時(shí)間：2023-06-16 16:06:20
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇流行病學(xué)研究的基本方法，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
“一主三學(xué)”教學(xué)模式以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為中心，圍繞學(xué)生自主學(xué)習(xí)開展全面便捷的導(dǎo)學(xué)、助學(xué)和促學(xué)[3]（圖1）。“一主三學(xué)”教學(xué)模式的理論基礎(chǔ)是建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論、主體性教育理論、綜合性學(xué)習(xí)理論和教育信息技術(shù)理論。“一主”是學(xué)生自主學(xué)習(xí)，包括主動(dòng)自學(xué)、小組互學(xué)和選擇助學(xué)三個(gè)層次，分別體現(xiàn)了學(xué)生“自主、合作、探究”的學(xué)習(xí)方式?！叭龑W(xué)”是在自主學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上教師的導(dǎo)學(xué)、助學(xué)好促學(xué)支持服務(wù)。在“一主三學(xué)”教學(xué)模式中，教學(xué)活動(dòng)以學(xué)生的自主學(xué)習(xí)為中心，“導(dǎo)學(xué)”、“助學(xué)”和“促學(xué)”是教師提供的支持服務(wù)，它圍繞學(xué)生自主學(xué)習(xí)而展開，并貫穿于教學(xué)全過(guò)程和教學(xué)各個(gè)環(huán)節(jié)?！皩?dǎo)學(xué)”是基礎(chǔ)，它對(duì)學(xué)生自主學(xué)習(xí)具有引導(dǎo)性；“助學(xué)”是關(guān)鍵，學(xué)生對(duì)助學(xué)各項(xiàng)支持服務(wù)具有選擇性；“促學(xué)”是保證，是促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的基本手段，具有一定的強(qiáng)制性。只有“一主”和“三學(xué)”相互結(jié)合，互動(dòng)交融，才能提高教育教學(xué)質(zhì)量?！耙恢魅龑W(xué)”教學(xué)模式的操作程序?yàn)槟繕?biāo)導(dǎo)學(xué)——主動(dòng)自學(xué)——小組互學(xué)——選擇助學(xué)——評(píng)價(jià)促學(xué)五個(gè)環(huán)節(jié)。藥物流行病學(xué)教學(xué)模式在實(shí)施“一主三學(xué)”過(guò)程中，將從臨床藥學(xué)專業(yè)定位、藥物流行病學(xué)自身特點(diǎn)和臨床藥學(xué)專業(yè)藥物流行病學(xué)教學(xué)模式三方面細(xì)化、深化、活化每一個(gè)操作程序。.
2.臨床藥學(xué)專業(yè)的正確定位
臨床藥學(xué)研究重點(diǎn)是藥物合理應(yīng)用，即安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?；但臨床工作中常是針對(duì)具體問(wèn)題權(quán)衡利弊、尋求最佳平衡點(diǎn)[4]。臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生將來(lái)需針對(duì)臨床藥物應(yīng)用展開廣泛的研究，通過(guò)臨床藥物應(yīng)用實(shí)踐，促進(jìn)合理用藥；因此，臨床藥學(xué)是技術(shù)性很強(qiáng)的創(chuàng)新性活動(dòng)。這一部分的“一主三學(xué)”以目標(biāo)導(dǎo)學(xué)和評(píng)價(jià)促學(xué)為主，主動(dòng)自學(xué)、小組互學(xué)和選擇助學(xué)為輔。臨床藥學(xué)從臨床的角度出發(fā)，以患者和藥物使用環(huán)節(jié)為關(guān)注對(duì)象，促進(jìn)藥物的合理使用[5]。但藥物使用受眾多因素影響，所以臨床藥學(xué)必須科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆治鲨b別藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的研究方法和研究成果，并將其充分利用。在具體開展臨床藥學(xué)工作中，也需要在思路、方法及結(jié)果解釋上運(yùn)用藥物流行病學(xué)對(duì)藥學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匚 ?/p>
3.充分理解藥物流行病學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)
流行病學(xué)是病因研究的一門工具學(xué)科，著眼于醫(yī)學(xué)、藥學(xué)科學(xué)研究的全面設(shè)計(jì)，在介紹基本理論和基本方法的基礎(chǔ)上，側(cè)重傳達(dá)一種思維模式和研究思路。藥物流行病學(xué)是流行病學(xué)的一個(gè)分支，預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)和臨床藥學(xué)都是藥物流行病學(xué)創(chuàng)建的學(xué)科基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學(xué)和臨床藥學(xué)的工作從合理用藥的角度，將研究對(duì)象確定為用藥人群時(shí)，便自然進(jìn)入了藥物流行病學(xué)領(lǐng)域。目前，藥物不良事件/不良反應(yīng)日益受到關(guān)注，藥物流行病學(xué)的作用也逐漸被重視[6]。藥物流行病學(xué)的基本理論和基本方法與傳統(tǒng)流行病學(xué)的相似，但有其特殊性和復(fù)雜性。藥物流行病學(xué)需要調(diào)查、研究、評(píng)估人群中藥物使用的源頭、分布、利用和效果，其研究方法和數(shù)據(jù)來(lái)源有其特殊性；藥物使用涉及到人的思維方式和選擇因素，藥物使用后療效受用藥劑量、用藥次數(shù)、用藥依從性、個(gè)體差異等多種因素影響，其結(jié)果分析有其復(fù)雜性。因此，臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生需要把握藥物流行病學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，加強(qiáng)主動(dòng)自學(xué)、小組互學(xué)和選擇助學(xué)操作環(huán)節(jié)，著重掌握藥物流行病學(xué)的基本原理和基本概念，理解藥物流行病學(xué)在新藥臨床試驗(yàn)、檢測(cè)藥物不良反應(yīng)或非預(yù)期作用、參與國(guó)家基本藥物的遴選、調(diào)查藥物利用情況、參與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究、評(píng)價(jià)生命質(zhì)量中的具體應(yīng)用。
4.臨床藥學(xué)專業(yè)藥物流行病學(xué)“一主三學(xué)”教學(xué)模式的思考
4.1學(xué)生能力的培養(yǎng)
臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)習(xí)主體是學(xué)生，其能否成為合格的臨床藥師主要取決于是否學(xué)會(huì)終身學(xué)習(xí)，在校期間的一次性教育觀念已難以適應(yīng)醫(yī)藥信息量劇增的現(xiàn)實(shí)，因此，主動(dòng)自學(xué)、小組互學(xué)和選擇助學(xué)對(duì)學(xué)生能力培養(yǎng)的作用至關(guān)重要。臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生能力的培養(yǎng)有賴于其對(duì)專業(yè)課程興趣的提升，因此，藥物流行病學(xué)的“導(dǎo)學(xué)”的作用不可忽視。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)的授課內(nèi)容需要與專業(yè)結(jié)合，授課案例、習(xí)題均應(yīng)貼近臨床具體問(wèn)題；在臨床藥物治療過(guò)程中，引導(dǎo)學(xué)生利用藥物流行病學(xué)知識(shí)解決專業(yè)問(wèn)題，這將很好地調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。通過(guò)授課內(nèi)容和授課案例的合理安排，學(xué)生可以自己重復(fù)或揭示臨床藥學(xué)某些專業(yè)領(lǐng)域的規(guī)律；通過(guò)臨床藥學(xué)科研實(shí)例的剖析，學(xué)生可以切實(shí)感受到藥物流行病學(xué)在設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、收集資料、整理資料和分析資料中的重要作用；這些授課內(nèi)容都是藥物流行病學(xué)主動(dòng)自學(xué)、小組互學(xué)和選擇助學(xué)過(guò)程的靈活運(yùn)用，加之教師的評(píng)價(jià)促學(xué)，可以進(jìn)一步促進(jìn)專業(yè)興趣的提升和能力的培養(yǎng)。
4.2教師能力的提升
藥物流行病學(xué)作為臨床藥學(xué)專業(yè)的基礎(chǔ)學(xué)科，教學(xué)水平的提高很大程度上依賴于教師的綜合能力，即提高目標(biāo)導(dǎo)學(xué)和評(píng)價(jià)促學(xué)的水平。教師隊(duì)伍建設(shè)是臨床藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的前提和基礎(chǔ)，藥物流行病學(xué)的授課教師需要有扎實(shí)的藥物流行病學(xué)基礎(chǔ)及豐富的數(shù)據(jù)處理經(jīng)驗(yàn)，并且需要不斷完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，拓寬知識(shí)體系，重視開展真實(shí)世界研究，提升自身的理論修養(yǎng)和科研水平，同時(shí)需要加強(qiáng)對(duì)藥物流行病學(xué)相關(guān)領(lǐng)域如醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、臨床藥物評(píng)價(jià)、科研方法等各個(gè)方面的認(rèn)識(shí)，從宏觀角度培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的綜合能力[7-10]。
4.3實(shí)踐教學(xué)的實(shí)施
藥物流行病學(xué)的實(shí)踐教學(xué)是鞏固和強(qiáng)化理論課內(nèi)容，培養(yǎng)和鍛煉學(xué)生靈活運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本原理、基本方法，解決臨床藥學(xué)問(wèn)題的能力。目前國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)實(shí)踐多以課后習(xí)題課和統(tǒng)計(jì)軟件上機(jī)操作為主，尚未見(jiàn)藥物流行病學(xué)的實(shí)踐教學(xué)，我們結(jié)合流行病學(xué)實(shí)踐，傾向于藥物流行病學(xué)實(shí)踐采用統(tǒng)計(jì)軟件上機(jī)操作、網(wǎng)絡(luò)操作及藥物流行病學(xué)案例分析的形式開展?！耙恢魅龑W(xué)”教學(xué)模式的作用在此過(guò)程中得以充分地體現(xiàn)。藥物流行病學(xué)的實(shí)踐教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)操作和案例分析可以通過(guò)目標(biāo)導(dǎo)學(xué)，創(chuàng)建藥物流行病學(xué)案例情景，將藥物流行病學(xué)理論與臨床藥學(xué)實(shí)際緊密結(jié)合，讓學(xué)生自覺(jué)進(jìn)入主動(dòng)自學(xué)狀態(tài)，以小組互學(xué)展示相應(yīng)的學(xué)習(xí)成果和經(jīng)驗(yàn)，展開討論和交流，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題的能力。藥物流行病學(xué)的SPSS和SAS等統(tǒng)計(jì)軟件上機(jī)操作和案例分析對(duì)于拓寬學(xué)生的視野是必不可少的，但軟件分析無(wú)法對(duì)方法學(xué)適應(yīng)性作出判斷，分析方法選擇的正確與否依賴于使用者對(duì)藥物流行病學(xué)資料的了解程度和對(duì)統(tǒng)計(jì)分析方法的掌握程度，此時(shí)自由選擇助學(xué)方式，參考教師支持服務(wù)和教師提供的學(xué)習(xí)資源解決相應(yīng)的問(wèn)題，可以加深學(xué)生對(duì)藥物流行病學(xué)基本原理和方法的理解和掌握。教學(xué)結(jié)束環(huán)節(jié)由學(xué)生自我評(píng)價(jià)和教師總結(jié)評(píng)價(jià)，鞏固強(qiáng)化學(xué)習(xí)成果，既可以調(diào)控“教”與“學(xué)”的過(guò)程，避免實(shí)踐教學(xué)放任自流、失去控制，也可以激發(fā)學(xué)生使用新方法的積極性，降低遺忘率，提高其應(yīng)對(duì)臨床藥學(xué)數(shù)據(jù)的分析能力，有利于臨床藥學(xué)工作的開展。
5.小結(jié)
關(guān)鍵詞：預(yù)防醫(yī)學(xué) 分子流行病學(xué) 教學(xué) 問(wèn)卷調(diào)查
中圖分類號(hào)：R18 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2015）09（a）-0154-03
Abstract：Objective To understand Molecular Epidemiology study situation in preventive medicine undergraduate and to provide the basis for reforming Molecular Epidemiology teaching. Methods 28 preventive medicine undergraduate were investigated for the problems related to Molecular Epidemiology through questionnaire， and statistical analysis of the survey results. Results 60.7% of the students liked molecular epidemiology course， 78.6% of the students thought the course of their study of molecular epidemiology helpful， 75.0% of student believe that the teaching results satisfactory， 85.7% of students reflected that statistical analysis of molecular epidemiological very difficult， 82.1% of the students thought polymorphism detection was the most difficult in practice course， 93.0% of the students hold a positive attitude of teachers’ ability， and 96.4% of the students satisfied with the professionalism of teachers. Conclusion Based on the survey results， we recommend that teachers focus on explaining the basic theory， research methods and statistical analysis during the teaching process， and open the corresponding experimental course content for the difficulties.
