時間：2023-07-11 17:36:47
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇全科醫(yī)療質(zhì)量的概念，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【摘要】本文簡要介紹全科醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的一些基本概念，以及對全科醫(yī)療的認識與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀及目前存在的問題，并論述了我國發(fā)展全科醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的必要性和緊迫性。
【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)療；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)
1全科醫(yī)療的概述
1.1全科醫(yī)療：是將全科醫(yī)學理論應(yīng)用于病人、家庭、和社區(qū)。是一種照顧式的基層醫(yī)療保健服務(wù)，是解決社區(qū)人群健康問題為主的一種基層醫(yī)療，它是由全科醫(yī)師提供的初級衛(wèi)生保健服務(wù)，推行全科醫(yī)療模式是實現(xiàn)WHO提出的“二十世紀人人享有衛(wèi)生保健”，公正、公平、合理利用社會資源的適宜技術(shù)，是以個人健康為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，以需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人及低保人群為重點，解決社區(qū)衛(wèi)生問題，滿足基本衛(wèi)生服務(wù)為目的，推行全科醫(yī)療模式為廣大社區(qū)人群提供高質(zhì)量的衛(wèi)生保健服務(wù)的最佳途徑。
1.2全科醫(yī)師：是全科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供者，是家庭、診所、服務(wù)中心、服務(wù)站向個人、家庭、社區(qū)人群提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟、有效的、人性化、綜合的、連續(xù)不斷的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生。全科醫(yī)生由于長期在基層工作，積累了豐富的實踐經(jīng)驗，了解人們的心態(tài)，人際交往及疾病的來龍去脈，是初級衛(wèi)生保健的專家。全科醫(yī)生面對的不僅僅是有疾患的人，還包括廣大的健康人群，我們可利用社區(qū)的一切資源，解決居民的具體困難，或?qū)⑵渫咨频剞D(zhuǎn)入專科或大醫(yī)院診治，全面協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關(guān)系，為人們負起健康的職責。
1.3全科醫(yī)師的業(yè)務(wù)范疇：門診形式處理常見病和多發(fā)病以及一般急癥，對危重急癥進行院前處理后及時轉(zhuǎn)院，對平穩(wěn)轉(zhuǎn)院的慢性病人和急重病人進行康復(fù)治療及定期隨訪。社區(qū)衛(wèi)生管理包括傳染病、多發(fā)病的危害因素調(diào)查及監(jiān)測，居民飲食衛(wèi)生、生活環(huán)境衛(wèi)生的管理，對個人家庭開展心理健康教育與促進，協(xié)調(diào)疑難病人會診、專家咨詢以及對低保人群進行醫(yī)療救助和支持，建立居民健康檔案。
2全科醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀
全科醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國已經(jīng)有了較大發(fā)展，但也存在不少問題，主要有：①各地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不平衡，質(zhì)量不均一。②全科醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在衛(wèi)生改革和發(fā)展中的重要性尚未取得一致。③大部分地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)仍只限于單一的醫(yī)療服務(wù)，未能融防治、保健于一體。④一些地區(qū)已建立的社區(qū)家庭檔案往往流于形式，沒有充分發(fā)揮其醫(yī)療記錄的功能。⑤全科醫(yī)生的培訓教育尚未規(guī)范化，存在低水平、低層次的重復(fù)，對社區(qū)護士及其他衛(wèi)生人員的培訓重視不夠。
3發(fā)展全科醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的必要性和緊迫性
1 全科醫(yī)生與基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的概念
1.1 全科醫(yī)生
全科醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學訓練，經(jīng)過考試合格的醫(yī)療技術(shù)全面的醫(yī)生，能熟練運用全科醫(yī)學的基本原則并在實踐中整合內(nèi)、外、婦、兒等各臨床專科的知識和技術(shù)以及行為科學、社會科學等方面的最新研究成果，著重于解決社區(qū)常見健康問題，主動為社區(qū)居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、以預(yù)防為導(dǎo)向的連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、個體化、人性化、防治保康一體化的醫(yī)療保健服務(wù)[2]。
1.2 基層公共衛(wèi)生醫(yī)生
目前上海的疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)由三級構(gòu)成，分別是市疾病預(yù)防控制中心、區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的防保科。防保科醫(yī)生一般由公共衛(wèi)生醫(yī)生擔任。
公共衛(wèi)生醫(yī)生是保護、促進、恢復(fù)人們健康的醫(yī)生。能整合婦幼保健、計劃免疫、兒童保健、學校衛(wèi)生、慢性病、精神病、傳染病防治等20余個防保條線的知識和技術(shù)于一體，在三級預(yù)防網(wǎng)絡(luò)的“網(wǎng)底”，為社區(qū)居民提供以個人為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍，除醫(yī)療以外的預(yù)防、保健、康復(fù)一體化的預(yù)防保健服務(wù)。
為了與市、區(qū)兩級疾病預(yù)防控制中心的公共衛(wèi)生醫(yī)生進行區(qū)分，防保科醫(yī)生稱之為“基層公共衛(wèi)生醫(yī)生”較為合適。
2 基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的職能
目前上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“全科團隊”由全科醫(yī)生、全科護士和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生組成[3]，在這個團隊中，全科醫(yī)生主要承擔醫(yī)療工作和團隊的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)工作，基層公共衛(wèi)生醫(yī)生主要承擔預(yù)防工作及保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育指導(dǎo)工作，全科護士承擔相關(guān)護理工作。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體的功能中，全科醫(yī)生承擔了基本醫(yī)療功能，基層公共衛(wèi)生醫(yī)生承擔了基本預(yù)防功能。基本醫(yī)療服務(wù)和基本預(yù)防服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的兩大支柱，相輔相成，缺一不可。全科醫(yī)生和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生是兩個獨立的整體，基層公共衛(wèi)生醫(yī)生具有與全科醫(yī)生同等重要的作用和職能，在這個團隊中，全科醫(yī)生無法替代基層公共衛(wèi)生醫(yī)生。
3 基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的現(xiàn)狀
3.1 人才資源與預(yù)防工作任務(wù)不相適應(yīng)
地段醫(yī)院改制為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之前，其功能定位是以醫(yī)療為主，預(yù)防保健工作未能得到充分的重視，長期以來形成了以醫(yī)療養(yǎng)防保的格局，防保科中公共衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)的醫(yī)務(wù)人員很少。由于工作任務(wù)不多，工作量不大，防保科還一度成為醫(yī)院臨床各科室轉(zhuǎn)崗人員的“收容所”，一些因身體狀況或其他不適應(yīng)臨床工作的人，均可到防保科從事預(yù)防工作，造成防保科人員的知識結(jié)構(gòu)、專業(yè)能力、整體素質(zhì)等較低。
隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心六位一體功能的拓展，防保科工作量的大量增加和新的防保條線的不斷出現(xiàn)，為了適應(yīng)新形勢下拓展工作的需要，原來“以條為主，按條管理”的防保工作模式被更為科學合理的“以塊為主、條塊結(jié)合、條抓塊管”的防保工作新模式所取代。新的工作模式不但要求每位防保科工作人員掌握自己分管條線的工作，而且對所有的20多個防保工作條線以及保健、康復(fù)、健康教育與健康促進等方面的工作都要熟悉和掌握，成為“全科公共衛(wèi)生醫(yī)生”。但現(xiàn)有防保科人員的知識結(jié)構(gòu)、專業(yè)技能及人才的梯隊建設(shè)等都很難適應(yīng)目前預(yù)防工作的需要。
3.2 重醫(yī)療輕預(yù)防形成不良循環(huán)
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心長期以來自負盈虧的運行機制，加之防保經(jīng)費只占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正常運行經(jīng)費的很少一部分，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為了自身的生存和發(fā)展，工作中重醫(yī)療輕防保也是無奈之舉。凡此種種，直接導(dǎo)致了各方面對防保科的發(fā)展重視不夠。表現(xiàn)在防保科醫(yī)務(wù)人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員中所占比例偏低，整體素質(zhì)不高，待遇偏低。相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員不愿到防保科從事預(yù)防工作，現(xiàn)有的防保科醫(yī)務(wù)人員有的也不安心本職工作，很少有新的公共衛(wèi)生專業(yè)畢業(yè)生補充進來，人才梯隊建設(shè)嚴重失衡，以至形成了重醫(yī)療―輕預(yù)防―沒有醫(yī)務(wù)人員愿意從事基層預(yù)防這樣一個不良循環(huán)，嚴重制約了預(yù)防工作的深入開展和可持續(xù)發(fā)展。
4 原因分析
4.1 各級政府部門對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生所承擔的預(yù)防工作重視不夠
盡管大家都知道做好疾病的預(yù)防工作，開展傳染病防治、慢性病防治、性病防治、健康教育、預(yù)防接種、康復(fù)等，可降低相關(guān)疾病的發(fā)病率、病死率和傷殘率，既可充分合理使用有限的醫(yī)療資源，又可減輕政府和病人巨大的經(jīng)濟負擔，產(chǎn)生良好的社會效益和遠期經(jīng)濟效益。但各級政府部門對基層預(yù)防工作的重視和投入還遠遠不夠，許多原來已經(jīng)控制的傳染病如血吸蟲病、肺結(jié)核病等的死灰復(fù)燃，正說明這個問題。尤其是經(jīng)過“非典”后，政府雖然加大了對預(yù)防體系的投入，但僅僅是對疾病預(yù)防控制三級網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)中處于“網(wǎng)口”及“網(wǎng)身”的市疾病預(yù)防控制中心、區(qū)縣疾病預(yù)防控制中心的投入加大，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這個三級網(wǎng)絡(luò)最重要的“網(wǎng)底”的基層公共衛(wèi)生醫(yī)生及承擔的基層預(yù)防工作并沒有加大重視力度。如果沒有一個牢固的“網(wǎng)底”做支撐，再牢固的“網(wǎng)口”及“網(wǎng)身”仍然會有“漏網(wǎng)之魚”。
政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的改革和建設(shè)日益重視。2007年上海開始進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革實施計劃，政府加大了對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入和扶持，每位社區(qū)居民每年的防保經(jīng)費增加到40元，且全面實行收支兩條線管理及醫(yī)保預(yù)付制管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不用再為生計發(fā)愁了，應(yīng)該可以重視預(yù)防工作，加強對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的培養(yǎng)和培訓，做好人才梯隊的建設(shè)。但實際上由于缺少正確導(dǎo)向，對預(yù)防工作和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的重視程度，相對于醫(yī)療和全科醫(yī)生仍是嚴重滯后，重醫(yī)療輕預(yù)防仍在不良循環(huán)之中。
4.2 各級政府部門對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生所承擔的預(yù)防工作認識不足
從“全科醫(yī)生”概念引入我國，到地段醫(yī)院改制為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，再到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革實施計劃，全科醫(yī)生得到了長足發(fā)展。部分政府決策者片面地認為培養(yǎng)好全科醫(yī)生就可完全解決基層的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生預(yù)防任務(wù)，對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生所承擔的基層公共衛(wèi)生預(yù)防工作認識不足。
于是在政策的制定上比較側(cè)重于對全科醫(yī)生的扶持和培養(yǎng)而忽略了對原本各方面都比較薄弱的基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的扶持和培養(yǎng)。中央最近推出的“關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）”中就提到，構(gòu)建“醫(yī)療服務(wù)體系”要“……加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，特別是全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量……”。但對構(gòu)建同樣重要的“公共衛(wèi)生服務(wù)體系”，對承擔“向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)……”的“基層公共衛(wèi)生醫(yī)生”一字未提，更不用說加強培訓培養(yǎng)了。如果中央對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的培養(yǎng)也不重視的話，那么“公共衛(wèi)生服務(wù)體系”的構(gòu)建就是一句空話，因為人才是第一生產(chǎn)力。
5 對策
各級政府部門要提高對基層公共衛(wèi)生醫(yī)生所承擔的基層公共衛(wèi)生預(yù)防工作的重視程度，從政策上給予扶持。象推出全科醫(yī)生那樣，在全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大力推出基層公共衛(wèi)生醫(yī)生制度和概念，樹立基層公共衛(wèi)生醫(yī)生和全科醫(yī)生有同等重要的作用和地位的理念，形成重視基層公共衛(wèi)生預(yù)防和基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的氛圍。
我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有較強的基層公共衛(wèi)生服務(wù)要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)除承擔常見病處理之外，還承擔繁重的基層公共衛(wèi)生服務(wù)職能，所以應(yīng)加強基層公共衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的培養(yǎng)，著力提高基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的服務(wù)水平和質(zhì)量。同時，提高基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的學習及生活待遇，阻斷重醫(yī)療―輕預(yù)防―沒有醫(yī)務(wù)人員愿意從事基層預(yù)防的不良循環(huán)，增加基層公共衛(wèi)生醫(yī)生的工作自豪感和成就感。真正做到全科醫(yī)生鑄實醫(yī)療服務(wù)體系的網(wǎng)底，基層公共衛(wèi)生醫(yī)生鑄實公共衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底。
6 參考文獻
［1］顧，呂繁．全科醫(yī)學理論與實踐[M]．北京：世界圖書出版公司，1995．
［2］醫(yī)生研究室．全科醫(yī)學專用名詞解釋［EB/OL］.. 2008-12-01.
