時間：2022-11-08 17:09:49
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇icu護士個人總結，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
醫院護士長個人總結1
歲末年初回顧icu病房起步的這一年當中,我在擔任ICU護士長這一年期間,在院領導的關心下,在科主任和護理部主任的幫助和支持下,使ICU的護理工作得以正常運行。
這一年來,在繼續深入開展創群眾滿意醫院和打擊商業賄賂的思想指導下,順利完成了本職工作,現將一年來的工作做如下幾方面總結:
一:完善病房設施,加強病房管理:
ICU是危重病人進行搶救和嚴密監測的場所,要求病房環境合理、簡潔、方便,利于觀察和搶救,病房的搶救設施齊全,在原有ICU病房的簡陋條件和設施下,在院領導的支持下,完善了各項設施和儀器,一年當中,增設了3臺呼吸機,6臺注射泵,2臺輸液泵,以及各種醫療用品。
并安裝了熱水器,室內開水供應設施,以及各種生活設施,以優質的病房條件服務于患者,方便的工作條件利于醫護人員,使得ICU的病房條件在本市以及周邊地區處于領先水平。
完善的設施離不開有效的管理,這一年中制定了:ICU貴重儀器管理制度,貴重藥品管理制度,病房消毒措施。做到物品定點定位放置,固定了儀器管理人員,藥品管理人員和物資管理人員。
一年來,有效的病房管理保證了ICU(的日常工作。
二:建立、健全、落實各項規章制度:
ICU在本院屬新興的一門學科,收集全院各科室以及外院的危重病人,機構龐雜,醫療護理任務繁重,而我科的護理人員均年齡較輕,資歷淺,工作責任心不夠強,且ICU護士人員流動較大,因此制訂一套嚴格周密,切實可行的制度常規,以保證ICU的護理工作正常運轉,本年度在原有20xx年ICU護理工作試行草案中。
不斷完善和修改草案,增加了各項護理操作常規,急救藥品毒麻藥品每日每班清點制,無菌物品管理制度,護士培訓計劃,消毒隔離制度等,制定的同時督促,檢查執行情況,各項制度常規保證了各項工作有章可循,從而使ICU秩序井然,忙而不亂,其工作效能得以充分發揮。
三:提高護理人員業務素質,加強自身建設:
由于ICU的工作性質及嚴格要求,護士始終處于病人治療及觀察的第一線。因此,護理人員的素質如何,將直接關系到ICU的工作效率。
這一年來,ICU護士的培訓工作是我工作之重點,在ICU護士的后續教育中,我采取了在職培訓,外出進修,自學與考核相結合等辦法,并結合醫療定期舉辦科內業務講座及參加護理查。
專業知識、工作能力方面我認真學習科室文件書寫規范，認真書寫一般護理記錄，危重護理記錄及搶救記錄。遵守規章制度，牢記三基（基礎理論、基本知識和基本技能）三嚴（嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法）。護理部為了提高每位護士的理論和操作水平，每月進行理論及操作考試，對于自己的工作要高要求嚴標準。工作態度要端正，“醫者父母心”，本人以千方百計解除病人的疾苦為己任。我希望所有的患者都能盡快的康復，于是每次當我進入病房時，我都利用有限的時間不遺余力的鼓勵他們，耐心的幫他們了解疾并建立戰勝疾病的信心，當看到病人康復時，覺得是非常幸福的事情。
當一個人，總想有完美表現的時候，要背負的就更多，責任這個無形的東西也就越重。像個鞭子一樣，在身后催你前進。這1年來，徘徊過，彷徨過，甚至有很多時候有了問題，便開始懷疑自己的能力'方案范文。庫。整理~，但一直有兩個字支持著我，那就是堅持。我想無論任何人，在那樣的狀態下，所有的事，都要自己一個人面對和解決的時候，還有你必須面對和迎向根本擺脫不了的來自內心無形壓力的時候，沒有人會不得到鍛煉，沒有人會不成長。
護理事業是一項崇高而神圣的事業，我為自己是護士隊伍中的一員而自豪。在今后工作中，我將加倍努力，為人類的護理事業作出自己應有的貢獻！在即將迎來的20xx年，我會繼續發揚我在過去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，為病人負責，絕對不要發生因為我的原因而使病人的病情惡化，我對自己的工作要做到絕對負責，這才是一名救死扶傷的好護士應該做的最起碼的工作。人總是在不斷成熟與長大，如果說昨天的自己還有那么些浮躁那么些飄搖，那今天的自己則更加成熟更加穩健，對護理工作也有了嶄新的詮釋，更加明白自己的職責和重擔，也能更好更用心地為每一個病人服務。
作為一名護士，我時刻的意識到我擔子上的重任，我不會為醫院抹黑，我只會來激勵我更加努力的工作。在生活中我也是會嚴格要求自己，我相信我會做到！
醫院護士長個人總結3
我被任命為病房護士長至今已有九個月，現在我將這期間的工作作個匯報，懇請大家對我的工作多多提出寶貴的意見和建議。
說句實話，剛接管該病房時我感到肩上的擔子很沉重，心中產生了從未有過的壓力。
一、經驗不足
因為我從未參與過護理管理工作，對管理的實踐經驗一無所有;
二、復雜性
面臨綜合病房病人的多元化和病情的復雜性，病區環境的簡陋，護患比例的失調等因素使我感到無所適從。
有句話說的好“路是人走出來的”，我在院長及護理部領導的幫助下化壓力為動力，分步制訂切實可行的方案。
首先根據科室現有的護理人員數量進行合理的分工和安排，將各班包括護士長的崗位責任制和每周、每月工作重點，匯總成表，標示明確，要求人人熟悉并按之執行，并進行不定期考核，做到獎罰分明，公平對待;另外對科室的基礎設施在現有條件上作出一些合理的調整和完善。
三、規范
對搶救藥品和器材及無菌物品作了補充，進行規范化管理;
四、改進
針對我科的特點和現有條件對病房管理作出了合理的改進和規范;對環境衛生實行包干區責任制，落實到工友個人;
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個人工作總結范文免費下載1：歲末年初 回顧icu病房起步的這一年當中，我在擔任icu護士長這一年期間，在院領導的關心下，在科主任和護理部主任的幫助和支持下，使icu的護理工作得以正常運行.這一年來，在繼續深入開展創群眾滿意醫院和打擊商業賄賂的思想指導下，順利完成了本職工作，現將一年來的工作做如下幾方面總結:
一:完善病房設施，加強病房管理:
icu是危重病人進行搶救和嚴密監測的場所，要求病房環境合理、簡潔、方便，利于觀察和搶救，病房的搶救設施齊全，在原有icu病房的簡陋條件和設施下，在院領導的支持下，完善了各項設施和儀器，一年當中，增設了3臺呼吸機，6臺注射泵，2臺輸液泵，以及各種醫療用品.并安裝了熱水器，室內開水供應設施，以及各種生活設施，以優質的病房條件服務于患者，方便的工作條件利于醫護人員，使得icu的病房條件在本市以及周邊地區處于領先水平.完善的設施離不開有效的管理，這一年中制定了:icu貴重儀器管理制度，貴重藥品管理制度，病房消毒措施.做到物品定點定位放置，固定了儀器管理人員，藥品管理人員和物資管理人員.一年來，有效的病房管理保證了icu的日常工作.
