時(shí)間：2022-09-23 00:09:48
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇中醫(yī)診療，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
異煙肼為抗結(jié)核藥，又名雷米封。臨床用治癆瘵(結(jié)核病)。誤用，或大量使用，可致中毒。常量久服，腦、心、肝、腎損傷，也應(yīng)注意。
一 中毒機(jī)制
異煙肼中毒，先傷胃絡(luò)，漸次肝、脾、心、肺，臟腑功能失常，精、氣、津、血液不能灌溉全身，尤其不能濡潤身之元首總攬眾神的腦，神明損傷，毒遍周身，損害健康，甚則危及生命。
二 中毒癥狀
誤用，或大量使用異煙肼引起中毒，癥見頭昏不適，惡心嘔吐，腹痛或脹，煩躁易動(dòng)，言語不清，咳嗽咯血，昏沉或幻覺，尿少或閉，黃疸肝大，呼吸困難，心悸怔忡，甚則肢體震顫，驚厥昏迷。脈細(xì)數(shù)，或弦數(shù)，或革芤，舌紅絳，苔少或干。
服用日久，或大劑量服用，個(gè)體差異，易引起慢性損傷，癥見食欲不振，惡心嘔吐，腹脹腹痛，便秘或不爽；咯嗽咯血，或痰中帶血，鼻眼出血；頭昏頭痛，頭暈眼花。視力模糊，失眠健忘，煩躁易怒，四肢痙攣，肢體震顫，幻視幻覺，尿少或閉。男性陽痿，乳房脹大，女性月經(jīng)不調(diào)。脈革，或革數(shù)，舌紅絳，或紫，苔白干。
三 中毒診斷
1．四診合參
問診：?jiǎn)栔卸菊弋悷熾路脛┝?、時(shí)間，問體質(zhì)及病史，如有否肝、腎損傷及癲、狂癥等(上述諸候，可加劇中毒，或加重?fù)p害)。問現(xiàn)有中毒癥狀，或久用抗癆藥后的不良反應(yīng)，如有無幻覺等。
望診：望中毒者面色、舌色、形體、神態(tài)，觀察形體是否瘦弱，肢體震顫、痙攣、驚厥、昏迷，行動(dòng)有否左右搖晃，站立不穩(wěn)。注意有否痰血鼻衄。
聞診：聞中毒者語聲、氣味。一般無特殊。如中毒者出血量多，可聞及血腥味。
切診：切中毒者寸口脈，脈革，或芤，或弦數(shù)，或虛弱，切按肝脾，肝常腫大。
2．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查
尿、血中可查出異煙肼。并化驗(yàn)肝、腎功能。
通過四診，服用異煙肼，脾、肝。腎損傷，惡心嘔吐，頭昏頭暈，眼鼻出血，煩躁不安，四肢痙攣，可明確診斷。觀察中毒變化，急救處理，或辨證施治。
四 治法治則
異煙肼中毒，脾、胃、肝、腎損傷，毒物入腦，神明失調(diào)，治療注意定位與屬性。脾胃氣滯，理氣健胃；肝郁血瘀，治血順氣，養(yǎng)肝生新；腎氣不足，補(bǔ)腎利尿，或育陰滋腎；神明失調(diào)，補(bǔ)腦安神。異煙肼為抗癆之重要藥物，使用的同時(shí)，配合中藥、針灸為最佳，一可增加藥物治療作用，二可減少藥物毒副作用。
五 急救處理
1．洗胃
一次服用量過大，中毒時(shí)間不長，溫水洗胃；或用大黃、金銀花、白及煎水洗胃。
2．導(dǎo)瀉
大黃50 g、綠豆50g、枳殼15g，煎服，瀉下腸中毒物。
3．針灸治療
取穴：上脘、間使、神門、足三里、太沖透涌泉、太溪；或百會(huì)、肺俞、定喘、肝俞、胃俞、承山、昆侖。
手法：平臥，或俯臥。神昏者即刻進(jìn)針，得氣后觀察，神昏來復(fù)者，導(dǎo)引入靜，留針半時(shí)，或1時(shí)，出針。神氣未復(fù)者，觀察留針半時(shí)，再出針。
4．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)急救處理
按異煙肼中毒救治。
六 辨證論治
1．肝胃不和
主癥：癥見頭昏頭暈，惡心嘔吐，脘腹不適，食欲不振，腹痛便秘，倦怠無力，脅下脹痛，口苦咽干，煩躁易怒。脈細(xì)弦，或革數(shù)。舌質(zhì)絳，苔白或干。
證析：此為異煙肼中毒，肝胃不和所引起。肝為毒邪所傷，氣郁絡(luò)阻，則脅下脹痛。肝郁氣滯，犯胃?jìng)?，則惡心嘔吐，脘腹不適，倦怠無力。氣郁化燥，傷津損液，則口苦咽干。氣郁逆氣上沖，則頭昏頭暈，煩躁易怒。
脈舌征亦為肝胃不和的緣故。
治則：舒肝理氣，和胃降逆。
處方：中藥：小柴胡湯(《傷寒論》)加平胃散(《和劑局方》)、溫膽湯(《三因極一病證方論》)加防風(fēng)、白術(shù)、佛手、白芍、黃芩。
針灸：中脘、內(nèi)關(guān)、陽陵泉、足三里、太溪、太沖、合谷；或百勞、肝俞、厥陰俞、胃俞、至陽、懸鐘、丘墟。
手法：平臥，或俯臥。放松形神，調(diào)勻呼吸。瀉法進(jìn)針，得氣后導(dǎo)引入靜(意守太沖，或懸鐘)，留針半時(shí)，出針。
2．氣滯血瘀
主癥：頭昏頭痛，煩躁易怒，鼻眼出血，咳嗽痰血，胸悶胸痛，怔忡驚悸，失眠多夢(mèng)。女性月經(jīng)不調(diào)。脈革數(shù)，或細(xì)弦，舌紅絳，苔白。
證析：此為異煙肼中毒，氣滯血瘀所引起。氣滯血瘀，氣血津液不能榮養(yǎng)腦髓，則頭昏頭痛，失眠多夢(mèng)。氣滯傷肝，則煩躁易怒。血瘀傷絡(luò)，血不循常道溢于體外，則見出血征象。心脈瘀阻，則心悸怔忡。氣血逆亂，則胸悶胸痛。
脈舌征亦為氣滯血瘀的緣故。
治則：理氣活血，祛瘀通絡(luò)。
處方：中藥：通竅活血湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)、神力消栓丸(自制)。
針灸：內(nèi)關(guān)、大陵、合谷、中脘、血海、陰陵泉、太沖；或百會(huì)、百勞、肝俞、膈俞、至陽、委中、申脈、束骨。
手法：平臥，或俯臥。放松形神，調(diào)勻呼吸。瀉法進(jìn)針，得氣后導(dǎo)引入靜(意守太沖，或申脈)，留針半時(shí)，出針。
3．腦絡(luò)蔽阻
主癥：精神躁煩，亢進(jìn)不安，肌肉痙攣，幻視幻覺?；蛩闹杏X異常，頭昏頭痛，視物模糊，肌肉痙攣?？诟煽谠铮鮿t昏迷，尿少，或無。脈革，或弦，舌紅絳，苔白或干。
證析：此為異煙肼中毒，腦傷神明失調(diào)所致。腦為身之元首，腦傷神明失守，則躁煩不安，幻視幻覺，甚則昏迷。五臟功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂，則感覺異常，肌肉痙攣。尿少或無為。腎脈重?fù)p之象。口干口燥為腦傷、津虧液損之征。
脈舌征亦為腦絡(luò)損傷，神明失調(diào)的緣故。
治則：活血通絡(luò)，開竅醒腦。
處方：中藥：清營湯(《溫病條辨》)、腦心康(自制)加水蛭、石菖蒲。
針灸：心區(qū)、肝區(qū)(眼針)，巨厥、少府、少?zèng)_、商陽、血海、太沖；或百會(huì)、風(fēng)池、啞門、大椎、心俞、肝俞、申脈、涌泉。
手法：平臥，或俯臥。神清者囑放松形神，調(diào)勻呼吸。瀉法進(jìn)針，得氣后導(dǎo)引入靜(意守太沖，或涌泉)，留針半時(shí)，出針。神昏者，即刻瀉法進(jìn)針，神氣來復(fù)者，導(dǎo)引入靜，留針觀察半時(shí)以上，出針。神氣未復(fù)者，留針觀察，10分鐘行針一次，留針半時(shí)到1時(shí)，再出針。
4．脾弱肝旺
主癥：頭昏頭暈，食欲不振，少氣無力，面色虛白，脅肋脹痛，脘痞不適，口干口苦，大便不利，手足心熱，情緒不穩(wěn)，易煩熱激動(dòng)。脈革數(shù)，或細(xì)弦，舌紅絳，苔白或干。
證析：此為異煙肼久服，脾傷肝郁所引起。脾氣損傷，則不能磨谷運(yùn)化，癥見食欲不振，脘痞不適。肝傷氣郁，則脅肋脹痛。肝郁化火則口干口苦。肝郁氣逆，上沖傷神，則頭昏頭暈，煩躁易激動(dòng)，情緒不穩(wěn)定。肝氣犯胃，則大便不利。面色虛白為肝血虛損之象。手足心熱為肝郁化熱傷絡(luò)之征。
脈舌征亦肝郁氣滯，克伐脾土的緣故。
治則：健脾養(yǎng)肝，理氣和胃。
處方：中藥：銀芍六君湯(驗(yàn)方)、痛瀉要方(《景岳全書》引劉草窗方)加酸棗仁湯(《金匱要略》)。
針灸：中脘、合谷、內(nèi)關(guān)、公孫、行間、足三里；或脾俞、肝俞、大腸俞、承山、陽陵泉、太溪。
手法：平臥，或俯臥。放松形神，調(diào)勻呼吸。補(bǔ)法進(jìn)針，得氣后導(dǎo)引入靜(意守公孫，或太溪)，留針半時(shí)，出針。
氣功預(yù)防與治療
異煙肼中毒救治后，或慢性損害，應(yīng)配合氣功治療?？蛇x擇太極安神法(坐式、普通型)習(xí)練。作法如下：端身正坐，抱球并意守10～15分鐘，然后旋腕、轉(zhuǎn)手內(nèi)外各3次，隨即輕握拳3次。乘勢(shì)摩面、頭、頸、項(xiàng)36次，左手摩足底，右手摩左足底各72次。
注意事項(xiàng)：作功時(shí)外環(huán)境要安靜，切忌突發(fā)噪聲異響。按摩時(shí)動(dòng)作要慢，數(shù)數(shù)。收功后口中津液，意念導(dǎo)引送入丹田。
另外，異煙肼救治后，神形失調(diào)，還可選擇胎息法習(xí)練，作法見肺絡(luò)咯血，“氣功預(yù)防與治療”。
【關(guān)鍵詞】 妊娠合并貧血 中醫(yī)的治療 缺鐵性貧血
臨床資料
一般資料 我院2005年5月～2006年12月門診產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)輕中度貧血孕婦并自愿參加該治療組的共80人，排除其他原因引起的貧血患者，孕周28～38周，年齡21～39歲。
病因病機(jī)
中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
中醫(yī)古籍中未見妊娠貧血的記載，但對(duì)妊娠血虛的影響則有不少的論述。主要的病因?yàn)橄忍旆A賦不足，精血虧虛；或脾虛化源不足；或大病久病后，精血暗耗，均可致氣血虧虛，臟腑失養(yǎng)而影響胎兒的發(fā)育。正如《婦人大全良方》指出胎兒不長的原因是“臟腑虛衰，氣血虛贏”?！陡登嘀髋啤吩唬骸吧w脾統(tǒng)血、肺主氣，胎非血不蔭；脾健則血旺而蔭胎……積而成浮腫癥，非由脾肺之氣血虛而然耶。”又《景岳全書·婦人規(guī)》云：“凡妊娠之?dāng)?shù)墮胎者……血虛則灌溉不周?！薄短ギa(chǎn)心法》說：“孕婦有素常虛弱……用力太早，及兒將出，母已無力，令兒停住，產(chǎn)戶干澀，產(chǎn)亦艱難?！闭f明妊娠貧血可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎死宮內(nèi)、妊娠腫脹、妊娠眩暈、胎漏、胎動(dòng)不安，甚至墮胎、小產(chǎn)及難產(chǎn)。
(1)氣血虛弱：素體氣血虛弱，或脾虛化源不足，或大病、久病之后暗耗營血，均可使氣血不足，胚胎或胎兒失于濡養(yǎng)而影響正常妊娠。
(2)肝腎虛損：先天稟賦不足，或孕后不節(jié)，損傷肝腎，或大病、久病耗傷精血，均可使精虧血少，胚胎或胎兒失于濡養(yǎng)而影響正常妊娠。
鑒別診斷
(1)不同原因引起的貧血之間的鑒別：妊娠缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血，均以實(shí)驗(yàn)室檢查的標(biāo)準(zhǔn)為主要鑒別點(diǎn)。
(2)妊娠腫脹：?jiǎn)渭兊娜焉锬[脹以浮腫為主要表現(xiàn)，未見貧血的征象；而本病以貧血征象為主，如乏力、頭暈、心悸、氣短等。
(3)妊娠合并心臟病：主要為心臟器質(zhì)性病變的表現(xiàn)，心臟檢查有助于診斷。
辨證綱目
妊娠貧血，總以虛癥為主。不論氣血之虛，或肝腎不足，均可使胚胎或胎兒失于濡養(yǎng)而致異常妊娠。
1.氣血虛弱
妊娠期倦怠乏力，心悸氣短，口淡無味，食少納呆，頭暈眼花，失眠多夢(mèng)，唇甲色淡，面色淡白或萎黃，腹脹便溏，或腹痛，浮腫。舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱或緩弱。
2.肝腎虛損
妊娠期頭暈耳鳴，腰膝酸軟，手足心熱，肢體麻木，爪甲不榮，筋脈攣急，心煩脅痛，或腹痛綿綿。舌質(zhì)淡紅，苔少，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。
審因論治
妊娠貧血主要是虛癥，故治療以補(bǔ)虛為原則，滋精血之源，補(bǔ)氣養(yǎng)血，氣旺血生，使胎有所載，胎有所養(yǎng)，胚胎或胎兒得以正常發(fā)育。氣血來源于臟腑，故治療時(shí)注重調(diào)理臟腑。
1.氣血虛弱
益氣養(yǎng)血育胎，給予八珍湯(《瑞竹堂經(jīng)驗(yàn)方》)加減。人參15 g，茯苓25 g，自術(shù)15 g，當(dāng)歸15 g，白芍25 g，川芎10 g，熟地25 g，甘草10 g，生姜3片，大棗5枚。
原方治療臍腹疼痛，全不思食，臟腑怯弱、泄瀉，小腹堅(jiān)痛，時(shí)作寒熱。人參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣；熟地、當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血；甘草調(diào)和諸藥。若血虛甚者，重用當(dāng)歸，酌加枸杞、山萸肉養(yǎng)血安胎；兼氣滯，加陳皮、蘇葉理氣行滯；伴腸燥便秘，加玄參、生首烏潤腸通便。
2.肝腎虛損
滋腎養(yǎng)肝，養(yǎng)血安胎，方用歸腎丸(《景岳全書》)加減。菟絲子20 g，當(dāng)歸15 g，熟地25 g，山藥25 g，山茱萸20 g，杜仲15 g，枸杞20 g，茯苓15 g。
原方治療腎水真陰不足，精衰血少，腰酸腳軟，形容憔悴，遺泄陽衰等證。菟絲子、杜仲補(bǔ)益腎氣，熟地、枸杞、山茱萸滋腎養(yǎng)肝，茯苓、山藥健脾和中，當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血。本方腎陰陽雙補(bǔ)，兼顧肝脾，重在益精養(yǎng)血。若腎陰虛甚，加女貞子25 g，早蓮草25 g，玄參15 g，滋養(yǎng)腎陰；若陰虛有熱，去菟絲子、杜仲，加丹皮15 g，知母15 g生地25 g，滋陰清熱。
中成藥治療
補(bǔ)中益氣丸
藥物組成：黃芪、黨參、甘草、白術(shù)、當(dāng)歸、升麻、柴胡、陳皮。
適應(yīng)證：健脾益氣。用于脾氣虛弱之妊娠貧血。
服法：每次1丸(蜜丸，每丸6 g)，每日2～3次，口服。
歸脾丸
藥物組成：黨參、白術(shù)、黃芪、甘草、茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍眼肉、當(dāng)歸、木香、大棗。
適應(yīng)證：健脾益氣，補(bǔ)血養(yǎng)心。用于心脾兩虛之妊娠貧血。
服法：每次1丸(9 g)，每日3次，口服。
復(fù)方皂礬丸
藥物組成：皂礬、西洋參、海馬、肉桂、大棗、核桃仁。
適應(yīng)證：滋陰補(bǔ)腎，調(diào)理脾胃。用于各型貧血。
服法：每次7～9丸，每g 3次，飯后即服。
阿歸養(yǎng)血顆粒
藥物組成：當(dāng)歸、阿膠、黨參、白芍、甘草、茯苓、黃芪、熟地、川芎。
適應(yīng)證：滋陰養(yǎng)血。用于血虛之貧血。
服法：每次10 g，每日3次，沖服。
人參養(yǎng)榮丸
藥物組成：人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草、當(dāng)歸、熟地、白芍、炙黃芪、陳皮、遠(yuǎn)志、肉桂、五味子。
適應(yīng)證：補(bǔ)氣養(yǎng)血。用于氣血兩虛、病后虛弱之妊娠貧血。
服法：每次1丸(蜜丸，每丸9 g)，每日1～2次，口服。
其他療法
簡(jiǎn)便方
除多味中藥合而成方外，還可以簡(jiǎn)便方代茶飲，長期服用。
(1)黃芪30 g，阿膠珠15 g，水煎服，多用于氣血虛弱者。
(2)黨參15 g，炮附子6 g，炙甘草3 g，水煎服，多用于脾腎陽虛者。
(3)生地15 g，熟地15 g，麥冬15 g，沙參15 g，枸杞9 g，水煎服，多用于肝腎陰虛者。
西醫(yī)治療方法
1.缺鐵性貧血
(1)補(bǔ)充鐵劑：給以口服藥為主。硫酸亞鐵0.3 g，每日3次，同時(shí)給予維生素c 0.3 g及10%稀鹽酸0.5～2 ml，促進(jìn)鐵的吸收?；蚪o予右旋糖酐鐵或山梨醇鐵肌肉注射。
(2)輸血：當(dāng)血色素<60 g/l時(shí)，可少量多次輸新鮮血。有條件者輸濃縮血細(xì)胞。
2.巨幼細(xì)胞性貧血
(1)補(bǔ)充葉酸：葉酸5 mg，口服，每日3次，或葉酸15 mg每日肌肉注射。對(duì)有高危因素的孕婦應(yīng)從妊娠3個(gè)月即開始服用。
(2)維生素b12 100 mg每日1次肌肉注射。連續(xù)2周后改為每周2次，直至血紅蛋白恢復(fù)正常。
(3)血色素<60 g/l時(shí)，可少量間斷輸新鮮血或濃縮血紅細(xì)胞。
3.再生障礙性貧血
主要針對(duì)妊娠進(jìn)行治療
(1)積極治療性人工流產(chǎn)：再障者病情未愈應(yīng)避免妊娠，若以妊娠早期可在內(nèi)科配合下行人工流產(chǎn)術(shù)；中晚妊娠者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠直至足月分娩。
(2)支持療法：注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)、左側(cè)臥位、間斷吸癢；或間斷、少量、多次輸新鮮血。
(3)有明顯出血傾向者，可給予腎上腺皮質(zhì)激素或蛋白合成激素治療，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證。
(4)積極預(yù)防感染：應(yīng)選擇對(duì)胎兒無影響的廣譜抗生素。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]郭泉清.婦產(chǎn)科手冊(cè)[m].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1988.150-151.
