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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫(yī)護(hù)理的基本概念，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】 急診科；中醫(yī)護(hù)理；實(shí)踐
文章編號：1004-7484（2013）-12-7336-01
隨著社會的發(fā)展，中醫(yī)院的護(hù)理工作已經(jīng)由傳統(tǒng)的以疾病為中心轉(zhuǎn)化為現(xiàn)階段的以患者為中心，在這一轉(zhuǎn)化歷程之中，醫(yī)療模式與護(hù)理模式也發(fā)生了翻天覆地的變化[1]。在中醫(yī)護(hù)理理念中，“以人為本”、“天人合一”都是中醫(yī)護(hù)理學(xué)倡導(dǎo)的基本概念，這與以患者為中心的新型護(hù)理模式不謀而合。近些年來，我院急診科利用中醫(yī)護(hù)理的理念開展護(hù)理工作，成效顯著，現(xiàn)總結(jié)報告如下。
1 急診中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐方式
開展急診中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)思想就是傳統(tǒng)中醫(yī)，其主導(dǎo)的依據(jù)就是辨證論治，有著十分豐富的內(nèi)容與含義，具體的護(hù)理內(nèi)容包括用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、情志護(hù)理、給藥技術(shù)護(hù)理、生活護(hù)理等等。
1.1 急診多發(fā)疾病的護(hù)理方式 在急診中，遇到的疾病類型較多，包括急性中毒病癥、多發(fā)疾病以及其他嚴(yán)重的疾病等等[2]。對于急性中毒患者的護(hù)理，可以使用大黃進(jìn)行導(dǎo)瀉，幫助患者將毒物排除，根據(jù)有關(guān)的記載顯示，閉癥包括陰閉與陽閉兩種，對于陰閉者可以鼻飼蘇合香丸，對于陽閉者可以鼻飼安宮牛黃丸；對于一些常見的多發(fā)疾病，可以使用柴胡針劑以及刮痧行常規(guī)護(hù)理；對于其他嚴(yán)重的疾病，可以適當(dāng)?shù)呐浜现嗅t(yī)護(hù)理方式，均能夠收受到良好的效果，例如，對于小兒急驚風(fēng)、脫證、厥證等急性癥狀，在對患者進(jìn)行急救時，可以刺激相應(yīng)的穴位進(jìn)行輔助治療。
1.2 加強(qiáng)情感護(hù)理 中醫(yī)的理念認(rèn)為，情志活動的變化與人體的病理、生理有著密切的關(guān)系，因此，情志護(hù)理也是中醫(yī)護(hù)理的重要內(nèi)容之一，很多急診患者在入院后都會伴隨緊張、焦慮的情緒，因此，在實(shí)際的工作過程中，要加強(qiáng)情感護(hù)理，加強(qiáng)患者及家屬的溝通和交流，了解患者的心態(tài)變化，及時的疏導(dǎo)患者的不良情緒[3]。
1.3 不良反應(yīng)的關(guān)注 在實(shí)際的護(hù)理過程中，要加強(qiáng)對患者不良反應(yīng)的關(guān)注，并根據(jù)用藥時間、用藥方法與配伍總結(jié)藥物的使用經(jīng)驗(yàn)，將藥效發(fā)揮至最大化。此外，院內(nèi)也定期舉行中藥知識的相關(guān)培訓(xùn)，不斷提升護(hù)理人員的綜合素養(yǎng)，讓護(hù)理工作能夠更好的進(jìn)行。
1.4 飲食與生活護(hù)理 對于患者的飲食護(hù)理，根據(jù)中醫(yī)宣傳的夏秋養(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰的方式進(jìn)行，在進(jìn)行飲食宣傳時，需要根據(jù)氣候、氣候、患者病情、食物性質(zhì)進(jìn)行科學(xué)合理的搭配，減少飲食對患者的刺激。此外，還要加強(qiáng)生活護(hù)理，為患者提供必要的指導(dǎo)，根據(jù)季節(jié)的變化，讓患者合理的增減衣物，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行運(yùn)動[4]。
2 結(jié) 果
近年來我院對急診科實(shí)施中醫(yī)護(hù)理，取得了良好的進(jìn)展，在實(shí)際工作中，常使用掐學(xué)法、穴位注射、艾灸法、刮痧法、鼻飼法、穴位注射、霧化吸入的方式進(jìn)行治療，這些治療方式適應(yīng)性廣、價格低廉、療效顯著、無毒副作用、簡便易行，受到了患者的好評，促進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系的和諧化發(fā)展。
3 討 論
從中醫(yī)的角度而言，人體是一種以經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血為一體的整體，急診科患者常常有發(fā)病快、發(fā)病急的特征，護(hù)理人員不僅是患者的護(hù)理者，也是教育者、協(xié)作者、研究者和管理者，中醫(yī)護(hù)理理念強(qiáng)調(diào)辨證觀與醫(yī)學(xué)整體觀，護(hù)理人員在開展護(hù)理工作時，必須要充分的考慮到患者的心態(tài)，并根據(jù)患者的個體差異制定出完善的護(hù)理措施。
中醫(yī)傳統(tǒng)的操作技術(shù)較多，包括推拿、拔罐、艾灸、敷藥、熏洗、耳穴埋籽等方式，在急診中，遇到患者出現(xiàn)惡心、疼痛、嘔吐、腹瀉、腹脹、抽搐、尿失禁、尿潴留等情況時，就可以綜合的利用中醫(yī)操作技術(shù)，采用推拿、拔罐、艾灸、敷藥、熏洗、耳穴埋籽、學(xué)法、穴位注射、艾灸法、刮痧法、鼻飼法、穴位注射、霧化吸入等非侵入性的方式進(jìn)行輔助治療，這樣既可減少患者的痛苦，也能夠提升中醫(yī)護(hù)理的質(zhì)量[5]。
在服藥護(hù)理方面，應(yīng)該注意給藥的時間與方法，在患者入院后，要及時的進(jìn)行臟腑定位，根據(jù)時辰進(jìn)行給藥，在護(hù)理上應(yīng)該遵醫(yī)囑分熱服、溫服與涼服，服藥后叮囑患者多飲水、蓋被發(fā)汗，這樣即可在一定程度上提升護(hù)理的療效。
在飲食護(hù)理方面，中醫(yī)提倡“藥食同源”的理念，食物的五味對于人體的病理與生理都有著較大的影響，食物的溫?zé)岷磕軌蚝芎玫恼{(diào)節(jié)人體陰陽平衡。首先，飲食護(hù)理要尊重患者的個體差異，在實(shí)施護(hù)理前要與患者進(jìn)行溝通，了解其體質(zhì)的情況，對于有熱證的患者宜以清淡飲食為主；對于有寒性病癥與虛寒體質(zhì)的患者應(yīng)該多進(jìn)食桂圓、羊肉、鯽魚等溫補(bǔ)食品；對于夜不能寐的患者應(yīng)該多使用萵筍、冬瓜等食物，這樣才能調(diào)整患者的陰陽平衡；其次，在進(jìn)行飲食護(hù)理時要強(qiáng)調(diào)節(jié)制，在了解患者飲食偏好時應(yīng)該按照實(shí)際情況進(jìn)行糾偏補(bǔ)缺，如某些高血脂、高血壓患者喜愛大魚大肉，這時就應(yīng)該耐心的講解這種飲食嗜好的危害，幫助患者改變不良的飲食習(xí)慣[6]。
在起居護(hù)理方面，應(yīng)該為患者創(chuàng)造出舒適、安靜的環(huán)境，保證患者的身體舒適與心情愉快，同時，要用科學(xué)的方式指導(dǎo)患者進(jìn)行身體鍛煉，這樣不僅能夠幫助患者增強(qiáng)體質(zhì)，在康復(fù)出院后，也能夠有效防止其他疾病的發(fā)生。
對急診科實(shí)施中醫(yī)護(hù)理治療相關(guān)的疾病不僅提升了臨床療效與護(hù)理質(zhì)量，也提升了醫(yī)院的品牌，在整個護(hù)理過程中，從始至終都貫穿這中醫(yī)的理論，不僅縮短了患者病程，減輕患者疼痛，也實(shí)現(xiàn)人性化管理，提升了療效[7]。中醫(yī)護(hù)理是一門復(fù)雜的學(xué)科，為了提升護(hù)理的質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理工作的現(xiàn)代化發(fā)展，在日常工作中，必須要加強(qiáng)護(hù)理人才的培養(yǎng)，建設(shè)一支有著現(xiàn)代化素質(zhì)的專業(yè)護(hù)理人才隊伍，這支隊伍不僅要具有中醫(yī)、西醫(yī)的護(hù)理基礎(chǔ)知識，也要有著高等護(hù)理教育學(xué)歷，也要掌握必備的文學(xué)、自然科學(xué)、邏輯學(xué)、哲學(xué)、信息論、社會學(xué)、教育學(xué)與美學(xué)方面的知識，并能夠?qū)⑦@些知識進(jìn)行綜合運(yùn)用，讓他們在護(hù)理的過程中發(fā)揚(yáng)出中醫(yī)的治療優(yōu)勢，也可以利用現(xiàn)代化的護(hù)理理念來填補(bǔ)傳統(tǒng)護(hù)理技能的空缺。近些年來，我院采取了各種措施對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，對不同層次的護(hù)理人員采用了系統(tǒng)化、針對化的護(hù)理措施，并制定了完善的考核方案，對人才進(jìn)行科學(xué)的培養(yǎng)與管理，取得了良好的效果。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞： 中西醫(yī)結(jié)合; 慢性病; 老年人; 綜述;
Abstract： Clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine has been widely used in the clinical nursing of all chronic diseases.Under the guidance of traditional Chinese medical theory and using holistic nursing concept,nursing staff can integrate unique nursing techniques of traditional Chinese medicine with modern nursing techniques of w estern medicine and take dialectical care of patients with patients-oriented concept.The practice has achieved remarkable effects.The article reviewed the status of clinical nursing path of traditional Chinese and western medicine in chronic diseases among elderly patients and influencing factors,aiming at providing better methods for the management of chronic diseases among the elderly.
