時間：2023-06-18 10:45:36
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇公立醫院內部審計，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
（1）托管合同遵循情況審計。內部審計師可以通過查閱相關財務資料和管理文件，重點審核合同中約定事項是否得到了嚴格遵循，是否達到了預定目標；對合同執行過程中的問題，有關職能部門是否及時查明原因并予以糾正；合同違約責任是否按法律規定或者合同約定進行；合同糾紛的處理是否及時、合法、合理；合同規定的經濟利益是否已支付。（2）評價被托管醫院的戰略管理。為迅速扭轉運營不善的局面，被托管醫院應當在環境調查的基礎上確定相應的生存和發展戰略，并在戰略執行過程中根據經營環境的變化進行必要的修改、調整。內部審計部門評價時可以運用SWOT分析法，在內部優勢和劣勢，以及外部機會和危機的動態分析中，評價被托管醫院的戰略是否合理，執行效果如何，執行過程中出現偏差的原因，是否需要對戰略進行修改。內部審計師應及時將評價結果反饋給雙方管理層，使被托管醫院的戰略管理更加符合實際，發揮其正確的指導作用。（3）財務審計。財務審計是對被托管醫院整體財務運營和控制情況的全面評價，是實施其他專項審計的基礎。內部審計師應評估被托管醫院內部控制的健全性和執行的有效性；檢查各項財政、財務收支業務處理是否符合規定；檢查會計記錄是否真實、完整，記錄的收支事項是否合理、合法，有無真實可靠的原始憑證為依據。對醫療和藥品收入審計時，除了查看計價是否準確外，還應該審查藥品和耗材加成率是否正確，有無違反國家物價政策、擅自調高或降低收費價格的情況。（4）內部控制審計。內部控制系統的目標是合理保證組織經營管理合法合規、資產安全、財務報告及相關信息真實完整，提高經營效率和效果，促進組織實現發展戰略。內部審計師應當以內部控制的五項要素為主要對象，對被托管醫院的內部控制系統設計和運行的合理性、有效性進行評價，重點關注門診住院收費、現金收支、固定資產管理、設備和物資（藥品）的采購供應等相關內控體系是否合理并得到有效執行。在信息系統普遍應用的情況下，首先應對被托管醫院信息系統的安全性進行評價。（5）績效審計。托管的最終目標在于改善被托管醫院的運營績效。內部審計通過被托管醫院的績效情況作出分析，提出審計建議，促進被托管醫院提高經營決策的科學性，增強競爭力。在選取績效評價指標時不能僅關注經濟指標，還應當選取社會效益指標（如職工和患者滿意度）、醫療安全情況指標（如醫療事故增加率、醫療糾紛賠款占比）、治愈率、病死率和入院三日確診率等。（6）經濟責任審計。雖然現代電子技術和通訊網絡促進了管理的透明度，但被托管醫院的管理團隊是否稱職，有無損害托管雙方利益的“逆向選擇”行為，仍需通過實施經濟責任審計進行監督和評價。內部審計師應當重點審計預算執行和其他財政收支、財務收支的真實、合法和效益情況；重要投資項目的建設和管理情況；重要經濟事項管理制度的建立和執行情況；資金和資產的管理和使用情況，以及對下屬單位財政、財務收支及有關經濟活動的管理和監督情況。促進被托管醫院管理團隊規范管理行為和管理程序，防范經營風險。
二、幾點建議
1.充分利用審計資源
公立醫院之間的托管經營期限較長，內部審計應當在制定審計計劃時預留充足的審計資源。在實施審計工作時應注意事后審計與事中、事前審計相結合，專項審計與財務審計或其他專項審計相結合，審計結果相互利用、相互印證，節約審計資源，提高審計質量和效率。如內部審計自身能力不足，應當及時借助于外部專家如律師和管理專家，在保持審計獨立性和客觀性的前提下確保內部審計工作質量。
2.關注和利用信息系統
高度集成的信息系統實現了物流、資金流和信息流的統一，提升了信息傳遞的效率，帶來了審計技術和審計方法的改變，使得計算機輔助審計得以實現。隨著醫院信息化及自動化水平的不斷提高，利用計算機強大的數據處理系統實現醫院日常業務及管理的信息治理，對于醫院提高管理效率有很大的幫助。
3.監督審計整改和反饋
只審計不整改不僅是資源的浪費，還會影響內部審計的效果，損害內部審計的可信度和威信。內部審計可以通過監督進展和后續審計程序，對通報給管理層的結果處理情況進行監督，保證管理措施得到有效落實；促進審計成果的運用，發揮審計完善管理的作用。
4.合理運用審計溝通
審計溝通的最終目的不是尋找問題，而是通過發現管理不足和盲點，幫助尋找提高管理效率和控制風險的最終方案。內部審計師不僅僅是監管者，更應該是顧問專家。在保持獨立性的同時，內部審計師應站在被審計對象立場或認可的角度，客觀地提出審計中發現的問題，針對托管合作提出適當的和可操作性的整改建議，并及時反映被審計單位反饋意見情況，讓相關利益人尤其是托管雙方的管理者能夠理解、認識和接受。
5.構建和引入風險導向審計
一、內部審計工作規范化建設的必要性
1.內部審計工作規范化建設是醫療體制改革的需要。構建公益目標明確、富有效率的醫療服務體系是我國醫療衛生體制改革的重要方向與要求。在醫藥衛生體制改革不斷深化的情況下，一方面個人、民營和外資等不同級別不同類型醫療機構不斷增多，醫療市場競爭日趨激烈；另一方面，協調、統一、高效的公立醫院管理體制逐步建立起來。相比之下公立醫院內部審計工作相對滯后，跟不上改革步伐，這就亟需加強內部審計工作的規范化建設，使內部審計工作注入活力，充分發揮其應有的作用。
2.內部審計工作規范化建設是醫院穩健發展的需要。內部審計工作體系從本質上講是一套自我約束、自我管理的平衡制約機制，它貫穿于醫院運營的全過程。由于它是建立在風險意識、自保意識、他保意識之上，同時內部審計水平的高低與運營風險的大小成反比，與效率、效益水平的高低成正比。因此，它具有及時、主動、實效的特點。內部審計工作關系到公立醫院的生死存亡，是醫院內部管理的主要組成部分，是醫院運營不可缺少的重要手段，是醫院管理水平高低的重要標志。加強內部審計工作的規范化建設，是提高醫院自身運營管理水平、增強市場競爭能力的客觀需要。
3.內部審計工作規范化建設是內部審計工作自我發展、自我完善的需要。（1）傳統的審計方式不適應新形勢的發展，傳統審計方式僅限于查賬、查書面資料等，方法單一，適用范圍小，時效性差，已不適應對一些運營活動的監督，不適應事前、事中的監督。（2）審計人員的素質與審計工作的任務要求不相適應，一方面，審計人員業務素質參差不齊；另一方面，審計人員數量不足，有的公立醫院審計機構形同虛設。（3）部分領導對審計工作重視不夠。部分領導只看到內部審計的制約作用，而對內部審計的促進作用認識不夠，把內部審計單純理解為“挑刺”，審計員查出的問題不能如實反映，往往被大事化小，小事化了，提出的許多建議和意見得不到采納，影響內部審計工作的質量，不能有效發揮內部審計的作用。為盡快適應醫療體制改革發展的需要，必須加強公立醫院內部審計工作的規范化建設，真正建立起具有獨立性、權威性和超脫性的內部審計工作體系。
二、內部審計工作規范化建設的主要內容
審計工作規范化建設，必須在審計的深度和工作力度上下功夫，同時還要在審計程序、審計方法上不斷改進和完善。從近期需要著眼，公立醫院審計工作規范化要做到以下三個方面：
1.審計工作人員素質規范化。審計人員素質高低是影響審計工作質量的關鍵。為此在選配審計人員時，要把握三條標準：一是政治素質過硬。要具備較高的政策水平，要通過理論、政策、規章制度的學習，熟練掌握運用自如。二是要有實踐操作經驗，要具備一定的專業知識和技術水平。要通過達標考核和崗位培訓，掌握一定的管理知識、審計操作技能和有關專業的業務知識。三是要具備綜合業務能力，要具有相當的職業道德修養和分析表達能力，在職業道德修養上審計工作人員應遵守職業道德規范，是非分明，公正廉明，具有較強的責任感，在分析表達能力方面，具有綜合分析的能力，做到觀點鮮明，表述準確，把審計隊伍建成政治合格、業務精通的精銳之師。
2.審計管理規范化。審計管理規范化要從審計計劃、力量組織、工作指導、工作考核和關系協調方面抓起。在計劃制定上要緊緊圍繞國家醫療體制改革要求和醫院自身中心任務，要有明確的指導思想和工作重點。在力量組織上，要本著“精干、效能”的原則，優化勞動組織，提高工作效率，做到分散是一個網絡，集中形成一個拳頭，參與各分院的內部管理，發揮內部審計工作在公立醫院內部的獨特功能。在工作指導上，要抓關鍵、求實、求細，定期組織學習交流，及時總結推廣典型經驗，切實解決審計業務的新問題和困難，加強內部審計工作的原則、方法、指標體系的研究，盡快形成科學、完整的審計理論體系。在工作考核方面，要制定相應的考核項目，定期檢查、考核，保質保量地完成考核計劃。在關系協調方面，要創造良好的審計氛圍，構建新型的審計體制，正確處理審計工作與業務工作的關系，審計部門與院領導辦公室的關系，上級審計部門與分院的關系等，要爭取各方面，特別是被審計單位的支持，協調和配合。
3.審計工作程序規范化。審計工作必須按審計程序辦事，并注意分階段、抓重點、講實效。（1）準備階段。應組成審計小組，指定負責人，擬定審計方案。方案的內容包括：審計對象名稱，審計目的及依據，審計時間，方式及內容，審計時限及要求。小組成員應根據審計內容，有針對性的學習有關規章制度，確定分工。（2）實施階段。審計組進駐被審計單位后，聽取被審計單位負責人匯報情況，審計組認為必要可提問相關問題，按審計方案分頭進行實施審計。對查出的問題按規章制度的要求進行衡量，衡量后交審計組長復核；向被審計單位通報查證事實。（3）終結階段。起草審計報告書，并針對查出問題的輕重，分別撰寫審計建議通知書、審計整改通知書或審計處罰通知書，將審計報告（通知書）等報送上級部門或下發被審計單位限期整改。（4）后續階段?？偨Y經驗與不足，檢查審計通知書的落實情況，必要時，對原審計事項進行后續審計。整理文字材料，歸檔保管。隨著電子化發展速度加快，加快研究開發適合公立醫院的審計軟件并加速與各被審計單位聯網、聯機。規范電子系統化審計程序，也是加速內部審計工作規范化建設應盡快解決的重要內容之一。
三、內部審計工作規范化建設的主要措施
