發(fā)布時(shí)間：2022-04-23 03:31:04
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇中醫(yī)內(nèi)科學(xué)論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
一、資料與方法
(一)評(píng)價(jià)方法。兩班均進(jìn)行一學(xué)期的中醫(yī)針灸內(nèi)科學(xué)課程學(xué)習(xí)以后，進(jìn)行期末閉卷測(cè)試。試卷由教研室中非授課教師在題庫(kù)中隨機(jī)抽取，試卷分析工作由研究生完成。最后，將考試成績(jī)進(jìn)行匯總、分析和比較。
(二)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。將所有數(shù)據(jù)錄入SPSS17．0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0．05。
二、結(jié)果
將兩班的期末成績(jī)相比較(見(jiàn)表1)，對(duì)照班(1班)的平均分為75．367±7．753，試驗(yàn)班(2班)的平均分為82．533±6．822，兩班有顯著差異(P=0．000)，說(shuō)明試驗(yàn)班學(xué)生掌握知識(shí)的平均水平好于對(duì)照班。將兩個(gè)班的期末成績(jī)分布進(jìn)行比較(見(jiàn)表2)，可見(jiàn)兩個(gè)班之間有明顯的差異(P=0．000)。試驗(yàn)班成績(jī)優(yōu)、良的人數(shù)明顯多于對(duì)照班，中等、及格和不及格的人數(shù)明顯少于對(duì)照班。
三、討論
(一)教育現(xiàn)狀。西方國(guó)家尤其是美國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育為“精英教育”。學(xué)生在預(yù)修醫(yī)科、獲得文理學(xué)院學(xué)士學(xué)位并且通過(guò)醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試(MCAT)之后，才有資格進(jìn)入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，這體現(xiàn)了對(duì)學(xué)生的高素質(zhì)要求［5-6］。但是國(guó)內(nèi)的高等醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀是學(xué)生通過(guò)高考直接升上醫(yī)學(xué)院進(jìn)行學(xué)習(xí)，而且醫(yī)學(xué)院校的門檻分?jǐn)?shù)參差不齊，導(dǎo)致國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生本身素質(zhì)不能普遍的達(dá)到高水平。另外國(guó)內(nèi)高等醫(yī)學(xué)教育學(xué)制可分為五(六)年制本科、七年制本碩連讀和八年制本碩博連讀，與國(guó)外終身醫(yī)學(xué)教育相比時(shí)間被大幅度的壓縮了，也就是說(shuō)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生要在短時(shí)間內(nèi)掌握大量醫(yī)學(xué)知識(shí)［5］。中醫(yī)針灸內(nèi)科學(xué)是一門后期臨床教學(xué)的主干課程，學(xué)生需要在熟練掌握基礎(chǔ)理論課程的前提下學(xué)習(xí)與臨床相關(guān)的知識(shí)，這無(wú)形中加大了學(xué)生學(xué)習(xí)本門課程的課業(yè)負(fù)擔(dān)。學(xué)生普遍反應(yīng)本門課程的知識(shí)點(diǎn)過(guò)多，學(xué)習(xí)之后掌握度不好等問(wèn)題。
(二)艾賓浩斯遺忘規(guī)律曲線理論的應(yīng)用。記憶和遺忘是相反的過(guò)程，屬于正常的生理現(xiàn)象。遺忘是人體大腦對(duì)信息處理的一個(gè)綜合的、復(fù)雜的過(guò)程［7］。艾賓浩斯的記憶理論來(lái)源于他的無(wú)意義音節(jié)記憶試驗(yàn)，在此試驗(yàn)中他將所有混雜因素排除，發(fā)現(xiàn)了在沒(méi)有背景信息的條件下的記憶和遺忘規(guī)律。其試驗(yàn)得出的結(jié)論是遺忘在記憶之后立刻開(kāi)始，但是遺忘的速度并不均勻［8］，并且越熟悉的材料被人們遺忘的速度越慢(見(jiàn)圖2)。上圖形象地說(shuō)明隨著復(fù)習(xí)次數(shù)的增加，遺忘的內(nèi)容越來(lái)越少。我們本著此理論，要求針灸內(nèi)科授課教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行隨堂測(cè)驗(yàn)及課后小結(jié)，目的是督促學(xué)生對(duì)已經(jīng)學(xué)習(xí)過(guò)的知識(shí)進(jìn)行多次記憶。本次試驗(yàn)的期末考試結(jié)果顯示試驗(yàn)班的平均成績(jī)以及優(yōu)秀率明顯高于對(duì)照班，說(shuō)明該教學(xué)方法的教學(xué)效果較好。本次較好的試驗(yàn)結(jié)果主要有兩方面原因:首先，中醫(yī)針灸內(nèi)科學(xué)的課程排課緊湊，周一到周五每隔一天都有理論課授課安排，為學(xué)生提供了短期內(nèi)的課內(nèi)復(fù)習(xí)時(shí)間。其次，授課教師在試驗(yàn)班教學(xué)中利用課前及課后時(shí)間的考試和小結(jié)，反復(fù)強(qiáng)化學(xué)生已學(xué)的知識(shí)點(diǎn)，促使學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)產(chǎn)生長(zhǎng)期記憶，有效地降低了學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的遺忘率。
四、結(jié)論
記憶對(duì)中醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)是極其重要的，但是中醫(yī)需要記憶的知識(shí)點(diǎn)過(guò)于龐雜，給學(xué)生增添不小壓力。將艾賓浩斯遺忘曲線理論應(yīng)用到教學(xué)中去，有效地提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，強(qiáng)化學(xué)生對(duì)已學(xué)習(xí)過(guò)的知識(shí)點(diǎn)的記憶，減輕了學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力。另外，通過(guò)本學(xué)期在中醫(yī)針灸內(nèi)科學(xué)的教學(xué)改革試驗(yàn)，學(xué)生也學(xué)會(huì)了一種新的學(xué)習(xí)方法，將此方法也運(yùn)用到學(xué)習(xí)其他課程中去。可謂之“學(xué)而時(shí)習(xí)之，不亦說(shuō)乎”。總之，了解遺忘和記憶的規(guī)律并積極地調(diào)整教學(xué)方法，可在一定程度上提高教學(xué)質(zhì)量。此方法可推而廣之，可使國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量上升一個(gè)層次。
作者：王穎張曉露單位：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院
1中醫(yī)內(nèi)科學(xué)前沿領(lǐng)域與當(dāng)代名家經(jīng)驗(yàn)的介紹
大學(xué)生的自學(xué)能力較強(qiáng)，書(shū)本內(nèi)容完全可以通過(guò)自學(xué)預(yù)習(xí)完成，督促學(xué)生養(yǎng)成預(yù)習(xí)及復(fù)習(xí)的習(xí)慣，課上老師可以提綱挈領(lǐng)簡(jiǎn)要介紹書(shū)本的重點(diǎn)難點(diǎn)。老師備課時(shí)注重相關(guān)疾病的前沿發(fā)展與名家治療經(jīng)驗(yàn)等內(nèi)容，并介紹給學(xué)生，會(huì)更加引起學(xué)生的注意。比如中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院的仝小林，創(chuàng)新性地提出肥胖型2型糖尿病(消渴)優(yōu)秀病機(jī)為中滿內(nèi)熱，他通過(guò)研究糖尿病的臨床特點(diǎn)、演變過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)等，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》中相關(guān)論述，提出了消渴的絡(luò)病貫穿始末和“郁、熱、虛、損”四大階段的病程演變過(guò)程，形成“肥、糖、絡(luò)”整體辨治體系;明確五大治法:消膏轉(zhuǎn)濁，開(kāi)郁清熱，苦酸制甜，辛開(kāi)苦降，全程、早期治絡(luò);糖、降脂、增加胰島敏感性的糖敏靈丸，防治微血管并發(fā)癥的絡(luò)通粉，治療糖尿病胃腸功能紊亂的腸胃通膠囊，治療糖尿病焦慮失眠的眠慮安，治療糖尿病腎小管損傷的補(bǔ)腎縮泉膠囊。另一位治療消渴的中醫(yī)大家是北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院的呂仁和教授，提出了糖尿病及糖尿病腎病、糖尿病足等并發(fā)癥防治“二、五、八”方案、“六對(duì)論治”、“三自如意表”綜合防治方案，獨(dú)創(chuàng)“微型癥瘕”學(xué)說(shuō)，開(kāi)破血化瘀治療糖尿病腎病先河，益氣滋腎通絡(luò)法是糖尿病腎病“微型癥瘕”學(xué)說(shuō)的臨床應(yīng)用。將這些最新的進(jìn)展和醫(yī)家介紹給學(xué)生，會(huì)讓其眼界開(kāi)闊，啟發(fā)學(xué)習(xí)思路。教學(xué)不是以簡(jiǎn)單的教授課本內(nèi)容為目的，而是為了培養(yǎng)中醫(yī)事業(yè)的人才，培養(yǎng)從學(xué)生開(kāi)始的中醫(yī)思辨能力、繼承及拓展能力，這些都需要在教學(xué)中不斷灌輸和培養(yǎng)。
2課堂模擬表演和演示的教學(xué)形式
由學(xué)生分組，按照老師的預(yù)先要求就某一授課內(nèi)容做相關(guān)準(zhǔn)備，通常要求去圖書(shū)館、互聯(lián)網(wǎng)上查找資料，然后在課堂上表演或演示。一般建議可采用實(shí)物資料、多媒體或真人模擬等形式，分別就某相關(guān)內(nèi)容做直觀、逼真和生動(dòng)的展示。表演結(jié)束后，建議先由表演者提出一些相關(guān)問(wèn)題，讓學(xué)生們一起思考討論解答，然后再進(jìn)行學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與老師之間的發(fā)問(wèn)回答的互動(dòng)。其目的是為了調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，激發(fā)學(xué)生的求知欲和好奇心。學(xué)生上課不再是簡(jiǎn)單的列席就坐、被動(dòng)聽(tīng)講接受，而是自覺(jué)主動(dòng)、踴躍參與的學(xué)習(xí)。可以促進(jìn)學(xué)生運(yùn)用已有的基礎(chǔ)理論知識(shí)與所預(yù)習(xí)準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí)內(nèi)容的聯(lián)系，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作學(xué)習(xí)能力，鍛煉自主學(xué)習(xí)能力及獨(dú)立思考研究能力。在這樣活躍寬松氣氛的課堂教學(xué)中，老師只是授課的指導(dǎo)員，而非授課演出的獨(dú)奏家，老師的作用是指導(dǎo)學(xué)生，提示學(xué)生所需關(guān)注的學(xué)習(xí)重點(diǎn)，指明學(xué)習(xí)研究的方向，肯定和鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)獨(dú)立思考而得出自己的結(jié)論。這些演示與之后的發(fā)問(wèn)討論，會(huì)讓學(xué)生把要學(xué)的知識(shí)記憶得更準(zhǔn)確，理解得更透徹，學(xué)生在這種交流和撞碰中，會(huì)得到許多啟發(fā)，同時(shí)也會(huì)在這樣的鍛煉中不斷地創(chuàng)新和超越。
3借鑒國(guó)外大學(xué)的教學(xué)方法—老師開(kāi)列大量參考書(shū)目，學(xué)生完成相關(guān)論文作業(yè)
老師在每次課上把下次或近期授課的主要要求告知學(xué)生，開(kāi)出所需參考準(zhǔn)備的參考書(shū)，要求學(xué)生在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成閱讀，并適時(shí)完成相關(guān)的論文，或要求學(xué)生準(zhǔn)備課堂的發(fā)言提綱或主題發(fā)言內(nèi)容。這樣學(xué)生就會(huì)把大部分時(shí)間花在自學(xué)上，而不是課堂聽(tīng)講上。在課余時(shí)間，學(xué)生不得不閱讀大量的書(shū)籍、撰寫(xiě)論文、準(zhǔn)備課堂發(fā)言PPT等，在自學(xué)和書(shū)寫(xiě)的過(guò)程中，學(xué)生必然會(huì)遇到一些問(wèn)題，他們也許會(huì)在自學(xué)中嘗試自我尋找答案，也許會(huì)把疑問(wèn)留給老師。無(wú)論這些疑點(diǎn)是否解決，都會(huì)對(duì)學(xué)生的自學(xué)和課堂教學(xué)產(chǎn)生積極的影響，學(xué)生會(huì)帶著這些問(wèn)題學(xué)習(xí)。在學(xué)生撰寫(xiě)論文時(shí)，會(huì)引發(fā)他們對(duì)學(xué)習(xí)的相關(guān)內(nèi)容反復(fù)思考，不僅是讓學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí)理論、病證概念、鑒別要點(diǎn)、辨證步驟、治法方藥等，還是讓學(xué)生嘗試應(yīng)用所學(xué)的中醫(yī)理論獨(dú)立設(shè)計(jì)命題，并用自己設(shè)計(jì)的主題進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)的檢索調(diào)查或跟師臨床實(shí)踐，在調(diào)查或臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，經(jīng)過(guò)這樣從命題設(shè)計(jì)到信息內(nèi)容的搜集整理，再到總結(jié)綜合的全過(guò)程，使學(xué)生更充分理解所要學(xué)習(xí)的知識(shí)，既學(xué)習(xí)到了相關(guān)的知識(shí)理論，又具有一定的分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，甚至是一些間接的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。學(xué)生通過(guò)不斷大量的寫(xiě)作練習(xí)與老師的指導(dǎo)修改，從論文的題目、摘要、關(guān)鍵詞、格式、表格設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、文法修辭、參考文獻(xiàn)、結(jié)論等，按照科研論文的要求和規(guī)范寫(xiě)作，在這樣反復(fù)多次的訓(xùn)練過(guò)程中，學(xué)生就會(huì)逐漸培養(yǎng)良好的科研論文寫(xiě)作習(xí)慣，為其今后的事業(yè)發(fā)展奠定必要和堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
作者：張國(guó)英郭昕單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院治未病中心
1資料與方法
1.1研究方法對(duì)照班采用傳統(tǒng)教學(xué)法授課，試驗(yàn)班采用傳統(tǒng)教學(xué)法與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)病案相結(jié)合的教學(xué)方法授課，教學(xué)方式通過(guò)課題組人員認(rèn)真討論，結(jié)合臨床實(shí)踐，選擇部分章節(jié)內(nèi)容，引入名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想，講解名家醫(yī)案，學(xué)生參與討論、提出問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，教師啟發(fā)、總結(jié)鞏固所學(xué)知識(shí)。兩班均以普通高等教育“十一五”部級(jí)規(guī)劃教材新世紀(jì)第二版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》作為授課教材。
1.2考試方法及教學(xué)效果評(píng)估①統(tǒng)一命題考試。在學(xué)期期末對(duì)試驗(yàn)班和對(duì)照班進(jìn)行統(tǒng)一命題考試，統(tǒng)一閱卷。試題采取百分制，分為基礎(chǔ)知識(shí)考核(50分)、分析問(wèn)題能力考核(30分)、解決問(wèn)題能力考核(20分)三部分。②教學(xué)效果評(píng)估。對(duì)采用傳統(tǒng)教學(xué)法的對(duì)照班與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)病案相結(jié)合教學(xué)方法授課的試驗(yàn)班，組織問(wèn)卷調(diào)查、座談會(huì)和個(gè)別訪談，并分析總結(jié)。
1.3統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，總結(jié)研究結(jié)果。
1.4課程示例嚴(yán)桂珍教授擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療外感風(fēng)寒、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺癌、腸易激綜合征、膽囊炎、膽石癥等方面及疑難雜癥。在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)授課過(guò)程中，根據(jù)講授內(nèi)容課堂上穿插講解嚴(yán)桂珍教授臨證治療上述疾病的典型病例，通過(guò)具體病例的處理分析，引導(dǎo)學(xué)生深入思考，同時(shí)強(qiáng)化學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐的臨床意識(shí)，加深對(duì)所學(xué)理論知識(shí)的理解。對(duì)病例的選擇需慎重，既要體現(xiàn)其癥狀和體征具有典型性，又要保證與本次授課內(nèi)容有相關(guān)性。我們?cè)谙嚓P(guān)章節(jié)講授后，選擇典型病例進(jìn)行分析，可以讓學(xué)生先分組討論再發(fā)言，發(fā)言內(nèi)容包括：歸納主訴、提出診斷、辨證分型并說(shuō)出依據(jù)以及選方用藥是否對(duì)證、辨證用藥是否合理等，最后由教師點(diǎn)撥總結(jié)，并介紹嚴(yán)桂珍教授的診療過(guò)程，闡述其學(xué)術(shù)思想，鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)繼承中醫(yī)并有所創(chuàng)新，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動(dòng)性，在趣味中學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)與思考，達(dá)到深入理解和掌握中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的辨證論治方法以及各病癥的重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容的目的，真正建立臨床思維，提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，為以后學(xué)習(xí)臨床各學(xué)科及臨床實(shí)習(xí)奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)。
2結(jié)果
2.1兩組考核結(jié)果比較試驗(yàn)班期末考試總分明顯高于對(duì)照班（P驥0.01）；試驗(yàn)班的解決問(wèn)題能力評(píng)分明顯高于對(duì)照班（P驥0.01）。調(diào)查問(wèn)卷有效回收率100%，試驗(yàn)班滿意度為100%，對(duì)照班滿意度為66.7%。對(duì)筆試考核分析，試驗(yàn)班與對(duì)照班的期末考試成績(jī)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果表明，試驗(yàn)班的成績(jī)明顯高于對(duì)照班，且有顯著性差異(P驥0.01)，說(shuō)明傳統(tǒng)教學(xué)法與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)病案相結(jié)合的教學(xué)方法在調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)性學(xué)習(xí)的同時(shí)提高了學(xué)習(xí)成績(jī)。從考核學(xué)生解決問(wèn)題能力（20分）病案診斷辨證用藥綜合性試題答題情況來(lái)看，試驗(yàn)班綜合性試題的平均分顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明試驗(yàn)班的學(xué)生理論掌握嫻熟，臨床思維與綜合分析能力明顯高于對(duì)照班。
2.2調(diào)查問(wèn)卷100%的學(xué)生認(rèn)為傳統(tǒng)教學(xué)法與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)病案相結(jié)合的教學(xué)方法能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性；91.7%的學(xué)生認(rèn)為此教學(xué)法能加強(qiáng)臨床思維能力的培養(yǎng)，提高解決和分析問(wèn)題能力；91.7%的學(xué)生認(rèn)為，此教學(xué)法有助于加深對(duì)知識(shí)的理解、掌握和記憶，有利于更好地與臨床接軌。可以看出，絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)同傳統(tǒng)教學(xué)法與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)病案相結(jié)合的教學(xué)方法。
3討論
傳統(tǒng)教學(xué)法是以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)方式，以課堂講授為中心，學(xué)生被動(dòng)參與，其教學(xué)程序與教材一致，屬于順向思維教學(xué)[1]，較注重知識(shí)傳授。學(xué)生課前按其自覺(jué)性決定是否對(duì)授課內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)備，在授課過(guò)程中，教師以教學(xué)大綱為基礎(chǔ)，傳授信息量大，知識(shí)系統(tǒng)性強(qiáng)，能彌補(bǔ)學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺陷，這種灌注式教學(xué)模式的不足就是課堂教學(xué)模式比較單一和死板，易導(dǎo)致理論與實(shí)際脫節(jié)，忽視了調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，制約了學(xué)習(xí)過(guò)程中潛能的開(kāi)發(fā)。
通過(guò)研究我們發(fā)現(xiàn)，本科學(xué)生在課堂上更加重視學(xué)習(xí)內(nèi)容的實(shí)踐性以及中醫(yī)理論的指導(dǎo)性。教師應(yīng)注重啟發(fā)式教學(xué)[2]，在結(jié)合名老中醫(yī)病案的授課過(guò)程中，教師明顯感覺(jué)學(xué)生積極熱情，興趣濃厚，思維活躍，發(fā)言踴躍。該模式提高了課堂學(xué)習(xí)效率，鍛煉了學(xué)生的思維能力、表達(dá)能力、自主學(xué)習(xí)能力和運(yùn)用知識(shí)解決問(wèn)題的能力。老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)學(xué)的寶貴內(nèi)容，隨著對(duì)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)傳承的日益重視，將名老中醫(yī)病案引入課堂，讓學(xué)生在尚遠(yuǎn)離臨床實(shí)踐的理論學(xué)習(xí)階段，向其展示中醫(yī)理論的博大精深，相當(dāng)有意義。通過(guò)名老中醫(yī)診療典型醫(yī)案的講解，激發(fā)學(xué)生興趣，活躍課堂氣氛，提高學(xué)生的辨證能力和對(duì)案例的分析能力，培養(yǎng)其獨(dú)立思考和臨床思維能力，進(jìn)而達(dá)到更好掌握授課內(nèi)容的教學(xué)目的，提高中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量與效果。同時(shí)，在名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想傳承的道路上，有利于加快年輕中醫(yī)人才培養(yǎng)的步伐，豐富中醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，推進(jìn)中醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)發(fā)展，更好地為防病治病服務(wù)。因此，將名老中醫(yī)病案與《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)緊密結(jié)合，有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。
作者：盧峰聶達(dá)榮彭美玉王世聰嚴(yán)桂珍單位：福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院老年病科福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院
摘要：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心衰病的提出是中醫(yī)學(xué)合理適當(dāng)?shù)厝谌氍F(xiàn)代醫(yī)學(xué)，是現(xiàn)代中醫(yī)發(fā)展的結(jié)晶。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授的“五診十綱”理念彌補(bǔ)四診八綱的局限，使中西醫(yī)病證相對(duì)應(yīng)，開(kāi)創(chuàng)現(xiàn)代中醫(yī)教學(xué)新思維與新方法，在心衰病的教學(xué)中尤為體現(xiàn)。本文將從五診十綱提出的背景與在心衰病教學(xué)中的應(yīng)用兩方面進(jìn)行闡述。
關(guān)鍵詞：五診十綱；中醫(yī)內(nèi)科學(xué)；心衰病；教學(xué)法
