時間：2023-08-07 17:30:01
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇甲狀腺手術護理問題，希望這些內容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
甲狀腺機能亢進是由于甲狀腺素分泌過剩所致的一種常見的內分泌疾病。傳統(tǒng)的治療方法有手術、放射性碘治療及藥物治療，但臨床上常遇到用傳統(tǒng)的方法治療有困難的病例，如甲狀腺巨大手術切除有困難且風險大、抗甲亢藥物療效差、副作用大、年輕未育、擔心手術治療留有疤痕影響美觀等。對這類患者我院予介入甲狀腺動脈栓塞治療，2008年1月~2010年11月為15例患者施行該項治療，取得了滿意的治療效果。為了更有效地提高護理的預見性，總結出甲狀腺機能亢進介入甲狀腺動脈栓塞治療患者常見的護理問題及其護理對策，現報告如下。
1臨床資料
臨床確診甲狀腺機能亢進患者15例，其中男4例，女11例，年齡22~58歲。病程最長達5年余，最短為5個月余。2例無甲狀腺腫大，其余13例均有Ⅱ度以上甲狀腺腫大。選擇介入治療的原因分別為：甲狀腺巨大手術切除風險大1例，抗甲亢藥物過敏1例，藥物性肝功能損害經護肝治療好轉1例，抗甲亢藥物致粒細胞減少4例，遵醫(yī)行為不良不能長期堅持服藥2例，年輕未育、擔心手術留有疤痕4例，停用抗甲亢藥物后復發(fā)2例。
2問題及護理對策
2.1心理問題及其護理對策。甲亢患者情緒常處于應激狀態(tài)，雖然愿意接受介入手術治療，但常表現精神緊張、失眠等。本組有1例男性患者甚至出現煩躁、憂慮等心理反應，這可能與他在家庭所承擔的責任及體內的激素水平有關。在實施心理護理的過程中主動向患者解釋疾病的特點，講解栓塞治療的過程及優(yōu)點，耐心地解釋患者提出的各種疑問，用疏導法解除患者的緊張情緒，使患者以最佳的心態(tài)迎接手術。同時爭取得到患者家屬及親友的支持，讓手術成功的患者現身說法效果非常好。對失眠者術前晚予鎮(zhèn)靜劑，讓患者得到充分的休息。
2.2疼痛及其護理對策。15例患者在介入栓塞手術后1周內均有不同程度的頸前區(qū)疼痛及咽喉部疼痛，吞咽時加重，1例疼痛嚴重影響進食。疼痛的主要原因是甲狀腺動脈栓塞后甲狀腺缺血壞死所致。護理過程中加強術前預見性護理，為患者提供有關信息，教給患者對疼痛的評估方法。一般疼痛無需特別處理，囑患者避免頸部的過多活動；疼痛嚴重者用地塞米松霧化吸入以消腫止痛，口服或肌注止痛劑，并予靜脈抗感染治療。
2.3尿困難及其護理對策。15例患者中有2例出現術后尿潴留，經膀胱區(qū)熱敷、聽流水聲等處理無效。發(fā)生尿潴留的原因主要是排尿方式的改變，不習慣在床上排尿，擔心穿刺點出血。護理過程中在術前1~2d指導患者練習床上排尿的方法（平臥，下肢伸直）。對術后出現尿潴留者，予留置導尿，術后24h拔除導尿管。
2.4體溫升高及其護理對策。本組10例術后出現發(fā)熱均未超過39°C。該手術后3~5d常有發(fā)熱，主要原因是甲狀腺動脈栓塞后，甲狀腺缺血壞死所產生的吸收熱。一般體溫在39°C以內，常規(guī)每6h測體溫1次，無需特別處理。本組10例術后出現發(fā)熱，經常規(guī)觀察體溫變化，未經特別處理，均在4d內恢復正常。
2.5自我形象紊亂及其護理對策。該項手術最突出的優(yōu)點是不留疤痕，甲狀腺縮小明顯，使粗脖子得到改善，具有美容方面的優(yōu)點，年輕患者比較樂意接受該項治療方法。但由于甲亢屬于高代謝性疾病，消耗大，患者一般進高熱量飲食，術后甲狀腺功能得到控制，如未注意控制熱量的攝人，體重會迅速增加。本組有2例女性患者手術效果很好，但因術后體重增加迅速體形變胖而感到不是很滿意。因此，護理過程必須做好宜教工作，講解甲狀腺功能控制前后飲食的不同要求，講清術前術后體重變化的原因，指導甲狀腺功能控制良好的患者適當控制熱量的攝入，以控制體重的增長，滿足患者的愛美之心。
[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）06（b）-0189-03
近年來，為順應護理方式改革的潮流，內地大型醫(yī)院均對臨床路徑護理進行了探索性的實踐，取得了可喜的成果[1-3]。臨床路徑護理大大提高了醫(yī)護人員的工作效率、減少了資源浪費、有效提高了護理質量，并在一定程度上降低了醫(yī)患糾紛發(fā)生率，大大提高了患者的滿意度。為探究臨床路徑護理對甲狀腺手術患者護理滿意及手術認知的影響，本研究對本院收治的120例行甲狀腺手術患者的護理模式進行研究，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集本院2012年12月～2014年12月收治的120例行甲狀腺手術患者的臨床病例資料，均符合甲狀腺疾病的臨床診斷標準[4]。排除標準：合并糖尿病等內分泌疾病患者；合并心臟、肝、腎等重要臟器疾病患者；有甲狀腺手術史患者；溝通困難、神志不清患者。按照簡單數字法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組中男性38例，女性22例；年齡為20～58歲，平均（38.6±2.5）歲，其中結節(jié)性甲狀腺腫35例，甲狀腺瘤25例。對照組中男性36例，女性24例；年齡為21～58歲，平均（38.3±2.8）歲，其中結節(jié)性甲狀腺腫38例，甲狀腺瘤22例。兩組患者的性別、年齡和甲狀腺疾病類型等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組實施甲狀腺手術的常規(guī)護理，體現在基礎疾病、藥物、生活以及環(huán)境等方面，觀察組實施臨床護理路徑護理，具體的實施方法如下。
1.2.1 路徑表制定 首先，建立臨床護理路徑表，且由本科室的護士長與護理人員共同參與，并且結合本科室的臨床特征和患者的疾病特點制訂臨床護理路徑表[5]。臨床護理路徑表中以患者入院到出院時間作為臨床路徑表的橫軸，以臨床護理計劃作為縱軸，對患者嚴格地按照路徑表的方法進行實施，主要體現在患者病情的評估、臨床診斷、檢查與用藥以及飲食、功能鍛煉和出院等方面[6]。對所有護士進行培訓，確保每位護士對該表格中的內容進行全面、深入地了解，并可詳細講解每個護理細節(jié)。同時，護理人員應告訴患者在護理過程中出現任何不適感應及時報告，尤其在飲食、換藥以及拆線等方面應引起足夠的重視。整個護理過程中主要分為臨床護理與健康教育兩個方面，護理人員需要有計劃地對其進行實施，認真填寫與核實整個路徑表的內容。
1.2.2 路徑表實施 護理人員應依據患者的不同文化程度和理解能力進行施護，護理過程中采取通俗易懂和患者比較容易理解的方式進行溝通，且詳細地向患者介紹護理計劃，從而取得患者的配合，使其能夠更好地完成每個階段的臨床護理。同時，護理人員應嚴格按照路徑表內容對患者進行施護，并使患者對未來的臨床護理工作有全面的認識，正確對待，從而緩解患者對醫(yī)療情況的不知情。另外，責任護理人員需要對患者的每天護理情況進行嚴格核實，并做好詳細記錄[7]。
1.3 觀察指標和評定標準
觀察和記錄兩組患者護理干預后的滿意度及對甲狀腺手術的認知情況[8]。制訂問卷調查患者的護理滿意度，問卷為本院自制，共有25個條目，主要包括護士的工作服務態(tài)度、病室環(huán)境、護士工作主動性、檢查及治療安排情況的滿意度等。將滿意度分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意4個等級，總滿意=非常滿意+滿意。對甲狀腺手術的認知主要包括對自己疾病的了解、對自己疾病具體安排的了解、對疾病手術注意事項的了解、對手術綜合征的了解及對術后并發(fā)癥的了解等[9]。
1.4 統(tǒng)計學處理
數據使用SPSS 15.0軟件包進行分析和處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組患者護理滿意度的比較
觀察組的護理滿意度為96.67%，對照組為73.33%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P
表1 兩組患者護理滿意度的比較[n（%）]
2.2 兩組患者對甲狀腺手術認知情況的比較
觀察組患者52例對自己疾病有一定了解，50例患者知曉自己疾病具體安排，53例患者知曉甲狀腺手術的注意事項，55例患者知曉甲狀腺手術綜合征，48例患者知曉術后并發(fā)癥情況，對照組中分別有25、28、23、26、28例，兩組患者對甲狀腺手術的認知情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P
表2 兩組患者對甲狀腺手術認知情況的比較[n（%）]
2.3 兩組患者住院時間、住院費用的比較
觀察組患者的住院時間顯著短于對照組，住院費用顯著低于對照組（P
表3 兩組患者住院時間、住院費用的比較（x±s）
3 討論
甲狀腺手術是臨床中常見的手術方式，具有較高的應用價值。首次接受該手術時，多數患者很容易產生恐懼、焦慮、抑郁等，影響手術的整體效果。臨床中采用科學、細致以及有針對性的護理能夠在一定程度上緩解患者的不良情緒，使其更積極地配合臨床治療，促進其身體康復。臨床路徑護理彌補了常規(guī)護理模式中的不足和缺陷，受到廣大醫(yī)護人員和患者的青睞[10-12]。臨床路徑護理具有以下幾個優(yōu)勢。①提高知情權：整個護理過程中，護理人員將路徑表發(fā)放給患者，且詳細講解其內容，讓患者明確自己各階段接受的服務內容，為患者主動參加臨床治療創(chuàng)造了條件，也極大地提高了患者的知情權。②提高滿意度：臨床護理過程中將患者作為護理的中心，加強病情的觀察，且每天詳細地實施護理計劃，從而更好地促進患者與護理人員之間的交流，使患者能夠積極地參與其中。同時，患者還可以對患者的施護情況進行全面評估，促進護理工作的正常進行，將被動方式轉化為主動方式，更好地為患者提供護理服務。另外，整個護理過程中，護理人員可以及時發(fā)現患者的病情變化，可避免相關并發(fā)癥的發(fā)生，以保證臨床護理的安全性。③提高職業(yè)素養(yǎng)：整個臨床護理路徑中對護理人員的要求相對較高，且施護的護理人員需要具備專業(yè)性強的知識和溝通技巧，從而更好地促進護理人員的自我完善。尤其對于資質較低的護理人員來說，強化培訓，能夠避免工作的盲目性，同時可鍛煉護理人員的工作能力，從而更好地規(guī)范護理人員的工作流程。
【關鍵詞】 甲狀腺腫瘤； 外科手術； 保守治療； 效果
中圖分類號 R736.1 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）4-0046-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.4.026
