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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇傳統醫學特點，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[關鍵詞]傳統醫學；現代醫學；中西醫并存；醫學模式
[中圖分類號] R2-031 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2017）05-0084-02
不僅中國有自己的傳統醫學，世界各國也在不同的文化背景下孕育并發展了各具特色的傳統醫學。而傳統醫學與西方醫學兩種醫學模式該如何共存一直受爭議。2014年5月24日，世衛組織第67屆世界衛生大會審議并通過了傳統醫學決議。該決議由我國提出，馬來西亞、韓國等國聯署。決議敦促各成員國根據本國的實際情況，調整、采納和制定本國傳統醫學規劃或工作計劃，確保傳統醫學服務的安全性、質量和有效性。2015年12月20日，總理在中國中醫科學院成立60周年做出的重要批示中強調：希望廣大中醫藥工作者進一步增強使命感，勇擔中醫藥振興發展重任，適應群眾健康需求日益增長的趨勢，堅持中西醫并重。擷英拾萃，下面，筆者將分析日本、韓國、馬來西亞傳統醫學現狀，并與讀者一起深思中醫與西醫并存的醫學模式。
一、醫療
在日本，漢方醫學是融合了其本國歷史發展起來的醫學模式。當西醫進入日本成為主流醫學時，日本基本廢除了傳統醫學，而如今，日本有多家醫院及醫學院附屬醫院開設了以“漢方醫學”、“補充替代醫學”或“東洋醫學”為名的傳統醫學門診。日本各地都有多種日本傳統醫學診療模式存在，如私立醫院、診所、針推、理療治療院。2003年日本醫生的漢方制劑使用情況統計發現，越來越多的日本民眾使用漢方制劑。日本批準的處方藥中有148種漢方藥，均納入健康保險；非處方藥中有210種漢方藥，總使用率達到90%以上。由此可見傳統醫學仍有自己的一席之地。同樣，中國也處在中醫和西醫并存的時代，中西醫都能服務于人民。
而韓國從事傳統醫學診療的醫師被稱為韓醫師。在韓國，傳統醫學和西醫的分界非常嚴格。韓醫師在接受韓國傳統醫學教育同時，需要完成各種西醫內容的學習，但仍無權給病人使用西藥。西醫師同樣無權使用傳統治療方法治療病人。雖然韓國的國策和法規并不完全支持傳統醫學，但韓國人民普遍愿意接受韓醫師的治療。
與中國、日本、韓國相比，馬來西亞傳統醫學類別較多，分為中醫學、馬來醫學、印度傳統醫學，并已成立傳統醫學的自我管理組織。這有助于對其從業成員的組織、注冊、建立其行業活動的管理標準。
據此可見，鄰國的傳統醫學在醫療服務當中具有一席之地，與西醫一起承擔著為人民健康服務使命。但傳統醫學和西醫該如何合理有效地并存？什么情況應選擇傳統醫學方法治療，什么情況應選擇西t治療，什么情況又應選擇傳統醫學和西醫結合治療？如何規范多種醫療模式并存下的醫療市場？這些問題一直值得深刻探討。
二、教育
鄰國是如何對待傳統醫學教育呢？日本政府曾經廢除過傳統醫學，同時廢除傳統醫學教育。但近年來，傳統醫學課程，如中醫學概論，重新進入大學成為必修課程，但仍未有專門從事傳統醫學的醫師資格批準制度。盡管如此，仍然有愛好中醫藥的西醫醫師、藥劑師、護理人員通過日本東洋醫學會的專科醫生的資格考試和認定，參與傳統醫學的推廣。
此外，日本的傳統醫學科普知識在民間的宣傳做得非常好，神戶中醫學研究會編輯出版的《黃帝內經》、《中醫學入門》、《中醫學概論》、《中醫臨床中藥學》等書籍圖文并茂，而且淺顯易懂，已有漫畫形式出版物，很受民眾歡迎，極大地促進了傳統中醫的推廣。相比日本，中國更重視傳統醫學的發展。在專業設置上，我們不僅有中醫專業，且在中醫專業中開展了西醫課程，我們有西醫專業，并且成立了中西醫結合專業，致力于中醫和西醫的差異及如何并存的研究。但向國民推廣傳統醫學理論這一方法可以借鑒日本。
韓國傳統醫學高等教育在學制和課程設置方面體現出如下幾個特點：1.學制長。韓國傳統醫學高等教育學制為六年。2.課程任務繁重。3.升級制度。即每年均設準入考試制度，未合格者不能進入下學年的學習。4.修煉醫制度。在課程的設置中，僅安排了臨床見習并未安排實習，學生如想提高實踐能力，可選擇做修煉醫，將臨床實踐能力和經驗的培養納入繼續醫學教育中。這種傳統醫學培養模式充分表現出選拔教育的特點，正如《素問?金匱真言論》中載岐伯語：“非其人勿教，非其真勿授，是謂得道”，要想成為一名合格的傳統醫學的接班人，必須能夠忍耐學習過程的艱辛，有強烈的學習志愿，熱愛所學專業。我國中醫院校的本科學制基本為五年，本碩連讀一般為七年，學生在學時間較短，無法解決與現代科學文化環境沖突的問題。傳統醫學的傳承需有適合傳統文化學習的氛圍，大學責無旁貸地要擔當起這個責任，應該通過合理的學制設置，幫助學生適應傳統醫學的學習。
相比韓國，馬來西亞在傳統醫學教育方面較為落后，國內還沒有正規、系統的傳統醫學教育機構，但國家教育部下屬的高等教育認可委員會正在制定傳統醫學相關課程的學歷和學位標準規范的計劃。
中國傳統醫學對醫德、醫道、生命、健康等問題的深刻看法和認識，形成了傳統醫學倫理觀，鑄就了早期的醫學倫理大廈。它的精誠合一的醫德觀、以人為本的醫道觀、“三才”統一的整體觀以及樸素的生命質量觀為現代醫學倫理的發展留下了寶貴的資源，并給當今醫學的進一步發展提供頗多借鑒。
【關鍵詞】 中國傳統醫學； 醫學倫理觀 ； 醫學倫理
中國傳統醫學發展史上，伏羲制九針、神農嘗百草一般被認為是中國傳統醫學的起源。其間隨著醫療活動的延伸，歷代醫家的診療實踐和辛勤著述，不僅積累了豐富的醫藥衛生知識和預防、診療、康復、保健經驗，而且形成了對醫德、醫道、生命、健康等問題的深刻看法和認識，形成了傳統醫學倫理觀，鑄就了早期的醫學倫理大廈。
1 精誠合一的醫德觀
中國傳統醫學產生了許多先進的醫德思想，其中最具有代表性的中國傳統醫學倫理文獻當推唐代著名醫家孫思邈著述的《大醫精誠》篇，文中“精”“誠”二字把中國傳統醫德原則規范概括到極致。
1.1 為醫要“精”，精勤不倦、博極醫源早在《素問·著至教論》中要求醫生要“上知天文，下知地理，中知人事”。歷代名醫也紛紛從“精”“博”去要求自己。東漢華佗“游學徐土，精通數經”［1］。張仲景在《傷寒雜病論·自序》中說醫術的高明源于“勤求古訓，博采眾方”，為醫要“多聞博識”。孫思邈在《備急千金要方·大醫精誠》中指出為醫醫術要“精”。明代李時珍在《本草綱目》序中言：“長耽典籍，若啖蔗飴。遂漁獵群書，搜羅百氏，凡子史經傳、聲韻農圃、醫卜星相、樂府諸家，稍有得處，輒著數言。”明代醫家徐春甫《古今醫統大全》中說：“醫學貴精，不精則害人匪淺。”
1.2 為醫要“誠”，誠對病患孫思邈在《備急千金要方·大醫精誠》中告戒醫家：“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想。” “若有疾厄來求救者……不得瞻前顧后，自慮吉兇，護惜身命。見彼苦惱，若己有之，深心凄愴，勿避險巇、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無作功夫形跡之心。”行醫之體要 “欲得澄神內視，望之儼然，寬裕汪汪，不皎不昧。省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失，處判針藥，無得參差。”在病人家中 “縱綺羅滿目，勿左右顧眄；絲竹湊耳，無得似有所娛；珍饈迭薦，食如無味；靈醁兼陳，看有若無。”宋代《小兒衛生總微方論·醫工論》提出，醫者要赤誠濟世，“凡病家請召，不擇高下，遠近必赴”，為醫要“貧富用心皆一，貴賤使藥無別”，“反是者，為生靈之巨寇”。元代醫家曾世榮在《活幼心書·為醫先去貪嗔》也說：“凡有請召，不以晝夜寒暑遠近親疏，富貴貧賤，聞命即赴。”
1.3 為醫要“誠”，還要誠對同道作為一個醫生，孫思邈在《備急千金要方·大醫精誠》中要求：“不得多語調笑，談謔喧嘩，道說是非，議論人物，炫耀聲名，訾毀諸醫，自矜已德。”宋代佚名《小兒衛生總微方論·醫工論》中指出：“凡為醫者，性存溫雅，志必謙恭，動須禮節，舉仍和柔，無自妄尊，不可矯飾。”明代龔廷賢在《萬病回春》中批評褒己貶人的庸醫：“吾道中有等無行之徒，專一夸已之長，形人之短。每至病家，不問疾疴，惟毀前醫之過以駭患者。”陳實功在《外科正宗》提出要尊重同道：“凡鄉井同道之士，不可生輕侮傲慢之心，切要謙和謹慎。年尊者恭敬之，有學者師事之，驕傲者遜讓之，不及者薦拔之。”
2 以人為本的醫道觀
中國傳統醫學以人為本，重視人的生命價值，認為天地萬物，莫貴于人，把保護人類健康、減少預防疾病、追求健康長壽作為中國傳統醫學倫理的核心。“醫乃仁術”更是以人為本的醫道觀的高度概括。
中國傳統醫學發展過程中，歷代醫家倡導以人為本，認為性命攸關為大，醫家應潛于醫道，濟世救人。《素問·寶命全形論》說“天覆地載，萬物悉備，莫貴于人”。《靈樞·師傳》講：“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便”。張仲景《傷寒雜病論·自序》中從“愛身知己”“愛人知人”出發，指出“精究方術”是為“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養其生”。王叔和《脈經·序》中言“夫醫藥為用，性命所系”，“一言有疑，則考校以求驗”。皇甫謐《甲乙經·序》中說“若不精通于醫道，雖有忠孝之心，仁慈之性，君父圍困，赤子涂地，無以濟之”。葛洪《肘后備急方·序》中言選錄“率多易得之藥，其不獲已，須買之者，亦皆賤價草石，所在皆有”，以便“貧家野居所能立辦”，強調醫要“愍人之苦，惆人之急，救人之窮”［2］ 。禇澄在《禇氏遺書》提出“用藥如用兵”“當驗之藥未驗，切勿急投”。
以孫思邈為代表的一些醫家，更是把尊重人和愛護人的生命發展到極致，立“仁”為濟世救人的指導思想。孫思邈《備急千金要方·序》中有“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此”的著名論斷；在《備急千金要方·大醫精誠》要求醫家心懷仁愛，不管“貴賤貧富，長幼妍媸，華夷愚智”，要“皆如至親之想”。明代龔廷賢《萬病回春》中教導醫家要“一存仁心，乃是良箴，博施濟眾，惠澤斯深”，“十勿重利，當存仁義，貧富雖殊，施藥無二”。清初喻昌在《醫門法律》中說：“醫，仁術也。仁人君子必篤于情。”“仁”還是評價醫生的重要標準。南齊楊泉的《物理論·論醫》指出良醫應是“仁愛之士”“聰明理達”“廉潔淳良”“其德能仁恕博愛，其智能宣暢曲解”。宋朝林逋在《省心錄·論醫》說“無恒德者，不可以作醫”。明代龔信在《古今醫鑒·明醫鑒》中也說：“今之明醫，心存仁義。”由此觀之，中國傳統醫學有著以人為本的仁愛傳統。
以人為本的醫道觀還體現在中國傳統醫學的預防倫理思想中。中國傳統醫學在治療上歷來防重于治。《素問·四氣調神大論》說：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”《素問·刺熱篇》說：“病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病。”東漢張仲景進而闡述治未病思想，《金匱要略》云“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。葛洪提出：“治身養性，務謹其細，不可以小益為不平而不修，不可以小損為無傷而不防［2］。”孫思邈在《備急千金要方·養性序》中說：“善養性者，則治未病之病。”朱丹溪在《丹溪心法》中認為，“與其救療于有疾之后，不若攝養于無疾之先。蓋疾成而后藥者，徒勞而已。是故已病而不治，所以為醫家之法，未病而治，所以明攝生之理。夫如是則思患而預防之者，何患之有哉？”清代葉天士研究既病防變，在《溫熱論》中指出，“務在先安未受邪之地”。
中國傳統醫學在闡述治未病思想的同時，對醫生作出了明確要求。《黃帝內經》中醫分三等，名曰上工、中工、粗工。《素問·八正神明論》說：“上工救其萌芽……下工救其已成，救其已敗。”《靈樞·逆順》說：“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也，下工，刺其方襲者也……故曰：上工治未病，不治已病。”葛洪指出：“是以至人消未起之患，治未病之疾，醫之于無事之前，不追之于既逝之后［2］。”孫思邈《備急千金要方·診候》中載：“上醫醫未病之病，中醫醫欲病之病，下醫醫已病之病，若不加心用意，於事混淆，即病者難以救矣。”由此可見，中國傳統醫學認為治病救人并不是做醫生的根本目的，醫生的根本職責應該是真正以人為本，促進健康，防病比治病更為重要。正如著名法國醫史學家西格里斯在《亨利·西格里斯論醫學史》一書中所說：“醫學的目的是社會的，它的目的不僅是治療疾病使某個機體康復，它的目的是使人調整以適應其他的環境，作為一個有用的社會成員。”
3 “三才”統一的整體觀
中國傳統醫學歷來注重從整體的角度去思考人的疾病與健康，使整體觀念和辨證論治成為中國傳統醫學的優勢和特色。
整體觀念是中國傳統醫學理論體系的基本特點和思維方法。早在兩千多年前的《黃帝內經》中，中國傳統醫學就確立了“天－地－人三才”的醫學整體觀。《黃帝內經》認為人與自然是一個統一的整體。《素問·至真要大論》言：“天地之大紀，人神之通應也。”《素問·舉痛論》云：“善言天者，必有驗于人。”《素問·寶命全形論》曰：“天地合氣，命之曰人。”《靈樞·歲露論》說：“人與天地相參也，與日月相應也。”要從自然和社會環境中去考察人體生命運動變化的規律，天、地、人三才是一個統一的整體，彼此不可分割。《靈樞·逆順肥瘦論》說：“圣人之為道者，上合于天，下合于地，中合于人事。”《素問·氣交變大論》說：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事。”認識健康與疾病，不僅是著眼于個體，還要考慮到自然社會環境、精神心理因素等方面的作用。《素問·刺法論》說：“正氣存內，邪不可干。”《素問·評熱病論》說：“邪之所湊，其氣必虛”。《靈樞·本神》指出：“故智者之養生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔。如此則僻邪不至，長生久視。”《素問·疏五過論》說：“精神內傷，身必敗亡。”等等。到唐代，著名醫家孫思邈又提出“醫國-醫人-醫病”的整體醫學模式。《備急千金要方·診候》中說：“古之善為醫者，上醫醫國，中醫醫人，下醫醫病。”“醫國”指的是社會因素，“醫人”指的是心理因素，“醫病”指的是生物因素，這種“醫國-醫人-醫病”的醫學模式就是從社會、心理、生物整體的角度來診治疾病，非常重視心理、社會因素的作用［3］。
相應地，中國傳統醫學從整體上進行辨證論治。“辨證”的范疇涉及到自然、生物、社會、精神情志等多個方面。“論治”法則也多樣化，張仲景認為“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”［4］，說早病防變；《素問·陰陽應象大論》主張“治病必求于本”，言治病求本；治病要因人、因地、因時制宜，即三因制宜；還有調理陰陽、調理臟腑、調理氣血、扶正祛邪等法則。中國傳統醫學這種在整體中辨證，因人、因地、因時論治，在“三才”統一整體中把握個人的健康與疾病的特色，凸現出人文主義傳統和精神，較為貼近現代生物-心理-社會醫學模式。
4 樸素的生命質量觀
生命質量論是以人的生存質量或生活質量來衡量其社會存在價值和醫學目的的一種倫理觀［5］。但是，中國傳統醫學倫理中的生命質量觀一般從自然素質和生理功能的角度出發，關注優生優育，思考生命質量，帶有樸素的色彩。
早在隋唐時期，醫家們從人的生命質量出發，重視母胎健康。巢元方在《諸病源候論》中主張“妊娠之人羸瘦，或挾疾病，既不能養胎，兼害妊娠，故去之”。孫思邈在《備急千金要方·養胎》中說，妊娠三月，“要居住簡靜，割不正不食，席不正不坐，彈琴瑟，調心情，和性情，節嗜欲，庶事清凈，生子皆良，長壽忠孝，仁義聰惠，無疾”。到宋代，醫家們在理論和實踐上都注意人口質量問題。陳自明在《婦人大全良方》言：“蓋醫術之難，醫婦人尤難，醫產中數癥，則又險又難”。主張婚育不宜過早，“合男女必當其年”；提倡婚前檢查，“凡欲求子，當先察夫婦有無勞傷痼疾而依方調治，使內外和平”；強調有節，擇時受孕，節欲保精；注重驗胎，胎養胎教，對劣胎“宜下之”“以免其禍”。至明代，一些醫家從攝生的角度談及優生優育。萬全的《廣嗣紀要·寡欲篇》說：“求子之道，男子貴清心寡欲，所以養其精；女子貴平心定意，所以養其血。”張景岳在《類經·臟象類》中也說：“凡寡欲而得之男女，貴而壽，多欲而得之男女，濁而夭。”由此看來，中國傳統醫學中的生命質量觀形成由來已久，有些樸素的色彩，但是仍不失其科學性。
綜而觀之，中國傳統醫學在醫德理論與實踐、疾病和健康的認知等諸多方面形成的醫學倫理觀為現代醫學倫理的發展留下了寶貴的資源，深刻地體現了醫學的人道主義特質。當今，醫學發展要走向整體綜合的道路，并實現全面的關懷、對人的關注，提升醫道中人性的溫度和人道的精神，使醫學不僅僅是科學，而且是人學［6］。中國傳統醫學中的醫學倫理觀在醫學這一發展進程中可供頗多借鑒。
參考文獻
［1］ 楊士孝注.二十六史醫家傳記新注［M］.沈陽:遼寧大學出版社，1986: 56.
