時(shí)間：2022-07-11 20:43:06
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇護(hù)理職稱論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
親身經(jīng)歷
[日期:2010-02-04] 來源:職稱 作
者:
職稱 zhichenglw.com 整理
教育論文.經(jīng)濟(jì).管理.醫(yī)學(xué).計(jì)算機(jī).建筑.施工技術(shù)論文，工程技術(shù)，社科類，企業(yè)管理，經(jīng)濟(jì)管理論文，農(nóng)業(yè)論文，金融論文)核心期刊，國(guó)家級(jí)期刊，省級(jí)期刊，大學(xué)學(xué)報(bào)征稿，教師職稱，醫(yī)生職稱，護(hù)理職稱，經(jīng)濟(jì)職稱，經(jīng)濟(jì)師職稱，計(jì)算機(jī)工程職稱，政工職稱，會(huì)計(jì)職稱論文寫作指導(dǎo)，職稱論文寫作發(fā)表服務(wù)快速發(fā)表！
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昨天上午，我收到瑞安市教育局發(fā)來的短信，通知我于今天下午到溫州二十一中參加申報(bào)中學(xué)高級(jí)教師職稱論文答辯。我正想做準(zhǔn)備呢。我提交答辯的論文是我的教育碩士學(xué)位論文的簡(jiǎn)縮版。教育碩士學(xué)位論文答辯肯定比這次論文答辯要正式得多，而且向我提問的是四位大學(xué)教授和一位中學(xué)特級(jí)教師，那次我都順利通過了。雖然我要對(duì)自己充滿信心，但是我的心里還是沒底，盡管我對(duì)論文的內(nèi)容已經(jīng)相當(dāng)熟悉，我還是把論文從頭到尾認(rèn)認(rèn)真真、仔仔細(xì)細(xì)地看了N遍。為了給向我提問的評(píng)委留下良好的印象，我把必答的五百多字的論文摘要背了下來。不過，還好，看了兩遍，基本上就記住了。萬(wàn)事俱備，只欠東風(fēng)，可是心里就是沒底。
今天下午13點(diǎn)30分，我和萍搭載安的轎車去溫州。今天的車開得不是很順，本來預(yù)計(jì)40多分鐘就可以到達(dá)目的地的，可是一個(gè)小時(shí)過去了，我們還在路上。14點(diǎn)46分，離目的地還有幾分鐘車程時(shí)，堅(jiān)給萍打來電話，已經(jīng)輪到萍了。通知上說，不按時(shí)到者按自動(dòng)放棄論處。這個(gè)緊急電話頓時(shí)使車內(nèi)的空氣變得緊張起來，尤其是萍特別緊張。仔細(xì)一想，不對(duì)啊，通知上說，論文答辯時(shí)間不超過15分鐘。我和萍是同組，她是13號(hào)，我是14號(hào)。按每人答辯用時(shí)10分鐘來算，論文答辯從13點(diǎn)30分開始，輪到萍應(yīng)該是15點(diǎn)30分左右。我安慰萍，也自我安慰，如果取消我們的資格，我們就投訴，我們絕對(duì)是有道理的。屋漏偏逢連天雨，緊急電話來的時(shí)候，汽車不幸遇上了紅燈。紅燈一過，向左拐100多米處就是溫州二十一中。我和萍不等安把車停好，就先跑著進(jìn)二十一中了。剛進(jìn)校門，我們迎頭碰上同事進(jìn)、財(cái)?shù)葞讉€(gè)，他們已經(jīng)答辯結(jié)束要“打道回府”了。他們一句“你們?cè)趺床艁恚俊备觿×宋覀冃闹械牟话埠途o張。跑不了幾步，我們又碰上我們的大學(xué)同學(xué)芳，她好像也知道已經(jīng)輪到萍了，趕緊給我們指路。我們小跑著跑進(jìn)階梯教室，萍小心翼翼地連聲向接待我們報(bào)到的老師陪不是，簽了名，領(lǐng)到了一張寫有序號(hào)的紙。我們連忙拿著號(hào)碼紙，又是一路小跑，碰到同事鑫，他好像也知道輪到萍了，急忙給我們指路。我們狂奔到五樓，卻發(fā)現(xiàn)我們A組才輪到8號(hào)。Oh,my god!嚇?biāo)牢覀兞耍∽呃壬弦呀?jīng)聚集著十幾個(gè)人，都等待著輪到自己。雖然今天沒有太陽(yáng)，但也沒有風(fēng)，走廊上的氣氛讓我感到有點(diǎn)燥熱。我在答辯的教室外觀察了一下，參加A組答辯的有三位評(píng)委，一男兩女，我只認(rèn)出男的是溫州市政治教研員林老師，兩位女評(píng)委我從來沒有見過。
