時(shí)間：2023-06-18 10:45:36
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
（1）托管合同遵循情況審計(jì)。內(nèi)部審計(jì)師可以通過(guò)查閱相關(guān)財(cái)務(wù)資料和管理文件，重點(diǎn)審核合同中約定事項(xiàng)是否得到了嚴(yán)格遵循，是否達(dá)到了預(yù)定目標(biāo)；對(duì)合同執(zhí)行過(guò)程中的問(wèn)題，有關(guān)職能部門(mén)是否及時(shí)查明原因并予以糾正；合同違約責(zé)任是否按法律規(guī)定或者合同約定進(jìn)行；合同糾紛的處理是否及時(shí)、合法、合理；合同規(guī)定的經(jīng)濟(jì)利益是否已支付。（2）評(píng)價(jià)被托管醫(yī)院的戰(zhàn)略管理。為迅速扭轉(zhuǎn)運(yùn)營(yíng)不善的局面，被托管醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在環(huán)境調(diào)查的基礎(chǔ)上確定相應(yīng)的生存和發(fā)展戰(zhàn)略，并在戰(zhàn)略執(zhí)行過(guò)程中根據(jù)經(jīng)營(yíng)環(huán)境的變化進(jìn)行必要的修改、調(diào)整。內(nèi)部審計(jì)部門(mén)評(píng)價(jià)時(shí)可以運(yùn)用SWOT分析法，在內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，以及外部機(jī)會(huì)和危機(jī)的動(dòng)態(tài)分析中，評(píng)價(jià)被托管醫(yī)院的戰(zhàn)略是否合理，執(zhí)行效果如何，執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)偏差的原因，是否需要對(duì)戰(zhàn)略進(jìn)行修改。內(nèi)部審計(jì)師應(yīng)及時(shí)將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋給雙方管理層，使被托管醫(yī)院的戰(zhàn)略管理更加符合實(shí)際，發(fā)揮其正確的指導(dǎo)作用。（3）財(cái)務(wù)審計(jì)。財(cái)務(wù)審計(jì)是對(duì)被托管醫(yī)院整體財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)和控制情況的全面評(píng)價(jià)，是實(shí)施其他專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)的基礎(chǔ)。內(nèi)部審計(jì)師應(yīng)評(píng)估被托管醫(yī)院內(nèi)部控制的健全性和執(zhí)行的有效性；檢查各項(xiàng)財(cái)政、財(cái)務(wù)收支業(yè)務(wù)處理是否符合規(guī)定；檢查會(huì)計(jì)記錄是否真實(shí)、完整，記錄的收支事項(xiàng)是否合理、合法，有無(wú)真實(shí)可靠的原始憑證為依據(jù)。對(duì)醫(yī)療和藥品收入審計(jì)時(shí)，除了查看計(jì)價(jià)是否準(zhǔn)確外，還應(yīng)該審查藥品和耗材加成率是否正確，有無(wú)違反國(guó)家物價(jià)政策、擅自調(diào)高或降低收費(fèi)價(jià)格的情況。（4）內(nèi)部控制審計(jì)。內(nèi)部控制系統(tǒng)的目標(biāo)是合理保證組織經(jīng)營(yíng)管理合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財(cái)務(wù)報(bào)告及相關(guān)信息真實(shí)完整，提高經(jīng)營(yíng)效率和效果，促進(jìn)組織實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略。內(nèi)部審計(jì)師應(yīng)當(dāng)以?xún)?nèi)部控制的五項(xiàng)要素為主要對(duì)象，對(duì)被托管醫(yī)院的內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)計(jì)和運(yùn)行的合理性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，重點(diǎn)關(guān)注門(mén)診住院收費(fèi)、現(xiàn)金收支、固定資產(chǎn)管理、設(shè)備和物資（藥品）的采購(gòu)供應(yīng)等相關(guān)內(nèi)控體系是否合理并得到有效執(zhí)行。在信息系統(tǒng)普遍應(yīng)用的情況下，首先應(yīng)對(duì)被托管醫(yī)院信息系統(tǒng)的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。（5）績(jī)效審計(jì)。托管的最終目標(biāo)在于改善被托管醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)績(jī)效。內(nèi)部審計(jì)通過(guò)被托管醫(yī)院的績(jī)效情況作出分析，提出審計(jì)建議，促進(jìn)被托管醫(yī)院提高經(jīng)營(yíng)決策的科學(xué)性，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。在選取績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)不能僅關(guān)注經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，還應(yīng)當(dāng)選取社會(huì)效益指標(biāo)（如職工和患者滿(mǎn)意度）、醫(yī)療安全情況指標(biāo)（如醫(yī)療事故增加率、醫(yī)療糾紛賠款占比）、治愈率、病死率和入院三日確診率等。（6）經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)。雖然現(xiàn)代電子技術(shù)和通訊網(wǎng)絡(luò)促進(jìn)了管理的透明度，但被托管醫(yī)院的管理團(tuán)隊(duì)是否稱(chēng)職，有無(wú)損害托管雙方利益的“逆向選擇”行為，仍需通過(guò)實(shí)施經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)。內(nèi)部審計(jì)師應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)審計(jì)預(yù)算執(zhí)行和其他財(cái)政收支、財(cái)務(wù)收支的真實(shí)、合法和效益情況；重要投資項(xiàng)目的建設(shè)和管理情況；重要經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)管理制度的建立和執(zhí)行情況；資金和資產(chǎn)的管理和使用情況，以及對(duì)下屬單位財(cái)政、財(cái)務(wù)收支及有關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的管理和監(jiān)督情況。促進(jìn)被托管醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)規(guī)范管理行為和管理程序，防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
二、幾點(diǎn)建議
1.充分利用審計(jì)資源
公立醫(yī)院之間的托管經(jīng)營(yíng)期限較長(zhǎng)，內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)在制定審計(jì)計(jì)劃時(shí)預(yù)留充足的審計(jì)資源。在實(shí)施審計(jì)工作時(shí)應(yīng)注意事后審計(jì)與事中、事前審計(jì)相結(jié)合，專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)與財(cái)務(wù)審計(jì)或其他專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)相結(jié)合，審計(jì)結(jié)果相互利用、相互印證，節(jié)約審計(jì)資源，提高審計(jì)質(zhì)量和效率。如內(nèi)部審計(jì)自身能力不足，應(yīng)當(dāng)及時(shí)借助于外部專(zhuān)家如律師和管理專(zhuān)家，在保持審計(jì)獨(dú)立性和客觀性的前提下確保內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量。
2.關(guān)注和利用信息系統(tǒng)
高度集成的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了物流、資金流和信息流的統(tǒng)一，提升了信息傳遞的效率，帶來(lái)了審計(jì)技術(shù)和審計(jì)方法的改變，使得計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)得以實(shí)現(xiàn)。隨著醫(yī)院信息化及自動(dòng)化水平的不斷提高，利用計(jì)算機(jī)強(qiáng)大的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院日常業(yè)務(wù)及管理的信息治理，對(duì)于醫(yī)院提高管理效率有很大的幫助。
3.監(jiān)督審計(jì)整改和反饋
只審計(jì)不整改不僅是資源的浪費(fèi)，還會(huì)影響內(nèi)部審計(jì)的效果，損害內(nèi)部審計(jì)的可信度和威信。內(nèi)部審計(jì)可以通過(guò)監(jiān)督進(jìn)展和后續(xù)審計(jì)程序，對(duì)通報(bào)給管理層的結(jié)果處理情況進(jìn)行監(jiān)督，保證管理措施得到有效落實(shí)；促進(jìn)審計(jì)成果的運(yùn)用，發(fā)揮審計(jì)完善管理的作用。
4.合理運(yùn)用審計(jì)溝通
審計(jì)溝通的最終目的不是尋找問(wèn)題，而是通過(guò)發(fā)現(xiàn)管理不足和盲點(diǎn)，幫助尋找提高管理效率和控制風(fēng)險(xiǎn)的最終方案。內(nèi)部審計(jì)師不僅僅是監(jiān)管者，更應(yīng)該是顧問(wèn)專(zhuān)家。在保持獨(dú)立性的同時(shí)，內(nèi)部審計(jì)師應(yīng)站在被審計(jì)對(duì)象立場(chǎng)或認(rèn)可的角度，客觀地提出審計(jì)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，針對(duì)托管合作提出適當(dāng)?shù)暮涂刹僮餍缘恼慕ㄗh，并及時(shí)反映被審計(jì)單位反饋意見(jiàn)情況，讓相關(guān)利益人尤其是托管雙方的管理者能夠理解、認(rèn)識(shí)和接受。
5.構(gòu)建和引入風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向?qū)徲?jì)
一、內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)范化建設(shè)的必要性
1.內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)范化建設(shè)是醫(yī)療體制改革的需要。構(gòu)建公益目標(biāo)明確、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要方向與要求。在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化的情況下，一方面?zhèn)€人、民營(yíng)和外資等不同級(jí)別不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增多，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈；另一方面，協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制逐步建立起來(lái)。相比之下公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作相對(duì)滯后，跟不上改革步伐，這就亟需加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)范化建設(shè)，使內(nèi)部審計(jì)工作注入活力，充分發(fā)揮其應(yīng)有的作用。
2.內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)范化建設(shè)是醫(yī)院穩(wěn)健發(fā)展的需要。內(nèi)部審計(jì)工作體系從本質(zhì)上講是一套自我約束、自我管理的平衡制約機(jī)制，它貫穿于醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的全過(guò)程。由于它是建立在風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、自保意識(shí)、他保意識(shí)之上，同時(shí)內(nèi)部審計(jì)水平的高低與運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的大小成反比，與效率、效益水平的高低成正比。因此，它具有及時(shí)、主動(dòng)、實(shí)效的特點(diǎn)。內(nèi)部審計(jì)工作關(guān)系到公立醫(yī)院的生死存亡，是醫(yī)院內(nèi)部管理的主要組成部分，是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)不可缺少的重要手段，是醫(yī)院管理水平高低的重要標(biāo)志。加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)范化建設(shè)，是提高醫(yī)院自身運(yùn)營(yíng)管理水平、增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力的客觀需要。
3.內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)范化建設(shè)是內(nèi)部審計(jì)工作自我發(fā)展、自我完善的需要。（1）傳統(tǒng)的審計(jì)方式不適應(yīng)新形勢(shì)的發(fā)展，傳統(tǒng)審計(jì)方式僅限于查賬、查書(shū)面資料等，方法單一，適用范圍小，時(shí)效性差，已不適應(yīng)對(duì)一些運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的監(jiān)督，不適應(yīng)事前、事中的監(jiān)督。（2）審計(jì)人員的素質(zhì)與審計(jì)工作的任務(wù)要求不相適應(yīng)，一方面，審計(jì)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊；另一方面，審計(jì)人員數(shù)量不足，有的公立醫(yī)院審計(jì)機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)。（3）部分領(lǐng)導(dǎo)對(duì)審計(jì)工作重視不夠。部分領(lǐng)導(dǎo)只看到內(nèi)部審計(jì)的制約作用，而對(duì)內(nèi)部審計(jì)的促進(jìn)作用認(rèn)識(shí)不夠，把內(nèi)部審計(jì)單純理解為“挑刺”，審計(jì)員查出的問(wèn)題不能如實(shí)反映，往往被大事化小，小事化了，提出的許多建議和意見(jiàn)得不到采納，影響內(nèi)部審計(jì)工作的質(zhì)量，不能有效發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的作用。為盡快適應(yīng)醫(yī)療體制改革發(fā)展的需要，必須加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)范化建設(shè)，真正建立起具有獨(dú)立性、權(quán)威性和超脫性的內(nèi)部審計(jì)工作體系。
二、內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)范化建設(shè)的主要內(nèi)容
審計(jì)工作規(guī)范化建設(shè)，必須在審計(jì)的深度和工作力度上下功夫，同時(shí)還要在審計(jì)程序、審計(jì)方法上不斷改進(jìn)和完善。從近期需要著眼，公立醫(yī)院審計(jì)工作規(guī)范化要做到以下三個(gè)方面：
1.審計(jì)工作人員素質(zhì)規(guī)范化。審計(jì)人員素質(zhì)高低是影響審計(jì)工作質(zhì)量的關(guān)鍵。為此在選配審計(jì)人員時(shí)，要把握三條標(biāo)準(zhǔn)：一是政治素質(zhì)過(guò)硬。要具備較高的政策水平，要通過(guò)理論、政策、規(guī)章制度的學(xué)習(xí)，熟練掌握運(yùn)用自如。二是要有實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)，要具備一定的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平。要通過(guò)達(dá)標(biāo)考核和崗位培訓(xùn)，掌握一定的管理知識(shí)、審計(jì)操作技能和有關(guān)專(zhuān)業(yè)的業(yè)務(wù)知識(shí)。三是要具備綜合業(yè)務(wù)能力，要具有相當(dāng)?shù)穆殬I(yè)道德修養(yǎng)和分析表達(dá)能力，在職業(yè)道德修養(yǎng)上審計(jì)工作人員應(yīng)遵守職業(yè)道德規(guī)范，是非分明，公正廉明，具有較強(qiáng)的責(zé)任感，在分析表達(dá)能力方面，具有綜合分析的能力，做到觀點(diǎn)鮮明，表述準(zhǔn)確，把審計(jì)隊(duì)伍建成政治合格、業(yè)務(wù)精通的精銳之師。
2.審計(jì)管理規(guī)范化。審計(jì)管理規(guī)范化要從審計(jì)計(jì)劃、力量組織、工作指導(dǎo)、工作考核和關(guān)系協(xié)調(diào)方面抓起。在計(jì)劃制定上要緊緊圍繞國(guó)家醫(yī)療體制改革要求和醫(yī)院自身中心任務(wù)，要有明確的指導(dǎo)思想和工作重點(diǎn)。在力量組織上，要本著“精干、效能”的原則，優(yōu)化勞動(dòng)組織，提高工作效率，做到分散是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，集中形成一個(gè)拳頭，參與各分院的內(nèi)部管理，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)工作在公立醫(yī)院內(nèi)部的獨(dú)特功能。在工作指導(dǎo)上，要抓關(guān)鍵、求實(shí)、求細(xì)，定期組織學(xué)習(xí)交流，及時(shí)總結(jié)推廣典型經(jīng)驗(yàn)，切實(shí)解決審計(jì)業(yè)務(wù)的新問(wèn)題和困難，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)工作的原則、方法、指標(biāo)體系的研究，盡快形成科學(xué)、完整的審計(jì)理論體系。在工作考核方面，要制定相應(yīng)的考核項(xiàng)目，定期檢查、考核，保質(zhì)保量地完成考核計(jì)劃。在關(guān)系協(xié)調(diào)方面，要?jiǎng)?chuàng)造良好的審計(jì)氛圍，構(gòu)建新型的審計(jì)體制，正確處理審計(jì)工作與業(yè)務(wù)工作的關(guān)系，審計(jì)部門(mén)與院領(lǐng)導(dǎo)辦公室的關(guān)系，上級(jí)審計(jì)部門(mén)與分院的關(guān)系等，要爭(zhēng)取各方面，特別是被審計(jì)單位的支持，協(xié)調(diào)和配合。
3.審計(jì)工作程序規(guī)范化。審計(jì)工作必須按審計(jì)程序辦事，并注意分階段、抓重點(diǎn)、講實(shí)效。（1）準(zhǔn)備階段。應(yīng)組成審計(jì)小組，指定負(fù)責(zé)人，擬定審計(jì)方案。方案的內(nèi)容包括：審計(jì)對(duì)象名稱(chēng)，審計(jì)目的及依據(jù)，審計(jì)時(shí)間，方式及內(nèi)容，審計(jì)時(shí)限及要求。小組成員應(yīng)根據(jù)審計(jì)內(nèi)容，有針對(duì)性的學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)章制度，確定分工。（2）實(shí)施階段。審計(jì)組進(jìn)駐被審計(jì)單位后，聽(tīng)取被審計(jì)單位負(fù)責(zé)人匯報(bào)情況，審計(jì)組認(rèn)為必要可提問(wèn)相關(guān)問(wèn)題，按審計(jì)方案分頭進(jìn)行實(shí)施審計(jì)。對(duì)查出的問(wèn)題按規(guī)章制度的要求進(jìn)行衡量，衡量后交審計(jì)組長(zhǎng)復(fù)核；向被審計(jì)單位通報(bào)查證事實(shí)。（3）終結(jié)階段。起草審計(jì)報(bào)告書(shū)，并針對(duì)查出問(wèn)題的輕重，分別撰寫(xiě)審計(jì)建議通知書(shū)、審計(jì)整改通知書(shū)或?qū)徲?jì)處罰通知書(shū)，將審計(jì)報(bào)告（通知書(shū)）等報(bào)送上級(jí)部門(mén)或下發(fā)被審計(jì)單位限期整改。（4）后續(xù)階段。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與不足，檢查審計(jì)通知書(shū)的落實(shí)情況，必要時(shí)，對(duì)原審計(jì)事項(xiàng)進(jìn)行后續(xù)審計(jì)。整理文字材料，歸檔保管。隨著電子化發(fā)展速度加快，加快研究開(kāi)發(fā)適合公立醫(yī)院的審計(jì)軟件并加速與各被審計(jì)單位聯(lián)網(wǎng)、聯(lián)機(jī)。規(guī)范電子系統(tǒng)化審計(jì)程序，也是加速內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)范化建設(shè)應(yīng)盡快解決的重要內(nèi)容之一。
三、內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)范化建設(shè)的主要措施
1.抓緊制定內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)涉及面廣，應(yīng)主要從審計(jì)工作程序、審計(jì)人員素質(zhì)、審計(jì)管理三個(gè)方面作出具體規(guī)定。審計(jì)工作標(biāo)準(zhǔn)又可分為計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)、取證標(biāo)準(zhǔn)、工作底稿標(biāo)準(zhǔn)、審計(jì)報(bào)告及建議標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行結(jié)果反饋報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)等，在制定審計(jì)工作標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要注重可操作性，應(yīng)具有明確的指標(biāo)或準(zhǔn)則，使之成為具體操作中必須遵循的依據(jù)。
