時(shí)間：2023-05-24 14:38:46
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇診斷學(xué)理論與實(shí)踐，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1分子診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容的選擇
目前分子診斷學(xué)教材有相當(dāng)章節(jié)側(cè)重分子生物學(xué)的理論和基本技術(shù)，部分高校分子診斷學(xué)的授課內(nèi)容中分子生物學(xué)的理論和基本技術(shù)也占了相當(dāng)大的比重，比如轉(zhuǎn)化、質(zhì)粒提取、質(zhì)粒的限制性內(nèi)切酶酶切和PCR等[2]。誠(chéng)然分子診斷學(xué)是以分子生物學(xué)理論為基礎(chǔ)，是分子生物學(xué)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，但在目前分子診斷學(xué)的發(fā)展日新月異的今天，分子診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。分子生物學(xué)理論和基本技術(shù)應(yīng)該以復(fù)習(xí)為主，在理論和實(shí)驗(yàn)教學(xué)中應(yīng)增加深度和廣度，結(jié)合臨床實(shí)際。比如以PCR為例，在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中應(yīng)該嘗試引入RealtimePCR、巢式PCR和PCR-RFLP等臨床常用的以PCR為基礎(chǔ)但包含PCR的相關(guān)技術(shù)。這樣一來可以強(qiáng)化加深學(xué)生對(duì)PCR的理解，提高分子診斷學(xué)教學(xué)的深度和廣度，二來可以讓學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)踐之前就掌握臨床常用的實(shí)驗(yàn)技能。此外，臨床上常用的熒光原位雜交（FISH）和多重連接依賴式探針擴(kuò)增(MLPA)等看似復(fù)雜其實(shí)也較易上手的實(shí)驗(yàn)應(yīng)根據(jù)情況在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中開展，而比較基因組芯片雜交（arrayCGH）、northernblot和southernblot等較難開展，但在臨床和科研上也經(jīng)常用到的實(shí)驗(yàn)應(yīng)該在理論課上予以重點(diǎn)講解。
2分子診斷學(xué)教師的選擇
分子診斷學(xué)的發(fā)展日新月異，分子診斷學(xué)的教師也應(yīng)該加強(qiáng)理論和實(shí)驗(yàn)教學(xué)的能力[3]。筆者的經(jīng)驗(yàn)是分子診斷學(xué)教師應(yīng)該吸收醫(yī)學(xué)背景，并且在課題研究方向上與分子診斷學(xué)有關(guān)聯(lián)的新畢業(yè)的對(duì)教學(xué)感興趣的博士生，這部分教師對(duì)分子生物學(xué)和分子診斷學(xué)的理解很透徹，比如一位新教師提出將載體構(gòu)建作為分子診斷學(xué)的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)，因?yàn)檩d體構(gòu)建設(shè)計(jì)到質(zhì)粒提取、轉(zhuǎn)化、切膠回收、連接、酶切鑒定、測(cè)序和甚至PCR鑒定等多個(gè)步驟，多個(gè)技術(shù)。將載體構(gòu)建的知識(shí)點(diǎn)有機(jī)結(jié)合，讓學(xué)生清晰的知道每一步的意義，提高了分子診斷學(xué)教學(xué)的條理性、鏈條性和連貫性。做好載體構(gòu)建實(shí)驗(yàn)為后續(xù)的分子診斷學(xué)理論和實(shí)驗(yàn)教學(xué)奠定良好基礎(chǔ)。筆者教研室新引進(jìn)一名生物學(xué)博士，在讀博士期間參與了開放課程的制作，為學(xué)校分子診斷學(xué)慕課的設(shè)計(jì)和實(shí)施做出了不少貢獻(xiàn)。充分發(fā)揮年輕教師有熱情和干勁足的優(yōu)點(diǎn)，把年輕教師合理的科學(xué)的教學(xué)思想和教學(xué)實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合，分子診斷學(xué)的教學(xué)才更加具有活力。
3分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課改革
如前所述，分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)應(yīng)該多結(jié)合臨床實(shí)際，分子生物學(xué)的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容盡可能在開設(shè)分子生物學(xué)的學(xué)期內(nèi)完成。為此，學(xué)校應(yīng)該在教學(xué)的儀器設(shè)備上予以滿足，比如RealtimePCR儀等應(yīng)該作為教學(xué)常用設(shè)備，也可整合教學(xué)資源，保證實(shí)驗(yàn)教學(xué)的應(yīng)用。另外，分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)有其自身特點(diǎn)，比如PCR時(shí)候得等待一個(gè)多小時(shí)，一步一步離心的時(shí)候也需要等待，質(zhì)粒提取實(shí)驗(yàn)之前的搖菌需要過夜，很多一上午的實(shí)驗(yàn)，學(xué)生真正動(dòng)手操作的時(shí)間卻并不長(zhǎng)。因此學(xué)生不應(yīng)該僅僅局限于課堂時(shí)間，同時(shí)實(shí)驗(yàn)教師也應(yīng)該根據(jù)情況開放實(shí)驗(yàn)室供學(xué)生利用。特別是一次實(shí)驗(yàn)沒有出現(xiàn)理想結(jié)果的情況下，學(xué)生應(yīng)該重復(fù)實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)教師應(yīng)該配合學(xué)生開放實(shí)驗(yàn)室和相關(guān)儀器設(shè)別供學(xué)生使用。此外，在期末考試中加入實(shí)驗(yàn)考核內(nèi)容和實(shí)驗(yàn)考核成績(jī)比例，加強(qiáng)學(xué)生動(dòng)手能力的培養(yǎng)。總之，我們?cè)诜肿釉\斷學(xué)課程教學(xué)中做出了一定的探索，也取得了一定成績(jī)，獲得了的寶貴的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但是這只是萬(wàn)里的第一步，需要分子診斷學(xué)課程的教師們更加努力探索，為培養(yǎng)出更多適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需要的高素質(zhì)應(yīng)用型人才貢獻(xiàn)自己的微薄之力。
作者：郝峰 郭素紅 王皓 許會(huì)靜 李艷 單位：吉林醫(yī)藥學(xué)院檢驗(yàn)學(xué)院生物化學(xué)檢驗(yàn)教研室
統(tǒng)計(jì)學(xué)方法理論考試、操作技能考試成績(jī)和問卷調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)審核無誤后，采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。診斷學(xué)理論考試成績(jī)分析實(shí)驗(yàn)班232人，對(duì)照班112人。分別從兩班隨機(jī)抽取50名學(xué)生的診斷學(xué)理論考試成績(jī)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：兩班學(xué)生成績(jī)均符合正態(tài)分布，對(duì)照班學(xué)生平均成績(jī)?yōu)?8.3分，實(shí)驗(yàn)班為75.5分，兩班比較有顯著性差異（P＜0.05）。操作技能考試成績(jī)分析按操作技能評(píng)分細(xì)則分別對(duì)兩班學(xué)生進(jìn)行診斷學(xué)操作技能考試，包括各項(xiàng)臨床常用的體格檢查、心電圖讀片和診斷性穿刺檢查，總計(jì)100分。分別從兩班隨機(jī)抽取30份考試成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)。
結(jié)果顯示：對(duì)照班學(xué)生操作技能考試平均成績(jī)?yōu)?7.0分，實(shí)驗(yàn)班為80.0分，兩班比較有顯著性差異（P＜0.05）。調(diào)查問卷結(jié)果分析基本情況兩班共發(fā)放問卷100份，兩班各50份，收回有效問卷90份（實(shí)驗(yàn)班46份，對(duì)照班44份），有效回收率為90.0%。其中男48人（占53.3%），女42人（占46.7%）；年齡20~23歲，平均年齡21.6歲。實(shí)習(xí)現(xiàn)狀在畢業(yè)實(shí)習(xí)中期通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)班有33名學(xué)生（占71.7%）能較快掌握臨床操作技能，縮短了臨床實(shí)習(xí)適應(yīng)期；對(duì)照班有15名學(xué)生能較快掌握臨床操作技能（占34.1%），而其他學(xué)生需要較長(zhǎng)的實(shí)習(xí)適應(yīng)期。研究表明，實(shí)驗(yàn)班教學(xué)方式能明顯提高學(xué)生的操作技能，縮短臨床適應(yīng)期。實(shí)習(xí)中期考試成績(jī)對(duì)兩班實(shí)習(xí)生進(jìn)行實(shí)習(xí)中期考核，考核內(nèi)容包括診斷學(xué)的臨床操作技能，采用百分制，由各實(shí)習(xí)醫(yī)院各科主任醫(yī)師打分。分別從兩班學(xué)生的實(shí)習(xí)中期操作技能考試成績(jī)中各隨機(jī)抽取30份，結(jié)果顯示：對(duì)照班學(xué)生的中期考試平均成績(jī)?yōu)?0.0分，實(shí)驗(yàn)班為83.0分，兩班比較有顯著性差異（P＜0.05），說明實(shí)驗(yàn)班學(xué)生臨床操作技能好于對(duì)照班，學(xué)生能較快上手。
全科醫(yī)學(xué)又稱家庭醫(yī)學(xué)，相當(dāng)于我國(guó)的社區(qū)醫(yī)學(xué)，傳統(tǒng)意義上的社區(qū)醫(yī)學(xué)在我國(guó)發(fā)展較慢。近年來，由于我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)條件差，各社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要大量的衛(wèi)生服務(wù)人才，導(dǎo)致各大醫(yī)學(xué)院校相繼開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)方向?qū)I(yè)。我校全科醫(yī)學(xué)發(fā)展相對(duì)較慢，但醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)力雄厚，各科教學(xué)均由具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的骨干教師負(fù)責(zé)。針對(duì)大專起點(diǎn)的全科醫(yī)學(xué)生主要就業(yè)方向?yàn)樯鐓^(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，筆者認(rèn)為在全科醫(yī)學(xué)診斷學(xué)教學(xué)中，使學(xué)生掌握操作技能尤為重要。在診斷學(xué)教學(xué)中穿插醫(yī)學(xué)圖片和視頻資料，并采用多媒體教學(xué)法，利用仿真環(huán)境培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和實(shí)踐能力，加強(qiáng)操作技能培訓(xùn)等；同時(shí)，與社區(qū)醫(yī)院的見習(xí)相結(jié)合，實(shí)行邊教邊學(xué)的教學(xué)模式。
與對(duì)照班的傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較，實(shí)驗(yàn)班教學(xué)方式多樣，注重臨床操作技能的培訓(xùn)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)班的理論考試成績(jī)和操作技能掌握情況明顯好于對(duì)照班，且有顯著性差異。因此，在診斷學(xué)教學(xué)中，注重操作技能培訓(xùn)非常必要。問卷調(diào)查結(jié)果表明，在教學(xué)中采用與社區(qū)實(shí)踐相結(jié)合教學(xué)模式的實(shí)驗(yàn)班，臨床操作技能的掌握程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于對(duì)照班。同時(shí)問卷調(diào)查結(jié)果還表明，對(duì)照班學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)的臨床適應(yīng)期平均為57天，而實(shí)驗(yàn)班學(xué)生臨床適應(yīng)期平均為34天。實(shí)踐證明，有效的教學(xué)模式能大大提高學(xué)生的醫(yī)學(xué)素質(zhì)和動(dòng)手能力，幫助學(xué)生較快地掌握各種臨床操作技能。
作者：張穎 趙國(guó)福 陳俊群 單位：江西醫(yī)學(xué)院上饒分院
關(guān)鍵詞：認(rèn)知規(guī)律 診斷學(xué) 課程設(shè)置 感性認(rèn)識(shí)與理性認(rèn)識(shí)
本課題研究的目的：隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，臨床診斷領(lǐng)域高新技術(shù)的不斷引入對(duì)疾病的診斷具有尋找科學(xué)依據(jù)的重要作用，然而，很多醫(yī)務(wù)工作者卻忽略了臨床診斷最基本技能在臨床診斷中的重要作用，致使臨床誤診率居高不降。據(jù)有關(guān)報(bào)道80％的誤診病例與問病史及體格檢查相關(guān)，嚴(yán)重影響了醫(yī)患關(guān)系。究其根源是診斷學(xué)課程設(shè)置與認(rèn)知規(guī)律存在矛盾，使臨床醫(yī)生在醫(yī)學(xué)教育階段就出現(xiàn)臨床基本技能培養(yǎng)問題。為了從源頭上解決此問題，強(qiáng)化臨床診斷基本技能的培養(yǎng)，構(gòu)筑好醫(yī)患關(guān)系，提高臨床診療水平，合理選用大型現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷檢查，我們于2005年向湖南省教育廳申報(bào)了“診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革探討”，此課題實(shí)行一個(gè)階段，取得了很好的效果。