今天的天氣夠悶熱的，我不想在五樓呆著，于是下去走走，散散心。下去走了一圈，害怕錯(cuò)過了，又跑到五樓看看是不是快要輪到自己了。這樣反復(fù)了幾次，最終確定下來，答辯一般需要15分鐘，評(píng)委
在每人答辯結(jié)束后還要做一些記錄，中間還要休息一下。于是我放心地到操場(chǎng)上溜達(dá)。在操場(chǎng)上，我很無(wú)聊，于是決定背一背論文摘要。剛背了不久，我突然發(fā)現(xiàn)腦子一片空白，看來我是比較緊張的，雖然手和腿還沒發(fā)抖。幸好我還沒上場(chǎng)。我就在跑道上踱來踱去，反反復(fù)復(fù)地背了N次。OK！這時(shí)，萍打來電話說，快要輪到她了。我到洗手間放松了一下，鎮(zhèn)定自若地向五樓走去。
我到五樓后不久，萍就進(jìn)答辯室了。這時(shí)我的心態(tài)已經(jīng)調(diào)整得差不多了，一點(diǎn)兒也不緊張，也沒有了先前的焦躁不安。在等待萍出來的時(shí)間，感覺一下子就過去了。萍出來后，她跟我說：“剛才評(píng)委問了我一個(gè)問題：你這篇論文對(duì)同行要有什么借鑒意義？這個(gè)問題問得很意外！”
萍出來后，該輪到我了。我問了門外的工作人員，我是否可以進(jìn)去了，他告訴我，還要等等。等了幾分鐘，他示意我可以進(jìn)去了。我推開了答辯室的門，微笑著向評(píng)委們點(diǎn)了點(diǎn)頭，并向他們打招呼：“各位評(píng)委，你們好！”我還沒坐下，教研員林老師就叫我等等。那好吧！我就坐在我答辯的位置上等，趁這個(gè)空檔，適應(yīng)適應(yīng)環(huán)境，調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)心理。我平心靜氣地打量著答辯室里的四周，只見兩位女評(píng)委還在紙上記著什么。
【關(guān)鍵詞】 靜脈輸液小組 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理 規(guī)范化 標(biāo)準(zhǔn)化 職稱論文
護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指醫(yī)院有組織有系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的危害和經(jīng)濟(jì)損失,通過對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的分析,尋求對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范措施,盡可能減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在,輸液過程中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上占有很大的比例。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展,多種輸液工具如留置針,經(jīng)外周中心靜脈置管,鎖骨下置管,輸液港等新技術(shù)在臨床上已得到普遍應(yīng)用。大部分護(hù)理人員卻對(duì)多種輸液工具的適應(yīng)癥掌握不全面,操作不規(guī)范,對(duì)各種藥物的用藥途徑不了解,造成輸液安全不能得到有效的控制。因此原有的護(hù)理管理模式以遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)臨床護(hù)理工作的需要。成立靜脈輸液小組勢(shì)在必行,其目的是加強(qiáng)輸液安全管理,提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)管理的防范意識(shí),提高輸液質(zhì)量,使輸液治療程序化、規(guī)范化,發(fā)現(xiàn)并解決臨床輸液中的疑難問題,做到預(yù)防為主,減少輸液風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。
1方法和步驟