[2]朱文秀，周振業(yè).貧血基礎(chǔ)與臨床[m].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1994.123-131.
[3]樂杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)[m].北京：人民衛(wèi)生出版社,1996.382.
【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石；癥狀分析；中醫(yī)治療
腎結(jié)石是發(fā)生于人體腎盂及腎盂與輸尿管連接部位的結(jié)石現(xiàn)象，屬于尿石癥的一種。腎結(jié)石容易直接損傷腎臟組織以及影響人體腎臟正常的生理，早期診斷和治療非常重要。本文針對(duì)腎結(jié)石的兵力原因進(jìn)行了分析，闡述了中醫(yī)治療腎結(jié)石的方法及功效。
1腎結(jié)石的癥狀分析
腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異很大，受結(jié)石病因成份、大小數(shù)目、活動(dòng)位置、病理損害或感染的程度影響。輕者沒有任何癥狀，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腎功能衰竭、中毒性休克。疼痛與血尿是腎結(jié)石的主要癥狀。
1.1疼痛
很多腎結(jié)石患者往往會(huì)出現(xiàn)腰部鈍痛或隱痛，當(dāng)結(jié)石完全梗阻腎上尿路時(shí)，可造成突發(fā)性劇烈腎絞痛，由腎區(qū)呈陣發(fā)性向下腹部及外放射，并伴有惡心嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓等虛脫狀態(tài)。
1.2血尿
血尿是腎結(jié)石病的重要癥狀，疼痛和血尿相繼出現(xiàn)是腎結(jié)石的明顯特征，由于結(jié)石對(duì)粘膜損傷較重，尤其是過多的體力活動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)后，有些患者可出現(xiàn)血尿現(xiàn)象發(fā)生。
1.3膿尿
腎結(jié)石患者出現(xiàn)合并感染時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)膿尿征象，并伴有尿頻、尿急、尿痛的不適癥狀，當(dāng)繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。
1.4排石
腎結(jié)石患者在疼痛和血尿發(fā)作時(shí)，常有沙粒狀小結(jié)石隨尿液排出。結(jié)石通過尿道時(shí)有尿流堵塞并感尿道內(nèi)刺痛，當(dāng)結(jié)石梗阻引起嚴(yán)重腎積水時(shí)，可在腰部或上腹部捫及包塊。
1.5尿閉
結(jié)石對(duì)腎臟的危害主要在于阻塞尿路，并對(duì)尿路黏膜直接損害，導(dǎo)致腎功能減退。如果結(jié)石完全梗阻腎上尿路，則會(huì)出現(xiàn)尿閉現(xiàn)象，引起腎積水和腎功能減退或腎功能不全，甚至發(fā)展為尿毒癥。
2腎結(jié)石的類型特征
一般來說，根據(jù)結(jié)石成分的不同，常見性腎結(jié)石各自具有如下特點(diǎn)：
2.1草酸鈣結(jié)石：通常呈黃褐色或石銅色，表面平滑，尿液沉渣中常含有草酸鈣結(jié)晶，男性發(fā)病率較高。
2.2磷酸鈣結(jié)石：結(jié)石表面粗糙，常呈白色鹿角狀晶體，質(zhì)地較硬。通常在堿性尿中形成。
2.3磷酸銨鎂結(jié)石：結(jié)石呈黃色、污灰色樹枝、鹿角形狀，質(zhì)地較軟。以女性或尿路感染病人居多，尿液沉渣內(nèi)可見磷酸銨鎂結(jié)晶。
2.4尿酸結(jié)石
多為黃色或棕褐色的鹿角形狀，表面光滑，質(zhì)地較硬，尿液沉渣內(nèi)可見尿酸結(jié)晶。在x線片上模糊不清或不能出現(xiàn)。
2.5胱氨酸結(jié)石
結(jié)石呈微黃色或白色圓形狀體，表面光滑，常在酸性尿液中形成。尿液沉渣內(nèi)可見胱氨酸結(jié)晶。
2.6黃嘌呤結(jié)石：此類結(jié)石少見，質(zhì)地很脆，色白或黃棕色，不能透過x光線，一般在酸性尿中形成。
3腎結(jié)石的病因分析
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎結(jié)石的形成與人體內(nèi)尿液的結(jié)晶飽和度、尿液酸堿度、尿液鈣含量、尿道細(xì)菌感染等內(nèi)分泌因素密切相關(guān)。腎結(jié)石的形成，往往也與飲食中的相關(guān)成分過量攝入有關(guān)。
3.1脂肪攝取過量
脂肪會(huì)減少人體腸道中可結(jié)合的鈣質(zhì)，造成人體對(duì)草酸鹽的吸收增多，如果肌體一旦出現(xiàn)排泄功能紊亂現(xiàn)象，則會(huì)形成體內(nèi)結(jié)石。
3.2嘌呤代謝失常
嘌呤成分在人體中代謝的最終產(chǎn)物是尿酸，尿酸可促使尿中草酸鹽沉淀，當(dāng)人體嘌呤代謝失常時(shí)，草酸鹽便在尿中沉積形成結(jié)石。
3.3草酸積存過多
人體內(nèi)草酸的大量積存，是導(dǎo)致腎結(jié)石形成的重要因素。過量攝取豆類、菠菜、茶葉、土豆等草酸含量較高的食物，有可能會(huì)造成草酸大量積存形成結(jié)石。
3.4肌體糖分增高
糖分是人體代謝的重要成分，利于促進(jìn)人體吸收鈣物質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)，人體過多的食用乳糖，更可能導(dǎo)致草酸鈣在體內(nèi)的積存而形成結(jié)石。
3.4蛋白質(zhì)過量
醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，人體經(jīng)常過量食用高蛋白食物，可使腎臟和尿液中的鈣質(zhì)、草酸成分增高，如果不能及時(shí)排除多余的鈣質(zhì)、草酸和尿酸，也會(huì)形成腎臟結(jié)石。
4腎結(jié)石的診斷與中醫(yī)治療
腎結(jié)石的診斷一般通過患者病史體檢和必要的X線照片化驗(yàn)檢查來加以確診。B超檢查及X線泌尿系平片是診斷腎結(jié)石最常用的檢查方法。根據(jù)腎絞痛并鏡下血尿現(xiàn)象，或B超X片檢查尿路造影顯示腎區(qū)結(jié)石影像時(shí)，即可確診。
中醫(yī)認(rèn)為，腎結(jié)石形成的根源在于身體臟腑運(yùn)作不順，要防止腎結(jié)石復(fù)發(fā)，必須改善患者的身體機(jī)能，協(xié)調(diào)臟腑。中醫(yī)治療腎結(jié)石，通常采用中醫(yī)排毒療法改變和凈化人體的內(nèi)在環(huán)境，排除血液內(nèi)產(chǎn)生結(jié)石的有毒物質(zhì)，促使結(jié)石溶化、破碎并排出體外，有效防止結(jié)石的再次生成。
中醫(yī)理論中，腎結(jié)石的治療方式多以清利濕熱、通淋排石為主。常見的排石中藥主要包括：芍藥、甘草、石韋、瞿麥、滑石、冬葵子、金錢草、車前子、海金沙、雞內(nèi)金等。若尿中帶血可加小薊、
生地、藕節(jié)等以涼血止血。
4.1氣結(jié)型腎結(jié)石
4.1.1雞內(nèi)金粥：雞內(nèi)金搗碎20克、粳米100克，煮粥服用。
4.1.2楊桃蜂蜜湯：楊桃5枚、蜂蜜適量，煎湯服用，每日2~3次。
4.2濕熱型腎結(jié)石
4.2.1芥菜黃瓜湯：芥菜500克、黃瓜200克，洗凈切段加清水煎制，分2次調(diào)味服，每日1劑。
4.2.2空心菜荸薺汁：空心菜300克、荸薺200克，洗凈切碎后共搗爛取汁，調(diào)入蜂蜜適量服，每日1次。
5中醫(yī)治療腎結(jié)石常用藥方
5.1紅糖樹末煎：用柳樹蟲蛀末250克，紅糖120克。柳樹末水煎，沖紅糖水飲服，隔日1劑，本方利尿排石。
5.2石葦冬葵茶：石葦30克，冬葵子30克，金錢草30克，同水煎服，本方利于排石。
5.3錢草蜜汁飲: 用金錢草80克，蜂蜜50克。上二味煎服，每日1次，本方利尿排石。
5.4威靈金錢草：用威靈仙、金錢草各60克、雞內(nèi)金30克、枸杞子、牛膝、當(dāng)歸、山萸肉各10克，加水煎制，每日1劑，連服5天，本方補(bǔ)腎排石。
5.5桃仁冰糖糊：取胡桃仁200克，麻油200克，冰糖200克。用麻油將胡桃仁炸酥，研細(xì)末，與冰糖調(diào)成乳狀。每日1劑，分3次服，本方通淋排石。
5.6西瓜鮮藕汁：西瓜300克、鮮藕節(jié)200克，榨汁加適量蜂蜜服用，每日2次。 本方用于血尿排石。
5.7豆芽泡芹菜：綠豆芽50克、芹菜30克，將芹菜切碎，與綠豆芽一同用開水沖泡1~2分鐘，后調(diào)味飯前食用，每日1~2次。用于益氣排石。
6結(jié)束語
總之，當(dāng)前醫(yī)學(xué)條件下，中醫(yī)治療腎結(jié)石病癥，安全療效高，科學(xué)的探究腎結(jié)石的中醫(yī)治療方法，是目前醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容和方向。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：中醫(yī)院 成本核算 成本分析
2012年新醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度的實(shí)施為各醫(yī)院提升成本核算水平提供了重要保障，但是近三年醫(yī)院成本核算水平的提升與2015年國家衛(wèi)計(jì)委頒布的《縣級(jí)公立醫(yī)院成本核算操作辦法》仍然具有一定的差距。根據(jù)最新財(cái)務(wù)制度對(duì)中醫(yī)院成本的劃分，可以分為診次、床日、病種、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和科室?！掇k法》規(guī)定醫(yī)院的成本核算具體包括衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)等，且成本核算要秉承重要性、成本效益性和相關(guān)性原則，將成本運(yùn)用合理的方法分?jǐn)傊粮鞑块T，以權(quán)責(zé)發(fā)生制為會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)，與中成藥收入、中草藥收入等進(jìn)行合理配比。但是根據(jù)以往研究文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于中醫(yī)院成本核算的研究仍然存在成本核算體系不健全、分?jǐn)偡椒ú缓侠怼Ｈ杀竞怂悴粚?shí)際等問題。因此，本文試圖在對(duì)上述問題進(jìn)行綜述基礎(chǔ)上，著重歸納和完善成本核算體系與成本分析方法，并提出提升成本分析水平的策略。
一、中醫(yī)院成本分析現(xiàn)狀
目前成本分析主要存在三方面不足之處，一是成本核算沒有真正做到全成本核算，缺少全員參與意識(shí)；二是目前成本核算體系仍然不健全；三是成本核算的分?jǐn)偛缓侠怼Ｊ紫?，成本核算沒有做到真正全成本核算，一是目前成本核算意識(shí)仍然停留在領(lǐng)導(dǎo)與行政科室層面，缺乏全員參與意識(shí)，沒有涉及到后勤等部門，二是成本核算只是事后控制，沒有事前控制；三是中醫(yī)院對(duì)后勤管理費(fèi)用等沒有進(jìn)行合理的分?jǐn)偂?/p>
其次，目前成本核算體系仍然不健全，中醫(yī)院主要實(shí)行的是全成本核算體系，即主要分為三級(jí)進(jìn)行成本核算。其中一級(jí)是核算醫(yī)院的總成本，二級(jí)是核算醫(yī)院的二級(jí)成本，例如管理部門成本、醫(yī)技科室成本、臨床科室成本、制劑成本及藥劑成本，三級(jí)是核算醫(yī)院的三級(jí)成本，例如管理成本中的管理人員工資費(fèi)用、總務(wù)維修費(fèi)用等，醫(yī)技科室成本中的儀器設(shè)備折舊費(fèi)用、醫(yī)技人員工資費(fèi)用等，臨床科室成本中的消毒物品費(fèi)用等，制劑成本中的藥材成本、研發(fā)費(fèi)用分?jǐn)偟龋巹┏杀局械乃幤返馁徣氤杀舅幏咳藛T工資費(fèi)用等。但是這三級(jí)成本的核算只是局限于部分行政管理人員，并沒有涉及其他人員的成本核算。最后，成本核算分?jǐn)偟牟蛔阋踩Q于以上兩項(xiàng)的不足，成本分?jǐn)傊皇菍?duì)個(gè)別部門的分?jǐn)?，并沒有涉及到非行政管理部門，例如后勤部門。以上三項(xiàng)不足直接導(dǎo)致了成本核算體系構(gòu)建不盡完善與成本分析方法不先進(jìn)、不科學(xué)。因此，成本核算體系的構(gòu)建與成本分析方法研究對(duì)中醫(yī)院成本核算具有重要意義。
二、成本核算體系構(gòu)建
中醫(yī)對(duì)我國醫(yī)學(xué)發(fā)展具有重要作用，中醫(yī)診療項(xiàng)目作為中醫(yī)院的重要成本核算對(duì)象，越來越受到關(guān)注。新財(cái)務(wù)制度的頒布使中醫(yī)成本核算對(duì)象分為診次、床日、病種、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和科室。這也標(biāo)志著該變了以往重科室、輕診療項(xiàng)目的狀態(tài)，未來的成本核算將科室與診療項(xiàng)目平衡對(duì)待。按照新財(cái)務(wù)制度和相關(guān)辦法，全成本核算體系將成本核算分為三級(jí)，一級(jí)是中醫(yī)院的總成本，二級(jí)為人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)及其他費(fèi)用。但是為了更貼近中醫(yī)院實(shí)際成本核算，我們結(jié)合新財(cái)務(wù)制度和相關(guān)辦法，將二級(jí)成本設(shè)置成制劑成本、藥劑成本、臨床科室成本、醫(yī)技科室成本和管理成本。其中制劑成本主要由藥材成本、研發(fā)費(fèi)用分?jǐn)?、人工工資費(fèi)用、機(jī)器設(shè)備折舊費(fèi)、水電暖費(fèi)用構(gòu)成；藥劑成本主要由藥品的購入成本、藥房人員工資費(fèi)用、水電暖費(fèi)用構(gòu)成；臨床科室成本主要由醫(yī)護(hù)人員工資費(fèi)用、一次性醫(yī)用材料費(fèi)用、消毒物品費(fèi)用、臨時(shí)工工資、辦公用品、水電暖費(fèi)用等構(gòu)成；醫(yī)技科室成本主要由儀器設(shè)備折舊費(fèi)用、醫(yī)技人員工資費(fèi)用、水電暖費(fèi)用構(gòu)成；管理成本主要由管理人員工資費(fèi)用、辦公家具、設(shè)備及房屋折舊費(fèi)、總務(wù)維修費(fèi)、被服洗滌費(fèi)、水電暖費(fèi)用構(gòu)成。
值得注意的是，在每一項(xiàng)二級(jí)成本中均有需要強(qiáng)調(diào)的地方，制劑成本的核算應(yīng)該符合權(quán)責(zé)發(fā)生制，為了單獨(dú)反映制劑的收入貢獻(xiàn)，其收入和支出應(yīng)該單獨(dú)列支；藥劑成本并不計(jì)入科室成本，而是以醫(yī)院整體加權(quán)平均進(jìn)行核算；臨床科室成本是以科室為主體進(jìn)行核算，若是多個(gè)科室共同成本，要進(jìn)行分配；管理成本不僅僅指行政管理人員，還包括后勤人員。同時(shí)，根據(jù)新財(cái)務(wù)制度規(guī)定，不屬于醫(yī)院其他核算主體和經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的支出不能作為中醫(yī)院的成本核算范圍，對(duì)外投資支出、捐贈(zèng)支出不計(jì)入成本核算范圍，購置無形資產(chǎn)和固定資產(chǎn)發(fā)生的資本性支出不能計(jì)入成本核算范圍，在各類基金中列支的費(fèi)用不計(jì)入成本核算范圍。
三、成本分析方法研究
（一）成本分析
