社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文

開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。

第1篇

1對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需不需要營(yíng)銷的討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷，就是將多層次體系下的各險(xiǎn)種，通過(guò)創(chuàng)造、傳遞和傳播優(yōu)質(zhì)的顧客(參保者)價(jià)值，獲得、保持和發(fā)展參保人群。當(dāng)“使推銷成為多余”，營(yíng)銷目的便得以實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作也變得簡(jiǎn)單有效，“廣覆蓋”、“大數(shù)法則”等迎刃而解。

1.1從市場(chǎng)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)一樣，是非渴求商品

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須主動(dòng)推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說(shuō)服他們接受其產(chǎn)品，從而使更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中來(lái)。

1.2從醫(yī)療保險(xiǎn)的需求特性看，疾病發(fā)生的隨機(jī)性造成對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求的隨機(jī)性和不確定性

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)起步遲，保險(xiǎn)制度不完善，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)處于短期非均衡狀態(tài)。受收入、保險(xiǎn)意識(shí)、效用偏好等因素的影響，相當(dāng)一部分人群還沒有被納入醫(yī)保體系。由于潛在的醫(yī)療需求沒有得到釋放，醫(yī)院的市場(chǎng)化取向得不到有效滿足，其利益、運(yùn)營(yíng)效率甚至是社會(huì)福利都受到了損害。營(yíng)銷就是善于為醫(yī)療保險(xiǎn)刺激出需求，促進(jìn)市場(chǎng)的均衡運(yùn)動(dòng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該通過(guò)營(yíng)銷試圖去影響需求的水平、時(shí)機(jī)和構(gòu)成。

1.3從社會(huì)屬性看，“城鎮(zhèn)”向“全民”跨越后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保擴(kuò)面工作出現(xiàn)了許多新情況、新問(wèn)題

原來(lái)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，參保群體是城鎮(zhèn)各類組織以及這些組織中的勞動(dòng)者，通過(guò)政府的強(qiáng)制性力量使醫(yī)療保險(xiǎn)得以覆蓋問(wèn)題不大。但是，向“全民醫(yī)保”跨越的過(guò)程中，靈活就業(yè)人員、外來(lái)務(wù)工人員、自謀職業(yè)者、新成長(zhǎng)勞動(dòng)力、其他城鄉(xiāng)居民等，其數(shù)量比原來(lái)意義上的“職工”要多得多，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋這些人群，政府的強(qiáng)制難以奏效；而借鑒商業(yè)保險(xiǎn)的辦法，運(yùn)用營(yíng)銷手段擴(kuò)大人群覆蓋，促進(jìn)“全民”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，這也是新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)具有社會(huì)營(yíng)銷觀念

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組織的任務(wù)就是在多層次的醫(yī)保體系下，確定各類人群所對(duì)應(yīng)的諸目標(biāo)市場(chǎng)的需要、欲望和利益，并以保護(hù)或者提高參保人員和社會(huì)福利的方式，在滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面比商業(yè)公司更有效、更有利地向目標(biāo)市場(chǎng)提供所期待的滿足。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)營(yíng)銷活動(dòng)，維護(hù)和改善客戶(參保人員)關(guān)系，考慮社會(huì)與道德問(wèn)題，平衡醫(yī)、保、患利益關(guān)系。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)理所當(dāng)然地就要在效率、效果和社會(huì)責(zé)任方面，于某種哲學(xué)思想的指導(dǎo)下進(jìn)行營(yíng)銷活動(dòng)。

綜上所述，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為公共服務(wù)產(chǎn)品，需要用市場(chǎng)化思維，借鑒產(chǎn)品(服務(wù))營(yíng)銷的原理，使市場(chǎng)主體更多地選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，讓更多的人群加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的“安全網(wǎng)”。

2社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷設(shè)計(jì)和實(shí)施

和其他產(chǎn)品、服務(wù)的營(yíng)銷一樣，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷要以4Ps理論(產(chǎn)品PRODUCT、渠道PLACE、價(jià)格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動(dòng)的指導(dǎo)。同時(shí)，作為公共服務(wù)產(chǎn)品，除了傳統(tǒng)的4Ps外部營(yíng)銷外，還要加上內(nèi)部營(yíng)銷和交互作用營(yíng)銷兩大因素②。內(nèi)部營(yíng)銷，就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)經(jīng)辦人員的培養(yǎng)和激勵(lì)，全機(jī)構(gòu)都要有“營(yíng)銷”觀；交互營(yíng)銷，是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力、服務(wù)參保單位、參保人員的技能。

2.1營(yíng)銷定位：“全民醫(yī)保”下的適應(yīng)營(yíng)銷

覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保障體系，將打破城鎮(zhèn)職工的界限，面向社會(huì)各類人群，以統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，獨(dú)立與企業(yè)事業(yè)單位之外，資金來(lái)源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫(yī)療保障體系。也就是說(shuō)，在國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以外，需要根據(jù)人群特點(diǎn)、收入水平和醫(yī)療消費(fèi)等，建立多個(gè)高低不等的醫(yī)療保障層次，至少是一些過(guò)渡性、補(bǔ)缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的概念。以產(chǎn)品觀念為導(dǎo)向的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的覆蓋，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)社會(huì)人群分布狀況和收入水平的實(shí)際，調(diào)整完善政策體系和制度安排，甚至開發(fā)設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種產(chǎn)品，以滿足社會(huì)各類人群的醫(yī)療保險(xiǎn)需求。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷需要適應(yīng)新的形勢(shì)，突出目標(biāo)市場(chǎng)、參保人群需要、整合營(yíng)銷和醫(yī)療保障水平四個(gè)支柱，確立營(yíng)銷觀念，避免營(yíng)銷近視癥③——參保人群并非在購(gòu)買保險(xiǎn)，而是在購(gòu)買健康保障。這樣，不管是響應(yīng)營(yíng)銷(尋找某些人群業(yè)已存在的需要)、預(yù)知營(yíng)銷(預(yù)測(cè)某些人群的需要)，還是創(chuàng)造營(yíng)銷(設(shè)計(jì)新的險(xiǎn)種或者參保繳費(fèi)辦法)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系可以在不斷的調(diào)整完善中符合參保人群的認(rèn)知價(jià)值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內(nèi)，保證醫(yī)、保、患三個(gè)利益關(guān)系方處于能接受的滿意水平。

2.2營(yíng)銷機(jī)會(huì)：“全民醫(yī)保”下的營(yíng)銷環(huán)境

黨的十六大以來(lái)，中央提出的“科學(xué)發(fā)展觀、以人為本、和諧社會(huì)”等一系列理論、思想和觀點(diǎn)，有力地推動(dòng)了社會(huì)醫(yī)療保障事業(yè)的改革發(fā)展。全民醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作內(nèi)涵發(fā)生了重大變化，相當(dāng)一部分“自由人”要?dú)w攏到醫(yī)保體系中來(lái)，這意味著經(jīng)辦業(yè)務(wù)需要采用由外向內(nèi)的觀念，營(yíng)銷環(huán)境恰恰在不斷創(chuàng)造著新的機(jī)會(huì)。從宏觀環(huán)境看，我國(guó)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，城鎮(zhèn)職工多層次的醫(yī)療保障體系基本建立，社會(huì)成員醫(yī)療保險(xiǎn)的意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，各級(jí)政府把覆蓋全民醫(yī)保體系的建設(shè)擺上議事日程，并在小康進(jìn)程、社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)等工作部署進(jìn)展上明確了新的目標(biāo)。從微觀環(huán)境看，由于政府的規(guī)制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時(shí)，個(gè)人由于經(jīng)濟(jì)環(huán)境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強(qiáng)化，通過(guò)有效地營(yíng)銷來(lái)影響購(gòu)買行為，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)展參保人群的重要手段。營(yíng)銷環(huán)境的變化，要求社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)必須一改過(guò)去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，讓各類人群來(lái)“對(duì)號(hào)入座”。相反，要據(jù)此進(jìn)行微觀營(yíng)銷，對(duì)潛在的各類參保人群進(jìn)行行為細(xì)分，并有針對(duì)性設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品或調(diào)整完善繳費(fèi)機(jī)制。比如，江蘇鎮(zhèn)江市針對(duì)外來(lái)務(wù)工人員、下崗失業(yè)人員、農(nóng)民工等在醫(yī)保體系中設(shè)計(jì)的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，是相對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種較低層次的過(guò)渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費(fèi)基數(shù)，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險(xiǎn)費(fèi)。在向飲服行業(yè)、建筑業(yè)外來(lái)務(wù)工人員“營(yíng)銷”該險(xiǎn)種的過(guò)程中，針對(duì)這類群體年齡輕、流動(dòng)性大的特征，調(diào)整為以社平工資60％為基數(shù)、按行業(yè)平均年齡(最低限)3％比例繳費(fèi)，這種微觀營(yíng)銷取得了較好效果。

2.3營(yíng)銷戰(zhàn)略：“全民醫(yī)保”下的營(yíng)銷差異化

有別于商業(yè)保險(xiǎn)的利益定位，參保的各類人群在這個(gè)體系中是具有特定利益的。在向目標(biāo)市場(chǎng)傳播特定利益這一核心觀念的同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還要通過(guò)進(jìn)一步編織差異網(wǎng)來(lái)體現(xiàn)實(shí)體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)較商業(yè)保險(xiǎn)的不同認(rèn)知方法。首先，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，要建立一個(gè)不同制度安排的特點(diǎn)和參保建議；第二，更多地應(yīng)該通過(guò)事件和公益活動(dòng)傳遞這一特點(diǎn)，從而使之與商業(yè)險(xiǎn)相區(qū)分；第三，它要利用各種營(yíng)銷組合產(chǎn)生某種感染力，更好地發(fā)揮制度地牽引作用。

2.4傳播營(yíng)銷：“全民醫(yī)保”下的營(yíng)銷方案

整合營(yíng)銷傳播是一種從顧客角度考慮營(yíng)銷過(guò)程的方法。在多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系下，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過(guò)有效的傳播手段與現(xiàn)行和潛在的關(guān)系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強(qiáng)制力和傳統(tǒng)的動(dòng)員參保手段，還必須針對(duì)不同的傳播目標(biāo)，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人員：公共關(guān)系與宣傳。主要是在政府強(qiáng)制力以外彌補(bǔ)剛性所帶來(lái)的缺陷。對(duì)具有事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的人群，要更多地采用社會(huì)營(yíng)銷觀念，采取事業(yè)——關(guān)聯(lián)營(yíng)銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構(gòu)建與參保人員的利益關(guān)系，借以改善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠(chéng)。通過(guò)公共關(guān)系、宣傳，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：具有高度可信性，通過(guò)新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛(wèi)，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過(guò)公益、政府財(cái)政杠桿等使醫(yī)保制度和產(chǎn)品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關(guān)系型營(yíng)銷。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)有效利用參保人員信息，在對(duì)參保人員了解的基礎(chǔ)上，將營(yíng)銷針對(duì)特殊人群個(gè)性化。比如，對(duì)具有固定勞動(dòng)關(guān)系的人員，一旦其下崗失業(yè)無(wú)力參保，對(duì)這些斷保或是封存人員，可以由統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)向單建統(tǒng)籌的住院保險(xiǎn)，一旦此類人群經(jīng)濟(jì)狀況好轉(zhuǎn)，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費(fèi)照顧，調(diào)整繳費(fèi)基數(shù)或比例。這種營(yíng)銷手段的關(guān)鍵是建立客戶數(shù)據(jù)庫(kù)和進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)而進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)營(yíng)銷。

2.4.3新成長(zhǎng)勞動(dòng)力：網(wǎng)絡(luò)營(yíng)銷。新成長(zhǎng)的勞動(dòng)力是網(wǎng)絡(luò)一代，其特點(diǎn)是：選擇權(quán)是他們深信的價(jià)值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對(duì)此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要善于利用網(wǎng)絡(luò)和先進(jìn)的數(shù)字化傳媒技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷。

2.4.4城鎮(zhèn)其他居民：直接營(yíng)銷。直接營(yíng)銷的渠道很多，如面對(duì)面推銷、目錄營(yíng)銷、電話營(yíng)銷等。關(guān)鍵問(wèn)題是營(yíng)銷渠道的構(gòu)建。針對(duì)城鎮(zhèn)居民的分布特點(diǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要向社區(qū)延伸，不斷完善和構(gòu)建社區(qū)平臺(tái)。社區(qū)平臺(tái)包括街道(社區(qū))的勞動(dòng)保障平臺(tái)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。只有這些平臺(tái)建設(shè)到位并卓有成效地開展?fàn)I銷活動(dòng)，才能提高成功率。

3社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的營(yíng)銷行為討論

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的營(yíng)銷主要是由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)完成的。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為營(yíng)銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營(yíng)銷觀念，建立全機(jī)構(gòu)營(yíng)銷導(dǎo)向

參保擴(kuò)面是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)突出任務(wù)，也是經(jīng)辦能力高低的“試金石”。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部職能劃分是多樣的，但它必須是一個(gè)強(qiáng)有力的面向所有參保人群的組織，這種導(dǎo)向使得參保擴(kuò)面工作應(yīng)成為全機(jī)構(gòu)的事，營(yíng)銷導(dǎo)向也應(yīng)是全機(jī)構(gòu)的。“全民醫(yī)保”目標(biāo)的確立，要求體現(xiàn)在工作和部門定義、責(zé)任、刺激和關(guān)系的變化上。特別是醫(yī)保信息系統(tǒng)的建立和完善，使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一切任務(wù)都面對(duì)著參保人群。內(nèi)部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強(qiáng)調(diào)為參保單位、參保人員的服務(wù)。同時(shí)，只有當(dāng)所有的部門執(zhí)行一個(gè)有競(jìng)爭(zhēng)力的參保人群價(jià)值讓渡系統(tǒng)時(shí)，營(yíng)銷才能有效展開。只有確立全員的營(yíng)銷觀念、改變內(nèi)部的薪酬結(jié)構(gòu)、開發(fā)強(qiáng)有力的內(nèi)部營(yíng)銷訓(xùn)練計(jì)劃、建立現(xiàn)代營(yíng)銷計(jì)劃體制、提高員工營(yíng)銷能力，“經(jīng)辦”的目標(biāo)和水平才能提升到新層次。

3.2經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)外功，實(shí)現(xiàn)新突破

內(nèi)功是就是在多層次醫(yī)保體系構(gòu)架下，強(qiáng)化保險(xiǎn)產(chǎn)品力、提升組織力、管理力、營(yíng)銷力，進(jìn)入精耕細(xì)作、精細(xì)化管理的科學(xué)狀態(tài)；外功是由關(guān)注政策體系、制度安排，轉(zhuǎn)向關(guān)注參保人群，由坐門等客轉(zhuǎn)向目標(biāo)營(yíng)銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強(qiáng)制力推動(dòng)參保的空間越來(lái)越小。因此，必須真正學(xué)會(huì)關(guān)心參保人群利益，從目標(biāo)人群的需要和利益出發(fā)，規(guī)劃市場(chǎng)營(yíng)銷渠道，設(shè)計(jì)策劃促銷途徑。要學(xué)習(xí)和借鑒商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)驗(yàn)，掌握現(xiàn)代保險(xiǎn)營(yíng)銷的有效方法。比如：重視客戶關(guān)系管理，提升服務(wù)價(jià)值，重視多種營(yíng)銷組合，加強(qiáng)營(yíng)銷隊(duì)伍建設(shè)、營(yíng)銷社會(huì)保障理念、強(qiáng)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)文化建設(shè)、改善營(yíng)銷環(huán)境的關(guān)系主體——醫(yī)院、同業(yè)、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.

