時間：2022-03-06 15:24:44
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫診療論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
摘要：睡眠是人類生命活動的重要內容，對睡眠的研究由來已久。早在秦漢之際，在我國的醫學典籍《黃帝內經》中，就記載著睡眠理論的內容，相關論述涉及睡眠的生理機制、睡眠障礙的病因病機和病癥分類以及癥狀描述等多方面內容，形成了陰陽睡眠理論、營衛睡眠理論和五臟睡眠理論，為后世醫家提供了重要的理論依據。
從人類發展史上看，在很長的時期，人類“日出而作，日落而息”，以這樣的方式生存，很大程度上是限于當時的生產力水平，是出于無奈，最初也許沒有人去注意為什么天亮了人會醒來，天黑了人要睡覺，但也由此適應了自然變化規律，正是這種與晝夜更替和諧的痛寐節律為人類自身的發展提供了保障。
睡眠是人類生命活動的重要內容(在此不談及其他生物的睡眠)，與人的生命健康息息相關，良好的睡眠不僅是健康的重要保障，同時也是機體功能活動正常的寫照。我國歷史上不同時代對睡眠有不同稱謂，先秦多稱“寐”、“寢”、“膜”，為其前后的文獻廣泛應用?！饵S帝內經》除沿用以上稱謂外，以“臥”表達睡眠之義的情況比較多，如《素問四氣調神大論篇》即屬此種情況，早在馬王堆醫書《十問》中就有“一昔(夕)不臥，百日不服”的論述。漢代以后慣稱“睡”或“眠”，以單音詞形式表達，“睡眠”一詞以合成詞形式表義最早見于翻譯后的漢文佛經，南朝慧影《智能疏》：“凡論夢法，睡眠時始夢。如人睡眠中夢見虎威號叫，覺者見其如其夢耳?！薄饵S帝內經》對睡眠有獨到的認識，并形成了中醫學睡眠理論的基本框架，內容涉及睡眠的生理機制、導致睡眠障礙原因及辨證治療等。西醫學關于睡眠有抑制擴散學說、中樞學說和睡眠物質三大學說。巴甫洛夫以大腦的興奮與抑制論述覺醒與睡眠，睡眠是人體的抑制擴散狀態。之后神經生理學家們，從動物實驗認識了睡眠中樞。又有對激素和神經遞質的系統研究，以及在上世紀80年代，睡眠研究者從尿中提取出“尿核貳”，該物質有引發睡意的功能，被稱為睡眠因子或睡素。這種睡眠因子，既能促進睡眠，又能增強人的免疫功能。事實證明，人在發燒生病時，睡眠因子分泌增加故睡眠量也隨之增加，使人體白細胞增加，吞噬細胞活躍，免疫功能和肝臟解毒功能增強，體內代謝速度加快，從而提高機體的抗病能力，故爾有人稱睡眠是治病良藥?？傊?，睡眠這一十分平常的生理現象的確涉及諸多復雜的因素與機制，較之西醫學而言中醫學睡眠理論獨具特色。
一、睡眠的生理機制
中醫睡眠理論認為睡眠是以神的活動為主導，營衛之氣的陰陽出人為機樞，五臟藏精化氣為基礎的整體生理過程。
中醫理論中神的含義較為復雜，本文提及的神主要指五臟所藏之神，即心之神一神、肝之神一魂、脾之神一意、肺之神一魄、’腎之神一志。睡眠以脾腎意志為基，心神的自覺意識內斂為主導，肝魂隨之潛隱，肺魄失出人之機，則精神活動減弱乃至停止、各種感覺與運動反應遲鈍，進人睡眠狀態。在睡眠狀態下，心神屈藏止息，魂魄相合而安寧，魂不游蕩而無夢，魄處其舍而形靜?！肚f子齊物論》：“其寐也魂交，其覺也形開?！?/p>
營衛之氣的陰陽出人為睡眠之機樞，《靈樞口問》云：“衛氣晝行于陽，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥，陽氣盡，陰氣盛，則目螟；陰氣盡而陽氣盛，則痞矣?！薄鹅`樞營衛生會》云：“衛氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰?！薄鹅`樞衛氣行》：“天周二十八宿，房昴為緯，虛張為經。是故房至畢為陽，昴至心為陰。陽主晝，陰主夜。故衛氣之行，一日一夜五十周于身，晝日行于陽二十五周，夜行于陰二十五周，周于五藏。是故平旦陰盡，陽氣出于目，目張則氣上行于頭，?！睂迮K主氣化。睡眠的各種神志信息由營衛氣血載負運轉，而營衛氣血的生成、運行與五臟密切相關。只有五臟氣化和調，營衛氣血充實、升降出人有序，才能使氣順神靈，睡眠以時而沉酣。故肝之藏血疏泄生發氣機、心脾之化營生血、肺之主氣行營衛、腎之主水蒸騰津液，以及肝脾調和、肝肺升降相因、肝腎藏泄適宜、心腎水火相交、脾腎先后天互養等，對睡眠活動的各個環節都有著重要的生理意義。
五臟藏精，是一切生理活動，也是睡眠活動的基礎根底。先天之精化為五臟軀體，五臟主軀體又生化后天之精，以為氣化活動基礎。五臟之精充盛，其氣化活動才有充足化源，睡眠以精為根基，精盛體壯才能痞起神情充沛、寐息深沉酣暢，如《營衛生會》述少壯之人“晝精而夜眼”、老人“晝不精不夜眼”。
概括地說，《黃帝內經》睡眠理論有三，即陰陽理論、營衛理論和五臟理論，而五臟理論當為核心。中醫學睡眠理論體現了其天人合一思想，重視整體，重視時間因素，重視時間的周期變化，又強調睡眠(寐)與清醒(痞)由心神所主宰，神靜則寐，神動則痞。心神是五臟神之一，心神能否發揮主宰作用有賴于五臟神之間的協調與各司其職，這一認識確立了以五臟精氣神論睡眠的基本原則。后世在這些思想的指導下，不斷豐富祖國醫學睡眠理論，為養生及臨床開創了獨具特色的道路。
二、睡眠障礙
2.1睡眠障礙的主要病癥睡眠的正常機制遭到破壞即導致睡眠障礙，主要表現為失眠、嗜睡、夢寐不寧、睡行癥。
失眠，或稱不寐、不得眠：表現為夜間難以人睡、或難以持續睡眠，并在隔天清晨醒來時有疲勞感。從神的層面看，心神受擾，動搖不定，可致不寐；從氣的層面看，衛氣留于陽，不人于陰則不寐；從精的層面看，五臟不足，心神的活動、氣的運行失去原動力，亦可致不寐。
嗜睡：嗜睡總屬心神不能應時外張，魂魄沉溺于內，以致寐而不痛的病證。究其原因總以陰、寒、濕、痰為患。而嗜睡見于大病后者，多氣虛懶臥；見于病證危重者，是精氣衰竭，神敗難振，當另論。
夢寐不寧：表現為多夢，常伴夢魔、夢驚、夢吃、夢交等，因夢不能安臥。一般以不快夢境反復出現，醒后身心不適為要點。從五臟神的層面看，夢之所生，在于寐后魂不安舍，魂不安多因魄受到內外刺激，魂有所感而受擾，魂魄分離，魄靜而魂動也。內刺激與生理或病理狀態有關，也可因情思經歷之痕記有所憶起而使魂不安寧而夢?！饵S帝內經素問脈要精微論篇》云：“陰盛則夢涉大水恐懼，陽盛則夢大火播灼。陰陽俱盛，則夢相殺毀傷。上盛則夢飛，下盛則夢墮，甚飽則夢與，甚饑則夢取。肝氣盛則夢怒。肺氣盛則夢哭?！薄饵S帝內經素問方盛衰論篇》云：“是以少氣之厥，令人妄夢，其極至迷。三陽絕，三陰微，是為少氣，是以肺氣虛則使人夢見白物，見人斬血藉藉，得其時則夢見兵戰。腎氣虛則使人夢見舟船，得其時則夢伏水中，若有畏恐。肝氣虛則夢見菌香生草，得其時則夢伏樹下不敢起。心氣虛則夢救火陽物，得其時則夢播灼。脾氣虛則夢飲食不足，得其時則夢筑垣蓋屋?！薄饵S帝內經靈樞邪發夢》云：“肝氣盛，則夢怒；肺氣盛，則夢恐懼、哭泣、飛揚；心氣盛，則夢善笑、恐畏；脾氣盛，則夢歌樂，身體重不舉；腎氣盛，則夢腰脊兩解不屬。將以上三段經文的內容歸納起來可見：夢境的不同與臟腑陰陽的盛衰虛實有關，由此可見《黃帝內經》對睡眠中夢的現象已經有高度的認識，并引導人們通過了解病人的夢境，測知病人的臟腑陰陽氣血之盛衰，邪氣之強弱，病變之部位，從而正確診斷，以利于有效施治。
睡行癥，或稱夢游，表現為睡中起來，睜開眼睛，漫無目的地走來走去，往往步伐緩慢但能避開障礙物，有時只限于睡房內活動，有時會走出去，嚴重者有離開住處很遠的情況。通常能自行返回繼續人睡，醒來對此毫無記憶。其原因是人寐后雖然心神內斂，意識潛而不張，但魂魄不寧，相為顛倒，魄激而形動，故睡中起坐或行走而不自知，醒后亦不能回憶；并非意識下的魂魄活動，故無“形開”(覺醒)，多無感知，或僅有表淺感知。常見于少兒神志發育不全者，亦可發生在成人。
2.2睡眠障礙的辨治思路睡眠障礙的病機之本在于機體陰陽失調，一般地說不外飲食勞倦、情志刺激傷及人體臟腑氣血，導致臟氣不平，氣機逆亂，陰陽所主失序，出現少寐，或夢寐不寧、或嗜睡、或睡行等癥。從睡眠由心神主宰這一觀點出發認識睡眠障礙，啟發了從臟腑精、氣、神的角度分析睡眠障礙的病因病機思路，從而歷代醫家在臨證過程中積累了豐富的經驗，并逐步形成了以臟腑為核心論治睡眠障礙的基本原則。由于陰陽、營衛、五臟精氣神之間彼此聯系，故對于睡眠障礙的認識允許多視角、全方位，對不同體質、不同性格、不同年齡、不同地域、不同病因、甚至同一個人在不同季節所發生的同類疾病，均為辨證的重要依據，因此，中醫“同病異治”、“異病同治”的方法，體現了人性化治療的重要特色。wWw.gWyoO
近年來，由于循證醫學的迅猛發展，臨床醫學研究和實踐發生了巨大轉變——由原有的經驗醫學模式向循證醫學模式發展，被喻為21世紀臨床醫學的一場深刻革命[1]。因此，以獲得最佳“證據”為目的，臨床醫學在各個領域都開展了大規模的醫學文獻評價工作，其目的在于對文獻的價值給予公正、科學的評定，以便將科學、可靠、有臨床價值的醫學文獻應用于臨床、教學、科研和衛生方案的制定之中。
許多中醫界人士已達成共識：循證醫學著重于對臨床研究和臨床實踐的真實性與有效性的評價，拋開醫學基本原理的探討，淡化醫學本身的學科歸屬，對各種醫學理論不做評價、改造或排斥，僅著眼于臨床療效的真實性和有效性，用嚴謹的方法進行驗證與分析，做出客觀的評價[2]。因此，將循證醫學引入中醫藥研究，既是挑戰，它與中醫傳統的個案病例或系列病例的經驗總結的研究方法截然不同；但也是機遇，它同時也為中醫學向世界醫學體系證明其價值提供了舞臺[3]。
但直到目前，中醫學還處在完全借鑒循證醫學的起步階段，據此評判，中醫臨床證據普遍低下，真正的隨機對照試驗甚少[4]；而在評價方法上，尚沒有根據中醫自身特點建立起能反應其本質的、且符合循證醫學思想的中醫藥臨床評價指標體系，以便客觀、科學地對中醫藥的有效性和安全性做出評價[5]。客觀地講，循證醫學是從臨床流行病學的基礎上發展起來的，是以大規模群體為研究對象，與西醫的實踐緊密相聯系，其具體的研究方法目前還不能反映中醫辨證論治的個體化診療方式的真實療效。因此，應借鑒循證醫學基本思路，但不能完全照搬照抄，建立起適于中醫自身的臨床文獻評價體系。
