時間：2023-12-11 10:05:35
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇循證醫學的實質，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】循證醫學 口腔頜面外科學 臨床教學
【中圖分類號】R78 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2013）06-0251-02
循證醫學（Evidence Based Medicine，EBM）是遵循科學證據的臨床醫學[1]。它提倡將臨床醫師個人的臨床實踐和經驗與客觀的科學研究證據結合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預后估計服務于每位具體患者。臨床實習是將理論知識聯系實踐或應用于實踐的開始，對于醫學生進入臨床工作具有重要意義。
1.循證醫學和傳統臨床醫學教育模式的比較
循證醫學不同于傳統醫學。傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人。循證醫學并非要取代臨床技能、臨床經驗、臨床資料和醫學專業知識，它只是強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上[2]。 我國傳統醫療模式是以理論知識為基礎，以臨床經驗為指導制定醫療決策的。其運作過程是醫生知識經驗在臨床的再現、驗證和重復運用，實質上屬于經驗醫學的范圍。傳統臨床醫學教育模式與這種醫療模式高度一致，突出教師、課堂、教材三中心，強調以傳授知識、經驗和技能為目的，以培養知識經驗和技能型人才為目標。其弊端主要是學生用大量時間積累知識，而沒有創造性的實踐；教師或上級醫生在完成臨床醫學教育的過程中重在知識的灌輸，并注重知識的完整性、連貫性；強調教師的主導性，而沒有體現學生的主體性。傳統臨床實習階段，實習醫生看一看典型病例和陽性體征，能夠驗證理論和增加感性認識，再加上教師結合典型病例把課堂上講過的內容重復一遍，實習醫生可以對疾病有比較深刻的印象。這種機械、刻板、缺少領悟的教學方式不利于調動學生的學習主動性，限制了臨床實踐能力的發展，難以激發學生的創新思維能力。
2.循證醫學的定義
David Sackett將循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用目前可獲得的最佳研究證據，同時結合臨床醫師個人的專業技能和長期臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完善地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案”[3]。循證醫學的核心思想是在醫療決策中將臨床證據、個人經驗與患者的實際情況和意愿三者相結合。循證醫學為臨床醫學教育改革開辟了一個嶄新的領域。從臨床醫學教育角度看，循證醫學既是一種新的思維方式，又是在這種認識方式指導下為臨床研究和實踐提供科學依據的方法論，同時也是一種與傳統醫學教育模式不同的教學方法，是一種新的臨床醫學教育觀。其實質是一個新式高效的終身學習和主動學習的臨床醫學教育模式。
3.口腔頜面外科臨床實習的重要性
口腔頜面外科臨床實習具有重要作用，對學生畢業后從事臨床工作有較大影響。臨床實習階段是醫學理論與實踐相結合的第一步，是醫學基礎課與臨床之間的橋梁，對鞏固課堂知識、培養學生獨立思考、綜合分析等臨床思維能力能力尤為重要[4]。所謂臨床思維能力是指把理論課所學的基礎知識融會貫通于臨床實踐中，對具體臨床現象進行分析和思考，最后作出符合實際的判定能力。具備這種能力是一個臨床醫生獨立解決臨床問題的基本保證。而實習階段正是培養醫學生臨床思維能力的重要階段。實習過程就是臨床實踐的初始過程，應注意培養學生的臨床思維能力，指導其臨床實踐，不僅能提高他們的學習興趣，還會為進入臨床工作打下良好的基礎。循證醫學在口腔頜面外科臨床實踐過程中大致可分為：（1）針對患者提出的臨床上需要解決的痛苦，明確具體問題；（2）檢索含有與臨床資料相關的所有頜面外科學文獻；（3）嚴格評價所收集證據的合理化和實用化；（4）根據醫生的臨床經驗和患者的愿望要求相結合評價結果，制定最佳的治療方案；（5）對治療療效進行長期追蹤隨診并進行再評價。
4.何適應新的教學模式、改進教學方法
在口腔頜面外科臨床中的診斷，治療方案，處理及其預后中所遇到的問題，都可以用循證醫學來解決。比如：關于放射性骨髓炎的診療。首先面對就診原因，臨床表現及其危害性等進行文獻檢索，查尋采用臨床隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）相關的論文，同時也應重視其并發癥（如頜骨病理性骨折，神經損傷，術后出血及感染等），應該慎重的按患者要求做合理的決定性治療方案。在治療后，應做臨床隨機對照研究并行追蹤觀察。統計其放射性骨髓炎的患病率，術中及術后并發癥的發病率，特別是病理性骨折的發生率，神經的損傷率及其此在處理后的恢復率。認真評估手術治療的價值及意義，并為系統評價提供一定的資料。再如唇裂的手術修復治療。手術目的： 是盡量恢復唇、鼻部的正常外形和功能。正常的唇、鼻部有如下特點：兩側鼻孔等圓等大，鼻尖及鼻小柱居中，鼻翼不塌陷，上唇兩則高度相等、對稱，紅唇豐滿、唇珠微突、唇紅緣呈弓背形。患兒適應于手術的基本條件是：一般健康情況良好，無明顯貧血，無上呼吸道感染，局部及周圍組織無感染。目前具有爭議的是手術時機，一般認為單側唇裂在嬰兒出生三個月左右手術為宜，雙側唇裂推遲到六個月。再次，手術方法也較多。現在，在循證醫學中根據唇裂具體情況在取證分析后采用一種最適合患者的手術方法和手術時機。其實，在面對錯綜復雜較困難的問題時往往可以在循證醫學中尋找答案，眾多臨床醫師把循證醫學和口腔頜面外科緊密聯系起來，一定會將口腔頜面外科推向一個新的臺階，新的領域。許多口腔疾病的臨床癥狀較重變動較大，輕型患者一般很少就診。一位合格的口腔醫生對于任何病例在選擇治療方案時必須知道并了解不同治療方案對病人好轉的可能性，需要明確各種治療方法的效果。醫生選擇治療方法或做出治療意見均可在所需的資料證據中獲知。其實，實踐循證醫學在口腔外科臨床中起著相當重要的作用。它將醫學教育與臨床實踐溶為一體，使我們臨床醫生常規地更新知識，提高臨床醫師對研究方法的理解并在使用資料時更加嚴格，同時也增加臨床醫生在做出決策時的自信心，同樣也聚焦了所有臨床醫生的力量和去發展口腔頜面外科學。
5.提高綜合素質，加強教師隊伍建設
加強口腔頜面外科教師隊伍建設。臨床教師不但要在改進教學方法與教學手段的層面上努力，更要在教學思想這個深層次的問題上下功夫，重視向學生傳播先進的循證醫學思想。臨床教師要認識到，循證醫學教學模式取代傳統的教學模式是醫學發展的趨勢[5]。要充分認識循證醫學的本質、意義、價值，熟悉循證醫學的基本內容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫學的各種知識、技巧，并改進。加強教師隊伍建設。教師不但要在改進教學方法與教學手段的層面上努力，更要在教學思想這個深層次的問題上下功夫，重視向學生傳播先進的循證醫學思想。教師要認識到，循證醫學教學模式取代傳統的教學模式是醫學發展的趨勢。要充分認識循證醫學的本質、意義、價值，熟悉循證醫學的基本內容、基本精神和主要程序，掌握實踐循證醫學的各種知識、技巧，并改進臨床教學工作。要求教師在實施教學過程中更新以下觀念：①從傳播臨床知識轉變為教會學生學習；②讓學生從死學轉變為巧學；③從被動接受轉變為主動求學；④從短期充電轉變為終身教育；⑤變知識經驗型人才的培養目標為創新開拓型人才培養目標。
總之，做為口腔外科從業人員，必須認真學習和掌握這門學科，積極進行循證實踐[6]，不斷善于尋找評價運用證據，以自己臨床實踐，為循證口腔頜面外科學提供最佳證據，在今后的工作中更好的防治口腔疾病，減輕病人的痛苦，促進人類口腔健康。
參考文獻
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關鍵詞：方證對應；數據挖掘；循證醫學；方法學
中圖分類號：R222文獻標識碼：A
文章編號：1673-7717(2007)04-0701-02
中醫學以其療效卓著，幾千年來為中華民族的繁衍昌盛做出了不可磨滅的貢獻。隨著疾病譜的變化、醫學模式的改變以及人類健康觀念的轉變，以“整體觀念，辨證論治”為特色的傳統中醫藥日益彰顯其優越性。隨著現代科技日新月益的變化，中醫學如何走向現代化也成為現代中醫需要思考的問題。“方證對應”理論發端于張仲景《傷寒論》，在歷代醫家的不斷深入研究下，其理論日漸豐富和完善。“方證對應”理論是“辨證論治”的具體應用，可以認為是中醫藥與世界主流醫學接軌的橋梁。為此“方證對應”理論的方法學研究就顯得非常重要。
1“方證對應”研究是中醫走向現代化的一條捷徑
1.1“方證對應”理論的歷史淵源及進展張仲景在《傷寒論》中首次運用以方名證的方法，方中桂枝湯證、小柴胡湯證等即是以方名證的典范，在論中還指出了治療疾病的法則――“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，縱觀《傷寒論》113方可以看出都是“證以方名”而“方由證立”，方證一體。唐代孫思邈在《千金翼方》運用“方證同條，比類相附”的方法對方證進行了新的總結。至此以后研究“方證對應”者甚少，直到清代以降，傷寒學家柯韻伯以具體方證為綱，進行方證研究，將《傷寒論》中的湯證分別隸屬于六經脈證之下，并且分經闡述了本證主治、變治，隨證治逆等方法。書中用桂枝、麻黃、柴胡等湯證，統轄仲景113方治。同一時代的徐大椿則運用從流溯源之法，將《傷寒論》之113方歸類于桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等12類，各類主證中，先出主方，隨以論中用此方之證列于方后，成為以方類證，證從方治的“方證對應”學說。日本醫家在孫氏“方證對應”學說的影響下，也倡導方證相對，但沒有取得突破性的進展。總之，對于“方證對應”的研究大多局限于對《傷寒論》方與證的對應，沒有大規模地將所有與某一方相對應的證進行全面的歸納、總結，發現規律進而上升到理論。
1.2“方證對應”理論的研究現狀隨著現代醫學的快速發展，對中醫藥的發展提出了挑戰，為了與國際早日接軌，得到國際的承認，如何利用現代科技手段發展中醫藥，使現代科技方法能夠拿來我用，充實和發展中醫藥成為每一個中醫人的歷史使命。
對于中醫的發展，過去一段時間出現了背離和廢棄“方證對應”的基本原理，將中藥脫離中醫理論來進行研究，將方劑與證剝離開來進行研究的錯誤傾向，破壞和否定了方與證的對應關系，把方劑“非中醫藥化”，造成了方劑研究思路的許多混亂，也降低或破壞了方劑的功效。近年來隨著證候實質和方劑實質研究的深入，“方證對應”研究日益顯示出其對認識中醫、發展中醫的重要性。
目前所討論的“方證對應”絕大多數仍囿于《傷寒論》范圍內，具有相當的局限性。新版《方劑大辭典》共收錄方劑10萬余首，5版《中醫內科學》和《中醫診斷學》共出現證候名稱800余種，如何將如此眾多的方劑和證候的相關規律探索清楚，建立一證一方、一證多方、一方多證等形式多樣的“方證對應”綜合體系，是“方證對應”理論和實踐的重要內容，同時也是證候本質研究、方劑作用機制研究、方劑適用范圍研究等領域找到突破口的希冀所在，也是中醫走向現代化的一條捷徑。
2運用循證醫學思維建立中醫“方證對應”系統評價數據庫