第2篇

社會(huì)保障制度作為一種社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，是公共選擇的結(jié)果，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，即具有社會(huì)性、非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的特點(diǎn)；是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，并隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和自身實(shí)踐活動(dòng)的發(fā)展而不斷發(fā)展變化。完善的社會(huì)保障制度作為現(xiàn)代社會(huì)文明的一個(gè)重要標(biāo)志，使它在社會(huì)生產(chǎn)和社會(huì)生活中起著“減震器”和“安全網(wǎng)”的作用。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)保障制度的作用也顯得越來(lái)越重要。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分，對(duì)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定擔(dān)負(fù)著巨大作用，因而世界上絕大多數(shù)國(guó)家都非常重視醫(yī)療保險(xiǎn)，政府以各種形式來(lái)組建、完善和提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。在理想的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)的提供不應(yīng)改變被保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率和醫(yī)療費(fèi)用的變化，也就是說(shuō)，保險(xiǎn)當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率及增加醫(yī)療費(fèi)用的支出。但是，在現(xiàn)實(shí)生活中，這一條件是很難滿足的。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，醫(yī)療費(fèi)用并不是完全由個(gè)體所患疾病來(lái)決定的，它還受個(gè)體對(duì)醫(yī)生的選擇、就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容等因素的影響。大量的事實(shí)表明，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的提供，它為患者提供了過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)機(jī)和激勵(lì)機(jī)制，也給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給創(chuàng)造了更多機(jī)會(huì)和條件。即通常會(huì)引發(fā)所謂的“道德風(fēng)險(xiǎn)”問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所面臨的一個(gè)最重要風(fēng)險(xiǎn)，也是一個(gè)世界性的難題。在我國(guó)如何減少道德風(fēng)險(xiǎn)，提高對(duì)有限資源的利用率，防止對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度消耗，卻值得我們認(rèn)真去探討與研究。

二、道德風(fēng)險(xiǎn)及表現(xiàn)形式

在保險(xiǎn)領(lǐng)域里，道德風(fēng)險(xiǎn)是任何一個(gè)保險(xiǎn)人都必須面對(duì)的一個(gè)無(wú)法回避的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家實(shí)行基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都成為“經(jīng)濟(jì)人”，而“經(jīng)濟(jì)人”在做決策時(shí)就會(huì)以自身利益最大化作為其出發(fā)點(diǎn)。我國(guó)的基本社會(huì)醫(yī)療制度推出時(shí)間較晚，醫(yī)療衛(wèi)生體制也存在諸多的缺陷，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)在我國(guó)就更為嚴(yán)重。如何對(duì)其加以有效的防范與控制顯得極為迫切。

（一）道德風(fēng)險(xiǎn)的概念及其影響道德風(fēng)險(xiǎn)最早源自于保險(xiǎn)業(yè)，現(xiàn)在已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到經(jīng)濟(jì)生活中各個(gè)領(lǐng)域的各個(gè)方面，成為微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)重要概念。道德風(fēng)險(xiǎn)亦可稱之為“敗德行為”，一般是指一種無(wú)形的人為損害或危險(xiǎn)，是市場(chǎng)失靈的一種形式。泛指市場(chǎng)交易中一方難以觀測(cè)或監(jiān)督另外一方的行為而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。[1]在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，道德風(fēng)險(xiǎn)是指一方為追求自身利益的最大化而損害他人利益的行為。在經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中，道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題相當(dāng)普遍。獲2001年度諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的斯蒂格里茨在研究保險(xiǎn)市場(chǎng)時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)經(jīng)典的例子：美國(guó)一所大學(xué)學(xué)生自行車被盜比率約為10%，有幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生發(fā)起了一個(gè)對(duì)自行車的保險(xiǎn)，保費(fèi)為保險(xiǎn)標(biāo)的15%。按常理，這幾個(gè)有經(jīng)營(yíng)頭腦的學(xué)生應(yīng)獲得5%左右的利潤(rùn)。但該保險(xiǎn)運(yùn)作一段時(shí)間后，這幾個(gè)學(xué)生發(fā)現(xiàn)自行車被盜比率迅速提高到15%以上。何以如此？這是因?yàn)樽孕熊囃侗：髮W(xué)生們對(duì)自行車安全防范措施明顯減少。在這個(gè)例子中，投保的學(xué)生由于不完全承擔(dān)自行車被盜的風(fēng)險(xiǎn)后果，因而采取了對(duì)自行車安全防范的不作為行為。而這種不作為的行為，就是道德風(fēng)險(xiǎn)。可以說(shuō)，只要市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)存在，道德風(fēng)險(xiǎn)就不可避免。

（二）不同角度下的道德風(fēng)險(xiǎn)

1、從時(shí)間的角度分析道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自于個(gè)人的機(jī)會(huì)主義傾向，機(jī)會(huì)主義傾向假設(shè)以有限理性假設(shè)為前提。[2]是指人們借助于不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)以發(fā)生時(shí)間上的先后為依據(jù)，可以將道德風(fēng)險(xiǎn)分為事前的道德風(fēng)險(xiǎn)和事后的道德風(fēng)險(xiǎn)。事前的道德風(fēng)險(xiǎn)與事后的道德風(fēng)險(xiǎn)相互之間存在一定的聯(lián)系。

（1）事前道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)可能會(huì)影響被保險(xiǎn)人的防災(zāi)、防損措施，改變被保險(xiǎn)人的行為，個(gè)體通過(guò)選擇不同預(yù)防措施會(huì)影響自身疾病發(fā)生的概率。事前道德風(fēng)險(xiǎn)會(huì)對(duì)被保險(xiǎn)人疾病發(fā)生的概率產(chǎn)生一定的影響，從而增加保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用方面的支出，給醫(yī)療資源帶來(lái)更多的消耗。心理風(fēng)險(xiǎn)是與人的心理狀態(tài)有關(guān)的一種無(wú)形的因素，它指由于人的不注意、不關(guān)心、僥幸或存在依賴保險(xiǎn)的心理，以致增加風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生的概率和損失幅度的因素。如企業(yè)或個(gè)人投保了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)后放松對(duì)保險(xiǎn)財(cái)產(chǎn)的保護(hù)措施；投保人身保險(xiǎn)后忽視自己的身體健康等。逆向選擇是信息不對(duì)稱所造成的現(xiàn)象。逆向選擇是說(shuō)一個(gè)制度的實(shí)施非但沒有把好的對(duì)象選出來(lái)，反而使比較差的入選了，逆向選擇的存在說(shuō)明此項(xiàng)制度是不合理的或者說(shuō)是有待改進(jìn)的。利用制度缺陷而獲得額外利益的行為肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向選擇使社會(huì)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)隨著道德水平的下降而提高。心理風(fēng)險(xiǎn)直接影響個(gè)體的逆向選擇，也影響事后道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。個(gè)體的心理活動(dòng)必須通過(guò)其行動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)其目的，但心理風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)體的心理活動(dòng)，法律無(wú)法對(duì)其加以控制，只能通過(guò)制定相應(yīng)的規(guī)章制度對(duì)其具體行動(dòng)進(jìn)行約束來(lái)減少心理風(fēng)險(xiǎn)。事前道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是制度安排不合理所造成市場(chǎng)資源配置效率扭曲的現(xiàn)象。

（2）事后道德風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體在患病后相應(yīng)的治療成本不是固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進(jìn)行選擇。實(shí)際上，對(duì)于治療方案的選擇并非越昂貴越好。由于這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響更大，因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)中，事后道德風(fēng)險(xiǎn)的防范就顯得尤為重要。由于道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生與疾病費(fèi)用的價(jià)格彈性有關(guān)，價(jià)格彈性大的醫(yī)療服務(wù)可能產(chǎn)生更大的道德風(fēng)險(xiǎn)。在這種道德風(fēng)險(xiǎn)的作用下，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇相對(duì)較高的個(gè)人可以靠玩弄道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)解決不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)或享受待遇較低的家屬及親戚朋友的看病吃藥等問(wèn)題。[3]因此，在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，將道德風(fēng)險(xiǎn)看作是人們醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格的需求彈性造成的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制的理性反應(yīng)。

2、從微觀的角度分析。根據(jù)道德風(fēng)險(xiǎn)中不同主體在微觀上的表現(xiàn)，可以將醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分為患者的過(guò)度消費(fèi)引起的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求而引起的道德風(fēng)險(xiǎn)。

（1）患者的過(guò)度消費(fèi)心理。患者在投保之后，其實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用下降導(dǎo)致其對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的上升現(xiàn)象。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的提供減免了個(gè)體所需支付的部分或全部醫(yī)療費(fèi)用，造成個(gè)體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就會(huì)比沒有醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)的需求量大，從而導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)度利用。

（2）醫(yī)療服務(wù)人員的誘導(dǎo)性需求。醫(yī)療服務(wù)人員利用其信息優(yōu)勢(shì)誘導(dǎo)患者接受過(guò)度醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。在誘導(dǎo)需求中，患者的不合理的醫(yī)療需求并非出于自愿，而是被醫(yī)療服務(wù)人員激發(fā)出來(lái)的。醫(yī)生兼具醫(yī)療服務(wù)的指導(dǎo)者和提供者的雙重身份，醫(yī)生與患者之間的信息又存在嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正比，促使醫(yī)生對(duì)誘導(dǎo)需求產(chǎn)生強(qiáng)烈的愿望和動(dòng)機(jī)。他們就會(huì)通過(guò)增加服務(wù)量和提高服務(wù)價(jià)格來(lái)實(shí)現(xiàn)自己目的。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)分析醫(yī)療服務(wù)具有準(zhǔn)公共性及專業(yè)性的特點(diǎn)，決定了其在提供服務(wù)價(jià)格和數(shù)量時(shí)，可能偏離市場(chǎng)的實(shí)際需求水平，造成醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的觀念，在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)的需求是強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)是消費(fèi)者用于生產(chǎn)健康的投入要素。世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，健康不僅是沒有疾病或不受傷害，而且還是生理、心理和社會(huì)幸福的完好狀態(tài)。由于疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性，醫(yī)療服務(wù)又具有高度專業(yè)性，這導(dǎo)致消費(fèi)者和醫(yī)療服務(wù)的提供者之間的信息嚴(yán)重不對(duì)稱。信息不對(duì)稱使得醫(yī)療服務(wù)的供給方缺少內(nèi)在的成本約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，甚至可以造成供給方的誘導(dǎo)性需求，必然使醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)得不到有效抑制。確立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其初衷在于分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，減少因醫(yī)療費(fèi)用開支過(guò)大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，從而保障公眾基本生活，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。但是，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，客觀上提高了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平，加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的消耗。我們必須看到，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在其實(shí)施過(guò)程中，不可避免的造成了消費(fèi)者的道德風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使得人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生過(guò)度消費(fèi)，進(jìn)而導(dǎo)致全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用開支不合理的過(guò)快上漲。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域所涉及的醫(yī)院（醫(yī)生）、患者、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方都非常清楚自己的利益所在，并且都會(huì)盡量維護(hù)自己的利益，相互之間就形成了一個(gè)微妙的博弈關(guān)系，于是，道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者都不需要自己掏錢，而是由第三方來(lái)支付的，因此造成道德風(fēng)險(xiǎn)的概率就大大增強(qiáng)。

四、道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑探討如何防范醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，必須首先對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的途徑進(jìn)行分析，才能對(duì)如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)提出有針對(duì)性建議。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)與普通的市場(chǎng)相比有它的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)實(shí)際上存在三個(gè)主體，即：保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者。醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也來(lái)自這三個(gè)方面，即：一是被保險(xiǎn)人（患者）；二是醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院）；三是保險(xiǎn)人（醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)），醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職能是直接由法律、法規(guī)規(guī)定的，因而其實(shí)質(zhì)上屬于醫(yī)療衛(wèi)生體制范疇。在我國(guó)，由于體制原因而給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重。

（一）患者的道德風(fēng)險(xiǎn)作為醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方，患者就診時(shí)醫(yī)藥費(fèi)不需要自己支付，而由第三方（即醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）來(lái)支付，患者的醫(yī)療消費(fèi)需求可能會(huì)無(wú)限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院等現(xiàn)象。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，人們將面臨較低的醫(yī)療價(jià)格，當(dāng)消費(fèi)者只需支付其醫(yī)療費(fèi)用的一小部分，且他們的消費(fèi)行為又難以觀察時(shí)，過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的需求就不可避免。這種因醫(yī)療服務(wù)的提供使社會(huì)邊際成本大于邊際收益而形成的過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)資源的道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)相沖突，不利于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的完全徹底轉(zhuǎn)移。而且會(huì)嚴(yán)重破壞醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的正常運(yùn)行，造成醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支出增加，甚至虧損，正常運(yùn)行難以為繼，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)萎縮。患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的膨脹主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、對(duì)預(yù)防的忽視從而增加疾病發(fā)生概率。眾所周知，良好的生活習(xí)慣、合理的飲食結(jié)構(gòu)、自我保健行為可以預(yù)防疾病的發(fā)生，減輕疾病造成的危害。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，被保險(xiǎn)人往往認(rèn)為自己參加了保險(xiǎn)，患病時(shí)醫(yī)藥費(fèi)可以報(bào)銷，不需要自己掏錢，對(duì)如何避免風(fēng)險(xiǎn)的工作可能就會(huì)較少去做，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個(gè)人減少了健康預(yù)防措施，從而改變疾病發(fā)生的概率，增加了醫(yī)療費(fèi)用的支出，導(dǎo)致資源配置效率低下。短期內(nèi)雖然無(wú)法觀察到，從長(zhǎng)期上看卻增加了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出。

2、患者的“過(guò)度消費(fèi)”心理。參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，患者就診時(shí)不需要自己付費(fèi)或付費(fèi)很少，部分患者會(huì)提出要求給予過(guò)度檢查及選擇昂貴治療方案。“過(guò)度消費(fèi)”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”的消費(fèi)動(dòng)機(jī)。許多患者會(huì)提出一些不合理的要求。在許多情況下，治療方案的選擇可以有多種，使用其中任何一種治療方案都可以使患者恢復(fù)健康，而使用何種方案取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，在提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的條件下，患者相互之間存在攀比心理，使用低成本方案治療的患者會(huì)覺得自己吃虧，因此往往會(huì)放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的現(xiàn)象，從而影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的成本控制。

（二）醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)、患雙方的信息不對(duì)稱以及患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)的匱乏，使患者缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進(jìn)行事先判斷的知識(shí)和能力，缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)的提供者所提供服務(wù)的質(zhì)與量是否符合自己病情的準(zhǔn)確信息。國(guó)家不允許其他資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)療行業(yè)具有較高的壟斷性，造成醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)是各類道德風(fēng)險(xiǎn)中最為嚴(yán)重的。

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的壟斷性。醫(yī)生在其提供醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)過(guò)程中，掌握著主動(dòng)權(quán)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)又擁有足夠多的信息，患者在接受治療時(shí)不能討價(jià)還價(jià)，難以控制衛(wèi)生消費(fèi)的種類與數(shù)量，加上疾病具有突發(fā)性和需求缺乏彈性的特點(diǎn)，患者的被動(dòng)地位非常明顯。病人在接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，通常不能像在完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上購(gòu)買一般物品那樣可以通過(guò)比較的方式來(lái)進(jìn)行選擇。醫(yī)生則可以通過(guò)抬高醫(yī)療費(fèi)用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)或分解住院套取結(jié)算單元等方式增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入。在醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，病人獲得的信息是相當(dāng)不充分和不透明的，如醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)生的工作資質(zhì)與技術(shù)水平等幾乎找不到客觀真實(shí)的鑒別資料。尤其對(duì)要支付的價(jià)格具有不可預(yù)測(cè)性，病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求就更沒有選擇余地，一直要到醫(yī)療服務(wù)提供結(jié)束后才能知道。醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運(yùn)轉(zhuǎn)。

2、醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度供給創(chuàng)造了需求。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)常常處于壟斷地位，醫(yī)院具有醫(yī)療服務(wù)供給的排異特權(quán)，不允許外行提供醫(yī)療服務(wù)。在信息不對(duì)稱嚴(yán)重存在的情況下，醫(yī)生要求病人做什么檢查，吃什么藥，病人只能唯命是從。一方面，醫(yī)生為了保護(hù)自己，減少醫(yī)療事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，存在著不適當(dāng)服務(wù)現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員從最大限度減少自身利益損失的角度出發(fā)，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，甚至在病情已確定的情況下，仍然建議患者做這些檢查。另一方面，來(lái)自醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)提供者的“過(guò)度供給”行為，也就是在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費(fèi)制度的情況下，醫(yī)療服務(wù)提供方因?yàn)槠涮峁┓?wù)越多，得到的收益就會(huì)越大，醫(yī)生的收入與其提供服務(wù)量的多少是成正比的，這種經(jīng)濟(jì)利益上的好處往往鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者提供過(guò)多的或昂貴的醫(yī)療服務(wù)，從而誘發(fā)了需求。并且醫(yī)院和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系時(shí)，在利益驅(qū)動(dòng)下，開大處方、小病大醫(yī)等就成了一種必然出現(xiàn)的現(xiàn)象。由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，通過(guò)更換不同劑量的藥品，提高用藥檔次，將過(guò)去價(jià)廉、療效高、實(shí)用的藥品變?yōu)閮r(jià)格昂貴的藥品。這就是所謂的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的“薩伊定律”：醫(yī)療供給創(chuàng)造醫(yī)療需求。[4]

（三）醫(yī)療衛(wèi)生體制造成的道德風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)長(zhǎng)期實(shí)行的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制以及城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下的醫(yī)療衛(wèi)生體制，也使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)更具有復(fù)雜性。實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革后，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政府在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū)，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，為減少醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的支出而把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化，許多道德風(fēng)險(xiǎn)也由此而生。

1、“第三方支付”制度醫(yī)療服務(wù)提供者的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人本人直接支付，而是由第三方支付。這種“第三方支付”的特點(diǎn)和結(jié)果是：（1）患者（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)生（醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）在“交易”過(guò)程中的感覺是“免費(fèi)的”。在“第三方支付”制度下，盡管醫(yī)療費(fèi)用在交易過(guò)程中金額可能很大，但他們雙方在整個(gè)“交易”過(guò)程中都面臨著“零”成本；由于醫(yī)療服務(wù)的需求者并沒有受到其支付能力的限制，其結(jié)果必將是私人成本與社會(huì)成本的背離。（2）在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上是被保險(xiǎn)人和保險(xiǎn)人這兩個(gè)委托人共同的人，在這復(fù)雜的委托關(guān)系中，由于信息嚴(yán)重不對(duì)稱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、患者三方之間信息不通暢，加之健康的標(biāo)準(zhǔn)和治療的效果與其他服務(wù)相比很難界定和度量。所以，“健康”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就難以寫進(jìn)合同之中，更何況一種疾病存在著多種治療方案，不同個(gè)體之間在體質(zhì)上也存在差異，采取哪一種為最佳就更難以明文規(guī)定了。由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對(duì)等，醫(yī)務(wù)人員和投保人為了各自的利益可能聯(lián)合起來(lái)對(duì)付保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。[5]

2、衛(wèi)生資源配置不合理我國(guó)對(duì)衛(wèi)生資源的配置過(guò)多地集中在東部地區(qū)、大城市、大醫(yī)院，集中在醫(yī)療上，而不是公共衛(wèi)生和廣大農(nóng)村基層，造成了衛(wèi)生資源分配的不合理狀況。受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)作用的影響，衛(wèi)生資源的重復(fù)配置所形成的閑置和浪費(fèi)，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施的改造、醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制不完善所引發(fā)的誘導(dǎo)需求等因素。[6]