1.抓緊制定內部審計工作規范化標準。內部審計工作規范化標準涉及面廣，應主要從審計工作程序、審計人員素質、審計管理三個方面作出具體規定。審計工作標準又可分為計劃標準、取證標準、工作底稿標準、審計報告及建議標準、執行結果反饋報告標準等，在制定審計工作標準時要注重可操作性，應具有明確的指標或準則，使之成為具體操作中必須遵循的依據。
2.實行審計業務考核制度。制定具體的審計業務考核辦法，把審計實踐中的工作質量、信息反映、理論研究、工作成果列入考核內容。應進一步完善總審計師負責制，分院總審計師應由總院聘任，對總院審計部門負責?？倢徲嫀熞勒諏徲嬛噶詈蛯徲嬆康牡囊?，對審計項目的全過程進行有效組織和嚴格的質量控制。合理設置審計機構，對審計人員實行派駐制，審計工作人員的工資、獎懲、考核、升遷納入總院統一管理，實行相對垂直領導。
3.健全審計人員政策法規、政治理論教育和專業培訓制度。按照審計專業人員素質標準的要求，分階段、分層次、分內容、有計劃、有組織、有目的進行培訓，采取多種形式并使教育培訓形成制度。同時，根據有關規定，定期實行審計干部交流，并在審計工作中堅決實行回避制度，做到人盡其才，提高審計質量。
4.延伸內部審計環節。將現在普遍實行的事后審計，轉換滲透到運營全過程的事前―事中―事后三位一體的全方位內部審計。事前審計包括運營發展計劃、運營管理決策等；事中審計包括政策規章的貫徹執行和完成業務目標的動態情況等；事后審計包括完成各項運營指標的結果、年初計劃與決策的落實情況等。這樣，事前審計服務決策――事中審計推動落實――事后審計分析評價，使內部審計工作為醫院的運營發展提供全方位的服務。
5.轉移審計工作方式與重點。為適應我國醫療體制改革與發展的需要，審計工作必須實現四個轉變：一是由合規性審計為主體向內部控制與風險控制為主體轉變；二是與組織體制改革相配套，由本級審計向本級審計與“下查一級”審計相結合的轉變；三是由對業務部門的單獨審計，向業務操作規程綜合審計轉變；四是由側重賬務審計向側重業務審計轉變。以此實現審計由單純履行監督向參與醫院運營管理的轉變，使審計部門成為適應醫療體制改革與市場競爭的支持系統。
關鍵詞：公立醫院；內部審計；問題；建議
隨著醫療改革的逐步深化和醫療體制的完善，醫療行業的競爭越來越激烈，多種所有制并存的局面陡然形成，導致醫院面臨的內外經濟環境更加復雜，建立健全醫院內部審計制度，促進醫院經濟持續健康發展已經刻不容緩，而內部審計作為醫院管理的一個重要方面，無論是在醫院內部控制活動和精細化管理還是公立醫院的轉型和發展其重要性日益凸顯。
一、醫院內部審計存在的主要問題
1.內審人員的綜合素質有待提高。醫院的內部審計是一項涉及范圍較廣的專業活動，內部審計人員需具備較高的政治素質和較好的專業知識，要求內審人員具備包括會計、審計、金融、保險、工程技術、法律、稅務、定量分析、內部控制的檢查和評價、電子數據處理等方面的知識和豐富的實踐經驗，以及綜合協調能力，但現階段的內審人員無法滿足醫院的發展需求，醫院內審人員大部分是由長期擔任財會工作的人員轉任或兼任，年齡趨向老齡化，出現知識更新速度慢、計算機應用水平不高、缺乏積極的工作態度等問題，從而降低了內審工作的質量，也削弱了內審工作的力度，嚴重制約了醫院內部審計的發展。
2.內審工作的獨立性有待加強。獨立性是內審機構發揮監督、評價、見證和管理等職能的關鍵。所謂的獨立性不是說內部審計機構凌駕于其他部門之上，而是要求它與其他職能部門是相對獨立的，在行政隸屬關系上應當歸單位負責人直接領導。很多公立醫院內部審計部門成員都是從其他科室轉型過來，或者為了應付上級部門的檢查從財務部門抽調人員臨時組成審計部門，這些內部審計機構多數是因國家政策催生，執行和監督集于一身，因此在審計過程中就很難保證其獨立性和客觀性。
3.內審法規制度建設有待完善。我國現行內審法規制度中，只有《衛生系統內部審計工作規定》，沒有具體準則和實施細則，這就使得內部審計工作在實踐中無章可循，這對醫院內審工作的開展造成了直接影響，對于審計人員的職業行為缺乏制約，無形中增加了審計工作的風險，影響審計工作效率，內審機構所出具的審計意見和建議也缺少相應的法律強制性。醫院內審制度體系與財務管理體系相比，仍存在缺陷與不足，具有滯后性，在實施內審工作的過程中缺乏相關法規制度約束管理，導致審計建議難以落實。
4.內審的方式和手段有待提升。目前的醫院內審工作內容較單一，大部分醫院的審計工作主要為財務的采購審計及收支審計，以及違規違紀現象的糾正，其重點放在賬務處理的正確性以及資產的安全性方面，而忽視了醫院的經營和管理風險，且方法較于傳統和落后，很多公立醫院的審計工作還是以手工查賬為主，通過翻閱原始憑證、記賬憑證和會計報表等相關資料對醫院財務收支進行審計，審計工作信息化進程嚴重滯后，沒有上升到對醫院財務管理和財務風險進行控制的層面上。多是事后的考察，缺乏事前的可靠預測和事中的有效控制。同時也缺乏對醫院經營過程中大型設備購置、基建項目審計等重大經濟項目的審計。
二、醫院內部審計的改進措施
1.提高內審人員的素質。審計是一項高層次的監督活動，醫院內審質量的好壞主要取決于審計人員的知識結構和綜合素質。隨著醫院內部審計工作由單一財會領域向醫院的多個經營領域擴展．內部審計機構在人員的構成上也應該多元化。不僅要有精通財會的人才，還應配備醫療、質量、管理、信息、工程法律等各方面知識的綜合性復合型人才。因此內審人員必須加快自身知識的更新和知識面的擴展，加強職業修養、工程技術等業務培訓和后續教育工作，掌握新的內部審計技能和方法，使得醫院的內部審計工作能夠更加精細化和科學化。
2.保證內審機構的獨立性。審計的特殊性決定醫院必須保證內部審計工作的獨立性,設置獨立的審計機構，促使審計工作和財會工作分立，合理規劃審計部門，保證審計工作的獨立性。重視內部審計工作的開展，加強審計部權力，使得內部審計機構向更完善的方向改變。醫院領導要重視審計工作，充分認識到內部審計對提高醫院經濟效益方面所起的重大作用，在內部審計人員審計過程中遇到的困難要主動幫忙組織協調，給予必要的支持，為內審人員的審計工作營造良好的氛圍，這樣才能保證內部審計工作的正常開展，提高審計工作的質量。
3.加強內審制度化建設。醫院管理水平的高低，很大程度上取決于醫院內部控制體系的情況。健全的內部控制制度，能夠防微杜漸，降低醫院內審制度的風險和經營成本，提高醫院的經濟效益。因此醫院應加強制度化建設，不斷擴充內審制度的范圍，豐富內審工作的內容．并不斷完善醫院的內審制度，建立健全的服務體系。制定相關的如《醫院內部審計制度》、《醫院內部審計工作標準》等醫院內部審計工作相應的法律法規，使醫院內審工作有法可依、有章可循，具有可操作性，杜絕人為利用體系漏洞做出影響審計工作的行為，及時關注內部控制中的各個風險點，提高內部控制的有效性，使醫院內部審計工作向法制化、規范化發展。醫院內審工作還應針對職業素質，制定相關職業素質規章及準則，并制定考核制度，對內審工作人員的職業行為進行約束管理。從制度的角度推進醫院內審工作的開展。
4.創新審計手段和健全審計機構職能。隨著市場環境的不斷變化，醫院的財務管理風險、經營風險、管理風險、信息化風險等都與日俱增，傳統的審計方式難以滿足需要，內審工作的重點要從傳統的醫院財務收支、專項資金的使用以及設備購置和基建投入拓展到多角度、多維度、全過程、全方位的掌控醫院的財務、經營和管理風險，把審計工作體現在事前事中監督、事后完善上，加強與外部審計的溝通，充分利用外部審計的結果。而隨著醫院之間的競爭不斷加劇，醫院的信息化建設也日益成為醫院之間競爭的焦點，審計人員的作業手段應盡快由手工控制向計算機系統控制轉變，審計人員要熟悉醫院HIS管理系統，電子醫囑、了解PICS、LIS、臨床合理用藥系統、抗菌藥物管理、臨床路徑管理、財務軟件等系統，加強計算機技術的應用，借助醫院信息化管理平臺，充分運用網絡信息系統對日常業務進行即時監督，形成審計的日常監督和實時監控機制。另外還要建立醫院內審質量管理內部評價機制，完善制度建設，加大審計建議和意見執行力度，全面挖掘醫院各項經營管理環節存在的問題，提高審計質量，對醫院實現經濟效益與社會效益價值最大化奠定良好的基礎。
內部審計是醫院內部控制的一個重要組成部分，它通過對醫院的經營活動進行客觀獨立的監督、評價、反饋和服務，幫助醫院改善經營管理活動實現醫院經營目標提升醫院的競爭力。隨著我國醫療機構改革深化，醫院經營方式轉變，醫療服務市場逐步放開，內部審計工作的重要性逐漸凸顯，公立醫院只有在確保了內部審計工作必要的獨立性、必須的機構設置和參與人員素質等各個方面，才能充分發揮內部審計在醫院日常經濟活動中的監督作用，才能查漏補缺，為醫院的可持續發展提供服務。因此，公立醫院應該重視內部審計工作，創造良好的內部審計環境，擴大審計的影響，為醫院的健康、良性發展提供必要的監督和保障。
參考文獻：
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一、當前醫院內部審計面臨的挑戰
在醫改的大背景下，醫院的內部運行機制和管理模式都發生了比較大的變化，內部審計的方式和領域也需要創新和擴展，才能應對隨之產生的風險。
當前內部審計的現狀和所面臨的挑戰筆者認為涉及到以下幾個方面。
（一）審計線索的變化
在信息技術發展日新月異的今天，醫療衛生機構信息化的發展和財務電子化、網絡化的推進，在為醫院的發展帶來巨大貢獻的同時，也為內部審計工作也帶來了比較大的挑戰。審計的過程， 實質上就是通過跟蹤審計線索，收集、鑒定的過程。
（二）審計手段的改變
傳統的內部審計方式通常是運用審閱、核對、比較等審計方法進行證據收集。在信息化管理的當代，管理模式和會計模式隨之發生了較大的變化， 使醫院審計環境也發生重大變化， 傳統的審計方式已不能完全適應工作需要。審計線索和存儲方式的改變必然也為審計手段提出新的要求，“計算機輔助審計”已被國家審計署認可并廣泛運用，它能幫助審計人員以更有效的、高效的、及時的方式進行審計。內部審計人員需將手工和計算機審計技術結合在一起式，以此來獲取審計數據信息。
（三）內部審計范圍的拓展
“財務共享”這一概念的提出，使會計領域面臨一場全面深化改革，財務數據的質量和運行流程也將信息化，財務收支方面的差錯將會越來越少。同時數據的自動化也帶來了數據丟失、篡改、失真等風險，以風險審計為導向，提出了數據審計的新概念。