甲狀腺腫瘤是一種內分泌腫瘤，為臨床常見病癥，具有多發(fā)性。甲狀腺腫瘤分為良性與惡性兩種，部分發(fā)展為惡性淋巴瘤和癌癥，大多數發(fā)生良性病變。在甲狀腺腫瘤的治療過程中，隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，目前有多種治療方法，外科手術治療與保守治療是主要的治療方法類型[1-3]。本次研究將選取2014年3月-2015年3月筆者所在醫(yī)院收治的甲狀腺腫瘤患者78例作為研究對象，探討甲狀腺腫瘤外科手術冶療效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年3月-2015年3月筆者所在醫(yī)院收治的甲狀腺腫瘤患者78例作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各39例。觀察組患者男18例，女21例，年齡21～61歲，平均（42.6±13.2）歲；病程5個月～19年，平均（3.1±1.2）年。對照組患者男17例，女22例，年齡20～59歲，平均（42.3±12.9）歲；病程6個月～18年，平均（3.0±1.3）年。此次研究方法與目的均告知患者及其家屬，均在自愿原則下參加本次試驗，且簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
對照組采取保守治療。對患者疾病屬性和發(fā)展進度進行了解、分析，對患者的身體機能進行全面的檢查與分析，制定出調理方案，通過對患者體質進行有效的改善，來達到對疾病的治愈能力。
觀察組采取外科手術治療。對患者進行全面的術前檢查，主要采用CT、高頻超聲檢查，對患者的病灶性質與大小進行了解分析，制定最佳的手術時間，行手術治療。依據目前甲狀腺腫瘤外科手術治療指征標準，選取合適的外科手術治療方法。對于原發(fā)狀腫瘤（直徑
1.3 觀察指標與療效評價標準
觀察比較兩組患者治療效果和復況。療效評價指標：（1）治愈：臨床癥狀消失，無復發(fā)，無其他并發(fā)癥。（2）顯效：臨床癥狀消失，有復發(fā)或者其他并發(fā)癥。（3）有效：臨床癥狀基本消失，有復發(fā)與其他并發(fā)癥。（4）無效：臨床癥狀未改善或病情加劇[4]。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。復發(fā)率=復發(fā)例數/（總例數-無效例數）[5]。
1.4 統(tǒng)計學處理
采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P
2 結果
2.1 觀察組患者手術治療情況
觀察組手術中出血量為20.5～70.5 ml，平均（36.5±8.5）ml；手術時間為50.6～98.5 min，平均（64.9±10.2）min；住院時間為5～13 d，平均（7.2±0.6）d。觀察組患者中出現胸部麻木不適
1例，切口淤血1例，暫時性喉返神經損傷2例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.3%，護理之后癥狀消失。
2.2 兩組患者治療效果和復發(fā)率比較
兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組治療總有效率為82.1%，明顯高于對照組的61.5%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.052，P
3 討論
本次研究結果表明，觀察組手術中出血量為20.5～70.5 ml，平均（36.5±8.5）ml；手術時間為50.6～98.5 min，平均（64.9±10.2）min；住院時間為5～13 d，平均（7.2±0.6）d。觀察組患者中出現胸部麻木不適1例，切口淤血1例，暫時性喉返神經損傷2例，并發(fā)癥的發(fā)生率為10.3%，護理之后癥狀消失。對甲狀腺腫瘤患者行外科手術冶療，手術效果較好，手術時間短，術中出血量較少，但是術后有并發(fā)癥的發(fā)生，需要結合較好的護理進行處理。對患者可能造成一定的心理緊張，需要加強對患者的心理護理。兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），采用保守治療與外科手術治療均會出現病情反復的現象，需要在臨床醫(yī)學中對這一問題進行更加深入的研究，希望在未來能有所進展。觀察組治療總有效率為97.4%，明顯高于對照組的74.4%，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P
林舒文[9]在腔鏡在甲狀腺手術患者應用中的護理配合與管理探討中，討論了甲狀腺腫瘤外科手術治療中腔鏡手術與術后護理之間的重要關系，與本次研究中得出術后護理能夠有效促進并發(fā)癥狀的消失具有一致性。可見，在臨床上對甲狀腺腫瘤患者進行外科手術治療的過程中，需要加強護理措施，提高護理效果，幫助患者消除術后并發(fā)癥，促進患者早日康復。李家發(fā)等[10]在甲狀腺側葉切除術治療孤立性甲狀腺結節(jié)78例臨床分析中，討論了甲狀腺腫瘤外科手術治療中甲狀腺側葉切除術對孤立性甲狀腺結節(jié)的治療效果，其總有效率為85.5%，本次研究所得結果基本一致，雖然為甲狀腺腫瘤外科手術治療中的個別手術方法的治療，但具有一定的參考價值。因此，對甲狀腺腫瘤患者采取外科手術治療方法，具有普遍的應用意義和較好的應用效果，同時能夠促進相關護理的發(fā)展。對患者的康復和生活質量的提高具有十分重要的意義。
綜上所述，本次研究通過對外科手術治療甲狀腺腫瘤的手術中出血量、手術時間以及術后并發(fā)癥、復發(fā)率的研究分析，了解到甲狀腺腫瘤外科手術冶療效果顯著，手術時間短，術中出血量較少，但是術后易發(fā)生并發(fā)癥和復發(fā)現象。同時，結合保守治療進行探討，比較兩種治療方式在甲狀腺腫瘤治療中的臨床療效，發(fā)現保守治療不會有并發(fā)癥現象的發(fā)生，在臨床治療過程中可與保守治療相結合，以促進患者病情好轉與早日康復。
參考文獻
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[9]林舒文.腔鏡在甲狀腺手術患者應用中的護理配合與管理探討[J].中醫(yī)藥管理雜志，2015，35（9）：104-105.
關鍵詞：心理干預；護理；甲狀腺；焦慮
【中圖分類號】R473.73【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)04-0344-01
甲狀腺手術為臨床上較為常見的外科手術之一，發(fā)病原因包括甲狀腺瘤、結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進癥等。甲狀腺的功能失調本身就會對患者造成心理上的緊張和焦慮，加上施行外科手術本身是一種外界的刺激，患者會本能的產生心理和軀體上的重大的應激反應，表現為情緒緊張、恐懼焦慮、聲音變嘶啞、肢體發(fā)涼等，這些不利的身心反應會嚴重影響甲狀腺手術的治療效果，因此對接受甲狀腺手術患者進行術前心理干預護理是十分必要的，現將我院心理干預護理的經驗報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料：選取我院自2008年1月～2011年2月收治的106例甲狀腺手術患者隨機分為觀察組（心理干預護理組）和對照組（常規(guī)護理組）各54例，以上患者均符合甲狀腺手術的指征。觀察組54例患者中男19例，女35例；年齡18-67歲，平均36.5歲；病程4-19個月，平均9.7月；其中甲狀腺瘤24例，甲狀腺功能亢進癥19例，結節(jié)性甲狀腺腫11例。對照組54例患者中男20例，女34例；年齡16-68歲，平均36.8歲；病程3-17個月，平均9.1月；其中甲狀腺瘤23例，甲狀腺功能亢進癥14例，結節(jié)性甲狀腺腫17例。兩組從性別、年齡、病程等各方面比較差異不大（P＞0.05）。
12 評價方法：采用焦慮自評量表（SAS）對兩組患者分別進行簽訂手術同意書后的手術前不同階段的焦慮情況評定，記錄并比較兩組患者的焦慮情況。
1.3 統(tǒng)計學方法：采用卡方進行檢驗，且以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。
2 結果
兩組干預前與干預后的SAS評分比較情況見表1表1觀察組與以照組干預前后的SAS評分比較,見表1。
由表1可以看出，觀察組與對照組在干預前SAS評分差異不大（P＞0.05），而干預后觀察組相比干預前差異有顯著性（X2=7.382，P＜0.05），干預后觀察組與對照組相比差異有顯著性（X2=7.957，P＜0.05）。
3 心理干預護理方法
3.1 首先要讓患者很快熟悉醫(yī)院病房這個環(huán)境，鼓勵患者多與醫(yī)生、護士進行溝通，多與病友進行交流，各方促進了解可以有效的減緩患者的焦慮和陌生感；對患者進行心理輔導，鼓勵患者宣泄出自己內心真實的想法，如為什么感到焦慮和恐懼，為什么覺得身心很緊張，在患者訴說的時候護理人員要耐心傾聽。對患者的這些想法首先要給予理解和支持，但同時也要對患者說明這些不良的情緒可能會影響到手術治療的效果；向患者說明其病情的基本情況，如為什么要進行手術治療，手術治療后能達到什么樣的效果，會不會遺留后遺癥等。及時解答患者的提問，對于自身不敢肯定的問題可詢問醫(yī)生幫助解決。
3.2 通過溫和的語言、體貼的行動使患者覺得自己受到關注，自己并沒有被遺忘。護理工作者采用語言交流、肢體觸摸等方法使患者從內心接受這個環(huán)境，從而淡化自身的陌生感；要時刻給予患者心理和身體上的關懷，如詢問日常的生活需要等，要不厭其煩的進行心理情緒上的安撫，最終使患者情緒平穩(wěn)化，能夠積極、樂觀的接受手術治療；對患者的疾病給予詳細講解，通過給患者閱讀科普期刊的方式使患者了解自身的疾病通過科學的治療是可以得到治愈的，幫助患者樹立治療的信心，能夠積極配合醫(yī)護的工作。
關鍵詞：甲狀腺；次全切除；護理
甲狀腺腫是外科常見病、多發(fā)病，在人群中發(fā)病率為4%～7%，是一種甲狀腺良性腫瘤，臨床多見于20～40歲的女性[1]。病理上可分為濾泡狀和狀囊性腺瘤兩種。前者多見，有完整的包膜；后者少見，且不易與狀腺癌區(qū)分。多數患者無不適癥狀，頸部出現圓形或橢圓形結節(jié)，多為單發(fā)，表面光滑，稍硬，無壓痛，邊界清楚，隨吞咽上下移動。腫瘤生長緩慢。若狀囊性腺瘤因囊性壁血管破裂而發(fā)生囊內出血時，腫瘤可在短期內迅速增大，局部出現脹痛[2]。甲狀腺次全切除術后并發(fā)癥的發(fā)生也屢見不鮮，不僅增加住院時間、住院費用，而且影響患者術后康復，因此圍手術期的護理至關重要。
1 臨床資料
患者王百葉，女，54歲，主因“發(fā)現右頸部腫塊3年余”，于2015年3月30日門診以“甲狀腺腫物”收住。
入院前18年無意中發(fā)現頸中部腫物，質硬，活動度差，表面光滑，診斷為“甲狀腺瘤”，于1997年行甲狀腺瘤切除術。入院前3年發(fā)現右側頸部出現3cm×4cm×3cm大小無痛性腫物，腫物呈慢性無痛性增大。入院查體：無突眼，無頭暈、頭痛，氣管居中，腫物質軟，無壓痛，可隨吞咽活動，表面光滑。T36.1℃，P80次/min，R22次/min，Bp102/62mmHg。B超示：①甲狀腺右側葉多發(fā)囊性占位性病變；②甲狀腺左側葉小囊腫。甲狀腺顯像結果示：甲狀腺右葉攝取功能正常并“冷結節(jié)”。入院后給予三級護理，普食，于2015年4月1日在全麻下行“右側甲狀腺次全切除術”，術后給予一級護理，禁食水，心電監(jiān)護，鼻導管吸氧2L/min，抑酸、補液治療，傷口敷料干燥，無外滲。于4月2日給予二級護理，流質飲食，下地活動，4月4日患者遵醫(yī)囑出院。