二:建立、健全、落實各項規章制度:
icu在本院屬新興的一門學科，收集全院各科室以及外院的危重病人，機構龐雜，醫療護理任務繁重，而我科的護理人員均年齡較輕，資歷淺，工作責任心不夠強，且icu護?a href='//xuexila.com/yangsheng/kesou/' target='_blank'>咳嗽繃鞫洗螅虼酥貧┮惶籽細裰苊埽惺悼尚械鬧貧瘸9媯員Vcu的護理工作正常運轉，本年度在原有20__年icu護理工作試行草案中，不斷完善和修改草案，增加了各項護理操作常規，急救藥品毒麻藥品每日每班清點制，無菌物品管理制度，護士培訓計劃，消毒隔離制度等，制定的同時督促，檢查執行情況，各項制度常規保證了各項工作有章可循，從而使icu秩序井然，忙而不亂，其工作效能得以充分發揮.
三:提高護理人員業務素質，加強自身建設：
由于icu的工作性質及嚴格要求，護士始終處于病人治療及觀察的第一線.因此，護理人員的素質如何，將直接關系到icu的工作效率.這一年來，icu護士的培訓工作是我工作之重點，在icu護士的后續教育中，我采取了在職培訓，外出進修，自學與考核相結合等辦法，并結合醫療定期舉辦科內業務講座及參加護理查房，嚴格按照2___年icu護士培訓計劃>進行培訓并考核，20__年度先后輸送兩名護理人員到上海北京進修，全科護理人員均參加了護理專科或本科的在職教育，一年的培訓使得icu護士能勝任日常工作，大多數護士成為icu熟練人才.
要做好icu護士姐妹的領頭雁，不加強自身學習是不行的，在繁忙的工作之余，我努力學習專業知識和熟練掌握操作技能，并在媒體和網絡上查閱icu相關資料，學習和探索，以提高自己的管理水平和業務水平，之外，本年度還參加了護理本科的在職教育，并取得良好成績.與此同時，協助院長順利完成了體外循環在心臟外科手術的應用>>這一課題，并通過了市科委鑒定，除此之外，還參與了我科烏司他汀對危重癥患者臟器保護作用>>課題的研究.
20__年度我科收治病人___余例，成功搶救了ards，mods，dic，急重癥胰腺炎，特重度顱腦外傷，心肺復蘇后，多發傷等危重癥患者，還配合心胸外科順利完成了多例心外手術后的監護任務，取得了良好的社會效益和經濟效益，一年來的護理工作由于院領導和科主任的重視，支持和幫助，內強管理，外塑形象，在護理質量，職業道德建設上取得一定成績，但也存在許多的缺點，有待進一步改善.
