時間：2023-02-21 05:58:15
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇診斷學論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1．1相關概念
20世紀80年代，國外醫學界興起了大樣本隨機對照臨床實驗研究的應用，其出現對醫學臨床研究和實踐產生了廣泛而深遠的影響。1992年加拿大學者正式提出EMB概念，將EMB定義為“醫師慎重、準確、明智地使用當前的最好證據，同時結合個人經驗和專業知識考慮患者的愿望和利益，并將上述因素完美整合以擬定出最好的診治方案”。EMB創立后，相應的分支學科，如循證外科學、循證內科學等等相繼出現，循證實驗診斷學（EBLD）正屬于“EMB”分支體系的重要一環。EMB以隨機對照、薈萃分析和系統性評價提供的臨床證據為基礎的新醫學模式逐漸取代了以推論和經驗為基礎的經驗醫學模式。EMB的本質是全面地收集和評價證據，將經科學評價的結果應用于臨床實踐，使醫學決策更加符合科學規律；EMB的精髓是追求最好的證據、方法和結果。EMB的這一概念同樣適用于EBLD，即以“當前最好的證據為依據”，規范實驗診斷項目的選用和評價，向臨床提供最有效診斷項目的依據，為患者提供診斷效能和費效比最好的實驗診斷項目。
1．2現狀
EMB自出現以來給傳統醫學帶來了巨大的改變：在治療方面，EMB已經獲得了一大批研究評價證據；但在診斷方面卻起步較晚，1994年Cochrane國際EMB中心設立“篩檢和診斷實驗方法學組”，到2005年Cochrane中心才正式啟動對EBLD文獻的研究，目前相關工作數據積累較少，僅限于單個實驗診斷，EBLD還遠未達到完善和成熟。當前EBLD研究落后于循證治療學的這種現象，一般認為與以下因素有關：實驗的必要性是很難判定的，即如何提出恰當的問題；僅根據實驗結果作出臨床決策很難；難以在確定決策后是否采取相關的醫療實踐。臨床上無法認同或執行對臨床產生結局的“提出問題、檢驗結果、作出決策、采取措施”這一流程。盡管上述因素使EBLD發展緩慢，但是EBLD使醫生在臨床實踐過程中，徹底改變了僅根據個人經驗和直覺進行決策的經驗醫學模式，從根本上實現向社會－心理－生物醫學模式的轉換。當前許多國家都在實施以EMB為基礎的教育方式，近年來，國內醫學教育界也開始逐漸重視EMB在臨床教學中的運用［。
2實驗診斷學教學中引入EMB的應用體會
目前，國內EBLD課程尚未正式開展，也無相關的教材，更無統一的教學目標及內容，但是EMB的本質理念是基于問題，通過查詢和評價獲得依據并結合患者需求和個人經驗找出最合適的方案。因此，在教學中，為了讓學生學會應用EMB解決實際問題，作者認為EBLD基本教學方法過程應包括以下幾步：
（1）選定具有代表性的病例提出疑問，如患者更適合哪一種實驗室檢查項目以利于診斷和療效觀察；如何對檢驗結果進行科學分析；對于排查疑似病因時采用何種診斷技術最合適。
（2）搜集證據，充分利用MEDILINE和EMBS在線醫學數據庫以及英國Cochrane圖書館等各種EMB期刊和臨床實踐指南等進行文獻檢索。
（3）對收集到的資料，應用臨床流行病學及EMB評價標準進行Meta分析，并結合患者個體情況和患者的選擇，得出最合乎患者病情的檢查組合。
（4）對后期效果進行追蹤評價，如確診率、費效比等。整個過程采用以教師為引導，輔以多種形式教學，培養學生自學能力，充分激發學生的積極性。作者從如何用EMB的方式選擇檢驗項目以及如何用EMB的方式解讀檢驗報告兩個方面對EBLD教學方式進行了探討。
2．1檢驗項目的EMB方式選擇
以確診為慢性乙型肝炎待治療的患者為例：
（1）首先，針對已確診慢性乙型肝炎患者（CHB）準備進行治療這個案例提出臨床疑問，如CHB患者在治療前最佳評價肝病嚴重性檢查方案是什么，對于疾病治療決定和后期監測的最佳檢查方案是什么。
（2）第二步結合提出的問題，通過系統檢索，查詢出相關的證據。尋找證據的信息資源主要包括EMBS、MEDLINE和CNKI等數據庫，例如從CNKI中查到歐洲肝病協會、美國肝病協會等發表過CHB診療指南，指出對肝病嚴重性進行評估的生化指標包括天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、γ－谷氨酰轉肽酶（γ－GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、凝血酶原時間（PT）、血清清蛋白、紅細胞計數，這些常規生化指標仍是目前評估肝病嚴重性的最佳實驗檢查組合。檢測HBVDNA水平是目前最有效的治療決定和后期監測的手段，并推薦采用實時定量－聚合酶鏈反應（RTQ－PCR）法進行隨訪，主要因為其較高的特異性、敏感性、精確性以及其較寬的動態范圍。
（3）第三步是從證據的臨床適用性及價值方面嚴格評價，找出最佳證據。對檢索到的文獻進行查證是否采用隨機對照臨床實驗得出，再根據國際EMB中心于2004年制定的國際統一證據推薦強度標準和質量分級對證據進行分級，結果顯示臨床指南的分級為“現有療效評價結果的可信度在未來幾乎不可能改變”，因此，美國肝病協會、歐洲肝病協會的CHB診療指南為高質量等級證據。
（4）第四步將經過嚴格評價的最佳證據應用于臨床診療中。結合患者情況，采用AST和ALT、γ－GGT、ALP、PT、血清清蛋白、紅細胞計數對肝病嚴重性進行評估，使用RTQ－PCR進行隨訪。
（5）第五步是通過上述4個步驟，評價最佳證據指導解決具體問題的效果如何。患者經上述方案后出院，結果表明其費用和檢測效率比是同類患者中最低的。
2．2檢驗報告的EMB方式解讀
以靜脈血栓癥的D－二聚體（D－D）檢測結果解讀為例：
（1）提出問題，血管造影等影像學檢查和D－D快速測定可用于靜脈血栓癥診斷，那么，D－D測定結果為陰性，是否就能排除臨床上疑為肺靜脈栓塞的患者［9］。
（2）收集文獻，要回答這個問題首先要收集關于D－D臨床應用的最新文獻。EBLD證據的來源主要有原始研究證據（如EM－BS數據庫等）和二次研究證據（如Cochrane圖書館、EMB期刊和臨床指南）兩大類。在MEDILINE和EMBS中檢索了260份已發表的關于D－D臨床應用的文獻。
（3）評價證據的有效性，要確定證據是否可靠。首先要檢查文獻中是否將金標準實驗作為參考方法，是否提供了診斷實驗的診斷效能指標，如靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、陰性似然比和陽性似然比等，此外還要注意證據有無偏倚。在檢索的260份已發表的文獻中，符合要求的文獻有8份，共1760例患者被納入研究，這8份研究結果顯示，D－D的診斷靈敏度和特異度相似，D－D實驗的總診斷靈敏度94％，特異度50％，D－D檢測PE的靈敏度較高但特異度較低。