成本分析是要結(jié)合中醫(yī)院的具體情況進(jìn)行成本診斷和核算。目前成本分析主要包括比較分析、本量利分析、結(jié)構(gòu)分析和趨勢(shì)分析。首先，比較分析主要是以會(huì)計(jì)期間的成本與目標(biāo)成本進(jìn)行比較，其中目標(biāo)成本主要是采用定額目標(biāo)、預(yù)算目標(biāo)、同類科室平均水平、同類醫(yī)院平均水平歷史同期水平和歷史最好水平等，并根據(jù)其差異分析原因。其次，本量利分析主要是基于業(yè)務(wù)量、變動(dòng)成本、固定成本，計(jì)算盈虧平衡時(shí)的業(yè)務(wù)量，其中醫(yī)療業(yè)務(wù)收支結(jié)余=醫(yī)療業(yè)務(wù)收入-醫(yī)療全成本=醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格×業(yè)務(wù)量-單位變動(dòng)成本×業(yè)務(wù)量-固定成本；保本點(diǎn)業(yè)務(wù)量=固定成本（醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)-單位變動(dòng)成本）；單位邊際貢獻(xiàn)=醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格-單位變動(dòng)成本 保本點(diǎn)業(yè)務(wù)量=固定成本/單位邊際貢獻(xiàn)。其中變動(dòng)成本主要是水電費(fèi)、績(jī)效工資等，固定成本主要是物業(yè)管理費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷、固定資產(chǎn)折舊和基本工資。再次，結(jié)構(gòu)分析主要是分析各費(fèi)用種類占總費(fèi)用的比重，例如分析各科室成本占醫(yī)院總成本的比重，或者無形資產(chǎn)攤銷、固定資產(chǎn)折舊占總成本的比重，通過比重分析可以找出影響成本的關(guān)鍵因素。最后，趨勢(shì)分析主要是通過對(duì)連續(xù)若干個(gè)會(huì)計(jì)期間的相關(guān)指標(biāo)比較分析，說明成本的變化的趨勢(shì)和變化過程。
（二）成本分?jǐn)?/p>
成本分?jǐn)傊饕捎秒A梯分?jǐn)偡ㄟM(jìn)行分?jǐn)?，可以總結(jié)為一級(jí)分?jǐn)偂⒍?jí)分?jǐn)偤腿?jí)分?jǐn)偂Ｒ患?jí)分?jǐn)傊饕呛笄诳剖业姆謹(jǐn)?，將后勤科室的成本按照人員比例向醫(yī)輔科室、醫(yī)技科室和臨床科室進(jìn)行分?jǐn)?；二?jí)分?jǐn)傊饕轻t(yī)輔科室成本分?jǐn)?，將醫(yī)輔科室成本向醫(yī)技科室和臨床科室進(jìn)行分?jǐn)偅謹(jǐn)倷?quán)重可以參考各自成本的比例或者工作量比例；三級(jí)分?jǐn)傊饕轻t(yī)技科室的分?jǐn)?，將醫(yī)技科室成本向臨床科室分?jǐn)?，分?jǐn)倷?quán)重可以參考收入的比例，全部分?jǐn)偤缶蜁?huì)形成臨床科室的成本。且滿足一定的關(guān)系：醫(yī)療成本=臨床科室直接成本+醫(yī)技科室直接成本+醫(yī)輔科室直接成本+行政后勤科室直接成本=∑臨床科室醫(yī)療成本。
四、提升中醫(yī)院成本分析水平的策略
（一）健全信息系統(tǒng)建設(shè)
互聯(lián)網(wǎng)環(huán)境下，信息系統(tǒng)平臺(tái)的搭建對(duì)提升中醫(yī)院成本分析水平具有重要意義。首先，要為后勤等部門進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)全覆蓋，這樣更利于部門間的數(shù)據(jù)交換和分享，更利于中醫(yī)院成本分?jǐn)?，更利于成本核算體系的完善。目前“互聯(lián)網(wǎng)+”趨勢(shì)改變了眾多行業(yè)財(cái)務(wù)分析方式，中醫(yī)院也必須利用互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)分享管理。其次，中醫(yī)院是一個(gè)信息密集的地方，信息系統(tǒng)不僅可以提供成本數(shù)據(jù)，而且可以提供病種信息，獲取最新病種的成本數(shù)據(jù)。最后，信息系統(tǒng)搭建也可以為中醫(yī)院與綜合醫(yī)院間建立信息聯(lián)絡(luò)橋梁，便于進(jìn)行成本數(shù)據(jù)的比較分析，相對(duì)綜合醫(yī)院而言，中醫(yī)院更需要外部成本數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)部控制。
（二）借鑒先進(jìn)的成本分析方法
2015年國家中醫(yī)藥管理局出臺(tái)《通知》，要求規(guī)范成本核算。原來成本核算方法主要有兩種：一是人員比例分配法，二是收入比率法。但是這兩種方法均存在一定的缺陷，例如缺乏合理的分?jǐn)偦A(chǔ)、缺乏事前控制。目前最受歡迎的是作業(yè)成本法，它主要是作業(yè)量作為作業(yè)成本的分配基礎(chǔ)。作業(yè)成本法在成本核算成本時(shí)主要分兩個(gè)階段，一是將資源消耗的費(fèi)用全部歸集到作業(yè)中心，二是根據(jù)作業(yè)動(dòng)因?qū)⒆鳂I(yè)成本分解至各作業(yè)成分中。作業(yè)成本核算具體可以按照成本對(duì)象確立、成本核算、歸集作業(yè)成本、確定作業(yè)成本動(dòng)因、分解作業(yè)成本、分配作業(yè)成本的六個(gè)步驟進(jìn)行成本分析。因此，目前引進(jìn)作業(yè)成本法是中醫(yī)院進(jìn)行成本分析最有效的，并且同時(shí)引進(jìn)作業(yè)成本設(shè)備與人才。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：中醫(yī)；思維范式；人文內(nèi)涵；體質(zhì)診療
中圖分類號(hào)：R 05
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673－7717(2008)01－O007－03
中醫(yī)學(xué)乃根植中華民族優(yōu)秀傳統(tǒng)文化之中的瑰寶，與中國傳統(tǒng)文化血脈相連，其在中國傳統(tǒng)文化的大背景下萌生，在歷史悠久的人文精神滋養(yǎng)下成長。中醫(yī)理論呈現(xiàn)出獨(dú)特的認(rèn)知視覺，而人文精神對(duì)其理論的思維與價(jià)值取向產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。其堪稱楷模的理論思維范式，蘊(yùn)涵豐富的人文內(nèi)容，對(duì)其人文內(nèi)涵義理的解讀，剖析其在中醫(yī)體質(zhì)診療中的滲透與應(yīng)用，對(duì)于當(dāng)今體質(zhì)研究思路之拓展與深化，具有啟示與借鑒作用。
1 生氣通天人與天地相參詮釋環(huán)境對(duì)體質(zhì)的影響
“天人合一”天地人相關(guān)是中國文化的一個(gè)基本命題，其核心在于強(qiáng)調(diào)人與自然、人與社會(huì)的和諧統(tǒng)一?！逗鬂h書?公孫瓚傳論》曰：“舍諸天運(yùn)，征乎人文?！辈皇枪铝⒌乜照勅宋模H具遠(yuǎn)見卓識(shí)將“人文”與“天文”并列闡述，洞察二者的緊密聯(lián)系?？芍^無“天文”即無“人文”，無“人文”則無所謂“天文”，昭示了人類文明、傳統(tǒng)文化與自然界天道之變化水融。亦從宏觀角度論證了天、地、人之間的密切關(guān)系，并將其作為解釋自然與人體聯(lián)系的主要規(guī)律?！端鲉?生氣通天論》日：。天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州九竅、五臟、十二節(jié)，皆通乎天氣。”明示人的生命活動(dòng)與自然界之陰陽消長盛衰相通應(yīng)，具有同步變化之規(guī)律，對(duì)其機(jī)制的理性思維和探索，形成著名的生氣通天之論。《靈樞?歲露》稱謂：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！闭鐥钌仙谱ⅲ骸叭酥硪?，與天地形象相參。身盛衰也，與日月相應(yīng)也。”從認(rèn)知范式的高度整體性。審視人與宇宙的聯(lián)系，闡述人與環(huán)境和諧的意義。
《靈樞?本神》曰：“天之在我者德也，地之在我者氣也，德流氣薄而生者也?！贝恕疤斓隆?、“地氣”，泛指陽光、空氣，及適宜的氣候、水、土壤和他人類生存所需的自然條件，認(rèn)為人類作為宇宙萬物之一，由天地陰陽之氣交感合和而生長繁衍。《素問?保命全形論》云：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成。”《素問?天元紀(jì)大論》稱：“在天為氣，在地成形，形氣相感而化生萬物矣。”將人類生存模式放在與宇宙萬物密切聯(lián)系的時(shí)空之中掃描分析，認(rèn)為天地之氣是萬物滋生的根本，合則化生萬物，因而四時(shí)交替變化，社會(huì)環(huán)境等因素對(duì)人類產(chǎn)生重要影響。
強(qiáng)調(diào)“天人相應(yīng)”、“天人合一”之理念，滲透并融合于中醫(yī)體質(zhì)理論的各方面?！端貑?異法方宜論》提出，不同地理環(huán)境、氣候條件及飲食習(xí)慣，對(duì)人體產(chǎn)生相應(yīng)影響，而致體質(zhì)與多發(fā)病之不同。如東方為魚鹽之地，海濱傍水，其民食魚而嗜成，故民皆黑色而肉理疏松；南方低下水流歸之，水多而霧露所聚，其民嗜酸食腐，故肉理致密色赤；西方金玉之域，沙石之處，天地之氣收引，其民居高陵而多風(fēng)，食酥酪骨肉而人體脂肥；北方天地閉藏之域，其地高陵居，風(fēng)寒凜冽，其民樂于野處而乳食，多病臟寒?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》“能冬不能夏～能夏不能冬”之闡述，提示體質(zhì)差異的存在，導(dǎo)致個(gè)體對(duì)自然生活環(huán)境、外界刺激的反應(yīng)和適應(yīng)性各不相同。該理念在中醫(yī)體質(zhì)理論中得到充分應(yīng)用與弘揚(yáng)，如昭示平和體質(zhì)對(duì)自然環(huán)境和社會(huì)適應(yīng)能力強(qiáng)；陽虛體質(zhì)不耐受寒邪、耐夏不耐冬；陰虛體質(zhì)則不耐熱邪與燥邪，耐冬不耐夏?！稖?zé)釛l辨?解兒難》亦云：“順天應(yīng)時(shí)，測(cè)氣之偏，適人之情，體物之理。”可謂本天人合一之思想，以敏銳的觸覺洞悉氣候、地域、飲食、生活條件等諸多因素對(duì)體質(zhì)的制約與影響，乃把握與分析體質(zhì)特征不可或缺的重要環(huán)節(jié)，亦體現(xiàn)了在時(shí)間與空間觀念認(rèn)識(shí)上的高度生存智慧。
《道德經(jīng)>中多次使用“無為”一詞，崇尚為“無為之事”，主張遵循自然規(guī)律?！盀闊o為”順應(yīng)自然治理社會(huì)?！端貑?五常政大論>提出：“化不可代，時(shí)不可違?！敝^萬物生化，不能以人力代之；四時(shí)之氣的變化規(guī)律，亦不能隨意違背。認(rèn)為治療和康復(fù)在于順自然之道，協(xié)助而非替代人體調(diào)節(jié)機(jī)體的生化機(jī)能，不可違背四時(shí)之氣變化規(guī)律，誠如王冰注：“夫生長收藏，各應(yīng)四時(shí)之化，雖巧智者亦無能先時(shí)而致之，明非人力所及?！蜓粤Ρ乜芍拢艽旎?、違四時(shí)者，妄也。”《紊問?八正神明論》強(qiáng)調(diào)：“因天時(shí)而調(diào)血?dú)狻弊非蟆暗脮r(shí)而調(diào)之”的原則。喻昌《醫(yī)門法律》告誡，治病不本四時(shí)，不審地宜，其錯(cuò)誤在于不知“四時(shí)之氣，各有所本，而逆其氣也?！迸u(píng)凡治病，不察五方風(fēng)氣，服食居處，各不相同，一概施治，藥不中竅，乃醫(yī)之過。認(rèn)為治療必須“隨五方風(fēng)氣，而異其法以宜民也?！狈泊朔N種，無不折射著天人相應(yīng)，順應(yīng)自然，與環(huán)境和諧，且相通應(yīng)之深邃寓意。
2 形神合一形與神俱關(guān)注體質(zhì)素質(zhì)與心理素質(zhì)的綜合性
《素問?上古天真論》首倡“形與神俱，盡終其天年”，提出形神協(xié)調(diào)統(tǒng)一是人類健康長壽的基本前提條件。洞察人體之形與神的不可離析性，強(qiáng)調(diào)正常人是形與神的和諧統(tǒng)一，二者不可分離，相互依賴，相互為用，體現(xiàn)了形神合一。形與神俱之健康觀，如《黃帝內(nèi)經(jīng)索問校釋》所注：“形體與精神和諧，整個(gè)生命力得以旺盛。俱，偕同之意?！笨梢?，形神共存互濟(jì)，協(xié)調(diào)統(tǒng)一，則人體呈現(xiàn)身心和諧之生理狀態(tài)。
《道德經(jīng)》將“虛靜恬淡寂寞無為”視為“天地之本而道德之至”，“萬物之本”，贊譽(yù)“恬淡為上”?！端貑?上古天真論》云：“恬虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！闭J(rèn)為維持平靜的心態(tài)，安閑清靜，沒有雜念，精神調(diào)暢精氣內(nèi)持，人體真氣順暢，則病邪氣無從侵襲危害人體，揭示精神調(diào)養(yǎng)在維持氣機(jī)調(diào)暢，抗御邪氣侵襲，在保持人體健康中有重要作用。以至人、真人、賢人、圣人養(yǎng)生境界為例，主張自然之性，推崇無為、虛靜淡泊，頤養(yǎng)自然天性?！端鲉?陰陽應(yīng)象大論》把調(diào)攝精神列人養(yǎng)生不可或缺的重要內(nèi)容，概括歸納成“為無為之事，樂恬恢之能”。
《靈樞?通天》、《紊問?血?dú)庑沃尽?、《靈樞?陰陽二十五人》、等均將形體與心志表現(xiàn)并列觀察描述，強(qiáng)調(diào)形體與情志狀況的內(nèi)在聯(lián)系，更突出了情志因素對(duì)體質(zhì)的重要影響。尤為值得一提的是，《靈樞?通天》對(duì)于陰陽和平之人心理特點(diǎn)描述，亦投射出倡導(dǎo)“無為”“恬淡”的核心理念。如經(jīng)文“居處安靜，無為懼懼，無為欣欣，婉然從物?；蚺c不爭(zhēng)。”勾畫出陰陽和平之人生活安靜自處，性格和順。從容穩(wěn)重，舉止大方，淡于名利，無所畏懼，無過
分之喜，順從事物自然發(fā)展規(guī)律之心理素質(zhì)。
中醫(yī)體質(zhì)理論在對(duì)不同體質(zhì)的分析闡述中，將性格、情志、心理特點(diǎn)的差異比較作為分類研究的重要內(nèi)容。顯而易見，體質(zhì)是特定軀體素質(zhì)即包括形態(tài)和功能與相關(guān)心理素質(zhì)的綜合體，構(gòu)成體質(zhì)的要素包括軀體和心理兩方面，二者不可分割。體質(zhì)是精神情志表現(xiàn)的物質(zhì)基礎(chǔ)，精神情志狀況則影響著人體體質(zhì)，臨床體質(zhì)分類或個(gè)體體質(zhì)差異的分析，則立足于“形神合一”之理論，關(guān)注軀體一心理相關(guān)性，不能只重軀體而輕視心理因素。3從容人事不失人情演繹以人為本因體質(zhì)制宜
《論語》日：“人能弘道，非道弘人，”此所言之道，既指人道，亦指天道，乃天人合一之道，天道依賴人之弘揚(yáng)，認(rèn)為人才是實(shí)行天道的主體。體現(xiàn)了以人為中心、以人為本的核心理念。從容人事，不失人情，其實(shí)質(zhì)是基于以人為本之精神，以人為中心?！端貑?寶命全形論》強(qiáng)調(diào)“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人”。高世拭注：“萬物皆在天地覆載之中，惟人超乎萬物之上，參天兩地，故莫貴焉。”將天地人合而論之，認(rèn)為三者相互聯(lián)系密切影響，其間最為寶貴的乃生活于天地之闖的人。此亦以人為本在中醫(yī)理論的生動(dòng)體現(xiàn)和推演。
《素問?疏五過論》明示：“從容人事，以明經(jīng)道?！彼^人事，即社會(huì)人際之事，如社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、文化、教育、宗教、道德、風(fēng)俗、信仰以及人的性別、年齡、體質(zhì)、人格、心理等多種因素，亦稱人情事理，相關(guān)因素在人體生理，疾病之形成與發(fā)展中，發(fā)揮重要作用。因而“從容人事”法則，是診病的基本依據(jù)，也是辨體診病實(shí)施個(gè)體化治療所遵循的規(guī)范。故《素問?著至教論》強(qiáng)調(diào)：“道上知天文，下知地理，中知人事，可以長久?！?/p>
《素問?方盛衰論》日：“診可十全，不失人情。”張介賓注：“不失人情，為醫(yī)家最一難事，而人情之說有三：一日病人之情，二日傍人之情，三日同道人之情。”將心理因素和社會(huì)環(huán)境等影響因子，列入臨床診療的重要內(nèi)容。醫(yī)者之天職不僅治療疾病，更要關(guān)注患病之人?！端貑?湯液醪醴論》“病為本，工為標(biāo)?！泵魇踞t(yī)生治療應(yīng)以病人為中心，以病情為轉(zhuǎn)移。《素問?疏五過論》強(qiáng)調(diào)“診有三常：必問貴賤，封君敗傷，及欲侯王，故貴脫勢(shì)”，重視了解病人及社會(huì)人事狀況對(duì)診病的意義。認(rèn)為臨床導(dǎo)致診治的重大過失，原因在于“受術(shù)不通，人事不明”。提出切脈問名，當(dāng)合男女，凡診病必問飲食居處，離絕菀結(jié)，憂恐喜怒，問年少長，勇怯之理，方能“審于分部，知病本始”。此亦以人為本因體質(zhì)制宜在診病中應(yīng)用之實(shí)例?！ 鹅`樞?行針》言：“百姓之血?dú)飧鞑煌巍?，人群特點(diǎn)和個(gè)體差異的存在。導(dǎo)致臨床發(fā)病傾向、證候類型和疾病預(yù)后之不同。《素問?異法方宜論》據(jù)地理環(huán)境不同，體質(zhì)及常見病有異之規(guī)律，“治所以異而病皆愈。”《靈樞?逆順肥瘦》記錄，肥人年質(zhì)壯大，血?dú)獬溆槾桃松疃糁皇萑似け∩伲酌撚跉?，易損于血，針刺宜淺而疾之；嬰兒者肉脆血少氣弱，針刺宜以毫針，淺刺而發(fā)針。臨床論治重視體質(zhì)因素，強(qiáng)調(diào)辨體論治，實(shí)施個(gè)體化診療，體現(xiàn)出因人制宜、因體論治的指導(dǎo)思想，來源于實(shí)踐并有效地運(yùn)用于臨床。亦彰顯以人為本的思想。
