時間：2022-09-02 14:02:20
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇供應室護士總結，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1資料與方法
1．1一般資料
選取該院3個科室作為研究對象，包括為兒科、呼吸內科和普外科。隨機選取整個流程涉及的90名護士，年齡20～35(28．31±7．38)歲。選取同期護理的90名患者作為調查對象，其中43例男患者，47例女患者，年齡18～75(47．31±16．49)歲。這些患者在習慣上均無明顯差異，配合治療，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。醫護人員在習慣上也均無明顯差異，配合管理，差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。
1．2方法
①供應室護士長定期安排對護理人員的培訓工作，培訓內容包括安全意識的培養、自身素質、護理經驗的交流、儀器保養與使用、新知識接受能力訓練等等，培訓過程中適當講述國內外比較典型的院內感染病例，從中吸取經驗，避免類似事故發生。②張貼安全標語，如“注意器材消毒”、“請認真審核比對”、“做好安全預防工作”、“工作交接注意衛生，避免交叉感染”等，時刻提醒護理人員遵守工作規范，避免意外發生。③所有護理人員嚴格遵守規章制度，由護士長監督負責，護理人員嚴格遵照分工，做好器材管理、定期消毒、安全防護等工作，嚴禁工作人員未經允許隨意流竄、交換崗位等，護士長對每日工作內容進行審核，重點檢查每日消毒、滅菌記錄。④定期安排考試，內容包括新消毒知識的掌握程度、簡單醫患關系處理、風險意識等，以加強護理人員綜合素質，同時全面提高本科室人員的安全、責任意識及消毒技術知識，樹立本科室全新的清洗消毒理念，提高各職員的操作水平。
1．3觀察指標
比較管理前后院內感染發生率及被投訴率，比較供應室護士長加強護理安全管理前后各科室護士護理質量評分情況(包括護理質量、醫德醫風、臨床對護理評價三大塊，滿分100分，分數越高，護理質量越高)。
1．4統計學處理
統計分析時采用SPSS17．0軟件分析，計量資料以x±s表示，用χ2檢驗計數資料，用t檢驗比較組間，檢驗水準α=0．05。
2結果
2．1管理前后院內感染發生率及被投訴率比較
管理前院內感染率及投訴率分別為27．31%、25．72%，管理后為1．27%、0．00%，差異有統計學意義(P＜0．05)。
2．2管理前后護士護理質量評分結果的比較
管理后護士護理質量評分(96．85±28．53)明顯高于管理前護士所得分數(90．07±26．45)，差異有統計學意義(P＜0．05)。
3討論
院內感染的發生率逐年攀升，不但影響治療效果，同時給患者帶來不必要的傷害，另外，隨著社會的不斷發展，人們的法律意識不斷增強，對醫院內感染的維權意識也越來越強，因此醫院對消毒供應室的管理顯得尤其重要。供應室流程管理以提高工作質量和效率作為首要目的，為各科室提供醫療器械和用具，做到防止醫院內感染和有效控制醫院內感染率。供應室護士長親自查房過程中，對護理過程中的安全問題進行總結分析，定期開展講座，及時改善各種安全隱患。加強安全質量管理在提高護理人員工作的積極性和提高護理質量方面有促進作用，可有效緩解緊張的護患關系，提高患者對護理的滿意度。在供應室護士長開展護理安全質量管理中，只有對護理人員有更高的要求，才能充分提高患者對護理的滿意度。本研究顯示，供應室護士長加強護理安全質量管理后，管理前院內感染率及投訴率分別為27．31%、25．72%，管理后為1．27%、0．00%，差異有統計學意義(P＜0．05)。供應室護士長加強護理安全質量管理后，護士護理質量評分明顯高于管理前護士所得分數，差異有統計學意義(P＜0．05)。首先對護士進行安全質量護理的相關指導教育，開展健康講座，提高護士對各種危險因素的重視，在護理過程中精心護理，避免各種危險因素的發生，確保患者的安全。經過供應室護士長加強護理安全質量指導后，在提升護理安全質量管理中的評估過程中，客觀評定了患者出現并發癥的危險因素，經過針對性管理措施，及時消除了危險因素，從而降低了相關并發癥的發生率，提高了護理質量。
4結語
【關鍵詞】溝通; 消毒供應室; 全程；優質服務
消毒供應室在開展無菌物品全程質量管理的優質服務工作中[1]，與臨床科室溝通尤為重要，以溝通的方式發揮消毒供應室與各臨床科室的協同作用，達到無菌物品管理工作全程質量監控良好運行。所謂溝通是人與人之間交換意見、觀點和情感的過程，良好的交流和溝通是人際之間一切行為的前提，為了倡導人性化服務，營造誠信、文明的服務環境，應相互溝通。
1溝通在全程優質服務中的重要
消毒供應室是醫學服務系統的一個基本組成部分[2]，是醫院的重要要組成部分， 是為臨床科室提供各種無菌物品的重要科室，其工作質量與醫療質量和醫療安全息息相關[3]， 是醫院臨床一線重要的支持、保障系統。在工作的各環節和具體的操作過程中， 與臨床護士有較多的接觸機會， 不可避免地會有各種誤會和矛盾， 使得相互配合中存在著一些問題， 對臨床工作產生一定的影響。因此， 供應室工作人員在工作過程中應加強與臨床科室之間的了解與溝通， 協調好工作， 并針對問題提出解決的辦法，以便更好地為臨床開展優質服務， 為病人服務。
2溝通技巧的藝術性
俗話說:“良言一句三冬暖，惡語傷人六月寒”，這是人們對語言的心理刺激作用的經驗總結。現代護理要求護理人員必須具備多層次的知識結構，只有積累了豐富的知識，運用時才能得心應手。在工作中，供應室護士面對的人員是來自不同科室、不同崗位，在與臨床護士進行交流中要合乎系統性、邏輯性和藝術性。
3溝通技巧的語言技巧性
語言是人們進行心靈溝通的重要手段，也是溝通供應室護士與臨床科護士之間感情的橋梁。供應室護士以滿腔熱情投入到工作中，為臨床科所用、所換，以耐心、細心、責任心對待臨床科，以尊重、理解、真誠互助的態度。針對臨床科室的更換消毒物品選擇相對應的語言表達方式。 用不同語言技巧與臨床護士進行溝通交流，力求有效的溝通，顯示有謙恭、接受和融洽的感染因素。(1)雙方交接不清:應當面點清，雙簽名，做到單單清、日日清，這樣就避免因物品的丟失而導致糾紛。(2)臨床護士對物品不熟悉:供應室應做好新產品的宣傳工作，介紹其性能特征、適用范圍等。(3)臨床護士對用后未作妥善處理:當發現物品沒有初步處理時，應用耐心溫和的語言進行協調，一定要注意文明服務禮貌用語，這樣才能樹立消毒供應室人員的良好形象。(4)臨床護士缺乏滅菌知識:供應室護士應及時把消毒供應室的新技術、新理論及各種清毒技術規范要求，通過溝通傳輸給臨床護士，以配合供應室做好工作。
4溝通在全程優質服務中的運用體會
消毒供應室的工作面對的服務對象是各醫療科室，經發出去的無菌物品又是直接服務于患者，因此，無菌物品的質量保障直接關系到患者的安危，為確保對患者負責，必須強化所屬人員質量、責任、服務意識，做到與科室聯絡情感，主動到臨床科室面對面的進行溝通，滿足臨床醫療需求[4-6] 。按照《醫院消毒技術規范》各項法規要求，積極宣傳再生器械外包布一用一洗的重要性，耐心講解待滅菌包的各項要求，及時溝通，及時解決問題，及時采取措施。經過溝通使臨床科室明白待滅菌包內外的清潔度、再生器械的潔凈度質量將直接影響著滅菌的效果，器械、敷料滅菌前期清洗、潔凈的達標，是滅菌物品成功的關鍵[7-9]。待滅菌包放入包內化學指示卡、打包或捆扎的松緊度等項指標是臨床科室進行質量自查的第1關，在無菌物品全程優質服務和無菌物品安全使用管理工作中，做到專業知識共享，起到相互監督、相互促進，共同把好無菌物品的質量關。沒有溝通，就沒有相互間的配合，沒有科室間的積極配合，就不可能會有無菌物品質量合格率及供應率雙達標。
參考文獻
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摘要目的：應用持續質量管理模式，對手供一體化手術器械管理模式進行持續質量改進。方法：采用環節質量控制，按照“發現問題-分析原因-解決辦法-效果評價”4個步驟找出各個環節的問題，制定工作流程和工作指引，建立高效的質量評價體系。比較改進前后手術器械遺失率、損壞率和晚送率及醫護人員滿意度。結果：CQI實施后手術器械遺失率、損壞率及晚送率較CQI實施前均有明顯降低（P<0.05），手術室醫護人員滿意度明顯提高(P<0.05)。結論：持續質量改進在手供一體化手術器械管理不僅提高了供應室和手術室人員的工作效率，還提高了醫護人員的滿意度。