（4）得出結論D－D對于PE的診斷為非特異性，因此，D－D測定陰性結合臨床癥狀可以排除PE。通過在實驗診斷學教學中引入EMB模式，使學生掌握一種運用EMB理念解決疾病診療問題的方法，能有效改進傳統教學模式中存在的各種弊端與缺陷，改變單純依靠經驗或“專家推薦”等非科學的方式隨意選擇檢測項目而不結合臨床實際情況的錯誤做法，有利于培養醫學生解決問題與主動學習的能力。在教學中貫徹EMB理念時，作者認為應注意以下四個方面：
（1）在日常教學和見習中盡可能多地鼓勵學生以問題為中心的自我教育方式，自己嘗試用EMB方法解決臨床問題，得出結論，總結經驗，有意識地培養醫學生的EMB理念。
（2）具體教學中采用以“疾病為中心”的教學模式，以培養臨床思維能力為核心，以應用為目的（會開、會看和會用檢驗報告），引導學生通過對各種實驗結果的綜合分析進行臨床思維；并結合文獻查詢，找到和應用最合適證據。
（3）教學方式采用實踐－理論－實踐－再理論的“三段式”教學，啟發學生從實驗和臨床兩個方面進行雙向思維，提高學生解決實際問題的能力。
（4）開展不同的教學方式提高學生學習興趣，如安排學生見習，利用網絡資源開發網絡教學，組織興趣小組分組討論學習等。
3展望
實驗診斷指臨床醫師根據病情選擇檢驗項目，實驗室根據醫囑對患者標本進行檢驗所得到的檢驗結果對疾病預防、治療和預后的評價，特別是對疾病診斷的臨床過程。實驗診斷學應根據培養對象不同而選擇適合的教學方法；教學對象是未來臨床醫師，教學應緊密結合臨床。通過病例分析、檢驗項目選擇，特別是檢驗結果分析和應用，進一步提高學生的解決臨床實際問題的能力。以前的教學均以標本類型或檢驗方法及檢驗項目的介紹為教學主線，而相對于臨床醫學生來說在檢驗項目選擇、檢驗結果與疾病關系的綜合分析方面的教學內容相對欠缺。因此在教學上應該教會學生如何選擇合適的檢驗項目來解決和判斷臨床問題，以及利用檢驗結果為臨床診斷提供科學依據。所以改變傳統的以標本類型及檢驗項目為重點的教學模式，進行以人體系統和主要臟器為主線的病例分析及實驗項目的教學實踐非常必要。
2實驗診斷學見習課程設置
實驗診斷教學課程在五年制臨床醫學專業一般安排在大三后半學期，學生基本完成醫學基礎課的學習，將要進入臨床醫學課的中間階段。實驗診斷對臨床醫學生來講是熟悉醫學檢驗中基本理論和臨床應用方面內容，基本了解檢驗方法的實驗原理，課程設置以尚紅等主編的《實驗診斷學病案與實習指導》為藍本，根據教學要求適當取舍，教學重點是實驗項目的臨床應用。其目的是通過病例分析體現和落實到實驗項目的選擇及其應用，提高學生對疾病診斷的綜合判斷能力，
2．1新老實驗診斷學教學見習課程設置比較
現行見習課的設置除增加病例討論外，還增加了肝功能、腎功能、糖代謝及電解質檢驗等生化檢驗內容。血型鑒定及交叉配血課程由輸血科老師講解。將以前重點講授的實驗方法、原理轉變為了解實驗過程，重點在病例討論及實驗項目的選擇。今后計劃在課時保證的情況下，適度增加免疫學和微生物學檢驗的相關內容，使學生更加全面地了解實驗診斷學涉及的領域。
2．2見習課教學內容
2．2．1課堂病例討論
選擇1至2例與本節實驗內容相關聯的病例，給出簡要病史、體格檢查結果，讓學生模擬選擇檢驗項目并以檢驗單形式提供檢驗結果。通過病例分析初步考慮疾病的診斷，重點為如何分析檢驗結果，為明確診斷還需做哪些檢驗項目。通過課堂病例討論體現和落實實驗診斷項目的選擇、應用及臨床意義。在病例討論的基礎上，告訴學生為什么選擇此項檢驗，然后安排相關的實驗操作、示教與見習，讓學生了解實驗過程及原理。如在血細胞形態學教學中，病例討論選取“貧血”病例，給出簡要病史、體格檢查結果后，由學生模擬開具醫囑并選擇檢驗項目。學生通常選擇“血常規”、“細胞形態”等診斷貧血的實驗室項目，教師則以檢驗單形式給出血紅蛋白、細胞形態等檢驗結果供學生討論。
2．2．2實驗課理論教學
和以前教學方式相同，理論課仍由一位具有副高以上職稱、既掌握理論知識且操作技能熟練的資深教師承擔。用播放幻燈片的形式講解實驗基礎理論、實驗過程、臨床應用等基本知識；介紹實驗項目所用儀器、設備的操作，實驗中的注意事項及生物安全等。如在血細胞形態學教學中，病例討論選取“貧血”病例，以討論細胞形態為主線，進行形態學教學，以播放幻燈片的形式展示各種細胞形態；介紹與病例相關的檢驗新項目，如網織紅細胞血紅蛋白含量及鐵蛋白等，同時介紹可用于貧血鑒別診斷的檢驗項目等，以及各項目檢測新技術、新設備等。
2．2．3實驗內容
實驗課由兩位中級或中級以上職稱教師承擔。實驗課教師首先準備好做實驗需要的標本、試劑、器材，并完成設備調試。首先嚴格按實驗操作規程給學生示教。在示教過程中再次簡要講解實驗目的、原理等。然后指導學生完成實驗，并再次強調注意生物安全。實驗標本盡量選擇與討論病例實驗結果一致或相近的標本，保證既有陰性標本，也有陽性標本。在指導學生完成實驗時，如發現學生實驗中的不當操作應及時指出、令其改正，并及時回答學生提出的問題，保證學生基本熟悉或了解常規檢驗項目的操作過程，能獨立完成基本檢驗項目檢測，如血細胞計數、紅細胞形態分析、白細胞形態分析、黏蛋白實驗等。關鍵是掌握檢驗項目的選擇依據、臨床意義及目的。要求學生書寫實驗報告，并對討論病例進行分析，包括討論病例的初步診斷及診斷依據、為明確診斷還需要做哪些其他檢查、應與哪些疾病進行鑒別診斷等。學生交回實驗報告及病例分析后，由教師對典型病例分析進行點評。示教對于一些高、難、精的實驗及貴重儀器，教師需給學生示教，使學生進一步了解檢驗醫學的現狀和發展趨勢，了解檢驗設備操作過程和測試原理，了解實驗診斷的質量保證體系及影響實驗診斷的相關因素；告知學生標本采集和送檢的重要性及注意事項，強調特殊標本（如腦脊液）的采集適應證和禁忌證；了解標本分析前、中、后整個檢驗過程，使學生理論結合實踐，將所學理論知識應用到臨床工作中。
3轉變教學模式的意義
關鍵詞 分子診斷學 創新能力 教學改革
中圖分類號：G420 文獻標識碼：A
隨著人類遺傳學和分子生物學的迅猛發展，分子生物學技術在醫學檢驗診斷中被廣泛應用，逐步形成分子診斷學這一學科分支。分子診斷學是以分子生物學理論為基礎，研究人體內源性或外源性生物大分子的存在、結構或表達調控的變化，為疾病的預防、預測、診斷、治療和轉歸提供信息和決策依據。①②分子診斷學已成為臨床檢驗診斷學的一個重要組成部分，逐漸成為醫學檢驗本科專業開設的主干課程之一。
1 國內教學現狀及開展創新性實驗教學的意義
通過對國內高校分子診斷學實驗教學開設情況進行調研，發現分子診斷學實驗教學環節整體現狀存在以下幾個方面的不足。（1）對實驗教學重視程度不夠。由于分子診斷學實驗需要較高的經費投入，以及對師資的分子生物學技術要求較高等原因，國內很多高校重理論輕實踐，學生的動手能力、分析和解決問題的能力并未得到很好的發展。（2）傳統的分子診斷學實驗缺乏系統性和完整性。傳統的實驗一般是幾個基本的操作技術如：核酸的提取與檢測、DNA酶切、PCR技術、細胞培養、電泳技術等分子診斷學實驗技術，獨立的小實驗缺少與其它學科的融會貫通，無法使學生形成完整的科研思路，限制了學生創新能力的培養。（3）驗證性實驗占的比例大，綜合性、設計性實驗少。因為實驗教學以驗證課堂教學理論為主要目的，學生實驗主要是按教材設計好的實驗路線去做，以保證成功率。學生機械地模仿式做實驗，抑制了他們思維和創造能力的發揮。