4 治未病防范于未然倡導(dǎo)調(diào)體防病
孔子曰：“人無遠(yuǎn)慮，必有近憂?！泵献又^：“生于憂患死于安樂?！睉n患意識(shí)，乃蘊(yùn)涵于中華民族傳統(tǒng)文化的精髓。未雨綢繆“治未病”，防患于未然，是憂患意識(shí)在醫(yī)學(xué)理論中最有滲透力的表達(dá)，亦中醫(yī)學(xué)預(yù)防思想的發(fā)端。
《素問?四氣調(diào)神大論>提出“不治已病治未病，不治已亂治未亂”之指導(dǎo)思想，對(duì)疾病防范于未然。高世拭注：“不治已病之候，而治未病之先，不治已亂之日，而治未亂之時(shí)?！薄此貑?八正神明論》云：“上工救其萌芽”，“下工救其已成”。張介賓注：“救其萌芽，治其早也；救其已成，治之遲也?！绷謨|稱研習(xí)醫(yī)理目的在于“消患于未兆”，將疾患消除于未有疾病征兆之時(shí)。
《靈樞?逆順》日：“上工，刺其未生者也。其次，刺其未盛者也。其次，刺其已衰者也?！瞎ぶ挝床?，不治已病。一未盛一未衰”，說明此為病已發(fā)。馬蒔云：“此承上文而言，病有不可刺之義也?！闭J(rèn)為惟邪氣方襲，或病形正盛，或病勢(shì)脈氣相逆，皆不可刺也。此乃注重選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)治療，防止疾病向深重發(fā)展?！端貑?刺熱論》“肝熱病者左頰先赤，心熱病者顏先赤，脾熱病者鼻先赤，肺熱病者右頰先赤，腎熱病者頤先赤。病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名日治未病。”張介賓注：“防于未然”，根據(jù)赤色之見而刺之，此“病雖未發(fā)”當(dāng)為已受邪，當(dāng)屬無癥狀或癥狀較少、較輕階段，通過恰當(dāng)治療，防止邪氣積聚與病象顯現(xiàn)或加重，應(yīng)屬早期治療，故吳昆注：“此所謂迎而奪之也?！?/p>
關(guān)鍵詞:僵直型帕金森病;中醫(yī)藥;治療;病因病機(jī);綜述
1病因病機(jī)
1.1虛證
1.1.1肝腎虧虛,筋脈失養(yǎng)
劉赟[11]認(rèn)為,肝主藏血,濡養(yǎng)筋脈,肝血不足,腎不足,無以助肝化生精血,筋失濡養(yǎng)則筋脈拘緊。吳文堯認(rèn)為病人年老,肝腎虧虛,陰虛陽亢,陽亢化風(fēng),閉阻經(jīng)絡(luò)而致拘痙[12]。尹園園等[13]認(rèn)為,肝主藏血,“罷極之本”在體合筋,其華在爪;若肝有病變,肝血不足,筋膜失養(yǎng),虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),可引起肢體麻木,運(yùn)動(dòng)不利,關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈或肢體屈伸不利,筋脈拘急,肌肉僵直,行動(dòng)遲緩;又肝腎同源,肝血虧虛,子病及母,腎主骨生髓,加重肌強(qiáng)直。
1.1.2氣血虧虛,筋脈失養(yǎng)
馬龍[14]認(rèn)為PD的僵直少動(dòng)癥狀與脾胃功能密切相關(guān),由于脾胃最先受損,致氣血失源,臟腑失強(qiáng),諸邪化生,或生痰濁,或生血瘀,或化熱動(dòng)風(fēng),且脾胃虛則難失藥力,治療本病當(dāng)重點(diǎn)調(diào)理脾胃。趙彩燕等[15]認(rèn)為年老體衰,攝生不慎,過度或他病所傷,可使精血虧少、筋脈失養(yǎng)而致肢體拘急僵直;若肝陰血不足,筋骨失榮,便見肢體屈伸不利。韓世友[16]認(rèn)為,本病多為老年發(fā)病,年高病久,氣血盈少虧多,遂失卻濡養(yǎng),筋脈失榮,僵直為氣血虧虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的最典型癥狀之一。李國輝等[17]認(rèn)為本病僵直少動(dòng)的病機(jī)關(guān)鍵是陰血不足、筋失濡養(yǎng),以虛為主,治療以養(yǎng)血柔筋為法。
1.2虛實(shí)夾雜
1.2.1肝腎不足,風(fēng)痰瘀阻絡(luò)
鄒憶懷[18]總結(jié)王永炎治療經(jīng)驗(yàn),指出PD病機(jī)復(fù)雜,多虛實(shí)夾雜,但病機(jī)根本在臟腑漸衰,主病在肝、腎、腦髓及脾、胃,年老精虧,臟氣虛衰,腎虧髓減,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng);氣血精津不足,氣血運(yùn)化不利,內(nèi)生實(shí)以邪,實(shí)邪以內(nèi)風(fēng)、瘀血、痰濁為主,互相影響,導(dǎo)致病程綿延。樊鎣[19]總結(jié)周仲瑛治療經(jīng)驗(yàn),指出僵直型PD本源在由生理性虛衰及病理性損害引起的肝腎虧虛上,標(biāo)在內(nèi)風(fēng)痰瘀,虛實(shí)夾雜為病。何思陳等[20]認(rèn)為,本病為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛多與肝腎不足有關(guān)。腎藏精不足,腎水不能涵養(yǎng)肝木,肝體失卻滋養(yǎng),筋脈不得濡潤,則四肢肢體痙攣;腎精虛少,則髓海不足,腦失所養(yǎng)。標(biāo)實(shí)為痰瘀內(nèi)生;阻滯腦絡(luò),經(jīng)脈不利,則病情進(jìn)一步加重。
1.2.2肝腎不足,血瘀風(fēng)動(dòng)
有研究認(rèn)為,腎虛為發(fā)病之本,腎虛是導(dǎo)致肝風(fēng)的主因,而肝為木需腎之水,腎氣衰則水不涵木,肝主筋,肝木失涵,則筋脈失養(yǎng),出現(xiàn)肝風(fēng)癥狀;血瘀為發(fā)病之標(biāo)[21]。血液壅塞脈中,運(yùn)行不暢,以及離經(jīng)之血瘀滯一處。余婷[22]認(rèn)為PD病人出現(xiàn)僵直癥狀本為腎衰髓減脾虛,標(biāo)為血瘀、風(fēng)動(dòng)、年老多因素雜合而致則脾腎虛衰,氣血津液生化失源,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),髓海失養(yǎng),氣化失常,則血行不暢,脈道瘀阻,可見僵直、拘急、動(dòng)作遲緩、步態(tài)慌張、言語蹇澀、表情呆板、久站無力、便秘、排尿困難、睡眠異常、肢體麻木疼痛、癡呆、精神異常等癥,血瘀表現(xiàn)于外,則見面色晦暗、發(fā)甲焦枯、唇舌紫暗、脈象弦澀或結(jié)代等癥。
1.2.3陽氣虛衰,寒凝筋脈
劉英飛[23]認(rèn)為“寒主收引”,易致機(jī)體筋脈拘急,故表現(xiàn)為肢體拘緊、筋急不利、肌張力增高,呈鉛管樣或齒輪樣增高,如凍僵一樣;“寒性凝滯”,故表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)遲緩,即隨意運(yùn)動(dòng)減少,包括始動(dòng)困難和動(dòng)作緩慢,亦可見于起身時(shí)全身不動(dòng),或在活動(dòng)中突然出現(xiàn)身體僵硬,西醫(yī)稱之為“凍結(jié)”發(fā)作或凝滯步態(tài)?！昂疄殛幮?易傷陽氣”“陽氣主升、主動(dòng)”,寒邪內(nèi)生,耗傷機(jī)體陽氣,陽氣受損則可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)減少、肢體僵硬等表現(xiàn)。古人云:“血得溫則行,得寒則凝”,機(jī)體陽氣虛衰,虛寒內(nèi)生,不能行營血,則血滯為瘀;瘀血為有形之物,易阻礙機(jī)體經(jīng)脈運(yùn)行,致肢體失養(yǎng)而成肢體拘急。
2治療
2.1中藥治療
2.1.1補(bǔ)中寓攻
2.1.1.1滋補(bǔ)肝腎,兼活血息風(fēng)
劉赟[11]將治療組21例PD病人予多巴絲肼片(美多巴)聯(lián)用帕病1號(hào)方(藥物組方:烏茱梅、山茱萸、當(dāng)歸、白芍、熟地、葛根、黃連、熟附子、元胡、白術(shù)),對(duì)照組33例PD病人予美多巴治療,治療3個(gè)月后,病人右手僵直較對(duì)照組明顯改善,余肢體僵直改善不明顯。張可可等[24]將56例PD病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,各28例,兩組均給予控制血壓、血脂等常規(guī)治療,對(duì)照組給予多巴絲肼片,治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(藥物組成:懷牛膝、代赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜甲、生杭白芍、玄參、天冬、川楝、生麥芽、茵陳、甘草),治療3個(gè)月后,治療組病人肌僵直較對(duì)照組明顯改善。孫玉芝[25]將41例PD病人分為治療組22例和對(duì)照組19例,治療組予帕病1號(hào)方(藥物組成:烏梅、當(dāng)歸、山茱萸、白芍、熟地黃、葛根、黃連、川芎、石菖蒲、炙甘草)聯(lián)合美多巴,對(duì)照組予美多巴治療。治療3個(gè)月后,治療組病人強(qiáng)直癥狀、日?；顒?dòng)和運(yùn)動(dòng)功能較對(duì)照組明顯改善。白清林等[26]將60例PD病人隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例,兩組均以美多巴為基礎(chǔ)治療藥,治療組加服熄風(fēng)定顫丸(藥物組成:制首烏、龜甲、天麻、僵蠶、石菖蒲、川芎、白芍),治療12周后治療組病人僵直癥狀較對(duì)照組明顯減少。
2.1.1.2補(bǔ)氣養(yǎng)血,兼舒筋活絡(luò)
趙彩燕等[15]將58例早期PD病人隨機(jī)分為兩組,治療組(28例)予帕病1號(hào)方(藥物組成:烏梅、白芍、山茱萸、當(dāng)歸、熟附子、熟地黃、黃連、川芎、葛根、炙甘草、何首烏、人參、石菖蒲)治療,對(duì)照組(30例)予美多巴治療,療程均為2個(gè)月,治療后治療組肌僵直癥狀減輕。韓世友[16]將60例PD病人隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例,對(duì)照組給予美多巴治療,治療組在美多巴治療基礎(chǔ)上加用控帕湯(藥物組成:熟地、當(dāng)歸、白芍、黃芪、白術(shù)、天麻、防風(fēng)、全蝎、葛根、伸筋草、地龍),療程均為3個(gè)月,治療后治療組病人僵直癥狀積分明顯低于對(duì)照組,且總有效率優(yōu)于對(duì)照組。呂少華[27]將僵直少動(dòng)型PD病人運(yùn)用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為治療組與對(duì)照組,各30例,對(duì)照組予美多巴治療,治療組予美多巴、帕病1號(hào)方(藥物組成:烏梅、山茱萸、當(dāng)歸、白芍、熟地黃、何首烏、葛根、黃連、川芎、木瓜、炮附子、甘草)、注射用葛根素、松齡血脈康膠囊治療12周,治療后治療組僵直少動(dòng)癥狀較對(duì)照組明顯改善。
2.1.2攻補(bǔ)兼施
2.1.2.1補(bǔ)益肝腎,祛風(fēng)化痰散瘀
翟長皓[28]將58例PD病人采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為兩組,對(duì)照組(28例)采用美多巴治療,治療組(30例)在美多巴治療基礎(chǔ)上加定顫顆粒(藥物組成:首烏、桑寄生、炒白芍、川芎、鬼箭羽、膽南星、鉤藤、生牡蠣、炙全蝎),兩組療程均為3個(gè)月。治療后治療組肢體拘攣、項(xiàng)背僵直癥狀較對(duì)照組明顯改善。江雪梅等[29]將68例PD病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各34例,對(duì)照組按照PD治療指南用藥原則給予多巴絲肼片、卡左雙多巴控釋片抗PD基礎(chǔ)治療,治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血通絡(luò)中藥(藥物組成:熟地黃、生地黃、制何首烏、炙龜甲、白芍、枸杞子、丹參、當(dāng)歸、桃仁、鉤藤、全蝎、僵蠶)。治療3個(gè)月后,治療組病人不僅僵直癥狀較對(duì)照組緩解,還可緩解機(jī)體因服用多巴制劑而引起的惡心、嘔吐、頭暈、精神障礙、失眠等不良反應(yīng),可起到明顯的增效減毒作用。
2.1.2.2補(bǔ)益肝腎,活血息風(fēng)
夏毅等[30]將60例PD病人隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例。對(duì)照組采用常規(guī)美多巴治療,治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用平顫湯(藥物組成:天麻、鱉甲、鉤藤、杜仲、白芍、生地黃、何首烏、炙全蝎、當(dāng)歸)治療。治療3個(gè)月后,治療組肌僵直癥狀較對(duì)照組明顯緩解。李敏等[31]將120例PD病人隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組各60例,治療組服用補(bǔ)腎活血顆粒(藥物組成:肉蓯蓉、山茱萸、何首烏、當(dāng)歸、赤芍、丹參、蜈蚣、川芎),對(duì)照組服用安慰劑,均以美多巴等西藥為基礎(chǔ)治療。前3個(gè)月為治療觀察期,療程結(jié)束后帶藥隨訪6個(gè)月,治療后治療組較對(duì)照組病人肢體靈活性提高,軀體不適感減輕。羅海龍等將66例PD病人隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各33例,對(duì)照組給予美多巴治療,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用止顫平郁湯(藥物組成:炙黃芪、丹參、當(dāng)歸、白芍、生地黃、熟地黃、鉤藤、升麻、川芎、防風(fēng)、全蝎、細(xì)辛、威靈仙、甘草、茯苓),治療3個(gè)月后,病人頸項(xiàng)僵直較對(duì)照組改善明顯。
2.1.2.3益氣溫陽,散寒行滯
孟毅等[32]自擬溫陽舒筋湯[藥物組成:附片、鹿角片、羊藿、巴戟天、黨參、生白術(shù)、茯苓、桂枝、白芍、鉤藤、葛根、熟地、田大云、龜板膠(烊化)、山萸肉、炙甘草]治療,病人的肢體僵直等癥狀改善明顯。蘇巧珍等[33]運(yùn)用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯治療僵直少動(dòng)型PD病人31例,經(jīng)治療后病人日?；顒?dòng)及運(yùn)動(dòng)功能明顯改善,結(jié)果表明當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯可顯著改善僵直少動(dòng)型PD病人的運(yùn)動(dòng)功能。劉英飛[23]將40例僵直少動(dòng)型PD病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各20例,試驗(yàn)組采用麻附辛湯(炙麻黃、熟附子、細(xì)辛、丹參)加味及美多巴治療,對(duì)照組予美多巴治療。治療3個(gè)月后,試驗(yàn)組相關(guān)運(yùn)動(dòng)功能積分較前下降(P0.05)。余成林等[34]將53例PD病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組28例和對(duì)照組25例,對(duì)照組予美多巴治療,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加服溫腎祛風(fēng)散寒湯(藥物組成:鹿茸、鱉甲、熟地、肉蓯蓉、何首烏、防風(fēng)、川芎、青風(fēng)藤、蟬衣、石菖蒲、僵蠶),兩組療程均為12周,治療后治療組總有效率為75%,對(duì)照組僅為56%,治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P且治療組僵直改善均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P0.05)。