2 術前護理
2.1評估1 患者入院時表情淡漠，不愿與他人溝通。①問題：焦慮：與腺瘤復發(fā)及擔心疾病預后有關。②目標：焦慮緩解，主動與醫(yī)護人員溝通。③措施：護士耐心接待患者，主動介紹主管醫(yī)生及護士，講解疾病相關知識，告知該患者頸部腫物只是腺瘤，屬良性腺瘤，安慰患者不必過度擔心，家屬多與患者聊天，分散注意力，減少患者獨處時間，并且進行心理疏導，緩解焦慮情緒。鼓勵患者傾訴，以實例講解保持良好樂觀的心態(tài)是疾病康復的催化劑。④結果：焦慮緩解，主動與醫(yī)護人員溝通。
2.2評估2 患者對手術前準備工作的了解欠缺。①問題：知識缺乏：缺乏手術術前準備工作的知識。②目標：患者能積極配合，完善術前準備工作。③措施：教會患者床上練習有效咳嗽，訓練患者床上練小便。告知患者術前禁食12h，禁飲6h的目的及意義。術前練習術時，即將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位，必要時剔除而后毛發(fā)。④結果：患者及家屬了解術前準備的重要性，并能積極配合。
3 術后護理
3.1評估1 患者手術當天主訴疼痛，疼痛評分5分。①問題：疼痛：與手術刺激、及頸部活動。②目標：疼痛緩解，評分小于3分。③措施：觀察疼痛部位、性質、發(fā)作時間、誘因及緩解的相關因素，指導患者活動時，頸部輕微活動，指導患者如何在變換時保護頸部。避免活動幅度太大引起傷口張力而引起的疼痛。護士同情、關心患者，對其進行心理護理，指導其看書、聽輕音樂等，分散注意力，減輕對疼痛的感覺。④結果：疼痛緩解，評分小于3分。
3.2評估2 患者自述痰液粘稠，不易咳出，傷口疼痛，不敢咳嗽。①問題：清理呼吸道無效，與手術刺激及傷口疼痛不愿咳嗽有關。②目標：患者能夠自行將痰液咳出。③措施：術后麻醉完全清醒后給予半坐臥位，利于呼吸、痰液排出，減輕傷口疼痛，有利于咳嗽。持續(xù)低流量吸氧2L/min，遵醫(yī)囑給予氧氣霧化吸入，霧化后協助患者拍背，指導有效咳嗽，促進痰液排出。④結果：患者能夠自行將痰液咳出。
3.3評估3 術中需切斷血管，易引起出血。①問題：有出血的危險，與術中大血管損傷結扎不緊有關。②目標：無出血發(fā)生，或出血發(fā)生后得到及時治療、處理。③措施：嚴密觀察敷料滲出情況及引流情況，術后傷口引流量不超過100ml；嚴密觀察：頸部創(chuàng)口有無腫脹，如引流出血液多而快，應立即通知醫(yī)生，積極術前準備。④結果：患者術后無出血發(fā)生。
3.4評估4 甲狀腺次全切除術后常見的并發(fā)癥有呼吸困難和窒息、喉返神經損傷、喉上神經損傷、手足抽搐、甲狀腺危象等。①問題：潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息、喉返神經損傷、喉上神經損傷、手足抽搐、甲狀腺危象。②目標：避免發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生并發(fā)癥時癥狀較輕。③措施：呼吸困難和窒息是最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術后48h內[2]。術后嚴密觀察患者呼吸。對于血腫壓迫所致呼吸困難和窒息，須立即進行床邊搶救，剪開縫線，敞開傷口，迅速除去血腫，結扎出血的血管。若呼吸仍無改善，則行氣管切開、給養(yǎng)；待病情好轉，再送手術室進一步檢查、止血和其他處理。并且觀察患者有無發(fā)生聲音嘶啞或飲水嗆咳等現象。手足抽搐多于術后1～2d出現。多數患者癥狀輕且短暫，僅有面部、唇部或手足部的針刺感、麻木感或強直感；經2～3w后受損傷的甲狀旁腺增生、代償，癥狀可消失。預防關鍵在于切除甲狀腺時注意保留腺體背面的甲狀旁腺。發(fā)生后應給與鈣劑治療。甲狀腺危象是甲狀腺手術后的嚴重并發(fā)癥之一，與術前準備不足、手術應激有關。表現為術后12～36h內出現高熱（>39℃）、脈快而弱（>120次/min）、大汗、煩躁不安、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。若不及時處理可迅速發(fā)展至虛脫、休克、昏迷甚至死亡。因此護士應注意上述癥狀出現，嚴密觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識變化，一旦出現癥狀馬上報告醫(yī)生處理搶救[3]。④結果：患者出院時未發(fā)生上訴并發(fā)癥。
4 出院指導
做好出院后的指導工作，囑患者按醫(yī)囑用藥，決不能自行停藥，進行頸部練習活動，防止疤痕收縮粘連。保持傷口干燥，防止感染，定期隨診。
5 健康教育
5.1評估1 患者初次入院，進入新的環(huán)境不愿主動與他人溝通。①問題：環(huán)境陌生，角色轉換困難。②目標：患者逐漸適應醫(yī)院環(huán)境。③措施：熱情接待患者，做好詳細入院介紹，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、護士，科主任、護士長，作息時間及請假制度，禁煙告知；防跌倒、墜床，保證財產安全，呼叫系統(tǒng)使用方法，指導標本留取注意事項。耐心解答患者疑惑。④結果：患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，主動與醫(yī)護人員交流。
5.2評估2 患者不知曉檢查注意事項。①問題：知識缺乏 缺乏檢查相關知識。②目標：患者順利完成各項檢查。③措施：告知頸部B超及放射性131I掃描都是為疾病的確診及確定疾病部位范圍提供依據的，心電圖檢查前禁止劇烈活動，靜脈采血前禁食水6h。告知檢查樓層分布及檢查流程。④結果：患者順利完成各項檢查。
5.3評估3 患者及家屬反復詢問關于疾病及飲食相關知識。①問題：知識缺乏：缺乏疾病及飲食相關知識。②目標：患者及家屬對疾病有所了解，掌握正確的飲食方法。③措施：護士耐心講解疾病的相關知識，告知患者甲狀腺瘤時最常見的甲狀腺良性腫瘤。病理上可分為濾泡狀和狀囊性腺瘤兩種。其臨床表現多數不明顯，往往在洗澡時自行發(fā)現腫物。告知患者注意飲食衛(wèi)生，術后清醒患者可給予少量溫水或涼水。若無嗆咳、誤咽等不適，可逐步給予便于吞咽的微溫流食，注意過熱可使手術部位血管擴張加重創(chuàng)口滲血。鼓勵患者少量多餐，加強營養(yǎng)，促進愈合。④結果：患者及家屬對疾病有所了解，并能夠正確掌握飲食方法。
5.4評估4 患者出院時詢問如何進行自我病情觀察，何時復查。①問題：知識缺乏 缺乏復診相關知識。②目標：患者了解自我病情觀察及復診的相關內容。③措施：經常進行頸部自我檢查，發(fā)現腫物及時就診。出院后定期門診復查，以了解甲狀腺功能，出現心悸、手足震顫、抽搐等情況及時就診。④結果：患者了解自我病情觀察及復診的相關內容。
6 討論
充分的圍手術期護理，可有效提高患者的滿意度，并且有助于提高護理質量。術后嚴密觀察，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，減少住院天數、住院費用。給予患者充分的術前準備、術后護理、心理護理、系統(tǒng)的整體護理以及并發(fā)癥的預防等是甲狀腺腫患者術后康復的關鍵。
參考文獻：
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[關鍵詞] 甲狀腺；術后護理；甲狀腺危象
[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2013）06（c）-0130-03
甲狀腺是人體重要的內分泌器官，其解剖關系復雜，周圍血運豐富，并且周圍有眾多重要血管神經， 而且術后病情變化快，極易發(fā)生血管神經損傷等并發(fā)癥，嚴重者可危及患者生命[1]。而全甲狀腺切除術后甲狀旁腺損傷、功能低下與喉返神經損傷甚至雙側喉返神經損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加[2]，所以手術后的護理非常重要，本研究對本院 2007 年 4 月～ 2012年 4 月收治的 56 例甲狀腺全切患者的術后護理情況進行了分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析本院外科2007 年4 月～2012年4 月行全甲狀腺切除術56 例患者的臨床資料，其中，男18 例，女38 例；年齡12～69歲，平均43.6歲。甲狀腺狀癌30 例，甲狀腺濾泡狀癌2 例，甲狀腺髓樣癌1 例，甲狀腺癌行單側切除術后對側復發(fā)4 例，結節(jié)性甲狀腺腫8 例，橋本甲狀腺炎2例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進1 例，結節(jié)性甲狀腺腫行單側或局部切除術后對側復發(fā)8 例。術前均常規(guī)行甲狀腺B 超檢查，甲狀腺功能測定，血清鈣、磷測定以及間接喉鏡行聲帶檢查，頸部CT檢查。
1.2手術方法
患者均采用氣管插管全身麻醉，頸前低位弧形切口，自頸白線分離頸前肌肉，不切斷頸前肌群。術中常規(guī)顯露喉返神經，保留神經周圍組織，盡量避免牽拉。認真辨別甲狀旁腺，采取甲狀旁腺帶血運分離的方法保留甲狀旁腺，如無法保留甲狀旁腺血供，則切成直徑2 mm的組織，于同側胸鎖乳突肌內種植。對分化型甲狀腺癌同時行中央組淋巴結清掃。其中同時行一側頸部淋巴功能性清掃術 5 例。
1.3 術后護理措施及注意事項
1.3.1護理 術后全麻患者取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。待清醒及血壓平穩(wěn)后取半臥位，將床頭抬高30°～35°，或者患者感覺舒適的更高，可以減輕傷口疼痛同時利于引流。指導患者變更時應手扶枕部以減輕牽拉切口所致疼痛；術后當日下午開始施行頭部按摩，預防或減輕術后頭枕部疼痛；術后 24 h 內減少頸項活動，之后逐步進行頸部康復訓練活動，如仰頭、點頭、左右轉頸、伸展等。
1.3.2飲食護理 患者術后清醒后可給予少量溫涼流質飲食，注意觀察有無嗆咳；術后 2 d內進流質飲食；2 d后進半流質飲食，少量慢咽，逐步過渡到普通食物；術后 1 周內忌刺激性食物，囑其多進食高熱量、高蛋白食物。但甲狀旁腺功能減退者適當限制含磷較高食品（如蛋類、乳品和肉類等）的攝入，以免影響鈣質吸收。