循證醫學是遵循證據的醫學，它以“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最佳研究證據，同時結合臨床醫生個人專業技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合，判定出患者的治療措施”[1]為宗旨，以追蹤證據、嚴格評價證據、綜合證據、將證據應用于臨床實踐為基本環節，形成了一套相對系統、實用、科學的方法學體系，正在全世界醫學領域中發揮重要作用。其興起和發展，為中醫學理論和臨床的客觀化研究提供了良好的指導思想和具體方法。應用循證醫學的理念加強對中醫臨床研究文獻的判定和評價，去偽存真，取其精華，把有理有據的文獻拿出來重點研究，然后再借助計算機對文獻進行統計分析，使分散的、零星的文獻成為系統的資料，將有助于證候實質研究、方劑機理和療效研究、“方證對應”研究等的深入進行和發展。
由于中醫學在歷史發展過程中有其獨特的理論體系，在其幾千年的發展過程中，產生了大量的古代醫案，如何將古代確有療效的醫案數據進行系統研究，使現代中醫師通過網絡或者圖書獲得某方具體治療應用的最佳證據，進行疾病的診斷、治療，將對提高臨床診治水平起到極大的推動作用。循證醫學通過系統評價方法提取最佳證據的理念告訴我們，用系統評價方法提取最佳證據在醫學領域中的重要性。所以有必要借鑒循證醫學理念建立具有中醫特色以方統證的系統評價方法體系進而建立“方證對應”數據庫。
3運用數據挖掘方法建立“方證對應”相關體系的探討
中醫學在其歷史發展過程中，積累了豐富的臨床經驗也產生了許多卓有成效的方劑，如果能夠將中醫學幾千年積累下來的豐富歷史文獻和大量臨床病例以“方證對應”的方法進行分析，發現其規律進而指導臨床實踐，則會對中醫學的發展產生巨大的影響。
數據挖掘技術以龐大復雜的數據為對象，通過對數量巨大，內容復雜的數據進行組織處理、分析、結合和解釋，自動地將數據轉換為信息，發掘數據內在聯系，揭示數據所反映的客觀規律，系統揭示大量數據中隱含的復雜關系，預測發展趨勢。現代分子生物學成功地運用數據挖掘技術成功揭示了基因與蛋白質間的復雜聯系。如果能夠將其引入“方證對應”研究領域，建立“方證對應”研究的計算方法學，則有助于揭示方與證之間豐富的復雜相關關系，推動“方證對應”理論和實踐的現展。
4展望
1七年制神經科臨床教學的現狀及弊端
七年制的神經病學的教學多采用傳統教學模式，依教學大綱的要求，按照教材的順序和內容，以課堂教學為主，臨床見習為輔進行教學。因課堂教學時間緊，教師只能匆忙講完大綱內容，很少有機會向學生提出深刻的問題，學生則忙于作筆記，來不及主動思考，對課堂內容難以充分理解，也很難發現或提出問題。臨床見習時，由于某些病例少，而學生人數多，很難達到預期教學目標。學期末的考試復習，學生以教科書和課堂筆記為藍本，通過強化記憶，考試多可順利過關。考試結果分析卻表明病例分析題得分較少，學生也普遍反映綜合分析問題的能力和解決問題的能力不夠。而且，考試一結束，強化記憶的理論知識很快遺忘，嚴重影響了神經科教學質量。另外，學生往往會把教科書當作絕對權威，沒有樹立要經常更新自己神經病學臨床知識的觀念。然而神經科學總在飛速發展且實踐性很強，學生畢業工作不久就會發現許多新療法、新理論是教科書未曾講到的，而且，教科書上所講的許多知識若干年后也會過時。
總之，神經病學的臨床教學首先面臨教學資源相對不足的問題，在臨床教學和實習資源十分緊張的情況下，如何確保醫學教育質量和醫學高級人才的培養規格，這是近幾年來醫學教育中必須引起高度重視和急需解決的問題。第二，醫療法規與操作技能訓練的矛盾的問題。醫師法規定沒有醫師執業證書，就不允許參加臨床醫療活動，這樣實質上臨床實習中醫學生的各種實習活動實際上處于一種不合法的尷尬境地，醫學教育在這種環境下如何培養出優秀的醫生更面臨著巨大的挑戰。我校的七年制臨床醫學專業是一個新專業，2005年開始招生，最近兩年才開始進入專科的臨床實習，七年制臨床醫學專業的學生學習刻苦，理論知識掌握得較好，英語水平較高，能較好地應用計算機和網絡，但是臨床經驗少，臨床實踐時間不長，在臨床教學資源和臨床操作技能訓練相對不足的情況下，如何培養出優秀的專科醫生是值得關注和研究的教學課題。
2循證醫學在神經病學臨床實踐和教學中的重要性
神經科學是一門理論性和實踐性都很強的臨床醫學學科，他有其獨特之處，解剖結構復雜，需要記憶的東西非常多。
神經科疾病國際分類ICD210中的病種多達1000余種，病情千變萬化，發病機理較為復雜。神經病學是一門初學和入門均較難的科目，如何引導本科生更快且更理解和掌握神經病知識，要靠老師想辦法去提高學生對神經病學的興趣，使學生樂意并有更多的精力投入到神經病學的學習中來。
21世紀是腦的世紀，神經病學臨床與基礎研究的新證據源源不斷地涌現，臨床實踐活動日新月異，只有通過循證醫學知識的深入學習，才能節省時間，迅速尋找到與自己學習和工作中所遇見的問題。比如通過循證醫學證實在腦卒中的二級預防中單獨使用阿司匹林和阿司匹林聯合氯吡格雷并不能提高對腦中風的二級預防的作用，反而會使得出血的機會增多，對指導臨床活動有很大的指導作用。神經病學臨床實習教學是整個神經病學臨床教學中不可缺少的一個環節，它是前期理論教學和見習教學的落腳點，也是醫學院校教學活動的終點，我們除課堂上理論學時授課時講解的神經科疾病的定位、定性診斷外，在見習、實習期間讓每個學生參加我們的臨床病例討論和疑難病例分析，幫助學生根據學習的知識提出問題，帶著問題采用循證醫學的方法收集資料，尋找解決問題的方法，只有這樣才能培養善于思考，善于解決問題的合格的醫學生。
3引入循證醫學觀念進行神經病學臨床教學的對策
在多年神經病學的臨床帶教工作中，我深切體會到一方面醫學生缺乏基本的循證醫學知識，另一方面對循證醫學又有較強的興趣。具體到神經病學的臨床教學中，我們應從加強對從事神經病學教學的臨床醫師進行循證醫學知識的培訓、臨床教學計劃的調整、教學內容的及時更新、教學方法和技巧的改進等幾個方面入手，嘗試通過這些途徑盡快將以培養學生具有自覺學習，不斷探索能力的終生教育為目標的循證醫學引入臨床教學中。
在臨床實習教學中應用循征醫學的方法培養實習醫師的臨床思維，循證醫學的基本步驟如下:提出問題首先老師與同學一起診察患者，根據病人的病史、體征和實驗室檢查結果提出需要解決的問題，給出診治意見，詢問學生診斷的依據和治療的合理性在哪里(提出問題);講解聯機醫學文獻分析與檢索系統(MEDLINE)、中文CNKI檢索系統、Cochrane圖書館資料庫的利用(讓學生熟悉、掌握網絡醫學技術)，講解如何對被查閱的文獻作批評性評價，指導學生把相關的信息應用到臨床情景中去，要求學生通過網絡查詢文獻、課本和咨詢其它教師(查尋證據);有沒有其它類似的診斷和治療的方法(分級評價證據)，比較各種方法的可靠性和可行性等(篩選證據);綜合分析提出問題的答案，并在以后臨床遇見的類似問題中能進行分析和應用(應用證據)。
循證醫學要求對每一個臨床病人的治療都要針對病人的情況提出問題，在世界范圍內尋求最佳證據，對所獲得的證據進行客觀的評價，提出相應的治療方案。循證的過程就是學生利用所學知識提出問題、解決問題的過程。循證醫學實踐不僅要求學生熟悉和掌握專業基礎知識、基本理論和基本技能，以及教師和高年醫師的個人臨床經驗，而且要求學生能夠主動獲取世界范圍內最新的資料、信息和科學研究成果。
[關鍵詞] 骨科；循證醫學；外科學
1.Department of Orthopeadic Surgery， the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， He'nan Province， Weihui 453100， China； 2.Department of Orthopeadic Surgery， the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University， He'nan Province， Xinxiang 453003， China
[Abstract] Objective To study the application effect of evidence-based teaching mode in the orthopedic clinical training of surgery masters. Methods 46 surgery masters in the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University from January 2013 to June 2015 were randomly allocated into the evidence based teaching group and the traditional teaching group， each group had 23 cases. Evidence based teaching was performed according to evidence based medicine. Theory examination， clinical case analysis， knowledge update examination and study initiatives were assessed in both groups. Results ①No significant difference existed in the scores of theory examination between the two groups （P > 0.05）. However， clinical analysis of evidence-based teaching group was significantly better than that of traditional teaching group （P < 0.05）. ②Better performance in new knowledge update was gained in the evidence based teaching group than in the traditional teaching group （P < 0.05）. ③Compared with the traditional teaching group， more advance in study initiative （intensifying surgery knowledge， stimulating learning interest， improving learning efficiency， improving self-study ability） was observed in the evidence based training group （P < 0.05）. Conclusion Introduction of evidence based teaching mode into the training of orthopedic surgery masters can improve the students' ability to learn new knowledge and ability to incorporate knowledge into clinical practice. The learning initiative is also enhanced significantly by evidence based teaching mode.
