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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇循證醫學的核心思想，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：循證醫學思維；傳統醫學；臨床教學
收稿日期：2011-12-18
作者簡介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫學院附屬二院婦產科。（黑龍江牡丹江/157009）
循證醫學的核心思想：任何醫療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據而確定。循證醫學在臨床醫學發揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應醫學科學的發展，我們近年來注重在診斷學和手術外科學教學中培養學生“循證醫學”的思維能力以及通過現代手段分析問題與解決問題的能力，取得了較好的效果。
1 循證醫學的概念
循證醫學的觀念起源于20世紀80 年代，由英國流行病學家首次提出。其核心思想是: 醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據。醫生等都應該根據現有的、 最好的研究結果來制定治療方案或者開具處方。循證醫學在20 世紀90年代取得了新的進展，現今循證醫學的教育觀念與教育模式已成為當今醫學教育的重要發展理論與方向，能夠促進診斷學的理論教學以及診斷學見習的變革與進步。
2 循證醫學的最新性原則
傳統的醫學教學，所尊崇的是教材內容和教學大綱，而大綱與教材的編寫和更新時間較長，且其內容與觀點還經常受編寫人員經驗的限制，因此內容更新較慢。循證醫學要求提供決策的依據必須是最新和最佳的，這就要求循證醫學教學必須和科學技術水平與成果同步發展。因此，教師在每次備課時，要求能通過相關途徑自覺檢索相關的醫學，搜集最新證據、科技文獻信息內容以及了解外科醫學發展的動態、，并能科學的判斷和評價所引用的信息與內容，客觀及時地將這些內容引用到教學中。
3 培養循證醫學思維
3.1在實踐中培養循證醫學思維
要培養出既有豐富的臨床專業基礎和技能，又善于不斷吸收最新知識，掌握最佳最新的循證醫學客觀證據的優秀臨床醫師，就必須改變傳統醫學教學的模式。傳統醫學教學上多重知識傳授，課堂教學，甚至照本宣科，從而導致學生思維不活躍，創造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養學生的思維能力與創造力。而循證醫學教學思維注重創新能力與學生的自學能力，在客觀證據上以實踐為基礎，培養學生能夠運用現代化信息技術資源的能力與創新開拓精神與本領在學習工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評價以及引用理論知識證據，在培養學生循證醫學思維是應注意：從傳播臨床知識轉變為教會學生學習，引導學生自我學習，把死學變為巧學，提高學習效率； 不應只是把學生培養成知識經驗型人才，還要培養為創新開拓型人才；重視向學生傳播與灌輸循證醫學的思維和方法，積極開展循證醫學實踐。
教師應引導學生在臨床實踐過程中主動和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發現課堂教學中未涉及的問題，可以有針對性地結合臨床實踐中所面臨的各種診斷和治療的問題，尋找循證醫學研究證據，大家一起討論和評價研究證據的實用性與真實性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據，最后結合病人的特質和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過臨床觀察與隨訪來判斷哪個更科學合理。如此在實踐過程中培養學生的循證醫學思維。
3.2以問題為中心培養循證醫學思維
在手術外科臨床教學中要以問題為中心，將要傳授的內容按照邏輯思維的形式，以問題方式呈現，圍繞問題產生的原因、本質與問題的演變、后果、 以及解決問題的途徑和方法等進行講解，在教學的過程中不僅僅是按部就班的把簡單的結果和答案講解給學生，而是將重點放在如何解決問題的科學思路與原則方法，指導學生如何分析問題和解決問題，讓學生學會如何判斷與評價，選擇正確解決問題的方式途徑，以循證醫學的思維來了解問題，解決問題。循證醫學思維可以將問題直接展現在學習者面前，能夠調動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養，讓學習者形成客觀發展的科學態度與思維能力。讓教與學相得益彰，有的放矢。
4 結論
循證醫學的核心思想：任何醫療決策都應該基于客觀的臨床科學研究為依據而確定。循證醫學在臨床醫學發揮著日益重要和廣泛的作用。在手術外科教學中培養循證醫學思維，不僅可以讓學生學會如何判斷與評價，還可以正確解決問題。循證醫學思維可以將問題直接展現在學習者面前，能夠調動學習者的興趣，使學習者集中注意力，突出技能的培養，讓學習者形成客觀發展的科學態度與思維能力。循證醫學不僅適合在手術外科教學，還值得在其他醫學領域和科技領域使用。
參考文獻：
[1]胡勁,譚榜憲.培養醫學生循證思維的探討[j].川北醫學院學報,2008(6):644-646.
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[3]王建華.循證醫學教育應具備的教學觀與方式的探討[j].醫學教育探索,2006(1):63-64.
目前，藥庫的高資歷藥師經長期積累，充分利用眼觀、鼻聞、口嘗、手感和耳聽以鑒別藥材，在實踐中不斷豐富起來，并以傳統的帶教方式傳授給學生:
1．1自由跟帶方式
自由跟帶方式是目前普遍的帶教方式，主要是在保證藥庫日常工作正常進行的前提下，采取讓學生自行到中藥格斗中認藥，引導學生在認藥過程中熟悉中藥飲片的性狀鑒別。這種方式學習不夠系統，內容不夠全面。
1．2集中講解式
集中講解式主要由帶教老師按實習安排事先準備好實習內容，再將所有實習的學生集中起來以授課的形式講解。這種帶教方式由于需要組織較多的人員和占用一定的時間，安排講解的次數和時間有限，學生對知識接受有限。傳統的帶教主要為師承方式，能夠有效地繼承經驗，但也有效率較低、學生積極性不高、信息更新慢等不足，在信息爆炸式增長的新形勢下必須改革，如何發揮學生的積極性，在有限的帶教時間內取得更好的效果，是現階段藥庫帶教所面臨的問題。
2循證醫學帶教方式
2．1循證醫學的思維方式
循證醫學的核心思想是:以客觀研究結果為依據，即在個人臨床經驗的基礎上，從日新月異的醫學科學的發展中獲取最新、論據強度最高的證據，以不斷提高臨床診療水平［2］。循證醫學實踐的過程，主要包括5個步驟:①把所需要的信息轉化為一個可回答的問題;②查找可以回答這一問題的最佳證據;③嚴格評估證據真實性和推廣應用性;④把嚴格評價的結果與臨床經驗、病人的生物學特點、價值觀和個體情況相結合，應用于解決實際問題;⑤評價執行①到④過程的效果和效率，并盡力去改善它們以便今后更好地應用。在現階段，借助循證醫學的思維方式帶教可以克服傳統帶教中信息更新慢、學生積極性不高等不足。
2．2在傳統帶教方式引入循證醫學思維方式探索
在充分應用傳統的帶教方式基礎上，嘗試運用循證醫學思維方法進行實習帶教。在傳統帶教中運用循證醫學的觀念進行教學，需要做到以下幾方面:①樹立循證醫學觀念:循證醫學的教育模式與傳統醫學教育不同，它的核心內容是大量查找文獻，這必須依托于網絡信息化工具，也是現代學生所擅長和樂于接受的手段。②訓練循證醫學思維方式:實習學生通過傳統的自由分散式學習后，教師根據學生的專業和興趣提出一個問題，讓學生學會充分利用圖書館的藥學圖書資源和互聯網上的藥學文獻資源，根據所提的問題，制定可行的檢索策略，搜索眾多的數據庫，收集大量的研究證據，再評價這些證據的作用，并解決實際問題。③循證醫學思維方式要與傳統的帶教方式相結合:傳統帶教方式在培養中藥師方面有較好的經驗，引入循證醫學思維方式是對傳統的有效補充，其目的重在能力培養，即教會實習學生如何學習，有助于激發實習學生的內在興趣，培養他們科學的醫學觀及提出問題、分析問題、解決問題的能力，避免填鴨式的被動接受知識的舊模式，避免在脫離帶教老師的監管后不知道如何繼續學習，使他們由知識的被動接受者轉變為學習的設計者和主動者，從死學轉變為巧學，從被動接受轉變為主動求索，由獲取知識轉變為探究知識，從終結性教育轉變為終身教育。
【關鍵詞】循證醫學 見習 教學
中圖分類號：R-4文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）12-305-02
