時間：2023-07-12 17:08:21
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇icu基礎(chǔ)護理的內(nèi)容，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關(guān)鍵詞】icu； 護生； 臨床教學(xué)
重癥監(jiān)護室（ICU）是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地[1]，是危重病人集中管理的地方。作為臨床實習(xí)的一個重點科室，ICU復(fù)雜的儀器設(shè)備和多變的病情往往使實習(xí)生茫然不知所措，不能很好進入角色。為提高臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，達到預(yù)期教學(xué)效果，筆者對本院ICU臨床帶教中存在的問題進行分析，提出改進方法，現(xiàn)報告如下。
1資料與方法
1.1 臨床資料
2010年6月~2011年5月我院外科ICU共接收36名實習(xí)護生。其中男生4人，女生32人。本院校學(xué)生20人，在ICU實習(xí)時間為3周；外校學(xué)生16人，ICU實習(xí)時間為4周。本科學(xué)歷32人，大專學(xué)歷4人。ICU實習(xí)內(nèi)容包括：基礎(chǔ)護理、?？萍夹g(shù)操作及?？评碚撝R。
1.2 教學(xué)方法
采取一對一方法實施臨床帶教。入科前3天由總帶教老師負責培訓(xùn)，包括介紹ICU的組成、職能、環(huán)境、進入ICU的注意事項、ICU的工作特點及服務(wù)理念等，讓學(xué)生對ICU及危重病醫(yī)學(xué)有初步的認識。根據(jù)實綱的要求制定帶教計劃，要求細化到每周的教學(xué)安排。
實習(xí)最后一周進行出科成績評定。評定指標及考核內(nèi)容包括：評價表（包括思想品德、工作紀律、工作整體性、計劃性、獨立性、合作能力、應(yīng)急能力等的總評）占20%、過關(guān)項目占20%、護理程序運用占10%、基礎(chǔ)操作占20%、專科操作占20%、理論成績占10%。
2結(jié)果
36名學(xué)生全部按照計劃完成ICU實習(xí)，掌握ICU基本工作流程和基礎(chǔ)的監(jiān)護搶救技術(shù)。護生出科平均成績?yōu)?7.2分，理論成績平均84分，技術(shù)操作成績平均89分。
3討論
ICU收治的是各種急、危重病人，涉及多個臨床?？?，集各種先進監(jiān)測、儀器設(shè)備于一體，實習(xí)環(huán)境有一定的特殊性。而教學(xué)大綱針對ICU的實習(xí)要求存在內(nèi)容廣泛、操作復(fù)雜與實習(xí)時間較短的矛盾，因此認真分析臨床教學(xué)中存在的問題，探索合理的ICU護理教學(xué)方法是臨床教學(xué)的重點之一[2,3]。我院作為醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，教學(xué)任務(wù)繁重，而且ICU接收的實習(xí)護生來自不同的院校、實習(xí)時間有所不同，給臨床教學(xué)工作帶來一定的困難。
3.1護生進入角色困難
重癥醫(yī)學(xué)雖然已經(jīng)成為二級學(xué)科，但在部分醫(yī)學(xué)院校沒有開設(shè)相關(guān)課程，學(xué)生在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的過程中幾乎沒有涉及危重病醫(yī)學(xué)的?？浦R，僅是在各門臨床課中學(xué)到一些疾病危重階段的內(nèi)容，這可能導(dǎo)致學(xué)生到ICU后不知從何學(xué)起。而且ICU環(huán)境特殊，工作壓力大，具有儀器設(shè)備多、報警聲音不斷、患者病情危重、突發(fā)事件多等特點。部分護生可能因環(huán)境陌生或壓力過大產(chǎn)生恐懼心理，很難適應(yīng)實習(xí)角色，面對病人感到束手無策。
3.2不重視基礎(chǔ)護理
ICU基礎(chǔ)和?？谱o理操作較多，護生往往在實習(xí)初期對技術(shù)性較高的?？撇僮?，如動脈采血、氣管插管、床邊血液凈化治療等學(xué)習(xí)興趣濃厚，積極參與，但對床上浴、口腔護理、更換床單等基礎(chǔ)護理重視不夠，在完成實綱的要求后不主動參與生活護理。
3.3缺乏整體醫(yī)學(xué)觀念
ICU 集中了各?？莆Ｖ夭∪耍彝换颊叩募膊⊥婕岸鄠€臟器、多個學(xué)科。與傳統(tǒng)學(xué)科不同，危重病醫(yī)學(xué)更強調(diào)以整體的思維來診治患者[4]。護生從其他?？戚喌絀CU 實習(xí)，往往只能觀察到患者片面的生命體征的改變，缺乏從患者整體進行綜合判斷的思維方式，需要在實習(xí)過程中逐漸加強。
3.4帶教老師壓力大
帶教老師是臨床教學(xué)的主體之一，其綜合素質(zhì)在很大程度上決定教學(xué)質(zhì)量的好壞[5]。ICU工作高度緊張，護士隊伍較年輕，帶教老師要承受來自學(xué)生和危重患者的雙重壓力，需要付出雙倍精力，在某種程度上臨床教學(xué)可能成為工作的負擔，致使學(xué)生在實習(xí)過程中未得到老師足夠的專業(yè)指導(dǎo)和實踐機會，ICU實習(xí)有可能變成單純的觀摩學(xué)習(xí)。
4管理對策
4.1臨床教學(xué)循序漸進
為減輕護生壓力，教學(xué)應(yīng)按照計劃循序漸進展開，學(xué)習(xí)內(nèi)容由易到難。制定每周的教學(xué)計劃，第1周以熟悉環(huán)境、了解ICU理念和工作模式為主，消除學(xué)生對ICU恐懼、排斥等心理。第2～3周實習(xí)內(nèi)容逐漸接觸ICU常見的危重病人護理及基本搶救監(jiān)護技能，理論講課和臨床實踐同步進行。第4周進行考核，檢查教學(xué)目標的完成情況。學(xué)生對此教學(xué)計劃接受度比較高，能較快轉(zhuǎn)變角色，順利完成ICU實習(xí)。
4.2重視帶教老師的選拔和培訓(xùn)
帶教老師的言行對護生的臨床實習(xí)和今后的工作起著非常重要的影響。首先帶教老師必須具備較為廣博的專業(yè)知識、高超的臨床技能和豐富的臨床經(jīng)驗?？剖以O(shè)立總帶教老師，負責整體把握教學(xué)計劃和日常教學(xué)工作的安排和調(diào)整。所有帶教老師必須參加醫(yī)院的教學(xué)培訓(xùn)后方能擔任教學(xué)工作。每年度教學(xué)結(jié)束后實習(xí)護生評出優(yōu)秀帶教老師，給予相應(yīng)的獎勵。
4.3培養(yǎng)臨床整體思維能力
在ICU臨床教學(xué)中要堅持整體思維，無論病人還是疾病都要從整體角度進行分析判斷。教會學(xué)生不僅要觀察監(jiān)護病人的生命體征和病情，還要考慮病人的心理狀態(tài)和情緒反應(yīng)。帶教老師和學(xué)生共同完成病人的基礎(chǔ)生活護理，提高學(xué)生對基礎(chǔ)護理的重視度。
4.4教學(xué)方法靈活多樣
改變傳統(tǒng)的以教為主的教學(xué)理念，采取教、學(xué)互動，靈活多樣的教學(xué)方法。教學(xué)查房時選擇有代表性的病例，或?qū)⑴R床常見問題、重點問題制作成討論題，開展以問題為中心的討論式教學(xué)法，培養(yǎng)學(xué)生綜合思維能力。這種教學(xué)方法不僅能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，還能促進學(xué)生練習(xí)從整體的觀念思考臨床的問題。
由于ICU病人周轉(zhuǎn)快，一些很有教學(xué)意義的病人往往很難在有限的實習(xí)時間內(nèi)碰到，因此，總帶教老師將平時遇到的典型病例收集整理，做成多媒體教學(xué)材料，可以讓學(xué)生盡可能學(xué)到更多的知識。
總之，ICU臨床實習(xí)是護理教學(xué)的重要階段，認真分析在教學(xué)過程中存在的問題，改變傳統(tǒng)的教學(xué)理念，因人施教，教學(xué)計劃與時俱進，有利于提升護生的臨床護理水平和思維能力，提高臨床教學(xué)質(zhì)量。
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doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.045 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）13-0090-02
在醫(yī)院的搶救治療中，ICU是一個較為特殊的科室，患者的病情常常較為嚴重，且病情變化較快，倘若不能夠進行有效的處理，患者病情則會加重，甚至?xí)l(fā)患者的死亡。所以，在ICU臨床治療中對護理工作提出了更準確、更細致的護理要求。細節(jié)管理是ICU護理工作一種有效的護理方法，在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，并且臨床應(yīng)用效果較優(yōu)[1]。筆者所在醫(yī)院從2010年開始實施細節(jié)管理護理，并取得了較好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
筆者所在醫(yī)院共有ICU綜合床位8張，每年大約收治大型手術(shù)、腦出血、臟器功能衰竭等危重病患者600例，床位應(yīng)用率為100%，患者住院時間8～14 d，平均（11.6±3.3）d。綜合ICU共有26名護理人員，年齡19～48歲，平均（30.7±6.4）歲；其中有4名主管護師，8名護師，14名護士。結(jié)合筆者所在醫(yī)院的實際狀況，制定出ICU細節(jié)護理措施，并對細節(jié)護理實施前后護理質(zhì)量進行評估分析；另外，隨機抽取40例筆者所在醫(yī)院的ICU患者，在患者入院前3 d采用常規(guī)護理，后續(xù)治療采用細節(jié)護理，對比分析細節(jié)護理實施前后患者的滿意度。
1.2 方法
（1）建立細節(jié)管理小組。采用民主選舉和自我推薦的方式選舉出一名資歷較高、能力較強的護理管理人員，對細節(jié)管理小組成員進行管理，并對科室的細節(jié)護理管理活動進行監(jiān)督和安排。（2）完善管理制度。對ICU護理管理的各項制度進行總結(jié)歸納，應(yīng)用細節(jié)管理理念制定出ICU護理的各項管理流程，讓ICU護理的各項護理工作都能夠有章可循，以規(guī)范ICU護理工作。（3）加強對護理人員的培訓(xùn)與管理。定期對筆者所在醫(yī)院的ICU護理管理工作進行管理與培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容包括對筆者所在醫(yī)院ICU護理工作的總結(jié)，并結(jié)合科室實際工作中存在的問題進行解答與管理；另外，在培訓(xùn)時還包括基礎(chǔ)理論知識、專業(yè)技能、ICU護理操作流程、法律法規(guī)及相關(guān)的注意事項等，以增強ICU護理人員的綜合能力和法律意識。（4）完善ICU護理工作時存在的細節(jié)問題。細節(jié)管理是ICU管理方法的基礎(chǔ)，良好管理方法的實施有助于日常ICU護理工作的順利落實，為此筆者科室結(jié)合ICU日常護理工作中存在的問題、隱患進行了歸納與總結(jié)，探尋了ICU護理工作問題產(chǎn)生的緣由，并針對這些現(xiàn)狀制定出相應(yīng)的解決策略，具體包括：①完善護理流程。ICU護理管理人員要具有護理管理理念，對所有ICU患者的皮膚狀況進行評估，具有皮膚壓瘡患者要進行登記報表，以方便后期治療與護理；對于未發(fā)現(xiàn)壓瘡患者，也需對患者的皮膚危險系數(shù)進行評估，以便于對患者翻身、按摩等預(yù)防護理。②護理文書書寫的規(guī)范化管理。要對護理人員護理文書的撰寫進行規(guī)范，對書寫中存在的細節(jié)問題要給予足夠的重視，文書書寫要做到準確、及時、真實地進行記錄；另外，護理管理人員還要定期對文書書寫進行檢查、督查，以對文書書寫進行逐步的規(guī)范管理。③對護理問題的反思。由于ICU患者病情一般較為嚴重，所以要重點加強護理人員對不同護理環(huán)節(jié)、不同護理時間段的工作管理；對于特殊患者、特殊的護理時間段，要加強護理人員的配備，并加強護理人員的巡視率，做好對患者的重點護理管理[2-3]。
1.3 觀察指標
護理質(zhì)量評分：分別對ICU患者入院前和入院治療后的護理質(zhì)量進行評分，主要評估內(nèi)容為基礎(chǔ)護理、護理安全和護理文件書寫[4]。滿意度評估：滿意度評分應(yīng)用筆者所在醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問卷表，調(diào)查表的總分為100分，其中，非常滿意為85～100分；滿意為70～85分；
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 細節(jié)護理實施前后護理質(zhì)量比較