Keyword： Integration of traditional Chinese and western medicine; Chronic disease; The elderly; Review;
慢性非傳染性疾病(慢性病)是指病程超過3個月的非傳染性疾病。有數(shù)據(jù)顯示80%的老年人患有慢性病,特別是心腦血管疾病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病[1],且慢性病已成為我國居民的主要死亡原因[2]。慢性病老年人大多病情平穩(wěn),需要的是用藥依從性和良好生活方式的堅持[3]。有研究表明,科學(xué)合理的護(hù)理方式對于促進(jìn)患者康復(fù)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義[4]。其中以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑,將優(yōu)化的中醫(yī)單病種護(hù)理方案進(jìn)一步規(guī)范化,使護(hù)理步驟更為清晰、明確,加強(qiáng)對于臨床護(hù)理行為的指導(dǎo)與監(jiān)督,同時突出中醫(yī)特色[5],對老年人較規(guī)范的常見病和多發(fā)病的臨床治療和護(hù)理應(yīng)用效果較好[6]。
1、 老年慢性病患者特點(diǎn)
1.1、 生理特點(diǎn)
世界衛(wèi)生組織將慢性病定義為病情持續(xù)時間長、發(fā)病緩慢的疾病[7]。中醫(yī)認(rèn)為慢性病具有病程時間長、病情反復(fù)、正虛邪戀、氣機(jī)不暢等特點(diǎn)[8]。在老年人漫長的病程中,正邪相爭會耗傷正氣,從而出現(xiàn)不同程度的臟腑虧虛之證。虛則氣血、水液運(yùn)行不暢,繼而可能會出現(xiàn)氣郁、濕郁、痰郁等癥狀,故慢性病基本病理特征表現(xiàn)為虛和郁[9,10]。且老年人生理健康狀況較差,需要護(hù)理人員在日常工作中更注重細(xì)節(jié),稍有不慎則易出現(xiàn)病情加劇,增加治療難度以及減緩康復(fù)進(jìn)程[11]。
1.2、 心理特點(diǎn)
由于老年人心理脆弱,且慢性病病程纏綿、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,再有在慢性病的治療過程中,患者往往需要忌口、控制飲食,生活質(zhì)量下降,這都會導(dǎo)致老年患者產(chǎn)生郁悶、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,損及脾腎。且在漫長的病程中,當(dāng)病情加重時,患者往往會產(chǎn)生厭世感傷,甚至?xí)芙^接受治療,形成惡性循環(huán),即所謂“七情不快,始而傷氣,繼而及血,郁久成病”[9]。老年人自我照護(hù)能力有限,在疾病過程中通常需要家人子女給予更多額外的照顧,這可能會令老年患者對其自身照護(hù)能力缺乏自信、主觀能動性降低,從而過度依賴他人,形成退行性行為,影響疾病的康復(fù)。
老年慢性病管理中中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑的運(yùn)用綜述
2、 中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑
臨床護(hù)理路徑是針對特定的患者群體設(shè)定的護(hù)理圖式或日程計劃表,以時間為橫軸,以各種護(hù)理手段為縱軸,對何時該做哪項護(hù)理、病情達(dá)到何種程度、何時可出院等進(jìn)行詳細(xì)說明與記錄,在患者因病情變化影響預(yù)后時,護(hù)理人員需采取必要干預(yù)措施,并在臨床護(hù)理路徑表上做好記錄與標(biāo)注的一種以患者為中心的護(hù)理模式[12]。中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑結(jié)合中醫(yī)“治未病”、整體觀等預(yù)防保健方面的知識,使護(hù)理計劃更具指向性,依照證候的差異性分別給予更具針對性的護(hù)理措施,不僅將傳統(tǒng)護(hù)理模式由被動轉(zhuǎn)為主動,還有利于提高護(hù)理人員工作的自覺性和工作效率,實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的連續(xù)性、準(zhǔn)確性和高效性,符合我國當(dāng)前醫(yī)療形勢以及“以人為本”的護(hù)理理念,患者為最大獲益者,可在一定程度上緩解當(dāng)前我國慢性病高死亡率的嚴(yán)峻形勢[13,14,15]。臨床應(yīng)用中其內(nèi)容一般包括四步:成立專業(yè)小組;制定路徑、形成最佳護(hù)理方案;實(shí)施;監(jiān)測、評價以及改進(jìn)。
3 、中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑在老年慢性病管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀
3.1、 對治療依從性的影響
2016年有研究報告指出,我國居民具備健康素養(yǎng)的總體水平為6.84%,其中慢性病預(yù)防素養(yǎng)最低,僅為4.66%[16]。而且部分病程長的老年慢性病患者會依據(jù)自身“經(jīng)驗(yàn)”任意加減藥量,依從性差。由于老年患者的受教育水平以及認(rèn)知水平較低,一般短時間的健康教育很難讓其徹底認(rèn)識到依從性差對自身健康的危害。而現(xiàn)有研究證明,中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑中系統(tǒng)化的健康宣教、康復(fù)流程講解、服藥注意事項及膳食指導(dǎo)等有序的護(hù)理過程,不同于在常規(guī)護(hù)理中將所有知識和注意事項在短時間內(nèi)一齊授于患者,耐心、細(xì)致、有序的講解有助于減少老年患者對疾病的恐懼、焦慮心理,加強(qiáng)了患者自我管控能力,提高治療依從性[17]。
3.2、 對住院時間和住院費(fèi)用的影響
WHO統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),在中國醫(yī)療費(fèi)用預(yù)計中,慢性病的防治費(fèi)用將占據(jù)80%,其帶來的社會負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過傳染病和其他傷害[18]。而且我國正處在老齡化高速發(fā)展階段,長期帶病生存的老年慢性病患者給家庭和社會帶來的經(jīng)濟(jì)壓力更是不言而喻。研究發(fā)現(xiàn),在臨床工作中按照中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑,有條不紊地實(shí)施各項操作,保證各項治療和健康教育的連續(xù)性和及時性,能夠有效降低醫(yī)療護(hù)理活動中的隨機(jī)性、盲從性,從而能夠防止不必要的消耗[19]。可有效地提高消渴目病[20]、糖尿病周圍神經(jīng)病變[21]、腦卒中[22]等患者治療的有效率,進(jìn)而降低住院時間及費(fèi)用,還可提高醫(yī)院住院床位的周轉(zhuǎn)率[23],較好地體現(xiàn)了衛(wèi)生資源的合理利用,與我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體目標(biāo)相符合[24]。
3.3、 對并發(fā)癥發(fā)生率的影響
老年患者自護(hù)能力較差,病情易發(fā)生變化,而緊湊、有序的中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑使護(hù)理人員能盡早發(fā)現(xiàn)病情變化,盡快采取相應(yīng)的護(hù)理措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生[25]。例如,研究發(fā)現(xiàn)帕金森患者常并發(fā)抑郁、便秘、睡眠障礙、損傷等并發(fā)癥,運(yùn)用臨床護(hù)理路徑,把健康教育知識貫穿于整個過程,連續(xù)反復(fù)的健康教育使患者學(xué)會主動預(yù)防并發(fā)癥,從而避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生[26]。還有研究表明,中西醫(yī)護(hù)理對策在心血管病患的壓瘡預(yù)防中起到了很好的護(hù)理預(yù)防效果,在降低壓瘡發(fā)生率和提高病患護(hù)理滿意度上都取得了很好的成績[27]。
3.4、 對知識掌握率及護(hù)理滿意度的影響
