時間：2023-12-26 15:24:38
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫骨科和骨科區別，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
他就是北京中醫藥大學東方醫院骨科主任、主任醫師、碩士生導師柏立群。
堅持：就是要當醫生
自幼體弱多病的柏立群似乎跟醫院有著不一般的“緣分”，出生后的第二天他就因為顯性骶椎裂進行了手術。“當時家里亂成一團，因為這個手術風險很大，很可能死亡或者癱瘓。”然而幸運的是，這次手術很成功，柏立群的術后恢復也很順利。但是由于先天體質較差，柏立群仍舊因為各種各樣的小毛病經常“拜訪”醫院。“從那時起就對醫院的印象很深，想著長大以后也去當醫生把別人都治好。”談到兒時的這段回憶，柏立群臉上帶著笑意，“那時候就是一個小孩兒特別幼稚的想法吧。”
上初中之后，柏立群對社會科學產生了濃厚的興趣，大量閱讀雜志成了他課余時間的最大愛好。《自然》《大眾醫學》《健與美》《當代》《十月》《意林》……談起這些當年期期必買的雜志，柏立群如數家珍，“幾乎所有的零用錢都用來買這些課外雜志。”隨著閱讀量的增加，對社會科學的了解，從醫已經不是兒時的一個簡單的想法，而成為了柏立群的終身理想。
高中時，柏立群就讀于北京師大附中。“我們班真的是人才濟濟，高考的時候班里有16名同學報考清華，這16名就全都考上了清華。我的想法很明確，就是要學醫，父母給了我很大的自，于是我的第一志愿填了北京中醫藥大學，第二志愿是北二醫，就是現在的首醫大。第三志愿是用來兜底的，印刷學院。”
當時報考一共能填10個志愿，分為重點和非重點，每個志愿后面都要選擇是否服從分配，柏立群只填了三個志愿，按照當時的錄取比例，他這種做法幾乎是無法想象的。不僅如此，對于第一志愿的北京中醫藥大學中醫系，他選擇了不服從分配，提及原因，柏立群坦言：“那時候其實是有點兒自負的，如果讀不了北中醫的中醫系，我就不去北中醫了。”然而，這次看似有些冒險的報考在柏立群的實力下成為了一次探囊取物。
1984年，柏立群以優異的成績考入北京中醫藥大學中醫系。六年的大學時光，柏立群積累了豐富的醫學知識，為以后的成醫之路打下了堅實的基礎。大學第六年，他來到東直門醫院實習一年，實習期間，柏立群為自己定下了骨傷科的專業方向。“可能是因為性格原因，更愿意在一線進行手術，而且骨傷科見效也很快。”選擇骨傷科柏立群有著自己的考量。
然而，實習中表現出色的柏立群卻經歷了一個小轉折，畢業后并沒能馬上從醫，原來1990年東直門醫院骨傷科當年不接收新畢業生。機緣巧合，剛畢業柏立群進入了古籍出版社工作。面對家人的擔心，他安慰道：“你們放心吧，我只是調整一下，從醫是我永遠都不會變的理想。”
柏立群曾經問過他的學生們這樣一個問題：“如果你大學剛畢業面臨著這樣兩份工作：一份是你夢寐以求但是薪資微薄的工作，還有一份是你不那么喜歡但是薪水豐厚的工作，你會選擇哪一個？”所有學生的回答都是：“我先賺點兒錢，等賺足了錢，我再去從事自己理想的工作。”相信這是絕大多人的理想方案，然而，柏立群卻沒有這樣選擇。
一年后，柏立群辭掉了薪水優渥的出版社工作，終于調到了東直門醫院骨科，開始了他的行醫之路。
精彩：23年行醫路
1991年，柏立群如愿進入東直門醫院骨科，從事骨傷科的臨床工作。多年來，他以中醫、西醫理論為指導，結合臨床實踐，治療各種骨傷常見病和疑難病癥。1997年，柏立群公派赴德國K?TZTING醫院，從事中醫骨傷臨床治療，同時參與了德國慕尼黑大學“關于偏頭痛治療”的科研工作，在德國編寫并主講“傳統中醫手法治療基礎與臨床應用”課程。在德國期間，柏立群的工作受到了同事及患者的廣泛好評，兩年后，他放棄了留在德國工作的機會，選擇了回國工作。
回國后，柏立群轉至北京中醫藥大學東方醫院骨科工作。在SARS期間，柏立群主動要求投入120急救一線工作，獲得SARS工作紀念證書。2005年，柏立群晉升為副主任醫師，同年，獲得中國人才研究會―骨傷分會及全國高等中醫院校骨傷教育研究會聯合授予的“百名中青年杰出骨科專家”榮譽稱號。2006年，BTV-7、CCTV-4分別對柏立群進行了“關于頸椎病中醫臨床診療”的專題采訪報道。
2006年末，柏立群接受邀請赴瑞士-蘇黎世從事傳統中醫醫學交流與教學工作。“在瑞士我的這些工作其實也是想為中醫正名，讓瑞士人切實認知一下真正的傳統中醫文化。”在蘇黎世工作一年，柏立群已經小有名氣，有很多患者慕名而來。然而考慮良多的柏立群再一次選擇回國。
多年來的一線臨床工作，讓柏立群積累了豐富的經驗，他自具一套較完整的綜合治療方法，擅長治療頸椎病、腰椎病、膝關節病、各種運動創傷、青少年脊柱疾患、足踝關節病、股骨頭缺血壞死等證。運用傳統中醫中藥治療頸椎病、腰椎病、老年骨關節病、青少年脊柱疾患、各種運動創傷及各種術后并發癥，更具特點，臨床療效顯著。開展了創傷急救、四肢骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、人工關節置換等大量的手術治療。如：頸椎間盤置換術、腰椎椎間融合術、椎體壓縮骨折球囊后凸成形術（PKP）、肱骨近端及脛骨平臺鎖定板手術、粗隆間骨折膨脹PFN術、Cable Pin索綁系統治療髖部粉碎性骨折等，主持膝關節鏡――膝關節微創治療，足拇外翻及足趾畸形矯形等足外科的手術治療。
值得一提的是，柏立群還長年擔任本科生、七年制碩士生、港澳臺以及南洋理工大學雙學位留學生的中醫骨傷科教學及臨床教學工作。對于自己的學生，教學經驗豐富的柏立群有自己的一套方法，他不喜歡墨守陳規，而是因材施教，根據學生的不同為他們分別確定關系適合的研究方向，然后讓學生在這個基礎上相對自由地展開學習科研。而且，柏立群認為，比起醫術，更要先成人。
多年從醫路，柏立群一直沒有停下探索醫學奧秘的步伐，從治病救人到教書育人，柏立群用實際行動展現了一位中醫傳承者的責任。
傳承：中醫發展之根本
“中醫，是用精氣學說、陰陽學說和五行學說，來解釋生命的奧密，是研究人體生理、病理以及疾病的診斷和防治等的一門學科。”柏立群向記者介紹。
早在春秋戰國時期中醫理論就已經基本形成，出現了解剖和醫學分科。中醫歷經數千年無數醫家的努力、得以不斷的豐富發展，形成其獨具特色的理論體系。
很多人把“中醫”二字簡單地理解為“中國的醫學”，其實是不全面的。中醫的“中”不只是一個相對于西醫的方位、國別或民族的概念，更是《中庸》里所說的“致中和”的“中”，宋代程子將其解釋為“不偏之謂中”，這是世界萬物存在的理想狀態，而中醫的最高境界正在于此。
“中醫”二字最早見于《漢書?藝文志?經方》，而“中醫”作為名詞出現是在前后。東印度公司的西醫把中國醫學稱作中醫，這個時候的中醫是為了和西醫做一個區別。
面對大多數人對于中西醫的對比，柏立群給出了自己的看法：“兩個醫療體系根本就不是矛盾的，是一個相互共融、互補的一個東西。比如，中醫的整體觀，這是中醫學里很重要的一個概念，這個概念跟西醫的學術有很多交流，已經潛移默化地用于現在的臨床、治療、康復上。”
整體觀是中醫思維的最突出特征，也是中醫學對人體疾病診斷、施治的出發點。事實上，中醫的整體觀不僅僅體現在中醫對于人體的認識，還貫穿于中醫的修行上。孫思邈認為：“不讀五經，不知有仁義之道；不讀三史，不知有古今之事；不讀諸子，睹事則不能默而識之。”這強調了中醫師不僅全面掌握臟腑、針灸、藥物等醫學知識，而且懂得天地陰陽、四時經紀、人遷的道理。強調中醫知識的整體性是由于中醫根于中國傳統文化，涵蓋了人文和科學多個方面。博學多識、通人文是通曉中醫方法學的必由途徑。“的確，中醫學不僅僅是在培養一名醫生，更是在培養一名全方位的人才。”
中醫至今已經有上千年的歷史，在柏立群看來，對于中醫來說，繼承就是最好的發展。“人，做事要踏實，現在的人太浮躁、太浮夸。我認為，中醫關鍵要繼承，先把老祖宗留下的這點兒精華學明白了，然后臨床應用，你才會有自己的想法，領悟出新的東西，在這種過程中中醫就是在發展。”
治療：四管齊下方成效
隨著社會、科技的發展，中醫骨科也在不停地發展。對于醫院的診療來說，骨科越來越趨于明確化。中醫骨科作為中醫的一個重要分支，從診斷到治療，有著鮮明的自身特色，首先，相對于西醫骨科必須“解剖復位”，中醫骨科更重視功能復位，更強調功能上盡量接近傷前標準；其次，強調“簡、便、驗、廉”，成本相對低廉，器械不是特別昂貴，因此對醫生的要求很高；最后，注重“動靜結合”，注重功能康復。
柏立群所在的北京中醫藥大學東方醫院骨科是集醫療、教學、科研于一體，中醫、中西醫結合治療骨科各種疾病的、獨具特色的臨床科室，現有醫護人員26人，主任醫師4人、副主任醫師4人、主治醫師6人、住院醫師2人、主管護師3人，開設骨科病房、門診、24小時急診、現有病床40張。
骨科以臨床醫療為主，向世界一流水平看齊，引進先進技術，更新觀念。開展脊柱外科、關節外科、創傷骨科、骨病等疾病的治療、開展了手術治療頸椎病；胸、腰椎椎板減壓、椎管成形、椎弓根內固定手術；人工髖關節、人工膝關節置換術等當代先進手術技術。對搶救復合損傷，多發骨折、創傷休克等具有豐富經驗。引進經皮激光椎間盤減壓術（PLDD），治療頸椎、腰椎間盤突出癥。骨科對創傷和骨折的治療采用中醫和中西醫結合治療，即骨折后根據損傷的具體情況采用手法或手術，早期復位、固定，早期開始功能鍛煉；同時利用中藥內服、外用等方法調節，使患者盡快康復。開展了中醫和中西醫結合治療頸、肩、腰、腿痛疾病；中藥內服、外用或手法按摩等方法治療頸、腰椎疾病。
柏立群目前的主要醫療方向有三個：頸椎病、腰椎間盤突出癥、膝關節關節炎。這也是東方醫院骨科的優勢方向，充分體現出了科室中西醫綜合治療的水平，去年科室還申請了北京重點專科。
摘要：骨科是踐性較強的學科，臨床見習為醫學教學重要內容，是架起理論知識和實踐操作之間的橋梁。在骨科臨床帶教過程中，教育醫學生將理論運用于實踐，強調醫療糾紛防范及醫德醫風，是當前首要任務。此文簡單對骨科臨床帶教作出分析。
關鍵詞：骨科；帶教；措施
【中圖分類號】R68-4 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-3089（2016）34-0003-01
在外科系統教學中，骨科具有內容繁多、專業性強、概念抽象和檢查復雜等特點，臨床帶教難度較大。加強骨科臨床帶教，提高帶教效果，促進醫學生理論和實踐結合，需要從轉變帶教觀念、培養醫德醫風、突出帶教重點、激發學生興趣和醫療糾紛防范等方面入手。
一、轉變帶教觀念
傳統帶教采用填鴨式教學，帶教教師一味地向醫學生灌輸知識，傳授經驗，帶教效果差。在帶教過程中，教與學兩者相輔相成。帶教學生不僅僅是知識給予者，還是學習促進者，可引導醫學生確定求知方向，促進學習興趣和能力。研究顯示，帶教教師應努力創造良好帶教氛圍及情境，采用“教學相長”理念和“師生平等”理念，拉近教師與醫學生之間的距離，充分與醫學生溝通交流，及時掌握其內心想法，有利于及時駕馭醫學生思路，適當引導，提高個人創造力及實踐能力[1]。
骨科理論內容較多，加上骨科患者病情多變、復雜，想要在實習期內全部掌握骨科理論和實踐，難度很大。帶教教師應充分激發醫學生學習興趣及積極性，多引用常見病例和典型病例，培養醫學生理論結合實踐能力，提高疾病認識及分析能力。
二、培養醫德醫風
醫學生從帶教開始接觸臨床和患者，是形成醫德醫風的過程。醫德指醫療活動中醫護人員的道德。在帶教第一堂課中，帶教教師一言一行直接影響著醫學生，無意中傳遞個人的態度及價值觀，因此，帶教教師應以身作則，時刻提醒自己，培養醫學生“救死扶傷”、“以人為本”思想，充分尊重患者隱私，關心其病情生活，樹立“為患者服務”意識。指導醫學生真誠待人，從患者角度出發，想其所想，在實踐中提高并完善技藝水平，誠于品德，精于專業。
三、突出帶教重點
