時間：2024-02-03 16:06:57
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇現行醫學模式，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
摘要：隨著生態醫學模式的建立，醫學倫理的類型也會隨之發生變化，醫學倫理的生態化趨勢日益明顯，其結果必然促進生態醫學倫理的建立。生態自然觀為生態醫學倫理的建立提供了哲學基礎，和諧環境倫理為生態醫學倫理的建立提供了倫理學基礎。
關鍵詞：生態醫學模式；醫學倫理；和諧環境倫理；生態醫學倫理
中圖分類號：C91 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）27-0246-02
自然環境是人類社會發展的物質基礎。隨著世界性生態危機的凸顯，人與自然的關系問題成為我們關注的焦點問題。生態危機的出現不僅影響著了經濟、社會的發展，而且對人類的生命、健康也造成了嚴重的影響。當SARS的陰影還停留在我們的心里時，甲型H1N1流感的肆意橫行又干擾我們的正常生活，這些事實證明：新發傳染病的肆虐與生態環境的逐年惡化有著必然聯系。“自然生態系統的各個組成部分之間存在著食物鏈的相互關系，在食物鏈中，上一個環節構成了下一個環節的食物或生存條件。正是由于自然鏈條各個環節之間相互關聯、相互作用的有機聯系，使得自然界的各生物種群能夠和諧地、持續地發展，并保持著整個自然界的生態平衡。”新發傳染病的流行引起人們對現行醫學模式的新思考，基于對新發傳染病再度流行的根本原因是自然生態平衡遭到破壞，那么當今時代的醫學模式就應該由“生物—心理—社會”醫學模式轉變為生態醫學模式，即“生物—心理—社會—生態”醫學模式。我們知道，一定的醫學模式必然產生以之為基礎的醫學倫理類型，因此，從醫學模式的生態化轉向與生態醫學模式的建立這一過程中，我們可以得出以下啟示：生態醫學模式的轉化決定了醫學倫理也會隨之轉化，即醫學倫理的生態化轉向，而醫學倫理的生態化轉向最終必然產生一門新的學科——生態醫學倫理學。本文將以生態醫學模式為切入點簡要探討一下醫學倫理的生態化趨勢及生態醫學倫理的建立。
一、生態醫學模式
醫學模式是在醫學科學發展和醫學實踐活動過程中逐漸形成的觀察和處理醫學領域中有關問題的基本思想和主要方法，也稱之為醫學觀，它對醫學的發展起到了統領與指導作用[2]。1977年美國精神病學家恩格爾（G.L.Engel）在《科學》雜志上撰文明確提出了“生物—心理—社會”醫學模式，它超越了生物醫學模式對健康與疾病的簡單化認識，在醫治疾病與促進健康方面起了巨大作用[3]。但是，近年來如SARS、甲型H1N1流感等新發傳染病的流行，使“生物—心理—社會”醫學模式受到相應的質疑，人類開始探索更加適合現代醫學發展需要的新模式。從而“生態醫學模式”應運而生了，這里的“生態”主要是指從整個生物圈及生物體周圍的環境來考慮人類的生存環境，包括自然環境和社會環境，其核心思想是人的健康不僅包含身體、精神和社會方面的完好狀態，而且包括人類與自然環境及其存在物的和諧發展和良性互動。
在中國最早提出生態醫學模式的應該是陶功定教授，他在其專著《大生態醫學模式論——醫學未來發展戰略之哲學和倫理學論證》首創“大生態醫學模式”理論。該理論認為醫學正面臨新的革命，最佳的醫學研究方法就是確立一個充分體現人類理性精神而不是滿足于現有有利技術手段的宏觀的醫學理論形態。應該建立最佳的“醫學模式”，即以“大生態醫學模式”取代“生物醫學模式”和“生物—心理—社會醫學模式”。盧焯明、陳詩慧等提出了“基因、生物、心理、自然、社會模式”。梁兆科認為，“目前備受推崇的生物—心理—社會醫學模式，仍存在很大缺陷，能全面和深刻反映現代醫學實踐和認識的模式應為自然—生物—心理—社會模式。”他認為這一醫學模式既能全面地反映人的本質，反映影響健康和疾病的因素，也能全面概括當代實踐領域，并能給健康下一個較完美的定義。在對中西醫學的比較研究中，很多學者認識了中西醫學各自的優勢和局限，探討了在當前醫學模式下二者互補的必要性和可能性，又提出了人體生態醫學、人工自然生態醫學模式等觀點。2003年，隨著SARS的全面爆發，劉典恩教授等提出了：“生態醫學模式是后SARS時代的必然選擇”的觀點。近年來，隨著生態醫學觀念在學術界和醫學實踐中日益為人們所接受，“生態醫學”也作為一門新的學科建立起來。
二、醫學倫理的生態化趨勢
醫學倫理學是有關醫學領域道德規范、行為準則的研究。它的價值取向，是隨人類社會和醫學的發展而不斷發展變化的。國際生命倫理學主席維克勒曾把醫學倫理學的發展歸結為四個階段：專業行為準則的倫理學（傳統醫學倫理學）病人權利論、生命倫理學和人口健康倫理學。歷史地看，西方醫學倫理學植根于古希臘希波克拉底誓言的傳統。它基于這樣的原則：病人利益至高無上，醫生的義務是根據他們自己的判斷，為病人的利益工作。羅伯特·威切斯說：“這蘊涵著若干重要的結論，包括家長主義，即使與病人或病人家庭的判斷相沖突，也要接受醫務人員關于病人最佳利益的判斷，第三方和社會的利益被置于次要地位或干脆不予考慮，集中于利益和傷害作為行動是有道德意義的特征，而不是不顧后果而受約束的道德義務或權利。” 很顯然，希波克拉底的醫學倫理學屬于醫學專業行為準則的應用倫理學，它以醫患關系為重心，把患病的個體作為醫學倫理道德關懷的唯一對象。由于近幾個世紀以來，“生物醫學模式”及其指導下的醫學實踐以疾病和病人為中心。因此，希波克拉底的醫學倫理傳統獲得了進一步的強化。然而，生物醫學模式以人類中心主義為指導思想，必然導致不重視對人與其他生命形式的關系、生命與生存環境的關系問題的探索，致使醫學只專注于解決眼前的威脅人的生命與健康問題，而對人類的生存和發展的長遠問題則不夠重視，而這些被其忽視的方面正是當前生態價值觀所關注的。在生態價值觀的指導下，從人類自身生存與可持續發展角度出發的“生態醫學模式”，把人擺到了一個不是中心的正確位置上，它要求人們要著眼于人類生命、健康的全面可持續發展，要重視人與自然關系的和諧共生。這就要求在醫學倫理中滲入可持續發展的價值理念，將生態價值觀融入醫學倫理中來；實際上，隨著“生態醫學模式”的建立，醫學倫理的生態化趨勢日益明顯。
一般說來，世界醫學教育體系分為北美模式和歐洲模式。北美模式以美國為代表，歐洲模式以英、法為代表。
1.1美國醫學教育體系
美國醫學教育體系以本科后教育和精英教育為主要特征，屬于大學本科后教育，即完成綜合性大學本科階段的學習、獲得學士學位后，進入醫學院校學習。實行八年制培養模式，建立分級和四年制課程體系，分為兩個階段實施，即“4+4”模式，先四年學習獲得學士學位，后四年醫學院校學習，畢業獲得醫學博士學位（MD）。將學生動手能力培養貫穿于整個醫學教育過程，特別重視培養學生臨床能力與科研能力。實行精英教育，嚴格控制招生人數，入學必須參加統一的醫學院入學聯考（MCAT），內容包括自然科學、社會科學、人文科學，同時必須通過專家委員會的面試。同時有相應的行業組織制度——全美醫學院校資格認證委員會醫學教育聯絡委員會（LCME）評估認證醫學教育資格，美國國家醫學考試委員會（NBME）組織全美醫師執照考試（USMLE），美國醫學學科理事會（ABMS）負責頒發全美統一的各專科住院醫師培訓與資格證書。
1.2英國的醫學教育體系
在英國，醫學委員會（GMC）負責管理高等醫學教育。醫學院校的主要任務是高等醫學教育，而且醫學教育有相當完備的法律法規體系，對醫師注冊制度、對學校的醫學教育、學位授予和行醫必備條件都有明確的規定。英國醫學院校實行自主招生，規模由政府宏觀控制。根據學生的入學申請、高中畢業成績（A-level）、面試表現等錄取學生，特別對學生的人文素養綜合素質考察要求較高。英國高等醫學教育的學制通常為5年，畢業授予內科、外科學士學位（MBSS），經過1年實習，實習合格者再完成2年的醫學輪轉，然后接受2~3年的專科培訓，才可稱為全科醫生或專科醫生。英國醫學教育倡導以學生為中心，發展學生綜合能力。對學生的知識技術、工作態度、臨床技能、以及學術水平等都有嚴格的考核程序，考核結果作為遴選學生進入下一階段的學習的依據。
1.3法國的醫學教育體系
法國醫學教育學習難度大、競爭性強、淘汰率高，屬于“精英教育”。重視臨床實踐，學生的學習自主性高。法國的醫學教育學制最長，為9~11年，分為三個階段。其第一階段是兩年時間，第一學年的兩個學期期末，各門課程實行全國統一考試，根據全年成績再進行排名，平均下來僅取16%的學生進入第二學年學習，正式成為醫學生。第二階段由4年組成。4年結束后，醫學生基本具備了住院醫師所應掌握的知識技能等能力，參加全國執業醫師考試，自主選擇專業，進入專科醫學學習。第三階段為3~5年。全科醫學教育是3年，而專科通常為5年。本階段結束時，通過論文答辯，獲取醫學博士學位。綜觀歐美發達國家的醫學教育，均有統一、完整的醫學教育體系，學制在5年以上，有相應完整的制度或法規體系進行制約；重視學生的人文素質培養；有規范的醫師職業準入制度，而且比較完善；學校教育與畢業后的住院醫師培訓、注冊前醫師培訓連接。
2當前我國醫學教育體系現狀
2.1多層次、多學制并存
我國醫學教育層次多，多種學制并存，高素質醫學高級人才不足，不能適應人民群眾日益增長的衛生服務需求。在我國，通過全國高中畢業考試即可進入醫學院校學習。現行的高等醫學教育體系有三年制大專、五年制本科、七年制碩士，還有八年制博士。醫學教育學制層次多，五年制本科教育是主流。目前，除部分西部地區和其他經濟欠發達地區還有少量三年制醫學專科教育以外，醫學生培養主要是五年制本科教育，作為我國醫學人才培養的一種比較規范成熟的模式。五年的本科教育按照國家學大綱，包括兩年半基礎教育、兩年半臨床專業教育（專業課程需學習含臨床見習、1年的畢業實習期）。目前，我國臨床醫學類專業培養目標和要求各校基本一致。近年來，參考國際醫學教育成功經驗，結合我國實際，國家批準在一些學校陸續開設7年制或8年制醫學教育。2004年，教育部、衛生部頒布了《中國醫學教育改革和發展綱要》，教育部決定將八年制醫學教育試點由北京協和醫學院（1917年開設）、北京大學（2001年開設）擴展到復旦大學、華中科技大學、中南大學、中山大學、四川大學等，至2009年，國內開設八年制醫學教育的共有12所大學。
2.2完善中的醫學教育體系
通過多年的實踐，我國初步建立了包括學校基礎教育、畢業后教育、繼續教育的連續統一的醫學教育體系。但是，我國醫學院校的招生僅僅以學生的高考分來決定，畢業時，只要所有課程的成績合格，就能夠從事醫師職業，沒有規范的醫師職業準入制度，可以說醫學教育是“寬進寬出”。1999年，我國開始實行執業醫師資格考試制度，規范了醫師準入制度，對醫學教育起到了導向作用。但是，缺乏畢業后住院醫師培訓或注冊前醫師培訓與學校內教育嚴密對接。經過多年的探索改革，2014年2月，國家住院醫師規范化培訓制度建設啟動，決定2015年起住院醫師規范化培訓將在全國推行。屆時，中國醫學教育臨床醫學人才培養包括五年的學校醫學教育、畢業后教育包括3年的住院醫師培訓和X年的專科醫生培訓及終身學習階段的繼續醫學教育組成，進一步與國際成功模式接軌。同時，醫學教育作為高等教育中的一個特殊分支，人們更關注于專業技能的發展，并沒有完全融入到共同的高等教育，與其他專業高等教育之間缺乏融通的接口，人文社會和行為科學的課程薄弱，學生的綜合素質有待進一步提高。
3歐美發達國家醫學教育體系的啟示
