時(shí)間：2023-05-30 10:35:50
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐；循證醫(yī)學(xué)；運(yùn)用方法
0引言
隨著社會(huì)的發(fā)展與進(jìn)步，醫(yī)療事業(yè)也在不斷的改革和發(fā)展，急診是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的窗口，直接反映了醫(yī)院醫(yī)療水平。所以，臨床醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)該在急診過(guò)程中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維，結(jié)合臨床實(shí)踐，更好、更快的挽救急救患者的生命。目前，從急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展角度來(lái)看，因其跨多個(gè)學(xué)科的特點(diǎn)，要求醫(yī)護(hù)工作人員要具備較強(qiáng)的綜合能力，引用循證醫(yī)學(xué)思維、學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)得理念、更加具體的了解目前急診臨床實(shí)踐的應(yīng)用方法的。本文通過(guò)對(duì)急診臨床實(shí)踐診療過(guò)程中的理念及其具體措施來(lái)探討急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用[1]。具體如下：
1資料與方法
1.1一般材料。
選取我院2014年7月至2015年9月的82例急診患者作為研究對(duì)象，根據(jù)救治方法的不同隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組患者41名，男性23例，女性18例，年齡在8~58歲之間，平均年齡（25.36±4.24）歲。其中心腦血管疾病病23例，突發(fā)事故致傷11例，腎絞痛患者7例；對(duì)照組患者41名，男性22例，女性19例，年齡在10~59歲之間，平均年齡（26.16±4.32）歲。其中心腦血管疾病病22例，突發(fā)事故致傷10例，腎絞痛患者9例。兩組患者在年齡、疾病類(lèi)型、性別等方面均無(wú)顯著差異，具有比較價(jià)值。
1.2方法。
對(duì)照組采用常規(guī)治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行以循證醫(yī)學(xué)的方法進(jìn)行治療，方法如下。成立循證小組，包括醫(yī)療人員和護(hù)理人員共同研究急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中應(yīng)如何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的成果和理論。首先對(duì)患者類(lèi)型進(jìn)行分析，包括病史、體征、事業(yè)檢測(cè)結(jié)果等，并提出問(wèn)題，探如何提高急診科患者的救治成功率、護(hù)理過(guò)程中如何加強(qiáng)患者的舒適度和滿意度，進(jìn)而提高患者的治療依從性、怎樣加強(qiáng)醫(yī)師和護(hù)理人員的合作，提高醫(yī)院整體的義務(wù)水平、心腦血管疾病患者應(yīng)制定怎樣的治療和護(hù)理步驟、腎絞痛患者治療的標(biāo)準(zhǔn)化流程、院前急救對(duì)整體急診臨床醫(yī)學(xué)的提高等問(wèn)題。在提出相關(guān)課題后，小組成員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)研究，共同對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行檢索，總結(jié)相關(guān)治療經(jīng)驗(yàn)。本次共檢索134篇文獻(xiàn)，并分析了我院以往病理，得出如下幾項(xiàng)理論成果：①腎絞痛患者應(yīng)著重注意體征、癥狀方面的監(jiān)測(cè)，并做好輔助檢查；②院前護(hù)理能夠有效的提高救治率，應(yīng)作為急救的一部分在臨床中推廣；③醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與主治醫(yī)師加強(qiáng)溝通，并共同制定重癥患者的護(hù)理計(jì)劃；④舒適護(hù)理能改善患者的心理情緒，提高患者治療效果和滿意度[2]。此外還制定了相應(yīng)的不同疾病急診的標(biāo)準(zhǔn)化流程并在全員進(jìn)行了推廣。對(duì)我院的醫(yī)療設(shè)施、人員設(shè)置、科室分布都做了一定的調(diào)整。收集觀察組患者的基本信息，著重對(duì)急診患者進(jìn)行了健康教育和心理護(hù)理。在治療那過(guò)程中對(duì)先關(guān)流程和措施進(jìn)行驗(yàn)證并改正。治療結(jié)束后，收集兩組患者在診斷準(zhǔn)確率、治療效果、護(hù)理及治療滿意度、治療依從性評(píng)分方面的差異。滿意度評(píng)價(jià)分為滿意、一般、不滿意三個(gè)級(jí)別。治療依從評(píng)分包括健康知識(shí)掌握情況、患者用藥依從性、檢查配合度等24個(gè)項(xiàng)目，共100分。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。
采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值。
2結(jié)果
經(jīng)過(guò)本次治療，觀察組患者的治療滿意度為95.12%，治療依從性評(píng)分為（91.57±3.22）分。診斷準(zhǔn)確率為92.68%，治療有效率為100.00%。對(duì)照組患者的治療滿意度為70.73%，治療依從性評(píng)分為（73.64±5.63）。診斷準(zhǔn)確率為75.60%，治療有效率為85.36%。觀察組數(shù)據(jù)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），兩組對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值3討論在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生一般是根據(jù)患者的臨床癥狀以及自身所具備的醫(yī)學(xué)知識(shí)、及臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)對(duì)病情進(jìn)行診斷。而醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)往往帶有主觀性，憑借醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的治療方法一般可能會(huì)影響臨床療效，耽誤了正確的診斷延長(zhǎng)治療周期，增加病患痛苦，浪費(fèi)醫(yī)療資源。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)及科技的發(fā)展，一些新型的科學(xué)診療技術(shù)不斷開(kāi)展，并得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代循證醫(yī)便是其中之一。循證醫(yī)學(xué)是近年來(lái)在醫(yī)學(xué)的不斷實(shí)踐中發(fā)展起來(lái)的[3]。循證醫(yī)學(xué)可以準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前最好的研究依據(jù)，并且結(jié)合臨床醫(yī)生的所具備的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，與此同時(shí)，了解患者的愿望，將三者完美的結(jié)合而得出的治療方案。循證醫(yī)學(xué)是一種以問(wèn)題為基礎(chǔ)的自我教育的學(xué)習(xí)方式。主要包含了以下步驟方法：首先要根據(jù)病人的病史及對(duì)患者的檢查結(jié)果提出需要解決的問(wèn)題；其次，根據(jù)所提出的問(wèn)題，對(duì)其進(jìn)行有價(jià)值的治療方法匹配，找出最好的臨床研究證據(jù)；再次，檢測(cè)臨床證據(jù)的真實(shí)性、合理性及其實(shí)用性；最后，可以結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)，對(duì)病人制定最有效的診斷及診療策略。循證醫(yī)學(xué)的最大優(yōu)勢(shì)是可以診斷由于多種原因?qū)е碌募膊。⒂辛己玫念A(yù)后治療方案[4]。綜上所述，循證醫(yī)學(xué)取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，將會(huì)是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。在急診臨床中引入循證醫(yī)學(xué)的方法理念及其原則，是急診醫(yī)學(xué)臨床的的有效手段，值得在急診臨床醫(yī)學(xué)上廣泛推廣。
參考文獻(xiàn)
[1]馬利.中醫(yī)藥防治慢性乙型肝炎循證醫(yī)學(xué)工作平臺(tái)的構(gòu)建和應(yīng)用研究[D].湖北中醫(yī)藥大學(xué),2012.
[2]楊德興,李瑤,王碧成,等.急診醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師應(yīng)用臨床決策方法的探索與研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,11:1524-1526.
[3]李婷婷,周光帥,陳侃侃,等.蘇北三甲醫(yī)院臨床醫(yī)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的了解和實(shí)踐現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)學(xué)圖書(shū)情報(bào)雜志,2013,01:9-12.
論文摘要：介紹了循證醫(yī)學(xué)的概念，闡述了循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的知識(shí)管理，分析了知識(shí)管理在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的重要作用，提出了增強(qiáng)知識(shí)管理能力的措施。
1循證醫(yī)學(xué)的概念
循證醫(yī)學(xué)(Evidence—BasedMedicine，EBM)意為遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來(lái)的一種臨床醫(yī)療決策模式，目前已經(jīng)成為世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的新熱點(diǎn)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過(guò)程必須基于現(xiàn)有的最佳證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和來(lái)自患者的第一手臨床資料，并尊重患者的選擇和意愿，從而保證患者得到最好的治療效果。在循證醫(yī)學(xué)的模式里，每一項(xiàng)臨床決定都應(yīng)該基于現(xiàn)有最佳的研究證據(jù)之上，證據(jù)就是知識(shí)，知識(shí)管理是循證決策系統(tǒng)的基礎(chǔ)。要想順利地推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，必須注重知識(shí)管理能力的開(kāi)發(fā)。
2循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的知識(shí)管理
知識(shí)管理是組織提高創(chuàng)造力的手段和過(guò)程，是對(duì)知識(shí)資源進(jìn)行的一種全新的管理理念與方法。在知識(shí)管理研究中，根據(jù)知識(shí)外程度的不同，將知識(shí)分為性知識(shí)和隱性知識(shí)。顯性知識(shí)是指存放在各種文件、報(bào)告、文章、手冊(cè)、專(zhuān)利、罔形、圖像、錄音、錄像、軟件等文獻(xiàn)中，能夠用語(yǔ)言、義字、科學(xué)公式、公理、圖像、計(jì)箅機(jī)程序等清楚地表達(dá)來(lái)，如期刊雜志上的論文、科研結(jié)果、門(mén)診病歷、藥品說(shuō)明等都屬于顯性知識(shí)。性知識(shí)易于編碼、存儲(chǔ)、交流和共享。隱性知識(shí)是指蘊(yùn)藏在人的大腦中，未經(jīng)系統(tǒng)化和正式化的知識(shí)，難以編碼、表達(dá)和共享，屬于主觀個(gè)人化的知識(shí)，如醫(yī)護(hù)人員與病人的交流能力、工作中積累的經(jīng)驗(yàn)、體會(huì)等。
2．1顯性知識(shí)管理
臨床醫(yī)生在每天的日常醫(yī)療工作中，會(huì)產(chǎn)生有關(guān)疾病預(yù)防、病闐、診斷、治療及預(yù)后的信息需求，實(shí)施循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的第一步是將這些信息需求轉(zhuǎn)化為醫(yī)生要提的臨床問(wèn)題。其中提臨床問(wèn)題的依據(jù)包括：病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、體格檢查結(jié)果以及醫(yī)生的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)等。醫(yī)生只有對(duì)這些性知識(shí)進(jìn)行綜合研究，才能找準(zhǔn)臨床問(wèn)題，才能帶著問(wèn)題去尋找最佳證據(jù)。
循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中強(qiáng)調(diào)醫(yī)療決策要基于當(dāng)前可得到的最佳證據(jù)．也就是說(shuō)，并非所有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)研究都可以被視為循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。應(yīng)用于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的證據(jù)必須符合真實(shí)性、重要性、實(shí)州性的特征。正規(guī)的統(tǒng)編教材及專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)期刊是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中比較可靠的證據(jù)來(lái)源。但是，面對(duì)浩如炯海的證據(jù)資源，尋找并判斷…最佳證據(jù)，需要臨床醫(yī)生有較高的檢索、評(píng)價(jià)和利文獻(xiàn)的能力。他們必須做到制定合理的檢索策略，熟悉數(shù)據(jù)庫(kù)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，了解網(wǎng)絡(luò)資源的分布，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)對(duì)證據(jù)的要求，在檢索的文獻(xiàn)中判斷最佳證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的對(duì)象是個(gè)體的患者，所以將證據(jù)應(yīng)用于患者時(shí)要結(jié)合患者的實(shí)際情況，例如患者的病情、年齡、經(jīng)濟(jì)條件等。
2．2隱性知識(shí)管理
循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐要求將個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與所獲得的最佳證據(jù)與病人的意愿整合在一起，做…決策。這就需要臨床醫(yī)生有較好的交流能力和較強(qiáng)的責(zé)任心，以患者為中心去考慮問(wèn)題，能夠與患者建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，在耐心交談的過(guò)程中，充分了解患者對(duì)治療的顧慮及意見(jiàn)，了解患者的心理及所處的社會(huì)狀態(tài)，同時(shí)也讓患者了解治療方案中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。正確的醫(yī)療決策離不開(kāi)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。來(lái)自實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的隱性知識(shí)對(duì)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、做正確的醫(yī)療決策十分重要。這些知識(shí)在書(shū)本中難以得到，不易表達(dá)和被模仿，包括臨床思路、手術(shù)中的手法技巧、罕見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)以及醫(yī)療失誤中學(xué)到的知識(shí)等。
2．3知識(shí)整合
知識(shí)整合就是運(yùn)用科學(xué)的方法對(duì)不同來(lái)源、不同層次、不同結(jié)構(gòu)、不同內(nèi)容的知識(shí)進(jìn)行綜合和集成，實(shí)施再建構(gòu)，使單一知識(shí)、零散知識(shí)、新舊知識(shí)、性知識(shí)和隱性知識(shí)經(jīng)過(guò)融合提升，形成新的知識(shí)體系。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐需要臨床醫(yī)生有較強(qiáng)的綜合分析和判斷能力，能在錯(cuò)綜復(fù)雜的信息中去粗取精、去偽存真，在擬采用的診治方案中權(quán)衡利弊，將現(xiàn)有的性知識(shí)和隱性知識(shí)整合起來(lái)，做最適合患者的醫(yī)療決策。
3提高知識(shí)管理能力的措施
3．1加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)教育
