時(shí)間：2022-04-12 11:03:31
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇社區(qū)衛(wèi)生論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
針對(duì)所服務(wù)的社區(qū)居民人口結(jié)構(gòu)狀況，以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要人群的基本情況，可以充分說明在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中開展社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的必要性和緊迫性。調(diào)查問卷結(jié)果表明，在社區(qū)就醫(yī)的人群，基本是中老年人群，年齡在60歲以上者占56．8%;中專以下學(xué)歷占76．1%。受訪人群中，經(jīng)確診的前5位疾病比例依次是高血壓(53．7%)、糖尿病(36．1%)、高血脂癥(26．3%)、心腦血管疾病(24．9%)、關(guān)節(jié)炎(19．6%)。在患者用藥的依從性和正確理解醫(yī)囑及正確服藥上，設(shè)計(jì)了一個(gè)普通的處方和醫(yī)囑，結(jié)果顯示不容樂觀，能夠完全正確理解和用藥的僅占8%，有絕大多數(shù)的患者采用了多種不正確的方法，很大程度上影響了藥物治療效果，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率。以慢性病、老年性常見疾病為特征，且受教育程度普遍偏低，使得這部分人群在用藥的合理性、依從性、安全性等方面產(chǎn)生較多的障礙和問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象除老年人、慢性病患者外，還有一部分特殊群體，如婦女、兒童、殘疾人、精神障礙疾病、腫瘤患者、艾滋病，以及酗酒、吸毒人群。由于這些人群的特殊性，病理、生理狀況的特殊性，使用藥品的特殊性等，產(chǎn)生用藥差錯(cuò)，選擇誤差，撤、停藥不當(dāng)?shù)阮悊栴}的幾率會(huì)相應(yīng)增加，發(fā)生藥物不良反應(yīng)、毒副作用的幾率也會(huì)增加。因此，社區(qū)開展藥學(xué)服務(wù)勢在必行。因藥師直接面對(duì)患者，在提供安全有效的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。但調(diào)查結(jié)果顯示，有51．2%的患者對(duì)藥師工作不了解，認(rèn)為藥師能夠指導(dǎo)用藥的比例僅為29．8%。在問及用藥產(chǎn)生不適如何處理時(shí)，咨詢藥師僅占13．7%;問及用藥問題一般向誰咨詢時(shí)，僅9．8%的患者咨詢藥師。結(jié)果表明，老年人甚至大多數(shù)公眾很難體會(huì)到藥師的服務(wù)價(jià)值。在英國的社區(qū)醫(yī)院，有臨床藥師直接面向患者服務(wù)，工作細(xì)微到教老年人吃藥的時(shí)間順序。在很多美國人眼里，藥師就是他們的健康咨詢師。在加拿大，社區(qū)藥師在提供藥物咨詢、為患者解釋有關(guān)藥物相互作用知識(shí)、幫助患者調(diào)整藥物服用劑量等方面發(fā)揮很重要的作用，甚至可以幫助醫(yī)生選擇藥物。藥師必須了解到自己的服務(wù)要使患者受益，就要擔(dān)負(fù)起監(jiān)護(hù)患者藥物治療的責(zé)任，包括了道德上的相互信任與尊重，以及法律上的責(zé)任歸屬問題。
2新型社區(qū)藥學(xué)服務(wù)模式
2．1調(diào)劑時(shí)的藥學(xué)服務(wù)藥師接收患者的處方并進(jìn)行調(diào)配發(fā)藥時(shí)，需要清晰知道自己的責(zé)任。交待清楚服藥時(shí)間，如助眠藥需睡前服用，抗酸類藥物在飯前0．5h服用，對(duì)胃腸道刺激性較強(qiáng)的藥物飯后服用，個(gè)別藥品如復(fù)合維生素應(yīng)與早飯同服，磷霉素氨丁三醇散應(yīng)空腹頓服，中西藥間隔0．5h服用等;交待清楚服藥劑量和方法，老年患者及孕婦兒童用藥劑量需準(zhǔn)確無誤，混懸劑需搖勻使用，某些藥物需要首次加倍如替硝唑片，硝酸甘油需舌下含服;告知藥物的相互作用及不良反應(yīng)，如利塞膦酸鈉不宜與阿司匹林或非甾體抗炎藥同服，抗感冒藥中有催眠成分，鐵劑可引起黑色便等;告知飲食對(duì)藥物吸收的影響，服用阿司匹林期間禁止飲酒;服用鐵劑治療缺鐵性貧血時(shí)，茶葉中的鞣酸不利于鐵劑的吸收而影響藥效;告知藥品儲(chǔ)藏知識(shí)。如胰島素系列應(yīng)2～8℃冷藏，鹽酸左氧氟沙星注射液需避光保存等。
2．2指導(dǎo)合理用藥藥物作為特殊商品，如何安全、有效、合理用藥已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。社區(qū)藥學(xué)服務(wù)人群多數(shù)為自購藥者，若選擇藥物不當(dāng)，忽視不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，看不懂說明書，或盲目聽從廣告宣傳，追求保健。針對(duì)患者使用藥品時(shí)遇到疑問和問題的調(diào)查中，有26．7%的患者表示經(jīng)常遇到，50．5%表示偶爾遇到。由此可見，多數(shù)人群都需要藥師的正確指導(dǎo)和合理引導(dǎo)。社區(qū)藥師可通過開展用藥咨詢講座，開辟社區(qū)用藥咨詢宣傳欄，創(chuàng)建社區(qū)用藥咨詢網(wǎng)絡(luò)，定期更新藥品信息，如新藥的介紹、老藥新用、不良反應(yīng)、相互作用等，向社區(qū)居民宣傳合理用藥的知識(shí)，促進(jìn)患者安全合理用藥。我院聯(lián)手潘家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，推出“北京市朝陽區(qū)潘家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥學(xué)服務(wù)聯(lián)系卡”，卡面注明藥師聯(lián)系方式，方便隨時(shí)指導(dǎo)患者用藥，提高患者用藥的依從性。此外，我院還通過印發(fā)用藥知識(shí)宣傳頁的方式，幫助患者解答日常生活中經(jīng)常會(huì)遇到的問題，如對(duì)老年人慎用藥的總結(jié)、糖尿病防治的誤區(qū)、高血壓藥物種類及其如何選擇、兒童慎用藥等，使患者在家里也可以閱讀到對(duì)他們病情有幫助且科學(xué)的用藥知識(shí)。
2．3開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作在藥物的治療過程中，為了增加療效，需要聯(lián)合用藥。調(diào)查結(jié)果表明，老年人同時(shí)使用2種以上藥物的比例達(dá)53．3%，5種及以上藥物的比例為15．8%，且有52．6%的患者表示有過因用藥產(chǎn)生不適的經(jīng)歷。有調(diào)查表明，同時(shí)使用5種以上藥物，發(fā)生藥物相互作用的潛在風(fēng)險(xiǎn)可增加50%以上。若多藥相互作用使藥物在體內(nèi)的吸收增加，即協(xié)同作用，易引起不良反應(yīng)，須減量使用，反之亦然。如碳酸鈣與含鋁抗酸藥物同服，鋁的吸收增加，而與四環(huán)素合用，二者吸收均減弱;如骨化三醇，對(duì)于老年性骨質(zhì)疏松癥，能增加鈣的吸收，但如與噻唑類利尿藥合用則增加高鈣血癥的危險(xiǎn)。社區(qū)醫(yī)院藥師可開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。首先，藥師應(yīng)向患者介紹什么是藥品不良反應(yīng)及基本特征，詳細(xì)講解不良反應(yīng)的癥狀、后果及應(yīng)急處理辦法。在患者了解不良反應(yīng)后，發(fā)放藥品不良反應(yīng)調(diào)查報(bào)告表，追蹤患者用藥情況，收集藥品不良反應(yīng)的原始數(shù)據(jù)。藥師經(jīng)過整理、分析后，向社區(qū)醫(yī)院不良反應(yīng)監(jiān)測委員會(huì)匯報(bào)，并再次進(jìn)行分析、評(píng)判，實(shí)現(xiàn)信息互動(dòng)的同時(shí)，可促使醫(yī)生提高對(duì)藥品不良反應(yīng)的重視，也可充分展示社區(qū)醫(yī)院藥師的才能。
2．4抗菌藥物的監(jiān)測與評(píng)估近年來，國家相關(guān)部門對(duì)合理使用抗菌藥物極其重視，針對(duì)合理使用抗菌藥物頒布了相應(yīng)的法規(guī)文件，但濫用現(xiàn)象仍然存在，主要體現(xiàn)在不合理的預(yù)防性用藥、重復(fù)性用藥、抗菌藥物使用劑量不準(zhǔn)確、盲目更換抗菌藥物類別等。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，社區(qū)醫(yī)院也應(yīng)定期開展抗菌藥物使用監(jiān)測，落實(shí)抗菌藥物點(diǎn)評(píng)制度，分析院內(nèi)抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用合理性;通過抗菌藥物使用趨勢的分析，針對(duì)出現(xiàn)使用量急劇增長，頻繁超劑量超適應(yīng)證使用，頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，應(yīng)及時(shí)采取有效干預(yù)措施。
2．5建立藥歷，加強(qiáng)回訪藥師應(yīng)查閱患者的病歷、用藥記錄，為社區(qū)患者建立藥歷，記錄相關(guān)藥物治療信息，包括患者的資料、既往病史、藥物過敏史、家族遺傳史，每次用藥品種、劑量、療程及不良反應(yīng)等，通過藥歷對(duì)患者用藥進(jìn)行合理干預(yù)，實(shí)現(xiàn)患者治療的全程式藥物服務(wù)。定期回訪調(diào)查，主要向患者及其家屬講解假藥、劣藥的識(shí)別;藥物名稱識(shí)別，如同一種藥物的化學(xué)名相同，但會(huì)有不同的商品名、不同的劑型及規(guī)格，以避免重復(fù)用藥;解答患者的疑問，如口服液有出現(xiàn)渾濁可否服用等常見問題，并提醒患者應(yīng)定期清理家中小藥箱，及時(shí)清理過期變質(zhì)藥品。
3提高社區(qū)藥學(xué)服務(wù)水平
3．1加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)藥師直接面對(duì)的是患者，應(yīng)在具有扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，還要學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)及生物學(xué)方面的知識(shí)，以提高自身的專業(yè)素質(zhì)，改善自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)，以便指導(dǎo)患者安全、合理、有效地使用藥物。
3．2加強(qiáng)溝通與交流藥學(xué)服務(wù)以患者為中心，要主動(dòng)進(jìn)行服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行全面的關(guān)心和關(guān)懷。實(shí)施藥學(xué)服務(wù)，藥師有義務(wù)預(yù)防和解決與藥物有關(guān)的問題，信任則是患者依從藥物治療的基礎(chǔ)，藥師需要具備與患者交流的技巧和能力，關(guān)心和理解患者的痛苦，提高患者對(duì)藥師的信任度。通過藥師的溝通，可以避免由于醫(yī)患之間缺少必要的溝通造成的不信任，這也是藥學(xué)服務(wù)能夠取得成功的基礎(chǔ)。
3．3加強(qiáng)與臨床醫(yī)師、護(hù)士的合作社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的開展離不開與醫(yī)師、護(hù)士的密切合作。藥師主動(dòng)與醫(yī)師溝通，及時(shí)把處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果告知臨床醫(yī)師，便于其采取相應(yīng)的措施;藥師主動(dòng)與護(hù)士溝通，了解患者的病情變化，及時(shí)應(yīng)對(duì)藥品不良反應(yīng);社區(qū)藥學(xué)服務(wù)是多方合作參與的過程，藥師與醫(yī)師、護(hù)士的結(jié)合能夠更好的作出藥物治療決策，以取得最佳的治療效果。
3．4重視藥學(xué)信息服務(wù)藥學(xué)信息服務(wù)的重點(diǎn)是解決臨床使用藥物預(yù)防、治療疾病時(shí)對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)的需求，最終解決患者用藥過程中遇到的疑問，確保患者合理、安全用藥。提供全面的藥學(xué)信息服務(wù)是社區(qū)藥師的職責(zé)之一，并必將會(huì)越來越重要。藥學(xué)信息服務(wù)包括患者接診前、就診中及用藥后的全過程，真正做到以患者為中心，提供患者所需要的信息服務(wù)。
3．5開展藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)藥學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)是為了使患者達(dá)到較好的治療效果，但同時(shí)所需的藥費(fèi)盡可能減少，以幫助患者減輕不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可避免了藥物的濫用、誤用，造成醫(yī)藥資源的無形浪費(fèi)，甚至引起藥源性疾病。在美國，社區(qū)藥師提供的藥學(xué)服務(wù)已包括成本－效益分析，可每年節(jié)省大量、不必要的藥費(fèi)開支，也減少了很多藥源性問題的發(fā)生。
4結(jié)語
中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)較系統(tǒng)的掌握中、西醫(yī)基本理論知識(shí)和臨床技能，能綜合運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)防治疾病的復(fù)合型應(yīng)用型高級(jí)醫(yī)學(xué)人才。因此在知識(shí)結(jié)構(gòu)中強(qiáng)調(diào)“復(fù)合”，中西醫(yī)并重，要求較系統(tǒng)掌握中、西醫(yī)兩套本領(lǐng)，在培養(yǎng)目標(biāo)上強(qiáng)調(diào)“應(yīng)用”。社區(qū)全科醫(yī)學(xué)教育，是以發(fā)現(xiàn)和發(fā)展人的自我健康能力為目的，運(yùn)用整體醫(yī)學(xué)臨床思維模式解決健康問題。當(dāng)前，基層、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，尤其是人力資源嚴(yán)重不足，目前在社區(qū)內(nèi)擔(dān)任全科醫(yī)生的，學(xué)歷結(jié)構(gòu)以大、中專為主，專業(yè)多為醫(yī)療和護(hù)理，醫(yī)療模式更側(cè)重于疾病診斷和治療。中西醫(yī)注重中、西并重，在疾病預(yù)防等方面具有一定的優(yōu)勢，作為我國重要的衛(wèi)生資源，中西醫(yī)結(jié)合人才在社區(qū)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展中起到了不可或缺的作用。
2我校在構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐模式中的探索
為了全面落實(shí)國家相關(guān)政策，結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)模式。我校充分利用社區(qū)衛(wèi)生資源，注重院校教育與社會(huì)實(shí)踐相結(jié)合、理論教學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合、醫(yī)學(xué)教育與社會(huì)服務(wù)相結(jié)合，開展實(shí)踐性教學(xué)，強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)意識(shí)、努力推進(jìn)醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)教育，積極與地方衛(wèi)生部門合力育人，探索構(gòu)建獨(dú)具我校特色的社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐模式。
2.1組織結(jié)構(gòu)
圍繞中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)國家級(jí)特色專業(yè)、教育部特色專業(yè)建設(shè)點(diǎn)的建設(shè)需求，我校與合肥市廬陽區(qū)衛(wèi)生局本著“優(yōu)勢互補(bǔ)、注重實(shí)效”的原則結(jié)對(duì)共建社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐基地。雙方通過共建活動(dòng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源共享、交流工作經(jīng)驗(yàn)、解決實(shí)際問題，最大限度發(fā)揮學(xué)校在社區(qū)教育中的作用，發(fā)揮學(xué)校人才科技優(yōu)勢，促進(jìn)雙方科學(xué)發(fā)展，衛(wèi)生實(shí)踐基地分別在合肥市廬陽區(qū)衛(wèi)生局下轄的8個(gè)衛(wèi)生服務(wù)中心掛牌成立。學(xué)院分別成立領(lǐng)導(dǎo)小組、教學(xué)實(shí)踐組、學(xué)生臨時(shí)管理組，形成領(lǐng)導(dǎo)-教師-學(xué)生三級(jí)管理聯(lián)動(dòng)制度。
2.2教學(xué)目的
①讓學(xué)生更好地掌握預(yù)防醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，樹立預(yù)防為主、群體和社區(qū)保健的觀念；
②熟悉社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的衛(wèi)生法規(guī)和全科醫(yī)療模式，明確“三級(jí)預(yù)防”知識(shí)；
③以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求為導(dǎo)向，逐步理清全科醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)，逐步完善全科醫(yī)學(xué)知識(shí)體系。
2.3教學(xué)對(duì)象及教學(xué)內(nèi)容
教學(xué)對(duì)象為我校二、三年級(jí)中西醫(yī)臨床、中西醫(yī)臨床（全科方向）專業(yè)五年制大學(xué)本科生。教學(xué)內(nèi)容：熟悉掌握社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療模式，開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查、醫(yī)療咨詢服務(wù)，組織社會(huì)公益活動(dòng)，定期安排健康知識(shí)宣講等。
2.4教學(xué)安排
采用內(nèi)容上課本回顧、臨床實(shí)踐、社會(huì)活動(dòng)相結(jié)合，形式上固定實(shí)踐與自主實(shí)踐相結(jié)合的方式，目前我校把社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐時(shí)間定在本科第三、四、五、六學(xué)期，此階段學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)或正在學(xué)習(xí)系統(tǒng)解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等基礎(chǔ)課程。
2.4.1固定實(shí)踐
（課本回顧，臨床實(shí)踐）分兩個(gè)階段開展，“課本回顧”以集中授課的方式進(jìn)行，主要學(xué)習(xí)內(nèi)容有：社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐動(dòng)員大會(huì)，使學(xué)生明確衛(wèi)生實(shí)踐的目的和意義；國家關(guān)于醫(yī)療改革和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的政策簡介；了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行模式，包括健康檔案的建立；學(xué)習(xí)聽診器、血壓計(jì)等儀器的使用原理，進(jìn)行心肺聽診、血糖采集、血型快速檢測等技能培訓(xùn)。“臨床實(shí)踐”階段是學(xué)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行科室輪轉(zhuǎn)，分組見習(xí)，重點(diǎn)掌握社區(qū)常見慢性病的保健康復(fù)；重點(diǎn)人群的健康教育，隨訪和家訪技能的教育和實(shí)踐；個(gè)人及社區(qū)健康檔案的內(nèi)容、書寫與管理規(guī)范；醫(yī)患溝通技巧等。固定實(shí)踐階段要求本科二三年級(jí)學(xué)生都參與其中，納入社區(qū)課程教學(xué)計(jì)劃。
2.4.2自主實(shí)踐
（社會(huì)活動(dòng)）自主實(shí)踐課程是提供學(xué)生自主實(shí)踐的平臺(tái)，開展大學(xué)生志愿者活動(dòng)、社會(huì)調(diào)研，深入了解社情民意，宣傳普及衛(wèi)生知識(shí)等。為提高自主實(shí)踐內(nèi)涵質(zhì)量，我校以社區(qū)為依托，成立了大學(xué)生健康知識(shí)宣講團(tuán)，以基層、社區(qū)、學(xué)校、工地、農(nóng)村廣大群眾為服務(wù)對(duì)象，圍繞中醫(yī)藥養(yǎng)生保健、慢病管理、藥物合理使用、合理營養(yǎng)、食品安全、婦幼保健、傳染病防治、衛(wèi)生政策、法規(guī)等宣講模塊，開展健康宣講。該階段分學(xué)生自愿申請、帶教老師指導(dǎo)、考核認(rèn)定三部分，作為社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐附加分納入教學(xué)考核體系。
2.5保證措施
（1）師資隊(duì)伍建設(shè)選取具有奉獻(xiàn)、敬業(yè)精神的教師組成指導(dǎo)教師隊(duì)伍，組織學(xué)生參與社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐，定期討論、總結(jié)、分析，做到全程指導(dǎo)。
（2）舉辦知識(shí)講座邀請公共衛(wèi)生專家、衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人等作為主講人，開設(shè)社區(qū)衛(wèi)生相關(guān)的專題講座，進(jìn)一步拓展學(xué)生知識(shí)視野。
（3）與公共衛(wèi)生課程開設(shè)相結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐與公共衛(wèi)生課程《社區(qū)預(yù)防保健》、《全科醫(yī)學(xué)概論》、《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理》、《健康教育》等課程相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)理論和實(shí)踐相統(tǒng)一。
2.6評(píng)價(jià)體系
以每名參與社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐的學(xué)生提交的心得體會(huì)，學(xué)生自評(píng)，帶教老師評(píng)議，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心考評(píng)，學(xué)院考核，以及學(xué)校從各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心反饋回的健康知識(shí)宣講群眾反映效果等方面考核評(píng)定每名學(xué)生社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐成績，并納入當(dāng)學(xué)年綜合測評(píng)體系。
3我校社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐效果
3.1培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)能力和專業(yè)特質(zhì)
培養(yǎng)具有較強(qiáng)的職業(yè)能力和明顯的專業(yè)特質(zhì)是人才培養(yǎng)目標(biāo)的重要體現(xiàn)，早臨床、多臨床、反復(fù)臨床是醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)中的趨勢和方向。臨床與學(xué)校課堂一個(gè)很大的不同就是缺少職業(yè)環(huán)境。我校在制定社區(qū)實(shí)踐方案更多的考慮讓學(xué)生融入社區(qū)的職業(yè)環(huán)境，培養(yǎng)具有相關(guān)的職業(yè)能力和專業(yè)特質(zhì)。除了培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神以及專業(yè)能力（技能）外，更加注重學(xué)生綜合職業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)，例如病史采集能力，醫(yī)患溝通能力，衛(wèi)生法規(guī)的熟悉和運(yùn)用能力等。
3.2強(qiáng)化學(xué)生的文化認(rèn)同感和社會(huì)責(zé)任感