[關(guān)鍵詞]社區(qū)醫(yī)療;心身疾病;認知與應(yīng)對
1對象與方法
1.1對象
本研究的調(diào)查對象為2018年上海市轄區(qū)內(nèi)工作1年以上的社區(qū)醫(yī)療團隊成員,職業(yè)包括西醫(yī)全科醫(yī)師、中醫(yī)全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、精衛(wèi)醫(yī)師、護士及其他人員(臨床專科、藥劑、檢驗、收費、管理)。
1.2研究方法
1.2.1問卷設(shè)計與發(fā)放
通過咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜以O(shè)計《社區(qū)醫(yī)療團隊對心身疾病認知和應(yīng)用能力的調(diào)查問卷》。調(diào)查內(nèi)容包括一般資料(性別、年齡、執(zhí)業(yè)范圍、工作年限、教育程度、職稱)與問卷主體。問卷主體有心身疾病的基本概念10題(心身疾病的定義、流行病學特征、發(fā)病機制理論),心身疾病的臨床認知10題(常見心身疾病的發(fā)病特點與影響因素),心身疾病的臨床應(yīng)對14題(心身疾病的藥物治療、心理干預(yù)、預(yù)防、轉(zhuǎn)診、團隊式服務(wù)),心身疾病培訓(培訓目標、培訓內(nèi)容)4題四個維度共38個條目,得分以數(shù)字等級評定,以“5,4,3,2,1”分別表示對題目內(nèi)容知曉程度的“完全知道、大都知道、基本知道、略微知道、毫不知道”5個等級。通過隨機抽取浦東新區(qū)轄區(qū)內(nèi)現(xiàn)有47家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的12家作為現(xiàn)況調(diào)查對象,結(jié)合上海市公共衛(wèi)生三年行動項目(社區(qū)全科醫(yī)師心理技能培訓)的楊浦區(qū)、徐匯區(qū)、奉賢區(qū)、崇明區(qū)4個區(qū)縣的培訓后對象進行培訓效果評價,以“問卷星”電子問卷形式開展,被調(diào)查對象以手機作答。
1.2.2全科醫(yī)生精神心理培訓內(nèi)容
培訓由上海醫(yī)院醫(yī)學心理科和上海市疾控中心精神衛(wèi)生分中心牽頭,精神科醫(yī)師與醫(yī)學心理學教授擔綱。培訓內(nèi)容包括四個模塊:社區(qū)精神心理的宏觀視角(主要包括精神衛(wèi)生法、精神衛(wèi)生資源配置概論、社區(qū)心理健康管理);精神疾病基本知識(主要包括社區(qū)常見六種重性精神障礙診治、社區(qū)重性精神障礙患者規(guī)范管理、精神疾病患者篩查及工具);社區(qū)常見心身疾病(臨床常見心身疾病及干預(yù)、慢性病患者常見心理問題及干預(yù)、實用心理量表使用與解讀、心理咨詢與治療的常用技術(shù)與演示、團體治療理論及實踐、藝術(shù)治療理論及實踐);全科醫(yī)生自我完善與知識拓展(社區(qū)心理危機干預(yù)、壓力管理理論及體驗、醫(yī)患溝通理論及巴林特小組體驗、名師講壇)。全程培訓時間為10天,每天上課6小時。
1.2.3信度和效度測量方法
信度分析主要采用測量內(nèi)在一致信度的克朗巴赫α系數(shù)法;效度分析主要采用Spearman相關(guān)系數(shù)進行分析,應(yīng)用KMO統(tǒng)計量和Bartlett球形檢驗進行適用性檢驗,采用探索性因子分析和證實性因子分析評價其結(jié)構(gòu)效度。
1.3統(tǒng)計學方法
使用Excel2013進行數(shù)據(jù)錄入,SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。為便于理解和比較,本研究對所有得分進行標化,標化得分=(模塊)實際得分/(模塊)總分100。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗符合正態(tài)分布,采用單因素方差分析進行比較;計數(shù)資料構(gòu)成比的比較采用Pearsonχ2檢驗。采用直線回歸模型對影響因素進行分析,估計值β及其95%可信區(qū)間(Confidenceinterval,CI)是研究對象與參照相比的比例,檢驗水準α=0.05。
2結(jié)果
2.1問卷信效度評價
《社區(qū)醫(yī)療團隊對心身疾病的知曉與應(yīng)用調(diào)查問卷》的Cronbachsα系數(shù)為0.960,內(nèi)部一致性良好,問卷信度較好。問卷結(jié)構(gòu)效度的因子分析結(jié)果顯示KMO值為0.956,Bartlett球形度檢驗χ2值為16751.9(P0.001),適合進行因子分析。以特征值=1為抽取因素標準,抽取8個公共因子,8個公共因子累計方差貢獻率為71.30%,每個條目在公共因子上的負荷值均大于0.6,問卷結(jié)構(gòu)效度良好。
2.2一般資料情況
本研究納入的375名現(xiàn)況調(diào)查對象與71名參加培訓對象,在性別、年齡段、工作年限、教育程度和職稱方面的構(gòu)成差異無統(tǒng)計學意義。現(xiàn)況調(diào)查對象的執(zhí)業(yè)范圍為:西醫(yī)全科醫(yī)師154人(41.07%),中醫(yī)全科醫(yī)師49人(13.07%),公共衛(wèi)生醫(yī)師64人(17.07%),精防醫(yī)師5人(1.33%),護士66人(17.60),其他人員37人(9.87%);培訓后對象的執(zhí)業(yè)范圍為:西醫(yī)全科醫(yī)師49人(69.01%),中醫(yī)全科醫(yī)師6人(8.45%),公共衛(wèi)生醫(yī)師5人(7.04%),精防醫(yī)師5人(7.04%),護士1人(1.41%),其他人員4人(5.63%),兩者執(zhí)業(yè)范圍的構(gòu)成比差異具有統(tǒng)計學意義(P0.01)。
2.3現(xiàn)況調(diào)查總得分情況
本研究對上海市浦東新區(qū)12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的375名社區(qū)醫(yī)療團隊成員進行心身疾病知曉與應(yīng)對情況的現(xiàn)況調(diào)查分析。結(jié)果顯示總得分為71.23±15.31分(滿分100分),得分在性別、年齡段、工作年限、教育程度和和職稱的不同分組之間的差異無統(tǒng)計學意義;但不同的執(zhí)業(yè)范圍對應(yīng)的得分不完全一樣(P0.01),精衛(wèi)醫(yī)師得分最高(79.79±11.04)分,其余依次是公共衛(wèi)生醫(yī)師(75.23±14.65)分,西醫(yī)全科醫(yī)師(73.92±14.47)分,中醫(yī)全科醫(yī)師(68.94±14.50)分,護士(67.26±14.55)分和其他(62.12±17.44)分。
2.4現(xiàn)況調(diào)查各模塊得分比較
對本次調(diào)查問卷的內(nèi)容進行分類分析,將問題類型按照內(nèi)容分為4個模塊,并對每一個模塊進行標化得分分析比較發(fā)現(xiàn),四個模塊的得分不完全一致(P0.01),其中基本概念得分最高,為76.07±15.64分,其他依次為臨床應(yīng)對(70.21±16.05)分,臨床認知(69.67±17.93)分和培訓內(nèi)容(66.61±18.77)分。
2.5培訓效果評價方差分析
對現(xiàn)況調(diào)查對象和培訓后對象就總分及四個模塊得分分別進行方差分析,結(jié)果顯示,培訓后對象的總分(75.52±13.51)分高于現(xiàn)況調(diào)查對象(71.23±15.31)分,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03);培訓后對象的臨床認知得分(74.64±16.38)分和臨床應(yīng)對得分(74.43±14.10)分分別高于現(xiàn)況調(diào)查對象的臨床認知得分(69.66±17.93)分和臨床應(yīng)對得分(70.21±16.05)分,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03;P=0.04)。
3討論
3.1現(xiàn)況調(diào)查中的執(zhí)業(yè)差異
現(xiàn)況調(diào)查中,375名社區(qū)全科團隊成員對心身疾病知曉與應(yīng)對情況得分,從高到低依次為精衛(wèi)醫(yī)師(79.79±11.04)分公共衛(wèi)生醫(yī)師(75.23±14.65)分西醫(yī)全科醫(yī)師(73.92±14.47)分中醫(yī)全科醫(yī)師(68.94±14.50)分護士(67.26±14.55)分(P0.01),反映出當前不同執(zhí)業(yè)范圍的心身疾病認知診療水平。社區(qū)醫(yī)療的精神衛(wèi)生屬于公共衛(wèi)生管理的條線工作,通常由1名精衛(wèi)醫(yī)師專項管理,專業(yè)性強且對口;西醫(yī)全科醫(yī)師與中醫(yī)全科醫(yī)師的教育背景差異較大,中醫(yī)在理念上盡管有“形神理論”作指導(dǎo)[6],但缺乏現(xiàn)代心理學技術(shù)能力作支撐;社區(qū)護士的護理工作職責更多體現(xiàn)在規(guī)范性操作上,心身疾病認知水平相對匱乏。國務(wù)院2011年頒布《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2011〕23號)指出:精神衛(wèi)生服務(wù)除由精神科專科醫(yī)師提供外,全科醫(yī)師理應(yīng)參與其中,但前提是全科醫(yī)師培訓后具備相應(yīng)的精神衛(wèi)生服務(wù)能力[7]。故而在政策導(dǎo)向的基礎(chǔ)上,通過針對社區(qū)醫(yī)療團隊中的職業(yè)特點分類培訓,以提高心身疾病診療能力,是具有重要意義的。國家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè),《關(guān)于印發(fā)中醫(yī)診所基本標準和中醫(yī)(綜合)診所基本標準的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕55號)為中醫(yī)師開設(shè)診所打開方便之門,精神心理服務(wù)亦可依托診所進行,所以中醫(yī)師的心身技能較低是一個值得高度關(guān)注的問題。
3.2調(diào)查問卷四個模塊的得分差異
現(xiàn)況調(diào)查各模塊比較,從高到低依次為基本概念(76.07±15.64)分臨床應(yīng)對(70.21±16.05)分臨床認知(69.67±17.93)分培訓內(nèi)容(66.61±18.77)分(P0.01),反映出當前知識結(jié)構(gòu)以基本概念模塊為最高,臨床應(yīng)對模塊盡管高于臨床認知模塊,但分值上差異很小。在我國,由于全科醫(yī)生面臨的就診壓力巨大,沒有充足的時間去了解患者的心理社會問題,同時相應(yīng)的培訓和繼續(xù)教育較少,以及主觀上忽視心理社會因素,導(dǎo)致全科醫(yī)師心身疾病知識水平低下,缺乏運用心身疾病診療技術(shù)去逐一甄別應(yīng)對不同病情的能力。工作環(huán)境、工作條件、工作能力均不夠成熟。實際上,以生物-心理-社會醫(yī)學模式為指引,做好“健康守門人”的心身疾病診療能力的繼續(xù)教育培訓,在初級診療、慢性病持續(xù)管理、家庭管理、轉(zhuǎn)診等工作環(huán)節(jié)上熟練運用心身醫(yī)學知識,對于加強初級醫(yī)療保健管理,加強醫(yī)患溝通,合理利用醫(yī)療資源,減少浪費支出等方面都是有價值的,這需要通過提高全科醫(yī)師的數(shù)量和質(zhì)量來解決。
3.3培訓效果評價
[關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)師培訓；問題；建議
[中圖分類號] R192 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）06（b）-0159-04
全科醫(yī)學在歐美很多國家被稱為家庭醫(yī)學，起源于二十世紀五六十年代[1]。全科醫(yī)學于20世紀80年代末引入我國，其發(fā)展和建立基于我國國情，是為實現(xiàn)國家關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的一項重要舉措，至今已經(jīng)取得了一定的普及和發(fā)展。但由于我國的全科醫(yī)學與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)開始時間較晚，一直以來存在對全科醫(yī)學觀念及認知上的偏見，所以目前我國全科醫(yī)學發(fā)展中仍存在很多困難和問題，本文旨在分析醫(yī)師規(guī)范化培訓中所遇到的問題，并提出相應(yīng)的建議及對策，以促進我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的良性發(fā)展。
1 我國全科醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀及存在問題
自1999年我國全科醫(yī)學教育全面啟動以來，通過十幾年的探索與實踐，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓模式一直處在不斷發(fā)展、深入的調(diào)整過程中，目前我國全科醫(yī)學教育體系初步形成，“六位一體的功能”和“三基訓練”初見成效，醫(yī)務(wù)人員、患者對社區(qū)全科醫(yī)學有了一定認識。隨著政府對全科醫(yī)師培訓加大管理投入，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓全面推行，準入制度和執(zhí)業(yè)注冊及規(guī)范化培訓師資隊伍都應(yīng)運而生。然而，在我國全科醫(yī)學的快速發(fā)展的背后，諸多問題同時凸顯，現(xiàn)總結(jié)如下：
1.1 全科醫(yī)學認識不系統(tǒng)，全科制度尚不完善
我國長期以來對全科醫(yī)學、全科醫(yī)師缺乏系統(tǒng)的認識[2]。我國全科醫(yī)師制度尚不夠完善，準入及執(zhí)業(yè)注冊制度因為各地區(qū)發(fā)展水平的差距也并不統(tǒng)一，至今尚未形成統(tǒng)一的模式。對全科醫(yī)學的認識在醫(yī)學界和整個社會還不普及，更談不上深刻。我國全科醫(yī)師培訓工作盡管經(jīng)過了多年的實踐，目前與歐美國家完善的培訓體制依然存在較大差距，具有較大的上升空間。
1.2 全科醫(yī)學重要性不明確，全科學員培訓態(tài)度消極
全科醫(yī)師對全科醫(yī)師培訓的重要性認識不足。2010年中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會對遼寧省沈陽市、建平縣及浙江省舟山市目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站工作的268名全科醫(yī)師進行問卷調(diào)查顯示，在建平縣認為培訓對實際工作有很多幫助全科醫(yī)師比例為50%，在沈陽市和舟山市，認為培訓有一定幫助的全科醫(yī)師比例也僅為50%[3]。此外，浙江省曾開展一項全科醫(yī)師培訓學員對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)影響因素的調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，37.3%的學員認為，自身存在對全科醫(yī)學重要性認識不足的問題，并已成為影響自己參加全科崗位培訓積極性的第一要素[4]。還有調(diào)查顯示，約20%的全科醫(yī)師學員不愿向他人推薦全科醫(yī)師規(guī)范化培訓，對待培訓態(tài)度較為消極；造成學員對全科醫(yī)學發(fā)展前景普遍不樂觀的因素很多，主要為現(xiàn)行醫(yī)保體制、居民的傳統(tǒng)觀念、全科醫(yī)師收入待遇以及日后的繼續(xù)教育等問題[5]。
1.3 全科培訓領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，培訓實施上級監(jiān)管不嚴
某些地區(qū)尚存在領(lǐng)導(dǎo)對全科醫(yī)師培訓不重視、不支持的情況。浙江省衛(wèi)生廳在2008年對該省鄉(xiāng)村衛(wèi)技人員的一項檢查和調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，某些地區(qū)領(lǐng)導(dǎo)未能準確強調(diào)全科醫(yī)師培訓實施重要性，存在認識不足、重視程度不夠的問題[4]。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因主要為部分培訓相關(guān)管理人員及教學人員自身素質(zhì)不高，對全科醫(yī)師培訓以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的認識不足，責任心不強。這些因素直接導(dǎo)致了培訓實施過程中監(jiān)管不嚴、培訓質(zhì)量差的現(xiàn)象，也導(dǎo)致培訓學員對全科醫(yī)師培訓的重視度下降，對全科醫(yī)師培訓的認識產(chǎn)生偏見，從而對參加培訓產(chǎn)生一定程度的抵制情緒。
1.4 全科醫(yī)師待遇普遍不高，激勵保障機制尚不健全
全科醫(yī)師待遇較低，職業(yè)發(fā)展不夠明朗，缺乏有效激勵機制及保障制度，導(dǎo)致我國全科醫(yī)師嚴重短缺[3]。全科醫(yī)師對目前崗位不滿意的原因較多，包括工資待遇低、患者數(shù)量不足、職稱晉升不順利、業(yè)務(wù)水平不能得到快速提升等。換句話說，全科醫(yī)師待遇和職業(yè)發(fā)展問題正妨礙著全科醫(yī)學的發(fā)展，也影響著培訓的順利高效開展。全科醫(yī)師職業(yè)發(fā)展及待遇得不到應(yīng)有保障，確保醫(yī)學人才愿意加入全科醫(yī)師隊伍也必然將成為一句空話。此外，我國全科醫(yī)師短缺的原因還包括，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓出來的“正規(guī)”全科醫(yī)師中有相當一部分并沒有留在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展工作，而轉(zhuǎn)向選擇去待遇更高、職業(yè)發(fā)展更好的綜合性醫(yī)院工作。
1.5 全科師資隊伍數(shù)量短缺，全科師資質(zhì)量尚有不足
在我國全科師資流失嚴重，缺乏質(zhì)量較高的全科醫(yī)師培訓師資隊伍，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的全科教學模式[6]。全科師資數(shù)量、質(zhì)量上均存在不足。目前全科醫(yī)師培訓中，具備全科醫(yī)師培養(yǎng)理念的教師隊伍建設(shè)不夠健全，大多為來源于專科臨床科室的專科醫(yī)師，而通過規(guī)范全科醫(yī)師培訓過程培養(yǎng)出的全科醫(yī)師的流失，更加不利于后續(xù)全科師資力量的可持續(xù)發(fā)展。
