時間：2022-10-26 20:54:36
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)學倫理學，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1問卷調(diào)查和分析
醫(yī)學倫理學教學在某學院起步較晚。根據(jù)課程安排，某學院于今年在2009級三年制護理專業(yè)第二學期才開設此課程。此課程為專業(yè)選修課，共計16課時，由人文學科教師承擔教學任務。為了提高醫(yī)學倫理學教學質(zhì)量，了解學生對此門課程的認知狀況，該院擔任授課教師參考山東濰坊醫(yī)學院程樂森等學者《關(guān)于醫(yī)學倫理學教學的問卷調(diào)查及分析》［2］一文的調(diào)查問卷內(nèi)容，結(jié)合實際情況，設計了該院護理專業(yè)醫(yī)學倫理學學習情況問卷調(diào)查表，對2009級護理專業(yè)10個班，助產(chǎn)專業(yè)1個班進行問卷調(diào)查。本次問卷共發(fā)放540份，回收有效問卷534份，有效率為98．88%。結(jié)果顯示，我院高職護生對此門課程的了解非常有限，同時也表達了對此門課程的興趣，他們希望通過此門課程了解醫(yī)學倫理學的內(nèi)容以及本門課程對專業(yè)學習和醫(yī)德修養(yǎng)的影響。在調(diào)查中，對于“你是否了解這門課程”，92．32%的學生選擇“不了解”;對于“你是從什么渠道了解的這門課程”，92．32%的學生選擇“教師”，1．87%的學生選擇“其他醫(yī)學院校的學生”，3．37%的學生選擇“醫(yī)務人員”，2．44%的學生選擇“其他”;對于“你準備如何對待這門課程”，46．77%的學生選擇“感到重要，準備認真學”，23．50%的學生選擇“為了考試不得不學”，22．12%的學生選擇“不了解，學學再說”，選擇“其他”的占7．61%;對于“你預計通過這門課程學習會有怎樣的效果”，19．35%的學生選擇“醫(yī)德修養(yǎng)水平會有明顯的提高”，29．49%的學生選擇“醫(yī)德修養(yǎng)水平會較大的提高”，41．94%的學生選擇“醫(yī)德修養(yǎng)水平會有一定的提高”，9．22%的學生選擇“其他”。這表明高職護生對醫(yī)學倫理學的學習期望值較高。對于“你預計學這門課程對專業(yè)學習有何影響”，有59．91%的學生選擇“會促進專業(yè)學習”，14．75%的學生選擇“會影響專業(yè)學習”，17．51%的學生選“說不清”，7．83%的學生選擇“其他”。這說明，部分學生對醫(yī)學倫理學的學習目的還不太明確。這就需根據(jù)學生對醫(yī)學倫理學的認知情況，有針對性地為此門課程安排教學實踐，發(fā)揮醫(yī)學倫理學課程的作用，以便讓學生懂得開設醫(yī)學倫理學的重要意義，以及對他們未來價值觀、人生觀的影響。
2醫(yī)學倫理學教學探索與實踐
2．1確定明確的教學目標
根據(jù)高職護生的知識水平及特點，制定明確的醫(yī)學倫理學教學目標，即培養(yǎng)高職醫(yī)護生良好的醫(yī)德行為和習慣以及把握、處理醫(yī)學倫理問題的思維方法和能力。
2．2選擇實用的教學內(nèi)容
選用由鄭州大學出版社出版的高職高專“十一五”規(guī)劃教材《醫(yī)學倫理學》作為教材。教材共17章，但學校安排的課時較少。這就要求教師要整合教材，優(yōu)化課堂教學。我們本著“實用為主，夠用為度”的原則，對章節(jié)進行了有效的整編，適當增加、刪減內(nèi)容(見表1)。其他章節(jié)的內(nèi)容如生育控制的倫理道德、衛(wèi)生管理倫理、醫(yī)學科研倫理等以作業(yè)形式讓學生自修。
2．3選用切實可行的教學方法
在醫(yī)學倫理學教學探索中，教師們采用了案例分析法、課堂討論和啟發(fā)式教學法。通過導入典型案例，引起學生的注意和興趣，在教師的啟發(fā)和指導下，由學生在討論案例過程中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，再由教師根據(jù)學生對案例的分析、討論及解決情況作進一步糾正、補充和總結(jié)。在問卷調(diào)查中，有85．02%的學生樂于接受案例教學法，85．94%的同學喜歡和同學協(xié)作完成討論任務。通過師生互動、雙向交流，能培養(yǎng)高職醫(yī)學生樹立正確的人生觀、價值觀和良好的職業(yè)道德觀，同時也鍛煉了其辨識和倫理決策能力。
2．4選擇有效的教學手段
在醫(yī)學倫理學教學過程中，充分發(fā)揮多媒體的優(yōu)勢，使多媒體更有效地服務于醫(yī)學倫理學教學。教師立足于教材，充分利用網(wǎng)絡資源，廣泛收集教學資源和信息，并對這些資源和信息進行反復研究、對比、過濾、整合，制作適合高職高專教學要求的教學課件，突出重點，化解難點，有效地發(fā)揮現(xiàn)代技術(shù)的作用。這樣不僅拓寬了教師的教學空間，還充分調(diào)動了學生學習的主動性和積極性，優(yōu)化了課堂教學，提高教學效率。
3還需解決的幾個問題
3．1明確醫(yī)學倫理學的學科性質(zhì)
目前，高職醫(yī)學倫理學教學處于邊緣狀態(tài)，有的院校將其定位為傳統(tǒng)的思想品德課，也有的將其設為醫(yī)學專業(yè)基礎課。有許多學者更傾向于后者。如曹永福認為“醫(yī)學倫理學是將人文融入醫(yī)學的成熟學科”。［3］姜維茂、程樂森認為“醫(yī)學倫理學的教學目標、任務、內(nèi)容和特點決定了它不同于一般的職業(yè)道德教育課，也不同于其他醫(yī)學基礎教育課，而是一門既與醫(yī)學科學聯(lián)系密切，又獨具特色的人文醫(yī)學課程”。［4］在此次調(diào)查中，關(guān)于“你認為這門課程對醫(yī)學生的成長有何作用”時，64．75%的學生認為“作用重要，不可缺少”，15．67%的認為“作用不大，可有可無”，11．52%的認為“不學醫(yī)學倫理學，將來照樣可以當名好醫(yī)生”，選擇“其他”的有8．06%。這說明，還有一部分學生沒有認識到醫(yī)學倫理學對醫(yī)學生成長的作用。筆者認為，為了引起高職醫(yī)學生的重視，應將此門課程作為醫(yī)學基礎教育課開設，并貫穿于臨床階段和實習階段。無論是三年制還是五年制的醫(yī)學類專業(yè)都應開設此門課程，適當增加學時數(shù)，并作為考試科目，從而增加醫(yī)德教育的系統(tǒng)性、主動性和針對性。
3．2改革教學評價體系
在問卷關(guān)于“醫(yī)德書籍閱讀的情況”調(diào)查中，有15．44%的學生“經(jīng)常閱讀”，57．14%的學生“很少閱讀”，27．42%的學生“從未閱讀”。這說明高職學生學習自覺性差。為激發(fā)學生學習醫(yī)學倫理學興趣，根據(jù)高職生的學習特點，我們積極探索教學評價方式，采用以促進學生的自覺學習、提高教學質(zhì)量、全面檢驗學生學習效果和掌握知識、運用知識的能力為目的的新型考核方式。同時關(guān)注過程性評價，技能與學習態(tài)度相結(jié)合，開卷與閉卷相結(jié)合。平時成績占60%(考勤、課堂回答問題和作業(yè)，作業(yè)主要布置學生課外閱讀中外醫(yī)德讀物);見習期間的小論文(主題為醫(yī)學倫理學社會熱點問題)成績占20%;期末閉卷考試(主要考察對基本知識、基本理論的把握以及運用能力)占20%。這種教學評價體系，不僅使學生認識自己，促進學生發(fā)展，而且使教師通過反饋的信息，了解自己的教學過程和效果，從而進行教學反思，促進教學水平不斷提高。
3．3建立“雙師型”的師資隊伍
醫(yī)學倫理學是醫(yī)學與倫理學相交叉的邊緣學科，是原則規(guī)范要求和實踐指導相結(jié)合的課程，其特點要求教師不僅要具有倫理、哲學等人文社科知識，而且還要具有一定醫(yī)學知識。而目前從事醫(yī)學倫理學教師絕大多數(shù)都是人文社會科學專業(yè)出身，理論素養(yǎng)豐富，醫(yī)學知識缺乏，這勢必影響教學效果。在調(diào)查中，對于“你認為這門課程誰來講比較好”，67．97%的學生選擇“醫(yī)學倫理學教師和臨床醫(yī)師相結(jié)合”。因此，學院應注重和加強對醫(yī)學倫理學教師的培養(yǎng)力度。一方面，利用本院醫(yī)學專業(yè)教學資源，鼓勵人文學科背景的老師，利用課余時間去學醫(yī)學專業(yè)知識;另一方面，有目的、有計劃地組織醫(yī)學專業(yè)出身的教師進修。如參加有關(guān)醫(yī)學倫理學培訓班、研討會、開展與兄弟院校的課題合作等方式，使既有醫(yī)學知識又有倫理知識的“雙師”素質(zhì)型教師，成為醫(yī)學倫理學教學戰(zhàn)線上的中堅力量。
[摘要]醫(yī)學倫理課程教學普遍采取案例教學的方式以培養(yǎng)學生認識和分析問題的能力。相比傳統(tǒng)教學法，案例教學優(yōu)勢顯著，該文從精選優(yōu)秀案例創(chuàng)設情境立足醫(yī)療實戰(zhàn)，創(chuàng)新教學模式幾個方面進行分析，以更好地培養(yǎng)學生健康的人格和崇高的醫(yī)學素養(yǎng)，提高學生的問題意識和動手能力，增強課堂的參與感。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)學倫理；案例教學；醫(yī)療實踐；醫(yī)德教育
1科學精選案例，強化思維引導
案例教學本質(zhì)上是在教師的精巧設計和統(tǒng)籌指導下，運用典型案例讓學生在特定情境下發(fā)現(xiàn)、思考和解決問題。案例教學通常以學生為主體，使學生成為教學活動的積極參與者，而不僅僅是知識的接受者,在教學中貫徹醫(yī)學倫理學基礎理論，幫助學生解決醫(yī)療活動中的倫理矛盾和沖突，以達到熟練運用理論知識并解決實際問題的目的。實踐證明，案例教學是否成功，案例選擇是關(guān)鍵。一方面，案例必須要有啟發(fā)性和針對性，與教學內(nèi)容交相呼應；另一方面，案例必須具備典型性，并能直接指向臨床中可能遇到的問題。因此，醫(yī)學倫理學的案例教學并不簡單等同于事例教學。醫(yī)學事例往往是對已有醫(yī)學原則和醫(yī)學結(jié)論的論證，而醫(yī)學案例往往更為復雜，是特定情境下需要經(jīng)過討論和分析才能找到結(jié)論的復雜問題，有的案例甚至很難界定結(jié)論或者沒有統(tǒng)一的評判標準，需要針對具體問題提煉方法論找到最優(yōu)化的選擇方案。總體而言，醫(yī)學倫理學教學案例主要來自3個方面：①整合社會熱點新聞，針對近期醫(yī)衛(wèi)類熱詞和現(xiàn)象進行討論，旨在通過案例討論導入該次課程的教學目標和內(nèi)容，圍繞案例講授理論知識；②借助醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)典型人物和典型事跡，通過對榜樣的正面宣傳，讓學生樹立正確的醫(yī)德觀念，引領(lǐng)職業(yè)生涯；③科學精選高質(zhì)量的醫(yī)衛(wèi)類紀錄片，如《人間世》《生命緣》等，通過真實的醫(yī)療活動展示，讓學生直觀感受臨床活動中需要注意的問題和細節(jié)，直面今后的職業(yè)選擇和價值取向。無論哪一類案例選取，其目的都是讓教師在教學中有目的地運用臨床實例，使學生在課堂參與的過程中發(fā)揮效能，達到更高層次的認知目標。這種啟發(fā)式教學模式，以師生雙向互動為主，有助于醫(yī)學生在具體醫(yī)療活動中謹慎抉擇，做出正確的價值取向判斷。在案例討論中，教師應盡可能為學生創(chuàng)造一個暢所欲言的環(huán)境，鼓勵學生根據(jù)不同的立場和角度對案例進行剖析；在歸納總結(jié)的過程中，教師要向?qū)W生明確，醫(yī)學倫理學是一種價值判斷，很多情況下不是單純評價對與錯，而是在多元立場找到最優(yōu)化的解決方案。這種發(fā)散性思維的強化引導，對學生醫(yī)學素養(yǎng)的提升有十分重要的意義。
2立足醫(yī)療實踐，注重因材施教
由于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，公眾道德觀念的變化以及社會的變遷，醫(yī)學臨床實踐中不斷涌現(xiàn)出新的倫理問題。倫理問題的出現(xiàn)往往不是個人道德品質(zhì)的問題，而是人與社會、醫(yī)學與人性的沖突，需要綜合考量多方面的因素才能解決。許多醫(yī)務工作者面對這些復雜的沖突往往手足無措，不知道如何權(quán)衡應對。基于醫(yī)學生的專業(yè)特點和可能面臨的倫理困境差異，教學內(nèi)容須根據(jù)教育對象的不同而有所調(diào)整，既循序漸進，又持之以恒。從受教育程度劃分，低年級階段適合進行醫(yī)德強化教育，以案例為導向通過榜樣的力量帶動學生形成正確的醫(yī)療價值體系。到了高年級，應注重將醫(yī)學倫理學的理論轉(zhuǎn)化為臨床倫理規(guī)范，引入經(jīng)典臨床案例，對醫(yī)療行為進行警示教育，側(cè)重行為預防。從專業(yè)角度劃分，不同專業(yè)的學生，案例教學的內(nèi)容和范圍應根據(jù)具體情況做出調(diào)整，如康復技術(shù)專業(yè)的學生，應結(jié)合該專業(yè)的特點，結(jié)合康復治療在臨床工作中所面臨的倫理爭議問題，如過度醫(yī)療、康復心理干預等問題進行辨析，讓學生在解決具體臨床倫理的問題中，體悟倫理道德的價值，達到自省的目的。從案例配備和設計劃分，案例的穿插往往可放在介紹新課之前，將醫(yī)學典型案例作為教學引子，導入新課能最大程度調(diào)動學生的學習興趣，起到引人入勝的效果。此外，醫(yī)學倫理學的授課教師在教學過程中應注重考查學生在階段學習中對理論知識的運用程度，以實現(xiàn)知識、能力和思維的高度統(tǒng)一。教師可在授課計劃中期，用不超過兩個學時安排案例討論課，綜合運用討論法、辯論法和講授法讓學生針對專業(yè)醫(yī)學倫理問題進行深入探討；并將課堂學習表現(xiàn)納入平時成績考核，使學生重視課程討論和知識積累，形成良好的學習習慣。值得注意的是，在教學過程中完全以案例為主導顯然是不可取的。①案例教學對教師的綜合素養(yǎng)和教學水平要求較高。教師除了熟知案例所涉及的所有理論知識，又必須具備強大的現(xiàn)場組織能力和歸納總結(jié)能力，否則可能出現(xiàn)教學效果不佳，案例討論“冷場”的情況；②案例教學與傳統(tǒng)方式相比，缺乏對概念、原理的梳理和傳授，在一些理論體系要求較高的章節(jié)，不適宜使用案例教學法；③案例教學的過程中教師可能在討論過程中忽略了一些隱藏緣由和信息，這些局部缺陷有可能導致學生對事物整體認知不全面，有可能誤導學生。因此，在實際使用案例教學的過程中，必須以學生掌握一定的理論基礎知識為前提，案例起到教學中畫龍點睛的作用，否則就案例談案例，不能實現(xiàn)學生思維方式和理論實踐的升華。
3創(chuàng)新教學模式，樹立正面榜樣
醫(yī)學倫理學教學的主要目標是讓學生做到知行合一。知是指提前執(zhí)行未來工作中的醫(yī)學倫理知識；行是指在今后的臨床活動中能夠很好地踐行醫(yī)學倫理學的基本準則和道德理念。由于國內(nèi)的醫(yī)學生培養(yǎng)采取先理論后實操的方式，學生在醫(yī)學院校主要以理論實踐為主，并沒有臨床經(jīng)驗，教師除了對基礎理論知識的講授外，仍需結(jié)合具體的案例讓學生更好地體悟真實的醫(yī)療活動，尤其在一些和醫(yī)療活動貼合非常緊密的章節(jié)，如醫(yī)患溝通、醫(yī)患關(guān)系等，應注重學生對情境的體悟和融入。具體而言，可讓學生根據(jù)具體的案例進行角色扮演，通過站在不同的角度和立場，針對醫(yī)患雙方的訴求和心理進行深入分析。如在醫(yī)患溝通、醫(yī)患關(guān)系這一教學環(huán)節(jié)，可創(chuàng)造性地嘗試讓學生進行角色扮演，引導學生有意識地站在不同的立場思考如何進行有效溝通，培養(yǎng)人文關(guān)懷和人文素養(yǎng)。此外，在醫(yī)學倫理學的教學中應特別注重價值觀引導。當前，教育工作者面臨的大多數(shù)是在信息科技時代快速成長起來的90后、00后學生群體，學生的自我意識普遍較強，獲取信息的渠道和能力多元而廣泛，思想意識也處在快速變革期，榜樣教育成為醫(yī)學倫理學醫(yī)德教育中不可忽視的議題。根據(jù)弗洛伊德的投射理論，榜樣是人對自我的理想化、現(xiàn)實化投射，優(yōu)秀的業(yè)界前輩往往對醫(yī)學生有著強烈的吸引力和認同感。如何拉近學生與榜樣的距離，獲得最佳教學效果，教師需要做足功課。榜樣事跡不是一味強調(diào)犧牲，那些能創(chuàng)新工作方法，以高度的職業(yè)熱忱和職業(yè)良心做好每件小事的優(yōu)秀醫(yī)務工作者，更能引起當代醫(yī)學生的共鳴。讓學生從內(nèi)心里對榜樣的言行有強烈的認同，使學生相信，醫(yī)療隊伍中具有優(yōu)秀品質(zhì)的醫(yī)務人員占絕大多數(shù)，才能達到價值引領(lǐng)的效果。因此，從事醫(yī)學倫理學教學工作的教師，必須首先接受并踐行崇高的醫(yī)德理想。只有教師先受感動，才能觸動學生；只有教師具備堅定的醫(yī)學道德信念，才能全身心地投入醫(yī)學倫理教學和實踐。
4小結(jié)
“健康所系，性命相托”，現(xiàn)代醫(yī)學模式下，醫(yī)學生對醫(yī)學倫理知識掌握程度直接關(guān)系到未來走上臨床崗位的職業(yè)素養(yǎng)。在醫(yī)學倫理學教學中，除了有的放矢地選擇教育教學方法，必須堅持把倫理知識和醫(yī)學知識有機結(jié)合，在教學過程中注重創(chuàng)新教學模式，提高學生的倫理意識，訓練學生的倫理分析和決策能力，將學生培養(yǎng)成為具有高尚醫(yī)德情操和人文素養(yǎng)的醫(yī)衛(wèi)類優(yōu)秀接班人。作為教師，在創(chuàng)造性地運用案例教學法時，應該不斷提升自己理論素養(yǎng)和歸納演繹能力，真正做到言身合一，以實際行動彰顯教學育人的職責使命擔當。