所謂數據審計是指以計算機審計為基礎，通過審計原理，對企事業單位進行審計，這是信息時展的必然產物，也是目前審計行業高度關注的內容，是保證日常工作數據可靠性的前提條件，只有數據可靠了，審計的準確性才會提高。信息時代下， 審計的監督職能雖然沒有改變， 但審計的內容及范圍發生了很大變化、審計的手段也發生了改變。
（四）內部審計人員所需的知識結構的變化
從以上提到的審計線索、審計手段、審計內容三個方面的變化我們可以看出，審計人員的知識結構里需要補充醫院信息管理平臺這部分知識。信息管理建設的流程、數據的來源、各類指標的含義、報表的勾稽管理等都需要了解并深刻的理解。目前，內審人員無論從數量還是知識結構上都不能適應我國公立醫院轉型的需要；審計人員對業務流程不夠熟悉，對除了財務軟件以外的信息建設模塊知之甚少。
二、醫院內部審計的發展方向
（一）改變審計方法、創新審計手段
傳統的審計方法往往是由財務支出入手，反查各個流程。在信息化建設蓬勃發展的時代，審計人員應當擴大溝通范圍， 要重視與信息管理系統使用者的溝通，及信息系統維護者的溝通，必要時可與軟件開發商溝通， 以充分理解信息管理系統所包含的管理流程和人員權限分配情況，分析流程的合理性和安全性，在保證信息系統流程合理、安全的基礎上，對信息系統里的數據進行查詢、挖掘、重組、比對，查找異常變化，確定審計重點。
（二）審計軟件的運用
在數據標準化后， 數據查詢、挖掘、重組、比對、分析等功能可以利用審計軟件來完成，如同現在計算的功能代替人的日常工作一樣，審計軟件的使用對內部審計工作的開展有著歷史性的顛覆意義，大幅度的提高了審計工作的效率和準確性。審計軟件的使用為審計人員節省更多的時間和精力，解決審計人員數量不足的問題，同時也讓審計人員更多時間和精力去拓展需要加強風險防控的領域。
（三）轉變職能定位
內部審計從財務收支審計過渡流程審計是今后我國醫院內部審計發展的方向和目標。內部控制建設的提出也印證了這一點，內部控制建設的牽頭部門不一致，但是無可置疑的是審計部門必須要掌握內部業務流程，每個業務流程的風險點，以及風險點的控制情況。在工作開展的過程中，我們需要發揮控制、監督、評價和咨詢，以保證內部審計部門“免疫系統”的功能，使醫院健康運行。
（四）增強風險管理意識，建立和健全風險管理機制
隨著醫改進一步深入，公立醫院所面臨外部環境越來越復雜，社會資本的介入，多種經濟實體的出現，使公立醫院面臨的各種風險也日益劇增。風險管理已經成為公立醫院必須要面對的問題，由于公立醫院的體制和歷史發展原因，公立醫院內部審計并未涉及到這一領域?，F把公立醫院推向市場，作為市場競爭的主體來運行，風險管理是必不可少的部分，形成風險管控的意識對于醫院的健康運行具有重要的意義。
（五）審計人員的綜合能力要求
信息化管理的運用、職能定位的轉型、風險管理的提出，要求審計人員不光要對整個信息管理系統有全面的了解， 把握它的特點及對審計結果的影響，同時也要掌握各類新的審計技術方法， 提高審計質量。在對計算機網絡知識的掌握基礎上，還應該對財務知識、業務流程、各類法律法規等進行融會貫通，提高自身的綜合素質。既要有微觀的洞察力，也要有宏觀的風險判斷能力。這就要求審計人員是一支高素質的隊伍，醫院要重視審計人員的選拔和培養，選拔既懂財務，又了解醫院運行流程和風險應對的復合型審計人才來擔任審計工作。這類復合型人才需要醫院有意識的培養：首先要建立輪崗制度及考核機制，給予審計人員足夠的學習機會進行知識的更新和知識面的拓寬，同時也要求審計人員充分的發揮主觀能動性，完善自己的知識結構，掌握多種技能，通過自學、參加培訓、繼續教育等多種方法不斷提高自身綜合素質。并樹立一絲不茍的工作精神和扎扎實實的工作作風，使其具備與其工作相適應的優良品質。
【關鍵詞】內部審計;定位;發展
事業單位下公立醫院是公共醫療體系的主體，是由國家投資興建的，不以盈利為目的，為社會公眾提供醫療服務的醫療機構，承擔著疾病診治、醫學教育、疾病預防和突發事件醫療救援等任務。根據《衛生系統內部審計工作規定》(衛生部令51號)的要求，年收入3000萬元以上或擁有300張病床以上的醫療機構，應當設置獨立的內部審計機構，配備專職審計人員。隨著醫療體制改革的不斷深入，公立醫院現行的內部審計工作模式已經無法滿足醫院發展的需要，亟需根據公立醫院的發展實際，確立內部審計在醫院管理體系中的定位，制定清晰的內部審計發展思路，將內部審計提升到醫院發展的戰略高度，給予強有力的支撐，發揮內部審計的監督、審核職能，促進公立醫院的健康發展。
1、內部審計的主要工作內容
1．1財務收支審計
財務工作是公立醫院日常運作的基礎性工作，其工作的質量直接影響公立醫院的經濟效益，是內部審計工作的重點。在進行財務收支審計時，應該嚴格按照審計流程對的公立醫院的預算執行情況、會計報表的編制及披露情況進行監督。(1)收入審計。當前，公立醫院的收入主要為門診、住院費用和財政撥款。其審計工作的重點為門診、住院收費，應該從工作流程、收入來源等方面入手進行審計。具體來說，一是工作流程，應該對照醫院的相關制度流程對財務工作進行審查，確保財務工作流程的規范性;二是收入來源，針對財政撥款應該按照國家財政經費管理要求進行申報、申請和使用;對于醫療業務收入，則應該審查收費的合理性，杜絕各類違規行為的出現;三是收入賬目管理，在確定收入來源合法的前提下，按照財務收支流程及時進行入賬核算。(2)支出審計。支出審計主要是審查各類支出、報銷是否合規、合法，手續是否齊全。具體來說，審計工作應該從以下方面進行:首先，費用支出的結構、分類是否適當，應該嚴格按照預算進行費用支出的核對，降低各類不合理支出;其次，重點審查專項資金的使用情況，避免出現挪用、擠占或結轉專項資金沉淀的情況;第三，加強對醫療藥品、器械等的庫存管理，堅持入庫、出庫和盤庫資料，規范庫存管理行為。
1．2資產負債審計
公立醫院的發展是以國有資產的保值和增值為出發點的。在內部審計工作中，應該從資產角度出發，對公立醫院的負債情況進行嚴格審計。概括來說，應該對公立醫院負債情況進行分析，審查各類負債形成的原因，重點審計壞賬的處置流程。在此基礎上，給予公立醫院合理的建議，控制公立醫院的資產負債比例，實現醫院資產結構的優化。
1．3內部控制審計
所謂內部控制審計是指依托公立醫院現有的制度、組織架構實現對醫院經濟活動的有效規范，確保醫院財務活動的合法合規性，能夠約束公立醫院的自身行為，避免各類違規行為的出現，提高醫院的經濟管理水平，達到降低醫院運行成本，防范各類經營風險的目的。
2、內部審計在公立醫院中的定位
內部審計是一種獨立、客觀的確認和咨詢活動，旨在增加價值和改善組織的運營。就公立醫院的內部審計而言，是通過構建完善的內部審計組織架構，配備專業的審計人員，實現對公立醫院經營活動的適當性、合法性和有效性的監督和檢查，確保預期目標的順利實現，是公立醫院健康發展的重要保障措施。在當前多元化的辦醫格局下，公立醫院面臨的競爭是前所未有的，在發展中將會遇到許多新問題和新問題，只有建立完善的內部審計體系，強化內部控制，加強風險管理，方能確保公立醫院的健康、快速發展，獲得良好的經濟效益和社會效益。
3、當前影響內部審計發展的主要阻礙分析
3．1缺乏獨立的內部審計機構
盡管《衛生系統內部審計工作規定》(衛生部令51號)對公立醫院內部審計機構的獨立性做出明確的規定，但在實際的執行中，很少有醫院能夠達到這一標準。在醫院的組織體系中，內部審計機構大多依附于財務部門紀檢監察或劃歸醫院總會計師負責，這導致內部審計機構與主要的審計對象不具有獨立性或存在隸屬關系，將受到嚴重的制約，影響內部審計的獨立性和客觀性。
3．2內部審計制度體系難以滿足新形勢下的醫院內部審計需要
目前，多數公立醫院的內部審計工作還是依據《審計署關于內部審計工作的規定》和《衛生系統內部審計工作規定》進行的，兩個規定分別頒布于2003年和2006年，與當前的醫院內部審計需要相比存在極大的出入，缺乏可操作性。這導致內部審計工作缺乏科學的制度體系作為指導，影響內部審計的質量。
3．3內部審計工作信息化建設滯后
信息系統是提高內部審計工作效率和質量的重要工具，在公立醫院審計工作中發揮著日益重要的作用，應該引起醫院管理層的關注，加快自身的信息化建設。但是，實際的管理中，多數醫院將工作重心放在提高醫療服務水平上，對內部審計的重視程度不夠，造成內部審計信息化建設相對滯后，影響內部審計工作的效率和質量。
4、新設公立醫院內部審計的發展方向及策略分析
4．1公立醫院內部審計的發展方向
(1)風險管理審計。當下，風險管理已經成為現代管理理論的重要構成，能夠對公立醫院的經營現狀和風險點進行分析，提出改進和加強風險管理的意見，提高醫院的抗風險能力。具體來說，內部審計人員應該對財務會計、物資采購、資金運作等工作進行風險管理，借助風險教育、系統風險評估、分析和辨識等手段實現風險管理審計。(2)舞弊行為的預防。公立醫院的內部審計工作不應局限于事后監督，而是應該實現全過程監控，體現內部審計在事前防范、事中控制方面的應用。即根據公立醫院的實際情況，分析可能發生舞弊行為的關鍵崗位和關鍵業務，對此進行嚴格的內部審計監控，破壞舞弊腐敗滋生的土壤。對于發現的舞弊行為應該深入調查，及時控制和匯報，將危害性降到最低。(3)改善公立醫院運營狀況。從本質來看，內部審計和醫院管理是相輔相成的，是管理工作的殊途同歸。在內部審計的發展過程中，應該將其視為醫院管理的重要輔助手段，發揮內部審計的監督、控制功能，約束部門和人員的具體行為，達到改善公立醫院運營狀況，提高醫院醫療服務水平的目的。
4．2公立醫院內部審計發展的具體策略
(1)保持內部審計機構的獨立性。應該對公立醫院的現有組織架構進行優化，提升內部審計機構的地位，保證機構的獨立性，確保其能夠以公正的視角開展內部審計工作。(2)更新內部審計制度體系。國家有關部門和行業應該以發展的眼光看待內部審計工作，及時更新內部審計規范、制度體系，實現內部審計制度的與時俱進，增強制度體系的可行性和先進性，滿足公立醫院內部審計工作的需要。(3)加強內部審計信息化建設。當今社會，信息技術已經成為推動社會各行業發展的主要力量，醫療行業應該認識到信息技術應用的必要性，加強行業內的信息化建設。在醫院發展過程中，應該將內部審計的信息化建設納入到醫院信息化建設中，實現各科室、部門的信息共享，為內部審計工作的開展提供良好的信息基礎。與此同時，加強信息系統的應用研究，藉此提高內部審計效率。綜上所述，隨著醫療體制改革的持續推進，國內醫療領域逐步形成多元化辦醫格局。在此形勢下，明確內部審計的定位和發展方向是極為必要的，是確保公立醫院健康發展的重要措施。從內部審計的職能出發，確立內部審計的地位、作用和發展方向，發揮內部審計的監督、規范職能，促進公立醫院的健康發展。