1.骨科為外科教學重要內容，內容多，課時長，學習復雜和直觀，難度較大。骨科疾病診療常常需要很多專科體檢及放射學檢查，或者借助力學知識和解剖知識輔助完成。知識多變、復雜，醫學生很難在短時間內完全部掌握，故帶教教師應盡量將復雜問題簡單化，從簡單逐漸深入，使學生熟練掌握基礎知識，自覺投入深入學習[2]。醫學生搜集骨折病史時，除了要詢問患者骨折部位、畸形性狀、疼痛性質、功能障礙等，還要了解骨折受力情況，身體姿勢、受力部位、暴力速度、性質及作用方向等，加深對病情的了解，采取合理有效的處理方式。
2.體檢是診斷骨科疾病重要方法，醫學生理解掌握體檢方法十分有必要。大部分檢查為實際操作，若僅作單純的文字描述，乏味、枯燥，不利于記憶。帶教教師先示范正確方法，再讓醫學生之間互相模擬體檢，最后選擇病例床邊示教，以此加深記憶，理解體檢臨床意義。
3.作為骨科醫生，閱片是必備技能，而閱片同時也是醫學生較為感興趣的學習內容。在帶教中，帶教教師應逐步培養醫學生閱片能力。比如，閱讀股骨骨折X線片時，教導醫學生除了發現骨折外，還要由外及里的全面觀察，重點觀察骨折部位、骨折線性狀及骨折塊移位等，一邊閱片一邊聯系解剖知識，邊看邊研究受傷機制、骨折診斷、骨折分型及治療方案等。定期組織討論會，將這些資料匯總，鼓勵醫學生提出自己的見解，探討彼此之間的聯系及區別，了解閱片意義。
4.醫學生進入臨床，帶教教師引導其詢問病情，了解病史，查體，填寫病歷等，結合體檢和影像學檢查等作出診斷，并填寫擬診討論，制定初步治療方案。帶教教師要求醫學生在規定時間內完成完整病歷，每周1份，分析講評，修改錯誤和不恰當之處，最后讓醫學生比較，找出自身理論知識不足及分析能力欠缺。針對教科書中未涉及的問題，詳細回答或討論。帶教教師在帶教過程中，應根據醫學生對理論知識的學習及掌握程度，不斷強化實用性強的知識，積極補充骨科領域新知識，以此完善帶教。抓好“三基訓練”，培養醫學生實踐能力，使其在實踐中學習新技術和新理論[3]。帶教教師應充分尊重、愛護醫學生，鼓勵其積極、主動、獨立學習。
四、激發學生興趣
傳統帶教以大課教學為主，帶教教師和課堂為中心，醫學生往往被動學習，主動性差，思想受到束縛，理解較淺，影響帶教效果。帶教過程中，應將醫學生作為主體，而帶教教師為主導，充分采用啟發式教學，激發學生興趣，培養主動思考、主動學習的能力。給醫學生面對面接觸患者的機會，詢問病史、檢查和閱片等，利用所學知識分析，并作出初步診斷，提出處理措施，在此過程中，帶教教師可適當啟發和引導，活躍帶教氣氛，幫助醫學生形成臨床思維，勇于參與診療。臨床思維是診斷和治療疾病中必不可少的素質，與患者接觸、了解病史及體檢時，醫生大腦會產生表象和知覺，形成疾病診斷假說，隨后通過實驗檢查及癥狀體征等，對假說加以印證或，如此由淺及深，符合醫學認識論規律。
五、醫療糾紛防范
臨床帶教是醫學生在實踐中將理論轉為專業技能的環節，是其接觸社會和服務患者的重要過程，是確定醫德信念、加強醫德意識關鍵時期。在這一階段，如何處理醫患關系，預防醫療糾紛，是重要課題[4]。向醫學生介紹臨床實例或經典案例等，要求其保持負責、認真態度，全面考慮事情，切忌粗心、麻痹大意。認真負責是構建醫患雙方良好、和諧關系，預防差錯事故的重要前提。患者檢查時必須全面，耐心、詳細的交代好注意事項，囑其定期復查等，消除潛在風險和隱患。醫患之間友好、和諧交往，良好服務態度，有利于患者以信任、愉快的態度配合醫護操作，減少糾紛。
六、結束語：
骨科臨床帶教是培養醫學生成為醫德高尚、技術過硬和理論扎實醫生的重要過程，同時也是骨科臨床亟需解決的問題及首要任務。作為骨科帶教教師，應不斷提高自己，轉變帶教觀念，培養醫學生良好醫德醫風，在帶教活動中突出重點，充分激發學習興趣，并引導醫學生做好醫療糾紛防范，以此提高帶教效果，為培養優秀合格醫生打好基礎。
參考文獻：
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脊柱疾病是一種常見病，其中頸椎病和腰椎間盤突出癥尤為多發。據統計80%以上成年人有過腰痛的經歷，而在某些職業如伏案工作或長期從事某一特定姿勢的勞動者，其中，頸腰椎疾病的發病率甚至高達90%[1，2]。區別與封閉治療的學位注射，我科于2010年起開始把此技術運用到腰椎疾病引起的腰疼。腿疼的患者的臨床治療中，取的了滿意療效，現報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料。選取2011年3月—2012年3月在我院疼痛科治療的68例腰疼患者，平均年齡（35—65），并隨機分為實驗組A組和對照組B組，A組：36人；B組：32人。排除標準：①鞍區麻木、膀胱無力者。②有嚴重的心腦血管疾病，糖尿病等。③脊柱結核、腫瘤、強制性脊柱炎及椎管狹窄者。④嚴重的病理改變，皮膚病的。⑤牽涉痛：臨床常見的涉及腰背部的牽涉疼主要是由盆腔疾病引起，如女性月經、婦科疾病、男性前列腺疾病以及泌尿系統疾病和胃腸疾病等內科疾病。
兩組患者的一般資料比較差異均無顯著意義，具有可比性，見表1。
1.2治療方法。A組：常規治療：中頻脈沖點治療一次每日，10至15次為一個療程。6次每周，連續治療四周，同時配合腰背肌訓練。注意腰部保暖，避免重體力勞動，避免彎腰過久。B組：常規治療方法同A組，同時配合維生素B150mg、維生素B120.5mg、地塞米松針0.5mg、10%氯化鈉針1ml一共4ml，穴位注射，取穴：①無下肢癥狀者取穴：雙腎腧、雙大腸腧/雙關元、雙阿是穴，每次每穴0.3ml—0.5ml，余下針水病側臀大肌肌注。②帶有下肢疼痛、麻木癥狀者取穴：雙腎腧、雙大腸腧/雙關元腧、雙委中穴、痛側承筋穴，每次每穴0.3ml—0.5ml，余下針水痛側臀大肌肌注，隔日一次，10到15次為一療程，一般治療兩個療程后休息一個月后繼續下一個療程。連續治療四周。
A，B組同時常規治療，B組同時加以穴位注射治療，隔日一次。
1.3評定方法及標準。治療時、治療一周后、治療1療程后，分別對兩組患者進行評定疼痛視覺模擬評分（VAS）[3]評定患者腰部疼痛的主觀感受，0分：無疼痛；1-3分：輕度疼痛；4-6分：中度疼痛；7-9分：重度疼痛；10分：表示難以忍受。采用日本骨科學（JOA）[4]腰疼評分：包括癥狀、體征、日常生活功能的評分，總分29分。
臨床療效評定[5]：①痊愈：腰疼消失，恢復正常的生活和工作；②顯效：腰腿疼痛癥狀減輕，體征明顯好轉，能恢復工作，不影響正常生活；③有效：腰腿疼痛減輕，體征改善，生活自理；④無效：癥狀體征無改善。記錄患者的治療時間，生活，鍛煉。
2結果與討論
結果見表2、3。
本治療統計結果顯示，配以穴位注射治療的疼痛患者疼痛緩解明顯，療程較短，進而使得腰部功能評分較高。平且卻又鞏固療效的作用；治療一療程后，痊愈指標差異較顯著，因此在較短的時間內，B組體現的有效率要比A組的高，差異有顯著性意義，且B組治療周期較短。
從治療方式來看，以往我科常規治療以推拿，物理治療為主，主要是對癥治療，而穴位注射療法則是中西醫結合，使VitB1、VitB12與地塞米松針配合傳統針灸療法，通過西藥的營養調節神經功能，通過對穴位的刺激功能，達到更好的治療目的，對中老年退行性腰腿疼痛有明顯的治療作用。我們還發現常規治療的患者在治療后第一天腰疼減輕，第二天又恢復原癥狀，療程較長，療效難以維持；但治療組的穴位注射治療在治療后，患者疼痛癥狀減輕明顯，維持時間較長，療程較短，減少了患者的經濟負擔。
參考文獻
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[關鍵詞] 不合理處方；處方干預；事前干預；處方審核；用藥分析
[中圖分類號] R969.3 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）10（b）-0154-05
Analysis of 1645 cases irrational outpatient Chinese medicine prescriptions intervention
LIU Ran XING Shuang WANG Lu
Department of Pharmacy， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100035， China
[Abstract] Objective Through the implementation of a hospital irrational outpatient Chinese medicine prescriptions pre-intervention measures， to regulate prescription writing， promote and guide the rational use of medicine， protect the safety of patients， and effective. Methods From October 2012 to October 2013， in Beijing Jishuitan Hospital （"our hospital" for short）， 1645 cases of pharmacist interven irrational prescription were analyzed retrospectively. Results From October 2012 to October 2013 in our hospital outpatient prescriptions， the quality and quantity of unreasonable prescription intervention showed increased gradually， unreasonable prescription were complex and diverse， inappropriate usage and dosage， inappropriate combination therapy， drugs specification， entry errors were common ， mainly in the physician without signature or consistent cards， prescription with the wrong color， interdisciplinary prescription， over-the maximum dosage without signature， beyond limited dosage， suspected of repeated drug prescription， unreasonable combinatoin， beyond indications or contraindications， diagnosis and medication discrepancies or missing aspects of diagnosis， usage errors. Conclusion The timely and effective intervent irrational prescription manner can protect the patients' medication safety， should improve and refine continuously the measures unreasonable prescriptions and promote traditional Chinese medicine diagnosis and treatment capacity of physicians and pharmacists， ensure the quality and reasonable standard prescription of Chinese medicine .
