時(shí)間：2023-07-24 17:06:36
開(kāi)篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇老年醫(yī)學(xué)的概念，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】老年醫(yī)學(xué)；成功老化；綜合評(píng)估；老年共病；心血管病
作者：范利（解放軍總醫(yī)院，北京100853）
我國(guó)社會(huì)正面臨人口老齡化日益加重的趨勢(shì)。根據(jù)中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃的報(bào)告，從2011年到2015年，全國(guó)60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬(wàn)；老年人口的比重將由13.3%增加到16.0%。與此同時(shí)是家庭小型化、空巢化趨勢(shì)的逐年增長(zhǎng)，這將勢(shì)必使社會(huì)醫(yī)療、養(yǎng)老保障的需求迅猛增加。因此，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)在中國(guó)勢(shì)在必行。然而，目前我國(guó)大多地區(qū)的老年保健醫(yī)學(xué)體系仍停留在以單純疾病診治為主的傳統(tǒng)專科模式，缺乏現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)知識(shí)理念。老年科醫(yī)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)規(guī)范的老年多學(xué)科系統(tǒng)訓(xùn)練。因此，推廣現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念、更新老年保健醫(yī)學(xué)知識(shí)是應(yīng)對(duì)人口老齡化嚴(yán)峻挑戰(zhàn)的當(dāng)務(wù)之急。
1轉(zhuǎn)變老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)理念和模式
老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念由老年健康的定義和老年疾病的特點(diǎn)所決定。1996年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)了我國(guó)健康老年人的標(biāo)準(zhǔn)，包括骨關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無(wú)高血壓、冠心病及其他器質(zhì)性心臟病，無(wú)慢性肺部功能不全，無(wú)肝腎疾病、內(nèi)分泌代謝疾病、惡性腫瘤，還要有一定的視聽(tīng)能力、學(xué)習(xí)能力、記憶能力，情緒穩(wěn)定，能恰當(dāng)對(duì)待家庭和社會(huì)人際關(guān)系及具有社交能力。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)、外學(xué)者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，隨年齡增長(zhǎng)不可避免而發(fā)生的生理、社會(huì)和認(rèn)知功能下降的狀態(tài)。成功老化是指生理功能、認(rèn)知功能正常，無(wú)抑郁，具有良好社會(huì)支持的狀態(tài)。能夠獲得成功老化的老年人，就可以積極享受生活，維持身體功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定沒(méi)有疾病；對(duì)于患有老年疾病也可通過(guò)多方面的干預(yù)幫助其達(dá)到成功老化。近年來(lái)，老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究更加強(qiáng)調(diào)評(píng)估老年健康的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)側(cè)重于功能而不是疾病。
老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特點(diǎn)。老年人常同時(shí)患有多器官疾病，合并多種并發(fā)癥，疾病表現(xiàn)不典型[3]。在治療方案的選擇方面，目前針對(duì)許多疾病指南的研究證據(jù)大多來(lái)源于成年人的研究結(jié)果，缺少針對(duì)老年人生理特點(diǎn)的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案。老年人患有的常見(jiàn)慢性疾病大多難以徹底治愈，致殘率較高，導(dǎo)致老年人生活自理能力下降，影響老年人的生活質(zhì)量。
因此，當(dāng)代老年醫(yī)學(xué)的理念是全面關(guān)注老年人的健康，維持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的機(jī)體不適，提高生活質(zhì)量。老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)模式也應(yīng)隨之轉(zhuǎn)變。服務(wù)目標(biāo)除了傳統(tǒng)的防治疾病外，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)維持老年生理、認(rèn)知功能和心理康復(fù)治療，給予老年人更多的社會(huì)支持和康復(fù)照料，促進(jìn)老年獨(dú)立自主地生活。在處理老年疾病問(wèn)題時(shí)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估病情，明確患者每次就診需要解決的主要問(wèn)題，根據(jù)預(yù)期存活壽命和保證老年生活質(zhì)量確定綜合、個(gè)體化的治療方案。老年保健醫(yī)學(xué)的服務(wù)對(duì)象應(yīng)由傳統(tǒng)的“患者”擴(kuò)展到所有老年人。老年保健醫(yī)學(xué)服務(wù)的內(nèi)容不應(yīng)局限于“治病”，還應(yīng)該給老年人提供健康教育、體檢和健康咨詢。老年醫(yī)學(xué)服務(wù)、管理機(jī)構(gòu)應(yīng)與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合，建立基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的社區(qū)老年健康服務(wù)管理體系；開(kāi)展多學(xué)科合作服務(wù)模式和全科醫(yī)生培訓(xùn)；應(yīng)根據(jù)老年的不同年齡段制定具有不同側(cè)重點(diǎn)（幫助老人成功老化、防治慢病、給予老年人臨終關(guān)懷）的管理策略，建立動(dòng)態(tài)的、終生的醫(yī)學(xué)管理模式。
2重視老年綜合評(píng)估
老年健康的現(xiàn)代概念和老年疾病的特點(diǎn)決定了老年綜合評(píng)估是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)和核心內(nèi)容[4]。它通過(guò)由老年科醫(yī)生為主導(dǎo)，組織藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、心理科醫(yī)生、康復(fù)科醫(yī)生、護(hù)理人員等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)老年人在醫(yī)學(xué)、功能、心理和社會(huì)等方面存在的問(wèn)題和需求進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到制定有針對(duì)性的干預(yù)策略、判斷療效和預(yù)后、合理安排醫(yī)療和長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的目的。老年綜合評(píng)估的內(nèi)容涵蓋醫(yī)學(xué)問(wèn)題、軀體功能（包括日常生活能力評(píng)估、跌倒評(píng)估）、認(rèn)知情緒問(wèn)題（包括癡呆、譫妄、抑郁和焦慮）、社會(huì)支持、環(huán)境因素、信仰醫(yī)療意愿等多維度。醫(yī)學(xué)問(wèn)題里又包括老年合并多種疾病的診斷和管理、多重用藥問(wèn)題、老年綜合征（跌倒、癡呆、抑郁、睡眠障礙、疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良、尿失禁）的評(píng)估。通過(guò)開(kāi)展老年綜合評(píng)估，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以減少對(duì)醫(yī)院資源的占用，提高成本效益比；明確患有多種疾病的老年人需要解決的主要問(wèn)題，及時(shí)轉(zhuǎn)診、出院。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員能夠避免漏診、誤診，改善治療效果，提高護(hù)理質(zhì)量；對(duì)于老年人，尤其是老年患者可以提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)老年人家中居住時(shí)間，降低慢性病導(dǎo)致的死亡率，減少殘疾、促進(jìn)康復(fù)，減少醫(yī)療費(fèi)用[5，6]。目前，國(guó)外對(duì)于社區(qū)的老年人和住院的腫瘤患者、心血管疾病患者、消化系統(tǒng)疾病患者等已開(kāi)展了大量有關(guān)老年綜合評(píng)估的研究報(bào)道。有研究表明開(kāi)展老年綜合評(píng)估可以降低近期老年人死亡率，延長(zhǎng)家中居住時(shí)間[7]。
改善軀體和認(rèn)知功能。澳大利亞的研究開(kāi)展了邊遠(yuǎn)地區(qū)在線老年綜合評(píng)估系統(tǒng)的使用[8]。我國(guó)已有關(guān)于社區(qū)開(kāi)展老年綜合評(píng)估的研究報(bào)道，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的老年綜合評(píng)估研究剛剛起步。目前我國(guó)尚未見(jiàn)到有關(guān)在線、遠(yuǎn)程老年綜合評(píng)估的報(bào)道。未來(lái)還需要開(kāi)展針對(duì)我國(guó)醫(yī)療背景和文化背景下老年綜合評(píng)估量表的研究，評(píng)價(jià)特異性量表是否較普適性量表作用更佳。應(yīng)擴(kuò)大老年綜合評(píng)估的應(yīng)用范圍，對(duì)住院患者、門診患者和社區(qū)老年人開(kāi)展不同側(cè)重點(diǎn)的老年綜合評(píng)估。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較不同量表的有效性及其作用，建立基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的遠(yuǎn)程評(píng)估系統(tǒng)和隨訪、干預(yù)、管理體系也將是老年綜合評(píng)估研究的發(fā)展方向。