根據2008年國家教育部、衛生部聯合印發的《本科醫學教育標準―臨床醫學專業（試行）》（教高2008〔9〕號）的要求，臨床醫學本科專業教育的根本任務是為衛生保健機構培養完成醫學基本訓練，具有初步臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學畢業生，為學生畢業后繼續深造和在各類衛生保健系統執業奠定必要的基礎，必須能夠在日新月異的醫學進步環境中保持其醫學業務水平的持續更新。對于知識目標和技能目標都做出了具體的要求，強調醫學生的終身學習能力、思維能力和創新能力。為了實現這一目標，各高校紛紛加大教學改革力度，不斷在教學模式、教學內容和方法、考試方法上進行探討和革新，臨床見習環節作為臨床理論與臨床實踐的重要橋梁，成為了研究者的重心。
1 臨床見習教學的主要模式
臨床見習教學工作的重要性，世界各國醫學院校對此都進行了改革和探索，最有影響的是1969年美國的神經病學教授Barrows創立的PBL（基于問題的教學模式）。其核心是以學生為中心的啟發式教學方法，強調學生的主體作用，而教師的職能則由教轉化為導。其最大的作用就是有利于學生綜合能力的培養，比如學生提出問題、分析問題、解決問題的能力，理論知識和臨床實踐緊密結合的能力。目前，我國各大醫學院校也將這種教學方法大量應用到見習、實習等教學環節中，并成為了主流模式，也取得了可喜的成績。傳統的LBL（授課為基礎的教學方法）仍在使用，學生為被動學習，其主動性未得到發揮和調動。另外，國內各醫學院校結合實際對見習教學模式做出了具有自身特點的研究和改革，主要有：浙江大學醫學院的分段式臨床集中教學[1]，避免了臨床見習與臨床理論課完全分離，但時間橫跨兩個學期，易于遺忘；四川大學華西醫院的交叉輪轉教學[2]，緩解了學生多和教學資源少相矛盾的問題，學生訓練的機會增多，但老師的教學任務明顯增加，與臨床工作容易沖突；重慶醫科大學的重疊教學示教方法、廣西醫科大學的交流式教學法等，均各有利弊，未得到廣泛認同和推廣。
2 循證醫學的主要思想
循證醫學（Evidence-based medicine EBM）是臨床流行病學與臨床醫學相結合的產物，意為“遵循證據的醫學”，公認的定義為[3]：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，制定出適合患者的最佳治療措施。其核心思想是：任何醫療決策的確定均以基于客觀的臨床科學研究為依據，其實質是一個新式高效的終身學習的臨床醫學教育模式，與醫學的發展和技術知識更新的需要相適應。
3 將循證醫學思想有效的融入臨床見習教學
3.1 對老師的要求 首先帶教老師要充分理解循證醫學思想，轉變傳統的灌輸式帶教模式，主動改革教學方法，明確教學目標，引導學生發現問題，然后去解決問題的積極性，培養和強化學生的主體意識和主動學習的精神。同時，帶教老師需要擁有高度的激情和責任心，自身需要不斷學習，了解和掌握最新的專業技術知識，跟上時代的步伐，將自己作為典范和榜樣，才能時刻引導學生。
3.2 循證醫學思想在見習教學中的應用 通常典型的循證醫學教學模式包含4個步驟[4]：①根據臨床實際情況提出明確的問題；②檢索含有相關臨床資料的文獻；③評價證據的合理性和實用性；④將有用的成果應用于臨床實踐。其核心就是尋找最佳的證據，提出最佳的解決方案。根據見習病例學生會提出多個問題，這時需要老師指導學生作出最佳的選擇，選取少數幾個最為重要的問題作為目標，然后引導學生如何利用現代信息查閱文獻和專業資料，提出檢索途徑和方法。對于檢索出的大量證據，學生往往感到無所適從，老師要結合自己的專業知識水平和經驗引導學生如何鑒別和評價證據的真實性、可靠性和重要性，同時在陳述自己的觀點時要條理清楚，以理服人，化解他們的疑問，而不是盲目的憑借經驗和研究證據來解決醫療問題。通過這種積極主動的參與和討論，學生將逐漸學會發現問題、解決問題的方法和能力，學生在找到正確的答案后不僅自身有很大的成就感，也會進一步激發他們學習的興趣，養成良好的學習習慣，同時對見習疾病過程中的臨床實踐有一種較全面的感性認識，能將理論和實踐緊密結合起來，更深刻的認識疾病的本質和內在聯系，為醫學生過渡到臨床實踐工作打下良好的基礎。
4 循證醫學思想教學中應用的缺陷
雖然循證醫學思想應用于臨床醫學見習教學具有深遠的指導意義，但是也必須認識到它本身的不足之處。首先，循證醫學思想的教育在學生中沒有得到廣泛的推廣，對于循證醫學思想的實質和核心不能很好的理解，受傳統教學模式的影響，學生們很難快速的跟上這種教學模式的轉變；其次，這種教學過程比較費時，而現在學生的學習任務和臨床老師的臨床工作任務繁重，難以在時間上得到保障，許多學生檢索出的證據有時得不到指導和幫助，其連續性也得不到保障；另外，加上老師的水平和責任心參差不齊，也很難大范圍推廣。
總之，將循證醫學的思想、原則和方法應用到醫學生的臨床見習中來十分有利于學生綜合素質的培養，尤其是主動學習的能力、發現問題、解決問題的能力。這種學習方式直接避免了傳統的灌輸式教學方法，使學生的積極性和主觀能動性得到充分發揮，從而使醫學院校培養出與時俱進、適應未來醫學發展的優秀人才。
參考文獻
[1]黃棣華，陳亞崗，臨床見習的教改與實踐[J].中國高等醫學教育，2004（2）：54-55.
[2]閆 萍, 孔晉亮，交流式教學法在醫學臨床見習中的應用〔J〕.華夏醫學，2008,21（4）:741-742.
循證醫學是遵循科學證據的臨床醫學模式，是研究如何合理、正確地利用最新的相關信息(證據)進行臨床決策的一門科學［1］。簡單地說就是“遵循證據的醫學”，也有學者稱之為“證據醫學”、“求證醫學”或“實證醫學”等，我國大多習慣稱之為“循證醫學”。著名臨床流行病學專家、EBM的創始人之一SackettDL教授將EBM定義為“謹慎、準確、明智地應用所能獲得的最好的研究證據來確定患者的治療措施”［2］。其核心思想是:任何醫療決策(如:醫生開處方，制定治療方案或醫療指南，政府機構制訂醫療衛生政策等)都應基于客觀的臨床科學證據，根據現有的、最可靠的研究結果(如:大樣本隨機對照試驗(RandomizedCon-trolledTrials，RCT)和對RCT進行的系統評價(SystematicReview，SR))進行，證據及其質量是循證醫學的核心。循證醫學強調臨床研究證據、醫師臨床經驗和患者選擇三者的有機結合，要求每個臨床醫師隨時追蹤最新的、可靠的、有效的證據，并用于實踐。EBM在不排斥基礎研究證據的同時，更強調以人為主的臨床研究證據，特別是以患者為中心的診斷、預后、治療、預防及康復等方面的高質量的臨床研究證據，并較好地提供了快速獲取所需科學證據的途徑。同時，注重醫師長期積累的、有效的臨床診療經驗。此外，循證醫學還注重大樣本隨機對照“金標準”對干預效果的評價以及終點判定、生活質量、重大事件評價，其采用薈萃分析處理臨床研究資料、通過系統評價方法得到客觀的數據，提供科學證據等［3］，為解決多因素的醫學問題進行積極地嘗試并提供有效的措施。
2中醫藥標準化
隨著知識經濟時代的到來，標準化越來越成為國家發展的重大戰略任務之一，所謂“得標準者得天下”，誰擁有了標準誰就掌握了行業發展的主導權和話語權。中醫藥是我國的傳統特色優勢領域，也是我國為數不多的幾個具有自主知識產權的民族產業之一。建立中醫藥技術標準體系，使技術標準成為提升我國核心競爭力的堅實技術基礎，是我們面臨的重要課題之一。
2．1中醫藥標準化研究的現狀
中醫藥標準化是提高中醫藥國際競爭力的重要手段，其在加速中醫藥現代化、國際化進程、提高中醫藥國際競爭力等方面發揮著越來越重要的作用。近年來，國內外紛紛開始了對中醫藥標準主導權的爭奪戰，都加強了對中醫藥標準的研究和制定力度，相繼制定了一批與中醫藥臨床、科研或管理相關的指南或標準。我國自上世紀80年代以來，中醫藥標準化工作不斷深入，并取得了一定成績。目前，我國已把中醫藥標準化、規范化工作列入了國家“十一五”發展規劃，并將此作為今后一個時期的重點戰略任務。設立研究專項對中醫技術方法進行創新性研究，如“十一五”國家科技支撐計劃“中醫藥標準規范技術體系研究”項目中“中醫標準制定方法與共性技術的示范研究”，為開發適宜中醫藥標準的共性技術做出創新性嘗試。在中醫藥標準制定方面，國家標準管理部門、國家行業管理部門、全國有關學術組織、地方有關部門頒布的中醫藥相關標準規范已達200余項，其內容涉及病證分類、診斷標準、診療指南、療效標準及針灸穴位等多個方面，如:《中醫臨床診療術語》、《中醫證候名稱與分類代碼》、《中醫病證診斷療效標準》、《中醫證候規范》、《中藥新藥臨床研究指導原則》等，這對我國掌握中醫藥以及傳統醫藥國際標準制定的主導權和話語權具有重要意義。
2．2中醫藥標準化研究面臨的問題
我國中醫藥標準化研究取得的成績固然令人欣慰，但形勢仍十分逼人。一方面，近年來一些經濟發達國家憑借其強大的經濟和科技優勢，在國際上大造輿論，大肆去“中國化”。如將針灸穴位命名采用簡單的“數字編號”，將其以中醫藥為母體的傳統醫學體系命名為“東方醫學”等，采取各種形式和途徑與我國爭奪針灸、中藥、中醫基礎術語等國際標準制訂的主導權。另一方面，我國中醫藥標準化研究起步較晚，尚存在組織管理不統一、標準制定不規范、多種標準并存、科研設計質量不高、缺乏符合中醫特點的方法學工具等問題。在中醫藥標準制定和評審的技術方法上，多是模仿借鑒國外經驗和國際成熟的技術方法，缺乏自主創新。因此，積極探索建立適合中醫藥特點的創新性方法學技術，開展中醫藥標準化的研究和制定工作，對促進病名證候標準化、診療規范標準化、療效評定標準化和中藥質控標準化，具有重要的實踐指導意義和價值。