注：①本表系調(diào)整后的測(cè)算數(shù)；②按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算；③2001年起衛(wèi)生總費(fèi)用不含高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)。數(shù)據(jù)來(lái)源：衛(wèi)生部《2005年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》

數(shù)據(jù)顯示，從1978年到2003年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年則上升為4.7%，特別是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（見表1）。衛(wèi)生總費(fèi)用的籌資渠道不外乎三種：即政府、社會(huì)和家庭。政府財(cái)政預(yù)算中用于衛(wèi)生的總費(fèi)用在全國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)用支出中所占比重從1982年最高時(shí)38.9%下降到2000年最低時(shí)的15.5%。家庭籌資卻從1978年20.4%上升為2001年60.0%，并且城鄉(xiāng)差距越來(lái)越大。我國(guó)政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入不斷地大幅度減少，個(gè)人支出自然大幅度增加。最后都表現(xiàn)為個(gè)人看不起病、吃不起藥。國(guó)家相對(duì)減少對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投資和撥款，又對(duì)集資加以限制，鼓勵(lì)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣開財(cái)源，提高效益，采取的措施是把醫(yī)藥費(fèi)收入與醫(yī)院利益掛鉤，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為一個(gè)產(chǎn)業(yè)來(lái)經(jīng)營(yíng)，這一切都具有促使衛(wèi)生保健系統(tǒng)進(jìn)入市場(chǎng)，或使其逐步適應(yīng)商品化的傾向。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)資源的利用極不合理，存在極大的浪費(fèi)。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍太窄。目前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率非常低（見表2），承保范圍和水平也有很大的不足。新實(shí)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)也沒有為職工家屬和學(xué)生提供保障，在實(shí)際運(yùn)作中更沒有覆蓋城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)的勞動(dòng)者。從表2中我們可以發(fā)現(xiàn)，截至2003年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅覆蓋城鎮(zhèn)職工人口的31.10%，其所占城鎮(zhèn)總?cè)丝诘谋壤齼H為20.81%（不包括全國(guó)農(nóng)民）。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面過(guò)窄，造成一種普遍的現(xiàn)象就是一人生病，全家吃藥，一卡多用（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）等中國(guó)特有的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。

數(shù)據(jù)來(lái)源：根據(jù)各年度“勞動(dòng)和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)”和《中國(guó)勞動(dòng)統(tǒng)計(jì)年鑒》有關(guān)資料匯總

4、醫(yī)療制度不完善具體表現(xiàn)為政府制定的“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策，使醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)院）必須依靠銷售藥品實(shí)現(xiàn)自己的生存，并且還要從藥品的銷售中獲利，醫(yī)務(wù)人員的收入也與開出藥品價(jià)值的多少相聯(lián)系。醫(yī)生的工資獎(jiǎng)金與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入掛鉤，想方設(shè)法從病人身上創(chuàng)收就成了醫(yī)生的本能選擇。部分地區(qū)出現(xiàn)平時(shí)不參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，身體出現(xiàn)不適需要住院，就以自由職業(yè)者身份去參加醫(yī)療保險(xiǎn)，出院后就停止繳費(fèi)。也是制度上的缺陷。常寧市中醫(yī)院的“經(jīng)濟(jì)管理方案”，就是一種“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策的具體體現(xiàn)。這種制度的存在更促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法從患者身上創(chuàng)收，并且這種制度并未觸犯現(xiàn)有的法律和政策。院方聲稱，經(jīng)濟(jì)管理方案符合《勞動(dòng)法》第47條和國(guó)家三部委2000年31號(hào)文件，具有明確的政策法律依據(jù)。[7]這種“不給錢給政策”的方式已經(jīng)成為主管部門縱容醫(yī)院亂收費(fèi)的通行方式。政府一味鼓勵(lì)衛(wèi)生行業(yè)去講究經(jīng)濟(jì)效益，財(cái)政自給，這就相對(duì)地轉(zhuǎn)移開了對(duì)“預(yù)防為主”政策的關(guān)注，因?yàn)轭A(yù)防和保健在經(jīng)濟(jì)上是不盈利的，因此出現(xiàn)了整個(gè)社會(huì)對(duì)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生事業(yè)越來(lái)越不重視的傾向，從而給未來(lái)的健康和醫(yī)療埋下了巨大的隱患。湖南等地幾乎滅絕的血吸蟲病又有復(fù)發(fā)抬頭的跡象，就是忽視預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的惡果之一。之所以出現(xiàn)這種情況，就是國(guó)家體制和政策造成的。

五、道德風(fēng)險(xiǎn)的防范以上分析了道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因及其根源，道德風(fēng)險(xiǎn)給多方的利益帶來(lái)了損失，是各方主體為追求自身利益最大化以及制度約束軟化而導(dǎo)致的一些不符合社會(huì)道德和法規(guī)的社會(huì)現(xiàn)象。加強(qiáng)對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范也是勢(shì)在必行。如何防范道德風(fēng)險(xiǎn)自然應(yīng)從其產(chǎn)生的根源著手。

（一）對(duì)被保險(xiǎn)人的防范措施

1、適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)自負(fù)的比例。提高醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例，可以鼓勵(lì)參加保險(xiǎn)的患者參與成本管理，監(jiān)督醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)并防止其與醫(yī)生合謀。但是，患者在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上處于劣勢(shì)，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于患者，且患者的過(guò)度消費(fèi)也必須通過(guò)醫(yī)生的配合才能實(shí)現(xiàn)[8]。由此可見，這種作用是非常有限的。所以，此種方法必須與其它方法配合使用。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全民覆蓋。當(dāng)前，我國(guó)應(yīng)取消二元社會(huì)，不應(yīng)該像現(xiàn)在這樣搞城鄉(xiāng)二元化的社會(huì)管治，通過(guò)戶籍管理制度強(qiáng)化社會(huì)等級(jí)身份等歧視性的制度，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，真正實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。如果全社會(huì)中每個(gè)公民都享有基本的衛(wèi)生醫(yī)療保健，根本就不可能也不會(huì)出現(xiàn)中國(guó)特有的一人生病，全家吃藥，用別人的醫(yī)療保險(xiǎn)卡來(lái)冒名頂替的現(xiàn)象。國(guó)家應(yīng)強(qiáng)制無(wú)論從事何種職業(yè)均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不允許“想保就保，不想保就不保”的現(xiàn)象。

3、提高全民的衛(wèi)生保健意識(shí)。參加醫(yī)療保險(xiǎn)后，參保人認(rèn)為自己擁有保險(xiǎn)，患病不需自己付醫(yī)藥費(fèi)或只需支付其中很少的一部分，往往會(huì)放松對(duì)自己的衛(wèi)生保健工作。針對(duì)此種情況，可以采取經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，因患者吸煙、酗酒等不良衛(wèi)生習(xí)慣等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而對(duì)很少患病的參保者則可采取降低自付比例、提供免費(fèi)體檢等方法作為一種獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)大家加強(qiáng)自我保健，增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生。城市以社區(qū)、農(nóng)村以村莊為單位，定期舉辦衛(wèi)生保健知識(shí)講座，提高人民的衛(wèi)生保健意識(shí)。

（二）醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)、患雙方的信息存在嚴(yán)重不對(duì)稱，現(xiàn)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人收入與醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，也推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的滋生和蔓延。

1、改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理部門。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)關(guān)是各級(jí)衛(wèi)生部門，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”者，沒有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)，起不到監(jiān)督作用。應(yīng)對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療體制進(jìn)行改革，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)交給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生部門則監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相互之間業(yè)務(wù)往來(lái)關(guān)系，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)上的指導(dǎo)。

2、行使對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查權(quán)。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期對(duì)病人的付費(fèi)單據(jù)對(duì)照病歷、處方等進(jìn)行核對(duì)檢查。要建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審和鑒定制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，包括對(duì)不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費(fèi)，索取賠償直至解除醫(yī)療保險(xiǎn)合同。[9]也可以參照商業(yè)保險(xiǎn)的做法，即在病人住院后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，必須向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)案，否則，醫(yī)療費(fèi)用將要被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除一定的比例，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則應(yīng)及時(shí)派人員到醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地檢查，予以核實(shí)。在患者治療過(guò)程還應(yīng)不定期進(jìn)行巡查。

3、切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”的渠道。政府及有關(guān)管理機(jī)構(gòu)應(yīng)該加大藥品市場(chǎng)改革力度，一方面，加大醫(yī)藥產(chǎn)品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)的改革，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取招標(biāo)采購(gòu)，提高采購(gòu)的透明度避免眾廠家競(jìng)相向醫(yī)療機(jī)構(gòu)推銷藥品，暗地給付醫(yī)生回扣，導(dǎo)致醫(yī)藥價(jià)格嚴(yán)重偏離成本；另一方面，可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，實(shí)行醫(yī)藥分離，即醫(yī)生只擁有處方權(quán)，醫(yī)院只提供診療服務(wù)，除備有急救所需藥品外，不能直接向患者出售藥品，患者憑醫(yī)生的處方在定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品。在這樣的情況下，由于醫(yī)院和醫(yī)生不直接涉及藥品利益，可以有效地遏制醫(yī)藥費(fèi)用的大量增加。

（三）改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制現(xiàn)存的許多醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)從表面上看是醫(yī)院和患者兩方造成的。筆者卻認(rèn)為，其實(shí)許多問(wèn)題都是政府在體制上沒有理順，各職能部門沒有負(fù)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任而引起的。必須對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行改革。

1、改革藥品生產(chǎn)和流通模式。藥品由藥品生產(chǎn)企業(yè)流通到消費(fèi)者身上時(shí)，是通過(guò)層層加價(jià)的方式進(jìn)行的。我國(guó)生產(chǎn)藥品的企業(yè)有5千多家，存在藥品生產(chǎn)企業(yè)重復(fù)建設(shè)多、規(guī)模小、水平低，競(jìng)爭(zhēng)激烈，藥品超額利潤(rùn)多數(shù)被藥品經(jīng)銷商所賺取，企業(yè)在銷售領(lǐng)域投入的經(jīng)費(fèi)過(guò)大，銷售成本過(guò)高，不利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。對(duì)現(xiàn)有的藥品生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行兼并，減少企業(yè)數(shù)量，提高規(guī)模生產(chǎn)能力。藥品營(yíng)銷企業(yè)更有1萬(wàn)7千多家，同樣存在小而多的現(xiàn)象，相互之間為生存，不斷進(jìn)行著惡性的競(jìng)爭(zhēng)，經(jīng)銷商為了使自己的藥品及醫(yī)療器械能推銷出去，采取給醫(yī)生藥品回扣、對(duì)招標(biāo)方或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行商業(yè)賄賂等方式，成為醫(yī)療界的一個(gè)毒瘤。可以實(shí)行由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接參與投標(biāo)，減少中間環(huán)節(jié)。也可以采取藥店直接由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)，藥品生產(chǎn)企業(yè)只需要通過(guò)競(jìng)標(biāo)的方式與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店之間產(chǎn)生業(yè)務(wù)往來(lái)，有利于企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

2、將事后按服務(wù)項(xiàng)目后付制改為按病種預(yù)付制。按病種預(yù)付制，就是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)懲程度等因素，將病人歸入不同組，每個(gè)分組都代表具有相似病癥和適用相似治療方案的病例。再根據(jù)疾病輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥等將每組分為若干級(jí)，對(duì)每一組及其不同級(jí)別都制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。[10]借鑒國(guó)外一些國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，按病種預(yù)付制強(qiáng)化了醫(yī)院降低成本的動(dòng)機(jī)，使醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)了部分醫(yī)療成本風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)考慮不同病種和不同醫(yī)院的級(jí)別，議定各項(xiàng)服務(wù)的合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)和其他發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施按病種定額預(yù)付制后，在促進(jìn)醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面取得了顯著成效。按病種預(yù)付制成為世界衛(wèi)生組織竭力推薦的一種支付方式。

3、提高國(guó)家在衛(wèi)生費(fèi)用方面的投入。盡管衛(wèi)生費(fèi)用的總額增長(zhǎng)較快，但衛(wèi)生事業(yè)本身的發(fā)展卻趕不上國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。且這種增長(zhǎng)是在國(guó)家投入不斷減少，個(gè)人支出不斷增長(zhǎng)，個(gè)人在衛(wèi)生費(fèi)用支出所占的比重不斷擴(kuò)大的情況下實(shí)現(xiàn)的。只要多數(shù)百姓自費(fèi)就醫(yī)，看病貴就永遠(yuǎn)是制度難解之痛；只要多數(shù)醫(yī)院還要直接向病人賺取維持運(yùn)轉(zhuǎn)的費(fèi)用，看病貴就是社會(huì)揮之不去的陰霾。不從根本上改革現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生籌資機(jī)制，不從分配制度上兌現(xiàn)憲法的承諾，看病難、看病貴的問(wèn)題就會(huì)一直持續(xù)下去。因此，提高國(guó)家對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入是根本。

4、加強(qiáng)疾病的預(yù)防和保健工作。國(guó)家對(duì)預(yù)防和公共衛(wèi)生事業(yè)的忽視，也體現(xiàn)了這種重眼前而忽視長(zhǎng)遠(yuǎn)的社會(huì)哲學(xué)。今天忽視了對(duì)慢性病發(fā)生和擴(kuò)散的主要危險(xiǎn)因素的預(yù)防，如吸煙、高血壓、食物構(gòu)成、環(huán)境污染等，今后將要為此付出高昂的代價(jià)，更何況健康方面的損失具有不可逆性。世界銀行1992年的一個(gè)研究報(bào)告預(yù)測(cè)，按照中國(guó)目前的人口、健康及政策狀況發(fā)展下去，衛(wèi)生健康費(fèi)用在國(guó)民生產(chǎn)總值中的比例將由今天的3.4%增長(zhǎng)到2030年的24%。如果是加強(qiáng)預(yù)防，提高現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平和服務(wù)效率，這個(gè)比例到2030年則可以保持在10%左右；而僅僅是預(yù)防本身就可以把這個(gè)比例降低15%。可見預(yù)防對(duì)整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)是一種效益極高的投資，它對(duì)中國(guó)未來(lái)的健康衛(wèi)生狀況、人民生活水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有特殊的意義。建議將基層的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)改為保健康復(fù)機(jī)構(gòu)，為本社區(qū)的居民提供醫(yī)療保健及預(yù)防知識(shí)。

六、結(jié)語(yǔ)本世紀(jì)上半葉我國(guó)人口進(jìn)一步老齡化，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性構(gòu)成雙重的壓力。目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然存在成本高、效率低與公平性差等問(wèn)題，不深化改革就難以應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型和人口老齡化的挑戰(zhàn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步改革的關(guān)鍵是更加有效和充分地提高醫(yī)療服務(wù)資源利用的效率，同時(shí)強(qiáng)化政府在保護(hù)消費(fèi)者利益和為弱勢(shì)群體提供最后醫(yī)療保障等方面所肩負(fù)的職責(zé)。表面上看，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的道德風(fēng)險(xiǎn)是信息不對(duì)稱造成的。根本的原因是國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的管理與政策體制不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。只有國(guó)家改變認(rèn)識(shí)，改革目前的醫(yī)療制度，才能改變目前的狀況。不管是從社會(huì)效益還是從經(jīng)濟(jì)發(fā)展的角度，國(guó)家都應(yīng)該更加重視醫(yī)療保健事業(yè)，應(yīng)該把預(yù)防疾病和公共衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)用法律的形式變成國(guó)家行政和財(cái)政支出固定的一部分。預(yù)防為主，免除后患。曾被聯(lián)合國(guó)稱贊的初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)和公共衛(wèi)生網(wǎng)是中國(guó)的長(zhǎng)處，是中國(guó)能在短期內(nèi)提高人民健康水平的法寶，應(yīng)該保持和發(fā)揚(yáng)。應(yīng)該使公共衛(wèi)生事業(yè)制度化、規(guī)范化、群眾化。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保健的重點(diǎn)已不再是流行病和急性病，而是預(yù)防和治療慢性病；不再僅僅是婦幼保健問(wèn)題，而是越來(lái)越多的中老年人的健康問(wèn)題；不再僅僅是飲食和水的衛(wèi)生問(wèn)題，而是綜合的環(huán)境污染和生活方式變遷所帶來(lái)的健康問(wèn)題。健康是人類共同美好的追求，每一名患者都應(yīng)該享有平等的受治療的權(quán)利，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不論從經(jīng)濟(jì)，還是從醫(yī)療的角度，均應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的原則。國(guó)家理應(yīng)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，不要再讓“人人享有衛(wèi)生保健”只是一句口號(hào)。

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[3]張曉燕：“醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分析與控制”，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》，2004年第1期，第11頁(yè)。

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[7]莫林浩：“收入不如門衛(wèi)，醫(yī)生良心的逆淘汰”，載《中國(guó)青年報(bào)》，2006年7月27日。

[8]史文璧、黃丞：“道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制”，《經(jīng)濟(jì)問(wèn)題探索》，2005第2期，第62頁(yè)。

第3篇

關(guān)鍵詞：農(nóng)村低保群體，商業(yè)保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療

 