[Key words] Orthopedics； Evidence-based medicine； Surgery
碩士研究生教育是醫學教育結構中較高層次的教育，對醫學研究生的培養優劣直接影響到醫學事業的發展。目前在外科學研究生教育中存在著一定的缺點：學習多以“經驗”教學為主，學生欠缺學習的主動性；帶教老師多為臨床一線醫生，很難將主要精力放在教學中；目前研究生所用醫學教材仍有一定的滯后性。這些缺陷都會影響到外科學碩士研究生的培養。如何在外科學研究生培養階段避免這些缺點，尋找一條理想的適合培養碩士研究生的教育模式是醫學教育研究人員的重點問題。循證醫學（evidence-based medicine，EBM）是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉學科，被稱為“21世紀臨床醫學新思維”[1]。2000年國際著名臨床流行病學家David Saekett將其重新定義為：慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時，結合臨床醫師個人專業技能和經驗，考慮患者的意愿，將三者完美地結合起來，制訂每例患者最佳的診治措施。EBM一經出現即成為研究人員的熱點，將EBM應用于教育中為現代醫學教育提供了一種嶄新的教學模式[2]，要求醫生在個人臨床經驗的基礎上，從醫學科學發展中獲取最新、論證度最高的論據，從而不斷地提高臨床診療水平，最終目的是妥善地解決實際問題[3]。薛亞卓[4]認為EBM是一種以問題為基礎的自我教育、終身學習的臨床醫學教育模式。新鄉醫學院第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）將EBM引入碩士研究生的臨床培養階段，現將外科學研究生在骨科臨床帶教的工作成果總結如下：
? 1 對象與方法
1.1 對象
2013年1月～2015年6月選擇我院2012級（21名）、2013級（25名）臨床骨科實習的碩士研究生共46名，其中，男45名，女1名，年齡21～30歲，平均（24.67±2.64）歲。隨機分為循證教學組和傳統教學組，每組23名。兩組學生入學成績及基礎理論課成績（英語、外科學）比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
1.2 方法
1.2.1 循證教學組 按照EBM基本步驟[5]（提出問題-尋找證據-評價證據-實施證據-后效評價）實施教學。在查房過程中選擇合適的病例，根據其診治過程，提出問題，問題內容包括診斷、治療以及疾病預后等。如：胸腰椎結核的診斷方式、治療方案的選擇等。在帶教老師的引導下，小組學生展開討論，就提出的具體問題，檢索有關醫學文獻，找出相關資料并篩選其中最有效用的資料作為證據進行EBM系統分析，最后由帶教老師及學生根據科室相關診療經驗以及資料進行總結，制訂最佳的診斷及治療方案以期應用于臨床實踐中。
1.2.2 傳統教學組 采用傳統的經驗和灌輸式帶教方法，通過帶教老師的臨床經驗結合臨床實習教學等對學生的學習加以指導。
1.3 教學效果評價
1.3.1 常規考核 兩組學員在出科前進行理論考試和臨床病例分析考核。兩組學生理論考試考題一致，題目滿分為100分，客觀題50分，主觀題50分，由醫院研究生繼續教育科及骨外科教研室主任共同命題，主要考核外科學碩士研究生對骨外科理論知識的掌握程度。臨床病例分析考核以病例個案討論形式進行，由科室副高以上級別老師進行打分（帶教老師除外），滿分為100分，主要考查研究生對骨科常見疾病的臨床分析能力。
1.3.2 骨科新進展內容考核 采用筆試方式進行，題目滿分為100分，均為主觀題，內容涉及骨科診治新進展方面的知識，由骨外科教研室主任及骨外科博士命題，重點考核兩組研究生對骨科前沿知識的掌握程度。
1.3.3 學習主觀能動性調查 采用問卷調查方式進行，問卷內容包括：是否能夠強化基礎理論知識、激發學習興趣、提高學習效率及是否有利于提高自學能力等問題。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組常規考試成績比較
兩組研究生出科理論考試成績相比，循證教學組的平均成績高于傳統醫學組，但差異無統計學意義（P > 0.05），提示兩組研究生在理論知識掌握方面無明顯差異。在臨床病例分析方面，循證教學組研究生成績明顯高于傳統教學組，差異有統計學意義（P < 0.05），提示循證教學組研究生對臨床病例分析能力較強。見表2。
2.2 兩組骨科新進展成績比較
循證教學組研究生在骨科新進展方面考試成績較傳統教學組高，差異有統計學意義（P < 0.05），提示接受循證教學的研究生對骨科的新知識、新進展了解掌握更好。見表2。
2.3 主觀能動性調查
循證教學組研究生在強化基礎理論知識、激發學習興趣、提高學習效率和提高自學能力方面均明顯優于傳統教學組，差異有統計學意義（P < 0.05）。提示循證教學方法可以明顯提高外科學研究生學習的主觀能動性。見表3。
3 討論
外科學碩士研究生的培養要求是要在畢業時達到高年資住院醫師的水平和程度，對于碩士研究生的培養要不同于本科臨床實習生的培養。目前國內在對外科學碩士研究生臨床培養階段仍采用“帶教式”及“經驗式”臨床教學模式，由此培養的學生基本理論與基本技能尚可，但單向授課的教學模式缺乏學生的參與，因此束縛了學生的思路，限制了臨床思維的培養和探索創新能力的發展[6]。為了避免常規教學模式所帶來的弊端，尋找一條理想的教育方式是目前研究的熱點問題。EBM一經被提出，即得到醫學界的廣泛認同，越來越多的研究人員將EBM的理念應用于醫學生的培養教育中，也取得了一定的成績[7-8]，有研究人員提出了將循證教學模式應用與臨床需要真正做到觀念上的改變：從傳播臨床知識轉變為教會學習；從死學轉變為巧學；從被動接受轉變為主動求學；從短期的“充電”轉變為終身的教育[9]。我院是教學醫院，有臨床帶教、培養碩士研究生的重要工作。碩士研究生大多受過相對正規系統的本科醫學教育，具備一定的英語水平和文獻檢索能力，對EBM有較佳的接受能力，因此，本研究將循證教學模式應用于外科學碩士研究生的臨床培養階段，取得了較好的培養效果。
3.1 循證教學模式提高了碩士研究生的臨床實踐能力
本研究發現，將循證教學模式引入碩士研究生臨床教學中，雖然理論知識考試與傳統教學組研究生無明顯差別，但在臨床病例分析方面和對骨科新進展知識了解情況有明顯提高。循證教學模式可以使學生將理論知識與臨床實踐活動更加充分地聯系起來，將理論知識更加切實的應用于臨床工作。因為循證教學模式要求研究生主動進行文獻檢索去回答提出的臨床問題，尋求解決問題的科學依據，有利于培養其形成EBM的系統診斷思維，因此提高了碩士研究生臨床病例分析技能和實踐能力[10]。研究發現，接受循證教學模式的研究生提高了對骨科前沿知識的掌握。接受循證教學模式的研究生在學習過程中增加了文獻檢索的使用，大大增強了自學和搜索骨科新進展知識的能力[11]，不僅讓研究生學到了知識，也真正學會了如何把知識應用于臨床工作中[12]。而傳統教學組研究生的知識來源于上級帶教老師，限制了對骨科新進展知識的學習。另外，應用循證教學模式鼓勵學生不同意見的辯論，但強調辯論時必須闡明理由，提供充足證據支持[13-14]，以此激發了學生的學習積極性和熱情。 3.2 循證教學模式增強了碩士研究生的學習主動性
本研究對碩士研究生學習主動性的調查發現，在強化基礎理論知識、激發學習興趣、提高學習效率和提高自學能力方面，接受循證教學模式的研究生要明顯強于接受傳統教學模式的研究生，差異有統計學意義（P < 0.05）。這是因為在循證教學模式中，重點培養學生自己去尋求正確答案[15-16]，將“以教師為中心，學生被動的學習模式”轉變為“以學生為中心，學生主動的學習模式”，激發了學生學習的興趣和熱情，增加了獲得大量應用知識的機會。另外，在循證教學模式下要求應用各種教學手段、方法，譬如多媒體、骨骼三維立體模型等，培養研究生在骨科學所需的三維思維方式，并創設不同的問題情境，最大限度地調動學生的積極性和主動性，有效地組織和引導學生自主學習，并鼓勵學生大膽質疑問題，激活思維[17-20]。
將EBM引入臨床教學中是目前國內外較為關注的一種醫學教學模式，從醫學教育的角度來說它是一種新的臨床醫學教育觀，其實質是一種新型高效的終身學習的臨床教育理念[21]。謝肇等[22]認為，EBM模式必然是未來醫學教育模式發展的方向。通過本研究發現，將EBM引入骨科臨床實習教學中，將更加有利于外科學研究生對骨外科理論、臨床實踐及新進展的掌握，進一步促進骨科臨床教學的發展及培養高素質的醫學人才。本研究為將循證教學模式應用于研究生培養階段提供了一定的理論依據。
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20XX年XX月
優秀會議的邀請函范文二教育會議邀請函(二)
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中國學前教育聯合會第二輪項目說明懇談會將于XX月19日下午兩點在北京科技職業學院三樓會議室召開。
屆時將有聯合會秘書處班子成員和北科學院相關領導為大家詳細解讀聯合會成立的意義和具體運作方式。在會上將征詢廣大廠商的需求和相關意見，為合作共榮和未來幼教產業的發展資源共享等實質性內容做一系列討論，同時也為中國學前教育文化產業聯合會2020xx年會作部署。
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XXX
XXXX年XX月XX日
優秀會議的邀請函范文三尊敬的檢驗界同道們：
XX月的上海，我們將迎來檢驗醫學領域的一次重要學術交流會議20XX東方檢驗醫學學術會議，這是對近年來檢驗醫學領域臨床與科研成果的大檢閱!