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關鍵詞：風險管理 公立醫院 內部控制 措施
近年來隨著醫院改革的深入，以建立覆蓋城鄉的醫療衛生服務體系的新一輪醫藥衛生體系改革序幕拉開，其中最為重要的就是公立醫院的改革問題，醫患關系緊張、國有資產流失、采購中的回扣問題等各種矛盾和困難集中顯現出來。如何攻克這個難點問題是醫院必然面臨的問題，在深化加強宏觀層面的醫藥衛生改革的同時，加強對公立醫院的管理創新和內部控制制度的建設也日益被重視。相對于企業內部控制制度的建設，醫院的內部控制的研究和建設均處于起步階段，部分研究也僅僅就表面的問題進行了一些探討，沒有就如何建立起行之有效的科學的醫院內部控制體系進行深入研究。
一、公立醫院內部控制制度建設回顧
對于公立醫院內部控制制度的研究，目前我國尚處于起步階段。衛生部于2006年了《醫療機構財務會計內部控制規定（試行）》文件，文件中對醫院財務會計預算、收入和支出等內控制度提出了具體的要求。在2010年底，財政部與衛生部修訂頒布了新的《醫院財務制度》，該制度的頒布對醫院的財務管理工作又提出了更高的要求。2012年，財政部出臺了《行政事業單位內部控制規范（試行）》，并要求行政事業單位從2014年1月1日起開始執行。但是衛生部門專門針對醫院的內部控制制度規范目前還沒有出臺，醫院與其他行業相比，其內部控制和風險管理有其特殊性，主要體現在以下幾個方面。
（一）醫院的現金流入量較大，資金管理風險大
醫療收費是公立醫院的主要收入來源，患者所支付的醫藥費及處置費等通常采用現金支付。由于醫院患者數量較大，致使醫院每天都有大量的現金流入和流出。而對于現金的管理，因其涉及面廣和流動性強等特點，極易發生現金短缺及丟失被盜竊的現象，也較容易產生舞弊、被挪用、占用的行為。所以，有效的內部控制制度可以保證貨幣資金的安全管理，預防腐敗及防范舞弊行為的發生。
（二）公立醫院財政撥款逐年減少，舉債經營導致財務風險較大
由于醫療改革的逐步深入，公立醫院也面臨著較大的外部競爭壓力。為了更好地提高對外的競爭力，醫院會購買一些先進的技術并引進價格較昂貴的醫療設備來提高自身的競爭力。公立醫院主要依靠國家財政支持，而現在國家大部分地區財政撥款呈現逐年遞減的趨勢，對于較大的資金需求醫院內部的資金積累是無法滿足的，為了籌集資金，只能采取推遲付款、資產抵押、質押和銀行貸款等方式。此外，公立醫院還會面臨著醫療欠款、醫療政策性虧損和應收醫保款支付不及時、不足額的問題，使公立醫院的資產負債率較高，財務風險系數越來越大。
（三）公立醫院的經營風險較大，內控管理不足
隨著我國市場經濟的不斷發展，許多公立醫院為了占領市場，積極合作辦學及創設分院，醫療水平的參差不齊，使醫院面臨著較大的經營風險。病人的安全及醫療風險而導致的各種醫患關系緊張也是醫院經營管理所面臨的重大風險。由于藥品及醫用耗材的特殊性，更要加強監控藥品及耗材的采購、驗收和使用等各環節的管理。支出項目較多且醫療項目成本核算和確認較難控制等特點，都使公立醫院存在著較大的經營管理風險。
二、公立醫院內部控制體系建設存在的問題
（一）公立醫院的內部控制環境較薄弱
內控環境是公立醫院實施內控管理的基礎。具體包括機構的設置、權責的分配、治理結構及人力資源政策等幾個方面。公立醫院的產權歸屬于國家所有，政府、醫院及管理者的權責不明確，外部監管不足。公立醫院內部各部門的領導多數為醫療專家，不能綜合的考慮醫院管理的整體內部控制，對部門及崗位設置不合理，內控只是針對財務、物資的采購及保管工作，沒有形成有效的監督機制，對內部控制的認識尚需提高。在權責分配中，內部控制制度的實現依賴于各管理部門的相互配合及協調，存在著組織結構不合理，缺乏有效科學的職責分工。
（二）內部控制制度的管理體系不完善
由于歷史及行業的局限性，公立醫院的內部控制體系還處于探索階段，還沒有形成整體的管控體系。缺乏風險意識，對市場存在的風險的預測僅憑著管理者的感覺，沒有科學的風險評估方法。這樣就會造成內部管理失控，產生經濟損失。目前，公立醫院的主要的內控開展只與財務及資產相關，對于醫療業務、信息系統及人力資源等方面缺少控制活動，導致目前公立醫院的內控制度沒有有效地實施。
（三）公立醫院內部控制缺乏科學有效的監督機制
多數二級公立醫院沒有設立內部審計部門，三級以上的醫院內部設置了內部審計的部門進行監督管理，但是內部審計也存在不少問題。首先是缺乏獨立性，獨立性是內部審計運行的核心，而缺乏獨立性會影響其發揮及履行職責。在設置部門上，內審部門與醫院的其他部門是處于平行的地位，內部審計工作有時很難得到其他部門的配合。其次是內審工作大多數還處于事后審計階段，內部審計工作應當將工作重點提前，不能僅僅局限于事后，還要在事前和事中加強控制監督。
（四）缺乏有效的信息共享
公立醫院內部各項核心系統都各自為政，沒有有效銜接。內部信息化建設沒有整體的規劃和設計，信息無法共享，缺乏有效的信息交流和反饋，從而影響內部控制制度的效果。
三、完善公立醫院內部控制體系建設的對策
（一）強化內控意識，完善內控環境
要對公立醫院加強企業文化的建設，把內控環境作為經營管理的實施依據，用良好的企業氛圍來影響職工的思想認識，并在醫院領導的帶領下，通過全員執行，將各個部門結合起來，強化每一個重要環節的制度管理，使內控制度具備一定的權威性，從而達到提高醫院整體經營管理水平的目的。
（二）提高風險管理意識，建立健全各項內控制度
對醫院的長遠發展規劃及經營方針的轉變等重大事項，要充分進行論證，分析內部外部可能面臨的各種風險，進行風險評估，提高醫院管理者風險管理意識，嚴格審批制度，嚴禁一言堂、一支筆現象的發生，建立健全各種內部控制制度，形成完整的管理流程，針對風險點進行嚴格控制，以達到減少風險的目的。
（三）加強內部審計的作用職能，引入外部監督
內部控制的監督與評價是保證內部制度健全完善的重要環節，內部審計主要是對內部控制制度的具體執行做出評價。作為內部控制評價的實施主體，要正確地發揮自身的作用，保證審計部門的獨立性。公立醫院應當設立完全獨立的內審部門，專門配備有高尚職業道德修養和勝任該工作的專業知識及能力的技術人員，有計劃有步驟地對醫院經營管理的各個環節進行檢查監督，并對檢查監督的結果進行科學地分析和評價，指出經營中每個環節存在的缺陷，提出有效的整改建議，減少行為的發生。內審部門還要對審計方式進行創新，由原來的事后審計為主改成為事前事中事后的全方面立體型的審計監督，從而提高醫院內部審計的水平，強化內部監督的效果。對于外部監督，由衛生部門和財政部門等管理機構定期對公立醫院上報的財務報表和成本報表等進行審計，不定期的實行現場的檢查監督與指導。聘請會計師事務所對醫院內部制度建設和實施效果進行定期的評價，及時揭示并完善內部制度的缺陷，優化業務流程。
（四）建立良好的信息共享機制，實現內控制度信息化
有效的信息溝通可以保證醫院經營管理工作的有序開展，可以促進經營活動的穩定性。通過信息系統的建設，完全可以實現醫院財務信息和業務信息一體化的建設，將醫療收費項目植入電子病歷系統中，形成收費與醫囑的無縫對接，醫生在看病的同時就完成了費用的收取，物價管理人員可以通過醫囑對醫療價格進行執行管理，保證了醫療收費的合法及合規性。還要對專職崗位的收款人員進行管理，如掛號、門診及住院，每天核對醫療收入的結算單與現金是否一致，檢查并預防挪用公款及的行為，最大限度地保證資金的安全和完整。
四、結束語
在不斷深入的醫療制度改革中，完善內控制度是醫院經營發展的重要內容。然而，建設內部控制體系是一項較為復雜的長期工程，各個醫院要結合自身的實際特點，加強內控制度的意識，健全醫院的內控體系，強化醫院的風險評估能力及管理意識，保證內部審計的獨立性及外部審計的監督管理作用，同時也要結合現代化的信息技術，不斷地完善優化醫療資源配置，強化內控環境的建設，從而促進醫院經營管理工作的健康發展，提高醫療服務工作的效率和質量。
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（杭州市中醫院，浙江杭州310007）
摘 要：隨著醫改的不斷深入，醫療環境的變化，公立醫院在日常經營過程風險因素在增加。如何有效控制風險的發生，成了政府和醫院管理者迫切需要解決的問題，而內部控制制度的建立與執行是預防和管理風險的有效手段。長期以來，公立醫院的內部控制較為薄弱，管理者對內部控制的理解大多僅停留在財務部門內部，對內部控制理論、規范的研究不足，內部審計人員素質不高，這些問題都充分暴露出當前公立醫院內部控制制度建立和執行過程中的所遇到的阻力。因此，建立健全公立醫院的內部控制制度、提高內控行為的執行效率是醫改過程中，公立醫院必須面對和解決的重要問題之一。
關鍵詞 ：內部控制；公立醫院；內部審計
中圖分類號：F235文獻標志碼：A文章編號：1000-8772（2014）22-0258-02
收稿日期：2014-07-12
作者簡介：高婕（1984-），女，漢族，浙江杭州人，會計師，碩士，研究方向：會計學。
一、內部控制及其相關概念
內部控制最早起源于古埃及、古羅馬時代。1992年，美國虛假財務報告全國委員會的后援組織委員會（COSO委員會）了《內部控制一一整體框架》即COSO報告，基本確立了內部控制的框架。但是，直到2000年后，安然、世通等大型公司的幾起會計舞弊案的爆發，各國又引發了新一輪的研究熱潮。美國于2002年出臺了《薩班斯—奧克斯利法案》（SOX），美國證券交易委員會（SEC）也據此了《最終規則一一管理層對財務報告內部控制的報告及其對定期披露的證明》，要求凡是受證券交易法條款約束的公司，均需在年報中披露其內部控制評估報告。