2 基于培養學生創新能力的分子診斷學實驗教學改革
以培養和提高學生創新能力為目標，對廣東醫學院醫學檢驗專業三年級本科生的分子診斷學課程實驗教學進行了改革，探索符合分子診斷學學科發展的實驗教學模式。重點是有針對性地在以下四個方面進行教學改革：
2.1 增強學生對實驗教學的興趣與重視度
通過開課前開展師生交流會、學習經驗分享會等模式向學生介紹分子診斷學實驗課的重要性，并與學生交流學習經驗。組織開展高低年級學生學習交流會，由上一年級學生向授課年級學生介紹學習方法、學習經驗等，了解學生對本課程實驗教學的了解、期望及教學建議。
2.2 多樣化教學模式的開展
在實驗教學班實施雙語教學、論文式實驗報告，實驗分組討論、文獻導讀、科研實驗案例教學等多樣化教學模式。
（1）雙語教學。教師根據實驗室內容及當前分子診斷的最新知識，結合學生外語水平實施雙語教學，雙語教學有利于學生提高和運用專業英語水平的能力，有利于學生查閱國際最新的文獻資料，提高學生學習積極主動性。
（2）論文式實驗報告。根據實驗操作、實驗現象和實驗結果，采用論文的形式進行充分論述，論文式實驗報告提高學生分析討論能力，鍛煉學生邏輯和語言表達能力，激發學生的學習興趣，還可為以后的論文撰寫奠定基礎。
（3）實驗分組討論。在實驗結束，針對實驗原理、實驗過程遇到的問題及實驗結果出現的異常情況分成小組展開討論，實驗組討論進一步加強學生對實驗操作步驟和結果的理解，解決實驗過程遇到的問題，增加學生實驗探討熱情。
（4）文獻導讀。教師向學生講授查閱文獻的途徑、技能和方法，并引導學生閱讀一些有關的論文文獻，通過文獻導讀，有助于學生掌握查閱資料途徑，了解前沿科學技術發展情況，豐富課外科研知識，發掘學生實驗主動性。
2.3 完善實驗教學的系統性和完整性，增加綜合性、設計性、研究性等創新性實驗
完善基本實驗技術與技能訓練，主要包括現代分子生物學技術中最基本的實驗及不斷加入的隨技術發展的先進性實驗。創建系統性綜合實驗，以疾病為主線，以臨床常用的診斷試劑盒為材料，內容涵蓋感染性疾病、遺傳性疾病、腫瘤等診斷領域。開展綜合性大實驗，例如開展包括總RNA提取逆轉錄PCR膠回收基因重組質粒轉化細菌培養質粒DNA提取酶切鑒定等系列實驗的基因克隆綜合性實驗。開展蛋白質提取蛋白質定量SDS—PAGE電泳電轉移抗體結合顯影等系列實驗的Western blot綜合性實驗。經過這些綜合性實驗加強學生對各知識點的融會貫通，強化學生對整體知識的掌握。
2.4 改革實驗考核制度
開展多元化的考核方案，不僅要從操作技能、實驗報告、實驗結果、實驗室常識、實驗素質等方面考核學生的常規實驗技能，而且要對學生獨立完成實驗、創新性思維、獨立分析問題、解決問題的能力進行考核。
3 實施效果總結
3.1 建立了創新性、綜合性的實驗教學模式
學生不再是被動地接受老師的灌輸，機械地照著實驗指導照做，而是帶著自己設計的課題進入實驗室，教師的知識傳授方式也從灌輸式轉變為引導式。有助于學生將所學的知識點系統化和整體化，掌握本專業所學的基本實驗知識和技能。學生自行設計的設計性、創新性實驗培養了學生創新性思維和創造性能力，增加學生對分子診斷學實驗的熱情和主觀能動性。
3.2 增強了學生的團隊合作意識
現代科學技術發展的趨勢，更加看重團隊意識，以及集體智慧的結晶，科學實驗不是一個人隨意的活動，分工與協作是一個科研工作者應具備的素質，而這正是當前絕大多數同學所欠缺的。③由學生自愿組成團隊，每個團隊由4～6名學生組成，每個團隊通過討論決定研究的課題，設計課題過程中隊員之間的相互合作、分工與協調是必不可少的。通過相互溝通、相互幫助，培養了良好的工作態度和團隊精神，養成良好的科研素質，為將來從事科研工作打下良好的基礎。
3.3 促進了教學方法的改進和教師知識的更新
通過實驗教學的實施情況分析，創新性實驗教學能激發學生的主觀能動性，有利于教學方法的進行，促進創新性教學方法的研究。學生設計的課題，知識面比較廣，有些涉及最新前沿科學，部分課題對老師來說也是新知識，這對教師的思想素質和專業素質提出了更高的要求，這就要求教師要跟著科學發展的步伐，不斷更新自己的知識，提高自身知識水平。
基金項目：全國高等學校特色專業建設點經費（TS10466），廣東醫學院教育教學研究課題（JY1028）
注釋
① 馬佳，楊清玲，陳昌杰，等.分子診斷學實驗教學改革初探[J].山西醫科大學學報，2010，12（1）：69—70.
論文摘要：中醫脈學理論潛在著統一的思維模型及數學模型；其模型性承載于太極模型、三才模型、五行模型；這種模型概念的遷變反映著中醫脈學理論的逐漸形成與完善；模型中醫學認為，中醫理論特點是“以模塑理”、“按模索病”。先有一套完整的模型理論，然后再嚴格按照模型建立其脈學理論。
模型中醫學是從思維模型、數學模型研究中醫理論形成、發展和演進的一門邊緣性學科[1]。中醫診斷學是以統一的思維模型、數學模型用于人體不同部位的醫學診斷，例如：舌、脈、眼、耳等，它們都是診斷疾病的窗口，是用來觀察人體內在變化的，即中醫所謂的“司外揣內”[2]。同理，中醫以診脈為主要診斷特點的脈學理論，亦產生于一種模型思維，如太極、三才、五行等三大模型思維。脈學理論恰恰是嫁接了這種思維模型，并結合臨床實踐，形成了一套完整的脈學理論體系。今論述如下，以期斧正。
1．脈學的太極模型
太極模型，反映的是表達整體意義上的“基元”演化思維。它的基元性，決定了從每個基元部位均可反映著相似的全身或其他基元源的演化發生的模型表達。一節脈，就是一個基元部位，所以，它相似的反映著全身或每個其他基元部位潛在的脈象模型表達。
中醫脈學定位，腕部的“寸口”，就是一段潛含著全身任何相對獨立生命單元均有的演化“基元”部位，它與太極思維相吻合。所謂太極，極端也，唯一也，基元也。在“極”端處，陰陽混元一體，陰陽高度統一，陰陽屬性在此“極點”并且顯示不出來。這正是太極思維模型的原初意義。每一段相對獨立的一股脈，均對應著“太極”思維模型。它反映著人體生命信息完整意義上的泛指代。
2．脈學的三才模型
所謂三才模型，是生命奇數演生律中高于基元太極模型演化的第二個模型，就是“一源三歧”的模型。它反映著一個表達“基元”整體意義上的太極脈位，再以三才模型（即一分為三）演化出與該模型對應的三大脈位表達。三才模型，使中醫脈學太極模型的“基元”脈位，遞演出“寸、關、尺”三部拭脈法。這為將人體或器官按模型論從上到下進行“三位”機械定位，打下了基礎。反映了脈學理論從太極模型，向三才模型演進軌跡。
3．脈學的五行模型
五行模型，也是生命奇數演生律中的一個解值，一個比三才還要完備、細化的解值，即“一源五歧”的五值演化模型。反映著三才模型再進一步的演替和細化，成為與五行思維模型相匹配的所謂“金、木、水、火、土”五部拭脈法。五行，在傳統中醫學里機械地代表五臟。其實，只是代表五大類脈勢功能態。而兩手的“寸、關、尺”合二為一，就構成了更高級的五行模型脈學定位法。中醫用五臟，來代表人體五大功能態的生命意義。如“寸位”表達上焦肺心，“關位”表達中焦肝膽、脾胃，“尺位”表達下焦腎。其實，“寸、關、尺”只是腕部“基元”脈按三才模型演化出的三段子代“基元”脈位，與太極模型相對應。只是兩手的子代“寸、關、尺”合和為五行模型的“五位”定脈法。太極、三才、五行，反映著中醫脈學理論“按模塑理”的演變。反映著中醫理論本質上就是模型中醫。
