時(shí)間：2023-06-06 09:39:17
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇老年病學(xué)術(shù)會(huì)議，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】大面積腦梗死 臨床分析
中圖分類號(hào)：R743.33 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2011）4-086-02
大面積腦梗死是缺血性腦血管疾病中的急危重癥，起病急，進(jìn)展迅速，致殘率及死亡率相當(dāng)高，為探討其臨床特點(diǎn)，利于早期診斷及有效治療，現(xiàn)將我科從2008年1月至2010年10月收治的44例大面積腦梗死病例分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
44例患者均符合第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn) [1]，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)為大面積腦梗死。男20例，女24例，年齡46～90歲，平均年齡71歲。44例患者中有高血壓病史16例，有糖尿病史4例，有高脂血癥病史10例，有風(fēng)濕性房顫病史4例，有冠心病史6例，有腦梗死病史4例。
1.2 臨床表現(xiàn)
活動(dòng)中發(fā)病8例，安靜狀態(tài)下發(fā)病36例，均為急性起病，起病時(shí)即伴有意識(shí)障礙16例，偏癱44例，伴失語(yǔ)或吐詞不清20例，伴抽搐發(fā)作2例，伴發(fā)肺部感染16例，應(yīng)激性上消化道出血4例，梗塞部位出血2例。
1.3 輔助檢查
本組患者入院后均行頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為大面積腦梗死，其中額、顳、頂、枕葉梗死2例，額、顳、頂葉16例，額、顳葉10例，額、頂葉8例，頂、枕葉8例。
1.4 治療方法
全部患者急性期以脫水降顱壓為主，常規(guī)給予甘露醇、甘油果糖、呋塞米控制腦水腫，有4例配合白蛋白應(yīng)用，常規(guī)給予抗血小板聚集，活血化瘀藥物改善循環(huán)，清除自由基，控制血糖，調(diào)控血壓，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染、上消化道出血等治療，有2例梗死部位出血病例未用活血化瘀藥物，有2例因病情進(jìn)行性加重，腦疝形成即轉(zhuǎn)腦外科行去骨瓣減壓術(shù)。
2 結(jié)果 本組44例大面積腦梗死病例，經(jīng)過(guò)全面系統(tǒng)治療，存活32例，死亡12例。死亡率27.3%。存活患者中，重度殘疾18例，重度致殘率40.9%，其余患者不同程度的偏癱、語(yǔ)言及智能障礙。
3 討論
大面積腦梗死通常是頸內(nèi)動(dòng)脈主干，大腦中動(dòng)脈主干或皮層支的完全閉塞所致的腦梗死[2]，梗死面積≥20cm或大于同側(cè)半球的2／3即符合大面積腦梗死，常波及2個(gè)腦葉以上范圍，約占所有缺血性卒中的5%，其內(nèi)科保守治療病死率約為50～80%。[3]本組患者有高血壓病史者16例（占36.3%），有糖尿病史者8例（占18.2%），高脂血癥10例（占22.7%），均說(shuō)明高血壓、糖尿病、高脂血癥是導(dǎo)致大面積腦梗死的主要危險(xiǎn)因素。另外，本組病例中冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫葉也是大面積腦梗死的主要原因，占22.8%，其原因?yàn)楣谛牟 L(fēng)濕性心臟病合并心房纖顫致心臟瓣膜栓子脫落，隨血流到大腦半球堵塞血管致大面積腦梗死。
大面積腦梗死既可動(dòng)態(tài)起病，也可安靜狀態(tài)下起病，多起病急，病情重，伴有不同程度的意識(shí)障礙及顱高壓征象，酷似腦出血，早期CT征象往往不典型，發(fā)病24～48h后CT掃描可見(jiàn)腦室后大面積低密度影；而功能性MRI彌散加權(quán)成像可早期診斷缺血性腦卒中，發(fā)病2h內(nèi)即顯示缺血病變，為早期治療提供重要信息，所以對(duì)于疑診大面積腦梗死患者，而CT檢查未見(jiàn)異常者，應(yīng)盡早行功能性MRI彌散加權(quán)成像檢查，以利于盡早確診，及時(shí)治療。
本組病例年齡46～90歲，平均年齡71歲，提示大面積腦梗死多發(fā)于老年病人，發(fā)病年齡較年輕的病因多為風(fēng)心病、心房纖顫病人，由于梗死面積較大，腦組織嚴(yán)重缺血、低氧、自由基大量?jī)?chǔ)留，造成神經(jīng)細(xì)胞壁、細(xì)胞器損傷以及酶的功能障礙，同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫，顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝危及生命，加之大面積腦梗塞多發(fā)生于老年病人，且并發(fā)癥多，如肺部感染，上消化道出血，故死亡率高，國(guó)內(nèi)報(bào)道內(nèi)科保守治療死亡率50～80%。本組病例死亡率27.3%，較國(guó)內(nèi)報(bào)道偏低，可能與本組病例平均年齡高，大部分有腦萎縮，腦水腫、顱高壓時(shí)有較多代償空間；有2例有腦疝征象時(shí)立即行去骨瓣減壓術(shù)而搶救成活。大骨瓣減壓可迅速降低顱壓，改善腦組織循環(huán)，減少繼發(fā)性腦損害，提高手術(shù)效果。所以，提高醫(yī)師對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，盡早手術(shù)，可有效降低死亡率。
本組44例病例中，有16例并發(fā)肺部感染，占36.4%，并發(fā)上消化道出血4例，占10%，并發(fā)癲癇2例，低鉀血癥2例各占5%，故有效預(yù)防及控制并發(fā)癥，也是降低死亡率的關(guān)鍵之一。
綜上述，大面積腦梗死起病急，并發(fā)癥多，病死率、重度致殘率高，早期控制腦血管病的危險(xiǎn)因素，早期診斷，及早治療，有效控制腦水腫及并發(fā)癥，有腦疝征象時(shí)及時(shí)手術(shù)對(duì)提高患者生存率至關(guān)重要。
參考文獻(xiàn)
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì) 全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J] 中華神經(jīng)科雜志 1996,29（6）：379-380.
[關(guān)鍵詞] PBL；老年醫(yī)學(xué)；教學(xué)實(shí)踐
[中圖分類號(hào)] R592 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）09（a）-0150-03
目前，我國(guó)60歲及60歲以上的人口（2011年底）已超過(guò)1.85億，占總?cè)丝诘?3.7%，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)。如何加強(qiáng)對(duì)老年群體的健康保健、積極防治老年疾病成為每一名醫(yī)務(wù)工作者所面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題，因此，提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)水平，對(duì)于醫(yī)學(xué)生了解及掌握老年病學(xué)方面的相關(guān)知識(shí)，顯得尤為重要。近年來(lái)，隨著教育改革的推進(jìn)，教育界越來(lái)越重視從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行實(shí)用性知識(shí)教育，教育方式也由“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)向“以問(wèn)題為基礎(chǔ)”的教學(xué)方式即PBL（problem-based learning）教學(xué)方式轉(zhuǎn)變[1]。
1 老年醫(yī)學(xué)及老年醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)現(xiàn)狀
1.1 老年醫(yī)學(xué)
1909年，美國(guó)Nascher醫(yī)生首先提出老年病學(xué)的概念，1942年美國(guó)創(chuàng)立了世界上第一個(gè)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，宣告現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的誕生。自此，老年病學(xué)進(jìn)入新的發(fā)展時(shí)期，并成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)中的一門(mén)獨(dú)立學(xué)科。老年醫(yī)學(xué)是一門(mén)研究人類壽命和人類衰老的原因、規(guī)律、特征、機(jī)制，探討延緩衰老的對(duì)策及老年疾病的預(yù)防、治療，不斷提高老年人生活質(zhì)量，促進(jìn)老年人身心健康的綜合性學(xué)科。我國(guó)于1964年在北京召開(kāi)了具有里程碑意義的“第一界全國(guó)老年學(xué)與老年醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議”，為我國(guó)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的研究和運(yùn)用奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[2]。
1.2 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要性
機(jī)體的老化及退行性變是一個(gè)漫長(zhǎng)的演變過(guò)程，在這一過(guò)程中加之復(fù)雜多變的疾病狀態(tài)就是老年病科醫(yī)生需要面對(duì)的問(wèn)題[3]。我國(guó)老年人口數(shù)量逐年增長(zhǎng)，由于老年患者疾病種類多、治療特殊且困難，其臨床表現(xiàn)及診斷治療同其他人群有很大的區(qū)別，為了應(yīng)對(duì)人口老齡化的復(fù)雜問(wèn)題，勢(shì)必耗費(fèi)巨大的醫(yī)療衛(wèi)生資源，老年疾病防治成為我國(guó)現(xiàn)階段衛(wèi)生保健事業(yè)的焦點(diǎn)之一。因此，適應(yīng)人口老齡化趨勢(shì)，培養(yǎng)合格的老年醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師也成為各個(gè)醫(yī)學(xué)院校需要面臨的問(wèn)題。
1.3 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)與現(xiàn)狀
老年醫(yī)學(xué)綜合性強(qiáng)，涉及基礎(chǔ)、臨床及技能等多方面，其內(nèi)容復(fù)雜，在教學(xué)中對(duì)教師的要求更加嚴(yán)格。目前，老年病學(xué)的臨床教學(xué)大體上還是遵循學(xué)校的課程安排程序，先是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，然后進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)[4]。教學(xué)模式多數(shù)為傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，在教學(xué)進(jìn)程中教師的問(wèn)題一般鮮有同學(xué)正面回答，沒(méi)有問(wèn)答則沒(méi)有溝通，沒(méi)有溝通則缺少思考，沒(méi)有思考則難有提高，教師的“教”與學(xué)生的“學(xué)”兩者之間則缺乏必要的聯(lián)系，因此，普遍存在理論的學(xué)習(xí)與技能實(shí)踐脫節(jié)、學(xué)生缺乏臨床實(shí)踐的主動(dòng)性、難以深入理解講授的內(nèi)容等問(wèn)題。在實(shí)踐性非常強(qiáng)的醫(yī)科院校，這種教學(xué)模式會(huì)嚴(yán)重影響學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)，在我國(guó)絕大部分醫(yī)學(xué)院校，老年醫(yī)學(xué)課程的開(kāi)設(shè)多以考查課或選修課的形式進(jìn)行，而且課時(shí)設(shè)置少，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性及重視程度不夠，此外，老年病科實(shí)習(xí)或輪轉(zhuǎn)時(shí)間過(guò)短等實(shí)際情況則導(dǎo)致學(xué)生無(wú)法全面掌握疾病管理的整個(gè)過(guò)程，這些因素都束縛了老年醫(yī)學(xué)教學(xué)進(jìn)程的穩(wěn)定發(fā)展。