2004年9月，COSO委員會結合SOX的要求，提出《COSO企業風險管理框架》，將內部控制框架的目標和要素做了重新調整，確立了四個目標和八個要素。
而我國內部控制研究主要是從上世紀90年代起步的。1996年12月中國注冊會計師協會在獨立審計的具體準則中對內部控制的定義、內部控制的內容等作了規定。2003年中國內部審計協會頒布的《內部審計具體準則第5號一一內部控制審計》中，參照了美國COSO委員會對內部控制的解釋，指出內部控制是組織內部為了實現經營目標，保護資產完整，保證遵循國家法律法規，提高組織運營效率及效果，而采取的各種政策和程序。其要素分為控制環境、風險管理、控制活動、信息與溝通、監督五個部分。
隨后2008年及2010年，財政部、證監會等部門先后聯合下發了《企業內部控制基本規范》和《企業內部控制配套指引》，要求所有企業都要制定并組織實施內部控制制度，并對執行的有效性進行自我評價，出具內部控制自我評價報告。這兩部規范的，標志著我國基本建成了企業內部控制規范體系。
在內部控制系統中，內部會計控制是核心。它包括了授權與審批，記賬、編制財務報表，保管財務資產等不相容崗位的分離制度，財務的實物控制及內部評審控制等。內部審計則是內部控制系統的另一重要組成部分，內部審計人員通過監督組織的業務活動，評審內部控制制度是否有效并提出改進建議，從而降低組織經營風險，提高經營效益，是對內部控制的一種再控制。
然而，綜觀國外內的研究文獻，研究多以企業作為研究主體，甚少涉及對非營利組織如公立醫院的研究。與普通企業相比，公立醫院受經濟周期因素的影響較少，破產風險較小，但作為最主要的醫療服務提供者，面對來自民營醫院、其他醫療機構日益激烈的競爭，公立醫院必須建立起符合其自身條件的內部控制制度，并不斷的完善改進，以確保其戰略目標的達成。但是，近年有關醫院財務舞弊事件時有發生，正說明了當前公立醫院的內部控制薄弱和落后，除了加強廉政教育，彌補制度的缺失也成為十分緊迫的問題。
二、公立醫院內部控制制度的目標特點
公立醫院作為一類公益性的組織形式，在目標、日常運營方面有很多的不同。
首先，公益性是公立醫院的最高戰略目標。雖然公立醫院屬于財政差額補助單位，需要從日常醫療活動中得到必要成本補償，但其主要任務還是為了滿足廣大人民群眾的醫療需求。其次，公立醫院經營活動缺乏獨立性，在區域規劃、醫療服務價格制訂、采購、盈余分配等重大事項仍然需要依照政府的相關規定。再次，與一般企業相比，公立醫院的經營管理活動可能更為復雜。許多公立醫院肩負著醫療、科教等多種社會職能，且醫療服務具有很高的專業的要求及標準，醫患間存在著嚴重的信息不對稱。此外，面臨運營和醫療技術的雙重風險。與企業的生產制造、銷售相比，醫學是一門經驗科學，受醫療技術水平限制，醫院在提供服務的過程中，面臨著很大的職業風險。
基于以上的特殊性，公立醫院在內部控制的目標、特點上也與企業有著一定的區別，即在保證醫療服務的效率和效果、更好地為服務患者服務的基礎上，實現對資產的安全完整和有效利用，并遵循法律法規、確保信息的真實。
三、我國公立醫院內部控制制度的現狀
（一）醫院內部控制的制度不夠完善，缺乏科學的內部控制機構
隨著經濟活動和運營環境的變化，公立醫院在日常經營中也開始逐漸面臨各種風險，內部控制制度不健全、缺乏科學的內部控制機構是目前公立醫院在實施內部控制時遇到的首要問題。長期以來，醫院的管理者主要出身醫療技術專業，大多為業務骨干、行業精英，但是缺乏對現代管理理論、財務管理等方面的研究。目前，內部控制的實施僅僅局限在財務部門內部，在涉及其他部門時，往往不能得到有效的協調，醫院普遍缺乏真正獨立的、有實際監督效力的內部控制機構。
（二）內審人員素質參差不齊，未實現有效的監管
與生產企業不同，一直以來醫療財務制度、會計制度相對簡單，對財會人員的要求不高，內部輪崗、業務考核等制度的執行不夠到位。內部審計人員雖然大多都能持證上崗，但其主要由原會計人員擔任，職務不高、知識水平及業務能力有限，對工程基建、醫療器械采購等重大經濟項目的審計多流于形式，缺乏專業有效的監管能力。
（三）會計核算與信息化管理要求存在差距
近年來，隨著信息化技術的不斷發展，大多數公立醫院均已實現電算化，但精細化管理程度不高。信息系統的兼容性、完整性、可操作性存在很多問題，在庫存管理、成本管理等方面比較落后，手工賬依然存在，內部盤點、對賬機制不夠完善。這些都加大了內部控制制度執行的難度。
四、對我國公立醫院內部控制制度的思考和幾點建議
當前，醫療改革正穩步推行，加強公立醫院內部控制是其重要內容之一。根據公立醫院內部控制的目標和現狀，可作出以下幾點思考和建議：
第一，健全公立醫院內部控制制度、完善內部控制環境。首先，應在參照《企業內部控制基本規范》的基礎上，制定適合現代醫院的內部控制原則和規范；其次，公立醫院應一方面根據自身特點建立或進一步完善現有的貨幣資金、實物資產、采購付款、日常開支的內部會計控制制度，能夠實現對日常及重大經濟事項的有效控制；另一方面要設立科學的內部控制機構，確保決策過程透明、公開，能夠協調各部門的關系，減少內部審計過程中的阻力。
第二，提高管理者和執行者的內控意識，加強院內文化建設。公立醫院管理人員的綜合素質對內部控制的運行效率和效果起著關鍵作用，要想各項規章制度不流于形式，防止各類風險的發生，管理人員必須具備較高的管理能力、豐富的業務知識及優良的道德素質。積極培養具有較高業務素質的內部審計人員，提高其獨立調查及監管能力，使內部審計能做到行之有效。
第三，繼續完善信息化平臺建設，加大實施內部控制制度的資金投入。為了保證內部控制的有效施行，公立醫院需要保證必要的執行成本。醫院信息化平臺建設過程需要投入大量人力、物力，但從長遠看是對醫院未來發展的十分必要。現代成本管理是以實現組織戰略目標為最終目標的，因此管理者在制度建設過程中，要有意識地以此為最終標準作出決策。
第四，對內部控制的執行效果進行評估與考核。檢驗一項制度的最終執行成果，還需要管理者能對執行過程作出有效的評估與考核，對各項經濟活動、內控管理產生的成本與效益，作出科學合理的評價，保證醫院資產的保值增值。
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一、公立醫院構建財務會計內部控制管理體系的意義
(一)有利于加強公立醫院內部管理，合理劃分權責關系，提高員工工作積極性，提高醫院的經濟效益和社會效益。
(二)有利于保證會計資料的真實性、可靠性、完整性和合法性。
(三)有利于保證國家法律、政策法規貫穿于公立醫院的各項經濟業務活動中，使公立醫院的各項工作有序進行。
(四)有利于加強公立醫院的風險控制，通過風險預警、風險評估等環節，確保公立醫院的長期健康發展。
二、公立醫院財務會計內部控制存在的問題
(一)公立醫院內部控制意識仍相對薄弱，財務人員素質參差不齊
目前在公立醫院的經營管理中，領導大多重視先進醫療設備和醫學人才的引進，而對財務管理的重視遠遠不夠，很少引進綜合素質高的會計內部控制人員，忽視了財務會計內部控制對醫院發展的重要性。在實際工作中，大多數公立醫院財會人員呈現年齡結構老化趨勢，接受全日制高等學歷教育及取得中高級職稱人員較少，財務會計人員專業素質參差不齊，不能很好的開展管理工作。有些財會人員由于自身對內部控制知識缺乏基本的了解，無法對醫院的重要決策進行良好的財務監督，這些都導致財務會計內部控制實施的效果。
(二)公立醫院內部控制環境薄弱，財務會計內部控制制度不健全
良好的內部控制環境是實施有效內部控制制度的基礎。但是，很多公立醫院領導還沒有充分認識到內部控制在醫院發展中的重要作用，只是認為建立一套內控制度來約束下屬而與自己毫無關系。盡管國家層面已經進行醫院會計制度的立法，但在醫療機構的改革過程中，公立醫院普遍存在財務會計內部控制制度不健全的問題，或者即使建立了內部控制制度，但也只是用來應付相關部門的檢查，并沒有落實到實處。目前大多數公立醫院領導仍搞“一言堂”，采取傳統的行政審批權，不遵循規章制度的現象屢見不鮮。
(三)公立醫院內部審計部門獨立性不夠，難以發揮監督作用
內部審計部門是確保公立醫院的內部控制有效進行的獨立部門，審計人員在評價內部會計控制的有效性起著關鍵作用。而在實際工作中，并不是所有的公立醫院都設有獨立的內部審計部門，多數公立醫院即使有設置相應機構，也只是配備少數人員主持工作，不具備相對獨立性，醫院領導也不賦予其相應權力，內部審計部門形同虛設，難以發揮監督作用。
三、構建公立醫院財務會計內部控制管理體系的措施
(一)提高公立醫院領導對內控的重視，加強整體對內控的意識
公立醫院領導者的認識程度是影響內部控制制度建設和完善的關鍵性因素，因此，只有從領導層面開始，提高對內部控制的正確認識，才能保證內部控制機制得到有效的實施。領導正確的決策來自于真實和完整的財會信息，而內部會計控制是保證會計信息真實和完整的基礎。從醫院領導到各個部門都應當認識到內部控制是一個整體的控制活動，上至院長，下至各個科室的職工，都有責任從自身做起，加強對內部控制的認識，并且自覺的遵守，才能保證內部控制制度的順利實施。
(二)進一步提高財會人員的綜合素質，培養敬業精神
財會人員的業務素質和職業道德直接影響內部控制實施的效果。公立醫院應注重對高學歷、年輕化財務人員的引進，優化財務人員隊伍的整體學歷構成。同時引入競爭機制和員工績效考核，加強財務人員的崗位培訓和職業道德教育，培養愛崗敬業精神，進一步提高財會人員的綜合素質。在實際工作中，公立醫院領導要根據績效考核結果，為相關財會人員的職稱晉升提供政策支持，從而形成員工遵紀守法、主動學習的工作氛圍。
(三)建立良好的內部控制環境，制定符合公立醫院自身發展的財務會計內部控制制度
公立醫院總會計師及財務主管要根據最新的《醫院會計制度》等有關規定，結合自身發展的實際情況，制定出符合本醫院實際情況的財務會計內部控制制度。同時設置合理的會計崗位，并配備專業合格的財務會計人員。根據各崗位的職業分工不同，建立詳細的業務流程，堅持相互牽制的原則，建立良好的內部控制環境。
(四)進一步完善內部審計機構，增強其獨立性
關鍵詞：公立醫院 內部控制 體系 建立
中圖分類號：F243 文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914(2010)02-167-02
