時間：2023-05-31 09:11:38
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇基本醫(yī)療保險，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險的內(nèi)涵
基本醫(yī)療保險是為補償社會成員因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項保險制度，由國家和社會根據(jù)一定法律法規(guī)，向保障范圍內(nèi)的群體提供患病時的基本醫(yī)療需求保障。基本醫(yī)療保險由國家、企業(yè)和個人共同籌資，由專門機構(gòu)進行社會化管理，并通過這種制度安排下的損失分擔，保證勞動者在健康受到損害時得到基本的醫(yī)療保障。在我國，基本醫(yī)療保險主要有社會醫(yī)療保險、合作醫(yī)療保險兩種形式，具體由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險構(gòu)成，其特點是低水平、廣覆蓋、限額支付、共同負擔。商業(yè)醫(yī)療保險是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。商業(yè)醫(yī)療保險的顯著特點在于它體現(xiàn)一種經(jīng)濟契約關(guān)系，而契約關(guān)系也相應(yīng)地建立在平等互利的基礎(chǔ)上，權(quán)利與義務(wù)是對等的，投保人繳費越多，其享有的保障也就越完善，投保人可以根據(jù)自己的需要及支付能力確定保險金額，最高可達百萬元，而險種也可以面向各種群體，實現(xiàn)多樣化。因此，商業(yè)醫(yī)療保險能靈活地滿足不同層次的需求。
二、商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險銜接的必要性與可行性
(一)必要性
一方面，我國基本醫(yī)療保險的保障機制還不完善，主要表現(xiàn)在三個方面:一是覆蓋面有限;二是設(shè)有起付線、封頂線與自付比例;三是對藥品項目、醫(yī)療項目有較大限制。起付線(約為當?shù)厣鐣骄べY的10%)以下、封頂線(當?shù)厣鐣骄べY的4倍左右)以上以及一定比例的醫(yī)療費用都將由參保人個人承擔，再加上醫(yī)保承擔的大多是便于管理的普通醫(yī)、藥費用，因而給予參保者的保障水平就大打折扣。而倘若由商業(yè)醫(yī)療保險來實現(xiàn)對這部分參保者自擔醫(yī)療費用的保障，就既能發(fā)揮基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)性作用，又能實現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險的重要補充。另一方面，與基本醫(yī)療保險銜接是商業(yè)保險公司發(fā)展醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的要求。目前，我國商業(yè)醫(yī)療保險市場主要存在規(guī)模小、覆蓋率低、發(fā)展慢、盈利能力差等問題。根據(jù)統(tǒng)計，雖然我國健康險保費收入呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步上升的態(tài)勢，但健康險的地位卻并未得到較大改觀。健康險保費收入占人身險保費收入的比例不僅沒得到顯著提高，還一度出現(xiàn)了下降的趨勢，近兩年情況才有所好轉(zhuǎn)。這一方面是由于其尚處發(fā)展初期，保費收入不穩(wěn)定;另一方面則是由醫(yī)療保險自身的特點決定的，醫(yī)療保險損失發(fā)生的頻率、數(shù)額都十分不穩(wěn)定，而且統(tǒng)計資料尚不完善，因而保費費率厘定的難度很大，保費的誤差可能很大。因而，只有與基本醫(yī)療保險相銜接，借力發(fā)展，才能逐步改善我國商業(yè)醫(yī)療保險的尷尬處境。此外，二者的有效銜接也是實現(xiàn)社會公平與效率的關(guān)鍵。基本醫(yī)療保險注重公平，但是難以滿足參保人更高層次的保障需求;反之，商業(yè)醫(yī)療保險盡管非常注重效率，但是其高額的保費又會將不少社會成員排除在外，引起社會兩極分化。因此，要在保障社會成員基本醫(yī)療需求的情況下，實現(xiàn)對醫(yī)療保險需求的多層次滿足，應(yīng)該是在保留社會醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)作用的前提下，引入市場機制，利用商業(yè)保險公司之間的競爭來提供費用最為合理低廉的保險項目作為基本醫(yī)療保險的補充。商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的銜接，也將為效率與公平的兼顧提供可能。
(二)可行性
1.從二者相互關(guān)系上看，基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險是相互促進的關(guān)系。盡管基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險存在一定程度的競爭，但是二者并不矛盾。在基本醫(yī)療保險的制度設(shè)計上，起付線、封頂線以及自付比例的存在，使得基本醫(yī)療保險在覆蓋面上留有空白，為商業(yè)醫(yī)療保險的介入開拓了空間，商業(yè)醫(yī)療保險也得以在此空間內(nèi)充分發(fā)揮其補充作用，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險的銜接。
2.從政策取向上，國家政策也為商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的銜接提供了保障。國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》中明確規(guī)定:“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。”這就為商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的銜接指明了方向。所以，有了國家政策作保證，商業(yè)醫(yī)療保險將在與基本醫(yī)療保險的銜接中大有可為。
3.從財力支持上，醫(yī)療保險也存在進一步發(fā)揮作用的空間。根據(jù)國家財政部的資料統(tǒng)計，2007年以來，盡管我國醫(yī)療衛(wèi)生支出增長迅速，截至2013年就提高了近3倍，但醫(yī)療衛(wèi)生支出占國家財政總支出的比例卻并未得到顯著提升。由此可見，國家有充足的財力來支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)乃至醫(yī)療保險的發(fā)展。而與此同時，我國個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例卻較發(fā)達國家高，個人負擔較重。總之，群眾有需求，國家有能力，這就極大地支持了商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的銜接。
三、商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的銜接思路與主要銜接內(nèi)容
(一)銜接思路
商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險相銜接，是為了給予社會成員更全面、更充分的醫(yī)療保障。銜接的目的首先是把未獲得社會醫(yī)療保障的人群覆蓋起來，填補基本醫(yī)療保險的“空白”，實現(xiàn)社會成員的全覆蓋;其次是在此基礎(chǔ)上，進一步完善保障水平，一方面要把基本醫(yī)療保險不予負責的個人自擔費用負責起來，另一方面要把基本醫(yī)療保險作為除外責任的檢查、治療、服務(wù)、用藥及病種等項目選擇性地保障起來。讓商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險銜接，其切入點正在于此。根據(jù)銜接點的不同，銜接方法理論上可分為三類:保障群體的銜接、保障費用的銜接、保障項目的銜接。其中，左邊部分表示基本醫(yī)療保障范圍內(nèi)的醫(yī)療項目，右邊部分表示基本醫(yī)療保險范圍外的項目。第一封頂線即基本醫(yī)療保險的最高支付限額，第二封頂線是指商業(yè)醫(yī)療保險的責任限額。從圖中就可以清晰看出，在銜接過程中，商業(yè)保險公司應(yīng)承擔責任的是A、B、C三塊。區(qū)域A與B共同構(gòu)成對保障費用的銜接。其中，區(qū)域A是指超出基本醫(yī)療保險最高支付限額而又低于商業(yè)醫(yī)療保險責任限額的部分，這是商業(yè)保險公司負責的重點;B是指基本醫(yī)療保險封頂線以下，但須由參保者自擔的費用，包括起付線以下的費用以及一定比例的自付費用。區(qū)域C是指基本醫(yī)療保險不予負責的醫(yī)療項目費用，由于這部分費用基本醫(yī)療保險不負責，所以也就不存在第一封頂線，這部分將由保險公司以保障項目銜接的形式來承擔。值得一提的是，該圖并未反映保障群體的銜接，原因?qū)⒃谙挛淖鞒稣f明。
(二)主要銜接內(nèi)容
1.保障群體的銜接
保障群體的銜接，主要由商業(yè)保險公司向那些還沒有基本醫(yī)療保險的社會成員提供包括基本醫(yī)療保險內(nèi)容的產(chǎn)品，進而由包括基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險在內(nèi)的社會保障體系對社會成員實現(xiàn)全覆蓋。正如前文所述，盡管我國基本醫(yī)療保險覆蓋尚存1億群體的“空白”，但覆蓋率已達到95%，并有望在“十二五”期末實現(xiàn)全覆蓋，因而可以認為，基本醫(yī)療保險對社會群體在范圍上已經(jīng)實現(xiàn)了比較有效的覆蓋，亦或是商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的銜接已經(jīng)很好地發(fā)揮作用。
2.保障費用的銜接
保障費用的銜接主要是由商業(yè)醫(yī)療保險對基本醫(yī)療保險中參保者自己承擔的醫(yī)療費用進行一定比例的補償，這是商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險銜接的重點。由于基本醫(yī)療保險的設(shè)計中含有起付線、自付比例以及封頂線，這使得參保者不可避免地要承擔一部分的醫(yī)療費用。保障費用的銜接，就是要在發(fā)生高額醫(yī)療費用時，商業(yè)醫(yī)療保險能對投保人的這部分自擔費用進行部分或全部的補償，從而與基本醫(yī)療保險共同對參保人進行保障，減輕其負擔，使其以較小的成本獲得更加充實的保障。其銜接的費用主要有三部分:基本醫(yī)療保險起付線以下費用或門診費用，基本醫(yī)療保險起付線與封頂線之間自付部分或門診醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的住院費用和門診費用。根據(jù)銜接渠道的不同，這種銜接方案又可由兩種方式實現(xiàn):(1)由基本醫(yī)療保險機構(gòu)統(tǒng)一向商業(yè)保險公司投保費用型補充醫(yī)療保險。銜接后封頂線以上、原本由參保者承擔的高額醫(yī)療費用將部分地轉(zhuǎn)嫁給商業(yè)保險公司。這實際上是基本醫(yī)療保險機構(gòu)通過“再保險”的方式將發(fā)生高額醫(yī)療費用的風險分出給商業(yè)保險公司。其優(yōu)點在于不僅實現(xiàn)了更高層次的保障，而且由社保機構(gòu)統(tǒng)一辦理投保，更加方便快捷，還可以爭取到更加低廉的保險費用。此外，由社保機構(gòu)直接對其參保人群進行投保，也突破了商業(yè)醫(yī)療保險中非健康體、次健康體不予承保的限制。(2)由商業(yè)保險公司直接向社會群體提供商業(yè)醫(yī)療保險。這種銜接方式所提供的險種可以是費用型，即對被保險人發(fā)生的醫(yī)療費用進行一定比例的報銷，也可以是津貼型，即一定條件下，由保險人承擔按規(guī)定給付保險金的義務(wù)。由商業(yè)保險直接向消費者提品的優(yōu)點在于以消費者個人為單位，險種的設(shè)計比較靈活，能針對不同群體開發(fā)出不同產(chǎn)品，滿足不同層次的需要。
3.保障項目的銜接
保障項目的銜接，是指基本醫(yī)療保險除外的大部分檢查、服務(wù)、藥品等項目由商業(yè)醫(yī)療保險推出相應(yīng)險種予以負責。如與癌癥相關(guān)的許多用藥都屬于自費用藥，無法得到基本醫(yī)療保障，而且這類藥品價格高昂，若完全由患者自己來解決，無疑將使其背上沉重的負擔。倘若患者將承擔這些項目費用的風險轉(zhuǎn)移給商業(yè)保險公司，使基本醫(yī)療保險的不足由商業(yè)醫(yī)療保險予以彌補，就能實現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的銜接、互補。滿足此類需求的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，既可以是費用型險種，也可以是津貼型險種。目前，費用型的險種還比較少，如中意人壽的一款“樂溫馨”，能夠?qū)踞t(yī)療保險用藥范圍以外的自費藥按80%的比例進行報銷;當前市場上，能對保障項目提供銜接的保險產(chǎn)品以津貼型居多，如國壽重大疾病保險、平安康樂保險等，前者能針對保險合同約定的重大疾病進行保險金的給付，后者則是一款針對癌癥的給付型保險，二者都能在一定程度上解決基本醫(yī)療保險一些醫(yī)藥服務(wù)不予報銷的問題。
四、加快商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險銜接步伐的對策建議
(一)推動商業(yè)醫(yī)療保險的產(chǎn)品創(chuàng)新
當前商業(yè)醫(yī)療保險市場上保險產(chǎn)品缺乏創(chuàng)新，同質(zhì)化現(xiàn)象比較嚴重，主要體現(xiàn)在與基本醫(yī)療保險的保障范圍重合，不僅無法有效提供保障，而且導致自身產(chǎn)品的需求不足。所以保險公司應(yīng)盡快理清基本醫(yī)療保險的邊界，加快開發(fā)新險種，致力于解決起付線以下及封頂線內(nèi)個人自付額部分、超出封頂線部分金額、超出基本醫(yī)療保險藥品目錄及醫(yī)療項目的保障。
(二)加強保險公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的合作
醫(yī)療保險的運作涉及患者、醫(yī)療服務(wù)的提供方、醫(yī)療保險機構(gòu)三方，利益關(guān)系較為復(fù)雜，管理難度較大。一方面，保險公司不易防范患者的逆向選擇;另一方面，患者與醫(yī)院勾結(jié)，開虛假藥方、倒簽單等情況屢見不鮮，造成醫(yī)療資源浪費。保險公司目前只能通過規(guī)定賠付比例、責任限額等方法控制風險，但這又可能降低保障水平，反而使商業(yè)醫(yī)療保險失去了其存在的意義。對此，保險公司可以通過規(guī)定醫(yī)療服務(wù)定點機構(gòu)等方式與醫(yī)院及其他醫(yī)療機構(gòu)開展合作，利用“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，提升對客戶的吸引力，加強自身競爭力。
(三)加大對醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的財政支出
第一條 為保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，建立健全多層次的社會醫(yī)療保障體系，促進社會主義和諧社會建設(shè)，根據(jù)省和市的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 我市城區(qū)范圍內(nèi)(含經(jīng)濟開發(fā)區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施和管理適用本辦法。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，實行個人繳費與財政補助相結(jié)合、以保障住院和大病門診醫(yī)療為主的制度。
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，按照以收定支、收支平衡的原則單獨籌資，實行收支兩條線管理，專款專用。
第五條 市勞動保障行政部門主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，負責擬定政策、組織實施和監(jiān)督檢查。
市職工醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、給付、管理等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。
市財政、教育、衛(wèi)生、公安、民政、審計、監(jiān)察、街道辦等部門在各自職責范圍內(nèi)做好相關(guān)工作，共同推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展。
第二章 實施范圍和保障對象
第六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施范圍和保障對象為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的下列人員：
（一）具有城區(qū)戶籍、無從業(yè)工作單位、無承包經(jīng)營土地的全體城鎮(zhèn)居民。
（二）城區(qū)各類學校（含幼兒園，下同）就讀的在校學生。
（三）城區(qū)范圍內(nèi)的失地農(nóng)民。
不具有城區(qū)戶籍的城鎮(zhèn)居民，參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，并享受相應(yīng)的政府補貼。
第七條 具有勞動能力的參保對象實現(xiàn)就業(yè)后，應(yīng)當按照規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，自轉(zhuǎn)保之日起，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第三章醫(yī)療保險基金籌集
第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照個人繳費與財政補助相結(jié)合的辦法統(tǒng)一籌集，籌資標準為成年居民每人每年260元、在校學生和不在校的未成年人每人每年80元。個人繳費標準和財政補助辦法如下：
（一）超過法定勞動年齡（男60周歲、女50周歲及以上）的老年居民，個人繳納100元，財政補助160元。
（二）在法定勞動年齡段（18周歲及以上，男59周歲、女49周歲及以下）的其他非職工居民，個人繳納160元，財政補助100元。
（三）在校學生和18周歲以下不在校的未成年人（以下統(tǒng)稱在校學生和未成年人），個人繳納20元、財政補助60元。
（四）城鎮(zhèn)最低生活保障家庭、特困職工家庭，以及完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員(按規(guī)定標準)家庭，成年居民個人繳納60元、財政補助200元，在校學生和未成年人由財政全額補助。
第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度為每年12月16日至次年的12月15日（在校學生為每年9月1日至次年的8月31日），每個結(jié)算年度開始前一個月為居民參保集中登記、繳費時間（在校學生為每年9月）。
年動時，在校學生登記、繳費時間為9月1日至9月30日，醫(yī)療保險待遇自9月1日起享受。成年居民和不在校的未成年人集中登記、繳費時間為11月1日至11月30日，醫(yī)療保險待遇自12月16日起享受。