當前，我國醫學教育改革的重點在于“卓越醫師”的教育培養。我們應基于我國的實際情況，博采眾長，借鑒歐美發達國家成熟的教育模式，完善中國醫學教育體系，深化醫學教育改革。
3.1構建現代化醫學教育體系
醫學教育是包括學校教育、畢業后教育、繼續醫學教育的統一體，必須反映并服務于社會需求，以醫學院校為載體，發揮學科和人才優勢，通過制定、完善各類醫師培訓制度及建設培訓基地，構建與國際接軌的、連續統一的中國特色現代化醫學教育體系。具體是根據我國實際情況，體現多層次、多樣化的醫學教育，不同層次的醫學教育必須明確設置全國統一的培養目標與要求，能夠反映醫師職業的崗位需求。
3.2探索住院醫師規范化培訓制度
據了解，美國、英國、澳大利亞等發達國家及我國香港、臺灣地區，乃至許多發展中國家均已建立了政府主導的、較為成熟的住院醫師規范化培訓制度，有效地保證了臨床醫師專業水準和臨床醫療質量。畢業后醫學教育是培養臨床醫生的必經階段，嚴格規范的培訓可使醫學生轉變為素質能力有保證的合格醫生。建立住院醫師規范化培訓制度，是我國醫學教育的重大改革。衛生部、教育部高度重視住院醫師規范化培訓制度建設工作，協同多個部門，一直在進行不懈的研究探索。建立符合醫學人才成長規律、適應我國國情的住院醫師規范化培訓制度，是我們追求的目標。1993年，衛生部頒發《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》，每年招錄規模達兩萬余人，全國數百家醫院開展了住院醫師培訓工作。今年年初，國家衛生計生委等7個部門聯合出臺了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，接著國家住院醫師規范化培訓制度工作會議召開，標志著我國住院醫師規范化培訓制度建設正式啟動。
3.3加強人文綜合素質培養
如何在臨床教學過程中，培養出適應現代醫學模式（生物-心理-社會醫學模式）、富有人性、情商、具有良好醫德醫風、“以病人為中心”的優秀醫師是不斷變化的社會發展的要求。根據醫學教育社會性、實踐性和服務性的特點，開展以職業精神為主線的醫學人文精神的教育活動，把醫德與醫術的教育培養結合起來，強化綜合素質的培養，從而提升人文綜合素質，為社會培養出適應未來醫學發展、多學科交叉融合、具備終生學習的能力、具有批判性創新思維與研究潛質的綜合性醫學人才。作為高等教育的一個特殊分支，醫學教育同樣分享現代教育原則，并在醫學教育體系的構建中得到尊重和貫徹。如現代教學觀念和策略正在向“以學生為中心”轉化，強調學生的個性化培養、教學方法的改進及重視學生的學習過程等，特別是批判性思維培養應作為核心任務。批判性思維是科學創新的基本素質，是醫學創新的根源之一，因為臨床和科研是兩個相互促成的主體，科研的發展促成了臨床的進步，而臨床發現的實際問題要以科研來解決。醫學活動中的人文精神是以當代科學技術為基礎的，科學精神是充滿人文關懷的精神。自上世紀70年代以來，醫學模式從生物醫學模式向生物-心理-社會-環境醫學模式轉變，加之大量現代科學技術滲透到醫學領域，人們在享受醫學技術服務的同時，對醫學人性化提出越來越高的要求。而從醫學的人文科學性質反思醫學教育，對醫學生教育培養必須重視并強化醫學教育的人文底蘊，形成堅實的醫學“以人為本”的理念。在醫學人文教育中，特別要重視培養醫學生有效的醫患溝通能力，注重避免理論說教，避免單純采用醫德和思想教育形式，結合學生的臨床見習或實習等實踐活動，以角色扮演、現場演示等方式進行。
3.4深化醫學教育改革
一、現行醫療機制存在的主要問題
（一）“看病貴”問題
1、醫學發展日新月異。新技術、新設備、新藥品甚至新疾病的不斷出現，客觀上使醫療費用不斷上漲。這是不同國家、不同模式都必須面對的共同問題，經濟發達的國家也日益感到吃力。
2、醫療投入不足。由于財政投入不足，醫院自負盈虧，財政補償不能維持醫療開支，醫院要生存和發展,就必須依靠醫療服務收入和銷售藥品的加成收入。市場化只能通過競爭降低利潤，并不能從根本上解決這一問題。
3、藥品的生產管理體制不健全
合理的藥品供應管理可以有效的降低醫療費用。某些藥品生產企業為追逐利潤的最大化，會停產一些廉價有效無利潤的基本藥品，或改頭換面為新藥，價格上漲十多倍甚至幾十倍，直接損害公眾的利益。資金是趨利的，市場化不能解決這一問題。
4、現行的醫療法規和醫學模式的影響。醫療事故舉證責任倒置和循證醫學模式的實施，“醫鬧”的盛行，導致看感冒也要進行全身檢查，也給患者造成“看病貴”、亂檢查的印象。
（二）“看病難”問題
1、經濟發達，人口密集地區的“看病難”。公立、私立、社區醫院到處可見，本不應該“看病難”，但大醫院由于設備好，醫生技術高，人滿為患，排不上隊，看不上病司空見慣；而社區醫療機構卻少人問津。資金是趨利的，市場化運作的目的就是追求利潤，它總是流向有利可圖的地區和科目。故私立醫療機構多選擇在相對中心區域，并且多是主要開展一些特色專科（利潤較高）醫院，不做或少做基本醫療（私立醫療機構尤為明顯），不用或少用一些基本藥品（公立、私立醫療機構都存在這種情況），由于吸引大量資金進來參與競爭，競爭的結果自然是價格趨于合理，市場化在這里是可行的。
2、在經濟欠發達，人口分散邊遠地區的“看病難”。在一些山區、半山區等交通不便地區，鄉村醫生水平低、衛生院面臨倒閉、私立醫療機構由于無利可圖不愿選擇建立，更談不上競爭，病人沒有地方看病。由于形不成市場，醫療、教育在這些地方都無法進行市場化改革，非法行醫、封建迷信、異己勢力有了可乘之機。
現在方方面面都抱怨“看病難”，其實是醫療資源不足和過剩并存，問題出在機制和結構。
（三）醫生拿“紅包”問題
這些現象主要出現在一些重點醫院、重點科室、重點人員之間。醫療服務是特殊商品，不象買東西到任何1個商店都一樣，看病就不同，醫院的設備、醫生的水平高低是不一樣，所含的技術附加植不一樣，結果就不一樣，而且病人存在個體差異性，不可能按標準化工序治療。所以，大家都希望到大醫院排隊找名醫看病，加之償付機制不合理，拿紅包就有了滋生的土壤；多數社區醫療機構、衛生院、衛生所收費低廉、就診方便卻少人問津，連醫生基本工資都不能保證，更談不上紅包。市場化能夠部分解決“紅包”問題，大型私立醫院照樣存在藥品開單提成問題。
（四）疾病預防控制問題
逐利的市場化運作是沒有興趣真正做疾病預防的，偶爾作秀一下，權當廣告（類似所謂的“義診”）。何況發病率越高，利潤越多。疾病預防控制體系和突發公共衛生事件應急體系不夠健全，尤其是在農村和基層，衛生所、衛生院的逐步削弱，基層醫務人員的逐步流失，加之私立醫療機構也不愿進入，疫情監測報告網絡漏洞逐步擴大，形勢嚴峻。
二、對醫療改革的建議
改革的目標應為：建立惠及全體國民的衛生體系，降低醫療成本，提高醫療服務質量，建立多支柱醫療保險體系。要從根本上解決我國醫療問題，既要學習借鑒一些國家的成功經驗，更重要的是立足國情，要具有可行性、可操作性、可持續性。有可行性，就是要符合中國國情，美國人均年醫療費用為5000美元左右，而我國許多農村的人均年純收入不到500美元，所以美國式的市場化醫療模式在中國是行不通的，新方案必須考慮到老百姓的承受能力；有可操作性，方案越復雜，涉及的環節越多，手續越繁瑣，可操作性難度越大，就會犧牲效率，形成新的“看病難”；有可持續性，新方案對醫療費用增長幅度的控制，要低于或等于經濟增長的幅度，否則，以后又會形成新的“看病貴”。
綜上所述，可以看出，醫療改革市場化運作不能解決整個中國的醫療問題，必須堅持政府主導。建議采取以下一些措施：
（一）基本醫療免費提供
1、政府按服務范圍需要，規劃配置舉辦公立醫療機構、利用適宜醫療技術和基本藥品、免費向全體國民提供，解決公共衛生服務和基本醫療服務公平問題。
2、公立醫療機構實行收支兩條線。收入全部上繳財政，支出由財政全額撥付。
3、制定基本藥品目錄。基本藥品由國家免費提供醫院，醫院不得自行購入藥品及設備。基本醫療范圍內用藥，由醫院按病情需要免費提供給患者。自費藥品可由醫院報計劃后政府采購，用于非基本醫療范圍外的治療，必須由患者主動申請，自費使用，收入全部上繳財政。
上述措施使醫院和醫生沒有了逐利的動機和機會，回扣、藥品開單提成等現象自動消失，醫療成本得到有效控制。
（二）建立全民強制醫療保障制度
1、國民每人每年強制繳納醫療保障金120元，弱勢群體可適當減免，不足部分由政府補助、社會捐助。以13億人計算，為1560億元/年，財政專戶統一管理，專款專用；建立個人醫保卡，與身份證對應，全國通用，還有利于流動人口的管理。
2、患者憑個人醫保卡到公立醫療機構就診，每次交10元門診費，檢查、治療、藥品（每次不超過3天的治療用藥）不再收取任何費用；住院每天交100元，同樣不再收取任何費用，貧困落后地區可適當減少。真正做到按病情需要治療及住院，避免醫患雙方的過度治療動機，有效降低了醫療成本。保守估計，以每人每年看門診2次，13億*2次*10元=260億；以5%的住院率、每次住院5天計算，13億*5%*5天*100元=325億。
上述1、2相加，每年醫療保障金為2145億元。個人每年基本醫療支出，不住院為140元/年，考慮到費用降低后，就診次數會大幅上升，以200元/年計算可能較適合；部分需入院治療的再加上住院1次為700元/年左右，徹底解決“看病貴”難題。
（三）改革完善配套措施
加強城市社區衛生機構、農村衛生院衛生所的建設，提供基本醫療服務，完善藥品供給體系。主要包括以下幾方面：
1、按服務范圍需要，合理規劃配置基層醫療網點。
2、大型公立醫療機構不再設立普通門診，只設急診、專家門診、專科門診及住院部，醫務人員定期輪換到基層醫療網點工作，帶動并逐步提高基層診療水平。普通門診全部設在基層醫療網點，未經基層轉診，直接到大型公立醫療機構就診的一律按急診處理，費用為每次50-100元，同樣只提供基本的治療及藥品。確保危急重癥能夠得到及時治療，保證了效率，又減少了資源被不必要的浪費。
3、改善基層醫療網點基礎設施，標準化配備必要的設備、藥品、人員，解決與現行衛生法規不相適應的一系列問題（例如：全科醫生認定、執業范圍、執業地點、上級醫師支援基層、檢查結果通用、舉證責任倒置、循證醫學等。這些問題如果不得到解決，基層醫療網點就在非法行醫，基本醫療的成本就不可能降低），建立醫療不良反應賠付保險（醫學是一門充滿探索和未知數的科學。醫生不是萬能的，有很多疑難雜癥都在研究之中，所以不是到了醫院就可以解決所有的問題，而且，醫療行為中存在一定的風險，所以，正確面對醫療不良反應是必要的）。
4、為避免一些著名大型公立醫療機構人滿為患，資源被不必要的占用，可規定未經轉診就跨省市就醫的人員，門診及住院費用加倍的辦法。
5、做好與農村新型合作醫療的銜接統一工作。由于本方案與新型合作醫療有許多相似之處，銜接統一并不復雜。
6、完善藥品供給體系。每個藥品生產企業都必須按政府指定的計劃生產一些的廉價有效的基本藥品，以滿足基本藥品的供給，政府可適當給予一些補貼。
7、在公立醫療機構內部建立量化考評制度，獎勤罰懶，并引入人員退出機制。避免低效率及新的“大鍋飯”的出現。
關鍵詞：醫學生 人文素質教育 全面發展
中圖分類號：G421 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2013）05（c）-0006-02