2.2針灸治療
王曉穎等[35]將91例PD病人隨機(jī)分為藥物組(31例)和電針1組(30例),穴位選擇(上肢取曲池、外關(guān),下肢取足三里、陽交)配合美多巴,得出100Hz電針對(duì)PD肌僵直的治療具有積極意義,能穩(wěn)定肌僵直癥狀,延緩其發(fā)展,停止使用100Hz電針治療后,肌僵直情況繼續(xù)進(jìn)展。鄧賢斌[36]將60例PD病人隨機(jī)分為治療組(34例)與對(duì)照組(26例),治療組采用艾灶直接灸聯(lián)合毫針針刺、腹針的方法,直接灸法取穴:①中脘、氣海、關(guān)元、絕骨雙;②四花穴(膽俞、膈俞雙)、大椎、命門,兩組交替使用;毫針取穴:百會(huì)、印堂、四關(guān)(合谷、太沖均雙側(cè));腹針取穴:引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元),治療20次。治療后對(duì)照組病人病程較治療組長,治療組經(jīng)干預(yù)后肌僵直評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P0.05)。
2.3中藥熏洗
李成棟[37]將80例PD病人隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各40例,治療組采用中藥熏洗(藥物組成:當(dāng)歸、紅花、透骨草、伸筋草、大黃、雞血藤、川芎、桃仁、生乳香、生沒藥、蘇木、松節(jié)、川椒、五加皮、威靈仙、生川烏、生草烏)加美多巴治療,對(duì)照組僅行美多巴治療,兩組治療4個(gè)月后,治療組肌僵直、疼痛較對(duì)照組明顯緩解。
關(guān)鍵詞：研究型中醫(yī)院；特色診療技術(shù)；信息系統(tǒng)
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.04.002
中圖分類號(hào)：R2-05 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2014）04-0003-02
研究型醫(yī)院的主旨是強(qiáng)調(diào)質(zhì)量建設(shè)和內(nèi)涵發(fā)展，核心要求是通過臨床醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新持續(xù)提高臨床診治水平，基本方法是臨床與科研有機(jī)融合的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，價(jià)值追求是為人類健康作更大貢獻(xiàn)。
根據(jù)國家科技部、國家中醫(yī)藥管理局、國家食品藥品監(jiān)督管理局等十六部委《中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展規(guī)劃綱要（2006-2020年》（國科發(fā)社字〔2007〕77號(hào)）的精神，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“曙光醫(yī)院”）在實(shí)踐基礎(chǔ)上提出了創(chuàng)建研究型中醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃[1]。根據(jù)研究型中醫(yī)院的建設(shè)目標(biāo)，我們進(jìn)一步提出可借助掛靠于曙光醫(yī)院的上海市中醫(yī)藥研究院特色診療技術(shù)研究所（以下簡(jiǎn)稱“特色診療技術(shù)研究所”）的工作基礎(chǔ)，依靠院內(nèi)其他臨床及科研部門的力量，創(chuàng)建一個(gè)研究型中醫(yī)院特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)平臺(tái)，以挖掘和保護(hù)散在民間的、瀕臨失傳的、確有療效的中醫(yī)藥特色技術(shù)及單方驗(yàn)方等，并選擇性地進(jìn)行開發(fā)推廣。
1 研究型中醫(yī)院特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)平臺(tái)建設(shè)意義
首先，從研究型中醫(yī)院的建設(shè)方面來看，建立中醫(yī)藥特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)平臺(tái)有利于突出研究型中醫(yī)院的中醫(yī)特色。原汁原味的傳統(tǒng)中醫(yī)藥是中醫(yī)創(chuàng)新的基礎(chǔ)，挖掘、整理、保護(hù)和研究傳統(tǒng)中醫(yī)藥特色診療技術(shù)，將有利于促進(jìn)研究型中醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥學(xué)的創(chuàng)新性繼承與發(fā)展，深化中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大其服務(wù)領(lǐng)域，體現(xiàn)傳承保護(hù)與開發(fā)利用相結(jié)合的理念。
其次，從整個(gè)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的大方面來說，研究型中醫(yī)院特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)平臺(tái)的建立也將有利于推動(dòng)中醫(yī)藥的繼承與發(fā)展。目前科研型的中醫(yī)人才較多，而傳統(tǒng)中醫(yī)功底深厚、能完整傳承中醫(yī)理論和技能的青年中醫(yī)人才相對(duì)較少。長此以往，將給中醫(yī)藥事業(yè)的傳承帶來很大困難。因此，通過建立特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)平臺(tái)，可培養(yǎng)一批人才，促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)的傳承與發(fā)揚(yáng)，繼而改善傳統(tǒng)型中醫(yī)后繼乏人的現(xiàn)狀。
2 研究型中醫(yī)院特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)平臺(tái)建設(shè)目標(biāo)
根據(jù)研究型中醫(yī)院“中醫(yī)特色明顯、體制新穎、國內(nèi)領(lǐng)先”等建設(shè)目標(biāo)的要求，我們?yōu)檠芯啃椭嗅t(yī)院特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)平臺(tái)的建設(shè)確立了四大目標(biāo)。
2.1 保持國內(nèi)領(lǐng)先，形成品牌，成為示范
目前，在中醫(yī)院內(nèi)建立特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)平臺(tái)尚屬創(chuàng)新舉措，要求該平臺(tái)的建設(shè)能引領(lǐng)中醫(yī)藥特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)工作，形成品牌，在全國產(chǎn)生影響，并始終處于領(lǐng)先地位，成為示范點(diǎn)，為其走向國際打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
2.2 形成一支堅(jiān)實(shí)隊(duì)伍，培養(yǎng)一批骨干人才
特色診療技術(shù)的挖掘保護(hù)工作相對(duì)較為艱難困苦，需要深入民間走訪調(diào)查、制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選評(píng)價(jià)、與民間人士溝通協(xié)調(diào)等，但近期收益可能與工作量不成正比。若缺乏對(duì)中醫(yī)藥學(xué)真摯的熱愛之情，難有毅力堅(jiān)持。所以，在研究型中醫(yī)院特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)平臺(tái)的建設(shè)過程中，要求培養(yǎng)一支骨干隊(duì)伍，有志于中醫(yī)藥學(xué)的繼承與發(fā)展，致力于特色診療技術(shù)的挖掘保護(hù)，最終形成中醫(yī)特色鮮明、研究方向明確的專家梯隊(duì)。
2.3 以科研為主導(dǎo)，產(chǎn)出重大科研成果
中醫(yī)藥學(xué)的科學(xué)研究有別于現(xiàn)代其他自然科學(xué)，在注重運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)研究中醫(yī)藥學(xué)的同時(shí)，更應(yīng)注重追本溯源型的經(jīng)驗(yàn)挖掘、保護(hù)、總結(jié)和利用。建設(shè)研究型中醫(yī)院特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)平臺(tái)，是根據(jù)中醫(yī)藥學(xué)特色，另辟蹊徑進(jìn)行科研工作，同時(shí)也要求為中醫(yī)藥學(xué)科研人員提供新思路，產(chǎn)出重大科研成果。
2.4 以臨床為目的，實(shí)現(xiàn)優(yōu)秀成果轉(zhuǎn)化
醫(yī)學(xué)以臨床療效為最終目的。研究型中醫(yī)院特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)平臺(tái)的建設(shè)，其最終目標(biāo)也是要求挖掘一些療效顯著的中醫(yī)特色技術(shù)或方藥，在臨床推廣運(yùn)用，以補(bǔ)充或改進(jìn)特殊病種的治療方法。
3 研究型中醫(yī)院的建設(shè)以傳承弘揚(yáng)中醫(yī)特色為使命
近年來，圍繞傳承弘揚(yáng)中醫(yī)特色的主題，曙光醫(yī)院已采取多項(xiàng)舉措，如原創(chuàng)性地設(shè)計(jì)創(chuàng)建傳統(tǒng)中醫(yī)診療中心、構(gòu)建海派中醫(yī)文化的學(xué)術(shù)交流中心、組建具有中醫(yī)特色的教學(xué)與科研機(jī)構(gòu)等。
特色診療技術(shù)研究所正是基于上述背景下成立發(fā)展起來的，是曙光醫(yī)院堅(jiān)持“以傳承弘揚(yáng)中醫(yī)特色為使命，構(gòu)建現(xiàn)代化研究型中醫(yī)院”過程中的產(chǎn)物。該所自成立以來，始終以《中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展規(guī)劃綱要（2006-2020年）》關(guān)于“以堅(jiān)持中醫(yī)藥特色、發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)為核心的內(nèi)涵建設(shè)”精神為指導(dǎo)，在系統(tǒng)整理和評(píng)價(jià)中醫(yī)（民間）特色診療手段及研發(fā)中醫(yī)診療專用儀器設(shè)備、針刺麻醉的臨床療效及作用機(jī)制研究、上海名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)研究、系統(tǒng)整理和評(píng)價(jià)中醫(yī)“治未病”服務(wù)保健技術(shù)方法等方面取得一定成果。在曙光醫(yī)院推廣應(yīng)用的中醫(yī)藥特色診療技術(shù)方法包括小針刀技術(shù)治療慢性軟組織損傷粘連疼痛、單穴深刺電針治療腰椎間盤突出癥、膏摩治療急性軟組織損傷、丹參桃仁涂膜劑治療肥厚性瘢痕、藥棒經(jīng)穴法治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、劃痕法治療酒糟鼻等20余項(xiàng)；自主研發(fā)的儀器有兒科外用敷貼儀、防火艾灸器、孫氏艾灸盒等，其中孫氏艾灸盒是從民間挖掘而來，經(jīng)改進(jìn)后于2012年由該所監(jiān)制生產(chǎn)推廣。目前，該所已成為“國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥特色技術(shù)和方藥篩選評(píng)價(jià)中心臨床評(píng)價(jià)基地”牽頭掛靠單位。
遵循研究型中醫(yī)院的建設(shè)始終以傳承弘揚(yáng)中醫(yī)特色為使命的宗旨，我們充分借助特色診療技術(shù)研究所的相關(guān)工作基礎(chǔ)，建立研究型中醫(yī)院特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)平臺(tái)，以進(jìn)一步推動(dòng)曙光醫(yī)院研究型中醫(yī)院在繼承弘揚(yáng)中醫(yī)特色方面的建設(shè)。
挖掘、整理和保護(hù)中醫(yī)藥特色診療技術(shù)一直以來受到國家的重視。上海地區(qū)的特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)工作由上海曙光中醫(yī)藥研究發(fā)展基金會(huì)、特色診療技術(shù)研究所、上海市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)民間傳統(tǒng)診療技術(shù)與驗(yàn)方整理分會(huì)共同開展推動(dòng)。自2009年發(fā)起“我為上海中醫(yī)藥發(fā)展獻(xiàn)一技”活動(dòng)以來，至今已搜集到100余項(xiàng)民間特色技術(shù)，舉辦過5次專家評(píng)審會(huì)，共有73項(xiàng)技術(shù)接受專家評(píng)審，較為優(yōu)秀的18項(xiàng)民間技術(shù)已于2012年10月被上海中醫(yī)藥傳承與發(fā)展辦公室立項(xiàng)，與上海市12家醫(yī)院對(duì)接進(jìn)入臨床驗(yàn)證。此外，2008年，由曙光醫(yī)院牽頭對(duì)上海浦東新區(qū)名醫(yī)名方進(jìn)行挖掘整理，于2010年10月編撰出版了《上海浦東名醫(yī)名方集萃》。2012年11月，曙光醫(yī)院舉辦以“民間特色診療技術(shù)及驗(yàn)方研討”為主題的曙光國際論壇，150余位國內(nèi)外中醫(yī)藥專家學(xué)者、民間醫(yī)藥技術(shù)的傳承人和政府官員匯聚一堂，為中國及世界民間醫(yī)藥的發(fā)展提供創(chuàng)新思路[2]?？傊虾５貐^(qū)的中醫(yī)藥特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)工作已受到廣泛關(guān)注。
挖掘搶救瀕臨失傳的、確有療效的中醫(yī)特色技術(shù)與方藥，以發(fā)揚(yáng)光大、造福百姓，正符合研究型中醫(yī)院“以人為本”、“中醫(yī)特色”這兩項(xiàng)基本內(nèi)容的建設(shè)，故將該項(xiàng)工作納入研究型中醫(yī)院建設(shè)范圍之內(nèi)，建立特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)平臺(tái)，為具有中醫(yī)藥一技之長者提供展示機(jī)會(huì)，也為曙光醫(yī)院臨床醫(yī)生和科研人員拓寬思路提供更多學(xué)習(xí)及研究的機(jī)會(huì)。
4 小結(jié)
借研究型中醫(yī)院的建設(shè)契機(jī)，以特色診療技術(shù)研究所為基礎(chǔ)，依靠曙光醫(yī)院臨床及科研部門的力量，建立一個(gè)研究型中醫(yī)院特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)平臺(tái)，將有利于研究型中醫(yī)院的建設(shè)，是醫(yī)院注重中醫(yī)藥傳承保護(hù)與開發(fā)利用相結(jié)合的深刻體現(xiàn)，符合研究型中醫(yī)院以弘揚(yáng)中醫(yī)特色為使命，集繼承、創(chuàng)新、現(xiàn)代化于一體的辦院方向的特征。該平臺(tái)的建立也將有利于推動(dòng)整個(gè)中醫(yī)藥事業(yè)的傳承與發(fā)展，這不僅是一項(xiàng)工作，更是一項(xiàng)責(zé)任，具有遠(yuǎn)期利益。我們今后還將進(jìn)一步探討研究型中醫(yī)院特色診療技術(shù)挖掘保護(hù)平臺(tái)建設(shè)規(guī)劃、初步實(shí)踐及難點(diǎn)問題等，以更好地充實(shí)和完善平臺(tái)建設(shè)。
參考文獻(xiàn)：
[1] 沈遠(yuǎn)東.創(chuàng)建研究型中醫(yī)醫(yī)院的理論思考與初步實(shí)踐[J].中醫(yī)藥管理雜志，2008，16（8）：569-573.