關鍵詞 持續質量改進；手術室；中心供應室；手術器械
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.05.055
手供一體化器械管理模式是指在手術室使用后的器械由供應室集中收回，進行清點、檢查配套、清洗保養、消毒滅菌，再送回手術室使用以保障每日手術的正常供應［1］。手術室每日手術數量多，手術器械周轉頻繁，手供一體化是促進各類器械科學管理的一種有效方式，也是器械全面質量管理的基礎模式之一，手術器械管理直接影響到手術能否順利進行［2］。持續質量改進（CQI）是在全面質量管理基礎上發展起來的，更注重過程管理和環節質量控制的一種新的質量管理理論［3］。我院手術室自2011年8月開始采用持續質量改進對手供一體化器械進行管理，取得了一定成效，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料我院手術室擁有11個手術間，日平均手術量約40臺次，使用各類大包及單包器械共計120包。供應室每天按照規定的3個時間點到手術室回收手術器械并進行清點，滅菌后器械包再由供應室分3次通過清潔電梯運送至手術室。
1.2CQI方法總結手術器械供應過程中出現的手術器械遺失、手術器械損壞及手術器械晚送等問題的要點及注意事項，并提出規范可行的管理方法。實施過程運用持續質量改進方法，對出現問題的環節進行詳細記錄，提出整改措施后觀察效果，并對每一項標準按照“調查-研究-改進-再調查-再改進”的程序實施質量管理［4］。
1.2.1常見問題及分析
1.2.1.1供應室人員態度不積極供應室是醫院的二線科室，護士平均年齡大，身體素質相對較差，對供應室工作模式的改變不能很快適應，供應室的獎金與器械完好性和業務量沒有直接關系，因此供應室護士工作缺乏積極性和責任感。
1.2.1.2供應室人員對手術器械生疏手術器械復雜、種類繁多，供應室人員在接收和清洗器械時需要銜接多個環節，參與處理器械的人員較多，又由于缺乏對專科手術器械的了解，操作時憑主觀記憶進行手術器械的整理、包裝，操作時稍有疏忽即出現錯誤，直接影響手術的順利進行。目前精細貴重手術器械逐漸應用較多，供應室人員對該類器械接觸較少，對手術器械的處理及使用不熟悉造成管理困難。
1.2.1.3手術器械遺失和數目不對手術完畢，器械整理過程中及手術室與供應室人員器械交接過程中麻痹大意，未及時認真清點，可能致手術器械遺失和螺絲脫落，以及不同種類器械包內的器械相互混淆。
1.2.1.4手術器械損壞和器械完整性、功能狀態不合格手術室與供應室之間有一定距離，運輸器械的過程中某些貴重精細器械如眼科剪、整形及耳鼻喉器械以及硬式內鏡等由于運輸途中產生振蕩碰撞導致損壞。有些特殊器械本身有小螺釘固定，機械清洗過程中可能脫落在清洗槽內。
1.2.1.5手術器械送達不及時由于手術室與供應室有一定的距離，在器械的轉運過程中可能由于電梯故障或者運送人員的原因而導致手術器械不能及時送達。
1.2.1.6手術室方面原因送洗器械內夾帶異物，個別洗手護士與巡回護士術畢未認真雙人清點，夜間急診手術器械未濕酶保存，造成供應室的清洗困難。
1.2.2制訂相應的質量改進方案
1.2.2.1加強與供應室的溝通交流手術室護士長與供應室護士長每周對雙方近期工作中存在的問題和新的工作標準進行分析交流，同時提出整改措施，通過工休座談會等各種方式加深對雙方科室工作的了解，增進感情。同時手術室選派1名高年資的器械室護士至供應室進行業務指導及質量控制和科室間的協調工作。
1.2.2.2加強相關知識培訓安排相關專業人員進行授課，將所有器械包以及器械組合制作成實物圖冊，要求供應室人員熟練掌握各種手術器械的構造、安裝及拆卸方法，強化易脫落、易丟失小部件的維護及管理，注意避免器械墜落損壞，并加強對自我的保護。
1.2.2.3設計專科手術器械包標識牌手術室根據《消毒技術規范》《醫院消毒供應中心清洗及滅菌技術操作規范》的要求，采用不銹鋼和耐高溫的材質，設計了專科器械包標識牌，用于標識專科器械包名稱，供應室在污染區接收器械進行核對時，根據器械清點單上名稱掛上與之相對應的標識牌，以示區別，然后隨器械包直接進全自動清洗機。不銹鋼標識牌隨器械清洗，符合潔污分開原則，克服了憑主觀記憶手術器械的局面，使手術器械包包裝準確率達100%。
1.2.2.4嚴格手術器械交接及運輸管理根據手術室對手術器械的需求，制定具體器械的接收和送達時間，要求運輸人員準點到達，并對其進行檢查督促。對因電梯等客觀原因造成的器械不及時送回等問題及時與醫院后勤部門溝通解決，確保運輸過程無障礙。
手術器械運輸與回收人員同手術室護士交接時，認真核對器械名稱與滅菌方式，不同滅菌方式的手術器械分別放置，交接后雙方于《手術器械交接記錄》簽字確認并再次核對滅菌方式，避免滅菌方式錯誤。要求手術間護士使用器械后以及供應室護士進行器械包裝后在包外要簽名，以便每個環節都落實到責任人，從而保證器械的數目和完整性。
1.2.2.5加強部門之間的有效溝通與交流形成良好的質量改進意識嚴格完善器械交接流程，供應室建立器械質量監控本，發現失誤及時溝通的同時及時記錄在器械質量本上，每月進行分類整理和質量分析。器械室護士每周對供應室護士工作情況進行測評，每月定期召開工休座談會就存在的問題進行交流分析，同時提出相應的整改措施。
1.3效果評價分別收集2010年8月~2011年7月CQI前手術室器械46 390件以及2011年8月~2012年7月實行CQI后手術室器械50 720件，觀察改進前后器械遺失率、損壞率及晚送率。制作滿意度調查表，持續質量改進前后分別對手術醫護人員進行滿意度調查，改進前共調查150名醫護人員，發放150份問卷；改進后調查了180名醫護人員，發放180份問卷，均有效回收。
1.4統計學處理采用spss 13.0統計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2結果（表1，表2）
3討論
持續質量改進是增強和滿足質量要求能力的循環活動，在質量管理體系中發揮著重要作用［5］。應用持續性質量改進的方式，在發現手供一體化手術器械管理中存在的問題后，收集數據并針對問題分析原因，制訂相應的質量改進方案，制定嚴格的操作流程，對科室人員明確責任，定期或不定期對相關人員進行監督、檢查及整改。隨著手術量的不斷增加，手術器械使用效率明顯提高，手術器械的遺失率、損壞率及晚送率顯著降低，醫護人員對手術室-供應室器械管理的滿意度有了大幅度的提升。加強了部門之間的有效溝通與交流，形成了科室良好的工作氛圍，不僅提高了供應室和手術室的工作效率，還保證了手術器械的及時供應，提高了外科醫師滿意度，更重要的是能更好地為廣大病患服務。
參考文獻
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【關鍵詞】 QCC管理法； 手術器械； 質量改進