當前，隨著我國現代經濟和社會的縱深發展，科學技術的不斷進步，醫學模式已經從單純的生物醫學模式，向“生物-心理-社會”醫學模式轉變，高等醫學教育也正處于一個重要的轉折時期，醫學的目的和內涵逐步放大與深化，現有的以傳授專業知識為目的的醫學教育觀念及課程體系已不能適應上述發展，在醫學臨床教學中過份重視專業實踐技能教育而忽視人文教育的滲透導致當今醫學生普遍存在著知識面狹窄，眼界不夠開闊，人文素質較低，人文底蘊弱，人文關懷精神缺乏；因此積極探索適應21世紀現代醫學科學的發展趨勢，對醫學生既進行科學教育、專業教育，同時還要對未來的醫務工作者進行心理、社會、法律、品德、能力、審美意識等人文社會科學知識的教育，加強人文素質和人文關懷精神的培養，實現科學技術與人文素養的融合，成為適應當今社會發展的高質量醫學人才，此乃醫學教育工作者義不容辭的責任。
我們在高等醫學教育尤其是臨床實踐教學的全過程中，探索如何以人文素質教育為理念，如何在臨床實踐教學階段構建人文素質教育基地，如何培養既具備專業知識，又具備人文素質教育才能的師資隊伍，如何設計行之有效，避免流于形式化的人文教育知識框架和教學方法，如何在傳授知識、技能的同時滲透人文素質的培養和智慧的引導，注重學生的自主性和創造性，以期將成人教育融于成才教育，通過專業知識和人文素質教育的學習和有機融合，達到全面提升醫學生整體素質的目標。尤其新疆是個多民族地區，各民族有其獨特的歷史文化背景和風俗傳統，通過對各民族醫學生的人文素質教育，達到彼此尊重、了解歷史、相互溝通、友好共處、團結協作的良好人文氛圍對維護祖國邊疆地區的安定團結和可持續發展，無疑更具有深遠的意義。
1 在高等醫學教育中加強人文素質教育的背景和意義
我國近幾年的醫患關系較為緊張，甚至引發惡性沖突和暴力事件，近年來的輿論導向也越來越傾向于將醫患關系對立起來，使之緊張化、擴大化、公開化。醫院、醫護人員對醫療大環境、醫療改革及事業發展心存緊張、憂慮等情緒。在這樣的醫療背景中醫學教育也面臨著前所未有的矛盾和困難，顯得更為復雜和艱巨。隨著經濟發展，社會結構的變動和利益格局的調整，人們對醫療服務質量的要求也在提高，現代醫學模式即生物-心理-社會醫學模式使得醫學服務的目的是提升人的生命質量而非單純的治療疾病，醫療活動背后隱藏著民族、文化、政治、經濟、倫理、宗教等各種社會因素，這必然要求醫生以及未來的醫生―醫科學生具備深厚的人文素質底蘊，也必然決定了在醫學教育中要重新審視人文素質教育的重要性。
隨著改革開放、經濟發展和醫學進步，我國的醫學教育事業也獲得了長足進步，傳統的醫學教育強調科學實驗、專業知識和臨床技能培訓，忽視人文素質教育。隨著實踐的發展傳統醫學教育模式已暴露了嚴重的弊端，以考試為導向的教學，基礎醫學課程過重且與臨床脫節，臨床課程又偏重技能訓練而忽視臨床實踐，過分關注醫學教育的專業化、技術化，加之市場經濟下社會普遍追求物質財富，忽略精神追求，導致目前許多醫學生缺乏人文關愛與人文素養，社會責任感淡薄，存在著以自我為中心，崇尚庸俗，享樂和拜金，追求功利的思想，在臨床見習和實習階段，部分醫科學生存在著缺乏嚴肅認真，實事求是的科學態度，臨床觀察敷衍了事，病歷書寫不嚴謹，對臨床工作有畏難情緒，對醫學事業缺乏熱情和獻身精神。
醫學教育分為基礎醫學教育和臨床醫學教育兩大部分，其中臨床醫學教育需要依賴臨床實踐開展各項臨床技能培訓，醫學生在教師的指導下，了解和掌握各類疾病的特征，認識臨床癥狀，進行診斷治療和觀察疾病轉歸，判定預后，醫學生培養的全過程都直接與人接觸，在此過程中涉及對人的理解、對社會的理解以及人的心理活動等等人文科學的綜合知識。但實際的臨床教學中，只強調臨床技能訓練、忽略“醫乃仁術”的人文熏陶，使得醫德和人文素質的教育與傳承更多地在醫院這樣的社會課堂上中斷。筆者從近幾年的醫療行業作風建設以及醫院的實際工作中，深刻體會并感受到在臨床醫學教育階段加強職業道德教育和人文素質教育的迫切性。
2 什么是人文精神和人文素質
人文精神是一種普遍的人類自我關懷，強調人的價值、尊嚴、平等和自由，體現人類對自身命運的維護、追求和關切，表現為人的理想、信念、道德、人格、情感、意志以及人生觀和價值觀等。人文素質是人文精神的外在表現，決定著人的思想意識和行為傾向，涉及的是人自身如何處理與自然、社會、他人的關系，對于廣大醫學生和醫務人員來說，人文素質是醫學的精神追求。人文素質教育的實質是要將人文知識與人文精神滲透、貫穿于人的成長歷程中，對人的觀念意識、品德情操、心理性格、價值取向和文化修養等基本理念的形成與塑造起決定性的作用。人文素質教育的主要目標是全面提高人的整體素質，使之成為有獨立人格、有正確的價值取向，有高尚的趣味和情操，有良好的修為和人生觀、有決斷力和同理心，有歷史使命感和責任感的人。
3 目前醫學任務素質教育的現狀和思考
現行醫學教育教學方法不利于高素質醫學人才的培養，面對醫務人員人文知識匱乏、人文素養下降、醫患矛盾加深的現狀，只有繼承和發揚中華優秀傳統文化，兼收并蓄西方人文精華，才能構建適應當今形勢需要的新的人文素質教育體系，以避免醫療的商業化、保持醫學教育的品質。
我國現行的醫學知識體系，具有科學、嚴謹、系統性強的優點，但表現出明顯的功利性，只傳授專業技能，而忽視人文精神的培養，尤其是進入臨床后，臨床醫學院校對設置人文素質教育觀念不一致，沒有真正意義上地開展和實施，不利于培養全面發展的醫學人才。
人文素質教育的具體實施中，經常流于空泛的課程內容，甚至將其等同于開設藝術類課程和思想道德教育，導致人文素質教育的簡單化、形式化、表面化，甚至加重課業負擔。
高等醫學院校臨床教師的現狀不利于高素質醫學人才的培養，大部分臨床教師不重視教學工作，事實上，這與醫院的管理制度有關，以科研和論文作為教師的考核標準，追求醫院的經濟收益，給臨床院校人文素質教育工作者帶來不可忽視的負面影響。臨床教師對醫療、病人和學生投入的精力不足，片面追求物質滿足使自身的人文精神出現偏差和弱化，這就使得臨床教師普遍缺乏進行人文素質教育的熱情，缺乏教學方法改革的積極性和提升現代醫學人文素質教育的主動性。
高等醫科院校的理科學生受應試教育的影響，人文社會科學基礎知識欠缺，再加上繁重的專業課學習，又嚴重地制約著文化素質的培養和提高，特別是進入臨床實習階段后，仍存在著病案書寫邏輯感差、表述不清等問題，仍存在社會人文知識面窄，人文關懷精神缺乏的現象，這對于通過內化自審提高人文素養是不利的。
4 如何在臨床教學階段提高醫學生的人文素質教育
我們從2001年開始對我校醫學生在臨床教學階段進行人文素質教育的研究與探索。我們在實踐中探索用不太多的課時，從深化“內涵”入手，在全院樹立人文教學的理念，營造人文教育師資培育的良好氛圍、多層面多渠道地構建醫學人文實踐體系，并動員師生全員參與，全過程參與。通過這一教學體系，提升我們的醫學生高尚的人文品味和完善的人格品質。
臨床醫學院校是人文素質教育的傳播基地和實踐基地，在臨床實踐中無時不刻存在著人文知識的滲透，推動實習學生不斷思考和提升自身的人文素養，從而引發其對世界、對自身價值和人存在意義的關注、對人類命運的思考和探索。要在全院樹立一種人文素質教育的全新理念，需要得到院校領導、教師和學生的廣泛理解和支持。把醫學人文教育納入學校重點建設內容，在資金、場地、人員編制、獎勵配套等方面給予支持，形成醫學與人文并重的辦學氛圍。營造具有人文氣息的醫療文化環境，以文化浸潤醫學人文教育，對熏陶大學生的人文情感具有潛移默化的影響。選擇學生樂于接受的教學方式。如開展人文社科類講座、讀書活動、開展辯論等，拓展醫科大學生的人文知識，開闊其觀察視野。使得醫學人文教育得到實質性的進展。
師者，傳道、授業、解惑，其中包含著道德、倫理方面的內容。教師是推動人文素質教育的先驅者和主力軍，必須動員各臨床科室專業教師甚至全院職員，認識到人文素質教育的重要性和必要性，一方面不斷努力提高自身的人文素質，另一方面在教育活動中滲透人文精神。通過多種途徑強化醫學專業教師師資建設，引進具有人文社會科學底蘊的專業人才；聘請文史哲功底深厚的臨床醫師開展專題講座；對臨床教師進行文學、法學、理學等人文專題培訓，提高其自身的人文境界、人文情結、人文修養、人文關愛；借助文化積累自覺內化為人文精神，表現出寬厚理智、崇尚公平正義、平等仁愛、謙遜樂觀、好學篤行的高尚品質和個人修為，這種內在持久的人文精神通過課堂教學、個人示范、處理各類問題等教育活動，通過臨床教學、科研和社會服務等各個方面，對醫學生產生潛移默化的影響，教師熱愛教育事業、誨人不倦的育人精神、尊重學生的個性發展和權益、為人師表的精神可以從思想、意志、理性等方面促進學生人格的完善和發展。
進一步促進醫學生充分接觸并體驗社會，拓展視野，增加知識。要開展專項社會調查、社區義診、社區衛生服務、健康知識宣傳等不同形式的社會實踐活動，使醫學生從中了解社會，體察國情民情，增強社會責任感，培養發現問題、解決問題的能力，強化醫學生的專業知識和人文社會科學知識，進而使其自覺地認識到提高醫學人文素養是加強自身全面素質不可或缺的重要組成部分。增強其社會責任感和人道主義、救死扶傷、無私奉獻等職業道德感，以科學的人文態度對待自然、社會和人的生命，為履行職業使命鑄就終身的人文道德素質。
5 結語
總之，為適應醫學模式的轉變，適應現代醫學高等教育發展的需要，新形勢下社會對醫科學生的特殊需要。我們要以“人”為本，在臨床教學階段進一步加強和實施對醫學生人文素質的培養。既要在辦學理念上予以重視，更要在教學實踐中積極探索。營造濃厚的人文素質教育環境氛圍；加強醫學人文學科專業和師資建設；加強醫學臨床教學和社會實踐中的人文素質教育。不斷深化教育教學改革，多方面、多渠道、多層次地開展人文素質教育活動，以提升醫學生的人文素質，培養深厚的人文素養，使其知識結構更加全面，人格結構更加合理，精神狀態更加博雅精致，使其有能力用人性、人道呵護現代醫學視野中的生命價值，這是現代醫學發展的需要，也是社會對醫科學生的特殊需要。
參考文獻
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中圖分類號：G642文獻標識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.01.034
近年來，醫學檢驗專業住院醫師規范化培訓已經逐漸開展，同時檢驗醫師崗位在不少大型三甲醫院給予設立，醫學檢驗轉變為檢驗醫學，在臨床診療中成了重要診斷平臺學科，這種轉變使得檢驗與臨床的溝通更加迫切和重要[1]。但檢驗與臨床溝通問題是長期存在且未能有效解決的臨床檢驗科面臨的重要難題之一。如何對在讀檢驗專業大學生、實習生及參加工作的年輕檢驗醫師開展溝通培訓的問題更加凸顯。角色扮演是利用演戲或想象創造情景，以啟發學生對自己及他人行為、信念、價值認識的一種教學方法[2]。筆者針對檢驗科實習的醫學檢驗專業本科生，提出樹立行動學習理念，實施角色扮演案例教學，對檢驗與臨床溝通能力培養效果明顯，現總結如下。
1對象與方法
1.1研究對象
2011級檢驗專業本科實習生共24人，上下半年各入科一組，均為12人。其中上半年入科實習為對照組，下半年入科實習為實驗組。經統計學分析，兩組實習生的性別、年齡、實習前考核成績分布無統計學意義（P>0.05）。
1.2研究方法
在檢驗與臨床溝通能力培養上分別對實驗組實施行動學習理念下角色扮演案例教學，對對照組采取傳統實習帶教培養。實習結束后采用改良SEGUE評價表進行檢驗與臨床溝通技能考核。
1.2.1傳統教學法
由實習帶教老師采取理論小講課方式，就檢驗與臨床溝通內容、方法、技巧等予以教學；同時根據實際工作面臨的問題采取提問方式提高溝通技能。
1.2.2角色扮演案例教學法