通過分析可知，細節(jié)護理實施前基礎(chǔ)護理評分為（93.21±1.07）分，細節(jié)護理實施后評分為（95.87±1.12）分，護理前后基礎(chǔ)護理評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 細節(jié)護理實施前后患者滿意度比較
通過分析可知，在細節(jié)護理實施前，不滿意患者12例，滿意和非常滿意患者28例，總滿意率為70.0%；而實施細節(jié)護理后，僅有不滿意患者3例，滿意和非常滿意患者37例，總滿意率為92.5%；細節(jié)護理實施前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
重癥監(jiān)護室（ICU）是以救治急危重癥患者為中心的醫(yī)療組織形式，是現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)及危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物。健康教育是有目標、有計劃、有組織、有系統(tǒng)、有評價的教育活動［1］。我校護理專業(yè)自1999以來，在大專和本科護理專業(yè)的實習(xí)中，安排實習(xí)生有一個月的時間在ICU病房實習(xí)。因為ICU的患者、病情以及管理的特殊性，護生普遍反映在實習(xí)中有關(guān)健康宣教存在不少問題。筆者就實習(xí)護生健康宣教帶教中常見的問題做以下總結(jié)。
1 存在的問題
1.1 對在ICU中健康宣教的重要性認識不足 護生普遍認為ICU病房是危重患者醫(yī)療集中與加強處理的場所，它的最大特點是危重患者的集中和現(xiàn)代化監(jiān)測與治療儀器的集中。護生初入ICU，目及之處是醫(yī)護人員忙碌的身影，各種他們從未接觸過的先進的監(jiān)護儀器和各種儀器發(fā)出的警報聲。大部分同學(xué)認為能及時的搶救生命是最主要的，只要能及時地實施各項治療和護理措施就可以了，而健康宣教可以在以后其他科室的治療、康復(fù)護理中進行，忽略了在ICU健康宣教的重要性。
1.2 健康宣教的手段、方式單一 護生在實施整體護理的健康宣教時，宣教的方法單一。護生所針對的ICU患者有別于其他的患者群體，他們病情重，病情可能瞬息萬變；而且患者在ICU的周期短，轉(zhuǎn)入其他科室的時間快。護生與患者接觸的時間有限，影響了健康宣教的實施。同時由于護生本身普遍年齡偏小，社會經(jīng)驗和人際交往能力有限；知識水平及其運用語言能力也存在著不足，影響了宣教的實施。ICU的工作需要兼具監(jiān)測、治療重要臟器功能狀態(tài)的兩大職能。一個合格的ICU護士需經(jīng)過正規(guī)的訓(xùn)練，同時具備一定的工作經(jīng)驗。對于實習(xí)期的學(xué)生，我們只要求他們能基本了解ICU的工作性質(zhì)，學(xué)會基本的監(jiān)測，掌握基本的急重癥護理操作，同時盡可能的實施健康宣教。
2 對策
為提高護生在ICU病房健康宣教的實施效果，我們考慮可以從以下幾個方面來著手。
2.1 提高認識 如果宣教者，即護生本身都不重視ICU的宣教的重要性，那么，認真地實施就是一句空話。我們除了在理論上加強教學(xué)，同時通過各種案例教學(xué)，加深同學(xué)對宣教重要性的理解。在普通病房的護理工作中，健康宣教就是一個薄弱環(huán)節(jié)。在ICU，護生忙于各種監(jiān)護和操作，健康宣教更易流于形式。我們在教學(xué)過程中，總結(jié)出案例教學(xué)的效果較為理想。隨著多媒體在臨床教學(xué)的應(yīng)用，我們可采用綜合模擬教學(xué)，利用多媒體網(wǎng)絡(luò)，配以聲音、圖像，讓學(xué)生身臨其境，在其中體會健康宣教的重要性。而且這種新的教學(xué)模式，非常受學(xué)生歡迎。
2.2 加強護生的理論知識和技能訓(xùn)練 要實施好健康宣教，離不開扎實的理論基礎(chǔ)和熟練的技能。試想，一個沒有熟練的操作技能和堅實理論基礎(chǔ)的護生，怎樣能建立護患間的信任，又怎能很好地實施健康宣教呢？護生在學(xué)校里學(xué)習(xí)過《急救護理學(xué)》，但未系統(tǒng)學(xué)習(xí)過《急重癥護理學(xué)》。而且因為課時有限，急救護理的內(nèi)容只是粗略地介紹相應(yīng)急救的內(nèi)容，與實際的ICU工作還有很多的差距。我們在護生進ICU之前，安排幾次系列講座，由ICU病房資深護士或?qū)W校臨床教師擔任授課。內(nèi)容包括內(nèi)、外等急危重癥的救護理論，急重癥患者的主要監(jiān)測項目，常用監(jiān)護儀器的基本操作，主要監(jiān)測項目的常用參數(shù)，臨床常用的急救技術(shù)操作項目。系統(tǒng)化的講解僅僅是加強知識、技能體系的第一步，這些知識和技能需要實習(xí)生在實習(xí)中不斷地加強和鞏固。
2.3 注重溝通技巧，采用多樣化教育方式 護生在了解了健康宣教的重要性后，我們在臨床帶教過程中有意識地培養(yǎng)她們的宣教能力?？偟脑瓌t是因人施教、因時施教、因需施教［2］，采取靈活多樣的宣教方式，加強宣教效果，重視信息溝通雙向性。健康宣教形式應(yīng)體現(xiàn)個體化原則。根據(jù)患者的年齡、文化程度、生活特點、醫(yī)學(xué)科普知識掌握和渴望程度不同，因人而異、因病而異。靈活機動地抓住一切可能的機會，比如做治療、護理時，可以用語言和非語言的方式進行溝通、交流。除采取一對一的口頭宣教外，還可在每個床位前放置健康教育手冊，方便患者在病情允許的情況下隨時取閱。也可采用書面指導(dǎo)等形式進行宣教。同時注意了解患者的接受情況，在宣教工作中應(yīng)努力激發(fā)患者自身的積極性。我們還要求護生明確ICU的特殊性，宣教的對象不僅局限于患者本身，還需對家屬做好相應(yīng)的宣教工作。同時注意患者病情一旦穩(wěn)定，在轉(zhuǎn)科前也需做好相應(yīng)的健康宣教，為下一步的康復(fù)治療做好準備。這種技能不是一朝一夕就能練就的。要讓護生在不斷的自我實踐中，總結(jié)經(jīng)驗，積累經(jīng)驗。
2.4 加強知識宣教的同時，加強心理上的健康宣教 ICU病房因其管理的特殊性，原則上不允許家屬陪伴，清醒患者易產(chǎn)生孤獨、恐懼、寂寞感；昏迷、麻醉蘇醒后的患者時常出現(xiàn)對時間、場所的認知障礙，患者對醫(yī)護人員依賴性很強，所以心理上的健康指導(dǎo)是非常重要的。很多患者認為醫(yī)生和護士大多關(guān)注各種監(jiān)護儀器的使用，關(guān)注多種監(jiān)護和治療，而忽略他們本身。我們在帶教中要求護生在做各種治療和護理時，盡可能在患者的視野內(nèi)活動，說話時靠近病床，語態(tài)親切、自然，以增加他們的安全感；要花時間了解患者的理解與語言交流能力，在做治療、翻身等操作時，通過神情、言語、動作給患者積極的心理暗示，隨時將對患者有積極意義的信息透露給患者，讓患者感受到在這特殊的環(huán)境中有醫(yī)務(wù)人員在關(guān)心、幫助他們，讓他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
2.5 加強臨床教師隊伍、帶教教師的建設(shè)管理 臨床帶教是培養(yǎng)素質(zhì)型、多向型、創(chuàng)新型護理人才的關(guān)鍵階段［3］。護生的理論基礎(chǔ)知識、基本理論已有一定的基礎(chǔ)。但ICU的重癥護理是一門實踐性很強的工作，健康宣教又是一門技巧性很強的工作。我校要求臨床教師必須利用一切可能的機會下臨床，及時掌握臨床一線的護理知識和技能，了解最新的護理動態(tài)。在前期的教學(xué)中，就要做到理論和實踐的緊密結(jié)合。實習(xí)過程中，護生的臨床實習(xí)效果與帶教教師的作用密不可分。一位稱職的帶教教師不僅言傳身教，以實際行動來感染護生，潛移默化地灌輸給他們良好的護理道德，同時要教會他們怎樣利用好的方法、方式，幫助他們迅速成長。將健康宣教融入臨床護士的工作職責中，建立健康教育考評指標，并列入護理質(zhì)量管理體系［4］。
護理教育的培養(yǎng)目標是：把護生造就成為具有臨床護理、護理教育、護理科研和管理能力的高級護理人才［5］。針對專業(yè)的特殊性，我們需在不斷的實踐中總結(jié)護生健康教育的經(jīng)驗。
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【關(guān)鍵詞】 重癥監(jiān)護病房； 護士； 心電監(jiān)護； 心律失常； 培訓(xùn)
ICU在危重患者急救中的特殊性要求ICU?？谱o士必須具備扎實的重癥監(jiān)護專業(yè)理論知識及熟練的監(jiān)護技術(shù)。心律失常為ICU危重癥患者的常見表現(xiàn)，也是重癥監(jiān)護的主要項目之一[1]。ICU護士監(jiān)護水平的高低直接關(guān)系著危重癥患者的生命安危，及時識別和發(fā)現(xiàn)危險心律失常，可提高對危重患者的搶救成功率。本院在2011年承擔廣西ICU?？谱o士資格認證培訓(xùn)班中，對學(xué)員進行了心律失常識別能力的系統(tǒng)培訓(xùn)，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2011年廣西ICU?？谱o士資格認證培訓(xùn)班2期共121名學(xué)員，來自廣西各級醫(yī)院，其中三級醫(yī)院105名（86.78%），二級醫(yī)院16名（13.22%）；綜合ICU 74名（61.16%），?？艻CU 47名（38.84%）；年齡21～42歲，平均（28.60±4.06）歲；從事護理工作年限2～24年，平均（7.67±4.72）年；在ICU工作年限5年19名（17.70%）；職稱：護士37名（30.58%），護師67名（55.38%），主管護師16名（13.22%），副主任護師1名（0.82%）；最后學(xué)歷：本科以上54（44.63%）名，大專63（52.07%）名，中專4（3.31%）名。
1.2 方法
1.2.1 培訓(xùn)方法及內(nèi)容 ICU?？谱o士資格認證培訓(xùn)班采取全脫產(chǎn)培訓(xùn)方式，培訓(xùn)時間為3個月，第1個月為集中重癥監(jiān)護理論知識學(xué)習(xí)，第2～3個月到實習(xí)基地進行臨床實踐。在第1個月重癥監(jiān)護理論知識培訓(xùn)中，對心電監(jiān)護中心律失常識別能力進行系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括心電圖基礎(chǔ)知識、正常心電圖和異常心電圖的分析、心電監(jiān)護中心律失常的識別等，共安排18學(xué)時，其中理論課8學(xué)時、實踐課10學(xué)時。實踐內(nèi)容采取分小組教學(xué)，應(yīng)用心電圖教學(xué)軟件及心律失常心電監(jiān)護模擬教學(xué)軟件分組上機練習(xí)，同時自行編制心律失常心電圖圖譜讓每位學(xué)員課后進行分析練習(xí)，上交課后作業(yè)。
1.2.2 培訓(xùn)效果評價方法 采用一般情況調(diào)查問卷和ICU護士心電監(jiān)護心律失常識別能力調(diào)查問卷。一般情況調(diào)查問卷包括：（1）學(xué)員基本情況，包括年齡、工作年限、ICU工作年限、醫(yī)院等級、工作科室、學(xué)歷、職稱；（2）接受ICU?？浦R培訓(xùn)情況；（3）學(xué)習(xí)心律失常識別最大的困難；（4）系統(tǒng)培訓(xùn)對自身識別心律失常能力提高情況；（5）對培訓(xùn)教學(xué)的滿意率等。
ICU護士心電監(jiān)護心律失常識別能力調(diào)查問卷在結(jié)合文獻資料、臨床實踐需要基礎(chǔ)上，從心律失常心電監(jiān)護模擬教學(xué)軟件中選取圖型10幅，每幅圖判斷正確計1分，判斷錯誤不計分，總共10分，得分越高，表示對心律失常識別能力越高。
3 討論
3.1 ICU護士進行心電監(jiān)護心律失常識別系統(tǒng)培訓(xùn)的必要性 ICU是對危重患者實施全程監(jiān)護和救治的場所，心電監(jiān)護是ICU護士觀察病情的重要方法之一，其目的是及時發(fā)現(xiàn)、識別各種心律失常，對致命性心律失常進行有效的處理，減低心律失常猝死率。未經(jīng)培訓(xùn)的臨床護士幾乎都不能識別心電監(jiān)護波形[2]。成守珍等[3]對16家三甲綜合醫(yī)院ICU護士調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，ICU專科護士曾接受過培訓(xùn)的占69.1%，接受過較為系統(tǒng)的培訓(xùn)僅占37.6%，培訓(xùn)方式以科室為主，24.7%護士參加的是零散的培訓(xùn)，而且有2.4%的護士以自學(xué)為主。在本研究中，占85.1%的ICU護士未接受過ICU專科知識培訓(xùn)，培訓(xùn)前對心律失常識別正確得分僅為（3.21±1.99）分，說明ICU護士在心律失常的識別能力上存在不足，這勢必影響工作中對危重癥患者病情變化的判斷。喬安花等[4]的調(diào)查則對獲ICU資格認證護士的勝任力較滿意，但在臨床科研能力、職業(yè)發(fā)展能力、急危重癥監(jiān)護知識方面有待加強。徐潔慧[5]提出ICU護士對搶救知識和技能、危重患者監(jiān)護知識和專科疾病的護理知識3個方面的培訓(xùn)需求較為迫切，可作為培訓(xùn)內(nèi)容中的重點內(nèi)容。因此，在對ICU護士進行專業(yè)培訓(xùn)時，加強對心律失常識別的培訓(xùn)是非常有必要的。