為了更好地推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，醫(yī)院應(yīng)該為醫(yī)生提供系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)教育的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)醫(yī)生存循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐時(shí)需要的各方面的能力，如文獻(xiàn)檢索和嚴(yán)格評(píng)價(jià)的能力。醫(yī)生應(yīng)該樹(shù)立主動(dòng)學(xué)習(xí)、終身教育的觀念，對(duì)于醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)的新成果、新技術(shù)能主動(dòng)去了解和掌握。
3．2重視隱性知識(shí)的挖掘與利用
對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，隱性知識(shí)是醫(yī)院知識(shí)的主體，是保證醫(yī)院工作質(zhì)量的關(guān)鍵。隱性知識(shí)的挖掘和利．能力將成為個(gè)人和組織成功的關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)隱性知識(shí)的特點(diǎn)，采取措施，提高隱性知識(shí)的利州水平。醫(yī)院應(yīng)為員T提供方便、快捷的溝通平臺(tái)，建立有效的知識(shí)管理激勵(lì)制度，鼓勵(lì)醫(yī)生進(jìn)行知識(shí)交流與創(chuàng)新，激發(fā)他們的表達(dá)欲望和表達(dá)能力。而醫(yī)生應(yīng)該注重知識(shí)獲取和積累，將自己的隱性知識(shí)總結(jié)、提升為理性認(rèn)識(shí)，將性知識(shí)片斷整理、歸納，存知識(shí)共享、知識(shí)交流和知識(shí)創(chuàng)造的過(guò)程中不斷提高循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力。
3-3創(chuàng)造知識(shí)管理的環(huán)境
對(duì)于要引入循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的醫(yī)院來(lái)講，應(yīng)該有完善的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境、良好的數(shù)據(jù)庫(kù)資源以及大量的針對(duì)臨床醫(yī)生的繼續(xù)教育項(xiàng)目。通過(guò)日常例會(huì)、疑難病會(huì)診、學(xué)術(shù)研討會(huì)、家講座等形式，為臨床醫(yī)生的知識(shí)交流創(chuàng)造機(jī)會(huì)。構(gòu)建學(xué)術(shù)梯隊(duì)，在日常醫(yī)療工作中使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生與年輕醫(yī)生之問(wèn)實(shí)現(xiàn)知識(shí)轉(zhuǎn)移。同時(shí)，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)為知識(shí)管理帶來(lái)了新的契機(jī)。醫(yī)院可以通過(guò)構(gòu)建知識(shí)地岡、知識(shí)倉(cāng)庫(kù)來(lái)進(jìn)行知識(shí)管理。利州BBS或Blog建立醫(yī)院內(nèi)部學(xué)術(shù)交流的空間，為臨床醫(yī)生總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和分享知識(shí)提供平臺(tái)，臨床醫(yī)生可以交流工作中；到的問(wèn)題；同時(shí)，他們也可以使用個(gè)人知識(shí)管理軟件來(lái)管理自己的性知識(shí)和隱性知識(shí)。
3．4構(gòu)建學(xué)習(xí)型醫(yī)院文化
要提高知識(shí)管理能力必須形成學(xué)習(xí)知識(shí)、分享知識(shí)的醫(yī)院文化。知識(shí)共享有利于整個(gè)學(xué)習(xí)型組織的共同進(jìn)步。醫(yī)療隊(duì)中成員的互相信任、團(tuán)結(jié)合作是進(jìn)行知識(shí)共享的基礎(chǔ)。知識(shí)交流和知識(shí)共享不僅不會(huì)使知識(shí)擁有者的知識(shí)減少，反面可以使知識(shí)內(nèi)容增值。在良好醫(yī)院的文化氛圍中，培養(yǎng)臨床醫(yī)生分享知識(shí)的價(jià)值取向；知識(shí)和信息在交流和分享過(guò)程中，使醫(yī)療隊(duì)的知識(shí)得到融合和升華。
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)模式；兒科實(shí)踐教學(xué)；臨床實(shí)習(xí)
中圖分類(lèi)號(hào)：R2-0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2013）08-0081-02
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的缺陷日漸明顯，以往教學(xué)過(guò)程中只強(qiáng)調(diào)傳授知識(shí)的灌注式教學(xué)方式、經(jīng)驗(yàn)式的教學(xué)方式、以技能培訓(xùn)為目的教學(xué)方式遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。以往的兒科臨床教學(xué)，學(xué)生從校園走進(jìn)醫(yī)院，無(wú)論是在教室還是在病房，教學(xué)形式都是以教師為主體。對(duì)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生們來(lái)說(shuō)，除了跟著帶教的老師查房、寫(xiě)病歷、記病程記錄、看操作，就是聽(tīng)老師小講課，整天忙忙碌碌，收獲卻不佳。同學(xué)們所掌握的兒科理論知識(shí)與臨床工作常常脫節(jié)，實(shí)際操作能力及臨床思維能力欠缺。當(dāng)問(wèn)及臨床個(gè)體病例的診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后的相關(guān)問(wèn)題時(shí)，就不會(huì)歸納總結(jié)，常常答不出來(lái)；當(dāng)面臨臨床實(shí)際問(wèn)題時(shí)，往往缺乏臨床思維和解決臨床問(wèn)題的能力，不能夠?qū)⑺鶎W(xué)到的醫(yī)學(xué)知識(shí)橫向聯(lián)系。遇到兒科病人病史采集困難、患兒不配合體格檢查、與家長(zhǎng)溝通時(shí)又缺乏技巧，導(dǎo)致寫(xiě)不好病歷、不知道怎樣進(jìn)行診斷和治療、醫(yī)囑也不會(huì)開(kāi)。如何培養(yǎng)實(shí)習(xí)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力、臨床思維的能力、以及解決臨床問(wèn)題的能力，是值得我們兒科臨床教學(xué)工作者重視，并亟待解決的問(wèn)題。針對(duì)培養(yǎng)學(xué)生臨床實(shí)踐能力，國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)展了“標(biāo)準(zhǔn)化病人臨床教學(xué)法”、“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法”、“病案式教學(xué)法”等不同的方式進(jìn)行臨床教學(xué)，對(duì)學(xué)生的臨床思維能力有了一定的提高。
20世紀(jì)70年代英國(guó)流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師Archie Cochrane提出循證醫(yī)學(xué)的理念。1992年加拿大David Sackett教授正式提出循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）的概念：EBM是以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床醫(yī)學(xué)，其核心是任何醫(yī)療措施的實(shí)施都應(yīng)建立在最好的醫(yī)學(xué)科學(xué)信息的基礎(chǔ)上。臨床醫(yī)生必須慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最佳研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的專(zhuān)業(yè)技能，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完善地結(jié)合起來(lái)，制定出系統(tǒng)而全面的病人治療措施。循證醫(yī)學(xué)作為目前國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起的新型臨床醫(yī)學(xué)模式，為我國(guó)傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)及教學(xué)模式帶來(lái)新的啟示。處在信息技術(shù)高速發(fā)展的時(shí)代，循證醫(yī)學(xué)模式已被越來(lái)越多的兒科臨床工作者接受，并應(yīng)用于臨床工作，指導(dǎo)兒科臨床實(shí)踐，也使兒科臨床醫(yī)學(xué)工作模式由經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型轉(zhuǎn)變，使兒科醫(yī)師能及時(shí)獲得準(zhǔn)確、可靠、前沿的醫(yī)學(xué)信息，提高了兒科疾病的診療水平，使兒科醫(yī)師能更好、更全面地為病人服務(wù)。
基于循證醫(yī)學(xué)的理念，針對(duì)提高兒科臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)兒科實(shí)習(xí)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)及解決臨床問(wèn)題的能力。我們?cè)趦嚎婆R床實(shí)習(xí)教學(xué)過(guò)程中，開(kāi)展以實(shí)習(xí)學(xué)生為主體，以兒科臨床常見(jiàn)的疑難病例及其癥狀鑒別診斷作為切入點(diǎn)提出問(wèn)題，分為不同的專(zhuān)題，如：小兒驚厥、腹痛待查、新生兒呼吸障礙、血尿待查、發(fā)熱原因待查等。通過(guò)不同典型的疑難病例，用疑難病例討論的形式，結(jié)合病案導(dǎo)入式教學(xué)及問(wèn)題導(dǎo)入式教學(xué)方法，在病例討論前一周，把要討論的病案資料打印后發(fā)給實(shí)習(xí)同學(xué)。學(xué)生為主導(dǎo)，分小組進(jìn)行討論前的準(zhǔn)備工作，運(yùn)用EBM醫(yī)學(xué)模式，充分發(fā)揮學(xué)生的積極主動(dòng)性，教師引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)查閱國(guó)內(nèi)外有價(jià)值的文獻(xiàn)，收集與病案診斷、鑒別診斷及治療等方面有關(guān)的資料，并學(xué)習(xí)對(duì)資料的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)，引導(dǎo)學(xué)生把所獲得的兒科理論知識(shí)橫向聯(lián)系，分析總結(jié)出與病例相關(guān)的診斷、鑒別診斷、治療要點(diǎn)及其相關(guān)依據(jù)。
在疑難病例討論前，學(xué)生以小組為單位將分析總結(jié)的報(bào)告做成多媒體文件。病例討論時(shí)，由各小組學(xué)生為主導(dǎo)，進(jìn)行知識(shí)的分享，教師引導(dǎo)進(jìn)行重點(diǎn)、難點(diǎn)的討論。從而提高實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，提高同學(xué)們的自學(xué)能力，使學(xué)生將所學(xué)知識(shí)融會(huì)貫通，拓展臨床思維能力，提高同學(xué)們解決臨床問(wèn)題的能力。這一教學(xué)方法，使學(xué)生能夠在掌握兒科基礎(chǔ)知識(shí)的前提下，帶著問(wèn)題去學(xué)習(xí)。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)等相關(guān)的信息技術(shù)，能充分發(fā)揮學(xué)生的積極主動(dòng)性，激發(fā)學(xué)生們學(xué)習(xí)的熱情。通過(guò)對(duì)所查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的收集、整理、分析，總結(jié)出與問(wèn)題有關(guān)的診斷、鑒別診斷、治療等方面的資料，提高了學(xué)生的自學(xué)能力，交給學(xué)生一把打開(kāi)知識(shí)寶庫(kù)的鑰匙，真正做到授之于漁。同時(shí)能不斷拓展實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)了學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力。
基于循證醫(yī)學(xué)理念的要求，改革兒科臨床教學(xué)的方法，采取典型疑難病例討論的形式，提倡啟發(fā)式和誘導(dǎo)式教學(xué)的方法，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，使學(xué)生不僅僅單純掌握現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和技術(shù)，更進(jìn)一步加強(qiáng)了實(shí)習(xí)學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)。對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生提出更高的要求，不僅使學(xué)生將兒科理論知識(shí)與臨床工作緊密結(jié)合，而且讓同學(xué)們將所學(xué)到的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，將基礎(chǔ)學(xué)院學(xué)到的計(jì)算機(jī)課程、文獻(xiàn)檢索課程的相關(guān)知識(shí)與兒科臨床實(shí)踐相結(jié)合。通過(guò)這一教學(xué)方法的改進(jìn)，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的產(chǎn)業(yè)化和普及化，醫(yī)學(xué)生將能夠運(yùn)用更多的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)獲取大量的文獻(xiàn)信息和醫(yī)學(xué)資料，使醫(yī)學(xué)生能在以后的醫(yī)學(xué)工作中掌握更多主動(dòng)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，以獲取更有價(jià)值的新知識(shí)、新技術(shù)，進(jìn)一步培養(yǎng)了學(xué)生解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。這有助于培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，使醫(yī)學(xué)生們學(xué)到保持自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)及臨床技能的方法和技巧，使他們能在大學(xué)畢業(yè)后的工作中始終保持學(xué)習(xí)并不斷獲取最新信息的能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐相結(jié)合、終身學(xué)習(xí)的良好臨床醫(yī)學(xué)教育模式，培養(yǎng)出更多能適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的新型臨床醫(yī)生。
在基于循證醫(yī)學(xué)理念的這一教學(xué)過(guò)程中，教師也必須查閱相關(guān)文獻(xiàn)、學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)學(xué)資料，不斷提高，達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)的目的，從而促進(jìn)兒科臨床教學(xué)從經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型的進(jìn)一步轉(zhuǎn)變，使兒科臨床教學(xué)水平不斷提高。通過(guò)這種基于循證醫(yī)學(xué)理念的兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法的探索，我們能逐步提出更完善的運(yùn)用EBM理念指導(dǎo)兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革的方案，并推廣應(yīng)用于兒科臨床實(shí)踐教學(xué)，進(jìn)一步提高我們兒科臨床教學(xué)的質(zhì)量。
醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要載體，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育觀念已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)教育需要，引入循證醫(yī)學(xué)模式為導(dǎo)向的臨床醫(yī)學(xué)教育新觀念是必然的趨勢(shì)。循證醫(yī)學(xué)教育模式的采用，對(duì)促進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量的進(jìn)一步提高，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量將產(chǎn)生重大的影響。
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1 老年高血壓的特點(diǎn)