隨著科技的進(jìn)步，新技術(shù)、新方法在針對(duì)中醫(yī)診療過程的研究中扮演了重要角色，多項(xiàng)技術(shù)方法的具體介入，為提高中醫(yī)臨床診斷做出了一定的貢獻(xiàn)。與現(xiàn)行的研究方法將重心放在患者身上不同，筆者從醫(yī)者的認(rèn)知角度出發(fā)，借鑒心理學(xué)理論和具體分析方法，試圖記錄與剖析中醫(yī)診療過程，并為之后的計(jì)算機(jī)模擬奠定基礎(chǔ)。在算子的選擇問題上，筆者提出以“證”作為算子的最佳選擇，并提出了一系列相關(guān)問題，以期與同道共議。
1 中醫(yī)診療過程中起關(guān)鍵作用的是醫(yī)者
目前的中醫(yī)診療研究多從患者角度入手，對(duì)中醫(yī)證候模型以及證候病理生理基礎(chǔ)等進(jìn)行剖析。然而，中醫(yī)診療是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)復(fù)雜的過程，對(duì)于患者來說，呈現(xiàn)在不同醫(yī)者(中、西醫(yī)師)面前的是完全相同的個(gè)體，其所患疾病表現(xiàn)出來的癥狀體征不會(huì)因?yàn)樵\察者(中、西醫(yī)師)的不同而不同，即患者的疾病信息是客觀存在的。所有的差異，如診斷結(jié)論的差異、治療方法的差異等，皆是源于醫(yī)者對(duì)患者的判定不同。由此可見，從某種意義上來說，在中醫(yī)診療過程中起關(guān)鍵作用的是醫(yī)者。因此，我們應(yīng)當(dāng)將注意力由患者轉(zhuǎn)換到醫(yī)者身上。
2 中醫(yī)診療過程是醫(yī)者對(duì)患者的動(dòng)態(tài)認(rèn)知過程
中醫(yī)診療可描述為認(rèn)知者(醫(yī)者)對(duì)認(rèn)知對(duì)象(患者)的動(dòng)態(tài)認(rèn)知過程，也是醫(yī)者對(duì)疾病的構(gòu)象過程。所謂構(gòu)象，是指人腦中勾勒的映像由信息和聯(lián)系組成，是客觀事物在人腦中的模寫，也是物質(zhì)固有的特性，即一事物和他事物發(fā)生相互作用時(shí)，以自身的變化再現(xiàn)他事物某些特點(diǎn)。醫(yī)者運(yùn)用望、聞、問、切等多種診斷方法，收集認(rèn)知對(duì)象所反映出來的客觀信息，根據(jù)它們的內(nèi)在聯(lián)系，以八綱(陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實(shí))為總綱領(lǐng)，以氣血津液辨證和臟腑辨證為基礎(chǔ)，結(jié)合六經(jīng)、衛(wèi)氣營血和三焦等辨證方法，進(jìn)行綜合、分析、歸納，以尋找病證的根源和病變的本質(zhì)，“立象表意”[1-2]，做出某種判斷，進(jìn)而在中醫(yī)“理、法、方、藥”理論的指導(dǎo)下，確定適當(dāng)?shù)闹委煼椒ê团湮橛盟?。整個(gè)診療過程包含了醫(yī)者對(duì)知識(shí)的獲取、理解、分析、綜合、應(yīng)用與評(píng)價(jià)。但不同的醫(yī)者，由于其知識(shí)積累、臨床經(jīng)驗(yàn)和閱歷的不同，使他們對(duì)同一個(gè)疾病的構(gòu)象不盡相同，從而導(dǎo)致最終做出的判斷也不完全相同。例如，專家在診療方面相對(duì)于初學(xué)者具有更好的推理能力，更能夠進(jìn)行一系列復(fù)雜的推理或判斷和奇特的心理計(jì)算。事實(shí)上，專家還經(jīng)常自動(dòng)化地解決醫(yī)療中遇到的難題，他們通過快速簡(jiǎn)單的記憶來解決問題，而初學(xué)者則必須努力通過緩慢繁重的推理來解決診斷上遇到的問題。在這類情形中，專家在認(rèn)知上的表現(xiàn)更加成熟和熟練，因?yàn)閷＜彝ǔ２皇菍?duì)病例進(jìn)行一步步地分析、歸納，而是由于他們對(duì)中醫(yī)理論、診斷假設(shè)、典型證候模型等非常熟悉，能夠迅速從頭腦中直接選擇和確定比較符合患者實(shí)際情況的構(gòu)象，做出比較準(zhǔn)確的判斷[3]。不同醫(yī)者對(duì)某種疾病構(gòu)象不同，含有諸多未經(jīng)條理、明晰化的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)成分，若將這些針對(duì)某病的不同構(gòu)象匯集并系統(tǒng)化，并在臨床實(shí)踐中不斷驗(yàn)證、充實(shí)，有可能逼近醫(yī)者對(duì)疾病所能達(dá)到的最佳認(rèn)知狀態(tài)。
3 醫(yī)者認(rèn)知過程的可追溯性和再現(xiàn)性研究
若想實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)者認(rèn)知過程的提升和傳播，首先要實(shí)現(xiàn)對(duì)其記錄。醫(yī)者認(rèn)知活動(dòng)具有典型的信息加工特點(diǎn)；而認(rèn)知心理學(xué)恰恰是運(yùn)用信息加工觀點(diǎn)來研究認(rèn)知活動(dòng)的。因此，可以借鑒認(rèn)知心理學(xué)的部分知識(shí)方法來研究這一過程。值得一提的是，認(rèn)知心理學(xué)的“信息加工觀點(diǎn)”對(duì)于未來借助計(jì)算機(jī)模擬醫(yī)者認(rèn)知過程尤其具有積極意義。所謂信息加工觀點(diǎn)，就是在機(jī)能水平上將人腦看作是與計(jì)算機(jī)類似的信息加工系統(tǒng)，將計(jì)算機(jī)作為人的心理的模型，企圖對(duì)人的心理和計(jì)算機(jī)的行為作出某種統(tǒng)一的解釋，發(fā)現(xiàn)一般的信息加工原理[4]。由此可見，我們完全應(yīng)該和可以實(shí)現(xiàn)心理過程計(jì)算機(jī)模型的建立。
3.1 醫(yī)者診療的過程就是一個(gè)“問題解決過程”
在生活中，人們總會(huì)面對(duì)許多問題，問題解決是一種重要的思維活動(dòng)?，F(xiàn)實(shí)問題是多種多樣的，內(nèi)容和形式千差萬別。但一般來說，當(dāng)人們面臨一項(xiàng)任務(wù)而又沒有直接手段去完成時(shí)，于是就有了問題。一旦找到了完成任務(wù)的手段或方法，問題就可以得到解決。因此，心理學(xué)家將問題解析為3個(gè)基本成分。①給定：一組已知的關(guān)于問題條件的描述，即問題的起始狀態(tài)；②目標(biāo)：關(guān)于構(gòu)成問題結(jié)論的描述，即問題要求的答案或目標(biāo)狀態(tài)；③障礙：正確的解決方法不是直接顯而易見的，必須間接通過一定的思維活動(dòng)才能找到答案，達(dá)到目標(biāo)狀態(tài)。
以上3個(gè)成分也完全適用于醫(yī)者診療問題解決過程。①“給定”：即患者的起始狀態(tài)，疾病的表征、癥狀，患者的主訴；②“目標(biāo)”：即達(dá)到患者康復(fù)的目的；③“障礙”：醫(yī)者進(jìn)行證候判定、確定治療方法的過程。這3個(gè)成分有機(jī)結(jié)合在一起，由起始狀態(tài)達(dá)到目標(biāo)狀態(tài)不是簡(jiǎn)單地通過知覺或回憶而能實(shí)現(xiàn)的，其間存在著障礙，需要進(jìn)行思維活動(dòng)。在達(dá)到正確的結(jié)論之前，可能出現(xiàn)錯(cuò)誤和曲折，要有許多中介的步驟，達(dá)到目標(biāo)往往需要幾分鐘、幾小時(shí)甚至幾年的時(shí)間。我們要實(shí)現(xiàn)的就是對(duì)這一問題解決過程的記錄。
3.2 運(yùn)用出聲思考法記錄醫(yī)者診療過程
認(rèn)知心理學(xué)中觀察和記錄心理過程的方法有若干種，針對(duì)快速信息加工和慢速信息加工過程有不同的實(shí)驗(yàn)方法。在研究慢速信息加工過程如問題解決時(shí)，可利用出聲思考形式的觀察法。由于醫(yī)者診療是一個(gè)復(fù)雜的問題解決過程，同時(shí)具有口口相傳經(jīng)驗(yàn)的歷史特征，因此，運(yùn)用出聲思考法來記錄醫(yī)者的診療過程也許會(huì)是一種有益的嘗試；同時(shí)，對(duì)于日后的計(jì)算機(jī)模擬也會(huì)提供具體的數(shù)據(jù)材料。
3.3 算子的選擇和確定是關(guān)鍵
問題解決過程包含許多相繼的步驟，從大的范圍來說，問題解決可以分為4個(gè)階段，即問題表征、選擇算子、應(yīng)用算子、評(píng)價(jià)當(dāng)前狀態(tài)。對(duì)于中醫(yī)診療問題解決過程，問題表征即患者的疾病狀態(tài)，臨床主客觀檢查即可對(duì)此作出標(biāo)定；評(píng)價(jià)狀態(tài)也可以由各類檢查指標(biāo)、量表等得出結(jié)論。而算子的選擇，以筆者的觀點(diǎn)，才是整個(gè)過程需要把握的關(guān)鍵。
在記錄問題解決過程和后期整理中，有一些關(guān)鍵時(shí)點(diǎn)和關(guān)鍵問題是需要明確的，也就是在解決問題過程中的中間狀態(tài)，這些狀態(tài)稱為算子。其實(shí)在中醫(yī)診療過程中，醫(yī)者已經(jīng)形成了一個(gè)較為完整的問題解決步驟，但在借鑒心理學(xué)方法研究這一步驟時(shí)，我們需要將各個(gè)要素抽提出來。改變證候過程的中間態(tài)有很多，診療過程需要一系列的操作或算子，究竟選擇哪些算子，將它們以何種序列組合？同時(shí)疾病有向愈和向惡兩種可能的發(fā)展方向，而在具體診療過程中，對(duì)于向惡向愈趨勢(shì)的把握有時(shí)又不甚明顯，那么又該如何篩選算子呢？
3.4 “證”也許就是最佳的算子
由于算子是在解決問題過程中出現(xiàn)的每一個(gè)中間狀態(tài)，那么，將這一概念引入中醫(yī)診療過程中，就應(yīng)該是患者在痊愈過程中經(jīng)歷的每一個(gè)有標(biāo)定意義的機(jī)體狀態(tài)。如果這樣理解的話，我們很容易聯(lián)系到中醫(yī)理論中的一個(gè)基本概念——證。證是指在疾病發(fā)生發(fā)展過程中某一階段的病理概括，它是一組相關(guān)癥狀和體征的綜合，其意義在于能夠反映疾病的病因、病性、病位等情況，較之癥狀更具有治療意義。由于證反映了疾病發(fā)展的中間狀態(tài)，具有一定的歸納、綜合特點(diǎn)，那么，是否可以考慮將其直接代入問題行為圖，作為思考的一個(gè)過程標(biāo)記？如果這一方法可行，那么，在后續(xù)的理論總結(jié)和計(jì)算機(jī)思維模擬過程上，將節(jié)約大量的工作和時(shí)間，因?yàn)閷?duì)于證候本身的規(guī)范化研究已經(jīng)展開多年，其成果可以直接應(yīng)用于建模過程；同時(shí)，以證候?yàn)橹骶€更能清晰地描述出患者痊愈的整個(gè)過程，這亦將有助于診療過程的規(guī)范化研究。
參考文獻(xiàn)
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摘要：睡眠是人類生命活動(dòng)的重要內(nèi)容，對(duì)睡眠的研究由來已久。早在秦漢之際，在我國的醫(yī)學(xué)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，就記載著睡眠理論的內(nèi)容，相關(guān)論述涉及睡眠的生理機(jī)制、睡眠障礙的病因病機(jī)和病癥分類以及癥狀描述等多方面內(nèi)容，形成了陰陽睡眠理論、營衛(wèi)睡眠理論和五臟睡眠理論，為后世醫(yī)家提供了重要的理論依據(jù)。
從人類發(fā)展史上看，在很長的時(shí)期，人類“日出而作，日落而息”，以這樣的方式生存，很大程度上是限于當(dāng)時(shí)的生產(chǎn)力水平，是出于無奈，最初也許沒有人去注意為什么天亮了人會(huì)醒來，天黑了人要睡覺，但也由此適應(yīng)了自然變化規(guī)律，正是這種與晝夜更替和諧的痛寐節(jié)律為人類自身的發(fā)展提供了保障。
睡眠是人類生命活動(dòng)的重要內(nèi)容(在此不談及其他生物的睡眠)，與人的生命健康息息相關(guān)，良好的睡眠不僅是健康的重要保障，同時(shí)也是機(jī)體功能活動(dòng)正常的寫照。我國歷史上不同時(shí)代對(duì)睡眠有不同稱謂，先秦多稱“寐”、“寢”、“膜”，為其前后的文獻(xiàn)廣泛應(yīng)用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》除沿用以上稱謂外，以“臥”表達(dá)睡眠之義的情況比較多，如《素問四氣調(diào)神大論篇》即屬此種情況，早在馬王堆醫(yī)書《十問》中就有“一昔(夕)不臥，百日不服”的論述。漢代以后慣稱“睡”或“眠”，以單音詞形式表達(dá)，“睡眠”一詞以合成詞形式表義最早見于翻譯后的漢文佛經(jīng)，南朝慧影《智能疏》：“凡論夢(mèng)法，睡眠時(shí)始?jí)簟Ｈ缛怂咧袎?mèng)見虎威號(hào)叫，覺者見其如其夢(mèng)耳?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)睡眠有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，并形成了中醫(yī)學(xué)睡眠理論的基本框架，內(nèi)容涉及睡眠的生理機(jī)制、導(dǎo)致睡眠障礙原因及辨證治療等。西醫(yī)學(xué)關(guān)于睡眠有抑制擴(kuò)散學(xué)說、中樞學(xué)說和睡眠物質(zhì)三大學(xué)說。巴甫洛夫以大腦的興奮與抑制論述覺醒與睡眠，睡眠是人體的抑制擴(kuò)散狀態(tài)。之后神經(jīng)生理學(xué)家們，從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)識(shí)了睡眠中樞。又有對(duì)激素和神經(jīng)遞質(zhì)的系統(tǒng)研究，以及在上世紀(jì)80年代，睡眠研究者從尿中提取出“尿核貳”，該物質(zhì)有引發(fā)睡意的功能，被稱為睡眠因子或睡素。這種睡眠因子，既能促進(jìn)睡眠，又能增強(qiáng)人的免疫功能。事實(shí)證明，人在發(fā)燒生病時(shí)，睡眠因子分泌增加故睡眠量也隨之增加，使人體白細(xì)胞增加，吞噬細(xì)胞活躍，免疫功能和肝臟解毒功能增強(qiáng)，體內(nèi)代謝速度加快，從而提高機(jī)體的抗病能力，故爾有人稱睡眠是治病良藥。總之，睡眠這一十分平常的生理現(xiàn)象的確涉及諸多復(fù)雜的因素與機(jī)制，較之西醫(yī)學(xué)而言中醫(yī)學(xué)睡眠理論獨(dú)具特色。
一、睡眠的生理機(jī)制
中醫(yī)睡眠理論認(rèn)為睡眠是以神的活動(dòng)為主導(dǎo)，營衛(wèi)之氣的陰陽出人為機(jī)樞，五臟藏精化氣為基礎(chǔ)的整體生理過程。
中醫(yī)理論中神的含義較為復(fù)雜，本文提及的神主要指五臟所藏之神，即心之神一神、肝之神一魂、脾之神一意、肺之神一魄、’腎之神一志。睡眠以脾腎意志為基，心神的自覺意識(shí)內(nèi)斂為主導(dǎo)，肝魂隨之潛隱，肺魄失出人之機(jī)，則精神活動(dòng)減弱乃至停止、各種感覺與運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遲鈍，進(jìn)人睡眠狀態(tài)。在睡眠狀態(tài)下，心神屈藏止息，魂魄相合而安寧，魂不游蕩而無夢(mèng)，魄處其舍而形靜。《莊子齊物論》：“其寐也魂交，其覺也形開。”
營衛(wèi)之氣的陰陽出人為睡眠之機(jī)樞，《靈樞口問》云：“衛(wèi)氣晝行于陽，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥，陽氣盡，陰氣盛，則目螟；陰氣盡而陽氣盛，則痞矣。”《靈樞營衛(wèi)生會(huì)》云：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。夜半而大會(huì)，萬民皆臥，命曰合陰?！薄鹅`樞衛(wèi)氣行》：“天周二十八宿，房昴為緯，虛張為經(jīng)。是故房至畢為陽，昴至心為陰。陽主晝，陰主夜。故衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉柖逯?，夜行于陰二十五周，周于五藏。是故平旦陰盡，陽氣出于目，目張則氣上行于頭，?！睂迮K主氣化。睡眠的各種神志信息由營衛(wèi)氣血載負(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，而營衛(wèi)氣血的生成、運(yùn)行與五臟密切相關(guān)。只有五臟氣化和調(diào)，營衛(wèi)氣血充實(shí)、升降出人有序，才能使氣順神靈，睡眠以時(shí)而沉酣。故肝之藏血疏泄生發(fā)氣機(jī)、心脾之化營生血、肺之主氣行營衛(wèi)、腎之主水蒸騰津液，以及肝脾調(diào)和、肝肺升降相因、肝腎藏泄適宜、心腎水火相交、脾腎先后天互養(yǎng)等，對(duì)睡眠活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)都有著重要的生理意義。
五臟藏精，是一切生理活動(dòng)，也是睡眠活動(dòng)的基礎(chǔ)根底。先天之精化為五臟軀體，五臟主軀體又生化后天之精，以為氣化活動(dòng)基礎(chǔ)。五臟之精充盛，其氣化活動(dòng)才有充足化源，睡眠以精為根基，精盛體壯才能痞起神情充沛、寐息深沉酣暢，如《營衛(wèi)生會(huì)》述少壯之人“晝精而夜眼”、老人“晝不精不夜眼”。