3.2 系統(tǒng)培訓(xùn)后ICU護士對心律失常識別能力明顯提高 ICU護士都具有心電監(jiān)護的臨床經(jīng)驗，對心律失常有一定的識別能力。急診、重癥監(jiān)護病房（ICU）和心內(nèi)科的護士以及中級職稱的護士能正確識別心律失常的比例低于60%[6]。本研究表1顯示，培訓(xùn)前ICU?？谱o士對心律失常的類型識別存在不足，對常見的心律失常如竇性心動過速、室性期前收縮正確識別率較高，分別為84.3%、58.7%，其他的心律失常類型識別正確率均不到60%；其中竇性停搏、室性逸搏心律、交界性逸搏心律識別正確率不到10%，主要是這些心律失常相對少見，ICU護士缺乏相關(guān)心電圖知識而影響對心律失常的識別。系統(tǒng)培訓(xùn)后，學(xué)員對心律失常識別正確得分由培訓(xùn)前的（3.21±1.99）分提高到培訓(xùn)后的（9.19±1.31）分，且10個條目回答的正確率較培訓(xùn)前有顯著提高，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3.3 培訓(xùn)方法采用先進的教學(xué)手段，提高培訓(xùn)效果 要使ICU護士在短時間內(nèi)掌握心電監(jiān)護中心律失常的正確識別，教學(xué)方法與手段非常重要。心律失常需要記憶內(nèi)容較多，抽象，涉及的相關(guān)知識多，給教學(xué)帶來很多困難。本研究調(diào)查顯示占37.2%的ICU護士認為學(xué)習(xí)心律失常識別最大的困難是基礎(chǔ)差、難度大，62.8%認為是缺乏學(xué)習(xí)技巧和經(jīng)驗。因此，培訓(xùn)效果很大程度上取決于授課老師的教學(xué)方法和手段以及講課技巧。培訓(xùn)重點應(yīng)放在提高心電監(jiān)護中心律失常識別的臨床應(yīng)用。在本院舉辦的ICU?？谱o士資格認證培訓(xùn)班中，授課教師采用多媒體心電圖教學(xué)軟件及心電監(jiān)護心律失常模擬教學(xué)軟件對學(xué)員進行培訓(xùn)，先由教師講解心電監(jiān)護各種心律失常判斷要點及技巧，再由學(xué)員在計算機上反復(fù)自行練習(xí)，并在練習(xí)中進行自我考核和隨機考核，結(jié)合課后的心律失常圖譜分析練習(xí)，使ICU護士在短時間內(nèi)快速提高對心電監(jiān)護心律失常的識別能力。培訓(xùn)的方法及教學(xué)手段得到了學(xué)員的認可，學(xué)員對教師的授課滿意率為97.5%。
總之，ICU?？谱o士資格認證培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)重視危重患者監(jiān)護技術(shù)的系統(tǒng)培訓(xùn)，以提高ICU護士的臨床思維能力、分析和判斷能力，滿足ICU臨床工作專業(yè)化發(fā)展的需要。
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【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護病房；護理； 人力資源
是各類危重患者集中治療、監(jiān)護的特殊場所，工作量大，治療手段繁多，操作技術(shù)復(fù)雜，知識更新快，設(shè)備現(xiàn)代化，其組織結(jié)構(gòu)和管理有其特殊性，對護理人員的配置要求明顯高于其它科室，護理人員的配備是否合理直接關(guān)系到護理質(zhì)量。
1國外ICU護理人力資源分配情況
英國危重病協(xié)會推薦的疾病嚴重程度分級[1]所要求配備的理想ICU專職護士人數(shù)標準：(1)I級(患者能自主呼吸，血流動力學(xué)穩(wěn)定，僅需要一般監(jiān)測)，護士：患者0．5∶1；(2)lI級(所有患者接受機械通氣)，護士：患者為1∶1；(3)lI級(患者接受機械通氣，并且需要多個輸液／注射泵進行治療，或有復(fù)雜的監(jiān)測和需要頻繁吸痰)護士：患者為1．5∶1；(4)IV級[除有Ⅲ級情況外，患者同時接受連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)或主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)治療]，護士：患者為2∶1。
2國內(nèi)ICU護理人力資源配置不足現(xiàn)狀
2.1護理人力資源數(shù)量不足： ICU是各類危重患者集中治療、監(jiān)測的特殊病房。工作量大，治療手段繁多。國內(nèi)監(jiān)護室患護比為1∶3～4[2]，目前，國內(nèi)醫(yī)院患護比實際為1∶2．5[3]，由此可見．ICU護理人員普遍缺編。護理人力數(shù)量的不足導(dǎo)致了日均護理工時的急劇上升，不能滿足患者生理、心理和社會需要。
2.2護理隊伍結(jié)構(gòu)不合理：ICU病房具有工作量大、病情緊急、變化快的特點，操作技術(shù)復(fù)雜，設(shè)備現(xiàn)代化，因此要求護理人力整體知識水平普遍較高。而目前ICU護理人員學(xué)歷、職稱普遍偏低，職稱結(jié)構(gòu)以護士和護師為主體，主管護師只占少數(shù)，而副高職稱以上護理人員則無，護理人才斷層現(xiàn)象在所難免。由此可見，整體知識水平偏低，制約了護理人員素質(zhì)的提高。
2.3護理隊伍不穩(wěn)定：由于護理工作繁雜辛苦、夜班多、收入與辛苦程度不成正比、職業(yè)風險高、工作壓力大和工作負荷重，客觀上主要是護理職業(yè)生涯發(fā)展受限，自身發(fā)展機會少。與同年資的醫(yī)生相比晉升和深造的機會也比較少，護士自我實現(xiàn)的需要得不到充分的體現(xiàn)[4]。跳槽的護士數(shù)量逐年增加，造成了護士人力的流動性大，給ICU的護理工作帶來極大影響，降低了ICU成為一個經(jīng)驗豐富、高效團體的可能性。
3 ICU護理人力資源管理對策
3.1合理配置護理人員：為了兼顧ICU質(zhì)量及效益和維護護理人員的身心健康?？梢罁?jù)實際日均護理工時，根據(jù)不同病種、疾病危重程度來配置當班護士的人數(shù)。配置的護士數(shù)量和結(jié)構(gòu)應(yīng)滿足患者專科和基礎(chǔ)護理需要，并隨著醫(yī)療護理的不斷開展而動態(tài)地調(diào)整。國外醫(yī)院病房高、中、初級護理人員配置一般為1∶2∶4，能夠較好地發(fā)揮高級護理人員業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，保證基礎(chǔ)護理工作的落實[5]。國內(nèi)學(xué)者認為理想的職稱結(jié)構(gòu)比為護士30％、護師30％、主管護師30％[6]，學(xué)歷結(jié)構(gòu)應(yīng)該以大專、本科學(xué)歷為宜。分層次使用護士是提高護理人力利用效度的主要途徑．有利于提高護理質(zhì)量。合理控制護理人力成本。
3.2優(yōu)化排班：目前國內(nèi)外各大醫(yī)院都在探索排班模式的改革，其中報道較多的有：(1)彈性排班法[7]：即根據(jù)科室每日的工作量排班，每周的上班時間按小時計算，值班制與備班制相結(jié)合，并要求護士能隨叫隨到。(2)自我排班法：即指護理人員自己參與排班的一種模式。由護理人員按照科室的排班模式，根據(jù)各自的需求選擇合適的班次。如同職稱的護士可以根據(jù)自己的個人生活，家庭生活及身體狀況來選擇。
3.3嘗試科內(nèi)科間的短期調(diào)動：例如中心1CU可以與對其利用率較高的幾個科室聯(lián)合，設(shè)總護士長?？傋o士長可調(diào)動幾個科室的護理人員，特別是當大手術(shù)較多時，ICU會短期出現(xiàn)一個病人的高峰期，而普通病房的工作量會相對的減少，此時可派普通病房的護士到ICU幫助，而當有大批病人出1CU時則相反。
3.4優(yōu)待護理人員，減少人員流失。調(diào)查顯示：ICU護理人員的流失量明顯大于其它科室，大量有經(jīng)驗的護士流失給ICU的護理工作帶來很多負面影響。因此管理者應(yīng)考慮：(1)減輕工作強度：采取科學(xué)的人員配置，盡量配備先進的設(shè)備；(2)改善工作環(huán)境：合理布局，減少噪聲來源，營造一個輕松愉快、共同協(xié)作的工作環(huán)境；(3)激發(fā)工作動機，適當增加ICU護士的晉升及深造的機會。
3.5聘用文秘和助理護士承擔間接護理項目：護士承擔了大量的間接護理項目和一些非技術(shù)性的護理項目，使得護士的勞動強度增大，建議由初級護士承擔低技術(shù)性的基礎(chǔ)護理項目；聘用文秘處理護理文書，同時簡化護理文書的記錄方法，避免重復(fù)勞動；成立護理臨床支持系統(tǒng)，減少護士外出的時間比如領(lǐng)藥、維修機器、護送患者檢查等。
4ICU護士的培訓(xùn)與考核
國外重癥護理教育多安排在基礎(chǔ)護理教育結(jié)束、獲得護士資格后。一些國家還設(shè)立了重癥監(jiān)護護理教育的專業(yè)團體，ICU的護士必須通過嚴格的專業(yè)考試和能力測試，取得相應(yīng)的合格證書(CCN)后才能擔任ICU的工作。目前國內(nèi)在這些方面均不能與國際接軌，針對此種現(xiàn)狀，首先要建立相應(yīng)的教學(xué)體系，對ICU護士進行常規(guī)化教育。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，重癥護理教育體系應(yīng)包括急救技術(shù)、急救護理、臨床護理專家的培養(yǎng)以及使用床邊臨床判斷及醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用等內(nèi)容[8]。目前國內(nèi)外較為成功的教育模式有：根據(jù)醫(yī)院實際建立協(xié)會，團體委員會舉辦重癥護理現(xiàn)場表演；建立重癥護理協(xié)作網(wǎng)絡(luò)；建立國際重癥護理教育互聯(lián)網(wǎng)；建立重癥護理圖書館等。同時加強高等護理教育中重癥護理學(xué)的份量是解決人力缺乏，提高ICU護理質(zhì)量的重要途徑。
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【關(guān)鍵詞】ICU患者；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；護理
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）06-0098-02
ICU患者病情復(fù)雜嚴重，活動受限，生活不能自理，需要接受多項檢查和治療，這給患者的身心健康均帶來了較大影響，而且在患病的壓力下，患者的心理狀態(tài)會有明顯的改變，表現(xiàn)出焦躁、擔憂、無助以及恐懼等癥狀，不利于患者的后期康復(fù)。目前臨床上對ICU患者通常會進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，同時配合有針對性的用藥期間護理和臨床監(jiān)護，治療效果較為令人滿意。我院以100例ICU患者為研究對象，重點探討臨床鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的效果和用藥期間的護理體會，筆者將得到的研究成果作如下說明。
1 資料和方法
1.1 一般資料
隨機選取在2013年1月至2015年1月間在我院接受治療的100例ICU患者作為我院研究課題的研究對象，平均分成兩組。研究組中男性28例，女性22例，年齡為20～84歲，平均年齡（50±2.90）歲；對照組中男性29例，女性21例，年齡為19～85歲，平均年齡（51±1.98）歲。100例研究對象均有清醒意識，有自主意愿，而且無長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物史。一般資料沒有較大差異，可以作為對照。
1.2 方法
鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療方案：主要鎮(zhèn)靜藥物包括咪唑安定、丙泊酚等，鎮(zhèn)痛藥物包括嗎啡、芬太尼等，藥物劑量遵醫(yī)囑，患者病情程度不同，劑量也會有差異。