[Key words] Irrational prescriptions； Intervention on prescriptions； Intervention in advance； Prescription checking； Analysis of drug use
《中成藥臨床用藥指導原則》指出，在合理使用的情況下，中成藥的安全性是較高的，中成藥的合理使用包括正確的辨證選藥、用法與用量、使用療程、禁忌證、合并用藥等多方面，其中任何環節有問題都有可能引發藥品不良事件，合理用藥是中成藥應用安全的重要保證[1]。本文通過對北京積水潭醫院（以下簡稱“我院”）門診藥師干預的不合理中成藥處方及典型用藥進行分析，對不合理處方事前干預的工作模式和改進措施進行探討，以保障患者用藥安全有效，逐步提高處方質量和合理用藥水平。
1 資料與方法
資料均來源于我院中藥房對2012年10月～2013年10月我院門診干預的1645張不合理處方及中成藥用藥干預處方登記表。
藥師結合《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等相關規定，共對1645張不合理處方用藥進行審核，利用電子表格記錄不合理處方涉及的藥物名稱、藥物類別、不合理用藥類型及患者性別年齡和具體用藥情況等。以下幾方面作為本次研究分析的指標：醫師未簽字或與簽字卡不符、處方顏色用錯、跨科開藥、超說明書最大用量未簽字、超適應證用量、開藥超限量、疑似重復用藥、聯用不合理、超適應證或禁忌證用藥、診斷與用藥不符或缺少診斷、用法錯誤、其他用藥不適宜，并在2013年第4季度根據我院實際情況，新加了“西醫醫師每處方最多能開兩種中藥”的規定。
2 結果
根據本次研究分析的指標和方法，得出不合理處方涉及的科室分布情況，以及按《醫院處方點評管理規范（試行）》中不合理處方的“不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方”分類統計。
2.1 干預涉及科室情況
各科室的不合理使用情況，排名前十位的科室分別為中醫科265張（16.11%），創傷骨科223張（13.56%），矯形骨科160張（9.73%），心內科129張（7.84%），干部科122張（7.42%），創傷急診104張（6.32%），消化內科86張（5.23%），中醫正骨72張（4.38%），手外科67張（4.07%），神經內科56張（3.40%）。這些科室占總數的78.05%，其余科室占21.95%；并且在所有科室中，以骨科、創傷科、中醫科等類的比例共為60.97%，正反映出我院的骨科和燒傷創傷科特色。見表1。
表1 不合理處方具體科室分布情況
2.2 不規范處方和超常處方情況
按《醫院處方點評管理規范（試行）》的標準統計，干預發現不規范處方和超常處方共432張，占不合格處方的26.26%。其主要表現在超說明書最大用量未簽字、醫師未簽字或與簽字卡不符、處方顏色用錯（類別錯誤）、超適應證用量、開藥超限量、跨科開藥等。另外有極個別的1張處方會有2或3處不合理現象。見表2。
表2 不規范處方情況
2.3 用藥不適宜處方情況
按《醫院處方點評管理規范（試行）》的標準統計，干預發現用藥不適宜處方共1213張，占不合格處方的73.74%。占總干預的70%。其主要表現在診斷與用藥不符或缺少診斷、違反院內西醫最多開兩種中藥的規定、用法用量不合理和使用療程不當、疑似重復用藥、超適應證或禁忌證用藥、聯合用藥不適宜藥品配伍不合理。用藥不合理使用情況見表3。
表3 用藥不合理情況
3 討論
3.1 超說明書最大用量未簽字
臨床用藥千變萬化，無服法用量，不僅影響療效，甚至出現因服用不當或過量服用引起不良反應及藥物中毒等嚴重不良反應。《處方管理辦法》中指出：藥品用法用量一般應按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，醫師應注明原因并再次簽名。在不合理處方中存在不遵循藥品說明書的規定、擅自加大用藥劑量的現象。超劑量用藥主要體現在兩方面：超說明書單次劑量服用和超長時間服用。前者易致不良反應的發生，后者給醫保患者報銷帶來不便。
如小兒內科給5歲小孩開小兒肺熱咳喘口服液，每日3次，每次2支，為說明書用量中8～12歲用法。后經與大夫聯系，改為每日3次每次1支。又如當歸補血丸，用于身體虛弱、氣血兩虧，說明書用量為每日2次，1次6 g（袋），有的處方用量為說明書的2～3倍。
3.2 醫師未簽字或與簽字卡不符
處方經醫師簽名后方有效。有些處方出現醫師簽字與在藥學部門留樣備查的簽字卡式樣不一致的現象，應提醒醫師特別注意，不能隨意改變簽字形式，以保證處方的法律效力。
3.3 處方類別混亂
我院處方從類型上分為2大類：醫療保險處方（含公療）、自費處方（含外地醫保）。從顏色上分為白色普通處方、淡綠色兒童處方、淡黃色急診處方、淡紅色品處方。14周歲以下的兒童需使用淡綠色兒童處方，超過14周歲使用白色成人處方。取藥過程中發現有個別外地醫保患者用北京市醫療保險處方、兒童使用成人處方的情況。醫師需要在確定患者類別后應選擇相應處方類別打印處方。
3.4 開藥超限量
按照處方管理辦法“急三慢七”，無特殊情況下門診處方不得超過7 d用量，急診處方不超過3 d用量。根據醫保規定，患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大、糖尿病、腎病可以延長到2周用量，特殊情況可延長至4周用量，處方需加以說明[2]。我院作為骨科為主的醫院，骨傷患者比較多，急診外傷患者開藥多屬于行動不便，如下肢及脊柱受傷可按開2周量，但急診手外傷患者僅可開3 d量，復查可開1周量。平日臨床中問題多集中在內科、外科和骨科，如感冒清熱顆粒10袋×3盒，1次1袋，每日2次，超過7 d用量。如診斷腦供血不足處方以銀杏葉膠囊20粒×9盒，1次2粒，每日3次，這個不能算腦血管重癥，不能開具28 d藥量。如骨性關節病、頸椎腰椎病、骨質疏松等需長期服藥的慢性病，不屬于可開4周用量的十種大病，醫生往往容易忽略導致超規定開藥。
3.5 超適應證用量
相當多醫生尤其是西醫的觀念中錯誤的認為中成藥藥性緩慢溫和，無副作用或很小。或者為給患者多開藥，隨意加大劑量，或以電腦默認最大劑量為口服劑量，很容易造成超劑量服藥引發不良反應。如有患者被診斷為慢性支氣管炎，處方為金水寶膠囊，一次6粒，每日3次，但金水寶的說明書規定：一次3粒，每日3次，用于慢性腎功能不全者，一次6粒，每日3次。
3.6 跨科開藥
我院作為一個綜合性醫院，西醫大夫往往對中醫理論缺乏系統認識，多通過藥名、功能主治進行簡單的了解，缺乏對藥性、成分配伍以及毒副作用等的全面掌握。所以臨床應用中會有一些不合理用藥的現象。因此需要禁止某些科室開出某些藥，例如有骨科醫師開出眼科用藥，皮科醫師開具胃藥等。
3.7 辨證與用藥不符
整體觀念與辨證論治是中醫理論體系的特點，臨床運用中多從整體出發，調整各臟腑的平衡與協調，以“熱者寒之，寒者熱之，虛則補之，實則瀉之”的治療原則為基礎，辯證用藥，提高療效，減少不良反應的發生。如患者被診斷為風寒感冒咳嗽，處方為復方鮮竹瀝液。按中醫理論，咳嗽分寒咳、熱咳、傷風和內傷咳嗽，因此藥性也有寒、熱、溫、涼之不同，要對癥用藥。而復方鮮竹瀝液藥性偏寒，有清熱潤肺、化痰止咳作用，適用于燥咳及痰黃帶血者，風寒咳嗽不宜服。
藥師對處方的審核多以臨床診斷為依據，判斷用藥是否合理，常有醫師由于患者患有多種疾病，只寫主要病癥，未能全面書寫其病情，易導致臨床診斷與用藥不符的情況。如診斷為泌尿系感染、支氣管炎，開具補中益氣丸。如糖尿病、膽囊炎開具血脂康膠囊。又如上呼吸道感染、消化不良，開具縮泉膠囊等。
3.8 違反西醫醫師最多開兩種中藥規定
根據院實際情況，規定西醫醫師在開具處方時，每個處方最多不允許超過兩種中成藥，兒童處方最多不能超過三種中成藥。在公布該規定的前3個月內，這類干預情況非常多，主要原因是醫師還沒有真正接受這項規定。
3.9 用法用量不合理或使用療程不當
有些中成藥所含某種藥物有毒，藥性猛，不宜長期或加量服用。有使用劑量范圍的中成藥，老年人使用劑量應首選從小劑量開始服用。此外，還要注意選用劑型與給藥途徑的不合理。
如通滯蘇潤江膠囊每次5～7粒，每日2次，因含秋水仙，服用期間應定期進行血常規、肝、腎功能檢查，不宜長期、過量服用，痔瘡患者慎用，肝腎功能不全者慎用，孕婦忌用。臨床上經常有七八十歲的老人，每次7粒、每日2次，大劑量持續服用。在選藥時，還要結合患者身體狀況、體質強弱等綜合因素考慮用藥。
如處方開具虎力散膠囊，1次7粒，每日2次，口服。說明書用法為口服1次1粒，每日1～2次，外用，將內容物撒于傷口。臨床大夫忘記改變給藥途徑，大劑量多為外用，其含制草烏若大劑量口服會導致中毒。如康復新液可內服治療消化道潰瘍，外用用于外傷、燒傷、燙傷等各種創面。如處方診斷慢性胃炎、消化性潰瘍康復新液100 mL×1盒，每次10 mL，每日3次，外用。處方干預后，大夫將外用改為口服。
3.10 疑似重復用藥
中成藥的組方多是由幾種至幾十種中藥材配伍組方而成，并不是單一成分發揮作用，在幾種中成藥聯合應用時，臨床醫生在開藥前應閱讀藥品說明書，以減少重復用藥。多種中成藥配合使用，有可能使其中的某種成分重復使用，使其劑量增大，如果含有毒性或藥性峻烈的藥材，很容易發生不良反應[3]。如果同類藥物合并使用，易導致相同藥物超劑量。