新醫改的總體目標是通過改革，構建布局合理、結構優化、富有效率的公立醫院服務體系；推進體制創新，形成比較科學規范的公立醫院管理體制和補償、運行監管機制，充分調動醫務人員的積極性，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。
隨著市場經濟的多元化發展，公立醫院經濟也向多元化模式轉變，如項目單位的合作、公立醫院三產、對外投資等。這就要求現代醫院的財務管理要從過去的收支管理轉變為資本運用管理，從被動的風險處理到主動的財務風險防范。建立有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制；對醫院的經濟活動進行計劃、調節和監督，達到有效組織經濟活動，合理配置各項資源、實現優質、高效、低耗的運行目的，不斷滿足現代化管理。進入2010年以來，醫療服務價格不斷攀升，人民群眾看病貴、看病難問題越來越嚴重。究其原因是多方面的，除市場體制不完善等外部因素外，更主要的是公立醫院內部控制薄弱。我們知道，內部控制是一種動態管理，受主觀因素和客觀因素及外部環境的影響。這就要求公立醫院的財務工作根據自身的特點和實際情況。不斷調整和建立與之相適應的內部控制制度。
一、新醫改環境下建立公立醫院內部控制的意義及作用
(一)意義
1.實現公立醫院發展戰略的需要。內控制度要求公立醫院將近期利益和長期利益相結合，兼顧社會效益與經濟效益同步發展。在公立醫院的日常經營管理中建立內控制度符合上述戰略目標要求，有利于提升公立醫院可持續發展能力以及長久價值的經營決策。
2.公立醫院應對醫藥衛生體制改革新形勢帶來的機遇和挑戰，加強內涵建設的需要。通過健全有效的內控制度，可以使公立醫院結合自身行業特點、政策環境，不斷提高經營活動的效益。
3.醫藥衛生體制改革、政府各項改革政策的制定，要求醫院提供準確、及時的信息的需要。可靠的信息報告可以為公立醫院管理層提供準確完整的信息。支持管理層的決策，同時保證公立醫院向上級主管部門提供的信息完整，有利于提升公立醫院的誠信度和公信力。
4.維護國有資產保值增值的需要。由于衛生資源的稀缺性，必須節約社會的衛生資源，公立醫院要降低醫療服務成本，以高效率的投入產出，提供優質的醫療服務。守法和誠信是醫院健康發展的基石，健全的內控制度是公立醫院進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理。加強財務監管和運行監管的保障。
(二)作用
一是保護醫院財產物質的安全與完整性；二是規范單位財會行為、保證醫院會計的真實、完整；三是堵塞漏洞、消除隱患，防止、發現并糾正錯誤及舞弊行為，保護醫院資產的安全與完整；四是確保國家有關法律、法規和單位內部規章制度的貫徹執行；五是保證醫院經營高效、低耗、優質。
二、當前公立醫院內部控制體系存在的問題
(一)認識不足
不少公立醫院并未意識到建立健全內部會計控制的重要性，只是把它理解為各種規章制度的制訂、匯總，認為做了整章建制方面的工作就等于建立了內控機制，制度的落實也存在很大的問題，遇到具體問題不能按規定程序辦理，造成內控制度的失效。在某些公立醫院，領導者長官意識濃厚，指示會計人員造假，違反財經法規，導致內部控制制度形同虛設。還有些公立醫院，不是沒有內部控制制度，而是部分員工的誠實守信、遵紀守法意識淡薄，沒有較強的職業責任感和使命感，使得內部控制制度難以有效執行。
(二)組織系統不完整
一是醫院沒有建立會計工作崗位責任制，對會計人員沒有明確授權批準的范圍、層次、程序和責任。二是醫院內部報告制度時效性和針對性不強，會計信息傳遞與反饋效率低下，電子信息化技術的應用沒有系統化。自動化程度不高仍然停留在人工管理、人工控制階段，由此容易造成差錯和舞弊。且效率低下，違法亂紀行為時有發生。
(三)內部控制制度不健全
內部控制制度中的不相容職務尚未完全做到相互分離，不能對商業賄賂行為進行有效監管。在一些醫院請購與采購、采購與驗收職能不分開等現象大量存在。對重要的崗位如藥劑、藥品、醫用設備及耗材采購部門負責人長期不進行輪換，權力過度集中，長期固定的工作環境及關系形成的非法利益根基；有時即使下屬人員輪崗，分管院長不調整分工，仍然有操縱的可能性，對重要職位和關鍵控制崗位沒實行回避制度。衡水市某公立醫院院長就因為利用建設病房樓之機收受賄賂87萬元。被判處有期徒刑17年。他的親友無一不為之惋惜，好不容易獲得了博士學位，還沒來得及施展才華就斷送前程了。
(四)忽略預算管理和控制的重要性
凡事要想做好，事前都必須要有一個謀劃。預算管理，是財務管理的重要組成部分，是財務管理的起點，應該選擇去做“正確的事”，營造一種使全體員工能夠全心全意、士氣高昂地為實現醫院目標而努力奮斗的氛圍。但是，目前我國大部分公立醫院人員對于預算管理的重要性認識不夠，普遍認為預算只是財務部門的事，缺乏應有的參與意識，所以向財務科申報預算時，也是應付差事，草草了事。預算控制滯后使預算管理流于形式。有的醫院購置醫療器械和大型設備、基建維修改造及職工報銷費用時，先由各級領導審批，最后由會計核算記賬，各級負責人在審核時只是看單據是否齊全，而不關注該項支出是否安排預算。對預算執行情況缺乏分析。有的醫院財務部門雖然制定了預算，但是對預算執行情況不進行分析比較，對執行過程中出現的偏差也不進行調查分析。
(五)監督檢查力度不夠
一些公立醫院的內部控制制度本身還是很完善，就是執行效果不佳，其原因在于未能建立有效的內部控制監督檢查制度。根據監督的主體不同分為內部與外部監督，內部監督是公立醫院自身對內部控制的檢查與評價，一般是通過設立內部審計機構的形式來行使內部監督職能。目前很多公立醫院內部審計機構力量薄弱，定位低，沒有較強的獨立性和權威性，發揮作用不大。外部監督主要是一些政府職能部門或社會中介機構如審計、紀檢、會計師事務所等，這些監督力量多數是在有所舉報或接受委托時才介入，很少主動去監督檢查公立醫院的內部控制制度。北京大學第一醫院，由于財務處審核單據不嚴謹，審核程序有“漏洞”。醫院內部監督體系不健全，致使在醫院門診收費處擔任組長的趙某。從2006年1月至2007年11月近兩年的時間里，竟然制作虛假退費單據1648張，侵吞醫院公款200余萬元，被判處15年徒刑。使一個在領導和
同事眼里“勤勤懇懇工作，樂于助人的好同志”，在家人眼里的“大孝子”成為階下囚。
(六)人員素質較低
在一些公立醫院，一些不具有會計專業技能的人員充斥在會計崗位上，賬務處理混亂，會計操作性、原理性錯誤大增，導致會計基礎工作薄弱。許多財務管理人員并未受過走規專業教育，亦未對其進行管理培訓，這些低素質的管理人員即使有全力為人民服務的思想，也因能力有限而無法真正發揮其有效作用。
三、公立醫院內部控制體系的建立與完善
(一)提高認識
要把公立醫院觀念建設當作一種覺悟、責任、境界和生存能力來宣傳和弘揚。作為公立醫院，技術是平臺，服務是一個過程，競爭是一種動力，觀念才是一種源泉。要加強公立醫院觀念建設，提高廉潔從醫、依法執業和抵制不良風氣的自覺性，營造良好的控制環境，有效實施對員工的“軟控制”。除了領導的重視外，提高相關人員的素質在內部控制的執行中也是具有關鍵性的作用。所以要加強培訓，不斷提高員工的敬業精神、業務技能、專業知識等，營造一個好的公立醫院內部控制環境，從而促進公立醫院內部控制的有效實施。
(二)合理設置組織機構
在設置組織結構和劃分部門及崗位時要根據業務流程特點，堅持相互牽制原則，建立科學規范的決策、執行、監督機制，防止、糾正差錯舞弊，減少管理漏洞，確保實現內部控制目標。其要點是要提高內部審計的地位并充分發揮其作用；加強部門間的牽制作用，讓不相容崗位隸屬于不同的分管領導。本文建議的公立醫院組織機構方案如圖1。
該方案充分利用黨委書記和院長的平級地位將內審劃歸書記的管理范圍，并且其地位高于其他業務科室，這樣有利于發揮內審的作用。另外，將采購部門和驗收部門等這種需要嚴格牽制的部門，分屬不同的分管理領導有利于加強部門間的控制作用。當然也要堅持內部控制的成本效益。
(三)建立健全各項規章制度
公立醫院應按照會計制度的要求，建立完整的內部控制制度，并根據各崗位的職責，建立詳細的工作流程，實現內部牽制。第一，進行科學合理的崗位分工，對不相容職務實行嚴格分離，并建立健全崗位責任制和輪換制度。第二，建立各項規范的工作流程，特別對容易舞弊的環節加強控制，達到各流程間相互制約、相互牽制的目的。第三，建立健全支出審批，收入稽核、資產器材采購招標、預算的編制與執行控制、成本核算等制度。第四，建立會計電腦化內部控制制度，明確操作員職范圍和權限。比如對重要的崗位定期或不定期進行輪換，預防權力過度集中，鏟除長期固定的工作環境而形成的非法利益根基。規定藥品、醫用設備及耗材采購部門負責人必須三年一輪崗，分管院長同時調整分工。
(四)完善醫院預算管理的措施
一是加強對預算的認識，增強全員參與意識，必須徹底改變預算管理中“重分配、輕管理”的情況。二是嚴格預算編制審批程序，提高預算管理的嚴肅性。年初編制預算時，按照“兩上兩下”的程序進行。首先，由各科室自下而上申報預算建議數，預算申報表應由經辦人、部門領導、主管院長簽字確認；其次，由財務部門根據科學的測算方法對申報支出金額進行逐項審核，反復論證，制定出預算草案，反饋給各科室；再次，由科室根據財務部門反饋的預算草案自下而上編報編報正式年度預算，決策層領導需對預算草案的合法和合理性進行認真的審查，對審查通過的預算上報院長辦公會審批；最后，按審議通過的預算數分解下達到各科室。三是控制無預算支出，并且嚴格按預算分配項目執行，禁止串戶執行。四是建立預算的執行考核制度，強化預算管理的作用。財務部門應建立健全定期檢查分析考核制度，將各科室收支情況以圖表形式進行分析，在定期評價醫院各科室工作業績時，分析評價的標準應以預算完成情況為主要依據，通過實際數和預算數、本期數與上期數相對比，將預算完成程度與獎金掛鉤，這樣不僅可以調動各科室執行預算的積極性，而且使各科室領導重視預算，使預算得到順利完成。
(五)加強監督檢查