疾病是許多邊緣低保人員踏上致富道路的障礙，雖然2003年建立推廣起來(lái)的新農(nóng)合在幫助低保人員克服疾病的過(guò)程中發(fā)揮了應(yīng)有的作用，但是新農(nóng)合也面臨保障水平低、受益面窄、籌資層次過(guò)低和基金運(yùn)行效率安全等問(wèn)題，這無(wú)疑給農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求雪上加霜。《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，要積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。論文寫作，農(nóng)村低保群體。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足多樣化的健康需求。在確保基金安全和有效監(jiān)督的前提下，積極提倡以政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)的方式，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。當(dāng)前政府為農(nóng)村低保群體購(gòu)買商業(yè)醫(yī)保是在制度上的創(chuàng)新，它能較好地利用商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)解決社會(huì)保險(xiǎn)所存在的問(wèn)題。論文寫作，農(nóng)村低保群體。

1.當(dāng)前農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問(wèn)題

農(nóng)村低保對(duì)象參與新農(nóng)合是免交參保費(fèi)的，其參保費(fèi)是由財(cái)政部門專項(xiàng)安排。一旦困難群眾患病住院將由新農(nóng)合和醫(yī)療救助按規(guī)定共同解決醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于低保對(duì)象來(lái)說(shuō)，新農(nóng)合的參與率都比較高，取得了較好效果，但新農(nóng)合基本由政府一手操辦，也暴露出了一些問(wèn)題:一是保障水平低，難以滿足農(nóng)村低保群體的基本醫(yī)療需求。首先體現(xiàn)在補(bǔ)償比例上，一般大額醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)助比例在30%左右，低保戶自付比例大；其次是封頂線過(guò)低，一般是在2萬(wàn)元左右。高昂的醫(yī)療費(fèi)用和迅速增長(zhǎng)的醫(yī)療需求與低收入的低保戶和有限的政府投入形成了較大反差，以致使“保大病”的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)。二是合作基金運(yùn)行效率低，管理能力薄弱。衛(wèi)生部門缺乏專業(yè)技術(shù)人才和風(fēng)險(xiǎn)控制能力，技術(shù)無(wú)效率將增加制度運(yùn)行成本，同時(shí)缺乏控制供方醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)措施會(huì)導(dǎo)致基金使用無(wú)效率。

2.商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)

商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)的最典型例子是“江陰模式”和“新鄉(xiāng)模式”。這兩種模式主要采用的是基金管理模式，即保險(xiǎn)公司受政府委托提供經(jīng)辦服務(wù)，并收取適當(dāng)?shù)墓芾碣M(fèi)用。新農(nóng)合的基金赤字和基金透支風(fēng)險(xiǎn)均由政府承擔(dān)，基金結(jié)余轉(zhuǎn)入下一年度。政府和有關(guān)部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合方案制定、組織協(xié)調(diào)、宣傳發(fā)動(dòng)和資金籌集等工作。論文寫作，農(nóng)村低保群體。這種模式的成功實(shí)施，取得了較好效果。主要表現(xiàn)在以下方面：第一，保證基金的運(yùn)行安全，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合的“征、管、監(jiān)”分離。保險(xiǎn)公司作為第三方機(jī)構(gòu)承辦新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理，這樣既可有效利用保險(xiǎn)公司現(xiàn)有資源和技術(shù)，又能促進(jìn)政府職能有效轉(zhuǎn)變。第二，降低了新農(nóng)合的運(yùn)行成本。在江陰市由政府辦理新農(nóng)合日常報(bào)銷等事務(wù)的管理成本800萬(wàn)，相比保險(xiǎn)公司的管理費(fèi)用不到400萬(wàn)，費(fèi)用開支縮減達(dá)到一半。[1]新鄉(xiāng)市農(nóng)村合作醫(yī)療移交中國(guó)人壽新鄉(xiāng)市分公司后，全市從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員從544人減少到50人，運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)從1038萬(wàn)元減少到300萬(wàn)元以下，加上政府支付給人壽保險(xiǎn)公司管理費(fèi)100萬(wàn)元，政府支付的管理費(fèi)總額大體為400萬(wàn)元，節(jié)約了至少600萬(wàn)元左右。[2]第三，提高了新農(nóng)合的業(yè)務(wù)管理和服務(wù)水平。論文寫作，農(nóng)村低保群體。保險(xiǎn)公司利用管理經(jīng)驗(yàn)和精算技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)，規(guī)范審核、補(bǔ)償支付流程，搭建了有效的信息處理平臺(tái)，從而提高了服務(wù)質(zhì)量。論文寫作，農(nóng)村低保群體。[3]

3.政府為農(nóng)村低保群體購(gòu)買商業(yè)醫(yī)保的方案設(shè)想

在借鑒了商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的成功經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的方案設(shè)想，即政府制定政策，民政部門負(fù)責(zé)監(jiān)管和資金籌集，保險(xiǎn)公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的“征、監(jiān)、管”分離的模式。具體方案如下：政府制定農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的方案，承擔(dān)低保戶醫(yī)保基金的赤字和透支風(fēng)險(xiǎn)，并組織相關(guān)部門配合有關(guān)工作的落實(shí)；民政部門與財(cái)政部門設(shè)立低保基金專戶，實(shí)行專款專用，用財(cái)政性經(jīng)費(fèi)支付參保費(fèi)和管理費(fèi)，民政部門還應(yīng)該監(jiān)督整個(gè)業(yè)務(wù)操作流程，保證農(nóng)村低保戶的權(quán)益，同時(shí)與衛(wèi)生部門共同確定試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；保險(xiǎn)公司成立專業(yè)服中心，負(fù)責(zé)報(bào)銷、結(jié)算、審核等業(yè)務(wù)，并向政府收取管理費(fèi)和參保費(fèi)；在基金運(yùn)作方式上，財(cái)政部門通過(guò)專項(xiàng)基金撥付給保險(xiǎn)公司，保險(xiǎn)公司按照收支兩條線進(jìn)行資金管理和財(cái)務(wù)預(yù)算，并定期向民政部門報(bào)送相關(guān)報(bào)表。

4.商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)所存在的問(wèn)題

作為一項(xiàng)新的制度，在實(shí)施過(guò)程中難免會(huì)遇到各種問(wèn)題，具體如下：一是缺乏政策的明確支持和法律保障，國(guó)家對(duì)低保戶的政策保證其基本生活，而商業(yè)保險(xiǎn)是一種福利性質(zhì)的保險(xiǎn)，這會(huì)造成政府養(yǎng)懶，以致使政策出臺(tái)的隨意性，進(jìn)而影響保險(xiǎn)公司參與的積極性。二是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)控制問(wèn)題，商業(yè)保險(xiǎn)公司作為獨(dú)立的第三方，沒有與醫(yī)院形成利益共同體，以致造成賠付過(guò)程中的信息不對(duì)稱，最終使保險(xiǎn)公司難以控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。三是政府與保險(xiǎn)公司的關(guān)系問(wèn)題，保險(xiǎn)公司在辦理低保險(xiǎn)的過(guò)程中，會(huì)考慮到怎樣與地方政府協(xié)商好管理費(fèi)與參保費(fèi)，同時(shí)保險(xiǎn)公司也不愿意地方政府的過(guò)多地干預(yù)。

5.商業(yè)保險(xiǎn)參與農(nóng)村低保群體醫(yī)療保險(xiǎn)的完善措施

5.1在法律上和政策上支持商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)

盡快通過(guò)法律形式，明確“征、管、監(jiān)”相分離的運(yùn)作機(jī)制的核心--政府、民政部門及保險(xiǎn)公司三方的權(quán)利、義務(wù)及責(zé)任，同時(shí)對(duì)基金的運(yùn)作和監(jiān)管作出相應(yīng)規(guī)定。保險(xiǎn)公司應(yīng)該保持有限參與的原則，積極接受有關(guān)部門的監(jiān)督，在政策上，對(duì)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)給予稅收優(yōu)惠政策，并寫入稅法中。

5.2建立保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制

保險(xiǎn)公司應(yīng)該在有關(guān)方面加強(qiáng)與醫(yī)院的合作，建立起保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制，比如在藥品價(jià)格的協(xié)商以及保險(xiǎn)公司可以利用自身優(yōu)勢(shì)幫助地方醫(yī)院來(lái)加強(qiáng)合作。

5.3完善保險(xiǎn)機(jī)制，推動(dòng)模式創(chuàng)新

在商業(yè)保險(xiǎn)參與低保險(xiǎn)的過(guò)程中，保險(xiǎn)公司可能無(wú)法掌控保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院難以監(jiān)控，并且保險(xiǎn)公司的支付業(yè)務(wù)很可能受到政府的干預(yù)。[4]]為此，應(yīng)該進(jìn)行制度創(chuàng)新，采取層級(jí)管理模式，即將低保險(xiǎn)分為兩個(gè)層次：基本保險(xiǎn)層次和補(bǔ)充保險(xiǎn)層次。論文寫作，農(nóng)村低保群體。基本保險(xiǎn)層次按基金管模式運(yùn)作，補(bǔ)充保險(xiǎn)層次的醫(yī)保基金按商業(yè)化模式運(yùn)作，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。[5]

參考文獻(xiàn)：

[1]夏莉艷．我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療問(wèn)題研究[J]．經(jīng)濟(jì)縱橫，2006；（01）．

[2]關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療情況的函保監(jiān)廳函[2005].152號(hào)，2005.8.19.

[3]鄒龍.商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀與思考[J]．金融經(jīng)濟(jì)，2009，（10）：117～118.

[4]李留法．新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)化保險(xiǎn)運(yùn)作模式探討[J]．投資于理財(cái)（理論版），2007，（05）．

[5]姚俊．商業(yè)保險(xiǎn)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定位、模式與路徑研究[J]．農(nóng)村經(jīng)濟(jì)，2008，（7）：99～101.

第4篇

論文摘要:本文通過(guò)分析醫(yī)療保險(xiǎn)信息化的積極現(xiàn)實(shí)意義一系列的問(wèn)題?并提出了切實(shí)可行的解決辦法。

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對(duì)醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來(lái)越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化?指醫(yī)療保險(xiǎn)的管理通過(guò)建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺(tái)?實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化?從而達(dá)到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。

1實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的積極意義

醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化?不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展和生存的需要?而且對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會(huì)的經(jīng)濟(jì)效益?促進(jìn)宏觀調(diào)控?增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力

由于原始的管理體制?無(wú)法做到及時(shí)跟蹤掌握?導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)的管理繁雜?效率低下。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息化?將會(huì)大幅度降低醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本?提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。有利于社會(huì)進(jìn)行宏觀調(diào)控。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化?將帶動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)的自動(dòng)化作業(yè)?管理者能動(dòng)態(tài)收集全社會(huì)的醫(yī)療情況和信息?變醫(yī)療保險(xiǎn)的終端管理為醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)程環(huán)節(jié)的控制管理?及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在問(wèn)題?采取相應(yīng)的管理措施?將事后管理變成事前管理。

1.2醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的完善成為社會(huì)穩(wěn)定的重要保障

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險(xiǎn)體系是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程?特別是我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問(wèn)題?從總本來(lái)看?醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)經(jīng)過(guò)多年的探索?全國(guó)除了為數(shù)不多的城市建設(shè)相對(duì)比較好的以外?大多數(shù)城市權(quán)得的效果并不理想。

2醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

2.1醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀

雖然我國(guó)信息化管理起步較晚?但發(fā)展速度較快?信息技術(shù)水平足以滿足信息管理的需求。目前我國(guó)醫(yī)療信息管理存在的主要問(wèn)題包括國(guó)內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡?主管領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療信息管理知識(shí)不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強(qiáng)。規(guī)范化管理欠缺及對(duì)其管理的重要性認(rèn)識(shí)不足醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)是利國(guó)利民的大事?醫(yī)療保險(xiǎn)改革的中心思想是用低廉的費(fèi)用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我們醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)超過(guò)國(guó)民經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度?這對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)都是個(gè)很大的挑戰(zhàn)。

2.2醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化建設(shè)存在的問(wèn)腸

首先，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的艱巨性和復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不夠。社會(huì)保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強(qiáng)、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項(xiàng)非常復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程。狹義上的社會(huì)保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個(gè)險(xiǎn)種、勞動(dòng)力市場(chǎng)和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會(huì)保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會(huì)保障體系?從整個(gè)系統(tǒng)建設(shè)參與單位來(lái)看?在系統(tǒng)建設(shè)過(guò)程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動(dòng)局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財(cái)政局以及金融部門等各個(gè)方面的利益關(guān)系。轉(zhuǎn)其次，政策制度的制定和實(shí)施過(guò)多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強(qiáng)?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應(yīng)用系統(tǒng)過(guò)干復(fù)雜使得系統(tǒng)實(shí)用性很差?最終也會(huì)嚴(yán)重影響社保改革的進(jìn)程。

另外，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對(duì)不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險(xiǎn)種業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)的數(shù)據(jù)?在應(yīng)用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時(shí)系統(tǒng)和外界有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。

3完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化的措施

加快對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機(jī)構(gòu)?經(jīng)考核選拔出符合信息時(shí)代要求的各級(jí)信息主管及管理人員。在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理專業(yè)?在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育?結(jié)合新時(shí)期特點(diǎn)盡快完善專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外?還要加強(qiáng)法律法規(guī)、職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)精神等素質(zhì)教育。應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息的標(biāo)準(zhǔn)化管理。在制作方面一定要遵循國(guó)際的信息交換標(biāo)準(zhǔn)?以保證信息統(tǒng)一和共享。

盡快使醫(yī)療保險(xiǎn)信息形成合理化流程。醫(yī)生護(hù)士在患者住院期間應(yīng)按時(shí)完成病案的每一個(gè)環(huán)節(jié)?在嚴(yán)格把關(guān)后?將完整病案及時(shí)提交病耗室。檢驗(yàn)和檢查科室應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將患者的報(bào)及時(shí)送往有關(guān)科室。完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息化應(yīng)該更新領(lǐng)導(dǎo)者的管理觀念?更加注重信息化建設(shè)進(jìn)程的發(fā)展。領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì)?樹立科學(xué)的信息化管理理念?加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化、規(guī)范化和標(biāo)誰(shuí)化建設(shè)?以醫(yī)療信息管理為核心。

注重醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理的法制化建設(shè)。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理從人工操作正逐步被計(jì)算機(jī)操作所代替。進(jìn)行信息處理的法律依據(jù)不足?出現(xiàn)信息技術(shù)超前、相應(yīng)的法律法規(guī)滯后的現(xiàn)象?從某種意義上影響了醫(yī)療信急管理科學(xué)化向縱深發(fā)展。充分體現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)信息內(nèi)容的特色。隨著社會(huì)的變遷?疾病種類繁多?抗病耐藥繁雜?使得中醫(yī)藥的辯論治脫穎而出。因其對(duì)一些疾病的治療有獨(dú)到的效果?故這些信息值得保存和研究。因此?可根據(jù)中醫(yī)藥診治疾病的特點(diǎn)制定一套我國(guó)特有的中醫(yī)藥編碼系統(tǒng)這對(duì)發(fā)展相國(guó)醫(yī)學(xué)有重要的作用。

第5篇

論文摘要：本文從明確我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)和醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目標(biāo)入手，依據(jù)公共經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，提出了構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生資源配置框架的思路，建立完善的公共衛(wèi)生體制及建立適合我國(guó)國(guó)情的多層次的城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療體制等方面的內(nèi)容。

一、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目標(biāo)

(一)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實(shí)行一定福利政策的社會(huì)公益事業(yè)。所謂“公益”，泛指公眾的、公共的利益。公益事業(yè)是一種行業(yè)性質(zhì)的界限劃分。提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是為了滿足人們的共同需要，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)體現(xiàn)廣大人民和全社會(huì)的共同利益、共同需要。福利性是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的社會(huì)屬性，體現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)承擔(dān)一定社會(huì)分配職能的特性。

(二)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的目標(biāo)

本文所指的醫(yī)療衛(wèi)生資源是開展醫(yī)療衛(wèi)生保健活動(dòng)所使用的社會(huì)資源，即社會(huì)在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中占用或消耗的各種生產(chǎn)要素的總稱。

1、實(shí)現(xiàn)全體人口醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性目標(biāo)。

2、實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展NI標(biāo)(MDGs)中的人口和衛(wèi)生健康發(fā)展目標(biāo)

3、實(shí)現(xiàn)與小康社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平相適應(yīng)的醫(yī)療保障目標(biāo)。

4、普及醫(yī)療衛(wèi)生教育，實(shí)現(xiàn)全民健身和建立高效、靈活、接近患者的醫(yī)療衛(wèi)生體系。

二、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給和居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要的劃分

(一)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的劃分

對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給進(jìn)行劃分，即運(yùn)用公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本原理界定醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的性質(zhì)，原則上可將其劃分為：消費(fèi)上具有非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性的純公共產(chǎn)品，如有些公共衛(wèi)生服務(wù)，公共場(chǎng)所衛(wèi)生等監(jiān)督監(jiān)測(cè)。消費(fèi)上具有競(jìng)爭(zhēng)性和排他性的私人產(chǎn)品，如私人保健。

(二)對(duì)居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要的劃分及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給需求組合

依據(jù)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下公民權(quán)利和義務(wù)規(guī)范，居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要可以劃分為基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要與非基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要，政府應(yīng)保障居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要，而居民非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

三、建立適合我國(guó)國(guó)情的多層次的城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)療體制

(一)適合我國(guó)國(guó)情的城鎮(zhèn)醫(yī)療體制的建立

1、從醫(yī)療服務(wù)的供給來(lái)看，主要實(shí)現(xiàn)兩個(gè)方面的改革：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度改革，二是建立完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

2、從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求方來(lái)看，要建立完善的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

(二)區(qū)分貧困地區(qū)和發(fā)達(dá)地區(qū)，因地制宜的建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