1.6 全科醫(yī)師基地發(fā)展不一，全科輪轉(zhuǎn)模式尚不成熟
全科醫(yī)師培訓基地發(fā)展參差不齊，多數(shù)醫(yī)院并沒有成立單獨的全科醫(yī)學科，臨床基地及社區(qū)基地培訓銜接尚存在一些問題，培訓規(guī)范及輪轉(zhuǎn)模式等尚不成熟。目前全科醫(yī)師培訓多采用臨床培訓基地、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相結(jié)合的方式進行，這符合我國目前國情，具有一定科學性，但臨床基地與社區(qū)服務(wù)中心之間多存在溝通不足的問題，這在一定程度上影響了全科醫(yī)師培訓的成效。
1.7 全科培訓內(nèi)容實用性差，培訓模式與工作內(nèi)容脫節(jié)
全科醫(yī)師學員認為培訓內(nèi)容與日后具體崗位需求存在不適合之處。在一項研究中顯示，住院醫(yī)師反映3個月的理論課學習時間過長，與臨床實踐培訓脫節(jié)；在臨床基地科室輪轉(zhuǎn)期間很少運用全科醫(yī)療的臨床思維分析和處理問題，容易忽視全科醫(yī)學專業(yè)技能的培養(yǎng)；社區(qū)實踐部分的培訓內(nèi)容和要求不夠細化，缺乏在全科醫(yī)學科輪轉(zhuǎn)期間的具體內(nèi)容和要求。在培訓內(nèi)容方面，住院醫(yī)師希望接受全科醫(yī)學概論、急診醫(yī)學理論與技術(shù)、各科臨床實踐技能、健康教育與健康促進、慢性疾病防治與管理、常見病和多發(fā)病的治療、識別急危重癥疾病的能力等方面的培訓[7]。
1.8 全科培訓教學設(shè)置不健全，全科醫(yī)學核心地位難以體現(xiàn)
全科醫(yī)師培訓的教學設(shè)置中并未將全科醫(yī)學作為核心凸顯。培訓課程設(shè)置中，全科醫(yī)學的核心地位不夠突出，可能有以下兩個原因：一是培訓師資多來源于綜合性醫(yī)院專科科室或者專科醫(yī)院，平時這部分師資力量從事的均為專科醫(yī)師工作，對于全科醫(yī)師工作以及帶教經(jīng)驗不足，從某種意義上說，培訓呈現(xiàn)出“專科醫(yī)師培養(yǎng)全科醫(yī)師”的奇怪現(xiàn)象；二是至今尚未有規(guī)范的全科醫(yī)師培訓教材，目前全科醫(yī)師培訓中多數(shù)使用的相關(guān)教材為從專科教材中截取編成的，編寫這些教材者也是從事專科臨床工作的專家及老師，甚至培訓中會直接使用相關(guān)輪轉(zhuǎn)科室的專科教材。
總之，由于上述問題的存在，盡管目前認為全科醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中具備包括預(yù)防、保健、健康教育、醫(yī)療、康復(fù)、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)“六位于一體”的綜合功能，但這一功能仍然比較概念化，落實到具體實施操作層面，至今尚未建立起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式以及全科醫(yī)師的標桿，“六位一體”的功能也暫時不能完全體現(xiàn)[8]。
2 相關(guān)建議及對策
2.1 健全全科醫(yī)學體系，提高全科醫(yī)學地位
2010年3月，國家發(fā)展改革委等六部委聯(lián)合印發(fā)《以全科醫(yī)師為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，明確提出3年內(nèi)培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)師，并對3萬名本科醫(yī)學畢業(yè)生進行全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的目標任務(wù)，這可以表明國家對全科醫(yī)師培訓的高度重視。目前社會及民眾對全科醫(yī)學認識不足，這與我國國情密切相關(guān)，我們應(yīng)建立起一個完善的全科醫(yī)師培訓體系，包括人才評價、培養(yǎng)、職業(yè)生涯發(fā)展等在內(nèi)，更加規(guī)范、合理、系統(tǒng)、科學的全科醫(yī)學人才培訓體系。在這一體系下，全科醫(yī)學或者全科醫(yī)師在社會上的合理價值必然會不斷凸顯，全科醫(yī)師對社會的貢獻也會不斷被社會民眾所認知并給予回饋。當?shù)玫矫癖娬J可和需要時，全科醫(yī)師這一職業(yè)也將不斷發(fā)展普及，依靠市場的力量，全科醫(yī)師的待遇等問題也會不斷解決。當然，這一體系的建立并非一朝一夕可以完成，需要政府、社會以及醫(yī)療體系的多方支持與努力，尤其是需要現(xiàn)有的全科醫(yī)學崗位人員的不懈堅持和不斷成長。
2.2 完善培訓規(guī)章制度，培養(yǎng)全科服務(wù)人才
全科醫(yī)師培訓不是權(quán)宜之計，更不是短期行為，絕非是講幾次課就可以完成的。全科醫(yī)師培訓必須遵循醫(yī)學教育規(guī)律，必須有穩(wěn)定的培養(yǎng)模式及完善的規(guī)章制度。制度本身具有激勵性和約束性，沒有制度工作搞不起來，我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的制度建設(shè)，在完善相應(yīng)的管理規(guī)章、準入許可制度、考核、培訓、薪酬等各單項制度的同時，關(guān)鍵在于要使制度的約束性內(nèi)蘊于各項制度環(huán)節(jié)之中，用制度的力量來保證質(zhì)量，使制度真正發(fā)揮作用。全科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的完善不僅僅屬于制度建設(shè)的范疇，同時也涉及到社會公眾的普遍認可。目前迫切需要結(jié)合社區(qū)基層衛(wèi)生人才現(xiàn)狀，強化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，以目前推行的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓為基礎(chǔ)，將全科醫(yī)師規(guī)范化培訓放在首要地位，不斷創(chuàng)造適合全科人才培養(yǎng)的政策環(huán)境，從而逐漸建立起一支服務(wù)能力較高、社區(qū)居民較為信賴的社區(qū)全科服務(wù)人才隊伍。建立全科醫(yī)師制度是一項重大改革和制度創(chuàng)新，有助于緩解“看病難”和“看病貴”的問題，建立全科醫(yī)師制度勢在必行。
2.2.1 準入許可制度 全科醫(yī)師和培訓基地的準入許可是衡量和保障未來全科醫(yī)師質(zhì)量的關(guān)鍵，是醫(yī)師從事社區(qū)醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動的法律依據(jù)。在建立完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的同時，應(yīng)與相關(guān)部門對全科醫(yī)師的準入制度加以重視并達成共識，建立步伐統(tǒng)一的全科醫(yī)學專業(yè)執(zhí)業(yè)注冊規(guī)定和準入制度，加強專業(yè)注冊的跟蹤監(jiān)管，真正做到全科醫(yī)師準入許可制度的完整性、嚴肅性和規(guī)范性。同時，也應(yīng)不斷完善全科醫(yī)師任職資格制度，用制度的方式逐步引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生向全科醫(yī)師方向轉(zhuǎn)化，并鼓勵高等醫(yī)學院校大學生畢業(yè)后，選擇去全科醫(yī)師培訓基地進行規(guī)范化培訓，從而培養(yǎng)更多高素質(zhì)的全科醫(yī)師[9]。
2.2.2 培訓制度 目前來說，我國的培訓制度體系本身并不完善，而確定規(guī)范統(tǒng)一的培訓制度有利于集中優(yōu)勢整合資源，提高全科醫(yī)師的素質(zhì)和臨床技能。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，全科醫(yī)師將成為我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，這個隊伍將會越來越大。加強基層醫(yī)療人才隊伍建設(shè)便成為重中之重。在培訓內(nèi)容上方法要全面，重點要突出，重視實踐能力和強化崗位制度，更新學員在常見病處理和重危患者處置上的工作理念，對一些多發(fā)病和需緊急救治的科室輪轉(zhuǎn)時間可延長，鍛煉其全面救治的能力，多開展專題講座討論和小講座，從而提升全科醫(yī)師隊伍水平和社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。要規(guī)范各項管理制度，加強培訓過程管理，重視培訓效果的評估，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)問題，及時調(diào)整培訓計劃和教學大綱，并注意學科間知識的銜接，使學員達到職業(yè)道德、基礎(chǔ)理論和臨床技能考核標準。同時，加快正規(guī)全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的步伐，使之成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要后備主力。
2.2.3 薪酬制度 薪酬制度是較為敏感的一個環(huán)節(jié)。全科醫(yī)師建設(shè)為什么如此緩慢，因為目前我國全科醫(yī)療理念還不完善，與臨床醫(yī)師相比全科醫(yī)師地位低待遇較低。逐步改革實施合理有效的薪酬制度是全科醫(yī)學可持續(xù)發(fā)展的重要保障。一套薪酬制度設(shè)計得是否合理，有兩個衡量標準：一是具有穩(wěn)定性，使工作人員有安全感；二是對外具有競爭力，能吸收優(yōu)秀人才。我國全科醫(yī)師薪酬制度的設(shè)立是為了保障全科醫(yī)師能得到合理的收入，創(chuàng)新全科醫(yī)師的激勵機制有助于合理薪酬的實現(xiàn)，比如家庭醫(yī)生的逐步推行，可以簽約居民并提供約定服務(wù)，同時按照年度或季度收取服務(wù)費。同時，最關(guān)鍵的是，政府應(yīng)盡快出臺提高全科醫(yī)學規(guī)范化培訓學員經(jīng)濟待遇的相關(guān)政策，培養(yǎng)一批用得起、留得住的社區(qū)全科醫(yī)學人才，從而有效防止逆向流動，促進全科醫(yī)學教育的可持續(xù)發(fā)展。建立有效的薪酬制度是保障全科醫(yī)師隊伍發(fā)展壯大的關(guān)鍵，要吸引優(yōu)秀人才進入全科醫(yī)師隊伍，增加職業(yè)吸引力，必須在薪酬上有一定的競爭力，這對增強社區(qū)的向心力、保證全科醫(yī)師隊伍穩(wěn)定增長有著重要作用。
2.3 建立優(yōu)良師資隊伍，保障培訓高質(zhì)發(fā)展
以全科醫(yī)學為思路的教師隊伍，是全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的指路人，可以說，其素質(zhì)和教學水平將影響著全科醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量。原衛(wèi)生部全科醫(yī)學培訓中心對全科醫(yī)學培訓師資的一項調(diào)查結(jié)果顯示，在全科醫(yī)學教育師資中，大學本科學歷占67.3%，大專及以下學歷占23.1%，碩士及以上學歷的人數(shù)僅占9.2%[10]。這一調(diào)查結(jié)果與全科醫(yī)學教育培訓中心所制定的全科醫(yī)學師資標準相差較遠。此外，全科醫(yī)師培訓師資流失較為嚴重，對接受過全科醫(yī)學培訓中心培訓的全科師資的一項問卷調(diào)查顯示，在原衛(wèi)生部全科醫(yī)學師資培訓的學員之中，僅有41.7%學員在培訓結(jié)束后仍然從事全科醫(yī)師培訓相關(guān)工作[11]。在新醫(yī)改的今天，全科師資隊伍培養(yǎng)和建設(shè)必須立足于實際，建立規(guī)范的師資認證標準、考核制度，制定全科住院醫(yī)師帶教師資準入制度及遴選標準，保證師資隊伍的質(zhì)量；樹立帶教師資的全科醫(yī)學理念，提高師資教學能力、帶教意識，規(guī)范全科醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風的評價認證體系，由此避免學員的水平不一；專科醫(yī)院的帶教師資必須先經(jīng)過全科理念及全科診療模式的培訓并通過考核取得全科師資培訓合格證書，能理解全科醫(yī)學與專科醫(yī)學理念的差異，了解全科醫(yī)師在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的功能及定位；制定以崗位責任與績效為基礎(chǔ)的考核激勵機制和優(yōu)惠政策，改善其工作環(huán)境和增強師資隊伍的崗位吸引力；運用外部政策環(huán)境和內(nèi)部激勵機制相結(jié)合的方式來逐步改善師資隊伍的學歷層次，明確教學職責和管理責任，并舉辦各內(nèi)容層次的全科醫(yī)學師資培訓班，創(chuàng)造一定的學術(shù)環(huán)境；對優(yōu)秀全科醫(yī)學師資提供出國進修、訪問交流等學習機會，優(yōu)先發(fā)展全科師資精英和導(dǎo)師，將人才培養(yǎng)落到實處，以提高我國全科醫(yī)學師資培養(yǎng)的速度和水平，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康快速地發(fā)展。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一線的全科醫(yī)學培訓師資作用重大，他們是未來全科醫(yī)師的學習對象和榜樣，隨著規(guī)范化培訓學員的不斷成長，全科醫(yī)師師資也將越來越多。北京地區(qū)開展全科醫(yī)師培訓就有著一支德高望重、資歷深厚并熱心于全科醫(yī)學教育的專家?guī)熧Y隊伍，他們有著豐富的臨床實踐和教學經(jīng)驗，在編寫全科醫(yī)學相關(guān)教學大綱和教材、指導(dǎo)全科學員、培訓全科師資等過程中發(fā)揮了重大作用。
2.4 促進培訓交流溝通，強化培訓基地建設(shè)
全科醫(yī)師基地培訓涉及到醫(yī)院和社區(qū)兩個部分，臨床輪轉(zhuǎn)由教學醫(yī)院承擔，實習由社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)承擔。調(diào)查顯示，全科醫(yī)師培訓學員認為臨床基地和社區(qū)服務(wù)中心缺一不可。臨床基地主要在于培訓學員接觸更多社區(qū)不多見的病種、病例，獲得更多的技能操作機會。同時，通過臨床基地的三級查房以及定期的業(yè)務(wù)學習，學員可逐步形成清晰的臨床思路。而社區(qū)基地的培訓則是為其以后的培訓做準備，除了相關(guān)技能的學習也能加強與患者交流，學習醫(yī)患溝通的能力。除了基地實踐之外，全科理論學習應(yīng)更偏重內(nèi)容的實用性，使全科學員更為系統(tǒng)、綜合、高效地學習全科相關(guān)知識。應(yīng)加強各全科醫(yī)師培訓基地的交流合作，同一地區(qū)的全科醫(yī)師培訓基地培訓水平存在差異，在我國急需全科醫(yī)學人才的今天，各培訓基地應(yīng)加強交流合作，珍惜培訓資源，改進基地教學方法。應(yīng)加強臨床培訓基地與社區(qū)實習基地的交流與溝通，臨床基地應(yīng)加強對社區(qū)培訓基地的督導(dǎo)工作。全科醫(yī)師培訓工作小組（由醫(yī)院與社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)共同組成）進一步明確職責，加強管理，進一步加強醫(yī)院與社區(qū)的溝通協(xié)調(diào)，并對社區(qū)中心管理人員及師資隊伍全科醫(yī)生進行相關(guān)培訓及交流，有助于社區(qū)基地明確工作規(guī)范，保證社區(qū)中心全科醫(yī)師培訓工作的順利開展[11]。就目前而言，三級醫(yī)院的專科分類過于細致，這對全科醫(yī)師的培養(yǎng)不利，師資來源隸屬不同的系統(tǒng)，這長久形成的專科帶教觀念使其要轉(zhuǎn)變是很難的。全科醫(yī)師的培養(yǎng)基地可以重點放在在二級醫(yī)院建設(shè)，三級醫(yī)院對其起著指導(dǎo)監(jiān)督的作用。
另外，規(guī)范化培養(yǎng)全科醫(yī)師是一項長遠持久的培訓體系建設(shè)過程，政府重視和財政支持是首要，財政不支持、沒有投入，基地建設(shè)只能是空談。將社區(qū)建設(shè)和全科醫(yī)師隊伍發(fā)展納入政府重要議事日程，穩(wěn)定投入機制，合理設(shè)立專項資金，按照原衛(wèi)生部制定的全科醫(yī)師培訓基地標準，加快完善培訓基地的建設(shè)，這對保質(zhì)保量地開展全科醫(yī)師規(guī)范化培訓至關(guān)重要。
2.5 改進原有教學手段，注重培訓模式創(chuàng)新
全科醫(yī)師培訓模式以及教學手段必須要有創(chuàng)新。要充分利用多媒體教學課件以及相關(guān)網(wǎng)絡(luò)資源，調(diào)動學員參訓的積極性，充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)，提高培訓效率；集中組織更多全科理論培訓，促進學員掌握全科醫(yī)學最新的理論知識；不斷加強實踐技能訓練，在重視理論的同時更不應(yīng)放松對實踐技能的培訓，通過培訓，不斷提高其防治社區(qū)常見病、多發(fā)病和解決社區(qū)常見健康問題的能力；集中開展全科醫(yī)學崗前培訓，使學員對全科醫(yī)學有更清晰的認識，為高質(zhì)量完成培訓奠定基礎(chǔ)；與繼續(xù)教育結(jié)合，全科醫(yī)師相關(guān)理念及思想應(yīng)納入醫(yī)學繼續(xù)教育中，讓廣大醫(yī)師不斷了解到全科的意義；與職稱晉升等掛鉤，在全科醫(yī)師晉升職稱時，應(yīng)盡可能將關(guān)注點放在其全科理論及診療能力上，對其學歷、科研水平相對降低要求，以培養(yǎng)出能真正滿足基層衛(wèi)生服務(wù)需求的全科醫(yī)師。
教學手段的和培訓模式的創(chuàng)新需要帶教師資和管理人員理念的不斷改進，比如2010年上海市[12]便針對住院醫(yī)師培訓管理人員及師資隊伍展開一系列培訓，各醫(yī)學院校和培訓醫(yī)院相關(guān)人員參加了培訓，對于改進培訓管理人員管理理念及師資帶教理念意義重大。這種方式在目前已經(jīng)得到推廣并應(yīng)用于全科醫(yī)師培訓過程中，值得進一步加強。