Key Words：Preventive medicine；Molecular Epidemiology；Teaching；Questionnaires
“分子流行病學(xué)”是傳統(tǒng)流行病學(xué)與新興的生物學(xué)技術(shù)，特別是分子生物學(xué)技術(shù)相結(jié)合而產(chǎn)生的一個(gè)新的流行病學(xué)分支，主要從分子水平闡明疾病發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律及其影響因素，有效地解決傳統(tǒng)流行病學(xué)遇到的一系列困難，使得疾病的預(yù)防及干預(yù)手段更加先進(jìn)、有效[1]。目前，在我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校《流行病學(xué)》的教學(xué)過(guò)程中“分子流行病學(xué)”部分一般僅安排2～4個(gè)學(xué)時(shí)來(lái)介紹，通常不會(huì)安排相應(yīng)的實(shí)習(xí)內(nèi)容。筆者對(duì)廣東某高校近五屆預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對(duì)“分子流行病學(xué)”的認(rèn)識(shí)僅限于對(duì)其基本概念的了解，難于真正理解及掌握分子流行病學(xué)的研究方法，同時(shí)也制約了分子流行病學(xué)方法在公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用。因此，我們?cè)?009級(jí)預(yù)防專業(yè)的部分學(xué)生中實(shí)施了《流行病學(xué)》的教學(xué)改革，在完成傳統(tǒng)教學(xué)任務(wù)的基礎(chǔ)上，將“分子流行病學(xué)”作為一門課來(lái)單獨(dú)講授。該文就開展“分子流行病學(xué)”課程教學(xué)的實(shí)踐過(guò)程及相關(guān)思考做一總結(jié)。
1 對(duì)象與方法
1.1 教學(xué)對(duì)象
選擇某醫(yī)學(xué)院2009級(jí)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)“生物統(tǒng)計(jì)方向”的學(xué)生為研究對(duì)象，該方向?qū)W生除了完成預(yù)防醫(yī)學(xué)的其他專業(yè)課之外，還要學(xué)習(xí)“分子流行病學(xué)”課程。該方向共有學(xué)生28名。
1.2 教學(xué)內(nèi)容安排及成績(jī)考核
目前并沒(méi)有適合本科教學(xué)的“分子流行病學(xué)”教材，我們采用由任課教師撰寫的自編教材進(jìn)行教學(xué)，共安排理論課24學(xué)時(shí)，實(shí)習(xí)課12學(xué)時(shí)，具體課程安排及學(xué)時(shí)分配見(jiàn)表1。
該門課的總評(píng)成績(jī)由出勤情況、實(shí)驗(yàn)報(bào)告和卷面成績(jī)?nèi)糠纸M成，其中出勤情況、實(shí)驗(yàn)報(bào)告占30%，卷面成績(jī)占70%。
1.3 問(wèn)卷調(diào)查
課程教學(xué)結(jié)束后，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括三個(gè)部分：對(duì)《分子流行病學(xué)》課程的總體印象調(diào)查；對(duì)教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)效果調(diào)查；對(duì)任課教師的評(píng)價(jià)。由于調(diào)查開始時(shí)，學(xué)生都已經(jīng)到各實(shí)習(xí)單位實(shí)習(xí)，所以我們依托“天會(huì)調(diào)研寶”在線問(wèn)卷調(diào)查平臺(tái)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)調(diào)查來(lái)完成，調(diào)查網(wǎng)址為：http：///answer/load/mol-epi。
2 結(jié)果
2.1 學(xué)生對(duì)《分子流行病學(xué)》課程的總體印象
“生物統(tǒng)計(jì)方向”的學(xué)生全部完成了本次調(diào)查，其中認(rèn)為有必要開設(shè)這門課程的學(xué)生占67.9%（19/28），認(rèn)為一般的有25.0%（7/28），沒(méi)有必要者占7.1%（2/28）；認(rèn)為《分子流行病學(xué)》課程對(duì)自己學(xué)習(xí)專業(yè)有幫助的占78.6%（22/28），選擇一般的占21.4%（6/28），認(rèn)為這門課對(duì)自己學(xué)習(xí)專業(yè)無(wú)幫助的為0；對(duì)這門課程有興趣的學(xué)生占60.7%（17/28），認(rèn)為一般的占35.7%（10/28），有1位同學(xué)選擇無(wú)興趣；通過(guò)這門課的學(xué)習(xí)，認(rèn)為有收獲的比例達(dá)78.6%（22/28），感覺(jué)一般的占21.4% （6/28），沒(méi)有收獲的為0。
2.2 教學(xué)效果滿意度調(diào)查
對(duì)理論課及實(shí)習(xí)課的教學(xué)效果進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)教學(xué)效果滿意的學(xué)生占75.0%（21/28），認(rèn)為教學(xué)效果一般的占21.4%（6/28），對(duì)教學(xué)效果不滿意的僅有1人（3.6%）。對(duì)教學(xué)效果滿意者平均成績(jī)?yōu)?3.8分，略高于選擇教學(xué)效果一般或不滿意者的平均成績(jī)（68.6分）。
2.3 理論課教學(xué)內(nèi)容難易程度調(diào)查
對(duì)“分子流行病學(xué)”課程各章節(jié)教學(xué)內(nèi)容難易程度的調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2。在授課的6個(gè)章節(jié)中認(rèn)為授課內(nèi)容比較難的是“分子流行病學(xué)研究中的統(tǒng)計(jì)分析方法”部分，占85.7%（24/28），其次是“分子流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)”67.8%（19/28）、“慢性病分子流行病學(xué)”57.2%（16/28）、“傳染病分子流行病學(xué)”53.6%（15/28），而“分子生物學(xué)基礎(chǔ)”與“分子流行病學(xué)概論”所占比例較低，分別僅占39.2%和28.6%。
2.4 實(shí)習(xí)課教學(xué)內(nèi)容難易程度調(diào)查
對(duì)“分子流行病學(xué)”課程的實(shí)習(xí)教學(xué)內(nèi)容難易程度的調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表3。有82.1%（23/28）的學(xué)生認(rèn)為“實(shí)習(xí)三：基因多態(tài)性檢測(cè)”的內(nèi)容比較難，其次是“實(shí)：DNA提取”53.6%（15/28）和“實(shí)習(xí)一：PCR擴(kuò)增”35.7%（10/28）。
2.5 對(duì)任課教師的評(píng)價(jià)
調(diào)查學(xué)生對(duì)任課教師的教學(xué)能力和學(xué)術(shù)水平的看法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)同學(xué)對(duì)任課教師教學(xué)能力和學(xué)術(shù)水平是肯定的93.0%（26/28），其中選擇非常好的占39.1%（11/28），選擇較好的占53.6%（15/28），只有2人選擇一般；調(diào)查學(xué)生對(duì)任課教師的敬業(yè)精神是否滿意，結(jié)果發(fā)現(xiàn)幾乎所有同學(xué)對(duì)任課教師的敬業(yè)精神是滿意的96.4%（27/28），選擇非常滿意的占67.9%%（19/28），僅有1人認(rèn)為一般，沒(méi)有不滿意的選擇。
3 討論及教學(xué)改革建議
為了培養(yǎng)新公共衛(wèi)生形勢(shì)下符合社會(huì)需求的公衛(wèi)人才，我們將“分子流行病學(xué)”從《流行病學(xué)》中分離出來(lái)，作為一門獨(dú)立課程來(lái)講授，本身也是對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)課程進(jìn)行教學(xué)改革的嘗試，這一舉措在預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生教學(xué)安排上尚屬首次。由于目前沒(méi)有適合本科生教學(xué)的“分子流行病學(xué)”教材，我們組織任課教師精心制定教學(xué)計(jì)劃、編寫教學(xué)大綱和安排教學(xué)內(nèi)容。盡管我們前期做了大量的準(zhǔn)備工作，并且按計(jì)劃完成了既定教學(xué)任務(wù)，但是學(xué)生對(duì)這門課的印象如何？教學(xué)安排是否合適、學(xué)習(xí)效果怎樣？對(duì)任課教師的評(píng)價(jià)如何等問(wèn)題我們并不清楚，這也正是本次調(diào)查的目的所在。
該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然大部分學(xué)生對(duì)“分子流行病學(xué)”課程教學(xué)的總體認(rèn)識(shí)是持肯定態(tài)度的：認(rèn)為對(duì)學(xué)習(xí)專業(yè)有幫助、有收獲的占78.6%，認(rèn)為有必要開設(shè)這門課的學(xué)生占67.9%，但是這一結(jié)果比我們預(yù)想的要低，而選擇對(duì)這門課有興趣的學(xué)生比例更低僅占60.7%，可見(jiàn)在激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)熱情方面，我們做得還不夠，這也是將來(lái)需要著重解決的問(wèn)題之一。
中圖分類號(hào) R18 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1005-2720(2009)36-1892-03
摘要 目的研究新發(fā)傳染病的流行特征，為控制新發(fā)傳染病流行提供公共衛(wèi)生管理策略。方法利用人畜禽共患傳染病流行病學(xué)研究結(jié)果探討控制新發(fā)傳染病策略。結(jié)果雖然禽和人的流感病毒表面有差異，但豬的病毒結(jié)構(gòu)介于禽和人之間，如果在豬體內(nèi)發(fā)生這樣的交換基因片段而成為病毒“混合器”，由豬感染人的可能性則大大增加。因此更應(yīng)注重豬流感的流行病研究工作。結(jié)論重視傳染病流行病學(xué)研究是抵御傳染病肆虐的關(guān)鍵和有效措施
關(guān)鍵詞 新發(fā)傳染??；流行病學(xué)；禽、豬流感
流行病學(xué)是“研究疾病在人群中的分布狀況以及其影響因素，并制訂和評(píng)價(jià)預(yù)防、控制和消滅疾病及促進(jìn)健康的政策與措施”的科學(xué)，在社會(huì)公共衛(wèi)生中所起的作用十分巨大。如果流行病學(xué)發(fā)展長(zhǎng)期滯后，勢(shì)必威脅到社會(huì)公共衛(wèi)生安全。本文從禽、豬流感的流行病學(xué)研究結(jié)果談傳染病流行病學(xué)研究的重要意義。
1 目前兩種主要傳染病流行病學(xué)研究結(jié)果
1.1 禽流感流行病學(xué)研究結(jié)果 禽流感流行病學(xué)研究可分為兩個(gè)階段，第一階段是1997年以前，禽流感的流行病學(xué)主要限于禽類流行病學(xué)的研究，主要的研究結(jié)論：(1)禽流感在家禽中以雞和火雞的易感性最高，其次是珍珠雞、野鳥和孔雀。鴨、鵝及其他水禽類的易感性較差，多為隱性感染或帶毒。鴿子自然發(fā)病雞分離到的病毒人工接種鴨、鵝、鴿子等，不易造成人工感染。(2)在禽流感的流行過(guò)程中，帶毒的候鳥作為載體將其作世界性傳播。鴨群在其病毒傳播中同樣也扮演著重要角色。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，鴨群的流感病毒感染均為無(wú)癥狀型，雖腸道感染很普遍，尤其是幼鴨，但流感病毒對(duì)鴨群本身并不造成損害。(3)感染禽也可成為水平傳染源，病禽可以從呼吸道、消化道和眼結(jié)膜排出病毒，其感染方式包括與易感禽的直接接觸及易感禽與各種污染物的接觸。第二階段的研究是1997年香港發(fā)生禽流感事件至今，因首次從人體內(nèi)分離到高致病性禽流感病毒，使得禽流感的流行病學(xué)范圍發(fā)生了很大的變化。人們對(duì)禽流感流行病學(xué)的研究從原來(lái)單純禽類的流行病學(xué)研究擴(kuò)大到人和其他哺乳動(dòng)物的流行病學(xué)研究領(lǐng)域。1997年5月香港首次出現(xiàn)H5N1型AIV直接感染人致病的事件。1997年12月至1998年10月郭元吉等從我國(guó)華南／華中地區(qū)患流感的人群中分離到5株H9N2亞型流感病毒。1999年在香港從人身上分離出2株H9N2亞型流感病毒，首次表明了AIV在自然狀態(tài)下與人的嚴(yán)重疾病有關(guān)，賦予了AIV全新的公共衛(wèi)生意義。1997年2004年短短的幾年間，禽流感出現(xiàn)了3個(gè)對(duì)人類致病的流感亞型(H5，H7和H9)，使對(duì)人類致病的流感亞型增加N6個(gè)(包括原來(lái)的H1，H2，H3)。尤其是在不到10年的時(shí)間里出現(xiàn)了3個(gè)對(duì)人類致病的禽流感亞型，這使得人們不得不對(duì)禽流感病毒“另眼相看”。如今，世界各國(guó)已經(jīng)開始進(jìn)行禽流感尤其是高致病性禽流感對(duì)人類致病性的流行病學(xué)研究工作。目前這方面工作的研究結(jié)論包括：(1)患病的活禽是高致病性禽流感的主要傳染源，一些禽類產(chǎn)品(包括雞蛋)能夠感染禽流感病毒，但尚沒(méi)有足夠的證據(jù)表明禽類產(chǎn)品能直接傳染禽流感；(2)高致病性禽流感的主要傳播途徑是通過(guò)感染的動(dòng)物(主要是禽類)傳染給人，尚未發(fā)現(xiàn)人與人之間傳播的病例；(3)成人和兒童均可以被感染，也無(wú)性別差異，但有跡象表明，12歲以下兒童容易被感染。
1.2 豬流感流行病學(xué)研究概況 豬流感和禽流感、人流感一樣，是一種最常見(jiàn)的反復(fù)發(fā)作的病毒性傳染病，廣泛流行與豬群中的主要有H1N1，H3N2亞型。H1N1亞型引起的豬流感已經(jīng)有近百年的歷史。目前H5N1亞型禽流感并已經(jīng)具備感染人的能力，且致人死亡，致死率高達(dá)70％，雖然目前尚沒(méi)有持續(xù)地人傳人的證據(jù)，但是存在短的、10期FEATURE主題策劃以死亡為終止的傳染鏈。豬流感一直是豬群中難以根除的呼吸道疾病之一。近年，豬群中除了常見(jiàn)的經(jīng)典型H1N1、類禽型H1N1和類人型H3N2流感病毒引起的豬流感外，由重組病毒H1N2、H1N7、H3N6引起的豬流感也時(shí)有報(bào)道。1998年，美國(guó)卡羅萊納洲、明尼蘇達(dá)洲、愛(ài)荷華洲和德克薩斯洲接種了H1N1豬流感疫苗的4個(gè)豬場(chǎng)暴發(fā)了嚴(yán)重的豬流感，研究表明，其病原為H3N2人一豬雙重組病毒株和人一豬一禽三重組病毒株，母豬發(fā)病嚴(yán)重，有3％～4％的母豬出現(xiàn)流產(chǎn)，產(chǎn)仔率降低5％～10％，斷奶前仔豬死亡率高達(dá)4％～5％；23個(gè)洲的4382份血清樣品中抗三重組病毒株抗體陽(yáng)性率為20.5％，抗經(jīng)典H1N1豬流感病毒抗體陽(yáng)性率為28.3％；到1999年，從俄克拉荷馬洲、伊利諾斯洲、科羅拉多洲、威斯康星洲及北卡羅萊納洲又分離出三重組H3N2豬流感病毒，血清學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，該病毒引起的豬流感幾乎遍及整個(gè)美國(guó)，由此說(shuō)明，該病毒對(duì)豬有很好的適應(yīng)性并很快在豬群中傳播開。1999年，普遍流行于水鳥中的H4N6禽流感病毒(AIV)，首次從北美中東部安大略湖自然感染的豬體中分離到，1999年中國(guó)香港報(bào)道從豬群中分離到4株H9N2亞型流感病毒。哈爾濱獸醫(yī)研究所從收集和送檢的樣品中分離并初步鑒定了豬流感病毒若干株，其中確定為禽源A型流感病毒的分離株包括有H9N2等亞型毒株，其余為H1和H3亞型毒株。還有其他多家實(shí)驗(yàn)室也從國(guó)內(nèi)不同地方發(fā)生呼吸道感染的豬群中，分離到類似亞型禽流感病毒。高致病性禽流感病毒感染豬，這已經(jīng)被研究人員由豬體內(nèi)分離到H5N1豬流感病毒而得到證實(shí)。2005年5月印度尼西亞證實(shí)從豬體內(nèi)分離出了H5N1亞型禽流感病毒。禽流感病毒和人類流感病毒在豬宿主體內(nèi)混合重組產(chǎn)生一種新型的、致命的、能夠在人與人之間傳播的菌株僅僅是一個(gè)時(shí)間問(wèn)題。
2 重視傳染病流行病學(xué)研究共同抵御傳染病肆虐