一方面是中醫(yī)藥文化的認(rèn)同感和振興中醫(yī)的責(zé)任感，中西醫(yī)結(jié)合的根基源自中醫(yī)藥文化，中醫(yī)藥文化教育是中醫(yī)藥院校的基本職能。然而，受當(dāng)前環(huán)境因素的影響，當(dāng)今的中醫(yī)藥教育或多或少存在著中醫(yī)藥文化教育減少與削弱的情況，反映于中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)生，則顯得尤為突出。以我校中西醫(yī)結(jié)合臨床學(xué)院報(bào)考研究生專業(yè)情況為例,近五年來，報(bào)考研究生中,有80%以上人報(bào)考西醫(yī)院校。強(qiáng)化學(xué)生中醫(yī)藥文化的認(rèn)同感，在中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)中已是迫在眉睫。我校在社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐中加大了中醫(yī)藥文化的宣傳力度，并且要求學(xué)生參與中醫(yī)藥實(shí)踐、感受中醫(yī)藥魅力、提升中醫(yī)藥能力、弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化。如經(jīng)常性的跟隨中醫(yī)專家義診，成立大學(xué)生健康知識(shí)宣講團(tuán)對(duì)中醫(yī)專病專科的宣講，社區(qū)中醫(yī)藥文化調(diào)查等。另一方面是人文科學(xué)素養(yǎng)和救死扶傷的社會(huì)責(zé)任感，中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)體系的重要組成部分。“以患者為中心”的人文科學(xué)素養(yǎng)和社會(huì)責(zé)任感在醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中尤為重要。我校在衛(wèi)生實(shí)踐中對(duì)其加強(qiáng)醫(yī)學(xué)文化能力的訓(xùn)練，強(qiáng)化文化能力培養(yǎng)，重視社會(huì)責(zé)任感的引導(dǎo)。
4討論
大家好！
首先感謝醫(yī)院給予我展示自我的舞臺(tái)和施展才華的機(jī)會(huì)！中層干部實(shí)行公平、公正、公開地競爭上崗，這是我院進(jìn)一步深化人事制度改革的重大舉措，也是我院加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)的有益嘗試。我一是擁護(hù)，二是支持，三是參與。我將珍惜這次提高自己、鍛煉自己的機(jī)會(huì)，勇敢地走上臺(tái)來，接受大家的評(píng)判。
今天，我競聘的崗位是醫(yī)務(wù)科科長，是因?yàn)槲揖哂幸韵聨讉€(gè)優(yōu)勢:
第一、敬業(yè)、務(wù)實(shí)的態(tài)度，打好了干好一切工作的基礎(chǔ)。
我的敬業(yè)精神比較強(qiáng)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，勤勤懇懇，任勞任怨，做到干一行，愛一行，專一行。善于接受新事物，愛學(xué)習(xí)、愛思考，工作中注意發(fā)揮主觀能動(dòng)性；誠實(shí)做人，踏實(shí)辦事。
第二、不斷的學(xué)習(xí)，提高了自己的專業(yè)水平。
常學(xué)習(xí)、勤看書，已經(jīng)成為了我的生活習(xí)慣。通過堅(jiān)持不斷的學(xué)習(xí)，先后完成上海職工醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)療專業(yè)四年制大專學(xué)習(xí)；在上海第二醫(yī)科大學(xué)一年的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)；交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院夜大臨床醫(yī)療三年制專升本的學(xué)習(xí)，使自己的專業(yè)知識(shí)得到進(jìn)一步充實(shí)、更新和擴(kuò)展。工作以來，在國家級(jí)、省市級(jí)雜志上發(fā)表了多篇醫(yī)學(xué)論文。其中發(fā)表在《中國健康教育雜志》和《中國全科醫(yī)學(xué)雜志》上的2篇論文分別獲中華醫(yī)學(xué)優(yōu)秀科技成果一等獎(jiǎng)、全國醫(yī)藥衛(wèi)生優(yōu)秀成果二等獎(jiǎng)和寶山區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)*－*年度優(yōu)秀論文一等獎(jiǎng)。
第三、多年的工作，積累了較為豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
自1982年畢業(yè)以來一直從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，對(duì)醫(yī)院和臨床的基本情況比較了解，并積累了比較豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)。20*年，我擔(dān)任社區(qū)衛(wèi)生科科長，負(fù)責(zé)家床、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及預(yù)防保健的幾項(xiàng)工作，其中預(yù)防保健工作連續(xù)三年在寶山區(qū)名列前茅；20*年7月任醫(yī)務(wù)科科長至今，全面負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑等部門的業(yè)務(wù)工作，熟悉了本部門的職責(zé)任務(wù)和規(guī)范,具備了本部門工作的素質(zhì)和要求，掌握了搞好本部門方法和策略，同時(shí)對(duì)全面開展“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作積累了一定的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)比較圓滿地完成了院部交給的各項(xiàng)任務(wù)，并在醫(yī)療質(zhì)量管理上狠下功夫，使我院的醫(yī)療質(zhì)量上一個(gè)新臺(tái)階。
總之，多年的醫(yī)療及管理工作養(yǎng)成了我勤奮好學(xué)、吃苦耐勞、樂于奉獻(xiàn)的品質(zhì)，成為一行、愛一行、鉆一行的內(nèi)在動(dòng)力。這是我做好這一極富挑戰(zhàn)性工作的最大優(yōu)勢。
如果竟聘成功，在院部的領(lǐng)導(dǎo)下，我將努力做到堅(jiān)持“一個(gè)中心”、實(shí)現(xiàn)“二個(gè)轉(zhuǎn)變”、抓好“三項(xiàng)工作”具體地講：
一、堅(jiān)持“一個(gè)中心”
“以病人為中心”是醫(yī)院工作的永恒主題，把病人是否滿意作為衡量服務(wù)質(zhì)量的尺度。近年來，在醫(yī)療服務(wù)中，患者不僅關(guān)注醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而且更加關(guān)注醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量。這就要求醫(yī)院不斷更新服務(wù)理念，改善服務(wù)態(tài)度，更主要的是體現(xiàn)在對(duì)病人的人文關(guān)懷上，貫穿在醫(yī)療服務(wù)的細(xì)節(jié)之中，貫穿于醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)的全過程。把方便病人、有利于病人作為一切工作的出發(fā)點(diǎn)，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
二、實(shí)現(xiàn)“二個(gè)轉(zhuǎn)變”
一是實(shí)現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)變。從“你是我的病人向我是你的保健醫(yī)生”轉(zhuǎn)變，從“被動(dòng)服務(wù)向主動(dòng)服務(wù)”轉(zhuǎn)變。要正確認(rèn)識(shí)現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系，它是建立在相互平等、相互尊重的基礎(chǔ)之上。
二是實(shí)現(xiàn)思維方式的轉(zhuǎn)變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铮睦恚鐣?huì)”醫(yī)學(xué)模式。患者不僅僅需要治病，而且需要人心化的關(guān)心。那種只注重治病、不注重待人、只注重技術(shù)、不注重心理的行醫(yī)觀念已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)療服務(wù)的需求。
三、抓好“三項(xiàng)工作”
一是抓好以醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。進(jìn)一步完善我院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，形成院、科、組三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)；要抓緊"三基三嚴(yán)"訓(xùn)練，從每一份病歷、每一張?zhí)幏阶テ穑共∪藦娜朐旱匠鲈海恳粋€(gè)環(huán)節(jié)都能得到規(guī)范的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；要認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量檢查，突出重點(diǎn)，抓住難點(diǎn)，做到環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量檢查相結(jié)合，專項(xiàng)檢查與全面檢查相結(jié)合，質(zhì)量檢查與考核評(píng)價(jià)相結(jié)合。重點(diǎn)抓全面質(zhì)量管理（TQM）、PDCA循環(huán)的管理、目標(biāo)質(zhì)量管理等，使質(zhì)量檢查制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)常化，把各類醫(yī)療缺陷和差錯(cuò)消滅在萌芽狀態(tài)。
二是抓好全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)，推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平上新臺(tái)階。我將做到“四個(gè)進(jìn)一步”：進(jìn)一步配合院部完善科室設(shè)置，理順工作程序；進(jìn)一步要求醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變觀念，從專科醫(yī)生向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)變；進(jìn)一步開展以團(tuán)隊(duì)、戶籍制形式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，全方位開展“零距離”貼身式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；進(jìn)一步制訂和完善《全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作制度和崗位責(zé)任制》，等規(guī)章制度，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作有章可循、有法可依，規(guī)范管理，逐步建立起科學(xué)的考核、評(píng)價(jià)體系。
三是堅(jiān)持人才為本，抓好學(xué)科人才建設(shè)。貫徹我院“人才興院，管理強(qiáng)院”的戰(zhàn)略。重點(diǎn)在四個(gè)方面著手：一是提高調(diào)查研究能力，要深入基層，開展社區(qū)調(diào)查，分析社區(qū)存在的主要衛(wèi)生問題，作出社區(qū)診斷，提出對(duì)策；二是提高綜合管理能力，全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該具有參與制定和執(zhí)行社區(qū)衛(wèi)生計(jì)劃，組織和利用社區(qū)衛(wèi)生資源的能力；三是提高團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員人際交往和語言表達(dá)能力；四是加強(qiáng)技術(shù)操作培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員動(dòng)手能力。通過請進(jìn)來（請上級(jí)醫(yī)院或業(yè)務(wù)站所高年制醫(yī)師來院業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)），走出去（對(duì)有發(fā)展前途的業(yè)務(wù)骨干和送到二三級(jí)醫(yī)院半年進(jìn)修或到新華醫(yī)院干部病房為期1－2個(gè)月的短期業(yè)務(wù)進(jìn)修）等形式，不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)、服務(wù)能力和崗位技能。同時(shí)，加大科研力度，提高科研隊(duì)伍素質(zhì)，力爭07年啟動(dòng)一個(gè)局級(jí)或區(qū)級(jí)社區(qū)衛(wèi)生課題。
關(guān)鍵詞：城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；現(xiàn)狀；政府職能
1 政府推動(dòng)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要現(xiàn)實(shí)意義
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為國家城市衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，與我國基本國情相適應(yīng)，能有效減輕醫(yī)療費(fèi)用給政府財(cái)政帶來的壓力，有利于構(gòu)筑防控重大公共衛(wèi)生事件的機(jī)制和防線，是滿足居民基本醫(yī)療服務(wù)需求的最佳方式，在提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、方便、快捷、連續(xù)、綜合的衛(wèi)生服務(wù)方面具有很大的優(yōu)勢。因此，政府推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)發(fā)展具有重要現(xiàn)實(shí)意義[1]。
1.1是履行社會(huì)公共服務(wù)職能的必然要求 為廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)的公共服務(wù)是政府義不容辭的責(zé)任。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的是最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，這種特殊服務(wù)的宗旨是提高廣大居民的健康水平。從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)考察，無論是屬于公共產(chǎn)品的社區(qū)公共衛(wèi)生，還是屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的社區(qū)醫(yī)療，政府都應(yīng)當(dāng)重視從各個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行資金和政策的投入，這也是政府真正履行公共服務(wù)職能的必然要求。
1.2是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、優(yōu)化衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)的必然途徑 現(xiàn)階段民眾享受不到高覆蓋面、高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的原因之一就是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的失敗以及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不合理。在大醫(yī)院人滿為患的同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)卻無人問津。長此以往，必將導(dǎo)致一種惡性循環(huán)，造成服務(wù)質(zhì)量的下降、醫(yī)患關(guān)系的緊張以及衛(wèi)生資源的極度浪費(fèi)。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)強(qiáng)調(diào)采用符合成本效益的適宜技術(shù)而不是昂貴技術(shù)，其預(yù)防疾病的成本遠(yuǎn)低于治療成本，有利于扭轉(zhuǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)靠向患者收費(fèi)賺取收入，希望患者越多越好的錯(cuò)誤激勵(lì)機(jī)制，有利于患者合理分流；發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能避免大醫(yī)院的重復(fù)建設(shè)和重復(fù)購置，從而減少政府的重復(fù)投資，使居民享用低醫(yī)療成本的服務(wù)，并可通過健康教育、預(yù)防保健，培養(yǎng)居民健康的生活方式，減少發(fā)病，從而能夠有效地控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長，減輕政府財(cái)政的壓力。但是，完善衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、布局、功能，使醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置能夠發(fā)揮其最大的效用，在很大程度依賴政府在其中起到的作用，合理地引導(dǎo)和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，可以使衛(wèi)生服務(wù)資源得到合理的配置和優(yōu)化，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)[2]。
1.3是政府工作"以人為本"、保證社會(huì)公正的重要體現(xiàn)[3] 在"科學(xué)發(fā)展觀"的指導(dǎo)下，"以人為本"的理念應(yīng)該貫穿于政府工作的方方面面。我國已經(jīng)進(jìn)入經(jīng)濟(jì)社會(huì)高速發(fā)展時(shí)期，然而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)問題已經(jīng)成為制約經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的瓶頸。同時(shí)，考察我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，"看病貴、看病難"的現(xiàn)象也已經(jīng)成為制約我國居民健康水平的重大問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注的是最廣大人民群眾最基本的健康問題。政府投入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)彰顯了其"以人為本"的工作理念，保證了社會(huì)的公平公正，同時(shí)也為經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。
2 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與政府職能概述
2.1城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的屬性和分類[4-5]
2.1.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的屬性 明確界定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的屬性是研究該領(lǐng)域政府職能的前提和基礎(chǔ)。只有按照其內(nèi)容的不同性質(zhì)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中純公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的性質(zhì)及范圍劃分明確，才能進(jìn)一步確定政府、集體、市場、個(gè)人在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中的相應(yīng)責(zé)任，有利于進(jìn)一步明確政府在其中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的職能。從總體來說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有以下屬性：①社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供者和消費(fèi)者雙方信息不對(duì)稱，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主動(dòng)權(quán)掌握在全科醫(yī)生手里；②社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)是基于維護(hù)生命健康權(quán)利的基本消費(fèi)，需要社區(qū)從解決疾病向解決居民健康問題發(fā)展，不僅要求診治常見病，而且要滿足健康教育、康復(fù)保健等多方面的需求，預(yù)防性、干預(yù)性和公共衛(wèi)生服務(wù)的比重逐步加大；③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求增多，供給方式日趨多樣化、個(gè)性化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場卻是有限的。隨著人們衛(wèi)生觀和衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變以及社會(huì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)生活的提高，不同背景的社區(qū)和人群其需求層次也是不一樣的，而在一個(gè)社區(qū)內(nèi)開展衛(wèi)生服務(wù)，其服務(wù)時(shí)間和范圍、對(duì)象和病種是有限的，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)供給的能力也是有限的，在某些方面存在一定的競爭性和排他性。④社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的目標(biāo)不是追求利潤最大化，而是把公益性放在首位。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中，衛(wèi)生產(chǎn)品信息的不對(duì)稱性可能直接導(dǎo)致"市場失靈"。主要表現(xiàn)為存在醫(yī)生謀取"壟斷利潤"的可能，影響了醫(yī)療市場的公平，侵犯患者的利益。因此，要求政府必須干預(yù)，強(qiáng)化有計(jì)劃的政策引導(dǎo)和制度保障。