3中醫藥標準化如何實踐循證醫學
循證醫學及其信息資源已成為醫學研究的重要依據，在中醫臨床和科研中運用循證醫學是中醫藥發展的必然選擇。為加快推進循證中醫藥學的發展，建立起既符合現代生命科學要求，又突出中醫藥特色，能夠被現代醫學接受和認同的中醫藥標準化體系，個人認為目前需要認真做好以下幾方面的工作。
3．1堅持病證結合，中西醫結合
辨證論治是中醫學認識、診斷和治療疾病的獨特途徑和方法，是中醫學的靈魂所在。在傳統中醫辨證論治的思想中有著循證醫學的雛形，如中醫的證候，其中“證”是“證據”，“候”是外觀表現，其診療過程就是從四診獲取信息、證據，并根據這些證據進行辨證施治，但終未能形成以證據為前提去處理臨床問題、指導臨床決策。辨證論治的核心環節是對“證”的認識和把握水平。傳統意義上，“證候”是疾病過程中某一階段病理本質的綜合反映，在宏觀上表現為特定的癥狀、體征(舌象、脈象等)的有機組合，是從整體觀出發對疾病內在變化的概括。同一“證”可以出現在多種疾病當中，而同一疾病也可表現多種“證”，如冠心病心絞痛，按中醫辨證屬氣虛血瘀，但“心力衰竭”、“胃食管反流病”、“骨質疏松癥”、“干燥綜合征”、“腦梗死”、“腦出血”等亦可辨證屬氣虛血瘀，這使得非諳于中醫之道者無所適從。因此，證候標準化的重要途徑是堅持病證結合、中西醫結合，選擇中醫治療相對有優勢的現代病種作為證候規范化、標準化的切入點，按照“以病轄證”原則，將中醫的“證”限定在西醫的“病”的范疇，以使疾病的中醫藥治療和研究在可控的條件下進行，這不僅為中醫藥科研和國際交流帶來諸多的便利，而且可為循證醫學客觀證據的獲取創造前提條件。
3．2堅持主、客觀指標相結合
中醫學與循證醫學都遵循證據，注重實踐，具有整體觀念。中醫學的辨證以癥狀、舌象、脈象等一系列主觀指標或軟指標為依據，注重證候療效和患者主觀感受，在很大程度上有賴于個人經驗。現代醫學強調的是生物學指標，即所謂客觀指標或硬指標，主要包括實驗室檢查結果和體征發現，諸如三大常規、肝腎功能指標、X線、轉氨酶、血糖、血壓等。循證醫學則強調主、客觀指標相結合，重視與患者密切相關的臨床指標，如病死率、致殘率、生存期、生活自理能力等以及心腦血管系統的重要臨件，如急性心肌梗死、腦卒中、猝死等作為主要的結局指標，并十分重視對患者主觀感受、功能狀態、生存質量和衛生經濟分析的評價，而不是單純的實驗室或影像學等中間指標的改變。中間指標只有在被證實與真正重要的臨床結局具有相關性、并確定是由于治療所帶來的結果時才具有意義。因此，主、客觀指標的結合，促使人們對疾病的認識從宏觀到微觀，從機能到形態更加廣泛、深入，同時對循證醫學證據的收集也更加全面、系統，有利于實現中醫診療的客觀化、標準化。
3．3建立臨床療效客觀評估體系
中醫藥的生命力就在于其療效，而療效的確切性是療效評估的關鍵。中醫藥專家寶貴的臨床經驗只有依靠RCT的嚴格驗證，才能轉化為最佳的客觀依據。目前，中醫臨床療效在一定程度上具有很大的隨機性，缺乏規范統一的、大家較認可的療效評定標準，證候或療效判斷指標難以規范化和測量，療效指標多為臨床癥狀描述，缺乏長期隨訪的客觀終點指標。如有些疾病可以自愈或自然緩解(如胃炎、潰瘍性結腸炎等)，有些是心理暗示作用的心理療效，更有一些所謂的“人情療效”、“面子療效”。因此，必須引入循證醫學方法，應用循證醫學的方法評估中醫藥療效，臨床觀察中必須嚴格遵循大樣本、多中心、隨機、對照、雙盲試驗，注意采用客觀療效觀察指標，實事求是，嚴格地進行觀察，以排除各種干擾和誤差，形成高質量的臨床研究證據，只有這樣才能使中醫臨床療效的評價建立在牢固的科學證據之上，以保證醫療技術標準的先進性和科學性。
3．4放棄偏見，注重聯合
循證醫學中大樣本、多中心的隨機對照實驗(RCT)方法，是評價一種治療措施的最佳方法，也是該療法有效性和安全性最可靠的依據。利用RCT方法，可以進行薈萃分析或作系統評估，即系統全面的收集全世界所有已發表的臨床研究文獻，篩選符合質量標準的RCT進行定量分析，從而得出最可靠的結論，大大縮短該領域的研究周期，促進學術進展。長期以來，中醫學的臨床研究論文大多為個案報道、經驗總結和病例總結，研究設計質量不高，隨機對照試驗較少，療程不規范，樣本數量少，可重復性低，檢測指標不明確，對不良反應觀察很少，發表偏倚等問題。這些問題嚴重影響了研究結果的可靠性、可信性，阻礙了中醫藥標準化和現代化進程。因此，我們應該克服學派之爭和門戶之見的傳統陋習，組織國內外多方力量，聯合攻關，對重大疾病的中醫藥綜合治療方案的有效性進行大樣本、多中心的RCT研究，只有這樣才能真正加速中醫藥走向世界的進程。
【關鍵詞】循證醫學 腫瘤學 教學改革
20世紀90年代初，加拿大臨床流行病學家David Sackett教授首先提出了循證醫學(evidence-based medicine，EBM)的概念，使臨床醫學研究和臨床實踐的概念發生了巨大轉變，逐漸成為臨床醫學的學科發展方向。循證醫學的興起對傳統醫學教育模式提出了新的挑戰，對醫學教育也起到了良好的推動作用。為適應醫學教育的發展，結合研究生腫瘤學臨床教學實際，有必要在臨床教學中應引入循證醫學的理念和模式，提高腫瘤學臨床教學水平。
一、循證醫學及循證醫學教育
循證醫學是一種以證據為基礎的概念和模式，其核心思想是臨床診療方法應該遵循科學依據，提倡在臨床實踐中發現問題、尋找最好的證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和判斷預后。循證醫學醫學模式反映了世界醫學的發展趨勢，代表了現代醫學的前進方向，已逐漸成為治療疾病和醫療決策的最新思維方式。
循證醫學模式的產生對醫學教育提出了更深更廣的要求，帶來了醫學教育的根本變化，循證醫學教育(evidence-based medical education.EBME)應運而生。循證醫學教育是“一項終身的、自我導向的學習過程。在此過程中通過對學生的醫學教學產生了有關指導設計、學習、啟發、記憶、應用和其他醫學教育問題的重要教育信息需求”。因此，如何實踐循證醫學是循證醫學教育發展的關鍵，也是評價循證醫學教學成功與否的重要指標。作為代表當前醫學實踐的主流方法學，美國70％以上的醫學院校開辦了循證醫學課程，多數西方國家已將循證醫學列入了繼續醫學教育的重要內容，將其作為制定治療指南的主要依據。
二、傳統教育模式向循證醫學教育模式的轉變
1.傳統的腫瘤學教育模式的不足
當前，我國的醫學教育基本都是“灌輸式”的教學方法。腫瘤專業臨床醫師教學一般分為理論教學、臨床實踐和科研指導三部分。腫瘤學理論教學一般都是以導師、小課室和相關教材為中心，以傳授已有知識和共識為目的，講述最新前沿進展，重單學科系統性教學，輕多學科交叉的綜合性教學；重知識傳授，輕實踐操作能力和綜合素質培養；重自然科學教育，輕人文社會科學教育，缺乏引導腫瘤專業臨床醫師主動參與，培養其交流技能、信息管理、批判性思維和自主學習等能力的機制。腫瘤學臨床實踐以科室輪轉為主，輪轉其他科室與自己專業科室之間精力投入明顯不一，對自己專業臨床實踐熱情高，而對其他臨床、或者輔助科室輪轉重視程度不夠。對于其他科室相關疾病診斷、治療和預后的問題關心程度不夠，通常是被動地接受上級醫師提供的知識。科室在傳授臨床醫學知識的講課、查房、病例討論及大查房多數仍是采用的“灌輸式”的方法，臨床醫師學習的積極主動性不高。腫瘤學臨床科研設計和科研方法指導缺乏自主創新，重復國內外實驗研究多，自己查閱資料提出創新見解少，束縛了醫學研究生的能力培養和發展，對研究生的全面發展和綜合素質的提高極其不利。隨著醫學模式的轉變以及醫學技術的迅猛發展，傳統醫學教育模式逐漸顯露弊端，運用傳統醫學教育模式培養的醫學生，其基本理論較好，但學生的實踐能力、創新精神和創造能力明顯不足，缺乏思維的活躍性、深刻性和廣泛性。
2.腫瘤學循證醫學教育模式
循證醫學是一種新型的醫療理念，它代表了現代醫學的前進方向。現代臨床醫學教育必須順應這一趨勢。改革傳統臨床醫學教學理念，在腫瘤學教學中引入循證醫學理論和方法，提高腫瘤專業醫師在臨床教學及科研實驗中的主動性，對全面提高腫瘤學醫學教育質量和水平，培養高素質的腫瘤學專業人才具有積極作用。
循證醫學是自覺、公正、慎重、準確和明智地獲取與應用研究成果，對前人的經驗采用“批判中繼承、繼承中批判”的態度，傳統醫學中的“經驗”無論是間接的，還是直接的，都是產生于具體的醫學實踐過程中，循證醫學模式的引用，并不是對傳統醫學模式的“經驗”進行全盤否認，而是客觀地理解、科學地分析引用。