1.3.3術后出血 術后出血的常見原因包括咳嗽、嘔吐，頸部的過度活動，吞咽、說話動作過度、過頻等造成結扎線脫落，或由于止血不徹底、皮瓣廣泛滲血而造成皮下血腫。甲狀腺術后出血是最常見、最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后24～48 h內，國內外文獻報道出血率為0.2%～6.0%，出血的病死率為0. 07%～0.3%[3]。若搶救不及時或處理不得當，致使血腫壓迫氣管，可引起窒息而危及生命。術后應定時觀察血壓、脈搏和呼吸，每30～60分鐘測量1次并記錄，注意頸部有無變粗、術區(qū)皮膚顏色、敷料有無血性滲液，觀察引流液的顏色、性狀及引流量。指導患者咳嗽時手掌呈“V”字型手勢按壓術區(qū)以防止血管滲血。術后常規(guī)使用止血藥物。患者有惡心時應及時給予甲氧氯普胺等止吐藥，以防止惡心、嘔吐導致出血。
1.3.4傷口引流護理 甲狀腺血供豐富，手術創(chuàng)面極易出血。若術后傷口引流不充分，容易出現血液淤積而形成血腫，甚至壓迫氣管引起窒息。傳統(tǒng)的橡膠皮片引流或橡皮管引流法（引流管與無菌引流袋連接自然引流）常有術區(qū)積液，影響傷口愈合。本科采用切口下多側孔硅膠流管持續(xù)負壓吸引，手術醫(yī)生縫合皮下層、皮膚層，使氣管旁空腔與引流器內空間完全密閉，并有持續(xù)負壓，利于肌肉均勻粘貼于創(chuàng)面，消除死腔，有利于切口愈合。但要注意觀察引流管有無堵塞、滑脫而造成引流不暢。記錄引流液量、性狀，尤其注意有無短時間內引流量突然增多。
1.3.5術后呼吸困難的預防 全甲狀腺切除術后呼吸困難、窒息是甲狀腺切除最為嚴重的并發(fā)癥[4]。多因術中止血不徹底，術后出血積聚于甲狀腺床或氣管長期受腫瘤壓迫致氣管軟化，術后氣管塌陷所致，個別因氣管插管操作引起喉頭、氣管和咽部水腫，從而使呼吸道不通暢[5]，也有部分因痰液堵塞氣道導致。尤其要注意有無雙側喉返神經損傷導致的呼吸困難，一旦發(fā)現應立即氣管插管，必要時行氣管切開。在術后護理中應特別注意患者頸部有無壓迫感或呼吸困難，此癥狀多發(fā)生在術后48 h之內。應常規(guī)在患者床旁放置氣管切開包和手套、氧氣筒、吸痰器電插板和搶救藥品。
1.3.6 喉返神經損傷 喉返神經損傷多由手術的直接損傷所致，如過度牽拉、鉗夾、縫扎和廣泛分離等。常為單側損傷，且多為暫時性喉返神經麻痹，發(fā)生率為2.3%左右[6]，表現為患者聲音嘶啞、飲水時出現嗆咳。術后首先要正確評估患者的聲音，待患者清醒后提問，力求簡短，并仔細注意其聲音與術前比較有無改變，盡量避免過多說話。患者開始進食固體或半流質食物時， 應放慢進食速度，小口飲水，盡量減少說話，促進聲帶的休息。如判定有喉返神經損傷應給予維生素B12、甲鈷胺等神經營養(yǎng)藥物，可促進喉返神經的恢復。如考慮為雙側喉返神經損傷導致的呼吸困難應立即氣管插管，必要時行氣管切開。
1.3.7甲狀旁腺功能減退 暫時性甲狀旁腺功能減退是甲狀腺手術較常見的并發(fā)癥之一，多由于甲狀旁腺一過性血運障礙、供應旁腺血管痙攣、壓迫以及損傷或切除了一枚或多枚旁腺所致。有研究發(fā)現其發(fā)生率為29%，典型癥狀為手足抽搐、麻木，嚴重者可出現癲癇發(fā)作和心功能障礙[7]，甚至發(fā)生喉與膈肌痙攣引起窒息而致死亡。術后測量血壓時觀察前臂與手的肌痙攣情況，輕輕叩擊耳前區(qū)域，查看有無顏面肌短暫痙攣，能及早發(fā)現低鈣血癥的發(fā)生[8]。觀察病情時要注意患者情緒的變化， 詢問肢體有無麻木感或針刺感。術后甲狀旁腺激素（PTH）大于基線的50%時提示術后3 d內血鈣可基本維持在正常范圍[9]。當發(fā)生手足痙攣、抽搐時，立即用10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10～20 ml緩慢靜脈滴注予以緩解，繼而口服鈣劑，每日3次， 每次2～4 g，重者可口服維生素D2，每日50000～100000U，以促進鈣吸收。癥狀嚴重者服用雙氫速固醇，以提高血中鈣含量。飲食應適當控制，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉等，以減少對鈣的吸收，給予高鈣低磷的食物，如綠葉蔬菜、豆腐等。定期復查血、尿鈣磷、PTH，為指導用藥提供依據。
1.3.8 甲狀腺危象 甲狀腺危象大多發(fā)生在術后12～36 h，誘因主要是術前口服抗甲狀腺藥物和碘劑量不足或服藥不規(guī)律，而手術應激和操作中大量甲狀腺素進入血液，導致血液中甲狀腺激素濃度迅速升高。甲狀腺危象表現為體溫升高，可達40～42℃，脈搏快而弱，多在120/min以上，收縮壓可升高至160 mm Hg以上，同時伴有煩躁、嘔吐、腹瀉、譫妄甚至昏迷。甲狀腺危象是甲狀腺術后并發(fā)癥中最嚴重的一種，一旦發(fā)生應立刻通知醫(yī)師進行搶救，應用碘劑、激素等藥物，要保持環(huán)境安靜，給予物理降溫，并注意水與電解質的補充。
2 結果
本組56例患者中，6 例出現并發(fā)癥，包括一過性低鈣4例，術后出血 1 例，術中分離時牽拉致單側喉返神經暫時性損傷1例，無一例出現甲狀腺危象，無永久性甲狀旁腺功能低下，無雙側喉返神經損傷。經精心護理，密切觀察，及時處置，均順利康復，無一例死亡。
3 討論
甲狀腺術后并發(fā)癥較常見，尤以甲狀腺全切術為多。優(yōu)質護理可減輕患者痛苦，有效預防術后出血、呼吸困難和窒息等[10-11]。甲狀腺手術能否成功，不僅由手術決定，制訂系統(tǒng)全面的護理方案對術后康復同樣有重大影響，應參照患者的基本病情，及時了解手術中情況以及密切觀察患者術后的反應情況，研究并建立適用于不同患者、不同病情的比較全面的護理流程，并且在臨床工作中不斷完善，使護理過程規(guī)范化，可有效保證醫(yī)療安全。其中對患者病情，術后反應的定量化測定尤為重要。本研究 56 例甲狀腺手術患者，經手術治療和術后精心護理，均康復出院，可見術后及時觀察病情變化及正確及時處理是減少各種并發(fā)癥的關鍵。臨床要繼續(xù)深入研究、積累臨床經驗，不斷完善甲狀腺全切手術后的護理。
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【關鍵詞】 綜合護理干預； 甲狀腺腫瘤； 術后影響； 術后疼痛與焦慮
【Abstract】 Objective：To investigate clinical efficacy of comprehensive nursing intervention on patients with thyroid cancer after surgery.Method： 60 patients with thyroid cancer treated by surgery in our hospital from January 2012 to December 2012 were divided into the control group and the treatment group，each of 30 cases.The control group were treated by perioperative routine care，the treatment group were treated by comprehensive nursing intervention on the basis of the control group. The pain scores of 1，24，48 h，hospitalization time，SAS and HAMA score of two groups were compared.Result：After treatment， postoperative 1， 24， 48 h VAS scores of the observation group were （3.6±0.8），（2.2±0.7），（1.9±0.5）；postoperative 1，24，48 h VAS scores of control group were（4.7±1.0），（4.9±1.3），（5.3±0.6）.The VAS scores in 1， 24， 48 h of observation group were significantly lower than those of the control group（P
【Key words】 Comprehensive nursing intervention； Thyroid cancer； Impact after surgery； Postoperative pain and anxiety
甲狀腺腫瘤是頭頸部常見的腫瘤，女性發(fā)病率相對較高[1]。主要癥狀為頸前正中腫塊，部分患者還存在聲音嘶啞和吞咽困難、呼吸困難。臨床主要采取手術切除的治療方案進行治療[2]。手術后多數患者伴隨有一段時間的疼痛，引起不良情緒，不利于術后康復[3]。在提高手術技巧的過程中，應減輕患者術前術后的焦慮情緒以及術后疼痛等護理措施，本院針對甲狀腺腫瘤患者手術后護理開展綜合護理干預服務取得了良好的應用效果，詳細報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2012年1-12月本院收治的60例甲狀腺腫瘤手術治療患者為研究對象，隨機分為觀察組和對照組各30例，其中觀察組男13例，女17例；年齡45～78歲，平均（56.5±1.2）歲；17例結節(jié)性甲狀腺腫、7例甲狀腺囊腺瘤、6例為甲狀腺腺瘤；職業(yè)：農民9例、工人10例、自由職業(yè)11例；文化背景：小學文化5例、中學文化19例、大專及以上學歷6例。對照組男12例，女18例；年齡40～73歲，平均（55.9±1.3）歲；18例結節(jié)性甲狀腺腫、6例甲狀腺囊腺瘤、6例甲狀腺腺瘤；職業(yè)：農民6例、工人12例、自由職業(yè)12例；文化背景：小學文化7例、中學文化15例、大專及以上學歷8例。兩組患者在基本資料方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
1.2 護理方法 對照組患者給予甲狀腺腫瘤患者圍手術期常規(guī)護理，嚴密觀察患者呼吸節(jié)律、呼吸頻率、脈搏、體溫以及血壓等基本生命體征，隨時巡視患者病情變化，并記錄患者頸部手術切口滲血及腫脹情況，遵照醫(yī)囑指導其術后用藥和引流管護理。觀察組患者在對照組圍手術期常規(guī)護理基礎上給予綜合護理干預措施，具體如下：（1）心理護理：腫瘤切除手術本身作為一種應激源均會使患者產生一定程度的負面情緒，而這些不良情緒嚴重影響機體對手術疼痛的耐受力和疼痛閥[4]。護理人員給予患者認知行為和心理支持能有效緩解其焦慮情緒。向患者講解甲狀腺腫瘤疾病的基本常識和手術治療相關知識，并對其進行健康教育，幫助患者建立正確的認知觀，正確的對待疾病問題。護理人員要仔細傾聽患者的病訴，在了解患者心理焦慮的原因后給予針對性的心理疏導，與其建立良好的護患關系，取得患者信任。告知患者術后疼痛是一種正常現象，這是機體受到刺激后的正常保護性應激反應，同時疼痛程度的感知與其主觀感受密切相關，這種疼痛短期內難以徹底消除，患者要認清并接受事實[5]。（2）護理：指導患者適當進行訓練，充分利用背墊維持頭部舒適，并給予熱敷以及按摩等，定期幫助其翻身[6]。年齡較大的患者以及頸椎病患者可適當墊高頭部。護理人員定期指導患者進行循序漸進的訓練，最大限度降低頭部、頸部、腰背部以及手術切口的疼痛；（3）疼痛護理：問詢患者術后疼痛情況，給予針對性護理干預，叮囑患者術后前期避免過多頸部活動。對患者術后采取頭部墊高，或者對疼痛部位加用氣墊圈等措施減少疼痛，同時可適當對患者進行按摩來減輕疼痛[7]。加強夜間疼痛干預護理，夜間患者睡眠不佳時會主觀感覺疼痛加重，必要時給予鎮(zhèn)靜劑；（4）環(huán)境護理：保持病房干凈、整潔、明亮、舒適、安靜，讓患者全身心感受到關懷和溫暖。引導患者訴說，讓其釋放內心壓力，盡量開導患者，鼓勵患者，給與其支持[8]。
