時(shí)間：2022-10-31 15:59:44
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇甲狀腺手術(shù)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：甲狀腺；再手術(shù)；手術(shù)指證；并發(fā)癥；臨床療效
【中圖分類號】R736.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1672-3783（2012）11-0206-01
臨床統(tǒng)計(jì)顯示，近年來，我國居民甲狀腺相關(guān)疾病的發(fā)生率在逐年上升，甲狀腺手術(shù)患者人數(shù)也在逐年的升高，由于疾病的復(fù)發(fā)，首次手術(shù)方式不完善等相關(guān)原因?qū)е录谞钕僭偈中g(shù)患者人數(shù)也在逐年增加[1]。甲狀腺再手術(shù)患者較首次手術(shù)比較而言，再手術(shù)患者的解剖層次不清晰，手術(shù)部位組織粘連、水腫等使手術(shù)操作難度加大，患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率也明顯升高[2]。本文就2009年1月-2012年1月在我院進(jìn)行甲狀腺再手術(shù)20例患者的臨床治療進(jìn)行總結(jié)，探討甲狀腺再手術(shù)的手術(shù)指征，以及并發(fā)癥的預(yù)防措施等。
1資料與方法
1.1一般資料：本文所觀察的20里患者均為2009年1月-2012年1月在我院進(jìn)行甲狀腺再手術(shù)的患者，其中男性患者5例，女性患者15例。患者的年齡在19-63歲，平均年齡為43歲。再次手術(shù)局首次手術(shù)時(shí)間在6個(gè)月-3年。
1.2治療方法：再手術(shù)前詳細(xì)了解患者的首次手術(shù)方式、手術(shù)范圍及患者的病理檢查結(jié)果，并在再手術(shù)前完善患者的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，了解患者殘余甲狀腺病變狀況然后制定與之相適應(yīng)的手術(shù)方式。
2結(jié)果
經(jīng)過對患者再手術(shù)術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者為17例，甲狀腺腺瘤患者為3例。術(shù)后發(fā)生暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷2例，甲狀旁腺功能暫時(shí)性低下1例，其余術(shù)后恢復(fù)良好。此組患者中未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，所有患者經(jīng)過再手術(shù)治療均痊愈出院。
3討論
該組患者均存在手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)不清晰，殘余的甲狀腺腺體與周圍組織存在明顯的粘連等問題，因此該組患者應(yīng)充分暴露手術(shù)視野，減少手術(shù)操作過程中對患者造成的損傷。
導(dǎo)致甲狀腺再手術(shù)患者原因?yàn)闅埩舻募谞钕俳Y(jié)節(jié)再次增生壓迫周圍的組織從而引起患者吞咽及呼吸不適等臨床癥狀。對再手術(shù)患者在術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，首先要詳細(xì)了解患者首次手術(shù)治療的方式，病通過影像學(xué)檢查判斷病變的部位、及周圍組織的關(guān)系[3]。此外，應(yīng)加強(qiáng)對患者術(shù)前是否存在甲狀旁腺功能情況、甲狀腺分泌功能情況然后制定手術(shù)切口、手術(shù)方式等情況。并在再手術(shù)過程充分注意一下幾點(diǎn)，以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
3.1充分暴露手術(shù)視野，進(jìn)行血管的處理：再手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能選擇原切口的位置，正確辨認(rèn)頸闊肌深面的疏松間隙，分離時(shí)上、下皮瓣兩側(cè)需顯露胸鎖乳突肌表面，并游離胸鎖乳突肌，手術(shù)中避免離斷頸前肌群和游離甲狀腺外側(cè)時(shí)誤傷頸部大血管[4]。對甲狀腺上、下血管，采用縫扎的方法，簡單而安全，由于甲狀腺下極較易游離，甲狀腺下動、靜脈較易充分顯露，遠(yuǎn)離甲狀腺組織用4號絲線雙重縫扎之。
3.2喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的防護(hù)：有效處理好甲狀腺血管的同時(shí)，要做好喉返神經(jīng)的保護(hù)工作，在手術(shù)過程中應(yīng)遠(yuǎn)離甲狀腺下極，將甲狀腺下動、靜脈分開，用4號絲線雙重結(jié)扎縫，在切除腺體時(shí)，應(yīng)用血管鉗在預(yù)定切除線鉗夾甲狀腺固有包膜，避免手術(shù)誤切到喉返神經(jīng)，在縫扎甲狀腺殘?bào)w時(shí)，間斷縫合殘?bào)w的兩個(gè)切緣，縫針不可過深，在處理甲狀腺背面及殘?bào)w出血時(shí)，不可用電刀電凝止血，以防止對喉返神經(jīng)造成永久性損傷[5]。因此應(yīng)先處理甲狀腺上血管，再處理甲狀腺側(cè)血管及下血管。采用充分游離上極周圍組織后將血管與血管旁的組織完整的結(jié)扎，同時(shí)避免過度的牽拉有效避免喉返神經(jīng)的損傷。經(jīng)過上述操作，本文所觀察的患者近2例患者出現(xiàn)短暫性聲音嘶啞現(xiàn)象。
因首次手術(shù)使甲狀旁腺向外向前移位，再手術(shù)誤切甲狀旁腺的可能性較大，手術(shù)中應(yīng)盡可能多的保存甲狀腺側(cè)方和背側(cè)的被膜，有效避免甲狀旁腺被誤切。因此在再手術(shù)前應(yīng)通過甲狀腺超聲掃描，評估甲狀腺的大小，容積，在切除病變的基礎(chǔ)上盡可能多的保留甲狀腺的正常組織，避免患者術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能低下的情況。
3.3手術(shù)過程中防治發(fā)生呼吸困難及其他不適：對部分手術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者有氣管受壓及器官軟化癥狀的患者，在手術(shù)過程中應(yīng)進(jìn)行氣管懸吊，以防止患者在術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難及器官塌陷等癥狀，同時(shí)手術(shù)過程中預(yù)防患者發(fā)生呼吸困難及預(yù)防患者窒息是確保手術(shù)順利進(jìn)行的重要保證。
總之，甲狀腺再手術(shù)的難度較大，患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率較高，再手術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對患者進(jìn)行相關(guān)的檢查及診療經(jīng)過的了解，進(jìn)行充分的診療方案的研究，再手術(shù)過程中應(yīng)嚴(yán)格注意對患者周圍組織的保護(hù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 甲狀腺手術(shù)；甲狀旁腺損傷；低鈣血癥
甲狀旁腺損傷和低鈣血癥是甲狀腺手術(shù)的主要并發(fā)癥之一， 是手術(shù)中醫(yī)源性損傷的結(jié)果。因此在甲狀腺手術(shù)中如何保護(hù)甲狀旁腺， 減少和避免甲狀旁腺的損傷應(yīng)成為醫(yī)生關(guān)注的重要問題。本院2004年6月～2012年6月共實(shí)施各類甲狀腺手術(shù)1584例， 發(fā)生暫時(shí)性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥12例， 永久性甲狀旁腺損傷及低鈣血癥1例， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 本組 1584 例， 男 356例， 女1228 例。年齡20～76 歲， 平均年齡 46.5 歲。其中甲狀腺腺瘤427 例， 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 1087例， 橋本氏甲狀腺炎18 例， 甲狀腺功能亢進(jìn)17例， 甲狀腺狀癌 35例。
1. 2 手術(shù)方法 單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺葉部分切除546例， 一側(cè)甲狀腺腺葉全切除、次全切除425例， 一側(cè)甲狀腺葉全切、次全切加對側(cè)部分腺葉切除436例， 雙側(cè)甲狀腺腺葉次全切除93例， 一側(cè)甲狀腺葉全切加對側(cè)次全切39例， 雙側(cè)甲狀腺全切除29 例， 雙側(cè)甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃16例。
2 結(jié)果
本組共發(fā)生12例暫時(shí)性甲狀旁腺損傷與低鈣血癥， 其中2例發(fā)生于一側(cè)甲狀腺全切加對側(cè)次全切， 4例發(fā)生于雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)， 6例發(fā)生于甲狀腺癌雙側(cè)甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后1～2 d出現(xiàn)低鈣癥狀， 測血鈣濃度平均為1.23～1.90 mmol/L， 9 例表現(xiàn)為口周和四肢麻木感， 無抽搐， 4 例出現(xiàn)口周四肢麻木感， 并伴有抽搐， 給予葡萄糖酸鈣靜脈推注， 同時(shí)口服鈣劑和維生素D制劑， 全部患者在術(shù)后1～4周內(nèi)癥狀緩解， 3個(gè)月后復(fù)查血鈣正常。1例永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥發(fā)生于狀癌甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)， 術(shù)后血鈣濃度持續(xù)低于2.0 mmol/L， 需長期口服鈣劑及維生素D制劑， 且需每1～2個(gè)月靜脈推注葡萄糖酸鈣維持血鈣水平。本組中甲狀旁腺損傷的發(fā)生率為0.82% （13/1584）， 甲狀腺全切中甲狀旁腺損傷的發(fā)生率為24.4% （11/45）。
3 討論