隨著社會(huì)老齡化，高血壓患病率隨年齡而遞增，我國(guó)老年高血壓的患病率已達(dá)38.2%～57%。老年高血壓有一定特點(diǎn)。
1.1 患者多合并有動(dòng)脈硬化、外周血管阻力明顯增高，而心輸出量減少，多屬低腎素型高血壓。
1.2 常伴有心、腦、腎等靶器官的功能衰退，故高血壓致靶器官損害包括左室肥厚(LVH)、異位節(jié)律、冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備減少均極常見(jiàn)，預(yù)后較差。
1.3 常合并糖、脂、尿酸代謝異常以及尿潴留（男性多見(jiàn)）、老年性癡呆等疾患。
1.4 老年單純收縮期高血壓(ISH)是老年高血壓的一種特殊類(lèi)型，約占老年高血壓的50％，其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)后等方面都有其獨(dú)立特征[2]。
2 療養(yǎng)院老年療養(yǎng)員高血壓罹患狀況
在療養(yǎng)院入住的療養(yǎng)員當(dāng)中，老年高血壓占到很大的比例，本科室2006年7月至12月共有249名療養(yǎng)員入院，老年人（年齡＞60歲）占155人，在155名老年療養(yǎng)員中，患高血壓病的72人，占46.5%，其中41人同時(shí)患有冠心病或糖尿病，占26.5%，37人存在血脂偏高，占23.9%。在上述患高血壓的療養(yǎng)員中，有31人入院時(shí)血壓仍未得到理想控制。
3 循證醫(yī)學(xué)臨床證據(jù)在老年高血壓治療中的指導(dǎo)作用
在療養(yǎng)期間，經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患高血壓療養(yǎng)員的治療中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)治療往往對(duì)血壓控制不夠理想，特別是收縮壓的控制。因此在治療過(guò)程中，根據(jù)不同類(lèi)型，針對(duì)每位老年高血壓患者，我們從循證的角度出發(fā)，首先明確一個(gè)目標(biāo)：治療的主要目的不僅僅使血壓降至正常水平，更主要的是最大限度地保護(hù)靶器官和改善患者的生活質(zhì)量，從而降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率。因此，從非藥物療法到各種藥物的選擇、聯(lián)合應(yīng)用都參考了一些大樣本試驗(yàn)結(jié)果和一些系統(tǒng)評(píng)價(jià)。
3.1 單純收縮期高血壓(ISH)。根據(jù)老年ISH的特點(diǎn)，SHEP試驗(yàn)、STOP試驗(yàn)、ALLHAT試驗(yàn)均表明利尿劑可顯著降低血壓并減少心血管事件的發(fā)生，SYST-EUR試驗(yàn)、SYST-CHINA試驗(yàn)表明鈣拮抗劑可顯著減少周?chē)枇Γ纳苿?dòng)脈順應(yīng)性，不影響電解質(zhì)、血糖及血脂代謝，尤其適用于老年ISH。綜合各項(xiàng)EBM證據(jù)，老年ISH首選利尿劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑，伴心力衰竭及腎病者宜用ACEI或ARB，伴心肌梗死者可用β受體阻滯劑及ACEI[3]。
3.2 老年高血壓合并冠心病。高血壓可促發(fā)冠心病，其機(jī)制尚不明確。JNC-VI報(bào)告指出：藥物降低血壓可有效降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，并使腦卒中、冠脈事件發(fā)病率明顯降低。合并心絞痛者宜選用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑，其中β受體阻滯劑用于勞力性心絞痛者，鈣拮抗劑多用于合并冠脈痙攣所致的變異性心絞痛者。合并心肌梗死者，在無(wú)禁忌癥時(shí)，應(yīng)服用β受體阻滯劑及ACEI[4]。ISIS-IV及SAVE等大系列臨床試驗(yàn)中，ACEI用于心肌梗死患者顯示出良好效應(yīng)，心梗后長(zhǎng)期應(yīng)用可改善心室重構(gòu)和降低再梗塞危險(xiǎn)[4]。高血壓不是導(dǎo)致冠心病唯一危險(xiǎn)因素，在控制血壓同時(shí)，擴(kuò)冠治療及其他危險(xiǎn)因素的干預(yù)也是必需的，比如調(diào)整血脂、治療糖尿病等。
3.3 老年高血壓合并糖尿病。這類(lèi)患者的降壓目標(biāo)應(yīng)該是
3.4 老年高血壓合并心律失常，包括房性和室性心律失常。左室肥厚者總心律失常發(fā)生率和室性心律失常發(fā)生率均高于非左室肥厚者，Messerli[6]和Framingham[7]研究提示左室肥厚和室性心律失常發(fā)生存在正相關(guān)關(guān)系。研究證明CCB、β受體阻滯劑、ACEI在使左室肥厚逆轉(zhuǎn)同時(shí)可抑制室性心律失常的發(fā)生。
3.5 其他。改變生活方式，包括減輕體重、限鈉鹽、體力活動(dòng)、戒煙限酒、改變膳食結(jié)構(gòu)，對(duì)早期和輕度高血壓有肯定療效，是治療高血壓的基礎(chǔ)療法；無(wú)論是否合并慢性腎病，老年高血壓患者均應(yīng)注意保護(hù)腎功能；繼發(fā)性高血壓應(yīng)積極治療原發(fā)疾病；絕經(jīng)期女性激素替代治療(HRT)有利于降低高血壓[8]。
在循證的基礎(chǔ)上對(duì)高血壓患者進(jìn)行個(gè)體化治療，使得患高血壓的療養(yǎng)員有所受益，血壓得到了進(jìn)一步的控制，31名入院血壓未理想控制的出院時(shí)27人血壓達(dá)標(biāo)，占87%，療養(yǎng)質(zhì)量提高。同時(shí)，治療中證據(jù)的積累也為以后的治療提供了更為科學(xué)、客觀的依據(jù)。
參考文獻(xiàn)
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論文摘要:分析了醫(yī)院圖書(shū)館在循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)工作中的重要作用，重點(diǎn)介紹了池京大學(xué)第一醫(yī)院圖書(shū)館開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)的實(shí)踐和特點(diǎn)。
循證醫(yī)學(xué)(Evidence一basedMedicine,EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)務(wù)人員由以理論為基礎(chǔ)加經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)模式向以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的模式轉(zhuǎn)變，通過(guò)嚴(yán)格的檢索、挑選和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)來(lái)回答臨床醫(yī)護(hù)人員提出的問(wèn)題。使臨床醫(yī)療人員認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的重要作用，更好地幫助并指導(dǎo)臨床醫(yī)療人員檢索并利用循證醫(yī)學(xué)資源，是醫(yī)院圖書(shū)館員的職責(zé)所在。北京大學(xué)第一醫(yī)院圖書(shū)館針對(duì)臨床開(kāi)展了一系列的循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)與培訓(xùn)工作，取得了一定的效果。
1醫(yī)院圖書(shū)館在循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)工作中的重要作用
國(guó)外臨床教學(xué)醫(yī)院的圖書(shū)館員較早認(rèn)識(shí)到了圖書(shū)館在醫(yī)院開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)中所能發(fā)揮的重要作用。近年來(lái)在美國(guó)的醫(yī)院圖書(shū)館中開(kāi)展了基于醫(yī)院臨床的圖書(shū)館服務(wù)。例如，在克里斯蒂安娜醫(yī)療健康系統(tǒng)中，學(xué)科館員通過(guò)參加臨床查房，開(kāi)展針對(duì)臨床實(shí)踐中的循證醫(yī)學(xué)臨床研究證據(jù)的查找，指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)資源川;在田納西州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的臨床教學(xué)醫(yī)院中，圖書(shū)館在指導(dǎo)臨床醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)利用循證醫(yī)學(xué)相關(guān)資源也發(fā)揮了重要作用。目前，國(guó)內(nèi)已開(kāi)始認(rèn)識(shí)到了醫(yī)院圖書(shū)館在循證醫(yī)學(xué)中的作用，通過(guò)收集、檢索多種循證醫(yī)學(xué)資源，將最佳的臨床研究證據(jù)傳遞給臨床醫(yī)師等。
從國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)院圖書(shū)館在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的作用的探討可以看到，醫(yī)院圖書(shū)館員除了幫助臨床醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員查找循證醫(yī)學(xué)資源外，應(yīng)讓臨床醫(yī)療人員體會(huì)到循證醫(yī)學(xué)資源在臨床實(shí)踐中的重要作用，能自覺(jué)、主動(dòng)、正確地查找與利用循證醫(yī)學(xué)資源，這就需要對(duì)臨床醫(yī)療人員開(kāi)展相關(guān)循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)與培訓(xùn)。因此，該院圖書(shū)館組織臨床學(xué)科館員，開(kāi)展了針對(duì)臨床的循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)工作。
2開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)的特色
2.1由臨床學(xué)科館員擔(dān)任相關(guān)的教學(xué)工作學(xué)科館員制度是以學(xué)科為基礎(chǔ)的對(duì)口服務(wù)模式，是圖書(shū)館為開(kāi)展深層次的學(xué)科咨詢而采取的最新服務(wù)措施。為更好地開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)，一方面圖書(shū)館組織有醫(yī)學(xué)背景的圖書(shū)館員作為臨床學(xué)科館員深人到臨床科室開(kāi)辦循證醫(yī)學(xué)資源的講座及培訓(xùn)等，根據(jù)臨床科室的時(shí)間、不同層次的需求，結(jié)合科室的相關(guān)臨床病例，講授在臨床實(shí)踐中如何有效地查找并運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)資源，開(kāi)展與臨床結(jié)合的循證醫(yī)學(xué)資源的培訓(xùn)。另一方面由各個(gè)科室選出1一3名臨床醫(yī)師擔(dān)任科室兼職學(xué)科館員，對(duì)這些來(lái)自不同科室的兼職學(xué)科館員進(jìn)行包括循證醫(yī)學(xué)資源在內(nèi)的常用生物醫(yī)學(xué)資源檢索等技能培訓(xùn)，解決各自科室經(jīng)常遇到的相關(guān)問(wèn)題。至今，該院圖書(shū)館的臨床學(xué)科館員先后開(kāi)展了近40次循證醫(yī)學(xué)資源利用的培訓(xùn)。通過(guò)這些講座，臨床醫(yī)師進(jìn)一步體會(huì)到利用循證醫(yī)學(xué)資源的重要性，并積極與圖書(shū)館配合，查找臨床研究證據(jù)，開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。在開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)與培訓(xùn)中學(xué)科館員與臨床科室的聯(lián)系進(jìn)一步加強(qiáng)。
2.2不斷豐富循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)與培訓(xùn)內(nèi)容并進(jìn)行科學(xué)組織除了網(wǎng)絡(luò)上大量的免費(fèi)循證醫(yī)學(xué)資源外，該院還購(gòu)買(mǎi)了一系列專(zhuān)門(mén)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)。循證醫(yī)學(xué)資源的不斷豐富為臨床醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員提供了便利，但也對(duì)臨床醫(yī)療人員了解和利用循證醫(yī)學(xué)資源提出了更高的要求。為此該館采取了以下措施。
2.2.1制作網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)并指導(dǎo)臨床醫(yī)師使用。目前，因特網(wǎng)上與循證醫(yī)學(xué)有關(guān)的網(wǎng)站已有5000多個(gè)，這些網(wǎng)站的內(nèi)容新穎，且有很多是免費(fèi)。為了便于臨床醫(yī)師使用，該館將常用的幾十種循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行分類(lèi)整理，并做成網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)，放在圖書(shū)館主頁(yè)上，供臨床醫(yī)療人員檢索利用。
2.2.2指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)。該院先后購(gòu)置了專(zhuān)門(mén)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，如美國(guó)臨床醫(yī)學(xué)事實(shí)型數(shù)據(jù)庫(kù)(MICROMEDEXHealthcareSeries),循證醫(yī)學(xué)評(píng)論數(shù)據(jù)庫(kù)(EBMReviews)、臨床實(shí)證全文數(shù)據(jù)庫(kù)(ClinicalEvidence),MDConsult數(shù)據(jù)庫(kù)等。這些數(shù)據(jù)庫(kù)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值較高，許多臨床醫(yī)師卻未曾接觸過(guò)。圖書(shū)館臨床學(xué)科館員結(jié)合不同科室的特點(diǎn)，將這些數(shù)據(jù)庫(kù)介紹給臨床醫(yī)師并輔導(dǎo)他們使用。
2.2.3指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用其他生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)查找臨床研究證據(jù)。除了專(zhuān)門(mén)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)外，從常用生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)如CBMdisc,MEDLINE,PubMed等中也能直接查找臨床研究證據(jù)。特別是當(dāng)從專(zhuān)門(mén)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索不到相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或臨床醫(yī)師想更多了解相關(guān)臨床研究證據(jù)時(shí)，可以考慮利用這些數(shù)據(jù)庫(kù)。將利用這些常用的數(shù)據(jù)庫(kù)檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法介紹給臨床醫(yī)師，指導(dǎo)他們查找臨床研究證據(jù)。如介紹如何從CBM-disc,MEDLINE等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索系統(tǒng)綜述、實(shí)踐指南、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、對(duì)照臨床試驗(yàn)、有關(guān)診斷、治療、病因、預(yù)后等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
2.3多種教學(xué)形式并重為更好地為臨床服務(wù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)資源，該院圖書(shū)館根據(jù)需要采取了在全院范圍內(nèi)開(kāi)展講座，深人臨床科室教學(xué)，舉辦臨床醫(yī)師短期培訓(xùn)班及面向臨床醫(yī)師的個(gè)性化咨詢輔導(dǎo)等多種教學(xué)與培訓(xùn)形式。
2.3.1開(kāi)展全院范圍內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)資源講座。圖書(shū)館定期舉辦全院生物醫(yī)學(xué)資源的相關(guān)講座，通過(guò)講座對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)資源檢索與利用的宣傳及培訓(xùn)。這種形式相對(duì)比較固定，參加人數(shù)較多。
2.3.2深人臨床科室開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)。這是最為靈活，也是應(yīng)用最多的形式。目前該館已經(jīng)25次到臨床科室講課。因?yàn)椴煌R床科室有各自的專(zhuān)業(yè)需求及時(shí)間安排，該館根據(jù)不同科室的時(shí)間科學(xué)安排講課時(shí)間和教學(xué)重點(diǎn)。在介紹循證醫(yī)學(xué)資源當(dāng)中，結(jié)合不同臨床科室所熟悉的病例，讓臨床醫(yī)師親身體驗(yàn)通過(guò)查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床決策的制定。這樣教學(xué)形式可以在授課過(guò)程中隨時(shí)進(jìn)行互動(dòng)交流，既讓臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)到了循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的重要作用，又調(diào)動(dòng)了臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)利用循證醫(yī)學(xué)資源的積極性。