對老年人患病率較高的糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、高血壓等進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示,中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑組的知識掌握率及總滿意率明顯高于傳統(tǒng)護(hù)理組[5,28,29]。再者,就慢性病的健康教育而言,中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑可使中醫(yī)辨證施護(hù)與西醫(yī)護(hù)理程序相結(jié)合,使健康教育的方法更為科學(xué),使患者及家屬知道在治療的過程中需做哪些檢查與治療,了解如何正確調(diào)節(jié)膳食結(jié)構(gòu)以及如何進(jìn)行情志疏導(dǎo),提高了健康教育的實(shí)效性,避免了科室因年輕護(hù)理人員多、業(yè)務(wù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足所造成的低效性宣教[30]。從而達(dá)到在向患者科普疾病知識的同時,還可增強(qiáng)患者對護(hù)士的理解和信任,提高其護(hù)理滿意度的效果,利于老年患者在出院后進(jìn)行有效的自我管理。
3.5、 對護(hù)理人員的影響
中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑其內(nèi)容包含參考標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果判斷指標(biāo),因此可在一定程度上避免由于護(hù)士個人能力的不同造成的護(hù)理缺陷[25]。路徑中注明每天應(yīng)該實(shí)施的內(nèi)容和患者需達(dá)到的目標(biāo)[19],確保了各項護(hù)理工作按計劃分次少量進(jìn)行[31]。而且每完成一項內(nèi)容,都需在路徑表單上打勾確認(rèn)記錄,成功避免了因交班等情況帶來的漏項缺項,也避免了非必要項目的實(shí)施[19]。這可增加護(hù)士職業(yè)責(zé)任感、提高工作效率,從而節(jié)約人力資源,符合當(dāng)前我國護(hù)士短缺的現(xiàn)狀。護(hù)士在該路徑中扮演著制定者、實(shí)施者、評價者等多種角色,護(hù)理工作由被動變主動,督促護(hù)士不斷學(xué)習(xí)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)和知識,利于護(hù)士的個人成長。再有,對管理者而言,護(hù)士長需要依據(jù)路徑表的內(nèi)容督促、檢查每天的護(hù)理實(shí)施情況,且需對路徑進(jìn)行評價和改進(jìn),利于提高護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)管理質(zhì)量。
4、 中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑在臨床應(yīng)用的影響因素
4.1、 社會認(rèn)同不足
根據(jù)對我國14個省份進(jìn)行的調(diào)查,在認(rèn)知度上,63.18%的慢性病患者確診后愿意選擇在中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行治療,對中醫(yī)相對較為認(rèn)可;在疾病不同階段,31.62%的患者在疾病加重時選擇應(yīng)用中醫(yī)藥來治療,35.24%的患者在確診后立即應(yīng)用中醫(yī)進(jìn)行治療[20]。總體上,大部分患者對于應(yīng)用中醫(yī)防控慢性病較為認(rèn)可,但整體滿意度較低[14]。患者不僅會對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)本身的療效存在疑慮,還會對護(hù)士執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)是否可靠存在質(zhì)疑,這可能是因?yàn)榕R床上較少選用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作對患者進(jìn)行治療、護(hù)理,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作應(yīng)用率較低造成的。因此,需要通過對全社會進(jìn)行廣泛的宣傳教育,讓大眾在潛移默化中接受和認(rèn)同中醫(yī)中藥,消除患者對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的不信任感[32]。
4.2 、臨床護(hù)士中醫(yī)知識水平有限
有研究顯示,護(hù)理人員中醫(yī)底蘊(yùn)欠缺成為制約中醫(yī)護(hù)理服務(wù)水平的瓶頸[33],護(hù)士對常見證候要點(diǎn)、特色技術(shù)的培訓(xùn)需求仍較高[32]。追其原因主要是因?yàn)槟壳芭R床上的護(hù)士大都是西醫(yī)院校畢業(yè),中醫(yī)院校的護(hù)士所占比例仍舊較小。即使是中醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士,培養(yǎng)過程也存在培養(yǎng)目標(biāo)不明確、課程設(shè)置不合理、培養(yǎng)內(nèi)容西化等現(xiàn)象,導(dǎo)致畢業(yè)生的中醫(yī)理論基礎(chǔ)薄弱,臨證能力缺乏,整體知識構(gòu)架未能顯現(xiàn)中醫(yī)特色,中醫(yī)思維方式難以建立等諸多問題[32]。中醫(yī)和西醫(yī)不同,中醫(yī)的理論知識在中醫(yī)的傳播和使用中扮演著重要的角色。即使在醫(yī)院中會接受短期培訓(xùn),但這對中醫(yī)來說還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,因此,需要高校和醫(yī)院共同努力,培養(yǎng)一批理論扎實(shí)、技術(shù)嫻熟的臨床護(hù)理人才[31],促進(jìn)中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑的發(fā)展。
4.3 、中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)未能落實(shí)到位
中醫(yī)講究“藥食同源”,許多食物具有治病、補(bǔ)體的作用,若飲食調(diào)護(hù)得當(dāng),可以提高藥物療效,縮短療程,反之可以加重病情[34]。再者,諸如糖尿病、高血壓、哮喘等老年人,都需要注意飲食禁忌以及提供結(jié)構(gòu)合理的飲食。然而大部分醫(yī)院的營養(yǎng)食堂目前尚不能提供特色的中醫(yī)辨證膳食,具有中醫(yī)特色的飲食調(diào)護(hù)僅局限于健康指導(dǎo)層面,無法真正實(shí)施。護(hù)士雖對患者進(jìn)行了相應(yīng)的飲食調(diào)護(hù)指導(dǎo),但患者能否按健康指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行日常的膳食,其依從性是護(hù)士無法控制的,所以飲食調(diào)護(hù)也只能僅限于健康指導(dǎo)這一層面。
4.4 、醫(yī)護(hù)協(xié)作的一致性有待提高
雖然中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑強(qiáng)調(diào)的是護(hù)理工作,但檢查類、醫(yī)囑類等項目的順利進(jìn)行同樣離不開醫(yī)療小組、醫(yī)技部門等相關(guān)專業(yè)的支持。在制定中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑前,首先需要研究醫(yī)生版的中醫(yī)臨床路徑,同時還要對診療、檢查、用藥等醫(yī)囑類項目進(jìn)行篩選和規(guī)范,并把初步擬定好的臨床護(hù)理路徑(護(hù)理版和患者版)交由醫(yī)生評閱,避免由于醫(yī)護(hù)之間的工作不夠統(tǒng)一、不能很好的配合而使得患者誤會,從而出現(xiàn)很多不必要的困擾[19]。而有研究顯示,93.8%的護(hù)士認(rèn)為醫(yī)生很少開出中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的醫(yī)囑是影響中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開展最主要的原因[35],但護(hù)士實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)必須遵照醫(yī)囑[34]。因此提高臨床醫(yī)生對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的重視,提高醫(yī)護(hù)協(xié)作的一致性才更有利于中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑在臨床上的開展。
5 、小結(jié)