3重視老年共病問(wèn)題
老年共病是指老年患者中同時(shí)患有≥2種慢性疾病的現(xiàn)象，不同研究表明老年共病在老年人中的發(fā)生率達(dá)55%～98%[9]。最常見(jiàn)的合并疾病是高血壓合并糖尿病和高血壓合并腦卒中。一項(xiàng)亞洲研究報(bào)道[10]，老年人中的四種最常見(jiàn)的合并疾病類型是（1）心血管病+代謝綜合征；（2）關(guān)節(jié)+肺+眼部疾病；（3）精神+神經(jīng)系統(tǒng)疾病；（4）消化系統(tǒng)+腫瘤。高齡、女性、社會(huì)地位低者共生疾病發(fā)病率增高。目前，老年共病的危險(xiǎn)因素不明，遺傳背景、生物學(xué)因素（血壓、血脂、心理因素）、生活方式、環(huán)境因素（空氣污染、社會(huì)環(huán)境）可能都參與了老年共病的發(fā)生。老年共病的不良后果是導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能和生活質(zhì)量下降，醫(yī)療費(fèi)用增加。因此，老年共病現(xiàn)象是老年保健醫(yī)學(xué)研究面臨的主要挑戰(zhàn)之一。
目前關(guān)于老年共病如何發(fā)生、發(fā)展，在同一個(gè)體發(fā)生的顯著不相關(guān)的共生疾病的機(jī)制是什么，在這一事件鏈發(fā)生之前早期識(shí)別手段，以及減少或阻止多種共生疾病的有效措施有哪些，還都沒(méi)有定論。因此，老年共病問(wèn)題研究的未來(lái)方向是探討多種共生疾病的危險(xiǎn)因素和病理機(jī)制，探討生命階段、人格、焦慮與共病發(fā)生和進(jìn)展的關(guān)系，研究老年共病的早期診斷技術(shù)、疾病預(yù)防策略、新型護(hù)理模式。在老年保健醫(yī)學(xué)管理層面，探討針對(duì)共生疾病的健康護(hù)理模式和保健醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立以老年科醫(yī)師為主、多學(xué)科專業(yè)科室、專家協(xié)作的老年整體醫(yī)學(xué)模式、和將醫(yī)療部門+社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)整合的持續(xù)醫(yī)學(xué)模式將有助于減少老年共病對(duì)社會(huì)、老年個(gè)體帶來(lái)的不良影響。
4重視老年多重用藥問(wèn)題
隨著年齡的增長(zhǎng)，老年多重用藥問(wèn)題變得更為突出和復(fù)雜。因?yàn)槔夏耆说乃幬锸褂眠m應(yīng)證和藥物劑量均可能與成年人的標(biāo)準(zhǔn)不同；且老年人常罹患多種慢性疾病，因此，老年人的用藥管理策略應(yīng)結(jié)合老年保健機(jī)構(gòu)、內(nèi)科醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員多方意見(jiàn)，滿足老年人的個(gè)性化需求[11]。一項(xiàng)研究顯示[12]，根據(jù)Beers標(biāo)準(zhǔn)，老年不合理用藥的比例在23.3%，女性、過(guò)多給藥、反復(fù)就診與不合理用藥顯著相關(guān)。
還有研究發(fā)現(xiàn)，面對(duì)臨床醫(yī)師、藥師和其他人員或宣傳途徑推薦的藥物，多數(shù)老年人更加信任從內(nèi)科醫(yī)師與藥師處獲得的藥品有效性及其藥物價(jià)格的信息；因此，臨床醫(yī)師和藥師的合理呼吁有助于改善價(jià)格因素所致的藥物依從性差的現(xiàn)象[13]。
5掌握常見(jiàn)老年疾病防治面臨的新挑戰(zhàn)
基于目前我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療條件，防治老年常見(jiàn)疾病仍是老年醫(yī)學(xué)工作者的主要任務(wù)，因此，掌握常見(jiàn)老年疾病的研究進(jìn)展和熱點(diǎn)對(duì)于提高老年保健醫(yī)學(xué)水平、延長(zhǎng)老年患者的平均壽命具有重要意義。
高血壓是老年人中最常見(jiàn)的慢性疾病。根據(jù)美國(guó)2011年最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[14]，60歲以上的高血壓人群的治療率78.4%，控制率僅48.0%。中國(guó)高血壓患者合并腦卒中的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方人，心血管死亡率及總死亡率高于同齡正常人，常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、癡呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和腎功能衰竭[15]。目前對(duì)于高血壓病防治的理念是越早進(jìn)行綜合評(píng)估危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾病，越早干預(yù)，獲益越大。高血壓防治面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇是（1）如何早期識(shí)別高血壓，早期預(yù)防；（2）如何開(kāi)展有效社區(qū)防治；（3）開(kāi)發(fā)血壓檢測(cè)器材和動(dòng)態(tài)血壓實(shí)時(shí)傳送技術(shù)，進(jìn)行有效的血壓管理，保證血壓達(dá)標(biāo)；（4）如何幫助老年人實(shí)現(xiàn)健康的生活方式；（5）開(kāi)發(fā)基于計(jì)算機(jī)技術(shù)的實(shí)踐——血壓管理“云服務(wù)”。不但可收集海量的臨床數(shù)據(jù)（心血管風(fēng)險(xiǎn)、資源消耗、生活質(zhì)量改善），為臨床治療與管理大樣本患者群體提供技術(shù)平臺(tái)，還可為臨床研究、進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪奠定基礎(chǔ)。
缺血性心臟病或腦卒中也是危害老年人健康的常見(jiàn)疾病。心血管病是美國(guó)的首位死亡原因（死亡80萬(wàn)/年），美國(guó)心血管病的醫(yī)療費(fèi)用是4440億/年[14]。在我國(guó)，每年有250萬(wàn)新發(fā)卒中病例和750萬(wàn)卒中生存患者，腦卒中超過(guò)心臟疾病，是中國(guó)老年的首位致死、致殘?jiān)颉?/p>
無(wú)論在男性、女性，心血管疾病的發(fā)生均隨年齡增長(zhǎng)而增加。肥胖、高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇、高甘油三酯血癥在男性發(fā)生率分別為36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的發(fā)生率分別為29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健醫(yī)學(xué)研究在缺血性心臟病和腦卒中領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)和機(jī)遇[16]是幫助老年評(píng)估、干預(yù)高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)、缺乏體育活動(dòng)及吸煙等心、腦血管病的危險(xiǎn)因素，建立卒中單元，組織卒中后隨訪、康復(fù)訓(xùn)練，開(kāi)展健康宣教，積極檢測(cè)和管理血壓，建立適合我國(guó)國(guó)情的卒中醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系。
我國(guó)2型糖尿病在60～70歲的患者男性和女性的發(fā)生率分別為18.1%和20.3%，在超過(guò)70歲的患者中這一比例分別達(dá)到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期診斷率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危險(xiǎn)因素高血壓、高血脂比例顯著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病藥物尚不能有效降低糖尿病發(fā)病率。老年醫(yī)學(xué)工作者在糖尿病防治領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)是加強(qiáng)糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)化管理；推動(dòng)如何將指南研究進(jìn)展迅速轉(zhuǎn)化為社區(qū)實(shí)踐；重視糖尿病篩查，開(kāi)發(fā)早期篩查工具；幫助老年人進(jìn)行生活方式干預(yù)，建立多學(xué)科管理模式；還有與專科研究人員配合推動(dòng)新型糖尿病藥物的開(kāi)發(fā)。
[關(guān)鍵詞]以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法；老年醫(yī)學(xué)；應(yīng)用
[中圖分類號(hào)]G643[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674-4721（2016）08（a）-0137-04
早在20世紀(jì)初，美國(guó)醫(yī)學(xué)界及教育界發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)生負(fù)擔(dān)大大加重，很容易在死記硬背中忽視實(shí)踐能力和獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育中偏向和危機(jī)逐漸顯現(xiàn)。20世紀(jì)60年代，加拿大麥克瑪斯特大學(xué)為了把基礎(chǔ)科學(xué)和臨床問(wèn)題合并，并在教學(xué)中給學(xué)生提供提問(wèn)和參與討論的機(jī)會(huì)，在醫(yī)學(xué)生中開(kāi)設(shè)了能靈活反映衛(wèi)生保健需求變化所涉及問(wèn)題的課程。該課程在1969年首先由神經(jīng)病學(xué)教授Barrows報(bào)道，并將該授課方法命名為以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-basedLearning，PBL），成為醫(yī)學(xué)教育史上的一座里程碑[1]。據(jù)WHO報(bào)告，目前PBL教學(xué)法已成為世界流行的教學(xué)方法，全世界大約有1700所醫(yī)學(xué)院采用了PBL教學(xué)法，這個(gè)數(shù)字目前還在增加[2]。它是一種以激發(fā)學(xué)員積極性、提高其主動(dòng)學(xué)習(xí)能力為特征的教學(xué)法，主要流程為先提出問(wèn)題，學(xué)員在課前收集相關(guān)學(xué)習(xí)資料，并就問(wèn)題組織小組討論，最后達(dá)成一致結(jié)論[1]。