2.1 目前的研究現(xiàn)狀 近年來(lái)發(fā)生在國(guó)內(nèi)的幾次大型突發(fā)公共衛(wèi)生事件中(如SARS，人們看到了一些與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)極不相稱的現(xiàn)象。如在病因研究中的程序混亂，不遵守病因推斷的基本原則；疫情的診斷、治療技術(shù)的設(shè)計(jì)、研究和評(píng)價(jià)缺乏科學(xué)性；防護(hù)器材的落后和緊缺；傳染源、傳播途徑的追蹤方法原始；大規(guī)模預(yù)防消毒存在盲目實(shí)施等。這些現(xiàn)象的結(jié)果不但造成具體工作的失誤，效率低下，環(huán)境污染和生態(tài)系統(tǒng)失衡的后遺癥，還充分暴露出流行病學(xué)研究工作的散亂，以及與實(shí)際應(yīng)用不接軌的事實(shí)。這種現(xiàn)狀如不及時(shí)糾正，將很可能干擾衛(wèi)生部門應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的反應(yīng)速度和措施的有效性。從流行病學(xué)的角度，應(yīng)該在出現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)做好高水平的基礎(chǔ)性流行病學(xué)研究工作，加強(qiáng)對(duì)基層工作人員流行病學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的培養(yǎng)，那么，當(dāng)SARS、禽流感一類的新發(fā)傳染病發(fā)生時(shí)，如果能在基層流行病研究單位的工作中發(fā)現(xiàn)其在一定地區(qū)爆發(fā)，則衛(wèi)生部門可以集中研究這個(gè)地區(qū)的共同傳播途徑或者共同傳染源，以及確定疾病潛伏期等具體問(wèn)題，從而科學(xué)地認(rèn)識(shí)疾病的危險(xiǎn)性，不至于
造成疾病的流行。而如果基層研究單位意識(shí)不到這是一次爆發(fā)，就無(wú)法意識(shí)到疾病的危險(xiǎn)程度，疾病很可能在短時(shí)間內(nèi)迅速越過(guò)爆發(fā)區(qū)域，甚至跨過(guò)國(guó)界、洲界而形成大范圍流行。可見(jiàn)重視基層傳染病流行病學(xué)研究可有效提高公共衛(wèi)生管理水平，有效控制和抵御傳染病的流行和肆虐。
2.2 新發(fā)傳染病給公共衛(wèi)生管理的啟迪 近年，SARS的威脅過(guò)去之后。在太平洋的東海岸，美國(guó)爆發(fā)了人感染猴痘(猴天花)；在與我國(guó)隔海相望的日本，新型霍亂弧菌0139，已經(jīng)造成了多人感染……；一系列衛(wèi)生安全事件的發(fā)生正在考驗(yàn)著中國(guó)的流行病學(xué)預(yù)防工作防線。同時(shí)，乙肝、霍亂、麻疹、流行性腦膜炎、高血壓、冠心病、糖尿病……一系列多發(fā)病在我國(guó)仍然處于高發(fā)病率階段，也正挑戰(zhàn)著我國(guó)的流行病學(xué)研究工作。對(duì)基層流行病學(xué)人員的素質(zhì)提出了更高的要求，而一些缺少專業(yè)知識(shí)和培訓(xùn)『的基層流行病學(xué)研究人員卻不能完全勝任這項(xiàng)工作，整個(gè)流行病學(xué)界出現(xiàn)了一種力不從心的狀態(tài)。而禽流感進(jìn)化速度的加快，對(duì)哺乳動(dòng)物造成威脅，最近在東南亞爆發(fā)的高致病性禽流感，已蔓延全球多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，引起了國(guó)際糧農(nóng)組織、世界衛(wèi)生組織和世界各國(guó)的高度關(guān)注。而豬既能感染人類流感病毒，又能感染禽類流感病毒。雖然禽和人的流感病毒表面有差異，但豬的病毒結(jié)構(gòu)介于禽和人之間，如果在豬體內(nèi)發(fā)生這樣的交換基因片段而成為病毒“混合器”，由豬感染人的可能性則大大增加。因此更應(yīng)注重豬流感的流行病研究工作。越來(lái)越多的資料表明，豬作為流感病毒的混合器，在流感病毒跨種屬屏障傳播給新宿主的過(guò)程中，發(fā)揮著重要作用。只有把病毒消滅在動(dòng)物這個(gè)環(huán)節(jié)上，人類才能真正感到安全。預(yù)防豬流感不僅對(duì)畜牧業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義，而且對(duì)全球的公共衛(wèi)生安全具有戰(zhàn)略意義。雖然禽和人的流感病毒表面有差異，但豬的病毒結(jié)構(gòu)介于禽和人之間，如果在豬體內(nèi)發(fā)生這樣的交換基因片段而成為病毒“混合器”，由豬感染人的可能性則大大增加。因此更應(yīng)注重豬流感的流行病研究工作。我們對(duì)豬流感的監(jiān)測(cè)工作需要進(jìn)一步重視和加強(qiáng)，預(yù)防新的人流感暴發(fā)的關(guān)鍵點(diǎn)可能在于豬群的控制，切斷流感病毒沿禽類一豬一人這一鏈條循環(huán)傳播的路徑，做好人豬、禽的相互隔離和豬群監(jiān)測(cè)。因此政府以及各級(jí)部門組織，要采取切實(shí)措施從資金上、政策上、科研力度以及其他方面來(lái)重視、加強(qiáng)豬流感的監(jiān)測(cè)，監(jiān)視豬流感的發(fā)生與流行狀況，最好能夠防止豬流感的興風(fēng)作浪，從而確保民族健康和人類的公共衛(wèi)生安全。
[關(guān)鍵詞] 標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)；臨床流行病學(xué)；教學(xué)效果；研究生教育
[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）02（c）-0131-03
Preliminary discussion of three-year teaching effect of epidemiology of phD graduates in a military college under the standard mode of education
SAI Xiaoyong1，2 TIAN Ou2 ZHANG Shitao3
1.Institute of Geriatrics， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China； 2.Standard Office， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China； 3.Medical Department， General Hospital of PLA， Beijing 100853， China
[Abstract] Objective To investigate the teaching effects of etiology of Clinical Epidemiology in grade 2008， 2009， 2010 graduates in General Hospital of PLA （"our hospital" for short） under the background of standardized construction in hospital， in order to provide basis for the construction of future standard teaching system. Methods Before and after the class， the same questionnaire included 10 items were investigated among grade 2008， 2009， 2010 graduates in our hospital. The correct rate was analyzed. Results There were 10 questions include in the questionnaire. Before the class， the correct rates of "relative risk" was lowest in grade 2008， and raised in grade 2009 and 2010； the correct rates of "odds ratio" was lowest in grade 2009， and raised in grade 2010； there were statistically significant differences in the two questions among different grades （P < 0.05）. After the class， the correct rates of "case control study" were descended in three years； the correct rates of "relative risk" were highest in grade 2009 and lowest in grade 2010； the correct rates of "confounding" were ascended in three years； the correct rates of "odds ratio"， "cohort study" were highest in grade 2008 and lowest in grade 2009； the differences were all statistically significant （P < 0.05）. After the class， the total scores in grade 2008 and 2009 were ascended than before the class （P < 0.05）. Compared with grade 2008， scores of grade 2010 significantly reduced before the class （P < 0.05）. After the class， scores were descended year by year in the three grades （P < 0.05）. Conclusion "Confounding"， "relative risk"， "odds ratio" and "causation of disease" are difficult areas in teaching. The teaching innovation needs improvement focus on different teaching difficulty and key content.
[Key words] Standard system； Clinical epidemiology； Teaching effect； Graduate education
總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）自實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)以來(lái)，各項(xiàng)工作均朝向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和制度化有序進(jìn)行。為進(jìn)一步推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)改革，為教學(xué)改革提供歷史參考依據(jù)，有效構(gòu)建新型的標(biāo)準(zhǔn)化研究生教學(xué)模式，本研究對(duì)我院2008、2009、2010級(jí)博士生臨床流行病學(xué)連續(xù)3年的病因?qū)W大課的授課效果進(jìn)行了回顧性分析。臨床流行病學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)的主干課程，掌握其理論知識(shí)和方法是醫(yī)學(xué)生從事科研活動(dòng)的基本功[1]。它是一門方法學(xué)，邏輯性強(qiáng)[2]，因而選擇流行病學(xué)的病因?qū)W大課進(jìn)行分析。
1 對(duì)象與方法
1.1 對(duì)象
選擇我院2008、2009、2010級(jí)連續(xù)3年全體修臨床流行病學(xué)學(xué)分的博士研究生為調(diào)查對(duì)象，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷431份，其中，2008級(jí)博士生141人，完成126人，2009級(jí)博士生140人，完成135人，2010級(jí)博士生150人，完成125人。問(wèn)卷完整有效者共386份，總有效率為89.6%。
1.2 方法
授課前后采用統(tǒng)一的答卷對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容包括姓名、專業(yè)、學(xué)號(hào)及10道判斷題，錯(cuò)誤判0分，正確判1分，記錄總分。雙人核查，對(duì)比查錯(cuò)。
10個(gè)問(wèn)題分別為：?jiǎn)栴}1：病例對(duì)照研究屬于描述性研究。問(wèn)題2：RR值又叫暴露比值比，是關(guān)聯(lián)強(qiáng)度指標(biāo)之一。問(wèn)題3：病例對(duì)照研究屬回顧性研究，按暴露與否分為兩組。問(wèn)題4：混雜因素與研究因素和疾病都有關(guān)聯(lián)。問(wèn)題5：配比因素越多，研究越容易進(jìn)行。問(wèn)題6：只要OR值>1，就可認(rèn)為暴露因素與疾病有關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。問(wèn)題7：病例對(duì)照研究回憶偏倚不能避免。問(wèn)題8：隊(duì)列研究可確定病因。問(wèn)題9：隊(duì)列研究論證強(qiáng)度在流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)中最高。問(wèn)題10：隊(duì)列研究論按暴露與否分為兩組，可計(jì)算暴露人年數(shù)。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用Epi data 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)建庫(kù)，雙人核查。采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 單項(xiàng)分
上課前：?jiǎn)栴}2正確率以2008級(jí)最低（15.1%），2009、2010級(jí)較前上升；問(wèn)題6題3個(gè)年級(jí)正確率以2009級(jí)最低（53.3%），2010級(jí)最高（74.4%）；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；其他題目課前正確率基本持平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。上課后：?jiǎn)栴}1正確率3個(gè)年級(jí)分布呈下降趨勢(shì)（98.4%、91.9%、81.6%）；問(wèn)題2正確率3個(gè)年級(jí)中2009級(jí)最高（74.8%），2010級(jí)最低（40.8%）；問(wèn)題4題正確率3個(gè)年級(jí)呈上升趨勢(shì)（60.3%、77.8%、79.2%），問(wèn)題6、9正確率3個(gè)年級(jí)以2008年最高（92.9%、84.1%）、2009年最低（57.0%、57.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。
2.2 總分
2008、2009級(jí)授課前后總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），授課后正確率上升。2010級(jí)授課前后總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。3個(gè)年級(jí)授課前總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），2010級(jí)總分略低。3個(gè)年級(jí)授課后總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且呈逐年下降趨勢(shì)。見(jiàn)表2。
表2 2008～2010級(jí)博士研究生病因?qū)W研究
授課前后判斷題總分比較（分，x±s）
注：與2008級(jí)比較，P < 0.05；與2009級(jí)比較，*P < 0.05
3 討論
如何進(jìn)行教學(xué)改革一直以來(lái)是醫(yī)學(xué)研究生教育的核心問(wèn)題，我院自2011年實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化建院以來(lái)，逐步加強(qiáng)醫(yī)院研究生教育工作。但如何進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)改革缺乏依據(jù)，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)相關(guān)研究證據(jù)，尚屬空白領(lǐng)域。作為臨床科研方法學(xué)的一門核心課程，臨床流行病學(xué)在醫(yī)學(xué)研究生科研工作中的地位和作用不斷提升，但出現(xiàn)了總課時(shí)數(shù)少、高質(zhì)量授課教員少、課程安排欠合理、廣大學(xué)員想聽(tīng)的課聽(tīng)不到的現(xiàn)象，因而本研究組針對(duì)該課程過(guò)去3年的授課效果進(jìn)行了回顧性調(diào)查和分析。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，授課前后，學(xué)員問(wèn)題2、6正確率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在上課前，第2題3個(gè)年級(jí)正確率均在30%以下，且2008級(jí)學(xué)員正確率最低（15.1%）；上課后，3個(gè)年級(jí)正確率均有所上升，但2008級(jí)上升至65.9%。第2題主要考查的是“暴露”這一基本概念，可能說(shuō)明2008級(jí)大部分學(xué)員在上課前對(duì)這個(gè)概念缺乏認(rèn)識(shí)，帶著疑問(wèn)去聽(tīng)講，所以課堂上對(duì)此關(guān)注程度較高，聽(tīng)課效果較好[3-4]。問(wèn)題6，2008級(jí)學(xué)員授課后正確率上升，2009級(jí)學(xué)員持平，2010級(jí)授課后正確率有所下降。第6題錯(cuò)誤主要由于考查對(duì)象對(duì)“OR值”的含義不清，同樣也是考查“暴露”這一基本概念。說(shuō)明這是病因授課的難點(diǎn)。