個人工作總結范文免費下載2：時光飛逝，轉眼間從配電室調出來工作已近半年。在這半年里，我在廠部和科室的正確領導和關心支持下，本著積極的工作態度和熱情的服務精神，一邊盡己所能的工作，一邊虛心的學習新知識。為機電組和科室做了一些實實在在的事情，取得了一定的成績。但還存在一些不足，有待提高和改進。現將半年來有關工作總結如下：
一、工作內容
我的工作內容大致分為機電組工作和設備科科室工作。
機電組工作：
1.組織班組成員做好車間設備的巡檢、維護和維修工作;
2.參與巡檢和重點維護、維修工作;
3.負責機電組和變配電室的現場規范和管理;
科室工作：
1.安全工作：填寫安全檢查記錄、安全整改記錄、安全月報表、安全季報表;
2.質量工作：整理維護設備檔案資料;收集整理冰機、鍋爐、變配電運行記錄、設備用油記錄和車間設備保養記錄;統計設備完好率和監視測量裝置有效率;
3.完成領導安排的其他工作;
二、主要成績
1.在機電組規范了個人用品的擺放，如：茶杯、工作鞋等;
2.公用工具、備品備件和資料等實行專人分管整理;
3.組織機電組成員及時完成車間設備的巡檢、維護和維修，保障了車間生產設備的正常運行;
4.組織班組頂酷暑參與車間新設備安裝、放線、接線及調試等工作，為新設備早日投產作好準備;
5.參與能源組設備的部分維修，保證了能源設備的運行;
6.在q10機液位控制系統故障時，實現了q10機的液位控制系統的改造、并修復原液位控制器，恢復原控制器控制液位后運行正常，至今無異常;
7.參與前加工段均質冷卻水系統改造的電氣部分安裝工作;
8.參與cip中心站系統改造的電氣和氣動部件的安裝和調試工作;
9.完成車間設備巡檢表的更改，加大了設備巡檢力度;
10.做好安全工作的各種記錄、報表;
11.做好設備檔案的維護和設備運行、設備用油、車間保養記錄的收集;做好設備完好率和監視測量裝置有效率的統計;
三、經驗體會
1.塌實刻苦提高專業技能
作為一名技術人員，專業技術水平是根本。搞技術是學無止境的，還要發揚吃苦耐勞的精神。不光要學習書本上的理論知識，還要聯系實際，在實際中不斷摸索、不斷積累。同時，也要虛心求教，掌握各種相關專業知識。
2.努力鉆研提高管理能力
對于剛從事機電組管理工作的我來說，面對的一切都是嶄新而富有挑戰的。就需要充實自己，我經常用業余時間，看些與管理相關的書籍，或者上網查一些管理方面的資料及前輩們的管理心得。而運用這些管理知識到工作中才是最重要的，否則就是“紙上談兵”了，我在這方面還做得夠，還需加大力度。
重視思考，有時遇到同一個問題，有的人處理得恰當，而有些人就處理得草率。作為一名管理者，就要養成勤思考的習慣，那就是平時碰到問題，要勤于思考，以至帶領班組以最佳的方案處理問題。
同時還要經常性的與班組成員工進行溝通，鼓勵成員提出一些自己的看法，及部門存在的問題。以便及時改善!
3.注重細節逐步成長
在工作中，任何細微環節的差錯都可能導致整個工作的失敗。所以要重視每一個環節，一絲不茍的做好。學會記錄每一件事和每一個重要環節，為今后學習和回顧提供材料和依據。
四、存在問題和不足
1.工作中有時有點粗心、不夠細致
;
2.在專業技術上鉆研不夠;
3.組織管理力度不夠;
針對上述問題，在今后的工作中要克服粗心、加強專業技術、技能的學習力爭更大的進步，同時還要加強將所學到的管理知識運用到工作中去，發揮班組團隊的力量，把工作做得更上一個臺階。
總之，半年的工作，有成績也有不足，有歡樂也有苦澀，但收獲卻是主題。雖沒做驚天動地的大事，卻在一件件小事中體現出了工作的意義和人生的價值。為了鍛煉自我、成長成材。在今后的工作中，我會更加勤奮工作，不斷完善自己，提高自己 !
個人工作總結范文免費下載3：轉眼間，兩個月的試用期即將結束，在這段時間里，我在公司領導、部門領導及同事們的關心與幫助下，從一開始的手忙腳亂到現在的已逐漸適應了周圍的生活與工作環境，對銷售支持這項工作也逐漸進入了狀態。從自身來講也有了進一步的提高，現將這二個月的工作總結：
一、人管方面：
1、通過打電話及參加招聘會的形式，物色銷售人員，并為符合條件的應聘者安排面試。
2、對于通過面試的新員工，根據hr的要求為其準備相關入司資料，并系統中為新員工上工號。
3、做好銷售人員的考勤工作，以及他們傭金、薪金的計算工作。
二、業管方面：
1、在中信和交通銀行的協議簽定的過程中，與分公司保持聯系，跟蹤協議的會簽過程，并在協議簽定后，在系統中設置相關網點信息，以保證保單的錄入，和單子的正常出單。
2、負責日常的收單、審單以及交單工作，并做好每日的業務記錄和業務播報，若出現照會等問題單，做好跟蹤并及時處理。
3、根據總監的要求，制定渠道經營計劃并對費用進行預算管理。
4、負責制定銀行與brc人員激勵方案，并進行實施與跟蹤，并在月末做好費用報銷工作。
5、與財務和銀行方面做好溝通，在每月月初核對做單情況，計算并及時支付銀行手續費。
6、制定有關業務的培訓方案，并對培訓過程中產生的費用做好報銷工作。
7、處理分公司下發的郵件，并完成其安排的任務。
8、做好銀保單證的征訂，并及時對庫存資料做好清點和整理。
9、做好施總安排的各項工作，為我們的銷售團隊對好后勤支持和服務工作。
作為一個新人，一開始我做事總缺乏計劃性，不能很好的分清工作的主次關系，由于自己的粗心，也出現過幾次錯誤。但經過這兩個月時間的鍛煉，我認清到自己所存在的問題，堅持在開展工作之前做好個人工作計劃，分清工作的主次順序，一項項及時完成，達到預期的效果，保質保量的完成工作，提高工作效率，同時在工作中學習了很多東西，也鍛煉了自己，經過不懈的努力，使工作水平較剛接手時有了長足的進步，開創了工作的新局面。在接下來的日子，我要保持良好的工作態勢，加緊學習，更好地充實自己，以能夠更好地去用勝任這份工作。
【關鍵詞】 俯臥位通氣;急性呼吸窘迫綜合征;護理