《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2017—2025)》強(qiáng)調(diào)應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之間的交流,同時以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)養(yǎng)生保健為措施降低老年群體慢性病發(fā)病率與死亡率,實(shí)現(xiàn)將中醫(yī)藥理論技術(shù)應(yīng)用到我國的基本疾病控制體系中[16]。中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑正是融入了簡便、易行、價廉、有效[36]的中醫(yī)情志護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、耳穴壓豆等多種傳統(tǒng)特色療法,中西并重,對老年慢性病患者進(jìn)行辨證施護(hù)[37]。不僅規(guī)范了臨床護(hù)理流程,保證整個護(hù)理流程有條不紊地進(jìn)行[14],還可通過同病異護(hù)、異病同護(hù),達(dá)到提高老年慢性病患者的依從性、減少住院費(fèi)用、減少并發(fā)癥等目的,有一定的應(yīng)用價值。但該護(hù)理路徑還在初步發(fā)展階段[38],仍存在著專業(yè)護(hù)理人員缺乏、醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)不一致等諸多問題。這需要學(xué)校、醫(yī)院以及社會的共同努力,從而構(gòu)建適合我國的中西醫(yī)臨床護(hù)理路徑,以減輕家庭及社會負(fù)擔(dān),提高老年慢性病患者的生存質(zhì)量。
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【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)藥；健康服務(wù)；市場機(jī)制；SWOT分析
隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，人口老齡化、高齡化對經(jīng)濟(jì)發(fā)展的影響日益凸顯，不但嚴(yán)重沖擊著我國醫(yī)療保障體系，更不利于我國健康事業(yè)和社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。2013年國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，明確提出要“全面發(fā)展中醫(yī)藥醫(yī)療保健服務(wù)”。中醫(yī)藥健康服務(wù)業(yè)既包括公共服務(wù)，也包括私人產(chǎn)品，既有政府責(zé)任，又要發(fā)揮市場作用，既是普惠利，又是個性化需求。[1]本文擬從市場機(jī)制的角度出發(fā)，對以市場為導(dǎo)向發(fā)展中醫(yī)藥健康服務(wù)進(jìn)行SWOT分析，分析其優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會與威脅，就如何發(fā)揮優(yōu)勢，迎接挑戰(zhàn)，克服劣勢，把握機(jī)會，規(guī)避威脅等提出對策建議。
一、基本概念
1、中醫(yī)藥健康服務(wù)的定義
2013年9月，國務(wù)院《關(guān)于印發(fā)服務(wù)業(yè)發(fā)展十二五規(guī)劃的通知》提到，健康服務(wù)業(yè)包括基本與非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、多層次的醫(yī)療保障體系、醫(yī)療護(hù)理、健康檢測、衛(wèi)生保健、中醫(yī)醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理、健康管理教育與培訓(xùn)、健康咨詢、健康保險、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)等諸多方面。
國家中醫(yī)藥管理局在《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃2015年―2020年》中明確：中醫(yī)藥健康服務(wù)是運(yùn)用中醫(yī)藥理念、方法、技術(shù)維護(hù)和增進(jìn)人民群眾身心健康的活動，主要包括中醫(yī)藥養(yǎng)生、保健、醫(yī)療、康復(fù)服務(wù)，涉及健康養(yǎng)老、中醫(yī)藥文化、健康旅游。
2、市場機(jī)制
市場機(jī)制是通過市場競爭配置資源的方式，即資源在市場上通過自由競爭與自由交換來實(shí)現(xiàn)配置的機(jī)制，也是價值規(guī)律的實(shí)現(xiàn)形式。具體來說，它是指市場機(jī)制體內(nèi)的供求、價格、競爭、風(fēng)險等要素之間互相聯(lián)系及作用機(jī)理。
3、以市場為導(dǎo)向的中醫(yī)藥健康服務(wù)
以市場為導(dǎo)向的中醫(yī)藥健康服務(wù)就是在市場機(jī)制體內(nèi)，社會資本參與的中醫(yī)醫(yī)療、保健、護(hù)理及康復(fù)機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)的政策、法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使中醫(yī)藥資源在健康服務(wù)的市場上通過供求機(jī)制，價格機(jī)制，競爭機(jī)制的相互作用，運(yùn)用中醫(yī)藥理念、方法、技術(shù)維護(hù)和增進(jìn)人民群眾身心健康的活動。
二、以市場為導(dǎo)向的中醫(yī)藥健康服務(wù)的SWOT分析
中醫(yī)藥健康服務(wù)業(yè)既包括公共服務(wù)，也包括私人產(chǎn)品，既有政府責(zé)任，又要發(fā)揮市場作用，既是普惠利，又是個性化需求。中醫(yī)藥健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展模式應(yīng)是在加大政府投入的同時，注重發(fā)揮市場機(jī)制作用。[2]通過對以市場為導(dǎo)向的中醫(yī)藥健康服務(wù)進(jìn)行SWOT分析，分析其優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會、威脅。
1、優(yōu)勢
（1）中醫(yī)藥“治未病”的理念與健康服務(wù)業(yè)的目標(biāo)、價值相一致。“治未病”理念是中醫(yī)的核心思想和價值觀，其包含“未病先防、即病防變、病后調(diào)護(hù)、瘥后防復(fù)”的思想，和健康服務(wù)業(yè)“以維護(hù)和促進(jìn)人民群眾身心健康”的目標(biāo)相一致，為人們提供中醫(yī)預(yù)防、護(hù)理、康復(fù)等服務(wù)，滿足人們多層次的衛(wèi)生服務(wù)需求，在健康服務(wù)業(yè)中具有不可替代的重要作用。
（2）中醫(yī)藥健康服務(wù)有利于緩解醫(yī)療壓力。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化、高齡化矛盾日益突出，人們對于醫(yī)療服務(wù)的需求日益增強(qiáng)。中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)“自然療法”，包括節(jié)氣調(diào)理法、食療調(diào)理法、形態(tài)鍛煉調(diào)理法等療法，具有價廉、方便，可操作性強(qiáng)的特點(diǎn)。對于降低醫(yī)療費(fèi)用，有效解決“看病難”、“看病貴”的問題以及緩解醫(yī)療保障體系的壓力有著不容忽視的作用，有利于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和健康服務(wù)業(yè)的持續(xù)、健康發(fā)展。
（3）中醫(yī)藥邁出國門走向世界，為世人所接受。近年來，隨著政府和人民對于傳統(tǒng)文化的重視程度日益加深，設(shè)定中秋節(jié)等傳統(tǒng)節(jié)日為法定假日、多地開設(shè)儒學(xué)講堂，傳統(tǒng)文化的回歸已成為不可扭轉(zhuǎn)之大勢，深入人們?nèi)粘Ｉ钪小?015年10月，屠呦呦更是憑借中藥青蒿素治療瘧疾斬獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎，中醫(yī)藥終于走出國門，走向世界，被世人所接受、認(rèn)可。
2、威脅
（1）法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)滯后，監(jiān)管體系不健全。國家雖然大力鼓勵發(fā)展中醫(yī)藥健康服務(wù)業(yè)，但與之相對應(yīng)的政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)相對滯后，中醫(yī)藥健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展氛圍和社會環(huán)境亟待建立；同時，政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)和行業(yè)自律機(jī)制不健全，中醫(yī)藥健康服務(wù)業(yè)良莠不齊，如何對該行業(yè)進(jìn)行有效監(jiān)管，指導(dǎo)其自我監(jiān)管，確保該行業(yè)健康發(fā)展，有序競爭，值得去進(jìn)一步的探討。