在腫瘤學專業醫師的培養中，要充分考慮到臨床腫瘤學獨有的學科特點及思維模式，按照循證醫學的原則，有針對性地加強培訓，要求腫瘤專業教師在教學中包括備課、課堂傳授內容與方式，不能總是圍繞著教材內容轉，而是必須堅持教學內容與方式最新最佳性原則。腫瘤專業臨床醫師也要通過相關途徑自覺檢索相關醫學科技文獻，了解發展動態，搜集最新證據，與導師共同判斷評價相關信息內容，能夠客觀、準確地評價腫瘤學的最新前沿及進展，跟上時代的步伐。只有這樣，才能培養出具有完善的臨床腫瘤學專業知識和正確臨床思維模式，為廣大腫瘤患者提供科學診療方案的高素質的腫瘤學專業臨床醫師。
三、循證醫學教育模式對腫瘤專業臨床醫師能力的培養
1.培養腫瘤專業臨床醫師主動學習的意識
主動學習的意識就是在腫瘤學教學與臨床實踐中認清問題、找到問題的關鍵及解決問題的最佳方法，在教學中以問題為中心進行腫瘤學教學，培養腫瘤學專業臨床醫師主動學習的態度。其基本程序是：提出問題、搜集資料、分析資料、找出證據、做出診療決策。在循證醫學指導下的教學特別注重對一個專題的綜合考慮，尤其適合于臨床實踐教學。這種教學模式的出發點是提出問題，并需要尋找一個有指導意義的答案，在這個教學過程開始就將學生帶進主動學習的軌道中去。首先讓他們去查找一個問題的來龍去脈，了解前人認識這個問題的過程以及研究所得出的結論，通過運用所學過的統計學方法去分析這些結論的可靠性，按照循證醫學的原則將結論進行分級，教導他們使用最好的有循證醫學根據的結論來指導某一疾病的治療。在文獻查找過程中，可以提出對某一問題的不同看法，使腫瘤專業臨床醫師認識到存在的問題，有利于激發他們探索的興趣，為日后的臨床和基礎研究工作打下基礎。相信將目前引領臨床實踐的循證醫學思維融入臨床教學中去之后，能很大程度地改變目前臨床醫師腫瘤學臨床學習的被動局面，沖擊過時的灌輸式的教學模式，開創腫瘤臨床教學的新局面。
2.培養腫瘤專業臨床醫師科研創新能力
加強對科研創新能力的培養，是提高培養質量的關鍵，也是衡量教學質量的主要標志。應用循證醫學的原則培養科研創新意識和創新能力應當自始至終貫穿于臨床教學中。循證醫學不斷發展，為臨床科研提供了新的思路，對腫瘤專業臨床科研的各個步驟都產生了不同程度的影響。
首先，腫瘤專業臨床醫師在臨床實踐中發現研究目標，在廣泛檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrance圖書館、CBMdise等常用數據庫后，一般都會發現研究的切入點，然后作出正確的選題。正確的腫瘤專業科研選題直接關系到科研成敗和研究水平，在整個科研試驗中占著舉足輕重的地位。其次，問題的解答需要科學的設計方案，包括研究目標、觀察指標的確定、研究方案、技術線路的設計等。科研設計的優劣不僅關系到科研的科學性、先進性及可靠性，而且決定課題進行速度和是否經濟的問題。這就要求腫瘤專業臨床醫師一定要按照循證醫學的原則設計課題。盡可能采用合理的隨機對照試驗研究，以保證研究成果的科學性、先進性和可靠性。最后，科研總結要按照循證醫學要求，認真科學地對實驗結果、觀察指標進行整理和分析。要重視研究結果，即使陰性結果或與當前主流學術思想相悖也要尊重事實，進行全面、客觀的分析，尋找引起差異的原因，避免遺漏或忽視重要發現而前功盡棄。
3.培養腫瘤專業醫師臨床決策能力
1深入理解循證醫學證據的含義，將抗生素臨床治療與循證醫學證據有機結合
循證醫學意為“遵循科學證據的醫學”，它的核心思想是指“慎重、準確、合理地應用當前所能獲得的最好的臨床研究依據，并結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，與患者的價值和愿望三者相結合，進而對患者采取正確的醫療措施”。借鑒循證醫學理論，抗生素的臨床使用要求臨床醫師的醫療決策和措施建立在臨床診療中所取得的最佳證據基礎上，而不是僅靠經驗判斷和理論推斷，真正從病人的臨床需要和實際出發解決問題。在這一過程中，臨床醫師要檢索相關文獻，整理、評價相關資料的真實性、可行性，采用科學有效的證據指導臨床抗生素應用。由此形成抗生素合理使用的良性循環，促進臨床醫師日常臨床診療行為規范化，從而促進抗生素臨床應用的規范化與科學化。
2將循證醫學教育貫穿于臨床實踐中，提高臨床醫師合理應用抗生素的循證實踐能力
鑒于目前臨床抗生素應用的不合理現象，其中很重要的因素是臨床治療從經驗出發，醫師只憑經驗使用抗生素，未能充分結合抗生素的藥動學和藥效學知識實現合理用藥，同時，臨床聯合應用抗生素治療，其有效性尚待真實、科學的證據證實。此外，患者對抗生素缺乏客觀合理的認識，盲目使用抗生素，對抗生素存有不切實際的期望等因素都是助長臨床抗生素不合理應用甚至濫用的主要原因。循證醫學的出現開創了醫藥學界新的發展階段，打破了傳統的醫學思維模式和經驗模式，循證臨床實踐的基本理念是從病人亟待解決的臨床問題出發，作為唯一的也是根本的出發點，有目的地檢索證據、發現證據、而后評價證據、運用證據，同時根據臨床證據不斷調整診療思路和方法。循證醫學模式對臨床醫師的循證能力和實踐能力提出更高更新的要求，對臨床醫師的實踐思維和行為能力也提出更大挑戰。在臨床應用抗生素時，將循證醫學教育貫穿于臨床實踐中，提高臨床醫師合理使用抗生素的循證實踐能力，加強臨床醫師、藥師及患者的緊密協作，臨床醫師在醫學實踐中應遵循科學的原則和依據，不能僅憑過時的、不完善的醫學理論或相對狹隘的臨床經驗辦事，應通過不斷學習和更新醫學知識，積極探索與發現臨床最新、最佳證據為己任，轉變傳統醫學行為模式，加強循證思維能力與實踐，為杜絕抗生素不合理應用提供重要保障。
3借鑒循證醫學原則，指導臨床醫師和臨床藥師合理使用抗菌藥物
3.1以臨床最佳證據為中心，實施個體化給藥方案
合理應用抗菌藥物在很大程度上取決于臨床醫師的診療思路與方法，循證醫學對臨床醫師的診療路徑提出較為嚴格的要求，它要求臨床醫師從患者的臨床實際需要出發，不斷學習、搜集、整理有關抗菌藥物應用的最新的臨床研究、臨床報告、相關文獻、資料等知識，同時，對醫務人員評估和利用證據進行臨床決策能力也提出了更高的要求。臨床醫師在診療過程中，將獲取的臨床最佳抗菌藥物的證據與患者的實際需要緊密結合，對患者提供合理的個體化給藥方案，醫務人員科學決策與實施診療措施，那么，臨床濫用抗菌藥物、使用抗菌藥物療程過長等不合理現象將會得到有效遏制。
3.2加強臨床醫師循證醫學教育，將抗生素臨床應用實踐與循證醫學相結合
在傳統的臨床實踐中，臨床醫師往往較多依據個人臨床經驗和推論，或是權威報告等，并未對臨床不斷更新的最新及最佳證據給予充分重視，存在較多弊端，遠遠不能滿足知識更新和臨床醫學發展的需要。為適應現代醫學技術的快速發展，臨床醫師應加強循證醫學教育，轉變傳統的思維模式和診療思路，積極學習并實踐循證醫學，不斷完善知識結構，構建充實的知識儲備。當臨床醫師樹立了循證醫學的觀念后，在臨床使用抗菌藥物的過程中，會不斷了解患者亟需解決的問題，并以此為出發點自覺去搜集、獲取和使用臨床最新、最佳證據，也將有意識地回顧和比較傳統用藥模式的有效性，積極尋找證據，同時，結合藥物經濟學評價，減少藥用資源的浪費。在循證醫學指導的診療過程中，醫師與患者會有密切的溝通與有效的合作，加深雙方的理解和價值觀的統一，會在較大程度上避免不必要的糾紛。
4展望
1 增強臨床藥師的證據意識證據,乃循證醫學和循證藥學理論內涵的核心。20世紀 80年代以前,臨床藥物治療方案選擇和治療效果的評價大多以臨床醫師的經驗和推論為基礎,即根據某一藥物對疾病的臨床指標,如血壓、血流動力學、血液生化指標(血糖、血脂等)、室性早搏或持續性室性心動過速等變化來推論其對疾病的治療作用。臨床藥師也是以散在的藥物臨床研究資料、藥物動力學研究資料為依據,憑經驗并借助TDM結果參與臨床藥物治療。這種傳統的藥物治療對預后、診斷結果、治療有效性的評價是建立在非系統觀察的臨床經驗基礎上,即對發病機理和病理、生理知識的理解基礎上,在對專家和經驗的依賴基礎上。1993年,McMaster大學科研組開始撰寫一系列有關循證醫學原理的文獻,并提出循證醫學就是利用醫學文獻解決患者的疾病問題,由大量文獻中測定、總結出的信息解決所遇到的臨床個體問題。循證醫學與循證藥學是臨床藥物治療實踐的新范例,它并不調根據直覺所得的非系統的臨床經驗,而是強調臨床證據,要求臨床醫師與臨床藥師用新的技巧廣泛搜集有效的文獻,運用正確的評價指南,篩選最有效的應用文獻(即證據)指導臨床實踐。在臨床藥學實踐中,臨床藥師面臨新藥和老藥新適應證的不斷提出,面對蜂擁而來的大量資訊,如何正確地搜集和利用有效的文獻,判斷研究報告中可能的偏倚,如何去偽存真,掌握和使用正確的文獻評價方法成為關鍵。循證藥學就是臨床藥師搜集、評價科研證據 (文獻),評估其在制訂治療方案中的作用,并以此做出臨床藥物治療決策的臨床實踐方法。
2 增強臨床藥師的效價意識 20世紀80年代以前,藥物療效及安全性評價多以經驗和推論為基礎,即根據某一藥物對某些臨床指標的作用(通常不包括預后指標),如血壓、血液流變學指標、血液生化指標或某些臨床癥狀、體征的改善來推斷其對某些疾病的療效。如治療高血壓的短效鈣拮抗劑硝苯地平,臨床觀察能有效降低血壓,又無明顯的腎毒性,大多數患者也能耐受,因而被認為是一種安全有效的降壓藥。但自1995年以來,隨著循證醫學的發展,有學者從大規模、多中心、隨機對照試驗中,發現硝苯地平雖能有效降壓,但也可能促使心臟缺血事件發生,心肌梗死危險性和冠心病的死亡率增加,且劑量越大,這種危險性越大。至于藥物的經濟學與有效性評價就少有人顧及了。循證理論的問世,為臨床藥師進行藥品效價評估提供了有力的理論支持。循證模式在對藥物進行科學評價時,多采用以預后指標為終點的多中心、大規模、前瞻性的隨機對照試驗,且盡可能對臨床研究資料進行系統評價,增強了用藥的可信度和準確度。