（1）選取教學案例：圍繞《臨床檢驗基礎》課程中的“尿常規檢查”教學章節，參考我們研究小組編著的《檢驗與臨床溝通學案例教程》[3]選取了“茶水門”、“孕婦HCG陰性”等4個案例，設置集中理論授課2學時，以案例加角色扮演的行動學習6學時。（2）成立學習小組：首先選取1名專業老師為行動學習小組指導老師，按照實習生編號隨機成組，可避免自愿成組的隨意性和趨同性。每組4名同學，設小組長1名。（3）樹立行動學習理念：“行動學習法”（Action Learning）簡稱“干中學”，顧名思義就是通過行動來學習，即讓學習者參與一些實際或模擬的活動項目，以解決工作實踐中最常見的困難問題為重點，有利于提升學習者的組織、協調、行動能力[4]。通過集體理論學習，統一認知。
1.2.3角色扮演情景案例
各小組同學商定案例中檢驗師、患者、醫生、護師等人員角色扮演者，按照案例內容情景演示，并分析出現臨床與檢驗溝通方面的矛盾或誤解的理論原因、管理因素等，提出解決檢驗分析前質量控制的有效措施。
1.2.4強化學習后反饋
指導老師在各小組行動學習后評選最佳學習小組和最佳案例解決方案，并予以表揚鼓勵，但更重要的是教師與同學都要注意化反饋總結。一方面指導教師在行動學習教學后不斷反思，優化案例，課堂設計，形成螺旋式反思、分享、行動、變化。另一方面學生們也注重行動學習反思，特別是各小組長，在課前組織、課堂引導方面總結得失。
1.3運用改良SEGUE評價表量化評分
根據汪宇鵬等的研究[5]，設計適合檢驗與臨床溝通技能評價的改良SEGUE評價表，從準備及信息收集，分別與護士、醫師、護工三個對象溝通信息收集等四個方面、10個評分點量化評分，總分10分，按照評分要點，未做到時酌情扣減。
1.4統計學方法
采用SPSS 13.0統計分析軟件錄入數據并進行相關統計學處理和分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。
2結果
經考核評價，實驗組和對照組實習后考核平均成績相比差異無統計學意義（P>0.05）；檢驗與臨床溝通技能改良SEGUE平均評分相比差異有統計學意義（P
表1兩組實習生考核成績比較（n=12，分，±s）
組別改良SEGUE平均評分實習后考核平均成績
實驗組8.65±0.7291.14±7.41
對照組6.52±0.6488.38±6.73
t7.6590.955
P
3討論
當前，多數開設醫學檢驗本科的院校及部分大型醫院檢驗科已經認識到溝通技能培訓對于培養合格檢驗醫師的重要性，并就如何開設一些具有檢驗特色的溝通技能培訓課程，有針對性地提高檢驗專業學生與臨床有效溝通能力做了有益嘗試[6]。但是多數醫學院校沒有開設檢驗與臨床溝通能力培養專項課程，開設的少數院校也僅為選修課。我校醫學檢驗學院在醫學檢驗本科實習生中開設8個學時的檢驗與臨床溝通技能培訓專項課程，以案例為基礎，行動學習及角色扮演為特色開展溝通能力培養。通過對照研究后發現行動學習理念下角色扮演案例教學法可以明顯提高實習生檢驗與臨床溝通技能。我們在實施中體會到如下兩點。
一是開展“行動學習法”的理論學習，需強化師生統一認知；在實施過程中倡導團隊精神，強調成員間相互支持，利于今后工作中更好地融入學科團隊；通過實施“計劃、實施、總結、反思、再計劃”的循環型行動導向教學模式，有助于提高學生自主學習能力、臨床帶教老師反思改善能力。總之，具備行動學習能力將提升崗位勝任力，更好地適應檢驗醫學模式轉變的新需要。
二是角色扮演案例教學時需注意以下幾個問題： （1）要引導學生樹立身份意識，情景中角色扮演，使他們能夠在模擬溝通環境下，掌握辯證思維、明白溝通技能、思考換位感受，為實習生過渡到臨床檢驗者角色起到橋梁作用。（2）要以學生為中心，鼓勵學生各抒己見，勇于發表自己的觀點和看法，不輕易打斷學生發言，要避免將自己的觀點強加給學生，以便更好地調動學生的積極性。（3）要適當設計一些臨床常見、社會熱點的討論話題，盡量無標準答案，引導學生創新思維。（4）要重視討論后各小組小結性發言，點評和評選優秀小組，提高師生協，以便共同完成好教學任務。（5）指導老師需做好案例教學后理論總結，結合教學大綱將此次課需要掌握的理論知識強化給學生。
總之，為適應檢驗醫學模式轉變和醫學檢驗住院醫師規范化培訓的新需求，通過引導醫學檢驗專業學生樹立行動學習理念，實施角色扮演案例教學，可有效培養醫學檢驗專業學生檢驗與臨床溝通技能。今后，仍需進一步豐富各亞組角色扮演案例庫，提高互動教學設計環節，建立適合醫學檢驗大學生、住培生、年輕檢驗者的檢驗與臨床溝通技能培養體系課程。
參考文獻
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中圖分類號：R73；G642.44
文獻標識碼：B
文章編號：1008―2409(2007)05―1090―03
惡性腫瘤是常見病、多發病，是城鄉居民排第一或第二的死因。但腫瘤學課程在傳統的醫學生實習階段教學中所占課時少，比例小，這與目前腫瘤病種在臨床中的地位不相稱，遠不能滿足學生的需要。如何利用醫學生實習這個時機來彌補其中的不足，使他們建立起良好的腫瘤臨床思維能力，培養出高素質、合格的、能迎接現代醫學挑戰的臨床醫生是值得帶教老師探討的問題。
1 培養學生循證思維能力
在臨床實踐中，醫學生每天都會面臨許多有關疾病的診斷、治療、預后等問題，而問題的解決通過被動接受老師提供的知識，或從教科書上查詢答案，此種方式獲得知識雖然方便，但欠可靠。特別是在醫學科學迅速發展，舊的臨床醫學教育模式難以有效達到知識的自我更新和有效利用有價值的文獻應用于臨床實踐的目的。循證醫學的迅速崛起及其對臨床醫學發展所起的巨大作用．促使帶教者必須對現行醫學教育方式進行反思。循證醫學(Evidence―Based Medicine，EBM)的概念是20世紀90年代初正式提出，其核心思想是：任何醫療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據。循證醫學已被臨床醫生廣泛認同，其有助于培養醫學生樹立正確、科學的醫學觀，為規范其今后的臨床實踐行為打下堅實的基礎，這也正是醫學生素質教育的目的所在。例如早期乳腺癌的治療，以往多施行傳統根治術，但破壞性大，患者的自我形象和生活質量受到嚴重影響，能否找到一個既能獲得較好的生活質量，又不影響療效的方法呢，通過循證醫學的方法，發現腫塊切除術后放療，其無病生存率、無遠處轉移生存率和總生存率與傳統根治術比較并未見統計學意義上的差別，可見保乳手術在不降低療效的情況下能獲得較好的生活質量。通過引導學生循證思維的訓練，激發了學生主動學習的興趣，培養了學生提出問題、思考問題、解決問題的創造性思維能力，使學生學會主動更新知識，成為終身的自我教育者，畢業后能夠適應新形勢，在醫療實踐中科學治病，不斷提高診治水平。
2 腫瘤預防意識的培養
強調三級預防；近20年盡管腫瘤治療效果得到了提高，但一些主要腫瘤的5年生存率卻沒有明顯提高。因此，對腫瘤來說，預防勝于治療，有學者預言21世紀腫瘤防治研究的焦點應為腫瘤預防。因此，在腫瘤學教學過程中，應使學生樹立起腫瘤三級預防重要性的觀念。
腫瘤的一級預防是指病因預防，是腫瘤防治的最佳手段。例如現已明確吸煙、酗酒、食用霉變食物是肺癌和肝癌發病的誘因之一，教師不但要教育學生自覺抵制這些不良的生活方式，還要使學生明白作為一個醫務人員有義務向廣大民眾進行衛生宣教，發動民眾積極參與一級預防的工作。腫瘤的二級預防則是早發現、早診斷和早治療，以提高治愈率。在我國．由于客觀條件的限制，腫瘤患者就診時大多數已屬于腫瘤晚期．因此在教學中應充分強調那些是腫瘤發病的高危人群。那些是腫瘤發生的危險信號。這樣可使學生在今后的工作中時刻保持警惕，從而提高腫瘤早診率，避免漏診和誤診。三級預防是指對于已發生腫瘤的患者要積極、正確地治療。所謂正確的治療指的是既要延長患者的生存期，還要提高患者的生活質量。這些都是教學中需強調的內容。
3 培養學生樹立腫瘤綜合治療的觀念
積極引導學生樹立“綜合治療”意識；樹立多學科間協作的意識；改變重生存率輕生活質量的傳統觀念；惡性腫瘤并不是一個單獨的疾病，而是全身性病變的局部表現，播散和轉移可能隨時存在。為此腫瘤學家提出了綜合治療的概念，即根據患者的機體情況以及腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發展趨向，有計劃、合理地應用現有的多種治療手段，以期較大幅度地提高治愈率。由于腫瘤病因及發病機制的復雜性，不能像消滅某些傳染病一樣，找出腫瘤的特效病因。因此，惟有合理而有計劃地采用目前一切有效方法進行綜合治療，包括手術治療、放射治療、化學藥物治療、生物治療、心理干預和中醫中藥治療等，才能提高腫瘤治愈率，改善患者的生存質量。但長時間以來，由于缺乏腫瘤學知識的系統性教學，很多從事理論課授課的教師或臨床帶教的醫生對于腫瘤治療的認識也只局限于本專科或自己所長。在教學中過分強調本專科治療方法的優點，而對有關綜合治療的內容往往講述得較為簡單，更沒有對綜合治療較單一治療的優點進行詳細的闡述。因此有必要就綜合治療的理論基礎、基本原則以及各具體腫瘤的綜合治療方案分別予以闡述，使學生對腫瘤的治療有全面正確的認識。
腫瘤治療的目的不但要提高生存率，同時還要改善患者的生存質量。以乳腺癌的治療為例．從早期的盡可能廣泛的手術切除，發展到盡可能小的手術破壞，采用綜合治療手段，達到在不影響療效的同時，保存上肢功能與外觀，這一改變．對患者的心理、社會影響是革命性的，真正體現了社會的進步與發展。教師在進行教學時，必須順應這種發展趨勢，適時引導學生樹立生存率與生活質量并重的觀點。綜合治療的兩個目的，本身也體現了人的生物屬性與社會屬性，與新的醫學模式相適應。
4 重視醫學生人文素質的培養
隨著醫學由“生物醫學模式”向“生物一心理一社會醫學模式”的轉變，醫學生的人文素質培養日趨重要。腫瘤是個終身性的疾病。患者患癌癥之后，感情容易變得脆弱，癌癥患者抑郁、焦慮反應發生率高，且較為嚴重，明顯高于我國正常人群的發生率，說明癌癥患者心理障礙程度較嚴重，更需要充滿人性化的關懷、照顧。還需實施有效的健康教育，提高患者對癌癥的認知水平，促進康復。根據不同患者的文化程度、社會經歷不同，運用典型病例及進行一對一的健康教育方式等，減輕患者及家屬的不良情緒，提高生活質量，使患者恢復自信，恢復健康。目前醫患關系的特征發生了明顯的變化。患者的維權和自我保護意識日益增強，對醫療服務和醫務人員的要求也越來越高。醫學生未真正接觸社會，各方面閱歷少，應重視實習醫生心理、道德、素質培養，更應注意培養學生的溝通能力，讓醫學生從一開始就應努力提高自身的人文素質，自覺調整自身的知識結構，養成“換位思考”的思維模式。從而提高患者對各項診療的依從性，進而提高腫瘤治療的臨床效果。
5 腫瘤臨床教學中新方法的應用
5.1 以問題為基礎的教學法
以問題為基礎的教學法(Problem―Based Learning．PBL)于1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創，目前已成為國際上十分流行的教學方法。該教學法是以疾病為線索提出問題，通過學生自學、討論而學習相關的知識。這里的問題既是學習的焦點也是相關學科的集合體。這種教學模式將復雜的醫學知識以“疾病”連接起來，將相
關學科的基礎與臨床知識進行重新整合，打破了學科界限，使學生在有限的時間內學到問題背后的科學知識、解決問題的技能和自主學習的能力。