藥名相似、作用不同的。如活血通脈片與活血通脈膠囊，單從藥名上看相近似只是劑型不同，而實際上活血通脈片由三七、丹參、川芎、冰片、菖蒲等十七味中藥組成，多用于冠狀動脈硬化引起的心絞痛等，而活血通脈膠囊是由單味水蛭加工而成，多用于血瘀、閉經、跌打損傷等癥。藥名相似、作用相似的。如銀杏葉片與銀杏葉膠囊，都是銀杏葉提取物，功效主治相近。同樣復方丹參片與復方丹參滴丸也是功效主治相同。藥名不同、作用相同的。如活血通脈膠囊與脈血康膠囊都是以水蛭為原料提取而成，功效主治相同。百令膠囊與金水寶膠囊有效成分都是發酵蟲草菌粉，均可治療慢性支氣管炎、慢性腎功能不全。藥名不同、成分相似的。如當歸補血丸與養血飲都含有當歸、黃芪，補氣養血臨床治療貧血，作用相似。養血飲還含有阿膠、鹿角膠，更適合氣血兩虧、體虛羸弱者，二藥合用多有重復。通心絡膠囊與腦心通膠囊都是復方制劑，但均含有水蛭，若同時應用易超過水蛭安全劑量，引發不良反應。復方丹參滴丸與丹七片均含有三七、丹參，復方丹參滴丸多一種成分冰片，兩藥疊加應用，易產生重復用藥。
3.11 超適應證或禁忌證用藥
中成藥在臨床中的選用，需要大夫依據患者病情辨證論治，選擇有針對性的藥物進行治療，有些大夫對中醫中藥不了解，以名解意，忽視了藥物成分、功效主治作用，導致一些超適應證用藥，禁忌證用藥，使藥物不良反應發生率增加。
診斷只標明主癥，同時應用其他藥物，如診斷為胸憋，處方復方丹參滴丸與金花清感顆粒。診斷與用藥無關，診斷為腎病綜合征，應用胃復春片。診斷與用藥有禁忌沖突的，如上呼吸道感染、頭暈、高血壓，處方以金花清感顆粒、六神丸、眩暈寧片，眩暈寧片為外感者禁服，曾有上呼吸道感染，用金蓮清熱顆粒，經了解此患者為孕婦。金蓮清熱顆粒為孕婦禁用藥。此類處方的出現，說明個別醫生對診斷與用藥的忽視，西醫大夫對中藥不了解、不熟悉。有很多中藥在應用過程中要結合患者實際情況，辨證施治，如痹祺膠囊高血壓患者忌用，強力枇杷露兒童禁用，腸泰合劑糖尿病患者禁用，皮膚病血毒丸上呼吸道感染期間不宜服用，金花清感顆粒高血壓、冠心病患者慎用等。
3.12 聯合用藥不適宜配伍不合理
臨床中經常有患者出現多種癥狀，需要多種藥物同時配合應用，要注意聯合用藥增效減毒、互補原則，避免重復疊加以及產生新的不良反應。
如上呼吸道感染患者，處方為羚翹解毒丸，而因患者有糖尿病又同時開出胰島素。羚翹解毒丸組方中甘草有效成分甘草次酸能抑制11β-氫化類固醇脫氫酶活性，阻止氫化可的松轉化為11位氧化代謝物。氫化可的松可與腎臟內的鹽皮質激素受體結合發揮鹽皮質激素樣作用。由于循環中糖皮質激素比醛固酮高得多，糖皮質激素必須及時失活才能維持正常的水鹽代謝平衡而且還能升高血糖，因此甘草成分使抗糖尿病藥藥效降低[4]。
如診斷為上呼吸道感染，處方以金蓮花膠囊、六味地黃丸，處方以杞菊地黃丸、板藍根顆粒、感冒軟膠囊。診斷為感冒、便秘，處方為感冒清熱顆粒、芪蓉潤腸口服液。芪蓉潤腸口服液治療虛癥便秘，其成分多為滋補類中藥，在感冒發熱期間停用。中醫認為在感冒期間不易同服補益藥，此時病邪在體內，如使用補益類藥品將造成斂邪，邪氣不能被排除，易“閉門留寇”，加重病情，以致感冒長久不愈。如人參歸脾丸、參芪五味子片、仙靈骨葆膠囊等，在選用時要特別注意。因此，在上感發熱期間不宜服用滋補類中成藥。
根據中藥“十八反”理論，半夏、瓜蔞、川貝母與烏頭、附子不能同用，海藻、芫花與甘草不能同用。有個別處方違反了中藥“十八反”、“十九畏”的配伍禁忌原則，極易引起不良反應；如臨床診斷“頭痛、失眠”開具復方羊角顆粒（含川烏）與清腦復神液（含半夏），“胸悶、咳嗽”處方以芪藶強心膠囊（附子）與羚羊清肺丸（含浙貝母、天花粉）同用等。
含毒性中藥的聯合應用，導致毒性成分疊加，如關節克痹丸（含川烏、草烏）與盤龍七片（含川烏、草烏）同服，虎力散（含草烏）與扎沖十三味丸（含草烏）同服，跌打七厘片（含朱砂）與七厘膠囊（含朱砂）同用，牛黃解毒片（含雄黃）與牛黃清火丸（含雄黃）同時，使含毒性中藥劑量加大，極易中毒，產生不良反應。
藥物聯合應用中，還有配伍應用不妥的，如臨床上有感冒清熱沖劑、金花清感顆粒、藿香正氣軟膠囊同治感冒，百合固金口服液與復方鮮竹瀝液同用，百合固金液以治肺虛、咳嗽、燥咳少痰為主，復方鮮竹瀝液是治火咳嗽、痰熱蘊肺的常用藥。還有通宣理肺丸與羚羊清肺丸同用等用藥上所出現的不合理現象[5]。
3.13 尊重少數民族
中成藥中有些藥以豬膽汁、蟾蜍、蛇等成分入藥，對回族人民在選擇用藥上要謹慎。曾臨床上出現為回民患者開大補陰丸，其成分含豬脊髓。在臨床應用如含蛇類成分的金烏骨通膠囊、風濕祛痛膠囊、大活絡丸等。含豬膽粉成分的腦立清膠囊、安腦丸等。含狗腿骨成分的骨龍膠囊。含蟾蜍成分的血栓心脈寧片、心靈丸、麝香保心丸等。含驢血粉成分的風濕二十五味丸等。以上這些藥物在應用時要特別注意，如果在醫師開藥時，出現溫馨提示，可避免類似情況發生。
4 小結
通過處方干預，及時將臨床處方中的各種問題與醫師進行溝通，減少類似問題的發生，藥師不斷通過學習提高自己的藥學服務水平，提升藥學服務質量，與醫師共同努力，保證合理用藥。
在藥物的應用過程中，應嚴格按照說明書規定的功能主治、用法用量、不良反應、禁忌、注意事項等使用，凡有超劑量、超范圍、用藥禁忌應用的都需經醫師再次確認簽字后，方可進行調配[6-7]，其具有法律和醫學上的雙重意義，是藥師調配的重要依據。
應組織對西醫醫生的培訓，使其加深對中成藥的了解，掌握其藥物構成、功能與主治、臨床應用，并熟知其配伍禁忌。西醫對中醫藥理論、辨證論治及藥物的配伍使用等缺少系統了解，容易根據一些中成藥藥名來選擇藥物。整體觀念和辨證施治是中醫治病的精髓所在，病證有寒熱虛實之分，藥物也有寒熱溫涼之性，因此不辨證施治成為中成藥不合理用藥最突出的表現[8-10]。
通過處方干預，藥物不良反應記錄，臨床用藥咨詢等，將臨床中遇到的各種問題進行匯總，本著對患者負責的態度審核、調配處方，以保證患者的用藥安全減少藥物不良反應的發生。
綜上所述，中醫治病的特點是辨證論治，需要精確掌握中成藥的適應證。對中藥所治療疾病的適應證與西醫有本質區別，中醫的證與西醫的癥不同，中藥的適應證并不是一種癥狀，而是一個證候群，是一種疾病在機體的全身表現。所以中醫對某一疾病的治療，并非頭痛醫頭、腳痛醫腳，強調的是整體觀念，是對整個機體的一種調節。因此，建議醫院業務主管部門定期組織醫生、藥師之間的業務溝通交流，通過臨床藥師、用藥咨詢等工作，構建良好的用藥交流平臺[11-12]，對中成藥的臨床應用、功能主治、不良反應、禁忌等制作速查手冊，方便臨床醫生，避免不合理應用中成藥。
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【關鍵詞】 兒童髖關節滑膜炎
小兒暫時性髖關節滑膜炎是兒童時期常見的一種疾病。典型的病例起病急，表現為患兒訴腿部疼痛，痛性跛行，拒絕行走。此病早在1892年就有學者報道，多年來對其病因及發病機制也有相關研究，但至今病因仍不十分清楚，但是其治療相對簡單，疾病的癥狀消除也較快，預后也相對較好，較少轉化為另外一種嚴重的疾病，兒童股骨頭缺血性壞死。家長對于此病一般比較焦慮和恐懼，入院就診就詢問各種治療方法，但是筆者經過臨床的治療觀察，發現此病治療避免負重和臥床休息，絕大多數能在1周以內恢復正常，與行輸液治療并無明顯區別。
1 資料與方法
經過臨床核磁共振確診的兒童暫時性髖關節滑膜炎總共106例，其中男69例，女37例。年齡4～10歲，平均7.5歲。其中55例采用單純臥床休息，治療期間無另外的輔助藥物治理。46例采用輸液治療。給予活血化瘀藥物為主，采用血塞通注射液靜脈滴注，臨床應用劑量根據藥品使用說明書并以患者的年齡、體重、體質及癥狀輕重的不同予以調整。
2 結果
單純臥床休息組55例，1周之內有效，癥狀消除的有效50例，無效5例，采用其他綜合治療后有效，有效率90.9％。輸液療法組共51例，其中1周內有效，癥狀消除的有效46例，無效5例，后采用其他綜合治療后有效，有效率90.1％，見表1。
3 討論
髖關節一過性滑膜炎是關節滑膜非特異性炎癥改變所引起的短暫急性疼痛、腫脹和功能受限。1892年Lovett及Morse首先報道本病。本病好發于表1 兩種療法的療效比較 4~10歲的兒童，男女患者比例無明顯差異［1，2］。本病病因目前尚未十分明確，考慮與以下因素有關：（1）在發病前約10~21天有上呼吸道感染、痢疾或其他病灶感染，關節滑膜呈非特異性炎癥性病理改變，關節液的分泌大于吸收，打破了關節液代謝的動態平衡，導致關節液的積聚，從而使髖關節內壓力增高。（2）多數有下肢過度勞累或扭傷史，如跑跳、滑倒、跳皮筋等使下肢過度外展或內收時，使外展肌內收肌群受傷，肌肉痙攣引起關節位置不正，股骨頭與髖臼的間隙增寬，關節腔內的負壓將大量滑膜組織或韌帶填塞嵌夾于髖關節頭臼之間的間隙中，導致關節疼痛和活動范圍的受限。（3）有臨床資料統計此類患者發病后2年內可有1.5%~10%發展成為股骨頭缺血性壞死。基于以上三點筆者體會：休息療法能夠讓大多數的患兒恢復正常，這不光能夠減少不必要的治療，同時也減少了患兒輸液時的家長的麻煩。當然對于臥床2周以后癥狀仍然不消失的髖關節滑膜炎患兒，筆者認為有可定期復查的必要，防止疏漏股骨頭缺血性壞死這一比較嚴重的疾病，雖然前者轉化為后者的可能性較小。
參考文獻
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河北醫科大學第一醫院 趙增仁 張鋒
腿沒勁兒、腿疼、腿發沉，老人出現這些癥狀貌似很平常，但這有可能隱藏了下肢血管疾病的信號。
從臨床上看，血管病變一般是老年人的多發病。雖然心腦血管病逐漸受到大家的重視，但下肢血管病變卻容易受到大家的忽視。
然而，血管疾病是全身性疾病，患有心腦血管疾病的老人幾乎下肢血管也會有相應的疾病。
下肢血管病患者主要是以老年人為主。表現為無力、腿疼、腿沉。但很多老人會以為是患了風濕、骨頭扭著了、缺鈣等，所以看骨科、看風濕或者趕緊補鈣，走了不少彎路，結果越治越重。
下肢冰涼如鐵，行走后下肢無力甚至疼痛，需要休息后才能繼續行走，隨身帶著板凳，這是下肢缺血的典型癥狀。
隨著下肢缺血的發展，患者下肢肌肉萎縮，即使休息狀態下也會出現下肢疼痛，最終截肢，給老年人帶來極大的不便和痛苦。由于該病初期癥狀不明顯，往往一發現就為時已晚。