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任何一個國家或民族在其醫(yī)學發(fā)展的背后都有一種精神力量支撐，這種精神力量就是醫(yī)學倫理，我國的醫(yī)學倫理研究是從上世紀80年代伴隨著職業(yè)道德教育的廣泛開展而起步的。30年來，隨著醫(yī)學倫理話語權(quán)的基本形成，醫(yī)學倫理研究取得了豐碩的成果，不僅研究的問題涉及醫(yī)學倫理的各個層面，而且形成了專門的研究隊伍、研究機構(gòu)，創(chuàng)辦了相應的學術(shù)期刊，部分研究成果在醫(yī)療實踐和醫(yī)學科研活動中被采用，顯示了醫(yī)學倫理的巨大應用價值。因此，審視和梳理我國醫(yī)學倫理學研究取得的成果及現(xiàn)存的問題，對其進一步研究具有一定的啟示意義。
1.醫(yī)學倫理學是什么
醫(yī)學倫理學（MedicalEthics)就國內(nèi)目前的研究現(xiàn)狀來看，對此問題的認識存在諸多分歧。有學者將醫(yī)學倫理學稱之為醫(yī)德學，還有學者認為醫(yī)學倫理學就是生命倫理學，二者的區(qū)別不過是同一個對象的不同稱謂而已。由朱貽庭教授主編的《倫理學大辭典》認為，醫(yī)學倫理學是研究醫(yī)療實踐和醫(yī)學科學研究活動中人們之間的道德關(guān)系和道德規(guī)范的一門應用倫理學科。據(jù)此，李本富教授將醫(yī)學倫理學劃分為醫(yī)德學、近現(xiàn)代醫(yī)學倫理學、生命倫理學三大部分，并認為這三部分反映了醫(yī)學倫理學發(fā)展的不同階段。
對于醫(yī)學倫理學的不同界定，筆者認為，在我國醫(yī)學倫理學研究的初期階段，輕率地否定任何一種觀點都不利于醫(yī)學倫理學的發(fā)展，因為不同的研究視角，有利于豐富和繁榮醫(yī)學倫理學的研究領(lǐng)域。
2.醫(yī)學倫理學的學科性質(zhì)
邱仁宗研究員認為醫(yī)學倫理學是規(guī)范倫理學;丘樣興教授則主張醫(yī)學倫理學屬于應用倫理學的范疇，伍天章教授也堅持同樣的觀點;而孫慕義教授則認為醫(yī)學倫理學是倫理學與醫(yī)學之間的交叉學科，既是倫理學的一個分支，又是理論醫(yī)學的一部分，是醫(yī)學人文學的學科成員之一。
關(guān)于醫(yī)學倫理學的學科性質(zhì)，在不同研究者的視野里，其學科性質(zhì)是很模糊的，甚至在同一作者的文本里也是模糊的，這必然置醫(yī)學倫理學在學科地位上處于尷尬困境。目前在全國性的倫理學會議上，甚至在專門討論以應用倫理學為主題的學術(shù)會議上，幾乎聽不到醫(yī)學倫理學的聲音；即使在全國性的醫(yī)學倫理學會議上，也很少聽到醫(yī)學倫理學以外的倫理學界其他學人的聲音。與此相似而又頗為不同的另一個問題是，因醫(yī)學對醫(yī)學倫理學的籠罩而形成的醫(yī)學倫理學好像是寄生于醫(yī)學之上的、可有可無的、道德說教的陰影。筆者認為，擺脫此種困境，真正確立醫(yī)學倫理學的學科地位，對其研究必須明確兩點：一是醫(yī)學倫理學的研究絕不應是倫理學原理的簡單套用，二是必須突出醫(yī)學倫理學是一門為醫(yī)學道德立法的價值學科，是醫(yī)學的精神家園。
3.關(guān)于醫(yī)學倫理學的研究內(nèi)容
醫(yī)學倫理不是一個抽象的概念，不同社會、不同國家的醫(yī)學倫理觀是有差異的，就算在同一國家，不同時期的醫(yī)學倫理觀念和規(guī)范也有所區(qū)別。這體現(xiàn)在醫(yī)學倫理學的研究內(nèi)容方面，在我國的爭論也較多，代表性的觀點大致有：楊同衛(wèi)、封展旗等學者認為可以從職業(yè)倫理層面、技術(shù)倫理層面、制度倫理層面展開對醫(yī)學倫理學的研究；李本富、李傳俊、叢亞麗等教授認為醫(yī)學倫理學研究的內(nèi)容主要包括醫(yī)德的基本理論、醫(yī)德的規(guī)范體系、醫(yī)德的基本實踐、醫(yī)德難題等四大部分。
應該說上述看法都有合理性和科學性，但關(guān)于醫(yī)學 倫理學的研究內(nèi)容在我國學界仍然存在著兩個明顯的誤區(qū)：一是在研究中總把醫(yī)學倫理學的研究內(nèi)容和研究對象混同起來；二是研究僅注重醫(yī)學倫理中的個體德性，而不是從個體與整體相結(jié)合的角度拓展其研究內(nèi)容。筆者認為，醫(yī)學既是個體的，也是社會的，因此，對醫(yī)學倫理學的研究應與時俱進，緊扣醫(yī)學發(fā)展的時代內(nèi)涵，探討醫(yī)學發(fā)展各個層面的倫理問題，惟此，醫(yī)學倫理學才能更好地服務和引領(lǐng)醫(yī)學實踐。
4.關(guān)于醫(yī)學倫理學的研究方法
從一定程度上說，一門學科是否成熟的重要標志之一是看其是否形成了自己獨特的科學研究方法，我國醫(yī)學倫理學的研究方法，基于學科的性質(zhì)定位、不同角度的審視等原因，也是仁者見仁、智者見智。代表性的觀點主要有：丘樣興教授認為研究醫(yī)學倫理學必須堅持歷史唯物主義和理論聯(lián)系實際的方法;李本富教授則認為，研究醫(yī)學倫理學在堅持唯物史觀和理論聯(lián)系實際原則的基礎上，還須運用歸納和演繹法、系統(tǒng)方法、比較法等;而伍天章教授則主張典型案例分析，提倡數(shù)據(jù)統(tǒng)計法。
當前在我國從事醫(yī)學倫理學研究和實踐的人員，大多分別來自醫(yī)學和社會科學兩個領(lǐng)域，既熟悉社會科學，又從事醫(yī)學工作的人員并不多，這就造成醫(yī)學倫理研究要么缺乏“倫理學”理論厚度，要么脫離“醫(yī)學”實際。筆者認為，在遵循醫(yī)學倫理學一般研究方法的同時，必須借鑒、引入相關(guān)學科的研究方法。
5.腦死亡的倫理問題
自1968年美國哈佛大學醫(yī)學院死亡定義審議特別委員會提出與制定了腦死亡的標準以來，世界衛(wèi)生組織國際醫(yī)學科學組織委員會、北歐等也先后提出了腦死亡的標準。目前，全世界約有80個左右的國家和地區(qū)直接或間接地實施腦死亡制定標準。
從上世紀80年代我國也開始了腦死亡判定的理論研討。圍繞腦死亡標準產(chǎn)生的倫理爭論，孫慕義教授認為“從醫(yī)學和立法兩方面承認腦死亡標準已漸漸成為一種發(fā)展趨勢”“結(jié)合我國當前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的具體情況，提出我國的腦死亡標準是十分必要的。’’邱仁宗研究員就腦死亡病人終止治療應遵循的倫理原則、決策的程序也做出了寶貴的探索。筆者認為，關(guān)于腦死亡的倫理之爭，從積極方面說，關(guān)系到怎樣破除陳舊觀念以排除對醫(yī)學科學發(fā)展的阻礙；從消極方面說，關(guān)系到怎樣防止利用腦死亡和器官移植謀殺他人。國家衛(wèi)生部腦死亡標準起草小組制定的《腦死亡判定標準(成人）（修訂稿)》和《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范(成人）（修訂稿)》無疑表征著腦死亡在我國的實施邁出了扎實的一步。
6.安樂死的倫理爭議
1986年陜西省漢中市發(fā)生我國首例安樂死事件，由此在全國掀起了廣泛的安樂死合法化與否的激烈討論。
安樂死觀念的提出和實施，沖擊了傳統(tǒng)的倫理道德觀念，使倫理學和法律面臨新的問題。當前關(guān)于安樂死的爭論主要有四種不同意見。其一，反對任何類型的安樂死;其二，贊成任何類型的安樂死；其三，贊成在嚴格監(jiān)督條件下施行“自愿直接”或“自愿間接”兩種安樂死形式；其四，贊成被動安樂死。就以上爭論的理論依據(jù)來說，持不同意見者都不同程度地將人道主義、功利主義、境遇論倫理相對主義作為自己的倫理依據(jù)。
我國傳統(tǒng)文化認為人的生死都是命中注定的，誰都無法干預。用儒家的觀點審視，主動安樂死不仁，被動安樂死不善；道家認為人類生死均受自然規(guī)律支配；佛家思想崇尚生命、力戒殺生。安樂死的提倡與這些傳統(tǒng)觀念有一定的距離，直至現(xiàn)在仍很難為我們的文化所接受。但是，人的出生是無法選擇的，能不能給活著的人最后一次選擇的機會，我們期待著。
7.克隆人的倫理問題
克隆人技術(shù)及其應用問題引起了人類的無限遐想，并夾雜著興奮、不安或焦慮，由此引發(fā)的巨大倫理學爭論在歷史上也是罕見的。當前關(guān)于克隆人的倫理爭議主要存有三種觀點：其一，堅決反對。甘紹平研究員指出，克隆人是人類不可逾越的倫理禁區(qū)。其二，無條件支持。其三，審慎理性對待克隆人技術(shù)是大部分學者的觀點。何作庥院士認為我們沒有理由去妨礙科學的進步，人類應寬容地對待克隆技術(shù)。高兆明教授則站在中華民族醫(yī)學科學飛躍發(fā)展的角度客觀審視克隆人技術(shù)的影響。
克隆人技術(shù)及其應用問題所引起的全球范圍的激烈論爭仍在進行著。我國政府對此問題的立場是：主張區(qū)別對待治療性克隆和生殖性克隆，禁止進行生殖性克隆人的任何研究，鼓勵和支持以治療為目的的人胚胎干細胞研究，促進我國人胚胎干細胞研究健康發(fā)展。
8.關(guān)于器官移植
充足的、高質(zhì)量的供體器官是開展器官移植的前提，然而當前器官移植的現(xiàn)狀是：供體器官來源匱乏，嚴重地阻礙著器官移植工作的發(fā)展。由此產(chǎn)生的倫理爭議有，關(guān)于尸體器官和活體器官采集的倫理問題，異種器官移植的倫理問題，器官商品化和器官的分配的倫理問題。針對器官移植引發(fā)的倫理爭議，在廣泛聽取社會各界意見的基礎上，我國首部《人體器官移植條例》已經(jīng)于2007年5月1日起正式施行。
在器官分配的倫理制度上，中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會認為在選擇受體時應把配型相容性排在前列，術(shù)后具有良好的存活前景的優(yōu)先，其他參考項目是：社會價值、在家庭中的地位和作用、經(jīng)濟支付能力、醫(yī)療衛(wèi)生資源的公正分配等P3]。
9.基因組研究與基因治療的倫理問題
自2000年人類基因組草圖公布后，基因組研究便進入后基因組時代，但由此引發(fā)的倫理爭論也十分激烈[14]。爭論的問題主要有：是否發(fā)生基因歧視現(xiàn)象，基因資源的專利與資源爭奪，基因決定論還是非基因決定論，基因技術(shù)普及帶來老齡化社會的壓力，基因治療對個體和人類社會是否安全，基因診斷、治療是否會造成醫(yī)療費用的猛增，體細胞、性細胞及非醫(yī)學目的的基因增強或基因修飾的難以預料的后果影響等。由于基因治療不同于一般的藥物或手術(shù)治療，其高效性和風險性并存，從國際上看，仍處于臨床試驗階段。但是，在基因與倫理的矛盾沖突中，我們的倫理選擇應該是什么？這正是當前迫切需要我們深入思考的問題。
10.健康倫理和衛(wèi)生資源分配問題
隨著社會的進步、人民生活水平的提高和健康意識的增強，健康倫理已成為醫(yī)學倫理學研究的一個重點問題。有學者指出健康倫理研究的主要內(nèi)容有：一是如何確保全體居民公平地享有衛(wèi)生保健，尤其是貧困人群的衛(wèi)生保健問題；二是怎樣提高全體居民的生命質(zhì)量，實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的目標。在影響衛(wèi)生保健的諸多因素中，衛(wèi)生資源分配狀況無疑與之關(guān)系最為密切。因此，有的學者主張遵循公正原則和效用原則分配衛(wèi)生保健資源;有學者主張根據(jù)不同情況采取多元的公正標準和原則，認為應堅持公益性原則、公平性原則、效益性原則、價值性原則。
隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的不斷進步，許多既往無法解決的醫(yī)學難題均得到解決或出現(xiàn)了可被攻克的可能;但是，在醫(yī)學科學技術(shù)給我們帶來福音的同時，也給我們帶來了很多倫理困惑［1］。這種困惑，一方面來自科學技術(shù)本身，因為很多新的技術(shù)突破了人們傳統(tǒng)的倫理道德底線;另一方面來自于它的應用過程，因為它所帶來的公平性、合理性等問題，影響了傳統(tǒng)倫理關(guān)系的建立與維系。本文旨在探析當今醫(yī)學倫理學面臨的新矛盾、新沖擊和新挑戰(zhàn)，為從倫理學角度構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供參考和借鑒。
1高新技術(shù)應用中的倫理沖突
1．1倫理問題
1．1．1溝通障礙導致醫(yī)患情感淡化隨著信息技術(shù)的廣泛應用，醫(yī)務人員可以不與病人直接接觸，在計算機終端即可獲得病人信息數(shù)據(jù)。在病人的檢查和治療過程中，醫(yī)生習慣于面向計算機書寫病歷、開具檢查單、查閱報告單，護士習慣于觀察各類監(jiān)測儀器的數(shù)據(jù)和運行狀態(tài)。上述現(xiàn)狀使得醫(yī)患間逐漸形成了“醫(yī)生-機器-病人”的生冷關(guān)系，嚴重妨礙了醫(yī)患之間的思想交流和情感溝通，影響了醫(yī)患之間正常倫理關(guān)系的建立［2］。
1．1．2設備依賴導致醫(yī)患關(guān)系物化先進的檢查手段和診療技術(shù)使人們對人體和疾病的認識，從整體、細胞水平發(fā)展到分子水平［3］。在很多醫(yī)生眼里，人體已成為一部機器，不同科室的醫(yī)生負責不同零部件的維護、修理或更換。利用大型設備、高端儀器進行檢查與診斷已經(jīng)成為疾病診治過程中不可或缺的程序。把輔助檢查作為常規(guī)和習慣的過度依賴行為，忽視了人的社會屬性，使得醫(yī)生與病人之間形成了一種“修理工與機器之間修理與被修理的關(guān)系”。
1．1．3技術(shù)主導導致人文關(guān)懷弱化高新技術(shù)的應用，使得醫(yī)務人員幾乎無所不能。但是，醫(yī)務人員過于強調(diào)高新技術(shù)的作用，忽視了“生物-心理-社會”醫(yī)學模式的根本要求，忽視了治療過程中對病人本身的關(guān)心、關(guān)懷和尊重［4］。在高新技術(shù)廣泛應用的今天，醫(yī)學倫理學的不傷害原則在軀體疾病的診治中得到了充分體現(xiàn)，但是在診治過程中卻忽略了給病人帶來的精神上的傷害。這種忽略并非個別現(xiàn)象，而是具有一定的普遍性。
1．1．4費用昂貴導致醫(yī)患關(guān)系激化高新技術(shù)費用昂貴，不少情況下決定病人是否治療的前提是病人能否承擔相應的費用。它在提高診斷水平、增強治療效果的同時，也刺激了醫(yī)療費用的上漲［5］。醫(yī)療費用的上漲極大地影響了醫(yī)療的公平性，“無錢就診”、“因病致貧”的案例時有發(fā)生。在這種情況下，醫(yī)患之間的矛盾必然更容易被激化，而其根本原因就在于醫(yī)療的公平性遭到破壞。
1．1．5生存狀態(tài)異化當前，輔助生殖技術(shù)、克隆技術(shù)、器官移植、生命支持技術(shù)、基因診斷治療技術(shù)得到了迅速發(fā)展，它們改變了人類生與死的自然規(guī)律，影響了人類自然的生存狀態(tài)［6－10］。在藥物、器械的干預和維持下，病人作為自然人的獨立性與完整性必然受到侵害，甚至影響了自然界優(yōu)勝劣汰的進化規(guī)律，給人類帶來的后果可能是災難性的。在人類進化的過程中，高新技術(shù)是否有利于全人類，是我們不得不面對的一個問題。
1．2主要對策
1．2．1加強人文素養(yǎng)培育高新技術(shù)只有在醫(yī)學人文精神的指導下，與醫(yī)學人文相融通，才能脫離唯技術(shù)論的束縛。我們一方面要培養(yǎng)醫(yī)務人員的倫理學思維，引導他們正確認識和看待高新技術(shù)應用對病人和社會的影響，做出正確的倫理學選擇;另一方面還要提高醫(yī)務人員醫(yī)患溝通的技能，使醫(yī)務人員從機器的包圍中解脫出來。
1．2．2增強社會責任意識醫(yī)院要以適度醫(yī)療、綠色醫(yī)療為標準，積極配合國家醫(yī)改政策，在解決“看病難、看病貴”的問題上勇?lián)鐣熑巍︶t(yī)務人員要加強教育和管理，防止因利益驅(qū)動而過度檢查、過度醫(yī)療，引導他們合理利用高新技術(shù)造福病人。
1．2．3開展高新技術(shù)宣教醫(yī)患之間的信息不對稱，是誘發(fā)醫(yī)患矛盾的一個重要因素。開展高新技術(shù)的宣傳教育，可以在一定程度上通過弱化信息的不對稱性來減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。對于醫(yī)務人員，可以通過宣傳教育，讓他們準確掌握應用高新技術(shù)的適應證，提高應用的針對性和有效性。
1．2．4把握科學發(fā)展方向生命科學技術(shù)是對“自然狀態(tài)”的一種巨大改變，這種改變中面臨著很多倫理難題。因此，要真正解決高新技術(shù)應用中的倫理沖突，就必須從高新技術(shù)研發(fā)之初，從生命倫理學的視角來把握科學發(fā)展的方向，把握住科學發(fā)展的底線。
2學科建設與人才培養(yǎng)中的倫理沖突
2．1倫理問題
2．1．1資源配置失衡影響醫(yī)療的公平性當前，學科和人才集中于大型綜合性醫(yī)院的趨勢越來越明顯，造成強者愈強、弱者愈弱，形成了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的馬太效應。我國的初級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)難以發(fā)展，根本原因就在于難以形成一定的學科效應和留住高素質(zhì)的醫(yī)學人才［11］。如何合理配置資源，充分保障不同層次人群的健康權(quán)益，已成為一個比較突出的問題。
2．1．2學科差距增大影響服務的全面性在醫(yī)院內(nèi)部，由于優(yōu)勢學科占用了過多的軟硬件資源，在一定程度上影響了其他學科的發(fā)展。這種學科發(fā)展的不平衡，有悖于為病人提供平等診療服務的倫理要求，使得優(yōu)質(zhì)診療服務很難做到全覆蓋［12］。如何正確處理重點發(fā)展方向和優(yōu)質(zhì)診療服務全覆蓋之間的關(guān)系，已成為學科建設和人才培養(yǎng)中不得不面對的一個倫理問題。
2．1．3素質(zhì)培育不全影響診療的整體性整體醫(yī)療模式要求醫(yī)務人員必須具備全面的專業(yè)知識和深厚的人文素養(yǎng)［13］。在醫(yī)學專業(yè)分科越來越細化、人文教育未得到足夠重視的條件下，醫(yī)學人才的培養(yǎng)與整體醫(yī)療的要求存在很大的差距。如果不從倫理學的視角加以研究解決，這種差距將越來越大，必然會帶來更多的倫理問題。