2.1 安全性與有效性評價 循證藥學對藥物的療效及安全性研究證據有一套嚴格的分級和評價體系,療效評價注重終點指標和生存質量,其原理和方法已得到現代醫學的廣泛接受和認可。臨床藥師可選擇性或綜合性利用循證分析手段從臨床有效性、安全性、衛生經濟學、倫理學等方面綜合評價醫療干預措施的臨床療效和安全性。
2.1.1 回顧性調查研究 采用集群抽樣(cluster sampling)與分層隨機抽樣(stratified random sampling)相結合的方式,選擇公開發行的醫藥期刊、書籍、會議論文、報刊文摘、實驗報告中相關的藥物毒性、不良反應、配伍禁忌、飲食宜忌、中毒解救等文獻進行系統全面收集整理,按劑量過大、違反配伍禁忌、誤用偽品、質量不過關、分類方法進行分類,建立數據庫,進一步進行系統Meta分析提供依據。
2.1.2 薈萃分析(meta-analysis) 根據循證藥學的原則,對回顧性調查研究收集到的數據資料進行篩選、甄別與認定,通過進行系統Meta分析,總結分析藥物不良反應的發生原因、解救的方法、臨床救治的合理性、有效性,并把分析得出的結果進行多因素統計學處理,根據分析的結果與因素之間的依存關系,建立回歸方程,根據實際情況進行多元線性回歸、多元逐步回歸、Logistic回歸分析,通過數理分析,研究不良反應和藥品之間的因果關系,探討各個因素對結果作用的大小和方向,分析不良反應的發生原因及作用機制。此外,客觀分析評價目前常用藥品的安全性及有效性評價方法,總結分析其優點和不足,提出改進方案。
2.1.3 實驗驗證 對于不良反應出現頻率高的藥物進行實驗驗證,找出不良反應發生的原因,重新評價其療效與安全性。從體外相互作用、理化反應、指紋圖譜、主要藥效學、毒理學、藥物代謝動力學等方面分析,再進行實驗研究。經循證藥學嚴格評價確證其臨床療效后,充分運用基因組、蛋白質組、生物信息學等現代先進科技手段,探討藥物的整合作用,同時可以進一步優化配方,研發更安全、更有效的新型藥物。
2.1.4 前瞻性臨床試驗 藥物臨床試驗是指為了評價藥物的療效和安全性,在人體(患者或健康志愿者)進行的藥物的系統性研究,以證實和揭示試驗用藥物的作用及不良反應等。臨床流行病學認為,大樣本、多中心、隨機對照的前瞻性臨床試驗(randomized conrolled tria,l RCT)是評價一種治療措施的最佳方法,也是該療法有效性和安全性最可靠的依據。臨床試驗是新藥研究開發的必經階段,對評價新藥的療效和安全性起著無可替代的作用,其研究資料和結果是藥品監督管理部門進行新藥審批的重要內容和關鍵依據。
2.2 經濟學與有效性評價 藥物經濟學不僅關注藥物治療的效果,同時也關注藥物治療的成本,其核心思想是為患者提供成本-效果好的治療藥物。常用的研究方法有最小成本分析法、成本-效果分析法、成本-效益分析法和成本-效用分析法。藥物經濟學在國外已有20多年的發展歷史,但在我國尚處于起步階段。鑒于藥物經濟學在藥品費用控制中的獨特作用,眾多學者在衛生政策制定者已對其產生了濃厚的興趣, 部分研究人員也已在從事這方面的研究工作。目前,民生問題是社會關注熱點問題之一,尤重醫療成本問題。循證醫藥學理論不僅重視藥品安全性與有效性的權衡,也重視藥品經濟學與有效性的權衡。
臨床藥師應具備高度的責任心從事臨床合理用藥工作。藥品是一種特殊的商品,對任何一個機體來說,除非病情需要,并非多多益善,也非越貴越好,無論病人經濟狀況如何, 也不論是門診還是住院病人,都不能利用技術的優勢和職業崇拜強加于人,從而獲得非法利益,違背自己的經濟責任和職業道德。一般說來,按照臨床藥師的職責范圍,病人要求臨床藥師的責任,僅僅在于治療藥物的安全性、有效性和經濟性以及治療方案的準確性和時效性,但實踐中由于病情的變化及復雜程度、個體差異等因素,并非所有結果都在預料之中,由此產生的如住院日延長、不良反應及后遺癥狀等都可能導致超出正常經濟責任的范圍,需要臨床藥師結合每一病例的具體情況,從健康需要和科學經濟的角度為病人著想,以最少的投入獲得最佳的預后和最短的治療周期,以科學的預見性向病人提供盡可能全面的信息和結果,防止理想化、盲目性和片面性。與經濟醫學相比,這是一種高科技、高效益和高風險的職業業務活動。是醫院以病人為中心方針的具體表現。
關鍵詞：循證醫學；結直腸癌；診斷教學
循證醫學作為近些年新興的一種臨床醫學教育模式，其核心思想強調臨床診治要基于客觀科學依據。與傳統臨床灌輸式教學方式相比，循證醫學更能調動學生積極性，將被動接受學習過程轉為主動探尋知識過程。循證醫學強調科學證據對傳統醫學強調臨床經驗造成了一定沖擊[1]，也使傳統醫學教育模式發生了不少改變。越來越多的臨床教育工作者將循證醫學引入臨床實踐教學中，并取得了良好的教學效果。順應這種潮流，我校也在結直腸癌診斷教學課程設計中引入循證醫學，旨在為結直腸癌臨床教學提高新的教學思路和發展方向。
1 循證醫學—新型的結直腸癌診斷教學模式
循證醫學[2]主張將臨床專業知識、最好科學依據相結合，綜合考慮后為患者制定最佳診治方案。它以問題為基礎，啟發、鼓勵學生從臨床實踐中去發現問題、歸納總結問題、然后從浩瀚廣闊的知識海洋中去尋找答案，并分析評價尋找到的文獻中的答案，進而為待解決的問題提出最佳答案。循證醫學模式在教學過程中不僅傳授了知識，也傳授了一種思維方式、一種終身學習的能力，它能讓學習者成為一個優秀的自我教育者。而傳統結直腸癌診斷教學模式，過于強調知識的傳遞，對學習技巧、學習思路常常忽視或不看重，而且教育者往往也局限于自身經驗、自身水平上未及時跟進自身專業學科最新發展，這些方面都固化、局限了課程設計，而這樣的醫學教育模式當然也很難激起學生學習興趣。而循證醫學的引入則有明顯優越性，其主要表現為在于以下幾點：（1）由從傳授學生臨床知識轉為傳授其學習方法，教會了學生如何學習。（2）從死記硬背醫學知識轉為巧學，使學習過程變得豐富有趣。（3）使學生從被動接受知識轉為主動探尋知識，主動性加強，學生學習積極性提高。（4）從短期學習轉為終身教育，使學生掌握了受用一生的學習能力。循證醫學幫助學生培養了發現問題并解決問題的能力，其能使接受學習者在前人科學成功上不斷創新、開展科學研究，并最終掌握這種循證自我教育的學習模式[3]。有國外隨機對照研究顯示，循證醫學自我教育模式遠優越于傳統教學模式，應成為臨床專科醫生培訓的重要方法之一。
2 結直腸癌診斷教學課程設計中循證醫學應用
循證醫學最早應用于先兆早產的激素治療，且至今為止，氫化考地松在先兆早產臨床治療上挽救了無數例早產兒的生命，從這一實例中也充分顯示出了循證醫學對臨床科學診治的巨大指導作用。結直腸癌屬于常見的消化道惡性腫瘤，將循證醫學引入其診斷教學課程設計中，具體的應用方法主要包括如下幾個步驟：（1）根據結直腸癌患者臨床癥狀、體征、病史、輔助檢查結果等提出待解決問題。如如何早期發現？手術切除還是保守治療？選擇哪種治療手段更有利于患者，等等。（2）根據問題進行文獻檢索，檢索出相關文獻資料。（3）對檢索出的文獻研究內容進行真實性、可行性、合理性等分析評價。（4）結合患者個體具體情況，將現有最好科學研究成果運用到病人的診斷、治療等決策中。（5）對患者治療效果、并發癥、藥物不良反應、預防、復發等情況進行評價，為類似結直腸癌患者治療提供科學依據。
3 循證醫學具體開展局限性
目前將循證醫學直接引入結直腸癌診斷教學教課程設計中，教師是關鍵，只有自身循證教學素質過硬的教師才能充分調動接受學習者的主動性、積極性，將被動傳授知識有效轉變為學生的主動探尋，將死記硬背知識有效轉為巧學，從而使教與學充滿樂趣、教學相長。而由于受傳統教學模式的影響，目前能勝任循證醫學教學的教育者較少，故該項工作本身對教師而言，是一個極大的挑戰。一方面，教導結直腸癌課程的教育者須轉變自己的教育思維方式，同時其還需具備有豐富的臨床經驗，重新學習文獻資料的收集方法、篩選、評價等相關知識，如收集結直腸癌典型病例，輔助檢查資料、最新研究進展等。
此外，對臨床經驗不足的醫學生而言，文獻資料中不同臨床實踐依據往往使其無所適從，而這就更需有過硬循證醫學教學素質的教師給予啟發、分析并選擇最好的科學證據。
4 結語
臨床教學作為醫學教育的重要環節，目的在于培養學生理論知識與實踐相結合的能力。臨床教學質量好壞直接關系到臨床醫療水平高低。而循證醫學能開發學生的創新思維，能培養其獨立學習能力，能培養其分析并解決問題的能力，能使其成為一種終身學習者，故如何將循證醫學更好地應用于醫學教育中，充分發揮循證醫學對臨床實踐的巨大指導作用，將是未來臨床醫學教學需更深入探討的課題。
參考文獻：
[1]晏詠梅,劉靜.循證醫學在婦產科臨床教學中的應用[j].衛生論壇,2010,23(5):308.