1.1靜脈輸液小組的人員構(gòu)成 小組成員共14名,組長(zhǎng)由護(hù)理部副主任擔(dān)任,經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管的專職護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng),科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組成員,均為主管護(hù)師以上職稱。
1.2培訓(xùn)方法 由護(hù)理部制定培訓(xùn)計(jì)劃,定期對(duì)靜脈輸液小組成員進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)的教育,了解靜脈輸液過程中存在的危險(xiǎn)因素,進(jìn)行靜脈治療理論知識(shí)與技術(shù)操作的培訓(xùn)考核,內(nèi)容包括相關(guān)靜脈輸液的基礎(chǔ)知識(shí);各種藥物的PH值、滲透壓、配伍禁忌;應(yīng)用化療藥物的注意事項(xiàng);化療藥物外滲的處理;輸液性靜脈炎的預(yù)防;靜脈留置針的規(guī)范使用;PICC置管、維護(hù)及并發(fā)癥的處理;CVC的日常維護(hù);各種敷貼的選擇及應(yīng)用。安排小組成員到上級(jí)醫(yī)院參觀學(xué)習(xí),交流經(jīng)驗(yàn)。定期邀請(qǐng)專家到院授課等多種形式,提高小組成員的專業(yè)知識(shí)。
制定明確的靜脈輸液小組職責(zé):負(fù)責(zé)全院靜脈輸液隊(duì)伍的管理建設(shè),制定并完善靜脈治療相關(guān)流程、操作標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)準(zhǔn)入制度,建立靜脈輸液不良事件上報(bào)制度,組織醫(yī)院疑難靜脈輸液病歷討論,對(duì)院內(nèi)院外疑難靜脈輸液病歷進(jìn)行護(hù)理會(huì)診,解決臨床靜脈輸液中的疑難問題,定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督檢查,通過以上措施做到預(yù)防輸液過程中存在的不安全事件,降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。
1.3選擇2010年1月至2010年6月份在我院腫瘤科住院的472例患者作為對(duì)照組,所有患者均行化療,而且為初次行第一療程的化療,多次化療者排除,無(wú)靜脈輸液小組參與;選擇2011年1月至2011年6月份患者534例作為試驗(yàn)組,所有患者均行化療,而且為初次行第一療程的化療,多次化療者排除,由靜脈輸液小組進(jìn)行輸液管理。觀察接受化療藥物的病人輸液途徑的變化,靜脈炎,輸液外滲發(fā)生情況。
1.4另外選擇2010年1月至2010年6月份在我院腫瘤科住院的104例患者作為對(duì)照組,所有患者均采用PICC進(jìn)行化療,無(wú)靜脈輸液小組參與;選擇2011年1月至2011年6月份患者78例作為試驗(yàn)組,所有患者均采用PICC進(jìn)行化療,由靜脈輸液小組進(jìn)行輸液管理。將兩者進(jìn)行比較,觀察PICC留置情況。
2結(jié)果
2.1普通化療患者輸液途徑比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)由靜脈輸液小組對(duì)輸液進(jìn)行管理,輸液途徑可采用技術(shù)性高,留置時(shí)間長(zhǎng)的輸液方式,各項(xiàng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p<0.05,見表1
表1 靜脈輸液小組成立前后化療藥物輸液途徑比較
輸液途徑 對(duì)照組 占總?cè)藬?shù)% 試驗(yàn)組 占總?cè)藬?shù)%
CVC 10 2.1 36 6.7
PICC 105 22.2 234 43.8
留置針 126 26.7 183 34.3
鋼針 231 48.9 81 15.2
合計(jì) 472 99.9 534 100
2.2普通化療患者靜脈炎、輸液外滲發(fā)生率比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)由靜脈輸液小組對(duì)輸液進(jìn)行管理,靜脈炎、藥物外滲發(fā)生率明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p<0.05,見表2.