2．1．4規(guī)模效應求大影響服務的公益性學科建設過于追求規(guī)模效應，必然會影響內(nèi)涵質(zhì)量的提升，甚至導致內(nèi)涵質(zhì)量大幅下滑，違背了學科建設發(fā)展的宗旨。同時規(guī)模效應所追求的高收益、高利潤，加重了病人的負擔，在一定程度上影響了醫(yī)療服務的公益性，不利于和諧醫(yī)患關(guān)系的形成，甚至可能誘使醫(yī)患矛盾進一步激化。
2．2主要對策
2．2．1堅持大衛(wèi)生觀國務院1988年首次提出社會大衛(wèi)生的觀念，即衛(wèi)生系統(tǒng)要做到人人為健康，健康為人人;國家、社會各系統(tǒng)要把健康和幸福作為共同的社會目標等［14］。只有堅持社會大衛(wèi)生觀，才能合理分配和利用各種軟硬件資源，使不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)平衡協(xié)調(diào)發(fā)展。#p#分頁標題#e#
2．2．2堅持公益至上首先要從宏觀上把握好學科發(fā)展優(yōu)先權(quán)關(guān)系［15］，正確處理重點優(yōu)勢學科發(fā)展與其他一般學科發(fā)展的關(guān)系，做到可以有偏重，但不可以有偏廢;其次從微觀上來看，要對個人發(fā)展方向的選擇加以引導，避免“走獨木橋”現(xiàn)象所致的學科間和學科內(nèi)的發(fā)展失衡。
2．2．3堅持交叉協(xié)作學科間的交叉協(xié)作，不僅有利于促進本學科的進步，也有利于實現(xiàn)各學科之間的協(xié)調(diào)發(fā)展。從宏觀上來講，只有不斷加強學科間的交叉、滲透，才能更有效地促進醫(yī)學科學技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展。
2．2．4堅持內(nèi)涵發(fā)展把內(nèi)涵發(fā)展的思路融入學科建設與人才培養(yǎng)，實施精品化戰(zhàn)略，打造醫(yī)療特色，在不斷提升基礎醫(yī)療質(zhì)量的基礎上，以特色學科謀求更大的發(fā)展空間。同時，也可以為更多的病人提供更加優(yōu)質(zhì)的診療服務，從根源上緩解醫(yī)患之間的矛盾。3老年化之臨終關(guān)懷中的倫理沖突
3．1倫理問題
3．1．1善意隱瞞與知情告知的沖突當病人病情嚴重、預期壽命不長，處于臨終階段時，是隱瞞還是告知病情，無論對于醫(yī)務人員，還是對于家屬來講，都是一個難以抉擇的倫理問題。中國人的普遍現(xiàn)象是將隱瞞進行到底，而這時病人有權(quán)對自己余下的有限人生做出一切抉擇［16］。這種善意隱瞞違背了知情告知的要求，但是按照傳統(tǒng)的倫理道德來評判，隱瞞與告知孰對孰錯，卻很難下定論，這也使得醫(yī)務人員面對臨終病人無所適從。
3．1．2孝道觀念與自主選擇的沖突我國幾千年積淀下來的“孝道”倫理文化認為，竭盡全力救治臨終病人是一種社會美德，而放棄治療則可能被視為“不孝”。在這種“孝道”文化的影響下，人們更多地關(guān)注于輿論和自身的心理感受，卻忽略了病人的感受。對于臨終病人來講，他們有權(quán)懷抱著安詳與尊嚴離開人世，有權(quán)參與決策是否終止治療，甚至有權(quán)要求主動實施安樂死。但是在現(xiàn)實中，終止治療難以被人們所接受，安樂死更是難以合法實施，其根源在于無法解決其中所面臨的倫理問題。
3．1．3生命價值與資源利用的沖突對臨終病人的全力救治，勢必會占用更多的醫(yī)療資源，在一定程度上影響了其他病人的救治。例如，某著名演員處于肝癌晚期時，雖然已經(jīng)無力回天，但還是進行了2次肝移植手術(shù)［17］。從社會資源有效利用來講，這種救治是一種浪費，但是對于他本人來講，滿足了他求生的欲望。究竟該如何評判生命的無價與資源的有效利用之間的關(guān)系，值得深入探究。
3．2主要對策
3．2．1廣泛開展死亡教育醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域已經(jīng)意識到開展死亡教育的重要性。目前，有些高等院校已開設死亡教育的課程，但是與現(xiàn)實需求相比，死亡教育開展的廣度和深度仍遠遠不夠。我們要讓更多的人了解生命的意義，更新傳統(tǒng)觀念，建立正確的唯物主義死亡觀，不僅要在醫(yī)學教育中開設這樣的課程，還要在社會上廣泛普及。因為臨終關(guān)懷不只是醫(yī)務人員的事，還需要群眾能夠理解、接受和支持［18］。
3．2．2建立健全法規(guī)體系臨終關(guān)懷，是對人的生命的一種處置行為，事關(guān)人的生死以及生存的質(zhì)量。沒有法律法規(guī)作為保證，易對人們的健康權(quán)益帶來危害。建立健全政策和法律體系，可以讓更多的人接受醫(yī)學人道主義的救助，使臨終關(guān)懷事業(yè)得到科學化、規(guī)范化、系統(tǒng)化和法制化的管理，真正保障有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到合理分配與利用，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的公平和正義。
3．2．3提高臨終關(guān)懷服務質(zhì)量臨終關(guān)懷之所以不能為人們所廣泛接受，很大一部分原因來自人們對死亡的恐懼和避諱。我們要通過提高服務的質(zhì)量，讓臨終病人坦然地面對、接受死亡。一方面要加強相關(guān)診療技術(shù)研究，從診療技術(shù)上最大程度地減輕臨終病人生理上的痛苦。另一方面要加強從業(yè)人員技能培訓，給予病人心理上的撫慰，解除病人心理上的壓力，讓他們能夠引導病人正確地面對死亡，并給他們提供充滿人文關(guān)懷的服務，提高其臨終前的生活質(zhì)量。4多樣化軍事行動醫(yī)療救援中的倫理沖突
4．1倫理問題
4．1．1人人平等與優(yōu)先救助的矛盾面對疾病和傷害，人人都有得到有效治療、爭取繼續(xù)生存的權(quán)利和愿望。在平時的醫(yī)療活動中，這種權(quán)利和愿望可以得到很好的尊重和實現(xiàn)。但是，在非戰(zhàn)爭軍事行動醫(yī)療救援中，按照檢傷分類的原則，救援人員必須優(yōu)先處置疾病或損傷危及生命的病人，以及選擇放棄無救治價值的病人，這種處置原則有利于提高非戰(zhàn)爭軍事行動醫(yī)學救援的效率，但卻與人人享有平等的醫(yī)療權(quán)利產(chǎn)生了難以調(diào)和的矛盾［19］。在混亂、驚恐、焦慮的氛圍中，醫(yī)護人員究竟該如何處置，才能既保證高效、妥善的搶救，又不會因“見死不救”而倍受良心譴責，確實是不得不面對的一個兩難抉擇。
4．1．2知情同意與緊急救治的矛盾在平時的臨床診療過程中，醫(yī)生必須耐心細致地說明所選擇治療方案的利弊及科學依據(jù)，使患方在知情的基礎上自主選擇可接受的治療方案。但是，在非戰(zhàn)爭軍事行動醫(yī)學救援中，醫(yī)務人員必須給予迅速果斷的處置，很難有時間與傷病員進行充分的溝通交流，讓傷病員自主選擇救治方案或接受必要的救治措施［20］。這種情況下，知情同意和不傷害原則必然會受到強烈沖擊。
4．1．3搶救生命與生存質(zhì)量的矛盾現(xiàn)代醫(yī)學倫理學要求，在臨床實踐中診療方案要盡可能減輕病人的損傷和痛苦，改善生存質(zhì)量。在非戰(zhàn)爭軍事行動醫(yī)療救援中，醫(yī)務人員更多關(guān)注于傷病員的生命安全，改善生存質(zhì)量則被放在了次要位置。對于平時來講，搶救生命與保全生存質(zhì)量時常會令醫(yī)生和病人家屬難以取舍，而在應急救援中，卻演化成一個涉及生命倫理的突出矛盾問題。
4．2主要對策
4．2．1建立軍事行動的倫理指導原則我們要對多樣化軍事行動的特點加以深入研究，針對救援行為中可能遇到的各類倫理問題，制訂出具有權(quán)威性的指導意見。這種指導意見，不能是一家之言，而是要成為人們的普遍共識。從這個意義上講，建立多樣化軍事行動的倫理指導原則，應當是全軍醫(yī)學倫理學專業(yè)委員會義不容辭的責任。
4．2．2提高醫(yī)務人員的倫理決策能力醫(yī)學倫理學的決策，是基于知識背景和情況判斷的一種主觀性決策，沒有量化的指標可循。在多樣化軍事行動中，面對眾多的倫理難題，不可能有足夠的專業(yè)人員為每個具體的倫理決策提供指導和幫助。因此作為軍隊醫(yī)院，尤其要加強醫(yī)務人員倫理素養(yǎng)的培育，提高多樣化軍事行動中倫理問題的分析能力，使他們在倫理難題面前能夠自主做出正確選擇。#p#分頁標題#e#
4．2．3加強醫(yī)學常識及倫理知識普及針對群眾和官兵認識上的誤區(qū)，利用各種媒介普及醫(yī)學常識和倫理知識，提高應急條件下救治對象配合的順應性，避免拒絕治療(如輸血、截肢等)現(xiàn)象的發(fā)生，并提高人們對分類處置、優(yōu)先救治的理解。
5轉(zhuǎn)化醫(yī)學時代科研創(chuàng)新中的倫理沖突
5．1倫理問題
5．1．1多學科大協(xié)作的倫理要求轉(zhuǎn)化醫(yī)學的一個基本特征是多學科交叉合作，這種合作是一個涉及微觀和宏觀、人文科學與自然科學交叉的多學科大協(xié)作體系［21］。可以說，每一個獨立的學科領(lǐng)域，在推動科研創(chuàng)新過程中，都涉及到復雜的倫理問題［22］。轉(zhuǎn)化醫(yī)學的多學科大協(xié)作，則將這些復雜的倫理問題糅合起來，使得醫(yī)學科研創(chuàng)新所面臨的倫理問題更加復雜化。
5．1．2產(chǎn)學研用一條龍的倫理要求轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究成果的最終實現(xiàn)需要醫(yī)院、轉(zhuǎn)化性研究機構(gòu)、制藥公司、醫(yī)療器械公司及相關(guān)管理機構(gòu)共同努力。企業(yè)的參與無疑加快了研究的進程，提高了轉(zhuǎn)化的效率。同時，它也使得醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域滲入很多利益化的因素，這在一定程度上對醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的公益性產(chǎn)生了負面影響［23］。在產(chǎn)業(yè)化特征日趨明顯的情況下，醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域藥品、設備、耗材的研制和供銷關(guān)系易被利益所左右。
5．1．3信息庫共享化的倫理要求臨床工作中產(chǎn)生了海量的數(shù)據(jù)庫，是研究人員發(fā)現(xiàn)問題、確定研究方向的信息來源，也是探索規(guī)律、評價診療效果的信息支撐［24］。在信息庫共享化的情況下，一方面由于轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究涉及環(huán)節(jié)多、參與人員廣，我們不得不面對病人隱私權(quán)保護的問題;另一方面由于醫(yī)療信息具有很高的研究價值，我們必須思考如何處理有償使用可能帶來的倫理問題，防止醫(yī)療信息資源成為非法牟利的工具。
5．2主要對策
5．2．1完善科研倫理制度科研倫理道德除了遵守基本的倫理規(guī)范外，還應該有嚴謹?shù)闹贫茸鳛楸ＷC。一方面倡導良好的科研創(chuàng)新行為，另一方面還要反對科學研究中的不端行為。在科研倫理制度建設中，要針對轉(zhuǎn)化醫(yī)學多學科大協(xié)作、產(chǎn)學研用一條龍等特點，從醫(yī)學倫理學視角重新審視醫(yī)學研究的管理、運行機制，確保醫(yī)學研究符合倫理學的要求。
5．2．2加強科研團隊道德培育轉(zhuǎn)化醫(yī)學的多學科大協(xié)作，對科研團隊建設提出了更高的要求。優(yōu)秀的科研團隊，不僅要求每個成員具有一定的學術(shù)造詣，相互之間能夠知識互補，更要求每個成員都要具備高度協(xié)作精神。而這種協(xié)作精神，來自于共同的職業(yè)道德和價值取向，還依賴于倫理準則的建立。因此，加強科研團隊的道德培育，將成為研究是否能夠取得真正成功的一個關(guān)鍵。
5．2．3加強科研倫理審查與傳統(tǒng)的科研倫理審查相比，轉(zhuǎn)化醫(yī)學時代科研活動的倫理審查涉及領(lǐng)域更為廣泛，審查內(nèi)容更加復雜。對轉(zhuǎn)化醫(yī)學時代的倫理審查，我們要從委員會人員的組成、審查實施的流程、審查的主要內(nèi)容和方法等方面重新加以規(guī)范，確保審查的科學性和規(guī)范性。
6構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的倫理沖突
6．1倫理問題
6．1．1告知缺失難以滿足病人的認知需求隨著健康知識的廣泛普及和人們自主意識的不斷增強，病人在診治過程中的被動現(xiàn)象正逐步被扭轉(zhuǎn)，他們具有很強的認知需求，希望獲得更多的主動權(quán)與參與權(quán)［25］。然而在實踐中，醫(yī)生對病人的認識需求往往沒有引起足夠的重視。由于醫(yī)療行為本身存在很高的風險性，當告知缺失成為普遍現(xiàn)象時，醫(yī)患糾紛加劇就完全在情理之中。
6．1．2尊重缺失難以滿足病人的信任需求病人在尋醫(yī)問藥過程中，要完成對醫(yī)生技術(shù)和人格的確認過程，確認將自己的生命交給陌生人處理是否放心，這就需要醫(yī)生投入道德情感，使病人獲得信任感和安全感。但是，當前醫(yī)生與病人之間出現(xiàn)了很多不信任的怪現(xiàn)象。這些現(xiàn)象，反映了醫(yī)患之間的信任危機，而這種信任危機的根源在于雙方相互尊重的缺失。
6．1．3換位缺失難以滿足病人的健康需求“以病人為中心”要求醫(yī)務人員必須能夠站在病人的立場來考慮他的健康需求，為病人選擇合適的診治方案。但是在現(xiàn)實中，很多醫(yī)務人員不能夠采用換位思維，充分考慮病人的社會、經(jīng)濟狀況，而僅依據(jù)自身的專業(yè)知識，甚至受利益因素的驅(qū)動，為病人選擇治療方案。診療方案選擇不當造成的療效不佳，以及給病人帶來的沉重負擔，與病人健康需求之間的反差，必然會以沖突的方式表現(xiàn)出來。
6．2主要對策
6．2．1促進醫(yī)患互信當前，醫(yī)患關(guān)系的形式從“主動-被動型”轉(zhuǎn)為“指導-參與型”，這種新型的醫(yī)患關(guān)系要求把醫(yī)護人員和病人置于平等的地位。醫(yī)生不僅要尊重病人的生命價值，而且要尊重病人的尊嚴和自。因此，我們要把醫(yī)患之間相互信任，作為協(xié)調(diào)和改善醫(yī)患關(guān)系的前提，努力做到醫(yī)方誠、患方信。
6．2．2強化職業(yè)道德生物-心理-社會醫(yī)學模式的提出和整體醫(yī)學理念的興起，都充分顯示醫(yī)學已經(jīng)從立體化、多維度來審視健康和疾病問題。醫(yī)務人員不僅要尊重病人的生命價值，平等對待每位病人，積極調(diào)動和發(fā)揮病人的主觀能動性，還要具備強烈的職業(yè)精神，以救死扶傷為己任，主動鉆研醫(yī)學，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高技術(shù)水平。
新藥臨床試驗是指以人為試驗對象的醫(yī)學研究，通常用于評估和探索一種新藥在臨床上的應用價值。臨床試驗操作方法不同于動物實驗，其特殊性在于受試者是人，如何在保證受試者利益的基礎上盡可能地保證試驗的科學性，長期以來爭論不斷。赫爾辛基宣言明確規(guī)定:在人體試驗中當科學性與倫理學發(fā)生矛盾時，必須以人的利益為重［1］。20世紀90年代初，世界衛(wèi)生組織頒布了《藥品臨床試驗規(guī)范指導原則》，另外歐洲、日本和美國三方也發(fā)起了《人用藥品注冊技術(shù)規(guī)定國際協(xié)調(diào)會議(ICH)》，中國參照前兩個標準于1998年制訂了本國的《藥品臨床試驗管理規(guī)范(GCP)》。中藥臨床試驗具有一定的特殊性，主要體現(xiàn)在中藥如果上市為成藥需要按照我國GCP進行臨床試驗，同時也可以使用醫(yī)生自己開出的方劑進行臨床試驗，如何在保證受試者利益的基礎上盡可能地保證試驗的科學性，是一個值得關(guān)注且具有爭議性的問題。
1安慰劑的使用
在嚴格的臨床試驗設計過程中，為消除病人主觀感知和心理作用對試驗結(jié)果的影響，客觀地反映藥物或治療方法的治療效果，使用安慰劑對照最為科學，但有人認為安慰劑的使用則將社會利益凌駕于患者的個人利益之上，不符合醫(yī)學倫理原則［2］。安慰劑能夠?qū)Σ∪水a(chǎn)生治療的作用不容置疑，國內(nèi)外臨床試驗使用安慰劑都獲得了實際效果［3，4］。雖然安慰劑只是毫無作用的“物質(zhì)”，但并非毫無作用的“療法”。安慰劑對于患者的作用并非通過其本身的藥理學作用產(chǎn)生影響，而是通過治療過程中的氛圍、“藥物”對于患者精神層面的影響達到癥狀的減輕甚至是消失。我們已知了安慰劑主要通過精神因素引起一系列的生理反應，達到一定的治療效果，但并非所有的人都會產(chǎn)生安慰劑效應。即使那些能夠產(chǎn)生安慰劑效應的人，可能只是在某種特定的場合才會發(fā)生安慰劑效應，而并非在任何情形下都會發(fā)生。現(xiàn)已證實，個體的行為過程與其自身的免疫狀況可以相互影響，心理緊張因素能夠刺激下丘腦－垂體－腎上腺軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放皮質(zhì)醇和兒茶酚胺，這兩種物質(zhì)能夠抑制免疫系統(tǒng)，如安慰劑則能夠生成β－內(nèi)啡肽(一種阿片神經(jīng)肽)，它能夠增強自然殺傷細胞的活性，而自然殺傷細胞是人體免疫系統(tǒng)的第一道防線，能夠消滅癌細胞、病毒等有害物質(zhì)［5］。在了解了任何治療方法都可能存在一定的安慰劑效應的前提下，我們可以充分利用這一特性，積極調(diào)動患者的主觀意識，使安慰劑效應達到最佳的利用效果。在臨床治療的實際過程中，可以利用安慰劑效應作為一種輔助的治療方法，通過對患者的心理暗示，達到增強療效的目的［6］。在中藥臨床試驗中，安慰劑的設置可能非常困難，因為我們難以像在西藥臨床試驗中，使用淀粉、葡萄糖、生理鹽水等制成與試驗用藥外形、氣味一致的藥劑，這樣一旦被患者識別出來，可能導致整個試驗失敗。如果使用醫(yī)生自己給出的中藥配方，則由于知情同意的限制，面臨無法使用安慰劑的尷尬，難以保證試驗結(jié)果的可靠性，因此我們應當充分地認識到中藥臨床試驗可能因為設計不當給我們帶來的風險。在實際中，并不是所有的藥物臨床試驗都可以使用安慰劑對照，醫(yī)學倫理委員會承擔著重要的責任:一方面需要保證研究結(jié)果的科學性，同時還要考慮受試患者可能面臨的風險。對于具體的研究項目，在兩者間尋求平衡點需要仔細的討論，從而做出合理的決策。我們期待由國家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)組織相關(guān)的專家和倫理委員會成員，共同制定相應的指導原則，在規(guī)定的框架下進行中藥臨床試驗。目前，中醫(yī)藥臨床試驗已經(jīng)比較普遍的能夠接受采用安慰劑對照進行的科學試驗。