甲狀旁腺位于甲狀腺左右兩葉的背面內(nèi)側(cè)， 數(shù)目不固定， 一般為上下兩對。腺體成圓形或卵圓形、扁平。甲狀旁腺可分泌甲狀旁腺素， 調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝， 維持體內(nèi)鈣磷的平衡。手術(shù)時(shí)若不慎造成甲狀旁腺損傷， 可引起甲狀旁腺功能低下和低鈣血癥， 引起手足和面部麻木， 重者出現(xiàn)面肌及手足抽搐。暫時(shí)性甲狀旁腺損傷較輕， 殘留正常甲狀旁腺可逐漸肥大代償， 低鈣血癥多能在短期內(nèi)恢復(fù)。 如發(fā)生永久性甲狀旁腺損傷和低鈣血癥， 則患者需長期服藥， 生活質(zhì)量下降， 精神痛苦， 給生活帶來諸多不便。
作者認(rèn)為甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的主要原因有：①手術(shù)醫(yī)師不熟悉甲狀旁腺的解剖和形態(tài)， 不能正確識別甲狀旁腺， 造成甲狀旁腺的錯(cuò)誤切除。②手術(shù)中由于操作不當(dāng)造成甲狀旁腺血供嚴(yán)重受損。③甲狀旁腺組織脆弱， 鉗夾、縫扎及高頻電刀的電凝等均可造成甲狀旁腺的損傷。④甲狀腺全切除術(shù)指征掌握不嚴(yán)。對一些甲狀腺良性腫瘤， 為了避免復(fù)發(fā)和再次手術(shù)， 隨意擴(kuò)大手術(shù)切除范圍， 無形中增大了甲狀旁腺損傷的發(fā)生率。
甲狀旁腺損傷的預(yù)防措施主要有：①保護(hù)每一個(gè)甲狀旁腺是一個(gè)重要理念[1]。應(yīng)本著對患者高度負(fù)責(zé)的精神， 不放棄任何1枚甲狀旁腺， 盡可能的將手術(shù)后甲狀旁腺功能不足的發(fā)生率降至最低。若遇到辨識和保護(hù)甲狀旁腺有困難時(shí)， 應(yīng)該及時(shí)求助于有經(jīng)驗(yàn)的上級醫(yī)師， 將患者的利益始終放在第一位。②熟悉甲狀旁腺的解剖和血供特點(diǎn)， 準(zhǔn)確識別甲狀旁腺， 是避免甲狀旁腺被誤切或血運(yùn)破壞的關(guān)鍵。甲狀腺手術(shù)時(shí)要注意在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間游離甲狀腺， 處理血管應(yīng)該盡可能的在分支水平緊貼甲狀腺結(jié)扎血管， 保留不進(jìn)入甲狀腺的所有血管分支， 盡量保留下動脈上行支和上動脈后支主干， 保證甲狀旁腺的血供， 同時(shí)采用甲狀腺上極脫帽技術(shù)[2]， 確保上位甲狀旁腺不受損傷， 以達(dá)到上位甲狀旁腺真正意義上的解剖和功能性保留。下位甲狀旁腺的識別和完整的血供保留較為困難。如果術(shù)中能清楚識別下位甲狀腺， 即使原位保護(hù)困難較大， 也不要輕言放棄， 應(yīng)盡可能仔細(xì)分離。③甲狀旁腺組織脆弱， 剝離甲狀旁腺時(shí)須異常輕柔， 避免使用電凝或電切停留時(shí)間過長， 以減少局部血液循環(huán)障礙；避免過多、過重鉗夾腺體， 以減少對腺體的直接損傷。④甲狀腺良性腫瘤的甲狀腺全切除， 應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇， 嚴(yán)格把握。因甲狀腺全切除術(shù)后甲狀旁腺功能低下達(dá)35%～45%[3]。甲狀腺狀癌行甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃， 對甲狀旁腺尤其是下位甲狀旁腺的影響不可避免。在確定沒有淋巴結(jié)殘留的情況下， 重點(diǎn)注意原位保護(hù)上位甲狀旁腺。下位甲狀旁腺的保護(hù)要以不影響手術(shù)徹底性為前提， 對受侵的甲狀旁腺要一并切除[4]。⑤做好術(shù)中甲狀旁腺損傷的判定和處理。若手術(shù)結(jié)束前發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺誤切或血供嚴(yán)重障礙， 要進(jìn)行積極自體移植。自體移植的效果雖不及原位保護(hù)， 但卻明顯好于不進(jìn)行自體移植。
綜上所述， 甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺損傷的預(yù)防極其重要。在把握手術(shù)指征， 合理選擇術(shù)式的前提下， 掌握甲狀旁腺的解剖和血供特點(diǎn)， 術(shù)中精細(xì)操作， 力爭原位功能性保留， 可以最大限度的避免甲狀旁腺的損傷和低鈣血癥。
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關(guān)鍵詞： 胸乳入路；腔鏡；甲狀腺手術(shù)；開放甲狀腺手術(shù)
Abstract： Objective to explore the Clinical Comparative Study of Thyroidectomy Via Areola Breast Approach and Traditional Open Thyroidectomy.methods 144 cases of unilateral benign thyroid lesions were divided into observation group （n = 68 patients） and control group （n = 76 patients），the control group were treated by conventional open thyroid surgery，the observation were treated by Thyroidectomy Via Areola Breast Approach.the operative time in the control group and the observation was （74.6 ± 10.9 min vs42.3 ± 13.8 min），blood loss was （24.1 ± 12.0ml vs38.6 ± 10.5 ml）， length of hospital stay was （5.3 ± 2.1 d vs7.4 ± 2.9 d）， postoperative pain score was （3.07 ± 0.51 points vs4.02 ± 0.35 points ），the evaluation of cosmetic effect after 3 months was （91.2% vs15.8%）， the evaluation of cosmetic effect after 6 months was （88.2% vs18.4%）， all P 0.05. Conclusions Thyroidectomy Via Areola Breast Approach compared traditional open surgery with less blood loss thyroid ， short hospital stay ， Less postoperative pain and high beauty evaluation from patients.
Keyword：Thyroidectomy Via Areola Breast endoscopic ； thyroid surgery ； open thyroidectomy
在臨床的實(shí)際工作中，傳統(tǒng)的開放性甲狀腺手術(shù)已經(jīng)成為一種安全有效的甲狀腺疾病的手術(shù)[1]，但該手術(shù)效果雖然可靠，但一條長約6cm的疤痕給患者帶來了巨大的心理痛苦，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量[2]，腔鏡手術(shù)經(jīng)過20多年的發(fā)展，手術(shù)技巧日漸成熟，手術(shù)效果日益可靠，手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，腹腔鏡手術(shù)在臨床上獲得了日益廣泛的應(yīng)用，經(jīng)胸乳入路的腔鏡甲狀腺切除手術(shù)是目前臨床上切除良性甲狀腺腫瘤的有效方式[3]。本文探討了經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)臨床效果，總結(jié)了手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 一般資料與方法
1.1 一般資料 將我院于2011年6月至2013年12月普外科收治的144例單側(cè)甲狀腺良性病變患者作為研究對象，按照患者充分知情自愿原則分為觀察組與對照組，觀察組68例患者中男9例，女59例，年齡27-46歲，平均年齡37.8±12.4歲，腫瘤大小2.3-4.9cm，平均3.3±1.4cm，其中甲狀腺腺癌11例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤57例。對照組患者76例中男8例，女68例，年齡年齡26-50歲，平均年齡38.3±13.2歲，腫瘤大小2.1-5.0cm，平均3.4±1.7cm，其中甲狀腺腺癌14例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫瘤62例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤直徑及疾病分布情況相比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P >0.05，具有可比性。
1.3 手術(shù)方法
1.3.1 對照組：患者采用傳統(tǒng)的開放甲狀腺手術(shù)進(jìn)行治療。術(shù)前采用B超或CT檢查腺葉探查，明確腫塊大小，于胸骨上頸前正中順著皮膚紋理方向做一6-8cm衣領(lǐng)裝切口，充分分離頸前肌群，充分暴露甲狀腺，分離正常甲狀腺組織，后游離甲狀腺腫塊并對周圍血管結(jié)扎，切除甲狀腺腫塊，縫合頸部切口，完成手術(shù)。
1.3.2觀察組：患者均采用氣管插管全身麻醉，取患者的平臥位，人字形或大字形手術(shù)，略微墊高肩頭部，保持患者頸部自然伸直，手術(shù)醫(yī)師于患者兩腿之間，于患者左前方放置手術(shù)監(jiān)視器。先于患者的胸骨正中平處采用注射器皮下注射10mm的皮丘，后采用手術(shù)刀做出一10mm的橫行手術(shù)切口，采用甲狀腺專用注水器對胸骨前預(yù)造空間區(qū)域應(yīng)用腎上腺鹽水進(jìn)行皮下注射（減少出血），一般注射30-40ml，使胸部至頸部的皮下空間區(qū)域充分分離，注水過多容易使超聲刀分離過程霧化模糊視野。應(yīng)用分離棒對胸骨前（上界至胸骨上窩）進(jìn)行有效分離，雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣分別用分離棒預(yù)定分離為術(shù)野區(qū)域外緣標(biāo)記。于切口內(nèi)放入直徑為10.5mm的可轉(zhuǎn)換穿刺器，在可轉(zhuǎn)換穿刺器置入一30°的10mm廣角腔鏡，連接co2通道后，控制co2壓力為4-6mmHg，分別于患者的雙側(cè)乳暈區(qū)域內(nèi)的內(nèi)上部位做一5mm的手術(shù)切口，將5mmm專用穿刺器與水平成角約45°方向從皮下潛行向上穿刺，左側(cè)乳暈切口處置入分離鉗，于右側(cè)乳暈切口置入超聲刀，在內(nèi)窺鏡的指引下，采用超聲刀分離皮下的疏松結(jié)締組織，在經(jīng)由胸部分離時(shí)盡可能靠近胸筋膜，于患者頸部沿頸闊肌深面分離，充分暴露鎖骨上窩與雙側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣至預(yù)定分離標(biāo)記線，上至甲狀軟骨下緣水平，尋找到頸白線后，用超聲刀切開頸白線，甲狀外側(cè)被膜有效分離，充分分離病灶側(cè)頸前肌與甲狀腺間的疏松間隙，充分暴露甲狀腺，分離被摸，后進(jìn)行甲狀腺腫塊切除術(shù)，手術(shù)切除過程中盡量遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)避免損傷，超聲刀切除時(shí)應(yīng)盡可能切除甲狀腺的上、中、下靜脈防止出血。術(shù)后利用生理鹽水常規(guī)清洗手術(shù)視野，手術(shù)創(chuàng)面嚴(yán)格止血，于乳暈區(qū)放置引流管一根，4-0薇喬可吸收線間斷縫合頸白線，縫合切口，乳暈區(qū)常規(guī)固定引流管的外部，創(chuàng)可貼于切口處貼上，手術(shù)完畢。