其實，下肢血管病一直是個“沉默殺手”。一旦有這樣的癥狀，患者不妨先去查查是不是下肢血管出了問題，只要做簡單的彩色多普勒檢查，馬上就可以確診。
除了早檢查早診治外，在預防上，“兩低”飲食非常關鍵，提倡低脂、低鹽、高維生素的飲食習慣，而且要注意戒煙戒酒。
六注意區別 真假冠心病
文/健文
注意發病狀況：心絞痛常發生在勞動、用力、情緒、激動、大便、勞累等心肌耗氧量增加時，而非心絞痛往往發生在休息、休閑時。
注意疼痛持續時間：心絞痛持續時間一般不超過15分鐘，而非心絞痛的胸部不適常常持續數小時乃至整天。
注意胸痛性質：心絞痛是心前區的壓榨樣悶痛感或難以描述的不適感，可同時向左肩、左上臂放射，而非心絞痛可表現為疼痛、閃電樣痛、刺痛等。
注意胸痛部位：心絞痛時不適部位在胸骨中下段，面積約為手掌大小，可向左側肩胛骨、小手指側放射，有的病人可表現為牙痛、咽部緊縮感。而非心絞痛者的表現變化多端，可在左側心前區如針尖大的區域，一會兒左、一會兒右，部位常不固定。
注意胸痛伴發癥狀及藥物緩解效果：心絞痛者在發病時常常會出現全身無力、出冷汗、心悸，嚴重者血壓下降、氣短、有瀕臨死亡感。而非心絞痛者在發病時無明顯的全身癥狀。心絞痛者，在口腔含化硝酸甘油后5分鐘內心絞痛的癥狀可趨于緩解。而非心絞痛者，含化硝酸甘油常常無效。
注意相關伴發疾病史：心絞痛是冠心病的最常見癥狀，其必定具有冠心病的各種危險因素，如高血壓病、高血脂癥、糖尿病；老年、腦力勞動者；有抽煙史、部分患者有冠心病的家族史等。而非心絞痛者無以上的疾病及家族史，如有也只是較輕而且少數伴發病。
看舌頭能知心臟病
文/許曉華 何世楨
大家都知道心臟病會在臉上找到一些蛛絲馬跡，其實，河南中醫學院第一附屬醫院心血管科主任醫師朱翠玲說，中醫認為，心在竅為舌，也就是說，心臟的健康情況會首先反映在舌頭上。那么，如果您是心臟病患者，或屬于高危人群，不妨在照鏡子的時候，張開嘴，伸伸舌頭，瞧上一瞧。
舌上淤斑提示血脈淤阻。對于有心腦血管疾病的人來說，舌頭呈現暗紫色或有淤斑，在中醫屬于血脈淤阻。如果舌頭上有淤斑，并且伴有心慌、氣短，甚至失眠多夢、心前區刺痛等癥狀，提示可能有心血管疾病；如果伴有頭暈頭痛等癥狀，則提示可能有腦血管疾病。
【摘要】交感神經型頸椎病臨床表現復雜多變，易與多種疾病混淆，難以即可確診，病人往往得不到及時的治療。文章綜述了交感神經的解剖學基礎與臨床表現之間的聯系、診斷及治療情況。
【關鍵詞】交感神經；解剖；頸椎病
1相關解剖
1.1交感干位于椎體兩旁，頸部交感神經干位于頸長肌的表面，分為頸上、中、下神經節及椎神經節。最大的頸上神經節一般位于2、3頸椎橫突前方。頸中神經節位于第六頸椎高度，形狀不定（三角形、梭形或星形），在頸交感神經節中是最小的，通常位于第六頸椎橫突水平。頸下神經節位于第七頸椎橫突前方形態不規則，較頸中神經節為大，常與胸1神經節合并而成為星狀神經節。椎神經節分布在椎動脈進入第六頸椎橫突孔的前方或前內側，出現率78.9%。
1.2頸交感神經節后纖維分布：①交通支返回脊神經即八對頸神經并隨之分步到頭頸上肢的血管、腺體和豎毛肌等。②在動脈表面形成頸內動脈、頸外動脈神經叢，隨動脈到達所支配的器官如瞳孔開大肌、上瞼板肌、淚腺唾液腺、血管，甲狀腺；③離開交感干直接到達所支配的臟器，頸交感神經節還發出咽支參與咽叢發出心支進入胸腔參與心叢。[1-3]
2交感型頸椎病的臨床表現
①頸交感神經受刺激表現：顏面出汗、眼瞼無力，瞳孔擴大眼球脹痛，流淚，視物不清。②頸交感神經麻痹表現：瞳孔縮小，眼球內陷，眼干澀，顏面充血、無汗，上瞼下垂。③血管癥狀：血管痙攣或擴張肢體發涼、無汗或指端發紅燒灼感出汗過多。④心率變化，血壓忽高忽低等。
3 診斷及鑒別診斷
主要靠臨床表現，通常較為困難，難以即可確診。有時患者被長期誤診為神經官能癥、冠心病等疾病。需與多種疾病鑒別。這里主要談一下與椎動脈型頸椎病鑒別，椎動脈型頸椎病：表現為腦供血不足表現：頭暈、復視、眼震、耳鳴、耳聾猝倒持物失落、轉頸受限等MRA：觀察椎動脈受壓部位及程度。[4]
4治療：
在門診經常出現患者在多個科室反復會診而仍不能確診。目前為止，交感型頸椎病的治療大多采用藥物、理療、頸神經節封閉、中醫手法按摩等保守治療方法，多能緩解。頸交感癥狀與頸椎不穩密切相關，于澤生等通過高位硬膜外阻滯及頸椎前路減壓加植骨融合術治療交感型頸椎病，穩定頸椎不穩節段，也取得了滿意的效果[5]。
5 臨床研究
目前解剖學研究已明確，C2-6頸神經的相應脊膜支和頸交感神經節發出節后纖維吻合，共同形成竇椎神經進入相應椎間孔，其分布的范圍主要是包括后縱韌帶在內的椎管內、椎間孔周圍組織[6，7]。頸交感神經受刺激后出現霍納征是由于瞳孔開大肌、上瞼板肌、淚腺、汗腺受累。出現心律變化的原因是還發出心支進入胸腔參與心叢.腦供血不足的原因：交感神經節后纖維在動脈表面形成頸內動脈、頸外動脈，椎神經節分布在椎動脈進入第六頸椎橫突孔的前方或前內側，神經叢反射性引起頸內動脈、頸外動脈及椎動脈收縮。目前交感型頸椎診斷及治療尚未有統一的標準，原因之一便是其表現多樣性，需與內科疾病、五官科疾病、胸科等多專業疾病鑒別。存在諸多爭議，頸椎病波及頸段硬脊膜、后縱韌帶、小關節神經根和椎動脈等組織可以反復刺激頸部交感神經出現一系列臨床癥狀又稱Barre-lieou綜合征[4]。有些學者認為頸部沒有白交通支，但是灰交通支存在于31對脊神經與交感干之間，白交通支可以進入交感干，并在交感干內上升或下降到達頸部或下腰部及骶部椎旁節[8]。有些學者認為是交感神經作用于椎動脈系統和頸內、頸外動脈所引起，所以將其歸入椎動脈型頸椎病，和椎動脈型頸椎病的區別在于后者的起因是椎動脈本身病變或受壓所引起，以腦供血不足為主要表現，多發生于轉頸之時，可有猝倒表現。而頸椎病致交感神經受刺激引起腦缺血癥狀應屬于頸交感型頸椎病。此外頸交感神經切斷術被廣泛開展，已經應用于手足多汗癥，痙攣性腦癱、灼性神經痛、煙霧病治療效果確切[9，10]。
綜上所述交感型頸椎病臨床表現復雜多變，在發病機制，鑒別診斷方面，存在諸多爭議，需要更深入的研究以更好地揭示其發病機制、解剖學基礎，以及和臨床表現的聯系。臨床工作中需排除多專業疾病，多專業合作。減少誤診，爭取早診斷。對于交感型頸椎病多可采用保守治療緩解對于癥狀反復，合并壓迫或不穩征象者可采用減壓及固定手術。
參考文獻
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中國中醫科學院望京醫院創傷一科，他們始終堅持突出中醫特色治療骨傷，在減輕患者因骨折帶來痛苦的同時，也贏得了廣大患者的信任和尊重。周三的上午，記者跟隨該科主任程灝一起，跟診了他的全程。
做該做的手術
“我今年60多歲了，半年前，我的手腕骨折了。到了望京醫院創傷一科，是程主任為我看的病，當時，我心里非常害怕做手術，后來程主任瞧了我的片子說可以保守治療，先用小夾板固定一下看看。”一位來自朝陽區的老大爺告訴記者，現在他的手已經好得差不多了，非常感謝程主任，讓他減少了不必要的痛苦。
“我們的原則就是做該做的手術，即便是采取手術，也多數采取微創手術，盡可能不破壞骨折的血液循環。”程灝說，也有一些需要趕緊手術治療的，比如急性開放性骨折的、需要盡早下地活動的或者活動關節的。選擇保守治療，還是手術治療，主要是看哪個手段更適合病人。
中醫的手術要比西醫早幾千年，早就有麻藥和開顱、刮骨療毒等手術方法記載，但是受各種文化、習俗等多種因素限制，手術學發展不是很快。從手術學科來說，幾百年前，隨著外國人的物和技術發展以及抗菌藥的出現，使得西醫的手術發展非常快。
在創傷一科，他們有著這樣一個理念：做該做的手術，給病人提供一個最好的方法。什么是最好的方法呢？因人而異，每個病人的治療方法不一定都是一樣的，根據每個病人不同情況，選擇采取最恰當的治療方法才是最好的方法。作為醫生就應為病人提供這樣的服務。
在程灝的門診，他的出診臺上放著一疊小宣傳冊子，上面寫著，“在我們的醫學幫助下，您能早日康復，我比您更高興。”這是程灝發自內心的感言。
“我作為醫生只是利用醫學知識和經驗幫助病人選擇治病的方法，但是，治療的好壞，什么時候能好，主要還是在于病人本身。”程灝解釋說，實際上，醫生是在幫助沒有醫學知識的患者選擇和實施恰當的方法，達到康復的目的。
行家看門道
在門診，有一位來自江蘇的患者，鎖骨骨折，做完手術已經半年多了，骨折仍然沒有愈合跡象，仍有一些不舒服的地方，疼痛難忍。
程灝主任在看了他的片子之后，說道：“你這個手術應該不是在我們醫院做的。”該患者說：“是在當地一家醫院做的。”讓記者覺得好奇的是，看片子就知道這么多信息。
事后，程灝告訴記者：“從鋼板螺絲釘的選擇和打法來看，首先肯定不是我們醫院做的，至少不是我本人做的手術。該患者所做的手術，叫鋼板堅強內固定，50年代從歐洲開始興起，也叫做AO理念，它要求骨折鋼板堅強內固定，打的鋼板，螺絲越多越好，越堅強越結實越好。”
程灝說，現在治療這種骨折，已經改成鋼板局部彈性固定。這個患者所使用的鋼板，在鎖骨骨折處，兩端各有三個釘子，復位效果很好，表面上看符合現代鋼板內固定的BO理念。但是如果骨折中間再又加上兩枚螺絲，捆上鋼絲，這就不屬于微創，也不屬于相對固定了，所以就不能叫做生物學固定了，仍然是堅強固定，屬于AO理念。
程灝說，現在AO理念，雖然不能說是被了，但是在逐漸向BO理念轉變。像該患者這樣一個手術，至少是在一家沒有跟進現代治療理念的醫院做的。
過于堅強，為了復位效果滿意，其中多加了一些螺絲釘，再加上鋼絲加強固定，就需要把周圍的軟組織給全部剝開了，這樣既破壞了骨折周圍組織的血液循環，不利于骨折的愈合。從表面影像上來看，好像挺結實，但是由于破壞了血液供應，產生應力遮擋（代替自身生物力）可能愈合則更加緩慢，甚至鋼板斷裂、骨折不愈合。