PBL教學(xué)法更注重培養(yǎng)學(xué)員自我學(xué)習(xí)的能力，通過(guò)提出問(wèn)題、解決問(wèn)題來(lái)提高知識(shí)及技能[3]。國(guó)外眾多實(shí)踐證實(shí)PBL教學(xué)法是克服傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育弊端，促進(jìn)學(xué)生積極、自主參與學(xué)習(xí)的有效方法，對(duì)于醫(yī)學(xué)教育改革具有積極作用。我國(guó)引入PBL教學(xué)法已近30年，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)院校都開(kāi)始應(yīng)用此方法，但大多局限于以本科在校學(xué)生為對(duì)象。筆者認(rèn)為相對(duì)于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)薄弱的在校學(xué)生，參加繼續(xù)教育的進(jìn)修醫(yī)生群體已經(jīng)有了相對(duì)充實(shí)的知識(shí)儲(chǔ)備，更欠缺的是靈活運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際臨床問(wèn)題的能力，因此這一群體可能更適合接受PBL教學(xué)。
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）的北京市老年醫(yī)學(xué)研究中心，由疼痛科和神經(jīng)內(nèi)科作為主要組成科室，除進(jìn)行老年病研究之外，還承擔(dān)北京及周邊地區(qū)老年病的臨床診療及教學(xué)工作。老年醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，與多個(gè)學(xué)科存在交叉，且涉及諸多臨床專業(yè)知識(shí)，需要理論和實(shí)踐的高度結(jié)合。由于學(xué)科發(fā)展需要，中心每年會(huì)招收兩期進(jìn)修醫(yī)生，以往針對(duì)進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行的教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，為期半年至一年的學(xué)習(xí)很難使進(jìn)修醫(yī)生掌握老年醫(yī)學(xué)科要求的所有內(nèi)容，醫(yī)生的滿意度較低。傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)難以適應(yīng)這種大容量、多層次、更新快的新學(xué)科知識(shí)體系，教學(xué)模式改革勢(shì)在必行。筆者認(rèn)為，在保證掌握學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)和基本內(nèi)容的前提下，應(yīng)著重培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生獨(dú)立思考，自主學(xué)習(xí)的能力，使他們進(jìn)修結(jié)束后仍能對(duì)自己老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。為此，本研究采用PBL教學(xué)法，研究其能否通過(guò)調(diào)動(dòng)進(jìn)修醫(yī)生的積極性，在短暫進(jìn)修期內(nèi)提高成績(jī)，并使進(jìn)修醫(yī)生掌握自主學(xué)習(xí)的技能。
1資料與方法
1.1一般資料
本研究為平行分組對(duì)照研究，選擇2013年2月～2015年2月在我院進(jìn)修老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生為研究對(duì)象，共60名。所有進(jìn)修醫(yī)生均為半年期，且進(jìn)修開(kāi)始前即采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組30名，其中，男48名，女12名，年齡（37.5±7.5）歲。兩組進(jìn)修醫(yī)生在年齡、性別比例、學(xué)歷、從業(yè)時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。
1.2方法
1.2.1試驗(yàn)組采用PBL教學(xué)法，將進(jìn)修醫(yī)生分為5個(gè)小組，每組6人，將其中一個(gè)選定為組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)小組的學(xué)習(xí)及討論工作[4]。在每天的查房過(guò)程中由帶教老師提出問(wèn)題，進(jìn)修醫(yī)生借助醫(yī)學(xué)書籍、搜索引擎、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)等途徑進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的查詢，由帶教老師對(duì)文獻(xiàn)檢索技巧進(jìn)行指導(dǎo)及培訓(xùn)。帶教老師應(yīng)保證所討論的問(wèn)題或提供的教學(xué)資料能夠涵蓋教學(xué)大綱所有重點(diǎn)內(nèi)容。次日由組長(zhǎng)組織全組成員進(jìn)行討論，并形成討論結(jié)果，在此期間進(jìn)修醫(yī)生可根據(jù)討論內(nèi)容發(fā)表自己的觀點(diǎn)，并提出新的問(wèn)題，留待下次討論時(shí)解決，最后由帶教老師進(jìn)行討論總結(jié)[5-6]。
1.2.2對(duì)照組采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)法（Learn-basedlearning），即老師帶教講授的方法。進(jìn)修醫(yī)生主要通過(guò)預(yù)習(xí)、聽(tīng)講、課后復(fù)習(xí)的方式學(xué)習(xí)知識(shí)，帶教老師或進(jìn)修醫(yī)生的提問(wèn)只做現(xiàn)場(chǎng)解答，不要求醫(yī)生就問(wèn)題查找資料或組織討論。
1.3教學(xué)效果評(píng)價(jià)
1.3.1客觀成績(jī)主要通過(guò)考試的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，考試內(nèi)容主要涉及三個(gè)方面，包括基礎(chǔ)理論知識(shí)、操作技能、專業(yè)相關(guān)知識(shí)，共100分，試驗(yàn)組及對(duì)照組采用相同的考試內(nèi)容、考試地點(diǎn)及考試方式。
1.3.2問(wèn)卷調(diào)查采用自填式調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括：①進(jìn)修醫(yī)生對(duì)課程的總體滿意度（0～10分，其中0分代表非常不滿意，10分代表非常滿意）[7-8]；②醫(yī)生對(duì)學(xué)習(xí)效果的自我評(píng)價(jià)，分別為發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力、資料檢索能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通表達(dá)能力、分析及解決問(wèn)題能力[9]。問(wèn)卷中每個(gè)維度包含4個(gè)選項(xiàng)，分別是：提升很大、提升一般、提升較小和沒(méi)有提升，醫(yī)生根據(jù)自身自進(jìn)修前后的實(shí)際變化進(jìn)行選擇。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用spss16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組客觀考試成績(jī)比較
兩組結(jié)業(yè)考試客觀成績(jī)對(duì)比，試驗(yàn)組進(jìn)修醫(yī)生的綜合成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。
2.2兩組滿意度比較
試驗(yàn)組對(duì)教學(xué)的總體滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。
2.3兩組自我評(píng)價(jià)情況
試驗(yàn)組進(jìn)修醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力、資料檢索能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面顯著提升的比例明顯高于對(duì)照組（P<0.05），在溝通表達(dá)能力、分析及解決問(wèn)題能力方面兩組評(píng)價(jià)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。3討論
PBL教學(xué)法是以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)習(xí)與問(wèn)題相結(jié)合，讓學(xué)習(xí)者通過(guò)合作解決問(wèn)題的方式來(lái)學(xué)習(xí)隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，從而養(yǎng)成自學(xué)的習(xí)慣及提高自身解決問(wèn)題的能力[10]。PBL模式的關(guān)鍵要素包括：作為導(dǎo)向的問(wèn)題、團(tuán)隊(duì)合作與自主學(xué)習(xí)、教師指導(dǎo)、自我評(píng)價(jià)與小組評(píng)價(jià)。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以問(wèn)題解決為中心、多種學(xué)習(xí)途徑相整合，同時(shí)它強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)小組之間的合作，并強(qiáng)調(diào)對(duì)新知識(shí)的探索等[11]。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問(wèn)題對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。相比較而言傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的問(wèn)題主要體現(xiàn)在以下三點(diǎn)：①教學(xué)偏理論，書本知識(shí)陳舊，傳統(tǒng)的教學(xué)方式以講授為主；②與實(shí)踐結(jié)合不緊密，學(xué)生動(dòng)手操作能力弱；③學(xué)生積極性被抑制[12]，不利于創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。而在PBL教學(xué)模式中，知識(shí)是解決問(wèn)題的工具和手段，因具體問(wèn)題不同而產(chǎn)生變異，通過(guò)此種方式提高分析及解決問(wèn)題的能力，在解決問(wèn)題的過(guò)程中同時(shí)也是自主學(xué)習(xí)的過(guò)程[13]，其特點(diǎn)主要為：①學(xué)生思維不受限制，主動(dòng)性增強(qiáng)；②團(tuán)隊(duì)合作能力、互動(dòng)交流能力得以培養(yǎng)；③學(xué)會(huì)了掌握問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力[14]。