根據監督的主體不同分為內部與外部監督，內部監督是公立醫院自身對內部控制的檢查與評價；外部監督主要指國家監督和社會監督。(1)設立獨立、權威的內部審機構以加強內部監督。根據公立醫院管理的特點，可以在公立醫院管理委員會下設內部審計委員會，公立醫院主要負責人作為牽頭人，其地位應高于其他職能部門，保持足夠的獨立性和權威性。主要職能是協助管理當局監督其內部控制制度的有效性，查錯防弊，參與重要業務活動的事前把關、事中監督、事后評審，提出管理建議等。(2)進一步強化內部審計控制。公立醫院領導應重視內部審計作。建立獨立于財務部門的內部審計機構，對內部審計單位定期進行各項審計，發現問題及時糾正，做到財務制度健全，會計核算合規。內審人員應提高政治素質，不斷增強服務意識，加強跟蹤落實審計決定、審計意見。真正做到通過內部審計加強內部控制，提高單位各項管理水平。
(六)提高會計人員素質
會計人員業務素質是實行內部控制的關鍵。為加強公立醫院會計內部控制，必須提高會計從業人員的政治、業務素質：(1)加強會計人員的思想品德修養，樹立正確的人生觀、價值觀。培養從業人員熱愛本職工作，刻苦鉆研業務，不斷更新觀念、更新知識，把自己培養成既精通業務，又熟悉政策的一專多能人才。(2)提高會計從業人員的業務素質。財務人員擔負著對公立醫院財務情況的反映、監督、決策等職能，這要求會計人員必須具備扎實的基礎知識和熟練的專業技能，加強對會計人員的在崗繼續教育，使他們及時掌握新知識，更新觀念。會計人員要及時提高業務素質，沒有相應的專業知識，內部控制就不可能有效實施。(3)公立醫院也需要高素質的人員來管理，提高管理人員的素質，對于內控制度及正常業務的開展具有重要的意義。同時，會計人員在單位內控制度的建設中承擔著服務和監督的職能，應加強政策法規和專業知識的學習，為單位決策者提供翔實的財務信息和管理信息，讓內部控制真正在公立醫院經營管理中發揮應有的作用。
關鍵詞：公立醫院 內部控制機制 意義 發展 措施
一、引言
2009年4月，新醫改正式進入實施階段。為規范醫院財務行為，加強醫院財務管理和監督，適應醫療衛生事業發展的需要，我國財政部、衛生部于2010年12月28日聯合了財社[2010]306號《醫院財務制度》。并要求其于2011年7月1日起在公立醫院改革國家聯系試點城市執行，自2012年1月1日起在全國執行。根據新要求，作為公立醫院，應在其內部建立與完善內部控制機制。而實施內控機制，對公立醫院而言具有積極意義。詳見表1-1。
內部控制機制是一個綜合性機制，其由若干具體子機制與政策構成。實施內控機制的目的是為了完善單位的內部管理，提高單位運轉效率與經濟利益。公立醫院具有國有性質，作為一種特殊的單位類型，更需要有效的內控機制幫助其提高戰略目標。然而，在我國，內部控制機制主要運用于企事業單位，尤其是國有大型企業，在醫院中運用較少。因此，也造成內控機制在醫院中的應用較為滯后。
二、目前我國公立醫院內控機制的建設與實施中存在的問題
（一）公立醫院的預算管理與控制存在待完善之處
預算管控是對單位未來經營活動的一種指導與控制。目前，預算管理在企事業單位中應用較為廣泛。公立醫院雖然也在進行預算管理，但是預算的整體編制較為簡單。在編制時，多是根據上級衛生局的相關要求，對上一會計年度的預算情況進行改編，并未將預算細化至醫院各部門與各明細事項。使得預算的實際執行力度不足，其可行性也并未得到有效論證。公立醫院預算編制中的各種不足直接導致其所編制的預算無法服務于醫院的實際情況，存在相脫節之處。這在一定程度上，也造成公立醫院的預算管理流于形式。
（二）醫院內部管理者對內控機制的重視程度不足
公立醫院由于其特殊的單位性質，在運營中與一般的企事業單位不同。再加之其國有屬性，使得我國很多公立醫院的內部管理者較為忽視醫院的內部控制管理。無法從根本上認識到加強內部控制對公立醫院的意義與作用。雖然在財社[2010]306號《醫院財務制度》的要求下，很多公立醫院都在建立健全內控機制。但是，多是局限于對各類規章制度進行相關修訂與編排，或者將各類細則進行匯總。通過“拼湊”與“照搬”完成公立醫院的內控機制的建立與完善，紙面意義遠遠大于實踐。倘若醫院內部一旦出現突發事件，紙面意義的內控機制可能將無法對其進行具體指導。
（三）當前的內控機制對成本控制不力
無論何種單位類型，成本控制都是整個內控機制的重要環節。公立醫院由于其性質歸國有，而且屬于事業單位。不僅在風險防范與控制方面，意識較為薄弱。在成本管理方面，也重視不足，控制力度欠缺。目前我國很多公立醫院在內控管理中，對成本控制多是借鑒企業的成本管理經驗。但是，并未結合自身特點，深化與創新成本管控方法。并未建立成本指標考核體系，成本控制的程度尚且局限于“科室成本”的層面，缺少成本分析評價與成本信息反饋的體系要求。
（四）缺乏有效的內控監管
除上述三點之外，目前我國公立醫院在內部控制中，還缺少與內控機制相配套的監督檢查機制。監管的缺失，直接導致內控機制的實際執行效果屢見不佳。按照主體，監管機制可以分為內部監督與外部監督兩類。各自的特點與問題詳見表2-1。
表2-1 我國公立醫院缺乏有效的內控監管機制
三、關于我國公立醫院內控機制的未來發展建議
（一）提高公立醫院管理者及相關人員對內控機制的重視程度，提倡全員參與
筆者認為，若要從根本上健全與完善公立醫院內部控制機制，先決條件是提高公立醫院管理者及相關人員對內控機制的重視程度，提倡全員參與。首先，應提高管理者和內控參與者的素質?？梢詮恼嗡刭|與業務素質兩方面入手，以定期教育培訓和業務知識傳授為形式，提高相關人員的政治覺悟與業務能力，從而加強內部控制力度。同時，加強人員各崗位的界定與區分，明確與落實相關責任與義務，不相容職務相分離，降低內控風險。其次，鼓勵與提倡全員參與。在加強宣傳與培訓以提高相關人員素質的同時，還要鼓勵醫護人員積極參與內控管理。
（二）加強醫院貨幣資金管理
貨幣資金管理是內控機制的重要環節。加強醫院的貨幣資金管理，主要涉及三個方面。首先，盡量減少貨幣資金的流出。除了零星報銷之外，其他主要業務支出盡量通過銀行轉賬。注意審查報銷憑證，避免重復報銷。要加蓋銀行付訖或現金付訖印章。其次，無論是來源于門診的收入，還是來源于住院部等的收入，都要及時入賬，不得私設小金庫，并隨時與醫院信息系統相核對。同時，要及時進行現金盤點，賬實核對。對銀行帳，要按時編制“銀行存款余額調節表”，查明未達賬項。再者，要加強對各類費用的審批，嚴格執行“一支筆”的審批制度。醫院負責人倘若發現費用使用用途或金額超出簽字權限，應嚴格退回報銷事項。
（三）進一步改革與完善公立醫院的預算管理與控制
進一步改革與完善公立醫院的預算管理與控制可以從三方面入手。首先，先決條件是更新財務等相關人員的預算管理觀念。除了將預算管理視為財務管理的重要組成部分與起點之外，還應將公立醫院預算管理的編制與執行落實至制度層面；其次，細化預算的編制工作。將預算細化與深入至各部門與具體事項，提高預算的可控性與可操作性；再者，及時分析與評價預算的執行情況。對于支出預算，要以量入為出為原則，分清輕重緩急。其目的是挖掘醫院的內部潛力，開源節流，增收節支，全面提高資金使用效率。
（四）加強醫院內控機制的監督與檢查，完善醫院內部審計部門的職能
具體而言，加強醫院內控機制的監督與檢查，完善醫院內部審計部門的職能，可從以下方面著手。首先，我國公立醫院要嚴格依照財社[2010]306號《醫院財務制度》的要求，在醫院內部設立內部審計部門與專業人員，并給予其充分的職能權限，以確保內部審計工作的權威性與獨立性；其次，內審機構與專業人員要嚴格遵守《中華人民共和國審計法》的要求，依法行使權限，不得知法犯法。要保證會計信息真實有效、可靠完整；再者，公立醫院仍需進一步完善內控機制。衛生部、財政部等相關政府部門應從宏觀角度督促我國公立醫院進一步健全與完善內控機制，形成外部監督合力。
參考文獻：
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關鍵詞：公立醫院 內部控制 缺陷 措施
一、實施內部控制制度的意義
隨著新醫改政策和相關文件陸續出臺，公立醫院的內部控制制度必須進行完善和改革，以確保醫院在新形勢下實現控制目標的完成。公立醫院具有身份的特殊性，其對內部控制要求符合經濟效益和公益性的經濟雙重屬性。實行內部控制具有以下意義和作用：
實現公立醫院發展戰略的需要。衛生體制改革新形勢帶來了機遇和挑戰，公立醫院只有不斷健全有效的內控制度，才能使醫院近期利益和長期利益相結合，兼顧社會效益與經濟效益同步發展。公立醫院只有從自身特點出發，依據行業特點、當地政策環境特點，才能有效地提升公立醫院可持續發展能力以及長久價值。
實行內部控制是為了保證醫療經營活動的效率性和效果性、資產的安全性、經濟信息和財務報告的可靠性。健全的內部控制制度是公立醫院降低醫療成本，以高效率投入產出、提供優質的醫療服務的基石，保證醫院經營高效、低耗、優質；能防止、發現并及時糾正錯誤行為，堵塞漏洞、消除隱患，保護醫院財產物質的安全與完整性；規范單位財會行為，能夠保證醫院會計的真實性、完整性，為公立醫院管理層提供準確完整的信息，支持決策。
二、醫院內部控制制度的缺陷
（一）缺乏良好的內部環境
1.目前管理層對醫院內部控制制度普遍還不夠重視。管理層認識不足，風險意識薄弱，對員工的職業道德教育缺乏，部分醫院還存在領導者長官濃厚意識，內部控制制度形同虛設。有些醫院對內部控制認識不全、模糊，比如在執行中將財務制度來代替內部控制制度，這也導致醫院管理效率低下。
2.組織結構不合理，人事改革不足。目前大部分公立醫院普遍存在機構重疊、管理層次多、財務管理功能弱化等問題。組織結構上多以職能制為主，對權、責、利的劃分不清晰，也沒有建立會計工作崗位責任制，治理結構缺陷。人員素質參差不齊，缺乏有效的執行力，內部控制制度很難得到真正的落實。員工缺乏職業敏感性和分析判別能力，沒有建立起完備的用人機制和繼續教育培訓制度，導致部分醫院財會人員學歷偏低、職稱不高，對業務水平不精通，綜合素質偏低。
（二）內控制度的缺陷
1.不相容崗位未分離。內部控制制度中的不相容職務未完全做到相互分離，不能夠相互制約和監督。比如對授權與執行、審批和執行崗位等，由于部分醫院的歷史原因仍然存在會計和出納兼任等情況，為會計人員挪用、私吞公款創造了條件。審批環節把關不嚴格，重大事項問題等決策流程流于形式。同時，不相容職務未徹底分離等方面原因，導致會計信息不能如實反映醫院財務情況。