1、臨床診斷基本技能與現(xiàn)代診斷技術(shù)的關(guān)系對(duì)臨床診斷的影響。診斷學(xué)課程教學(xué)是合格醫(yī)生培養(yǎng)的初級(jí)階段或啟蒙階段，此階段的教學(xué)對(duì)一個(gè)醫(yī)生畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)生涯有著重要影響，對(duì)國(guó)家實(shí)行人人享有醫(yī)療衛(wèi)生保健的政策、降低醫(yī)療成本具有不可替代的作用，這一點(diǎn)將是國(guó)內(nèi)乃至國(guó)際最后都要達(dá)到的共識(shí)。在當(dāng)今，臨床診斷技術(shù)之先進(jìn)，診斷的手段之多，本應(yīng)使臨床醫(yī)療差錯(cuò)、事故大幅度減少，可為什么反而居高不下呢?究其原因，其一就是臨床醫(yī)生不知道臨床診斷基本技能與現(xiàn)代診斷技術(shù)二者是相輔相成，前者是建立臨床經(jīng)驗(yàn)，后者是驗(yàn)證經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)性，有相當(dāng)一部分臨床醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為只要有現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)便可診斷疾病，殊不知臨床診斷基本技能是臨床診斷的重要基礎(chǔ)、是前題。如果連基本技能都沒有，如何來選擇現(xiàn)代診斷技術(shù)?何況現(xiàn)代診斷技術(shù)也有不完善的地方，現(xiàn)在心身、身心疾病患病率的上升更是如此。其二，診斷學(xué)課程教學(xué)未按診斷學(xué)課程的認(rèn)知規(guī)律、學(xué)生認(rèn)知水平設(shè)置，使臨床醫(yī)生培養(yǎng)輸在臨床診斷學(xué)習(xí)的起跑線上，致使臨床醫(yī)生在醫(yī)學(xué)啟蒙階段概念不清、技術(shù)上無能，學(xué)業(yè)完成后沒有達(dá)到應(yīng)有的技能標(biāo)準(zhǔn)。受目前普遍存在的急功近利思想影響，人們只知道經(jīng)濟(jì)利益，而忽視了一個(gè)醫(yī)生應(yīng)具備的基本職能的作用――診斷疾病的基本技能，沒有認(rèn)識(shí)到診治疾病各種技術(shù)的性價(jià)比的社會(huì)效益，故而使原本應(yīng)信任醫(yī)生的病人對(duì)醫(yī)務(wù)工作者產(chǎn)生信用危機(jī)，使本來自古和諧的醫(yī)患關(guān)系受到嚴(yán)重沖擊。待有些疾病需要做一些必要的現(xiàn)代診斷技術(shù)來明確診斷時(shí)，結(jié)果病人不愿接受，這主要是因?yàn)樾庞梦C(jī)所致，還不是經(jīng)濟(jì)問題，這種結(jié)果和現(xiàn)象怎不影響臨床診斷呢?如果一個(gè)臨床醫(yī)生基本臨床診斷技能好，面對(duì)病人能運(yùn)用簡(jiǎn)便快捷的臨床診斷基本技術(shù)，當(dāng)基本技能無法明確診斷時(shí)再啟用現(xiàn)代診斷技術(shù)手段時(shí)，病人怎會(huì)拒絕呢?醫(yī)患關(guān)系又怎會(huì)不和諧呢?醫(yī)生隨著從醫(yī)的時(shí)間推移，臨床診斷技術(shù)能不提高嗎?隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的合科應(yīng)用診斷水平不提高才怪呢。所以說，臨床診斷基本技能與現(xiàn)代診斷技術(shù)是提高診斷水平、減少臨床誤診不可缺少的一個(gè)技術(shù)兩個(gè)不同方面，缺一不可。由此，診斷學(xué)課程教學(xué)應(yīng)如何來圍繞提高醫(yī)學(xué)生臨床診斷基本技能這一中心教學(xué)點(diǎn)至關(guān)重要，要想達(dá)到啟蒙臨床醫(yī)生培養(yǎng)初級(jí)階段臨床診斷基本技能的目標(biāo)，就必須按認(rèn)知規(guī)律和學(xué)生的認(rèn)知水平來設(shè)置診斷學(xué)課程的教學(xué)。
2、學(xué)生的認(rèn)知水平與診斷學(xué)的認(rèn)知規(guī)律。認(rèn)知能力的概念就是指接受、加工、儲(chǔ)存和應(yīng)用信息的能力。知覺、記憶、注意、思維和想象的能力均被認(rèn)為是認(rèn)知能力。美國(guó)心理學(xué)家加涅(R.Mgagne)提出3種認(rèn)知能力：言語(yǔ)信息(回答世界是什么的能力)；智慧技能(回答為什么和怎么辦的能力)；認(rèn)知策略(有意識(shí)地調(diào)節(jié)與監(jiān)控自己的認(rèn)知加工過程的能力)。醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)診斷學(xué)時(shí)就開始臨床醫(yī)學(xué)教育的啟蒙階段，這時(shí)建立臨床診斷的正確認(rèn)知水平對(duì)學(xué)生終身臨床醫(yī)療工作有著非常重要的影響。這個(gè)階段的教學(xué)主要是回答是什么、為什么、怎么辦的問題，也就是解決概念、原理及作有關(guān)技能的問題，而有關(guān)診斷疾病的概念問題對(duì)臨床診斷非常重要，很多臨床疾病的診斷就是概念不清而造成誤診。例如，有的臨床醫(yī)生看到心電圖上出現(xiàn)ST段改變就認(rèn)為是冠心病，認(rèn)為出現(xiàn)胸痛就是心絞痛或者就是冠心病，這些均是對(duì)冠心病、心絞痛的內(nèi)涵與外延未弄清所致。究其原因是由于診斷學(xué)教學(xué)、某些臨床課程教學(xué)未弄清，教師只是停在教或者機(jī)械性的教，學(xué)生機(jī)械性的學(xué)。因此，診斷學(xué)教學(xué)過程中應(yīng)將臨床上許多共性的癥狀、體征及臨床表現(xiàn)講清楚，引導(dǎo)學(xué)生理清概念中的內(nèi)涵與外延，幫助學(xué)生正確認(rèn)識(shí)臨床現(xiàn)象的基本概念。另外，診斷學(xué)不但要解決這類臨床現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)問題，還要讓學(xué)生明白為什么會(huì)出現(xiàn)此類現(xiàn)象及應(yīng)如何證實(shí)這類現(xiàn)象，并提出初步的判斷問題。解決為什么的問題是為了引導(dǎo)學(xué)生在日后的臨床面對(duì)一個(gè)活體病人時(shí)，便于學(xué)生學(xué)會(huì)舉一反三地思考問題的方法。而診斷學(xué)解決怎么辦的問題主要解決醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)和會(huì)用各種診斷技術(shù)證實(shí)臨床上所面對(duì)的問題――診斷的問題。但是，這個(gè)階段的學(xué)生對(duì)診斷學(xué)認(rèn)知水平是處于何種狀況呢?根據(jù)我們多年的教學(xué)研究摸索，當(dāng)臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)完基礎(chǔ)后，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)有著較高的認(rèn)識(shí)，學(xué)生均知道這是專業(yè)學(xué)習(xí)的開始，對(duì)診斷學(xué)充滿好奇和興趣。然而，因診斷學(xué)是對(duì)臨床各科規(guī)律的總結(jié)，具有著實(shí)踐性、理論性很強(qiáng)的特點(diǎn)，是臨床醫(yī)務(wù)工作者經(jīng)過幾代甚至幾十代努力而總結(jié)的一門臨床診斷的一般性知識(shí)、理論、技能學(xué)科，具有抽象性、理論性、歸納性，不但學(xué)生不好學(xué)，就是一般的教師也不好教。然而，學(xué)習(xí)這門課程如果有較好的實(shí)踐作為基礎(chǔ)，學(xué)生就不會(huì)感到枯燥。學(xué)生這時(shí)處于一種有興趣但又沒有實(shí)踐基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)階段，需要逐步學(xué)習(xí)診斷學(xué)的知識(shí)、技能、原理、思維方法，我們的教學(xué)過程就必須引導(dǎo)學(xué)生建立正確的概念，解決是什么、為什么、怎么辦的問題，幫助他們提高認(rèn)知策略和臨床診斷的認(rèn)知能力，這就要弄清診斷學(xué)認(rèn)知規(guī)律――診斷學(xué)的客觀性、反復(fù)強(qiáng)化性、穩(wěn)定性、自循環(huán)系統(tǒng)可生成性。一句話就是感性與理性、理性與實(shí)踐性的辯證關(guān)系，就應(yīng)按照人的認(rèn)知規(guī)律去設(shè)置課程。
3、按認(rèn)知規(guī)律與學(xué)生認(rèn)知水平設(shè)置診斷學(xué)的課程。
3.1 按認(rèn)知規(guī)律設(shè)置診斷學(xué)的課時(shí)。診斷學(xué)是一門實(shí)踐性、理論性極強(qiáng)的課程。美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育中就沒有這樣一門臨床重要的基礎(chǔ)課，而我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育中一直設(shè)置了診斷學(xué)，這種設(shè)置是符合臨床醫(yī)師培養(yǎng)規(guī)律的。因?yàn)樵\斷學(xué)實(shí)質(zhì)上是臨床醫(yī)學(xué)各科的一個(gè)規(guī)律總結(jié)，在臨床醫(yī)學(xué)教育中進(jìn)行臨床診斷最基本規(guī)律教學(xué)有助于臨床醫(yī)生后續(xù)臨床思維水平的提高，其主要教學(xué)目的是培養(yǎng)臨床醫(yī)生最基本的診斷技能，包括收集資料、分析資料、提出對(duì)就診者的基本判斷并認(rèn)知如何驗(yàn)證判斷的準(zhǔn)確性。因此，這門課程課時(shí)的設(shè)置是否科學(xué)、是否按學(xué)生的認(rèn)知能力與
水平來設(shè)置直接關(guān)系到診斷學(xué)課程教學(xué)能否從實(shí)質(zhì)上達(dá)到教學(xué)目的。我們根據(jù)多年的教學(xué)研究與臨床實(shí)踐認(rèn)為縮減理論課程的教學(xué)、增加實(shí)踐性教學(xué)更符合學(xué)生的認(rèn)知水平及認(rèn)知規(guī)律。因此，我們將理論授課與實(shí)踐授課設(shè)置為O.9-0 8：1.1、1.2。經(jīng)過6-7年的實(shí)踐，我們認(rèn)為在總課時(shí)(總128學(xué)時(shí))不增加情況下，這種設(shè)置較為科學(xué)合理。
3.2 按認(rèn)知規(guī)律設(shè)置診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容。根據(jù)認(rèn)知規(guī)律中只有客觀物質(zhì)世界中具有存在，才能轉(zhuǎn)換為光波與聲波信號(hào)，刺激人的大腦形成相對(duì)應(yīng)的微粒物質(zhì)的理論，將診斷學(xué)課程教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分層劃分，一般我們分為技能性(主要是動(dòng)手操作性技能)、理論性(概念、原理、知識(shí)、思維基本原則)兩個(gè)部分，也就是臨床的資料收集部分與臨床思維判斷部分。技能性部分教學(xué)內(nèi)容與理論性教學(xué)內(nèi)容處于同等重要教學(xué)地位，甚至更為突出其重要性，因?yàn)槠湓谂R床診斷中是前題，沒有前題，后續(xù)的判斷推理無從談起。我們又將技能性的教學(xué)內(nèi)容又分為：體格檢查、臨床診治性穿刺、臨床診斷輔助檢查的科學(xué)選擇、問診及病歷資料的書寫及最后綜合運(yùn)用。這部分內(nèi)容是獨(dú)立進(jìn)行教學(xué)，主要在實(shí)驗(yàn)室、培訓(xùn)中心、臨床病房來完成。而理論部分的教學(xué)就不重復(fù)這方面的內(nèi)容，只是引導(dǎo)學(xué)生將實(shí)踐教學(xué)與理論教學(xué)有機(jī)結(jié)合。根據(jù)認(rèn)知規(guī)律的反復(fù)強(qiáng)化性的原理，我們打破原有診斷學(xué)技能性教學(xué)以驗(yàn)證教學(xué)為主的理念，將其做為一種能力突出來培養(yǎng)，應(yīng)使學(xué)生會(huì)學(xué)、學(xué)會(huì)、會(huì)用。因此，我們?cè)\斷學(xué)學(xué)完的下一個(gè)學(xué)期安排學(xué)生開放性的自主學(xué)習(xí)，教師指導(dǎo)為主，以達(dá)到反復(fù)強(qiáng)化及形成學(xué)生的穩(wěn)定性的結(jié)果。診斷學(xué)理論教學(xué)則只解決概念的內(nèi)涵外延、為什么(原理)、怎么辦的問題，思維部分按學(xué)生認(rèn)知規(guī)律以質(zhì)疑、查詢、討論、小結(jié)發(fā)現(xiàn)的教學(xué)方法完成。
3.3 按認(rèn)知規(guī)律設(shè)置診斷學(xué)課程的教學(xué)方法。
3.3.1 以探究、指導(dǎo)、驗(yàn)證的方法進(jìn)行檢體診斷的實(shí)驗(yàn)課程教學(xué)。打破診斷學(xué)的先理論后實(shí)驗(yàn)的教學(xué)模式，我們將體格檢查安排在理論課前進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)，學(xué)生上課前預(yù)習(xí)《臨床診斷基本操作技能》一書中實(shí)驗(yàn)課的內(nèi)容、方法步驟，教師質(zhì)疑、重點(diǎn)指導(dǎo)，學(xué)生帶著問題進(jìn)行分組練習(xí)。在學(xué)生將本堂課學(xué)習(xí)內(nèi)容基本完成后，教師又以問題方式組織學(xué)生將正常人的檢查結(jié)果進(jìn)行匯總并作簡(jiǎn)要的討論。通過討論使學(xué)生認(rèn)識(shí)到健康的正常標(biāo)準(zhǔn)值的來源及其正常范圍的差異，同時(shí)幫助學(xué)生發(fā)現(xiàn)有些正常標(biāo)準(zhǔn)是無法用語(yǔ)言及數(shù)字描述，必須從實(shí)踐中體驗(yàn)感覺在大腦中形成模糊的參數(shù)。通過這種教學(xué)方法使學(xué)生在實(shí)踐中體驗(yàn)正常標(biāo)準(zhǔn)，建立感性認(rèn)識(shí)。在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人的病理體征體驗(yàn)，將正常與異常進(jìn)行對(duì)比分析，并通過理論課的點(diǎn)化，使學(xué)生模糊的感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)。
3.3.2 以動(dòng)手、導(dǎo)學(xué)、發(fā)現(xiàn)、驗(yàn)證的方法進(jìn)行心電圖的教學(xué)。心電圖的學(xué)習(xí)是學(xué)生實(shí)驗(yàn)課程學(xué)習(xí)中的一個(gè)難點(diǎn)，我們主要運(yùn)用的是開放性的教學(xué)方法，讓學(xué)生兩兩相互在自己的身上進(jìn)行心電圖測(cè)量實(shí)操，并記錄圖紙，將心電圖的報(bào)告紙發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生按照心電圖報(bào)告的要求將自己操作好的圖紙進(jìn)行測(cè)量，并將測(cè)量的數(shù)據(jù)填寫在心電圖的報(bào)告上，而后教師組織學(xué)生進(jìn)行簡(jiǎn)要的總結(jié)，根據(jù)學(xué)生的所測(cè)得的結(jié)果進(jìn)行正常心電圖及測(cè)量的指導(dǎo)，通過討論讓學(xué)生自己得出正常人心電圖圖形的特點(diǎn)及范圍。常見異常心電圖及心肌梗死的圖紙分析均以此方式為主，讓學(xué)生自己在標(biāo)準(zhǔn)化智能病人身上測(cè)量體驗(yàn)、匯總、總結(jié)，最后教師指導(dǎo)，學(xué)生體驗(yàn)并得出異常心電圖上的特點(diǎn)及結(jié)論。
通過上述教學(xué)方法的改進(jìn)，使學(xué)生真正認(rèn)識(shí)健康的正常標(biāo)準(zhǔn)，再經(jīng)過反復(fù)強(qiáng)化，使學(xué)生大腦中形成穩(wěn)定健康人正常標(biāo)準(zhǔn)的物質(zhì)微粒，這樣有利于學(xué)生畢業(yè)后在臨床上較為準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)就診者不健康的臨床表現(xiàn)，以減少臨床誤診。當(dāng)學(xué)生深刻認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)時(shí)，主動(dòng)學(xué)習(xí)、積極探究的激情就被點(diǎn)燃，學(xué)生自覺與不自覺就將被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)。