護理方案：對照組在基礎(chǔ)治療上接受一般護理，研究組增加用藥期間有針對性護理：①心理護理：護理人員要在患者入院后對患者的一般資料進行了解，評估患者的家庭狀況、心理狀態(tài)等，用親切、溫柔的語氣與患者交流，講解鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的效果、劑量、注意事項，消除患者擔憂、恐懼心理，增加治療依從性。同時在治療后期通過熱情、友善的態(tài)度和精湛的醫(yī)學(xué)技術(shù)逐步建立起患者對治療的信心，提高患者的生活質(zhì)量。②監(jiān)測生命體征：在使用了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物后，護理人員需要高頻率的對患者的呼吸、心率、循環(huán)系統(tǒng)進行監(jiān)測，對于芬太尼類鎮(zhèn)痛藥物，存在低血壓、窒息等副作用，護理人員就需要對監(jiān)測結(jié)果及時記錄、分析，一旦出現(xiàn)低血壓、瞳孔縮小，要立即報告醫(yī)生進行相應(yīng)的搶救措施。另一方面，患者需要在用藥狀態(tài)下維持一定程度的睡眠，所以護理人員要對藥物劑量進行適時調(diào)整。③導(dǎo)管護理：ICU患者需要留置導(dǎo)管，護理人員要定期觀察導(dǎo)管狀態(tài)，不能堵塞、扭曲、折疊以及破裂等，導(dǎo)管長度一般維持在25cm左右，要保證導(dǎo)管無菌，每天更換引流裝置，觀察引流液的顏色和量。④副作用護理：患者在用藥后可能出現(xiàn)呼吸抑制、缺氧以及二氧化碳潴留等，護理人員要重點觀察患者的呼吸道是否有異物，定期幫助患者清除呼吸道異常分泌物，保證呼吸道暢通[1]。鎮(zhèn)痛治療后24～48h內(nèi)部分患者有尿潴留，護理人員可以避開在鎮(zhèn)靜藥物使用時給患者服鎮(zhèn)痛藥物，兩種藥物分開使用。
1.3 觀察指標
比較兩組研究對象的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療效，評價標準：采用臨床上應(yīng)用較為廣泛的Ramsay評分標準[2]：1級：焦慮、躁動不安；2級：安靜、配合醫(yī)護人員；3級：對指令有反應(yīng)；4級：嗜睡，反應(yīng)敏捷；5級：嗜睡，反應(yīng)遲鈍；6級：嗜睡，無任何反應(yīng)。以符合3級和4級標準的評定為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果優(yōu)異。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
研究中的基本的數(shù)據(jù)都采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計處理。計量的資料運用x±s表示；利用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示。P
2結(jié)果
研究組50例患者中有49例達到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療效，無明顯副作用，患者生命體征平穩(wěn)，對照組50例患者中有40例達到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療效，組間比較有較大差異，P
3小結(jié)
對ICU患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療，同時聯(lián)合有針對性的用藥期間護理，患者的臨床療效顯著。ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的主要內(nèi)容為通過合適的藥物緩解患者焦躁、擔憂的情緒，降低副作用，消除疼痛以及應(yīng)激反應(yīng)等[3]。我院對用藥期間的護理方法進行研究，主要從心理、生命體征監(jiān)測、留置導(dǎo)管、副作用這4方面對研究對象展開護理，通過臨床Ramsay評分標準，研究組有98%的患者達到規(guī)定的治療效果，而且生命體征平穩(wěn)，無副作用。
綜上所述，對ICU患者實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，同時聯(lián)合有針對性的護理，可很大程度上促進患者恢復(fù)，提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛臨床效果，值得臨床借鑒。
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文獻顯示，諸多對護理質(zhì)量的研究都會涉及“為什么要構(gòu)建ICU護理質(zhì)量指標”的問題。許多國家以美國醫(yī)學(xué)研究所（IOM）的衛(wèi)生保健目的（護理應(yīng)當是安全的、有效的、及時的、以患者為中心的、高效的、公平的）作為發(fā)展護理質(zhì)量指標的框架。美國勘薩斯大學(xué)開發(fā)的ICU日常質(zhì)量檢查表，其目的是關(guān)注每例患者每天必須解決的問題，以防止因護理疏忽或過失造成的并發(fā)癥。deVos等開發(fā)的一套全面涵蓋結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果指標，能衡量ICU所有領(lǐng)域的護理質(zhì)量。諸多研究顯示，無論出于何種原因而構(gòu)建ICU護理質(zhì)量指標，其最終目的都是促進護理質(zhì)量的提高、為持續(xù)改進護理質(zhì)量提供依據(jù)。
2ICU護理質(zhì)量敏感性指標的選取
2．1指標數(shù)量
上述7個國家和地區(qū)的相關(guān)研究中提及的ICU質(zhì)量敏感性指標共有73項，德國最少（10項），中國臺灣最多（26項），絕大多數(shù)指標只被一個國家或地區(qū)提及。德國重癥醫(yī)學(xué)會工作組認為，為更方便、更好地實現(xiàn)質(zhì)量管理，指標的設(shè)置應(yīng)避免繁瑣，部分指標有其獨立的國家質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)不需重復(fù)，如德國重癥醫(yī)學(xué)會數(shù)據(jù)庫收集標準化死亡率（SMR），醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)記錄中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率和呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。德、美等國的指標特別強調(diào)ICU患者機械通氣期間鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的評估，許多研究顯示，疼痛的理想化管理和每日中斷鎮(zhèn)靜能減少ICU危重癥患者因過度緊張產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少機械通氣和ICU入住時間，降低醫(yī)療成本。
2．2指標篩選方法
文獻閱讀后發(fā)現(xiàn)，對于ICU護理質(zhì)量敏感性指標的篩選方法，主要是德爾菲法。如德國Braun等在文獻回顧的基礎(chǔ)上，進行兩輪德爾菲法，產(chǎn)生10項ICU質(zhì)量評價指標，包括早期腸內(nèi)營養(yǎng)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、譫妄監(jiān)測，肺通氣保護策略等。Berenholtz等在進行定性評估ICU質(zhì)量指標研究中，通過2名作者獨立篩選指標、第3名作者最后確認的方式提取并確定ICU質(zhì)量指標。歐洲重癥醫(yī)學(xué)會在開發(fā)了一套適用于歐洲幾個國家共同使用的ICU質(zhì)量指標后，成立來自9個國家18名專家組成的專家組，經(jīng)過5輪德爾菲咨詢修改，達成90％以上的共識，最終確定9項重癥監(jiān)護質(zhì)量指標，其中結(jié)構(gòu)指標3項（符合國家要求的ICU床護比，ICU醫(yī)生24h的可用性水平，不良事件報告系統(tǒng)），過程指標2項（常規(guī)的多學(xué)科臨床查房，為出院患者提供標準化的移交程序），結(jié)果指標4項（報告和分析標準化病死率，ICU48h重返率，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率，非計劃拔管率）。deVos等在文獻檢索和專家意見的基礎(chǔ)上產(chǎn)生62項指標，通過問卷調(diào)查和專家對比排序法，最終產(chǎn)生12項ICU質(zhì)量指標。Chiu等召集了來自不同領(lǐng)域的專家（包括醫(yī)生、護士、藥劑師、健康管理者和流行病學(xué)專家等），依據(jù)本土特色和指標的有效性、可靠性，選擇和修改指標，按醫(yī)院護理單元分類，分為門診、急診、住院和ICU護理質(zhì)量指標，共139項。郭熙泱等在采用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)評價ICU護理質(zhì)量的研究中，也運用了德爾菲法對30位專家進行兩輪咨詢，最終確定了以要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量3大類指標為主體的ICU護理質(zhì)量評價指標，要素質(zhì)量中強調(diào)床護結(jié)構(gòu)，環(huán)節(jié)質(zhì)量中突顯?？谱o理技術(shù)，終末質(zhì)量中強化滿意度。
2．3指標類型
不同國家和地區(qū)對護理質(zhì)量敏感性指標理解的不同，導(dǎo)致在指標選擇上帶有不同的傾向性。有些國家和地區(qū)所選的指標類型以過程指標為主，而有些國家和地區(qū)則以結(jié)果指標為主。2003年，美國霍普金斯大學(xué)的Pronovost等根據(jù)美國的醫(yī)療狀況制定并實施了一套以過程指標為主的ICU質(zhì)量指標，并用大量數(shù)據(jù)證明ICU患者接受規(guī)范監(jiān)測過程指標（如適當?shù)逆?zhèn)靜、呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防、適當?shù)南詽冾A(yù)防、適當?shù)纳铎o脈血栓形成預(yù)防等），可以減少ICU住院時間、降低發(fā)病率和病死率。關(guān)注過程指標的還有Kastrup等，其以循證為基礎(chǔ)，研究涵蓋呼吸治療、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、血流動力學(xué)和代謝狀態(tài)5個方面的過程質(zhì)量指標，其研究顯示，堅持以證據(jù)為基礎(chǔ)的過程指標可以減少ICU患者病死率。
2．4數(shù)據(jù)收集的可行性
在制訂ICU護理質(zhì)量敏感性指標的過程中，討論的焦點不僅包括指標類型的選擇，還要考慮數(shù)據(jù)收集的有效性和可行性，即在選擇指標時，要考慮這些指標的數(shù)據(jù)收集是否經(jīng)濟可行。當收集數(shù)據(jù)的成本大于效益時，該項指標的可行性就值得考慮。如SMR，被認為是衡量ICU質(zhì)量非常重要的結(jié)果指標，但由于其數(shù)據(jù)收集的可及性原因，一直成為爭議的焦點。一是這項指標的數(shù)據(jù)收集負擔繁重、成本昂貴；二是當使用新的數(shù)據(jù)集時，評價模型往往不再適用，而需要調(diào)整評價模型；三是這項結(jié)果指標不能獨立評價，必須結(jié)合結(jié)構(gòu)和過程指標，比如較高的護患比才有相對低的死亡率。為了減少數(shù)據(jù)收集的偏差，Pronovost等設(shè)計了3份收集數(shù)據(jù)的表格：科室管理者表，護士長在每天早上8∶00～10∶00完成填寫，反映每例入住ICU患者前一天24h的情況；每日日常工作表，醫(yī)療團隊成員在每天早上8∶00～10∶00查房后填寫，包括每例ICU患者前一天24h每4h的疼痛評分，機械通氣時患者床頭抬高＞30°、深靜脈血栓的預(yù)防措施等的執(zhí)行情況；醫(yī)院感染控制表，由科室醫(yī)院感染控制護士每月完成填寫，內(nèi)容包括發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血統(tǒng)感染的患者例數(shù)等。Pronovost等研究顯示，這些數(shù)據(jù)的收集并沒有增加醫(yī)生和護士的工作量。
3ICU護理質(zhì)量敏感性指標的臨床應(yīng)用