2.1.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本分類 我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供的是"六位一體"的綜合性基層衛(wèi)生服務(wù)，包括公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)兩部分。根據(jù)衛(wèi)婦社發(fā)（2006）239 號(hào)"關(guān)于印發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）的通知"要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)包括衛(wèi)生信息管理、健康教育、慢性病預(yù)防控制、計(jì)劃生育技術(shù)咨詢指導(dǎo)等，并協(xié)助處置轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件及政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)；提供的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括一般常見病診療護(hù)理、社區(qū)現(xiàn)場應(yīng)急救護(hù)、家庭醫(yī)療服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)等，以及政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的其他適宜的醫(yī)療服務(wù)。按照這些內(nèi)容，可以將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)生服務(wù)、準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)和私人衛(wèi)生服務(wù)三類[6-7]：①公共衛(wèi)生服務(wù)：具有公共產(chǎn)品特點(diǎn)，受益面大、具有明顯社會(huì)效益和外部效應(yīng)，主要用于防范和化解公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)，但個(gè)人不愿購買和私人機(jī)構(gòu)不愿或難以提供的衛(wèi)生服務(wù)。從經(jīng)營的角度看，在自由市場經(jīng)濟(jì)條件下，作為個(gè)人對(duì)這類公共衛(wèi)生服務(wù)的主動(dòng)需求很小，供給者提供這類產(chǎn)品也不會(huì)獲得理想的利潤。同時(shí)，由于消費(fèi)人數(shù)的增加一般不導(dǎo)致成本的增加，而且一經(jīng)提供就有眾多的人享受，所以從社會(huì)角度上考慮，公共衛(wèi)生服務(wù)會(huì)產(chǎn)生很高的經(jīng)濟(jì)效率；然而，在市場機(jī)制下這種具有高經(jīng)濟(jì)效率和很強(qiáng)公益性的公共服務(wù)是沒有人愿意主動(dòng)提供的。這是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中市場完全失靈的領(lǐng)域，自由市場機(jī)制并不能實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的有效配置。主要包括衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、重大疾病控制與預(yù)防、以及健康教育等[8]。②私人衛(wèi)生服務(wù)：個(gè)體根據(jù)自己的健康需求、支付意愿和支付能力，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為其提供的特殊而非必需的衛(wèi)生服務(wù)；受益者主要為個(gè)體，且不具有外部效應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)，可由個(gè)人、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)付費(fèi)。比如，病因明確、療效明顯的急癥就診、外科手術(shù)等，有著價(jià)格彈性小、成本--效益好等特點(diǎn)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，可以逐步納入準(zhǔn)公共產(chǎn)品進(jìn)行提供；而有的病種，價(jià)格彈性大，沒有確切的治療和防病效果，成本--效益差，就屬于私人衛(wèi)生服務(wù)。③準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)：介于公共和私人衛(wèi)生服務(wù)之間，具有明顯社會(huì)效益和一定外部效應(yīng)，但根據(jù)現(xiàn)階段國家或各地區(qū)的財(cái)力和衛(wèi)生資源狀況，還不能完全由政府保障，需要由政府和個(gè)人共同承擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)。這類服務(wù)如果完全按照市場規(guī)則來配置資源，必然會(huì)出現(xiàn)市場失靈，不能完全依賴市場機(jī)制，也不宜完全采用市場提供方式。如果為數(shù)眾多的低收入群體得不到這類應(yīng)有的正常的服務(wù)，對(duì)公民健康、勞動(dòng)力資源供給的潛在影響是不言而喻的，對(duì)于家庭、社會(huì)、國家都是一種損失，嚴(yán)重影響社會(huì)和國家的穩(wěn)定，因此，對(duì)于這些具有"公"、"私"兩種屬性相結(jié)合的社會(huì)效益較高的公共產(chǎn)品，雖然它具有部分私人產(chǎn)品的性質(zhì)，但由于是在社區(qū)這樣一個(gè)特殊具體的環(huán)境下，涉及到廣大居民的基本醫(yī)療服務(wù)，所以在很大程度上也具有公共產(chǎn)品的特質(zhì)，宜歸屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的范疇。
2.2政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的主要職能[9-11] 政府職能是，根據(jù)社會(huì)需求，政府在國家和社會(huì)管理中承擔(dān)的職責(zé)和功能。從市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展史來看，發(fā)達(dá)國家政府職能演變的規(guī)律是：從以經(jīng)濟(jì)為主逐步擴(kuò)展到以社會(huì)性公共服務(wù)為主[12]。
在國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中，宏觀調(diào)控和信息服務(wù)是國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中政府的主要職責(zé)。在西方市場經(jīng)濟(jì)國家，政府的主要職責(zé)在于制定"游戲"規(guī)則，加強(qiáng)宏觀調(diào)控，提供信息服務(wù)。具體就是管執(zhí)照、管規(guī)劃、管考核、管監(jiān)督；以及協(xié)調(diào)疾病基金或保險(xiǎn)公司等醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)師協(xié)會(huì)的關(guān)系，做出最終裁判；此外政府還可以為居民提供有價(jià)值的信息，以利于患者更好地選擇衛(wèi)生服務(wù)。
而在我國，就目前的現(xiàn)狀來看，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中存在市場失靈的現(xiàn)象，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)又具有基礎(chǔ)性、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性、公平性、公益性等特點(diǎn)，從而決定了政府作為社會(huì)公共利益的代表，注定是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)者和主導(dǎo)者。因此，政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中所履行的職能主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面：①政府是建設(shè)者。城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是衛(wèi)生改革和發(fā)展的戰(zhàn)略要點(diǎn)，是實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎(chǔ)，是切實(shí)加強(qiáng)預(yù)防戰(zhàn)略，增進(jìn)健康的重要環(huán)節(jié)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的起步階段，政府應(yīng)成為衛(wèi)生事業(yè)籌資主體、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)主體和公共衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用支付主體。②政府是組織者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)是由多種要素有機(jī)構(gòu)成的復(fù)雜的運(yùn)行系統(tǒng)，政府是這個(gè)系統(tǒng)高效公平運(yùn)行的組織者和調(diào)控者。為實(shí)現(xiàn)這一職能，政府需要完成一系列的經(jīng)濟(jì)行為，包括將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入基本的醫(yī)療保障制度，保證其可持續(xù)發(fā)展，培育和完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)市場體系和運(yùn)行機(jī)制，為系統(tǒng)運(yùn)行提供良好的環(huán)境。③政府是管理者。政府通過政策、法規(guī)和行政力量對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施管理。頒布與制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃與實(shí)施計(jì)劃、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)體系、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、監(jiān)督與評(píng)估制度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)職業(yè)技術(shù)支撐與隊(duì)伍建設(shè)等政策法規(guī)，把握其可操作性、穩(wěn)定性、導(dǎo)向性原則[13]。
3 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查及結(jié)果分析
處于研究的需要，對(duì)西山區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況以及西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況進(jìn)行了調(diào)查。
3.1資料與方法
3.1.1一般資料 采用非概率隨機(jī)抽樣方法，分別在前衛(wèi)、福海、金碧、永昌、棕樹營、西苑、馬街、海口、碧雞、團(tuán)結(jié)10個(gè)街道辦事處抽取1個(gè)總中心共10個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行調(diào)查。而在每個(gè)辦事處抽取 30個(gè)居民進(jìn)行問卷調(diào)查。
3.1.2調(diào)查內(nèi)容 ①西山區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況；②西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況
3.1.3方法
3.1.3.1 查閱相關(guān)資料 統(tǒng)計(jì)報(bào)表，年度總結(jié)等。
3.1.3.2 問卷調(diào)查 采用研究者自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，調(diào)查社區(qū)居民和前來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的患者。 總共調(diào)查人數(shù)為300 人，回收有效調(diào)查表297 份，回收率 99%。
3.1.3.3 現(xiàn)場調(diào)查和訪談 對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置基本情況，資金投入和財(cái)務(wù)收支情況，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開展與提供情況以及人力資源配置等情況做了詳細(xì)的調(diào)查。 調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 10個(gè)。
3.1.4分析方法 問卷調(diào)查資料采用 EXCEL2000 建庫。 另外，也對(duì)一些資料直接進(jìn)行總結(jié)、歸納和分析。
3.2調(diào)查結(jié)果
3.2.1西山區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位、人員數(shù)和運(yùn)營情況（含駐區(qū)省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 截止2010年底。轄區(qū)內(nèi)共有政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)176家，民辦醫(yī)院23家，個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)488家；轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總床位數(shù)6505張，其中非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置床位數(shù)5388張，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置床位1117張。轄區(qū)內(nèi)共有醫(yī)務(wù)工作人員13220人，其中：執(zhí)業(yè)醫(yī)師7204人，護(hù)士3437人，藥劑人員366人，管理人員563人，其他衛(wèi)生技術(shù)人員623人，鄉(xiāng)村醫(yī)生135人，非衛(wèi)生技術(shù)人員892人。全區(qū)共有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)77個(gè)，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心27個(gè)，服務(wù)站50個(gè)。公辦38個(gè)，民辦28個(gè)，國有企業(yè)轉(zhuǎn)型11個(gè)，衛(wèi)技人員1302名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師172名（全科醫(yī)師108名），，護(hù)理人員485名（全科護(hù)士67名）。
3.2.2西山區(qū)居民衛(wèi)生需求和利用情況
3.2.2.1調(diào)查居民的就醫(yī)可及性 在所調(diào)查的人口中， 有近 68%以上的居民最近的醫(yī)療點(diǎn)在 2 km以內(nèi)，有11%左右的居民看病要到 4 km以外的地方；有接近 45%的居民可在 15 min內(nèi)到達(dá)最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有近 20%的居民前去就診要耗時(shí) 30 min以上。綜合上述兩項(xiàng)指標(biāo)可以看出，15min社區(qū)醫(yī)療服務(wù)圈：即居民從家中步行 15min均可到達(dá)一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，享有方便、快捷的社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)構(gòu)建規(guī)模尚未很好形成。
3.2.2.2居民醫(yī)療服務(wù)需求、利用及費(fèi)用情況調(diào)查 在所調(diào)查人口中， 有70.4%的居民患病后都首選市區(qū)級(jí)及以上的醫(yī)院就診， 只有 27.3%的居民患病后選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。 同時(shí)，還了解到其實(shí)有近 80%的患者的病因都是一些常見病、慢性病和康復(fù)治療，完全可以在社區(qū)得到解決。 而患病的居民選擇就診單位的主要原因有三個(gè)，按比重大小分別是醫(yī)療技術(shù)好、離家近和價(jià)格便宜。由表3、表5可以看出，在這次調(diào)查的 297 名居民中， 只有81 名居民利用過社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，占 27.3%，患者平均每次就診費(fèi)用約為 180 元。
3.2.2.3社區(qū)醫(yī)療服務(wù)滿意度評(píng)價(jià) 在所調(diào)查的人口中，居民對(duì)社區(qū)醫(yī)院最不滿意的方面主要是技術(shù)水平差，普遍反映在社區(qū)醫(yī)院看病不放心，擔(dān)心誤診，耽誤了治療。 除此以外，也有部分居民反映社區(qū)醫(yī)院有時(shí)會(huì)提供一些不必要的服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)偏高。
3.3西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果
3.3.1基本情況 所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心很多都是由原城區(qū)衛(wèi)生院拆分或由部分中小型企業(yè)職工醫(yī)院變身而來，成立時(shí)間都有十幾年以上。但以衛(wèi)生行政部門認(rèn)可的時(shí)間為準(zhǔn)，都是在 2006～2008年建立的。 10間社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，均有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；均屬于非營利性機(jī)構(gòu)；由公立醫(yī)院辦的有2間，民營資本辦的有 1間，由衛(wèi)生院轉(zhuǎn)型的有6間，由廠礦醫(yī)務(wù)室辦的1間。
3.3.2政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金投入和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)收支情況[14] 所調(diào)查的 10 所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房只有 6所為當(dāng)?shù)卣糠痔峁┦褂茫?而其余的 4 所衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)用房的資金來源全部是自籌。從區(qū)衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人了解到，2006～2008年，按城鎮(zhèn)人口每年人均8元標(biāo)準(zhǔn)，由市級(jí)財(cái)政投入基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)。從2008年開始，按照農(nóng)村人口每人年均6元標(biāo)準(zhǔn)，市級(jí)財(cái)政投入基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，2009年開始，中央和省級(jí)財(cái)政增加基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入，增加到人均15元。到2011年達(dá)到25元，由各級(jí)財(cái)政共同承擔(dān)。在所有被調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都不同程度的得到政府的財(cái)政補(bǔ)助，其中，政府提供財(cái)政補(bǔ)助最多的達(dá)到了 40余 萬元，最少的也有 5萬余元。 所調(diào)查的 10 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在日常運(yùn)作的過程中， 據(jù)衛(wèi)生局報(bào)告統(tǒng)計(jì)，2012年我區(qū)社區(qū)醫(yī)療的財(cái)務(wù)收支情況為盈利。
3.3.3社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)范圍 所調(diào)查的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)平均服務(wù)半徑 3.1 km，最小服務(wù)半徑為 0.6 km，最大服務(wù)半徑為9.7km；平均服務(wù)人口49351人， 最少服務(wù)人口 26722 人， 最多服務(wù)人口為 99871人，服務(wù)人口在 4.00 萬～5.00 萬的較普遍，有 5 個(gè)，占 50%。
3.3.4所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療項(xiàng)目的開展與提供情況 所調(diào)查的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)作以來，都是以開展常見病、多發(fā)病診療為主，而其它社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能開展不理想甚至沒有開展，特別是作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的"雙向轉(zhuǎn)診"機(jī)制尚未真正建立，只有社區(qū)醫(yī)院單方面向上轉(zhuǎn)診，而大醫(yī)院的下轉(zhuǎn)患者次數(shù)為零。
3.3.5社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)人力資源狀況 在所調(diào)查的 10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，雖然全科醫(yī)生配備都符合標(biāo)準(zhǔn)； 但每家都有不同程度的人員兼職情況，從而制約著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和服務(wù)功能的開展。
總之，為了最大限度地節(jié)約醫(yī)療成本和醫(yī)療資源，從根本上緩解群眾"看病貴、看病難"的問題，必須合理分工，各司其職，目前，政府雖然提出各醫(yī)療結(jié)構(gòu)分級(jí)負(fù)責(zé)并努力推行，要求大醫(yī)院發(fā)展高技術(shù)，負(fù)責(zé)疑難雜癥，社區(qū)負(fù)責(zé)預(yù)防、保健、康復(fù)和基本醫(yī)療，以真正實(shí)現(xiàn)"小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)"的目的，但現(xiàn)實(shí)是，居民的醫(yī)療保健觀念還存在滯后和誤區(qū)，同時(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身建設(shè)也存在硬傷，理想和現(xiàn)實(shí)差距很大。一方面，居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)了解不夠深入，對(duì)社區(qū)醫(yī)院所提供的服務(wù)認(rèn)同度還不夠高，擔(dān)心被延誤病情或誤診而難以放心托付。居民們往往無論大病小病都到大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患、門庭若市；雖然，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也做了大量的努力，也得到一些居民的認(rèn)可，但社區(qū)醫(yī)院在人群中的影響力和吸引力仍然十分微小。另一方面，由于主客觀因素，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)硬件、軟件建設(shè)均存在一定問題，居民缺乏對(duì)機(jī)構(gòu)的信任，直接導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率低下。隨著人們經(jīng)濟(jì)和生活水平的提高，居民對(duì)醫(yī)療保健的要求也越來越高，如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生人員素質(zhì)、軟硬件設(shè)施、服務(wù)水平不能得到有效的質(zhì)的提高，很難讓居民放心就診。
在調(diào)查中，充分反映出醫(yī)療安全問題與服務(wù)需求的矛盾。如患者在大醫(yī)院配好的注射類藥物，要求社區(qū)醫(yī)院上門注射，其中部分藥品為易于發(fā)生藥物反應(yīng)的生物制品、抗生素類藥物等，社區(qū)醫(yī)師出于醫(yī)療安全的考慮往往難于滿足患者的要求，雖然經(jīng)過解釋大多數(shù)患者能夠接受，但也有不少患者表示不滿。在研究過程中也發(fā)現(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展受許多因素的影響，而且相互交織，相互制約，如：由于區(qū)衛(wèi)生公共服務(wù)的籌資機(jī)制不合理，而政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入分配不均，致使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)行成本得不到合理的補(bǔ)償，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房的改善、基本醫(yī)療設(shè)備的購買、人員的培訓(xùn)、職工工資與福利待遇的提高；進(jìn)而又導(dǎo)致了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員穩(wěn)定性差、高素質(zhì)人才難以引進(jìn)、服務(wù)質(zhì)量偏低、服務(wù)功能無法進(jìn)一步拓寬、預(yù)防保健工作難以真正落實(shí)等一系列問題的產(chǎn)生，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在社區(qū)居民中的聲譽(yù)，導(dǎo)致居民滿意度不高，最終減少了社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用。
以上調(diào)查的結(jié)果給我們的主要啟示是：要實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的和諧發(fā)展，健全和規(guī)范"六位一體"功能，除政府給予政策、財(cái)政等外部大力支持外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還需苦練內(nèi)功，增強(qiáng)自身軟實(shí)力，提高服務(wù)質(zhì)量，特別是培養(yǎng)大量具有優(yōu)秀資質(zhì)的衛(wèi)生人員、擁有可靠的醫(yī)療設(shè)備和過硬的服務(wù)能力；還需要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，更新觀念，提高居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識(shí)；還需要各級(jí)職能部門結(jié)合實(shí)際制定合理、有效、可行的規(guī)章制度，來規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)轉(zhuǎn)。
4 西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展過程中政府職能履行現(xiàn)狀分析