1.3 觀察指標 術后疼痛：于術后48 h對患者疼痛情況進行評分，選擇VRS-5（5點口述分級方法）評價頭、頸、腰、背、吞咽進食疼痛情況。具體分為6級，無疼痛感為0級，可忍受性疼痛為1級，影響正常睡眠性疼痛為2級，嚴重干擾睡眠性的重度疼痛為3級，嚴重干擾睡眠性的劇烈疼痛為4級，難以忍受性疼痛為5級。VAS（視覺模擬疼痛評估方法）：同樣分別于術后1、24、48 h對患者進行疼痛評估，分為0～10級，級別越高者疼痛程度越嚴重，其中3分以下為輕度疼痛，3～6分為中度疼痛，6分以上為重度疼痛[9]。采用焦慮自評量表（SAS）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）對患者護理前后心理狀態(tài)進行評價。
1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，組間以及組內比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用 字2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組患者VRS-5評價比較 觀察組患者中VRS-5評價0級18例（60.00%），明顯高于對照組的4例（13.33%），差異具有統(tǒng)計學意義（P
2.2 兩組患者VAS評分以及住院時間比較 觀察組患者術后1、24、48 h VAS評分均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P
2.3 護理前后兩組患者心理狀態(tài)比較 綜合護理后，觀察組SAS評分與護理前比較差異具有統(tǒng)計學意義（t=14.2586，P
3 討論
腫瘤逐漸成為中老年患者的重要死亡原因[10]，其中甲狀腺腫瘤是一種發(fā)病率高，并發(fā)癥較多的腫瘤，同時具有較高死亡率，甲狀腺腫瘤種類較多，主要分為良性和惡性兩大類[11]。一般來說，單個腫塊、生長較快的腫瘤惡性可能性大，年齡越小的甲狀腺腫塊惡性可能性大。由于癥狀明顯，患者一般都能及時就診。甲狀腺疾病，尤其是甲狀腺癌呈上升趨勢，需高度重視[12]。甲狀腺腫瘤手術由于容易出現聲音嘶啞、低鈣等手術并發(fā)癥，手術切除范圍需根據患者的病情及醫(yī)療技術條件等進行判斷，需符合腫瘤切除原則[13]，同時盡量爭取保留好神經等功能，提高患者生活質量。有研究表明，影響患者生存質量主要有疾病因素和非疾病因素，其中緩解患者疼痛和改善患者心理狀態(tài)是其中的重要因素[14-15]，因此需在提高手術技巧同時，加強綜合護理干預是提高療效的方向[16]。研究發(fā)現通過綜合全面的護理干預能改善患者術后疼痛感，緩解負面情緒，避免強烈的疼痛感引起胃腸功能反射性抑制、血壓升高、心律異常等，從而促進患者術后康復，縮短住院時間[17-19]。傳統(tǒng)手術后疼痛劇烈者依賴鎮(zhèn)痛藥物治療，但鎮(zhèn)痛藥藥效持續(xù)時間有限，同時存在毒副作用，綜合護理干預作為一種非藥物依賴性的緩解術后疼痛的有效方法易被廣大醫(yī)院所采用[20]。綜合護理干預對患者術后切口進行全面護理保障，指導患者認識手術本身的創(chuàng)傷性和術后疼痛的事實，與患者進行全面溝通后掌握患者病情恢復情況，通過護理等保持患者處于舒適，有利于術后康復[21-23]。本組研究結果證實，觀察組患者術后疼痛評分明顯低于對照組（P
參考文獻
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【關鍵詞】 甲狀腺瘤；圍手術期護理干預；應激反應
甲狀腺瘤是一種臨床上常見的甲狀腺腫瘤， 通常其包膜完整， 邊界也很清楚， 常常進行外科手術切除治療[1]。外科手術往往會造成手術創(chuàng)傷而導致患者產生應激反應， 這也會影響到手術的進行和手術的效果。通過使用一定的護理干預措施不僅可以降低患者的應激反應， 也能在保障手術效果的同時促進患者的恢復[2]。圍手術期護理理念的出現是護理理念的一大提升， 很多護理問題都貫穿在患者入院到患者出院后整個過程中， 圍手術期護理正是解決了只針對某一階段的護理效率低的問題[3]。本研究正是選取在本院進行甲狀腺瘤手術的患者， 研究圍手術期護理干預對手術應激反應產生的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 2012～2014年選擇在本院進行甲狀腺瘤手術的患者76例， 其中男40例， 女36例， 所有患者都經過病例組織學檢查后確診為甲狀腺瘤， 所有研究患者均能接受外科手術并能接受麻醉， 與每位參與研究的患者簽署知情同意書。將其隨機分為研究組和對照組， 每組38例， 男女比例一致， 研究組平均年齡39.7歲， 對照組平均年齡40.6歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 對照組患者僅進行常規(guī)的甲狀腺手術護理， 包括給患者及其家屬講述甲狀腺瘤的相關知識， 與患者一起做好手術前的準備工作， 手術過后觀察記錄患者的并發(fā)癥， 手術后恢復過程咨詢指導， 出院后督促患者復查等。對研究組患者實施圍手術期護理干預， 具體措施包括手術開始前對患者進行詳細的健康知識教育， 讓患者了解甲狀腺瘤的基礎知識， 了解手術并發(fā)癥及其應對措施， 對患者進行心理按摩， 緩解緊張情緒， 與患者一起做好術前的準備工作， 協助并幫助患者調整術中， 術中時刻觀察患者的身體情況， 一旦有異常立即處理， 術后仔細觀察患者頸部引流管的情況， 保持引流管工作流暢。手術過后適當的給患者頸部按摩， 提醒患者可以做吞咽的動作， 當患者有較強的疼痛感時對患者服用鎮(zhèn)痛藥止痛。當患者有手術并發(fā)癥出現時及時幫助患者緩解并發(fā)癥帶來的不適感。
1. 3 觀察指標 患者在手術前1 d的抑郁值和焦慮值使用抑郁焦慮評分表測量， 記錄手術后兩組患者惡心和嘔吐的人數， 并根據世界衛(wèi)生組織制定的疼痛標準測量患者手術后的疼痛感， 標準包含0級：沒疼痛感或者輕微感覺不適；1級：有能夠忍受的輕微疼痛感；2級：勉強能夠忍受， 明顯疼痛感；3級：不能忍受， 劇烈疼痛。疼痛發(fā)生=（2級+3級）/總例數×100%。
1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對研究數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P
2 結果
2. 1 兩組患者手術前1 d的心理情況比較 研究組患者的焦慮和抑郁評分明顯低于對照組， 手術后惡心和嘔吐的情況也比對照組患者明顯減少， 組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P
2. 2 兩組患者疼痛感程度比較 研究組患者的2級和3級疼痛發(fā)生率為13.2%， 明顯低于對照組的42.1%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
甲狀腺位于頸部甲狀軟骨下方， 氣管兩旁， 甲狀腺手術容易造成血管和神經損傷， 此類手術也常常由于應激反應而影響手術的順利進行和手術后的恢復[4]。隨著我國醫(yī)學科學的進步， 圍手術期護理的理念越來越受到醫(yī)療工作者的重視。一定程度上來講， 手術的成功很大程度上歸功于護理措施的保障， 而圍手術期護理從患者整體的角度考慮， 包含生理、心理、社會和環(huán)境等因素的綜合。通常圍手術期護理包含3個方面：手術前護理、手術中護理和手術后護理。圍手術期護理理念現在越來越受到重視， 相關研究證實圍手術護理干預可以提高患者手術后的康復率， 減少患者手術并發(fā)癥， 提高手術的成功率[5]。
甲狀腺瘤是一種常見的腫瘤， 多為良性， 多需要手術切除治療， 但是由于其位置特殊， 對手術的要求比較高， 手術過程中出現應激反應也加大了手術的難度， 若患者對該疾病不了解也容易造成心理負擔， 因此給予適當的護理措施保障患者的心理和生理穩(wěn)定對手術效果是有積極的作用的[6， 7]。本研究探討圍手術期護理干預對甲狀腺瘤手術患者的應激反應的影響。研究發(fā)現， 使用圍手術期護理干預后相比常規(guī)護理而言患者的焦慮和抑郁情況有了明顯的改觀， 患者在手術過后的疼痛感相比常規(guī)護理組減輕的較為明顯， 手術后的并發(fā)癥如惡心嘔吐等癥狀也相比常規(guī)護理下的患者明顯減輕[2]。
綜上所述， 圍手術期護理干預可以降低甲狀腺手術患者的應激反應， 減少患者術后的并發(fā)癥， 值得臨床推廣應用。
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【摘要】目的 確保腔鏡下手術的順利實施，探索與此項新技術相適應的手術護理配合要點，總結腔鏡甲狀腺切除手術的護理配合經驗。方法 通過對260例甲狀腺患者腔鏡下甲狀腺手術的護理配合，總結手術護理配合要點。結果 手術均獲得圓滿成功，醫(yī)生滿意，術后患者恢復良好。結論 充分的術前準備，熟練的手術護理配合是腔鏡甲狀腺手術取得成功的保證。
【關鍵詞】甲狀腺手術 腔鏡 超聲刀 手術護理配合
我院自2008年起至今開展高頻超聲刀小切口內鏡下甲狀腺切除術260例，該手術具有創(chuàng)傷小，切口美觀，操作安全，并發(fā)癥少等優(yōu)點，越來越受到廣大患者的青睞。現將術中配合及體會總結如下。
1 臨床資料
2008年8月—2011年8月，共為260例初診為良性甲狀腺瘤病患者實施了這種內鏡手術，除6例因術中冰凍報告為癌而轉為開放手術，實際完成260例內鏡手術，其中男性59例，女性201例，年齡16～76歲，結節(jié)性甲狀腺腫203例，甲狀腺瘤51例，其余病例采用剝出或連帶少量組織的腺葉部分切除。在本組病例中，術中平均出血量為5～10ml，術后24h疼痛均消失，較傳統(tǒng)術式疼痛時間(2～3d)明顯縮短。病人術后6h即可下床活動，平均住院天數為3d。本組無一例并發(fā)感染，且預后頸部基本無疤痕。
2 手術方法
病人均采用全身麻醉后，取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾，建腔器桿用一次性無菌保護套和襪套套于前下頸皮膚自然皺褶上或在鎖骨上一橫指半處絲線按壓形成的線弧痕上美藍定位后量取中線對稱的2cm長一段作為切口位置。小圓刀切開皮膚和皮下組織層后電凝止血。牽提下，用電刀于帶狀肌表面上下稍掀分離皮瓣。縱向切開白線2～3cm。稍稍潛行鈍性分離甲狀腺和帶狀肌之間層次后，上提吊拉勾，插入內鏡建立鏡下視野。用超聲刀和大號彎型吸引器配合鈍銳分離直至整個腺體背面及側緣被全部顯露。用超聲刀對切口鄰近血管和局部被膜血管網做適當的預凝閉處理；切開腺體顯露結節(jié)腫塊并按交替式切、吸-凝-分方法沿占位四周銳、鈍分離，直至將之完整游離，最后將結節(jié)腫物取出，腺體創(chuàng)口用4-0快吸收線縫合，放入引流管，清點器械、敷料，切口5—0滑線皮內縫合。