本研究的目的是通過(guò)兩種教學(xué)方法在老年醫(yī)學(xué)的實(shí)施來(lái)了解PBL教學(xué)法的優(yōu)劣，結(jié)果提示采用PBL教學(xué)方法的進(jìn)修醫(yī)生其結(jié)業(yè)考試成績(jī)明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組，說(shuō)明PBL教學(xué)方法能夠保證進(jìn)修醫(yī)生基礎(chǔ)理論知識(shí)和技能的掌握，并未因?yàn)樵诓殚嗁Y料、組織討論等環(huán)節(jié)耗費(fèi)時(shí)間精力而影響對(duì)于概念性內(nèi)容的記憶[15]。反而，由于將臨床問(wèn)題的引入，使醫(yī)生能夠?qū)⒗碚撆c問(wèn)題實(shí)踐更加緊密的結(jié)合，加深了對(duì)知識(shí)的理解，更有利于對(duì)知識(shí)的記憶。但是由于對(duì)進(jìn)修生的繼續(xù)教育遵循著既定的教學(xué)大綱，受到教學(xué)時(shí)間的限制，有時(shí)帶教老師為了完成計(jì)劃，即便在施行PBL教學(xué)法時(shí)，也不得不輔以LBL教學(xué)，這或多或少會(huì)影響到PBL教學(xué)的效果。這同時(shí)也暴露出PBL教學(xué)法雖然理念廣為人知，其優(yōu)點(diǎn)也被廣為接受，但缺乏為其量身定制的教學(xué)大綱，以致某些情況下流于形式的教育現(xiàn)狀。目前國(guó)際上普遍提倡讓學(xué)生參與教學(xué)計(jì)劃的擬定，讓學(xué)生控制教學(xué)進(jìn)度，進(jìn)一步加強(qiáng)了學(xué)生在教學(xué)工作中的主體地位，弱化了教師這一角色，但實(shí)際上是對(duì)教師引導(dǎo)、啟發(fā)的能力提出了更高的要求。
在對(duì)教學(xué)的總體滿意度方面，本研究顯示PBL教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學(xué)法。但本研究中兩組進(jìn)修醫(yī)生都只接受了一種教學(xué)法，無(wú)法對(duì)這兩種方法進(jìn)行直接比較，而且這兩種方法滿意度評(píng)分均較高，平均相差1分，在教學(xué)評(píng)價(jià)中實(shí)際意義不大。王迎松等[10]的研究表明這兩種方法各具優(yōu)勢(shì)，所適用的群體有所差異。與PBL教學(xué)法相比，LBL教學(xué)法可減少學(xué)生對(duì)不相關(guān)問(wèn)題的聚焦，還可縮短學(xué)生在課外所花的時(shí)間，為學(xué)生提供了大量運(yùn)用臨床技能的機(jī)會(huì)，比較受講求效率的學(xué)生歡迎。那些不滿意PBL教學(xué)法的進(jìn)修醫(yī)生大多并非反對(duì)這種方法，而是因該方法減少了他們學(xué)習(xí)的有效時(shí)間，尤其在檢索效率不高或討論沒(méi)有明確終點(diǎn)時(shí)。因此，PBL教學(xué)法更適用于長(zhǎng)學(xué)制，而并不適用于短期“填鴨”式教育。
在針對(duì)教學(xué)效果的自我評(píng)估中，大部分進(jìn)修醫(yī)生反映在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能力、資料檢索能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面有較大的提高。PBL教學(xué)法對(duì)比LBL教學(xué)法最大的優(yōu)勢(shì)在于它是以問(wèn)題為基礎(chǔ)來(lái)組織學(xué)生學(xué)習(xí)，問(wèn)題成為學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和培養(yǎng)綜合思考能力的材料[16]。在教學(xué)初期發(fā)現(xiàn)進(jìn)修醫(yī)生在教學(xué)查房過(guò)程中很少基于患者病情提出臨床問(wèn)題，主要依靠帶教老師進(jìn)行引導(dǎo)。但是隨著PBL教學(xué)的進(jìn)行，進(jìn)修醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題的意識(shí)不斷增強(qiáng)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心的教學(xué)過(guò)程，最大限度的發(fā)揮了學(xué)生的能動(dòng)性和創(chuàng)造性。課程結(jié)束后，接受PBL教學(xué)法的進(jìn)修醫(yī)生有70%認(rèn)為資料檢索能力獲得極大提高。在當(dāng)代以循證醫(yī)學(xué)為主體思想的醫(yī)療體系中，獲取臨床證據(jù)是每個(gè)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)具備的基本技能，以提出問(wèn)題、解決問(wèn)題為核心思路的PBL教學(xué)法能夠極大增強(qiáng)學(xué)生的檢索意識(shí)，訓(xùn)練學(xué)生的檢索技能，更加符合循證醫(yī)學(xué)的要求[17-18]。
關(guān)鍵詞：舒緩醫(yī)學(xué)；教育；醫(yī)學(xué)生
作者：宋爽，寧曉紅，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，北京100730
舒緩醫(yī)學(xué)，以往被稱作姑息治療，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，它是一門通過(guò)疼痛與癥狀控制、社會(huì)心理與靈性照顧、溝通與家屬支持等方式，為患有致命性疾病的患者及其家屬全面維護(hù)其生活質(zhì)量的一門學(xué)科[1]。1987年，西方的臨終關(guān)懷理念傳入中國(guó)。自舒緩醫(yī)學(xué)理念引入中國(guó)以來(lái)，隨著人口老齡化進(jìn)程加劇、慢性疾病與終末期疾病患者人數(shù)增加，近年來(lái)我國(guó)舒緩醫(yī)學(xué)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，越來(lái)越多的緩和醫(yī)療/安寧療護(hù)病房建立起來(lái)。然而與之相應(yīng)的舒緩醫(yī)學(xué)教育卻相對(duì)滯后，僅有極少量從業(yè)人員經(jīng)歷過(guò)一些舒緩醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，同時(shí)缺乏相應(yīng)的認(rèn)證機(jī)制。面向醫(yī)學(xué)生的舒緩醫(yī)學(xué)教育也亟需普及，張杰等[2]的研究顯示，中國(guó)大陸地區(qū)醫(yī)學(xué)院校中僅12所開(kāi)展了舒緩醫(yī)學(xué)教育，而設(shè)置為必修課的僅有7所，遠(yuǎn)達(dá)不到舒緩醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。英國(guó)、美國(guó)、日本均是較早引入舒緩醫(yī)學(xué)的國(guó)家，其對(duì)專業(yè)從業(yè)人員、醫(yī)學(xué)生甚至是民眾的培訓(xùn)與教育都有著長(zhǎng)時(shí)間的探索與豐富的經(jīng)驗(yàn)。本文總結(jié)了其醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的歷史與現(xiàn)狀，以期對(duì)未來(lái)我國(guó)醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展起到一定借鑒意義。
國(guó)外舒緩醫(yī)學(xué)教育發(fā)展進(jìn)程與現(xiàn)狀
英國(guó)英國(guó)舒緩醫(yī)學(xué)教育開(kāi)展較早。1980年，英國(guó)常設(shè)醫(yī)院咨詢委員會(huì)首次在其報(bào)告中推薦將臨終關(guān)懷/安寧療護(hù)相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)學(xué)生的教育與訓(xùn)練中[3]。自此，醫(yī)學(xué)教育開(kāi)始涉及舒緩醫(yī)學(xué)部分內(nèi)容。20世紀(jì)90年代，舒緩醫(yī)學(xué)的重要性開(kāi)始凸顯，諸如癌癥法案、老年人及心臟疾病國(guó)家服務(wù)框架等國(guó)家級(jí)的健康服務(wù)政策中均包含了緩和醫(yī)療/安寧療護(hù)的內(nèi)容。因此，醫(yī)學(xué)生的舒緩醫(yī)學(xué)教育也隨之發(fā)展，大部分醫(yī)學(xué)院均開(kāi)設(shè)了相關(guān)課程。但由于此時(shí)舒緩醫(yī)學(xué)尚未形成完整的專業(yè)學(xué)科體系，課程內(nèi)容更近似于醫(yī)患溝通及倫理學(xué)課程，且授課教師專業(yè)背景各異，課程規(guī)范性及專業(yè)性欠佳[4]。隨著舒緩醫(yī)學(xué)本身學(xué)科體系的完善，授課內(nèi)容更加廣泛，2000年一項(xiàng)針對(duì)英國(guó)24所醫(yī)學(xué)院的調(diào)查顯示，舒緩醫(yī)學(xué)課程中涉及疼痛及癥狀控制、終末期患者護(hù)理的比例較前提高[5]。
近幾年，英國(guó)醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育的普及度進(jìn)一步提高。2015年一項(xiàng)針對(duì)歐洲43個(gè)國(guó)家與地區(qū)的研究顯示，目前歐洲已有13個(gè)國(guó)家在其所有醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)了舒緩醫(yī)學(xué)課程，其中有6個(gè)國(guó)家將舒緩醫(yī)學(xué)設(shè)置為醫(yī)學(xué)生的必修課，而英國(guó)就是其中之一[6]。此外，舒緩醫(yī)學(xué)專科人員，包括專職教授、助理教授、講師等為課程提供了充實(shí)的師資力量。