此外，醫學文獻目前的更新速度遠遠超過臨床醫生的接受能力，有數據表明，臨床醫生必須保持平均每天閱讀19篇文獻的速度，才能保持掌握本領域的研究新進展、新成果[6]。因此，臨床醫生面臨的最大困難是如何根據臨床所面臨的實際問題，從新證據的浩瀚海洋中，進行系統的文獻檢索，了解相關臨床問題的研究進展，并對相關研究進行科學評價，以歸納自己需要使用的最佳證據。在這一點上，情報研究人員建立高效準確的文獻質量評價體系，也將有助于這一問題的解決。
1 中醫臨床文獻質量評價的現狀
目前，中醫臨床文獻評價方法，基本上還處于借鑒循證醫學和臨床流行病學方法的初步階段，采用的方法都是國際上比較通行的臨床文獻質量評價方法，還未形成能反應其自身特色的評價體系。我國循證醫學和臨床流行病學專家指出，臨床醫學文獻的評價應采用臨床流行病學/循證醫學的原則和方法，且根據研究的側重點，如病因、診斷、治療、預防、衛生經濟學和決策分析等的不同，具體評價的原則和方法也不相同，但不論哪一種文獻，都應從文獻的內在真實性、臨床重要性和外在真實性上考慮[7]。Moher等[8]的一項研究表明，到1993年為止，共計有25種不同的文獻質量評價方法，這些方法大多數對臨床試驗的隨機、對照、盲法、樣本等方面進行評價，基本上是以針對方法學內容為主的評價，文獻的內在真實性是評價的核心。從現行文獻看，中醫的臨床文獻質量評價，主要針對的是中醫臨床治療性文獻，應用的評價方法主要有CONSORT聲明、jadad標準、Delphi清單、Chalmers量表，并且已有越來越多的研究者開始使用CONSORT聲明作為評價標準。但也有人采用純粹的文獻計量學指標，如是否被SCI、EI、CA、ISTP國際四大檢索型刊物或國內核心期刊雜志收錄等指標。此方法雖簡練易行，但從本質上講，只是文獻的外部特征，并不能完全與文獻的質量相對應，且四大檢索型刊物以收錄英文刊物為主，收錄我國出版的學術期刊較少，而中醫類的就更少，而且這種一刀切的方法亦有誤導“重外在、輕內在”之虞[9]。
2 中醫臨床文獻質量評價中的瓶頸
隨機對照臨床試驗(RCT)，因其遵循了隨機化、對照和盲法的實施原則，因而被公認為評價療效的“金標準”。但該“金標準”由于研究對象的嚴格限制，因此對于整個疾病的規律而言，其代表性及外在真實性有一定的限制，尤其是對于中醫——這個具有鮮明的個體化診療特色的醫學模式，應用群體化的研究手段很難反映出中醫辨證論治體系下因人而異、靈活多變的特點，以及所產生的臨床療效。客觀地講，在中醫的實際臨床活動中，能夠使用完全相同處方的不同患者少之又少，因時、因地、因人制宜才是中醫的精華，因此，用RCT的研究方法實際上并不能真正研究中醫的臨床療效，得到的結果也不是客觀的。有調查顯示，在近20年來我國期刊上發表的臨床文獻中，盡管RCT發表的數量在逐年增長，但中醫藥臨床研究領域仍以非隨機化研究報告為主[10]。還有研究者對建國后50年發表的針灸治療面癱的963篇臨床文獻進行了調查，結果顯示，RCT 83篇(8.62%)，臨床對照試驗的文獻63篇(6.54%)，敘述性研究的文獻675篇(70.09%)，專家經驗的文獻142篇(14.75%)[11]。因此，傳統中醫文獻模式，如觀察或敘述性研究以及專家經驗，仍然是中醫臨床實踐記錄不可或缺的重要方式。筆者對《中醫雜志》和《中國中西醫結合雜志》2006、2000、1990年3年的第1期和第12期雜志的抽樣調查顯示，盡管RCT文獻呈現明顯逐年遞增趨勢，但觀察性研究、尤其是醫案和專家經驗類的文獻還是占有相當大的比例。
中醫是一門有著其獨特自身規律特點的實踐醫學，中醫臨床文獻是中醫自身實踐經驗總結及規律記錄。事實證明，傳統的中醫文獻記錄模式，對傳承中醫臨床實踐經驗起到了巨大的推動作用，是不可忽視的寶貴財富。因此，對中醫臨床文獻質量的評價，既要著眼于循證醫學從文獻-評價-療效的嚴格評判過程，又必須要兼顧中醫發展的自身規律特點，不能完全照搬照抄循證醫學對現代醫學的文獻評價標準，因地制宜地確立適合于中醫臨床特點，并能促進中醫臨床發展的文獻評價體系。
3 其它評價方法的研究概況
除了上述的對醫學內容的評價方法外，文獻計量學方法、專家或同行評議方法、綜合評價方法以及基于網絡的文獻評價方法，也有著廣泛的應用或深入的研究，這些方法可以說是對單純醫學內容評價的有益補充，尤其對于中醫，在目前評價方法尚無統一意見的情況下，還是很有參考價值的。
3.1 文獻計量學方法
文獻計量學是借助文獻的各種特征的數量，采用數學與統計學方法來描述、評價和預測科學技術的現狀與發展趨勢的圖書情報學分支學科[12]。文獻計量學方法是近年來廣泛應用的定量分析方法之一，在醫學文獻評價方面亦有較多的應用，它利用文獻發表時和發表后所產生的效應，對科技文獻進行定量分析，可以避免主觀因素的影響而盡量使評價客觀[13]。文獻計量學中包含很多特色指標，其中與文獻質量關系密切者，主要有以下幾個。
3.1.1 影響因子
影響因子是一個相對數量指標，指的是某期刊前兩年發表的論文在統計當年的平均被引用次數。一般來說，大多數影響因子高的期刊都是載有高質量論文的著名期刊，因此，論文的學術水平可以通過影響因子得到反映。但也應該注意到，期刊的影響因子是不能與每篇論文的質量等同的，因為影響因子反映的它們的平均被引用情況，期刊中質量不等的論文對期刊質量的影響是不同的[14]。
3.1.2 總被引次數
總被引次數是個絕對數量指標，是指某期刊論文自發表以來在統計當年被引用的總次數。它直接反映了期刊論文在科學發展和文獻交流中所起的作用，從歷史的角度反映了期刊論文的學術影響力，所以，論文被引總次數成為評價論文學術質量的最直接定量指標。但同時也要注意引文分析的不足之處：首先，理論性過強，由于參考文獻中引用的多是理論水平、學術水平較高的論文。因此，對理論性刊物引用次數較多，而實踐性與技術性強的刊物被引次數則較少；其次是由于讀者引用參考文獻各有不同的目的，因此引文并不一定能完全客觀真實地反映文獻利用狀況，在實際中，不能除外有某些作者為了單純增加參考文獻而增加引文的可能，個別也有某一負性事件引起廣泛關注而獲得高引文率的情況[15]。轉貼于
3.1.3 他引次數
引用文獻有兩種形式：一種是引用主體自身以前所發表的文獻，叫做自引；另一種是引用主體以外其他人所發表的文獻，叫做他引。他引具有作為衡量尺度的特殊客觀性，因為在分析評價期刊論文學術影響力時，影響因子和總被引次數并不能區別出來為抬高自己的學術地位而“故意自引”的情況。應該看到，期刊論文學術影響力的高低主要不是取決于作者自引，而是取決于主體之外的他引。
3.1.4 參考文獻
科技期刊論文文后的參考文獻是科技論文的重要組成部分，它不僅反映了著者的治學態度，也反應了論文的起點、深度以及確鑿的科學依據。復核參考文獻是保障引用文獻的準確性、科學性和真實性之必需[16]。因此，參考文獻的質量與數量，是評價論文質量和水平的重要指標。所引用文獻的質量、數量、類型、語種、年代、權威性等方面可以判斷研究工作所涉及學科領域的寬度、深度及研究工作的創新性，確認論文的學術水平[17]。
3.1.5 作者群分析
作者是期刊論文的重要外部特征之一，是決定期刊論文質量的關鍵。有研究者認為，作者的最佳年齡為30～50歲，其特點較多，且質量也高，是帶動學科發展的主要群體[18]。也有研究者提出，科研合作最顯著的表現形式之一就是合著論文，論文的合作度反應了該刊論文作者智力的發揮程度，合作度越高則合作智能發揮越充分[19]。還有研究者發現，中高級職稱的作者群仍是創作能力最強、科研成果最多的一個群體[20]。有研究者調查《檔案管理》50名核心作者時發現，有1/3作者發表的論文處在一個較高的被引率水平，他們代表了在該刊中具有較高的學術影響力和權威性[21]。
3.1.6 基金論文
期刊中各類基金資助的論文，特別是國家自然科學基金資助項目、省部級科學基金項目論文，是經過了專家小組對申請課題的嚴格評審，對申請課題的科學性、前沿性、應用性做出評價，又對課題主持人及其成員的學術資質和實驗設備及項目管理進行審核，在基金項目實施過程中，科技管理部門又進行跟蹤調研與評估。所以，基金資助項目的成果往往代表著一個領域內的新動向、新趨勢，且有較大的難度和較高的水準。因此，用基金資助論文的級別去考察論文的學術水平，是比較簡便、快速而直觀的標準，是評估論文質量的公認指標之一[22]。
3.1.7 文獻壽命及半衰期
有研究者提出，由于后產生學術影響(被引證、被評論)需要一定時間，因此，如果考慮到使用引文指標來評價成果，則只能根據不同學科的引文分布、引文峰值出現的時間段以及被引的半衰期大小，選擇相對合理的評價時間[23]。還有研究者提出，生物醫學文獻壽命最短為5～6年[24]，而中醫文獻的半衰期為5年[25]。
3.2 同行專家評議法
同行評議是指某一或若干領域的一些專家共同對涉及該領域的知識產品(如論文、論著、新工藝)進行評價的活動[26]。有學者認為，由于同行評議特有的社會功能，至少在今后很長一段時間不可能用其他方法取代它[27]。李國杰院士認為評價論文的最基本手段就是同行評議[28]。亦有專家認為論文質量評價是一項非常復雜且標準很難掌握的系統工程，最可靠、最直接的方法就是聘請同行專家進行評審[29]。不過也有專家認為，同行評議不可避免的受到學術觀點、學科劃分，甚或人情關系、名人效應、領導權力等的局限，因此要對同行評議加強管理，強化評審過程中的法制觀念，控制人為因素的干擾，盡量采用“雙盲法”或通信評審的方式，使同行評議完全體現成果的真實水平[30]。在此方面應用最為典型的就是，Science Navigation公司從全球邀請2 500名領先的研究者和臨床專家組成評價委員會，要求成員必須在該領域發表過一定數量的論文，得到同行的尊重和認可，同時應兼顧不同國家、種族和資歷。這些專家對本領域中的最感興趣的論文進行的分類、評價并將推薦意見及等級提供給廣大的讀者。這種方式被認為是下一代的文獻評價方式，打破影響因子、引文、期刊等不精確的傳統評價方式，根據學科屬性重新組織文獻，通過專家評價直接提供權威、及時、全面和不斷更新的學術論文，而且還可以個性化定制[31]。
春蠶吐絲 無怨無悔
徐景藩教授出生于江南水鄉的一個中醫世家，自幼隨父學醫，后又師承蘇浙名醫朱春盧先生。他年僅20歲即行醫鄉里，并在當地小有名氣。1952年，他以優異的成績考入北京醫學院，開始為期5年的本科深造。家學淵源加上系統的現代科學知識，為他以后學術上的發展打下了堅實基礎。他畢業后分配到江蘇省中醫院工作，經過數十年鍥而不舍地刻苦鉆研，終于成為著名的中醫學專家。