第十條 符合參保條件的對象應(yīng)當在規(guī)定的期限內(nèi)辦理集中登記、繳費手續(xù)。其中，成年居民和不在校的未成年人，到戶籍所在社區(qū)居民委員會統(tǒng)一辦理；在校學生由所在學校統(tǒng)一辦理。
辦理登記、繳費手續(xù)時，應(yīng)當提供戶口簿、居民身份證、嬰兒出生證明等資料；低保、特困和重殘人員家庭需提供相應(yīng)證件，其中，低保、特困家庭應(yīng)提供《市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》或《市特困職工證》，重殘人員提供《中華人民共和國殘疾人證》或傷殘等級1-6級的《市勞動能力鑒定結(jié)論知書》。
第十一條 負責參保登記工作的居民委員會和學校，應(yīng)當在規(guī)定時間內(nèi)，將參保人員信息數(shù)據(jù)報送市醫(yī)保中心。
市醫(yī)保中心過居民委員會和學校，向每個參保對象發(fā)放《市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證歷》和醫(yī)保IC卡。
第十二條 參保對象應(yīng)在每個結(jié)算年度規(guī)定的繳費時間內(nèi)，到指定地點一次性繳納由個人負擔的醫(yī)療保險費。
成年居民和不在校的未成年人繳納的醫(yī)療保險費，到所在地居民委員會或指定的銀行繳納；在校學生由所在學校統(tǒng)一代收；如涉及險種變更的，到市醫(yī)保中心辦理。
第十三條 各居民委員會、學校和銀行代收醫(yī)療保險費，應(yīng)當向參保對象出具由財政部門監(jiān)制的專用票據(jù)，并在規(guī)定時間內(nèi)全額解繳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。
第十四條 符合參保條件的對象應(yīng)當按規(guī)定及時參保，不間斷繳費。未在規(guī)定時間內(nèi)參保或參保以后中斷繳費的，在辦理參保或續(xù)保手續(xù)并補繳相應(yīng)的醫(yī)療保險費6個月后，方可享受醫(yī)保待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
第四章 醫(yī)療保險待遇給付
第十五條 參保對象患病時，應(yīng)當持本人的醫(yī)療保險證歷和醫(yī)保IC卡，到定點醫(yī)療機構(gòu)就診治療。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療及服務(wù)項目等，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中未成年人的藥品目錄及診療項目需要特別規(guī)定的，由市勞動保障行政部門另行制定。
參保對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險報支規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金按本辦法支付；在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的以及不符合基本醫(yī)療保險報支規(guī)定的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
第十六條 參保對象可列入醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，包括住院和大病門診兩部分。
第十七條 對參保對象的住院醫(yī)療費用，確定醫(yī)療保險基金的起付標準和最高限額。在起付標準和最高限額內(nèi)的費用，由醫(yī)療保險基金分段按比例支付。
（一）起付標準按照定點醫(yī)療機構(gòu)的等級設(shè)置：三級醫(yī)療機構(gòu)1000元，二級醫(yī)療機構(gòu)600元，一級醫(yī)療機構(gòu)500元。一年內(nèi)多次住院的，從第二次起起付標準依次遞減30%，最低不少于200元；長期連續(xù)住院的，每90天作一次住院結(jié)算。起付標準費用由個人自付。
（二）起付標準以上、最高限額以下的醫(yī)療費用，按結(jié)算年度累加計算：起付標準至10000元部分，醫(yī)療保險基金支付45%；10001至30000元部分，醫(yī)療保險基金支付50%；30001至40000元（最高限額）部分，醫(yī)療保險基金支付55%。
在校學生、未成年人的各段基金支付比例均提高10%。
第十八條 參保對象的大病門診專項治療費用，按照規(guī)定的病種、限額和比例支付。患有規(guī)定病種的參保對象，應(yīng)當事先到市醫(yī)保中心辦理申報確認手續(xù)。
（一）大病門診的病種范圍暫定為重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療和惡性腫瘤放、化療。
（二）重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異門診治療費用，年累計費用30000元限額以內(nèi)，惡性腫瘤放、化療費用年度限額在4000元以內(nèi)，醫(yī)療保險基金支付50%。
第十九條 參保對象發(fā)生的醫(yī)療費用，按規(guī)定應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的部分，過醫(yī)保IC卡在定點醫(yī)療機構(gòu)直接刷卡結(jié)算。個人承擔的部分，由個人支付，醫(yī)療保險基金支付的部分由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第二十條 參保對象因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)在市醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)登記手續(xù)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)期間發(fā)生的醫(yī)療費用由個人墊付，治療結(jié)束后到市醫(yī)保中心審核報支。其中，符合醫(yī)療保險支付范圍的費用，個人先負擔15%，其余部分按規(guī)定比例報支。
第二十一條 參保對象長居外地需在當?shù)鼐歪t(yī)的，應(yīng)在市醫(yī)保中心辦理居外就醫(yī)登記手續(xù)。所發(fā)生的住院或大病門診醫(yī)療費用，按有關(guān)規(guī)定到市醫(yī)保中心審核報支。
第二十二條 在境外發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予報支。
第五章 醫(yī)療保險服務(wù)管理
第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)定點管理制度。醫(yī)療機構(gòu)的定點資格，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定由市勞動保障部門審查確認，并向社會公布。市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當就醫(yī)療保險服務(wù)和費用結(jié)算簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十四條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當認真執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，嚴格遵守醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，在保證參保對象基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當認真核對參保對象的就醫(yī)憑證，嚴格掌握住院標準，杜絕冒名診治或掛名住院等違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。
定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當尊重患者或其親屬的知情權(quán)，使用自費藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，須事先書面告知并征得患者或其親屬同意；主動提供每日醫(yī)療費用明細清單。
第二十五條 市醫(yī)保中心對參保對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)當加強檢查和審核，嚴格按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，按時足額與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。
【關(guān)鍵詞】城鎮(zhèn)化；統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險；公平性
城鎮(zhèn)化的發(fā)展使得越來越多的農(nóng)村居民流向城市，加快了城鄉(xiāng)居民的互相融合。河北省自2003年實施城鎮(zhèn)化戰(zhàn)略以來，不斷深化城鎮(zhèn)化體制機制改革，城鎮(zhèn)化水平持續(xù)提高，城鎮(zhèn)人口不斷增加。2003～2015年，全省城鎮(zhèn)常住人口從2268萬增加到3811.2萬，城鎮(zhèn)化率從33.51%提升到51.33%，年均提高1.5個百分點，高于全國同期年均1.3的增長幅度。每年新增1000多萬的農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口，給基本醫(yī)療保險制度帶來一定的沖擊。要想繼續(xù)加快城鎮(zhèn)化速度，就要推進基本公共服務(wù)均等化。解決農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是城鄉(xiāng)可持續(xù)發(fā)展的有力保證。
一、河北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的發(fā)展歷程
1.河北省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。計劃經(jīng)濟期間，我國設(shè)立了勞保醫(yī)療和公費醫(yī)療保險制度，但是醫(yī)療保險費用過度增長，造成醫(yī)療資源的極大浪費，原先的醫(yī)療保險制度已經(jīng)不適應(yīng)新的經(jīng)濟形勢。1998年12月14日《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》頒布，我國統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度在全國大規(guī)模興起。河北省政府也積極落實國務(wù)院的政策，于1999年5月頒布并實施《河北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》，至此河北省開始建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，所承保的對象主要為在城鎮(zhèn)工作的居民。2.河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療。建國以后，一些區(qū)域推行了農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，但只限定在局部地區(qū)。2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在部分省市開展試點，根據(jù)國務(wù)院辦公廳等多部門的意見通知，結(jié)合河北農(nóng)村的實際情況，2003年7月河北省人民政府《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》（冀政辦[2003]19號），提出了河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的指導思想和目標、遵循原則、組織管理、籌資標準、資金管理、監(jiān)督管理等實施細則。2015年河北省新農(nóng)合參保農(nóng)民個人繳費部分達到110元，各地區(qū)新農(nóng)合的參合率接近98%，基本上農(nóng)村人人都能獲得新農(nóng)合的保障。在新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，河北省又建立了大病醫(yī)療保險，進一步提升農(nóng)民的風險保障程度。3.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度和新農(nóng)合醫(yī)療保險制度可以減輕城鎮(zhèn)職工和農(nóng)民的醫(yī)療費用負擔，但很長時間城鎮(zhèn)居民尤其是無業(yè)的居民沒有被納入社會醫(yī)療保險制度之中。為了讓所有的居民都能獲得醫(yī)療保險帶來的福利，2007年7月國務(wù)院頒布了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，從此我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度進入了快速發(fā)展階段。2007年開始，河北省也在陸續(xù)開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點并逐步擴大參保范圍。2015年河北省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均財政補助標準達到380元，處于制度盲區(qū)的非從業(yè)居民獲得了醫(yī)療保險的保障。4.整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。2016年1月3日國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度進行整合，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度有助于推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險，促進社會公平正義，對促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，加快城鎮(zhèn)化進程具有重要的意義。河北省早在2014年9月就在邢臺威縣啟動了由人社部牽頭組織的整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度試點工作，并在其他城市推廣。2016年5月河北省政府出臺《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》，要求在全省范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。2017年1月1日起執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，在醫(yī)療結(jié)算標準、異地報銷等六個方面實現(xiàn)統(tǒng)一管理。至此，河北省已經(jīng)將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民納入了社會醫(yī)療保險制度，并著手促進城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的統(tǒng)籌發(fā)展。雖然社會醫(yī)療保險制度基本上達到了全覆蓋，但是仍然存在著城鄉(xiāng)二元化問題，不利于社會公共服務(wù)的發(fā)展，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和農(nóng)村居民醫(yī)療保險還存在著一定差距，實現(xiàn)真正意義上的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度仍需不斷探索。
二、城鎮(zhèn)化進程中河北省推動城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度發(fā)展中遇到的問題
1.城鎮(zhèn)化速度的加快，使得城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度推行有壓力。城鎮(zhèn)化與社會保障制度是相輔相成的關(guān)系，基本醫(yī)療保險發(fā)展的速度跟不上城鎮(zhèn)化的進程，就會使統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險變得愈發(fā)困難。到2020年，河北省常住人口城鎮(zhèn)化率要達到60%的目標，將有1000多萬農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口和其他常住人口涌進城市，無疑給變革中的醫(yī)療保險帶來巨大壓力。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的過程中涉及參保人員的身份資格、繳費年限、賬戶資金、待遇標準等一系列復(fù)雜問題，尤其是面臨大量城鎮(zhèn)化進程中出現(xiàn)的流動人口時，城鄉(xiāng)戶籍差異、城鄉(xiāng)承保水平差距等都會阻礙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的進程。2.管理機構(gòu)重疊，人社部門和衛(wèi)生部門權(quán)責界限不明晰。河北省現(xiàn)行的三大主要醫(yī)療保險制度的管理機構(gòu)存在重疊的現(xiàn)象，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險都由各市區(qū)縣的勞動保障行政部門管理，而新農(nóng)合則由各地的衛(wèi)生部門負責管理。不同的部門在進行管理時必然會存在交叉，當將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合整合在一起時，就會面臨多部門管理、權(quán)責不明晰的問題。雖然省政府要求由各地人社部門負責制定管理辦法，但是在實際貫徹執(zhí)行的過程中還是會出現(xiàn)部門交叉管理、資源浪費的問題。另外，不同管理制度下的資金統(tǒng)籌層次、償付標準、參保對象等標準都會給政策實施帶來一定困難。3.醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不完善，醫(yī)療整體實力需提升。河北省醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作人員、醫(yī)療儀器設(shè)備等數(shù)量每年都在增長，公眾對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也不斷增加。河北省目前的醫(yī)療資源滿足不了公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的要求，看病難、看病貴的問題依然存在。據(jù)估計，2015年末河北省常住人口達到7400多萬，龐大的人口與有限的醫(yī)療資源不相符。河北省毗鄰京津，長期受虹吸效應(yīng)影響，省內(nèi)醫(yī)療資源數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量和京津都有一定差距。據(jù)統(tǒng)計，每天有超過15萬人的患者在北京就醫(yī)，這說明河北省的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足、配置不合理等問題突出，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件差，醫(yī)療專科和特色優(yōu)勢不明顯，整體醫(yī)療服務(wù)水平有待提高。4.公共醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，城鄉(xiāng)差距依然存在。由于多年來城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)，農(nóng)村的經(jīng)濟和醫(yī)療服務(wù)水平遠不如城市。大量的優(yōu)秀人才、技術(shù)性人才都涌入城市，許多鄉(xiāng)村醫(yī)院無人問津。縣級醫(yī)院尤其是市級醫(yī)院人滿為患，每天大量患者來進行診治，與鄉(xiāng)村醫(yī)院患者寥寥無幾的現(xiàn)象形成鮮明對比。歸根結(jié)底還是因為鄉(xiāng)村醫(yī)院人才缺乏，設(shè)備不足，醫(yī)療水平差。城鎮(zhèn)化進程不斷加快，城鎮(zhèn)人口越來越多，愈發(fā)加劇了城鄉(xiāng)醫(yī)療公共衛(wèi)生資源的不均衡，使得城鄉(xiāng)就醫(yī)差距難以消除，農(nóng)民看病難的問題還沒有得到解決。5.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)公開性缺失，制度銜接與整合效率低。在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的過程中涉及不同部門，而管理部門相互之間既有重疊的部分，也有使用信息系統(tǒng)不一致的地方。人社部和衛(wèi)生部的參保居民信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)資源、統(tǒng)計方法、參保水平等都不一樣，繁雜多樣的信息管理給城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化帶來了很大的不便，導致部門之間糾紛不斷，效率不高。要加快消除原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險之間的信息不對稱問題，否則會阻礙城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌進程。