不僅僅是廣泛程度，其課程形式、內(nèi)容也趨向成熟。2013年，歐洲舒緩醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)結(jié)合醫(yī)學(xué)生特點(diǎn)制定的課程中建議納入以下6個(gè)專題：舒緩醫(yī)學(xué)的基本概念、疼痛與癥狀控制、心理與靈性方面內(nèi)容、倫理學(xué)與法律問(wèn)題、溝通、團(tuán)隊(duì)協(xié)作與自我反思[7]。目前其醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)療教學(xué)主要采取整合課程的方式，即不再開(kāi)設(shè)單獨(dú)的舒緩醫(yī)學(xué)課程，而是在各個(gè)專業(yè)學(xué)科課程中開(kāi)辟舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)的模塊，其目的在于在盡量不增加學(xué)生專業(yè)課程負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上介紹更多舒緩醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)也能夠幫助學(xué)生將所學(xué)更好應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[8]；課程主要針對(duì)畢業(yè)前2年的醫(yī)學(xué)生，時(shí)長(zhǎng)平均36h；課程形式也不局限于講座和小組討論，還包括案例學(xué)習(xí)、觀看主題電影、角色扮演等，很多學(xué)校還提供自選課程項(xiàng)目，如參觀安寧療護(hù)中心、與舒緩醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員和患者交流，甚至參與到醫(yī)療照護(hù)中[9]。
美國(guó)20世紀(jì)60年代末，臨終關(guān)懷/安寧療護(hù)相關(guān)教育進(jìn)入美國(guó)醫(yī)學(xué)院校[10]。但1991年一項(xiàng)調(diào)查顯示，僅有11%的醫(yī)學(xué)院提供了有關(guān)死亡教育的專門課程，而更多學(xué)校則僅將相關(guān)內(nèi)容作為其他課程的某個(gè)模塊提供，甚至僅設(shè)置1～2節(jié)講座；37%的學(xué)生評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量為“無(wú)效的”[11]。盡管此時(shí)醫(yī)學(xué)生對(duì)于舒緩醫(yī)學(xué)知識(shí)的興趣很高，但大部分醫(yī)學(xué)院提供的課程仍不能滿足其需求。
此后，隨著人口老齡化、慢性病患病率升高、臨終照護(hù)技術(shù)的發(fā)展，各種因素都提示了醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)舒緩醫(yī)學(xué)的必要性。無(wú)論是醫(yī)學(xué)教育者還是醫(yī)學(xué)生，都在傳授與學(xué)習(xí)舒緩醫(yī)學(xué)的重要性方面達(dá)成了共識(shí)。醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量也在逐漸提升。Dickinson等[12]針對(duì)美國(guó)醫(yī)學(xué)院的調(diào)查顯示，2000年有87%的美國(guó)醫(yī)學(xué)院校都提供了舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)訓(xùn)練，內(nèi)容涉及與臨終患者及家屬的溝通、靈性支持、疼痛管理、生前預(yù)囑等18個(gè)專題；而到了2010年，這個(gè)數(shù)字已接近100%，且專題覆蓋更完善。
然而直至目前，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(LiaisonCommitteeonMedicalEducation，LCME)并未在其標(biāo)準(zhǔn)中要求醫(yī)學(xué)院校傳授舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)能力[13]。而美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)(AssociationofAmericanMedicalColleges，AAMC)也僅在其《醫(yī)學(xué)生臨床技能課程建議》中推薦醫(yī)學(xué)院教授告知壞消息、溝通生前預(yù)囑與拒絕心肺復(fù)蘇(DoNotRescue，DNR)、應(yīng)對(duì)靈性需求、溝通預(yù)后與臨床決策等與舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)的溝通技能[14]。
由于官方?jīng)]有給出明確的要求與能力目標(biāo)，缺乏對(duì)于學(xué)習(xí)內(nèi)容與達(dá)成目標(biāo)的規(guī)范，美國(guó)各醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展的舒緩醫(yī)學(xué)教育異質(zhì)性非常大。就學(xué)習(xí)時(shí)長(zhǎng)來(lái)講，4年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)的時(shí)間內(nèi)，學(xué)生接受舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)技能培訓(xùn)的時(shí)間從2h到80h不等[15]。而就學(xué)習(xí)深度、學(xué)習(xí)內(nèi)容來(lái)講，各個(gè)院校的情況也不盡相同。2008年一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)47家醫(yī)學(xué)院校的調(diào)查顯示，30%院校提供必修課程，19%院校設(shè)置醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)期間必修的舒緩醫(yī)學(xué)病房/門診輪轉(zhuǎn)項(xiàng)目，29%的院校將其整合至其他科室的輪轉(zhuǎn)中，15%院校提供選修課程，而其他7%的院校不提供舒緩醫(yī)學(xué)的課程或輪轉(zhuǎn)。學(xué)習(xí)形式則包含講座、案例學(xué)習(xí)、問(wèn)題式學(xué)習(xí)(problem-basedlearning，PBL)、安寧療護(hù)病房見(jiàn)習(xí)等[16]。但由于目前美國(guó)經(jīng)受過(guò)相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生數(shù)量較為不足，很多醫(yī)學(xué)生并不能接受充分且專業(yè)的舒緩醫(yī)學(xué)教育，而是依賴于臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中來(lái)自上級(jí)醫(yī)生的傳授，即所謂“隱形課程”[15]。
日本日本是亞洲最早開(kāi)展緩和醫(yī)療的國(guó)家，目前相關(guān)法案與規(guī)范已日趨成熟，且與中國(guó)同為亞洲國(guó)家，在文化與宗教上的相似性也讓日本的舒緩醫(yī)學(xué)教育在細(xì)節(jié)和操作性上具有一定的借鑒意義。
2001年，日本正式“醫(yī)學(xué)教育核心課程模式”以指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生課程設(shè)置，其中舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容直接促進(jìn)了日本醫(yī)學(xué)院校舒緩醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置。2006年，日本頒布《癌癥對(duì)策基本法》，從法律層面要求醫(yī)學(xué)院校設(shè)置面向醫(yī)學(xué)生且基于臨床的舒緩醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，同時(shí)在醫(yī)學(xué)院中設(shè)立舒緩醫(yī)學(xué)系以培養(yǎng)師資力量[17]。
在法律法規(guī)的指導(dǎo)下，日本的醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育發(fā)展迅速。2015年針對(duì)日本66家醫(yī)學(xué)院校的研究顯示，醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育開(kāi)展形式主要包含兩方面：課程講授與臨床實(shí)習(xí)。98.5%的受訪學(xué)校開(kāi)設(shè)了舒緩醫(yī)學(xué)講座，主要針對(duì)4年級(jí)醫(yī)學(xué)生(6年學(xué)制)，平均授課時(shí)長(zhǎng)在8.5h，涉及內(nèi)容主要包括舒緩醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，疼痛控制與癥狀控制，知情同意，病情告知，家庭照護(hù)與臨終關(guān)懷。授課老師主要由舒緩醫(yī)學(xué)專業(yè)、麻醉學(xué)專業(yè)與精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生組成。43.9%的院校設(shè)置必修的舒緩醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)，25.8%的院校將之設(shè)置為選修項(xiàng)目，而30.3%的學(xué)校不設(shè)置該項(xiàng)目。除以上兩種主要教育形式外，分別有19.7%和18.2%的學(xué)校設(shè)置了案例學(xué)習(xí)與小組討論的學(xué)習(xí)形式[17]。
總體看來(lái)，日本的舒緩醫(yī)學(xué)教育由于有統(tǒng)一的指南與法規(guī)的指導(dǎo)，普及度較廣，各地區(qū)課程設(shè)置與發(fā)展水平較為一致，但相較歐美國(guó)家來(lái)講，課程形式相對(duì)傳統(tǒng)、單一。
對(duì)我國(guó)舒緩醫(yī)學(xué)教育的思考
中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀相較于大陸，臺(tái)灣地區(qū)舒緩醫(yī)學(xué)發(fā)展較早，1990年即成立安寧照顧基金會(huì)與安寧病房[18]，目前已經(jīng)形成了較為完善的緩和醫(yī)療/安寧療護(hù)體系：包括病房與居家多種安寧療護(hù)模式的選擇，擁有醫(yī)護(hù)人員與社工、志工的專業(yè)團(tuán)隊(duì)和針對(duì)民眾與專業(yè)人士的相關(guān)教育。
在醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)課程方面盡管尚無(wú)指南或法規(guī)出臺(tái)，但臺(tái)灣地區(qū)很早就將緩和醫(yī)療/安寧療護(hù)這一主題納入醫(yī)學(xué)教育體系中：早在1972年，高雄醫(yī)學(xué)院就開(kāi)設(shè)了必修的“醫(yī)學(xué)倫理”課程講授舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容；截至目前，臺(tái)灣地區(qū)9所大學(xué)院校的醫(yī)學(xué)系都開(kāi)設(shè)了舒緩醫(yī)學(xué)相關(guān)課程[19]。
在課程設(shè)置方面，針對(duì)二年級(jí)本科生設(shè)有“生死學(xué)”選修課，共計(jì)38學(xué)時(shí)，目的在于引入舒緩醫(yī)學(xué)與末期照護(hù)的基本理念，對(duì)緩和醫(yī)療的基本模式有初步認(rèn)識(shí)[20]。而在專業(yè)學(xué)習(xí)期間，醫(yī)學(xué)系設(shè)置舒緩醫(yī)學(xué)專業(yè)課程與相關(guān)主題課程，形式以課堂講授最多，輔以小組討論、安寧病房參訪、臨床案例討論、實(shí)際接觸末期患者等，進(jìn)一步幫助醫(yī)學(xué)生建立相關(guān)知識(shí)結(jié)構(gòu)[19]。大學(xué)六年級(jí)至大學(xué)七年級(jí)實(shí)習(xí)期間，還設(shè)置有1～4周的安寧病房實(shí)習(xí)項(xiàng)目，此時(shí)教學(xué)的首要目標(biāo)在于體驗(yàn)臨床工作中真正面臨的末期照護(hù)情境并學(xué)習(xí)正確的處理方式[20]。
臺(tái)灣地區(qū)舒緩醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置依照醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)階段與臨床經(jīng)驗(yàn)不同，設(shè)立不同的教學(xué)目標(biāo)、選擇與之相適應(yīng)的授課方式，以達(dá)到目標(biāo)達(dá)成式的學(xué)習(xí)。這也是大陸地區(qū)可以借鑒的課程模式。
大陸地區(qū)舒緩醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的現(xiàn)狀及思考自舒緩醫(yī)療引入中國(guó)大陸地區(qū)以來(lái)，其發(fā)展已逐漸步入快速階段并初步整合至主流服務(wù)中。2017年2月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范(試行)》，更是從政策層面對(duì)緩和醫(yī)療/安寧療護(hù)給予了支持[21]。與舒緩醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展相適應(yīng)，大陸地區(qū)迫切需要將舒緩醫(yī)學(xué)納入醫(yī)療健康專業(yè)教育體系，培養(yǎng)更多經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的從業(yè)人員與有舒緩醫(yī)學(xué)觀念意識(shí)的未來(lái)醫(yī)護(hù)人員。然而，目前大陸地區(qū)醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育并不普及，僅部分醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)了相關(guān)課程，且授課方式與評(píng)定方式單一，以課堂講授與結(jié)課閉卷筆試為主。前述歐美國(guó)家、日本與中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)開(kāi)展醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育的探索與經(jīng)驗(yàn)，可以為我國(guó)大陸地區(qū)未來(lái)開(kāi)展舒緩醫(yī)學(xué)教育提供重要的借鑒。
首先，這些國(guó)家與地區(qū)舒緩醫(yī)學(xué)開(kāi)展較早，緩和醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)建立起來(lái)，相關(guān)機(jī)構(gòu)的管理、服務(wù)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)、資金支持等方面日趨完善，這也為舒緩醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提供了機(jī)會(huì)：有較多成熟的經(jīng)驗(yàn)可以傳授，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的從業(yè)人員數(shù)量增多也可以充實(shí)師資力量，完善的機(jī)構(gòu)管理與建設(shè)可以給醫(yī)學(xué)生提供充分的參觀、見(jiàn)習(xí)甚至是參與臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)。此外，這些國(guó)家或地區(qū)多數(shù)都建立了全國(guó)性或地區(qū)性的緩和醫(yī)療培訓(xùn)組織，制定指南、標(biāo)準(zhǔn)甚至是法律法規(guī)來(lái)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置。我國(guó)大陸地區(qū)也可借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，從政策角度予以緩和醫(yī)療服務(wù)發(fā)展空間與支持，并在結(jié)合我國(guó)大陸地區(qū)醫(yī)學(xué)生舒緩醫(yī)學(xué)教育實(shí)際的基礎(chǔ)上，專家共識(shí)或指南性文件普及舒緩醫(yī)學(xué)教育。
就課程設(shè)置來(lái)講，目前歐美國(guó)家經(jīng)過(guò)嘗試與探索，更傾向于采用整合課程的方式，即將舒緩醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容作為小模塊加入其他專科的課程中，一方面不干擾原有課程設(shè)置，盡量少增加學(xué)生負(fù)擔(dān)；另一方面也從應(yīng)用的角度出發(fā)，希望能夠?qū)⑹婢忈t(yī)學(xué)技能與相關(guān)專業(yè)知識(shí)結(jié)合并應(yīng)用。但整合課程的模式也對(duì)授課者和課程設(shè)計(jì)提出了更高的要求。傳統(tǒng)的非整合課程的授課模式也自有其系統(tǒng)性、完整性的優(yōu)勢(shì)。在設(shè)置課程時(shí)，我們需要結(jié)合各個(gè)學(xué)校教學(xué)資源的實(shí)際，以知識(shí)傳遞效果最優(yōu)為目的，可按照不同年級(jí)醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識(shí)水平設(shè)置明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，做到目標(biāo)達(dá)成式的學(xué)習(xí)。
社區(qū)康復(fù)是一種基層康復(fù)，它的優(yōu)勢(shì)在于低成本、覆蓋面廣。文章就廣東省社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才需求及培養(yǎng)情況作了介紹。
關(guān)鍵詞：
社區(qū)康復(fù)；人才需求；培養(yǎng)情況
社區(qū)康復(fù)是一種基層康復(fù)，它的優(yōu)勢(shì)在于低成本、覆蓋面廣［1］。筆者就廣東省內(nèi)社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才需求及培養(yǎng)情況提出見(jiàn)解：
一、社區(qū)康復(fù)行業(yè)發(fā)展前景
（1）康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展：康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一支醫(yī)學(xué)新力軍，正蓬勃發(fā)展，它的發(fā)展是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然結(jié)果。隨著人口的增長(zhǎng)、人均壽命的延長(zhǎng)、環(huán)境污染的發(fā)生，殘疾人、老年人和慢性病人等康復(fù)對(duì)象在社會(huì)人群中所占比例越來(lái)越大，人們更加重視生活質(zhì)量的提高，對(duì)康復(fù)和健康的愿望、要求和需求都會(huì)越來(lái)越大［2］。功夫熊、點(diǎn)妙手、點(diǎn)到等上門推拿服務(wù)的興起也提示人們對(duì)家庭康復(fù)、社區(qū)康復(fù)的行業(yè)需求。
（2）社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展：按照衛(wèi)生部等四部門聯(lián)合頒發(fā)的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)》（中央編辦發(fā)〔2006〕96號(hào)）：3-10萬(wàn)居民規(guī)劃設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而康復(fù)醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的配比還達(dá)不到國(guó)家要求。國(guó)家目前正對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行分級(jí)改革，將充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院的分流作用，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)比三甲醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例更高，這必定使社區(qū)醫(yī)院或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心有所發(fā)展，由此帶來(lái)對(duì)康復(fù)專業(yè)技術(shù)人才的需求更大。