2.3.3針對(duì)臨床醫(yī)師(含進(jìn)修醫(yī)師)舉辦短期培訓(xùn)班。該院臨床醫(yī)師較多，每年進(jìn)修的醫(yī)師也較多，他們大多對(duì)生物醫(yī)學(xué)資源非常感興趣，該館每年分別為本院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師舉辦4期生物醫(yī)學(xué)資源檢索與利用的培訓(xùn)。針對(duì)參加短期學(xué)習(xí)班的臨床醫(yī)師，有重點(diǎn)地介紹循證醫(yī)學(xué)相關(guān)資源。如進(jìn)修醫(yī)師大多來(lái)自基層醫(yī)院，當(dāng)?shù)財(cái)?shù)據(jù)庫(kù)資源較少，因此以介紹網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)中的免費(fèi)循證醫(yī)學(xué)資源為主，以便進(jìn)修醫(yī)師返回基層醫(yī)院后，能利用自身的網(wǎng)絡(luò)條件查找免費(fèi)循證醫(yī)學(xué)資源。新晨
2.3.4開(kāi)展面向臨床醫(yī)師的個(gè)性化咨詢輔導(dǎo)。循證醫(yī)學(xué)資源的檢索與利用要與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，僅靠課堂教學(xué)與培訓(xùn)是不夠的。因此該館在日常工作中根據(jù)臨床醫(yī)師提出的具體問(wèn)題，開(kāi)展面向臨床醫(yī)師的個(gè)性化咨詢輔導(dǎo)。如臨床醫(yī)師想查找某方面的循證臨床證據(jù)，該館會(huì)根據(jù)其要求，直接指導(dǎo)臨床醫(yī)師先利用專(zhuān)門(mén)的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，如果對(duì)檢出結(jié)果不滿意，再對(duì)CBMdisc,MEDLINE,PubMed等進(jìn)行檢索，通過(guò)主題詞、自由詞檢索該主題內(nèi)容，然后結(jié)合循證醫(yī)學(xué)篩選臨床研究證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，制定進(jìn)一步的檢索策略進(jìn)行組配，并根據(jù)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，從而制定出完善的檢索策略，查找出相關(guān)的臨床研究證據(jù)，使臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步學(xué)習(xí)掌握檢索和利用循證醫(yī)學(xué)資源。
3在臨床循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)中的發(fā)展方向
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；食管小細(xì)胞癌；臨床教學(xué)
循證醫(yī)學(xué)，顧名思義即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)自19世紀(jì)中葉起源以來(lái)，就在臨床實(shí)踐中起了重要的指導(dǎo)意義，并使臨床醫(yī)療決策不斷趨于科學(xué)合理[1]。我們?cè)谑彻苄〖?xì)胞癌的臨床帶教課程設(shè)計(jì)中引入了循證醫(yī)學(xué)理論，，其目的在于將循證醫(yī)學(xué)理念融入臨床實(shí)踐課程中，通過(guò)以問(wèn)題為中心的循證思維培養(yǎng)，以提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力，成為新世紀(jì)創(chuàng)新性人才。
1、將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課設(shè)計(jì)中的意義
食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課程倡導(dǎo)在醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上將臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，并在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題。食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課程的開(kāi)設(shè)目的在于加強(qiáng)學(xué)生關(guān)于食管小細(xì)胞癌的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)外，更注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維及科研素質(zhì)等，為以后的臨床實(shí)踐做好知識(shí)與臨床思維鋪墊。而循證醫(yī)學(xué)將“循證”的理念引入至教學(xué)過(guò)程中，并以問(wèn)題為支撐點(diǎn)進(jìn)行放射性教學(xué)。其實(shí)質(zhì)即讓參與食管小細(xì)胞癌臨床帶教課程的學(xué)生能主動(dòng)提出問(wèn)題，并根據(jù)提出的問(wèn)題進(jìn)行具體的分析，同時(shí)有效利用其計(jì)算機(jī)檢索知識(shí)查詢與問(wèn)題相關(guān)的科學(xué)證據(jù)，并對(duì)其真實(shí)性進(jìn)行正確評(píng)價(jià)，以對(duì)臨床實(shí)踐起到一定指導(dǎo)作用。將循證醫(yī)學(xué)引入臨床帶教課程，不僅能使學(xué)生主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)也能有效促進(jìn)教與學(xué)的互動(dòng)，使教學(xué)過(guò)程成為一種樂(lè)趣而不再如傳統(tǒng)教學(xué)那樣硬性灌輸。
此外，循證醫(yī)學(xué)的循證、評(píng)估并進(jìn)行決策的循證思維方式是一種啟發(fā)式教學(xué)方式，其不僅注重教師在臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)學(xué)知識(shí)方面的傳授，更能有效培養(yǎng)學(xué)生思考問(wèn)題并解決它的能力。學(xué)生往往在自主解決問(wèn)題的過(guò)程中能體會(huì)和感受的科學(xué)的務(wù)實(shí)求真作風(fēng)，高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，在這些循證醫(yī)學(xué)理念的影響下，學(xué)生將樹(shù)立正確的職業(yè)道德觀。
最后，將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于臨床帶教課程，也是未來(lái)繼續(xù)教育的需求。從循證醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)上看，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是一個(gè)不斷的自我學(xué)習(xí)及提高、不斷更新自我知識(shí)，并不斷進(jìn)行繼續(xù)教育的過(guò)程。
在當(dāng)今科學(xué)技術(shù)水平飛躍發(fā)展的時(shí)代，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求越來(lái)越高，人們對(duì)醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì)要求也越來(lái)越高，能自主學(xué)習(xí)并應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念[2] 將是社會(huì)向醫(yī)療行業(yè)提出的迫切要求，因?yàn)橹挥心苷嬲莆昭C醫(yī)學(xué)理念、能熟練運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)技巧、方法的醫(yī)務(wù)工作者或醫(yī)學(xué)生才能在未來(lái)成為一個(gè)真正的終身性的自我教育者。 2、如何具體將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于食管小細(xì)胞癌臨床帶教課程設(shè)計(jì)中
2.1使學(xué)生了解和掌握循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)
任何具體實(shí)踐之前，都需要理論的指導(dǎo)，而將循證醫(yī)學(xué)具體應(yīng)用于臨床帶教課程設(shè)計(jì)中，也需先讓學(xué)生了解和掌握循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)課程能讓學(xué)生了解循證的具體過(guò)程、需具備的相關(guān)學(xué)科知識(shí)，同時(shí)通過(guò)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)課程，能一定程度培養(yǎng)學(xué)生的批判思維能力，為其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題奠定一定思維基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)其實(shí)質(zhì)即從繁雜的實(shí)踐中理出頭緒、提出問(wèn)題，并在有限的精力和時(shí)間內(nèi)檢索、評(píng)價(jià)出最有價(jià)值最科學(xué)的依據(jù)，根據(jù)這些依據(jù)，學(xué)生在更新自我知識(shí)的同時(shí)有效利用依據(jù)進(jìn)行合理、正確、科學(xué)的實(shí)踐指導(dǎo)或應(yīng)用[3]。
2.2 開(kāi)展案例式教學(xué)
開(kāi)展食管小細(xì)胞癌的具體案例的學(xué)習(xí)及討論，如對(duì)案例的臨床癥狀及體征、診斷及治療、預(yù)后及預(yù)防等提出待解決的問(wèn)題，并針對(duì)提出的相關(guān)問(wèn)題按照循證醫(yī)學(xué)操作進(jìn)行演練，包括文獻(xiàn)檢索，真實(shí)性、臨床價(jià)值等評(píng)價(jià)，并結(jié)合病人具體情況等進(jìn)行合理決策，以體現(xiàn)出循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐指導(dǎo)效果及效益。筆者同時(shí)還認(rèn)為，食管小細(xì)胞癌的具體案例的學(xué)習(xí)及討論能極大改善學(xué)生的邏輯思維，能提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，能提高其計(jì)算機(jī)檢索能力，而且案例討論使知識(shí)傳授不再僅僅是教師的耳提面命，也成為了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、探索知識(shí)的過(guò)程，學(xué)生在主動(dòng)提出問(wèn)題、并尋求解答的過(guò)程中掌握了最科學(xué)依據(jù)的知識(shí)，也提高了其對(duì)患者作出了最合理醫(yī)療決策的能力。
3、結(jié)語(yǔ)
循證醫(yī)學(xué)在普及和發(fā)展中形成了循證醫(yī)學(xué)教育，循證醫(yī)學(xué)教育、臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合對(duì)臨床醫(yī)療決策具有重要的意義，將循證醫(yī)學(xué)理論引入食管小細(xì)胞癌臨床帶教課程設(shè)計(jì)中，目前只是一次醫(yī)學(xué)教育改革的嘗試和探索，要真正意義上將循證醫(yī)學(xué)理念引入臨床實(shí)踐中還有賴(lài)于我們的不斷探索和努力。
參考文獻(xiàn)
[1]王家良．循證醫(yī)學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:127．
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；先天性巨結(jié)腸；小兒；臨床教學(xué)
循證醫(yī)學(xué)理論之風(fēng)已刮遍整個(gè)國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界，為進(jìn)一步探索出更有效的臨床教學(xué)改革方法，我們將循證醫(yī)學(xué)理論引入了小兒先天性巨結(jié)腸的臨床帶教課程設(shè)計(jì)中，旨在促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育觀念的進(jìn)一步更新，提高醫(yī)學(xué)生各項(xiàng)綜合素質(zhì)，從而培養(yǎng)出更多有創(chuàng)造力的創(chuàng)新人才。
1 在小兒先天性巨結(jié)腸臨床帶教課程設(shè)計(jì)中引入循證醫(yī)學(xué)的意義
1.1循證醫(yī)學(xué)理念與小兒先天性巨結(jié)腸臨床帶教課程的設(shè)計(jì)目的一致
小兒先天性巨結(jié)腸的臨床課程是一門(mén)理論與實(shí)踐相結(jié)合的課程，同時(shí)也是在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上深入理解醫(yī)學(xué)理論的課程。這個(gè)課程開(kāi)設(shè)的意義決定了臨床帶教課程設(shè)計(jì)必須要加強(qiáng)學(xué)生的相關(guān)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的同時(shí)也要注重對(duì)其創(chuàng)新思維、科研素質(zhì)等的培養(yǎng)，以為下一步深入臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。而循證醫(yī)學(xué)，其實(shí)質(zhì)在于讓學(xué)生主動(dòng)參與、提出問(wèn)題、分析并解決問(wèn)題，在學(xué)生主動(dòng)參與提高其學(xué)習(xí)積極性的同時(shí)也促進(jìn)教學(xué)互動(dòng)、教學(xué)相長(zhǎng)。循證醫(yī)學(xué)以問(wèn)題為中心，通過(guò)循證、評(píng)價(jià)并決策的思維步驟進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，不僅注重對(duì)學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)、理論知識(shí)的傳授，更注重對(duì)其思考并解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)，在學(xué)生主動(dòng)解決問(wèn)題的學(xué)習(xí)過(guò)程中有效地培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)務(wù)實(shí)求真的科研作風(fēng)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。循證醫(yī)學(xué)的這些思想與小兒先天性巨結(jié)腸臨床帶教課程的設(shè)計(jì)目的一致，因而將其引入到具體臨床帶教中具有重要意義。
1.2 引入循證醫(yī)學(xué)理論是繼續(xù)教育的需要
循證醫(yī)學(xué)理念實(shí)質(zhì)上即一個(gè)不斷自我學(xué)習(xí)和提高的過(guò)程，是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育并不斷完善和更新醫(yī)學(xué)知識(shí)的需要。隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)也從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式不斷發(fā)展為生物社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，自覺(jué)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理念和方法[1]是社會(huì)不斷發(fā)展向高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)、高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才提出的最迫切的要求，因而只有真正掌握以問(wèn)題為中心的循證醫(yī)學(xué)理念、循證技巧及方法，醫(yī)務(wù)工作者及醫(yī)學(xué)生才能成為一個(gè)真正意義上的終身學(xué)習(xí)者，才能滿足社會(huì)的需求。
2 循證醫(yī)學(xué)理論在小兒先天性巨結(jié)腸臨床帶教課程設(shè)計(jì)中的具體應(yīng)用
2.1 開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，使學(xué)生接受和建立循證醫(yī)學(xué)理念
筆者認(rèn)為在進(jìn)行具體實(shí)踐之前，完全有必要向醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)循證醫(yī)學(xué)這門(mén)課程。通過(guò)這個(gè)課程，讓醫(yī)學(xué)生在接受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的同時(shí)，對(duì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)能從批判的角度進(jìn)行思考。而且，循證醫(yī)學(xué)課程能讓醫(yī)學(xué)生從復(fù)雜瑣碎的實(shí)踐問(wèn)題中理出正確的頭緒并在有限的時(shí)間、精力中抓住最新最有價(jià)值的信息，更新知識(shí)并有效利用這些信息進(jìn)行正確適宜的判斷[2]。
