發(fā)布時間：2022-05-25 04:56:54
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇全科醫(yī)生論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1高血壓社區(qū)管理的適宜性技術(shù)
高血壓的社區(qū)管理是一項(xiàng)適宜性技術(shù)、是一個系統(tǒng)工程，應(yīng)當(dāng)有一個統(tǒng)一的適用性技術(shù)規(guī)范。而現(xiàn)狀是各地涌現(xiàn)出各具特色的管理和服務(wù)模式，即使是同一地市也很難有統(tǒng)一實(shí)施的技術(shù)層面管理的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，筆者走訪過不同區(qū)域多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科團(tuán)隊(duì)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和農(nóng)村社區(qū)的村衛(wèi)生室)，當(dāng)問及管理高血壓的理論依據(jù)時答案各異，有的甚至根本不知道。2009年12月原衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局、國家心血管病中心和中國高血壓聯(lián)盟共同制定了基層版的《中國高血壓防治指南》正式，是我國第一部面向基層的部級實(shí)用性高血壓防治指南，也是基層醫(yī)生培訓(xùn)的統(tǒng)一教材，我國先后制定了1999年版、2005年版和2010年版《中國高血壓防治指南》，但研究表明這些指南在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師中的掌握和應(yīng)用情況一直不理想。而2009年基層板的《中國高血壓防治指南》簡明扼要，強(qiáng)調(diào)實(shí)用性和可操作性，更易為廣大基層醫(yī)生掌握和應(yīng)用。以往國內(nèi)的臨床和相關(guān)研究多選用140/90mmHg作為控制達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基層指南，不同高血壓人群的血壓達(dá)標(biāo)應(yīng)有所區(qū)別，從而實(shí)現(xiàn)真正意義上的血壓達(dá)標(biāo)獲益。因此，全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)在進(jìn)行社區(qū)高血壓管理前技術(shù)培訓(xùn)均應(yīng)該以此基層版指南為理論和操作依據(jù)，高血壓的社區(qū)管理是區(qū)域化管理，區(qū)域范圍內(nèi)全科醫(yī)師實(shí)施高血壓管理的適宜性操作技術(shù)的理論依據(jù)上也應(yīng)當(dāng)是統(tǒng)一的，便于客觀評價管理效果。
2高血壓患者的發(fā)現(xiàn)和血壓的測量
隨著我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的逐步建立，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都在積極開展慢病管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，特別是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)施行的首診測血壓、為轄區(qū)居民建立居民健康檔案，為診斷和發(fā)現(xiàn)高血壓患者提供了制度保障，另外、患者在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)就診、單位組織的員工年度體檢也是發(fā)現(xiàn)高血壓患者的重要途徑之一?；颊叩臋z出需特別注意在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，方可診斷為高血壓患者。2005年初，美國心臟學(xué)會(AHA)了“人和實(shí)驗(yàn)動物血壓測量的建議”，該建議再次肯定了水銀汞柱血壓計(jì)、袖帶聽診法是目前間接血壓測量法的“金標(biāo)準(zhǔn)”，該法雖有100余年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，然而建議明確指出：血壓測量是執(zhí)行的“最不準(zhǔn)確”的測量之一，故全科醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)和檢出新患者時一定要嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范操作，準(zhǔn)確獲取血壓值，研究顯示，如果高血壓診斷中收縮壓從140mmHg調(diào)高至141mmHg，將使患病率由25.9%降至13.3%，可見血壓值的獲取準(zhǔn)確與否，哪怕是1mmHg都將極大影響高血壓的患病率和診斷分級，同時也影響了高血壓患者治療決策和療效判定。因此全科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對高血壓的測量和記錄的質(zhì)控意識，指式或腕式血壓計(jì)可能不準(zhǔn)確，應(yīng)避免使用，建議使用水銀汞柱血壓計(jì)，并注意定期監(jiān)測和更換老舊的血壓計(jì)，對肥胖的測量對象使用加寬加長袖帶血壓計(jì)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到為血壓計(jì)配備多種規(guī)格的袖帶的緊迫性，以盡量減少袖帶規(guī)格不當(dāng)帶來的血壓測值誤差，記錄血壓值時盡可能避免血壓值尾數(shù)偏好的發(fā)生，鼓勵動態(tài)測壓和家庭自測血壓，減少白大衣高血壓被納入慢病管理。篩查中對疑似繼發(fā)性高血壓患者應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)院進(jìn)一步明確診斷。
3高血壓患者的社區(qū)群組干預(yù)
高血壓的社區(qū)管理是一項(xiàng)長期而系統(tǒng)的工作。傳統(tǒng)的高血壓三級管理模式存在臨床與預(yù)防分離，管理不連續(xù)，患者缺乏主動性，未能充分利用社區(qū)資源，使得高血壓的管理效果受到嚴(yán)重影響。2009年我國全面實(shí)施城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生逐步均等化服務(wù)項(xiàng)目，高血壓是該項(xiàng)目中重點(diǎn)管理的慢性病之一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已不局限于六位一體的工作職能，各地相繼開展了形式多樣的高血壓社區(qū)綜合管理模式，國內(nèi)外實(shí)踐表明，在社區(qū)進(jìn)行規(guī)范化管理能夠顯著改善高血壓的控制情況，降低高血壓引起的心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。組建全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行群組干預(yù)管理以及實(shí)行家庭醫(yī)師簽約制服務(wù)是目前有益的探索和實(shí)踐，是一種集高血壓診療與管理、群體健康教育和個體化治療為一體的新模式，是對傳統(tǒng)的臨床藥理學(xué)、護(hù)理、公共衛(wèi)生等條線分塊式的工作模式的梳理和整合，有利于同一管理小組成員就高血壓管理中遇到的問題進(jìn)行溝通交流和學(xué)習(xí)，相互支撐，群組干預(yù)管理也強(qiáng)調(diào)了患者的主體意識，通過注重以技能培訓(xùn)為主的健康教育和行為指導(dǎo)，使患者積極地參與對自身疾病的管理，使高血壓管理由被動變主動，進(jìn)而提高參與者的自我效能。更能體現(xiàn)效率和效益優(yōu)先。同時這種群體健康教育和個體隨訪管理相結(jié)合的綜合干預(yù)模式大大提高了高血壓患者的健康教育效果和依從性。為了提高高血壓管理的控制率，美國的慢病保健模式不斷發(fā)展和完善，目前美國高血壓控制率已達(dá)50%，美國的管理群組由家庭醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師或其他保健人員組成。我國慢病管理群組大多由全科醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師及全科醫(yī)師助理(社區(qū)義務(wù)社工)組成全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，實(shí)行網(wǎng)格化管理。因此，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和患者都是社區(qū)高血壓管理的主體，全科醫(yī)生在管理高血壓患者過程中要充分調(diào)動高血壓患者及其家庭成員的主動性和積極性，才能更好地提高依從性，利于管理和干預(yù)，管理才能更有效率和效果。但目前我國各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不均衡，相當(dāng)?shù)霓r(nóng)村社區(qū)高血壓等慢病管理仍有村醫(yī)承擔(dān)，如何彌合城鄉(xiāng)高血壓管理中的短板，進(jìn)一步擴(kuò)大干預(yù)范圍，整合資源，形成新型更富成效的管理模式的長效機(jī)制仍是進(jìn)一步研究和探索的方向。
4高血壓患者的社區(qū)治療
就我國高血壓防治現(xiàn)狀而言，90%的高血壓患者在基層就診，有些衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)制定了對高血壓實(shí)施規(guī)范化管理的標(biāo)準(zhǔn)，并提出了高血壓的管理率、控制率的相關(guān)指標(biāo)，而社區(qū)醫(yī)生在實(shí)際管理過程中也存在一些問題，比如急于達(dá)標(biāo)凸顯出的不合理用藥、降壓過急過快、短期不達(dá)標(biāo)盲目轉(zhuǎn)診等問題。應(yīng)從循證醫(yī)學(xué)角度出發(fā)、最大限度地減少或避免由于過度治療或治療不足引發(fā)的心腦腎等血管事件、讓高血壓患者最大受益而非一味盲從達(dá)標(biāo)率，是全科醫(yī)師在指導(dǎo)高血壓患者合理用藥的根本出發(fā)點(diǎn)。對確診的高血壓患者納入慢病管理系統(tǒng)，進(jìn)行風(fēng)險評估，制定個體化的綜合干預(yù)方案并進(jìn)行系統(tǒng)化的管理。全科醫(yī)師要注意到：在藥物干預(yù)過程中，無論那一種類型的高血壓，無論用什么藥物降低血壓，低鹽飲食，加強(qiáng)運(yùn)動，控制體重等改變生活方式都是有效治療的基礎(chǔ)和根本。研究顯示，若膳食鈉平均減少77mmol/d可使收縮壓下降1.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)、舒張壓下降1.1mmHg，長期限制食鹽攝入，可使高血壓腦卒中死亡下降14%、冠心病死亡下降9%，使血壓正常的患者分別下降6%、4%，說服管理對象日控制食鹽量在6g以下(普通啤酒瓶蓋去掉膠墊后，1平蓋的食鹽量約是6g)。通過運(yùn)動和科學(xué)飲食控制體重，力求將體重指數(shù)(MBI)控制在24kg/m2以下，體重每增加10%收縮壓將增加6.5mmHg，血壓和體重指數(shù)直接相關(guān)，體重每減輕1kg，收縮壓可降低1.0~2.4mmHg。鼓勵高血壓患者進(jìn)行并堅(jiān)持體力運(yùn)動，體力活動自然、易行、成本低，已成為控制高血壓的有效措施之一，早在1933年，就有人注意到經(jīng)常運(yùn)動者的靜息血壓低于不經(jīng)常運(yùn)動者，收縮壓約低3mmHg，以后證實(shí)，在中度和臨界性高血壓患者，體力活動科室收縮壓和舒張壓分別降低6~7mmHg，由此可見高血壓患者藥的非藥物干預(yù)有非常重要的意義。上述高血壓相關(guān)危險因子調(diào)節(jié)，高血壓基層實(shí)用規(guī)范和高血壓基層版指南都做出了明確描述，是很好的參照，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)更要對不同年齡段、受教育程度、職業(yè)特點(diǎn)、生活環(huán)境不同的高血壓患者實(shí)施門診、隨訪時的或群組的有針對性的健康教育，實(shí)現(xiàn)有效地知信行相統(tǒng)一。對于非藥物干預(yù)不能達(dá)標(biāo)的高血壓患者，要本著小劑量開始、優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合及個體化的原則指導(dǎo)患者用藥。選擇藥物干預(yù)要綜合考慮患者全身及其他情況，比如與患者在服治療其他病癥藥物之間互相作用，長期用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；特別應(yīng)當(dāng)注意到有些患者同時服用的非常規(guī)降壓藥物的降壓作用，比如他汀類貝特類調(diào)酯藥、硝酸酯類等；針對單純收縮期高血壓(ISH)二氫吡啶類鈣拮抗劑是首選藥物之一，與硝酸酯類合用可進(jìn)一步降低收縮壓(SBP)而不降低舒張壓(DBP)，而單純舒張期高血壓(IDH)多見于年輕肥胖高血壓患者，應(yīng)選擇直接擴(kuò)張外周血管的二氫吡啶類鈣離子拮抗劑(CCB)、α受體阻滯劑，除非心率快者一般不選擇增加外周阻力的β受體阻滯劑；老齡高血壓患者應(yīng)考慮藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和該藥能否改善其預(yù)后及減少心血管事件的發(fā)生，利尿劑和ACEI均符合合理選擇的要求，筆者工作中注意到，有些高齡記憶力差或者自理能力不足的高血壓患者藥物治療過程中有重復(fù)或漏服抗高血壓藥的風(fēng)險，選擇長效控釋藥物劑型、固定時間點(diǎn)服藥以及取得監(jiān)護(hù)人配合是切實(shí)可行的；在治療高血壓患者的同時要重視那些血壓達(dá)標(biāo)但脈壓增寬的人群，在正常血壓和高血壓患者中，寬脈是冠心病的獨(dú)立危險因子；對于2級及以上的高血壓、高于目標(biāo)血壓20/10mmHg并伴多種危險因素的高危人群，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平，許多高血壓患者需要2種及2種以上的抗高血壓藥物，聯(lián)合用藥已成為降壓治療的基本方法；在高血壓的隨訪和治療過程中，全科醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)警惕那些血壓明顯升高且有癥狀的患者，極有可能為高血壓急癥，要加強(qiáng)監(jiān)測，必要時及時安排轉(zhuǎn)診，若發(fā)現(xiàn)降壓后腎功能惡化者要考慮腎動脈狹窄的可能，高血壓患者出現(xiàn)胸痛合并無脈要考慮夾層動脈瘤的可能性，高血壓患者合并低鉀血癥除了考慮是否使用利尿劑以外，還要考慮甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)醛固酮增多癥，低鉀血癥是這類疾病的特點(diǎn)也是診斷依據(jù)之一，此外還要留心睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者中有45%合并高血壓且降壓藥物治療效果不佳；對于初診的高血壓患者合并嚴(yán)重臨床情況活靶器官損壞、妊娠及哺乳期婦女、頸部及腹部有大血管雜音、可能有白大衣高血壓需明確診斷等情況的應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，隨訪患者中規(guī)律藥物治療2~3個月，降壓效果不好、血壓平穩(wěn)后再度波動且難以控制、出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床癥狀或靶器官損壞、出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)應(yīng)及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，對于高血壓急癥或高血壓合并急危重癥的患者應(yīng)現(xiàn)場邊做緊急處理邊聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
5關(guān)注社區(qū)失訪漏管的高血壓患者
由于我國經(jīng)濟(jì)、政治體制改革的不斷深化以及近幾年來城市化進(jìn)程快速發(fā)展，流動人口高血壓管理問題越來越成為突出問題。據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局的2010年全國第六次人口普查數(shù)據(jù)1號公報指出：居住地與戶口登記地所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道不一致且離開戶口登記地半年以上的人口為2.6億人，其中市轄區(qū)內(nèi)人戶分離的人口接近0.4億人。這部分人口多以青壯年短期居住為主，居留顯著特征之一就是人員流動性大，且管理并未真正納入政府行為的管理軌道，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金也是按照居住地戶籍人口數(shù)補(bǔ)助，加上現(xiàn)階段居民醫(yī)保異地結(jié)算渠道仍不通暢，各地居民健康檔案信息系統(tǒng)仍不能互聯(lián)互通，居民健康檔案編號如同個人身份證編碼，具有唯一性，不可異地重復(fù)新建等，這部分人群中的高血壓患者成為高血壓管理失訪或漏管最主要因素之一，還有不乏因疑慮基層衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)能力而拒絕全科醫(yī)生者、特殊職業(yè)群體如船民等也是社區(qū)高血壓漏管或失訪的關(guān)鍵因素。因此全科醫(yī)生更要本著高度重視的職業(yè)責(zé)任感，關(guān)注這些失訪或漏管的高血壓患者，如何做到失訪不失管，是各級各部門值得關(guān)注的問題，全科醫(yī)生要將此作為問題積極向上級主管部門反映并爭取相關(guān)政策的支持，以及盡快實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)信息平臺的互聯(lián)互通。利用盡可能的通訊方式交代流出的高血壓患者如何異地管理血壓，對于同區(qū)域內(nèi)流動的高血壓患者要積極做好慢病檔案的遷出、遷入交接。按要求管理好外來人口的高血壓患者也是全科醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。
6管理好高血壓，全科醫(yī)生要加強(qiáng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)
我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)工作起步較晚，目前合格的全科醫(yī)生數(shù)量極少。就慢病管理而言，高血壓發(fā)病隱匿、危險因素復(fù)雜多變、病程遷延和需終身綜合干預(yù)等特點(diǎn)決定其防治必須以基層為陣地、以社區(qū)醫(yī)生為“主力軍”，而目前社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍總體業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、技術(shù)水平偏低、慢病防治知識和實(shí)際診治能力存在不足，研究發(fā)現(xiàn)，僅有不到1/3的社區(qū)醫(yī)生知曉高血壓的危險因素和高血壓分級，僅有27.4%的社區(qū)醫(yī)生能對高血壓患者規(guī)范應(yīng)用降壓藥治療，尤其令人堪憂的是超過50%的社區(qū)醫(yī)生不清楚5類常用降壓藥的主要不良反應(yīng)，相當(dāng)?shù)幕鶎俞t(yī)生還不清楚兒童等特殊人群的高血壓特點(diǎn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)，這樣的現(xiàn)狀無疑會嚴(yán)重影響基層高血壓規(guī)范管理，也會制約高血壓患者主動配合干預(yù)的依從性?？上驳氖?，近幾年來國家出臺了針對農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃并正在付諸實(shí)施，有些省份制定了二級及以上專家定期對口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)政策，有的地區(qū)利用現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，發(fā)揮三級醫(yī)院專家的優(yōu)勢，實(shí)施專家對社區(qū)醫(yī)生的長期跟蹤指導(dǎo)。因此全科醫(yī)生要緊抓契機(jī)不斷加強(qiáng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，還可以充分利用專業(yè)期刊、學(xué)術(shù)會議、網(wǎng)絡(luò)平臺等其他多種途徑獲取更多的適宜的專業(yè)技術(shù)和醫(yī)學(xué)進(jìn)展，花費(fèi)更多的精力學(xué)習(xí)新技術(shù)新方法，熟練掌握血壓測量技巧、高危人群的識別、心血管危險因素綜合防治能力，掌握老年人和兒童等特殊人群的高血壓特點(diǎn)，更有利于全科醫(yī)生對處于各生命周期的人群提供規(guī)范的連續(xù)性的健康照顧，以更加適應(yīng)社區(qū)居民的健康需求。全科醫(yī)生還要看到，凡是深受社區(qū)居民喜歡的，往往就是那些具備一個醫(yī)生的基本能力，人品好、情商高、有愛心和責(zé)任心、具有奉獻(xiàn)精神的全科醫(yī)師，而不一定是醫(yī)術(shù)高超的專家。醫(yī)術(shù)高超的專家在大醫(yī)院具有不可替代的作用，全科醫(yī)生在社區(qū)也有不可替代的作用，是一個分工協(xié)作的服務(wù)體系。全科醫(yī)生只有在不斷工作、學(xué)習(xí)、實(shí)踐的過程中才能把自己磨練成有理想、有追求的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，反之社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)是很難成功的，高血壓的社區(qū)管理也就很難取得顯著成效。
作者：屈超 單位：阜陽市穎東區(qū)向陽辦事處東平社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
一、我國全科醫(yī)生制度構(gòu)建的現(xiàn)狀與功能分析
（一）我國全科醫(yī)生制度構(gòu)建的現(xiàn)狀
我國于上世紀(jì)80年代引進(jìn)了全科醫(yī)生理念并逐步獲得了醫(yī)療衛(wèi)生界的廣泛認(rèn)同，政府也在積極推行全科醫(yī)生制度并將其作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）（以下簡稱《意見》）標(biāo)志著我國“新醫(yī)改”的序幕正式拉開?！兑庖姟诽岢隽松罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)，即建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并指出要完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要大量的、以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員，因此《意見》指出，要建立可持續(xù)發(fā)展人才保障機(jī)制，完善全科醫(yī)師任職資格制度，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育。全科醫(yī)生是分級診療模式得以建構(gòu)的制度基礎(chǔ)，完善的全科醫(yī)生制度將為全民提供全面的初級衛(wèi)生保健服務(wù)。如何構(gòu)建全科醫(yī)生制度體系，從目前來看，我國仍采取慣常的做法，即通過政府頒布大量的政策性文件來推行該制度。如國務(wù)院于2011年頒布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號）（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），其進(jìn)一步明確了全科醫(yī)生在分級診療中的優(yōu)秀地位。《指導(dǎo)意見》從政策層面就全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)思想、基本原則、總體目標(biāo)、培養(yǎng)制度、執(zhí)業(yè)方式、激勵機(jī)制和保障措施等作了總結(jié)和部署，但對于全科醫(yī)生制度中的許多具體問題并未給出明確答案，而是授權(quán)各部委和地方省級政府根據(jù)《指導(dǎo)意見》精神作出具體規(guī)定。由此說明，《指導(dǎo)意見》是建立全科醫(yī)生制度的總動員和宣誓詞，其本身并未就如何建立全科醫(yī)生制度給出規(guī)范性制度建議。對此，各部委聯(lián)合頒布了政策性文件，如《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》、《全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)》、《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)實(shí)施意見（試行）》、《中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》。國務(wù)院衛(wèi)生行政主管部門頒布了《關(guān)于開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作的指導(dǎo)意見（試行）》。各省級人民政府為貫徹國務(wù)院和各部委政策性文件精神也頒布了政策落實(shí)性文件，如《北京市中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》、《河北省人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見》、《重慶市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見》、《山東省人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見》等。一些地方政府為貫徹省政府的“實(shí)施意見”也頒布了相應(yīng)的具體“實(shí)施意見”，如《廣州市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見》、《滁州市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見》、《承德市人民政府關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的實(shí)施意見》等。上述政策性文件說明，我國全科醫(yī)生制度的制定者是政府，政府通過政策性文件“從上到下”推行全科醫(yī)生制度，這是典型的“政策推進(jìn)型”制度構(gòu)建模式。眾所周知，公共政策是政府為實(shí)現(xiàn)公共利益和公共目標(biāo)的法制體系之外的決定和行動策略。因此，目前建立我國全科醫(yī)生制度的公共政策還處于法制的外圍。
（二）全科醫(yī)生制度之公共政策的功能分析
不可否認(rèn)，通過政策性文件推行全科醫(yī)生制度在我國目前醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中具有一定的優(yōu)越性。其一，我國全科醫(yī)生制度還處在嘗試階段，政策本身具有一定的靈活性。盡管全科醫(yī)生理念已經(jīng)引入我國20余年，但制度層面的建設(shè)仍然處于探索階段，既需要借鑒世界各國的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，又需要根據(jù)我國實(shí)際國情探索制度細(xì)微層面的設(shè)計(jì)。政策富于靈活性，對地方政府實(shí)施該制度僅具有宏觀指導(dǎo)作用，地方政府根據(jù)文件精神和本地實(shí)際再制定具體的實(shí)施意見，也符合具體問題具體分析的哲學(xué)原理。其二，全科醫(yī)生制度之公共政策為將該制度真正貫徹到基層提供了“權(quán)力”基礎(chǔ)。全科醫(yī)生制度的推行，其首要職責(zé)在于政府。政府制定符合社會可行性和組織可行性的公共政策來履行自身職責(zé)，也是政府行使國家權(quán)力的一種方式。全科醫(yī)生制度為全民提供全面的初級衛(wèi)生保健服務(wù)，需要對現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制進(jìn)行大幅度改革。例如：將大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進(jìn)行“下沉”式調(diào)整，建立大量的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)大量合格的全科醫(yī)生以及建立科學(xué)、合理的全科醫(yī)生激勵和約束機(jī)制等。換言之，只有依靠政府權(quán)力才能將該制度推行到基層，也只有政府才能有效調(diào)動各方面資源，從而高效和快速地構(gòu)建此制度。全科醫(yī)生制度的政策推進(jìn)型策略與我國立法者的立法思維有關(guān)。改革開放以來，立法總是滯后于改革實(shí)踐，“先改革后立法”已成為改革與立法關(guān)系的主要思路。也正是在這種“慣行”的立法思路指導(dǎo)下，全科醫(yī)生制度作為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要人力資源制度仍然依靠政策性文件向前推進(jìn)，而沒有選擇通過立法方式來建構(gòu)此制度。
二、全科醫(yī)生制度之公共政策的法制評說
（一）公共政策不具有法的規(guī)范性
法作為事實(shí)規(guī)律性之集合，是人按照規(guī)范去行動而已然實(shí)現(xiàn)的活的秩序。規(guī)范性是法的優(yōu)秀特征，法的規(guī)范性向人們提出了明確的行動規(guī)范和指引，告訴人們應(yīng)該做什么、可以做什么、禁止做什么。法的規(guī)范性的內(nèi)容是當(dāng)事人之間乃至當(dāng)事人與國家之間的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系，權(quán)利是法律保護(hù)的合法利益和自由，義務(wù)是為實(shí)現(xiàn)權(quán)利人之權(quán)利而由法律所規(guī)定的負(fù)擔(dān)和不利，通過權(quán)利和義務(wù)來規(guī)范當(dāng)事人之間的法律關(guān)系，從而形成規(guī)范性的人際關(guān)系。規(guī)范性還意味著法不是針對一個人、一件事而立的，而是針對一類人、一類事而立并具有反復(fù)適用性。而以黨和政府文件為主體的公共政策則不具有規(guī)范性。例如《指導(dǎo)意見》是目前建立全科醫(yī)生制度的優(yōu)秀政策文件，該文件關(guān)于“充分認(rèn)識建立全科醫(yī)生制度的重要性和必要性”，“建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)思想、基本原則和總體目標(biāo)”部分僅為政策的一種集中的政治宣誓，表明國家將要建立全科醫(yī)生這樣一種制度體系，不具有法的規(guī)范性和約束性。再比如：全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的構(gòu)建在該文件中表述為“5＋3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。事實(shí)上，這種培養(yǎng)模式在目前推廣起來還有一定的難度，因此，筆者建議，在過渡期內(nèi)，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)可以采用“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種方式。由此可知，“5＋3”模式僅為“標(biāo)桿”，是未來培養(yǎng)全科醫(yī)生的運(yùn)作模式，但現(xiàn)在還不適宜。另外，作為替補(bǔ)的兩種培養(yǎng)方式并未到達(dá)規(guī)范層面，適用的具體方式由各?。▍^(qū)、市）確定。與此類似的還包括全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)方式、激勵機(jī)制和相關(guān)保障措施等。集中的政治宣誓表明了國家建立全科醫(yī)生制度的明確態(tài)度和構(gòu)建思路，政策的“精神”通過該文件予以承載并按照行政層級逐級傳達(dá)，具體如何領(lǐng)悟政策精神和要求即落實(shí)問題，則取決于各?。▍^(qū)、市）。宣誓性有余而規(guī)范性缺失，必將使全科醫(yī)生制度的落實(shí)大打折扣。
（二）公共政策缺乏法制調(diào)整公共政策處
在法制的外圍，法律對于公共政策之間的矛盾、沖突甚至違反“法治”精神無法予以調(diào)整。公共政策之間的矛盾與沖突只能依靠行政機(jī)關(guān)通過行政權(quán)力予以管控。全科醫(yī)生制度的公共政策并非行政機(jī)關(guān)的抽象行政行為，亦非具體行政行為，其本身并不直接觸及不確定的多數(shù)人的利益或者確定的某些人的利益，僅為行政機(jī)關(guān)內(nèi)部行政事務(wù)的指導(dǎo)性文件，行政法律無法對其進(jìn)行合法性審查。此外，全科醫(yī)生制度之公共政策中的某些提法與現(xiàn)行法律仍存在不一致的地方，其合法性還有待研究。例如《指導(dǎo)意見》明確指出，取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生一般注冊1個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，也可以根據(jù)需要多點(diǎn)注冊執(zhí)業(yè)。多點(diǎn)注冊執(zhí)業(yè)是否可行，從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定來看存在一定難度?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第13條規(guī)定，取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊。但問題是我國的衛(wèi)生行政部門均依照行政層級而設(shè)立，不同行政層級的衛(wèi)生行政部門管轄的行政區(qū)域范圍不同，在一個地方的衛(wèi)生行政部門注冊為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，則該執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍只能是該衛(wèi)生行政部門管轄的區(qū)域范圍，不可能“跨越”到其他行政區(qū)域。因此，在注冊時填寫的注冊地點(diǎn)只能是該行政區(qū)域的行政名稱，不可能是其他的行政名稱。那么，換一種思路，在一個地方注冊為執(zhí)業(yè)醫(yī)師并領(lǐng)取執(zhí)業(yè)證后，再去另一個地方注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，這種做法具有可行性嗎？顯然沒有。因?yàn)閳?zhí)業(yè)證書管理制度是全國性的，也是統(tǒng)一的。從“新醫(yī)改”多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)踐來看，情況也不容樂觀。因此，通過對《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》相關(guān)法條的解釋可以發(fā)現(xiàn)，至少從目前來看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在法律層面上存在障礙。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的案例表明，當(dāng)全科醫(yī)生制度的某些內(nèi)容與現(xiàn)行法律發(fā)生沖突時，既無法對政策進(jìn)行合法性審查，又必須維護(hù)法律的權(quán)威性，由此政策與法律之間內(nèi)在的緊張關(guān)系就非常現(xiàn)實(shí)地擺在我們面前。筆者認(rèn)為，解決的路徑只有一個，就是將全科醫(yī)生制度之公共政策法制化。
（三）公共政策的半公開性