（2）西醫(yī)及公立醫(yī)院對市場具有一定的壟斷能力。近年來中醫(yī)藥逐漸被人們所認(rèn)可和接受，而中醫(yī)的核心思想和價值觀是“治未病”，其特色是保健與預(yù)防。對于已病的治療，中醫(yī)與西醫(yī)相比沒有明顯的優(yōu)勢，就醫(yī)時，人們更加傾向于選擇西醫(yī)。同時，我國自建國以來一直大力發(fā)展公立醫(yī)院，它們已具備絕對的市場壟斷能力。國家現(xiàn)鼓勵社會資本參與醫(yī)療行業(yè)，與公立醫(yī)院進(jìn)行健康、有序的競爭，但由于公立醫(yī)院的市場壟斷能力，社會資本參與中醫(yī)藥健康服務(wù)具有一定的障礙壁壘，不易進(jìn)入該行業(yè)。
3、劣勢
（1）中藥材野生資源的匱乏，中藥材種植不規(guī)范影響中藥材質(zhì)量。隨著市場對中藥材需求量的增加，人們對于野生珍稀中藥材的私挖、亂挖，不少野生珍稀中藥材資源已經(jīng)或正在枯竭，取而代之的是中藥種植業(yè)的興起。但有些中藥材并不適合人工種植，中藥材的種植也未能達(dá)到規(guī)范化的要求，從而影響到藥材的品質(zhì)，這些都不利于中醫(yī)藥的發(fā)展。
（2）中醫(yī)藥健康服務(wù)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)不盡合理。目前的中醫(yī)藥健康服務(wù)主要還是以中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)為主，獨(dú)立的中醫(yī)預(yù)防、中醫(yī)保健、中醫(yī)康復(fù)、中醫(yī)護(hù)理機(jī)構(gòu)較少。中醫(yī)藥養(yǎng)老、中醫(yī)藥健康旅游更是新興行業(yè)，處于起步階段。中醫(yī)藥健康服務(wù)的供給方主要還是以政府主導(dǎo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，社會資本雖然參與中醫(yī)藥健康服務(wù)，但是提供服務(wù)數(shù)量所占比例很小。
4、機(jī)會
（1）大力促進(jìn)發(fā)展中醫(yī)藥健康服務(wù)已成為國家的發(fā)展戰(zhàn)略之一。在黨的十明確提出加快完善社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制和加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)方式的背景下，國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》的正式標(biāo)志著發(fā)展健康服務(wù)業(yè)已成為國家發(fā)展的重要戰(zhàn)略之一。《中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃2015年―2020年》鼓勵發(fā)展中醫(yī)藥健康服務(wù)，鼓勵社會力量提供中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)，并認(rèn)為發(fā)展中醫(yī)藥健康服務(wù)業(yè)對于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、提升全民健康素質(zhì)、轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式具有重要意義。[3]
（2）人類疾病譜的變化，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快，人口老齡化逐漸成為社會問題的焦點(diǎn)。伴隨著老齡化的問題，我國疾病譜驟然巨變，高血壓、心血管疾病、糖尿病等慢性病發(fā)病率逐年遞增。對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)及公立醫(yī)院造成巨大壓力。而中醫(yī)對于慢性病的預(yù)防、保健、護(hù)理相對西醫(yī)更加便捷，有效且可以緩解醫(yī)療衛(wèi)生體系的壓力。
三、以市場為導(dǎo)向發(fā)展中醫(yī)藥健康服務(wù)的對策建議
1、調(diào)整中醫(yī)藥健康服務(wù)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)
豐富中醫(yī)醫(yī)療的服務(wù)模式，以中醫(yī)醫(yī)療為主體，融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及其他學(xué)科的方法，創(chuàng)新中醫(yī)藥健康服務(wù)模式，滿足人們多層次的健康服務(wù)需求。[4]建立健全中醫(yī)醫(yī)療和養(yǎng)生保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)中醫(yī)藥健康旅游，中醫(yī)藥養(yǎng)老的健康發(fā)展，緩解我國人口老齡化帶來的醫(yī)療保障體系的壓力。
2、建立健全政策法規(guī)，完善監(jiān)管體系
建立健全中醫(yī)藥健康服務(wù)的政策法規(guī)，完善行業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)體系，指導(dǎo)中醫(yī)藥健康服務(wù)的有序開展；完善政府監(jiān)管體系，對健康服務(wù)進(jìn)行有效監(jiān)督，指導(dǎo)行業(yè)建立有效自律機(jī)制，為中醫(yī)藥健康服務(wù)的發(fā)展創(chuàng)造良好的社會環(huán)境。
3、發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”優(yōu)勢
“治未病”是中醫(yī)藥的核心優(yōu)勢，將“未病先防、即病防變、病后調(diào)護(hù)、瘥后防復(fù)”的思想與健康服務(wù)的價值理念相結(jié)合，指導(dǎo)居民采用節(jié)氣調(diào)理法、食療調(diào)理法、形態(tài)鍛煉調(diào)理法等療法在日常生活中預(yù)防保健。
【參考文獻(xiàn)】
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[3] 楊思進(jìn)，徐厚平，汪建英，陳孟利.中醫(yī)藥健康服務(wù)業(yè)發(fā)展初探[J].中醫(yī)藥管理雜志，2014.10.1595-1598.
[4] 國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃（2015―2020年）的通知[J].中華人民共和國國務(wù)院公報，2015.14.32-39.
【作者簡介】
1醫(yī)學(xué)高職院校計算機(jī)教育存在的問題
醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)計算機(jī)知識的過程中,其思維方式不同于理工科院校的學(xué)生[2]。因此,對計算機(jī)課程學(xué)習(xí)有其自身的需求特點(diǎn)。①由于醫(yī)學(xué)高職院校的生源來自于普招生或者職高、中專、技校的畢業(yè)生,加之各地區(qū)計算機(jī)基礎(chǔ)教育發(fā)展水平各不相同,新生所具有的計算機(jī)應(yīng)用水平參差不齊(來自于偏遠(yuǎn)落后地區(qū)的學(xué)生甚至對電腦一片空白)。②醫(yī)學(xué)高職高專院校計算機(jī)課程通常安排在第一學(xué)期,無論是從教學(xué)時間的落實(shí),還是從教學(xué)內(nèi)容的擴(kuò)展,都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床應(yīng)用的需求,學(xué)習(xí)時間十分有限,不太可能系統(tǒng)地學(xué)習(xí)計算機(jī)課程。③高職教育要培養(yǎng)能夠服務(wù)于行業(yè)第一線的技術(shù)型、應(yīng)用型人才。而在我國醫(yī)學(xué)高職院校教育中,計算機(jī)基礎(chǔ)課程與醫(yī)學(xué)專業(yè)嚴(yán)重脫節(jié)是一個普遍存在的問題。在高校中醫(yī)學(xué)專業(yè)的計算機(jī)基礎(chǔ)教育是由計算機(jī)專業(yè)的教師進(jìn)行的,醫(yī)學(xué)專業(yè)知識缺乏,少有教師針對計算機(jī)在醫(yī)學(xué)上的實(shí)際運(yùn)用做內(nèi)容上的補(bǔ)充,導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)目的不明確,容易使一些學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中產(chǎn)生迷茫,不知道為什么要學(xué)習(xí)這門課,對計算機(jī)應(yīng)用的重要性理解不夠,從而降低學(xué)習(xí)的興趣和積極性。
2護(hù)理手段的提高要求提高計算機(jī)操作能力