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的突飛猛進(jìn)和社會(huì)進(jìn)步帶來(lái)的變化，如何改革中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與之無(wú)縫銜接，滿足社會(huì)發(fā)展需求，力求培養(yǎng)出傳承創(chuàng)新的專業(yè)人才是不斷探索的話題。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授在結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，提出現(xiàn)代中醫(yī)“望、聞、問(wèn)、切、查”五診；再結(jié)合上古圣人“治未病”、“養(yǎng)生”和現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)的思想，形成“陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)、已未”十綱的診治[1]，以四診八綱為辨證基礎(chǔ)，洋為中用，豐富了中醫(yī)辨病辨證體系，拓寬中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)思維模式。而心衰病是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)新提出和規(guī)范的疾病，四診八綱在心衰病的教學(xué)中難以概括全面，特別在病名上，容易與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)上的喘證、水腫病等相混淆，導(dǎo)致病位不明確，治療效果欠佳，將理化儀器檢查與辨已病未病融入，更能體現(xiàn)現(xiàn)代中醫(yī)辨病辨證的完整性與嚴(yán)謹(jǐn)性。
1“五診”與“十綱”的提出順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)
隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，診斷明確與否擺在舉足輕重的地位，傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)疾病的診斷單靠望聞問(wèn)切四診已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代人對(duì)疾病診斷的要求，容易造成醫(yī)療的疏漏，在辨病明確的基礎(chǔ)上辨證論治即“辨病為先，辨證為次”的現(xiàn)代中醫(yī)臨床思維模式[2]才是現(xiàn)代中醫(yī)的特色，例如惡性腫瘤辨病不明確，如何辨證也是徒勞。如何以傳統(tǒng)四診為支撐點(diǎn)，拓展中醫(yī)診斷的新方法，國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出“望、聞、問(wèn)、切、查”五診，即運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新技術(shù)來(lái)發(fā)揚(yáng)中醫(yī)，把西醫(yī)學(xué)的體格檢查與理化影像作為中醫(yī)四診辨病的延伸，如聽(tīng)診器協(xié)助診斷咳嗽病，心電圖協(xié)助診斷心悸病。國(guó)醫(yī)大師干祖望教授提出150年前的中醫(yī)診斷依據(jù)，只能依靠望、聞、問(wèn)、切捕捉得來(lái)。現(xiàn)在有了條件，應(yīng)該再加上一個(gè)檢查的查診，發(fā)展為五診[3]。八綱辨證是中醫(yī)辨證論治的準(zhǔn)繩，是臨床上廣泛運(yùn)用的基本辨證方法。而國(guó)醫(yī)大師干祖望教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和探索，提倡陰陽(yáng)為總綱，包含萬(wàn)事萬(wàn)物互相對(duì)立的兩面，統(tǒng)帥寒熱、表里、虛實(shí)六目，綱統(tǒng)領(lǐng)目而不是并列關(guān)系，“寒熱、表里、虛實(shí)、標(biāo)本、體用”為十綱[4]；夏克平學(xué)者以道家經(jīng)典《老子》有無(wú)辨證觀和《黃帝內(nèi)經(jīng)》治未病思想為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為八綱僅適用于有癥狀體征的已病，而健康、亞健康、潛病、前病、傳變則屬于未病之無(wú)證，辨證應(yīng)先辨“有無(wú)”，“有無(wú)”為十綱辨證的綱領(lǐng)[5]；鄧鐵濤教授根據(jù)上工治未病的思想，結(jié)合中醫(yī)養(yǎng)生與現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，提出陰陽(yáng)為萬(wàn)物之綱紀(jì)，地位不可動(dòng)搖，在表里、寒熱、虛實(shí)辨證的基礎(chǔ)上辨別已病與未病，極大地促進(jìn)中醫(yī)辨證論治的發(fā)展，為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)與臨床起到承前啟后的作用。
2“五診十綱”為心衰病教學(xué)中提供創(chuàng)新思維與方法
2.1規(guī)范病名明確診斷心衰病是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證。古籍雖有心衰病的相關(guān)論述，但鮮有提及心衰病病名。《素問(wèn)?逆調(diào)論》云“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。”《金匱要略?水氣病脈證并治》云“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”大部分醫(yī)家通過(guò)四診合參以“心水、心悸、喘證、支飲、水腫”等病名來(lái)描述心衰病。直至西晉王叔和《脈經(jīng)》“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉。”首次提出心衰病。而心悸、喘證、水腫等只是心衰病的一種主癥，并不能系統(tǒng)概括心衰病，如心衰病是心系疾病的最終轉(zhuǎn)歸，而心悸病是心臟體用受損的表現(xiàn)；喘證以肺系疾病為主，水腫病關(guān)鍵在腎臟，關(guān)系其余四臟，氣喘、水腫是心衰病的主癥之一，不能混為一談。在無(wú)法明確診斷情況下，五診中的查診起到重要的輔助作用，通過(guò)B型腦利鈉肽、N-末端原腦利鈉肽或者超聲心電圖協(xié)助四診合參，便能排除鑒別診斷，準(zhǔn)確辨病從而規(guī)范病名。2.2拓寬病因便于理解心衰病病因，與外邪侵襲，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞逸過(guò)度，年老久病，稟賦異常有關(guān)。如何理解飲食不節(jié)、情志失調(diào)，勞逸過(guò)度引起嚴(yán)重的心衰病，用中醫(yī)理論闡釋比較抽象，難以被學(xué)生接受，五診十綱的引入使得病因淺顯易懂。在未病方面，通過(guò)查診發(fā)現(xiàn)乙型溶血性鏈球菌感染導(dǎo)致風(fēng)濕熱或者病毒引起的重癥急性心肌炎，與外感風(fēng)濕熱、疫毒之邪侵襲而發(fā)病相符；飲食不節(jié)制易患高血壓病和糖尿病，長(zhǎng)期不控制導(dǎo)致高血壓性心臟病、糖尿病性心臟病；吸煙、酗酒容易導(dǎo)致酒精性心肌病，與嗜食肥甘厚膩，損傷脾胃，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，痹阻心脈吻合；隨著年齡的增長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心律失常、老年性心臟瓣膜病等幾率也隨之上升，契合年老久病，心腎虧虛，發(fā)為心衰；為求證稟賦異常的病因，可以運(yùn)用基因檢測(cè)手段篩選罹患某種心臟疾病的概率，如家族性擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等。在已病方面，精神神經(jīng)因素如過(guò)度緊張焦慮，與過(guò)度體力活動(dòng)容易引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)變化，妊娠分娩加重心臟負(fù)荷而誘發(fā)心衰，與中醫(yī)學(xué)的情志失調(diào)，勞逸過(guò)度不謀而合。2.3辨別已未防病傳變《素問(wèn)?至真要大論》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。有則求之，無(wú)則求之。虛則責(zé)之，實(shí)則責(zé)之。疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平。”所言“有”為已病，指有一定癥狀體征的顯形病證；“無(wú)”為未病，指無(wú)癥狀體征的隱性病患。“有者求之，無(wú)者求之”明確臨床辨證要辨別已未[6]。心衰病已病辨證上病位以心為本，五臟相關(guān)；病性屬本虛標(biāo)實(shí)，氣虛為主，兼夾陰虛、陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)有痰濁、血瘀、水飲；病情發(fā)展分為急性慢性。鄧鐵濤教授強(qiáng)調(diào)心衰病病機(jī)為“五臟皆致心衰，非獨(dú)心也”，“本虛標(biāo)實(shí)，以心陽(yáng)虧虛為本，瘀血水停為標(biāo)“，治療上主張“陰陽(yáng)分治，以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為上”，代表方為暖心方（紅參、熟附子、薏苡仁、橘紅）與養(yǎng)心方（生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、三七）[7]。而未病辨證上包括兩方面：一為對(duì)未病之個(gè)體的早期預(yù)防養(yǎng)生：對(duì)于先天稟賦異常的未病個(gè)體，可以通過(guò)基因檢測(cè)手段進(jìn)行篩查，如擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病等家族遺傳病，同時(shí)進(jìn)行良好生活方式如積極運(yùn)動(dòng)、健康飲食、控制煙酒、限鹽與脂肪等的干預(yù)；對(duì)于亞健康的未病個(gè)體，可以通過(guò)氣候、環(huán)境、飲食、運(yùn)動(dòng)、人體體質(zhì)等方面進(jìn)行調(diào)攝，從而減少疾病的發(fā)生；二為指導(dǎo)無(wú)癥狀體征之病體的用藥調(diào)攝。心衰病是各種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸和其他臟腑疾病的危重階段，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓病等，通過(guò)五診中的“查”診，如心電圖、冠脈造影、超聲心動(dòng)圖、血壓計(jì)等輔助，早期診斷早期治療，防止向心衰病進(jìn)展，做到“未病先防，既病防變。”在心衰病早期治療方面，陳可冀院士認(rèn)為，氣虛血瘀型病人多見(jiàn)于心衰早期，病位主要在心肺，方宜用加味保元湯（人參、黃芪、甘草、肉桂、丹參、川芎、赤芍等）[8]。四診八綱是中醫(yī)辨病辨證的基礎(chǔ)，優(yōu)秀地位不可動(dòng)搖。在望聞問(wèn)切中加入查診，在八綱中引入已未，絕不是中醫(yī)西化，而是在繼承發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)的基礎(chǔ)上順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為中醫(yī)學(xué)服務(wù)，互輔互補(bǔ)，相得益彰，促進(jìn)中西醫(yī)醫(yī)學(xué)的交流。
作者：鄭耿東 李榮 吳輝 吳偉 單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病科
摘要目的：探討《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減講授的重要性。方法：通過(guò)近20年的中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)和臨床實(shí)踐，針對(duì)分型加減一直不被授課教師重視的實(shí)際，分析分型加減課堂講授的重要性。結(jié)果：分型加減體現(xiàn)的是中醫(yī)內(nèi)科辨證論治的靈魂，是學(xué)生從理論走向臨床的橋梁，其內(nèi)容的講授直接影響教學(xué)效果、學(xué)生未來(lái)職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)能力。結(jié)論：把《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減放在重要的位置講授，能夠提高中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)水平和學(xué)生職業(yè)能力。
關(guān)鍵詞《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》；分型加減；教學(xué)方法
醫(yī)學(xué)教育的終極目標(biāo)是臨床運(yùn)用，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》理論講授的目的也是為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。筆者從事中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)和臨床近20年，深感要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，中醫(yī)教育工作者還有許多工作要做，在一定程度上要從細(xì)節(jié)做起，如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減的講授就是值得探討的一個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題，很多教師因?qū)W時(shí)所限，不講或者少講《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減部分，似乎這部分內(nèi)容可有可無(wú)，豈不知分型加減是中醫(yī)辨證論治的靈魂所在，它的講授與否直接影響教學(xué)效果、學(xué)生未來(lái)職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)能力。筆者現(xiàn)就《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減講授這一問(wèn)題談一下個(gè)人認(rèn)識(shí)，與同仁共勉。
1《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減講授的重要性
1．1分型加減是中醫(yī)內(nèi)科重要的組成部分和中醫(yī)臨床運(yùn)用的靈魂
如果說(shuō)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》是臨床的一個(gè)寶庫(kù)，那么辨證分型就是打開(kāi)寶庫(kù)的鑰匙，而分型加減才是真正的尋找寶物的探寶器。臨床上幾乎沒(méi)有病人的病因病機(jī)與教材典型證型高度一致的，也沒(méi)有完全相同的兩個(gè)病人，所以臨床中就沒(méi)有固定的病因病機(jī)，沒(méi)有固定的證型，沒(méi)有固定的治法，也沒(méi)有一成不變的方藥。中醫(yī)治療病人，采用的是個(gè)體化治療方案，體現(xiàn)其運(yùn)用知識(shí)高度的靈活性，這個(gè)靈活性在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中就體現(xiàn)在分型加減上，所以分型加減是中醫(yī)內(nèi)科重要的組成部分和臨床運(yùn)用的靈魂。
1．2掌握分型加減是學(xué)生由理論走向臨床的橋梁
中醫(yī)臨床的靈魂是辨證論治，“有是病，用是藥”，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，在教學(xué)過(guò)程中如果只講證型不講加減，學(xué)生就無(wú)法掌握中醫(yī)臨床的靈魂，就無(wú)法形成正確的中醫(yī)臨床思維和臨床流程，學(xué)生不知臨床加減，一味照本宣科，對(duì)號(hào)入座，就會(huì)形成理論與臨床隔離的局面，因?yàn)榕R床沒(méi)有與教材一模一樣的病情，對(duì)學(xué)生的臨床運(yùn)用能力和以后職業(yè)能力都會(huì)產(chǎn)生致命的影響。
1．3分型加減的講授是體現(xiàn)教師教學(xué)藝術(shù)和教學(xué)風(fēng)格的重要載體
教師教學(xué)水平從低到高有三個(gè)層次，即傳授知識(shí)、藝術(shù)化教學(xué)和形成自己獨(dú)特的教學(xué)風(fēng)格，其中獨(dú)特的教學(xué)藝術(shù)和教學(xué)風(fēng)格是每個(gè)教師追求的目標(biāo)，教學(xué)藝術(shù)和教學(xué)風(fēng)格的形成需要教師有廣博的知識(shí)做基礎(chǔ)，也需要有靈活、自由發(fā)揮的載體，而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減的講授是教師實(shí)現(xiàn)教學(xué)藝術(shù)和風(fēng)格的重要載體。因?yàn)檫@部分內(nèi)容的講授，既可以是教材上有的知識(shí)，也可以是自由發(fā)揮、教材上沒(méi)有的知識(shí)，在這個(gè)載體上，可以自由發(fā)揮自己的個(gè)性，充分展示自己的知識(shí)、能力和才華，形成自己獨(dú)特的教學(xué)風(fēng)格，使學(xué)生因喜歡教師的教學(xué)風(fēng)格而喜歡中醫(yī)內(nèi)科這門課，從而對(duì)學(xué)生職業(yè)發(fā)展產(chǎn)生正面影響。
2《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減的講授方法與意義
2．1病因病機(jī)是分型加減講授的內(nèi)在規(guī)律和依據(jù)
《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減靈活性大，不易把握，講解難度較大，也是許多老師不愿講解的重要原因之一。但萬(wàn)變不離其宗，分型加減有其內(nèi)在規(guī)律和線索，即病因病機(jī)演變。講好分型加減，必須把握好這條線索。加減中出現(xiàn)的不同臨床表現(xiàn)，是在證型主要病因病機(jī)基礎(chǔ)上演變發(fā)展而來(lái)。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材在分型加減的描述上，有時(shí)以癥狀為依據(jù)加減，有時(shí)以病因病機(jī)為依據(jù)加減，易造成理解上的混亂。但臨床表現(xiàn)是外在的，病因病機(jī)決定其臨床表現(xiàn)，所以，講授分型加減一定要牢牢把握病因病機(jī)演變這條線索，只有這樣，分型加減的講解才能條理清晰，學(xué)生也易于掌握和理解，才能達(dá)到理論和臨床相結(jié)合的教學(xué)目的。以暑濕感冒加減為例。暑濕感冒的主要病因病機(jī)為暑濕侵襲，傷表犯中，衛(wèi)表不和，肺失宣肅。在這一病機(jī)中，病性有兩個(gè)：暑和熱，病位有兩個(gè)：衛(wèi)表和脾胃，病機(jī)演變也會(huì)在這四者之間發(fā)生。暑熱偏盛，發(fā)熱、口渴、痰涕黃稠、舌紅、苔黃、脈數(shù)，加黃連、山梔、青蒿、黃芩清暑泄熱；濕困衛(wèi)表，肢體酸重疼痛，加藿香、佩蘭；濕在脾胃，胸悶脘痞、泛惡、口渴黏膩、腹脹、便溏，加陳皮、半夏、蒼術(shù)、白蔻仁；熱在下，熱盛傷津，小便短赤，加六一散［1］。可見(jiàn)加減背后是病因病機(jī)。
2．2分型加減講授是活躍課堂氣氛、提高學(xué)生主觀能動(dòng)性、加強(qiáng)師生互動(dòng)、取得滿意教學(xué)效果的平臺(tái)
提高學(xué)生主觀能動(dòng)性、活躍課堂氣氛，加強(qiáng)師生互動(dòng)是提高課堂教學(xué)效果無(wú)可爭(zhēng)議的重要途徑，給學(xué)生以思想自由、提供自由發(fā)揮的平臺(tái)是實(shí)現(xiàn)這一目的重要手段。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減講授不受執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、職稱考試等約束，給師生提供了一個(gè)自由發(fā)揮的重要平臺(tái)，師生平等，相互學(xué)習(xí)，共同提高，在討論中、在自由思考中提高教學(xué)效果。
2．3分型加減講授是拓展知識(shí)、與臨床接軌的重要陣地
《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》很多知識(shí)已形成共識(shí)，也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、職稱考試必考內(nèi)容，但在知識(shí)拓展和與臨床接軌的講解上有一定難度。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》分型加減不涉及上述內(nèi)容，其靈活性較高，為知識(shí)拓展和臨床接軌提供了一個(gè)場(chǎng)所。仍以暑濕感冒為例，因?yàn)槭罹褪菬幔顫癖举|(zhì)就是濕熱。在知識(shí)拓展方面，可以講授濕熱病治療原則，因濕熱易停于中焦，火性上炎，裹濕上行；濕性下趨，裹熱下行。濕熱彌漫三焦，故治療上焦順勢(shì)清熱，中焦健脾，下焦祛濕。下焦祛濕有兩個(gè)途徑：通腑和利小便。這樣學(xué)生不僅對(duì)暑濕感冒的治療了然于胸，對(duì)其他濕熱為患疾病的治療也有了一定的認(rèn)識(shí)，觸類旁通，為走向臨床奠定堅(jiān)實(shí)理論基礎(chǔ)。在臨床知識(shí)講授方面，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到暑濕感冒因濕熱交蒸，臨床治療取效較慢，注重通腑（尤其消食）健脾，使?jié)駸釓拇蟊阕撸埽節(jié)駸釓男”阕撸瑵駸崛t疾病易愈。這樣既拓展了知識(shí)，開(kāi)闊了學(xué)生視野，也為學(xué)生未來(lái)職業(yè)發(fā)展奠定了良好基礎(chǔ)。
作者：韓華剛 單位：南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校
摘要:目的研究TTE教學(xué)模式在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程臨床教學(xué)的效果。方法采用TTE教學(xué)模式和傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)我校醫(yī)學(xué)院2009級(jí)中醫(yī)針推班本科生開(kāi)展中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)，并自擬教學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩種教學(xué)效果進(jìn)行比較。結(jié)果對(duì)參加教學(xué)的19名學(xué)生進(jìn)行測(cè)試評(píng)價(jià)，TTE教學(xué)模式教學(xué)效果達(dá)A級(jí)者占26．32%，及格率達(dá)94．74%，與傳統(tǒng)模式教學(xué)及格率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論TTE教學(xué)模式對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程的臨床教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。
關(guān)鍵詞:TTE教學(xué);中醫(yī);中醫(yī)內(nèi)科學(xué)
中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，培養(yǎng)和造就德才兼?zhèn)涞男滦椭嗅t(yī)臨床應(yīng)用型人才是高等中醫(yī)教育非常關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。作為傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)則更重視臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累，所以在培養(yǎng)過(guò)程中，我們應(yīng)當(dāng)不斷強(qiáng)化教學(xué)適應(yīng)“學(xué)生及臨床需求”的觀念，創(chuàng)新性開(kāi)展中醫(yī)教學(xué)改革，只有對(duì)教學(xué)內(nèi)容的設(shè)計(jì)以及課堂教學(xué)的方法進(jìn)行革新，才能使我們不斷提高培養(yǎng)中醫(yī)應(yīng)用型人才的水平［1－3］。近幾年來(lái)，我們探索一種中醫(yī)臨床教學(xué)的“TTE”教學(xué)模式，即Teaching(教學(xué))、Training(訓(xùn)練)、Evaluation(評(píng)價(jià))英語(yǔ)縮寫(xiě)“TTE”。現(xiàn)將TTE教學(xué)模式與傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)模式在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)中的應(yīng)用結(jié)果報(bào)告如下。
1資料與方法
1．1一般資料
為避免教師教學(xué)方法與學(xué)生學(xué)習(xí)水平的差異，我們?cè)?013年2月～2013年7月對(duì)本校醫(yī)學(xué)院2009級(jí)中醫(yī)針推班19名本科生的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程采取TTE教學(xué)模式與傳統(tǒng)中醫(yī)教學(xué)模式教學(xué)。首先選擇教學(xué)內(nèi)容難易程度相當(dāng)，診療技能各異的10個(gè)中醫(yī)內(nèi)科病證(喘證、痰飲、心悸、癡呆、胃痛、眩暈、癭病、中風(fēng)、水腫、痿證)，隨機(jī)抽簽確定TTE教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式的中醫(yī)內(nèi)科課程各5個(gè)病證，每個(gè)病證教學(xué)時(shí)為5學(xué)時(shí)。教材選用中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］。
1．2教學(xué)方法
TTE教學(xué)是導(dǎo)師根據(jù)課程內(nèi)容需要開(kāi)展理論與臨床技能操作相結(jié)合的教學(xué)方法，教學(xué)中要求學(xué)生掌握教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)與難點(diǎn)，教師深入淺出的傳授臨床技能操作。TTE教學(xué)方法分:第一步:導(dǎo)師利用多媒體等教學(xué)設(shè)備講授理論知識(shí);第二步:導(dǎo)師講解并示范診療技能操作方法;第三步:學(xué)生自習(xí)技能操作;第四步:導(dǎo)師指導(dǎo)學(xué)生完成技能難點(diǎn)操作;第五步:導(dǎo)師對(duì)學(xué)生診療技能操作測(cè)試評(píng)價(jià)。五個(gè)步驟按教學(xué)需要有機(jī)的結(jié)合并貫穿在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中。傳統(tǒng)教學(xué)方法是利用多媒體等教學(xué)設(shè)備，教師課堂講授理論知識(shí)為主，輔助講解技能操作。
1．3觀察指標(biāo)
教學(xué)課程完成后，導(dǎo)師在講授的內(nèi)科病證中設(shè)制考題，測(cè)試包括兩個(gè)部分，傳統(tǒng)試卷筆試與技能操作測(cè)試。傳統(tǒng)試卷(題型為名詞解釋、判斷題、多選題、簡(jiǎn)答題與病案討論等)筆試時(shí)間90分鐘;技能操作測(cè)試2個(gè)項(xiàng)目(中醫(yī)四診和西醫(yī)診療方法各1項(xiàng))，技能操作測(cè)試由學(xué)生抽選考題，要求學(xué)生在10分鐘內(nèi)口述答案并進(jìn)行模擬技能操作。傳統(tǒng)試卷考試占總分60%，技能操作測(cè)試占總分40%，以觀察TTE教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式的教學(xué)效果。在TTE教學(xué)過(guò)程中師生共同記錄TTE教學(xué)模式存在的問(wèn)題。