上課后，問(wèn)題1考查的是“病例對(duì)照研究”的特點(diǎn)。2008級(jí)和2009級(jí)學(xué)員的正確率較高，而2010級(jí)學(xué)員正確率僅為81.6%，說(shuō)明其對(duì)病因?qū)W的基本概念沒(méi)有掌握。問(wèn)題4，3個(gè)年級(jí)正確率在60.3%～79.2%之間，2008級(jí)學(xué)員此題在授課前后正確率無(wú)明顯差異，其考查的是“混雜”的概念，說(shuō)明在授課后2008級(jí)學(xué)員其基本概念的定義仍不夠明確。問(wèn)題9考查的是“隊(duì)列研究”這個(gè)概念，2009級(jí)和2010級(jí)近一半學(xué)員回答錯(cuò)誤，仍是對(duì)病因?qū)W的基本研究方法沒(méi)有掌握。
在以往的教學(xué)[5]中僅要求學(xué)生從已收集整理好的資料中計(jì)算各暴露水平的RR、OR值，并簡(jiǎn)單回答這些指標(biāo)的含義和意義，然而看來(lái)并沒(méi)有取得良好的教學(xué)效果。在今后的授課中，通過(guò)重點(diǎn)講授，應(yīng)使學(xué)生了解其基本概念，并要求學(xué)生討論它們之間的異同點(diǎn)，通過(guò)討論問(wèn)題，學(xué)生能把所學(xué)知識(shí)與教學(xué)內(nèi)容融為一體，既鞏固了所學(xué)知識(shí)，又突出了教學(xué)重點(diǎn)[6]。
標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)改革中，應(yīng)將嘗試加入更多實(shí)踐性內(nèi)容[7]。學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，按照相關(guān)研究的原理和方法如病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究等，利用課堂或課后時(shí)間去查閱文獻(xiàn)資料，自行設(shè)計(jì)一個(gè)相關(guān)的研究方案和技術(shù)路線，然后教師實(shí)驗(yàn)課堂上進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。這樣不僅使學(xué)生掌握了研究原理、目的、方法和設(shè)計(jì)要求，還需要學(xué)生有較強(qiáng)的自主學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考能力，在不斷對(duì)所要結(jié)果的選擇、否定、選擇中設(shè)計(jì)好自己的研究方案。同時(shí)，根據(jù)授課效果對(duì)教學(xué)內(nèi)容做以調(diào)整，增加科研設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)分析常見(jiàn)錯(cuò)誤的案例分析，提高學(xué)生學(xué)以致用的能力，達(dá)到研究生課程教學(xué)的基本目的[8]。
總體上，2008級(jí)和2009級(jí)學(xué)員上課后的問(wèn)題回答正確率均較上課前明顯提高。但2010級(jí)上課前后問(wèn)題回答正確率提高不明顯，可能與授課教師強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)內(nèi)容不同有關(guān)。上課前2010級(jí)總分?jǐn)?shù)略低于2008級(jí)和2009級(jí)，上課后其總分?jǐn)?shù)明顯低于其他年級(jí)。學(xué)員課堂注意力不夠集中、課堂氣氛不夠活躍和課前預(yù)習(xí)課后復(fù)習(xí)準(zhǔn)備不夠充分等原因可能影響了該年級(jí)博士生的授課效果。在今后的標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)改革過(guò)程中，適時(shí)課堂提問(wèn)及隨堂小測(cè)驗(yàn)有可能是提高學(xué)員互動(dòng)的有效方法。
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【關(guān)鍵詞】 風(fēng)疹；爆發(fā)流行；調(diào)查分析
風(fēng)疹的危害不僅僅是發(fā)熱、局部有紅腫、疼痛、觸痛及滲出、淋巴結(jié)腫大。更嚴(yán)重的是它可引起炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、血小板減少性紫癜等。其發(fā)病與流行不但干擾人們的正常工作、學(xué)習(xí)和生活，而且影響身體健康，增加了社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2010年11月18日～12月13日，祿勸縣烏蒙鄉(xiāng)施寬小學(xué)相繼出現(xiàn)發(fā)熱、局部有紅腫、疼痛、觸痛、滲出及皮疹等癥狀的41名學(xué)生。根據(jù)上級(jí)要求開展深入流行病學(xué)調(diào)查，并經(jīng)采取綜合干預(yù)措施取得迅速控制疫情的明顯效果?，F(xiàn)將情況分析報(bào)告如下。
1 材料和方法
1.1 材料 材料來(lái)自本法定疫情報(bào)告系統(tǒng)，以及鄉(xiāng)村、學(xué)校的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查資料。
1.2 方法 采用統(tǒng)一的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查表，對(duì)疑似患者以及密切接觸者逐個(gè)進(jìn)行調(diào)查，并采用性流行病學(xué)方法整理與統(tǒng)計(jì)分析。
2 結(jié)果
2.1 基本情況 施寬村委會(huì)有18個(gè)自然村，人口2653人，有532戶，六歲以下兒童242人，設(shè)小學(xué)1所，在校學(xué)生178人，教職員工10人，一至五年級(jí)均設(shè)1個(gè)班，其中一年級(jí)35人，二年級(jí)33人、三年級(jí)36人，四年級(jí)34人，五年級(jí)40。發(fā)病情況主要為小學(xué)五年級(jí)以下人群，沒(méi)有見(jiàn)成年人等其他年齡組人群發(fā)病。
首發(fā)病人4例于2010年10月18日出現(xiàn)，學(xué)校動(dòng)員發(fā)病學(xué)生在家治療，未將情況向衛(wèi)生院及教育主管部門報(bào)告。由于疫情報(bào)告不及時(shí)，貽誤了及時(shí)撲滅疫情的最佳時(shí)機(jī)。曾有2例患者在鄉(xiāng)村醫(yī)生處就診，鄉(xiāng)醫(yī)也未作傳染病登記和報(bào)告，直至有病例到鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診才由鄉(xiāng)疾控專干報(bào)告疫情。
2.2 臨床癥狀 患者有發(fā)熱、局部有紅腫、疼痛、觸痛及滲出、淋巴結(jié)腫大等共同表現(xiàn)，與流行性風(fēng)疹的臨床癥狀和體征相似。經(jīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生或衛(wèi)生院治療，病人已痊愈，無(wú)并發(fā)癥和死亡病例。
2.3 流行特征
2.3.1 罹患率10月18日～11月21日，共有病人41例，發(fā)病率為15.4‰（41/2653），其中在校學(xué)生發(fā)病36例，罹患率為20.2%（36/178）。
2.3.2 時(shí)間分布 最早出現(xiàn)的病人是2010年10月18日，有4例，末例在11月21日，高峰在10月28～11月10日，共發(fā)病28例，占總病例數(shù)的68.2%（28/41）。
2.3.3 地區(qū)分布 病例分布于13個(gè)自然村，其中36例在學(xué)校發(fā)病，占87.8%（36/41），老房子村2例，占4.8%（2/41），三家村3例，占7.3%（3/41）。
2.3.4 性別、年齡分布 病例中男26人，女15人，性別比例1.73:1。小學(xué)生病例中男26人，女10人。發(fā)病年齡在4～10歲之間，年齡最小4歲，最大10歲，其中4歲、7歲、8歲各4人，6歲、10歲各2人，5歲21人，9歲4人，以5歲組占病例數(shù)最多。
2.3.5 年級(jí)分布情況 小學(xué)生的罹患率為20.2%（36/178）;分布于一年級(jí)20人，占48.7%（20/41），二年級(jí)12人，占29.2%（12/41），三年級(jí)2人，占4.8%（2/41）四年級(jí)3人，占7.3%（3/41）。
2.3.6 在校與非在校情況 病例中學(xué)齡前兒童5人，占病例數(shù)12.1%（5/41），在校學(xué)生36人，占病例數(shù)87.8%（36/41），在學(xué)校與非在校發(fā)病情況差異有顯著性（χ2=0.036，P
2.3.7 免疫狀況41名患者中只有2人有注射過(guò)風(fēng)疹疫苗，其余均無(wú)注射風(fēng)疹疫苗史。
2.4 疫情處理 接到疫情報(bào)告后，鄉(xiāng)衛(wèi)生院立即組織疫情調(diào)查處理小組趕赴現(xiàn)場(chǎng)，并在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生所防疫人員的協(xié)助下開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查和對(duì)疫情進(jìn)行了處置，通過(guò)以下綜合性干預(yù)措施，疫情很快得到控制。①患者立即遣送衛(wèi)生院隔離治療。②指導(dǎo)學(xué)校搞好衛(wèi)生，加強(qiáng)教室、學(xué)生宿舍通風(fēng)換氣，采用過(guò)氧乙酸溶液噴撒、食醋熏蒸消毒空氣。③對(duì)未發(fā)病又無(wú)流行性風(fēng)疹疫苗接種史兒童補(bǔ)種風(fēng)疹相關(guān)疫苗。④加強(qiáng)疫情監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化學(xué)生健康狀況監(jiān)控，建立健全的疫情報(bào)告制度，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、早治療。
3 討論
本次的發(fā)熱、局部有紅腫、疼痛、觸痛及滲出、淋巴結(jié)腫大等為主要癥狀的疾病，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)合臨床癥狀，綜合分析認(rèn)定本起疫情為流行性風(fēng)疹爆發(fā)流行。風(fēng)疹主要侵犯5歲以下兒童，祿勸縣烏蒙鄉(xiāng)此起疫情只在小學(xué)低年齡組發(fā)生，與文獻(xiàn)記載基本一致。在41例患者中，只有2例有免疫史，因此，免疫空白人群累積是該次爆發(fā)流行的主要原因。
這表明學(xué)校疫情管理存在庇漏，需要加強(qiáng)監(jiān)督管理和對(duì)學(xué)校的傳染病知識(shí)防治宣傳，做到疫情早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離治療。
風(fēng)疹疫苗接種是預(yù)防和控制流行性風(fēng)疹疫情最經(jīng)濟(jì)而有效的手段。必須加大麻腮風(fēng)三聯(lián)疫苗的預(yù)防接種，以提高人群整體免疫水平，杜絕類似的疫情發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
【摘要】目的 分析滑縣2009-2011年手足口病的流行病學(xué)和臨床特征，為制定合理的防治措施提供科學(xué)依據(jù)。方法 采用描述性流行病學(xué)方法對(duì)兒童手足口病病例、個(gè)案調(diào)查表以及腸道病毒核酸檢測(cè)結(jié)果等相關(guān)資料進(jìn)行分析。結(jié)果 2009-2011年共報(bào)告手足口病1195例;發(fā)病有明顯的季節(jié)性，3月份開始上升，至4月份達(dá)高峰；男性867例，女性328例，男女之比為2.64：1；以5歲以下幼兒為主(1157例，占96.82%)，其中1～2歲幼兒手足口病的發(fā)病率最高(537.38/10萬(wàn))；4歲及以下兒童占重癥病例的91.42%。病例以散居兒童為主，占97.07%。結(jié)論 滑縣手足口病的流行有明顯的性別、年齡、季節(jié)差異，散居兒童是手足口病預(yù)防控制的重點(diǎn)人群。
【關(guān)鍵詞】 手足口?。涣餍胁W(xué)
手足口病是由多種腸道病毒引起的的常見(jiàn)傳染病，以嬰幼兒為主，該病具有傳染性強(qiáng)、在短時(shí)間內(nèi)可造成較大范圍的流行、疫情控制難度大等特點(diǎn)。因此，對(duì)滑縣2009-2011年手足口病監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行流行病學(xué)分析，掌握疫情動(dòng)態(tài)，為手足口病的預(yù)防控制措施的制訂提供依據(jù)，達(dá)到更好地預(yù)防和控制手足口病的目的。
1 材料和方法
1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源于2009-2011年滑縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)上報(bào)的傳染病報(bào)告卡和病例流行病學(xué)調(diào)查資料；人口資料來(lái)自滑縣統(tǒng)計(jì)局。
1.2 方法 從國(guó)家疾病報(bào)告管理信息系統(tǒng)中將2009-2011年滑縣手足口病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息導(dǎo)出數(shù)據(jù)庫(kù)，采用描述流行病學(xué)方法進(jìn)行分析。
2 結(jié)果
2.1 一般情況:滑縣2009-2011年共報(bào)告手足口病1195例，報(bào)告年發(fā)病率為17.10/10萬(wàn)～43.37/10萬(wàn)。報(bào)告重癥病例70例，占總病例數(shù)的5.86%，死亡3例，病死率2.50‰。
2.2 流行病學(xué)特征
2.2.1 時(shí)間分布 :滑縣2009-2011年手足口病發(fā)病時(shí)間分布見(jiàn)圖1。
2.2.2 性別年齡分布:滑縣2009-2011年手足口病性別分布見(jiàn)表1。
2.2.3 職業(yè)分布:滑縣2009-2011年手足口病發(fā)病人群以幼兒為主，散居兒童1160例，占97.07%；托幼兒童22例，占1.84%；學(xué)生11例，占0.92%；農(nóng)民3例，占0.25%。
2.2.4 地區(qū)分布: 全縣22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)均有手足口病病例報(bào)告。報(bào)告最多的為城關(guān)鎮(zhèn)，其次為道口鎮(zhèn)、和白道口鎮(zhèn)，占總報(bào)告病例數(shù)的28.37%（339/1195）。
2.3 病例分類:2009-2011年手足口病病例報(bào)告臨床診斷1130例,實(shí)驗(yàn)室診斷65例，其中EV71陽(yáng)性41例， CoxA16陽(yáng)性8例，占12.31%，其它腸道病毒感染16例，占24.61%。普通病例1125例，占94.14%，重癥病例70例，占5.86%?；h2009-2011年手足口病重癥病例年齡、性別分布見(jiàn)表2。
3 討論
滑縣2009-2011年手足口病疫情從3月份開始上升至4-5月份達(dá)高峰，呈明顯的夏季發(fā)病特征，與其他城市調(diào)查結(jié)果報(bào)道相同［1］。發(fā)病人群以幼兒為主，發(fā)病主要集中在5歲以下兒童，1～3歲兒童發(fā)病最多，占81.42%，散居兒童多于托幼兒童，可能與嬰幼兒自身免疫力低下，主要受到看護(hù)人的生活條件、衛(wèi)生習(xí)慣等影響［2］。男女性別比為2.64∶ 1，男孩喜好運(yùn)動(dòng)，接觸密切頻繁，傳染的機(jī)會(huì)大［3］。重癥病例大多為4歲及以下兒童，占91.43%，其中≤2歲幼兒占70.00%以上，這與Chen KT等［4］研究結(jié)果一致。全縣22個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)均有病例發(fā)生，地區(qū)分布略有不同，城關(guān)鎮(zhèn)、道口鎮(zhèn)發(fā)病數(shù)相對(duì)較多，可能與其地處縣級(jí)所在地，人口密度高，外來(lái)流動(dòng)人口聚集，以及疫情報(bào)告質(zhì)量有關(guān)［5］。手足口病是由腸道病毒引起的傳染病，引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種（型），其中EV71和CoxA16最為常見(jiàn)。2009-2011年滑縣手足口病標(biāo)本病毒核酸檢測(cè)結(jié)果顯示手足口病患兒病原體以EV71為主占63.08%，與石平等監(jiān)測(cè)結(jié)果基本一致［6］；但值得注意的是，2009-2010年CoxA16陽(yáng)性標(biāo)本僅1例，占1.54%，而在2011年則上升至10.77%。有研究表明，EV71和CoxA16的感染會(huì)在手足口病病例中交替出現(xiàn)［7-8］。通過(guò)加強(qiáng)手足口病病原體的檢測(cè)，關(guān)注各時(shí)期流行病原體的變化對(duì)采取合理的預(yù)防措施和臨床診斷具有十分重要的意義。