2 老年醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式改革探索
2.1 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的重要性
老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)理論知識(shí)及技能水平扎實(shí)、全面的優(yōu)秀臨床醫(yī)師，教學(xué)目的是使學(xué)生全面熟悉老年疾病的特點(diǎn)，掌握老年患者常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治原則。目前，社會(huì)老齡化趨勢(shì)日益突出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，優(yōu)秀的老年醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師需求量增加；另一方面老年疾病種類繁多，老年患者個(gè)體的差異性及特殊性，對(duì)醫(yī)師的知識(shí)廣度和深度及臨床素質(zhì)要求亦越來(lái)越高，“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)已很難適應(yīng)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的要求，因此提高老年醫(yī)學(xué)教學(xué)水平尤為重要。在當(dāng)前這種形勢(shì)下，為了應(yīng)對(duì)人口老齡化，提高醫(yī)學(xué)生對(duì)老年病學(xué)的重視及教師的教學(xué)水平，老年病教學(xué)有必要推進(jìn)教學(xué)改革，實(shí)施“教育國(guó)際化”。
2.2 老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的探索方向——PBL
PBL即“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，是首次由美國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革先驅(qū)Ban′ows教授在1969年提出的一種創(chuàng)新的教學(xué)模式，它是指在臨床前期課或臨床課中，以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，其強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有現(xiàn)實(shí)意義的問(wèn)題情境中，通過(guò)學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力[5] 。PBL教學(xué)法與我國(guó)傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為中心、以課堂講授為主的教學(xué)模式不同，目前已成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的新方向。
2.3 PBL教學(xué)模式在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)
PBL教學(xué)不是強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)教學(xué)中以教師講授為主，而是強(qiáng)調(diào)以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，現(xiàn)已成為國(guó)際上較流行的一種教學(xué)方法[6]。PBL教學(xué)模式是激勵(lì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的一種方式，通過(guò)提出問(wèn)題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)等環(huán)節(jié)使學(xué)生對(duì)所學(xué)理論知識(shí)理解得更透徹，運(yùn)用更靈活[7]。PBL教學(xué)通過(guò)教師課前將基礎(chǔ)課程、臨床課程及實(shí)踐技能課程進(jìn)行整合，在由8～10名同學(xué)組成的小組討論中，提出一系列問(wèn)題，同學(xué)在課后通過(guò)閱讀參考書(shū)、查找文獻(xiàn)而了解問(wèn)題、解決問(wèn)題，在下一次課堂中展開(kāi)討論，既活躍了課堂氣氛，又緩解了學(xué)習(xí)壓力；在討論問(wèn)題的同時(shí)還能鍛煉與人溝通的技巧，培養(yǎng)學(xué)生的組織能力及語(yǔ)言表達(dá)能力，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和效率，而達(dá)到學(xué)習(xí)的目的。此種教學(xué)法大大提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性，同時(shí)也對(duì)教師的理論及實(shí)踐技能水平提出更高的要求，不論是學(xué)生的學(xué)習(xí)、實(shí)踐能力，還是教師的基本素質(zhì)、教學(xué)水平，都得到了充分的提高。因此，PBL教學(xué)法是一種更適合當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的新型教學(xué)模式。
3 PBL教學(xué)模式在老年醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用
3.1 PBL教學(xué)框架的設(shè)計(jì)
醫(yī)學(xué)生最終的學(xué)習(xí)目標(biāo)是認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，再運(yùn)用本質(zhì)性理論解決臨床問(wèn)題。PBL教學(xué)就是“提出問(wèn)題-解決問(wèn)題”的有限次“迭代”的過(guò)程[8]。教師在PBL教學(xué)進(jìn)程中的主要任務(wù)就是設(shè)計(jì)情景問(wèn)題、呈現(xiàn)問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，問(wèn)題設(shè)計(jì)與PBL教學(xué)是密不可分的有機(jī)體。教學(xué)進(jìn)程是PBL教學(xué)的宏觀層面，而問(wèn)題設(shè)計(jì)則是PBL教學(xué)的微觀層面。PBL教學(xué)過(guò)程首先是設(shè)計(jì)教學(xué)問(wèn)題，其次選擇合適的媒體，采用恰當(dāng)?shù)姆绞匠尸F(xiàn)問(wèn)題，然后組織學(xué)生分組分析討論問(wèn)題，協(xié)作設(shè)計(jì)和實(shí)施解決問(wèn)題的方案，最后對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。
3.2 PBL教學(xué)步驟的實(shí)施
下面提供典型的情景案例：一位78歲的男性患者就診，訴“自測(cè)血壓增高1個(gè)月”，作為老年病科醫(yī)師，您的診療思維及方案是什么？
在教學(xué)進(jìn)程中，針對(duì)上述案例引導(dǎo)學(xué)生展開(kāi)討論，就學(xué)生提出的不同見(jiàn)解，教師列出共同的問(wèn)題，確定需要討論的范疇，例如可以提出如下問(wèn)題：高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？高血壓有何并發(fā)癥？老年高血壓有什么特點(diǎn)？患者有何基礎(chǔ)疾病？血壓最高是多少？患者需要進(jìn)一步作什么檢查？治療方案如何？怎樣提高治療的依從性？上述類似的問(wèn)題可以提出很多，討論后教師羅列出新的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，同時(shí)將未能解決的問(wèn)題記錄下來(lái)，學(xué)生課后通過(guò)查閱相關(guān)資料，達(dá)到解決問(wèn)題的目的，同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)一些新的問(wèn)題，再次回到課堂上一起討論，分享各自的學(xué)習(xí)及研究成果，從而掌握相關(guān)內(nèi)容。最后，教學(xué)督查組針對(duì)整個(gè)教學(xué)進(jìn)程得出結(jié)論并評(píng)價(jià)討論小組的工作成績(jī)。
3.3 PBL教學(xué)效果的評(píng)價(jià)
教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控是保證教學(xué)質(zhì)量不斷提高的重要手段，也是教學(xué)管理的重要組成部分[10]，如果沒(méi)有與PBL教學(xué)模式相匹配的評(píng)價(jià)手段，不僅學(xué)生的積極性受挫，學(xué)習(xí)的效果也會(huì)大打折扣[11]。任何評(píng)估方法遵循的基本原則都是考察是否達(dá)到課程設(shè)計(jì)預(yù)期的目標(biāo)，因此，在整個(gè)教學(xué)進(jìn)程中，應(yīng)全面、客觀地考核學(xué)生的理論知識(shí)及臨床實(shí)踐技能水平，實(shí)行考教分離，按照教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)大綱建立并完善主、客觀題庫(kù)。同時(shí)，由教師準(zhǔn)備典型案例，學(xué)生進(jìn)行病例分析、診斷及鑒別診斷，并提出診療計(jì)劃，教師就相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，最后針對(duì)病例展開(kāi)討論，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。對(duì)學(xué)生能力的考核要進(jìn)行全面測(cè)評(píng)，其中包含理論知識(shí)、臨床思維、實(shí)踐技能以及溝通能力等，從各方面為學(xué)生評(píng)分，制訂評(píng)分細(xì)則，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并做到合理輔導(dǎo)，從而使學(xué)生更好地掌握所學(xué)內(nèi)容，提高學(xué)生的綜合能力。
綜上所述，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的全面了解及掌握對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言極為重要。在當(dāng)前形勢(shì)下，老年醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革勢(shì)在必行。PBL教學(xué)是以學(xué)習(xí)問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)[12]，此種教學(xué)模式作為醫(yī)學(xué)教育改革的方向，適合在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)中推行，其能夠更好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，全面提高學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題、解決問(wèn)題的綜合能力。然而，PBL在教學(xué)實(shí)踐中同樣存在自身問(wèn)題，因此，老年醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)模式尚有待于在教學(xué)進(jìn)程研究中進(jìn)一步探討。
[參考文獻(xiàn)]
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關(guān)鍵詞：高敏C反應(yīng)蛋白；中醫(yī)證候；高血壓病；心腦血管事件
中圖分類號(hào)：R743.2 R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1672