近年來，國內外教育學家對PBL教學法進行了深入的研究，已有的實踐表明，這是一種明顯優于傳統教學方法的教學模式。新的PBL教學法將以教師為中心的學習方式轉變為以學生為中心，充分調動了學生的學習積極性，同時也為學生營造了一個輕松、主動的學習氛圍，使學生在討論中可以隨時糾正自己不正確的概念觀點，盡可能當場解決問題，還可以不斷發現、解答新問題，使學習過程縮短。另外PBL教學法還有如下優點：能有效地激發學生自發學習的動機：有利于進行職業教育標準的培養；有助于進行職業道德教育；能培養學生批判性思維和信息管理能力；提高了溝通能力，培養人際交往及協作能力；增強群體健康和預防意識；真正樹立起終身學習的習慣和方法。此外它還可以鍛煉學生們多方面的能力，對推進素質教育具有重要意義。
應針對學生在腫瘤臨床實習過程中遇到的問題，設計從相關基礎學科到具體腫瘤患者的實時情況的問題，進行文獻查找、討論、答疑、總結等，效果明顯。
5.2 橫向教學法
橫向教學法優于傳統教學法，能提高醫學生臨床分析能力。
【關鍵詞】 整體護理； 醫學模式； 系統論
衛生部《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》中明確提出“實施責任制整體護理”，筆者根據多年的護理整體管理實踐與探索,對整體護理管理模式提出如下觀點。
1 整體護理的層次
按照系統論的原則，整體護理管理模式應包括三個層次。
1.1 個體護理的系統性
1.1.1 護理方法的綜合性 根據生物-心理-社會醫學模式，人的健康受生物因子、個人心理因素和社會環境的影響，這三方面的因素與人形成一個健康的互動系統。因而對患者的醫學護理必須運用生物醫學、醫學心理學和社會醫學等綜合的方法。
1.1.2 護理方式的多樣性 整體護理模式是根據個體的不同護理需要采取相應的護理方式，而不是整齊劃一的護理方式。
1.1.3 護理能動作用兩極性 整體護理模式下，患者不是被動地接受護理，而是主動參與護理活動，積極配合護士，發揮自我護理的能動性。
1.2 護理活動的系統性
1.2.1 一個人患病必然會影響到家庭，乃至社會，社會和家庭也會影響患者的康復。因此，護理對象要從個人擴展到社區，促進全民健康。同時，護理也需要社區和家庭的參與，這種參與是在專業護理工作人員的指導下進行的。
1.2.2 從臨床護理來看，護士作為護理活動的主體，除與患者及家屬接觸外，還涉及到醫生、其它醫務工作者。因而護理活動又是一個復雜的人際交往過程。良好的人際行為，將促進護理活動的順利進行。整體護理應該是“以患者為中心，以護士為主導”的護理。
1.3 護理管理的系統性
1.3.1 護理組織精干，效率高，人員既有分工又有合作。
1.3.2 把醫院的患者看成一個群體。患者來自社會各個方面，具有不同的人文背景，把他們很好地組織起來，不但能發揮整體護理的作用，而且可以增進社會的文明。
1.3.3 護理管理不僅僅發揮對患者疾病康復的作用，而且要能促進和提高護士的整體素質,以及整個醫療質量的作用。
2 整體護理的階段性
隨疾病轉歸、醫患交往過程的變化，護理活動有明顯的階段性。護理階段不能簡單地按照護理程序的步驟來劃分，而應遵循信息交流論、需求層次論的原則。
2.1 護理適應期 患者入院到疾病確診及第一個護理計劃形成。患者與護理人員開始了各種信息的交流，患者的突出需要是對生命安全的認識。從護理而言，主要是通過與患者及家屬建立良好的合作關系，為全面了解患者的情況、制訂護理計劃收集詳盡、可靠的資料。
2.2 護理實踐期 護理措施取得初步成效的這一段時間，護患雙方建立了一種融洽的合作關系。患者及家屬從對醫務人員陌生、懷疑和恐懼的心理，逐漸形成與其熟識、友好和并產生依賴的心理，甚至主動配合和參與各項醫療和護理活動；護理人員得到患者的積極配合，工作順手、順心，使其有更多的精力來考慮患者的深層次護理的問題。
2.3 護理調整、提高期 隨著疾病的轉歸、護理計劃的施行，一些護理措施的效果明顯表現出來，一些護理措施則沒有效果或不明顯，一些其它護理問題相繼發現，患者的護理需求逐步提高。
2.4 護理延續期 患者基本康復或康復良好，出院指征逐步形成。護理重點是患者出院的再適應，包括增強體力、出院心理準備、工作能力恢復的各種檢驗與鍛煉，要制訂患者出院后的回訪方式與出院后的護理計劃，指導患者做進一步的康復、自我護理或家庭護理。
3 護理管理的網絡
3.1 護理管理網絡“三三”負責制 業務管理三級負責制，技術管理三級負責制，護理單元三班負責制。
3.1.1 業務管理三級負責制 護理副院長-護理部-病區護士長。病區護士長只對護理部主任負責，她與病區科主任是一個平等的合作關系，醫生征求對患者疾病診斷及治療的意見,護士征求醫生對患者護理措施的意見以及執行醫囑為基礎。這就要求護士有與醫生同等的業務素質和技術水平。可以選送臨床醫療專業的醫務人員專門進行護理管理的培訓，來從事護理管理工作。如擔任護理副院長、護理部主任甚至是護士長。建立護理副院長、護理部主任、護士長三級查房制。
3.1.2 技術管理三級負責制 即主任（副主任）護師-主管護師-護士三級負責制。不同職級的護士擔任不同性質和難度的護理工作。上級護士為下級護士的護理技術負責。相應建立上級護士查房制。
3.1.3 護理單元三班負責制 傳統的護理有白班（主班）、連班（中午午休時間）、夜班。這種排班方式常是白班護理人員多、午休和夜班護理人員少，有時夜班、連班只有1名護士。其患者的治療和護理主要集中在白班進行，大部分診療、護理活動在夜班和連班停止。這種以醫療為中心的護理管理，與以患者為中心的整體護理模式是不相容的。醫院的診療、護理活動是按自然時間分配，而不是按患者的病情發展和需要分配，使得一些醫療糾紛事故常常發生在白班以外的時間，就是這種排班的后果。
整體護理下的三班負責制設想，護理單元分三個班組。每個班組八小時工作制，其職能相同或相近，組長對護士長負責。護理交班在組長之間進行，理想的結構是平均分配三個班組，但護士長要根據每班患者的多少與護理任務的輕重來分配護士，使每個患者均能得到最佳的護理。雖然夜間患者的活動減少，但護理人員在夜間的注意力下降，另外年齡較大的護士夜間的工作能力也可能受影響。因而，可適當減少夜間值班人數，如在夜間可不進行健康教育的護理活動，以讓患者充分休息為主。
3.2 病友協會 按系統論，病區護理是一個護理子系統，必須把病區的患者組織起來，建立病友協會，在患者中選舉或指定協會會長，實行病友自我管理，病區護士長給予協助，或選派一名高年資護士擔任顧問，協助病友協會工作，使病區成為秩序社會的一個有機組成部分。病友協會結合病區特點，開展適當的活動，提高患者自我護理和相互護理的能力，同時滿足患者高層次的心理需求，提高護理的質量。
4 護理的方式
現行的護理單元是按照疾病的性質分區。按照系統論的觀點，不同的疾病其護理方式應有區別。按患者的年齡、文化程度、意識狀態、疾病的性質及轉歸等設計了三種護理方式。
4.1 顧問型護理 適用于成人病區意識清醒的患者及監護人陪住的兒科患者。這一模式的特點為護士是患者的護理顧問。任何醫療、護理措施在實施前，除非緊急需要，應事先向患者或陪護作出充分說明，使患者認識這些措施的意義和作用，同時要盡可能地提供不同的護理方式供患者選擇。護理計劃可以與患者或其家屬進行充分的討論后再確定。
4.2 保姆式護理 對于意識不清的患者及兒科病區，可由患者家屬授權護士，從事包括生活護理在內的所有護理工作。
4.3 委托型護理 對于意識清醒但文化程度低的患者，生活可以自理，無家屬陪伴或不需要陪伴，可由患者或家屬書面委托護士全權從事醫療護理工作。
5 護理教育
現代護理學認為護理是一門獨立的學科，因而對護理人才有較高的要求。為適應整體護理模式的轉變和醫院分級管理的要求，應當建立高、中、初的三級護理教育模式系統，向患者普及護理知識。一級醫院只配備中初級護理人員；二級醫院以中級人員為主適當配備少量高級護理人員；三級醫院以高、中、初人員按比例配備，以適應對復雜患者的護理需要。
5.1 護理學歷教育
5.1.1 醫學院校改革護理教育模式，重點培養高中級護理人才，國家選擇一部分醫科大學建立護理學院，培養本、專科層次的護理人才。積極建立護理研究生培養基地，培養護理科學研究的骨干。對現有的中專衛校進行清理，一部分條件較好的建設成為培養醫學護理的初級人才的專門學校，一部分轉化為培養社區護理和生活護理人才的基地。建立起一個系統的護理人才培養機制。
5.1.2 護理專業的培養課程要適應醫學及護理模式的轉變，增加人文科學、社會科學和心理行為科學課程，要加強護理人才管理和實踐能力的培養。
5.2 護理繼續教育 整體護理模式下，護理人員是分工又合作的關系，應建立護理小組內的護理個案討論制度，定期交流整體護理的經驗，促進護士綜合素質的提高，同時可以避免護士職能分工所帶來的護士能力單一化問題。
摘要：轉化醫學為醫學教育提供了一種全新的視角。在全科醫學教育中，引入轉化醫學的理念，有助于培養全科醫學專業學生的臨床思維能力、創新能力和自我教育能力，提高其綜合素質，為其成長為優秀的全科醫師打好基礎。
關鍵詞：轉化醫學；醫學教育；全科醫學；人才培養
1國內外轉化醫學發展趨勢
轉化醫學目前在國內外均受到廣泛的關注，已成為國際上醫學研究的一個新的熱點，它與個性化醫學與可預測性醫學一同構成了系統醫學的完整體系。目前，轉化醫學已逐漸成為全球醫學研究的發展趨勢。美國已經在上百所大學建立了轉化醫學研究中心，目前我國多所知名大學和研究機構都成立了轉化醫學中心。通過這些大學和研究機構的不懈努力，當前轉化醫學在我國已取得了巨大的成功，產生了如血管成形術、重組人生長激素以及支架置入術對冠狀動脈疾病的影響等重大成果［3］。轉化醫學研究打破了基礎醫學與臨床醫學及藥物研發之間固有的屏障，縮短了從實驗室到臨床的過程，使患者直接受益于科技，更快速地推進了臨床醫學和基礎醫學的發展。同時，與轉化醫學有關的學術期刊也如同雨后春筍般涌現出來，《轉化研究》《轉化腫瘤研究》《干細胞轉化研究》《轉化醫學雜志》《美國轉化研究雜志》……特別是《科學轉化醫學》，創刊僅幾年影響因子就飆升至15分以上。另外，許多綜合性學術期刊也紛紛開設了轉化醫學專欄，出版刊登了大量的關于轉化醫學的研究性論文，充分反映出學術界對轉化醫學的重視。轉化醫學的研究成果也源源不斷的涌現，對醫學臨床工作起到了很好的推進作用，同時這一現象反過來對轉化醫學研究的發展進步也起到了積極的影響。
2轉化醫學模式為醫學高等教育帶來啟迪
如今，盡管在我國轉化醫學日益受到重視，但它對于大多數醫學院校來說仍然不過是一個時髦的名詞。雖然近些年很多醫學院校在基礎研究方面取得了豐富的成果，不少醫院也由傳統的“臨床型醫院”轉型為“研究型醫院”。但這些辛辛苦苦取得的寶貴科研成果卻極少能對臨床工作起到有用的推動、支持作用。另一方面，醫學院校培養的醫學高等專門人才，雖然在校期間比其他專業的學生花更長的時間學習專業知識，但是當他們走出校門后很長時間內仍不能很好地學以致用。究其原因是我國的醫學高等教育或多或少在基礎知識學習和臨床實踐應用之間缺乏有效的銜接，換句話說，即基礎研究和臨床實踐之間沒有良好的交流、促進的機制，導致基礎研究和臨床實踐脫節。從事基礎知識學習或基礎實驗研究的人員往往著眼于做實驗、，而對其發表的成果能否真正對臨床工作起到作用不夠關心；與此同時，醫務工作者由于忙于臨床工作，對最新的研究進展缺乏了解，這種情況也反過來制約了基礎醫學研究的快速發展。轉化醫學提倡的是基礎研究和臨床應用主動的、互相促進的交流模式，切中了現今醫學高等教育的弊端。在轉化醫學思維的引導下，讓醫學生樹立基礎研究的最終目的是幫助臨床工作者更好地實踐，是對臨床工作中發現、提出的問題的有效反應；而臨床工作人員也要學習在工作中提出問題，為實驗室研究提供前瞻性的、新的科研問題，這樣可以使基礎研究和臨床工作很好地服務于對方［4－7］，有利于創新型人才的培養，也有利于復合型人才的培養。