1.4 觀察指標(biāo) ① 觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后疼痛狀況（術(shù)后3d 采用可視化視覺模擬評分 VAS評價(jià)）；② 比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況及隨訪術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月患者對手術(shù)滿意狀況。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均X±s表示，采用t檢驗(yàn)，以p
2 結(jié)果
2.1 手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后疼痛評分與對照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P
2.2 術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)滿意度狀況 觀察組與對照組的術(shù)后引流量（83.1±13.2ml vs 84.2±12.9 ml），術(shù)后切口疼痛發(fā)生率（8.8% vs11.8%）、感覺減退發(fā)生率（8.8% vs13.2%）及吞咽不適感發(fā)生率（7.4% vs11.8%），均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P >0.05。
3 討論
本研究中采用胸前乳暈入路的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及手術(shù)疼痛狀況均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的開放甲狀腺手術(shù)，P
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關(guān)鍵詞：甲狀腺；手術(shù)室；護(hù)理
[中圖分類號]R322.5+1
[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A
[文章編號]1672-8602（2015）04-0389-02
引言
甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，位于甲狀軟骨下方，緊貼于氣管兩旁，由中央的峽部和左右兩個(gè)側(cè)葉構(gòu)成。甲狀腺由兩層被膜包裹，內(nèi)層被膜稱甲狀腺固有被膜，緊貼腺體并伸入到腺實(shí)質(zhì)內(nèi)；外層被膜稱甲狀腺外科被膜，易于剝離，兩層被膜之間有甲狀腺動、靜脈、淋巴結(jié)、神經(jīng)和甲狀旁腺等，因此手術(shù)時(shí)分離甲狀腺應(yīng)在此兩膜間進(jìn)行。甲狀腺次全切術(shù)術(shù)后容易出現(xiàn)聲音嘶啞、術(shù)中甲狀腺危象等，因此護(hù)士需做好手術(shù)的配合工作。本文就20例行甲狀腺次全切術(shù)患者的手術(shù)室護(hù)理分析如下：
1資料與方法
1.1一般資料
本組研究對象為近2年來本院治療的20例行甲狀腺次全切術(shù)患者。其中男1例，女19例，年齡35――62歲，平均年齡41.3歲。經(jīng)診斷巨大單純甲狀腺腫7例，甲狀腺功能亢進(jìn)5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例，甲狀腺良性腫瘤4例。
1.2方法
所有患者給予全麻，行甲狀腺次全切術(shù)。具體手術(shù)室護(hù)理如下：
術(shù)前，護(hù)士認(rèn)真書寫“手術(shù)清點(diǎn)記錄單”和“手術(shù)安全核查記錄”。同時(shí)做好患者術(shù)前準(zhǔn)備工作。
手術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)患者取垂頭仰臥位，行全身麻醉。護(hù)士需在切口周圍皮膚消毒，范圍為：上至下唇，下至連線，兩側(cè)至斜方肌前緣。手術(shù)室護(hù)士傳遞給主刀醫(yī)生22#大圓刀，在胸骨切跡上兩橫指處切開皮下組織及頸闊肌。傳遞紗布，縫合在上下皮瓣處，牽引和保護(hù)皮膚；傳遞組織鉗提起皮膚，電刀游離上、下皮瓣。形打開頸白線，傳遞甲狀腺拉鉤牽開兩側(cè)頸前帶狀肌群，暴露甲狀腺。傳遞圓針慕絲線縫扎甲狀腺上動脈和上靜脈、甲狀腺下動脈和下靜脈。傳遞血管鉗或直角鉗分離并鉗夾峽部，傳遞15#小圓刀或解剖剪切除峽部。傳遞血管鉗或蚊氏鉗，沿預(yù)定切線依次鉗夾，傳遞15#小圓刀切除，取下標(biāo)本，切除時(shí)避免損傷喉返神經(jīng)。傳遞慕絲線結(jié)扎殘留甲狀腺腺體，傳遞圓針慕絲線間斷縫合甲狀腺被膜。生理鹽水沖洗，傳遞吸引器吸盡沖洗液并檢查有無活動性出血；放置負(fù)壓引流管置于甲狀腺床，傳遞三角針慕絲線固定；傳遞圓針慕絲線依次縫合頸闊肌、皮下組織，三角針慕絲線縫合皮膚，或使用無損傷縫線進(jìn)行皮內(nèi)縫合，或使用專用皮膚吻合皮釘吻合皮膚。
2結(jié)果
經(jīng)過合理有效的手術(shù)室護(hù)理，全部患者手術(shù)成功。且無并發(fā)癥發(fā)生。住院1周左右，20例患者康復(fù)出院。
3討論
甲狀腺次全切術(shù)是甲狀腺手術(shù)常用的方式。甲狀腺次全切除術(shù)的手術(shù)患者應(yīng)放置垂頭仰臥位，該適用于頭面部及頸部手術(shù)。在手術(shù)患者全麻后，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師一同放置。放置垂頭仰臥位時(shí)除了遵循放置一般原則外，還需注意：在仰臥位的基礎(chǔ)上，雙肩下墊一肩墊平肩峰，抬高肩部20°，使頭后仰頸部向前突出，充分暴露手術(shù)野；頸下墊頸枕，防止頸部懸空；頭下墊頭圈，頭兩側(cè)置小沙袋，固定頭部，避免術(shù)中移動；雙手平放于身體兩側(cè)并使用中單將其保護(hù)、固定；雙膝用約束帶固定。
術(shù)中發(fā)生高頻電刀報(bào)警，電刀無法正常工作使用，巡回護(hù)士應(yīng)先檢查連接線各部分完整性以及電刀連接線與電刀主機(jī)、電極板連接線與電刀主機(jī)的連接處，避免連接線折斷或連接部位接觸不緊密的情況發(fā)生；查看電極板與手術(shù)患者身體部位貼合是否緊密，是否放置在合適部位，當(dāng)進(jìn)行以上處理后問題仍未解除，應(yīng)更換電刀頭，如仍無法正常使用，更換高頻電刀主機(jī)，及時(shí)聯(lián)系廠家維修。此外，當(dāng)手術(shù)醫(yī)生反映電刀輸出功率不夠，要求加大功率時(shí)，巡回護(hù)士不可盲目加大功率，造成手術(shù)患者發(fā)生電灼傷隱患；應(yīng)積極尋找原因，檢查電刀各連接線連接是否緊密的同時(shí)，提醒洗手護(hù)士及時(shí)清除電刀頭端的焦痂，保持良好傳導(dǎo)性能。
【摘要】目的：探討甲狀腺手術(shù)致甲狀旁腺功能低下（甲旁低）的病因及預(yù)防措施。方法：回顧分析2009年1月～2012年1月間收治的570例甲狀腺疾病手術(shù)患者臨床資料。結(jié)果：單側(cè)甲狀腺葉術(shù)后出現(xiàn)甲旁低1例，經(jīng)治療臨床癥狀消失，血鈣恢復(fù)正常。雙側(cè)甲狀腺葉手術(shù)后出現(xiàn)甲旁低14例，經(jīng)治療后，13例臨床癥狀消失，血鈣恢復(fù)正常，1例成為永久性甲旁低。結(jié)論：甲狀腺手術(shù)中致甲狀旁腺損傷重在預(yù)防，熟悉甲狀旁腺的解剖及變異，術(shù)中采取旁腺探查顯露保護(hù)法，不結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，保留后方被膜，是甲狀腺手術(shù)中預(yù)防甲旁低的有效方法。一旦發(fā)生應(yīng)正確合理應(yīng)用鈣劑及維生素D，指導(dǎo)患者治療。
【關(guān)鍵詞】甲狀腺手術(shù)；甲狀旁腺功能低下；預(yù)防
甲狀旁腺功能低下是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為低鈣、手足搐搦，發(fā)生率可達(dá)0.5%左右1，后果極為嚴(yán)重。其發(fā)生原因?yàn)樾g(shù)中誤切或損傷甲狀旁腺后引起血清甲狀旁腺激素濃度下降，導(dǎo)致的低鈣血癥。我院2009年1月～2012年1月間施行甲狀腺有腺葉切除，次全切除和甲狀腺全切除術(shù)等570例，發(fā)生甲狀旁腺功能低下15例，現(xiàn)就甲狀腺手術(shù)甲旁低發(fā)生的原因及預(yù)防分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組570例患者均為我院2009年1月～2012年1月收治的住院患者，其中男192例，女378例，年齡12～71歲，平均40.3歲，甲狀腺瘤患者245例，甲狀腺功能亢進(jìn)患者118例，甲狀腺癌患者76例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者131例。單側(cè)甲狀腺葉手術(shù)（包括腺葉全切、次切及部分切除）175例，其中腺葉全切52例；雙側(cè)甲狀腺葉手術(shù)（包括一側(cè)腺葉全切、近全切、次全切、部分切除+對側(cè)腺葉全切、近全切、次全切、部分切除）395例，其中甲狀腺全切除6例。甲狀旁腺損傷引發(fā)手足搐搦的7例患者中，男1例，女6例；甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)5例，甲狀腺癌手術(shù)2例。手足搐搦4例發(fā)生在術(shù)后2～3 d，3例發(fā)生在術(shù)后3～5 d。
1.2 手術(shù)方法
甲狀腺非全切除時(shí)緊貼甲狀腺腺囊結(jié)扎血管行囊內(nèi)楔形切除，不探查甲狀旁腺，保護(hù)甲狀旁腺解剖區(qū)域，保留完整的側(cè)葉后被膜，不結(jié)扎甲狀腺下動脈主干。甲狀腺全切除時(shí)，緊貼甲狀腺真被膜逐個(gè)結(jié)扎進(jìn)出甲狀腺的血管分支，盡可能探查辨認(rèn)甲狀旁腺，保留甲狀腺后方的被膜，盡量不結(jié)扎甲狀腺下動脈主干，保存甲狀旁腺供血的吻合支及下極動脈分支。