【Abstract】 Objective：To explore the application effect of QCC management in the management of surgical instrument package，improve the quality of nursing management in hospital，and reduce the incidence of adverse events.Method：QCC management group was established，QCC management method related knowledge learning plan was formulated，the theme of this activity was selected，the existing problems were investigated，summarized and analyzed，and the causes of the problems existed in the management of surgical instrument package were summarized，made a series of corresponding countermeasures and implement，carried on the continuous quality improvement to the surgical instruments package management.The problems in the management of surgical instrument package before and after the implementation of the QCC management method and the satisfaction of the surgeon to the disinfection and supply center were analyzed and compared.The number of nurses in the operation room to supplement the instrument and equipment in two groups compared，the difference was statistically significant（P
【Key words】 QCC management； Surgical instrument package； Quality improvement
First-author’s address：Maternal and Child Health Hospital of Jiangxi Province，Nanchang 330006，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.36.035
在社會信息時代的飛速發展背景下，國內各大醫院消毒供應中心（central sterile supply department，CSSD）都在積極引入先進的管理方式對手術器械進行精細化管理[1-2]。品管圈管理法（Quality Control Circles）即QCC管理法，最早起源于美國，是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），然后全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用品管七大手法（QC 7手法），來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題[3-5]，是一種比較活潑的品管形式。手術器械的管理是消毒供應室工作的重要內容，它的滅菌效果、性能、部件完整性關系到手術能否順利開展，其質量的優劣直接關系到無菌物品的終末質量，進而影響患者的安危。文獻[6]研究顯示，手術器械的管理是消毒供應室工作質量缺陷發生率最高的環節，占供應室工作質量缺陷的47.95%。隨著醫學模式的轉變，醫學發展不斷細化，外科手g的要求也越來越高，傳統的手術器械管理方式已不能滿足手術需求[7]。本院是三級甲等醫院，于2015年7月在消毒供應中心對手術器械的管理實施QCC管理法，效果顯著，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本院消毒供應中心共有護士18名，其中年齡21～53歲；副主任護師4名，主管護師7名，護師3名，護士4名。按目的抽樣，隨機調閱資料，分析、統計2015年1-6月手術器械包1500件為實施前資料，2015年7-12月手術器械包1500件為實施后資料，兩者之間進行對比。
1.2 管理方法
1.2.1 傳統管理方法 本院以往對手術器械的管理，一般是回收后按正常程序進行清洗、常規消毒滅菌，根據滅菌日期進行有序擺放，右進左出，有效期為7 d，對未使用、已逾期的手術器械包拆開、檢查，重新包裝進行消毒滅菌。特殊手術器械按規定擺放，專人負責。
1.2.2 QCC管理法 （1）由消毒供應中心和手術室共同成立QCC管理小組，組成品管圈，由手術室護士長擔任圈長，成員7名，其中副主任護師1名，主管護師3名，護師2名，護士1名。所有成員均為業務骨干，熟悉手術器械的各項相關知識。（2）選定本次品管圈活動主題，制定本次品管圈活動的策略、目的性、重要性、現有的綜合能力，由全體成員根據本次活動內容的品質、成本、效率、安全、管理等方面進行評判，經討論后研究后，確定本次活動的主題及活動方案，并制定計劃表和進度表，設定目標，根據每位圈員的職責進行分工。（3）把握現狀并分析要因：組織圈員對消毒供應中心當前手術器械包存在的質量現狀展開調查，根據2015年1-6月的查檢數據表明，缺陷共51件，表現為手術包內物品不正確、清單未及時更新26件，器械包簽名潦草20件，包內未放指示卡3件，器械性能不合格2件。根據80/20法則，將本次活動改善重點定為手術器械包內物品不正確、護士簽名潦草。根據現況值、圈能力、改善重點，確定目標值，由圈領導設定本次QCC活動圈能力為60%，目標值=現狀值-（現狀值×改善重點×圈能力），即目標值=51-（51×82%×60%）≈26。（4）要因分析：①人員方面，責任心不強，質量意識差，法律意識淡薄；職業依從性低；主管人員對新護士崗位職責及專業知識培訓不夠，缺乏一定的評分標準及處罰措施；回收人員與清洗人員、清洗人員與包裝人員交接不認真，不及時，未嚴格執行查對制度；護士整體素質參差不齊。②物品方面，器械種類多；包內物品經常有變化，增加或減少；③環境設備方面，室內環境差，溫度高，噪音大，影響工作人員體力、精力；儀器使用不當，參數檢查不到位。（5）擬定對策：圈長組織成員開會，陳述調查存在的問題，一一制定對策，如嚴格執行查對制度，建立完善、統一的業務評分標準及獎懲措施。（6）對策實施：每位圈員根據分工，對措施具體實施結果作出報告，對進展困難者進行方案的分析和修改，督促自查，并進行跟蹤反饋，收集數據。（7）效果確認：改善方法實施后，統計2015年7-12月手術器械包存在的問題，主要表現在器械缺失、清單未及時更新共計23件，包括手術包內物品不正確、清單未及時更新11件，器械包簽名潦草9件，器械包內未放指示卡3件。目標達成率為112%（目標達成率=|改善后-改善前|/|目標值-改善前|×100%）。進步率為54.9%（進步率=|改善后-改善前|/改善前×100%）。（8）制定標準化操作流程：①嚴格按照器械包裝流程圖進行包裝；②認真核對器械清洗質量、數量、規格、性能；③實行一人整理一人核對；④化學指示卡放在包的中間位置；⑤包布對光檢查無破損，清潔、干燥；⑥包裝松緊適宜，包的兩頭無空隙雙人核對簽名，包內容物與包外名稱相符；⑦所有信息進入無菌物品管理追溯系統。
1.3 觀察指標 觀察比較QCC管理法實施前后，手術器械包存在的主要問題以及外科手術醫生對消毒供應中心的滿意度。
1.4 統計學處理 采用統計軟件SPSS 19.0處理、分析相關的數據，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P
2 結果
2.1 QCC管理法實施前后手術器械包中存在的主要問題比較 QCC管理法實施后，存在缺陷的手術器械包共23件，傳統管理方法下缺陷手術器械包共51件，兩組比較差異有統計學意義（P
2.2 QCC管理法實施前后外科手術醫生對消毒供應中心的滿意度比較 本次共調查骨科、普外科、泌尿外科等同類手術的外科手術醫生100名，在傳統管理方法下，醫生對消毒供應中心工作的滿意度為88.00%（88/100），明顯低于QCC管理法實施后的99.00%（99/100），差異有統計學意義（ 字2=10.153，P
3 討論