綜上所述，滑縣手足口病的發(fā)病率處于較高的水平，散發(fā)仍是其主要的流行形式，且具有明顯的地域、季節(jié)和人群流行特征，早期病原學(xué)檢測(cè)可明確診斷。由于該病傳播途徑復(fù)雜、傳染性極強(qiáng)，且對(duì)嬰幼兒的健康危害極大，應(yīng)采取早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的綜合處理措施。同時(shí)應(yīng)廣泛開展健康教育，提高家長(zhǎng)及幼托機(jī)構(gòu)教師對(duì)手足口病的認(rèn)識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)識(shí)別及救治重癥病例，減少死亡。
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1.社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)中的倫理學(xué)問(wèn)題
社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)是一種在社區(qū)范圍基礎(chǔ)上加人干預(yù)措施的試驗(yàn)，它以人群作為整體進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察，常用于評(píng)價(jià)某種預(yù)防措施或方法的效果。
1.1 知情同意原則知情同意原則是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則之一。干預(yù)措施實(shí)施之前必須向預(yù)的人群充分闡明研究的目的、方法、步驟以及干預(yù)可能產(chǎn)生的結(jié)果，使其對(duì)干預(yù)措施有清楚的了解和認(rèn)識(shí)，以取得他們的支持和配合，激發(fā)他們的自愿參與意識(shí)，獲得較好的干預(yù)效果。絕不能強(qiáng)人所難，任何強(qiáng)加于研究對(duì)象而又不告知其試驗(yàn)的事實(shí)及可能結(jié)果，甚至采取欺騙和隱瞞的手段來(lái)達(dá)到研究目的的做法都違背了知情同意原則，是一種不道德的行為。
1.2 有利與無(wú)傷原則干預(yù)措施對(duì)預(yù)人群應(yīng)該是有利的，應(yīng)盡量避免干預(yù)措施給人群帶來(lái)有害的影響。這就要求干預(yù)措施必須在科學(xué)依據(jù)的指導(dǎo)下進(jìn)行，應(yīng)該有足夠的理論或?qū)嵺`依據(jù)表明干預(yù)措施對(duì)人群是有益的，并以科學(xué)的、周密的和可靠的研究設(shè)計(jì)為前提。當(dāng)然，任何診療手段或措施都有可能對(duì)研究對(duì)象產(chǎn)生不同程度的損傷。因此，這里的有利與無(wú)傷原則實(shí)際上是要尋求一種最優(yōu)化原則，即以最小的損傷為代價(jià)獲取最大的收益。所以，對(duì)于干預(yù)措施的利弊應(yīng)有足夠的估計(jì)并提出有效的預(yù)防弊端的方法，如果某項(xiàng)干預(yù)措施的有利作用與傷害作用均衡或難以確定其利弊關(guān)系時(shí)，則應(yīng)該謹(jǐn)慎從事。總之要做到干預(yù)措施的安全和有效性。
1.3公正與公益原則社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)涉及的人群廣泛而復(fù)雜，社區(qū)中的每個(gè)對(duì)象都應(yīng)該有同等的接受或拒絕干預(yù)的權(quán)力，而不應(yīng)該以研究者的主觀意愿決定干預(yù)措施的實(shí)施對(duì)象。此外，干預(yù)措施應(yīng)遵循公益原則，實(shí)驗(yàn)后的結(jié)果應(yīng)使公眾普遍受益，即應(yīng)該一切從人群的健康和利益出發(fā)，從當(dāng)前的衛(wèi)生資源及存在的重大衛(wèi)生問(wèn)題出發(fā)，努力追求最好的社會(huì)效益和最大的經(jīng)濟(jì)效益。
2.臨床試驗(yàn)中的倫理學(xué)問(wèn)題
臨床試驗(yàn)是以病人作為研究對(duì)象的試驗(yàn)，屬于流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的范疇，其目的是檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)某種藥物或治療方法的治療效果，事實(shí)上就是一種涉及人體的試驗(yàn)。因此，極有可能存在一般人體實(shí)驗(yàn)所具有的某些倫理學(xué)問(wèn)題。1964年第18屆世界醫(yī)學(xué)大會(huì)上通過(guò)的《赫爾辛基宣言》闡述了在人體實(shí)驗(yàn)中應(yīng)遵守的道德準(zhǔn)則，對(duì)醫(yī)務(wù)衛(wèi)生工作者從事包括以人體作為試驗(yàn)對(duì)象的生物醫(yī)學(xué)研究起到了指導(dǎo)作用。
2.1知情同意原則知情同意是人體實(shí)驗(yàn)中受試者的一項(xiàng)最基本的權(quán)利?！逗諣栃粱浴分赋龀鞘茉囌咭驯徽f(shuō)服同意參加，對(duì)在實(shí)驗(yàn)工作進(jìn)行過(guò)程中所遇風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)偶然性事故是可預(yù)報(bào)的情況有所了解。否則，參加這項(xiàng)研究計(jì)劃的醫(yī)藥衛(wèi)生工作者就應(yīng)棄權(quán)。”這就要求實(shí)驗(yàn)前使受試者清楚地了解試驗(yàn)?zāi)康摹⒎椒?、過(guò)程及試驗(yàn)中可能遇到的危險(xiǎn)或后果，甚至包括試驗(yàn)所致?lián)p害的賠償及其治療方法，并簽訂受試者知情同意書。如果受試者因年幼或病情嚴(yán)重而沒(méi)有能力簽訂同意書可由其監(jiān)護(hù)人或人代簽。即使如此，受試者仍擁有中途退出試驗(yàn)的權(quán)力，而不應(yīng)因此影響其原來(lái)的治療措施的執(zhí)行。
2.2 有利無(wú)傷原則即維護(hù)受試者利益的原則。《赫爾辛基宣言》指出科學(xué)研究的正義性服從于他或她的完整，這個(gè)原則必須永遠(yuǎn)受到重視?！毖芯空咚扇〉脑囼?yàn)措施必須是對(duì)受試者有利的，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中要有充分的安全措施，保證受試者身體上與精神上受到的不良影響減少到最低限度。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中如査明或發(fā)現(xiàn)研究因素有可能給受試者造成損害，則應(yīng)及時(shí)停止試驗(yàn)。
2.3 科學(xué)性原則所謂科學(xué)性原則是指試驗(yàn)前應(yīng)該進(jìn)行嚴(yán)密的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，符合普遍認(rèn)可的科學(xué)原理，并以充分的科學(xué)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果作為依據(jù)，同時(shí)對(duì)受試者要有周密的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和對(duì)意外事故的應(yīng)急措施?！逗諣栃粱浴访鞔_規(guī)定包括以人作為受實(shí)驗(yàn)者的生物醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作，必須符合普遍認(rèn)可的科學(xué)原理，應(yīng)該建立在足以勝任地履行實(shí)驗(yàn)室任務(wù)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上；并且，對(duì)于有關(guān)的科學(xué)文獻(xiàn)，要有詳盡的了解?！币环N缺乏科學(xué)性、有效性和可行性的臨床試驗(yàn)無(wú)異于隨意將人體當(dāng)作實(shí)驗(yàn)品的非人道行為；同樣，未經(jīng)嚴(yán)格動(dòng)物實(shí)驗(yàn)就直接實(shí)施臨床試驗(yàn)更是一種對(duì)研究對(duì)象極不負(fù)責(zé)任的不道德行為。況且，由于人體與動(dòng)物之間不可避免地存在種屬差異，一種新的藥物雖然已經(jīng)過(guò)多次動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，仍有可能在人體試驗(yàn)中產(chǎn)生不同的作用。倘若不經(jīng)過(guò)小范圍的臨床試驗(yàn)，而貿(mào)然將其直接廣泛地應(yīng)用于臨床，勢(shì)必給人類帶來(lái)極大的損失和嚴(yán)重的災(zāi)難。歷史上有很多這樣的教訓(xùn)。如美國(guó)在1937年將用二甘醇配制的磺胺酏直接用于臨床，結(jié)果導(dǎo)致353人發(fā)生急性中毒而至腎功能衰竭，其中107人死亡。另外還有大家熟知的反應(yīng)停藥物中毒，都是未做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)而產(chǎn)生災(zāi)難性后果的例子。此外，還有做了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)而未做人體實(shí)驗(yàn)的例子。1942年美國(guó)西部軍營(yíng)中由于接種黃熱病疫苗而引起傳染性肝炎流行，但之前已通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明不會(huì)引起肝炎，原因是多種動(dòng)物對(duì)肝炎病毒不敏感，所以未能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。另外如國(guó)內(nèi)曾盛行一時(shí)的“雞血療法”、西歐的“反應(yīng)?！笔录际箯V大群眾深受其害。因此，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)絕不能代替人體實(shí)驗(yàn)，只有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)驗(yàn)證確實(shí)無(wú)害而且有益于人類疾病的治療時(shí)，才被認(rèn)為可以正式推廣應(yīng)用。
2.4 安慰劑的使用問(wèn)題在嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)過(guò)程中，應(yīng)遵循的兩個(gè)極為重要的原則是雙盲法和安慰劑的使用，其目的是為了消除病人主觀感知和心理作用對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響，以客觀地反映藥物或治療方法的治療效果。
雙盲法是臨床評(píng)定療效時(shí)常用的觀察方法，即指受試者和觀察者均不知道受試者所試何種藥物。這種情形表面上似乎與知情同意原則相矛盾，但從保護(hù)病人、維護(hù)更大范圍人群的根本利益上說(shuō)又是不相矛盾的。另外，為了解決上述問(wèn)題，有學(xué)者提出可采用1979年Zelen提出的臨床分組方案，即Zelen設(shè)計(jì)。首先將合格受試者隨機(jī)分為兩個(gè)大組，第一大組不征求患者意見(jiàn)而直接給予常規(guī)療法（A組），第二大組則征求受試者意見(jiàn)，讓他們自己在常規(guī)療法與新療法兩者中選擇，選擇用常規(guī)療法者為B組，選擇新療法者為C組。Zelen設(shè)計(jì)既可比較新療法（C)和常規(guī)療法（A+B)間的差異，又可比較常規(guī)療法A與B之間的差異，進(jìn)而評(píng)價(jià)心理因素對(duì)疔效的影響，較好地解決了知情同意與雙盲法之間的矛盾。
安慰劑是一種外表形態(tài)與所試藥物相似，但不含藥物有效成分的中性制劑。使用安慰劑對(duì)照可以保證對(duì)照組保持其固有的特征，從而清楚地看出處理因素的作用。但是，在危重病人和病情發(fā)展變化較快的患者中使用安慰劑顯然存在倫理學(xué)問(wèn)題。因此.安慰劑的使用應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不宜將重癥、危癥病人作為安慰劑對(duì)照。所研究的疾病應(yīng)是目前尚無(wú)特效治療或有明顯自愈趨勢(shì)，而病情又相對(duì)穩(wěn)定，短時(shí)間內(nèi)不治療對(duì)預(yù)后無(wú)明顯影響的疾病。凡不符合上述條件者，則不宜采用安慰劑對(duì)照。若兩組的效果已達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義，則可終止安慰劑的使用，當(dāng)受試者的利益與科學(xué)研究發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)以病人的健康為重。
總之，在進(jìn)行臨床試驗(yàn)時(shí)應(yīng)遵循目的性、科學(xué)性、知情同意、維護(hù)病人根本利益等倫理學(xué)原則。
3.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)査研究中的倫理學(xué)問(wèn)題
流行病學(xué)以人群作為研究對(duì)象，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)査是重要的流行病學(xué)研究方法之一，是獲得準(zhǔn)確、真實(shí)的科研資料的重要途徑，是保障研究質(zhì)量的重要前提。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中常存在如下倫理學(xué)問(wèn)題。
3.1知情同意原則在某些情況下，為了保證現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查研究的質(zhì)量，避免某些社會(huì)心理因素對(duì)被試者的干擾，以便獲得真實(shí)可靠的原始資料，研究者不得不將真實(shí)的研究目的隱藏起來(lái)，這就產(chǎn)生了欺騙問(wèn)題。研究者應(yīng)當(dāng)正確看待和恰當(dāng)處理這種“欺騙”問(wèn)題。首先，課題所研究的問(wèn)題應(yīng)對(duì)保護(hù)人民健康有重大意義，即具有較髙的研究?jī)r(jià)值。其次，這種“欺騙”的目的必須只是為了獲得真實(shí)的資料，而不應(yīng)對(duì)被調(diào)查者的身心健康產(chǎn)生有害的影響，并應(yīng)將其他無(wú)損于資料真實(shí)性的事實(shí)盡可能告知被調(diào)查者。同時(shí)，為了避免不必要的麻煩，應(yīng)盡力取得被調(diào)查者單位領(lǐng)導(dǎo)及組織的理解和積極配合，這樣才能在不違背知情同意原則的情況下獲得更真實(shí)可靠的研究資料。
3.2 保密原則流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的目的就是要盡可能詳盡地獲得調(diào)查對(duì)象的個(gè)人資料，這樣才能保證研究結(jié)果的可靠性，這就必然涉及到被調(diào)查者的隱私問(wèn)題。尤其是向被調(diào)查者詢問(wèn)諸如性知識(shí)、性行為等敏感問(wèn)題以及個(gè)人婚姻、家庭狀況等問(wèn)題時(shí)，很可能由于被調(diào)査者的刻意掩飾而使研究的事實(shí)被歪曲，這就要求研究者遵守科學(xué)研究的保密原則。首先，應(yīng)向被調(diào)查者充分說(shuō)明研究的目的、內(nèi)容和意義，使其解除不必要的思想顧慮。其次，在與被調(diào)査者交流的過(guò)程中，應(yīng)持和藹、熱情、坦誠(chéng)的態(tài)度，以取得其信任。同時(shí)，可采用一定的技術(shù)措施如無(wú)記名問(wèn)答的形式，并向被調(diào)査者言明將對(duì)其姓名及個(gè)人身份進(jìn)行保密。這樣既避免了對(duì)隱私的侵犯，又保證了所獲信息的可靠性。
4.隊(duì)列研究中的倫理學(xué)問(wèn)題
隊(duì)列研究將特定人群分為暴露與非暴露于某因素兩組，追蹤觀察一段時(shí)間，比較兩組人群中某病的發(fā)病率或死亡率的差異，以檢驗(yàn)暴露因素與疾病之間的因果聯(lián)系。顯而易見(jiàn)，隊(duì)列研究所選擇的起始人群并未患所研究的疾病，若研究肆意或強(qiáng)行將研究人群暴露于某病的可疑病因來(lái)研究疾病的病因?qū)W則是極不道德的。因?yàn)榇蠖鄶?shù)暴露因素都具有一定的危害性，這就違背了有利與無(wú)傷原則。而在現(xiàn)實(shí)生活中，有時(shí)候人們已不自覺(jué)地暴露于許多潛在的危險(xiǎn)因素之中，如吸煙、飲酒和職業(yè)接觸等。前蘇聯(lián)核能廢料泄露后附近的居民即可能暴露于相應(yīng)的危險(xiǎn)因素，通過(guò)隊(duì)列研究即可達(dá)到探尋這些危險(xiǎn)因素的有害作用的目的。因此，在進(jìn)行隊(duì)列研究時(shí)，暴露的分配與確定應(yīng)遵循相應(yīng)的道德準(zhǔn)則，絕不能為了達(dá)到研究目的而人為地使研究人群暴露于危險(xiǎn)因素之中。
（一）教學(xué)方法