2.實(shí)行審計(jì)業(yè)務(wù)考核制度。制定具體的審計(jì)業(yè)務(wù)考核辦法，把審計(jì)實(shí)踐中的工作質(zhì)量、信息反映、理論研究、工作成果列入考核內(nèi)容。應(yīng)進(jìn)一步完善總審計(jì)師負(fù)責(zé)制，分院總審計(jì)師應(yīng)由總院聘任，對(duì)總院審計(jì)部門(mén)負(fù)責(zé)。總審計(jì)師依照審計(jì)指令和審計(jì)目的的要求，對(duì)審計(jì)項(xiàng)目的全過(guò)程進(jìn)行有效組織和嚴(yán)格的質(zhì)量控制。合理設(shè)置審計(jì)機(jī)構(gòu)，對(duì)審計(jì)人員實(shí)行派駐制，審計(jì)工作人員的工資、獎(jiǎng)懲、考核、升遷納入總院統(tǒng)一管理，實(shí)行相對(duì)垂直領(lǐng)導(dǎo)。
3.健全審計(jì)人員政策法規(guī)、政治理論教育和專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)制度。按照審計(jì)專(zhuān)業(yè)人員素質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的要求，分階段、分層次、分內(nèi)容、有計(jì)劃、有組織、有目的進(jìn)行培訓(xùn)，采取多種形式并使教育培訓(xùn)形成制度。同時(shí)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，定期實(shí)行審計(jì)干部交流，并在審計(jì)工作中堅(jiān)決實(shí)行回避制度，做到人盡其才，提高審計(jì)質(zhì)量。
4.延伸內(nèi)部審計(jì)環(huán)節(jié)。將現(xiàn)在普遍實(shí)行的事后審計(jì)，轉(zhuǎn)換滲透到運(yùn)營(yíng)全過(guò)程的事前―事中―事后三位一體的全方位內(nèi)部審計(jì)。事前審計(jì)包括運(yùn)營(yíng)發(fā)展計(jì)劃、運(yùn)營(yíng)管理決策等；事中審計(jì)包括政策規(guī)章的貫徹執(zhí)行和完成業(yè)務(wù)目標(biāo)的動(dòng)態(tài)情況等；事后審計(jì)包括完成各項(xiàng)運(yùn)營(yíng)指標(biāo)的結(jié)果、年初計(jì)劃與決策的落實(shí)情況等。這樣，事前審計(jì)服務(wù)決策――事中審計(jì)推動(dòng)落實(shí)――事后審計(jì)分析評(píng)價(jià)，使內(nèi)部審計(jì)工作為醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)展提供全方位的服務(wù)。
5.轉(zhuǎn)移審計(jì)工作方式與重點(diǎn)。為適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療體制改革與發(fā)展的需要，審計(jì)工作必須實(shí)現(xiàn)四個(gè)轉(zhuǎn)變：一是由合規(guī)性審計(jì)為主體向內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)控制為主體轉(zhuǎn)變；二是與組織體制改革相配套，由本級(jí)審計(jì)向本級(jí)審計(jì)與“下查一級(jí)”審計(jì)相結(jié)合的轉(zhuǎn)變；三是由對(duì)業(yè)務(wù)部門(mén)的單獨(dú)審計(jì)，向業(yè)務(wù)操作規(guī)程綜合審計(jì)轉(zhuǎn)變；四是由側(cè)重賬務(wù)審計(jì)向側(cè)重業(yè)務(wù)審計(jì)轉(zhuǎn)變。以此實(shí)現(xiàn)審計(jì)由單純履行監(jiān)督向參與醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的轉(zhuǎn)變，使審計(jì)部門(mén)成為適應(yīng)醫(yī)療體制改革與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的支持系統(tǒng)。
關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部審計(jì)；問(wèn)題；建議
隨著醫(yī)療改革的逐步深化和醫(yī)療體制的完善，醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，多種所有制并存的局面陡然形成，導(dǎo)致醫(yī)院面臨的內(nèi)外經(jīng)濟(jì)環(huán)境更加復(fù)雜，建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)持續(xù)健康發(fā)展已經(jīng)刻不容緩，而內(nèi)部審計(jì)作為醫(yī)院管理的一個(gè)重要方面，無(wú)論是在醫(yī)院內(nèi)部控制活動(dòng)和精細(xì)化管理還是公立醫(yī)院的轉(zhuǎn)型和發(fā)展其重要性日益凸顯。
一、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)存在的主要問(wèn)題
1.內(nèi)審人員的綜合素質(zhì)有待提高。醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)是一項(xiàng)涉及范圍較廣的專(zhuān)業(yè)活動(dòng)，內(nèi)部審計(jì)人員需具備較高的政治素質(zhì)和較好的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，要求內(nèi)審人員具備包括會(huì)計(jì)、審計(jì)、金融、保險(xiǎn)、工程技術(shù)、法律、稅務(wù)、定量分析、內(nèi)部控制的檢查和評(píng)價(jià)、電子數(shù)據(jù)處理等方面的知識(shí)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以及綜合協(xié)調(diào)能力，但現(xiàn)階段的內(nèi)審人員無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)院的發(fā)展需求，醫(yī)院內(nèi)審人員大部分是由長(zhǎng)期擔(dān)任財(cái)會(huì)工作的人員轉(zhuǎn)任或兼任，年齡趨向老齡化，出現(xiàn)知識(shí)更新速度慢、計(jì)算機(jī)應(yīng)用水平不高、缺乏積極的工作態(tài)度等問(wèn)題，從而降低了內(nèi)審工作的質(zhì)量，也削弱了內(nèi)審工作的力度，嚴(yán)重制約了醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的發(fā)展。
2.內(nèi)審工作的獨(dú)立性有待加強(qiáng)。獨(dú)立性是內(nèi)審機(jī)構(gòu)發(fā)揮監(jiān)督、評(píng)價(jià)、見(jiàn)證和管理等職能的關(guān)鍵。所謂的獨(dú)立性不是說(shuō)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)凌駕于其他部門(mén)之上，而是要求它與其他職能部門(mén)是相對(duì)獨(dú)立的，在行政隸屬關(guān)系上應(yīng)當(dāng)歸單位負(fù)責(zé)人直接領(lǐng)導(dǎo)。很多公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)成員都是從其他科室轉(zhuǎn)型過(guò)來(lái)，或者為了應(yīng)付上級(jí)部門(mén)的檢查從財(cái)務(wù)部門(mén)抽調(diào)人員臨時(shí)組成審計(jì)部門(mén)，這些內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)多數(shù)是因國(guó)家政策催生，執(zhí)行和監(jiān)督集于一身，因此在審計(jì)過(guò)程中就很難保證其獨(dú)立性和客觀性。
3.內(nèi)審法規(guī)制度建設(shè)有待完善。我國(guó)現(xiàn)行內(nèi)審法規(guī)制度中，只有《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》，沒(méi)有具體準(zhǔn)則和實(shí)施細(xì)則，這就使得內(nèi)部審計(jì)工作在實(shí)踐中無(wú)章可循，這對(duì)醫(yī)院內(nèi)審工作的開(kāi)展造成了直接影響，對(duì)于審計(jì)人員的職業(yè)行為缺乏制約，無(wú)形中增加了審計(jì)工作的風(fēng)險(xiǎn)，影響審計(jì)工作效率，內(nèi)審機(jī)構(gòu)所出具的審計(jì)意見(jiàn)和建議也缺少相應(yīng)的法律強(qiáng)制性。醫(yī)院內(nèi)審制度體系與財(cái)務(wù)管理體系相比，仍存在缺陷與不足，具有滯后性，在實(shí)施內(nèi)審工作的過(guò)程中缺乏相關(guān)法規(guī)制度約束管理，導(dǎo)致審計(jì)建議難以落實(shí)。
4.內(nèi)審的方式和手段有待提升。目前的醫(yī)院內(nèi)審工作內(nèi)容較單一，大部分醫(yī)院的審計(jì)工作主要為財(cái)務(wù)的采購(gòu)審計(jì)及收支審計(jì)，以及違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象的糾正，其重點(diǎn)放在賬務(wù)處理的正確性以及資產(chǎn)的安全性方面，而忽視了醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和管理風(fēng)險(xiǎn)，且方法較于傳統(tǒng)和落后，很多公立醫(yī)院的審計(jì)工作還是以手工查賬為主，通過(guò)翻閱原始憑證、記賬憑證和會(huì)計(jì)報(bào)表等相關(guān)資料對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)收支進(jìn)行審計(jì)，審計(jì)工作信息化進(jìn)程嚴(yán)重滯后，沒(méi)有上升到對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行控制的層面上。多是事后的考察，缺乏事前的可靠預(yù)測(cè)和事中的有效控制。同時(shí)也缺乏對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中大型設(shè)備購(gòu)置、基建項(xiàng)目審計(jì)等重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目的審計(jì)。
二、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的改進(jìn)措施
1.提高內(nèi)審人員的素質(zhì)。審計(jì)是一項(xiàng)高層次的監(jiān)督活動(dòng)，醫(yī)院內(nèi)審質(zhì)量的好壞主要取決于審計(jì)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)和綜合素質(zhì)。隨著醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作由單一財(cái)會(huì)領(lǐng)域向醫(yī)院的多個(gè)經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域擴(kuò)展．內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)在人員的構(gòu)成上也應(yīng)該多元化。不僅要有精通財(cái)會(huì)的人才，還應(yīng)配備醫(yī)療、質(zhì)量、管理、信息、工程法律等各方面知識(shí)的綜合性復(fù)合型人才。因此內(nèi)審人員必須加快自身知識(shí)的更新和知識(shí)面的擴(kuò)展，加強(qiáng)職業(yè)修養(yǎng)、工程技術(shù)等業(yè)務(wù)培訓(xùn)和后續(xù)教育工作，掌握新的內(nèi)部審計(jì)技能和方法，使得醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作能夠更加精細(xì)化和科學(xué)化。
2.保證內(nèi)審機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性。審計(jì)的特殊性決定醫(yī)院必須保證內(nèi)部審計(jì)工作的獨(dú)立性,設(shè)置獨(dú)立的審計(jì)機(jī)構(gòu)，促使審計(jì)工作和財(cái)會(huì)工作分立，合理規(guī)劃審計(jì)部門(mén)，保證審計(jì)工作的獨(dú)立性。重視內(nèi)部審計(jì)工作的開(kāi)展，加強(qiáng)審計(jì)部權(quán)力，使得內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)向更完善的方向改變。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視審計(jì)工作，充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部審計(jì)對(duì)提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益方面所起的重大作用，在內(nèi)部審計(jì)人員審計(jì)過(guò)程中遇到的困難要主動(dòng)幫忙組織協(xié)調(diào)，給予必要的支持，為內(nèi)審人員的審計(jì)工作營(yíng)造良好的氛圍，這樣才能保證內(nèi)部審計(jì)工作的正常開(kāi)展，提高審計(jì)工作的質(zhì)量。
3.加強(qiáng)內(nèi)審制度化建設(shè)。醫(yī)院管理水平的高低，很大程度上取決于醫(yī)院內(nèi)部控制體系的情況。健全的內(nèi)部控制制度，能夠防微杜漸，降低醫(yī)院內(nèi)審制度的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)制度化建設(shè)，不斷擴(kuò)充內(nèi)審制度的范圍，豐富內(nèi)審工作的內(nèi)容．并不斷完善醫(yī)院的內(nèi)審制度，建立健全的服務(wù)體系。制定相關(guān)的如《醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度》、《醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作標(biāo)準(zhǔn)》等醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作相應(yīng)的法律法規(guī)，使醫(yī)院內(nèi)審工作有法可依、有章可循，具有可操作性，杜絕人為利用體系漏洞做出影響審計(jì)工作的行為，及時(shí)關(guān)注內(nèi)部控制中的各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提高內(nèi)部控制的有效性，使醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作向法制化、規(guī)范化發(fā)展。醫(yī)院內(nèi)審工作還應(yīng)針對(duì)職業(yè)素質(zhì)，制定相關(guān)職業(yè)素質(zhì)規(guī)章及準(zhǔn)則，并制定考核制度，對(duì)內(nèi)審工作人員的職業(yè)行為進(jìn)行約束管理。從制度的角度推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)審工作的開(kāi)展。
4.創(chuàng)新審計(jì)手段和健全審計(jì)機(jī)構(gòu)職能。隨著市場(chǎng)環(huán)境的不斷變化，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)、信息化風(fēng)險(xiǎn)等都與日俱增，傳統(tǒng)的審計(jì)方式難以滿(mǎn)足需要，內(nèi)審工作的重點(diǎn)要從傳統(tǒng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)收支、專(zhuān)項(xiàng)資金的使用以及設(shè)備購(gòu)置和基建投入拓展到多角度、多維度、全過(guò)程、全方位的掌控醫(yī)院的財(cái)務(wù)、經(jīng)營(yíng)和管理風(fēng)險(xiǎn)，把審計(jì)工作體現(xiàn)在事前事中監(jiān)督、事后完善上，加強(qiáng)與外部審計(jì)的溝通，充分利用外部審計(jì)的結(jié)果。而隨著醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)不斷加劇，醫(yī)院的信息化建設(shè)也日益成為醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)的焦點(diǎn)，審計(jì)人員的作業(yè)手段應(yīng)盡快由手工控制向計(jì)算機(jī)系統(tǒng)控制轉(zhuǎn)變，審計(jì)人員要熟悉醫(yī)院HIS管理系統(tǒng)，電子醫(yī)囑、了解PICS、LIS、臨床合理用藥系統(tǒng)、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、財(cái)務(wù)軟件等系統(tǒng)，加強(qiáng)計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，借助醫(yī)院信息化管理平臺(tái)，充分運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)對(duì)日常業(yè)務(wù)進(jìn)行即時(shí)監(jiān)督，形成審計(jì)的日常監(jiān)督和實(shí)時(shí)監(jiān)控機(jī)制。另外還要建立醫(yī)院內(nèi)審質(zhì)量管理內(nèi)部評(píng)價(jià)機(jī)制，完善制度建設(shè)，加大審計(jì)建議和意見(jiàn)執(zhí)行力度，全面挖掘醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)營(yíng)管理環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題，提高審計(jì)質(zhì)量，對(duì)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益價(jià)值最大化奠定良好的基礎(chǔ)。
內(nèi)部審計(jì)是醫(yī)院內(nèi)部控制的一個(gè)重要組成部分，它通過(guò)對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行客觀獨(dú)立的監(jiān)督、評(píng)價(jià)、反饋和服務(wù)，幫助醫(yī)院改善經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)提升醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力。隨著我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革深化，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方式轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)逐步放開(kāi)，內(nèi)部審計(jì)工作的重要性逐漸凸顯，公立醫(yī)院只有在確保了內(nèi)部審計(jì)工作必要的獨(dú)立性、必須的機(jī)構(gòu)設(shè)置和參與人員素質(zhì)等各個(gè)方面，才能充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)在醫(yī)院日常經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中的監(jiān)督作用，才能查漏補(bǔ)缺，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供服務(wù)。因此，公立醫(yī)院應(yīng)該重視內(nèi)部審計(jì)工作，創(chuàng)造良好的內(nèi)部審計(jì)環(huán)境，擴(kuò)大審計(jì)的影響，為醫(yī)院的健康、良性發(fā)展提供必要的監(jiān)督和保障。
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一、當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)面臨的挑戰(zhàn)
在醫(yī)改的大背景下，醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和管理模式都發(fā)生了比較大的變化，內(nèi)部審計(jì)的方式和領(lǐng)域也需要?jiǎng)?chuàng)新和擴(kuò)展，才能應(yīng)對(duì)隨之產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。
當(dāng)前內(nèi)部審計(jì)的現(xiàn)狀和所面臨的挑戰(zhàn)筆者認(rèn)為涉及到以下幾個(gè)方面。
（一）審計(jì)線索的變化
在信息技術(shù)發(fā)展日新月異的今天，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化的發(fā)展和財(cái)務(wù)電子化、網(wǎng)絡(luò)化的推進(jìn)，在為醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)巨大貢獻(xiàn)的同時(shí)，也為內(nèi)部審計(jì)工作也帶來(lái)了比較大的挑戰(zhàn)。審計(jì)的過(guò)程， 實(shí)質(zhì)上就是通過(guò)跟蹤審計(jì)線索，收集、鑒定的過(guò)程。
（二）審計(jì)手段的改變
傳統(tǒng)的內(nèi)部審計(jì)方式通常是運(yùn)用審閱、核對(duì)、比較等審計(jì)方法進(jìn)行證據(jù)收集。在信息化管理的當(dāng)代，管理模式和會(huì)計(jì)模式隨之發(fā)生了較大的變化， 使醫(yī)院審計(jì)環(huán)境也發(fā)生重大變化， 傳統(tǒng)的審計(jì)方式已不能完全適應(yīng)工作需要。審計(jì)線索和存儲(chǔ)方式的改變必然也為審計(jì)手段提出新的要求，“計(jì)算機(jī)輔助審計(jì)”已被國(guó)家審計(jì)署認(rèn)可并廣泛運(yùn)用，它能幫助審計(jì)人員以更有效的、高效的、及時(shí)的方式進(jìn)行審計(jì)。內(nèi)部審計(jì)人員需將手工和計(jì)算機(jī)審計(jì)技術(shù)結(jié)合在一起式，以此來(lái)獲取審計(jì)數(shù)據(jù)信息。
（三）內(nèi)部審計(jì)范圍的拓展
“財(cái)務(wù)共享”這一概念的提出，使會(huì)計(jì)領(lǐng)域面臨一場(chǎng)全面深化改革，財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的質(zhì)量和運(yùn)行流程也將信息化，財(cái)務(wù)收支方面的差錯(cuò)將會(huì)越來(lái)越少。同時(shí)數(shù)據(jù)的自動(dòng)化也帶來(lái)了數(shù)據(jù)丟失、篡改、失真等風(fēng)險(xiǎn)，以風(fēng)險(xiǎn)審計(jì)為導(dǎo)向，提出了數(shù)據(jù)審計(jì)的新概念。