2 結(jié)果
單側(cè)甲狀腺手術(shù)后發(fā)生甲旁低1例，均為一側(cè)腺葉全切除者，經(jīng)治療臨床癥狀消失，血鈣恢復(fù)正常，為發(fā)生永久性甲旁低。雙側(cè)甲狀腺葉術(shù)出現(xiàn)甲旁低14例，其中甲狀腺全切術(shù)2例，甲狀腺近全切除2例，甲狀腺次全切除術(shù)10例；經(jīng)治療后，13例臨床癥狀消失，血鈣恢復(fù)正常，1例成為永久性甲旁低。所有病例手足搐搦均發(fā)生在術(shù)后2～5 d。
3 討論
甲狀腺全切除術(shù)或甲狀旁腺切除術(shù)后常并發(fā)甲狀旁腺功能低下，多為手術(shù)中甲狀旁腺血供障礙、挫傷及誤切所致?lián)p傷所致。血供障礙為術(shù)后甲狀旁腺功能低下最常見原因，此觀點(diǎn)已被大多數(shù)學(xué)者接受，有人認(rèn)為80%的術(shù)后甲狀旁腺功能低下是由于結(jié)扎甲狀腺下動脈主干引起的2。血供障礙原因是結(jié)扎旁腺血管，損傷交通吻合支，血管痙攣及栓塞壞死。甲狀旁腺組織脆、柔軟，術(shù)中鉗夾、縫扎、擠壓均可致其挫傷。誤切甲狀旁腺引起永久性甲狀旁腺功能低下僅限于旁腺存在嚴(yán)重解剖變異的病例。甲狀旁腺可能的變異較多，可異位于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)、縱隔內(nèi)；形態(tài)多樣，可呈卵形，扁平，葉狀、球形、淚滴狀、豆?fàn)睢⑾隳c狀、棍狀等；多為黃褐色，棕紅色、棕黃色，肉眼難與脂肪組織、淋巴結(jié)或小結(jié)節(jié)區(qū)別 ，且變異多，易損傷。
目前對甲旁低的處理尚無根治的方法，避免和減少甲旁低重在預(yù)防。術(shù)前應(yīng)常規(guī)查血鈣、血磷及血清堿性磷酸酶（AKP），對血鈣降低、AKP增高者術(shù)中應(yīng)特別注意預(yù)防旁腺損傷。當(dāng)手足抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)立即靜脈注射葡萄糖酸鈣注射速度宜緩慢必要時(shí)可觀察后重復(fù)注射發(fā)作嚴(yán)重時(shí)尚可短期輔以安定或苯英肌肉注射以迅速空置抽搐與痙攣。對甲狀旁腺功能減退癥患者每日須補(bǔ)充葡萄糖酸鈣或乳酸分次口服，氯化鈣容易吸收但對胃由此及刺激作用碳酸鈣含鈣量雖較多但長期國外服用后可引起鹼中毒從而加重低鈣血癥不宜多用。輕癥甲狀旁腺功能減退患者經(jīng)補(bǔ)充鈣與限制磷的治療后，血清鈣可基本保持正常。癥狀控制較重患者則須用維生素D制劑但在甲狀旁腺功能減退癥患者者由于PTH缺乏腎臟使（H）D轉(zhuǎn)變?yōu)椋∣H）D的Iα羥化酶活性低所以這些患者對維生素D的需要量較大在擅長治療過程中容易引起高鈣血癥應(yīng)定期復(fù)查血清鈣。
預(yù)防甲狀旁腺被誤切，術(shù)中是否探查顯露旁腺，至今無統(tǒng)一認(rèn)識。我們的經(jīng)驗(yàn)是（1）游離時(shí)緊貼甲狀腺真被膜。（2）旁腺的血供主要來自于甲狀腺下動脈分支及其腺周圍組織。結(jié)扎血管時(shí)不結(jié)扎下極動脈主干，只結(jié)扎入甲狀腺的分支，既保留甲狀旁腺組織又要保存甲狀旁腺的血供。（3）熟悉甲狀旁腺大小、形狀、顏色、位置及可能的變異，避免誤傷。（4）甲狀腺非全切術(shù)行囊內(nèi)楔形切除時(shí)，必保證甲狀腺囊后背面部分的完整，保留完整的后被膜；甲狀腺全切術(shù)緊貼甲狀腺真被膜分離切除腺體后背部分，也應(yīng)盡可能保留甲狀腺后方的被膜。（5）縫合殘留腺體及被膜時(shí)，縫扎不宜過深，避免縫扎旁腺致其壞死及縫扎旁腺供血血管致甲狀旁腺缺血。（6）對切下的甲狀腺標(biāo)本，應(yīng)仔細(xì)檢查有無誤切的可疑甲狀旁腺，切下標(biāo)本常規(guī)送病檢時(shí)應(yīng)檢查有無旁腺組織，如有則應(yīng)移植于胸鎖乳突肌內(nèi)，縫合肌膜固定之。
甲狀旁腺損傷既可以是因手術(shù)誤切引起的即刻性、永久性損傷，也可以是因手術(shù)或手術(shù)后并發(fā)癥造成甲狀旁腺血供不良引起的遲延性、暫時(shí)低下。術(shù)前完善醫(yī)技檢查、了解甲狀旁腺功能狀態(tài)、熟習(xí)甲狀腺及甲狀旁腺解剖形態(tài)、術(shù)后檢測血鈣及血磷水平的監(jiān)測是預(yù)防、發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺損傷關(guān)鍵。
參考文獻(xiàn)
[1] 侯萍，孫秀琪.甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防觀察及護(hù)理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2（8）：100.
關(guān)鍵詞：甲狀腺瘤 傳統(tǒng)切除術(shù) 改良小切口術(shù)【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1008-1879（2012）12-0060-01
甲狀腺瘤是外科常見性、多發(fā)性良性腫瘤，在通常情況下，其瘤體包膜處于相對完整狀態(tài)，具有清晰的邊界，無脈管浸潤顯效，是一種實(shí)體瘤。通常采用手術(shù)治療該腫瘤疾病[1]。筆者選取2011年5月至2012年5月收治60例甲狀腺瘤患者，其中30例給予改良小切口手術(shù)治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料。選取2011年5月至2012年5月收治60例甲狀腺瘤患者，按照隨機(jī)分配的方法，將其分為研究組與對照組，每組30例。研究組男性17例，女性13例，年齡34～55歲，平均年齡44.2±7.4歲，病程5月～6年，平均病程3.1±1.2年。對照組男性18例，女性12例，年齡33～54歲，平均年齡44.1±7.3歲，病程7月～6年，平均病程3.0±1.2年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料對比，存在顯著性差異，具有可比性（P
1.2 方法。
對照組：給予傳統(tǒng)甲狀腺瘤切除術(shù)。
對照組：給予改良小切口切除術(shù)。確定平行鎖骨處1～2cm設(shè)計(jì)切口，長度約為5cm左右，切開表皮后，選擇電刀分離切割，將皮瓣游離，由上到甲狀軟骨，游離下緣。選擇鈍銳法分離甲狀腺的真假包膜，充分分離腺體的上、下、前端、外側(cè)組織。為防止術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能下降，在手術(shù)時(shí)，不應(yīng)過多切除甲狀腺組織。在手術(shù)過程中，防止損傷喉返神經(jīng)。選擇0號線縫合，不給予引流管放置[2]。
1.3 觀察指標(biāo)。完成手術(shù)后，觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口大小、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本次研究患者的臨床資料與數(shù)據(jù)全部采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，治療前后采用X2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
兩組患者的治療效果對比：經(jīng)過治療后，研究組20例治愈、9例有效、1例無效，有效率為97.2%，對照組11例治愈、14例有效、5例無效，有效率為84.6%，研究組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，兩組對比存在顯著性差異（P
表1 兩組患者的臨床療效對比
組別例數(shù)顯效有效無效總有效率研究組30209197.2對照組301114584.6P值
表2 兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果對比
組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間
（min）術(shù)中出血量
（ml）住院時(shí)間
（d）手術(shù)切口
（cm）研究組3085.6±20.020.0±9.13.8±1.15.0±0.5對照組30110.2±22.132.2±10.86.3±1.39.1±0.8P值
對于甲狀腺瘤的手術(shù)治療，主要包括甲狀腺本身的手術(shù)，以及頸淋巴結(jié)的清掃，完全切除腫瘤十分重要。本組實(shí)驗(yàn)可以看出，研究組的改良小切口手術(shù)，其手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)，具有恢復(fù)快、損傷小、安全性高等優(yōu)點(diǎn)。在手術(shù)時(shí)，傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)需橫斷處理頸前的肌群，因此會嚴(yán)重?fù)p傷機(jī)體。而改良小切口手術(shù)無需橫斷操作肌群，經(jīng)過頸白線可直接至甲狀腺，無需縫扎頸前淺靜脈，使機(jī)體損傷最大限度的減小[3]。傳統(tǒng)手術(shù)會切斷頸前肌、頸闊肌，導(dǎo)致頸闊肌、頸部皮膚、頸部皮下、甲狀腺、脛前肌出現(xiàn)粘連，各層次間的粘連，嚴(yán)重影響頸部的肌肉活動，容易導(dǎo)致患者發(fā)生頸前區(qū)疼痛、發(fā)音功能障礙、吞咽功能障礙燈癥狀，而改良小切口術(shù)無需橫斷頸前肌群，不影響頸前肌肉活動，術(shù)中無需引流，因此術(shù)后有利于頸部活動的恢復(fù)[4]。
在本組實(shí)驗(yàn)中，研究組患者給予改良小切口手術(shù)，取得良好的治療效果。經(jīng)過治療后，研究組的手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間明顯短于對照組，研究組的術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，研究組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，兩組對比存在顯著性差異（P
[1] 何挺佳.改良小切口手術(shù)治療甲狀腺瘤的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（31）：121-122
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[關(guān)鍵詞] 甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)；顯露保護(hù)
[中圖分類號] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-7210（2011）07（ac）-152-01