概括地說，《黃帝內(nèi)經(jīng)》睡眠理論有三，即陰陽理論、營衛(wèi)理論和五臟理論，而五臟理論當(dāng)為核心。中醫(yī)學(xué)睡眠理論體現(xiàn)了其天人合一思想，重視整體，重視時(shí)間因素，重視時(shí)間的周期變化，又強(qiáng)調(diào)睡眠(寐)與清醒(痞)由心神所主宰，神靜則寐，神動(dòng)則痞。心神是五臟神之一，心神能否發(fā)揮主宰作用有賴于五臟神之間的協(xié)調(diào)與各司其職，這一認(rèn)識(shí)確立了以五臟精氣神論睡眠的基本原則。后世在這些思想的指導(dǎo)下，不斷豐富祖國醫(yī)學(xué)睡眠理論，為養(yǎng)生及臨床開創(chuàng)了獨(dú)具特色的道路。
二、睡眠障礙
2.1睡眠障礙的主要病癥睡眠的正常機(jī)制遭到破壞即導(dǎo)致睡眠障礙，主要表現(xiàn)為失眠、嗜睡、夢(mèng)寐不寧、睡行癥。
失眠，或稱不寐、不得眠：表現(xiàn)為夜間難以人睡、或難以持續(xù)睡眠，并在隔天清晨醒來時(shí)有疲勞感。從神的層面看，心神受擾，動(dòng)搖不定，可致不寐；從氣的層面看，衛(wèi)氣留于陽，不人于陰則不寐；從精的層面看，五臟不足，心神的活動(dòng)、氣的運(yùn)行失去原動(dòng)力，亦可致不寐。
嗜睡：嗜睡總屬心神不能應(yīng)時(shí)外張，魂魄沉溺于內(nèi)，以致寐而不痛的病證。究其原因總以陰、寒、濕、痰為患。而嗜睡見于大病后者，多氣虛懶臥；見于病證危重者，是精氣衰竭，神敗難振，當(dāng)另論。
夢(mèng)寐不寧：表現(xiàn)為多夢(mèng)，常伴夢(mèng)魔、夢(mèng)驚、夢(mèng)吃、夢(mèng)交等，因夢(mèng)不能安臥。一般以不快夢(mèng)境反復(fù)出現(xiàn)，醒后身心不適為要點(diǎn)。從五臟神的層面看，夢(mèng)之所生，在于寐后魂不安舍，魂不安多因魄受到內(nèi)外刺激，魂有所感而受擾，魂魄分離，魄靜而魂動(dòng)也。內(nèi)刺激與生理或病理狀態(tài)有關(guān)，也可因情思經(jīng)歷之痕記有所憶起而使魂不安寧而夢(mèng)。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問脈要精微論篇》云：“陰盛則夢(mèng)涉大水恐懼，陽盛則夢(mèng)大火播灼。陰陽俱盛，則夢(mèng)相殺毀傷。上盛則夢(mèng)飛，下盛則夢(mèng)墮，甚飽則夢(mèng)與，甚饑則夢(mèng)取。肝氣盛則夢(mèng)怒。肺氣盛則夢(mèng)哭?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問方盛衰論篇》云：“是以少氣之厥，令人妄夢(mèng)，其極至迷。三陽絕，三陰微，是為少氣，是以肺氣虛則使人夢(mèng)見白物，見人斬血藉藉，得其時(shí)則夢(mèng)見兵戰(zhàn)。腎氣虛則使人夢(mèng)見舟船，得其時(shí)則夢(mèng)伏水中，若有畏恐。肝氣虛則夢(mèng)見菌香生草，得其時(shí)則夢(mèng)伏樹下不敢起。心氣虛則夢(mèng)救火陽物，得其時(shí)則夢(mèng)播灼。脾氣虛則夢(mèng)飲食不足，得其時(shí)則夢(mèng)筑垣蓋屋。”《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞邪發(fā)夢(mèng)》云：“肝氣盛，則夢(mèng)怒；肺氣盛，則夢(mèng)恐懼、哭泣、飛揚(yáng)；心氣盛，則夢(mèng)善笑、恐畏；脾氣盛，則夢(mèng)歌樂，身體重不舉；腎氣盛，則夢(mèng)腰脊兩解不屬。將以上三段經(jīng)文的內(nèi)容歸納起來可見：夢(mèng)境的不同與臟腑陰陽的盛衰虛實(shí)有關(guān)，由此可見《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)睡眠中夢(mèng)的現(xiàn)象已經(jīng)有高度的認(rèn)識(shí)，并引導(dǎo)人們通過了解病人的夢(mèng)境，測(cè)知病人的臟腑陰陽氣血之盛衰，邪氣之強(qiáng)弱，病變之部位，從而正確診斷，以利于有效施治。
睡行癥，或稱夢(mèng)游，表現(xiàn)為睡中起來，睜開眼睛，漫無目的地走來走去，往往步伐緩慢但能避開障礙物，有時(shí)只限于睡房?jī)?nèi)活動(dòng)，有時(shí)會(huì)走出去，嚴(yán)重者有離開住處很遠(yuǎn)的情況。通常能自行返回繼續(xù)人睡，醒來對(duì)此毫無記憶。其原因是人寐后雖然心神內(nèi)斂，意識(shí)潛而不張，但魂魄不寧，相為顛倒，魄激而形動(dòng)，故睡中起坐或行走而不自知，醒后亦不能回憶；并非意識(shí)下的魂魄活動(dòng)，故無“形開”(覺醒)，多無感知，或僅有表淺感知。常見于少兒神志發(fā)育不全者，亦可發(fā)生在成人。
2.2睡眠障礙的辨治思路睡眠障礙的病機(jī)之本在于機(jī)體陰陽失調(diào)，一般地說不外飲食勞倦、情志刺激傷及人體臟腑氣血，導(dǎo)致臟氣不平，氣機(jī)逆亂，陰陽所主失序，出現(xiàn)少寐，或夢(mèng)寐不寧、或嗜睡、或睡行等癥。從睡眠由心神主宰這一觀點(diǎn)出發(fā)認(rèn)識(shí)睡眠障礙，啟發(fā)了從臟腑精、氣、神的角度分析睡眠障礙的病因病機(jī)思路，從而歷代醫(yī)家在臨證過程中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，并逐步形成了以臟腑為核心論治睡眠障礙的基本原則。由于陰陽、營衛(wèi)、五臟精氣神之間彼此聯(lián)系，故對(duì)于睡眠障礙的認(rèn)識(shí)允許多視角、全方位，對(duì)不同體質(zhì)、不同性格、不同年齡、不同地域、不同病因、甚至同一個(gè)人在不同季節(jié)所發(fā)生的同類疾病，均為辨證的重要依據(jù)，因此，中醫(yī)“同病異治”、“異病同治”的方法，體現(xiàn)了人性化治療的重要特色。wWw.gWyoO
摘 要 目的：探討中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)在社區(qū)慢性病診療中的作用。方法：通過對(duì)南京市孝陵衛(wèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的78例患者的分析，不分性別、年齡，其中39例治療中輔以體質(zhì)辨識(shí)問卷調(diào)查，辨別何種體質(zhì)，進(jìn)行針對(duì)性中醫(yī)保健指導(dǎo)；另外39例對(duì)照組正常門診治療，未進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)以及針對(duì)性的中醫(yī)養(yǎng)生保健指導(dǎo)，觀察3個(gè)月后對(duì)慢性病控制有效率進(jìn)行分析。結(jié)果：輔以體質(zhì)辨識(shí)的患者，慢性病控制率81.25%，對(duì)照組的患者慢性病控制率72.51%，療效明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
關(guān)鍵詞 慢性病 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí) 診療
Application analysis of traditional Chinese medicine constitution identification in the diagnosis and treatment of chronic diseases in community
He Chengzu
Xiaolingwei Community Health Service Centre of Xuanwu District，Nanjing City，Jiangsu 210014
Abstract Objective：To explore the effect of TCM constitution identification in the diagnose and therapy of patients with chronic disease in community.Methods：78 outpatients in Xiaolingwei community health service centre of Nanjing City were analyzed，regardless of gender and age.39 cases were treated with constitution identification questionnaire to identify what kind of constitution，then were given targeted traditional Chinese medicine health care guidance.While the other 39 cases in the control group were treated with normal outpatient treatment，without TCM constitution identification and targeted traditional Chinese medicine health care guidance.The chronic disease control efficiency were observed and analyzes after 3 months.Results：The chronic disease control rate of patients with physical identification was 81.25%.The chronic disease control rate of patients in the control group was 72.51%.The curative effect was obvious，the difference was statistically significant（P
Key words Chronic disease；Traditional Chinese medicine constitution identification；Diagnosis and treatment
資料與方法
選取南京市孝陵衛(wèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的患者78例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組39例；男15例，女24例；平均年齡52.5歲；其中單純高血壓29例，單純糖尿病2例，高血壓合并糖尿病1例，單純冠心病2例，高血壓合并冠心病2例，高血壓合并腦卒中3例。對(duì)照組39例，男16例，女23例；平均年齡54歲；其中單純高血壓25例，單純糖尿病1例，高血壓合并糖尿病2例，單純冠心病2例，高血壓合并冠心病5例，高血壓合并腦卒中4例。兩組病程均1年以上。治療組上臂動(dòng)脈血壓165～102/95～84mmHg，心率62～93次/分，空腹血糖5.0～9.7 mmol，餐后血糖4.9～11.8 mmol；對(duì)照組上臂動(dòng)脈血壓170～112/94～79mmHg，心率54～90次/分，空腹血糖4.8～8.6 mmol，餐后血糖5.6～10.4 mmol。主要臨床表現(xiàn)為口干咽燥、手足麻木、反復(fù)感冒、過敏、手足發(fā)涼、精神緊張、精力下降、記憶力減退、氣短、聲音低弱、眼睛干澀、舌苔厚膩、大便不爽等。
治療方法：治療組采用門診正常藥物治療，在患者知情同意的情況下，輔以中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，經(jīng)過填寫體質(zhì)辨識(shí)表，辨別患者屬于何種體質(zhì)，給予相應(yīng)的飲食、生活調(diào)攝、強(qiáng)化體質(zhì)意識(shí)、進(jìn)行正面體質(zhì)調(diào)節(jié)教育；對(duì)照組正常門診治療，未經(jīng)行體質(zhì)辨識(shí)及相應(yīng)的生活、飲食指導(dǎo)。
結(jié) 果
治療組39例患者經(jīng)服藥及體質(zhì)調(diào)理12～41天，氣短、聲音低弱、精神緊張癥狀明顯改善，口干咽燥、手足麻木癥狀也逐漸緩解，上臂動(dòng)脈血壓160～115/92～62mmHg，心率59～85次/分，空腹血糖4.6～7.2 mmol/L，餐后血糖4.9～9.8 mmol/L；對(duì)照組上臂動(dòng)脈血壓200～118/100～68mmHg，心率56～96次/分，空腹血糖5.8～9.6 mmol/L，餐后血糖7.5～12.5 mmol/L，血壓、血糖均有不同程度下降。經(jīng)輔以體質(zhì)調(diào)攝后有6例血壓控制不穩(wěn)，患者血壓恢復(fù)正常，19例患者訴頭暈頭痛癥狀減輕，1例患者訴行走乏力癥狀減輕，生活質(zhì)量提高，10例患者狀態(tài)不穩(wěn)定，忽高忽低，4例患者訴無效果，建議改服西藥治療。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療組總有效率達(dá)87.2%，對(duì)照組總有效率達(dá)69.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
討 論
祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中通過觀察個(gè)人面色五華、形體、經(jīng)絡(luò)來判斷一個(gè)人的體質(zhì)，至清代的氣、血、陰、陽、寒、熱、虛、實(shí)八綱實(shí)為對(duì)患病體質(zhì)的總結(jié)性概述，發(fā)展至今，體質(zhì)已成為我們認(rèn)識(shí)人體、認(rèn)識(shí)疾病、制定治療原則和維護(hù)健康的一條重要途徑[1]。每個(gè)人的體質(zhì)都具有相對(duì)穩(wěn)定性及動(dòng)態(tài)可變性，疾病狀態(tài)是一個(gè)社會(huì)生活的過程，我們?cè)谂R床診療不僅要關(guān)注疾病本身，還要關(guān)注隱藏在疾病背后的社會(huì)、心理因素、不良飲食習(xí)慣等，尤其是高血壓、糖尿病等慢性身心疾病，更要尋找深層次發(fā)病原因，通過對(duì)患者的體質(zhì)辨識(shí)，幫助患者進(jìn)行體質(zhì)養(yǎng)生保健，可使藥物達(dá)到事半功倍的效果。
可以看出在針灸科中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)次數(shù)排名表中排名第一的是針刺類別中的普通針刺這一項(xiàng)目，此類別中進(jìn)入排名表的還有電針、穴位敷貼治療、耳針、溫針、微針針刺、浮針、穴位注射、針刺運(yùn)動(dòng)療法、頭皮針和激光針這10項(xiàng)，這些項(xiàng)目分別排在第二名、第三名、第六名、第八名、第九名、第十名、第十三名、第十四名、第十五名和第十六名。在灸法類別中，列入排名表的項(xiàng)目有灸法和拔罐療法分別排在第四和第五名。在中藥外治類別中，貼敷療法、中藥封包治療和中藥熏洗治療進(jìn)入排名表，分別排在第十一名、第十八名和第二十名。中藥特殊療法中的熨燙治療排在針灸科中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)次數(shù)排名表的第十七名。中醫(yī)骨傷、中醫(yī)肛腸、中醫(yī)綜合以及推拿治療這四類中的服務(wù)項(xiàng)目未進(jìn)入針灸科的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)次數(shù)排名表，針刺類別中有11項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)入排名表。
2中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格執(zhí)行情況
根據(jù)40份有效問卷收集的數(shù)據(jù)，我們對(duì)40家中醫(yī)類醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行價(jià)格進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)大部分中醫(yī)醫(yī)院絕大部分的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的執(zhí)行價(jià)格與核定價(jià)格是一致的，只有2家中醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行價(jià)格低于核定價(jià)格（見表4）。根據(jù)40份有效問卷收集的數(shù)據(jù)，我們對(duì)40家中醫(yī)類醫(yī)院的針灸科室的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行價(jià)格進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)與大部分的中醫(yī)醫(yī)院一樣，針灸科室絕大部分的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目的執(zhí)行價(jià)格與核定價(jià)格是一致的，同樣2家中醫(yī)院的針灸科中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行價(jià)格低于核定價(jià)格（見表5）。
3分析與討論