4．結論
中醫的脈學理論博大而精深，她根據模型思維的“太極、三才、五行”演變而來。并將生命學上，完整意義上的人體，機械地與這些模型思維對應，產生了脈演診斷。先有模型思維在先，然后再是按模型創造中醫脈學理論。反映出了中醫脈學演化模型高度統一。這正是中醫模型診斷學的奧意，將有另文發表。
參考文獻
關鍵詞：診斷學；視頻；教學改革；教學模式
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）13-0133-02
在21世紀信息技術高速發展的大環境下，為了經濟、科技、社會文化發展以及學校教學發展的需要，教育部關于建設一批精品的視頻公開課程，并加大教學內容、教學方法及教學管理的改革力度，不斷深化課程建設教學改革的過程。是加強和推動教學資源共享的重大舉措，也為高等學校的課程建設指明了方向
一、診斷學視頻課程建設規劃
診斷學視頻課程建設的規劃主要是依托我校的優勢學科和專業。診斷學是基礎醫學與臨床醫學的橋梁學科，是醫學院校各專業的專業平臺課程，直接影響到各專業專業課的教學質量。診斷學課程組的教師在國家、省、市、校級取得多項成果出版多部專著以及發表的多篇研究論文，在診斷學的教學本領域均處于先進水平。我們把診斷學的學科優勢轉化為育人優勢，不斷豐富診斷學課程建設類型，選題既要貼近學生的需求，又要符合網絡媒體的傳播要求，從而更好地展現醫學院校的辦學特色與診斷教師的學術成就和水平。
我校視頻公開課由專門部門網絡與教育技術中心提供全面的技術支撐和技術服務。網絡與教育技術中心現有140平米演播室一間，300多平米多媒體教學錄播教室一間，完全能滿足視頻公開課拍攝場地要求。網絡與教育技術中心設備完善，擁有專業級高清攝像機六臺，非線性編輯系統二套。網絡與教育技術中心網教制作人員長期承擔我們學校教學、校園生活、新聞等活動的拍攝制作任務。2010年5月以來為學校拍攝各類教學錄像片（網絡課程、精品課程、參賽課堂錄像等）60多部，具備比較豐富的視頻公開課教學錄像拍攝經驗，完全能勝任視頻公開課的拍攝制作任務。
二、診斷學視頻課程目標
診斷學視頻課程建設的目標是要建設具有教師隊伍一流、教學內容一流、教學方法一流、教材一流、教學管理一流的示范性課程。我們要以診斷學現代教育理念為指導，以培養高素質的醫學創新人才為目標，加強教研與教學的緊密結合，把教研應用的教學之中。同時還要注重課程的推廣，以搭建學術交流與共享的平臺，讓廣大教師充分交流課程建設的經驗，分享課程建設的成果，并發揮好診斷學教學成果的示范、推廣與輻射，讓精品的診斷學視頻公開課更好地助力我校醫學生人才培養。
三、建設內容
診斷學精品視頻公開課內容具有啟發性、學術性與思想性。診斷視頻公開課的內容是經過精心設計的，它主題鮮明，主線突出。講稿教案、規范，課堂內容充實，重點突出，概念清楚，條理性強，生動形象。讀、寫及使用專業外語詞匯正確，語言生動、流暢、簡潔、清晰、語速適中，教學內容能結合國內外新進展。凝聚精華，引人入勝，時長適宜，獨立成篇，讓醫學生樂于學習，輕松地接受。
診斷學課程教學理論與臨床相聯系，把能力培養、素質教育、知識傳授、融為一體；開展盡早的相關的臨床見習與實習。結合“標準化病人”，進行床邊教學。肝脾觸診、心肺聽診模擬的“診斷學教學實踐實驗平臺”及不同形式的網絡課堂教學的方法與手段，繼續進行傳統的教學指導，強化正常體格檢查的基本功訓練，同學之間的全身系統體格檢查采用相互的雙向模式，以培養醫學生臨床基本技能和臨床實踐能力。
四、建設方法
（一）切實加強教學隊伍建設
診斷學視頻課程主要由學術造詣較高、具有豐富授課經驗的教授或學科帶頭人或學術帶頭人主持建設，它結構合理、教學人員穩定、教育與教學水平高、教學效果好。在診斷學課程建設過程中進一步調動學校教師積極性，改革診斷學的教學模式，注重診斷的教學方式方法的創新，加強老師與學生的互動，不斷提高診斷學視頻課堂的現場教學效果。
精品視頻課程教學效果應特別好，具有自身的特色，并得到大學生的公認。視頻公開課定位是對大學生訓練，也兼顧到中青年教師以及醫務相關人員的相關培訓。教學過程中全程錄像對比教學。把附院的教學查房應用到在教學之中，這是其他專業不具備的。
（二）重視教學內容與教學方法的改革
建設診斷學精品視頻公開課的一個重要環節是教學內容與方法設計，它體現的是診斷學教師獨特的教學風格與模式，是診斷學教師授課的靈魂。診斷學視頻課程的教學內容先進，能及時反映醫學診斷學的最新科技成果，同時廣泛吸收我校先進的教學經驗，積極整合我院優秀教學教改成果，體現新時期醫學科技的發展對人才培養提出的新要求。診斷學精品視頻公開課合理運用現代信息技術，改革傳統的教學方法、教學手段、教學觀念與教學管理。不斷改善實驗條件，更新實驗內容，實現實驗室全面開放使課程優勢更明顯，開展一對一的實踐教學及開放式診斷學網絡教學。診斷學精品課程使用網絡進行教學與管理，相關的授課錄像程管理、課程列表、課程通知、教學筆記、課程作業、試題試卷庫、教學大綱、教學安排、教學材料、課程問卷、課程介紹、教師信息、教學郵箱、答疑討論、在線測試、教學博客、日程安排、教案、習題、教學大綱、實驗指導、參考文獻目錄等上網開放，實現優質教學資源的共享，帶動其他課程的建設。
（三）重視理論教學與實踐教學并重
視頻公開課重視實習及實踐等教學環節，通過實踐培養和提高醫學生的動手和創新能力。視頻公開課及時把教改教研成果與學科最新發展成果引入教學，增強了診斷學教學的針對性和實用性。使醫學生能初步和病人獨立接觸，獨立采集和編寫完整住院病歷及初步診斷疾病的能力。為進一步學習各臨床課程打下基礎。在教學過程中，教師結合國家執業醫師資格考虹，制定適合的診斷學教學大綱要求的視頻公開課，與國家臨床執業醫師資格實踐技能考試接軌。通過培養診斷學視頻公開課實踐技能的教師隊伍，改革與創新診斷學視頻公開課實踐技能的培訓方法，盡快完成由醫學生向醫生的過渡。
五、后續建設計劃
視頻公開課資源建設必需進一步拓展，對原來的教學視頻時行更換。堂課的內容、教學過程、重難點等拍攝人員應在課前應該熟悉，在有條件的學校應當提前進行觀摩。視頻公開課應建設成為一流教學管理、一流教材、一流教學方法、一流教學內容、一流教師隊伍的精品視頻公開課。標準化病人教學開展的同時，實施教學過程和教學實踐的全程化視頻錄像教學對比。把醫院教學實踐查房應用到在學校的教學之中，以體現教學實踐與教學成果的創新。國家臨床執業醫師資格實踐技能考試與精品視頻公開課接軌，組織、設計、實施診斷學實踐技能的多種評價體系。總結教學計劃實施，課程體系改革對精品視頻公開課的影響。對精品視頻公開課提出對課程建設有價值的改革措施，對精品視頻公開課的重要研究內容、目標、方法結果進行推廣。
六、存在問題