高血壓病是危害人類健康的常見(jiàn)病，是心腦血管梗死事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。中醫(yī)藥治療高血壓病經(jīng)驗(yàn)豐富，療效肯定，但是高血壓病的辨證在很大程度上依賴于醫(yī)生的主觀經(jīng)驗(yàn)。因此，尋找與中醫(yī)證候相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室客觀指標(biāo)，對(duì)于輔助中醫(yī)辨證具有一定參考價(jià)值。高敏C反應(yīng)蛋白（HCRP）是敏感的炎癥標(biāo)記物，其含量變化對(duì)預(yù)測(cè)心腦血管危險(xiǎn)事件具有重要意義[1，2]。本研究分析328例原發(fā)性高血壓患者血清HCRP濃度的變化，及其與發(fā)生心腦血管梗死事件和中醫(yī)證候之間的關(guān)聯(lián)，希望為深化對(duì)中醫(yī)證候的客觀認(rèn)識(shí)，借助實(shí)驗(yàn)室微觀指標(biāo)輔助中醫(yī)辨證提供依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料 病例為北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院原發(fā)性高血壓患者，共328例，男性173例，女性155例，男女比例為1.12∶1。年齡35歲～93歲（62.59歲±11.00歲）。高血壓病程1年～40年（10.55年±10.13年）。合并急性心腦血管梗死72例，陳舊心腦血管梗死40例，未發(fā)生心腦血管梗死216例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓病診斷符合2005年中國(guó)高血壓防治指南（修訂版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，腦梗死診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，心肌梗死診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)急性心肌梗死診斷和治療指南[5]。
1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 血瘀證辨證參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)活血化瘀專業(yè)委員會(huì)1986年修訂的血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]，氣虛證辨證參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)虛證和老年病專業(yè)委員會(huì)1986年修訂的虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)[7]，風(fēng)證、痰證、火熱證辨證參照1988年衛(wèi)生部藥政局高血壓中醫(yī)診斷的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[8]和1994年的中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·眩暈[9]。
1.3 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)納入本研究，排除繼發(fā)性高血壓病。急性創(chuàng)傷、惡性腫瘤和嚴(yán)重感染的患者。
1.4 方法
1.4.1 臨床資料收集方法 臨床資料收集人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，使用統(tǒng)一的病例信息調(diào)查表采集病例信息，參照中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)[6
9]進(jìn)行辨證，并經(jīng)高級(jí)職稱醫(yī)師確認(rèn)中醫(yī)證候是否成立，證候成立賦值為1，不成立賦值為0，由專人錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，使用Excel 2003軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理。
1.4.2 HCRP檢測(cè) 采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法（試劑為北京科美東雅生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品），儀器為美國(guó)Beckman公司CX4 Pro全自動(dòng)生化儀，正常參考值3 mg/L為異常。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊者，兩組間均數(shù)比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間樣本率比較采用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)分析。
【關(guān)鍵詞】 2型糖尿病 缺血性卒中 影像學(xué)特點(diǎn) 臨床分析 論文下載
由于生活方式的迅速改變，糖尿病已經(jīng)成為我國(guó)的主要公共健康問(wèn)題。新近，我國(guó)國(guó)家糖尿病和代謝異常研究組在新英格蘭雜志發(fā)表了大型流行病學(xué)研究結(jié)果。該研究在年齡大于或等于20歲的一般人群中，應(yīng)用多級(jí)分層抽樣方法，對(duì)46239人進(jìn)行前瞻性調(diào)查。對(duì)既往無(wú)糖尿病史的患者進(jìn)行口服糖耐量試驗(yàn)，測(cè)量空腹血糖和餐后2h血糖。結(jié)果顯示，我國(guó)20歲以上的人群中，糖尿病患者約為9240萬(wàn)，其中，60歲以上人群的糖尿病患病率約為20.4%[95%可信區(qū)間（CI）18.6～22.3] [1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的變革，生活節(jié)奏的加快，人口的老齡化，腦血管病的發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。腦梗死(cerebral infarction)又稱為“缺血性腦卒中”，因局部腦組織的血液循環(huán)受阻，造成腦部缺氧缺血而誘發(fā)一系列不良臨床反應(yīng)，比如頭痛頭暈、惡心嘔吐、偏癱等。據(jù)研究，每年新發(fā)腦梗死病例超過(guò)200萬(wàn)，每年死于腦梗死者約150萬(wàn)，卒中是我國(guó)國(guó)民的第一位死因[2]。而作為危害嚴(yán)重的疾病，糖尿病和卒中相互影響，前瞻性隊(duì)列研究表明，糖尿病患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加，糖尿病患者發(fā)生心肌梗死、卒中、心源性死亡的危險(xiǎn)是非糖尿病患者的2～4倍[3]，糖尿病增加動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)，同時(shí)增加動(dòng)脈粥樣硬化的其他危險(xiǎn)因素如高血壓、肥胖、血脂代謝紊亂的患病率。現(xiàn)對(duì)我院2010年1月至2012年3月收治的老年2型糖尿病合并缺血性卒中患者124例，就臨床資料以及頭顱CT進(jìn)行分析，以探討老年2型糖尿病與缺血性卒中的危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)性。
1 資料與方法
1.1研究對(duì)象
選擇2010年01月一2012年03月在新疆老年病醫(yī)院住院的60歲以上2型糖尿病合并缺血性卒中(糖尿病組)患者124例，男66例，女58例；年齡(66.4±4.8)歲。發(fā)病前確認(rèn)糖尿病者76例，其中糖尿病病程平均為13.4±6.9年，入院后確認(rèn)者48例；排除應(yīng)急狀態(tài)下的血糖升高，入院時(shí)平均血糖(10．3±3.1)mmoL／L，最高21．2 mmol／L；并選取同期住院的60歲以上非糖尿病患者的缺血性卒中患者96例(非糖尿病組)進(jìn)行對(duì)比研究，其中男50例，女46例；平均年均（70.8±3.9)歲。
1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)
糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2006年WHO關(guān)于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，空腹血7.0mmol/l和（或）餐后2小時(shí)≥11.1mmol/l；缺血性卒中診斷診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均經(jīng)頭顱CT證實(shí)。
1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)
（1）除外應(yīng)激狀態(tài)下的血糖升高。（2）伴惡性腫瘤、血液病、膠原病、嚴(yán)重的心、肝、肺、腎臟系統(tǒng)疾病患者；(3)出血性腦卒中及腦腫瘤患者；(4)短暫性腦缺血發(fā)作患者；(5)風(fēng)濕性心臟病、心房顫動(dòng)、心源性或其他原因引起的腦栓塞患者；(6)住院期間使用糖皮質(zhì)激素者；(7)其他疾病所致大腦高級(jí)神經(jīng)功能障礙者；(7)患者欠配合或家屬拒絕者。
1.2 研究方法
記錄兩組包括年齡、性別、糖尿病病程、吸煙、住院天數(shù)等一般情況。監(jiān)測(cè)入院后血壓、空腹血糖、餐后兩小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。兩組均進(jìn)行頭顱CT檢查。
1.3 統(tǒng)計(jì)方法
采用SPSS 10．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以χˉ±s表示，2組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P
2.結(jié)果
2．1兩組患者基本臨床資料比較(見(jiàn)表1)
老年糖尿病合并缺血性卒中與非糖尿病組在年齡、血壓、住院天數(shù)、卒中神經(jīng)功能缺損評(píng)分上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
轉(zhuǎn)貼于 表1 兩組患者年齡、血壓、住院天數(shù)、神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較
2.2 兩組患者血脂相關(guān)指標(biāo)比較
老年糖尿病性腦梗死組TG、LDL-C較非糖尿病組明顯升高，差異有顯著性(P
表2 兩組患者血脂相關(guān)指標(biāo)比較
2.3 兩組患者頭顱CT影像學(xué)特點(diǎn)比較( 見(jiàn)表3)
兩組患者行頭顱CT檢查顯示老年2型糖尿病組梗死灶以多灶性、腔隙性腦梗死多見(jiàn)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
表3 兩組腦梗死頭顱CT比較[n(%)]
3.討論
糖尿病是引起腦卒中的主要病因之一，其病理生理基礎(chǔ)：①血管病變：長(zhǎng)期高血糖，尤其空腹血糖>7.8mmol/l能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，不僅可以引起腦內(nèi)微血管病變，還可以引起其它大血管病變， 使內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起血管基底膜增厚，使血管狹窄。②血糖持續(xù)增高，引起糖化血紅蛋白明顯升高，導(dǎo)致腦血流顯著下降、腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)受損，而紅細(xì)胞變形能力降低、血漿纖維蛋白原增加，血小板對(duì)血管壁的黏著力增加、血小板之間的聚集力增高，血液黏度升高，加速動(dòng)脈硬化，血栓形成，容易導(dǎo)致腦梗死發(fā)生 [4]。
在本組資料中，2型糖尿病合并缺血性卒中組年齡66.4±4.8歲，明顯低于非糖尿病組70.8±3.9歲，糖尿病增加腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)性。同時(shí)，本研究也顯示了2型糖尿病合并缺血性卒中組血壓特別是收縮壓較非糖尿病組明顯增高（P
此外，本組資料顯示：糖尿病合并腦梗死較非糖尿病組腦梗死組臨床癥狀重及神經(jīng)功能評(píng)分差，這與血糖的水平密切相關(guān)，血糖水平越高，臨床癥狀越重，高血糖影響和促進(jìn)了腦梗死的發(fā)生，而腦梗死又會(huì)影響糖代謝紊亂，加重高血糖，而糖有氧氧化被抑制后，糖酵解加快，使局部乳酸形成增加，產(chǎn)生酸中毒，加重自由基的損傷，抑制缺血腦組織ATP的恢復(fù)，進(jìn)一步減少局部腦組織的血供，從而加劇腦組織缺血性水腫，導(dǎo)致病情惡化[5]。