綜上所述，全科醫(yī)學理念內(nèi)涵豐富，有著很強的理論性與實踐性。全科醫(yī)學體系的建設(shè)不僅僅是完善全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的各項制度，還與建立優(yōu)良的全科醫(yī)學師資隊伍及建設(shè)、完善全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的基地醫(yī)院和社區(qū)等關(guān)系密切。相信隨著我國衛(wèi)生體制改革的不斷深入，全科醫(yī)師規(guī)范化培訓相關(guān)研究將會不斷豐富、完善，全科醫(yī)學體系將為居民的健康保障做出更大的貢獻。
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為什么需要分級診療
自上個世紀90年代，我國實行醫(yī)保報銷制度及醫(yī)療服務(wù)體系放開以來，原有的分級診療制度逐漸瓦解。居民就醫(yī)首選大型三級醫(yī)院，“大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院門可羅雀”的景象在全國各地早已成為一種常態(tài)，以至于看病難的問題日漸凸顯。這種不合理的狀況反過來又加劇了看病難和看病貴的問題，導(dǎo)致醫(yī)療資源配置不合理與資源浪費情況進一步顯現(xiàn)，而不合理就醫(yī)與缺乏分級診療體系，是出現(xiàn)這一問題的核心原因。
據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計，2014年全國25860家醫(yī)院中，三級醫(yī)院僅有1954家（占比7.56%），但是其所提供的醫(yī)療服務(wù)量卻達到了14億人次，占全國所有醫(yī)院診療人次的47.1%（2014年全國醫(yī)院總診療人次29.7億）;而位于最底層的一級和未定級醫(yī)院有17056家（占比65.96%），卻僅僅提供了3.2億人次的診療量（占比10.78%）。一級與三級醫(yī)院在數(shù)量與服務(wù)提供量上的巨大反差，顯示出我國醫(yī)療服務(wù)格局的極度失衡。
居民就醫(yī)蜂擁至三級醫(yī)院，不但導(dǎo)致就醫(yī)體驗下降，另外一個最直接的后果就是推高了整體醫(yī)療費用。我國醫(yī)療服務(wù)價格體系的特性，決定了三級醫(yī)院在收費標準方面高于一、二級醫(yī)院。以2014年的人均門診費用為例，三級醫(yī)院的人均門診費用要比二級醫(yī)院高出53.3%，比社區(qū)中心高出192%。如果三級醫(yī)院的診療人次有40%能夠轉(zhuǎn)移到二級醫(yī)院進行就診的話，那么全國的醫(yī)療衛(wèi)生支出每年至少將節(jié)約525億元。
由此可見，導(dǎo)致看病難看病貴的問題相當大的一部分原因是由于分級診療制度的缺失。因此，重建分級診療制度對于緩解看病難看病貴的問題具有極為重要的作用。
需要什么樣的分級診療制度
在國際上并沒有與分級診療完全相符的概念，與之相近的是“三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式”和“守門人”制度。三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式是指：三級醫(yī)院主要承擔危重疾病的診療和疑難復(fù)雜疾病的診療;二級醫(yī)院主要承擔一般疑難復(fù)雜疾病和常見多發(fā)病的診療;基層衛(wèi)生服務(wù)中心主要承擔常見病、多發(fā)病的診療和慢性疾病管理、康復(fù)治療等，如日本的三級醫(yī)療圈。而“守門人”制度則是指由全科醫(yī)生對病人進行首診，并由全科醫(yī)生管理和協(xié)調(diào)病人的轉(zhuǎn)診，包括“轉(zhuǎn)上”和“轉(zhuǎn)下”的雙向轉(zhuǎn)診，最典型的就是英國NHS（國民衛(wèi)生服務(wù)）制度。
對于分級診療，國際上也并沒有固定與統(tǒng)一的模式。如英國NHS制度，把全科醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)作為并行的醫(yī)療服務(wù)板塊進行設(shè)計。美國則采用“管理式醫(yī)療”，引入第三方管理，利用各保險公司以及健康組織競爭形成費用約束倒逼機制，將患者控制在基層就醫(yī)。而日本則是通過劃分三級醫(yī)療圈，進行醫(yī)療資源配置，然后通過對醫(yī)保機構(gòu)的激勵和約束來實現(xiàn)分級診療。
對于我國來說，實行分級診療的目的在于通過引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)，實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，通過建立全科醫(yī)生隊伍和提升基層醫(yī)院以及縣級（二級）醫(yī)院的服務(wù)能力，從而最終解決看病難看病貴的問題。
重建分級診療制度的難點與路徑
羅馬不是一日建成的，分級診療制度的重建也絕非一蹴而就，面臨的問題依然很多。
首先，我國并沒有建立起健全的全科醫(yī)師（培養(yǎng)）體系和法律強制的轉(zhuǎn)診制度。而歐美國家，如英國、澳大利亞、美國等分級診療體系做得較好的國家，其前提都是具備家庭醫(yī)生制度（含培養(yǎng)體系）和強制的轉(zhuǎn)診機制。
其次，缺乏一支能夠提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的“守門人”隊伍，亦即全科醫(yī)生人才的匱乏。按照《意見》中所提出的實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名合格的全科醫(yī)生的目標，那么我國將需要27萬～ 40萬名全科醫(yī)生;如果按照國際上的標準，每名全科醫(yī)生服務(wù)2000人口，那么在我國完全建立起全科醫(yī)生隊伍至少需要68萬名全科醫(yī)生。而我國到目前為止，全科醫(yī)生不足8萬人，尚有巨大缺口。
第三，醫(yī)院補償機制的不合理，導(dǎo)致三級醫(yī)院缺乏分流患者的動力。由于公立醫(yī)院普遍需要依靠自身的運營來維持發(fā)展，對于患者不但是來者不拒，甚至想盡辦法吸引更多患者前來就診。三級醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)人才優(yōu)勢、品牌效應(yīng)等方面具有一、二級醫(yī)院無可比擬的優(yōu)勢，因此，對于患者無疑更具有吸引力。
第四，不同等級醫(yī)院間醫(yī)保報銷比例級差較低，也在一定程度上誘導(dǎo)患者優(yōu)先選擇三級醫(yī)院就診。如現(xiàn)有的一、二級醫(yī)院之間，二、三級醫(yī)院之間的醫(yī)保報銷比例級差不大，各省份基本上都在10%左右，而國外分級診療制度做得好的國家其報銷比例則懸殊較大。如在新加坡不經(jīng)過轉(zhuǎn)診，擅自去三級醫(yī)院就診醫(yī)保將不予報銷。
第五，提高縣級醫(yī)院服務(wù)能力，將縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基本實現(xiàn)大病不出縣的目標缺乏有效、持續(xù)的財政支持，如何重建縣級醫(yī)院籌資體系，是縣級政府面臨的一大難點。
最后，趨高就醫(yī)心理因素的存在，也使得患者在就醫(yī)時更愿意選擇三級醫(yī)院，而非低級別醫(yī)院，即使是最常見的發(fā)燒感冒。此外，由于基層醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平落后，導(dǎo)致患者的不信任，而被迫去二、三級醫(yī)院就診。
物有本末，事有終始。分級診療制度的完善與實施，仍需從根源上解決問題。首先，要實現(xiàn)基層首診，必須建立起完善的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度以及大幅提高全科醫(yī)生待遇，使其收入水平能夠與專科醫(yī)生差距不大，讓更多的醫(yī)生愿意從事此項工作。全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的建立還需要從全行業(yè)的角度出發(fā)，將所有的民營基層醫(yī)療機構(gòu)也納入其中，而非只針對公立醫(yī)療機構(gòu)。
【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)生； 轉(zhuǎn)崗培訓； 效果評價
【中圖分類號】R19 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）06-0566-03
培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，是許多國家保證人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的通行做法和成功經(jīng)驗[1]。云南省從2011年開始，進行了兩期全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓項目，學員滿意度是衡量培訓實施質(zhì)量好壞的重要指標[2]，為了評價云南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓的工作效果，為今后完善轉(zhuǎn)崗培訓提供可借鑒的參考依據(jù)，本研究對云南省第二批參加轉(zhuǎn)崗培訓的173學員進行調(diào)查，現(xiàn)報道如下。
1 調(diào)查對象與方法
1.1 調(diào)查對象 立意抽樣全省6個州市（昆明、大理、普洱、楚雄、紅河、曲靖）的基地，對參加2012年云南省第二期全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓的173名學員問卷調(diào)查。
1.2 調(diào)查方法 在文獻查閱和專家咨詢的基礎(chǔ)上，自行制定《2012年云南省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓評價調(diào)查表》。調(diào)查時間為2012年11月，采取自填式問卷調(diào)查。調(diào)查對象匿名填寫，由嚴格培訓的調(diào)查員現(xiàn)場調(diào)查并統(tǒng)一收回，并有專人對問卷進行質(zhì)量核查。調(diào)查共發(fā)放問卷173份，收回173份，回收率100%；其中有效問卷171份，有效率為98.84%。
1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析處理。統(tǒng)計學方法包括一般性統(tǒng)計描述、秩和檢驗等，計數(shù)資料采用2檢驗，以P
2 調(diào)查結(jié)果
2.1 學員基本情況 在171名學員中，男87人（50.88%），女84人（49.12%）；年齡在20～63歲之間，平均（33.13 ± 7.53）歲；平均工作年限（9.37±7.97）年；工作單位來自村衛(wèi)生室2人（1.17%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院119人（69.59%），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心46人（26.90），其他4人（2.34%）；高中及以下學歷1人（0.58%），中專20人（11.70%），大專103人（60.23%），本科及以上47人（27.49%）；職稱中無職稱43人（25.75%），初級92人（55.09%），中級25人（14.97%），副高6人（3.59%），正高1人（0.60%）；從事專業(yè)內(nèi)科91人（53.22%），外科18人（10.53%），婦產(chǎn)科17人（9.94%），兒科3人（1.75%），公共衛(wèi)生18人（10.53%），其他24人（14.03%）。
2.2 學員對培訓內(nèi)容的評價 從表1看出，比較滿意及非常滿意的學員最多113人，占66.08%，無特別不滿意學員。經(jīng)完全隨機設(shè)計多個樣本的秩和檢驗，不同學歷間有統(tǒng)計學意義（H=15.340，P0.05）。經(jīng)兩兩比較，按照調(diào)整檢驗水準′=0.008，中專組與大專組有統(tǒng)計學意義（=-3.254，P=0.001）。中專學歷學員滿意度最高，大專與本科及以上學歷人員滿意度也在55%以上，總體來看，轉(zhuǎn)崗培訓的內(nèi)容基本上能滿足受訓學員的需求。
2.5 學員認為培訓的收益 經(jīng)過整個轉(zhuǎn)崗培訓過程，收益排在前三位的是疾病的診治知識、臨床基本技能、全科醫(yī)學的基本理論，分別占90.6%、90.1%和80.7%。而臨床科研能力和計算機應(yīng)用技術(shù)收益較小，各占12.3%、29.2%。
2.6 經(jīng)過培訓，是否能夠按照“六位一體”的觀念診治病人 參加培訓后，60%的學員基本能夠按照全科醫(yī)學“六位一體”的觀念來診治病人，“完全能”占10.6%，僅有約7%的學員基本不能或完全不能按照此要求處理病人。經(jīng)完全隨機設(shè)計多個樣本的秩和檢驗，不同工作單位、學歷、職稱、從事專業(yè)差異均無統(tǒng)計學意義。
3 討論
3.1 根據(jù)學員具體情況，分類分層次辦班
此次調(diào)查學員性別結(jié)構(gòu)男女較為均衡；年齡結(jié)構(gòu)以中青年為主，55歲以上有4人，甚至有學員已經(jīng)63歲；受訓學員主要來源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，是基層地區(qū)全科醫(yī)生嚴重匱乏的醫(yī)療單位；學歷程度以大專為主，令人欣喜的是有27.49%的學員為本科及以上學歷，與有關(guān)省份報道相一致[3]，說明此次參訓學員的文化程度相對較高；職稱以初級為主，高級職稱以上的學員僅有7人，無職稱的學員竟占到近四分之一；在所從事的專業(yè)中主要以內(nèi)科為主。在今后轉(zhuǎn)崗培訓應(yīng)本著“怎么有效、怎么培訓，適宜實用、因地制宜”的原則，分類辦班[4]，如根據(jù)學員的職稱條件，設(shè)置高級、中級、初級培訓班；根據(jù)學員知識結(jié)構(gòu)，設(shè)置理論、臨床操作技能、社區(qū)技能培訓班；根據(jù)學習時間，設(shè)置長期、中期、短期培訓班等，切實發(fā)揮因人而異，需求第一[5]的原則，這樣學員可以根據(jù)自己的實際情況選擇適合自己的培訓班。
3.2 加強師資培訓，重點講授全科醫(yī)學理論
轉(zhuǎn)崗培訓的重中之重就是包含理論培訓、臨床輪轉(zhuǎn)和基層實踐的 “三部曲”。調(diào)查學員對培訓的內(nèi)容較為滿意，基本滿意及以上的比例高達97.66%，說明此次全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓的內(nèi)容設(shè)置較為合理，基本能夠契合基層衛(wèi)生人員的需求。由于參訓的學員多是在基層有多年醫(yī)療工作經(jīng)歷的專科醫(yī)師，幾乎沒有接受系統(tǒng)的規(guī)范化的全科醫(yī)學相關(guān)培訓，全科知識較為匱乏，對于全科醫(yī)生的理解比較膚淺，認為是什么都懂但什么都不精的“萬金油”醫(yī)生，職業(yè)發(fā)展前景不樂觀，對其抱有無所謂的態(tài)度。鑒于此，下一階段培訓的內(nèi)容應(yīng)重點突出全科醫(yī)學的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本方法，重點加強帶教師資的全科理念，領(lǐng)悟全科醫(yī)學內(nèi)涵[6]，使其首先具備全科醫(yī)療的服務(wù)模式，言傳身教，以身作則，使全科理念貫穿培訓始終，明確全科醫(yī)生未來光明的職業(yè)前景，使學員認識到全科醫(yī)生是與專科醫(yī)生擁有同樣地位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，是居民健康的“守門人”。
3.3 適當延長培訓時間，保證培訓效果和效益
61.18%的學員認為培訓時間1年合適，但有33.53%的人員認為時間較短及太短。按照《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓大綱（試行）》的要求，全部培訓在1～2年內(nèi)完成，我省全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓時間基本符合上述要求，但可能由于培訓內(nèi)容太多，工學矛盾及培訓機制不順暢等原因，部分學員感覺時間不夠用，希望延長學習時間。全科醫(yī)生承擔的基層重任既要求其熟練掌握常見疾病的診斷和鑒別診斷，癥狀的轉(zhuǎn)診指標和診療原則，還要掌握全科醫(yī)療技能、良好的溝通和協(xié)調(diào)能力、社區(qū)信息收集與利用能力及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理能力等。充分利用培訓時間，根據(jù)學員學習效果和薄弱環(huán)節(jié)重點加強某一部分內(nèi)容的學習，必要時延長學習時間，定期或不定期地進行考試考核，使其知識結(jié)構(gòu)系統(tǒng)化、操作技能規(guī)范化、全科服務(wù)一體化。培訓機構(gòu)要根據(jù)成人培訓的特點，充分調(diào)動他們參訓的積極性，采取講授與自學相結(jié)合、面授與遠程教育相結(jié)合的方式，根據(jù)學員時間合理安排教學內(nèi)容。
3.4 教學方式多樣化，重點是臨床實踐
帶教師資在教學中應(yīng)擯棄以往以理論講授為主的 “滿堂灌”方式，提倡教學方式多樣化。帶教老師在帶教過程中可以采取專題講座、案例討論、錄像、角色扮演、使用標準化病人[7]、PBL教學法等靈活多樣的形式加強培訓對象的實踐能力，提高臨床診療水平。其中以圓桌形式小組討論為主的PBL教學法深受學生的歡迎，PBL教學是符合人性化的教育，師生雙方均受益，特別適合目前的全科醫(yī)生培訓[8]。
3.5 適當增加臨床科研設(shè)計、計算機應(yīng)用培訓
經(jīng)過一年的轉(zhuǎn)崗培訓，參訓學員收獲較大，但科研能力和計算機應(yīng)用技術(shù)收獲不大。由于參訓學員大多有多年的基層工作經(jīng)歷，具備一定的醫(yī)學基礎(chǔ)知識，積累了一定的臨床經(jīng)驗，再加上基層地區(qū)多以開展臨床醫(yī)療為主，使得其較重視疾病診治知識和常用臨床操作技能的學習，同時，在整個培訓過程中貫穿全科醫(yī)學的服務(wù)理念和全科醫(yī)療的工作模式，使得學員對全科醫(yī)學的概念及理論有了一定的了解；但是臨床科研設(shè)計方法與計算機的應(yīng)用技術(shù)在基層應(yīng)用不多，與基層醫(yī)生的關(guān)系不大，而且培訓過程中這方面內(nèi)容涉及較少，因此學員對這些內(nèi)容不太熟悉，收益較小。下階段應(yīng)增加臨床科研設(shè)計的培訓，鼓勵有興趣的人員積極搞全科醫(yī)學研究；還需增加計算機基礎(chǔ)操作、文獻檢索、醫(yī)學統(tǒng)計等應(yīng)用知識的培訓。