1．4教學(xué)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
自擬教學(xué)效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn):測(cè)試得分90以上者A級(jí)，得分70～89為B級(jí)，得分60～69為C級(jí)，得分60以下D級(jí)。測(cè)評(píng)人員由TTE教學(xué)法授課教師、傳統(tǒng)教學(xué)法授課教師及臨床教研室主任組成。1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以構(gòu)成比表示，兩組間的比較用x2檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2．1TTE教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式教學(xué)效果比較見(jiàn)表1。表1示，兩種教學(xué)模式教學(xué)效果測(cè)評(píng)結(jié)果及格率(A+B+C)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，TTE教學(xué)模式優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。2．2TTE模式教學(xué)中存在的問(wèn)題①TTE教學(xué)模式不適于在傳統(tǒng)教室內(nèi)完成，教學(xué)點(diǎn)需設(shè)在醫(yī)院，或教學(xué)點(diǎn)與臨床基地在同一個(gè)校園內(nèi)，以便于學(xué)生在課余時(shí)間進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)。②TTE教學(xué)模式不適于＞15人數(shù)的班開(kāi)展，因?qū)W生人數(shù)過(guò)多不利于導(dǎo)師一對(duì)一技能操作培訓(xùn)。③TTE教學(xué)模式所需教學(xué)時(shí)比傳統(tǒng)教學(xué)模式多。
3討論
長(zhǎng)期以來(lái)，課堂講授式教學(xué)是中醫(yī)教育普遍使用的傳統(tǒng)教學(xué)方法［5］，這種教學(xué)以“填鴨式”灌輸，學(xué)生只能在課堂上被動(dòng)地筆記，而對(duì)所學(xué)知識(shí)的接受和理解程度較低，其結(jié)果是理論脫離實(shí)際。教師對(duì)學(xué)生要求僅限于將授課的知識(shí)要點(diǎn)在考試前復(fù)習(xí)背熟即可，此種教學(xué)法雖可系統(tǒng)地完成教師預(yù)定的目標(biāo)［6，7］，但進(jìn)入臨床后，由于學(xué)生缺乏診療技能操作訓(xùn)練，以致許多優(yōu)秀學(xué)生出現(xiàn)“學(xué)而不能致用”的現(xiàn)象［8］。如何全面評(píng)價(jià)學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程，引導(dǎo)學(xué)生積極主動(dòng)參與教學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，是提高臨床教學(xué)效果的突破點(diǎn)［9］。所以，在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中，教師如何將學(xué)生前期所學(xué)的中醫(yī)診斷學(xué)與西醫(yī)診斷學(xué)等相關(guān)知識(shí)正確的應(yīng)用在內(nèi)科相關(guān)病證的診療過(guò)程中，如何將所學(xué)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論有機(jī)的與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)復(fù)繁的辨證分型相結(jié)合，這是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教師需要研究的重要課題。我們開(kāi)展的TTE教學(xué)模式就是在這方面進(jìn)行教學(xué)改革的嘗試，其目的是希望將學(xué)生前期所學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)和中西醫(yī)的診斷方法能在中醫(yī)內(nèi)科病證的教學(xué)中得到應(yīng)用，使學(xué)生在學(xué)習(xí)內(nèi)科知識(shí)的同時(shí)，能復(fù)習(xí)并操作前期所學(xué)習(xí)過(guò)的相關(guān)技能，讓中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程教學(xué)成為學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的基地。當(dāng)然，TTE教學(xué)模式對(duì)教師提出了更高的要求，要求教師的知識(shí)面要寬、技能操作要熟練，臨床經(jīng)驗(yàn)要豐富［10］。TTE教學(xué)導(dǎo)師的主要職責(zé)是啟發(fā)學(xué)生把注意力集中到解決臨床問(wèn)題及掌握臨床技能操作上來(lái)，在教學(xué)過(guò)程中導(dǎo)師要適當(dāng)控制教學(xué)進(jìn)度，“手把手”的傳授臨床技能，鼓勵(lì)學(xué)生建立自信，大膽實(shí)踐，力爭(zhēng)把學(xué)習(xí)變成一種積極、主動(dòng)、靈活的過(guò)程，讓“趣味學(xué)習(xí)”始終貫穿在TTE教學(xué)過(guò)程中，改變傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生的被動(dòng)地位。在開(kāi)展TTE教學(xué)過(guò)程中，我們還對(duì)2009級(jí)中醫(yī)針推班不定期召開(kāi)TTE教學(xué)方法師生座談會(huì)，學(xué)生普遍對(duì)TTE教學(xué)模式很感興趣，特別是在臨床技能操作方面感到掌握的程度比傳統(tǒng)教學(xué)模式效果好。從兩種模式教學(xué)效果學(xué)生測(cè)評(píng)結(jié)果比較分析表中亦可看出，TTE教學(xué)模式教學(xué)效果達(dá)到A級(jí)及及格率均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，顯示出TTE教學(xué)是一種實(shí)踐性較強(qiáng)的教學(xué)方法。分析其實(shí)踐性較強(qiáng)的原因是TTE教學(xué)模式中教師的角色發(fā)生了轉(zhuǎn)變，教師由過(guò)去“教學(xué)優(yōu)秀”或“信息提供者”轉(zhuǎn)換為學(xué)生求知過(guò)程中的合作者與引導(dǎo)者，即由“教”師轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩?dǎo)”師。這個(gè)重要的角色轉(zhuǎn)變給教學(xué)帶來(lái)的最大特點(diǎn)是避免了“紙上談兵”，強(qiáng)化了臨床技能操作的培訓(xùn)。在TTE教學(xué)中我們還體會(huì)到，如果希望TTE教學(xué)達(dá)到好的效果，導(dǎo)師必須做好以下6個(gè)方面工作:①要求導(dǎo)師集體備課，商討內(nèi)科病證講授的重點(diǎn)與難點(diǎn)，規(guī)范技能操作流程。②注重傳授分析和解決臨床復(fù)雜問(wèn)題的思路與方法。③重點(diǎn)培訓(xùn)臨床診療技能操作，解決學(xué)生進(jìn)入臨床后出現(xiàn)診療技能差的問(wèn)題。④督促學(xué)生按執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試指南要求完成技能操作流程，為今后參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試奠定基礎(chǔ)。⑤培養(yǎng)理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)習(xí)方式，為養(yǎng)成學(xué)生終生學(xué)習(xí)的習(xí)慣奠定好的基礎(chǔ)。⑥在教學(xué)過(guò)程中鼓勵(lì)學(xué)生開(kāi)展互學(xué)互助，有利于學(xué)生思維能力、交流能力及語(yǔ)言表達(dá)能力的培養(yǎng)。近兩年來(lái)，我們采用TTE教學(xué)模式在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)老年病學(xué)以及中醫(yī)外科學(xué)的教學(xué)中做了一些嘗試，但開(kāi)展TTE教學(xué)實(shí)踐的時(shí)間很短，樣本很小，難免還存在許多問(wèn)題有待我們進(jìn)步探索，例如，如何更合理分配理論講授與技能操作培訓(xùn)的時(shí)間;如何將前期的基礎(chǔ)理論知識(shí)有機(jī)的與臨床病證教學(xué)相結(jié)合，讓學(xué)生更有興趣的學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床課程等。今后教學(xué)過(guò)程中，我們還將不斷改進(jìn)TTE教學(xué)方法，力爭(zhēng)讓TTE教學(xué)方法更符合中醫(yī)應(yīng)用型人才培養(yǎng)需要，為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展壯大增添活力。
作者：祁友松 李茜 褚偉
1方案的組織與實(shí)施
1.1方案的制定
客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（ObjectiveStruc－turedClinicalExamination，OSCE)又叫做多站式臨床考核，是指使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人甚至是病人來(lái)模擬臨床場(chǎng)景，從而測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床能力，是一種以客觀的方式評(píng)價(jià)臨床能力的考核方法[2]，它能較好的發(fā)揮對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床理論與技能操作水平評(píng)估方面的評(píng)估作用[3]。課題組借鑒“全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試實(shí)踐技能考核”方案制定了我校中醫(yī)內(nèi)科學(xué)OSCE畢業(yè)考核方案。本方案包括制定了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論考試、病史采集及病歷書(shū)寫(xiě)、內(nèi)科常用臨床技能考核等內(nèi)容，并咨詢了資深教授、副教授、講師、助教以及學(xué)生中的意見(jiàn)及建議，修改完善方案的具體內(nèi)容，最后方案制定如下。
1.1.1中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論考試
組織副主任醫(yī)師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進(jìn)行命題。命題要求：嚴(yán)格按照國(guó)家行業(yè)“十一五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的教學(xué)大綱命題，題型為A1、A2、A3、A4、B15種題型，每種題型50題-100題形，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人組成50-100套題形成題庫(kù)，每套題保證難易度一致，難、中、易比為1：4：5。
1.1.2病史采集及病歷書(shū)寫(xiě)
組織副主任醫(yī)師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進(jìn)行命題。命題要求：根據(jù)教學(xué)大綱要求，選取中醫(yī)內(nèi)科各專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病及危急重癥典型病例編寫(xiě)病例分析題庫(kù)，每個(gè)病種病案不少于3例，整個(gè)中醫(yī)內(nèi)科病案不少于60例。
1.1.3內(nèi)科常用臨床技能考核
組織副主任醫(yī)師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進(jìn)行命題。命題要求：根據(jù)教學(xué)大綱要求，選取中醫(yī)內(nèi)科各專業(yè)需要掌握的中醫(yī)臨床技能操作項(xiàng)目制定題庫(kù)，內(nèi)容包括：體格檢查（按人體部位或系統(tǒng)檢查方法考核，在頭面部檢查、前胸及后背檢查、肺部檢查、心臟檢查、腹部檢查、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查），及四大穿刺（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿）。每套題包括體格檢查及四大穿刺內(nèi)容各1項(xiàng)。考官根據(jù)考核內(nèi)容制定相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)用于評(píng)分。
1.1.4中醫(yī)臨床答辯
組織副主任醫(yī)師及以上的臨床帶教老師（4人以上）進(jìn)行命題。命題要求：根據(jù)教學(xué)大綱要求，選取中醫(yī)內(nèi)科各專業(yè)需要掌握的常見(jiàn)病、多發(fā)病及危急重癥典型病例制定題庫(kù)。每道答辯題目應(yīng)包括：病案分析（口述該病例的中西醫(yī)診斷）、進(jìn)一步的輔助檢查、治療原則、開(kāi)具常規(guī)醫(yī)囑（包括中醫(yī)理法方藥、西醫(yī)常用藥物）。
1.1.5對(duì)所有實(shí)習(xí)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前培訓(xùn)
將考核方案告知實(shí)習(xí)生，考核方案中理論考試、病史采集、病歷書(shū)寫(xiě)、病例分析、內(nèi)科常用臨床技能考核各占一定比例記入畢業(yè)考核總成績(jī)，使其按照畢業(yè)考核為導(dǎo)向，完成實(shí)習(xí)計(jì)劃。
1.2考核對(duì)象
將此方案應(yīng)用于2011屆270名及2012屆255名中醫(yī)類本科生的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)畢業(yè)考核中。從中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論考試、病史采集與病歷書(shū)寫(xiě)、中醫(yī)臨床答辯、內(nèi)科常用臨床技能考核4個(gè)方面進(jìn)行考核。
1.3考核方法
1.1第一站
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論考試總分100分，考核成績(jī)占總分的60%。學(xué)生從題庫(kù)中隨機(jī)抽題進(jìn)行考核，考試時(shí)間2小時(shí)，考核方式：閉卷。考試結(jié)束后課題組組織教師集中閱卷。
1.2第二站
病史采集與病歷書(shū)寫(xiě)總分100分，考核成績(jī)占總分的10%。學(xué)生從題庫(kù)中抽取一套題，圍繞所選病例進(jìn)行采集病史，在1小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)，所寫(xiě)病歷參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦法的《2012年中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。
1.3第三站
內(nèi)科常用臨床技能考核總分100分，考核成績(jī)占總分的20%。體格檢查及四大穿刺均要求10分鐘內(nèi)完成，超時(shí)則評(píng)為不及格。體格檢查在學(xué)生模特身上進(jìn)行；四大穿刺在模擬穿刺模型上進(jìn)行穿刺，考官按照事先制定的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。1.4第四站中醫(yī)臨床答辯總分100分，考核成績(jī)占總分的10%。考生針對(duì)臨場(chǎng)所抽病例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分析并進(jìn)行臨床答辯，回答該病案分析（口述該病例的中西醫(yī)診斷）、進(jìn)一步的輔助檢查、治療原則、開(kāi)具常規(guī)醫(yī)囑（包括中醫(yī)理法方藥、西醫(yī)常用藥物）。
1.4考核時(shí)間
考核由學(xué)校教務(wù)處統(tǒng)一安排。實(shí)習(xí)前一周按照方案對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)習(xí)前考核，學(xué)生結(jié)束實(shí)習(xí)返校后第3周對(duì)學(xué)生再次進(jìn)行考核，比較兩次考核成績(jī)。
1.5考官認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
臨床技能考核考官要求為主治3年以上職稱人員擔(dān)任，每2位考官為一個(gè)考核小組同時(shí)對(duì)1名學(xué)生進(jìn)行考核。考官在職稱、學(xué)歷、年齡、性別等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
1.6總分計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)
綜合考核成績(jī)分析：考生總成績(jī)=理論考核成績(jī)×60%+病史采集與病歷書(shū)寫(xiě)×10%+內(nèi)科常用臨床技能考核×20%+中醫(yī)臨床答辯×10%。
1.7評(píng)價(jià)分析
（1）比較學(xué)生實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)后綜合考核成績(jī)的及格率（60分以上）及優(yōu)秀率（80分以上）。（2）對(duì)學(xué)生、帶教老師以及用人單位進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，收集反饋意見(jiàn)，以便及時(shí)調(diào)整改進(jìn)考核方案。
2結(jié)果
2.1兩屆學(xué)生實(shí)習(xí)前、實(shí)習(xí)后綜合考核成績(jī)
兩組畢業(yè)生經(jīng)過(guò)以畢業(yè)考核為導(dǎo)向的實(shí)習(xí)后，理論考核通過(guò)率及優(yōu)秀率均較實(shí)習(xí)前有所提高，且P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查情況
2011屆發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表270份，回收265份，回收率98.1%；2012屆發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表255分，回收251份，回收率98.4%。從表2看，以畢業(yè)考核方案為導(dǎo)向進(jìn)行實(shí)習(xí)，可以促使我校醫(yī)學(xué)生盡最大努力，提升自己的理論知識(shí)及臨床操作能力，普遍滿意本畢業(yè)考核方案。
2.3教師問(wèn)卷調(diào)查情況
課題組向2011屆帶教老師發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表129份，回收129份，回收率100%；向2012屆帶教老師發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表113份，回收110份，回收率97.3%。從表3看，以畢業(yè)考核方案為導(dǎo)向進(jìn)行實(shí)習(xí)，我校醫(yī)學(xué)生的臨床能力得到提升，大多數(shù)臨床教師對(duì)畢業(yè)考核方案持滿意態(tài)度。
2.4用人單位問(wèn)卷調(diào)查情況
課題組向畢業(yè)生就業(yè)單位以郵寄方式發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，了解用人單位對(duì)我校畢業(yè)生臨床能力的滿意程度。按照畢業(yè)考核方案進(jìn)行實(shí)習(xí)后，用人單位普遍認(rèn)為我校畢業(yè)生臨床能力較往屆的畢業(yè)生逐年提升。
3討論
《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定：“通過(guò)醫(yī)師資格考試為醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)的前提條件”。為使我們的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能夠順利通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，我們的培養(yǎng)目標(biāo)必須與國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相接軌[4]。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科，培養(yǎng)目的只有一個(gè)：培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生具備有高素質(zhì)、具有創(chuàng)造性思維、能較快較好地適應(yīng)臨床診療工作要求。我們進(jìn)行的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)OSCE畢業(yè)考試方案的研究，發(fā)揮了畢業(yè)考核在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)中的導(dǎo)向作用和評(píng)價(jià)作用，通過(guò)考試有效地提高了我校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床思辨能力和臨床診治能力。當(dāng)然我們的畢業(yè)考核方案在實(shí)施的過(guò)程中也遇到了一些問(wèn)題：
3.1第二站病史采集及病歷書(shū)寫(xiě)
采用題庫(kù)形式，讓學(xué)生抽題后進(jìn)行發(fā)揮，自行完善病例的書(shū)寫(xiě)，這個(gè)過(guò)程缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的考核。在目前醫(yī)患矛盾日益緊張的環(huán)境下，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，構(gòu)建和諧社會(huì)，是一名醫(yī)務(wù)工作者必須掌握的技能。因此，應(yīng)將醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)作為臨床實(shí)踐教學(xué)重要內(nèi)容，并作為一項(xiàng)考核指標(biāo)進(jìn)行考核。但是，每年我校的畢業(yè)生人數(shù)眾多，讓每個(gè)學(xué)生都到臨床進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)考核難度較大，一則考核時(shí)間周期長(zhǎng)，影響畢業(yè)考核的進(jìn)度；二則考核當(dāng)時(shí)每個(gè)內(nèi)科不一定有典型病例的患者住院，三則即便有典型病例的患者，也滿足不了眾多的學(xué)生問(wèn)診，患者本人亦不愿意多次配合。如何在考核中增加醫(yī)患溝通能力的考核將是我們今后的工作研究一個(gè)重點(diǎn)內(nèi)容。
3.2考核中如何更好地體現(xiàn)公平、公正的原則
尤其在第四站中醫(yī)臨床答辯中，部分考官存在打“人情分”的情況，碰到自己帶教過(guò)的學(xué)生就適當(dāng)?shù)姆艑捒己藰?biāo)準(zhǔn)，碰到?jīng)]有帶過(guò)的學(xué)生，考核標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)嚴(yán)格一些。出現(xiàn)這種情況的原因在于考官未能正確認(rèn)識(shí)到畢業(yè)考核對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生的臨床工作能了的重要性及指導(dǎo)意義。目前我們采用雙考官、隨機(jī)分配考生的原則，盡量減少此種情況的發(fā)生。另外還存在一些局限性，如學(xué)生的考試心理承受能力等因素的影響，也可能導(dǎo)致學(xué)生的考核能力出現(xiàn)異常。更重要的是，我們培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生最終的目的是使之成為一名合格的臨床醫(yī)師，本考核方案對(duì)2011、2012屆醫(yī)學(xué)生生畢業(yè)后執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率有待我們進(jìn)一步去考證。
3.3結(jié)論
本畢業(yè)考核方案的制定實(shí)施，是經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)豐富的專家們多次修改形成，符合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)本科生的教學(xué)大綱及臨床實(shí)習(xí)帶教的需要，能指導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中進(jìn)行有效的、有目的性的學(xué)習(xí)，極大地提高了我校醫(yī)學(xué)生的臨床辨證施治及臨床操作能力。同時(shí)它能夠較為客觀的對(duì)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的臨床診治能力進(jìn)行評(píng)估，促使他們強(qiáng)化訓(xùn)練，彌補(bǔ)自身存在的不足，為今后成為一名合格的臨床醫(yī)生做出了很好的鋪墊。
作者：黃鴻娜 史偉 黃晶晶 黃雪霞 區(qū)锏 杜娟嬌 單位：廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
1加強(qiáng)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)
重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)是高校建設(shè)的優(yōu)秀，也是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)。目前，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生的培養(yǎng)著重在臨床跟師，對(duì)各種病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究其診療方法。隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的發(fā)展，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生除了要挖掘中醫(yī)傳統(tǒng)的診療方法還應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新。這就要求中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生要加強(qiáng)科學(xué)實(shí)驗(yàn)，根據(jù)各種理化性質(zhì)，以探究中醫(yī)診療新方法。因此，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)如以重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室為依托，具有良好的科研基地，必將更好的為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生科研創(chuàng)新提供學(xué)術(shù)氛圍及物質(zhì)支持。