QCC管理法的實施有效地提高了手術器械包的管理質量，帶動整個消毒供應中心工作效率的提高。消毒供應中心是當前醫院重要的科室之一，其最主要的工作職責是要為全院各科室提供各種合格的、高質量的、無菌物品，是控制院內感染的重要部門，是醫院等級評審中的一個重要考察指標[8-9]。消毒供應中心作為醫院感染控制的重點科室，發出合格的器械以便使用科室及時救治患者，可提升醫院品牌形象，提高醫院工作效率[10]。但長久以來，消毒供應中心的人員配置方面一直落后于臨床一線科室，臨床科室對消毒供應中心的工作性質不了解，認為消毒供應中心工作效率低，甚至有誤解認為消毒供應中心的工作無技術含量，文獻[11-13]報道，消毒供應中心自身工作人員面對枯燥的器械，也對自己的工作沒有足夠的信心，因此本次QCC活動能順利開展并取得良好的效果實屬來之不易。通過本次QCC活動的開展，臨床外科醫生對手術器械的提供工作滿意度增加，對消毒供應中心的工作性質得以改觀；同時，增強了各科室的凝聚力，提升工作協作能力，提高了各項操作技能水平，與工作效率；提升了圈員的溝通協調能力、責任感、團隊精神、分析問題解決問題的能力，使器械包裝操作更加標準化、規范化、有序化，最終為患者提供合格的手術器械，及時進行手術治療，減少痛苦，挽救生命；降低醫院感染發生的概率。
QCC管理法的應用促進手術器械管理人員整體素質的提高，提升護士的自我價值。QCC管理法雖起源于美國，但在日本得到充分的發展，于1978年引入中國，主要通過頭腦風暴的形式，讓成員發現事件中存在的問題，針對提出的問題展開討論。在臨床醫學多方面得到了廣泛應用[14-15]。近年來，QCC管理法在我國臨床護理工作質量控制中、基礎護理工作中及護理教育等方面的應用逐漸增加，效果顯著[16-18]。QCC管理法的應用效果，不僅體現在工作效率和成果上，還能充分激發實施者思維，促進其自身素質的提高[19-20]。本次QCC管理活動中，每位成員的積極性都表現得很高，在發現問題、討論問題、解決問題上認真負責，利用評判性思維去解決手術器械管理中存在的每一個問題。養成自查習慣，對自身存在的不足給予及時改正，積極學習專業知識，提升了自身業務水平、整體素質以及自我價值感。
綜上所述，QCC管理法能夠有效提高手術器械包管理質量，降低手術器械包內手術器械的人為耗損，降低醫療資源的消耗，提高手術器械包的有效使用率，值得臨床推廣。
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醫院消毒供應室是醫院重要的醫療安全保障部門,是全院污染物品及無菌物品集中的科室,擔負著醫院醫療器械、物品的清洗、消毒滅菌工作,是感染控制的核心部門,直接影響醫療護理質量的效果,甚至影響患者的生命安危。同時, 醫療行業是一個特殊、高風險的行業,對人有生命危險的事隨時隨地都可能發生。特別是我國實施醫療事故“舉證倒置”以來,要以充分的理由和證據來證實無菌醫療器械在清洗消毒、配置包裝、滅菌儲存、發放回收、下送下收等每個環節都無懈可擊,以可信性、可靠性證據證實自己無過失或無過錯。
2009年4月1日,衛生部頒布了新的《醫院消毒供應中心管理規范》,對醫院手術器械包消毒規范有了更明確的質量管理追溯規定。不過在現實中,絕大多數醫院在消毒供應流程中,消毒供應室的各環節業務還處于原始的手工記錄,這樣就存在著記錄信息不完整、記錄不及時、記錄信息隨意性、可改性、不準確等弊端;對醫療器械在消毒供應室的各科室不能有效地追溯、控制、掌握動態;對工作人員的責任不明確;對各時期供應量無法進行系統分析;對可靠性數據收集不全,不能達到績效管理;不能給醫院核算室提供有效成本核算。
供應室RFID信息管理系統正是根據醫院消毒供應室管理的現狀及其在醫療管理過程中的重要性開發的。系統使用了無線射頻識別(RFID)、條碼技術以及網絡技術。通過對RFID系統的使用,消毒供應室的管理科學化、責任明確化;可隨時隨地對再生醫療器械處理的全過程實行質量追溯控制。
供應室RFID信息管理系統的法律依據和設計要求
1. 法律依據
中國現有《醫院消毒供應中心管理規范》、《清洗消毒及滅菌技術操作規范》、《清洗消毒機滅菌效果監測標準》(WS/T310.1、2、3-2009)3個衛生行業標準,它們都對供應室RFID信息管理系統提出了要求。
2.設計要求
(1)對清洗、消毒、滅菌質量的日常監測和定期監測進行記錄
此時應留存清洗消毒器和滅菌器運行參數打印資料或記錄。應該記錄滅菌器每次運行情況,包括滅菌日期、滅菌器編號、批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數、操作員簽名或代號及滅菌質量的檢測結果等,并存檔。
當生物監測不合格時,通知使用部門停止使用,并召回上次監測不合格的所有滅菌物品。同時報告有關管理部門,說明召回原因。相關管理部門應通知使用部門對已使用該期間滅菌物品的病人進行密切觀察。檢查滅菌過程的各個環節,查找滅菌失敗的可能原因,并采取相應措施后,重新進行生物監測,合格后該滅菌器才能正常使用。如果滅菌失敗,消毒供應中心應該對該事件的處理情況進行總結,并向相關管理部門匯報。
(2)記錄應具有可追溯性
清洗、消毒、監測資料和記錄的保存期應≥6個月,滅菌質量監測和記錄保留期應≥3年。
(3)滅菌標識的要求
滅菌包外應有標識,內容包括物品名稱,檢查打包者姓名或編號,滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期。
供應室RFID信息管理系統的作用和實現目標
1. 管理目標
系統通過對無菌器械包再生流程人員管理,充分調動了員工的工作積極性,科室對員工的績效考核更加準確。通過無菌器械包再生流程的信息化管理,消毒供應中心管理層實現了無菌器械包再生流程可視化,使操作人員工作責任心加強,出現問題有據可查,最終實現對整個流程信息化管理的目標。
2. 經濟目標
系統通過重復使用RFID標簽達到對無菌器械包再生流程成本控制,通過無菌器械包再生流程信息化的方式杜絕無菌器械包使用過程中過期或丟失造成的浪費,最終達到節約成本的目標。
3. 擴展目標
給HIS系統及其他大型系統提供接口,實現全院系統數據共享。確保軟件的擴展性,并給其他監控系統預留了接口。醫務部、護理部的主管領導可及時從HIS系統中查看無菌器械的供應情況和科室使用情況。
4. 性能目標
一套智能化、人性化、安全完整的系統還需要具備數據傳輸和處理系統。
供應室RFID信息管理系統的內容和應用流程
1.供應室RFID信息管理系統的內容
供應室RFID信息管理系統要求為每個器械包配帶一個RFID標簽,負責采集和存儲器械包流程各個環節的屬性信息,內容包括器械種類和編號、數量、包裝人員編號、包裝日期、器械包類型等等。系統可以實時顯示每個器械包滅菌過程中的溫度、壓力、時間曲線,隨時查詢現有器械包的存放位置,統計、分析器械包的使用情況,了解到該器械包的相關信息,包括流程中各個環節相關人員,明確了責任。
2. 供應室對手術器械包的回收流程
回收流程包括回收(清洗)、打包、消毒、發放等四個環節。在各環節中,醫務人員主要通過手持機和臺式讀寫器來完成對數據的讀取和存儲功能。
(1)回收環節
供應室回收護士憑卡登陸系統,而要歸還器械包的科室護士則憑科室卡和器械包上的RFID標簽確認信息,待回收護士核實確認后可完成回收。
(2)打包環節
包裝室器械包配包護士從器械室取來工具與器械包牌,然后與打包護士分別刷卡登錄系統,并對所配器械包的包牌進行掃描,系統自動記錄人員及時間等信息,便可送往消毒室進行消毒。
(3)消毒環節
器械包消毒后,消毒護士憑卡登錄手持機的消毒系統,系統會根據消毒鍋上標簽核實其消毒是否合格,若合格,護士即對器械包的標簽進行掃描(將合格信息寫入標簽)并自動記錄各信息。
(4)發放環節
供應室護士持手持機到各科室完成當天發放任務,各科室護士刷卡確認器械包種類及數量等信息,核實無誤后完成發放。
供應室作為醫院的心臟部分，肩負著全院一次性無菌物品的供應及器械的清洗消毒滅菌發放的重任，它與臨床科室工作是緊密相連的，也是醫院預防和控制感染發生的重點監控科室，其工作質量直接影響著醫療質量及患者的安危。現就基層供應室工作中存在的問題分析如下：
（1）醫院管理者及醫務人員重視程度不夠。
在我國，由于多種原因上級主管部分及醫院領導對醫院供應室工作重視程度不夠，目前有相當一部分醫院清洗消毒理念落后，對清洗消毒不合格器械對人體產生的危害認識不足。其次，由于經濟制約因素，在建筑布局、設備配置等方面仍然達不到國家標準。在人員利用方面，年齡偏大、觀念落后、文化偏低，不能適應新型的現代化的消毒供應工作。
（2）工作人員自身防護意識不強。