3.3.3 按學(xué)生的認(rèn)知水平設(shè)置診斷學(xué)的問診。問診是臨床醫(yī)生最重要的一項(xiàng)基本技能，是臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的難點(diǎn)，難就難在學(xué)生們尚未進(jìn)入臨床，對(duì)臨床的知識(shí)體會(huì)不深，不好把握。臨床醫(yī)生的問診與其具備基本臨床各病知識(shí)的情況有密切關(guān)系，醫(yī)生有了一些疾病的基本知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)、掌握基本問診的技能后才能在臨床中較好地詢問病史。基于這一臨床規(guī)律，學(xué)生必須先具備癥狀學(xué)、臨床各病的相關(guān)知識(shí)，才能在問診見習(xí)中體驗(yàn)問診技能的學(xué)習(xí)。因此，我們對(duì)問診的臨床實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行了改革，問診的理論課排在癥狀學(xué)后，問診的實(shí)驗(yàn)課則安排在診斷學(xué)課程教學(xué)最后。首先教師帶領(lǐng)學(xué)生在床旁示范性問診，主要使學(xué)生了解問診的方法、內(nèi)容及與病人溝通的方法與策略，然后再每5個(gè)學(xué)生一組組織他們獨(dú)立對(duì)同病不同體的病人進(jìn)行問診。問診基本完成后，由教師組織所有學(xué)生匯總問診的情況，并引導(dǎo)學(xué)生思考為什么同一個(gè)病在不同個(gè)體中卻有不同主訴及不同的現(xiàn)病史，使學(xué)生能從實(shí)踐中體會(huì)到某一個(gè)病的各個(gè)表現(xiàn)，將書本的教條性學(xué)習(xí)變?yōu)殪`活變化性學(xué)習(xí)，認(rèn)識(shí)疾病的變化性、多樣性，從而培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的多維性、全面性。在臨床各科學(xué)習(xí)各病時(shí)，再進(jìn)行相關(guān)問診見習(xí)，將問診的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容深化，培養(yǎng)學(xué)生良好的問診習(xí)慣，提高問診實(shí)驗(yàn)教學(xué)的效率。
經(jīng)過如此設(shè)置診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)方式將原有的驗(yàn)證性學(xué)習(xí)變?yōu)榘l(fā)現(xiàn)性學(xué)習(xí)，被動(dòng)性學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。在整個(gè)實(shí)驗(yàn)中的每個(gè)環(huán)節(jié)，教師注意對(duì)學(xué)生人文主義的教育，指導(dǎo)他們與被檢者和諧溝通及配合的方法。
3.3.4 按認(rèn)知規(guī)律組織診斷學(xué)的理論教學(xué)。診斷學(xué)理論教學(xué)因有診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)做先導(dǎo)，學(xué)生具備一些正常人健康標(biāo)準(zhǔn)的體驗(yàn)后，按照學(xué)生認(rèn)知水平由簡(jiǎn)單、一般到復(fù)雜、特殊的規(guī)律進(jìn)行診斷學(xué)的理論教學(xué)，特別強(qiáng)調(diào)教師的主導(dǎo)，通過質(zhì)疑、學(xué)生自學(xué)思考、組織匯總討論、教師最后精典的總結(jié)，從概念、原理、臨床上所見疾病可能性等方面對(duì)理論知識(shí)進(jìn)行分析。同時(shí)教師注意引用臨床上一些實(shí)例來說明有關(guān)問題，以加強(qiáng)學(xué)生認(rèn)識(shí)、記憶與理解的能力，主要以設(shè)問、思考、解決問題的學(xué)導(dǎo)法去完成有關(guān)診斷理論的教學(xué)。(學(xué)導(dǎo)法：就是突出學(xué)生主動(dòng)學(xué)、會(huì)學(xué)、會(huì)用，教師引導(dǎo)的一種教學(xué)方法。)
4、按認(rèn)知規(guī)律設(shè)置考核評(píng)價(jià)機(jī)制。根據(jù)認(rèn)知規(guī)律自我保護(hù)第一選擇的原理，就必須運(yùn)用一種機(jī)制來激發(fā)教師與學(xué)生的激情。教師與學(xué)生的動(dòng)力才是提高診斷學(xué)教學(xué)水平的保證。不管進(jìn)行什么改革，都是要促使教師愿教、研究性地教、主動(dòng)地教，學(xué)生愿學(xué)、研究性地學(xué)、主動(dòng)地學(xué)，只有這樣才能發(fā)揮“教”與“學(xué)”杠桿的最大作用。如果教師不愿教或不愿研究性地教、不研究學(xué)生、不研究所教內(nèi)容，而學(xué)生不愿學(xué)、不會(huì)學(xué)、不主動(dòng)地學(xué)，又如何來談?wù)w教學(xué)水平呢?基于這種思想，我們?cè)诳己丝荚u(píng)機(jī)制上進(jìn)行了改革，主要體現(xiàn)在考評(píng)機(jī)制中注意公平、公開、科學(xué)的原則。首先將學(xué)生進(jìn)行科學(xué)的分組，相對(duì)固定帶教教師，學(xué)期實(shí)驗(yàn)課程學(xué)完后，對(duì)學(xué)生、教師進(jìn)行多方位的考核(主要對(duì)學(xué)生實(shí)驗(yàn)課學(xué)習(xí)態(tài)度、到課率、實(shí)驗(yàn)報(bào)告和體格檢查等操作技能的動(dòng)手
動(dòng)腦能力進(jìn)行考核)，考核后對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，三項(xiàng)考核成績(jī)進(jìn)入診斷學(xué)課程的總成績(jī)(占總成績(jī)的30％)。考核完畢時(shí)對(duì)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析和總結(jié)，對(duì)操作技能考核不及格的學(xué)生預(yù)以免費(fèi)補(bǔ)考，學(xué)生通過補(bǔ)考又一次得到教師手把手的指導(dǎo)。與此同時(shí)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)課程考評(píng)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析，了解實(shí)驗(yàn)教師在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中教學(xué)方法是否科學(xué)、教學(xué)內(nèi)容是否準(zhǔn)確、教學(xué)態(tài)度是否積極，督促教師改進(jìn)不足。如果有兩次考評(píng)不合格則暫停其實(shí)驗(yàn)課的授課。這樣，既調(diào)動(dòng)了教師的積極性，也調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性，學(xué)生的到課率、實(shí)驗(yàn)報(bào)告的質(zhì)量、操作技能水平均大幅度提高，強(qiáng)化了學(xué)生的紀(jì)律性，提高了學(xué)生自我培養(yǎng)的能力，突出了培養(yǎng)學(xué)生良好的治學(xué)工作作風(fēng)。因此，我們認(rèn)為這是一個(gè)非常有效的考核考評(píng)機(jī)制。
5、診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革的效果。經(jīng)過上述一系列診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革，收到較好的效果，主要體現(xiàn)在學(xué)生的動(dòng)手能力強(qiáng)，學(xué)生畢業(yè)后在就業(yè)、面試時(shí)，體格檢查(心肺)較其他院校更占有優(yōu)勢(shì)，受到用人單位的好評(píng)，增強(qiáng)了就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的能力，學(xué)生的自信力得到提高。當(dāng)學(xué)生下到生產(chǎn)實(shí)習(xí)單位時(shí)，因動(dòng)手能力強(qiáng)，得到帶教教師的高度好評(píng)，并且也得到帶教教師的大力指導(dǎo)。現(xiàn)將診斷學(xué)技能操作考核與期末理論考試試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告如下：
試驗(yàn)班與對(duì)照班操作技能考核成績(jī)?nèi)缦?/p>
從上述結(jié)果說明具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明改革有效。對(duì)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的改革有利于提高教學(xué)效果，符合教學(xué)實(shí)際，可在實(shí)際教學(xué)中運(yùn)用與推廣。
從生產(chǎn)實(shí)習(xí)單位的意見也說明經(jīng)過上述改革學(xué)生的動(dòng)手能力有較大的提高，生產(chǎn)實(shí)習(xí)單位反映較好，認(rèn)為學(xué)生較以前動(dòng)手能力有所增強(qiáng)。經(jīng)調(diào)查，學(xué)生也認(rèn)為經(jīng)過上述教學(xué)方法自我學(xué)習(xí)能力得到培養(yǎng)，主動(dòng)性增強(qiáng)了，綜合素質(zhì)得到提高，學(xué)習(xí)方法得到改進(jìn)。
討論：多年來，各醫(yī)科院校診斷學(xué)課程均采取先理論后實(shí)驗(yàn)的方式組織教學(xué)，我們認(rèn)為此教學(xué)方法不符合學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，因?yàn)椋祟愓J(rèn)知規(guī)律首先是先有感性認(rèn)識(shí)，然后再有理性認(rèn)識(shí)。教材及教學(xué)大綱的內(nèi)容均是各醫(yī)學(xué)專家經(jīng)過實(shí)踐的感性認(rèn)識(shí)后，才總結(jié)出的抽象理性認(rèn)識(shí)(教材、著作、教學(xué)大綱)，既然認(rèn)知規(guī)律是如此，為何在教學(xué)上要先理性認(rèn)識(shí)再感性認(rèn)識(shí)，增加學(xué)生學(xué)習(xí)的困難呢?因此，我們將診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行較為合理的科學(xué)設(shè)置，打破原有教學(xué)順序及模式。從改革的效果來看，試驗(yàn)班與對(duì)照班的考核成績(jī)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。這項(xiàng)改革在認(rèn)知上更符合學(xué)生的規(guī)律，避免了學(xué)生有依賴性、不主動(dòng)學(xué)的弊端。無論哪一種教學(xué)改革，只要學(xué)生的主動(dòng)性增強(qiáng)就是成功的，因?yàn)橹鲃?dòng)性是學(xué)習(xí)的動(dòng)力，有了動(dòng)力，就不怕克服不了學(xué)習(xí)困難。當(dāng)然，減輕學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的負(fù)擔(dān)也是教學(xué)中必須面對(duì)的實(shí)際問題。醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)內(nèi)容多，負(fù)擔(dān)重，特別是理論性的東西抽象、看不見、感不到，難以在學(xué)生頭腦中形成神經(jīng)元印記，而人類的認(rèn)知是由感性的認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)，本實(shí)驗(yàn)改革目的就是以學(xué)生為本，回歸大自然的屬性，將本不難的事回復(fù)到自然的事物，不必將看得見、摸得著的知識(shí)變?yōu)榭床灰姟⒚恢瑸殡y學(xué)生，正因?yàn)榛诖它c(diǎn)，實(shí)驗(yàn)改革達(dá)到預(yù)期效果，收到了良好的教學(xué)效益，得到教師的認(rèn)可和學(xué)生的喜愛。
診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)體系的改革還任重道遠(yuǎn)，我們只是做了一小部分的改革，雖然有所收獲，但還需進(jìn)一步努力實(shí)踐完善與擴(kuò)大。實(shí)驗(yàn)改革使我們深刻認(rèn)識(shí)到診斷學(xué)是源于臨床實(shí)踐總結(jié)出來的一門方法學(xué)科，要使學(xué)生花最少的時(shí)間將其變?yōu)閷W(xué)生自己的知識(shí)體系和能力體系，不將診斷學(xué)復(fù)原到人類認(rèn)知規(guī)律去，是無法實(shí)現(xiàn)診斷學(xué)的教學(xué)目標(biāo)的，因此，診斷學(xué)課程教學(xué)應(yīng)按學(xué)生的認(rèn)知水平和認(rèn)知規(guī)律來設(shè)置才能達(dá)到事半功倍地提高醫(yī)學(xué)院教學(xué)效果的目標(biāo)。
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8.李偉、邱鳳岐，診斷學(xué)教學(xué)應(yīng)加強(qiáng)學(xué)生能力的培養(yǎng)和技能的提高，2005，11，第5卷，第16期
關(guān)鍵詞: 診斷學(xué) 多媒體 教學(xué)優(yōu)勢(shì)
診斷學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論、知識(shí)和專業(yè)技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門學(xué)科。診斷學(xué)課程在醫(yī)學(xué)教育過程中占有重要的地位,它是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的一門橋梁課,也是學(xué)習(xí)各門臨床課的入門和基礎(chǔ),學(xué)習(xí)效果直接影響到后續(xù)臨床課程的學(xué)習(xí)。診斷學(xué)課程內(nèi)容較抽象,知識(shí)量大,傳統(tǒng)的課堂教學(xué)方法主要是教師在講臺(tái)上進(jìn)行講演,使用大量的掛圖、模型、標(biāo)本等,其包含的信息量、生動(dòng)性與說服力均受限制。多媒體教學(xué)能通過顯示器清楚地顯示文字、圖像甚至動(dòng)畫,并將聲音同步播出,不但可以使授課形象化、具體化,增強(qiáng)趣味性,而且可以減少對(duì)時(shí)間、空間的依賴,保證教學(xué)的規(guī)范化,必要時(shí)還可以人機(jī)互動(dòng),增強(qiáng)學(xué)生的實(shí)際感受。多媒體教學(xué)的產(chǎn)生與發(fā)展使教學(xué)手段、教學(xué)方式、教學(xué)效果都有了一個(gè)質(zhì)的飛躍。
傳統(tǒng)的診斷學(xué)教學(xué)存在以下不足:(1)診斷學(xué)的實(shí)踐性強(qiáng),單憑課堂理論講解顯得枯躁,有些內(nèi)容學(xué)生難以理解和操作;(2)由于受到具體條件的限制,許多病例“可遇不可求”,還有一些則隨著現(xiàn)實(shí)生活的變化難得一見,學(xué)生很難在學(xué)習(xí)診斷學(xué)期間看到全部應(yīng)該看到的癥狀和體征;(3)目前在臨床工作中越來越提倡人文主義,患者的選擇權(quán)、隱私權(quán)等法律權(quán)利也越來越得到重視。因此,引入現(xiàn)代科技來提高教學(xué)的效果十分必要,在診斷學(xué)教學(xué)中應(yīng)用多媒體有十分明顯的優(yōu)勢(shì)。
一、多媒體教學(xué)能生動(dòng)形象地演示教學(xué)內(nèi)容
診斷學(xué)的許多知識(shí)的傳授以學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)為基礎(chǔ),學(xué)生由于很少接觸臨床,對(duì)診斷學(xué)缺乏感性認(rèn)識(shí),難以完全理解授課內(nèi)容,因此,為學(xué)生提供生動(dòng)形象的感性材料十分必要。
1.活化教材內(nèi)容