2.2 進(jìn)行小兒先天性巨結(jié)腸案例式教學(xué)
在小兒先天性巨結(jié)腸的臨床帶教課程中，筆者提倡進(jìn)行小兒先天性巨結(jié)腸案例式教學(xué)。
通過(guò)具體的案例學(xué)習(xí)和討論，學(xué)生能具體進(jìn)行以問(wèn)題為基礎(chǔ)的主動(dòng)性自我教育的學(xué)習(xí)，并在理論聯(lián)系實(shí)踐學(xué)習(xí)和鞏固先天性巨結(jié)腸醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)潛移默化地形成和培養(yǎng)了自己的循證思維方式，具體開(kāi)展包括對(duì)案例病史、體征等進(jìn)行分析，并提高關(guān)于疾病的診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等相關(guān)方面待解決問(wèn)題，再針對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，根據(jù)檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性、臨床價(jià)值等評(píng)價(jià)，并在整個(gè)過(guò)程中充分運(yùn)用相關(guān)證據(jù)、臨床知識(shí)、病人選擇進(jìn)行醫(yī)療決策的選擇，從而充分認(rèn)識(shí)到科學(xué)評(píng)價(jià)的實(shí)踐效果及效益[3]。筆者認(rèn)為在臨床具體案例的學(xué)習(xí)和探討中，學(xué)生的閱讀習(xí)慣、邏輯思維能得到極大的改善，學(xué)生的計(jì)算機(jī)檢索能力也能得到極大的提高，在這個(gè)教學(xué)過(guò)程中知識(shí)的傳播不再是教師的口口相授，而成為了一個(gè)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和探索的目標(biāo)和方向，學(xué)生主動(dòng)吸收、主動(dòng)尋求并掌握最科學(xué)有用的知識(shí)，從而優(yōu)化了學(xué)習(xí)。
2.3 加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)，努力提高醫(yī)學(xué)教育工作者的專(zhuān)業(yè)水平和綜合素質(zhì)
循證醫(yī)學(xué)涉及文獻(xiàn)檢索、統(tǒng)計(jì)學(xué)、醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)、計(jì)算機(jī)等各個(gè)學(xué)科，這就要求進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)課程教導(dǎo)的教師不僅需有高水平的專(zhuān)業(yè)水平，而且還需熟練掌握其他相關(guān)學(xué)科的知識(shí)并能熟練應(yīng)用。因此必須加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè)，努力提高醫(yī)學(xué)教育工作者的專(zhuān)業(yè)水平和綜合素質(zhì)。
3 結(jié)語(yǔ)
循證醫(yī)學(xué)教育能有效的培養(yǎng)學(xué)生的循證思維、自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新思維及創(chuàng)新能力。循證醫(yī)學(xué)教育與臨床實(shí)踐結(jié)合并有效指導(dǎo)臨床實(shí)踐，將是未來(lái)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的方向。然而，將循證醫(yī)學(xué)理論具體應(yīng)用到小兒先天性巨結(jié)腸臨床帶教課程設(shè)計(jì)中，只是循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐結(jié)合的一個(gè)案例，而目前，我國(guó)的循證醫(yī)學(xué)理論、實(shí)踐研究還剛剛起步，將其引入臨床帶教課程并有效結(jié)合，也只是醫(yī)學(xué)教育改革的開(kāi)始。要真正意義上將循證醫(yī)學(xué)理念與臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合還任重而道遠(yuǎn)，還有賴(lài)于我們對(duì)醫(yī)學(xué)教育模式的不斷探索和努力。
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Theory of Evidence-based Medicine in Children with Hirschsprung’s Disease Clinical Teaching Course Design
關(guān)鍵詞循證護(hù)理;臨床實(shí)踐
中圖分類(lèi)號(hào):R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A
1 循證護(hù)理的概念及內(nèi)涵
循證護(hù)理又稱(chēng)為實(shí)證護(hù)理或求證護(hù)理,源于循證醫(yī)學(xué),是由加拿大McMaser大學(xué)在20世紀(jì)90年代初首先提出的一種學(xué)習(xí)策略[2]。顧名思義,它是一種尋求和應(yīng)用證據(jù)的護(hù)理理念,要求護(hù)士自覺(jué)地、審慎地將現(xiàn)有的最佳證據(jù)應(yīng)用于護(hù)理患者的各項(xiàng)決策當(dāng)中。當(dāng)前最具影響的是AlbaDicenso教授對(duì)循證護(hù)理的定義:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲取的最好的研究證據(jù),為患者制定護(hù)理措施,做出護(hù)理決策,以實(shí)施最佳的護(hù)理[3]。循證護(hù)理的實(shí)踐就意味著把護(hù)理人員的技能、臨床經(jīng)驗(yàn)與來(lái)自外部系統(tǒng)研究的最佳臨床證據(jù)進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合[4]。最佳臨床證據(jù)主要是指臨床研究證據(jù),特別是以患者為中心的有關(guān)診斷、預(yù)后、預(yù)防及康復(fù)等方面的高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。新的研究證據(jù)往往會(huì)糾正舊的結(jié)論并代之以更加真實(shí)和準(zhǔn)確的結(jié)論。臨床經(jīng)驗(yàn)是護(hù)士長(zhǎng)期積累對(duì)個(gè)體患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。患者的選擇是指患者對(duì)護(hù)理方案的特殊選擇和需要。因?yàn)?每個(gè)患者可能有不同的需要。只有這三方面的恰當(dāng)結(jié)合,患者和護(hù)士就會(huì)形成護(hù)患聯(lián)盟,從而使患者獲得最佳的臨床預(yù)后和護(hù)理質(zhì)量。循證護(hù)理的核心思想是:在護(hù)理實(shí)踐中,對(duì)患者的護(hù)理決策都應(yīng)以客觀的科學(xué)依據(jù)為證據(jù)。它涵蓋的內(nèi)容非常廣泛,涉及到護(hù)士對(duì)患者護(hù)理方案的確立、護(hù)理研究、衛(wèi)生行政部門(mén)的衛(wèi)生決策、衛(wèi)生立法等各個(gè)方面。
Lang從三方面闡述了護(hù)士實(shí)施EBN的必要性:①促進(jìn)在醫(yī)學(xué)問(wèn)題和醫(yī)療干預(yù)活動(dòng)中護(hù)士的參與;②有益于護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理干預(yù)的確定;③加強(qiáng)用以描述問(wèn)題、干預(yù)、結(jié)果的規(guī)范化語(yǔ)言在護(hù)理過(guò)程中的應(yīng)用。他還提出解決病人健康問(wèn)題最好的方式是醫(yī)療、護(hù)理問(wèn)題和循證實(shí)踐的結(jié)合。循證護(hù)理針對(duì)在護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)踐和理論問(wèn)題,通過(guò)權(quán)威的資料來(lái)源收集實(shí)證資料,尋找最佳的護(hù)理行為,再用批判的眼光來(lái)評(píng)價(jià)它是否取得最佳成效,或是否需要開(kāi)展進(jìn)一步的研究,如此循環(huán),不斷上升,達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。
2 循證護(hù)理的實(shí)施步驟
2.1 問(wèn)題的提出,即建立循證問(wèn)題
為什么而尋求證據(jù),要說(shuō)明一個(gè)什么樣的問(wèn)題,如剖宮產(chǎn)術(shù)后能否進(jìn)行早期進(jìn)食?建立循證的問(wèn)題應(yīng)該是與病人的健康密切相關(guān),且在傳統(tǒng)的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)中不易解決的問(wèn)題。
2.2 查找實(shí)證
根據(jù)所提出的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索,找出護(hù)理研究領(lǐng)域中的實(shí)際證據(jù)。目前可供使用的證據(jù)來(lái)源較多,主要有:①AmericanCollegeofPhysician(ACP)JournalClub,1991年起發(fā)表有關(guān)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的摘要;②英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)共同創(chuàng)辦的《EVIDENCE Nursing Based 》雜志,1998年開(kāi)始發(fā)表有關(guān)循證護(hù)理的證據(jù);③Cochrane圖書(shū)館;④Mediline和Pudmed等醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)[5]。
2.3 評(píng)價(jià)實(shí)證
采用科學(xué)的評(píng)價(jià)方法對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性等進(jìn)行審慎、系統(tǒng)的評(píng)價(jià);四是實(shí)踐循證護(hù)理措施。將獲得的實(shí)證與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者的需求相結(jié)合,做出護(hù)理計(jì)劃;五是實(shí)施護(hù)理計(jì)劃,并通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)審鑒別效果。
3 證據(jù)的強(qiáng)度分級(jí)
循證護(hù)理的目的是進(jìn)行護(hù)理決策,決策的依據(jù)是最多的相關(guān)信息,其過(guò)程是尋找、評(píng)價(jià)和利用目前的信息(證據(jù))。因此,尋找、評(píng)價(jià)和正確使用證據(jù)構(gòu)成了循證護(hù)理循證的三個(gè)基本要素。循證護(hù)理把目前所能獲得的證據(jù)進(jìn)行了強(qiáng)度分級(jí),共分為五級(jí)[4]。一級(jí):至少有1個(gè)基于多個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)并進(jìn)行Meta分析的系統(tǒng)綜述;二級(jí):至少有1個(gè)設(shè)計(jì)合理的RCT;三級(jí):設(shè)計(jì)合理的非隨機(jī)研究,如單組護(hù)理前后對(duì)比研究、隊(duì)列研究或配對(duì)病例對(duì)照研究;四級(jí):1個(gè)以上單位進(jìn)行的設(shè)計(jì)良好的非實(shí)驗(yàn)性研究;五級(jí):權(quán)威觀點(diǎn)、臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究和專(zhuān)家委員會(huì)的報(bào)告。級(jí)別越低,使用的價(jià)值越大,可靠性也越大,級(jí)別越高,使用的價(jià)值越小。循證護(hù)理把專(zhuān)家的意見(jiàn)放在最低的級(jí)別,不等于否定專(zhuān)家的意見(jiàn)[6],專(zhuān)家的意見(jiàn)是前述4個(gè)級(jí)別證據(jù)的基石。通過(guò)對(duì)專(zhuān)家治療好的病例,整理升級(jí)后成為四級(jí)的無(wú)對(duì)照的系列病例觀察,一些研究機(jī)構(gòu)依據(jù)四級(jí)的分析提取護(hù)理措施,開(kāi)展三級(jí)乃至二級(jí)的對(duì)照實(shí)驗(yàn),最后通過(guò)RCT的系統(tǒng)評(píng)估,試驗(yàn)結(jié)果文獻(xiàn)升級(jí)為一級(jí)證據(jù)。從證據(jù)發(fā)展來(lái)看,RCT評(píng)估其實(shí)是對(duì)專(zhuān)家意見(jiàn)匯總篩選后的證明。
4 循證護(hù)理在國(guó)內(nèi)的開(kāi)展情況
我國(guó)于1997年3月在四川大學(xué)華西醫(yī)院成立循證醫(yī)學(xué)Cochrane中心,成為國(guó)際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)的第十四個(gè)也是亞洲惟一的循證醫(yī)學(xué)中心[7],該中心對(duì)華西醫(yī)院所有的在職護(hù)士進(jìn)行了循證知識(shí)的基礎(chǔ)培訓(xùn),并邀請(qǐng)國(guó)外循證護(hù)理專(zhuān)家到醫(yī)院講學(xué),為護(hù)理人員提供了掌握循證護(hù)理的有關(guān)理論與實(shí)踐知識(shí)的機(jī)會(huì)。我國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心的成立促進(jìn)了循證思想在我國(guó)護(hù)理界的傳播及護(hù)理人員對(duì)循證護(hù)理的認(rèn)識(shí)與實(shí)踐。黃雪玉認(rèn)為,循證護(hù)理的開(kāi)展使護(hù)理活動(dòng)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng),提高了護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量[8]。李銳等認(rèn)為循證護(hù)理在對(duì)大量的臨床資料進(jìn)行分析循證后,做出相應(yīng)的判斷,再根據(jù)判斷來(lái)實(shí)施相應(yīng)治療護(hù)理,這一過(guò)程是嚴(yán)格以事實(shí)為依據(jù)的,在法律法規(guī)日漸完善的今天,循證護(hù)理也是保護(hù)護(hù)士自身合法權(quán)益的有利證據(jù),為護(hù)士提供了有效的法律保證[9]。宋敏等在對(duì)肺組織瓣代氣管行氣管成形術(shù)的護(hù)理中,針對(duì)臨床實(shí)踐問(wèn)題,運(yùn)用循證護(hù)理,取得了良好的效果。也顯示了我國(guó)護(hù)理人員能及時(shí)更新觀念并有一定的循證實(shí)踐能力[10]。
循證護(hù)理要求臨床護(hù)士在臨床工作中能自覺(jué)應(yīng)用科學(xué)研究的證據(jù)進(jìn)行臨床護(hù)理決策。目前,我國(guó)臨床護(hù)理界對(duì)循證護(hù)理的應(yīng)用主要針對(duì)某一特定的護(hù)理問(wèn)題,檢索各類(lèi)文獻(xiàn)庫(kù)獲得相應(yīng)的資料和證據(jù),再對(duì)獲取的資料進(jìn)行分析和評(píng)價(jià),根據(jù)病人的具體情況制定最合適的護(hù)理方案,使護(hù)理問(wèn)題得以解決。張雪梅等針對(duì)老年褥瘡患者的實(shí)際情況,提出臨床問(wèn)題,通過(guò)檢索Cochrane圖書(shū)館、Medline等得到了最新的、科學(xué)的預(yù)防和促進(jìn)褥瘡愈合的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析及RCT相關(guān)證據(jù),制定了針對(duì)病人最適合的護(hù)理方案,從而使該患者褥瘡創(chuàng)面10天就愈合[11]。張德蓮等將循證護(hù)理思想與ISO的管理理念相結(jié)合,將最新證據(jù)應(yīng)用于臨床前的評(píng)估和護(hù)理計(jì)劃的控制,提高了護(hù)理質(zhì)量[12]。陳國(guó)清等在護(hù)理重型顱腦外傷腦疝晚期患者[13]、李復(fù)華等在護(hù)理流行性乙型腦炎高熱患者[14]、倪霞萍等在護(hù)理高血壓病患者[15]、周頌華等在護(hù)理甲狀腺功能亢進(jìn)患者時(shí)均采用了循證護(hù)理[16],她們將可信的研究證據(jù)、病人的價(jià)值觀和自身的專(zhuān)業(yè)技能及臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合起來(lái),制定了有針對(duì)性的、合理的護(hù)理計(jì)劃,為病人提供了最佳的護(hù)理。此外,循證護(hù)理也在對(duì)腦梗死偏癱患者、化療患者、小兒出血性疾病、老年股骨頸骨折病人、各類(lèi)手術(shù)的配合及手術(shù)后的護(hù)理中都得到了廣泛的應(yīng)用[17-20]。
5 阻礙我國(guó)護(hù)理臨床應(yīng)用循證護(hù)理的主要因素
雖然目前我國(guó)對(duì)于循證護(hù)理的研究與實(shí)踐日益增多,但不可否認(rèn),我國(guó)護(hù)理人員實(shí)踐循證護(hù)理的能力與國(guó)外同行相比還是有較大的差距。我國(guó)1997年才成立循證醫(yī)學(xué)中心,大部分臨床護(hù)理人員也是在這以后才了解到有關(guān)循證護(hù)理的知識(shí),并進(jìn)行循證護(hù)理的實(shí)踐。就目前我國(guó)臨床護(hù)理的實(shí)踐來(lái)看,循證護(hù)理在實(shí)施過(guò)程中還存在著許多問(wèn)題。
5.1 認(rèn)識(shí)不足