4.1宣傳引導(dǎo)機(jī)制的缺失導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療出現(xiàn)嚴(yán)重的"信任危機(jī)" 由于長期以來，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及"雙向轉(zhuǎn)診制度"缺乏有效的廣泛宣傳，導(dǎo)致居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任度一直較低。
在本次調(diào)查當(dāng)中，有近64%的居民在選擇對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最擔(dān)心的選項(xiàng)中都選擇了"技術(shù)水平低"。在大醫(yī)院人滿為患的同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)卻無人問津，居民們通常只是感冒發(fā)燒的小病才到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，或者先在大醫(yī)院確診后到社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行治療和后期康復(fù)。很多患者擔(dān)心，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在設(shè)備、藥物配備和醫(yī)生的資質(zhì)等方面都不如大醫(yī)院，擔(dān)憂在社區(qū)就診會(huì)延誤病情。一般而言，經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下，居民們都希望能夠到醫(yī)療條件好得多的大醫(yī)院去就診。
4.2政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核兌現(xiàn)機(jī)制不合理、投入分配不均[15] 西山區(qū)在政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)中，主要采取的方式是每年對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行兩次量化考核，然后根據(jù)考核結(jié)果兌現(xiàn)相關(guān)經(jīng)費(fèi)。但是，在考核過程中，區(qū)衛(wèi)生局只對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總中心進(jìn)行考核，總中心又對(duì)所轄區(qū)域內(nèi)的分中心和服務(wù)站進(jìn)行交叉考核。這樣一來，考核標(biāo)準(zhǔn)的把握程度就會(huì)出現(xiàn)不一致的情況，最終往往會(huì)因考核中的主觀因素過多而導(dǎo)致政府兌現(xiàn)經(jīng)費(fèi)在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中分配不均，多的可兌現(xiàn)到幾十萬，少的則只有幾萬甚至幾千。調(diào)查表明，僅2012年的兌現(xiàn)款中，政府提供財(cái)政補(bǔ)助最多的達(dá)到了40余萬元，最少的卻只有 5萬余元甚至幾千元。
4.3西山區(qū)在城、郊兩個(gè)區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服機(jī)構(gòu)設(shè)置不均衡 據(jù)本次調(diào)查表明，西山區(qū)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共77家，其中城區(qū)7個(gè)辦事處共61家，三個(gè)郊區(qū)辦事處共16家。由表8可以看出，從服務(wù)人口來看，城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置多出5個(gè)百分點(diǎn)，即至少多設(shè)置了4家。而郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置不足5個(gè)百分點(diǎn)，以城區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)，即在郊區(qū)至少還需設(shè)置4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；從服務(wù)區(qū)域來看，出現(xiàn)嚴(yán)重比例失調(diào)。這也是導(dǎo)致西山區(qū)尚未很好形成"15min社區(qū)醫(yī)療服務(wù)圈"的主要原因。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的主要原因有2方面，①政府在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的布點(diǎn)布局上，未出臺(tái)科學(xué)、合理的規(guī)劃指導(dǎo)意見和相關(guān)政策文件；②政府衛(wèi)生行政部門的引導(dǎo)有失偏頗，致使社會(huì)資本籌資舉辦方考慮經(jīng)濟(jì)效益問題而不愿到郊區(qū)投資[16]。
4.4政府對(duì)社區(qū)的管理和監(jiān)督機(jī)制不健全 在調(diào)查中，許多居民反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)常提供不必要的服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用過高等問題。而同時(shí)，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)卻認(rèn)為運(yùn)行資金不足，只能以開展基本醫(yī)療服務(wù)來維持日常開支，導(dǎo)致預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)生指導(dǎo)等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能項(xiàng)目只能開展部分甚至不開展。 但從其財(cái)政收支狀況來 100%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都處于盈利狀態(tài)，而他們的盈利基本上都來源于基本醫(yī)療服務(wù)。由此判斷，居民所普遍反映的一些問題確實(shí)存在。這與政府對(duì)社區(qū)的管理監(jiān)督機(jī)制不健全有很大關(guān)系。
目前政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督手段主要是考核，但在實(shí)踐中，只是把考核作為體現(xiàn)政府主管部門的權(quán)力體現(xiàn)方式，把考核指標(biāo)的設(shè)定以及考核的操作作為平衡多方利益的重要手段，而沒有真正把綜合評(píng)價(jià)體系的設(shè)置與評(píng)價(jià)作為干預(yù)、引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方向的指揮棒；考核內(nèi)容及指標(biāo)設(shè)置不盡科學(xué)，容易誤導(dǎo)形式主義。同時(shí)，比較重視強(qiáng)調(diào)政府的投入與支持力度，但對(duì)如何細(xì)化內(nèi)部運(yùn)行規(guī)程以完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能、微觀管理的合理度和科學(xué)性等缺乏系統(tǒng)的思考。比如對(duì)健康檔案的管理，往往只重視健康檔案建檔率的指標(biāo)考核，卻忽視檔案信息變更率，從而容易誤導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)重視表面文章，弱化服務(wù)實(shí)質(zhì)，重建檔，輕管理，出現(xiàn)健康檔案從建檔之日起就成了死檔案的現(xiàn)象。同時(shí)，由于缺乏有力的監(jiān)督和制衡措施，在一定程度上，轉(zhuǎn)診制度形同虛設(shè)，導(dǎo)致在城市兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間，"小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院"的工作機(jī)制一直未真正形成[17]。
4.5政府缺乏吸引從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)秀人才的激勵(lì)機(jī)制 本次調(diào)查表明雖然現(xiàn)在社區(qū)都在加強(qiáng)全科醫(yī)師及其他人員的配備，但由于資金問題，全科醫(yī)師除了工資以外不能享受其他福利和保障，再加上根據(jù)政府的規(guī)定補(bǔ)貼只針對(duì)崗位而不對(duì)人，以致退休后也不能享受應(yīng)有的待遇，所以很難吸引優(yōu)秀人才。
5 現(xiàn)階段西山區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)中政府職能實(shí)現(xiàn)的途徑
5.1明確政府責(zé)任，強(qiáng)化管理和監(jiān)督職能 要使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及從業(yè)人員的行為符合居民的利益，明確政府責(zé)任，制定規(guī)則和嚴(yán)格監(jiān)管非常重要。
5.1.1合理提出本地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布點(diǎn)的原則。重點(diǎn)以滿足區(qū)域范圍內(nèi)群眾的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為原則，可以充分考慮結(jié)合城市的大小、原有衛(wèi)生資源的設(shè)置、人口的密度、交通狀況、居民的經(jīng)濟(jì)收入等來綜合考慮。同時(shí)，也不能片面強(qiáng)調(diào)幾分鐘服務(wù)路程的要求，既體現(xiàn)工作的原則性，又要有相對(duì)的靈活性。
5.1.2用法律、經(jīng)濟(jì)、行政手段加強(qiáng)宏觀管理，實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全行業(yè)的有效監(jiān)管。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，優(yōu)勝劣汰。在準(zhǔn)入方面，凡是申請建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，必須要具有能夠提供"六位一體"綜合的能力；實(shí)行年檢制度，對(duì)年度評(píng)估不合格的或受到行政處罰的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行摘牌和取消醫(yī)保定點(diǎn)單位資格等措施，直至取消舉辦者的資格；通過公開招標(biāo)重新建站[18]。
5.1.3理順服務(wù)價(jià)格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容非常廣泛，有些項(xiàng)目如家庭護(hù)理、代請會(huì)診等，按現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難以套用，需要建立一套適合于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)格體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是無償服務(wù)和有償服務(wù)的結(jié)合，疾病的診治費(fèi)、藥品費(fèi)等為個(gè)人提供的衛(wèi)生服務(wù)，，應(yīng)該實(shí)行非營利性的有償服務(wù)，按照服務(wù)成本收費(fèi)；而健康檔案建立費(fèi)用、健康教育、衛(wèi)生保健、疾病預(yù)防等為公眾提供的衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)實(shí)行無償服務(wù)，但也要按核定成本，通過政府購買的方式得到合理的補(bǔ)償[19]。
5.1.4采取有效措施推進(jìn)"雙向轉(zhuǎn)診"制度。強(qiáng)調(diào)兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)的責(zé)任。要將雙向轉(zhuǎn)診制度的執(zhí)行納入兩級(jí)機(jī)構(gòu)的職責(zé)范圍；建立合理的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)和工作流程，雙向轉(zhuǎn)診單位要制定雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施細(xì)則，明確服務(wù)流程，確保服務(wù)的連續(xù)性；強(qiáng)調(diào)對(duì)"雙向轉(zhuǎn)診"情況的監(jiān)管和考核，將"雙向轉(zhuǎn)診" 工作納入考核指標(biāo)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人個(gè)人績效考核掛鉤[20]。
5.2加大宣傳力度，增加居民的認(rèn)同感 對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宣傳，要讓居民明確其定位、特色以及發(fā)展方向。 明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和大醫(yī)院在功能方面是不相同的，除了提供基本的醫(yī)療服務(wù)外，還提供居民的保健服務(wù)。因此，現(xiàn)階段政府有一項(xiàng)非常重要的職能就是制定更多的惠民政策用來引導(dǎo)居民的就醫(yī)方向，并且對(duì)我們所做的工作進(jìn)行宣傳，讓更多的居民了解到在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的各項(xiàng)便民優(yōu)惠政策，能夠通過親身體驗(yàn)真正感受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)帶來的便捷與實(shí)惠[21]。
5.3加大政府財(cái)政投入，建立健全科學(xué)的補(bǔ)助機(jī)制 就目前情況來看，政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的房屋、設(shè)備、人員進(jìn)行的大力投入并沒有收到預(yù)期的效果， 居民沒有得到切實(shí)的實(shí)惠，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率依舊低下。因此，有必要改變社區(qū)衛(wèi)生投入的方向，在加大對(duì)社區(qū)硬件設(shè)施和人才投入的同時(shí)也重視對(duì)社區(qū)參保人群的投入。另外，政府衛(wèi)生行政部門在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行量化考核時(shí)，提前培訓(xùn)好一批專業(yè)素質(zhì)強(qiáng)、與各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無直接利益關(guān)系的考核專家組，由經(jīng)過培訓(xùn)的專家組統(tǒng)一對(duì)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核。避免因考核標(biāo)準(zhǔn)把握不一致及人情關(guān)系影響最終的考核兌現(xiàn)經(jīng)費(fèi)。
5.4制定有效的激勵(lì)機(jī)制，培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才 要解決好社區(qū)醫(yī)療人才的瓶頸問題，首先應(yīng)該對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)進(jìn)行專業(yè)化的培訓(xùn)，同時(shí)加強(qiáng)高等醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)、社區(qū)護(hù)理學(xué)科教育，積極為社區(qū)培訓(xùn)全科醫(yī)師、護(hù)士，鼓勵(lì)高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)，完善全科醫(yī)師、護(hù)士的任職資格制度。同時(shí)，采取物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)的方式激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員下基層，如給在社區(qū)衛(wèi)生中心服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼，并將根據(jù)實(shí)際情況對(duì)在社區(qū)工作的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升，給予適當(dāng)傾斜。 再者，要加強(qiáng)人員和技術(shù)交流，有計(jì)劃地組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員到醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，提高社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平[22]。
6 結(jié)論
大力推進(jìn)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)和發(fā)展，是社會(huì)和諧發(fā)展賦予政府的重大政治責(zé)任。政治責(zé)任是指政府官員制定符合民意的公共政策并且推動(dòng)其實(shí)施的職責(zé)，與公共權(quán)力密切相關(guān)。政府對(duì)健康負(fù)有不可推卸的政治責(zé)任，保證每個(gè)公民都享有最基本的健康保健，保證公民共享社會(huì)文明成果，是政府義不容辭的責(zé)任。近年來，我國的經(jīng)濟(jì)水平有了很大提高，但貧富差距進(jìn)一步擴(kuò)大，影響了健康的公平性和醫(yī)療服務(wù)利用的均衡性，由于區(qū)域間、各社會(huì)階層間的收入和基本公共衛(wèi)生都存在一定的差距，社會(huì)成員之間依靠自己的力量享受到的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)肯定存在差距，政府的政治責(zé)任就是要從政策上主導(dǎo)，建立公平的衛(wèi)生服務(wù)體系，努力縮小這種差距，提高人居幸福指數(shù)，力求實(shí)現(xiàn)居民間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平，保障公民健康公平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中預(yù)防的功能是防控重大公共衛(wèi)生事件的重點(diǎn)；而且，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮街道、群體、各社會(huì)團(tuán)體、醫(yī)務(wù)人員、家庭的優(yōu)勢，依托嚴(yán)密的組織網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，作出快速敏捷的反映，在控制傳染病源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群方面構(gòu)筑起三道防線；還可以建立有效的防范、治療、保障機(jī)制，開展各種形式的宣傳教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為公共衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，在疾病預(yù)防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治、衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法和公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)中發(fā)揮不可替代的重要作用。
總的來說，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生工作，發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，要求各級(jí)政府必須進(jìn)一步解放思想，更新觀念，深化改革，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、社會(huì)參與，加快整合衛(wèi)生資源，建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化綜合一體化服務(wù)，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，堅(jiān)持質(zhì)量效益優(yōu)先，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，努力為居民提供"低成本、廣覆蓋、高質(zhì)量"的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)揮其雙重網(wǎng)底功能，最終實(shí)現(xiàn)"人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)"的目標(biāo)。
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一、城市社區(qū)醫(yī)院的功能構(gòu)成
我國城市社區(qū)醫(yī)院從1997年開始試點(diǎn)，發(fā)展到今天已經(jīng)覆蓋到全國各個(gè)省、市、自治區(qū)，地級(jí)市覆蓋率達(dá)到90%以上。對(duì)于社區(qū)醫(yī)院的定位和功能，我們從模糊到逐漸清晰。根據(jù)衛(wèi)生部的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)（2008討論稿）》，城市社區(qū)醫(yī)院的基本服務(wù)內(nèi)容包括“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)教育、計(jì)劃生育”等。在內(nèi)部結(jié)構(gòu)上，圍繞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求，形成“醫(yī)防相結(jié)合、條塊相結(jié)合、團(tuán)隊(duì)相結(jié)合、醫(yī)院內(nèi)外服務(wù)相結(jié)合”的格局，主要分為醫(yī)療康復(fù)、預(yù)防保健、醫(yī)技部和后勤辦公等功能。其中，醫(yī)療康復(fù)功能主要包括門、急診和康復(fù)醫(yī)療、日間觀察病房，主要職能是診治常見病、多發(fā)病，失能老人和殘疾人康復(fù)醫(yī)療，老年人護(hù)理和臨終關(guān)懷，安寧護(hù)理。預(yù)防保健功能主要包括計(jì)劃免疫、生命統(tǒng)計(jì)、健康教育、婦幼保健等，主要職能是負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)各類衛(wèi)生防疫、婦幼保健、精神衛(wèi)生、慢性病防治、傷殘康復(fù)和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)。醫(yī)技部分主要指放射用房、B超、心電、化驗(yàn)等，主要為各臨床醫(yī)療提供診療依據(jù)，或配合治療，直接或間接為門診、急診提供技術(shù)服務(wù)。后勤辦公主要負(fù)責(zé)后勤工作，包括物資和財(cái)務(wù)管理，負(fù)責(zé)中心內(nèi)外聯(lián)系協(xié)調(diào)，檔案統(tǒng)計(jì)與下屬社區(qū)衛(wèi)生站管理工作。
新江灣城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在功能構(gòu)成上，除了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本功能外，又根據(jù)所服務(wù)區(qū)域的特點(diǎn)和未來發(fā)展要求，增加了高端體檢功能，主要包括體檢中心以及配套的服務(wù)設(shè)施和體檢病房等。
二、城市社區(qū)醫(yī)院的設(shè)計(jì)理念
城市社區(qū)醫(yī)院首先應(yīng)立足于社區(qū)，從城市、醫(yī)院和建筑各個(gè)層面加以把握，使設(shè)計(jì)既能滿足醫(yī)院對(duì)規(guī)模和功能的需求，又能優(yōu)化資源，保證功能的合理性、流程的體系化和資源的共享性。同時(shí)，城市社區(qū)醫(yī)院也應(yīng)以人為本，通過設(shè)計(jì)合理的平面布局，創(chuàng)造宜人的環(huán)境氛圍，體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)懷。
（一）流線組織與功能配置
組織合理的流線和配置穩(wěn)定的功能是本方案設(shè)計(jì)的重點(diǎn)。城市社區(qū)醫(yī)院的各部分功能既相互分離，又相互聯(lián)系，為確保流線便捷，體系穩(wěn)定，效率更高，在醫(yī)療流程布局上，設(shè)計(jì)遵循以下幾個(gè)原則：
1.流線分離
城市社區(qū)醫(yī)院的主要流線分為人流和物流，按照潔凈程度又可分為潔、污流線，設(shè)計(jì)要求各種流線相互分離。首先，總平面的出入口分別設(shè)置了體檢人員（出入口3）和各類診療患者（出入口1）使用的出入口，保障健康人群和非健康人群相互分離；同時(shí)，獨(dú)立設(shè)置污物出口（出入口2），使院區(qū)產(chǎn)生的廢棄物流線與其他流線分離，避免交叉。
其次，將人流流線進(jìn)行分類設(shè)計(jì)，主要分為普通門診流線、兒保流線、婦保流線、感染科門診流線以及體檢流線等，在流線的起始點(diǎn)進(jìn)行分類分離，分別設(shè)置各類獨(dú)立的出入口，避免不必要的交叉干擾。