1研究對象與方法
1.1研究對象
將婦產科見習的臨床醫學專業五年制本科72名醫學生作為研究對象。隨機分為實驗組和對照組。實驗組36名，對照組36名，兩組見習時間、時數、地點、理論講授和見習帶教的教師均相同。
1.2研究方法及實施
對照組按常規帶教方法，采取以教師、書本為中心，按見習規范要求尋找典型病例，由帶教教師給學生進行病例分析。實驗組采取循證醫學理念，利用典型病例庫，老師制定討論綱要，提出需要解決的問題，學生以組為單位，利用課余查閱文獻，收集臨床研究資料，對檢索的結果進行討論，教師在學生討論的過程中進行引導和評價，最后進行總結。
1.3教學效果評估方法
最后一次見習課結束后，主要評估：（1）基本理論掌握；（2）臨床思維能力；（3）對于不典型病例的鑒別能力。
1.4統計學方法
使用SPSS13.0統計軟件包進行統計學分析，所有數據以均數加減標準差表示，兩組比較采用兩組獨立樣本t檢驗。
1當今的中醫
中醫進入21世紀，今天的社會環境和文化環境已經煥然一新了，在我們的調査中，我們可以看到，當今各大醫院中，中醫藥的治療占的比例是低于西醫治療的，這是不可否認的，在中醫院的臨床治療中，中醫藥的作用是逐漸弱化的，可見在今天，中醫還是存在一定的弱勢。
醫院的資料數據表明，在科學技術迅猛發展的今天，中醫在整體治療上比不上西醫，這已是一個不爭的事實，然而，今天中醫面臨的不只是治療技術上的弱勢，更可怕的是國民對中醫的認可度日趨見低。
2中醫現狀的反思
西醫在科技發展中占了上風，它很好的利用了現代的科研成果，而恰好相反，目前中醫臨床實踐所應用的診療技術幾乎還停留在原來的水平，所研究開發的現代中醫診療技術沒有被行業認可并得到推廣，大多數只能停留在單純成果或專利的狀態而束之高閣：沒有攻克一批對中醫現代化發展帶動性大，覆蓋面廣，關聯度高的關鍵技術及其配套集成技術，影響了中醫學術的創新和發展，影響了中醫優勢和特色的發揮，影響中醫實踐能力和水平的提高，影響了中醫在中國醫療衛生保健事業中作用的發揮。
3掌握中醫基礎理論的主要內容
3.1中醫學的哲學基礎。
對中醫理論體系形成影響較大的哲學思想主要有氣元論，陰陽學說，五行學氣。氣元論討論的是構成世界的本原，即世界本原于氣，氣是運動不息，變化不止的，其基本形式是升、降、出、入。物質世界的諸般變化均源于氣的運動變化即，氣化。氣-元論滲透說明精氣是生命的本源，也是生命活動的物質基礎，人體氣的運動必須協調，通暢才能保證機體功能的正常，等。陰陽五行學說主要討論陰陽五行學說的基本要領及基本內容，陰陽學說認為陰和陽既可代表相互對立的兩個事物又可代表一事物內部所存在的相互對立的兩方，陰陽既是對立的，又是統一的，相互間有著交感，制約，互立。
3.2中醫學關于正常生命現象的理論知識主要有氣血津液，臟象，經絡，形體官竅等內容。
氣血津液主要闡述氣血津液這些人體生命活動所需的基本物質的生成，作用及其相互關系。經絡主要闡述經絡的要領和基本生理功能。十二正經概念，分布，走向與交接規律，循經路線，流注次序以及與臟腑的關系，奇經八脈的循行路線，功能，別絡，經別，經筋，皮部等內容。
形體官竅主要討論了皮、肉、筋、骨、脈、眼、鼻、耳、口、舌的功能及與臟腑、經絡的關系。
3.3中醫學關于疾病的理論知識
主要包括病因、發病以及病機內容病因討論了外感六和癘氣：內傷七情太過，病理產物性病因如瘀血、水濕痰飲、結石，以及過勞，過逸，飲食失宜，外傷，用藥不當等病邪的性質，致病特點等內容。
發病學認為疾病的發生是由于陰陽失去平衡協調，發病的兩要素是正氣和邪氣，外界環境，體質和情志等是影響發病的重要因素，發病途徑主要是外感和內傷。發病類型則包括新感即發，伏而后發，，繼發，復發等。
病機是闡述疾病發生、發展、變化的一般規律，主要有：邪正盛衰、陰陽失調、氣血津液代謝失常和內生五邪等，還討論了疾病的轉變與轉歸。
4中醫養生和治病原則
養生即保養生命，包括強身，防病，延壽三項內容。其實施主要在于適應自然規律，重視精神調攝，加固體能鍛煉，謹和寒熱五味，防止病邪侵害等方面，并介紹了中醫養生常用的方法。
治療原則主要討論治療疾病的基本原則和一些具體的治療方法，如早治防變，治病求本，扶正祛邪，調整陰陽，調理氣血，調理臟腑以及因時，因地，因人制宜等內容。
中醫基礎理論的內容了解后才能更好地創新。
5了解傳統文化，重視東方思維
中醫學理論的重要性不單純是為了傳遞中醫學術性知識，更重要的是進行思維方法的培植，中醫學具有科學和人文的雙重屬性，其思維方式具有中國傳統文化的鮮明特征。
中醫學反映了中國傳統文化的特色，因為中醫學的根基是中國傳統文化，脫離傳統文化中醫學就會成為無源之水，無本之木，從而陷人危機，中國傳統文化整體觀的辯證思維方式是中華民族的獨特思維方式，它把人與宇宙視為―個整體，即天人合一思想，而中醫學也是以辯證論治為核心，強調辯病與辯證相結合，重視人與自然的和諧統一，二者相互滲透，緊密相連，在人文哲學導向科學技術的后科學時代，研究中醫藥更應弘揚東方特色的思維模式，因為在中醫學理論中蘊含著許多古代儒、道、釋家等思想，只有具備深厚的傳統文化素養，培養中醫學的思維模式，也只有運用中醫的思維方式去理解中醫，應用中醫，才能真正把握中醫學的精髓。
6熟讀經典著作，繼承發展創新
縱觀歷史，我們可以深刻感受到“自古醫家出經典”這句話的準確性，張仲景諳熟經典而成為醫圣，金元時期的劉宗素非常重視《內經》理論，尤其是對五運六氣的研究，認為醫學的“法之與術，悉出《內經》之玄機，他在對運氣學說與《內經》病機十九條研究過程中，創立了火熱論及病機證治，明汪綺石對虛勞一門獨多鉆研，為此特校昔賢之書，尤于《素問》、《靈樞》，大啟悟門，得其要領，乃參訂補注，集成《理虛元鑒》。
歷史上凡是取得巨大成就的醫家無不是在熟讀經典的基礎上著書立說，治病救人，造福蒼生，中醫學者必須熟讀中醫經典，通過經典去了解中醫的內涵理解中醫的治病法略，在此基礎上運用現代思維繼承與創新。
深刻研讀中醫經典，深刻領悟其蘊含的微言大義，通過對理論的繼承，理論與實踐相結合，從經典著手，密切結合臨床實踐，才能實現真正意義上的創新，才能實現診療水平的提高，理論創新是臨床發展的前提，在繼承的方法，途徑上要體現創新，在創新的基礎上要發展，薪火相傳。
7”窮“則思變，中醫如何發展
7.1有所為有所不為
7.1.1所有為有所不為。中醫幾千年的歷史顯示了其偉大的生命力，這很大部分是源于其突出的臨床優勢。A.中醫學辯論論治方法的優勢，從整體而論主要是無創傷性獲取病理信息；司外揣內的功能觀察；整體動態的論察內容和簡便，經濟的診察方法。B.中醫治療具有安全、有效、低毒等優勢，其單味藥及復方的藥理作用具有多效性。C.中醫非藥物治療使用器械或手法，發揮著整體功能綜合調節和協助人體自然康復的作用。D.中醫治療大部分慢性病的療效獨特。
中醫在醫學思想和醫療方法中既有優勢的一面，也有劣勢的一面，中醫發展應當采用”揚長棄短“的態度，應當”有所為有所不為“不必全面開花，更不要處處與西醫爭短長，處處與西醫相抗衡。應當發揚自己的優勢“方面”，對自己的劣勢”方面“則直接用現代醫學來彌補。
7.2不盲目尊古尚古
中醫的診療技術，無論舌診還是脈診，無論針灸還是推拿，幾乎亙古不變，仍然是中醫醫療實踐中的主要而且是有效手段，甚至今人仍然以追求古人的技術水平為目標，無論疾病怎樣變化，中醫的診療方法仍然“以不變應萬變”，中國古代科學技術這種較強的實用性和以不變應萬變的特點在一定的社會發展條件下能夠在很大程度上滿足醫療實踐的需要，客觀上也影響了中醫技術升級。
8全面發展中醫人才
面對當今的局勢，中醫藥的發展才是最根本的因素，發展人才是關鍵，中醫人才決定中醫以后的發展前景，而年輕畢業的中醫生的能力是最重要的因素，對于中醫生的培養，各大中醫高等院校可以說成為中醫的人才基地，對中醫的發展起著舉足輕重的作用，髙等院校的人才質量是中醫今后的發展的關鍵所在。
9提高科研能力，掌握現代知識
中醫學理論體系，方劑藥物，臨床經驗，無一不是前人智慧的結晶，而科研之于中醫藥臨床具有舉足輕重的地位。
中醫學醫理深奧，方藥獨特，尤其是現代社會中，中醫中藥的許多理論，如方劑的配伍，單味藥的協同，劑量的選擇，中藥的不良反應，還有治法，療效等方面的問題，具有籠統性和模糊性，是基于對整體現象的觀察，沒有真正從結構上去認識療效的確切的作用點，需要用現代實驗的方法去進行科學闡釋和挖掘整理，以期為現代研究提供思路和方法，彰顯其科學內涵，達到更深層次的揭示中醫規律的目的，因此，掌握現代科學研究方法就顯得尤其重要，如邏輯學、病理學、統計學、免疫學、分子生物學、基因組學、生命科學等，多視角深人研究中醫學的相關理論，加強多學科參與，吸收多學科研究成果，提高臨床診療水平，是新時代對中醫學的要求，也是中醫學自身發展的迫切需要。
科學發展史證明，判定事物之間的因果關系要依靠實驗方法，并借助理論思維，才能彌補單純觀察的不足，中醫中藥也是借助于科學實驗實現其繼續發展。
10回歸指導臨床，療效才是關鍵
“讀經典、做臨床”只是第一步，通過臨床取得的療效，去驗證理論的正確性，完善理論的整體性，才是我們的目的所在。因此，建立一套符合中醫藥自身發展特點的臨床療效評價體系是我們解決的問題。