2.1現(xiàn)代化的護(hù)理管理手段
目前,國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)應(yīng)用計算機(jī)來開展與護(hù)理有關(guān)的行政和事務(wù)上的管理,并有效地通過計算機(jī)對醫(yī)院護(hù)理工作進(jìn)行組織、指揮、監(jiān)督、調(diào)節(jié),充分發(fā)揮了人力、物力,提高了護(hù)理科學(xué)管理水平。在實(shí)際護(hù)理工作的實(shí)施中,通過計算機(jī)完成護(hù)理計劃的制訂、書寫,使護(hù)理計劃更規(guī)范,既能真實(shí)反映病人的病情,又可使護(hù)理表格書寫更加規(guī)范化,使修改、啟用更方便,減少了書寫時間,使護(hù)理人員有更多的精力與時間對病人采取更合理、有效的護(hù)理措施。
2.2醫(yī)療儀器高科技含量的增高
隨著計算機(jī)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的滲透,護(hù)理人員使用的許多現(xiàn)代化儀器均由計算機(jī)自動監(jiān)控,如心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、血糖自動測定儀等監(jiān)護(hù)儀器;又如通過“ICU微機(jī)管理系統(tǒng)”進(jìn)行信息處理,可實(shí)施及時、有效的分析與檢索,提供各種監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù),使危重病人得到嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)與及時的救治,為醫(yī)療、科研提供了現(xiàn)代化的服務(wù)。從以上兩點(diǎn)可以看出,計算機(jī)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)護(hù)理方面的多個領(lǐng)域,熟練掌握計算機(jī)應(yīng)用對護(hù)理專業(yè)的學(xué)生來說已迫在眉睫。特別是醫(yī)學(xué)高職院校的計算機(jī)教學(xué)應(yīng)充分重視基本技能操作,一方面要為今后進(jìn)一步學(xué)習(xí)醫(yī)療醫(yī)學(xué)專用的應(yīng)用軟件打下扎實(shí)的基礎(chǔ),同時也要提高學(xué)生的操作技能素質(zhì),使學(xué)生獲得可持久發(fā)展的潛力。
3護(hù)理專業(yè)實(shí)施計算機(jī)教學(xué)改革方法和手段
社會的需求是高職教育的培養(yǎng)目標(biāo)和源泉。這就要求護(hù)理專業(yè)教學(xué)目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)具有超前性和針對性,要能及時針對臨床上出現(xiàn)的問題和矛盾,認(rèn)真總結(jié)和分析深層次的原因,不斷地調(diào)整、改革現(xiàn)有的教學(xué)課程。
3.1教學(xué)方法改革
高職人才培養(yǎng)目標(biāo)應(yīng)當(dāng)突出職業(yè)性、行業(yè)性的特點(diǎn)。因此,醫(yī)學(xué)高職院校應(yīng)在充分調(diào)研醫(yī)院、社會對人才需求的前提下,明確學(xué)院計算機(jī)教育教學(xué)的具體目標(biāo),為社會培養(yǎng)具備計算機(jī)應(yīng)用型、復(fù)合型衛(wèi)生護(hù)理人才。對于醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生來說,計算機(jī)課程的學(xué)習(xí)不僅要求具備計算機(jī)操作的基本能力,而且還要求具備掌握如何運(yùn)用計算機(jī)開展實(shí)際護(hù)理工作的能力,這兩種能力的綜合即是對護(hù)理專業(yè)學(xué)生在計算機(jī)應(yīng)用能力方面的基本素質(zhì)要求。針對于醫(yī)學(xué)高職院校計算機(jī)課程課時有限這個問題,在教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計上應(yīng)當(dāng)有所側(cè)重。在理論教學(xué)中應(yīng)側(cè)重基本概念、基本操作的傳授,以分析、比較、實(shí)戰(zhàn)演練為先導(dǎo),充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性,增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)計算機(jī)理論課的興趣。而實(shí)驗(yàn)教學(xué)則以操作促進(jìn)概念理解,以歸納、總結(jié)實(shí)現(xiàn)舉一反三。計算機(jī)課程是一門實(shí)踐性和操作性很強(qiáng)的課程,加之學(xué)生對知識的領(lǐng)悟力相對較差,對計算機(jī)在實(shí)際護(hù)理工作中的應(yīng)用不甚了解,如果不注意培養(yǎng)實(shí)踐動手能力,學(xué)生不可能真正掌握計算機(jī)應(yīng)用技術(shù),更不可能在護(hù)理工作中發(fā)揮計算機(jī)應(yīng)用的優(yōu)勢。結(jié)合實(shí)際護(hù)理工作的特點(diǎn),教師在實(shí)踐教學(xué)中應(yīng)講解護(hù)理管理、整體護(hù)理、ICU護(hù)理等計算機(jī)管理在醫(yī)院護(hù)理工作的應(yīng)用,合理設(shè)計案例,重視案例中所呈現(xiàn)的基礎(chǔ)知識與實(shí)踐操作的聯(lián)系,引發(fā)學(xué)生對問題的思索。學(xué)生通過上機(jī)時手、眼、腦、心并用,養(yǎng)成自我動手的習(xí)慣,通過發(fā)現(xiàn)問題、研究問題、尋求解決問題的方法與途徑,可以給學(xué)生創(chuàng)造和發(fā)現(xiàn)自己創(chuàng)造才能的機(jī)會,激發(fā)學(xué)生的好奇心和求知欲,培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和實(shí)踐能力。
3.2重視學(xué)生自學(xué)能力的培養(yǎng)
建構(gòu)主義教學(xué)理論[3]認(rèn)為,學(xué)習(xí)是獲取知識的過程,但知識不是通過教師傳授得到的,而是學(xué)習(xí)者在一定的情景即社會文化背景下,借助其他人(包括教師和學(xué)習(xí)伙伴)的幫助,利用必要的學(xué)習(xí)資源,通過意義建構(gòu)的方式而獲得的。可見,建構(gòu)主義教學(xué)理論提倡學(xué)生采用自主學(xué)習(xí)的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)。特別是在電子醫(yī)療器械、醫(yī)院信息系統(tǒng)、臨床醫(yī)療系統(tǒng)等醫(yī)院數(shù)字化管理系統(tǒng)日新月異發(fā)展的今天,計算機(jī)教學(xué)過程中培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力尤為重要。針對高職高專學(xué)生的自學(xué)能力差,基礎(chǔ)知識環(huán)節(jié)薄弱等特點(diǎn),在計算機(jī)教學(xué)過程中應(yīng)以學(xué)生為主體學(xué)習(xí)對象,教師為輔導(dǎo)教學(xué)對象,精心設(shè)計與實(shí)際應(yīng)用相關(guān)案例和問題,引導(dǎo)學(xué)生自己動手操作、思考、總結(jié),表達(dá)自己的觀點(diǎn)和想法。以這種方式,培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)的能力、分析問題和解決問題的能力、良好的語言表達(dá)能力和創(chuàng)新能力。借助于問題和案例采用自己動手操作的方式來調(diào)動學(xué)生的耳、手、腦,多聽、多練、勤思考,培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力。在學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)上,應(yīng)注意差異性,做到因材施教。教師應(yīng)從學(xué)生實(shí)際出發(fā),在具體教學(xué)過程中引導(dǎo)學(xué)生經(jīng)常總結(jié)、交流、反思和改進(jìn)學(xué)習(xí)方法,提高認(rèn)識水平,掌握適合自己的科學(xué)學(xué)習(xí)方法。而在教給學(xué)生共性的學(xué)習(xí)方法的同時,也應(yīng)注意學(xué)生學(xué)習(xí)的個性特點(diǎn),對不同的學(xué)生應(yīng)給予不同的學(xué)習(xí)方法指導(dǎo),幫助他們選擇適合自己的學(xué)習(xí)方法。
3.3增強(qiáng)教師護(hù)理專業(yè)知識以努力提高教學(xué)質(zhì)量