據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6]，微小血管病變是糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化的主要特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為微小血管基底膜增厚，糖類物質(zhì)不斷沉積，透明樣變性和脂肪變性，管腔不同程度狹窄，再加上血流動(dòng)力學(xué)改變致使血液呈高凝狀態(tài)，且供應(yīng)大腦深部腦白質(zhì)及腦干的深穿支小動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，缺少側(cè)枝循環(huán)，一旦發(fā)生血管病變或血栓，極易造成其供血區(qū)腦實(shí)質(zhì)的缺血和梗塞。所以，糖尿病合并腦梗死主要表現(xiàn)為腔隙性腦梗死。本研究資料顯示，腔隙性腦梗死所占比例達(dá)到47.7%，可見(jiàn)腔隙性腦梗死是糖尿病合并腦梗死的一個(gè)重要特征。另外，本組資料中多發(fā)性腦梗死的發(fā)生率為40.3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單發(fā)性腦梗死，因此，糖尿病合并腦梗死的另一重要特征就是多發(fā)性，病灶分布主要以大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域的基底節(jié)、 深部腦白質(zhì)區(qū)以及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)支配的小腦、腦干等部位較為多見(jiàn)。
綜上所述，2型糖尿病合并缺血性卒中病情重，預(yù)后差，常以多灶性、腔隙性腦梗死多見(jiàn)；高血壓、高血脂等是其主要的危險(xiǎn)因素。而高血糖是最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腦梗死合并糖尿病的發(fā)生、病情和預(yù)后主要與血糖水平有關(guān)，因此應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并有效控制糖尿病，以延緩及減輕腦梗死的發(fā)生、進(jìn)展。同時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格控制高血壓、高血脂，從而減少其危險(xiǎn)因素，使患者的生活質(zhì)量提高，減輕社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。
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腦卒中是導(dǎo)致老年人死亡率增加和遺留殘疾的最常見(jiàn)病因，給患者的家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。尤其是80歲以上的老年患者具有更多的并發(fā)癥，需要更全面的藥物治療和更精心的臨床護(hù)理，才能幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期改善預(yù)后。為此總結(jié)了80歲以上老年患者的臨床及護(hù)理特點(diǎn)。
1 臨床資料
1.1 一般資料：收集我科2007年1~12月80歲以上腦卒中患者113例（觀察組），男64例，女49例，年齡（84.11±3.99）歲。全部病例均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。同時(shí)觀察了98例60~79歲的老年腦卒中患者的一般臨床情況作為對(duì)照（對(duì)照組），男51例，女47例，平均（66.04±4.69）歲，其他見(jiàn)表1。
1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)均用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用χ2檢驗(yàn)比較兩組間差異。P＜0.05為差異(或關(guān)系)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 護(hù)理
2.1 人性化護(hù)理的應(yīng)用：以患者為中心，滿足患者需求，體現(xiàn)在各項(xiàng)護(hù)理工作中， 護(hù)士對(duì)待患者應(yīng)一視同仁，盡量為患者排憂解難， 為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。本組患者年齡均在80歲以上，癡呆的發(fā)生高于60~79歲組老年人（χ2=4.09，P＜0.05），與歐陽(yáng)敏等[2]的研究相似。我們?cè)谧鲎o(hù)理時(shí)，要注意不厭其煩地進(jìn)行健康指導(dǎo)，協(xié)助翻身、梳洗，大小便、下床活動(dòng)等。在進(jìn)行操作前注意從溝通中獲取患者身心反應(yīng)的信息，操作過(guò)程中保護(hù)其隱私，體現(xiàn)有序、嚴(yán)謹(jǐn)、安全的科學(xué)精神和關(guān)懷、同情的情感， 并融入信任和鼓勵(lì)[3]。我們適時(shí)提供心理慰藉和支持，消除其緊張焦慮情緒，減輕負(fù)性心理，幫助患者恢復(fù)戰(zhàn)勝疾病的信心， 從細(xì)微處體現(xiàn)了人性化服務(wù)。
2.2 心理護(hù)理的應(yīng)用：兩組患者均易出現(xiàn)卒中后抑郁，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=0.76，P＞0.05）。心理護(hù)理在卒中后抑郁的康復(fù)是有效的干預(yù)方法，對(duì)患者進(jìn)行生物、心理、社會(huì)的綜合干預(yù)，有利于改善和預(yù)防患者的不良心境，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)和生存質(zhì)量的提高[4]。我們用良好的語(yǔ)言，熱情、和藹及真誠(chéng)的態(tài)度與患者交談，予以安慰、支持、勸解、疏導(dǎo)和調(diào)整環(huán)境，以個(gè)別交談的方式進(jìn)行，每周2～3 次，每次30 min左右。積極創(chuàng)造輕松愉快的氣氛，以集體討論的形式對(duì)患者暗示、鼓勵(lì)和相互支持。指導(dǎo)患者克服日常不良生活習(xí)慣，做好家屬工作，給予患者精神、經(jīng)濟(jì)支持。
2.3 生命體征的監(jiān)測(cè)：由于該組卒中患者病情的自身特點(diǎn)，如臨床癥狀不明顯，體征不典型，容易并發(fā)意識(shí)障礙及水電解質(zhì)的紊亂等，因此要重視客觀檢查呼吸、體溫、脈搏及血壓的監(jiān)測(cè)和記錄極為重要。
2.4 意識(shí)狀態(tài)和瞳孔的觀察：對(duì)于伴隨意識(shí)障礙的患者要密切觀察意識(shí)狀態(tài)和瞳孔變化，要準(zhǔn)確地使用格拉斯哥昏迷量表進(jìn)行評(píng)分并做好詳細(xì)地記錄[5]。
2.5 80歲以上患者的鼻飼護(hù)理：高齡卒中患者病情重，常不能自行進(jìn)食，鼻飼就成為此類卒中患者的主要營(yíng)養(yǎng)方式。鼻飼液應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，配好的鼻飼液放置時(shí)間不超過(guò)24 h，瓶裝營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)啟后不超過(guò)8 h，在配置和輸注過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換輸液器，防止外源性感染，輸注時(shí)定時(shí)觀察胃潴留、腸鳴音等消化道癥狀，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生[6]。
2.6 卒中康復(fù)的護(hù)理干預(yù)：在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，配合康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)患者功能的恢復(fù)有著重要的作用。要注意良肢位的擺放，以防肩關(guān)節(jié)半脫位，良肢位應(yīng)貫穿康復(fù)的全過(guò)程。同時(shí)向患者家屬講解良肢位擺放的注意要點(diǎn)，讓家屬參與，使患者出院后，家屬能正確進(jìn)行擺放[7]。還要注意被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及按摩患肢，以防關(guān)節(jié)攣縮，在床邊做示范動(dòng)作，使家屬接受簡(jiǎn)單的技能培訓(xùn)，在非治療時(shí)及出院后對(duì)患者做些簡(jiǎn)單的被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及患肢按摩。
2.7 預(yù)防院內(nèi)感染：許敬錦[8]對(duì)1 203例卒中患者院內(nèi)感染的發(fā)生情況研究發(fā)現(xiàn)：卒中患者醫(yī)院感染率高，感染部位以下呼吸道和泌尿道為主，60歲以上患者醫(yī)院感染率明顯高于其他年齡患者。80歲以上卒中患者臟器功能減退， 抵抗力差， 免疫力低下，院內(nèi)感染的發(fā)生率更高，較60~79歲組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=4.65，P＜0.05）。我們對(duì)該類患者應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)管理，積極配合醫(yī)生治療原發(fā)疾病以及預(yù)防院內(nèi)感染。
2.8 其他并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理
2.8.1 褥瘡和攣縮：臥床不起的患者容易并發(fā)褥瘡和攣縮，后果嚴(yán)重，表現(xiàn)在患者生活質(zhì)量降低、治療難度加大、醫(yī)療費(fèi)用增加、病死率上升。在護(hù)理中注意定期翻身，保持受壓部位干燥和主動(dòng)及被動(dòng)鍛煉能有效預(yù)防褥瘡和攣縮[2]。
2.8.2 吞咽障礙的護(hù)理：卒中后吞咽障礙在80歲以上老年卒中患者中表現(xiàn)尤為明顯。在飲食治療方面，應(yīng)選擇合適黏稠度的液體食物，滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求。關(guān)于胃腸營(yíng)養(yǎng)方面，使用補(bǔ)償性手法或改進(jìn)飲食獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水時(shí)，可以不采用胃腸營(yíng)養(yǎng); 當(dāng)不能經(jīng)口獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水時(shí)就應(yīng)該采取胃腸營(yíng)養(yǎng)；有意識(shí)障礙、大量誤吸、安靜誤吸而造成反復(fù)呼吸道感染的患者， 應(yīng)予胃腸營(yíng)養(yǎng)[9]。
3 討論
80歲以上卒中患者除了一些必要的藥物治療外，科學(xué)合理的護(hù)理計(jì)劃和措施起著舉足輕重的作用。積極的治療和精心的護(hù)理措施能夠幫助患者度過(guò)病情的危重期，同時(shí)配合專業(yè)的康復(fù)治療手段，盡最大可能地減輕患者的傷殘程度，改善患者的生活質(zhì)量。這些都具有重要的社會(huì)意義和現(xiàn)實(shí)意義。
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關(guān)注冠心病的多重危險(xiǎn)因素
“近年來(lái)，我國(guó)以冠心病為主的心腦血管疾病發(fā)病趨勢(shì)面臨快速增長(zhǎng)的嚴(yán)峻局面，有人甚至說(shuō)中國(guó)心腦血管病發(fā)生了井噴現(xiàn)象――這不是危言聳聽(tīng)，而是事實(shí)。根據(jù)2010年我們國(guó)家的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)心血管疾病在所有死亡原因中占第一位，有超過(guò)40％的人死于這類疾病。而根據(jù)世界衛(wèi)生組織的最新相關(guān)資料顯示，在中國(guó)，冠心病死亡人數(shù)在世界上排在第二位。整個(gè)心腦血管疾病的發(fā)生率、死亡率非常高，已經(jīng)給社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。從2007年開(kāi)始，我國(guó)直接用于心腦血管疾病支出的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1300個(gè)億，而且目前還在大幅度增長(zhǎng)。”