選擇了ICU護理質(zhì)量敏感性指標后，需要對指標進行臨床應(yīng)用，一方面檢驗指標的有效性，以便不斷完善指標體系，另一方面通過指標的應(yīng)用，使其發(fā)揮規(guī)范護理行為、提高護理質(zhì)量的最終目的。deVos等從97家醫(yī)院隨機選擇18家，采用12項指標對ICU護理質(zhì)量進行了為期6個月的護理質(zhì)量敏感性評價。這12項指標包括：結(jié)構(gòu)指標4項（重癥監(jiān)護醫(yī)生的可用性／h、護患比、防止用藥錯誤的策略、患者滿意度），過程指標5項（入住ICU時間、機械通氣時間、ICU床位占有率、測量血糖值＞8mmol／L或＜2．2mmol／L的比例、科室間轉(zhuǎn)運），結(jié)果指標3項（SMR／APACHEII、壓瘡發(fā)生率、非計劃拔管數(shù)）。通過臨床應(yīng)用，根據(jù)數(shù)據(jù)的有效性、可用性和可得性，以及各個指標證據(jù)的科學(xué)性評估，“科室間轉(zhuǎn)運”這項指標被刪除，最終確定11項ICU質(zhì)量指標。vanderVoort等在隨后的研究中證明這套涵蓋ICU所有領(lǐng)域的質(zhì)量指標能全方位地提高ICU質(zhì)量管理。印度重癥醫(yī)學(xué)會也積極創(chuàng)建國家層面的ICU護理質(zhì)量指標，所選指標都是最常見的，強調(diào)發(fā)病率、病死率和患者安全等，但其可行性、實用性、敏感性都需進一步評估，例如患者跌倒發(fā)生率這項指標，在ICU的發(fā)生率約為1．3％，而在內(nèi)、外科病房的發(fā)生率分別為5％和3％，康復(fù)科達7％。諸多研究提出，質(zhì)量指標的設(shè)置應(yīng)該是動態(tài)的，需要在臨床運用中不斷監(jiān)測并評估指標的時效性，當一項指標不能適時改善質(zhì)量時就應(yīng)棄之，相反如果一項指標對質(zhì)量改進更為有利時則應(yīng)添加。Flaatten在研究中指出，由于循證的證據(jù)會隨著時間而改變，對質(zhì)量指標也有必要定期評估。西班牙和荷蘭重癥醫(yī)學(xué)會都提出，需定期更改質(zhì)量指標，但都未確定更改的時間。德國ICU質(zhì)量指標運行兩年后，Braun等根據(jù)ICU質(zhì)量指標的時效性和科學(xué)性經(jīng)同行評審重新修訂，并強調(diào)下次更新時間是此版本運行后的兩年。
4結(jié)語
1 資料與方法
1.1 臨床資料：2011年9月到2012年5月在ICU實習(xí)的60名護生，每組2-4人，每組在ICU實習(xí)4周，
1.2 評估工具：根據(jù)峨眉山市人民醫(yī)院護理實習(xí)生考核表對實習(xí)綜合情況進行考核，從中找出實習(xí)生帶教過程中出現(xiàn)的典型問題進行分析。
1.3 方法：科室?guī)Ы汤蠋煾鶕?jù)護理部制訂的實習(xí)計劃及科室擬訂的ICU教學(xué)計劃進行帶教，根據(jù)醫(yī)院護理部護理實習(xí)生考核標準對完成實習(xí)計劃的實習(xí)生進行考核，考核內(nèi)容包括：（1）實習(xí)態(tài)度，儀表（2）基礎(chǔ)知識（3）實踐技能（4）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及文書書寫。評分標準：95-100分為優(yōu)，90-95分為良，85-90分為合格，85分以下為不合格。
2 結(jié)果
60名實習(xí)生中成績?yōu)閮?yōu)的3人，良8人，合格48人，不合格1人，現(xiàn)將合格與不合格的同學(xué)（共49人）在實習(xí)過程中的各項成績進行匯總，將最常見的幾項問題進行例表：
3.1 存在問題
3.1.1 醫(yī)院感染知識的缺乏
大部分護生一提到醫(yī)院感染，就認為醫(yī)院或科室有專門的部門和人員做醫(yī)院感染的質(zhì)控工作，自己不需要去了解和關(guān)心。一項對臨床實習(xí)生手衛(wèi)生知識的現(xiàn)狀調(diào)查顯示：護生從學(xué)校獲得手衛(wèi)生知識者僅占19.38%。從學(xué)校教學(xué)中獲得正確洗手方法者占28%。[6]
3.1.2 護理文書書寫缺陷（?？浦R缺乏，書面語言表達能力差，主客觀資料混淆）
ICU病人病情復(fù)雜，儀器設(shè)備多，使用頻繁，知識更新快，對護理人員工作要求高。在實習(xí)中后期，有的實習(xí)護生自認為掌握了相關(guān)知識，技能，書寫的護理記錄重點不突出，羅嗦，病情變化及轉(zhuǎn)歸不能準確描述，無法反映護理工作的連續(xù)性?！夺t(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定：護理記錄是根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人在住院期間過程的客觀反映。在這方面，很多年資低的護士都把握不好，對實習(xí)護士就更加困難，往往在他們的記錄中出現(xiàn)疾病的主觀資料。
3.1.3 病情觀察掌握不好
我院ICU是一個綜合性的重癥監(jiān)護室，內(nèi)科，外科及麻醉復(fù)蘇的病人都有在收治，病人病種各不相同，病情普遍都很復(fù)雜，變化也很快，護生在學(xué)校掌握的知識都是書本之上的，他們大都沒見過臨床表現(xiàn)，可以說幾乎沒有經(jīng)驗可言，對病人細微的病情變化，要么根本發(fā)現(xiàn)不了，要么不當回事，無法預(yù)見在此之后將會出現(xiàn)的危險，甚至有極少數(shù)護生連不同疾病應(yīng)觀察的體征都不能準確掌握，例如：COPD病人一概觀察病人的呼吸狀態(tài)，痰液的性狀及有無二氧化碳儲留等；腦出血病人應(yīng)該觀察意識，瞳孔，肢體活動等。
3.1.4 急救意識差
急救需要對突法的危及生命的情況做出快速，準確的判斷，迅速有序地進行干預(yù)。護生在學(xué)校很難見到真實的急救場面，加之對ICU這個新環(huán)境的不熟悉，當收治急診送入的病人時，他們往往站在一旁手足無措，體會不到爭分奪秒的重要性，不能準確判斷什么才是危及病人生命的主要原因，因此他們也無法迅速做出應(yīng)對。
3.1.5 昏迷病人的查對執(zhí)行不到位
ICU內(nèi)大多數(shù)病人都處于昏迷狀態(tài)，很多實習(xí)護生意識不到查對制度的重要性，也沒掌握查對的方法，他們認為病人神志不清，問他問題他也不能回答，這樣就不用查對了。從而給差錯事故的發(fā)生埋下了隱患。
3.1.6 臨床環(huán)境下轉(zhuǎn)換適應(yīng)能力差，實習(xí)態(tài)度不端正。
護生從學(xué)校到醫(yī)院，從單純以學(xué)習(xí)理論為住的學(xué)生角色逐漸向一個臨床實習(xí)護士轉(zhuǎn)換，從期待到變成現(xiàn)實，環(huán)境，人際關(guān)系及學(xué)習(xí)方式發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，加之ICU是危重病人和瀕死病人聚集的科室，護生首次接觸先進的儀器設(shè)備，對專業(yè)知識不熟悉，對自己信心不足，對危重病人，醫(yī)護人員盡管盡力搶救，也許最終也得不到滿意的結(jié)果，愿望和行為的沖突使實習(xí)生壓力倍增，一部分學(xué)生能慢慢適應(yīng)，另一部分則無法適應(yīng)，繼而產(chǎn)生抵觸或麻木的態(tài)度：遲到，早退，找各種借口請假，上班無精打采，著裝不規(guī)范等等一系列影響實習(xí)計劃的問題便接踵而至。
3.1.7 搶救技術(shù)及儀器使用不熟練
ICU的儀器設(shè)備精密，種類繁多。呼吸機，心電監(jiān)護儀，除顫儀等等這些設(shè)備護生只在書本上略有見聞，到了臨床看到帶教老師師范操作時，既好奇又驚恐，既躍躍欲試又無從下手，既熟悉又陌生，真到了接觸病人時就不知所措了[4]。CPR，除顫等搶救技術(shù)也是一樣，有的護生能夠說出基本的步驟和位置，但面對不同情況的病人他們也很緊張，膽怯，沒有信心。
3.1.8 慎獨精神差，基礎(chǔ)護理不到位。
ICU是個相對普通病房更封閉的一個獨立空間，病人家屬每天只有短短的半個小時探視時間，很多實習(xí)護士覺得ICU好，不是因為能學(xué)到更多知識，而是覺得不管做什么，都不會像在普通病房那樣有很多雙家屬的眼睛盯著自己，況且現(xiàn)階段的實習(xí)護生大爽數(shù)為獨生子女，獨立性和吃苦定神欠缺，對口腔護理、尿管護理和會陰沖洗等基礎(chǔ)護理更是覺得又臟又累，多種因素的影響導(dǎo)致護生們更加地重治療輕基礎(chǔ)護理，甚至有人還表示：“反正家屬看不到，做不做都無所謂。”
3.2 對策
3.2.1 加強院感防范意識，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生
在護生進入我科第一周與帶教老師對物品進行消毒時，帶教老師便會介紹醫(yī)院感染管理的相關(guān)機構(gòu)和任務(wù)，示范并指導(dǎo)學(xué)生執(zhí)行無菌技術(shù)操作，消毒隔離制度等院感的各項規(guī)程，隨時提醒，隨時指導(dǎo)糾正，通過情景教學(xué)法提高護生院感防范意識，掌握了標準預(yù)防及職業(yè)暴露的相關(guān)知識，不定期抽查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，組織護生參加我院開展的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》知識的全員培訓(xùn)。鞏固其手衛(wèi)生知識和正確洗手方法，保證了洗手和手消毒的效果，減少院感發(fā)生率，減輕護生進入真實工作情況景的焦慮[7]。
3.2.2 強化法律意識，加強法律法規(guī)和《護理文書書寫標準》的學(xué)習(xí)
每組實習(xí)護生入院時候人手一本相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度的小冊子，入科后由帶教老師組織學(xué)習(xí)后簡單考核并不定時抽問，每月組織護生學(xué)習(xí)《護理文書書寫標準》。工作之余提供各種病情的重癥病人的護理記錄單讓護生翻閱，知道其掌握ICU護理記錄的要點和內(nèi)容，讓其在草稿上獨立完成病人的首次入院記錄及病情變化和處理等記錄，經(jīng)過護生自查后交帶教老師查閱修改，反復(fù)多次，護生能夠基本掌握ICU護理記錄的內(nèi)容和格式。
3.2.3 分層帶教、加強專業(yè)知識與臨床相結(jié)合的教育
我科帶教老師與護生基本實行一對一帶教，根據(jù)護理教育現(xiàn)狀及不同學(xué)生的心理需求，明確培養(yǎng)目標后帶教老師會有針對性和啟發(fā)性地將ICU的護理重點、難點及相關(guān)學(xué)科的新進展、新技術(shù)和防范護理安全的知識傳授給護生價運用溝通技巧，掌握病人的身心要求，逐漸進入護士角色的同時也加深了護生對整體護理的認識和運用，從而自覺主動創(chuàng)造性地去學(xué)習(xí)，除此之外還通過交接班、護理教學(xué)查房，小講課等操作訓(xùn)練等多種形式使護生掌握在普通病房不常見的例如：氣管切開護理，封閉式吸痰管的護理，除顫儀及呼吸球襄的使用，心肺復(fù)蘇術(shù)等?？菩詷O強的技術(shù)知識
3.2.4 嚴格查對制度，強化安全教育，降低護理缺陷
查對制度貫穿整個護理實施過程中，它的執(zhí)行情況直接關(guān)系到護理安全這個隨時可能觸及法律的敏感問題。例如：目前規(guī)定在護理操作過程中對病人查對要使用兩種或兩種以上的方法，順應(yīng)護理部的要求。我們在護生實行各項操作是教要求其盡量使用三種方法核對病人（即：直接問病人姓名、看床頭卡、看腕帶），但ICU繁榮昏迷病人較多，他們無法回答問題，這樣一來后兩種方法顯得更加重要，收治新入病人后要求護生將腕帶及時按臨床診斷和病人證件填寫床頭卡和腕帶并予以病人佩帶于手腕上，收治轉(zhuǎn)入病人我們要求護生將腕帶上的信息與病人家屬和病歷核對，核對無誤再填寫床頭卡，利用這種周而復(fù)始的方法，雖然只有短短的四周時間，大多數(shù)護生已經(jīng)能在各種操作的過程中嚴格執(zhí)行查對制度了。這種謹慎的工作持續(xù)下去將大大降低護生日后獨立上崗后護理缺陷的發(fā)生。
3.2.5 加強崗前培訓(xùn)及入科環(huán)境的熟悉，按計劃帶教
護生來到我院，首先接受為期一周的崗前培訓(xùn)，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)會向其介紹醫(yī)院的發(fā)展歷程及重大成果，先給護生留下一個好印象。確信自己選擇這里實習(xí)是明智的，接著會學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度和工作流程，并對其進行考核，考核通過的護生被分到各科室，來到ICU實習(xí)的護生。由帶教老師專人帶教，第一周與帶教老師一同進行消毒、儀器維護、清點藥品、物品檢查有效期等一連串看似簡單卻重要的工作，通過一同的帶教，護生能基本熟悉科室環(huán)境例如：急救藥品搶救器材放置位置、床位擺放位置以及各種物品的存放方法和有效期等。也能掌握部分物品的消毒、清潔，維護管理方法。第二周由帶教老師做各種ICU的護理操作，護生在觀摩的同時不斷提出問題。逐漸熟悉ICU的工作流程，后2 周在帶教老師的指導(dǎo)下完成一些簡單的護理操作及配合醫(yī)生進行搶救工作，并能較為及時準確地書寫危重病人的記錄。
3.2.6 帶教老師專業(yè)素質(zhì)關(guān)系到實習(xí)護生的職業(yè)素質(zhì)