2反安慰劑效應
近些年來，隨著對安慰劑效應研究的逐步深入，人們越來越注意到，“意識”在不良反應的發(fā)生中也起到了重要的作用，即反安慰劑效應的作用。通常以主觀癥狀體現(xiàn)，如惡心、頭痛、嗜睡等，但也可以是客觀指標發(fā)生變化，如心率、血壓、皮膚丘疹等。這些癥狀有可能較輕，而且只是暫時的現(xiàn)象，但也可能發(fā)展成為長期慢性的病癥，甚至導致死亡。反安慰劑效應的機制與安慰劑效應發(fā)生的機制類似，主要是由下意識的條件反射和有意識的期待兩方面來調(diào)控的，但兩者調(diào)節(jié)機制卻有本質(zhì)的區(qū)別。研究表明，反安慰劑是通過CCK系統(tǒng)(CCKergicsystem)來達到疼痛增加的結(jié)果［7］。臨床工作中，患者在服藥后有時會出現(xiàn)一些不良反應，其中有些是由于藥物的特殊藥理作用產(chǎn)生的，但也有一些屬于非特異性的不良反應。雖然不良反應的情況經(jīng)常發(fā)生，并且增加了患者的痛苦及其費用，但對其本質(zhì)的研究相對還比較缺乏［8］。不良反應與不良事件兩個概念不同:藥物不良反應是指藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的有害反應;藥物不良事件是指藥品治療過程中出現(xiàn)的不利臨件，但該事件未必與藥物有因果關(guān)系，不良反應與不良事件的差別在于出現(xiàn)的不良結(jié)果是否由于服藥而導致。影響反安慰劑效應發(fā)生的因素有多種，主要包括以往的經(jīng)歷、病人的基本情況、主客觀條件等，如疑慮、不良反應發(fā)生史、性別、性格、年齡、心理因素、社會因素等。在Ⅰ期臨床試驗中，由于試驗的目的不是觀察藥物的療效，而是主要研究受試者對藥物的耐受性，并且不設置安慰劑組，因此在分析的時候需要格外注意引起不良反應的真正原因，尤其是精神癥狀的試驗藥物，由于樣本選擇的偏倚可能會導致藥物不良反應發(fā)生率被錯誤地估計。除前述受試者的性格能夠影響不良反應的發(fā)生率外，受試者對于藥物的信任程度，以及藥品的顏色、形狀等都有可能導致反安慰劑效應的發(fā)生。因此，在隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗中，有可能過高地估計了不良反應的發(fā)生率，尤其是那些試驗以前就存在的非特異性的不良癥狀［9］。為了應對可能發(fā)生的不良反應，需給出一種可以用于指導的服藥措施，即首先使用低于常規(guī)劑量的藥物，以確定患者是否能夠耐受該藥物，若能夠耐受則可以逐漸增加至常規(guī)劑量。如果最終還是發(fā)生了不良反應，臨床醫(yī)生可以指導患者盡量朝著積極的方面看問題，即告知雖然發(fā)生了不良反應，但從另一方面證實，藥物已經(jīng)進入體內(nèi)發(fā)揮作用了，盡量為患者闡述積極的效果而不要過分強調(diào)服藥的危險。目前醫(yī)學教育中，缺乏足夠的由心理因素導致癥狀的教育。因此當遇到病人有不良癥狀的時候，多數(shù)醫(yī)生習慣于從生理變化的角度來思考問題。據(jù)國外2001年調(diào)查，在臨床實際工作中，僅有23%的病人知道反安慰劑效應，24%的護士知道反安慰劑效應。國內(nèi)的臨床工作者了解比例可能更低。根據(jù)一項由1653名國內(nèi)臨床工作者的調(diào)查結(jié)果，雖然有89%的工作者遇到過藥物不良反應，但僅有2.7%知道藥物不良反應的確切定義。了解反安慰劑的作用和機制，可以幫助我們正確地評價臨床工作中出現(xiàn)的不良事件，更好地認識和指導臨床實踐［10，11］。#p#分頁標題#e#
3知情同意與雙盲問題
知情同意是指受試的患者在接受試驗之前已被告知將參加一項藥物臨床試驗的科學研究，必須讓患者十分清楚在接受試驗后可能的受益和承擔的風險。在中國，相對于西藥，進行中藥臨床試驗更容易為患者所接受，就是許多患者認為中藥具有更小的副作用，但事實上中藥的安全性問題已經(jīng)愈來愈引起人們的注意，科學試驗不同于經(jīng)驗醫(yī)學，需要有嚴格的設計和細致的觀察。中藥臨床試驗對照的形式主要有平行對照，即通過隨機化的方法將受試者隨機分配到試驗組和對照組中，在相同的時間段內(nèi)接受治療。平行對照不論是安慰劑對照還是具有確切療效的陽性對照，重要的是受試對象是否真正履行了知情同意;是否對所有參與臨床試驗的患者真正實現(xiàn)了平等對待。雙盲法是科學臨床試驗、避免偏性的重要方法。但雙盲法明顯與知情同意原則自相矛盾，中藥雙盲應如何進行，安慰劑雙盲對照試驗無疑是一種比較好的試驗方法，即對醫(yī)生和受試者都要“隱瞞”真實的分組狀況，但在知情同意的前提下，患者得知自己有可能被分配到安慰劑組后，容易認為給自己服用的是“假藥”，自己成為名副其實的“試驗品”，拒絕合作。在發(fā)展中國家進行臨床試驗，使用安慰劑要做到知情同意會遇上額外的風險，原因是社會體制、文化、國家經(jīng)濟實力和衛(wèi)生條件等方面與發(fā)達國家相比存在差距，其中最主要的是研究過程中相關(guān)經(jīng)費的不足，不能夠給與參加試驗的志愿者足夠的經(jīng)濟補償。現(xiàn)在對于安慰劑爭論的焦點主要集中在:是否對受試對象真正履行了知情同意;是否對所有參與臨床試驗的患者真正實現(xiàn)了平等對待。因此在使用安慰劑的問題上，臨床藥品試驗工作者通常會面臨一個兩難的境地:一方面，如果對受試者明確地闡明了具體的用藥情況，那么在試驗過程中很可能會面臨對照組樣本量不夠的問題，進而降低統(tǒng)計分析的效能;另一方面，如果對受試者隱瞞部分事實，以此導致的倫理、社會問題應當如何處理?發(fā)達國家為了解決這個難題，已經(jīng)出臺了一些指導性的原則［12］，如允許“經(jīng)受試者認可的隱瞞(authorizeddeception)”，即受試者被告知為達到理想的試驗效果，會在試驗過程中有部分環(huán)節(jié)的隱瞞，但隱瞞的環(huán)節(jié)只是部分技術(shù)手段，在試驗結(jié)束后會將隱瞞的部分如實、詳細地向受試者解釋清楚。我國目前新藥臨床試驗規(guī)范(GCP)尚不允許對患者隱瞞可能使用安慰劑的實情，由此帶來的問題是在很多情況下無法使用安慰劑，難以客觀地評價一種藥物的真實療效，也給藥審工作帶來一定的困難。相信我國在最近幾年將制定出相應的指導原則。
4有利無傷問題
4．1參加臨床試驗的風險現(xiàn)代藥物研究應該先有動物實驗證明，然后經(jīng)過Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗證明有效和安全方可上市，之后還需要進行Ⅳ期臨床試驗。“有利”指臨床試驗的行為、動機和結(jié)果應盡可能有利于病人;從理想的目標來說，臨床試驗針對病人的治療手段和措施應該是“最佳”的，遵循最優(yōu)化的原則。“無傷”指在臨床試驗中，應該避免對病人的任何身心傷害;從嚴格意義上講，無傷是相對的，要以最小的損傷為代價去獲取最好的治療效果。臨床試驗不同于一般的醫(yī)治病人，從某種意義上講受試患者需要具有一定的奉獻精神，畢竟患者使用的可能是一種未經(jīng)證實有效和安全的新藥。更多情況下，患者同意接受臨床試驗是出于經(jīng)濟上的考慮，也有些情況是因為愿意嘗試一種可能帶來其他藥物無法達到療效的新藥治療。無論受試者出于什么動機，一旦參加試驗，作為醫(yī)生都應當盡量保證受試的患者能夠從臨床試驗中受益，盡可能地降低其受到傷害、特別是嚴重傷害的風險。由于中藥種類繁多，治療藥物的范圍較廣，涉及臨床問題和不同病種的病人較多，因此需在充分了解試驗藥物及疾病特點的基礎上，考慮選擇合適受試者，并考慮受試者從不同藥物試驗中可能受到的益處及風險，保證及時醫(yī)療及可能的賠付細則及責任，保證受試者的權(quán)益。
4．2中藥的個體化治療由于我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥學與現(xiàn)代醫(yī)學在觀念和研究方法上有很大的不同，一方面在使用隨機對照臨床試驗驗證中藥療效的同時，也允許中藥非隨機化的臨床用藥觀察;另一方面在強調(diào)中醫(yī)個體化治療的同時，使?jié)撛诘娘L險增加。其主要問題是依靠經(jīng)驗醫(yī)學難以做到對患者有利無傷，經(jīng)驗的積累是必要的，但不應以犧牲患者的健康為代價。解決這一問題方法是使其科學化，但目前所有的隨機對照試驗都無法解決個體化的治療問題，即在試驗中不允許按照每個患者“望聞問切”的不同情況，隨時調(diào)整不同組方的配伍和劑量。事實上，不僅中醫(yī)領(lǐng)域，整個醫(yī)學都開始重視個體化治療，并已經(jīng)成為今后醫(yī)學發(fā)展的趨勢。譬如，在使用化療方法治療腫瘤病人時，利用生物標志物觀察在藥物干預時內(nèi)源代謝物的動態(tài)變化，確定腫瘤化療敏感性;也可以運用生物標志物方法測定給藥后生物體內(nèi)源性代謝物對藥物的反應，從而給出生物體對藥物毒性反應的重要信息，得到藥物對特定靶部位的損傷信息。因此，需要研究個體化治療的臨床試驗的技術(shù)問題。為此，我們提出兩個思路供今后討論:一是按照不同證型進一步細分歸類進行臨床試驗，二是按照中藥復方配伍規(guī)律中的“君臣佐使”和關(guān)聯(lián)規(guī)則篩選出核心方劑，在此基礎上允許適當?shù)募訙p進行試驗。
4．3醫(yī)學倫理與科學研究為了保證臨床試驗的科學性，最好的方法是隨機、雙盲、安慰劑對照試驗。試驗通常需要在試驗前制定完整的試驗計劃，一般情況不允許改動試驗組和對照組的分配，樣本含量也通常是固定的，以避免試驗結(jié)果的任意性。這其中有兩個問題可能對受試患者造成傷害，一是使用安慰劑，畢竟安慰劑是毫無藥理學作用的方法，主要通過心理暗示起到一定作用。二是如果在試驗中期已經(jīng)明確發(fā)現(xiàn)試驗組藥物優(yōu)于陽性對照藥物，仍繼續(xù)按照原方案進行將損害對照組患者的利益。對于第一個問題，清楚什么情況下適合使用安慰劑是必要的，比如腫瘤、神經(jīng)性病變等疾病的治療不適合使用安慰劑，而對于如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、高血壓等非危及生命的疾病，以及免疫系統(tǒng)疾病如類風濕性關(guān)節(jié)炎，哮喘等疾病則適合使用安慰劑［6］。對于第二個問題，已引起各方面相關(guān)研究人員的注意，并發(fā)展了相應的試驗設計方法，如可以使用適應性設計方法，即根據(jù)中期的試驗結(jié)果，改變樣本量及假設檢驗的參數(shù);也可以在已經(jīng)確認一種療法優(yōu)于另一種療法時，轉(zhuǎn)換治療但不終止試驗等［12］。這些方法可以使藥物臨床試驗設計變得更為靈活和有效，減少研究成本，加快研究進度，同時也更符合倫理學要求。總之，我們需要結(jié)合中藥臨床試驗的特點，給出符合倫理學的臨床試驗研究設計方法，制定符合國際標準的中藥新藥臨床試驗的管理規(guī)范。#p#分頁標題#e#
1直觀生命———醫(yī)學人文學責任與窘境
醫(yī)學人文觀念有著悠久的歷史。然而，20世紀醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展使人類有勇氣面對那些曾經(jīng)威脅人類健康的疾病，如急性傳染性疾病、寄生蟲病等，現(xiàn)代醫(yī)學從預防疾病、減輕病人痛苦、恢復健康發(fā)展成為包括探索生命奧秘在內(nèi)的復雜體系。現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)為人們提供的保健服務日益增多的同時，人們對醫(yī)學的批評也日益增加，因此，不得不反思醫(yī)學的目的究竟是什么，現(xiàn)代醫(yī)學科學技術(shù)發(fā)展的價值是什么。醫(yī)學人文學從誕生的那一天起就追問人以何種方式生存，人的生命如何存在，醫(yī)學人文學不僅肩負著使醫(yī)生人性化的使命，更肩負著使醫(yī)學人性化的使命。中國明代醫(yī)家孫志宏認為，“古之良醫(yī)，不敢逞臆見而務博學，又不敢泥俗諦而求諸閱歷，又不執(zhí)一二證驗而求圓變無窮之心悟。至老手不釋卷，虛習常廣咨詢，誠以人命為重，自存德行也”。在西方，古希臘醫(yī)學家希波克拉底認為“醫(yī)術(shù)是一切技術(shù)中最美和最高尚的”。從東方到西方，醫(yī)學人文學始終作為一種活的靈魂鞭策著醫(yī)生的職業(yè)精神，強調(diào)一種人性化的診療藝術(shù)。縱然醫(yī)患矛盾愈演愈烈，但只要醫(yī)生具有專業(yè)知識與技術(shù)、理性的判斷力和自信心、誠摯的態(tài)度和良好的交際能力，醫(yī)生和病人之間和諧關(guān)系的損傷、信任的缺失就能得到一定程度的緩解。
進入20世紀以后，“技術(shù)至善”論占主流。該理論認為，隨著醫(yī)學科技的發(fā)展，人類可以消除一切病痛，人的器官可以效仿機器的零件，只要損壞或功能減退就可以隨意更換。這一理論也對醫(yī)生產(chǎn)生了消極影響，他們將更多的時間花費在實驗室，以不斷更新醫(yī)療診斷技術(shù)，而聆聽病人傾訴的時間急劇減少，只關(guān)注病人的軀體忽視其情感。與日俱增的醫(yī)療事故迫使人們重新思考生物醫(yī)學模式帶來的負面影響，意識到現(xiàn)代醫(yī)生面臨的最大困難就是在科技知識和人文素養(yǎng)之間保持合理的張力和平衡。正如諾貝爾獎得主、物理學家普朗克所說：“科學是內(nèi)在的整體，它被分解為單獨的整體不是取決于事物的本質(zhì)，而是取決于人類認識事物的局限性。實際上存在著從物理學到化學，通過生物學和人類學到社會科學的連續(xù)鏈條，這是任何一處都不能被打斷的鏈條。”
2敬畏生命———醫(yī)學人文學與生命倫理學的融合
醫(yī)學人文和生命倫理有其自身的精神譜系，既具有守護傳統(tǒng)、呵護心靈的一面；又促使人具有愛智、批評、反思和創(chuàng)新，將理想、人格、命運、信仰等聚合在一起，構(gòu)建個性十足的精神共同體。但是，它們作為特殊歷史境況的產(chǎn)物，與政治氣候、經(jīng)濟現(xiàn)狀和文化境遇有著密不可分的聯(lián)系，直接影響人們的態(tài)度和決斷。面對現(xiàn)代醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展，它們不再是書齋里的談資，也不是博物館里的亡靈，而是具有歷史氣魄、充滿責任和擔當?shù)娜宋亩肥浚瑢⒆陨砘鲿r代的精神地標，指引著公眾的世界圖景、思維方式、價值觀念和生活情趣。從嚴格意義上講，醫(yī)學人文學迄今為止沒有統(tǒng)一和規(guī)范的定義，但學者們有一共識，即它不是單純的一門學科，而是一個學科群。作為多學科和跨學科研究領(lǐng)域，它涉及人文學科，也涉及社會學科；它探討生命、痛苦、快樂等形而上的領(lǐng)域，也關(guān)注健康醫(yī)療、衛(wèi)生保健等形而下的現(xiàn)實。因此，我們回首醫(yī)學人文學近半個世紀的發(fā)展，會發(fā)現(xiàn)推動其前進的直接動因無疑是醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展及其帶來的種種社會倫理問題。正是當代醫(yī)學科學的許多成果需要各種人體實驗來檢驗，才引起人們對人體實驗倫理道德的關(guān)注，《紐倫堡法典》等倫理學法規(guī)的問世就是佐證。正是醫(yī)學人文學獨特的學科屬性，促使其成為生命倫理學重要的理論基石。
20世紀60年代以來，隨著醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展，有關(guān)生命、死亡、疾病、健康、病人權(quán)利、醫(yī)療資源分配等現(xiàn)實問題受到公眾的高度關(guān)注，生命倫理學家致力于生命倫理基本理論研究，力圖為生命倫理學的實際應用提供令人信服的理論支撐。其中，恩格爾哈特就是杰出代表之一。他認為道德哲學應“既認真地看待道德多樣性，也認真地看待其信仰，并且為生命倫理學和保健政策提出了共同的俗世道德觀。它為寬容辯護，但并不否認道德內(nèi)容可以相互分離并可以進行譴責”。嚴格意義上的人對自己的行為負有道德責任，是道德權(quán)利和道德義務的統(tǒng)一體，他對“道德主體”的論述雖然更接近于生命倫理實踐，但他的生命觀也存在理論缺陷，如他認為嬰兒、嚴重智力障礙者等不是嚴格意義上的人。生命倫理學作為“顯學”，根本目的是為行為主體提供道德判斷和行為選擇，為身處道德困境的行為者提供合理的價值取舍。然而，生命倫理學的德性與價值智慧需要通過醫(yī)學人文學來完成，生命倫理學既要汲取道德哲學的理論營養(yǎng)，也要擴大自己的邊界，將文學、藝術(shù)等學科作為交叉研究。
隨著現(xiàn)代醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學人文學與生命倫理學的融合呈現(xiàn)新的態(tài)勢，兩者的融合不但能守住生命的疆界，而且能展示生命綻放的炫美。正如愛因斯坦所言：“所有的宗教、藝術(shù)和科學都是同一株樹上的分支。他們都是為了升華人的生命，把人的生命從物質(zhì)世界提升出來，并把人類引向自由王國。
作者：張寶石單位：黔南民族醫(yī)學高等專科學校