60年代末至70年代初，他多次參加農村醫療隊，奔赴缺醫少藥的貧困地區。他克服了生活上的種種困難，滿腔熱情地為廣大農村患者服務。白天，他一身泥、一身汗，不辭辛勞地深入田間、農戶，為廣大患者解除疾苦；晚上，他又常常輔導農村醫生，傳授醫術，深受當地農民的歡迎。
江蘇省中醫院建院初期，病床多、醫生少。他一人主管30多張病床，大多收治的是肝病和內科雜病患者。他把全部精力投入到臨床實踐中去，在診治肝臟疾病方面探索出一套辨證論治的方法，撰寫出《中醫藥治療急性重癥肝炎的臨證體會》《清熱化濕退黃法在急性黃疸病癥中的運用》《治肝八法》《肝性昏迷的中醫辨證論治》等學術論文。這些經驗和理論迄今對中醫開展肝膽疾病的臨床研究具有積極的指導意義。同事們回憶，那幾年繁重的醫療任務使他犧牲了許多休息時間。他晝夜工作，一個月中常常有半個月在病房值夜班。凡經他診治的重癥病人，他都要負責到底，即使外出參加學術會議，也要叮嚀再三或電話問詢。他身體有時不適，就暗自服點藥堅持應診。徐景藩教授常對醫務人員說：“業精于勤而荒于嬉。多貼近病人才能多增長知識?！闭潜局@種精神，他把整個身心都融入了中醫事業。
徐教授認為：醫生對病人應當一視同仁，不分貧富貴賤。在急診室值夜班時，他總要帶些米煮稀飯當夜餐。而他每次總是小心翼翼地把上面的米湯一勺勺舀出來，喂給重癥病人。中醫歷來認為：得谷者昌，失谷者亡；谷養胃氣，治病當步步固護胃氣。這一勺勺米湯不但滲透醫理，而且凝聚著對病人的一片真情。有位農村患者因貧血、膿血便、消瘦，多方醫治不愈。極度虛衰。他賣掉了農家賴以生存的耕牛。慕名到南京請徐景藩教授醫治。不幸的是，這位病人的錢物不慎在醫院被竊。徐老得知后心情沉重，悄悄地從并不富裕的家中取來200元錢，送到病人手中，并親自安排他住院治療。病人出院時流著感激的眼淚。連稱徐老是“救命恩人”。
徐景藩教授數十年如一日，總是不知疲倦地工作。他診病認真細致，重視病史及現癥的全面分析，除施以中藥內服外，尚推崇中醫外治療法及心理疏導。即使病人再多，他也從不敷衍草率。他常說：“選擇了醫生這個職業，就是選擇了奉獻。就應當像春蠶吐絲一樣無怨無悔。”
治學嚴謹 鍥而不舍
徐景藩教授從青年時代開始隨身攜帶筆記本，他走到哪兒記到哪兒。筆記本上工工整整地記滿了病案、讀書心得、文摘和重要診療活動。他常告誡他的學生：“不讀書思路不廣，就難以解決復雜疑難問題?！彼眢w力行，至今仍堅持溫習中醫的經典名著和現代醫學基礎理論，每周都要到圖書館查閱醫學資料。他嚴謹的治學精神，使得年輕的醫務人員十分欽佩。一次，一位學生前往徐老家拜訪，只見老師正坐在悶得透不過氣來的小屋里伏案讀書，身旁是一盆涼水、一條毛巾。學生關心地勸他到外面乘涼，他淡然一笑，說：“我一天不看書心里就不踏實，醫海無涯苦作舟呀!”
徐教授勤學博采、衷中參西、融會新知，在消化性潰瘍、慢性萎縮性胃炎、慢性結腸炎、食道疾病、殘胃炎、老年性胃病、膽胃同病等病癥的診療上取得了累累碩果。他在國內外學術刊物上共發表學術論文130余篇，撰寫了《徐氏論醫集》《脾胃病醫療經驗集》等書。他的診療經驗被收載于《當代名醫臨證精華》《中國名老中醫藥專家學術經驗集》。他主持的科研項目獲國家中醫藥管理局科技進步二等獎。
教書育人 誨人不倦
徐景藩教授是南京中醫藥大學內科教研室的創始人之一，也是中醫消化科的學科帶頭人。在幾十年的教學生涯中，他為中醫事業培養了大批人才。徐教授歷來對學生要求十分嚴格，對他們書寫的病歷、論文，無不逐字逐句修改．哪怕是標點符號的錯誤也不放過。到了老年視力下降，他常常戴著眼鏡連夜批閱，從不拖拉。他授課條理清晰，將自己的治學方法和寶貴經驗毫無保留地傳授給學生。有一次，由于他過度疲勞，高血壓、心動過速發作，怕自己支撐不住，準備請別人代課。但到上課前1小時，他覺得癥狀有所減輕，又毅然親自走上講臺。他曾主持以培養主治中醫師為主要目標的江蘇省中醫內科提高班，并為此傾注了大量的心血?，F在。該班的畢業生大都成為中醫界的骨干。徐教授先后培養了10名碩士研究生。作為全國名老中醫，他曾專門赴京參加國家有關部局主辦的“拜師大會”。親自選定了學術繼承人。他的高徒單兆偉教授現已成為著名的脾胃病專家和博士生導師。
徐景藩教授教給學生的不僅是醫學知識，更有做人的準則。一位病人經徐教授診治后病情明顯好轉，特意從家鄉帶來1斤新茶，要送給徐教授品嘗。徐教授堅決不收，再三辭謝。后來病人悄悄地放下茶葉便走了。徐教授發現后立即叫學生去追病人，將茶葉退還。學生略有遲疑地說：“病人一片心意，就算了吧，誰又知道這點小事呢?”徐教授立即正色道：“良心有知!，'學生聽后心中一凜，似重錘敲心，立即追到大門外，將茶葉婉言退還。
淡泊名利 勤奮工作
作為學術上有建樹的專家，徐景藩教授曾擔任江蘇省中醫院院長。他超負荷地工作，制定了醫院的發展規劃，重點抓中醫人才培養和中醫專科建設。只要有空，他總要往病房跑，一是檢查病歷，二是翻閱治療卡。人們稱他有四勤：腿勤(深入病房)、手勤(多寫多記)、限勤(診察細致)、口勤(善于講授)。
尊敬的讀者朋友、各位新老學員大家好：
河北省黃驊市醫療新技術培訓學校、石家莊益壽堂兩家聯合定于8月份在山東濟南市召開全國第四屆耳鼻喉、疼痛研討大會，此次會議以教學、講課、更新技術為主題，不會出現技術簡單介紹、虛假加盟等現象，確保參會者來有所獲，滿意而歸，絕不會出現另收學費的不良行為。各位老學員我校的技術有了很大的提高，如果您沒有特殊情況，請您別錯過這次機會。本次會議為千人大會，歡迎您的到來。
主辦單位：河北省黃驊市醫療新技術培訓學校
承辦單位：河北益壽堂、山東天辰納米生物工程有限公司
協辦單位：中華中醫耳鼻喉醫師協會、滄州鼻炎咽炎研究所
濟南會議面授內容如下
耳鼻喉班授課內容：
一、 基層醫生的路怎么走？
二、 怎樣快速讓你的?？萍t火起來？
三、 兒童多涕癥的最佳治療方案(處方公開)
四、 鼻白金膠囊的研發機理與臨床應用(處方公開)
五、 過敏性鼻炎治愈后不復發機理 (處方公開)
六、 新契約鼻炎膏一次性治療單純性、肥厚性鼻炎的視頻講座及注意事項
七、 耳聾耳鳴的最新治療方案(處方公開)
八、 鼻竇炎短期治療和鞏固治療方案
九、 導彈栓使用后的注意事項
十、 咽炎短期治療的最新方案(處方公開)
十一、 全國獨家研發：多功能等離子治療機的研發機理及臨床應用（耳鼻喉科、肛腸科、皮膚科、婦科等圖片講座演示）
疼痛授課內容：
一、中醫特種針（鉤/刃/鈍頭）結合新注射療法治療腰腿疼
二、非引導下經安全三角進路臭氧溶盤術/射頻熱熔盲穿
三、經椎間孔入路側隱窩內間盤神經剝離術
四、手法配合關節穿刺以及關節腔清洗
五、采用間盤復位機短期治愈頸椎病、腰椎病的機理
六、間盤復位機快速治愈間盤突出證的的技巧
七、風濕骨痛液的研發機理與臨床應用
八、針刀結合銀質針治療頸椎病、腰椎病
九、治療頸、腰間盤突出病的誤區
十、靳氏針法，一分鐘治療頸肩腰腿痛。
各位新老學員，為了回報多年來你們對我校的支持，校方決定凡在會議期間購買藥品和器械的學員，我校有大幅度優惠。
會費、資料費共100元，住宿費每天60元。8月5日全天報到，6日、7日兩天會議。
詳情請登錄：省略/
報名咨詢電話：0317-8889120
手機：1330337023913323277159
報到地址：山東省濟南市歷山路76號，山東省軍區招待所接兵站，家樂福超市對面。
第二屆名老中醫臨床經驗學術研討會征文通知
中醫人才面臨著諸多方面的挑戰,也是目前中醫藥學發展的瓶頸之一，如何培養適合現代中醫藥需求的人才, 全面提高中醫人才的質量；如何挖掘、整理名老中醫的學術思想和臨床實踐經驗，進一步做好中醫藥繼承工作成為促進中醫藥發展的關鍵。
根據國家中醫藥管理局師承有關規定，我們將通過師授、帶幫等形式，力求培養更多的基層中醫藥人才和技術骨干，培養更多的中醫藥優秀人才，故特舉辦此次研討會。本屆師承研討會將以沈紹功教授學術思想、臨床經驗為主題。
沈紹功教授是全國名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，承擔和參與國家中醫心腦血管病等多項攻關課題；享受國務院特殊津貼；上海沈氏女科第19代傳人；懸壺濟世50余年，德高醫精，治學嚴謹，在醫療、科研、教學等方面具有深厚造詣。本次研討會將請沈紹功教授現場傳承沈氏家族600余年的醫家真傳與診療經驗。
一、會議內容
繼承和研究名老中醫藥專家學術思想和臨床診療經驗論談。
國家中醫藥科研成果、中醫百項臨床實用技術的推廣利用。
中醫藥驗方、技術、發明、專利的推廣與轉讓。
推選一批德醫雙馨優秀工作者，頒發“白求恩獎章”、“優秀基層醫生”等榮譽證書、獎牌。
二、征文內容
1.名老中醫診療經驗在臨床中的應用體會。
2.國家醫療百項實用技術臨床推廣經驗。
3.慢性、疑難雜癥防治經驗談及名方名藥或單味中草藥的臨床應用體會。
4.省略
中文域名：中國基層醫療
網址：省略
四、參會辦法
為確保會議代表的住宿，請參會代表每人務必提前預交報名費和住宿預訂費共計100元，我們將按照所收預訂費的排序安排參會事宜。報到時預交報名費可抵沖會務費200元。會務費2 800元（含三星級賓館住宿及餐費，將安排考察活動）。
五、會議時間
2011年10月23日至25日（23日報到）。咨詢電話：(010)84035349、84044191
六、相關待遇
凡正式會議代表均有機會免費獲得（4選2）：A.《沈紹功中醫方略論》；B.《基層醫生實用全書》；C.《名老中醫臨床經驗匯編》（共5冊）；D.《臨床經驗論文匯編》。
七、相關榮譽及獎項
1.部分優秀文章將推薦相關醫學雜志發表并安排大會演講交流。
2.會議將設優秀論文獎、民族醫藥貢獻獎、白求恩紀念獎、優秀基層醫生獎。
八、聯系地址
北京市東直門內海運倉1號國家中醫藥管理中醫藥發展綜合改革示范基地海運倉國際大廈6層606室，郵編：100007，聯系人：馮金風。
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咨詢電話：010-84035349、84044191