3.1中醫(yī)診療服務(wù)收入占醫(yī)院醫(yī)療收入占比小2012年江蘇省中醫(yī)類醫(yī)院中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目收入占醫(yī)院總醫(yī)療收入的平均占比為2%，占比最大的為5.26%，占比最小的僅有0.02%，扣除醫(yī)療收入中的藥品收入，中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目的收入平均占比也僅有8.02%，占比最大的為26.72%，可見，即使是在中醫(yī)類醫(yī)院，中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目開展的情況也不盡人意，項(xiàng)目收入的占比非常少，不僅是因?yàn)椤督K省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》中規(guī)定的中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目少，而且在實(shí)際科室運(yùn)行中，由于定價(jià)普遍偏低，中醫(yī)診療服務(wù)的價(jià)格和價(jià)值始終有所偏離，所以中醫(yī)診療項(xiàng)目的總經(jīng)濟(jì)效益和針灸科的經(jīng)濟(jì)效益都較差。
3.2中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)偏低根據(jù)上文對(duì)于40家被調(diào)查中醫(yī)類醫(yī)院的中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格執(zhí)行情況的調(diào)查，可以看出只有2家縣級(jí)中醫(yī)院的中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目執(zhí)行價(jià)格是低于核定價(jià)格，其余的38家醫(yī)院都采用政府指導(dǎo)的最高限價(jià)。在調(diào)研的過程中，我們發(fā)現(xiàn)很多科室或者醫(yī)務(wù)人員在診療時(shí)候，會(huì)盡可能地多開立一些相關(guān)的收費(fèi)項(xiàng)目，這實(shí)際上是以市場(chǎng)替代政策的典型做法。既然政府核定的中醫(yī)收費(fèi)項(xiàng)目低，醫(yī)務(wù)人員的利益得不到保證，中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員就會(huì)利用醫(yī)療市場(chǎng)中的信息不對(duì)稱現(xiàn)象，通過增加收費(fèi)項(xiàng)目來保證收費(fèi)。這個(gè)現(xiàn)象從側(cè)面反映了中醫(yī)院對(duì)當(dāng)前中醫(yī)診療項(xiàng)目定價(jià)的態(tài)度，也多少間接反映中醫(yī)診療服務(wù)價(jià)格普遍偏低。3.3中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目少第一，在現(xiàn)行的全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范中對(duì)于中醫(yī)診療服務(wù)規(guī)定的項(xiàng)目少：在2001年的《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（試行）》中，全部醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目3966項(xiàng)，其中，中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目97項(xiàng)，像針灸收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)只有14項(xiàng)，其中還包括現(xiàn)代的電針、儀器針。在2007年新增和修訂的《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》中，共新增204項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，其中中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)H有29項(xiàng)，修訂的項(xiàng)目共有141項(xiàng)，但中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)H占9項(xiàng)，所占比重仍然過低。目前，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目3916項(xiàng)，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目也僅有109項(xiàng)，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所占比重僅為2.7%[1]?？梢?，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所占比例有限，而且中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于西醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。第二，根據(jù)上文對(duì)中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)次數(shù)排名表可以看出，在實(shí)際運(yùn)行中，中醫(yī)類醫(yī)院愿意開展的中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目較少。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者不同部位進(jìn)行針灸時(shí)，所需的針數(shù)、勞務(wù)成本、技術(shù)復(fù)雜程度以及風(fēng)險(xiǎn)大小是不同的，由于中醫(yī)診療服務(wù)的價(jià)格與價(jià)值有所背離，并未根據(jù)中醫(yī)診療服務(wù)的特色將價(jià)格進(jìn)行區(qū)別，不同部位的針灸、收費(fèi)都是相同的，導(dǎo)致醫(yī)生愿意提供的中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目也逐漸減少[2]。
4建議
4.1制定有中醫(yī)特色的服務(wù)價(jià)格，增加中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目傳統(tǒng)中醫(yī)使用設(shè)備少，診療主要依靠醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)完成醫(yī)療服務(wù)，因次，在一次診療過程中，人力成本比例占整個(gè)過程成本的絕大部分。價(jià)格是價(jià)值的表現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格應(yīng)該既要反映醫(yī)療服務(wù)成本，又要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值[3]。目前，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格不能彌補(bǔ)實(shí)際消耗的成本，并且與醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)付出嚴(yán)重背離，中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格亟需要進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，依據(jù)中醫(yī)診療方法的特點(diǎn)將醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)涵蓋到價(jià)格的制定要素中；同時(shí)應(yīng)該要將更多的中醫(yī)特色的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格規(guī)范中[4]。
4.2增加政府投入，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制目前政府的財(cái)政補(bǔ)貼和醫(yī)療服務(wù)收入不能滿足中醫(yī)醫(yī)院生存和發(fā)展資金的正常需要，并且補(bǔ)償方式也未對(duì)醫(yī)院行為起到激勵(lì)及約束作用。建議財(cái)政補(bǔ)助的模式要科學(xué)合理，實(shí)行公益性補(bǔ)貼、專項(xiàng)補(bǔ)助和績(jī)效考核補(bǔ)助等多種投入方式。對(duì)基本醫(yī)療、傳染性疾病控制、突發(fā)事件救治以及離退休人員費(fèi)用和公益性醫(yī)療欠費(fèi)等實(shí)行全額補(bǔ)助[5]。對(duì)非基本醫(yī)療、大型醫(yī)療設(shè)備等根據(jù)具體性質(zhì)和情況實(shí)行論證后專項(xiàng)補(bǔ)貼。對(duì)醫(yī)院社會(huì)效益按績(jī)效考核結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)助，以較優(yōu)效率水平醫(yī)院所需額度制定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行醫(yī)療資源的最優(yōu)化配置，合理支配醫(yī)療資源[6]。政策上對(duì)使用中醫(yī)診療方法給予傾斜公立中醫(yī)醫(yī)院的特色在于使用中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下的診療方法，這是公立中醫(yī)醫(yī)院的立根之本，也是其最為核心的競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)保政策的傾斜無疑是一種非常有利的影響患者就醫(yī)選擇的方式。它的優(yōu)勢(shì)在于一方面在目前的價(jià)格環(huán)境下，傾斜的醫(yī)保政策可以使更多人愿意接受中醫(yī)藥特色服務(wù)；另一方面是如果醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)，傾斜的醫(yī)保政策可以保證就醫(yī)患者的數(shù)量不至于因?yàn)閮r(jià)格的波動(dòng)而大量流失。因此，我們認(rèn)為在醫(yī)保政策上對(duì)中醫(yī)特色療法的傾斜，是更為有效的一種政府補(bǔ)償形式。
近些年來,我國在多層面方向開展了對(duì)中醫(yī)臨床診療技術(shù)研究項(xiàng)目,得到了豐厚成果,并積累了大量經(jīng)驗(yàn),形成了針對(duì)中醫(yī)臨床診療技術(shù)研究管理模式,并且還初步形成了有第三方參與中醫(yī)臨床診療技術(shù)評(píng)價(jià)、管理體系。
1.1 管理模式
通過專項(xiàng)“量化針刺手法治療中風(fēng)后遺癥”等50項(xiàng)中醫(yī)特色臨床診療技術(shù)規(guī)范化的示范研究項(xiàng)目,中醫(yī)臨床診療技術(shù)的整理和研究形成了一種由專家委員會(huì)和數(shù)據(jù)管理中心對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)控、技術(shù)持有者和單位作為主體組織臨床驗(yàn)證和推廣的研究管理模式。這達(dá)到了提高第三方驗(yàn)證的科學(xué)性、客觀性和研究水平和管理效率的目的,初步形成了中醫(yī)臨床診療技術(shù)遴選、評(píng)價(jià)和管理的工作程序。
1.2 診療技術(shù)作用機(jī)理
近些年來,我國對(duì)中醫(yī)臨床診療技術(shù)的研究不斷取得多方面的進(jìn)展。其中,平衡針療法的臨床診療技術(shù)就是其中最有代表性的一項(xiàng)。平衡針療法是我國新型針灸療法。這種針灸療法在檢查的8項(xiàng)平衡針反應(yīng)點(diǎn)的調(diào)查中,有5個(gè)反應(yīng)點(diǎn)顯示出了明顯不同,而這種不同恰好與平衡針的取穴原則一致。這不僅證明了不平衡針找穴的準(zhǔn)確性和合理性,還揭示了平衡針反應(yīng)點(diǎn)與發(fā)病位置之間的一些聯(lián)系[1]。
1.3 推廣形成機(jī)制
近年來我國開展了中醫(yī)診療技術(shù)推廣機(jī)制的創(chuàng)建研究工作,成功建立了第一個(gè)中醫(yī)診療技術(shù)推廣標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)證體系;建立了模范單位近20家,基本形成了初期中醫(yī)診療技術(shù)推廣網(wǎng)絡(luò)。新建立起的推廣網(wǎng)絡(luò)通過調(diào)查和分析后,歸納了多種中醫(yī)診療技術(shù)在多個(gè)地區(qū)和多種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣示范模式。
1.4 日常診療方法
在我國多數(shù)醫(yī)院,甚至社區(qū)醫(yī)院中都會(huì)對(duì)一些病癥采用中醫(yī)療法治療。中醫(yī)已然是被人民所廣泛接受的,具有民族特色的理療、養(yǎng)生、保健方法。
1.4.1
足浴療法
足浴療法是對(duì)人的雙腳底部豐富的反射區(qū)的熱療、按摩等方式進(jìn)行。從治療效果中可以證實(shí)它確實(shí)具有多項(xiàng)保健作用。足浴療法也不是一成不變的,它也在不斷的與其他方式積極配合,以求能夠獲得更加的保健治療效果。
1.4.2
中藥貼敷與熱熨配合
不同的中藥貼劑適用于不同的病癥,廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕痛、慢性萎縮性胃炎、慢性頸椎病和椎間盤突出、骨質(zhì)增生引起的關(guān)節(jié)痛等病癥,中藥貼敷與熱熨療法相結(jié)合,可以有效緩解和消除癥狀。
1.4.3
刮痧、撥罐、施炙 刮痧、撥罐、施炙三項(xiàng)中醫(yī)治療方法以其簡(jiǎn)便易行、效果顯著的特點(diǎn)在我國人民大眾中普及度最高。刮痧治療主要對(duì)久咳不愈、積食、感冒等疾病有明顯效果。撥罐治療主要對(duì)外科吸膿血、肺經(jīng)受寒引起咳嗽等疾病有明顯效果。施炙治療主要可以對(duì)人體起到保健強(qiáng)身、預(yù)防疾病、行氣活血、消瘀散結(jié)、溫通經(jīng)絡(luò)、溫補(bǔ)中氣的作用。
1.5
康復(fù)階段的中醫(yī)調(diào)理作用 它既可以用于疾病的治療,也可以用于對(duì)人體非健康狀態(tài)的調(diào)理。
1.5.1
現(xiàn)今醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,疾病可通過手術(shù)進(jìn)行治療,但隨之而來的是術(shù)后恢復(fù)的問題?；颊呓?jīng)手術(shù)治療后多會(huì)出現(xiàn)元?dú)馐軗p的情況,身體較為虛弱。此時(shí)應(yīng)考慮選擇中醫(yī)中藥給予患者身體狀態(tài)的調(diào)節(jié),促進(jìn)患者恢復(fù)精力,提高抗病能力。
1.5.2
中風(fēng)是人們談及色變的病癥。中風(fēng)的基本病機(jī)為神昏竅閉、瘀滯不通,后遺癥包括:輕者口眼歪斜、肢體麻木不仁、舌強(qiáng)語騫,重者半身不遂偏癱。中醫(yī)針灸,推拿傳統(tǒng)療法通過刺激穴位,疏通經(jīng)絡(luò),恢復(fù)正氣[2]。
2 中醫(yī)臨床療效的評(píng)價(jià)
2.1
中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀
中醫(yī)本身比較復(fù)雜、模糊,又受傳統(tǒng)臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)影響,現(xiàn)階段中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)存在諸多問題,這些問題都制約了中醫(yī)被國際相關(guān)機(jī)構(gòu)的正式認(rèn)可和承認(rèn)。這些問題包括:①不夠重視臨床科研方法學(xué),缺乏嚴(yán)謹(jǐn)合理的設(shè)計(jì)。②RCT(隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))試驗(yàn)隨機(jī)質(zhì)量不能讓人滿意。③缺乏影響生命質(zhì)量的評(píng)價(jià)及對(duì)遠(yuǎn)期結(jié)局的評(píng)價(jià)。④對(duì)不良反應(yīng)、隨訪資料的收集欠缺。⑤沒有嚴(yán)格的操作規(guī)范和質(zhì)量控制等。這些原因造成了療效評(píng)定困難,療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一,不能充分體現(xiàn)中醫(yī)個(gè)體診療和復(fù)合干預(yù)策略的特色和優(yōu)勢(shì)。使得中醫(yī)藥的研究成果缺乏說服力,難以得到國際認(rèn)同。
2.2