2改革培養(yǎng)方式，加強(qiáng)管理方法
2.1培養(yǎng)方式的探索
廣西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生培養(yǎng)大多采取導(dǎo)師制的培養(yǎng)模式，由于研究生數(shù)量眾多，在使用設(shè)備及研究思路上不盡相同。為了加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室的統(tǒng)一管理，探索在實(shí)驗(yàn)室整體規(guī)劃下的研究生培養(yǎng)模式，以期達(dá)到研究生既能獲得導(dǎo)師指導(dǎo)，又能服從實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一安排管理的目的。
2.2日常管理的改進(jìn)
2.2.1建立檔案
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室后，由科研秘書(shū)建立完整的檔案。包括個(gè)人相關(guān)信息，考試成績(jī)，研究方向，具體開(kāi)題時(shí)間；中期技能考核相關(guān)資料；實(shí)驗(yàn)原始數(shù)據(jù)；畢業(yè)論文等。此檔案使得研究生的管理更具規(guī)范化，促進(jìn)了整個(gè)實(shí)驗(yàn)室科研工作的延續(xù)和發(fā)展。
2.2.2定期舉行研討會(huì)
在每個(gè)學(xué)期開(kāi)始，每周定期舉行學(xué)術(shù)研討會(huì)。研討會(huì)上每位研究生報(bào)告的順序和時(shí)間根據(jù)其科研進(jìn)度及學(xué)習(xí)情況而定。通過(guò)研討會(huì)制度，不僅使報(bào)告者的科研思路更為開(kāi)闊，同時(shí)也使同學(xué)們?cè)谧约旱膶?shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和實(shí)驗(yàn)過(guò)程中得到啟發(fā)。通過(guò)定期的研討會(huì)，使整個(gè)實(shí)驗(yàn)室的科研氛圍濃郁化。又能有效地提高實(shí)驗(yàn)研究的效率。
2.2.3統(tǒng)一進(jìn)行開(kāi)題報(bào)告
由科研秘書(shū)召集，實(shí)驗(yàn)室所有同級(jí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生參與，可邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)碩士生導(dǎo)師參加，本實(shí)驗(yàn)室所有研究生到會(huì)旁聽(tīng)并參與提問(wèn)，秘書(shū)做會(huì)議記錄。每位開(kāi)題者以PPT形式報(bào)告其研究思路及研究方法，與會(huì)各位導(dǎo)師根據(jù)報(bào)告內(nèi)容給出不同建議，從而有利于科研思路更為具體更為完善，避免浪費(fèi)科研資源。
2.2.4研究生自治管理
打破導(dǎo)師單一管理的格局，建立研究生自治管理模式。將科學(xué)實(shí)驗(yàn)室所有本專業(yè)研究生進(jìn)行分組管理，每組設(shè)一名負(fù)責(zé)人員，負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室日常清潔，大型儀器設(shè)備的協(xié)助管理，危險(xiǎn)用品的協(xié)助監(jiān)管等工作。還經(jīng)常組織一對(duì)一談心，加強(qiáng)組內(nèi)研究生學(xué)術(shù)交流及溝通。除了實(shí)驗(yàn)室的日常維護(hù)之外，還應(yīng)負(fù)責(zé)應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室突發(fā)事件等。
2.3實(shí)驗(yàn)技能培訓(xùn)
2.3.1研究生基本教育
（1）實(shí)驗(yàn)室的現(xiàn)狀教育及規(guī)章制度學(xué)習(xí)。包括科學(xué)實(shí)驗(yàn)中心簡(jiǎn)介、各項(xiàng)規(guī)章制度等，讓研究生對(duì)科學(xué)實(shí)驗(yàn)中心有一個(gè)初步的了解，并提高自身安全意識(shí)，增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室安全。（2）科研作風(fēng)教育良好的科研作風(fēng)是推動(dòng)科技創(chuàng)新的必然要求，是有效履行職責(zé)的重要保證。通過(guò)踏實(shí)的科研工作，培養(yǎng)研究生端正的科研態(tài)度和縝密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲凶黠L(fēng)。
2.3.2大型儀器及常用技術(shù)方法培訓(xùn)
為了確保研究生的實(shí)驗(yàn)?zāi)茼樌倪M(jìn)行，避免實(shí)驗(yàn)室經(jīng)濟(jì)上的損失，降低對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作的影響。針對(duì)高效液相等大型儀器進(jìn)行經(jīng)常性、階段性地培訓(xùn)，對(duì)PCR技術(shù)、ELISA技術(shù)進(jìn)行手把手的講解，做到各中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生對(duì)于儀器的使用方法和注意事項(xiàng)胸有成竹，能夠嫻熟的掌握科研技術(shù)。
2.4建立實(shí)驗(yàn)資源共享機(jī)制
2.4.1實(shí)驗(yàn)耗材、試劑共享
科研實(shí)驗(yàn)中需要用到大量耗材及試劑。但部分科研試劑針對(duì)性強(qiáng)，且使用率低，對(duì)初開(kāi)展科研的學(xué)生，購(gòu)買該類試劑時(shí)常較為盲目，造成極大浪費(fèi)。為此，實(shí)驗(yàn)室通過(guò)建立各課題組耗材、試劑目錄，則可避免重復(fù)購(gòu)置使用率低的試劑，節(jié)省經(jīng)費(fèi)。研究生離開(kāi)實(shí)驗(yàn)室前，對(duì)剩余的試劑、耗材以及資料等進(jìn)行交接，使實(shí)驗(yàn)中心實(shí)驗(yàn)條件維持良性循環(huán)狀態(tài)。
2.4.2實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)共享
盡管一個(gè)實(shí)驗(yàn)室會(huì)有多個(gè)課題組或多個(gè)研究方向，但在科研工作開(kāi)展過(guò)程中，一些基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)方法或技巧會(huì)被實(shí)驗(yàn)室成員共同采用，如某一實(shí)驗(yàn)流程、某一試劑配比，或者某一篇好的參考文獻(xiàn)。通過(guò)實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一登記，可分享給全體研究生，使之可以快速吸收他人的經(jīng)驗(yàn)，少走彎路。
2.5建立實(shí)驗(yàn)室研究生獎(jiǎng)懲制度
要提高實(shí)驗(yàn)室的整體科研水平和科研能力，必須擁有一個(gè)良好的、管理高效的實(shí)驗(yàn)室環(huán)境。建立實(shí)驗(yàn)室有效的獎(jiǎng)懲制度，有利于防止弄虛作假，營(yíng)造嚴(yán)謹(jǐn)、活躍的學(xué)術(shù)氛圍。通過(guò)切實(shí)可行的實(shí)驗(yàn)室管理制度，聲明科研紀(jì)律，并明確研究生的獎(jiǎng)懲辦法。每學(xué)年評(píng)選出實(shí)驗(yàn)室優(yōu)秀研究生，頒發(fā)優(yōu)秀研究生證書(shū)和獎(jiǎng)金，并通報(bào)表?yè)P(yáng)。此外，還把這些研究生納入全校研究生獎(jiǎng)學(xué)金以及優(yōu)秀畢業(yè)生的評(píng)定和考核中。有效的獎(jiǎng)懲辦法，既能激發(fā)學(xué)生的科研熱情和動(dòng)力，又能促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展，有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的創(chuàng)新人才。對(duì)于違反實(shí)驗(yàn)室日常管理規(guī)定的研究生，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。
3結(jié)語(yǔ)
總之，研究生教育重在創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室不僅肩負(fù)著承擔(dān)科研項(xiàng)目的任務(wù)，更擔(dān)負(fù)著培養(yǎng)高素質(zhì)創(chuàng)新型人才的重任，雖然在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)碩士研究生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)和管理中取得了一定的成績(jī)，但仍存在許多問(wèn)題，還需要不斷地探索和實(shí)踐，逐漸發(fā)展并完善此模式，培養(yǎng)適應(yīng)21世紀(jì)需要的高素質(zhì)創(chuàng)新型應(yīng)用人才。
作者：孫正伊 單位：廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院
1堅(jiān)定信念，發(fā)揚(yáng)中醫(yī)
教學(xué)質(zhì)量的提高客觀上會(huì)推動(dòng)醫(yī)療、科研水平的進(jìn)步，因此醫(yī)學(xué)教育應(yīng)奉行精英化教育。積極向上的思維意識(shí)形態(tài)能促進(jìn)學(xué)生對(duì)中醫(yī)的學(xué)習(xí)，所以要強(qiáng)化思想教育。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在經(jīng)歷數(shù)千年沉淀的同時(shí)也因歷史變革而受重創(chuàng)，近代廢除中醫(yī)的錯(cuò)誤思想的殘存、當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系的不和諧及社會(huì)奢靡之風(fēng)的蔓延使得報(bào)考中醫(yī)的考生下降的同時(shí)也影響了在讀中醫(yī)學(xué)生的思想，因此當(dāng)前對(duì)中醫(yī)人才的思想教育顯得尤為必要。縱觀中醫(yī)畢業(yè)生的就業(yè)狀況，轉(zhuǎn)業(yè)人數(shù)比例增加，從事中醫(yī)事業(yè)的人數(shù)比例下降，中醫(yī)人才的流失將直接影響中醫(yī)的發(fā)展，因此我們?cè)趥魇谥嗅t(yī)文化的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的思想教育，告誡學(xué)生戒浮戒躁，教導(dǎo)學(xué)生靜心定志，淡泊名利，刻苦學(xué)習(xí)背誦中醫(yī)經(jīng)典，立志傳承中華文明，堅(jiān)定學(xué)生對(duì)中醫(yī)發(fā)展前景的信念，教導(dǎo)學(xué)生自覺(jué)擔(dān)負(fù)起繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)、讓中醫(yī)走向世界的重任。同時(shí)由于知識(shí)結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一性，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)中華文化，博覽群書(shū)，其中書(shū)法、古詩(shī)詞、易學(xué)、四書(shū)五經(jīng)等國(guó)學(xué)的學(xué)習(xí)有利于提高學(xué)生自身的文學(xué)修養(yǎng)，正如《外科正宗》醫(yī)家“五戒十要”之第一要“先知儒理，后知醫(yī)理”，同時(shí)也為研讀古代醫(yī)學(xué)夯實(shí)基礎(chǔ)，進(jìn)一步有助于古醫(yī)經(jīng)典的理解與閱讀，深層掌握中醫(yī)病因病機(jī)，促進(jìn)中醫(yī)辨證論治思維的發(fā)揮，提高臨床治療效果。
2淺涉臨床，知行相伍
由于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》學(xué)時(shí)有限，實(shí)訓(xùn)課程學(xué)時(shí)比例相對(duì)不足，學(xué)生的實(shí)踐及臨床思維能力相當(dāng)較低。根據(jù)筆者調(diào)查比較及考核顯示：自主參加臨床見(jiàn)習(xí)的學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力、對(duì)臨床常見(jiàn)病的認(rèn)知水平及處理醫(yī)患關(guān)系的能力等綜合能力相對(duì)于純理論、脫離臨床學(xué)生的均有所提高。所以中醫(yī)院校應(yīng)根據(jù)實(shí)際客觀需要增加中醫(yī)內(nèi)科的學(xué)時(shí)并按4：1的比例安排理論與實(shí)踐的課時(shí)。其中跟師見(jiàn)習(xí)是臨床實(shí)踐中較有效的方式之一。究其原因：一則師生固定，利于師生交流；二則時(shí)間地點(diǎn)固定利于學(xué)生更好地安排自我學(xué)習(xí)時(shí)間；三者病人復(fù)診，利于學(xué)生更好的掌握某一疾病的發(fā)生發(fā)展及演變規(guī)律，如此達(dá)到天時(shí)、地利、人和的相統(tǒng)一。臨床能力的培養(yǎng)是一個(gè)循序漸進(jìn)、日積月累的過(guò)程，只有在臨床實(shí)踐中反復(fù)的強(qiáng)化訓(xùn)練，外加課后的自我學(xué)習(xí)，帶著臨床實(shí)際問(wèn)題到課本中尋找答案、發(fā)揮主動(dòng)能動(dòng)性的深刻思考、請(qǐng)教老師講解傳授三者有機(jī)結(jié)合才能更好而靈活的運(yùn)用、領(lǐng)悟中醫(yī)的博大精深。
3應(yīng)用
PBL教學(xué)法，培養(yǎng)臨床思維據(jù)資料統(tǒng)計(jì)顯示問(wèn)題式教學(xué)法（Problem－basedlearning，PBL）已在國(guó)際知名的醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)中取得了很好的效果［1］。PBL教學(xué)法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體的一種新型教學(xué)法，在臨床醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中是主要以討論的問(wèn)題作為教學(xué)研究的優(yōu)秀。而臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料進(jìn)行了綜合分析、邏輯推理、從錯(cuò)綜復(fù)雜的線中找出主要矛盾并加以解決的過(guò)程。培養(yǎng)臨床思維需要學(xué)生具備扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，所謂醫(yī)學(xué)理論知識(shí)不僅是中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)還應(yīng)涵蓋現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的生理、病理、藥理及實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。精心選擇設(shè)計(jì)典型、難易適度的中醫(yī)內(nèi)科病案示教，達(dá)到觸類旁通、舉一反三的效果。每個(gè)內(nèi)科病證都具有其相關(guān)的中心證候特征及動(dòng)態(tài)證候特征，可根據(jù)教學(xué)需要，合理篩選臨床問(wèn)題，引出病案中疾病證候的演變趨勢(shì)，讓學(xué)生深入探索分析其病理內(nèi)涵、提煉證候要素，注重潛在可能并發(fā)癥，思考并解決其中蘊(yùn)含的主要次要矛盾的方法，辨證選擇方藥，注重君臣佐使的變化。運(yùn)用整體聯(lián)系的動(dòng)態(tài)調(diào)控思維法，培養(yǎng)科學(xué)的發(fā)病診病觀及治療預(yù)防觀即“未病先防，已病早治，既病防變”治未病的思想。比較不同學(xué)生的討論結(jié)果，并讓其認(rèn)真解釋其中的原理，加強(qiáng)其臨床思維能力的培養(yǎng)。學(xué)生既需科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\治態(tài)度又需敢于發(fā)表觀點(diǎn)的勇氣，所以教師應(yīng)嚴(yán)格要求學(xué)生認(rèn)真對(duì)待病案分析示教并營(yíng)造活躍的課堂討論氣氛。PBL教學(xué)法可使學(xué)生的臨床思維能力得以提高，在提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程中掌握中醫(yī)辨證論治的精髓，明顯提高學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力和處理各種臨床疾病的能力。
4優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，提高課堂效率
《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》具有直觀性、形象性和實(shí)踐性的特點(diǎn)，因此，要改變以往教學(xué)的傳統(tǒng)模式，引入多媒體技術(shù)，利用豐富的網(wǎng)絡(luò)資源，使《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)方法發(fā)生深刻變革［2］。目前多媒體技術(shù)在實(shí)踐教學(xué)中的運(yùn)用已日趨成熟，我們?cè)谙硎芫W(wǎng)絡(luò)資源的生動(dòng)形象便捷的同時(shí)也應(yīng)增加自身的經(jīng)驗(yàn)教學(xué)，傳授自身在臨床實(shí)踐中的感悟、思考，與學(xué)生共同探討當(dāng)今臨床中的疑難雜病與困惑，調(diào)動(dòng)學(xué)生的興趣，培養(yǎng)臨床思考能力。適時(shí)多次引用中醫(yī)經(jīng)典原文，一則利于闡釋中醫(yī)病因病機(jī)，展現(xiàn)中醫(yī)各學(xué)科的內(nèi)在聯(lián)系，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)某一病證的理解與掌握；再者引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)探索中醫(yī)經(jīng)典，提高自身文化內(nèi)涵。由于中醫(yī)學(xué)學(xué)時(shí)相對(duì)不足，授課時(shí)應(yīng)去繁從簡(jiǎn)，首先回顧已知，既利于學(xué)生理解疾病的病理生理聯(lián)系又利于從整體上把握疾病之間的轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)化。其次要突出重點(diǎn)，精簡(jiǎn)內(nèi)容，總結(jié)規(guī)律，利于記憶。中醫(yī)是一種綜合性，系統(tǒng)化的醫(yī)學(xué)模式，明確疾病的主干內(nèi)容：病因病機(jī)發(fā)病觀、辨證診病觀、治療預(yù)防康復(fù)觀［3］。因此在授課過(guò)程中要突出病證的概念、歷史發(fā)展、病機(jī)、病理因素、診斷依據(jù)、辨證要點(diǎn)等主要矛盾，利于學(xué)生更好的掌握中醫(yī)內(nèi)科的知識(shí)要點(diǎn)。中醫(yī)內(nèi)科是一門實(shí)踐性強(qiáng)、理論基礎(chǔ)精深、淵源長(zhǎng)久的學(xué)科，其來(lái)源于反復(fù)的臨床實(shí)踐，升華為理論，又反證于臨床、不斷驗(yàn)證。中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)要課堂理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，加強(qiáng)課堂的臨床效應(yīng)，才能更好的培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力及應(yīng)變能力。教師要重視學(xué)生思想教育，在灌注中醫(yī)知識(shí)的同時(shí)也要堅(jiān)定學(xué)生對(duì)中醫(yī)的信仰，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，融會(huì)新知，培養(yǎng)創(chuàng)新型中醫(yī)臨床科研后備軍，才能更好的繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)。
作者：張德新 單位：長(zhǎng)江大學(xué)醫(yī)學(xué)院
1病因病機(jī)
對(duì)病因病機(jī),中醫(yī)一般是從宏觀整體上加以概括,較為籠統(tǒng),每個(gè)疾病的病因不外乎外感六淫、情志失調(diào)及飲食勞倦等,欠缺檢驗(yàn)尺度和說(shuō)服力。因此,可以考慮抓住這一薄弱環(huán)節(jié),在中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀和局部的研究成果進(jìn)行分析,以期更準(zhǔn)確、客觀地揭示疾病的本質(zhì)。如“脾胃肝膽系病證篇”中的“痞滿”可通過(guò)知識(shí)鏈接,簡(jiǎn)要介紹幽門螺桿菌感染在胃痛、痞滿等病發(fā)生發(fā)展中的重要作用。有研究表明,幽門螺桿菌感染和胃內(nèi)活動(dòng)性炎癥與脾胃濕熱證的形成有密切關(guān)系,從炎癥反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)通路和胃內(nèi)微生態(tài)改變,可以多角度、多層次、多靶點(diǎn)闡釋胃病脾胃濕熱證形成的病理基礎(chǔ)[2]。該成果能更深層、具體地闡述外感邪氣、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)內(nèi)容。隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣的改變、西藥的攝入及對(duì)疾病流行病學(xué)的研究等,中醫(yī)學(xué)對(duì)飲食因素在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的描述不應(yīng)仍停留在暴飲暴食、嗜食肥甘厚膩、不規(guī)律飲食等傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)上。“脾胃肝膽系病證篇”在胃痛的病因中提及有毒之品,體現(xiàn)了中醫(yī)病因?qū)W認(rèn)識(shí)的發(fā)展,但較為籠統(tǒng)和片面,如能進(jìn)一步詳細(xì)列出解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、激素等藥物和其他腐蝕性物品則更好。另外,在闡述噎膈的病因中增加腌制食物的攝入、黃疸病因中增加藥毒(解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥、激素、抗結(jié)核藥物、紅霉素類等)損害等內(nèi)容,則能在突出中醫(yī)藥特色基礎(chǔ)上體現(xiàn)中西合參,反映中醫(yī)與時(shí)俱進(jìn),有助于學(xué)生對(duì)疾病的深入認(rèn)識(shí),從而更全面地認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)病、預(yù)防等。
2診斷與鑒別診斷
對(duì)疾病的診斷不能僅依靠典型癥狀,而應(yīng)重視早期癥狀和非典型癥狀對(duì)診斷的重要性,方可見(jiàn)微知著。如發(fā)熱惡寒、頭痛、四肢酸痛及乏力等類似感冒癥狀,可以是黃疸的早期癥狀,但此時(shí)常因認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致誤診而給予解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(對(duì)黃疸患者而言更是有毒之品)治療“感冒”,從而加重病情的發(fā)展。因此,在黃疸的診斷中加入發(fā)熱惡寒等早期癥狀是很重要的。現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,尤其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)檢測(cè)方法的應(yīng)用,使中醫(yī)傳統(tǒng)辨證方法的內(nèi)涵和外延都得到拓展,使現(xiàn)代中醫(yī)在現(xiàn)代科技指導(dǎo)下更好地診治疾病。如借助電子胃鏡可以“望診”胃痛、痞滿、嘔吐、噎膈等患者食管和胃黏膜充血水腫、糜爛、潰瘍、腫瘤等情況,可以早期發(fā)現(xiàn)食管和胃的惡性腫瘤；借助食管測(cè)壓測(cè)酸可以“問(wèn)診”噯氣、吐酸、呃逆等癥狀的輕重；借助心電圖、心肌標(biāo)記物可以更及時(shí)有效地區(qū)分胃痛和真心痛,使缺乏“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚”典型癥狀、僅表現(xiàn)為胃脘部脹悶不適的真心痛患者盡快得到有效治療,避免出現(xiàn)“旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”。電子胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡能更直接地觀察消化道內(nèi)腔,在消化性潰瘍、消化道腫瘤及出血等疾病的診斷中,比鋇餐透視更有明顯的優(yōu)勢(shì),建議“脾胃肝膽系病證篇”在闡述有關(guān)檢查時(shí)應(yīng)明確指出這一點(diǎn)。總之,編寫(xiě)教材時(shí)在列舉各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí),可重點(diǎn)介紹各自的特點(diǎn)、優(yōu)缺點(diǎn),以期更好地指導(dǎo)學(xué)生以后的臨床實(shí)踐。
3辨證論治
在陰黃陽(yáng)黃的辨證方面,“脾胃肝膽系病證篇”雖然提出以陰陽(yáng)為綱,陽(yáng)黃以濕熱疫毒為主,陰黃以脾虛、寒濕為主,但對(duì)二者鑒別的重點(diǎn)仍著眼于黃色之鮮明晦黯、陽(yáng)證與陰證伴隨癥狀。臨床常見(jiàn)黃色鮮明,但病證屬于寒濕阻遏或脾虛血虧的黃疸,如著名中醫(yī)學(xué)家俞長(zhǎng)榮所說(shuō)的“燦燦橘子色,并非盡陽(yáng)黃”[3]；另有學(xué)者經(jīng)過(guò)多項(xiàng)研究,提出“陰陽(yáng)黃”的概念[4],認(rèn)為是陽(yáng)黃向陰黃漸進(jìn)的中間階段,并就其病機(jī)、辨證論治進(jìn)行詳解。因此,建議在陰黃陽(yáng)黃的辨證中,應(yīng)詳細(xì)分析二者病機(jī)演變之差異,同時(shí)說(shuō)明陰黃亦可出現(xiàn)黃色鮮明,增加“陰陽(yáng)黃”的相關(guān)內(nèi)容,能進(jìn)一步完善黃疸的辨證論治,既知其一又知其二,更符合臨床實(shí)際。鼓脹是臨床常見(jiàn)病、疑難病,神昏是其嚴(yán)重并發(fā)癥,是病情發(fā)展惡化的結(jié)果,也是在一定誘因作用下發(fā)生的。神昏的常見(jiàn)誘因包括嘔血、黑便、高蛋白飲食、便秘、過(guò)度利尿等導(dǎo)致的低鉀性堿中毒、缺氧、低血容量、藥物影響等。只有充分了解誘因,才能消除誘因,更好地治療疾病。這是必須詳細(xì)講解的重點(diǎn)內(nèi)容,體現(xiàn)著“既病防變”的“治未病”思想。在方藥選擇方面,“脾胃肝膽系病證篇”中胃痛之瘀血停胃證用失笑散合丹參飲、嘔吐之肝氣犯胃證選用四七湯,尚有商榷之處。失笑散是治療血瘀作痛的常用方劑,但其中五靈脂乃復(fù)齒鼯鼠的糞便,入藥煎煮時(shí)臭味濃烈。胃痛患者常伴有惡心、嘔吐,聞之、飲之容易誘發(fā)或加重嘔吐,不利于治療；而且,胃痛患者多數(shù)病程長(zhǎng),病情纏綿,起病多兼有脾胃虛弱,已成虛實(shí)夾雜之證,需選取人參、黨參及太子參等益氣健脾之品；且人參畏五靈脂,也使失笑散缺乏臨床實(shí)用性和安全性。四七湯出自《太平惠民和劑局方》,由紫蘇葉、厚樸、半夏、茯苓、生姜、大棗組成,功用為行氣散結(jié)、化痰降逆,主治痰涎壅盛之證。嘔吐之肝氣反胃證是因肝氣不舒、橫逆犯胃,治法如“脾胃肝膽系病證篇”所說(shuō)為疏肝理氣、和胃降逆。顯而易見(jiàn),選用四七湯與病機(jī)、治法不相符合,宜選用柴胡疏肝散合小半夏湯加減。