甲狀腺手術(shù)最為常見的并發(fā)癥中，喉返神經(jīng)損傷是較為嚴(yán)重的。在國內(nèi)報(bào)道中，喉返神經(jīng)損傷由手術(shù)所引起的比例最高達(dá)到13.3%。因此，采取必要的喉返神經(jīng)保護(hù)措施，是甲狀腺手術(shù)中的重要研究課題。本文對我院2007年4月~2009年4月收治的60例甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2007年4月～2009年4月在我院進(jìn)行甲狀腺手術(shù)治療的患者60例，其中，男26例，女34例；年齡16~69歲，平均（42.6±4.3）歲。其中，甲狀腺腺瘤及腺瘤囊性變10例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例，甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并存7例，甲狀腺癌11例（狀甲狀腺癌7例，濾泡甲狀腺癌2例，未分化甲狀腺癌2例）。患者病程15 d～18年，平均病程為16個(gè)月。手術(shù)治療初次52例，再次8例。患者就診均為甲狀腺腫瘤，經(jīng)B超、CT或同位素掃描確診甲狀腺的占位性病變。已排除囊內(nèi)甲狀腺部分切除和甲狀腺腫塊摘除的病例。將其隨機(jī)分為觀察組與對照組，各30例。兩組在性別、年齡、腫瘤分型、病程、手術(shù)方法和類型上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
所有患者均采用全麻的手術(shù)麻醉方法。術(shù)中墊高患者肩部，后仰頭部，取頸部為中位。胸骨切跡上方2.5 cm處，沿頸前皮紋以弧形切開患者皮膚、皮下組織和頸闊肌，將頸白線切開。甲狀腺全貌顯露于甲狀腺的真假包膜間。上極貼近腺體離斷處，將甲狀腺上動靜脈結(jié)扎，將懸韌帶結(jié)扎，中部將甲狀腺中靜脈離斷結(jié)扎，下極于主干部位將甲狀腺下動靜脈離斷結(jié)扎。觀察組患者輕輕地將腺體拉向?qū)?cè)之后，將喉返神經(jīng)解剖顯露出，并給予相應(yīng)的保護(hù)措施，然后進(jìn)行相應(yīng)的甲狀腺切除術(shù)[1]。對照組患者直接進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)。
1.3 喉返神經(jīng)損傷標(biāo)準(zhǔn)
以術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞且經(jīng)喉鏡檢查認(rèn)定聲帶麻痹或運(yùn)動受限為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)聲音嘶啞恢復(fù)時(shí)間2周為界分為長期性損傷和暫時(shí)性損傷，排除術(shù)前喉返神經(jīng)已經(jīng)受損的病例。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。
2 結(jié)果
觀察組患者中有1例發(fā)生單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，為暫時(shí)性損傷，術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率為3.33%；對照組暫時(shí)性損傷3例，長期性損傷2例，術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率為16.67%。兩組相比，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
3 討論
永久性或暫時(shí)性喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）損傷是甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)中最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，引起喉返神經(jīng)損傷的常見原因?yàn)榉蛛x、切斷、牽拉、鉗夾、吸引器吸引或者電刀灼燒，輕者可引起術(shù)后聲音嘶啞、發(fā)音障礙，嚴(yán)重者會導(dǎo)致呼吸困難，甚至威脅生命[2]。因此，避免喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺和甲狀旁腺外科手術(shù)中的關(guān)鍵問題之一。有關(guān)甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率報(bào)道不一，國外文獻(xiàn)報(bào)道的永久性喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.5％～5.0％，國內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率為0.3％～9.4％[3]。喉返神經(jīng)的損傷主要與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、局部解剖的熟悉程度和操作技術(shù)等因素有關(guān)，因喉返神經(jīng)的解剖變異常發(fā)生在右側(cè)，故右側(cè)喉返神經(jīng)的損傷多于左側(cè)，熟悉相關(guān)的一些預(yù)防性處理措施可以減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生[4-5]。
本組60例患者的手術(shù)治療中，甲狀腺腫瘤較小且為良性，手術(shù)僅單純剜除腫瘤或切除部分甲狀腺即可。由于手術(shù)操作范圍為甲狀腺的包膜內(nèi)部，因此較難損傷喉返神經(jīng)，在術(shù)中可將顯露喉返神經(jīng)的常規(guī)操作剔除，能夠?qū)⑹中g(shù)時(shí)間有效縮短，減少術(shù)中出血量。當(dāng)甲狀腺腫瘤巨大且良性較多，由于推移或壓迫所導(dǎo)致的喉返神經(jīng)解剖位置發(fā)生異常變化，在手術(shù)操作中極易造成喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)采取常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的操作。針對病灶周圍的解剖層次發(fā)生破壞、瘢痕收縮或組織粘連的情況需再次手術(shù)，在術(shù)中必須采用顯露喉返神經(jīng)的常規(guī)操作。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 杜忠良.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)觀察及作用研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(22):9-11.
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[4] 趙偉軍,吳慧潮,章水林,等.解剖喉返神經(jīng)的甲狀腺腺葉加峽部切除術(shù)140例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(24):2762-2763.
目前甲狀腺結(jié)節(jié)已成為一種臨床常見病，在成年人群中發(fā)病率達(dá)到4%-8%，超聲篩查人群甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率為40-50%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)患者多無明顯癥狀，常常是在體檢或是無意間發(fā)現(xiàn)頸部腫物。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病原因多種多樣，包括炎癥、自身免疫性疾病、退行性改變以及腫瘤等等，結(jié)節(jié)可以單發(fā)，也能多發(fā)，多發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)病率較高，但甲狀腺癌多表現(xiàn)為單發(fā)[2]。筆者今年共收治甲狀腺結(jié)節(jié)患者68例，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 一般資料
1.1 一般資料 全組患者68例，男8例，女60例；年齡30-68歲，平均年齡45.6歲；病程3天-14年，平均3個(gè)月。所有病例均因發(fā)現(xiàn)頸部腫物入院，發(fā)現(xiàn)腫物到手術(shù)治療時(shí)間為1周到14年，病程中有脹痛不適感覺23例，有甲亢表現(xiàn)者5例，均無聲音嘶啞及飲水嗆咳表現(xiàn)。
1.2 輔助檢查
1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者常規(guī)檢查甲功五項(xiàng)：T3、T4、TsH、TPOAb、TgAb。1例患者T3及T4升高，但TSH值正常；剩余患者T3、T4及TSH正常；所有患者TPOAB、TgAb為陰性。
1.2.2 頸部彩超 所有患者行頸部彩超檢查，均發(fā)現(xiàn)有多發(fā)結(jié)節(jié)存在，其中單側(cè)30例；雙側(cè)38例；結(jié)節(jié)數(shù)目2-7個(gè)；最大直徑0.6-5.9cm。
1.2.3 術(shù)后病理 所有患者術(shù)后均送病理，結(jié)果為：57例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,8例甲狀腺腺瘤，3例甲狀腺癌（均為狀癌）。
1.3 治療方法 采取全麻，于頸靜脈切跡上約2橫指處取弧形切口，逐層切開皮膚、皮下、頸闊肌，然后游離皮瓣，上到甲狀軟骨，下到頸靜脈切跡。找到頸白線，沿其縱行切開，拉開頸前肌群，縱行切開甲狀腺外科被膜。術(shù)中探查結(jié)節(jié)的分布，并據(jù)此選擇手術(shù)方式，將結(jié)節(jié)務(wù)必清除徹底。術(shù)中送冰凍切片，若結(jié)果為惡性，則進(jìn)一步擴(kuò)大手術(shù)。術(shù)畢仔細(xì)檢查確認(rèn)無明顯出血后留置橡膠引流條，逐層關(guān)閉創(chuàng)口，皮膚以0/5可吸收線皮內(nèi)縫合。本組患者甲狀腺部分切除術(shù)17例，甲狀腺結(jié)節(jié)摘除術(shù)13例，次全切除術(shù)29例，腺葉切除術(shù)6例，甲狀腺癌患者3例，均為單側(cè)，行患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)。
術(shù)后所有病人口服左旋甲狀腺素片(優(yōu)甲樂)50～150ug／d，并根據(jù)血中T3、T4及TSH的水平加以調(diào)整。良性甲狀腺病變患者術(shù)后若出現(xiàn)甲狀腺功能低下，采用替代治療，即補(bǔ)充不足之甲狀腺素，維持T3、T4及TSH于正常水平，而甲狀腺癌術(shù)后病人則采取規(guī)范系統(tǒng)的內(nèi)分泌治療，維持T3．T4于正常水平上限，而TSH水平控制在1.0mmol／L左右．