表2 靜脈輸液小組成立前后靜脈炎、藥物外滲發(fā)生率比較
組別 靜脈炎、藥物外滲例數(shù) 占總?cè)藬?shù)百分比(%)
對(duì)照組 125 26.65
試驗(yàn)組 65 12.32
2.3 PICC情況比較:將采用PICC行化療的患者分別進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)由靜脈輸液小組進(jìn)行管理的試驗(yàn)組PICC的留置時(shí)間明顯延長(zhǎng),非計(jì)劃性拔管率下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,p<0.05,見表3
表3 PICC非計(jì)劃性拔管率、導(dǎo)管留置時(shí)間比較
組別 導(dǎo)管平均留置時(shí)間d 非計(jì)劃性拔管例數(shù) 占總數(shù)百分比(%)
對(duì)照組 126±8 8 7.69
試驗(yàn)組 212±26 6 2.56
3討論
靜脈輸液是最常見的護(hù)理工作內(nèi)容之一,目前各級(jí)醫(yī)院普遍存在靜脈輸液多,工作量大,因靜脈輸液引起醫(yī)療糾紛增加的現(xiàn)象[1]。有報(bào)道顯示,靜脈輸液是發(fā)生護(hù)患糾紛最多的治療環(huán)節(jié)[2]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示,輸液小組成立前,輸液質(zhì)量差,輸液并發(fā)癥多,考慮原因?yàn)檩斠盒〗M成立前護(hù)理人員輸液知識(shí)相對(duì)缺乏,操作不規(guī)范,特殊藥物的給藥途徑不了解,出現(xiàn)靜脈炎、藥物外滲,甚至局部皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥,給病人造成不必要的痛苦。有 研究指出,靜脈輸液小組可參與改善腦出血病人的預(yù)后情況[3]。本研究顯示,靜脈輸液小組成立后,各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善,與既往研究相符,主要因?yàn)樽o(hù)理人員能夠熟練掌握各種輸液工具的優(yōu)缺點(diǎn)及高度危險(xiǎn)藥物的藥理特征,正確評(píng)估患者的治療、給藥、輸液工具的選擇是否合理,專職護(hù)理人員進(jìn)行PICC置管,對(duì)護(hù)理過程中的更換敷料、輸液局部和整體情況的觀察、導(dǎo)管維護(hù)進(jìn)行全程質(zhì)量監(jiān)控,識(shí)別早期并發(fā)癥,采取合理的干預(yù)措施,規(guī)避不必要的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。通過在輸液治療過程中發(fā)生的不良事件的上報(bào),對(duì)治療過程中疑難問題、護(hù)理難點(diǎn)及時(shí)與靜脈輸液小組成員進(jìn)行溝通,共同探討解決方案,使我院靜脈輸液治療的不良事件明顯減少,患者滿意度明顯提高。
靜脈輸液小組的建立,明確了小組的管理職責(zé), 提高臨床靜脈輸液的品質(zhì)和內(nèi)涵,給臨床提供了專業(yè)性指導(dǎo)和支持,使護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)逐步提高,全院靜脈輸液操作達(dá)到高度的統(tǒng)一和規(guī)范,輸液途徑選擇的安全系數(shù)明顯提高,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯下降,是確保靜脈輸液安全的有效手段。
參考文獻(xiàn)
[1] 蔡德芳,桂鴻斌,李江濤.靜脈輸液引發(fā)糾紛相關(guān)因素分析與對(duì)
策[J].護(hù)理管理雜志, 2003, 3(2): 31
1 護(hù)士為什么會(huì)拖延
工作中生活中，護(hù)理工作幾乎會(huì)遭遇拖延，從小小的護(hù)理記錄到大的升職考試，或者是職稱論文的寫作，很多工作在正常下班時(shí)間總是做不完。更可惡的是各種社交軟件，肥皂劇等不良生活習(xí)慣同樣在讓我們精神萎靡，同時(shí)降低我們?nèi)粘Ｗo(hù)理活動(dòng)及生活中的效率。
1.1 文學(xué)史上，柯勒律治以經(jīng)久不衰的名聲與病入膏肓的拖延癥獨(dú)樹一幟，他講自己的拖延癥描述為：一種在我的道德本性中深入而遍布的疾病，我極熱愛自由，樂于順其自然，這一切都是它的結(jié)果，而不是原因。這讓拖延癥像這位詩(shī)人一樣浪漫，結(jié)果不然，根據(jù)作家莫莉的描述，他的存在變成了一長(zhǎng)串連綿不絕的拖延、借口、謊言、人情債、墮落與失敗的經(jīng)歷，他最終葬送了自己的婚姻，以及僅剩的幾個(gè)朋友，一無(wú)所有。
1.2 也許，我們沒有拖延到那樣瘋狂的地步，也沒有詩(shī)人那么浪漫的理由，那是因?yàn)槭裁磳?dǎo)致了我們的拖延，阻礙了我們的前進(jìn)呢?