進入21世紀以來，科技的進步、醫學事業的快速進展極大的助力檢驗醫學的變革。基因檢測、分子診斷、實驗室自動化、床旁快速檢測已成為目前檢驗醫學的主流，在個體化醫療中扮演著重要的角色。未來的檢驗醫學將更加注重循證醫學的證據，分子檢驗將進一步的發展，基因組學的研究結果將通過轉化醫學的平臺更加快速的進入臨床實踐。
本次大會的主題是創新轉化，合作共贏，會議將邀請國內外著名專家參會，以大會報告、分論壇、專題演講、衛星會議等方式，就近年來檢驗醫學領域的新方法、新技術、新理念及各種熱點問題進行廣泛的交流和討論，尋求突破，促進跨專業、跨地區的合作，力求搭建一個發表學術觀點、爭鳴學術思想的理想平臺。會議期間， 將同時舉行華東地區實驗室管理論壇。
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廣西醫科大學附屬腫瘤醫院泌尿外科，廣西南寧 530021
[摘要] 目的 研析基于泌尿外科的護理帶教實踐，并分析循證醫學在護理帶教中的應用價值。方法 自2011年7月—2013年7月選擇該院泌尿外科護理專業實習生110名，并隨機分為A、B兩組。A組用傳統臨床帶教方法帶教；B組用循證醫學帶教。評價兩組帶教效果。結果 B組實習生考核的理論知識成績為（81.9±2.5）分，高于A組的（75.0±2.3）分，兩組比較具有統計學差異（t=6.995，P=0.039）；B組實習生的實踐操作成績為（89.0±3.1）分，高于A組的（78.5±2.9）分，兩組比較具有統計學差異（t=7.859，P=0.011）；患者對B組實習生護理滿意度高達81.82%，高于A組的50.91%，兩組比較具有統計學差異（χ2=8.526，P<0.01）。結論 將循證醫學應用于泌尿外科護理帶教中，可有效提高實習生的護理水平，提高護理滿意度，值得推廣應用。
[
關鍵詞 ] 泌尿外科；護理帶教；循證醫學
[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）11（c）-0037-02
臨床實習是護理實習生將學校里學到的理論知識運用到實際臨床工作中的過渡過程，是每個護理實習生的重要時期[1]。在此期間臨床帶教老師與護理實習生接觸時間最多，對實習生起到傳授知識、培養實踐能力的重要作用。而提高帶教質量，使實習生能在實習期間實現實質性的提高，是護理教學發展的需求。泌尿外科因其解剖位置的特殊性以及年齡段的特殊性，使得臨床護理有其專業性，給臨床實習帶教工作帶來了一定的難度。近年來循證護理已成為護理教學的重要組成[2]。將循證護理應用到泌尿外科中是臨床帶教發展的趨勢。對此本文對基于泌尿外科的護理帶教實踐進行了研究分析，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
自2011年7月—2013年7月期間選擇在該院泌尿外科接受輪轉實習的護理專業實習生110名，其中男性12名，女性98名，本科生13名，專科生97名，年齡18~23歲，平均（20.1±1.2）歲。共有臨床帶教老師24名。按照隨機分配與自愿的原則，將110名實習生隨機分為A、B兩組，每組55名。其中A組實習生有男性7名，女性48名，本科生6名，專科生49名，年齡19~22歲，平均（20.4±1.3）歲；B組實習生有男性5名，女性50名，本科生7名，專科生48名，年齡18~23歲，平均（20.0±1.1）歲。兩組實習生在性別、學歷等方面差異無統計學意義（P>0.05）。
1.2 方法
A組用傳統臨床帶教方法帶教，輪轉實習生跟隨帶教老師進行查房，然后帶教老師根據查房內容對實習生講授相關護理學知識。B組用循證醫學帶教，具體為：帶教老師帶領實習生在泌尿外科臨床實際工作中提出護理相關問題，如腸胃道、心理、導尿管、引流管等方面的護理問題。然后基于問題查詢論據，帶教老師可指導實習生進行文獻資料的查閱，讓其收集相關資料，尤其注意培養實習生檢索文獻的技巧。此后進行論據評價，帶教老師指導實習生運用相關知識及基本科研設計，篩選出所需要的論據并進行處理。將得出的護理方案運用到臨床實際中，并鼓勵實習生采用隨記、直接交流等方式對護理效果進行評價，提出有待改進的地方。整個循證護理過程中，帶教老師可適當運用教學技巧，以充分調動實習生的積極性，提高帶教質量。
1.3 觀察指標
帶教結束后，對A、B兩組實習生的理論知識及實踐能力進行考核。理論知識以我院自行設計的考試進行，滿分為100分；實踐能力以我科室護理經驗豐富的護理人員組成考核小組進行考核，滿分為100分。采用問卷調查的方法調查患者對實習生護理效果的滿意度。
1.4 統計學方法
采用spss 19.0對以上相關數據進行統計，計數資料行χ2檢驗，以百分率的形式表示，計量資料行t檢驗，以的形式表示，P<0.05，差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組實習生知識掌握程度比較
B組實習生的理論知識和實踐操作成績分別為（81.9±2.5）分和（89.0±3.1）分，相應均高于A組的（75.0±2.3）分和（78.5±2.9）分，兩組比較在P<0.05下差異具有統計學意義。見表1。
2.2 兩組護理滿意度比較
患者對B組實習生護理滿意度高達81.82%，高于A組的50.91%，兩組比較具有統計學差異（χ2=11.770，P<0.01）。見表2。
3 討論
臨床護理教學是帶教老師幫助護理實習生將課本知識與具體臨床實踐相結合的關鍵環節。隨著醫學模式及生活的轉變，當前護理學已從單純以疾病為中心轉為以護理為中心的系統化護理，現代社會對臨床護理工作也提出了更多更高要求。使得臨床護理教學工作面臨眾多新問題。臨床現有護理模式較多，但差異較大，尤其是對患者的護理質量差異更大[3]。循證護理是隨著循證醫學的發展而發展的[4]。它是一種科學的工作方法，是一種理念，該理念要求護理人員對護理過程所出現的現存實證進行有意識的確認、應用，并將個人護理技能與文獻回顧而獲取的實證相結合。從而獲得有效的護理效果。
泌尿外科相對于其它科室的護理工作難度要更大。一方面泌尿外科患者以男性居多，但多數護理實習生為女性，由于該科室解剖部位的特殊性，使許多操作具有特殊性。如為尿潴留患者實施導尿術、對導尿有關的感染護理等，很多實習生剛開始都很難放手去做[5-6]。有時患者在治療過程中會出現留置尿管的現象，若操作不慎則將會進一步造成尿路感染[7]。另一方面，患者家屬往往對實習生護理工作不放心，希望找經驗豐富的護理人員進行護理。這些都進一步加大了臨床帶教的難度，且降低了患者對護理實習生的滿意度。本文將循證醫學應用到泌尿外科護理帶教中，研究結果顯示患者對循證醫學帶教實習生的護理滿意度高達81.82%，遠遠高于傳統帶教的50.91%。該研究結果也與鄭利平[2]等的研究結果相一致。這主要可以歸于實習生通過查閱資料等制定出的護理方案更能獲得患者的信賴[10-11]。該護理理念能幫助實習生在查詢問題依據后自己提出科學的解決方案，并以此來規范臨床護理活動。可使臨床護理實踐實現有理可依，有據可循，有效改善當前臨床帶教模式的不足[8-9]。另一方面，研究結果還顯示在泌尿外科應用循證醫學帶教的實習生在帶教結束后理論知識考核與實踐操作技能的考核中都取得了比傳統帶教實習生更高的成績。循證護理理念下，帶教老師和實習生的知識不僅僅停留在傳統經驗和課本中，他們能夠在收集文獻資料的同時及時更新知識。且帶教老師還可針對實習生特點適時的對相關知識進行講解，可加深實習生的理解，提升自身能力。如本文在對實習生帶教過程中可重點為其講解泌尿外科相關知識，所實現的護理內容含心理、飲食、生活、手術后康復、睡眠指導等多方面。如患者手術后若出現腹脹、嘔吐等現象，在及時向醫生匯報的同時，應給予患者相關的胃腸道減壓操作，護理人員應幫助患者勤翻身，以使體內氣體及時排出。還有如手術后出血、皮下氣腫等并發癥的護理[12]等。
綜上可見，將循證醫學帶教應用于泌尿外科護理帶教中，可有效提高實習生的護理水平，提高護理滿意度，值得推廣應用。
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動脈粥樣硬化的病位在脈壁，根本在于心主血、心主脈功能失調。心主血脈功能失調可引發的癥狀與動脈粥樣硬化的臨床表現十分接近。大量循證醫學證明動脈粥樣硬化并不是老齡化的必然結果，可以應用藥物進行預防與治療。
【關鍵詞】 動脈粥樣硬化 心主血脈 心血管疾病 腦血管疾病
動脈粥樣硬化(AS)是一種由各種誘因引發脈道功能失常的疾病，以動脈粥樣硬化為病理基礎的疾病在臨床上常見為心、腦血管及周圍循環系統的疾病。祖國醫學認為，心主血脈，血、脈以及主宰二者的“君主之官”心，與AS密不可分，心主血脈功能失調更是導致AS的主要因素。
1 心主血功能失調與動脈粥樣硬化
心是推動血液循環的動力器官，中醫學認為，心主血脈，是指心有主血和主脈兩方面的功能。心主血其含義為:心氣推動血液環流不息的運行，對人體各臟腑器官具有滋養作用［1］，維持著人體生理活動的正常運行。若素體不足，年老體虛，以及高脂飲食，情志失調等因素誘發心氣虛，造成血行無力，心力、心律、心率異常，則心主血功能失調，心臟無法正常搏動及推動血液的運行。血行不利，停于脈中，產生“瘀血”，日久化火而蘊“毒”成“痰”，即現代醫學所說的病理產物。“瘀”“毒”“痰”瘀滯脈道日久，侵及脈壁，形成粥樣病灶［2］。
現代醫學研究表明，心氣虛患者PEP(排血前時間)/LVET(左心室排血時間)的異常率為9.7%，心氣虛嚴重影響心臟射血功能，進而影響血液循環。換言之，心主血功能失調嚴重影響血液循環進而影響脈道。
2 心主脈功能失調與動脈粥樣硬化
脈管是一個相對密閉的管道系統，是血液運行的管道。祖國醫學中，脈屬“奇恒之府”，血液和營氣皆循環行于脈內。心主脈是心主血脈的另一生理功能。心主脈是指脈管的充盈和通利，也就是脈的正常功能活動有賴于心臟的搏動［4］。動脈粥樣硬化屬于祖國醫學的“脈痹”范疇。其根本在于脈壁異常，脈道不利。《素問·五臟生成篇》云：“心之合脈也”，“諸血者，皆歸于心”，指出血是通過脈而歸于心的。心氣虛無力推動血行，血行不暢滯于脈中，脈道不利。心臟無法通過促血液循一定方向流動而調節脈率、脈壓、張力，即心主脈功能失調，易出現心脈痹阻。日久則脈道失養，損傷脈管。
3 心主血脈功能失調與動脈粥樣硬化的病理
心主血脈理論全面準確地概括了心臟在血液循環過程中所起的重要作用。在心的主宰、控制下，以心氣為動力，以血脈為物質基礎，血行脈中，濡養五臟六腑、四肢百骸。若心主血、心主脈任一功能失調造成氣滯血瘀、心脈痹阻、脈道不利則可發展為動脈粥樣硬化。