醫(yī)學是什么?醫(yī)學是人學，醫(yī)學是為人的健康和幸福服務的。醫(yī)學能呵護生命，減輕痛苦，促進健康。由于關(guān)涉人的權(quán)利和利益，醫(yī)學具有濃厚的倫理性。因此，醫(yī)學發(fā)展伊始，倫理道德就納入了醫(yī)學的范疇之中，并貫穿于醫(yī)學發(fā)展的全程。實踐證明，弄不清醫(yī)學的倫理性、醫(yī)療行為的技術(shù)與倫理的統(tǒng)一性，在實踐中就很難成長為醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)精湛的高素質(zhì)醫(yī)務工作者。因此，為了醫(yī)學生的健康成長和專業(yè)發(fā)展，醫(yī)學人文教育、道德教化成為了醫(yī)學教育的必要內(nèi)容。為幫助醫(yī)學生增強職業(yè)道德責任感，國際上自20世紀70年代開始在醫(yī)學高等教育領(lǐng)域內(nèi)加強了醫(yī)學人文教育，《醫(yī)學倫理學》是其中重要的課程。從1980年代開始，我國各醫(yī)學院校也大多開設了這一課程，從其在國內(nèi)的發(fā)展歷程來看，應該說，《醫(yī)學倫理學》對醫(yī)學生的成長、成才起到了重要作用。為進一步加強和改進《醫(yī)學倫理學》教學，充分發(fā)揮其積極作用，筆者認為，由于該學科課時少、教學條件相對有限、倫理學理論本身飛速發(fā)展而教材建設相對滯后、醫(yī)學倫理學實踐性極強，倫理學理論十分抽象、復雜而具體的臨床醫(yī)療行為對道德判斷、道德行為決策提出的高要求等原因，寄希望于“一本教材打天下”，通過傳統(tǒng)的教學單純的傳授、灌輸一些基本的知識、思想觀念而忽視能力的培養(yǎng)，難免掛一漏萬。因此，我們應重視在教學中加強醫(yī)學生能力尤其是道德思維能力的培養(yǎng)。
一、加強醫(yī)學生道德思維能力培養(yǎng)的理論依據(jù)
如前所述，《醫(yī)學倫理學》是醫(yī)學生醫(yī)德教育的主要課程。根據(jù)道德教育的有關(guān)理論，道德教育是教育者按照一定社會、階級的要求設計教育的目標、內(nèi)容(包括道德觀念、道德要求、行為規(guī)范等)，通過教育活動使之轉(zhuǎn)化為學習者的認知、品格，并通過學習者的決策轉(zhuǎn)化為行動，同時進行事后評價，以深化道德教育成果的活動。道德教育的目的是綜合性的，它既強調(diào)學習者對一定社會的道德觀念、行為規(guī)范進行認知，培養(yǎng)健全的人格和高尚的品德，又注重培養(yǎng)學習者的道德分析、判斷、決策、評價及行為能力。也就是說，只有把一定社會的要求轉(zhuǎn)化為個體的認識、觀念、品格、行為能力、評價能力，才算是達到了道德教育的全部目的。其中，分析、判斷、決策、評價能力就是所謂的道德思維能力。因此，道德思維能力的培養(yǎng)應是道德教育的必要內(nèi)容。同時，從個體的道德發(fā)展來看，僅僅掌握一定的理論知識并不足以適應復雜的道德生活，在道德生活中學會分析、比較、判斷、抉擇、評價應是道德發(fā)展的關(guān)鍵。個人和社會都是動態(tài)發(fā)展、不斷變化的，當人們在與復雜而不斷變化的社會生活相互作用時，個體道德行為的選擇、實踐、道德品格的形成，離不開人們對各種道德觀念、道德現(xiàn)象進行正確的判斷、決策和評價。也就是說，個體的道德思維能力的培養(yǎng)和發(fā)展應是道德發(fā)展的必要環(huán)節(jié)，是個體實施道德行為、形成道德品格的前提和基礎。具體到課程本身而言，《醫(yī)學倫理學》教學究竟應教給醫(yī)學生什么?從現(xiàn)實來看，盡管國內(nèi)《醫(yī)學倫理學》教育界尚未有明確、統(tǒng)一的提法，全球也沒有統(tǒng)一的表述，但這并不意味著沒有基本的共識。2000年，澳大利亞和新西蘭醫(yī)學院校的倫理學和法學教師學會即ATEAM(Association of Teachers of Ethics and Law in Australian and New Zealand Medical Schools)的工作會議根據(jù)國際共識提出了《醫(yī)學倫理學》教學內(nèi)容——知識(knowledge)、技能(skill)和態(tài)度(attitude)三個方面，明確提出了《醫(yī)學倫理學》的教學目的為：培養(yǎng)醫(yī)學生正確的醫(yī)學職業(yè)態(tài)度和價值觀、學習倫理學的基本知識以及掌握這些知識并將其運用到與病人的溝通和對病人照護所需要的技巧。國內(nèi)的《醫(yī)學倫理學》教育界則大多認為：課程教學應提高醫(yī)學生對倫理學問題的敏感性和意識，提高對實際案例進行分析和解決倫理問題的能力，提高醫(yī)德修養(yǎng)水平等。從國際、國內(nèi)的認識來看，《醫(yī)學倫理學》的教學目的強調(diào)知識、態(tài)度、能力并重，而在能力的指標體系中，筆者認為道德思維能力居于核心地位。那么，要完成這樣的教學目的，必然要求我們在課程教學中重視醫(yī)學生道德思維能力的培養(yǎng)。因為，在道德教育中，道德知識、道德觀念要轉(zhuǎn)化為學習者的態(tài)度和行為，道德思維能力是必不可少的中間環(huán)節(jié)。
二、加強醫(yī)學生道德思維能力培養(yǎng)的實踐意義
醫(yī)療行為兼具技術(shù)性和倫理性。一方面，醫(yī)療行為的正確選擇離不開倫理道德的保駕護航。醫(yī)務工作者能否自覺地提高醫(yī)療質(zhì)量和服務水平，能否充分發(fā)揮自身的專業(yè)優(yōu)勢，正確診斷，采用有效、最佳的治療手段來解除患者的痛苦，絕不僅僅是個技術(shù)問題，同時還關(guān)涉醫(yī)務工作者的道德水準。另一方面，在醫(yī)療實踐中，由于任何一個醫(yī)療行為都會給患者帶來影響，輕則影響心情，帶來經(jīng)濟損失，重則影響健康，危及生命，因此，任何一個醫(yī)療行為的選擇，都既是醫(yī)學問題，又是倫理問題。那么，兼具技術(shù)性和倫理性的特性就決定了對行為本身進行醫(yī)學判斷和倫理判斷是完全必要的。而由于醫(yī)學本身充滿了不確定性，任何一個醫(yī)療行為都很難在事前就給出十分肯定的答案，這種不確定性就使得行為本身可能存在道德問題甚至是道德風險。那么，在這樣的現(xiàn)實面前，對于醫(yī)務工作者來說，什么是最重要的?從倫理學的角度而言，每一個具體的醫(yī)療行為都處于具體的道德情境之中，都有其特殊性。因此，具體的道德分析、判斷、決策必不可少，光有倫理學知識而不去做具體的分析、判斷，我們似乎永遠也不可能有積極、主動、正確的道德選擇和道德行為。同時，作為一門課程，《醫(yī)學倫理學》的教材內(nèi)容必然是相對滯后的，原有的教學內(nèi)容有可能已經(jīng)跟不上時代的需要，而即使是已經(jīng)更新的教材內(nèi)容，也會因為目前新的倫理學問題的層出不窮而具有時代的局限性。很多問題教師本人也可能還沒有確切的答案，答案的尋求可能是在實踐中不斷深化的過程。現(xiàn)實生活中，我國社會正處于轉(zhuǎn)型期，各種思想觀念、價值觀多元呈現(xiàn)，社會變化的速度越來越快，信息傳遞越來越快捷，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中，隨著醫(yī)療實踐的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了許多需要人們重新審視并作出回答的新問題，而倫理學本身還難以作出明確的回答，很多涉及到倫理難題的案例往往都可能是兩難選擇。例如，克隆技術(shù)、器官移植、安樂死，人們似乎總是在不斷的爭論，爭論的雙方又似乎都理由充足。也許，在這些爭端面前，唯有一定的道德思維能力能幫助醫(yī)務工作者在臨床實踐中面臨道德的“兩難”選擇時保持清醒，做出理性而又合乎人情的選擇。此外，盡管我國醫(yī)學教育界對《醫(yī)學倫理學》課程重要性的認識并不存在分歧，但不少醫(yī)學院校卻在現(xiàn)實中存在著課時嚴重偏少的問題。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國大部分醫(yī)學院校課程開設的總課時約為30學時，不及美、日等國同類課程學時總數(shù)的1/5。在如此有限的時間內(nèi)，教學內(nèi)容從緒論(基本概念和學科發(fā)展歷史)、倫理學理論(義務論、功利論、美德論)、美德的追求和行為修養(yǎng)、醫(yī)學倫理學的基本原則及范疇、醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)患雙方的權(quán)利義務、改善醫(yī)患關(guān)系的方法、臨床科研和人體實驗中的國際倫理準則、生殖技術(shù)、器官移植等高技術(shù)引發(fā)的倫理問題，教師在教學過程中始終存在著時間有限、內(nèi)容太多之困。另一方面，即使我們無限延長教學時數(shù)，對醫(yī)學倫理學的理論學習和研究也不過是一個只有起點沒有終點的歷程。那么，《醫(yī)學倫理學》究竟應該教給醫(yī)學生什么?或者說，什么更重要?故此，筆者認為，面對復雜的社會道德生活和臨床醫(yī)療實踐，對醫(yī)療職業(yè)活動中的具體行為進行道德考量的前提是掌握基本的倫理學理論，具備一定的道德思維能力，并在此基礎上進行道德決策、實施道德行為和行為后評價。因此，道德教育僅僅只是傳授、灌輸一些基本的知識、思想觀念是遠遠不夠的，培養(yǎng)學生的道德思維遠比讓他們記住也許并不存在的唯一正確答案更有意義。
三、培養(yǎng)醫(yī)學生道德思維能力的現(xiàn)實途徑
道德思維是指人們對社會現(xiàn)象及自身行為從道德角度進行觀察、比較、分析、綜合、抽象、概括和做出判斷、進行評價的思維活動。培養(yǎng)醫(yī)學生的道德思維能力，就是指導學生按照社會道德規(guī)范的要求，正確運用科學的思維規(guī)律、思維方式、思維方法和藝術(shù)，觀察、分析和解決醫(yī)療實踐中的倫理道德難題，培養(yǎng)道德智慧以規(guī)范自身行為，完善自我，實現(xiàn)醫(yī)患者關(guān)系的和諧發(fā)展。許多研究成果表明，人的思維能力包括道德思維能力是可以培養(yǎng)和訓練的。在醫(yī)學生道德智慧的培養(yǎng)中，歸根到底就是教導醫(yī)學生在實踐中能夠分析自己所處的道德具體情境，審視自己的道德行為，并對不同的道德實踐手段進行比較，選取達到道德行為目標的最佳手段。筆者認為，醫(yī)學生道德思維能力培養(yǎng)的現(xiàn)實途徑包括：
1.理論教學是基礎，讓學生“學”起來。《醫(yī)學倫理學》是一門運用一般倫理學原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實踐和醫(yī)學發(fā)展過程中的醫(yī)學道德問題的學科，理論性較強。要培養(yǎng)醫(yī)學生學會運用倫理學的理論、方法判斷、處理醫(yī)學領(lǐng)域中人與人、人與社會、人與自然關(guān)系的道德問題，離不開倫理學理論的指導。因此，我們必須高度重視《醫(yī)學倫理學》的理論教學，這是醫(yī)學生未來進行道德判斷、分析、決策的基礎。在理論教學中，有如下幾個問題是我們應該加以注意的：一是理論教學的結(jié)構(gòu)設計應著眼于實現(xiàn)人才培養(yǎng)目標，完善醫(yī)學生應具備的知識結(jié)構(gòu)和能力結(jié)構(gòu)，而不是過分追求理論自身的系統(tǒng)性與完整性。課堂理論講授以必需、夠用為度，以留出足夠的時間突出重點，幫助學生掌握醫(yī)學倫理學的基本理論、基本方法。二是理論教學應該注重聯(lián)系實際。理論教學的目的是為了指導實踐，為醫(yī)學生未來的臨床實踐服務，課堂教學應幫助學生養(yǎng)成理論聯(lián)系實際的學習習慣，培養(yǎng)他們關(guān)注現(xiàn)實道德生活的態(tài)度。三是傳授知識應與發(fā)展能力相統(tǒng)一。理論教學是為能力培養(yǎng)服務的，不能只關(guān)注學生是否掌握了理論知識，還應重視學生的學習過程，讓每一個學生都參與到對倫理學相關(guān)理論的探求過程中來。只有經(jīng)過一次次學習過程中的感知、思考、討論、發(fā)言，才能確實提高學生的能力，開拓學生的思維，培養(yǎng)學生的道德思維能力。
2.引入案例，讓學生“想”起來。掌握了一定的倫理學理論和方法，并不意味著醫(yī)學生就已經(jīng)具有了正確進行道德分析、判斷、決策及評價的能力。為了培養(yǎng)醫(yī)學生的道德思維能力，實踐證明，引入案例教學法是正確的選擇。
案例教學法是指在教師的精心策劃和指導下，根據(jù)教學目的和教學內(nèi)容的要求，運用典型案例，讓學生在情境中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，最終提高學生素質(zhì)、培養(yǎng)能力的一種教學方法。案例是現(xiàn)實問題的縮影，它為培養(yǎng)學生的臨場決策能力和綜合素質(zhì)提供了一個訓練的場所。通過具體案例的分析，展現(xiàn)一些真實的典型問題，讓學生進入案例情景，設身處地面對、處理和分析各式各樣的倫理問題，學會多方位思考，設想種種道德選擇的可能性，能幫助醫(yī)學生克服用一個角度、一種觀點、一種思維方式思考問題的局限。同時，它縮短了理論與實踐的距離，幫助學生站在具體醫(yī)療行為倫理決策者的角度分析、解決問題，從而提高了學生處理、解決臨床倫理問題的能力。案例教學應以學生為主體，精選案例，選取與講授內(nèi)容相符、有針對性的案例，案例中的倫理問題應有爭議性和討論的余地，存在著從各方面進行研究分析和解釋的可能性。同時，不論是發(fā)生在身邊的現(xiàn)實事件、科研時遇到的倫理難題還是臨床發(fā)生的真實事件，案例應具有典型意義。
3.積極組織課堂討論，讓學生“講”起來。課堂討論可以是針對某一醫(yī)學倫理問題進行分析及討論，目的是使學生在討論中找到有關(guān)臨床倫理難題的解決之道，在爭辯中鞏固理論知識，培養(yǎng)道德情感。同時幫助教師從學生的論辯中發(fā)現(xiàn)教學及學生道德情感中存在的問題，進一步改進教學內(nèi)容及方法，引導學生培養(yǎng)高尚的道德情操。課堂討論能夠有效培養(yǎng)醫(yī)學生的道德思維能力，因為，當一些富有個性的學生聚集在一起時，由于觀察問題、分析問題的不同角度，研究問題的不同方式，可能產(chǎn)生種種不同的觀點和解決問題的辦法。通過課堂討論中的比較、對照、切磋，同學之間就會有意無意地學習到他人思考問題的方法，從而使自己的思維能力得到潛移默化的改進。組織課堂討論要求教師在課前對醫(yī)療實踐中的道德問題、道德現(xiàn)象、倫理困境設置討論題，并要求學生根據(jù)討論的問題廣泛收集資料、寫發(fā)言稿，積極參與討論。在此基礎上，教師應在課堂參與討論并對學生的發(fā)言作簡要點評。課堂討論一是要求適宜的教學班級規(guī)模，班級人數(shù)太多會使許多人沒有發(fā)言機會，太少則不利于討論的進行;二是要求教師有較高的理論水平和綜合素質(zhì)，對課堂管理有較高的組織駕馭能力，能夠控制現(xiàn)場局面，善于歸納和總結(jié)，只有這樣，課堂討論才能達到理想的效果。
4.開展實踐教學，讓學生“動”起來。醫(yī)學倫理學是一門實踐性很強的學科，要增強教育教學效果，單靠課堂教學或單靠醫(yī)學倫理學專職教師的教育可能是不夠的，讓學生在真實的道德實踐中學會道德分析和道德判斷是培養(yǎng)道德思維能力的重要途徑。我們的教育應引導學生走出課堂，到臨床實踐中去，讓他們在其中感受道德、踐履道德，選擇行為方式，在活動中發(fā)展品德。引入實踐教學環(huán)節(jié)，一是可以組織學生就一些醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點、焦點問題進行調(diào)研，如組織學生在本地醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及問題的調(diào)研，也可以組織學生到醫(yī)院做導醫(yī)，體驗醫(yī)學職業(yè)道德的基本精神等等。另一方面，在條件許可的情況下，《醫(yī)學倫理學》的教學還可以與醫(yī)學生的臨床見習結(jié)合起來，通過引導學生在臨床見習時對臨床常見的倫理問題進行思考和討論，使抽象空泛的醫(yī)學倫理學理論在實踐中得到檢驗和論證。這樣，既幫助醫(yī)學生更好地理解和接受醫(yī)學倫理學的基本原則、行為規(guī)范和基本范疇，又在臨床實踐中使學生的醫(yī)學技術(shù)和倫理決策能力都得到提高。
對醫(yī)學生進行有效的道德思維能力的培養(yǎng)是一個需要學生理性和思維參與的過程，因此，《醫(yī)學倫理學》課堂教學絕不是全部也絕不是終點。但是，課堂教學是培養(yǎng)醫(yī)學生道德思維能力的起點和重要平臺，如果能夠充分利用好這一平臺，幫助醫(yī)學生學會開始思考醫(yī)療領(lǐng)域中各種道德問題、倫理現(xiàn)象，為未來的職業(yè)行為奠定道德基礎，無論是對醫(yī)學生、醫(yī)學院校、醫(yī)療機構(gòu)還是整個社會，對于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，無疑意義重大。
【關(guān)鍵詞】 案例教學法 倫理學 醫(yī)學 教學方法
［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the effect of case teaching in the teaching of Medical Ethnics. MethodsThe survey was conducted in 958 students to investigate the status of case teaching in the teaching of Medical Ethnics.ResultsOf all the students investigated， 98.2% thought that case teaching was “very attractive” or “attractive”， 95.6% were “satisfied” or “rather satisfied” with the teaching quality of Medical Ethnics， and 88.7% held that their ability in solving problems improved by case teaching.ConclusionCase teaching helps to improve the teaching quality and is of great significance in the teaching of Medical Ethnics.