三、城鎮(zhèn)化進程中加快河北省實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的建議
1.醫(yī)療保險統(tǒng)籌中，各種社會資源配套要有整體規(guī)劃。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險絕不是制度上把城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合簡單合并，醫(yī)保制度體現(xiàn)的是整個社會的服務(wù)能力和管理能力。河北省城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的整合工作要順利開展，必須要有經(jīng)濟發(fā)展速度、產(chǎn)業(yè)支持、戶籍制度、城鎮(zhèn)就業(yè)人口增加、農(nóng)民工子女入學等各方面的保證。當務(wù)之急是在加快城鎮(zhèn)化建設(shè)的同時還要注重發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，做到城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，緩解城市人口的醫(yī)療、就業(yè)等壓力。城鄉(xiāng)戶籍制度的改革要早日出臺切合實際的政策，著力解決城鎮(zhèn)化進程中人口的社會保障安排，從整體上有一個科學、合理的規(guī)劃，才能使得城鄉(xiāng)醫(yī)療保險早日實現(xiàn)統(tǒng)籌。2.精簡機構(gòu)，劃分各部門職責。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的統(tǒng)籌必然涉及到不同部門的整合，各部門的管理制度、管理權(quán)限的變化可能會引起部門利益的沖突，在劃分各部門職責時要妥善解決好權(quán)利和效率的問題。城鎮(zhèn)化的必然結(jié)果是更多的農(nóng)民變?yōu)槭忻瘢谶@個過程中城鎮(zhèn)的醫(yī)療保險參保率會上升，而城鎮(zhèn)職工和居民的醫(yī)療保險都是由各級人力資源和社會保障部門管理的，所以目前無論是從對參保人員的管理、保費的籌集還是保險基金的使用效率等角度考慮，人社部門的經(jīng)驗都比較豐富。要循序漸進地進行部門之間工作的交接，人社部門統(tǒng)一管理后將在異地就醫(yī)報銷、籌資水平、提高醫(yī)療費用補償?shù)确矫姘l(fā)揮積極作用。3.加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的供給側(cè)改革，滿足省內(nèi)就醫(yī)需求。眾多人口選擇去北京、天津等大城市就醫(yī)，反映出河北省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系相關(guān)配套設(shè)施和省內(nèi)居民就醫(yī)需求不相符，必須從醫(yī)療供給端進行改革。河北省在地理區(qū)位上有一定優(yōu)勢，在京津冀協(xié)同發(fā)展中，可以采取和京津的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展合作辦醫(yī)、遠程會診、醫(yī)療人才交換培養(yǎng)等多種方式，以優(yōu)化河北省的醫(yī)療資源質(zhì)量。加大醫(yī)療經(jīng)費的投入，重視技術(shù)、設(shè)備、人才、制藥等方面的水平提升，實現(xiàn)省內(nèi)高質(zhì)量就醫(yī)。4.公共醫(yī)療衛(wèi)生資源向農(nóng)村傾斜，促進公平就醫(yī)。在城鎮(zhèn)化發(fā)展的同時不能忽略農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展，只有農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展，農(nóng)民實現(xiàn)增收才能推進城鎮(zhèn)化進程，才能保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的整合。政府從政策調(diào)整、產(chǎn)業(yè)建設(shè)等方面都要向農(nóng)村傾斜，建立更好的城鄉(xiāng)就醫(yī)通道，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療資源共享。一方面要對基層現(xiàn)有醫(yī)療工作人員進行定期培訓，提升農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，適當提高鄉(xiāng)村義務(wù)人員薪資待遇，留住人才；另一方面要加大農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的建設(shè)，對原有醫(yī)療機構(gòu)進行整改，改善就醫(yī)環(huán)境，提供大型醫(yī)療設(shè)施配置，逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，緩解城鎮(zhèn)醫(yī)院的診療壓力，促進公平就醫(yī)。5.加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險信息服務(wù)體系建設(shè)，實現(xiàn)信息資源融合共享。實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化，城鄉(xiāng)居民參保信息資源一體化勢在必行。整合后的醫(yī)療保險制度由人社部門管理，所以人社部門要牽頭建設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險信息服務(wù)體系，將原來碎片化、多標準的數(shù)據(jù)信息按照相同的統(tǒng)計口徑進行整合，多部門在進行數(shù)據(jù)共享時要齊心合力，避免出現(xiàn)重復(fù)參保、重復(fù)報銷，早日讓新建成的醫(yī)療保險信息服務(wù)體系受惠于民，讓制度運行更透明。在將不同部門信息進行融合時，還要注意完善新系統(tǒng)的功能，融入大數(shù)據(jù)、云計算等技術(shù)，提高制度銜接的效率。
參考文獻
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1、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是社會醫(yī)療保險的組成部分，采取以政府為主導，以居民個人（家庭）繳費為主，政府適度補助為輔的籌資方式，按照繳費標準和待遇水平相一致的原則，為城鎮(zhèn)居民提供醫(yī)療需求的醫(yī)療保險制度。
2、2016年1月《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》。《意見》指出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
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參加基本醫(yī)療保險的范圍和對象有哪些？
基本醫(yī)療保險是國家規(guī)定的強制性社會保險。本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位，包括國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位、社會團體、部省屬單位和外地駐蘇單位，都要按屬地管理原則，參加基本醫(yī)療保險。
上述范圍內(nèi)用人單位的所有職工（包括在用人單位工作，并由其支付工資的各類人員）和退休人員（包括退休人員，不包括退養(yǎng)人員和按月領(lǐng)取生活費人員），均為參加基本醫(yī)療保險的對象。
一、當前基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌現(xiàn)狀分析
（一）基金統(tǒng)籌層次過低，造成基金使用效率不高
根據(jù)泰政發(fā)【2010】 77號《關(guān)于實行社會保險市級統(tǒng)籌的意見》文件精神，2010年泰安市建立了調(diào)劑金模式的基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，起步階段縣市區(qū)按照統(tǒng)籌基金收入的1%上解調(diào)劑金。截止2016年底，職工醫(yī)保調(diào)劑金余額46902萬元，居民醫(yī)保調(diào)劑金余額6639萬元，分別占滾存結(jié)余的27.4%和7.8%。但由于沒建立起通收通支的模式，剩余的基金分散在各縣市區(qū)，保障層次過低，沒有充分體現(xiàn)“大數(shù)法則”。最明顯的是泰山景區(qū)和泰安高新區(qū)，由于區(qū)劃較小，居民醫(yī)療參保人分別只有1.6萬人和6.2萬人，截止16年底基金結(jié)余分別只有8.5萬元和1170萬元，分別占全市基金結(jié)余的0.01%和1.4%，由于覆蓋人群較小，風險分散池的范圍小，保障能力差，造成基金分散風險的能力差，沒有讓醫(yī)保基金真正惠及百姓，切實發(fā)揮其互助共濟的作用。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不統(tǒng)一，造成一家醫(yī)院同時與多家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，增大醫(yī)院結(jié)算壓力
泰安市下轄6個縣市區(qū)和高新區(qū)、泰山景區(qū)，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保在內(nèi)，全市共有醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)11個，每家定點醫(yī)療機構(gòu)每個月最多同時與11家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核算醫(yī)療費用，醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員疲于應(yīng)付，整天忙于跑醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，重復(fù)勞動，沒有時間來加強醫(yī)院的管理，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院意見較大。
（三）醫(yī)保基金征繳控費工作各自為戰(zhàn)，造成效率低下，成本高，效果差
一是在醫(yī)保基金征繳中，各經(jīng)辦機構(gòu)分別為戰(zhàn)，人手少，催繳成本高，造成了基金籌資成本高；二是在總額指標管理中，各縣市區(qū)分別與醫(yī)院簽訂協(xié)議，缺乏總體的把控，造成總額指標分配的偏差；三是在醫(yī)保基金控費工作中，各縣市區(qū)分別面對全市一百多家的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，受人員編制和條件的制約，單靠一家經(jīng)辦機構(gòu)的力量遠遠不足。
（四）基金財務(wù)管理工作不統(tǒng)一，沒有充分發(fā)揮財務(wù)監(jiān)督作用
一是財務(wù)核算基礎(chǔ)不統(tǒng)一，各縣市區(qū)分別核算，財務(wù)軟件各自運行，沒有建立全市統(tǒng)一的財務(wù)系統(tǒng)，也沒有與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，造成不能實時分析醫(yī)保基金運行情況，財務(wù)數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)對賬工作量大；二是財務(wù)工作僅滿足于記賬和付款作用，沒有充分發(fā)揮財務(wù)監(jiān)督功能；三是財務(wù)分析職能弱化，沒有充分發(fā)揮對基金運行進行系統(tǒng)的分析和預(yù)警的職能。
二、完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌對策建議
（一）統(tǒng)一基金管理，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保基金財務(wù)業(yè)務(wù)一體化平臺
一是建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保基金財務(wù)業(yè)務(wù)一體化平臺，實現(xiàn)醫(yī)保財務(wù)數(shù)據(jù)集中存儲；二是建立系統(tǒng)的全市醫(yī)保基金財務(wù)實時監(jiān)控機制，全面參與醫(yī)療費用的控費工作，變事后監(jiān)督為事前預(yù)警、事中控制，切實發(fā)揮基金財務(wù)分析、預(yù)警、檢測的功能；三是加強醫(yī)保基金內(nèi)控機制建設(shè)，緊密結(jié)合醫(yī)保基金的特點，突出制度建設(shè)，不斷完善內(nèi)控規(guī)范各項規(guī)章制度和崗位職責，嚴格工作流程，加強單位層面和業(yè)務(wù)層面風險防控建設(shè)，推進內(nèi)控管理規(guī)范化、科學化、信息化。按照內(nèi)控管理要求，把內(nèi)控的各個節(jié)點明確化、程序化、規(guī)范化、信息化，實現(xiàn)了內(nèi)部控制對醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦活動的全過程、全方面控制。
（二）統(tǒng)一總控指標，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險付費總額控制分配制度
以各縣市區(qū)、各定點醫(yī)療機構(gòu)歷史費用?稻菸?基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療保險基金預(yù)算、醫(yī)療保險基金收支狀況、醫(yī)療成本上漲和醫(yī)療服務(wù)變動等情況，由市級經(jīng)辦機構(gòu)會同縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)研究確定各縣市區(qū)及各定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額控制指標。建立醫(yī)療保險定額指標動態(tài)調(diào)整機制，各定點醫(yī)療機構(gòu)每月控費情況與次年定額指標掛鉤，在次年定額指標計算時占有一定權(quán)重，控費力度大、效果好的定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)增加定額指標，反之核減定額指標。
（三）統(tǒng)一稽查稽核，建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保稽查稽核專兼職隊伍
以市級人社行政部門、市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員為基礎(chǔ)，抽調(diào)縣市區(qū)業(yè)務(wù)骨干、有關(guān)單位專業(yè)人員，組建市級專兼職稽查稽核隊伍，統(tǒng)籌做好全市范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)稽查稽核工作。各縣市區(qū)結(jié)合實際，抽調(diào)專職人員及合作單位專業(yè)人員，組建縣級專兼職稽查稽核隊伍。在做好本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)稽查稽核工作的同時，按要求承擔市里下達的稽查稽核任務(wù)。稽查稽核工作分日常稽查、重點稽查、專項稽查和舉報專查，采取日間巡查、夜間抽查、節(jié)假日專查、縣市區(qū)互查的方式進行。對稽查稽核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題采取市內(nèi)稽查結(jié)果互認、屬地人社部門（經(jīng)辦機構(gòu)）主辦的方式進行處理。主辦單位將稽查稽核結(jié)果向有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)反饋、落實后，根據(jù)醫(yī)療保險政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定作出處理決定，落實處罰措施。
（四）統(tǒng)一醫(yī)保結(jié)算，建立全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險市級結(jié)算平臺
改革現(xiàn)行的定點醫(yī)療機構(gòu)與參保患者所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分頭結(jié)算的方式，建立市級醫(yī)療保險結(jié)算平臺，實現(xiàn)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院、門診慢性病醫(yī)療費用、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，個人只繳納自己應(yīng)負擔部分；應(yīng)由統(tǒng)籌金支付部分，定點醫(yī)療機構(gòu)與就醫(yī)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。即由原來一家定點醫(yī)療機構(gòu)與多家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，改革為一家定點醫(yī)療機構(gòu)與一家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算，減輕定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算負擔，加快定點醫(yī)療機構(gòu)資金周轉(zhuǎn)速度，提高醫(yī)療保險基金使用效益。