供應室是回收全院可重復利用的器械、物品，經消毒滅菌后重新發放給臨床科室使用，但臨床科室部分工作人員責任心不強、懶惰，用過的器械不及時沖洗，血液膿液一直存留在器械上，給后來的清洗造成一定的麻煩。基層醫院的防護用具少、簡單，有些一級醫院只有一次性手套，沒有防護面罩、護目鏡、防護服、隔離服、防護鞋，每天接觸患者的血液分泌物機會多，容易造成病原微生物和病毒的播散，如使用的84、除銹劑、超聲機產生的氣溶膠、烤箱等。如果防護不當，容易造成傷害。
（3）器械清洗不合格。
基層醫院供應室清洗程序過于簡單，無專業的清洗池及清洗工具，無清洗劑、多酶、消毒劑等，僅停留在水、洗衣粉等手工清洗的時代，沒有專人負責清洗的全過程以明確責任，同時沒有充足的浸泡時間，并是否考慮到使用的清洗液的合適性。所以造成了器械的清洗達不到要求，消毒質量難以保證。
（4）包裝材料不符合要求。
基層醫院由于資金緊缺，大多數醫院未購買無紡布、紙塑類的包裝材料，用棉布包裝器械較多，存在布類清洗不潔凈、有污漬等，使用次數多容易造成破損。在包裝過程中存在著未用十字包扎法，無菌物品外使用的膠帶過短、填寫不全、不規范、器械包的名稱與內容物不相稱，容易造成有菌包和無菌包難以分辨。
（5）無菌物品發放不嚴格。
對消毒滅菌后的無菌包未做到及時檢查，是否有濕包、破損、膠帶是否達到滅菌要求，存放的無菌包未經常檢查，過期未重新滅菌。
對于以上存在的問題，提出相應的對策：
（1）不斷地提高管理者和工作人員的重視度。醫院消毒供應工作正處在科學管理不斷完善，消毒人員知識結構和隊伍綜合水平進一步發展和提高的階段。管理者和工作人員經常參加醫院感染和消毒培訓，根據工作量和崗位科學配置具有職業資格的護士，消毒員及其他工作人員，所有的人員應接受與其崗位職責相應的培訓。
（2）加強工作人員自身防護意識。供應室護士長應對工作人員及實習生介紹科室的環境、特點、布局、三區兩道的合理劃分，進入供應室更衣換鞋行走路線，對供應室有一個全面的了解。工作人員應嚴格遵守無菌操作的重要性，如發放無菌物品時要衣帽整潔，戴口罩、無菌手套，清洗污染器械時要穿防護服，帶好護目鏡、雙層手套等。應當熟悉利器損傷后如何處理、清洗器械的程序及各種器械所適合的清洗液。
（3）器械清洗程序化、合格化。醫院所有的器械物品的清洗消毒處理集中于消毒供應中心，強調徹底的清洗是保證消毒滅菌質量的根本措施。清洗前由手術室和供應室人員當面點清器械，以免引起器械短缺。每臺器械分別放置，特別對精密小器械應放置于小籃筐內，以防損壞失落。對器械的軸節部、彎曲部用軟毛刷徹底刷洗，刷洗時避免劃傷鏡面。管腔應當用高壓水槍沖洗，可拆卸部分必須拆開清洗。在清洗的過程中檢查器械是否有血跡銹跡，及時除血除銹。
（4）選用符合要求的各種包裝材料。包裝前應根據器械的不同材質選用不同的包裝材料，避免誤選了包裝材料而導致器械受損及滅菌不達標。包裝材料必須具有較強的阻菌性，器械物品包裝前應確保其干燥性，包裝時注意物品的大小及重量，按照器械數目清單進行清點，嚴格執行核對制度。對精密儀器，包裝時應用合適的籃筐裝載，尖銳器械用保護套保護前端，不常使用的器械用無紡布或紙塑袋包裝，減少反復消毒對器械的損壞及不必要的成本浪費。無菌包包裝時應注明物品的名稱、滅菌日期、失效日期、滅菌器的編號、滅菌次數、包裝者姓名等信息，標志應具有追溯性。骨科專用器械包裝在器械內放第五類化學指示卡，同鍋次做生物監測。
[關鍵詞] 供應室；護生；帶教
[中圖分類號] R193[文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2010）11（a）-129-02
護生臨床實習是護生的一個重要學習階段，不同的科室承擔不同的教學任務。供應室的工作特點、任務與臨床護理工作存在較大差異，而在《護理基礎學》中有關供應室的基本理論甚少，專科基本技能和各種操作規范也沒有明確的說明，加之供應室實習時間短，護生也不夠重視，到實習結束時對供應室的工作制度和任務仍不了解，以至達不到預期的目的。本科2008年7月～2010年3月對150名護生根據教學大綱的實習要求及供應室的工作特點，有針對性地進行帶教，取得良好效果，現總結如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
2008年7月~2010年3月150名實習護生，其中，男5名，女145名，年齡18~23歲，本科36名，大專76名，中專38名，每批護生在本科實習2周。
1.2 方法
根據教學大綱的實習要求、供應室的工作特點及學生的學歷制定帶教計劃，采用全面掌握、重點突出、入科時摸底考試、集中講課、集中示教、分專人帶教、分步驟講解、出科前考核（理論+操作演示）、實習結束時帶教雙方座談會，總結帶教經驗，以便進一步完善帶教計劃的教學方法。
2 結果
通過建立完善的供應室帶教體系，使護生在短期內學到供應室專科知識及操作技能，提高了學習效率，充分調動了護生在供應室實習的興趣和熱情，收到了良好的學習效果，達到預期的目標。
3 討論
3.1 供應室在實習帶教中存在的問題
3.1.1 部分帶教老師帶教理念存在誤區
認為實習護生是幫助自己減輕工作負擔的，不必浪費口舌去詳細講解，指派護生去做一些下收下送、清洗等簡單、機械的操作，導致護生產生厭倦情緒，無法較好完成實習任務。
3.1.2 工作環境和流程生疏
供應室是向全院提供各種無菌器材的重要科室，是應用現代科學的消毒滅菌方法，高標準、嚴要求的執行供應室的各項制度，保證醫療器械的絕對無菌和各種物品的齊備完好，以利于全院急救、治療、護理工作的順利進行[1]。供應室的工作對象不是患者，流程又分物流、人流的管理，與其他臨床科室工作方式完全不同，學校教科書涉及供應室的知識也比較少，護生對這個專業沒有理論基礎，才到科室來的學生會感到無所適從，導致學習主動性差。
3.1.3 帶教老師不固定
由于實習時間短，護生必須在兩周內將所有班次跟完，師生不能一對一跟班帶教，容易發生帶教內容的遺漏和缺失。
3.1.4 護生缺乏吃苦耐勞的精神
現在大多數護生都是獨生子女，在家都比較嬌貴，對供應室洗刷、打包等像工廠似的工作容易產生抵觸情緒，從而采取應付的態度學習。
3.2 具體實施方法
3.2.1 制定周密的帶教計劃和目標
每批護生下科時，由護士長做一次全面的入科介紹，按物流“從污到潔”的走向在全科范圍內走一遍，介紹科室的環境布局、人員結構、工作內容、流程管理等，讓護生盡快熟悉科室環境進入學習狀態，同時進行入科時的小測驗，大體評估一下學生掌握供應室相關知識的程度，然后根據學生學歷及教學大綱的要求制定有針對性的、切實可行的帶教計劃，確立帶教目標[2]，做到因人施教、因材施教，避免程序化的教條主義，使本科、大專、中專不同層次的學生各有側重。中專學生要求熟悉供應室布局、分區，落實消毒隔離制度以及醫院感染相關內容，掌握供應室專業的基本知識、基本理論、基本技能，完成中專實習量化指標；大專學生要求在中專學生要求的基礎上掌握供應室的專科理論、專科技能（如洗滌、包裝、存放等操作方法），完成大專量化指標；本科學生要求在大專學生要求的基礎上全面掌握供應室的專科理論、專業技能（如洗滌、包裝、滅菌、存放等操作流程），完成本科量化指標。
3.2.2 實施帶教計劃
3.2.2.1 知識目標由護士長在實習第1天集中講解、強調必須掌握的知識點，在以后的幾天中逐步分類集中細講，老師主要以講課后提問、學生回答、老師給予肯定或補充、總結的方式進行。
3.2.2.2 技能目標各班老師首先告訴護生該班實習的工作職責和必須掌握的操作技能，讓學生明白該如何去做。例如，講解包裝時，先講解規范化包裝的概念，再進行示范，在示范過程中再講解知識點，同時向護生提問，老師示范完畢，由護生自己動手實踐、總結，再由老師點評、指導，通過講解、示范、實踐、評價的流程，達到技能目標。
3.2.2.3 態度目標帶教老師根據護生的不同情況對護生加強教育，及時糾正學生的輕視思想及紀律渙散的情況，要使學生認識到供應室是控制醫院內感染的主要部門，其工作的好壞直接影響到全院醫療質量，是全院工作的保障體系。供應室實習是提高實習生素質不可缺少的一部分[3]。
3.2.3 完善帶教計劃，提高帶教質量
3.2.3.1 強化無菌意識強調“三區”劃分，人流、物流不交叉、不逆流。帶教老師通過自己的言傳身教培養護生的無菌意識，強調預防院內感染的重要性。要求護生嚴格按技術操作規程操作，提高消毒供應質量，預防差錯事故的發生。
3.2.3.2 加強職業防護學習醫護人員手衛生規范、醫療廢物的處理流程及銳器傷的處理流程等相關知識，教育護生加強自我保護。