急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)可由多種因素誘導產生，如肺炎、重癥胰腺炎、脂肪栓塞、膿毒血癥等。雖然近幾年在ARDS救治方面已取得重大進展，但其病死率仍高達40%～50%[1]，在嚴重ARDS的患者其病死率甚至超過80%[2]。對于ARDS采用俯臥位通氣改善氧和已被廣泛研究并認可，它通過改變膈肌的運動方式和位置從而增加功能殘氣量;同時有利于分泌物引流、減少了縱隔和心臟對肺的壓迫。通過上述措施改善了肺依賴區的通氣血流灌注和胸壁的順應性，從而改善了氧和[3]。由于操作的復雜性，ICU護士對于ARDS患者采用俯臥位通氣治療有一定的抵觸。采用這種治療方法不但大大加重了工作負擔，而且增加了意外拔管的風險。實施俯臥位通氣的方法大體可分為機械輔助實行和人工實行。早在1976年就有電力驅動的翻身裝置出現，現在在機械層面上已經出現了比較成熟的翻身床。人工實施的方式也有報道。文獻報道中俯臥位通氣的交替時間變化非常大，從4～20 h不等，交替時間主要取決于俯臥位通氣多長時間能夠起效(取決于患者的病情)以及患者耐受俯臥位通氣的時間[4]。俯臥位通氣增加了褥瘡發生的幾率，對于神經損傷的患者，文獻特別指出曾有由于搬運時加重患者神經系統的損傷而導致關節攣縮的報道。更多的報道表明，俯臥位通氣會增加氣管和支氣管的分泌物生成。與臥位相比，俯臥位通氣不但增加了吸痰次數，而且操作要困難得多。最后俯臥位通氣還會導致鼻飼困難和腸內容物反流。最終導致對腸外營養的依賴性增加。以上是文獻中列舉的一些俯臥位通氣護理中的困難，本文的目就在于通過對ICU護士的調查，分析并總結俯臥位通氣的護理經驗，提出俯臥位通氣的規范化護理流程。
1 對象與方法
本研究主要采用問卷調查的方式。2003年至2008年向本科室76位護士發放了問卷調查表，共回收67份，回收率為88%。調查表分為兩部分，第一部分是護士的個人信息，包括性別、學歷、職稱等。其中最重要的兩點是：(1)從事ICU護理工作的時間;(2)是否護理過俯臥位通氣的患者。如果從事過俯臥位通氣患者的護理，則要求填寫第二部分詳細的問卷調查表，包括具體的操作流程、護理中的困難等內容。對于個別雖未從事過俯臥位通氣護理，但在ICU工作年限較長的護士，我們也要求他們填寫第二部分調查表。兩部分數據被不同的工作小組分別統計。統計結果采用SPSS 12.0統計分析軟件給予分析。
2 結果
在所有受調查的護士中，大部分在ICU工作3到7年左右，工作7年以上的占7.5%(n=5)，工作一年以下的占5.9%(n=4)(圖1)。工作時間計算方法為從在ICU工作起至填寫問卷調查表止時的時間間隔。在回收的67份調查表中，64人親身參與過俯臥位通氣患者的護理。其余3人為中級職稱以上者，雖未實際護理過俯臥位通氣患者，但在ICU工作年限長，護理經驗豐富，故也包含在統計范圍圖1 調查結果內。回收到的66份調查表為女性護士填寫，1份為男性護士填寫。所有的護士均持有護士資格證書。9份調查表由于護士離職或調離ICU等原因而未予回收。
2.1 俯臥位護理流程中存在的問題 根據問卷得到的結果，在俯臥位護理流程上有四個方面的問題是護士們比較關心的。首先，在翻身的實現方式上，所有親身參與過俯臥位通氣護理的護士都愿意選擇使用翻身床。其最主要的原因就在于這樣可以大大減少工作量。不過這種實施的方式代價卻相當昂貴，故而采用人工實施的方式是目前比較現實的選擇。其次，在“是否必須醫生參與翻身”這個問題上70.1%(n=47)的護士認為應該有醫生在場，但也有29.9%(n=20)認為不需要醫生在場。其主要原因是醫生工作較多，如果翻身操作必須醫生參與，則護士常常需要等待醫生。這耽誤了護士進行其他操作。實際操作中通常的做法是醫生位于患者頭位，操作時醫生負責搬動患者的頭部并保護氣管插管、深靜脈置管等管路，同時指揮護士進行翻身操作。當然高年資的護士也可以充當這一角色。第三，在翻身時人數的選擇上，65.7%(n=42)的人選擇5人，其余的選擇6～8人，沒有人選擇4人以下(包括4人)或8人以上。第四，在翻身的步驟上91%(n=61)的人贊同兩步翻身法。(1)首先將患者搬至床的一邊，并使患者向對側翻轉90°;(2)對側護士迅速更換床單、墊子等物，然后將患者再翻轉90°并搬運至床中央。
2.2 翻身后的問題 總結調查表后普遍接受的：患者俯臥位，面部朝向呼吸機所在的一側，每2 h掉轉一次面部方向，保持患者身體呈一直線，胳膊分別位于身體兩側，不能壓于胸口或身體下面。
2.3 俯臥位通氣帶來的問題 見表1。表1 俯臥位通氣護理中出現的問題注：N表示選擇該問題的調查表數目
3 討論
3.1 俯臥位護理流程指南 (1)翻轉一個患者五人組合是比較理想的，其中醫生(或呼吸治療師，高年資護士)置于患者頭部，保護氣管插管并協調其他人的翻轉動作。(2)在翻轉患者前要停止所有的靜脈液體輸注(血管活性藥除外)，留置針、深靜脈置管要消毒封口，胃管夾閉，尿袋放空。摘除胸前的ECG電極(俯臥位時這些電極會導致局部褥瘡)，給予指脈氧傳感器檢測心率和氧飽和度。(3)采用兩步法翻轉患者，趁機更換床單，放置防褥瘡墊。(4)將患者擺放呈直線，面部朝向床邊一側，雙臂平行放于身體兩側。(5)連接所有靜脈管路，在背部適當位置放置心電監護電極并連接監護儀。
3.2 翻身的時間間隔 翻身的時間間隔并不固定，醫生一般會根據床邊X線胸片、血氣分析、呼吸機參數等綜合分析后才能確定俯臥位通氣是否已經起效。但是從護理的角度來看，時間間隔不應當過長。在俯臥位通氣4 h以上時，護士應請示醫生是否需要給予翻身。面部須朝向床邊一次，并每2 h翻轉一次。
3.3 俯臥位通氣中需要注意的護理問題 (1)患者角膜上可涂抹少量金霉素眼藥膏防止角膜潰瘍。(2)在額頭、下頜等部位放置防褥瘡墊。面部朝向床邊一側，唇部稍微懸空。這樣可降低眼部和唇部損傷的概率。(3)鼻飼因少量多次，防止俯臥位反流和誤吸。(4)吸痰、置管周圍換藥等操作盡量在仰臥位時進行。(5)在護士護理俯臥位通氣患者前應給予必要的訓練。毫無疑問，俯臥位通氣可以極大的改善患者的氧和，是一種有效的治療ARDS的方法。通過在本院的問卷調查，我們總結了一些行之有效的方法和經驗，制定了院內俯臥位通氣護理指南，解決了一些實際困難，促進了俯臥位通氣護理的進一步研究。
參考文獻
1 胡瑞慧，王斌.俯臥位改善 ARDS患者氧合的護理研究.護理實踐與研究，2007，4(11):31-32.