目前，公認的動脈粥樣硬化的主要誘因為高脂血癥、高血糖、高血壓以及長期精神壓力等。其中，高脂血癥為最主要的誘因。高脂飲食造成的低密度脂蛋白(LDL)，特別是氧化的低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白的增高，以及總膽固醇(TC)，甘油三酯(TG)的增高，可以造成動脈粥樣硬化。另外，高血糖，血中纖維蛋白原及一些凝血因子的增高，同樣是致動脈粥樣硬化的危險因素。即血液異常，血中有病理產物產生可以導致動脈粥樣硬化的發生。與中醫學認為的血中病理產物“瘀”“毒”“痰”可以致動脈粥樣硬化相符。而在進一步的發展中脂質沉著于動脈壁內膜及內膜下，使內膜灶狀纖維化，中層平滑肌細胞向內膜移行、增殖，形成粥樣病灶，管壁變硬，管腔狹窄，最終引起繼發性病變，證實了脈道不利、心脈痹阻是動脈粥樣硬化的根本。
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4 心主血脈功能失調與動脈粥樣硬化的臨床表現
祖國醫學雖無“動脈粥樣硬化”之稱，但根據其臨床表現可歸屬于“胸痹”“眩暈”“中風”“偏枯”等范疇。動脈粥樣硬化不僅是一種疾病的名稱，更是多種心、腦血管及周圍循環系統疾病的病變基礎。臨床上常見為累及冠狀動脈，導致心肌缺血、缺氧，引起穩定型及不穩定型心絞痛。表現為心前區悶痛，常呈放射性，放射至左肩及左臂。斑塊破裂時可以形成不同程度和范圍的心肌梗死。《靈樞·五邪》篇云：“邪在心，則病心痛。”，《靈樞·厥論》篇云：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死。”與現代醫學所描述的冠心病和心肌梗死的癥狀十分接近。《素問·調經論》云：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復返則生，不返則死。”則與臨床上常見的腦血管病變癥狀很相似。當動脈粥樣硬化累及周圍血管時，常以下肢動脈為主，臨床表現為肢體局部皮膚紅腫、變色及瘙癢，形成血栓時由于血供障礙可以引起間歇性跛行或下肢壞疽［6］。
動脈粥樣硬化的病位在脈壁，根本在于心主血、心主脈功能失調。心主血脈功能失調可引發的癥狀與動脈粥樣硬化的臨床表現十分接近。大量循證醫學證明動脈粥樣硬化并不是老齡化的必然結果，可以應用藥物進行預防與治療。
參考文獻
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1.1整合醫學的提出背景
就人類的醫學發展史而言，已經歷了3000余年。前期醫學的發展呈現出“合”的特點，可叫做“最初的整合醫學”。在探討生命科學領域以及現代化醫療迅速發展的背景下，醫學亦呈現出分科日益細化的格局。由原始的基礎、臨床以及預防性的主要醫學區分，逐步地過渡至三級的醫學科，當前，又出現了更加細致的區分。專科的細化在一定程度上強化了醫治的效率及其精準度，促進了醫學的迅速發展，然而，也導致了醫學學科知識日益瑣碎化、零散化，從而加大了臨床學診斷的難度。同時，醫學范式的變革、民眾的健康觀念持續性地強化，診治開支的遞增，致使愈來愈多的醫學工作者意識到現代醫學應再次進行“合”的改善。
1.2整合醫學的概念問世
17世紀時的西方“整體論”哲學觀念可以說替整合醫學的提出打下了理論的基礎。醫學范疇主要體現出多個學科的醫治情況。“替代醫學”（alternativemedicine）通過“關鍵詞”的方式首次發表于FamilySystemsMedicine刊物上（1975年）。上世紀80年代晚期，《柳葉刀》（Lancet）刊登了題為“ComplementarymedicineintheUnitedKingdom”的論著，在醫學界引起了廣泛的討論，由此，替代式醫學日漸普及開來。不久，美國的醫學界便通過官方平臺了此概念，并成立了“美國補充替代醫學國家中心”（NationalCenterforComplementaryandAlternativeMedicine，NCCAM），目的在于通過現代化主流的醫學系統將傳統的醫學精華加以有效性地整合，從而沖破醫學界發展過程中所受到的束縛，進而獲取防治各類慢病效果的目標。美國整合醫學委員會（AmericanIntegrativeandHolisticMedicalCommittee）的成立（1996年），在一定程度上促進了整合醫學發展的進度。國內整合醫學概念起源于上個世紀的90年代。其后，《醫學與哲學》刊物在2009年的11月倡議、國內六家學會共同創辦了第一屆“醫學整合”的相關主題大會，鮮明地公布了醫學整合的概念，主要涉及到臨床學和基礎醫學、預防性醫學、公共衛生學等不同學科之間的整合，另外，也將醫學和人文加以整合。2012年12月，樊代明院士在北京舉辦了有關整合醫學的論壇會議，構建整合醫學系統的思想逐漸成型，同時，還提出了整體整合醫學（holisticintegrativemedicine，HIM）的定義，即基于人的整體性視角，把醫學范疇中最為領先的醫學理論內容以及臨床學各個專科中最具實效性的經驗進行有機的整合，且基于現實性的人的心態、社會環境等多個維度展開整修、調和，從而使其與人類的健康要求以及病灶的防治目的相吻合。也就是說，整合醫學不單單提出如何看“病”，而且更應是看“患者”的一種方法論。它的理論前提為基于醫學觀、整體觀以及整合觀等多個視角，把人看作自足完整體，且把人放置于更為宏觀的總體境遇下（涉及到社會環境以及人的心態等維度）展開分析，從而把研究醫學所獲得的數據及其證據還原為本相，把診療實踐所獲取的結果提煉、總結為臨床的經驗，把臨床的探索過程中形成的技藝凝練為醫術，通過實際、經驗以及醫術等領域進行反復性的臨床實踐，據此構建起整合醫學體系[1]。
2整合醫學和急診醫學的關系及其價值分析
2.1源于急診醫學的整合醫學
從當前學術界的觀點來看，廣泛性的共識是整合醫學應起源于急診醫學[2]。不管是病理的生理學領域，抑或是臨床學癥狀，病癥的急性期和慢性期均存在著差異。很多病癥的預后情況均決定于起初的幾個小時時間段的診斷效果。不少的病癥類型有醫治的時間窗，比如，患有急性式心肌梗死的患者，在3h左右的時間段內進行溶栓或是12h之內開展干預式醫治所達到的療效會更加明顯，超出醫治的時間窗，則會導致已經壞死了的心肌無法復原；腦梗死患者則應在3h之內及時將血管打通，不然患者容易發生終身偏癱的后果。從歷史的發展來看，早在一戰之際，學術界即已出現了拯救急性病創的“黃金一個小時”的聲音。又如各種休克等疾病，都要求醫護工作人員盡可能地爭分奪秒。實際上，從醫療的角度而言，搶救急性式心肌梗死患者即是在進行“整合”，即將導管室、急診科以及心內科等加以整合起來處理，從而確保診治心肌梗死患者處于無縫隙式的最短流程狀態之中，不拖延救治的寶貴時間，盡可能地規避出現壞死的心肌進一步惡化的后果。又如，患有急性高血壓病癥的患者，也許他原先便患有冠心病、腎衰以及腦出血動脈夾層等數項癥狀，至少關涉到3個專科，醫治的對策依照基礎病變的類型而出現一定的差異，部分病癥諸如動脈夾層以及腦出血等類型若無法盡快地降低患者體內的血壓，那么預后效果是極為不盡人意的；對于患有急性缺血性卒中的患者而言，過度降低患者血壓的話，也許會造成腦缺血癥狀加重的后果。急性階段的病癥類型大部分和危重病屬于并發癥，而治療這一類患者始終都并非屬于全科式醫學的領域，而從屬于更為高層次的醫學類型。對急診醫學進行整合主要是在病癥的緊急危重階段，把最為領先的醫療理論內容及其措施加以合理地整合，最終達到院前—院內以及急診ICU的三個流程的無縫式連接的診療模式，從而為整合醫學系統的構建提供了可行性的借鑒范式
2.2串聯式、并聯式、交聯式的多元化關系及其價值
2.2.1將癥狀還原成疾病，將器官還原成患者，強化串聯式的整合價值
病癥與體征被視作診療的關鍵性線索，然而，病癥和疾病并不是等同的。急診醫學體系中，還須將其還原為病癥。急診醫學須充分地意識到器官出現的畸變可能僅僅為全身病癥的局部性體現，受到體內外數項因子的影響，因此，還須把器官還原成患者[3]。在臨床學中，病癥—體征—體檢—診治—醫治—預防形成了串聯式整合模式，而此模式又是臨床醫學實踐最為頻繁的一類整合模式。比如，胸悶且氣急的患者，也許患有氣胸、肺炎或是胸腔的積液等癥狀，然而，也許還患有急性冠脈的綜合征、休克式微循環受到障礙時對應的酸中毒患者機體出現代償式反應[4]。急危且病情嚴重的患者一般急性癥狀比較多，變化迅速，臨床的癥狀多元化，這就對急診科醫生提出了相關的要求，即不可以僅僅診治局部性的病變，同時還須從患者多樣性的病癥之中，發現關鍵性的癥狀以及核心的問題，展開全方位的診療，據此展開辨證施治方案，及時地實施有效性的對策緩解患者的病痛程度。
2.2.2由檢查至臨床，由藥師至醫師，強化并聯式的整合價值
急診醫護工作人員在診治患者時，不可以僅僅借助于化驗以及影像的檢查情況，須基于患者的病史、疾病、體征以及輔檢查的結果展開綜合化的研究，且針對性地加以取舍。同時，亦不可以只是開藥方與處方。和前文所提及的串聯式整合相比，采取并聯式的整合方式所關涉到的因子更加多，關系亦更加復雜化，因此，急診處的醫護工作人員須具備更全方面的思維系統，診治的對策也應更具有層次性，如此才能夠體現出整合醫學在急診醫學中的價值[4]。比如，在診治急性凝血功能障礙患者時，須綜合性地顧及到某個血氣的研究指標是否出現了異常現象，所體現出的是患者機體的功能變化，且基于整體的層面上對呼吸的功能及其病理情況加以分析，據此精確地發現測試報告內存在著錯誤的數據，在綜合研究后，確定適宜的臨床方案。急診醫生應強化臨床學的程度，必須強化具體看病時的幾個核心步驟，包括看、摸、叩與聽等最為基本的臨床學基礎功，做好必要的培訓和實踐工作，尤其是新手必須跟著上級醫生認真地學習。潛心研讀醫學教材以及最新的學術界的研究成果，積極思索，通過臨床的實踐切實地提高自己，在此基礎上進行歸納和總結，真正地形成整合醫學的系統思維[5]。另外，循證醫學要求急診醫生須意識到把數據還原為現實的關鍵作用，在臨床實踐中保持著思考的態勢，把零碎化狀態的經驗表現為能夠參考和借鑒的寶貴經驗，且總結為經驗指南，再通過更高層次的實踐、思索，形成良性循環，構建全方位的理論知識系統[6]。可見，通過并聯式能夠凸顯出整合醫學的價值所在。
2.2.3密切觀測，快速行動，強化交聯式的整合價值