2.內部風險評估機制不健全。目前醫院面臨風險評估不足，缺乏有效的風險管理體制。醫院在基建項目、藥品、衛生材料、大型設備的采購等資金的使用制約性不強，貨幣資金管理制度不健全；成本控制不到位，重經費核算輕實物核算，實物資產日常管理分散，采購管理存在缺陷，導致醫院成本偏高；同時財務人員在病人醫療費用結算方面控制不足，使得醫院仍然存在著大量的呆賬、壞賬，這些都加大了醫院的財務風險。醫患之間的關系有待提高。醫務公開制度的不健全、不信任事件經常發生，導致公眾對醫療技術和醫務人員職業道德的廣泛質疑，醫療技術風險成為醫院風險管理體系中重要的一個因素。危機管理能力有待進一步加強。
3.缺乏完善的預算體制。預算管理是財務管理的重要組成部分，但是目前我國大部分公立醫院人員對于預算管理的重要性認識不夠，認為這只是財務部門的事情，缺乏應有的參與意識。財務部門進行預算沒有深入調查研究，分析醫療市場變化，也沒有對預算進行可行性論證等。這些缺陷造成了預算編制與執行預算時的脫節，削弱了約束力。另一方面，預算執行情況隨意性很大，資金運營效率較低，使得預算執行失去控制力。
（三）監督力不足
這主要包括了內外部兩方面。外部監督是指國家對公立醫院監管力不足，政府的職能部門和社會審計機構、會計事務所等很少介入公立醫院，這就造成國有資產經營風險加大。內部監督一般是通過內部審計機構來行使監督職能。目前很多公立醫院內部審計力量薄弱、定位低，缺乏較強的獨立性和權威性，對醫院的固定資產、各類成本核算、財政撥款和其他專項資金管理等發揮的作用不大。
（四）缺乏健康的“企業文化”
醫院文化滲透在醫院各方面的價值觀念、思維方式和行為習慣，是單位在長期經營實踐中所凝結起來的一種并為廣大員工所認同的道德規范和行為準則。醫院文化是一種軟實力，具有很強的凝聚力，能促進醫院的發展。目前大型公立醫院逐利趨勢嚴重，缺乏對員工的職業道德教育，缺乏健康的企業文化，這些都直接影響到醫院的內部控制成效。
三、 加強醫院控制的措施
內部控制制度是規范管理、提高會計信息質量的重要手段。在新形勢下建立一套科學、規范、健全的醫院內部控制制度對保證醫院經營活動與市場競爭力，不斷推進醫院改革與發展，減少經營風險具有重要意義。
（一）增強內部控制意識
把公立醫院觀念建設當作一種覺悟、責任和生存能力來宣傳和弘揚。要加強培訓，不斷地提高員工的敬業精神、業務技能、專業知識等?？梢酝ㄟ^各級財政部門組織單位負責人進行培訓學習、各單位財務部門在日常工作中適時宣傳等多種形式，使單位負責人真正確立起對財務會計工作和內部控制制度建設的“第一責任主體”意識，重視內部會計控制制度建設，創造良好的內部控制環境。
（二）優化內部組織機構
在設置組織結構和劃分部門及崗位時要根據業務流程特點，堅持相互牽制原則，讓不相容崗位隸屬于不同的分管領導，加強部門間的牽制作用。建立科學規范的決策、執行、監督機制，確保實現內部控制目標。
在保證醫院穩健發展的基礎上，從經濟效益和社會效益之間尋找最佳結合點。按照“一個單位只有一個財務部門”的原則，設立財務機構，加強財務管理，實現醫療服務最優化。明確各職能部門的職責及監督制約關系，設置總會計師，參與經營決策，同時借鑒成熟經驗，建立起一套自我制約和自行檢查的崗位工作關系機制。
（三）完善內部控制制度
1.完善會計工作，健全內部控制制度。首先堅持不相容職務相互分離，確保不相容機構和崗位之間權責分明，相互制約、相互監督；其次認真抓好會計基礎工作規范，使會計業務處理規范化、標準化，避免會計工作手續不嚴與職責不清的現象發生；第三，建立完善的會計處理程序；第四，嚴格內部核對制度；最后要找準醫院各項經濟活動的風險環節，確定單位自控的重點和目標，加強單位內部牽制制度，建立健全授權批準控制和職務分離控制制度。
2.加強全員對預算的參與和認識。改變管理中“重分配、輕管理”的情況，嚴格預算編制審批程序。要進一步擴大部門預算的范圍，將部門預算與單位內部的責任預算有機結合，著重抓好專項資金和財政授權支付資金的使用和管理。控制無預算支出，建立預算執行考核制度，強化預算管理作用，并建立健全定期檢查分析考核制度，可以促進部門領導和員工的重視，保證預算目標的完成。
3.加強單位監督力度。首先，醫院主要負責人可以作為牽頭人，下設內部審計委員會，提高內部審計機構層次，強化其權威性和獨立性，定期審核并及時糾正。其次，建立有效的評價機制，即可以引入外部咨詢機構對內進行審計考核，將醫院內部控制建設情況作為單位負責人績效考評指標之一，促使醫院內部控制建設情況納入醫院領導戰略層面進行規劃和執行。
4.推進人事改革。沒有高素質的財務和審計人員隊伍，再好的內控制度也無法實施。大型公立醫院應加快推進人事改革，推行行政職務，及時執行職稱聘任制。完善繼續教育培訓體系，財務和審計人員要擴大知識面，不斷學習新知識，吸納新的醫院財務管理理論，借助先進的信息化財務管理系統，促進自己業務能力的提高，更好地為醫院服務。同時，人事考核體制也需要跟進，需要制定一套科學的考核體系和績效激勵機制，以取代目前的人員晉升辦法，以保證醫院人才需求。
參考資料：
[1]財政部.行政事業單位內部控制規范（試行）.2012（11）
[2]財政部.企業內部控制基本規范.2008（6）
[3]衛生部.醫療機構財務會計內部控制規范（試行）.2006（6）
【關鍵詞】醫院 內部審計 發展 思考
面對醫療體制改革的不斷深化，醫療行業的競爭日趨激烈，特別是靈活的私有制醫院的發展，對醫院的管理模式和價值觀念帶來了巨大的挑戰，也對醫院內部管理體制和運行機制提出了更高的要求；醫院內部審計職能作用必須適應現代醫院管理的需要充分發揮“免疫系統”和管理工具的作用。
一、當前公立醫院內部審計中普遍存在的問題
1、對內部審計監督功能的運用，審計部門職責的界定不合理
當前許多醫院中，存在著以下幾種情況：一種是把審計對經濟的監督作用理解為對醫院賬務的復核，將審計定位在傳統財務收支為主的薄記審行范圍內，限制了審計對醫院經濟運行的監督作用；有的將審計看成了醫院經濟運行的考察評價工具。把內部審計部門功能定義成經濟運行成本核算，做起了財務成本管理的工作，片面的理解了審計對醫院經濟運行的監督作用：另一種則是把醫院日趨繁雜多樣的經濟活動全部推到了審計面前，經營、服務，新技術、新項目、新設備的開發、引進、購置、保管等以及各類收費的價格管理、科研管理、人才培養、后勤服務等經濟活動無所不及，使得醫院有限的審計資源不能完成復雜的審計工作，使審計的效率、效果大打折扣，影響了審計部門的權威性。
2、內部審計制度建設還有待加強
目前，大多數公立醫院根據自身機構和人員特點，都建立了內部審計部門和內部審計制度，但不同醫院之間缺乏統一標準，更缺乏相互之間的學習交流，使得制度建設緩慢。同時，醫院內部控制制度建設不能對醫院體制改革不斷深化的情況及時調整，造成了制度不完善，效率不高。
3、醫院內部審計部門獨立性、權威性不足
內部審計部門的獨立性，是影響其權威性的重要因素之一，同時也是保證其審計結論公證、客觀的需要。醫院大多數審計部門還是在行政、紀檢分管領導的領導下，并不是由院長直接領導，這既是對內審工作認識不足的問題，也是當前制約醫院內部審計部門形式上獨立性、權威性的醫院行政管理性問題。
4、醫院內部審計部門業務在擴展，人員專業能力不足
近年來，我國醫院內部審計已從基本的賬項基本審計擴到基建審計、效益審計、經濟責任審計等方面，這需要有豐富審計工作經驗，精通財務、審計專業知識，有計算機軟、硬件知識，精通會計和審計軟件操作的審計人員，如何引進人才，加速人才培養，成為醫院內部審計發展的瓶頸。
5、內部審計意見的落實不到位
只有審計成果轉化成為促進醫院提高經濟效益、完善制度體系、推動醫院發展的動力，才能夠體現內部審計的作用，增強內部審計的權威性。這就需要對內部審計發現的問題及時處理。把查處問題與完善制度結合起來，真正落實審計結論。
二、解決醫院內部審計發展問題的對策
如何適應醫院經濟發展的要求，處理好醫院內部審計發展中出現的問題的，更好的提高醫院經濟管理效率，我們認為，應從以下幾點人手：
1、對醫院內部審計部門的職責進行重新定位
醫院內部審行是由醫院內部設置的專職機構及人員，獨立地對本單位的財政財務收支及有關經濟活動進行審查，用以健全內部控制，維護財經紀律，改善經營管理，提高經濟效益的綜合經濟監督活動。內部審計定位的偏差主要表現為職能定位的偏差，其直接的影響是內部審計范圍狹窄或越位缺位，發揮作用有限。要明確監督是醫院內部審計工作的基礎，要正確處理管理會計與內部審計的關系，將內部審計真正定位到監督上來。
2、采取多種方式，加快人才培養
醫院要利用前段時間金融危機的影響，多引進一些高級審計人才，充實提高內審部門自身的業務能力，同時接收理論知識全面，有正義感，稍加培養便能成為優秀人才的大學生，作為內部審計門部發展的儲備人才。還要對現有審計人員進行培訓，促進內審人員提高自身綜合素質。在業務上。要創造條件，鼓勵內審人突破現有知識結構，追蹤內審工作的新動態，在計算機審計領域、基建審計、效益審計等方面進行知識完善和更新。還要加強醫院之間的內部審計經驗交流。借鑒好的做法完善醫院內部審計制度和職能。
3、加強對內部審計結論的利用
要建立有效的內部審計免疫系統提高醫院經濟管理水平，就必須加強對審計結論的利用。要在對科室中層領導的任免上，制定任期經濟責任審計結果考核辦法。明確規定醫院在中層領導干部考核、任免、獎懲和后續管理工作中，在對醫院資產的監管使用中，要把經濟責任審計結果作為參考依據。在對醫院員工績效評價上，要結合內部控制制度的執行，決定對個人的考核，提升和業績收入的分配。
4、實施內部審計意見公布制度
內部審計人員要在工作中得到領導認可，就必須突顯審計的成果，也就要必須保證審計結論及時貫徹執行，但在實際T作中，各種人為因素和環境因素、體制因素等的影響又很難避免：那么就必須建立審計意見的公布制度，靠廣大員工輿論的力量保證審計意見的執行，這不但降低了審計人員的工作壓力，提高了審計工作的透明度，提升了審計的權威性，而且還增強了大家對內部審計的全面了解，促進醫院內部審計全面快速發展。
5、積極穩妥的拓寬醫院內審領域。促進醫院經濟管理和經濟目標的實現