［2］ 王 明.抱樸子內篇校釋（增訂本）［M］.北京:中華書局，1985:126，240，326.
［3］ 楊鑫輝.中國傳統心理治療的科學性［J］.中國臨床心理學雜志，1997，5（2）:123.
［4］ 范永升.金匱要略［M］.北京:中國中醫藥出版社，2003:23.
【關鍵詞】 薩滿 巫醫術 哲里木 蒙古族傳統醫學
【Abstract】 before Tibetan medicine was introduced into Mongolian district with Tibetan Buddhism， the medical practice of Shaman witch doctor coexisted with folk experiential medicine. Thus， we can say that ancient Mongolian medicine is composed of folk medicine and the original religious medicine. The significant influence of Shaman medicine on traditional Mongolian medicine is Concentrated manifested in traditional medical treatment techniques. In the long-term medical practice， Shaman witch doctor accumulated some effective medical methods and experience enriched and developed the content of folk medicine and contributed greatly to the formation and development of traditional Mongolian medicine.
【Key words】 Shaman witch doctor Jirom Traditional Mongolian medicine
蒙古族傳統醫學（蒙醫藥）是一門歷史悠久、具有完整理論體系和豐富臨床實踐經驗的傳統醫藥學。它是蒙古族人民同疾病作斗爭的經驗總結和智慧結晶；也是中國傳統醫學的重要組成部分。千百年來，為蒙古民族和其他兄弟民族的繁衍昌盛和社會進步做出了重要貢獻。目前，它仍在繼續發揮著重要作用，承擔著為蒙古族以及其他兄弟民族防病治病、維護健康的使命。在蒙古族傳統醫學的形成與發展過程中，本土的薩滿教以及后來傳入蒙古地區的藏傳佛教起到了一定的影響。為了客觀地評價薩滿教在蒙古族傳統醫學的形成與發展中所起的作用，從傳統醫學與原生性宗教的關系，探討薩滿巫醫術對哲里木蒙古族傳統醫學及醫藥文化的影響。
1 蒙古族的薩滿教信仰及薩滿
薩滿教是一種世界性的宗教文化，分布地域廣闊，曾為諸多民族世代信仰。中國地處薩滿教分布的核心區域，由眾多民族組成，信奉薩滿教的民族很多。歷史上，我國古代北方民族如肅慎、挹婁、靺鞨、女真、匈奴、烏桓、鮮卑、柔然、高車、突厥等都先后信仰薩滿教。近代，我國阿爾泰語系諸民族仍多信仰薩滿教。作為蒙古族最早信仰的原始宗教―薩滿教，在蒙古民族發展史上，它是信仰的最主要的宗教形態，在蒙古社會生活中，處于中心教地位。特別是蒙古帝國時期，薩滿教被確定為“國教”。隨著氏族社會的解體，薩滿教逐漸從“國教”的寶座上跌落到民間，特別是16世紀中葉，以俺達汗為首的西南蒙古各部宣布喇嘛教為“國教”，并在1640年頒布的《衛拉特法典》中認定薩滿教為非法，對薩滿予以清剿。于是，蒙古薩滿教在土默特、察哈爾、喀爾喀等眾多的西南蒙古各部很快消亡。薩滿教由喇嘛教取而代之。只是在內蒙古的東部幾盟，如呼倫貝爾盟的達斡爾蒙古人中，特別是哲里木科爾沁草原，蒙古博(薩滿)得以殘留。蒙古族薩滿教從原始社會跨越了不同的歷史時代，命運幾經沉浮而能夠殘存至今，與他們的巫醫身份驅邪治病直接有關。
“薩滿”這種稱呼，是阿爾泰語系通古斯語族稱呼跳神巫師的音譯，意為興奮、不安和狂悖的人。長期以來流行于阿爾泰語系通古斯語族的各民族中，是對這一流行地域廣泛的原始信仰或原始宗教的統稱。可是不同的民族對薩滿的稱謂也各不相同。在蒙古語中，男薩滿被稱為“boge”，在《蒙古秘史》中boge的漢字音譯是“孛額”，在不同的地方也作“勃額”、“博”等。女薩滿則叫做“itugan”(etügen)譯作“渥特根”也作“渥都干”、“亦都罕”等。“渥特根”在巫醫活動中多為婦女及嬰幼兒醫病，所以有時也把擅長治療婦幼疾病的民間治療者也稱為渥特根。博是蒙古族對薩滿巫師的統稱。哲里木地區依據博在信仰上的差異，行巫方式、分工及職能、性別等不同，分為“白博”、“黑博”、“查干鄂勒”、“萊欽”、“世襲博”與“非世襲博”等。
2 民間醫療與巫師的醫療實踐
巫術醫療、民間醫療以及傳統醫學，在歷史的發展變遷中，始終植根于各民族的社會歷史土壤、民風民俗之中。伴隨著人類社會的進步走過了現代醫學誕生前的歷史歲月，并一直影響至今。在古代醫學形成之初，醫療藝術浸染著巫術的氣味并且控制在巫醫的手中[1]。人類活動的復雜性，構成了巫術、科學、醫學之間的復雜關系與不確定性。很難確鑿無疑地給出“醫巫同源”、“醫源于巫”的結論，也難以將醫學的發展規律簡單地概括為從低級的經驗醫學逐步向高級的理論醫學的發展。因而，醫學與宗教，特別是傳統醫學與宗教的關系是史上論爭不斷的研究領域。但可以確認原生性宗教與民間經驗醫學有著密切的關聯性，古今中外各類宗教的共同點就是祛病除災這一重要職能，以祛病除災作為傳播宗教的主要手段之一。消災祛病，成為人們與宗教之間的一條重要聯系紐帶。宗教與醫學的目的在防范邪惡災禍方面是相似。人類自身的疾病、死亡、夢等生理現象是醫學和宗教共同的思考對象，由此產生的原始觀念既是醫學，也是宗教誕生的基礎[2]。關于古代醫學與巫醫術的關系，醫學起源于巫術和宗教活動，原始社會的舞蹈形式通常是其復雜儀式的一部分，超自然力量就產生于其中。如果醫學是人類對抗疾病的有意識的嘗試，那么醫學就和人類自我意識本身的發展歷史一樣久遠。各民族之醫，多出于巫，吾族亦如此[3，4]。此外，在英語中，Medicine一詞既是醫學、醫術、藥物，又指北美印第安人所信的巫術、魔法。巫醫在英語中為Medicineman。這說明中西醫在發展史上，都與巫有密切的淵源關系。薩滿教是在特定的自然環境和社會環境下自發形成的一種原生性宗教，也是一種歷史悠久、流傳廣泛的地方性知識形式。隨著社會的發展，薩滿教雖然歷經變遷，但其精神實質和文化內核卻不同程度被保持著，至今依然潛移默化地影響著其信仰群體的精神面貌和生活狀態。薩滿祛邪治病是其主要的社會職能之一。蒙古族薩滿教從遠古社會跨越了不同的歷史時代，能夠延續至今與他們的巫醫身份直接相關。長期以來，薩滿的醫治實踐以及人們有病求助于薩滿的行為都被看成是愚昧、荒誕甚至是反科學的代名詞。薩滿的醫療觀念是建立在其特有的靈魂觀上，這種相信萬物有靈的思維特征是與現代的科學思維截然不同的思維模式，是違背現代科學精神的。但現代醫療技術極為發達的今天，有些民族的薩滿仍然在本民族地區存在，承擔著為人祛疾治病的職責。
薩滿的醫療實踐是民間醫療，或稱民俗醫療的組成部分。所謂民俗醫療是指不同民族的保健習俗以及應對疾病的方法，尤其是平民大眾所使用的，經驗的、不成文的、在當地民間所孕育出來的醫療觀念和行為。是當地人自行發展出來的具有鮮明地域特征和民族特征的完整的信仰與行為，包括對疾病的認知、命名、分類、治療、預防等內容。所以，應從心理治療和民俗治療等方面考察薩滿治療的作用機理[5]。實際上，巫醫治病，除使用特殊的心理療術外，又運用一些樸素的醫藥知識和一些簡單的療術。蒙古薩滿的祛病巫術與民間醫術有著不解之緣。
蒙古族傳統醫學經過不同的發展時期，在古代蒙古族經驗醫學的基礎上，吸收了古印度醫學和藏醫學等傳統醫學的成分，發展成為具有系統的理論體系和醫療實踐，又保持古代蒙醫藥學豐富醫療經驗特點的近代蒙醫藥學。隨著印、藏醫學的傳入，在蒙醫內部出現了學術爭鳴和不同的學術流派。其中傳統的古代蒙醫學派以擅長傳統醫療技術而聞名。在骨傷科、傳統療術和飲食療法等方面又為突出。該學派較多地保留了薩滿教天人合一的自然觀和病因觀，相信自然療法，理論上追求順應自然，強調和諧，治療上通過傳統的針刺、放血、藥浴、整骨、正腦等方法，達到寒、溫、動、靜的相對平衡狀態。在16世紀中葉藏醫學隨藏傳佛教傳入蒙古地區之前，民間經驗醫學與薩滿巫醫的醫療實踐共存。古代蒙醫學是在民間醫學的基礎上逐步形成發展起來的，蒙古族古代醫學是由以薩滿醫術為代表的原生性宗教醫療與民間經驗醫療共同組成，薩滿醫術對蒙古族傳統醫學的形成產生了一定影響。
3 薩滿醫術對哲里木蒙古族傳統醫學的影響
薩滿醫術對哲里木蒙古族傳統醫學的影響較為集中地體現在傳統療術上。哲里木蒙醫的傳統療術主要有蒙古灸、放血、針刺、外傷科、整骨術、正腦術、按摩、熱熏、熱敷、瑟必素療法、酸馬奶療法等極具民族特色的內容。這些療法主要是從體外施治，以調整和恢復失調的機體功能的平衡關系，改善血液循環和精華與糟粕的吸收、分解及排泄等正常生理活動，以達到扶正祛邪的目的。
3.1薩滿是原始醫術最合適的傳承者。
薩滿大多反應敏銳，接受能力好，邏輯性強，預見準確。容易接受和掌握利用原始蒙醫藥知識。“薩滿醫療”可分為藥物治療和精神治療。薩滿以變化的意識狀態接觸動、植物及整個大自然與之交流。他們了解有關植物的專業知識和使用不同藥物的知識，所以也可以對患者進行藥物或其他物品(如火)治療[6]。
3.2薩滿信仰與古代蒙古醫藥知識有淵源。
在醫巫不分家的古代社會，薩滿文化促成了早期蒙醫藥的發展。古代蒙古人以薩滿教的教理作為遵循的精神力量和衡量事物、認識客觀世界的依據。古代蒙醫學的萌芽在薩滿手中，吸納了原始薩滿教的原始自然觀，原始薩滿教促進了古代蒙古醫學的進一步發展。比如，薩滿教關于火的樸素認識，以及民間流傳的由火的溫熱刺激使身體某一部位病痛得到緩解或治愈等，促進了傳統蒙醫熱薰、熱熨、火炙等熱性外治療的發展。
3.3灸焫療法的使用與傳播
灸焫是直接借用火的神圣力量驅魔治病的手段。在薩滿的驅魔術中，普遍應用火的神圣力量。哲里木蒙古族民間自古以來就有尚火的習俗和觀念，在人出生、取名、結婚、生育乃至死亡這些重要的生活事項中得到充分的體現。蒙古族傳統療術中的灸焫療法就是直接借用火的神圣力量驅魔治病的手段。人們選擇火療，正是源于對火的威力的崇拜。認為火具有超自然的神力，能戰勝一切生物，對引起疾病的鬼神，可以用火的神力來祛除疾病。灸法在哲里木蒙古族民間作為重要的醫療手段而傳承，盡管原始火療帶有巫術的性質，但卻具有祛除寒邪、溫暖陽氣、消毒避穢、滅菌等實際效能，因而得以傳承，成為現今蒙醫療術學的重要組成部分。
3.4放血療法與針刺療法的使用
放血療法就是將一定部位的淺部靜脈刺破進行放血，以治療和預防疾病的一種治療方法。蒙醫“哈那忽”(放血)療法就是適當放出惡血及病血來治療疾病，是蒙醫的一種比較古老，且沿用至今的醫療方法。
古代北方游牧民族隨水草而轉移，決定了醫療手段必須簡便速效。長期食用肉食，積熱內盛，適于峻急攻下。經過多次放出惡血，病痛得以緩解(鬼邪遁去)的體驗后，放血療法漸漸成為哲里木蒙古族等北方民族特有的治療手段。針刺療法就是用金針或銀針刺入人體的特定穴位給以刺激；或通過加溫或冷卻針體傳導溫熱或冰冷，以增強刺激；或用特制的器械，穿破皮膚，排除淤滯于局部的病氣、黃水及膿液等以達到治療目的的一種外治法[7]。
哲里木博中也有很多會針灸的博。博認為，人的身體只是靈魂的棲息處而已，人熟睡后靈魂會隨著氣息從鼻孔出入，并認為人做夢是因為靈魂暫時離開身體到別處游蕩所致。在此期間鬼怪會附在孩童身上，使孩子暈倒發病。用銀針扎靈魂棲息的身體驅趕附體的鬼怪，游蕩的靈魂就會回到身體里[8]。史料記載，哲里木庫倫旗的塔斯博，經常同時用火針與銀針進行治療。
3.5蒙古族傳統整骨術、“安代”療法與哲里木博的醫療實踐
在蒙古族傳統醫學中，整骨術是一項具有鮮明民族和地域特征的醫療技術。這一特殊的醫療技術最初就是從薩滿醫術中分化出來的。整骨術在發展過程中一度曾被薩滿所掌握。在蒙古族薩滿巫醫中把從事接骨、整骨的薩滿，被稱為“牙思巴里雅其博”(yasu bariyaci boge)或“黑狗大夫”。治病時使用具有神秘色彩的咒語和禱辭加上世代相襲的整骨技術。他們技術精湛，具有神奇的療效，是當今蒙古族傳療術的重要組成部分，是非常寶貴的民族醫學遺產。至今這一古老的傳統醫術脫胎于薩滿教的痕跡依稀可辨。
哲里木博中，還有專門醫治年輕已婚婦女、未婚女子所得的身體上的不適癥和精神的疾患的“安代”療法的博。能夠主持“安代”治療儀式的博，被稱為“安代博”(andai boge)。“安代”療法是民間集心理治療、軀體治療、運動治療、音樂治療于一體的綜合治療方式。但“安代博”對病因的解釋始終未能完全擺脫神秘的宗教色彩。
在哲里木地區，通曉催生術、保胎術和婦嬰保健，并從事接生、產婆職業的，被稱作“德木其博”(demu qi boge)。蒙古族女薩滿“渥特根”(etügen)大多承擔著這一職責。
此外，薩滿教的自然觀、病因觀對蒙古族傳統醫學理論的形成亦有一定的影響。蒙古族的醫藥文化扎根于自身社會的、民族的土壤，與本民族的思想觀念有著天然聯系。薩滿教作為從民間信仰發展而來的原生性宗教，其宇宙觀與自然觀，必然對蒙古族傳統醫學理論產生影響。蒙古族傳統醫學理論具有樸素的自然觀和整體觀。認為人是自然的一部分，在人與自然相抗爭、相協調的過程中，應充分尊重和運用自然力，調整人體自身以適應自然。在此基礎上，發展出了整體觀、以調整人體功能為主的醫學觀。整體觀認為人是由身體、心理和精神構成的精細而復雜的整體，因此，要以整體觀來診斷和治療疾病。又因為個體差異，醫生在診斷和治療時要辨證施治。健康意味著身體、精神、情緒的和諧與平衡，而不單是沒有病。在治療疾病時，重視病因的查找。對于薩滿治病而言，查找病因是第一位的，治療疾病首先要祛除的是病因，而不是只緩解癥狀。認為治本比治標更重要。
就蒙醫而言，在一定的歷史條件下，原始薩滿教對蒙醫學的發展起了積極的促進作用。原始薩滿醫術的不少內容是古代蒙醫學的主要組成部分。薩滿巫醫在長期的醫療實踐中，積累的醫療方法和經驗，豐富和發展了民間經驗醫療的內容。薩滿的除疾治病，不僅對維系氏族的生存與繁衍起到了積極作用，對傳統醫學的形成和發展也做出了相應的貢獻。
參 考 文 獻
[1] G.文士麥.世界醫學五千年[M].馬伯英，譯.人民衛生出版社，1985，1-3.