3全科醫學教育的概況及面臨的問題
全科醫學是一門新興學科，它綜合了生物醫學、社會科學以及行為科學的特點，以預防醫學為主導，以現代醫學為基礎，為人們提供主動的、綜合的、便捷的和個性化的醫療衛生保健服務。我國衛生部早在2000年《關于發展全科醫學教育意見》中指出全科醫學是以保障和促進健康為目的，向個人與社區提供個性化、綜合、便捷的基本衛生服務的新型學科。大力發展全科醫學教育，培養全科醫學工作的醫師及師資力量，是深化醫療衛生改革，促進衛生保健服務工作的需要；是滿足人民群眾日益增加的衛生服務需要，提高人民健康水平的需要；是建立基本醫療保障制度的需要。全科醫學教育是醫學高等教育的重要組成部分，它在醫學人才培養中發揮著舉足輕重的作用，受到越來越多的關注。我國的全科醫學教育始于20世紀八十年代［8］，近年來逐漸得到更多的重視。國務院在2011年出臺了《關于建立全科醫生制度的指導意見》，使全科醫學教育的發展迎來了前所未有的機遇。現在我國的全科醫師培養已初步發展為“5＋3”模式，納入住院醫師規范化培訓體系［9］，而全科醫學研究生教育也在包括筆者所在單位在內的上百家醫學院校開展。目前，全科醫學學科已經成為了與內、外、婦、兒等臨床學科齊頭并進的二級學科。在出現上述利好形勢的同時，也有很多現實問題擺在所有致力于全科醫學發展的有識之士面前，它們已成為制約全科醫學教育更快、更好發展的“瓶頸”［10］。這其中有一個突出的并引起廣泛關注的問題就是，院校的全科醫學基礎教育與臨床結合不夠緊密，學生在校時接觸到不少前沿的基礎研究成果，但因為缺乏臨床應用而在日后的全科醫學的具體工作中用不上這些高新知識技術，感覺好像學到的用不上、需用的又不會。而另一方面，當這些學生正式走上全科醫師工作崗位、戰斗在醫療一線時，又因為缺乏轉化醫學的思維意識，盡管在工作中容易發現很多值得探討的病例，卻不能把它們提煉為值得研究的科學問題，白白浪費很多機會。加上素來對前沿的基礎研究成果與進展就缺乏興趣，因而對醫學各領域的新進展、新理論又不甚了解，所以很容易遠遠落伍于專科醫師，甚至被標上不被信任的標簽。
4引入轉化醫學模式，促進全科醫學教育發展
我們對全科醫學專業的學生在校教育的同時，應更加注重轉化醫學思維的訓練，使學生有意識地把學到的基礎理論知識應用于臨床，也善于從臨床工作中發現問題。在課堂教學中引入“轉化醫學”思維，為他們未來更好地工作、學習打下基礎。教師可將轉化醫學的觀念引入到所講授的各章節課程知識里。以筆者所講授的呼吸系統疾病章節為例，對原發性支氣管肺癌的診治一節，在學生學習、掌握好傳統的診斷方法的同時，我們注重幫助他們接觸這一領域當前的新觀點、新技術。例如教導他們當前肺癌的研究熱點之一是借助基因組學和蛋白質組學技術，在血清或胸腔積液中查找引起并促使這一疾病發生發展的生物標志物，為其早期診斷提供依據。幫助學生通過多學科交叉的研究平臺及高效地在數據庫中檢索有用信息，獲得比以往更多、更便捷、更有價值的新的分子靶點。同時，盡早讓全科醫學專業的學生接觸臨床實踐。了解、接觸臨床其實不必等到學生們大四、大五到了正式臨床見習、實習的階段。我們所在的科室就長期輔導了很多大學二年級的學生，他們剛剛學習《內科學》呼吸系統部分的知識，我們會把相關的一些科研新進展簡單介紹給他們，并結合我們科室開展的新技術、新項目讓學生看到這些近年來的新研究成果如何應用到“活生生”的病人身上，原本枯燥、抽象的新知識變得有趣和生動，同時也提高了學生的臨床應用能力。在貼近臨床的教學過程中我們也引導、鼓勵學生從臨床病例中提出問題，如果發現了有價值的問題再指導他們查閱相關文獻，看看有沒有相應的研究。這種將理論“及時”聯系實踐的方法得到了學生的喜愛，也收獲到非常好的成效。“實踐出真知”，針對全科醫師未來的工作特點，著重他們在各臨床一線及全科醫學科等單位的實踐，使其邊學習邊實踐，親身體會基礎研究與臨床診療間良性互促的過程。這樣，在學生階段培養了醫學生良好的轉化醫學思維，可以使其在日后的工作實踐中繼續保持關心醫學知識發展更新的興趣以及養成學以致用的良好習慣。當前，許多國家都加大了對全科醫生培訓的投入力度，其中有不少也注意到轉化醫學在全科醫生的培訓中的積極作用。自2011年起，英國國家衛生服務部用5年時間為轉化醫學研究投資近8億英鎊，其中大部分資金用于全科醫生的培訓，幾年來已經有了明顯的效果。我國政府及衛生主管部門也一向高度重視全科醫學教育事業的發展，早在5年前就明確提出了培養全科醫生的總體目標。在《全民健康衛生人才保障工程實施方案》中計劃到2020年，采用各樣有效方法及教育模式培養30萬名全科醫療人才。我國現行醫學教育體系存在著基礎研究與臨床實踐嚴重脫節等缺陷。要改革這種理論脫離實際的傳統醫學教育模式，轉化醫學無疑是促進我國醫學教育改革最有效的途徑之一。全科醫學作為一門朝陽學科，應充分采納先進的教學模式和發展思維，使全科醫學教育的形式和內容更加多樣靈活以適應現代社會的需要［11］。我國的全科醫學教育必須打造適應社會發展、順應世界潮流的全科醫學人才培養模式，為此，引入新的教育教學模式、努力改革現有全科醫學教育的內容、方法，打破束縛全科醫學教育的“瓶頸”顯得至關重要。轉化醫學方興未艾，將其引入全科醫學教育是一種積極探索，也是一種有益嘗試，還需要繼續在教學實踐中結合實際情況不斷完善并加以改進。
（一）國外醫學教育基本模式
國外的醫學教育課程主要有三種：傳統學科式、以問題為中心式（problembasedlearning，PBL）、器官系統式（organsystem）。傳統學科式是較系統完整的一種形式，有利于教學實施與管理。PBL教學模式進一步精簡課程，基礎醫學和臨床實踐聯系更緊密，學生早期接觸臨床，從臨床工作實際出發，培養學生獨立學習和解決問題的能力。器官系統式是按照人體解剖結構中的某一器官系統把相關課程結合起來，以加強學科間的聯系和減少課程間的重復，較好地解決了基礎課程與臨床課程結合的問題。
（二）早期臨床實踐的內涵
臨床實踐是醫學生接受醫學教育的重要部分，是醫學生在臨床教師指導下在臨床教學基地進行和參與臨床診療活動，實現學習目的的一種醫學教育方式。早期臨床實踐的“早期”被定義為“傳統意義上的臨床實習期的前一階段，通常是指醫學教育的最初兩年”，“臨床實踐經驗”是指“在社會的或者臨床的環境下與真正的（與模擬的相反）病人接觸”，以增強對健康、疾病或者癌癥和衛生專業角色的理解。（四）早期臨床實踐教育的形式早期臨床實踐教育的形式多種多樣，根據實踐活動開展的時間分為課程內和課程外兩種主要形式。課程內早期臨床實踐活動的主要形式有：開展“臨床醫學導論（introductiontoclinicalmedicine，ICM）”課程，即在一、二年級的學生中開設“臨床醫學導論課程”；學習完基礎課程后即到醫院進行相應課程的觀摩，并且在節假日到醫院進行“預見習”。課程外早期臨床實踐活動的主要形式有：開展早期接觸臨床教育，讓低年級醫學生在節假日到社區和醫院進行觀察，并且對慢性病患者進行訪談、搜集病歷、對病人的病情進行檢測，以加強學生對疾病和病人的理解。
二、國內外早期臨床實踐的現狀
（一）課程內的早期臨床實踐活動
國內外的一些醫學院校開始把早期臨床實踐活動作為課程教學的方式，如英國醫學教育的臨床階段與基礎理論的學習階段并沒有明顯的界限，各醫學院校開展不同的臨床實踐，幫助學生在實踐中更好地理解理論知識，提倡早期臨床實踐。為了培養學生的社會責任感和敬業精神，許多院校還專門開設醫學社會學、心理健康學等醫學人文課程，早期使用模擬情景下重復操作的教學方法來培養學生臨床操作的熟練程度。通過早期接觸臨床，觀察、了解基本醫療程序，提高醫學生的動手能力，培養醫學生主動與患者溝通和交流的技巧，增強醫學生博愛、人道的職業責任感。法國的醫學生在入校第二學年即開始接觸臨床醫療工作，每周見習2～3個半天（通常在上午），大學第四學年開始學習臨床課程至第六學年結束。香港的醫學院校在學生一進入醫學院學習醫學知識的同時就讓他們開始接觸病人，其課程設置由綜合課程、健康與疾病概論、系統課程和臨床實習組成。在第一學期的健康與疾病概論中，以真實臨床病例為基礎進行學習和討論；以臨床訪談（clinicalvisit）和床旁教學為主要形式進行實地見習與實習；在專門的臨床技能實驗室進行臨床技能的培訓和練習，逐步掌握有關技能。桂林醫學院附屬醫院在醫學生臨床實習前一年，采用周末到門診導診、晨間到病房參與晨間護理的方法對174名護理本科生實施了早期接觸臨床的預實習模式。結果表明在護理本科生中實施早期接觸臨床的預實習模式切實可行，實現了理論教學、臨床思維與學生溝通能力的培養于一體，縮短了臨床實習的適應期，提高了臨床實習的質量。
（二）課程外的早期臨床實踐活動
一些院校也采用課程外的形式進行早期臨床實踐教育。重慶醫科大學組織“螢火蟲志愿者服務隊”，在不影響正常教學和醫院正常診療秩序的前提下讓學生自愿參與到早期臨床醫療工作中，進行一定時間的社會實踐，培養其將理論聯系實際的臨床思維能力，加強其人文關懷理念和醫患溝通能力的培養。汕頭大學醫學院臨床技能中心選拔二三年級醫學生成立實驗組開展急救普及活動，期末采用相同的考核方式和內容對實驗組和對照組的臨床技能和溝通技能進行考核。結果顯示實驗組學生的考核成績均高于對照組學生，活動的開展效果良好。北京大學護理學院在“護理學專業現狀與護士角色”課程中安排10個學時的臨床見習，學生對護士角色的認知和認同方面產生了積極的影響。南京醫科大學對部分新入學醫學生開展入學后第一次接觸臨床、感知醫學的實踐教育活動，組織新生參觀附屬醫院。并讓二年級學生參加醫院的“志愿者服務活動”，為患者提供導診、溝通、護送、取藥、維持秩序、陪護等服務工作。使醫學生提前了解醫生日常工作環境，增進對培養良好醫患關系重要性的認識，效果顯著，受到醫學生廣泛歡迎。
（三）課內外相結合的早期臨床實踐活動
還有一些醫學院校早期臨床教育結合了課程內外的多種形式，例如美國的許多醫學院校讓大學一年級的學生就接觸患者，學生被分散到各個診所，學習與病人交談的技巧，參觀后定期交流心得體會。基礎醫學教育和臨床醫學教育相互滲透，在基礎醫學學習階段滲透每周一次的臨床實踐課，為早期臨床實踐活動做準備。
三、早期臨床實踐活動的意義與趨勢
（一）早期臨床實踐活動的意義
傳統醫學教育忽視了臨床實踐的重要性，缺少對醫學生在臨床實踐方面的教育，這種培養模式已經不能適應現代社會發展的需要。而“早期臨床實踐活動”的開展在一定程度上彌補了傳統醫學模式的不足，其優越性體現在很多方面。如避免純理論學習的枯燥，使學生能夠理論聯系實踐，激發學習積極性，及時掌握所學的知識和技能，提高臨床思維能力、動手能力、分析和獨立工作能力；培養學生的社會責任感和敬業精神，加強學生對醫患關系的認知，提高醫患溝通能力，增強醫學生博愛、人道的職業責任感和同情心，提高學生的綜合素質。學生早期接觸臨床，早期接觸病患，符合現代醫學教育的規律和趨勢，有助于醫學生早期感知臨床、熟悉醫療流程、體會患者感受，促使醫學生增強醫學人文素質、提高醫患溝通能力。
（二）早期臨床實踐活動的趨勢