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作者簡介：
劉延崢，李偉明，黃巧云，周梅，孫惠穎，馬雙，姜潤生，650500，云南省昆明市，云南省昆明市昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院。
通訊作者：
姜潤生，650500，云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院；E-mail： 。
1.堅持政府主導(dǎo)，加大投入力度，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)先發(fā)展
1.1 加強組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進
將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入經(jīng)濟社會發(fā)展的總體規(guī)劃，列為政府年度重點工作目標和“為民辦實事”項目著力推進。市政府專門成立了由分管市長任組長，市發(fā)改、財政、衛(wèi)生、人社、民政、物價、計生等相關(guān)部門負責人為成員的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，協(xié)調(diào)推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。實行“一人一中心”包干責任制模式，區(qū)相關(guān)責任部門、各街道辦事處負責人與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任共同推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各項工作，每個村（社區(qū)）落實負責人聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作，形成了較為完善的具有南通特色的市、區(qū)、街道、村（社區(qū)）四級社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織網(wǎng)絡(luò)。
1.2 明確目標任務(wù)，凝聚強大合力
市政府下發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》、《南通市實施國家基本藥物制度工作方案》等文件，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的總體目標及年度任務(wù)，作為醫(yī)改重點目標，確保責任層層落實到位。各區(qū)和各有關(guān)部門圍繞目標責任積極開展工作，形成了齊抓共管、合力攻堅的良好態(tài)勢。市委常委會、政府常務(wù)會、部門聯(lián)席會多次召開專題會議，研究落實的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、實施基本藥物制度、建立績效考核制度工作，解決工作中的難點問題，為促進城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)健康、協(xié)調(diào)發(fā)展創(chuàng)造了良好的外部環(huán)境。
1.3 強化經(jīng)費保障，加大投入力度
將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費納入財政預(yù)算，不斷加大投入。在市政府對每個新建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心補助25萬元的基礎(chǔ)上，各區(qū)相應(yīng)配套50萬元資金補助。近年來，全市用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系基本建設(shè)和設(shè)施配套經(jīng)費、人員經(jīng)費等累計達1.2億元。為確保基本藥物制度的實施，按照“補運行、不補差價”的原則，在核定任務(wù)、核定收支、績效考核的基礎(chǔ)上，落實基本藥物制度補助經(jīng)費，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的人員工資、設(shè)施改造和設(shè)備添置等機構(gòu)運行必需經(jīng)費全部由財政承擔。同時鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時增加醫(yī)療服務(wù)收入，醫(yī)療服務(wù)收入超過年初核定基數(shù)部分用于對中心干部職工的激勵以及中心建設(shè)和發(fā)展。
2.堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，強化轉(zhuǎn)型升級，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力高效提升
2.1 著眼長遠，建設(shè)城鄉(xiāng)一體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系
堅持高標準、高起點、早規(guī)劃，在2006年市政府就對當時屬于城郊結(jié)合部的鄉(xiāng)鎮(zhèn)全部按城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的要求和標準進行規(guī)劃和建設(shè)。2006年以來，先后異地新建了新開、中興、竹行、永興、陳橋等街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，改擴建了任港、新城橋、狼山、小海、秦灶、幸福、鐘秀、觀音山等街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，機構(gòu)新建和改造率達到70%。共投入資金9500萬元。體系建設(shè)，硬件投入是基礎(chǔ)，設(shè)備更新是關(guān)鍵。同時我們緊緊抓住國家拉動內(nèi)需項目、省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)備投入項目，更新添置醫(yī)療儀器設(shè)備，顯著提高了醫(yī)療診斷的水平。市區(qū)所有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均實現(xiàn)了“四個統(tǒng)一”，即建設(shè)標準統(tǒng)一，設(shè)備配備統(tǒng)一，補助標準統(tǒng)一，配套政策統(tǒng)一。
2.2 人才優(yōu)先，全面加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍建設(shè)
實施能力提升工程。采取培訓、幫扶、引進等措施，全面加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍建設(shè)。充分利用市區(qū)大型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的優(yōu)質(zhì)資源，建立由轄區(qū)內(nèi)大型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等方面專家通過現(xiàn)場指導(dǎo)、會診等途徑對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員進行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，極大地提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，拓寬了知識面。
實施人才興衛(wèi)工程。建立健全基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)長效機制。先后安排全科醫(yī)師到南通大學附院、一院及三院進行為期一年的脫崗培訓。同時，市、區(qū)兩級政府規(guī)劃用2-3年時間，引進一批素質(zhì)較高的衛(wèi)生技術(shù)人員充實到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，改善基層人員隊伍結(jié)構(gòu)。
實施質(zhì)量安全工程。全面落實醫(yī)療衛(wèi)生核心制度，強化環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，確保服務(wù)質(zhì)量和安全。成立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專家技術(shù)指導(dǎo)小組，加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“三基”訓練的技術(shù)指導(dǎo)，明確了“三基”訓練的內(nèi)容、采取不定期抽查考核、知識競賽等形式進行測試，并實行公示制度。建立了“三基”培訓與考試的獎懲制度，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、晉升職稱、績效工資以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的評先創(chuàng)優(yōu)掛鉤。
2.3 惠民為本，努力構(gòu)建公平可及的惠民服務(wù)體系
出臺了《市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》、《南通市醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理試行辦法》。按照分級分類管理要求，將適合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展的、符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍，增加醫(yī)療保險支付范圍，適當提高住院結(jié)算標準。全市建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的快速通道、給予轉(zhuǎn)診優(yōu)惠措施或一體化管理，免掛號快速轉(zhuǎn)入專業(yè)科室，認可轉(zhuǎn)診前的相關(guān)檢查和記錄，確保了雙方在為患者辦理轉(zhuǎn)診時能提供便利和高效的服務(wù)。圍繞社區(qū)管理創(chuàng)新，大力實施健康助老工程，為老年人提供規(guī)范化的健康指導(dǎo)、醫(yī)療保健、醫(yī)療援助和精神慰籍等方面的服務(wù)，深受社區(qū)居民歡迎。還將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入慈善醫(yī)療救助定點機構(gòu)，統(tǒng)籌使用民政、殘聯(lián)、總工會、婦聯(lián)、紅十字會等部門的醫(yī)療救助資源，開展醫(yī)療救助服務(wù)。
3.堅持綜合改革，轉(zhuǎn)變運行機制，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展
3.1 實行全額預(yù)算收支兩條線管理
政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的工資、保險、社會福利由區(qū)、街道財政分別承擔，房屋修建、基本設(shè)備購置等經(jīng)費根據(jù)實際需要由鎮(zhèn)街財政承擔，區(qū)財政以獎代補方式給予適當補助。區(qū)財政本著以收定支、收支平衡的原則，按照國家有關(guān)政策，結(jié)合各中心往年資金收支情況，合理編制年度支出預(yù)算，確保收支兩條線管理工作的有序推進。收支兩條線管理的實施后，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不再把做大基本醫(yī)療、提高業(yè)務(wù)收入作為工作的重中之重，而是不斷調(diào)整服務(wù)理念，逐步突出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公共衛(wèi)生、預(yù)防保健、健康教育等“六位一體”的功能，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)走上健康可持續(xù)發(fā)展的良性軌道。
3.2 推行基本藥物零差率銷售
為加快推進城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的快速發(fā)展，切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，2008年我市即開始在市區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實行基本藥物零差價銷售制度，取消藥品加成率。2009年12月，按照實施國家基本藥物制度新的要求，下發(fā)了《南通市實施國家基本藥物制度工作方案》、《南通市基本藥物集中采購統(tǒng)一配送和費用結(jié)算工作實施方案》，全力推進國家基本藥物制度的實施。
3.3 全面推行家庭醫(yī)生制度
出臺了《關(guān)于建立家庭醫(yī)生制度的實施意見》，在原先社區(qū)衛(wèi)生全科團隊服務(wù)和社區(qū)責任醫(yī)生工作站的基礎(chǔ)上，拓展了服務(wù)內(nèi)容，全面建立了以社區(qū)衛(wèi)生全科團隊為主導(dǎo)形式的家庭責任醫(yī)生制度，舉行了家庭醫(yī)生制度實施啟動儀式。通過實行全科醫(yī)師團隊服務(wù)和家庭責任醫(yī)師制度，強化了社區(qū)衛(wèi)生工作者的責任意識和服務(wù)意識，提高了社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率和滿意度。
4.堅持管理創(chuàng)新，強化績效考核，確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率提高
4.1 構(gòu)建考核體系，明確責任主體
在考核評價導(dǎo)向上，將過去以經(jīng)濟效益為主要考核指標改變?yōu)橐月鋵嵐残l(wèi)生任務(wù)和基本醫(yī)療職能為導(dǎo)向，將服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和社會滿意度三者均作為考核的核心指標，科學全面突出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性；在考核內(nèi)容上除了基本醫(yī)療服務(wù)考核外，公共衛(wèi)生成為重要組成部分；在考核分類上，充分考慮到基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)技科室、住院病區(qū)、行政管理和工勤部門等不同崗位人員工作性質(zhì)的差異性，引入“有效工時”的概念，將每個部門的工作轉(zhuǎn)化為有效工時進行計算考核，放大工作質(zhì)量及社會滿意度的考核權(quán)重，同時，將職工個人的績效考核目標與整個機構(gòu)的考核目標進行捆綁，獲得目標上的一致性，實現(xiàn)政府投入的公益性。
4.2 創(chuàng)新考核方法，嚴格工作程序
具體兼顧好三個方面：一是共性與個性兼顧。對機構(gòu)的考核方案中，將綜合管理、財務(wù)管理、基本藥物配備銷售、醫(yī)療質(zhì)量管理列為共性內(nèi)容，社區(qū)衛(wèi)生、婦幼保健、傳染病管理等公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容及社會評價列為個性內(nèi)容。引導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)從重醫(yī)療向醫(yī)防并重轉(zhuǎn)變。二是定性與定量兼顧。將慢病管理、健康檔案、老年人保健等項目進行量化考核。每個重點項目的服務(wù)經(jīng)費量化，按完成任務(wù)數(shù)的多少劃撥相應(yīng)經(jīng)費。三是數(shù)量與質(zhì)量兼顧。在評價主體上，積極發(fā)揮社區(qū)居民、病員等服務(wù)對象在考核中的重要作用，將以往考核小組的單獨評價轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)對象與考核小組的共同評價。社會滿意度成為績效考核的重要組成，也是政府投入有效兌現(xiàn)的晴雨表。
把握好三個關(guān)系：一是把握好多勞與多收的關(guān)系。引入“有效工時”概念，變“多收多得”為“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得”。二是把握好脫鉤與掛鉤的關(guān)系。員工的收入與單位、科室收入“雙脫鉤”，與完成工作任務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、滿意度（效果）掛鉤，建立以完成任務(wù)的有效工作時間（有效工時）為主要考核依據(jù)的績效考核。三是把握好直接與間接的關(guān)系。采用直接考核與間接考核相結(jié)合的原則，實行月度考核。
關(guān)鍵詞：住院醫(yī)師導(dǎo)師；帶教；勝任力
中圖分類號：R197 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）016-000-02
Objective： To explore the model for the competency of resident teacher based on the Mc C lelland competency model.Method： Describe the concept of competency by literature reviews. Results： Establish the model by competency of resident teacher. Conclusion： This paper establishes a model for the competency of resident teacher， which is helpful for researching the system of evaluating resident teacher and improving the quality of resident training.