[2] 卡斯蒂格略尼.世界醫學史:第1卷[M].北京醫科大學醫史教研室，譯.商務印書館，1986.
[3] 羅伯特?瑪格塔.醫學的歷史[M].李誠，譯.希望出版社， 2003，10.
[4] 劉伯驥.中國醫學史[M].華岡出版部，1974，2-3.
[5] 烏仁其其格.蒙古族薩滿教宗教治療儀式的特征及治療機理的醫學人類學分析[J].西北民族研究，2008(3).45-48.
[6] 博?阿古拉，薩仁圖雅.蒙古族原始薩滿醫術考[J].中國民族醫藥雜志，1998，(4):110.
關鍵詞：類風濕性關節炎；治療；辨證分型
中圖分類號：11593.22
文獻標識碼：A 文章編號：1673－7717(2007)07－1348－05
現代醫學認為，類風濕性關節炎是一種以關節和關節周圍組織多系統性、炎性、慢性、多發性、對稱性、反復發作性、多關節病變為主的全身免疫性疾病。滑膜炎持久反復發作，可導致關節內軟骨和骨的破壞，關節功能障礙，甚至殘廢而影響患者的生活質量。本病發病率高，國內成人患病率0.32％－0.36％，女性高于男性2－4倍。臨床表現為突然或緩慢地自覺肢體關節肌肉疼痛、屈伸不利為特征。伴有或游走不定、惡風寒；或痛劇遇寒則甚得熱則緩；或重著而痛麻木不仁、晨僵、關節屈伸不利等。本病屬中醫的“痹證”、“歷節風”等范疇。是難治性疾病之一。
1 病因病機研究
1．1 現代醫學病因病機研究
目前，對于類風濕性關節炎的病因尚不明確，但是與下列因素有關：①感染因子：雖尚無直接感染因子，但一些病毒、支原體、細菌都可影響RA病情進展。②遺傳傾向：HLA－DR4某些亞型的B鏈第三高變區的氨基酸排列有相同的片斷，稱之為共同表位(shared epitope)，它出現在RA患者的頻率明顯高于正常人群，提示發病與遺傳有關。③另外受涼、潮濕、勞累、精神創傷、營養不良、關節扭傷、跌傷、骨折等，常為本病的誘發因素。
現代醫學認為，類風濕性關節炎發病的主要機制是由免疫介導反應引起的。
1．2 傳統醫學病因病機研究
中醫學雖無RA的病名、但依據其臨床癥狀，本病屬于中醫學“痹癥”范疇，又可稱為“周痹”、“歷節”、“頑痹”、“骨痹”等。論痹首見于《內經》，《素問?痹論篇》云：“風寒濕三氣雜至合而為痹。”所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕三氣也；以冬遇此者為骨痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。
體虛感邪是RA發生的內在因素。《素問?刺法論篇》日：“正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。
風寒濕邪是RA發生的外在因素。體虛感邪，固然是類風濕性關節炎發生的內在因素，但是如果久居嚴寒之地，又缺乏必要的防寒措施或因其他原因；久住潮濕之地；睡臥當風，感受寒濕，日久也可致病。故《癥因脈治》指出：“風痹之因”“饑餓勞役，風邪乘之，則風痹之癥作矣；”“寒痹之因”，“身居卑濕，濕氣襲人，或冒風沖雨，濕留肌肉，內傳經脈，或雨濕之年，起居不慎，而濕痹之癥作矣”。
痹阻不通是RA發生的主要病機。體虛感邪，風寒濕入侵，內外相因，痹阻經絡，不通則痛，則類風濕性關節炎發生。無論感風、感寒、感濕，三者均不離痹阻，而其所產生的痰、瘀又進一步成為新的病因而痹阻脈絡，因此不通為其病機要則。故日：“痹者閉也，三氣雜至，則經脈閉塞，氣血不流，而痹斯作矣”(《顧氏醫鏡》)。
RA病機特點是本虛標實，正氣虧虛為病之本，風寒濕熱痰瘀為病之標。正邪盛衰的動態變化貫穿于疾病始終，反映了疾病不同階段的標本特性。就病位來說，其病本在肝、脾、腎，其標在經絡、筋肉、關節。
2 治 療
2．1 西醫治療
2．1．1 藥物治療，目前，西醫治療RA藥物的研究取得進展，用藥范圍擴展。一線藥物：即非甾體抗炎藥，包括水楊酸類和其他藥物(NSAIDs)，可以緩解RA癥狀，是RA的常用藥物之一。這類藥物對RA的免疫病理機制并無影響，對關節破壞沒有治療效果，副作用以胃腸道癥狀為突出表現，可以表現為消化道潰瘍和出血。無成癮性及依賴性。二線藥物：即緩解病情藥物，包括改變病情藥(DMARDs)和細胞毒藥物，為慢作用抗風濕藥(SARDs)。適用于早期患者，能夠改善關節癥狀并降低急性期反應。這類藥物起效時間較長，除了改善癥狀外，還能抑制異常的免疫功能，及早使用可以控制骨病變，但是大多是藥物有較大的副作用。三線藥物：即糖皮質激素(SAIIDs)。糖皮質激素是目前最強的抗炎藥物，對活動性、多發性關節炎或RA可迅速改善功能，但是不能阻斷RA的病程進展和關節破壞，有明顯的副作用和藥物依賴性，如果使用不當，其危害甚至大于RA的危害。
生物藥物：是新興的RA治療藥物，尚處于探索階段。由于生物制劑具有藥理作用選擇性高和毒副作用小的優點，預期將有廣泛的應用前景。
組織工程載體：此類藥物可以緩解RA癥狀，有一定療效。輔助治療：如使用維生素。基因治療：作為一種新的治療方法，圍繞免疫反應，細胞因子的活性和血管翳來展開研究。同位素藥品：目前主要為核素一云克，這種藥物主要由微量元素锝(Tc)和亞甲基二膦酸(MDP)兩種有效成分組成。作為一種新的抗風濕藥物，它具有標本兼治，毒副作用小，消炎鎮痛效果好，有效率高的特點。
從使用狀況以及研究現狀可以看出，目前并無特效藥物，在治療RA中主要以減輕疼痛、控制病情發展為主要目的。傳統的西醫藥物雖然見效快，但是也存在一些問題，如①毒副作用較大，②不良反應較多，③用藥不夠靈活，④容易產生藥物依賴性，⑤停藥后癥狀容易反彈等不足；新近研究的藥物，雖然在某些方面能夠相對避免傳統用藥的弊端，但是仍然存在不少問題，①偏重實驗研究而使臨床研究相對薄弱，②實驗研究與臨床用藥相對脫節，③造價較高，④藥價較高，加重患者經濟負擔等。這些問題使西醫用藥及研究方面出現困境。
2．1．2 外科及其他治療①關節病變手術治療：外科療法包括滑膜切除術、關節清理術、關節囊剝離及肌腱延長術、關節融合術、截骨術、關節成型術、關節切除術和人工關節。②免疫抑制性手術：雙重血漿置換術即血液免疫凈化治療。這種手術方法目前主要用于治療難治性RA。③光量子血液療法。對于多種療法治療無效和迅速惡化的重癥類風濕病人，如Felty綜合癥患者，除了用免疫抑制藥物外，還可進行胸導管和胸腺切除以及切除脾臟。
從外科治療來看，現代醫學仍然存在“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的弊端，傳統的手術治療只是對已經出現的單個癥狀的針對干涉療法，進行手術治療受到病情發展的局限，是對已經形成的病理變化和功能受阻的一種補救措施；新的手術手段在臨床中的有效性仍然需要進一步論證，手術帶
來的經濟負擔也是需要考慮的環節。另外，術后感染、運動以及患者的心理狀態等生存質量問題也不容忽視。
由此不難看出，現代醫學在類風濕性關節炎治療方面雖然存在成效，但是某些不足仍然不可避免；雖然外科、藥物治療雙重人手，但是仍然只能緩解目前癥狀而不能徹底根治；雖然運用不同的手段介入治療，但是還是不能脫離藥物維持；雖然暫時緩解癥狀。但是患者的經濟、心理、生理等方面仍然存在問題而影響患者的生存質量。現代醫學在治療類風濕性關節炎方面亟需擺脫困境。
2．2 中醫治療
祖國傳統醫學對類風濕性關節炎的相關研究由來已久。祖國醫學的很多文獻古籍對類風濕性關節炎都有所記載，同時，對其治療也不斷深入。發揮中醫學整體觀念和辨證論治的優勢，展現中草藥高效低毒等特色，可以在類風濕性關節炎的治療中有所收獲，中醫藥界也正在從不同側面為此努力。
2．2．1 內服用藥①單味藥物：研究表明，許多中藥確有抗RA的物質基礎，如雷公藤多苷、青藤總苷、昆明山海棠生物堿和總萜類內酯等，藥理研究表明這些有效成分具有抗菌、消炎、鎮痛和免疫調節等多方面的生理活性，使中藥對RA的治療療效確切、安全、副作用少等優點，臨床已經顯示了一定的潛力和優勢。目前，對此方面的研究仍在進行。由此可以看出，中藥治療RA大有前景。②經方治療：目前對于治療類風濕性關節炎的經方研究主要為：當歸四逆湯、桂烏湯、桂枝芍藥知母湯、防己黃芪湯、四妙散和四物湯等。如當歸四逆湯具有散寒除濕止痛、補益肝腎、陰陽雙補之功，運用于RA病至后期，多表現為肝腎陰陽氣血不足之證，療效確切；桂烏湯在消除關節疼痛、緩解關節僵硬等方面有獨到療效；桂枝芍藥知母湯以祛風除濕、溫經散寒、滋陰清熱而改善癥狀；防己黃芪湯祛風除濕、清熱通絡、化瘀止痛、補肝腎強筋骨；四妙散合四物湯用以治療濕熱或熱毒阻絡的RA。從文獻整理中發現，通過辨證加減使用經方治療RA確有療效，用藥靈活多變，毒副作用較小，可以長期服用，能夠改善患者生存質量。但是同時也存在不足：起效慢；實驗室研究受限；仍然需要結合西藥治療；雖然對單位藥物的藥理機制等比較明確，但是對于整個方劑的研究不夠等。③自擬湯劑治療：中醫的特點在于從整體出發辨證論治，針對不同的癥狀，病情的發展而因人治療，與此同時，靈活的運用方藥也是確保臨床療效的關鍵因素。隨著對傳統醫學的逐步深入，很多醫家不斷探索，根據不同的病情發展、環境發展、社會因素干擾、個體差異等分別予以不同的治療方法與方藥，充分體現的中醫藥的優勢。如自擬一白二烏湯治療寒濕性類風濕性關節炎。基本方藥為：白芍12g，制川烏(先煎)9g，制草烏(先煎)9g，當歸10g，雷公藤9g，桂枝6g，防風12g，羌活12g，青風藤15g，烏梢蛇9g，伸筋草12g，生甘草6g。根據風寒濕實證與風寒濕虛證而靈活用藥，隨證加減。用以溫經散寒、祛風除濕。本方能改善本方能改善晨僵時間、關節痛數、關節腫數、疼痛指數、腫脹指數，能降低ESR，使得RF因子轉陰。
自擬湯方的研究層出不窮，充分顯示了中醫辨證施治的特點，靈活多變，隨證加減，與西藥相比較療效更好，但是在研究中沒有統一的診斷標準與療效標準；觀察指標也存在差異；不同的醫家存在不同的理論指導、治療方向與側重點的差異而產生分歧。
在劑型方面，除了傳統湯劑以外，還有中藥口服液、散劑、藥酒、片劑、膏劑、膠囊、飲劑、顆粒劑、丸劑、注射劑等。
由此看出，各種劑型方便患者用藥，提高了藥物的吸收利用度，充分顯示了“以人為本”的醫德；但是由于研究水平的差異，研究設計的不統一性，辨證用藥的模糊性，療效指標的不確定性，也給中醫內服用藥提出了問題。
2．2．2 中醫外治除了中藥的內服用藥以外，中醫外治也是傳統醫學的一大特色，包括針灸治療、外敷、藥浴、推拿等手段，以下分述之。①針灸治療：研究證明，這種治療手段可以調節免疫機制，影響體內自身激素分泌，調節神經傳導。文獻整理使用方法有：單純針刺，灸法治療，溫針療法，蜂針療法，穴位注射法，火針療法，埋線療法，特殊療法，有耳貼壓穴法，激光治療法等。②熏蒸與熏洗：熏蒸，即讓患者接觸煮沸的中藥蒸汽一定時間的一種治療方法。熏洗，是通過蒸汽和熱水的滲透途徑經使藥物之間作用于病變組織，發揮藥物及物理溫熱作用，另外，藥物煎煮中產生大量中藥離子，以離子特性滲透皮膚，進入體內產生藥物的治療作用。③藥浴。④外敷：熱敷，即將中藥熏蒸所用紗布與一定時間，再用這種紗布敷于病變部位，反復更替藥袋的一種治療手段。藥敷，即將藥物粉碎，用姜汁等將其調為糊狀。均勻攤于紗布上而敷于病變部位或有效穴位的方法；也可以將藥物經過處理，用膠布固定于有效穴位。熱礦泥外敷。⑤推拿：推拿有一定的手法，運用揉拿法類可以消炎止痛，使炎癥產物隨血液循環而排出。搓抖法類能促使局部發熱，起到通經活絡、疏風散寒。⑥穴位注射。此外，還有新近研究的汽化療法、燙療等，與以上提到的外治療法在原理上有相同性，不再做述。