所謂數(shù)據(jù)審計(jì)是指以計(jì)算機(jī)審計(jì)為基礎(chǔ)，通過(guò)審計(jì)原理，對(duì)企事業(yè)單位進(jìn)行審計(jì)，這是信息時(shí)展的必然產(chǎn)物，也是目前審計(jì)行業(yè)高度關(guān)注的內(nèi)容，是保證日常工作數(shù)據(jù)可靠性的前提條件，只有數(shù)據(jù)可靠了，審計(jì)的準(zhǔn)確性才會(huì)提高。信息時(shí)代下， 審計(jì)的監(jiān)督職能雖然沒(méi)有改變， 但審計(jì)的內(nèi)容及范圍發(fā)生了很大變化、審計(jì)的手段也發(fā)生了改變。
（四）內(nèi)部審計(jì)人員所需的知識(shí)結(jié)構(gòu)的變化
從以上提到的審計(jì)線索、審計(jì)手段、審計(jì)內(nèi)容三個(gè)方面的變化我們可以看出，審計(jì)人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)里需要補(bǔ)充醫(yī)院信息管理平臺(tái)這部分知識(shí)。信息管理建設(shè)的流程、數(shù)據(jù)的來(lái)源、各類(lèi)指標(biāo)的含義、報(bào)表的勾稽管理等都需要了解并深刻的理解。目前，內(nèi)審人員無(wú)論從數(shù)量還是知識(shí)結(jié)構(gòu)上都不能適應(yīng)我國(guó)公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型的需要；審計(jì)人員對(duì)業(yè)務(wù)流程不夠熟悉，對(duì)除了財(cái)務(wù)軟件以外的信息建設(shè)模塊知之甚少。
二、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的發(fā)展方向
（一）改變審計(jì)方法、創(chuàng)新審計(jì)手段
傳統(tǒng)的審計(jì)方法往往是由財(cái)務(wù)支出入手，反查各個(gè)流程。在信息化建設(shè)蓬勃發(fā)展的時(shí)代，審計(jì)人員應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大溝通范圍， 要重視與信息管理系統(tǒng)使用者的溝通，及信息系統(tǒng)維護(hù)者的溝通，必要時(shí)可與軟件開(kāi)發(fā)商溝通， 以充分理解信息管理系統(tǒng)所包含的管理流程和人員權(quán)限分配情況，分析流程的合理性和安全性，在保證信息系統(tǒng)流程合理、安全的基礎(chǔ)上，對(duì)信息系統(tǒng)里的數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢(xún)、挖掘、重組、比對(duì)，查找異常變化，確定審計(jì)重點(diǎn)。
（二）審計(jì)軟件的運(yùn)用
在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化后， 數(shù)據(jù)查詢(xún)、挖掘、重組、比對(duì)、分析等功能可以利用審計(jì)軟件來(lái)完成，如同現(xiàn)在計(jì)算的功能代替人的日常工作一樣，審計(jì)軟件的使用對(duì)內(nèi)部審計(jì)工作的開(kāi)展有著歷史性的顛覆意義，大幅度的提高了審計(jì)工作的效率和準(zhǔn)確性。審計(jì)軟件的使用為審計(jì)人員節(jié)省更多的時(shí)間和精力，解決審計(jì)人員數(shù)量不足的問(wèn)題，同時(shí)也讓審計(jì)人員更多時(shí)間和精力去拓展需要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控的領(lǐng)域。
（三）轉(zhuǎn)變職能定位
內(nèi)部審計(jì)從財(cái)務(wù)收支審計(jì)過(guò)渡流程審計(jì)是今后我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)發(fā)展的方向和目標(biāo)。內(nèi)部控制建設(shè)的提出也印證了這一點(diǎn)，內(nèi)部控制建設(shè)的牽頭部門(mén)不一致，但是無(wú)可置疑的是審計(jì)部門(mén)必須要掌握內(nèi)部業(yè)務(wù)流程，每個(gè)業(yè)務(wù)流程的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，以及風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的控制情況。在工作開(kāi)展的過(guò)程中，我們需要發(fā)揮控制、監(jiān)督、評(píng)價(jià)和咨詢(xún)，以保證內(nèi)部審計(jì)部門(mén)“免疫系統(tǒng)”的功能，使醫(yī)院健康運(yùn)行。
（四）增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，建立和健全風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制
隨著醫(yī)改進(jìn)一步深入，公立醫(yī)院所面臨外部環(huán)境越來(lái)越復(fù)雜，社會(huì)資本的介入，多種經(jīng)濟(jì)實(shí)體的出現(xiàn)，使公立醫(yī)院面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)也日益劇增。風(fēng)險(xiǎn)管理已經(jīng)成為公立醫(yī)院必須要面對(duì)的問(wèn)題，由于公立醫(yī)院的體制和歷史發(fā)展原因，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)并未涉及到這一領(lǐng)域。現(xiàn)把公立醫(yī)院推向市場(chǎng)，作為市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的主體來(lái)運(yùn)行，風(fēng)險(xiǎn)管理是必不可少的部分，形成風(fēng)險(xiǎn)管控的意識(shí)對(duì)于醫(yī)院的健康運(yùn)行具有重要的意義。
（五）審計(jì)人員的綜合能力要求
信息化管理的運(yùn)用、職能定位的轉(zhuǎn)型、風(fēng)險(xiǎn)管理的提出，要求審計(jì)人員不光要對(duì)整個(gè)信息管理系統(tǒng)有全面的了解， 把握它的特點(diǎn)及對(duì)審計(jì)結(jié)果的影響，同時(shí)也要掌握各類(lèi)新的審計(jì)技術(shù)方法， 提高審計(jì)質(zhì)量。在對(duì)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)知識(shí)的掌握基礎(chǔ)上，還應(yīng)該對(duì)財(cái)務(wù)知識(shí)、業(yè)務(wù)流程、各類(lèi)法律法規(guī)等進(jìn)行融會(huì)貫通，提高自身的綜合素質(zhì)。既要有微觀的洞察力，也要有宏觀的風(fēng)險(xiǎn)判斷能力。這就要求審計(jì)人員是一支高素質(zhì)的隊(duì)伍，醫(yī)院要重視審計(jì)人員的選拔和培養(yǎng)，選拔既懂財(cái)務(wù)，又了解醫(yī)院運(yùn)行流程和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)的復(fù)合型審計(jì)人才來(lái)?yè)?dān)任審計(jì)工作。這類(lèi)復(fù)合型人才需要醫(yī)院有意識(shí)的培養(yǎng)：首先要建立輪崗制度及考核機(jī)制，給予審計(jì)人員足夠的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)進(jìn)行知識(shí)的更新和知識(shí)面的拓寬，同時(shí)也要求審計(jì)人員充分的發(fā)揮主觀能動(dòng)性，完善自己的知識(shí)結(jié)構(gòu)，掌握多種技能，通過(guò)自學(xué)、參加培訓(xùn)、繼續(xù)教育等多種方法不斷提高自身綜合素質(zhì)。并樹(shù)立一絲不茍的工作精神和扎扎實(shí)實(shí)的工作作風(fēng)，使其具備與其工作相適應(yīng)的優(yōu)良品質(zhì)。
【關(guān)鍵詞】?jī)?nèi)部審計(jì);定位;發(fā)展
事業(yè)單位下公立醫(yī)院是公共醫(yī)療體系的主體，是由國(guó)家投資興建的，不以盈利為目的，為社會(huì)公眾提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著疾病診治、醫(yī)學(xué)教育、疾病預(yù)防和突發(fā)事件醫(yī)療救援等任務(wù)。根據(jù)《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》(衛(wèi)生部令51號(hào))的要求，年收入3000萬(wàn)元以上或擁有300張病床以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，配備專(zhuān)職審計(jì)人員。隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院現(xiàn)行的內(nèi)部審計(jì)工作模式已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)院發(fā)展的需要，亟需根據(jù)公立醫(yī)院的發(fā)展實(shí)際，確立內(nèi)部審計(jì)在醫(yī)院管理體系中的定位，制定清晰的內(nèi)部審計(jì)發(fā)展思路，將內(nèi)部審計(jì)提升到醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略高度，給予強(qiáng)有力的支撐，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督、審核職能，促進(jìn)公立醫(yī)院的健康發(fā)展。
1、內(nèi)部審計(jì)的主要工作內(nèi)容
1．1財(cái)務(wù)收支審計(jì)
財(cái)務(wù)工作是公立醫(yī)院日常運(yùn)作的基礎(chǔ)性工作，其工作的質(zhì)量直接影響公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，是內(nèi)部審計(jì)工作的重點(diǎn)。在進(jìn)行財(cái)務(wù)收支審計(jì)時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)格按照審計(jì)流程對(duì)的公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行情況、會(huì)計(jì)報(bào)表的編制及披露情況進(jìn)行監(jiān)督。(1)收入審計(jì)。當(dāng)前，公立醫(yī)院的收入主要為門(mén)診、住院費(fèi)用和財(cái)政撥款。其審計(jì)工作的重點(diǎn)為門(mén)診、住院收費(fèi)，應(yīng)該從工作流程、收入來(lái)源等方面入手進(jìn)行審計(jì)。具體來(lái)說(shuō)，一是工作流程，應(yīng)該對(duì)照醫(yī)院的相關(guān)制度流程對(duì)財(cái)務(wù)工作進(jìn)行審查，確保財(cái)務(wù)工作流程的規(guī)范性;二是收入來(lái)源，針對(duì)財(cái)政撥款應(yīng)該按照國(guó)家財(cái)政經(jīng)費(fèi)管理要求進(jìn)行申報(bào)、申請(qǐng)和使用;對(duì)于醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，則應(yīng)該審查收費(fèi)的合理性，杜絕各類(lèi)違規(guī)行為的出現(xiàn);三是收入賬目管理，在確定收入來(lái)源合法的前提下，按照財(cái)務(wù)收支流程及時(shí)進(jìn)行入賬核算。(2)支出審計(jì)。支出審計(jì)主要是審查各類(lèi)支出、報(bào)銷(xiāo)是否合規(guī)、合法，手續(xù)是否齊全。具體來(lái)說(shuō)，審計(jì)工作應(yīng)該從以下方面進(jìn)行:首先，費(fèi)用支出的結(jié)構(gòu)、分類(lèi)是否適當(dāng)，應(yīng)該嚴(yán)格按照預(yù)算進(jìn)行費(fèi)用支出的核對(duì)，降低各類(lèi)不合理支出;其次，重點(diǎn)審查專(zhuān)項(xiàng)資金的使用情況，避免出現(xiàn)挪用、擠占或結(jié)轉(zhuǎn)專(zhuān)項(xiàng)資金沉淀的情況;第三，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療藥品、器械等的庫(kù)存管理，堅(jiān)持入庫(kù)、出庫(kù)和盤(pán)庫(kù)資料，規(guī)范庫(kù)存管理行為。
1．2資產(chǎn)負(fù)債審計(jì)
公立醫(yī)院的發(fā)展是以國(guó)有資產(chǎn)的保值和增值為出發(fā)點(diǎn)的。在內(nèi)部審計(jì)工作中，應(yīng)該從資產(chǎn)角度出發(fā)，對(duì)公立醫(yī)院的負(fù)債情況進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。概括來(lái)說(shuō)，應(yīng)該對(duì)公立醫(yī)院負(fù)債情況進(jìn)行分析，審查各類(lèi)負(fù)債形成的原因，重點(diǎn)審計(jì)壞賬的處置流程。在此基礎(chǔ)上，給予公立醫(yī)院合理的建議，控制公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債比例，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資產(chǎn)結(jié)構(gòu)的優(yōu)化。
1．3內(nèi)部控制審計(jì)
所謂內(nèi)部控制審計(jì)是指依托公立醫(yī)院現(xiàn)有的制度、組織架構(gòu)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的有效規(guī)范，確保醫(yī)院財(cái)務(wù)活動(dòng)的合法合規(guī)性，能夠約束公立醫(yī)院的自身行為，避免各類(lèi)違規(guī)行為的出現(xiàn)，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理水平，達(dá)到降低醫(yī)院運(yùn)行成本，防范各類(lèi)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的目的。
2、內(nèi)部審計(jì)在公立醫(yī)院中的定位
內(nèi)部審計(jì)是一種獨(dú)立、客觀的確認(rèn)和咨詢(xún)活動(dòng)，旨在增加價(jià)值和改善組織的運(yùn)營(yíng)。就公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)而言，是通過(guò)構(gòu)建完善的內(nèi)部審計(jì)組織架構(gòu)，配備專(zhuān)業(yè)的審計(jì)人員，實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的適當(dāng)性、合法性和有效性的監(jiān)督和檢查，確保預(yù)期目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)，是公立醫(yī)院健康發(fā)展的重要保障措施。在當(dāng)前多元化的辦醫(yī)格局下，公立醫(yī)院面臨的競(jìng)爭(zhēng)是前所未有的，在發(fā)展中將會(huì)遇到許多新問(wèn)題和新問(wèn)題，只有建立完善的內(nèi)部審計(jì)體系，強(qiáng)化內(nèi)部控制，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，方能確保公立醫(yī)院的健康、快速發(fā)展，獲得良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。
3、當(dāng)前影響內(nèi)部審計(jì)發(fā)展的主要阻礙分析
3．1缺乏獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)
盡管《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》(衛(wèi)生部令51號(hào))對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性做出明確的規(guī)定，但在實(shí)際的執(zhí)行中，很少有醫(yī)院能夠達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)院的組織體系中，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)大多依附于財(cái)務(wù)部門(mén)紀(jì)檢監(jiān)察或劃歸醫(yī)院總會(huì)計(jì)師負(fù)責(zé)，這導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)與主要的審計(jì)對(duì)象不具有獨(dú)立性或存在隸屬關(guān)系，將受到嚴(yán)重的制約，影響內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性和客觀性。
3．2內(nèi)部審計(jì)制度體系難以滿(mǎn)足新形勢(shì)下的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)需要
目前，多數(shù)公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作還是依據(jù)《審計(jì)署關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定》和《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定》進(jìn)行的，兩個(gè)規(guī)定分別頒布于2003年和2006年，與當(dāng)前的醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)需要相比存在極大的出入，缺乏可操作性。這導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)工作缺乏科學(xué)的制度體系作為指導(dǎo)，影響內(nèi)部審計(jì)的質(zhì)量。
3．3內(nèi)部審計(jì)工作信息化建設(shè)滯后
信息系統(tǒng)是提高內(nèi)部審計(jì)工作效率和質(zhì)量的重要工具，在公立醫(yī)院審計(jì)工作中發(fā)揮著日益重要的作用，應(yīng)該引起醫(yī)院管理層的關(guān)注，加快自身的信息化建設(shè)。但是，實(shí)際的管理中，多數(shù)醫(yī)院將工作重心放在提高醫(yī)療服務(wù)水平上，對(duì)內(nèi)部審計(jì)的重視程度不夠，造成內(nèi)部審計(jì)信息化建設(shè)相對(duì)滯后，影響內(nèi)部審計(jì)工作的效率和質(zhì)量。
4、新設(shè)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的發(fā)展方向及策略分析
4．1公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的發(fā)展方向
(1)風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)。當(dāng)下，風(fēng)險(xiǎn)管理已經(jīng)成為現(xiàn)代管理理論的重要構(gòu)成，能夠?qū)⑨t(yī)院的經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀和風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分析，提出改進(jìn)和加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理的意見(jiàn)，提高醫(yī)院的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。具體來(lái)說(shuō)，內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)該對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、物資采購(gòu)、資金運(yùn)作等工作進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理，借助風(fēng)險(xiǎn)教育、系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分析和辨識(shí)等手段實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管理審計(jì)。(2)舞弊行為的預(yù)防。公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作不應(yīng)局限于事后監(jiān)督，而是應(yīng)該實(shí)現(xiàn)全過(guò)程監(jiān)控，體現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)在事前防范、事中控制方面的應(yīng)用。即根據(jù)公立醫(yī)院的實(shí)際情況，分析可能發(fā)生舞弊行為的關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵業(yè)務(wù)，對(duì)此進(jìn)行嚴(yán)格的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)控，破壞舞弊腐敗滋生的土壤。對(duì)于發(fā)現(xiàn)的舞弊行為應(yīng)該深入調(diào)查，及時(shí)控制和匯報(bào)，將危害性降到最低。(3)改善公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況。從本質(zhì)來(lái)看，內(nèi)部審計(jì)和醫(yī)院管理是相輔相成的，是管理工作的殊途同歸。在內(nèi)部審計(jì)的發(fā)展過(guò)程中，應(yīng)該將其視為醫(yī)院管理的重要輔助手段，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督、控制功能，約束部門(mén)和人員的具體行為，達(dá)到改善公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的目的。
4．2公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)發(fā)展的具體策略