3 手術配合
3.1術前物品準備
3.1.1腹腔鏡機組、內窺鏡選用30°角5mm的硬鏡、電刀、吸引器、高頻超聲刀(美國強生公司)。小切口內鏡下甲狀腺手術專用包，懸吊用可調式橫桿以手術床配套的麻醉屏風桿替代。 轉貼于
3.1.2敷料同常規(guī)手術，另備常規(guī)甲狀腺器械、劃線筆1支、美藍1支、7號頭皮針(引流用)、無菌保護套3個，測試好腹腔鏡光源亮度和鏡子焦距。
3.1.3超聲刀手柄、連接帽、刀頭、鏡頭系列，術前采用低溫等離子的方法消毒，溫度50℃，時間55min。攝像導線、光纜、超聲刀導線均用無菌保護套隔離。
3.2術中配合
3.2.1巡回護士配合 (1)術前一天巡回護士到病房看望病人，了解其擔心的問題，進行必要的解釋。同時向病人介紹本院醫(yī)生的醫(yī)術，使病人對該手術充滿信心；(2)全身麻醉后，病人取仰臥位頭稍后仰，肩下墊一軟墊，頭枕一頭圈，以防滑動；(3)連接儀器設備；(4)密切注視手術操作情況及患者生命體征變化和儀器工作狀態(tài)，及時供給洗手護士所需的物品和器械。
3.2.2洗手護士配合 (1)術前應對內鏡甲狀腺手術充分了解，做好內鏡手術器械準備工作，檢查其性能，按程序擺放，熟悉手術配合步驟；(2)根據手術需要選擇、安裝超聲刀頭，安裝刀頭時不能用暴力，術中使用每隔10～15min，把刀頭浸在水中踩腳踏擋并輕輕抖動把刀頭里的組織和血塊沖出，以免堵塞；(3)光導線、超聲刀導線使用時應避免成角，以防導線束折斷；(4)鏡頭在插入前應先用碘伏紗布擦拭以防鏡頭上形成造成視野模糊。鏡頭要輕拿輕放，謹防碰撞套管保護；(5)術后器械徹底清洗保養(yǎng)并認真做好清點工作以免部件丟失，主機、超聲刀輸出端和腳控定期進行性能和安全測試并做檢修登記。
4 體會
4.1隨著內鏡技術的發(fā)展及新的治療手段逐漸普及，新的醫(yī)療設備及器械不斷涌現，對我們手術室護士也提出了新的要求，對內鏡的使用、保養(yǎng)和配合都要進行嚴格的培訓，術前應向醫(yī)生詳細了解手術步驟，這是保證手術成功的重要條件。
4.2手術護士術前應對手術有充分了解，熟悉儀器性能，操作步驟，注意儀器和器械的消毒和保養(yǎng)，根據其性質采用相應的消毒方法，術中注意儀器使用觀察，隨時調整，出現故障及時排除，使手術進行得更加完美、安全。
4.3術前訪視、術中配合、術后隨訪，對患者進行圍手術期整體護理。手術護士術前1天到病房訪視患者，介紹內鏡下甲狀腺手術的特點、優(yōu)點、麻醉及手術過程，解除患者心理壓力，以良好心態(tài)接受手術。術后隨訪，在觀察患者病情恢復的同時，征求意見，以改進工作。
參 考 文 獻
【關鍵詞】 臨床護理路徑；腔鏡甲狀腺切除術；護理滿意度；臨床經濟效益
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.201 文章編號：1004-7484（2014）-03-1358-02
甲狀腺疾病是當前臨床上的常見疾病，已經是危及現代人們的重要疾病之一。伴隨著外科手術技術的進步，甲狀腺切除術在臨床中的運用已經十分成熟。但是不可避免的很多甲狀腺疾病同時伴隨著很多慢性疾病，這就增加了手術的難度和危險性，針對這一情況，總結如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 2010年3-9月筆者所在醫(yī)院行甲狀腺良性腫瘤手術62例為對照組，男9例，女53例，平均年齡46.5歲。其中結節(jié)性甲狀腺腫46例，甲狀腺腺瘤16例。2010年10月――2011年5月實行臨床路徑甲狀腺良性腫瘤手術健康教育62例為觀察組，男12例，女50例，平均年齡45.8歲。其中結節(jié)性甲狀腺腫43例，甲狀腺腺瘤19例。兩組年齡、性別、病變部位等差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 科室選擇合適臨床路徑管理模式的病種，以科主任為組長、全體醫(yī)護人員參加，根據科室實際情況，在對衛(wèi)生部及醫(yī)院下發(fā)的各種疾病診療路徑討論的基礎上，制定本科病種的臨床路徑，設計臨床路徑表，確定職責，付諸實施。并評估實施效果，了解存在問題，提出解決方案，持續(xù)改進提高臨床路徑。
臨床路徑相關內容
甲狀腺患者病種相對較單一，故宣教內容無較大差異。
第1天，辦理住院手續(xù)，熟悉病房，并開始做心理準備及準備，為肩背部墊高，頸過伸位，由能堅持5分鐘練起，逐漸延長只可堅持1-1.5小時，對此耐受后可很好的解決術后頸部、頭部及肩部疼痛問題。
第2天，晨6時起開始行相關檢查，并測基礎代謝率，待相關檢查完善無異常后可提第3日手術，患者繼續(xù)練習。
第3日，為手術日，從凌晨起開始禁食水，全麻手術患者于術晨7∶30行留置導尿，接臺患者于晨7∶30起適量補液。術后局麻及局麻加強化患者可回原病房，平臥6-8小時，并用鹽袋壓迫頸部切口6-8小時，手術當日禁食，少說話；全麻患者回監(jiān)護病房，處置同局麻者，但應注意是否有舌后墜及喉痙攣。
第4日，為術后第1日，可離床活動，進全流至半流食，可適當發(fā)聲，會自覺咽部疼痛。帶尿管者可拔除（老年患者應適當行尿管夾閉訓練后拔除）。
第5日，為術后第2日，可進半流食，說話聲音已基本正常，咽部疼痛已明顯減輕，有引流管者可拔除頸前引流管并換藥1次。
第6日，為術后第3日，進普食，咽部已無疼痛，發(fā)音正常，無引流管者常規(guī)換藥1次。
第7日，患者可自如活動。
第8日，年輕及小切口患者可拆線，出院。年齡大、合并糖尿病、行甲癌根治、或考慮感染者可適當延長1-2天后拆線。
1.3 統(tǒng)計學軟件 采用SPSS13.2軟件對數據進行計算，采用X2檢驗數據變化，兩組數據差異采用P
2 結 果
2.1 兩組患者平均住院天數比較觀察組平均住院天數為（7.2±1.8）d，對照組平均住院天數為（9.1±2.3）d，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P
2.2 兩組患者對疾病相關知識掌握情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P
2.3 兩組患者滿意度調查結果比較差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討 論
一般認為，甲狀腺手術由于麻醉、手術時、手術對組織的機械性損傷、術中出血、術后引流管刺激、疼痛、對吞咽、咳嗽、咳痰、發(fā)聲、呼吸的影響均使患者感到焦慮、恐懼，影響患者的預后。如果患者因疼痛懼怕咳嗽和深呼吸，不能將氣管分泌物咳出，將影響有效呼吸，造成低氧血癥，不利于手術后恢復。健康教育路徑組明顯資料顯示，通過有效的健康教育，病者能掌握有效的深呼吸、咳嗽、排痰技巧，出現低氧血癥者為零。
通常患者狀態(tài)性焦慮隨手術的臨近而增加，手術越臨近，心理應激越強，當反應過于劇烈是，會影響手術、麻醉的順利進行及和術后身體恢復。因此，應激性情緒反應控制對手術成功及術后恢復非常重要，本研究表明，健康教育可幫助患者對可能發(fā)生的情況形成完整、準確、適度的認識，因而主動參與心理應激的調節(jié)，來達到緩解外科患者手術前焦慮的目的。疼痛可以使人不悅、煩燥、焦慮。經過健康教育，患者接受了相關知識教育后，對術后疼痛及期應對有了充足的心理準備，因而術后疼痛感降低。有研究[3]表明，健康教育可以提高患者的疾病知識水平。病人住院期間是醫(yī)院指導其建立健康習慣的最好時機，對住院病人實施健康教育是體現現代護理工作的重要組成部分，通過健康教育，可以提高患者對疾病的認識，了解診療的目的，掌握有關藥物知識和必要的保健知識與技能，發(fā)現及改變不良的生活方式，從而達到促進疾病康復，預防疾病復發(fā)、提高患者自我保健能力的目的。
健康教育路徑表是借鑒國內外臨床護理路徑實踐工作經驗，結合我院甲狀腺手術的護理要求制定而成，其健康教育內容符合疾病的發(fā)展和治療、護理工作規(guī)律和成人教育的規(guī)律，同時體現護理程序的思維和病人及家屬參與健康管理的現代護理理念，健康教育路徑表既有具體時間實施內容提示，又可根據病人的具體情況靈活增減，同時注意對每個時段教育內容的總量控制，在使用中，健康教育路徑表既有計劃的功能，又有記錄的作用。應用健康教育路徑表實施健康教育，可減少護士對健康教育的隨意性，增加健康教育的計劃性、規(guī)范性、科學性，提高護理健康教育的水平和患者對護理工作的滿意度。
4 結束語
在甲狀腺疾病術后很容易出現并發(fā)癥，這些并發(fā)癥很容易導致患者死亡，如果在治療中觀察和處理不當就會危及病人生命，因此在這一手術之后，護理人員要進行精心的呵護，但更重要的是要使用先進的手術治療臨床路徑。日常的預防也是不能忽視的，在日常的預防中要及時關注病情變化，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，取得更好的治療效果。
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[關鍵詞] 護理干預；甲狀腺全切除；疼痛
[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）10（a）-0085-03
Influence of nursing intervention on pains of patients undergoing total thyroidectomy operation
LI Lijuan1 LI Chenguang2 WANG Dongmei1
1.Department of General Surgery， the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010059， China； 2.Department of Sight Testing， the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Huhhot 010059， China
， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Nursing intervention for the patients undergoing total thyroidectomy can effectively reduce postoperative pains and improve the psychological state of patients， which is of significant effect. Therefore， it has the value of clinical application.