2 Carlos M，Romeroa RA，Cornejoa L，et al.Extended prone position ventilation in severe acute respiratory distress syndrome:a pilot feasibility study.Journal of Critical Care，2008，10:1016.
【關鍵詞】 根因分析法； ICU； 護理缺陷； 質量管理； 持續質量改進； 醫護耦合性
中圖分類號 R472.2 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）7-0089-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.7.048
護理缺陷是指在護理活動中因違反醫療衛生法律、法規和護理操作規程等，造成護理技術、服務、管理等方面的失誤，導致患者傷殘等不良后果和糾紛，其直接影響到患者的生命安全[1]。在護理管理中，如何有效做到質量控制，使護理人員更加深入地了解護理缺陷的過程和原因，持續質量改進，減少失誤的發生，保障患者安全，目前國內外許多學者應用到了根因分析法，取得了滿意效果[2-3]。根因分析法（root cause analysis，RCA）是一種對不良事件進行科學分析找出系統的根本原因并加以改正，從而改進系統避免類似不良事件再次發生的回溯性失誤分析工具[4]。為有效提升護理質量，筆者所在醫院ICU從2015年起采用RCA對2013、2014年護理缺陷進行回顧性分析，研究分析護理缺陷的近端原因和根本原因，探討防范管理對策，效果顯著，現總結如下。
1 ICU常見護理缺陷
2014年第七屆首都急危重癥醫學高峰論壇的《ICU常見致命性護理缺陷》，囊括了十二大類的共性ICU護理缺陷。通過對2013、2014年筆者所在醫院ICU的護理缺陷76例進行回顧性分析，按護理缺陷責任者相關影響因素主要有學歷結構、工作年限及專業職稱，詳見表1。按護理缺陷類別大致可分為執行醫囑不準確、管道脫落、基礎護理不到位、交接不清、病情觀察不及時、護理操作不當、危重護理記錄不規范及崗位職責履行不全等，詳見表2。
2 ICU護理缺陷原因分析
排除ICU環境因素、醫療費用高、家屬期待值過高；排除護理專業人文學科教育缺乏、護士法制觀念教育薄弱等因素，基于根因分析法對ICU護理缺陷進行原因剖析。
2.1 工作壓力大
ICU工作的特殊性給護理人員造成較大的工作壓力[5]。如表1所示，低學歷、低年資的初級職稱護士造成的護理缺陷均占較高比例，ICU護理缺陷主要發生在兩類護士中，一是工作態度不端正、服務理念不強、注意力不集中、法律意識淡漠及缺乏慎獨精神；二是工作時間短、專科知識欠缺、臨床經驗不足、儀器設備及操作技術不熟悉。
2.2 工作量大
按照《中國ICU建設與發展綱要》，ICU床位護士比為1∶（2.5～3）以上，并配備一定的護理員[6]。基于筆者所在醫院新ICU投入運營，床位由2013年前12張增加至22張，護士卻沒有及時補充，護理缺陷多發生在夜班、危重患者多、重大搶救及接收新患者且上班護士相對不足時。此外，ICU患者的生活護理均由護士承擔，在人力資源相對不足時，往往由于基礎護理落實不到位而引發缺陷，表2顯示基礎護理類護理缺陷達到13.16%，占較高比重。
2.3 護士專業素質欠缺
ICU新入護士未經系統的專科培訓，重癥監護知識欠缺，易發生差錯事故，表1顯示了工作1～2年的低年資護士造成的護理缺陷高達75%。同時年輕護士知識經驗缺乏對可能發生的護理問題缺乏預見性，不能及時有效觀察和發現發生的病情變化，及時做出應對，一定程度上引發了護理缺陷，表2顯示病情觀察不及時護理缺陷達到了7.89%。
2.4 醫護耦合性差錯
醫護耦合性差錯，也稱醫囑相關性差錯，在我國的醫療機構中是客觀存在的，占各類差錯事故總數的6%～29%[7]。這類差錯往往是醫療缺陷在先，護理差錯在后，雖然在工作中護理人員能夠及時發現并有效規避一些醫護耦合性差錯，但在ICU仍有多發趨勢，表2顯示執行醫囑不準確護理缺陷為19.74%，為首要的護理缺陷。
2.5 護理管理不善
（1）護理流程不合理、工作職責不明確。護理流程不詳細或不合理，是出現護理質量缺陷的常見原因[8]，ICU部分護理流程完全同步于醫院，缺乏專科特點和實際操作性。護士長分管太多，事無巨細，不能合理分工，工作職責不明確，沒有充分發揮專業組長和相關崗位組長的作用，沒有很好的將ICU中的專科資質護士打造成專科護理質量團隊。（2）缺乏質量標準、監管不到位。護理工作缺乏質量標準或標準不明確，護士容易主觀臆想，護理質量無法保證或制定了標準卻不能定時定人檢查督促改進，沒有形成長效機制落實下去，同樣的問題反復發生，缺少執行力，在某種程度上也造成了護理缺陷再發生。（3）缺乏相應的獎懲機制。沒有一個完善的落到實處的獎勵機制體現按勞取酬、多勞多得、優勞優得，調動護理人員的工作積極性，促進護理人員的創造性，體現護理人員的職業價值；沒有一個明確的懲罰機制警醒護理差錯行為及個人。
3 ICU護理缺陷防范管理對策