診斷學精品視頻公開課程建設中資源的豐富性及優質性被更多地強調，而資源的知識產權保護可能沒有被考慮到，可能在很大的程度上資源的開放和共享而被影響。當前的診斷學精品視頻公開課課程資源開發以高等學校獨立開發為主，內容的一部分課程被高校提供，開發或整合由傳媒公司來做。可能使所在醫學院校的發展和技術難以融入課程的教學體系中，使得高等學校的學科優勢和課程內容很難以形成互補與互助，故存在不同高等學校同類課程重復開發現象。
總之，診斷學精品視頻公開課為醫學生的教學創設了一種嶄新途徑，體現了以學校為依建設精品視頻公開課，是深度體現時代教學為特色的課程教育模式。如何讓診斷學視頻公開課獲得廣泛認可，我們要探討和研究的教學內容還有很多很多，要達到國際一流公開課的水準，我們的教學還有很長的路要走。
參考文獻：
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畢業論文 摘要： 目的 分析超聲檢查診斷前置胎盤情況。方法 通過超聲檢查了解孕婦產前胎盤情況，是否出現了前置胎盤，是否與孕婦的無誘因無痛性陰道流血有關。為臨床醫生早期正確處理提供依據，保護母嬰安全。結果 超聲檢查是一種可靠、簡便的胎盤定位方法，它可清楚顯示出子宮壁、胎頭或胎體、宮頸內口和胎盤的位置關系，可進一步確定前置胎盤的類型。結論 為孕婦妊娠晚期出現的陰道流血作出解釋，可為臨床醫生及時正確地處理提供參考。
關鍵詞： 超聲檢查；前置胎盤
前置胎盤是妊娠晚期陰道流血的主要原因之一，如診斷及處理不當，能危及母子的生命安全。超聲檢查是一項有效的、簡便的檢查方法，其定位診斷準確率達95%以上［1］，此種檢查操作便利、重復性好，可隨診動態觀察。本文就我院臨床醫生根據超聲檢查診斷的前置胎盤情況進行分析。
1 資料與方法 1.2 儀器 DP-9900超聲診斷儀。檢測探頭頻率為3.5MHz。 1.4 超聲檢查資料
1.4.1 確定前置胎盤的類型［1］
1.4.1.1 完全性前置胎盤 胎盤完全覆蓋于宮頸內口，45例。 1.4.1.3 邊緣性前置胎盤 胎盤下緣達子宮頸內口，但未遮蓋宮頸內口，39例。
1.4.1.4 低置前置胎盤 胎盤的下緣附著在子宮下段，但未到子宮頸內口，即下緣距宮頸內口7cm以內59例。 2050例孕婦中超聲檢查診斷為前置胎盤194例，產后證實的有191例，占總數的98.45%。經產婦987例，其中前置胎盤132例，占前置胎盤68.04%。初產婦1063例，其中前置胎盤62例，占前置胎盤31.96%。單胎2016例，其中前置胎盤183例，占前置胎盤94.33%。多胎34例，其中前置胎盤11例，占前置胎盤5.67%。從以上結果可知：經產婦較初產婦前置胎盤發生率高；多胎較單胎前置胎盤發生率高。陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，不同類型的前置胎盤發生陰道流血的情況為：完全性前置胎盤44例，部分性前置胎盤41例。邊緣性前置胎盤27例。低置前置胎盤7例。由此可知發生率由高到低為：完全性前置胎盤>部分性前置胎盤>邊緣性前置胎盤>低置性前置胎盤。產后臨床證實：發生產后出血67例。置入性胎盤32例。產褥感染68例。羊水栓塞37例。早產66例。圍生兒死亡21例。說明患有前置胎盤的孕婦可發生產后出血、置入性胎盤、產褥感染、羊水栓塞、早產及圍生兒死亡。故盡早診斷及正確處理患有前置胎盤的孕婦是十分重要的。
3 討論【參考文獻】
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論文酷
課程的基本內容與要求
公共選修課程不同于一般的專業課．它的教學要求是在較短的學習時間內使學生學到一定的知識，開闊學生視野，擴大知識面，所以，在課程教學內容上，針對非運動醫學專業學生特點，筆者精選了課程內容(目前使用的參考教材是北京體育大學王安利蔡教授主編的《運動醫學》)，目的在于培養和提高學生開拓創新等方面的素質．講授內容包括:①較系統地講解運動醫學發展史、當前主要運動醫學現狀和不足;②講解運動醫學體格檢查的基本方法與原理;③講授運動性病癥，包括過度訓練綜合癥、運動性貧血，運動性暈厥等;④介紹運動損傷的預防與處理;⑤常見運動損傷。由于運動醫學課程中有關健康教育內容的拓寬與加深，還應增加課程中心理健康、社會健康的內容，對一些審美、道德等人文健康方面的內容也應當有所涉及，如形態檢查的內容中就可以插入審美健康的內容。課程結束后，采取“期末考試+撰寫論文”的方式進行考核，在論文撰寫前不指定論文題目，讓學生應用所學的與運動醫學相關的理論知識或實踐體驗自己擬定論文題目，查找資料，從幾年的論文來看，學生一般能應用所學的知識對某問題從不同角度闡述自己的觀點．雖然存在一定不足，但從中能看出學生能夠獨立的思考問題，查閱了不少資料。使得學以致用，拓寬了解決問題的思路，提高了專業素質。
課程改革所采用的教學方法
1．啟發式教學，將PBL引入教學
公共選修課，一般低于50人就不予開課，《運動醫學》幾年來都是120人選修，大班教學，是否能廣泛調動學生的積極性和興趣是關系到學習質量的問題。
以問題為基礎的學習(problembasedlearning，PBL)教學法，可以很好激發學生學習的興趣。與傳統教師講授為主的“預習一聽課一復習一考試”教學方法不同，PBL強調以學生為主的“提出問題一查找資料一討論研究一總結反思”探究式教學模式。
例如在講授興奮劑的時候，開講就問學生什么是興奮劑，常見的興奮劑有哪些?帶著這些問題，學生的思維就容易跟老師的講解內容產生共鳴，啟發學生對興奮劑的作用進行了解。比如在學習踝關節損傷時可以提出問題:在日常生活和運動實踐中踝關節損傷有哪些形式?如何治療?既增加學習興趣，又可更新自己的知識結構。有利于學生將解剖學、生理學知識與臨床學科的信息綜合起來，提高學習效果。
2．傳統教學與多媒體教學相結合
傳統教學手段雖然具有教學媒體教學信息的量較低，傳遞教學信息的功能簡單、機械等缺點，但它仍然有一些積極的作用，如師生交流，教學和諧，教師對教學過程能進行直觀控制。而先進的教學手段也有優缺點，所以我們有計劃地穩步推進，將先進的教育技術融于教學活動中。課堂上既有相應內容的多媒體課件，一些小動畫和視頻會給學生留下較強的感性認識而且增加了課堂信息量，引發學生的興趣，也節約了教師講解和板書的時間;如果教學內容較難理解時，教師借助口述和手寫板書，實施立體化教學，使授課更加生動、直觀、形象。
這樣既能讓學生學的輕松，教師教的也輕松，保留傳統教學中啟發式教與學的直接、自然的交互方式，滿足大學教學要求，又能提高教學效率，極大地調動學生的積極性和主動性。
3．轉變教育理念，加強與基礎理論的銜接
公選課的學生來自各個專業，具有不同學習背景，而運動醫學屬于一門交叉學科，學生需要一定的解剖學，生理學，運動生物化學和診斷學知識，考慮到非醫學專業同學的需求，每次上完課之后，老師和學生進行交流，通過學生的反饋，了解不同專業學生的難點，我們在課程內容設置上，重要章節之前會有課程基礎知識教授部分，補充《診斷學》、《人體解剖學》、《生理學》、《運動生物化學》相關學科知識，并攜帶教具和模型去課堂，務求學生掌握一些運動損傷包扎，運動員心跳醫務監督，運動營養食譜編制等課程基本的技能。