Nursing intervention； Total thyroidectomy； Pains
甲狀腺全切除術對惡性淋巴瘤及甲狀腺癌具一定治療效果，但外科手術會為患者帶來生理上的痛苦，同時，由于疾病本身及手術等刺激，患者易在術后出現心理應激反應如焦慮，可能降低對疼痛的耐受程度，增加患者痛苦，影響患者術后生活質量及治療效果[1-2]。基于此，本研究分析護理干預對甲狀腺全切除手術患者疼痛的影響，現將結果報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年3月～2014年3月于內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院行甲狀腺全切除手術的104例患者，隨機分為研究組與對照組。研究組52例，男女比例29∶23；年齡31～54歲，平均（39.47±2.15）歲；原發(fā)病：甲狀腺腫瘤6例（11.54%），彌漫性甲狀腺腫7例（13.46%），結節(jié)性甲狀腺腫39例（75.00%）。對照組52例，男女比例28∶24；年齡32～55歲，平均（40.18±1.97）歲；原發(fā)病：甲狀腺腫瘤8例（15.38%），彌漫性甲狀腺腫6例（11.54%），結節(jié)性甲狀腺腫38例（73.08%）。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 納入與排除標準
納入標準：。
1.3 方法
對照組予常規(guī)護理，患者入院后對進行相關知識宣傳教育，術前做好準備工作，術后監(jiān)測患者各項體征[6-7]。研究組予護理干預，具體方式如下：①心理護理干預，護理人員積極與患 者進行溝通交流，對患者的心理情況進行評估，對心理狀態(tài)不穩(wěn)定的患者予及時疏導；例如對擔心手術疼痛與預后效果的患者，護理人員用專業(yè)知識為其解答疑慮，包括手術、麻醉方式、解剖特點、疼痛原理等的介紹，緩解患者的焦慮、緊張情緒。②認知護理干預，患者住院期間對其進行手術相關內容的介紹，如手術目的、預后效果等，使患者及其家屬對甲狀腺全切除術具備基本認知。③護理干預，術前指導患者進行手術練習，術中為患者墊上背墊，保持患者頭部穩(wěn)定性與舒適性，降低術后疼痛感的出現率。④疼痛護理干預，術后根據患者的疼痛程度指導其正確的起身方式，減少頭頸部的活動，降低疼痛感。
1.4 療效觀察指標
觀察兩組患者術后視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評分：滿分為10分，≤3分為輕微疼痛；>3～6分為中度疼痛，能夠忍受；>6～10分為強烈疼痛，難以忍受[8]。觀察護理前后的心理情況，依據焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）進行評分：50分為焦慮或抑郁分界線；50～59分為輕度焦慮及抑郁；>59～69分為中度焦慮及抑郁；>69分為重度焦慮及抑郁[9]。觀察兩組患者術后患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）變化情況，對結果進行統(tǒng)計學分析[10]。
1.5 統(tǒng)計學方法
采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1 兩組患者術后VAS疼痛評分比較
術后1 h兩組患者的VAS疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；術后24、48 h研究組患者的疼痛評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。
表1 兩組患者術后疼痛評分比較（分，x±s）
注：與對照組比較，*P < 0.05
2.2 兩組患者護理前后的心理狀態(tài)
護理前兩組患者的SAS及SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；護理后，兩組患者的心理狀態(tài)均較護理前有所改善，其中研究組患者SAS及SDS評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。
表2 兩組患者護理前后的心理狀態(tài)（分，x±s）
注：與對照組護理后比較，*P < 0.05；SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表
2.3 護理后兩組患者術后血壓及心率水平比較
護理后研究組患者的SBP、DBP、HR水平均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。
表3 護理后兩組患者術后血壓及心率水平比較（x±s）
注：與對照組比較，*P < 0.05；1 mm Hg=0.133 kPa；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率
3 討論
近年來的相關研究表明，甲狀腺全切除術由于在、解剖位置、麻醉方法等方面具一定特殊性，同時手術本身即能夠對患者產生應激刺激，因此可能導致患者術前焦慮，術后腎上腺分泌過量造成心率加快，血壓升高，身心不適會加劇術后的疼痛感，影響患者的生活質量與后期配合治療的積極性[11-12]。本研究選取104例行甲狀腺全切除手術的患者，隨機分為研究組與對照組，其中研究組52例，予以護理干預，通過對患者進行全方位、多方式的護理，盡量減少可能加劇患者疼痛感知度的因素，降低患者疼痛感，并取得了一定療效。
觀察兩組患者手術后的VAS疼痛評分結果，可得兩組患者在術后1 h時疼痛評分無顯著差異，但在術后24 h及48 h研究組的VAS評分分別為（2.31±0.12）分和（1.76±0.09）分，顯示輕度疼痛，且均顯著低于對照組，說明護理干預能夠有效降低甲狀腺全切手術患者的疼痛，該結果與劉海燕等[13]的相關研究結果一致。該結果與手術前后護理干預相關，首先患者住院期間由醫(yī)護人員進行相關注意事項及疼痛知識的宣教，患者能夠在有關知識的指導下正確避開可能引起術后疼痛的內外部因素；其次，術中護理人員墊好患者背部，保持頭部穩(wěn)定性與舒適性，從而能夠減輕術后由于原因帶來的疼痛感；最后，手術后醫(yī)護人員對患者進行了起身指導，有效避免了因活動頭部造成疼痛。
觀察兩組患者護。由此，護理干預通過在術前對患者進行疾病及手術的認知護理干預減輕患者的緊張、不安情緒，通過心理疏導改善患者的焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，使患者保持積極、樂觀的心理狀態(tài)，進而降低術后疼痛。
觀察兩組患者護理后的血壓及心率水平，可得研究組的血壓與心率均顯著低于對照組，說明經護理，研究組患者的腎上腺分泌逐漸恢復正常，血壓與心率開始下降，手術應激刺激的影響減退。上述結果證明護理干預通過多方面的護理改善患者心理狀態(tài)，減輕術后疼痛感，可以有效降低甲狀腺全切除手術對患者的應激刺激，提升患者術后的生活質量，保障治療效果。另外，醫(yī)護人員還可根據患者的具體情況，使用藥物或器械輔助止痛，進一步減輕患者的疼痛感，但考慮到藥物可能造成不良反應以及止痛器械的費用問題，使用應遵循適量原則[15]。
綜上所述，對甲狀腺全切除患者行護理干預能夠有效降低患者的術后疼痛感，改善患者心理狀態(tài)，效果顯著，具有臨床應用價值。
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【關鍵詞】 甲狀腺腫瘤； 腔鏡； 微創(chuàng)手術； 護理配合
中圖分類號 R472.3 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）22-0092-02
隨著外科微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展，腔鏡技術被引入到甲狀腺手術中，優(yōu)點在于頸部無切口，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術后恢復快。該術式改變了傳統(tǒng)甲狀腺腫瘤手術切口位置，使創(chuàng)口微小化，并轉移到身體隱蔽部位，真正體現了外科技術既解除患者疼痛，又充分體現人道主義及最佳美容效果[1]，越來越受到患者，尤其是女性患者的青睞。筆者所在醫(yī)院自2011-2013年以來共開展腔鏡甲狀腺腫瘤切除手術56例，取得了滿意的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組56例患者，均為女性，年齡19～54歲，平均年齡31.3歲。發(fā)病時間6個月～3年，平均1.5年。患者自覺頸部腫物緩慢增大，隨吞咽上下移動，臨床均以頸部觸及無痛性腫物入院。患者無甲狀腺功能亢進癥狀，行甲狀腺功能檢查，甲狀腺超聲波、CT掃描等均診斷甲狀腺腫瘤。
1.2 手術方法
采用胸部入路三孔法。患者行氣管插管全身麻醉，取垂頭仰臥位，利用腔鏡、超聲刀遠距離操作切除甲狀腺病變組織。
2 手術護理配合
2.1 術前訪視