傳統(tǒng)教材的文字內(nèi)容是比較全面豐富的,但是它的形象化資料遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到理想教學(xué)的要求。首先,教材中的圖片幾乎全為黑白線圖,學(xué)生很難產(chǎn)生正確的感官認(rèn)識(shí),如肝掌、蜘蛛痣。其次,有一些動(dòng)態(tài)形象,雖然教材進(jìn)行了詳細(xì)地描述,但畢竟“百聞不如一見”,沒有相應(yīng)的動(dòng)態(tài)演示,學(xué)生無法確切理解,如某些特殊步態(tài)。而若采用多媒體,則可以事先從各種專業(yè)圖譜、光盤素材庫(kù)和互聯(lián)網(wǎng)上搜集大量的彩色圖片,對(duì)這些圖片進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?充實(shí)到教材中,在有限的時(shí)間內(nèi)向?qū)W生提供更多、針對(duì)性更強(qiáng)的教學(xué)資料,使學(xué)生一看就懂,留下深刻的印象,從而為以后的臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2.形象化優(yōu)勢(shì)解決教學(xué)難題
心臟的體征尤其是心臟聽診一直是診斷學(xué)教學(xué)中的難點(diǎn),利用多媒體技術(shù)這一問題就可迎刃而解。教師可以通過演示心臟的搏動(dòng)過程,特別是各個(gè)瓣膜的開關(guān)方向和順序、血流動(dòng)力學(xué)等知識(shí),讓學(xué)生理解心音產(chǎn)生的機(jī)制,若配上心音的實(shí)際聲響,則可以讓學(xué)生在充分理解的基礎(chǔ)上掌握。有了正常心音的基礎(chǔ),加上病理狀態(tài)的展示,學(xué)生就可以較好地掌握病理心音。在整個(gè)過程中,教師還可以根據(jù)實(shí)際情況,必要時(shí)采用慢鏡頭、局部放大、回放和定格等技術(shù),進(jìn)行講解提問,培養(yǎng)學(xué)生的觀察思考能力。
3.實(shí)現(xiàn)立體化教學(xué)
學(xué)生一直難以理解掌握觸診手法,采用多媒體教學(xué)就可以較好地解決這個(gè)問題,而且能實(shí)現(xiàn)規(guī)范化教學(xué)。教師在授課時(shí),可以一邊播放標(biāo)準(zhǔn)化檢查手法,一邊講解示范;學(xué)生也可以在課堂上隨錄像內(nèi)容操作。這樣既可以避免教師由于一時(shí)疏忽出現(xiàn)不規(guī)范的手法,又可以使學(xué)生覺得授課內(nèi)容栩栩如生。又如在講授心肺聽診時(shí),可以借助人體模型,采用人機(jī)對(duì)話的進(jìn)行方式操作,讓學(xué)生了解各種聲音的聽診部位及其之間性質(zhì)上的差異,讓學(xué)生身臨其境,深切感受檢體診斷的整體效果。
二、多媒體教學(xué)能提高教學(xué)效率
研究證明,人獲取的外界信息中,83%來自視覺,12%來自聽覺,3.5%來自嗅覺,1.5%來自觸覺。從獲取的信息效果來看,人們一般可以記住自己閱讀的10%,自己聽到的20%,自己看到的30%。從記憶效果來看,對(duì)同樣的學(xué)習(xí)材料,單用聽覺,3小時(shí)后能保持所獲知識(shí)的60%,3天后下降為15%;單用視覺,3小時(shí)后能保持70%,3天后下降為40%。由此可見,視聽結(jié)合可獲得知識(shí)的容量最大,記憶效果最好。多媒體教學(xué)以其形象直觀的學(xué)習(xí)環(huán)境,利用聲音、文字、圖像和動(dòng)畫進(jìn)行視、聽等多種形式的形象化教學(xué),提供多種感官綜合刺激,能使學(xué)生建立起全面的、多感知的、形象化的知識(shí)體系,加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解程度,使教學(xué)效率有較大提升。
三、多媒體教學(xué)能激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)
興趣是最好的老師,是推動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)力。多媒體技術(shù)通過富有創(chuàng)意的畫面、動(dòng)態(tài)的示意、豐富的影視資料,變被動(dòng)的“聽”、“記”為主動(dòng)的“看”,這樣就能引發(fā)學(xué)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣,使學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容產(chǎn)生積極的注意傾向,并激起熱烈、持久的情緒。從而思維活躍,勇于表達(dá)自己的觀點(diǎn),積極參與到課堂中來,真正體現(xiàn)以學(xué)生為主體,以學(xué)生發(fā)展為根本的創(chuàng)新教育思想。
值得注意的是在多媒體教學(xué)中,教師一定要避免教學(xué)過程的程式化。教師應(yīng)該根據(jù)教學(xué)過程的動(dòng)態(tài)變化,靈活自如地運(yùn)用多媒體軟件,不能使課堂教學(xué)演變成多媒體教學(xué)軟件的流程,教師播放解說、學(xué)生觀看的過程,而應(yīng)該以多媒體為工具,有目的、有計(jì)劃、有組織地向?qū)W生傳遞知識(shí)和技能信息。教師是整個(gè)課堂教學(xué)活動(dòng)的發(fā)動(dòng)者和組織者,學(xué)生是最重要的參與主體,若讓多媒體成為教學(xué)中的主導(dǎo)就本末倒置了。
總之,合理恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用多媒體教學(xué)既能發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用,又能充分體現(xiàn)學(xué)生的認(rèn)知主體作用;既能注意教師的教,又能注意學(xué)生的學(xué),把教師和學(xué)生兩方面的主動(dòng)性、積極性都調(diào)動(dòng)起來。其最終目標(biāo)是要通過這種新的教學(xué)方法來優(yōu)化學(xué)習(xí)過程,改善學(xué)習(xí)效果。多媒體教學(xué)充分體現(xiàn)了現(xiàn)代化的教學(xué)思想和教學(xué)理論,我們很有必要大力探索這種新的教學(xué)方式在如診斷學(xué)這樣實(shí)踐性很強(qiáng)的傳統(tǒng)學(xué)科中的應(yīng)用,提高教學(xué)效率,實(shí)現(xiàn)教學(xué)的現(xiàn)代化。而診斷學(xué)教學(xué)借助多媒體這種現(xiàn)代化手段,必然更加容易被廣大醫(yī)學(xué)生所接受,為他們后面學(xué)習(xí)臨床學(xué)科打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
參考文獻(xiàn):
【關(guān)鍵詞】檢體診斷學(xué) 教學(xué)模式 教學(xué)改革
現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展和高新技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的普遍應(yīng)用，推動(dòng)著醫(yī)學(xué)教育高速發(fā)展。計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）、數(shù)字減影血管造（DSA）、磁共振成像（MRI）、自動(dòng)生化分析儀以及其他有關(guān)臨床檢驗(yàn)等新技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，這給傳統(tǒng)的檢體診斷教學(xué)提供了更新、更快、更細(xì)的信息。在這種情況下，探討檢體診斷學(xué)的教學(xué)模式及其改革無疑具有重要臨床意義。
一 醫(yī)學(xué)教育中檢體診斷學(xué)的重要性
檢體診斷學(xué)是診斷學(xué)的主要組成部分，是由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過渡到臨床醫(yī)學(xué)的一門十分重要的打基礎(chǔ)的橋梁課程，是所有臨床學(xué)科的基礎(chǔ)。它著重訓(xùn)練的是醫(yī)學(xué)生臨床操作技能，臨床診斷思維方法和步驟，在醫(yī)學(xué)教育中具有不可替代，不可逾越的地位。先進(jìn)的醫(yī)療診斷設(shè)施和手段，雖然提供更新、更快、更微觀、更細(xì)致的病理改變或圖像，甚至可作出病因?qū)W或病理的決定性診斷。但基本物理檢查方法，如視診時(shí)檢查者視覺所感受到的直觀改變，觸診時(shí)檢查者經(jīng)觸覺所獲得的特殊信息，叩診時(shí)所發(fā)現(xiàn)的叩診音的變化，以及聽診時(shí)所聞及的雜音、啰音的真實(shí)音響等，尚難從上述的高新技術(shù)的檢查中如實(shí)地反映出來。高新尖技術(shù)并不能取代問診和臨床診斷思維。特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院，并不一定有高新技術(shù)設(shè)備，因此，問診和體格檢查尤為重要，它不需要特殊設(shè)備、簡(jiǎn)便易行、無創(chuàng)傷、無痛苦，是診斷疾病最基本的，也是極為重要的方法，掌握正確的體格檢查方法和正確分析檢查結(jié)果是診斷疾病的基本功，必須加強(qiáng)操作技能訓(xùn)練，提高學(xué)生檢體診斷水平。
二 醫(yī)學(xué)教育中教師素質(zhì)的與時(shí)俱進(jìn)
檢體診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容主要包括問診、體格檢查、病歷書寫及臨床思維能力的培養(yǎng)，這對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的診斷技能，防止疾病的誤診誤治至關(guān)重要，是臨床各科醫(yī)生必須掌握的基本功。
正確的臨床思維方法是臨床醫(yī)師成長(zhǎng)和成功的關(guān)鍵，也是教學(xué)中的重點(diǎn)內(nèi)容之一。這就要求在教學(xué)過程中有意識(shí)、逐步地進(jìn)行和加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)，完成向臨床醫(yī)生過渡。如何才能培養(yǎng)正確的臨床思維？如何充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和發(fā)揮他們的才智，把基礎(chǔ)和臨床理論知識(shí)與臨床實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合，并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為臨床能力，是教學(xué)中的需要探討的課題之一。
教師是檢體診斷學(xué)教學(xué)的指導(dǎo)者、組織者，教學(xué)效果的好壞很大程度取決于教師的專業(yè)素質(zhì)。檢體診斷學(xué)教師畢業(yè)于不同的醫(yī)藥院校，教學(xué)理念、觀點(diǎn)有些不一致。因此，需加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，要求任課教師精心備課，充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，授課條理分明，由淺入深、重點(diǎn)突出，難點(diǎn)突破，還要結(jié)合學(xué)科發(fā)展，理論聯(lián)系實(shí)際，啟發(fā)學(xué)生獨(dú)立思維能力，通過集體備課，相互聽課，更新醫(yī)學(xué)教育理念，共同提高教師綜合素質(zhì)。
現(xiàn)代信息教育的新技術(shù)叩開了學(xué)校大門，作為全新的教學(xué)工具與手段走進(jìn)課堂。多媒體課件、互聯(lián)網(wǎng)主頁(yè)、網(wǎng)上多媒體教學(xué)、教育資源數(shù)字化、數(shù)字化服務(wù)，一波又一波的沖擊，已使我們的教育形態(tài)與學(xué)習(xí)環(huán)境發(fā)生了較為深刻的變化。因此，重視教師專業(yè)知識(shí)、教育理念的培訓(xùn)，如采取教師崗前、在崗以及院校間、國(guó)際問的交流等多種形式，以不斷提高教師自身的綜合素質(zhì)，更新醫(yī)學(xué)教育理念。為此，我們?cè)谝?培養(yǎng)學(xué)生能力為重心"的教學(xué)指導(dǎo)思想下，借助信息技術(shù)環(huán)境，對(duì)教學(xué)模式和教學(xué)方法進(jìn)行創(chuàng)新研究，以便更好地完成教學(xué)使命，使檢體診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量不斷提高。
三 醫(yī)學(xué)教育中多種方法和手段的運(yùn)用
在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的基礎(chǔ)上，改革不適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的部分，以教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體，充分利用現(xiàn)代教學(xué)設(shè)備與技術(shù)，結(jié)合多種教學(xué)方法與手段，有效地促進(jìn)學(xué)生臨床思維發(fā)展 。其轉(zhuǎn)變?yōu)椋海?）多媒體教學(xué)：利用多媒體的直觀性、靈活性、容量大、內(nèi)容豐富等特點(diǎn)，突破其時(shí)空限制。如病理性體格檢查及視診的內(nèi)容通過多媒體的聲音、圖像、動(dòng)畫，使病例演示變得生動(dòng)。提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。（2）典型病例教學(xué)：在教學(xué)中以典型病例為依據(jù)，利用典型病例形象地說明理論知識(shí)，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)怎樣去詢問病史并給予準(zhǔn)確描述；怎樣進(jìn)行體格檢查并注意陽(yáng)性體征；怎樣結(jié)合輔助檢查并給予初步診斷，如何書寫完整的住院病歷。教師通過對(duì)案例的講解分析，激發(fā)學(xué)生的思維積極性，并掌握有關(guān)知識(shí)。（3）互動(dòng)式教學(xué)：教師“一言堂、滿堂灌”的授課方式已不適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)。如何讓學(xué)生從被動(dòng)學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，在課堂上加強(qiáng)師生互動(dòng)，以問題為中心，既可以活躍課堂氣氛，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，也可以培養(yǎng)學(xué)生勤于思考和推理，學(xué)會(huì)歸納和整理，更多、更好地掌握理論知識(shí)。如學(xué)尖瓣狹窄的體征時(shí)，首先從瓣膜病變導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變來理解心臟形態(tài)變化，這種異常結(jié)構(gòu)的改變產(chǎn)生病理體征，以后按照視、觸、叩、聽的檢查步驟判斷可能出現(xiàn)的體征，達(dá)到訓(xùn)練學(xué)生臨床思維的目的。（4）采用現(xiàn)代化教學(xué)工具，在心肺聽診和腹部觸診電子模擬人、心肺復(fù)蘇急救模擬人、各種穿刺模擬人等。模擬體檢室、技能操作室、多媒體心肺聽診室組成的臨床技能中心。利用電子標(biāo)準(zhǔn)化病人讓學(xué)生充分練習(xí)各部分檢查內(nèi)容，體會(huì)各種陽(yáng)性體征的表現(xiàn)；使學(xué)生進(jìn)一步加深和理解相關(guān)知識(shí)，完成把書本抽象的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化臨床實(shí)際知識(shí)，使教學(xué)生動(dòng)、形象直觀，加大教學(xué)信息，提高了教學(xué)效果。與形式呆板、過程復(fù)雜、口頭難以表達(dá)和傳統(tǒng)教學(xué)難以奏效的內(nèi)容相比，現(xiàn)代信息教學(xué)有著明顯的優(yōu)勢(shì)。
綜上所述，現(xiàn)代信息高新技術(shù)應(yīng)用于在檢體診斷教學(xué)中是確實(shí)可行，也是目前教學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 陳文彬.診斷學(xué). 7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007，2-3.