中藥的外治法可以使藥物直接接觸患者病變部位或有效穴位，可以起到內病外治的效果，使藥物直達病所，有利于藥物的吸收，易于操作，充分調動機體內外環境，安全可靠，奏效迅速。但是由于RA療效標準不夠統一，操作范圍較廣，研究機理不夠充分，所以，這些外治法很少單獨使用，多配合內服用藥治療，這樣就增加了療效評價的難度。
文獻整理中發現，傳統醫學多采用內治與外治相結合的手段治療RA。中藥內服加外治，可以更有效的加快、增強療效，標本兼治，充分調動機體的積極性，增強機體的免疫功能。這種方法被認為是治療類風濕性關節炎的有效方法。
2．3 中西醫結合療法
在臨床中也發現，RA的主要癥狀為關節腫脹、疼痛。而西藥起效快，緩解癥狀迅速，可以較快的減輕患者的痛苦，但是也存在：①需要長時期服藥；②毒副作用比較大；③不良反應多；④存在藥物依賴性；⑤患者生存質量下降等弊端；中藥以辨證論治為原則，用要靈活多變，毒副作用低，適合長期使用，但是直到目前為止：①中醫在認識RA及RA的癥狀分型上仍然不能統一；②診斷不很明確、具體；③不管是外治還是內治，雖然各具特點，也還是因為診斷標準、觀察指標、療效判定標準的不統一性而影響推廣；④實驗研究較少；⑤重復性較差，缺乏足夠樣本；⑥近期療效觀察較好，遠期療效觀察不足等不足。
近年來，不少同行清楚地認識到西醫治療與中醫治療各自的局限性，提出中西醫結合或綜合治療RA。辨病與辨證相結合、宏觀與微觀相結合，在類風濕性關節炎的治療中尤為重要。目前，比較統一的認識認為：①要早期診斷類風濕性關節炎；②早期發現進行性類風濕性關節炎；③早期聯合應用病情緩解藥；④注意新藥物的作用；⑤中西醫結合；⑥觀察遠期療效。
3 辨證分型
在辨證分型方面，現代醫學與傳統醫學仍然存在較大
分歧。
3．1 傳統醫學研究
目前中醫對于RA的辨證分型不統一。依據將本病分為：①熱毒內盛型，治以清熱解毒，方用《證治準繩》犀角散加減；②氣滯血瘀型，治以活血化瘀，方用《醫林改錯》補陽還五湯加減；③寒濕阻絡型，治以溫經散寒，通絡除濕，方用《金匱要略》烏頭湯加減；④正虛邪戀型，治以扶正祛邪，方用《金匱要略》黃芪桂枝五物湯加減。
通過整理文獻，辨證分型整理如下。
①活動期：風寒痹阻證：肢體關節冷痛、游走不定、遇寒則痛劇，關節屈伸不利、惡風畏寒、舌質淡紅或苔薄白。脈弦緩或弦緊。治宜祛風散寒，溫經通絡。常用藥物如羌活、獨活、防風、桂枝等。代表方劑有防風湯、小活絡丹等。
風濕痹阻證：肢體關節肌肉疼痛、重著、游走不定或腫脹、肢體沉重、惡風、小便不利，舌質淡紅苔薄白或白膩，脈浮緩或濡緊。治宜祛風除濕，通絡止痛。常用藥物如羌活，獨活、秦艽、薏苡仁、蒼術等。代表方劑有蠲痹湯、七圣散等。
寒濕痹阻證：關節腫脹疼痛、痛有定處、遇寒則痛劇、硬僵屈伸不利、局部畏寒怕冷、舌苔薄白、脈浮緊或沉緊。治宜疏風散寒，除濕通絡。常用藥物如桂枝、白術、烏頭、獨活等。代表方劑有烏頭湯、麻黃加術湯等。
風濕熱郁癥：關節紅腫疼痛如燎、晨僵，活動受限。兼惡風發熱，有汗不解，心煩口渴，便干尿赤，舌紅苔黃或燥。脈滑數。治宜疏風清熱。常用藥物如石膏、知母、黃柏、薏苡仁、生地、赤芍等。代表方劑有宣痹湯、白虎加桂枝湯、二妙散等。
寒熱錯雜證：肌肉關節紅腫熱痛、但局部有畏寒，或自覺發熱而觸之不熱；或關節屈伸不利、得溫則舒，甚則關節僵硬、變形，但發熱惡寒、小便黃、大便干、舌紅苔白或舌淡苔黃，脈弦數或弦緊。治宜溫經散寒，清熱除濕。常用藥物如生石膏、黃芩、梔子、桂枝、麻黃、制附片、生姜、芍藥、知母等。代表方劑有桂枝芍藥知母湯、三妙丸等。
熱毒痹阻證：關節紅腫疼痛明顯、得冷則舒，壯熱煩渴、面赤咽紅、便秘小便短赤，舌紅或紅絳，苔黃或黃膩脈滑數或弦數。治宜清熱解毒，涼血通絡。常用藥物如水牛角片、生石膏、金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、丹皮、生地、玄參、紫草、板藍根、桑枝等。代表方劑有清瘟敗毒飲、銀翹散、白虎湯等。
痰瘀互結證：關節漫腫日久、僵硬變形、屈伸受限、疼痛固定，舌質紫黯苔白膩，脈細澀或細滑。治宜活血祛瘀，化痰通絡。常用藥物如桃仁、紅花、赤芍、香附、當歸、地龍、白芥子等。代表方劑有身痛逐瘀湯合二陳湯、桃紅四物湯、桃紅飲加減等。
此期病理特點是邪氣盛、病勢急、關節癥狀明顯、類風濕性關節炎的生化指標如：類風濕因子、C－反應蛋白、血沉等多表現為明顯異常。
②穩定期：病情雖然好轉，但因病人本身氣血不足，或肝腎虧損，再加上活動期的攻邪治療，使邪氣未盡、正氣更虛，因而形成本虛標實、虛實夾雜、癥狀復雜多變的表現，其各項生化指標可輕度異常改變。
痰濁痹阻型：證見關節僵硬變形、屈伸不利疼痛固定不移，肢體重著。伴胸悶、痰多、困乏無力、舌質淡、苔白膩、脈沉滑。治則：化痰通絡，佐以活血止痛，予蠲痹湯加減。
氣血虧虛型：證見肢體肌肉酸痛乏力、活動后加劇、或關節變形僵硬，伴面色無華、頭暈、心悸、氣短、自汗等證。舌淡舌體瘦，或舌邊有瘀斑、苔薄白、脈細弱或脈細澀。治則：補氣養血、通經活絡，予獨活寄生湯加減。
肝腎陰虛型：證見久痹不愈，關節熱痛，晝輕夜重，伴有腰膝萎軟無力，頭暈、耳鳴、五心煩熱、舌紅少苔或嫩無苔。脈細數或弦數。治則：滋補肝腎、養陰通絡，予虎潛丸加減。
腎陽虛衰型：證見久痹不己，關節筋骨冷痛、麻木晝重夜輕，或關節僵硬變形、屈伸不利，伴面色咣白，腰膝酸軟，四肢不溫，小更清長，夜尿多。舌質淡胖嫩，苔白滑，脈沉細無力。治則：溫補腎陽、宜痹通絡，予金匱腎氣湯加減。
③緩解期：此期病人一般無典型癥狀與體征，偶因天氣變化、而關節再次出現疼痛。其病機主為正虛為主，因而治則應以扶正固本為主，腎虛者補益肝腎，血虛者養血益氣，方藥以六味地黃湯、金匱腎氣丸、人參養榮湯之類。
在辨證分型方面，由于兩種醫學有著不同理論基礎，于是臨床分型上始終不能得到統一，就使得診斷標準、試驗病例標準、觀察指標、療效判定標準方面的不統一。現代醫學主要側重于實驗室研究，而傳統醫學側重于臨床表現，二者在理論基礎以及研究方向方面各有不同，也增加了二者在某種程度上的結合的難度。
3．2 現代醫學研究
目前比較承認的是美國風濕病學會關于類風濕性關節炎的診斷標準(略，不再作述)。
對于RA的臨床研究，不論是現代醫學還是傳統醫學都進行著不懈的努力，并且都取得一定的成果，但是不論是西醫治療還是中醫治療都存在自身所不能克服的弊端，于是，中西醫結合療法呼之欲出。在不斷的研究與比較中，已經慢慢摸索出治療RA較為全面的方法，兩種不同理論的治療方法相結合，可以揚長避短，并且從“以人為本”的角度講，這種治療方法可以有效的提高患者的生存質量，有效地解決了彼此的難題。早期發現、早期診斷、早期確診、早期聯合用藥是目前治療RA的最關鍵的問題。
4 突破口
目前，中醫關于類風濕性關節炎的研究逐漸增多，但是由于缺乏比較統一的標準，給研究和比較帶來了一定的難度。通過研究文獻不難發現，2003－2005年這段時間中，對于類風濕性關節炎的治療研究層出不窮，相關報道也屢見不鮮。就其水平而言，有辨證論治的療效分析，有相關病例的報道，有專方、驗方、自擬方及病案分析，也有實驗研究。雖然也有部分研究采用了對照的方法，但是卻沒有比較嚴謹的科研設計、隨即分組、盲法的前瞻性研究，這樣就影響到研究結果的可信性與可比性的相關評價。于是，盡可能的應用盲法進行類風濕性關節炎的前瞻性研究意義重大。
4．1 實驗研究
在實驗設計方面，有學者研究已經研究出適用于中醫藥評價的隨機對照實驗設計，即分層隨機化、單個病例的隨機對照試驗、實用性隨機對照試驗和集團隨機試驗。其中，分層隨機化與單個病例的隨機對照試驗對于RA的中醫方面的研究意義比較大。
隨機臨床試驗的方法已經被全世界公認為評價干預措施效果的“金標準”方案，這在一定程度上為中醫藥的實驗設計與實驗研究提供了相關思路，這也是中醫藥與現代醫學相對話的一個切合點，為中醫藥的現代化鋪路。
4．2 評價方法
4．2．1 證候診斷證候是中醫理論的核心內容，也是中醫辨證論治的根據，也是中醫認識生明機體的方法。中醫證候診斷，能夠體現中醫的特色，也是進行實驗研究與臨床研究的基礎。但是由于中醫始終是一門經驗的臨床學科，所以，其主觀性也就不能避免、消除，只能盡量降低。
因此，證候診斷標準要根據不同的疾病、不同的病證、不同的發病階段、不同的病理表現而制定、修改。
4．2．2 證候計量方法 目前，證候計量多采用以下幾種方法：①主癥+次癥法，②癥狀積分法，③綜合評分法：將證候作為一個整體來綜合評分。將癥狀、體征及客觀檢查結果均進行評分，最后綜合后進行計量。
同時，為了減少計量方法的人為偏倚，國內外都在探索臨床癥狀計量診斷的新方法。
摘要：中醫源自民間，源自生命體驗，中醫是中華民族智慧的結晶，是中華傳統文化的瑰寶。她的健康理念早在《黃帝內經》中就已明晰形成，而在兩千多年后的今天看來乃極具先進科學性。中華傳統醫學在促進和維護生命健康中所使用的技術方法在今天看來更是綠色、環保、天然、無公害。在臟腑功能達到和處于正常狀態的情況下，亞健康所表現出的各種生理或心理的不適癥狀就會自然消失。減緩各臟腑功能普遍地、逐漸地降低速度，就是延緩衰老，就是延年益壽。
時至今日，并非是中華傳統醫學迎合了世界潮流，而是世界在回歸自然，是現代醫學模式在向傳統醫學模式回歸，人類需要反撲歸真，人類的生命健康需要傳統中醫的呵護，我們已看到博大精深的傳統中醫在日趨贏得世人的敬仰，21世紀是生命科學的世紀，21世紀是自然醫學興盛的世紀。
中醫源自民間，源自生命體驗，中醫是中華民族智慧的結晶，是中華傳統文化的瑰寶，中醫是自然的產物，她以順應自然的方式方法在悠悠五千年的歷史長河中為中華民族的身心健康和繁榮昌盛做出了重要貢獻；她的健康理念在《黃帝內經》中就已明晰形成，而在兩千多年后的今天看來仍極具先進科學性，這就是“恬淡虛無，真氣存之，精神內守，病安從來”，“正氣存內，邪不可干”，“毒藥攻邪，五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味和而服之，以補益經氣”，“不治已病治未病，不治已亂治未亂”，
“謹察陰陽所在而調之，以平為期”，“氣血正平，長有天命”等防治和養生思想；中華傳統醫學在促進和維護生命健康中所使用的技術方法在今天看來更是綠色、環保、天然、無公害，這就是中醫特色的針、灸、刮痧、按摩、拔罐、導引和對自然界動、植、礦物的外敷和內服，中華傳統醫學在促進和維護生命健康中已呈現出三大優勢。
一對慢性非傳染性疾病的治療優勢
隨著科技發展、社會進步以及人類生存環境與生活方式的改變，疾病譜亦發生了變化，慢性非傳染性疾病如高血壓、心臟病、癌癥、腦梗塞、腦溢血、糖尿病、尿毒癥、氣喘、結石、痛風、關節炎等發病率在逐年上升的同時且向低齡化發展，我們已看到慢性病大多是系統病，如糖尿病多是由脾、胃、肝、腎、肺功能失常，特別是脾、腎功能失常，導致胰島素分泌紊亂或活性降低，從而表現出高血糖；高血壓多是由重要臟器如肝、脾、腎、腦微循環障礙、血質改變、管壁彈性降低或氣體交換失常，致使心臟加壓；癌癥和白血病則是全身疾病的具體臨床表現，是內環境惡化情況下的外因及情緒作用，局部細胞基因突變并異常分化，幼稚細胞無限增生；功能性心臟病和中風的主要根源在肝、脾、腎。因此，要想徹底治愈而非只是控制這些慢性病，就必須恢復各臟腑正常生理功能，并使臟腑之間功能協調，絕不能為治療肝、腎而損傷脾、胃，為治療脾、胃又損傷肝、腎，臨床實踐為實現和達到這一目標，多功能的中醫診療技術有著獨特優勢。