采訪一開(kāi)始，李浪教授首先告訴記者，在我國(guó)，近8年以來(lái)城市的冠心病死亡率升高了53％，農(nóng)村的冠心病死亡率升高了40％。并且，我國(guó)冠心病發(fā)病還表現(xiàn)出了越來(lái)越年輕化的趨勢(shì)，35歲至64歲的冠心病死亡人數(shù)逐年明顯增加。李浪教授認(rèn)為，冠心病的發(fā)病由多重危險(xiǎn)因素影響，目前已知的主要因素，首先是高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病三大疾病；其次是諸如吸煙、少運(yùn)動(dòng)、超重或肥胖、蔬菜水果攝入少等不良的生活習(xí)慣；第三個(gè)方面，是自然規(guī)律，年紀(jì)越大，冠心病發(fā)病率越高；第四個(gè)方面，是遺傳因素。其中，高血壓被認(rèn)為是最突出的危險(xiǎn)因素之一，因?yàn)榇罅颗R床資料顯示，高血壓對(duì)心臟的損害是首當(dāng)其沖的。而中青年冠心病發(fā)病則主要與吸煙有關(guān)，長(zhǎng)期吸煙等危險(xiǎn)因素?fù)p害血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)了動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生、發(fā)展。另外，肥胖也是導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)病原因之一，因?yàn)榉逝趾喜⒋x綜合征可能引發(fā)和加速心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展。因此，針對(duì)高血脂、高血壓、糖尿病和吸煙這四大導(dǎo)致冠心病的危險(xiǎn)因素，李浪教授認(rèn)為，防治冠心病，重在預(yù)防，養(yǎng)成合理的飲食習(xí)慣和健康的生活方式非常重要。首先，戒煙和控制體重，保持平穩(wěn)的血壓，防止血脂異常，長(zhǎng)期控制血膽固醇于合適的水平，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)心肌和血管功能，盡量保持生活規(guī)律，避免精神緊張。然后，飲食宜清淡、低鹽，盡量減少各種油膩食物、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟等高脂飲食，適量攝入蛋白質(zhì)，多吃粗糧、水果和蔬菜。
針對(duì)中國(guó)冠心病多重危險(xiǎn)因素及其綜合防治，李浪教授認(rèn)為：“中國(guó)國(guó)情復(fù)雜，醫(yī)療水平差別大，我們應(yīng)該針對(duì)冠心病的多重危險(xiǎn)性，就符合中國(guó)國(guó)情的最經(jīng)濟(jì)的預(yù)防提出有建設(shè)性的意見(jiàn)，探索出適合中國(guó)國(guó)情的綜合防治模式，形成一個(gè)共識(shí)，向政府部門(mén)提出符合中國(guó)國(guó)情的一些防控建議。”
把冠心病的并發(fā)癥降到最低
“在導(dǎo)致冠心病的四大危險(xiǎn)因素中，糖尿病是冠心病最主要的致病性危險(xiǎn)因素。目前，在30歲以上的人群中，高血脂、高血壓、高血糖的數(shù)量不少。因?yàn)橐陨稀摺瘜?duì)身體的損害是一個(gè)緩慢的、逐漸加重的隱匿過(guò)程，所以，患者平時(shí)沒(méi)有癥狀，甚至不會(huì)感到任何不適，但卻都有發(fā)生冠心病的可能。正因?yàn)槿绱耍覀冎灰挥袡C(jī)會(huì)，就一定會(huì)呼吁人們：當(dāng)自己的身體經(jīng)常出現(xiàn)頭暈、胸悶氣短、睡眠不安等癥狀時(shí)，一定要關(guān)注自己的血脂、血壓及血糖狀況。”
因?yàn)楣谛牟〉牟∫蛴泻芏啵移鸩”容^急，治療后很容易并發(fā)其他的并發(fā)癥，所以李浪教授通過(guò)糖尿病這個(gè)冠心病最主要的致病性危險(xiǎn)因素，談到了如何降低并發(fā)癥。他說(shuō)：“糖尿病病人，特別是老年病人，表現(xiàn)為血管彌漫的病變、鈣化，血管條件特別脆，在做了介入后容易發(fā)生血管撕裂、夾層，或者是慢血流等問(wèn)題。血管條件差跟很多因素有關(guān)系，比如病人的年齡。高齡病人容易出現(xiàn)鈣化病變，而鈣化可能導(dǎo)致血管硬化。糖尿病人可能發(fā)生血管彌漫的病變，而不像非糖尿病病人，這一病變往往是比較局限的。在這種情況下，在介入治療過(guò)程中，血管撕裂、夾層、慢血流等等的并發(fā)癥的相對(duì)發(fā)生率會(huì)增加。因此，我們需要從影像學(xué)的表現(xiàn)、從病人臨床特征去識(shí)別，在手術(shù)前制定周密方案，比如對(duì)一名患者鈣化方面的病變?nèi)绾稳ズ艹浞值剡M(jìn)行預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張，避免比如支架的脂肪不充分導(dǎo)致血栓的發(fā)生率的增加等問(wèn)題。所以說(shuō)冠心病的預(yù)防很重要，識(shí)別更重要。在介入的過(guò)程中，要有一些針對(duì)性的措施，把并發(fā)癥降到最低。”
然后，李浪教授談到了經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療（TRI）的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。他說(shuō)：“這幾年TRI在中國(guó)發(fā)展得非常快，開(kāi)展的醫(yī)院越來(lái)越多，勢(shì)頭非常好，但要注意加強(qiáng)引導(dǎo)，不要一味強(qiáng)調(diào)所有病變都經(jīng)過(guò)橈動(dòng)脈治療，畢竟經(jīng)橈動(dòng)脈只是冠心病介入治療的路徑之一，其特殊性決定了應(yīng)用的局限性。血栓病變介入治療的特殊并發(fā)癥無(wú)復(fù)流是冠心病介入治療非常棘手的并發(fā)癥，因?yàn)橐坏┌l(fā)生，到目前為止還沒(méi)有有效的方法來(lái)挽回，無(wú)復(fù)流是冠心病PCI預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，典型研究的結(jié)果發(fā)表在歐洲心臟雜志，患者1年和5年的生存率顯著降低。所以，無(wú)復(fù)流的防治策略主要在于預(yù)防。預(yù)防主要分兩部分：一是器械――各種保護(hù)裝置，包括遠(yuǎn)端的保護(hù)裝置以及近年來(lái)發(fā)展的近端保護(hù)裝置；二是藥物防治，如傳統(tǒng)的硝酸甘油、腺苷、依博定等等。近些年來(lái)對(duì)遠(yuǎn)端或者近端保護(hù)裝置存在爭(zhēng)議，相當(dāng)多的研究認(rèn)為它是有效的，但也有不少研究取得中性結(jié)果，甚至是無(wú)效的，最重要的研究是EMERALD，它證實(shí)，在急性心梗中，保護(hù)裝置沒(méi)有獲得比對(duì)照組更有效的效果。盡管EMERALD研究在設(shè)計(jì)上存在著一定的局限性，但它給我們帶來(lái)一個(gè)信息：保護(hù)裝置能否有效預(yù)防急性心梗帶來(lái)的無(wú)復(fù)流？目前研究提示：無(wú)需常規(guī)進(jìn)行AMI遠(yuǎn)端保護(hù)下的急診PCI，但對(duì)血栓負(fù)荷較大的病變?nèi)孕柽M(jìn)行血栓保護(hù)或血栓抽吸。最終期待更大規(guī)模、設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)來(lái)回答這個(gè)問(wèn)題。 藥物治療方面的局限性也很明顯，盡管在臨床實(shí)踐中，發(fā)生無(wú)復(fù)流可以用腺苷、硝酸甘油部分地改善血流，但是缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 所以，無(wú)論是器械保護(hù)裝置還是藥物防治，目前都還沒(méi)有理想的方法解決無(wú)復(fù)流問(wèn)題。正因如此，無(wú)復(fù)流成為很大的挑戰(zhàn)！在EMERALD研究結(jié)果公布后，一些臨床醫(yī)生錯(cuò)誤地解讀了這個(gè)研究，認(rèn)為保護(hù)裝置沒(méi)有必要。這個(gè)研究失敗的不是遠(yuǎn)端保護(hù)裝置理念，而是在設(shè)置和裝置上有待改進(jìn)，所以，對(duì)于預(yù)防血栓病變PCI帶來(lái)的無(wú)復(fù)流，需要加強(qiáng)預(yù)防、設(shè)計(jì)更理想的保護(hù)裝置、尋找更多的藥物治療方法，這是我們未來(lái)要做的工作。”
關(guān)于大隱靜脈橋和內(nèi)乳動(dòng)脈橋病變的介入治療，李浪教授的基本觀點(diǎn)是：“橋血管是引起遠(yuǎn)端栓塞導(dǎo)致無(wú)復(fù)流或者慢血流非常高危的情況，在所有可以導(dǎo)致無(wú)復(fù)流和慢血流的情況中，橋血管病變介入治療的發(fā)生率是最高的，甚至高于急性心肌梗死。所以，在橋血管的介入治療過(guò)程中，需要運(yùn)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置防治血栓導(dǎo)致的無(wú)復(fù)流，這已經(jīng)在美國(guó)的冠心病介入治療指南中作為I類適應(yīng)癥。橋血管必須要應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，這個(gè)I類適應(yīng)癥是基于相當(dāng)多的大型研究結(jié)果，至于發(fā)生無(wú)復(fù)流情況，在冠心病治療過(guò)程中，其臨床結(jié)果是有爭(zhēng)議的。但在橋血管的遠(yuǎn)端保護(hù)裝置預(yù)防無(wú)復(fù)流或者慢血流結(jié)果是確切的，基于這個(gè)原因，美國(guó)指南把橋血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置列為I類適應(yīng)癥。我們的研究應(yīng)用的是filterwire保護(hù)裝置，它能顯著減少介入治療引起的無(wú)復(fù)流情況，現(xiàn)在越來(lái)越多的保護(hù)裝置也可以取得類似的效果。”
關(guān)于目前患者普遍關(guān)注的他汀的安全性問(wèn)題，李浪教授說(shuō)：“第一，他汀藥物預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的作用非常確切，我們有充分的、大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。他汀的不良反應(yīng)只是非常小的比例，在常規(guī)劑量下，發(fā)生率是非常小的比例，這種小的比例跟對(duì)照組幾乎沒(méi)有顯著的差別。第二，不良反應(yīng)發(fā)生在病人身上可能有個(gè)體的原因，比如說(shuō)有些病人對(duì)他汀代謝的問(wèn)題比較敏感，或者是在大劑量情況下。第三，在老年病人或者原有肝功能損害的情況下，也可能出現(xiàn)。在常規(guī)劑量下導(dǎo)致不良反應(yīng)非常少，相比它的獲益、相比它對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防，不要把這種非常少見(jiàn)的副作用夸大，以至于動(dòng)搖我們使用它的信心，這是舍本求末的。”
廣西質(zhì)控的“廣西特色”
據(jù)記者了解，冠心病的介入治療在中國(guó)開(kāi)展的歷史已近20年，目前技術(shù)成熟、開(kāi)展廣泛。那么，李浪教授作為廣西心血管疾病介入診療技術(shù)質(zhì)量控制中心主任，他對(duì)近年來(lái)廣西地區(qū)在冠心病及其他心血管病的防治方面，其診療技術(shù)發(fā)展的歷史、現(xiàn)狀與存在的問(wèn)題以及取得的重大的進(jìn)展和突破等問(wèn)題，是怎么看待的？
提及這個(gè)話題，李浪教授坦率地說(shuō)：“廣西心血管疾病介入診療技術(shù)的發(fā)展可分為三個(gè)階段：上世紀(jì)80年代末至90年代屬于起步階段。90年代至2000年屬于摸索階段。2000年后屬于快速發(fā)展階段。進(jìn)入2000年后，冠心病、先心病、心律失常等領(lǐng)域的介入治療新技術(shù)層出不窮。隨著學(xué)術(shù)交流的擴(kuò)大、人才培養(yǎng)和新技術(shù)的普及，廣西迎來(lái)了新的機(jī)遇，心血管疾病介入診療技術(shù)開(kāi)始步入快速發(fā)展階段，心血管疾病介入治療規(guī)模已居全國(guó)中上水平，部分領(lǐng)域進(jìn)入全國(guó)先進(jìn)水平。廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科獲得廣西唯一國(guó)家臨床重點(diǎn)專科即是明證。”