(1)保持內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性。應(yīng)該對(duì)公立醫(yī)院的現(xiàn)有組織架構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，提升內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的地位，保證機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，確保其能夠以公正的視角開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)工作。(2)更新內(nèi)部審計(jì)制度體系。國(guó)家有關(guān)部門(mén)和行業(yè)應(yīng)該以發(fā)展的眼光看待內(nèi)部審計(jì)工作，及時(shí)更新內(nèi)部審計(jì)規(guī)范、制度體系，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)制度的與時(shí)俱進(jìn)，增強(qiáng)制度體系的可行性和先進(jìn)性，滿(mǎn)足公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的需要。(3)加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)信息化建設(shè)。當(dāng)今社會(huì)，信息技術(shù)已經(jīng)成為推動(dòng)社會(huì)各行業(yè)發(fā)展的主要力量，醫(yī)療行業(yè)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到信息技術(shù)應(yīng)用的必要性，加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)的信息化建設(shè)。在醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中，應(yīng)該將內(nèi)部審計(jì)的信息化建設(shè)納入到醫(yī)院信息化建設(shè)中，實(shí)現(xiàn)各科室、部門(mén)的信息共享，為內(nèi)部審計(jì)工作的開(kāi)展提供良好的信息基礎(chǔ)。與此同時(shí)，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的應(yīng)用研究，藉此提高內(nèi)部審計(jì)效率。綜上所述，隨著醫(yī)療體制改革的持續(xù)推進(jìn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域逐步形成多元化辦醫(yī)格局。在此形勢(shì)下，明確內(nèi)部審計(jì)的定位和發(fā)展方向是極為必要的，是確保公立醫(yī)院健康發(fā)展的重要措施。從內(nèi)部審計(jì)的職能出發(fā)，確立內(nèi)部審計(jì)的地位、作用和發(fā)展方向，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督、規(guī)范職能，促進(jìn)公立醫(yī)院的健康發(fā)展。
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關(guān)鍵詞：風(fēng)險(xiǎn)管理 公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 措施
近年來(lái)隨著醫(yī)院改革的深入，以建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革序幕拉開(kāi)，其中最為重要的就是公立醫(yī)院的改革問(wèn)題，醫(yī)患關(guān)系緊張、國(guó)有資產(chǎn)流失、采購(gòu)中的回扣問(wèn)題等各種矛盾和困難集中顯現(xiàn)出來(lái)。如何攻克這個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題是醫(yī)院必然面臨的問(wèn)題，在深化加強(qiáng)宏觀層面的醫(yī)藥衛(wèi)生改革的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的管理創(chuàng)新和內(nèi)部控制制度的建設(shè)也日益被重視。相對(duì)于企業(yè)內(nèi)部控制制度的建設(shè)，醫(yī)院的內(nèi)部控制的研究和建設(shè)均處于起步階段，部分研究也僅僅就表面的問(wèn)題進(jìn)行了一些探討，沒(méi)有就如何建立起行之有效的科學(xué)的醫(yī)院內(nèi)部控制體系進(jìn)行深入研究。
一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)回顧
對(duì)于公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的研究，目前我國(guó)尚處于起步階段。衛(wèi)生部于2006年了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》文件，文件中對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)預(yù)算、收入和支出等內(nèi)控制度提出了具體的要求。在2010年底，財(cái)政部與衛(wèi)生部修訂頒布了新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，該制度的頒布對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作又提出了更高的要求。2012年，財(cái)政部出臺(tái)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，并要求行政事業(yè)單位從2014年1月1日起開(kāi)始執(zhí)行。但是衛(wèi)生部門(mén)專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制制度規(guī)范目前還沒(méi)有出臺(tái)，醫(yī)院與其他行業(yè)相比，其內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理有其特殊性，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
（一）醫(yī)院的現(xiàn)金流入量較大，資金管理風(fēng)險(xiǎn)大
醫(yī)療收費(fèi)是公立醫(yī)院的主要收入來(lái)源，患者所支付的醫(yī)藥費(fèi)及處置費(fèi)等通常采用現(xiàn)金支付。由于醫(yī)院患者數(shù)量較大，致使醫(yī)院每天都有大量的現(xiàn)金流入和流出。而對(duì)于現(xiàn)金的管理，因其涉及面廣和流動(dòng)性強(qiáng)等特點(diǎn)，極易發(fā)生現(xiàn)金短缺及丟失被盜竊的現(xiàn)象，也較容易產(chǎn)生舞弊、被挪用、占用的行為。所以，有效的內(nèi)部控制制度可以保證貨幣資金的安全管理，預(yù)防腐敗及防范舞弊行為的發(fā)生。
（二）公立醫(yī)院財(cái)政撥款逐年減少，舉債經(jīng)營(yíng)導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較大
由于醫(yī)療改革的逐步深入，公立醫(yī)院也面臨著較大的外部競(jìng)爭(zhēng)壓力。為了更好地提高對(duì)外的競(jìng)爭(zhēng)力，醫(yī)院會(huì)購(gòu)買(mǎi)一些先進(jìn)的技術(shù)并引進(jìn)價(jià)格較昂貴的醫(yī)療設(shè)備來(lái)提高自身的競(jìng)爭(zhēng)力。公立醫(yī)院主要依靠國(guó)家財(cái)政支持，而現(xiàn)在國(guó)家大部分地區(qū)財(cái)政撥款呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢(shì)，對(duì)于較大的資金需求醫(yī)院內(nèi)部的資金積累是無(wú)法滿(mǎn)足的，為了籌集資金，只能采取推遲付款、資產(chǎn)抵押、質(zhì)押和銀行貸款等方式。此外，公立醫(yī)院還會(huì)面臨著醫(yī)療欠款、醫(yī)療政策性虧損和應(yīng)收醫(yī)保款支付不及時(shí)、不足額的問(wèn)題，使公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率較高，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越來(lái)越大。
（三）公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大，內(nèi)控管理不足
隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，許多公立醫(yī)院為了占領(lǐng)市場(chǎng)，積極合作辦學(xué)及創(chuàng)設(shè)分院，醫(yī)療水平的參差不齊，使醫(yī)院面臨著較大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。病人的安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致的各種醫(yī)患關(guān)系緊張也是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理所面臨的重大風(fēng)險(xiǎn)。由于藥品及醫(yī)用耗材的特殊性，更要加強(qiáng)監(jiān)控藥品及耗材的采購(gòu)、驗(yàn)收和使用等各環(huán)節(jié)的管理。支出項(xiàng)目較多且醫(yī)療項(xiàng)目成本核算和確認(rèn)較難控制等特點(diǎn)，都使公立醫(yī)院存在著較大的經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)。
二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)存在的問(wèn)題
（一）公立醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境較薄弱
內(nèi)控環(huán)境是公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)控管理的基礎(chǔ)。具體包括機(jī)構(gòu)的設(shè)置、權(quán)責(zé)的分配、治理結(jié)構(gòu)及人力資源政策等幾個(gè)方面。公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)歸屬于國(guó)家所有，政府、醫(yī)院及管理者的權(quán)責(zé)不明確，外部監(jiān)管不足。公立醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)多數(shù)為醫(yī)療專(zhuān)家，不能綜合的考慮醫(yī)院管理的整體內(nèi)部控制，對(duì)部門(mén)及崗位設(shè)置不合理，內(nèi)控只是針對(duì)財(cái)務(wù)、物資的采購(gòu)及保管工作，沒(méi)有形成有效的監(jiān)督機(jī)制，對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)尚需提高。在權(quán)責(zé)分配中，內(nèi)部控制制度的實(shí)現(xiàn)依賴(lài)于各管理部門(mén)的相互配合及協(xié)調(diào)，存在著組織結(jié)構(gòu)不合理，缺乏有效科學(xué)的職責(zé)分工。
（二）內(nèi)部控制制度的管理體系不完善
由于歷史及行業(yè)的局限性，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系還處于探索階段，還沒(méi)有形成整體的管控體系。缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)市場(chǎng)存在的風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)僅憑著管理者的感覺(jué)，沒(méi)有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。這樣就會(huì)造成內(nèi)部管理失控，產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)損失。目前，公立醫(yī)院的主要的內(nèi)控開(kāi)展只與財(cái)務(wù)及資產(chǎn)相關(guān)，對(duì)于醫(yī)療業(yè)務(wù)、信息系統(tǒng)及人力資源等方面缺少控制活動(dòng)，導(dǎo)致目前公立醫(yī)院的內(nèi)控制度沒(méi)有有效地實(shí)施。
（三）公立醫(yī)院內(nèi)部控制缺乏科學(xué)有效的監(jiān)督機(jī)制
多數(shù)二級(jí)公立醫(yī)院沒(méi)有設(shè)立內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，三級(jí)以上的醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置了內(nèi)部審計(jì)的部門(mén)進(jìn)行監(jiān)督管理，但是內(nèi)部審計(jì)也存在不少問(wèn)題。首先是缺乏獨(dú)立性，獨(dú)立性是內(nèi)部審計(jì)運(yùn)行的核心，而缺乏獨(dú)立性會(huì)影響其發(fā)揮及履行職責(zé)。在設(shè)置部門(mén)上，內(nèi)審部門(mén)與醫(yī)院的其他部門(mén)是處于平行的地位，內(nèi)部審計(jì)工作有時(shí)很難得到其他部門(mén)的配合。其次是內(nèi)審工作大多數(shù)還處于事后審計(jì)階段，內(nèi)部審計(jì)工作應(yīng)當(dāng)將工作重點(diǎn)提前，不能僅僅局限于事后，還要在事前和事中加強(qiáng)控制監(jiān)督。
（四）缺乏有效的信息共享
公立醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)核心系統(tǒng)都各自為政，沒(méi)有有效銜接。內(nèi)部信息化建設(shè)沒(méi)有整體的規(guī)劃和設(shè)計(jì)，信息無(wú)法共享，缺乏有效的信息交流和反饋，從而影響內(nèi)部控制制度的效果。
三、完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的對(duì)策
（一）強(qiáng)化內(nèi)控意識(shí)，完善內(nèi)控環(huán)境
要對(duì)公立醫(yī)院加強(qiáng)企業(yè)文化的建設(shè)，把內(nèi)控環(huán)境作為經(jīng)營(yíng)管理的實(shí)施依據(jù)，用良好的企業(yè)氛圍來(lái)影響職工的思想認(rèn)識(shí)，并在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，通過(guò)全員執(zhí)行，將各個(gè)部門(mén)結(jié)合起來(lái)，強(qiáng)化每一個(gè)重要環(huán)節(jié)的制度管理，使內(nèi)控制度具備一定的權(quán)威性，從而達(dá)到提高醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)管理水平的目的。
（二）提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，建立健全各項(xiàng)內(nèi)控制度
對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃及經(jīng)營(yíng)方針的轉(zhuǎn)變等重大事項(xiàng)，要充分進(jìn)行論證，分析內(nèi)部外部可能面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高醫(yī)院管理者風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，嚴(yán)格審批制度，嚴(yán)禁一言堂、一支筆現(xiàn)象的發(fā)生，建立健全各種內(nèi)部控制制度，形成完整的管理流程，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)格控制，以達(dá)到減少風(fēng)險(xiǎn)的目的。
（三）加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)的作用職能，引入外部監(jiān)督
內(nèi)部控制的監(jiān)督與評(píng)價(jià)是保證內(nèi)部制度健全完善的重要環(huán)節(jié)，內(nèi)部審計(jì)主要是對(duì)內(nèi)部控制制度的具體執(zhí)行做出評(píng)價(jià)。作為內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的實(shí)施主體，要正確地發(fā)揮自身的作用，保證審計(jì)部門(mén)的獨(dú)立性。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立完全獨(dú)立的內(nèi)審部門(mén)，專(zhuān)門(mén)配備有高尚職業(yè)道德修養(yǎng)和勝任該工作的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及能力的技術(shù)人員，有計(jì)劃有步驟地對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查監(jiān)督，并對(duì)檢查監(jiān)督的結(jié)果進(jìn)行科學(xué)地分析和評(píng)價(jià)，指出經(jīng)營(yíng)中每個(gè)環(huán)節(jié)存在的缺陷，提出有效的整改建議，減少行為的發(fā)生。內(nèi)審部門(mén)還要對(duì)審計(jì)方式進(jìn)行創(chuàng)新，由原來(lái)的事后審計(jì)為主改成為事前事中事后的全方面立體型的審計(jì)監(jiān)督，從而提高醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的水平，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督的效果。對(duì)于外部監(jiān)督，由衛(wèi)生部門(mén)和財(cái)政部門(mén)等管理機(jī)構(gòu)定期對(duì)公立醫(yī)院上報(bào)的財(cái)務(wù)報(bào)表和成本報(bào)表等進(jìn)行審計(jì)，不定期的實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)的檢查監(jiān)督與指導(dǎo)。聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)醫(yī)院內(nèi)部制度建設(shè)和實(shí)施效果進(jìn)行定期的評(píng)價(jià)，及時(shí)揭示并完善內(nèi)部制度的缺陷，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程。
（四）建立良好的信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控制度信息化
有效的信息溝通可以保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理工作的有序開(kāi)展，可以促進(jìn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的穩(wěn)定性。通過(guò)信息系統(tǒng)的建設(shè)，完全可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息和業(yè)務(wù)信息一體化的建設(shè)，將醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目植入電子病歷系統(tǒng)中，形成收費(fèi)與醫(yī)囑的無(wú)縫對(duì)接，醫(yī)生在看病的同時(shí)就完成了費(fèi)用的收取，物價(jià)管理人員可以通過(guò)醫(yī)囑對(duì)醫(yī)療價(jià)格進(jìn)行執(zhí)行管理，保證了醫(yī)療收費(fèi)的合法及合規(guī)性。還要對(duì)專(zhuān)職崗位的收款人員進(jìn)行管理，如掛號(hào)、門(mén)診及住院，每天核對(duì)醫(yī)療收入的結(jié)算單與現(xiàn)金是否一致，檢查并預(yù)防挪用公款及的行為，最大限度地保證資金的安全和完整。
四、結(jié)束語(yǔ)
在不斷深入的醫(yī)療制度改革中，完善內(nèi)控制度是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展的重要內(nèi)容。然而，建設(shè)內(nèi)部控制體系是一項(xiàng)較為復(fù)雜的長(zhǎng)期工程，各個(gè)醫(yī)院要結(jié)合自身的實(shí)際特點(diǎn)，加強(qiáng)內(nèi)控制度的意識(shí)，健全醫(yī)院的內(nèi)控體系，強(qiáng)化醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力及管理意識(shí)，保證內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性及外部審計(jì)的監(jiān)督管理作用，同時(shí)也要結(jié)合現(xiàn)代化的信息技術(shù)，不斷地完善優(yōu)化醫(yī)療資源配置，強(qiáng)化內(nèi)控環(huán)境的建設(shè)，從而促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理工作的健康發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)工作的效率和質(zhì)量。
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（杭州市中醫(yī)院，浙江杭州310007）
摘 要：隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療環(huán)境的變化，公立醫(yī)院在日常經(jīng)營(yíng)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)因素在增加。如何有效控制風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，成了政府和醫(yī)院管理者迫切需要解決的問(wèn)題，而內(nèi)部控制制度的建立與執(zhí)行是預(yù)防和管理風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制較為薄弱，管理者對(duì)內(nèi)部控制的理解大多僅停留在財(cái)務(wù)部門(mén)內(nèi)部，對(duì)內(nèi)部控制理論、規(guī)范的研究不足，內(nèi)部審計(jì)人員素質(zhì)不高，這些問(wèn)題都充分暴露出當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建立和執(zhí)行過(guò)程中的所遇到的阻力。因此，建立健全公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度、提高內(nèi)控行為的執(zhí)行效率是醫(yī)改過(guò)程中，公立醫(yī)院必須面對(duì)和解決的重要問(wèn)題之一。
關(guān)鍵詞 ：內(nèi)部控制；公立醫(yī)院；內(nèi)部審計(jì)
中圖分類(lèi)號(hào)：F235文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1000-8772（2014）22-0258-02
收稿日期：2014-07-12
作者簡(jiǎn)介：高婕（1984-），女，漢族，浙江杭州人，會(huì)計(jì)師，碩士，研究方向：會(huì)計(jì)學(xué)。
一、內(nèi)部控制及其相關(guān)概念