《航空航天醫學雜志》由中國航空工業集團公司主管，中國航空工業集團公司哈爾濱二四二醫院主辦的全國性國家級學術期刊，1990年創刊，規格為國際通用的大16開本，月刊。國內刊號cn23-1379/r，國際刊號issn 1005-9334，郵發代號14-8，每月10號出版，每期12元，全年定價144元。
《航空航天醫學雜志》先后被選為：
①國家科技部中國科技論文統計源期刊;
②中國科學技術核心期刊;
③黑龍江省優秀期刊;
④全國性臨床綜合醫學及特種醫學優秀期刊;
⑤曾被選送參加在德國萊比西舉辦的國際書展，并獲金獎等。
被以下國內知名數據庫收錄：
①中國科學引文數據庫來源期刊;
②中國期刊網、中國學術期刊(光盤版);
③萬方數據庫等。
重要通知
本刊從2011年1月始更名為《航空航天醫學雜志》，原名《航空航天醫藥》請登陸新聞出版總署網站查詢。
辦刊方針
《航空航天醫學雜志》堅持黨的路線、方針、政策，堅持四項基本原則，堅持黨的衛生工作方針和百花齊放、百家爭鳴的方針，實行理論和實踐相結合，緊緊圍繞航空航天醫藥衛生工作的特點，突出航空航天工業對人體健康的危害與有關的醫學科研，組織交流航空航天醫藥衛生基礎理論研究和疾病防治工作中的經驗，及科研成果，其主要任務是對航空航天醫藥的有關范疇，測重于航空航天工業對人體健康的危害和一般臨床醫學、進行航空航天工業衛生、預防保健、疾病防治等的科研成果報道與學術信息交流
期刊簡介
《航空航天醫學雜志》1990年創刊，由中華人民共和國科學技術部、中華人民共和國新聞出版總署批準、中國航空工業集團公司哈爾濱二四二醫院主辦的國內外公開發行的全國性學術期刊,全國各地郵局訂閱,郵發代號：14-8，(自2009年7月起已經改為月刊)。廣告經營許可證號：2301004070005。
主要欄目
專題講座、論著、基礎研究、臨床研究、研究生園地、衛生事業管理、醫學綜述、護理園地、經驗論壇、調查報告、中醫中藥與中西醫結合、個案報道、醫藥新動態。重要欄目說明：
專題講座：每期將邀請相關學科的專家、學者針對性的對某一項醫學研究的科學分析與總結。
論著：以報道醫學領域的重大科研成果、國家重點課題的醫學進展、醫療新技術和診療經驗為主要內容。
基礎研究：報道獲國家級、省市級醫藥衛生獲獎成果。
研究生園地：專門刊發學校研究生或在職研究生所撰寫的學科論文。
衛生事業管理：主要刊登科學化醫院管理的論述性文章。
醫學綜述：主要刊登作者對跟某醫學領域一些重點學科的最新研究動態與進展。
臨床研究：主要由臨床醫生應用臨床工作中的診斷、治療方法，通過分析一定數量的病例進行科學分析總結，介紹診療經驗。
2020年衛健局中醫藥管理局體會經驗做法特色亮點成效
以點帶面
促進中醫藥發展
x省x州x市衛生計生局堅持“以點帶面”方式，促進中醫事業和中藥產業發展，中醫服務體系不斷完善、中醫藥文化特色不斷彰顯。
以提升服務能力為“著力點”，強化中醫藥體系建設
x市按照“強龍頭、壯樞紐、固網底”的發展思路，強化市、鄉、村三級中醫藥服務網絡建設，形成了以市民族中醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為網底，涵蓋市級綜合醫院、專科醫院、私立醫院和私立診所的中醫藥服務網絡體系。
一是強化“龍頭”建設。將市民族中醫院作為全市中醫藥工作的“龍頭”打造，突出?？茖２〗ㄔO，醫院設有36個臨床醫技科室，其中國家級重點中醫建設?？?個、省級重點中醫?？?個、州級重點中醫?？?個，是x省中醫住培基地和x市中醫藥工作的醫、教、研中心。
二是強化“樞紐”建設。全市14個鄉鎮衛生院均規范設置中醫科、中藥房，并建立了14個古色古香的國醫堂，連接上下，作為中醫藥“樞紐”服務力量不斷強大。
三是強化“網底”建設。全市社區衛生服務站和村衛生室作為“網底”單位，完善硬件設備，均建立標準化的業務用房，中藥飲片配備在100種以上，中成藥配備在50種以上，基本滿足了農村群眾對中醫藥防病治病的需求。
以深化醫改為“關鍵點”，發揮中醫藥特色優勢
一是同步推進公立中醫院改革。將市民族中醫院納入醫改試點范圍，與綜合醫院改革同步推進，嚴格落實各項醫改政策，完善調整中醫醫療服務收費項目和價格，積極探索適合中醫院特點的支付方式和薪酬改革制度。
二是積極參與分級診療制度建設。建立中醫藥優勢資源上下貫通的考核和激勵機制，推動中醫優勢資源下沉。市民族中醫院牽頭3家鄉鎮衛生院組建了醫共體，鼓勵市民族中醫院的醫師到基層多點執業或對口幫扶，鼓勵鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心的中醫全科醫生積極參與家庭醫生簽約服務，提高基層中醫藥服務能力。
三是貫徹發展中醫藥的醫改政策。落實中醫醫療服務體系建設、中藥飲片加成銷售、醫院中藥制劑和中醫藥非藥物療法納入醫保報銷范圍、將中醫院中醫門診診療服務納入首診范圍等政策，扶持和促進中醫藥事業可持續發展。
以人才隊伍建設為“支撐點”，促進中醫藥學術進步
一是建立人才培養機制。采取師帶徒、進修學習、集中培訓、遠程培訓、自學考試、學歷教育等多種形式和渠道加速人才培養。實行優先落實基層中醫藥人員編制備案管理和職稱評聘；優先安排新進編基層衛生院的中醫藥大學生享受大學生補助等政策。
二是建立名醫評選機制。開展市級“名中醫”評選，推薦市級“名中醫”參加州級“名中醫”評選，成功申報了13個x省知名中醫工作室。
三是建立學術研究機制。加強中醫藥學術研究和交流，鼓勵撰寫學術論文及開展中醫科研項目，編撰完成國家級科研課題《x醫藥學概論》，填補了x州無國家級科研課題空白。
以發展中醫藥健康服務為“創新點”，實施供給側改革
一是大力開展“治未病”健康工程。市民族中醫院結合“中醫養生堂”建設，設立了“治未病中心”和“治未病科”，以“治未病”理念為核心，以慢性病管理為重點，積極開展體質辨識、健康教育、養生保健等中醫特色健康管理服務，深受群眾歡迎。
中醫學，指中國傳統醫學，是研究人體生理、病理以及疾病的診斷和防治等的一門學科。它承載著中國古代人民同疾病作斗爭的經驗和理論知識，是在古代樸素的唯物論和自發的辯證法思想指導下，通過長期醫療實踐逐步形成并發展成的醫學理論體系。是歷代醫家及通過不斷深入地探索與反復臨床實踐所總結的對疾病與健康的認識。老中醫是將中醫藥學基本理論、前人經驗與當今實踐相結合，解決臨床疑難問題的典范，代表著當前中醫學術和臨床發展的最高水平，是當代中醫藥學術發展的杰出代表，他們的學術思想和臨證經驗是中醫藥學術特點、理論特質的集中體現。名老中醫之所以能稱為名醫就是他們的見解比常人要高明、經驗要豐富、對疾病的認識更本質化，與浩古板的古籍文獻相比，他們的經驗更鮮活生動，更具有現實的指導意義。正是因為有了歷代名老中醫經驗的積累和傳承，才使得中醫藥學歷久彌新，永葆活力[1]。建立為名老中醫建檔不僅可以讓我們研究與繼承其臨床經驗和學術思想，更能傳承他們默默耕耘，人類健康傾其畢生心血的精神。
2.為名老中醫建檔的途徑方法
2.1全面收集資料
為了全面、地收集名老中醫的活動資料，我們采通過多種途徑收集原始資料。首先，我們收集了關于老中醫個人生平履歷的資料，包括名老中醫家庭提供的名老中醫的讀書筆記，生活日記、文稿、詩詞書畫和信件墨寶、題詞、講話稿、照片、錄像帶、磁帶等；從人事檔案收集名老中醫各時期的履歷表、黨團組織關系材料、政治頭銜、職稱評定、聘任立功、嘉獎、受處分、離退休資料等。其次，我們收集到名老中醫學術經驗方面的資料，主要包括從病人處獲得的病人病歷；從學生處獲得的臨床醫案學生筆記和醫藥心得等記載名老中醫診療思路、辨證處方、個人用藥特色及診療注意事項；從名老中醫工作單位采集住院病房查房制度，專家會診、專家門診、主持科研項目、科研課題申請書及合同書、學術著作；拜訪名老中醫本人得到、行醫日記、論文、講學講稿、本人從師帶徒經過。此外，我們還收集了名老中醫社會活動與社會評價方面的資料，包括組織的考察意見和各種社會活動中的各界的賀詞，賀信、發言，證件、致言、照片等；參加中醫科研學術交流的邀請書、照片，各種榮譽證書，證章，報刊、雜志期刊上發表的具有評價性的文章和照片。通過互聯網獲取名老中醫相關資料近年來計算機技術和電子影音技術進步飛速，為名老中醫經驗信息的獲取提供了更多便利。
2.2系統地構建檔案
為了使名老中醫的檔案切實地作用于醫學研究工作，我們建立了系統的檔案方便科研人員查閱有關資料。主要方法是對收集的資料進行整理，編制了各種專題目錄以及創建檔案數據庫。按照檔案管理的方法和原則，對收集到的中醫活檔案進行規范化理管理加工，實現檔案材料的系統化，將名中醫的有關檔案資料結集出版，出書論著，編撰融文化性、思想性、學術性與教育性于一體的專題文稿。撰寫名中醫臨跡的文章，把名中醫的隨診心得和經驗方法編寫成中醫科普文章，并定期舉辦名中醫資料展等。開設名中醫工作室，做好中醫藥古籍文獻、名老中醫的學術思想、臨床經驗的整理研究及中醫學繼承人培養工作。我院的“醫馨”中醫工作室已經組織舉辦了兩屆名老中醫中醫檔案展覽會，同時結合院史展覽，把名中醫與醫院的開創結合宣傳，用于年輕的醫務人員和來院參觀考察人員的宣傳介紹新進職工的教育普及，使他們加深對中醫的認識及醫院的了解。此外參考趙小玲在這一方面的研究成果[2]我們還利用了數字技術及網絡技術建立名老中醫檔案數據庫，方便科研人員檢索名中醫檔案信息。我院現已通過內部信息網建立了一個規范、高效、開放的信息平臺，方便各科醫生快速地查找所需檔案資料。
3.名老中醫檔案對中醫藥教育與科研的價值
3.1當代名老中醫是中醫藥學術發展的杰出代表，是聯系中醫傳統和現展的靈魂，名老中醫豐富的臨床經驗不僅能豐富中醫學的理論體系，還能推動中國中醫藥學術進步；名老中醫的經驗傳承是培養和造就新一代名中醫的重要途徑[3]。目前名老中醫的傳承形式已日趨多樣化，主要有名師帶徒、研究生教育、家傳等形式，多種傳承形式相互輔佐，對中醫藥經驗傳承事業發揮了重要的作用。但是由于諸多原因，各種傳承形式并不完善，甚至有“傳而不承”的跡象，傳承質量有待提高[4]。