此后，李浪教授話鋒一轉(zhuǎn)說(shuō)：“在快速發(fā)展的過(guò)程中，廣西心血管疾病介入診療也存在不少問(wèn)題。如技術(shù)開(kāi)展在各級(jí)醫(yī)院參差不齊，影響了技術(shù)應(yīng)用的規(guī)范性與安全性；技術(shù)應(yīng)用仍存在不同程度的不規(guī)范、不合理；仍存在重?cái)?shù)量輕學(xué)術(shù)，重技術(shù)輕策略，重院內(nèi)輕院外患者隨訪管理的傾向；質(zhì)量控制與風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足，質(zhì)控措施無(wú)法落實(shí)與保障以及繼續(xù)教育學(xué)習(xí)重視不夠等等，影響了廣西心血管疾病介入診療水平的規(guī)范發(fā)展。”李浪教授認(rèn)為，“廣西心血管疾病介入診療工作的特點(diǎn)是基礎(chǔ)較薄弱，不同地域之間發(fā)展很不平衡、水平參差不齊。近年來(lái)雖然發(fā)展迅速，但從整體來(lái)看，與國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平仍有一定差距。為保證廣西心血管介入診療的健康發(fā)展，規(guī)范介入治療準(zhǔn)入制度、嚴(yán)格介入診療質(zhì)量控制，已經(jīng)成為廣西全體心血管人的必然選擇。廣西質(zhì)控中心嚴(yán)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)介入準(zhǔn)入關(guān)，從源頭上保障醫(yī)療質(zhì)量與安全技術(shù)；同時(shí)要求醫(yī)院高度重視，加強(qiáng)管理，強(qiáng)化質(zhì)量控制意識(shí)，在衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳及省級(jí)質(zhì)控中心的部署及管理下，積極開(kāi)展心血管介入診療技術(shù)質(zhì)控工作。質(zhì)控中心明確了各準(zhǔn)入醫(yī)院的質(zhì)控負(fù)責(zé)人或管理員，指導(dǎo)各醫(yī)院開(kāi)展工作；完成、督促直報(bào)或其他必要的報(bào)告；開(kāi)展內(nèi)部質(zhì)量控制；接受上級(jí)質(zhì)控中心的反饋，回應(yīng)必要的問(wèn)題；落實(shí)整改措施。”
談到冠心病，李浪教授說(shuō)：“與全國(guó)的發(fā)展趨勢(shì)一樣，廣西地區(qū)的冠心病發(fā)病率近年來(lái)也在大幅度攀升，而且發(fā)病年齡日益年輕化，流行區(qū)域也從城市發(fā)展到了農(nóng)村，因此，每年介入手術(shù)數(shù)量的增長(zhǎng)非常迅速。目前，廣西地區(qū)開(kāi)展的介入手術(shù)量已位居全國(guó)中游規(guī)模。同時(shí)，廣西質(zhì)控中心針對(duì)新的形勢(shì)，也正按照衛(wèi)生部質(zhì)控中心的要求，進(jìn)行冠心病介入治療技術(shù)規(guī)范化應(yīng)用的質(zhì)量控制工作，早在2010年，廣西質(zhì)控中心的工作即在全國(guó)心血管介入診療質(zhì)控工作會(huì)議上獲得了表?yè)P(yáng)。當(dāng)然，廣西冠心病防治的嚴(yán)峻形勢(shì)給我們同行提出了一個(gè)非常嚴(yán)峻的問(wèn)題：冠心病防治重點(diǎn)不應(yīng)該是中末期的干預(yù)，而應(yīng)該把防線前移。我們需要重視研究地區(qū)冠心病的危險(xiǎn)因素變化趨勢(shì)和一級(jí)預(yù)防策略。”
李浪教授繼續(xù)介紹說(shuō)：“近年來(lái)，廣西地區(qū)在其‘龍頭中心’――廣西心血管病研究所、廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的帶領(lǐng)下，依托大課題，開(kāi)展了一系列針對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素及防治措施的臨床研究，在國(guó)際刊物上也發(fā)表過(guò)不少SCI論文，取得了階段性研究成果。今后，我們希望能夠針對(duì)廣西冠心病主要危險(xiǎn)因素的變化趨勢(shì)進(jìn)行深入研究，從而找到有效的預(yù)防方法。”
針對(duì)廣西地區(qū)特殊的地域情況，李浪教授進(jìn)一步解釋說(shuō)：“自2007年衛(wèi)生部頒布《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》以來(lái)，全國(guó)各省市區(qū)為了進(jìn)一步落實(shí)政策，均開(kāi)展了相應(yīng)的項(xiàng)目工作。廣西是多民族聚居地區(qū)，有著其自身的特點(diǎn)，比如說(shuō)廣西地區(qū)的醫(yī)療發(fā)展不均衡問(wèn)題，就更顯得臨床規(guī)范診療尤為迫切。衛(wèi)生部在2007年頒布的《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》和2010年推行的心血管介入診療準(zhǔn)入制，對(duì)于全國(guó)的心血管介入診療的發(fā)展來(lái)講，都是很重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。它的意義在于從此確立了質(zhì)量控制和質(zhì)量管理在心血管介入這個(gè)高技術(shù)含量的領(lǐng)域里的重要地位。為此，廣西地區(qū)采取了兩個(gè)重要舉措：第一，建立和完善心血管介入質(zhì)控的各項(xiàng)管理制度和運(yùn)行機(jī)制；第二，強(qiáng)化全員質(zhì)控意識(shí)，加強(qiáng)質(zhì)控管理。中心對(duì)每年的病例質(zhì)量進(jìn)行抽查，針對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，召開(kāi)了廣西心血管介入診療疾控工作會(huì)議進(jìn)行反饋與通報(bào)。希望以此并通過(guò)高水平的繼續(xù)教育提高醫(yī)院冠心病介入治療技術(shù)應(yīng)用的水平和規(guī)范性。目前廣西地區(qū)有兩個(gè)品牌的繼續(xù)教育項(xiàng)目，一個(gè)是廣西冠心病介入論壇，另一個(gè)就是廣西冠心病血栓論壇。這兩個(gè)論壇都是通過(guò)高水平、高效率的繼續(xù)教育來(lái)提高廣西地區(qū)冠心病介入診療技術(shù)水平和患者管理水平的。經(jīng)過(guò)近幾年的質(zhì)控工作，廣西心血管病介入治療質(zhì)控意識(shí)普遍增強(qiáng)，技術(shù)應(yīng)用更趨規(guī)范和合理。我們相信，只要制度完善，意識(shí)增強(qiáng)，質(zhì)控到位，廣西心血管病介入治療的發(fā)展必將迎來(lái)一個(gè)新的春天。”
心血管疾病健康宣教方面的幾點(diǎn)擔(dān)憂
在采訪過(guò)程中，李浪教授對(duì)我國(guó)目前的健康宣教現(xiàn)狀，也表現(xiàn)出了明顯的擔(dān)憂。
首先，李浪教授談到了國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)。他說(shuō)，美國(guó)和北歐一些國(guó)家經(jīng)過(guò)十多年的心血管疾病危險(xiǎn)因素綜合防治，冠心病死亡率已經(jīng)開(kāi)始往下降，出現(xiàn)了拐點(diǎn)。分析歐美發(fā)達(dá)國(guó)家在防治心血管疾病的成功經(jīng)驗(yàn)，其中非常重要的一點(diǎn)是：對(duì)冠心病的多重危險(xiǎn)因素，比如吸煙、肥胖、糖尿病、控制血壓等方面，國(guó)外的宣傳教育做得比較好。中國(guó)卻恰恰相反，美國(guó)Circulation雜志新近公布的由世界銀行贊助的“WHO疾病負(fù)擔(dān)項(xiàng)目”研究結(jié)果顯示，從2000年到2030年，中國(guó)和印度冠心病將出現(xiàn)將近50%的警報(bào)性的增長(zhǎng)。
李浪教授強(qiáng)調(diào)說(shuō)，冠心病是一種生活方式的疾病。超重、挑食、運(yùn)動(dòng)少、熬夜上網(wǎng)……網(wǎng)絡(luò)時(shí)代給生活方式帶來(lái)的深刻改變，就是年輕一代坐在板凳上時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)的時(shí)間越來(lái)越少。由此也讓專家們看到了目前健康宣教的最大缺失，就是預(yù)防冠心病必須從青少年開(kāi)始。他說(shuō)：“動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展經(jīng)過(guò)了一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程，可能青少年不良生活方式就已經(jīng)引起動(dòng)脈粥樣硬化這種進(jìn)展。所謂冰凍三尺，非一日之寒。為什么現(xiàn)在所謂的健康教育，唯一在學(xué)校的健康教育是到了初中階段？我們有針對(duì)青春期的，叫生理衛(wèi)生課，而沒(méi)有針對(duì)疾病預(yù)防的健康教育課。呼吁從小學(xué)就應(yīng)該設(shè)立健康教育課，用最通俗的讀本、最形象的方式，生動(dòng)活潑的方式，來(lái)告訴孩子們：不良的生活方式會(huì)引起心腦血管疾病。”
至于目前城鎮(zhèn)居民的鍵康教育，李浪教授認(rèn)為也還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。“全科醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生沒(méi)有承擔(dān)起這些宣教，單靠大醫(yī)院的醫(yī)生去做宣教是很困難的，因?yàn)榇筢t(yī)院的醫(yī)生每天透支、忙碌在病人的診斷治療中，他根本就沒(méi)有更多的精力去做這些工作。”關(guān)于這一點(diǎn)，李浪教授提議說(shuō)，“實(shí)際上，這應(yīng)該是由覆蓋在整個(gè)社區(qū)的社區(qū)醫(yī)生去做的。”
采訪結(jié)束時(shí)，李浪教授告訴記者：“在健康宣教方面更為缺失的，是在農(nóng)村地區(qū)。數(shù)據(jù)表明，中國(guó)農(nóng)村病人的冠心病這些年在大幅度增長(zhǎng)，這是非常可怕的現(xiàn)象。不光是在城市條件好的地方，農(nóng)村地區(qū)的冠心病發(fā)生率大幅度增長(zhǎng)，農(nóng)村地區(qū)的健康宣教卻幾乎是缺失的、空白的。”
【摘要】 目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合的卒中單元模式下治療急性腦卒中的研究。 方法 120例住院的急性腦卒中患者，隨機(jī)分兩組。66例為中西醫(yī)結(jié)合的卒中單元的治療組，54例為普通病房的對(duì)照組。兩組都進(jìn)行常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合用藥，早期功能康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 治療后兩組各項(xiàng)功能與治療前相比均有顯著改善。但治療組改善的程度明顯好于對(duì)照組。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合的卒中單元可以提高急性期的臨床療效。促進(jìn)腦卒中患者功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】 腦卒中；中西醫(yī)結(jié)合；卒中單元
腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，由于它的高致殘率，近年來(lái)已被定為影響人類健康和生活質(zhì)量的主要原因，因此腦卒中的有效治療也便越來(lái)越受到公眾的普遍關(guān)注。目前腦血管病的臨床治療已經(jīng)從經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)代邁進(jìn)了循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，建立卒中單元治療腦血管病是目前最先進(jìn)最科學(xué)的方法。我們根據(jù)國(guó)情創(chuàng)建出了具有中西結(jié)合的卒中單元模式下治療急性腦卒中，已取得了良好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2005年2月～2006年6月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦卒中患者。均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)［1］，并首次發(fā)病，對(duì)所行治療知情同意：腦卒中。采用WHO臨床定義：由于腦血管疾病導(dǎo)致的局灶性神經(jīng)功能缺損，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h，不包括蛛網(wǎng)膜下腔出血和硬膜下出血。
1.2 一般情況 66例卒中單元患者男46例，女20例；年齡42～79歲，平均60.3歲；確定為缺血性腦血管病患者45例，腦出血患者21例，既往有高血壓病史48例，糖尿病病史12例。54例普通病房患者中男40例，女14例，年齡41～78歲，平均59.2歲；確診為缺血性腦血管病患者38例，腦出血患者16例，既往有高血壓病史39例，糖尿病史9例。兩組在性別、年齡、病期及高危因素積分等諸方面均具有可比性。
1.3 臨床表現(xiàn) 兩組患者意識(shí)障礙程度、言語(yǔ)、肢體肌力、肌張力及深淺反射改變，以及進(jìn)食、大小便控制情況等，差異均無(wú)顯著性。