［KEY WORDS］case teaching; ethics， medical; teaching methond
隨著醫(yī)學科技的迅速發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生服務體制的改革和公眾道德觀念的變化，醫(yī)學臨床實踐中不斷有新的倫理問題出現(xiàn)。為提高醫(yī)學生分析、解決醫(yī)療實踐中倫理問題的能力，我們在《醫(yī)學倫理學》課程中運用案例教學法進行教學，旨在探討案例教學法在《醫(yī)學倫理學》教學中的作用。
1 對象與方法
1.1 調(diào)查對象
我院2004年級、2005年級各專業(yè)958名同學。
1.2 調(diào)查方法
采用問卷調(diào)查法，學生對問卷內(nèi)容認真填寫。
2 結(jié)
果
98.2%的同學認為案例教學法對他們“很有吸引力”和“有吸引力”; 95.6%的同學對《醫(yī)學倫理學》課堂教學質(zhì)量表示“滿意”和“比較滿意”;88.7%的同學認為案例教學法提高了自己解決實際問題的能力。
3 討
論
3.1 案例教學法的含義
案例教學法最早形成和運用于20世紀初的美國哈佛大學醫(yī)學院，到40年代初具規(guī)模，后來廣泛運用于市場營銷學、管理學等許多課程和專業(yè)的教學中。20世紀80年代以來，美國、加拿大、德國等西方國家在醫(yī)學倫理學教學中逐漸嘗試使用案例教學，后來在越來越多的國家得到推廣。20世紀90年代中期開始，我國的一些醫(yī)學院校也開始嘗試醫(yī)學倫理學案例教學。具體說來，案例教學法是在教師的精心策劃和指導下，根據(jù)教學目的和教學內(nèi)容的要求，運用典型案例，讓學生在情境中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，最終達到培養(yǎng)能力、提高素質(zhì)的目的[1]。
案例教學法強調(diào)以學生為主體，以培養(yǎng)學生的自主學習能力、實踐能力為基本價值取向。它所追求的不是要求學生找到惟一正確的答案，而是促使學生在開放的教學環(huán)境中發(fā)揮主觀能動性，從案例的分析、討論中獲取知識和正確的思維方式。
3.2 案例教學法在《醫(yī)學倫理學》教學中的作用
3.2.1 能夠活躍課堂氣氛，充分調(diào)動學生的主觀能動性 案例可以是發(fā)生在身邊的現(xiàn)實事件、科研時遇到的倫理難題，也可以是臨床發(fā)生的典型事件，它們來源于活生生的現(xiàn)實，具有直觀、形象、生動的特點以及深刻、具體、豐富的背景，本身對學生就有一種吸引力，學生能在營造的情境中主動地思考問題，自覺地參與學習和討論，從而能夠充分調(diào)動學生學習的積極性，發(fā)揮學生的主體地位和主體作用。根據(jù)2006年11月對我院2004年級、2005年級各專業(yè)958名同學的問卷調(diào)查，98.2%的同學認為案例教學法對他們“很有吸引力”和“有吸引力”。
3.2.2 有利于增強教師與學生之間的互動，提高課堂教學質(zhì)量 傳統(tǒng)的《醫(yī)學倫理學》教學的形式主要是教師講、學生聽，信息由教師傳向?qū)W生，教師是主體，學生只是單純的信息接受器。在案例教學的過程中，教師與學生之間的關(guān)系是“師生互補，教學相輔”，學生積極參與，在分析案例和課堂討論等環(huán)節(jié)中發(fā)揮主體作用，而教師在整個過程中既是組織者、引導者，又是參與者，教師既要選擇好的劇本，即符合要求的教學案例，又要在課堂討論中審時度勢、因勢利導，讓每一個學生得到充分的發(fā)揮。案例教學使師生之間、學生之間的信息交流十分頻繁，實現(xiàn)了教學相長。同時，案例教學對教師提出了更高的要求，教師應當具備較強的應變和判斷能力，既能及時分析和解決教學過程中學生發(fā)現(xiàn)的新問題，也能夠?qū)W生的分析方法和結(jié)論加以客觀科學地評判和引導。例如，知情同意的案例以及本案例的臨床醫(yī)學專業(yè)問題、醫(yī)學史問題等，從而有利于提高課堂教學質(zhì)量。據(jù)上述問卷調(diào)查，95.6%的同學對《醫(yī)學倫理學》的課堂教學質(zhì)量表示“滿意”和“比較滿意”。
轉(zhuǎn)貼于 3.2.3 有利于提高醫(yī)學生分析問題、解決問題的能力 醫(yī)學教學不能緊緊著眼于知識的積累，還必須注重能力的開發(fā)，追求知識活化率最大化，強化對醫(yī)學生倫理應用能力的培養(yǎng)[2]。案例是現(xiàn)實問題的縮影，它為培養(yǎng)學生的臨場決策能力和綜合素質(zhì)提供了一個訓練的場所。它通過展現(xiàn)一些真實的典型問題，讓學生進入案例情景，設身處地面對、處理和分析各式各樣的倫理問題；它縮短了倫理理論與實踐之間的距離，要求學生站在決策者的角度分析、解決問題，從而提高了學生處理、解決臨床倫理問題的能力。據(jù)上述調(diào)查，88.7%的同學認為案例教學法提高了自己解決實際問題的能力。
3.3 案例教學法的教學過程
案例教學不同于舉例。舉例比較簡單，可以隨時在教學中插入，不必精心準備；而案例教學則是一個互動的過程，它通過案例引出問題，引導學生深入討論，使他們身臨其境地處理問題，做出決策。一般說來，案例教學的過程應包括以下步驟。
3.3.1 精選案例 案例教學法以案例為課堂教學的起點，案例選用不同，教學效果可大相徑庭，因此，精心選擇針對特定倫理問題的案例極為重要。好的案例應具有以下特點：①案例具有針對性，即案例內(nèi)容和講授內(nèi)容相符；②案例具有開放性，即案例中的倫理問題具有爭議性和可討論的余地，存在著從各方面進行研究分析和解釋的可能性；③案例具有典型意義，內(nèi)容上既含醫(yī)學事實，又含倫理素材；既表現(xiàn)現(xiàn)實與倫理的沖突，又能讓學生一看就明白地掌握其倫理依據(jù)。
3.3.2 案例的分析與討論 這是案例教學的中心環(huán)節(jié)，是案例教學能否成功的關(guān)鍵。在討論中，允許學生自主發(fā)言，并可以相互辯駁。教師作為一個特殊的參與者應該在討論中起到引導和啟示作用，使討論不至于偏離主題。討論可分為小組討論和全班討論。小組討論在于開發(fā)學生的大腦，通過互相討論、互相啟發(fā)、各抒己見，充分發(fā)揮每個學生的創(chuàng)新思維，集思廣益，在此基礎上，推薦小組發(fā)言人。全班討論是整個案例教學過程的。教師要對課堂討論的內(nèi)容、程序進行周密細致地安排，要努力營造寬松、活潑、無拘無束的討論氛圍。討論的形式可以豐富多彩，使學生能暢所欲言，真正做到教學相長，共同提高。最后，教師要對全班討論的結(jié)果進行簡明扼要的歸納。
3.3.3 總結(jié) 這是整個案例教學的最后一個環(huán)節(jié)。總結(jié)實際上是教師對學生討論中意見的歸納和匯總，以便加深學生的認識。對于一次完整的案例教學來說，這種總結(jié)十分重要。值得注意的是倫理的決策是“應當”或“不應當”，不存在“對”或“錯”，解釋也不僅僅是一種解釋，答案也不僅僅是一個，需要面對特定環(huán)境、特定的醫(yī)療資源、病人的具體情況、家屬的態(tài)度以及你所掌握的知識進行具體的分析。因此，教師評價案例時，主要是案例分析思路與結(jié)論是否呼應，是否應用了所學的醫(yī)學倫理學的觀點，是否符合醫(yī)學倫理學的基本原則。
3.4 應注意的幾個問題
3.4.1 案例教學法容易受到教學條件的限制 案例教學法要求班級規(guī)模盡量小，人數(shù)太多會使許多人沒有發(fā)言機會，太少，則不利于討論的進行，一般以20人為宜。而我們的醫(yī)學課程多為大課，人數(shù)在120人左右，這樣的課堂難以真正達到案例教學的目的，使案例教學法受到一定程度的限制。
3.4.2 案例教學法對教師有較高的要求 運用案例分析進行教學，教師應熟悉案例所涉及的理論知識，要對案例進行加工、編輯、提出問題，同時又要有較強的組織能力，能夠控制現(xiàn)場局面，善于歸納和總結(jié)。因此，案例教學法對教師有較高的要求，要求教師有較高的理論水平和綜合素質(zhì)，對課堂管理有較高的組織駕馭能力。
1.高等醫(yī)學院校醫(yī)學倫理學臨床實踐教育存在的問題
1.1醫(yī)學倫理學學科組織建設和教育目標達不到臨床實踐要求
受醫(yī)療水平和社會發(fā)展水平的限制，直到20世紀80年代，醫(yī)學倫理學在我國才開始被重視，但其教育教學工作在我國剛剛起步，缺乏系統(tǒng)的、有針對性的指導和要求，明晰的學科定位和評價體系沒有形成，課程內(nèi)容也與臨床實踐脫離嚴重。有調(diào)查顯示，81家高等醫(yī)藥院校中，15家高校設置有3個?5個人文醫(yī)學教研室；48家高校只設置有1個2個人文醫(yī)學教研室，還有18家醫(yī)藥院校沒有設置人文醫(yī)學教研室，教學組織設置不健全。課程基本上由公共教學部來承擔，其主要任務和目標也被定為提升醫(yī)學生的思想政治水平和職業(yè)道德素養(yǎng)。這種模糊的學科定位和教育目標嚴重影響了學科發(fā)展和教育教學。學生不明確醫(yī)學倫理學的理論精髓，教師的授課內(nèi)容滿足不了臨床實踐的需求，使得醫(yī)學倫理學教育未能取得實質(zhì)性的效果。
1.2師資隊伍建設情況不理想
醫(yī)學院校的人文底蘊和綜合性大學相比還很薄弱，教師的知識結(jié)構(gòu)比較單一，師資隊伍學歷背景比較單一，既有倫理學專業(yè)背景，又有醫(yī)學專業(yè)背景和臨床實踐經(jīng)驗的教師比較匱乏，參加過相關(guān)培訓的較少。課程往往由公共教學部或社會科學部的教師擔任，教師的專業(yè)領(lǐng)域不是醫(yī)學，對醫(yī)學發(fā)展前沿和醫(yī)療實踐中遇到的問題難以把握，因此難免陷人空泛、枯燥的教學模式。
1.3課程建設不規(guī)范，未充分結(jié)合臨床實踐
作為核心人文醫(yī)學課程，醫(yī)學倫理學的教學是比較規(guī)范的，但也存在一定問題。有調(diào)査顯示，不是所有醫(yī)學院校都將醫(yī)學倫理學列為專業(yè)必修課，開課率和課時量距離實際需要還有很大距離。在33家接受調(diào)查的綜合性大學中，醫(yī)學倫理學平均學時只有27學時，部分高校在20學時以下，個別高校甚至沒有開設這門課程，距離理想目標太遠，還不到美國、法國等發(fā)達國家醫(yī)學倫理學學時總數(shù)的1/5。要系統(tǒng)講授醫(yī)學倫理學的基本概念和理論、基本原則及范疇、醫(yī)患關(guān)系、改善醫(yī)患關(guān)系的方法、臨床科研、醫(yī)療新技術(shù)引發(fā)的倫理問題等，在有限的時間內(nèi)已經(jīng)比較緊張，教師只能參照教材予以泛泛講解，無法充分結(jié)合臨床實踐及醫(yī)療熱點，更談不上提供實踐機會。
1.4忽視臨床實習階段的醫(yī)學倫理學教學
在西方發(fā)達國家，醫(yī)學倫理學“貫穿在醫(yī)學教育整個階段、有一定間隔并反復進行”。在基礎課學習階段、臨床實習前期、臨床實習中都融人了不同階段所需要的醫(yī)學倫理學知識和臨床技巧，大大提高了教育的系統(tǒng)性、整體性、實際性，教育效果良好。我國的醫(yī)學倫理學基本安排在第5學期?第6學期，一個學期完成教學任務。“基本上只是作為一門課程單獨開設，在其他臨床課程的教材和教學中，較少涉及倫理學的內(nèi)容，甚至某些技術(shù)應用中十分尖銳的倫理問題也未有任何涉及。”學生沒有接觸到臨床實踐就學習醫(yī)學倫理學猶如紙上談兵，味同嚼蠟，對醫(yī)學知識的掌握和運用還停留在理論層面。
2.加強醫(yī)學倫理學臨床實踐教育的探索
醫(yī)學院校必須將醫(yī)學倫理學的學科及課程建設、師資隊伍建設、教學模式、社會實踐各方面結(jié)合起來，完善醫(yī)學生醫(yī)學倫理學臨床實踐性教育模式，才能豐富醫(yī)學倫理學臨床實踐教育內(nèi)涵。
2.1明確學科定位和教育目標，提高學生臨床倫理素養(yǎng)
“醫(yī)學倫理學是人文醫(yī)學教學的主軸，它貫穿于醫(yī)學實踐各方面的始終，醫(yī)學的宗旨和醫(yī)療職業(yè)的價值、態(tài)度和行為準則，無不是醫(yī)學倫理理念的凝化，醫(yī)學倫理也是醫(yī)生的必備品質(zhì)。”所以應明確醫(yī)學倫理學是醫(yī)學基礎課程的地位，這是醫(yī)學倫理學的恰當學科定位。應厘清教育目標，著重培養(yǎng)學生對患者的人文關(guān)懷，正確的價值觀和職業(yè)操守，崇高的人生理想，培養(yǎng)學生用醫(yī)學倫理學的方法去解決、分析、評價臨床中的問題，這也是其教育和教學的最終目標和落腳點。主要有以下五方面內(nèi)容：理解并踐行“醫(yī)乃仁術(shù)”的醫(yī)學精髓；醫(yī)務人員職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)；解決醫(yī)學倫理及法律、社會問題；醫(yī)患溝通能力與技巧；用倫理學方法去解決問題、分析問題的能力。
2.2充實和優(yōu)化師資隊伍，重視教師的臨床實踐經(jīng)驗著力打造一支既有倫理學專業(yè)背景，又有醫(yī)學專業(yè)知識和臨床實踐經(jīng)驗的教師隊伍。鼓勵在職教師進修和培訓，以提高專業(yè)素養(yǎng)。可以聘請德才兼?zhèn)涞木C合性大學教師以及社會知名學者作為外聘教師，使教育理念和教育方法多元化，打破原有的僵化、單調(diào)的教學模式。聘請附屬醫(yī)院遴選相對穩(wěn)定的、臨床經(jīng)驗豐富、具有較高教學能力的臨床醫(yī)師作為兼職教師隊伍，以高度的責任感和豐富的臨床、理論知識完成教學任務，提高學生的倫理素質(zhì)和解決實際問題的能力。
2.3改革傳統(tǒng)的教學模式，提高臨床倫理價值決策能力在教學內(nèi)容上，擴大教學內(nèi)容的外延，基本理論內(nèi)容包括：醫(yī)學倫理學基本原理和規(guī)范，醫(yī)生職業(yè)道德和從業(yè)要求、臨床倫理原則、溝通技能；在此基礎上增加現(xiàn)代科技發(fā)展帶來的新的倫理問題、醫(yī)療實踐中的實際倫理問題，如器官倫理、生殖遺傳倫理、死亡倫理、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等問題；除了基本理論內(nèi)容外，中國傳統(tǒng)醫(yī)德文化、國外醫(yī)學倫理學發(fā)展歷史、醫(yī)院管理倫理學等外圍教學內(nèi)容可以供學生選修或作為教學參考。具體方法可以是：在課堂教學中，加人現(xiàn)代醫(yī)學大家和古代名醫(yī)的生平紀事和學習、求學經(jīng)歷，或者以影片、紀錄片形式播放相關(guān)視頻，組織討論、情景模擬等，在提高教學的生動性同時，學生受到傳統(tǒng)醫(yī)德和職業(yè)操守、大家風范的影響，比單純灌輸效果要好。在解剖課程上，形成對尸體捐獻者默哀的教學慣例，提倡對生命致以尊重和逝者致以哀思。
在教學方法上，在完善已開展的“案例討論”、“共同參與式教學”、“視頻教學”的基礎上，大力倡導啟發(fā)式教學，如以問題為中心的教學、以小組為中心的教學和以病例為中心的教學等方法，這些教學方法是國外目前經(jīng)常采用的，但不宜照搬，而應結(jié)合實際教學情況有選擇地借鑒。著重使用案例教學手段，結(jié)合正反案例，大力弘揚醫(yī)務工作者救死扶傷、治病救人、崇尚科學、謙虛博愛的職業(yè)精神，反對缺乏仁愛、唯利是圖、麻木不仁的醫(yī)德淪喪的行為。同時結(jié)合臨床案例，對前沿的醫(yī)學倫理問題展開學術(shù)討論和研究，這樣全方位、全覆蓋的醫(yī)學倫理學教育使學生“人耳、人腦、人心'
在教學設計上，貫徹倫理情境引人，主要選擇具有醫(yī)學倫理意義的臨床情景素材進行教學：一是在課堂教學上摒棄原有的按教科書講解理論知識的形式，而要創(chuàng)設具體的醫(yī)療情境，把握情境教學中的情境引入、分析和回歸過程，將醫(yī)療情境和教師的分析總結(jié)相結(jié)合；二是引入臨床具體醫(yī)療病例，培養(yǎng)學生職業(yè)倫理素質(zhì)；三是恰當把握情境教學的“度”，在引人臨床情境時，如何使學生面對真實的醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)患關(guān)系，對其揭示和分析的度的把握，既不給行業(yè)造成負面影響，又能促進學生盡早體驗真實醫(yī)療情況，逐步適應醫(yī)療環(huán)境，樹立對生命的敬畏和對職業(yè)精神的崇敬。
2.4拓展學習階段和評價形式，加強臨床實習階段的管理和監(jiān)督
臨床實習階段是醫(yī)學生理論學習階段和臨床階段的重要銜接環(huán)節(jié)，通過親身的診療和耐心的溝通，逐步適應醫(yī)療環(huán)境，體會醫(yī)學真諦，培養(yǎng)溝通能力，樹立正確價值觀。“臨床醫(yī)學倫理通過對廣大醫(yī)務人員進行醫(yī)學倫理學教育和培訓，將醫(yī)學倫理學的價值理論轉(zhuǎn)化為臨床倫理規(guī)范，對臨床實踐發(fā)揮導向作用和對不道德的醫(yī)療進行警示與懲戒，其目的是確保和增進療效，提高治愈率，以圓滿完成救治患者的使命。”
和理論學習的階段不同，臨床實習階段醫(yī)學倫理學學習有以下特點：教學場所由單一的課堂轉(zhuǎn)為鮮活生動的醫(yī)院各科室，教材由傳統(tǒng)的課本和幻燈片轉(zhuǎn)為患者和病例，教學方式由教師單純講授轉(zhuǎn)為在教師的指導下學生接觸患者和病例，在實際診療中進行學習。從一定意義上說，國際醫(yī)學教育組織提出的對醫(yī)學畢業(yè)生應該具備的最基本能力之一的職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理，只有在臨床階段才能得到真正的踐行和檢驗。我國學者提出：臨床教學別要加強人文精神的教育，將醫(yī)學倫理學的自主、知情同意、不傷害、最優(yōu)化等原則貫穿于臨床各科教學中，啟發(fā)、引導學生做出相應的倫理抉擇。
筆者建議，學校和醫(yī)院科教部門應做到如下幾個方面：一是制定《臨床實習醫(yī)學倫理的基本要求和規(guī)范》，作為實習階段醫(yī)學倫理學的教學要求和大綱。二是豐富和拓展醫(yī)學倫理實習的內(nèi)涵和外延，包括醫(yī)院制度與崗位職責、職業(yè)道德；醫(yī)患溝通能力與技巧；解決醫(yī)學倫理相關(guān)的法律、社會、醫(yī)患關(guān)系問題；與患者的情感溝通；臨床倫理思維決策與價值判斷能力。三是結(jié)合實習生實習中的科室輪轉(zhuǎn)具體情況，要求學生結(jié)合各科室的特點，深人了解并領(lǐng)會涉及的不同倫理思想和要求，并完成醫(yī)學倫理體驗每日小結(jié)和出科總結(jié)。要求學生了解臨床問診、檢體、應用輔助檢査和藥物、手術(shù)治療等過程中的倫理問題，重視與患者及其家屬的溝通和交流，完成臨床診治病例倫理總結(jié)。四是臨床實習中的醫(yī)學倫理師資問題。臨床帶教教師工作任務繁重，可以由臨床帶教教師和醫(yī)學倫理學科教師共同組成，基于醫(yī)療情境共同制定倫理實習計劃。其中臨床帶教教師負責選擇教學案例，并規(guī)定實習生完成倫理體驗總結(jié)。醫(yī)學倫理學教師分出一部分教學課時進科，結(jié)合理論指導實習生的臨床實踐，并完成實習生倫理實習作業(yè)的評閱。
重視并加強臨床實習的管理與監(jiān)督，還應建立有效的評價機制，從制度上保障臨床實習的管理和約束。主要方式有：以學生的自我改進完善為目的，注重學生學習經(jīng)歷的評價；通過實習考核手冊、床邊考核、網(wǎng)上自測等，加強評價結(jié)果的分析;及時反饋不足，充分發(fā)揮形成性評價的導向作用，引導學生自主學習。
2.5以社會服務為平臺，在醫(yī)療實踐中檢驗醫(yī)學倫理學教育成果
醫(yī)學倫理學是一門和醫(yī)療實踐緊密結(jié)合的應用學科，只有深刻了解所處的社會發(fā)展現(xiàn)實和科技發(fā)展現(xiàn)狀，才能利用倫理學知識更好地指導醫(yī)療實踐。傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的主要核心內(nèi)涵是醫(yī)德修養(yǎng)，是經(jīng)過歷代社會的醫(yī)學實踐逐漸沉淀而形成的，相對穩(wěn)定的具有中國醫(yī)學獨特思想的傳統(tǒng)社會醫(yī)者的職業(yè)道德。由此可見，傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的形成基礎也是醫(yī)療實踐。除了醫(yī)德修養(yǎng)外，當代醫(yī)學倫理學更涉及到醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療科技、生命科學、衛(wèi)生保健、人類生態(tài)等更為廣泛的領(lǐng)域。所以，醫(yī)學倫理學教學應追求知識活化率最大化，加強與實踐的結(jié)合，重視對實踐的應用和指導，強化對醫(yī)學生倫理應用能力的培養(yǎng)。指導并感化學生始終以“除人類之病痛，助健康之完美”為己任，本著“醫(yī)者父母心”的職業(yè)精神和高度的社會責任感，開展各類社會實踐，積極送醫(yī)送藥;關(guān)愛弱勢群體，竭力助殘助幼；進行醫(yī)療常識普及，提升民眾應對突發(fā)事件的能力；組織社會調(diào)查，開展各類公益活動。學生將所學的醫(yī)學知識奉獻社會的同時深刻理解醫(yī)學倫理的人文內(nèi)涵，提高其對醫(yī)學社會價值、道德價值的判斷能力。
[關(guān)鍵詞]生物醫(yī)學高新技術(shù) 醫(yī)學倫理學 教育
[作者簡介]李義軍（1955- ），男，河南淮陽人，河南科技大學學院，副教授，主要從事醫(yī)學倫理學教學與研究工作。（河南 洛陽 471003）
[中圖分類號]G642.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1004-3985（2013）20-0186-02
生命科學和生物醫(yī)學高新技術(shù)的迅猛發(fā)展，使疾病的預防、診斷、治療手段和方式發(fā)生了革命性的變化，給人類帶來了極大的福祉，但隨著人類輔助生殖技術(shù)、基因技術(shù)、人類胚胎干細胞技術(shù)等廣泛研究與應用，也引發(fā)了一系列的倫理道德難題，這些問題的解決已遠遠超出了生物技術(shù)本身，需要相關(guān)人員合理運用倫理學的方法作出理性的思考和道德的判斷，促進生物醫(yī)學技術(shù)的健康發(fā)展。這對我國醫(yī)學倫理學的研究和教育工作來說，既是挑戰(zhàn)又是發(fā)展機遇。適應現(xiàn)代生物醫(yī)學高新技術(shù)發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)學倫理學教育模式是醫(yī)藥院校教育改革中的一個重要課題。