近年來，循證醫學概念的提出，已在歐美等發達國家引起醫學實踐模式及觀念的巨大變革。循證醫學是講求證據的醫學，它的核心思想是醫療決策制定和病癥具體治療措施的選擇都應基于最嚴謹的科學證據之上，因此，中醫藥要想得于國際上的廣泛認可，也應該用循證醫學的方法作為衡量臨床療效的手段，重視臨床證候的采集，同時還要認識到疾病的多變性與不定性，重視與疾病相關的其他因素如人體的稟賦，心理狀態以及社會環境等，以人為本，證隨人見，采用個體化診療模式，因人制宜，達到治病求本的目的，同時這也是發展，創新中醫學理論的最終目標。
11中醫發展的必要性
中醫是中國優秀傳統文化的基本組成部分，是中華民族對人類文化的偉大貢獻，她為中華民族幾千年繁衍生息，日益強盛發揮了十分重要作用，數千年來，中國人民依靠中醫養生和治病卓有成效。實踐證明，中醫中包含了深刻的科學道理和合理因素以及現實有效性，曾說“中國醫藥學是一個偉大的寶庫”。社會科學著名學者田森先生說：“中國有五大發明，而不是四大發明，中醫就是第五大發明。”
結束語
在現代醫學迅速發展的前景下，中醫學的發展不但要有理論的系統化，更要有理論的更新和發展，以創新求發展，以發展求療效，堅持與時俱進與自主創新，同時要重視實踐，因為實踐是創新，發展的動力，同時還要把臨床作為切入點，遵循中醫學的固有特色，發揮中醫學治療特長，更好的為人類健康服務。
社交網絡
社交網絡的理論基礎是由耶魯大學的社會心理學家StanleyMilgram米爾格蘭姆提出的六度分割（小世界現象）的概念。小世界現象（smallworldphenomenon）的假說，大意是說，任何兩個素不相識的人中間最多只隔著6個人，也就是說，只用6個人就可以將兩個陌生人聯系在一起。社交網絡典型實例有美國的facebook網站、中國的開心網、人人網等。起源于即時通信功能的MSN、QQ，由于其具有龐大的注冊用戶，現在也發展為具備社交網絡能力的網絡平臺。
社交網絡的另一成功應用是微博，即微博客（MicroBlog）的簡稱，是一個基于用戶關系的信息分享、傳播以及獲取平臺，用戶可以通過互聯網、移動互聯網以及各種客戶端組建個人社區，以140字左右的文字更新信息，并實現即時分享。最早也是最著名的微博是美國的twitter，根據相關公開數據，截至2010年1月，該產品在全球已經擁有7500萬注冊用戶。微博提供了這樣一個平臺，你既可以作為觀眾，在微博上瀏覽感興趣的信息；也可以作為者，在微博上內容供別人瀏覽。的內容一般較短，微博由此得名。也可以圖片，分享視頻等。微博最大的特點就是：信息快速，信息傳播的速度快。例如你有200萬聽眾，你的信息會在瞬間傳播給200萬人。
網絡搜索引擎
當今網絡中容納了大量的資源，離開了網絡搜索工具，人們很難快速定位和檢索自己需要的信息，發現新增資源。搜索引擎是網絡中的特殊站點，專門用來幫助人們查找存儲在其他站點上的信息。搜索引擎有能力告訴你文件或文檔存儲在何處。
教學方法設計
循證醫學即遵循證據的醫學，其核心思想是：任何醫療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據；任何臨床的診治決策，必須建立在當前最好的研究證據與臨床專業知識和患者的價值相結合的基礎上。這是DavidSackett教授對于循證醫學的定義。這句話定義了臨床醫學的新模式，強調最佳證據、專業知識和經驗、患者需求三者的結合，并且指出三者缺一不可，相輔相成，共同構成循證思維的主體。
證據是循證醫學的基石，其主要來源是醫學期刊的研究報告，特別是臨床隨機對照試驗（RCT）的研究成果，以及對這些研究的Meta分析；運用循證醫學思想指導臨床實踐，最關鍵的內容是根據臨床所面臨的問題進行系統的文獻檢索，了解相關問題的研究進展，對研究結果進行科學評價以獲得最佳證據。計算機和網絡技術、國際Cochrane協作網和世界各國Cochrane中心網的建立與發展，為臨床醫生快速地從光盤數據庫及網絡中獲取循證醫學證據，提供了現代化技術手段。結合第1部分中介紹的幾種信息技術，我們在以下三個方面改進了EBM教學方法。
1快速搜索文獻資料
以前檢索循證醫學證據，主要通過檢索Cochrane光盤數據庫，隨著Cochrane協作網和各國Cochrane中心網的發展，通過網絡檢索已逐漸取代光盤數據庫檢索，我們在教學過程中，充分利用現在互聯網的普及，調動每個學生的探索積極性，讓學生不僅在Cochrane中心網，同時采用網絡搜索引擎如google的學術搜索功能在互聯網中搜索相關文獻和數據，作為臨床問題的分析基礎。
這些特殊搜索引擎不僅更新搜索算法以提升搜索速度，同時也不斷更新數據源，與國際各主要檢索數據庫同步，能快速檢索到文獻目錄。利用網絡搜索引擎還能檢索網頁和博客（Blog），這就把與臨床問題有關的研究機構、企業、個人成果也包含在了檢索范圍內，與單純查找Cochrane中心相比，可以獲得更多的證據。當然，一開始我們對檢索范圍擴大可能會導致查找速度減低產生過擔憂，但實踐證明，當前的搜索引擎能力非常強，google學術搜索通常在0.03秒內完成檢索。
2分布式分析和討論
目前學生注冊到各個主流社交網站的比例非常高，在MSN、QQ都擴展成為社交網站后，QQ更成為大多數同學廣泛使用的社交平臺。另外，學生在社交網絡上主要交流的話題還是以學習為主，例如美國全國學校董事會協會（NationalSchoolBoardsAssociation）的報告稱近60%的學生使用社交網絡談論教育主題，50%談論作業。因此，我們認為在教學中順應這種趨勢是一個必然結果。采用社交網絡如QQ，指導教師和學生不僅能交流文字消息，語音、視頻、文件、圖片都可以共享，對EBM教學非常有利。
在我們的教學過程中，首先由指導教師先創建一個EBM教學QQ群，與此相關的教師和同學都加入該群，將根據教學計劃確定的臨床問題在群中，先由學生去檢索醫學文獻，提出自己的證據，并給出結論，在這個過程中，指導教師根據已準備的材料以及豐富的個人經驗，針對每個學生的意見給出指導，通過群的方式能有效地組織起討論，并能利用好病房和門診以外的時間和空間，有效地提升了教師的指導作用。學生基于社交網絡參與EBM教學，也更加有興趣，對鍛煉獨立科研能力也很有好處。并且隨著移動互聯網的發展，教師或學生還能通過智能手機和終端以無線方式登錄討論群，當教師在臨床過程中發現很好的問題時，能快速有效地組織學生進行查證，無論是對教學還是對診斷都大有益處。
2000年DavidSackett教授在新版《怎樣實踐和講授循證醫學》中，再次定義循證醫學為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫師的個人專業技能和多年臨床經驗、考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合制定出患者的治療措施。”對EBM而言，考慮患者自身的要求也非常重要，我們在教學中引導學生采用多種溝通方式與病患及其家屬交換意見，其中就包括基于社交網絡的方式，我們創建了另一個允許病患和家屬參與的討論組，通過這種方式，與病患的溝通頻次和程度相比原來的面對面交流有了很大增強，在改進臨床溝通方法的同時更加保證了EBM教學效果。
3與國際同行遠程交流
國內循證醫學的發展和教學離不開與國際的交流，很多國際知名專家都擁有自己的BLOG、微博，并且在主流社交網絡上進行了注冊。通過關注其博客，可以了解本領域的發展動態，及時獲取新思想。通過社交網絡，還可以直接或間接地與專家建立聯系，共同探討感興趣的問題。在今后的教學中，一旦條件成熟，我們會將國際同行引入我們的診斷和教學過程，提升教學質量。
教學效果總結
作者所在北京兒童醫院每天有大量來自全國各地的病患兒童，無論是數量還是疾病類型都比其他綜合醫院兒科要多，作為臨床教學老師既要擔負醫生職責，同時也要給所帶醫學生以教學指導，這對我們來說，是精力和時間的嚴峻挑戰。通過采用本文介紹的改進教學法后，對教師而言，預先設計好的臨床問題可以通過零碎的時間在網絡上與學生進行討論，減輕了邊工作邊教學的壓力，對在工作中突發的問題，如果很適合作為教學題材，也可以利用網絡及時給其他教師和學生。
【關鍵詞】中醫急癥；～中西醫結合；～中醫急癥現代化
Abstract：ThedevelopmentofemergencymedicineinTCMshouldadoptone''''sgoodpointandavoidone''''sshortcomingsandtothinkhighlyofthecombinationofTCMwithWesternmedicine.Themeasurementshouldincludethecombinationofdifferentialdiagnosisofdiseasesanddifferentiationofsymptomsandsignsindiagnosis,thecombinationofTCMwithWesternMedicineintreatment,thechangeinformofdosageandrouteofadministration,thedifferentiationofsymptomsandsignsinwesternmedicine,theintegrationofformevidencebasedmedicinewiththeemergencymedicineinTCM.Onlyinthisway,itcanacceleratethespeedofModernizationofTCMinemergencymedicine.