中醫的多功能性首先表現在中草藥的多功能上，如草藥中的大黃有瀉下作用，主要有效成分是蒽醌衍生物的番瀉甙A、B、C及大黃酸葡萄糖甙，經細胞或酶分解成甙元，刺激大腸蠕動，減少水分吸收而至瀉，在瀉便的同時瀉出經絡中的“毒氣”、“邪氣”，特別是脾經、胃經、肝經、心包經和大腸經中的邪氣，邪氣出正氣生，從而達到一種健脾、和胃、養肝、清心包、活大腸的作用。大黃中所含的蘆薈大黃素、大黃素及大黃酸還有很好的抑菌作用，大黃可殺滅阿米巴原蟲、滴蟲，有較強的抑制病毒作用，即大黃有清熱解毒、消炎殺蟲的功能，大黃還有抗腫瘤作用及降低毛細血管通透性和改善脆性作用，也就是大黃有涼血、止血、活血化淤和抗癌的功能。眾多的天然動、植、礦物都和大黃一樣有其多功能性，可以同時對幾個臟腑、系統進行調理，方劑則是中醫高深技藝的體現，是中醫精髓之所在，一個方劑可同時調理幾個臟腑或系統，不同的方劑還可以調理同一個臟腑和系統，同病異治，異病同治是中醫特點，其中的關鍵就在于組方，組方的關鍵在于辯證，辨證的關鍵在于醫者對四維以上時空觀的中醫理論的正確認識和掌握，即對宇宙、自然、生命、陰、陽、精、氣、神及經絡系統功能的正確認識和掌握，科學的組方配合針、灸、刮痧、按摩、拔罐、導引已成為治療慢性非傳染性疾病最安全、有效的途徑。
二.對亞健康（未病）的調理優勢
亞健康是機體處于健康與疾病之間的第三狀態，可以看作是古人說的“未病”，主要表現為身體的不適和心理的不良反應，是指無器質性病變的一些功能性改變，也被稱為“不定陳述綜合征”，是慢性非傳染性疾病的潛狀態、過渡態。
亞健康的形成有多方面原因，我們認為其主要原因就是污染，是空氣、水、食物、化學藥物、輻射等污染降低了各臟腑正常的生理功能，其次就是不合理的生活方式和生活習慣、不良情志和心態、不良宇宙生命場、遺傳和稟賦等因素。
亞健康的形成并不是某一臟器發生了病變，而是整體功能減退的結果，主要是五臟六腑生理功能的普遍降低及其動態平衡的失常；解除亞健康的根本原則就是整體調節、整體治理，調理的主要任務就是恢復、增強五臟六腑正常的生理功能并使其功能之間相互協調，在臟腑功能達到和處于正常狀態時，亞健康所表現出的各種生理或心理的不適癥狀就會自然消失，根據這一理論，我們通過飲食各種植物的根、莖、葉、花、果，在生命體得到全面調理后，恢復并增強了各臟腑正常生理功能，這時亞健康所表現出的各種生理或心理的不適癥狀就被徹底解除，這也意味著“治未病”得以實現并完成，更意味著從跟本上、源頭上解除了各種慢性非傳染性疾病的發生，意味著疾病預防和控制的“瓶頸”
被突破，同時實現了“消未起之禍，治未病之疾，醫之于無事之前，不追于既逝之后”，所以說，中醫在調理亞健康（治未病）時所具備的優勢無與倫比。
三.對養生保健的優勢
養生保健，顧名思義就是養護生命，保持身體健康。良好的心態、充足的睡眠、適量的運動、均衡的營養、優良的生活環境、健康的生活方式和生活習慣等養生保健思想已被普遍接受，但是要把它們具體落實到日常生活中卻并非易事，單就高質量充足的睡眠，對相當一部分人來說就不易做到；有均衡營養物質的攝入卻不能被均衡消化和均衡吸收已成為一部分人需要解決的問題；“眠、食二者養生之要務”，“能眠者，能食，能長生”；骨質疏松癥用補鈣、補鎂、補VD的方法不會起到多大作用，腎功能健全情況下的吸收良好是關鍵，如果消化、吸收功能障礙，食用大量蛋白質、維生素和礦物質，不但對健康無益反而會增加消化負擔，甚至會導致重要臟器的功能降低或喪失，如軟骨及臟器的鈣化等；空氣、水、食物、藥物、輻射等污染對生命的威脅更大，污染對生命造成的傷害是每個人不得不面對的現實，如果不采取行之有效的方法解除其危害，養護生命、保持身體健康將會成為空談，因此生命需要調調理，調理好神經系統可得到高質量充足的睡眠，同時也是獲得良好心態的保障，調理好消化系統可得到均衡營養的消化吸收和利用，調理好免疫系統，對體內毒素的及時清理就得以實現，等等；所以，養生保健的重點在于調理。新晨
2011年7月，首場麝香保心丸循證醫學研究啟動會在復旦大學附屬華山醫院召開，它是國內第一個符合國際慣例的心血管中成藥循證醫學項目，預期獲得麝香保心丸在治療慢性穩定性冠心病患者方面療效、安全性、遠期心血管事件影響的科學評價。這標志著現代方法學對傳統中藥研究開始回歸主流，傳統中藥將與現代西藥一起同臺競舞，成為防治冠心病的強大力量。
突破傳統中藥研究之路
傳統中醫學是建立在經驗累積的基礎上，有效性已經過數千年的臨床驗證。但從現代醫學的視角來看，其療效及安全性的評價往往缺乏科學客觀的證據，顯得缺乏說服力，這也是中醫藥難以進一步推廣的主要障礙之一。循證醫學是近十幾年來興起的醫學科學，它是以證據為臨床基礎，通過系統收集各領域開展的臨床研究結果，進行全面、定量的綜合分析評價，強調利用最佳研究證據進行臨床和醫療衛生決策。這大大提高了醫學界對疾病的認知水平和臨床療效，減少了治療及用藥的盲目性。
傳統中藥用現代循證醫學的方法作重新研究與評價，為科學、規范地評價傳統中藥提供新的途徑，有望幫助中醫藥研究取得突破性的進展。
讓傳統中藥插上騰飛的翅膀
中醫藥在疾病防治，尤其是慢性病防治方面具有明顯的優勢。其中，麝香保心丸以其療效確切、安全經濟等特點成為目前冠心病最常用的預防和治療藥物。近年來，被列入多項國家級科研課題或專項，在優化生產工藝研究、物質基礎研究、質量控制研究以及臨床療效、人體安全性評估研究等方面獲得初步成果，為推動中藥現代化、科學化以及進一步的循證醫學研究奠定了堅實的基礎。
2011年正式展開的麝香保心丸循證醫學研究是上海市科委重點支持項目，該研究是由復旦大學中山醫院葛均波教授、華山醫院施海明教授共同領銜，全國100多家三甲醫院共同參與的大規模、多中心循證醫學研究。該研究按照國際慣例采用多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照原則，對2 700例患者進行臨床觀察，對麝香保心丸治療慢性穩定性心絞痛患者遠期事件影響、療效、安全性給予科學的評價，確保麝香保心丸安全性、有效性的評價建立在強大的臨床研究證據基礎之上，將使傳統中藥麝香保心丸再次插上騰飛的翅膀。
循證醫學助推中藥國際化
隨著傳統醫學為世界各國逐步認可與接受，世界衛生組織敦促各成員國加強傳統醫學應用方面特別是安全性和有效性的循證醫學研究，這在相當程度上給中藥國際化提供了機遇，而中醫藥國際化關鍵就是臨床療效的肯定。
[中圖分類號]R745.4[文獻標識碼]B [文章編號]
脊骨神經醫學是一門關于神經-肌肉-骨骼系統疾病及其對整體健康影響的診斷、治療和預防的醫療衛生行業。它起源于古希臘的希波格拉底(醫學之父),強調徒手操作技巧,包括關節的矯正和手法治療,尤其側重對關節錯位的調整。隨著歐洲殖民者傳到世界各地,于19世紀末在美國進入到學院教育系統,完成了從民間傳統療法到學校系統教育的全面升級,至今已有110多年的大學教育歷史【1】。脊骨神經醫學以科學的手段,檢查與診斷脊柱的結構異常,再施以有效的治療與保健,形成為一個獨立的脊椎專科。其特點是:針對性強,技術含量高,方法獨特,痛苦小、療效確切,安全可靠,在歐美被譽為“無血手術”。它可以全方位地維護脊柱的健康,從嬰兒、孕婦、青年、到中老年,從急性的車禍、工傷到慢性的脊椎退行性病變,已逐漸成為各國脊柱健康的主要專業,而其他許多脊柱及脊柱相關疾病治療專業,逐漸讓步給了脊骨神經醫學,居于輔助的地位。
自然科學發展到今天,科學互補方法論已被大家所接受,在醫學突飛猛進的同時,傳統醫學不僅沒有落伍,反而更加興旺地發展著。縱觀兩千多年來,中國傳統醫學對脊柱的認識,是以其“人之合乎天道也”、“內有陰陽,外亦有陰陽”的系統思維方式來解釋。如公元3世紀,三國時期的醫家呂廣在注解《難經》二難時,將脊椎24節標以八卦分布,寓意人體運動規律是按《周易》一元生兩極,兩極生四象,四象生八卦,八卦生萬物;張景岳《類經附翼》“動之始則陽生,動之極則陰生,靜之始則柔生,靜之極則剛生等【2】”。有趣的事,一條脊柱有兩端(前為陰、后為陽),上(為陽)連于頭,下(為陰)接于骨盆,24節脊椎又分四段,可完成伸縮、屈仰、左(為陽)右(為陰)側曲和旋轉等8個活動度;這8種活動組合起來,即可保持人體的靈活性,又可滿足人體多樣性的運動。而脊柱四維運動的特點是圍繞軸心作的圓運動,也就是說頸椎、胸椎、腰椎和骶椎,任何一組出現偏離軸心的傾斜或彎曲,則相鄰一組必須反向傾斜或彎曲,來維持中軸的平衡,此也是人類站立之根本。中醫強調辯證統一,用陰陽五行學說解釋其形態、生理、病理,并通過人體的功能、外表、病態來認識內部組織的相互關系。這種人體生命觀,是立足于天人相應的生化觀和功能與結構統一的整體觀,亦是樸素的功能解剖觀。所謂“故必素知其體相,識其部位,一旦臨證,機觸于外,巧生于內,手隨心轉,法從手出;或拽之離而復合,或推之就而復位【3】”。達爾文在進化論中闡述:“自然選擇是生物進化的一個重要動因,人的進化也必然遵循自然選擇的規律”。中國傳統醫學的天人相應生化觀與達爾文的進化論不謀而合,或者說是多有雷同。由于東西方文化的差距,中醫正脊理念經漫長歲月而不斷推陳出新,而現代功能解剖的興起是在20世紀80年代,在國外它促進了脊骨神經醫學;在國內同時期正脊名家,如馮天有、魏征、龍層化、潘之清、韋以宗、楊福申等學者,嘗試用現代科學理論闡明其機制,使傳統的整脊療法得到了發揚光大。
健康是人體各部分動態變化和對內外環境的適應性相結合的復雜過程【4】。人們通過調整移位的脊椎,來治療頸椎病及脊柱相關疾病,并可收到良效,已被現代及早期的醫學先驅所證實。目前在疾病病因學的研究上,一般是按系統分類,如循環系統、消化系統等等,并均認為疾病是由外來因素影響所致。因而在治病過程中,往往只注重外來因素而忽視內在因素的治療,形成治標不治本的現象(這在脊柱相關疾病中尤為突現),殊不知內在因素的影響才是真正的至病因素。隨著對脊柱相關疾病的認識不斷的深入,人們也越來越關注脊柱及整脊療法,尤其是董安立、黃開斌、李義凱、鐘士元、韋貴康等新一代正脊大家,運用現代功能解剖學、生理病理學、生物力學、醫學影像學等研究正脊術,使這一傳統療法與脊骨神經學有機的融合為一體,并在手法運用等內容上更加豐富了中國現代脊骨神經醫學。我國香港地區于2001年成立了脊椎神經醫學管理局,是立法機構,并制定了詳盡的法規,非常規范的將這一專業在香港建立起來,也避免了該專業30年來在日本、南韓、臺灣、南非等地發展方式不規范而造成的混亂。08年11月7、8日世界衛生組織與我國政府在京聯合召開的世界傳統醫學大會中,傳統手法分會由WFC(世界脊骨神經醫學聯合會)與國家中醫藥管理局,進一步明確了我國脊骨神經醫學的發展綱要。
綜上所述,因脊柱退行性變及意外創傷(磕、摔、碰傷等),而引發的脊源性疾病【5、6】,如:頭痛、頭暈、腦供血不足,手臂肩及腰腿部疼痛、麻木,椎間盤突出,骨質增生等等,發病率高達97%,甚至可以說:“人人都有脊椎方面的病癥,只是表現的形式不同,癥狀出現的早晚及輕重不同而已”,同時它亦是世界性常見多發病。在美國,每年因車禍而看脊柱的病人就占到50%,同樣歐美對脊椎矯治已家喻戶曉,人們就像刷牙漱口保護牙齒一樣,來對待脊柱的矯治與維護,醫保部門也把它列入醫療保險范圍。在國內,人們對脊柱相關性疾病及脊柱矯治的認識,還存在著很大的誤區和盲點(包括部分醫務人員),作為專業的脊柱矯治機構,更是少之又少。進入二十一世紀,人們更加崇尚回歸自然,越來越向往那些無醫藥公害的綠色療法,脊柱矯治術正是這一療法的首選代表,并因其立竿見影的效果風行歐美。相信若干年后,隨著對脊骨神經醫學認識的不斷提高,人們也將會逐漸接受并倡導脊柱矯治理念【7】,從而使本專業出現欣欣向榮,蓬勃發展的勢頭。
參考文獻
[1] 董安立.美國脊椎矯正學,2004年.
[2] 韋以宗.中國整脊學[M].人民衛生出版社.
[3] 清.吳謙《醫宗金鑒.正骨心法要旨》.
[4] 脊骨神經醫學基礎培訓和安全性指南,世界衛生組織,2008年.
[5] 唐勇,李健,付鵬,等.脊柱退行性病變的手法矯治[J].社區醫學雜志,2003,2(1),38.
[6] 唐勇,李健,王蓮,等.頸椎病的病因分析與手法矯治[J].中國民族民間醫藥,2009,123(18),41.