內(nèi)部控制最早起源于古埃及、古羅馬時(shí)代。1992年，美國(guó)虛假財(cái)務(wù)報(bào)告全國(guó)委員會(huì)的后援組織委員會(huì)（COSO委員會(huì)）了《內(nèi)部控制一一整體框架》即COSO報(bào)告，基本確立了內(nèi)部控制的框架。但是，直到2000年后，安然、世通等大型公司的幾起會(huì)計(jì)舞弊案的爆發(fā)，各國(guó)又引發(fā)了新一輪的研究熱潮。美國(guó)于2002年出臺(tái)了《薩班斯—奧克斯利法案》（SOX），美國(guó)證券交易委員會(huì)（SEC）也據(jù)此了《最終規(guī)則一一管理層對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制的報(bào)告及其對(duì)定期披露的證明》，要求凡是受證券交易法條款約束的公司，均需在年報(bào)中披露其內(nèi)部控制評(píng)估報(bào)告。
2004年9月，COSO委員會(huì)結(jié)合SOX的要求，提出《COSO企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理框架》，將內(nèi)部控制框架的目標(biāo)和要素做了重新調(diào)整，確立了四個(gè)目標(biāo)和八個(gè)要素。
而我國(guó)內(nèi)部控制研究主要是從上世紀(jì)90年代起步的。1996年12月中國(guó)注冊(cè)會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)在獨(dú)立審計(jì)的具體準(zhǔn)則中對(duì)內(nèi)部控制的定義、內(nèi)部控制的內(nèi)容等作了規(guī)定。2003年中國(guó)內(nèi)部審計(jì)協(xié)會(huì)頒布的《內(nèi)部審計(jì)具體準(zhǔn)則第5號(hào)一一內(nèi)部控制審計(jì)》中，參照了美國(guó)COSO委員會(huì)對(duì)內(nèi)部控制的解釋?zhuān)赋鰞?nèi)部控制是組織內(nèi)部為了實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，保護(hù)資產(chǎn)完整，保證遵循國(guó)家法律法規(guī)，提高組織運(yùn)營(yíng)效率及效果，而采取的各種政策和程序。其要素分為控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)管理、控制活動(dòng)、信息與溝通、監(jiān)督五個(gè)部分。
隨后2008年及2010年，財(cái)政部、證監(jiān)會(huì)等部門(mén)先后聯(lián)合下發(fā)了《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》和《企業(yè)內(nèi)部控制配套指引》，要求所有企業(yè)都要制定并組織實(shí)施內(nèi)部控制制度，并對(duì)執(zhí)行的有效性進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，出具內(nèi)部控制自我評(píng)價(jià)報(bào)告。這兩部規(guī)范的，標(biāo)志著我國(guó)基本建成了企業(yè)內(nèi)部控制規(guī)范體系。
在內(nèi)部控制系統(tǒng)中，內(nèi)部會(huì)計(jì)控制是核心。它包括了授權(quán)與審批，記賬、編制財(cái)務(wù)報(bào)表，保管財(cái)務(wù)資產(chǎn)等不相容崗位的分離制度，財(cái)務(wù)的實(shí)物控制及內(nèi)部評(píng)審控制等。內(nèi)部審計(jì)則是內(nèi)部控制系統(tǒng)的另一重要組成部分，內(nèi)部審計(jì)人員通過(guò)監(jiān)督組織的業(yè)務(wù)活動(dòng)，評(píng)審內(nèi)部控制制度是否有效并提出改進(jìn)建議，從而降低組織經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，提高經(jīng)營(yíng)效益，是對(duì)內(nèi)部控制的一種再控制。
然而，綜觀國(guó)外內(nèi)的研究文獻(xiàn)，研究多以企業(yè)作為研究主體，甚少涉及對(duì)非營(yíng)利組織如公立醫(yī)院的研究。與普通企業(yè)相比，公立醫(yī)院受經(jīng)濟(jì)周期因素的影響較少，破產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)較小，但作為最主要的醫(yī)療服務(wù)提供者，面對(duì)來(lái)自民營(yíng)醫(yī)院、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)日益激烈的競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院必須建立起符合其自身?xiàng)l件的內(nèi)部控制制度，并不斷的完善改進(jìn)，以確保其戰(zhàn)略目標(biāo)的達(dá)成。但是，近年有關(guān)醫(yī)院財(cái)務(wù)舞弊事件時(shí)有發(fā)生，正說(shuō)明了當(dāng)前公立醫(yī)院的內(nèi)部控制薄弱和落后，除了加強(qiáng)廉政教育，彌補(bǔ)制度的缺失也成為十分緊迫的問(wèn)題。
二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的目標(biāo)特點(diǎn)
公立醫(yī)院作為一類(lèi)公益性的組織形式，在目標(biāo)、日常運(yùn)營(yíng)方面有很多的不同。
首先，公益性是公立醫(yī)院的最高戰(zhàn)略目標(biāo)。雖然公立醫(yī)院屬于財(cái)政差額補(bǔ)助單位，需要從日常醫(yī)療活動(dòng)中得到必要成本補(bǔ)償，但其主要任務(wù)還是為了滿(mǎn)足廣大人民群眾的醫(yī)療需求。其次，公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)缺乏獨(dú)立性，在區(qū)域規(guī)劃、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格制訂、采購(gòu)、盈余分配等重大事項(xiàng)仍然需要依照政府的相關(guān)規(guī)定。再次，與一般企業(yè)相比，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)可能更為復(fù)雜。許多公立醫(yī)院肩負(fù)著醫(yī)療、科教等多種社會(huì)職能，且醫(yī)療服務(wù)具有很高的專(zhuān)業(yè)的要求及標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)患間存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)。此外，面臨運(yùn)營(yíng)和醫(yī)療技術(shù)的雙重風(fēng)險(xiǎn)。與企業(yè)的生產(chǎn)制造、銷(xiāo)售相比，醫(yī)學(xué)是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，受醫(yī)療技術(shù)水平限制，醫(yī)院在提供服務(wù)的過(guò)程中，面臨著很大的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。
基于以上的特殊性，公立醫(yī)院在內(nèi)部控制的目標(biāo)、特點(diǎn)上也與企業(yè)有著一定的區(qū)別，即在保證醫(yī)療服務(wù)的效率和效果、更好地為服務(wù)患者服務(wù)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)對(duì)資產(chǎn)的安全完整和有效利用，并遵循法律法規(guī)、確保信息的真實(shí)。
三、我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的現(xiàn)狀
（一）醫(yī)院內(nèi)部控制的制度不夠完善，缺乏科學(xué)的內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)
隨著經(jīng)濟(jì)活動(dòng)和運(yùn)營(yíng)環(huán)境的變化，公立醫(yī)院在日常經(jīng)營(yíng)中也開(kāi)始逐漸面臨各種風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)部控制制度不健全、缺乏科學(xué)的內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)是目前公立醫(yī)院在實(shí)施內(nèi)部控制時(shí)遇到的首要問(wèn)題。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院的管理者主要出身醫(yī)療技術(shù)專(zhuān)業(yè)，大多為業(yè)務(wù)骨干、行業(yè)精英，但是缺乏對(duì)現(xiàn)代管理理論、財(cái)務(wù)管理等方面的研究。目前，內(nèi)部控制的實(shí)施僅僅局限在財(cái)務(wù)部門(mén)內(nèi)部，在涉及其他部門(mén)時(shí)，往往不能得到有效的協(xié)調(diào)，醫(yī)院普遍缺乏真正獨(dú)立的、有實(shí)際監(jiān)督效力的內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)。
（二）內(nèi)審人員素質(zhì)參差不齊，未實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)管
與生產(chǎn)企業(yè)不同，一直以來(lái)醫(yī)療財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)財(cái)會(huì)人員的要求不高，內(nèi)部輪崗、業(yè)務(wù)考核等制度的執(zhí)行不夠到位。內(nèi)部審計(jì)人員雖然大多都能持證上崗，但其主要由原會(huì)計(jì)人員擔(dān)任，職務(wù)不高、知識(shí)水平及業(yè)務(wù)能力有限，對(duì)工程基建、醫(yī)療器械采購(gòu)等重大經(jīng)濟(jì)項(xiàng)目的審計(jì)多流于形式，缺乏專(zhuān)業(yè)有效的監(jiān)管能力。
（三）會(huì)計(jì)核算與信息化管理要求存在差距
近年來(lái)，隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，大多數(shù)公立醫(yī)院均已實(shí)現(xiàn)電算化，但精細(xì)化管理程度不高。信息系統(tǒng)的兼容性、完整性、可操作性存在很多問(wèn)題，在庫(kù)存管理、成本管理等方面比較落后，手工賬依然存在，內(nèi)部盤(pán)點(diǎn)、對(duì)賬機(jī)制不夠完善。這些都加大了內(nèi)部控制制度執(zhí)行的難度。
四、對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的思考和幾點(diǎn)建議
當(dāng)前，醫(yī)療改革正穩(wěn)步推行，加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制是其重要內(nèi)容之一。根據(jù)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的目標(biāo)和現(xiàn)狀，可作出以下幾點(diǎn)思考和建議：
第一，健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度、完善內(nèi)部控制環(huán)境。首先，應(yīng)在參照《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》的基礎(chǔ)上，制定適合現(xiàn)代醫(yī)院的內(nèi)部控制原則和規(guī)范；其次，公立醫(yī)院應(yīng)一方面根據(jù)自身特點(diǎn)建立或進(jìn)一步完善現(xiàn)有的貨幣資金、實(shí)物資產(chǎn)、采購(gòu)付款、日常開(kāi)支的內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)日常及重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的有效控制；另一方面要設(shè)立科學(xué)的內(nèi)部控制機(jī)構(gòu)，確保決策過(guò)程透明、公開(kāi)，能夠協(xié)調(diào)各部門(mén)的關(guān)系，減少內(nèi)部審計(jì)過(guò)程中的阻力。
第二，提高管理者和執(zhí)行者的內(nèi)控意識(shí)，加強(qiáng)院內(nèi)文化建設(shè)。公立醫(yī)院管理人員的綜合素質(zhì)對(duì)內(nèi)部控制的運(yùn)行效率和效果起著關(guān)鍵作用，要想各項(xiàng)規(guī)章制度不流于形式，防止各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，管理人員必須具備較高的管理能力、豐富的業(yè)務(wù)知識(shí)及優(yōu)良的道德素質(zhì)。積極培養(yǎng)具有較高業(yè)務(wù)素質(zhì)的內(nèi)部審計(jì)人員，提高其獨(dú)立調(diào)查及監(jiān)管能力，使內(nèi)部審計(jì)能做到行之有效。
第三，繼續(xù)完善信息化平臺(tái)建設(shè)，加大實(shí)施內(nèi)部控制制度的資金投入。為了保證內(nèi)部控制的有效施行，公立醫(yī)院需要保證必要的執(zhí)行成本。醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)過(guò)程需要投入大量人力、物力，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看是對(duì)醫(yī)院未來(lái)發(fā)展的十分必要。現(xiàn)代成本管理是以實(shí)現(xiàn)組織戰(zhàn)略目標(biāo)為最終目標(biāo)的，因此管理者在制度建設(shè)過(guò)程中，要有意識(shí)地以此為最終標(biāo)準(zhǔn)作出決策。
第四，對(duì)內(nèi)部控制的執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)估與考核。檢驗(yàn)一項(xiàng)制度的最終執(zhí)行成果，還需要管理者能對(duì)執(zhí)行過(guò)程作出有效的評(píng)估與考核，對(duì)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、內(nèi)控管理產(chǎn)生的成本與效益，作出科學(xué)合理的評(píng)價(jià)，保證醫(yī)院資產(chǎn)的保值增值。
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一、公立醫(yī)院構(gòu)建財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制管理體系的意義
(一)有利于加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，合理劃分權(quán)責(zé)關(guān)系，提高員工工作積極性，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。
(二)有利于保證會(huì)計(jì)資料的真實(shí)性、可靠性、完整性和合法性。
(三)有利于保證國(guó)家法律、政策法規(guī)貫穿于公立醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)中，使公立醫(yī)院的各項(xiàng)工作有序進(jìn)行。
(四)有利于加強(qiáng)公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制，通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等環(huán)節(jié)，確保公立醫(yī)院的長(zhǎng)期健康發(fā)展。
二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制存在的問(wèn)題
(一)公立醫(yī)院內(nèi)部控制意識(shí)仍相對(duì)薄弱，財(cái)務(wù)人員素質(zhì)參差不齊
目前在公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理中，領(lǐng)導(dǎo)大多重視先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)學(xué)人才的引進(jìn)，而對(duì)財(cái)務(wù)管理的重視遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，很少引進(jìn)綜合素質(zhì)高的會(huì)計(jì)內(nèi)部控制人員，忽視了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制對(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要性。在實(shí)際工作中，大多數(shù)公立醫(yī)院財(cái)會(huì)人員呈現(xiàn)年齡結(jié)構(gòu)老化趨勢(shì)，接受全日制高等學(xué)歷教育及取得中高級(jí)職稱(chēng)人員較少，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)參差不齊，不能很好的開(kāi)展管理工作。有些財(cái)會(huì)人員由于自身對(duì)內(nèi)部控制知識(shí)缺乏基本的了解，無(wú)法對(duì)醫(yī)院的重要決策進(jìn)行良好的財(cái)務(wù)監(jiān)督，這些都導(dǎo)致財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制實(shí)施的效果。
(二)公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境薄弱，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度不健全
良好的內(nèi)部控制環(huán)境是實(shí)施有效內(nèi)部控制制度的基礎(chǔ)。但是，很多公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)還沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制在醫(yī)院發(fā)展中的重要作用，只是認(rèn)為建立一套內(nèi)控制度來(lái)約束下屬而與自己毫無(wú)關(guān)系。盡管?chē)?guó)家層面已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的立法，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革過(guò)程中，公立醫(yī)院普遍存在財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度不健全的問(wèn)題，或者即使建立了內(nèi)部控制制度，但也只是用來(lái)應(yīng)付相關(guān)部門(mén)的檢查，并沒(méi)有落實(shí)到實(shí)處。目前大多數(shù)公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)仍搞“一言堂”，采取傳統(tǒng)的行政審批權(quán)，不遵循規(guī)章制度的現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。
(三)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)獨(dú)立性不夠，難以發(fā)揮監(jiān)督作用
內(nèi)部審計(jì)部門(mén)是確保公立醫(yī)院的內(nèi)部控制有效進(jìn)行的獨(dú)立部門(mén)，審計(jì)人員在評(píng)價(jià)內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的有效性起著關(guān)鍵作用。而在實(shí)際工作中，并不是所有的公立醫(yī)院都設(shè)有獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，多數(shù)公立醫(yī)院即使有設(shè)置相應(yīng)機(jī)構(gòu)，也只是配備少數(shù)人員主持工作，不具備相對(duì)獨(dú)立性，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也不賦予其相應(yīng)權(quán)力，內(nèi)部審計(jì)部門(mén)形同虛設(shè)，難以發(fā)揮監(jiān)督作用。
三、構(gòu)建公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制管理體系的措施
(一)提高公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)內(nèi)控的重視，加強(qiáng)整體對(duì)內(nèi)控的意識(shí)
公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的認(rèn)識(shí)程度是影響內(nèi)部控制制度建設(shè)和完善的關(guān)鍵性因素，因此，只有從領(lǐng)導(dǎo)層面開(kāi)始，提高對(duì)內(nèi)部控制的正確認(rèn)識(shí)，才能保證內(nèi)部控制機(jī)制得到有效的實(shí)施。領(lǐng)導(dǎo)正確的決策來(lái)自于真實(shí)和完整的財(cái)會(huì)信息，而內(nèi)部會(huì)計(jì)控制是保證會(huì)計(jì)信息真實(shí)和完整的基礎(chǔ)。從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)到各個(gè)部門(mén)都應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到內(nèi)部控制是一個(gè)整體的控制活動(dòng)，上至院長(zhǎng)，下至各個(gè)科室的職工，都有責(zé)任從自身做起，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)，并且自覺(jué)的遵守，才能保證內(nèi)部控制制度的順利實(shí)施。
(二)進(jìn)一步提高財(cái)會(huì)人員的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)敬業(yè)精神
財(cái)會(huì)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和職業(yè)道德直接影響內(nèi)部控制實(shí)施的效果。公立醫(yī)院應(yīng)注重對(duì)高學(xué)歷、年輕化財(cái)務(wù)人員的引進(jìn)，優(yōu)化財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍的整體學(xué)歷構(gòu)成。同時(shí)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和員工績(jī)效考核，加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的崗位培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，培養(yǎng)愛(ài)崗敬業(yè)精神，進(jìn)一步提高財(cái)會(huì)人員的綜合素質(zhì)。在實(shí)際工作中，公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要根據(jù)績(jī)效考核結(jié)果，為相關(guān)財(cái)會(huì)人員的職稱(chēng)晉升提供政策支持，從而形成員工遵紀(jì)守法、主動(dòng)學(xué)習(xí)的工作氛圍。