2 結(jié)果
所有病例手術(shù)順利，無手術(shù)及住院期間死亡，術(shù)后無大出血、感染、飲水返嗆及甲狀腺危象；4例患者出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞癥狀，但2周內(nèi)均恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪半年以上，所有患者甲功正常，定期復(fù)查頸部彩超未發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)。
3 討論
甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺疾病中最多見的臨床表現(xiàn)，其部位、大小及數(shù)量不盡相同，而且甲狀腺局部解剖關(guān)系較為復(fù)雜，并且涉及到氣管、食管、喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺，手術(shù)較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大，對術(shù)者要求較高。在甲狀腺結(jié)節(jié)中，最常見的為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，此外還有甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、炎性結(jié)節(jié)及甲狀腺癌等。進(jìn)行甲狀腺診斷時(shí)，要注意明確結(jié)節(jié)的數(shù)目及部位，并對結(jié)節(jié)定性。通過手法檢查，我們能夠?qū)χ睆?cm以上的結(jié)節(jié)的性質(zhì)進(jìn)行初步評估。而彩超檢查作為臨床上最為常用的檢查方法，具有方便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，而且有相當(dāng)?shù)臏?zhǔn)確性，能夠檢出直徑在0.2cm以上的結(jié)節(jié)并能明確其囊實(shí)性、數(shù)量及位置。甲狀腺CT及MRI檢查能夠整體觀察結(jié)節(jié)大小、位置和數(shù)目，并可檢查結(jié)節(jié)與周圍器官的關(guān)系以及頸部的淋巴結(jié)，對明確結(jié)節(jié)性質(zhì)有一定的意義，但是花費(fèi)高，臨床上不是很常用。而目前診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最精確的檢查是細(xì)針穿刺涂片檢查[3]，國外有文獻(xiàn)報(bào)道其確診率高達(dá)90%[4]，通過該法能夠極大減少不必要的手術(shù)，并可提高惡性腫瘤的診斷率，對甲狀腺結(jié)節(jié)的診治有極大的幫助。
甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性和惡性，良性結(jié)節(jié)主要指結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與腺瘤。對單側(cè)的結(jié)節(jié)，行患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)。而對于雙側(cè)的結(jié)節(jié)，應(yīng)行較大或者較多側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)，從而減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。由于橋本病最終可導(dǎo)致甲功低下，因此我們要慎重對待橋本病。對于毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，最好行患側(cè)腺葉及峽部切除、對側(cè)腺葉次全切除術(shù)。
總而言之，彩超可作為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首選方法，術(shù)前最好進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查來明確結(jié)節(jié)性質(zhì)以及手術(shù)的必要性。本組所有患者經(jīng)手術(shù)治療后預(yù)后良好，說明若術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中精細(xì)操作并選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)后精心護(hù)理，甲狀腺結(jié)節(jié)通過外科手術(shù)治療能達(dá)到滿意的療效。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 甲狀腺疾病； 外科手術(shù)； 并發(fā)癥
甲狀腺位于頸部前下方，前方為頸前肌肉群，其后為第六氣管環(huán)狀軟骨。甲狀腺瘤是臨床一種常見病，該病發(fā)病率女性明顯高于男性，良性多見，惡性約占10%，合并甲狀腺功能亢進(jìn)的大約占20%，一般多見于40歲女性［1］。手術(shù)是甲狀腺腫瘤最有效的治療方法，但若手術(shù)不當(dāng)，易引發(fā)一系列暫時(shí)、永久性并發(fā)癥［2］。本文收集筆者所在醫(yī)院近年來共行甲狀腺手術(shù)126例的臨床資料，報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2000年8月～2011年4月126例甲狀腺疾病患者為研究對象，男84例，女62例，年齡16～52歲，平均（39.4±10.6）歲。腫瘤位于雙側(cè)者45例，位于單側(cè)者81例，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑1.2～4.3 cm，平均（2.03±1.6） cm。術(shù)前均行甲狀腺超聲、甲狀腺激素和甲狀腺抗體等檢查，術(shù)中標(biāo)本全部送冰凍切片檢查。良性病變結(jié)110例，其中結(jié)節(jié)性、毒性甲狀腺腫分別為42例、38例，橋本甲狀腺炎15例；惡性病變結(jié)16例，甲狀腺腺瘤9例，甲狀腺癌、微小癌分別為5例、2例。126例甲狀腺疾病患者，隨機(jī)分為兩組，觀察組76例，采用不規(guī)則性切除及囊內(nèi)切除法；對照組50例，采用傳統(tǒng)的甲狀腺次全切除。兩組患者年齡、性別、病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手術(shù)方法 治療組：術(shù)前行靜吸復(fù)合麻醉，行不規(guī)則性切除及囊內(nèi)切除術(shù)。（1）麻醉后患者取仰臥位，肩與手術(shù)床背板、頭板關(guān)節(jié)處平行。上達(dá)下頜下緣和下唇，下達(dá)兩肩和前胸平面常規(guī)消毒。（2）頸前區(qū)開一切口，電刀依次切開真皮、皮下組織及頸闊肌。夾取皮瓣邊緣，將皮瓣分離，縫扎淺靜脈，縱行切開頸白線至包膜，分離甲狀腺真、假包膜間隙，并游離頸前肌群。（3）以包扎線牽引，輕輕將頸前肌群向外側(cè)拉扯，暴露甲狀腺中靜脈、下極血管及懸韌帶，切斷甲狀腺錐狀葉，游離瘤體一側(cè)后切斷峽部，并依據(jù)病變組織外形切除瘤體。（4）止血后植引流管，常規(guī)縫合甲狀腺創(chuàng)面。對照組采用傳統(tǒng)的甲狀腺次全切除術(shù)。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 手術(shù)平均出血量 觀察組甲狀腺腫及甲狀腺炎患者術(shù)中平均出血量明顯少于常規(guī)手術(shù)對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2.2 手術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)了一定的并發(fā)癥。觀察組術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺危象、神經(jīng)損傷、暫時(shí)性受阻抽搐、血腫致呼吸困難、短時(shí)聲嘶及甲狀腺機(jī)能衰退等并發(fā)癥比例分別為1.3%（1/76）、2.6%（2/76）、2.6%（2/76）、1.3%（1/76）、1.3%（1/76），均較傳統(tǒng)手術(shù)組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
3 討論
常規(guī)甲狀腺切除術(shù)有引起甲狀旁腺血供損傷的風(fēng)險(xiǎn)，如吻合支損傷、血管栓塞及痙攣，且病變部位的切除往往不徹底。而不規(guī)則切除法使得甲狀腺后背膜獲得了保留，從而保證了殘留甲狀腺體及旁腺血供，對誤切甲狀旁腺的預(yù)防起到一定作用，還經(jīng)由源頭預(yù)防因血供問題而導(dǎo)致的甲狀旁腺功能低下［3］。此外，臨床實(shí)踐表明，部分甲狀腺病變組織體積過大，形狀不規(guī)則，若行傳統(tǒng)手術(shù)切除，療效得不到保證，此時(shí)不規(guī)則切除法的應(yīng)用具有較強(qiáng)針對性的特點(diǎn)，可以依甲狀腺病變組織形狀行對應(yīng)的無定型手術(shù)，但需要注意病變組織原則上需徹底切除。本組調(diào)查表明，傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術(shù)術(shù)中平均出血量明顯多于不規(guī)則性切除及囊內(nèi)切除法（P＜0.05），且術(shù)后甲狀腺危象、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率也較高（P＜0.05）。
結(jié)合筆者臨床實(shí)踐，甲狀腺組織的不規(guī)則切除術(shù)具有如下特點(diǎn)：（1）手術(shù)切除徹底，降低了術(shù)中并發(fā)癥，同時(shí)可減少出血量；（2）手術(shù)切除過程靈活，避免了對患者組織的過度損傷；（3）術(shù)中保留甲狀腺上下動脈可保證甲狀旁腺血供，為預(yù)后創(chuàng)造了條件。總之，甲狀腺組織的不規(guī)則切除術(shù)是安全、可行的，其具有靈活性強(qiáng)、操作簡單、療效確切的特點(diǎn)，有一定的臨床實(shí)踐意義。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 梁委軍，關(guān)小勇.甲亢患者治療前后紅細(xì)胞參數(shù)變化的臨床分析.放射免疫學(xué)雜志，2009，22（4）：363-364.
［2］ 陳永回，馮肇洪，梁裕聰.雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)靶控輸注瑞芬太尼聯(lián)合頸叢阻滯的效果.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2009，15（15）：80-82.