計算機(jī)技術(shù)已逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)中密不可分的工具,作為醫(yī)學(xué)高職院校的計算機(jī)教師如果不對原有知識進(jìn)行更新,就無法培養(yǎng)出滿足社會需求的人才。計算機(jī)教師針對于護(hù)理專業(yè)的學(xué)生所講授的內(nèi)容、設(shè)計的實(shí)踐案例不僅要涵蓋了計算機(jī)基礎(chǔ)知識,還要盡量貼近實(shí)際,圍繞著護(hù)理技術(shù)的發(fā)展來進(jìn)行。因此,計算機(jī)教師不僅要提高計算機(jī)專業(yè)知識,還應(yīng)該自覺地學(xué)習(xí)一些護(hù)理專業(yè)的相關(guān)知識。計算機(jī)教師要定期走訪醫(yī)院,了解醫(yī)院所采取的先進(jìn)數(shù)字化管理手段和護(hù)理手段,熟練掌握醫(yī)院信息系統(tǒng)、護(hù)理信息系統(tǒng)等信息管理系統(tǒng)的使用,提高自身護(hù)理科學(xué)和計算機(jī)科學(xué)方面的素質(zhì),這樣才能在計算機(jī)教學(xué)中做到理論聯(lián)系實(shí)際,設(shè)計出更加貼近于現(xiàn)實(shí)的教學(xué)案例和問題,給學(xué)生做更為切題、直觀的講解與輔導(dǎo),提高學(xué)生學(xué)習(xí)計算機(jī)知識的興趣。
【關(guān)鍵詞】循證藥學(xué)（EBP）模型；循證藥學(xué)記錄（EBP-R）
【中圖分類號】R95 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0110-01
循證藥學(xué)（evidence-based pharmacy，EBP）即“遵循臨床證據(jù)的藥學(xué)”，是關(guān)于藥物治療措施效果的研究證據(jù)[1]。隨著EBP研究內(nèi)容的不斷深入，越來越多的醫(yī)務(wù)人員開始意識到要以藥流行病學(xué)（pharmacoepidemiology，PEC）為基礎(chǔ)，以臨床干預(yù)效果證據(jù)質(zhì)量為依據(jù)，以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)特性評價（成本-效果、成本-效益、成本-效用）為原則，來確定臨床藥物治療決策的方法與過程。與之相比，傳統(tǒng)藥學(xué)模式下的臨床藥學(xué)研究，因沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲蟹椒ㄗ鳛楸ＷC，其結(jié)論往往存在偏差，即便借助治療藥物監(jiān)測（TDM）也很難得出合理的臨床決策。而EBP模式卻可以通過收集臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)或文獻(xiàn)資料進(jìn)行統(tǒng)計，以最適宜的臨床研究數(shù)據(jù)作為治療依據(jù)，為患者提供個性化的治療服務(wù)、為醫(yī)師提供共性化的治療決策。
以抗菌藥物為例，由于其在臨床上應(yīng)用廣泛、品種多樣、用量巨大、聯(lián)合用藥普遍而導(dǎo)致近幾年藥物不良反應(yīng)（ADR）報告翻倍增加。從WHO對全球藥物ADR病例報告統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，抗菌藥物病例報告數(shù)占所有藥品病例報告數(shù)58.34%，而全球因感染而造成的死亡病歷中約有90.46%是由于耐藥菌株導(dǎo)致[2]。而耐藥性產(chǎn)生原因中約有85%是因?yàn)椴划?dāng)?shù)目咕幬镞x擇而產(chǎn)生[3]。造成抗菌藥物濫用的主要原因之一，就是因?yàn)樵诳咕幬飸?yīng)用中缺乏循證，因此，EBP模型的研究具有實(shí)踐意義。
2012年5月8日，衛(wèi)生部正式印發(fā)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（84號令，以下簡稱《辦法》），并將自2012年8月1日起施行。根據(jù)《辦法》、《抗菌藥物臨床運(yùn)用指導(dǎo)原則》以及關(guān)于印發(fā)《上海市抗菌藥物分級管理目錄（2012年版）》的通知，對本院抗菌藥物實(shí)行EBP管理，并將循證藥學(xué)記錄（EBP-R）運(yùn)用于臨床的一些體會，報告如下：
1 本院抗菌藥物管理以PEC為基礎(chǔ)在EBP中的運(yùn)用
EBP在實(shí)際運(yùn)用中的評價往往是歸因或關(guān)聯(lián)度的評價，并不是真正意義上的評價，而PEC研究也遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了ADR研究的范圍。其實(shí)，抗菌藥物的ADR和耐藥性正是PEC安全性、有效性研究的主要工作。利用PEC原理和方法，對可疑的ADR和耐藥流行病學(xué)進(jìn)行深入的調(diào)查研究，查明藥物與ADR、耐藥性之間的因果關(guān)系和發(fā)生率，為臨床藥師指導(dǎo)臨床選用耐藥率低、ADR發(fā)生率小的抗菌藥物提供依據(jù)[4]。
臨床藥師通過填寫EBP-R后，第一時間將致病菌及抗菌藥物的耐藥趨勢反饋給臨床科室，作為臨床科室調(diào)整抗菌藥物品種、控制院內(nèi)感染及合理使用抗菌藥物的依據(jù)。在執(zhí)行過程中，臨床藥師還要求科室醫(yī)師嚴(yán)格遵循抗菌藥物分級管理的有關(guān)規(guī)定，禁止在患者入院治療初期，無用藥指征的情況使用超廣譜或限制級、特殊使用級的抗菌藥物；杜絕醫(yī)師單憑經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣用藥；減少不當(dāng)?shù)目咕幬锱湮楹徒o藥方法和劑量[5]。同時，增強(qiáng)了與醫(yī)護(hù)間的溝通及對臨床醫(yī)師和藥師對藥物PEC知識的教育。干預(yù)前后15種抗菌藥物耐藥率雖逐年遞增，但ADR發(fā)生率卻未因耐藥率上升而上升；抗菌藥物使用率下降25.04%；門診抗菌藥物使用率下降5.87%；住院抗菌藥物使用率下降14.41%；病毒感染而使用抗菌藥物使用率下降48.93%；清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物使用率下降27.42%；圍手術(shù)期預(yù)防術(shù)前感染0.5～2小時和麻醉時給藥率下降2.91%；輕度感染使用抗菌藥物超過21天的病例比率下降0.13%；聯(lián)合用藥不合理（主要為同類品種聯(lián)用、抗菌譜重疊）未出現(xiàn)；使用頻度第一位的抗菌藥物從限制級、特殊使用級下降到非限制級、限制級；門診使用抗菌藥物95.81%為非限制級，送檢率超過30%；住院抗菌藥物83.15%首選非限制級，送檢率100%。
2 本院抗菌藥物管理以臨床干預(yù)效果證據(jù)質(zhì)量為依據(jù)在EBP中的運(yùn)用
干預(yù)效果證據(jù)質(zhì)量分為5級：RCT、非隨機(jī)對照試驗(yàn)（non-RCT）、無對照病例系列、個人經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)、基本研究。在臨床實(shí)踐中，關(guān)于治療效果的最好的證據(jù)還是來自高質(zhì)量的RCT的系統(tǒng)概述，因?yàn)橄到y(tǒng)概述是對某一專題、全球范圍內(nèi)的所有文獻(xiàn)，采用清楚的方法、系統(tǒng)檢索、嚴(yán)格評價，并進(jìn)行合并統(tǒng)計的文獻(xiàn)總結(jié)，是循證決策的良好依據(jù)[6]。其次才是大樣本、雙盲、隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），當(dāng)效果十分明顯時，RCT可憑借幾個病例就足以說明其效果，必須指出：這僅是在系統(tǒng)概述存在的情況下。當(dāng)系統(tǒng)概述不存在時，就只能通過單一的RCT來推測，此時也僅限于療效十分明顯的情況。
為較客觀的評價藥物療效，大樣本的RCT就需要耗費(fèi)大量的人力、物力、財力，時常還需要通過多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作才能開展，雙盲化實(shí)施起來難度更大。例如，《新藥審批辦法》要求藥物Ⅱ期臨床試驗(yàn)必須在3家以上臨床單位進(jìn)行同期RCT。所以，現(xiàn)在國內(nèi)外臨床藥師都普遍采用將臨床某一藥物的小樣本RCT資料進(jìn)行匯總，利用Meta分析的方法來綜合分析。Meta分析其實(shí)質(zhì)是將相同研究目的的多個研究結(jié)果進(jìn)行合并、匯總、分析而增加統(tǒng)計效能，屬于二次描述[7]。由于Meta分析必須是在有系統(tǒng)概述的基礎(chǔ)上合并RCT資料，以此來達(dá)到增大樣本量的目的。偶有小樣本RCT的研究結(jié)果合并時，因產(chǎn)生相反的研究結(jié)果和各種RCT數(shù)據(jù)差異過大陷入分析困難的情況。當(dāng)然，出現(xiàn)這些差異的原因會有很多，如可能是由于各亞單位的受試者的臨床表現(xiàn)及其對于受試藥物反應(yīng)不一從而導(dǎo)致的隨機(jī)誤差；研究間的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)不一致；研究干預(yù)措施不統(tǒng)一等。但在一般臨床應(yīng)用中，Meta分析仍是最佳的分析方法。