名老中醫檔案對中醫教育的貢獻體現在：第一，加強了對中醫藥體系的發掘和回收，豐富中醫學教育資源和形式。第二，幫助青年醫生端正學習態度，能激勵更多青年人學習中醫，促進祖國醫學事業發展。并且通過中醫檔案幫助青年學習名老中醫高尚的醫德風范及豐富的臨床經驗及高超的醫學技能。第三，加大了整個社會對中華傳統文化的宣教力度。中醫學的發揚光大必須基于良好的文化氛圍，而中醫學又是民族文化、民族精神、民眾凝聚力以及民族認同感的重要體現形式，是民族文化傳播和弘揚發展的重要載體。名老中醫檔案的建立有利于通過多種方式和途徑，開展針對社會不同群體傳統文化的教育，引導全社會重新認識民族文化的重要價值。
3.2醫藥科研成果是國家的國寶之一，中醫學科研檔案作為一種信息資源，在中醫藥科研中發揮了不可估量的作用。而名老中醫檔案的建立更加擴充了這一資源庫。在發展中醫藥科研事業中，充分利用名老中醫檔案，將傳統的科研模式與現代的實驗方法相結合，最大限度地開發和利用檔案資源，積極為中醫藥科研工作提供優質服務[5]。
名老中醫檔案對中醫教育的貢獻體現在：第一，豐富了中醫臨床診療技術體系中醫學傳統知識和理論框架，為中醫學科研工作提供了更多經驗支持。如我院眼科的實習醫生們將趙明輝老師平時診治病人的基本資料、治療方法與藥房等均做統計分析與總結篩選，編制成一整套檔案資料，在平時門診時對于青光眼、玻璃體混濁病人大部分的治療方法都借鑒了這一檔案。第二，通過對名老中醫檔案的建立，保護和傳承了中醫目前一些獨特的瀕臨滅絕的診療技術，為進一步發展和利用這些中醫學診療技術奠定基礎。第三，充分發掘名老中醫檔案，再借助科研機構和醫藥企業，將現代實驗和科研模式相結合，能最大限度地開發和利用名老中醫檔案資源，促進中醫藥事業的發展。
關鍵詞：心肌梗死；證型；循證醫學
中圖分類號：R542.22文獻標識碼：A
文章編號：1673-7717(2008)11-2345-03
急性心肌梗死(AMI)是由缺血引起的心肌細胞死亡，目前已成為全球范圍內致死和致殘的主要疾病之一。傳統醫學將其歸于“真心痛”、“厥心痛”、“卒心痛”的范疇。從上個世紀80年代起我國就開始了心肌梗死中醫辨證分型研究，1995年國家中醫藥管理局醫政司制定了《胸痹心厥(冠心病心肌梗死)急癥診療規范》進一步的堅強了中醫對心梗的分型研究。現在，心肌梗死中醫證型研究已開始逐步結合現代醫學的客觀指標和量化手段，在中醫辨證分型和證型客觀化方面，取得了一定的成果，使心肌梗死中醫辨證論治體系進一步規范化和客觀化。筆者就近年來心肌梗死中醫證型客觀化研究進展作一簡要評述，以期能促進中醫辨證診治心肌梗死客觀化研究和臨床療效。
1目前中醫對冠心病及心肌梗死辨證分型診斷標準的共識
辨證論治是中醫認識和診斷疾病的方法，而辨證分型診斷標準的確立直接關系到最終的臨床療效，目前我們對冠心病包括心肌梗死的辨證分型頗多，臨床上認識尚不統一，有以八綱辨證為依據，有以臟腑辨證為標準，有以辨病辨證相結合，說法眾多?，F有的大量臨床和科研資料都是以1980年全國冠心病辨證論治研究座談會的《冠心病心絞痛中醫辨證試行標準》為依據的，該分法將冠心病心絞痛分為本虛類：陰虛(心陰虛、肝腎陰虛)，陽虛(心陽虛、脾陽虛、腎陽虛)，氣虛(心氣虛、腎氣虛)，陽脫；標實類：痰濁型、血癖型、氣滯型、寒凝型。近年來有部分研究以2002年衛生部制定頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》為標準，將胸痹冠心病心絞痛分為心血瘀阻、痰濁壅塞、陰寒凝滯、心腎陰虛、氣陰兩虛、陽氣虛衰等6型。這一分型方法正在逐步得到大家的公認，在臨床科研工作中越來越多的被采用。在急性心肌梗死辨證分型方面目前以1995年國家中醫藥管理局醫政司制定的《胸痹心厥(冠心病心肌梗死)急癥診療規范》得到了廣泛認可，其辨證分為4個證型：痰濁閉塞、氣滯血瘀、陰血虛證、陽氣虛證。另外，諸多專家在臨證之際也提出許多新的思路，如沈紹功[1-2]提出了冠心病“病證相配組合式分類辨證診斷法”的新思路，認為冠心病中醫辨證要計量化，即將“胸痹病”分為心氣虛損、心陰不足、心陽不振、痰濁閉塞、心血瘀阻和寒凝氣滯6個證類單元，并在四診定類中強調以舌脈為主，當癥狀與舌脈分離時“舍癥從舌”。然后根據臨床靈活多變的交叉錯雜表現，實行病證相配，組合式分類辨證和治療等。當然，由于臨床工作的復雜性，我們需更充分的發揮中醫辨證的靈活性，針對大量已有的臨床研究資料，如何在其中甄別出規律性的要素，又保留辨證特色的部分將是我們下一步工作中重要的方面。
2急性心肌梗死中醫證候規律規范化研究進展
隨著中醫藥現代化的發展和循證醫學思想的深入，為了揭示急性心肌梗死中醫的證候規律，近年來中醫同仁綜合運用文獻研究、專家咨詢、臨床流行病學調查等方法，依據證醫學原則，利用數據庫和計算機統計軟件等手段，使急性心肌梗死證候研究更加客觀而科學，為中醫的證候研究提供了手段，將中醫向循證醫學方向推進了一大步。如王玲[3]通過對10年來我國急性心肌梗死中醫證候學研究方面文獻資料的進行回顧性總結，總結文獻計686篇，分為臨床研究、理論研究、綜述三大類，并重點對中醫證候研究、辨證治療研究、基本方治療研究等3個方面加以分析，結果顯示急性心肌梗死中醫證型依次是心血瘀阻、痰濁阻滯、氣滯血瘀、氣虛血瘀、心氣虛、氣陰兩虛等6型。李建功[4]通過回顧廣州中醫藥大學第一附屬醫院2002-2004年148例冠心病急性心肌梗死住院病人的病案資料，對中醫證候、治療效果、并發癥等統計分析，總結冠心病急性心肌梗死中醫證候規律，結論提示冠心病急性心肌梗死的中醫證型以痰瘀等實證為多見，氣滯血瘀和痰濁閉塞等實證占了83.1%，且實證并發癥發生率低，預后較好，而氣血陰陽虧虛的虛證少見，如心氣不足、陰血虧虛、陽氣欲脫型共占了16.9%，并發癥發生率高，預后較差。提示臨床上中醫治法應以活血化痰為主。賈振華[5]以基于熵的復雜系統分劃方法結合診斷性試驗受試者曲線(ROC)分析建立急性心肌梗死(AMI)證候量化診斷標準，并分析其證候組合規律。方法:根據文獻研究、專家咨詢、臨床流行病學調查獲得AMI四診資料，將410例臨床AMI患者隨機分為運算組(308例)和考核組(102例)，以基于熵的復雜系統分劃方法提取308例AMI患者癥狀信息，分析基本證候之間組合規律，確立癥狀對證候貢獻度，以診斷性試驗ROC分析建立各基本證候診斷閾值。結果提示AMI存在氣滯、氣虛、痰濁、血瘀、痰熱、陰虛、陽虛等基本證候，確立了不同癥狀對證候診斷的貢獻度及診斷閾值，建立以基本證型為診斷單元的AMI證候量化診斷標準，經回顧性檢驗和102例患者前瞻性檢驗，具有良好的靈敏度和特異度。
3急性心肌梗死中醫證型與客觀指標的相關性研究
隨著證醫學在臨床的廣泛應用，許多同仁在病證結合基礎上探討急性心肌梗死中醫證型與西醫客觀指標的相關性，增加中醫辨證分型診斷科學性、可重復性和可比性，使中醫辨證朝著更加客觀化的方向發展，從而提高中醫辨證論治水平，研究認為在血脂組分、血小板功能、心肌酶學、纖溶與凝血系統、心功能、心電圖QRS積分系統等諸多客觀指標，在中醫辨證證型中存在差異，近年來隨著介入診療技術的應用，肌鈣蛋白等高敏感高特異的生化標志物的應用，急性心肌梗死中醫證型的研究也取得了新的進展。
3.1 冠狀動脈造影
冠狀動脈造影檢查（CAG）是當前診斷冠心病的金標準，同時冠狀動脈介入治療技術也成為急性心肌梗死的重要治療手段。隨著CAG開展的普及，冠狀動脈病變的程度與中醫證型之間的關系得到廣泛重視。
如上海龍華醫院的彭欣[6]通過對110例急性心肌梗塞患者進行中醫辨證分型和急性期冠狀動脈造影檢查，并依據Leaman冠狀動脈計分系統對病變冠狀動脈計分，將急性心肌梗塞患者的中醫辨證證型和不同造影結果、病變冠狀動脈積分比較。結果發現中醫證型依次為心腎陰虛型36.4%(40例)，心血瘀阻和痰阻心脈型各18.2%(各20例)，心氣虧虛型10.9%(12例)，寒滯心脈和心腎陽虛型各8.2%(各9例)，各證型與不同冠脈病變支數之間無顯著差異，但各證型的冠脈狹窄總支數比較差異性顯著(P
從中可見目前研究認為急性心肌梗死的主要辨證集中在本虛標實，這也與真心痛的基本病機特點相似，初步觀察冠脈病變與AMI中醫辨證特點有一定相關性，但目前為止相關研究還太少，已有的大量研究資料也主要集中在冠心病方面，需我們進一步加快研究步伐，并增加研究資料的共享，對現有資料加強分析，從中提出更多有效信息。
3.2血液生化指標
目前已充分表明血脂異常是冠心病危險因素，許多研究表明血脂異常與冠心病中醫證型有關，在心肌梗死方面楊秀婕等[8]通過收集急性心肌梗死60例，對其辨證分型進行歸納，并以同期健康體檢人員60例為對照，對其血脂數據進行對比分析。結果顯示血瘀、氣虛、痰濁為真心痛的主要病機，痰瘀痹阻證、氣虛血瘀證和氣陰(血)兩虛證是最常見的中醫證型。 HDL降低和VLDL升高與真心痛發病密切相關。血瘀證、氣虛證和痰證VLDL升高密切相關，氣虛證與TG升高密切相關。結論真心痛辨證應重視血瘀、氣虛、痰濁；HDL降低和VLDL升高是真心痛發病的危險因素；血瘀證、氣虛證、痰證的真心痛患者VLDL水平高于正常人群。提示我們也要重視AMI中醫證型與血脂的關系，勢必會對中醫證型客觀化研究大有裨益。
在心肌酶學方面，李志剛[9]通過118例急性心肌梗塞患者的臨床資料分析，其中前間壁梗塞28例，廣泛前壁39例，下壁27例，側壁15例，合并右室梗塞9例。各證型組、年齡、性別及梗塞部位比較均P>0.05，中醫辨證分型，氣虛血瘀型占40.7%，痰濁閉阻型占5.4%，氣陰虧虛型占24.6%，陽虛寒凝型9.3%。結果提示各證型間酶譜改變有顯著性差異(P
3.3 心電圖
急性心肌梗死的診斷中心電圖必不可少，更因其較其他方法具有簡單、廉價、資料量大的特點，其對中醫證型的作用正逐步受到重視。
其中QRS積分系統是最早由Selvester等通過對人左心室系列的計算機模擬分析的方法而發明的一種用來測定心肌梗死面積的方法，在臨床上較血清磷酸肌酸激酶、核素掃描等方法具有簡便易行、特異性高的特點。喬建峰[10]通過對80例急性心肌梗死患者的資料的積累，探討QRS積分、血清肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(CTnI)與中醫辨證分型之間的關系，結果發現急性心肌梗死患者痰濁閉塞組、氣滯血瘀組QRS積分、血清CK、CK-MB、CTnI均明顯高于陽氣虛證組，有非常顯著差異P0.05)。3組患者心肌缺血積分、心肌缺血節段及心臟射血分數之間有明顯差異，其中觀察例數較多的氣虛組、氣陰兩虛組、痰濁瘀阻組及氣虛痰濁瘀阻組之間也存在明顯差異性。結論證實本次臨床研究結果顯示急性心肌梗塞中醫證型與梗死部位無明顯相關性。心肌缺血積分、心肌缺血節段及心臟射血分數與急性心肌梗塞中醫證型之間有明顯相關性。其中心肌缺血積分、心肌缺血節段與心臟射血分數之間亦存在明顯的相關性。因此心肌缺血積分有可能作為臨床急性心肌梗塞中醫辨證分型的客觀參考指標之一。