急診醫學通常會碰到病情非常復雜化的患者，尤其是急危病例時，對病癥所產生影響的各個因子會出現一定的改變，主要體現在復雜性，甚至可以說是雜亂的，此時，即要求急診醫護工作人員擁有一定的交聯式整合能力，盡可能地強化形象方面的思維能力。這也是整合醫學的一個重要價值[7]。事實上，只有這樣，才可以掌握搶救的流程，從而確保診斷的成功，此可以說是整合醫學所達到的最高程度。出于實時提供便捷而又高效性的急救方面的資源，當下國內不少急救機構中心處都設置監護危重疾病的病房。至于國外很多發達的國家地區醫院所安排的急診室復蘇床單元均設置了系統完善的監護型設施，可以同步地對患者的重要體征及其器官展開監護及評價[8]。根據相關的研究表明，危重疾病醫學的主要特點如下[9]：①若患者患病程度嚴重，應在“黃金時間段”內進行及時的診療，盡可能地規避殘疾甚至是病亡的后果；②與內、外專科的工作者相比，通過危重疾病的特殊訓練的醫護工作者，能夠更為迅速而又高效地處置危重疾病的患者。急診患者病情具有多樣性，同時處于多變的狀態，而急診搶救本身強調的是時限性，即盡量地要縮短院前以及院內進行診療時間上的延誤。因此，醫護工作者須密切地關注患者病情的改變情況，快速地采納高效性的診治方案，在開展串聯式或是并聯式思維之際，應在頭腦里快速地構建起患者的結局及其總體性的形象，據此采納高效性的措施來挽救患者的生命。
2.3整體性的醫學架構體系及其功能價值觀
人體中所有的器官是一個互相影響與協調的統一整體[10]。臨床學上不少的綜合征與病癥均會關涉到不少的組織器官，若無法基于整體的視角來對病癥的實質進行認知的話，極有可能造成診療上的遺漏、錯誤甚至是診療時間的貽誤。以往醫學的專科區分前提為解剖體系。形成對比的是，現代醫學的專業區分愈來愈細致，但是，分得過細又會弱化不同體系病癥內部的交叉關系，必然導致專業醫學理念與思維模式存在著欠缺，即基于各個專科來分析急危病重并不能促進醫療的質量[11]。在化解急危重癥疾病比較復雜化的醫療難題之際，急診醫生須凸顯出理論和實踐相聯系的特征，借助于綜合化的分析填補專科型醫生診斷所存在的不足。多個器官就功能方面本身而言，存在著欠缺綜合征，其病亡率非常高，因此，須積極地進行醫治，從而挽救患者的生命健康。這也為急診醫生提出了樹立整體觀的要求，盡量全方位地進行精確推斷。醫治時，醫生應基于患者具體的病情程度進行對癥下藥，應有重點地展開，規避顧此失彼從而加重患者的病情。比如，檢查急性胰腺炎時，除卻腹部的體征、血鈣以及胰酶等一系列指標之外，還須對肝臟、心血管、肺部以及腎臟等主要的臟器功能進行評價。
2.4與時俱進地凸顯出醫療的技能價值
當前，醫學技術發展呈現出日新月異的趨勢。民眾愈來愈深刻地認識到了疾病內在的規律，同時醫學界也不斷地研發出了效果更佳的臨床治療方案，其中，部分診療措施甚至可以說是完全顛覆了原先的理念[12]。比如，在傳統的觀念看來，若患者出現失血性休克的癥狀時，應輸入的是等張晶體液或是膠體液，目的在于在較短的時間內盡快地恢復有效的血容量，從而讓患者的血壓盡快地恢復到正常的水平，從而確保臟器與組織的及時、必要灌注，規避出現休克的進一步惡化。然而，在臨床學實踐日益深入的背景下，醫學界又有新的認識，即前期迅速而又大量地輸進晶體液之后，會進一步地加大患者呼吸功能上的障礙，同時也會導致凝血功能出現紊亂，造成出血量遞增，從而誘發氧輸送欠缺以及低溫等一系列的并發癥。液體的復蘇比沒有復蘇或是積極性復蘇能夠顯著地降低傷員再出血量及其死亡率。此即要求急診醫護人員在自己的工作之余自覺地學習新的醫學知識及其技能，更新自己的醫學觀，以整合醫學理念來取代以往的醫學觀，凸顯出與時俱進的醫療技能價值。
2.5基于組織的管理渠道借助于整合醫學促進急診醫學的進一步發展
從以上分析可知，整合醫學具有突出的價值，因此，應大力倡導急診科室設置多個學科聯合式的會診體制，組織各個專業的專家學者共同開會探討，化解存在著的醫學難題，把醫學的專科及其專業區分過于細化以及醫學的理論內容過于瑣碎化的格局加以扭轉。例如，某家醫院在急救多人砷中毒的案例時，醫教科通過急診科的會診機構中心，聯系多個學科的專家學者一同會診，涉及到消化科、急診科、呼吸科、神經科、血液科、檢驗科等多個科室的討論，同時還包括病理生理研究室、院外的有色金屬研究所的相關專家，通過大家的齊心協力，在較短的時間內確定了一整套完備的檢測醫療的計劃，進而由急診科室的醫護人員馬上采取急救的措施，從而盡快地挽救了大家的生命[13]。可見，整合醫學的價值是不可小覷的。
正確理解“強化降脂”
大量流行病學證據表明，低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)水平升高是AS的重要病因之一，是冠心病的首要危險因素。而臨床研究證據顯示，無論在一級預防還是二級預防人群，降低LDL-C能顯著降低心血管疾病風險。
根據NCEP ATPⅢ，“強化降脂”是指在心血管疾病極高危人群中，通過積極的降脂治療，使LDL-C下降至＜70 mg/dl(按我國2007血脂指南成人＜80 mg/dl)，以進一步減少心血管事件發生率和死亡率。從這個角度講，“強化降脂”有其明確的適應證，其實質是為了使LDL-C水平降到目標值或更低，強調用大劑量調脂藥物，以使嚴重高LDL-C血癥和極高危的心血管病患者帶來更大獲益。因此，不宜將“強化降脂”概念泛化，尤其對基層醫生，過度強調“強化降脂”甚至可能會帶來一些負面影響。但從廣義角度來看，現階段許多應接受降脂治療的人群沒有服用有效的降脂藥物，或已接受降脂治療的患者，其血脂下降幅度未達到指南目標值。因此，目前的著眼點應該是對這些人群廣泛、盡早干預，對其血脂異常等危險因素良好控制，進一步提高公眾對血脂異常的認知和重視水平，才能更好地達到防治心腦血管疾病的根本目標。
“強化降脂”要著眼整個血脂譜
東方人的基因、環境、生活方式或藥代動力學特點等可能與西方人有所不同，所以中國人的血脂譜與西方人并不完全相同。2002年中國居民營養與健康狀況調查顯示，中國血脂異常是以混合性高脂血癥為主。
LDL-C升高是冠心病的主要原因，降低LDL-C能顯著減少冠心病發生危險及致死率。甘油三酯(TG)升高也是冠心病的獨立危險因素，尤其是合并血漿總膽固醇(TC)升高時這種作用更為明顯。此外，人群中高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平與冠心病發生率呈負相關，研究提示HDL-C具有抗AS作用。ATPⅢ中認定HDL-C＜40 mg/dl為異常低下，并將其作為分析個體冠心病危險時予以考慮的重要危險因素。因此，“強化降脂”在以LDL-C為首要目標同時，也要著眼整個血脂譜，在降LDL-C水平同時，兼顧升高HDL-C和降低TG，以進一步減少心血管事件、逆轉AS。
可見，聯合用藥有時比單純加大他汀類藥物劑量更為合理有效，這對中國人群的血脂異常(以TG升高多見)的治療尤為重要。
“強化降脂”的重要手段――聯合用藥
按照ATPⅢ修訂版，現有他汀使用標準劑量降低LDL-C幅度在30%～40%，他汀劑量增加1倍，降脂強度僅增加6%。因此，相當一部分患者使用現有藥物并不能成功地降脂達標，尤其是對于那些基礎LDL-C水平較高的患者，即便使用大劑量的他汀，通常難以將LDL-C降低＞50%，而聯合用藥無疑是重要手段之一。
聯合用藥既可針對混合性脂質異常，通過他汀類與煙酸或貝特類藥物合用，在降低LDL-C的同時，升高HDL-C并降低TG；又可針對LDL-C的強化降脂，通過采用他汀類＋膽酸螯合劑(BAS)、他汀類＋膽固醇吸收抑制劑(如依折麥布)的聯合而達標。血脂康也是一個很好的“聯合用藥”，它是由中藥紅曲制成的膠囊制劑，其中既含有天然復合他汀(包括洛伐他汀及其他他汀同系物)，也包含不飽和脂肪酸、氨基酸、微量元素、甾醇、大豆異黃酮等多種天然成分。每粒血脂康中含洛伐他汀2.5 mg，每日服用量僅為10 mg，如果把CCSPS研究結果與CARE研究結果相比，雖然血脂康降膽固醇的效果較普伐他汀(40 mg)小，但在減少不良事件方面效果反而優于普伐他汀，由此推測，僅靠10 mg洛伐他汀無法達到如此好的治療效應，血脂康中的其他成分肯定也發揮了重要作用。研究證實，血脂康除降低TC、TG、LDL和升高HDL作用外，還可降低冠心病患者載脂蛋白α[Lp(α)]和C反應蛋白，通過抗炎和降脂作用有效改善冠心病患者內皮功能，對TG正常或輕度升高的冠心病患者餐后TG反射性增高的改善也有益處。
我國的兒科學教育開始于20世紀中期，有些醫 學院曾設有獨立的兒科學專業，培養了許多優秀的 兒科臨床醫師。后隨著醫學院校專業設置的調整， 至20世紀末，兒科學專業逐漸被取消，而將其歸入 臨床醫療專業0。長期以來，兒科學專業領域在研 究“中國兒科醫師匱乏”的原因時，多將側重點集中 于對整個醫療體制及社會環境的剖析上，而少有對 自身兒科學醫學教育的反思H。
2014年10月，上海交通大學醫學院與加拿大渥 太華大學醫學院成立了上海-渥太華聯合醫學院 (簡稱“聯合醫學院”。聯合醫學院的教學設置參考 渥太華醫學院，其兒科學教學內容和方式與目前我 國的兒科學教育存在諸多不同。此文,我們就‘‘課程 內容設置的差異”進行討論。
1.對兒科醫師的社會使命感和責任感的樹立
我國5年制醫學生本科學習階段《兒科學》大 課和見習課堂教學的課時總數約在80個學時（每個 學時40 mm)。一般會在第一堂課介紹“兒科學”(多 稱為“兒科學緒論”，主要對兒科學的學科內容給予概括介紹，1 ~2個課時），之后便進入專業內容（主要 是基于各種疾病）學習。大課教學和見習教學有相 當部分內容重復講解,例如“腹瀉病之液體療法”，無 論是大課還是見習都會重點講解。
渥太華醫學院的兒科學教育課堂教學時間約 80 h (沒有專門列出“見習小講課”，但因為教學方法 多樣，實際涵蓋了見習目標）。在課程內容上，更注 重對于兒科醫師眼界（ vision)、使命感（mission)的培 養。 無論是兒科學總論，還是各個分論的教學內容， 處處滲透著“培養具有全球意識和社會責任感,成為 未來兒童問題專家和領導者”的塑造意識[4。兒科 醫師的責任被定義為并不僅僅拘泥于對某種疾病的 診斷和治療,而是在更廣泛的范圍內（軀體、心理和 社會）為兒童健康服務。這一教育理念與現代醫學 ‘‘生物-心理-社會‘‘的醫學模式是相一致的。我們 在這里舉2個例子:①在“兒科學總論”部分，除了傳 統意義上對兒科學的專業內容進行介紹以及闡述兒 童生長發育特點等問題之外，有1 h的課程內容是 “全球5歲以下兒童的死亡原因及如何預防”（The causes and prevention of mortality in the under five age group worldwide),另外1 h的內容是“從社會文化背 景認識兒童的健康權”（Recognize the importance of cultural context in the implementation of child rights in community health policies, practices and advocacy work)。目的非常明確，前者幫助兒科醫師以更廣闊 的視野來看待自己未來所承擔的責任，后者幫助學 生理解現有文化背景下兒童健康政策的現狀和兒科 醫師在提高兒童健康權利過程中的引領作用。②在 “新生兒疾病”這個部分，除了講解一些新生兒常見 的疾病之外,有1個小時的課程內容用于講解“全球 及本地圍產期新生兒死亡原因探討” Explore issues related to perinatal mortality in the global (local) con?text] 。目的是希望兒科醫師能夠更加全面地了解疾 病、疾病譜在全球范圍內的不同及產生這種差異的 深刻背景，并從社會的角度來認識自己的工作。這 樣有助于兒科醫師在實施醫療行為同時，不斷提升 自己的社會責任感。