很多調(diào)查研究顯示,多數(shù)護(hù)士對(duì)EBN并不是十分了解[21],實(shí)際護(hù)理工作中也很少應(yīng)用。周敏等的調(diào)查顯示[22],被調(diào)查的400名護(hù)士中只有40%知道循證護(hù)理,大部分護(hù)士在工作中處理問(wèn)題時(shí)通常還是根據(jù)護(hù)理常規(guī)等,循證護(hù)理的應(yīng)用率低,而且臨床護(hù)士對(duì)其相關(guān)知識(shí)掌握的也不夠好,61.2%的護(hù)士對(duì)流行病學(xué)僅有所了解,另外多數(shù)護(hù)士對(duì)循證護(hù)理也僅限于對(duì)其概念及產(chǎn)生背景的了解,對(duì)循證護(hù)理的證據(jù)等級(jí)、Cochrane協(xié)助網(wǎng)等內(nèi)容都不甚知曉。李亞潔等對(duì)第一軍醫(yī)大學(xué)附屬南方醫(yī)院護(hù)士開(kāi)展EBN的認(rèn)知調(diào)查顯示[23],313名護(hù)士中對(duì)EBN一無(wú)所知的占47.6%,聽(tīng)說(shuō)過(guò)的占38.7%,了解及熟悉的占13.7%。萬(wàn)麗紅等對(duì)參加廣東省護(hù)理學(xué)術(shù)年會(huì)的210名在職護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,結(jié)果顯示在職護(hù)士循證護(hù)理知識(shí)的知曉現(xiàn)狀及實(shí)踐現(xiàn)狀也不盡人意[24]。
5.2 醫(yī)療管理體制的制約
循證護(hù)理的開(kāi)展需要大量的人力、物力和時(shí)間,而在我國(guó)的大部分醫(yī)院,護(hù)理一般都只處于輔助或從屬的地位,護(hù)士人員不足,缺乏時(shí)間,加上缺少領(lǐng)導(dǎo)和同事的支持,要隨時(shí)掌握最佳證據(jù)在實(shí)踐中比較難以做到。
5.3 護(hù)理教育相對(duì)滯后
循證護(hù)理以臨床實(shí)踐中的問(wèn)題為基礎(chǔ),尋找與問(wèn)題相關(guān)的研究文獻(xiàn)作為證據(jù),然后就這些證據(jù)的有效性、可靠性、臨床運(yùn)用性、廣泛性等做出評(píng)判性的評(píng)價(jià),最后挑選出最佳的證據(jù),上述一系列的過(guò)程需要護(hù)理人員具備較高的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平,而目前我國(guó)在職的護(hù)理人員所受的教育基本上以中等職業(yè)教育為主,即使以后通過(guò)各種方式取得了專(zhuān)科甚至本科學(xué)歷,但在整個(gè)護(hù)理教育過(guò)程中,文獻(xiàn)回顧、科研設(shè)計(jì)的課程不足,不能為護(hù)士提供基于研究的護(hù)理實(shí)踐能力、循證護(hù)理價(jià)值的整體判斷能力以及實(shí)施循證護(hù)理所需的技能,限制了循證護(hù)理在我國(guó)的發(fā)展。
5.4 護(hù)理科研方法缺乏創(chuàng)新
受傳統(tǒng)觀念和經(jīng)驗(yàn)護(hù)理的影響,加上護(hù)理人員文獻(xiàn)檢索、科研設(shè)計(jì)、科研評(píng)價(jià)等方面知識(shí)的相對(duì)缺乏,總體來(lái)說(shuō)我國(guó)護(hù)理科研的質(zhì)量不高,回顧性研究多于前瞻性研究,調(diào)查研究多于實(shí)驗(yàn)研究,研究手段也較為落后,缺乏對(duì)臨床護(hù)理的指導(dǎo)性和實(shí)用性,可重復(fù)性差,阻礙了循證護(hù)理在臨床的開(kāi)展和應(yīng)用。
5.5 實(shí)證資源的貧乏[25]
循證護(hù)理關(guān)鍵的步驟是檢索文獻(xiàn),查找可靠的證據(jù)。而我國(guó)目前的現(xiàn)狀是論文的數(shù)量與質(zhì)量都難以滿足循證護(hù)理的需求。侯曉靜等通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)中6種主要護(hù)理雜志2000年1月至2006年3月刊出的文獻(xiàn)[26],初檢納入循證冠名的相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)104篇,經(jīng)進(jìn)一步閱讀全文,剔除與循證護(hù)理無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)8篇,最終納入相關(guān)文獻(xiàn)96篇。這與我國(guó)100多萬(wàn)護(hù)理人員相比,尚有待很大的提高。在發(fā)表的文章中,90.9%的臨床研究文獻(xiàn)沒(méi)有說(shuō)明檢索證據(jù)的路徑與策略,63.6%沒(méi)有說(shuō)明所遵循的研究證據(jù)的來(lái)源途徑。93.9%未說(shuō)明研究證據(jù)的質(zhì)量等級(jí)。表明以循證冠名的中國(guó)護(hù)理文獻(xiàn)的內(nèi)涵和質(zhì)量還有待提高。
6 循證護(hù)理在我國(guó)臨床實(shí)踐的展望
循證護(hù)理的核心是使以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)護(hù)理向以科學(xué)為依據(jù)的現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展[27]。循證護(hù)理能使病人獲得最佳的治療方法,它的應(yīng)用過(guò)程同時(shí)也能提高護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性,促進(jìn)護(hù)理人員素質(zhì)與能力的提高,加快護(hù)理觀念及護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變,為護(hù)理學(xué)的發(fā)展提供了新的機(jī)遇[28]。循證護(hù)理的倡導(dǎo)者Nancy說(shuō)[29],臨床護(hù)士如果關(guān)心的是臨床工作,那么必須涉及循證護(hù)理。護(hù)士發(fā)現(xiàn)和使用科學(xué)文獻(xiàn),可以減少護(hù)理決策的不確定性。
近年來(lái),世界循證護(hù)理研究的迅猛發(fā)展及我國(guó)臨床護(hù)理實(shí)踐的現(xiàn)狀也迫使護(hù)士要及時(shí)更新自己的知識(shí),采用當(dāng)前最可靠的研究結(jié)論指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐,以確保病人獲得有效的護(hù)理。所以說(shuō),開(kāi)展循證護(hù)理勢(shì)在必行,而且比以往任何時(shí)候都重要。隨著我國(guó)高等護(hù)理教育的普及,研究生教育的發(fā)展以及臨床護(hù)理人員的繼續(xù)教育與在職教育越來(lái)越受到重視,循證護(hù)理在我國(guó)必將得到迅速的發(fā)展,護(hù)理人員也將逐步改變傳統(tǒng)重視經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)的護(hù)理觀念和行為,開(kāi)展以科學(xué)為依據(jù)的循證護(hù)理,將護(hù)理研究與護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來(lái),為病人提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。
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關(guān)鍵詞 循證醫(yī)學(xué) 醫(yī)學(xué)發(fā)展 信息服務(wù)
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.003
循癥醫(yī)學(xué)的起源和發(fā)展
（1）關(guān)于循證醫(yī)學(xué)：循證醫(yī)學(xué)(EBM)是20世紀(jì)80年代在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)展起來(lái)的新興學(xué)科，是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來(lái)，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。循證醫(yī)學(xué)，也稱(chēng)為實(shí)證醫(yī)學(xué)、有證醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)。有專(zhuān)家總結(jié)出，循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵在于兩個(gè)方面：一是查找大量的醫(yī)學(xué)信息資料；二是對(duì)資料進(jìn)行篩選和識(shí)別，尋找最佳的臨床證據(jù)。
（2）循證醫(yī)學(xué)的起源與發(fā)展：筆者查找了大量資料表明，循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)80年代以來(lái)國(guó)際上迅速發(fā)展起來(lái)的一種新的臨床醫(yī)學(xué)模式。據(jù)有關(guān)報(bào)道稱(chēng)早在1972年世界上就已有人提出并倡導(dǎo)了實(shí)施臨床隨機(jī)比較實(shí)驗(yàn)。而我國(guó)也是近10年來(lái)才開(kāi)始開(kāi)展的循證醫(yī)學(xué)研究。1997年7月衛(wèi)生部批準(zhǔn)在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國(guó)Cochrane中心，1999年3月被國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)批準(zhǔn)正式注冊(cè)成為國(guó)際上第15個(gè)Cochrane中心。
筆者通過(guò)重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)以及CNKI中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)查詢，從另一個(gè)側(cè)面了解循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r。以“循證醫(yī)學(xué)”為檢索詞搜索有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)，結(jié)果從《重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)》看1989~2006年共有2762篇有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的文獻(xiàn)，其中1989~1999年共37篇，2000~2006年2725篇。CNKI的統(tǒng)計(jì)結(jié)果是1989~2006共有3643篇。其中1989~1999年是69篇，2000~2006年共有3574篇。從而可以看出從20世紀(jì)80年代初期循證醫(yī)學(xué)的研究論文寥寥無(wú)幾，從2000年以來(lái)循證醫(yī)學(xué)研究論文的數(shù)量迅速增長(zhǎng)，這充分表明了國(guó)內(nèi)科技人員對(duì)循證醫(yī)學(xué)的研究日益重視并迅速發(fā)展。
（3）循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的來(lái)源和獲取：證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)不可缺少的重要組成部分，目前可為循證醫(yī)學(xué)提供證據(jù)的數(shù)據(jù)庫(kù)經(jīng)許多專(zhuān)業(yè)人士歸納總結(jié)出主要有：互聯(lián)網(wǎng)在線數(shù)據(jù)庫(kù)、公開(kāi)發(fā)行的CD、EBM中心數(shù)據(jù)庫(kù)等。有原始研究證據(jù)的Medline數(shù)據(jù)庫(kù)，它收錄了世界上70多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的4000多種醫(yī)學(xué)雜志，是國(guó)際上公認(rèn)的檢索臨床證據(jù)的主要數(shù)據(jù)庫(kù)之一。其次是Embase數(shù)據(jù)庫(kù)和CBM中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，以及二次研究證據(jù)Cochrane圖書(shū)館，和有關(guān)網(wǎng)站等等都是獲取信息資源非常重要的途徑。特別是Cochrane圖書(shū)館，它是目前最具權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)資料庫(kù)，包括(CDSR)系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)、療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)（DARE）、臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫(kù)（CCTR）等多方面文獻(xiàn)，都可以作為收集循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的輔助工具。要想獲取科學(xué)的、準(zhǔn)確的證據(jù)需要參照大量的科學(xué)依據(jù)，這些科學(xué)依據(jù)的獲取就需要以上的第一手資料。
循證醫(yī)學(xué)的獲取主要分以下幾個(gè)步驟：①根據(jù)臨床表現(xiàn)提出問(wèn)題；②結(jié)合具體情況檢索證據(jù)；③檢索出證據(jù)后進(jìn)行證據(jù)評(píng)價(jià)；④將研究出的準(zhǔn)確證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐；⑤最后進(jìn)行后效評(píng)價(jià)。在這5個(gè)方面中提出問(wèn)題并不難，難的是循證證據(jù)的檢索。如何輕松自如地利用圖書(shū)館的信息資源，掌握獲取循證醫(yī)學(xué)的途徑與方法，如何在浩如煙海的信息文獻(xiàn)中篩選出最恰當(dāng)?shù)暮妥顑?yōu)化的證據(jù)，就是臨床醫(yī)務(wù)人員和圖書(shū)館人員需要解決的問(wèn)題了。
如何為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供信息服務(wù)
（1）開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育：作為醫(yī)學(xué)院校的圖書(shū)館員應(yīng)是循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)提供者之一，因此圖書(shū)館應(yīng)在提高人員認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上開(kāi)展EBM的基礎(chǔ)知識(shí)教育。首先要提高對(duì)循證醫(yī)學(xué)的理解和認(rèn)識(shí)，掌握應(yīng)用的手段，同時(shí)也幫助臨床醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)科研人員了解EBM在國(guó)際和國(guó)內(nèi)實(shí)踐的概況，證據(jù)的檢索方法、檢索途徑、檢索步驟和檢索技能，教他們?nèi)绾卫冕t(yī)院圖書(shū)館、醫(yī)學(xué)資源數(shù)據(jù)庫(kù)、重要EBM數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行證據(jù)檢索，尋找最佳臨床解決證據(jù)的方法。
（2）提高為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的技能：循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)生不僅要掌握專(zhuān)業(yè)知識(shí)、外語(yǔ)知識(shí)還要掌握計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索和臨床研究評(píng)價(jià)的能力。要具備為循證醫(yī)學(xué)提供信息服務(wù)的能力。首先要加強(qiáng)自身修養(yǎng)，充實(shí)自己。不能僅停留在傳統(tǒng)的信息服務(wù)方式上，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、通信技術(shù)、多媒體技術(shù)在醫(yī)學(xué)信息領(lǐng)域的普及和應(yīng)用，因此醫(yī)學(xué)圖書(shū)館員要具備良好的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，掌握各種數(shù)據(jù)庫(kù)的分析與檢索等技術(shù)，這樣才能全面快速、準(zhǔn)確地找到臨床醫(yī)務(wù)人員所需要的最好的證據(jù)信息。
（3）為循證醫(yī)學(xué)的開(kāi)展提供信息服務(wù)：為了滿足臨床醫(yī)務(wù)人員使用最好證據(jù)的需求，就必須在浩如煙海的文獻(xiàn)信息中尋找和發(fā)現(xiàn)精華。圖書(shū)館工作人員應(yīng)利用有效的方法更好地滿足臨床醫(yī)務(wù)人員的信息需求。信息技術(shù)的迅速發(fā)展對(duì)信息管理人員提出了更新的要求，在文獻(xiàn)服務(wù)中不能僅停留在傳統(tǒng)服務(wù)方式上。要改變以往的服務(wù)模式，循證醫(yī)學(xué)的開(kāi)展要求圖書(shū)館人員不斷為臨床醫(yī)務(wù)人員提供新的循證證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)被淹沒(méi)在繁雜的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，因此如何幫助從事繁忙醫(yī)學(xué)工作的臨床醫(yī)務(wù)人員在廣泛、繁雜的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中快速地獲取不同類(lèi)型的證據(jù)，對(duì)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展尤為重要，也是醫(yī)學(xué)信息工作者需要深入循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域探究的新課題。