1、對(duì)中國(guó)農(nóng)村貧困地區(qū)舉辦合作醫(yī)療的政策建議。第一，各級(jí)政府應(yīng)將衛(wèi)生工作放在與發(fā)展經(jīng)濟(jì)和教育同等重要的地位。第二，多方籌資，明確政府支持的力度、水平和目標(biāo)人群。中國(guó)農(nóng)村貧困地區(qū)舉辦合作醫(yī)療，籌資是一大難題。正常年景下，農(nóng)民個(gè)人籌資1．5％一2％，各級(jí)政府用1％一1．5％的財(cái)政收入支持合作醫(yī)療是可以承受的。在多方籌資中，明確政府支持的力度和水平不僅是合作醫(yī)療籌資的穩(wěn)定來(lái)源，而且是合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的必要條件。第三，堅(jiān)持“以家庭為單位，農(nóng)民自愿參加”的原則。主要理由是，如何建立貧困地區(qū)農(nóng)村的健康保障制度還有一個(gè)探索的過(guò)程不宜過(guò)早的進(jìn)行合作醫(yī)療立法或采取強(qiáng)制性措施。第四，建立合作醫(yī)療“籌資風(fēng)險(xiǎn)基金”使合作醫(yī)療健康和可持續(xù)發(fā)展。建議由鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府財(cái)政每年撥出一定數(shù)額的資金，加上歷年合作醫(yī)療結(jié)余資金的部分或全部，逐年累計(jì)，形成合作醫(yī)療“籌資風(fēng)險(xiǎn)基金”。第五，擴(kuò)大合作醫(yī)療籌資統(tǒng)籌面，增強(qiáng)互助供給和抗疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力。合作醫(yī)療應(yīng)盡可能做到鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管。在全面開展合作醫(yī)療的縣，可以逐步向以縣為單位的社會(huì)統(tǒng)籌與以鄉(xiāng)為單位的互助供給的方向發(fā)展，進(jìn)一步增強(qiáng)抗大病風(fēng)險(xiǎn)的能力。

2、對(duì)農(nóng)村發(fā)達(dá)地區(qū)舉辦合作醫(yī)療保險(xiǎn)的政策建議

合作醫(yī)療保險(xiǎn)是合作醫(yī)療發(fā)展的高級(jí)階段，是具有中國(guó)特色的農(nóng)民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，社會(huì)統(tǒng)籌和抗大病風(fēng)險(xiǎn)是其主要特征。這一制度適合農(nóng)村發(fā)達(dá)地區(qū)采用。

第一，加強(qiáng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度立法。

第二，遵循“少數(shù)服從多數(shù)”的原則，以村集體為單位參加。“自愿原則對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)講就不適用了，這將造成逆向選擇，不能廣覆蓋、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和使抗風(fēng)險(xiǎn)能力降低，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，最終失去社會(huì)保障的意義。因此合作醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)采用凡符合條件的參保對(duì)象，經(jīng)民主討論，少數(shù)服從多數(shù)，以村集體為單位自愿參加。

第6篇

論文摘要：隨著社會(huì)進(jìn)步和社會(huì)保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)和我們每個(gè)人的關(guān)系越來(lái)越密切。作為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用重要依據(jù)的病案,必須對(duì)其進(jìn)行科學(xué)合理的管理,才能使其發(fā)揮作用。本文從病案書寫質(zhì)量、病案的完整性,病案的供應(yīng)和保存等幾個(gè)方面,從病案管理的角度,簡(jiǎn)單闡述了其在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠中的作用。

隨著社會(huì)進(jìn)步和社會(huì)保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicalcare)作為國(guó)家和社會(huì)向法定范圍內(nèi)的勞動(dòng)者提供預(yù)防和治療疾病、傷殘的費(fèi)用和服務(wù)的一種社會(huì)保險(xiǎn),已和我們的生活越來(lái)越密切。按醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施方式分為2種:一種是國(guó)家強(qiáng)制的法定保險(xiǎn),由政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌管理,其目標(biāo)是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險(xiǎn),由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)接保和理賠個(gè)人自愿投保的醫(yī)療保險(xiǎn)。

病案(MedicalRecord)作為一種醫(yī)療檔案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的診斷、檢查、治療、護(hù)理所做的客觀真實(shí)的文字記錄,對(duì)病案科學(xué)合理的管理至關(guān)重要,它已成為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)。

1病案的書寫質(zhì)量管理直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的支付和理賠

1.1病案首頁(yè)是病人結(jié)束住院診治的總結(jié)其所反應(yīng)的信息為測(cè)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率提供較完善的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。為社保機(jī)構(gòu)考評(píng)、監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平提供了量化指標(biāo)。其書寫要點(diǎn)是應(yīng)填項(xiàng)目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術(shù)操作分類的編碼,關(guān)系到理賠的費(fèi)率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質(zhì)一定要根據(jù)病理報(bào)告的描述進(jìn)行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區(qū)分。這就要求醫(yī)生要書寫規(guī)范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責(zé)任心和熟練的編碼技術(shù)。

1.2入院記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查與特殊檢查結(jié)果、診斷、診斷討論、治療計(jì)劃討論。其中現(xiàn)病史、既往史的描述對(duì)涉保理賠至關(guān)重要。現(xiàn)病史以主訴為主線進(jìn)一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時(shí)間和病歷中記錄的重要陽(yáng)性和陰性表現(xiàn),治療、檢查經(jīng)過(guò),治療效果等,不應(yīng)出現(xiàn)邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價(jià)值做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應(yīng)及過(guò)敏史,手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷史及其他重要病史。按發(fā)病時(shí)間順序記載,凡與現(xiàn)病診斷和鑒別診斷有關(guān)的疾病,更應(yīng)詳細(xì)記載。所有這些臨床醫(yī)生都應(yīng)認(rèn)真填寫不得有誤。有時(shí)因臨床醫(yī)生沒有做有關(guān)的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險(xiǎn)理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。

1.3手術(shù)和麻醉記錄是手術(shù)全過(guò)程的詳細(xì)記錄包括手術(shù)經(jīng)過(guò),麻醉方法和深度,術(shù)中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點(diǎn),一是記錄要正確、及時(shí)和完整,如麻醉單上術(shù)中輸血情況的記錄是目前血液中心對(duì)輸血引起的丙型肝炎保險(xiǎn)賠償?shù)闹匾罁?jù)之一;二是對(duì)人工材料的植入必須填寫“植入醫(yī)療材料使用登記表”,并詳細(xì)寫明產(chǎn)品名稱、規(guī)格(型號(hào))、生產(chǎn)批號(hào)、生產(chǎn)單位等信息,因?yàn)椴煌娜斯ぶ踩氩牧显卺t(yī)保的支付中是不同的。

1.4醫(yī)囑單是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。為醫(yī)保部門審核醫(yī)療費(fèi)用提供準(zhǔn)確信息,有利于患者和醫(yī)保部門共同對(duì)醫(yī)院醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督、檢查。也為統(tǒng)籌基金的支付和管理提供客觀依據(jù),以使社保機(jī)構(gòu)能有效控制醫(yī)療費(fèi)用的開支,杜絕浪費(fèi),確保統(tǒng)籌基金的合理使用。醫(yī)囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫(yī)囑上端病人姓名、病房、床號(hào)、病案號(hào)和頁(yè)次。(2)長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑的時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)確、具體到分。(3)遇有手術(shù)或分娩病例時(shí),在醫(yī)囑單上劃一紅線,表示線上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(4)對(duì)部分醫(yī)囑作廢時(shí)應(yīng)及時(shí)加蓋作廢章,以免引起重復(fù)記帳。

2病案的完整性管理使醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠有了可靠依據(jù)

殘缺不全的病案,不僅反映在醫(yī)療質(zhì)量上不夠嚴(yán)謹(jǐn),也為臨床診斷和治療的合理性帶來(lái)困難,還使教學(xué)和科學(xué)研究工作得不到可靠的資料,同時(shí)對(duì)醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的處理和法律責(zé)任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發(fā)揮其使用價(jià)值的必然要素,也是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠的重要依據(jù)。隨著醫(yī)療體制的改革,為了合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源,各醫(yī)院都普遍提高了病床周轉(zhuǎn)率,減低了病人平均住院天數(shù),但是,由于一些檢驗(yàn)報(bào)告滯后歸檔,在病人出院時(shí)有時(shí)正式的病理診斷報(bào)告還未完成。這就需要醫(yī)生在得到各種檢驗(yàn)報(bào)告后必須及時(shí)歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫(yī)保機(jī)構(gòu)在對(duì)病人使用白蛋白時(shí),決定是否支付報(bào)銷的依據(jù)就是病人的血液報(bào)告里的白蛋白指標(biāo)。又如醫(yī)療保險(xiǎn)文件規(guī)定,應(yīng)用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽(yáng)性結(jié)果,否則按自費(fèi)處理。這些都需要從病案中相應(yīng)的檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果作為依據(jù)

3病案的供應(yīng)和保存也影響醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠

3.1保證病案及時(shí)提供病案作為保險(xiǎn)理賠和支付的重要依據(jù),如在醫(yī)保機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司需要查閱時(shí)不能及時(shí)提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時(shí)收回,及時(shí)歸檔(包括整理,裝訂,首頁(yè)電腦錄入,上架),堅(jiān)持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會(huì)影響病案的正常供應(yīng),進(jìn)而影響病案的使用包括保險(xiǎn)理賠。為此,我院專門制定了一系列獎(jiǎng)懲制度,責(zé)任到人,保證病案的及時(shí)收回和避免遺失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也會(huì)影響保險(xiǎn)理賠如沒有完善、科學(xué)的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應(yīng)和使用。因此,運(yùn)用科學(xué)的管理方法,合理地規(guī)定病案保管期限,并做到病案上架及時(shí),排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無(wú)缺,防止損壞丟失。

病案管理工作的根本目的是為醫(yī)院與社會(huì)提供服務(wù)。病案利用是病案管理各項(xiàng)工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質(zhì)量,科學(xué)合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫(yī)院、社會(huì)和患者服務(wù)。

第7篇

我們?cè)谧珜懻撐牡倪^(guò)程當(dāng)中，總是要閱讀別人的學(xué)術(shù)資料，不然我們哪里來(lái)的想法和知識(shí)論點(diǎn)，我們查閱的資料就是我們寫作論文的參考文獻(xiàn)。下面是學(xué)術(shù)參考網(wǎng)的小編整理的關(guān)于健康保險(xiǎn)論文參考文獻(xiàn)，給大家在寫作當(dāng)中做個(gè)指導(dǎo)。

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第8篇

論文摘要：簡(jiǎn)要分析商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)融合的大背景，結(jié)合國(guó)際商保社保融合的成功案例，通過(guò)對(duì)宜春市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的分析，總結(jié)出宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)及可行性，提出我國(guó)在大力發(fā)展商保社保融合過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題。

社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合發(fā)展是指在社會(huì)保障體系中充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用。

社會(huì)保險(xiǎn)是在傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在近代特殊的歷史和社會(huì)背景下在歐洲出臺(tái)的。隨著勞動(dòng)者階層的壯大，社會(huì)保險(xiǎn)的規(guī)模、范圍日益壯大，在各國(guó)都成為重要的保險(xiǎn)保障組成部分，與商業(yè)保險(xiǎn)形成競(jìng)爭(zhēng)的局面。但是，社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)存在共性、競(jìng)爭(zhēng)性同時(shí)還存在很多互補(bǔ)性。社會(huì)保險(xiǎn)是政府舉辦的，由社會(huì)集中建立基金。社會(huì)保險(xiǎn)為勞動(dòng)者提供最基本的保障，這種保障具有低水平、廣覆蓋的性質(zhì)，并且有一定的保障范圍。商業(yè)保險(xiǎn)可以提供客戶多層次、特殊的保險(xiǎn)需求，而且商業(yè)保險(xiǎn)具有較成體系的保險(xiǎn)原理和技術(shù)。社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)融合，便可吸取對(duì)方的長(zhǎng)處，滿足公民多方面的需求，充分發(fā)揮保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中的作用、為公民提供充分的經(jīng)濟(jì)保障。使保險(xiǎn)保障不僅具有高覆蓋、平民性的特色，還可提供全面的系統(tǒng)的保障，并運(yùn)行機(jī)制、精算技術(shù)、投資渠道拓展社會(huì)保障空間。國(guó)際上，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)已呈現(xiàn)出相互融合的趨勢(shì)，且日益發(fā)展成為社會(huì)保障的重要形式。

在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)社保商保融合尚未深入發(fā)展的時(shí)候，宜春市率先提出了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)業(yè)務(wù)，并據(jù)此推出了公開招標(biāo)業(yè)務(wù) 。

一、宜春市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)

我市城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保障公司承擔(dān)的采購(gòu)招標(biāo)工作，基本情況如下：

投標(biāo)報(bào)價(jià)為：

1.參保保費(fèi)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；成人居民每人每年繳納 20 元；大中小(含幼兒園)學(xué)生及未成年居民每人每年繳納 15 元。

2.理賠限額：超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍的費(fèi)用，年度累計(jì)最高賠付限額 6 萬(wàn)。

3.理賠比例：超過(guò)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度累計(jì)支付限額以上符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍費(fèi)用賠付比例 75 % 。

參保基本情況：截止2009年12月底，已參保人數(shù)為48.33萬(wàn)人，其中成年人25.24萬(wàn)人；未成年人23.09萬(wàn)人，總保費(fèi)約850萬(wàn)元，目標(biāo)參保人數(shù)約76萬(wàn)人。

參保范圍：大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象為已參加宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生。參保居民和大中小(含幼兒園)學(xué)生在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，必須參加大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付范圍按江西省勞動(dòng)保障部門規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付標(biāo)準(zhǔn)》三大目錄執(zhí)行。

二、宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)越性

首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司能夠通過(guò)優(yōu)質(zhì)低價(jià)的醫(yī)療服務(wù)和方便快捷的補(bǔ)償支付方式參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，既有利于解決廣大群眾看病難和看病貴的問(wèn)題，維護(hù)公共醫(yī)療的公平性，又有利于將商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)運(yùn)用到大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)了效率性。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)簽訂盈虧分擔(dān)協(xié)議，雙方按照約定的賠付比例分享經(jīng)營(yíng)結(jié)果，有利于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制問(wèn)題得到有效控制，同時(shí)保證其可持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司也可以專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，為大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的科學(xué)化管理提供技術(shù)平臺(tái)。

同時(shí)，政府方面，有利于轉(zhuǎn)變職能，降低成本。政府通過(guò)把大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)管理職能委托專業(yè)保險(xiǎn)公司落實(shí)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)具體的經(jīng)辦工作，可以實(shí)現(xiàn)監(jiān)督管理與具體降班相分離，政府得以從繁瑣的事務(wù)性和技術(shù)性工作中解脫，集中精力專攻政策的制定與監(jiān)督管理工作，充分發(fā)揮政府的行政公信力，做好基金征繳管理工作。

此外，對(duì)整個(gè)市場(chǎng)而言，有助于的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)在一定意義上來(lái)說(shuō)是一種風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)，對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中的主要經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，可以通過(guò)在社會(huì)保障則中社會(huì)化的方式噩耗政府行為來(lái)給予解決。然而政府的能力畢竟是有限的，不能把所有風(fēng)險(xiǎn)都納入到自己的職能范圍中，在此情況下，商保的存在就可以解決政府職能所不能覆蓋的層面，把社保意外的風(fēng)險(xiǎn)，給予保障，這樣有助于增強(qiáng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。 　三、宜春市大病醫(yī)療保險(xiǎn)也有它的局限性

首先，我國(guó)尚未出臺(tái)有關(guān)的專門法律法規(guī)，商業(yè)保險(xiǎn)公司、參保居民、政府三者之間的法律關(guān)系不明確，不利于其相互之間義務(wù)關(guān)系的合理確定，同時(shí)也使得商業(yè)保險(xiǎn)公司在參與過(guò)程中存在一定的政策風(fēng)險(xiǎn)，降低商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性。

其次，保險(xiǎn)公司參與大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)仍缺乏經(jīng)驗(yàn)和動(dòng)力。保險(xiǎn)公司涉及社會(huì)保障的業(yè)務(wù)較少，如何管理日益龐大的保費(fèi)收入無(wú)疑是個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題，加上大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具有的公益性和低保費(fèi)收入，保險(xiǎn)公司缺乏足夠的動(dòng)力。

顯然，社會(huì)保障對(duì)國(guó)家來(lái)說(shuō)是一個(gè)相當(dāng)大的壓力。在這種情況下，發(fā)達(dá)國(guó)家采取將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合，以減輕對(duì)國(guó)家財(cái)政的壓力。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的社會(huì)保障仍然欠缺廣度和深度，在運(yùn)行機(jī)制和效率方面還相當(dāng)不到位。于此同時(shí)，我國(guó)又面臨人口老齡化的壓力，所以怎樣更快更好地發(fā)展社會(huì)保障體系是我國(guó)目前需要迫切解決的問(wèn)題之一。通過(guò)上述案例可以看到，如今在我國(guó)，社會(huì)保障體系正在逐漸走出舊模式，開始進(jìn)行新的探索。

越來(lái)越多的地區(qū)嘗試著將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行融合，并且很多合作案例都進(jìn)行地比較成功，“湛江模式”就是由此產(chǎn)生的一個(gè)典型。但是，在這種探索發(fā)展的過(guò)程當(dāng)中，必定存在著很多的不足之處。