2.以崇尚“精英”文化的多元化現代社會為背景，培養合格的兒科醫師
開始于20世紀90年代的西方醫學教育改革是 適應當時西方社會發展的產物。當時的西方社會, 醫生也常因“態度傲慢，醫療行為不顧及患者利益” 而備受指責。正因為此，在醫學改革后，西方醫學教 育中出現了一系列新的教學內容0。在渥太華醫學 院教學課程中，這部分內容被稱之為‘‘社會、個人和醫學(society, individual and medicine content, SIM) ”。 舉例而言,在兒科學總論中，有個環節講述“兒童及 其家庭對現有醫療保障體系的理解”（Develop an understanding of the child and families’ perspectives of being cared for within our health care system),所教授的內容是幫助醫學生理解，不同社會背景的不同個 體對于同一醫療保障體系內容的理解和接受程度并 不相同，繼而對于醫生醫療行為的認同度也有很大 差異;而且，會讓醫學生更深刻地理解醫生的醫療行 為和決定是在社會限定的醫療保障體系內進行的， 醫生個人并不能夠隨心所欲，不恰當的醫學決定會 使原本單純的醫療行為變成一個社會公共事件。這 樣的課堂教學內容，是適應在多元化社會中，醫生與 不同背景社會群體間建立相互理解、相互認同關系 的需求。
在某些方面，我們正經歷著二三十年前西方醫 學界相同的困難。注重知識和技能的培養，是我國 兒科學教育的特點（也是我國整個醫學院教育的特 點）。究其實質,是將醫生作為技術人員來培養。在 評價醫生時，工作量（如門診量、手術量或文章發表 數量等）和技能水平（如手術難度、文章發表雜志的 級別）是最主要的指標。但是，事實上，隨著社會的 發展，醫生不再是僅僅治療“軀體疾病”，現代社會 中，社會群體對于“心理”和“社會”的關注度,遠遠超 過以往任何一個社會階段。所以，即使所患疾病相 同，不同個體所能接受的醫療決定存在很大差異。 對醫生的培養,從關注‘‘疾病”向關注‘‘患疾病的人” 轉變，是中國社會逐漸向多元化現代社會轉變的 要求。
社會多元化的同時，對‘‘精英”文化的崇尚是我 們這個社會的另一個特點。所謂“精英”是指出類拔 萃的人。除了出色的醫學知識和技能外,得體的衣 著裝扮、誠懇具有親和力的言行、豐富的精神世界， 以及對于不同觀點的寬容態度都是一個“精英”應該 具備的職業（professionalism)素質。在渥太華醫學院 的兒科學教學內容中，兒科醫生的著裝、與患者（家 長）談話的姿勢和語調、與醫院同事的溝通方式以及 如何應對患者或同事的不同見解都被列入教學內容 (稱之為“醫師能力培養（physician skill development, PSD) ” 0。經過這樣有目的性、有計劃培訓出來的 兒科醫師,進入社會后才能被主流社會群體所接受、所尊重。但這些內容,在我們傳統的兒科學教育中， 完全是個空白。
3.在不完美的現實社會中，履行兒科醫師的職責
‘‘著名美國小提琴家喬舒亞貝爾扮成街頭藝 人在華盛頓特區的某個車站里演奏。45 min里，貝 爾演奏了多支巴赫的名曲，當時有1 097人經過,但 只有7人停下來聆聽。”這段在網絡上曾經引起熱議 的視頻也是渥太華醫學院教學內容的一部分。對這 段視頻,每個人或許會有不同的理解。但是，將它作 為醫學生的教學內容，目的是希望醫學生未來能夠 以更加坦然和釋懷的心態面對自己的職業。即使站 在醫生的角度完美無缺，但也會因為身處不完美的 現實生活,而被忽視,甚至被踐踏。
在醫療環境不盡如人意的中國，醫學教育從不 涉及這部分內容。相反，在我們看來醫療環境和人 文素養非常優越的加拿大，這樣的教育卻始終被認 為對醫學生必不可少。當年輕的兒科醫師，感受或 經歷來自社會、病患或者同事、領導的“不公正”反饋 時,容易選擇退出“醫學人生”。這種事件中，最受關 注、承受最多痛苦的是事件主人公個人,但如論及受 害者，整個兒科醫師群體乃至兒科學都應在列。因 為負面訊息的傳播會遠快于正面效應，而且在傳播 中負面效應會不斷擴大。在不完美的現實中，如何 妥協,又如何堅守兒科醫師的職業理想和道德，是遠 比治療疾病更困難的醫學命題。讓醫生從‘‘醫學人 生”開始的那一刻，就面對和思考這個命題，可以幫 助他們在未來工作遭遇“不公正”時，仍以積極的態 度應對。只有這樣的積極應對越來越多，我們的兒 科醫師隊伍才能走上持續增長的通路。
4疾病知識的傳授方法與科技迅猛發展的時代相適應
母庸置疑,在科學和技術迅速發展的時代，醫學 本身也經歷著前所未有的迅猛發展。歸納而言，這 種發展體現在兩個方面。首先是醫學知識、技術本 身的更新速度,其次是獲得/傳授醫學知識的途徑的 改變。結合本文的內容,我們僅討論前者。
教科書（各種版本的《兒科學》）是中國所有醫學 院兒科學教育的必備。即使教科書的講述內容已經 不符合目前循證醫學的結論，但仍是老師講課的基 準、學生考試的標準答案。這樣不僅抑制了學生的 學習主觀能動性，也不利于培養學生循證醫學的思 維模式,更造成了醫學生的學習內容與國際上主流 臨床診治方法的脫節。
在渥太華醫學院的兒科學教學中，不采用任何 教科書&],老師只向學生提供文獻（教科書的內容也 只是文獻的一種形式）。學生根據這些文獻的閱讀， 融會貫通疾病相關的各種知識。疾病相關知識的教 授從教科書擴展到文獻，學生不僅需要知道結果，更 需要知道獲得結果的過程。更為關鍵的是，學生需 要通過自己的工作來獲得這些結果與過程。學生的 學習積極性得到了發揮，學生的學習能力得到了培 養,醫學教學也從“授人以魚”轉變為“授人以漁”。 而且,在教育層面，推動了傳統的“經驗醫學”向“循 證醫學”理念的轉變，這無疑是培養高質量兒科醫師 的重要環節?。
5 兒科學不等同于兒內科學
準確地說,我國大部分的OL科學》課堂教學和 見習教學僅是兒內科學的課程，所以醫學生的教育 主要集中在兒內科（有些醫學院會給兒外科1 ~2個 學時的課程）。這種培養模式，不利于醫學生全面了 解兒科學內容,也不利于培養“兒科全科醫生”（國外 稱之為“general pediatrician ”）。從某種程度說，我國 基層醫院合格的兒科全科醫生?的匱乏遠甚于三級 甲等醫院兒科各亞專科醫生。沒有勝任的兒科全科 醫生,我國分級診療體系的推進就會成為空談。如 果沒有完善的分級診療體系，必定會影響整個兒科 學專業的健康發展。
在渥太華醫學院中，兒科學的知識傳授,將涵蓋 兒科護理專業、兒科皮膚科專業、兒科眼科專業、兒 科藥理學專業、兒外科專業和兒科五官科專業等所 有與兒童和青少年相關的領域。通過這樣的培養, 醫學生會對兒科學有非常全面的了解。了解是興趣 的基礎,有了興趣,才會有更多的醫學生關注兒科專 業,進而選擇兒科專業作為未來的職業。對于最終 能夠成為兒科醫師的醫學生而言，全面的兒科學知 識更是他們最終成為優秀兒科醫師的牢固基石。
利尿劑降壓的有效作用一直得到人們的公認，常作為經典的降壓藥物作對照。一些大規模臨床試驗（如SHEP、TOMS、 TAIM、STOP、HAKE等）的結果證明，利尿劑降壓效果是肯定的。利尿劑尤其對老年人、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者效果更加明顯。2003年ALLHAT以迄今為止規模最大的高血壓試驗再次肯定了利尿劑的降壓作用和減少心血管事件發生的作用。 本文論述了高血壓的利尿劑的作用機制及高血壓的藥物選擇。指出利尿劑的 應用 應按不同患者的特點而個體化小劑量使用。利尿劑種類較多，其中噻嗪類利尿劑以其作用緩和、作用時間長和不良反應較少的優點而最為常用。
1 利尿劑的主要作用
利尿劑的降壓作用一直得到人們的公認。一些大規模臨床試驗（如SHEP、STOP等）的結果證明，利尿劑的降壓效果是肯定的，對老年人、肥胖及高血壓合并心力衰竭的患者效果更加明顯。在對多個臨床試驗的分析中顯示，與其他的降壓藥相比，利尿劑對收縮壓（SBP）的平均降壓幅度略低，對舒張壓（DBP）的降壓幅度優于α受體阻滯劑和β受體阻滯劑，與腎上腺素能受體激動劑（ARB）相似，但低于ACE抑制劑和鈣通道阻滯劑（CCB）。
抗高血壓藥物的聯用是治療高血壓的主要手段，約有82%的患者需要使用2種以上藥物，51%的患者需要3種以上藥物。利尿劑是公認的、有效的抗高血壓的一線藥物。在最早推薦的聯合用藥方案中，就以利尿劑作為基礎的首選藥物，大量的循證醫學資料也都證明利尿劑是聯合用藥時的一種有效降壓藥物。除了顯著的降壓作用外，利尿劑還有良好的協同作用，尤其是對臨床上頑固性高血壓的治療，利尿劑更是起著舉足輕重的作用。
利尿劑與其他各類的抗高血壓藥物合用，都能獲得良好的降壓療效。利尿劑和ACE抑制劑有協同作用，它能激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAS），從而使作用于RAS的ACE抑制劑作用更明顯。由于ACE抑制劑有強大的腎臟和心血管保護作用，所以聯合應用利尿劑和ACE抑制劑有顯著的器官保護作用[1]。
利尿劑價格低廉，廣泛用于多種復方降壓制劑。目前國內外常用的固定劑量復方降壓藥物中，除了ACE抑制劑與CCB合用外，都應用了小劑量的利尿劑。
利尿劑控制血壓的時間長于CCB和ACE抑制劑，短時間內漏服藥物對控制血壓的影響較小，即容忍度較大。此外，循證醫學的證據表明，吲噠帕胺可有效降低2型糖尿病高血壓患者的微白蛋白尿。噻嗪類利尿劑還有助于延緩骨質疏松患者的礦物質丟失[2]。
2 治療高血壓的藥物選擇