手術前1 d手術護士到病房與手術醫(yī)生溝通了解手術特殊要求。查閱病歷資料，與患者進行床邊交流，了解患者身體、心理狀況及相關檢查資料。傾聽患者的需求，由于患者及家屬對疾病及新手術方式缺乏了解，產生疑慮、焦慮、緊張、恐懼心理。針對患者的心理特點，實施正確的心理護理，可有效地促進患者疾病的康復，甚至達到藥物所不能達到的意想不到的效果[2]。護士用通俗易懂的語言與患者及家屬進行耐心的溝通，介紹疾病相關知識、手術室環(huán)境、麻醉方法、手術方式及手術的安全性。宣傳此種手術方式的優(yōu)越性，介紹手術成功的病例及醫(yī)生的技術經驗，減輕或消除患者的焦慮、恐懼與緊張心理，增強自信心，以積極的心態(tài)接受手術。告知患者術前禁食8～12 h，禁飲4～6 h，去除假牙，排空大小便。隨身物品交家屬或病房護士長保管，保證充足的睡眠。
2.2 器械物品儀器設備準備
超聲刀、電刀、吸引器、電視攝像系統(tǒng)、冷光源、二氧化碳氣腹機、腔鏡操作器械 （10 mm 30°腔鏡、尖嘴分離鉗、無損傷抓鉗、剪刀、長柄持針鉗、氣腹針、Trocar 10 mm 1套、5 mm 2套、密封帽、轉換器、沖洗吸引器、鈦夾鉗、打結器、鈍性分離棒、電鉤）、電凝線、氣腹導管、11#刀片、無菌保護套、標本袋、腔鏡配套基礎器械包和布包類、1%腎上腺素生理鹽水200～300 ml等。
2.3 術中配合
2.3.1 巡回護士配合 巡回護士術前30 min打開手術間內空調系統(tǒng)，調節(jié)室溫22 ℃～25 ℃，濕度50%～60%，防止溫度過高致醫(yī)生出汗增加手術感染的機會，溫度過低患者易發(fā)生上呼吸道感染及其它并發(fā)癥。患者入手術室后，麻醉開始前由手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方按照手術安全核查表仔細核查患者及相關信息并簽字。選擇合適的靜脈，18#或20#留置針靜脈穿刺輸液，配合麻醉師行氣管插管全身麻醉，協助醫(yī)生擺放手術。患者取頸過伸仰臥位，肩部墊軟枕，頭下墊頭圈，頭高腳低，雙下肢外展[3]，術中保持良好的手術顯露。擺放時避免對患者肢體過度牽拉或擠壓。術者站在患者兩腿之間，攝像監(jiān)視系統(tǒng)放于患者頭側，超聲刀置于右側腿部，助手站在患者的左側和右側。安裝好各種儀器，開機測試其功能并調整好各種參數。保持腔鏡清晰，使顯示屏影像、色彩處于最佳狀態(tài)。二氧化碳氣腹壓力設定在6 mm Hg，避免CO2壓力過高，灌注過快，以免引起皮下氣腫或縱膈積氣。眼瞼不閉合者涂金霉素眼膏保護，用紙膠布貼合雙眼，可防止角膜暴露損傷或避免消毒液濺入眼內灼傷角膜。切開患者皮膚前，麻醉醫(yī)師、巡回護士與主刀醫(yī)生再次進行手術安全核查。術中加強巡視，根據手術需要及時供應臺上用物，查看儀器設備的運行情況。保持輸液通暢，密切觀察患者病情變化及時填寫護理記錄。手術結束后巡回護士、手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)師最后進行手術安全核查并簽字確認。整理患者衣褲、輸液管路、各種引流管道及病歷、CT片等，根據需要協助麻醉醫(yī)師完成患者麻醉蘇醒前的復蘇或帶氣管插管護送患者回麻醉復蘇室。
2.3.2 洗手護士配合 器械護士術前熟悉手術配合步驟，做好腔鏡手術器械的準備工作。提前15～30 min洗手，整理好腔鏡器械，協助醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾后，和巡回護士共同清點敷料器械，連接好各種儀器導線及管路，安裝并測試超聲刀，將目鏡用蘸有碘伏的紗布塊擦拭后套入無菌保護套與攝像頭連接。遵醫(yī)囑給予1%鹽酸腎上腺素鹽水，用注射器在手術預造空間行皮下注射，以減少皮瓣剝離時出血。遞11#刀片在雙連線中點行15 mm小切口，遞鈍性分離棒分離所需皮下腔隙后，置入10 mm Trocar及鏡子，接上氣腹導管，皮下注入CO2，壓力維持在6 mm Hg。于左右乳暈上緣切開各做5 mm的戳孔作為操作孔，置入5 mm Trocar，遞7×20角針4號絲線荷包縫合Trocar處皮緣并收緊，防止漏氣。遞超聲刀和無損傷抓鉗，在腔鏡直視下用超聲刀分離皮下疏松結締組織盡量靠近胸筋膜，以減少出血和避免術后皮膚青紫。沿頸闊肌深面繼續(xù)分離頸前區(qū)，直顯露兩側胸鎖乳突肌和甲狀軟骨水平。遞超聲刀和操作鉗先切開頸深筋膜及頸前肌，分離甲狀腺包膜游離甲狀腺腫瘤及組織，行甲狀腺次全切除術時用超聲刀切斷甲狀腺下動脈，自下而上楔形切除甲狀腺腫瘤及部分正常組織，切斷甲狀腺上動、靜脈分支。切除甲狀腺腺瘤只需剝離腺瘤，無需切斷甲狀腺上下動脈。將切下的標本放入標本袋中從胸骨旁切口取出，送快速病理切片。清點敷料器械無誤后，遞3-0微喬雪橇針可吸收線縫合甲狀腺殘端或殘腔、頸前肌、頸深筋膜。擠壓排空CO2氣體，沖洗創(chuàng)面，檢查無活動性出血后，放置乳腺引流管自乳暈上切口引出接負壓引流器，遞4-0可吸收線行皮內縫合切口，隧道腔隙處用多頭腹帶加壓包扎[4]。
2.4 術后處理
手術結束后取下攝像頭、光纖線、電凝線、超聲刀手柄，光纖線應繞成10 cm以上的圈，防止折疊損壞光纖。立即將腔鏡器械拆分到最小部件進行初步清洗，防止大塊的血漬堵塞腔鏡器械管腔，將器械妥善放置于器械盒內密閉運送至消毒供應中心進行清洗滅菌。導線沾有血漬用500 mg/L的含氯制劑擦拭后用清水擦拭晾干，儀器設備用75%酒精擦拭后放回原處。
2.5 術后訪視
術后2～3 d回訪患者的恢復情況。了解患者術后心理狀況，做好心理護理，觀察手術切口及手術區(qū)域皮膚情況，有無并發(fā)癥等。征求患者對手術室工作的建議和意見，合理解答患者提出的問題，做好健康宣教。
3 結果
本組56例，甲狀腺瘤31例，結節(jié)性甲狀腺腫25例。腺瘤直徑2.0～4.5 cm，手術時間60～180 min，術中出血50～120 ml。術后24 h疼痛消失，負壓引流管36～48 h拔出。術后住院3～7 d。無出血、皮下氣腫、切口感染、喉返神經或喉上神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術后隨訪51例患者，隨訪時間2～24個月，無復發(fā)病例發(fā)生。手術均取得成功，具有良好的美容效果。
4 討論
4.1 加強術前訪視和術后回訪工作
隨著醫(yī)學模式的轉變和護理理念不斷更新，優(yōu)質護理服務也逐漸用于手術室護理工作中，轉變護理人員服務理念，優(yōu)化服務流程，規(guī)范操作程序，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務[5]。通過訪視患者加強護患溝通，讓患者保持良好的心態(tài)有利于患者的術中安全和術后恢復。同時，術前訪視使手術室護士提前了解手術方案及患者的情況，有利于做好充分的術前準備和術中密切配合。術后回訪護士可以了解患者對手術室護理工作的滿意度及患者術后恢復情況，利于今后工作的改進。
4.2 適應手術要求，重視護士培訓
頸部無痕腔鏡甲狀腺腫瘤手術的開展，更好的滿足了患者的心理需求。同時對手術室護理工作提出了新的要求，需要護士不斷更新知識技能。術前及時與手術醫(yī)生溝通，詳細了解手術步驟，掌握新的醫(yī)療儀器設備及器械的使用方法，熟練、規(guī)范地配合醫(yī)生服務患者。巡回護士要熟練掌握各儀器的性能，嚴格執(zhí)行操作流程，出現故障能及時排除，熟悉手術的安置，加強手術間的管理，掌握手術進程，密切觀察患者病情，做好護理記錄。腔鏡手術洗手護士基本功訓練及經驗積累非常重要，應熟悉腔鏡器械的名稱及用途，及時準確地傳遞手術器械。術中用碘伏紗布擦拭鏡頭，保持視野清晰，保護好超聲刀刀頭，注意刀頭不要與金屬器械接觸，使用時每隔10～15 min將刀頭浸在水中啟動開關，并輕輕抖動，把刀頭里的組織和血塊沖出，以免堵塞，刀頭用完后應立即清洗，刀芯用軟布輕輕擦洗，忌用刷子刷洗，以免損傷硅膠環(huán)，影響功能。手術中手術室護士在與麻醉醫(yī)師、手術醫(yī)生配合時應具有高度的應變能力，忙而不亂的心理素質及高度的責任感和精湛的護理技術，為手術提供一個優(yōu)質高效的環(huán)境，這對提高醫(yī)院技術水平和手術效果具有很大的作用[6]。
4.3 預防手術部位感染
確保手術物品的滅菌質量。對腔鏡的使用、清洗、保養(yǎng)、滅菌都需要進行嚴格培訓。設立專門的腔鏡器械清洗室，專人保管和維護，建立腔鏡清洗、使用登記本。腔鏡器械消毒在條件允許時一般選用對器械損傷小的環(huán)氧乙烷[7]。耐高溫的器械應用高壓蒸汽滅菌；不耐高溫的器械可用等離子低溫滅菌，具有消毒滅菌溫度低、對器械損害小、效果可靠、周期短、完成滅菌循環(huán)需50 min左右，對人體及環(huán)境無毒、無危害、安全等優(yōu)點[8]。冷光源及攝像系統(tǒng)應用無菌保護套進行無菌隔離。手術室管理人員查看手術人員洗手情況，手衛(wèi)生是有效預防和控制醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)[9-10]。手術人員嚴格按照七步洗手法進行洗手和外科手消毒，學會無接觸式戴手套。術中嚴格執(zhí)行無菌技術操作，預防手術感染的發(fā)生。
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