弱化了有關(guān)公眾健康權(quán)保障的內(nèi)容公共政策是國務(wù)院、各部委以及地方人民政府在日常行政管理過程中頒布的具有指導(dǎo)意義的內(nèi)部文件，不一定對外公示，有些內(nèi)部機(jī)密政策性文件只能在行政機(jī)關(guān)內(nèi)部傳閱。盡管公共政策的目標(biāo)在于公共利益的實(shí)現(xiàn)，關(guān)乎所有社會成員之利益，全科醫(yī)生制度之公共政策性文件，國家層面上的政策性文件基本在官方網(wǎng)站上公示，但地方層面的落實(shí)性政策文件是否公示則不統(tǒng)一。落實(shí)性政策文件的公示至關(guān)重要，地方行政機(jī)關(guān)是否違反政策而不作為，是否違反政策而亂作為，只有加強(qiáng)公眾監(jiān)督才能促進(jìn)行政機(jī)關(guān)高效行政，然而，公共政策不公示將使這一切失去可能性。此外，從已經(jīng)公示的全科醫(yī)生制度之公共政策來看，全科醫(yī)生制度除了全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式、執(zhí)業(yè)方式、激勵機(jī)制和保障措施外，極少涉及公眾健康權(quán)保障的內(nèi)容。健康權(quán)包括人權(quán)意義上的健康權(quán)和一般意義上的健康權(quán)，前者涉及國家向公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的義務(wù)，后者涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量、可及性與救濟(jì)等。在國家向公眾提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程中，公眾健康權(quán)如何保障將是值得關(guān)注的議題。全科醫(yī)生制度帶有濃厚的行政色彩，片面強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)生制度的構(gòu)建而忽視全科醫(yī)生與公眾的基本權(quán)利保障，勢必會影響該制度的實(shí)際功效。
（四）公共政策缺少法的權(quán)威性和效率諸
如公共政策等由非立法機(jī)關(guān)制定、不能運(yùn)用國家強(qiáng)制力保證實(shí)施的規(guī)范，通常被稱為“軟法”。與“軟法”對應(yīng)的自然是立法機(jī)關(guān)制定的、能夠依靠國家強(qiáng)制力保證實(shí)施的“硬法”，兩者的區(qū)別在于能否依靠國家強(qiáng)制力來保證其實(shí)施。由于國家政策等“軟法”不具備法律的實(shí)施、制裁和救濟(jì)機(jī)制，因而這類“軟法”在實(shí)際運(yùn)作中缺乏權(quán)威性。上文已述及，我國全科醫(yī)生制度的構(gòu)建是通過國務(wù)院及各部委的政策性文件下達(dá)到地方的，省級政府是構(gòu)建全科醫(yī)生制度的主體，而具體落實(shí)國務(wù)院及各部委政策性文件精神的權(quán)力又取決于省級政府。結(jié)果就演變?yōu)槭〖壵贫鋵?shí)國務(wù)院及各部委政策精神的“實(shí)施意見”，同時自身也是具體實(shí)施構(gòu)建全科醫(yī)生制度的主體，各省都有貫徹國務(wù)院及各部委政策精神的權(quán)力和義務(wù)，因此，各省的“實(shí)施意見”不完全相同，都具有地方特色。另外，各省的“實(shí)施意見”出臺先后時間也不一致，有些省會城市還有貫徹省政府“實(shí)施意見”的具體“實(shí)施意見”，政府層級越往下則人、財、物等權(quán)威資源越不足，因此，這種建構(gòu)策略的效率是值得懷疑的。追根溯源可以發(fā)現(xiàn)，國務(wù)院及各部委沒有通過“立法”的形式來構(gòu)建全科醫(yī)生制度，國家公共政策不具有法律的權(quán)威性，缺乏有效監(jiān)督、效績考核與責(zé)任機(jī)制，影響社會公平。筆者認(rèn)為，宣誓性、號召性和鼓勵性等政治意識形態(tài)內(nèi)容可以通過國家政策予以傳達(dá)，沒有必要立法；但某種具體制度則不宜通過國家政策這種“軟法”形式來構(gòu)建，因?yàn)槿狈?quán)威性會使制度在構(gòu)建過程中就“發(fā)育不良”，進(jìn)而影響制度實(shí)施的實(shí)效。
三、全科醫(yī)生制度構(gòu)建的模式選擇
政策化抑或法制化通過上文分析我們發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生制度之公共政策雖然具有靈活性，但與法制相比，弊端仍十分明顯。而如何選取全科醫(yī)生制度的構(gòu)建模式，也不是“非此即彼”式的單項(xiàng)思維。任何一種已經(jīng)確定要構(gòu)建的制度形式必須要與該國的基本國情相適應(yīng)，無視基本國情的現(xiàn)實(shí)要求強(qiáng)行以法制的方式推進(jìn)也許會適得其反。就全科醫(yī)生制度構(gòu)建的實(shí)際情況來看，該制度的真正建立需要大量的、經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生，而我國的全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，按照國務(wù)院設(shè)定的每萬名城鎮(zhèn)人口配備2名全科醫(yī)生的目標(biāo)，到2015年我國全科醫(yī)生總數(shù)應(yīng)達(dá)到18．8萬人，而目前具有職業(yè)資格的全科醫(yī)生卻不到1萬人，僅為國際最低標(biāo)準(zhǔn)的10％。因此，該制度的真正建立還需要有足夠的全科醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的硬件場所和合格的培訓(xùn)教師，由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡，政府重視程度不同，因而各省情況差異較大。另外，該制度的真正建立還需要合理規(guī)劃并新建完善的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、建立科學(xué)合理的全科醫(yī)生薪酬調(diào)整機(jī)制和規(guī)范化的繼續(xù)教育機(jī)制以及健全高效的基本醫(yī)療衛(wèi)生保險體系等。
四、總結(jié)
總之，全科醫(yī)生制度是一個較為復(fù)雜的體系性設(shè)計(jì)，需要多方面具體制度予以配合，缺少任何一項(xiàng)具體制度或任何一項(xiàng)具體制度存在瑕疵，公眾渴望得到全面的、可及性的初級衛(wèi)生保健服務(wù)都將成為空中樓閣。因此，現(xiàn)階段全科醫(yī)生制度的公共政策推進(jìn)具有現(xiàn)實(shí)的合理性，但完全依靠公共政策無法構(gòu)建該制度，必須在總結(jié)各地有益經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上適時制定我國全科醫(yī)生法律制度或者全面修改并完善現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，對全科醫(yī)生制度的配套性制度措施以行政法規(guī)或部門規(guī)章形式予以規(guī)范。全科醫(yī)生制度從一個由文件組成的公共政策體系逐步演變?yōu)橐粋€由規(guī)范性法律文件構(gòu)成的法制體系，將是該制度最終建立并牢牢扎根于我國的必然選擇。
作者：李學(xué)成單位：復(fù)旦大學(xué)
一、在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)全科醫(yī)學(xué)方向的必要性
1.老齡化社會和養(yǎng)老方式的改變需要大量全科醫(yī)生
目前中國已進(jìn)入了老年型社會，老齡化已成為社會問題。隨著獨(dú)生子女家庭的增多，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式應(yīng)向社會養(yǎng)老轉(zhuǎn)變，當(dāng)前社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)服務(wù)都隨著社會的發(fā)展而發(fā)展，只有滿足老年人對衛(wèi)生服務(wù)的需要，才能全面提高老年人的健康狀況和生命質(zhì)量。
2.民眾對醫(yī)療保健要求提高的需求
隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民群眾對生活質(zhì)量和醫(yī)療保健的需求日益增加。民眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療、服務(wù)水平的期望值愈來愈高，同時也對從業(yè)人員的素質(zhì)有了較高的要求。全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展,還承擔(dān)起社區(qū)教育的功能，為人們提供健康教育、預(yù)防疾病和保健康復(fù)等具體服務(wù)，可以促進(jìn)社區(qū)整體的發(fā)展。
3.減輕民眾“看病貴、看病難”壓力的需要
在農(nóng)村實(shí)行的新型合作醫(yī)療制度和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，是解決民眾“看病難、看病貴”的主要途徑，讓80%的病人在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)得以解決，要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，主要是為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)能擔(dān)當(dāng)起醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)任務(wù)的全科醫(yī)生。鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生向基層醫(yī)院流動，吸引病人在基層醫(yī)院社區(qū)門診就醫(yī)，從而減輕“看病貴、看病難”的社會壓力。
二、在教學(xué)過程中實(shí)施的具體措施
1.研究制訂臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)全科醫(yī)生方向人才培養(yǎng)方案
開展全科醫(yī)學(xué)人才需求和崗位能力要求的調(diào)研，聽取有關(guān)專家和教師的意見，形成了調(diào)研報告，為修訂人才培養(yǎng)方案提供參考依據(jù)。在臨床?？茖W(xué)生中確定全科醫(yī)生方向?qū)W生，組建試點(diǎn)班，采用“前期趨同、后期分流、分段培養(yǎng)”的方法，創(chuàng)新“夯實(shí)基礎(chǔ)、強(qiáng)化能力、注重應(yīng)用、提高素質(zhì)”的“3+2”全科型人才培養(yǎng)模式，在教育的過程中加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育，使之適應(yīng)基層診治常見病、多發(fā)病、雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健、衛(wèi)生宣教等工作崗位需求，培養(yǎng)新一代具有全科醫(yī)生素養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)人才，為后二年進(jìn)入培訓(xùn)基地奠定了基礎(chǔ)，儲備和輸送了人才。
2.構(gòu)建以應(yīng)用能力培養(yǎng)為主線的“平臺+模塊”課程體系
打破傳統(tǒng)的課程體系，設(shè)立通識教育課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、專業(yè)課和實(shí)踐教學(xué)課四大平臺，在此基礎(chǔ)上，開發(fā)全科醫(yī)生方向課程模塊，將全科醫(yī)學(xué)概論、臨床診療與護(hù)理基本技術(shù)、社區(qū)康復(fù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理、社區(qū)預(yù)防與保健5門課程融入課程體系中，集醫(yī)療、康復(fù)和公共衛(wèi)生為一體，努力培養(yǎng)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。在教學(xué)內(nèi)容方面以農(nóng)村基層常見病、多發(fā)病為切入點(diǎn)，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中融入臨床、全科醫(yī)學(xué)的相關(guān)內(nèi)容，早期接觸臨床，刪減部分與基層醫(yī)療實(shí)際需要脫節(jié)或掛鉤不緊密的課程、章節(jié)和內(nèi)容，為學(xué)生的自主學(xué)習(xí)預(yù)留充分的時間和空間，保障全科醫(yī)生課程的理論講授。
3.加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，充分利用校內(nèi)、校外兩大實(shí)訓(xùn)平臺，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)
校內(nèi)以模擬場景、模擬病房、模擬病人為主，進(jìn)行情景式教學(xué)。校外加強(qiáng)附屬醫(yī)院和6所臨床教學(xué)見習(xí)基地建設(shè)，做到理論聯(lián)系實(shí)際，教、學(xué)、做一體化。在畢業(yè)實(shí)習(xí)期間，安排一個半月到鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)，在帶教教師的指導(dǎo)下，走村串戶，開展衛(wèi)生宣教、計(jì)劃免疫、義診咨詢、健康查體、幫助建立健康檔案等，進(jìn)一步增加學(xué)生的感性認(rèn)識和實(shí)踐機(jī)會，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的綜合能力，增強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療和大衛(wèi)生觀念。
4.校院合作，共建雙師型教學(xué)團(tuán)隊(duì)
制訂專兼職教師任職標(biāo)準(zhǔn)，由校院共同聘任臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)任課教師，對聘任的教師實(shí)行雙向培訓(xùn)，每年選派青年教師到臨床第一線鍛煉，提高他們的實(shí)踐教學(xué)能力，保證專業(yè)教師每四年有半年時間到醫(yī)院掛職鍛煉，彌補(bǔ)實(shí)踐教學(xué)能力的不足。同時，學(xué)校定期不定期指派校內(nèi)專家教授到各教學(xué)基地進(jìn)行專題報告和學(xué)術(shù)講座，提高醫(yī)院教師的理論授課和臨床帶教水平。
5.持續(xù)不斷地對學(xué)生進(jìn)行職業(yè)素質(zhì)教育
從入學(xué)開始就對大學(xué)生進(jìn)行專業(yè)思想教育，講清楚醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新趨勢，臨床醫(yī)學(xué)人才的需求狀況，教育他們審視度勢，主客觀結(jié)合，主動適應(yīng)人才需求變化，到基層去為廣大群眾防病治病。三年內(nèi)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)教育不斷線，在“健康所系、性命相托”醫(yī)學(xué)生誓言的引領(lǐng)下，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生“誠信、責(zé)任、堅(jiān)守”的職業(yè)道德信念，促進(jìn)職業(yè)素養(yǎng)的形成，為臨床醫(yī)學(xué)生“下得去、留得住”奠定思想基礎(chǔ)。
三、取得的成效
1.學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高漲，全科醫(yī)學(xué)課程成績優(yōu)良
由于以就業(yè)為導(dǎo)向，學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高漲，到課率高，課堂互動熱烈，全科醫(yī)學(xué)方向課程考試成績優(yōu)良，學(xué)生全部通過畢業(yè)考試。
2.學(xué)生的綜合職業(yè)能力得到極大提升，就業(yè)率高，用人單位滿意
經(jīng)過實(shí)踐，學(xué)生的綜合職業(yè)能力得到極大提升，2014年畢業(yè)生就業(yè)率為80.87%，其中縣以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)的占76.4%，受到用人單位好評。2014年在共青團(tuán)中央、財政部開展的“西部志愿計(jì)劃”實(shí)施中，我校臨床畢業(yè)生占山東省支援人數(shù)的55%，我校是我省民辦高校唯一榮獲全國大學(xué)生志愿服務(wù)西部計(jì)劃“優(yōu)秀等次項(xiàng)目辦”稱號的高校。
3.促進(jìn)了專業(yè)建設(shè)的全面發(fā)展
成立了由兄弟院校知名教授、校內(nèi)教師、行業(yè)專家組成的第二屆臨床專業(yè)指導(dǎo)委員會，有效地指導(dǎo)和督促專業(yè)建設(shè)的開展。先后建成了以“人體機(jī)能學(xué)”為代表的省級精品課程7門，以“診斷學(xué)”為代表的校級精品課程14門；主編和參編省級以上教材33部，全國普通高等教育臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“5+3”教學(xué)改革五年制教材《全科醫(yī)學(xué)概論》定稿會在我院召開，課題組成員劉西常擔(dān)任副主編，專業(yè)建設(shè)的發(fā)展也培育了教師隊(duì)伍的成長，一大批中青年教師的教學(xué)水平和實(shí)踐能力得到大幅度提升。
4.社會服務(wù)能力不斷提升
臨床?？茖W(xué)生大部分在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就業(yè)，相當(dāng)一部分做了全科醫(yī)生，為全科醫(yī)生方向人才培養(yǎng)打通了渠道，為基層群眾服務(wù)的隊(duì)伍中增添了有生力量。積極開展職業(yè)技能培訓(xùn)。為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試提供場地和指導(dǎo)，累計(jì)23場次，受訓(xùn)人員198人；有6名教師參與培訓(xùn)營養(yǎng)師、按摩師等計(jì)1000人/天，為淄博市鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生進(jìn)行全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)300人次。大力開展衛(wèi)生扶貧。扶持臨沭縣玉山鎮(zhèn)村級衛(wèi)生室8個，針對性地對鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，為玉山鎮(zhèn)提供規(guī)劃設(shè)計(jì)，對村衛(wèi)生室進(jìn)行了改造和完善。
作者：劉純景 徐媛媛 單位：山東萬杰醫(yī)學(xué)院
一、基層全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的必要性
“終身學(xué)習(xí)是醫(yī)生的必經(jīng)之路”[2]，2008年前衛(wèi)生部、教育部聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的若干意見》[3]及2010年前衛(wèi)生部、中央編辦等六部委的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》[4]中都曾要求各大中城市均需全面啟動全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，為基層全科醫(yī)生提供高水平、具有實(shí)用性強(qiáng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目。新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)是預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維護(hù)健康；緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦；照顧并治愈病人，對不能治愈病人的照護(hù)；防止過早死亡，遵循臨終關(guān)懷。而全科醫(yī)生是經(jīng)過全科醫(yī)生培訓(xùn)合格，工作在基層，對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全方位、全過程負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。全科醫(yī)生所擔(dān)負(fù)的責(zé)任是實(shí)現(xiàn)我國新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)的全部保障。但就我國目前現(xiàn)實(shí)情況的全科醫(yī)生的基礎(chǔ)是難以實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)的。如何更快、更高質(zhì)量地培養(yǎng)出適合我國國情需要的、勝任新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)的基層全科醫(yī)生，是我們高等醫(yī)學(xué)院校對基層全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)模式所面臨的研究重點(diǎn)。為進(jìn)一步做好本地區(qū)基層醫(yī)生的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，應(yīng)針對本地區(qū)現(xiàn)狀，開展相應(yīng)的調(diào)查分析，制定適合本地區(qū)基層全科醫(yī)生需求的、個性化的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，為完善全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的相關(guān)政策提供強(qiáng)有力的理論依據(jù)。
二、基層全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的體會
1.授課對象及課程設(shè)置。2009年底，遼寧醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院健康管理中心、全科醫(yī)學(xué)教研室通過了遼寧省全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的評審，幾年的基地建設(shè)中，我們與中國健康促進(jìn)基金會及錦州市、朝陽市、盤錦市衛(wèi)計(jì)委建立了友好的合作關(guān)系，故授課對象選擇當(dāng)?shù)匦l(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)培訓(xùn)人員組織所管轄的市縣區(qū)的基層全科醫(yī)生，分別辦班，每期學(xué)員人數(shù)200人左右，一座城市一年4期。課程內(nèi)容根據(jù)對當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生的調(diào)查需求及遼西地區(qū)的環(huán)境因素、生活方式、工作壓力等特點(diǎn)所致的疾病高發(fā)情況進(jìn)行設(shè)置，授課教師均為遼寧醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院各專科的專家教授。目前已開展的課程有：《社區(qū)心血管病危險因素篩查適宜技術(shù)及正確解讀》、《老年人藥物不良反應(yīng)及用藥原則》、《慢性非傳染性疾病的社區(qū)綜合防治策略》、《高血壓患者的社區(qū)管理》、《社區(qū)全科醫(yī)生對糖尿病的綜合管理措施》、《社區(qū)腦卒中的康復(fù)指導(dǎo)》、《晚期癌癥病人的社區(qū)關(guān)懷》、《老年人代謝綜合征的社區(qū)干預(yù)》。另外，基層全科醫(yī)生的主要任務(wù)是預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育，在以后每年的培訓(xùn)過程中我們會逐漸完善課程內(nèi)容，滿足不同職稱、不同學(xué)歷基層醫(yī)生的要求，將其培養(yǎng)成真正“六位一體”的“五星級”全科醫(yī)生。
2.授課形式及考核方法。在講課方式方法上，第一臨床學(xué)院被選中的授課教師坐在一起集體備課，共同探討，針對基層醫(yī)生的工作性質(zhì)、職稱、學(xué)歷、接受能力及既往的培訓(xùn)情況，結(jié)合我們長期對本科生教育的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，決定采用LBL教學(xué)法（以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)）與PBL教學(xué)法（以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式）相結(jié)合的授課方式，在傳授內(nèi)容過程中，結(jié)合基層工作的需求提出相應(yīng)問題，將聽課學(xué)員分為幾個小組進(jìn)行討論，然后將問題再集中上來進(jìn)行統(tǒng)一講解，不僅提高了基層醫(yī)生主動動腦思考問題的能力，更是增加了基層醫(yī)生積極參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的興趣。另外，目前信息技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)信息化時代已經(jīng)到來，在“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”中，對醫(yī)學(xué)信息素養(yǎng)做出了具體要求，即“能夠利用信息和通訊技術(shù)進(jìn)行自學(xué)、獲得信息、治療管理病人及開展衛(wèi)生保健工作[5]”。而全科醫(yī)生的職業(yè)需求就是必須具有良好的信息素養(yǎng)。由于全科醫(yī)生每天工作中的服務(wù)對象是不分男女老少、不分科別，無論什么疾病均可能遇到并解決，所涉及的疾病譜相當(dāng)廣泛。因此，全科醫(yī)生應(yīng)該做到善于利用信息技術(shù)，不斷地從各類醫(yī)療信息資源中準(zhǔn)確、快速地查詢，并獲取解決各種問題的信息，才能在工作中得心應(yīng)手。基于上述需要，我們在面授教學(xué)過程中，隨時向?qū)W員傳授如何學(xué)會掌握網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)、如何主動自主學(xué)習(xí)，并征求學(xué)員的意見，什么樣課程內(nèi)容需求面授，什么樣學(xué)習(xí)內(nèi)容我們可以形成一系列行之有效的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式，讓學(xué)員自行學(xué)習(xí)，在自學(xué)過程中將問題提出，我們通過網(wǎng)絡(luò)答疑，也可以在培訓(xùn)班上提出進(jìn)行統(tǒng)一答疑。對于教學(xué)過程中學(xué)員的教材，我們選擇印發(fā)講義的形式發(fā)放給學(xué)員，效果較好。對于考核方法，我們采取現(xiàn)場考試、答疑形式，并按規(guī)定授予學(xué)分。
3.師資隊(duì)伍建設(shè)。2009年初遼寧醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)教育剛剛起步時尚無一名經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)教育師資培訓(xùn)的教師，本科生的《全科醫(yī)學(xué)概論》課程是由公共衛(wèi)生學(xué)院教師代授。半年后，學(xué)校選派了3名教師接受了衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)教育師資的培訓(xùn)并獲得證書。同年底又成立了全科醫(yī)學(xué)教研室，通過了遼寧省全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的評審，在評審過程中，我們建立了多個社區(qū)教學(xué)基地。有了上述基礎(chǔ)，我們與遼寧省全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)的老師聯(lián)合，并邀請省各位老師幫助我們成功舉辦了為期一周的全科醫(yī)學(xué)教育師資培訓(xùn)班。培訓(xùn)班要求第一臨床學(xué)院的各?？聘备咭陨蠈＜冶仨殔⒓樱ㄟ|寧醫(yī)學(xué)院及社區(qū)基地在內(nèi)，培訓(xùn)結(jié)束后通過考核共有100多人獲得了證書。至此，我們的師資隊(duì)伍加強(qiáng)了，不難勝任本地區(qū)的基層醫(yī)生的繼續(xù)教育培訓(xùn)工作，但仍感師資嚴(yán)重不足，隊(duì)伍急需建設(shè)。優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)師資是培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的關(guān)鍵因素之一[6]，總結(jié)其原因，除社區(qū)教學(xué)基地外，遼寧醫(yī)學(xué)院專職教師僅4人，其余獲得證書的多為兼職教師。而全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍在全科醫(yī)學(xué)發(fā)展中的地位是極其重要的，它直接影響著基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)水平及素質(zhì)提高。所以，要想做好本地區(qū)的基層醫(yī)生的繼續(xù)教育工作，其中，最關(guān)鍵的是要提高?？茙熧Y對全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教育的重視程度，學(xué)校、醫(yī)院和社會要加大宣傳教育和推廣全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生的力度，在政策上、經(jīng)濟(jì)上給予一定的支持。
4.完善繼續(xù)教育的建議。一是政府重視，加大資金投入。對基層醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)，不能只開展一次經(jīng)考試合格即完成任務(wù)，必須根據(jù)全科醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，持續(xù)不斷地向基層全科醫(yī)生及護(hù)士傳播醫(yī)學(xué)新知識、新技能、新方法。但我們在培訓(xùn)過程中發(fā)現(xiàn)，由于時間、交通及費(fèi)用等諸多問題，很多學(xué)員在4期培訓(xùn)中僅參加1期至2期，根本達(dá)不到提高自身水平、滿足基層需求的目的。基層醫(yī)生工作忙、沒時間，單位和本人不夠重視，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)沒有相關(guān)政策，僅把培訓(xùn)當(dāng)成完成本年度任務(wù)、用學(xué)分及晉升強(qiáng)迫學(xué)員學(xué)習(xí)、學(xué)員收入低、不能承受學(xué)習(xí)費(fèi)用等等因素，使得繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育不能取得最終的效果。建議當(dāng)?shù)卣凑諊乙筮M(jìn)一步完善相關(guān)政策制度，使全科醫(yī)生繼續(xù)教育要制度化、規(guī)范化，從制度上保障全科醫(yī)生繼續(xù)教育的重要地位。同時地方財政部門應(yīng)加大全科醫(yī)生繼續(xù)教育投資，提供更好的免費(fèi)繼續(xù)教育項(xiàng)目，基層衛(wèi)生服務(wù)中心的管理者也要合理安排好時間，在完成相關(guān)醫(yī)療工作前提下，重視員工的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，提高員工主動自覺參加培訓(xùn)學(xué)習(xí)的積極性。二是完善課程設(shè)計(jì)和授課內(nèi)容。二年的培訓(xùn)，在繼續(xù)教育培訓(xùn)的方法上，我們做了調(diào)查，多數(shù)學(xué)員（83%）均支持教師面授，非常認(rèn)可我們LBL與PBL相結(jié)合的教學(xué)方法；38%的學(xué)員認(rèn)為采用遠(yuǎn)程教育的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)亦容易接受；而認(rèn)可其他教學(xué)形式如講座、座談、演示、學(xué)術(shù)交流、繼續(xù)教育刊物等方式進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的基層醫(yī)生占有相當(dāng)少的比例（僅8%）。因此，繼續(xù)教育的形式毋庸置疑。在調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)課程設(shè)計(jì)和授課內(nèi)容還需要進(jìn)一步完善，全科醫(yī)生的工作與?？漆t(yī)生不同，服務(wù)的對象不分年齡、性別，提供持續(xù)性照顧，涉及的專業(yè)包括內(nèi)、外、婦、兒等多個學(xué)科，提供綜合性照顧，掌握的知識要求更深更廣，服務(wù)的內(nèi)容不僅有生理、心理，還有社會各層面的健康問題，這就需要我們必須合理安排培訓(xùn)內(nèi)容，滿足基層全科醫(yī)生的不同需求，做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，學(xué)以致用。從全科醫(yī)生所從事的“防、治、保、康、教、計(jì)劃生育”工作入手，循序漸進(jìn)的逐一培訓(xùn)，并考慮職稱和學(xué)歷方面存在的現(xiàn)實(shí)問題，按照需求辦班，可分層次、有針對性的設(shè)定初、中、高級班的培養(yǎng)目標(biāo)，真正起到對全科醫(yī)生的指導(dǎo)作用。三是加強(qiáng)基地建設(shè)，健全培訓(xùn)體系。全科醫(yī)生培訓(xùn)基地是全科醫(yī)生培訓(xùn)工作的基礎(chǔ)和重要組成部分，是全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)的主要場所，對培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師至關(guān)重要[1]。通過近二年的本地區(qū)培訓(xùn)，我們認(rèn)為遼寧醫(yī)學(xué)院的基地建設(shè)必須加強(qiáng)，按照國家“全科醫(yī)學(xué)臨床和社區(qū)培訓(xùn)基地基本要求”，建立健全培訓(xùn)基地的組織考核管理辦法，加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，增加師資力量，提高師資水平；改善教學(xué)條件，完善教學(xué)設(shè)備；學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)和政府要認(rèn)識到基地建設(shè)的重要性，加大資金投入，制定相關(guān)的激勵機(jī)制，同時給予全科醫(yī)師一定的優(yōu)惠政策，這樣可以增強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資的崗位吸引力，留住現(xiàn)有師資并讓更多的優(yōu)秀人材加入全科醫(yī)學(xué)教育的師資隊(duì)伍中來；建立健全全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)質(zhì)量及監(jiān)督體系，及時發(fā)現(xiàn)在培訓(xùn)中出現(xiàn)的各類缺陷并加以改進(jìn)，努力提高教學(xué)質(zhì)量；爭取每年均能招收學(xué)員，使得基地建設(shè)在實(shí)踐中得以逐漸加強(qiáng)，培訓(xùn)體系在實(shí)際操作中得以逐步完善。
三、基層全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育展望
高等醫(yī)學(xué)院校承擔(dān)著5年臨床醫(yī)學(xué)的本科教育，更重要的是對畢業(yè)后立志從事全科醫(yī)療工作的學(xué)生及已在基層工作而未經(jīng)過培訓(xùn)的全科醫(yī)生進(jìn)行3年規(guī)范化培訓(xùn)及其后的終身繼續(xù)教育，因此，高等醫(yī)學(xué)院校是肩負(fù)重任，必須面向未來培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生。近十年來我國政府不斷出臺有關(guān)全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育新的政策，不斷構(gòu)建及完善全科醫(yī)生繼續(xù)教育體系，積極探索具有中國特色的全科醫(yī)生培訓(xùn)制度，初步形成了全科醫(yī)生繼續(xù)教育培訓(xùn)模式，已經(jīng)為基層衛(wèi)生服務(wù)培養(yǎng)了很多優(yōu)秀的全科醫(yī)護(hù)人員。但是，在培訓(xùn)過程中也逐漸顯現(xiàn)出我國全科醫(yī)生繼續(xù)教育存在的諸多問題，必須盡快加以改進(jìn)。2010年8月，國家出臺的《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》中明確要求，將在2020年培養(yǎng)出30萬名全科醫(yī)生，平均每萬名居民要有1-2名全科醫(yī)生，農(nóng)村每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1名全科醫(yī)生，真正發(fā)揮全科醫(yī)生的“守門人”作用，這就需要基層全科醫(yī)生必須有扎實(shí)的理論知識和臨床技能才能贏得居民的信賴，而中國現(xiàn)實(shí)的問題不容忽視，人口眾多、已邁入老齡化社會、各種慢性非傳染性疾病高發(fā)、70%的衛(wèi)生資源仍然集中在大醫(yī)院；現(xiàn)有的基層衛(wèi)生服務(wù)人員學(xué)歷低、技術(shù)水平低、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高；醫(yī)療設(shè)備不完善、培訓(xùn)制度不健全等等，這些都是值得我們認(rèn)真思考的問題。讓人高興的是我國政府正在對全科醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行全面改革，將大力發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)作為提高人民群眾健康水平的重要舉措，努力將醫(yī)學(xué)從單純生物模式轉(zhuǎn)向“生物—心理—社會模式”，而加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)教育是促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)、保證基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及深入、健康、持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵所在。我國基層衛(wèi)生服務(wù)體系日益完善，全科醫(yī)生隊(duì)伍會逐漸壯大，所以，全科醫(yī)生繼續(xù)教育模式的探討將是我們目前的首要任務(wù)。