采用傳統(tǒng)教學(xué)與情境教學(xué)相結(jié)合的方式進(jìn)行流行病學(xué)理論和實(shí)踐的教學(xué)。1.集體備課，包括傳統(tǒng)流行病學(xué)理論教學(xué)的安排、情境教學(xué)內(nèi)容選擇、方案制訂、課時(shí)確定等，尤其是知識(shí)點(diǎn)的選擇、情境的設(shè)置以及知識(shí)點(diǎn)與情境的融合。2.傳統(tǒng)理論教學(xué)，在情境教學(xué)之前，先進(jìn)行傳統(tǒng)流行病學(xué)理論的教學(xué)，讓學(xué)生先了解各種流行病學(xué)方法的原理和應(yīng)用等。3.情境模擬教學(xué)，根據(jù)既定教學(xué)方案，選擇傳染病暴發(fā)調(diào)查、慢性病預(yù)防控制、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置等3個(gè)內(nèi)容進(jìn)行情境模擬教學(xué)，共計(jì)15個(gè)學(xué)時(shí)。上課時(shí)采用多種情境融合：①圖畫再現(xiàn)情境，如SARS暴發(fā)期間的照片及視頻、不明原因疾病發(fā)生時(shí)群眾受訪的視頻等，主要用來(lái)渲染一種來(lái)勢(shì)洶涌、大眾恐慌的感覺(jué)。②表演體會(huì)情境，主要是角色扮演，事先選擇十幾個(gè)學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)模擬患者或周圍群眾，描述個(gè)人感受或陳述事件經(jīng)過(guò)。③語(yǔ)言描述情境，在圖畫和表演情境進(jìn)行的同時(shí)，教師輔以語(yǔ)言描述，提高感知的效應(yīng)，也有利于學(xué)生能進(jìn)入特定的情境之中。4.教師引導(dǎo)與提問(wèn)，教師通過(guò)語(yǔ)言描述情境進(jìn)行引導(dǎo)的同時(shí)，適時(shí)提出問(wèn)題，讓學(xué)生扮演“流行病學(xué)專家”，應(yīng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)遇到的問(wèn)題，探尋疾病或事件發(fā)生的原因。對(duì)于既往講授的流行病學(xué)理論，教師可以適當(dāng)?shù)慕o些啟發(fā)或提示，以增強(qiáng)其利用理論解決問(wèn)題的能力。5.學(xué)生討論與發(fā)言，學(xué)生根據(jù)教師的問(wèn)題，積極進(jìn)行討論與發(fā)言，鼓勵(lì)學(xué)生提出不同看法。教師也可參與到學(xué)生的討論之中，引導(dǎo)其討論的方向，并對(duì)個(gè)別疑問(wèn)進(jìn)行解釋或說(shuō)明。6.歸納總結(jié)，教師根據(jù)學(xué)生的發(fā)言，適時(shí)點(diǎn)評(píng)，同時(shí)基于理論聯(lián)系實(shí)際，將情境中的問(wèn)題與流行病學(xué)理論結(jié)合，進(jìn)行橫向和縱向的闡述，使得學(xué)生切實(shí)體會(huì)如何解決現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題。
（二）教學(xué)效果評(píng)估
在情境教學(xué)后，以無(wú)記名的方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，了解學(xué)生對(duì)情境教學(xué)方式的評(píng)價(jià)。同時(shí)組織相關(guān)教師根據(jù)教學(xué)大綱進(jìn)行命題，題型與以往一樣，力求與去年流行病學(xué)考試難易相當(dāng)。根據(jù)考試成績(jī)，分別比較兩屆學(xué)生的總分和流行病學(xué)應(yīng)用題型的得分，并采用成組資料的t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。
二、結(jié)果
（一）不同教學(xué)方式學(xué)生成績(jī)的比較
情境教學(xué)組學(xué)生期末成績(jī)與去年傳統(tǒng)教學(xué)組學(xué)生期末成績(jī)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（88.4±7.7分與84.6±8.2分，t=3.109，P<0.05），其中流行病學(xué)應(yīng)用題型的得分也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（總分35分），情境教學(xué)組（31.4±5.2分）要高于傳統(tǒng)教學(xué)組（27.1±4.6分）（t=5.719，P<0.05），這說(shuō)明情境教學(xué)法能讓學(xué)生更容易理解和掌握流行病學(xué)理論的實(shí)際應(yīng)用。
（二）學(xué)生對(duì)情境教學(xué)的認(rèn)可程度
共發(fā)放問(wèn)卷82份，收回82份，91.1%的學(xué)生贊成情境教學(xué)方式，認(rèn)為情境教學(xué)法能顯著提高學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解，增強(qiáng)其解決問(wèn)題的能力，也有利于促進(jìn)教學(xué)互動(dòng)，活躍課堂氣氛，加強(qiáng)與公共衛(wèi)生實(shí)踐的結(jié)合。
三、討論
（一）情境教學(xué)模式的必要
流行病學(xué)是一門理論和應(yīng)用都很強(qiáng)的學(xué)科，是預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生最核心的課程之一。學(xué)生不僅要掌握基本的理論知識(shí)，而且還需理論聯(lián)系實(shí)際，解決公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的問(wèn)題[3]。目前國(guó)內(nèi)的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在流行病學(xué)學(xué)習(xí)上表現(xiàn)出高理論成績(jī)和低實(shí)踐能力的現(xiàn)象。不同層次的疾病預(yù)防控制中心反饋的信息也顯示，預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)剛畢業(yè)的學(xué)生到了工作崗位后很多事情不會(huì)做，不知道怎么解決，但問(wèn)及相關(guān)理論時(shí)，一般都能說(shuō)出個(gè)一二，理論和實(shí)際脫節(jié)的現(xiàn)象很明顯。而傳統(tǒng)的流行病學(xué)教學(xué)方式都是以教師為中心進(jìn)行“填鴨式”的教學(xué)，學(xué)生更注重理論知識(shí)的記憶，忽視了應(yīng)用。傳統(tǒng)教學(xué)方式中學(xué)生也很難接觸到公共衛(wèi)生實(shí)踐，大多停留在文字的假設(shè)，一旦實(shí)際工作中遇到問(wèn)題，可能就顯得手足無(wú)措。因此，探索一種能將理論和實(shí)踐相結(jié)合，又能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)其實(shí)踐能力的流行病學(xué)教育模式勢(shì)在必行。
（二）情境教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)
情境教學(xué)模式改變了以往“填鴨式”的教學(xué)方式，活躍了課堂氣氛，促進(jìn)了師生之間的交流，提高了教學(xué)效果[4]。就本次情境教學(xué)模式中的學(xué)生而言，情境教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)可表現(xiàn)在：①提高其理論聯(lián)系實(shí)際的能力。情境教學(xué)有利于學(xué)生將學(xué)到的理論知識(shí)與公共衛(wèi)生實(shí)踐相結(jié)合，解決實(shí)際的公共衛(wèi)生問(wèn)題。而實(shí)際的應(yīng)用又會(huì)提高其對(duì)理論的理解，也提高了其綜合分析和解決問(wèn)題的能力。②提早讓其接觸公共衛(wèi)生實(shí)踐。雖然是通過(guò)情境模擬，但采用多種模擬方法，可以讓學(xué)生有一種身臨其境的感覺(jué)，為日后真正投入到公共衛(wèi)生實(shí)踐提供了很好的基礎(chǔ)，也為其從事疾病預(yù)防控制工作進(jìn)行了思想準(zhǔn)備。③增強(qiáng)其交流溝通的能力。疾病預(yù)防控制工作無(wú)論現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查還是健康教育，都需要較強(qiáng)的人際溝通能力。在情境教學(xué)中，教師讓學(xué)生進(jìn)行角色扮演、相互討論、積極發(fā)言等，均可提高其言語(yǔ)表達(dá)水平和相互溝通的能力。
（三）情境教學(xué)模式需要注意的問(wèn)題
[關(guān)鍵詞] HCV；抗- HCV；陽(yáng)性率；流行病學(xué)
[中圖分類號(hào)] R181 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）07-0127-04
[Abstract] Objective To analyze the incidence and the epidemiological characteristics of HCV infection among normal population in Kunming area of Yunnan Province. Methods Collecting the statistical data of received HCV anti-HCV examination from January 2010 to December 2015 in the first people's hospital of Yunnan Province and thier anti-HCV blood test results. Results A total of 573 796 patients who had received HCV antibody tests were investigated， including 291 091 males（50.73%） and 282 705 female（49.27%）. The overall anti-HCV positive rate was 0.58%， the positive rate of anti-HCV showed significant difference. associated with year， gender， age distribution（P
[Key words] HCV； Anti-HCV； Positive rate； Epidemiology
丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）屬于黃病毒科，病毒體呈球形，直徑小于80 nm（在肝細(xì)胞中為36～40 nm，在血液中為36～62 nm），為單股正鏈RNA病毒，基因組全長(zhǎng)約9.6 kb。HCV是嚴(yán)重威脅人類身體健康的一類疾病，各人種均對(duì)其普遍易感。全球約有1.7億～2億感染者[1]，多數(shù)急性感染者癥狀不明顯，所以很難確定全球HCV新發(fā)感染數(shù)量，準(zhǔn)確的發(fā)病率水平仍然未知[2]。全球HCV感染率為3.0%，大多數(shù)歐洲國(guó)家流行率為0.5%～2.0%，2006年全國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)1～59 歲人群抗-HCV陽(yáng)性率為0.43%，表明在全球范圍內(nèi)屬HCV低流行區(qū)[3]。與1992年全國(guó)病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果（人群抗-HCV陽(yáng)性率3.2%）相比，抗-HCV陽(yáng)性率下降86.6%[4]。
隨著近年來(lái)社會(huì)各界對(duì)于HCV越來(lái)越高的重視和HCV檢測(cè)和治療方法本身的完善，HCV的治療已經(jīng)趨向正規(guī)化，但是到目前為止，HCV還并沒(méi)有專門的特效藥，也沒(méi)有前期的防治疫苗，全國(guó)的發(fā)病水平基本仍趨于上升趨勢(shì)，因此還應(yīng)該得到各界更廣泛的關(guān)注。本研究主要通過(guò)對(duì)云南省第一人民醫(yī)院近6年來(lái)確診的HCV陽(yáng)性患者在年齡、性別等方面行臨床流行病學(xué)調(diào)查，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析獲得關(guān)于云南省HCV的流行趨勢(shì)數(shù)據(jù)，旨在為云南省HCV的防治提供重要數(shù)據(jù)。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
選擇2010年1月～2015年12月云南省第一人民醫(yī)院包括門診和住院部在內(nèi)的接受過(guò)HCV抗體檢查的全部就診人群作為總體樣本，HCV抗體呈陽(yáng)性的作為陽(yáng)性樣本。對(duì)他們的性別、年齡組成進(jìn)行分析。
1.2 調(diào)查方法
使用一次性采血針及EDTA抗凝管采集檢查者靜脈血4～5 mL，應(yīng)用酶聯(lián)免疫反應(yīng)試劑盒（北京萬(wàn)泰醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，珠海麗珠醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司）進(jìn)行抗-HCV檢測(cè)，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)2004年制定的《丙型肝炎防治指南》[5]進(jìn)行確診。按照年份、性別、年齡等分別計(jì)算抗-HCV陽(yáng)性率并進(jìn)行分組比較。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1 不同年份就診人群抗-HCV檢測(cè)結(jié)果
2010年1月1日～2015年12月31日的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：2010～2015年間每年在云南省第一人民醫(yī)院接受過(guò)HCV抗體檢查的總?cè)藬?shù)分別為82 963例、77 956例、104 342例、96 590例、99 628例、112 317例；其中陽(yáng)性人數(shù)分別為447例、426例、619例、548例、579例、731例；陽(yáng)性率分別為0.54%、0.55%、0.59%、0.57%、0.58%、0.65%。不同年份就診者抗-HCV陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.9，P=0.016），見(jiàn)表1。
2.2 不同性別就診人群抗-HCV檢測(cè)結(jié)果
統(tǒng)計(jì)2010年1月1日～2015年12月31日的數(shù)據(jù)顯示：2010～2015年間每年在云南省第一人民醫(yī)院接受過(guò)HCV抗體檢查的男性總?cè)藬?shù)分別為42 301例、39 622例、52 469例、49 381例、50 714例、56 604例；其中陽(yáng)性人數(shù)分別為263例、261例、345例、328例、337例、399例；陽(yáng)性率分別為0.62%、0.66%、0.66%、0.66%、0.66%、0.70%。每年在云南省第一人民醫(yī)院接受過(guò)HCV抗體檢查的女性總?cè)藬?shù)分別為40 662例、38 334例、51 873例、47 209例、48 914例、55 713例；其中陽(yáng)性人數(shù)分別為184例、165例、274例、220例、242例、332例；陽(yáng)性率分別為0.45%、0.43%、0.53%、0.47%、0.49%、0.60%。不同性別就診者抗-HCV陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.3 不同年齡就診人群抗-HCV檢測(cè)結(jié)果
統(tǒng)計(jì)2010年1月～2015年12月的數(shù)據(jù)顯示：將0～90歲以每10歲劃分成一個(gè)年齡階段，共計(jì)10個(gè)階段，每個(gè)年齡階段在云南省第一人民醫(yī)院接受過(guò)HCV抗體檢查的總?cè)藬?shù)分別為29 514例、32 587例、65 638例、87 863例、90 279例、82 643例、75 830例、66 741例、39 286例、3415例；其中陽(yáng)性人數(shù)分別為30例、31例、302例、1217例、935例、337例、249例、166例、77例、6例；陽(yáng)性率分別為0.10%、0.09%、0.46%、1.39%、1.04%、0.41%、0.33%、0.25%、0.20%、0.18%。不同年齡就診者抗-HCV陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.5，P=0.000），見(jiàn)表4。
3 討論
丙型肝炎病毒（HCV）廣泛分布于世界各地，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，一些重度流行國(guó)家正常人群中的慢性丙肝病毒感染率高達(dá)5%以上[6]，高危人群特別是吸毒人群中，感染率在20%～30%[7]。據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部研究顯示，病毒性肝炎是我國(guó)發(fā)病率最高的傳染性疾病之一[8]。有研究顯示中國(guó)內(nèi)部不同人群之間的抗-HCV陽(yáng)性率差異很大，急性肝炎患者為9.7%，慢性肝炎患者為13.3%，肝癌患者為18.3%，肝硬化患者為33.0%，輸血后肝炎患者為43.2%。并且在白血病（36.4%）、血液透析（43%）、獻(xiàn)血員（12.7%）、吸毒人群（64.1%）、性工作者（13.1%）中均具有較高的感染率[9]。不同地域之間也有差異，中部略高于東部和西部，北方明顯高于南方[10]。不同年齡之間也存在明顯差異，中年感染率遠(yuǎn)高于其他年齡階段[11]。