最后，對(duì)于獨(dú)立的感染科門診來說，按區(qū)域劃分為污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)三區(qū)，三區(qū)分區(qū)明確，避免交叉。在流線的設(shè)置上，把醫(yī)生專用通道和患者通道加以分離，同時(shí)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的衛(wèi)生通過，以便保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的健康安全，減少院內(nèi)感染的幾率。
2.區(qū)域穩(wěn)定
醫(yī)療功能的穩(wěn)定，可以使各類人群的使用空間明確，以便形成良好的醫(yī)療秩序。對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院來說，首先要合理地布置門診、檢查、保健、預(yù)防等功能，把相關(guān)的功能集中布置，使服務(wù)半徑更加合理化。新江灣城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以醫(yī)療功能為單位劃分樓層分區(qū)，底層設(shè)置掛號(hào)、收費(fèi)、藥房、全科門診、感染科門診以及門診和體檢公用的B超、心電、X光；二層設(shè)置兒保、婦保、康復(fù)教育以及門診和體檢公用的五官科等功能；三層設(shè)置行政辦公和體檢配套的設(shè)施；四層、五層主要為體檢區(qū)域。樓層功能分區(qū)明確，避免了人流交叉，創(chuàng)造出清晰高效的內(nèi)部醫(yī)療環(huán)境。
3.資源共享
在醫(yī)療流程設(shè)計(jì)中，考慮部分門診、體檢都會(huì)用到醫(yī)技資源，將醫(yī)技用房進(jìn)行共享，一方面可以最大限度地集約化資源，另一方面又可以有效縮短醫(yī)療流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療功能運(yùn)行的高效化。醫(yī)技資源的共享主要體現(xiàn)在門診和體檢區(qū)域之間，設(shè)計(jì)了共用功能模塊，主要為B超、心電、X光、五官科、口腔科，供門診患者和體檢人員使用。
（二）流程布局與人文關(guān)懷
社區(qū)醫(yī)院主要服務(wù)的對(duì)象為該區(qū)域的老人、兒童和婦女，所以在醫(yī)療流程布局和空間的設(shè)計(jì)上，首先要分析患者的行為和心理，一方面要注重流程的合理性，另一方面要為患者和醫(yī)護(hù)人員營造親切宜人的醫(yī)療空間，讓患者在心理上得到安慰，消除緊張的心理。具體到建筑設(shè)計(jì)方面，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1.優(yōu)化醫(yī)療流程
使患者的流線變得清晰，降低交叉感染的幾率，進(jìn)一步方便了患者的就診流程。首先，在管理機(jī)制上，可以在社區(qū)醫(yī)院掛號(hào)、收費(fèi)、門診、檢查、取藥的流程中，采用類似“一卡通”服務(wù)流程和智能型“醫(yī)生工作站”的有效機(jī)制，將患者的就診、檢查和等候的時(shí)間降至最少。其次，在流程布局上，采取分區(qū)、共享的模式，既分散人流，又可以提供高效的專科化服務(wù)。
2.營造宜人空間
為患者和醫(yī)護(hù)人員營造宜人的醫(yī)療空間，創(chuàng)造優(yōu)美的醫(yī)療環(huán)境，是“以人為本”最直接的設(shè)計(jì)體現(xiàn)。社區(qū)醫(yī)院主要服務(wù)對(duì)象為老人、孩子、婦女和體檢人員，為這些人群提供高品質(zhì)的空間環(huán)境，是本方案的設(shè)計(jì)重點(diǎn)。在空間營造上，借助自然采光、人工照明、文字、色彩、配合綠化的植栽景觀，設(shè)置舒適的家具，提供輕松的背景音樂、區(qū)劃親切尺度的候診空間，來創(chuàng)造人性化空間。一方面縮短了患者從家庭到社區(qū)中心的心理距離和適應(yīng)過程，另一方面也使前來體檢的人員進(jìn)行了一次短暫的“假期式的體檢”。
3.空間的識(shí)別性
社區(qū)衛(wèi)生中心中各功能空間的設(shè)置應(yīng)具有高度的可識(shí)別性，以減少患者盲目的流動(dòng)和由此產(chǎn)生的焦躁情緒。因此要根據(jù)使用者的動(dòng)線規(guī)劃便捷、清晰的標(biāo)識(shí)系統(tǒng)，以便縮短步行距離，為患者提供方便。
三、結(jié)束語
城市社區(qū)醫(yī)院將是未來醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的一種重要的形式，它有著不同于診所與中心醫(yī)院的基本功能要求，建筑師不僅要滿足其功能和技術(shù)的諸多問題，更重要的是要提供一個(gè)“以健康為中心”的人性化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)空間。 （編輯 呂志新）
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1.建立適合我校實(shí)際的實(shí)踐教學(xué)體系
在參考國內(nèi)有關(guān)高校目前實(shí)踐教學(xué)體系的基礎(chǔ)上，對(duì)我校預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)體系進(jìn)行整體性設(shè)計(jì)，逐步建立起系統(tǒng)傳授與探索研究相結(jié)合的實(shí)踐教學(xué)體系。我們從學(xué)生入學(xué)到畢業(yè)，堅(jiān)持采取走出去、請進(jìn)來的辦法，加強(qiáng)理論與實(shí)踐的結(jié)合，重視學(xué)生實(shí)際工作能力和現(xiàn)場調(diào)查能力的培養(yǎng)，使培養(yǎng)的人才能盡快地適應(yīng)公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制實(shí)際工作的需要。實(shí)踐教學(xué)的改革措施
2.1實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革
在實(shí)驗(yàn)中注意培養(yǎng)學(xué)生設(shè)計(jì)思維、科學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法，養(yǎng)成良好的實(shí)驗(yàn)習(xí)慣。首先明確實(shí)驗(yàn)?zāi)康模J(rèn)真操作和記錄實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)、分析實(shí)驗(yàn)結(jié)果。在實(shí)驗(yàn)過程中有意識(shí)地進(jìn)行科研滲透，將科研方法轉(zhuǎn)化為教學(xué)試驗(yàn)，以提高學(xué)生的求知欲，提高學(xué)生的參與意識(shí)。學(xué)生通過小組合作的學(xué)習(xí)形式，提高與人溝通、合作的能力，培養(yǎng)協(xié)作精神、團(tuán)隊(duì)精神。
2.1.1改革實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容
在修訂教學(xué)計(jì)劃時(shí)，改變過去單一實(shí)驗(yàn)間的重復(fù)性、驗(yàn)證性，適當(dāng)增加實(shí)驗(yàn)的綜合性、設(shè)計(jì)性及現(xiàn)場見習(xí)。例如將《職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)》和《環(huán)境衛(wèi)生學(xué)》進(jìn)行有機(jī)融合，形成職業(yè)衛(wèi)生與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)課程，涵蓋兩門課程的主要內(nèi)容，將重復(fù)、交叉內(nèi)容整合。同時(shí)在科學(xué)出版社的支持下，編寫《環(huán)境衛(wèi)生與職業(yè)衛(wèi)生學(xué)實(shí)驗(yàn)教程》，剔除原有的交叉、重復(fù)的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，形成從實(shí)驗(yàn)室內(nèi)講解、操作到與現(xiàn)場結(jié)合，學(xué)生能將實(shí)驗(yàn)內(nèi)容和具體操作方法應(yīng)用于具體環(huán)境檢測中，將所學(xué)內(nèi)容綜合地、有機(jī)地聯(lián)系起來。
2.1.2改革課間實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，提高學(xué)生操作技能
安排高年資教師和技術(shù)人員有針對(duì)性向?qū)W生較全面介紹預(yù)防醫(yī)學(xué)有關(guān)課程的實(shí)驗(yàn)室基本知識(shí)和基本操作規(guī)范，按教學(xué)計(jì)劃要求學(xué)生自己動(dòng)手配制試劑、調(diào)試儀器、樣品測定及結(jié)果計(jì)算和評(píng)價(jià)。已開設(shè)的此類課間實(shí)習(xí)包括空氣中的測定、水中溶解氧和化學(xué)耗氧量測定、“三氮”測定、職業(yè)中毒病例討論、三聚氰胺毒理學(xué)安全性評(píng)價(jià)及膳食調(diào)查等個(gè)實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。
2.1.3加大實(shí)驗(yàn)室開放力度，以科研帶動(dòng)實(shí)驗(yàn)興趣
通過實(shí)驗(yàn)室開放和增加綜合性、設(shè)計(jì)性實(shí)驗(yàn)的內(nèi)容，使學(xué)生的學(xué)習(xí)空間由教室延伸到實(shí)驗(yàn)室，鼓勵(lì)學(xué)生大膽提出自己的設(shè)想并付諸實(shí)施。加大對(duì)學(xué)生的指導(dǎo)，以幫助學(xué)生解決如大學(xué)生專業(yè)技能大賽等實(shí)踐過程中發(fā)生的偏差和問題。教師直接參與學(xué)生科研小組活動(dòng)，鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)感興趣的課題立項(xiàng)開展科研活動(dòng)，培養(yǎng)創(chuàng)新能力；鼓勵(lì)學(xué)生參與科學(xué)競賽活動(dòng)。通過科研能力訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)。我院科研小組積極參加學(xué)校的課題申報(bào)，年來累計(jì)已申報(bào)課題103項(xiàng)，獲批在研課題項(xiàng)，社會(huì)科學(xué)類項(xiàng)目項(xiàng)，自然科學(xué)類項(xiàng)目項(xiàng)，發(fā)明制作類項(xiàng)目項(xiàng)，篇。在第九、十屆“挑戰(zhàn)杯”廣東大學(xué)生學(xué)術(shù)作品競賽中獲二等獎(jiǎng)項(xiàng)，三等獎(jiǎng)項(xiàng)，優(yōu)秀獎(jiǎng)項(xiàng)。
2.2加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)，提高課外實(shí)踐能力
東莞市年月共建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家，衛(wèi)生服務(wù)站近家。目前我們已與寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等3家單位建立了實(shí)踐教學(xué)基地，實(shí)行預(yù)防醫(yī)學(xué)與社區(qū)醫(yī)療實(shí)踐相結(jié)合的實(shí)踐教學(xué)模式。為了培養(yǎng)全面發(fā)展的社區(qū)醫(yī)學(xué)人才，醫(yī)學(xué)生必須深入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作之中，在進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)同時(shí)進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐，鞏固與提高理論知識(shí)，增強(qiáng)實(shí)踐操作能力。我們鼓勵(lì)學(xué)生走出課堂，利用每年的“暑期三下鄉(xiāng)活動(dòng)”、“環(huán)境保護(hù)日”、“艾滋病日”等參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及健康宣教活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生社會(huì)活動(dòng)和創(chuàng)新能力。例如利用寒、暑假期或周末，深入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，開展社區(qū)慢性病調(diào)查和健康知識(shí)宣傳教育。同時(shí)要求他們對(duì)亟待解決的社區(qū)衛(wèi)生問題進(jìn)行思考，提出可行性解決方案，提高了解決實(shí)際問題的能力，也培養(yǎng)了學(xué)生社交能力、吃苦耐勞的精神，增強(qiáng)了社會(huì)責(zé)任感。
2.3加強(qiáng)專業(yè)技能培訓(xùn)，提高實(shí)踐能力
在保持原有專業(yè)教學(xué)基本內(nèi)容的前提下，適當(dāng)壓縮部分專業(yè)課程，同時(shí)加大當(dāng)前疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生熱點(diǎn)問題相關(guān)內(nèi)容的專題講座及現(xiàn)場模擬和現(xiàn)場見習(xí)內(nèi)容，緊跟時(shí)代步伐，培養(yǎng)學(xué)生將專業(yè)知識(shí)與現(xiàn)實(shí)緊密結(jié)合的能力，提高他們學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)、技能的興趣和主動(dòng)性。
2.3.1加強(qiáng)預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)基地建設(shè)
預(yù)防醫(yī)學(xué)是一門社會(huì)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，實(shí)習(xí)基地建設(shè)將直接影響到實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。因此，我們近年來非常重視專業(yè)實(shí)習(xí)基地建設(shè)，通過廣泛的調(diào)查和走訪，已經(jīng)在全省建立了家實(shí)習(xí)單位，并與家簽署了協(xié)議，建立專業(yè)定點(diǎn)校外實(shí)習(xí)基地，給學(xué)生提供在疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所和檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)實(shí)踐的機(jī)會(huì)。這些校外專業(yè)實(shí)習(xí)基地的建立，既為本專業(yè)培養(yǎng)高質(zhì)量的畢業(yè)生提供了有力的保證，又為本專業(yè)招生和畢業(yè)分配奠定了良好的基礎(chǔ)。
2.3.2調(diào)整實(shí)習(xí)計(jì)劃，增加實(shí)習(xí)時(shí)間
實(shí)習(xí)是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生獲得現(xiàn)場工作能力及基本科研能力的關(guān)鍵階段，而以住的教學(xué)計(jì)劃中僅僅強(qiáng)調(diào)學(xué)生科研能力的培養(yǎng)，忽視了學(xué)生現(xiàn)場工作能力的訓(xùn)練。為適應(yīng)疾病預(yù)防與公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革的需要和招生規(guī)模的不斷擴(kuò)大，過去傳統(tǒng)的安排周時(shí)間進(jìn)行預(yù)防醫(yī)學(xué)現(xiàn)場實(shí)習(xí)和周畢業(yè)設(shè)計(jì)的實(shí)踐模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需要。因此在修訂新的人才培養(yǎng)計(jì)劃中，改變了這一傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)培養(yǎng)模式，專業(yè)實(shí)時(shí)間達(dá)周，具體做法如下：⑴第一階段為周現(xiàn)場實(shí)習(xí)，分別在疾病預(yù)防控制中心、衛(wèi)生監(jiān)督所、檢驗(yàn)檢疫局和職業(yè)病防治院(所)完成；⑵第二階段為周專題實(shí)習(xí)(即畢業(yè)設(shè)計(jì))，分別在疾病控制中心(營養(yǎng)與食品衛(wèi)生方向、環(huán)境與職業(yè)衛(wèi)生方向)、衛(wèi)生監(jiān)督所、檢驗(yàn)檢疫局(國境衛(wèi)生檢疫方向)和職業(yè)病防治院(環(huán)境與職業(yè)衛(wèi)生方向)完成，詳見表，具體實(shí)習(xí)內(nèi)容增加了社會(huì)醫(yī)學(xué)、健康教育、職業(yè)病防治、艾滋病防治、慢性病防治、檢驗(yàn)檢疫和國境衛(wèi)生監(jiān)督等內(nèi)容。
2.3.3依靠實(shí)習(xí)單位力量，完成專業(yè)實(shí)習(xí)任務(wù)
目前我院預(yù)防醫(yī)學(xué)教師只有22人，教學(xué)與科研任務(wù)重，無法解決實(shí)習(xí)點(diǎn)專職帶教教師定員問題，而實(shí)習(xí)單位的醫(yī)務(wù)人員有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)不同實(shí)習(xí)單位的工作特點(diǎn)和任務(wù)，分類擬定具體實(shí)習(xí)計(jì)劃，確定實(shí)習(xí)進(jìn)度及內(nèi)容。實(shí)習(xí)單位負(fù)責(zé)按照實(shí)綱的要求具體安排學(xué)生實(shí)習(xí)，把學(xué)生的畢業(yè)專題設(shè)計(jì)放在實(shí)習(xí)單位完成，由實(shí)習(xí)單位兼職教師與學(xué)校老師一起具體指導(dǎo)學(xué)生完成畢業(yè)專題設(shè)計(jì)。同時(shí)每年由學(xué)院領(lǐng)導(dǎo)和專業(yè)教師一起到實(shí)習(xí)單位檢查學(xué)生實(shí)習(xí)和專題設(shè)計(jì)完成情況，與實(shí)習(xí)單位交流經(jīng)驗(yàn)，并及時(shí)調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，改進(jìn)教學(xué)方式和方法。通過2屆畢業(yè)生的實(shí)踐，證明改革的效果非常好，學(xué)生畢業(yè)論文質(zhì)量較高，畢業(yè)設(shè)計(jì)結(jié)合了現(xiàn)場資料，克服了以往只在實(shí)驗(yàn)室完成，脫離實(shí)際工作的問題。
2.3.4嚴(yán)把畢業(yè)專題實(shí)習(xí)關(guān)，提高科研及實(shí)際工作能力
通過“醫(yī)學(xué)科研設(shè)計(jì)與論文寫作”這門課程的教學(xué)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)教師對(duì)學(xué)生做專題講座，向?qū)W生講解文獻(xiàn)查閱方法，課題設(shè)計(jì)的特點(diǎn)。例如環(huán)境衛(wèi)生學(xué)專業(yè)教師通過收集有關(guān)環(huán)境與健康的資料，啟發(fā)學(xué)生從生態(tài)平衡和生態(tài)破壞兩個(gè)方面吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，要求學(xué)生通過企業(yè)衛(wèi)生達(dá)標(biāo)情況、“三廢”排放情況是否符合衛(wèi)生要求等環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量情況來選擇專題，進(jìn)行課題設(shè)計(jì)，從各個(gè)途徑收集相關(guān)的國內(nèi)外文獻(xiàn)，經(jīng)過相關(guān)分析得出自己的結(jié)論以及撰寫相應(yīng)的論文，最后由教師進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過這一形式，提高了學(xué)生動(dòng)手的科研素質(zhì)及查閱文獻(xiàn)能力，為學(xué)生工作以后的科研提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。每年進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習(xí)的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，在開始下到實(shí)習(xí)單位實(shí)習(xí)前，指導(dǎo)老師對(duì)每位學(xué)生提出畢業(yè)實(shí)習(xí)的總體要求，然后由學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，提出自己的科研思路，寫出課題研究設(shè)計(jì)方案，鼓勵(lì)學(xué)生的創(chuàng)新性。整個(gè)科研工作過程中，學(xué)生必須自己動(dòng)手完成本課題的各項(xiàng)內(nèi)容，并在老師的指導(dǎo)下完成畢業(yè)論文。2a來先后有366名學(xué)生完成畢業(yè)實(shí)習(xí)，撰寫畢業(yè)論文篇，已有篇在專業(yè)期刊上發(fā)表。
2.4加強(qiáng)“職業(yè)資格證書”培訓(xùn)，拓寬就業(yè)渠道
預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)屬于社會(huì)應(yīng)用性專業(yè)，取得技能資格證書往往成為增加就業(yè)機(jī)會(huì)的重要砝碼。如何使他們在校期間達(dá)到職業(yè)崗位的技能標(biāo)準(zhǔn)，是整個(gè)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)的一項(xiàng)重要內(nèi)容之一。學(xué)生根據(jù)興趣和社會(huì)需求，自愿參加感興趣的技能資格證書考試，獲得崗位技能證書，如“公共營養(yǎng)師”等。從2004級(jí)和2005級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的就業(yè)情況看，證書拓寬了就業(yè)渠道，明顯提高了就業(yè)競爭力，學(xué)生的就業(yè)信心顯著加強(qiáng)，收到了較好的效果。
大家好！
首先感謝醫(yī)院給予我展示自我的舞臺(tái)和施展才華的機(jī)會(huì)！中層干部實(shí)行公平、公正、公開地競爭上崗，這是我院進(jìn)一步深化人事制度改革的重大舉措，也是我院加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)的有益嘗試。我一是擁護(hù)，二是支持，三是參與。我將珍惜這次提高自己、鍛煉自己的機(jī)會(huì)，勇敢地走上臺(tái)來，接受大家的評(píng)判。
今天，我競聘的崗位是醫(yī)務(wù)科科長，是因?yàn)槲揖哂幸韵聨讉€(gè)優(yōu)勢:
第一、 敬業(yè)、務(wù)實(shí)的態(tài)度，打好了干好一切工作的基礎(chǔ)。
我的敬業(yè)精神比較強(qiáng)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，勤勤懇懇，任勞任怨，做到干一行，愛一行，專一行。善于接受新事物，愛學(xué)習(xí)、愛思考，工作中注意發(fā)揮主觀能動(dòng)性；誠實(shí)做人，踏實(shí)辦事。
第二、 不斷的學(xué)習(xí)，提高了自己的專業(yè)水平。
常學(xué)習(xí)、勤看書，已經(jīng)成為了我的生活習(xí)慣。通過堅(jiān)持不斷的學(xué)習(xí)，先后完成上海職工醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)療專業(yè)四年制大專學(xué)習(xí)；在上海第二醫(yī)科大學(xué)一年的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)；交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院夜大臨床醫(yī)療三年制專升本的學(xué)習(xí)，使自己的專業(yè)知識(shí)得到進(jìn)一步充實(shí)、更新和擴(kuò)展。工作以來，在國家級(jí)、省市級(jí)雜志上發(fā)表了多篇醫(yī)學(xué)論文。其中發(fā)表在《中國健康教育雜志》和《中國全科醫(yī)學(xué)雜志》上的2篇論文分別獲中華醫(yī)學(xué)優(yōu)秀科技成果一等獎(jiǎng)、全國醫(yī)藥衛(wèi)生優(yōu)秀成果二等獎(jiǎng)和寶山區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)04－05年度優(yōu)秀論文一等獎(jiǎng)。
第三、 多年的工作，積累了較為豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
總之，多年的醫(yī)療及管理工作養(yǎng)成了我勤奮好學(xué)、吃苦耐勞、樂于奉獻(xiàn)的品質(zhì)，成為一行、愛一行、鉆一行的內(nèi)在動(dòng)力。這是我做好這一極富挑戰(zhàn)性工作的最大優(yōu)勢。
如果竟聘成功，在院部的領(lǐng)導(dǎo)下，我將努力做到堅(jiān)持“一個(gè)中心”、實(shí)現(xiàn)“二個(gè)轉(zhuǎn)變”、抓好“三項(xiàng)工作”具體地講：
一、堅(jiān)持“一個(gè)中心”?