作者：張濤 徐軍 單位：寧醫(yī)學(xué)院 第一臨床學(xué)院
社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)體系是現(xiàn)代社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，其目的在于為社區(qū)居民提供良好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，特點(diǎn)為有效、經(jīng)濟(jì)、便捷、綜合以及連續(xù)等[1]。全科醫(yī)生是對居民提供全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)人員，其應(yīng)用門診形式對居民出現(xiàn)的各種常見病以及多發(fā)病進(jìn)行有效診治，是社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)體系的執(zhí)行者與主要力量[2]。隨著近年來社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)體系的不斷發(fā)展，全科醫(yī)生的需求情況也在不斷增加。由本文可知，社區(qū)醫(yī)生大部分為全科醫(yī)生，全科醫(yī)生在社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)體系中的作用主要為診斷治療社區(qū)常見疾病、有效行駛醫(yī)療衛(wèi)生資源、影響家庭與人群衛(wèi)生保健、維護(hù)個體群眾安危、為社區(qū)居民預(yù)防疾病提供幫助、承擔(dān)照顧醫(yī)學(xué)的發(fā)展任務(wù)等。具體內(nèi)容如下。
1.診斷治療社區(qū)常見疾病
全科醫(yī)生的重要責(zé)任是采取迅速、有效、正確、安全的措施及時為患者解決不同疾病的痛苦，其工作內(nèi)容包括常見門診。急診以及意外傷害的搶救治療等。全科醫(yī)生在進(jìn)行疾病治療的同時，還應(yīng)擔(dān)負(fù)起對社區(qū)人群宣傳疾病相關(guān)知識的責(zé)任，幫助人們改善生活習(xí)慣，并建立疾病相關(guān)預(yù)案，利用信息化技術(shù)建設(shè)社區(qū)疾病救治網(wǎng)絡(luò)。
2.有效行駛醫(yī)療衛(wèi)生資源
由本文調(diào)查可知，全科醫(yī)生占社區(qū)醫(yī)生總數(shù)的80.00%，因此全科醫(yī)療服務(wù)在社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中占有非常重要的地位，可根據(jù)患者所表現(xiàn)出的實(shí)際情況，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，必要時可積極調(diào)動各其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行共同治療，從而保障患者的生活質(zhì)量與生命安全，有利于增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系，降低醫(yī)患糾紛發(fā)生率。由于患者實(shí)際情況不同，經(jīng)濟(jì)情況各有差異，對醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求也各不相同，全科醫(yī)生應(yīng)從患者角度出發(fā)，選擇合適的治療方法，控制醫(yī)療成本，避免部分患者由于無法負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用無奈放棄治療，影響患者治療效果甚至威脅其生命安全。
3.影響家庭與人群衛(wèi)生保健
全科醫(yī)生由于自身工作性質(zhì)，能夠?yàn)榧彝ァ€人提供持續(xù)性、綜合性以及協(xié)調(diào)性的醫(yī)療保健服務(wù)。全科醫(yī)生可根據(jù)患者的心理、生理以及社會角度對患者自身疾病進(jìn)行合理有效的研究、診斷與治療。由于近年來人們生活方式不斷改變，慢性疾病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響人們的身心健康，因此全科醫(yī)生應(yīng)積極建立本社區(qū)預(yù)防治療各類慢性疾病的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，從而達(dá)到疾病預(yù)防、控制與處理的目的。
4.維護(hù)個體群眾安危
全科醫(yī)生在日常工作中，可結(jié)合實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，并根據(jù)患者家庭、心理、社會以及行為等多因素對其造成的各類影響，與患者進(jìn)行有效溝通，為患者及其家庭提供具有針對性的保健指導(dǎo)及心理衛(wèi)生咨詢。全科醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)維護(hù)社區(qū)中老人、孩子以及圍產(chǎn)期孕婦等特殊人群的安危，重點(diǎn)監(jiān)督兒童疫苗接種情況、孕婦孕檢情況以及老年病防治等。加強(qiáng)對本社區(qū)內(nèi)部確診的精神病患者進(jìn)行有效的家庭控制與管理，并可同時進(jìn)行特殊職業(yè)康復(fù)工作。
5.為社區(qū)居民預(yù)防疾病提供幫助
全科醫(yī)生可利用自身工作優(yōu)勢，有效宣傳疾病預(yù)防知識，如開展多種形式的健康教育，促使人們采取預(yù)防措施，定期接種相關(guān)疫苗，降低疾病發(fā)生率，保障人們身體健康。全科醫(yī)生也可參與本社區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督工作，將疾病預(yù)防工作深入每位社區(qū)居民生活中。由于自身工作因素，全科醫(yī)生可了解部分患者實(shí)際身體情況，并與疾病預(yù)防相結(jié)合，提供科學(xué)的疾病預(yù)防方法，達(dá)到更為有效的疾病預(yù)防目的。
6.承擔(dān)照顧醫(yī)學(xué)的發(fā)展任務(wù)
目前醫(yī)學(xué)治療以及患者治療的主要目的均為治愈，因此某些慢性終身性疾病患者由于自身疾病無法治愈，心理、生理上均出現(xiàn)較為巨大的壓力。全科醫(yī)生在進(jìn)行社區(qū)醫(yī)療過程中，可利用自身工作優(yōu)勢，積極開展照顧醫(yī)學(xué)，應(yīng)用現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)知識，有效消除無法治愈的慢性病患者生理痛苦，從而改善其心理環(huán)境。
作者：張桂花單位：勝利石油管理局現(xiàn)河衛(wèi)生院
1我國全科醫(yī)生隊(duì)伍的配備狀況
在國外，全科醫(yī)生的的社會地位很高，其工資收入也比一般的專業(yè)醫(yī)生要高出很多，薪資上的差距顯示出了全科醫(yī)生在國外醫(yī)學(xué)界的地位。然而在國內(nèi)，由于全科醫(yī)學(xué)引入內(nèi)地的時間比較晚，所以導(dǎo)致人們對全科醫(yī)生的概念還比較模糊。隨著我國政府對社區(qū)服務(wù)工作的愈加重視，全科醫(yī)生這才被提上臺面，并逐漸成為國家基層醫(yī)療保健服務(wù)的生力軍，專門負(fù)責(zé)基層的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)，為社區(qū)或家庭提供連續(xù)性的一體化健康治療。就目前來說，我國全科醫(yī)生隊(duì)伍的配備數(shù)量并不充足，且在現(xiàn)有的全科醫(yī)生隊(duì)伍中，還存在著素質(zhì)偏低，技能掌握不熟練等缺陷。
總的來說，我國當(dāng)前全科醫(yī)生的發(fā)展現(xiàn)狀是：大多數(shù)基層醫(yī)生都不愿意晉升或注冊成為真正的全科醫(yī)生，高素質(zhì)、高能力人才的引進(jìn)工作嚴(yán)重受阻。我國現(xiàn)有城鎮(zhèn)人口總量約60萬，根據(jù)全科醫(yī)生的最低配置要求和標(biāo)準(zhǔn)，我國城市社區(qū)應(yīng)至少配備12萬中級或中級以上的持證全科醫(yī)生，但實(shí)際情況是我國現(xiàn)有的，并具備相應(yīng)的全科醫(yī)學(xué)技術(shù)資格證的全科醫(yī)生僅僅只占據(jù)了配置要求的9.0%，且在這些持證醫(yī)生中，大部分都屬于醫(yī)生或醫(yī)士等初級資格人員，其專業(yè)素質(zhì)普遍偏低。人才的流失與缺乏，全科醫(yī)生隊(duì)伍人數(shù)的不充裕，以及人才素質(zhì)能力低下等問題亟待解決。國內(nèi)一級醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以及農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的衛(wèi)生院對全科醫(yī)生的需求都比較迫切。為了解決這些問題，近幾年國家加大了對全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度，晉升并培訓(xùn)了大量的基層醫(yī)生，為全科醫(yī)生隊(duì)伍新添了大量成員，在一定程度上解決并改觀了上述狀況。
2全科醫(yī)生應(yīng)具備的能力
全科醫(yī)生是我國基層醫(yī)療保健服務(wù)中心的主要工作者，同時因?yàn)槭潜＝》?wù)的守門人。在我國，全科醫(yī)生的報考條件比普通醫(yī)生要嚴(yán)格很多，不僅要求報考者要取得相應(yīng)的學(xué)歷，還要求其必須具備一定年限的醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和一定水平的專業(yè)技能。其職位的特殊性決定了全科醫(yī)生需要掌握全面的臨床技能。人們普遍認(rèn)為，一名合格的基層醫(yī)療保健人才，或者說一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生需要掌握的臨床技能主要有：
一，基礎(chǔ)的診斷和診治能力，全科醫(yī)生在為社區(qū)居民提供醫(yī)療服務(wù)時，必須要具備快速診斷和處理居民突患的各種急病、常見病和多發(fā)病的能力，并在診斷過程中能夠?qū)Σ∪诉M(jìn)行安撫，穩(wěn)定病人的情緒；
二，熟練掌握臨床診療時常用的診療技術(shù)，比如洗胃、洗腸、胸穿等操作技術(shù)；
三，能夠正確處理診療對象的心理和行為問題，在為社區(qū)的老人或小孩看病時，要對其心理特點(diǎn)加以分析，正確評價和處理病人的行為問題，并給予其幫助，使其渡過心理難關(guān)，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，健康生活；
四，對患者進(jìn)行健康教育的能力，利用診療時間，適當(dāng)?shù)膶颊哌M(jìn)行健康知識教育，比如糖尿病的健康教育等。
3全科醫(yī)生的培養(yǎng)
培養(yǎng)全科醫(yī)生要使他們掌握全科醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識和基本技能，熟悉全科醫(yī)療的診療思維模式，提高其對社區(qū)常見健康問題和慢病防治能力。具有為人民健康服務(wù)的職業(yè)素質(zhì)，能夠運(yùn)用生物-心理-社會的醫(yī)學(xué)模式，以維護(hù)和促進(jìn)健康為目標(biāo)，向患者、家庭、社區(qū)提供初級衛(wèi)生的基本醫(yī)療服務(wù)，努力成為醫(yī)療保健提供者，保健方案決策者，健康知識傳播者，社區(qū)健康倡導(dǎo)者及健康資源管理者。全科醫(yī)生雖然不需要達(dá)到?？漆t(yī)生的深度和水平，但卻應(yīng)該在常見問題上掌握一定的知識和技能，把先進(jìn)知識提煉出來，簡單明了的概括總結(jié)，使得全科醫(yī)生能良好的理解、掌握并應(yīng)用自如。比如：對急性心肌梗死患者的處理，不需要全科醫(yī)生掌握溶栓、冠脈造影，支架等技術(shù)，但需要初步有個了解，使其對急性心肌梗死治療有一全面了解，指導(dǎo)以后的工作中遇到心肌梗死患者早期應(yīng)做哪些處理工作，評估預(yù)后等。關(guān)于對全科醫(yī)生培養(yǎng)的具體問題，主要需要在培訓(xùn)基地和臨床技能方面進(jìn)行培訓(xùn)。首先，應(yīng)該建立全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，以二、三級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)建立全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，這些基地應(yīng)該具備培訓(xùn)條件，并通過驗(yàn)收合格的單位成為基地。為培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生，二、三級醫(yī)院要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成一個培訓(xùn)基地，共同完成在社區(qū)和醫(yī)院不同的教學(xué)任務(wù)。
4結(jié)束語
綜上所述，全科醫(yī)生在我國基層醫(yī)療保健事業(yè)中占據(jù)著重要地位，并隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，全科醫(yī)生在醫(yī)療保健服務(wù)中所發(fā)揮的作用將越來越大。因此，國家倡導(dǎo)并加大全科醫(yī)生素質(zhì)和能力的培養(yǎng)是推進(jìn)我國醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。
作者：宋麗梅單位：吉林省梨樹縣榆樹臺鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
各市（州）人民政府，長白山管委會，各縣（市）人民政府，省政府各廳委辦、各直屬機(jī)構(gòu)：
建立全科醫(yī)生制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，也是加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的緊迫任務(wù)。培養(yǎng)一批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫(yī)生，發(fā)揮好全科醫(yī)生作用，對于提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、保障和改善城鄉(xiāng)居民健康具有十分重要的意義。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號），結(jié)合實(shí)際，就加快我省全科醫(yī)生制度建設(shè)，提出以下實(shí)施意見：
一、指導(dǎo)思想、基本原則及總體目標(biāo)
（一）指導(dǎo)思想。堅(jiān)持以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以滿足城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)為出發(fā)點(diǎn)，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體思路，堅(jiān)持?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制的基本路徑，強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的主導(dǎo)作用，注重發(fā)揮市場機(jī)制作用，逐步建立和完善科學(xué)規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)、使用和激勵制度，不斷加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，切實(shí)保證我省經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和城鄉(xiāng)居民的健康需求。
（二）基本原則。
堅(jiān)持以人為本。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與城市醫(yī)院合理分工的分級診療模式，實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個人，為群眾提供連續(xù)協(xié)調(diào)、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。建立全科醫(yī)生保障和激勵機(jī)制，拓展全科醫(yī)生發(fā)展空間，切實(shí)維護(hù)全科醫(yī)生合法權(quán)益。
堅(jiān)持質(zhì)量為先。突出實(shí)踐、注重質(zhì)量，以提高臨床實(shí)踐能力為重點(diǎn)，規(guī)范培養(yǎng)模式，統(tǒng)一培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格準(zhǔn)入條件和資格考試，注重提高預(yù)防保健、常見病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)能力，切實(shí)提高全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量。
堅(jiān)持制度創(chuàng)新。緊緊圍繞全科醫(yī)生培養(yǎng)、使用、管理環(huán)節(jié)，創(chuàng)新體制機(jī)制，改革全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式，鼓勵引導(dǎo)全科醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)，逐步形成以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
堅(jiān)持科學(xué)推進(jìn)。整體設(shè)計(jì)，分步實(shí)施，立足當(dāng)前，著眼長遠(yuǎn)，逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生制度，多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)生，既滿足現(xiàn)階段基層對全科醫(yī)生的需要，又為實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
（三）總體目標(biāo)。到2015年，培養(yǎng)合格全科醫(yī)生3000名以上，每萬名城市居民擁有2名以上合格的全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有1至2名合格的全科醫(yī)生；到2020年，培養(yǎng)合格全科醫(yī)生6000名以上，基本實(shí)現(xiàn)每萬名城鄉(xiāng)居民擁有2至3名合格的全科醫(yī)生。逐步建立起充滿生機(jī)活力的全科醫(yī)生制度，基本形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，在全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民間建立比較穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，全科醫(yī)生服務(wù)水平全面提高，基本適應(yīng)人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。
二、逐步建立規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度
（四）培養(yǎng)模式。全科醫(yī)生培養(yǎng)實(shí)行規(guī)范的“5＋3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。臨床醫(yī)學(xué)本科教育以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)基本知識及基本能力培養(yǎng)為主，同時加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐教學(xué)，著重強(qiáng)化醫(yī)患溝通、基本藥物使用、醫(yī)藥費(fèi)用管理等方面能力的培養(yǎng)。臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育的教學(xué)內(nèi)容及課時安排，由省教育行政部門制定全科方向培養(yǎng)辦法并組織實(shí)施。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)實(shí)行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種方式，以“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”方式為主，與“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”緊密結(jié)合。
（五）培養(yǎng)對象。參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)的人員主要從具有全日制本科及本科以上學(xué)歷（根據(jù)我省實(shí)際情況可適當(dāng)放寬到全日制大專學(xué)歷）的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生中招收，培訓(xùn)期間由全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地在衛(wèi)生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）和教育部門共同指導(dǎo)下進(jìn)行管理，合格者由省畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會（以下簡稱省畢教委）頒發(fā)統(tǒng)一的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)合格證書。臨床醫(yī)學(xué)研究生教育（全科方向）主要招收本科及本科以上學(xué)歷臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（含中醫(yī)專業(yè)）畢業(yè)生，培訓(xùn)結(jié)束后符合研究生畢業(yè)要求的授予臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)證和學(xué)位證，符合全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)要求的授予省畢教委頒發(fā)的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)合格證書。
（六）培養(yǎng)方法。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)以提高臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐能力為主，在省級以上衛(wèi)生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）認(rèn)定的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地進(jìn)行，實(shí)行導(dǎo)師制和學(xué)分制管理。參加培養(yǎng)人員在培養(yǎng)基地臨床各科及公共衛(wèi)生、社區(qū)實(shí)踐平臺逐科輪轉(zhuǎn)。在臨床培養(yǎng)基地規(guī)定的科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時間不少于2年，并安排一定時間在基層實(shí)踐基地和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)鍛煉。經(jīng)培養(yǎng)基地按照標(biāo)準(zhǔn)組織考核，達(dá)到病種、病例數(shù)和臨床基本能力、基本公共衛(wèi)生實(shí)踐能力及職業(yè)素質(zhì)要求并取得規(guī)定學(xué)分者，可取得全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)合格證書。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)的具體辦法、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)按照國家有關(guān)規(guī)定組織制定并實(shí)施。
（七）改革學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)位研究生教育。統(tǒng)一全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)。具有5年制臨床醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷者參加全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)合格后，符合國家學(xué)位要求的授予臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）相應(yīng)專業(yè)學(xué)位。具體辦法按照國務(wù)院學(xué)位委員會、衛(wèi)生部制定的規(guī)定執(zhí)行。改革臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）專業(yè)學(xué)位研究生教育。要適應(yīng)全科醫(yī)生崗位需求，進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)能力建設(shè)，逐步擴(kuò)大全科方向的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生招生規(guī)模。
（八）加強(qiáng)全科醫(yī)生繼續(xù)教育。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展中的新知識和新技能為主要內(nèi)容，對全科醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)常性和有針對性的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。將全科醫(yī)生納入全省衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理范圍，加強(qiáng)對全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的考核，將參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育情況作為全科醫(yī)生崗位聘用、技術(shù)職務(wù)晉升和執(zhí)業(yè)資格再注冊的必備條件之一。
三、近期多渠道培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生
為解決當(dāng)前基層急需全科醫(yī)生與全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)周期較長之間的矛盾，近期要采取多種措施加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，力爭在一定時期內(nèi)使每個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生。
（九）大力開展基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。對符合條件的基層在崗執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，按需進(jìn)行1至2年的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。除中央轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目確定的培訓(xùn)人數(shù)外，對沒有合格全科醫(yī)生的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，每個單位選拔1人參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，確保到2015年總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。從2013年開始，對在全科醫(yī)生崗位工作未參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行全員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，按照國家規(guī)定的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，每年至少培訓(xùn)150人，力爭到2015年完成。轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)以提升基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力為主，在省級以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的全科醫(yī)生培養(yǎng)基地進(jìn)行，培訓(xùn)結(jié)束通過省級衛(wèi)生行政部門組織的統(tǒng)一考試，獲得全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證書，可注冊為全科醫(yī)師或助理全科醫(yī)師。
（十）強(qiáng)化基層定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生（全科方向）的培養(yǎng)和技能培訓(xùn)。加大基層定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)力度，適當(dāng)增加5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床技能和公共衛(wèi)生實(shí)習(xí)時間，并要求畢業(yè)后參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。對到經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和邊遠(yuǎn)農(nóng)村工作的3年制醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)生，可在省級以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地培訓(xùn)，經(jīng)2年規(guī)范化培訓(xùn)合格并取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，注冊為助理全科醫(yī)師。
（十一）提升基層在崗醫(yī)生的學(xué)歷層次。鼓勵基層在崗醫(yī)生通過參加成人高等教育提升學(xué)歷層次，符合條件后參加相應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，考試合格可參加全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后可按程序注冊為全科醫(yī)師或助理全科醫(yī)師。
四、建立全科醫(yī)生管理制度
（十二）執(zhí)業(yè)管理。將全科醫(yī)學(xué)專業(yè)納入省醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理范圍，凡在全科崗位上工作的臨床醫(yī)務(wù)人員，必須具有“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)”的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。
（十三）注冊登記管理。由執(zhí)業(yè)者本人提出申請并提供相應(yīng)材料，衛(wèi)生行政部門根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，按職責(zé)和程序給予注冊登記。注冊全科醫(yī)生必須具有全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)合格證書，并通過國家醫(yī)師資格考試取得醫(yī)師資格。
在過渡期（2012—2015年）內(nèi)，凡符合以下條件之一，均可注冊為全科醫(yī)生：
1.在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格，經(jīng)過崗位培訓(xùn)（含骨干培訓(xùn)）、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，獲得省衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的培訓(xùn)合格證書者。
2.具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格，經(jīng)過全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)并取得合格證書者。
（十四）人員聘用管理。從2012年開始，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)招聘的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)崗位人員必須具有全科醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)合格證書，在過渡期內(nèi)，鼓勵被招聘人員參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。
（十五）培訓(xùn)管理。參加全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)人員是培養(yǎng)基地住院醫(yī)師的一部分，在校畢業(yè)生直接進(jìn)入規(guī)范化培養(yǎng)，學(xué)籍關(guān)系保留在原所在院校，管理辦法由省教育行政部門制定并組織執(zhí)行；具有研究生身份的，執(zhí)行國家現(xiàn)行研究生教育有關(guān)規(guī)定；畢業(yè)后未就業(yè)者參加規(guī)范化培養(yǎng)人員，人事關(guān)系交省人才交流中心管理或培訓(xùn)基地單位管理；由工作單位選派的，人事工資關(guān)系不變。培訓(xùn)期間享受培訓(xùn)基地住院醫(yī)師待遇，執(zhí)行《省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）》（吉衛(wèi)聯(lián)發(fā)〔2011〕53號）的有關(guān)規(guī)定。規(guī)范化培訓(xùn)期間多于標(biāo)準(zhǔn)學(xué)分和超過規(guī)定時間的培訓(xùn)費(fèi)用由個人承擔(dān)。按照培訓(xùn)工作總體目標(biāo)要求，結(jié)合培訓(xùn)工作實(shí)際，由財政部門安排必要的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。
五、改革全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式