1.4 治療方法 兩組患者的支持療法、對(duì)癥治療（如降低顱內(nèi)壓、保護(hù)胃黏膜、控制癥狀性癲癇、調(diào)整血糖及其他高危因素的干預(yù)）以及應(yīng)用腦細(xì)胞代謝藥物等常規(guī)治療相同。在此基礎(chǔ)上卒中單元患者入院經(jīng)過(guò)常規(guī)體檢、輔助檢查后，以康復(fù)為主體的醫(yī)療小組經(jīng)綜合評(píng)估，為他們制定一套維持及恢復(fù)機(jī)體正常生理功能狀態(tài)的康復(fù)計(jì)劃，并實(shí)施到臨床治療中。它強(qiáng)調(diào)病人的早期活動(dòng)，早期營(yíng)養(yǎng)支持，康復(fù)治療在病人生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)病學(xué)癥狀不再發(fā)展，48h后便開(kāi)始按計(jì)劃進(jìn)行，對(duì)中度以上昏迷的病人采用良肢位，變化、翻身和適宜的肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，對(duì)于卒中合并焦慮或抑郁狀態(tài)的患者，醫(yī)師積極給予心理治療同時(shí)還指導(dǎo)病人以及家屬共同參與整個(gè)治療計(jì)劃，定期進(jìn)行床旁宣教和健康教育，為患者及家屬增加對(duì)卒中的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，做好卒中治療、預(yù)防以及出院后在家里自我訓(xùn)練或轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)療打下基礎(chǔ)，并自然地將醫(yī)院內(nèi)卒中單元的管理延續(xù)到出院以后的家庭及社區(qū)醫(yī)療，為建設(shè)和完善卒中病人管理的社會(huì)系統(tǒng)工程做好鋪墊。
1.5 療效判定 神經(jīng)功能評(píng)定指標(biāo)選用目前世界上應(yīng)用最廣、信度最佳、靈敏度高的日常生活活動(dòng)量表選擇Barthel指數(shù)（BI），簡(jiǎn)稱為BADL，其判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：>65分者為生活大部分自理，需要幫助為 60～40分，需要很大的幫助40～20分，生活完全需要幫助20分以下。它不僅可以用來(lái)評(píng)價(jià)治療前后的功能狀況，而且可以預(yù)測(cè)治療效果，住院時(shí)間及預(yù)后是康復(fù)醫(yī)療應(yīng)用最廣的一種評(píng)價(jià)方法。包括10項(xiàng)內(nèi)容：進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、修飾、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿衣、大小便控制。得分越高，獨(dú)立性越好，依賴性越小。
2 結(jié)果
普通組平均住院30天，病死5例，病死率9.2%。BI 評(píng)分>65分者為生活大部分自理，19例，家庭回歸率為46%。卒中單元組平均住院25天，死亡1例，病死率2.5%，BI評(píng)分>65分者40例，家庭回歸率為67.5%。兩組患者在卒中發(fā)生后隨訪3個(gè)月時(shí)，回歸家庭比例及病死率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均有顯著性，見(jiàn)表1。表1 Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定注：Barthel指數(shù)簡(jiǎn)稱BI，兩組治療前無(wú)明顯差異，治療后兩組差異均有顯著性，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用t檢驗(yàn)χ2檢驗(yàn)。t=2.75， P<0.05
3 討論
中西醫(yī)結(jié)合的卒中單元模式下治療急性腦卒中的研究，是根據(jù)國(guó)情創(chuàng)立中國(guó)特色的卒中單元，在國(guó)內(nèi)報(bào)道甚少。
腦卒中是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其致殘率高達(dá)70%以上。其中15%的患者日常生活不能自理，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療科學(xué)的進(jìn)步，卒中治療手段不斷更新，新的治療手段不斷涌現(xiàn)，那么什么是卒中最有效的治療手段呢，循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，最有效的方法是卒中單元，這并非是一種藥物和一種手法，而是一種新的病房管理模式，因此建立卒中單元是卒中醫(yī)療發(fā)展最新理念。
卒中單元作為20世紀(jì)腦血管病臨床治療的重大進(jìn)展，已經(jīng)引起廣泛的重視，全世界腦血管病的醫(yī)療模式正在逐漸轉(zhuǎn)向這一新的方向，如何建立和運(yùn)行這一新的病人管理模式已經(jīng)成為從事腦血管病醫(yī)務(wù)工作者共同關(guān)心的話題［2］。
卒中單元起源于半個(gè)世紀(jì)之前的歐洲，并且在歐洲逐漸發(fā)展和成熟。從嚴(yán)格意義上講，卒中單元并沒(méi)有新奇的治療方法，但是它是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的集中表現(xiàn)，即多元醫(yī)療和循證醫(yī)學(xué)。它把傳統(tǒng)的治療方法重新組合，構(gòu)成新的治療系統(tǒng)，也就是說(shuō)卒中單元的驕人效果不是來(lái)源于某一個(gè)方法，而是源于新系統(tǒng)的建立，它的效果是系統(tǒng)的突顯，卒中單元療效的評(píng)價(jià)并不只限于傳統(tǒng)的神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，而是生活質(zhì)量的改善和病人滿意度的提高，它將病人兩個(gè)字的讀法重新調(diào)整，把原來(lái)的以“病”為重音的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐浴叭恕睘橹匾舻男碌尼t(yī)療模式。
我國(guó)學(xué)者近年來(lái)開(kāi)始關(guān)注卒中單元，并且接受了卒中早期康復(fù)的概念，但是由于醫(yī)療體制和社會(huì)保障體系的差別，我國(guó)卒中單元的形成出現(xiàn)較晚。我科為市衛(wèi)生局老年病及康復(fù)專長(zhǎng)科系，在我市我院首次開(kāi)展腦血管病康復(fù)，根據(jù)我們的臨床實(shí)踐，創(chuàng)建出具有中西結(jié)合特色的卒中單元。
簡(jiǎn)單地講，卒中單元并非是一種藥物或一種技能，而是一種新的病房管理模式;其最大特點(diǎn)就是把過(guò)去那種單純以藥物為主體的治療模式改為把藥物治療與肢體康復(fù)、心理康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、健康教育和生活護(hù)理指導(dǎo)結(jié)合起來(lái)，建立起一種整體的綜合治療模式。因此，卒中單元的核心工作人員除了神經(jīng)科醫(yī)師和護(hù)士外，還有一支接受過(guò)醫(yī)學(xué)院校專科訓(xùn)練的、以功能康復(fù)治療為主的醫(yī)療隊(duì)伍［3］。
我們創(chuàng)建出中西醫(yī)結(jié)合特色的卒中單元，就是把西醫(yī)的緊急救治和中醫(yī)在護(hù)理和康復(fù)中的優(yōu)勢(shì)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，則更能體現(xiàn)了卒中單元的效率和有效性。有效的管理使患者的病情盡快地穩(wěn)定，盡早地適應(yīng)康復(fù)治療。同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)結(jié)合傳統(tǒng)針灸、推拿。本項(xiàng)研究證實(shí)了治療組改善的程度明顯好于對(duì)照組，使患者的日常生活能力有了一定的提高。改善了住院卒中病人的醫(yī)療管理模式。提高療效系統(tǒng)，規(guī)范卒中的診斷和治療流程，早期診斷和治療，加強(qiáng)了對(duì)病人和家屬的健康教育。明顯降低卒中病人的致殘率，大大提高了生活質(zhì)量。其結(jié)果進(jìn)一步證明了中西醫(yī)結(jié)合的卒中單元在臨床實(shí)踐的確切地位。
本文根據(jù)卒中單元的基礎(chǔ)理論：腦的可塑性理論，奠定了早期康復(fù)的必要性。 循證醫(yī)學(xué)的理論，證實(shí)了卒中單元的有效性。系統(tǒng)性理論闡明了卒中單元建立的基礎(chǔ)［4］，創(chuàng)建出中西醫(yī)結(jié)合的卒中單元。根據(jù)1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)。急性腦卒中并首次發(fā)病，伴有局灶性神經(jīng)功能缺損，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h。隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合的卒中單元組和普通病房組進(jìn)行對(duì)照，其療效判定，神經(jīng)功能評(píng)定指標(biāo)，選用目前世界上應(yīng)用最廣、信度最佳的日常生活活動(dòng)量表Barthel指數(shù)（BI）。其結(jié)果兩組患者在卒中發(fā)生后回歸家庭比例及病死率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均有顯著性。明顯降低卒中病人的致殘率，大大提高了生活質(zhì)量。改善了腦卒中患者的預(yù)后。
綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合的卒中單元模式下治療急性腦卒中的研究再次證實(shí)這一論點(diǎn)，結(jié)合我國(guó)腦卒中流行病學(xué)調(diào)查顯示，在中國(guó)發(fā)展這種綜合模式具有重要的臨床意義，我們都應(yīng)該積極努力因地制宜地去創(chuàng)辦一些卒中單元，逐步建立適合我國(guó)國(guó)情的治療急性腦卒中以及腦卒中后遺癥的臨床醫(yī)療模式，這是一項(xiàng)十分迫切的任務(wù)。
【參考文獻(xiàn)】
1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議編委會(huì).各類腦血管病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，1996，29:379.
2 王擁軍.卒中單元.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2004，33.
3 陳光輝.2005年腦血管疾病研究進(jìn)展.國(guó)際腦血管病雜志，2006，14（4）：252-263.
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1672―1349(2007)05―0425―03
1 舒張性心力衰竭的研究現(xiàn)狀
心力衰竭幾乎是所有器質(zhì)性心臟病發(fā)展的最終歸宿。其臨床發(fā)病率高，嚴(yán)重威脅病人的生活質(zhì)量，甚至危及生命。因此，一直以來(lái)都受到普遍的重視，也是目前重點(diǎn)研究的醫(yī)學(xué)難題之一。在大量的研究結(jié)果中，我們不難發(fā)現(xiàn)，由于臨床上以收縮性心力衰竭(systolic heart failure，SHF)多見(jiàn)，并且單純的舒張性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)臨床癥狀不明顯，肺阻性充血程度往往不重，所以研究的重心自然偏向了收縮性心力衰竭。然而，臨床上40％的心力衰竭屬于DHF，并且常發(fā)生于心力衰竭的早期且早于收縮功能障礙出現(xiàn)，舒張性心力衰竭病人常無(wú)癥狀，易誤診。因此，單純性舒張功能障礙所致的心力衰竭日益成為中西醫(yī)臨床研究的熱點(diǎn)。
中醫(yī)藥在防治心力衰竭方面做了大量的工作，也取得了令人矚目的成績(jī)，關(guān)于心力衰竭的方藥層出不窮。盡管如此，目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中仍然缺乏心力衰竭的病名，更沒(méi)有舒張性心力衰竭的相應(yīng)病名，只是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)和證候特征，而分屬于心悸、怔忡、水腫、積聚、喘證、瘀證等范圍。而早期心功能代償期沒(méi)有癥狀和體征或僅有原發(fā)病的病人，中醫(yī)則無(wú)證可辨。
2 舒張性心力衰竭的流行病學(xué)
DHF的發(fā)生率約占全部心力衰竭病人的30％～50％，目前全球DHF病人1500萬(wàn)人～2000萬(wàn)人，而且以老年病人發(fā)病率較高。一般認(rèn)為約1/3的充血性心力衰竭病人屬于單純DEE。與SEE相比，DHF雖然病死率較低，預(yù)后較好，但是反復(fù)發(fā)作往往嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量。
3 舒張性心力衰竭的定義