醫(yī)學(xué)院校圖書(shū)館應(yīng)充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，充分利用圖書(shū)館網(wǎng)絡(luò)信息資源來(lái)獲取數(shù)據(jù)源。因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)證據(jù)資源分散，檢索系統(tǒng)過(guò)于復(fù)雜，醫(yī)務(wù)工作者又沒(méi)有充足的時(shí)間來(lái)圖書(shū)館檢索，很難快速地查到自己需要的可靠證據(jù)，而要對(duì)所獲取的文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)則需要消耗更多的時(shí)間，繁忙的臨床醫(yī)師根本無(wú)法也不愿意花費(fèi)如此多的時(shí)間消耗在文獻(xiàn)的檢索、評(píng)價(jià)與合成上，因此他們碰到具體問(wèn)題更愿意求助于圖書(shū)館的工作人員。這就要求圖書(shū)館員要有強(qiáng)烈的信息意識(shí)，能夠鑒別、篩選、合成文獻(xiàn)，還必須具備主動(dòng)收集、加工傳遞信息的意識(shí)，對(duì)信息要敏感，這樣才能具備為循證醫(yī)學(xué)服務(wù)的基本要求。
總之， 循證醫(yī)學(xué)的開(kāi)展與圖書(shū)館有著密不可分的關(guān)系， 循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展也需要圖書(shū)館的信息支持，兩者互相依托才能得到更迅速、更深入的發(fā)展。
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關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)思維；傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)
收稿日期：2011-12-18
作者簡(jiǎn)介：陳桂蓮，宋先旭，婁斌，牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬二院婦產(chǎn)科。（黑龍江牡丹江/157009）
循證醫(yī)學(xué)的核心思想：任何醫(yī)療決策都應(yīng)該基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，我們近年來(lái)注重在診斷學(xué)和手術(shù)外科學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生“循證醫(yī)學(xué)”的思維能力以及通過(guò)現(xiàn)代手段分析問(wèn)題與解決問(wèn)題的能力，取得了較好的效果。
1 循證醫(yī)學(xué)的概念
循證醫(yī)學(xué)的觀念起源于20世紀(jì)80 年代，由英國(guó)流行病學(xué)家首次提出。其核心思想是: 醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。醫(yī)生等都應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的、 最好的研究結(jié)果來(lái)制定治療方案或者開(kāi)具處方。循證醫(yī)學(xué)在20 世紀(jì)90年代取得了新的進(jìn)展，現(xiàn)今循證醫(yī)學(xué)的教育觀念與教育模式已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要發(fā)展理論與方向，能夠促進(jìn)診斷學(xué)的理論教學(xué)以及診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)的變革與進(jìn)步。
2 循證醫(yī)學(xué)的最新性原則
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，所尊崇的是教材內(nèi)容和教學(xué)大綱，而大綱與教材的編寫(xiě)和更新時(shí)間較長(zhǎng)，且其內(nèi)容與觀點(diǎn)還經(jīng)常受編寫(xiě)人員經(jīng)驗(yàn)的限制，因此內(nèi)容更新較慢。循證醫(yī)學(xué)要求提供決策的依據(jù)必須是最新和最佳的，這就要求循證醫(yī)學(xué)教學(xué)必須和科學(xué)技術(shù)水平與成果同步發(fā)展。因此，教師在每次備課時(shí)，要求能通過(guò)相關(guān)途徑自覺(jué)檢索相關(guān)的醫(yī)學(xué)，搜集最新證據(jù)、科技文獻(xiàn)信息內(nèi)容以及了解外科醫(yī)學(xué)發(fā)展的動(dòng)態(tài)、，并能科學(xué)的判斷和評(píng)價(jià)所引用的信息與內(nèi)容，客觀及時(shí)地將這些內(nèi)容引用到教學(xué)中。
3 培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維
3.1在實(shí)踐中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維
要培養(yǎng)出既有豐富的臨床專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)和技能，又善于不斷吸收最新知識(shí)，掌握最佳最新的循證醫(yī)學(xué)客觀證據(jù)的優(yōu)秀臨床醫(yī)師，就必須改變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)的模式。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)上多重知識(shí)傳授，課堂教學(xué)，甚至照本宣科，從而導(dǎo)致學(xué)生思維不活躍，創(chuàng)造能力不夠等弊端，想要改變這一情況，就需要培養(yǎng)學(xué)生的思維能力與創(chuàng)造力。而循證醫(yī)學(xué)教學(xué)思維注重創(chuàng)新能力與學(xué)生的自學(xué)能力，在客觀證據(jù)上以實(shí)踐為基礎(chǔ)，培養(yǎng)學(xué)生能夠運(yùn)用現(xiàn)代化信息技術(shù)資源的能力與創(chuàng)新開(kāi)拓精神與本領(lǐng)在學(xué)習(xí)工作中能夠客觀積極地采集、 分析、 評(píng)價(jià)以及引用理論知識(shí)證據(jù)，在培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維是應(yīng)注意：從傳播臨床知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)生學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生自我學(xué)習(xí)，把死學(xué)變?yōu)榍蓪W(xué)，提高學(xué)習(xí)效率； 不應(yīng)只是把學(xué)生培養(yǎng)成知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才，還要培養(yǎng)為創(chuàng)新開(kāi)拓型人才；重視向?qū)W生傳播與灌輸循證醫(yī)學(xué)的思維和方法，積極開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。
教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中主動(dòng)和病人交流，了解病人的需求，如此能夠發(fā)現(xiàn)課堂教學(xué)中未涉及的問(wèn)題，可以有針對(duì)性地結(jié)合臨床實(shí)踐中所面臨的各種診斷和治療的問(wèn)題，尋找循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，大家一起討論和評(píng)價(jià)研究證據(jù)的實(shí)用性與真實(shí)性，找出支持診斷、治療等方面有效合理的證據(jù)，最后結(jié)合病人的特質(zhì)和要求確定診斷并積極制定治療方案，再通過(guò)臨床觀察與隨訪來(lái)判斷哪個(gè)更科學(xué)合理。如此在實(shí)踐過(guò)程中培養(yǎng)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維。
3.2以問(wèn)題為中心培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維
在手術(shù)外科臨床教學(xué)中要以問(wèn)題為中心，將要傳授的內(nèi)容按照邏輯思維的形式，以問(wèn)題方式呈現(xiàn)，圍繞問(wèn)題產(chǎn)生的原因、本質(zhì)與問(wèn)題的演變、后果、 以及解決問(wèn)題的途徑和方法等進(jìn)行講解，在教學(xué)的過(guò)程中不僅僅是按部就班的把簡(jiǎn)單的結(jié)果和答案講解給學(xué)生，而是將重點(diǎn)放在如何解決問(wèn)題的科學(xué)思路與原則方法，指導(dǎo)學(xué)生如何分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，讓學(xué)生學(xué)會(huì)如何判斷與評(píng)價(jià)，選擇正確解決問(wèn)題的方式途徑，以循證醫(yī)學(xué)的思維來(lái)了解問(wèn)題，解決問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)思維可以將問(wèn)題直接展現(xiàn)在學(xué)習(xí)者面前，能夠調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的興趣，使學(xué)習(xí)者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學(xué)習(xí)者形成客觀發(fā)展的科學(xué)態(tài)度與思維能力。讓教與學(xué)相得益彰，有的放矢。
4 結(jié)論
循證醫(yī)學(xué)的核心思想：任何醫(yī)療決策都應(yīng)該基于客觀的臨床科學(xué)研究為依據(jù)而確定。循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)發(fā)揮著日益重要和廣泛的作用。在手術(shù)外科教學(xué)中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維，不僅可以讓學(xué)生學(xué)會(huì)如何判斷與評(píng)價(jià)，還可以正確解決問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)思維可以將問(wèn)題直接展現(xiàn)在學(xué)習(xí)者面前，能夠調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的興趣，使學(xué)習(xí)者集中注意力，突出技能的培養(yǎng)，讓學(xué)習(xí)者形成客觀發(fā)展的科學(xué)態(tài)度與思維能力。循證醫(yī)學(xué)不僅適合在手術(shù)外科教學(xué)，還值得在其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和科技領(lǐng)域使用。
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循證醫(yī)學(xué)（EBM）近年在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的迅速興起，為以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主的臨床醫(yī)學(xué)注入了新的活力。循證醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上形成的循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中的一次飛躍，是21世紀(jì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展將改變檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀，面對(duì)循證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)帶來(lái)的挑戰(zhàn)，檢驗(yàn)人員應(yīng)積極開(kāi)展循證實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)的應(yīng)用研究，探索循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的途徑，提供以患者為中心的最佳實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)及實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)服務(wù)。
循證醫(yī)學(xué)與循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基本概念
循證醫(yī)學(xué)于1992年由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志首先提出，其定義為“應(yīng)用最佳證據(jù)，通過(guò)謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確而明智的確認(rèn)和評(píng)估，作出醫(yī)學(xué)決策的實(shí)踐活動(dòng)”。循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)就是將最新的研究成果應(yīng)用到各自的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域中，認(rèn)真明確與合理地應(yīng)用現(xiàn)存的證據(jù)，決定對(duì)具體患者的診斷方法。也就是，任何臨床的診治決策，必須建立在當(dāng)前最好的研究數(shù)據(jù)與臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和患者的價(jià)值相結(jié)合的基礎(chǔ)上。
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是一門(mén)以試驗(yàn)為基礎(chǔ)的學(xué)科，診斷試驗(yàn)的設(shè)計(jì)是否科學(xué)、操作過(guò)程是否規(guī)范、結(jié)果判讀是否準(zhǔn)確都將直接影響到檢測(cè)結(jié)果的可信度，而每一項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果都是臨床診斷決策的直接證據(jù)來(lái)源，其可信度和等級(jí)的高低直接影響到臨床診斷決策和患者的健康。長(zhǎng)期以來(lái)，檢驗(yàn)人員只滿足于簡(jiǎn)單的技術(shù)操作，對(duì)檢測(cè)結(jié)果的臨床價(jià)值、可信度及診斷試驗(yàn)方法的科學(xué)性缺少合理的評(píng)估；對(duì)許多臨床上難以理解或解釋的檢測(cè)結(jié)果很少做出正面的回答，常常過(guò)多的依賴(lài)或相信權(quán)威和慣例，與臨床缺少有效的溝通。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)給檢驗(yàn)人員帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)就是按照循證醫(yī)學(xué)“以當(dāng)前最好的證據(jù)為基礎(chǔ)”的原則，用臨床流行病學(xué)的方法學(xué)規(guī)范檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的研究設(shè)計(jì)和文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，用當(dāng)前最好的檢測(cè)技術(shù)和質(zhì)量控制體系對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)，任務(wù)是向臨床醫(yī)師提供反映患者真實(shí)情況的證據(jù)。
循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的應(yīng)用
循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)要求實(shí)驗(yàn)室人員提高自身素質(zhì)，更多地致力于診斷方法的評(píng)估、診斷試驗(yàn)精確度及診斷結(jié)果對(duì)臨床健康結(jié)局的影響，要加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系，這也是循證實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)要研究和解決的問(wèn)題。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)要求檢驗(yàn)工作者更多地關(guān)注檢驗(yàn)方法評(píng)估、檢驗(yàn)與臨床的溝通以及檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)健康結(jié)局的影響。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)要求檢驗(yàn)人員在從業(yè)過(guò)程中要始終學(xué)習(xí)檢驗(yàn)基礎(chǔ)理論，不斷更新知識(shí)和提高實(shí)驗(yàn)操作技能，要用最先進(jìn)、最可靠的檢驗(yàn)結(jié)果（證據(jù)）為患者服務(wù)。對(duì)于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)日常工作中的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，如果檢驗(yàn)結(jié)果不能對(duì)臨床診斷起到?jīng)Q策性的影響作用或者兩者根本沒(méi)有相關(guān)性的話，即使試驗(yàn)方法科學(xué)、檢驗(yàn)操作過(guò)程簡(jiǎn)單規(guī)范、結(jié)果準(zhǔn)確也不能用于臨床診斷。比如：血清甲胎蛋白（AFP）在原發(fā)性肝癌診斷中的價(jià)值，測(cè)定116例晚期原發(fā)性肝癌患者AFP，發(fā)現(xiàn)升高104例（89.6%）；對(duì)照組是沒(méi)有肝癌的其他患者，他們多數(shù)AFP水平較低。因此血清AFP測(cè)定靈敏度高，特異性強(qiáng)，是一項(xiàng)篩選原發(fā)性肝癌的重要指標(biāo)。