（3）我國(guó)社區(qū)康復(fù)行業(yè)現(xiàn)狀：供需嚴(yán)重矛盾。截至2012年底，我國(guó)60歲以上老年人口為1.94億［2］，約占總?cè)丝?4%，遠(yuǎn)超于老齡化社會(huì)的10%標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)全國(guó)第二次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)有康復(fù)需求的殘疾人接近5000萬(wàn)。到2015年，中國(guó)至少需要35萬(wàn)康復(fù)技術(shù)人才，目前各類康復(fù)技術(shù)人員不到3萬(wàn)人，康復(fù)專業(yè)技術(shù)人才的現(xiàn)狀遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到實(shí)際需求。盡管國(guó)家鼓勵(lì)有條件的城市增設(shè)專門的康復(fù)機(jī)構(gòu)，要求二級(jí)和二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，但目前康復(fù)的主要工作以三甲醫(yī)院康復(fù)科為核心，康復(fù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量仍嚴(yán)重不足，不能滿足日益增多的康復(fù)需求。我系2015年開(kāi)展了社區(qū)康復(fù)從業(yè)人員調(diào)查，結(jié)果顯示，目前我省的社區(qū)康復(fù)或基層康復(fù)部分從業(yè)人員是由其他專業(yè)醫(yī)務(wù)人員兼職，普遍存在康復(fù)概念模糊，專業(yè)水平有限，且人才短缺的情況。
（4）廣東省對(duì)社區(qū)康復(fù)的重視：廣東省人民政府印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見(jiàn)》（粵府〔2015〕25號(hào)），要求“各地要支持高等院校、中等職業(yè)學(xué)校（含技工學(xué)校）和職業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)設(shè)置老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、心理和社會(huì)工作等相關(guān)專業(yè)或培訓(xùn)項(xiàng)目，培養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才。建立養(yǎng)老服務(wù)實(shí)訓(xùn)基地，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)職業(yè)教育培訓(xùn)，開(kāi)展養(yǎng)老護(hù)理員遠(yuǎn)程培訓(xùn)試點(diǎn)，加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能培訓(xùn)和鑒定工作”。根據(jù)廣州市政協(xié)第十二屆四次會(huì)議有多位委員的提案涉及養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)的問(wèn)題，如5083號(hào)（附件2）提案建議：職業(yè)學(xué)院定向培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才；在學(xué)期間考取養(yǎng)老護(hù)理資格證等。5090號(hào)（附件3）提案建議：依托職業(yè)學(xué)院做好護(hù)理人員的教育培訓(xùn)工作。這些無(wú)不說(shuō)明了廣東省內(nèi)社區(qū)康復(fù)、養(yǎng)老服務(wù)人員目前處于人才缺口，加速發(fā)展的狀態(tài)。根據(jù)《廣州市教育局關(guān)于提供養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)工作情況的通知》（穗教高教〔2015〕15號(hào)）文件，市教育局更對(duì)此提出了人才培養(yǎng)摸底調(diào)查。
二、廣東省社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才培養(yǎng)現(xiàn)況
目前，廣東省內(nèi)設(shè)置有康復(fù)相關(guān)專業(yè)的本科及以上康復(fù)人才培養(yǎng)的院校有廣州中醫(yī)藥大學(xué)、暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院、廣東醫(yī)科大學(xué)、廣東藥學(xué)院、中山大學(xué)等。其畢業(yè)生多數(shù)在機(jī)構(gòu)康復(fù)就業(yè)，較少流入社區(qū)醫(yī)院或養(yǎng)老行業(yè)。省內(nèi)高職高專水平院校暫時(shí)沒(méi)有開(kāi)設(shè)社區(qū)康復(fù)專業(yè)。有部分體育院校開(kāi)設(shè)體育保健與康復(fù)專業(yè)，其就業(yè)方向主要針對(duì)運(yùn)動(dòng)對(duì)隊(duì)醫(yī)、保健按摩師等職位。省內(nèi)河源衛(wèi)校、東莞衛(wèi)校等中專院校開(kāi)設(shè)的康復(fù)技術(shù)專業(yè)主要面向基層康復(fù)和保健企業(yè)。因此，目前廣東省內(nèi)還缺乏社區(qū)康復(fù)高職高專學(xué)歷培養(yǎng)。由于廣東省內(nèi)開(kāi)設(shè)社區(qū)康復(fù)專業(yè)的高職院校暫時(shí)沒(méi)有，因此沒(méi)有招生就業(yè)的參考數(shù)據(jù)。通過(guò)我系對(duì)重慶城市管理職業(yè)學(xué)院的調(diào)研，社區(qū)康復(fù)專業(yè)招生情況較好，社會(huì)對(duì)社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才，特別是養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)該專業(yè)需求巨大，企業(yè)都愿意簽訂“訂單式”培養(yǎng)合同。職業(yè)技術(shù)院校開(kāi)設(shè)專業(yè)都是要以就業(yè)為導(dǎo)向，社區(qū)康復(fù)專業(yè)畢業(yè)生多到民政部門下屬機(jī)構(gòu)如福利院、社區(qū)服務(wù)中心等，就業(yè)率較高，但畢業(yè)生對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)青睞度較低，但只要愿意，就業(yè)就基本不成問(wèn)題。總體上，社區(qū)康復(fù)專業(yè)學(xué)生就業(yè)前景樂(lè)觀，但需要在培養(yǎng)過(guò)程中改變就業(yè)觀念，引導(dǎo)學(xué)生到基層。
三、結(jié)語(yǔ)
綜上所述，廣東省經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求較大，要求較高，目前高職高專社區(qū)康復(fù)學(xué)歷培養(yǎng)仍存在嚴(yán)重缺口，有基礎(chǔ)的高職院校可開(kāi)設(shè)符合市場(chǎng)需求的人才培養(yǎng)，以滿足社區(qū)康復(fù)未來(lái)發(fā)展的人才需求。
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PBL是在我們的社會(huì)所面臨“知識(shí)爆炸”的背景下產(chǎn)生的。顯然,學(xué)習(xí)者不可能掌握如此膨脹和快速變化的全部生物醫(yī)學(xué)知識(shí)。然而,我們可以定義出范圍較小、且容易掌握的基本核心知識(shí)。另外,我們還要解決教學(xué)方法上普遍使用灌注式,只注重知識(shí)的傳授,忽視能力的培養(yǎng);內(nèi)容上基礎(chǔ)與臨床脫節(jié);課程安排上學(xué)生負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題。因此,人們提出了學(xué)校的課程應(yīng)當(dāng)是以學(xué)習(xí)過(guò)程為導(dǎo)向的,即課程的目標(biāo)應(yīng)該是使學(xué)生學(xué)會(huì)自我學(xué)習(xí)和解決實(shí)踐問(wèn)題為基本原則。PBL始于20世紀(jì)60年代加拿大的麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院。之后,荷蘭的林堡大學(xué)、澳大利亞的紐卡斯大學(xué)、美國(guó)的哈佛大學(xué)、新墨西哥大學(xué)、南伊利諾斯大學(xué)等一些醫(yī)學(xué)院校不同程度地采用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)。1988年召開(kāi)的西太平洋醫(yī)學(xué)教育會(huì)議和世界醫(yī)學(xué)教育會(huì)議(愛(ài)丁堡宣言)都提出了推廣以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法,并要進(jìn)一步研究和改革。目前世界上許多醫(yī)學(xué)院校都采用了PBL課程模式或教學(xué)方法。據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的數(shù)據(jù),全世界大約有1400所醫(yī)學(xué)院,其中約有150所采用了PBL,這個(gè)數(shù)字目前還在增加。美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)已將其作為醫(yī)學(xué)教育改革的基本原則之一,美國(guó)126所醫(yī)學(xué)院校,不同程度實(shí)施PBL的學(xué)校從1994~1995年的79%增至1998~1999年的94%[1]。
2以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的概念