（十六）引導(dǎo)全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)。取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生一般注冊1個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，也可以根據(jù)需要多點(diǎn)注冊執(zhí)業(yè)。全科醫(yī)生可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（或醫(yī)院）全職或兼職工作，也可以獨(dú)立開辦個體診所或與他人聯(lián)合開辦診所。組建由全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生等人員組成的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，劃片為居民提供服務(wù)。要健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)生的人力資源管理辦法，規(guī)范私人診所雇傭人員的勞動關(guān)系管理。
（十七）規(guī)范全科醫(yī)生服務(wù)模式?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生要與居民簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，建立相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，服務(wù)責(zé)任由全科醫(yī)生個人負(fù)責(zé)。參保人員可在本縣（市、區(qū)）醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生范圍內(nèi)自主選擇簽約醫(yī)生，允許參保人員跨社區(qū)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生，期滿后可續(xù)約或另選簽約醫(yī)生，形成參保人員自由就醫(yī)的醫(yī)療環(huán)境。隨著全科醫(yī)生制度的完善，逐步將每名全科醫(yī)生的簽約服務(wù)人數(shù)控制在2000人左右，其中老年人、慢性病人、殘疾人等特殊人群要占一定比例。省衛(wèi)生、人力資源社會保障部門要組織制定各級醫(yī)院出入院標(biāo)準(zhǔn)，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，并選擇部分縣（市、區(qū)）先行開展全科醫(yī)生首診試點(diǎn)，逐步建立基層首診和分級醫(yī)療管理制度，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診和分級醫(yī)療情況列為考核指標(biāo)，并將考核結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤。
（十八）加強(qiáng)全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊管理和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等為主要指標(biāo)的考核體系，對全科醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格考核，考核結(jié)果定期公布并與年度考核、醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤。
（十九）規(guī)范全科醫(yī)生崗位設(shè)置。明確全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍和權(quán)利責(zé)任，保障全科醫(yī)生合法權(quán)益。對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)全科醫(yī)生崗位設(shè)置進(jìn)行規(guī)范，逐步實(shí)現(xiàn)以全科醫(yī)生崗位為主，?？漆t(yī)生崗位為輔的崗位設(shè)置模式。
（二十）政府為全科醫(yī)生提供服務(wù)平臺。對到基層工作的全科醫(yī)生（包括大醫(yī)院專科醫(yī)生），政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要通過簽訂協(xié)議的方式為其提供服務(wù)平臺。要充分依托現(xiàn)有資源組建區(qū)域性醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)中心，鼓勵和規(guī)范社會零售藥店發(fā)展，為全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)提供條件。
六、建立全科醫(yī)生激勵機(jī)制
（二十一）按簽約服務(wù)人數(shù)收取服務(wù)費(fèi)。全科醫(yī)生為簽約居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按年收取服務(wù)費(fèi)，需要醫(yī)?；鹬Ц兜挠舍t(yī)療保險機(jī)構(gòu)按照政策支付、需要基本公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付的由衛(wèi)生行政部門按規(guī)定撥付、需要居民個人分擔(dān)的由居民自負(fù)。服務(wù)費(fèi)用收取要嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療政策規(guī)定，建立醫(yī)保價格談判機(jī)制的地區(qū)可以根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判結(jié)果收取參保人員診治服務(wù)費(fèi)用，未完成簽約服務(wù)項(xiàng)目的，應(yīng)減少相應(yīng)的費(fèi)用。各地確定全科醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，要根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、簽約人群結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)承受能力等因素確定，并與醫(yī)療價格、醫(yī)保門診統(tǒng)籌和付費(fèi)方式改革相結(jié)合。
（二十二）規(guī)范全科醫(yī)生其他診療收費(fèi)。全科醫(yī)生向簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，除按規(guī)定收取簽約服務(wù)費(fèi)外，不得另行收取其他費(fèi)用。全科醫(yī)生可根據(jù)簽約居民申請?zhí)峁┓羌s定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并按規(guī)定收取費(fèi)用；也可向非簽約居民提供門診服務(wù)，按規(guī)定收取一般診療費(fèi)等服務(wù)費(fèi)用。參保人員政策范圍內(nèi)的門診費(fèi)用可按醫(yī)保規(guī)定支付，相關(guān)部門要逐步調(diào)整診療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理體現(xiàn)全科醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價值。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人員的自主選擇與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)生簽訂協(xié)議，確保全科醫(yī)生與居民服務(wù)協(xié)議的落實(shí)。
（二十三）合理確定全科醫(yī)生勞動報酬。全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)成員屬于政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正式工作人員的，執(zhí)行規(guī)定工資待遇；在非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的全科醫(yī)生按照與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)合同和與居民簽訂的服務(wù)協(xié)議獲得報酬，也可以通過向非簽約居民提供門診服務(wù)獲得報酬?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效工資分配可采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼等方式，向全科醫(yī)生等承擔(dān)臨床一線任務(wù)的人員傾斜，并充分考慮全科醫(yī)生的簽約居民數(shù)量和構(gòu)成、門診工作量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度以及居民醫(yī)藥費(fèi)用控制情況等因素。
（二十四）完善鼓勵全科醫(yī)生到艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)工作的津貼補(bǔ)貼政策。對到艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的全科醫(yī)生，按國家規(guī)定發(fā)放艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)津貼。對在人口稀少、艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)獨(dú)立執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生，市（州）、縣（市）政府要制定優(yōu)惠政策或給予必要補(bǔ)助，省財政在安排轉(zhuǎn)移支付時要予以適當(dāng)傾斜。
（二十五）暢通全科醫(yī)生發(fā)展渠道。繼續(xù)深化衛(wèi)生職稱改革，設(shè)置全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)，規(guī)范評審條件，注重與全科醫(yī)生工作實(shí)際相銜接，重點(diǎn)評價其解決臨床實(shí)際問題，提供基層衛(wèi)生服務(wù)能力和水平。經(jīng)過規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，可提前一年申請職稱晉升，并可在同等條件下優(yōu)先聘用。基層單位全科醫(yī)生職稱晉升符合國家有關(guān)規(guī)定可放寬外語要求，不對科研成果、論文作硬性規(guī)定。結(jié)合崗位管理和績效工資制度，在政府辦基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置一定比例的崗位，用于招聘優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。全科醫(yī)生培養(yǎng)基地招收學(xué)員時同等條件下優(yōu)先錄取具有基層執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生人才流動機(jī)制，鼓勵全科醫(yī)生在縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)雙向流動。
七、相關(guān)保障措施
（二十六）加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)基地建設(shè)。按照“填平補(bǔ)齊”原則，建設(shè)以三級綜合醫(yī)院為臨床培養(yǎng)基地，以有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為實(shí)踐基地的全科醫(yī)生培養(yǎng)實(shí)訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)，建立基地培訓(xùn)管理信息化平臺和遠(yuǎn)程培訓(xùn)系統(tǒng)。加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)，制定全科醫(yī)學(xué)師資標(biāo)準(zhǔn)，依托有關(guān)醫(yī)學(xué)院校和省全科醫(yī)學(xué)教育中心等建設(shè)全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)基地，省政府對全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地建設(shè)和教學(xué)實(shí)踐活動給予必要經(jīng)費(fèi)支持。
（二十七）加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)使用。省政府統(tǒng)一規(guī)劃全科醫(yī)生培養(yǎng)工作，每年公布全科醫(yī)生培養(yǎng)基地名單及招生名額。省級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全省全科醫(yī)生需求數(shù)量，制定全科醫(yī)生崗位需求計(jì)劃，以縣（市、區(qū)）為單位公布全科醫(yī)生崗位。以醫(yī)生崗位需求為導(dǎo)向，科學(xué)調(diào)控臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)招生規(guī)模，開展全科醫(yī)生培訓(xùn)。省教育行政部門在制定臨床醫(yī)學(xué)本科生和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生招生計(jì)劃時要與全科醫(yī)生崗位需求計(jì)劃做好銜接。各地在制定臨床醫(yī)療人員年度招聘計(jì)劃時，要結(jié)合本地區(qū)全科醫(yī)生需求數(shù)量，在機(jī)構(gòu)編制部門核定的編制數(shù)額內(nèi)，按照機(jī)構(gòu)編制部門關(guān)于空余編制的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行招聘，否則不予辦理相關(guān)落編手續(xù)。
（二十八）加大經(jīng)費(fèi)保障力度。建立以政府為主導(dǎo)的多元投入機(jī)制，各級財政部門要積極籌措資金，支持全科醫(yī)生制度建設(shè)，特別是加大對邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)扶持力度。要結(jié)合全科醫(yī)生制度建設(shè)及工作開展情況，統(tǒng)籌安排并及時撥付資金，確保全科醫(yī)生各項(xiàng)制度政策的有效落實(shí)。同時要加大資金監(jiān)管力度，防止資金滯留、挪用和非法占用。
（二十九）充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)（學(xué)）會作用。加強(qiáng)相關(guān)行業(yè)協(xié)（學(xué)）會能力建設(shè)，在行業(yè)自律和制訂全科醫(yī)生培養(yǎng)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、流程及全科醫(yī)生資格考試等方面依托行業(yè)協(xié)（學(xué)）會，發(fā)揮其優(yōu)勢和積極作用。
八、積極穩(wěn)妥推進(jìn)全科醫(yī)生制度建設(shè)
（三十）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地、各部門要充分認(rèn)識建立全科醫(yī)生制度的重要性和緊迫性，將全科醫(yī)生制度作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)，精心組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，確保全科醫(yī)生制度深入實(shí)施。
（三十一）明確部門職責(zé)。衛(wèi)生、發(fā)展改革、財政、教育、人力資源社會保障、中醫(yī)藥、法制、編制等部門要根據(jù)國家要求，按照任務(wù)目標(biāo)和時間要求，抓緊制定和完善相關(guān)政策及實(shí)施細(xì)則，確保全科醫(yī)生制度的有效實(shí)施。
（三十二）認(rèn)真開展試點(diǎn)推廣。建立全科醫(yī)生制度是對現(xiàn)行醫(yī)生培養(yǎng)制度、醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的重要改革，政策性強(qiáng)，涉及面廣，影響深遠(yuǎn)。對改革中的難點(diǎn)問題，鼓勵各地先行試點(diǎn)，積極探索。有關(guān)部門要及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步推廣。要強(qiáng)化政策措施的銜接，及時研究新情況、新問題，確保全科醫(yī)生制度穩(wěn)步實(shí)施。
（三十三）做好輿論宣傳引導(dǎo)。通過健康教育、輿論宣傳等方式，培養(yǎng)居民的預(yù)防保健意識，引導(dǎo)居民轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)就醫(yī)觀念和習(xí)慣，增強(qiáng)全社會的契約意識，為實(shí)施改革營造良好環(huán)境。
一、建立全科醫(yī)生制度的總體要求和目標(biāo)任務(wù)
（一）總體要求。以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體思路，遵循醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和全科醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)律，堅(jiān)持政府主導(dǎo)，同時發(fā)揮市場機(jī)制作用，建立完善全科醫(yī)生培養(yǎng)、使用、管理和激勵制度，全面提高我市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。堅(jiān)持以強(qiáng)化臨床實(shí)踐能力為重點(diǎn)，規(guī)范培養(yǎng)模式，統(tǒng)一培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格考試考核，確保全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量；改革全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式，建立健全激勵機(jī)制，引導(dǎo)全科醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)，逐步增加基層醫(yī)生隊(duì)伍中全科醫(yī)生的比重；統(tǒng)籌當(dāng)前與長遠(yuǎn)，既致力于建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生制度，又注重多渠道培養(yǎng)全科醫(yī)生，滿足現(xiàn)階段基層對全科醫(yī)生的需要，加快形成以全科醫(yī)生為主體的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，為城鄉(xiāng)居民提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高人民群眾健康水平。
（二）目標(biāo)任務(wù)。全市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)入臨床醫(yī)師崗位的新錄用人員，必須到國家或省級全科醫(yī)生培養(yǎng)基地接受培養(yǎng)，在崗醫(yī)師按要求進(jìn)行全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。為解決基層急需全科醫(yī)生與全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)周期較長的矛盾，近期要采取多種措施加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，力爭到2012年，每個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生。到2020年，建立起基本完善的全科醫(yī)生制度，形成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式和“首診在基層”的服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬居民有3名以上合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民建立比較穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，全科醫(yī)生服務(wù)水平全面提高，基本適應(yīng)我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。
二、推進(jìn)全科醫(yī)生培養(yǎng)制度建設(shè)
（三）規(guī)范全科醫(yī)生培養(yǎng)模式。將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5＋3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)，下同）專業(yè)本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。在過渡期內(nèi)，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，可以實(shí)行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種方式。畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)主要針對新進(jìn)入我市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的具有本科及以上學(xué)歷的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，培訓(xùn)期間，由全科醫(yī)生培養(yǎng)基地在衛(wèi)生部門（含中醫(yī)藥管理部門）和教育部門共同指導(dǎo)下進(jìn)行管理。按照省教育廳、衛(wèi)生廳有關(guān)專業(yè)學(xué)位研究生教育與全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)雙向接軌的辦法，全科方向的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生按照統(tǒng)一的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)要求進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)束考核合格者，可獲得全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)合格證書；具有5年制臨床醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷者參加全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)合格后，符合國家學(xué)位要求的，授予臨床醫(yī)學(xué)（全科方向）相應(yīng)專業(yè)學(xué)位。
（四）明確全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)要求。全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，以提高臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐能力為主，在國家或省級全科醫(yī)生培養(yǎng)基地進(jìn)行，實(shí)行導(dǎo)師制和學(xué)分制管理。參培人員按照上級有關(guān)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)有關(guān)規(guī)定和具體辦法，在培養(yǎng)基地臨床各科及公共衛(wèi)生、社區(qū)實(shí)踐平臺逐科（平臺）輪轉(zhuǎn)。在臨床培養(yǎng)基地規(guī)定的科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時間，原則上不少于2年，并另外安排一定時間在基層實(shí)踐基地和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)鍛煉。參加規(guī)范化培養(yǎng)人員，在導(dǎo)師指導(dǎo)下從事醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置等臨床工作和參加醫(yī)院值班，并可按規(guī)定參加國家醫(yī)師資格考試。經(jīng)培養(yǎng)基地按照國家標(biāo)準(zhǔn)組織考核，達(dá)到病種、病例數(shù)和臨床基本能力、基本公共衛(wèi)生實(shí)踐能力及職業(yè)素質(zhì)要求并取得規(guī)定學(xué)分者，可獲得全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)合格證書。
（五）加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)基地建設(shè)。全科醫(yī)生培養(yǎng)基地分為臨床培養(yǎng)基地和實(shí)踐基地，臨床培養(yǎng)基地設(shè)在三級綜合醫(yī)院和有條件的二級醫(yī)院，實(shí)踐基地設(shè)在有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。市衛(wèi)生行政主管部門要加強(qiáng)對培養(yǎng)基地的動態(tài)管理，組織督導(dǎo)評估，加大力度建設(shè)好省級示范培養(yǎng)基地和市級培養(yǎng)基地。各培養(yǎng)基地要建立健全培訓(xùn)管理制度，制定科學(xué)、合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐嘤?xùn)方案，強(qiáng)化全過程管理，確保培養(yǎng)質(zhì)量和醫(yī)療安全。各級人民政府應(yīng)對培養(yǎng)基地建設(shè)和教學(xué)實(shí)踐活動給予必要支持，市財政對培養(yǎng)基地建設(shè)適當(dāng)予以補(bǔ)助。加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)，依托有條件的高等醫(yī)學(xué)院校建設(shè)區(qū)域性全科醫(yī)學(xué)師資和考官培訓(xùn)基地，按照全科醫(yī)學(xué)師資標(biāo)準(zhǔn)和考官標(biāo)準(zhǔn)，加快全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)教師培訓(xùn)提高，重點(diǎn)支持基層實(shí)踐基地師資培訓(xùn)。
（六）開展全科醫(yī)生的繼續(xù)教育。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展中的新理論、新知識、新技術(shù)和新方法為主要內(nèi)容，對全科醫(yī)生進(jìn)行經(jīng)常性和針對性、實(shí)用性強(qiáng)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。加強(qiáng)對全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的考核，將參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分獲得情況作為全科醫(yī)生崗位聘用、技術(shù)職務(wù)晉升和執(zhí)業(yè)資格再注冊的重要條件。
三、積極實(shí)施全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)工作
（七）統(tǒng)一全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)人員管理要求。目前全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)人員以工作單位選派為主，規(guī)范化培養(yǎng)期間，其人事工資關(guān)系不變，工作年限連續(xù)計(jì)算。規(guī)范化培養(yǎng)人員是培養(yǎng)基地住院醫(yī)師的一部分，培養(yǎng)期間享受培養(yǎng)基地住院醫(yī)師待遇，財政根據(jù)不同情況給予補(bǔ)助，其中，具有研究生身份的，執(zhí)行國家現(xiàn)行研究生教育有關(guān)規(guī)定。規(guī)范化培養(yǎng)期間不收取學(xué)費(fèi)，多于標(biāo)準(zhǔn)學(xué)分和超過規(guī)定時間的培養(yǎng)費(fèi)用由個人承擔(dān)。鼓勵有條件的培養(yǎng)基地面向社會招收有關(guān)人員進(jìn)行全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。
（八）科學(xué)統(tǒng)籌全科醫(yī)生培養(yǎng)計(jì)劃安排。各縣（市、區(qū)）要統(tǒng)籌本地全科醫(yī)生需求，可將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定編空缺編制用于招聘全科醫(yī)師（助理全科醫(yī)師）或招募醫(yī)學(xué)本科生參加全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)；每年公布鎮(zhèn)及社區(qū)全科醫(yī)生崗位招錄需求名額，通過全省統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)信息平臺報送上級人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生主管部門審定。并按照每年臨床醫(yī)學(xué)本科生和專業(yè)學(xué)位研究生（全科方向）招生計(jì)劃，組織與全科醫(yī)生崗位需求數(shù)量相當(dāng)?shù)娜藛T參加招考入學(xué)。
（九）加大力度招錄基層全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)人員。按至2015年每萬名居民有1名經(jīng)三年規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)生的要求，各縣（市、區(qū)）根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定編定崗人員缺額，采取公開招募、單位委托、定向培養(yǎng)模式，招募600名（2012-2015年每年150名、即各縣（市、區(qū)）所轄基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各4名）醫(yī)學(xué)本科以上畢業(yè)生進(jìn)行全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。
（十）大力推進(jìn)基層在崗醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。按至2015年每萬名居民有1-2名經(jīng)一年轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)全科醫(yī)生的要求，對城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已完成全科醫(yī)學(xué)知識相關(guān)培訓(xùn)的骨干醫(yī)師，按需進(jìn)行1年時間的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)；落實(shí)1600名全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)任務(wù)（2012-2015年每年400名、即各縣（市、區(qū)）所轄基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各安排經(jīng)全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)的10名在崗醫(yī)生）。轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)以提升基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力為主，在全科醫(yī)生培養(yǎng)基地進(jìn)行，培訓(xùn)結(jié)束通過省衛(wèi)生廳組織的統(tǒng)一考試，獲得全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證書，可注冊為全科醫(yī)師或助理全科醫(yī)師。
（十一）強(qiáng)化定向培養(yǎng)全科醫(yī)生的技能培訓(xùn)。按照省衛(wèi)生廳有關(guān)培訓(xùn)規(guī)定和要求，適當(dāng)增加為基層定向培養(yǎng)5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床技能和公共衛(wèi)生實(shí)習(xí)時間；對到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的3年制醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)生，可在全科醫(yī)生培養(yǎng)基地經(jīng)2年臨床技能和公共衛(wèi)生培訓(xùn)合格并取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后，注冊為助理全科醫(yī)師。
（十二）提升基層在崗醫(yī)生的學(xué)歷層次。鼓勵基層在崗醫(yī)生通過參加成人高等教育提升學(xué)歷層次，符合條件后參加相應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，考試合格可按程序注冊為全科醫(yī)師或助理全科醫(yī)師。
（十三）鼓勵醫(yī)院醫(yī)生到基層服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行城市醫(yī)院醫(yī)生在晉升主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱前到基層累計(jì)服務(wù)1年的規(guī)定，衛(wèi)生部門要做好組織、管理和考核工作。建立健全城市醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的對口支援制度和雙向交流機(jī)制，縣級以上醫(yī)院要通過遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)等方式，加強(qiáng)對基層的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)。要制定管理辦法，支持醫(yī)院醫(yī)生（包括退休醫(yī)生）采取多種方式到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含私人診所等社會力量舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）提供服務(wù)，并可獲得合理報酬。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過多種途徑招募全科醫(yī)師或助理全科醫(yī)師。
四、完善全科醫(yī)生崗位聘用和使用管理制度
（十四）嚴(yán)格全科醫(yī)生崗位設(shè)置。全科醫(yī)生主要在基層承擔(dān)預(yù)防保健、常見病多發(fā)病的診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)。各地要根據(jù)省有關(guān)部門關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱和社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格申報及聘用管理的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)名稱，嚴(yán)格基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)事業(yè)單位法人設(shè)立登記和變更登記管理；按要求做好全科醫(yī)生等社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)崗位的設(shè)置工作，對不符合規(guī)定設(shè)置的崗位，衛(wèi)生和人力資源社會保障部門不得認(rèn)定崗位聘用結(jié)果。