關(guān)鍵詞 甲狀腺疾病 圍手術(shù)期 優(yōu)化護(hù)理
甲狀腺疾病在當(dāng)前臨床上的常見疾病，同時(shí)隨著外科技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺切除術(shù)已成熟應(yīng)用于臨床。但是很多甲狀腺疾病伴有各種器官慢性疾病的患者逐年增多，使手術(shù)的難度及危險(xiǎn)性增大，所以圍手術(shù)期的醫(yī)院優(yōu)化護(hù)理對患者的手術(shù)成功比較重要［1］。統(tǒng)計(jì)2006年4月～2010年6月成功實(shí)施了甲狀腺切除術(shù)125例。現(xiàn)將醫(yī)院優(yōu)化護(hù)理體會介紹如下。
資料與方法
2008年4月～2010年6月成功實(shí)施了甲狀腺切除術(shù)125例，其中男75例，女50例，年齡18～63歲。原發(fā)疾病：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)4例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫100例，甲狀腺瘤15例，甲狀腺癌6例。本組患者經(jīng)過手術(shù)治療與積極的護(hù)理后，都痊愈出院。
護(hù) 理
術(shù)前護(hù)理：①心理指導(dǎo)：甲狀腺疾病病人入院前存在焦慮、易激動、發(fā)怒的情緒，再加上入院后要面對手術(shù)治療，更易產(chǎn)生焦慮、煩躁不安。尤其是甲狀腺功能亢進(jìn)病人癥狀更為嚴(yán)重。因此，應(yīng)做好耐心解釋工作，說明各項(xiàng)檢查的目的和意義，爭取病人的配合，避免各種不良刺激，使病人保持心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并能積極配合治療和護(hù)理［2］。②作息指導(dǎo)：手術(shù)前保持心情舒暢和保證充足的睡眠，為病人提供安靜、舒適的環(huán)境。對精神過度緊張或失眠多夢的病人，除加強(qiáng)心理疏導(dǎo)外，可遵醫(yī)囑適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥物。③行為指導(dǎo)：頭后仰臥位的訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)前3天開始練習(xí)，枕墊肩下，頭向后仰，抬高床頭5°～10°，練習(xí)時(shí)間由短到長，直至能堅(jiān)持2小時(shí)，注意飯后2小時(shí)內(nèi)避免練習(xí)，防止發(fā)生嘔吐［3］。④用藥指導(dǎo)：復(fù)方碘溶液避免用塑料杯盛放及直接吞服，應(yīng)充分稀釋并在飯后服用。通常劑量是每次10滴口服，3次/日，連續(xù)服用10～14天。如出現(xiàn)舌、唇麻木的現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)警惕為藥物過敏，需通知醫(yī)生給予停藥。β-腎上腺受體阻滯劑，常用藥為心得安，心得安能較快地控制甲狀腺功能亢進(jìn)病人心率和交感神經(jīng)興奮癥狀，可用于快速術(shù)前準(zhǔn)備的病人以及抗甲狀腺藥物無效或不能耐受的病人［4］。⑤病人手術(shù)部位皮膚的準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備范圍為上至下唇，下至平面，兩側(cè)至斜方肌前緣。備皮時(shí)注意不要把皮膚刮破，并仔細(xì)檢查該部皮膚有無毛囊炎及小癤腫，皮膚用肥皂和溫水擦洗干凈。
術(shù)后護(hù)理：①術(shù)后病房的準(zhǔn)備：病人進(jìn)入手術(shù)室后要準(zhǔn)備好病房，將病床鋪成手術(shù)后備用床，更換床單、被套、枕套。床邊常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包、氣管套管、吸痰機(jī)及吸痰用物、氧氣及吸氧用物、引流袋等物品，并準(zhǔn)備好各種急救藥品。②護(hù)理：全麻病人麻醉未清醒前，去枕仰臥位，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎；血壓穩(wěn)定，麻醉清醒后可采取半臥位，以利于呼吸、傷口引流，減輕頸部充血水腫。③口腔護(hù)理：病人術(shù)后常因傷口疼痛不愿意吞咽，口腔內(nèi)分泌物較多，故術(shù)后1～2天應(yīng)給予漱口液，間斷含漱，加強(qiáng)口腔護(hù)理。并常規(guī)霧化吸入3天，減輕咽喉水腫，稀釋痰液［5］。④飲食指導(dǎo)：術(shù)后第1天可進(jìn)溫涼流食或半流食，例如：奶類、稀粥、豆花、飲料等，不宜進(jìn)過熱食物，避免增加咽部不適。待咽部不適緩解后可恢復(fù)正常飲食。如果患有喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷表現(xiàn)時(shí)，為防止嗆咳，避免誤吸，不宜給予流質(zhì)飲食，應(yīng)改為成形軟食或半流質(zhì)飲食，例如稀粥、豆花等。⑤康復(fù)指導(dǎo)：術(shù)后當(dāng)天應(yīng)臥床休息，少講話，避免劇烈轉(zhuǎn)動頸部，防止誘發(fā)傷口出血，術(shù)后第1天可離床活動。拔除傷口引流管后，可做頸部小幅度活動，也可用手按摩、松弛頸后肌，防止頸肌疲勞，術(shù)后3～6天傷口拆線后，可做頸部左右、前后轉(zhuǎn)動鍛煉，但避免過伸頸肌。
術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理：①術(shù)后出血：術(shù)后傷口出血多發(fā)生在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，在此時(shí)間內(nèi)應(yīng)經(jīng)常巡視，加強(qiáng)觀察。若發(fā)現(xiàn)傷口引流量多于100ml或傷口滲血較多時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。除觀察傷口有無出血外，還應(yīng)注意頸部兩側(cè)及背后，因?yàn)橛械牟∪藗诔鲅獣r(shí)，雖然敷料染血不多，但血液沿頸部兩側(cè)流向背后，這點(diǎn)不可忽視。傷口內(nèi)積血壓迫氣管時(shí)，可表現(xiàn)為頸圍增粗，呼吸不暢順，同時(shí)可有皮下淤血，遇此情況應(yīng)立即通知醫(yī)生。對甲狀腺術(shù)后病人，傷口引流管的護(hù)理特別重要，經(jīng)常擠壓頸部引流管，保持通暢，防止扭曲、受壓，避免過度牽拉。②呼吸困難及窒息：甲狀腺術(shù)后病人可因氣管軟化塌陷，傷口內(nèi)血腫壓迫，喉返神經(jīng)損傷，喉頭水腫，痰液堵塞，傷口敷料包扎過緊等原因，造成呼吸困難，甚至發(fā)生窒息。因此，在護(hù)理過程中必須注意加強(qiáng)觀察、巡視病人，傾聽病人主訴，如患者有胸悶、氣憋感時(shí)，要檢查敷料是否包扎過緊，有無出血及頸部皮下淤血或軟組織腫脹。注意呼吸頻率和深淺度，聲音有無改變，口唇是否發(fā)紺，有無煩躁，出汗較多，心率過快過慢等情況。為防止發(fā)生窒息，除注意傷口出血外，還應(yīng)注意術(shù)后痰多而不易咳出者，要警惕痰液堵塞呼吸道，做好保持呼吸道通暢的護(hù)理，應(yīng)幫助病人輕按傷口，鼓勵(lì)病人將痰液咳出，同時(shí)可給予霧化吸入。③手足麻木、抽搐的護(hù)理：甲狀旁腺被誤切、損傷或血液供應(yīng)受累，都可引起甲狀旁腺功能不足，發(fā)生手足麻木、抽搐。癥狀多在術(shù)后1～2天出現(xiàn)，多數(shù)病人癥狀輕而短暫，只有面部、唇部或手足的針刺感、麻木感或強(qiáng)直感，經(jīng)過2～3周后，未受損傷的甲狀旁腺代償增生，起到代償作用，癥狀便可消失。嚴(yán)重者可出現(xiàn)面肌、手足有疼痛感覺的痙攣，每天發(fā)作多次，每次持續(xù)10～20分鐘或更長，甚至可發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息。一旦發(fā)生此并發(fā)癥，應(yīng)適當(dāng)限制肉類、乳制品和蛋類等食品的攝入，抽搐發(fā)作時(shí)，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣，切勿將藥液漏于皮下，以免發(fā)生組織壞死。癥狀輕者可口服補(bǔ)鈣，并可加服維生素D，促進(jìn)鈣在腸道內(nèi)的吸收。④甲狀腺危象的觀察和護(hù)理：甲狀腺危象多發(fā)生在術(shù)后12～36小時(shí)內(nèi)，尤其是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的機(jī)會較多，要注意術(shù)后患者的體溫是否突然升高至39℃以上，可伴有抽搐、煩躁不安、譫妄等。持續(xù)高熱不退，多為甲狀腺危象體溫，也可視為甲狀腺危象先兆癥狀。危象早期可有脈搏加快，當(dāng)脈搏超過100次/分時(shí)，除考慮其他原因外，還應(yīng)注意有無甲狀腺危象先兆。對甲狀腺危象病人的護(hù)理，除嚴(yán)密觀察生命體征變化外，對煩躁不安、譫妄或昏迷的病人要加床欄，防止病人墜床。對高熱病人可用冰袋冰敷，冰鹽水灌腸或溫水擦浴等物理降溫。及時(shí)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，鎮(zhèn)靜劑，吸氧，口服復(fù)方碘溶液。嚴(yán)重者可給碘化鈉1～2g加入等滲鹽水中做靜滴。
討 論
甲狀腺疾病圍手術(shù)期的優(yōu)化護(hù)理術(shù)前應(yīng)保持安靜，避免噪音等不良刺激。加強(qiáng)自控，防止情緒過激。指導(dǎo)病人練習(xí)手術(shù)時(shí)的頭頸過伸。術(shù)后早期盡量避免活動過頻或者談話，以減少切口內(nèi)出血。拆線后指導(dǎo)病人練習(xí)頸部活動，防止切口粘連與瘢痕攣縮。術(shù)后可進(jìn)行小運(yùn)動量的活動，避免劇烈活動。
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資料與方法
9年來收治甲狀腺腫物患者268例，男39例，女229例，其中18～24歲6例，25～65歲249例，>65歲13例。術(shù)前均行彩超檢查，術(shù)后病例標(biāo)本均做常規(guī)病理切片，其中甲狀腺腺瘤131例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫124例，橋本甲狀腺腫7例，甲狀腺癌6例。
癥狀與體征：以頸前部無痛性腫塊為表現(xiàn)218例，有頸部不適或疼痛38例，有吞咽或呼吸困難10例，有聲音嘶啞2例，病程2小時(shí)～26年，術(shù)前均行甲狀腺彩超與甲狀腺功能檢測。
手術(shù)方法：均行手術(shù)治療，其中單純腺瘤（囊腫）摘除術(shù)16例，腺葉部分切除術(shù)30例，1側(cè)次全切除術(shù)34例，1側(cè)次全切峽部切除術(shù)10例，雙側(cè)次全切及峽部切除術(shù)115例，雙側(cè)次全切除術(shù)14例，一側(cè)次全切及峽部全切除及對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)5例。
結(jié)果
268例手術(shù)患者無1例死亡，無切口感染；發(fā)生暫時(shí)性聲音低調(diào)3例，暫時(shí)性嗆咳2例，永久性聲音嘶啞1例，甲狀腺功能低下1例，術(shù)后無大出血、窒息及氣管切開病例。
討論
甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷：①詳細(xì)病史采集。②體檢：以末節(jié)指腹端檢查腫塊，是一側(cè)還是雙側(cè)，單個(gè)還是多個(gè)，實(shí)性還是囊性，與周圍組織粘連情況。有壓迫癥狀如呼吸困難、聲音嘶啞，頸前淋巴結(jié)腫大者高度懷疑惡性變，雙側(cè)、多個(gè)、囊性則考慮良性結(jié)節(jié)。③甲狀腺功能測定。④B超與CT檢查。⑤針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。⑥術(shù)中快速病理切片。
手術(shù)方式選擇：做低衣領(lǐng)式-胸骨切跡上方1～2cm順皮紋切口，不橫斷頸前肌群。其中單純腺瘤摘除術(shù)32例，腺葉部分切除術(shù)34例，一側(cè)次全切峽部切除術(shù)70例，雙側(cè)次全切及峽部切除術(shù)115例，一側(cè)或雙側(cè)甲狀腺次全切或加峽部切除術(shù)19例。
并發(fā)癥的預(yù)防：甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥最嚴(yán)重的是喉返神經(jīng)損傷，避免和減少喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵在于預(yù)防。甲狀腺腫瘤行甲狀腺全切時(shí)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)全程，行甲狀腺次全切時(shí)并不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。行甲狀腺全切除術(shù)時(shí)要注意：①切除腺體時(shí)應(yīng)保留甲狀腺后包膜的完整，不要游離或翻轉(zhuǎn)過多；②處理甲狀腺側(cè)葉的內(nèi)側(cè)和上極切除平面不要過于靠后，應(yīng)與喉氣管前緣有一定的距離；③處理甲狀腺下極應(yīng)在囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動脈分支，而不結(jié)扎其主干；④為防止甲狀腺內(nèi)側(cè)殘端后滑和出血，在預(yù)定切斷平面前先用血管鉗鉗夾后切斷；⑤控制出血切忌盲目粗暴大塊鉗夾組織，尤其在神經(jīng)入喉平面和甲狀腺下動脈的周圍，非全麻患者應(yīng)確認(rèn)聲音無異常改變再行結(jié)扎；⑥縫合甲狀腺殘端特別是縫合上極時(shí)，最好是正確縫合內(nèi)、外側(cè)包膜，不宜直接縫合在氣管筋膜上；⑦盡可能采用頸叢麻醉，以便觀察術(shù)中聲音改變；⑧術(shù)中或圍手術(shù)期激素的應(yīng)用。
術(shù)后復(fù)發(fā)與替代治療：大多數(shù)是由于首次手術(shù)范圍大小，切除不夠，殘留的結(jié)節(jié)再次增生所致。即使做了次全切除，結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)也可高達(dá)10%～20%，而行甲狀腺全切除或近全切后因結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的病例明顯下降。因此，近年來國內(nèi)外許多學(xué)者主張首次手術(shù)時(shí)就應(yīng)做一側(cè)全切加對側(cè)次全切。
因此認(rèn)為，術(shù)前對甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的正確評估是決定術(shù)式的關(guān)鍵，規(guī)范性腺葉加峽部切除術(shù)值得推存。術(shù)中常規(guī)行冰凍切片可以明顯減少誤診和漏診，處理甲狀腺上極和腺葉內(nèi)側(cè)平面不過于靠后，切除腺體時(shí)應(yīng)保留甲狀腺后包膜完整性，細(xì)致鉗夾止血，正確縫合內(nèi)外側(cè)包膜，甲狀腺全切時(shí)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)全程等，這些對預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生有重要的指導(dǎo)意義。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】 甲狀腺；腹腔鏡；手術(shù)配合
甲狀腺疾病是普外科的常見病與多發(fā)病[1]。手術(shù)是治療的首要方法[2]。傳統(tǒng)手術(shù)多采用頸部切口切除病變，病變清除效果較好，但術(shù)后瘢痕明顯，給患者心理造成不良影響[3]。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的應(yīng)用和普及，腹腔鏡下甲狀腺切除術(shù)因兼顧了醫(yī)療效果和美學(xué)效果而被醫(yī)生和患者一致認(rèn)可和接受，但同時(shí)也對手術(shù)室護(hù)士的配合提出了更高要求。在本次研究中選擇我院從2010年10月到2011年10月收治的20例來行腹腔鏡下甲狀腺手術(shù)的20例，給予術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程護(hù)理配合，回顧相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇我院從2010年10月到2011年10月收治的30例來行腹腔鏡下甲狀腺手術(shù)的20例。其中男8例，女22例。患者年齡在20～64歲之間，平均年齡為（44±2.1）歲。患者的病程在13 d～3個(gè)月之間。患者在患亞急性甲狀腺炎之前普遍有上呼吸道感染病史。在所有的30例患者中，有27例患者的表現(xiàn)癥狀為頸部疼痛、頭痛以及甲狀腺單或雙側(cè)腫大疼痛。雙側(cè)甲狀腺受累的患者有15例；單側(cè)受累的有15例，其中左側(cè)的有8例，右側(cè)的有7例。
1.2 手術(shù)方法 所有的30例甲狀腺患者均在氣管內(nèi)全麻，常規(guī)消毒鋪巾，胸胃前皮下注射1/20 萬腎上腺素生理鹽水150～200 ml（配比：生理鹽水∶ 飛腎素=200 ml∶ 10滴）。于右內(nèi)下緣做長約12 mm切口，深達(dá)皮下深筋膜層，用剝離器在此平面做皮下隧道性胸前預(yù)分離，置入10 mmtrocar，置入10 mm 30度鏡頭，CO2充氣創(chuàng)造手術(shù)空間，壓力6～8 mm Hg。左右側(cè)乳暈邊緣鏡子直視下分別置入5 mmtrocar各1只。超聲刀分離皮瓣，暴露胸鎖乳突肌并沿肌膜及緊貼頸闊肌下的疏松結(jié)締組織曾向上分離。范圍上至甲狀軟骨水平，左右至胸鎖乳突肌外緣，切開頸白線，暴露甲狀腺，向內(nèi)上輕推甲狀腺葉。用超聲刀緊貼甲狀腺被膜一次出了甲狀腺下極及中靜脈，再離斷甲狀腺葉與峽部連接，在甲狀腺后被膜前做銳性分離，暴露喉返神經(jīng)與甲狀旁腺加以保護(hù)，繼續(xù)向上游離，離斷部分甲狀腺懸韌帶，最后處理甲狀腺上動脈及上極。完整切除后，置入標(biāo)本袋取出，置頸部硅膠管引流，逐一縫合切口。
2 護(hù)理配合
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 由手術(shù)室護(hù)士提前一天訪視手術(shù)患者，交代手術(shù)注意事項(xiàng)及介紹手術(shù)室環(huán)境。采用腹腔鏡下甲狀腺切除術(shù)是近些年來最新開展的手術(shù)方式，因?yàn)殚_展的時(shí)間比較短，患者對于這種方法的認(rèn)識度還不夠，所以或多或少會出現(xiàn)緊張、焦慮的負(fù)面心理情緒，患者還會顧慮到手術(shù)的成功率。所以醫(yī)護(hù)人員需要做好對患者的心理護(hù)理工作，對患者耐心的講解腹腔鏡下甲狀腺手術(shù)的方法、優(yōu)點(diǎn)，并且介紹一些成功的案例，增強(qiáng)患者對于戰(zhàn)勝疾病的信心。
術(shù)中患者要求頸仰臥位，手術(shù)室護(hù)士給患者做示范動作，讓患者做鍛煉，來有效降低術(shù)后患者頭枕部疼痛的狀況。交代患者禁食12 h，禁飲6 h，術(shù)晨去除假牙、首飾。對于女患者長頭發(fā)應(yīng)將頭發(fā)分開并梳于兩側(cè)，進(jìn)手術(shù)室時(shí)戴好帽子，防止頭發(fā)散落污染手術(shù)野。由供應(yīng)部護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單準(zhǔn)備手術(shù)器械，并進(jìn)行低溫等離子滅菌。
2.2 術(shù)中配合 術(shù)日晨由返回?fù)P土將患者帶入手術(shù)間，由巡回護(hù)士，麻醉醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生三方核對患者姓名，床號，住院號，手術(shù)名稱及手術(shù)部位。脫去患者的衣褲，開放患者右上肢靜脈，由麻醉醫(yī)生插管全麻后，協(xié)助醫(yī)生將患者置頸仰臥位，肩部墊斜坡枕，頸部置小圓枕，頭部置頭圈，充分暴露手術(shù)野，眼部用薄膜覆蓋防止角膜損傷。患者雙上肢固定于身體兩側(cè)的中單內(nèi)，雙下肢分開至60度，以便于醫(yī)生操作，膝部用約束帶固定，膝部和腳跟部用喱墊保護(hù)，防止皮膚受壓。腔鏡系統(tǒng)置于患者頭側(cè)。洗手護(hù)士提前15 min上臺，整理好器械，檢查腔鏡器械功能，備好臺上的特殊用物：止血用的小紗布，0/3，0/1薇蕎，保溫杯盛80℃的熱水，鏡套，連接好超聲刀頭。由醫(yī)生消毒鋪單后，連接腔鏡系統(tǒng)的攝像頭，光源，氣腹線，百特沖洗管，超聲刀線路，鏡頭置入熱水去霧化，對白，調(diào)焦。將C02壓力調(diào)節(jié)在68 mm Hg洗手護(hù)士精神集中，及時(shí)傳遞器械，整個(gè)手術(shù)過程都需要超聲刀操作，應(yīng)及時(shí)去除超聲刀的血痂，保證順利切割組織及凝血功能。隨時(shí)觀察患者的心電監(jiān)護(hù)及C02分壓，及時(shí)供應(yīng)臺上所需物品。
2.3 術(shù)后處理，手術(shù)完畢 ①及時(shí)撤去患者肩后的墊枕，減輕胸壁傷口的張力。②胸壁隧道區(qū)域用碎紗加壓包扎，促進(jìn)傷口愈合。③整理腔鏡線路，防止受壓打結(jié)，并做好登記情況，醫(yī)生護(hù)士雙簽名。④幫助患者穿上衣褲，送至PACU，與PACU護(hù)士交接班。⑤洗手護(hù)士將器械交入供應(yīng)部清洗間，由供應(yīng)部負(fù)責(zé)清洗打包器械。
3 體會
采用腹腔鏡下切除甲狀腺是目前比較先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，隨著人們經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升，人們的生活水平的不斷提高，對于外表美的要求也在逐漸升高，采用這種方法能夠減少創(chuàng)口，術(shù)后沒有疤痕。醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)過程中的有效配合能夠使得手術(shù)更為有效，使醫(yī)生順利完成手術(shù)，減少手術(shù)時(shí)間，提高治愈率。所以手術(shù)室的護(hù)士需要熟練掌握各項(xiàng)專業(yè)知識和技能，提高自身的護(hù)理水平，對于手術(shù)的操作過程需要熟悉，并且主動準(zhǔn)確的傳遞手術(shù)器械。
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