4結(jié)語(yǔ)
歷代醫(yī)家形成的理論知識(shí)、積累的診療經(jīng)驗(yàn),既往各版中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材的成果為當(dāng)代教材建設(shè)提供堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。而現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的飛躍發(fā)展,疾病譜的不斷演變,臨床實(shí)踐中涌現(xiàn)出來(lái)的新問(wèn)題、新觀點(diǎn),也是值得重視的內(nèi)容。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材建設(shè)一直以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)思想,以“取其精華,棄其糟粕”的正確態(tài)度繼承前人學(xué)術(shù)成果,因此,應(yīng)不斷總結(jié)當(dāng)代專家的學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和科學(xué)技術(shù)新成果,將其充實(shí)到今后的教材編寫(xiě)中,以體現(xiàn)教材的先進(jìn)性、科學(xué)性、實(shí)用性,促進(jìn)中醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展。
作者：李培武 劉鳳斌 單位：廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
1更新知識(shí)儲(chǔ)備，不斷提高教師教學(xué)素質(zhì)
目前西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的發(fā)展方向是除了將基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐緊密聯(lián)系外，其逐步涉及分子生物學(xué)相關(guān)領(lǐng)域，著重探討其發(fā)病機(jī)制，但是目前中醫(yī)專業(yè)的教材內(nèi)容較為滯后，不能適應(yīng)現(xiàn)代臨床需求，因此本教研室定期組織學(xué)科發(fā)展的最新方向講座，不斷充實(shí)更新教研室老師的知識(shí)儲(chǔ)備［2］。同時(shí)教師不僅要提高專業(yè)素質(zhì)，也要改變傳統(tǒng)的教學(xué)方式，單純的借助課堂時(shí)間已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代教學(xué)要求，所以本教研室采用多媒體技術(shù)以及網(wǎng)絡(luò)信息手段將死板、枯燥的理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鷦?dòng)的圖像、動(dòng)畫(huà)，甚至是模擬真實(shí)環(huán)境，以期從根本上提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性。
2更新傳統(tǒng)的教學(xué)模式
在教學(xué)活動(dòng)中另一個(gè)重要方面就是教學(xué)手段，傳統(tǒng)的授課方式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于人才的需求。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，一些較為先進(jìn)的教學(xué)模式相比傳統(tǒng)模式有著不可替代的優(yōu)越性。2．1引入CBT教學(xué)模式CBT教學(xué)（Case－basedteaching，CBT）是一種以臨床案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，是教師根據(jù)上課的內(nèi)容，選擇常見(jiàn)的典型病例讓學(xué)生進(jìn)行自主討論的一種啟發(fā)式教學(xué)。這種模式中最為重要的是病例的選擇，因此本教研室首先根據(jù)教材內(nèi)容選擇合適的病案，病案的選擇要同時(shí)具備廣度、深度以及難度適宜，要從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的反映疾病的發(fā)展過(guò)程，訓(xùn)練學(xué)生的邏輯思維能力。采用CBT教學(xué)給學(xué)生創(chuàng)造了一個(gè)相對(duì)輕松的臨床診斷環(huán)境，能夠增強(qiáng)學(xué)生在真正診斷病人時(shí)的自信心，通過(guò)學(xué)生對(duì)一個(gè)個(gè)真實(shí)病例的分析，將書(shū)本中的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐，這種方式不僅可以使學(xué)生加深對(duì)于理論知識(shí)的理解，更能夠訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力，大大縮短理論與臨床之間的距離［3］。2．2引入PBL教學(xué)模式PBL教學(xué)（Problembasedlearn－ing，PBL）是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，著重培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)以及創(chuàng)造能力的新型教學(xué)模式。本教研室運(yùn)用PBL教學(xué)模式將教材內(nèi)容和實(shí)際臨床工作中遇到的具體問(wèn)題相結(jié)合，然后提出相應(yīng)的問(wèn)題，讓學(xué)生課后通過(guò)查閱大量的資料進(jìn)行分析、判斷，最后給出結(jié)論，教師在根據(jù)學(xué)生所得出的結(jié)論進(jìn)行總結(jié)、分析，重點(diǎn)講解學(xué)生容易忽略的錯(cuò)誤和細(xì)節(jié)［4］。通過(guò)采用這種教學(xué)模式可以充分發(fā)掘?qū)W生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、查閱文獻(xiàn)以及團(tuán)隊(duì)合作的能力，在解決問(wèn)題的同時(shí)加深了對(duì)理論知識(shí)的理解，提高了學(xué)生的綜合素質(zhì)。但是這種教學(xué)方式只能作為輔助教學(xué)，是對(duì)教學(xué)內(nèi)容的補(bǔ)充，因?yàn)槲麽t(yī)內(nèi)科學(xué)本身內(nèi)容較多，PBL教學(xué)所強(qiáng)調(diào)的自學(xué)必然增加教學(xué)耗時(shí)，同時(shí)不同學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和自律性不同，不能使所有學(xué)生都得到較好的開(kāi)發(fā)，因此本教研室根據(jù)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)內(nèi)容適當(dāng)運(yùn)用PBL教學(xué)，以期收到事半功倍的效果。
3加強(qiáng)臨床見(jiàn)習(xí)
理論知識(shí)的學(xué)習(xí)最終目的就是服務(wù)于臨床，西醫(yī)內(nèi)科學(xué)內(nèi)容繁多、抽象，而盡可能多的參加臨床見(jiàn)習(xí)有助于學(xué)生對(duì)于理論知識(shí)的融會(huì)貫通。傳統(tǒng)的見(jiàn)習(xí)教學(xué)都是以教師示教為主，這種方法在一定程度上保證了教學(xué)的質(zhì)量，節(jié)省了時(shí)間，但是對(duì)學(xué)生的啟發(fā)性，以及發(fā)散思維的培養(yǎng)不夠，為改善這一狀況，本教研室定期讓學(xué)生進(jìn)行示教，而實(shí)習(xí)老師起引導(dǎo)作用，然后對(duì)學(xué)生講解過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題運(yùn)用西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的理論知識(shí)進(jìn)行講解［5］。采用這種方法可以培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，又可以在臨床實(shí)際工作中對(duì)西醫(yī)內(nèi)科學(xué)知識(shí)進(jìn)行消化總結(jié)，提高學(xué)習(xí)效率。
4完善考核制度
對(duì)于教學(xué)質(zhì)量最直觀的檢測(cè)指標(biāo)就是考試，考試制度能夠督促學(xué)生更好的學(xué)習(xí)，從而掌握相應(yīng)的理論知識(shí)。為使考試更加科學(xué)，要改變傳統(tǒng)重理論輕實(shí)踐的考試模式，因此本教研室在試卷中加大了病例分析以及資料綜合分析類題目的比重，著重考查學(xué)生實(shí)際分析問(wèn)題以及解決問(wèn)題的能力，為學(xué)生日后的臨床工作奠定基礎(chǔ)［6］。
5總結(jié)
隨著中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展，培養(yǎng)適合社會(huì)需要的高素質(zhì)中醫(yī)藥人才是各大中醫(yī)專業(yè)的教學(xué)宗旨，傳統(tǒng)教育模式下只重視中醫(yī)理論學(xué)習(xí)已經(jīng)不能滿足社會(huì)對(duì)于人才的需求，因此作為高校必須重視西醫(yī)課程的開(kāi)展，而西醫(yī)內(nèi)科學(xué)又是一門重要的西醫(yī)基礎(chǔ)課程，所以必須不斷提高教師整體素質(zhì)、不斷探索高效的教學(xué)模式，從而從根本上提高西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出高素質(zhì)的中醫(yī)藥人才。
作者：張競(jìng)之 劉彬 劉慰華 譚永振 單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
2003年4月，教育部下發(fā)《教育部關(guān)于啟動(dòng)高等學(xué)校教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程精品課程建設(shè)工作的通知》(教高[2003]1號(hào))[1]，精品課程建設(shè)工作正式啟動(dòng)。精品課程是指具有一流教師隊(duì)伍、一流教學(xué)內(nèi)容、一流教學(xué)方法、一流教材、一流教學(xué)管理等特點(diǎn)的示范性課程[2]。圍繞這五個(gè)“一流”南方醫(yī)科大學(xué)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程進(jìn)行全面的建設(shè)，尤其在教學(xué)改革方面，更是突出了創(chuàng)新性、全方位、多途徑等特點(diǎn)，2006年，該課程被評(píng)審為廣東省精品課程，2009年被評(píng)審為國(guó)家精品課程。本文即將建設(shè)體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，以期共享。
1一流的教師隊(duì)伍
教師是課程的建設(shè)者和實(shí)施者。其知識(shí)水平、教學(xué)能力、創(chuàng)新精神以及師德風(fēng)貌直接決定課程的質(zhì)量。本課程的負(fù)責(zé)人———南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室主任羅仁教授幾十年來(lái)一直工作在教學(xué)、臨床、科研的第一線，積極開(kāi)展教學(xué)改革。在中醫(yī)專業(yè)本科生教學(xué)中，羅仁教授于1991年在國(guó)內(nèi)率先將PBL(Problem-basedlearning，PBL)引入《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中，歷經(jīng)近二十年的實(shí)踐，深受學(xué)生的好評(píng)。此后，羅仁教授針對(duì)碩士研究生提出了“四個(gè)一”方案、博士研究生“1121”方案，本科生實(shí)習(xí)教學(xué)“三步四要”法及青年教師培訓(xùn)“五步方案”，從而形成了較完善的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式。學(xué)科中多名教授擔(dān)任了國(guó)家、省部級(jí)的學(xué)科帶頭人，如：羅仁教授為國(guó)家教育部中西醫(yī)結(jié)合臨床重點(diǎn)學(xué)科腎病專業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人，廣東省教育廳中西醫(yī)結(jié)合臨床重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，國(guó)家中管局中醫(yī)腎病重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)亞健康分會(huì)副主任委員，廣東省中醫(yī)腎病學(xué)會(huì)副主任委員，廣東省中醫(yī)亞健康學(xué)會(huì)第一副主委；李娟教授為國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)風(fēng)濕病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人；謝煒教授為國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腦病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，廣東省中醫(yī)腦病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，廣東省中西醫(yī)結(jié)合疼痛專業(yè)委員會(huì)副主任委員；吳啟富教授為中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕專業(yè)委員會(huì)主任委員等等。這些均為學(xué)科的發(fā)展起到了重要的引導(dǎo)和促進(jìn)作用。此外，本學(xué)科主講教師以中青年碩士、博士為主，有著良好的教學(xué)、科研、臨床功底，并均經(jīng)過(guò)“五步方案”的培訓(xùn)（即：第一步，教育學(xué)培訓(xùn)，包括師德教育和基礎(chǔ)教育理論培訓(xùn)等；第二步，試講，即對(duì)新教師和新課程進(jìn)行試講；第三步，承擔(dān)教學(xué)秘書(shū)，掌握教學(xué)特點(diǎn)；第四步，臨床帶教，掌握臨床技能教學(xué)的方法；第五步，主講，即主講一個(gè)年級(jí)的專業(yè)課程），每一名教師都能很好地掌握教學(xué)規(guī)律、教學(xué)原則和教學(xué)方法，樹(shù)立良好的教師職業(yè)道德觀，形成了一支年富力強(qiáng)，朝氣蓬勃的教師隊(duì)伍。
2創(chuàng)新的教學(xué)模式
調(diào)查表明[3]，當(dāng)前高校教學(xué)內(nèi)容與方法是制約學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的最關(guān)鍵問(wèn)題，有57％的學(xué)生認(rèn)為高校教學(xué)方法單一。所以，創(chuàng)新教學(xué)方法和教學(xué)模式是課程改革的重點(diǎn)。我科自1991年引進(jìn)PBL，之后又推廣應(yīng)用了“三步四要”訓(xùn)練模式、“1111”培養(yǎng)模式、“1121”培養(yǎng)模式、SP(Stan-dardizedpatient,SP)考核、雙語(yǔ)教學(xué)、Flash動(dòng)畫(huà)講解病因病機(jī)等多項(xiàng)教學(xué)改革。多種教學(xué)模式結(jié)合注重了經(jīng)典與現(xiàn)代的結(jié)合、理論與實(shí)踐的結(jié)合，取得了顯著的教學(xué)效果。
2．1PBL和SP為主體，多種教學(xué)模式互參
PBL教學(xué)模式是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrow在加拿大麥克馬斯特大學(xué)提出的一種課程模式，1993年在愛(ài)丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議中得到了推薦[4,5]。PBL教學(xué)法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)生為主體，小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問(wèn)題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過(guò)程。我科于1991年開(kāi)始由羅仁教授首次將其運(yùn)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，經(jīng)過(guò)數(shù)年摸索、總結(jié)、改進(jìn)，形成了適合中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)特點(diǎn)的“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)PBL教程”，明顯地培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。通過(guò)對(duì)學(xué)生成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)和對(duì)畢業(yè)后用人單位的調(diào)查，結(jié)果顯示經(jīng)PBL教學(xué)的學(xué)生臨床思維和實(shí)際操作能力均明顯強(qiáng)于其它學(xué)生。SP即標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardizedpatient），是指一些經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能恒定、逼真的復(fù)制臨床情況的非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，具備表演病人、充當(dāng)評(píng)估者和指導(dǎo)者三種功能。首先，SP扮演病人，供學(xué)生實(shí)踐；接著，SP作為評(píng)估者，對(duì)學(xué)生的實(shí)踐給出評(píng)估；最后SP還要把學(xué)生實(shí)踐中的表現(xiàn)，反饋給學(xué)生，完成對(duì)學(xué)生的指導(dǎo)。70年代美國(guó)開(kāi)始研究SP教學(xué)至今，在SP的定義、合格標(biāo)準(zhǔn)、使用和管理等方面已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。1989年P(guān)aulaLStillman等人調(diào)查美國(guó)和加拿大136所醫(yī)學(xué)院校中，94所（70%）在其課程中不同程度使用了SP，除了用于大學(xué)醫(yī)學(xué)教育以外，還用于住院醫(yī)師的訓(xùn)練和評(píng)估[6]。我科于2007年開(kāi)始應(yīng)用SP進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)和考核，并采取考生、標(biāo)準(zhǔn)化病人、教師三方面評(píng)價(jià)的模式，使考核更加客觀化，也有利于掌握醫(yī)患間的溝通技巧，同時(shí)也充分體現(xiàn)了對(duì)患者的同情、關(guān)心和尊重。在PBL教學(xué)和SP考核的基礎(chǔ)上，我們針對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容采取了不同的教學(xué)方法。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》病因病機(jī)部分是教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，但同時(shí)也是較枯燥、學(xué)生最難理解的內(nèi)容。針對(duì)這一特點(diǎn)，我們制作了Flash動(dòng)畫(huà)課件，利用Flash動(dòng)畫(huà)來(lái)表現(xiàn)病因病機(jī)的基本圖形元素，將聲音和圖像有機(jī)地結(jié)合在一起，不僅大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍了課堂氣氛，更有助于對(duì)中醫(yī)病因病機(jī)內(nèi)容的記憶和理解，從而大大提高了教學(xué)效率。
2.2全方位的培訓(xùn)模式
針對(duì)不同層次的學(xué)生，我科制定了不同的培訓(xùn)模式。對(duì)于本科生，教學(xué)中注重早實(shí)踐、多實(shí)踐，采取課堂理論教學(xué)與臨床見(jiàn)習(xí)同步進(jìn)行的模式，對(duì)本科生臨床實(shí)習(xí)倡導(dǎo)“三步四要”訓(xùn)練模式（即第一步問(wèn)病查體，第二步匯報(bào)病歷，第三步查房分析，要從臨床特點(diǎn)、診斷分析、辨證分析及治療方案來(lái)入手）；此種訓(xùn)練模式有利于銜接書(shū)本知識(shí)與臨床實(shí)踐，有助于理論與實(shí)踐的結(jié)合。針對(duì)研究生，在提高臨床技能的基礎(chǔ)上，更強(qiáng)調(diào)科研能力的培養(yǎng)，碩士研究生：倡導(dǎo)“1111”培養(yǎng)模式（即在讀三年，申報(bào)一項(xiàng)科研項(xiàng)目，參編一本專著，發(fā)表一篇本專業(yè)論著，完成一篇學(xué)位論文）；博士研究生：倡導(dǎo)“1121”培養(yǎng)模式（即在讀三年期間，申報(bào)一項(xiàng)科研項(xiàng)目，參編一本專著，發(fā)表二篇本專業(yè)論著，完成一篇學(xué)位論文）。同時(shí)，學(xué)科注重教育的科學(xué)性、創(chuàng)新性以及中醫(yī)專業(yè)的特殊性，於2006年開(kāi)設(shè)本科生中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)新人才基地，首批50人，從七個(gè)專業(yè)方向開(kāi)展創(chuàng)新研究，并編輯了《中西醫(yī)結(jié)合本科生創(chuàng)新人才論文匯編》，培養(yǎng)了學(xué)生對(duì)中醫(yī)專業(yè)學(xué)習(xí)的興趣、責(zé)任心及創(chuàng)新能力。
2.3多種渠道的教學(xué)途徑
除課堂教學(xué)外，充分利用網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)，開(kāi)展了基于WEB技術(shù)的教學(xué)改革，開(kāi)發(fā)了《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)?黃疸》等10個(gè)疾病的網(wǎng)絡(luò)多媒體課件，開(kāi)發(fā)了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)系列教學(xué)學(xué)習(xí)課件10個(gè)，開(kāi)發(fā)了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)10個(gè)疾病的病因病機(jī)動(dòng)畫(huà)學(xué)習(xí)課件，并建設(shè)了三個(gè)教學(xué)網(wǎng)站：《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》精品課程網(wǎng)站、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》雙語(yǔ)教學(xué)網(wǎng)站、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》常見(jiàn)病證資源庫(kù)，上述網(wǎng)站內(nèi)容涵蓋了《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中英文課程介紹、教學(xué)大綱、電子教材、教案、教學(xué)幻燈、以及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》多媒體課件、教學(xué)錄像、教學(xué)改革、病因病機(jī)動(dòng)畫(huà)庫(kù)、實(shí)踐教學(xué)、參考書(shū)目、四大經(jīng)典、常用中藥圖譜、方劑、舌象圖譜等，并開(kāi)設(shè)了在線測(cè)試、師生互動(dòng)等欄目，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，延伸了課堂，為各層次的學(xué)生提供了良好的學(xué)習(xí)空間，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，并及時(shí)反饋學(xué)生學(xué)習(xí)信息，建立了良好的教學(xué)互動(dòng)機(jī)制。
3精品課程建設(shè)的效果
通過(guò)精品課程的建設(shè)，學(xué)科發(fā)展取得了明顯的進(jìn)步，在教學(xué)、臨床、科研上均取得豐碩的成果。近5年來(lái)，學(xué)科共取得國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目15項(xiàng)，其它省、部級(jí)科研項(xiàng)目30項(xiàng)；取得國(guó)家及廣東省各級(jí)教學(xué)課題10余項(xiàng)，編寫(xiě)教材及輔助教材20部，發(fā)表教學(xué)論文近20篇，獲得省部級(jí)教學(xué)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)4項(xiàng)、優(yōu)勝獎(jiǎng)1項(xiàng)，指導(dǎo)學(xué)生“挑戰(zhàn)杯”作品競(jìng)賽中獲得二等獎(jiǎng)1次。學(xué)科現(xiàn)為中西醫(yī)結(jié)合一級(jí)學(xué)科博士點(diǎn)和碩士點(diǎn)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科腦病、腎病、風(fēng)濕病三個(gè)重點(diǎn)學(xué)科和慢性頭痛重點(diǎn)專病建設(shè)單位，國(guó)家教育部“中西醫(yī)結(jié)合臨床”重點(diǎn)學(xué)科，是南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科及中西醫(yī)結(jié)合的重要臨床基地。