三、基本醫(yī)療保險基金市級統(tǒng)籌會計分錄賬務(wù)處理探討
對于實行市級統(tǒng)籌以后的賬務(wù)處理，資金的上解下?lián)芤约敖Y(jié)算平臺之間結(jié)算工作相對復(fù)雜，部分財務(wù)人員不知如何賬務(wù)處理，筆者對此作了一些探討，對各流程方面的賬務(wù)處理提出以下建議：
一、各縣市區(qū)收入全額上解市級時，財政部門賬務(wù)處理為：
借：財政專戶存款
貸：下級上解收入
縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：
借： 上解上級支出
貸：收入戶存款
市級經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：
借：財政專戶存款
貸：下級上解收入
二、月初財政部門根據(jù)市級經(jīng)辦機構(gòu)提報的支出計劃將所需的資金撥付市級經(jīng)辦機構(gòu)時，
財政部門賬務(wù)處理為：
借：基本醫(yī)療保險待遇支出等
貸：財政專戶存款
補助下級支出
市級經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：
借：支出戶存款
貸：財政專戶存款
三、月初市級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)支出計劃將將扣除的市級結(jié)算平臺代縣市區(qū)墊付的醫(yī)保結(jié)算資金，撥付各縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)時，縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：
借： 支出戶存款
貸：上級補助收入
市級經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：
借：補助下級支出
貸：財政專戶存款
代縣市區(qū)墊付的醫(yī)保結(jié)算資金，縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：
借：?t療保險統(tǒng)籌基金支出等（暫付款）
貸：上級補助收入
市級經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：
借：補助下級支出
貸：暫付款
同時，
借： 支出戶存款
貸：財政專戶存款
四、經(jīng)辦機構(gòu)收到各級醫(yī)保結(jié)算平臺代墊清單時，
借：醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出等
貸：暫付款
五、縣市區(qū)之間結(jié)算墊付的醫(yī)保結(jié)算資金時，
墊付方經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：
借：支出戶存款
貸：暫付款
被墊付方經(jīng)辦機構(gòu)賬務(wù)處理為：
第一條為建立健全多層次的社會醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》（國發(fā)〔*7〕20號）和《河南省人民政府關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（豫政〔*7〕68號）精神的要求，結(jié)合我市實際，制定本暫行辦法。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)遵循以下原則：
（一）全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險執(zhí)行統(tǒng)一的政策，實行屬地管理，以設(shè)區(qū)的市、縣（市）為統(tǒng)籌地區(qū)，逐步過渡到市級統(tǒng)籌。
（二）堅持低水平起步；重點解決城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求；堅持群眾自愿；實行定點就醫(yī)；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，促進各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展；權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)；醫(yī)療保險基金以收定支，收支平衡，略有結(jié)余。
第三條勞動保障行政部門是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的行政主管部門，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的組織實施工作，并具體負責川匯區(qū)、市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)居民和市屬、區(qū)屬學校、幼兒園、大中專學校在校生的醫(yī)保經(jīng)辦工作。各縣（市）、泛區(qū)農(nóng)場醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體負責本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作。*監(jiān)獄城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作由西華縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責。
各縣（市）社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障工作機構(gòu)按照本暫行辦法規(guī)定，具體承辦城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的入戶調(diào)查、申報登記、材料初審、信息錄入和醫(yī)療保險IC卡發(fā)放等管理服務(wù)工作。
財政部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補助資金的安排、撥付和監(jiān)管工作；衛(wèi)生部門負責定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，建立健全衛(wèi)生行業(yè)標準體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；公安部門協(xié)助配合開展城鎮(zhèn)居民調(diào)查，負責參保人員的戶籍認定工作，及時提供相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)；教育部門要加強對在校學生參加醫(yī)療保險的宣傳動員，負責組織中小學校學生參加醫(yī)療保險；民政部門負責低保人員身份認定及協(xié)助組織參保工作；殘聯(lián)負責喪失勞動能力的重度殘疾人員身份認定及協(xié)助組織參保工作；物價部門負責藥品、醫(yī)療服務(wù)價格的監(jiān)督管理；藥品監(jiān)督部門負責藥品的流通、質(zhì)量和醫(yī)療器械質(zhì)量的監(jiān)督管理。新聞媒體要廣泛宣傳城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策，努力營造有利于城鎮(zhèn)居民參保的良好氛圍。
第二章參保對象和條件
第四條具有*市城鎮(zhèn)戶籍、且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)中小學階段的學生（包括各類中小學校、幼兒園、職業(yè)高中、技工學校）、少年兒童、大中專學校在校生和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可參保。異地戶籍在本地就讀的學生可按學籍自愿參加居民醫(yī)保。勞動年齡內(nèi)以多種方式就業(yè)的城鎮(zhèn)居民應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。
第五條轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶籍的被征地農(nóng)民，可以選擇繼續(xù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也可以選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人員，不得同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
第三章基金籌集
第六條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保以家庭（個人）繳費為主，政府適當補助。基本醫(yī)療保險費的籌集標準為：
（一）學生、少年兒童和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民籌集標準為每人每年90元，其中，個人繳納10元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元；縣財政補助20元）。
（二）18周歲及以上非學生和兒童的城鎮(zhèn)居民籌集標準為每人每年150元，其中：個人繳納70元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，縣財政補助20元）。
（三）屬于低保對象或重度殘疾的學生兒童，每人每年90元，個人不繳費，財政補助90元（其中：中央財政補助45元，省級財政補助20元，縣財政補助25元）；
屬于其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，每人每年150元，其中：個人繳納10元，財政補助140元（其中：中央財政補助70元，省級財政補助20元，縣財政補助50元）。
（四）川匯區(qū)、市經(jīng)濟開發(fā)區(qū)城鎮(zhèn)居民和區(qū)屬學校、幼兒園在校生的地方補助資金由市、區(qū)兩級財政按1：1比例負擔。
（五）市屬學校、幼兒園、大中專學校在校生的地方補助資金由市級財政全額承擔。
第七條城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險的同時，可參加大額醫(yī)療保險。大額醫(yī)療保險用于解決超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。大額醫(yī)療保險費由個人繳納，籌資標準為：
(一)大中專生、中小學階段在校學生和其他18周歲以下城鎮(zhèn)居民（包括屬于低保對象或重度殘疾的學生兒童），每人每年10元。
(二)18周歲以上城鎮(zhèn)居民（包括其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人），每人每年30元。
第四章基本醫(yī)療保險待遇
第八條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，起付標準以下的由個人支付；起付標準以上最高支付限額以下的，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和參保居民個人按比例承擔。
參保居民住院起付標準為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）100元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)300元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)500元，異地轉(zhuǎn)診（省內(nèi)和省外）600元。
一個自然年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金最高支付限額暫定為59000元，其中基本醫(yī)療保險23000元，大額補充醫(yī)療保險36000元。
參保居民在不同級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險起付標準以上、大額補充醫(yī)療保險最高支付限額以下，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付比例為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)），城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付70%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付65％；三級定點醫(yī)療機構(gòu)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付60%。經(jīng)批準轉(zhuǎn)診到異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，居民醫(yī)保基金支付50%。
城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費每滿3年的，其基本醫(yī)療保險支付比例提高5%，但提高支付比例最高不超過10%。
第九條參保居民經(jīng)鑒定符合條件的惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全的血液透析治療、異體器官移植抗排異治療的門診重癥慢性病，其符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付50%。
第十條參保居民建立門診個人賬戶，標準為每人每年20元，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中劃撥，用于支付門診醫(yī)療費用。
第十一條參保居民門診緊急治療后住院的，其符合規(guī)定的急診費用可并入住院費用；經(jīng)門診搶救無效死亡的，其符合規(guī)定的急診費用從居民醫(yī)保基金中支付60%。
在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用，符合規(guī)定的，按三級定點醫(yī)療機構(gòu)標準支付，但必須在3日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，原則上病情穩(wěn)定后或在3日內(nèi)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)治療。同時，應(yīng)提供原始發(fā)票、病歷復(fù)印件、長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費用匯總明細表。探親等在外地因急診需住院治療的，必須3日內(nèi)向本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，由醫(yī)院出具急診證明等有關(guān)材料，按異地轉(zhuǎn)診比例報銷。
急診是指危、急、重病人的緊急治療。
第十二條跨年度住院的起付標準按一次住院計算。
第十三條參加居民醫(yī)保的少年兒童及中小學生發(fā)生意外傷害的住院治療費用，無其他責任人的，列為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付范圍。
第十四條參保居民符合計劃生育政策、因生育發(fā)生的住院醫(yī)療費用，納入居民醫(yī)保基金支付范圍。
第十五條參保居民異地居住、外地轉(zhuǎn)診、門診重癥慢性病、生育醫(yī)療費用報銷等配套管理辦法，由市勞動保障行政部門另行規(guī)定。
第十六條有下列情形之一的，參保居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金（含大額醫(yī)療保險）不予支付：
（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；
（二）自殺、自殘、斗毆、酗酒或因違法違規(guī)等造成傷害的；
（三）交通事故、意外傷害（第十三條規(guī)定情形除外）、醫(yī)療事故等治療費用；
（四）因美容矯形、生理缺陷等進行治療的；
（五）戒毒、性傳播性疾病治療的；
（六）未使用醫(yī)保IC卡住院發(fā)生的費用；
（七）按規(guī)定不予支付的其他情形。
第十七條參保居民死亡的，其家屬須在15日內(nèi)持戶口簿、死亡證明原件及復(fù)印件、醫(yī)療保險IC卡到參保登記機構(gòu)辦理停保手續(xù)。
第十八條參保居民可通過商業(yè)健康保險、醫(yī)療救助、社會慈善捐助等途徑，解決超出基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險以外的醫(yī)療費用，采取多種措施保障自己的醫(yī)療需求。
第五章參保程序和繳費辦法
第十九條參保登記
（一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)委托學校組織學生參保、繳費。
（二）其他城鎮(zhèn)居民以家庭為單位，持戶口簿、身份證等材料到戶籍所在地社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障工作機構(gòu)申報登記。已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的，以及通過學校統(tǒng)一參保的，應(yīng)提供參保證明，不再由家庭申報登記。
屬于低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人及低收入家庭60周歲以上老年人的，在參保登記時還應(yīng)攜帶相關(guān)證件及其復(fù)印件。
第二十條參保審核
（一）社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障工作機構(gòu)應(yīng)在申報登記后5個工作日內(nèi)完成初審，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。
（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到資料后，應(yīng)當在5個工作日內(nèi)完成復(fù)審。對不符合參保條件的，應(yīng)當說明理由。
（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)審核結(jié)果，編制《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費征繳計劃表》。
第二十一條醫(yī)療保險費個人部分繳納辦法
（一）經(jīng)審核符合參保條件的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)持社區(qū)、街道辦事處、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）勞動保障工作機構(gòu)出具的《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費通知單》，到指定銀行網(wǎng)點繳納一個自然年度內(nèi)的醫(yī)療保險費（個人部分）。中小學生、大中專在校生的醫(yī)保費由所在學校代收后到指定銀行網(wǎng)點繳納。
（二）參保居民在繳納醫(yī)療保險費（個人部分）后，憑銀行蓋章的繳費通知單，3日內(nèi)到參保登記的社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機構(gòu)記賬。
第二十二條參保登記、繳費時間
（一）城鎮(zhèn)居民應(yīng)于每年7月至9月進行申報登記，9月至10月繳納下一自然年度的醫(yī)療保險費。