DHF于1984年由Doucherty首次提出。舒張性心力衰竭是指由于心臟主動(dòng)舒張松弛受損，被動(dòng)充盈或擴(kuò)張能力下降而導(dǎo)致循環(huán)淤血的一組臨床綜合征。臨床特征主要有胸悶，靜息時(shí)或勞累時(shí)呼吸困難、肢體水腫、頸靜脈怒張，肺部濕音，第三心音固定分裂，但是左室收縮功能正常和輕度異常，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>50％。主要后果與心室充盈壓升高和受累心室后方的靜脈壓升高造成的肺和/或全身充血有關(guān)。
4 舒張性心力衰竭的病因及發(fā)病機(jī)制
4．1DEE的常見(jiàn)病因 高血壓左室肥厚、肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、左室肥厚、冠心病、限制性心肌病如心內(nèi)膜、心肌纖維化、心肌淀粉樣變性、縮窄性心包炎、心包填塞等。
4．2 DEE的發(fā)病機(jī)制 主要可歸結(jié)為心肌本身相關(guān)的因素和心肌外的因素。
4．2．1心肌本身因素 細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高及其與肌鈣蛋白結(jié)合是心肌收縮的必要條件。心肌細(xì)胞內(nèi)鈣的內(nèi)環(huán)境或能量失衡、心肌骨架異常、心肌能量代謝異常均可影響舒張功能。
4．2．2心肌外因素血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷(舒張?jiān)缙谪?fù)荷、后負(fù)荷)的異質(zhì)性、心包病變均可限制心肌的舒張功能。此外細(xì)胞外基質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、腎素－血管緊張素－醛固酮、交感神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)皮素、一氧化氮(NO)、利尿鈉肽都可以影響心臟的舒張功能。近年研究表明，鈣超載及心肌僵硬度增加是導(dǎo)致心室舒張功能障礙的主要因素。
4．2．3鈣超載與DHF任何引起鈣離子的再攝取與排出障礙的因素都將影響舒張功能。近年研究證明在DHF的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型及臨床病人中存在心肌細(xì)胞鈣超載。
正常情況下舒張期心肌細(xì)胞內(nèi)處于低鈣濃度，只有少量橫橋形成。胞內(nèi)鈣離子濃度升高及其與肌鈣蛋白C(TnC)結(jié)合是心肌收縮的必要條件；心肌的舒張首先必須有鈣離子與TnC解離。鈣濃度持續(xù)升高使鈣離子不能與肌鈣蛋白解離，造成整個(gè)舒張期心肌持久性攣縮及主動(dòng)松弛障礙，可能是鈣超載促進(jìn)DEE發(fā)生發(fā)展的主要原因。處于肥大、缺血狀態(tài)下的心肌容易出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)鈣超載。
4．2．4心肌僵硬度與DEE研究發(fā)現(xiàn)一些心肌細(xì)胞的骨架蛋白的改變可以影響舒張功能。心肌細(xì)胞僵硬度增加或細(xì)胞間基質(zhì)構(gòu)成的改變引起心肌僵硬度的增加，逐漸發(fā)展為舒張功能不全。如同型肌聯(lián)蛋白(titin)的改變可以改變心肌的僵硬度，心肌細(xì)胞彈性度與titin密切相關(guān)。當(dāng)心肌收縮時(shí)，titin抑制，儲(chǔ)存能量；當(dāng)心肌舒張時(shí)，titin像彈簧一樣舒張，消耗能量，提供動(dòng)力讓心肌恢復(fù)初始長(zhǎng)度。但是titin住舒張期的伸張受一定的限制，這可以保護(hù)心肌細(xì)胞的過(guò)度拉長(zhǎng)。在晚期擴(kuò)張型心肌病的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)，titin的同型號(hào)構(gòu)體和分布發(fā)生改變，并引起心肌僵硬度的增加。
同時(shí)，細(xì)胞外基質(zhì)(纖維蛋白、蛋白多糖、基礎(chǔ)膜蛋白)的改變同樣可以影響舒張功能。其中纖維蛋白在DHF中發(fā)揮重要作用：①影響舒張功能的疾病也影響細(xì)胞外基質(zhì)的膠原纖維，特別是膠原纖維的數(shù)量、幾何形狀、分布、橫向聯(lián)合的程度以及膠原纖維I和膠原纖維Ⅲ的比例；②對(duì)疾病進(jìn)行治療，舒張功能得到糾正，膠原纖維也恢復(fù)正常；⑧在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，膠原代謝的長(zhǎng)期改善也伴有舒張功能的改善。
4．3中醫(yī)對(duì)舒張性心力衰竭的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)中醫(yī)認(rèn)為，本病是本虛標(biāo)實(shí)的虛實(shí)夾雜之汪，常因感受外邪、勞倦過(guò)度、情志刺激等誘發(fā)。氣是推動(dòng)津血運(yùn)行、濡養(yǎng)周身的關(guān)鍵。研究發(fā)現(xiàn)，心氣虛者具有不同程度的左心室功能不全。表現(xiàn)為心氣虛的病人不僅收縮功能下降，其反映舒張功能的舒張?jiān)缙诙獍暌皇议g隔間距(EPSS)增大，左室射血分?jǐn)?shù)斜率、快速充盈期左室后壁運(yùn)動(dòng)總幅度(R)及左室運(yùn)動(dòng)總幅度(R／PWE)值均減小，反映其舒張功能也減退。
王福堂認(rèn)為DEE的基本病機(jī)為心氣虛，血行不暢，心脈瘀阻，水濕內(nèi)停，日久肝腎虛損。胸陽(yáng)不足，無(wú)力推動(dòng)血液及津液運(yùn)行。血行不暢，發(fā)為瘀阻，則見(jiàn)唇甲青紫，津聚水停，水飲停滯，上凌心肺，肺失宣降，則咳喘氣逆。水性趨下，泛溢肌膚，則發(fā)為水腫。李十紅認(rèn)為肝在本病的發(fā)展過(guò)程中具有重要地位。肝氣滯，疏瀉失常，無(wú)力升發(fā)陽(yáng)氣，日久累及于心，致心之氣血失調(diào)，從而損傷左室的舒緩功能。高血壓、冠心病肝血虛，肝陰不足，導(dǎo)致陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)累及于心，或者肝陽(yáng)不足，木不生火，寒邪直中，損及屬于筋膜的心肌細(xì)胞膜、肌漿網(wǎng)、線粒體等間質(zhì)的功能，使心肌僵硬，活動(dòng)協(xié)調(diào)性受損而左室順應(yīng)性降低，并且臨床證實(shí)柔肝法與益氣活血法同用療效優(yōu)于單用益氣活血法。津液的疏布排泄不僅與肺的宣發(fā)肅降及肝脾的傳輸功能有關(guān)，更重要的是與心腎陽(yáng)氣的溫煦作用相關(guān)。柯韻伯指出“若君火不足，則腎液之輸于心下者，不能人心為汗，又不能下輸膀胱，所以心下有水氣也”。許杰認(rèn)為冠心病左室舒張功能不全的發(fā)生與腎虛密切相關(guān)。腎為水臟，是元陰元陽(yáng)的根本所在，其氣虧虛，則開(kāi)闔失常，主水無(wú)權(quán)而發(fā)為水腫；水液停聚，不得下行，上犯凌心，則發(fā)為心悸怔忡，咳喘不得臥。腎的陰陽(yáng)不足，必然影響心、
肝、脾的功能而產(chǎn)生的瘀血、痰濁阻滯心脈，導(dǎo)致本病的發(fā)生。可見(jiàn)，氣陰虧虛是本病的病理基礎(chǔ)，瘀血、水飲、痰濁內(nèi)停是其病理環(huán)節(jié)，虛、痰、瘀是本病的主要病理變化，病位在心，與肝、脾、肺、腎的關(guān)系較為密切。
5 舒張性心力衰竭的診斷
迄今為止，DHF仍未獲得循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的診治指南，1998年歐洲心臟病協(xié)會(huì)曾設(shè)立原發(fā)性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其舒張功能的檢測(cè)較為復(fù)雜，臨床應(yīng)用上受到較大限制。故現(xiàn)在臨床多采用Vasan和Levy改良后的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
5．1臨床表現(xiàn)盡管DHF病人的LVEF正常，但隨著左室僵硬度增加，左室充盈障礙顯著。屆時(shí)，不僅每搏量下降，心排量減少，并且隨著左心室舒張末壓力的升高，左心房及肺靜脈壓力增高，引發(fā)肺淤血，重癥者出現(xiàn)急性肺水腫。若出現(xiàn)繼發(fā)性右心功能不全，則顯示頸靜脈充盈、雙下肢水腫、肝大以及腹水等循環(huán)淤血的體征。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，舒張性心功能不全病人的運(yùn)動(dòng)耐量下降頗明顯，是由左室舒張壓及肺靜脈升高，可降低肺組織順應(yīng)性，隨呼吸做功負(fù)荷量增加而顯現(xiàn)呼吸困難。此外，運(yùn)動(dòng)期間不相匹配的心排量易導(dǎo)致腓腸肌及呼吸肌的疲勞。
5．2實(shí)驗(yàn)室檢查 主要有心導(dǎo)管和心血管造影、放射性核素心血管造影、超聲心動(dòng)圖。
2001年中國(guó)第六屆心力衰竭學(xué)術(shù)會(huì)議提出如下標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上存在可導(dǎo)致左心室舒張功能障礙的心血管疾病；②有呼吸困難等左心衰竭癥狀；③體檢和X線檢查示肺淤血；④左心室不大或稍大，LVEF>50％。
6 舒張性心力衰竭的治療
目前在DHF的治療上還沒(méi)有隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多中心研究。其治療大致包括三大步驟：首先，通過(guò)降低靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的肺靜脈壓，緩解病人癥狀；其次是針對(duì)導(dǎo)致DHF的基礎(chǔ)疾病的治療；最后是對(duì)DHF的發(fā)病機(jī)制的治療。藥物治療在減輕DHF的癥狀中起著重要的作用。
6．1有關(guān)DHF新的治療思路Fukuta等一在臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，首次提出他汀類可以降低DHF病人的病死率，其原因可能為抗心肌纖維化、輕度降血壓及增加動(dòng)脈壁的順應(yīng)性。周曉曦等認(rèn)為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及醛固酮抑制藥中的螺內(nèi)酯可逆轉(zhuǎn)心肌間質(zhì)中的膠原沉積，從而增加心肌的順應(yīng)性，改善左心室的舒張功能。Borbely等在分子水平對(duì)離體狀態(tài)下心肌細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)，磷酸化的肌節(jié)蛋白下降程度與DHF時(shí)舒張功能障礙程度相關(guān)，由此推測(cè)磷酸化的肌節(jié)蛋白將成為DHF病人心肌特意性藥物治療的新靶點(diǎn)。Schmidt等通過(guò)活體大白鼠的轉(zhuǎn)基因試驗(yàn)，使肌鈣蛋白基因過(guò)度表達(dá)，發(fā)現(xiàn)大鼠心臟舒張功能明顯改善，其機(jī)制可能與減輕鈣超載有關(guān)。Yoshitaka等采用轉(zhuǎn)基因方法抑制去磷酸化的受磷蛋白，可改善活體大鼠心肌梗死后的舒張功能。
6．2 中醫(yī)對(duì)DHF的治療 中醫(yī)對(duì)本病的治療強(qiáng)調(diào)益氣活血，祛痰利水。由于水飲是本病早期的一個(gè)重要病理改變，而且可以與氣虛血瘀相互影響，互為因果，因此，利水化飲有助于正氣的來(lái)復(fù)和血行的流暢，從而改善氣虛血瘀證候。在治療早期即益氣活血，加以利水法，從而控制病情發(fā)展，防止陽(yáng)虛及顯性水飲的出現(xiàn)，阻止疾病向中下焦發(fā)展，這也符合中醫(yī)治未病的思想和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療理論。許多臨床實(shí)踐采用益氣活血利水法治療均可明顯改善病人的癥狀，防止疾病的進(jìn)展，收到r良好的效果。張濟(jì)海在常規(guī)使用西藥的基礎(chǔ)上，將舒張性心力衰竭辨證分為心脾陽(yáng)虛、心腎陽(yáng)虛、氣虛血瘀、氣陰兩虛四型，以中西醫(yī)結(jié)合治療DHF 85例，總有效率為96．4％。
DHF不是單純的虛證或者實(shí)證，而是虛實(shí)夾雜，并且互為因果的。對(duì)舒張性心力衰竭的診斷治療不僅要抓住其虛，在益氣溫陽(yáng)的同時(shí)，還應(yīng)該注意祛實(shí)、利水逐飲、活血祛瘀，從而收到標(biāo)本兼治、治病防病的效果。
7 預(yù)后
左室收縮功能正常的CHF的病人的年病死率為1.3％～17.5％，而SHF的年病死率為15％～20％。國(guó)內(nèi)有報(bào)道IHF的年病死率為5％～8％，且年齡愈大，年病死率愈高，而>70歲的則為50％，排除CHD，DHF的年病死率為2％～3％。對(duì)于左室收縮功能正常，由瓣膜疾病(如主動(dòng)脈瓣狹窄或反流)引起的CHF病人，如不手術(shù)病死率極高，常大于25％。
8 結(jié)語(yǔ)