(三)建立良好的內(nèi)部控制環(huán)境，制定符合公立醫(yī)院自身發(fā)展的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度
公立醫(yī)院總會(huì)計(jì)師及財(cái)務(wù)主管要根據(jù)最新的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合自身發(fā)展的實(shí)際情況，制定出符合本醫(yī)院實(shí)際情況的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度。同時(shí)設(shè)置合理的會(huì)計(jì)崗位，并配備專(zhuān)業(yè)合格的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員。根據(jù)各崗位的職業(yè)分工不同，建立詳細(xì)的業(yè)務(wù)流程，堅(jiān)持相互牽制的原則，建立良好的內(nèi)部控制環(huán)境。
(四)進(jìn)一步完善內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，增強(qiáng)其獨(dú)立性
關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 體系 建立
中圖分類(lèi)號(hào)：F243 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1004-4914(2010)02-167-02
新醫(yī)改的總體目標(biāo)是通過(guò)改革，構(gòu)建布局合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系；推進(jìn)體制創(chuàng)新，形成比較科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和補(bǔ)償、運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的多元化發(fā)展，公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)也向多元化模式轉(zhuǎn)變，如項(xiàng)目單位的合作、公立醫(yī)院三產(chǎn)、對(duì)外投資等。這就要求現(xiàn)代醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理要從過(guò)去的收支管理轉(zhuǎn)變?yōu)橘Y本運(yùn)用管理，從被動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)處理到主動(dòng)的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范。建立有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的運(yùn)行機(jī)制；對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行計(jì)劃、調(diào)節(jié)和監(jiān)督，達(dá)到有效組織經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，合理配置各項(xiàng)資源、實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的運(yùn)行目的，不斷滿(mǎn)足現(xiàn)代化管理。進(jìn)入2010年以來(lái)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不斷攀升，人民群眾看病貴、看病難問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重。究其原因是多方面的，除市場(chǎng)體制不完善等外部因素外，更主要的是公立醫(yī)院內(nèi)部控制薄弱。我們知道，內(nèi)部控制是一種動(dòng)態(tài)管理，受主觀因素和客觀因素及外部環(huán)境的影響。這就要求公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作根據(jù)自身的特點(diǎn)和實(shí)際情況。不斷調(diào)整和建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部控制制度。
一、新醫(yī)改環(huán)境下建立公立醫(yī)院內(nèi)部控制的意義及作用
(一)意義
1.實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的需要。內(nèi)控制度要求公立醫(yī)院將近期利益和長(zhǎng)期利益相結(jié)合，兼顧社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益同步發(fā)展。在公立醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)管理中建立內(nèi)控制度符合上述戰(zhàn)略目標(biāo)要求，有利于提升公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力以及長(zhǎng)久價(jià)值的經(jīng)營(yíng)決策。
2.公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革新形勢(shì)帶來(lái)的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)的需要。通過(guò)健全有效的內(nèi)控制度，可以使公立醫(yī)院結(jié)合自身行業(yè)特點(diǎn)、政策環(huán)境，不斷提高經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的效益。
3.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、政府各項(xiàng)改革政策的制定，要求醫(yī)院提供準(zhǔn)確、及時(shí)的信息的需要。可靠的信息報(bào)告可以為公立醫(yī)院管理層提供準(zhǔn)確完整的信息。支持管理層的決策，同時(shí)保證公立醫(yī)院向上級(jí)主管部門(mén)提供的信息完整，有利于提升公立醫(yī)院的誠(chéng)信度和公信力。
4.維護(hù)國(guó)有資產(chǎn)保值增值的需要。由于衛(wèi)生資源的稀缺性，必須節(jié)約社會(huì)的衛(wèi)生資源，公立醫(yī)院要降低醫(yī)療服務(wù)成本，以高效率的投入產(chǎn)出，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。守法和誠(chéng)信是醫(yī)院健康發(fā)展的基石，健全的內(nèi)控制度是公立醫(yī)院進(jìn)一步完善財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)管理制度，嚴(yán)格預(yù)算管理。加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)管和運(yùn)行監(jiān)管的保障。
(二)作用
一是保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物質(zhì)的安全與完整性；二是規(guī)范單位財(cái)會(huì)行為、保證醫(yī)院會(huì)計(jì)的真實(shí)、完整；三是堵塞漏洞、消除隱患，防止、發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤及舞弊行為，保護(hù)醫(yī)院資產(chǎn)的安全與完整；四是確保國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和單位內(nèi)部規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；五是保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)高效、低耗、優(yōu)質(zhì)。
二、當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系存在的問(wèn)題
(一)認(rèn)識(shí)不足
不少公立醫(yī)院并未意識(shí)到建立健全內(nèi)部會(huì)計(jì)控制的重要性，只是把它理解為各種規(guī)章制度的制訂、匯總，認(rèn)為做了整章建制方面的工作就等于建立了內(nèi)控機(jī)制，制度的落實(shí)也存在很大的問(wèn)題，遇到具體問(wèn)題不能按規(guī)定程序辦理，造成內(nèi)控制度的失效。在某些公立醫(yī)院，領(lǐng)導(dǎo)者長(zhǎng)官意識(shí)濃厚，指示會(huì)計(jì)人員造假，違反財(cái)經(jīng)法規(guī)，導(dǎo)致內(nèi)部控制制度形同虛設(shè)。還有些公立醫(yī)院，不是沒(méi)有內(nèi)部控制制度，而是部分員工的誠(chéng)實(shí)守信、遵紀(jì)守法意識(shí)淡薄，沒(méi)有較強(qiáng)的職業(yè)責(zé)任感和使命感，使得內(nèi)部控制制度難以有效執(zhí)行。
(二)組織系統(tǒng)不完整
一是醫(yī)院沒(méi)有建立會(huì)計(jì)工作崗位責(zé)任制，對(duì)會(huì)計(jì)人員沒(méi)有明確授權(quán)批準(zhǔn)的范圍、層次、程序和責(zé)任。二是醫(yī)院內(nèi)部報(bào)告制度時(shí)效性和針對(duì)性不強(qiáng)，會(huì)計(jì)信息傳遞與反饋效率低下，電子信息化技術(shù)的應(yīng)用沒(méi)有系統(tǒng)化。自動(dòng)化程度不高仍然停留在人工管理、人工控制階段，由此容易造成差錯(cuò)和舞弊。且效率低下，違法亂紀(jì)行為時(shí)有發(fā)生。
(三)內(nèi)部控制制度不健全
內(nèi)部控制制度中的不相容職務(wù)尚未完全做到相互分離，不能對(duì)商業(yè)賄賂行為進(jìn)行有效監(jiān)管。在一些醫(yī)院請(qǐng)購(gòu)與采購(gòu)、采購(gòu)與驗(yàn)收職能不分開(kāi)等現(xiàn)象大量存在。對(duì)重要的崗位如藥劑、藥品、醫(yī)用設(shè)備及耗材采購(gòu)部門(mén)負(fù)責(zé)人長(zhǎng)期不進(jìn)行輪換，權(quán)力過(guò)度集中，長(zhǎng)期固定的工作環(huán)境及關(guān)系形成的非法利益根基；有時(shí)即使下屬人員輪崗，分管院長(zhǎng)不調(diào)整分工，仍然有操縱的可能性，對(duì)重要職位和關(guān)鍵控制崗位沒(méi)實(shí)行回避制度。衡水市某公立醫(yī)院院長(zhǎng)就因?yàn)槔媒ㄔO(shè)病房樓之機(jī)收受賄賂87萬(wàn)元。被判處有期徒刑17年。他的親友無(wú)一不為之惋惜，好不容易獲得了博士學(xué)位，還沒(méi)來(lái)得及施展才華就斷送前程了。
(四)忽略預(yù)算管理和控制的重要性
凡事要想做好，事前都必須要有一個(gè)謀劃。預(yù)算管理，是財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，是財(cái)務(wù)管理的起點(diǎn)，應(yīng)該選擇去做“正確的事”，營(yíng)造一種使全體員工能夠全心全意、士氣高昂地為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)而努力奮斗的氛圍。但是，目前我國(guó)大部分公立醫(yī)院人員對(duì)于預(yù)算管理的重要性認(rèn)識(shí)不夠，普遍認(rèn)為預(yù)算只是財(cái)務(wù)部門(mén)的事，缺乏應(yīng)有的參與意識(shí)，所以向財(cái)務(wù)科申報(bào)預(yù)算時(shí)，也是應(yīng)付差事，草草了事。預(yù)算控制滯后使預(yù)算管理流于形式。有的醫(yī)院購(gòu)置醫(yī)療器械和大型設(shè)備、基建維修改造及職工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用時(shí)，先由各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審批，最后由會(huì)計(jì)核算記賬，各級(jí)負(fù)責(zé)人在審核時(shí)只是看單據(jù)是否齊全，而不關(guān)注該項(xiàng)支出是否安排預(yù)算。對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況缺乏分析。有的醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)雖然制定了預(yù)算，但是對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況不進(jìn)行分析比較，對(duì)執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的偏差也不進(jìn)行調(diào)查分析。
(五)監(jiān)督檢查力度不夠
一些公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度本身還是很完善，就是執(zhí)行效果不佳，其原因在于未能建立有效的內(nèi)部控制監(jiān)督檢查制度。根據(jù)監(jiān)督的主體不同分為內(nèi)部與外部監(jiān)督，內(nèi)部監(jiān)督是公立醫(yī)院自身對(duì)內(nèi)部控制的檢查與評(píng)價(jià)，一般是通過(guò)設(shè)立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的形式來(lái)行使內(nèi)部監(jiān)督職能。目前很多公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)力量薄弱，定位低，沒(méi)有較強(qiáng)的獨(dú)立性和權(quán)威性，發(fā)揮作用不大。外部監(jiān)督主要是一些政府職能部門(mén)或社會(huì)中介機(jī)構(gòu)如審計(jì)、紀(jì)檢、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等，這些監(jiān)督力量多數(shù)是在有所舉報(bào)或接受委托時(shí)才介入，很少主動(dòng)去監(jiān)督檢查公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度。北京大學(xué)第一醫(yī)院，由于財(cái)務(wù)處審核單據(jù)不嚴(yán)謹(jǐn)，審核程序有“漏洞”。醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)督體系不健全，致使在醫(yī)院門(mén)診收費(fèi)處擔(dān)任組長(zhǎng)的趙某。從2006年1月至2007年11月近兩年的時(shí)間里，竟然制作虛假退費(fèi)單據(jù)1648張，侵吞醫(yī)院公款200余萬(wàn)元，被判處15年徒刑。使一個(gè)在領(lǐng)導(dǎo)和
同事眼里“勤勤懇懇工作，樂(lè)于助人的好同志”，在家人眼里的“大孝子”成為階下囚。
(六)人員素質(zhì)較低
在一些公立醫(yī)院，一些不具有會(huì)計(jì)專(zhuān)業(yè)技能的人員充斥在會(huì)計(jì)崗位上，賬務(wù)處理混亂，會(huì)計(jì)操作性、原理性錯(cuò)誤大增，導(dǎo)致會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作薄弱。許多財(cái)務(wù)管理人員并未受過(guò)走規(guī)專(zhuān)業(yè)教育，亦未對(duì)其進(jìn)行管理培訓(xùn)，這些低素質(zhì)的管理人員即使有全力為人民服務(wù)的思想，也因能力有限而無(wú)法真正發(fā)揮其有效作用。
三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系的建立與完善
(一)提高認(rèn)識(shí)
要把公立醫(yī)院觀念建設(shè)當(dāng)作一種覺(jué)悟、責(zé)任、境界和生存能力來(lái)宣傳和弘揚(yáng)。作為公立醫(yī)院，技術(shù)是平臺(tái)，服務(wù)是一個(gè)過(guò)程，競(jìng)爭(zhēng)是一種動(dòng)力，觀念才是一種源泉。要加強(qiáng)公立醫(yī)院觀念建設(shè)，提高廉潔從醫(yī)、依法執(zhí)業(yè)和抵制不良風(fēng)氣的自覺(jué)性，營(yíng)造良好的控制環(huán)境，有效實(shí)施對(duì)員工的“軟控制”。除了領(lǐng)導(dǎo)的重視外，提高相關(guān)人員的素質(zhì)在內(nèi)部控制的執(zhí)行中也是具有關(guān)鍵性的作用。所以要加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷提高員工的敬業(yè)精神、業(yè)務(wù)技能、專(zhuān)業(yè)知識(shí)等，營(yíng)造一個(gè)好的公立醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境，從而促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制的有效實(shí)施。
(二)合理設(shè)置組織機(jī)構(gòu)
在設(shè)置組織結(jié)構(gòu)和劃分部門(mén)及崗位時(shí)要根據(jù)業(yè)務(wù)流程特點(diǎn)，堅(jiān)持相互牽制原則，建立科學(xué)規(guī)范的決策、執(zhí)行、監(jiān)督機(jī)制，防止、糾正差錯(cuò)舞弊，減少管理漏洞，確保實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)。其要點(diǎn)是要提高內(nèi)部審計(jì)的地位并充分發(fā)揮其作用；加強(qiáng)部門(mén)間的牽制作用，讓不相容崗位隸屬于不同的分管領(lǐng)導(dǎo)。本文建議的公立醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)方案如圖1。
該方案充分利用黨委書(shū)記和院長(zhǎng)的平級(jí)地位將內(nèi)審劃歸書(shū)記的管理范圍，并且其地位高于其他業(yè)務(wù)科室，這樣有利于發(fā)揮內(nèi)審的作用。另外，將采購(gòu)部門(mén)和驗(yàn)收部門(mén)等這種需要嚴(yán)格牽制的部門(mén)，分屬不同的分管理領(lǐng)導(dǎo)有利于加強(qiáng)部門(mén)間的控制作用。當(dāng)然也要堅(jiān)持內(nèi)部控制的成本效益。
(三)建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度
公立醫(yī)院應(yīng)按照會(huì)計(jì)制度的要求，建立完整的內(nèi)部控制制度，并根據(jù)各崗位的職責(zé)，建立詳細(xì)的工作流程，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部牽制。第一，進(jìn)行科學(xué)合理的崗位分工，對(duì)不相容職務(wù)實(shí)行嚴(yán)格分離，并建立健全崗位責(zé)任制和輪換制度。第二，建立各項(xiàng)規(guī)范的工作流程，特別對(duì)容易舞弊的環(huán)節(jié)加強(qiáng)控制，達(dá)到各流程間相互制約、相互牽制的目的。第三，建立健全支出審批，收入稽核、資產(chǎn)器材采購(gòu)招標(biāo)、預(yù)算的編制與執(zhí)行控制、成本核算等制度。第四，建立會(huì)計(jì)電腦化內(nèi)部控制制度，明確操作員職范圍和權(quán)限。比如對(duì)重要的崗位定期或不定期進(jìn)行輪換，預(yù)防權(quán)力過(guò)度集中，鏟除長(zhǎng)期固定的工作環(huán)境而形成的非法利益根基。規(guī)定藥品、醫(yī)用設(shè)備及耗材采購(gòu)部門(mén)負(fù)責(zé)人必須三年一輪崗，分管院長(zhǎng)同時(shí)調(diào)整分工。
(四)完善醫(yī)院預(yù)算管理的措施
一是加強(qiáng)對(duì)預(yù)算的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)全員參與意識(shí)，必須徹底改變預(yù)算管理中“重分配、輕管理”的情況。二是嚴(yán)格預(yù)算編制審批程序，提高預(yù)算管理的嚴(yán)肅性。年初編制預(yù)算時(shí)，按照“兩上兩下”的程序進(jìn)行。首先，由各科室自下而上申報(bào)預(yù)算建議數(shù)，預(yù)算申報(bào)表應(yīng)由經(jīng)辦人、部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)、主管院長(zhǎng)簽字確認(rèn)；其次，由財(cái)務(wù)部門(mén)根據(jù)科學(xué)的測(cè)算方法對(duì)申報(bào)支出金額進(jìn)行逐項(xiàng)審核，反復(fù)論證，制定出預(yù)算草案，反饋給各科室；再次，由科室根據(jù)財(cái)務(wù)部門(mén)反饋的預(yù)算草案自下而上編報(bào)編報(bào)正式年度預(yù)算，決策層領(lǐng)導(dǎo)需對(duì)預(yù)算草案的合法和合理性進(jìn)行認(rèn)真的審查，對(duì)審查通過(guò)的預(yù)算上報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)審批；最后，按審議通過(guò)的預(yù)算數(shù)分解下達(dá)到各科室。三是控制無(wú)預(yù)算支出，并且嚴(yán)格按預(yù)算分配項(xiàng)目執(zhí)行，禁止串戶(hù)執(zhí)行。四是建立預(yù)算的執(zhí)行考核制度，強(qiáng)化預(yù)算管理的作用。財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)建立健全定期檢查分析考核制度，將各科室收支情況以圖表形式進(jìn)行分析，在定期評(píng)價(jià)醫(yī)院各科室工作業(yè)績(jī)時(shí)，分析評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以預(yù)算完成情況為主要依據(jù)，通過(guò)實(shí)際數(shù)和預(yù)算數(shù)、本期數(shù)與上期數(shù)相對(duì)比，將預(yù)算完成程度與獎(jiǎng)金掛鉤，這樣不僅可以調(diào)動(dòng)各科室執(zhí)行預(yù)算的積極性，而且使各科室領(lǐng)導(dǎo)重視預(yù)算，使預(yù)算得到順利完成。
(五)加強(qiáng)監(jiān)督檢查