存在的問題
雖然本課程得到學生的普遍歡迎和認可，但也有以下需要改進的地方。講授內容的合理取舍:多增加學生感興趣的內容，如一些學生提出不同年齡，性別的體育衛生方面少講一些，更加重運動損傷。增加更多的視覺內容:如創傷貼扎術，哈佛臺階試驗。欠缺實驗部分，考慮在今后的課程教授中增加實驗部分。
臨床畢業生簡歷模板基本信息
姓 名：xxx
性 別：女
出生年月：1985-1-12
民 族：漢族
最高學歷：本科
現居住地：
工作年限：應屆畢業生
求職意向：
應聘類型：全職
應聘職位：醫生·醫師，醫療管理人員，疾病控制·公共衛生
應聘行業：醫療/保健/美容/衛生服務期望工作地區：石家莊市
期望月薪：面議
英語水平：
英語具有優良的聽說讀寫能力，口語一般，能在一般社交環境和職業場景運用英語進行溝通，能獨立完成初級學術論文的寫作和翻譯。
主修課程：
內科學、外科學、婦產科學、兒科學、診斷學、人體解剖學、組織胚胎學、生理學、醫學免疫學、病原生物學、病理學、藥理學、病理生理學、醫學影像學、傳染病學、眼科學、耳鼻咽喉科學、皮膚性病學、神經病學、精神病學、口腔科學等。
實習經歷：
20XX.9-20XX.7 XXX醫院實習。
實習期間，先后在心內科、消化、兒科、內分泌、呼吸、腎內、普外、腦外、骨外、婦產、血液科及心電圖等科室實習。經過近一年的認真實習，積累了很多的臨床經驗，熟悉和掌握了各科常見疾病的診療常規及治療原則，能夠正規全面系統的進行體格檢查、及時完成醫療文件書寫，了解常用藥物的劑量及用法；多次參加危重癥患者的搶救，進行了專業的“三基”培訓，實習期間可獨立分管病人，能夠與帶教老師達成共識，得到了醫院領導及老師的肯定。可熟練完成臨床基本操作，能夠順利進行一些小手術，如膿腫切開引流等醫學教育`網搜集整理。
關鍵詞：醫學生；問診；培訓
1引言
問診是一個臨床醫生接診患者所要面臨的第一道關口，是采集病史的主要方法，其重要性不言而喻。我們能否獲得一個完整、準確的病史，在很多情況下，對于能否做出正確的疾病診斷，起著決定性的作用。只有有了正確的病史，下一步的查體也才能有的放矢。實際上，有很多疾病通過詳盡的問診，就已經可以基本確定診斷。然而，在我國醫學生臨床能力培養中，問診技巧的培訓卻長期是一個空白。這導致我們臨床醫學畢業生在問診方面始終是一個軟肋。即使一些工作多年的臨床醫師，問起患者來，也是漏洞百出。加之我們的職稱評審，偏重科研論文，而忽視臨床能力的考核，使大家對問診這個重要的能力的培養，沒有進行足夠地重視。
2問診技巧
那么，讓我們看一下以高質量、規范化醫師培訓而聞名世界的美國是怎么進行問診技巧的培訓呢？
美國醫學院都有專門的標準化患者（Standardized patients）或者叫模擬患者（Simulated Patients）供醫學生聯系問診、查體[1]。這些標準化患者，說白了，就是職業化的患者。他們的日常工作就是裝作患了某種疾病，來醫院就診的患者。因為經過了嚴格的培訓，這些標準化患者都知道他們所裝的疾病應該有哪些癥狀、查體的時候應該有什么體征。他們裝的非常逼真，可以和真正的患者相比。你和他們在一起練習問診，如果問診得當，可以得到完整的合乎邏輯的病史。一般一個患者只可以扮演某一個或者幾個特定的疾病，演的很專業。這種反復的問診、查體訓練，對一個醫學生問診和查體技巧的提高幫助是巨大的，說受用終生一點也不為過的。經過這樣的反復操練，當他們的醫學畢業生面對真正患者的時候，早已經是成竹在胸，方寸不亂了[2]。而我們的醫學生在學校里根本就沒有這個重要的一環訓練，問診能力的巨大差距可以想見。
另外一個必須提到的問題，就是我們診斷學上，對于疾病的問診步驟、事項都講了很多，但是對于怎樣問這些問題，卻只字未提。這樣，就導致我們的醫學生，在問診的時候，問出許多不合適的話來。這個主要表現在四個方面：
2.1問診用詞不對 比如一個在急診內科工作過多年的省級三級甲醫院的高年主治醫師，曾經問一個患者：你長過"支擴"嗎？這個患者聽不明白，反問醫師：你說什么？然后，這個醫師又重復了一遍：你長過"支擴"嗎？患者仍然不明白。然后這個醫師就放棄了，沒有再問，要了患者以前的病歷開始讀。這個工作了10余年的老醫師竟然沒有想到"支擴"是醫學術語，根本不應該出現在問診實踐中。如果一定要知道患者是否患過"支擴"，也應該說全稱"支氣管擴張"，而絕不應該用"支擴"這樣的連臨床醫師都要想一想才能反應過來的"略稱"。當患者反問的時候，他就應該想到這個問題，可是他竟然沒有，說明這位高年醫師腦子里壓根兒就沒有"問診不可以用醫學術語"這樣的概念，而臨床上這樣的醫師不在少數。
2.2問診但是用了不恰當的句型，主要表現為經常問一些誘導性的問句 這種情況在臨床工作中更為常見，特別是在一些資深的老醫生、有高級職稱的主任和副主任醫師的問診中，也幾乎可以說是屢見不鮮。比如某個三級甲醫院的消化內科主任醫師，這樣問一個住院治療期間的患者："你肚子不脹不痛了吧？"本來那個患者治療了幾天后肚子還是很脹，也有些劍突下灼痛不適，但是被這樣一問，患者怕主任醫師不高興，就順著說："嗯，啊，是啊，… …"。這位主任醫師在誘導患者順著他的意思說，而不是讓患者表述自己的感覺，這個是臨床問診中的大忌。在美國醫師備考臨床技巧考試的時候，有一點特別重要的，就是不能用任何誘導性的問句，因為這樣很容易產生暗示，而讓患者順著醫師的意思說下去。
2.3問診的時候，缺乏寒暄和介紹性的內容 我們要和患者建立起和諧的相互信任的關系，才能從患者那里取得可靠的病史，這個對于正確的診斷疾病是最為重要的。如果患者對
醫師連起碼的信任都沒有，怎么能告訴你真實的情況呢？美國醫師在問診的時候，必定要正確地稱呼患者的姓名，禮貌地向患者介紹自己的名字和身份。和患者以朋友的身份相處，而不僅僅是一個被動的醫患關系。問完了病史的時候，一定要向患者道別，并向患者確認，如果有遺漏的病史，隨時可以找自己補充。但是我們的醫師常常以高高在上的姿態出現在患者面前，甚至住院治療的患者，住了1w的院，對自己的主管醫生是誰還不知道，這個實際是我們醫師自己的工作沒有做好，是我們需要注意和改進的。
從以上三個方面的是我對我國醫學生問診技巧培訓的一點考慮，希望可以起到拋磚引玉的作用，也希望能引起其他診斷學教師和臨床一線醫師的思考，為推動我們醫學教學方法改進起一點微薄的力量。
參考文獻：
1 故障診斷技術的發展[1]
故障診斷(FD)始于(機械)設備故障診斷,其全名是狀態監測與故障診斷(CMFD)。它包含兩方面內容:一是對設備的運行狀態進行監測;二是在發現異常情況后對設備的故障進行分析、診斷。故障診斷技術是一門交叉學科,融合了現代控制理論、信號處理、模式識別、最優化方法、決策論、人工智能等,為解決復雜系統的故障診斷問題提供了強有力的理論基礎,同時實現了故障診斷技術的實用化;近二十年來,由于技術進步與市場需求的雙重驅動,故障診斷技術得到了快速發展,已在航空航天、核反應堆、電廠、鋼鐵、化工等行業得到了成功應用,取得了顯著的經濟效益;從故障診斷技術誕生起,國際自動控制界就給予了高度重視。