由于病毒本身的易變性和人體免疫功能等方面因素，HCV感染后約80%的患者會(huì)因不能及時(shí)清除病毒而發(fā)展為慢性丙型肝炎，同時(shí)它也已成為肝硬化、肝細(xì)胞癌的主要致病原因之一[12]。HCV目前主要的幾種傳播方式：①吸毒人員靜脈注射傳播；②臨床輸血和器官移植（正常人群中最主要的傳播方式）；③性接觸傳播；④母嬰垂直傳播（阻斷措施已經(jīng)日漸完善）；⑤醫(yī)源性傳播（包括注射器，醫(yī)療器械的不規(guī)范使用等）；⑥日常生活接觸傳播（概率很低）。過(guò)去獻(xiàn)血是造成HCV流行的主要原因。隨著全球多數(shù)國(guó)家積極開展對(duì)獻(xiàn)血員的篩查，目前該人群中HCV 感染率迅速下降，與一般人群HCV 感染率相近，而吸毒人群中HCV感染率顯著高于一般人群，是目前HCV流行的重要傳染源[13]。云南地處西南邊陲，毗鄰主要產(chǎn)地“金三角”地區(qū)，由于吸毒販毒問(wèn)題嚴(yán)重，成為HCV等血液病傳入我國(guó)內(nèi)地的重要門戶，云南省靜脈注射吸毒人群感染HCV的情況尤為嚴(yán)重，感染率已達(dá)到80%以上，而且未來(lái)還極有可能成為我國(guó)HCV流行與傳播的重要源頭[14]。
本研究對(duì)2010年1月～2015年12月在云南省第一人民醫(yī)院接受過(guò)HCV抗體檢查的全部就診人群的抗-HCV結(jié)果進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示，總體抗-HCV陽(yáng)性率為0.58%（3350/573 796），抗-HCV陽(yáng)性率在年份、性別、年齡分布上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
本研究發(fā)現(xiàn)，近六年來(lái)總體抗-HCV陽(yáng)性率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，符合全國(guó)范圍內(nèi)的總體趨勢(shì)。針對(duì)2015年陽(yáng)性率大幅升高達(dá)到0.65%，我們認(rèn)為可能有以下兩個(gè)方面的原因：①伴隨著不同地區(qū)人口流動(dòng)性的增大和社會(huì)開放程度的提高，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)；②人們對(duì)于傳染性疾病檢查的重視以及HCV檢測(cè)方式本身的改進(jìn)，HCV的可測(cè)感染率有逐年增高的趨勢(shì)。同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，近六年來(lái)每年的陽(yáng)性率在性別上的差異度基本持平，男性患者均明顯高于女性患者，除了2015年男女陽(yáng)性率均大幅升高外，2011～2014年男性患病比例均保持在0.66%不變，女性患病比例除了2012年外其余年份呈現(xiàn)小幅升高趨勢(shì)。分析原因可能為女性的工作生活壓力變得越來(lái)越大，造成免疫力下降，提高了患病的風(fēng)險(xiǎn)。從我們的調(diào)查可以明顯地看到感染年齡有明顯的區(qū)分度，30～39歲和40～49歲年齡段分別占據(jù)最高發(fā)和第二高發(fā)年齡段，并且比例大幅高于其余年齡段。這與姜春紅等[15]調(diào)查結(jié)果相符。根據(jù)HCV的傳播方式推測(cè)，HCV高發(fā)于中壯年的原因，可能與不良生活交往方式有關(guān)，如吸毒等行為，也可能與不潔輸血或職業(yè)獻(xiàn)血等行為有關(guān)。
此外，根據(jù)掌握的數(shù)據(jù)資料顯示，云南省第一人民醫(yī)院近六年來(lái)確診HCV感染人數(shù)的科室前五名分別為感染科、消化內(nèi)科、肝膽科、急診外/內(nèi)科、內(nèi)分泌科（人數(shù)排名分先后）。這五個(gè)科室的HCV檢出率較高，和HCV的傳播方式以及感染后的臨床表現(xiàn)有密不可分的關(guān)系。感染科收治的是感染性疾病，因此，HCV檢出率最高也是情理之中。對(duì)于消化內(nèi)科、肝膽科來(lái)說(shuō)，這兩個(gè)科室收治的是與肝臟相關(guān)的疾病，正如我們前面所提到的HCV感染是慢性肝炎、肝硬化、肝細(xì)胞癌的主要致病原因之一，因此，這兩個(gè)科室的HCV檢出率也是非常高。對(duì)于內(nèi)分泌科來(lái)說(shuō)，由于最近的研究顯示，HCV的感染與2型糖尿病、脂代謝紊亂等內(nèi)分泌疾病有相關(guān)性，因此內(nèi)分泌科的檢出率也較高，這是值得我們重視的。
目前，防控丙型肝炎傳播仍面臨很多困難。首先，丙肝病情隱匿，多數(shù)人感染HCV后長(zhǎng)時(shí)間無(wú)明顯臨床癥狀，但已經(jīng)造成肝臟的持久性破壞；其次，丙肝的慢性比例非常高，如果不及時(shí)治療，極有可能最終轉(zhuǎn)為肝硬化和肝癌。本調(diào)查的結(jié)果提示，在未來(lái)的HCV防治中，30～39歲和40～49歲年齡段是一個(gè)重要的年齡段，而且隨著國(guó)家積極開展對(duì)獻(xiàn)血員的篩查項(xiàng)目的進(jìn)行，HCV血源性傳播將會(huì)減少，而通過(guò)靜脈注射進(jìn)行傳播的幾率將會(huì)增加，因此，嚴(yán)控傳播和提高公眾對(duì)丙型肝炎的認(rèn)知度、進(jìn)一步加強(qiáng)健康教育、提高大家的防病意識(shí)是未來(lái)重要的HCV防治策略。
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[關(guān)鍵詞]醫(yī)學(xué)期刊；隊(duì)列研究；統(tǒng)計(jì)學(xué)問(wèn)題；對(duì)策
[中圖分類號(hào)] R181.2+3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）08（b）-0152-03
隊(duì)列研究又稱前瞻性研究、隨訪研究及縱向研究，是將一個(gè)范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較亞組之間結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無(wú)因果關(guān)聯(lián)以及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法[1]。這里暴露是指研究對(duì)象接觸過(guò)某種待研究的物質(zhì)（如重金屬等）、具備某種待研究的特征（如年齡、性別及遺傳因素等）或行為（如吸煙等）[2]。觀察的結(jié)局主要是與暴露因子可能有關(guān)的結(jié)局。隊(duì)列研究中先因后果的時(shí)間順序相對(duì)明確，受一些偏倚的影響小，是觀察性研究方法中驗(yàn)證病因能力最強(qiáng)的研究方法[3]，其證據(jù)等級(jí)僅次于嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。盡管我國(guó)的前瞻性隊(duì)列研究起步較晚，但自20世紀(jì)八九十年代起也陸續(xù)開展了一些隊(duì)列研究[4]。如果這些研究未能正確使用該研究方法，不但不能有效驗(yàn)證病因假設(shè)，還有可能得出錯(cuò)誤的結(jié)論。本文收集并分析了近年國(guó)內(nèi)公開發(fā)表的隊(duì)列研究論文，發(fā)現(xiàn)其中存在的統(tǒng)計(jì)學(xué)問(wèn)題并提出改進(jìn)意見(jiàn)和建議，旨在引起作者、編者和審稿專家的重視，提高期刊論文的質(zhì)量。
1隊(duì)列研究文獻(xiàn)的檢索
以“隊(duì)列研究”“前瞻性研究”“隨訪研究”“縱向研究”為關(guān)鍵詞，在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索2014～2015年公開發(fā)表的隊(duì)列研究文獻(xiàn)共1874篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)和非研究性文獻(xiàn)后，獲得研究性文獻(xiàn)929篇（表1）。
2 載文量及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用情況
根據(jù)李康等[5]主編的《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)》和Cochrane推薦的Newcastle-Ottawa-Scale（NOS）工具[6]對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用情況評(píng)判，評(píng)判結(jié)果在文獻(xiàn)評(píng)價(jià)表中登記并復(fù)核，采用Excel管理和分析數(shù)據(jù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)隊(duì)列研究采用χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，約占82.0%；而使用了生存分析及Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型的僅占13.0%（表2）。
3常見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)問(wèn)題
3.1研究對(duì)象描述不清楚或不確切
研究對(duì)象的選擇是隨訪研究的首要問(wèn)題，因此文中關(guān)于研究對(duì)象的描述必須準(zhǔn)確清楚，根據(jù)研究屬于總體研究或是抽樣研究，對(duì)研究對(duì)象的描述應(yīng)加以區(qū)別[7]。目前我國(guó)隊(duì)列研究中關(guān)于研究對(duì)象的描述主要存在的問(wèn)題為：描述中對(duì)總體研究或抽樣研究未加以明確說(shuō)明；抽樣研究中的描寫模棱兩可，未說(shuō)明具體抽樣方法。從統(tǒng)計(jì)學(xué)上講，總體研究的研究對(duì)象是根據(jù)研究目的所確定的同質(zhì)觀察單位的全體，而抽樣研究的研究對(duì)象是總體中隨機(jī)抽取的部分觀察單位。
例如，就“某高校教師肥胖率及其對(duì)糖尿病發(fā)病影響的研究”而言，首先要制定相應(yīng)的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，研究的納入標(biāo)準(zhǔn)為“某高校在編、在職且未患糖尿病的教師”，排除標(biāo)準(zhǔn)為“妊娠期、哺乳期女教工”。如果研究為總體研究，其研究對(duì)象應(yīng)是該高校的所有在編、在職且未患糖尿病的非孕（哺乳）教師；如果研究為抽樣研究，則其研究對(duì)象是該高校所有在編、在職且未患糖尿病的非孕（哺乳）教師的一個(gè)隨機(jī)樣本，研究對(duì)象描述中還應(yīng)具體說(shuō)明所使用的抽樣方法，如單純隨機(jī)抽樣、系統(tǒng)抽樣、整群抽樣或分層抽樣等，同時(shí)寫明隨機(jī)抽樣的具體實(shí)施方法。
3.2結(jié)局事件及其判斷標(biāo)準(zhǔn)描述不全面
隨訪研究的另一個(gè)重要因素是結(jié)局事件，其指隨訪觀察中將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事件，研究中既要記錄是否發(fā)生了結(jié)局事件，還應(yīng)記錄是否存在失訪及失訪原因（失去聯(lián)系、因其他疾病死亡、研究終止）。分析我國(guó)2014～2015年已發(fā)表的隊(duì)列研究文章發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究均未描述是否存在失訪，部分研究對(duì)結(jié)局事件的判斷標(biāo)準(zhǔn)描述不全面。按照隊(duì)列研究的設(shè)計(jì)要求，結(jié)局事件要有明確統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)。例如，2型糖尿病結(jié)局的判斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]：確診糖尿病，即自我報(bào)告醫(yī)生診斷糖尿病和（或）正在使用胰島素和（或）口服降糖藥治療者；未確診糖尿病，即未診斷糖尿病但空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L者；對(duì)于隨訪期發(fā)生死亡者，如果其死亡原因中含有糖尿病也認(rèn)為是隨訪期發(fā)生2型糖尿病。
3.3統(tǒng)計(jì)分析不充分或錯(cuò)誤
3.3.1基線特征描述不全面 隊(duì)列研究中暴露組與非暴露組基線特征是否存在差異以及差異的方向直接影響研究結(jié)果的解釋，因此基線特征的描述是隊(duì)列研究資料分析必不可少的內(nèi)容。而目前國(guó)內(nèi)的隊(duì)列研究文獻(xiàn)中存在較嚴(yán)重的不按暴露有無(wú)分組描述基線特征的現(xiàn)象。此外，如隨訪過(guò)程中存在失訪，則失訪者與隨訪者基線特征的比較也直接影響研究結(jié)果的解釋。在查閱的929篇研究性隊(duì)列研究文獻(xiàn)中無(wú)失訪情況描述，無(wú)失訪者與隨訪者基線特征比較者達(dá)90%以上。
因此，隊(duì)列研究的資料分析應(yīng)首先比較暴露組與非暴露組基線特征的一致性，以分析基線特征的差異對(duì)研究結(jié)果是否有影響以及影響方向，同時(shí)也可確定多因素分析中需要調(diào)整的混雜因素。如果研究中有失訪，還應(yīng)比較失訪者與隨訪者的基線特征是否一致，以判斷失訪對(duì)研究結(jié)果是否有影響以及影響方向。
3.3.2統(tǒng)計(jì)推斷方法選擇不當(dāng) 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的選擇一向是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中的難點(diǎn)問(wèn)題。隊(duì)列研究中主要涉及的統(tǒng)計(jì)推斷方法包括χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸以及Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，此三種方法的誤用和混用在隊(duì)列研究文獻(xiàn)中較嚴(yán)重，包括誤用χ2檢驗(yàn)代替Logistic回歸、誤用Logistic回歸代替Cox回歸等。由表2可知，929篇研究性隊(duì)列研究文獻(xiàn)中應(yīng)用了Cox回歸的僅占13.0%，且2015年的比例與2014年基本相同（13.1% vs 13.0%），可見(jiàn)這一方法的正確應(yīng)用近兩年內(nèi)并未引起作者以及編輯足夠的重視。
隊(duì)列研究中統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇的正確思路為[10]：若暴露組與非暴露組的基線特征一致，則可以直接應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較暴露組與非暴露組結(jié)局事件發(fā)生率的差異，以判斷暴露因素與結(jié)局事件是否有關(guān)聯(lián)，同時(shí)計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）及其95%置信區(qū)間，進(jìn)一步說(shuō)明兩者的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。相反，若暴露組與非暴露組的基線特征存在差異，應(yīng)采用多因素的回歸分析對(duì)混雜因素進(jìn)行控制。如果數(shù)據(jù)資料中無(wú)時(shí)間變量，可采用Logistic回歸，并在模型中調(diào)整組間存在差異的基線特征變量；如果有時(shí)間變量，則應(yīng)采用Cox回歸，并在模型中調(diào)整組間存在差異的基線特征。
3.4其他問(wèn)題
國(guó)內(nèi)公開發(fā)表的隊(duì)列研究文獻(xiàn)存在的其他問(wèn)題：①應(yīng)用Logistic回歸或Cox回歸時(shí)，分類變量或等級(jí)變量無(wú)賦值說(shuō)明，造成結(jié)果解釋的混亂。例如，只有在明確“男性=1，女性=0”或者相反的情況下，才能正確解釋暴露因素與研究結(jié)局之間的關(guān)系。②誤用χ2檢驗(yàn)公式：應(yīng)該使用校正公式時(shí)，卻應(yīng)用了非校正的通用公式或?qū)Ｓ霉剑徊荒軕?yīng)用χ2檢驗(yàn)時(shí)，卻計(jì)算了χ2值。例如，兩組率比較時(shí)，只有滿足總例數(shù)n≥40且理論頻數(shù)T≥5的條件下，才能采用非校正的四格表χ2檢驗(yàn)的通用公式或?qū)Ｓ霉?；如果n≥40且1≤T
4隊(duì)列研究醫(yī)學(xué)論文作者及編輯應(yīng)注意的問(wèn)題
分析結(jié)果表明，隊(duì)列研究醫(yī)學(xué)論文的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用基本正確，編輯人員也比較重視統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的使用情況，但是仍有部分論文在研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析方法的應(yīng)用上存在一些問(wèn)題，導(dǎo)致的研究結(jié)果缺乏科學(xué)性和可信性。為使作者、編輯和審稿者高度重視統(tǒng)計(jì)學(xué)的正確應(yīng)用，進(jìn)一步提高隊(duì)列研究醫(yī)學(xué)論文的質(zhì)量，筆者認(rèn)為還應(yīng)做好以下工作。
4.1提高對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化統(tǒng)計(jì)學(xué)意識(shí)