PBL是指通過(guò)解決問(wèn)題來(lái)學(xué)習(xí)。經(jīng)典的PBL應(yīng)該是一種課程模式,具有自己獨(dú)特的教學(xué)組織形式、教學(xué)過(guò)程和教學(xué)方法,可以看作是綜合課程的一種形式。PBL將問(wèn)題作為基本因素,將課程的內(nèi)容相互聯(lián)系起來(lái),讓學(xué)生積極參與學(xué)習(xí)過(guò)程;學(xué)生小組討論和教師指導(dǎo)是教學(xué)的主要形式;課程強(qiáng)調(diào)問(wèn)題的解決,而不是單純獲取知識(shí)。然而,這里解決問(wèn)題又不是目的,它只是一個(gè)載體,學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中學(xué)習(xí)必要的知識(shí),學(xué)會(huì)正確的臨床思維和推理方法,培養(yǎng)自學(xué)能力。PBL也可看作為一種問(wèn)題式教學(xué)方法,其他課程模式中都不同程度地使用了PBL。但PBL不同于一般的教學(xué)方法,與課程的設(shè)計(jì)策略有著密切的關(guān)系。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)與傳統(tǒng)的病例討論或病例為引導(dǎo)有著較大不同,前者的主要目的是讓學(xué)生通過(guò)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的解決問(wèn)題過(guò)程學(xué)習(xí)新知識(shí),同時(shí)培養(yǎng)各種能力,主要強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主學(xué)習(xí);而后者的主要目的是強(qiáng)化所學(xué)的知識(shí),加深對(duì)知識(shí)的理解,主要加強(qiáng)教師的教學(xué),也有其積極意義。
3以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的特點(diǎn)及應(yīng)用
典型的PBL具有以下特點(diǎn):1)取消常規(guī)講課;2)以病例或問(wèn)題為基礎(chǔ)定向?qū)W習(xí);3)全面采用綜合性課程;4)保證學(xué)生個(gè)人有選擇課程的自由;5)全面實(shí)施小組學(xué)習(xí),一般為6~8人的小組討論,每周2次,每次2小時(shí);6)小組的指導(dǎo)教師可以不是專業(yè)性很強(qiáng)的人,而是“引導(dǎo)者”;7)不進(jìn)行系統(tǒng)講授,而是個(gè)別指導(dǎo)。總之,PBL是以學(xué)生為中心代替了以教師為中心,以綜合性課程代替了以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程,以重能力培養(yǎng)代替了重知識(shí)傳授,以小組討論和教師指導(dǎo)式教學(xué)方法代替了傳統(tǒng)的課堂講授。以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)可以貫穿醫(yī)學(xué)課程全程,也可以是局部的,用于課程的各個(gè)階段;可以以課程內(nèi)容的綜合為基礎(chǔ),也可以在學(xué)科的基礎(chǔ)上實(shí)施。然而,一所學(xué)校應(yīng)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)課程的程度如何,應(yīng)根據(jù)各自學(xué)校的人才培養(yǎng)目標(biāo),學(xué)校的師資及教學(xué)條件,學(xué)生的接受能力,教師及學(xué)生的態(tài)度等多種因素來(lái)決定。美國(guó)芝加哥大學(xué)心理學(xué)博士富蘭克林•梅地奧認(rèn)為,隨著學(xué)生年級(jí)的提高,PBL的使用應(yīng)逐步擴(kuò)大,如25%50%50%75%,而傳統(tǒng)教學(xué)方法使用可逐步減少,如75%50%50%25%[2]。
4以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的基本教學(xué)過(guò)程
PBL的基本教學(xué)過(guò)程一般由提出問(wèn)題、建立假設(shè)、收集資料、論證假設(shè)和總結(jié)5個(gè)階段組成。提出醫(yī)學(xué)或病人問(wèn)題是PBL學(xué)習(xí)過(guò)程的第一步,“不知道”將作為學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力。提出問(wèn)題后,學(xué)生要根據(jù)提出的問(wèn)題建立合理的假設(shè),然后去收集有關(guān)假設(shè)的資料,這也是學(xué)生的自學(xué)階段。此階段學(xué)生往往根據(jù)各自的興趣有所分工。自學(xué)結(jié)束后學(xué)生再回到小組,用所學(xué)到的新知識(shí)重新解釋問(wèn)題,最后,對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程進(jìn)行總結(jié)。在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中,教師的作用主要是導(dǎo)向,使學(xué)生不偏離學(xué)習(xí)目標(biāo)。教師一般不直接回答學(xué)生問(wèn)題的對(duì)與錯(cuò),而是引導(dǎo)學(xué)生如何解決出現(xiàn)的問(wèn)題。目前,以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的有效考核方法并不多。有的應(yīng)用“改進(jìn)型論述題”(ModifiedEssayQuestions,MEQ)、“三步跳”(TripleJumpExercise)口試方法。這兩種方法是將考試分為幾個(gè)相關(guān)聯(lián)的部分,盡可能與學(xué)生的學(xué)習(xí)過(guò)程相一致,以便有效地評(píng)估學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。其它的方法包括多選題(MCQ)、病例分析、結(jié)構(gòu)化客觀臨床考試(OSCE)、學(xué)生日志等。
5以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的問(wèn)題設(shè)計(jì)
在PBL學(xué)習(xí)過(guò)程中,問(wèn)題不是隨意提出的,而是精心設(shè)計(jì)的,有一定的原則、層次和應(yīng)用形式。問(wèn)題的設(shè)計(jì)也是PBL學(xué)習(xí)方式的重點(diǎn)和難點(diǎn)。
5.1問(wèn)題設(shè)計(jì)的基本原則
以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的問(wèn)題設(shè)計(jì)應(yīng)遵循以下原則:1)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)與學(xué)生學(xué)過(guò)的知識(shí)水平相適應(yīng)。以前學(xué)過(guò)知識(shí)的“激活”是問(wèn)題解決過(guò)程中的有利條件;2)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)成為學(xué)生進(jìn)一步獲取知識(shí)的動(dòng)力。為了達(dá)到這一目的,應(yīng)形成具體任務(wù),最好與學(xué)生未來(lái)將要從事的專業(yè)建立明確的關(guān)系;3)問(wèn)題應(yīng)與其被應(yīng)用的分析過(guò)程相一致。如果問(wèn)題用于小組討論分析,所提出的問(wèn)題應(yīng)有幾種不同的結(jié)果供討論。簡(jiǎn)短的問(wèn)題更適用于小組形式;4)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)學(xué)生直接完成一個(gè)或多個(gè)教學(xué)目標(biāo)。
5.2問(wèn)題設(shè)計(jì)的層次和應(yīng)用形式
問(wèn)題設(shè)計(jì)的層次可以從分子水平到社會(huì)水平,應(yīng)用者可根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的需要選擇不同的問(wèn)題。問(wèn)題的應(yīng)用形式可以是完整病史或病例描述,學(xué)生需要知道病人怎么了,并根據(jù)提供的材料明確進(jìn)一步做什么;部分或完全問(wèn)題模擬,學(xué)生通過(guò)詢問(wèn)不斷充實(shí)相關(guān)內(nèi)容;以教師或?qū)W生為指導(dǎo)目的的問(wèn)題,或是兩者的結(jié)合,前者由教師決定課程的內(nèi)容及順序,后者則由學(xué)生自己來(lái)決定。
6以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的主要優(yōu)缺點(diǎn)
概括起來(lái),以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)具有以下主要優(yōu)點(diǎn):1)培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。臨床問(wèn)題是一個(gè)醫(yī)生有效治療病人的中心環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)的一個(gè)突出特點(diǎn)是,決策常常是以不確定因素為前提的。因此,醫(yī)學(xué)課程不應(yīng)僅僅傳授學(xué)生解決問(wèn)題的具體知識(shí),還要讓他們具備推理和處理不只有一種結(jié)論問(wèn)題的能力;2)培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力,為學(xué)生養(yǎng)成終生學(xué)習(xí)的習(xí)慣奠定了良好的基礎(chǔ);3)形成一個(gè)整體醫(yī)學(xué)知識(shí)框架。這種模式可以通過(guò)學(xué)科綜合使學(xué)生學(xué)到整體醫(yī)學(xué)知識(shí),并且可以使他們?cè)缙诮佑|臨床;4)解決課程內(nèi)容過(guò)多問(wèn)題。PBL強(qiáng)調(diào)學(xué)生掌握最基本的教學(xué)內(nèi)容,可以減輕學(xué)生的負(fù)擔(dān);5)有利于學(xué)生批判性思維、團(tuán)隊(duì)精神、交流能力的培養(yǎng);6)具備其它改革模式共有的特點(diǎn),如學(xué)生能更加積極地參與教學(xué)活動(dòng),能得到及時(shí)反饋,有利于知識(shí)的貯存。PBL的主要缺點(diǎn)是學(xué)科知識(shí)學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性較差、效率較低,并且對(duì)教育資源要求較高,包括教師和教學(xué)條件。有學(xué)者對(duì)美國(guó)和加拿大30多年來(lái)實(shí)施PBL畢業(yè)生的特征和優(yōu)勢(shì),與傳統(tǒng)課程畢業(yè)生進(jìn)行了對(duì)比分析研究[3],結(jié)果表明,PBL模式的學(xué)生在職業(yè)道德、專業(yè)能力、人道主義精神、個(gè)性心理素質(zhì)等方面已經(jīng)顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)。具體表現(xiàn)為:他們更愿意從事基層衛(wèi)生工作,熱心于社區(qū)活動(dòng),關(guān)注病人心理健康;熱衷于教學(xué)工作;個(gè)人自信心、交流合作能力、臨床思維診斷能力較強(qiáng)。