（二）城鎮(zhèn)居民參保，自繳費次年的1月1日起開始享受醫(yī)療保險待遇；未按時繳費的，視為自動退保；再次要求參保的，應(yīng)補繳中斷期間的醫(yī)療保險費，3個月后方可享受醫(yī)療保險待遇。中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金不予支付。
第六章就醫(yī)程序
第二十三條參保居民因病到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，經(jīng)診斷確需住院治療的，應(yīng)持本人身份證、醫(yī)保IC卡和住院證，到醫(yī)院醫(yī)保辦（科）辦理相關(guān)手續(xù)后方可入院。
第二十四條參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，個人負擔部分由個人用現(xiàn)金支付；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
第二十五條參保居民所患疾病在本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)不能確診或無條件治療，需要轉(zhuǎn)往外地三級以上定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，應(yīng)按照逐級轉(zhuǎn)診的原則，并由本統(tǒng)籌地區(qū)指定的定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)科室副主任以上醫(yī)師提出理由和建議，如實填寫《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)所在科室主任簽署意見后交醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章，并報本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準后方可轉(zhuǎn)診。出院后攜帶醫(yī)保IC卡、費用總清單、病歷復(fù)印件、原始發(fā)票、出院證明等材料，報本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在20日內(nèi)審結(jié)完畢。
第七章醫(yī)療服務(wù)管理和費用結(jié)算
第二十六條勞動保障行政部門負責統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的審批認定和監(jiān)督管理工作。
第二十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，確定定點機構(gòu)并與之簽訂協(xié)議，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。
第二十八條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準，按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。兒童用藥按照勞動和社會保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔*7〕37號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條規(guī)定項目內(nèi)的特殊檢查、特殊治療和特殊用藥、特殊材料，需先經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核（搶救可先用后審核），再報統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復(fù)核備案后方可使用。
第三十條經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，每月與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一次，實際撥付醫(yī)療費用為應(yīng)撥付金額的90%，預(yù)留10%的質(zhì)量保證金。質(zhì)量保證金根據(jù)年度考核結(jié)果返還，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)辦法執(zhí)行。
第三十一條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，按照現(xiàn)行的定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算辦法執(zhí)行。
第八章基金管理與監(jiān)督
第三十二條各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)參保居民繳費情況，向同級財政部門申請財政補助資金；市財政部門匯總后，向省財政部門申請中央及省補助資金，并及時將補助資金撥入各級統(tǒng)籌地區(qū)社會保障基金財政專戶。
第三十三條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保財政補助資金，由市、縣（市、區(qū)）政府列入財政預(yù)算。
第三十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的銀行計息辦法按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。基金利息收入并入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金。
第三十五條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金納入社會保障基金財政專戶，單獨建賬，實行收支兩條線管理，專款專用，任何單位或個人不得擠占挪用。
第三十六條大額醫(yī)療保險費用管理參照《*市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用管理辦法》（周政〔*1〕59號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十七條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格執(zhí)行社會保險基金管理的各項制度。財政和勞動保障行政部門要加強對居民醫(yī)保基金的監(jiān)督管理，審計部門要對居民醫(yī)保基金的收支和管理情況進行審計。
第三十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要定期向勞動保障行政部門、財政部門和社會保險基金監(jiān)督部門報告城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的籌集、管理和使用情況，及時反映存在的問題并提出解決辦法。
第九章獎懲
第三十九條鼓勵公民、法人和其他組織對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保違規(guī)行為進行舉報。舉報獎勵辦法依照《河南省社會保險基金舉報獎勵辦法》（豫勞社基金〔*8〕1號）執(zhí)行。
第四十條勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員、、，造成城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金損失的，由勞動保障行政部門予以追回；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任；尚不構(gòu)成犯罪的，給予行政處分。
第四十一條參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取醫(yī)療保險基金的，由勞動保障行政部門追回所發(fā)生的費用，并暫停其醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
第十章附則
第四十二條市勞動保障行政部門可根據(jù)基金運行情況，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金籌集標準、地方財政補助標準、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金起付標準、最高支付限額和支付比例等提出調(diào)整意見，報市人民政府批準后執(zhí)行。
第四十三條為減少基金支付風險，保障參保居民按時、足額享受醫(yī)保待遇，提高保障能力，建立全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金調(diào)劑制度，調(diào)劑金按當年基金籌集總額的3%提取。具體管理使用辦法由市勞動保障部門與市財政部門另行制定。
第四十四條參保居民因重大疫情、災(zāi)情及突發(fā)事件發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府解決。
第四十五條開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作所需工作人員和經(jīng)費由同級人民政府解決。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險，異地就醫(yī)，管理
隨著全民經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)療改革的推進及醫(yī)療保險覆蓋面的逐漸擴大，參保人員異地生活、就醫(yī)人數(shù)日漸增長，異地就醫(yī)管理服務(wù)問題也受到社會各界的重視，如何方便參保群眾，又能實現(xiàn)有效監(jiān)管就成為社會關(guān)注的焦點，同時也將成為全民醫(yī)保面臨的突出問題。異地就醫(yī)是一種跨地區(qū)的就醫(yī)行為，異地就醫(yī)給參保人員報銷醫(yī)療費用帶來諸多不便，給醫(yī)療保險管理部門帶來醫(yī)療費用管理與控制上的困難，如何加強異地就醫(yī)的管理已成為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的一個重要課題。為進一步了解我市異地就醫(yī)工作現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)目前存在的問題，尋找有效的解決方法，以便更好的服務(wù)群眾、促進民生工作，我們對全市的異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用報銷情況進行了全面細致的調(diào)研。
一、基本情況
我市異地就醫(yī)的概念：1、職工退休后隨子女到外地生活或回老家生活。2、參保企業(yè)在外地設(shè)立的駐外機構(gòu)的工作人員。3、外轉(zhuǎn)診人員。4、因公外出、探親、臨時外出發(fā)生急診費用人員。大部分異地就醫(yī)人員分布在經(jīng)濟發(fā)達的大城市內(nèi)。
辦理程序：1、異地居住人員：填寫“異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)申請表”，選擇居住地二所醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診，申報材料—單位介紹信、退休審批表、居住地戶口或身份證（暫住證、居住社區(qū)證明），醫(yī)保局審批后封鎖參保地醫(yī)療保險待遇，異地就醫(yī)生效，有效期二年。2、外轉(zhuǎn)院人員：定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，醫(yī)療保險機構(gòu)審批。3、急診人員：三日內(nèi)到醫(yī)療保險機構(gòu)備案，符合急診條件的，病情穩(wěn)定后回當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)治療，發(fā)生的費用按政策報銷。
2009年我市發(fā)生醫(yī)藥費的共8921人，其中異地就醫(yī)1073人，占12%。異地就醫(yī)人員的疾病主要是一些老年病和常見病，心臟病、腫瘤和一些疾病的手術(shù)治療占70%以上。
2009年我市醫(yī)療保險平均醫(yī)療費用6675.5元，異地就醫(yī)人員平均醫(yī)療費用18497.19。
醫(yī)療費用及報銷：2009年據(jù)統(tǒng)計異地就醫(yī)報銷比例為60%，市定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例75%。
二、現(xiàn)行的異地就醫(yī)醫(yī)療費報銷形式存在的問題
1、報銷時限長：我市基本醫(yī)療保險每月報銷二次，但是異地就醫(yī)人員從出院到把報銷材料郵到最快得一周時間，這還不包括材料不齊全的異地人員，如果趕上剛剛報銷完一批，那么到報銷結(jié)束就得一個月的時間，導致異地參保人員墊付醫(yī)療費時間過長，如是大額醫(yī)療費還會導致負擔過大。
2、報銷困難：有1/3的異地就醫(yī)人員舉家遷往外地，我市無親屬，還有些無單位（有些參保單位是國家政策性破產(chǎn)企業(yè)），發(fā)生醫(yī)療費時只能自己或子女特意回我市報銷，照成參保的異地就醫(yī)人員生活和工作的不便。
3、醫(yī)療監(jiān)管不到位：在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，由于醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的壟斷性，醫(yī)生有誘導患者過度醫(yī)療消費的傾向。參保人員異地就醫(yī)時由于沒有醫(yī)療保險機構(gòu)的監(jiān)管很容易得到過度的醫(yī)療服務(wù)。其次由于缺乏醫(yī)療保險監(jiān)管，醫(yī)療費用核查難，參保人員冒名頂替、弄虛作假的現(xiàn)象也時有發(fā)生。
4、報銷比例低：由于我國地區(qū)間醫(yī)療保險發(fā)展差異大，各省市及統(tǒng)籌地區(qū)是在國家基本醫(yī)療保險制度的框架下根據(jù)自己地區(qū)的經(jīng)濟情況制定本統(tǒng)籌地區(qū)的具體政策，所以在報銷范圍上有一定的區(qū)別，我市異地就醫(yī)人員大部分集中在經(jīng)濟較發(fā)達的城市，享受的醫(yī)療服務(wù)水平較我市高，報銷時按照我市的政策執(zhí)行時比例較低。
5、享受的醫(yī)療待遇少：由于異地就醫(yī)缺乏醫(yī)療保險監(jiān)管，我市基本醫(yī)療保險政策的特殊疾病門診待遇除尿毒癥的門診透析外其他都不能享受，使異地就醫(yī)的人員享受的醫(yī)療保險政策比本市人員少。
6、醫(yī)療費用高：由于異地就醫(yī)人員是異地住院，既無定額指標又無動態(tài)監(jiān)管，醫(yī)療機構(gòu)對這類病人的醫(yī)療費用一般都沒有任何限制，異地就醫(yī)人員又不十分清楚參保地的醫(yī)保政策，致使醫(yī)療費用普遍較高。
7、社會不穩(wěn)定因素增加：隨著六十年代參保人員的退休，這些人員大部分為獨生子女，我國現(xiàn)行的人員流動政策導致多數(shù)獨生子女流向經(jīng)濟較發(fā)達的大城市，父母退休后多數(shù)投靠子女，這樣異地就醫(yī)人員會大量增加，如果現(xiàn)有的政策不更改會增加更多參保人員的不方便及不滿。
8、辦理手續(xù)麻煩：我市有1/3的異地就醫(yī)人員參保地無親屬，辦理異地就醫(yī)手續(xù)只能是自己、子女回來或單位辦理，因為單位工作人員工作多，掌握不了辦理時間，自己回來又麻煩，所以有很多異地人員不是我們要求的二年重新辦理一次，而是三—四年辦理一次，更有的是什么時有病什么時辦理。據(jù)我們了解我市還有近1/2的異地退休人員沒有辦理異地就醫(yī)手續(xù)。
三、工作建議
1、提高統(tǒng)籌層次：
（1）統(tǒng)籌層次的提高，患者可在更大統(tǒng)籌范圍內(nèi)就診，統(tǒng)一了藥品，診療、服務(wù)設(shè)施“三個目錄”，達到了公平，提高了異地就醫(yī)管理服務(wù)的滿意度。
（2）統(tǒng)籌層次的提高，一方面方便監(jiān)督管理，減少不必要的費用支出，另一方面患者可以實時結(jié)算，減少墊付的負擔。
2、建立全國統(tǒng)一的信息化網(wǎng)絡(luò)
（1）由國家統(tǒng)一開發(fā)異地就醫(yī)管理信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，統(tǒng)一信息標準，各省、市醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)，定點醫(yī)療機構(gòu)信息網(wǎng)絡(luò)能夠?qū)樱瑢崿F(xiàn)參保人員的異地數(shù)據(jù)傳輸與醫(yī)療費用的監(jiān)管和結(jié)算。
（2）因為有了居住地醫(yī)療保險機構(gòu)的管理，異地人員的異地就醫(yī)手續(xù)辦理也可以通過在網(wǎng)絡(luò)上的傳輸來實現(xiàn)。
3、建立退休的異地人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移
因為參保地與居住地的醫(yī)療保險待遇不一致，所以回鄉(xiāng)或投靠子女的永久定居的退休人員最好的辦法是把醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移的居住地。但由于現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策是退休的人員不繳費，并且醫(yī)療費用高，所以各統(tǒng)籌地區(qū)不愿意接受。國家應(yīng)制定統(tǒng)一的政策，明確規(guī)定退休人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移的條件和標準，基金補償機制等。
4、異地委托管理
各省市的醫(yī)療保險機構(gòu)成立異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機構(gòu)，負責異地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的協(xié)商和互查。也可以參保地的醫(yī)療保險機構(gòu)與居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系，雙方通過達成相關(guān)的服務(wù)協(xié)議來約束異地醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的控制。
5、創(chuàng)新服務(wù)方法
自治區(qū)人社廳針對基本醫(yī)療保險門大病統(tǒng)籌運行情況，對全區(qū)門診大病政策進行了完善和調(diào)整，調(diào)增了部分門診大病病種支付額度，進一步方便參保人員就醫(yī)選擇，這一政策將于近日開始實施。
調(diào)整的內(nèi)容為:
將高血壓和有并發(fā)癥的高血壓病，合并為高血壓及高血壓并發(fā)癥，糖尿病和有并發(fā)證的糖尿病合并為糖尿病及糖尿病并發(fā)癥。
調(diào)整高血壓及其并發(fā)證、糖尿病及其并發(fā)證、惡性腫瘤放化療、器官移值抗排異治療、慢性病毒性肝炎、慢性腎臟病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等門診大病病種最主支付限額。
調(diào)整參保人員患多種門診大病病種最高支付限額計算比例
患兩種以上門診大病的，按照病種最高支付限額由高到低排序，第二個病種年度限額減20%
從第三個（包括本數(shù)）病種開始，每增加一個病種，其年度限額較前一個病種比例降低10個百分點
具體計算公式為
第一種門診大病年度最高支付限額+第二種門診大病年度最高支付限額*80%+第三種門診大病年度限額*70%+......