“以病人為中心”是醫(yī)院工作的永恒主題，把病人是否滿意作為衡量服務(wù)質(zhì)量的尺度。近年來，在醫(yī)療服務(wù)中，患者不僅關(guān)注醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，而且更加關(guān)注醫(yī)院的整體服務(wù)質(zhì)量。這就要求醫(yī)院不斷更新服務(wù)理念，改善服務(wù)態(tài)度，更主要的是體現(xiàn)在對(duì)病人的人文關(guān)懷上，貫穿在醫(yī)療服務(wù)的細(xì)節(jié)之中，貫穿于醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)的全過程。把方便病人、有利于病人作為一切工作的出發(fā)點(diǎn)，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
二、實(shí)現(xiàn)“二個(gè)轉(zhuǎn)變”
一是實(shí)現(xiàn)角色的轉(zhuǎn)變。從“你是我的病人向我是你的保健醫(yī)生”轉(zhuǎn)變，從“被動(dòng)服務(wù)向主動(dòng)服務(wù)”轉(zhuǎn)變。要正確認(rèn)識(shí)現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系，它是建立在相互平等、相互尊重的基礎(chǔ)之上。
二是實(shí)現(xiàn)思維方式的轉(zhuǎn)變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從單純的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧铮睦恚鐣?huì)”醫(yī)學(xué)模式。患者不僅僅需要治病，而且需要人心化的關(guān)心。那種只注重治病、不注重待人、只注重技術(shù)、不注重心理的行醫(yī)觀念已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)療服務(wù)的需求。
三、抓好“三項(xiàng)工作”
一是抓好以醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。進(jìn)一步完善我院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，形成院、科、組三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)；要抓緊"三基三嚴(yán)"訓(xùn)練，從每一份病歷、每一張?zhí)幏阶テ穑共∪藦娜朐旱匠鲈海恳粋€(gè)環(huán)節(jié)都能得到規(guī)范的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；要認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量檢查，突出重點(diǎn)，抓住難點(diǎn)，做到環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量檢查相結(jié)合，專項(xiàng)檢查與全面檢查相結(jié)合，質(zhì)量檢查與考核評(píng)價(jià)相結(jié)合。重點(diǎn)抓全面質(zhì)量管理（TQM）、PDCA循環(huán)的管理、目標(biāo)質(zhì)量管理等，使質(zhì)量檢查制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)常化，把各類醫(yī)療缺陷和差錯(cuò)消滅在萌芽狀態(tài)。
二是抓好全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)，推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平上新臺(tái)階。我將做到“四個(gè)進(jìn)一步”： 進(jìn)一步配合院部完善科室設(shè)置，理順工作程序；進(jìn)一步要求醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變觀念，從專科醫(yī)生向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)變；進(jìn)一步開展以團(tuán)隊(duì)、戶籍制形式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，全方位開展“零距離” 貼身式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；進(jìn)一步制訂和完善《全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作制度和崗位責(zé)任制》，等規(guī)章制度，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作有章可循、有法可依，規(guī)范管理，逐步建立起科學(xué)的考核、評(píng)價(jià)體系。
在這種情勢下，醫(yī)聯(lián)體的誕生就是一種試圖走出社區(qū)醫(yī)療困境的探索。很多醫(yī)院甚至地方政府，不遠(yuǎn)千里，尋求大醫(yī)院或知名醫(yī)院為支撐，哪怕僅僅是掛個(gè)牌子。目前的合作模式大致可總結(jié)為以下四種：醫(yī)院支援社區(qū)模式、院辦院管模式、托管模式、松散型模式。
衛(wèi)生部并沒有確定哪一種模式是符合中國社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的固定模式，而是鼓勵(lì)各地積極探索，也就是我們提出的大醫(yī)院支持小醫(yī)院的政策驅(qū)動(dòng)。“大手牽小手”的合作模式未必不好，這是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式最具優(yōu)越之處。但是在目前市場經(jīng)濟(jì)的大環(huán)境下，由于地方政府對(duì)醫(yī)院的投資不足，且醫(yī)院的籌資渠道不同，因而各懷鬼胎，效果就會(huì)差強(qiáng)人意，達(dá)不到預(yù)想效果。政府雖然已意識(shí)到，社區(qū)醫(yī)療借大醫(yī)院之勢謀發(fā)展的初衷遭遇阻礙，但卻無計(jì)可施。
究其根源，中國醫(yī)改存在三個(gè)致命弱點(diǎn)：一是缺乏理論性的研究與支撐，因而想到哪兒做到哪兒；二是政策不配套；三是資金不到位，其中也包括購買服務(wù)的資金。
試想在市場經(jīng)濟(jì)的環(huán)境中，醫(yī)院主動(dòng)尋求發(fā)展的目的是什么？醫(yī)院相應(yīng)政府的號(hào)召，發(fā)展社區(qū)的動(dòng)力又是什么？直白地講，就是尋求自身勢力范圍的擴(kuò)張。現(xiàn)如今，中國的醫(yī)療大環(huán)境就如同《三國演義》在醫(yī)改時(shí)期的演繹，作為被動(dòng)擴(kuò)張的公立醫(yī)院明顯缺乏協(xié)作動(dòng)力。雖然政策上鼓勵(lì)各地政府積極探索，可是政府相應(yīng)的配套支持資金卻沒有完全到位，而在目前的政策環(huán)境下，公立醫(yī)院正值在市場中的奔跑時(shí)期，現(xiàn)有幫扶社區(qū)的合作模式卻需要公立醫(yī)院自籌人力、物力、財(cái)力，且投入后的回報(bào)并不能及時(shí)顯現(xiàn)，公立醫(yī)院的協(xié)作積極性有可能高漲嗎？
缺乏相應(yīng)的考核機(jī)制，也讓醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)作關(guān)系流于表面。大部分地區(qū)均缺少醫(yī)院與社區(qū)分工協(xié)作的質(zhì)量控制和監(jiān)督考核機(jī)制，對(duì)大醫(yī)院也缺乏有效的制約和相應(yīng)的激勵(lì)措施。部分地區(qū)分工協(xié)作的考核結(jié)果與醫(yī)院的年終考評(píng)和獎(jiǎng)懲的相關(guān)性不強(qiáng)。這些都影響了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與分工協(xié)作的積極性。對(duì)于到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)幫扶的醫(yī)生來說，大部分公立醫(yī)院都缺乏相應(yīng)的監(jiān)督考核和激勵(lì)約束機(jī)制，故醫(yī)生只重視在本院期間的醫(yī)療服務(wù)。
雙向轉(zhuǎn)診的下轉(zhuǎn)難，也是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借勢發(fā)展遇阻的原因之一。有的公立醫(yī)院為了應(yīng)付醫(yī)改任務(wù)，把門診搬到社區(qū)，甚至只在社區(qū)登記，但最終還是把患者虹吸至醫(yī)院本部診治，將其作為醫(yī)院創(chuàng)收的另一途徑。此外，雙向轉(zhuǎn)診缺乏規(guī)范的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院和社區(qū)利益劃分不清，以及手續(xù)繁瑣等原因，都令此政策的實(shí)施困難重重，也給居民帶來了不少麻煩。
而政府的一些領(lǐng)導(dǎo)者更是尚不清楚辦好社區(qū)醫(yī)療的重要性，只看重經(jīng)濟(jì)效益，因此對(duì)發(fā)展社區(qū)醫(yī)療的積極性不高。市場是非常殘酷的，而操作市場的人是非常現(xiàn)實(shí)的，并非一句口號(hào)就可以動(dòng)員千千萬萬的醫(yī)護(hù)人員下基層。
各司其責(zé)謀發(fā)展
針對(duì)以上問題，我認(rèn)為有三個(gè)基本問題亟待解決。
首先，政府主導(dǎo)是關(guān)鍵。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的是公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，不管從倫理學(xué)還是經(jīng)濟(jì)學(xué)上，這些都是政府才能提供且必須提供的服務(wù)。因此，政府必須履行自己的職責(zé)，而不能將此職責(zé)轉(zhuǎn)移給醫(yī)院。實(shí)踐也證明，凡是政府發(fā)揮主導(dǎo)作用的地區(qū)，各部門之間就能妥善協(xié)調(diào)；只要在政策和資金上能夠滿足必要的支持，公立醫(yī)院的積極性就能體現(xiàn)出來。如此一來，公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)作將更加順暢，公立醫(yī)院的任務(wù)也得以圓滿完成。
在廣東，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展較為突出的地區(qū)，比如深圳福田、佛山禪城、順德等地，之所以發(fā)展得好，在于政府對(duì)社區(qū)衛(wèi)生的職能定位準(zhǔn)確。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)清楚自己的任務(wù)和職責(zé)一一解決社區(qū)居民的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療問題。這一定位也決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展應(yīng)當(dāng)是“小而實(shí)”，而非大型公立醫(yī)院的“大而全”，從而落實(shí)了醫(yī)改所提出的“小病進(jìn)社區(qū)”。
其次，政策引導(dǎo)是手段。雙向轉(zhuǎn)診是多年來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的短板，衛(wèi)生、醫(yī)保部門應(yīng)相互協(xié)調(diào)，制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度與雙向轉(zhuǎn)診銜接的政策，制定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，以及拒絕轉(zhuǎn)診的處理標(biāo)準(zhǔn)。
隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，尤其是康復(fù)醫(yī)療項(xiàng)目，也列入醫(yī)保范疇，從而吸引社區(qū)居民在社區(qū)看病，從最根本上解決老百姓“看病難”的問題。
再次，人才培養(yǎng)是基礎(chǔ)。在日本，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后必須進(jìn)行臨床研修，在研修計(jì)劃中還明確了研修時(shí)長和地點(diǎn)。其理念是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的初級(jí)衛(wèi)生保健能力，并將此作為培養(yǎng)醫(yī)生的一項(xiàng)制度。此模式值得學(xué)習(xí)，因?yàn)樯鐓^(qū)培養(yǎng)的不是傳統(tǒng)意義上的專家，而是“社區(qū)服務(wù)專家”，也就是說培養(yǎng)的人才要“下得去、留得住、用得上”。
當(dāng)然，培養(yǎng)人才離不開政府投入，真正地變鼓勵(lì)為吸引，才是解決之道。在收入待遇上，要給予保障，并以健康績效作為考核標(biāo)準(zhǔn)。只有政府為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的工資買單，才能讓其安心工作，并從降低醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)性收費(fèi)方面，減少居民的看病費(fèi)用。目前實(shí)行的“10元醫(yī)療服務(wù)費(fèi)”是一個(gè)沒有吸引力的政策，將來培養(yǎng)的全科醫(yī)生下不去，即使下去也會(huì)離開，因?yàn)樗麄兊膭趧?dòng)沒有得到社會(huì)的尊重。在職稱晉升上，也要給予傾斜，譬如降低論文和課題數(shù)量的標(biāo)準(zhǔn)。
【關(guān)鍵詞】社區(qū)慢性病；健康教育；體會(huì)
隨著我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)的發(fā)展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴(yán)重，中國的疾病譜，死亡譜發(fā)生了明顯的變化，以高血壓、糖尿病、冠心病等為主的慢性疾病對(duì)人類健康的影響越來越突出。因此提高慢性病人群的健康知識(shí)水平，改變其不良生活習(xí)慣，減少并發(fā)癥的發(fā)生，成為目前慢性病防治的重點(diǎn)。開展社區(qū)健康教育將疾病預(yù)防的重點(diǎn)落實(shí)到社區(qū)，成為慢性病防治最好的平臺(tái)。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選擇我院東坡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的常住居民，以高血壓，糖尿病人為主，其中男102例，女98例，年齡40歲——86歲，高血壓117例，糖尿病83例。
2 健康教育方法
2.1 建立社區(qū)居民健康檔案，通過門診、社區(qū)巡診、入戶隨訪等方式對(duì)居民的健康狀況和衛(wèi)生知識(shí)水平進(jìn)行評(píng)估。針以高血壓，糖尿病為主的疾病進(jìn)行健康教育。
2.2 具體措施
2.2.1以橫幅、板報(bào)、宣傳欄、宣傳單等進(jìn)行宣傳，積極營造良好的社區(qū)醫(yī)療氛圍。定期到社區(qū)，為已建立健康檔案的慢性病人群，進(jìn)行簡單的健康體檢和相關(guān)健康問題的咨詢。
2.2.2定期在醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行一次健康教育講課，講完課，進(jìn)行答疑，進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)，并進(jìn)行知識(shí)測試，內(nèi)容應(yīng)通俗易懂。
2.2.3定期組織專題沙龍，邀請慢性病人群和社區(qū)居民參與，將營養(yǎng)飲食，疾病防治，良好生活習(xí)慣等方面知識(shí)傳播給群眾。
2.2.4 定期進(jìn)行隨訪，積極解答健康咨詢問題，指導(dǎo)健康行為，鞏固健康教育效果。
3 體會(huì)
慢性病防治和管理是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，人口老齡化和老年人群的健康以及疾病的防治已成為世界性的公共衛(wèi)生問題。我國是世界老齡人口占據(jù)最多的國家，也是世界范圍內(nèi)老齡化發(fā)展速度最快的國家之一，約占12%（國外約占8%）。因此慢性病的防治工作就顯得尤為重要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一方面要面對(duì)慢性病現(xiàn)患病人進(jìn)行治療和管理，另一方面要積極做好管轄社區(qū)健康人群的慢性病預(yù)防工作。對(duì)慢性病進(jìn)行規(guī)范化管理，加強(qiáng)社區(qū)團(tuán)隊(duì)在慢病管理中對(duì)患者生活的干預(yù)、體現(xiàn)指導(dǎo)的權(quán)威性，強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整體素質(zhì)，對(duì)居民進(jìn)行追蹤式管理，進(jìn)行個(gè)體化健康及疾病管理，使被管理者化被動(dòng)為主動(dòng)，雙方有效合作，營造有利于慢性病的環(huán)境，控制和減少慢性病的發(fā)生，從而提高慢性病的綜合防治規(guī)范管理率及檢出率，提高人民群眾的生命質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)：
[1] 馮勇.社區(qū)慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學(xué)雜志》.2010（7）：669
[關(guān)鍵詞] 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；分級(jí)診療；社區(qū)人才；信息化；藥物政策
[中圖分類號(hào)] R197.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2014）06（a）-0154-05
Difficulties and countermeasures of community healthinstitutions in the new period
HU Yang
Fuwai Cardiovascular Disease Hospital of the Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100037, China
[Abstract] With the deepening of Chinese health system reform, community health institutions develop rapidly, but as part of the medical and health service system, there are still many difficulies to break through the institutional obstacles, must reform to promote the basic health service fairness and accessibility. This paper analyzes the current difficulties that the community health institutions are facing, and puts forward the policy suggestions from both national level and community level. From the national level, to strengthen the top-level designand to overall coordination, to focus on creating the hierarchical diagnosis and treatment system, strengthening the construction of talent team and health informatization, adjusting the current grassroots-level drug policies, fully considering the regional actual situation and difference in population layout; from the community level, to encourage community health institutions to explore and practice actively, to transform the service mode, and to continuously improve service ability under the condition of current.