基于根因分析法，針對護理缺陷收集資料，尋找近端原因、挖掘根本原因，分別對引起護理缺陷的兩大原因擬定防范管理對策。
3.1 發揮護理缺陷質量控制小組作用
在護理部的直接領導下，ICU由護士長和專業組長、護理組長組成質控小組，制訂并遵循護理質量控制標準，依據標準實行護理質量全面監督管理、檢查評價，防檢結合，以防為主，盡量將缺陷消除在事前。每月組織人員對護理質量問題進行分析討論，并公布問題發生的原因及處理意見，落實獎懲。
3.2 完善護理工作流程和工作制度
通過對護理管理工作中存在的問題分析總結，結合工作實際和特點，不斷修訂完善ICU護理工作流程和工作制度，尤其是查對制度和交接班制度。通過每月對查對制度剖析、查對行為強化訓練等措施，避免護士憑主觀印象、憑經驗盲目自信、查對不認真或根本不進行查對等而發生護理缺陷。規范交接班制度，務必做到每位危重患者床旁交接班，交代清楚各種情況，以便患者得到連續性護理。
3.3 強化專科知識學習培訓
充分發揮高年資護士和ICU專科護士的作用，每月組織開展危重癥基礎理論、學科前沿信息以及新理論新技能的業務學習培訓；定期開展業務查房及病案討論；定期開展讀書報告會；同時注意跨學科知識的培養和ICU護理亞專業的培訓[9]。
3.4 加強護理管理
（1）強化崗位職責管理。完善和強化崗位職責并定期學習，各班各崗位職責明確，定期組織護理人員學習相關規章制度，養成良好習慣。實習生、規培護士、輪轉護士、新入護士安排責任心強、技術熟練、理論扎實，特別是取得ICU專科護士資格證的護士帶教，定期進行業務授課和操作培訓；護理人員必須通過ICU相關培訓考核才能獨立管理危重患者。（2）強化薄弱環節和薄弱人群的管理。根據ICU危重患者APACHEⅡ評分及特殊需求，合理調配人員和分配工作任務，在危重患者多、特別是同時搶救或接收多個危重患者時調派應班護士加班；對責任心差、服務意識不強、溝通能力弱的護士進行個別誡勉，針對性培養；對經驗不足、技術水平低、操作不熟練的護士采取輔助管床的跟班形式。（3）落實相應的獎罰制度。制定并落實ICU績效管理制度，每月根據護理質量檢查情況，對未發生差錯、無投訴及患者滿意度高的護士適當提高績效獎金比例；對發生缺陷者，根據發生的類型、產生的后果、造成的影響、責任者的態度進行適當的處罰。（4）重視細節服務，強化基礎護理。ICU的性質決定了細節服務是影響患者及家屬優質護理服務滿意度的重要因素。為此強化6S細節管理，不遺漏任何細節問題，真正做到以患者為中心，時刻關注患者的清潔舒適等；另外，注意ICU護理彈性排班，彈性選擇每天定時、定班次及定人員，根據患者的病情特點規定實施基礎護理的內容，確保做好基礎護理。（5）鼓勵差錯積極上報制度。鼓勵ICU護士發生差錯積極上報，力爭在最短的時間內采取補救措施，將缺陷引發的損害降至最小。在大原則不變的前提下，對及時補救的一般差錯采取“護理差錯無懲罰報告制度”，以鼓勵護理人員積極上報、正確面對、主動分析、及時補救，不斷提升了護理質量。
綜上所述，RCA提供了一個分析問題的有效方法，有助于管理者理清事件的癥結點，從根源上徹底解決問題[10]。筆者所在科在護理缺陷管理中應用RCA，持續質量改進，有效地保障了患者安全，但是基于ICU工作量大、患者病情危重復雜、變化迅速等特點，護理缺陷的情況有可能再次發生，今后護理管理中需要進一步發現潛在的根本原因，同時對殘存的問題進行持續改進。要積極探討，內化于心、外化于行，為優化護理服務，達到更高的質量目標繼續努力，進一步提高ICU護理缺陷的風險管理。
參考文獻
[1]蔡學聯.護理實務風險管理（第二版）[M].北京：軍事醫學科學出版社，2005：7.
[2]喬艷，紀成蓮.根本原因分析法在護理不良事件中的應用[J].護理管理雜志，2010，10（10）：747-748.
[3] Slakey D P，Simms E R，Rennie K V，et al.Using simulation to improve root cause analysis of adverse surgical outcomes[J].International Journal For Quality In Health Care，2014，26（2）：144-194.
[4] Upppal N，Batt J，Seemanqal J，et al.Nosocomial tuberculosis exposures at a tertiary care hospital：A root cause analysis[J].American Journal of Infection Control，2014，42（5）：511-516.
[5]占榮貴.細節管理在ICU護理管理中的應用效果[J].護理實踐與研究，2013，10（9）：94-95.
[6]張中偉，曹麗麗.重癥醫學發展現狀及研究熱點[J].西部醫學，2013，25（12）：1761-1763.
[7]盛冬娟.醫護耦合性差錯原因分析及其防范對策[J].護士進修雜志，2013，28（2）：171-172.
[8]張海波，吳虹，沈玉枝.心臟手術患者術后交接流程的優化[J].護理學雜志，2015，30（4）：80-81.