根據(jù)監(jiān)督的主體不同分為內(nèi)部與外部監(jiān)督，內(nèi)部監(jiān)督是公立醫(yī)院自身對(duì)內(nèi)部控制的檢查與評(píng)價(jià)；外部監(jiān)督主要指國(guó)家監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督。(1)設(shè)立獨(dú)立、權(quán)威的內(nèi)部審機(jī)構(gòu)以加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督。根據(jù)公立醫(yī)院管理的特點(diǎn)，可以在公立醫(yī)院管理委員會(huì)下設(shè)內(nèi)部審計(jì)委員會(huì)，公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人作為牽頭人，其地位應(yīng)高于其他職能部門(mén)，保持足夠的獨(dú)立性和權(quán)威性。主要職能是協(xié)助管理當(dāng)局監(jiān)督其內(nèi)部控制制度的有效性，查錯(cuò)防弊，參與重要業(yè)務(wù)活動(dòng)的事前把關(guān)、事中監(jiān)督、事后評(píng)審，提出管理建議等。(2)進(jìn)一步強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)控制。公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視內(nèi)部審計(jì)作。建立獨(dú)立于財(cái)務(wù)部門(mén)的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，對(duì)內(nèi)部審計(jì)單位定期進(jìn)行各項(xiàng)審計(jì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，做到財(cái)務(wù)制度健全，會(huì)計(jì)核算合規(guī)。內(nèi)審人員應(yīng)提高政治素質(zhì)，不斷增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)跟蹤落實(shí)審計(jì)決定、審計(jì)意見(jiàn)。真正做到通過(guò)內(nèi)部審計(jì)加強(qiáng)內(nèi)部控制，提高單位各項(xiàng)管理水平。
(六)提高會(huì)計(jì)人員素質(zhì)
會(huì)計(jì)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)是實(shí)行內(nèi)部控制的關(guān)鍵。為加強(qiáng)公立醫(yī)院會(huì)計(jì)內(nèi)部控制，必須提高會(huì)計(jì)從業(yè)人員的政治、業(yè)務(wù)素質(zhì)：(1)加強(qiáng)會(huì)計(jì)人員的思想品德修養(yǎng)，樹(shù)立正確的人生觀、價(jià)值觀。培養(yǎng)從業(yè)人員熱愛(ài)本職工作，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，不斷更新觀念、更新知識(shí)，把自己培養(yǎng)成既精通業(yè)務(wù)，又熟悉政策的一專(zhuān)多能人才。(2)提高會(huì)計(jì)從業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。財(cái)務(wù)人員擔(dān)負(fù)著對(duì)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)情況的反映、監(jiān)督、決策等職能，這要求會(huì)計(jì)人員必須具備扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和熟練的專(zhuān)業(yè)技能，加強(qiáng)對(duì)會(huì)計(jì)人員的在崗繼續(xù)教育，使他們及時(shí)掌握新知識(shí)，更新觀念。會(huì)計(jì)人員要及時(shí)提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，沒(méi)有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，內(nèi)部控制就不可能有效實(shí)施。(3)公立醫(yī)院也需要高素質(zhì)的人員來(lái)管理，提高管理人員的素質(zhì)，對(duì)于內(nèi)控制度及正常業(yè)務(wù)的開(kāi)展具有重要的意義。同時(shí)，會(huì)計(jì)人員在單位內(nèi)控制度的建設(shè)中承擔(dān)著服務(wù)和監(jiān)督的職能，應(yīng)加強(qiáng)政策法規(guī)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，為單位決策者提供翔實(shí)的財(cái)務(wù)信息和管理信息，讓內(nèi)部控制真正在公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中發(fā)揮應(yīng)有的作用。
關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 內(nèi)部控制機(jī)制 意義 發(fā)展 措施
一、引言
2009年4月，新醫(yī)改正式進(jìn)入實(shí)施階段。為規(guī)范醫(yī)院財(cái)務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督，適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需要，我國(guó)財(cái)政部、衛(wèi)生部于2010年12月28日聯(lián)合了財(cái)社[2010]306號(hào)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》。并要求其于2011年7月1日起在公立醫(yī)院改革國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市執(zhí)行，自2012年1月1日起在全國(guó)執(zhí)行。根據(jù)新要求，作為公立醫(yī)院，應(yīng)在其內(nèi)部建立與完善內(nèi)部控制機(jī)制。而實(shí)施內(nèi)控機(jī)制，對(duì)公立醫(yī)院而言具有積極意義。詳見(jiàn)表1-1。
內(nèi)部控制機(jī)制是一個(gè)綜合性機(jī)制，其由若干具體子機(jī)制與政策構(gòu)成。實(shí)施內(nèi)控機(jī)制的目的是為了完善單位的內(nèi)部管理，提高單位運(yùn)轉(zhuǎn)效率與經(jīng)濟(jì)利益。公立醫(yī)院具有國(guó)有性質(zhì)，作為一種特殊的單位類(lèi)型，更需要有效的內(nèi)控機(jī)制幫助其提高戰(zhàn)略目標(biāo)。然而，在我國(guó)，內(nèi)部控制機(jī)制主要運(yùn)用于企事業(yè)單位，尤其是國(guó)有大型企業(yè)，在醫(yī)院中運(yùn)用較少。因此，也造成內(nèi)控機(jī)制在醫(yī)院中的應(yīng)用較為滯后。
二、目前我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制的建設(shè)與實(shí)施中存在的問(wèn)題
（一）公立醫(yī)院的預(yù)算管理與控制存在待完善之處
預(yù)算管控是對(duì)單位未來(lái)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的一種指導(dǎo)與控制。目前，預(yù)算管理在企事業(yè)單位中應(yīng)用較為廣泛。公立醫(yī)院雖然也在進(jìn)行預(yù)算管理，但是預(yù)算的整體編制較為簡(jiǎn)單。在編制時(shí)，多是根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生局的相關(guān)要求，對(duì)上一會(huì)計(jì)年度的預(yù)算情況進(jìn)行改編，并未將預(yù)算細(xì)化至醫(yī)院各部門(mén)與各明細(xì)事項(xiàng)。使得預(yù)算的實(shí)際執(zhí)行力度不足，其可行性也并未得到有效論證。公立醫(yī)院預(yù)算編制中的各種不足直接導(dǎo)致其所編制的預(yù)算無(wú)法服務(wù)于醫(yī)院的實(shí)際情況，存在相脫節(jié)之處。這在一定程度上，也造成公立醫(yī)院的預(yù)算管理流于形式。
（二）醫(yī)院內(nèi)部管理者對(duì)內(nèi)控機(jī)制的重視程度不足
公立醫(yī)院由于其特殊的單位性質(zhì)，在運(yùn)營(yíng)中與一般的企事業(yè)單位不同。再加之其國(guó)有屬性，使得我國(guó)很多公立醫(yī)院的內(nèi)部管理者較為忽視醫(yī)院的內(nèi)部控制管理。無(wú)法從根本上認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)內(nèi)部控制對(duì)公立醫(yī)院的意義與作用。雖然在財(cái)社[2010]306號(hào)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的要求下，很多公立醫(yī)院都在建立健全內(nèi)控機(jī)制。但是，多是局限于對(duì)各類(lèi)規(guī)章制度進(jìn)行相關(guān)修訂與編排，或者將各類(lèi)細(xì)則進(jìn)行匯總。通過(guò)“拼湊”與“照搬”完成公立醫(yī)院的內(nèi)控機(jī)制的建立與完善，紙面意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于實(shí)踐。倘若醫(yī)院內(nèi)部一旦出現(xiàn)突發(fā)事件，紙面意義的內(nèi)控機(jī)制可能將無(wú)法對(duì)其進(jìn)行具體指導(dǎo)。
（三）當(dāng)前的內(nèi)控機(jī)制對(duì)成本控制不力
無(wú)論何種單位類(lèi)型，成本控制都是整個(gè)內(nèi)控機(jī)制的重要環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院由于其性質(zhì)歸國(guó)有，而且屬于事業(yè)單位。不僅在風(fēng)險(xiǎn)防范與控制方面，意識(shí)較為薄弱。在成本管理方面，也重視不足，控制力度欠缺。目前我國(guó)很多公立醫(yī)院在內(nèi)控管理中，對(duì)成本控制多是借鑒企業(yè)的成本管理經(jīng)驗(yàn)。但是，并未結(jié)合自身特點(diǎn)，深化與創(chuàng)新成本管控方法。并未建立成本指標(biāo)考核體系，成本控制的程度尚且局限于“科室成本”的層面，缺少成本分析評(píng)價(jià)與成本信息反饋的體系要求。
（四）缺乏有效的內(nèi)控監(jiān)管
除上述三點(diǎn)之外，目前我國(guó)公立醫(yī)院在內(nèi)部控制中，還缺少與內(nèi)控機(jī)制相配套的監(jiān)督檢查機(jī)制。監(jiān)管的缺失，直接導(dǎo)致內(nèi)控機(jī)制的實(shí)際執(zhí)行效果屢見(jiàn)不佳。按照主體，監(jiān)管機(jī)制可以分為內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督兩類(lèi)。各自的特點(diǎn)與問(wèn)題詳見(jiàn)表2-1。
表2-1 我國(guó)公立醫(yī)院缺乏有效的內(nèi)控監(jiān)管機(jī)制
三、關(guān)于我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制的未來(lái)發(fā)展建議
（一）提高公立醫(yī)院管理者及相關(guān)人員對(duì)內(nèi)控機(jī)制的重視程度，提倡全員參與
筆者認(rèn)為，若要從根本上健全與完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制機(jī)制，先決條件是提高公立醫(yī)院管理者及相關(guān)人員對(duì)內(nèi)控機(jī)制的重視程度，提倡全員參與。首先，應(yīng)提高管理者和內(nèi)控參與者的素質(zhì)。可以從政治素質(zhì)與業(yè)務(wù)素質(zhì)兩方面入手，以定期教育培訓(xùn)和業(yè)務(wù)知識(shí)傳授為形式，提高相關(guān)人員的政治覺(jué)悟與業(yè)務(wù)能力，從而加強(qiáng)內(nèi)部控制力度。同時(shí)，加強(qiáng)人員各崗位的界定與區(qū)分，明確與落實(shí)相關(guān)責(zé)任與義務(wù)，不相容職務(wù)相分離，降低內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)。其次，鼓勵(lì)與提倡全員參與。在加強(qiáng)宣傳與培訓(xùn)以提高相關(guān)人員素質(zhì)的同時(shí)，還要鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極參與內(nèi)控管理。
（二）加強(qiáng)醫(yī)院貨幣資金管理
貨幣資金管理是內(nèi)控機(jī)制的重要環(huán)節(jié)。加強(qiáng)醫(yī)院的貨幣資金管理，主要涉及三個(gè)方面。首先，盡量減少貨幣資金的流出。除了零星報(bào)銷(xiāo)之外，其他主要業(yè)務(wù)支出盡量通過(guò)銀行轉(zhuǎn)賬。注意審查報(bào)銷(xiāo)憑證，避免重復(fù)報(bào)銷(xiāo)。要加蓋銀行付訖或現(xiàn)金付訖印章。其次，無(wú)論是來(lái)源于門(mén)診的收入，還是來(lái)源于住院部等的收入，都要及時(shí)入賬，不得私設(shè)小金庫(kù)，并隨時(shí)與醫(yī)院信息系統(tǒng)相核對(duì)。同時(shí)，要及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)金盤(pán)點(diǎn)，賬實(shí)核對(duì)。對(duì)銀行帳，要按時(shí)編制“銀行存款余額調(diào)節(jié)表”，查明未達(dá)賬項(xiàng)。再者，要加強(qiáng)對(duì)各類(lèi)費(fèi)用的審批，嚴(yán)格執(zhí)行“一支筆”的審批制度。醫(yī)院負(fù)責(zé)人倘若發(fā)現(xiàn)費(fèi)用使用用途或金額超出簽字權(quán)限，應(yīng)嚴(yán)格退回報(bào)銷(xiāo)事項(xiàng)。
（三）進(jìn)一步改革與完善公立醫(yī)院的預(yù)算管理與控制
進(jìn)一步改革與完善公立醫(yī)院的預(yù)算管理與控制可以從三方面入手。首先，先決條件是更新財(cái)務(wù)等相關(guān)人員的預(yù)算管理觀念。除了將預(yù)算管理視為財(cái)務(wù)管理的重要組成部分與起點(diǎn)之外，還應(yīng)將公立醫(yī)院預(yù)算管理的編制與執(zhí)行落實(shí)至制度層面；其次，細(xì)化預(yù)算的編制工作。將預(yù)算細(xì)化與深入至各部門(mén)與具體事項(xiàng)，提高預(yù)算的可控性與可操作性；再者，及時(shí)分析與評(píng)價(jià)預(yù)算的執(zhí)行情況。對(duì)于支出預(yù)算，要以量入為出為原則，分清輕重緩急。其目的是挖掘醫(yī)院的內(nèi)部潛力，開(kāi)源節(jié)流，增收節(jié)支，全面提高資金使用效率。
（四）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制的監(jiān)督與檢查，完善醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的職能
具體而言，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)控機(jī)制的監(jiān)督與檢查，完善醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的職能，可從以下方面著手。首先，我國(guó)公立醫(yī)院要嚴(yán)格依照財(cái)社[2010]306號(hào)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的要求，在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立內(nèi)部審計(jì)部門(mén)與專(zhuān)業(yè)人員，并給予其充分的職能權(quán)限，以確保內(nèi)部審計(jì)工作的權(quán)威性與獨(dú)立性；其次，內(nèi)審機(jī)構(gòu)與專(zhuān)業(yè)人員要嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)審計(jì)法》的要求，依法行使權(quán)限，不得知法犯法。要保證會(huì)計(jì)信息真實(shí)有效、可靠完整；再者，公立醫(yī)院仍需進(jìn)一步完善內(nèi)控機(jī)制。衛(wèi)生部、財(cái)政部等相關(guān)政府部門(mén)應(yīng)從宏觀角度督促我國(guó)公立醫(yī)院進(jìn)一步健全與完善內(nèi)控機(jī)制，形成外部監(jiān)督合力。
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關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 缺陷 措施
一、實(shí)施內(nèi)部控制制度的意義
隨著新醫(yī)改政策和相關(guān)文件陸續(xù)出臺(tái)，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度必須進(jìn)行完善和改革，以確保醫(yī)院在新形勢(shì)下實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)的完成。公立醫(yī)院具有身份的特殊性，其對(duì)內(nèi)部控制要求符合經(jīng)濟(jì)效益和公益性的經(jīng)濟(jì)雙重屬性。實(shí)行內(nèi)部控制具有以下意義和作用：
實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的需要。衛(wèi)生體制改革新形勢(shì)帶來(lái)了機(jī)遇和挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院只有不斷健全有效的內(nèi)控制度，才能使醫(yī)院近期利益和長(zhǎng)期利益相結(jié)合，兼顧社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益同步發(fā)展。公立醫(yī)院只有從自身特點(diǎn)出發(fā)，依據(jù)行業(yè)特點(diǎn)、當(dāng)?shù)卣攮h(huán)境特點(diǎn)，才能有效地提升公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展能力以及長(zhǎng)久價(jià)值。
實(shí)行內(nèi)部控制是為了保證醫(yī)療經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的效率性和效果性、資產(chǎn)的安全性、經(jīng)濟(jì)信息和財(cái)務(wù)報(bào)告的可靠性。健全的內(nèi)部控制制度是公立醫(yī)院降低醫(yī)療成本，以高效率投入產(chǎn)出、提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的基石，保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)高效、低耗、優(yōu)質(zhì)；能防止、發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正錯(cuò)誤行為，堵塞漏洞、消除隱患，保護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)物質(zhì)的安全與完整性；規(guī)范單位財(cái)會(huì)行為，能夠保證醫(yī)院會(huì)計(jì)的真實(shí)性、完整性，為公立醫(yī)院管理層提供準(zhǔn)確完整的信息，支持決策。
二、醫(yī)院內(nèi)部控制制度的缺陷
（一）缺乏良好的內(nèi)部環(huán)境
1.目前管理層對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制制度普遍還不夠重視。管理層認(rèn)識(shí)不足，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，對(duì)員工的職業(yè)道德教育缺乏，部分醫(yī)院還存在領(lǐng)導(dǎo)者長(zhǎng)官濃厚意識(shí)，內(nèi)部控制制度形同虛設(shè)。有些醫(yī)院對(duì)內(nèi)部控制認(rèn)識(shí)不全、模糊，比如在執(zhí)行中將財(cái)務(wù)制度來(lái)代替內(nèi)部控制制度，這也導(dǎo)致醫(yī)院管理效率低下。
2.組織結(jié)構(gòu)不合理，人事改革不足。目前大部分公立醫(yī)院普遍存在機(jī)構(gòu)重疊、管理層次多、財(cái)務(wù)管理功能弱化等問(wèn)題。組織結(jié)構(gòu)上多以職能制為主，對(duì)權(quán)、責(zé)、利的劃分不清晰，也沒(méi)有建立會(huì)計(jì)工作崗位責(zé)任制，治理結(jié)構(gòu)缺陷。人員素質(zhì)參差不齊，缺乏有效的執(zhí)行力，內(nèi)部控制制度很難得到真正的落實(shí)。員工缺乏職業(yè)敏感性和分析判別能力，沒(méi)有建立起完備的用人機(jī)制和繼續(xù)教育培訓(xùn)制度，導(dǎo)致部分醫(yī)院財(cái)會(huì)人員學(xué)歷偏低、職稱(chēng)不高，對(duì)業(yè)務(wù)水平不精通，綜合素質(zhì)偏低。
（二）內(nèi)控制度的缺陷
1.不相容崗位未分離。內(nèi)部控制制度中的不相容職務(wù)未完全做到相互分離，不能夠相互制約和監(jiān)督。比如對(duì)授權(quán)與執(zhí)行、審批和執(zhí)行崗位等，由于部分醫(yī)院的歷史原因仍然存在會(huì)計(jì)和出納兼任等情況，為會(huì)計(jì)人員挪用、私吞公款創(chuàng)造了條件。審批環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)格，重大事項(xiàng)問(wèn)題等決策流程流于形式。同時(shí)，不相容職務(wù)未徹底分離等方面原因，導(dǎo)致會(huì)計(jì)信息不能如實(shí)反映醫(yī)院財(cái)務(wù)情況。
2.內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制不健全。目前醫(yī)院面臨風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)管理體制。醫(yī)院在基建項(xiàng)目、藥品、衛(wèi)生材料、大型設(shè)備的采購(gòu)等資金的使用制約性不強(qiáng)，貨幣資金管理制度不健全；成本控制不到位，重經(jīng)費(fèi)核算輕實(shí)物核算，實(shí)物資產(chǎn)日常管理分散，采購(gòu)管理存在缺陷，導(dǎo)致醫(yī)院成本偏高；同時(shí)財(cái)務(wù)人員在病人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面控制不足，使得醫(yī)院仍然存在著大量的呆賬、壞賬，這些都加大了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)患之間的關(guān)系有待提高。醫(yī)務(wù)公開(kāi)制度的不健全、不信任事件經(jīng)常發(fā)生，導(dǎo)致公眾對(duì)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的廣泛質(zhì)疑，醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)成為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理體系中重要的一個(gè)因素。危機(jī)管理能力有待進(jìn)一步加強(qiáng)。