關鍵詞：康復教學改革探索與實踐
【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）10-0215-01
1康復治療技術專業課程改革的指導思想
圍繞培養目標定位，以素質教育為中心，以啟發學生臨床康復思維為出發點，充分發揮教師主導作用，調動學生學習積極性，注重學習方法和實踐能力培養的研究，通過中醫傳統康復技能和現代康復治療技能的雙重訓練，將中國傳統醫學和康復醫學理論方法融會貫通，培養具有良好的康復醫學基本知識、基本理論和基本技能的應用型技術人才。
教學改革服從人才素質培養，以大面積提高教學質量為目標，通過加強課程建設，進一步深化教學改革，推進教育創新，改革教學方式和管理方式，提高整體教學水平。
2康復治療技術專業課程改革的措施
2.1課程體系建設的改革。加強專業基礎課程學習的系統性，重視中國傳統醫學、臨床醫學與康復醫學之間的辯證關系，將專業基礎理論和臨床實際操作相結合，形成中醫傳統康復與現代康復醫學相互交融互補的教學模式。
在教學實踐中，重視整體觀和辨證觀的運用。臨床課程減少病理學、免疫與微生物學等相關課程的課時，增加中醫基礎學、神經病學等課程，重點突出康復評定、運動療法（PT）、作業療法（OT）、言語療法（ST）、中醫傳統康復、臨床康復等必修課程。注重中醫傳統康復知識的學習和掌握，加強康復實踐技能培訓，強化學生針灸推拿的理論和技能，充分發揮和凸顯中醫傳統康復與現代康復醫學相結合的人才培養特點。
進一步優化康復專業課程的設置，調整必修課、選修課比例，使理論教學與實踐教學比達到1∶1-1.5，做到基礎課與專業課并重，中醫傳統康復治療技術與現代康復治療技術并重。結合康復治療技師職業資格考試的專業知識與能力要求，為學生講授能夠滿足畢業后進行專業技能考試和職業發展需求的知識與內容，突出實踐操作技能和專業素質培養，開展相關實踐操作培訓，拓寬學生的視野和知識面，使學生在畢業時既能從事臨床康復治療工作，又能從事相關科研工作。
2.2教學內容的改革。理論教學內容的優化：適當刪減單純的康復理論內容，增加學生提問和師生互動環節；增加典型病例討論內容，培養學生的臨床思維和分析問題、解決問題的能力；增加康復實踐的具體操作過程，如觀看圖片、影像視頻資料等，激發學生們的學習興趣。
實踐課程教學的優化：實踐是康復治療技術專業整個教學體系的一個重要環節。教學中，將學生進行分組，由1名教師示教，2-3位教師分別指導實踐，確保實踐的效果；將理論知識與臨床實踐相結合，留給學生充分的時間進行充分的實踐操作練習，教師巡回指導，發現問題，及時解決，進一步加深學生對課堂講授內容的理解和掌握；適當增加病例討論內容，讓學生理解臨床康復的操作流程與方法；組織學生前往醫院進行實地的參觀學習，增加見習機會，激發學習興趣，培養專業技能。
3教學方法和手段的改革
康復治療技術專業的教學中，積極進行教學方法和手段的改進，是保證和提高教學質量的關鍵。在教學過程中，大力提倡“討論式教學”、“互動式教學”、“形象式教學”、“案例式教學”、“場景式教學”等多種教學方法的廣泛應用，教師盡己所能的對學生進行啟發和引導，并將專業的基礎理論和實踐知識貫穿其中。在教學手段上，應充分使用現代化的教學手段，如多媒體教學、觀看圖片、視頻錄像等，進行直觀教學，激發學習興趣，提高學習效率。同時，利用現代網絡技術建立教學網站及師生互動平臺，將培養方案、教學大綱、授課計劃、多媒體課件、教學視頻、練習題等相關內容上網，使學生能夠根據自身的特點和對知識的掌握情況，自行選擇預習、練習和復習內容，進一步形象、深刻地理解和掌握課堂講授的理論知識和實踐操作方法，有效地彌補實驗條件不足、課時量少等方面的缺陷。
4教材建設和改革
教材是教學質量的重要保證。從目前了解情況看，高水平的教材相對缺乏，特別是具有中國傳統醫學和現代康復醫學相結合特色的專業教材非常少。目前使用的教材大部分是人衛版的康復醫學或康復治療技術專業教材，包括《康復醫學概論》、《康復醫學評定學》、《運動治療學》、《作業治療學》、《言語治療學》、《物理因子治療學》、《康復工程學》、《臨床康復學》、《社區康復學》等。但我們也充分意識到，應該進一步加強教材建設，以適應新的人才培養模式的需要。
5考核機制的改革
在考核機制的改革中，應該充分體現培養目標的要求。取消以單純期末考試閉卷的成績作為總成績的考核標準，采用多種評價手段相結合的綜合考核體制，重視和突出能力的考核。在考核機制上，將平時測試（課堂提問、作業評分等）、實踐考試、筆試等多種方式相結合，依據教學大綱課時分布比例，綜合平時成績、實踐成績、期末成績等計算出總評成績。在操作考試中，應該體現學生將理論應用于實踐的能力、分析解決問題的能力和實際動手操作的能力。筆試中，從題庫中抽取考題，實施教考分離，盡量避免人為命題出現的隨意性和片面性的問題。同時注重基礎理論與實踐應用能力的結合，使考核機制科學化、規范化、合理化。
6結語
康復醫學是一門新興的應用型的醫學學科，既要重視引進現代康復技術，也要重視挖掘、整理、提高祖國醫學的康復治療方法，加強中醫傳統特色康復，推進康復治療技術的創新。目前，中醫傳統康復的一些治療技術已為國外康復醫學界所接受，在實踐中已取得良好效果，發展具有中國特色的康復醫學學科體系也是我國康復醫學發展的特點。
我校作為陜西省較早開展康復治療技術專業教育的院校之一，已經積累了一些康復專業培養的實踐經驗，特別是在課程體系建設與改革方面，充分將中國傳統康復醫學與現代康復醫學的課程相結合，著重康復理論與實踐的轉化和融合，著力培養具有中醫傳統康復和現代康復醫學特色的專業技術應用型人才，爭取使中醫特色康復成為康復治療技術的新突破。與此同時，我們也清醒的認識到：將中醫傳統治療方法與現代康復治療技術相結合，是一項長期、艱巨而漫長的工作，還有許多理論與實踐問題尚待進一步解決，任重而道遠。
楊峰醫師8歲習武,13歲開始學醫并修煉道家內丹功,20歲正式行醫。經過近40年的刻苦鉆研,精通《黃帝內經》等中醫學四部經典及氣功學。
楊峰醫師的特點是:
一、具有人體透視、遙感透視、內氣外放、隔墻發功等特異功能。他培訓了多名學生,其中有100多人通過修煉楊峰醫師創立的“新醫學氣功”后出現了特異功能,如開天目、透視人體、預測天氣、入地眼等等。他在培訓氣功師方面,更是獨樹一幟。經他培訓與發功,被培訓的氣功師均打通了勞宮穴,打通了小周天和大周天。不僅使本人擁有了健康的體魄,更是掌握了為患者診病、治病的本領。
二、楊峰醫師運用中醫、西醫、氣功三結合的方法,對各種癌癥治療有新的突破;可以根治二型糖尿病(A、O血型、60歲以下);對肝膽胃腸病、頑固性頭疼、頑固性失眠、頑固性便秘等病癥的發病原因及病理有著深入的研究與高超的治療手段。
三、楊峰醫師擅長風水學,對宇宙空間、陰陽五行、先天和后天條件、元神和靈魂灰結節、氣場和傳感信息、特異功能的開發等等有著非常深入的研究與論述。通過楊峰醫師的點撥和預測,能夠調和氣場、改變磁場,使求教者達到改變命運、人居兩旺、事業有成、財運亨通、家庭和諧、健康長壽的目的。
四、楊峰醫師創立的《新醫學氣功》,易學、易練,動作簡單、內容豐富。它是以醫學、易經,道家、儒家、佛家的理論學說為根基,人體解剖知識為主導、中醫基礎理論為指導、性命雙修為內容、意氣形神相配合、動靜相兼為形式的。具有出功快、治病效果好的顯著特點。學練三到五次就可找到明顯的感覺,根據個人體質,練習兩周至三個月后病氣全無。
五、楊峰醫師撰寫過幾十篇論文。其中發表的《“631”乙肝沖劑結合醫學氣功治療乙型肝炎270例分析》、《以中醫、西醫和醫學氣功三結合療法治療艾滋病的實例和探討》和《用中醫、西醫與醫學氣功三結合之法治療96例再生障礙性貧血病的效用分析》等數篇學術論文獲獎,并且著書多部。包括《傳統醫學療法》、《養生益壽及自然療法薈萃》、《醫學養生保健》、《人體生命奧秘》、《新醫學氣功》等。
六、楊峰醫師對兒童和青少年的智力開發方法獨特、效果顯著。采用的方式是:1、透視人體、找出病因。2、排除病氣、培補正氣。3、經典背誦、德性教育。4、內功點穴,開發潛能。經他點撥和培訓的兒童與青少年,智力可達到超常水平,并且能夠培養出“神童”。
七、一代名醫楊峰醫師除知識淵博、醫德高尚、醫技精湛外,他本人還精心研制有五個經“中國國家知識產權局”正是頒發證書的“發明專利”。
這五個專利是:
1.“治療急慢性腎炎、腎病綜合癥的藥物”的發明專利。具有健脾、護腎、化瘀、利濕、排毒的功能,治療各種腎癥疾病,療效好、治愈率高。
2.“治療艾滋病的藥物”的發明專利。具有扶正、抗毒、增強人體免疫力的功能,治療艾滋病見效快,療效好。
3.“治療類風濕關節炎、骨質增生的藥物”的發明專利。具有益腎壯骨、祛風除濕、化瘀散結、通經活絡的功能,治療類風濕性關節炎、骨質增生及強直性脊髓炎見效快,療效好。
1中國傳統醫學對椎動脈型頸椎病的認識
中國傳統醫學古典醫籍中沒有CSA的病名,有關論述主要散見于“痹證”、“眩暈”、“頸肩痛”等條目之下。中國傳統醫學對于本病病因病機的認識主要有:①風寒濕邪侵襲。《素問•至真要大論》說:“諸痙項強,皆屬于濕”;“濕所勝……病沖頭痛,目似脫,項似拔”。《靈樞•大惑論》說:“故邪中于項,因逢其身之虛……入于腦則腦轉。腦轉則引目系急,目系急則目眩以轉矣”。由于頸部感受風寒濕邪,使局部血液循環障礙,代謝產物堆積,刺激椎動脈或交感神經而引起頸椎病。②氣血循環失常。《類證治裁》說:“肩背痛,不可回顧,此手太陽經氣郁不行,宜風藥散之”。太陽經循肩背,與頸椎直接相連,其氣郁結,氣血循行受阻,不能榮養頸椎,可導致椎間盤變性,頸椎失穩,關節錯縫,刺激椎動脈及交感神經引起頸椎病。另外,心主血脈,血液在脈道中運行亦依賴于心氣的推動,心氣虛衰則無力鼓動血脈,心血不能上承,則頸項失榮而痛,清竅失養而暈,故《內經》云:“脈弗榮則筋急”,《雜病源流犀燭》云:“筋急之原由血脈不榮于筋之故也”。③勞損。《證治準繩》云:“頸痛頭暈非是風邪,即是氣挫,亦有落枕而成痛者……由挫閃及久坐而致頸項不可轉移者,皆由腎氣不能生肝,肝虛無以養筋,故機關不利”。認為諸如閃挫、久坐、失枕等慢性勞損因素均可引起頸椎退變失穩,阻遏氣機,氣停血瘀痰阻,導致頸項疼痛,清竅失養形成頸椎病。④頸部姿勢不良。《張氏醫通》云:“有腎氣不循故道,氣逆夾脊而上,至頭肩痛。或觀書對奕久坐而致脊背痛”。指出長期低頭伏案,頸部負荷過度可致頸椎病。⑤外傷。唐•藺道人認為損傷可致“筋骨差爻,舉動不能”。即頸部外傷后可遺留關節錯位,椎體失穩,引發頸椎病。⑥頸肌痙攣。《證治準繩》說:“頸項強急之證,多由邪客三陽經也,寒搏則筋急,風搏則筋弛,左多屬血,右多屬痰”。認為頸部肌肉肌力不平衡,易導致頸椎力學失衡引起關節錯位而發生頸椎病。綜上觀之,本病乃是本虛標實之證,多由虛實兼雜合而為病。其本為肝腎虧虛,氣血衰弱,標為風、寒、濕邪侵襲及痰濕、瘀血阻滯,同時七情內傷、勞損、外傷等亦是發病的重要因素。
2中國傳統醫學對椎動脈型頸椎病的治療
2.1牽引治療牽引療法是治療CSA的有效方法之一,頸椎牽引能限制頸椎活動,解除肌肉痙攣,糾正椎后關節的錯位,增大椎間隙及椎間孔,改變頸椎負荷力線,減輕鉤椎關節骨刺對椎動脈的刺激,使在橫突孔中的椎動脈扭曲獲得解除,改善椎動脈的供血量。但目前對牽引角度、力度、方向和時間仍無明確的定論,各家所言較多。如周章武〔1〕認為牽引時應后伸15°,可縮短橫突間距離,避免椎動脈受牽拉,力值以3~12kg,時間以15~30分鐘為宜。而比較具有代表性的是施杞〔2〕報告通過尸體頸椎標本建立正常與損傷頸椎力學模型后,觀察并比較了不同的牽引對頸椎的生物力學的影響,結果提示頸椎牽引以前屈15~25°,重量為4~6kg較為理想。
2.2手法治療運用手法治療CSA是中醫治療的一大特色,認為其病變和中國傳統醫學描述的“骨錯縫”、“筋出槽”有關。大量的臨床報道表明,正骨、矯正與運動關節類手法具備糾正“骨錯縫”、“筋出槽”之獨特效應,具有積極的病因病理上的治療作用。推拿按摩治療頸椎病的作用主要在于:①疏通經絡,止痛止麻。②加寬椎間隙,擴大椎間孔,整復椎體滑脫,解除壓迫。③松解神經根及軟組織粘連,消除炎癥、水腫等,解除痙攣,改善血液循環,緩解癥狀。具體手法有摩、揉、點、松、扳法等,分理筋與正骨手法,前者注重摩揉點松,后者在上提頸部時,利用患者體重對抗牽引,進行多次間歇性拔伸和旋轉,從而加強頸部血液灌注而改善癥狀。傳統的手法治療該病,是在頸部放松手法的基礎上,再行頸部的拔伸旋轉扳法,一般認為聽到“咔塔聲”是這一手法成功的標志。但是對于手法治療爭議最大地是關于旋轉手法的應用,目前大量的基礎研究對旋轉類手法治療CSA提出疑問,指出旋轉手法對C1、2作用明顯,而對C3、4、5作用較小,而臨床上C1~6錯位皆可引起CSA;同時發現頭頸部的極度旋轉可影響椎動脈的血液供應,甚至可使椎動脈閉塞,造成損害,特別是旋轉至極限時,部分實驗標本的椎動脈血流幾乎完全停止,而臨床上常用的旋轉手法正是旋轉至極限時施以旋扳的力量以糾正錯位的小關節,故椎動脈的受壓幾乎不可避免,對有血管變異的患者,容易引起意外。因此有醫家認為旋轉手法易致椎動脈內膜下撕裂、血腫、血管周圍出血、血栓形成、椎動脈痙攣等,故主張運用于各種姿勢下轉頸試驗陰性的患者,而對于急性期則嚴禁使用。封建國〔3〕認為,頸椎拔伸旋轉扳法具有盲目性,且旋轉的頸椎節段和方向都難于控制,患者依從性差。他采用擴胸松骨及仰臥拉拔伸手法治療CSA,并認為這是在扶正中祛邪,在祛邪中扶正,可以避免旋轉手法潛在的副作用,患者依從性好。可使拔伸應力更好地集中于頸椎病多發的下位頸椎,有利于頸椎縱向內在力學的平衡,使屈曲的椎動脈保持通暢。李勝利等〔4〕用定點順勢扳法,避免了常見手法之不足,他依賴準確觸診,結合頸椎X線片,確定移位節段,施手法時使患者頸部轉向患側而不是向健側,在輕度牽引下,順著患者主動旋轉的趨勢,因勢利導,輕輕提扳,整個操作輕靈巧妙,可避免關節囊、韌帶、肌肉的拉傷,不致產生醫源性損傷。然而另一方面,有的醫家在實踐中運用旋轉和側扳手法治療CSA卻又獲得良好的效果,且越是急性期患者,治療效果越好。因此關于旋轉手法的應用,到目前為止仍沒有一個統一的認識。但不論何種治療方法,均切忌使用蠻力大幅度的旋轉手法,尤其是對伴有椎動脈變異、動脈硬化明顯、高血壓等患者要慎用。施杞〔5〕亦同時指出反復旋轉頸部只會加重關節面磨損,使突出物更易刺激椎動脈和交感神經,故當慎用旋轉手法,可采用“拔伸牽引前俯后仰點按法”代替之。
2.3針灸治療運用針灸補虛瀉實,通過疏通臟腑經絡氣血,作用于“神氣之所游行出入”的經絡腧穴,阻斷或轉移心神對疼痛刺激的感知作用,達到“住痛移疼”的目的,這是針灸產生即時鎮痛效應的基礎,同時也可以減輕或阻斷疼痛刺激本身加重氣血運行障礙的惡性循環。岑玉文等〔6〕通過取穴頸夾脊、百會、風池輔以阿是穴、肩井治療15例CSA,有效率為86.7%,認為針灸治療可改善組織微循環,促進炎癥的吸收,緩解肌肉痙攣,改善椎動脈系統對腦部的血液供應,以緩解癥狀。林威等〔7〕認為該病在于諸虛而清空失養。故治療在補虛求本的基礎上,又務使經絡舒通,氣血暢達,于“通”上作文章,其采用三通法同時予以針灸、艾灸和刺絡拔血,比單純毫針法作用更全,療效更好。錢偉華等〔8〕以溫針灸頸夾脊穴為主,同時配合風池、百合、太沖疏風散寒、通絡止痛,有明顯改善血流動力學的作用,有效地緩解臨床癥狀,總有效率達95%。夏陽〔9〕用頭針治療本病,認為頭針較藥物,具有療效好、操作方便的特點,是一種治療CSA的好方法。任小英〔10〕則用耳針取皮質下、腎上腺、交感和神門等穴亦取得明顯的效果。