3.2.3.3 樹立為臨床服務的理念帶教老師帶領學生下收下送，要隨時將“一切為臨床服好務”的理念灌輸給每一位學生，讓學生樹立“以病人為中心”、“以臨床為中心”的服務理念。
3.2.4 評估帶教計劃
實習結束前，對護生進行考核，考核分理論和操作兩部分，考核成績填入“實習鑒定表”。通過考核，可以全面了解護生在供應室實習所掌握知識的情況。在考核中，既要重視最后的成績，也要重視平時成績，既重視理論又重視操作，按四者比例計算后，對每一位護生做出客觀、綜合的評價，同時，通過考核，也可以發現帶教工作中的不足，便于總結經驗，不斷提高帶教質量。
3.2.5 重視信息反饋，做好帶教管理
學生出科前組織召開帶教雙方座談會，先由護生提出在本科實習期間有哪些困惑及尚需解決的問題，聽取護生對帶教老師及科室帶教工作的看法及建議，然后帶教老師說明實習情況，對護生提出表揚及不足之處，最后，護士長根據帶教老師及護生雙方的意見作出總結，反省本科室在帶教過程中存在的問題，及時修改和完善今后的帶教計劃。
3.2.6 提高供應室帶教老師的素質
帶教老師要有獨特的人格魅力和親和力，使護生在情感上愿意與老師接觸，以便在實習期間有較好的學習熱情，學到更多的相關知識。然而供應室護理人員年齡偏大，科學素質偏低、專業知識老化是制約供應室帶教工作發展的瓶頸[4]。本科每月由護士長對全科工作人員進行專科知識培訓，加強了解與掌握護理新知識和供應室最新發展，同時根據各班帶教老師反饋護生實習期間存在的問題，有針對性地進行相關知識重點培訓，定期安排帶教老師參與護生講課，不斷提高師資隊伍教學水平和專業素質。
4 體會
通過建立完善的供應室帶教體系，保證了供應室的帶教質量，使護生在短短的兩周時間內，端正了工作和學習態度，懂得了供應室工作在臨床護理工作中的重要性，掌握了供應室專科知識及操作技能，培養了護生對患者的責任心，強化了無菌技術意識和自身防護意識，且把臨床工作與供應室工作聯系起來，防止院內感染的發生。同時，促進帶教老師自覺地學習新知識、新理論、新技術、新方法，不斷提高自身素質，提高帶教水平。
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[關鍵詞] 基層醫院；手供一體化管理模式；內鏡清洗
[中圖分類號] R187 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）19-0125-03
醫院消毒供應中心（central sterile supply department，CSSD）是指醫院無菌物品的供應與周轉的物流中心，也是醫院一切可以重復使用的儀器物品的處理中心，是為了保證醫療護理質量以及控制醫院感染而設置的關鍵科室[1，2]。手術室內鏡器械材料特殊，精密度高，管腔細長，結構復雜，價格昂貴，購置數量有限，使用后的清洗滅菌難度也大。在實施內鏡器械手供一體化管理方案前，其清洗、保養到包裝都有手術室專科小組的護士在手術室內完成。近年來，隨著微創技術在各學科的廣泛開展，手術數量的增多，手術人員的緊缺，手術室護士工作強度的增大，再加上清洗設備、設施等因素的影響，其清洗與滅菌難以達到衛生部的消毒技術規范要求。為了進一步深化手供一體化的管理模式[3，4]，我院自從2010年11月以來，將手術室需要清洗、消毒滅菌的內鏡器械全部回收到供應室進行集中處理，取得了滿意的效果。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
手術室可重復使用的內鏡器械包括腹內鏡、婦科內鏡、宮內鏡等。采用回顧性資料統計，2009年1月～2010年10月為實施手供一體化方案前（對照組），2010年11月～2012年9月為實施手供一體化方案后（實驗組），處理量分別為3 560套（64 080件）和4 600套（82 800件）。
1.2內鏡器械處理流程
1.2.1 接收流程 在實施內鏡器械清洗的一體化管理方案前，我院手術室的洗手護士在手術結束后，自行進行手工清洗、消毒、器械的保養和包裝，然后送消毒供應中心滅菌等處理，滅菌后再送回手術室。在實施內鏡器械清洗的一體化管理方案后，為規范手術室的內鏡器械交接環節管理，消毒供應中心與手術室進行了有效的溝通：手術結束后由洗手護士進行清點，清點內容根據內鏡器械個性化的清單（如LC1、婦科內鏡1等），填交接單，然后進行初步清洗，破損器械當時拿出來，更換新的內鏡器械，以明確責任，減少內鏡器械的丟失，再放于內鏡專用轉送車上，電話聯系內鏡組工作人員，然后將轉送車送進污物電梯，到達消毒供應中心。感染的內鏡器械需在手術室內，由洗手護士用1∶100的泡騰片浸泡30 min，再用清水沖洗后，外包黃色垃圾袋并標明何種感染，方可送到消毒供應中心，消毒供應中心接到內鏡器械，輪轉的手術室護士進行清點，并將其拆至最小單位，發現問題30 min內與手術室洗手護士聯系，經過核對內鏡器械的數目種類無誤后，需在“內鏡器械交接單”上簽名。
1.2.2 清洗保養流程 清洗前注意個人防護，穿好防水服、防滑鞋，戴好口罩、帽子、眼罩。實驗組：①清洗劑和器械：3M公司生產的3M全能高效多酶清洗液（低泡型）、超聲清洗機、各種型號的刷子、邁爾NQG-2000內鏡清洗工作站（包括高壓水槍、高壓氣槍、計時器、量杯）、內鏡器械清洗籃筐、子母牌等。②選取專人或內鏡專業組組員清洗（需經過專門培訓、持證上崗）。清點分類后，放入內鏡器械清洗籃筐內，并放入子母牌，嚴格按照衛生部行業規范的標準流程清洗，即禁水皮線、電凝線、超聲刀手機線，用干凈濕紗布擦拭干凈，無彎曲盤繞，一般盤繞直徑為10 cm。管腔類及配件：粗洗（使用后立即將污染內鏡器械置于流動水下沖洗，除去血液、黏液等殘留物質，用各種型號的軟毛刷刷洗管腔，接上自動灌流器接頭，按啟動鍵進行灌流操作，時間約為1～2 min，對先前刷洗過的內鏡腔道進行充分的注液和注氣。灌流操作的同時，用高壓水槍充分沖洗內鏡器械表面的死角。灌流完畢，先用干燥的無菌紗布擦去明水，再拿出內鏡器械用氣槍除去殘留的水分，取下灌流器接頭，放入酶洗槽內酶洗（將初洗好的內鏡平穩并浸沒放置于酶洗槽內，接上自動灌流器接頭，按啟動鍵進行灌流操作，時間約為2 min）超聲波加酶超聲10 min精洗（把經酶超聲清洗后的內鏡放入流動水中清洗，刷洗、高壓水槍沖洗、最后接上自動灌流接頭進行灌流，時間約為1 min。灌流完畢，取下接頭，先用無菌紗布擦干內鏡器械表面，再用氣槍除去殘留的水分）保養（水溶性劑浸泡1 min）干燥（放置于75 ℃的優瑪干燥柜內30 min）檢查、打包。對照組：清洗劑和器械：3M公司生產的3M快速多酶清洗液（低泡型）、各種型號的刷子、高壓水槍、高壓氣槍，因條件限制，沒有自動灌流設備。清洗流程：粗洗酶洗精洗擦干檢查、打包。
1.3 內鏡器械檢測方法和結果
對復用性器械進行清洗質量檢測，尹金貴等[5-8]認為，清洗效果的評估應以目測法、隱血試驗、細菌內毒素試驗等方法作為清洗是否合格的綜合評價標準。
1.3.1 目測法 質量標準包括器械表面、齒紋、夾縫處光潔，無血漬、污漬和水垢等殘留物質和銹斑，功能完好，無損毀[9，10]。檢查零件缺少、密封帽老化或破裂；關閉鉗端檢查閉合不完全；打開鉗端檢查鉗端有銹斑；檢查關節不靈活、關節處有銹斑；檢查刀刃有缺損變形，不鋒利，任一處不達標則視為不合格。
1.3.2 隱血試驗 取珠海貝索生物技術有限公司生產的BASO隱血試紙2 cm×33 cm，加2～3滴呈色液，在待檢器械的管腔、鉗齒、關節表面反復擦拭，試紙呈紫色為隱血試驗陽性，試紙未變色為陰性。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件，對上述數據進行χ2檢驗。檢驗標準取α=0.05。
2 結果
兩組內鏡器械對照組與觀察組檢測結果比較，目測法中對照組中合格器械為44 856件，合格率為70.0%，而實驗組中合格器械為81 144件，合格率為98.0%，P值為0.00，實驗組的合格率明顯高于對照組且有統計學意義；而在隱血試驗法測試中，對照組的陽性例數為21 788件，陽性率為34.0%，實驗組的陽性例數為5 796件，陽性率為7.0%，P值為0.00，實驗組的陽性率明顯低于對照組且有統計學意義，見表1。
3討論
3.1存在問題