4結 語
現在，面對循證醫學的發展模式和現今的社會需求，作為一門以經驗醫學為主、以辨證論治為診療基礎的古老中醫學，如何適應今天的發展？中醫學具有自己的一整套完整的理論體系，無疑“證”是這個體系的核心，而證是一個動態的變化過程，一方面容易受外界因素的影響，另一方面也容易為診治者的主觀傾向所影響，而使其可認知性、可重復性和可比較性受到限制。所以證候的客觀化規范化研究在今天無疑具有十分突出的地位，其研究不但能夠提高中醫臨床的療效，還促進中西醫的溝通和交流，給中醫學的發展帶來一個難得的契機。心肌梗死作為全球范圍內的致死和致殘的主要疾病之一，其證候的客觀化研究更具有典型意義，2007年10月歐洲心臟病學會（ESA）、美國心臟病學會(ACC)、美國心臟學會(AHA)和世界心臟聯盟聯合(WHF)頒布全球心肌梗死的統一的定義，除了包括以往的WHO的定義關于缺血癥狀、心電圖異常改變和血清心肌酶學變化，還包含了敏感性和特異性更高的生化標志物肌鈣蛋白以及更精確的無創影像學檢查的內容。今天我們對心肌梗死的證候研究應在“病證結合”原則下，充分利用現代醫學的新的客觀指標和量化手段，以循證醫學為依托，使心肌梗死中醫辨證論治體系更加客觀化和規范化，為中醫學辨證分型、病機演變提供更好的依據，從而提高中醫診治心肌梗死的臨床療效。
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關鍵詞：中醫內科學；行動導向教學法
《中醫內科學》是中醫專業的主干課程，也是臨床類專業其他課程的基礎，其教學水平的高低對畢業生臨床診療水平有重要影響。目前部分學?！吨嗅t內科學》教學仍沿襲傳統教學模式，即以課堂講授和臨床見習、實習為主要手段，這已不能適應新的教學要求?！靶袆訉蚪虒W”是以活動為導向、以能力為本位和以學生為主體的教學模式，它能提高學生的學習興趣、分析和解決問題的能力，常用的教學方法有引導課文教學法、卡片展示教學法、模擬教學法、角色扮演法、案例教學法和項目教學法。
一、教學團隊
行為導向教學的學科知識面廣，對教師的教學能力和專業素質提出了更高的要求，因此，教學團隊應包括行業專家、專業教師及教學主管領導。我校推行行動導向教學法的教學團隊的具體構成為：行業專家的納入標準是要求在臨床一線從事內科診療工作10以上，指導中醫學實習生5屆以上，具有中、高級職稱的內科醫師；主要工作任務是提出專業崗位群包含的典型工作任務，以及完成這些任務所需步驟。專業教師的納入標準是要求從事中醫內科學教學工作5年以上，在省級以上核心期刊發表教學改革論文2篇以上，具有中、高級職稱的專業教師；主要工作任務是在教學主管領導的引領下，將典型工作任務轉換為教學內容，精心設計課堂教學過程。教學管理人員的納入是要求從事教學管理工作5年以上，對專業教學目標、教學內容、教學方法及教學模式均有深入研究，并具有中、高級職稱；主要工作任務是進行中醫內科學教學分析和典型工作任務分析。
二、實施過程
1. 理論教學。
針對不同章節內容采取不同教學方法，主要包括引導課文教學法和卡片展示教學法。引導課文教學法是一種借助專門的教學文件引導學生獨立學習的教學，其教學過程分為6個階段：獲取信息、制定計劃、做出決定、實施計劃、控制和評定?？ㄆ故窘虒W法是運用卡片展示技術將學生引入交流的氛圍，培養學生發現和解決問題的能力，其教學程序為開題、收集意見、加工整理、總結和形成最終結果。以“肺病證”為例，教師在課前給出一些引導問題，比如正常呼吸是多少？肺病受哪些因素的影響？如何診斷？如何辨證論治？將所有學生分成6組，利用課余時間準備，遇到問題時組內學生相互討論，查閱相關資料，必要時咨詢教師。上課時每組派1名學生，在規定時間內上臺分享該組所負責的內容，組織學生討論，及時糾正其錯誤，探討進一步完善的方法。另外，其他各組學生在課后需上交相關作業。最后，教師進行補充和總結。重點和難點章節如“感冒” “哮病”等以教師講授為主，課后讓每組學生自己出一些練習題制成卡片，各組交換學習，每組組內進行歸納、總結。
2. 實驗教學。
針對不同實驗過程，主要采用模擬教學法、角色扮演法和案例教學法等。模擬教學法是一種在模擬情景或設備中學習相關職業所需知識、技能和能力的教學方法。角色扮演法是一種在模仿現實情景中由學生扮演特定人物角色的一種教學方法。案例教學法是教師選定一個適當的案例，讓學生直接參與討論，分析這個案例中存在的問題，以及如何解決這些問題的一種教學方法。以“病案書寫”為例，實驗室環境完全模擬醫院病房的環境，分醫生辦公室和病房，情景真實。教師先進行整個操作過程的一般示教。每3名學生為一組進行練習，整個過程都嚴格模擬臨床情景進行，這3名學生分別扮演患者、患者家屬和接診醫生。教師課前設計多種案例，讓各組學生進行練習，并在練習的過程中予以巡查、指導。實驗課結束前，教師抽查1個小組的病例書寫情況，組織學生討論，并對各組學生練習情況進行總結。
3. 整體訓練。
以合作學習小組為基本形式，以基本理論、基本知識和基本技能等內容的有機整合為前提，通過項目教學法，促進學生掌握相關知識和技能，提高學生自學能力、評判性思維能力及分析解決實際問題的能力。這一階段的教學安排在學生完成所有章節學習，掌握本課程基礎知識和技能后，在仿真人體模型上進行。教師設計一個完整的病例，讓仿真人體模型模擬某種疾病相關的癥狀和體征，抽取6名學生組成一個治療小組進行診療，診療正確，病情好轉，實驗結束；如診療錯誤，則病情惡化，實驗失敗。在該組學生進行診療的同時，其他學生通過監控系統觀看操作過程并給予評論。最后，教師進行總結點評，指出需要改正的地方，鼓勵學生進一步完善相應的操作。
三、教學效果
學習效果問卷是在參考有關文獻的基礎上，結合學生座談結果，并根據多位臨床專家的意見反復修改而成。共有l0個項目，涉及學習能力、創新能力和社交能力3個維度。問卷調查采用無記名方式，調查前用相同的指導語解釋問卷內容，學生在15分鐘內完成，當場回收。結果顯示，學生普遍反映行動導向教學優于傳統教學，提高了學生學習的興趣、自學能力，有利于知識的理解掌握和應用；培養了學生發現和解決問題的能力、團隊協作精神和創新能力；學生適應醫生工作角色快，臨床工作能力普遍提高。
四、教學反思
1. 行動導向教學提高了學生綜合能力。
學生通過完成若干個具體的“工作任務”，從做中掌握了知識與技能，培養了關鍵能力和綜合職業能力。在完成任務的過程中，學生深入角色，培養了團隊精神、溝通能力、程序化工作能力和可持續發展能力等，顯著地縮短了學生臨床工作適應期。
2. 行動導向教學提高了教師自身素質。
行動導向教學理論的課程教學要求教師既是行業能手又是教學專家。為此，教師授課前不僅要備知識，還要熟悉每位學生的情況，做到心中有數。授課過程中注重學生反應，建立班級反饋小組，定期座談，尋找授課過程中需要完善之處，不斷提高自身素質。
（作者單位：梅剛，河源市衛生學校；漆冬梅，河源市中醫院）
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1院校教育與師徒授受結合
半個多世紀來，中醫高等教育已成為中醫培養人才的主要途徑。但因中醫學的特殊性，尤其講究心悟、實踐、體驗等特點，院校教育難以滿足，因此有學者倡導院校教育模式與師徒傳承模式應有效結合、取長補短。事實上，國家中醫藥管理局一直十分重視名老中醫學術思想傳承事業，尤其近年來不斷舉辦名老中醫師帶徒、名老中醫經驗繼承班、“優秀人才研修項目”及各大院校不斷發展起來的名老中醫工作室等，這些均可看成師承制新的衍變。2011年，國家中醫藥管理局更在全國范圍內確定了200個名老中醫傳承工作室，予撥?？钸M行專門建設，這些舉措為名老中醫經驗繼承和發揚奠定了良好的政治與經濟基礎，也將成為中醫高等教育的一個重要補充。也有教育者在探索中醫本科生在臨床實習間段采用導師制的教學方法［5］，這些都表明院校學習與師徒傳承相結合的模式已經越來越被廣泛推崇。
2傳承與科研相結合
將科研與傳承相結合，可以促進名老中醫學術經驗評價方法的研究;可以將名老中醫學術經驗轉化成科研成果;有利于科研思路與方法的繼承與創新，更有利于促進名老中醫學術思想的發展與提高［6］。如:陳曉云［7］用隨機對照法對陳湘君教授酸甘生津法治療干燥綜合征40例進行臨床療效觀察，黃桂寶等［8］采用隨機分組對照法對鄧鐵濤浴足方治療高血壓病60例進行臨床觀察。通過隨機對照臨床試驗設計方案(RCT)研究，可驗證名老中醫經驗的科學性和有效性。另外，還可以借用科研方式，對名老中醫理論創新點的科學內涵進行闡釋與說明。如顧軍花［9］為進一步探討陳湘君教授治療系統性紅斑狼瘡的經驗方———復方自身清的免疫調節作用，采用環磷酰胺小鼠免疫抑制模型，觀察其低、中、高不同劑量對模型小鼠血常規及T細胞亞群(CD3、CD4、CD8)的影響。
3數據挖掘技術的運用
數據挖掘也稱為數據庫知識發現，是從數據庫中識別出有效的、新穎的、潛在有用的并且最終可理解的模式的非平凡過程［10］。數據挖掘在中醫藥傳承中的運用從國家“十五”計劃就已經開始，當時國家中醫藥管理局就確立了名老中醫學術思想臨證經驗的挖掘整理及推廣的專項研究［11］。隨著時展，數據挖掘技術在中醫藥傳承中的運用越來越廣泛，目前已運用于傳承中的各個階段。①臨證信息采集:運用信息科學、思維科學的理論和技術手段，如計算機技術、信息技術、音像、拍照、電子檔案、PPT、書稿等，使得名老中醫臨證信息的采集更如實，更完整，更便于分析。如冠心病心絞痛名老中醫診療數據庫等［12］的建立，就是信息采集方法與平臺的新創舉。②用藥經驗挖掘:該方法可最大程度分析名老中醫臨證用藥的特色，從其挖掘方法和挖掘角度的不同又可以得到相應的各種結論。有以藥對和藥組為對象進行研究的，如周曾同［13］以當代名老中醫裘沛然教授的臨診用藥經驗和常用藥對(兩藥聯用)、藥組(三藥或四藥聯用)為對象，采用統計分析法總結常用藥對、藥組的出現頻率，涉及病證等，研究其常用藥對、藥組的功效;也有以整個處方為對象進行研究的，如李文泉等［14］通過基于BO及基于圖論的網絡數據分析挖掘方法，對方和謙教授“和肝湯”進行了初步的分析挖掘，總結了其用藥的集中趨勢、關鍵的藥物組配結構、核心藥物、藥對等信息，總結了“和肝湯”所治病證的規律、證候特點、所用藥物頻次及加減用藥的趨勢，較全面驗證性地總結分析了“和肝湯”的應用規律。③證候及癥狀挖掘:用以分析某一疾病的基本證型分布或基本癥狀表現，可以發掘名老中醫的臨床辨病辨證規律。如吳榮［12］運用貝葉斯網絡等數據挖掘方法，根據“證候要素”理論對名老中醫冠心病心絞痛證候要素及所屬癥狀進行定性和定量研究，提取到8個證候要素，得出證候要素相關的癥狀，及證候要素的組合特征，得出冠心病的常見證候，發掘名老中醫冠心病心絞痛辨證規律。