（十五）加強(qiáng)全科醫(yī)生準(zhǔn)入管理。將取得全科醫(yī)生培養(yǎng)合格證書，作為城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生崗位聘用和提前晉升中級專業(yè)技術(shù)資格、兌現(xiàn)全科醫(yī)生崗位績效工資的必備條件。具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床醫(yī)師，方可報考或申報全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格，參加全科醫(yī)生崗位聘用，享受全科醫(yī)生津貼，兌現(xiàn)相應(yīng)崗位績效工資。2015年以后，凡要執(zhí)業(yè)注冊為全科醫(yī)師，必須經(jīng)過3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)取得合格證書，并通過國家醫(yī)師資格考試取得醫(yī)師資格。
（十六）支持全科醫(yī)生以多種方式執(zhí)業(yè)。取得執(zhí)業(yè)資格的全科醫(yī)生一般注冊1個執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，也可根據(jù)需要多點(diǎn)注冊執(zhí)業(yè)。全科醫(yī)生可在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（或醫(yī)院）全職或兼職工作，也可按有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，獨(dú)立開辦個體診所或與他人聯(lián)合開辦合伙制診所。鼓勵組建由全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生或村醫(yī)生等人員組成的全科團(tuán)隊(duì)，劃片為居民提供服務(wù)。對到基層工作的全科醫(yī)生（包括大醫(yī)院?？漆t(yī)生），政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要通過簽訂協(xié)議的方式為其提供服務(wù)平臺。要充分依托現(xiàn)有資源組建區(qū)域性醫(yī)學(xué)檢查、檢驗(yàn)中心，鼓勵和規(guī)范社會零售藥店發(fā)展，為全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)提供條件。
（十七）推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、全科團(tuán)隊(duì)或全科醫(yī)生，要與居民簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，建立相對穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，服務(wù)責(zé)任落實(shí)到全科醫(yī)生個人，2012年簽約率要達(dá)到30%以上。參保人員可在本縣（市、區(qū)）醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生范圍內(nèi)自主選擇簽約醫(yī)生，期滿后可續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)參保人員的自主選擇與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)生簽訂協(xié)議，確保全科醫(yī)生與居民服務(wù)協(xié)議的落實(shí)。隨著全科醫(yī)生制度的完善，逐步將每名全科醫(yī)生的簽約服務(wù)人數(shù)控制在2000人左右，其中，老年人、慢性病人、殘疾人等特殊人群要有一定比例。
（十八）構(gòu)建分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。逐步建立基層首診和分級醫(yī)療管理制度，明確各級醫(yī)院出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。各縣（市、區(qū)）可先行開展全科醫(yī)生首診試點(diǎn)并逐步推行。將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診和分級醫(yī)療情況列為考核指標(biāo)，并將考核結(jié)果與醫(yī)保支付掛鉤。有關(guān)鼓勵雙向轉(zhuǎn)診的政策措施，按照省人力資源社會保障廳、衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（十九）加強(qiáng)全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。衛(wèi)生、人力資源社會保障等部門要加強(qiáng)對全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊管理和服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，建立以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度等為主要指標(biāo)的考核體系，對全科醫(yī)生進(jìn)行定期全面的考核，考核結(jié)果定期公布并與醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付掛鉤。
五、加快構(gòu)建全科醫(yī)生激勵機(jī)制
（二十）按簽約服務(wù)人數(shù)收取服務(wù)費(fèi)。全科醫(yī)生為簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按年收取服務(wù)費(fèi)。服務(wù)費(fèi)由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民個人分擔(dān)，具體標(biāo)準(zhǔn)和保障范圍由各地根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、簽約人群結(jié)構(gòu)以及基本醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生經(jīng)費(fèi)承受能力等因素確定。在充分考慮居民接受程度的基礎(chǔ)上，可對不同人群實(shí)行不同的服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。各縣（市、區(qū)）確定全科醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要與醫(yī)保門診統(tǒng)籌和付費(fèi)方式改革相結(jié)合。
（二十一）規(guī)范全科醫(yī)生其他診療收費(fèi)。全科醫(yī)生向簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，除按規(guī)定收取簽約服務(wù)費(fèi)外，不得另行收取其他費(fèi)用。全科醫(yī)生可根據(jù)簽約居民申請?zhí)峁┓羌s定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按規(guī)定收取費(fèi)用；也可向非簽約居民提供門診服務(wù)，按規(guī)定收取一般診療費(fèi)等服務(wù)費(fèi)用。參保人員政策范圍內(nèi)的門診費(fèi)用可按醫(yī)保規(guī)定支付。逐步調(diào)整診療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，合理體現(xiàn)全科醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價值。
（二十二）合理確定全科醫(yī)生的勞動報酬。全科醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)成員屬于政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正式工作人員的，執(zhí)行國家規(guī)定的工資待遇。其他在基層工作的全科醫(yī)生，按照與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)合同和與居民簽訂的服務(wù)協(xié)議獲得報酬，也可通過向非簽約居民提供門診服務(wù)獲得報酬?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效工資分配可采取設(shè)立全科醫(yī)生津貼等方式，向全科醫(yī)生等承擔(dān)臨床一線任務(wù)的人員傾斜?？冃Э己艘浞挚紤]全科醫(yī)生的簽約居民數(shù)量和構(gòu)成、門診工作量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度以及居民醫(yī)藥費(fèi)用控制情況等因素。
（二十三）拓寬全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展路徑。各縣（市、區(qū)）可按照上級有關(guān)部門關(guān)于全科特設(shè)崗位設(shè)置辦法，招聘優(yōu)秀專業(yè)技術(shù)人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作。經(jīng)過規(guī)范化培養(yǎng)的全科醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作，可在同等條件下優(yōu)先聘用到全科主治醫(yī)師崗位?；鶎訂挝蝗漆t(yī)生職稱晉升按照國家有關(guān)規(guī)定可放寬外語要求，不對論文作硬性規(guī)定；全科醫(yī)生職稱晉升要將簽約居民數(shù)量、接診量、服務(wù)質(zhì)量、群眾滿意度和社區(qū)衛(wèi)生健康管理業(yè)績等作為評聘的重要因素。建立基層醫(yī)療衛(wèi)生人才流動機(jī)制，支持全科醫(yī)生參加其他專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，取得全科醫(yī)生和其他?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書的人員，可在縣級及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間雙向流動，鼓勵向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流動。?？漆t(yī)師培養(yǎng)基地招收學(xué)員時，同等條件下優(yōu)先錄取具有基層執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)并取得全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)合格證書的全科醫(yī)生。
六、多方保障全科醫(yī)生制度建設(shè)工作
（二十四）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地、各有關(guān)部門要充分認(rèn)識建立全科醫(yī)生制度的重要性和緊迫性，將全科醫(yī)生制度建設(shè)作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要任務(wù)，納入政府管理目標(biāo)和責(zé)任考核指標(biāo)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，周密部署。各縣（市、區(qū)）人民政府要按照國家和省市意見精神，盡快制定本縣（市、區(qū)）具體方案，分解目標(biāo)任務(wù)，層層落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)督促檢查。
（二十五）完善政策措施。各地要加強(qiáng)研究落實(shí)推進(jìn)全科醫(yī)生制度建設(shè)的配套政策措施，逐步規(guī)范和明確全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍、權(quán)利和責(zé)任，保障全科醫(yī)生合法權(quán)益。按照醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法，引導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)生到基層提供服務(wù)，鼓勵退休醫(yī)生到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，做好全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊服務(wù)，落實(shí)自由執(zhí)業(yè)者的職業(yè)發(fā)展政策。強(qiáng)化政策措施的銜接，及時研究新情況、新問題，確保全科醫(yī)生制度穩(wěn)步實(shí)施。
（二十六）鼓勵探索創(chuàng)新。建立全科醫(yī)生制度，是對現(xiàn)行醫(yī)生培養(yǎng)制度、醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的重要改革，涉及面廣，關(guān)聯(lián)度大，影響深遠(yuǎn)。對改革中的難點(diǎn)問題，鼓勵各地先行試點(diǎn)，積極探索。各有關(guān)部門要深入開展調(diào)查研究，密切跟蹤工作進(jìn)展，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時加以推廣。
（二十七）發(fā)揮行業(yè)協(xié)會作用。加強(qiáng)相關(guān)行業(yè)協(xié)（學(xué)）會能力建設(shè)，在行業(yè)自律和制定全科醫(yī)生培養(yǎng)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、流程及全科醫(yī)師資格考試等方面充分依托行業(yè)協(xié)（學(xué)）會，發(fā)揮其優(yōu)勢和積極作用。
（二十八）做好輿論宣傳引導(dǎo)。通過健康教育、輿論宣傳等方式，培養(yǎng)居民的預(yù)防保健觀念，引導(dǎo)居民轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)就醫(yī)觀念和用藥習(xí)慣，進(jìn)一步增強(qiáng)全社會的契約意識，為建立全科醫(yī)生制度、推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革營造良好環(huán)境。
實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)，是黨中央著力解決“三農(nóng)”問題，打造和諧社會的重大戰(zhàn)略舉措，該項(xiàng)制度的發(fā)展和完善對保障農(nóng)民健康，提高農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展水平發(fā)揮著致關(guān)重要作用。保障新農(nóng)合平穩(wěn)運(yùn)行和基金安全是政府的職責(zé)，也是全社會的責(zé)任。
1新農(nóng)合制度實(shí)施的背景和管理中面臨的問題
1.1新農(nóng)合制度實(shí)施的背景改革開放以來，我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，促使廣大農(nóng)民逐步邁入了小康生活，但是，農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障發(fā)展相對滯后，城鄉(xiāng)居民健康水平差距增大，農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”等一些突出問題卻阻礙了我國新時期全面建設(shè)社會主義新農(nóng)村的進(jìn)程。對此，黨中央、國務(wù)院給予高度重視，決定在全國開展新農(nóng)合工作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定位是，由我國農(nóng)民自己創(chuàng)造，政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民互助性質(zhì)的醫(yī)療共濟(jì)保障制度。
1.2管理中面臨的問題從2003年開始，新農(nóng)合的推行不但結(jié)束了過去農(nóng)民衛(wèi)生健康缺乏有效制度保障的歷史，同時也為緩解農(nóng)民因病致貧問題發(fā)揮了顯著作用，取得很大成績，但也存在一些問題。
1.2.1農(nóng)民對新農(nóng)合的認(rèn)識有待進(jìn)一步提高主要包括農(nóng)民參與意識、健康意識及對新農(nóng)合制度的認(rèn)識。個人繳費(fèi)參合是提高和落實(shí)新農(nóng)合制度的關(guān)鍵一步，有些人為逃避繳費(fèi)而不參合;有些人對健康的知識了解不充分，對疾病發(fā)生和認(rèn)識不足，認(rèn)為自己身體強(qiáng)壯沒必要參合，一旦生病又想辦法借證就診;有些參合人員，認(rèn)為自己既然繳費(fèi)參加了新農(nóng)合，“有病大查、大治”理所當(dāng)然，由此造成醫(yī)療資源和新農(nóng)合基金的浪費(fèi);還有部分人認(rèn)為自己既然參合，無論出現(xiàn)什么狀況(車禍、打架斗毆、自傷、工傷、計(jì)劃外生育等)新農(nóng)合都要補(bǔ)償，或者盡管已有第三者補(bǔ)償也要求新農(nóng)合再補(bǔ)一份，為此不惜編造病史，隱瞞事實(shí)真相。
1.2.2新農(nóng)合管理有待進(jìn)一步強(qiáng)化主要包括新農(nóng)合的稽查和基金安全管理。新農(nóng)合基金是量收計(jì)支，不允許出現(xiàn)基金缺口，也不得有大量結(jié)余，即90%以上的新農(nóng)合基金要在當(dāng)年度用于參合農(nóng)民的補(bǔ)償，這就要求做到既要嚴(yán)格控費(fèi)，又要及時補(bǔ)償，合理使用新農(nóng)合基金，確保參合農(nóng)民的權(quán)益。從現(xiàn)在的狀況看，醫(yī)療費(fèi)用的過快增長已給新農(nóng)合基金的支付造成很大壓力，如銅山新農(nóng)合基金今年1－2月份支出5023.5萬元較去年同期的2669.5萬元增長88.2%，去掉補(bǔ)償比例調(diào)整等因素凈增長達(dá)70%以上，雖然今年的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)較去年提高了70元，但新農(nóng)合基金的支付壓力仍感到很大。
2全科醫(yī)生在新農(nóng)合制度實(shí)施中的價值
全科醫(yī)生經(jīng)常深入社區(qū)居民住戶，建立居民健康檔案，并為居民提供醫(yī)療、保健等多種形式的衛(wèi)生服務(wù)，熟悉社區(qū)人口動態(tài)和居民健康狀況，與廣大居民形成非常融洽的“魚水”關(guān)系。便利的條件，決定了全科醫(yī)生在新農(nóng)合制度的實(shí)施和管理中可以發(fā)揮非常重要作用。
2.1全科醫(yī)生是新農(nóng)合政策的最佳宣傳員和社區(qū)居民有密切接觸交流，提高廣大農(nóng)民的健康意識，提供農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足群眾基本衛(wèi)生需求，在工作中宣傳新農(nóng)合政策，通過一些實(shí)例，讓農(nóng)民了解從新農(nóng)合政策的實(shí)施中可以得到真正的實(shí)惠，更易加深對新農(nóng)合的參與意識和合理使用新農(nóng)合基金的認(rèn)識，促進(jìn)其從“讓我參加新農(nóng)合”到“我要參加新農(nóng)合”的思想轉(zhuǎn)變。通過宣傳把新農(nóng)合政策交給農(nóng)民，讓他們主動加入到新農(nóng)合管理中來。
2.2全科醫(yī)生是農(nóng)民基本醫(yī)療服務(wù)的直接提供者全科醫(yī)生最了解農(nóng)民和社區(qū)居民日常健康狀況，而他們在有醫(yī)療需要時首先想到的也是社區(qū)醫(yī)生。全科醫(yī)生要不斷提高自己的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平，為農(nóng)民和社區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)的保健和醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)參合農(nóng)民持證就診，驗(yàn)證報銷，需要轉(zhuǎn)診時根據(jù)患者病情引導(dǎo)到合適的上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專科醫(yī)院，以合理的利用醫(yī)療資源，合理使用新農(nóng)合基金，最大限度地維護(hù)病人的利益。
2.3全科醫(yī)生是新農(nóng)合政策的具體實(shí)施者現(xiàn)行新農(nóng)合的基金中80%是由政府提供，因此，保證新農(nóng)合基金安全是政府職責(zé)，也是農(nóng)合管理和醫(yī)務(wù)人員的共同義務(wù)。全科醫(yī)生要充分利用自身的便利和優(yōu)勢，主動做好或協(xié)助新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕楣ぷ鳌?1)對參合居民補(bǔ)償?shù)倪M(jìn)行核查，防止借證套保等行為的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)套保時要及時報農(nóng)合管理職能部門。(2)參合人員發(fā)生的外傷等是否存在有第三者責(zé)任、是否屬于自殺等新農(nóng)合不予補(bǔ)償?shù)那闆r進(jìn)行協(xié)助稽查;(3)將社區(qū)、村組居民對新農(nóng)合實(shí)施發(fā)現(xiàn)的問題和意見，及自己對新農(nóng)合管理的建議進(jìn)行反饋，促進(jìn)新農(nóng)合制度進(jìn)一步完善。
2.4全科醫(yī)生是新農(nóng)合基金合理使用的一線操作者近年來醫(yī)療費(fèi)過快增長，“小病大治”、亂收費(fèi)、濫檢查表現(xiàn)突出。分析醫(yī)療費(fèi)增長的原因，有醫(yī)生追求個人利益的因素，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求本單位利益的成分，同時還包含有部分參合病人對農(nóng)合補(bǔ)償?shù)囊蕾囁枷?，這些問題在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)表現(xiàn)尤為突出;全科醫(yī)生是上述三方面因素的中軸，一定要教育全科醫(yī)生提高個人素質(zhì)和加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)，遵循醫(yī)療原則，從保護(hù)病人利益和新農(nóng)合基金兩方面出發(fā)，向病人恰當(dāng)解釋，不片面追求個人和單位利益，為就診病人合理檢查、合理診療、合理用藥，嚴(yán)格控制不合理收費(fèi)。新農(nóng)合管理有一套比較系統(tǒng)的程序和措施，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的新農(nóng)合管理辦公室都配備了專職的稽查人員，督導(dǎo)持證就診，驗(yàn)證報銷，進(jìn)行定期檢查，配合以內(nèi)查外調(diào)等一系列管理措施，為保證新農(nóng)合制度的正常運(yùn)行和新農(nóng)合基金安全發(fā)揮了很大的作用。但是新農(nóng)合管理措施的落實(shí)絕對離不開全科醫(yī)生的配合與支持，一定要重視全科醫(yī)生的在新農(nóng)合管理中的作用，充分發(fā)揮他們的自身優(yōu)勢和主觀能動性，確保新農(nóng)合制度的良好運(yùn)行。
【摘要】家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建是上海醫(yī)改的一項(xiàng)重要舉措，家庭醫(yī)生制度是以全科醫(yī)生為主要載體，以社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過契約服務(wù)的形式，為家庭及其每個成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的模式。在本文的研究過程中，本文將通過對于家庭醫(yī)生制度下全科醫(yī)生工作積極性現(xiàn)狀分析為基礎(chǔ)，從而找出其中存在的問題，并提出對應(yīng)的優(yōu)化建議。
【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生制度；全科醫(yī)生；醫(yī)務(wù)人員；工作積極性；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；全科醫(yī)生（GP）團(tuán)隊(duì)
引言
當(dāng)前我國醫(yī)療體制正處于轉(zhuǎn)型階段，目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中青年全科醫(yī)生工作滿意度總體水平不高，對工作的總體滿意度明顯低于三級醫(yī)院中青年?？漆t(yī)生。社會地位、報酬、工作條件、成就是導(dǎo)致全科t生與?？漆t(yī)生工作滿意度差異的主要因素[1]，如何有效的提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性儼然已經(jīng)成了全面推行家庭醫(yī)生制度中的重要問題。
一、家庭醫(yī)生制度下的全科醫(yī)生工作積極性現(xiàn)狀
影響全科醫(yī)生工作積極性下降的原因其因素是多方面的，目前家庭醫(yī)生制度下的全科醫(yī)生工作積極性低的主要問題及原因表現(xiàn)如下：
1.缺乏職業(yè)自我認(rèn)同感：社區(qū)全科醫(yī)生職業(yè)認(rèn)同感的主要影響因素包括：全科醫(yī)生人才培養(yǎng)方式影響其職業(yè)形象、全科醫(yī)生社會認(rèn)可度低、全科醫(yī)生福利薪酬水平低等[2].其中全科醫(yī)生社會認(rèn)可度低主要存在以下方面問題：
A.全科醫(yī)生實(shí)際在分級診療體系中扮演的角色“分量”不夠：按照設(shè)計(jì)的分級診療體系中，全科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)療保險的“守門人”，醫(yī)保病人應(yīng)當(dāng)通過社區(qū)全科醫(yī)生接診后，將確實(shí)需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的病人，通過轉(zhuǎn)診平臺轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院就診。但實(shí)際操作中，因平臺號源有限，無法及時轉(zhuǎn)診，或經(jīng)全科醫(yī)生評估需要在?？谱≡褐委煏r，卻因床位緊張無法及時住院等原因，造成社區(qū)居民對全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診“能力”產(chǎn)生不信任感。
B.全科醫(yī)生在日常門診中“責(zé)任心”不夠：在當(dāng)今大醫(yī)療環(huán)境下，全科醫(yī)生淪為“點(diǎn)菜員”，社區(qū)居民經(jīng)上級醫(yī)院明確診斷為慢性病后，長期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“點(diǎn)菜”配藥，全科醫(yī)生為節(jié)約時間及減少糾紛，有求必應(yīng)后造成社區(qū)居民對全科醫(yī)生“接診”水平產(chǎn)生不信任感。
綜上原因，造成全科醫(yī)生缺乏職業(yè)自我認(rèn)同感。
2.家庭醫(yī)生制度下的全科醫(yī)生薪酬滿意度低
A.全科醫(yī)生對薪酬滿意度低：在美國，全科醫(yī)生被認(rèn)為是最有前途的職業(yè)之一[3]。國外全科醫(yī)生的待遇水平相對較高，通常是社會平均收入水平的兩倍以上；而國內(nèi)全科醫(yī)生待遇水平與社會平均收入水平基本一致，但服務(wù)居民數(shù)較高[4]，相對工作強(qiáng)度打。
B.福利待遇同比差：相比較二三級醫(yī)院的專科醫(yī)生，單位中各項(xiàng)津貼，補(bǔ)充公積金，社?；鶖?shù)的繳納等各種隱形福利，均大幅度低于二三級醫(yī)院?？漆t(yī)生。
綜上所述，國內(nèi)全科醫(yī)生薪酬待遇滿意度普遍較低。
3職業(yè)規(guī)劃前景不明朗：全科醫(yī)生的職業(yè)規(guī)劃前景較窄，按照目前執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊相關(guān)法規(guī)，全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)只能局限在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，專科醫(yī)生轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)或職稱考試后即可，但從全科醫(yī)生通過培訓(xùn)轉(zhuǎn)為?？漆t(yī)生目前仍存在許多制約因素，從?？妻D(zhuǎn)為全科成為一種單向選擇。
二、提高家庭醫(yī)生制度下全科醫(yī)生工作積極性的對策
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心方面
工作內(nèi)容體現(xiàn)了對于醫(yī)務(wù)人員的能力需求，同時也體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的價值，在對于工作內(nèi)容的優(yōu)化上，本身醫(yī)務(wù)人員的工作就是循環(huán)反復(fù)、枯燥乏味，但通過工作環(huán)節(jié)的優(yōu)化設(shè)定，可以積極的調(diào)整工作內(nèi)容與醫(yī)務(wù)人員自身工作技能水平的匹配度，從而優(yōu)化實(shí)現(xiàn)工作積極性的提升。同時強(qiáng)化工作過程中的授權(quán)，授權(quán)并不是簡單、機(jī)械地賦權(quán)，而是要將分配責(zé)任、授予權(quán)利和監(jiān)督檢查上各環(huán)節(jié)有機(jī)地整合起來，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員感受到對自己的重視和信任，提升工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性[5]。
2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員自身方面
提高思想政治教育，抵制不良風(fēng)氣。首先來說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雖然等級上低于大型醫(yī)院等機(jī)構(gòu)，但其作用都是服務(wù)于大眾的衛(wèi)生服務(wù)，在當(dāng)前的醫(yī)療改革過程中，如何處理好自身利益、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效益與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)之間的關(guān)系，成為了一個現(xiàn)實(shí)存在，不可回避的問題。思想政治教育正是避免改革過程中出現(xiàn)各種歪風(fēng)邪氣、唯利是圖、目光短淺的根本手段[6]。其次，在工作的過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)提升自身對于工作的重視度，嚴(yán)守醫(yī)德行為規(guī)范，在工作的具體開展過程中，通過自身的積極性工作行為，實(shí)現(xiàn)對于其他醫(yī)務(wù)人員的影響，從而有效推動整體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員工作積極性。
3、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)晉升體系
主要需要從以下三方面進(jìn)行，首先，科學(xué)制定培訓(xùn)內(nèi)容，做到學(xué)有所用，在對于課程內(nèi)容的設(shè)定上，不僅需要對于醫(yī)療技術(shù)手段內(nèi)容的強(qiáng)化，同時也需要對于科學(xué)價值觀以及服務(wù)理念等方面的完善，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)提升；其次是對于培訓(xùn)形式的多樣化把握上，不能一味的以授課的方式進(jìn)行，采用實(shí)踐與案例分析等多樣化的形式進(jìn)行，降低醫(yī)務(wù)人員在培訓(xùn)過程中的抵觸性情緒或是行為；最后建立雙向轉(zhuǎn)崗的培訓(xùn)體制，?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)全科和全科醫(yī)生轉(zhuǎn)專科，盡量解除制度上的制約，以及適當(dāng)增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生中高級職稱名額，增強(qiáng)全科醫(yī)生未來職業(yè)規(guī)劃信心。
4、政府方面
調(diào)查顯示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的六大類成本中勞務(wù)費(fèi)一般占到60%以上，在總成本所占比重最大，反映出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要成本消耗在人力資源上[7]。政府可以通過宏觀引導(dǎo)的角度進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇提高：
首先，政府通過對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的整體薪酬實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化工作單位，各單位提前預(yù)算，總量控制的前提下，通過績效考核的方式，更好的發(fā)揮薪酬的激勵作用，通過具體的指標(biāo)作為引導(dǎo)以及約束，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的工作重視度以及優(yōu)化積極性。在具體的考核指標(biāo)設(shè)定上可以通過廣泛意見的征詢?yōu)榛A(chǔ)進(jìn)行，同時也要符合當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作內(nèi)容現(xiàn)狀以及發(fā)展趨勢。
其次，政府可以通過對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的整體福利優(yōu)化；例如改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)環(huán)境、優(yōu)化全科醫(yī)生休息區(qū)域，通過工作環(huán)境的優(yōu)化，提升醫(yī)務(wù)人員的工作心情，從而推動工作積極性的提升。此外還可以通過定期的關(guān)懷，增加工作人員群體性休閑活動，或是聯(lián)合多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行活動、競賽等形式，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)生活，從而提升醫(yī)務(wù)人員的工作向往度，推動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性提升。
三、結(jié)語
工作積極性是制約醫(yī)務(wù)人員工作成效的重要因素，同時也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心價值體現(xiàn)的決定性因素。優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，不僅是應(yīng)當(dāng)代醫(yī)療體制改革需要，同時也是健全我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的關(guān)鍵。在對于醫(yī)務(wù)人員工作積極性的提升過程中，可以通過科學(xué)的工作內(nèi)容設(shè)定、加強(qiáng)思想教育、持續(xù)改善工作環(huán)境、完善晉升培訓(xùn)體系以及以及增加薪酬福利等多方面實(shí)現(xiàn)對于醫(yī)務(wù)人員的工作積極性提升。
“一日一蘋果，醫(yī)生遠(yuǎn)離我”的諺語大家都不陌生。而在日常生活中，蘋果更像是一位灰姑娘，沒有出眾的外表，也沒有昂貴的身價，每個人都吃過它，但未必了解它……就是這樣一個果實(shí)，卻默默無聞地成為了全世界最受歡迎的水果。
全球最受歡迎水果
如何評選出全世界最受歡迎的水果？美國一個叫做“勇氣魚”的博主做了這樣一項(xiàng)無聊又有趣的實(shí)驗(yàn)：在google中搜索目前所有能買到的水果，結(jié) 果“蘋 果”以共4.13億條信息榮登榜首。緊隨其后的有橙子、香蕉、草莓等。該博主在文章中也表示，本想輸入“蘋果”和“水果”，以避免搜索到蘋果公司相關(guān)信 息，但畢竟，“蘋果對當(dāng)代文化和制造業(yè)的影響也能反映這種水果受歡迎的程度?！?
中國農(nóng)業(yè)大學(xué)農(nóng)學(xué)與生物技術(shù)學(xué)院教授張文解釋說：“可以說，蘋果是世界上最重要的水果，目前全球有超過80個國家種植蘋果，中國是其中最大的生產(chǎn)國，富士則成為世界第一大栽培品種。全球每年蘋果產(chǎn)量超過6000萬噸，這是個什么概念呢？假設(shè)每個蘋果重200克（中等富士蘋果），那么，全世界每年要吃掉近4000億個蘋果，這其中有直接入口的，還有大量被做成了蘋果酒、蘋果汁、果醬，在全世界范圍內(nèi)銷售?！?