從AO理論到BO理論
程灝解釋，中醫創傷科，現在主要的理念：突出中醫特色，西醫也不落后，中西并存。以前講都是中西結合，現在中西醫結合的概念也有一些轉變，不是一個簡單的，西醫的就是西醫，中醫的就是中醫，兩種方法都有各自的優勢，看用哪一種方法更加適合。
西醫不是所有問題都能夠解決，當然，中醫也有一些不足。中醫骨傷科是老祖宗留下來的，幾千年的辯證唯物主義的產物，有許多非常科學的東西。我們在工作中，必須要汲取一些優秀的東西，加以繼承和發揚。
中醫骨傷科早就有一套原則和方法。現在西醫的一些治療方法和理念，回過頭來看，逐漸地在向中醫的理念上靠攏。
比如，AO理論到BO理論的轉變。AO理論，強調的是堅強內固定；BO理念，強調是生物學內固定，從這一點來看，非常符合中醫功能復位和相對固定理念。包括傷口軟組織愈合，中醫幾千年就開始講“渨膿長肉”，傷口愈合在有分泌物的情況下，才能夠長得更快一些。過去，西醫一直認為傷口愈合一定要清潔干燥，只是從最近不過十年才剛剛提出“濕性愈合理念”，認識到濕性愈合的重要性。
其實，嚴格意義上來說，中醫和西醫應該是不能夠分家的，只不過從理論體系上有一些區別，所研究的對象都是人類，可能有注重宏觀與微觀的不同。不論是中醫也好，還是西醫也好，怎么樣對病人更合適，那么，我們就采取什么樣的方法，必要的時候，我們中西醫一起都要用上。
我們比西醫來說，多了一些閉合復位手法，小夾板外固定治療骨折等，另外，骨折中醫三期辨證施治，中藥藥配合骨折治療等都是目前西醫無法攀比的有效手段。
理論創新
程灝說，下一步骨傷科要進一步突出中醫特色，特別是把傳統小夾板治療骨折，發揚下去。尚天裕老先生是國內著名骨傷科前輩，是小夾板治療骨折的創始人，小夾板已經使用了幾十年了，上世紀中期深受廣大患者和醫務人員青睞，然而在當今使用的過程中，受年代社會狀況、經濟體制，材料等影響，遇到很多困難，使用上受到夾板設計本身和多方面客觀因素的限制，有些年輕醫生都不會使用了，甚至到了瀕于失傳的境地。
目前，程灝剛剛申請了一個實用新型專利，把尚天裕老先生的夾板，加了一些新的元素在里面，進行了一些改進和技術創新。程灝說，把原來一些弊病，不合理因素，固定不穩妥的地方，糾正過來，彌補了原先的一些缺陷。
而在門診當天，適逢一位30多歲的女性患者，正在使用新型小夾板治療。原來，該患者在一次摔倒的過程中，胳膊著地，整個重力都壓在胳膊上了，導致非常嚴重的粉碎性骨質。經過程灝主任用夾板兩個多月的治療，恢復情況很好。程灝建議該患者，可以間斷地拿掉夾板，做一些功能鍛煉。
還有一個女患者前來復查，當時是脛骨平臺粉碎塌陷性骨折，程灝說“這是一例非常嚴重的粉碎性骨折，關節面已經被壓碎了，按當今的診斷說法可以稱為“復雜難治性骨折”，當時是選擇手術治療。她這個手術在做之前，想象的應該沒有那么好，都碎成了那樣，經過醫生仔細的手術，結果手術后效果比預期要好很多。程灝說，從目前來看，治療效果還是不錯的。
很多人認為，中醫治療骨傷相對便宜，西醫手術治療比較昂貴，一個手術少則幾千元，多則幾萬元。程灝認為，對于醫療方法的評估，不在于價格，關鍵是選擇哪個手術能真正給病人解決和解決多少問題。所以，能夠獲得理想的效果，就是好療法。
程灝
中國中醫科學院望京醫院創傷一科主任，主任醫師，北京中醫藥大學教授。畢業于天津中醫藥大學，對四肢各部位骨折的治療經驗豐富。
中國醫學科學院
整形外科醫院
整形與再造中心
主任
“副乳”也有危害
Q我一直都知道自己的腋下有副乳，但因為副乳并不大，且不疼不癢，所以我也沒打算處理它。前段時間，我突然感覺副乳變大了許多，并且有點兒疼。去醫院檢查，醫生告訴我是乳腺增生，需要切除。我不太理解，副乳怎么也會有乳腺增生呢？
副乳是胸前一對正常外多余的或者類樣的腫塊，很多女性腋下多出來的腫塊都是副乳。很多人以為副乳只會出現在腋下，其實不是這樣，身體的其他部位如正常上方或下方、腹部，甚至腹股溝區等都可以出現。副乳的形成原因有先天的也有后天的，所有人群都可能發生，女性的發病率約為2%～6%。
副乳并不像很多女性認為的那樣，只是影響美觀。因為副乳的乳腺組織結構與正常的乳腺組織相類似，因此正常可以發生的疾病，副乳同樣也可以發生。月經前后會出現腫脹、疼痛，也會出現乳腺增生、乳腺纖維腺瘤甚至乳腺癌。與正常乳腺相比，副乳發生惡變的幾率要更高。所以，如果副乳比較大或者出現病變，就需要切除，最好到醫療美容科進行微雕切除，可以更好地保持的形態。
徐莉娟
疾控中心
博士后
失眠該看哪個科
Q我一直失眠，夜里睡不著，睡著了也很容易醒。我想問問，失眠應該去什么科就診？
如果長期入睡困難、早醒易醒、睡眠不解乏，即為失眠應該進行診治。引起失眠的因素很多，但大部分醫院又不設失眠科，所以很多患者不知該如何就診。根據引發失眠的原因，建議患者這樣選擇科室。
失眠科或睡眠醫學科：以研究各種睡眠疾病為目標的睡眠醫學科，可作為失眠患者的首選。
中醫科或中醫腦病科：中醫可以全方位地對身體進行調理，在臨床治療上也頗有成效。所以，如果中醫院設有與睡眠相關的專科，這也是不錯的選擇。
精神科或醫學心理科：失眠常伴有明顯的情緒低落，煩躁、焦慮、抑郁、脾氣不容易控制，特別是早醒且伴有心理情緒明顯異常的患者，需要注意抑郁癥的可能，可以選擇精神科或者醫學心理科就診。
神經內科：如果失眠伴有頭痛、眩暈等癥狀，或者是中風過后又失眠者，可以首選神經內科。
呼吸科或耳鼻喉科：睡眠質量不佳，醒來仍然昏昏沉沉，而在睡眠時鼾聲很大，體形又比較肥胖的患者，其失眠往往與呼吸不暢有關，可以到呼吸科或者耳鼻喉科進行相關檢查。有的醫院專門設有鼾聲科，診治更有針對性。
心臟科或胸腔科：失眠若伴有胸悶、心慌、噩夢頻繁，要注意心臟的問題，可以到心臟科或胸腔科就診。
目前，各大醫院都設有導醫臺，失眠患者在掛號前也可以通過咨詢，來決定就診的科室。
蘇云明
黑龍江中醫藥大學藥理教授
胃疼慎服止疼藥
Q我老公有胃疼的老毛病，原來胃疼的時候他總是吃點兒止疼片，一會兒就好了。可最近，吃完了止疼藥也不管用，甚至比不吃藥的時候胃疼的時間更長，這是為什么？
胃疼是常見病，很多原因都會導致其發作，小到飲食不當、受涼，大到胃腸疾病。因為常見，所以很多人不當一回事，常有人自行服用止疼藥或者消化藥。很多人不知道，如果是因胃潰瘍引起的胃疼，服用止疼藥可能導致問題長期存在甚至加重，因為止疼藥在胃內酸性環境下可損傷胃黏膜，加重病情。所以胃痛時應及時就診，在醫生的指導下服藥。如果當時沒有條件就醫，可根據疼痛發作的情形，服用緩解藥物。例如胃痙攣引起的胃痛，表現為上腹部劇烈絞痛，應及時采用解痙藥如阿托品、顛茄片等；如果是進食后約1小時開始的規律性上腹痛，可能是胃潰瘍引起的，應服用抑制胃酸類藥物，可服用達喜等胃黏膜保護劑；如合并腹瀉則可能是急性胃腸炎，應消炎殺菌。
海涌
首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科
主任醫師、碩士生導師
躺著看iPad傷腰椎
Q我老公買了一個iPad，這下方便了，躺著或者趴著就可以上網了。最近，他總是喊腰疼，周末的時候最明顯，我一直覺得這和他躺著玩iPad有關。可以做什么檢查來確定腰疼的原因呢？
長時間低著頭、彎著腰玩手機，或躺著看電腦，極易造成椎間盤突出。椎間盤突出好發于腰頸部，患者常會有頸肩酸痛、活動受限、上肢酸痛麻木等不適癥狀，更嚴重者會造成肌肉無力、步態遲緩或者癱瘓，千萬不能輕忽。腰椎間盤突出確診很容易，骨科X片即可。如果確診了，可借由臥床休息的方式來消除體重、重量或姿勢對椎間盤的壓力。如果出現痛、麻等癥狀，則需要咨詢專業醫師，通過電療、徒手、牽引等物理治療方式將椎間盤復位，若癥狀過于嚴重，則必須依賴外科手術治療。
郭軍
中國中醫科學院西苑醫院
男科
主任醫師
疼痛或為炎
Q前幾天，我老公突然說有些疼，我讓他去看醫生，他卻說沒問題，只要換寬松的褲子就行了。我想知道，男性疼痛可能是什么疾病？
男性慢性疼痛常常是炎的癥狀表現，有的患者疼痛較輕，常常不被注意。但需要提醒患者的是，的疼痛與炎癥的嚴重程度不成正比，因為有的患者敏感程度高，輕微的炎癥也會引起劇烈疼痛，但是有的患者神經比較遲緩，就不會感覺到明顯的疼痛。除了慢性疼痛之外，患者多有全身性癥狀，如高熱、打寒戰、惡心、嘔吐，局部表現為疼痛，有時呈劇痛并向腹股溝放射，陰囊皮膚紅腫，腫大明顯并有觸痛感。還有的患者腫脹、壓痛，如果化膿摸上去就有波動的感覺。如果除了疼痛之外還有這些癥狀，切不可諱疾忌醫。由于炎的疼痛多呈放射性，所以確診比較難，最好找臨床經驗比較豐富的醫生仔細鑒別。
蘇云明
黑龍江中醫藥大學藥理教授
復方和復合藥物不完全一樣
Q我母親身體不太好，我常常替她去醫院拿藥。我發現同一種藥物有的寫成“復方”，有的寫成“復合”，“復方”與“復合”藥物是一樣的嗎？
“復方”與“復合”并不完全是等同的概念，有相同的也有不同的。首先，復方和復合都表示由幾種成分組成的藥物，在這點上，兩者是相同的。其次，“復合”是指由幾種同類別的藥物組成的制劑，如復合維生素B片，它由維生素B1、B2、B6復合而成，并以此為主，但還含煙酰胺、泛酸鈣等，故以“復合維生素B”命名。而“復方”指幾種不同類別的藥物混合而成的制劑。比如復方碘溶液，是由碘和碘化鉀組成，起治療作用的是碘，碘化鉀只是在配制過程中增加碘的溶解度。又如復方苯乙哌啶片，它由苯乙哌啶、阿托品等組成，兩者皆有治療作用，但以苯乙哌啶為主。所以，嚴格說來，“復方”與“復合”是不同的概念，應嚴格區分，以確保用藥安全。
李全民
第二炮兵
總醫院
內分泌科
主任醫師
皮膚瘙癢為什么就診內分泌科
Q我母親最近一直喊皮膚癢，自己擦過止癢的藥膏，可只能緩解一會兒。去皮膚科看過，開了藥也不管用，后來醫生讓我們去內分泌科看看。我不明白，皮膚癢和內分泌有什么關系呢？