心悸是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》心系病證的第一個(gè)病證，也是臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其脈象異常最顯而易見(jiàn)，是教學(xué)重點(diǎn)，現(xiàn)將教學(xué)中的要點(diǎn)分析如下：
1心悸與心主血脈、心主神明的關(guān)系
心為君主之官，主血脈，藏神明，心的氣血陰陽(yáng)是進(jìn)行生理活動(dòng)的基礎(chǔ)。心悸的發(fā)生，主要是心主自病和從血脈、神明而來(lái)三個(gè)方面。心之氣血陰陽(yáng)不足，是心主自病；“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，是病從血脈來(lái)；驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過(guò)極或過(guò)度緊張而致者，則病從神明之亂而來(lái)。心主之虛與血脈、神明之亂相互影響，形成惡性循環(huán)而致病機(jī)虛實(shí)錯(cuò)雜，病程遷延不愈。
2心悸與心律失常的關(guān)系
心悸病人應(yīng)當(dāng)經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查以明確有無(wú)心律失常。但是各種檢查都未發(fā)現(xiàn)心律失常并非否定心悸診斷的依據(jù)，因?yàn)樾募碌脑\斷應(yīng)以心中悸動(dòng)不安，不能自主的癥狀為主要依據(jù)，心臟搏動(dòng)增強(qiáng)、心律失常和心臟神經(jīng)官能癥均可引起心悸[1]。存在心律失常的病人也并非都?xì)w于心悸的范疇，因?yàn)槟承╊愋偷男穆墒С２粫?huì)出現(xiàn)心中悸動(dòng)的主觀癥狀。西醫(yī)的相關(guān)檢查是深入尋找病因，評(píng)價(jià)病情與判斷預(yù)后的有效方法。當(dāng)就診者有主觀不適而西醫(yī)檢查不能發(fā)現(xiàn)異常的時(shí)候，應(yīng)尊重就診者的感受，可以認(rèn)為其在基因與分子水平已經(jīng)發(fā)生病變但目前的醫(yī)學(xué)水平尚不能進(jìn)行有效的診治。這時(shí)更是辨證論治發(fā)揮作用的大好機(jī)會(huì)。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的學(xué)習(xí)需要強(qiáng)調(diào)中醫(yī)思維的主導(dǎo)地位。從心悸的證治分類七個(gè)證候中，出現(xiàn)心律失常的有三個(gè)，一個(gè)或見(jiàn)略數(shù)脈，一個(gè)見(jiàn)數(shù)脈，一個(gè)見(jiàn)結(jié)或代脈。可能與心悸呈發(fā)作性，就診時(shí)大多處于緩解期有關(guān)。例如陳天佳[2]研究表明，387例心悸病人中24h動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)心律失常272例，占70.1%，心悸發(fā)作即刻記錄各種心律失常183例，占47.2%。
3脈之促結(jié)代
心主血脈，脈象的異常是心悸的重要表現(xiàn)，以數(shù)脈為最常見(jiàn)。數(shù)脈以每分鐘至數(shù)大于90次為特點(diǎn)，易于識(shí)別。因?yàn)槿祟悏勖难娱L(zhǎng)，診治手段的發(fā)展，促、結(jié)、代脈已非絕對(duì)的死脈而在心悸中多見(jiàn)。三種脈象都是時(shí)有止歇，但促脈脈率快，止歇沒(méi)有規(guī)律；結(jié)脈脈率不快，止歇沒(méi)有規(guī)律；代脈脈率不快，止歇有規(guī)律。具體到一位病人，在其就診的時(shí)段中，不可能促結(jié)代同時(shí)發(fā)生而只能是其中的一種。但在病人的完整病程中可能都出現(xiàn)。在所有心悸病人中，肯定是三種脈象均可診得。因而教材中可以促結(jié)代并稱，但臨床書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，就不能促結(jié)代皆有。教材編者也注意到這一細(xì)節(jié)，而于新世紀(jì)第二版的心悸瘀阻心脈證記載脈象為“澀或結(jié)或代”。
4心虛膽怯證中心膽同病的理解
心膽同病在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中有兩處，一為心悸的心虛膽怯證，一為不寐的心膽氣虛證。膽虛證歷來(lái)論述不多，教材僅于總論的臟腑病證辨治概要中提到膽虛注意心膽同治，膽虛多兼心虛。至于機(jī)理何在，則未提及。從五行的生克乘侮、經(jīng)絡(luò)循行而言，很難給出心膽同病機(jī)理的完美解釋。但《筆花醫(yī)鏡》言：“氣血足則膽氣壯，氣血虛則膽氣怯。”因此可以通過(guò)氣血將心與膽聯(lián)系起來(lái)。這種理解符合臨床實(shí)際。雖然不能將中西醫(yī)的心、膽概念完全等同，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有膽心綜合征診斷，且朱映秋[3]的研究表明膽心綜合征患者中心律失常明顯高發(fā)，可以從一個(gè)側(cè)面對(duì)心膽同病提供例證。
5心膽虛證表現(xiàn)中“食少納呆”的分析
心虛膽怯證的癥狀中有“食少納呆”，胃納改變本屬脾胃系的表現(xiàn)，但是心膽氣虛證常見(jiàn)，很多患者有“沒(méi)胃口”、“吃飯沒(méi)味”的主訴。機(jī)理上可從膽內(nèi)貯精汁助消化理解，因?yàn)槟憵獠蛔悖荒苷Ｊ栊鼓懼霈F(xiàn)胃納的改變。如前所述，心膽因氣血而密切關(guān)聯(lián)，而氣血生化之源在于后天水谷，故而此處強(qiáng)調(diào)胃納改變是要在治法方藥中兼顧。一方面補(bǔ)益氣血不宜過(guò)用甘緩滋膩，另一方面可酌用醒脾開(kāi)胃之品。
6關(guān)于桂枝甘草龍骨牡蠣湯的應(yīng)用
桂枝甘草龍骨牡蠣湯以桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚斂降，用于心悸心陽(yáng)不足證，可謂標(biāo)本兼顧。但心陽(yáng)虛而遷延日久者，多兼脾腎陽(yáng)虛，且桂枝甘草龍骨牡蠣湯略有病重藥輕之嫌，故合用參附湯。教材以“心陽(yáng)不振證”命名有失恰當(dāng)。因?yàn)椴徽窀屓死斫鉃檎龤獠惶摚皻忾]阻的病機(jī)，而本證所涉及的癥狀、證機(jī)概要、治法方藥都是心陽(yáng)虛衰。在“瘀阻心脈證”中以桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之，證機(jī)概要以“心陽(yáng)被遏”解釋，也是難以令人信服。更為合理的理解是血具有得溫則行，得寒則凝的特性；寒主收引，可致血脈凝澀及傷陽(yáng)氣的特點(diǎn)，因而瘀阻心脈證多有心陽(yáng)不足或兼有寒邪，合用桂枝甘草龍骨牡蠣湯以治之，體現(xiàn)了審證求機(jī)論治的原則。但瘀血的形成還有熱邪煎熬、氣虛氣滯、痰濁阻滯、血行離經(jīng)等機(jī)理，是不宜合用本方的。
7黃連溫膽湯的解析
黃連溫膽湯在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》共出現(xiàn)七次，分別是心悸、不寐、內(nèi)傷發(fā)熱中痰熱證的主治方，胸痹、痞證、癃閉中加減用方和水腫中臨證備要的備選方。本方也是臨床常用的有效方劑，文獻(xiàn)涉及在多種病證中的應(yīng)用、實(shí)驗(yàn)研究和文獻(xiàn)研究等多個(gè)方面。但教材中將其出處定為《備急千金要方》，殊為不妥。目前公認(rèn)溫膽湯出自姚僧垣的《集驗(yàn)方》，而黃連溫膽湯作為完整方名出自清代陸廷珍的《六因條辨》。書(shū)中于傷暑、中暑吐瀉等處用到本方，稱其苦降辛通。《備急千金要方》、《外臺(tái)秘要》所引《集驗(yàn)方》之溫膽湯，以生姜四兩為君，主治“膽寒”證，性為溫?zé)幔恢痢度驑O一病證方論》，生姜減為三片，其性轉(zhuǎn)平；至《六因條辨》又加黃連，則其性轉(zhuǎn)為苦寒而僅留溫膽之名。類似因加味而致方藥寒熱溫涼之性發(fā)生改變的還有丹梔逍遙散因?yàn)榈てぁd子的加入由溫?zé)岫D(zhuǎn)為寒涼。教學(xué)中可以結(jié)合實(shí)際情況，在相應(yīng)的病證中，針對(duì)不同的教學(xué)對(duì)象，適當(dāng)進(jìn)行講解。總之，心悸是教學(xué)重點(diǎn)，也是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，需要從病因病機(jī)、診斷、中西醫(yī)結(jié)合、證治方藥入手，深入學(xué)習(xí)，并結(jié)合臨證體會(huì)，促進(jìn)理解與掌握。
筆者從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論與臨床教學(xué)多年，對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)有一些思考，現(xiàn)與同道商榷，以達(dá)拋磚引玉的作用。以下就全國(guó)高等中醫(yī)藥院校教材第七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》為藍(lán)本進(jìn)行解讀。
1病名
中醫(yī)多以癥狀作病名已沿用數(shù)千年。然而，歷史在前進(jìn)，科學(xué)在發(fā)展，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)也要與時(shí)俱進(jìn)，沿用幾千年的病名有的已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)今臨床的診治要求，到了必須改革的時(shí)候了。以中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的咳嗽病為例，咳嗽只是呼吸系統(tǒng)疾病的一個(gè)癥狀，常見(jiàn)于上呼吸道感染、急慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺結(jié)核、肺癌、慢性阻塞性肺疾病等。以上多數(shù)疾病僅以咳嗽來(lái)辨證論治是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，是難以治愈的。如肺癌，僅以咳嗽來(lái)辨證論治只能減輕咳嗽的癥狀，不可治愈，甚者延誤病情。又如黃疸，只是臨床上的一個(gè)癥狀或體征，常見(jiàn)于肝、膽、胰腺病及血液病，以黃疸為主癥的疾病幾十種，其治療更是十分復(fù)雜，只以黃疸作病名來(lái)辨證論治顯然是行不通的。因此，如何提高中醫(yī)藥治療疾病的療效，認(rèn)清中醫(yī)藥在治療不同疾病中所起的作用，這是擺在每一個(gè)中醫(yī)臨床工作者面前的首要問(wèn)題。要解決這些問(wèn)題，首先須解決病名問(wèn)題。診斷不清，治療就無(wú)從談起。筆者認(rèn)為，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的病名以病因病機(jī)結(jié)合病位來(lái)命名為好。西醫(yī)的病名正是以病因病理結(jié)合病位來(lái)命名的。如胸痹可改為心痹，積聚可根據(jù)不同的病位和西醫(yī)的病理改為肝癌、肝硬化、胃癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等。有的同仁可能會(huì)問(wèn)：這不是西化了嗎?回答是否定的。中醫(yī)古籍中早有“癌”這一病名，我們今天為何不用呢？
2病因病機(jī)
病因病機(jī)是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的難點(diǎn)，如何突破是教學(xué)之關(guān)鍵。由于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的病因病機(jī)比較抽象，難以理解，因此給學(xué)生學(xué)習(xí)帶來(lái)不少困難。要突破這一難點(diǎn)，筆者的體會(huì)是：中醫(yī)的病因病機(jī)盡可能與西醫(yī)的病因病理結(jié)合，這樣有利于學(xué)生理解。
以胃痛為例，胃痛常見(jiàn)于西醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的消化性潰瘍、慢性胃炎等。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，導(dǎo)致消化性潰瘍的病因之一是精神因素。根據(jù)現(xiàn)代的心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式觀點(diǎn)，消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇之一。心理因素可影響胃液分泌，如憤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌減少。長(zhǎng)期的精神刺激或創(chuàng)傷，如喪偶、喪子、事業(yè)失敗、失戀等，可產(chǎn)生一系列的生理、神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫功能等方面的改變，可引起應(yīng)激性潰瘍，或促發(fā)消化性潰瘍急性穿孔［1］1568。西醫(yī)學(xué)這一引起消化性潰瘍的精神因素與中醫(yī)的肝氣犯胃引起胃痛的病因病機(jī)是一致的。中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)中肝與脾是相克關(guān)系，由于肝氣過(guò)于亢盛導(dǎo)致相克太過(guò)，相克太過(guò)就導(dǎo)致肝氣犯胃而出現(xiàn)胃痛，即木乘土證。該證是由于情志所傷或氣郁惱怒，肝氣失于疏泄條達(dá)，橫犯脾胃，而致肝胃不和或肝脾不和，氣血阻滯則胃痛；憂思焦慮則傷脾，脾傷則運(yùn)化失司，升降失常，氣機(jī)不暢而導(dǎo)致胃痛。從上不難看出西醫(yī)的精神因素與中醫(yī)的情志所傷的病因是完全一致的，只是所用術(shù)語(yǔ)不同而已。通過(guò)將中醫(yī)的病因病機(jī)與西醫(yī)的病因病理對(duì)比講授，從而使學(xué)生對(duì)抽象的五行學(xué)說(shuō)從感性認(rèn)識(shí)上升到理性的認(rèn)知。進(jìn)而對(duì)情志不暢引起胃痛這一病因病機(jī)有了深層次的理解，教學(xué)難點(diǎn)也就迎刃而解了。
又如中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的水腫與西醫(yī)內(nèi)科學(xué)的急性腎小球腎炎的病因也有相似之處。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性腎小球腎炎系由感染溶血性鏈球菌引起，其理由如下：①本病常在扁桃體炎、咽喉炎等鏈球菌感染后或皮膚化膿性疾病后引起；②患者血中抗鏈球菌溶血素“O”抗體升高；③在發(fā)病季節(jié)用抗生素控制鏈球菌感染，可減少急性腎小球腎炎的發(fā)病率；④腎小球中找到鏈球菌細(xì)胞壁M蛋白抗原［1］1801。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引起水腫的主要病因之一是濕毒浸淫，內(nèi)歸脾肺。肌膚因癰瘍瘡毒，未能清解消透，瘡毒內(nèi)歸脾肺，脾失健運(yùn)，肺失通調(diào)導(dǎo)致水濕內(nèi)停，泛溢肌膚，發(fā)為水腫［2］302。因脾主肌肉，而扁桃體屬肌肉組織，因而該組織致病就內(nèi)傳于脾；肺主皮毛，皮膚化膿性疾病往往內(nèi)傳于肺。故反復(fù)扁桃體發(fā)炎或皮膚化膿性感染，即肌膚因癰瘍瘡毒而導(dǎo)致水腫就不難理解了。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中病因病機(jī)的論述有的缺乏科學(xué)性。以水腫為例，導(dǎo)致水腫的病因之一是風(fēng)邪外襲，肺失通調(diào)。
即風(fēng)邪外襲，內(nèi)舍于肺，肺失宣降，水道不通，以致風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，泛溢肌膚，發(fā)為水腫［2］302。解讀這一病因病機(jī)不難看出其病因是感受風(fēng)邪。即只要感受風(fēng)邪就可以引起水腫。而臨床所見(jiàn)，并非如此。日常生活中感受風(fēng)邪者眾，而引起水腫者寥寥。可見(jiàn)這一病因病機(jī)與臨床相差甚遠(yuǎn)。關(guān)于這一病因病機(jī)筆者認(rèn)為應(yīng)該這樣解讀：素體腎臟虧損（素有慢性腎臟疾病者），感受風(fēng)邪，內(nèi)舍于肺，肺為水之上源，上源不通，下源水道不利，風(fēng)水相搏，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。臨床上鮮有無(wú)慢性腎臟疾病感受風(fēng)邪即出現(xiàn)水腫者。以上是《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》病因病機(jī)中存在問(wèn)題之一斑。筆者認(rèn)為，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的病因病機(jī)也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，保留其精華，剔除其糟粕。
3辨病
辨病即西醫(yī)的診斷。中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)是辨證，西醫(yī)的優(yōu)勢(shì)是辨病，因此，我們應(yīng)充分發(fā)揮西醫(yī)這一優(yōu)勢(shì)，先辨病后辨證。臨床上流行一句口頭禪：沒(méi)有診斷就沒(méi)有治療。可見(jiàn)診斷的重要性。而中醫(yī)內(nèi)科學(xué)在辨病方面存在諸多問(wèn)題，難以給患者以明確的診斷。以下舉例說(shuō)明之。如腹痛，這是臨床上常見(jiàn)的一個(gè)癥狀，是由各種原因引起的腹腔內(nèi)外臟器的病變，其病因極其復(fù)雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。腹痛主要包括兩個(gè)方面的病變：腹腔臟器病變，腹外臟器與全身性疾病。腹腔臟器有胃、大小腸、肝臟、脾臟、膽囊、胰腺、腎臟、輸尿管、闌尾、子宮、卵巢、血管等，當(dāng)這些臟器出現(xiàn)病變都可出現(xiàn)腹痛；腹外臟器及全身性疾病如急性心肌梗死、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹、腹型癲癇等也可出現(xiàn)腹痛。因而，腹痛的診斷與鑒別診斷非常復(fù)雜而且相當(dāng)重要。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腹痛篇中關(guān)于診斷的內(nèi)容只有不到5行字，且無(wú)實(shí)質(zhì)的內(nèi)容，對(duì)診斷和鑒別診斷無(wú)參考價(jià)值。筆者認(rèn)為，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腹痛的診斷與鑒別診斷應(yīng)在體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上與西醫(yī)學(xué)融會(huì)貫通，充分發(fā)揮西醫(yī)學(xué)診斷與鑒別診斷的優(yōu)勢(shì)并為中醫(yī)所用。因此，腹痛應(yīng)按腹痛的部位劃分來(lái)進(jìn)行診斷與鑒別診斷。按解剖部位，如上腹部主要器官有胃、十二指腸、胰腺，上腹痛主要疾病有消化性潰瘍、慢性胃炎、胰腺炎；右上腹主要器官有肝、膽、結(jié)腸、右腎，其主要疾病有急、慢性肝炎、肝腫瘤、急慢性膽囊炎、膽石病、結(jié)腸炎、結(jié)腸息肉、腎石病以及右下肺炎。將以上主要疾病的診斷要點(diǎn)作重點(diǎn)闡述，使學(xué)生對(duì)產(chǎn)生腹痛的主要疾病有系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)、全面的了解、重點(diǎn)的掌握。尤其是急腹痛，病情急重甚至危，如果不能及時(shí)作出正確的診斷、正確的治療，或延誤診治，將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，直接威脅著患者的生命安全。
又如中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的黃疸，黃疸不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是許多疾病的一種癥狀或體征，常見(jiàn)于肝臟、膽系、胰腺疾病及血液病。黃疸的常見(jiàn)病因有溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、梗阻性黃疸。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于黃疸的診斷只有寥寥數(shù)言，于診斷無(wú)甚參考價(jià)值；而鑒別診斷更無(wú)臨床常見(jiàn)相關(guān)疾病的鑒別內(nèi)容。筆者認(rèn)為，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的黃疸應(yīng)參考西醫(yī)內(nèi)科學(xué)黃疸中診斷和鑒別診斷內(nèi)容，分別將溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、梗阻性黃疸的臨床特征、化驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查予以介紹，使學(xué)生全面掌握各類黃疸的診斷要點(diǎn)，以及各類黃疸如何鑒別。
4辨證
辨證，就是分析、辨識(shí)疾病的證候，是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)和診斷疾病的方法。辨證的過(guò)程就是診斷的過(guò)程，也就是從整體觀出發(fā)，運(yùn)用中醫(yī)理論，將四診搜集的病史、癥狀、體征等資料進(jìn)行綜合分析，判斷疾病的病因、病變部位、疾病的性質(zhì)和正邪盛衰變化，從而作出診斷。辨證是中醫(yī)學(xué)的優(yōu)秀。辨證正確與否直接決定著療效。筆者認(rèn)為，中醫(yī)辨證應(yīng)突出每個(gè)證的特點(diǎn)，只有把握了每個(gè)證的特點(diǎn)方可作出正確的辨證。其證的特點(diǎn)包括癥狀特點(diǎn)、體征特點(diǎn)、舌象特點(diǎn)、脈象特點(diǎn)。如胃痛的脾胃虛寒證，癥狀特點(diǎn)包括脾胃氣虛證的特點(diǎn)：納少，腹脹，便溏，神疲乏力；脾胃寒的特點(diǎn)：胃脘隱痛，遇寒或饑時(shí)痛增，喜溫喜按。體征特點(diǎn)是面色萎黃、神疲乏力、四肢不溫。舌象特征是舌質(zhì)淡胖，舌邊有齒痕，苔白或厚或膩。脈象是沉細(xì)無(wú)力或沉緩無(wú)力。脾胃虛寒證是脾胃氣虛證的進(jìn)一步發(fā)展，故此證應(yīng)首先具備脾胃氣虛證的癥狀，然后是脾陽(yáng)虛的癥狀。因此脾胃虛寒證與脾胃氣虛證各有其證候特點(diǎn)，不可混為一談。第七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中辨證部分分主癥、兼次癥，如胃痛中的脾胃虛寒證，主癥：胃脘隱痛，遇寒或饑時(shí)痛劇，得溫熨或進(jìn)食則緩，喜暖喜按。兼次癥：面色不華，神疲肢怠，四末不溫，食少便溏，或泛吐清水［2］182。該證癥狀特點(diǎn)、體征特點(diǎn)不清，主、次癥不清，本應(yīng)是主癥的神疲肢怠、四末不溫、食少便溏當(dāng)作兼次癥，完全沒(méi)有反映出脾胃虛寒的特點(diǎn)，給辨證帶來(lái)困難。
又如水腫脾陽(yáng)虛衰證，主癥：身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，小便短少，面色萎黃，納減便溏。兼次癥：神疲肢冷，脘腹脹悶［2］306。脾陽(yáng)虛是脾氣虛的進(jìn)一步發(fā)展，因此，脾陽(yáng)虛證首先應(yīng)具備脾氣虛的特點(diǎn)即納少腹脹便溏、神疲乏力，其次是陽(yáng)虛的特點(diǎn)即畏寒肢冷、四末不溫、喜熱飲。然而水腫脾陽(yáng)虛衰證的主癥既未能體現(xiàn)脾氣虛的特點(diǎn)，更無(wú)脾陽(yáng)虛的癥狀。
5方藥
方藥是中醫(yī)治療疾病的武器，沒(méi)有銳利的武器是不可能戰(zhàn)勝疾病的。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)歷經(jīng)數(shù)千年臨床，積累了很多有效的方藥，特別是新中國(guó)建立以來(lái)，黨和政府對(duì)中醫(yī)藥非常重視，使中醫(yī)藥得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。尤其是改革開(kāi)放以來(lái)，國(guó)家加大了發(fā)展中醫(yī)藥的投入，科研經(jīng)費(fèi)不斷增加，對(duì)中醫(yī)藥的研究不斷深入，取得了不少的科研成果。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)作為中醫(yī)臨床的基礎(chǔ)學(xué)科，在科研方面更是取得了前所未有的成果。如運(yùn)用中醫(yī)藥治療心血管疾病、腦血管疾病、消化系統(tǒng)疾病方面都有了突破性的進(jìn)展，取得了不少的科研成果。而第七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》根本沒(méi)有反映近年來(lái)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的科研成果，在方藥的運(yùn)用上沿用前幾版教材陳舊的內(nèi)容，有的甚至是臨床運(yùn)用無(wú)效的方藥。如脅痛的瘀血阻絡(luò)證，選用方藥是旋覆花湯，該方由旋覆花、新絳、蔥莖三味藥組成，現(xiàn)已無(wú)新絳可用，而旋覆花、蔥莖又無(wú)祛瘀通絡(luò)之功，因此用此方治療脅痛瘀血阻絡(luò)證，其療效可想而知。
又如中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的胃痛，其主要包括了急、慢性胃炎、消化性潰瘍，而導(dǎo)致前病的主要病因是幽門螺旋桿菌感染和胃酸的作用，因此治療這類胃痛應(yīng)側(cè)重抗幽門螺旋桿菌和抑制胃酸的治療。經(jīng)藥理研究和臨床研究，中藥中有很多抗幽門螺旋桿菌的藥，其中包括不同功效、不同性味的中藥，可在辨證的基礎(chǔ)上選擇運(yùn)用。
這些研究成果為何不能在教材中體現(xiàn)出來(lái)呢？另一方面，中藥中亦不乏抑制胃酸的藥，如海螵蛸、瓦楞子、煅龍骨、煅牡蠣等，均有很好的抑制胃酸的作用，可在第七版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中看不到這些內(nèi)容。中醫(yī)如何走向世界？中醫(yī)學(xué)如何發(fā)展？正如本教材第1章末寫(xiě)到：“黨中央在關(guān)于衛(wèi)生工作的決定中明確指出：一方面，中醫(yī)藥學(xué)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)所獨(dú)具的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，必須保存和發(fā)展；另一方面，中醫(yī)必須積極利用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)和現(xiàn)代化手段，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。”［2］5中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門科學(xué)，歷經(jīng)數(shù)千年而不衰，有其生存的基礎(chǔ)和存在的必然。我們這一代和下一代中醫(yī)人，特別是從事中醫(yī)教育的中醫(yī)人必須擔(dān)起這一歷史賦予我們的大任，積極利用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)和現(xiàn)代化手段，促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。為培養(yǎng)更多合格的中醫(yī)藥人才而努力。