[Key words] Community health service; Hierarchical diagnosis and treatment; Community talent; Informatization; Drug policy
2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展和改革力度不斷加大，在機(jī)構(gòu)建設(shè)、能力提升、服務(wù)模式轉(zhuǎn)變和運(yùn)行機(jī)制改革等方面取得顯著進(jìn)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)量快速增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在城市衛(wèi)生服務(wù)體系中發(fā)揮著越來越重要的作用[1]。但是，由于缺乏頂層設(shè)計(jì)和政策支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的組成部分之一，“單兵突進(jìn)”難以沖破體制機(jī)制障礙，當(dāng)前在分級(jí)診療、人才培養(yǎng)和激勵(lì)、藥物政策、信息化建設(shè)等方面存在許多困難和挑戰(zhàn)，同時(shí)國家在政策設(shè)計(jì)中沒有充分考慮中西部邊遠(yuǎn)地區(qū)和流動(dòng)人口的實(shí)際情況，這些都將嚴(yán)重影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。
1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展面臨的困境及其原因分析
1.1 社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診和分級(jí)診療難以實(shí)現(xiàn)
從患者的角度看，一方面由于患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平不夠信任，不愿意到社區(qū)首診或轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)治療[2]，另一方面，由于現(xiàn)行醫(yī)保制度允許患者自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，患者一般傾向于直接到技術(shù)水平較高的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。
從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度看，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未形成合理分工格局和利益共同體，仍處于無序競爭狀態(tài)，存在“上轉(zhuǎn)難”和“下轉(zhuǎn)難”，一方面由于患者的“自由就醫(yī)”狀態(tài)，大醫(yī)院不缺患者，社區(qū)上轉(zhuǎn)的患者在大醫(yī)院基本沒有綠色通道，仍要和其他患者一樣排隊(duì)掛號(hào)，很難預(yù)約；另一方面是大醫(yī)院因趨利動(dòng)機(jī)，即使是社區(qū)能處理或可在社區(qū)康復(fù)的患者，也很少主動(dòng)將其轉(zhuǎn)回社區(qū)[3]。
從管理者的角度看，還沒有制訂出強(qiáng)有力的關(guān)于社區(qū)首診、分級(jí)診療的規(guī)范和措施，也缺乏強(qiáng)有力的關(guān)于價(jià)格、醫(yī)保、用藥等方面的引導(dǎo)政策。
1.2 人才引進(jìn)難，留住難
1.2.1 工作量大、收入待遇低醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作量快速增加，工作內(nèi)容也不斷補(bǔ)充和細(xì)化，醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷加大，但收入并沒有較大改善。以北京某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，醫(yī)生人均門診量已接近北京市三級(jí)醫(yī)院平均水平，而其人員核定的年收入只有三級(jí)醫(yī)院的一半，收入低成為社區(qū)衛(wèi)生人才招聘和引進(jìn)的最大障礙，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè)后勁不足。
1.2.2 職業(yè)發(fā)展路徑不清晰社區(qū)醫(yī)務(wù)人員普遍感覺社會(huì)地位低于大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，缺乏良好的個(gè)人職業(yè)發(fā)展前景和業(yè)務(wù)上升空間。在職稱評(píng)定上，考核內(nèi)容與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)內(nèi)容不符，往往和大型醫(yī)院一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員職稱評(píng)定處于劣勢，造成晉升難。職稱晉升難也是基層醫(yī)務(wù)人員面臨的一個(gè)突出問題，往往在外語、科研、論文等方面很難達(dá)到要求。
1.2.3 缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制目前實(shí)行的績效工資制度，用于獎(jiǎng)勵(lì)性績效的工資額度極小，靈活性差、激勵(lì)性不強(qiáng)，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，長此以往必將影響社區(qū)服務(wù)的供給及質(zhì)量。
1.2.4 不發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人才缺口大在中西部等經(jīng)濟(jì)條件落后地區(qū)全科醫(yī)生、醫(yī)護(hù)人員、檢驗(yàn)、放射等專業(yè)技術(shù)人才缺口大，現(xiàn)有衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人才力量不能滿足醫(yī)療業(yè)務(wù)和公共衛(wèi)生工作開展的需求。不少社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因?yàn)槿狈I(yè)技術(shù)人員，國家配置的X線機(jī)、B超機(jī)、自動(dòng)生化儀等新設(shè)備長期閑置。由于缺乏有效的監(jiān)督考核機(jī)制，目前的人員培訓(xùn)也常常流于形式。人才問題成為制約衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的瓶頸。
1.3 信息化建設(shè)薄弱，形成居民健康信息“孤島”
目前絕大多數(shù)地區(qū)的居民健康檔案信息還沒有在區(qū)域內(nèi)聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不能信息共享，居民健康檔案的使用仍局限在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部，居民健康信息碎片化問題突出。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，同一個(gè)體的健康檔案、兒童計(jì)劃免疫、0～6歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理以及慢性病患者等內(nèi)容分散在不同的信息系統(tǒng)中，信息沒有整合到一個(gè)平臺(tái)上，造成居民健康檔案信息與針對(duì)重點(diǎn)人群的健康信息系統(tǒng)割裂。由于地區(qū)間沒有建立起健康信息共享平臺(tái)，當(dāng)人口在地區(qū)間流動(dòng)時(shí)，流入地和流出地的居民健康信息難以銜接，既往的公共衛(wèi)生服務(wù)利用和診療服務(wù)利用信息也隨之“丟失”，造成諸多問題，難以對(duì)居民進(jìn)行全程、連續(xù)的健康服務(wù)管理[4]。
信息化建設(shè)已經(jīng)成為影響社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的重大瓶頸問題，產(chǎn)生這些問題最主要的原因就是信息系統(tǒng)沒有頂層設(shè)計(jì)和有效整合，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康信息缺乏有機(jī)融合，沒有形成區(qū)域性、統(tǒng)一的居民健康信息平臺(tái)。事實(shí)上，過去幾年許多地區(qū)為完成指標(biāo)，雖然有了較高的建檔率，但健康檔案并不能及時(shí)、準(zhǔn)確、全面提供居民健康信息，往往閑置不用，無法發(fā)揮健康信息化提高服務(wù)效率和效果的政策目標(biāo)[5]。
1.4 現(xiàn)行的藥物政策存在諸多問題，難以滿足社區(qū)居民醫(yī)療保健需求
1.4.1 社區(qū)只能使用基本藥物的政策亟需調(diào)整國家基本藥物制度實(shí)施以來，在確保居民基層用藥、降低藥費(fèi)方面發(fā)揮了重要作用，但是從各地的反應(yīng)來看，基本藥物的種類難以滿足居民基層用藥需求，也難以實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)居民到基層就診的目標(biāo)，國家和各地不斷擴(kuò)大基本藥物的種類。各地實(shí)踐表明，我國目前社區(qū)只能配備和使用基本藥物的政策不符合實(shí)際情況，無法實(shí)現(xiàn)其政策目標(biāo)[6]。此外，基本藥物目錄和社保報(bào)銷目錄由不同部門制訂，兩者不銜接，一些地區(qū)基本藥物目錄中的部分品種并沒有納入社保報(bào)銷目錄，嚴(yán)重影響了基本藥物的使用。
1.4.2 藥品供應(yīng)保障、招標(biāo)采購、使用報(bào)銷等政策存在問題在社區(qū)一些常用藥、廉價(jià)藥經(jīng)常難覓蹤影，長期處于斷貨狀態(tài)。主要原因是集中招標(biāo)采購過程中，企業(yè)之間惡性競爭壓低藥價(jià)，導(dǎo)致企業(yè)對(duì)中標(biāo)價(jià)過低的藥品不再生產(chǎn)，而監(jiān)管方也沒有有效措施保障這些基本藥物的供應(yīng)。另一個(gè)突出的問題是，二、三級(jí)醫(yī)院用藥目錄和基層社區(qū)機(jī)構(gòu)用藥目錄不銜接，同一個(gè)通用名的藥，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的是不同廠家的藥品。在社區(qū)常用藥買不到，買到的藥還和大醫(yī)院的不一致，對(duì)此社區(qū)居民尤其是慢性病患者反映強(qiáng)烈[7]。
1.5 針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策沒有充分體現(xiàn)地區(qū)和人口布局差異
1.5.1 中西部邊遠(yuǎn)地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本高，衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施條件較差受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、自然地理環(huán)境以及人文環(huán)境等多方面因素的影響，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展服務(wù)時(shí)，存在一些特殊的困難和問題。一方面，基本公共衛(wèi)生服務(wù)成本高、難度大。中西部一些地區(qū)往往地廣人稀、環(huán)境惡劣，交通條件差，人口密度小[8]，在這樣的條件下，這些地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與中、東部等其他地區(qū)開展相同的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，付出的人力、物力成本明顯偏高，按照每年人均30元的相同標(biāo)準(zhǔn)撥付公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)明顯不合理，嚴(yán)重影響了這些地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的有效開展，群眾也難以及時(shí)享受到與其他地區(qū)同等水平的服務(wù)。而且由于服務(wù)半徑大，在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，人均服務(wù)時(shí)間長，工作量大，現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不能滿足需要，編制總體偏緊。另一方面，衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施條件差。在這些地區(qū)，地理、氣候、自然災(zāi)害頻發(fā)等因素造成房屋使用壽命短，危房形成率高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房建設(shè)和維護(hù)成本高。但國家的建設(shè)項(xiàng)目往往是統(tǒng)一建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和投資額，較少考慮這些差異，致使一些機(jī)構(gòu)的建設(shè)壓縮了建設(shè)面積或降低了建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)[9]。一些建設(shè)項(xiàng)目沒有考慮到當(dāng)?shù)厝∨⒂盟膶?shí)際情況，取暖、用水等生活設(shè)施嚴(yán)重滯后，造成職工住宿難、用水難、生活難等問題，條件十分艱苦，不利于職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。
1.5.2 在流動(dòng)人口較多地區(qū)開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費(fèi)不足基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃和相關(guān)服務(wù)規(guī)范中沒有明確為流動(dòng)人口提供服務(wù)的具體要求和規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在為流動(dòng)人口提供服務(wù)中往往存在資金不足的問題。目前，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)由中央和地方各級(jí)政府共同負(fù)擔(dān)，中央是按照常駐人口下?lián)芑竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，但是由于地方政府的配套補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)不一，有些地區(qū)按照常駐人口撥付，但也有很多地區(qū)按照戶籍人口撥付，通常沒有考慮流動(dòng)人口的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，所以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有為流動(dòng)人口提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性和主動(dòng)性。
2 促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的對(duì)策和建議
深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革、促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，是黨的十八屆三中全會(huì)《全面深化改革若干重大問題的決定》提出的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)任務(wù)之一，也是深化醫(yī)改“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的重要內(nèi)容。要實(shí)現(xiàn)到2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)、建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，必須加快改革，解決制約社區(qū)等基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的問題，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平、可及。總的來說，要在國家層面頂層設(shè)計(jì)，抓住重點(diǎn)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，主要是建立分級(jí)診療制度，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)和信息化建設(shè)，調(diào)整完善基層藥物政策，充分考慮各地區(qū)實(shí)際情況和人口布局差異性等情況進(jìn)一步完善政策等；同時(shí)，也要鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在現(xiàn)行條件下，積極探索和實(shí)踐，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，不斷提高服務(wù)能力和水平。
2.1 建立分級(jí)診療制度
有效的分級(jí)診療制度可以讓社區(qū)和醫(yī)院實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，不僅能夠使患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到及時(shí)、有效的救治；還可以降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金。
2.1.1 盡快制訂規(guī)范、完善的分級(jí)診療制度明確各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能定位，建立嚴(yán)格的分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)和辦法，規(guī)范轉(zhuǎn)診各方的權(quán)利和義務(wù)，逐步形成法律強(qiáng)制力。綜合利用醫(yī)保、價(jià)格等激勵(lì)約束政策和信息化手段，促進(jìn)患者有序流動(dòng)[10]。
2.1.2 根據(jù)地區(qū)實(shí)際情況，探索大醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成醫(yī)聯(lián)體的有效實(shí)現(xiàn)形式不能把醫(yī)聯(lián)體作為大醫(yī)院進(jìn)行市場分割和牟利的手段，更不能把社區(qū)作為大醫(yī)院的門診部，而忽略公共衛(wèi)生服務(wù)的提供。要使醫(yī)聯(lián)體成為醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)的聯(lián)合體，通過大醫(yī)院技術(shù)支持、人員培訓(xùn)，轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平提高和可持續(xù)發(fā)展，把患者盡可能留在社區(qū)就診[11]。配合醫(yī)療聯(lián)合體的建立，理順行政管理體制，進(jìn)行醫(yī)保支付制度改革，如對(duì)醫(yī)聯(lián)體實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付等，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)分級(jí)診療，有效控制費(fèi)用。
2.1.3 及時(shí)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和規(guī)模進(jìn)行調(diào)整隨著分級(jí)診療制度的逐步建立，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)量必定快速增加，而且隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，城市人口數(shù)量、布局也在變化，要統(tǒng)籌規(guī)劃，對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，控制大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和規(guī)模，適度增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量。
可以探索以省或地級(jí)市為單位開展試點(diǎn)，在地方立法、編制、人事、定價(jià)、醫(yī)保等方面給予試點(diǎn)地區(qū)更大自，鼓勵(lì)地方大膽探索社區(qū)首診、分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)形式和有效方法，逐步形成強(qiáng)制基層首診。
2.2 打造高水平的衛(wèi)生人才隊(duì)伍
要使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為居民健康的守門人，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)首診制，高素質(zhì)的人才隊(duì)伍是關(guān)鍵。
2.2.1 進(jìn)行人事制度改革理順與財(cái)政、人事、編制、社保等部門的關(guān)系，合理界定職能分工，建立社區(qū)法人治理結(jié)構(gòu)。實(shí)行社區(qū)中心主任年薪制，進(jìn)行年度績效考核。打破社區(qū)機(jī)構(gòu)用人在編制等方面的政策限制，賦予社區(qū)中心主任充分的管理權(quán)和用人自，合理設(shè)置崗位和人員，實(shí)現(xiàn)有效開放的人員進(jìn)出制度，真正做到養(yǎng)事不養(yǎng)人。
2.2.2 改善社區(qū)醫(yī)務(wù)人員待遇縮小社區(qū)與大醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入差距，使收入水平和服務(wù)價(jià)格體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動(dòng)價(jià)值，建立薪酬合理增長機(jī)制，發(fā)放基層工作津貼，對(duì)到艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的全科醫(yī)生發(fā)放特崗津貼，提供周轉(zhuǎn)房等。
2.2.3 完善激勵(lì)機(jī)制，加大分配改革力度完善績效考核辦法，研究建立科學(xué)的績效考核指標(biāo)體系，依據(jù)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、費(fèi)用控制和居民滿意度情況考核，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬[12]。對(duì)超負(fù)荷完成工作量的，應(yīng)在科學(xué)測算基礎(chǔ)上對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員給予相應(yīng)勞務(wù)補(bǔ)償。
2.2.4 拓寬社區(qū)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展路徑建立社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升單獨(dú)考評(píng)體系。提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高、中級(jí)職稱人員比例，增強(qiáng)基層對(duì)人才的吸引力。在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和專業(yè)技術(shù)職務(wù)晉升方面對(duì)中西部地區(qū)給予政策傾斜。可考慮調(diào)整考試內(nèi)容，如對(duì)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，重點(diǎn)考察其公共衛(wèi)生技能和常見病、多發(fā)病臨床處置能力，減少對(duì)理論、機(jī)制和疑難雜癥治療的相關(guān)內(nèi)容。也可將執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師分為兩個(gè)類別，醫(yī)院類別和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別，在考試內(nèi)容、錄取標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行調(diào)整，并限定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類別。
2.2.5 創(chuàng)新人才發(fā)展模式，提高社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)能力和水平一是依托醫(yī)學(xué)院校，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)教學(xué)基地，通過帶教全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)護(hù)理的本科生、研究生，起到“教學(xué)相長”的作用，促進(jìn)中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平全面提升。二是開展全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作。單獨(dú)設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生科研基金，促進(jìn)各項(xiàng)適宜技術(shù)的研究和應(yīng)用。鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員積極參與科研申報(bào)和教學(xué)工作，將科學(xué)研究中取得的成果運(yùn)用到工作中，以科研項(xiàng)目的開展提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品質(zhì)和進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。三是開展多種形式的培訓(xùn)和繼續(xù)教育。組織全科醫(yī)生定期到三甲醫(yī)院接受臨床技能的輪訓(xùn)，聘請專家顧問團(tuán)隊(duì)，通過專家?guī)Ы烫岣呷漆t(yī)生診療技能。
2.3 加強(qiáng)社區(qū)信息化建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量和管理效能
社區(qū)衛(wèi)生信息化建設(shè)是促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要支撐和保障，甚至發(fā)揮技術(shù)引領(lǐng)作用。
2.3.1 要實(shí)現(xiàn)較高層面的信息系統(tǒng)整合，打造區(qū)域性的社區(qū)衛(wèi)生信息平臺(tái)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、整合資源、逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通，信息共享。有效整合居民的健康信息、預(yù)防保健信息、診療信息、醫(yī)保信息等于一體。
2.3.2 實(shí)現(xiàn)居民健康檔案信息化居民健康檔案是實(shí)施社區(qū)居民健康管理的重要基礎(chǔ)，必須動(dòng)態(tài)維護(hù)居民健康信息，不斷進(jìn)行補(bǔ)充、更新和完善，這樣健康檔案才能真正有利于醫(yī)生的診療工作和對(duì)患者有效的健康管理，也才能真正調(diào)動(dòng)醫(yī)生和居民維護(hù)健康的檔案的主動(dòng)性。
2.3.3 通過信息化技術(shù)加強(qiáng)管理將服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、服務(wù)收費(fèi)、醫(yī)生行為監(jiān)管等有機(jī)融合，使信息化成為重要的管理手段。特別重要的是，要充分利用信息化，建立完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量等醫(yī)療行為數(shù)據(jù)庫，并據(jù)此測算和決策社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)總量和員工績效工資。
2.4 進(jìn)一步完善藥物政策
針對(duì)基本藥物目錄滿足不了居民基層基本用藥的問題，我們有必要調(diào)整完善現(xiàn)行的藥物政策。