一、引言
案例教學(xué)法，是一種新型的教學(xué)方法，主要是通過對(duì)相關(guān)事件或者真實(shí)情境形成的案例進(jìn)行探討的教學(xué)方法，目的在于充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，同時(shí)案例教學(xué)法通過將醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐相結(jié)合，有利于提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，幫助學(xué)生形成科學(xué)、客觀的邏輯思維。診斷學(xué)是融合了豐富理論，并且實(shí)踐性極強(qiáng)的一門學(xué)科。隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，對(duì)臨床技術(shù)的要求也越來越高，這要求醫(yī)學(xué)教育方面，必須有充足的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)資源來為臨床技術(shù)做支撐。然而，目前可用于臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)資源相當(dāng)匱乏，這一定在程度上，制約了臨床技術(shù)的進(jìn)步，影響了醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。案例教學(xué)法是一項(xiàng)新型的教學(xué)方法，將案例教學(xué)法運(yùn)用在診斷學(xué)剖腹查體教學(xué)中，具有重要意義。
二、案例教學(xué)法應(yīng)用于診斷學(xué)腹部查體教學(xué)的必要性
隨著經(jīng)濟(jì)全球化趨勢(shì)的加快，醫(yī)學(xué)教育也呈現(xiàn)出全球化趨勢(shì)，同時(shí)這也對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求，尤其要求醫(yī)學(xué)生應(yīng)該掌握臨床綜合技能、批判性思維、信息管理能力。縱觀傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，存在著較為嚴(yán)重的問題，例如，重視理論知識(shí)而輕實(shí)踐，學(xué)生的積極性普遍性不高等等，這些問題都嚴(yán)重制約著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。而案例教學(xué)法，能夠?qū)⒈容^抽象的理論知識(shí)變得具體化、形象化，同時(shí)，案例教學(xué)法能夠?qū)⒗碚撝R(shí)和教學(xué)實(shí)踐相結(jié)合，能夠充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，幫助學(xué)生在對(duì)相關(guān)案例進(jìn)行分析和解決問題的過程中，提升信息管理能力、思維能力。由此可見，將案例教學(xué)法應(yīng)用于診斷學(xué)腹部查體教學(xué)中，有利于提升教學(xué)效果。
三、案例教學(xué)法在診斷學(xué)腹部查體教學(xué)中的應(yīng)用
第一，案例教學(xué)法的互動(dòng)性。案例教學(xué)法，通過實(shí)例分析能夠帶動(dòng)教師和學(xué)生共同參與其中，能夠極大的提高學(xué)生的積極性，挖掘?qū)W生的潛能。同時(shí)，教師在案例教學(xué)法教學(xué)中，能夠變知識(shí)的傳授者為教學(xué)設(shè)計(jì)者，能夠鼓勵(lì)學(xué)生參與互動(dòng)，有利于營(yíng)造良好的教學(xué)氛圍，進(jìn)而提升教學(xué)效果。例如，在診斷學(xué)腹部查體教學(xué)中，教師可以利用腹部電子模擬人和臨床實(shí)踐這兩種方式，來開展案例教學(xué)活動(dòng)。利用腹部電子模擬人開展案例教學(xué)，主要是教師指導(dǎo)學(xué)生圍繞著肝大、脾大、腹部壓痛等特征，結(jié)合相關(guān)臨床案例，使用腹部電子模擬人，讓學(xué)生對(duì)案例展開思考和討論，進(jìn)行手法練習(xí)和異常體征學(xué)習(xí)。進(jìn)行臨床實(shí)踐時(shí)，也可以依據(jù)相關(guān)案例開展教學(xué)活動(dòng)，例如，教師可以確定以消化系統(tǒng)癥狀及腹部體征為教學(xué)重點(diǎn)，然后帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行床旁問診查體實(shí)踐。教師可以安排2至4個(gè)學(xué)生，對(duì)一名病患進(jìn)行病史采集，并且?guī)ьI(lǐng)病人進(jìn)行體檢，通過詢問查體之后獲得的相關(guān)信息。學(xué)生在獲得信息后，要對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯報(bào)，同時(shí)注重和其他學(xué)生進(jìn)行探討，最后由教師對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行點(diǎn)評(píng)[1]。通過將案例教學(xué)法運(yùn)用診斷學(xué)腹部查體教學(xué)中，能夠喚醒學(xué)生的求知欲，讓學(xué)生積極參與其中，有利于提升教學(xué)效果。第二，案例教學(xué)法能夠積極的創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境。診斷學(xué)課程的實(shí)踐性，決定開展情境教學(xué)的必然性。傳統(tǒng)的診斷學(xué)在教學(xué)過程中，由于時(shí)間限制，學(xué)生很難在有限的時(shí)間內(nèi)，學(xué)習(xí)到豐富的病種。同時(shí)，由于現(xiàn)實(shí)的醫(yī)患環(huán)境限制，學(xué)生很難對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)觀摩和演練，再加上腹部查體教學(xué)本身內(nèi)容上的難度，使得醫(yī)學(xué)教學(xué)必須將案例教學(xué)法融入診斷學(xué)腹部查體教學(xué)中。案例教學(xué)法能夠創(chuàng)設(shè)真實(shí)的情境，讓學(xué)生在臨床前期接受“真實(shí)”的病例，使學(xué)生通過接受醫(yī)療事件的模擬刺激，掌握相關(guān)腹部查體醫(yī)學(xué)知識(shí)，這也有利于臨床教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。第三，案例教學(xué)法的探究性。診斷學(xué)除了要求學(xué)生掌握基本的醫(yī)學(xué)儲(chǔ)備知識(shí)外，還要求學(xué)生具備科學(xué)的臨床思維方法。案例教學(xué)法，能夠?qū)⒊橄蟮膬?nèi)容、概念等醫(yī)學(xué)知識(shí)變得具體化、形象化，有利于培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S能力。在腹部查體教學(xué)中，運(yùn)用案例教學(xué)法模式，結(jié)合病患的體征，比如，腹痛、黃疸、肝脾腫大、腹部壓痛等真實(shí)案例，引導(dǎo)學(xué)生從解剖、生理學(xué)、病理學(xué)等方面的知識(shí)，進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，并提出解決問題的方案，有利于學(xué)生形成一個(gè)完整的知識(shí)框架和脈絡(luò)，有利于培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)、客觀的邏輯分析能力。同時(shí)，案例教學(xué)法的探究性，對(duì)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)合作能力，也提出了一定要求。它要求學(xué)生能夠在研究案例的過程中，不斷培養(yǎng)自身的團(tuán)結(jié)合作能力，進(jìn)而為學(xué)生之后步入社會(huì)，走上工作崗位打下基礎(chǔ)。
四、結(jié)束語(yǔ)
案例教學(xué)法是一種行之有效的教學(xué)模式，教師要正確的將案例教學(xué)法運(yùn)用在診斷學(xué)腹部查體教學(xué)中，充分發(fā)揮案例教學(xué)法的互動(dòng)參與性、情境創(chuàng)設(shè)、探究性的優(yōu)勢(shì)，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高診斷學(xué)腹部查體教學(xué)的質(zhì)量，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展。
作者：李偉杰
中圖分類號(hào)：G421 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1008-2409（2012）05-0771-03
臨床思維就是運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)的知識(shí)，以患者為中心通過充分的溝通與交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭與人文背景，將多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動(dòng)過程。顯而易見，臨床思維的必要前提是扎實(shí)的基礎(chǔ)和臨床理論知識(shí)，完整的臨床資料（包括完整而可靠的病史，系統(tǒng)而準(zhǔn)確的體格檢查，實(shí)用而針對(duì)性強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)室檢查），以及嚴(yán)密的邏輯思考和不斷的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實(shí)踐中通過不斷積累得來的。因此，臨床思維能力，實(shí)際上就是如何研究和認(rèn)識(shí)各種復(fù)雜疾病的現(xiàn)象和內(nèi)在規(guī)律的工具。
中國(guó)對(duì)研究生層次的學(xué)位類型和專業(yè)設(shè)置，針對(duì)不同學(xué)科和不同職業(yè)背景對(duì)人才的不同要求劃分為學(xué)術(shù)型和專業(yè)型兩種類型。臨床思維的培養(yǎng)，旨在培養(yǎng)研究生發(fā)現(xiàn)問題，獨(dú)立思考問題和解決實(shí)際問題的能力，它是臨床能力的核心和基礎(chǔ)。無論何種類型，培養(yǎng)正確的臨床思維對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究生是十分必要和非常重要的。
1.注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)
醫(yī)學(xué)是一門信息量極大的科學(xué)，提高臨床思維的能力，首先要具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)生在進(jìn)入臨床工作之前，需要在醫(yī)學(xué)院校經(jīng)過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，這是臨床工作的基礎(chǔ)。研究生是臨床高級(jí)人才的預(yù)備梯隊(duì)，必須掌握更多的基礎(chǔ)理論知識(shí)，具備扎實(shí)的基本功。醫(yī)學(xué)研究生大多經(jīng)歷過臨床實(shí)習(xí)階段，但是仍需要對(duì)基礎(chǔ)理論知識(shí)進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)和再提高。基礎(chǔ)知識(shí)的再學(xué)習(xí)，是充分利用圖書館及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)檢索資料，提高自學(xué)能力和綜合能力，不斷汲取新的理論知識(shí)和研究成果，開拓思路，加強(qiáng)知識(shí)結(jié)構(gòu)的廣度和深度，為提高創(chuàng)新能力和臨床技能服務(wù)。以內(nèi)科學(xué)習(xí)為例，相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)主要包括內(nèi)科學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)等。熟練掌握了這些基礎(chǔ)知識(shí)，不僅可以指導(dǎo)臨床診斷治療，對(duì)啟發(fā)研究思路，尋找課題突破點(diǎn)也十分有益。
基礎(chǔ)知識(shí)的再學(xué)習(xí)不是簡(jiǎn)單的死記硬背，是需要通過某些病理生理規(guī)律來記憶和分析。例如病史采集的過程是主動(dòng)探索的過程，通過對(duì)患者體型、體態(tài)、表情、癥狀、伴隨癥狀等多方面信息的收集，篩選出有意義的信息，并進(jìn)行系統(tǒng)全面的分析。這就需要臨床學(xué)生有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)，還要強(qiáng)化學(xué)生與患者溝通能力，在帶教老師的指導(dǎo)下，不斷的練習(xí)，從而領(lǐng)會(huì)問診的技巧，剔除無效信息，更準(zhǔn)確快捷的獲取有效信息。
2.堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)踐
臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性極強(qiáng)，沒有臨床實(shí)踐就沒有臨床思維的產(chǎn)生。對(duì)于一個(gè)醫(yī)生來說，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)固然重要，但是沒有實(shí)踐，任何好的理論也不能很好地發(fā)揮作用。很多疾病通過詳細(xì)的體格檢查就能發(fā)現(xiàn)診斷線索，不僅提高了診斷效率，也節(jié)約了診斷時(shí)間。如轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，對(duì)急性闌尾炎有重要的診斷價(jià)值；Murphy征陽(yáng)性對(duì)急性膽囊炎的診斷等，而系統(tǒng)而準(zhǔn)確的體格檢查只有經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐才能掌握。
現(xiàn)在，臨床診斷中存在的最大問題是過分依賴實(shí)驗(yàn)室和器械檢查，忽略體格檢查的重要性，從而導(dǎo)致因檢驗(yàn)誤差引起的誤診。根據(jù)病史主訴、查體，用所學(xué)理論知識(shí)去驗(yàn)證時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)很多癥狀、體征與書本上不完全相符。往往會(huì)因?yàn)榘Y狀和體征不典型，發(fā)病過程和疾病表現(xiàn)與書本上不一致，不像教科書上講解的那樣典型，而不敢作出肯定的診斷，這就是缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的緣故。即使已經(jīng)掌握了大量診斷疾病的理論知識(shí)，但是還缺乏對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，理論和實(shí)踐之間還存在著距離，還不能把學(xué)到的知識(shí)合理地應(yīng)用到臨床上。疾病在每個(gè)人身上的表現(xiàn)本來就不完全一樣，加之隨著時(shí)間的推移，人類生活環(huán)境的變化，疾病的表現(xiàn)規(guī)律也在不斷地變化。但是臨床思維始終是和臨床實(shí)踐相伴隨、相聯(lián)系的，因此，理論聯(lián)系實(shí)踐在臨床思維培養(yǎng)中起重要作用。
3.系統(tǒng)而嚴(yán)密的邏輯思維能力培養(yǎng)
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是按照學(xué)科的安排，從基礎(chǔ)到臨床，從病因到癥狀、體征的順序進(jìn)行。研究生經(jīng)過本科的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，所學(xué)的知識(shí)是分類、分離和有條理的，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也是從原因到結(jié)果，這樣的“正向”教學(xué)特點(diǎn)注定學(xué)生所學(xué)到的東西是分散的、條塊的。臨床上醫(yī)生最先接觸到和最容易感覺到的都是疾病的一些表象，即癥狀，如患者自述的腹痛、黃疸、黑便、頭痛、頭昏、血壓以及脈搏的變化等，但是，我們要認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，決不能僅僅滿足于此。
疾病的癥狀雖然是其本質(zhì)的反映，然而癥狀并不等同于本質(zhì)，現(xiàn)象僅是事物的外部聯(lián)系，它所反映的僅是事物的一個(gè)側(cè)面。因此，在認(rèn)識(shí)疾病的過程中，不應(yīng)當(dāng)把思維的目標(biāo)局限在對(duì)疾病表象的認(rèn)識(shí)上，而應(yīng)當(dāng)透過現(xiàn)象深入到本質(zhì)，這樣才能不斷地提高自己的臨床思維能力。臨床從結(jié)果到原因的“反向”思維要求臨床醫(yī)師必須對(duì)以往所學(xué)的知識(shí)有著高度的集中，并從中做出篩選，以盡快作出診斷和處理。這就要求帶教老師在平時(shí)的教學(xué)過程中，應(yīng)有針對(duì)性、充分地對(duì)研究生進(jìn)行有意識(shí)的系統(tǒng)的逆向思維訓(xùn)練。
人體是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)分離出許多相對(duì)獨(dú)立的臨床亞專科體系，但是各種疾病的病理變化與機(jī)體各種復(fù)雜的功能之間存在著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。這就要求在疾病診斷與治療過程中醫(yī)生必須綜合息者主訴及體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，全面而科學(xué)的進(jìn)行推理，去粗取精，去偽存真，深刻認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，及時(shí)作出正確的臨床判斷，給予及時(shí)合理的治療處理，從而避免“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的情況，切忌忽略人的全面性和整體性。
4.與時(shí)俱進(jìn)，不斷更新醫(yī)學(xué)理論知識(shí)
臨床醫(yī)學(xué)與整個(gè)社會(huì)相關(guān)學(xué)科的發(fā)展是同步的。隨著科學(xué)的發(fā)展，經(jīng)常會(huì)有許多新的知識(shí)進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使人們對(duì)機(jī)體自身的認(rèn)識(shí)和對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)不斷地深化。因此，要提高臨床思維能力就要注意使自己的知識(shí)不斷地吐故納新，否則就無法順應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。在疾病認(rèn)識(shí)方面，現(xiàn)代技術(shù)為臨床醫(yī)學(xué)提供了電子顯微鏡、放射性核素掃描、X線、酶標(biāo)記等技術(shù)，使人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)深入到分子甚至粒子水平，電子技術(shù)、信息技術(shù)滲透于醫(yī)學(xué)中，創(chuàng)造了許多新的診斷治療手段，可通過信息、數(shù)字、圖像來顯示機(jī)體內(nèi)部變化的實(shí)際情況。這些新技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，也給臨床醫(yī)師在診斷、治療及認(rèn)識(shí)疾病時(shí)提出了新的更高的要求，需要醫(yī)師相應(yīng)的進(jìn)行觀念轉(zhuǎn)變和知識(shí)結(jié)構(gòu)更新。
當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符時(shí)應(yīng)加強(qiáng)與檢驗(yàn)醫(yī)生的溝通工作,對(duì)結(jié)果進(jìn)行合理的解釋。僅關(guān)注某一個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目,而忽略了疾病變化過程中所有檢測(cè)項(xiàng)目的變化。目前的教學(xué)中均以檢驗(yàn)項(xiàng)目的參考值、結(jié)果分析及臨床意義為重點(diǎn),但許多疾病的某一檢測(cè)項(xiàng)目會(huì)有相同或相似的變化,而同一疾病的不同階段某一檢測(cè)項(xiàng)目也可能呈現(xiàn)不同的變化。所以,應(yīng)加強(qiáng)檢驗(yàn)項(xiàng)目與疾病關(guān)系的綜合分析。比如肝功能檢測(cè)一章,課本上往往對(duì)肝功能檢測(cè)3大方面(蛋白質(zhì)功能檢測(cè)、膽紅素代謝功能檢測(cè)、血清酶類檢測(cè))進(jìn)行重點(diǎn)講解。在蛋白質(zhì)功能檢測(cè)一節(jié),又分為白蛋白及總蛋白水平升高和降低以及球蛋白和總蛋白水平升高和降低等。那么,是否可以嘗試一種新的方法,按照內(nèi)科學(xué)中肝臟常見疾病依次講解,如急性重癥肝炎、慢性重癥肝炎、肝硬化、肝癌等疾病過程中,應(yīng)選擇哪些監(jiān)測(cè)指標(biāo);在肝性昏迷的患者中需要監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)。根據(jù)疾病的需要詳細(xì)地進(jìn)行講解,使臨床醫(yī)學(xué)生更能明白針對(duì)這些患者應(yīng)該開什么樣的化驗(yàn)單,如何使用這些檢測(cè)項(xiàng)目排除某些疾病等,從而加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)生疾病綜合分析的能力。