[9]陳娟，吳小玲，符小敏，等.護理亞專業發展對臨床教師能力的影響[J].護理研究，2012，26（6）：1621-1622.
關鍵詞：ICU；專科護士；臨床實踐
Abstract：Through the hospital ICU specialty nurses four roles in clinical practice experience， including direct caregivers and nursing instructors， researchers， educators， collaborators and clinical adviser， the specialist nurses discusses the confusion and the experience in clinical practice， for junior nurses play an important role in the development of hospital.
Key words：ICU； Specialist nurses； Clinical practice
隨著重癥醫學的快速發展和人民群眾對健康要求的不斷提高，對高素質護理人才的需求越來越迫切。ICU專科護士正是在這樣的背景下應運而生。專科護士（Clinical Nurse Specialist，CNS），是在護理專業化進程中形成和發展起來的高級臨床護理工作者。我院綜合ICU有省級危重癥專科護士3名。通過實行專科護士與護理組長相結合的管理模式，充分發揮護理人才的積極性和主觀能動性，在提高醫院及科室危重癥護理水平、規范護理人員培訓、帶動護理科研和創新等方面均取得良好效果，現報道如下。
1臨床實踐
1.1直接護理者和護理指導者 專科護士的培養最終目的是為了更好地服務于患者，利用專科護士在某一領域的專長和技術為患者和社會人群提供優質的護理服務和護理教育。我院綜合ICU實行專科護士與護理組長相結合的管理模式。專科護士親自參與病情復雜患者的臨床監護工作，如嚴重多發傷或多臟器功能衰竭、罕見病種、新開展的大手術等。對其他護士遇到的護理難題予以指導和解決，及時發現工作中存在的安全隱患，充分發揮臨床護理專家的優勢。護理組長的身份使得專科護士有更多的機會參與護理管理、質量控制。
1.2教育者 專科護士的教育對象不僅僅限于本科室范圍，還包括全院各科臨床護士乃至市級或院級專科護士。有研究表明[1]：實施急診-重癥科一體化護理管理模式對培養專科護士有幫助，其急救和重癥各項理論技能綜合能力、臨床應變能力大為提高。在護理部的組織下，2013年ICU作為醫院急診醫學中心的一份子共同參與南通市急診急救專科護士的臨床教學；2014年完成第一批院級危重癥專科護士的培訓。科室內部實施分層培訓，全科護士根據資歷和學歷層次、ICU工作能力分為N1-N4共5個階段，其中N2又分為N2-1和N2-2。專科護士承擔了主要的培訓和考核任務。N1級護士是培訓的重點，培訓形式多樣化、考核方式靈活化。通過培訓前后的理論和操作考核以及實際工作能力的對比，年輕護士進入工作角色的時間、掌握專科護理的程度、應急能力和解決問題能力的進步等方面，專科護士均顯著優于普通護士培訓。
1.3協作者和臨床顧問 護理會診是發揮專科護士作用的重要途徑[2]。全院各科凡遇到危重疑難病例、專科不能獨立解決的健康問題和需求、高難度的專科護理技術以及新型儀器的使用等均列入會診范圍。對會診結果均書面填寫護理會診單，一式二份，其中一份留在會診科室，一份交給護理部。目前已成功指導CCU開展漂浮導管進行血流動力學監測技術、參與婦產科進行羊水栓塞的救治、協助兄弟醫院及其他病區對病情危重的腎衰患者進行床邊腎臟替代治療、幫助臨床科室解決機械通氣方面的困惑等。
1.4研究者 專科護士具有豐富的臨床經驗，接受過護理科研知識的培訓。開展專科領域的護理研究，并將研究的結果應用于本專業是專科護士必須完成也是有能力完成的一項任務。我院2010年開始實行護理優秀青年人才培養計劃，綜合ICU 3名專科護士被列入首批培養對象，為專科護士進行護理科研、技術創新提供了良好的支持平臺。分別從中心靜脈導管相關性血行感染的預防、腹瀉患者造口袋的應用、PiCCO導管監測技術在感染性休克患者的應用等方面進行護理臨床研究，撰寫論文6篇，參與科室的市級課題申報工作。打造學習型科室、科研型科室。培養科內成員科研意識及進行科研基礎知識的培訓。帶動護士姐妹根據個人的工作興趣和潛能，選擇某一專科作為學習和研究方向，并把學習體會和研究結果與全院護士共享。
1.5管理者 護理部成立危重癥質控小組，危重癥專科護士為核心成員，各臨床科室選出1～2名護士為網絡成員。質控小組核心成員定期對全院危重癥患者的護理質量進行檢查和指導，對發現的問題進行資料匯總、原因分析、提出整改方案。護理質量管理不是指責錯誤，而是改進程序。針對全院護士在中心靜脈導管和氣管切開護理中存在的普遍問題，重新修訂了護理質量標準、優化了工作流程，并組織網絡成員學習和實施這些流程和標準，大大提高了護理效率和護理質量。
2體會
2.1專科護士的作用和意義：隨著護理的發展和轉變，護理角色和功能性日趨復雜。專科護士的形成和確立是護理專業化發展的一個標志。培養專科護士不僅是醫學發展和患者的需求，更是落實國家衛生部"十一五"護理發展規劃的要求。實踐證明，專科護士在縮短患者住院時間、改善患者對治療的遵從性、人才培養等方面做出了貢獻。
2.2實踐過程中的困惑
2.2.1醫護人員對專科護士的認知 ICU作為一種專業在我國僅有20多年的歷史，ICU專科護士發展尚處于起步階段。醫護人員對專科護士的學歷、計算機和英語水平、護理質量管理、研究課題、人員分配等方面存在較大的認知差異[3]。專科護士希望得到醫護人員和患者對其專業地位的認可，所承受的壓力是巨大的。我相信道路雖然是曲折的，但前途一定是光明的。
2.2.2專科護士的實踐方向 我國專科護士的培訓和使用尚未規范化，大部分醫院存在重培養、輕使用的現象。專科護士和其他護士一樣從事常規護理工作，很少專職從事專科工作，很大程度影響了專科護理的發展。危重癥患者大多數局限在監護病房和病區搶救室內，也決定了危重癥專科護士不能象糖尿病、造口專科護士那樣開展護理門診和社區咨詢等工作。如何在繁瑣的日常工作中找準專科護士的定位？以什么樣的形式開展專業活動？就成了擺在危重癥專科護士目前的難題，還需要大家的努力探索。
2.2.3專業能力的進一步提升 目前專科護士在臨床實踐能力、教學指導能力、咨詢能力3個方面達標率較高，科研能力水平相對較低[4-5]。導師制的實施有望彌補專科護士科研方面的薄弱點，使護理科研更具前瞻性、可行性。要轉變落后觀念、提高科研意識、培養科研能力，使護理工作上一個新的臺階。
3總結
專科護士的發展在中國可謂欣欣向榮，全國各地不斷組織專科護士培訓班，為護理事業的發展、醫院護理質量的提升輸送了大量護理人才。但專科護士培訓完成后回到各自醫療單位，如何開展專業護理活動、如何進行護理科研，還缺乏有力的后續跟蹤和支持。這有賴于醫療行政部門、專業學術部門、醫療單位、專科護士的共同努力。
參考文獻：
[1]陳玲.急診-重癥科一體化護理管理模式對培養急危重癥專科護士的效果觀察[J].中國醫藥指南，2013，11（22）：70-71.