Key word： resident mentor； teaching； competency
住院醫(yī)師培訓質(zhì)量保障的核心在于根據(jù)帶教導(dǎo)師的特質(zhì)，恰當選拔、任用、培養(yǎng)和考評一支優(yōu)秀的臨床師資隊伍，這是確保住院醫(yī)師醫(yī)師帶教質(zhì)量，完成培訓要求的關(guān)鍵。然而，導(dǎo)師的帶教行為一般基于簡單經(jīng)驗主義模式，都是在摸索中培養(yǎng)住院醫(yī)師，未做到規(guī)范性和客觀性。同時，醫(yī)院對導(dǎo)師的績效考評也缺乏客觀評判標準。
近年來，針對臨床帶教的文獻研究逐漸增多，但并未在導(dǎo)師崗位勝任力行為研究上著過多筆墨，更未建立完善的住院醫(yī)師導(dǎo)師教學考核評價體系。嚴謹?shù)难芯宽氂欣碚摶A(chǔ)，對勝任力理論的研究日漸成為人力資源管理關(guān)注的新熱點。本文旨在研究住院醫(yī)師導(dǎo)師的崗位勝任力特征，不僅豐富勝任力內(nèi)涵，又可在管理工作中對醫(yī)院導(dǎo)師的遴選、培訓、績效考核、職業(yè)發(fā)展等管理工作起到指導(dǎo)作用。
一、勝任力概念
勝任力的概念首次出現(xiàn)于泰勒對科學管理的實驗與研究中，當時將此項研究稱為“管理勝任特征運動”[1]。正式提出勝任力概念的是麥克里蘭，他于1973年在《測試勝任力而非智力》的文獻中提出[2]。麥克里蘭系美國哈佛大學心理學教授、著名心理學家，他曾在美國國務(wù)院使用勝任力模型選拔外交官。麥克里蘭指出勝任力和勝任特征有助于提高測驗的預(yù)測效度，是區(qū)分個人條件和能力的最關(guān)鍵資料。1982年，麥克里蘭與理查德?博雅茲斯出版了《勝任的經(jīng)理：一個高效的績效模型》[3]一書，使“勝任力”開始在美國、英國、日本等發(fā)達國家企業(yè)人力資源管理中得以廣泛使用。
多年來關(guān)于勝任力特征的概念眾說紛紜，應(yīng)用比較廣泛的是Spencer夫婦詮釋勝任力的概念，即“將某一工作中有卓越成就者與表現(xiàn)平平者區(qū)分開來的個人的潛在特征，它可以是動機、特質(zhì)、自我形象、態(tài)度或價值觀、某領(lǐng)域知識、認知或行為技能――任何可以被可靠測量或計數(shù)的并能顯著區(qū)分優(yōu)秀與一般績效的個體特征”[4]。簡單來說，勝任力是可以顯著預(yù)測員工未來工作績效并且可以區(qū)分優(yōu)秀員工和一般員工的業(yè)績差異[5]。這一概念使當代的人才觀發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，由單純以智力高低為標準轉(zhuǎn)變?yōu)閭€人綜合素質(zhì)為標準，將人員的素質(zhì)特征與實際崗位特點直接聯(lián)系起來，突出實際工作中解決問題的能力。
二、勝任力概念的推廣
勝任力概念引入教育領(lǐng)域集中于教育管理者。曾玲娟[6]從內(nèi)隱和人格特質(zhì)入手對學校心理健康教育的教師勝任力進行探索，曾曉東[7]提出教師勝任力是指教師知道的、能做的、信仰的的具體內(nèi)容。
而醫(yī)療領(lǐng)域的推廣應(yīng)用是于2005年由原衛(wèi)生部人才交流服務(wù)中心正式啟動 “衛(wèi)生機構(gòu)管理者勝任力研究”課題，將勝任力引入衛(wèi)生領(lǐng)域。后來勝任力模型被用于臨床醫(yī)生、護士、教師和學生的培養(yǎng)體系。閆曉麗[8]的研究結(jié)果表明，護士長崗位勝任特征包括概念與特質(zhì)、知識與技能、思維與能力等方面。其中，概念與特質(zhì)主要指職業(yè)道德、個人素養(yǎng)、人際關(guān)系、團隊協(xié)作、交流溝通等；知識與技能主要指護理學、管理學、人文學科相關(guān)理論知識以及基礎(chǔ)和專科護理技能、急救技能、計算機操作應(yīng)用技能等；思維與能力主要指分析性、評判性思維，領(lǐng)導(dǎo)、管理、服務(wù)、決策、教學科研能力等。2012 年由教育部、原衛(wèi)生部主辦的“中國臨床醫(yī)師崗位勝任力模型構(gòu)建及培養(yǎng)模式改革項目”啟動[9]，其研究結(jié)果表明，中國年輕臨床醫(yī)師在工作中必須達到的各種能力和要求包括醫(yī)生人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、臨床基本技能、團隊協(xié)作能力、持續(xù)學習能力、科研創(chuàng)新能力和公共服務(wù)能力[10]。董海瑛[11]提出了全科臨床師資崗位勝任特征，包括“帶教能力、構(gòu)建全科臨床思維、全科醫(yī)學專業(yè)知識、醫(yī)學基本知識”4個領(lǐng)域。
三、討論與思考
綜上所述，筆者認為住院醫(yī)師導(dǎo)師崗位勝任力概念可以定義為“在臨床實踐與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中表現(xiàn)的綜合素質(zhì)、專業(yè)知識、教學能力與溝通能力的綜合”。導(dǎo)師應(yīng)該在不斷提高自身專業(yè)知識、專業(yè)技能和專業(yè)價值觀的基礎(chǔ)上，應(yīng)有針對性地制定教學計劃并安排教學內(nèi)容，從知識導(dǎo)向性教學轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰?dǎo)向性教學，從注重住院醫(yī)師單純臨床技能轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅鼐C合能力培養(yǎng)，鍛煉并提高自身的教學駕馭能力、親和力、培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床意識、溝通協(xié)調(diào)能力、應(yīng)變能力、合作精神、責任感和寬容性等[12]。具體來說勝任力特征應(yīng)包括以下幾個模型：
1.臨床帶教老師在不同環(huán)境下表現(xiàn)的綜合素質(zhì)，這里說的綜合素質(zhì)包括帶教老師的人格特質(zhì)、職業(yè)精神與素質(zhì)。
2.專業(yè)知識，臨床帶教老師應(yīng)具備扎實的專業(yè)知識，包括豐富的理論內(nèi)涵、嫻熟的專業(yè)技能、敏銳的臨床診斷思維、正確的專業(yè)價值觀等。
3.教學能力，帶教老師的教學能力主要體現(xiàn)在教學態(tài)度及駕馭力、教學內(nèi)容設(shè)計、課程設(shè)置，教案準備以及教學創(chuàng)新能力等。
4.溝通能力，包括醫(yī)患溝通能力、師徒溝通能力、團隊合作能力以及管理協(xié)調(diào)能力等。5.作為臨床醫(yī)師還應(yīng)具備的學術(shù)研究能力和基本公共服務(wù)能力。
臨床醫(yī)生只有符合以上模型特征才可擔任住院醫(yī)師導(dǎo)師。當前醫(yī)院對住院醫(yī)師導(dǎo)師的遴選、績效考核、評價比較簡單劃一； 同時，某些臨床教師的不良素質(zhì)和怨氣等內(nèi)在品質(zhì)也干擾了正常的教學秩序，導(dǎo)致其教學意識薄弱、教學能力不足[13]。因此有針對性地加強臨床教師教學能力的評價與培訓顯得尤為重要，而勝任力模型正是這樣很好的工具[14]。作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，醫(yī)院應(yīng)著力于加強師資隊伍建設(shè)，著力于臨床帶教導(dǎo)師的績效考核與評價，著力于臨床教學內(nèi)容與課程體系的創(chuàng)新，逐步捋順醫(yī)療與教學的關(guān)系，改善臨床教學環(huán)節(jié)，唯有遴選、培養(yǎng)、考評出優(yōu)秀的導(dǎo)師方可培養(yǎng)出規(guī)范、合格、適用的住院醫(yī)師。
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北京老年醫(yī)療服務(wù)體系的建立，可使城鄉(xiāng)居民享有安全、適宜、方便、有效、質(zhì)優(yōu)、價廉的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，可滿足日益增長的老年健康服務(wù)需求和養(yǎng)老需求。有利于首都老年人享受晚年幸福與健康，有利于提高老年人的期望健康壽命與生活質(zhì)量，有利于政府職能的轉(zhuǎn)型，有利于推進首都老年健康服務(wù)的社會化進程。建立老年健康服務(wù)體系，是貫徹落實科學發(fā)展觀、堅持以人為本的具體體現(xiàn)，是構(gòu)建和諧社會的重要舉措。建立老年醫(yī)療服務(wù)體系，能夠適應(yīng)我國老齡化社會快速發(fā)展的需求，迎合國際、國內(nèi)經(jīng)濟環(huán)境的要求，順應(yīng)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的潮流，是解決老年人看病難、看病貴和看病亂的一種最有效的途徑。
構(gòu)建以家庭照料和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，以綜合醫(yī)院老年病科為銜接，以專業(yè)老年病醫(yī)院為核心，專業(yè)化管理的老年醫(yī)療服務(wù)體系。使老年人的健康服務(wù)重心下移，重點前移，逐步平衡城、鄉(xiāng)老年的健康服務(wù)需求和質(zhì)量，使城鄉(xiāng)社區(qū)老人都能夠獲得就近、便捷、周到的健康服務(wù)，不斷滿足老年人的健康服務(wù)需求，使老年人老有所養(yǎng)、老而不病、病而不殘、殘而不廢。
建立和完善北京老年醫(yī)院，綜合醫(yī)院老年病科、區(qū)縣老年病專科醫(yī)院包括：康復(fù)院、護理院、臨終關(guān)懷院和社區(qū)中心等，共同組成北京市老年醫(yī)療專業(yè)服務(wù)體系。形成急癥救治、疾病康復(fù)、長期照料、臨終關(guān)懷、慢病防控、居家照料等醫(yī)療保健一條龍服務(wù)。形成老年病科、老年病專業(yè)醫(yī)院、社區(qū)中心和家庭照料的良性互動健康服務(wù)模式。
1.北京老年醫(yī)院向綜合化發(fā)展，起到老年病科研教學的排頭兵作用 負責老年人的急重癥救治、老年綜合征、多病共存、多臟器功能損害、需要長期通氣支持和急重癥后期康復(fù)病人的全面治療和護理；負責老年病臨床治療和康復(fù)研究；并負責老年醫(yī)護人員臨床培訓和繼續(xù)教育。
2.綜合醫(yī)院的老年病科 主要負責老年人的急癥救治。
3.區(qū)、縣級老年病醫(yī)院 專業(yè)特色定位在老年病急性后期恢復(fù)、神經(jīng)和精神康復(fù)、長期照料、老年精神病、舒緩治療和臨終關(guān)懷等專業(yè)方面發(fā)展。建立由醫(yī)生、護士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、臨床藥師、心理醫(yī)生和社會工作者參與的多學科團隊，對社區(qū)衛(wèi)生和家庭醫(yī)療保健進行指導(dǎo)，對家庭照料病人進行綜合評估和干預(yù)。
4.城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 是體系建設(shè)的基礎(chǔ)，負責老年病的健康促進、預(yù)防保健、慢病康復(fù)和家庭照料。社區(qū)全科醫(yī)生加強老年病教育，開展家庭出診、老年健康檔案建立、老年評估和家庭照料等服務(wù)。
體系建設(shè)的具體工作
開展老年病培訓，加強對老年病學科重視
老年病專科醫(yī)生不同于全科醫(yī)生和普通內(nèi)科醫(yī)生。老年病醫(yī)生要具有內(nèi)科醫(yī)生以外的老年學、精神心理學、社會行為學、倫理學、環(huán)境學和道德法律等方面知識。老年病醫(yī)生關(guān)注的是老人而非僅僅疾病，為了保存病人的高品質(zhì)生活和延長健康期望壽命，要具有綜合判斷分析和解決問題的能力。要認可老年病學科的地位，成立和發(fā)展老年病專業(yè)。在教學上分步驟開展全科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生的老年病繼續(xù)教育，老年病學的研究生和本科生教育。科研上要整合各級科研機構(gòu)，加強協(xié)作。
整合機構(gòu)，規(guī)范就醫(yī)流程，提高老年醫(yī)療水平
要研究和制定家庭、社區(qū)、護理院、康復(fù)院、臨終關(guān)懷院、老年醫(yī)院、綜合醫(yī)院老年病科等各級老年醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的軟硬件標準，包括生活起居條件、無障礙設(shè)施、家庭和社區(qū)康復(fù)標準、人員設(shè)備配備、診療規(guī)范、服務(wù)模式、就診流程和統(tǒng)一出入院的標準，使老年醫(yī)療服務(wù)進入一種規(guī)范化管理狀態(tài)。提高老年醫(yī)療水平，開展多學科診療模式、社會心理干預(yù)、長期照料、照料標準化（Benchmarks）、個案管理、老年急重癥監(jiān)護（ACEU）、老年神經(jīng)和心肺康復(fù)、疼痛管理、睡眠管理、舒緩治療和防止跌倒的研究和探索。
據(jù)美國醫(yī)療保險公司調(diào)查顯示，在社區(qū)進行初診評估，規(guī)范轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的急性醫(yī)院、急性后期醫(yī)院、老年康復(fù)醫(yī)院、護理院或者臨終關(guān)懷院，從而病情好轉(zhuǎn)的患者比隨意選擇醫(yī)院就診的患者感到滿意，費用低且殘疾率或死亡率明顯低于后者。以此規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診，形成老年病專科醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)間的一體化合作模式。使綜合醫(yī)院騰出床位，集中精力致力于疑難雜癥的治療；專科醫(yī)院發(fā)揮費用低廉、專業(yè)化操作水平的優(yōu)勢；而社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)在預(yù)防保健，健康檔案建立與評估，急性后期康復(fù)和家庭照料中發(fā)揮作用。這種方式適合老人，而且醫(yī)療資源的整合會使群眾得到更加經(jīng)濟、便捷、連續(xù)的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
建立老年健康評估標準
老年健康綜合評估是一個多學科的診斷過程，通過確定老年病人在心理、社會、環(huán)境、醫(yī)學和功能等方面狀況以達到診斷、治療和長期隨訪制定綜合計劃的目的。由于老年人患病具有衰老、臟器功能降低、免疫功能低下、代謝平衡被破壞、智能障礙和肢體活動障礙等病理生理特點，造成臨床癥狀不典型、沒有特異性表現(xiàn)、隱伏性發(fā)作、易漏診。同時，老年人常出現(xiàn)的抑郁癥、營養(yǎng)不良、慢性肝腎功能障礙、骨質(zhì)疏松、肢體活動受限、大小便失禁和褥瘡等合并癥也導(dǎo)致治療難度加大。所以老年病的治療不僅是痊愈的概念，而應(yīng)是盡可能地保護和恢復(fù)機體的功能，提高生存質(zhì)量。要開展老年人全面的綜合評估，如：現(xiàn)病史和既往疾病史；體格檢查；營養(yǎng)狀況；精神健康方面：智能、行為、情感的評估；功能狀態(tài)方面：日常生活能力、行為和社會活動功能狀態(tài)，有無行走困難和跌倒等；社會和經(jīng)濟狀況：家庭和收入狀況；居住環(huán)境：可得到的醫(yī)療保險和商業(yè)保險服務(wù)項目等。老年醫(yī)學綜合評估可以提高診斷準確性；選擇最佳的治療方案；提高治療的結(jié)果；提高功能和生活質(zhì)量；選擇最佳的生活場所和最佳的保健環(huán)境；減少不需要的服務(wù)使用；安排長期照料管理。
建立老年數(shù)據(jù)管理中心
建立老年健康檔案與診療信息動態(tài)管理系統(tǒng)，使老年健康卡實現(xiàn)一卡通服務(wù)，開展預(yù)約掛號和網(wǎng)上咨詢。對北京各個老年病醫(yī)院和每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）建立的健康檔案或診療信息進行動態(tài)管理。對老年人就診過程和檢查治療狀況全程監(jiān)控，掌握各種數(shù)據(jù)資料，從而節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費用。
抓住機遇，迎接挑戰(zhàn)
第四終端－城市社區(qū)醫(yī)療市場，主要是指城市基層的地段中小醫(yī)院、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，第四終端由于政府的大力支持，且有些是非贏利性的定位，必將搶奪很大一部分醫(yī)療市場，因此也必將成為醫(yī)藥企業(yè)一片新藍海，是廣大制藥企業(yè)必須關(guān)注的戰(zhàn)略性市場。
隨著現(xiàn)代城市的社區(qū)化集中度越來越高，出現(xiàn)以社區(qū)為單位人群相對集中的現(xiàn)象。為了提高老百姓的醫(yī)療服務(wù)水平和整合國家醫(yī)療資源，以“城市醫(yī)療社區(qū)化，農(nóng)村醫(yī)療合作保險”的策略分別發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和農(nóng)村醫(yī)療保障體系。