教學(xué)內(nèi)容脫離臨床在臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中應(yīng)以“臨床應(yīng)用為導(dǎo)向,兼顧檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”。應(yīng)向?qū)W生介紹實(shí)驗(yàn)方法學(xué),了解每種檢測(cè)方法的靈敏度和特異度,根據(jù)不同需要合理選擇檢測(cè)方法[5]。比如梅毒的血清學(xué)檢測(cè),在臨床應(yīng)用中主要有3種方法:梅毒螺旋體特異性抗體檢測(cè)、非特異性快速梅毒過篩實(shí)驗(yàn)、梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)。那么,哪種試驗(yàn)適合作為初篩,哪種試驗(yàn)適合作為確診,哪種試驗(yàn)適合判斷療程等,應(yīng)結(jié)合實(shí)際病例進(jìn)行講解。目前臨床實(shí)驗(yàn)室已采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行梅毒特異性抗體檢測(cè),靈敏度和特異度均較以前的檢測(cè)方法高,且方便快捷,可更好地服務(wù)臨床,尤其是急診患者,但臨床醫(yī)生對(duì)此還不太了解。另外,梗阻性黃疸時(shí),理論上尿膽紅素檢測(cè)為強(qiáng)陽(yáng)性,尿膽原檢測(cè)為陰性。但因?yàn)槟蚰懺瓩z測(cè)過程中,當(dāng)尿膽紅素水平較高時(shí),會(huì)干擾尿膽原的檢測(cè),所以會(huì)導(dǎo)致梗阻性黃疸患者尿膽原假性輕度增高的現(xiàn)象。
應(yīng)重視新技術(shù)、新項(xiàng)目的介紹。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)嚴(yán)重滯后于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。雖然新版教材已更新了教學(xué)內(nèi)容,涵蓋了許多臨床的新技術(shù)和新項(xiàng)目,但是目前實(shí)踐性教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)安排仍偏重“四大常規(guī)”和血液骨髓學(xué)檢驗(yàn)等手工操作項(xiàng)目,遠(yuǎn)不能概括如流式細(xì)胞技術(shù)、基因芯片、自身免疫性疾病的實(shí)驗(yàn)診斷、藥物濃度監(jiān)測(cè)等許多已在臨床應(yīng)用的新技術(shù)和新項(xiàng)目。教學(xué)中甚至還包括已經(jīng)淘汰的檢測(cè)項(xiàng)目,如出血時(shí)間的測(cè)定、血塊收縮試驗(yàn)、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)等;而一些臨床上常用的新檢測(cè)方法卻未提及。另外,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的設(shè)施還停留在手工操作的水平,而臨床上檢驗(yàn)項(xiàng)目基本上由自動(dòng)化的儀器完成,兩者形成了巨大的反差。
所以,應(yīng)加強(qiáng)新項(xiàng)目、新技術(shù)的介紹,這不僅為新項(xiàng)目的開展和普及打好思想基礎(chǔ),也有助于臨床醫(yī)學(xué)生開闊視野,拓展思路,培養(yǎng)創(chuàng)新的意識(shí)和動(dòng)力。比如卵巢癌診斷過程中新的檢測(cè)項(xiàng)目人附睪蛋白4檢測(cè),是最新發(fā)現(xiàn)的卵巢癌診斷標(biāo)志物,特異性和靈敏度均高,與現(xiàn)有腫瘤標(biāo)記物糖類抗原125結(jié)合更具有臨床價(jià)值。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為目標(biāo),通過這門課程的學(xué)習(xí),達(dá)到“三會(huì)”:會(huì)開化驗(yàn)單,會(huì)選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目,會(huì)運(yùn)用檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行臨床分析。
所以,在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容的安排上應(yīng)以“臨床應(yīng)用為導(dǎo)向,兼顧檢驗(yàn)方法”;應(yīng)與時(shí)俱進(jìn),更新實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)理論課教學(xué)內(nèi)容;嘗試在實(shí)習(xí)課上讓學(xué)生充分體會(huì)理論課所講授的內(nèi)容,實(shí)習(xí)課上增加臨床分子生物學(xué)、自身免疫性疾病實(shí)驗(yàn)室診斷、藥物濃度監(jiān)測(cè)、流式細(xì)胞術(shù)在臨床疾病診斷中的應(yīng)用等內(nèi)容,加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)與臨床的緊密結(jié)合,加強(qiáng)知識(shí)的連貫性、應(yīng)用性、實(shí)效性。這樣,臨床醫(yī)學(xué)生才能通過實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程的學(xué)習(xí),對(duì)臨床上常用的檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)方法及每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義有較為全面的了解和認(rèn)識(shí),并可以運(yùn)用檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合的臨床分析。
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B
[文章編號(hào)]1006-1959(2009)11-0253-02
診斷學(xué)是臨床各科的基礎(chǔ),是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)過渡的一門橋梁課。掌握好診斷學(xué)的內(nèi)容,對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)其他臨床課,強(qiáng)化科學(xué)正確的診斷治療疾病的思維有著重要意義。由于診斷學(xué)都是條理性知識(shí),如果單純以教材為主,教學(xué)與臨床相脫節(jié),學(xué)生會(huì)感到枯燥無味,難理解、難記憶,影響學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)以及教學(xué)質(zhì)量的提高。為改善這種情況,授課中采用案例教學(xué)法,調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和積極性,提高了學(xué)生分析問題、解決問題的能力。
1 案例教學(xué)法的作用
案例教學(xué)是指以案例為教材,讓學(xué)生通過閱讀、分析和思考以及相互間進(jìn)行討論,培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、解決和處理實(shí)際問題能力的教學(xué)方法。案例教學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性,富有能動(dòng)性和創(chuàng)造性,是解決學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的重要方法之一,是將書本理論知識(shí)向?qū)嵺`工作轉(zhuǎn)化的一種有效途徑。案例教學(xué)法傳入我國(guó)已有20年左右的時(shí)間,因其符合以學(xué)生為中心的現(xiàn)代教育發(fā)展趨勢(shì),受到教育界的關(guān)注。案例教學(xué)法是一種重要的教學(xué)方法,在診斷學(xué)教學(xué)中實(shí)施案例教學(xué)取得了良好的效果。
2 案例教學(xué)法的實(shí)施
2.1 實(shí)施方法
2.1.1 案例選擇:《診斷學(xué)》案例教學(xué)是通過對(duì)一個(gè)具體病例的描述,把課程內(nèi)容完全融入到病例中,使病例與整體課程的基本理論有機(jī)結(jié)合起來,根據(jù)學(xué)習(xí)的不同需要,按照教學(xué)大綱要求,選擇具有典型意義的病例供教學(xué)使用。病例可以由書籍、雜志或臨床中收集而來,也可由教師根據(jù)教學(xué)目的自行撰寫或由現(xiàn)成病例改寫而成。
2.1.2 設(shè)計(jì)教學(xué)模式:根據(jù)教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)教學(xué)模式,①在理論講授中剖析案例,對(duì)學(xué)生不易理解的、新知識(shí)較多的內(nèi)容,教師可通過舉例論證來說明診斷原理和實(shí)際應(yīng)用,使學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容有一個(gè)感性認(rèn)識(shí),加深印象,逐步理解。②組織案例分析討論,聯(lián)系基礎(chǔ)知識(shí),便于學(xué)生理解,在教學(xué)中可以典型病例為主線,貫穿整個(gè)教學(xué)過程。選取典型的病例,組織學(xué)生進(jìn)行討論,以增強(qiáng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情,提高課堂教學(xué)效果。③案例模擬教學(xué),對(duì)實(shí)踐操作較多的內(nèi)容可以由學(xué)生分組進(jìn)行,互相模擬病人進(jìn)行操作學(xué)習(xí),激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。④多媒體教學(xué),可選取某一病例課件,觀看之后再聯(lián)系病人的表現(xiàn)進(jìn)行講授,使學(xué)生有一個(gè)生動(dòng)直觀的印象,強(qiáng)化記憶。
2.1.3 改革考試模式:為考查學(xué)生多向思維能力和利用所學(xué)知識(shí)解決臨床實(shí)際問題的能力,改變過去題型單一的考試模式,在考試中增加病例分析討論題,給出一個(gè)典型病例后提出若干個(gè)問題,要求學(xué)生認(rèn)真閱讀分析病例,聯(lián)系已學(xué)過的理論知識(shí),弄清問題產(chǎn)生的原因,找出其中因果關(guān)系后,再作回答,避免學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的機(jī)械記憶,培養(yǎng)學(xué)生靈活運(yùn)用知識(shí)的能力。
2.2 具體實(shí)施
2.2.1 閱讀分析案例:根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的深淺選擇合適的病例,不打亂教材原來的順序,不脫離學(xué)生水平,通過案例將所講授的知識(shí)串起來,指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行閱讀分析病例的具體內(nèi)容,思考案例中所提出的問題。
2.2.2 小組討論:每個(gè)學(xué)生通過閱讀分析,得出自己關(guān)于病例問題及討論問題的見解后,進(jìn)行發(fā)言討論,發(fā)表自己對(duì)病例的看法、認(rèn)識(shí)。為使討論充滿活力,更好地激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維,可以允許意見、見解有沖突。教師在教學(xué)過程中可充當(dāng)監(jiān)督者,監(jiān)督案例分析、討論情況,可隨
時(shí)進(jìn)行示范,向?qū)W生演示講解分析案例中的內(nèi)容,也可隨時(shí)向?qū)W生提出新的問題并予以指導(dǎo),力爭(zhēng)讓每個(gè)學(xué)生都有發(fā)言的機(jī)會(huì),切實(shí)做到有效參與。
2.2.3 總結(jié)評(píng)述:教師在病例討論結(jié)束后提出討論的優(yōu)缺點(diǎn),進(jìn)行補(bǔ)充與提高性的講解和釋疑,要求學(xué)生寫出病例學(xué)習(xí)報(bào)告,對(duì)自己在病例閱讀分析討論過程中得到了哪些收獲,解決了哪些問題,還有哪些問題沒有解決等進(jìn)行反思,以加深對(duì)病例的認(rèn)識(shí)。
3 案例教學(xué)法的意義
3.1 注重學(xué)生的創(chuàng)造能力和實(shí)際解決問題能力的培養(yǎng)與發(fā)展,案例教學(xué)法采用以病例為引導(dǎo),以問題為中心,使學(xué)生對(duì)課堂產(chǎn)生極大的興趣并激發(fā)探索問題的欲望,注意力被長(zhǎng)時(shí)間地吸引到尋找答案的學(xué)習(xí)活動(dòng)中去,而且為學(xué)生設(shè)立了問題的情景,使學(xué)生能靈活掌握所學(xué)理論,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。案例教學(xué)過程中,師生共同閱讀,分析討論,帶著問題學(xué)習(xí),觸類旁通,舉一反三,思想更為靈活。
關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn) 分子診斷 應(yīng)用型實(shí)驗(yàn) 整體優(yōu)化
中圖分類號(hào)：G64 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2014）11（c）-0109-02
隨著科技的進(jìn)步和臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，作為臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)間橋梁的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)也得到了空前活躍的學(xué)科建設(shè)，其理論知識(shí)和應(yīng)用技術(shù)得到了極大的豐富和飛速發(fā)展。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是一門專業(yè)學(xué)科，一直以來就被認(rèn)為只是臨床醫(yī)學(xué)的輔助學(xué)科，而在醫(yī)院，檢驗(yàn)科也一直被認(rèn)為只是為臨床提供檢測(cè)結(jié)果的輔助科室。醫(yī)學(xué)技術(shù)在不斷創(chuàng)新，21世紀(jì)迅猛發(fā)展的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)已經(jīng)不再只是簡(jiǎn)單地進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)，而是正朝著自動(dòng)化、高效化、小型化、標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化發(fā)展，不再只是簡(jiǎn)單地為臨床提供檢測(cè)數(shù)據(jù)，而是在向著可提供臨床咨詢和參與臨床診斷和治療的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的方向進(jìn)行轉(zhuǎn)變。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)不同于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，后者是側(cè)重于應(yīng)用技術(shù)，以標(biāo)本為中心，而前者檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)則綜合了科學(xué)、技術(shù)、臨床三方面，是以病人為中心，以疾病的診療或?yàn)樵u(píng)估人體健康程度為目的，對(duì)來自人體的材料進(jìn)行血清學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、微生物學(xué)和細(xì)胞學(xué)等檢驗(yàn)，并提供檢查范圍內(nèi)的醫(yī)學(xué)咨詢服務(wù)，包括對(duì)于結(jié)果的解釋和提供進(jìn)一步診療建議的學(xué)科[1]。
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)本科教育的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有寬廣扎實(shí)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論和專業(yè)技能，具有較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力和良好的臨床溝通能力，能勝任各級(jí)醫(yī)院、血站、高校及防疫部門醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)及醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作的創(chuàng)新型和復(fù)合型的醫(yī)學(xué)高級(jí)專門人才[2]。20世紀(jì)50年代始，分子生物學(xué)即成為生命科學(xué)的前沿與生長(zhǎng)點(diǎn)，隨著其理論技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，分子生物學(xué)技術(shù)已逐漸成為臨床檢驗(yàn)診斷的重要手段之一，且逐步形成了“分子診斷學(xué)”這一重要的學(xué)科分支。分子診斷學(xué)是以分子生物學(xué)理論為基礎(chǔ)，利用免疫學(xué)、生化、生物信息學(xué)等多學(xué)科的理論和方法，探討疾病發(fā)生和發(fā)展的分子機(jī)制，分子診斷的前瞻性、高特異性和高靈敏度使得其臨床意義在于不僅能夠?qū)膊∽龀鲈缙谠\斷和確切診斷，而且還能確定個(gè)體的疾病易感性以及疾病分期和分型、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)后判斷以及療效的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等，因此分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)技能的訓(xùn)練就直接決定了培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)生能否勝任未來的工作[3]。
1 分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)現(xiàn)狀分析
目前整體上分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的開設(shè)情況存在以下三方面的不足：（1）教學(xué)形式單一。教學(xué)過程基本上是教師根據(jù)課本講義上的內(nèi)容進(jìn)行灌輸式講授，粉筆+黑板+口頭講授，教學(xué)方法比較簡(jiǎn)單，內(nèi)容陳舊，在學(xué)生來看，是以背書為主，較難調(diào)動(dòng)學(xué)生們學(xué)習(xí)的興趣。（2）實(shí)驗(yàn)室硬件條件相對(duì)不足。分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)在所需的硬件設(shè)施上往往需要投入的經(jīng)費(fèi)較高，加之對(duì)授課教師的分子生物學(xué)基本技術(shù)要求也較高等原因，使得實(shí)驗(yàn)教學(xué)的受重視程度不夠，最終導(dǎo)致學(xué)生的動(dòng)手能力和分析解決問題的能力沒能得到很好的發(fā)展。（3）驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)所占比例較大。實(shí)驗(yàn)教學(xué)不僅要以培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手操作能力為目的，單純地完成一些驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，更重要的是通過加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)思維與創(chuàng)新能力。傳統(tǒng)的分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)主要是一些基本操作技術(shù)，以驗(yàn)證理論為目的，學(xué)生機(jī)械地按已有的操作步驟進(jìn)行，缺少與其它學(xué)科的融會(huì)貫通，無法使學(xué)生形成完整的科研思路。因此，為了后續(xù)學(xué)科的學(xué)習(xí)和為培養(yǎng)適應(yīng)新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展要求的高級(jí)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人才奠定良好基礎(chǔ)，使教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容的運(yùn)用趨于綜合化，不斷提高學(xué)生的創(chuàng)新科學(xué)思維素質(zhì)，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)新能力和綜合分析問題的能力是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
2 優(yōu)化實(shí)驗(yàn)教學(xué)的多樣化教學(xué)模
根據(jù)多年教學(xué)、科研和臨床的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為多樣化教學(xué)模式的開展對(duì)于在課堂教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維是非常必要的。