帶教老師有責任，有義務(wù)也有能力通過自身的品德來影響教育學(xué)生，將他們塑造成名副其實的健康守護者。只有老師自己致力于教育和修養(yǎng)時，他才能實在地培養(yǎng)和教育別人[2]。在這方面，我科的帶教老師通過中，短期培訓(xùn)，討論國內(nèi)外最新動態(tài)，到華西等醫(yī)療水平高，師資力量雄厚的國家級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，不斷擴大自己的知識面，更新觀念[5]。用自己飽滿的精神，優(yōu)雅的姿態(tài)，簡練的語言和規(guī)范的行為讓護生受到潛移默化的影響。
3.2.7 收集反饋意見
研究修改策略制定出新的帶教方案，改進教學(xué)方法，以臨床為基礎(chǔ)，一改以往“灌輸法”為“啟迪式、交流式、討論式”的方法進行帶教，得到絕大部分實習(xí)護生的認可。此外我科充分利用一對一的帶教模式，分成不同小組，采取角色轉(zhuǎn)換，讓護生分別扮演患者，家屬帶教老師等角色。邊講解邊演示，讓其在輕松的氛圍中體會不同角色的感受及心理，反思自己的處理方法，使其今后的工作質(zhì)量有所提高，護患醫(yī)護交流更加人性化。
總之，護理實習(xí)生實習(xí)階段是從一名學(xué)生過度到一個合格護士的轉(zhuǎn)折階段。如何帶好每個護理實習(xí)生直接關(guān)系到今后護理隊伍的質(zhì)量，為了保護護生能更好的適應(yīng)新時期護理模式對護理工作者多元化的高素質(zhì)要求，我們對帶教中存在的問題及時發(fā)現(xiàn)及時提出及時討論，制定有效對策進行干預(yù)，大大提高了護生護理工作的質(zhì)量，增強其對患者的關(guān)懷服務(wù)意識，使其對護理工作意義的認識有了進一步的升華。
參考文獻
[1]蘭萌，簡雅娟.試析繼續(xù)護理教育中存在的問題及對策.護理研究，2005，19（11）
護理風險是指醫(yī)院內(nèi)病人在護理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件[1]。由于ICU患者的病情危重、復(fù)雜、多變，護士長期處于高風險工作環(huán)境中，易發(fā)生護理風險事件。因此，了解ICU常見護理風險，對提高ICU護士風險意識，保障護理安全有著重要的實際意義。本文結(jié)合我院綜合性ICU護理中常見的風險事件探討如下。
1非計劃性拔管
非計劃性拔管是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當所致拔管[2]。常發(fā)生在夜班換班時、換班前后1小時、常規(guī)護理時、缺乏經(jīng)驗的護士當班時、護士不在床旁時等。患者拔管后通常需要立即再插管，而許多并發(fā)癥與之相關(guān)[3]。
[措施]
①分析患者置管感受，通過輔助工具如圖片、寫字板與患者交流感情。②合理安排人力資源，加強夜間巡視。③翻身等護理操作時應(yīng)妥善安置導(dǎo)管。④對譫妄、躁動不安、術(shù)后疼痛，不耐受氣管插管的患者，遵照醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，監(jiān)測鎮(zhèn)靜效果。⑤在充分解釋，盡量減少患者不適的基礎(chǔ)上，適當采用肢體約束。
[氣管套管脫出緊急處理方法]：
①有自主呼吸的病人發(fā)生套管脫出，首先要安慰病人加強病人自主呼吸，輔以面罩吸氧，然后重新置管。②無自主呼吸的病人氣管切開時間較長，已形成竇道，則應(yīng)立即擠壓胸廓，做人工通氣，改善缺氧，同時想辦法重新置管。③竇道未形成，則先試行重新置管，操作時間不易過長，一旦不成功，立即經(jīng)口氣管插管。氣管插管要深，通過漏氣的氣管切口，保持病人通氣功能，然后設(shè)法重新置管。
2院內(nèi)感染
ICU患者全身免疫力低下，侵入性操作多，大量應(yīng)用抗菌素等因素使得院內(nèi)感染發(fā)病率明顯高于普通病區(qū)收治的患者。目前ICU患者多，工作人員少醫(yī)護人員為完成各項治療護理工作，不能做到操作前后洗手；還有部分工作人員意識淡漠，不愿洗手或戴手套只保護自己忘記保護患者[4]導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生。因此，醫(yī)護人員的手消毒非常重要。
[措施]
①加強醫(yī)護人員院內(nèi)感染防范意識，嚴格落實各項規(guī)章制度，嚴格無菌操作。②可在病人床頭設(shè)立提示語如“請您洗手 拒絕感染”。督促醫(yī)護人員勤洗手。
3護士應(yīng)急能力低
ICU護士缺乏工作經(jīng)驗，專業(yè)理論與基礎(chǔ)知識不扎實，機器設(shè)備操作不熟練，都會導(dǎo)致護理風險的產(chǎn)生。而良好的護理技能和扎實的理論知識是防范護理糾紛的基礎(chǔ)和保證[5]。
[措施]
定期進行專業(yè)知識培訓(xùn)，使護理人員熟練掌握各種儀器的使用方法，常見疾病的觀察護理要點，危重患者的搶救技術(shù)及流程。并定期進行考核。
4執(zhí)行醫(yī)囑不正確
ICU是危重患者搶救的地方，口頭醫(yī)囑多，因此要正確執(zhí)行醫(yī)囑，認真做好三查七對，謹記非搶救時不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。
5忽略知情同意
入ICU的患者病情危重，因此在許多操作時往往忽略的患者與家屬的合法權(quán)利（知情同意權(quán)）。護士的告知義務(wù)與患者的知情權(quán)是對應(yīng)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系[6]。護理人員要事先講解清楚，讓家屬理解并簽署知情同意書。因此知情同意書必須要注意三要素：告知、知情、同意（缺一不可）。簽訂知情同意書不僅維護了患者及家屬的利益，同時也減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
[常用護理告知內(nèi)容]
①護士在進行各項治療、護理時，都必須履行告知義務(wù)。如為患者留置尿管一定要告知患者，導(dǎo)尿管內(nèi)有氣囊，不能自己拔出，如果自己強行拔出，會使尿道粘膜破損，易發(fā)生感染，也會使尿道不全斷裂，出現(xiàn)尿道狹窄，排尿困難的嚴重后果。②知情同意權(quán)不單純是落實患者“被告知”和同意的權(quán)利，而且也有選擇“不同意”的權(quán)利，因此，護理工作行為中，要尊重患者的選擇權(quán)。如全身水腫嚴重，合并重度高血壓的患者，需要每2h翻身1次，但翻身可能引起腦出血，在考慮患者生命安全的同時遵醫(yī)囑為其翻身，護士應(yīng)給家屬講明利害關(guān)系，家屬同意翻身并在護理病歷上簽字為證，才能避免日后醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
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【關(guān)鍵詞】ICU護理帶教 問題 對策
The existing problems in the practice of ICU nurse students and solutions
Liangyu Wangyiya Tangqing
The peoples Hospital ICU of Emei City， Sichuan 614200
【Abstract】Objective： To improve interns’ the practical ability of clinic， cultivate the practical nursing talents and meet the need of the new era.Methods： According to the assessment results of the interns from our department bewteen September 2008 to September 2009 ， we would analyse the existing issuses carefully and put forward the corresponding countermeasures to improve nursing teaching method sustainly.Conclusion： Aim at the problems in the practice of nursing students， formulateing rational and effective countermeasure to guarantee the efficiency of practice and improve the teaching quality of nursing students.
【Key Words】nursing teach in ICU problems countermeasures
【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2014）04-0024-01
護生臨床實習(xí)是護理教育的最后環(huán)節(jié)，是學(xué)校教育的延伸，是專業(yè)理論知識與實踐相結(jié)合的關(guān)鍵過程，是培養(yǎng)護理實習(xí)生獨立工作能力，綜合動手能力的第一步。為保證教學(xué)管理和教學(xué)質(zhì)量，以及為培養(yǎng)與現(xiàn)代社會需求相適應(yīng)的高質(zhì)量護理人才，除了對護生傳授專業(yè)知識和專業(yè)技能外，還應(yīng)注意對護生素質(zhì)，形象，溝通能力及解決問題的能力等方面的培養(yǎng)。本人通過對2011年9月到2012年5月來我科實習(xí)的護生考核情況及帶教過程中出現(xiàn)的問題進行分析，并在此基礎(chǔ)上提出相應(yīng)對策，以提高ICU護理帶教質(zhì)量。
1 資料與方法
1.1 臨床資料：2011年9月到2012年5月在ICU實習(xí)的60名護生，每組2-4人，每組在ICU實習(xí)4周，
1.2 評估工具：根據(jù)峨眉山市人民醫(yī)院護理實習(xí)生考核表對實習(xí)綜合情況進行考核，從中找出實習(xí)生帶教過程中出現(xiàn)的典型問題進行分析。
1.3 方法：科室?guī)Ы汤蠋煾鶕?jù)護理部制訂的實習(xí)計劃及科室擬訂的ICU教學(xué)計劃進行帶教，根據(jù)醫(yī)院護理部護理實習(xí)生考核標準對完成實習(xí)計劃的實習(xí)生進行考核，考核內(nèi)容包括：（1）實習(xí)態(tài)度，儀表（2）基礎(chǔ)知識（3）實踐技能（4）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及文書書寫。評分標準：95-100分為優(yōu)，90-95分為良，85-90分為合格，85分以下為不合格。
2 結(jié)果
60名實習(xí)生中成績?yōu)閮?yōu)的3人，良8人，合格48人，不合格1人，現(xiàn)將合格與不合格的同學(xué)（共49人）在實習(xí)過程中的各項成績進行匯總，將最常見的幾項問題進行例表：
3.1 存在問題
3.1.1 醫(yī)院感染知識的缺乏
大部分護生一提到醫(yī)院感染，就認為醫(yī)院或科室有專門的部門和人員做醫(yī)院感染的質(zhì)控工作，自己不需要去了解和關(guān)心。一項對臨床實習(xí)生手衛(wèi)生知識的現(xiàn)狀調(diào)查顯示：護生從學(xué)校獲得手衛(wèi)生知識者僅占19.38%。從學(xué)校教學(xué)中獲得正確洗手方法者占28%。[6]
3.1.2 護理文書書寫缺陷（?？浦R缺乏，書面語言表達能力差，主客觀資料混淆）
ICU病人病情復(fù)雜，儀器設(shè)備多，使用頻繁，知識更新快，對護理人員工作要求高。在實習(xí)中后期，有的實習(xí)護生自認為掌握了相關(guān)知識，技能，書寫的護理記錄重點不突出，羅嗦，病情變化及轉(zhuǎn)歸不能準確描述，無法反映護理工作的連續(xù)性?！夺t(yī)療事故處理條例》第十條規(guī)定：護理記錄是根據(jù)醫(yī)囑和病情對病人在住院期間過程的客觀反映。在這方面，很多年資低的護士都把握不好，對實習(xí)護士就更加困難，往往在他們的記錄中出現(xiàn)疾病的主觀資料。
3.1.3 病情觀察掌握不好
我院ICU是一個綜合性的重癥監(jiān)護室，內(nèi)科，外科及麻醉復(fù)蘇的病人都有在收治，病人病種各不相同，病情普遍都很復(fù)雜，變化也很快，護生在學(xué)校掌握的知識都是書本之上的，他們大都沒見過臨床表現(xiàn)，可以說幾乎沒有經(jīng)驗可言，對病人細微的病情變化，要么根本發(fā)現(xiàn)不了，要么不當回事，無法預(yù)見在此之后將會出現(xiàn)的危險，甚至有極少數(shù)護生連不同疾病應(yīng)觀察的體征都不能準確掌握，例如：COPD病人一概觀察病人的呼吸狀態(tài)，痰液的性狀及有無二氧化碳儲留等；腦出血病人應(yīng)該觀察意識，瞳孔，肢體活動等。
3.1.4 急救意識差