3.1.1 手術室存在的問題 手術室備用內鏡器械不足，使器械周轉不過來，甚至出現包內器械名稱、規格與清單不統一。內鏡器械陳舊，無及時更換。對性能不好的器械未做好標記。無菌包管理不善，使過期包多導致器械重復滅菌，加快器械的損耗。
3.1.2 供應中心存在的問題 供應室人員少，而且年齡偏大，眼花，學習新知識、接受新事物的熱情不高，實施一體化方案前，內鏡器械的清洗、保養到包裝都有手術室專科小組的護士在手術室內完成后送供應中心消毒滅菌。而實行手供一體化管理模式后，內鏡器械種類多，結構復雜，工作量隨之增加，產生抱怨情緒、抵觸心理。內鏡器械清洗在某一段時間內過于集中，器械大量堆放，特別是臨近下班時清洗人員產生急躁心理，導致清洗不徹底。供應室無夜班護士，17：00以后及夜間急診內鏡器械不能及時清洗和處理，而造成血液和組織蛋白凝固、干涸，影響器械的滅菌。
3.1.3 手術室、供應中心在清洗包裝各環節共同存在的問題 內鏡器械的缺失，護士責任心不強，未及時清點。有少量器械隨手術包布流入洗衣房。對精細的器械（如氣腹針、鉤剪、電切鏡的工作把手等）管理不到位，保護措施不夠，未及時處理輕微螺絲松動而導致配件丟失甚至報廢，管腔器械未及時處理而導致生物膜的形成。對內鏡器械不熟悉、不認識，導致器械包之間換錯、器械裝配錯誤，造成內鏡器械的損壞。手術室和供應室人員都站在各自的角度看問題，相互不理解，出現問題互相推脫責任。
3.2 解決對策
3.2.1 制定縝密的交接流程 巡回護士手術結束，與洗手護士共同清點器械后，須填寫內鏡器械交接單，連同器械一起放于內鏡專用轉送車上，再將轉送車送進污物電梯到達供應室。對性能不好的器械，用線做好標記并在清單上注明。對破損的器械予以更換，如為不同規格應注明。內鏡工作站的護士清點并拆卸器械，發現問題30 min內與手術室聯系。經滅菌的無菌包通過潔梯送回手術室。隨時記錄交接中存在的問題。通過制定符合實際的物品清點和交接流程，明確各自的責任，杜絕器械丟失現象。
3.2.2 嚴格執行標準清洗流程 器械清洗是保證滅菌成功的關鍵[11]。科室制定清洗標準流程嚴格執行，設立兼職質檢員，隨時做好清洗質量檢查工作。包裝崗位人員在物品配裝前，需對每件器械進行清洗質量的再次檢查，若有清洗不合格器械及時退回去污區，由清洗人員再次清洗。若包裝崗位質檢不嚴格，包裝后的不合格品由包裝人員負責。這樣環環相扣、責任明確，有效實施質量控制，確保清洗質量。
3.2.3 內鏡器械清洗消毒供應鏈的可追溯記錄 配置全密閉的硬式器械盒，制作標識牌（如LC1、LC2等），設置器械包清點單，填寫內容有手術時所屬房間、電話、患者姓名、住院號、是否是特殊感染、洗手巡回護士姓名、打包者、核對者和日期。特殊情況注明在備注欄。電腦室設置“手術室內鏡器械供應鏈模塊”，記錄清洗、包裝、消毒全過程，做到責任到人，便于追溯和核查。
3.2.4 夜間內鏡器械的處理 對于17：00以后及夜間急診內鏡器械，手術室護士直接從污物電梯下到供應室內鏡間，進行清洗、打包，第2天消毒滅菌。
3.2.5 內鏡器械的周轉 內鏡器械的不足，導致器械周轉不過來。自從實現手供一體化后，逐漸增加器械包，各專業組內鏡手術器械與臺內內鏡設備的套數比例已經達到2.5∶1。保障了接臺間有充裕的時間完成標準化的器械清洗與滅菌流程。手術量較少時，適時調整器械包的包裝材料，如改用無紡布包裝，延長有效期，減少過期包，降低器械的損耗。
3.2.6 人力資源的配合和業務水平的提高 由于內鏡器械清洗消毒送到供應室，工作量增加，為確保工作質量，打消供應室人員的消極情緒，手術室輪流外派1名經驗豐富、能熟練配合各類手術并掌握內鏡器械性能的護士，協助內鏡器械的質量控制。供應室派出一名年輕、有責任的護士進行一對一的學習，其余人員再輪流培訓。做到人人參加操作的規范化培訓，接受正規的操作技能，學習流程，明確職責，認識到操作規范的重要性，減少因失誤操作而造成的損壞；護士長利用查房和日常檢查提問理論知識，考核相關操作技能。醫院提供外出進修的機會，以提高專業知識和水平。
3.2.7 加強兩科室之間的溝通 對存在問題由護理部統一協調，做到及時溝通，及時解決。
3.3 內鏡器械清洗的重要性
衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004）版》明確規定：用于手術的內鏡器械及附件都必須滅菌，滅菌之前必須徹底清洗。清洗是用物理或化學的方法使醫療器械、器具和物品上的污物去除的過程，是去除致熱源、微生物及有害物質的關鍵措施。但在實際操作中，人們往往重視滅菌而輕視清洗，殊不知內鏡器械的清洗效果對滅菌起著決定性的作用。清洗質量直接影響滅菌效果。有大量的研究[12-15]顯示：物理和化學的滅菌方式均不能去除致熱源、血跡和微粒等，且任何殘留的有機物都能妨礙滅菌介質的穿透，污染的器械若清洗不徹底會在其上形成一層生物保護膜，給滅菌帶來困難甚至造成滅菌失敗，導致院內交叉感染的發生，直接影響患者的健康與生命安全。而且污染物凝固將影響器械今后的清洗效果，甚至可能損壞器械。內鏡器械的材質特殊、結構復雜、精密度高、管腔細長，清洗難度較大。滅菌前必須徹底清洗干凈，如果因清洗不徹底則降低滅菌效果，甚至滅菌失敗，應重新清洗。因此，嚴格規范的清洗是內鏡手術器械滅菌的先決條件。
3.4 內鏡器械實行手工一體化的重要性和其優勢
內鏡器械實行手供一體化對供應中心人員專業能力提出了新的挑戰，但也突顯出其較多的優勢。實施一體化方案后，能夠讓手術室護士全身心地投入到手術的配合工作，把更多的時間和精力投入到為患者服務中。清洗、檢查、保養、消毒、滅菌由專業人員完成，既能更好地確保清洗質量，延長器械的使用壽命，節省人力物力的投入，降低醫院成本，又能達到控制院感的目的。輪轉的手術室護士提供新的業務知識，供應室護士及時補充、更新專業知識，能夠培養工作人員的團隊合作精神，使兩個科室互相理解、互相學習、互相補充、互相促進，不斷總結經驗，形成更好的學習氛圍和人際關系，從而推動工作的進一步提高。
總之，實行手供一體化能更加合理使用人力，由專業清洗、包裝、消毒人員完成，同時發揮消毒滅菌設備的最佳效益，確保手術內鏡器械的清洗質量，減少了手術室的環境污染，達到了控制感染的目的。同時，消毒供應中心對內鏡器械實行區域化流程管理，有效提高了內鏡器械的清洗、包裝、滅菌質量，確保了內鏡器械的安全使用，完善了醫院感染控制的一個關鍵環節，保障了手術患者的利益。但因條件限制，處理問題的環節復雜、涉及人員多，且內鏡手術器械價格昂貴易損，零件難以配置。因此，在處理過程中要重視環節質量，強化過程管理，資源共享，降低成本，提高工作質量。
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關鍵詞：血液凈化中心 護士 危險因素 預防措施
血液透析技術是一種專業性強，風險性較大的特殊治療，是治療急慢性腎功能衰竭的主要方法。血液凈化中心護士每天都要接觸患者的血液、體液等污物，暴露于多種危險中[2]，易造成皮損傷和黏膜接觸暴露,有被某些血液傳播疾病的可能，是血源性傳播疾病的高危人群。針對血液透析過程中，可能會發生的主要危險因素和如何作好防護對策介紹如下：
1危險因素分析
1.1機械性損傷因素
銳利器械損傷是血透室護士最常見的職業事故，主要指針刺傷，據報道，全世界每年約有100萬意外的針刺傷，20多種血源性傳播疾病可通過針刺傷而傳播[3]。在血液透析過程中，護士每天要給患者進行動靜脈內瘺的穿刺和注射藥物，留取標本、利器回收等操作，發生針刺傷的幾率很高。手在刺破的情況下，其危害不僅限于針刺損傷的本身，接觸被污染的物品和設備而被傳播疾病，最常見最可怕的是乙肝、丙肝和愛滋病，它們通過血液傳播的效率很高，一次即可感染[4]。資料顯示:因職業引起的感染途徑中,由針刺傷所造成的職業暴露而引發血液感染占80%，可見針刺傷已經成為護士發生血液傳播性疾病最重要的傳播途徑。
1.2化學因素
透析室護士每天都要接觸大量的化學消毒劑，如過氧乙酸，冰醋酸、次氯酸鈉、甲醛，和各種透析機清洗液，消毒液，椐報道甲醛濃度過高接觸者可有食欲不振、頭疼、心悸等不適[5]，并可刺激呼吸道黏膜、眼結膜，出現流淚，眼睛干燥，流鼻涕，打噴嚏等癥狀。過氧乙酸也可以通過呼吸道黏膜的接觸對人體造成直接傷害。戊二醛等均對人體皮膚、眼睛、呼吸道黏膜有刺激。
1.3生物因素