四、政府仍然要在社會(huì)保險(xiǎn)的管理當(dāng)中扮演重要角色

作為社會(huì)保障體系的管理者，政府在社會(huì)保險(xiǎn)中的重要職責(zé)是天然具有的。盡管政府委托商業(yè)保險(xiǎn)公司社會(huì)保險(xiǎn)的運(yùn)作，并不代表政府可以做一個(gè)“甩手掌柜”。如果地方政府將自己的管理權(quán)力和應(yīng)該承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任全數(shù)轉(zhuǎn)交給了商業(yè)保險(xiǎn)公司，這對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的融合發(fā)展是相當(dāng)不利的。作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，其主要經(jīng)營(yíng)目的就是盈利，而社會(huì)保險(xiǎn)是以促進(jìn)社會(huì)公平、增加社會(huì)福利為目的，因此，如果完全將管理權(quán)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司，極可能使社會(huì)保險(xiǎn)功能弱化，社會(huì)保險(xiǎn)被商業(yè)化趨同于商業(yè)保險(xiǎn)。

明確管理權(quán)力和責(zé)任。在合同制定時(shí)，雙方的管理權(quán)力和責(zé)任沒有明確，可能在以后的合作中，雙方管理權(quán)限交叉，最后導(dǎo)致使管理缺乏效率。同時(shí)，在出現(xiàn)問(wèn)題的時(shí)候，也可能導(dǎo)致雙方相互推卸責(zé)任。

構(gòu)建共有的信息平臺(tái)，合理簡(jiǎn)化辦理手續(xù)。在委托經(jīng)營(yíng)模式下，社會(huì)保險(xiǎn)由政府和商業(yè)保險(xiǎn)公司共同進(jìn)行管理。因此，雙方信息應(yīng)當(dāng)是一致透明的，這是提高社會(huì)保險(xiǎn)運(yùn)作效率的基本。原本將社會(huì)保險(xiǎn)委托商保公司運(yùn)作其重要原因之一就是提高管理和運(yùn)作效率，但如果雙方溝通信息不充分，反而會(huì)降低效率。

從被保險(xiǎn)人的角度來(lái)講，如果政府和保險(xiǎn)公司不能有效地溝通協(xié)調(diào)，那么一旦遇到需要報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)，被保險(xiǎn)人可能面臨醫(yī)院、社保部門、保險(xiǎn)公司三頭跑的境況，大大加大了被保險(xiǎn)人的負(fù)擔(dān)，這也是有些人反對(duì)這種模式的一個(gè)重要的原因。因此，我們認(rèn)為，在共同管理下，雙方應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個(gè)共有的信息平臺(tái)，保證社保部門和商保公司都具有充分足夠的信息，并且合理簡(jiǎn)化社保辦理手續(xù)，降低被保險(xiǎn)人、政府以及保險(xiǎn)公司各方的負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

[1]宜春市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案.

第9篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；社區(qū)醫(yī)療；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)；哈爾濱

目前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主體框架由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于1998年我國(guó)開始建立，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度從2003年起在全國(guó)部分縣（市）試點(diǎn)，到2010年逐步實(shí)現(xiàn)基本覆蓋全國(guó)農(nóng)村居民，為實(shí)現(xiàn)基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)全體職工和居民的醫(yī)療保險(xiǎn)體系之目標(biāo)，國(guó)務(wù)院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)。將不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民納入到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，在我國(guó)的制度安排下，針對(duì)城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系是以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)為主體支撐，同時(shí)輔之以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等內(nèi)容共同構(gòu)成。

據(jù)人力資源與社會(huì)保障部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)，截止2012年，參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)合計(jì)47 343萬(wàn)人，并且隨著近些年城鎮(zhèn)化的快速提高，參與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)呈大幅上漲趨勢(shì)。顯然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)已經(jīng)頗見成效，但仍存在諸多問(wèn)題，鑒于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)是民生建設(shè)的關(guān)鍵之一，借助全國(guó)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計(jì)劃的平臺(tái)，我們課題組選擇圍繞哈爾濱市醫(yī)療保險(xiǎn)的改革現(xiàn)狀及效果進(jìn)行調(diào)研。在實(shí)踐調(diào)查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)本應(yīng)該在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中起到重要作用的社區(qū)醫(yī)療存在諸多問(wèn)題，項(xiàng)目組成員據(jù)此展開了一系列的走訪，并進(jìn)行了深入討論和思考，最終形成了這篇論文，但鑒于可得資料的有限性，一些闡釋可能存在些許問(wèn)題，衷心企盼得到學(xué)界同仁的批評(píng)指正。

一、哈爾濱市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中社區(qū)醫(yī)療存在的問(wèn)題

哈爾濱市根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，結(jié)合自身的實(shí)際情況，在2007年9月21日公布并實(shí)施了《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，其中對(duì)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍的規(guī)定是：第一類是成人居民。指年滿18周歲以上（含18周歲）的非從業(yè)居民。第二類是學(xué)生兒童。指未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒（不含出生28天以內(nèi)的新生兒）、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生（包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生）。可以說(shuō)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的重要組成部分，其適用的主要人群為老人、小孩、無(wú)業(yè)和失業(yè)人員及相關(guān)弱勢(shì)群體。通過(guò)以上的規(guī)定，我們可知，哈爾濱市醫(yī)療保險(xiǎn)改革的方向之一即表現(xiàn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)的適用范圍由職工向居民拓展，大量醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)逐漸向與居民的日常生活密切相關(guān)的基層――社區(qū)下沉，因此選擇社區(qū)醫(yī)療服務(wù)理應(yīng)成為城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的必然。現(xiàn)實(shí)中，哈市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的主體是老弱病殘貧，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的地理位置通常設(shè)立于居民生活區(qū)，且醫(yī)療費(fèi)用低廉、服務(wù)態(tài)度親切友好，理論上來(lái)說(shuō)社區(qū)應(yīng)是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的首選機(jī)構(gòu)，應(yīng)是城鎮(zhèn)居民享受醫(yī)療保險(xiǎn)的最基層單位。實(shí)際是否如理論所想呢？課題組通過(guò)實(shí)地走訪和調(diào)查哈爾濱市松北區(qū)軍安小區(qū)和銀河小區(qū)，卻發(fā)現(xiàn)居民選擇社區(qū)醫(yī)療的比例是很低的，雖然社區(qū)醫(yī)療有著天然的優(yōu)勢(shì)，但卻未能發(fā)揮在醫(yī)療保險(xiǎn)中應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的基礎(chǔ)作用。這里，我們以點(diǎn)帶面，將社區(qū)醫(yī)療在哈爾濱市城市居民醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中存在的問(wèn)題加以闡述。

（一）社區(qū)醫(yī)生的水平得不到居民的信任

大多居民對(duì)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力缺乏信心。軍安綠色家園小區(qū)居委會(huì)主任告訴我們，居民普遍認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，設(shè)備簡(jiǎn)陋，生怕在社區(qū)就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”，尤其對(duì)全科醫(yī)生持懷疑態(tài)度。所以，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享受醫(yī)療的居民，大都是感冒發(fā)燒等類似的常見病。

（二）社區(qū)醫(yī)院的硬件水平較低

其中有不少用藥遭到患者非議。銀河小區(qū)社區(qū)醫(yī)院大夫稱，雖然現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫(yī)院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區(qū)醫(yī)院點(diǎn)滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的，社區(qū)醫(yī)院不具備這些設(shè)備，患者只能先在大醫(yī)院就診。這也是大多數(shù)歲數(shù)比較大的患者怕麻煩不來(lái)社區(qū)醫(yī)院看病的重要原因。

（三）社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的定位混亂

實(shí)踐中，社區(qū)醫(yī)院往往沒有特別明確的衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，其日常工作非常駁雜和籠統(tǒng)，涉及預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育等等五花八門的內(nèi)容，沒有對(duì)公共服務(wù)、社會(huì)管理、疾病治療和疾病防止加以區(qū)別，沒有細(xì)致考慮各地醫(yī)療資源現(xiàn)狀，發(fā)揮作用不夠、機(jī)械地按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)劃分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

（四）社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺(tái)建設(shè)滯后

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實(shí)施完全可以依賴社區(qū)。實(shí)際上，每一個(gè)街道、社區(qū)都已建立了勞動(dòng)和社會(huì)保障站；但是省市一級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門不負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)保的具體操作；社會(huì)保險(xiǎn)部門又不能繞過(guò)省市一級(jí)勞動(dòng)和社會(huì)保障部門指導(dǎo)街道、社區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)業(yè)務(wù)，這樣街道社區(qū)在醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)的組織管理中基礎(chǔ)作用也是缺失的。街道社區(qū)醫(yī)療保障管理在人員編制、經(jīng)費(fèi)保障、監(jiān)察辦案機(jī)構(gòu)等等存在很多問(wèn)題，這嚴(yán)重地影響了醫(yī)療保險(xiǎn)的工作效益。

二、相關(guān)對(duì)策建議

當(dāng)哈市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革的縱深發(fā)展，必須充分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)作用，對(duì)于降低醫(yī)療費(fèi)用、改善服務(wù)質(zhì)量等方面具有重要作用，具體可以從以下方面考慮：

（一）提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍的整體素質(zhì)

在課題組的調(diào)查走訪中，發(fā)現(xiàn)居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療水平的不信任不愿去社區(qū)首診最主要原因。就是說(shuō)，醫(yī)療質(zhì)量是制約社區(qū)在居民醫(yī)保中發(fā)揮作用的重要因素。如果建立了完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，居民自然愿意就近診療。首先可以考慮建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專家?guī)欤ㄆ诮M織專家相關(guān)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展巡診、咨詢和業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作，這樣可以較快地改變社區(qū)醫(yī)療的水平，但不是可以長(zhǎng)久依賴的方法。其次為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期舉辦培訓(xùn)班，使基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)不斷提高，成為處理常見病及一般急癥的“全科醫(yī)師”。如此可極大提高居民對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度，使居民在用藥、治病、報(bào)銷等方面更放心。

（二）加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)保管理的平臺(tái)建設(shè)

首先，加必須在社區(qū)衛(wèi)生工作人員中培訓(xùn)一批具有醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的素質(zhì)和專業(yè)水平的復(fù)合型人才。加大資金成本投入，培養(yǎng)一支有高度的責(zé)任感，具備豐富的從業(yè)知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)過(guò)硬的操作技能本領(lǐng)的高素質(zhì)、復(fù)合型的醫(yī)療保險(xiǎn)人才隊(duì)伍，以適應(yīng)居民享受醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)醫(yī)療報(bào)銷的需求。其次，社區(qū)的親民特質(zhì)便于管理統(tǒng)計(jì)居民的參保、繳費(fèi)、享受標(biāo)準(zhǔn)的方面情況，可以較詳盡、較快地進(jìn)行居民醫(yī)保的組織管理工作。

（三）充分發(fā)揮社區(qū)在居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的宣傳功能

在調(diào)研的過(guò)程中我們發(fā)現(xiàn)部分學(xué)生和群眾，特別是學(xué)生居然不了解，自己的醫(yī)保卡每年的繳費(fèi)情況，怎么使用，怎么受益，怎么報(bào)銷。理論上2009年哈爾濱市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率就已基本達(dá)到全覆蓋，但是還是有部分居民沒有參與到相關(guān)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)中，這其中以無(wú)業(yè)者居多。這都表明社區(qū)在對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳力工作上還大有可為。社區(qū)在參保人群辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)期間應(yīng)當(dāng)對(duì)其進(jìn)行宣傳教育，讓其深入了解醫(yī)療保險(xiǎn)與其息息相關(guān)的信息。另一方面，社區(qū)應(yīng)采用多元宣傳方式綜合作用的方法，如傳統(tǒng)的海報(bào)宣傳欄、豐富多彩的文體活動(dòng)宣傳、上門調(diào)查訪問(wèn)、設(shè)立咨詢電話，在網(wǎng)上組建討論區(qū)或者QQ群等，利用各種途徑將居民醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)知識(shí)傳遞給居民，這對(duì)于提高參保繳費(fèi)的積極主動(dòng)性有著極大幫助，同時(shí)亦能增強(qiáng)居民對(duì)社區(qū)及社區(qū)醫(yī)療的信任度。

（四）完善社區(qū)醫(yī)療的硬件及相關(guān)配套設(shè)施

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)要發(fā)揮其基本保險(xiǎn)作用除了相應(yīng)的制度以及相關(guān)繳費(fèi)報(bào)銷機(jī)制之外，直接可以服務(wù)到社區(qū)居民的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生硬件及相關(guān)配套設(shè)施必須要發(fā)展起來(lái)，這個(gè)因素直接關(guān)系到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的應(yīng)用效率問(wèn)題。現(xiàn)實(shí)中，由于醫(yī)療保險(xiǎn)政策還不完善，居民醫(yī)療保險(xiǎn)在社區(qū)醫(yī)療的報(bào)銷、審核等等方面的政策法律建設(shè)很不健全，現(xiàn)實(shí)中會(huì)造成居民在社區(qū)就診之后的醫(yī)保啟動(dòng)程序及結(jié)算的低效率，因此，在加大資金投入進(jìn)行相關(guān)醫(yī)療硬件設(shè)施建設(shè)的同時(shí)，與居民醫(yī)保相關(guān)的配套設(shè)施更能較好地保障城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。

綜上所述，社區(qū)醫(yī)療是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)改革落實(shí)的重要基礎(chǔ)，其能否與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是能否與居民醫(yī)療保險(xiǎn)很好地銜接，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的縱深發(fā)展具有極其重要的意義。具體來(lái)說(shuō)，社區(qū)醫(yī)療在降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平方面有很大的發(fā)揮空間。因此，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中的基礎(chǔ)性作用，是醫(yī)療體制改革的必然選擇。

參考文獻(xiàn)：

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[2]宋.哈爾濱市松北區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題 與對(duì)策[D].黑龍江：黑龍江大學(xué)，2012.

[3]老弱病殘貧成新醫(yī)保參保主體[N].哈爾濱日?qǐng)?bào)， 2007-11-25.

第10篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；防范

一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性

相對(duì)于一般的保險(xiǎn)產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險(xiǎn)服務(wù)過(guò)程涉及到保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。投保人（被保險(xiǎn)人）通過(guò)向保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)而獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，保險(xiǎn)人通過(guò)向投保人收取保險(xiǎn)費(fèi)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過(guò)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)而獲得保險(xiǎn)人的補(bǔ)償。保險(xiǎn)人、投保人（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于同一個(gè)醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)運(yùn)行系統(tǒng)當(dāng)中。一方面，保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均以保障被保險(xiǎn)人（病人）的醫(yī)療需求為社會(huì)目標(biāo)；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤(rùn)（或價(jià)值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獨(dú)特的市場(chǎng)關(guān)系，使得保險(xiǎn)人除與被保險(xiǎn)人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。

在保險(xiǎn)公司沒有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來(lái)已久。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動(dòng)，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對(duì)稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過(guò)程中處于不同的信息層面上。病人對(duì)醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險(xiǎn)對(duì)醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實(shí)上，病人在就診時(shí)往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問(wèn)又是醫(yī)療服務(wù)提供者，這種雙重角色是一個(gè)矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟(jì)利益。當(dāng)病人缺乏醫(yī)療知識(shí)時(shí)，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)的額外需求。

醫(yī)療保險(xiǎn)的介入，改變了醫(yī)療服務(wù)供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫(yī)療費(fèi)用的多少，醫(yī)院也沒有了財(cái)路變窄的危機(jī)，患者和醫(yī)院都皆大歡喜。可事實(shí)上矛盾并沒有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司的介入使得醫(yī)療服務(wù)雙方的直接經(jīng)濟(jì)關(guān)系消失或退居次要地位，而保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)關(guān)系上升到了主導(dǎo)地位。此時(shí)保險(xiǎn)公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行，作為支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度服務(wù)行為，而且還要面對(duì)眾多的被保險(xiǎn)人在投保之后濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險(xiǎn)賠償?shù)目赡堋Ｋ裕ｋU(xiǎn)公司介入醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實(shí)上只是把原來(lái)的雙方交易關(guān)系演變成了保險(xiǎn)公司－被保險(xiǎn)人－醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。

二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)

（一）投保人(被保險(xiǎn)人)的道德風(fēng)險(xiǎn)

投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)可以分為事前道德風(fēng)險(xiǎn)和事后道德風(fēng)險(xiǎn)，事前道德風(fēng)險(xiǎn)是指投保后，被保險(xiǎn)人受傷或生病之前，他們可能會(huì)以一種更為危險(xiǎn)的方式生活。例如，被保險(xiǎn)人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當(dāng)然這種道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無(wú)法用貨幣來(lái)衡量的。一個(gè)理性的人是不會(huì)因?yàn)橥侗６辉诤踝约旱慕】档模虼耍疚膶⑹虑暗赖嘛L(fēng)險(xiǎn)忽略不計(jì)。事后道德風(fēng)險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人患病或受傷以后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度利用。事后道德風(fēng)險(xiǎn)在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出，服務(wù)付費(fèi)方式下的醫(yī)療保險(xiǎn)意味著投保人患病時(shí)基本不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療費(fèi)用極度膨脹。

來(lái)自被保險(xiǎn)人的事后道德風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的選擇性問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，疾病發(fā)生之后，使患者恢復(fù)健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個(gè)人的意愿，就患者個(gè)人而言，當(dāng)然都希望在醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付限額之內(nèi)享受盡可能多的醫(yī)療服務(wù)，而且我國(guó)有不少投保人有“如果繳了費(fèi)，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險(xiǎn)人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實(shí)上，對(duì)于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的影響非常大。（2）被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，保險(xiǎn)欺詐率一直居高不下，被保險(xiǎn)人故意制造假門診、假住院來(lái)騙取保險(xiǎn)公司的賠付，給保險(xiǎn)公司造成了巨大的損失。在我國(guó)，商業(yè)保險(xiǎn)公司在理賠的時(shí)候不易得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，取證調(diào)查困難，難以制止被保險(xiǎn)人騙取保險(xiǎn)賠付的行為。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)