以運動機械的振動檢測為中心,輔助以溫度、壓力、位移、轉速和電流等各種參數的采集,從而對鋼鐵冶煉中的各種大型傳動設備的狀態進行分析和判斷,從而達到故障診斷的目的。
2 故障診斷的主要理論和方法[2-3]
1971年Beard 發表的博士論文以及Mehra和Peschon發表的論文標志著故障診斷這門交叉學科的誕生。發展至今已有30多年的發展歷史,但作為一門綜合性新學科——故障診斷學——還是近些年發展起來的。從不同的角度出發有多種故障診斷分類方法,這些方法各有特點,但從學科整體可歸納以下幾類方法。
1) 基于系統數學模型的診斷方法:該方法以系統的數學模型為基礎,以現代控制理論和現代優化方法為指導,利用Luenberger觀測器 、等價空間方程、Kalman濾波器、參數模型估計與辨識等方法產生殘差,然后基于某種準則或閥值對殘差進行分析與評價,實現故障診斷。該方法要求與控制系統緊急結合,是實現監控、容錯控制、系統修復與重構等的前提、得到了高度重視,但是這種方法過于依賴系統數學模型的精確性,對于非線性高耦合等難以建立數學模型的系統,實現起來較困難。如狀態估計診斷法、參數估計診斷法、一致性檢查診斷法等。
2) 基于系統輸入輸出信號處理的診斷方法:通過某種信息處理和特征提取方法來進行故障診斷,應用較多的有各種譜分析方法、時間序列特征提取方法、自適應信號處理方法等。這種方法不需要對象的準備模型,因此適應性強。這類診斷方法有基于小波變換的診斷方法、基于輸出信號處理的診斷方法、基于時間序列特征提取的診斷方法。基于信息融合的診斷方法等。
3) 基于人工智能的診斷方法:基于建模處理和信號處理的診斷技術正發展為基于知識處理的智能診斷技術。人工智能最為控制領域最前沿的學科,在故障診斷中已得到成功的應用。對于那些沒有精確數學模型或者很難建立數學模型的復雜大系統,人工智能的方法有其與生俱來的優勢。基于專家系統的智能診斷技術、基于神經網絡的智能診斷技術與基于模糊邏輯的診斷方法已成為解決復雜大系統故障診斷的首選方法,有很高的研究價值和應用前景。這類智能診斷方法有基于專家系統的智能診斷技術、基于神經網絡的智能診斷技術、基于模糊邏輯的診斷方法、基于故障樹分析的診斷方法等。
4) 其它診斷方法:其它診斷方法有模式識別診斷方法、定性模型診斷方法以及基于灰色系統理論的診斷方法等。另外還包括前述方法之間互相耦合、互補不足而形成的一些混合診斷方法。
3 鋼鐵行業中故障診斷技術的應用[4-6]
鋼鐵行業中的主要機械設備是各種傳動設備和液壓設備,如軋機、傳送帶、各種風機等。它們的工作狀況決定了生產效率和鋼鐵冶煉的質量,對這些設備狀態的在線檢測,能夠及時、準確的檢測出生產設備的運行狀況,并給出相應的操作和建議。因此建立相應的故障診斷系統對整個系統的正常運行特別重要。于是針對鋼鐵行業特殊的機械環境(多傳動設備和液壓設備),相應的故障診斷系統也必須以這些設備的特點而建立。主要原理是以運動機械的振動參量檢測為中心,輔助以溫度、壓力、位移、轉速和電流等各種參數的采集,從而對這些大型傳動設備的狀態進行分析和判斷,再進行相應的處理。整套故障診斷系統由計算機系統、數據采集單元、檢測元件、數據通訊單元以及專業開發軟件組成。此系統既可單獨工作,又可和DCS或PLC組成分散式故障診斷系統對所遇生產設備進行監控和故障診斷。整個系統的工作流程圖如圖1所示。
機械振動是普遍存在工程實際中,這種振動往往會影響其工作精度,加劇及其的磨損,加速疲勞損壞;同時由于磨損的增加和疲勞損壞的產生又會加劇機械設備的振動,形成一個惡性循環,直至設備發生故障,導致系統癱瘓、損壞。同時機械設備的工作環境也是造成機械設備發生故障主要原因之一,因此,根據對機械振動信號和工作環境溫度、濕度的測量和分析,不用停機和解體方式,就可以對機械的惡劣程度和故障性質有所了解。同時根據以往經驗建立相應的處理機制庫,從而針對不同的故障做出相應的診斷和處理。整個處理過程如下:
1)傳感器采集設備工作狀態信號。如各種傳動裝置的振動信號、溫度信號、液壓裝置的壓力、流量和功率信號等。
2)特征信號提取。將各種傳感器采集信號進行信號分類,刷選出相應的傳感器信號,如振動傳感器采集的文振動強度信號、壓力傳感器采集的壓力信號等。
3)對特征信號處理。對傳感器采集的特征信號進行濾波、放大等處理,提取出相應的特征信號。
4)對采集信號進行故障診斷。將提取的特征信號進行判斷處理,選擇相應的故障方法(如小波變換法),分析故障類型和設備狀態,然后查詢故障類型庫,做出相應的決策。
4 結束語
建立在現代故障診斷技術上的鋼鐵冶煉設備故障診斷系統,可對設備的運行狀態進行實時在線檢測、通過對其監測信號的處理與分析,可真實地反映出設備的運行狀態和松動磨損等情況的發展程度及趨勢,為預防事故、科學合理安排檢修提供依據,可以提高設備的利用效率,產生了很大的經濟價值,對此類故障診斷系統的研究有很深遠的意義。
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內科臨床實習是醫學生將醫學理論知識應用到臨床，提高對內科疾病認識的過程，是其獨立行醫的前奏。實習醫生如何盡快提高內科臨床的基本技能，掌握疾病的發生發展過程是至關重要的。以筆者所在醫院(或科室）內科學學生臨床實習為例，原有的實習多局限于內科學教材，被動地聽、寫，缺少主動的討論，缺乏查閱文獻、書籍的鍛煉，不利于學生的獨立思考和綜合分析能力的提高。本教學組根據多年的內科帶教經驗，對如何提高臨床醫學本科生的內科學實習教學作了一些思考，現總結如下：
1.過去內科實習不足之處
內科臨床實習是醫學生從課本理論學習轉向臨床實踐的重要過渡階段之一，在學習方式和學習內容上有很大的轉變。在臨床實踐中需要結合多種學科知識來深入了解臨床現象的本質，這就要求學生首先要復習生理學、病理學、解剖學等多門基礎學科的相關知識，同時需要掌握一定的臨床操作技能，如病史采集、體格檢查等;然后和病人的臨床癥狀、體征結合起來，才能作出正確的診斷，是一個主動思考、主動學習的過程。部分學生不能很好實現角色轉變，懶于思考，仍寄希望于教師的填鴨式教育，實習工作浮于表面，不去深入病房和病人多交流、多溝通;再加上部分實習學生基本功較差，不能及時獲得臨床信息，以至于不能作出正確的臨床診斷，使得不少學生在輪轉幾個科室后就消耗掉了開始實習時的熱情，消極對待臨床實習工作，極大影響了實習的質量。
2.應對策略
2.1重視基本臨床技能
基本臨床技能包括采集病史和體格檢查。采集病史的過程，應該是醫師充分運用自己的專業理論知識，篩取各種可能有意義的病情資料，并進行及時的分析思考，本質上是一種探索的過程。即在了解病史過程中，醫師可以隨時產生某種診斷假說，但隨著了解的進展和深入，又隨時修正自己原有的想法，并不斷因此產生新的假說，尋求新的證據和資料，在了解病史過程中要始終進行鑒別診斷。通過采集病史產生的診斷假說是否成立尚難以確定，因此需要通過查體尋找陽性或陰性體征，驗證或排查各種假說，使診斷更加接近實際病情。