3.缺乏完善的預(yù)算體制。預(yù)算管理是財(cái)務(wù)管理的重要組成部分，但是目前我國(guó)大部分公立醫(yī)院人員對(duì)于預(yù)算管理的重要性認(rèn)識(shí)不夠，認(rèn)為這只是財(cái)務(wù)部門(mén)的事情，缺乏應(yīng)有的參與意識(shí)。財(cái)務(wù)部門(mén)進(jìn)行預(yù)算沒(méi)有深入調(diào)查研究，分析醫(yī)療市場(chǎng)變化，也沒(méi)有對(duì)預(yù)算進(jìn)行可行性論證等。這些缺陷造成了預(yù)算編制與執(zhí)行預(yù)算時(shí)的脫節(jié)，削弱了約束力。另一方面，預(yù)算執(zhí)行情況隨意性很大，資金運(yùn)營(yíng)效率較低，使得預(yù)算執(zhí)行失去控制力。
（三）監(jiān)督力不足
這主要包括了內(nèi)外部?jī)煞矫妗Ｍ獠勘O(jiān)督是指國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院監(jiān)管力不足，政府的職能部門(mén)和社會(huì)審計(jì)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)事務(wù)所等很少介入公立醫(yī)院，這就造成國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)加大。內(nèi)部監(jiān)督一般是通過(guò)內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)來(lái)行使監(jiān)督職能。目前很多公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)力量薄弱、定位低，缺乏較強(qiáng)的獨(dú)立性和權(quán)威性，對(duì)醫(yī)院的固定資產(chǎn)、各類(lèi)成本核算、財(cái)政撥款和其他專(zhuān)項(xiàng)資金管理等發(fā)揮的作用不大。
（四）缺乏健康的“企業(yè)文化”
醫(yī)院文化滲透在醫(yī)院各方面的價(jià)值觀念、思維方式和行為習(xí)慣，是單位在長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)實(shí)踐中所凝結(jié)起來(lái)的一種并為廣大員工所認(rèn)同的道德規(guī)范和行為準(zhǔn)則。醫(yī)院文化是一種軟實(shí)力，具有很強(qiáng)的凝聚力，能促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。目前大型公立醫(yī)院逐利趨勢(shì)嚴(yán)重，缺乏對(duì)員工的職業(yè)道德教育，缺乏健康的企業(yè)文化，這些都直接影響到醫(yī)院的內(nèi)部控制成效。
三、 加強(qiáng)醫(yī)院控制的措施
內(nèi)部控制制度是規(guī)范管理、提高會(huì)計(jì)信息質(zhì)量的重要手段。在新形勢(shì)下建立一套科學(xué)、規(guī)范、健全的醫(yī)院內(nèi)部控制制度對(duì)保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力，不斷推進(jìn)醫(yī)院改革與發(fā)展，減少經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。
（一）增強(qiáng)內(nèi)部控制意識(shí)
把公立醫(yī)院觀念建設(shè)當(dāng)作一種覺(jué)悟、責(zé)任和生存能力來(lái)宣傳和弘揚(yáng)。要加強(qiáng)培訓(xùn)，不斷地提高員工的敬業(yè)精神、業(yè)務(wù)技能、專(zhuān)業(yè)知識(shí)等。可以通過(guò)各級(jí)財(cái)政部門(mén)組織單位負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)、各單位財(cái)務(wù)部門(mén)在日常工作中適時(shí)宣傳等多種形式，使單位負(fù)責(zé)人真正確立起對(duì)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作和內(nèi)部控制制度建設(shè)的“第一責(zé)任主體”意識(shí)，重視內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度建設(shè)，創(chuàng)造良好的內(nèi)部控制環(huán)境。
（二）優(yōu)化內(nèi)部組織機(jī)構(gòu)
在設(shè)置組織結(jié)構(gòu)和劃分部門(mén)及崗位時(shí)要根據(jù)業(yè)務(wù)流程特點(diǎn)，堅(jiān)持相互牽制原則，讓不相容崗位隸屬于不同的分管領(lǐng)導(dǎo)，加強(qiáng)部門(mén)間的牽制作用。建立科學(xué)規(guī)范的決策、執(zhí)行、監(jiān)督機(jī)制，確保實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)。
在保證醫(yī)院穩(wěn)健發(fā)展的基礎(chǔ)上，從經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益之間尋找最佳結(jié)合點(diǎn)。按照“一個(gè)單位只有一個(gè)財(cái)務(wù)部門(mén)”的原則，設(shè)立財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)最優(yōu)化。明確各職能部門(mén)的職責(zé)及監(jiān)督制約關(guān)系，設(shè)置總會(huì)計(jì)師，參與經(jīng)營(yíng)決策，同時(shí)借鑒成熟經(jīng)驗(yàn)，建立起一套自我制約和自行檢查的崗位工作關(guān)系機(jī)制。
（三）完善內(nèi)部控制制度
1.完善會(huì)計(jì)工作，健全內(nèi)部控制制度。首先堅(jiān)持不相容職務(wù)相互分離，確保不相容機(jī)構(gòu)和崗位之間權(quán)責(zé)分明，相互制約、相互監(jiān)督；其次認(rèn)真抓好會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范，使會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)處理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，避免會(huì)計(jì)工作手續(xù)不嚴(yán)與職責(zé)不清的現(xiàn)象發(fā)生；第三，建立完善的會(huì)計(jì)處理程序；第四，嚴(yán)格內(nèi)部核對(duì)制度；最后要找準(zhǔn)醫(yī)院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，確定單位自控的重點(diǎn)和目標(biāo)，加強(qiáng)單位內(nèi)部牽制制度，建立健全授權(quán)批準(zhǔn)控制和職務(wù)分離控制制度。
2.加強(qiáng)全員對(duì)預(yù)算的參與和認(rèn)識(shí)。改變管理中“重分配、輕管理”的情況，嚴(yán)格預(yù)算編制審批程序。要進(jìn)一步擴(kuò)大部門(mén)預(yù)算的范圍，將部門(mén)預(yù)算與單位內(nèi)部的責(zé)任預(yù)算有機(jī)結(jié)合，著重抓好專(zhuān)項(xiàng)資金和財(cái)政授權(quán)支付資金的使用和管理。控制無(wú)預(yù)算支出，建立預(yù)算執(zhí)行考核制度，強(qiáng)化預(yù)算管理作用，并建立健全定期檢查分析考核制度，可以促進(jìn)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)和員工的重視，保證預(yù)算目標(biāo)的完成。
3.加強(qiáng)單位監(jiān)督力度。首先，醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人可以作為牽頭人，下設(shè)內(nèi)部審計(jì)委員會(huì)，提高內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)層次，強(qiáng)化其權(quán)威性和獨(dú)立性，定期審核并及時(shí)糾正。其次，建立有效的評(píng)價(jià)機(jī)制，即可以引入外部咨詢(xún)機(jī)構(gòu)對(duì)內(nèi)進(jìn)行審計(jì)考核，將醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)情況作為單位負(fù)責(zé)人績(jī)效考評(píng)指標(biāo)之一，促使醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)情況納入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)戰(zhàn)略層面進(jìn)行規(guī)劃和執(zhí)行。
4.推進(jìn)人事改革。沒(méi)有高素質(zhì)的財(cái)務(wù)和審計(jì)人員隊(duì)伍，再好的內(nèi)控制度也無(wú)法實(shí)施。大型公立醫(yī)院應(yīng)加快推進(jìn)人事改革，推行行政職務(wù)，及時(shí)執(zhí)行職稱(chēng)聘任制。完善繼續(xù)教育培訓(xùn)體系，財(cái)務(wù)和審計(jì)人員要擴(kuò)大知識(shí)面，不斷學(xué)習(xí)新知識(shí)，吸納新的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理理論，借助先進(jìn)的信息化財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)，促進(jìn)自己業(yè)務(wù)能力的提高，更好地為醫(yī)院服務(wù)。同時(shí)，人事考核體制也需要跟進(jìn)，需要制定一套科學(xué)的考核體系和績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，以取代目前的人員晉升辦法，以保證醫(yī)院人才需求。
參考資料：
[1]財(cái)政部.行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）.2012（11）
[2]財(cái)政部.企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范.2008（6）
[3]衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)范（試行）.2006（6）
【關(guān)鍵詞】醫(yī)院 內(nèi)部審計(jì) 發(fā)展 思考
面對(duì)醫(yī)療體制改革的不斷深化，醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，特別是靈活的私有制醫(yī)院的發(fā)展，對(duì)醫(yī)院的管理模式和價(jià)值觀念帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，也對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理體制和運(yùn)行機(jī)制提出了更高的要求；醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)職能作用必須適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院管理的需要充分發(fā)揮“免疫系統(tǒng)”和管理工具的作用。
一、當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)中普遍存在的問(wèn)題
1、對(duì)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督功能的運(yùn)用，審計(jì)部門(mén)職責(zé)的界定不合理
當(dāng)前許多醫(yī)院中，存在著以下幾種情況：一種是把審計(jì)對(duì)經(jīng)濟(jì)的監(jiān)督作用理解為對(duì)醫(yī)院賬務(wù)的復(fù)核，將審計(jì)定位在傳統(tǒng)財(cái)務(wù)收支為主的薄記審行范圍內(nèi)，限制了審計(jì)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的監(jiān)督作用；有的將審計(jì)看成了醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的考察評(píng)價(jià)工具。把內(nèi)部審計(jì)部門(mén)功能定義成經(jīng)濟(jì)運(yùn)行成本核算，做起了財(cái)務(wù)成本管理的工作，片面的理解了審計(jì)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的監(jiān)督作用：另一種則是把醫(yī)院日趨繁雜多樣的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)全部推到了審計(jì)面前，經(jīng)營(yíng)、服務(wù)，新技術(shù)、新項(xiàng)目、新設(shè)備的開(kāi)發(fā)、引進(jìn)、購(gòu)置、保管等以及各類(lèi)收費(fèi)的價(jià)格管理、科研管理、人才培養(yǎng)、后勤服務(wù)等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)無(wú)所不及，使得醫(yī)院有限的審計(jì)資源不能完成復(fù)雜的審計(jì)工作，使審計(jì)的效率、效果大打折扣，影響了審計(jì)部門(mén)的權(quán)威性。
2、內(nèi)部審計(jì)制度建設(shè)還有待加強(qiáng)
目前，大多數(shù)公立醫(yī)院根據(jù)自身機(jī)構(gòu)和人員特點(diǎn)，都建立了內(nèi)部審計(jì)部門(mén)和內(nèi)部審計(jì)制度，但不同醫(yī)院之間缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，更缺乏相互之間的學(xué)習(xí)交流，使得制度建設(shè)緩慢。同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)不能對(duì)醫(yī)院體制改革不斷深化的情況及時(shí)調(diào)整，造成了制度不完善，效率不高。
3、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)獨(dú)立性、權(quán)威性不足
內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的獨(dú)立性，是影響其權(quán)威性的重要因素之一，同時(shí)也是保證其審計(jì)結(jié)論公證、客觀的需要。醫(yī)院大多數(shù)審計(jì)部門(mén)還是在行政、紀(jì)檢分管領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，并不是由院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)，這既是對(duì)內(nèi)審工作認(rèn)識(shí)不足的問(wèn)題，也是當(dāng)前制約醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)形式上獨(dú)立性、權(quán)威性的醫(yī)院行政管理性問(wèn)題。
4、醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)業(yè)務(wù)在擴(kuò)展，人員專(zhuān)業(yè)能力不足
近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)已從基本的賬項(xiàng)基本審計(jì)擴(kuò)到基建審計(jì)、效益審計(jì)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)等方面，這需要有豐富審計(jì)工作經(jīng)驗(yàn)，精通財(cái)務(wù)、審計(jì)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，有計(jì)算機(jī)軟、硬件知識(shí)，精通會(huì)計(jì)和審計(jì)軟件操作的審計(jì)人員，如何引進(jìn)人才，加速人才培養(yǎng)，成為醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)發(fā)展的瓶頸。
5、內(nèi)部審計(jì)意見(jiàn)的落實(shí)不到位
只有審計(jì)成果轉(zhuǎn)化成為促進(jìn)醫(yī)院提高經(jīng)濟(jì)效益、完善制度體系、推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展的動(dòng)力，才能夠體現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)的作用，增強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)的權(quán)威性。這就需要對(duì)內(nèi)部審計(jì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)處理。把查處問(wèn)題與完善制度結(jié)合起來(lái)，真正落實(shí)審計(jì)結(jié)論。
二、解決醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)發(fā)展問(wèn)題的對(duì)策
如何適應(yīng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，處理好醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)發(fā)展中出現(xiàn)的問(wèn)題的，更好的提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理效率，我們認(rèn)為，應(yīng)從以下幾點(diǎn)人手：
1、對(duì)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的職責(zé)進(jìn)行重新定位
醫(yī)院內(nèi)部審行是由醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置的專(zhuān)職機(jī)構(gòu)及人員，獨(dú)立地對(duì)本單位的財(cái)政財(cái)務(wù)收支及有關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行審查，用以健全內(nèi)部控制，維護(hù)財(cái)經(jīng)紀(jì)律，改善經(jīng)營(yíng)管理，提高經(jīng)濟(jì)效益的綜合經(jīng)濟(jì)監(jiān)督活動(dòng)。內(nèi)部審計(jì)定位的偏差主要表現(xiàn)為職能定位的偏差，其直接的影響是內(nèi)部審計(jì)范圍狹窄或越位缺位，發(fā)揮作用有限。要明確監(jiān)督是醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作的基礎(chǔ)，要正確處理管理會(huì)計(jì)與內(nèi)部審計(jì)的關(guān)系，將內(nèi)部審計(jì)真正定位到監(jiān)督上來(lái)。
2、采取多種方式，加快人才培養(yǎng)
醫(yī)院要利用前段時(shí)間金融危機(jī)的影響，多引進(jìn)一些高級(jí)審計(jì)人才，充實(shí)提高內(nèi)審部門(mén)自身的業(yè)務(wù)能力，同時(shí)接收理論知識(shí)全面，有正義感，稍加培養(yǎng)便能成為優(yōu)秀人才的大學(xué)生，作為內(nèi)部審計(jì)門(mén)部發(fā)展的儲(chǔ)備人才。還要對(duì)現(xiàn)有審計(jì)人員進(jìn)行培訓(xùn)，促進(jìn)內(nèi)審人員提高自身綜合素質(zhì)。在業(yè)務(wù)上。要?jiǎng)?chuàng)造條件，鼓勵(lì)內(nèi)審人突破現(xiàn)有知識(shí)結(jié)構(gòu)，追蹤內(nèi)審工作的新動(dòng)態(tài)，在計(jì)算機(jī)審計(jì)領(lǐng)域、基建審計(jì)、效益審計(jì)等方面進(jìn)行知識(shí)完善和更新。還要加強(qiáng)醫(yī)院之間的內(nèi)部審計(jì)經(jīng)驗(yàn)交流。借鑒好的做法完善醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度和職能。
3、加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部審計(jì)結(jié)論的利用
要建立有效的內(nèi)部審計(jì)免疫系統(tǒng)提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平，就必須加強(qiáng)對(duì)審計(jì)結(jié)論的利用。要在對(duì)科室中層領(lǐng)導(dǎo)的任免上，制定任期經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)結(jié)果考核辦法。明確規(guī)定醫(yī)院在中層領(lǐng)導(dǎo)干部考核、任免、獎(jiǎng)懲和后續(xù)管理工作中，在對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)的監(jiān)管使用中，要把經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)結(jié)果作為參考依據(jù)。在對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工績(jī)效評(píng)價(jià)上，要結(jié)合內(nèi)部控制制度的執(zhí)行，決定對(duì)個(gè)人的考核，提升和業(yè)績(jī)收入的分配。
4、實(shí)施內(nèi)部審計(jì)意見(jiàn)公布制度
內(nèi)部審計(jì)人員要在工作中得到領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)可，就必須突顯審計(jì)的成果，也就要必須保證審計(jì)結(jié)論及時(shí)貫徹執(zhí)行，但在實(shí)際T作中，各種人為因素和環(huán)境因素、體制因素等的影響又很難避免：那么就必須建立審計(jì)意見(jiàn)的公布制度，靠廣大員工輿論的力量保證審計(jì)意見(jiàn)的執(zhí)行，這不但降低了審計(jì)人員的工作壓力，提高了審計(jì)工作的透明度，提升了審計(jì)的權(quán)威性，而且還增強(qiáng)了大家對(duì)內(nèi)部審計(jì)的全面了解，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)全面快速發(fā)展。
5、積極穩(wěn)妥的拓寬醫(yī)院內(nèi)審領(lǐng)域。促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和經(jīng)濟(jì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)