早期臨床實踐是醫學教育改革的必然趨勢，國內外的醫學院已相繼地開展了各種形式的早期臨床實踐活動，并且取得了一定的成績。2011年12月6日，教育部和衛生部聯合在京召開全國醫學教育改革工作會議，會議指出實踐教學是保障醫學教育質量的重要環節和必要手段，也是當前醫學教育人才培養質量的嚴重“短板”。高等醫學教育要深化臨床實踐教學改革，推進實踐教學內容和實踐模式的改革，強化實踐教學環節，早臨床、多臨床、反復臨床，提高醫學生臨床綜合思維能力和解決臨床實際問題的能力；要制定臨床能力培養標準，規范醫學生臨床能力培養，全面提高醫學生臨床實踐能力。但是，我國目前各院校所進行的早期臨床實踐活動都只處于探索實踐階段，并沒有全面實施早期臨床實踐。我國醫學教育模式只在四五年級才讓醫學生接觸臨床，已經不能適應現代社會的需要，所以我國需借鑒國外開展的各種課內外相結合的早期臨床實踐活動，實現醫學教育改革的目標。
（三）開展早期臨床實踐活動可能的方式
摘要： 本文介紹了新時期加強醫療質量管理的措施和發展趨勢，通過建立質量管理考評體系、合格的管理人才、優化的醫療服務流程、健全的制度和機制、實施全面監控等有效措施，促進醫療服務質量的提高。
關鍵詞： 醫療質量管理；措施；發展趨勢
隨著現代醫學模式的轉變和醫療需求的變化，醫療質量已涉及工作效率、費用控制、服務態度等多方面，成為醫務人員素質、技術服務水平、設施環境條件、醫療費用高低、管理水平的綜合體現。現代化醫院的質量管理是突破單純醫療技術和生物醫學效應的質控，而成為與經營管理、科技管理、醫療業務管理有機結合的全方位質量管理，從而使質量管理提高到醫院發展戰略。由于醫院的社會和經濟效益，最終要通過醫療質量體現出來，所以，加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量，是醫院的首要任務。
1 加強醫療質量管理的措施
1.1 建立質量管理考評體系是醫療質量管理的基本途徑 制定出一套科學、規范、嚴謹、符合實際的醫療質量評價指標體系直接關系到醫療質量管理的效果。這套考評體系應結合個別質量控制、科室質量控制、院級質量控制及綜合質量控制來制定，并把全程控制和重點控制相結合，個體控制和組織控制相結合，科內控制和科間控制相結合，最后精心組織考評工作，確保考評不流于形式［1］。運用以病例為質量單元的管理評價方式，建立具有選擇性、實用性、即時性、可操作性的病例分型指標模式，將效果和過程、質量和費用有機結合起來，進行綜合科學地評價。實行“臨床醫師綜合評價”法，內容包括醫德醫風、工作態度、工作數量、工作質量、業務能力、技術水平等8項內容，每名被評價的醫師最終都有一個綜合得分，在科室內部和全院相同職務范圍內進行排序，讓每個人很好地了解自己的定位。
1.2 合格的管理人才是醫院質量管理的重點 醫院應有專業化的醫療技術管理者和專業化的行政管理者。醫療技術管理者要把握所在醫院的醫療技術的發展方向和發展水平；行政管理者要負責做好醫院內部行政、后勤等各項管理，做好保障工作。面對市場經濟、知識經濟、全球經濟等新經濟理念和格局，面對中國加入世貿組織引入強大競爭，面對醫療衛生體制改革、醫院文化內涵建設，面對人民群眾健康需求，人員政策、技術、協作、商業、控制等綜合能力提出的特殊要求，而我國現行的醫院管理者非職業化的現狀難以勝任。醫院管理者的素質已不單純只是決定醫院的質量水平，而是決定醫院的生死存亡，決定我國衛生事業改革成敗和現代化進程。所以，盡快實現醫院管理者職業化勢在必行［2］。
1.3 優化的醫療服務流程是醫院競爭的手段 醫院要適應市場變化，對社會需求高的項目要擴展、強化；對社會需求少，正在萎縮的項目，要堅決壓縮、合并；要結合實際，開展具有特色專科、專病門診或新技術、新項目，以特色吸引病人，以特色培育新的增長點，激發醫院生存的活力。醫院要在不增加病房、人員的基礎上，優化的醫療服務流程決定了醫院的成本和競爭力，這在很大程度上增強了醫院的長期生存能力。要實現此目標，醫院必須對可用資源進行高效配置，及時發現潛在的瓶頸，并通過平衡流程中各組成部分來減少重復和浪費，使醫院現有硬件和軟件達到較大的利用率和較好的利用水平，盡可能發揮專業技術人員的能力，滿足病人的需求，取得較大的經濟和社會效益［3］。同時，要實行醫療服務流程的動態分析和管理，使醫療服務處于動態的適應醫療市場需求的不斷變化中，可以在低谷時不浪費醫療服務供給，在高峰時增加服務的提供量，構建高效、精干并充滿活力的新型醫療機構模型。
1.4 健全的制度和機制是醫療質量管理的基礎 目前，我國已出臺了《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等20多部衛生法規，數百部衛生法規和規章，這些法律法規規范了醫療服務行為，強化了對醫院的質量監管，保證了患者利益。要嚴格執行醫療技術服務標準，確保醫療服務質量，體現以人為本、以病人為中心的內涵，使醫療服務質量最大限度地滿足病人的需求。衛生法律手段為衛生法制建設，為醫療質量管理提供了法律武器，為醫院和專業技術人員提供了競爭的公平環境。同時，還需要加強醫療服務監督機制的建設和完善，建立醫療機構和專業技術人員通行的準入和退出標準，凈化醫療機構隊伍，塑造衛生系統良好形象［4］。
1.5 實施全面監控是加強醫療質量管理的保障 （1）全員監控：人人都是監控接受者，人人又都是監控實施者，使醫務人員始終處在認真自控和自覺互控之中。（2）全崗監控：門診、臨床、醫技科室，以及醫療行政職能部門，都有明確的質量指標和具體的監控措施。使醫院各個崗位的工作都在嚴密監控之中正常運行。（3）全項監控：檢診、治療、護理工作中各項質量達標情況，基礎質量、環節質量、終末質量，所有質量項目都在監控之列。（4）全日制監控：對醫療質量實行24h跟蹤監控，全天候監控。在醫療質量監控上沒有節假日；不論上級檢查或檢查過后，質控工作都不放松；不論總結評比或平時，質控工作都無空檔［5］。
2 醫療質量管理的發展趨勢
2.1 成立CQI（質量持續改進）小組 以臨床診療技術質控為重點質控方法研究，通過“臨床路徑”研究，按相同病種若干病例自始至終的檢查、診斷、治療（含處置、處方用藥、手術等）、護理、膳食等醫療全過程的技術和服務項目、醫療效果和服務滿意度進行登記、統計、分析、比較和評價，以確定病種醫療質量控制方案，促進醫療行為規范化，提高醫療服務質量。醫療質量管理的責任不僅要由管理人員承擔，更主要是由醫護人員廣泛參與，組成超越學科界限的質量控制小組（QC），開展專題立項的質量改進研究。這種群眾性的研究改進活動，將與臨床科研工作同步進行，持續不斷地提高醫療質量，同時在更廣泛的意義上推進醫藥科技發展［6］。醫院持續質量改進可以包括：評估現狀、建立改進目標，尋找、評價和實施解決方法，測量、驗評和分析結果。具體表現在對醫院考核指標的有效評估后，從而保證考核指標對醫院全面管理的改進與提高具有持續的指導意義。
2.2 實行全程、全方位醫療質量管理 醫療質量全面質控，包括臨床各科、醫技科室和醫療功能達標、“三基”培訓、系統化整體護理等基礎質量管理；加強三級醫師查房、護理查房、手術、急救等醫療技術全過程的質量控制及醫技專業的室內質控，狠抓單病種質量管理，采用有效率、平均住院日、平均住院費用進行綜合評價，促進和帶動醫院各方面的工作質量。系統化整體護理與護理質量管理有機結合，將進一步完善護理質量體系。臨床藥學、醫學檢驗、病理、營養及麻醉等專業將普遍采用質控技術，并完善各專業質量體系。要以病人為中心，其中醫療技術質量是內在質量，優質服務則是醫療服務的外在質量。如果只有醫療技術的全面質控，而忽視醫療服務作風、服務態度的重要性，是不能實現以病人為中心的辦院宗旨的。保證醫療安全、防范差錯事故、減少糾紛是醫院全方位質量管理不可缺少的重要方面。醫院經營必須堅持以社會效益為最高準則，杜絕片面追求醫院自己的經濟效益，而忽視質量效益和社會效益，否則醫療服務質量必然全面滑坡。控制醫療成本，就是在確保醫療服務質量的前提下，降低醫療消耗和醫療費用，用較少的醫療費用為病人提供優質服務［7，8］。
2.3 加大人員培訓和繼續醫學教育的力度 堅持不懈地抓好人才培養，抓好學歷教育、在職教育及崗前培訓，提高全員素質。要根據各專業的需求，對中級職稱以上人員要不斷地派往國內外各大醫院進修學習，充實和吸取先進技術，支持他們把所學到的知識用于醫療工作。強化基礎訓練，定期開展理論講座，普及危重病搶救知識；堅持以自學為主的原則，激發醫務人員學習的主動性；邀請國內外專家來院進行學術講座，促進雙向交流。分階段組織考評小組，進行授課后的理論考核和技能操作考核，其評分將與年終醫療綜合水平考核評估掛鉤，促使醫務人員的學科知識逐步走向系統化、制度化和規范化［9］。
2.4 加大醫療質量分級督導工作的力度 各級衛生主管部門要積極創造條件，盡快加大醫療質量監督的力度和頻率，督導醫院加強質量管理，逐步形成質量－效益型的醫院發展模式。對有明顯醫療質量或質量管理問題的醫院要進行通報批評，限期整改；對整改不力，有嚴重醫療質量問題或質量管理問題的醫院要按照《醫療機構管理條例》等規定嚴肅處理，切實履行醫療質量監督管理的職責。要把質量管理細則規定的質控措施，逐級公解、責任到人，及時進行公正嚴明地獎優罰劣，視醫療質量的優劣，在獎罰當事人的同時，連同有關領導一并獎罰。對醫療質量優勝單位，重獎員工，更重獎領導；對質量差的科室在批評處罰當事人的同時，加倍處罰科室主要領導。
2.5 加大醫院質量管理社會監督制約的力度 隨著市場經濟的發展和社會的進步，國家將針對工業產品和服務行業的質量問題建立社會監督制約機制，醫療服務也不例外。這種監督制約將逐漸從軟制約（群眾監督、新聞媒體監督）向硬性制約發展（法律和經濟制約），從而使這一社會制約層次具有群眾性、法制性和經濟賠償的性質［10］。
參考文獻
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（1.解放軍第73841部隊衛生處，江蘇南京 210003；
經濟是一個單位生存和發展的命脈，目前，國家對醫院的財政撥款從絕對值來說逐年下降，醫院的生存和發展在很大程度上只能依靠自己。醫院的經濟活動和經濟關系也發生了根本變化，醫院機構實行分類管理，分別執行不同的財政、稅收、價格政策，競爭已成為醫院生存、發展的基本法則。2011年是醫療改革紛呈繁雜的一年，各項改革措施及制度的出臺給醫院帶來了新的機遇，但同時也把醫院送入更加激烈更加復雜的市場經濟競爭中，特別是今年事業單位改革工作，勢必給醫院的經營模式帶來新的變化，企業化經營正是醫院尋求生存、尋求發展的新去向。
1 醫院采用企業化經營管理的模式種類
醫院引入企業化經營模式，就是要求醫院在條件允許的前提下，適當的采取當前企業所應用的經營管理方式。目前可以采用的企業化經營模式有：1、公司制。公司制的特征包含：①投資主體多元化，這有利于廣泛吸引社會資金和分散，有利于企業的穩定發展，對醫院來講同樣如此。②所有權與經營權分離，有利于招賢任能，挑選優秀的管理人才參于管理決策，提高經營管理者的素質。③實行有限責任制，有利于降低投資風險，調動投資者的積極性。④組織機構健全，管理科學，實行嚴格的責任制，這樣有利于調動經營者和職工的積極性，不斷改善經營管理，提高經濟效益。2、實行院（站、所）長負責制，明確其責、權、利的關系，利用職代會民主管理和民主監督。3、理事會（董事會）決策制、監事會監督等新型管理制度，西方各類醫院大多采用此類管理方式。另外，有一種觀點認為，為了適應新的競爭，可以在某一地區（城市）組建醫療集團，采用現代化的集團管理方式。
2 企業化經營可以根本解決醫院的創收問題