2.1 多媒體組合教學(xué)
醫(yī)檢專業(yè)本科教育開設(shè)分子診斷學(xué)時(shí)間不長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)教學(xué)中還存在一些期待改進(jìn)的地方，其中實(shí)驗(yàn)教學(xué)軟件這方面就比較欠缺，國(guó)內(nèi)目前難以購(gòu)置較好的整體優(yōu)化的分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)多媒體課件和影像教學(xué)片，創(chuàng)作整體優(yōu)化的分子診斷學(xué)應(yīng)用型實(shí)驗(yàn)教學(xué)多媒體課件將提高分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的教學(xué)效果，并為暫時(shí)尚不具備條件的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)應(yīng)用型分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)提供較為理想的課件，提高教學(xué)效果。
多媒體組合教學(xué)就是在教學(xué)工作中運(yùn)用數(shù)碼相機(jī)、攝像機(jī)、錄像機(jī)、大屏幕投影儀以及多媒體計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)等進(jìn)行整體組合優(yōu)化，根據(jù)實(shí)際情況制作相應(yīng)的多媒體課件、幻燈片和電視教學(xué)片等教學(xué)軟件，在課堂上講解實(shí)驗(yàn)理論時(shí)，可以先利用多媒體視頻或動(dòng)畫等方式，為學(xué)生演示實(shí)驗(yàn)室常用儀器和器材的工作原理和規(guī)范正確的使用方法、實(shí)驗(yàn)室安全知識(shí)以及實(shí)驗(yàn)原理和步驟等，這樣學(xué)生可獲得直觀印象，加深對(duì)實(shí)驗(yàn)技能的理解。教師還能利用多媒體手段在課堂外，將多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和視頻技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行多媒體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，向?qū)W生展示現(xiàn)代分子診斷學(xué)研究設(shè)備、新的研究技術(shù)以及受實(shí)驗(yàn)條件、學(xué)時(shí)和安全性的限制使得學(xué)生無法直接接觸到的實(shí)驗(yàn)操作，使學(xué)生能夠及時(shí)了解到分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的最新研究手段，同時(shí)同學(xué)們還可以掌握規(guī)范正確的操作，又可在網(wǎng)絡(luò)上模擬整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)手操作能力，進(jìn)而達(dá)到加深學(xué)生對(duì)分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的整體認(rèn)識(shí)和掌握常用疾病針對(duì)性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的目的，實(shí)現(xiàn)學(xué)生與計(jì)算機(jī)的交互、學(xué)生與學(xué)生的交互、學(xué)生與老師之間的交互，大家共同學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的方式和環(huán)境發(fā)生了改變，知識(shí)的傳播不再受時(shí)空的制約，并可實(shí)時(shí)進(jìn)行[4]。通過多媒體組合教學(xué)的方式，學(xué)生可以在短時(shí)間內(nèi)增加信息量，拓展知識(shí)面，開闊眼界，從而提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)的效果。
2.2 分組討論
在實(shí)驗(yàn)前可設(shè)置與實(shí)驗(yàn)相關(guān)的臨床問題，引起學(xué)生的思考，帶著問題進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，在實(shí)驗(yàn)的過程中以及結(jié)束后，針對(duì)預(yù)設(shè)性問題、實(shí)際遇到的問題和異常的結(jié)果以小組形式展開討論，討論不僅進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)原理、操作和結(jié)果的理解，還可加強(qiáng)學(xué)生團(tuán)結(jié)合作的意識(shí)。
2.3 雙語(yǔ)教學(xué)
根據(jù)實(shí)驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合分子診斷的最新知識(shí)和學(xué)生外語(yǔ)水平實(shí)施雙語(yǔ)教學(xué)，同時(shí)教師向?qū)W生講授查閱文獻(xiàn)的途徑、技能和方法，并引導(dǎo)學(xué)生閱讀一些有關(guān)的論文文獻(xiàn)。雙語(yǔ)教學(xué)有利于鞭策教師提高自身綜合素質(zhì)，更有利于學(xué)生提高運(yùn)用專業(yè)英語(yǔ)水平的能力，指導(dǎo)學(xué)生查閱國(guó)際最新的文獻(xiàn)資料，及時(shí)了解前沿科學(xué)技術(shù)發(fā)展情況，豐富課外科研知識(shí)。
2.4 實(shí)驗(yàn)報(bào)告論文
采用論文的形式寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告，根據(jù)原理、操作步驟，結(jié)合相關(guān)理論知識(shí)和文獻(xiàn)，對(duì)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象和結(jié)果進(jìn)行充分論述，借以提高學(xué)生的問題分析能力，鍛煉學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力和邏輯思維能力，并可為日后論文的撰寫奠定基礎(chǔ)。
2.5 完善實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)性和完整性
實(shí)驗(yàn)內(nèi)容主要包括分子生物學(xué)最基本的實(shí)驗(yàn)技術(shù)及不斷加入的、隨技術(shù)發(fā)展的、能與臨床學(xué)科通匯貫通的先進(jìn)性、臨床型實(shí)驗(yàn)，以疾病為主線，以國(guó)家批準(zhǔn)的臨床常用的診斷試劑盒為材料。另外還可以將教師的科研課題結(jié)合到綜合性實(shí)驗(yàn)中，用新穎、前沿的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容激發(fā)學(xué)生的求知欲，進(jìn)一步提高學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)課的興趣和主動(dòng)性。經(jīng)過這些綜合性實(shí)驗(yàn)加強(qiáng)學(xué)生對(duì)各知識(shí)點(diǎn)的融會(huì)貫通，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)整體知識(shí)的掌握。
按教學(xué)規(guī)律和大綱要求安排實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，改變傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，整體優(yōu)化選擇臨床應(yīng)用型分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)中最常用的關(guān)鍵技術(shù)為題材。
擬為：（1）質(zhì)粒DNA的提取；（2）真核細(xì)胞DNA和mRNA的分離純化；（3）限制性內(nèi)切酶的應(yīng)用；（4）DN段的連接；（5）核酸的鑒定；（6）重組質(zhì)粒在體外的表達(dá)；（7）表達(dá)產(chǎn)物的分離和純化；（8）Western blot；（9）轉(zhuǎn)化與轉(zhuǎn)染；（10）實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)乙肝病毒DNA；（11）實(shí)時(shí)熒光定量RT-PCR檢測(cè)丙肝病毒RNA；（12）流式細(xì)胞術(shù)分析淋巴細(xì)胞亞群；（13）CD4+CD8+絕對(duì)計(jì)數(shù)；（14）流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)HLA-B27；（15）DNA指紋分析；（16）改良TRAP法檢測(cè)端粒酶的活性。其中核酸的分離、純化、酶切、連接、鑒定與表達(dá)是最基本的分子生物學(xué)的技能訓(xùn)練，實(shí)時(shí)熒光定量PCR是臨床上用于絕對(duì)定量病患體內(nèi)微生物核酸量的最常用的方法，流式細(xì)胞術(shù)屬于臨床常用的是一種在功能水平上對(duì)生物分子進(jìn)行定量分析的檢測(cè)手段，改良TRAP法檢測(cè)端粒酶的活性是綜合性實(shí)驗(yàn)，包括提取小鼠組織DNA、勻漿、測(cè)蛋白含量、PCR、聚丙烯酰胺凝膠電泳等。
3 結(jié)語(yǔ)
分子診斷技術(shù)的發(fā)展日新月異，其涉及的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和檢驗(yàn)項(xiàng)目日益增多，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)需要密切聯(lián)系，加強(qiáng)溝通，所以針對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)教學(xué)方面，包括教學(xué)內(nèi)容、方式以及教學(xué)意識(shí)也要進(jìn)行與時(shí)俱進(jìn)的改革，這樣才能更好地提高教學(xué)效果，培養(yǎng)出勝任和適應(yīng)現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐工作的創(chuàng)新型和復(fù)合型的醫(yī)學(xué)高級(jí)專門人才。
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【論文關(guān)鍵詞】臨床檢驗(yàn)診斷學(xué) 教學(xué)改革 實(shí)驗(yàn)診斷 優(yōu)化醫(yī)學(xué)課程
【論文摘要】目的:探討綜合性大學(xué)臨床檢驗(yàn)學(xué)課程教學(xué)新模式。方法:調(diào)研鄭州大學(xué)各醫(yī)學(xué)院系醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課程教學(xué)現(xiàn)狀，提出臨床檢驗(yàn)課程新的教學(xué)改革模式。結(jié)果:老教學(xué)模式各院系重復(fù)設(shè)置檢驗(yàn)課程，教學(xué)設(shè)備和實(shí)驗(yàn)室均沒有最大程度發(fā)揮作用。新教學(xué)模式充分利用教學(xué)平臺(tái)、統(tǒng)一排課、統(tǒng)一使用實(shí)驗(yàn)室和教學(xué)工具，能最大限度地發(fā)揮現(xiàn)有教學(xué)資源的作用。結(jié)論:為進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，合校后的綜合大學(xué)應(yīng)盡快整合醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)教學(xué)資源，統(tǒng)一安排和管理醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課程。本研究通過小規(guī)模的教學(xué)改革運(yùn)行，提出了進(jìn)一步深化醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)改革的建議。
1 前言
實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的作用越來越明顯，與醫(yī)院的醫(yī)療、科研和教學(xué)水平密切相關(guān)[1]。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)診斷學(xué)的重要組成部分，也是醫(yī)學(xué)生重要的橋梁課之一，涉及基礎(chǔ)課知識(shí)又直接與臨床課程相關(guān)，也被比喻為醫(yī)學(xué)生步入臨床醫(yī)學(xué)殿堂的階梯。因此，搞好實(shí)驗(yàn)診斷課的教學(xué)對(duì)培養(yǎng)具有實(shí)踐能力的醫(yī)學(xué)人才具有重要意義[2，3]。
近幾年，為了創(chuàng)辦世界一流大學(xué)，國(guó)內(nèi)許多知名大學(xué)和醫(yī)學(xué)院校之間進(jìn)行了合并。合并后的綜合性大學(xué)所可能據(jù)有的優(yōu)勢(shì)是優(yōu)化資源配置，減少浪費(fèi)，培養(yǎng)受教育者的全面素質(zhì)，增強(qiáng)國(guó)內(nèi)高校的競(jìng)爭(zhēng)力和影響力。但是，不可否認(rèn)，大學(xué)合并后，如何重組相同或相近的教學(xué)課程，避免教學(xué)資源的浪費(fèi)，發(fā)揮合校后的綜合優(yōu)勢(shì)，是合校后的綜合大學(xué)面臨的重要教學(xué)改革任務(wù)。
本研究針對(duì)鄭州大學(xué)臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)課程設(shè)置的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，探討了重組教學(xué)資源、集中臨床檢驗(yàn)系診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)備及相關(guān)經(jīng)費(fèi)，建立一個(gè)高效率、高質(zhì)量和節(jié)約性統(tǒng)一的臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)課程教學(xué)模式的可能性。
2 方法
課程體系的構(gòu)建是人才培養(yǎng)模式改革的主要落腳點(diǎn)，也是教學(xué)改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)[4，5]。課程體系的構(gòu)成和組合包含了課程的層次和類別，學(xué)科的門類和系列，并根據(jù)培養(yǎng)目標(biāo)的要求，確定主要課程與各課程的比重和序列，組合成一個(gè)有內(nèi)在聯(lián)系的整體結(jié)構(gòu)[6]。對(duì)鄭州大學(xué)各個(gè)醫(yī)學(xué)院系(包括臨床醫(yī)學(xué)系、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系、公共衛(wèi)生學(xué)院、藥學(xué)院、護(hù)理學(xué)院)每年不同專業(yè)設(shè)置的與臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)有關(guān)課程(1525學(xué)時(shí))設(shè)置進(jìn)行調(diào)查，召開部分代教老師和醫(yī)學(xué)生座談會(huì)，分析醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)教學(xué)現(xiàn)狀。在進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系本科學(xué)生、成教部醫(yī)學(xué)生以及部分護(hù)理學(xué)院學(xué)生統(tǒng)一排課的基礎(chǔ)上，提出醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課程的教學(xué)改革模式，成立鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)教學(xué)研究中心，配置相關(guān)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課程教學(xué)設(shè)備，搭建醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)平臺(tái)。
3 結(jié)果
3.1 臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)診斷課教學(xué)現(xiàn)狀
3.1.1 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系教學(xué)的師資力量
鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)為全國(guó)碩士授權(quán)點(diǎn)，師資力量雄厚，主要由鄭州大學(xué)五個(gè)附屬醫(yī)院的檢驗(yàn)科工作人員組成。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課程均為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人員承擔(dān)。 以第一附屬醫(yī)院臨床檢驗(yàn)科為例，近幾年隨著學(xué)科建設(shè)的重視，引進(jìn)了不少博士等高級(jí)人員。但在某些程度上，這些資源沒有合理利用，造成教學(xué)資源的浪費(fèi)。
3.1.2 其它醫(yī)學(xué)院系醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課的師資力量
其它醫(yī)學(xué)院系醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課多為非實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)專業(yè)人員承擔(dān)，主要靠?jī)?nèi)科臨床醫(yī)生或臨時(shí)聘用人員進(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)理論課和實(shí)驗(yàn)課教學(xué)，師資力量無法保證。在教學(xué)評(píng)估和要求提高醫(yī)學(xué)生教學(xué)質(zhì)量的形勢(shì)下，這種教學(xué)模式不能滿足提高醫(yī)學(xué)生專業(yè)教學(xué)水平的要求。
3.1.3 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課面臨的問題
教學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院系每年不同專業(yè)共設(shè)置臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)課程1525學(xué)時(shí)，其中臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科班理論35學(xué)時(shí)、實(shí)驗(yàn)課45學(xué)時(shí)(學(xué)生317人)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)七年制理論課68學(xué)時(shí)、實(shí)驗(yàn)課44學(xué)時(shí)(學(xué)生148人);醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)理論課357學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)課326學(xué)時(shí)(學(xué)生37人);預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)理論課32學(xué)時(shí)、實(shí)驗(yàn)課40學(xué)時(shí)(學(xué)生120人);口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)理論課30學(xué)時(shí)、實(shí)驗(yàn)課45學(xué)時(shí)(學(xué)生80人);麻醉學(xué)專業(yè)理論課30學(xué)時(shí)、實(shí)驗(yàn)課45學(xué)時(shí)(學(xué)生37人);醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)理論課35學(xué)時(shí)、實(shí)驗(yàn)課45學(xué)時(shí)(學(xué)生40人);護(hù)理學(xué)院檢驗(yàn)專科理論課132學(xué)時(shí)、實(shí)驗(yàn)課216學(xué)時(shí)(學(xué)生60人)。僅醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系全年兩個(gè)學(xué)期均有醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課，其他院系均為半年課程。
隨著學(xué)校實(shí)質(zhì)性合并的深入，各醫(yī)學(xué)院系得到了較大發(fā)展，專業(yè)設(shè)置增多，招生規(guī)模擴(kuò)大。但合校初期學(xué)校未給各醫(yī)學(xué)院系(專業(yè))學(xué)生提供后期醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課的公共教學(xué)平臺(tái)，各院系只能對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課程的安排上各自為戰(zhàn)。不可避免地造成課程重復(fù)設(shè)置，教學(xué)所用實(shí)驗(yàn)設(shè)備重復(fù)購(gòu)買，實(shí)驗(yàn)室重復(fù)開設(shè)，教師總需求人數(shù)增加，教學(xué)資源嚴(yán)重浪費(fèi)，且教學(xué)水平參差不齊，試劑和實(shí)驗(yàn)設(shè)備的重復(fù)購(gòu)買加重了學(xué)校的教學(xué)負(fù)擔(dān)。