有研究調(diào)查，很多護(hù)理人員認(rèn)為是繁多的會(huì)議、無(wú)效溝通、工作缺乏針對(duì)性，工作程序繁瑣，外界干擾多。還有調(diào)查顯示，護(hù)理時(shí)間管理不到位主要由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)管理職責(zé)不明，工作作風(fēng)拖拉，事必躬親有關(guān)，而且在擔(dān)任護(hù)士長(zhǎng)年限小于3年的護(hù)士長(zhǎng)表現(xiàn)更明顯。這些當(dāng)然是存在的，但是出來制度問題，我們要以更積極的心態(tài)來看待這一問題，同一科室的不同護(hù)士在職業(yè)道路發(fā)展上千差萬(wàn)別，有的護(hù)士總是能高效的完成護(hù)理任務(wù)，有的卻總是拖拖拉拉，最后面臨辭退的危險(xiǎn)呢?
1.3 情感狀態(tài)
調(diào)查結(jié)果表明，護(hù)理人員往往因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)很多諸如焦慮和憂郁的狀態(tài)導(dǎo)致了拖延癥，如果一個(gè)人在焦慮狀態(tài)下，更傾向把時(shí)間花在社交網(wǎng)站或者游戲上。人本主義心理學(xué)的奠基人馬斯洛在《人類動(dòng)機(jī)理論》中論述了人的需要，他說，在這個(gè)相對(duì)飲食無(wú)憂的環(huán)境里，愛的需要的受挫是引起人們不良反應(yīng)的主要原因。這里的愛包括愛與被愛兩方面。人是一種社會(huì)性的動(dòng)物，調(diào)查發(fā)現(xiàn)80%以上的焦慮和憂郁狀態(tài)來源于人們無(wú)法在朋友，家人和同事之間相處失敗，或者是因?yàn)楣ぷ魅蝿?wù)繁多而導(dǎo)致人際關(guān)系的不和諧，這在天生內(nèi)心較敏感脆弱的護(hù)士中更容易存在。
1.4拖延心理學(xué)理論
加拿大著名心理學(xué)博士皮爾斯，斯蒂爾系統(tǒng)的研究了拖延心理學(xué)，根據(jù)世界801份拖延行為報(bào)告，他認(rèn)為，決定拖延嚴(yán)重程度的四因素包括，
1. 完美式的思維，自己害怕自己做不好一件事情，所以更寧愿拖著不做。
2. 逃避性思維，逃避困難或者曠日持久的任務(wù)，或者是因?yàn)閼卸瓒裁炊疾蛔觥?/p>
3. 消極性情感糾紛導(dǎo)致，人們往往在心情不好的時(shí)候更容易拖延，現(xiàn)在暫時(shí)的自我感覺良好的緩沖區(qū)里，而這種緩沖區(qū)的代價(jià)是嚴(yán)重的。
4. 借口和自我欺騙，人們往往能夠清楚的記得在偶爾拖延時(shí)候的將某件任務(wù)完成的多好，但是卻忘了在絕大多數(shù)時(shí)候，拖延癥都是降低自己職業(yè)效能，影響自己人際關(guān)系的罪魁禍?zhǔn)住?/p>
2如何戰(zhàn)勝拖延癥
2.1認(rèn)知方法 看清拖延癥是怎樣表現(xiàn) ，怎樣改變拖延思維。當(dāng)我們遇到一項(xiàng)特定的任務(wù)，首先察覺，使自己思維敏銳起來，帶著第三者的角度審視自己標(biāo)記拖延思維，增強(qiáng)控制感;其次，與“以后再做”的思想辯論。再次，告訴自己除了這項(xiàng)任務(wù)是當(dāng)下重要的，其他的都要屏蔽，我們永遠(yuǎn)要堅(jiān)信，80%的工作是在20%的時(shí)間做完的，為了把當(dāng)下的時(shí)間主動(dòng)變?yōu)?0%，我們要控制自己，學(xué)會(huì)延遲性滿足。
2.2情緒方法 當(dāng)壞情緒來臨，建立處理事物的耐心與韌勁，暫停，接納自己所有情緒，無(wú)論好壞，但不要壓制自己，這樣會(huì)引發(fā)延遲性不良情緒。接受不良情緒的時(shí)候，不良情緒造成的痛苦也就減輕了，動(dòng)員腦海中所有正能量的東西激勵(lì)自己。使自己身心都處于放松又投入的狀態(tài)。
2.3 行為方法 下決心邁出第一步，下決心困難在所難免，但是隨著不斷訓(xùn)練，也就更容易下決定了。全盤考慮，制定計(jì)劃，用3W2H原則給出具體的應(yīng)對(duì)方案。最后在做的過程中不斷改進(jìn)方案。
曾經(jīng)弗洛伊德用了馬和騎手來比喻了人在克服困難中行為理智和情感認(rèn)知之間的沖突。馬暗喻沖動(dòng)，騎士控制為行為理智。馬只知道兩件事，感覺良好，就爭(zhēng)取，不好就逃離，它可以迅速識(shí)別危險(xiǎn)，但是難擺脫虛驚。騎手會(huì)推理，找出聯(lián)系，制定計(jì)劃，控制行為。他有理性的力量，但不夠現(xiàn)實(shí)，人也許會(huì)在無(wú)意中因?yàn)殄e(cuò)誤的信念而扭曲現(xiàn)實(shí)，焦慮就是不確定性前面的無(wú)助感，它會(huì)把馬嚇壞，并且激發(fā)拖延。