中圖分類號：F840．6
文獻標識碼：A文章編號：1000-176X（2007）10-0055-04
目前，我國一些地區(qū)在制定基本醫(yī)療保險制度時，附加了一個基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，達到規(guī)定的累計繳納基本醫(yī)療保險費的最低年限（含視同繳費），退休后才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就只能一次性結(jié)清醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，就沒有可能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。筆者認為，基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，雖然有利于防止企業(yè)和個人逆向選擇行為的發(fā)生，可以減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，但也有許多弊端，不利于保護社會弱勢群體的利益，需要進一步加以改進。
一、 基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的規(guī)定
我國絕大多數(shù)省（市、區(qū)）設(shè)置的基本醫(yī)療保險制度，都有基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，即規(guī)定男性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿25年，女性職工累計繳費年限（含視同繳費年限）滿20年，其退休時才有資格獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；達不到受益資格條件的人員，則無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。僅以北京市的政策規(guī)定為例，進一步理解基本醫(yī)療保險受益資格的主要內(nèi)容。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第11條，本規(guī)定實施后參加工作，累計繳納基本醫(yī)療保險費男滿25年，女滿20年，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。本規(guī)定實施前參加工作、實施后退休，繳納基本醫(yī)療保險費不滿前款規(guī)定年限的，由本人一次性補足應(yīng)當由用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險費。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》第71條，本規(guī)定從2001年4月1日起施行[1]。對上述規(guī)定，本文的理解如下：
1．享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，必須達到養(yǎng)老保險的受益資格。如果勞動者不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障，不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，也不能享受基本醫(yī)療保險待遇。若當前，我國大部分省、直轄市規(guī)定的養(yǎng)老保險受益資格條件是，最低累計繳費年限（含視同繳費年限）滿15年。例如，北京市某企業(yè)職工，累計繳納養(yǎng)老保險費的年限（含視同繳費年限）是9年，2001年4月1日以前參加工作，2006年12月退休。由于該職工的累計繳費年限不滿15年，其退休后顯然不能獲得養(yǎng)老保險制度的保障。現(xiàn)在，即使該職工愿意補足企業(yè)和個人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費，也不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。由此可見，退休人員獲得基本醫(yī)療保險制度保障的前提條件是，獲得養(yǎng)老保險制度的保障。
2．達不到基本醫(yī)療保險受益資格條件，就會喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》的規(guī)定，基本醫(yī)療保險制度改革后參加工作的，累計繳費年限男不滿25年，女不滿20年的，一次性結(jié)清基本醫(yī)療保險個人賬戶上的資金，其退休后將不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。
3．基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。根據(jù)一些地方政府的規(guī)定可以得出這樣的結(jié)論，能夠獲得養(yǎng)老保險制度保障的退休人員，不一定能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；能夠獲得基本醫(yī)療保險制度保障的退休人員，一定能夠獲得養(yǎng)老保險制度的保障。從這一結(jié)論可以看出，未來將有一些享受退休金的退休人員，不會獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。基本醫(yī)療保險的受益資格條件比養(yǎng)老保險的受益資格條件高，顯然基本醫(yī)療保險制度保障的范圍比養(yǎng)老保險制度保障的范圍狹窄。
二、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的利弊分析
制度設(shè)計是一把“雙刃劍”，基本醫(yī)療保險制度改革對于退休人員受益資格條件的規(guī)定，既有積極作用，也有消極作用。
1．基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的積極作用。
（1）可以防止個人逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些沒有履行基本醫(yī)療保險繳費義務(wù)的個人，可以在即將退休時，掛靠到某一家企業(yè)工作，繳納一段時間基本醫(yī)療保險費，其退休后就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。可見，基本醫(yī)療保險受益資格條件的設(shè)計，可以起到防止道德風險、防止個人逆向選擇行為發(fā)生的作用。
（2）可以防止企業(yè)逆向選擇行為的發(fā)生。如果一些地方政府不設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件，有些企業(yè)就會不履行依法繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。有些企業(yè)就會在有即將退休的職工時，繳納基本醫(yī)療保險費；在企業(yè)沒有即將退休的職工時，不繳納基本醫(yī)療保險費。這樣會使一些企業(yè)不愿意履行繳費義務(wù)，就會影響到基本醫(yī)療保險基金的依法、足額征繳。
（3）可以實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的公平。一些地方政府設(shè)置醫(yī)療保險受益資格條件，目的在于防止繳費年限比較短的職工，獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。如果一個職工及其所在企業(yè)，只履行了幾年的繳費義務(wù)，就可以獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這對于長期履行繳費義務(wù)的企業(yè)和職工來說，是不公平的。為了實現(xiàn)制度設(shè)計的公平，有必要設(shè)置基本醫(yī)療保險受益資格的條件。
（4）可減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付。根據(jù)一些地方政府設(shè)置的基本醫(yī)療保險受益資格的條件，未來將有一部分退休人員不能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這會減少基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出，有利于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的積累。
2．基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定的消極作用。
（1）基本醫(yī)療保險受益資格條件規(guī)定得過于苛刻。筆者認為，我國一些地方政府設(shè)置的20年或25年的繳費年限（含視同繳費年限）過長，條件過于苛刻，許多職工特別是低學歷、低收入職工在達到法定退休年齡、年老退休時，可能會達不到基本醫(yī)療保險規(guī)定的受益資格條件，將會成為無法獲得基本醫(yī)療保險制度保障的社會群體。其理由主要有以下四個方面：
第一，勞動者面臨失業(yè)的風險比較大。目前，我國勞動市場處于勞動力供給嚴重大于需求的不均衡狀態(tài)，勞動者在勞動市場上處于弱勢地位，企業(yè)在勞動市場處于強勢地位，勞動者時刻面臨著被解雇的失業(yè)風險。勞動者失業(yè)后，就會失去繳納基本醫(yī)療保險費的依托――企業(yè)，就會不繳納基本醫(yī)療保險費。因此，對于失業(yè)風險較大、失業(yè)頻率較高的勞動者來說，其未來喪失基本醫(yī)療保險制度保障的可能性非常大。
第二，企業(yè)不愿意繳納基本醫(yī)療保險費。在買方勞動市場條件下，一方面是勞動者難以找到工作，另一方面卻是企業(yè)逃避依法承擔的責任，不為員工辦理參加社會保險的手續(xù)，不為員工繳納基本醫(yī)療保險費，侵害員工的合法權(quán)益。例如，2006年3月，北京市勞動和社會保障局公布的資料顯示，在過去4年對9 680戶繳費單位進行的專項審計顯示，64.54%的被審計單位存在漏、逃社會保險費問題。北京市勞動和社會保障局的有關(guān)人士介紹，繳費單位漏繳、少繳社會保險費的主要方法是在繳費人數(shù)和繳費基數(shù)上做手腳，有的單位只給部分職工辦理參加社會保險手續(xù)，而以各種理由不給臨時工、外地城鎮(zhèn)職工、季節(jié)工、農(nóng)民工繳納社會保險費。一些勞動者受雇于企業(yè)，即使知道企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費，也不敢維護自己的合法權(quán)益；否則，就會失去來之不易的工作。企業(yè)不依法履行繳費義務(wù)，勞動者退休后自然無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。
第三，政府執(zhí)法監(jiān)察的力度不強。勞動和社會保障行政部門執(zhí)法、監(jiān)察的不到位，導致一些勞動者即使有在企業(yè)工作的年限，但是由于企業(yè)未依法繳納基本醫(yī)療保險費，也會喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。如果勞動和社會保障行政部門不進一步加強執(zhí)法、監(jiān)察的力度，未來喪失基本醫(yī)療保險受益資格的群體中，這部分人將會占很大比例。這對于勞動者來說，也是不公平的。反過來，政府對于勞動者權(quán)益保護的不利，客觀上縱容了企業(yè)肆意侵害勞動者的合法權(quán)益。
第四，我國法定退休年齡比較低。目前，我國法定退休年齡是男滿60周歲，女工人滿50周歲，女干部滿55周歲[2]。隨著我國教育制度的延長，勞動者實際就業(yè)的平均勞動年齡大約為20歲。這也就是說，即使個人在勞動年齡內(nèi)不間斷工作，其工作年限大約有30―40年。20年或25年基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，實際上意味著個人在勞動年齡內(nèi)需要用大約50%―70%的時間履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)，其退休后才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障；否則，就無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這樣嚴格的繳費受益資格條件的規(guī)定，對大多數(shù)勞動者來說，是難以達到的。
（2）苛刻的受益條件，同基本醫(yī)療保險制度改革的目標相悖。我國基本醫(yī)療保險制度改革的目標是，實現(xiàn)制度的“低保障、廣覆蓋”[3]，使更多的人能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。累計繳費男性滿25年、女性滿20年的受益資格條件的限制，無疑會使許多履行了繳費義務(wù)的職工，在年老退休、需要基本醫(yī)療保險制度的保障時，由于達不到規(guī)定的受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險的受益資格。根據(jù)我國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的80%用于支付退休人員的醫(yī)藥費。根據(jù)個人生命周期理論，個人醫(yī)療消費的80%是在退休后的時間里花費的。可見，社會群體中，最需要基本醫(yī)療保險制度保障的人群是退休人員。大量退休人員無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，固然可減少基本醫(yī)療保險基金的支出，減少政府財政支出的壓力，但卻加重了退休人員及其家屬的經(jīng)濟負擔，影響到退休人員的生活，給退休人員造成比較大的心理壓力，從而導致退休人員因病致貧、病困交加。
（3）苛刻的受益條件，對于未達到基本醫(yī)療保險受益條件的個人是不公平的。對于達不到基本醫(yī)療保險受益條件的個人來說，其單位已經(jīng)履行了繳費義務(wù)。企業(yè)現(xiàn)期繳納的基本醫(yī)療保險費主要用于目前退休人員的基本醫(yī)療費用支出（即現(xiàn)收現(xiàn)付），而當其職工退休時，卻因為達不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的規(guī)定，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也是不公平的。同樣，對于個人累計繳費年限不滿20年的女性職工或者不滿25年的男性職工，其退休時，只能一次性結(jié)清個人賬戶的資金，不再獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。這對于個人來說，也是不公平的。例如，對于履行了18年繳費義務(wù)的女職工和23年繳費義務(wù)的男職工來說，他們同其他勞動者一樣，長期履行了繳費義務(wù)，只是由于達不到苛刻的基本醫(yī)療保險受益資格條件，而喪失基本醫(yī)療保險制度的保障。顯然，基本醫(yī)療保險受益資格的制度設(shè)計對于大部分勞動者來說，是不公平的。可以預(yù)期，未來會有許多勞動者由于達不到基本醫(yī)療保險受益資格條件的限制，而無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。
（4）苛刻的受益條件，會促使勞動者放棄繳納基本醫(yī)療保險費。對于失業(yè)風險較高的勞動者群體來說，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費，預(yù)期個人達不到基本醫(yī)療保險受益資格的條件，就會主動放棄繳納基本醫(yī)療保險費，就會造成基本醫(yī)療保險基金的損失。勞動者失業(yè)后，不繳納基本醫(yī)療保險費，并不意味著這些人年老以后，就不需要花錢看病了。當喪失基本醫(yī)療保險受益資格的人員無法支付昂貴的醫(yī)療費用時，依然需要國家提供醫(yī)療救助的保障。我國的家庭結(jié)構(gòu)正在逐步縮小，原來幾個子女供養(yǎng)1個老人的人口結(jié)構(gòu)，正在逐步向1個子女供養(yǎng)幾個老人的人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化。在這種情況下，個人面臨的疾病風險，難以通過家庭成員的互濟互助加以分散，其醫(yī)療費用的最終承擔者只能是國家，政府的負擔并沒有減輕。
三、基本醫(yī)療保險受益資格規(guī)定的改進措施