Keywords：EmergencymedicineinTCM;～CombinationofTCMwithwesternmedicine;～ModernizationofTCMinemergencymedicine
近幾十年來隨著現代醫學的發展，中醫治療急癥面臨著強大現代化西醫的挑戰，中西醫優勢的競爭決定了中醫急癥事業的興亡。中醫急癥的發展應當采用“揚長避短”的態度，發揚自己的特色與優勢，克服劣勢，使傳統中醫學的特色與現代科學技術相結合。如何發展現代化中醫急癥研究，如何振興中醫急癥事業，成為當今急需思考的問題。
1挖掘潛力，發揚優勢
～中醫急癥的發展應當始終以中醫學為“平臺”，而不是以西醫學為發展“平臺”和發展目標。如何發揚中醫急癥的優勢呢？
1.1繼承中醫固有的診療技術并不斷發展中醫古籍中，散存著許多簡、便、效、廉的臨床推廣應用急診診療方法，有的方法獨特，臨床意義極高。《傷寒論》中廣涉急癥學內容，從體溫、脈象、呼吸、神志改變、小便、胃氣等方面闡明了危重癥的指征；創立了急癥救治原則，伍用針灸、給藥等。明、清時期溫病學家治療高熱、神昏、抽搐等急癥，總結出一套宣透、清氣、透營、涼血、化痰、通絡、開竅、救脫等急救治則，創擬之安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹、養陰增液湯等仍為當今很有效的方藥；并提出世界上最早的治療急性熱病保津存液法則。此外，中醫使用急救器械歷史悠久，漢末張仲景曾運用灌腸法，并施用人工呼吸術；唐代孫思邈曾用導尿術。這些都是中醫的優勢，我們要繼承其深厚的理論思維和豐富的治療手段，刪除其不合理的部分，使其更具有科學性、系統性和實踐性。在與現代醫學急癥學有機結合中，積極找到與現代急危重癥的切入點，不斷充實中醫急癥的內容。
1.2以中醫理論為依據但不排斥西醫
中醫急癥首先必須以中醫理論為依據。中醫相對于西醫的獨特優勢之處在于以中醫理論指導的診療思路來診治疾病。辨證論治是中醫治病的傳統特色，其不僅體現在診斷用藥方面，還體現在其它療法以及急癥的護理中，如辨證取穴、辨證施護等，這些都是提高急癥療效的保證。中醫學的整體觀，體現在臨床上就是對多系統、多器官、多組織的綜合病變以及功能性和原因不明的病證的診療優勢。另外，中醫急癥的優勢還在于“不治已病治未病”的思想，其一是未病先防，即抓住某些急癥出現的一些先兆，采取一定預防措施以降低或消除潛在的危險；其二是急癥變化迅速，要重視既病防變，不應等出現了病變才去治療，而應在未出現之前即預防，采取相應的處理措施，截斷疾病的發展，提高搶救成功率。
當然堅持中醫特色不等于拒絕西醫。傳統中醫應主張“拿來主義”，而不只是強調保持自身的獨立性，與西醫格格不入。中西結合的中醫要求中醫學西醫，其目的是把現代西醫行之有效的先進科學技術，“洋為中用”，取西醫之長，補中醫之不足，并在臨床上源于傳統又超出傳統，按“先中后西，能中不西，中西醫結合”的原則進行教學、科研的現代中醫［1］。
1.3發展中藥、民間單、驗方，開展中醫綜合治療提高療效中藥的潛力是中醫急癥事業的最大優勢。這首先反映在自然動植物礦物之多而中醫臨床只使用其極少的一部分；其次這些動植礦物很可能具備西醫合成藥物的所有功能。如唐松草的抑菌效力是黃連的40倍，可與抗菌類藥物媲美；萬年青強心作用比洋地黃大幾倍，而洋地黃本就來源于自然植物。另外民間單方、驗方、民族醫學治療急癥也有待挖掘、整理成為我們治療急癥的有效方法之一。另外，中醫的一些獨特的治療方法如針灸放血退熱、推拿止痛、拔罐、刮痧、煎水擦浴等，有助于提高臨床療效。治療急癥為了使藥物盡快直達病所，除口服湯劑外，可用中藥保留灌腸、直腸高位滴注、中藥滴鼻、中藥針劑肌肉注射或靜脈滴注、霧化吸入、穴位注射等多種給藥方法。綜合應用這些療法，取其所長，互為補充，則可顯示迅速而穩定的療效，充分發揮中醫在治療方法上的優勢。
2發展現代化中醫急癥，避免劣勢
～中醫急癥劣勢在于：從理論方面，缺乏對急癥辨證論治體系的創新。從技術方面，缺乏病理、生化、物理診斷導致診斷不明確且重復性差；缺乏反映具有中醫特色的應急先進手段；缺乏具有中醫治法專效特色的新制劑、劑型等等。從學術方面，不科學、不規范、不統一，無統計學、缺乏合理的臨床和動物試驗等等，這些嚴重阻礙了學術的發展。如何發展中醫急癥在于避劣擇優，中西醫結合，實現中醫急癥現代化。應注重以下幾點：
2.1診斷上辨病與辨證相結合，治療中應中西醫優勢互補“工欲善其事，必先利其器”，中醫急癥工作的發展，一定要博采眾長，必須借鑒和吸收西醫先進的急救技術，“洋為中用”，結合化驗檢查、“CT”“B超”等手段，以擴大我們望診的范圍。在診斷中實行中醫、西醫雙重診斷，把中醫的辨證與西醫的辨病相結合，明確診斷，判定療效。在治療上中藥從多要素、多靶點、多環節、多層次上同步改善機體狀態；西藥則從微觀上則定位準確，作用迅速，效專力猛，如強心劑、呼吸興奮劑、脫水劑、鎮痛劑和抗生素等，可在機體主要失調環節和部位施以強有力的調控，使主要矛盾盡快得到解決。在中西醫結合治療急癥的用藥中，與中醫藥相互配合，優勢互補，提高了療效。
2.2改變劑型和給藥途徑中醫的急救效應，主要是通過藥物的急救療效表現于臨床。中藥劑型改革的滯后，已成為制約中醫急診、中醫藥發展與現代化的瓶頸。研制用藥的劑型應達到速效、高效、多途徑給藥，這樣才有可能使中醫急診的救治得心應手。多途徑給藥：一是同一藥物有不同的給藥方式；二是同一病癥有不同的給藥方式。近年除了繼承和發掘傳統劑型湯、丸、散、膏、丹等外，還運用現代先進技術工藝制成片、膜、膠囊、合劑、沖劑、糖漿、滴丸、栓劑、針劑、氣霧劑等新劑型，另外加上多途徑給藥，特別是靜脈給藥，彌補了傳統劑型的部分不足，使療效及給藥速度有所提高，發展了中醫急癥現代化。
2.3辨證運用西藥以提高療效西藥中用可以看成是中西醫結合的一部分。目前中醫治療急癥的問題，關鍵在于要有合適的藥物和劑型，這固然可以從現有的中藥的研究中得到解決，但從西藥中藥化的研究，更易解決。從臨床上看，西藥雖然在治療急癥方面有優勢，但在有些情況下按照中醫辨證論治中一定的辨證分型診治疾病才有較好的療效，不良反應較少。例如導師王左教授在行醫數十載中，發現在心衰病人治療中，多巴酚丁胺對于寒證效果明顯強于熱證。
～西醫在治療急癥中有優勢，可以拿來使用，但使用西藥，不是機械的使用，而是將西藥賦予中醫思想，則中醫臨床就有治療急癥的藥可用了。用中醫的實踐和理論去觀察、解釋相應的西藥藥理效應，使中醫以宏觀為主的理論與西醫以微觀為主的理論相互參照、互補長短，如此能在臨床上提高療效，避免不良反應。西藥使用中的中醫藥學思考，促進了中醫急癥的藥物擴展。
2.4循證醫學與中醫急癥相結合循證醫學又稱證據醫學，其定義為明確、明智、審慎地應用最佳證據作為臨床決策方法。可概括稱之為：遵循科學依據的醫學。中醫學和西醫學二者雖各有側重但均部分體現了循證醫學的核心思想。中醫學有必要去粗取精，去偽存真，通過先進手段闡明證本質，建立科學的中醫證型信息庫；通過大量的專家咨詢和統計處理，建立相對“金標準”的證候量化表，確定中醫科學的評價標準；建立突出中醫特色的療效評定體系，借助循證系統評價的思維運用數理統計學、數據挖掘、信息科學等學科知識，建立具有中醫特色的系統評價方法，如此則有利于推進中醫學現代化進程。
在世界科技迅猛發展的新形勢下，中醫藥事業要不斷挖掘潛力，發揮優勢，注重中西醫結合，推進中醫急癥現代化進程。唯有這樣，中醫藥事業才能與時俱進，立于不敗之地。