來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“過(guò)度供給”行為，也就是“小病大醫(yī)”和“開大處方”等隨意加大醫(yī)療費(fèi)用的行為。從經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人的目標(biāo)是不一致的。在傳統(tǒng)的按實(shí)際服務(wù)收費(fèi)制度下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與它提供服務(wù)的多少成正比，為了追求更多的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然愿意提供更多、更昂貴的醫(yī)療服務(wù)。很顯然，這和保險(xiǎn)人控制被保險(xiǎn)人過(guò)多的濫用醫(yī)療花費(fèi)的目標(biāo)是不一致的。來(lái)自醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)在很大程度上與“第三方支付”的制度設(shè)計(jì)有關(guān)，也就是醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用不是由被保險(xiǎn)人直接支付，而是由保險(xiǎn)人來(lái)買單。從心理上來(lái)講，患者（被保險(xiǎn)人）和醫(yī)生在交易過(guò)程中的感受都是“免費(fèi)的”。從被保險(xiǎn)人的角度來(lái)看，在保險(xiǎn)賠付額度范圍之內(nèi)，接受醫(yī)療服務(wù)都是免費(fèi)的；從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來(lái)看，在被保險(xiǎn)人出現(xiàn)過(guò)度消費(fèi)的同時(shí)，醫(yī)生及其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能夠得到更多的經(jīng)濟(jì)利益。因此，在這樣的機(jī)制下，被保險(xiǎn)人的過(guò)度消費(fèi)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實(shí)上既是被保險(xiǎn)人的人，也是保險(xiǎn)人的人，在這復(fù)雜的三角的委托—關(guān)系中，由于信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)人根本無(wú)法全面掌握被保險(xiǎn)人的健康信息和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息，加上醫(yī)療服務(wù)的特殊性，保險(xiǎn)人很難有足夠的證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)度供給行為。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

（一）投保人道德風(fēng)險(xiǎn)的防范

遏制投保人道德風(fēng)險(xiǎn)較為有效的方式是建立醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的共付制。當(dāng)參保者分擔(dān)了部分醫(yī)療費(fèi)用后,相應(yīng)也加強(qiáng)了其醫(yī)療費(fèi)用成本意識(shí)，促使其關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用，合理有效地使用醫(yī)療服務(wù)。而且，參保者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的理性消費(fèi)客觀上也形成了一種對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的制約機(jī)制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過(guò)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的共付制將風(fēng)險(xiǎn)在投保人與保險(xiǎn)人之間進(jìn)行合理分擔(dān)，可以有效降低投保人產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)的程度。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)防范

目前，醫(yī)療費(fèi)用的控制已經(jīng)是世界性的難題，而在所有導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)可以說(shuō)是最重要的因素。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式從付費(fèi)的時(shí)間上來(lái)看，可分為預(yù)付制和后付制。雖然預(yù)付制可以降低醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)，但也有不足。另外保險(xiǎn)公司通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務(wù)的審查，可以減少保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)二者之間的信息不對(duì)稱程度，增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)防范體系的構(gòu)建上，筆者認(rèn)為最為根本的問(wèn)題在于借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，改變我國(guó)目前的買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式，建立和發(fā)展管理型醫(yī)療保險(xiǎn)模式。買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)目前采用的經(jīng)營(yíng)模式。所謂買單式醫(yī)療保險(xiǎn)就是投保人向保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)提供者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)是兩個(gè)獨(dú)立的過(guò)程，保險(xiǎn)公司作為支付醫(yī)療費(fèi)用的第三方，僅僅參與了保險(xiǎn)服務(wù)，沒有介入醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致道德風(fēng)險(xiǎn)的控制無(wú)法得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以控制道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務(wù)的提供與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)，通過(guò)保險(xiǎn)公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費(fèi)用包干模式將保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險(xiǎn)人被動(dòng)受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險(xiǎn)人合謀的道德風(fēng)險(xiǎn)。管理型醫(yī)療保險(xiǎn)是一種集醫(yī)療服務(wù)提供和經(jīng)費(fèi)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，具體做法是將投保人交納給保險(xiǎn)公司的保費(fèi)的一定比例預(yù)先支付給醫(yī)院，然后由醫(yī)院完全承擔(dān)被保險(xiǎn)人的健康風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用超支的部分由醫(yī)院自己承擔(dān)，贏余歸醫(yī)院所有，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

參考文獻(xiàn)：

[1]李飛，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的信息不對(duì)稱問(wèn)題研究，西南財(cái)經(jīng)大學(xué)碩士學(xué)位論文。

第11篇

論文摘要：廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的出臺(tái)，對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生影響：家屬覆蓋不完全的缺陷得以彌補(bǔ)，單位覆蓋不完全的缺陷仍然存在；個(gè)人帳戶不利于調(diào)動(dòng)居民參保的積極性，增加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的風(fēng)險(xiǎn)；保障水平的差異造成新的制度缺陷；強(qiáng)化了引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院的功能，衛(wèi)生資源配置不合理問(wèn)題有望得到解決。

廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保 險(xiǎn)制度 (簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn) 職工 醫(yī)保 )于2001年 12月 1日正式實(shí)施，至今已有多年的實(shí)踐。《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 )已于 2008年 6月1日正式啟動(dòng) ，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實(shí)施 ，對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生的現(xiàn)實(shí)影響，值得我們關(guān)注。

1 家屬覆蓋不完全的缺陷得以彌補(bǔ)，單位覆蓋不完全的缺陷仍有待解決

廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有制度覆蓋不完全的缺陷，與原有的公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保 醫(yī)療制度相比較，其制度把職工的直系親屬排斥在外，覆蓋面顯得更為狹窄 。實(shí)施公 費(fèi) 醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度時(shí)期，我國(guó)的所有制結(jié)構(gòu)單一，城鎮(zhèn)職工主要是在 公有制的企事業(yè)單位工作，“三個(gè)人的活五個(gè)人干”的就業(yè) 體制和嚴(yán)格 的戶籍管 理制 度維 持著城鎮(zhèn)居民的高就業(yè)率，絕 大多數(shù)的城鎮(zhèn) 居 民得 到公 費(fèi) 醫(yī)療 制 度或 勞保醫(yī)療制度的庇護(hù)。但是 ，在廣州市城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療 保險(xiǎn)制度 實(shí)施之 際，單 一公有制 的所有制結(jié)構(gòu)格 局已經(jīng)打破 ，雖然 ，從 制度 設(shè)計(jì) 上 ，城鎮(zhèn) 職工醫(yī)療保險(xiǎn)是要 求覆蓋所有的企 、事業(yè)單位 ，但在實(shí)際操作中，并沒有切實(shí) 可行的措施 保證 非公有制單位參保 ，且職工醫(yī)保并不包括職工的直系親屬 。因此 ，廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保 險(xiǎn)制 度存在單位覆 蓋不完 全 (部 分企 業(yè) 不參 保)和家庭成 員 覆蓋 不 完全(直系親屬不能隨 同職工參保 )的缺陷。廣州市城鎮(zhèn)職工基 本 醫(yī)療保 險(xiǎn)制度雖 然已實(shí)施 多年 ，但是 ，《2007年 廣州年鑒》提供 的資料顯示 ，2006年廣州 市 基本 醫(yī)療 保 險(xiǎn) 的參 保人 數(shù) 為 307．27萬(wàn)人，如果 按廣 州市戶籍人 口 760．72萬(wàn)人Ⅲ 計(jì)算 ，參保 率剛過(guò)4．0 。廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋不完全所造成參保率低的問(wèn)題 ，不利 于有效 解決 民生問(wèn)題，消除社會(huì)不穩(wěn)定因素，已直接影 響到 和諧廣州 的建 立 。

廣 州市新 出臺(tái)的城鎮(zhèn) 居 民基本 醫(yī)療保 險(xiǎn)制 度 ，其參保對(duì)象包括了在校學(xué)生、未成年人 、非從業(yè) 居 民及老 年居 民 ，在 相當(dāng)程度上彌補(bǔ)了職工醫(yī)保制 度 中家屬 覆蓋不 完全 的缺陷 ，但單位覆蓋不完全的缺陷仍有待解決。廣州市是經(jīng)濟(jì)體制改革的前沿陣地，在全 國(guó)范 圍內(nèi)公有資產(chǎn)在社會(huì) 總資產(chǎn) 中 占優(yōu)勢(shì) 的前 提下 ，廣州 市城 鎮(zhèn)非公有制經(jīng) 濟(jì)就業(yè) 人員 不斷增 加 ，非公 有制 經(jīng)濟(jì)就 業(yè)比例不 斷攀 升。《2007年 廣州年 鑒 》的資料顯 示 ，到 2006年末 ，在 國(guó)有單位和集體單位的廣州市城鎮(zhèn)從業(yè)人員只占全部從業(yè)人員的26．7，在股份制 、有限責(zé)任公司、港澳臺(tái)投資 、外商投 資的其他經(jīng) 濟(jì)類型單位及私營(yíng)企業(yè)、個(gè)體 工商 戶就業(yè)人數(shù)占城鎮(zhèn)從業(yè)人員 的比重卻高 達(dá) 73．3。現(xiàn)有制度已確保在國(guó)有單位和集 體單 位工作職工得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的庇護(hù) ，但非公有制單位還有 2O 的職工沒有 參保 。不能保證非公有制單位參保，

制度覆 蓋不 完全 的缺陷 就不可避免 。現(xiàn)實(shí)的情況是，非有公有制單位讓部分職工參保 ，沒有參 保職 工患病 時(shí) 以 冒名 頂替 的方式 獲得 醫(yī)療保 障的不規(guī)范行為經(jīng)常發(fā) 生 。醫(yī)療保 險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為遏 制被保 險(xiǎn)人的不規(guī) 范行為 ，賦予醫(yī)療 機(jī)構(gòu)更 多的責(zé)任 (如核準(zhǔn)病人身份)或?qū)嵤└?的監(jiān)管 (如規(guī)定一次處 方 的價(jià)格 )，從而加 重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)有的負(fù)擔(dān) ，增加了公立醫(yī)院生存 和發(fā)展的難 度 ，衛(wèi)生領(lǐng)域 的社會(huì)公 平問(wèn)題也難以實(shí)現(xiàn)。只要 居 民醫(yī)療 保險(xiǎn)制度 不能解決單位覆蓋 不完全 的缺 陷 ，基本 醫(yī)療保 險(xiǎn)制度在實(shí)際運(yùn)行中就會(huì)造成 了兩種不 良效果 ，一是引發(fā)“單位互濟(jì)”(即沒有參保職工患病時(shí)以冒名頂 替的方式 獲得 醫(yī)療保 障)現(xiàn)象 ，二是推 動(dòng)制度成本 (管理費(fèi)用)上升，致使保險(xiǎn)基金人不敷出 。因此，完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)由政府出面，從市場(chǎng)準(zhǔn)入、稅收等方面采取切 實(shí)可行 的措施 ，確保非公有制單位依法參保 。

2 個(gè)人帳戶不利于調(diào)動(dòng)居民參保的積極性，增加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的風(fēng)險(xiǎn)

到目前為止 ，廣州市城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)了個(gè)人帳戶，職工按一定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率交納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)免征個(gè)人所 得稅，顯示了國(guó)家在運(yùn)用經(jīng)濟(jì)的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)勞動(dòng)者為 自己的健康負(fù)責(zé)，無(wú)病時(shí)為有病作經(jīng)濟(jì)上的必要準(zhǔn)備。同時(shí)，在支付方法上，廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，個(gè)人賬戶的資金用完后，先由個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人支付到一定程度才進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌。這實(shí)際上是要求人們?cè)谝欢ǔ潭壬蠈?duì)自己的健康負(fù)責(zé)，只有當(dāng)健康情況進(jìn)一步惡化 ，個(gè)人 承受確有困難時(shí) ，才會(huì) 得到社會(huì) 的幫助 。這有 利于 培養(yǎng)個(gè)人對(duì)健康負(fù)責(zé)的觀念。從理論上講 ，個(gè)人帳戶在一定程度上削弱了社會(huì)保險(xiǎn)中風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制共擔(dān)的作用(因?yàn)閭€(gè)人賬戶中的資金不能在社會(huì)范圍內(nèi)調(diào)劑使用)，但能有效遏制第三者付費(fèi)所帶來(lái)的費(fèi)用上升問(wèn)題。但從實(shí)際運(yùn)行來(lái)考察，由于帳戶持有人可通過(guò)違規(guī)操作(如在家屬患病時(shí)使用個(gè)人帳戶、使用醫(yī)保卡進(jìn)行非醫(yī)療消費(fèi))提前支取費(fèi)用 ，以盡快進(jìn)入 社會(huì)統(tǒng)籌 通道 。廣 州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中“個(gè)人帳戶用完后可進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌”的設(shè)計(jì) ，反而會(huì)刺激參保職工過(guò)度使用個(gè)人帳戶，以盡快進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌通道。

2008年出臺(tái)的《廣州市城鎮(zhèn)居 民基本 醫(yī)療保 險(xiǎn)試行 辦法 》并沒有設(shè)計(jì)個(gè)人帳戶，且參保方式不 具有強(qiáng)制性，只是用政府資助的辦法鼓勵(lì)居民參保。其中，未成年人、在校學(xué)生個(gè)人年繳費(fèi)8O元 、政府資助8O元 ；非從業(yè)居民個(gè)人年繳費(fèi)480元，各級(jí)政府資助100元；老年居民個(gè)人年繳納 500元，政府資助 500元。在上述城鎮(zhèn)居 民中，除了在校學(xué)生 因接受 學(xué)校的統(tǒng) 一組織 和安排 ，參保率會(huì)保持較高的水平外，其他的城鎮(zhèn)居民，會(huì)因種種因素選擇不參保。城鎮(zhèn)居民中如果有家屬持有醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，有可能利用個(gè)人帳戶緩解疾病風(fēng)險(xiǎn)而拒絕參保 。這將造成兩方面不良后果：一是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)因職工過(guò)度使用個(gè)人帳戶 ，加快進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌通道而使保險(xiǎn)基金不勝重負(fù)；二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)因疾病風(fēng)險(xiǎn)大的居民參保，疾病風(fēng)險(xiǎn)少的居民不參保的投機(jī)參保行為(逆向選擇)而增大風(fēng)險(xiǎn) 。這兩方面的不良效果增加了廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的事實(shí)說(shuō)明，個(gè)人帳戶 遏制費(fèi)用上升的設(shè)計(jì) 并沒 有收 到預(yù)期 的效 果 ，且管 理成本很高(其管理涉及 醫(yī)保 部門、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店和銀行)。因此，調(diào)整個(gè)人帳戶的功能(如用于預(yù)防、為家庭成員購(gòu)買保險(xiǎn)等設(shè)計(jì)和管理方式，成為完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度不可回避的問(wèn)題。

3 保障水平的差異造成新的制度缺陷

我國(guó)城市醫(yī)療保險(xiǎn)制度從誕生開始，一直受制度缺陷的困擾，原有的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度 ，受第三方付費(fèi)制度缺陷的影響 ，對(duì)供需方缺乏約束機(jī)制，為醫(yī)生誘 導(dǎo)需求(即把不必要的需求或潛在需求轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)需求)和實(shí)現(xiàn)費(fèi)用轉(zhuǎn)移(如無(wú)病要藥 、搭車開藥等 )提供了方便，因此，公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度 因費(fèi)用上升難以為繼 ，非改不可 。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)則存在著制度 覆蓋不完全的缺陷，主要表現(xiàn)為沒有足夠的措施 保證 非公有制單位參保、參保對(duì)象不包括職工直系親屬等方面，其家庭成員覆蓋不完全的制度缺陷，為“家庭互濟(jì)”、“一人參保，全家吃藥”提供了方便，從而推動(dòng)制度成本(費(fèi)率)上升，或使保險(xiǎn)基金人不敷出 。

新 出臺(tái)的《廣州市城鎮(zhèn)居 民基本 醫(yī)療 保險(xiǎn)試 行辦法 》與廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比較，后者的保障水平明顯高于前者。以醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度累計(jì)最高支付限額為例，后者為上年度城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的 4倍，前者為上年度城鎮(zhèn)單位職工年平均工資 的 2倍 ；老年人到社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，后者個(gè)人只支付 7 (進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌后)的醫(yī)療費(fèi)用，前者則需支付5O％的醫(yī)療費(fèi)用。雖然，現(xiàn)在還沒有足夠的數(shù)字說(shuō)明醫(yī)院與投保者有共謀行為，但是，一個(gè)家庭(甚至家族)有兩種不同的醫(yī)療保障水平，本身就為“易名看病”、“家庭(或家族)互濟(jì)”提供了方便，這種方便一旦與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益結(jié)合在一起 ，(即醫(yī)療機(jī)構(gòu)為吸引病人，爭(zhēng)取更多的業(yè)務(wù)量 ，最大 限度容忍患 者違規(guī) )居 民醫(yī)療費(fèi)用向職工醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)移就難以避免。當(dāng)然，理論上可以認(rèn)為，一切制度缺陷都可通過(guò)加強(qiáng)管理加以解決，但是，加強(qiáng)管理的過(guò)程往往會(huì)加大管理成本。這就是制度經(jīng)濟(jì)學(xué)上所講的制度成本問(wèn)題，即制度的不完善會(huì)推高交易成本。因此，完善職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思路，應(yīng)盡快縮小兩者保障水平的差異在職勞動(dòng)者保障水平的提高，可通過(guò)提高居民醫(yī)保籌資水平或增設(shè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)，以人力成本對(duì)沖制度成本(即通過(guò)耗費(fèi)大量的人力資源以克服制度的缺陷)只能帶來(lái)低效益。