或許，拖延癥沒有弗洛伊德描述的那么根深蒂固，當(dāng)來到要做決策的分叉口，馬永遠(yuǎn)會(huì)選擇阻力最小的那條路，而騎手應(yīng)該堅(jiān)持自己的目標(biāo)很困難，但需要這樣做，明智的做法就是繼續(xù)前進(jìn)，用雙眼發(fā)現(xiàn)事實(shí)，發(fā)現(xiàn)真實(shí)的復(fù)雜性，然后憑著努力和意志走完阻力大的那條路。
不難理解，終結(jié)拖延癥會(huì)讓天下護(hù)理人員在處理好繁重工作的同時(shí)，充分享受精彩生活，不用承受那些不必要的，自尋煩惱拖延癥帶來的痛苦。
【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷 肺部感染 預(yù)防 護(hù)理對(duì)策 職稱論文
【Abstract】 Objective Traumatic brain injury patients with nosocomial pulmonary infection related factors and nursing intervention. Method On43cases of severe craniocerebral injury patients complicated with nosocomial pulmonary infection were retrospectively investigated and analyzed， summarized the nursing intervention measures.Results Severe craniocerebral injury patients complicated with nosocomial pulmonary infection factors and the disease severity， age， use of respirator， tracheal intubation or tracheotomy， suctioning， time of lying in bed， indwelling gastric tube， drug use， health， environment and so on.Conclusion In addition to the correct treatment， should be through a variety of specific nursing intervention measures to improve the survival rate of patients with severe craniocerebral injury， decrease the infection rate and mortality.
【Keywords】 Severe traumatic brainin jury Pulmonary infection Prevention Nursing countermeasure.
重度顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的危害患者生命的急危重癥之一。患者由于顱骨骨折、顱內(nèi)出血以及腦神經(jīng)損傷而造成昏迷，可伴有吞咽反射、咳嗽反射減弱、大小便失禁等。若治療和護(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致機(jī)體感染擴(kuò)散而危及生命。而肺部感染是最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在醫(yī)院內(nèi)感染中居第二位，也是死亡的主要原因之一。本院2010年9月～2012年5月共收治重型顱腦損傷術(shù)后合并肺部感染的患者43例，調(diào)查分析其并發(fā)肺部感染病因。探討顱腦損傷術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策并提出針對(duì)性的護(hù)理措施。
1 臨床資料
1.1 一般資料
選擇2010年9月～2012年5月我院神經(jīng)外科收治重型顱腦損傷術(shù)后合并肺部感染的患者43例，其中男31例，女12例，年齡10～80歲，損傷類型：顱內(nèi)血腫23例，腦挫裂傷14例，復(fù)合傷6例，43例感染中氣管切開38例。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