2007一2008年度在我院內科進行臨床實習的五年制學生共52人，其中男生22人、女生30人。實習期間，每周組織1次病例討論。由帶教教師在自己管理的病例中選擇典型病例，在教師的指導下由學生自己查閱相關文獻，并寫出綜合臨床報告。討論時，先由學生匯報病例，提出自己的診斷、鑒別診斷及相關治療方案。然后由學生之間互相提問，由主角學生解答；回答不準確或不知道時由帶教教師解答。教師可向學生提出問題并給予指導。然后由病房負責人進行重點講授，講解本次討論的重點、難點，同時簡單介紹國內外的有關新進展，最后總結本次病例討論的優缺點。實習結束進行問卷調查。
另外，在教學活動中，嘗試采用以問題為基礎的學習的教學方法（Problem-basedlearning，PBD針對各專業教學的重點和難點，定期選擇部分典型病例設計了一系列臨床問題;誘導學生主動思考、探究和分析問題，提高了其理論知識的實際應用能力、臨床推理能力，并且在小組討論過程中提高了學生團結協作的能力。
2.2運用先進教學手段
運用計算機模擬病人、多媒體技術、網絡技術，結合臨床見習、實習進行臨床技能訓練，可以豐富臨床技能實踐教學的教學手段和內容。主要在以下幾個方面作了改進：
①在講解疾病時，配合典型的癥狀、體征的照片，幫助學生建立形象思維，“千言萬語不及一張圖”，使枯燥的學習變得直觀、形象。利用音頻在同步授課中讓學生身臨其境地感受到干濕羅音、心臟雜音等;多媒體教學在醫學教學中能多角度地向學生傳遞教學信息，大大提高課堂效率與效果。②體格檢查采用“一對一”、模擬病人、臨床見習和實習進行訓練。③臨床診療操作技術和急救技術采用模擬技術進行訓練。④癥狀學、臨床檢驗診斷學、心電圖學、影像診斷學采用討論患者化驗結果、胸片結果、心電圖結果等進行討論式教學。⑤通過晨間查房、晚間查房和教學查房、病例討論等形式進行等病例分析、醫患溝通、問診和臨床思維訓練。
2.3重視帶教教師的示教作用
教師的一言一行都會對學生起到潛移默化的作用。古人云:“親其師，信其道”，帶教教師在實習醫生培養過程中的作用舉足輕重。優秀的臨床教師必然會對學生產生積極的影響。我校積極推行本科生導師制度，目的就是選拔優秀的高年資主治醫師或副主任醫師作為臨床帶教教師。本科生導師在臨床帶教前接受學校有關臨床溝通與交流技能的培訓，并定期接受學校的考核，保證帶教教師的高素質。帶教教師既是醫療工作者，又是教育工作者。帶教教師要嚴格要求自我，恪守醫療道德，做到既教書又育人。帶教教師在與患者溝通時，要以理服人，交流溝通條理有序，言談舉止大方。要做到言傳身教，注意樹立良好的當代醫生形象。要認真了解不同疾病、不同年齡、不同職業患者的心理需求，并根據情況進行相應的有效溝通，為醫學生樹立一種積極、主動的醫患交流態度。醫學生要學會如何與患者及家屬進行良好的溝通，如何同患者建立互相信任的良好關系，要了解患者的心理狀態，如何與患者接觸，這對于了解病情同樣也是缺不可少的，如何在學習專業知識的同時加強自身的修養，培養自己的溝通能力非常重要。
3.問卷調查
在實習結束時對所有學生發放調查問卷52份，回收問卷52份。詳細結果見表1。
調查結果顯示，該實習組學生對該實習帶教方法滿意，在對內科常見疾病診療原則的掌握程度、病史采集的能力、體格檢查的規范和熟練程度等方面得到提高，對臨床實習的積極性、主動性均達90%以上。但是仍然有7%的學生在選擇和運用實驗室和影像學檢查的能力提高方面不甚滿意，這也是今后教改中值得注意的問題。
4.結語
中圖分類號：TH165+.3； TN911.7文獻標識碼： A文章編號： 10044523（2013）05075107
引言
軸承的故障診斷過程中有兩個關鍵問題：一是特征提取，二是模式識別。當軸承存在局部故障時，軸承故障信號表現出復雜調幅調頻特性[1]。對于此類信號，常用的時頻分析方法有小波變換、EMD（Empirical mode decomposition）方法等。但小波變換和EMD方法都有一定的不足[2]。局部均值分解（LMD）是一種新的自適應時頻分析方法，具有迭代次數少、端點效應不明顯、得到的虛假分量少等優點[3，4]。信號的能量矩是能量在時間軸上的積分，能同時刻畫信號的能量在頻率軸和時間軸上分布[5]。相比能量，更能有效地反映故障振動信號的本質特征。因此本文首先采用LMD方法將信號分解為不同頻帶的PF分量，然后提取PF能量矩組成特征向量，有利于提高故障分類效率和準確度。
目前應用比較廣泛的模式識別方法有基于神經網絡、支持向量機、粗糙集理論的模式識別[6～10]。但這些模式識別方法都有各自的局限。例如，人工神經網絡需要大量的典型故障數據樣本，同時具有運算速度較慢，存在過學習等固有的缺陷[8]。支持向量機本質是二進制分類器，對于多分類問題分類器設計復雜，分類性能受到核函數及其參數的影響較大[9]。粗糙集理論決策規則不穩定，其魯棒性差，精確性不高[10]。這些模式識別方法都忽略了從原始數據中所提取的特征值之間的相互內在關系。實際上，在機械故障診斷中，采用各種信號分析方法從原始信號提取的所有或部分特征值之間均具有一定的相互內在關系，且這種相互內在關系在不同的系統或不同工作狀態下具有明顯的區別。因此，可以利用各個特征值之間的相互內在關系來實現分類識別。為充分利用特征值之間的相互內在關系，Raghuraj與Lakshminarayanan提出了一種新的模式識別方法——基于變量預測模型的模式識別，并應用于生物模式識別，取得了良好的效果[11～13]。
本文在詳細研究VPMCD的理論和應用的基礎上，針對軸承故障振動信號能量矩特征值的相互內在關系，將VPMCD引入軸承故障診斷，提出了基于LMD能量矩和VPMCD的軸承故障智能診斷方法。實驗結果表明該方法能有效地應用于小樣本多分類軸承故障智能診斷，且避免了SVM處理多分類問題的分類器設計復雜、易出現分類無法確定的模糊區域等問題，對機械故障診斷具有重要的借鑒意義。
4結論
針對軸承故障信號特征值的相互內在關系，提出了一種基于LMD能量矩和變量預測模型模式識別的軸承故障智能診斷方法。研究結果表明：
（1）將基于LMD的PF能量矩和VPMCD模式識別方法相結合，能有效地進行軸承故障智能診斷。
（2）VPMCD與BP神經網絡對比分析結果表明：VPMCD方法與BP一樣，能有效地應用于多分類的故障診斷，但VPMCD方法不需要迭代計算，計算復雜度降低，計算量大大減少，克服了神經網絡計算速度慢的缺點，更有利于實現在線多分類機械故障診斷。
（3）VPMCD和SVM的對比表明，VPMCD方法和SVM一樣適合于小樣本機械故障識別。
（4）VPMCD避免SVM復雜的參數尋優問題。而且不同于SVM的二進制分類器的本質，VPMCD方法本質上是一種多分類方法，避免了SVM處理多分類問題的分類器設計復雜、易出現分類無法確定的模糊區域等問題。
值得提出的是，VPMCD方法是一種新的模式識別方法，其理論還有待完善，如模型參數估計方法、適合于VPMCD方法的特征量選取等問題有待于進一步的研究與完善。
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