之所以要提出第四終端的概念，一是因為國家宏觀政策在大力扶持社區(qū)衛(wèi)生中心衛(wèi)主體的城市社區(qū)醫(yī)療市場，二是這一終端確實既不同于城市三級以上的大型醫(yī)院衛(wèi)主體的第一終端，也不同于以連鎖藥店和社會單店衛(wèi)主體的第二終端，更有別于目前以廣大農(nóng)村為主體的第三終端。但第四種終端借著政策的春風正在大力發(fā)展壯大，而且已經(jīng)初步確立，很快將成為第一終端的補充。
此外，筆者還以為，在稱呼一個終端業(yè)態(tài)之前，需要明確終端的定義標準：
·是否具備相當?shù)纳鐣绊懥Γ壕C合醫(yī)院可以解決百姓疑難雜癥的問題；社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)可以解決百姓的疾病的預(yù)防、常見病與多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康復(fù)、保健、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)等問題；藥店可以解決百姓自我藥療和自我醫(yī)療產(chǎn)生的自主購藥問題；農(nóng)村衛(wèi)生院和藥店可以解決8億多農(nóng)民的健康用藥問題；因此都能夠成一個終端業(yè)態(tài)。
·是否能夠充當產(chǎn)業(yè)鏈中的一員：2000多億元的醫(yī)院市場占據(jù)主導(dǎo)地位，900多億元的藥店市場成為醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈中的重要參與者，500億元的農(nóng)村市場成就了年銷售額8億元的蜀中制藥等制藥企業(yè)以及年銷售額100多億元的九州通等商業(yè)公司；現(xiàn)在已經(jīng)具有的100億元的社區(qū)醫(yī)療市場即將成為制藥企業(yè)和醫(yī)藥商業(yè)公司的必爭之地，最重要的是他們在迅速發(fā)展壯大。
·是否具備足夠網(wǎng)點規(guī)模：醫(yī)院市場約0.5－1萬家，藥店市場約20多萬家，農(nóng)村市場網(wǎng)點約10多萬家，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)約2萬家（根據(jù)國家政策規(guī)劃可發(fā)展到6萬多家）。
·是否具備鮮明的經(jīng)營宗旨和其它區(qū)隔屬性：社區(qū)醫(yī)療市場以經(jīng)營面積小、醫(yī)藥學服務(wù)專業(yè)而靈活、地域廣等特點構(gòu)筑了一個成長性的終端業(yè)態(tài)。
以上四個標準都說明了城市社區(qū)醫(yī)療市場具備了單獨成為一個業(yè)態(tài)的條件，因此也就自然而然的構(gòu)成一個醫(yī)藥終端市場－第四終端。
二、第四終端的現(xiàn)狀
2002年衛(wèi)生部頒布：《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見》。第四終端開始加速，2007年1月10日衛(wèi)生部召開新聞會，發(fā)言人毛群安宣布：“截至2006年11月，全國97.4%的地級以上城市和92.8%的市轄區(qū)開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，已有城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5059個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站17967個。”
北京市向來都是政策和行業(yè)的風向標，以北京市為例，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生中心的建設(shè)規(guī)劃，2008年6月前，北京市要完成規(guī)劃設(shè)置的360個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、2700個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的標準化建設(shè)。權(quán)威數(shù)據(jù)宣傳：“截至07年1月15日，全市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)共接診116萬余人次，日均接診近5.3萬人次，日均門急診量比以前增加了3.4倍，占全市日均門急診總量的20.25％（以前為6.7％）。可見社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)將在從數(shù)量上突破3000家，而該市的藥店數(shù)量也不過3000多家而已。
資料顯示，衛(wèi)生部計劃2010年在全國各城市達到以街道辦事處為單位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心覆蓋率達到95％；90％以上的居民步行10－30分鐘可以到達社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。
2007年初，全國的城市社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量突破2萬家（未來可發(fā)展到6萬家左右），這的確構(gòu)成一個新的終端市場業(yè)態(tài)。目前社區(qū)醫(yī)療市場貢獻了約100多億元的藥品市場規(guī)模，隨著社區(qū)醫(yī)療的大力發(fā)展，數(shù)年內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點將達到7萬家左右，年銷售規(guī)模可達到600－1000億元。
此外，從發(fā)展速度看，第四終端的政策利好伴隨著醫(yī)改的強力推進，必然快速成長，僅僅看看2006年下半年國家出臺的政策，就可以說明政府對第四終端的重視，因此市場必將快速升溫。
三、城市社區(qū)第三終端定義不準確，不等于第四終端
至于城市社區(qū)第三終端的定義，爭議很多，有學者將城市社區(qū)內(nèi)的所有醫(yī)藥機構(gòu)包括出社區(qū)藥店都算作社區(qū)第三終端，但也有專家堅決反對，認為社區(qū)藥店是第二終端，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)屬于第一終端，二者不能合二為一稱為城市第三終端。筆者以為，由于社區(qū)醫(yī)療市場有其特殊性，界定其為社區(qū)第三終端確有困難，因為社區(qū)藥店和社區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)中心是有較大差異的，我們可以通過下表來理解他們的差異：
因此，比較清晰簡單的定義就是第四終端。以有別于城市第二終端和第一終端。
四、第四終端業(yè)態(tài)分析
國家衛(wèi)生部明確表示社區(qū)醫(yī)療市場的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的經(jīng)營宗旨：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點，開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)，具有社會公益性質(zhì)，屬于非營利性醫(yī)療機構(gòu)。根據(jù)該宗旨同時制定了機構(gòu)標準，至少有6名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學專業(yè)的臨床類別、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，9名注冊護士。因此，社區(qū)醫(yī)療市場以全科醫(yī)師為醫(yī)務(wù)力量、以初級診療和家庭保健為主要特點與醫(yī)院和藥店市場進行區(qū)隔，不同于大醫(yī)院的專家專科和疑難雜癥診治以及手術(shù)住院為中心的治療，具體區(qū)別如下：
五、第四終端的特點
1、第四終端用藥目錄有限制
第四終端的經(jīng)營宗旨限制了社區(qū)用藥目錄的范疇，多集中在心血管類疾病（高血壓、高血脂、冠心病等）、內(nèi)分泌類疾病（糖尿病等）、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、婦兒常見病類藥物，其中中成藥占據(jù)相當份額；通用名相同但商品名不同的藥物不會出現(xiàn)2個以上，具有唯一性的特點；入選藥品的價格必須相對低價、質(zhì)量必須相對優(yōu)良、臨床療效必須確切。
2、社區(qū)藥品先過醫(yī)保關(guān)
第四終端用藥基本屬于常見常用藥品，第四終端基本屬于醫(yī)療保險定點機構(gòu)，因此，第四終端就診的患者基本擁有醫(yī)保卡，并以醫(yī)療保險目錄內(nèi)的藥品為首選用藥。因此，要在第四終端占領(lǐng)市場必須先過醫(yī)保關(guān)，新藥推廣基本與社區(qū)無關(guān)。
3、社區(qū)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈寬度狹窄
根據(jù)《社區(qū)用藥目錄》的規(guī)定，第四終端采購固定的藥品品類，并相對集中到個別制藥企業(yè)；通過社區(qū)用藥配送商業(yè)的資格核定，入選醫(yī)藥商業(yè)公司采取“零差價率”方式進行配送，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)采取藥品“零差價”銷售，所欠利潤由政府貼補，整個產(chǎn)業(yè)鏈成員較少，寬度狹窄。
但是值得關(guān)注的“零差率”的政策，將使得第四終端吸引越來越多的消費者，市場規(guī)模將越來越大，成為企業(yè)不得不考慮的戰(zhàn)略市場。
4、社區(qū)醫(yī)師影響力尚正在形成
由于第四終端醫(yī)療機構(gòu)以全科醫(yī)師為主，我國全科醫(yī)師的培訓和再教育還在起步階段，其學術(shù)水平較低，因此，社區(qū)醫(yī)師的醫(yī)學說服能力較三級醫(yī)院的專家有較大距離，但比藥店的藥師和店員的說服力有較大優(yōu)勢。因此，盡管社區(qū)醫(yī)師擁有成長型的藥品使用說服力，但在一段時期內(nèi)，藥品的品牌建設(shè)還不能僅僅局限在全科醫(yī)師范圍內(nèi)。但社區(qū)內(nèi)全科醫(yī)師力居民最近，必將很快對居民的保健和用藥習慣形成影響
六、創(chuàng)建學術(shù)品牌是第四終端的營銷正道
在一個新型藥品終端市場出現(xiàn)后，醫(yī)藥企業(yè)需要立即考慮如何耕耘這一領(lǐng)域。筆者在數(shù)日前提出了六大社區(qū)醫(yī)療市場營銷模式，其中以學術(shù)營銷最為核心。
我們先來看一下社區(qū)醫(yī)生的需求。有研究單位對社區(qū)醫(yī)師的需求進行了調(diào)研，總樣本32026個，電話核訪3252個；調(diào)研時間:2005.12--2006.5。調(diào)研結(jié)果表明：大部分接受訪問的人員表示希望能夠有機會接受專業(yè)的培訓。當被問及參加培訓的目的時，約有85%的人希望學習與醫(yī)療相關(guān)的技術(shù)，有約10%的人希望獲得專業(yè)書籍，有50%的人同時表示希望通過學習得到學分。具體請看下圖：
可見第四終端醫(yī)務(wù)工作者對于專業(yè)知識的需求是較大的，國家衛(wèi)生部也在加緊培養(yǎng)全科醫(yī)師。
1、什么是學術(shù)營銷？
以藥品和藥品相關(guān)醫(yī)學領(lǐng)域的學術(shù)為基礎(chǔ)和溝通平臺、以促進藥品的市場占有率、提高藥品品牌知名度和美譽度為目標的所有推廣活動稱之為“學術(shù)營銷”。“學術(shù)營銷”是一個動態(tài)的過程，其最終結(jié)果是營銷的目標對象“學以致用”。由于醫(yī)藥市場存在一些素質(zhì)不高的醫(yī)藥企業(yè)，其采取假學術(shù)真賄賂的方法營銷，這是一種非正當競爭手段，不屬于我們討論的范疇。真正的學術(shù)營銷必須滿足以下條件：
1) 學術(shù)營銷是藥品供應(yīng)商（制藥企業(yè)）、藥品中間商（社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)）、藥品使用者（患者）共同參與的一種社會活動，三者必須共同參與；
2) 學術(shù)營銷的載體也就是產(chǎn)品必須具備學術(shù)內(nèi)涵，講學者（制藥企業(yè)）能夠傳播與產(chǎn)品相關(guān)的醫(yī)學知識和使用知識，學習者（社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師）缺乏或不了解產(chǎn)品的相關(guān)醫(yī)學知識和正確使用方法，愿意并能夠通過學習了解和掌握，患者能夠在制藥企業(yè)的學術(shù)品牌傳播中體驗并獲得健康利益；
3) 學術(shù)營銷的藥品必須具備確切的臨床療效，能夠經(jīng)得起循證醫(yī)學的檢驗；
2、制藥企業(yè)如何介入第四終端的學術(shù)營銷
我們最為關(guān)心的還是廣大制藥企業(yè)如何進行社區(qū)營銷，這里提出五個思路供參考：
1) 介入全科醫(yī)師的培養(yǎng)：目前全國各地的全科醫(yī)師數(shù)量差距極大，比如上海截至去年年底大約有全科醫(yī)生3500名左右，明顯捉襟見肘。在比如江蘇省54個市轄區(qū)和27個縣級市都開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建成城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)2100多個，覆蓋城市居民2000多萬人。8700人取得全科醫(yī)師上崗資格，3200人取得社區(qū)護士上崗資格，206人取得衛(wèi)生部全科主治醫(yī)師資格。在各地如火如荼的社區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)中，生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)該搶占上游高端資源，可以作的工作有：贊助各省市的全科醫(yī)生培養(yǎng)活動，請代表自己企業(yè)利益的專家授課、傳播自己的產(chǎn)品，把自己的產(chǎn)品編進全科醫(yī)生的教材中去；
2) 加強政府公關(guān)，專門進行自己產(chǎn)品進入各地社區(qū)用藥目錄的準入工作，并且需要舍得花費一筆費用；
3) 自己建立專門的博士級醫(yī)學學術(shù)隊伍，專門針對社區(qū)醫(yī)師進行自己產(chǎn)品的系列學術(shù)推廣活動；
4) 贊助社區(qū)醫(yī)師拿自己的產(chǎn)品進行臨床觀察研究，并給予一定的研究經(jīng)費，把研究結(jié)果集結(jié)成冊，通過開展一次全國性學術(shù)活動，把資料冊發(fā)出去形成影響，筆者曾經(jīng)見到湖南株州千金藥業(yè)的婦科千金片的學術(shù)研究論文集；
5) 贊助《中國社區(qū)醫(yī)師》雜志一個專欄或者增刊，讓其長期成為自己贊助醫(yī)師的陣地。
3、如何配置第四終端的學術(shù)營銷隊伍
1) 隊伍結(jié)構(gòu)：每個省設(shè)置1名商務(wù)總經(jīng)理和1名學術(shù)推廣總經(jīng)理，每個城市設(shè)置1名學術(shù)推廣主管，每個城市的行政區(qū)設(shè)置1名學術(shù)推廣代表；
2) 隊伍學術(shù)結(jié)構(gòu)：至少醫(yī)學或者藥學碩士一名，藥學專業(yè)人才占70％左右為佳；
3) 隊伍性別結(jié)構(gòu)：由于社區(qū)學術(shù)推廣工作量較大，男女比例以6：4為佳；
4) 隊伍年齡結(jié)構(gòu)：學術(shù)推廣總經(jīng)理須有臨床推廣經(jīng)驗和團隊領(lǐng)導(dǎo)能力，30歲左右為佳，其它人員平均年齡在25歲左右為佳；
4、開展城市第四終端面向社居民的前終端攔截
第四終端的消費者教育，可以稱為前終端攔截。可用的方法有與第四終端的醫(yī)療機構(gòu)合作搞墻報、宣傳欄、臨時性或者固定性健康講座，贊助進行健康體檢，用藥常識普及，把自己的產(chǎn)品知識融入各種醫(yī)藥知識的教育普及之中。內(nèi)容包括：
·健康教育：普及衛(wèi)生保健常識，實施重點人群及重點場所健康教育，幫助居民逐步形成利于維護和增進健康的行為方式。該內(nèi)容適合于常見病用藥的推廣，可配合全科醫(yī)師的處方工作。
·慢性病預(yù)防控制：開展高危人群和重點慢性病篩查，實施高危人群和重點慢性病病例管理。該內(nèi)容適合于高血壓、糖尿病等慢性病用藥的推廣。
·婦女保健：提供婚前保健、孕前保健、孕產(chǎn)期保健、更年期保健，開展婦女常見病預(yù)防和篩查。該內(nèi)容適合于婦科常見病用藥的推廣。
Abstract： Through a summary of the experiences of the UK's NHS reform， this paper explores the necessary conditions of two-way referral system， in-depth analyses of the status quo and shortcomings of China's two-way referral system， and proposes implementation path of our two-way referral system.