引起皮膚瘙癢的原因很多，如果在皮膚科排除了病因，就需要考慮機體代謝紊亂和內分泌異常引起的皮膚瘙癢。老年人激素水平如性激素水平降低，是引起瘙癢的原因之一，多見婦女絕經期的皮膚瘙癢；糖尿病病人由于胰島素絕對或相對減少，而導致糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，使丙酮酸不能徹底氧化，丙酮酸及乳酸在神經組織中堆積，易患多發性神經炎，病人皮膚易干燥，且有皮膚瘙癢或蟲爬等異常感覺；甲狀腺功能亢進時基礎代謝增高，易多汗，精神緊張，也會引起皮膚瘙癢；甲狀腺功能減退時，黏液性水腫會引起全身瘙癢，且皮膚干燥脫屑；慢性腎功能不全或尿毒癥病人的皮膚會失去光澤，干燥、脫屑，這是因為尿素從汗腺排出后，凝成尿素霜，刺激皮膚引起尿毒性皮炎。所以，醫生建議你們去內分泌科就診是正確的。
陶海
武警
總醫院
淚器病中心
主任醫師
哪些情況下，眼睛疼不應就診眼科
Q我父親前幾天突然覺得眼睛疼，而且伴有頭疼、嘔吐的情形，我趕緊帶他去了眼科。結果排了半天隊，醫生檢查后說是眼睛進了東西。并且醫生說，我父親這種情形，應該去急診而不是來眼科排隊，不然容易耽誤病情。我想知道，還有哪些情形下，眼睛疼不應該就診眼科？
眼睛疼痛是很多疾病的表現，原因也比較復雜，需要根據具體情況區別對待。如果眼部突發疼痛，可能是因為眼睛或頭部受到了損傷，如果出現嚴重的頭疼、惡心、嘔吐、發熱、意識模糊、頭頸僵硬等癥狀，此時應盡快去看急診科；如果患有慢性鼻竇炎，或近期患過感冒或有過敏癥狀，眼疼在頭部前傾時加重，可能有鼻竇感染，此時應去耳鼻喉科；如果眼疼還伴有雙眼球突出的癥狀，可能是甲狀腺功能亢進，此時應去內分泌科。需要注意的是，在服用某些藥物，如雌激素、降血壓藥時，也會引發眼疼，如果停藥后癥狀消失就不需要就診。
王玉瑋
山東大學
齊魯醫院
兒科
教授、博士生導師
孩子感冒警惕毛支炎
Q我家寶寶11個月了，今年冬天頻繁感冒，一感冒就咳嗽、流鼻涕、發低燒。去醫院檢查，醫生說發燒不超過38.5℃就不需要吃退燒藥，多喝水，少去人群密集的地方防止交叉感染，等孩子的免疫系統完善之后就好了。是這樣嗎？
如果是單純咳嗽、流鼻涕、發低燒等感冒癥狀，醫生的建議并沒有錯誤。如果還伴隨呼吸頻率加快、喘憋且干咳等情形，需要警惕“毛支炎”。“毛支炎”是毛細支氣管炎的俗稱，秋冬季高發，主要侵襲一歲以下的嬰兒。該病呼吸困難嚴重時可致命，治療不徹底長大后發展為哮喘的幾率非常高。預防這種疾病，應主要做好兩點：第一不要過度捂著，著衣過多捂出一身汗后再被冷風一吹，就容易給病毒可乘之機；二是孩子患小病后，注意就醫環境，多數毛支炎都是交叉感染造成的。
王玉瑋
山東大學
齊魯醫院
兒科
教授、博士生導師
磨牙不一定是因為肚子里有蟲
Q我兒子已經4歲了，最近夜里總是磨牙。我聽老人說“晚上磨牙，肚里蟲爬”，所以就去買了打蟲子的藥給他吃。可情形依然如故，難道不是因為肚子里有蛔蟲嗎？
凡是能影響到三叉神經和咀嚼肌的因素，都可以引起磨牙。總體而言有這么幾方面的因素：1.腸道寄生蟲病。蛔蟲產生的毒素刺激腸道，會使腸道蠕動加快，引起消化不良。如果毒素刺激神經，使神經興奮，會導致磨牙。但是近年來衛生習慣和生活條件大為改善，寄生蟲引起的磨牙已經退居到次要位置；2.精神過度緊張。睡前看驚險的電視，入睡前玩耍過度，長期受到爸爸媽媽或老師的責罵會引起壓抑、不安和焦慮，也是夜間磨牙的重要原因；3.孩子晚間吃得過飽。入睡時腸道內積累了過多食物，胃腸道負擔過重，睡覺時也會不自主地磨牙；4.缺乏維生素。有的孩子挑食，不愛吃蔬菜，從而導致鈣、磷、鋅等維生素和微量元素缺乏，會引起晚間面部咀嚼肌不由自主地收縮，從而導致磨牙；5.牙齒生長發育不良。多見于牙齒替換期間的孩子，牙齒發育不良時，上下牙接觸時咬合面不平，也是夜間磨牙的原因。所以，想解決這個問題，還需要找到磨牙的原因才行，不能盲目吃打蟲藥。
王玉瑋
山東大學
齊魯醫院
兒科
教授、博士生導師
腹瀉到什么程度應該去醫院
【關鍵詞】開放性骨折；負壓封閉引流
負壓封閉引流術（VSD）是一種經過改良的新型的引流技術，這種引流技術使傳統的引流管的引流面積增大，可以過濾大塊組織，引流管不易堵塞，創面不易形成死腔，達到滲出“零聚集”的目的[1]。開放性骨折通常伴隨著患者高能量的損傷，容易引起骨連接和感染等并發癥，所以對患者實施全面綜合的護理顯得尤為重要。我院對收治的69例患者在采用負壓封閉引流治療的基礎上實施綜合護理干預，取得了較好的效果，現報告如下：
1資料與方法
1.1一般資料選取我院2010年2月——2012年9月我院收治的開放性骨折行負壓封閉引流的患者69例為臨床研究對象，隨機將患者分為實驗組（綜合護理干預組）35例和對照組（常規護理干預組）34例，兩組患者均符合臨床開放性骨折的診斷標準。對照組患者，男性21例，女性14例，年齡在21-45歲之間，平均37.2歲，實驗組患者，男性22例，女性12例，年齡18-46歲之間，平均38.1歲，兩組患者性別、年齡、受傷程度等方面無明顯區別，P>0.05，具有可比性。
1.2方法
1.2.1對照組患者在負壓封閉引流治療的基礎上實施常規的護理干預，對患者進行入院宣教、住院護理和出院指導。
1.2.2觀察組采用小組包干責任制護理，由責任護士對其所負責的患者實施綜合護理服務：①術前護理：囑患者術前12小時禁食，6小時禁水，對患者及家屬進行術前指導，耐心詳細的向其講解手術的方法、目的、術后負壓封閉引流的優點和注意事項等，教會患者放松情緒的方法，使其消除顧慮配合手術。②術后護理：患者術后返回病房后要根據麻醉方式幫助患者選擇，患肢要抬高，必要時給予24小時監護，并做好記錄；囑咐患者要保證充足的睡眠和休息，注意觀察患肢創面的顏色變化、分泌物的性狀和量、敷料是否完整等，如有異常立即通知醫生；患者可以進食時，要囑患者進易消化、富含蛋白質和鈣的食物，要少量多餐；術后患者的免疫力較低，傷口極易發生感染，所以要為患者提供一個清潔的環境[2]，每天定時通風和清掃病房，并按時紫外線消毒，創面定時消毒和更換敷料；為防止患者受壓部位出現褥瘡，護士要幫助患者變換，并按摩受壓部位；創面敷貼一般不會引起皮膚的皮炎、毛囊炎，但是使用前也要保證皮膚的清潔，使用中如果發現皮膚紅腫、毛囊發炎等癥狀時要及時更換，更換時要輕拉，避免暴力撕拉增加患者的痛苦；術后疼痛是患者普遍存在的問題，護士要注意觀察患者的疼痛部位、程度、性質和伴隨癥狀，正確評估患者疼痛，幫助患者改變或轉移患者的注意力以緩解疼痛，必要時遵醫囑給予止痛劑。③負壓封閉引流護理：患者術后返回病房后，護士要用醫用硅膠管連接中心負壓吸引裝置，將負壓值調整在16.6KPa-59.8KPa，并保持持續狀態。護士要按時巡視病房，仔細觀察引流管是否通暢、引流瓶是否密封、創面敷貼是否完整等，如有問題立即通知醫生。創面敷貼明顯干癟、薄膜下無液體或氣體聚集，引流液由負壓引流管所造的創面端流向引流瓶端，說明引流正常，如果創面敷貼由干癟恢復原狀、薄膜下充滿氣體或液體，說明引流異常，要查明情況及時處理[3]。囑咐患者翻身和活動時要注意保護引流管，防止扭曲和牽拉，避免引流管堵塞和脫出。④心理護理：出現骨折的患者大多是因車禍等意外造成，患者精神和肉體上都承受著巨大的痛苦，難免會出現恐懼、焦慮等心理，所以護士要多與患者接觸，主動與其溝通，多安慰和鼓勵患者，使其鼓起勇氣樹立戰勝疾病的信心。⑤出院指導：囑咐患者出院后要注意患肢的功能鍛煉，配合理療進行一些功能恢復，以防止關節的強直和肌肉萎縮，早期下床活動以促進骨折的愈合，囑患者定時去門診復查，如有異常隨時就醫。
1.3統計學方法本組數據經卡方檢驗，以P
2結果
實施綜合護理后，實驗組的護理效果明顯優于對照組，具體見表1。
3討論
負壓封閉引流技術可以快速、有效的清除壞死組織和組織水腫的滲出液，加速局部血液循環，促進肉芽組織的生長，從而達到縮短治療周期的目的，是處理創面和深部引流首選方法[4]。同時負壓封閉引流技術還可以最大限度的減輕患者的痛苦，節約住院費用，減少醫護人員的工作量，值得臨床推廣使用。
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目前，沒有任何一種療法能使頸椎病徹底治愈，永不復發。要做到盡量減少頸椎病的復發，或延長頸椎病的復發時間，就應在治療過程中和癥狀緩解后，注意糾正不良的工作和生活習慣，保持良好的睡眠、工作、生活和運動，避免頸部過度勞累。
青年白領是頸椎病的好發人群，利用工作間隙和休息時間做做頸椎鍛煉操和頸部自我按摩，就可以預防頸椎病的發生和減輕癥狀。
頸椎鍛煉操
1.前屈后伸：站立位，頸肩放松，頸椎緩慢向上拔伸，緩慢前屈，達最大幅度，盡力保持5秒鐘，再回復中立位；然后頸椎緩慢后仰，達最大幅度，盡力保持5秒鐘，再回復中立位。如此重復10次。
2.左右偏頭：站立位，頸肩放松，頭慢慢左偏將左耳盡量向左肩貼近，保持5秒鐘，然后慢慢將頭恢復原位，再向右做同樣動作。如此重復10次。
3.舉頭望月：站立位，雙足分開與肩同寬，雙手在身后相握用力向下后方拉伸，同時頭頸緩慢向上拔伸盡力后仰，如閑庭望月之狀。頸肩背部肌肉用力收縮保持5秒鐘，然后頸肩部肌肉放松恢復中立位。
4.低頭探海：站立位，雙足分開與肩同寬，雙手自然下垂，頭頸向前引出，并盡力向下低頭，保持5秒鐘，頸肩部肌肉放松恢復至中立位。
5.轉體望踵：站立位，雙足分開與肩同寬，雙手自然下垂，頸肩放松，頸椎緩慢向上拔伸，頭頸左旋，雙眼向后下方盡力望對側足后跟，最大幅度用力拔伸頸部，保持約5秒鐘，還原后右側重復同樣動作。如此重復10次。
6.回旋雙肩：站立位，雙足分開與肩同寬，雙手叉腰，雙肩作向前回旋運動5～10次，然后作向后回旋運動5～10次，放松頸肩部恢復中立位。
頸部自我按摩
頸部自我按摩可在早晚各做1次。方法是正坐在椅子上，將衣領口揭開，兩眼平視或微閉，呼吸調勻，全身放松。
按揉風池穴。兩手拇指分別按在同側風池穴，其余手指附在頭的兩側，由輕到重地按揉20～30次。