北京市農(nóng)林科學(xué)院林業(yè)果樹研究所高級農(nóng)藝師王小偉也告訴記者，讓蘋果成名的原因很多。第一，蘋果種植適應(yīng)性強(qiáng)，適生區(qū)多，對環(huán)境要求不是很苛刻。第二，蘋果耐儲藏，可以經(jīng)年儲藏?！斑@個季節(jié)我們吃的蘋果，除了部分早熟的嘎拉果，其他都是去年的?！睆埼难a(bǔ)充說。第三，蘋果便于加工，可以做成 酒、果汁、果醬、果干等多種食品，進(jìn)一步擴(kuò)大了食用范圍。第四，蘋果口感香脆，營養(yǎng)豐富，適合全球人口味。
研究還發(fā)現(xiàn)，蘋果是一種非常古老的“水果”。據(jù)英國《每日電訊報》和《星期日泰晤士報》報道，大約6000萬年前，一場讓恐龍滅絕的災(zāi)難卻成就了蘋果樹的誕生。除了作為食物，蘋果也反映著人類文明的進(jìn)程。曾有人總結(jié)出“影響世界的四個蘋果”：亞當(dāng)夏娃偷食的蘋果成為人類起源的原點(diǎn)；帕里斯用 一個金蘋果贏得了維納斯；掉落的青蘋果引領(lǐng)牛頓破解了萬有引力之謎；蘇格拉底以蠟制蘋果考驗(yàn)學(xué)生，慧眼發(fā)現(xiàn)了柏拉圖……
食物里的全科醫(yī)生
在1866年2月出版的《備忘和查詢》中這樣描述了蘋果：“睡前吃一個蘋果，醫(yī)生就會丟飯碗”，這個變化了的諺語一直被引用近150年。表述雖有夸張，但中國營養(yǎng)學(xué)會理事長程義勇也曾表示，蘋果是一種“全方位的健康水果”。其中含有豐富的有機(jī)酸、維生素、礦物質(zhì)、膳食纖維、多酚及黃酮類營養(yǎng)物質(zhì)。而在一份《世界最健康食品》的榜單中，蘋果排第一，成為名副其實(shí)的“水果之王”，因?yàn)樗盃I養(yǎng)密集”、“天然美味”、“容易購買”，并且“人人買得起”。
美國農(nóng)業(yè)部有機(jī)食品專家芭芭拉?卡米稱，蘋果中“酸”和“甜”的來源也十分有益。蘋果雖酸性高，但并不有害，其酸由90%蘋果酸和10%檸檬酸組成； 果實(shí)的甜味來自蔗糖和果糖，兩者都是自然糖，糖尿病患者也可以吃。除此之外，成熟的蘋果含有80%的水和零脂肪，非常適合減肥者；一個蘋果相當(dāng)于每日所需果蔬的1/4；蘋果高鉀低鈉，可部分中和現(xiàn)代人的高鹽飲食。除此之外，蘋果還有牙刷作用，咀嚼它可以潔齒和殺滅口腔細(xì)菌。
美國《發(fā)現(xiàn)健康》網(wǎng)站最近還撰文報道，除了人們熟知的維生素C等營養(yǎng)，蘋果中還含有三種特別的“明星成分”，對健康益處頗多。果膠：這種可溶纖維有助于降低血壓和血糖。它還能幫助降低身體中的“壞膽固醇”水平，并像其他纖維素一樣，幫助消化系統(tǒng)維持健康狀態(tài)。硼：這種蘋果中富含的營養(yǎng)素，可以壯骨和健腦。槲黃素：蘋果中含有的一種類黃酮，這種營養(yǎng)素能降低包括肺癌和乳腺癌在內(nèi)的多種癌癥風(fēng)險，還能減輕自由基對身體的破壞，延緩包括老年癡呆在內(nèi)的各種 退行性疾病的發(fā)生。
吃蘋果的四大問題
蘋果營養(yǎng)好，但在品種選擇、食用方法上，人們還存在許多疑問。
問題一：吃蘋果到底要不要削皮？“這一直都是一個有分歧的問題?！睆埼恼f：“蘋果皮里的營養(yǎng)成分非常豐富，但人們又擔(dān)心會有農(nóng)藥殘留。其實(shí)，目前正規(guī)種植的蘋果，基本都符合無公害標(biāo)準(zhǔn)，并且在蘋果‘小時候’就已經(jīng)‘套袋’，基本接觸不到農(nóng)藥，可以用水洗凈直接吃。一般來說，果形整齊、果面光滑、色澤^淡、不同果實(shí)之間差異較小的，往往是套袋生產(chǎn)的。”中國農(nóng)業(yè)大學(xué)食品學(xué)院教授姜微波則提醒，在流動攤販那里購買的廉價蘋果，或是殘次蘋果產(chǎn)品中夾雜的落地果，受農(nóng)藥污染的幾率較高，削皮后再食用更安全。
問題二：哪種蘋果最有營養(yǎng)？從紅富士、黃元帥到澳洲青蘋，“雖然這些蘋果外觀差異很大，但只是糖分、有機(jī)酸等含量有異，營養(yǎng)幾乎相同?！睆埼恼f，但從口感、口味來說，金冠軟、富士硬、青蘋酸、國光甜，大家可以根據(jù)自己的喜好選擇。
問題三：每天到底吃多少蘋果？天津營養(yǎng)學(xué)會理事長付金如表示，《中國居民膳食指南》建議每天吃200～400克水果，基本上一個大的富士蘋果就能滿足?！暗珱]有必要恪守‘每日一蘋果’，每周3～4個即可，可以穿插吃些其他時令水果?！贝送猓捎谔O果質(zhì)地較硬，吃的時候最好細(xì)嚼慢咽，避免狼吞虎咽，以免損傷腸胃。吃蘋果最好的時候是在兩餐之間。付金如說，蘋果當(dāng)做加餐可以提供身體、大腦所需的水分和營養(yǎng)，還可以帶來飽腹感，減少正餐的飯量。
問題四：果汁果醬能代替蘋果嗎？金如說，在蘋果制品的加工過程中，果汁的營養(yǎng)損失最少。果醬由于需要加熱，可能會損失部分水溶性維生素，并會添加較多的糖。果干分為兩種，冷凍干燥的營養(yǎng)保存較完好，油炸的營養(yǎng)損失多且熱量高。其他的蘋果制品還包括蘋果酒，度數(shù)不高但口感清醇，老人可以喝一點(diǎn)；蘋果醋有減肥功效，但盡量別空腹喝。
摘 要：通過分析調(diào)查鄉(xiāng)村基層全科醫(yī)生（以下簡稱為鄉(xiāng)村基層醫(yī)生）在崗培訓(xùn)現(xiàn)狀，了解鄉(xiāng)村基層醫(yī)生在崗培訓(xùn)需求，提出在崗培訓(xùn)需求對策和建議，以提高鄉(xiāng)村基層醫(yī)生的衛(wèi)生服務(wù)能力。方法與結(jié)果：用問卷調(diào)查法調(diào)查基層全科醫(yī)生培訓(xùn)班共341人次，調(diào)查對象均認(rèn)為有必要對鄉(xiāng)村基層醫(yī)生按時按需按地多進(jìn)行在崗培訓(xùn)教育，并偏向于被培訓(xùn)諸如常見病、多發(fā)病診療技術(shù)及全科醫(yī)療等相關(guān)知識。結(jié)論：鄉(xiāng)村基層醫(yī)生的崗位培訓(xùn)需要提高培訓(xùn)次數(shù)與時間，則要堅(jiān)持培訓(xùn)重點(diǎn)是常見病、多發(fā)病診療技術(shù)，是要發(fā)揮醫(yī)學(xué)院校及附屬醫(yī)院的教育培訓(xùn)功能，為鄉(xiāng)村基層醫(yī)生在崗培訓(xùn)提供有力支持。
關(guān)鍵詞：基層醫(yī)生；在崗培訓(xùn)；繼續(xù)教育
一、調(diào)查基本情況
本研究以北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院“基層全科醫(yī)生培訓(xùn)班”結(jié)業(yè)的7次共341名鄉(xiāng)村基層全科醫(yī)生作為調(diào)查對象，調(diào)查對象分別來自內(nèi)蒙、江西、河北、四川、貴州、浙江、福建、山東等9個省區(qū)。自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，進(jìn)行問卷調(diào)查，收回有效問卷319份。
（一）鄉(xiāng)村基層醫(yī)生的性別和年齡構(gòu)成
此次所調(diào)查的基層全科醫(yī)生中，女性有101人，占31.6%；男性218人，占68.4%，男女比差較大。小于26歲的醫(yī)生所占比例為6.1%；51歲以上的占8.8%；處于41-50歲的年齡組人數(shù)較多，共占41.7%。
（二）鄉(xiāng)村基層醫(yī)生的從醫(yī)時間
基層醫(yī)生中從事醫(yī)生工作10年的占大部分，達(dá)到211人，占66.1%；其次是6～10年的，有50人，占15.9%。
（三）鄉(xiāng)村基層醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格構(gòu)成
本次參加調(diào)查的319名醫(yī)生中，共有197名選擇了取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的選項(xiàng)，占61.8%；其余的122名醫(yī)生沒有取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格，已達(dá)到38.2%。
（四）鄉(xiāng)村基層醫(yī)生的學(xué)歷構(gòu)成
在初中、高中、中專、大專、本科、碩士研究生及以上的分組中，擁有中專學(xué)歷的人數(shù)較多，達(dá)到127人，占39.8%；其次是大專，也有94人，占29.5%。
二、培訓(xùn)需求情況
（一）以往培訓(xùn)基本狀況
1.以往培訓(xùn)情況
在參與調(diào)查的319名鄉(xiāng)村基層醫(yī)生中，共有287名醫(yī)生以前接受過相關(guān)培訓(xùn)而且是每年都有參加，所占為 90.0%，其余的32名醫(yī)生以前沒有接受過相關(guān)培訓(xùn)。
2.以往培訓(xùn)存在的主要問題
總結(jié)問卷發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為以往培訓(xùn)存在的主要問題首先是培訓(xùn)內(nèi)容不適宜運(yùn)用，其培訓(xùn)內(nèi)容多是一些理論基礎(chǔ)知識，雖然很重要，但卻被反映在實(shí)際工作中實(shí)用性不強(qiáng)。其次是培訓(xùn)時間倉促，培訓(xùn)內(nèi)容廣泛，醫(yī)學(xué)知識都會涉及到一些，但卻都沒有講到實(shí)質(zhì)，培訓(xùn)內(nèi)容不容易消化。最后是培訓(xùn)重點(diǎn)不突出，沒有針對特定的人群制定特定的目標(biāo)，使得培訓(xùn)效果不大。還有其他如培訓(xùn)時間不合適，課程設(shè)置不合理，ε嘌蛋才挪宦意等問題。
（二）培訓(xùn)需求狀況
1.培訓(xùn)課程內(nèi)容知識的需求
本問題設(shè)置了4大類16種，希望從這些問題的答案中能夠更加科學(xué)合理地設(shè)置往后的培訓(xùn)內(nèi)容。分別是A類：常見內(nèi)科病、多發(fā)病的診斷和治療（包括呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病、心腦血管、耳鼻喉、皮膚/性病常見病等）；B類：婦幼保健服務(wù)（兒科及免疫接種、婦產(chǎn)科及計(jì)劃生育指導(dǎo)等）；C類：外科與急癥類（包括急危重癥的處理、常見外科急腹癥的處理、紅十字急救培訓(xùn)等）；D類：健康教育與管理類（包括健康管理與健康促進(jìn)、醫(yī)患溝通技術(shù)、醫(yī)療行為中常見的法律問題等內(nèi)容），在上述這四項(xiàng)中，選擇常見病、多發(fā)病的診斷和治療的有175人，占到了54.9%；選擇婦幼保健服務(wù)的有66人，占到了20.7%；選擇外科與急癥類的有57人，占17.8%；選擇健康教育與管理類的有21人，占到了6.6%。在調(diào)查中了解到，基層醫(yī)生們選擇最多的是常見病、多發(fā)病的診斷和治療。
2.培訓(xùn)授課場地的需求
本次問卷中可供的選項(xiàng)有醫(yī)學(xué)院校及其臨床醫(yī)院、三級醫(yī)院、縣級醫(yī)院與其他。其中，大部分人選擇了醫(yī)學(xué)院校及其臨床醫(yī)院，達(dá)到223人，占總?cè)藬?shù)的近7成。
3.培訓(xùn)授課教師的需求
在參與調(diào)查的鄉(xiāng)村基層醫(yī)生中，對培訓(xùn)教師的選擇，其中有182人選擇了醫(yī)學(xué)院校副教授以上相關(guān)專家，占57.1%，可見在師資力量相對比較雄厚的醫(yī)學(xué)院校培訓(xùn)是比較有吸引力的，所以有超過一半的醫(yī)生選擇醫(yī)學(xué)院校相關(guān)專家作為培訓(xùn)教師。這些老師理論知識比較扎實(shí)，具有豐富的教書育人經(jīng)驗(yàn)，也都在醫(yī)院里有相應(yīng)的臨床任務(wù)；其余剩下的人則選擇了醫(yī)院?？漆t(yī)生、社區(qū)全科醫(yī)生等。
4.培訓(xùn)授課方式的需求
在培訓(xùn)方式中，共有理論講授、理論加臨床案例討論、床邊帶教實(shí)踐等三個選項(xiàng)。有176人選擇了理論加臨床案例討論的方式，占55.2%；114人選擇了床邊帶教實(shí)踐的方式，占35.7%；選擇理論講授的有29人，占9.1%?？梢娊^大多數(shù)醫(yī)生都希望在培訓(xùn)中直接加入實(shí)踐學(xué)習(xí)。
5.鄉(xiāng)村基層醫(yī)生對培訓(xùn)內(nèi)容的建議
問卷中該項(xiàng)設(shè)置的問題是“為了更好地提高培訓(xùn)效果，在鄉(xiāng)村基層醫(yī)生培訓(xùn)過程中，您認(rèn)為還需講授哪種內(nèi)容，以及對授課還有什么好的意見或建議？”最后搜集到了各類有參考意義及借鑒價值的建議共220條。經(jīng)過歸納整理以及分類后將這些建議主要分成2個大類8小類，主要包括：
第一大類：培訓(xùn)內(nèi)容方面
（1）培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)符合農(nóng)村實(shí)際情況
鄉(xiāng)村基層醫(yī)生培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)該切合鄉(xiāng)村的實(shí)際情況，應(yīng)多介紹一些農(nóng)村常見病、多發(fā)病的診斷及治療方案。在建議中，該條關(guān)于常見病、多發(fā)病的診斷和治療的建議依然被不少基層醫(yī)生提起，可見鄉(xiāng)村基層醫(yī)生雖然已經(jīng)進(jìn)行了多次培訓(xùn)，但這些基礎(chǔ)性的問題仍然是他們最想要繼續(xù)學(xué)習(xí)與提高進(jìn)步的。所以將這些基礎(chǔ)性普遍性醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行更清楚透徹地講解與授教是培訓(xùn)課程設(shè)置所需重視的。
（2）醫(yī)療新技術(shù)，新形勢的介紹與講解
除需要上述基本的常見醫(yī)學(xué)內(nèi)容外，鄉(xiāng)村基層醫(yī)生還建議想多了解一些醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展或者是最新的醫(yī)療技術(shù)動態(tài)等問題，也有提到了講一些與病人溝通、交流的方法以及開展健康教育等問題，這在“培訓(xùn)課程內(nèi)容知識的需求”里也提及?？梢娀鶎俞t(yī)生同樣關(guān)注一些醫(yī)改政策、醫(yī)學(xué)前沿等問題，在以后的培訓(xùn)中不可忽視對這些有關(guān)知識的講解。
（3）中醫(yī)藥實(shí)用技術(shù)
雖然西醫(yī)的自身特點(diǎn)及快速發(fā)展，使得其在基層醫(yī)療中越來越得到普遍運(yùn)用，而快節(jié)奏的生活需求也導(dǎo)致中醫(yī)在基層的比例減少。但中醫(yī)的“簡、便、廉、驗(yàn)”的特點(diǎn)也使得其在農(nóng)村依然有比較良好的生存環(huán)境，并且相當(dāng)一部分農(nóng)民群眾對中醫(yī)的有很高的認(rèn)同度，所以鄉(xiāng)村基層醫(yī)生會提出要了解并掌握一些基本的中醫(yī)知識，以便更好地為農(nóng)民群眾服務(wù)。
（4）疾病預(yù)防保健的相關(guān)知識
鄉(xiāng)村基層醫(yī)生作為基層的醫(yī)療衛(wèi)生工作者，除了提供最基本的提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外，還應(yīng)該向農(nóng)村居民提供預(yù)防、保健等其他的基層醫(yī)療保健服務(wù)。這才是真正意義上全科的涵義。所以鄉(xiāng)村基層醫(yī)生同樣需要接受包括預(yù)防、保健在內(nèi)的系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)教育的培訓(xùn)，為居民提供安全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療服務(wù)。
（5）藥物的適宜應(yīng)用
現(xiàn)有的培訓(xùn)內(nèi)容多數(shù)為疾病的診斷，而疾病的治療則因?yàn)樯婕八幬镫S主治醫(yī)生的不同和治療藥物種類繁多沒有統(tǒng)一的用藥標(biāo)準(zhǔn)所以甚少會詳細(xì)講解。但合理用藥是治療疾病的關(guān)鍵，且《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》及《國家基本藥物處方集》（基層部分）也陸續(xù)公布?！稇?yīng)用指南（基層部分）》是采用“以病帶藥”的方式，針對基層常見病、多發(fā)病提出具體的用藥方案。對指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員合理、規(guī)范使用基本藥物有很大的意義。
（6）醫(yī)療診斷輔助技術(shù)的應(yīng)用
鄉(xiāng)村診所或基層醫(yī)院雖然條件有限，可能沒有足夠的經(jīng)濟(jì)條件配備相應(yīng)的醫(yī)療檢驗(yàn)或影像設(shè)備，但這不代表鄉(xiāng)村基層醫(yī)生沒有對此類醫(yī)療技術(shù)的了解需求，他們同樣需要借助這些簡單的輔助診斷技術(shù)如心電圖、簡單化驗(yàn)單、X線片來診斷疾病，所以也有多位醫(yī)生提出了增加此類培訓(xùn)內(nèi)容的建議。
第二大類：培訓(xùn)方式方面
（1）培訓(xùn)模式應(yīng)臨床與實(shí)踐相結(jié)合
醫(yī)生們認(rèn)為光講枯燥的理論知識是不夠的，這些內(nèi)容對其來說在實(shí)際生活中可能沒有多大的實(shí)用性，他們關(guān)注比較多的是如何去診斷一種疾病并如何去治療它，而疾病的診斷治療只有理論知識及書面介紹與解釋是不夠的，需要經(jīng)過實(shí)踐才能實(shí)現(xiàn)真正的效果，因此培訓(xùn)模式的制定應(yīng)符合基層醫(yī)生的實(shí)際需要，建議多將臨床與實(shí)踐相結(jié)合，多進(jìn)行臨床培訓(xùn)、臨床實(shí)際操作，有條件的還可以參觀科室查房及診療過程等等。
（2）培訓(xùn)時間應(yīng)該合理安排
多數(shù)醫(yī)生對這樣的培訓(xùn)學(xué)習(xí)有很高的積極性，均提議在適當(dāng)?shù)臅r期應(yīng)多舉辦此類學(xué)習(xí)培訓(xùn)班，培訓(xùn)時間可安排在雙休日或農(nóng)閑時間，每次3-5天為宜，每年定期開展培訓(xùn)3-7次。對于鄉(xiāng)村基層醫(yī)生來說，他們接受培訓(xùn)的欲望比較強(qiáng)烈，因此多舉辦培訓(xùn)班是非常受歡迎的舉措。
三、對策建議
（一）從鄉(xiāng)村實(shí)際情況出發(fā)合理設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容
培訓(xùn)內(nèi)容需貼切基層農(nóng)村日常生活，也要適宜當(dāng)?shù)氐幕鶎俞t(yī)療技術(shù)水平，以農(nóng)村常見病、多發(fā)病為主。從鄉(xiāng)村基層醫(yī)生最迫切需要的內(nèi)容出發(fā)，講述一些在農(nóng)村中能真正用得到的知識。近些年國家一直在推廣農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的應(yīng)用，農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)是指適合于常見病、多發(fā)病診治和廣大群眾預(yù)防疾病、增進(jìn)健康的技術(shù)；能夠?yàn)閺V大基層、預(yù)防、保健單位的醫(yī)藥衛(wèi)生人員掌握和應(yīng)用的技術(shù)；費(fèi)用較為低廉、廣大群眾在經(jīng)濟(jì)上一般能夠承受的技g各種疾病的診斷治療。農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)的適當(dāng)培訓(xùn)，可以滿足基層醫(yī)生學(xué)習(xí)的需求，使他們能在基層衛(wèi)生工作中發(fā)揮更好的作用。
（二）采取合理實(shí)用的培訓(xùn)方式
大多數(shù)鄉(xiāng)村基層醫(yī)生已參加過多次培訓(xùn)，他們已經(jīng)對一些理論知識已經(jīng)比較熟悉，需要的是更多的實(shí)踐操作，所以主要的培訓(xùn)方式應(yīng)是理論培訓(xùn)和實(shí)踐操作相結(jié)合，即先在課堂中進(jìn)行理論方面的培訓(xùn)而后在相應(yīng)的醫(yī)院進(jìn)行實(shí)踐技能操作或觀摩的培訓(xùn)。但培訓(xùn)方式并不是一成不變的，應(yīng)該根據(jù)每個地方不同的實(shí)際情況，根據(jù)鄉(xiāng)村基層醫(yī)生的需要，采取更加實(shí)用、靈活的培訓(xùn)模式。比如第一次參加培訓(xùn)或者是理論知識比較欠缺的醫(yī)生，則可相應(yīng)的多設(shè)置理論課程，而那些基礎(chǔ)較扎實(shí)的已參加過多次培訓(xùn)的醫(yī)生，則可以提供更多的臨床實(shí)踐的機(jī)會。
（三）安排合理的培訓(xùn)時間，適當(dāng)提高培訓(xùn)次數(shù)
基層鄉(xiāng)村醫(yī)生大多數(shù)是半農(nóng)半醫(yī)的身份，既要從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)又要開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。且廣大農(nóng)村地區(qū)地土廣袤，導(dǎo)致醫(yī)生分布分散，不是所有時候都能集中培訓(xùn)。因此，在培訓(xùn)時間的選擇上也應(yīng)該充分考慮到鄉(xiāng)村基層醫(yī)生的實(shí)際情況，將培訓(xùn)時間盡量安排在閑時的下午、晚上或是周末。培訓(xùn)時間安排合理了，醫(yī)生才可以按時參加培訓(xùn)，有較高的出勤率是培訓(xùn)達(dá)到效果的一個基本保證。
其次，鄉(xiāng)村基層醫(yī)生參加培訓(xùn)的積極性一直很高，鑒于他們目前的實(shí)際需要，可以適當(dāng)提高培訓(xùn)次數(shù)，為他們提供更多的培訓(xùn)機(jī)會且每次培訓(xùn)的時間也不宜過長，每年定期開展培訓(xùn)3-7次，每次3-5天為宜。
（四）設(shè)置適當(dāng)中醫(yī)藥的內(nèi)容知識
中醫(yī)在農(nóng)民群眾中依然有比較高的民意基礎(chǔ)，相當(dāng)一部分農(nóng)民群眾對中醫(yī)的有比較高的認(rèn)同度。因?yàn)橐话愕幕鶎俞t(yī)療設(shè)備都比較基礎(chǔ)，而一些中醫(yī)診療手段，如針灸等不需要復(fù)雜的醫(yī)療設(shè)備，使用起來比較簡單，療效比較顯著且花費(fèi)比西醫(yī)少，一些藥材在鄉(xiāng)村也容易得到。因此，針對當(dāng)?shù)爻Ｒ姴 ⒍喟l(fā)病，制定相應(yīng)的中醫(yī)診療方案和措施，有針對性地對中醫(yī)、中藥等方面進(jìn)行培訓(xùn)也是十分必須的。
（五）注重鄉(xiāng)村基層醫(yī)生的全科發(fā)展
鄉(xiāng)村基層醫(yī)生雖然未被稱為全科醫(yī)師，但是他們現(xiàn)階段的工作以及社會賦予其的責(zé)任就是全科醫(yī)生的職責(zé)，所以鄉(xiāng)村基層醫(yī)生除了提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)外，還應(yīng)該向農(nóng)村居民提供預(yù)防、保健等各種其他的基層醫(yī)療保健服務(wù)。目前全國的全科醫(yī)生緊缺，水平亟需提高，而在現(xiàn)在的培訓(xùn)中，往往是僅對醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)，但忽視了其他方面的培訓(xùn)。因此，在以后培訓(xùn)的過程中，應(yīng)該注重基層醫(yī)生的全科發(fā)展，使全科醫(yī)學(xué)的理念深入到每個基層醫(yī)生的心中，使他們能夠真正明確自己作為基層醫(yī)生所應(yīng)該承擔(dān)的具體任務(wù)。
四、結(jié)語
首先通過對此次培訓(xùn)班調(diào)查結(jié)果的分析討論，得出了目前鄉(xiāng)村基層醫(yī)生培訓(xùn)過程中存在的問題以及需要在以后的培訓(xùn)中需要重視的一些內(nèi)容，并據(jù)此提出了相關(guān)的對策建議。鄉(xiāng)村基層全科醫(yī)生的崗位培訓(xùn)需要依據(jù)鄉(xiāng)村實(shí)際情況，在培訓(xùn)內(nèi)容上要切合農(nóng)村的基本情況，使得培訓(xùn)內(nèi)容更加合理、實(shí)用。同時，要利用鄉(xiāng)村基層醫(yī)生合適的時間每年多次開展具有多種靈活方式的培訓(xùn)，并增加實(shí)踐操作的內(nèi)容。同時要充分發(fā)揮高等院校的教育支撐與影響擴(kuò)大作用，為鄉(xiāng)村基層全科醫(yī)生的培訓(xùn)工作貢獻(xiàn)自己的力量。
高血壓是終身性疾病，為提高患者長期治療的依從性，建立以社區(qū)為基礎(chǔ)，社區(qū)全科醫(yī)生開展高血壓綜合干預(yù)是防治高血壓病的有效方式之一。選取社區(qū)2014年3月-2016年3月確診的高血壓患者180例，其中90例患者給予經(jīng)全科醫(yī)生實(shí)施規(guī)范化綜合防治干預(yù)，另外90例患者給予社區(qū)高血壓病常規(guī)干預(yù)，以下為本研究對兩種干預(yù)措施對高血壓病控制效果的觀察和分析。
1.資料與方法
1.1 一般資料
2014年3月-2016年3月社區(qū)確診的高血壓患者180例，隨機(jī)分成干預(yù)組和對照組，每組各90例。干預(yù)組的42例患者為女性，48例患者為男性，平均年齡（64.2±12.3）歲；對照組的40例為女性，50例為男性，平均年齡為（61.2±14.7）歲。兩組患者性別、年齡均無明顯差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組給予社區(qū)高血壓病常規(guī)干預(yù)。干預(yù)組經(jīng)全科醫(yī)生實(shí)施規(guī)范化綜合防治干預(yù)，具體實(shí)施如下：①定期舉辦社區(qū)集體講座，全科醫(yī)生講解高血壓病相關(guān)基本知識，如高血壓病因、危險因素、治療目標(biāo)與治療方法；②社區(qū)壬枇⒏哐壓病健康教育宣傳欄，發(fā)放自制宣傳手冊為高血壓防治宣傳；③全科醫(yī)生給患者發(fā)放自制高血壓病低糖、低脂、低鹽、低熱量食譜，可結(jié)合患者自身病情進(jìn)行一對一針對性定制運(yùn)動類型以及運(yùn)動量，幫助高血壓病患者戒除飲酒、吸煙等不良生活習(xí)慣；④社區(qū)全科醫(yī)師定期到高血壓病患者家中進(jìn)行訪視，測量血壓以及詢問降壓藥物服用情況和患者慢性病心理輔導(dǎo)；⑤建立高血壓病患者個人檔案，定期進(jìn)行高血壓病情以及治療效果評估。
1.3 觀察和評價指標(biāo)
①測定兩組患者干預(yù)治療后血壓下降幅度；②自行設(shè)計(jì)高血壓病相關(guān)知識掌握評分表，比較兩組患者干預(yù)前后對高血壓病相關(guān)知識掌握情況；③以療程內(nèi)按醫(yī)囑要求的時間和劑量服藥次數(shù)與應(yīng)該服藥次數(shù)的比值計(jì)算兩組患者服藥的依從性；④采用問卷調(diào)查患者滿意度。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，以t檢驗(yàn)進(jìn)行組間顯著性檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，以檢驗(yàn)進(jìn)行組間顯著性檢驗(yàn)，P
2.結(jié)果
2.1 兩組干預(yù)治療前后血壓控制情況比較
干預(yù)治療前干預(yù)組和對照組患者的收縮壓和舒張壓比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），干預(yù)后兩組患者收縮壓和舒張壓水平均有降低，其中干預(yù)組干預(yù)后收縮壓和舒張壓水平顯著低于干預(yù)前，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 兩組干預(yù)治療前后高血壓病相關(guān)知識掌握情況比較
干預(yù)組患者高血壓病相關(guān)知識掌握情況明顯好于對照組（P
2.3 兩組患者服藥依從性和滿意度比較
干預(yù)組患者服藥依從性和滿意度均顯著高于對照組（P
3.討論
高血壓病為我國常見病和多發(fā)病，對患者的身心造成嚴(yán)重的危害。近年來研究表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對社區(qū)高血壓患者的預(yù)防和治療具有其獨(dú)特的優(yōu)勢。良好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和環(huán)境，不僅有利于全科醫(yī)生開展對高血壓疾病的預(yù)防和治療的干預(yù)，而且可以對高血壓病患者進(jìn)行生理以及心理治療。社區(qū)全科醫(yī)生可以以社區(qū)為基礎(chǔ)同患者進(jìn)行及時有效的溝通，宣傳和普及高血壓相關(guān)疾病知識，提高患者對高血壓疾病的認(rèn)知率。