2.4.1 完善國家基本藥物制度基本藥物目錄不是醫(yī)保報(bào)銷目錄，基本藥物應(yīng)該是政府免費(fèi)提供的公共產(chǎn)品，具有社會(huì)保障功能。建議參照國際經(jīng)驗(yàn)，調(diào)整目前的國家基本藥物目錄（包括成人基本藥物目錄和兒童基本藥物目錄），以不超過300種為宜，對(duì)基本藥物實(shí)行國家招標(biāo)、定點(diǎn)生產(chǎn)，簡化包裝并實(shí)行統(tǒng)一配送，建立獨(dú)立的財(cái)政籌資機(jī)制免費(fèi)提供或者實(shí)行醫(yī)保全報(bào)銷。所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須配備和提供國家基本藥物。通過財(cái)政補(bǔ)貼等激勵(lì)政策，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首選基本藥物。建立嚴(yán)格的基本藥物使用監(jiān)測機(jī)制。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除了配備國家基本藥物之外，可以根據(jù)地區(qū)實(shí)際情況，適當(dāng)配備非基本藥物，全部納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷目錄[13]。
2.4.2 對(duì)接社區(qū)用藥目錄和二、三級(jí)醫(yī)院用藥目錄要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，必須確保患者診療的連續(xù)性。將社區(qū)用藥和二、三級(jí)醫(yī)院用藥招標(biāo)采購平臺(tái)合二為一。針對(duì)同一種疾病，社區(qū)的藥品和二、三級(jí)醫(yī)院的藥品必須來自同一個(gè)廠家，由于治療對(duì)象和治療方式不同，可以同一品種不同規(guī)格和劑型。
2.4.3 確保基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)實(shí)行藥品生產(chǎn)企業(yè)和配送企業(yè)誠信制度，建立不良記錄避免惡性競爭，對(duì)不生產(chǎn)中標(biāo)藥品或者不配送中標(biāo)藥品的企業(yè)制定嚴(yán)厲的懲罰措施。
2.5 充分考慮各地區(qū)實(shí)際情況和人口布局差異性，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展上進(jìn)行分類指導(dǎo)
2.5.1 提高中西部邊遠(yuǎn)地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)充分考慮中西部邊遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的獨(dú)特性和差異性，根據(jù)地區(qū)實(shí)際情況測算調(diào)整補(bǔ)助政策和經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不搞一刀切。根據(jù)測算結(jié)果適當(dāng)提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，加大中央財(cái)政支持力度。
2.5.2依據(jù)流動(dòng)人口的流動(dòng)趨勢，合理配置基本公共衛(wèi)生資源國家應(yīng)充分考慮流動(dòng)人口在流入地的衛(wèi)生服務(wù)需求，明確相關(guān)政策措施，在資源配置上向流動(dòng)人口聚集區(qū)域的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜，保障流動(dòng)人口的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，并對(duì)為流動(dòng)人口提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況開展績效考核，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為流動(dòng)人口開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。
2.6 轉(zhuǎn)變管理和服務(wù)模式，做好居民“健康守門人”
2.6.1 開展家庭醫(yī)生式服務(wù)要把社區(qū)全體居民作為服務(wù)對(duì)象，而不僅僅是患者，主要提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，增強(qiáng)服務(wù)主動(dòng)性，做好居民健康管理，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷發(fā)展，不斷拓展和延伸服務(wù)內(nèi)容。要實(shí)行家庭醫(yī)生式服務(wù)及慢病管理服務(wù)包[14]。鼓勵(lì)全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)與社區(qū)家庭及慢病患者簽訂服務(wù)契約，建立相對(duì)固定的契約服務(wù)關(guān)系，明確服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容，通過實(shí)時(shí)家庭隨訪等方式，為社區(qū)居民提供連續(xù)、綜合、個(gè)人化的醫(yī)療保健服務(wù)，逐步改變?nèi)罕娋歪t(yī)習(xí)慣，推進(jìn)社區(qū)首診[15]。因此，通過“家庭醫(yī)生式”服務(wù)健康管理模式能夠取得多贏的效果：實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生利用社區(qū)資源對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)性、綜合化、個(gè)體化疾病和健康管理；建立了良好醫(yī)患關(guān)系；引導(dǎo)患者進(jìn)行社區(qū)首診；提高了診療效果，節(jié)約了衛(wèi)生資源。
2.6.2 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與其他機(jī)構(gòu)的合作加強(qiáng)與社區(qū)街道辦事處、學(xué)校、企事業(yè)單位、養(yǎng)老院、流動(dòng)人口管理站等機(jī)構(gòu)的合作，共同參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展和居民健康管理，形成多方參與機(jī)制，促進(jìn)民主決策，共同維護(hù)居民健康。
2.6.3 廣泛開展健康教育，增強(qiáng)群眾健康意識(shí)健康教育投入小，社會(huì)效果好。可根據(jù)地區(qū)實(shí)際情況和風(fēng)俗習(xí)慣，采取多種形式，圍繞健康觀念、衛(wèi)生習(xí)慣、合理用藥以及傳染病、慢性病防控等內(nèi)容，開展宣傳教育活動(dòng)，普及健康知識(shí)。充分調(diào)動(dòng)各方力量，使健康知識(shí)進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)廠礦、進(jìn)家庭，使居民更加主動(dòng)和有意識(shí)地維護(hù)好自身健康，改變不衛(wèi)生的生活方式和不健康的生活習(xí)慣[16-20]。
總之，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是居民健康的“守門人”，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中占據(jù)著十分重要的地位[21-23]。促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展，為居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)是深化醫(yī)改的重要內(nèi)容。針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)目前發(fā)展過程中遇到的分級(jí)診療、人才、藥物、信息化建設(shè)等新問題，需要增強(qiáng)改革的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性，把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革納入整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系改革中，統(tǒng)籌規(guī)劃，加強(qiáng)財(cái)政、人才、編制、醫(yī)保、價(jià)格等配套政策支撐，逐步解決體制機(jī)制障礙，同時(shí)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，完善服務(wù)功能，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)得到更加全面的落實(shí)，服務(wù)水平不斷提高，服務(wù)方式更加貼近百姓，居民可就近獲得安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
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關(guān)鍵詞：全科護(hù)士； 工作規(guī)范； 護(hù)理質(zhì)量
全科護(hù)士是相對(duì)于醫(yī)院專科護(hù)士而言的，它是以個(gè)人健康為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范疇，面對(duì)社區(qū)的每個(gè)人、每個(gè)家庭、每個(gè)團(tuán)體，集預(yù)防、保健、護(hù)理康復(fù)為一體，以維護(hù)和促進(jìn)人群健康為目標(biāo)的主動(dòng)性、綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性和可及性的衛(wèi)生服務(wù)工作。它體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)的全病種服務(wù)（不分科）、全病程服務(wù)（未病、欲病、已病）、全生程服務(wù)（優(yōu)生、臨終關(guān)懷）、全面（生理、心理、社會(huì)）、全方位服務(wù)（時(shí)間、空間、人間）的特點(diǎn)。全科護(hù)士是向社會(huì)、群體、家庭提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生管理者，更是健康教育者和不良生活習(xí)慣的干預(yù)者。由于社區(qū)是慢病管理的主陣地， 護(hù)士是社區(qū)慢病管理的主力軍。全科護(hù)士除具有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)外，還經(jīng)過社區(qū)醫(yī)療服務(wù)知識(shí)和系統(tǒng)培訓(xùn)，獲得結(jié)業(yè)證和上崗證，其思維模式和服務(wù)模式已向社區(qū)衛(wèi)生"全科"轉(zhuǎn)變，且利用在醫(yī)院工作的優(yōu)勢，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中發(fā)揮更大的作用。以規(guī)范化培訓(xùn)與考核為切入點(diǎn)，以規(guī)范護(hù)士行為為重點(diǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量。現(xiàn)報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1 分析現(xiàn)狀 我院是一所集體所有制的一級(jí)甲醫(yī)院，本中心參與了2005年海珠區(qū)創(chuàng)建全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)的工作，全院護(hù)士有 65人，年齡18～53歲，其中副主任護(hù)師5人，主管護(hù)師8人，護(hù)師22人，護(hù)士 30人。本中心管轄的社區(qū)居民有9萬人。存在情況是：①護(hù)士數(shù)量少，護(hù)士人力配置難以滿足社區(qū)日益遞增的護(hù)理需求，護(hù)理工作壓力過大，造成護(hù)理人員流失多，護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定；②護(hù)理隊(duì)伍整體力量薄弱，護(hù)理質(zhì)量難以提高，護(hù)理安全存在隱患；③護(hù)理工作面臨新技術(shù)、新材料的應(yīng)用和引入，加大了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大了專業(yè)的內(nèi)涵。以上情況提示，加快護(hù)士的培養(yǎng)是提升護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。
1.2方法 制定培訓(xùn)計(jì)劃以6個(gè)月為一階段，分脫產(chǎn)和半脫產(chǎn)兩部分學(xué)習(xí)：①前兩周脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，第1w培訓(xùn)從護(hù)士的禮儀舉止到訓(xùn)練語言溝通技巧，培養(yǎng)良好的人際交往能力，通過專題講座來提高社區(qū)護(hù)士文化傳統(tǒng)的修養(yǎng)，倫理道德的修養(yǎng)，人際關(guān)系的修養(yǎng)和語言文字的修養(yǎng)；。第2w主要為規(guī)章制度、職責(zé)、環(huán)境、規(guī)范要求培訓(xùn)。②專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，根據(jù)2007年衛(wèi)生部科技教育司制定的《社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)大綱》將培訓(xùn)內(nèi)容確定為：理論課，內(nèi)容包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)概論、健康教育與健康促進(jìn)、特殊人群的保健、慢性疾病患者的護(hù)理及康復(fù)、社區(qū)緊急救護(hù)等；操作課，內(nèi)容包括外科換藥技術(shù)、心電圖基本操作方法、包扎、吸氧、導(dǎo)尿、灌腸、心肺復(fù)蘇等。計(jì)劃中詳細(xì)列出每月須了解、掌握的相關(guān)制度、操作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理工作方法，集中培訓(xùn)內(nèi)容、授課時(shí)間、考核方式。按達(dá)標(biāo)要求開展階段性的規(guī)范化訓(xùn)練，提高護(hù)理人員的規(guī)范化操作水平，使護(hù)理人員在培訓(xùn)活動(dòng)中有共同的關(guān)注點(diǎn)，能參與交流切磋，培訓(xùn)后有所得益，在工作中能切實(shí)運(yùn)用，有效地提高工作效率，保證質(zhì)量。
2考核
由護(hù)理部、科室護(hù)士長組成規(guī)范化培訓(xùn)考核管理小組，分別對(duì)參加規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行階段考核和全年總考核。
2.1 護(hù)理部根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)及內(nèi)容，對(duì)參加培訓(xùn)的人員定期進(jìn)行業(yè)務(wù)（臨床實(shí)踐，理論水平，操作技能等）和思想政治，工作態(tài)度（包括職業(yè)道德，服務(wù)態(tài)度）等方面的階段考核。
2.2 各科室根據(jù)專科特點(diǎn)制定科室規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士長定期檢查科室培訓(xùn)人員基礎(chǔ)護(hù)理完成情況及手冊登記情況，由護(hù)士長對(duì)其進(jìn)行理論和操作考核，每次考核合格后方可參加下一階段培訓(xùn)。參加培訓(xùn)的人員積極參加并嚴(yán)格執(zhí)行計(jì)劃，如實(shí)填寫《護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)登記手冊》。
2.3 參加規(guī)范化培訓(xùn)的人員應(yīng)積極參加并嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)計(jì)劃：認(rèn)真填寫《護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)登記手冊》，按時(shí)完成基礎(chǔ)護(hù)理量化指標(biāo)，按時(shí)完成綜述或論文。
2.4 每月定期進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并對(duì)相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行測試。平時(shí)要加強(qiáng)技能操作訓(xùn)練，特別是對(duì)一些常見急救操作要不定時(shí)抽查考核。采用經(jīng)常性督查、隨機(jī)抽查等方式，加強(qiáng)日常檢查監(jiān)督力度，
2.5 護(hù)理部年終對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)完成情況進(jìn)行集中審核，對(duì)不能完成計(jì)劃及相關(guān)要求者，取消其年終評(píng)優(yōu)評(píng)先的資格，年終考核定為"基本合格"，對(duì)連續(xù)3年不能按計(jì)劃達(dá)標(biāo)者則實(shí)行解聘。
3 結(jié)果
①全院護(hù)士"三基"考核合格率從2011年的83.5%提高到2012年的98.3%。②患者滿意度從2011年的91.5%上升至2012年的97.8%。③護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率從2011年百張床年一般差錯(cuò)發(fā)生率8%下降至2012年的2%。社區(qū)護(hù)理人員在素質(zhì)、護(hù)理水平、護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)和工作效率都有相應(yīng)的提高，有效地保障了工作質(zhì)量。
4討論
4.1 提高了護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì) 以護(hù)理規(guī)范保證護(hù)理質(zhì)量和水平的提高.充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性。
4.2 規(guī)范了護(hù)理行為 從言行舉止、服務(wù)態(tài)度到護(hù)理操作，使護(hù)士通過規(guī)范糾正偏差，強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，從而達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的 。
4.3 提高作工作效率 通過規(guī)范工作，取得患者及家庭的配合，有效提高工作效率，減少差錯(cuò)發(fā)生，從而保證護(hù)理質(zhì)量。
5結(jié)論
社區(qū)網(wǎng)格化管理中的全科護(hù)士工作規(guī)范使護(hù)士的交流溝通、綜合應(yīng)用各科知識(shí)、分析問題和解決問題及靈活應(yīng)變能力得到了有效提高。通過系統(tǒng)全面地對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育培訓(xùn)，使護(hù)士在任何崗位、任何時(shí)候都能勝任工作以確保護(hù)理安全，有效提高了護(hù)理工作效率和工作質(zhì)量。
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論文關(guān)鍵詞：工作滿意度；護(hù)士；研究；文獻(xiàn)分析
工作滿意度是指個(gè)體對(duì)其所在工作環(huán)境中各個(gè)方面的一種積極的、主觀的評(píng)價(jià)，即個(gè)體從工作中獲得滿足感的程度…，護(hù)士工作滿意度的高低直接影響護(hù)理的質(zhì)量、人員的流失，甚至護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。國外自1940年起就開始對(duì)護(hù)士工作滿意度的研究，20世紀(jì)50年代到70年代早期，開始注意到護(hù)士的流失率，將流失率當(dāng)作護(hù)士工作滿意度的一個(gè)衡量指標(biāo)，70年代后，關(guān)于護(hù)士工作滿意度及多種影響因素的研究逐步深入。近年來，許多國內(nèi)學(xué)者也致力于具體環(huán)境里護(hù)士工作滿意度的研究，包括對(duì)急診科護(hù)士、助產(chǎn)士、ICU護(hù)士、康復(fù)護(hù)士和社區(qū)護(hù)士等的研究。但對(duì)聘用制護(hù)士(俗稱合同護(hù)士)的滿意度則關(guān)注較少。
為了解我國護(hù)士工作滿意度的研究現(xiàn)狀，筆者收集我國1997—2065年有關(guān)護(hù)士工作滿意度研究的論文25篇進(jìn)行分析，探討影響國內(nèi)護(hù)士工作滿意度的影響因素及相應(yīng)的對(duì)策，并提出研究中所存在的問題。
1資料與方法
1．1資料來源：
主要是根據(jù)中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、清華同方中國期刊網(wǎng)和重慶維普科技期刊網(wǎng)3個(gè)光盤檢索系統(tǒng)檢索19972005年護(hù)士工作滿意度研究論文。
1．2方法：
采用文獻(xiàn)分析法，對(duì)護(hù)士工作滿意度研究論文就測量工具、研究對(duì)象及抽樣方法、統(tǒng)計(jì)分析方法、影響因素、對(duì)策研究等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2結(jié)果
2．11997—2005年護(hù)士工作滿意度的測量工具：見表1
表1結(jié)果示，國內(nèi)關(guān)于護(hù)士工作滿意度的研究中，使用最多的測量工具是根據(jù)基礎(chǔ)理論或參考大量文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)的問卷，且未經(jīng)信、效度驗(yàn)證，而信、效度是衡量測驗(yàn)客觀性的兩個(gè)最重要的指標(biāo)，測驗(yàn)的客觀性又是決定一個(gè)測驗(yàn)?zāi)芊翊嬖诘谋匾獥l件，因此59．3％的研究結(jié)果是值得我們質(zhì)疑的；而使用的標(biāo)準(zhǔn)化的量表也大多是引用國外的，有14．8％的研究論文是直接根據(jù)國外量表設(shè)計(jì)問卷的，由于國內(nèi)、外在歷史文化、風(fēng)俗習(xí)慣、醫(yī)療保健制度等諸多方面存在差異，因此直接引用國外量表易導(dǎo)致問卷內(nèi)容不符我國國情；由此可見，目前國內(nèi)尚未研制出一套標(biāo)準(zhǔn)的、可被推廣應(yīng)用研究的護(hù)士工作滿意度測量工具，這方面的研究急待拓展。
2．2護(hù)士工作滿意度的研究對(duì)象及抽樣方法
2．2．1研究對(duì)象：76％是集中在內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科等臨床科室，24％是關(guān)于精神科、保健科及社區(qū)護(hù)士的研究，其中僅有2篇是關(guān)于保健科及社區(qū)護(hù)士的，說明我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理體制還不夠完善，管理者對(duì)社區(qū)護(hù)士工作滿意度還不夠重視；絕大多數(shù)針對(duì)女性護(hù)士，極少數(shù)針對(duì)男性護(hù)士，說明目前護(hù)士群體中仍以女性為主體，再者男性護(hù)士還沒有廣泛得到社會(huì)的認(rèn)可，使得對(duì)男性護(hù)士的關(guān)注極少；僅有8％的研究是主要針對(duì)聘用制護(hù)士(即合同護(hù)士)，92％的研究則主要針對(duì)在編護(hù)士，說明管理層還沒有意識(shí)到合同護(hù)士工作穩(wěn)定性、工作滿意度對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要影響；其他如年齡、職稱、學(xué)歷及工作年限等均是按不同比例分布在各個(gè)層次。
2．2．2抽樣方法：其中24％的論文采用隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行選取研究對(duì)象，而76％的論文均未明確說明研究對(duì)象的選取方法。說明絕大多數(shù)研究均未嚴(yán)格按照隨機(jī)原則進(jìn)行抽樣，因此所抽取的樣本缺乏代表性。
3統(tǒng)計(jì)分析方法
調(diào)查所得資料絕大多數(shù)均采用SPSS軟件的不同版本進(jìn)行分析處理。
4影響因素
研究表明，影響護(hù)士工作滿意度的因素主要集中在以下幾個(gè)方面：①工資及福利待遇；②個(gè)人及專業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)；③工作負(fù)荷及排班；④家庭／I作的平衡；⑤管理方式及工作自；⑥工作被稱贊和認(rèn)可；⑦社會(huì)、專業(yè)上交流交往機(jī)會(huì)；⑧與共事者(醫(yī)生、護(hù)士、管理者)及患者的關(guān)系；⑨工作環(huán)境和條件；⑩工作／職業(yè)本身。其他如工作年限、年齡、學(xué)歷、科室、班次及從事護(hù)理工作的目的等也會(huì)對(duì)護(hù)士工作滿意度產(chǎn)生一定的影響。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表2。表2示，護(hù)士工作滿意度水平最低的影響因素主要集中在以上四個(gè)方面，說明目前護(hù)士的工資及福利待遇還比較低而護(hù)士的工作量又比較大，尤其是合同護(hù)士，因此表現(xiàn)為付出與所得不成比例，心理嚴(yán)重不平衡，挫傷工作的積極性；護(hù)理職業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)性、經(jīng)常擔(dān)心出現(xiàn)差錯(cuò)事故及人身安全問題等工作／職業(yè)本身的特點(diǎn)也是導(dǎo)致護(hù)士工作滿意度低的主要原因，尤其對(duì)于急診科及精神科護(hù)士，說明我國目前護(hù)理管理體制還很不完善，還沿襲傳統(tǒng)的管理模式，不能對(duì)護(hù)士給予正確的引導(dǎo)以及滿足她們低層次的需求；護(hù)士對(duì)個(gè)人及專業(yè)發(fā)展機(jī)會(huì)的滿意度低，說明醫(yī)院、護(hù)理學(xué)院及學(xué)術(shù)團(tuán)體所提供的繼續(xù)教育和培訓(xùn)的機(jī)會(huì)太少，晉升機(jī)會(huì)也不多，而且由于工作量大、時(shí)間緊、缺乏經(jīng)濟(jì)支持，護(hù)士也很少有機(jī)會(huì)參加護(hù)理科研工作和撰寫護(hù)理科研文章。
此外，28％的研究認(rèn)為管理方式與護(hù)士工作滿意度之間是顯著相關(guān)的，說明研究者已經(jīng)意識(shí)到管理方式對(duì)護(hù)士工作滿意度、工作效率及護(hù)理質(zhì)量的重要影響，提倡變革傳統(tǒng)的管理模式，應(yīng)用現(xiàn)代管理理論，以提高護(hù)士工作滿意度。
5對(duì)策
關(guān)于護(hù)士工作滿意度的對(duì)策研究，缺乏干預(yù)性研究，多數(shù)屬于推測性對(duì)策。主要集中于以下幾個(gè)方面：①在獎(jiǎng)金報(bào)酬分配方面：應(yīng)堅(jiān)持“責(zé)權(quán)利”相結(jié)合的原則，按工作質(zhì)量、效率、職責(zé)合理分配，做到獎(jiǎng)罰分明。②幫助護(hù)士實(shí)現(xiàn)自我：管理層應(yīng)大力開展護(hù)理學(xué)歷教育和繼續(xù)教育，使護(hù)士的知識(shí)結(jié)構(gòu)跟上時(shí)代的發(fā)展，使她們能順利提職、晉升，實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，得到社會(huì)的認(rèn)可。③培養(yǎng)護(hù)士的自我修養(yǎng)和良好的心理素質(zhì)：在完成緊張工作后善于調(diào)整自我心理，如進(jìn)行自我放松，召開討論會(huì)等，使護(hù)士的心理壓力有機(jī)會(huì)釋放，以保持心理平衡。④合理配置，減輕護(hù)士的工作負(fù)荷：要充分利用人力資源，根據(jù)工作情況及護(hù)士的能力、特點(diǎn)合理配置人員，使每個(gè)人的能力得到充分發(fā)揮，從而提高工作效率；采取彈性排班，兼顧護(hù)士的個(gè)體需要，使工作與個(gè)人需要的矛盾降至最低；⑥對(duì)護(hù)理管理者的啟示：護(hù)理管理者的領(lǐng)導(dǎo)方式和領(lǐng)導(dǎo)行為直接影響到護(hù)士對(duì)護(hù)理工作的滿意程度以及團(tuán)體的凝聚力。護(hù)理管理者應(yīng)該把握現(xiàn)代管理發(fā)展方向和趨勢，通過積極學(xué)習(xí)現(xiàn)代管理理論，并按管理規(guī)律實(shí)施護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)，以提高護(hù)理隊(duì)伍的整體士氣和護(hù)理工作質(zhì)量。超級(jí)秘書網(wǎng)