拿捏頸肌。將左（右）手上舉置于頸后，拇指放置于同側頸外側，其余四指放在頸肌對側，雙手用力對合，將頸肌向上提起后放松，沿風池穴向下拿捏至大椎穴20～30遍。
按壓肩井。以左（右）手中指指腹按于對側肩井穴，然后由輕到重按壓1～2分鐘，兩側交替進行。
合按內、外關穴。用左（右）手拇指尖放在右（左）手內關穴，中指放在對側的外關穴，同時對合用力按揉15～20次，雙手交替進行。在按壓的同時作頸部活動。
以上自我鍛煉方法，只要做到持之以恒，頸椎病就不易復發。
（作者系重慶中醫骨科醫院軟傷科主任）
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頸椎病的分型
頸椎病會帶來哪些傷害或不適，因病的類型不同而有所區別。主要表現有以下幾種：
頸型頸椎病
一側或者兩側頭頸部及肩部酸脹痛，有相應的壓痛點，頸活動可受限于某一被迫，沒有肌肉萎縮和皮膚異常感覺。這種類型的頸椎病是其他各型的早期表現，反復發生落枕的人多屬于此型。
椎動脈型頸椎病
表現為頭眩暈、惡心、嘔吐或耳鳴、耳聾、視物不清、行走發飄，甚至突然昏倒等癥狀，它是因為頸椎病變刺激和壓迫頸椎椎動脈，使椎動脈發生痙攣、腦部供血不足所致。
神經根型頸椎病
表現為一側或兩側上肢、手部放射性疼痛或麻木，還伴有頸痛或頭痛等癥狀。這是頸椎退行性病變后刺激和壓迫脊神經或臂叢神經所致。此型在臨床中最多見。
交感神經型頸椎病
表現為頭痛、枕部痛、視物模糊、眼窩脹痛、心跳加快、心律紊亂、血壓升高、心前區疼痛、肢體發涼、多汗等癥狀。這是因為頸椎退變后刺激交感神經纖維所引起。
脊髓型頸椎病
表現為行走不穩、肌肉萎縮、握力減弱、拿不穩東西、上肢麻木、肢體發涼、多汗等。嚴重的會四肢癱瘓，大小便失禁或潴留。
混合型頸椎病
關鍵詞：近關節部位骨折 關節僵硬 防治
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0111-02
四肢特別是近關節部位骨折后關節僵硬是常見的并發癥和后遺癥。如何有效的治療和防止其并發癥、后遺癥的產生，是近年來創傷骨科中比較棘手的問題，也是中、西醫骨科同道共同關心和研究的熱點。我們通過臨床治療，就其成因及防治簡述如下：
1 關節僵硬的成因
骨折后引起不同程度的關節功能障礙，一般有如下幾種因素：
1.1 外傷。
1.1.1 關節內骨折。因關節的軟骨面遭到破壞，若復位不良，直接影響關節的活動功能。
1.1.2 關節囊內（或波及關節面）或近關節部位的骨折。由于關節囊、滑膜、肌腱或韌帶的損傷修復，以及血腫、水腫的極化，在關節內或關節周圍形成瘢痕和粘連，均可影響關節的運動。
1.1.3 損傷及移位嚴重的骨折。因骨折局部及周圍軟組織損傷嚴重，與斷端的粘連機會亦較多，既造成肌肉的運動受限，也影響關節的活動范圍。
1.2 治療。
1.2.1 骨折移位沒有得到及時的整復和有效的固定，致肌肉和關節喪失了正常的運行條件，使患肢不能早期運行功能活動。
1.2.2 傷肢被長期或廣泛的固定或固定位置不當使關節運動受到限制，造成組織粘連，肌肉廢用萎縮或骨愈遲緩而難以進行活動。
1.2.3 多次整復或粗暴的手法操作，或強力的被動活動，使骨折及周圍軟組織重復損傷，以致血腫擴大，加重粘連而影響關節的運動。
1.2.4 治療中缺乏對患者進行功能鍛煉的具體指導和適當的輔助活動手法。
1.3 其他。
1.3.1 部分患者尤其老年患者，因肝腎虛損，氣血不足，筋骨萎弱而難以進行運動，故常并發關節僵硬。
1.3.2 由于解剖特點而致血運欠佳的部分骨折，因骨愈遲緩，固定較多或開放性骨折合并感染者因炎癥侵襲骨愈緩慢，肢體制動等因素，均常導致關節僵硬。
1.3.3 也有部分患者因個體差異，受傷關節不同及藥物應用、氣候影響等原因而致關節僵硬情況，尚待進一步探討。
綜上所述，造成關節僵硬的原因主要是：
①骨折復位不良或施治欠妥。
②長時間及不恰當的固定，或關節長期不運動。
③開放性骨折合并感染后炎癥侵襲及肢體制動。
④對傷肢在既保持骨折相對穩定，又不影響骨折愈合的前提下，早期進行恰當的功能鍛煉注意不夠或認識不足。
祖國醫學對此早有論述，如《靈樞.賊風》篇指出：“有所墮墜，惡血在內而不去”，是其因之一。唐代藺道人《仙授理傷續斷秘方》強調，“手足久損，筋骨差艾”可造成關節功能障礙。現代醫學認為由于肢肌肉關節沒有進行正常運行，則傷肢靜脈和淋巴郁滯，循環緩慢，組織水腫，滲出的漿液纖維蛋白在關節囊皺襞和滑膜反折處以及肌肉間形成粘連增生，從而影響關節活動，導致僵硬形成。
2 關節僵硬的預防
早期正確的整復、局部有效的固定、恰當的功能鍛煉、合理應用藥物是治療骨折的基本原則，也是預防關節僵硬的根本方法。尤其是恰當的功能鍛煉，能促使患處氣血流通，各種病理產物得到及早的吸收和排除，是目前加速骨折愈合，恢復關節功能、防治關節僵硬的最好辦法。
如《仙授理傷續斷秘方》中記載：“凡曲轉，如手腕腳凹手指之類，要轉動，要藥貼，將絹片包之。后時時運動，蓋曲則得伸，得伸則不得屈，或屈或伸，時時為之方可。”張介賓說：“導引，謂搖筋骨、動肢節以行氣血也，……病在肢節，用此法。”前人的精辟論述，都是我們臨床中的指南。
骨骼是人體的支架，而關節則為運動的樞紐，在神經的支配下，通過肌肉收縮的動力，進行著一系列運動。因此，骨折后，必須首先進行正確的整復和有效的固定。骨折復位后便有了功能鍛煉的基礎，而有效固定后則為肌肉關節的活動創造了條件。在既是骨折局部保持最大限度的穩定，又允許肌肉關節有較大運動范圍的情況下進行鍛煉，關節僵硬可避免形成。臨床上很多患者在正確指導下進行適當適時的關節運動，使患肢逐漸腫消痛止，肌力增強，當骨折達到臨床愈合拆除外固定時，患肢功能亦恢同時恢復，有些關節內骨折患者，早期通過恰當適當適時的功能鍛煉，使已被破壞的關節面通過運動的模造而得到塑形，并減輕了關節周圍軟組織的粘連，獲得了滿意的療效。
進行功能鍛煉的時機和方法，一般認為從骨折整復固定妥當起至治愈后均可進行恰當的功能練習。只是不同時期，不同部位，所選擇的練功方式及方法不同而已。臨床上常采用主動練習和被動輔助活動相結合，以主動練習為主的方法。尤其是骨折整復固定妥當后即鼓勵傷員主動屈伸指（趾）關節，可起到“筋脈歸原”的作用。骨折初期以練習肌肉的收縮為主，盡量用力屈伸指（趾）關節，每日30-50次以上。如主動活動有困難時可適當輔以被動活動。當腫痛逐漸消減時可在不影響骨折穩定及愈合的基礎上適當進行骨折鄰近關節及受傷關節的活動，如提肩、伸屈肘腕、膝踝等關節，關節內骨折患者尤應抓緊此期進行適當鍛煉。當骨折端基本穩定患肢活動亦無明顯痛感時，既可酌情加大活動范圍及程度，如上肢的旋轉屈伸，下肢適當的承重用力等活動，此階段以練肌力，恢復肢體功能為主，并應適當參與力所能及的日常動作，以促進主動鍛煉。
3 關節僵硬的治療
關節的活動功能是評定骨折療效的其中一個重要標準。如果在骨折治療過程中，只注意恢復骨折的對位對線，為保持斷端相對穩定而強調長期廣泛的固定，甚至把固定和活動對立起來，以致骨折愈合后，關節功能得不到預期的恢復，給患者在生活和工作上帶來困難。因此，恢復關節功能是治療四肢骨折，特別是近關節部位骨折必須注意的問題。中醫骨傷科在動靜結合，筋骨并重，內外兼治，醫患合作的治療原則指導下，采取綜合療法，對關節僵硬的治療有較理想的效果。
臨床上，根據關節僵硬的成因，采用藥物治療和手法治療相結合的方法。
3.1 藥物治療。《正體類要》指出：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和”。《普濟方》折傷門中有“凡傷折者有輕重淺深久新之異，治法亦有服食淋熨貼之殊”。故藥物治療仍為傷證治療之必需，又有內服外用之區別。
3.1.1 內服治療。由于關節僵硬都是在受傷中后期出現，而損傷后期，肢體由于長時期的活動受限，局部氣血虛弱，經脈痹阻，或因患者體質年齡之差異，又有風寒濕熱之邪乘虛襲入，客于經絡之不同，故藥物內服可根據局部和全身癥狀辯證施治。常用治法有如下三種。
補氣養血：“久傷多虛”而見患部關節僵硬，隱痛痠重，或有肢體麻木，肌膚不仁，伴面色蒼白，頭暈目眩，乏力自汗，舌質淡苔白，脈細弱。治宜益氣養血，調和營衛為主，輔以通經活絡。方選八珍湯加伸筋草、淮牛膝、制乳沒等。
補養脾胃：損傷后期，常因氣血虧損導致脾胃氣虛，運化失職，肌肉筋脈失養而見受損關節僵硬，或微腫隱痛，周圍肌肉萎縮，患部皮膚粗糙脫屑，伴倦怠乏力，納差便溏，舌苔薄白，脈細，治宜健脾益胃，化濕和中。方選參苓白術散加當歸、雞血藤等。
補益肝腎：肝主筋，腎主骨，年高腎虧或病久傷腎，而見面色蒼白，形寒肢冷，患肢關節僵硬疼痛，遇寒痛增，不可屈伸，腰膝痠冷，舌質淡，苔白，脈沉細無力。治宜補益肝腎，強壯筋骨，通絡上痛。方選補骨壯筋湯加骨碎補，制川草烏等。
3.1.2 外敷熏洗。藥物外敷熏洗，可使藥力直達病所，通經活絡，宣痹散結，又有熱熨作用，促使局部循環和代謝增強，各種病理產物得到吸收排泄，損傷組織得以修復。
常用方劑如舊傷洗劑（經驗方）其藥物組成：桃仁、紅花、三棱、莪術、烏藥、邊桂、歸尾、澤蘭、生川烏、生草烏、伸筋草、透骨草、生山楂、川椒、羌活、獨活、上肢加桑枝、荊芥、防風、下肢加牛膝、木瓜、五加皮等。
用法：上藥一劑，用清水3000毫升，盛入臉盆內煎煮半小時。先將患肢用熱氣熏蒸，等溫度適宜后用毛巾蘸藥液熱敷，或將患部浸入藥液內浸洗。每次40分鐘，每日三次，每劑可用3—5天。
3.2 手法治療。在藥物內服、薰洗的同時，可配合手法理筋。手法視患病部位的不同而選擇應用。即在關節周圍作推、摩、揉、捏等手法，邊推拿邊做關節屈伸、收展等動作，尤其是注意做與畸形方向相反的活動，逐漸增加運動幅度。每次30分鐘，隔日一次。
上述僅就個人粗淺的認識加以整理，不妥之處，望各位同仁斧正。
參考文獻
[1] 王和鳴.主編.中國骨傷科學、卷九、骨關節痹痿病學，廣西科技出版社