急救需要對突法的危及生命的情況做出快速，準確的判斷，迅速有序地進行干預(yù)。護生在學(xué)校很難見到真實的急救場面，加之對ICU這個新環(huán)境的不熟悉，當收治急診送入的病人時，他們往往站在一旁手足無措，體會不到爭分奪秒的重要性，不能準確判斷什么才是危及病人生命的主要原因，因此他們也無法迅速做出應(yīng)對。
3.1.5 昏迷病人的查對執(zhí)行不到位
ICU內(nèi)大多數(shù)病人都處于昏迷狀態(tài)，很多實習(xí)護生意識不到查對制度的重要性，也沒掌握查對的方法，他們認為病人神志不清，問他問題他也不能回答，這樣就不用查對了。從而給差錯事故的發(fā)生埋下了隱患。
3.1.6 臨床環(huán)境下轉(zhuǎn)換適應(yīng)能力差，實習(xí)態(tài)度不端正。
護生從學(xué)校到醫(yī)院，從單純以學(xué)習(xí)理論為住的學(xué)生角色逐漸向一個臨床實習(xí)護士轉(zhuǎn)換，從期待到變成現(xiàn)實，環(huán)境，人際關(guān)系及學(xué)習(xí)方式發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，加之ICU是危重病人和瀕死病人聚集的科室，護生首次接觸先進的儀器設(shè)備，對專業(yè)知識不熟悉，對自己信心不足，對危重病人，醫(yī)護人員盡管盡力搶救，也許最終也得不到滿意的結(jié)果，愿望和行為的沖突使實習(xí)生壓力倍增，一部分學(xué)生能慢慢適應(yīng)，另一部分則無法適應(yīng)，繼而產(chǎn)生抵觸或麻木的態(tài)度：遲到，早退，找各種借口請假，上班無精打采，著裝不規(guī)范等等一系列影響實習(xí)計劃的問題便接踵而至。
3.1.7 搶救技術(shù)及儀器使用不熟練
ICU的儀器設(shè)備精密，種類繁多。呼吸機，心電監(jiān)護儀，除顫儀等等這些設(shè)備護生只在書本上略有見聞，到了臨床看到帶教老師師范操作時，既好奇又驚恐，既躍躍欲試又無從下手，既熟悉又陌生，真到了接觸病人時就不知所措了[4]。CPR，除顫等搶救技術(shù)也是一樣，有的護生能夠說出基本的步驟和位置，但面對不同情況的病人他們也很緊張，膽怯，沒有信心。
3.1.8 慎獨精神差，基礎(chǔ)護理不到位。
ICU是個相對普通病房更封閉的一個獨立空間，病人家屬每天只有短短的半個小時探視時間，很多實習(xí)護士覺得ICU好，不是因為能學(xué)到更多知識，而是覺得不管做什么，都不會像在普通病房那樣有很多雙家屬的眼睛盯著自己，況且現(xiàn)階段的實習(xí)護生大爽數(shù)為獨生子女，獨立性和吃苦定神欠缺，對口腔護理、尿管護理和會陰沖洗等基礎(chǔ)護理更是覺得又臟又累，多種因素的影響導(dǎo)致護生們更加地重治療輕基礎(chǔ)護理，甚至有人還表示：“反正家屬看不到，做不做都無所謂。”
3.2 對策
3.2.1 加強院感防范意識，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生
在護生進入我科第一周與帶教老師對物品進行消毒時，帶教老師便會介紹醫(yī)院感染管理的相關(guān)機構(gòu)和任務(wù)，示范并指導(dǎo)學(xué)生執(zhí)行無菌技術(shù)操作，消毒隔離制度等院感的各項規(guī)程，隨時提醒，隨時指導(dǎo)糾正，通過情景教學(xué)法提高護生院感防范意識，掌握了標準預(yù)防及職業(yè)暴露的相關(guān)知識，不定期抽查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，組織護生參加我院開展的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》知識的全員培訓(xùn)。鞏固其手衛(wèi)生知識和正確洗手方法，保證了洗手和手消毒的效果，減少院感發(fā)生率，減輕護生進入真實工作情況景的焦慮[7]。
3.2.2 強化法律意識，加強法律法規(guī)和《護理文書書寫標準》的學(xué)習(xí)
每組實習(xí)護生入院時候人手一本相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度的小冊子，入科后由帶教老師組織學(xué)習(xí)后簡單考核并不定時抽問，每月組織護生學(xué)習(xí)《護理文書書寫標準》。工作之余提供各種病情的重癥病人的護理記錄單讓護生翻閱，知道其掌握ICU護理記錄的要點和內(nèi)容，讓其在草稿上獨立完成病人的首次入院記錄及病情變化和處理等記錄，經(jīng)過護生自查后交帶教老師查閱修改，反復(fù)多次，護生能夠基本掌握ICU護理記錄的內(nèi)容和格式。
3.2.3 分層帶教、加強專業(yè)知識與臨床相結(jié)合的教育
我科帶教老師與護生基本實行一對一帶教，根據(jù)護理教育現(xiàn)狀及不同學(xué)生的心理需求，明確培養(yǎng)目標后帶教老師會有針對性和啟發(fā)性地將ICU的護理重點、難點及相關(guān)學(xué)科的新進展、新技術(shù)和防范護理安全的知識傳授給護生[3]。在放手不放眼的情況下，盡快讓護生熟悉并熟練掌握各項操作和搶救技術(shù)，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護理模式也從傳統(tǒng)的以疾病為中心的功能制轉(zhuǎn)為以人為中心的全方位整體護理[1]本人在帶教過程中，要求學(xué)生下班后多看專業(yè)書籍，上班時不定時抽問了解其執(zhí)行情況，由此督促其鞏固和更新所學(xué)的知識，在實習(xí)中后期 讓護生分管1-2名病情相對較輕的病人，指導(dǎo)其從病 人入院進行評估，診斷，計劃，實施到評價運用溝通技巧，掌握病人的身心要求，逐漸進入護士角色的同時也加深了護生對整體護理的認識和運用，從而自覺主動創(chuàng)造性地去學(xué)習(xí)，除此之外還通過交接班、護理教學(xué)查房，小講課等操作訓(xùn)練等多種形式使護生掌握在普通病房不常見的例如：氣管切開護理，封閉式吸痰管的護理，除顫儀及呼吸球襄的使用，心肺復(fù)蘇術(shù)等?？菩詷O強的技術(shù)知識
3.2.4 嚴格查對制度，強化安全教育，降低護理缺陷
查對制度貫穿整個護理實施過程中，它的執(zhí)行情況直接關(guān)系到護理安全這個隨時可能觸及法律的敏感問題。例如：目前規(guī)定在護理操作過程中對病人查對要使用兩種或兩種以上的方法，順應(yīng)護理部的要求。我們在護生實行各項操作是教要求其盡量使用三種方法核對病人（即：直接問病人姓名、看床頭卡、看腕帶），但ICU繁榮昏迷病人較多，他們無法回答問題，這樣一來后兩種方法顯得更加重要，收治新入病人后要求護生將腕帶及時按臨床診斷和病人證件填寫床頭卡和腕帶并予以病人佩帶于手腕上，收治轉(zhuǎn)入病人我們要求護生將腕帶上的信息與病人家屬和病歷核對，核對無誤再填寫床頭卡，利用這種周而復(fù)始的方法，雖然只有短短的四周時間，大多數(shù)護生已經(jīng)能在各種操作的過程中嚴格執(zhí)行查對制度了。這種謹慎的工作持續(xù)下去將大大降低護生日后獨立上崗后護理缺陷的發(fā)生。
3.2.5 加強崗前培訓(xùn)及入科環(huán)境的熟悉，按計劃帶教
護生來到我院，首先接受為期一周的崗前培訓(xùn)，醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)會向其介紹醫(yī)院的發(fā)展歷程及重大成果，先給護生留下一個好印象。確信自己選擇這里實習(xí)是明智的，接著會學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度和工作流程，并對其進行考核，考核通過的護生被分到各科室，來到ICU實習(xí)的護生。由帶教老師專人帶教，第一周與帶教老師一同進行消毒、儀器維護、清點藥品、物品檢查有效期等一連串看似簡單卻重要的工作，通過一同的帶教，護生能基本熟悉科室環(huán)境例如：急救藥品搶救器材放置位置、床位擺放位置以及各種物品的存放方法和有效期等。也能掌握部分物品的消毒、清潔，維護管理方法。第二周由帶教老師做各種ICU的護理操作，護生在觀摩的同時不斷提出問題。逐漸熟悉ICU的工作流程，后2 周在帶教老師的指導(dǎo)下完成一些簡單的護理操作及配合醫(yī)生進行搶救工作，并能較為及時準確地書寫危重病人的記錄。
3.2.6 帶教老師專業(yè)素質(zhì)關(guān)系到實習(xí)護生的職業(yè)素質(zhì)
帶教老師有責任，有義務(wù)也有能力通過自身的品德來影響教育學(xué)生，將他們塑造成名副其實的健康守護者。只有老師自己致力于教育和修養(yǎng)時，他才能實在地培養(yǎng)和教育別人[2]。在這方面，我科的帶教老師通過中，短期培訓(xùn)，討論國內(nèi)外最新動態(tài)，到華西等醫(yī)療水平高，師資力量雄厚的國家級醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，不斷擴大自己的知識面，更新觀念[5]。用自己飽滿的精神，優(yōu)雅的姿態(tài)，簡練的語言和規(guī)范的行為讓護生受到潛移默化的影響。
3.2.7 收集反饋意見
研究修改策略制定出新的帶教方案，改進教學(xué)方法，以臨床為基礎(chǔ)，一改以往“灌輸法”為“啟迪式、交流式、討論式”的方法進行帶教，得到絕大部分實習(xí)護生的認可。此外我科充分利用一對一的帶教模式，分成不同小組，采取角色轉(zhuǎn)換，讓護生分別扮演患者，家屬帶教老師等角色。邊講解邊演示，讓其在輕松的氛圍中體會不同角色的感受及心理，反思自己的處理方法，使其今后的工作質(zhì)量有所提高，護患醫(yī)護交流更加人性化。
總之，護理實習(xí)生實習(xí)階段是從一名學(xué)生過度到一個合格護士的轉(zhuǎn)折階段。如何帶好每個護理實習(xí)生直接關(guān)系到今后護理隊伍的質(zhì)量，為了保護護生能更好的適應(yīng)新時期護理模式對護理工作者多元化的高素質(zhì)要求，我們對帶教中存在的問題及時發(fā)現(xiàn)及時提出及時討論，制定有效對策進行干預(yù)，大大提高了護生護理工作的質(zhì)量，增強其對患者的關(guān)懷服務(wù)意識，使其對護理工作意義的認識有了進一步的升華。
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引起呼吸道感染的主要原因有：危重病人常氣管切開或氣管插管，機械輔助呼吸。長期臥床，肺淤血，呼吸道引流不暢，咳嗽，排痰受阻。如病人意識障礙可發(fā)生誤吸，引起吸入性肺炎。危重病人集中，床位固定不動（病人臥床）、環(huán)境空氣污染嚴重等因素均與肺部感染直接相關(guān)。
1危重病人發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素
1.1病人的易感性
住ICU的危重病人常和并嚴重的基礎(chǔ)疾病，如外科嚴重創(chuàng)傷，大出血、休克，大面積燒傷，大型手術(shù)后；內(nèi)科嚴重疾病有糖尿病、高血壓、血液病、其他惡性腫瘤等，使得機體天然屏障（如皮膚、黏膜）遭到破壞、機體抵抗力下降而至醫(yī)院感染。
另外住ICU的病人常年齡較大，年老體弱病人，常因全身重要器官功能減退，使其成為院內(nèi)感染的易感人群。
1.2有創(chuàng)監(jiān)測操作多，侵入性導(dǎo)管放置成為感染的重要原因
ICU病人常留置動、靜脈置管、漂浮導(dǎo)管等，以便快速輸血、輸液、用藥或進行血流動力學(xué)方面的監(jiān)測，氣管插管或氣管切開置氣管導(dǎo)管行人工通氣，輔助呼吸，留置胃管行胃腸減壓或鼻飼流質(zhì)，留置尿管、以便準確記錄每小時尿量，體液及傷口置入各種引流管道如腦室引流管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、膽道引流管、膽囊造瘺管、腎造瘺管、膀胱造瘺管等，以便引流。這些置入管道使病人皮膚、口腔、呼吸道、泌尿生殖道的自然防御機制破壞，從而成為病原微生物入侵的門戶，易于感染。
1.3廣譜抗生素的應(yīng)用
大量廣譜抗生素的應(yīng)用，使得耐藥菌株容易產(chǎn)生，條件致病菌活躍、增殖而致病。如病人出現(xiàn)口腔白色念珠菌感染，泌尿系真菌感染，腸道感染至偽膜性腸炎等。
1.4免疫抑制劑及激素的應(yīng)用
免疫抑制劑的使用、激素應(yīng)用，使機體免疫力降低，從而合并感染。如器官移植病人手術(shù)后激素與免疫抑制劑應(yīng)用，惡性腫瘤病人使用的許多抗腫瘤藥物、化療藥物等，均使機體免疫功能下降，極易造成感染。
1.5其他藥物的副作用
其他藥物應(yīng)用的副作用。如預(yù)防應(yīng)急性潰瘍而使用的抗酸劑。H2受體抑制劑等，可使胃液堿化，促進革蘭氏陰性桿菌增殖，細菌移位定植而至感染。
1.6腸胃外營養(yǎng)的應(yīng)用
完全腸外營養(yǎng)，影響肝功能，切改變腸內(nèi)菌群，使得腸內(nèi)厭氧菌繁殖活躍而至感染。
1.7ICU病室環(huán)境因素影響
1. 7.1多種危重病人同住一室，成為主要感染源。
1. 7.2查房、治療、護理內(nèi)容多，使得病室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員流動性大，各種操作頻繁，如操作不規(guī)范易造成交叉感染。