4 強(qiáng)化了引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院的功能

衛(wèi)生資源合理配置的重要性，在于衛(wèi)生資源的稀缺性。衛(wèi)生資源的稀缺是永恒的，因?yàn)樾l(wèi)生資源 相對(duì)于人們的衛(wèi)生需求永遠(yuǎn)是不足的。當(dāng)人們?yōu)闇仫柖傩臅r(shí)，有病才緊急求醫(yī)，當(dāng)人們進(jìn)入小康水平時(shí)，無(wú)病求長(zhǎng)命就是明證。因此，讓現(xiàn)有的衛(wèi)生資源滿足所有人的需要是不現(xiàn)實(shí)的，我們所要研究的問(wèn)題應(yīng)該是讓現(xiàn)有 的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的效用 。

我國(guó)是一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，衛(wèi)生資源極其有限。國(guó)家對(duì)衛(wèi)生資源的配置又很不合理，衛(wèi)生需求的正三角與衛(wèi)生資源配置的倒三角使我們陷入了一方面很窮、一方面又很浪費(fèi)的困境。廣州市衛(wèi)生局提供的資料顯示，2004年綜合性醫(yī)院的衛(wèi)生人員有48660人，占全部衛(wèi)生人員的 65．3，每萬(wàn)人到綜合性醫(yī)院診療達(dá)到2 475．04人次；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 的衛(wèi)生人員僅有346人，占全部衛(wèi)生人員 的 0．4％，每萬(wàn)人到社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心診療則僅有160．76人次。這種情況顯示，大部分的病患者過(guò)度利用衛(wèi)生資源造成資源的浪費(fèi)(本可利用社區(qū) 醫(yī)療 資 源卻到綜合醫(yī)院求醫(yī))。這就是老 百姓講的“大炮打蚊子，殺雞用牛刀 ”。與此同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心會(huì)因服務(wù)量不足引起衛(wèi)生資源 閑置。在此，過(guò)度利用衛(wèi)生資源與衛(wèi)生資源閑置造成的結(jié)果是一樣的，那就是使有限的衛(wèi)生資源在極其浪費(fèi)中更顯不足。

廣州市基本醫(yī)療保 險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療 消費(fèi)實(shí)施規(guī) 范管理的重要目標(biāo)，是要吸引更多 的“參保 者”利用基 層衛(wèi) 生服務(wù) ，以建立“大病上 醫(yī)院，小病進(jìn)社區(qū)”的就醫(yī)模式。《廣州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試行辦法》所設(shè)計(jì)的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，從一級(jí)醫(yī)院到三級(jí)醫(yī)院是從低到高。以在職職工進(jìn)入統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為例，一級(jí)醫(yī)院為社會(huì) 平均工資 的4，二級(jí)醫(yī)院為社 會(huì)平均工資的6 ，三級(jí)醫(yī)院為社會(huì)平均工資的 1O ，即職工到社區(qū)醫(yī)院看病能更早進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌，更快得到社會(huì)統(tǒng)籌基金的幫助共付段統(tǒng)籌基金給付比例從一級(jí)醫(yī)院到三級(jí)醫(yī)院則是從高到低。以在職職工共付段統(tǒng)籌基金給付 比例為例，一級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付總費(fèi)用的 1O ，二級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付總費(fèi)用的 15，三級(jí)醫(yī)院個(gè)人支付總費(fèi)用的 20 ，即職工到社區(qū)醫(yī)院看病個(gè)人支付更少的費(fèi)用。上述制度設(shè)計(jì)的目的在于利用利益機(jī)制，引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院。在這種制度設(shè)計(jì)下，患者越是在基層醫(yī)院求醫(yī)，就越早進(jìn)入 社會(huì) 統(tǒng)籌 ；進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌后 ，得到社 會(huì)統(tǒng)籌 基金 的幫 助也 越多 。如 果再加 上 基層 醫(yī)院醫(yī)療價(jià)格更 低 ，距 離 更近等 因 素，任何一個(gè) 病 患者 ，都會(huì)首先 選擇在基層 醫(yī)院就 醫(yī) 。社 區(qū)衛(wèi) 生資源 得 以充分 利用 ，能 改善社 區(qū)衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)的生存環(huán)境 ，從 而吸引衛(wèi)生人員 流向基層醫(yī)院 ；有 才干的衛(wèi)生人員 愿意到 社 區(qū)衛(wèi)生 機(jī)構(gòu) 工作 ，又會(huì) 改變 群眾 對(duì)社 區(qū)醫(yī)療不信任的現(xiàn)狀 ，提高居民利用社 區(qū)衛(wèi)生 資源的 自覺性 。

衛(wèi)生資源配置不合理，醫(yī)療費(fèi)用居高不下的問(wèn)題就有可能得到緩解，從而營(yíng)造醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的和諧環(huán)境 。基層醫(yī)院的日子好過(guò)了，又有可能適度地添置醫(yī)療設(shè)備和吸引衛(wèi)生人才 。當(dāng)醫(yī)療設(shè)備和衛(wèi)生人才源源不斷地流向基層醫(yī)院，衛(wèi)生資源的倒三角狀況就會(huì)發(fā)生根本性變化。實(shí)際上，這是從利益機(jī)制上引導(dǎo)衛(wèi)生資源流 向基層 醫(yī)院 ，為基層醫(yī)院的發(fā)展創(chuàng)造美好的前景 。

本來(lái) ，利益機(jī)制所起 的作用 是必然的，長(zhǎng)遠(yuǎn)的，可靠的。但是，到目前為止，各方面所反饋的信息顯示，《廣州市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試行辦法》實(shí)施以后，基層 醫(yī)院的 困境 并沒有發(fā)生根本性好轉(zhuǎn)。其原因可能是多方面的，但政策配套措施沒有到位，許多基層醫(yī)院并沒有列入醫(yī)保范圍，居民對(duì)基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)持不信任的態(tài)度，都是職工醫(yī)保制度在引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向方面不盡人意的重要原因。《“廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法”解讀》明確規(guī)定，“普通門(急)診就醫(yī)，未成年人及在校學(xué)生每人選定家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或所在學(xué)校的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及1家其他定 點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為‘選定醫(yī)院 ’，老年居民選定家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為其‘選定醫(yī)院’。這實(shí)際上是通過(guò)制度保 證將更多的基層醫(yī)院列入醫(yī)保范圍。而且，在職職工往 往是一家之主，家里的老人和小孩都在社區(qū)醫(yī)院求醫(yī)，一家之 主必然更多地與社區(qū)醫(yī)院打交道，從而逐漸改變對(duì)社區(qū)醫(yī)院的不信任態(tài)度。當(dāng)然，提高患者對(duì)社區(qū)醫(yī)院的信任度，還有待于社區(qū)醫(yī)院自身的努力，但是，居民醫(yī)保制度的實(shí)施，強(qiáng)化了廣州市職工基本 醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)用利益機(jī)制，引導(dǎo)衛(wèi)生資源流向基層醫(yī)院的功能，衛(wèi)生資源流向基層的效果會(huì)逐漸顯現(xiàn)，廣州市衛(wèi)生資源配置不合理的問(wèn)題有望得到進(jìn)一步的解決。

參考文獻(xiàn)

第12篇

【論文摘要】本文在對(duì)澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)運(yùn)用實(shí)證研究的方法對(duì)澳大利亞政府促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國(guó)全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位與發(fā)展思路。

澳大利亞是世界上實(shí)行社會(huì)福利制度最早、最好的國(guó)家之一，1910年開始建立社會(huì)福利制度。目前一個(gè)相當(dāng)完善的社會(huì)福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國(guó)各地，社會(huì)福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。并可免費(fèi)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購(gòu)買了商業(yè)健康保險(xiǎn)。當(dāng)前我國(guó)正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)保”，在這樣的背景下，如何對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行定位并促進(jìn)其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡(jiǎn)介

澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險(xiǎn)委員會(huì)、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。

澳大利亞實(shí)行的是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度．1973年頒布的《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定，每個(gè)公民都有享受同等機(jī)會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)．每個(gè)居民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，所有居民均可免費(fèi)在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險(xiǎn)制度(Medicare)，通過(guò)全民健康保險(xiǎn)制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險(xiǎn)基金一部分來(lái)源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來(lái)源于．政府的撥款。目前個(gè)人收入稅比例為：年收入在5萬(wàn)元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬(wàn)元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險(xiǎn)者)；收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)者免征健康保險(xiǎn)收入稅。基本的指導(dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國(guó)家為病人支付的費(fèi)用包括：在公立醫(yī)院的看病費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院(包括藥品和飲食)費(fèi)，不包括的費(fèi)用有：牙科、理療和按摩治療、救護(hù)車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險(xiǎn)基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險(xiǎn)的公民可以獲得一張保險(xiǎn)證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時(shí)實(shí)行“藥品補(bǔ)貼計(jì)劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)者(包括子女)在購(gòu)PBS范圍內(nèi)藥品時(shí)，不管藥品實(shí)際價(jià)格多少，每張?zhí)幏礁顿M(fèi)2．6澳元．當(dāng)年支出超過(guò)135．2澳元時(shí)，可領(lǐng)取一張免費(fèi)卡，憑卡在當(dāng)年免費(fèi)購(gòu)藥。對(duì)其余人(包括不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人)每處方付費(fèi)16澳元，不足16澳元按實(shí)際藥價(jià)支付，當(dāng)年藥費(fèi)支出超過(guò)312．3澳元時(shí)可申請(qǐng)優(yōu)惠卡，當(dāng)年購(gòu)藥時(shí)每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險(xiǎn)還擔(dān)負(fù)著在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費(fèi)用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)負(fù)擔(dān)這些費(fèi)用的85％。

私人健康保險(xiǎn)是全民健康保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。雖然澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于《健康保險(xiǎn)法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時(shí)病人無(wú)權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時(shí)購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人保險(xiǎn)形式有兩種：一是單人保險(xiǎn)；一是家庭保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費(fèi)病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負(fù)責(zé)支付75％的費(fèi)用。其余由私人健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無(wú)須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的澳大利亞人除了可以報(bào)銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，如進(jìn)行理療、看牙科以及購(gòu)買眼鏡的費(fèi)用等全民健康保險(xiǎn)不予報(bào)銷的項(xiàng)目。如一年未使用私立健康保險(xiǎn)基金者，還可獲得獎(jiǎng)勵(lì)。聯(lián)邦政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂冕t(yī)療保健作為主要保障的同時(shí)也參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。

二、澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與政策扶持

伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補(bǔ)充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)起步于上個(gè)世紀(jì)九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)歷了三個(gè)主要發(fā)展階段：私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡(jiǎn)稱PHIIS)、私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡(jiǎn)稱PHIIA)和終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LifeTime]tealthCover，以下簡(jiǎn)稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。政策改革提高了商業(yè)保險(xiǎn)的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬(wàn)，參保率達(dá)到了45％。在這三個(gè)改革階段的實(shí)施過(guò)程中，政府的作用無(wú)疑是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵(lì)措施與政策，并根據(jù)實(shí)施情況即時(shí)進(jìn)行政策調(diào)整，促進(jìn)了澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

在第一個(gè)改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(PHIIS)，國(guó)家制定了三項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。該政策針對(duì)不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬(wàn)澳元或者家庭年收入在7萬(wàn)澳元以下的個(gè)人，政府會(huì)每年給予25～125澳元不等的補(bǔ)貼，用以支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；人均年收入在3．55萬(wàn)澳元或者家庭年收入在7萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，政府不再給予補(bǔ)貼；人均年收入在5萬(wàn)澳元以上或者家庭年收入在l0萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，如果不參加商業(yè)健康保險(xiǎn)則對(duì)其征收1％的醫(yī)療附加稅。

在第二個(gè)改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)，國(guó)家制定了兩項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補(bǔ)貼來(lái)支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；對(duì)高收人群體，即人均年收入在5萬(wàn)澳元以上或者家庭年收入在10萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，國(guó)家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。

在第三個(gè)改革階段，即2000年7月份開始實(shí)施的終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，用來(lái)提高私人健康保險(xiǎn)的參保率。為了改善風(fēng)險(xiǎn)曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國(guó)家制定了四項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人，政府終生給予低額健康保險(xiǎn)津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個(gè)人國(guó)家每年補(bǔ)貼2％的保費(fèi)，直到補(bǔ)貼至保費(fèi)的70％這個(gè)最高值為止；個(gè)人一旦參加了終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，將有24個(gè)月的停交醫(yī)療附加稅期，24個(gè)月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對(duì)澳大利亞老年人的保費(fèi)補(bǔ)貼：65歲以上的老人可獲得35％補(bǔ)貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實(shí)施。

通過(guò)以上三個(gè)階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。

首先，參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬(wàn)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達(dá)到1176萬(wàn)人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長(zhǎng)了15．3％。在政策實(shí)施的短短四年時(shí)間里取得了明顯的成果。

其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的不完全統(tǒng)計(jì)，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L(zhǎng)了16．6％；55—64歲男性女性均增長(zhǎng)了14％；65—74歲男性增長(zhǎng)了7％，女性增長(zhǎng)了5％；75歲及以上男性增長(zhǎng)了1．4％，女性增長(zhǎng)了2．2％。

澳大利亞居民愿意參加私人健康保險(xiǎn)的原因：一是政府給補(bǔ)貼，提高了個(gè)人繳費(fèi)的使用效率，激勵(lì)個(gè)人繳費(fèi)；二是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)急成本會(huì)很高；三是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒參加，他們不參加的原因：一是認(rèn)為參加健康保險(xiǎn)的費(fèi)用高；二是認(rèn)為制度沒有統(tǒng)一，改革頻繁，沒有信譽(yù)保證；三是認(rèn)為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒必要參加私人健康保險(xiǎn)；四是有很少一部分人認(rèn)為身體很好．沒必要參加。

三、“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位

澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個(gè)體系中，在這個(gè)體系內(nèi)沒有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒有公務(wù)人員之間的等級(jí)之分。在這個(gè)體系外，也沒有一個(gè)由國(guó)家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個(gè)醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國(guó)的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)達(dá)十個(gè)版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項(xiàng)基本原則是達(dá)成共識(shí)的，即政府須加大財(cái)政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)也從今年開始在317個(gè)城市全面鋪開。澳大利亞與我國(guó)國(guó)情及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不一樣，因此所實(shí)施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好，實(shí)行的是全民統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)，而我國(guó)人口眾多，經(jīng)濟(jì)還不富裕，實(shí)行的是針對(duì)不同群體分別設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但是也基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價(jià)值取向。在這個(gè)意義上說(shuō)，我國(guó)和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險(xiǎn)制度下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位和政策對(duì)我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)具有借鑒意義。

在一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的比例一般為30％左右。2006年我國(guó)的這一占比為8．81％；2005年我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出7400多億元，同年商業(yè)保險(xiǎn)支出僅18多億元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用約5800億元，醫(yī)療費(fèi)用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險(xiǎn)提供的醫(yī)療費(fèi)用支出僅占全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的3％，個(gè)人自付部分的6％。現(xiàn)實(shí)表明，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)是構(gòu)建和諧社會(huì)的必然選擇，全面推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路。

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個(gè)醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位長(zhǎng)期以來(lái)處于輔助、附屬的地位，從制度層面來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)只是作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，沒有成為國(guó)家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充來(lái)設(shè)計(jì)的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險(xiǎn)可操作的市場(chǎng)空間小，難以充分滿足保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當(dāng)?shù)墓潭ㄊ杖耄挲g結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險(xiǎn)公司只能做一些補(bǔ)充險(xiǎn)或是面向沒有固定工作的人群，風(fēng)險(xiǎn)明顯偏高。第三，社保機(jī)構(gòu)強(qiáng)制推出企業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)經(jīng)營(yíng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行重新定位。國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在和諧社會(huì)建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護(hù)作用，最大化改善全體國(guó)民身心健康狀況，提高全體國(guó)民的生活質(zhì)量和整個(gè)社會(huì)的福利水平，在這樣一個(gè)分析框架下來(lái)尋求促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策思路。

四、促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施

澳大利亞在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險(xiǎn)也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險(xiǎn)的同時(shí)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留出了足夠的空間。同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行改革和政策調(diào)整，通過(guò)政策激勵(lì)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂蒙鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要保障的同時(shí)也參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國(guó)可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，采取以下商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施：

1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級(jí)。需求方面差異化的醫(yī)療保險(xiǎn)和保障體系必須同時(shí)反映在供給方。政府可以考慮加大初級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼的流向。商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當(dāng)程度上由市場(chǎng)力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠?yàn)槭鼙Ｕ先巳禾峁┏渥愕尼t(yī)療服務(wù)的同時(shí)，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療，費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付。私立醫(yī)院的費(fèi)用由商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。

2．促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問(wèn)題。國(guó)家提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會(huì)公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障。基本醫(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，通過(guò)靈活多樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟(jì)收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的效率問(wèn)題。政府可以將大額醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制從社保機(jī)構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)，同時(shí)發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)拾遺補(bǔ)缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險(xiǎn)報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共付機(jī)制遭到破壞，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。