目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)科研工作者未認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的重要性，對(duì)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的重視程度還不夠。因此，要加大“醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)在醫(yī)學(xué)科研中重要性”的宣傳力度，提高科研工作者對(duì)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的認(rèn)識(shí)；在醫(yī)學(xué)科研工作中普及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)意識(shí)，促使其在科研設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析和論文撰寫中正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法[11]。
4.2加強(qiáng)流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家審稿工作
醫(yī)學(xué)研究，包括隊(duì)列研究，其統(tǒng)計(jì)分析都是以科學(xué)研究設(shè)計(jì)為基礎(chǔ)的。研究設(shè)計(jì)不科學(xué)、有缺陷，即使應(yīng)用了高級(jí)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法也于事無(wú)補(bǔ)。所以，審稿專家在具備豐富的專業(yè)知識(shí)的同時(shí)，還應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)知識(shí)，能夠做到從研究設(shè)計(jì)到統(tǒng)計(jì)分析，系統(tǒng)地審核研究結(jié)果的科學(xué)性、可靠性，確保論文質(zhì)量[12]。此外，如果條件允許，所有稿件應(yīng)先通過(guò)流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家的審核，然后再由各專業(yè)學(xué)科專家審稿，以確保研究成果的真實(shí)可靠[13]。因此，醫(yī)學(xué)期刊編委會(huì)應(yīng)增設(shè)流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)的專家委員，嚴(yán)格審核論文的研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)計(jì)分析，不合格的論文堅(jiān)決不發(fā)表，這樣才能不斷提高稿件質(zhì)量和水平。
有計(jì)劃地定期聘請(qǐng)流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專家對(duì)期刊編輯人員進(jìn)行流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)[14]。通過(guò)定期舉辦專業(yè)知識(shí)講座、選派編輯人員參加專題培訓(xùn)班、定期組織考核、根據(jù)考核結(jié)果給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)等措施，以提高編輯人員學(xué)習(xí)流行病學(xué)與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)的積極性，不斷提高其相關(guān)知識(shí)水平，最終達(dá)到提高論文質(zhì)量的目的。
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【摘要】 目的 了解手足口病住院病例的臨床流行病學(xué)特征，為手足口病防治工作提供科學(xué)依據(jù)。方法 采用歷史常規(guī)資料的分析方法對(duì)江蘇省沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院感染科2009年3月至6月的439例患者資料進(jìn)行分析。結(jié)果 男性比例高于女性;患者主要分布在1～5歲兒童，發(fā)病年齡主要集中在1～2歲間;患者發(fā)病至入院時(shí)間長(zhǎng)短不一，平均2天;重癥患者發(fā)熱比例較高(χ2=22.50，P
【關(guān)鍵詞】 手足口病;臨床流行病學(xué);重癥患者
Abstract:Objective To explore the prevalent features of hand-foot-mouth disease (HFMD) in People′s Hospital of Shuyang County， Jiangsu Province from March to June， 2009 so as to provide evidence for the prevention and management policy of this disease.Methods Historical routine data was used to analyze the epidemic characteristics of 439 patients with HFMD.Results In 439 HFMD patients， male patients had higher prevalence than females. The infections occurred among children aged 1 to 5 years in nurseries or at home， with an average age of 1 to 2 years. The average time from occurrence of fever to hospitalization was 2 days. There was a prominent discrepancy between the critically ill patients and those with mild symptoms， with a higher percentage of febrile cases (χ2=22.50， P
Key words： hand-foot-mouth disease; clinical epidemiology; critically ill patients
手足口病(hand-foot-mouth disease， HFMD)是多以柯薩奇A組16型腸道病毒和腸道病毒71型為主感染所引起的病毒性急性傳染病[1]，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)患者可并發(fā)無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、呼吸道感染和心肌炎等，個(gè)別重癥患者病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。近年來(lái)我國(guó)一些省份先后出現(xiàn)手足口病的暴發(fā)和流行。為進(jìn)一步探索手足口病流行規(guī)律，為手足口病的防治工作提供科學(xué)依據(jù)，筆者對(duì)江蘇省沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院2009年3月—6月間的全部住院手足口病病例做了分析。
1 對(duì)象和方法
1.1 對(duì)象 沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院2009年3月—6月收治的全部手足口病住院病例。剔除當(dāng)天入院又出院的資料不詳患者，共計(jì)439例。
1.2 方法 采用描述性流行病學(xué)中歷史常規(guī)資料分析的方法進(jìn)行分析， EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行雙遍錄入。用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P
2 結(jié) 果
2.1 流行病學(xué)分析
2.1.1 時(shí)間分布 439例手足口病病例時(shí)間分布：3月份31例(7.1%)，4月份201例(45.8%)，5月份92例(21.0%)，6月份115例(26.2%)。
2.1.2 地區(qū)分布 農(nóng)村334例(76.1%)，城鎮(zhèn)87例(19.8%)。病例涉及38個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，患病較高的前3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)是：周集鎮(zhèn)27例(6.2%)，悅來(lái)鎮(zhèn)26例(5.9%)，劉集鎮(zhèn)23例(5.2%)。
2.1.3 性別、年齡分布 439例患者中，男299例，女140例，男女比例為2.14∶1。最小年齡2個(gè)月，最大年齡12歲，發(fā)病年齡主要集中在1～2歲。散居兒童391例(89.1%)，托幼兒童44例(10.0%)，學(xué)生4例(0.9%)。不同性別患者年齡分布具體見(jiàn)表1，男女間有顯著差異。表1 不同性別患者年齡分布(例)
2.2 臨床特征分析
2.2.1 基本情況 439例患者中，并發(fā)腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎等重癥患者36例(8.2%)，其中男性23例(63.9%)，女性13例(36.1%)。輕癥患者403例(91.8%)。出現(xiàn)臨床癥狀后，最短當(dāng)天入院檢查治療，最長(zhǎng)9天入院，平均2天(中位數(shù))。最短住院天數(shù)1天，最長(zhǎng)10天，平均4天(中位數(shù));總病程1～12天，平均6天(中位數(shù))。重癥患者總病程與輕癥患者比較差異顯著(P
2.2.2 臨床表現(xiàn) 439例患者均有不同程度的皮疹、皰疹，累及手、足、口、臀及膝蓋等不同部位。有典型臨床表現(xiàn)的335例，其中臀部、膝蓋部出現(xiàn)皮疹、皰疹的患者有83例。有264例患者體溫高于正常，其平均體溫為38.0℃。低熱(37.3～38.0℃)137例;中度發(fā)熱(38.1～39.0℃)110例;高熱(39.1～41.0℃)17例。重癥患者36例(8.2%)，其中并發(fā)腦炎24例，腦膜炎7例，腦膜腦炎4例，腦炎并腦水腫1例。輕、重癥患者均以1～2歲居多。輕、重癥患者發(fā)熱比較有顯著差異(χ2=22.50，P
2.2.3 生化指標(biāo)檢查 白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞比率(N%)、淋巴細(xì)胞比率(L%)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常值分別為(4～10)×109/L，25%～50%，50%～75%，0～25 U/L。439例患者入院后檢查，WBC：9例(2.1%)降低，85例(19.6%)升高，中位數(shù)7.7. N%：7例(1.6%)升高，266例(61.7%)降低，中位數(shù)42.8. L%：170例(39.4%)升高，36例(8.4%)降低，平均45.21±14.28. CK-MB：261例(64.9%)升高，最高值為112 U/L。輕、重癥患者比較見(jiàn)表2。
2.2.4 X線檢查 362例患者行X線檢查：正常30例(8.3%)，其中重癥患者占5例;肺紋理增多303例(83.7%)，重癥患者占16例;肺紋理增多合并肺部感染20例(5.5%)，重癥患者占2例。合并支氣管肺炎9例(2.5%)。表3 年齡與有無(wú)典型臨床表現(xiàn)、發(fā)熱的關(guān)系表4 有無(wú)典型臨床表現(xiàn)、發(fā)熱與否與居住地的關(guān)系
3 討 論
手足口病傳染性強(qiáng)，傳播范圍廣，主要發(fā)生在夏秋季節(jié)。本次發(fā)病4月為高峰，與上年發(fā)病高峰時(shí)間相比有些提前[2]。439例患者中，居住歸屬地在農(nóng)村的患病相對(duì)比例高于城鎮(zhèn)，這主要與農(nóng)村衛(wèi)生條件狀況相對(duì)城鎮(zhèn)較差，與患者及家長(zhǎng)的衛(wèi)生意識(shí)有關(guān)。應(yīng)有針對(duì)性地對(duì)患者及幼兒家屬進(jìn)行常規(guī)衛(wèi)生宣傳教育。男性發(fā)病高于女性，這與男孩活潑好動(dòng)，與人群接觸頻繁，相互之間傳染的可能性大有關(guān)[3]。加強(qiáng)家長(zhǎng)的監(jiān)護(hù)意識(shí)，如減少幼兒在公共場(chǎng)所玩耍等對(duì)手足口病的預(yù)防有很大幫助[4-5]。發(fā)病年齡主要集中在1～5歲的散居兒童和托幼兒童，這與相關(guān)研究相符[6-7]，其中1～2歲幼兒最多，且隨著年齡的增加，發(fā)病率有逐漸減少的趨勢(shì)，這與幼兒自身抵抗力隨著免疫系統(tǒng)的發(fā)育而逐漸增強(qiáng)有關(guān)。
手足口病的患者在癥狀出現(xiàn)后至入院時(shí)間較短，平均2天(中位數(shù))。筆者認(rèn)為，這與患者家長(zhǎng)對(duì)手足口病知識(shí)的了解與重視程度有關(guān)。所以加強(qiáng)手足口病的知識(shí)宣傳及及時(shí)診治的意識(shí)很有必要。439例患者以輕癥居多，重癥患者與輕癥患者的比較提示，重癥患者病程較長(zhǎng)，多有發(fā)熱。N%與L%均有異常。發(fā)熱與否與年齡和居住歸屬地有關(guān)。此次病例中，2歲以上兒童相對(duì)2歲以下兒童發(fā)病率高，這可能與2歲以上兒童偏愛(ài)玩耍，不注意衛(wèi)生從而容易感染疾病有關(guān)。鄉(xiāng)村兒童發(fā)病率高于城鎮(zhèn)也提示衛(wèi)生條件的優(yōu)劣對(duì)于幼兒發(fā)病與發(fā)熱與否有很大的關(guān)系。在臨床診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)居住地在農(nóng)村，1～2歲幼兒，家庭衛(wèi)生條件較差的患者高度重視，防止輕癥病例向重癥病例轉(zhuǎn)化，降低重癥病例的發(fā)病率和死亡率。
2008年3—5月，安徽省阜陽(yáng)市發(fā)生嚴(yán)重手足口病疫情，引起國(guó)家高度重視;2008年5月2日，國(guó)家把手足口病納入丙類傳染病管理，故加強(qiáng)手足口病的宣傳、診斷、治療及預(yù)防勢(shì)在必行。手足口病主要是通過(guò)接觸傳播、呼吸道傳播和消化道傳播，而最多的接觸人群為患兒家長(zhǎng)和診療醫(yī)務(wù)人員。故建議從傳染病的3個(gè)環(huán)節(jié)入手采取綜合性措施[8]，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，托幼機(jī)構(gòu)晨檢工作及加大手足口病相關(guān)知識(shí)的宣傳，尤其對(duì)幼兒家長(zhǎng)及教師的宣傳最為主要[9-10]。鼓勵(lì)勤曬被褥，多喝開水，在流行期間盡量少讓幼兒到擁擠的公共場(chǎng)所。由于近年來(lái)手足口病在多地爆發(fā)，故當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門有必要進(jìn)一步完善疫情爆發(fā)后的應(yīng)急處置體系，做好手足口病的防治工作。
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John Wiley
R.C.愛(ài)爾通等著
任何從事遺傳學(xué)或流行病學(xué)研究的專業(yè)人員閱讀專業(yè)文獻(xiàn)時(shí)都不可避免地要面對(duì)許多統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)方法,這就要求他們對(duì)生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的概念和基本方法能準(zhǔn)確地理解。本書兩位作者基于科研、教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)曾成功地撰寫了專著Essentials of Biostatistics(《生物統(tǒng)計(jì)學(xué)精義》),本書是其新版本,作了增補(bǔ)和修訂。本書以遺傳學(xué)和流行病學(xué)方面的科研人員為基本對(duì)象,著重講述專業(yè)所需要的統(tǒng)計(jì)方法,注意通過(guò)實(shí)例給出有關(guān)背景材料,闡述基本概念,包含必要的計(jì)算但不涉及較復(fù)雜的推演。是一本入門讀物。
全書由13章組成。1.引論,強(qiáng)調(diào)統(tǒng)計(jì)方法對(duì)于專業(yè)研究的重要性和必要性;2-3.給出群體、樣本等基本概念,闡述了描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)的思想及作用;4-5.包含了稍難的一些材料,即概率、隨機(jī)變量和分布的概念,其中涉及的計(jì)算以能保證應(yīng)用為限;6-9.用簡(jiǎn)易的方式講述極大似然估計(jì)、最小二乘法、假設(shè)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)等基本統(tǒng)計(jì)方法;10-11.討論相關(guān)和回歸、方差分析和線性模型;12.重點(diǎn)講述目前廣泛應(yīng)用于專業(yè)研究中的一些統(tǒng)計(jì)技術(shù),如轉(zhuǎn)換檢驗(yàn)、自助再抽樣等;13.關(guān)于對(duì)專業(yè)報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià)的一些指導(dǎo)。
與其它同類統(tǒng)計(jì)學(xué)的入門書籍比較,本書更具有針對(duì)性、專業(yè)性和實(shí)用性,并且講述淺顯,通俗易懂。還包含大量選擇題形式的習(xí)題(附答案),有利于讀者加深對(duì)概念的理解和自學(xué)。本書可供有關(guān)專業(yè)大學(xué)生和科研人員閱讀。
朱堯辰,研究員
(中國(guó)科學(xué)院應(yīng)用數(shù)學(xué)研究所)