一、生物醫(yī)學新技術(shù)發(fā)展背景下加強醫(yī)學倫理教育的意義
1.當代醫(yī)學倫理理念指導著生物醫(yī)學技術(shù)發(fā)展方向和路徑選擇。醫(yī)學倫理能以一種理論體系、一定文化氛圍作用于生物醫(yī)學技術(shù)應用，在實踐上對整個生命科學發(fā)展和社會衛(wèi)生事業(yè)進步以倫理指導和道德控制，進而影響醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定與實施、醫(yī)務人員職業(yè)行為及涉及個體的生命、死亡、器官、性別等許多方面的醫(yī)學選擇。通過生物醫(yī)學科學技術(shù)進行倫理指引和把握，可讓以呵護人的生命和健康為主要目標的生物醫(yī)學科學和技術(shù)領(lǐng)域印映人文和哲學之光，能站在道德哲學的高度以一種無形的專業(yè)理念強有力地制約關(guān)乎人類健康的整個生命科學領(lǐng)域的方向和路徑選擇。
2.當代醫(yī)學倫理原則可規(guī)范生物醫(yī)學技術(shù)的正確運用。科學上某些發(fā)展應用不當而導致對人類傷害的事例不勝枚舉。最顯著的是原子能的開發(fā)，它為人類提供了新的能源，但也被應用于軍事，成為屠殺的威懾武器。生物醫(yī)學高新技術(shù)臨床應用，一方面給人類帶來了極大福祉，另一方面應用不當會帶來極大傷害（如基因技術(shù)和人類輔助生殖技術(shù)臨床應用）。只有遵循醫(yī)學倫理原則，才能保證現(xiàn)代生物醫(yī)學高新技術(shù)正確運用。
3.當代醫(yī)學倫理學對培養(yǎng)醫(yī)學人才成長有著重要作用。醫(yī)為仁學，是直接服務于人的生命科學。高尚的醫(yī)德醫(yī)風是成為一個合格醫(yī)生的前提，是醫(yī)生職業(yè)精神的靈魂。在現(xiàn)代生物醫(yī)學技術(shù)廣泛應用臨床的工作環(huán)境中，對醫(yī)務工作者倫理道德素質(zhì)要求提高，只有認真學習和研究醫(yī)學倫理學尤其是生命倫理學，才會給醫(yī)學人才提供解決醫(yī)學高新技術(shù)道德難題的正確方向和思路，只有把技術(shù)與倫理統(tǒng)一起來，才能更好地進行醫(yī)學決策，充分發(fā)揮醫(yī)學技術(shù)的作用和設備的潛力，不斷提高醫(yī)療護理服務質(zhì)量。醫(yī)學倫理教育只有適應了當代生物醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，才能培養(yǎng)出適應21世紀醫(yī)學發(fā)展需求的醫(yī)學人才。
二、當前醫(yī)學倫理學教育存在的問題
1.我國醫(yī)學倫理學教育理念落后當前醫(yī)療實踐。教育理念則是人們追求的教育理想，是建立在教育規(guī)律的基礎之上的。科學的教育理念能正確地反映教育的本質(zhì)和時代的特征，科學地指明前進方向。受種種因素影響，我國醫(yī)藥院校在相當長的時期課程設置仍停留在生物醫(yī)學的模式上，雖20世紀80年代初期在醫(yī)學院校開設了醫(yī)學倫理學課程，但在具體的實施中，教育理念相對落后于目前的醫(yī)療實踐，沒有給予醫(yī)學倫理學課程應有的重視。
一是課程定位模糊。早在1993年英國總醫(yī)學委員會發(fā)表的《明日醫(yī)生》就提出，醫(yī)學倫理學應列為英國醫(yī)學課程的核心內(nèi)容之一。目前，在西方發(fā)達國家，醫(yī)學倫理學是大多數(shù)醫(yī)學院校的主干專業(yè)課程。而在我國，許多醫(yī)學高校將醫(yī)學倫理學課程劃歸為思想政治理論課體系，醫(yī)學倫理學教育在醫(yī)學教育中的專業(yè)性、特殊性、重要性認識遠沒確立；我國醫(yī)藥院校醫(yī)學倫理授課學時普遍偏少，總課時一般在18～36學時之間，不及美國、日本等國家同類課程學時總數(shù)的1/5。在如此有限的時間內(nèi)不大可能為學生在醫(yī)德范疇、醫(yī)德規(guī)范等領(lǐng)域作較為系統(tǒng)的講解，更談不上為他們提供將理論付諸實踐的機會。二是教育目標空泛。歐美國家醫(yī)學院校醫(yī)學倫理學均有著具體而明確的目標，如“掌握醫(yī)學倫理學基本原則、訓練解決倫理問題的技能、內(nèi)化職業(yè)價值、促進溝通技能等”。而我國醫(yī)學倫理學教育多以提高醫(yī)學生醫(yī)德修養(yǎng)、培養(yǎng)良好的職業(yè)道德品質(zhì)為目標，教育目標較為空泛，沒能體現(xiàn)出醫(yī)學倫理學應有的課程性質(zhì)及作用。三是課程設置不盡合理。我國醫(yī)學倫理學教學多在基礎課教學階段單獨開設，未能融入醫(yī)學專業(yè)課程教學中。臨床課程的教材和教學中，極少涉及倫理學內(nèi)容，未涉及器官移植、基因技術(shù)、輔助生殖技術(shù)等生物醫(yī)學高新技術(shù)應用中的倫理問題。學生學完課程后，最多只能了解一些醫(yī)學倫學的基本理論，很難培養(yǎng)醫(yī)學生的正確臨床倫理思維理念及解決臨床一系列倫理問題的能力。
2.教學內(nèi)容較為抽象。西方醫(yī)學倫理學教學內(nèi)容廣泛而針對性強，涵蓋了醫(yī)務人員職業(yè)道德、從業(yè)法規(guī)、生命科學、溝通技能、與衛(wèi)生保健相關(guān)的社會問題以及對弱勢群體的特別關(guān)注等諸多方面。課程教學內(nèi)容則顯得抽象和空洞，偏重醫(yī)德理論說教，不能與醫(yī)學很好交融，未能重點圍繞醫(yī)療實踐中產(chǎn)生的與社會公眾關(guān)系密切的醫(yī)學倫理學困境和難題展開，不能啟發(fā)學生的學習興趣和主動性，使醫(yī)學倫理學教學未能取得實質(zhì)性的效果。
3.教學方法與手段落后。歐美國家醫(yī)學倫理學教學多采取主動參與學習方式，教學方法和手段較為靈活多樣，非常重視結(jié)合醫(yī)療實踐進行醫(yī)學倫理學教育，如進行醫(yī)學倫理臨床查房、臨床病房教學等。而我國此課程教學方法相對單一，教學手段上較單調(diào)，幾乎都是大教室、大班級傳統(tǒng)灌輸知識的理論教學方法，不能緊密聯(lián)系醫(yī)療實際，學生學習興趣不高，沒能充分調(diào)動學生學習的積極性和主動性，教學效果不理想。
4.缺乏具有臨床經(jīng)驗、醫(yī)學科研實踐背景的師資。醫(yī)學倫理學是社會科學與自然科學的交叉學科，師資背景應為接受過醫(yī)學與哲學社會科學的綜合訓練培養(yǎng)。我國醫(yī)學倫理學教師專業(yè)背景主要為醫(yī)學專業(yè)或是哲學類專業(yè)，還有少數(shù)是衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)，共同不足是欠缺將醫(yī)學倫理的理論與醫(yī)療實踐相結(jié)合教學能力。一部分醫(yī)學院校至今仍無專門的教研機構(gòu)，更無專職教師，醫(yī)學倫理學的教學任務主要由學校思想政治理論課教師甚至是行政管理人員承擔，雖然現(xiàn)在教師中具有碩士和博士學位的教師比例越來越高，師資整體學歷水平有了提高，但具有醫(yī)學實踐經(jīng)歷和倫理學知識背景的復合型教師依然匱乏。
三、改進醫(yī)學倫理教育的對策
1.確立科學教育理念。醫(yī)為精光之道，一個合格的醫(yī)學人才，具有良好醫(yī)德素質(zhì)是非常重要的。醫(yī)生職業(yè)的特殊性決定了醫(yī)學倫理學應是醫(yī)學專業(yè)的不可缺少的重要課程，特別在當今生物高新醫(yī)學技術(shù)廣泛應用背景下，醫(yī)學倫理學教育更為重要。醫(yī)學教育主管部門、醫(yī)學院校行政領(lǐng)導、教務部門、廣大醫(yī)學教育工作者、醫(yī)務人員、醫(yī)學生應對醫(yī)學倫理學教育的重要性達成共識。借鑒歐美國家做法，將該課程作為醫(yī)學教育主干課程開設，加大課時、師資及其他教學條件的投入力度。根據(jù)現(xiàn)代生物醫(yī)學技術(shù)發(fā)展，結(jié)合醫(yī)學職業(yè)的內(nèi)在要求，確定注重素質(zhì)和能力提高的課程教學目標，即通過教育，提供正確的職業(yè)價值觀、人文關(guān)愛精神；培養(yǎng)學生的醫(yī)學倫理意識，鍛煉其倫理分析、決策、評價和對臨床行為的指導能力。
2.創(chuàng)新醫(yī)學倫理學課程設置。醫(yī)學倫理學是一門應用倫理學學科，研究醫(yī)療臨床和醫(yī)學科學研究活動乃至公共衛(wèi)生活動中人們之間的道德關(guān)系及道德規(guī)范，其本身和醫(yī)療科研實踐緊密相連。我國醫(yī)學院校應創(chuàng)新醫(yī)學倫理學課程設置，逐步實現(xiàn)醫(yī)學基礎教育和臨床醫(yī)學教育課程的有機整合，實現(xiàn)倫理教學的“理論-實踐-理論”的良性循環(huán)。醫(yī)學專業(yè)課教學中應增加相應的醫(yī)學倫理學教育內(nèi)容，加強醫(yī)學倫理學教育中隱蔽課程的應用研究。倫理學課程設置可以靈活多樣，低年級醫(yī)學倫理學教學主要是對醫(yī)學倫理學基礎理論的學習及圍繞醫(yī)患關(guān)系主題安排“醫(yī)學倫理學基礎”“衛(wèi)生法學”“醫(yī)學心理學”課程，掌握醫(yī)學倫理基礎知識及與病人溝通的技巧。高年級可以安排“生物醫(yī)學技術(shù)倫理”“醫(yī)學與社會”“醫(yī)療衛(wèi)生管理”“執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試醫(yī)學倫理學輔導”等醫(yī)學倫理學相關(guān)課程，實習階段結(jié)合醫(yī)療臨床倫理難題進行相關(guān)“醫(yī)學倫理討論會”等。
3.調(diào)整教學內(nèi)容。首先，應結(jié)合醫(yī)學發(fā)展需要，及時更新調(diào)整教學內(nèi)容。在保證課程體系結(jié)構(gòu)完整前提下，充實對基因技術(shù)應用、現(xiàn)代生殖技術(shù)及器官移植技術(shù)臨床應用中的倫理問題以及衛(wèi)生保健、公民醫(yī)療保障等社會公眾密切相關(guān)的醫(yī)學倫理問題內(nèi)容，使課程教學內(nèi)容貼近時代需要和學生思想實際。其次，要針對不同專業(yè)（臨床、護理、檢驗等）、年級、學習階段的學生調(diào)整授課內(nèi)容的重點，使課程內(nèi)容和專業(yè)緊密聯(lián)系。
4.推進醫(yī)學倫理學教學模式變革。學習發(fā)達國家，建立新型的醫(yī)學倫理學教學模式，努力改變大班級、大課堂滿堂灌輸?shù)膯我徽n堂講授教學形式，在保證一定理論教學前提下，探索案例教學法、醫(yī)學倫理難題討論、醫(yī)患角色扮演、醫(yī)界楷模講座等在課程教學中的研究和應用。增加醫(yī)學倫理學臨床實踐教學環(huán)節(jié)，如醫(yī)患沖突原因及調(diào)適專題調(diào)研、臨床醫(yī)療醫(yī)學倫理查房等，將課堂教學與課外實踐教學結(jié)合起來，增強學生對醫(yī)德理論的理解、內(nèi)化和踐行，鍛煉其實際的倫理決策能力，提高其分析解決實際問題的能力，增強教學效果。
5.建立優(yōu)秀的師資隊伍。醫(yī)學倫理學是研究將倫理學的基本原則應用于醫(yī)療實踐規(guī)律的學科，是對醫(yī)學領(lǐng)域進行道德審視的科學。應用倫理學的特點要求講授醫(yī)學倫理學課程的教師應將醫(yī)學倫理學理論和臨床科研實踐密切結(jié)合，既具有醫(yī)學知識和醫(yī)療實踐訓練經(jīng)歷，又具有較高倫理學知識背景。從我國目前情況看，醫(yī)學倫理學師資隊伍中復合型教師極少，建立一支優(yōu)秀學科師資隊伍是保證我國醫(yī)學倫理學教育發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。首先，各醫(yī)藥院校應建立、完善專門教學科研機構(gòu)，配備具有相應專業(yè)背景的專門從事醫(yī)學倫理學教育的人員，重視選拔有培養(yǎng)前途的博士生、碩士生，形成一支結(jié)構(gòu)合理、專兼職比例適當?shù)膸熧Y隊伍；其次，發(fā)揮中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學教育委員會及各省醫(yī)學倫理學會的作用，制度化舉辦全國性或本省的醫(yī)學倫理學師資培訓班、專題研討班和醫(yī)學倫理研討會，進行醫(yī)學倫理學臨床問題研討及教學研討，提高師資教學科研能力；再次，鼓勵醫(yī)學倫理學教師兼職醫(yī)療機構(gòu)成立的生物醫(yī)學新技術(shù)倫理委員會，經(jīng)常參與臨床器官移植、人類輔助生殖技術(shù)運用等倫理問題討論及處理，提高其分析解決實際問題能力；最后，醫(yī)藥高校應制度化選派有培養(yǎng)前途的年輕教師進行國內(nèi)或國外（訪問學者）進修學習，從而達到提高醫(yī)學倫理學師資隊伍素質(zhì)的目的。
[參考文獻]
〔關(guān)鍵詞〕公共衛(wèi)生倫理學;公共衛(wèi)生;醫(yī)學倫理學;倫理思考
1公共衛(wèi)生倫理學的興起
1．1公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生倫理學
公共衛(wèi)生就是我們作為一個社會，為保障人人健康的各種條件所采取的集體行動［1］。這是1988年美國醫(yī)學研究所(InstituteofMedicine)關(guān)于公共衛(wèi)生的里程碑式的定義。公共衛(wèi)生，是指組織社會共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習慣和文明生活方式，提供醫(yī)療服務，達到預防疾病，促進人民身體健康的目的［2］。這是中國首次提出的公共衛(wèi)生定義，論及首次，僅僅因為中國對公共衛(wèi)生基本概念的探索和研究較少，但實際上，公共衛(wèi)生的實踐確是極其豐富的［3］。長期以來，公共衛(wèi)生對流行病學、傳染病學、預防醫(yī)學、政策法規(guī)方面的研究較多，而公共衛(wèi)生倫理問題的研究還處于開墾階段。公共衛(wèi)生倫理學是探討與促進群體健康、預防疾病和傷害行動相關(guān)的規(guī)范，主要關(guān)注群體層次的倫理學問題，特別是政府、公共衛(wèi)生機構(gòu)及其成員、醫(yī)療機構(gòu)及其成員、公民的義務和責任等問題。它一方面用于指導培養(yǎng)公共衛(wèi)生機構(gòu)和人員的專業(yè)精神，以維護公眾的信任;另一方面，闡明指導公共衛(wèi)生政策與措施的倫理價值，以促進人群健康和社會公正［4］。簡而言之，公共衛(wèi)生倫理學是一門旨在探究與公共衛(wèi)生行動有關(guān)的行為規(guī)范的倫理學科［5］。
1．2公共衛(wèi)生倫理學與醫(yī)學倫理學
公共衛(wèi)生問題是醫(yī)學非常重要的一個組成部分，公共衛(wèi)生的倫理問題也是醫(yī)學倫理學必須重視的問題。但是，公共衛(wèi)生倫理學與醫(yī)學倫理學的研究內(nèi)容側(cè)重面不同，因此，應建立不同的倫理框架。傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學以醫(yī)患關(guān)系為中心，以個體的生命健康為主題，重視對個體權(quán)利的保護。20世紀60年代，人體試驗、器官移植、生殖技術(shù)、生態(tài)污染這些倫理問題擴展了傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學的研究范疇，醫(yī)學倫理學進入生命倫理學階段。生命倫理學仍然以個體權(quán)利為中心，強調(diào)病患個人的理性自主。1989年美國著名生命倫理學家比徹姆和丘卓斯合著《生物醫(yī)學倫理學原則》一書，提出自主原則、不傷害原則、行善原則、公正原則，成為指導醫(yī)學倫理實踐的基本的四原則。傳統(tǒng)公共衛(wèi)生以流行病、傳染病的防治為重點，現(xiàn)代公共衛(wèi)生除了應對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件外，越來越關(guān)注社會、政治、經(jīng)濟因素影響下的健康問題，以及生命科學技術(shù)發(fā)展下的社會政策和法規(guī)問題。公共衛(wèi)生倫理學側(cè)重的是群體健康和社會的整體價值。新世紀以來，越來越多的生命倫理學家認識到，醫(yī)學倫理學的原則已經(jīng)不能完全適用于解決公共衛(wèi)生領(lǐng)域的倫理學問題，開始探索公共衛(wèi)生倫理學的倫理框架。西方較早的學者有NancyKass［6］和Upshur［7］以及2003年國內(nèi)《公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的倫理學》一文［8］，試圖探索公共衛(wèi)生倫理學的適用原則和倫理框架。2002年美國公共衛(wèi)生協(xié)會關(guān)于“公共衛(wèi)生的倫理實踐原則”中，提出12條應該性原則(PublicHealthShould)，內(nèi)容涉及疾病預防、個人權(quán)利、社區(qū)健康、尊重個人和社區(qū)文化、保護環(huán)境及公眾信任等［9］。在《試論公共衛(wèi)生倫理學的基本原則》一文中［10］，提出公共衛(wèi)生倫理學的基本原則應該是:效用原則、公正原則、尊重原則、互助原則和相稱性原則。
2公共衛(wèi)生倫理學的思考方式
2．1適度多元化，避免主義化
功效、自由和平等，這些是公共衛(wèi)生領(lǐng)域中最基本的、合理的、獨立的倫理價值觀，當這些倫理價值發(fā)生沖突時，應該制約平衡，任何一個都不是絕對優(yōu)先的。重要的是，如何做到制約平衡?當功效與自由發(fā)生沖突時，要考慮當前獲得的功效是否值得犧牲相當多的個人自由。通常，人們會選擇最低程度地限制個人自由以取得最大社會功效。功效主義、自由主義或平等主義任何一個主義都不適合解決公共衛(wèi)生的倫理問題。公共衛(wèi)生倫理學的相稱性原則就是基于這種思考。當人們比較功效、自由和平等哪個更優(yōu)先時，不能固定化，而是要結(jié)合具體的情境，包括醫(yī)療資源供給、疾病性質(zhì)、社會經(jīng)濟發(fā)展、公眾信任度等。當然，功效、自由和平等并不是所有情境下都發(fā)生沖突，三者可以同時取得。
2．2處在關(guān)系中的思考方式
處在關(guān)系中的思考方式［11］認為公共衛(wèi)生的倫理問題應該基于關(guān)系中的自主、關(guān)系下的社會正義和關(guān)系中的社會團結(jié)。公共衛(wèi)生的實踐需要一種社會團結(jié)和互相信任的氛圍，特別是得到處于社會不利地位的人們的信任和支持。女性主義和社群主義視角將對個人權(quán)利的重視轉(zhuǎn)移到關(guān)系中來，公共衛(wèi)生倫理也需引入這種關(guān)系的視角。關(guān)系中的個人自主。即使我們談論尊重個人自，這種自也不是絕對的。個人總是存在于歷史的、社會的、政治的背景中，只有和其他個人產(chǎn)生互動和關(guān)系才能突出個體的身份和權(quán)利。個體的健康狀態(tài)也不可避免地受到特定歷史、社會和經(jīng)濟的影響，即便與生物遺傳因素相關(guān)，也存在于家族譜系的關(guān)系之中。關(guān)系中的個人是社會結(jié)構(gòu)中的個人，不可能完全平等。建立在關(guān)系中的社會正義。不同于羅爾斯《正義論》中提出的分配正義，IrisMarionYoung1990年在《正義與不同的政策》書中提出基于社會結(jié)構(gòu)的社會正義，即存在五種不公正的社會壓迫形式:剝削(Ex-ploitation)、邊緣化(Marginalization)、無權(quán)力(Powerless-ness)、文化帝國主義(Cultureimperialism)和暴力(Vio-lence)［12］。這種社會正義是一種對人們處于社會結(jié)構(gòu)中的關(guān)系式的理解。人們要盡量去糾正不同關(guān)系組群之間的不公正，而不是強化這種不公正。Powers和Fa-den2008年在《社會正義:公共衛(wèi)生和健康政策的道德基礎》一書中［13］，提出社會正義是公共衛(wèi)生最基本的道德辯護，與Young的關(guān)系組群不同，他們認為社會正義基于可以衡量人類幸福的六個維度:健康、個人安全、理性、尊重、依戀和自主。這幾種不同維度是互相滲透和互相影響的。關(guān)系視野下的公共衛(wèi)生倫理學應該特別重視識別和揭示復雜人際網(wǎng)中處于特權(quán)和處于不利的群體。關(guān)系中的社會團結(jié)。一些生命倫理學家提出團結(jié)也是公共衛(wèi)生倫理學的基本價值觀。一個社會的法律、機構(gòu)和習俗就代表著這個社會的行動方式，就像個人行為表達出個人動機一樣，社會的行動也表達出社會群體的信念［14］。社會團結(jié)強調(diào)的是一種利他性和互惠關(guān)系，關(guān)系中處于不利地位的群體尤其能從同情和移情的互助中受益。公共衛(wèi)生中，通常處于社會地位最低和最沒有權(quán)勢的群體的健康風險越大，我們應該更多考慮這些群體。生存、安全是整個人類的共同利益，我們不能把不利的群體或社會當作他們，有優(yōu)勢的群體或社會當作我們，不管我們還是他們，在公共衛(wèi)生倫理中，健康和幸福永遠是人類共同的利益追求。
3公共衛(wèi)生倫理學研究內(nèi)容及相關(guān)倫理問題
3．1疾病防治中的倫理問題
3．1．1傳染性疾病防治與相關(guān)倫理問題。
公共衛(wèi)生一直關(guān)注傳染性疾病、流行性疾病和危機事件。人類歷史上曾數(shù)次爆發(fā)過大規(guī)模的天花、鼠疫等烈性傳染性疾病，數(shù)以萬計的人在瘟疫中喪生。雖然這些疾病有的已經(jīng)滅絕，有的只是小規(guī)模再發(fā)，但新的傳染性疾病仍時有發(fā)生。在面對傳染性疾病時，公共衛(wèi)生的倫理問題主要體現(xiàn)在以下沖突，即監(jiān)管與隱私權(quán)的沖突;強制疫苗、測試和治療與是否對醫(yī)學干預的知情同意權(quán)的沖突;強制社會隔離的措施與個人自由權(quán)利的沖突;政府對公眾的義務、管理能力與信息透明性的社會不安定之間的沖突。