2.1 冠心病合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇
（1）高血壓和穩定性心絞痛的患者首選BB，也可選用長效CCB。（2）急性冠狀動脈綜合征（不穩定性心絞痛或急性心肌梗死）和高血壓患者，首選BB和ACEI，必要時可聯合其他藥物。（3）心肌梗死后高血壓患者首選ACE、BB和醛固酮拮抗劑（AA），同時應強化降脂治療和使用阿司匹林75～150mg/d。
2.2 心力衰竭合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇
（1）在無臨床癥狀，而超聲心動圖或核素等檢查示有左室功能不全的患者，推薦使用ACEI和BB。（2）在有臨床癥狀的左室功能不全或終末期心臟病，推薦使用ACEI、BB、ARB和AA，聯合使用袢利尿劑[3]。
2.3 糖尿病高血壓患者抗高血壓藥物的選擇
為將患者血壓降至
2.4 慢性腎臟疾病高血壓患者抗高血壓藥物的選擇
為將這些患者血壓降至
已有臨床試驗的證據表明，ACEI與ARB對于糖尿病和非糖尿病腎臟疾病的腎功能有保護作用，可延緩腎功能不全的惡化。在這些患者中使用ACEI和ARB時，只要不出現高鉀血癥，血清肌酐一定程度增高（高于用藥前的基線水平的35%左右）是可以接受的，不要盲目停藥。在晚期腎疾病（相應的血清肌酐水平2.5～3.0mg/dl或221～265μmol/L）通常需增大袢利尿劑的劑量。
2.5 腦血管病的高血壓在降壓時應注意
在腦卒中的急性期，急性降壓的利弊如何尚不清楚。在病情穩定或改善之前，將血壓控制在160/100mmHg左右的水平是合適的。病情穩定后仍應認真控制血壓，聯合使用ACEI和噻嗪類利尿劑，有利于減少腦卒中復發。
2.6 外周動脈疾病合并高血壓的治療
就未來10年發生心血管事件的危險性而言，外周動脈疾病與冠心病為等危癥。所有的抗高血壓藥物適用于大多數的外周血管疾病的高血壓患者。其他危險因素應有力控制，應使用阿司匹林[5]。
3 討論
噻嗪類利尿劑較適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。對Ⅰ級高血壓無并發癥或并存疾病的大多數首選噻嗪類利尿劑，對于鹽敏感性高血壓、腎實質高血壓、原發性醛固酮增多癥引起的高血壓，利尿劑的降壓效果好。利尿劑單獨使用降壓效果不佳時，可以和其他降壓藥物聯合應用。同時噻嗪類利尿劑可增強其他抗高血壓藥物的降壓效果，有利于提高高血壓的控制率，又比其他藥物便宜，是聯合用藥方案，包括新老固定復方制劑（如復方降壓片、北京降壓0號、海捷亞、新代文等）中不可缺少的部分。雖然小量噻嗪類利尿劑（6.25～12.5mg/d）有較好的輔助降壓效果，但如果用量>25mg/d則有引起電解質紊亂、糖代謝與脂質代謝紊亂的缺點。即便對于無并發癥的原發性高血壓患者，也應按不同類型的病因和病理學特點合理選擇不同種類的藥物。對于繼發性高血壓，除治療原發病外，利尿劑僅僅對腎實質性高血壓和原醛效果好，并常須和其他降壓藥合用。因此，利尿劑雖然是一種價格便宜的常用降壓藥物，但不應過分突出利尿劑的地位，其應用應按不同患者的特點而個體化小劑量使用。
總之，對利尿劑的一些不良反應要做全面的分析，權衡利弊，合理應用，才能充分發揮利尿劑在高血屏治療中的重要作用。
參考文獻
[1] Wyngaarden,Smith,Bennetl Cecil.Textbook of medicine[J].B.Saunders Company,Philadelphia，Pennsylvania,1995,304.
[2] Chobanian AV,Bakris GL，Black HR,et al.The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation,and Treat-ment of High Blood Pressure:the JNC7report[J].JAMA,2003,289(19):2560～2572.
[3] 葉任高,陸再英,編.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2001,264～268.
《世界中西醫結合雜志》2015年第五期
1現行中醫教育成績斐然，對中醫現代教育方法的大膽嘗試取得了一定成果，但仍然存有一些不足。
現有院校教育多采用以學科為基礎的課程體系教學模式，根據循序漸進的科學原則，將課程按照學習時間和學習進度分為公共基礎課、醫學基礎課、醫學橋梁課和臨床醫學課四大類，教學方法以傳統的灌輸式為主，雖然課程之間層次分明、結構嚴謹，符合學生認識事物的客觀規律，但不可否認的造成了課程門類繁雜、學制長、學習負擔重、知識堆積量大、學生自主學習能力不足、難于將理論與實踐相結合的情況。隨著中醫教育問題的不斷顯現，現行中醫教育也進行了教學方法上的不斷嘗試。如在《中醫基礎理論》《中醫診斷學》《中醫內科學》課程中引入“基于問題的導向學習方法（PBL）”；在《中醫外科學》教學中引入“教師的指導下進行研究和討論學習方法（SEMINAR）”；在《中醫護理學》教學中引入“標準視頻教學法”；在中醫基礎課程教學中引入“基于小組為基礎的學習方法（TBL）”；在中醫臨床課程教學中引入“病案為基礎的學習教學法（CBS）”等等。這些方法的應用無疑推動了中醫教育的不斷發展，為培養中醫藥人才做出了突出的貢獻。然而，我們需要清楚地認識到，由于受到成長環境、思維模式、基礎教育形式等多方面的影響，中國學生往往偏好于被動接納知識，創新性及發散性思考略顯不足，而無論是“PBL教學法”“SEMINAR教學法”“TBL教學法”“CBS教學法”都需要以學生為主體，發揮學生的主觀能動性，這就使得我們在借鑒國外先進教育方法的同時，也必須考慮到我國學生的特點。在本科教學過程中納入師承制，引入班級為單位前提下的導師制，是中醫教育模式的一大突破。然而，實行導師制的前提應當是導師本身深厚的中醫臨證功底，但現行導師選撥標準多以其職稱高低及課題經費來衡量，忽略其臨床療效的考核，加之臨床專業學位導師因專業分科的限制而影響了知識的廣度，這不僅不利于學生形成整體觀指導下的中醫思維，更難以評價學生繼承導師經驗后的臨床應用效果。
2充分了解中醫學學科特點及中醫院校學生學習方式，是構建良好中醫教育方法的基礎。
教學過程實質是一種師生互動的過程，應以教師為主導，以學生為主體。現行的中醫教育多為教師集體備課、大班為單位的院校教育，為培養中醫藥高精人才，應當在充分了解中醫藥學科特點、人才成長規律的基礎上，突出傳承教授的方式，以門診跟診、小班教學、案例討論等為主要方法。中醫學的學科特點是中醫學教育方法的導向。中醫學專業課程設置門類繁多，教學內容復雜多樣，這決定了其教學方法的復雜性、多樣性和多層次性，有的偏重于調查、實習，有的著重于推導、論證，有的偏重于臨床、試驗，且隨著各教學內容的不斷改革，學科的研究方法也在不斷影響教學方法，進而使得教學方法表現出了鮮明的學科特點，因此，在中醫學教學方法的實施中應予以體現全面發展、德業相輔、終身學習等規律便尤為重要。我們當在教學過程中以啟發式、帶動式、鼓勵式的方式不斷培養其勤于思考、敢于表達、勇于突破的思維習慣，做到層次清楚、類別多元、多方參與，積極探索多向交流與合作的人才培養模式，以有效地實現中醫藥人才的加強與領軍人才的培養。王永炎院士提出：“繼承—驗證—質疑—創新”應當作為中醫傳承的基本思路。如何在新形勢下做到“讀經典做臨床”，仍是中醫教育中需要不斷探索和努力的關鍵環節。
3拓寬中醫教育方法思路，積極借鑒西方教育方法學
尤其是優秀的醫學教育方法學，提出真正符合中醫院校學生的教育方法，是提高中醫教育水平的必由之路。教育方法學在西方已形成相對成熟的學科，它是教育學的分支，針對醫學教育方法也有很多論述。如“以學科為基礎的課程體系醫學教學模式”“基于器官－系統的課程模式”“PBL學習”“Sandwich教學法”“客觀結構化臨床考核（OSCE）”；在臨床醫學實踐中采用的“帶教老師制”“臨床經驗教學法”“臨床小講課及專題講座”“教學查房”“模擬教學”；以及醫學教學相關理論如“心理學”“循證醫學”“信息學”“演講學”“醫學文獻檢索”的應用等等。這些優秀的教育方法是教育領域的優秀成果，在中醫教學過程中應當勇于借鑒。樹立培養創新精神的教育觀念、突出整體化知識教育、融匯終身教育理念。我們在將中醫教育中較為常用的“PBL教學法”及“TBL教學法”進行的整合及優化。我們創新性的提出將“PBL教學法”轉變為“SPBL教學法”，即“基于設立問題的學習方法（SettingProblemBasedLearning）”，解決了中國學生習慣填壓式接受知識、沒有問題的現狀，并通過“SPBL教學法”引導學生逐漸向“PBL教學法”過渡。“SPBL教學法”由教師設立問題，引導學生積極思考，同時為使每一位同學都有參與的機會。在此過程中，優化原有的“TBL教學法”，建立“小范圍交互學習模式”，即以5～6人為單位的團隊學習模式，并使二者有機結合，根據中醫學學科特點以及中國學生的學習方式，以期構建符合中醫學教學新方法。中醫教育歷來以家傳教育模式及師承教育模式為精髓，在小范圍的不斷交流與應用中將知識不斷地積累及內化。“SPBL教學法”及“小范圍交互學習模式”的疊加應用是對中醫傳統教育模式及現代優秀教育模式的有效結合，它在潛移默化中使學生們在中醫學習中逐漸形成多質疑、勤思考、自主探索、團隊交流、共同收獲的良性循環，是對中醫教育方法學的探索。
數千年來，中醫藥在維護中華民族生生不息的繁衍和發展上起著重要的作用，經過漫長的應用、傳承與發展，逐漸形成了獨特的理論體系和診療模式。在西方醫學飛速發展的今天，中醫藥仍然具有其不可替代性和蓬勃的生命力，這也是其發展至今的內在力量。在現有院校教育模式為主、傳承模式為輔的中醫教育模式框架下，一方面我們應當強化院校教育改革，適應多層次人才格局，同時注重選拔、培養、考核、評價機制的構建，引入先進的方法學，協同為建設中醫藥人才服務。院校教育以培養普適性通才為目標，應該突出橋梁課程及臨床實踐的學習過程，強化共性知識的理論學習，以應用能力為考核目標，以適應一線的臨床工作，為輸送基礎牢固、具有一定臨床應用能力的中醫藥人才而努力。在當今的社會形勢下，中醫面臨的是挑戰也是機遇，作為中醫人，我們有理由堅信：通過不斷的探索和引入新觀念、新模式、新機制以及新方法，實現多學科的碰撞與融合，找出適合中醫藥人才培養的新模式，中醫藥的教育及其發展定會迎來一個充滿希望的春天！
作者：鄭昭瀛 蘇澤琦 胡鏡清 路志正 單位：中國中醫科學院廣安門醫院心血管內科 北京中醫藥大學東直門醫院消化科