企業的經營是以追求利潤最大化為終極目標的，醫院雖不能單純的以追求利潤最大化為目標，但采取企業化經營，借鑒其創收手段卻是很有必要的。
在規范的市場秩序中，客戶是第一位的“患者就是上帝”是成功的現代化醫院管理者始終強調的一點，而且永久不變。質量、信譽、醫德醫風是醫院的生命線，醫院堅持以病人為中心的服務思想就是要求醫院把患者放在第一位上，追求服務理念現代化，尊重病人的人格和各項利益，調動病人參與診治病患的積極性，變被動醫療為主動醫療為主的醫療。同時要按照生物、心理、社會醫學模式的要求，使病人的身心都能得到康復。其次醫療技術是醫院經營的關健，消除病人的痛苦給病人健康是經營醫院的目標，而醫療技術是保障。在這一點上醫院要敢于下大力氣，逐步實施醫療技術現代化，以科技進步推動醫療特色、技術創新和人才培養，開展與醫院功能相適應的醫療服務項目，建設成一批能帶動醫學技術發展的重點學科和領先學科，建設一批整體素質好，敬業精神強，技術水平高的學科帶頭人隊伍，有一批年輕有為、基礎理論知識扎實、實踐技能強的的后備力量。再則，醫院要引入企業分配制度。體現多勞多得，提高內部職工的積極性，醫院可以在執行國家工資制度和政策的基礎上，按工資總額，按管理、技術、職務職稱、責任等收入分配要素確定每一個崗位工資。同時貫徹按勞分配原則，將職工的檔案工資和醫院收益中用于分配的部分捆在一起，實行按崗定酬，按任務定酬，按業績定酬。最后，醫院的創收體現于管理水平的高低上，實現從傳統向現代轉變，一要創造條件，建設一支能掌握并運用現代化管理知識的職業管理隊伍；二要充分運用信息化、網絡化手段，建立一個與現代科學相適應的醫療管理體系和運行機制。
3 引入企業會計核算方式，有利于醫院節支管理
企業的會計核算方式體現最明顯的一點就是加強成本管理核算，使其趨于合理以提高利潤值，醫院引入企業會計核算方式就是要實行成本核算、加強成本管理，以利于醫院的節支增效。
實行成本核算、加強成本管理是目前改革醫院經營管理、降低醫院運營成本、提高服務質量和效率、提高內部資源配置效率的有效手段。醫院成本核算是指醫院把一定時期內發生的醫療服務費用進行歸集、匯總、分析、計算醫療服務總成本和單位成本的管理活動，可分別核算門診掛號、住院床位、檢查、治療、化驗、放射、手術、分娩、輸血、輸氧、其它及藥品、制劑等項目。除此，對輔助科室和行政管理科室也應單獨核算。以現行醫院會計科目核算為基礎，醫院成本費用即各項開支包括：工資、補助工資、職工福利費、離退人員費用（社會保障費用）、公務費、藥品費、公共材料費、業務費、維修費、購置費及以上未包括的可列入成本的其它費用。
企業經常采用的變動成本對于大多數醫院來說具有一定的借鑒意義，它把成本核算的重點從傳統的事后核算轉移到成本的預測和控制上來。
3.1 客觀分析成本特征醫院機構中消耗和各項費用總和，可分為變動成本、固定成本和混合成本。變動成本是指成本總額的變動與服務量的變動之間成比例關系，如手術，制劑等。部分具有變動與成本的總額取決于醫療服務量的大小。固定成本是指成本總額在一定時期和一定醫療服務量的范圍內不隨服務量的增加而變動，如固定資產、房屋、設備等，它具有在一定相對的范圍內，隨著服務量的增加而減少或隨著服務量的減少而增加的特點。此部分成本的核算能使科室減少不必要的設備購置，加強設備和使用和管理。
3.2 調節與控制科室成本，提高醫院的整體效益
醫院必須有較完善的各種費用的各類開支標準、審批制度，實行財務審批“一支筆”有效的減少不必要的開支。同時，要有各種物品的領發、核對制度，控制各種醫用衛生材料的成本費用增長，對科室的部分費用實行經費包干，使科室的一些可控費用的消耗得到控制：通過定編定崗，嚴格控制計劃外用工，節省工資、福利費的支出，對科室實行增人不增工資；鼓勵后勤職工增收節支，降低成本。
【關鍵詞】實習質量 措施 方法 技能教學
中圖分類號：R-4文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）8-291-02
臨床實習是高等醫學院校教學的重要組成部分，抓好臨床實習教學關系到醫院全體醫療水平的提高，臨床實習是對醫學生進行綜合訓練的重要階段，是培養學生綜合能力的關鍵環節，是醫學生由學生向醫生角色轉換的過程，是培養學生臨床理論，臨床實際操作能力和臨床思維的重要時期，是重要的臨床實踐過程，是理論聯系實際，培養新時代醫學高素質人才的重要途徑，是培養學生職業道德、邏輯思維、技能操作、科研能力、創新意識，提高人才質量的有力保證。
社會的進步、科技的發展、知識經濟的來臨，醫學模式的轉變，具有活躍思維和扎實臨床技能的高素質醫學教育提出更新更高的要求，臨床醫學教育必須與時俱進，才能培養全面發展的醫學人才[1]。我院結合自身教學活動的特點，立足實際，就如何提高醫學生臨床實習質量的措施進行探討與實踐。
1 加強臨床實習管理的措施
1.1 加強組織領導，建立健全臨床管理制度
把教學工作作為一項日常性工作來抓，不斷強化教學管理和學生管理，教育教學并重，制定和完善多項教學規章制度與學生管理制度，建立分管院長、教學科、教研室三級教學管理體系，健全組織，明確分工，責任到人。醫院加強對教學的重視，制定相應教學方案及配套政策，并給予切實的落實、執行。
1.2 加強師資隊伍建設，提高帶教意識水平
培養高素質的教師隊伍，是搞好臨床教學工作的關鍵。注重對中青年師資力量的培養。采取多種方式提高教師的綜合素質，以造就一支合格的教師隊伍，聘請教學經驗豐富、技術精湛的專家、教授來院講學或做專題講座，對教學工作給予具體指導，多安排教學骨干外出參加高等醫學院校資助的臨床教學教法培訓班或教學交流會，以提高本院教師的教學意識、教學能力。
加強導師隊伍建設，以提高教師幫助學生就業和輔導學生考研的積極性。醫院選擇知識淵博、臨床經驗豐富、醫德高尚、責任心強的醫師任本科實習學生的帶教老師，以保證實習生在德、智、美、體各方面的健康發展。
1.3 加強教學督導，切實完成教學任務
作為高等醫學院校的教學醫院，臨床教學是每一位臨床醫生在日常工作中必須承擔的一項主要任務。為使臨床醫生按照醫院制定的教學查房、教學病例討論、臨床技能操作、和集體備課等規定的進行教學活動，最終達到實綱的教學目的和要求，切實完成教學任務，必須加強教學督導。
醫院教學科制定教學查房、教學病例討論、臨床基本操作和集體備課等有關規定，統一臨床實習教學模式。成立由院領導擔任組長的教學督導小組，定期或不定期到各科室巡回觀摩和督導臨床教學工作。對督導結果進行點講，指出不足或需要改進的意見，提高教學質量。
1.4 開展豐富多彩的文化活動，營造醫院良好的文化氛圍
豐富多彩的文化活動是培養學生積極向上，健康發展的有效載體，它可以陶冶情操、凈化心靈，可以使長期處于緊張的神經得到松弛，豐富的文化活動，能有效的將各種管理思想、管理意識注入到學生活動中，培養自覺參與意識和自覺接受教育的能動性，充分利用節假日開展文化活動、修建羽毛球、籃球場等體育設施，為學生營造一個和諧健康、積極向上的文化氛圍。
2 架起理論知識與臨床實習的橋梁，做好崗前培訓工作
為了幫助同學們完成從課堂邁向臨床實踐的過渡，安排豐富的崗前培訓教程，從注重理論到實踐的鏈接，著力促進學生實踐能力和創新思維的發展著手，安排專家為同學們進行醫院規章制度、醫療服務安全性的防范、醫德醫風、作風紀律等培訓。同時對同學們的實習提出具體要求，并要求樹立作為醫務人員的良好形象。
3 注重人文素質的培養，完善醫學生醫學知識體系
醫學生作為我國醫療衛生事業人才的后備軍，是未來生命科學研究和醫療衛生實踐的中堅力量，其人文素質的培養，倫理、道德、法律等多重要素的學習是醫學院校技能教育教學的重要內容。掌握與醫學相關的社會倫理公共政策，符合臨床醫學中醫生與患者互動、醫療與預防并舉的時間原則[2]。
3.1 強化醫學生臨床實踐中的人文關懷意識教育
醫學乃是為減緩人類疾病而存在的，技術性是它的手段，人文性是其最終的目的。無論技術手段怎樣發展都將最終回歸于其救死扶傷、解除病痛的人文目的。醫學的人文性是醫學技術中凝結的對人類生命關愛與尊重的精神，是醫療保健服務以行善為目地的宗旨，它涉及醫學及保健服務的終極價值目標的定位，因而，醫學的人文性可以被認為是醫學的靈魂[3]。
醫學的人文關懷意識教育讓學生帶著“挽救生命、呵護健康、生命價值高于一切”的意識融入臨床實踐，以此為前提，融合一定的社會文化、倫理、道德、法律等多重要素，以倡導醫療活動的人性化和人道主義精神為本質內涵的醫學倫理規范。醫學生在實踐中給患者充分的人文關懷，在給患者治療、與患者溝通的過程中體現人文精神的重要性，建立和諧醫患關系。
3.2 強化醫學生醫學人格品質修養
在醫學教育中注意對醫學生人格品質修養的培養，多講授、討論與人格品質修養有關的內容，通過學習和訓練在醫療實踐過程中，形成未來合格的臨床醫生特有的人格品質。
4 加強臨床技能教學的策略
4.1 明確臨床技能教學目標
臨床技能是醫學生專業素質的核心內容，加強臨床技能教學是高等醫學教育發展的客觀需要，是培養醫學技能操作、動手能力理論與實踐相結合的重要實踐過程。對現行臨床課程中的技能教學內容進行歸納、總結、建立與理論教學相輔相成的臨床技能教學內容體系，有明確的目標、明確的內容。臨床技能學應包涵病史的收集與溝通技能、醫療文書的撰寫、體格檢查、基本技能操作（如無菌術、穿刺術、插管術、切開術、急救技術等），輔助檢查結果判讀與分析、臨床思維能力培養（包括病歷分析、循證醫學）等。
4.2 改革教學方法，突出實踐，適應需求
在臨床技能的教學中，貫徹教師主導、學生主體的教育思想，激發醫學生學習興趣和學習的積極性、主動性，通過基本的臨床技能訓練如詢問病史、體格檢查、基本操作、結合典型病例對實習醫生初步的臨床思維的訓練，包括以問題為基礎的教學模式（PBL）、案例式教學、臨床模擬教學等，使學生養成多看患者，把握病情演變規律，多看文獻了解相關進展、多思考學會總結歸納某類疾病特點，從而培養出較強的分析、綜合、判斷、鑒別等臨床思維能力[4]。通過開展PBL教學，越來越多授課教師領悟了教學相長的深刻內涵。
科學適應多媒體技術，提高實踐技能教學。隨著計算機技術的發展，教學制度的改革和教學經費的不斷投入，多媒體教學的優勢在實踐技能教學工作中得到了肯定，適度利用多媒體技術，在網絡上下載與培訓教材相適宜的多媒體課件，選用優質光盤，采用以圖像、動畫為主，輔助以文學的形式運行教學。使學生有一個更加明確、直觀的印象，更能增加興趣感，從而收到事半功倍的效果。
利用醫學仿真模擬訓練器材進行訓練達到操作要求、規范動作。
5 嚴格臨床實習考核
將實習生和教學任務定位到科室，項目落實到教師包教包學，實行導師責任追究制。對學生進行多方位的全面考核，包括醫德醫風，病例及醫療文件的書寫，考勤、考勤崗前培訓考核、技能操作、基本理論、基本知識、基本技能的考試，出科時的理論考試，明確考核內容、方式、量化成績評定標準，促學生明確學習目標和考核要求，促使學生重視臨床實習和加強日常反復訓練。
通過以上措施、方法的實踐。我們收到了預期的效果。各教研室積極開展教學活動，按規定實施臨床教學、實踐教學，突出了學生的動手、動腦和實際操作的訓練及自學能力的培養。改革的教學模式，獲得病歷問題的解決方案，針對性強與臨床問題結合緊密，學生的興趣高、主動性強，使學生獲得學習的信心，獲得了成功的喜悅。因而提高了實習質量，培養出了高素、全面的醫學人才。
參考文獻
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