2.4中藥治療由于西藥在本病的治療方面主要以擴血管藥物為主,如尼莫地平、脈通、維腦路通、西比靈、西其汀、利多卡因、能量合劑、甘露醇以及一些營養腦細胞藥物合劑等。這些藥物療效常不能令人滿意,易反跳,副作用較大。因此運用中藥治療本病是目前最有效和常用的方法之一,在治療本病上具有極大的優勢。①有效性:中藥治療本病療效明顯,據文獻報道,有效率約在95%;②可補性:在選用手術治療失敗后或療效不全時,中藥往往可以補救,部分病例可有顯著的效果;③持續性:根據本病進行性、反復性退變的特點,運用中藥長期治療,可寓防于治,集預防、治療和康復于一體。潘之清等〔11〕將CSA分為肝陽上亢、痰濁中阻、氣血虛弱、肝腎不足、痰瘀交阻五型,分別采用羚角鉤藤湯、半夏天麻白術湯、八珍湯、金匱腎氣丸(或知柏地黃丸)等治療。丁諤〔12〕在承認現代醫學對CSA局部病變認識的同時,以中醫學的整體觀念為指導,認為本病不僅是頸椎骨骼、間盤、血管等的局部病變,更是全身病變在頸椎的集中反應。因此,在治療中不僅要注意局部,更強調全身用藥。提出臟腑不足,氣血瘀滯是CSA的中心病機,并將本病分為氣虛血瘀、腎虛肝旺、濁痰中阻等三種證型,以自行研制的頸椎活血片為基礎用于臨床治療取得了很好的療效。李飛躍〔13〕總結名老中醫李國衡治療CSA經驗,辨證分型腎虛肝旺、氣血兩虛、氣虛瘀滯、痰濕阻滯,分別用益氣通脈湯、加味八珍湯、補陽還五湯、溫膽湯等治療,療效顯著,經驗獨特。樂北治等〔14〕根據浙江名老中醫周林寬經驗對147例辨證分型為氣滯血瘀、痰瘀交阻、風陽上亢的患者進行治療,結果總有效率為92.5%。上海名醫石仰山遵循“無痰不作眩,無虛不作眩,無瘀不作眩”的中醫理論,研制出椎脈回春湯,邱德華〔15〕應用該方法治療162例CSA,總有效率為93.21%。姚源璋〔16〕運用張仲景《傷寒雜病論》中治療痹證的方法治療35例CSA,結果治愈57.13%,有效率為100%。江姜〔17〕從風痰立論,以半夏天麻白術湯治療CSA,優良率達91.4%。蔣建民〔18〕宗《內經》“諸風掉眩,皆屬于肝”之理,運用滋腎平肝、化痰通絡法治療50例CSA取得良效。楊友發〔19〕認為CSA病因病機不外乎精血不足,痰瘀互結,肝風上擾,故用理肝化瘀法治療32例,結果治愈率71.88%,總有效率87.5%。于竹力〔20〕以腎虛為本,血瘀為標,采用補腎化瘀法治療CSA,療效滿意。李柏冬等〔21〕認為本病機理是血痰阻滯,經絡不通,血流不暢,腦失所養,擬健脾祛痰化瘀法治療,總有效率為88.88%。
2.5物理治療CSA在物理治療上目前主要有藥蠟外敷、紅外線頻譜照射、低周波、電中頻、超聲波、超激光、高壓氧、體外反搏、局部中藥熱敷或中藥離子導入等方法,臨床效果比較確切,可以充分改善頸部循環,減輕肌肉攣縮,促進血流加速,緩解疲勞。如吳彌群〔22〕應用分米波治療3例,治愈率48.84%,總有效率為90.7%。黃美連等〔23〕用溫熱式低周波治療104例,通過低頻電刺激,促進血液循環,使炎性物質和水腫吸收,解除肌肉痙攣,同時產生內源性嗎啡樣物質,起到明顯的止痛效果,有效率為97.1%。史文紅等〔24〕采用電刺激小腦頂核的方法治療49例,有效率為93.9%。
2.6綜合治療現已較多地被臨床應用,并逐漸成為治療CSA的主流方法,能起到比單純療法更好的效果。目前多采用中藥、理療、推拿、針灸甚至心理等療法進行綜合治療。
3小結
綜上所述,對于椎動脈型頸椎病,中國傳統醫學雖然沒有一個準確的病名,但是在浩瀚如煙的中醫典籍中,對其的病理認識和治療已經有著豐富的記載,今人治療本病大多以古人之理論加以應用與發揮,從而使得對該病的認識和治療不斷發展和深入,本文所參考文獻只是其中的滄海一粟。因此作者認為,在西醫迅速發展的今天,我們仍應堅守傳統醫學這一廣闊天地,充分挖掘古人留給我們的遺產,使我們在認識與治療該病上更上一層樓。
【關鍵詞】循證醫學 腫瘤學 教學改革
20世紀90年代初，加拿大臨床流行病學家David Sackett教授首先提出了循證醫學(evidence-based medicine，EBM)的概念，使臨床醫學研究和臨床實踐的概念發生了巨大轉變，逐漸成為臨床醫學的學科發展方向。循證醫學的興起對傳統醫學教育模式提出了新的挑戰，對醫學教育也起到了良好的推動作用。為適應醫學教育的發展，結合研究生腫瘤學臨床教學實際，有必要在臨床教學中應引入循證醫學的理念和模式，提高腫瘤學臨床教學水平。
一、循證醫學及循證醫學教育
循證醫學是一種以證據為基礎的概念和模式，其核心思想是臨床診療方法應該遵循科學依據，提倡在臨床實踐中發現問題、尋找最好的證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和判斷預后。循證醫學醫學模式反映了世界醫學的發展趨勢，代表了現代醫學的前進方向，已逐漸成為治療疾病和醫療決策的最新思維方式。
循證醫學模式的產生對醫學教育提出了更深更廣的要求，帶來了醫學教育的根本變化，循證醫學教育(evidence-based medical education.EBME)應運而生。循證醫學教育是“一項終身的、自我導向的學習過程。在此過程中通過對學生的醫學教學產生了有關指導設計、學習、啟發、記憶、應用和其他醫學教育問題的重要教育信息需求”。因此，如何實踐循證醫學是循證醫學教育發展的關鍵，也是評價循證醫學教學成功與否的重要指標。作為代表當前醫學實踐的主流方法學，美國70％以上的醫學院校開辦了循證醫學課程，多數西方國家已將循證醫學列入了繼續醫學教育的重要內容，將其作為制定治療指南的主要依據。
二、傳統教育模式向循證醫學教育模式的轉變
1.傳統的腫瘤學教育模式的不足
當前，我國的醫學教育基本都是“灌輸式”的教學方法。腫瘤專業臨床醫師教學一般分為理論教學、臨床實踐和科研指導三部分。腫瘤學理論教學一般都是以導師、小課室和相關教材為中心，以傳授已有知識和共識為目的，講述最新前沿進展，重單學科系統性教學，輕多學科交叉的綜合性教學；重知識傳授，輕實踐操作能力和綜合素質培養；重自然科學教育，輕人文社會科學教育，缺乏引導腫瘤專業臨床醫師主動參與，培養其交流技能、信息管理、批判性思維和自主學習等能力的機制。腫瘤學臨床實踐以科室輪轉為主，輪轉其他科室與自己專業科室之間精力投入明顯不一，對自己專業臨床實踐熱情高，而對其他臨床、或者輔助科室輪轉重視程度不夠。對于其他科室相關疾病診斷、治療和預后的問題關心程度不夠，通常是被動地接受上級醫師提供的知識。科室在傳授臨床醫學知識的講課、查房、病例討論及大查房多數仍是采用的“灌輸式”的方法，臨床醫師學習的積極主動性不高。腫瘤學臨床科研設計和科研方法指導缺乏自主創新，重復國內外實驗研究多，自己查閱資料提出創新見解少，束縛了醫學研究生的能力培養和發展，對研究生的全面發展和綜合素質的提高極其不利。隨著醫學模式的轉變以及醫學技術的迅猛發展，傳統醫學教育模式逐漸顯露弊端，運用傳統醫學教育模式培養的醫學生，其基本理論較好，但學生的實踐能力、創新精神和創造能力明顯不足，缺乏思維的活躍性、深刻性和廣泛性。
2.腫瘤學循證醫學教育模式
循證醫學是一種新型的醫療理念，它代表了現代醫學的前進方向。現代臨床醫學教育必須順應這一趨勢。改革傳統臨床醫學教學理念，在腫瘤學教學中引入循證醫學理論和方法，提高腫瘤專業醫師在臨床教學及科研實驗中的主動性，對全面提高腫瘤學醫學教育質量和水平，培養高素質的腫瘤學專業人才具有積極作用。
循證醫學是自覺、公正、慎重、準確和明智地獲取與應用研究成果，對前人的經驗采用“批判中繼承、繼承中批判”的態度，傳統醫學中的“經驗”無論是間接的，還是直接的，都是產生于具體的醫學實踐過程中，循證醫學模式的引用，并不是對傳統醫學模式的“經驗”進行全盤否認，而是客觀地理解、科學地分析引用。
在腫瘤學專業醫師的培養中，要充分考慮到臨床腫瘤學獨有的學科特點及思維模式，按照循證醫學的原則，有針對性地加強培訓，要求腫瘤專業教師在教學中包括備課、課堂傳授內容與方式，不能總是圍繞著教材內容轉，而是必須堅持教學內容與方式最新最佳性原則。腫瘤專業臨床醫師也要通過相關途徑自覺檢索相關醫學科技文獻，了解發展動態，搜集最新證據，與導師共同判斷評價相關信息內容，能夠客觀、準確地評價腫瘤學的最新前沿及進展，跟上時代的步伐。只有這樣，才能培養出具有完善的臨床腫瘤學專業知識和正確臨床思維模式，為廣大腫瘤患者提供科學診療方案的高素質的腫瘤學專業臨床醫師。
三、循證醫學教育模式對腫瘤專業臨床醫師能力的培養
1.培養腫瘤專業臨床醫師主動學習的意識
主動學習的意識就是在腫瘤學教學與臨床實踐中認清問題、找到問題的關鍵及解決問題的最佳方法，在教學中以問題為中心進行腫瘤學教學，培養腫瘤學專業臨床醫師主動學習的態度。其基本程序是：提出問題、搜集資料、分析資料、找出證據、做出診療決策。在循證醫學指導下的教學特別注重對一個專題的綜合考慮，尤其適合于臨床實踐教學。這種教學模式的出發點是提出問題，并需要尋找一個有指導意義的答案，在這個教學過程開始就將學生帶進主動學習的軌道中去。首先讓他們去查找一個問題的來龍去脈，了解前人認識這個問題的過程以及研究所得出的結論，通過運用所學過的統計學方法去分析這些結論的可靠性，按照循證醫學的原則將結論進行分級，教導他們使用最好的有循證醫學根據的結論來指導某一疾病的治療。在文獻查找過程中，可以提出對某一問題的不同看法，使腫瘤專業臨床醫師認識到存在的問題，有利于激發他們探索的興趣，為日后的臨床和基礎研究工作打下基礎。相信將目前引領臨床實踐的循證醫學思維融入臨床教學中去之后，能很大程度地改變目前臨床醫師腫瘤學臨床學習的被動局面，沖擊過時的灌輸式的教學模式，開創腫瘤臨床教學的新局面。
2.培養腫瘤專業臨床醫師科研創新能力
加強對科研創新能力的培養，是提高培養質量的關鍵，也是衡量教學質量的主要標志。應用循證醫學的原則培養科研創新意識和創新能力應當自始至終貫穿于臨床教學中。循證醫學不斷發展，為臨床科研提供了新的思路，對腫瘤專業臨床科研的各個步驟都產生了不同程度的影響。
首先，腫瘤專業臨床醫師在臨床實踐中發現研究目標，在廣泛檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrance圖書館、CBMdise等常用數據庫后，一般都會發現研究的切入點，然后作出正確的選題。正確的腫瘤專業科研選題直接關系到科研成敗和研究水平，在整個科研試驗中占著舉足輕重的地位。其次，問題的解答需要科學的設計方案，包括研究目標、觀察指標的確定、研究方案、技術線路的設計等。科研設計的優劣不僅關系到科研的科學性、先進性及可靠性，而且決定課題進行速度和是否經濟的問題。這就要求腫瘤專業臨床醫師一定要按照循證醫學的原則設計課題。盡可能采用合理的隨機對照試驗研究，以保證研究成果的科學性、先進性和可靠性。最后，科研總結要按照循證醫學要求，認真科學地對實驗結果、觀察指標進行整理和分析。要重視研究結果，即使陰性結果或與當前主流學術思想相悖也要尊重事實，進行全面、客觀的分析，尋找引起差異的原因，避免遺漏或忽視重要發現而前功盡棄。
3.培養腫瘤專業醫師臨床決策能力
[Abstract] Graduate education reform in our country is steadily push forward， especially in the innovation of teaching for the professional degree graduate education is significantly. Clinical professional degree graduate students have more time directly involved in clinical practice in clinical departments. However， the classroom teaching training hours reduced， the graduate student have less time to learn professional knowledge， especially ablut how to establish the research direction for graduate student brings great challenge. Clinical professional graduate students of combine traditional Chinese and western medicine need to master two aspects of knowledge in clinical practice. For these reasons， the author thinking about how to able to work without affecting the graduate teaching plan， within a limited time to carry out on the basis of combining traditional Chinese and western medicine clinical professional degree of master graduate student teaching. The teaching and research section of Department of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine， the First Affiliated Hospital of Soochow University explores the introduction of case based learning （CBL） with problem based learning （PBL） method for professional graduate students to carry out the relevant teaching work. In view of the subject development priorities and the student's professional direction around the chronic kidney disease （CKD） to carry out the teaching of related diseases. It finds a suitable development mode of teaching and education， at the same time， the teaching pattern also suitable for other professional degree graduate student research direction to carry out this method in the future.