摘要：采用無紙化的全科醫(yī)生教學(xué)在線考試系統(tǒng)是改進(jìn)考試方法、推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育改革與教學(xué)現(xiàn)代化的重要措施，該文論述了基于B/S架構(gòu)下的全科醫(yī)生教學(xué)考試系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，并實(shí)現(xiàn)了全科醫(yī)生教學(xué)在線考試。
關(guān)鍵詞：全科醫(yī)生；考試系統(tǒng)；B/S
1 引言
隨著我國的社會發(fā)展水平的提高，人們對自身健康的更加注重，對醫(yī)療服務(wù)水平有著更高的要求，而醫(yī)生水平直接關(guān)系到了患者的身體健康甚至生命，因此醫(yī)生的專業(yè)知識水平的教育意義重大。全科醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練的新型醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者，是為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效的、一體化的醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生。全科醫(yī)生的培養(yǎng)尤為重要，因此通過全科醫(yī)生教學(xué)考試系統(tǒng)的設(shè)計(jì)能將全科醫(yī)生的教學(xué)與考試結(jié)合，提高全科醫(yī)生的知識水平，基于計(jì)算機(jī)的無紙化考試系統(tǒng)對傳統(tǒng)的考試模式作出了重大改變，對全科醫(yī)生的理論知識的考核能夠作出非?？陀^的、公正的、準(zhǔn)確的評估和分析，能夠把全科醫(yī)生在理論知識的學(xué)習(xí)情況作出準(zhǔn)確的分析和評判，從而便于教師改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容，改進(jìn)教學(xué)方法提供參考。在線考試系統(tǒng)的應(yīng)用提高了考試效率，把理論與實(shí)際緊密相結(jié)合起來，既保證考核的科學(xué)性和規(guī)范性，體現(xiàn)了考核的公平公正，把教學(xué)資源盡可能的利用起來，進(jìn)而提高教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量[1]。
2 系統(tǒng)的工作流程
2.1 系統(tǒng)的主要設(shè)計(jì)
考試是檢驗(yàn)全科醫(yī)生學(xué)習(xí)理論知識是否真正掌握的一種很重要的方法。它對學(xué)生的平時成績、期中成績、期末成績給出一定的評價，把學(xué)生的學(xué)習(xí)創(chuàng)造力都給激發(fā)出來，同時對教師也提出了相關(guān)的要求，教師通過對全科醫(yī)生的線上考試成績能及時的掌握，根據(jù)考核結(jié)果及時的調(diào)整教學(xué)方法，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容，從而達(dá)到提高教學(xué)效果的目的。所以說，考核是十分重要的學(xué)生的評價方法。傳統(tǒng)考試模式出題方式呆板，考試題目隨機(jī)性不大；并且教師的工作量大，容易出錯等缺點(diǎn)。而計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢可以突破傳統(tǒng)教學(xué)考試的局限性，各個科室的帶教老師可以自行建立各自專業(yè)的考試題庫，在生成試題時可以從各科的題庫中抽取并自動組卷，高效率的建立考試環(huán)境，節(jié)約測試成本[2]。系統(tǒng)的主要組卷結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)如圖1所示。
2.2 試題庫
試題庫是將各科的考試試題進(jìn)行歸類，每個科室的試題可以有不同種類，如單選，多選，判斷等，并且可以設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)的答案，考生測試完后可以自動進(jìn)行分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)。
2.3 抽選試題
抽選試題是按照考試的要求，從各臨床科別的試題庫中抽取試題，組成試卷的過程。試題的抽選可以讓考官手動從試題庫中抽選進(jìn)行組織，也可以設(shè)定自動隨機(jī)的抽取規(guī)則，如單選題從各科各抽一題組成，多樣化的抽題方式可以使考試盡量做到客觀公正，也可以根據(jù)臨床某些科別的權(quán)重從試題庫中抽題，能夠體現(xiàn)醫(yī)生的真實(shí)水平和保證良好的考核效果。
2.4 分?jǐn)?shù)組合
分?jǐn)?shù)組合是根據(jù)抽選的試題設(shè)定每一題的答案和分值，可以對某些試題進(jìn)行單獨(dú)設(shè)定答案和分值，也可以按照題目的類型進(jìn)行批量設(shè)定答案和分值，考生答題結(jié)束后可以獲得最后的總分。
2.5 考試設(shè)置
考試設(shè)置是對考試的整體環(huán)境進(jìn)行一個全局設(shè)定，主要包括參與考試的人員，開考時間，考試時長以及測試的類型（如考評、練習(xí)等）。在考評模式下，考試的成績將會記錄，并且提交到教師平臺。在練習(xí)模式下，考生在考試結(jié)束后會糾正其錯誤的地方，使全科醫(yī)生可以得到知識的強(qiáng)化。
2.6 在線考試
全科醫(yī)生可以根據(jù)自身設(shè)定的賬號，通過瀏覽器訪問考試系統(tǒng)，進(jìn)行在線的考試。在線考試頁面如圖1。
2.7 自動評分
系統(tǒng)根據(jù)考試的結(jié)束自動計(jì)算出最后的總分，并顯示在考官系統(tǒng)中。
2.8 數(shù)據(jù)分析
根據(jù)考試的情況，系統(tǒng)可以分析單個醫(yī)生的測試水平的變化，同時也可以根據(jù)試題考試的情況，獲得對其答對率的比重，也可以進(jìn)行全體的平均分已經(jīng)考試中位數(shù)等的數(shù)據(jù)分析，能夠?qū)荚嚨那闆r以及歷次考試的總體進(jìn)行分析，根據(jù)考試結(jié)果，帶教老師可以對全科醫(yī)生教學(xué)計(jì)劃和教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。
3 系統(tǒng)的技術(shù)實(shí)現(xiàn)
3.1 系統(tǒng)架構(gòu)
在系統(tǒng)架構(gòu)上，我們采用B/S架構(gòu)，基于院內(nèi)網(wǎng)的 B/S架構(gòu)支持更多的用戶，可根據(jù)訪問量動態(tài)配置服務(wù)器以保證服務(wù)質(zhì)量，而且客戶端只需安裝標(biāo)準(zhǔn)的瀏覽器，不需要安裝額外的軟件，這就實(shí)現(xiàn)了原來需要復(fù)雜專用軟件才能實(shí)現(xiàn)的強(qiáng)大功能，并節(jié)約了開發(fā)成本。從系統(tǒng)維護(hù)的角度分析，B/S架構(gòu)只需維護(hù)服務(wù)器且升級容易。考慮到線上考試系統(tǒng)需要不斷更新內(nèi)容，支持的用戶數(shù)量大，且地域較為分散。所以選擇擇B/S架構(gòu)便于系統(tǒng)的部署與維護(hù)，并且以HTML5為架構(gòu)，可以在考試內(nèi)容中方便插入除文字以外的多媒體內(nèi)容，如圖片等。系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)如圖2所示。
3.2 系統(tǒng)角色劃分
在整體的系統(tǒng)中具有三種功能角色：
（1）醫(yī)生，進(jìn)行考試的醫(yī)生通過醫(yī)生角色的賬號進(jìn)行登錄，可以進(jìn)行考試、查看歷史、自身的分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)，個人賬戶的修改等操作。
（2）教師，進(jìn)行試題的錄入，答案的設(shè)定以及考卷的建立，同時可以進(jìn)行醫(yī)生的考試定制，查看考試的情況以及分?jǐn)?shù)的統(tǒng)計(jì)等操作。
（3）系統(tǒng)管理員，對系統(tǒng)的用戶可以進(jìn)行整體設(shè)定（教師、醫(yī)生及其它系統(tǒng)管理員），具有系統(tǒng)的最高權(quán)限。
系統(tǒng)的架構(gòu)設(shè)置：
（1）B/S架構(gòu)中我們主要采用1臺web服務(wù)器，為醫(yī)生、教師和系統(tǒng)管理員提供系統(tǒng)服務(wù)。
（2）數(shù)據(jù)庫服務(wù)器為用戶信息、系統(tǒng)設(shè)置、試題庫與考試信息以及成績信息等提供數(shù)據(jù)存儲服務(wù)。
（3）文件服務(wù)器主要是存放圖片及多媒體數(shù)據(jù)，在試題庫中，有些試題具有多媒體功能，以文件的形式進(jìn)行存放，并且通過http協(xié)議的URL的方式訪問。
（4）備份服務(wù)器是將數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)與文件服務(wù)器的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止系統(tǒng)崩潰而造成的數(shù)據(jù)丟失。
（5）ajax技術(shù)的支持，將用戶通過瀏覽器訪問的時候解決頁面刷新的問題，尤其是解決動態(tài)的考試時間的問題上，由于考試時間需要和服務(wù)器進(jìn)行比對，并且在每次回答問題后，都將醫(yī)生回答的答案記錄在數(shù)據(jù)庫中，傳統(tǒng)的javascript的表單的post提交都會造成頁面的刷新問題，我們通過ajax技術(shù)進(jìn)行解決，通過瀏覽器的ajax方法，實(shí)時的將瀏覽器端數(shù)據(jù)記錄到數(shù)據(jù)庫中，而不會造成有頁面刷新的問題。
（6）開發(fā)工具選擇Visual Studio 2012，采用C#語言和模式進(jìn)行開發(fā)，數(shù)據(jù)庫采用Microsoft SQL Server2008 r2的關(guān)系數(shù)據(jù)庫，服務(wù)器采用windows2008版本，采用IIS7.0。
4 結(jié)語
利用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)技術(shù)研究苑⑷科醫(yī)生教學(xué)考試信息系統(tǒng)，對于減輕全科醫(yī)生帶教老師的工作負(fù)擔(dān)、提高工作效率、提高考的質(zhì)量，使考試更具有公正性和客觀性，激發(fā)全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣，讓全科醫(yī)生更好地掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程。該系統(tǒng)相對于傳統(tǒng)的試題考試，教師所需的考前準(zhǔn)備時間大大的縮短了，并且完全實(shí)現(xiàn)了考試測評的無紙化，節(jié)約了考試成本。通過全科醫(yī)生教學(xué)考試系統(tǒng)可以隨時向醫(yī)生反映其知識面的薄弱環(huán)節(jié)，促進(jìn)了全科醫(yī)生的教學(xué)體系的完善，加強(qiáng)了教育的現(xiàn)代化管理，提升了教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。
[摘要] 目的 探案例教學(xué)結(jié)合健康宣教在全科醫(yī)生婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的效果。 方法 對全科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生應(yīng)用案例教學(xué)方法，同時擴(kuò)展婦產(chǎn)科常用的健康宣教內(nèi)容。以問卷調(diào)查的方式了解教學(xué)效果。 結(jié)果 86.1%的學(xué)生對案例教學(xué)的方式及擴(kuò)展臨床健康宣教內(nèi)容滿意。 結(jié)論 學(xué)生更容易接受案例教學(xué)方式，通過案例教學(xué)方法更容易掌握知識重點(diǎn)，對于增加的健康宣教內(nèi)容更有助于盡快適應(yīng)未來的臨床工作。
[關(guān)鍵詞] 案例教學(xué)；健康宣教；全科醫(yī)生；婦產(chǎn)科學(xué)；教學(xué)
全科醫(yī)生是以患者為中心、個體化的服務(wù)模式，其在基層醫(yī)療服務(wù)場所、服務(wù)內(nèi)容寬泛，特點(diǎn)是學(xué)科知識體系綜合廣博、基本技能全面、崗位職能延伸等，其涉及預(yù)防、社會、行為、倫理、心理、循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)以及衛(wèi)生法學(xué)等多方面的知識和技能[1]。但我國的國情特點(diǎn)是，群眾有病都要去綜合醫(yī)院檢查、診斷和治療。社區(qū)醫(yī)生面臨的患者人群大部分是慢性病、常見病患者的基本檢查和治療，同時在人們越來越重視健康生活的今天，社區(qū)醫(yī)生肩負(fù)起了健康宣教的重?fù)?dān)。
婦產(chǎn)科是一門涉及面廣、整體性強(qiáng)的學(xué)科，它在臨床教學(xué)中承擔(dān)著大量本科生、“3+2”模式全科醫(yī)生的基本教育。由于婦產(chǎn)科是研究婦女特有疾病的一門學(xué)科，所以在臨床教學(xué)中也存在一定的困難，如患者疾病的隱私性、不愿配合、學(xué)生學(xué)習(xí)積極性差、學(xué)生未來將面臨的患者人群的特殊性（產(chǎn)后患者訪視、孕期患者監(jiān)測、避孕需求指導(dǎo)等）。所以選擇學(xué)生能易于接受、適合遠(yuǎn)期工作需要的教學(xué)方式及適合臨床工作的教學(xué)內(nèi)容至關(guān)重要。基于普遍調(diào)查問卷，對全科醫(yī)生在婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)上添加健康宣教內(nèi)容同時由傳統(tǒng)教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榘咐虒W(xué)進(jìn)行探索。
針對全科醫(yī)師的專項(xiàng)培訓(xùn)，通過傳統(tǒng)教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榘咐虒W(xué)法；同時結(jié)合臨床加強(qiáng)健康宣教內(nèi)容，能夠在“3+2”模式的全科醫(yī)生教學(xué)工作中，建立起以學(xué)生為主體的全新教學(xué)模式，達(dá)到提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力的教學(xué)目的，使學(xué)生在工作后能最快適應(yīng)臨床工作，投入到社區(qū)工作中，培養(yǎng)出適合我國國情的全科醫(yī)生。
1 結(jié)合臨床在教學(xué)過程中添加健康宣教內(nèi)容
對于全科醫(yī)生來說，大部分全科醫(yī)生在結(jié)束實(shí)習(xí)回到社區(qū)開始工作后，能夠接觸到的婦產(chǎn)科患者極少。絕大部分婦科患者均到綜合醫(yī)院就診治療。而全科醫(yī)生能夠接觸到的婦產(chǎn)科人群為訪視產(chǎn)后（42 d內(nèi)）患者、產(chǎn)后復(fù)查及計(jì)劃生育患者（避孕需求咨詢）以及少數(shù)急腹癥患者。所以針對全科醫(yī)生工作即將面臨的群體及實(shí)際臨床工作，教學(xué)中除了婦產(chǎn)科的常見病、多發(fā)病的教學(xué)外，結(jié)合實(shí)際臨床添加健康宣教等方面的知識，如以下兩方面。
1.1 孕期監(jiān)管及產(chǎn)后訪視
針對目前生育高峰，生育年齡偏小及高齡產(chǎn)婦增加，各種合并癥孕產(chǎn)婦增加。高危孕產(chǎn)婦孕期監(jiān)管、督促孕檢等需要社區(qū)醫(yī)生完成。臨床教學(xué)中同時需要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)各種高危孕產(chǎn)婦的孕期及產(chǎn)后風(fēng)險，使其進(jìn)行訪視時能夠?qū)颊卟∏檫M(jìn)行相應(yīng)的監(jiān)管、隨診及相關(guān)健康知識宣教、健康狀況監(jiān)測，督促其按時按需孕檢，產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)等。對于年齡偏小a婦（
1.2 計(jì)劃生育
教學(xué)過程中重點(diǎn)講授科學(xué)避孕知識以及避孕方式的選擇（藥物避孕、工具避孕等），以及優(yōu)生優(yōu)育、孕前檢查等方面的知識。使全科醫(yī)生在工作中能夠?qū)υ旋g女性做好計(jì)劃生育知識宣教，避免非意愿的妊娠及流產(chǎn)。加強(qiáng)孕前檢查、優(yōu)生優(yōu)育宣教，增強(qiáng)農(nóng)村、社區(qū)待孕女性的自我保健意識。尤其是目前高齡待孕女性的增加，增強(qiáng)其孕前保健意識，提前發(fā)現(xiàn)合并癥，早期診治，避免或減少胎兒異常、孕婦孕期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
2 轉(zhuǎn)變教學(xué)模式――換位思考
婦產(chǎn)科是一門操作性較強(qiáng)的學(xué)科，患者群體均為女性，心理較為敏感。這里的換位指兩方面。
2.1培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生與患者換位思考，培訓(xùn)其醫(yī)患溝通能力，體驗(yàn)和掌握溝通技巧
此教學(xué)過程中，應(yīng)用案例教學(xué)、使用角色練習(xí)和角色互換等方式，幫助學(xué)生學(xué)會溝通與合作。病例根據(jù)教學(xué)目的選擇典型案例，并在案例正文后面提出問題供學(xué)生討論。學(xué)生輪換作為典型案例中的患者，演示患者就診過程。此演示形式方便學(xué)生與擬定的“患者”進(jìn)行溝通，詢問病情，問病史、查體，也可用于教師演示婦科產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)查體過程。既方便教學(xué)也使學(xué)生對婦產(chǎn)科疾病典型癥狀有真實(shí)感和對標(biāo)準(zhǔn)查體有立體感，同時學(xué)會換位思考，以及與患者的語言溝通技巧。
2.2學(xué)生與醫(yī)生的角色換位
傳統(tǒng)的教學(xué)模式為灌輸式，即帶教老師講授臨床知識，操作示范。對于患者的診療過程，無論是問診、診斷、檢查還是治療，醫(yī)學(xué)生均以旁觀者的身份觀察、模仿、學(xué)習(xí)?！?+2”的模式是兩年的臨床實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后需要自己獨(dú)立完成接待患者，進(jìn)行診治過程。通過問卷調(diào)查，大部分學(xué)生希望在實(shí)習(xí)的過程中轉(zhuǎn)換身份。即由旁觀者的醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)換為獨(dú)立診治患者的醫(yī)生身份，而帶教老師可以旁觀，發(fā)現(xiàn)問題予以糾正。教學(xué)過程中還可以嘗試引用傳統(tǒng)的教學(xué)法LBL（授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)）和以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（PBL）相結(jié)合。這種模式的改變使醫(yī)學(xué)生提前進(jìn)入醫(yī)生的角色，有助于全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)自主性和積極性。并能夠及時發(fā)現(xiàn)自身的問題，得到糾正。
3 轉(zhuǎn)變教學(xué)方法――案例教學(xué)法
3.1案例教學(xué)法的優(yōu)勢
3.1.1 更注重學(xué)生自主性、主動性的發(fā)揮 案例教學(xué)運(yùn)用典型的病例進(jìn)行教學(xué)實(shí)踐，更注重學(xué)生自主性、主動性的發(fā)揮[2]，這個過程中學(xué)生首先掌握必須的基礎(chǔ)知識，學(xué)會查詢相關(guān)文獻(xiàn)、資料，運(yùn)用已有的概念和資料對病例進(jìn)行分析，使學(xué)生加深對疾病的認(rèn)識。
3.1.2 案例教學(xué)是一種動態(tài)的、開放的教學(xué)方式 通過典型案例，學(xué)生設(shè)身于特定的情景中，面對提供的病例，對該疾病的發(fā)生發(fā)展獨(dú)立做出判斷、分析，決定下一步的治療方案，有利于學(xué)生提高分析問題、解決問題的能力[3-5]。
3.1.3 案例教學(xué)過程中使用角色練習(xí)和角色互換等方式，幫助學(xué)生學(xué)會溝通與合作 在這個過程中通過分組，每個小組內(nèi)部通過溝通、討論得出結(jié)果，讓學(xué)生學(xué)會相互溝通，尊重他人，增強(qiáng)他們聆聽他人意見及說服他人的能力。同時學(xué)會換位思考，培訓(xùn)其醫(yī)患溝通能力，體驗(yàn)和掌握溝通技巧。
3.2案例教學(xué)法的實(shí)施過程[8，9，11]
3.2.1 選擇案例 根據(jù)教學(xué)目的選擇案例[12]，并提出問題供學(xué)生討論。學(xué)生輪換作為典型案例中的患者，演示患者就診過程。此演示形式方便學(xué)生與擬定的“患者”進(jìn)行溝通，詢問病情，問病史、查體，也可用于教師演示婦科產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)查體過程。既方便教學(xué)也使學(xué)生對婦產(chǎn)科疾病典型癥狀有真實(shí)感和對標(biāo)準(zhǔn)查體有立體感，同時學(xué)會與患者的語言溝通技巧。
3.2.2 匯報病史 學(xué)生分組，自己歸納整理病例。經(jīng)過初步詢問病史、查體及討論后，每小組選一個學(xué)生，根據(jù)典型病例患者的主訴和癥狀以及查體輔助檢查情況進(jìn)行歸納總結(jié)，向其他同學(xué)匯報病史。
3.2.3 教師指導(dǎo) 老師對同學(xué)匯報的病史進(jìn)行補(bǔ)充，并對應(yīng)該解決的問題給予引導(dǎo)。
3.2.4 討論 學(xué)生根據(jù)自己掌握的知識和材料進(jìn)行分析，完善本小組對該病例分析的觀點(diǎn)得出該病例診斷、鑒別診斷，若為急癥，給出下一步緊急處置。另一方面，對本次案例學(xué)習(xí)過程中解決的問題及待解決的問題做出歸納。
3.2.5 總結(jié) 在課堂討論結(jié)束，任課教師就本次案例學(xué)習(xí)情況做出小結(jié)和點(diǎn)評。
3.2.6 健康宣教 結(jié)合臨床實(shí)踐過程，將健康宣教內(nèi)容貫穿于整個教學(xué)過程中，使學(xué)生學(xué)習(xí)過程中能夠掌握相關(guān)的健康知識，在未來的工作中能夠做好宣教工作。
3.3 案例教學(xué)的評價
2015年1月～2016年9月于我科實(shí)習(xí)的42名學(xué)生，所有結(jié)束婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查為案例教學(xué)進(jìn)行評價。滿意度評價方法：通過調(diào)查問卷進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查問卷內(nèi)容包括：案例教學(xué)能否提高學(xué)習(xí)興趣、對臨床思維的培養(yǎng)是否有幫助、對盡快適應(yīng)工作是否有幫助、是否有利于溝通能力和技巧的培養(yǎng)、對于教學(xué)難點(diǎn)和重點(diǎn)是否有利于理解和掌握、對增加的健康宣教的內(nèi)容是否對工作有益、與傳統(tǒng)教學(xué)模式比較對案例教學(xué)方式的評價等25項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)內(nèi)容分別使用四級評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，分別記做“4分、3分、2分、1分”，其中4分代表非常滿意，3分代表滿意，2分代表一般，1分代表不滿意。問卷調(diào)查共計(jì)100分，>90分為非常滿意，81～90分為滿意，61～80分為一般，
結(jié)果如表1所示，學(xué)生對案例教學(xué)在婦產(chǎn)科的實(shí)踐比較容易接受，有利于提高學(xué)習(xí)興趣和培養(yǎng)臨床思維，對增加健康宣教內(nèi)容滿意程度較高。
3.4 案例教學(xué)的效果
3.4.1 案例教學(xué)法使學(xué)生親自進(jìn)入角色（醫(yī)生或患者），扮演患者時，學(xué)生能夠熟悉掌握典型疾病的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)。扮演醫(yī)生時，學(xué)生不再是站在老師身后的“觀察者”，而成為真正需要去處理問題的執(zhí)行者。增了婦產(chǎn)科課程的吸引力，調(diào)動了學(xué)生自覺學(xué)習(xí)的興趣和積極性[10]。
3.4.2 結(jié)合理論知識，對真實(shí)案例進(jìn)行實(shí)踐診斷、治療，使婦產(chǎn)科教學(xué)更加符合“3+2”模式全科醫(yī)生的特點(diǎn)（面向基層，服務(wù)對象廣泛，服務(wù)內(nèi)容寬泛，知識結(jié)構(gòu)復(fù)雜，基本技能全面等），提高了教學(xué)質(zhì)量和效果。同時針對全科醫(yī)師的服務(wù)對象特點(diǎn)，在教學(xué)過程中的貫穿相關(guān)健康知識的宣教以及保健相關(guān)知識講授。
3.4.3 通過換位思考及角色扮演的方式，提高了學(xué)生的表達(dá)能力、自信心及與人的溝通技巧，增強(qiáng)學(xué)生與老師的互動[6，13-15]。
3.4.4 臨床教學(xué)中根據(jù)可以針對教學(xué)對象的不同，將教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)展。例如：針對全科醫(yī)生，將來工作的重點(diǎn)是疾病的首先發(fā)現(xiàn)及遠(yuǎn)期保健。案例教學(xué)過程中重點(diǎn)啟發(fā)學(xué)生對疾病的診斷、治療的認(rèn)識，以及疾病遠(yuǎn)期影響、健康保健等知識的學(xué)習(xí)。
在教學(xué)過程中，穿插改革后的教學(xué)方法，利用課余及臨床實(shí)踐過程中，向?qū)W生教授教學(xué)重點(diǎn)的同時，將針對全科醫(yī)師需要的相關(guān)保健知識貫穿其中，將教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行擴(kuò)展。針對培養(yǎng)適合我國國情的全科醫(yī)師。面對當(dāng)前的生育高峰，為適應(yīng)目前醫(yī)療形式，進(jìn)行的婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)內(nèi)容擴(kuò)展，教學(xué)模式、教學(xué)方法的轉(zhuǎn)變。案例教學(xué)過程中對學(xué)生的討論過程及病例本身的歸納總結(jié)程度以及通過典型案例對該疾病的認(rèn)識程度進(jìn)行評價。發(fā)現(xiàn)案例教學(xué)使學(xué)生更有學(xué)習(xí)積極性，更容易接受相應(yīng)的理論知識，使其思維方式更開闊，是一種開放式教學(xué)方式，優(yōu)于傳統(tǒng)教育方式[7]。案例式教學(xué)方法經(jīng)過臨床應(yīng)用后，受到廣大臨床學(xué)生的認(rèn)可。特別適合全科醫(yī)生的婦產(chǎn)科臨床教學(xué)上的廣泛應(yīng)用，通過婦產(chǎn)科教學(xué)過程中的探索，可以逐步推廣至其他臨床科室及其他領(lǐng)域的教學(xué)方式。使學(xué)生工作后能快速適應(yīng)臨床工作，投入到社區(qū)工作中，培養(yǎng)出適合我國國情的全科醫(yī)生。