在我國，HIV已進入快速增長期，又是HBV和HCV肝炎高發區之一[6]。乙型肝炎和丙型肝炎的傳播途徑是血液傳播，血液透析室工作人員一旦被患有乙肝或丙肝的病人使用過的穿刺針將手刺破，則感染乙肝丙肝的幾率很高。血液凈化中心的護士每天進行血管穿刺、體外循環、回路的沖洗,要接觸患者的血液,存在可能被感染乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒病毒、艾滋病病毒的危險。大多透析室工作人員少，工作量大，即使皮膚完整性受損仍要堅持工作，這樣也大大增加了經皮膚感染病毒的幾率。不停的接觸來自各種原因被血液污染的物品和物品表面，很容易通過血液交叉感染，使血液透析室工作人員成為易受病毒感染的高危人群。
1.4物理因素
1.4.1空氣中的有害成分，如紫外線進行空氣消毒,醫護人員經常聞臭氧味。臭氧是一種具有強烈刺激作用的物質,對眼和肺有較強的刺激,長期接觸可致肺氣腫和肺組織纖維化。
1.4.2噪音血液凈化中心的噪音主要來自水處理、透析機、空調、患者的,長期在噪音的環境中工作,易使人疲勞、煩躁、頭痛和聽力下降、注意力分散等。
1.4.3大量的搬運透析粉和透析液使護士發生腰肌勞損和脊背損傷的幾率很大，不對稱的工作姿勢也會造成骨骼的損傷，如在給患者穿刺過程中需要彎腰，遇到穿刺不順利的情況，往往一個姿勢保持較長時間；透析結束拔除動靜脈內瘺針穿刺點局部壓迫止血也需彎腰操作。
1.4.4水處理及透析設備和搶救設備的頻繁使用，使透析室護士在透析過程中觸電危險的可能。
1.4.5在整個患者透析過程中，護士需要隨時觀察機器運轉情況，患者的透析反應，應對機器的報警，處理發生的各種各樣問題，長時間站立使下肢靜脈回流不暢造成下肢靜脈曲張。
1.5心理壓力
維持性透析患者終身須依賴血透維持生命，血液透析是一個特殊的工作崗位，患者每次治療在4.5~5小時之間，血液體外循環隨時有可能出現問題，隨時要分析判斷機器報警及各種檢測系統是否正常，患者不適的原因及故障排除，思想必須高度集中，這樣思想長期處在緊張之中，使人體的生物鐘受到干擾，發生職業應激。這些職業應激的影響不低于物理化學因素，可導致消化道潰瘍等疾病的發生。另血液凈化中心危重患者多、工作量大,血液凈化護士既要監測患者又要注意力高度集中的觀察機器的各項指標,經常加班加點,長時間精神壓力大，工作的超負荷，極易造成身心疲憊，產生煩躁、焦慮、抑郁情緒。
2防護對策
2.1轉變觀念，提高防范意識
目前，對醫護人員進行的教育已被大多數國家認為是減少職業暴露的主要措施[7]。血液凈化室的護士要嚴格執行無菌技術操作，明確只有有效的保護自己才能更有效的保護病人，絕大多數護士職業損傷是完全可以避免或降低其損傷結果。醫護人員進入血液凈化中心要更衣,穿工作服,換鞋,戴口罩、帽子,必要時穿隔離衣;護士在進行患者血液、體液的操作時,要戴手套,發現手套破損時及時更換;當預料到血液可能飛濺到操作者的眼、鼻時,則應戴護目鏡,口罩被血液污染時,立即更換,接觸患者前后要嚴格洗手，洗手是最有效的預防感染的措施之一。無菌操作前后，接觸患者后及處理患者用物后必須徹底洗手，使用有抑菌效果的洗手液，按標準分步洗手，每完成一個血透操作，用快速消液消毒手。因此，在日常工作中應不斷強化護士的安全防護意識，加強工作操作常規、臨床技能、感染知識等培訓，在臨床工作中加強監督檢查，強化落實，并轉變護士不怕臟、不怕累的傳統觀念。
2.2嚴格執行操作流程，注意日常操作安全
護士必須戴手套和使用持物鉗夾取污染針頭、穿刺針和其他尖銳物品,并放于專用的銳器盒內按規定處理。有研究表明,如果一個被血液污染的針頭刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套,醫務人員接觸的血量比未戴手套時可能減少50%以上,說明戴手套非常重要。如發生針頭刺傷皮膚,應盡可能擠出血液,徹底用碘伏消毒。
2.3銳器傷的預防措施
銳器傷已經成為感染HBV、HCV、HIV的主要傳播途徑，血液凈化中心護士每天進行穿刺性操作,經常接觸針頭和玻璃碎片等致傷因子。因此護士在工作中必須嚴格執行消毒隔離制度和操作規程,治療中禁止徒手攜帶的針頭等銳器,禁止手對手直接傳遞針頭、刀片等銳器;使用后的注射器針頭等銳器要立即放入銳器盒,避免二次處理。銳器盒外要有醒目警告標志;嚴格按醫療廢棄物的處理規定處理血液凈化中心的醫療廢棄物。如有損傷，應立即立即從傷口近心端向遠心端擠壓擠出血液，用清水或生理鹽水沖洗傷口。如患者為乙肝或病肝，被刺傷人員應于4h內注射乙肝免疫球蛋白，或在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙型標志物檢查陰性者于1~3月后再檢查。并要及時向醫院有關部門匯報，給予相應的處理和登記并做跟蹤調查，填寫《醫務人員職業暴露登記表》，使護理人員在發生職業損傷后得到及時補救治療和檢查跟蹤，有效地維護職業安全。
2.4化學消毒劑預防措施
嚴格掌握化學消毒的性能、不良反應、使用方法、配制時間、實施規范管理,使用和配制時戴口罩、手套、防護鏡,防止消毒液濺出。定期開窗換氣,加強空氣流通,降低室內化學消毒劑的濃度,減少對人體皮膚、呼吸道的刺激。護士在進行血液透析操作或接觸血液、體液污染的物品時需戴口罩、袖套、手套。接裝管路及穿刺均應做到一人一幅手套。在進行復用透析處理時，需穿袖套，戴雙層手套、防護眼睛，穿防水圍裙。手套、袖套、防護圍裙及防護眼睛一直被認為是減少醫務人員血液暴露的最主要措施之一。如工作服被患者血液或體液污染，應先用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min再清洗。如化學試劑或消毒液不慎污染皮膚或濺到眼中，應在流水下反復沖洗。
2.5防止血液傳播
上機、下機、沖洗回路操作過程中戴好手套、帽子、口罩,穿好防護服,防止血液濺到皮膚上,拔針時禁止雙手回套針帽,穿刺不成功時,遞針重新穿刺,戴好針帽傳遞,手持針頭,銳利面不要對著他人,以免刺傷。禁止用手分離污染過的針頭和注射器,配備隨手可得的符合國際標準的銳器物收集器,配備銳器物收集器被認為最理想的減少針刺傷的方法,可降低50%的針刺傷發生率,每年定期對護士查體并建立健康檔案。患者第1次透析前常規查肝功能、肝炎病原學,及時控制血液傳播性疾病的蔓延。加強對患者及其家屬衛生宣教工作，要求其嚴格執行透析室的各項規章制度，盡可能地減少交叉感染的因素。
2.6環境管理
2.6.1血透室布局合理
血透室按功能嚴格劃分為三區：清潔區、半污染區、污染區。工作人員和患者均需更衣換鞋后才能進入透析室。保持室內清潔、干燥、限制人員流動，防止交叉感染。
2.6.2定時空氣消毒
透析室每日夜間使用三氧消毒機定時開機4h進行空氣消毒，注意空氣濕化，提高消毒效果。
2.6.3加強通風
每日全部患者離開后，將透析室門窗打開，自然通風30min。對于噪音防范,及時關閉隔音的門窗,及時維護機器;對患者的,對癥處理,減少病痛的折磨,做好心理護理,能安靜地接受治療。同時盡量不用紫外線,必須用時用后勿立即進入室內,待其逐漸分解為氧自行消除,并加強通風或改用循環風空氣消毒機。
2.6.4透析液和透析粉的搬運盡量使用低平車，減少工作人員的搬運，從而減少肌肉和脊柱的損傷幾率。工作中應正確運用力學原理，注意節力技巧。
2.7提高心理素質
進入血液凈化中心的護士必須經過血液凈化知識培訓,考試合格后方可上崗,同時,加強專科技能培訓,提高專科護理技能和各種異常情況的處理能力,熟悉透析器報警信息,并能及時排除。工作中,采取新老搭配,在保證患者治療的前提下盡可能減少加班、拖班,保證護士的休息,減少生理疲勞。平常加強身體鍛煉,堅持戶外鍛煉，多做有氧運動，提高身體素質，增強抵制各種損傷的能力。實行人性化管理,合理安排休息,提高護士待遇,緩解精神壓力,加強文化修養，保持樂觀向上的良好心態，心胸開闊，提高心理素質，加強心理承受壓力的能力，樹立正確的人生觀、價值觀和服務觀。營造寬松、愉悅、團結奮進的工作氛圍,培養縝密、熱情頑強、幽默的工作團隊,將心理壓力降到最低。
3結束語
血液透析是一門技術性、專業性、責任性很強的工作，我們只要不斷提高自身理論水平和風險意識，不斷總結血液透析管理的經驗，降低血液透析中常見的護理風險，探索出更好的防范對策，為病人提供優質、高效、安全的醫療衛生服務。
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