1.7.3各類參觀、探視人員多，且流動性大易將病原菌帶入室內(nèi)。
1.7.4病人住室時間長，且床位固定，使得室內(nèi)空氣污濁，易致感染。
1.8設(shè)備的再污染
各類檢查、檢測或治療儀器設(shè)備及物品等消毒不徹底，或再污染可造成感染。
1.9人為因素
某些人為因素，如果醫(yī)院感染知識不夠，對其危害性認識不足，對監(jiān)控措施重視不夠，或者管理不嚴，也可造成感染甚至爆發(fā)流行。
2對危重病人進行醫(yī)院感染的監(jiān)控措施
2.1 轉(zhuǎn)變觀念、提高認識
盡管ICU是醫(yī)院感染的高危區(qū)，ICU病人具有許許多多發(fā)生院內(nèi)感染的高危因素。但是我們認為“預(yù)防是最好的治療手段”，治療醫(yī)院感染的關(guān)鍵是重在“防”。只要提高認識、措施的當，ICU院內(nèi)感染率是可以降低的。
2.1.1CU內(nèi)很多感染是可以預(yù)防的，操作者應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，按無菌技術(shù)流程換藥，更換敷料及清潔口腔等部位。
2.1.2應(yīng)合理使用抗生素，降低患者的耐藥性。
2.1.3建議ICU管理者應(yīng)每日更換工作服，對護理特殊病人的護理人員的工作服應(yīng)做好消毒處理，每日消毒工作鞋，盡量避免工作人員的流動性串崗。
2.1.4針對特殊病員的用物如餐具，衣物、被服等應(yīng)做好終末消毒，做到一桌一巾消毒，處理，生活垃圾及醫(yī)用廢物分類放置、處置。
2.2制定制度、嚴格管理
2.2.1鑒于ICU病人對醫(yī)院感染的易感性，以及一擔發(fā)生感染后的復(fù)雜性和難治性，醫(yī)院應(yīng)高度重視，把預(yù)防和控制ICU院內(nèi)感染列為重要工作，建立健全完善的醫(yī)院感染監(jiān)控管理組織機構(gòu)，每月對ICU環(huán)境及院內(nèi)感染情況進行抽查一次。在醫(yī)院感染管理委員會的直接領(lǐng)導(dǎo)組織下，成立一支得力的ICU院內(nèi)感染監(jiān)控小組。監(jiān)控小組成員由ICU主任、護士長、總住院醫(yī)生或病室負責醫(yī)生，以及病室監(jiān)控護士組成。負責對ICU病人及環(huán)境進行全面系統(tǒng)檢測，檢測的內(nèi)容包括ICU病人即環(huán)境進行全面系統(tǒng)檢測，檢測的內(nèi)容包括ICU內(nèi)環(huán)境污染狀況，工作人員的帶菌狀態(tài)。每周一次自查，每月對病人發(fā)生院內(nèi)感染的類型及發(fā)生率，以及感染的病原學(xué)特點等方面進行定期監(jiān)測，并形成常規(guī)對存在的問題，進行討論、尋找原因，有針對性的制定有效的防治對策。
2.2.2制定ICU特定的消毒隔離制度，并督促各級各類人員嚴格遵照執(zhí)行。
2.2.3嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，掌握有創(chuàng)監(jiān)測指針，盡可能減少組織損傷，不論穿刺、動、靜脈置管、氣管插管，還是傷口換藥，均要遵守無菌原則
2.2.4嚴格嚴管參觀、探視制度，加強參觀人員、探陪人員的管理，集中探視時間，控制探視人數(shù)，盡量減少室內(nèi)人員過多流動，以免污染病室空氣或帶入病原體。
2.3加強ICU環(huán)境及設(shè)施的消毒監(jiān)測管理
2.3.1ICU的建筑設(shè)施如墻與地面，室內(nèi)家具如治療臺面、辦公桌面等設(shè)施，應(yīng)經(jīng)常保持清潔干燥，每班用含氯消毒劑如0。5%的“84”擦拭一次。
2.3.2進入ICU的人員應(yīng)更換干凈衣、帽、換室內(nèi)鞋，以減少污染。
2.3.3定期進行通風換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，每天開窗通風2~3次，每次持續(xù)15到30分鐘，室內(nèi)每天用動態(tài)電子殺菌機消毒一小時。室內(nèi)裝空調(diào)器，保持室溫20~22℃.濕度40%~60%,有條件者可安裝空氣凈化裝置，設(shè)置層流空氣，以減少空氣污染，降低肺部感染發(fā)病率。
2.3.4 改進洗手設(shè)施，保持手的清潔，減少致病菌通過手傳播而至交叉感染。
2.3.5室內(nèi)不宜擺放鮮花，以免因重獲病人花粉過敏等。
2.4嚴格各類物品及藥品管理
2.5合理使用抗生素
2.6加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防繼發(fā)感染
2.6.1積極配合醫(yī)生治療基礎(chǔ)疾病，密切觀察病情變化。
2.6.2加強營養(yǎng)支持曾強機體免疫力，提高抗病能力。
【關(guān)鍵詞】護士；分級管理；護理質(zhì)量
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1674-0742（2013）03（a）-0149-02
隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷完善和我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人們越來越關(guān)注健康，對醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增強。良好的醫(yī)療服務(wù)對我國經(jīng)濟的增長也起到了非常重要的作用。護理是醫(yī)療過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，良好的護理對提高治療效果非常重要。而繁重無序的護理工作非常不利于護士提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，且工作質(zhì)量下降，集中表現(xiàn)為工作精力喪失、缺乏激情，對服務(wù)對象冷漠，甚至自我評價消極。隨著護理學(xué)科的發(fā)展，護士分級管理模式對提高護理質(zhì)量的作用得到了普遍的肯定。為探討護士分級管理模式對提高護理質(zhì)量的作用，該院ICU從2011年1月開始對護士實施分級管理試點，顯著提高了護理質(zhì)量，現(xiàn)將實施情況概要報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
湖南省株洲市三三一醫(yī)院ICU全體護士，按照試點方案實施分級管理，比較試點前（2010年1月-12月）后（2011年1月-12月）的患者滿意度、救治成功率、危重護理記錄單書寫錯誤率、ICU內(nèi)不良事件和壓瘡發(fā)生情況等。
1.2 崗位設(shè)置
根據(jù)該院護士分級管理模式實施方案，在試點ICU設(shè)立正、副護理組長崗位，實施小組負責制，形成護士長一護理組長一副組長一初級責任護士一助理護士的工作小組，共5個小組，每組6―8名護理人員，組長在護士長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。
1.3 護士分級標準
根據(jù)ICU護理隊伍的現(xiàn)狀以及分級管理模式實施方案細則，主要參考護士的?？萍寄堋⒎?wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量3項主要考量指標，同時兼顧技術(shù)職稱和?？谱o齡，將ICU的所有護士分為三級、二級、一級、特級4個級別。
1.4 各級護士職責與要求
護士長：以行政管理為主，全面負責本部門所有護士的管理。
特級和一級護士：主要負責對低層級護士的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，重點從事呼吸機監(jiān)護等專業(yè)技術(shù)護理如組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護理查房、技術(shù)指導(dǎo)等。
二級護士：以臨床技術(shù)護理為主，要求具有獨立值夜班的能力。
三級護士：以基礎(chǔ)護理為主，或在更高層級護士的指導(dǎo)下輔助進行臨床技術(shù)護理。
1.5 正、副組長任職資格和職責
組長由特級或一級護士擔任，副組長由二級以上護士擔任，且都要求具有較好的工作能力、組織能力和應(yīng)急沖突能力。組長負責本組分管的具體工作和本組內(nèi)人員分工調(diào)配以及護理質(zhì)量監(jiān)控等工作，副組長在完成分管的具體工作外，協(xié)助組長工作，在組長組織搶救任務(wù)時，行使組長的職責。
1.6 工作時間
分為“三班制”：8：00―16：30、16：00-22：30、22：00―8：30，每個小組循環(huán)輪班。每班次重疊30 rain，用于小組間交接班和了解患者信息和工作內(nèi)容。
2 管理效果
分別隨即抽取分級管理前后的患者問卷、危重護理記錄單各150份，統(tǒng)計搶救成功率、ICU不良事件發(fā)生的次數(shù)和壓瘡發(fā)生例數(shù)，結(jié)果比較如下。
由表1數(shù)據(jù)可知，實施分級管理后，患者滿意度提高了5.5%、搶救成功率提高了7.8%、危重護理記錄單書寫錯誤率降低了5.9%，ICU不良事件和壓瘡發(fā)生情況也有了明顯的改善。另護士普遍反映，分級管理模式有助于增強護士的團隊意識，在分工明確的同時，也可增強相互間的配合，可更好的完成各項護理工作。年輕護士在遇到困難后可求助于上正副組長，更有助于成長進步，提高護理水平；護理小組負責人也普遍反映更能發(fā)揮團隊成員的主觀能動性，自身發(fā)揮的平臺更廣闊，更能體現(xiàn)工作的價值感和成就感，責任心也得到了加強。
3 討論
分級管理模式的核心是建立護理團隊，充分調(diào)動小組每名成員的團隊合作意識和發(fā)揮個人的能力，做到以患者的需求為出發(fā)點，為患者提供更安全優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。與普通病房不同，ICU護士需要熟練掌握并全部承擔靜脈穿刺、判斷血氣分析及結(jié)果、腸內(nèi)外營養(yǎng)的觀察與護理以及各種用藥觀察和生活護理等，不依賴于患者家屬和醫(yī)生，護理與患者完全是一種幫關(guān)系。在分級管理模式下，經(jīng)驗豐富的高年資護士與年輕護士的工作層次有所區(qū)分，取長補短，將日常護理工作內(nèi)容層次區(qū)分清晰。年輕護士做好基礎(chǔ)護理服務(wù)，高年資護士處理急難險重情況，同時，護理組長加強了護理措施落實情況與效果的巡視，提高了落實護理措施的及時性與準確性，使患者與醫(yī)生都更滿意。此外，在小組中成員組成中，高層級護士和年輕護士互相搭配，既分工又合作，更有利于團隊護理水平的整體提升。
護理服務(wù)質(zhì)量建設(shè)的主體是整體護理服務(wù)水平的提高，在分級管理模式下，各護理組長是護理小組的核心，在該團隊輪班期間。護理組長通過各環(huán)節(jié)監(jiān)控，促進小組成員高標準完成護理工作，使得整體護理水平得到了較大的提高。尤其是在8h工作時間以外，護士長和科主任不在崗的情況下，護理組長作為責任心強、業(yè)務(wù)水平高的高層級護士，能夠保障此期間遇到患者突發(fā)病情變化時能夠得到較好的處置，減少不良事件的發(fā)生。責任護士和助理責任護士對病人的責任心得到加強，能及時幫助更換患者的床單被褥，指導(dǎo)患者咳嗽，幫助患者翻身等，經(jīng)過一年的試點觀察，該院ICU試點期間的護理質(zhì)量顯著提高，住院病人滿意度提高了5.5%、搶救成功率提高了7.8%、危重護理記錄單書寫錯誤率降低了5.9%，ICU不良事件和壓瘡發(fā)生情況也有了明顯的改善。
在實施護士分級管理模式試點期間，輪班該班次護理組長須檢查護理評估的準確性，針對患者工作中的薄弱環(huán)節(jié)和潛在的護理風險，制定合理的預(yù)見性護理措施，并及時提醒責任護士應(yīng)注意的護理問題，同時把關(guān)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這既確保了護理的安全，也提高了初級責任護士的能力。
隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的不斷進步和疾病?？浦委煹牟粩嗉毣o理要求也不斷提高，在分級管理模式下，設(shè)立護理組長，有助于培養(yǎng)骨干護理隊伍，促進護理人員在專職化培養(yǎng)的同時，加強了護理人員學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科新技術(shù)和新理論的培訓(xùn)。拓寬了護理學(xué)科的發(fā)展道路。
當然，在推廣護士分級管理模式的過程中，仍然還存在諸多問題，需要引起足夠的重視和關(guān)注，比如評價體系仍不夠客觀全面，指標量化程度不夠，主觀指標多，在實際評測過程中，其權(quán)威性和公正性難以保證。另一方面，護士的分級標準難以嚴格區(qū)分，缺乏量化依據(jù)。諸如此類問題，在日后的推廣過程中，仍需探討更好的解決方案。