4文獻挖掘與學習
在傳承名老中醫經驗的過程中，除了臨證經驗的學習和研究外，對于名老中醫成才軌跡及理論淵源的追溯以及名老中醫人文修養的學習也是不可忽略的重要部分，這有利于提高傳人的中醫基本功，更有助于深刻理解名老中醫臨證思想的精髓。如劉軻等［15］分析了李振華教授的成才之路，從中得到感悟與啟發，認為經驗傳承的本質是通過研究李振華教授的著作文章、醫案文獻，凝練其獨特的學術理論;徐月英等［16］在分析查玉明教授學術思想時就強調了查老的理論淵源，重視“四大經典”，臨床思辨法于“金元四大家”等，通過博覽群書，通曉醫理，融百家之長，形成了自己獨特的學術思想。另一方面，文獻研究還可以發掘目前名老中醫經驗傳承及學術成就的現況，為傳承研究的進一步開展指明方向。如田瑞等［17］在文獻計量學的指導下，從中國生物醫學文獻數據庫中檢索到關于名老中醫經驗傳承的文獻共9024篇，從文獻的年代、期刊、作者、作者所在機構的分布情況，以及作者間的合作，研究方法等方向進行了整理、分析，發現名老中醫經驗傳承研究走過了從起步到繁榮，從獨立研究到合作研究，從運用傳統方法到嘗試各種新方法的道路，讓后人對名老中醫傳承工作的歷史有了全面認識;宋俊生等［18］以李佩文為檢索詞，全面檢索多個數據庫中的學術論文，采用Noteexpress2．0篩查和管理文獻，用Excel2003對相關信息進行描述性分析，對李佩文診療經驗及學術思想文獻研究的主要特點及內容進行了描述和概括。綜上可見，中醫藥傳承模式的發展與演變在隨著社會的發展而不斷進步，多種方法綜合利用將會更有利于中醫藥的傳承與創新。傳統的跟師記錄學習及總結分析名老中醫經驗的傳承方法，具有對臨床感悟深刻的特點，但傳承的質量與傳人的學術水平息息相關;師帶徒、繼承班以及名老中醫工作室等的衍生充實了中醫藥傳承的模式，為院校教育和師徒傳承相結合奠定了良好的基礎。將科研與傳承相結合可以憑借實驗數據驗證名老中醫臨證經驗的科學性和有效性，并進一步推進理論創新研究，充實名老中醫學術思想內涵;而現代信息技術的廣泛運用，能夠全方位保存名老中醫臨證資料，更便于資料分析，有益于發現更多有效的、新穎的、潛在有用的信息。在傳承模式的演變過程中，隨著信息化時代的飛速發展，業內也越來越推崇多學科交叉研究。我們相信科研、信息技術、多學科融合與傳承相結合的研究模式，對于更好地傳承名老中醫臨證經驗及學術思想將起到更重要的作用。
作者：龐海莉 鄭錦 茅建春 田雨 顧軍花 單位:上海中醫藥大學附屬龍華醫院風濕科 上海市衛生局中醫藥發展辦公室
周學文1938年出生于遼寧遼陽，年少之時，家境艱苦，但勤奮好學，以優異的成績考入沈陽體育學院運動系后修生理解剖專業。由于表現突出，他隨后轉學于遼寧中醫學院中醫系進一步深造。27歲時，他已懸壺應診，小有名氣。先后師承于名老中醫徐蔭堂、孫宜林，國醫大師李玉奇。周學文醫術精湛、品德優良、在學術、臨床、教育領域屢屢獲獎，被破格晉升為主任醫師，并成為享受國務院政府特殊津貼專家。2010年，周學文全國名老中醫藥專家傳承工作室成立，他還先后被授予遼寧省名中醫、遼寧中醫大師等榮譽稱號。2017年，周學文被評為第三屆“國醫大師”。
治脾胃病 多有建樹
50余年為徒、為醫、為師的歷程，周學文深刻地感悟到，虔誠思悟、苦行其道、方能有成。他提出并形成了溯源求本、內外相濟、臟腑并調、尤重于脾的系統學術思想。
創毒熱病因學，“以癰論治”潰瘍病 周學文對潰瘍病的系統研究已達40多年。根據該病多發、易復發的臨床特點，他結合長期臨床實踐，提出了“病由毒起，熱由毒生”的毒熱病因學和“以癰論治”的學術思想，將外科“消”“托”“補”引入潰瘍病的治療，經三次規范的大樣本臨床試驗，療效滿意且更安全，已廣泛用于臨床。
從脾論治，內清外柔治療高脂血癥 血脂異常是心血管病等多種疾病的主要危險因素，周學文根據臨床大量病例觀察與研究，提出“脾虛是本病的始動因素”，“痰瘀互結、血脈同病”是本病的關鍵，經過反復臨床研究，確立了內清外柔（內清痰瘀，外柔脈絡）系統創新的學術思想。臨床干預效果滿意且可重復，與降脂藥阿托伐他汀對比無差異，為防血脂治療開辟了一條有效可行的途徑。
肝脾并調，膽胃同治治療膽汁反流性胃炎 膽汁反流性胃炎常與潰瘍病、肝膽疾病、動力障礙性疾病等伴發且易反復。經過20余年的臨床觀察與研究，周學文發現本病病位雖在胃，但“肝膽疏泄失常、脾失健運、膽汁不尋常道，返流入胃”是本病的關鍵，他創立了肝脾并調的學術思想，擬和胃反流、利膽反流辨證治療本病。經過兩次規范、重復的臨床試驗顯示，臨床干預的效應可重復，療效優于嗎丁啉且更安全，填補了中醫藥治療膽汁反流性胃炎的空白。
毒損生積，早期防治慢性肝損傷 慢性肝損傷臨床常見，病程纏綿但易生多變，初則濕熱夾瘀，久則毒損生積，他提出了清肝解毒、化濕通絡的早期綜合治療的學術思想。重視“毒、濕、熱、瘀、積”的五毒傳變，步步阻截。經多年反復臨床驗證，以卷柏、苦參等為主方治療慢性肝損傷，療效顯著，不僅改善肝功能、改善肝血液狀態，同時改善肝纖維化指標。
肺胃同治，清熱降逆治療咽炎 周學文精于脾胃又不局限于脾胃，對內科其他疑難疾病他也積累了豐富的R床經驗。急慢性咽炎，除了呼吸道自身疾病之外，反流性食管炎亦可引起。咳嗽、咽痛、咳痰不爽，治療易反復且易被忽視，針對本病臨床特點，用肺胃同治的理論，擬清熱降逆利咽法（以橘絡、淡竹葉、川貝母、大青葉等為主方）經規范的臨床驗證，療效滿意，已廣泛應用于臨床。
學以致知 文以化人
周學文教授從事中醫藥教育教學、中西醫結合臨床與科研等工作50余載。先后主持完成了國家科技部863和973等多項重大課題，獲得國家、部級獎勵3項、省級獎勵8項。他長期致力于中醫急癥的研究，辯證精準，生死邊緣，救人無數，建立了15種常見急癥的中醫辯證診療常規，主持研制36種制劑，潰得康顆粒劑等3種新藥，獲得國家中藥新藥證書。周學文教授1987年以來受邀國家衛生部藥監局參加新藥臨床醫學技術審查工作，任職期間主持了560個中藥新藥臨床醫學的技術審評。
他在國家核心期刊發表了《萎縮性胃炎436例中醫辨證與胃鏡病理變化的探討》、《中醫藥治療胃癌癌前病變的臨床研究現狀與展望》、《中藥系列顆粒劑治療膽汁反流性胃炎462例臨床觀察》等學術論文50余篇，在國際和國內學術會議上發表《“消癰生肌法”治療消化性潰瘍的實驗與臨床研究》、《 以癰論治消化性潰瘍的理論基礎》、《胃癌癌前病變與中醫藥治療》等學術論文10余篇。
周學文教授教導青年一代要學好中醫。他說，醫者當思路廣闊，探微索隱，深中肯綮。他要求學生們要勤于閱讀，熟讀經典，系統學習與完整掌握中醫理論與臨床技能，掌握扎實的理論基礎，勤于思考，不斷總結，才能不斷提高，同時博采諸家，開拓思維，不拘泥于一門一派，擇其善者而從之。臨床是中醫存在與發展的根基，他要求學生結合臨床實踐，反復推敲，反復驗證，精心培養出多名省級名中醫和全國優秀中醫臨床人才。
岐黃之術 仁德之心
周學文教授50年如一日，長期奔波勞碌于臨床一線，每周出診，風雨不誤，偶爾外出公干，也必爭取出診前趕回。前來就診患者過多，每每耽誤午餐時間，他從不對任何一個病人敷衍了事，耐心細致地看好每一個病患。偶有外地遠道而來的病人，他又會加班給患者看病。常有患者來診焦慮，均耐心傾聽，開導患者情緒心理，指導患者正確對待疾病，用詞嚴謹，用語親切，避免不應該有的醫源性因素對患者疾病及生活的影響。
他曾帶隊參加遼南抗震救災；在沈陽桃仙機場與兄弟醫院一起組織搶救接收唐山大地震危重傷員300余人；連續6年主動下鄉到基層醫療教學；2003年非典肆虐，他依然堅持出診，其基于“肺胃同治”的理論所創制的中藥復方，于北京小湯山醫院得到應用。
摘要：本文在借鑒理論界已有研究的基礎上，簡單梳理中外醫療過錯認定標準的理論及實踐，以及結合我國當前認定醫療過錯標準的理論，探討在我國到底應該如何來認定醫療過錯，以期對醫療過錯實踐中的認定有所裨益。
關鍵詞：醫療過錯；認定標準；探究
當前我國醫療糾紛多發,而解決醫療糾紛的關鍵在于如何認定醫療過錯。但是在實踐中我們發現關于醫療過錯認定的標準卻是長期以來大家有爭論卻一直沒有定論的問題,本文在借鑒理論界對該問題研究的基礎之上,通過比較目前中外各國關于醫療過錯認定標準的理論與實踐，來探討我國到底應該如何在實踐中認定醫療過錯，希望能對此問題的解決有所裨益。
一、醫療過錯的概念界定
2009年公布的《侵權責任法》確定了醫療損害責任的歸則原則是過錯責任原則，由此確定了醫療過錯作為醫療侵權責任構成主要要件的地位。因此，醫療過錯的認定是確定醫療損害責任的最為重要的因素，即認定醫療責任的關鍵就在于對醫療過錯的認定。
所以，目前理論界通說認為，醫療過錯指的是醫療機構和醫務人員在診療過程中違反業務上必要的注意義務，從而引起患者生命、身體傷害的情形。
二、各國醫療過錯認定的標準理論
（一）英美法系認定醫療過錯的標準——“一般理智之人標準”（the reasonable person）
英美法系在侵權法領域采用“一般理智之人的標準”對行為人是否違反了注意義務進行判斷。所謂一般理智之人，又稱通情達理之人，實際上是一個假想出來的人，即是理性的和謹慎的人。而在醫療認定領域，“一般理智之人”被一般理智醫師（the reasonable physician）所代替，這里即是引進了專家證人制度。