以中華醫(yī)學(xué)會(huì)〈〈醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）〉〉為依據(jù)，診斷標(biāo)準(zhǔn)：X線胸片顯示肺部有感染性浸潤(rùn)性病變，肺部可聞及濕羅音，并具有下列條件之一者即確診：（1）發(fā)熱。（2）白細(xì)胞總數(shù)增高>10×109/L.(3)膿性支氣管分泌物。（4）肺部羅音。（5）痰液培養(yǎng)連續(xù)2次分離到相同病原體等。43例患者均符合醫(yī)院內(nèi)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。
1.3 方法
采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)43例重型顱腦損傷患者并發(fā)院內(nèi)感染病例進(jìn)行詳細(xì)分析和統(tǒng)計(jì)。
1.4 結(jié)果
重型顱腦損傷患者發(fā)生院內(nèi)肺部感染是多種因素相互作用的結(jié)果。除了正確的治療外，通過各種護(hù)理干預(yù)對(duì)策可以有效的預(yù)防肺部感染的發(fā)生，降低住院患者的死亡率。
2 護(hù)理措施
2.1 保持呼吸道通暢
2.1.1 抬高床頭15 °～30 °，以利靜脈回流及肺部通氣，同時(shí)減少胃內(nèi)容物、嘔吐物及口腔分泌物返流入氣管內(nèi)。定時(shí)翻身叩背，每2小時(shí) 1次，促進(jìn)痰液的排出，注意動(dòng)作輕柔緩慢，使得頭略向后仰，以保持呼吸道的通暢。
2.1.2 徹底吸痰，成人吸痰負(fù)壓一般在0.04mPa～0.06mPa ，避免深部負(fù)壓吸引，對(duì)痰液稀薄可用低負(fù)壓吸引。吸痰前先確定痰液的位置和性質(zhì)， 避免盲目操作，用聽診器置于胸骨上窩或站在病人床旁，聽到“呼嚕”聲，表明大量糊狀痰液淤積在上呼吸道;將聽診器放置在第3 胸椎、第4 胸椎，聽到支氣管肺泡呼吸音“呋哈”并夾低調(diào)較遠(yuǎn)的“咝咝”聲，表明分泌物黏稠，支氣管內(nèi)形成薄膜，使管腔變窄，痰存于下呼吸道;應(yīng)根據(jù)痰的位置進(jìn)行吸痰。吸痰最好一次吸完，最多不要超過2 次， 每次吸引時(shí)間不能超過15 s。吸痰管插至遇阻力回抽0. 5 cm～1. 0cm 后再吸引，但深部吸引時(shí)間不可太長(zhǎng)，以免引起組織損傷及炎癥、肉芽組織形成，導(dǎo)致支氣管狹窄、肺氣腫和肺不張。吸痰時(shí)邊吸引邊轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管向內(nèi)插達(dá)到一定深度后撤出。同時(shí)注意患者生命體征、面色及血氧飽和度的改變。
2.2 加強(qiáng)氣道濕化，保持氣道的濕潤(rùn)狀態(tài)，采用濕化器加濕、多種方法加溫的方法將室內(nèi)環(huán)境控制在室溫18-22℃，濕度50-60%，以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。對(duì)于氣管切開患者給予氣道滴藥，超聲霧化，氣管套管口用雙層無(wú)菌鹽水紗布覆蓋。
2.2.1氣管內(nèi)滴藥：0.45%生理鹽水20 ml+α-糜蛋白酶4000 u+慶大霉素8 萬(wàn)u+地塞米松5 mg，采用輸液管用微量泵以0.2mL~0.4mL/min的速度持續(xù)滴注濕化，能將濕化液穩(wěn)定、緩慢而持續(xù)的注入氣道，達(dá)到有效的濕化功能。可根據(jù)病人的痰液性質(zhì)調(diào)整微量泵的速度：痰少且稀者速度為4mL/h~8mL/h，痰多且粘稠者速度為8mL/h~20mL/h，以保證起到濕化作用，使痰液稀釋。
2.2.2超聲霧化吸入：采取沐舒坦霧化吸入，由于沐舒坦具有促進(jìn)黏液排出，及減少黏液的滯留，使呼吸道黏膜上表面活性物質(zhì)發(fā)揮正常的保護(hù)功能。［2］故早期采用小霧量、短時(shí)間、間斷霧化法，以0. 3mL/ min～0. 8 mL/ min 速度持續(xù)加溫霧化， 保證濕化劑的溫度控制在20 ℃～40℃。