項(xiàng)目來(lái)源:廣州中醫(yī)藥大學(xué)2010年度教育研究課題(編號(hào):JYKY)作者簡(jiǎn)介:陳根成(1962—)，男，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，博士。從事《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)與中醫(yī)內(nèi)科臨床工作。通過(guò)對(duì)歷代中醫(yī)文獻(xiàn)引用和闡述，借以幫助準(zhǔn)確理解病證概念、辨證論治方法，是新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的重要組成部分。目前國(guó)內(nèi)普遍使用的為修訂后的第2版教材，該版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》在各論歷史沿革部分，其歷代文獻(xiàn)內(nèi)容多是在前幾版教材的內(nèi)容基礎(chǔ)上改編而成，在編寫(xiě)上存在不少問(wèn)題，給教學(xué)帶來(lái)一定的影響，亟需完善和糾正。筆者將近幾年授課過(guò)程中講授歷代文獻(xiàn)時(shí)所遇到的問(wèn)題總結(jié)如下。
1不按照時(shí)代的順序引用
在教材各論中，存在歷史沿革部分歷代醫(yī)家文獻(xiàn)引用不按時(shí)代順序排列的現(xiàn)象。部分文獻(xiàn)引用是為了說(shuō)明病名、病因、病機(jī)或分類、證治，除了可根據(jù)所要論述的內(nèi)容選用不同時(shí)代的文獻(xiàn)外，說(shuō)明同一問(wèn)題的文獻(xiàn)應(yīng)該按時(shí)代先后順序進(jìn)行排列。如“肺癰”篇引用的《外科正宗》為明代著作，應(yīng)放在清代著作《張氏醫(yī)通》、《雜病源流犀燭》、《醫(yī)門法律》等之前。
2引述出處錯(cuò)誤
作為高等中醫(yī)藥院校教材，在引用文獻(xiàn)時(shí)出現(xiàn)出處錯(cuò)誤，似有失嚴(yán)謹(jǐn)。如教材上“感冒”一節(jié)就出現(xiàn)和前幾版教材一樣的錯(cuò)誤，認(rèn)為“感冒”病名出自北宋《仁齋直指方》。錯(cuò)誤之處在于:首先，《仁齋直指方》為南宋末年楊士瀛所著，而非北宋時(shí)期醫(yī)籍;其次，“感冒”病名在南宋《太平惠民和劑局方》就有記載，在論述“人參養(yǎng)胃湯”時(shí)指出“大抵感冒，古人不敢輕發(fā)汗者，止由麻黃能開(kāi)腠理，用或不能得其宜，則導(dǎo)泄真氣，因而致虛，變生他證”，這里所說(shuō)的“感冒”應(yīng)為病名。《仁齋直指方》只是在引用《太平惠民和劑局方》論述參蘇飲時(shí)提到“感冒風(fēng)邪，發(fā)熱頭痛，咳嗽聲重，涕唾稠粘”的內(nèi)容，《仁齋直指方》明顯較《太平惠民和劑局方》成書(shū)晚。又如教材在“哮病”篇治療原則講到“當(dāng)宗丹溪‘未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急’的治療原則”。查閱《丹溪心法》發(fā)現(xiàn)朱丹溪把“哮喘”和“喘”分為2篇，在“哮喘”篇并未提出此原則，只是在“喘”篇論述久喘時(shí)提出“凡久喘之證未發(fā)，宜扶正氣為主，已發(fā)用攻邪為主”。而治療“哮喘”采取“未發(fā)時(shí)以扶正氣為主，既發(fā)時(shí)以攻邪氣為主”的治療原則在《景岳全書(shū)》“喘促”篇有記載，其在論述“哮喘”時(shí)指出“喘有夙根，遇寒即發(fā)，或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘。未發(fā)時(shí)以扶正氣為主，既發(fā)時(shí)以攻邪氣為主”。
3沿用通假字
歷代文獻(xiàn)中出現(xiàn)前幾版教材使用的通假字。如在“肺癆”一節(jié)引用《金匱要略》“若腸鳴、馬刀、挾癭者，皆為勞得之”，其中的“挾癭”應(yīng)為“俠癭”。
4引述不完整
如“咳嗽”一節(jié)講到“隋?巢元方《諸病源候論?咳嗽候》有十咳之稱，除五臟咳外，尚有風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳等”，在這里就留下疑問(wèn)，五臟咳之外的五咳中，除了“風(fēng)咳、寒咳、膽咳、厥陰咳”4種咳，還有一種咳是什么?《諸病源候論?咳嗽候》記載另一種咳為“支咳”，而其他版本教材是寫(xiě)“久咳”。在“頭痛”一節(jié)中引用《丹溪心法?頭痛》“如不愈各加引經(jīng)藥:太陽(yáng)川芎，陽(yáng)明白芷，少陽(yáng)柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸”。實(shí)際上是在本段之前有“頭痛須用川芎”一語(yǔ)，然后是“如不愈各加引經(jīng)藥”。原文中朱丹溪首先強(qiáng)調(diào)了“川芎”在頭痛治療中的基礎(chǔ)地位，但教科書(shū)把這一句重要的內(nèi)容略去，這易使學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容產(chǎn)生曲解［1］。
5斷章取義或理解錯(cuò)誤
如“咳嗽”一節(jié)提到“五臟六腑之咳‘皆聚于胃，關(guān)于肺’，說(shuō)明外邪犯肺可以致咳，其他臟腑受邪，功能失調(diào)而影響于肺者亦可致咳，咳嗽不只限于肺，也不離乎肺”。縱觀《素問(wèn)?咳論》及歷代諸多醫(yī)家文獻(xiàn)可以看出“皆聚于胃，關(guān)于肺”是承接“三焦咳”所講，而非五臟六腑之咳，亦有少數(shù)古代醫(yī)家論點(diǎn)與教材觀點(diǎn)一致，在教材上應(yīng)加以說(shuō)明。金元時(shí)期劉完素、李東垣、朱丹溪就中風(fēng)病因有主火、主氣、主痰的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，但這些觀點(diǎn)僅僅是在辨證論治時(shí)有所側(cè)重而已。朱丹溪在《丹溪心法?中風(fēng)》開(kāi)篇就說(shuō)“中風(fēng)大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血”。而教材則認(rèn)為，朱丹溪主張中風(fēng)的病因是“濕痰生熱”。實(shí)際上是朱丹溪在論述不同地域發(fā)病原因時(shí)提出“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”，對(duì)于中風(fēng)的病因首先強(qiáng)調(diào)“血虛”。凡此種種，易給初學(xué)者造成諸多誤讀和誤識(shí)。在“頭痛”一節(jié)中指出“頭痛一證首載于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)?風(fēng)論》中稱之為‘首風(fēng)’、‘腦風(fēng)’”，而實(shí)際上“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”只是與“風(fēng)中五臟六腑之俞”一樣是風(fēng)中不同的部位而發(fā)生的“偏風(fēng)”，而非專指頭痛。若按照教材上的內(nèi)容理解，似乎頭痛就叫“首風(fēng)”、“腦風(fēng)”，給學(xué)生造成概念上的混亂。在“中風(fēng)”一節(jié)里提到“《內(nèi)經(jīng)》中無(wú)中風(fēng)病名，但有關(guān)中風(fēng)的論述較詳。在病名方面……在中風(fēng)昏迷期間稱為仆擊、大厥、薄厥”，然而根據(jù)《素問(wèn)?調(diào)經(jīng)論》“血之與氣并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死”和《素問(wèn)?生氣通天論》中“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”的描述可以明顯看出，《內(nèi)經(jīng)》提到的“大厥”、“薄厥”符合氣厥、血厥實(shí)證，明顯是指“厥證”，而不是指中風(fēng)。但是臨床上也不完全排除“中風(fēng)”的可能性。如硬把“大厥”、“薄厥”說(shuō)成是中風(fēng)昏迷期就會(huì)使學(xué)生在臨證時(shí)產(chǎn)生誤判。總之，第2版新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》歷史沿革部分引述歷代文獻(xiàn)錯(cuò)誤之處較多，如不糾正就可能影響教學(xué)質(zhì)量，有必要通過(guò)文獻(xiàn)研究把錯(cuò)誤的文獻(xiàn)糾正過(guò)來(lái)，還教科書(shū)一個(gè)真實(shí)的歷史源流。
隨著國(guó)內(nèi)國(guó)際對(duì)于中醫(yī)學(xué)的認(rèn)可重視程度不斷加深，對(duì)于中醫(yī)人才要求的不斷提高，如何才能培養(yǎng)出能夠肩負(fù)起繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)精髓的現(xiàn)代中醫(yī)人才，備受各界關(guān)注。在此形勢(shì)之下，中醫(yī)界教學(xué)改革勢(shì)在必行。而PBL教學(xué)作為近年來(lái)備受推崇的教學(xué)方法，引入中醫(yī)學(xué)教育之中則成為必然趨勢(shì)。我們就PBL教學(xué)法發(fā)展歷程，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)采用PBL教學(xué)的必要性，及PBL教學(xué)在我院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的具體實(shí)踐過(guò)程等方面展開(kāi)探討，并展望了PBL教學(xué)在我國(guó)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育中的應(yīng)用前景。
1PBL起源與發(fā)展
PBL英文全稱為problem－basedlearning，即以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法。其產(chǎn)生的背景源于20世紀(jì)20年代，西方醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的不斷豐富，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)荷不斷加重，進(jìn)而忽視了實(shí)踐能力和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)教育中存在著嚴(yán)重的偏差和危機(jī)，在此大背景下，諸多學(xué)者提出醫(yī)學(xué)教育模式的改革問(wèn)題。20世紀(jì)60年代，美國(guó)精神病學(xué)教授Barrows在加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院成立專家小組，拋棄了以學(xué)科為中心設(shè)置課程的“標(biāo)準(zhǔn)”做法，制定了一個(gè)“三年規(guī)劃”，標(biāo)志著PBL的誕生。20世紀(jì)80年代，PBL模式在北美獲得了快速發(fā)展，逐步完善形成完整、科學(xué)、成熟的教學(xué)模式，并不斷被各大學(xué)醫(yī)學(xué)院采用，據(jù)1991年美國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)Jones調(diào)查，全美已有100所以上的醫(yī)學(xué)院部分或全部采用PBL教學(xué)法，取得了良好的教學(xué)效果，美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院已全部用PBL教學(xué)取代傳統(tǒng)模式教學(xué)。20世紀(jì)90年代，歐洲部分醫(yī)學(xué)院也開(kāi)始進(jìn)行PBL課程實(shí)驗(yàn)。1993年P(guān)BL教學(xué)被愛(ài)丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議推薦［1］，PBL模式在全世界范圍的醫(yī)科院校中得到更加廣泛的應(yīng)用和推廣，并被不斷修正。1994年英國(guó)曼徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院在1～4年級(jí)的教學(xué)中全面采用PBL教學(xué)模式。1997年，香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院正式實(shí)行PBL教學(xué)法。2002年，美國(guó)的著名學(xué)者布里奇斯和海林杰注意到了PBL的生命力和其在教育領(lǐng)導(dǎo)發(fā)展領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值，在大量的文獻(xiàn)和實(shí)證研究的基礎(chǔ)上，出版了《以問(wèn)題為本的學(xué)習(xí)》一書(shū)，將PBL正式引入整個(gè)教育領(lǐng)域。因?yàn)檫@種教學(xué)模式既是一門課程，又是一種學(xué)習(xí)方式，被譽(yù)為“多年來(lái)專業(yè)教育領(lǐng)域最引人注目的革新”［2］。它強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題情境中，通過(guò)學(xué)習(xí)者的合作來(lái)解決真正的問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。這種教學(xué)方法有利于學(xué)生進(jìn)行自主、合作及探究的學(xué)習(xí)，能培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和協(xié)作學(xué)習(xí)的能力，發(fā)展學(xué)生高級(jí)認(rèn)知思維能力和解決問(wèn)題的能力，直指知識(shí)的應(yīng)用和未來(lái)職業(yè)技能的培養(yǎng)，并充分體現(xiàn)了建構(gòu)主義思想的教學(xué)策略，這也是該教學(xué)法能在短短的幾十年內(nèi)風(fēng)靡全球的重要因素［3］。
2國(guó)內(nèi)PBL教學(xué)的引入及發(fā)展
國(guó)內(nèi)開(kāi)始對(duì)于PBL開(kāi)展研究，集中在上世紀(jì)90年代，主要是介紹國(guó)外在該領(lǐng)域的研究狀況，并逐步嘗試和探索將PBL引入到國(guó)內(nèi)的教學(xué)實(shí)踐之中。1986年，上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)最早引進(jìn)并試行PBL教學(xué)模式。進(jìn)入90年代，引進(jìn)PBL的院校逐漸增多，如湖南醫(yī)科大學(xué)、第四軍醫(yī)大學(xué)及暨南大學(xué)等均取得了良好的效果。2000年我國(guó)各主要醫(yī)科大學(xué)的負(fù)責(zé)人，在香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院參加了“醫(yī)學(xué)教育改革?香港的經(jīng)驗(yàn)”研討會(huì)，學(xué)習(xí)了香港的PBL教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。自此，PBL教學(xué)在我國(guó)各醫(yī)學(xué)院校如火如荼地開(kāi)展，PBL教學(xué)也必將成為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的改革發(fā)展方向之一，且目前已向其他教育領(lǐng)域發(fā)展，并演化出多種流派。但是就目前而言，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的總體模式還是“以學(xué)科為基礎(chǔ)”的課程體系占主導(dǎo)，PBL教學(xué)模式的應(yīng)用還處于初級(jí)階段，尚未出現(xiàn)像加拿大麥克馬斯特大學(xué)、加拿大不列顛哥倫比亞大學(xué)(UBC)、澳大利亞悉尼大學(xué)及香港大學(xué)李嘉誠(chéng)醫(yī)學(xué)院等知名院校所實(shí)施的完全整合性的PBL課程體系［4］。究其原因，大多由于在具體實(shí)施環(huán)節(jié)上由于思想禁錮、條件限制、遇到阻力及執(zhí)行偏差等而使實(shí)際效果難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。但是PBL教學(xué)側(cè)重能力培養(yǎng)、契合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育目標(biāo)的獨(dú)到優(yōu)勢(shì)的特點(diǎn)已被廣泛認(rèn)可，故而引發(fā)了各校教學(xué)改革的熱潮。
3中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)采用PBL模式的必要性
中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的課堂教學(xué)在中醫(yī)學(xué)的整體教學(xué)中占有極其重要的地位。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是臨床學(xué)科，更是中醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過(guò)程中理論與臨床融匯的橋梁，但傳統(tǒng)的LBL(lecturebasedlearning，LBL)教學(xué)，即以授課為基礎(chǔ)進(jìn)行學(xué)習(xí)的教學(xué)法，卻存在著諸多的不足。傳統(tǒng)的教學(xué)法主要是以教師為主體、以學(xué)生為受體及以講課為中心，采取全程灌輸教學(xué)，教學(xué)進(jìn)度、內(nèi)容及方法均由教師決定。這種“填鴨式”的教學(xué)單純注重知識(shí)傳授，而對(duì)于學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)卻關(guān)注甚少，學(xué)生完全處于被動(dòng)地位，以致造成教與學(xué)脫節(jié)，學(xué)生與老師脫節(jié)，理論與臨床脫節(jié)，老師教的辛苦，學(xué)生學(xué)的迷糊，到臨床上遇到實(shí)際問(wèn)題更是覺(jué)得無(wú)所適從，學(xué)生普遍反映中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是所學(xué)的科目中最難掌握的一門學(xué)科。如何調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和興趣，提高教學(xué)質(zhì)量，使其更加貼近臨床，一直是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)的難點(diǎn)。而PBL教學(xué)模式的應(yīng)用為改變目前現(xiàn)狀提供了可能。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)法優(yōu)勢(shì)明顯:從以知識(shí)傳授為中心轉(zhuǎn)向以能力培養(yǎng)為中心;從教師自我思維轉(zhuǎn)向?qū)W生群體思維;從追求學(xué)習(xí)的結(jié)果轉(zhuǎn)向注重學(xué)習(xí)的過(guò)程;從教師的“一言堂”轉(zhuǎn)向?qū)W生的“群論臺(tái)”［5］。PBL教學(xué)模式更多關(guān)注學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)、獨(dú)立學(xué)習(xí)及個(gè)性發(fā)展;著重教育與培養(yǎng)學(xué)生的興趣和對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的參與，更能培養(yǎng)出創(chuàng)新型、開(kāi)拓型及有用型的中醫(yī)繼承人。
4我院PBL教學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的應(yīng)用
PBL教學(xué)作為一種新興的教學(xué)模式，特別是對(duì)于中醫(yī)學(xué)教學(xué)來(lái)說(shuō)，尚處于初步探索階段。我院教研室在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)PBL教學(xué)中，大膽嘗試，積極探索，獲得了一定的經(jīng)驗(yàn)，收取了良好的效果，現(xiàn)將我院在PBL教學(xué)的具體實(shí)施方法及步驟總結(jié)如下。
4．1教師課前準(zhǔn)備PBL教案是PBL教學(xué)能夠順利進(jìn)行的前提，是PBL教學(xué)成敗的關(guān)鍵所在，課前教師的主要任務(wù)就是PBL教案的編寫(xiě)。編寫(xiě)過(guò)程中我們應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。
4．1．1緊扣教學(xué)大綱，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)。教學(xué)目標(biāo)的確立必須以教學(xué)大綱為藍(lán)本，還應(yīng)充分考慮學(xué)生的基礎(chǔ)水平、個(gè)人素質(zhì)及接觸臨床的程度，依據(jù)不同的教學(xué)目標(biāo)，編寫(xiě)不同側(cè)重點(diǎn)的案例。實(shí)際操作中，可根據(jù)單證、單病進(jìn)行編寫(xiě)，亦可針對(duì)一系列有相應(yīng)關(guān)系的疾病編寫(xiě)更為復(fù)雜的案例。4．1．2再現(xiàn)真實(shí)場(chǎng)景，力求做到真實(shí)性與故事性相融合。其真實(shí)性體現(xiàn)在病案的內(nèi)容多化裁自真實(shí)臨床和讓學(xué)生有身臨其境的真實(shí)感兩方面。故事性主要體現(xiàn)在情節(jié)的曲折性、迷惑性及沖突性等方面。4．1．3注重編寫(xiě)技巧。使案例及問(wèn)題具備可讀性、劣構(gòu)性、層次性、整合性及挑戰(zhàn)性等特點(diǎn)。
4．1．4關(guān)注群體，具有人文關(guān)懷性。與傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)更注重個(gè)人能力的培養(yǎng)，不僅包括學(xué)習(xí)的能力，還有與他人交流的能力、與他人相處的能力、與他人協(xié)作中競(jìng)爭(zhēng)的能力、服務(wù)人群及社會(huì)的能力等。這就要求我們的教案在編寫(xiě)過(guò)程中需要關(guān)注群體、具有人文關(guān)懷性。
4．2學(xué)生課前準(zhǔn)備學(xué)生以6～10人(太多不利于組織，太少不利于展開(kāi)討論，也造成教學(xué)資源的浪費(fèi))為一小組，共分為4組，每組選出1名組長(zhǎng)。每次上課前約1周將討論內(nèi)容提供給學(xué)生，令其分頭到圖書(shū)館和英特網(wǎng)上查閱有關(guān)的參考書(shū)和文獻(xiàn)，尋找答案(可由教師提供部分參考文獻(xiàn)的目錄)。
4．3組織課堂學(xué)習(xí)每課時(shí)50min，集中解決3～4個(gè)問(wèn)題，每個(gè)案例一般在2～3個(gè)教學(xué)課時(shí)內(nèi)完成。每節(jié)課前30min，每組學(xué)生在教師引導(dǎo)下，由組長(zhǎng)組織，將各自查到的信息與組內(nèi)同學(xué)共享，互相補(bǔ)充，最終得到各個(gè)問(wèn)題的滿意答案，其過(guò)程要求每一位學(xué)生均參與其中。其后20min，由各組推選出的代表發(fā)言，進(jìn)行小組間的討論。教師或?qū)熢谡麄€(gè)輔導(dǎo)過(guò)程中，其作用不是給學(xué)生提供參考答案，也不是回答學(xué)生的提問(wèn)，而是啟發(fā)學(xué)生思考，引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題，控制學(xué)生討論的范圍和時(shí)間，指導(dǎo)學(xué)生如何去查找有關(guān)問(wèn)題的答案，記錄各學(xué)生的表現(xiàn)，以便明確不同學(xué)生的弱點(diǎn)所在并給予相應(yīng)的幫助。最后由主講教師聯(lián)系病案討論中出現(xiàn)的共性問(wèn)題，或具有臨床意義的不同觀點(diǎn)，給予分析、梳理和引導(dǎo)。
4．4填寫(xiě)測(cè)評(píng)表學(xué)生填寫(xiě)評(píng)價(jià)表，包括病案設(shè)計(jì)優(yōu)劣評(píng)價(jià)表、教學(xué)效果評(píng)價(jià)表、自身表現(xiàn)及收獲評(píng)價(jià)表、其他同學(xué)課堂表現(xiàn)評(píng)價(jià)表、建議及意見(jiàn)。教師填寫(xiě)評(píng)價(jià)表:課堂討論效果評(píng)價(jià)表，對(duì)每一位同學(xué)的表現(xiàn)做出真實(shí)的記錄和總結(jié)。教學(xué)目表完成情況評(píng)價(jià)表，對(duì)于是否達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，完成教學(xué)任務(wù)做出客觀的認(rèn)定。通過(guò)教學(xué)評(píng)價(jià)表的填寫(xiě)，可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷改進(jìn)，使PBL教學(xué)能夠日臻完善。
5PBL教學(xué)具體實(shí)施中存在的問(wèn)題
5．1缺少合適教材PBL教學(xué)法要求以問(wèn)題為中心，打破學(xué)科間的界限，而現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)規(guī)劃教材都是按照各個(gè)學(xué)科進(jìn)行編排的，還沒(méi)有專門針對(duì)PBL教學(xué)法編寫(xiě)的教材，因而在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，都是由各個(gè)學(xué)校的教師自己去找素材來(lái)安排PBL的內(nèi)容，由于教師的水平參差不齊，造成有些PBL內(nèi)容不是很合適，盡早出版規(guī)范的針對(duì)PBL教學(xué)法的教材是十分必要的［6］。
5．2師資力量不足由于PBL教學(xué)法要求學(xué)生分組討論，每組有一個(gè)帶教老師，但目前高校普遍問(wèn)題是，學(xué)生日益增多，教師力量不足。加之有的教師本身對(duì)于這種新型的教學(xué)模式尚存在很多疑問(wèn)，勢(shì)必會(huì)影響PBL教學(xué)法的應(yīng)用效果。
5．3對(duì)于學(xué)生來(lái)講PBL教學(xué)法要成功開(kāi)展，需要學(xué)生主動(dòng)配合，從準(zhǔn)備資料開(kāi)始，就要結(jié)合臨床問(wèn)題、病例去查閱大量的文獻(xiàn)資料，并積極與其他同學(xué)交流溝通，大家同心協(xié)力得出最佳結(jié)論。這樣的學(xué)習(xí)，花在前期準(zhǔn)備工作上的時(shí)間精力大大多于普通的課堂學(xué)習(xí)。因此，如果學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和自覺(jué)性達(dá)不到要求，將很難達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果和目標(biāo)。此外，PBL對(duì)教學(xué)場(chǎng)地和設(shè)備有較特殊的要求，對(duì)圖書(shū)和信息的獲取有較高的要求，所有這些均需投入足夠的經(jīng)費(fèi)予以配備。總之，在PBL教學(xué)的具體應(yīng)用中，我們看到了它所帶來(lái)的變革和成效，同時(shí)也體會(huì)到了在改變故有教學(xué)模式中的諸多困難。PBL教學(xué)模式的完善尚需時(shí)日，只有不斷地探究、改進(jìn)、培訓(xùn)和鼓勵(lì)才能使這種新的教學(xué)模式最終達(dá)。