該項判斷標準是通過一系列的判例而確立的。具體內容包括以下三個方面：① 醫生的注意義務標準是該醫生所在的技術領域中一名普通醫生所具有的一般的技術、知識和一般的注意水準, 而不是該領域中最有經驗、最有技術、或最有資格的醫生所具有的技術水準, 也不是該領域中最沒有經驗的醫生所具有的技術水準 。②判斷某一醫生的行為是否有過錯，并不要求該醫生的行為得到全部醫療同行的承認，而是只要他的行為被一種醫療實踐或者醫療觀點承認即可以作為其沒有過失的強有力的證據。因為在醫療領域中, 往往存在著多種醫生同行所普遍接受的醫療實踐或觀點。相反, 如果某醫生的行為不符合其中任何一種醫療實踐或醫療觀點, 那么, 他就很可能被證明為具有過失。如果有一部分職業者認為 某醫生的行為是錯誤的, 但是另外有一部分醫生卻認可該醫生的行為的話, 就不能證明該醫生存在過失。③法庭對醫療過錯的審查具有最終決定性，也就是說即便醫生的行為得到了一種被同行廣泛接受的醫療實踐或者醫療觀點的承認，但如果法庭審理認為這種被同行廣泛接受的醫療實踐或醫療觀點本身是有過錯的話，該醫生的行為也會被認定有過錯。即不能因為被告的行為與同行中被普遍遵循的做法一致, 就可以決定被告沒有過錯。這里我們可以看到，實際上法庭可以審查這種醫療實踐或醫療觀點，并且可以確定其本身就具有過失的。這時法官就會介入，并譴責這種醫療實踐或醫療觀點, 符合這種醫療實踐或醫療觀點的被告的行為就會被判定為具有過錯。
（二）日本的醫療過錯認定標準——“醫療水準理論”
該理論最先由學者松倉豐治提出，認為判斷醫生注意義務違反的標準應該是“醫療水準”而非“醫學水準”，即認為“診療當時臨床實踐的醫療水平是醫師注意義務的內容”。而醫學水準主要是指醫學理論發展所達到的水平，是一種理論上的標準，而非實踐中的標準。從醫學水準到醫療水準的轉變是在日本判例基礎上發展起來的。
松倉豐治的這種見解被“最高裁判所1982年高山紅十字會醫院案判決”所采納，也得到了醫學界和法律界的一致贊同。目前“醫療水準”已成為日本學說及審判實務上對醫療過錯認定標準的共同見解，并在不斷發展完善自身內涵。
“醫療水準”是指一種應該盡到醫學專業人員應盡的鉆研義務、轉診義務、勸說義務、說明義務的水平，“是醫師在進行醫療行為時，其學識、注意程度、技術以及態度均應符合具有一般醫療專業水準的醫師于同一情況下所應遵循的標準 ?？梢姡谌毡?，醫生因為其所負有的高度注意義務，而應本著專家的“醫療水準”，履行其“最善的注意義務”。如果醫師未盡該醫療水準所應盡的注意義務即構成醫療過錯，則就應該承擔醫療民事責任。
三、我國認定醫療過錯標準的理論
我國學者對于醫療過錯認定的標準主要依循日本的醫療水準說，主要圍繞著“醫療注意義務”和“醫療水準”展開討論。
（一）王利明教授——“中等偏上”的標準：即認定醫療過錯應結合醫療行業和職業特點所確定的“中等偏上”標準是作為一個合理的和謹慎的醫師應有的注意，這種注意是行為人能夠盡到并且應該盡到的注意，未盡到此種注意義務即為過錯。
（二）學者龔賽紅——“抽象標準”和“具體標準”相結合
學者龔賽紅在《醫療損害賠償立法研究》中指出在司法實踐中認定醫療過失，應該結合具體標準和抽象標準，這樣才能得出適當的結論。抽象標準具體就是指醫療水準，而具體標準則是結合醫生的注意義務來判斷是否存在醫療過失。即在以“醫療水準”作為認定過失的一般標準的基礎上，認為還應考慮醫療的專門性因素、地域性因素和緊急性因素對醫療過失判斷產生的影響。這種認定醫療過錯標準的方法目前在我國醫療過錯的認定中得到了廣泛的應用。鑒定機構在對醫療過錯進行鑒定時參考的就是該種做法。
四、我國《侵權責任法上》關于醫療過錯認定標準的相關規定
楊立新教授認為醫療損害分為醫療技術過失損害、醫療倫理過失損害和醫療產品損害，而對于不同的損害實行不同的過錯判斷標準。具體如下：
首先，醫療技術過失標準——借鑒日本“當時的醫療水準”規則?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨邨l規定：“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任?！备鶕摋l規定，可以知道我國目前在認定醫療技術過失時采用的是“當時的醫療水平”標準，而不是醫學水平。即確定醫療機構及醫務人員在診療活動中應當盡到與醫療時的醫療水平相應的技術注意義務，即“合理的專家標準”或者“合理醫師”標準。 凡是醫療機構或者醫護人員在病情的檢驗診斷、治療方法的選擇、治療措施的執行以及病情發展過程的追蹤或術后照護等醫療行為中，不符合當時的臨床醫療專業知識或技術水準的懈怠或疏忽，就是醫療技術過失。楊教授認為這種醫療技術過失的認定標準，借鑒的是日本的“當時的醫療水準”規則，是完全正確的。如果醫療機構及其醫務人員違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，偽造、篡改或者銷毀病歷資料行為，則可以推定推定醫療機構有過錯。
其次，醫療倫理過失標準——根據醫療注意義務判定。確定醫療倫理過失的基本標準是按照醫療良知和職業倫理確定的醫療機構及醫務人員的注意義務。 醫療機構及醫務人員違反這些注意義務，法官就可認定存在醫療倫理過失?！肚謾嘭熑畏ā返?5條第2款規定：“醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任?！?另根據第61條、第62條、第63條和第66條等規定，醫務人員未盡告知義務，違反對危急患者的救助義務，不依法提供醫療文書和其他醫療資料，違反保守患者的醫療秘密義務，以及對患者采取不必要檢查等行為，都構成醫療倫理過失。
再次，對于醫療產品損害責任雖然實行的是無過錯責任原則，但是在對醫療機構承擔醫療產品損害的最終責任的時候，也必須認定醫療機構對醫療產品缺陷的發生具有過錯。盡管《侵權責任法》第7章對此沒有規定，但對此應當適用第42條關于“因銷售者的過錯使產品存在缺陷，造成他人損害的，銷售者應當承擔侵權責任”的規定，其過錯的認定，應當是對醫療產品存在缺陷的過失。
五、我國實踐中關于認定醫療過錯標準的具體運用
在我國實踐中醫療過錯的認定主要由鑒定機構或者醫學會來認定，法官判決的做出，主要依照鑒定結論。而鑒定機構鑒定報告的作出，主要是在醫療過失的抽象認定標準的前提上，針對不同醫療行為的具體醫療注意義務而分別加以認定。
(一) 違反一般醫療注意義務的過錯：
1.診斷行為的過失。診斷行為的過錯在醫療實踐中主要表現為誤診。
2.治療行為的過失，治療行為過錯，表現在一般治療、手術、麻醉、注射、用藥等各種治療行為的過錯。
（1）一般治療：在治療過程中，要求醫師按照當時的醫療水準，對患者進行對癥治療，如選擇適當治療方法、適合的治療時期，并向患者作充分說明并經患者及其家屬同意，盡到謹慎小心的治療注意義務，實踐中治療過失行為主要表現為延誤治療、錯誤治療。
（2）手術行為過錯一般包括手術前判斷過失、手術進行中的過失和手術后管理過失。
（3）麻醉行為過失：麻醉過失行為一般因麻醉準備工作不充分、麻醉操作不當以及手術后麻醉處理不善等原因造成的。
（4）注射行為過失：注射過程中一般要求醫師嚴格遵循注射操作規程、詳細詢問患者既往過敏史及有關情況，并注意及時檢查、謹慎觀察。實踐中注射過程中的醫療過失行為要包括注射部位選擇錯誤、注射藥品使用錯誤、注射器消毒不嚴錯誤、注射引休克的過失等。
（5）放射治療行為過失：醫師在運用放射線為患者進行治療時，更要謹慎小自，盡到高度注意義務。如須依照疾病的狀況及其他有關因素正確判斷是否使用，使用過程中應對放射線射量、放射部位、放射方法等作出正確選擇?！?/p>
（6）用藥行為過失：實踐中常見的用藥行為過失主要有違反用藥原則的過失、用藥劑量不當的過失、錯用藥物的過失、用藥方法錯誤的過失、忽視藥物過敏的過失、使用過期藥物的過失等。
3.采血輸血行為過失：采血輸血過程中醫師的注意義務一般包括按照有關法律法規和輸血技術規范要求，針對患者病情謹慎判斷是否應采血或輸血、認真檢查核對血型和血液，嚴格檢驗和化驗血液等等。若醫師違反上述應盡的注意義務，即可認為存在過失。
(二)違反特殊注意義務的醫療過失
1.說明過失。說明過失指的是醫生違反了其在診療、手術等醫療行為的過程中沒有或者沒有充分履行其對患者或者其家屬的說明告知義務。《侵權行為法》第55條規定：“醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”
2.轉診過失。轉診過失主要指醫務人員對符合轉診條件的患者未盡到轉診義務而被認為有過錯。
3.保密過失?！肚謾嘭熑畏ā返?2條規定：“醫療機構及其醫務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。”基于診療活動的特點，醫務人員在診療過程中極易掌握患者的隱私，醫療機構及其義務人員應負有保密義務。
4.拒診過失。一般情況下醫療者依據其診療能力、醫療設備、醫療技術水平等，可以拒絕對患者進行治療，但對于危急患者的就診，醫院必須采取緊急救治措施，不得拒絕急救處置，若有違反即應承擔損害后果。
(三)其他醫療注意義務違反的過失
1.違反記載和保管病歷資料義務的過失。實踐中，醫務人員違反記載和保管病歷資料的行為很普遍。如病歷記錄不完整、涂改病歷以及拒絕向患者依法提供病歷等。我國《執業醫師法》、《醫療機構病歷權利規定》、《病歷書寫規范》、《侵權責任法》都對此作了專門規定。
2.醫療機構的組織義務
醫療機構應進行規范化管理，組織良好的醫療服務體系，應在包括科室設置、醫療設備、藥物提供、醫務人員的技術素質和道德素質培養、就醫環境等多方面提供規范化醫療服務，履行應盡的高度注意義務。如某醫院疏忽管理，造成急診患者從推車上跌落的過失行為，雖為給患者造成損害，但違反了普通醫師應盡的管理義務，應認定為醫院存在管理上的過失。
綜上，國內外理論界在探討醫療過錯的認定標準時基本上都采用的是“醫療水準”，即醫學實踐的水準，而非醫學理論發展的水準，只是在司法實踐中關于如何操作并認定醫療過錯標準存在著不同程度的差異。本文從理論的角度出發，并立足于實踐，在借鑒國內外理論研究的基礎上，結合我國醫學實踐，梳理了我國目前醫療過錯認定當中的普遍做法，以期對進一步研究并運用該理論做出有益貢獻。
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