基于基本醫(yī)療保險受益資格條件的利弊分析，筆者認為，有必要改進基本醫(yī)療保險制度苛刻的受益條件，降低履行繳費義務(wù)的年限，可以將履行繳費義務(wù)的時間降低為累計繳費滿15年，該受益資格條件的規(guī)定，同養(yǎng)老保險受益資格條件的規(guī)定相同，可以方便管理，降低管理成本。這一受益資格條件的時間限制也是適度的，是企業(yè)和勞動者可以接受的，也適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的目標，更適合政府實現(xiàn)全民保障的長遠目標。這樣設(shè)計基本醫(yī)療保險受益資格的理由主要有以下三個方面：
1．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件是勞動者可以接受的。這一受益資格的時間限制，大約相當于勞動年齡的1/3―1/4，是勞動者可以接受的，也是勞動者較容易達到的，可以激勵勞動者積極履行繳費義務(wù)，。
2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得制度的保障。同20年或25年的累計繳費年限相比，設(shè)置15年的累計繳費年限可以使勞動者比較容易達到規(guī)定的受益資格條件，可以使更多的勞動者退休后獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，適合基本醫(yī)療保險制度改革“低保障、廣覆蓋”的發(fā)展目標。
2．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以擴大基本醫(yī)療保險基金的來源。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的來源是企業(yè)繳納的費用。設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以鼓勵職工監(jiān)督企業(yè)依法繳納基本醫(yī)療保險費，可以擴大基本醫(yī)療保險基金的來源，從而形成制度運作的良性循環(huán)。
3．設(shè)置15年的基本醫(yī)療保險受益資格條件，可以實現(xiàn)制度設(shè)計的公平。這樣，既可以防止只履行幾年繳費義務(wù)的個人獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，也可以防止個人因擔心繳費年限過長、達不到受益資格條件的規(guī)定，而不愿意再履行繳納基本醫(yī)療保險費的義務(wù)。
四、基本醫(yī)療保險受益資格實施的制度建設(shè)
降低基本醫(yī)療保險制度受益資格條件的限制，并不意味著這樣的制度設(shè)計就是盡善盡美的，需要勞動和社會保障行政管理部門采取積極、有力的措施，促進基本醫(yī)療保險制度的良性運作。筆者認為，需要做好以下四方面的工作：
1．強化基本醫(yī)療保險費的征繳力度。目前我國基本醫(yī)療保險是將職工和用人單位直接聯(lián)系在一起籌集資金的，如果用人單位不為職工繳納基本醫(yī)療保險費，即使職工個人愿意繳納基本醫(yī)療保險費，也無法繳費。鑒于企業(yè)在履行繳費義務(wù)中的特殊作用，勞動和社會保障管理部門進一步強化基本醫(yī)療保險費的征繳力度是非常必要的，有利于依法維護勞動者的合法權(quán)益。
2．盡快擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍。隨著勞動者就業(yè)難度的加大，許多勞動者到外資、合資等非公有制企業(yè)工作。這部分勞動者到非公有制企業(yè)勞動、就業(yè)，即使履行了勞動的義務(wù)，但是，由于用人單位不繳納基本醫(yī)療保險費，這些勞動者同樣面臨著喪失基本醫(yī)療保險受益資格的風險。由此，擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍，尤其是擴大非公有制企業(yè)參加基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍是非常必要的。只有非公有制企業(yè)為職工辦理參保手續(xù)、依法繳納基本醫(yī)療保險費，勞動者退休后才能達到基本醫(yī)療保險的受益資格條件，才能獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。；否則，即使勞動者履行了20年或25年的勞動義務(wù)，而沒有依法繳納基本醫(yī)療保險費，也無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障。
3．擴展基本醫(yī)療保險繳費的方式。目前，我國基本醫(yī)療保險的繳費方式主要是企業(yè)代扣代繳，個人缺乏有效的繳費渠道，如果個人不在企業(yè)工作，即使愿意繳納基本醫(yī)療保險費，也沒有繳費的渠道。這就意味著，勞動者一旦失業(yè)、中斷繳費，就有可能喪失基本醫(yī)療保險受益的資格，這對于失業(yè)風險比較大的社會群體來說，是不公平的。失業(yè)風險比較大的人員，本來就沒有工資收入，再無法獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，會進一步加劇這些人員的貧困化，會進一步擴大社會的貧富差距。有鑒于此，筆者認為，應(yīng)該允許中斷繳費的個人、失業(yè)人員、鐘點工等繳納基本醫(yī)療保險費。勞動和社會保障行政管理部門應(yīng)該發(fā)揮積極的作用，創(chuàng)新制度規(guī)范，擴展基本醫(yī)療保險繳費方式，可以委托各地人才交流中心等管理機構(gòu)，個人、鐘點工、失業(yè)人員等參加基本醫(yī)療保險的申報、繳費手續(xù)，使愿意繳納基本醫(yī)療保險費的個人擁有依法繳費的依托，使這些人員年老以后能夠獲得基本醫(yī)療保險制度的保障，這也體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險制度設(shè)計的公平。
4．規(guī)范企業(yè)勞動用工制度。在買方市場條件下，如果企業(yè)可以隨意解雇職工，而不需要付出較高的成本，職工特別是低收入職工就會處于不斷被解雇的不確定狀態(tài)，其達不到基本醫(yī)療保險受益條件的可能性比較高。為了保護這部分職工的利益，國家有必要出臺法律、法規(guī)，規(guī)范企業(yè)單方解除勞動合同的行為，規(guī)范企業(yè)勞動用工制度。
參考文獻：
［1］ 北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定（北京市政府令［2001］第68號）［S］．北京市勞動和社會保障局網(wǎng)站．
關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險；管理機制；完善；思考
對于如何衡量一個國家的先進水平來說，基本醫(yī)療保險制度就是其中一個重要的衡量標準，醫(yī)療保障水平在一定程度上決定了這個國家整體的發(fā)展水平。我國從建立至今，對于人民群眾的根本利益的重視一直都是國家和政府工作的出發(fā)點和落腳點，對于基本醫(yī)療保險制度的探索與完善也從未停止。但就現(xiàn)階段我國的基本醫(yī)療保險制度來說，其在管理機制上存在著諸多不可忽視的問題，這些問題都在相當程度上影響著我國基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展和進步。
一、基本醫(yī)療保險管理機制問題的提出
完善的基本醫(yī)療保險管理機制對于醫(yī)療保險政策的改進具有重要的反饋作用，它能夠及時地反饋出當前所推行的醫(yī)療保險政策的具體執(zhí)行狀況，為相關(guān)的醫(yī)療保險管理部門提供最全面、最真實的實踐信息，從而為正確調(diào)整醫(yī)療保險政策的不適當內(nèi)容提供基礎(chǔ)與借鑒參考。但是，目前我國并不完善的基本醫(yī)療保險管理機制就無法為醫(yī)療保險政策提供有效的修改意見，導致這種問題產(chǎn)生的原因主要包括以下三個方面，第一，這是由目前我國的線性結(jié)構(gòu)的醫(yī)療政策決定的。線性結(jié)構(gòu)醫(yī)療政策是指我國的醫(yī)療保險制度從設(shè)計到制定，再到政策的出臺與落實執(zhí)行，基本上都是由政府管理部門由上至下層層傳遞，下級需要按照上級的指示來執(zhí)行。在這種結(jié)構(gòu)下，很難具體針對于地方的實際情況來制定具有針對性的、行之有效的政策，導致整體醫(yī)療保險政策過于宏觀，起不到具體細致的作用；第二，這是受區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡的實際經(jīng)濟發(fā)展狀況決定的。我國幅員遼闊，人口分布十分不均勻，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡。一些地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展迅速，發(fā)展狀況良好，醫(yī)療保障也就相對完善。而一些地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展過于落后，醫(yī)療衛(wèi)生條件及保險繳費能力十分有限，難以達到國家整體醫(yī)療保險制度所要求的水平。這樣區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡的局面，也就加大了基本醫(yī)療保險管理的難度，阻礙了基本醫(yī)療保險制度的全面推行；第三，反饋渠道欠缺，反饋數(shù)據(jù)失真。當前對于基本醫(yī)療保險政策推行的反饋信息主要是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來完成的，內(nèi)容上除了固定格式的業(yè)務(wù)報表，多為階段性的總結(jié)和基金運行的結(jié)論性數(shù)據(jù)。這樣的反饋渠道相對較窄，覆蓋的范圍有一定局限性。另外，部分機構(gòu)所展示的數(shù)據(jù)有失真的現(xiàn)象，為了顯示地方醫(yī)療保險制度的發(fā)展水平更高，就只說好的方面，而對真正存在的問題避而不談，這樣的反饋數(shù)據(jù)對基本醫(yī)療保險制度的發(fā)展是毫無意義的。
二、當前我國基本醫(yī)療保險管理機制存在的問題
（一）醫(yī)療保險部門的管理水平較低
當前我國基本醫(yī)療保險管理機制存在的首要問題，就是醫(yī)療保險管理部門的統(tǒng)籌管理層級較低。各地醫(yī)療保險管理多在縣級，只有較少的城市實行地市級統(tǒng)籌，幾個實現(xiàn)了省級統(tǒng)籌。根據(jù)大數(shù)法則，統(tǒng)籌層級越高，參保人數(shù)越多，越有利于降低風險，增強基金的抗風險能力。如果只是單純的統(tǒng)一區(qū)域內(nèi)的待遇及籌資標準，由于地區(qū)人員結(jié)構(gòu)及經(jīng)濟發(fā)展差異，則會造成某些地區(qū)基金結(jié)余，某些地區(qū)基金壓力大的問題。隨著醫(yī)療費用的不斷提高，醫(yī)保支付方式的改革，單靠現(xiàn)有的醫(yī)療保險基金已經(jīng)難以支撐龐大的醫(yī)療支出，造成了醫(yī)療機構(gòu)為了保障自身的利益，就采取一些不規(guī)范的管理手段，致使醫(yī)療保險的服務(wù)水平進一步下滑，參保人員的根本利益受到嚴重侵害。
（二）醫(yī)保定點醫(yī)院的服務(wù)水平參差不齊
近幾年不斷發(fā)生患者與醫(yī)院產(chǎn)生劇烈矛盾的惡劣事件，究其原因，除了受患者自身思想素質(zhì)水平的影響之外，最重要的還包括醫(yī)院的不規(guī)范的醫(yī)療行為。一些醫(yī)保定點醫(yī)院及醫(yī)生為了謀取自身私利，采取了不合乎規(guī)定的有悖醫(yī)德的行為，比如刻意增加患者的不必要的檢查項目，給患者開一些價格較高卻并不對癥的藥物，或者故意將患者的病情加重化地傳遞給患者家屬，以增加不必要的治療環(huán)節(jié)。上述這些現(xiàn)象都是真實發(fā)生過的，這些行為的產(chǎn)生已經(jīng)嚴重影響了我國醫(yī)療機構(gòu)的整體形象，對患者就醫(yī)造成了心理陰影。而這些行為之所以產(chǎn)生的原因就是這些醫(yī)院的服務(wù)意識極為淡薄，并沒有將患者的切身利益當成醫(yī)院經(jīng)營的根本要求。這類不規(guī)范的行為如果要嚴格管理起來，難度十分巨大，管理部門需要面對的醫(yī)院數(shù)量較多，醫(yī)院的門診分類也較為復(fù)雜，難以整體把控，但如果任其繼續(xù)發(fā)展下去的話，這會對我國醫(yī)療保險的管理工作產(chǎn)生巨大的影響，制約醫(yī)療保險制度的快速的、健康的發(fā)展。
（三）參保人員的醫(yī)療保險意識較差
我國醫(yī)療保險制度實施的覆蓋面比較廣泛，這就決定了參保人員的結(jié)構(gòu)也比較復(fù)雜，社會各行各業(yè)的人員都在醫(yī)療保險所包含的范圍之內(nèi)，導致了參保人員的思想素質(zhì)水平參差不齊。醫(yī)療保險的主要目的就是通過行政制度的手段，保障人民群眾的根本利益，減輕我國人民群眾的醫(yī)療壓力，提升我國的國民身體健康素質(zhì)，進而提升綜合國力。在這種政治目標下，參保人員就處于醫(yī)療保險的主體地位，是醫(yī)療保險制度服務(wù)的主要對象。但在當前我國的就醫(yī)環(huán)境中，很多參保人員扮演的并不是需要幫助的弱者角色，而是轉(zhuǎn)變成了為了經(jīng)濟獲利而采用極端行為，對醫(yī)療機構(gòu)造成負面影響的這樣一個反面的角色。在社會新聞上，我們時不時就能看見“醫(yī)鬧”事件的報道，這對于我國基本醫(yī)療保險管理機制的改善制造了困難。還有一些參保人員并不是出于惡意獲利的目的，只是自身存在錯誤的就醫(yī)觀念與意識，單純地認為就醫(yī)就是要選貴的，買藥也要買進口的，總之消費越大的一定是最有效的，這實際上就是一種盲目的消費觀念。這樣的行為不僅不利于患者自身利益的維護，也會浪費寶貴的醫(yī)療資源。
三、改善我國基本醫(yī)療保險管理機制的措施
（一）建立健全管理監(jiān)督與激勵機制
改善我國基本醫(yī)療保險的管理機制，首先應(yīng)按照人社部印發(fā)“十三五”規(guī)劃要求，積極探索推進醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層級逐步從縣市級提高到省級，各地基金上繳，全省統(tǒng)籌運營，實行統(tǒng)一的政策規(guī)定、待遇水平，統(tǒng)一的經(jīng)辦手續(xù)及信息互通，能夠提高基金的管理水平及抗風險能力，平衡各地醫(yī)療保險的收支，還能有效提高工作效率；其次建立健全監(jiān)督與激勵機制，這是有效提高基本醫(yī)療保險管理水平的重要內(nèi)容，也是規(guī)避醫(yī)療保險基金產(chǎn)生風險的重點環(huán)節(jié)。我國應(yīng)建立獨立于醫(yī)院及及醫(yī)保部門的監(jiān)督管理機構(gòu)，對醫(yī)療保險基金的使用狀況進行跟蹤管理，對于醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)療水平進行綜合評估，完善醫(yī)院的醫(yī)療保險服務(wù)環(huán)境，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)程度。同時，政府還應(yīng)讓群眾參與到監(jiān)督工作當中來，擴大監(jiān)督的覆蓋面，進而對各醫(yī)院的醫(yī)療水平進行評比考察，并實行獎懲機制，進一步提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。
（二）提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平
基本醫(yī)療保險管理工作離不開相關(guān)單位的工作人員的實踐落實，可以說基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平在相當程度上決定著基本醫(yī)療保險整體管理水平的高低。當前我國基本醫(yī)療保險單位的人員編制數(shù)量普遍不能與業(yè)務(wù)量相匹配，辦事效率較低，容易引起參保人員的不滿，影響了醫(yī)療保險行業(yè)的正面形象。所以，提高基本醫(yī)療保險工作人員的服務(wù)水平成為了提高整體醫(yī)療保險管理水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。相關(guān)的醫(yī)療保險單位應(yīng)完善對其工作人員管理的規(guī)章制度，嚴格規(guī)范其行為，首先加強對單位內(nèi)部工作人員的監(jiān)督管理。與此同時，還應(yīng)定期對其進行專業(yè)素質(zhì)的提高性培訓，提高其業(yè)務(wù)能力水平，重點重視對于其計算機應(yīng)用能力的提高，進而提高醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的信息化程度，為醫(yī)療保險管理水平的整體提升提供條件。