有大樣本、雙盲RCT則最好采用其進(jìn)行系統(tǒng)評價，沒有大樣本RCT可以利用Meta分析法合并小樣本RCT來實(shí)現(xiàn)。如果連RCT也沒有，可以再考慮使用觀察性研究，即非隨機(jī)對照試驗(yàn)（non-RCT）。通過non-RCT其實(shí)也能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的完整性，盡管non-RCT與RCT相比，結(jié)果常有較顯著異質(zhì)性（heterogeneity）[8]，但是我們可以通過基礎(chǔ)實(shí)踐獲取原始數(shù)據(jù)、調(diào)整數(shù)據(jù)敏感值、隨時更新最新的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料等方法糾正異質(zhì)性，然后再采用Meta分析進(jìn)行系統(tǒng)評價，但至少需要4～31個獨(dú)立的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證研究的陽性結(jié)果[9]，若異質(zhì)性過大就不能做Meta分析。non-RCT不能代替RCT，兩種方法是互補(bǔ)關(guān)系，non-RCT中證明有效的措施可以在RCT中得到進(jìn)一步驗(yàn)證。
顯然，臨床干預(yù)效果證據(jù)質(zhì)量為依據(jù)的EBP研究方法，既能以此獲得藥物療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性等方面的研究資料，又能借此評估發(fā)揮其在制訂合理用藥方案中的作用，為臨床藥學(xué)實(shí)際運(yùn)行管理奠定基礎(chǔ)。
3 本院抗菌藥物管理以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價為原則在EBP中的運(yùn)用
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（pharmacoeconomics，PE）：是把藥物治療的經(jīng)濟(jì)性、安全性、有效性放在同等的位置上，其目的不僅僅是簡單的節(jié)省醫(yī)療資源與成本，而是更利于合理用藥（Rational Use Drug，RUD）[10]，減少藥物的不良反應(yīng)，減輕患者及社會的負(fù)擔(dān)。抗菌藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究過程應(yīng)遵循循證藥學(xué)為原則，即“3R”原則（right time，right patient，right antibiotic），是循證藥學(xué)重點(diǎn)關(guān)注和評價的預(yù)后指標(biāo)。
隨機(jī)抽取2007.7月～2010.7月、2010.8月～2012.2月兩組，我院呼吸內(nèi)科使用國產(chǎn)和進(jìn)口頭孢呋辛鈉治療細(xì)菌性上呼吸道感染的成本/效果進(jìn)行RCT分析，人群為44歲以下，按二級醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例，每月病歷各10份，分別為720份和180份。國產(chǎn)頭孢呋辛鈉（達(dá)力新）0.75g/支，單價37.00元（醫(yī)保）；進(jìn)口頭孢呋辛鈉（西力欣）0.75g/支，單價54.00元（醫(yī)保）。總成本=藥品費(fèi)用+靜脈滴注費(fèi)+檢查費(fèi)用+病床費(fèi)+護(hù)理費(fèi)。
通過成本-效果分析法（cost-effectiveness analysis，CEA）計算其比值，比值越低，表明每增加一個效果單位所需要追加的成本就越低，該方案的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義就越大[11]。本院在EBP-R中體現(xiàn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，在評價藥物治療成本的同時又注重評價藥物的治療效果，這有利于臨床藥師制定合理的成本-效果處方，達(dá)到優(yōu)化醫(yī)療資源配置的目的，為合理用藥提供依據(jù)。再則，臨床藥師通過填寫EBP-R后，第一時間將抗菌藥物的成本-效果比反饋給臨床科室，進(jìn)行強(qiáng)制干預(yù)，迫使臨床醫(yī)師選擇同類藥物中價格低廉的品種，致使臨床醫(yī)師片面使用高價、進(jìn)口的抗菌藥物從干預(yù)前的56.24%下降到干預(yù)后的5.11%。
4 本院臨床藥學(xué)工作中應(yīng)用EBP-R的案例分析
基于EBP的抗菌藥物研究尤其重要，它提供了一個合理使用抗菌藥物的方法，也為臨床其它藥物的合理使用提供了依據(jù)。雖然，EBP-R在國際上尚未有規(guī)范的格式，使用范圍和內(nèi)容也沒有明確的規(guī)定，但這些并不能制約EBP-R的推廣，因?yàn)榕R床藥師在處理用藥因素與疾病本身因素的關(guān)聯(lián)程度時，面對的是實(shí)踐問題。推斷其因果關(guān)聯(lián)往往都很復(fù)雜的，大多數(shù)情況下，都難以立即建立因果關(guān)聯(lián)，所以，就更需要依靠循證藥學(xué)記錄（EBP-R）作為推定因果關(guān)聯(lián)的證據(jù)[12]。
在臨床藥學(xué)實(shí)踐中一個方案要被臨床科室接受和應(yīng)用必須進(jìn)行方法學(xué)評價，以確保臨床試驗(yàn)結(jié)果和結(jié)論的可靠性，在這過程中最重要的是克服數(shù)據(jù)偏移，了解數(shù)據(jù)偏移對結(jié)果的影響。
在表3中，臨床藥學(xué)研究、分析簡述欄必須明確定義年齡、治療方案、病理特征等標(biāo)準(zhǔn)，說明試驗(yàn)組和對照組是否除以上標(biāo)準(zhǔn)外其它變量都相同，如有不同程度的非均一性，必須說明采用的統(tǒng)計學(xué)方法調(diào)整差異。
病案/藥歷質(zhì)量分析欄必須明確樣本來源與選擇，本院樣本來源都依據(jù)臨床路徑要求，保證入選樣本在所有影響調(diào)查結(jié)果的基線因素上盡可能相似，隨機(jī)化的設(shè)計是保證基線一致的有效方法，但如果樣本量過少，基線不同的可能性增大，可以采用統(tǒng)計學(xué)方法來校正[13]。
耐藥性的評價欄作為抗菌藥物專項檢查項目，因?yàn)椴≡⑸餀z測是臨床醫(yī)師選用抗菌藥物的依據(jù)。
治療效果的評價欄包括2個方面內(nèi)容，一是采用隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）/Meta分析對文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行評價，用于評估其在制訂治療方案中的作用。二是采用隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）對實(shí)際臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行評價，且實(shí)際臨床試驗(yàn)中獲得的數(shù)據(jù)被作為臨床實(shí)踐的指南。兩者綜合分析、對比應(yīng)用，以此作為臨床藥物治療決策的臨床實(shí)踐方法。
藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價欄可以運(yùn)用很多經(jīng)濟(jì)學(xué)方法來分析，方法的選擇取決于藥物的期望效果和條件的限制，最常用的是成本/效果分析。由于醫(yī)療資源的有限性，當(dāng)一種臨床用藥方案被支持，就意味著其它用藥方案必須被放棄，所以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價納入循證藥學(xué)記錄后，不僅是對治療效果的評價欄的一個輔助分析，而且也是便于臨床藥師得出一個唯一的治療方案，具有臨床實(shí)際意義。
循證藥學(xué)記錄（EBP-R）作為循證藥學(xué)（EBP）模式中臨床實(shí)踐研究的起點(diǎn)，對現(xiàn)代藥學(xué)的發(fā)展起著極其重要的作用。其實(shí)，以實(shí)踐為基礎(chǔ)的臨床研究可以在研究和實(shí)踐之間搭起一座橋梁，使研究、調(diào)查、分析所推薦的治療方案應(yīng)用到實(shí)踐當(dāng)中時，真正提高醫(yī)療水平，并且為現(xiàn)代藥物治療提供了一個較經(jīng)驗(yàn)藥學(xué)模式更加合理的決策思路，應(yīng)該得到廣大臨床藥學(xué)工作者的高度重視和推廣。
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