[Key words] Chronic kidney disease； Teaching method； Graduate students； Teaching practice
近年?恚?中西醫結合臨床專業研究生的教育和教學工作越來越受到重視，培養高學歷和高素質的中西醫結合專業醫生隊伍適應我國醫學發展的要求。這就需要在有限的時間內提高研究生臨床實踐過程中的理論和臨床能力。蘇州大學（以下簡稱“我校”）附屬第一醫院中西醫結合科教研室探索引入病例教學法（case-based-learning，CBL）并與問題教學法（problem-based-learning，PBL）聯合的教學方式在研究生教學工作，以慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）為例開展教學改革實踐。CBL聯合PBL教學方法工作的核心是以具有典型意義和親身體驗的臨床病歷為引導、以認識和解決具體臨床問題為根本的綜合教學方法。此種方法不僅能調動學生的學習自主性，也可以提高研究生臨床工作的能力。
中西醫結合臨床醫學既包含了傳統中醫藥基礎理論和臨床實踐的豐富內涵，同時又注重與現代醫學知識和技術的廣泛融合。本學科是一門具有高度實踐特點的學科，需要具備扎實的理論基礎和系統的知識學習，而傳統的中西醫結合臨床研究生的教學工作中基于知識的完整性和系統性教學往往采取循序漸進的課堂方法，這種方法對于教師而言開展系統教學達成教學目的，對于學生而言可以使醫學基礎知識更加穩固，但這種家學方式會使部分學生產生乏味的感覺。而CBL與PBL聯合的教學方式恰恰是解決這個問?}最好方式[1-5]。因此，我校附屬第一醫院中西醫結合科教研室結合研究生培養特點在國內率先嘗試臨床典型病歷與臨床核心問題教學相結合（CBL聯合PBL）的教學模式。對于沒有太多臨床經驗的研究生而言可以使其掌握如何面對患者、如何看待臨床常見癥狀、如何應對常見并發癥、如何查閱文獻認識疾病等諸多問題從而提高臨床處理病患的能力。在臨床實踐中，通過分析典型病歷，在指導教師指導下自學理論知識，并以參與者（醫生）的身份與指導教師一起詢問患者病情、中醫四診、研究病歷、分析檢查單、討論和解決患者的治療方案等典型臨床疑問，促使參與學習地研究生積極思考，綜合判斷和分析病情，可以快速提高學生地臨床思維及綜合分析能力[6]。通過對近年畢業研究生工作單位回饋的評價該培養方式取得了較好的效果，因此這種培養方式值得應用和推廣，本文就近年來中西醫結合臨床專業碩士研究生（腎臟病方向）的CBL聯合PBL教學法的體會總結如下：
1 以慢性腎臟病為例應用CBL聯合PBL教學模式的實施方式
基于CBL聯合PBL的中西醫結合臨床醫學專業碩士研究生的教學實施方案主要是將中西醫結合臨床專業（腎臟病方向）碩士研究生作為教學的主體、以不同病變階段的典型慢性腎臟病病歷為引導、以臨床核心問題為根本的綜合教學方法，教學方法的開展和實踐對于研究生的基礎及臨床應用取得了顯著效果。實施過程中，研究生的基礎知識、思維能力和臨床應變水平獲得了提升，獨立臨床工作能力有了大幅度的提高。CBL聯合PBL的教學工作在具體實施過程中遵循了以下幾個方面的內容[7-13]：
首先，采用循序漸進、由易到難的方式選取合適的病歷。結合CKD病變不同時期的特點結合選取的病歷特點體現不同階段CKD患者典型表現并以此為基礎設計一系列相互關聯的問題。問題按照CKD的發病特點和不同病變時期臨床變化和癥狀特點，選取的病歷緊密結合臨床CKD診斷和治療方面的重點和難點，選擇的病歷病史和診療措施記錄詳細，病歷的診治和特點對于專業研究生臨床工作具有較好的啟發性和針對性，注意在教學活動的同時與醫學影像、臨床檢驗等兄弟教研室緊密合作，將患者的影像和實驗室輔助檢查等資料完整地呈現給學生。結合CKD患者病變特點設計的問題由易到難、層層深入，可以使學生在研究客觀病例的基礎上運用所學的相關知識，經過思考得出正確的診斷和治療方案。病歷中既要注重問題由淺入深的漸進過程，同時把握基礎及臨床知識點之間的銜接，通過漸進和啟發的方式提高學生分析和解決問題的能力。在開展此項教學工作之前，教研室所有授課教師進行了多次集體備課，設計問題和編寫教學大綱，通過會診的形式確立教學病例并編寫針對學生和教師所使用的教案。
其次，考慮到研究生培養不僅是培養具備診治疾病的醫生，還需要具備從事相關臨床研究工作的能力。按照教學計劃在進行病例教學之前兩周，課題組授課教師選擇典型的慢性腎臟病病例提交課題組集體備課，確立病例和思考題目。在進行病例教學工作之前一周，課題組授課教師指導研究生閱讀指定的專業書籍并精讀部分重要章節。指導學生將基礎知識與臨床問題相互借鑒，有利于研究生對病歷進行深入思考。開展教學之前三天將相關教案資料發給參與學習的研究生，讓學生提前了解近階段教學工作中需要掌握的重點和難點知識，特別是可能涉及到的案例和疑難問題。指導研究生課前進行必要的文獻查閱并對相關的基礎和臨床醫學知識進行積累和學習。設置課堂討論的工作，考慮本學科研究生人數的限制，每兩個研究生為一個研究小組，強調學生之間的協作意識。正式進行學習討論時授課教師結合病例特點、教學大綱與自身臨床、教學和研究工作中的經驗教訓講授，病歷導入并圍繞案例提出的問題展開課堂討論。在此過程之中征得患者同意的基礎上，讓患者直接出現在教學現場。由于教學的準備時間和臨床診治疾病的工作之間具有一定的時間差，這就需要提前對教學病歷的患者情況進行再評價，并對患者進行培訓和指導，注意患者病變過程定階段病情和癥狀相關的影像等資料的留取，特別是能夠直接反映患者病變情況的相關資料。學生根據教師提出的實際問題，一方面直接向患者詢問病情，開展四診和體格檢查；另一方面根據病史、實驗室和影像學等檢查結果、文獻和論著等資料，對案例資料進行再分析從而確定診斷和制定治療方案。指導研究生在今后的臨床實踐工作中注意動態觀察典型病情，隨訪和了解治療效果。由于中西醫結合臨床醫學既包含現代醫學的病理學、生理學、病理生理和內科學等基礎和臨床知識，同時也包括中醫學中的四診、病因病機和中醫內科學的知識。通過典型的病例學習和討論可以將上述這些知識內容融會貫通，這樣既保證教學的直觀性，同時也有效地融合基礎與臨床相關內容，保證研究生所學習知識的完整性和系統性。課堂討論是知識應用和檢驗的過程，教師需要在這個過程中注重引導學生發揮主觀能動性進行知識的梳理和鞏固。可以采取多種方式組織學生進行病歷的分析和討論，分小組討論或者編排時間表讓學生輪流擔任討論組長，由組長帶領大家將案例資料總結歸納，確定初步診斷及相應的分析，羅列診斷依據和鑒別診斷的分析思路，特別是分析慢性腎臟病的病因病機、常見的臨床癥狀和最新的治療策略。特別需要注意在此環節中醫藥知識的學習和分析歸納，將本專業具有學科特點和診治優勢的知識能夠被研究生掌握。學生將對臨床診治問題的解答融合到討論和分析過程之中，通過討論和分心過程完成新知識的學習，逐步掌握CKD的病因病機及臨床表現。培養研究生處理具體問題時獨立分析推理、歸納等臨床思維能力。真正體現教師為主導、學生為主體的教學理念。教學過程最后一個重要的環節是教師的分析和點評。教師分析是全面檢閱學生的討論中的亮點和不足，點評主要是結合病歷相關疑難問題的設置和涉及核心知識的制定原則，這些問題的知識點和難點，使用的病歷資料應該如何分析使用、基于中西醫結合的視角對病因病機進行深入淺出的分析，教學工作處置臨床問題時的不足并針對性地提出改進的意見和建議。
2. 以慢性腎臟病為例應用CBL聯合PBL教學模式的體會
2.1 通過教學模式改變調動學生學習的積極性和主動性
我國研究生教育改革過程中專業學位研究生教育和教學工作發生了較大的變化。其中最為顯著的改變是課堂教學時間大幅度壓縮，同時臨床實踐時間明顯延長。研究生有更多的時間參與臨床實際工作。這種情況下如何將提高實踐能力和鞏固基礎知識融合一體非常重要。也就是說培養模式的改變自然就要求相應地改革舊的教學模式和探索新的教學模式。教學模式改革的目的是培養知識、能力和素質并重的中西醫結合臨床專業高層次人才。課題組在教研室指導下開展以CKD為例實踐CBL聯合PBL教學方法獲得了較好的教學效果。CBL與PBL教學法包括多個工作模塊，這些工作模塊彼此相互銜接，構成一個有機的整體。核心的模塊包括病歷選擇、問題設計、課前指導、親身體驗、小組討論、解決問題等多個環節[14]。將灌輸知識為主的課堂講學改為以解決臨床實際問題為核心、客觀病例為輔助的互動式教學，CBL聯合PBL教學模式的特點和關鍵就是通過這種方式將抽象的理論通過臨床現實活動直觀的展現出來，研究生可以直接接觸客觀真實的患者及相關病歷資料，指導老師通過問題提出和尋求解決的方式引導研究生在學習和分析病歷的基礎上查閱病歷相關的知識和資料，通過這個過程掌握病歷相關知識并獲取解決臨床問題能力的教學方法。學生是教學過程中認知活動的主體，一系列相互關聯的臨床實際問題可以引導學生主動獲取相關的知識，有利于對學生的自主學習能力的提高。進而通過課堂討論和小組發言等學習環節提高其語言表達能力和綜合分析能力。應用這些方式學習的過程有助于研究生逐步形成正確的臨床思維模式并較快成為具有獨立處置能力的合格醫務人員。
在教學過程中獨立發現和解決問題可以為培養高層次臨床科研工作打下扎實基礎。中西醫結合臨床醫學包含傳統中醫學和現代醫學的相關知識，中醫藥基礎和臨床診治知識比較抽象，學習難度大，導致研究生畢業后獨立應用時產生恐懼感和壓力感。指導老師直接通過患者的客觀癥狀和體征解釋病歷中疾病的問題所在和相對應的處置方法，會讓學生直接體會臨床治療的過程和方法，通過問題的提出和如何分析與解決問題的過程，使得研究生獲得直接處置患者的親身體會，從而促進研究生提高學習興趣和處置患者的能力。通過教學過程中指導研究生針對性地查閱圖書文獻不僅提高了研究生的自學能力，同時極大地調動學生的學習主動性。以小組為單位的討論不但可以提高研究生地表達能力和綜合判斷能力，同時有效地檢測學生的處置能力，通過這種方式檢驗和肯定研究生處置患者的綜合能力有利于提高其學習的欲望和動力。
2.2 融入??立臨床思維的教學法可以有效地提高學生的臨床能力
CBL聯合PBL教學法改革了傳統教學中學生被動接受知識的填鴨式教學，傳統教學方式束縛了學生的獨立思維和合作精神。CBL聯合PBL教學法注重學生對于客觀病歷的綜合分析，借助所學知識和問題解決的過程培養臨床思維能力。整個學習過程圍繞客觀真實的臨床病例，學生可以直接和患者對話并通過指導教師指導學生將CKD相關的中西醫學知識、腎臟專科理論知識和自主學習過程的醫學新進展融匯貫通。在此過程中促使學生面對實際患者能夠有效地運用所學的中西醫臨床醫學知識從容地解決臨床問題。通過病歷體驗和討論階段指導每位研究生針對每一個重點和難點問題提出各自不同的見解，大膽質疑和分析他人意見，促進對臨床問題更深入地思考，形成良好地臨床工作習慣，提高綜合評判能力。整個教學過程體現了以中西醫結合臨床專業碩士研究生為主體，指導教師通過一系列中西醫結合臨床腎臟專科疾病問題為基礎，通過多個相互關聯地學習模塊如病歷診治問題的擬定、臨床文獻和基礎知識地查找以及課堂討論等方式變學生的被動接受式學習為主動參與式學習。漸進式地逐步指導研究生樹立正確的臨床思維，從而使研究生具備獨立運用所學知識認識臨床問題和解決臨床問題的能力。
2.3 借助多媒體等教學輔助手段提高教學質量
對于醫學研究生而言，從理論學習逐步向臨床實際工作過渡的過程中建立患者和病情的直觀認識非常必要，既可以增強研究生處置的信心，同時也可以在醫患交流過程中提高患者對于研究生的信任度，從而獲得較好的效果。臨床處置之前僅僅通過文字描述很難使學生印象深刻，如果借助先進的多媒體影像設備在教學中將病例通過文字、圖片、影音等方式立體性地呈現出來，有利于對患者全面情況地了解、分析和診斷。特別是具有中醫藥特色的望診、舌診和問診等內容，使診治疾病的過程客觀真實，有利于提高學生對于中醫藥臨床的認知能力。精選典型案例――設計合理問題――資料匯總――討論與分析――教師點評。教師通過建立與研究生的微信群和QQ群等方式形成固定的聯系，有利于充分利用課外時間進行教學互動，實時地討論和解答問題并建立長期的互動教學模式，有利于師生的信息交流和教學效果的提高。
2.4 培養高素質的研究生指導教師團隊
課題組在進行CBL聯合PBL教學的過程中深刻體會到高素質的指導教師團隊是開展工作地先決條件。參與教學改革的教師均是具有講師及以上職稱且碩士及以上學歷的骨干教師。指導教師團隊對的要求主要包括以下幾個方面：首先，指導教師要有能力根據專業特點和某個疾病重點和難點相關臨床實際問題選擇恰當的病歷，熟悉本專業研究生培養的要點和專科疾病診治的要點與新進展。其次，指導教師需要具有較強的分析判斷能力。在教學活動展開之前能夠了解學生地基本能力、醫學專業知識水平和綜合工作能力。了解研究生醫學邏輯思維和判斷能力地形成方式和方法。從而在教學過程中有效地指導研究生有目的、有計劃地完成新知識和新技能地學習。第三，開放和討論是教學工作的核心，因此要求指導教師能夠有效的控制課堂節奏、善于調動研究生的學習和發言的積極性，從而達到教學的最佳效果。因此，培養高素質研究生指導教師團隊是CBL聯合PBL教學法的先決條件。
2.5不可忽視傳統醫學的作用