（三）形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面
當前我國的醫(yī)保定點醫(yī)院不僅僅包括公立的醫(yī)院，許多社會組織建立管理的醫(yī)療機構(gòu)也納入到了基本醫(yī)療保險的體系當中來，這為形成醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部競爭局面創(chuàng)造了條件，有利于全面提高基本醫(yī)療保險制度的管理水平。有了同行業(yè)的競爭，各個醫(yī)院就會為了不被市場競爭規(guī)則淘汰而自覺加強醫(yī)療服務(wù)的水平。在這種市場競爭下，國家可以鼓勵一些自律性高的社會開辦的醫(yī)療機構(gòu)參與到醫(yī)療行業(yè)的競爭當中來，為患者就醫(yī)提供更多的可選擇空間，控制醫(yī)療費用暴漲的趨勢，改善傳統(tǒng)就醫(yī)環(huán)境中公立醫(yī)院一枝獨秀的局面。通過這種良性的行業(yè)內(nèi)部競爭，各醫(yī)院也會互相監(jiān)督，這有利于在競爭氛圍下進一步提高醫(yī)療機構(gòu)的整體醫(yī)療質(zhì)量，也有利于提升對于基本醫(yī)療保險制度的管理水平。
（四）加強對參保人員的思想意識教育
參保人員是基本醫(yī)療保險制度的主要服務(wù)對象，其對完善基本醫(yī)療保險的管理機制具有重要的影響作用，加強對參保人員的思想意識教育是提升基本醫(yī)療保險管理工作的又一重要內(nèi)容。參保人員的思想素質(zhì)水平?jīng)Q定了基本醫(yī)療保險制度的實施效果，也是基本醫(yī)療保險制度實施效果的最有效的反饋渠道，提高參保人員的思想意識境界，其最終目的也是更好地為其服務(wù)。相關(guān)醫(yī)療保險管理部門可以在學校、社區(qū)組織專題講座，通過媒體及各種通信手段主動推送、普及醫(yī)療保險的相關(guān)知識，同時使其樹立正確的醫(yī)療保險意識，不盲目追求高額醫(yī)療消費，講求適度消費和對癥下藥，并倡導其自覺行使監(jiān)督權(quán)力，對不規(guī)范的醫(yī)療行為進行舉報，為提高醫(yī)療保險管理水平獻言獻策。
四、結(jié)論
關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)職工；基本醫(yī)療保險；醫(yī)保待遇
隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革的不斷深化，很多原有的制度不再適應(yīng)發(fā)展的需要，2014年7月1日開始實施的《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》（以下簡稱《暫行辦法》)，擴大了適用范圍，覆蓋到南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區(qū)直駐邕單位，打破了原有的一地一政策的局面。筆者分別從繳費基數(shù)、繳費率、享受基醫(yī)療待遇的條件以及基本醫(yī)療保險待遇四個方面闡述需要注意的問題，以期對廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)各單位的HR以及職工有所幫助。
一、有關(guān)繳費基數(shù)方面需要注意的問題
《暫行辦法》規(guī)定：第一，用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費基數(shù)，職工以個人上年度工資收入為繳費基數(shù)，新成立的單位或個人，無法確工資收入的，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)，新參保的職工以本人當月工資收入作為繳費基數(shù)，如果職工個人工資收入高于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，按300%計算；職工個人收入低于上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%，按60%計算；第二，靈活就業(yè)人員以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%作為繳費基數(shù)；第三，失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，以上年度廣西城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)，醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不用繳納。對于單位及職工個人醫(yī)療保險的繳費基數(shù)，由于《暫行辦法》規(guī)定了最低的基數(shù)，許多企業(yè)為了節(jié)約成本，不管職工工資多少，一律按最低基數(shù)給職工繳納醫(yī)療保險，卻不知這樣做違反了國家的規(guī)定，給國家統(tǒng)籌基金造成了損失，職工劃入個人賬戶部分也會減少，給職工也造成了損失。另外，很容易忽略領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員的醫(yī)療保險。由于失業(yè)人員的醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，單位和職工個人不需要繳費，加上職工已經(jīng)離職，單位對失業(yè)職工關(guān)注相對少，單位HR及失業(yè)職工本人都不了解醫(yī)療保險政策的情況下，失業(yè)職工如果在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間因為生病住院治療，很容易會誤以為不能享受基本醫(yī)療保險，這就給失業(yè)職工造成了不必要的損失。
二、有關(guān)繳費率方面的相關(guān)規(guī)定
通常單位及其職工參加的是“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險，單位繳費率為8%，職工個人繳費率2%，社保經(jīng)辦機構(gòu)為員工建立個人賬戶。參加“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險，職工可以憑手里的社會保障卡到定點的藥店購買藥品，也可以到定點醫(yī)院門診看病，員工住院可以享受住院報銷，還可以享受門診特殊慢性病待遇、門診特殊檢查以及門診特殊治療。部分有困難企業(yè)，選擇參加單建統(tǒng)籌基金或者住院醫(yī)療保險，降低繳費率。參加單建統(tǒng)籌基金，單位繳費率為5.6%。不建立個人賬戶，不能享受門診看病及藥店買藥，只能享受門診特殊慢性病、門診特殊檢查、門診特殊治療和住院治療待遇。選擇參加住院醫(yī)療保險，用人單位繳費率為5%，職工本人不繳費，也不建立個人賬戶，只享受住院醫(yī)療報銷待遇。根據(jù)桂人社發(fā)[2015]81號文，從2015年12月14日起，不再設(shè)“單建統(tǒng)籌基金”和“住院醫(yī)療保險”的參保繳費檔次，新參保的單位和個人，一律參加“統(tǒng)賬結(jié)合”的基本醫(yī)療保險。
三、享受基本醫(yī)療保險待遇的條件
很多企業(yè)HR都認為，單位一旦給職工參保，職工就可以立刻享受醫(yī)療保險。其實，享受醫(yī)療保險是有一定的條件的：企業(yè)和個人當月按時足額繳納醫(yī)療保險費后，可以當月起享受基本醫(yī)療保險待遇，一些單位因為欠繳基本醫(yī)療保險費，被停止享受基本醫(yī)療保險，如果足額補繳完所欠基本醫(yī)療保險費以及滯納金之后，從補繳完當月起可以享受基本醫(yī)療保險待遇。在這里，需要強調(diào)的是，如果單位實在無法按時支付基本醫(yī)療保險費用，需要到社保經(jīng)辦機構(gòu)，按照《社會保險費申報繳納管理規(guī)定》提供擔保并簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險費協(xié)議。只有簽訂了延期繳納基本醫(yī)療保險費協(xié)議，本單位職工在延期繳納期間發(fā)生的醫(yī)療費用，在足額補繳完所欠基本醫(yī)療保險費之后，統(tǒng)籌基金支付部分才會按規(guī)定予以支付。如果參保單位沒有簽訂延期繳納基本醫(yī)療保險費協(xié)議，欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療保險費統(tǒng)籌基金不予支付。很多單位的HR并不知道需要簽訂這樣一個延期繳納協(xié)議，單位發(fā)生欠費后，沒有及時去社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理，最終導致員工無法享受基本醫(yī)療保險待遇。對于靈活就業(yè)人員參保的，初次足額繳納基本醫(yī)療保險費之月起，第三個月才可以開始享受基本醫(yī)療保險待遇。也就是說，初次參保人員，會有2個月的等待期。靈活就業(yè)人員經(jīng)常因為忘記，或者說要續(xù)保的時候正好資金有困難，沒有及時續(xù)保，這樣就造成了中斷繳費。《暫行辦法》規(guī)定，參保后連續(xù)中斷繳費超過3個月再續(xù)保，從足額補繳醫(yī)療保險費之月起，第三個月才開始享受基本醫(yī)療保險待遇，這樣又有2個月的等待期。所以，不要隨意中斷繳費，以免造成不必要的損失。達到法定退休年齡的人員，累計繳納基本醫(yī)療保險費滿25周年，退休后可按規(guī)定享受退休基本醫(yī)療保險待遇，單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。符合條件享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，享受的醫(yī)療保險待遇與用人單位脫鉤，也就是說職工退休后，他們的醫(yī)療保險待遇不再受到單位經(jīng)營好壞的影響。如果達到退休年齡，滿足退休條件時，累計繳費不滿25周年的，在辦理退休手續(xù)時，按規(guī)定一次性繳納不足的年份后，按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
四、基本醫(yī)療保險待遇
一般都知道，繳納了醫(yī)療保險費之后，可以拿社保卡看門診、買藥、住院還可以報銷。其實，基本醫(yī)療保險除了享受門診醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇以外，還可以享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇。大部分人員對門診醫(yī)療待遇和住院醫(yī)療待遇有所了解，所以，在這里筆者主要講容易被忽略的門診特殊慢性病醫(yī)療待遇、門診特殊檢查、特殊治療待遇這兩種待遇。1.門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。門診特殊慢性病包括冠心病、高血壓（高危組）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、精神病（限分裂癥、偏執(zhí)型精神障礙）、類風濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管疾病后遺癥期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心衰、肝硬化、結(jié)核病活動期、再生障礙性貧血、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全、各種惡性腫瘤以及器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)治療等21種疾病。以上這些特殊疾病，需要長期服藥治療控制，不需要住院治療。根據(jù)《暫行辦法》規(guī)定，患有以上這些病種的參保人員，需要持相關(guān)的材料向就診的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦（科）提出申報，經(jīng)過專家評審、認定后，可以享受門診特殊慢性病待遇。在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合門診特殊慢性病支付范圍的費用，在職人員統(tǒng)籌基金支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%，每個病種統(tǒng)籌基金起付標準是每人100元/月，每個病種每年最高可以享受5500元的待遇。如果一個患有以上21種疾病范圍的退休職工每月醫(yī)藥費用是800元，那么統(tǒng)籌基金可以支付的金額是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，這樣就減輕了不少的負擔。但就是這么一個對員工非常有利的政策，卻往往容易被HR忽略，沒有幫患有以上疾病的職工辦理或告知這類職工可以辦理特殊慢性病卡，從而讓這類職工錯失了享受門診特殊慢性病醫(yī)療的待遇。所以，單位的HR一定要知曉，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要關(guān)心職工，及時了解職工的病情，指導職工正確就醫(yī)，讓職工得到及時的治療以及待遇的享受。2.門診特殊檢查、特殊治療。一些特殊的門診檢查項目費用非常高，《暫行辦法》規(guī)定，單價在200元以上的乙、丙類醫(yī)療服務(wù)項目，可以享受門診特殊檢查、特殊治療待遇。參保人員門診需要做特殊檢查、特殊治療的，單項價格在200元以上800元以下的項目，只要到定點有的醫(yī)保科或者醫(yī)保辦審批；單項價格在800元以上的的檢查或者治療項目，報定點醫(yī)院的醫(yī)保辦或者醫(yī)保科審核，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后，統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例進行支付。符合統(tǒng)籌基金支付的，在職人員統(tǒng)籌人員支付70%，退休人員統(tǒng)籌基金支付75%。如果一位退休患者需要做一個價格為800元的檢查，經(jīng)過審批后，統(tǒng)籌基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。3.異地就醫(yī)問題。上述提到，《暫行辦法》適應(yīng)范圍覆蓋南寧市、欽州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中區(qū)直駐邕單位。以上這些城市，雖然政策相同，但社保卡并不通用，這些城市之間同樣存在一個異地就醫(yī)的問題。所謂異地就醫(yī)就是指到統(tǒng)籌地之外的地區(qū)就醫(yī)。如一位職工在南寧市社會保險事業(yè)局參保，那么對他來說，南寧市就是本地，他如果在南寧市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，結(jié)算時出示社保卡，就可以直接結(jié)算醫(yī)療費，但如果他出差或者探親到了防城港，因病住院就醫(yī)，那就屬于異地就醫(yī)。對于異地就醫(yī)，只有辦理了異地就醫(yī)審核備案的參保人員才可以按規(guī)定比例報銷醫(yī)療費用，需要辦理異地就醫(yī)備案審核的人員通常有以下幾類：第一，異地安置退休人員（指離開參保統(tǒng)籌地去長期跨省或者在北部灣經(jīng)濟區(qū)外異地居住，并且根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保人員）；第二，在北部灣經(jīng)濟區(qū)外一點工資或者居住3個月以上的人員；第三，因公出差、學習、探親、休假等原因需在統(tǒng)籌地區(qū)外異地居住超過3個月的。這些人員外出之前，必須先到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)審核備案。辦理完畢異地就醫(yī)備案手續(xù)之后，在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，方可按規(guī)定的比例結(jié)算醫(yī)療費用。社會保險是我國的重大民生工程之一，是建設(shè)小康社會，構(gòu)建社會主義和諧社會的重要內(nèi)容，也是全社會關(guān)注的熱點問題。作為企業(yè)的HR，應(yīng)該及時理解和掌握各類社保政策，做好員工的答疑解惑專家，更好地為企業(yè)和職工服務(wù)。
參考文獻：
[1]廣西壯族自治區(qū)人力資源和社會保障廳.《廣西北部灣經(jīng)濟區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》[Z].2014.