開(kāi)展循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的重要性
評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)方法的科學(xué)性：隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，檢驗(yàn)項(xiàng)目不斷增多。這么多的檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)臨床究竟能起到什么作用，其臨床價(jià)值如何，就需要檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)工作者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方式，對(duì)各個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目作出客觀的評(píng)價(jià)。循證實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)通常從以下4個(gè)方面考察一個(gè)診斷試驗(yàn)的科學(xué)性與否：試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行了“盲法”比較；是否每個(gè)被檢者都經(jīng)過(guò)金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)檢查（金標(biāo)準(zhǔn)是指目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)診斷某疾病的最佳方法，有金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照研究的試驗(yàn)可以獲得諸如敏感性、特異性等方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)）；所研究患者的樣本是否包括臨床實(shí)踐中將使用診斷試驗(yàn)的各種患者，即試驗(yàn)中病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結(jié)論不能適用于所研究的群體；診斷試驗(yàn)的精確性和重復(fù)性，即在試驗(yàn)條件完全相同的時(shí)候獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程序。例如：通過(guò)大量的臨床實(shí)踐及統(tǒng)計(jì)資料顯示BT試驗(yàn)和玻片法的CT試驗(yàn)雖然操作簡(jiǎn)單，但缺乏預(yù)測(cè)外科出血的診斷價(jià)值，不應(yīng)使用，我國(guó)衛(wèi)生部已經(jīng)明文淘汰這2個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目。
剔除不適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查：有報(bào)道，現(xiàn)在的診斷技術(shù)有很大的浪費(fèi)和濫用，通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，34%～95%的時(shí)候使用不當(dāng)，甚至是不必要的，對(duì)于不適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)檢查造成的經(jīng)濟(jì)損失是明顯的。因此，優(yōu)秀的實(shí)驗(yàn)室服務(wù)除了提供快速、準(zhǔn)確的結(jié)果外，還需保證提供的信息對(duì)臨床決策有用。該怎樣為臨床提供有用的信息，需要循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的方法篩選診斷疾病的最佳決策。
評(píng)價(jià)新的檢測(cè)儀器、項(xiàng)目、指標(biāo)的實(shí)用性，指導(dǎo)檢驗(yàn)新技術(shù)、新方法的應(yīng)用：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)展迅速，新的檢測(cè)儀器、項(xiàng)目、指標(biāo)不斷涌現(xiàn)，檢驗(yàn)人員必須了解和研究這些新項(xiàng)目、新儀器的優(yōu)越性，以便向臨床醫(yī)生推薦和幫助醫(yī)生選擇，如血糖計(jì)的出現(xiàn)是否可取代傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室血漿葡萄糖檢測(cè)；幽門(mén)螺旋桿菌的諸多病原學(xué)檢測(cè)方法中，孰優(yōu)孰劣；谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶（GST）檢測(cè)與常規(guī)肝功能檢測(cè)（ALT、AST、ALP）比較在反映肝細(xì)胞損害的敏感性和特異性如何等臨床常見(jiàn)問(wèn)題都是循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用研究范疇，也是解決這些問(wèn)題的必由之路。循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)可以對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和薈萃分析對(duì)其進(jìn)行分析。很多新技術(shù)通過(guò)循證后已廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)臨床非常有價(jià)值。同時(shí)，如果沒(méi)有證據(jù)地拒絕某項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目，也將阻礙新技術(shù)的推廣使用及檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
檢驗(yàn)人員如何應(yīng)對(duì)循證檢驗(yàn)帶來(lái)的挑戰(zhàn)
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式偏重于學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)和學(xué)習(xí)成績(jī),而不注重思維能力的培養(yǎng),不利于提高學(xué)生自主獲取知識(shí)的能力。臨床醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生具備不斷更新和提高臨床知識(shí)及專(zhuān)業(yè)技能的能力,以適應(yīng)學(xué)科的發(fā)展和患者的需要。在臨床工作中,如果不能夠自主獲取臨床醫(yī)學(xué)的新知識(shí)、新技能,而僅靠臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐或用疾病發(fā)病機(jī)制和病理生理機(jī)制來(lái)推斷診療過(guò)程,將捆縛醫(yī)療水平的進(jìn)一步發(fā)揮和提高[2]。部分醫(yī)生僅憑經(jīng)驗(yàn)和理論上推論可能有效的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn),或者依從上級(jí)醫(yī)師、專(zhuān)家的診治習(xí)慣進(jìn)行決策;不愿主動(dòng)搜尋當(dāng)前的最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)。在臨床實(shí)踐中就會(huì)表現(xiàn)為,一些實(shí)際上無(wú)效甚至有害的療法被長(zhǎng)期、廣泛使用,而真正有效的療法卻因知之甚少而未被采用。加拿大流行病學(xué)家DavidSackett教授把“循證”的概念引入到臨床實(shí)踐中,并把循證醫(yī)學(xué)定義為:明智、慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù),結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn),并考慮患者的價(jià)值和愿望,制定出每個(gè)患者的最佳治療方案[3]。國(guó)外的多數(shù)醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家規(guī)定臨床醫(yī)生必須接受循證醫(yī)學(xué)教育,而且在日常醫(yī)療工作中已引入循證醫(yī)學(xué)。基于流行病學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)并與醫(yī)學(xué)相互交融的循證醫(yī)學(xué)及其教育模式是解決以上傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式缺陷的有力武器,是消化內(nèi)科學(xué)教育發(fā)展的趨勢(shì)所在。
消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育模式的方法
循證臨床實(shí)踐主要包括五個(gè)方面的內(nèi)容,具體做法如下:①提出臨床實(shí)踐中需要解決的問(wèn)題。結(jié)合臨床工作中所遇到的病例,組織學(xué)生進(jìn)行分組討論,就該病例提出需要解決的問(wèn)題。如對(duì)于臨床上遇到胃、十二指腸潰瘍的病人同時(shí)又有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥,針對(duì)病人的狀況,可相應(yīng)提出長(zhǎng)期服用非甾體類(lèi)抗炎藥是否為胃、十二指腸潰瘍發(fā)病的危險(xiǎn)因素?如果是其危險(xiǎn)因素,如何預(yù)防?老師“以問(wèn)題為中心”開(kāi)展教學(xué);②尋求解決問(wèn)題的最佳科學(xué)依據(jù)。針對(duì)所需解決的問(wèn)題,指導(dǎo)學(xué)生通過(guò)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed網(wǎng)站及其他文獻(xiàn)檢索途徑,查尋最新、最佳的證據(jù),尤其注意檢索臨床隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果和系統(tǒng)評(píng)價(jià);③嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性和可行性。指導(dǎo)學(xué)生參照循證醫(yī)學(xué)方法評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則,嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、臨床重要性和適應(yīng)性,并結(jié)合具體病例,闡述自己的診斷和治療思路;④將評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床實(shí)踐,作出臨床決策。指導(dǎo)教師組織學(xué)生集中進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和小結(jié),提出最終的臨床處理原則;⑤對(duì)進(jìn)行的臨床實(shí)踐作出后效評(píng)價(jià)。密切觀察和隨訪患者,及時(shí)總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步評(píng)價(jià)已經(jīng)進(jìn)行的臨床實(shí)踐。
為評(píng)估上述教學(xué)效果,對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查以了解學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下教學(xué)的評(píng)價(jià)。問(wèn)卷內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是否能夠?qū)⒒A(chǔ)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合,是否有利于拓展知識(shí)面、增加學(xué)習(xí)的興趣,是否有利于提高臨床思維能力等。問(wèn)卷結(jié)果顯示,大多數(shù)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式滿意,認(rèn)為該模式有利于促進(jìn)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合,能提高文獻(xiàn)檢索和閱讀能力、拓寬知識(shí)面、培養(yǎng)臨床思維能力。
消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育模式的體會(huì)
首先,在實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教育模式時(shí),要處理好與傳統(tǒng)教育模式的關(guān)系。我們認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不同,其更加注重“學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念,但是循證醫(yī)學(xué)教育并不是完全摒棄傳統(tǒng)教育,而是對(duì)既往傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的有益補(bǔ)充。通過(guò)在教學(xué)中實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的批判性思維和科學(xué)的方法論,可以啟發(fā)學(xué)生善于發(fā)現(xiàn)實(shí)際問(wèn)題,促使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí),培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和創(chuàng)新意識(shí),使學(xué)生的思維得到良好的鍛煉。循證醫(yī)學(xué)教育是一種更加注重培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)和主動(dòng)學(xué)習(xí)的新的高效的醫(yī)學(xué)教育模式,是臨床醫(yī)學(xué)教育模式的發(fā)展方向[4]。
其次,循證醫(yī)學(xué)教學(xué)能進(jìn)一步提高教師教學(xué)水平。學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中提出的每一個(gè)問(wèn)題,教師都應(yīng)科學(xué)地實(shí)事求是地回答,答案必須要有真實(shí)可靠的證據(jù),這就要求教師不斷學(xué)習(xí),不斷更新知識(shí),立足于學(xué)科前沿;而對(duì)于更深層次的問(wèn)題,師生可以共同查找資料探討,這樣不僅激發(fā)學(xué)生的興趣和探索欲望,也是對(duì)教師的挑戰(zhàn),起到相互促進(jìn)的作用。
第三,循證醫(yī)學(xué)教學(xué)有助于學(xué)生充分利用圖書(shū)館和互聯(lián)網(wǎng)收集有關(guān)的最新證據(jù),更新總結(jié)教材中尚未涉及的知識(shí)內(nèi)容和治療新技術(shù)。如通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用NSAIDs患者內(nèi)鏡下潰瘍發(fā)生率可高達(dá)40%,有系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)前列腺素類(lèi)似物(PA)、H2受體拮抗劑(H2RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)進(jìn)行了研究。結(jié)果顯示,米索前列醇800μg/d比400μg/d預(yù)防內(nèi)鏡下胃潰瘍的效果好,標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RA僅減少十二指腸潰瘍而非胃潰瘍的發(fā)生,PPI和雙倍劑量的H2RA對(duì)兩者均有效[5]。因此,通過(guò)對(duì)如何預(yù)防消化性潰瘍的臨床循證醫(yī)學(xué)教學(xué),可指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的思維方法主動(dòng)更新知識(shí)體系。
最后,循證醫(yī)學(xué)教學(xué)有助于學(xué)生良好醫(yī)德的培養(yǎng)。循證醫(yī)學(xué)要求以患者為中心,在學(xué)生與患者的溝通交流過(guò)程中促使其養(yǎng)成良好的醫(yī)德。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中,由于知識(shí)的不對(duì)稱(chēng)性,醫(yī)生是絕對(duì)的權(quán)威,病人只能被動(dòng)地接受,二者缺少必要的溝通促使醫(yī)患糾紛層出不窮。而在循證醫(yī)學(xué)中,在醫(yī)務(wù)人員與患者良好的溝通過(guò)程中,患者參與科學(xué)化的診治決策中,使醫(yī)療資源得到合理利用,從而可以減少醫(yī)患之間的矛盾。
總之,在消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中,通過(guò)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)新模式,可以充分調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性,培養(yǎng)學(xué)生具備批判性、創(chuàng)造性的思維能力,使其運(yùn)用現(xiàn)代化信息資源學(xué)習(xí)掌握最佳客觀證據(jù),并科學(xué)地解決臨床問(wèn)題,達(dá)到循證醫(yī)學(xué)教育的效果,有助于消化內(nèi)科人才的培養(yǎng)。