[摘要]全科醫(yī)生作為“首診制”的基礎(chǔ)，具有促進(jìn)醫(yī)療資源合理分配、引導(dǎo)民眾科學(xué)就醫(yī)的積極作用。然而，由于我國復(fù)雜的國情和歷史，我國的全科醫(yī)生和全科醫(yī)療一直沒有得到很好的發(fā)展，與英國、美國等醫(yī)療體系極為先進(jìn)的國家相比仍存在較大的差距。文章基于對廣東省Y市全科醫(yī)生的調(diào)查，意在說明我國全科醫(yī)生的發(fā)展現(xiàn)狀，并提出針對性的發(fā)展建議。
[關(guān)鍵詞]全科醫(yī)生；首診制；全科醫(yī)療；發(fā)展建議
1文獻(xiàn)綜述
全科醫(yī)生是首診制的基礎(chǔ)，也是雙向轉(zhuǎn)診制度的重要保障。在英美等發(fā)達(dá)國家，居民的初級醫(yī)療需求均由“社區(qū)醫(yī)生”或“家庭醫(yī)生”滿足，這類在較小范圍內(nèi)的全能型醫(yī)療服務(wù)提供者就是全科醫(yī)生。我國全科醫(yī)生的發(fā)展已有十余年的歷史，在取得較大成績的同時，也暴露出許多問題，對這些問題的討論已反映在許多文獻(xiàn)，特別是基層全科醫(yī)療工作者撰寫的文獻(xiàn)中。
對于目前全科醫(yī)生和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展存在的問題，一些學(xué)者從宏觀的角度來進(jìn)行分析。中華醫(yī)院管理學(xué)會社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分會常委兼人力資源學(xué)組組長郭清[1]指出：全科醫(yī)學(xué)人才不足、從業(yè)人員素質(zhì)不高是制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)一部發(fā)展的瓶頸，同時，大專院校對于全科醫(yī)師的培養(yǎng)也跟不上基層醫(yī)療護(hù)理的需求。除培養(yǎng)機(jī)制外，與全科醫(yī)生有關(guān)的其他機(jī)制的問題也在一些學(xué)者的文獻(xiàn)中表現(xiàn)出來：陳天輝[2]等對這些機(jī)制性問題進(jìn)行了較為全面的分析，他們認(rèn)為，全科醫(yī)生的準(zhǔn)入機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、規(guī)范認(rèn)定機(jī)制都存在不同程度的問題，如缺少規(guī)范化的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)的法律法規(guī)、缺少長遠(yuǎn)的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展計(jì)劃與配套政策、缺乏可操作的全科醫(yī)生職稱制度等。
另外，也有學(xué)者和全科醫(yī)療工作者從微觀入手，具體分析全科醫(yī)生發(fā)展某一具體過程中存在的問題。線福華[3]等分析了全科醫(yī)生培養(yǎng)模式中存在的問題，認(rèn)為當(dāng)前全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式中，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的全科醫(yī)生培養(yǎng)基地，尤其是臨床基地和基層實(shí)踐基地；衛(wèi)生行政系統(tǒng)和高等醫(yī)學(xué)院校兩個全科醫(yī)生培養(yǎng)模式也存在考核、師資上的差異。楊政雄[4]也指出，碎片化的培養(yǎng)模式導(dǎo)致了全科醫(yī)生“層次不一樣，水平參差不齊，職稱也不一”的現(xiàn)狀，以及真正能夠履行全科醫(yī)療職責(zé)的全科醫(yī)生極為匱乏。
2廣東省Y市全科醫(yī)生的現(xiàn)狀
廣東省作為一個經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、社會與衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)較為完善的省份，對本地區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)、配置都有較為完善的規(guī)定。而作為一個縣級市，Y市擁有與同級別縣市相比更為優(yōu)異的醫(yī)療資源，因此筆者選擇Y市作為此次的調(diào)查地點(diǎn)。2015年7月，筆者對Y市的兩大公立醫(yī)院――市人民醫(yī)院和市中醫(yī)院，以及若干社區(qū)醫(yī)院的部分全科醫(yī)生進(jìn)行了采訪，本文所描述的全科醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀就建立在@些訪談的基礎(chǔ)上。
21全科醫(yī)生的配置與工作
Y市的全科醫(yī)生在社區(qū)層次的配置較為完善，每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都有數(shù)名全科醫(yī)生，分別是：城北六名，城南三名，城西和城中六名至七名，其中城南還有全科護(hù)士七名。然而，全科醫(yī)生在村鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)站并沒有得到全面落實(shí)，鄉(xiāng)衛(wèi)生站并沒有配置全科醫(yī)生，也沒有開始進(jìn)行全科醫(yī)生的培訓(xùn)。
全科醫(yī)生的職能較廣，不僅負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的會診工作、24小時候診，還需開展對有需要的病人進(jìn)行回訪、上門護(hù)理，進(jìn)行社區(qū)的診斷、干預(yù)、健康講座等工作。然而，全科醫(yī)生的實(shí)際待遇是與?？漆t(yī)生一致的，并沒有因其工作量大、工作內(nèi)容復(fù)雜而有適當(dāng)提高。從訪談結(jié)果來看，全科醫(yī)生培訓(xùn)的名額過少，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年只有一至兩個接受全科醫(yī)生培訓(xùn)的名額，這導(dǎo)致了全科醫(yī)生的更新速度極為緩慢，而各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對全科醫(yī)生的需求都很大，這就產(chǎn)生了全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中“供不應(yīng)求”的現(xiàn)象。為此，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心就會采取一些增加全科醫(yī)生工作頻次或直接提高工作量的做法，如在采訪過程中，城南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的李護(hù)士長就反映當(dāng)社區(qū)人手不夠時，人民醫(yī)院住院部就會調(diào)派全科醫(yī)生來社區(qū)進(jìn)行工作。
22全科醫(yī)生的培養(yǎng)
目前，我國注冊的全科醫(yī)生僅有兩千多人，這是因?yàn)槿漆t(yī)生的培養(yǎng)時間長、成本大。我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)有兩種途徑：一是先在高等醫(yī)學(xué)院進(jìn)行專業(yè)學(xué)習(xí)，其后到基層醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行工作與臨床實(shí)踐，根據(jù)時間的不同有5+3、5+2或3+2、2+3等模式；二是在職醫(yī)生轉(zhuǎn)為全科醫(yī)生，這就需要?？漆t(yī)生經(jīng)過專業(yè)的全科醫(yī)生培訓(xùn)，包括理論知識的學(xué)習(xí)與全科醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐，其后再進(jìn)行統(tǒng)一考考，通過后才擁有全科醫(yī)生的資格。
2009年3月，我國開始培養(yǎng)第一批全科醫(yī)生，Y市則從2010年開始落實(shí)這一政策。根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的文件，每個省要先培養(yǎng)一批擁有培訓(xùn)資格的全科醫(yī)生骨干。廣東省第一批全科醫(yī)生的培養(yǎng)分為理論培養(yǎng)和臨床培養(yǎng)兩大塊，理論培養(yǎng)是在網(wǎng)上進(jìn)行資料的學(xué)習(xí)與考察。Y市城南社區(qū)和信善社區(qū)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心各有一名醫(yī)生參加了培訓(xùn)，這兩名醫(yī)生在取得全科醫(yī)生資格與培訓(xùn)資質(zhì)后返回Y市培訓(xùn)本市范圍內(nèi)的全科醫(yī)生。Y市第一屆全科醫(yī)生進(jìn)行了10個月的學(xué)習(xí)，從2009年一直持續(xù)到2010年，并在 2010年2月1日取得了資格證書。
總地來看，基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)窗口狹窄、培養(yǎng)軟硬件缺乏是筆者在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的阻礙全科醫(yī)生高效培養(yǎng)的主要因素。首先，基層行政區(qū)由于各方面的限制，常常無法滿足在本行政區(qū)域內(nèi)進(jìn)行全科醫(yī)生的培養(yǎng)。在Y市，只有城南社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心申請了廣東省社區(qū)示范基地，擁有培養(yǎng)全科醫(yī)生的資格，因此從第二屆開始，Y市的全科醫(yī)生培訓(xùn)中理論課的學(xué)習(xí)就被安排到了Y市上一級的地級市Q市進(jìn)行，Y市人民醫(yī)院和各社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心則僅作為實(shí)習(xí)基地。另外，基層醫(yī)療硬件條件的欠缺也從加劇全科醫(yī)生培養(yǎng)碎片化的角度阻礙了全科醫(yī)生的高效培養(yǎng)：“許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有基礎(chǔ)設(shè)施只能滿足患者的基本需求，僅有少數(shù)能完全滿足需求[5]”，這種現(xiàn)象不但不利于患者得到有效的治療與護(hù)理，而且對全科醫(yī)生真正發(fā)揮其作用，以及全科醫(yī)生有效進(jìn)行臨床實(shí)踐也產(chǎn)生了較大的影響。
其次，培養(yǎng)條件的不足直接導(dǎo)致了基層行政區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)窗口十分狹窄。根據(jù)Y市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的多位主任反映，近年來Y市給各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的全科醫(yī)生培養(yǎng)名額只有一到兩名，而城南、城北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心甚至已經(jīng)兩年沒有培訓(xùn)名額。另外，基層群眾對全科醫(yī)生的需求不斷上升。據(jù)醫(yī)護(hù)人員反映，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的需求正在逐年增加，對全科醫(yī)生的需求也越來越大，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心普遍希望能有更多的全科醫(yī)生投入社區(qū)進(jìn)行工作。然而，狹窄的培養(yǎng)窗口直接導(dǎo)致了基層行政區(qū)全科醫(yī)生培養(yǎng)的速率遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于對全科醫(yī)生的需求，使得基層全科醫(yī)生只能在一種接近于萎縮的狀態(tài)下運(yùn)行，更談不上平衡醫(yī)療資源、緩解醫(yī)療服務(wù)提供壓力緊張的現(xiàn)狀。
23全科醫(yī)生的潛在供需市場
當(dāng)前我國全科醫(yī)生的工資待遇并不高，但全科醫(yī)生及全科醫(yī)療事業(yè)具有極高的發(fā)展?jié)摿εc發(fā)展空間，這個判斷主要是從對全科醫(yī)學(xué)市場供需兩方面的情況進(jìn)行分析中得出的。
從供給的情況來看，全科醫(yī)生潛在人才儲備庫較為龐大，高等醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生以及正在從事醫(yī)療衛(wèi)生工作的醫(yī)生都可以通過多種途徑成為全科醫(yī)生；另外，從對Y市各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及Y市兩所中心醫(yī)院的醫(yī)生的訪談結(jié)果來看，大多數(shù)醫(yī)生對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有較強(qiáng)的責(zé)任心，愿意為社區(qū)人民提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；另外，由于現(xiàn)有全科醫(yī)生數(shù)量較少，我國衛(wèi)生行政部門已相繼出臺了一些的一全科醫(yī)生為對象的鼓勵性政策，這也從客觀上提升了全科醫(yī)生未來的發(fā)展?jié)摿Α?
前文已有提及，目前我國社會尤其是基層對于全科醫(yī)生的需求極為旺盛。在“家庭養(yǎng)老”“社區(qū)養(yǎng)老”等養(yǎng)老方式以及我國醫(yī)療保障制度的推進(jìn)下，基層越來越傾向于在本區(qū)域內(nèi)得到便捷、高效的醫(yī)療資源配給，而全科醫(yī)生作為受政治的基礎(chǔ)條件，其從一開始就以服務(wù)基層、滿足以社區(qū)為基本單位的基層醫(yī)療需求為主要目標(biāo)，因此全科醫(yī)生毋庸置疑地成為了基層醫(yī)療服務(wù)需求的主要對象。在不斷增強(qiáng)的基層醫(yī)療服務(wù)需求之下，全科醫(yī)生的受重視程度也將與之呈正相關(guān)增長。
3全科醫(yī)生的發(fā)展建議
目前，阻礙全科醫(yī)生和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要因素可以分為兩大塊：主體因素和客體（環(huán)境）因素。主體因素是指全科醫(yī)生，以及與全科醫(yī)生相關(guān)的管理、服務(wù)等機(jī)構(gòu)方面軟硬件條件的欠缺所產(chǎn)生的阻礙因素；客體（環(huán)境）因素是指目前我國整個醫(yī)療衛(wèi)生制度、相關(guān)政策以及相關(guān)的社會環(huán)境所引發(fā)的阻礙因素。因此，為促進(jìn)全科醫(yī)生與全科醫(yī)學(xué)的良性發(fā)展，有關(guān)部門應(yīng)從這兩方面入手，改善全科醫(yī)生的軟硬件條件，促進(jìn)全科醫(yī)生的積極性。
31基于主體因素的建議
當(dāng)前，制約我國全科醫(yī)生發(fā)展的最大因素是全科醫(yī)生的入口狹窄、培養(yǎng)乏力，因此必須擴(kuò)大全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑、縮短培養(yǎng)周期。從當(dāng)前我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑來看，經(jīng)由高等醫(yī)學(xué)院畢業(yè)成為全科醫(yī)生的比例較低，因此，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)扶持高等醫(yī)學(xué)院和綜合型大學(xué)醫(yī)學(xué)院的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)，擴(kuò)大全科醫(yī)生的培養(yǎng)窗口、培養(yǎng)質(zhì)量。另外，除考慮在高等醫(yī)學(xué)院校建立全科醫(yī)學(xué)學(xué)科外，“在醫(yī)學(xué)生課程中應(yīng)增加全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容，并在畢業(yè)后教育（研究生教育和住院醫(yī)師培訓(xùn)）中探索建立全科學(xué)專業(yè)學(xué)位[6]”。當(dāng)然，在制定全科醫(yī)生的培養(yǎng)規(guī)模、培養(yǎng)內(nèi)容等具體培養(yǎng)政策時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的分析與論證。
是全科醫(yī)生的待遇問題。根據(jù)激勵理論，員工是否受到激勵取決于“激勵效價”與“可獲得性”兩個變量，員工受到的激勵水平等于激勵效價與可獲得性的乘積，在激勵效價一定的情況下，可獲得性越高，員工受到的激勵效果就越強(qiáng)。從目前來看，我國衛(wèi)生行政部門對于全科醫(yī)生已經(jīng)出臺了一套較為具體、完備的優(yōu)惠與晉升通道、職業(yè)發(fā)展方面的制度規(guī)范。然而在實(shí)際操作層面，由于我國情況的復(fù)雜性與多樣性，各地將這套制度規(guī)范落實(shí)到實(shí)踐中去的程度也存在較大的差異。Y市雖然是衛(wèi)計(jì)規(guī)劃的全科醫(yī)生及其待遇制度的試點(diǎn)地之一，但由于其經(jīng)濟(jì)較不發(fā)達(dá)、城市化水平不高等原因，Y市一直沒有將其完全落實(shí)，這就使得Y市全科醫(yī)生的工作積極性無法達(dá)到全科醫(yī)生待遇制度的頂層設(shè)計(jì)階段所預(yù)期達(dá)到的程度。鑒于這一點(diǎn)，我國應(yīng)當(dāng)在宏觀上繼續(xù)堅(jiān)持以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心，為保障全科醫(yī)生的待遇提供堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)；我國還應(yīng)當(dāng)繼續(xù)保持對公共衛(wèi)生事業(yè)的重視程度，加大公共衛(wèi)生投入，通過法律、經(jīng)濟(jì)的手段保證全科醫(yī)療事業(yè)的快速的發(fā)展。在具體的政策執(zhí)行方面，如果地方政府與相關(guān)部門由于客觀條件的限制無法將政策所規(guī)定的待遇進(jìn)行落實(shí)，應(yīng)當(dāng)以規(guī)劃的方式擬定一個時間區(qū)間，在此時間區(qū)間內(nèi)逐步推進(jìn)全科醫(yī)生待遇的落實(shí)工作。
是全科醫(yī)生的管理問題。全科醫(yī)生的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作有治療、康復(fù)、護(hù)理、宣傳教育等，既包括了傳統(tǒng)的醫(yī)療事業(yè)，又涉及新興的護(hù)理等事業(yè)，因此衛(wèi)生行政部門、社會保障行政部門、民政部門都有可能在全科醫(yī)生進(jìn)行工作時履行其管理職能，然而對于各公共部門對全科醫(yī)生管理的權(quán)限、內(nèi)容、方式等都缺少一個明確的規(guī)定，這就導(dǎo)致全科醫(yī)生在工作中可能面臨多頭管理的情況。為避免因此而導(dǎo)致的低效率，應(yīng)當(dāng)制定規(guī)范化的管理全科醫(yī)生隊(duì)伍、為期提供必要服務(wù)的規(guī)章制度，更進(jìn)一步則應(yīng)該在有全科醫(yī)生在職的醫(yī)院都建立全科醫(yī)學(xué)科室，由它統(tǒng)一管理本部門的全科醫(yī)生。
32基于客體因素的建議
相τ謚魈逡蛩兀客體（環(huán)境）由于具有外延的廣泛性與多元性，其復(fù)雜程度遠(yuǎn)甚于主體因素。因此，基于客體因素的建議只能通過一種宏觀的、規(guī)劃性的話語來表達(dá)。
全科醫(yī)療作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一部分，其政策、目標(biāo)、規(guī)劃必然要服從于整體，并在整體醫(yī)療環(huán)境的推動下發(fā)展。然而，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)存在著較大的問題：公平與效率、政府與市場、基本衛(wèi)生服務(wù)范圍、公立醫(yī)療體系規(guī)模等問題度需要進(jìn)一步深化醫(yī)療體制改革才能得到改善；另外，我國重視?？苿儆谥匾暼?，重視而不重視宏觀，重視政策制定而不重視政策執(zhí)行，這就導(dǎo)致我國全科醫(yī)療和全科醫(yī)生的發(fā)展不僅晚于發(fā)達(dá)國家，而且在發(fā)展過程中也存在各種各樣的障礙。對于整體醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)局限性對全科醫(yī)生、全科醫(yī)學(xué)發(fā)展產(chǎn)生的阻礙，還需對癥下藥：一方面，應(yīng)當(dāng)“明確醫(yī)療衛(wèi)生的基本目標(biāo)定位、將發(fā)揮政府主導(dǎo)作用與發(fā)揮市場作用有機(jī)結(jié)合起來，并針對不同層次和范圍的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)行不同的保障和組織方式[7]”。另一方面，應(yīng)當(dāng)在整體的醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃中將全科醫(yī)療事業(yè)列入發(fā)展重點(diǎn)，配給與目前我國全科醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的資源，營造有利于全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的環(huán)境。
筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，Y市人民醫(yī)院、中醫(yī)院這兩所中心醫(yī)院患者數(shù)量過多的一個重要原因是患者的心態(tài)與意識。在采訪中，許多患者在被問及為何不選擇社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心作為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，都將“不信任社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的軟硬件設(shè)施”作為一個重要的因素，患者寧可花費(fèi)大量的時間與精力獲取前往中心醫(yī)院就診的機(jī)會，也不選擇前往更為方便且實(shí)際上能夠滿足患者需求的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心。顯然，這是由于信息不對稱所造成的患者選擇的低效率，也會導(dǎo)致以社區(qū)為工作重點(diǎn)的全科醫(yī)生無法發(fā)揮其最大的效用。要改變這一現(xiàn)象，衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療系統(tǒng)、民政部門應(yīng)當(dāng)進(jìn)行廣泛的宣傳，并配合一些政策手段，如出臺優(yōu)惠措施鼓勵患者前往社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心、要求前往中心醫(yī)院時應(yīng)當(dāng)由社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的就診證明等，逐漸使患者建立起對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的信心，在促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置的同時充分發(fā)揮全科醫(yī)生的作用。
另外，通過立法的手段對全科醫(yī)療及全科醫(yī)生進(jìn)行管理、引導(dǎo)也是十分必要的。目前我國缺乏專門的以全科醫(yī)生為對象的法律法規(guī)體系，這就使通過一種常就地作用于全科醫(yī)生的指導(dǎo)性手段失去了參考依據(jù)，而在充分調(diào)查全科醫(yī)生實(shí)際運(yùn)行情況基礎(chǔ)上，制定相關(guān)的法律或行政法規(guī)，有助于在當(dāng)前全科醫(yī)生及全科醫(yī)學(xué)定位較為模糊的情況下對全科醫(yī)學(xué)事業(yè)進(jìn)行一定程度的規(guī)制。
4結(jié)論：市場化背景下的全科醫(yī)生
我國目前正在進(jìn)行的事業(yè)單位改革將醫(yī)院劃入“公益類”事業(yè)單位，包括“公共衛(wèi)生”與“衛(wèi)生服務(wù)站”，即公立醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其經(jīng)費(fèi)由政府全額或部分撥付。從外部性的角度來看，由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有極強(qiáng)的正外部性，政府應(yīng)通過經(jīng)濟(jì)手段對其進(jìn)行扶持；另外，在社會主義市場經(jīng)濟(jì)日益發(fā)展的背景下，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也應(yīng)當(dāng)適當(dāng)發(fā)揮市場的積極性，允許私人、社會團(tuán)體設(shè)立醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)站，形成公、私醫(yī)療事業(yè)平等共存、良性競爭的局面。對于全科醫(yī)生來說，允許私營醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)站培養(yǎng)并配置全科醫(yī)生具有充分利用資源的作用：私營醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)站的規(guī)模一般比公立醫(yī)院小，主要服務(wù)對象為社區(qū)、村鎮(zhèn)等小型居民聚居區(qū)，而全科醫(yī)生及全科醫(yī)療事業(yè)的初衷正是為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而設(shè)立的，這與私營醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)站的運(yùn)作情況契合。在各行各業(yè)都越來越走向市場化的今天，全科醫(yī)生與全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的部分市場化（培訓(xùn)、分配等）是有助于這一領(lǐng)域的發(fā)展的；當(dāng)然，為了避免全科醫(yī)生這一稀缺資源由于市場調(diào)節(jié)的自發(fā)性而呈現(xiàn)集中的趨勢，政府、公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)進(jìn)行必要的調(diào)解，保證全科醫(yī)生在基層的分布。
然而總體來說，我國全科醫(yī)生和全科醫(yī)學(xué)事業(yè)正處在起步階段，具體的發(fā)展方向還沒有最終確定，政策框架也還沒有形成一套穩(wěn)定的體系。Y市作為全科醫(yī)生制度的試點(diǎn)地區(qū)，其顯示出的全科醫(yī)生的價值以及所暴露出的問題，應(yīng)當(dāng)引起衛(wèi)生行政等部門的高度重視。衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)充分吸收Y市全科醫(yī)生運(yùn)行過程中的有益于醫(yī)療資源合理分配、擴(kuò)大基層群眾獲得便捷醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的途徑的因素，吸取由于資源與社會情況的限制而無法發(fā)揮最大效用的教訓(xùn)，制定全科醫(yī)生發(fā)展的長效戰(zhàn)略，并不斷根據(jù)實(shí)際情況的變化修正全科醫(yī)生的發(fā)展模式，從而為全科醫(yī)生在我國的發(fā)展保駕護(hù)航。
[作者簡介]徐凱欣（1995―），女，漢族，江蘇人，本科。研究方向：行政管理。本文由北京科技大學(xué)胡乃軍老師指導(dǎo)。