2.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理，改善口腔環(huán)境 認(rèn)真做好危重患者的口腔護(hù)理，每日2～3次，舌苔厚口臭用雙氧水擦洗，再用生理鹽水洗凈，必要時(shí)可對(duì)口腔分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選擇口腔局部用藥。
2.4 營(yíng)養(yǎng)支持 必須及時(shí)有效補(bǔ)充能量和蛋白質(zhì)，以減輕患者機(jī)體消化。早期靜脈供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，少量多次輸血、血漿、血蛋白、脂肪乳等。腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為主，上鼻飼給予高蛋白、高能量、高維生素飲食由少漸多，循序漸進(jìn)。
2.5 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 設(shè)獨(dú)立重型顱腦損傷病房，限制人員流動(dòng)，進(jìn)入人員戴口罩、帽子。保持空氣清新，每日定時(shí)通風(fēng)1～2次，每次30 min。氧氣管道、濕化瓶及濕化水，每日更換，霧化管道嚴(yán)格消毒。
2.6 積極治療原發(fā)病 只有當(dāng)原發(fā)的顱內(nèi)疾病的初步康復(fù)，全身情況得到改善，肺部感染才會(huì)得到有效的控制。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)病操作技術(shù)規(guī)程，盡量減少各種侵入性操作，縮短抗生素和皮質(zhì)激素使用的時(shí)間。
3 討論
重型顱腦損傷患者由于病情危重、昏迷、氣管切開及繼發(fā)肺部損傷等，破壞了呼吸系統(tǒng)的防御機(jī)制，容易并發(fā)肺部感染。采取綜合性治療及護(hù)理，盡可能的避免環(huán)境微生物入侵以及內(nèi)源性感染機(jī)制，預(yù)防肺部感染，是提高療效，減少死亡的重要手段。
重型顱腦損傷患者并發(fā)肺部感染的相關(guān)因素分析（1）意識(shí)障礙患者由于咳嗽反射和吞咽反射的消失或減弱，使得氣管內(nèi)分泌物排除不暢易于細(xì)菌的滋生，同時(shí)因外傷后，機(jī)體免疫功能抑制，從而易引起肺部感染，而肺部感染反過來加重繼發(fā)性損害。因此能否有效地控制肺部感染是改善患者通氣，增加腦部供氧，從而減輕繼發(fā)性損害，最終改善預(yù)后降低死亡率的重要手段之一。［3］（2）重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染易發(fā)生于老年人，老年患者體質(zhì)相對(duì)較差，免疫功能低下，且呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)退行性變化，并多伴有慢性肺部疾患及長(zhǎng)期吸煙史，更易感染。［4］（3）重型顱腦損傷行氣管切開后，由于支氣管與外環(huán)境直接聯(lián)系，作為免疫第一道防線口鼻道和口咽便失去了防御感染的作用，也不能濕潤(rùn)氣管，使氣道過分干燥，易導(dǎo)致細(xì)菌侵入，在置管時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，氣管護(hù)理不當(dāng)時(shí)，易發(fā)生肺部感染。（4）誤吸：重型顱腦損傷患者可致生理反射消失，顱內(nèi)壓增高的情況下，胃腸功能減弱，胃賁門括約肌松弛，胃內(nèi)容物可向氣管內(nèi)反流，鼻飼進(jìn)食時(shí)，因患者吞咽反射差，若不當(dāng)時(shí)，食物易誤吸入氣管內(nèi)。（5）其他原因：包括侵襲性操作和不合理用藥。如手術(shù)中氣管插管、吸痰等易損傷氣管黏膜導(dǎo)致屏障功能減弱，此外吸痰、霧化吸入等操作也增加污染的機(jī)會(huì)。抗生素的不合理使用，導(dǎo)致患者菌群失調(diào)，造成耐藥菌株增加，可導(dǎo)致二重感染，使感染不易控制。
總之，重型顱腦損傷患者并發(fā)醫(yī)院內(nèi)肺部感染因素與疾病危重度、年齡、呼吸機(jī)的使用、氣管插管或切開、吸痰、臥床時(shí)間、留置胃管、藥物使用、衛(wèi)生環(huán)境等有關(guān)。除了正確的治療外，可通過各種針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)對(duì)策以提高重型顱腦損傷患者生存率，降低感染率及死亡率。
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