2003年4月，教育部下發(fā)《教育部關(guān)于啟動(dòng)高等學(xué)校教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程精品課程建設(shè)工作的通知》(教高[2003]1號(hào))[1]，精品課程建設(shè)工作正式啟動(dòng)。精品課程是指具有一流教師隊(duì)伍、一流教學(xué)內(nèi)容、一流教學(xué)方法、一流教材、一流教學(xué)管理等特點(diǎn)的示范性課程[2]。圍繞這五個(gè)“一流”南方醫(yī)科大學(xué)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》課程進(jìn)行全面的建設(shè)，尤其在教學(xué)改革方面，更是突出了創(chuàng)新性、全方位、多途徑等特點(diǎn)，2006年，該課程被評(píng)審為廣東省精品課程，2009年被評(píng)審為國(guó)家精品課程。本文即將建設(shè)體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，以期共享。
1一流的教師隊(duì)伍
教師是課程的建設(shè)者和實(shí)施者。其知識(shí)水平、教學(xué)能力、創(chuàng)新精神以及師德風(fēng)貌直接決定課程的質(zhì)量。本課程的負(fù)責(zé)人———南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室主任羅仁教授幾十年來(lái)一直工作在教學(xué)、臨床、科研的第一線，積極開(kāi)展教學(xué)改革。在中醫(yī)專業(yè)本科生教學(xué)中，羅仁教授于1991年在國(guó)內(nèi)率先將PBL(Problem-basedlearning，PBL)引入《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教學(xué)中，歷經(jīng)近二十年的實(shí)踐，深受學(xué)生的好評(píng)。此后，羅仁教授針對(duì)碩士研究生提出了“四個(gè)一”方案、博士研究生“1121”方案，本科生實(shí)習(xí)教學(xué)“三步四要”法及青年教師培訓(xùn)“五步方案”，從而形成了較完善的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)模式。學(xué)科中多名教授擔(dān)任了國(guó)家、省部級(jí)的學(xué)科帶頭人，如：羅仁教授為國(guó)家教育部中西醫(yī)結(jié)合臨床重點(diǎn)學(xué)科腎病專業(yè)學(xué)術(shù)帶頭人，廣東省教育廳中西醫(yī)結(jié)合臨床重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，國(guó)家中管局中醫(yī)腎病重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)亞健康分會(huì)副主任委員，廣東省中醫(yī)腎病學(xué)會(huì)副主任委員，廣東省中醫(yī)亞健康學(xué)會(huì)第一副主委；李娟教授為國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)風(fēng)濕病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人；謝煒教授為國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)腦病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，廣東省中醫(yī)腦病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，廣東省中西醫(yī)結(jié)合疼痛專業(yè)委員會(huì)副主任委員；吳啟富教授為中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)風(fēng)濕專業(yè)委員會(huì)主任委員等等。這些均為學(xué)科的發(fā)展起到了重要的引導(dǎo)和促進(jìn)作用。此外，本學(xué)科主講教師以中青年碩士、博士為主，有著良好的教學(xué)、科研、臨床功底，并均經(jīng)過(guò)“五步方案”的培訓(xùn)（即：第一步，教育學(xué)培訓(xùn)，包括師德教育和基礎(chǔ)教育理論培訓(xùn)等；第二步，試講，即對(duì)新教師和新課程進(jìn)行試講；第三步，承擔(dān)教學(xué)秘書(shū)，掌握教學(xué)特點(diǎn)；第四步，臨床帶教，掌握臨床技能教學(xué)的方法；第五步，主講，即主講一個(gè)年級(jí)的專業(yè)課程），每一名教師都能很好地掌握教學(xué)規(guī)律、教學(xué)原則和教學(xué)方法，樹(shù)立良好的教師職業(yè)道德觀，形成了一支年富力強(qiáng)，朝氣蓬勃的教師隊(duì)伍。
2創(chuàng)新的教學(xué)模式
調(diào)查表明[3]，當(dāng)前高校教學(xué)內(nèi)容與方法是制約學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力的最關(guān)鍵問(wèn)題，有57％的學(xué)生認(rèn)為高校教學(xué)方法單一。所以，創(chuàng)新教學(xué)方法和教學(xué)模式是課程改革的重點(diǎn)。我科自1991年引進(jìn)PBL，之后又推廣應(yīng)用了“三步四要”訓(xùn)練模式、“1111”培養(yǎng)模式、“1121”培養(yǎng)模式、SP(Stan-dardizedpatient,SP)考核、雙語(yǔ)教學(xué)、Flash動(dòng)畫(huà)講解病因病機(jī)等多項(xiàng)教學(xué)改革。多種教學(xué)模式結(jié)合注重了經(jīng)典與現(xiàn)代的結(jié)合、理論與實(shí)踐的結(jié)合，取得了顯著的教學(xué)效果。
2．1PBL和SP為主體，多種教學(xué)模式互參
PBL教學(xué)模式是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrow在加拿大麥克馬斯特大學(xué)提出的一種課程模式，1993年在愛(ài)丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議中得到了推薦[4,5]。PBL教學(xué)法是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，醫(yī)學(xué)生為主體，小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問(wèn)題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過(guò)程。我科于1991年開(kāi)始由羅仁教授首次將其運(yùn)用于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，經(jīng)過(guò)數(shù)年摸索、總結(jié)、改進(jìn)，形成了適合中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)特點(diǎn)的“中醫(yī)內(nèi)科學(xué)PBL教程”，明顯地培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。通過(guò)對(duì)學(xué)生成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)和對(duì)畢業(yè)后用人單位的調(diào)查，結(jié)果顯示經(jīng)PBL教學(xué)的學(xué)生臨床思維和實(shí)際操作能力均明顯強(qiáng)于其它學(xué)生。SP即標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardizedpatient），是指一些經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能恒定、逼真的復(fù)制臨床情況的非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員，具備表演病人、充當(dāng)評(píng)估者和指導(dǎo)者三種功能。首先，SP扮演病人，供學(xué)生實(shí)踐；接著，SP作為評(píng)估者，對(duì)學(xué)生的實(shí)踐給出評(píng)估；最后SP還要把學(xué)生實(shí)踐中的表現(xiàn)，反饋給學(xué)生，完成對(duì)學(xué)生的指導(dǎo)。70年代美國(guó)開(kāi)始研究SP教學(xué)至今，在SP的定義、合格標(biāo)準(zhǔn)、使用和管理等方面已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。1989年P(guān)aulaLStillman等人調(diào)查美國(guó)和加拿大136所醫(yī)學(xué)院校中，94所（70%）在其課程中不同程度使用了SP，除了用于大學(xué)醫(yī)學(xué)教育以外，還用于住院醫(yī)師的訓(xùn)練和評(píng)估[6]。我科于2007年開(kāi)始應(yīng)用SP進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)和考核，并采取考生、標(biāo)準(zhǔn)化病人、教師三方面評(píng)價(jià)的模式，使考核更加客觀化，也有利于掌握醫(yī)患間的溝通技巧，同時(shí)也充分體現(xiàn)了對(duì)患者的同情、關(guān)心和尊重。在PBL教學(xué)和SP考核的基礎(chǔ)上，我們針對(duì)不同的教學(xué)內(nèi)容采取了不同的教學(xué)方法。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》病因病機(jī)部分是教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容，但同時(shí)也是較枯燥、學(xué)生最難理解的內(nèi)容。針對(duì)這一特點(diǎn)，我們制作了Flash動(dòng)畫(huà)課件，利用Flash動(dòng)畫(huà)來(lái)表現(xiàn)病因病機(jī)的基本圖形元素，將聲音和圖像有機(jī)地結(jié)合在一起，不僅大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍了課堂氣氛，更有助于對(duì)中醫(yī)病因病機(jī)內(nèi)容的記憶和理解，從而大大提高了教學(xué)效率。
2.2全方位的培訓(xùn)模式
針對(duì)不同層次的學(xué)生，我科制定了不同的培訓(xùn)模式。對(duì)于本科生，教學(xué)中注重早實(shí)踐、多實(shí)踐，采取課堂理論教學(xué)與臨床見(jiàn)習(xí)同步進(jìn)行的模式，對(duì)本科生臨床實(shí)習(xí)倡導(dǎo)“三步四要”訓(xùn)練模式（即第一步問(wèn)病查體，第二步匯報(bào)病歷，第三步查房分析，要從臨床特點(diǎn)、診斷分析、辨證分析及治療方案來(lái)入手）；此種訓(xùn)練模式有利于銜接書(shū)本知識(shí)與臨床實(shí)踐，有助于理論與實(shí)踐的結(jié)合。針對(duì)研究生，在提高臨床技能的基礎(chǔ)上，更強(qiáng)調(diào)科研能力的培養(yǎng)，碩士研究生：倡導(dǎo)“1111”培養(yǎng)模式（即在讀三年，申報(bào)一項(xiàng)科研項(xiàng)目，參編一本專著，發(fā)表一篇本專業(yè)論著，完成一篇學(xué)位論文）；博士研究生：倡導(dǎo)“1121”培養(yǎng)模式（即在讀三年期間，申報(bào)一項(xiàng)科研項(xiàng)目，參編一本專著，發(fā)表二篇本專業(yè)論著，完成一篇學(xué)位論文）。同時(shí)，學(xué)科注重教育的科學(xué)性、創(chuàng)新性以及中醫(yī)專業(yè)的特殊性，於2006年開(kāi)設(shè)本科生中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)新人才基地，首批50人，從七個(gè)專業(yè)方向開(kāi)展創(chuàng)新研究，并編輯了《中西醫(yī)結(jié)合本科生創(chuàng)新人才論文匯編》，培養(yǎng)了學(xué)生對(duì)中醫(yī)專業(yè)學(xué)習(xí)的興趣、責(zé)任心及創(chuàng)新能力。
2.3多種渠道的教學(xué)途徑
除課堂教學(xué)外，充分利用網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)，開(kāi)展了基于WEB技術(shù)的教學(xué)改革，開(kāi)發(fā)了《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)?黃疸》等10個(gè)疾病的網(wǎng)絡(luò)多媒體課件，開(kāi)發(fā)了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)系列教學(xué)學(xué)習(xí)課件10個(gè)，開(kāi)發(fā)了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)10個(gè)疾病的病因病機(jī)動(dòng)畫(huà)學(xué)習(xí)課件，并建設(shè)了三個(gè)教學(xué)網(wǎng)站：《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》精品課程網(wǎng)站、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》雙語(yǔ)教學(xué)網(wǎng)站、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》常見(jiàn)病證資源庫(kù)，上述網(wǎng)站內(nèi)容涵蓋了《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中英文課程介紹、教學(xué)大綱、電子教材、教案、教學(xué)幻燈、以及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》多媒體課件、教學(xué)錄像、教學(xué)改革、病因病機(jī)動(dòng)畫(huà)庫(kù)、實(shí)踐教學(xué)、參考書(shū)目、四大經(jīng)典、常用中藥圖譜、方劑、舌象圖譜等，并開(kāi)設(shè)了在線測(cè)試、師生互動(dòng)等欄目，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，延伸了課堂，為各層次的學(xué)生提供了良好的學(xué)習(xí)空間，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，并及時(shí)反饋學(xué)生學(xué)習(xí)信息，建立了良好的教學(xué)互動(dòng)機(jī)制。
3精品課程建設(shè)的效果
通過(guò)精品課程的建設(shè)，學(xué)科發(fā)展取得了明顯的進(jìn)步，在教學(xué)、臨床、科研上均取得豐碩的成果。近5年來(lái)，學(xué)科共取得國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目15項(xiàng)，其它省、部級(jí)科研項(xiàng)目30項(xiàng)；取得國(guó)家及廣東省各級(jí)教學(xué)課題10余項(xiàng)，編寫(xiě)教材及輔助教材20部，發(fā)表教學(xué)論文近20篇，獲得省部級(jí)教學(xué)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)4項(xiàng)、優(yōu)勝獎(jiǎng)1項(xiàng)，指導(dǎo)學(xué)生“挑戰(zhàn)杯”作品競(jìng)賽中獲得二等獎(jiǎng)1次。學(xué)科現(xiàn)為中西醫(yī)結(jié)合一級(jí)學(xué)科博士點(diǎn)和碩士點(diǎn)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科腦病、腎病、風(fēng)濕病三個(gè)重點(diǎn)學(xué)科和慢性頭痛重點(diǎn)專病建設(shè)單位，國(guó)家教育部“中西醫(yī)結(jié)合臨床”重點(diǎn)學(xué)科，是南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科及中西醫(yī)結(jié)合的重要臨床基地。
者簡(jiǎn)介：韓善夯（1975.5-），男，博士，講師。南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)、臨床與科研工作。所謂臨床思維能力，是臨床醫(yī)師運(yùn)用所學(xué)到的知識(shí)，對(duì)患者的病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合分析、邏輯推理、診斷與鑒別診斷，找出主要矛盾，制定治療方案，解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。中醫(yī)學(xué)專業(yè)如何培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維方法，養(yǎng)成學(xué)生良好的臨床思維習(xí)慣，如何使實(shí)習(xí)生把課堂中學(xué)到的書(shū)本知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)際能力，這應(yīng)是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)帶教需要解決的的關(guān)鍵問(wèn)題，它既是我們實(shí)習(xí)帶教中的一個(gè)中心環(huán)節(jié)，又是臨床教學(xué)中必須面對(duì)的一個(gè)難題。
目前中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)生臨床思維能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)生到臨床實(shí)習(xí)醫(yī)院后，很難把理論知識(shí)與臨床實(shí)際緊密結(jié)合起來(lái)，不知道如何去分析問(wèn)題，解決臨床出現(xiàn)的問(wèn)題，尤其不知道如何去思考中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床中所遇到的難點(diǎn)，從而導(dǎo)致臨床思維能力欠缺，通過(guò)這幾年的觀察，分析起來(lái)可有如下幾個(gè)方面原因。
1課堂理論教學(xué)多采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法
教師講、學(xué)生聽(tīng)，學(xué)生不動(dòng)腦筋，對(duì)教師所講內(nèi)容不能消化吸收，靈活運(yùn)用，甚至死記硬背，應(yīng)付考試，學(xué)生的綜合分析，邏輯推理能力很少在教學(xué)中得到開(kāi)發(fā)和提高。
2實(shí)踐機(jī)會(huì)少，動(dòng)手能力差
由于某些原因，實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)階段不能很好的將所學(xué)的理論知識(shí)用于實(shí)踐，導(dǎo)致臨床動(dòng)手能力差。為提高學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)的臨床動(dòng)手能力，我校在畢業(yè)實(shí)習(xí)前，每個(gè)學(xué)生都必須進(jìn)行臨床實(shí)踐考核，對(duì)盡快適應(yīng)臨床實(shí)習(xí)起到了一定的作用。
3臨床帶教老師的責(zé)任心不強(qiáng)
臨床帶教老師缺乏教學(xué)責(zé)任心，對(duì)學(xué)生不能啟發(fā)引導(dǎo)，不嚴(yán)格要求，教學(xué)意識(shí)淡薄，教學(xué)查房簡(jiǎn)單，對(duì)教學(xué)缺乏熱情，用于教學(xué)的時(shí)間少，學(xué)生不能從中學(xué)到知識(shí)，更缺乏應(yīng)有的臨床思維能力的培養(yǎng)。
4診斷疾病的辨證思維缺乏
實(shí)習(xí)生常常產(chǎn)生臨床思維上的缺陷，如表面思維、片面思維、印象思維和慣性思維等。此外，一些學(xué)生片面的認(rèn)為疾病的診斷只要有先進(jìn)的設(shè)備就可以了，忽視了對(duì)一些基本診斷方法的重視，影響了臨床思維能力的培養(yǎng)。中醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用科學(xué)，中醫(yī)臨床思維理論包括理、法、方、藥，它們是指導(dǎo)中醫(yī)實(shí)踐的依據(jù)，清代名醫(yī)葉天士指出，醫(yī)道之關(guān)鍵在于識(shí)證、立法、用藥。此可謂是對(duì)中醫(yī)辨證思維過(guò)程的經(jīng)典歸納，點(diǎn)明了中醫(yī)臨床思維的程序和步驟，即收集癥狀，辨識(shí)證候，建立法則，選方用藥，中醫(yī)的發(fā)展和臨床療效證明：只有培養(yǎng)了正確的中醫(yī)臨床思維，才能真正掌握中醫(yī)的精髓，也才能取得良好的臨床療效。
中醫(yī)臨床思維步驟中又以中醫(yī)辨證思維最為關(guān)鍵，辨證論治是中醫(yī)思維的一大特色，又是靈魂和關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中,創(chuàng)立出了八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證以及辨病因(六淫、疫癘等)、病性(氣、血、津液)等多種辨證歸類的方法。八綱辨證是辨證的基本綱領(lǐng)，表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽(yáng)可以從總體上反映證候的部位和性質(zhì)。臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證,是八綱中辨表里病位的具體深化,即以辨別疾病現(xiàn)階段的病位(包括層次)為綱,而以辨病因病性為具體內(nèi)容。其中臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證的重點(diǎn)是從“空間”位置上辨別病變所在的臟腑、經(jīng)絡(luò),主要適用于內(nèi)傷雜病；六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證則主要是從“時(shí)間”上區(qū)分病情的不同階段、層次,主要適用于外感時(shí)病。
辨病因病性則是八綱中寒熱虛實(shí)辨證的具體深化,即以辨別病變現(xiàn)階段的具體病因病性為主要目的,自然也不能脫離臟腑、經(jīng)絡(luò)等病位。其中辨病因主要是討論六淫、蟲(chóng)、食等邪氣的侵襲或停聚為病,與六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等辨證的關(guān)系較為密切；辨病性主要是分析氣、血、津液等正氣失常所表現(xiàn)的變化,與臟腑辨證的關(guān)系尤為密切。總之,八綱是辨證的綱領(lǐng)；辨病因病性是辨證的基礎(chǔ)與關(guān)鍵；臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦辨證等,是辨證方法在內(nèi)傷雜病、外感時(shí)病中的具體運(yùn)用。中醫(yī)辨證體系中除上述病因辨證、八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、及三焦辨證等而外，現(xiàn)代研究認(rèn)為還有“體質(zhì)辨證模式”、“系統(tǒng)辨證模式”、“主次癥辨證模式”、“癥狀貢獻(xiàn)度辨證模式”、“指標(biāo)辨證模式”等等[1]。
隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，辨病治療越來(lái)越受到重視，臨床實(shí)踐中辨證與辨病治療相結(jié)合已漸普遍，面對(duì)如此復(fù)雜龐大的中醫(yī)臨床思維體系，在臨床帶教中更應(yīng)強(qiáng)化對(duì)實(shí)習(xí)生在這些方面的培養(yǎng)與訓(xùn)練。
第一、加強(qiáng)基本理論的再學(xué)習(xí)
雖然學(xué)生經(jīng)過(guò)近4年系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)，但是因不常臨證使大部分知識(shí)塵封己久，甚至有的知識(shí)已經(jīng)淡忘，所以在畢業(yè)實(shí)習(xí)階段要重視基本理論知識(shí)的再認(rèn)識(shí)，包括《內(nèi)經(jīng)》《溫病學(xué)》《傷寒論》《金匱要略》等經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)，要重視對(duì)理論知識(shí)的溫故與拾遺，一是可以使原本零散的無(wú)序的混雜堆砌的知識(shí)系統(tǒng)化條理化，進(jìn)而建立起有機(jī)的知識(shí)體系，二是通過(guò)讓學(xué)生明白理、法、方、藥而全面了解中醫(yī)的臨床思維過(guò)程，為中醫(yī)臨床思維的建立奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)，只有整個(gè)畢業(yè)實(shí)習(xí)階段都體現(xiàn)從理論———實(shí)踐———再理論———再實(shí)踐的認(rèn)識(shí)過(guò)程，學(xué)生的基本功才能扎實(shí)，中醫(yī)臨床思維才能真正建立。[2]
第二、重視臨床實(shí)踐
中醫(yī)有句常話叫：“熟讀王叔和，不如臨證多。”這從一個(gè)側(cè)面反映了中醫(yī)實(shí)踐的重要性。必須從以下三個(gè)方面加強(qiáng)實(shí)習(xí)生中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床思維能力的培養(yǎng)：（1）提高查房質(zhì)量。床邊教學(xué)是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的最好途徑。查房時(shí)，帶教老師有意識(shí)地引導(dǎo)學(xué)生從病史詢問(wèn)、體格檢查中了解癥狀和體征，根據(jù)已掌握的基礎(chǔ)知識(shí)，幫助他們分析病情，更好的把課本知識(shí)同實(shí)際病例結(jié)合起來(lái)，加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。（2）開(kāi)展小組講課，學(xué)生學(xué)習(xí)臨床理論課時(shí)大多按教材章節(jié)，系統(tǒng)進(jìn)行縱向聯(lián)接；而臨床診斷疾病時(shí)，需要學(xué)生具有橫向聯(lián)接的臨床知識(shí)和思維方法。所以要定期組織小組講課，講課時(shí)應(yīng)以橫向聯(lián)接內(nèi)容為主。當(dāng)然，也可介紹一些本專業(yè)的前沿知識(shí)和發(fā)展動(dòng)態(tài)等，這樣有利于啟發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造思維。（3）經(jīng)常進(jìn)行臨床病案分析討論。可以提前通知學(xué)生，認(rèn)真準(zhǔn)備，踴躍發(fā)言，使學(xué)生加深對(duì)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療愈后的認(rèn)識(shí)，從更深層次上了解疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程，訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力、表達(dá)能力、綜合分析能力和實(shí)際工作能力。
第三、多讀前人醫(yī)案，吸取他人的經(jīng)驗(yàn)
這樣可以縮短成才的時(shí)間，但對(duì)于他人的經(jīng)驗(yàn)要逐步消化成為自己的東西，醫(yī)案是中醫(yī)臨床的實(shí)錄，能最直接地反映醫(yī)生的臨床思維，是不可多得的教科書(shū)，多讀醫(yī)案對(duì)于學(xué)生盡早建立臨床思維不失為一有效途徑。