關(guān)鍵詞： 雙向轉(zhuǎn)診；縱向整合；實現(xiàn)路徑
Key words： two-way referral；vertical integration；implementation path
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）28-0260-02
1 英國NHS體系及其改革經(jīng)驗
1.1 初級保健社區(qū)首診 在1948年NHS制度實施的初始階段就已確立社區(qū)首診制度，即一般情況下患者需通過全科醫(yī)生才能轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)療服務(wù)。雖然在一定程度上影響了患者的就醫(yī)選擇權(quán)，但是初級保健的社區(qū)首診得以推行，全科醫(yī)生的“守門人”作用才可以最大程度的發(fā)揮，也很好地控制了醫(yī)療衛(wèi)生資源的“過度浪費”。
1.2 全科醫(yī)生激勵機制 全科醫(yī)生是英國國民健康服務(wù)體系的基礎(chǔ)，自國民衛(wèi)生服務(wù)體系建立之后就一直扮演著“守門人”的角色。部分擁有醫(yī)保資金控制權(quán)的全科醫(yī)生既是醫(yī)療服務(wù)的提供者，又作為醫(yī)療服務(wù)的購買者，代表病人向大醫(yī)院購買專科醫(yī)療服務(wù)。改革后，全科醫(yī)生參加初級醫(yī)保團合同均含有報酬增長條款，即全科醫(yī)生如能在簽約后的3年內(nèi)，按合同要求提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，便可望獲得上限不超過50%的報酬增長[1]，從而有利于全科醫(yī)生可以集中精力發(fā)揮其醫(yī)療技術(shù)專長，也避免了其相互間展開成本高昂的競爭。
1.3 內(nèi)部競爭機制 NHS在1989年“為病人工作”白皮書中提出并引入的“內(nèi)部市場”概念，NHS經(jīng)歷了歷史上最重大的一次觀念的變革。英國醫(yī)療服務(wù)體系引入內(nèi)部競爭機制主要是通過加強社區(qū)初級醫(yī)保團和初級醫(yī)保信托的建設(shè)，用合同管理取代事實上的身份管理，使得服務(wù)的提供者與購買者分離，增加醫(yī)療服務(wù)的競爭，提高醫(yī)療服務(wù)效率，更為重要的使得全科醫(yī)生成為英國基層醫(yī)療保健體系的中堅力量。
2 雙向轉(zhuǎn)診制度運行的必要條件
2.1 分級診療 國際經(jīng)驗表明，要解決“看病難”問題，必須要實施分級診療。英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系成立初期就形成了醫(yī)院服務(wù)、社區(qū)服務(wù)、全科醫(yī)生服務(wù)的全方位的健康服務(wù)。NHS成立之初形成的由醫(yī)院、地區(qū)政府主辦的社區(qū)、家庭醫(yī)生服務(wù)為基礎(chǔ)的三個部分的衛(wèi)生服務(wù)，由于其分工明確，使得數(shù)年后衛(wèi)生行政部門將這三個部分的服務(wù)項目納入到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中去時，對其進行功能的捏合轉(zhuǎn)換和人員的定位都相當困難[2]。
2.2 縱向整合 由于醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，醫(yī)療服務(wù)“片段性”影響了醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。醫(yī)療服務(wù)體系的縱向整合是雙向轉(zhuǎn)診實現(xiàn)的基本環(huán)境要求。依據(jù)各整合機構(gòu)之間的關(guān)系，“縱向整合”的醫(yī)療服務(wù)體系有兩種組織形式：醫(yī)療集團或醫(yī)療公司（integration firms）和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（contractual networks），兩種形式都有成功的典范，“整合”是一個達到結(jié)果的工具，而非我們改革的結(jié)果，整合的目的就是對消費者/病人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進行協(xié)調(diào)和安排[3]，從而順利實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療資源的轉(zhuǎn)移。
2.3 付費方式 醫(yī)療保障的付費方式對雙向轉(zhuǎn)診制度的實現(xiàn)至關(guān)重要。具體而言，無論各國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制如何，醫(yī)療保障的付費方式都影響著醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建。醫(yī)療保障的支付方式、支付比例、支付水平都會對醫(yī)療服務(wù)的轉(zhuǎn)移起到引導(dǎo)，甚至是支配性的作用。各國醫(yī)療體制改革中所推出的各種新型的付費機制，讓全科醫(yī)生均有可能通過強化健康維護而獲取更高的收入，從而保障了全科醫(yī)生的基層醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)性作用。對于雙向轉(zhuǎn)診而言，醫(yī)療保障的付費方式是“向上轉(zhuǎn)”和“向下轉(zhuǎn)”的主要利益驅(qū)動，直接影響著雙向轉(zhuǎn)診制度的運行效果。
2.4 監(jiān)督機制 雙向轉(zhuǎn)診制度的實施牽涉到政府、大型綜合醫(yī)院、中小醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和患者的多方利益博弈。對于大型綜合醫(yī)院而言，由于技術(shù)的相對壟斷性，對政府的決策有很大的影響力，在與各方博弈的過程中，可以較為容易地爭取到符合自身利益的政策。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社會影響力還不夠大，尤其是長期以來政府重視程度較低，而且社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量多但力量分散，難以影響政府的決策。利益博弈的存在勢必會影響雙向轉(zhuǎn)診制度的實施，防范尋租行為和利益侵害，需要建立完善的監(jiān)督機制。
3 我國雙向轉(zhuǎn)診制度現(xiàn)狀
國內(nèi)開展了多種形式的雙向轉(zhuǎn)診制度運用的嘗試，其中包括醫(yī)療集團（含緊密型和松散型）、醫(yī)療技術(shù)聯(lián)盟、對口支援轉(zhuǎn)診等形式。
3.1 緊密型醫(yī)療服務(wù)集團 緊密型醫(yī)療服務(wù)集團模式下，資產(chǎn)所有權(quán)屬于國家，其他人、財、物管理歸集團統(tǒng)一調(diào)配，緊密型醫(yī)療集團內(nèi)部不同級別醫(yī)療機構(gòu)間施行雙向轉(zhuǎn)診。
3.2 松散型醫(yī)療集團 松散型醫(yī)療集團模式主要發(fā)揮通過發(fā)揮集團醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢，對集團內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)進行業(yè)務(wù)扶持與管理。吉林大學第一醫(yī)院集團內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，并且吉林大學第一醫(yī)院會對集團內(nèi)的其他單位的急、危、重及疑難病人進行會診、手術(shù)等工作指導(dǎo)，并定期派醫(yī)療專家進行講學、會診等工作，提高其他醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
3.3 技術(shù)聯(lián)盟醫(yī)療聯(lián)合體 技術(shù)聯(lián)盟醫(yī)療聯(lián)合體中，綜合醫(yī)院對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行業(yè)務(wù)扶持與管理，不同層次和不同類別的服務(wù)機構(gòu)進行縱向整合，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)經(jīng)營權(quán)和所有權(quán)都屬于政府。河南省確定以鄭州市中心醫(yī)院為牽頭單位，在鄭州市4區(qū)1縣成立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。對各成員單位技術(shù)、管理人員免費進修培訓，定期到各單位開展義診、健康講座等活動。
3.4 對口支援協(xié)議轉(zhuǎn)診 這種模式下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)經(jīng)營權(quán)和所有權(quán)都屬于政府，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院沒有隸屬關(guān)系，雙方通過簽訂合作協(xié)議或者契約，實現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)的雙向配合，患者原則上轉(zhuǎn)診到對口醫(yī)院，并在對口醫(yī)院享受部分減免費用的優(yōu)惠政策。湖南省長沙市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與長沙市中心醫(yī)院等區(qū)域內(nèi)二、三級醫(yī)院簽訂工作協(xié)議，享受雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。
4 我國雙向轉(zhuǎn)診制度存在的不足
4.1 管理體制未理順 目前在基層醫(yī)療機構(gòu)實施的體制，即國家不僅通過建立公立醫(yī)療機構(gòu)直接提供某種服務(wù)，而且還通過相關(guān)行政部門采取自上而下的行政管控措施來管理這些醫(yī)療機構(gòu)，在國際上通行的說法就是“命令與控制體制”。我國衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療服務(wù)資源的配置缺乏合理的規(guī)劃，對各級醫(yī)療機構(gòu)尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與上級醫(yī)院間各自的職能缺乏明確的劃分。即使在醫(yī)療集團、醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部也存在著產(chǎn)權(quán)不清晰、責權(quán)不明的情況。
4.2 雙向轉(zhuǎn)診標準缺失 由于雙向轉(zhuǎn)診標準的缺失，包括在醫(yī)療集團、醫(yī)療聯(lián)盟等形式中也未能很好解決這一問題。雙向轉(zhuǎn)診標準的缺失，導(dǎo)致無法規(guī)范其醫(yī)療行為，雙向轉(zhuǎn)診的實施效果也就會受到影響。因而真正貫徹落實雙向轉(zhuǎn)診制度就失去了基礎(chǔ)性的依據(jù)，從具體操作層面講，會使醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生很難執(zhí)行。另外，轉(zhuǎn)診的程序和管理制度不明確，缺乏統(tǒng)一的標準和監(jiān)督、保障機制，哪些疾病應(yīng)該到大醫(yī)院就診，哪些疾病應(yīng)該在社區(qū)就診，基本是憑基層轉(zhuǎn)診醫(yī)生的主觀判斷，帶有很大的隨意性。
4.3 付費方式不完善 由于醫(yī)療保險補償并未與雙向轉(zhuǎn)診掛鉤，醫(yī)療保險作為“第三方付費”也沒有良好的費用補償導(dǎo)向機制，很難對雙向轉(zhuǎn)診形成利益驅(qū)動。現(xiàn)實中，醫(yī)療機構(gòu)間的利益博弈不僅不利于雙向轉(zhuǎn)診制度，反而會出現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、大中型綜合醫(yī)院想方設(shè)法“挽留”患者的競爭局面。綜合醫(yī)院具有相對較強資源壟斷權(quán)，而“上轉(zhuǎn)”更符合綜合醫(yī)院的利益驅(qū)動，而對“下轉(zhuǎn)”社區(qū)，綜合醫(yī)院的積極性不高。而社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)的轉(zhuǎn)移的話語權(quán)并不強，即使具備承擔“向下轉(zhuǎn)”的軟硬件條件，其功能實現(xiàn)受限。
5 我國雙向轉(zhuǎn)診制度實現(xiàn)路徑
5.1 體系完善
5.1.1 提高基層衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力 加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)是為實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診奠定基礎(chǔ)。首先，優(yōu)化資源配置，調(diào)整好區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)布局，科學合理配置醫(yī)療資源，尤其是增加農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)資源。其次，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊建設(shè)，制定出全科醫(yī)師培訓規(guī)劃和相關(guān)配套政策，盡快培養(yǎng)出以全科醫(yī)生為主體的包括公衛(wèi)醫(yī)生、護士以及其他人員在內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，嘗試推廣“家庭醫(yī)生制”。再次，加強上下級醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)療信息交流、協(xié)作與溝通，促進醫(yī)療服務(wù)融合。
5.1.2 完善醫(yī)療聯(lián)合體 醫(yī)療聯(lián)合體成為今后醫(yī)療服務(wù)體系整合的重要形式，也是實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制度的重要載體。但醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療集團內(nèi)部機構(gòu)尤其是綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)并未建立可持續(xù)的信任機制。因此，需要從醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療集團整體出發(fā)，優(yōu)化組織機構(gòu)，建立戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系，在醫(yī)療人才培養(yǎng)、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容對接、文化兼容，促進醫(yī)療聯(lián)合體或醫(yī)療集團組織結(jié)構(gòu)柔性化和業(yè)務(wù)流程規(guī)范化管理，完善醫(yī)療聯(lián)合的績效管理、激勵機制和應(yīng)急處理機制，實現(xiàn)管理一體化。
5.2 機制創(chuàng)新
5.2.1 實現(xiàn)分級診療 首先必須進行醫(yī)療機構(gòu)功能定位，明確不同醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)所承擔的醫(yī)療服務(wù)功能；其次，解決分級辦醫(yī)的政策和制度上的障礙，其中最重要的就是實現(xiàn)分級財政，分級財政與分級辦醫(yī)體制緊密相連，只有解決了這一問題，才能從根本上為分級診療打開局面。分級財政的實現(xiàn)需要確保財政投入原補償渠道不變，并對公立醫(yī)院的補助政策進行調(diào)整，以及創(chuàng)新補償方式，對醫(yī)療服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診形成良性激勵機制。
5.2.2 付費方式創(chuàng)新 首先提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層級，使醫(yī)保統(tǒng)籌層級和醫(yī)療聯(lián)合體建立層級相統(tǒng)一，確保醫(yī)療聯(lián)合體覆蓋區(qū)域內(nèi)醫(yī)保政策的相對一致。推進實施一般診療費，擴大門診統(tǒng)籌，增加醫(yī)療保險基金對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的補償力度，促使優(yōu)質(zhì)資源向基層下沉，促進防治結(jié)合，提升醫(yī)療聯(lián)合體整體績效。要實行醫(yī)保分級支付，配合基層服務(wù)能力的提升，推動形成分級診療格局。其次，加快付費方式改革，探索按人頭付費、按病種付費和總額預(yù)付等多種付費方式改革。引導(dǎo)患者科學分流，推動基層首診和雙向轉(zhuǎn)診。
參考文獻：
[1]侯立平.英國醫(yī)療保險體制改革評析[J].江西財經(jīng)大學學報，2006（4）：26-29.
“五常法”作為藥品管理的常規(guī)內(nèi)容，主要包括常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律五個方面，有助于改善醫(yī)療工作環(huán)境，有助于提高藥品規(guī)范化管理工作效益，有助于改善品質(zhì)、確保藥品過期帶來潛在的隱患，有助于確保臨床用藥安全，有助于提升醫(yī)療科室正面形象[1]。臨床科室常用藥品具有如下特點：品種較多，同種藥品還存在不同劑量、不同劑型等。我科從2010年開始，使用“五常法”對常用藥品進行規(guī)范化管理，在實踐過程中取得了較好的效果，能夠有效杜絕浪費等現(xiàn)象發(fā)生，既安全又科學。現(xiàn)將作法介紹如下：
1五常法的應(yīng)用
1.1組織培訓針對科室常用藥品品種多，管理存在薄弱環(huán)節(jié)的特點，護士長組織全科護士認真學習’五常法”進行藥品管理的常規(guī)教育，了解為何要實施和如何去實施“五常法”，使全科護士掌握“五常法”的相關(guān)概念，熟悉“五常法”的核心內(nèi)容，提高護士有效應(yīng)用“五常法”的實戰(zhàn)能力，增強藥品管理能力，確保“五常法”管理工作的正常運轉(zhuǎn)。
1.2管理形式科室成立常用藥品五常法管理小組，采用多種方法檢查五常法落實情況，護士長任組長，挑選一位有資歷的老護士作為專干，其他護士為組員；科室采用護士自查，專干督導(dǎo)檢查，護士長不定期抽查的方式，針對存在的問題進行針對性的分析，通過追加的整改措施，持續(xù)改進和提高藥品管理質(zhì)量。
1.3實施方法
1.3.1常組織在明確科室治療急需藥品的種類、數(shù)量的基礎(chǔ)上，及時清理即將過期的藥品。做到藥品位置固定，統(tǒng)一擺放。使用頻率高的藥品就近擺放，按照藥品基數(shù)收發(fā)藥品，每次用后及時將藥品歸還原處，避免影響下次使用，提高發(fā)藥工作效益。
1.3.2常整頓科室重新設(shè)立清晰標簽，嚴格區(qū)分內(nèi)服、外用、注射藥品的擺放位置。對容易混淆、容易遺忘、貴重藥品、毒性強的藥品重點標識，反復(fù)強調(diào)。目的是一目了然，便于檢索，減少尋找藥品的時間，提高工作效率。每周檢查藥品的有效期，按日期的先后順序擺放好，做到先進先出，有效的杜絕了藥品過期現(xiàn)象，減少浪費，確保用藥安全。
1.3.3常清潔定時清除積塵，對藥柜內(nèi)每個小角落注意清掃，保持整潔。放置藥品的藥柜、抽屜、冰箱應(yīng)每周整理一次，破損的藥品包裝盒和標簽要及時更換。藥柜、抽屜應(yīng)關(guān)好，冰箱要調(diào)整好溫度，確保藥品的質(zhì)量。
1.3.4常規(guī)范科室按藥品種類、劑型規(guī)范放置位置，標示清楚，如抗菌素類、水劑類、毒麻類等藥品。管理小組定期檢查藥品質(zhì)量、標識、放置位置、有效期等，及時完善管理方法[2]。
1.3.5常自律自就是通過自嚴格地要求自己來改正壞習慣，養(yǎng)成好習慣。人人做好自查互查工作，每天每班領(lǐng)回的藥品都要檢查有效期，分門別類整理好，每人都有管理藥品的責任，把“五常法”的理念落實到日常工作中。科室組織“五常法”管理小組進行自查，護士長要帶頭履行職責，以身作則，嚴格遵守醫(yī)院規(guī)定，讓“五常法”自律化為每位護士的工作習慣，只要每個醫(yī)護人員都心系患者，就能夠發(fā)揮“慎獨”意識，自覺地遵守“五常法”，提高工作效率。
2應(yīng)用體會
實行“五常法”進行藥品管理后，科室內(nèi)藥品放置整齊有序、標識清楚、使用起來省時方便，減少了藥品、物品過期現(xiàn)象，也提高了工作效率，有效地消除了護理安全隱患；實行“五常法”進行藥品管理，也增強了護士的“慎獨”精神，護士能夠自覺遵守操作規(guī)程和護理制度，素質(zhì)明顯提升；通過五常法的學習，提高了每位護士的管理意識，大家能夠自覺參予到藥品管理中來，互相監(jiān)督，杜絕了護理差錯事故的發(fā)生。
參考文獻