3.2 教學(xué)改革取得的階段成果
3.2.1 對(duì)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行擴(kuò)建和改造
根據(jù)教學(xué)需要，鄭州大學(xué)建立了臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)研究中心，擴(kuò)大了醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系各個(gè)實(shí)驗(yàn)室(臨床免疫學(xué)、臨床生物化學(xué)、臨床血液學(xué)、臨床微生物學(xué)、臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué))的面積，設(shè)置了3個(gè)實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備室(微生物和免疫學(xué)、臨床基礎(chǔ)檢驗(yàn)和血液細(xì)胞學(xué)、生物化學(xué))。
3.2.2 統(tǒng)一排課的教學(xué)模式
利用醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系實(shí)驗(yàn)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行了新的教學(xué)模式，實(shí)施小規(guī)模醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系本科和成教部學(xué)生以及部分護(hù)理學(xué)院學(xué)生的統(tǒng)一排課，統(tǒng)一使用醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)研究中心的實(shí)驗(yàn)室和教學(xué)工具，取得了良好的教學(xué)效果，使學(xué)校有關(guān)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)資源充分發(fā)揮了作用。
4 討論
醫(yī)學(xué)院校合并到綜合性大學(xué)后都面臨著如何將醫(yī)學(xué)課程重組和適應(yīng)新的教學(xué)體系的問題。國(guó)內(nèi)整體水平較高的醫(yī)學(xué)院校大多實(shí)施統(tǒng)一化管理，形成了規(guī)模化、統(tǒng)一化的實(shí)驗(yàn)室教學(xué)管理模式，實(shí)驗(yàn)課教學(xué)達(dá)到了規(guī)范化、科學(xué)化管理。合校后，公共課程的教學(xué)改革更有必要，能更大程度地節(jié)省教學(xué)資源和發(fā)揮綜合大學(xué)的教學(xué)優(yōu)勢(shì)，提高教學(xué)質(zhì)量。
實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)的目的是引導(dǎo)學(xué)生將已學(xué)過的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、實(shí)驗(yàn)方法、技能，逐漸與診斷疾病進(jìn)行聯(lián)系，使實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)成為基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁[7，8]。本研究主要探討如何整合醫(yī)學(xué)系、檢驗(yàn)系、預(yù)防醫(yī)學(xué)系、藥學(xué)系、影像專業(yè)、麻醉專業(yè)等專業(yè)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)診斷課資源，改變老的教學(xué)模式，統(tǒng)籌安排不同專業(yè)的實(shí)驗(yàn)課，提高實(shí)驗(yàn)診斷的開出數(shù)和開出率，提高實(shí)驗(yàn)室的使用率，杜絕教學(xué)資源的浪費(fèi)，提高實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)的質(zhì)量。本研究通過調(diào)查綜合大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課程的設(shè)置情況，提出了進(jìn)行進(jìn)一步教學(xué)改革的建議，總結(jié)出了綜合大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)課程教學(xué)的新模式。這不僅對(duì)綜合大學(xué)優(yōu)化教學(xué)資源有益，也有利于醫(yī)學(xué)院校各院系公共課程的優(yōu)化組合，提高醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量。
本研究通過小規(guī)模的教學(xué)改革運(yùn)行，提出了進(jìn)一步深化醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)教學(xué)改革的建議，主要包括充分利用綜合大學(xué)的綜合教學(xué)實(shí)力成立統(tǒng)一的檢驗(yàn)教學(xué)平臺(tái)，根據(jù)各個(gè)醫(yī)學(xué)院系檢驗(yàn)教學(xué)的需要，由學(xué)校教務(wù)處統(tǒng)一制定教學(xué)計(jì)劃，統(tǒng)一安排教室、教師和教學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)備，由檢驗(yàn)教學(xué)實(shí)力最強(qiáng)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系負(fù)責(zé)課程的具體實(shí)施。詳細(xì)建議包括下面幾個(gè)方面。
充分發(fā)揮已經(jīng)建成的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)中心的作用，實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)課的合理安排，統(tǒng)一使用醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)研究中心的實(shí)驗(yàn)室和教學(xué)工具。
調(diào)整課程設(shè)置、統(tǒng)一安排教師和教室:一方面，有利于教學(xué)內(nèi)容的合理、統(tǒng)一安排;另一方面，合理利用了教師資源，不同專業(yè)教師集體備課、相互協(xié)調(diào)、取長(zhǎng)補(bǔ)短，既可以促進(jìn)教師的共同提高，又可以減少教師教學(xué)安排的不合理現(xiàn)象，減少了教師的閑置。
解決儀器設(shè)備分散的問題:實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室儀器設(shè)備的合理利用、統(tǒng)一管理，最大程度地利用現(xiàn)有的設(shè)備資源。
整合和吸納其他專業(yè)的優(yōu)秀實(shí)驗(yàn)教學(xué)人員:實(shí)驗(yàn)診斷是檢驗(yàn)系的宗旨和根本。如果檢驗(yàn)系老師滿足不了教學(xué)的要求，則建議以檢驗(yàn)系為主，整合和吸納其他專業(yè)的優(yōu)秀實(shí)驗(yàn)教學(xué)人員，共同參與，協(xié)同完成教學(xué)。
改革授課內(nèi)容:培養(yǎng)學(xué)生不僅會(huì)看檢驗(yàn)結(jié)果，還要懂得對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行全面地分析，這就需要授課時(shí)讓學(xué)生更多地了解檢驗(yàn)原理，特別是那些對(duì)臨床密切相關(guān)的檢驗(yàn)項(xiàng)目。另外，實(shí)驗(yàn)診斷課程實(shí)踐內(nèi)容偏少，學(xué)生缺乏對(duì)實(shí)驗(yàn)整體過程的了解。調(diào)整以后的實(shí)驗(yàn)教學(xué)，將會(huì)根據(jù)各個(gè)專業(yè)的特點(diǎn)，適當(dāng)增加實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，滿足學(xué)生發(fā)展的需要。
進(jìn)一步加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的管理和制度建設(shè)，建立健全的檢驗(yàn)教學(xué)各項(xiàng)規(guī)章制度，建立一套合理的良性運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制，使實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)驗(yàn)室步入有序運(yùn)作的軌道。
通過進(jìn)行檢驗(yàn)專業(yè)課教學(xué)改革與探討，對(duì)實(shí)驗(yàn)教學(xué)起了積極的促進(jìn)作用，即提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)，又檢驗(yàn)了理論授課的效果，為今后的檢驗(yàn)專業(yè)教學(xué)改革提出了具體內(nèi)容和方向，不斷完善教學(xué)內(nèi)容。本研究的深入開展，將會(huì)給檢驗(yàn)專業(yè)課程建設(shè)帶來新的發(fā)展方向，有利于提高檢驗(yàn)課程教學(xué)質(zhì)量。
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關(guān)鍵詞： “三維立體”教學(xué)模式；超聲診斷學(xué)；實(shí)踐教學(xué)
基金項(xiàng)目：湘南學(xué)院教學(xué)改革研究項(xiàng)目資助（[2012]187號(hào)30）
超聲診斷學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的“技術(shù)性”學(xué)科，它強(qiáng)調(diào)實(shí)時(shí)、連續(xù)、多切面、多角度及動(dòng)態(tài)觀察疾病的超聲影像學(xué)表現(xiàn)[1-2]，其實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力、觀察能力、分析和解決問題能力以及科學(xué)求實(shí)與創(chuàng)新精神的教學(xué)，是其他教學(xué)環(huán)節(jié)不可替代的，其基本任務(wù)是：加深對(duì)理論知識(shí)的理解，促進(jìn)知識(shí)向能力的轉(zhuǎn)化；培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)實(shí)踐的基本方法與技能；培養(yǎng)學(xué)生實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度、一絲不茍的嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)；鍛煉學(xué)生的探索進(jìn)取精神和堅(jiān)韌不拔的毅力以及與他人合作的能力，最終達(dá)到綜合能力的提高[3]。多年來我們?cè)趯?shí)踐教學(xué)中，盡管不斷改進(jìn)，但過分強(qiáng)調(diào)某種新的教學(xué)模式，卻忽略了綜合應(yīng)用，即多元化的實(shí)踐教學(xué)模式，本研究將“三維立體”模式，即多媒體視聽材料講解+上機(jī)操作+臨床見習(xí)三種教學(xué)模式，合理優(yōu)化配比學(xué)時(shí)，同步應(yīng)用于《超聲診斷學(xué)》實(shí)踐教學(xué)，取得了良好的教學(xué)效果。
1. 研究對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象
選取2011級(jí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)本科1-2班（90名）學(xué)生作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組45名，分別為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。兩組學(xué)生的年齡、生源地、入學(xué)成績(jī)和已學(xué)課程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>O.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1教學(xué)過程
對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行相同內(nèi)容實(shí)驗(yàn)，選取肝臟超聲檢查為實(shí)踐內(nèi)容。對(duì)照組采取我院傳統(tǒng)的實(shí)踐教學(xué)法，即①教師上機(jī)分組演示講解+②學(xué)生上機(jī)操作的實(shí)踐教學(xué)法，學(xué)時(shí)分配比例為1：1。實(shí)驗(yàn)組采取“三維立體”模式，即①多媒體視聽材料講解+②學(xué)生上機(jī)操作+③臨床見習(xí)的實(shí)踐教學(xué)法，學(xué)時(shí)分配比例為1：2：1，兩組由同等資歷的老師帶教。實(shí)踐課完畢后，進(jìn)行實(shí)踐考核及問卷調(diào)查。
1.2.2評(píng)價(jià)方法
1.2.2.1問卷調(diào)查
從課堂情況、知識(shí)運(yùn)用情況、能力培養(yǎng)情況三方面設(shè)計(jì)調(diào)查問卷， 對(duì)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查， 調(diào)查方式采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放， 單獨(dú)填寫， 當(dāng)場(chǎng)收回。對(duì)調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析以評(píng)價(jià)實(shí)踐教學(xué)效果。
1.2.2.2實(shí)踐考核
采用我教研室自編的《超聲診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行實(shí)踐考核。總分值100分，考核總內(nèi)容：（1）正常肝臟超聲檢查操作過程，評(píng)分內(nèi)容包括對(duì)該項(xiàng)技術(shù)操作步驟，熟練程度，切面圖像識(shí)別理解，分值共80分。（2）肝臟病例實(shí)驗(yàn)報(bào)告書寫，分值20分。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)學(xué)生的考核分?jǐn)?shù)及問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行處理。統(tǒng)計(jì)處理： 計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)， 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。p
2.結(jié)果
2.1實(shí)驗(yàn)組切面圖像理解、報(bào)告書寫、實(shí)驗(yàn)考核總成績(jī)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組學(xué)生問卷調(diào)查情況比較見表2。在提高分析和解決實(shí)際問題的能力， 能增強(qiáng)對(duì)課堂內(nèi)容理解， 提高臨床思維能力，有利于臨床實(shí)踐操作技能的提高4個(gè)方面，實(shí)驗(yàn)組滿意率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表1 兩組學(xué)生考試成績(jī)結(jié)果分析
注：與對(duì)照組比較， p >0.05 與對(duì)照組比較p
表2 對(duì)兩組學(xué)生的學(xué)習(xí)情況問卷調(diào)查結(jié)果
注：與對(duì)照組比較，p >0.05，p
3.討論
我校傳統(tǒng)教學(xué)采用教師分組演示肝臟正常切面掃查方法，課時(shí)設(shè)計(jì)為2學(xué)時(shí)。“三維立體”實(shí)踐教學(xué)模式中多媒體視聽材料涵蓋肝臟典型病例的動(dòng)態(tài)視頻及肝臟正常切面掃查方法操作講解視頻，其中典型病例的動(dòng)態(tài)視頻，包含肝癌、肝血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤、肝膿腫、肝囊腫及超聲造影的動(dòng)態(tài)視頻，圖文并茂，生動(dòng)具體，不僅使理論課知識(shí)得以強(qiáng)化，而且使學(xué)生在超聲診斷知識(shí)結(jié)構(gòu)上得廣度和深度的擴(kuò)展，另外采用視頻講解正常肝臟切面掃查方法，提高了教學(xué)的效率，也避免了由于小組學(xué)生過多，部分學(xué)生不能完全觀看到教師示教的缺點(diǎn)。為了避免學(xué)生由于過長(zhǎng)時(shí)間觀看視頻，產(chǎn)生疲乏，枯燥感，導(dǎo)致學(xué)習(xí)效率隨觀看時(shí)間減低，影響教學(xué)效果，多媒體視聽材料的課時(shí)設(shè)計(jì)為1學(xué)時(shí)。從學(xué)生的調(diào)查問卷結(jié)果中可以看出視聽材料的講解在增強(qiáng)學(xué)生對(duì)課堂內(nèi)容理解方面有所提高。
上機(jī)操作實(shí)踐模式：學(xué)生親自上機(jī)，自己調(diào)節(jié)儀器，教師輔助指導(dǎo)演示手法及標(biāo)準(zhǔn)切面，此模式的優(yōu)點(diǎn)是學(xué)生能夠很快建立人體器官解剖斷面圖像與超聲圖像間的立體思維概念，加強(qiáng)實(shí)踐動(dòng)手能力，從而促進(jìn)學(xué)生從理性認(rèn)識(shí)到感性認(rèn)識(shí)的飛躍，通過上機(jī)練習(xí)，學(xué)生掌握正常臟器的操作手法和聲圖表現(xiàn)的同時(shí)，熟悉了儀器的調(diào)節(jié)。“三維立體”實(shí)踐教學(xué)模式保留上機(jī)操作的模式，安排在視頻講解之后，并設(shè)計(jì)學(xué)時(shí)為2學(xué)時(shí)，保證了與我校傳統(tǒng)教學(xué)相當(dāng)?shù)挠?xùn)練效果，這一點(diǎn)體現(xiàn)考核成績(jī)中掃查正常肝臟時(shí)操作步驟及熟練程度方面，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組無明顯差異。
“三維立體”實(shí)踐教學(xué)模式在多媒體視聽材料講解、學(xué)生上機(jī)操作之后加入臨床見習(xí)模式，學(xué)生通過見習(xí)，親身體會(huì)臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行診治過程，加強(qiáng)人文關(guān)懷，了解疾病的確立過程和治療方案的決策過程，從而培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[ 4-6]。學(xué)生在強(qiáng)化了理論課肝臟超聲檢查知識(shí)，練習(xí)肝臟正常切面掃查方法之后，對(duì)肝臟疾病及正常切面圖像都有了一定認(rèn)識(shí)和理解，以此為基礎(chǔ)，再到臨床見習(xí)教師是如何進(jìn)行疾病診斷的，通過各種角色的轉(zhuǎn)換（學(xué)生-患者-醫(yī)生），能同時(shí)明白學(xué)習(xí)的目的，患者與醫(yī)生各自的需求，從而進(jìn)行換位思考，增強(qiáng)的學(xué)習(xí)的主動(dòng)性及創(chuàng)新性[ 7-8]。調(diào)查問卷顯示應(yīng)用“三維立體”模式教學(xué)組的同學(xué)較對(duì)照組同學(xué)，在提高臨床思維能力、分析和解決實(shí)際問題能力方面，有顯著改善。報(bào)告書寫成績(jī)也說明了，加入臨床見習(xí)模式有利于學(xué)生理論與實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。
超聲診斷實(shí)踐課是超聲診斷學(xué)教學(xué)的重要內(nèi)容之一，是學(xué)生鞏固、復(fù)習(xí)所學(xué)理論及提高臨床實(shí)踐能力的重要環(huán)節(jié)。本研究中兩組教學(xué)情況考核成績(jī)結(jié)果顯示： 應(yīng)用“三維立體”模式教學(xué)的學(xué)生在實(shí)驗(yàn)考核成績(jī)較對(duì)照組有提高。“三維立體”模式，即多媒體視聽材料講解+上機(jī)操作+臨床見習(xí)，三種教學(xué)模式同步應(yīng)用于《超聲診斷學(xué)》實(shí)踐教學(xué)，符合超聲診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中教學(xué)方式多元化改革的要求，在具體實(shí)施中，摒棄了單一教學(xué)模式的弊端，合理配比三種模式的學(xué)時(shí)，優(yōu)化先后次序，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，保證實(shí)踐教學(xué)的完整性和系統(tǒng)性，構(gòu)建合理完善的實(shí)踐教學(xué)模式，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣的同時(shí)，使學(xué)生在實(shí)踐教學(xué)中加深對(duì)理論知識(shí)的理解，促進(jìn)知識(shí)向能力的轉(zhuǎn)化，提高臨床實(shí)踐操作技能及解決實(shí)際問題的能力，為培養(yǎng)高質(zhì)量的實(shí)用型醫(yī)療人才發(fā)揮更大的作用。
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