3．1．2非傳染性疾病防治與相關(guān)倫理問題。
近幾十年，心臟病、癌癥、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等非傳染性疾病(NCDs)的致死率已占到全世界死亡率的63%。聯(lián)合國2011年在紐約召開關(guān)于非傳染性疾病預防與控制大會，這是繼AIDS以后聯(lián)合國大會第二次召開健康疾病相關(guān)議題的會議，敦促世界各國做好NCDs的防治工作［15］。除以上NCDs外，美國特別關(guān)注肥胖和超重，以及相關(guān)的飲食習慣、生態(tài)問題［16］。非傳染性疾病主要與生活方式、行為方式、環(huán)境因素相關(guān)，它主要的倫理問題涉及個體健康和行為對他人、社會的責任、政府的責任與個人自由、社會公正。
3．2以群體為單位的倫理問題
3．2．1弱勢人群、重點人群的倫理問題。
社會弱勢群體是由于自身原因或社會原因造成的出現(xiàn)生活障礙的人群，比如年老體弱者、殘疾人、貧困人口等。重點人群主要指兒童和孕產(chǎn)婦。在《兒童健康，公共衛(wèi)生》這篇文章中［17］，作者認為兒童應該受到有益的干預措施以保護健康，這些措施包括常規(guī)疫苗、新生兒篩查、營養(yǎng)攝入和早期疾病的預防。孕產(chǎn)婦需開展孕期保健服務和產(chǎn)后訪視。這些群體涉及到的倫理問題主要有政府責任與義務、國家父權(quán)干涉與家長自由、衛(wèi)生公平與效率、衛(wèi)生資源合理分配。
3．2．2特殊人群倫理問題。
這部分群體包括女同性戀、男同性戀、變性人、雙性人(LGBT)，他們因為不同的種族、年齡、社會經(jīng)濟地位屬于不同的個體，只是因為與性相關(guān)的特殊性集合在一起。實際上，LGBT每一個字母都代表不同的群體，他們有各自的健康倫理問題。社會受二元論思想影響，男女兩性以及兩性結(jié)合的思想根深蒂固，LGBT因為動搖了社會主流思想而處于非主流地位，很多人根本不愿公開自己的身份，無法享受一般公民基本的權(quán)利。LGBT的倫理問題主要有社會公正、尊重與寬容、隱私保護、AIDS倫理［18］。
3．2．3醫(yī)務人員面向社會服務的倫理問題。
醫(yī)務人員肩負對病人和對社會的雙重義務。在對社會的義務中，醫(yī)務人員主要承擔面向社會預防保健的責任、提高生命質(zhì)量的責任、參加搶險救災的責任、發(fā)展醫(yī)學科學的責任。預防保健指向公眾進行健康教育宣傳，提高公民的健康素養(yǎng)的基本知識與技能。搶險救災是指在發(fā)生突發(fā)公共事件時，及時趕赴現(xiàn)場，提供健康服務。發(fā)展醫(yī)學科學指不斷鉆研醫(yī)學知識，促進醫(yī)學科學發(fā)展。醫(yī)務人員提供公共健康服務時主要的倫理問題有醫(yī)務人員的義務、疫病流行時的資源分配、政府的職能、國際組織的作用。
3．3公共衛(wèi)生政策制定中的倫理問題
公共衛(wèi)生政策制定需要對其目標設定和價值取向進行深入反思。公共衛(wèi)生政策制定一定要兼顧效益與公平。公共衛(wèi)生政策要提高政府的公共醫(yī)療服務水平，使人人都享有基本醫(yī)療保健，最重要的是集中公共資源提供真正的公共產(chǎn)品，比如公共衛(wèi)生與醫(yī)療保障，有責任采取有效措施不斷改善公共衛(wèi)生等措施在內(nèi)的預防疾病的條件，建立基本醫(yī)療保障制度，以解決弱勢群體看病難的問題［19］。
3．4生物科學影響下的倫理問題
生物科學的發(fā)展也帶給公共衛(wèi)生新的倫理問題。比如，器官移植發(fā)展及相關(guān)的政策法規(guī)不僅會影響臨床治療，也會對整個社會產(chǎn)生影響。人類基因組計劃(HGP)、生物銀行(Biobank)也是醫(yī)學倫理與公共衛(wèi)生倫理共同關(guān)注的問題。HGP由美國科學家1985年提出，1990年正式啟動，2005年完成，是人類為探索自身奧秘邁出的重要一步。然而，一方面HGP企求更深層次地認識人體，通過基因診斷和基因治療戰(zhàn)勝疾病和促進健康;另一方面卻引起隱私權(quán)、人類尊嚴的褻瀆、基因歧視等倫理問題。近幾年來，生物銀行獲得了公眾的廣泛支持，但也帶來倫理的、法律的和社會的(ELSI)各種問題，包括社會公正、個人自主知情同意、基因咨詢和意外發(fā)現(xiàn)(IFs)的處理［20］。
3．5涉及人的生物醫(yī)學研究的倫理審查問題
為了維護人的尊嚴，保護人的生命和健康，一切涉及人的生物醫(yī)學研究和相關(guān)技術(shù)的應用，都必須經(jīng)過倫理審查委員會(IRB)的審查。涉及人的生物醫(yī)學研究最核心的倫理問題是受試者的知情同意。受試者招募可能是弱勢群體，有些研究是針對某特定人群和社區(qū)的健康需求，所有人體試驗的研究目的最終是為了促進整個人類的健康，這些都與公共衛(wèi)生倫理密切相關(guān)。涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查的倫理問題主要有個人或社區(qū)知情同意、風險利益的公平分配、利益沖突、國際合作的倫理審查。
4公共衛(wèi)生倫理學的未來發(fā)展
關(guān)鍵詞 倫理知識；醫(yī)務人員；調(diào)查研究
中圖分類號：R-052 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）10-0018-03
Investigation of the ethical knowledge in the medical staffs in the community health service centers in Shanghai and the suggestion
CHU Jue1， ZHOU Feng2， LOU Lingzhi3， TAO Qiongying4， CHEN Huifang5（1.Beizhan Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200071， China； 2. Nanjingdonglu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200003， China； 3.Shimenerlu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200041， China； 4.Jiading Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201899， China； 5.Pengpu Community Health Service
Center of Jingan District， Shanghai 200072， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the cognition of ethical knowledge in the medical staffs in Shanghai community health service centers. Methods： From June to August 2016， a questionnaire survey was conducted within 7 552 medical staffs in 245 community health service centers in Shanghai with stratified sampling method. Results： The number of people who knew very well， basically understood， knew very little and did not understand completely were 536（7.1%）， 5 411（71.7%）， 1 536（20.3%） and 69（0.9%） in 7 552 medical staffs， respectively. There were obvious differences in the understanding of ethical knowledge among the medical staffs with different positions， titles and academic qualifications. Conclusion： The degree of understanding of ethical knowledge in the medical staffs in the community health service centers in Shanghai remains to be improved. The study and application of ethical knowledge should be strengthened.
KEY WORDS ethical knowledge； medical staff； questionnaire survey
社^醫(yī)療衛(wèi)生服務工作中的倫理建設是基層醫(yī)療衛(wèi)生工作監(jiān)督評價體系的重要組成部分，它直接影響服務人群對于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的接受程度和滿意程度[1]。醫(yī)務人員除具備專業(yè)知識和技能外，還需擁有與職業(yè)相匹配的醫(yī)學倫理知識和醫(yī)德修養(yǎng)，只有這樣才能為患者提供全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務[2-3]。目前的社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員在醫(yī)學倫理建設方面還存在較大缺陷，為了強化醫(yī)學倫理教育和制度建設，本文對上海市245家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療、管理人員進行了醫(yī)學倫理知識普及情況的調(diào)查，旨在掌握社區(qū)醫(yī)務人員的醫(yī)學倫理知識了解程度，為醫(yī)學倫理知識教育和制度建設提供參考。
1 對象與方法
1.1 調(diào)查對象
調(diào)查對象為上海市16個區(qū)域、245家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（以下簡稱“中心”），采取分層抽樣方法，在各年齡組中隨機選取調(diào)查對象。具體為在崗職工150人以下的中心抽取30人、150人及以上中心抽取40人，共抽取7 590名醫(yī)務人員。
1.2 調(diào)查方法
問卷設計參考2008年人民衛(wèi)生出版社出版的《醫(yī)學倫理學》[4]和2010年馮澤永主編的《醫(yī)學倫理學》[5]，共發(fā)放問卷7 590份，回收有效問卷7 552份，有效應答率99.5%。
1.3 調(diào)查內(nèi)容
調(diào)查問卷分3部分，第一部分為調(diào)查對象的基本信息，包括性別、出生日期、崗位職稱等；第二部分為對醫(yī)學倫理學認識的自我感覺；第三部分包括對醫(yī)學倫理學研究內(nèi)容、對倫理學知識的具體評判等。題型為單選和多選題。
1.4 統(tǒng)計學方法
采用Excel建立數(shù)據(jù)庫和數(shù)據(jù)結(jié)果分析，計數(shù)資料用率（%）表示，行卡方檢驗，P
1.5 |量控制
標準化調(diào)查過程，統(tǒng)一培訓調(diào)查員，對調(diào)查中出現(xiàn)的問題進行規(guī)范化處理。問卷回收后嚴格按照隨機抽樣方法進行問卷抽樣調(diào)查。最后隨機抽取5%的調(diào)查對象進行復核。
2 結(jié)果
2.1 樣本人群的基本情況
7 552名調(diào)查對象中，男性2 084人（27.6%）、女性 5 468人（72.4%）。
按照年齡段進行劃分，35歲及以下3 049人（40.4%），50歲以下3 841人（50.9），50歲以上662人（8.7%）。
全科醫(yī)生2 590人（34.3%），中醫(yī)醫(yī)生816人（10.8%），公共衛(wèi)生醫(yī)生1 295人（17.1%），醫(yī)技人員258人（3.4%），護士1 682人（22.3%），行政人員911人（12.1%）。
醫(yī)務人員中，高級職稱353人（4.7%），中級職稱3 843人（50.9%），初級職稱3 356人（44.4%）。大學本科及以上5 255人（69.6%），大專學歷1 887人（25.0%），高中、中專學歷373人（5.0%），初中及以下37人（0.4%）。市區(qū)4 881人（64.7%），郊區(qū)2 671人（35.3%）。
2.2 對倫理學知識總體了解情況
醫(yī)務人員對倫理學知識非常了解、基本了解、了解很少和完全不了解的分別為536人（7.1%），5 411人（71.7%），1 536人（20.3%）和69人（0.9%）。
2.3 對倫理學研究內(nèi)容的了解情況
調(diào)查對象正確了解倫理學研究內(nèi)容的為3 894人（51.6%）。公共衛(wèi)生醫(yī)生正確了解的人數(shù)為745人（57.5%），得分率高于其他崗位；高級職稱人員正確了解的人數(shù)為191人（54.1%），得分率高于初、中級；本科及以上人員正確了解的人數(shù)為2 762人（52.6%），高于其他學歷；城市人員正確了解的人數(shù)為2 582人（52.9%），得分率高于郊區(qū)。
2.4 對醫(yī)德行為的正確了解和評價情況
調(diào)查對象正確了解和評價醫(yī)德行為的人數(shù)為5 744人（76.1%）。護理人員正確得分人數(shù)為1 018人（60.5%），得分率高于其他崗位；初級職稱人員正確得分人數(shù)為2 567人（76.5%），得分率高于中、高級；本科及以上人員正確得分人數(shù)為4 062人（77.3%），得分率高于其他學歷；城市人員正確得分人數(shù)為3 746人（76.7%），得分率高于郊區(qū)。
2.5 對保護患者隱私的了解情況
調(diào)查對象正確了解保護患者隱私的人數(shù)為3 659人（48.5%）。中醫(yī)醫(yī)生該項目得分人數(shù)為421人（51.6%），得分率高于其他崗位；高級職稱人員該項目得分人數(shù)為190人（53.8%），得分率高于初、中級；初中學歷人員該項目得分人數(shù)為22人（59.5%），得分率高于其他學歷；城市與郊區(qū)人員該項目人數(shù)百分比基本持平。
2.6 對不違背醫(yī)學理論、不傷害原則的了解情況
調(diào)查對象正確了解不違背醫(yī)學理論、不傷害原則的人數(shù)為6 952人（92.1%）。醫(yī)技人員該項目得分人數(shù)為243人（94.2%），得分率高于其他崗位；高級職稱人員該項目得分人數(shù)為334人（94.6%），得分率高于初、中級；本科及以上人員該項目得分人數(shù)為4 871人（92.7%），得分率高于其他學歷；郊區(qū)人員該項目得分人數(shù)為2 496人（93.4%），得分率高于城市。
2.7 對輔助檢查注意事項的了解情況
調(diào)查對象正確了解輔助檢查注意事項的人數(shù)為7 329人（97.0%）。醫(yī)技人員該項目得分人數(shù)為255人（98.8%），得分率高于其他崗位；高級職稱人員該項目得分人數(shù)為343人（97.2%），得分率高于初、中級；高中、中專人員該項目得分人數(shù)為364人（97.6%），得分率高于其他學歷；郊區(qū)人員該項目得分人數(shù)為2 601人（97.4%），得分率高于城市。
2.8 對器官移植倫理的了解情況
調(diào)查對象正確了解器官移植倫理的人數(shù)為3 930人（52.0%）。公共衛(wèi)生醫(yī)生該項目得分人數(shù)為724人（55.9%），得分率高于其他崗位；中級職稱人員該項目得分人數(shù)為2 024人（52.7%），得分率高于初、高級；初中學歷人員該項目得分人數(shù)為21人（56.8%），得分率高于其他學歷；郊區(qū)人員該項目得分人數(shù)為1 398人（52.3%），得分率高于城市。
2.9 對臨終關(guān)懷主要內(nèi)容的了解情況
調(diào)查對象正確了解臨終關(guān)懷主要內(nèi)容的人數(shù)為7 010人（92.8%）。全科醫(yī)生該項目得分人數(shù)為2 471人（95.4%），得分率高于其他崗位；中級職稱人員該項目得分人數(shù)為3 624人（94.3%），得分率高于初、高級；本科及以上人員該項目得分人數(shù)為4 928人（93.8%），得分率高于其他學歷；城市人員該項目得分人數(shù)為4 549人（93.2%），得分率高于郊區(qū)。
2.10 對冷凍胚胎處理的了解情況
調(diào)查對象正確了解冷凍胚胎處理的人數(shù)為5 619人（74.4%）。醫(yī)技人員該項目得分人數(shù)為213人（82.6%），得分率高于其他崗位；高級職稱人員該項目得分人數(shù)為273人（77.3%），得分率高于初、中級；本科及以上人員該項目得分人數(shù)為4 027人（76.6%），得分率高于其他學歷；郊區(qū)人員該項目得分人數(shù)為2 069人（77.5%），得分率高于城市。
2.11 對醫(yī)學研究受試者保障的了解情況
調(diào)查對象正確了解醫(yī)學研究受試者保障的人數(shù)為4 106人（54.4%）。公共衛(wèi)生醫(yī)生該項目得分人數(shù)為761人（58.8%），得分率高于其他崗位；初級職稱人員該項目得分人數(shù)為1 865人（55.6%），得分率高于中、高級；高中、中專人員該項目得分人數(shù)為215人（57.6%），得分率高于其他學歷；城市人T該項目得分人數(shù)為2 679人（54.9%），得分率高于郊區(qū)。
3 討論
3.1 倫理學知識了解程度仍有待提高
上海社區(qū)衛(wèi)生服務中心整體從業(yè)人員對倫理學知識了解很少和完全不了解的人數(shù)百分比達到20.3%和0.9%，在醫(yī)療、護理和行政人員中均有一定比例。對倫理學知識的掌握情況雖然未必會影響基層醫(yī)務人員醫(yī)療水準的發(fā)揮，但卻能夠有效促進醫(yī)患溝通，減少醫(yī)患糾紛，保護患者自身權(quán)益，并增加患者對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療信任感[6-7]。
3.2 倫理學中醫(yī)患權(quán)利與義務認知不足
在醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的一系列因素中，除醫(yī)學診斷和治療過程以外，醫(yī)患權(quán)利與義務認知不足已逐漸發(fā)展成為主要影響因素[1，6]。本研究中，上海的社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員正確了解保護患者隱私、器官移植倫理的人數(shù)百分比分別為48.5%，52.0%%。作為國內(nèi)經(jīng)濟、社會、醫(yī)療發(fā)展水平較為領(lǐng)先的城市，上海的社區(qū)醫(yī)學倫理學知識教育和培訓仍然任重道遠。
3.3 不同崗位、職稱、學歷的醫(yī)務人員對倫理學認知有較大差距
倫理學知識是各級各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員應該具備的基本理論知識，在醫(yī)學院校中均應開設倫理學課程，入職教育和繼續(xù)教育階段也應囊括倫理學培訓內(nèi)容 [8-9]。在本研究中，以不同崗位的醫(yī)務人員對倫理學知識的了解程度為例，全科醫(yī)生對倫理學知識非常了解、基本了解的人數(shù)百分比為48.1%和37.4%；醫(yī)技人員對倫理學知識非常了解、基本了解的人數(shù)百分比為3.7%和3.6%，不同崗位間出現(xiàn)如此巨大的差異，將會嚴重影響醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量。在開展醫(yī)療服務的過程中，醫(yī)技人員承擔了重要的職責，其中進行的部分檢查操作可能具有侵入性，與患者接觸的程度甚至超過了部分臨床醫(yī)、護人員。其他崗位的工作人員也分別承擔了不同的工作，都是醫(yī)療衛(wèi)生服務的有機組成部分，理應不存在倫理學知識上的顯著差異。
4 建議
4.1 醫(yī)學院校需加強倫理學知識教學
社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員的學科知識結(jié)構(gòu)存在較大差異。建議在各級各類醫(yī)學院校統(tǒng)一開設倫理學課程，為將來入職提供倫理學知識儲備。
4.2 入職教育應重視對倫理學知識的培訓
社區(qū)衛(wèi)生服務中心應在崗前考核倫理學知識水平，以適應現(xiàn)代社會下的新型醫(yī)患關(guān)系。入職教育中同時增加崗位倫理學知識內(nèi)容，結(jié)合工作地點、針對患者特征，提高倫理學知識水平。
4.3 在繼續(xù)教育中加入倫理學知識
繼續(xù)教育是提高醫(yī)務人員專業(yè)能力的主要方式之一，倫理學知識應與科研、論文寫作、學術(shù)進修及學術(shù)交流共同成為繼續(xù)教育的主要方式，并納入職稱評定、年終考核及任用提拔的考核依據(jù)之中。
4.4 在醫(yī)療服務中重視倫理學知識應用
倫理學知識最終將體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務的過程當中，并通過醫(yī)患關(guān)系、患者體驗和醫(yī)療衛(wèi)生服務滿意度進行反饋。因此，必須建立一整套有利于保護醫(yī)患雙方權(quán)益的倫理制度，在法制框架下調(diào)整、規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中出現(xiàn)的倫理問題，使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務人員全身心投入到醫(yī)療衛(wèi)生服務中，也讓患者得到滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務及身、心體驗。
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