[2]劉云，田付麗，霍孝蓉，等.專科護士的使用與管理[J].中國護理管理，2011，11（9）：15-18.
[3]夏華安，黃美凌，涂紅梅，等.醫護人員對專科護士的認知差異分析[J].臨床醫學工程，2010，17（8）：93-94.
【摘要】目的 本文探討了品管圈管理模式在ICU病房儀器科學管理的護理經驗 方法 成立品管圈活動小組，確定活動的主題是儀器的科學管理，包括對儀器進行數字編號，結合電腦管理信息，建立三級分級的管理小組和完善的儀器管理制度，各級管理成員明確分工。結果 品管圈活動以后儀器的管理合格率達到100%，搶救儀器達100%，各項指標較活動前均明顯提高（P
1 方法1.1 ICU儀器設備的類型 因危重癥病人搶救的需要，ICU除了配備有各類基本固定的設備外，還有許多特殊的設備。我科主要的儀器有：監護設備如心電監護儀、脈博氧飽和度儀、ETCO2監測儀等，生命支持設備如呼吸機、除顫儀、心臟起搏器、血液凈化設備、心肺復蘇機等等，診斷治療設備如血氣分析儀、血糖儀、纖維支氣管鏡、心電圖機、尿液計量儀、抗栓泵等，護理設備如輸液泵、微量注射泵、冰毯治療儀、震動排痰儀和防褥氣墊床等[2]。設備種類繁多，每種儀器的性能各不相同，技術含量高，價格昂貴。1.2 現有儀器管理中存在的問題我科在日常工作中發現，在儀器的使用、消毒、保養的過程中存在以下的缺陷：① 儀器經常壞、②清潔不到位；③護士對儀器的操作不熟練；④護士對儀器的性能和保養知識缺乏；⑤儀器在備用狀態時，未真正達到備用狀態的要求。⑥數目不符合、去向不明確⑦責任落實不到負者人員。1.3 成立品管圈
QCC英文全稱是QualityControlCircle，中文譯成"品管圈"。QCC品管圈是同一個工作現場或工作相互關聯區域的人員自動自發地進行品質管理活動所組成的小組。2012年5月我科成立品管圈儀器管理小組，成員是科內人員15人，護士長為圈長，另外設輔導員一人，根據核心小組討論分別把科內儀器的管理落實到每一組成員。實行QCC品管圈的方式管理。每周品管圈內核心小組進行討論，發現最近所有儀器的使用中的問題，采取相應措施并通過每天晨會交班、或者信息本反饋給大家。日常工作中如有問題，每位護士都可以提出儀器使用的合理化建議，護士長等核心小組成員決定是否采納。
1.3.1 建立電腦軟件信息系統，將各種儀器建立數字編號，并登記入庫，根據種類不同分別記錄于電腦信息庫，由醫院設備科共同管理。編碼，編碼在分類的基礎上主要要考慮到計算機管理的科學化、系統化、規范化、數字化的要求。通過圈內人員頭腦風暴，完善電腦管理程序，聯系信息人員構建科學實用的軟件系統。現整套信息系統完整記錄我科儀器的資料及動態使用的各種記錄。1.3.2 護士長擔任總負責人，儀器管理組長協助管理，所有儀器根據護士的能力分別包干到人。每周落實清潔、保養、儀器檢測。保證功能良好。落實主班護士每天做好儀器的清點工作，并記錄于電腦信息系統內。及時體現儀器的運轉狀態。如有維修及時記錄去向及動態。
對于呼吸機、除顫儀等重要搶救用具每天檢查是否呈備用狀態。
1.3.3 實行包干到人的管理模式：ICU的儀器多，復雜，價值昂貴，且要100%完好，依靠個人或者說少數人的力量難以達到較高的管理水平，利用全科的力量，責任到人。根據護士的能力分小組包干所有儀器，如呼吸機組、控溫儀器組、輸液泵組等等，主任落實到每一位護士，同時體現主人翁精神。
1.4 定期對護士進行技能培訓和安全教育1.4.1 加強ICU護士的專業技能培訓。對于搶救用儀器，使護士全面了解儀器的結構、原理、性能、正確的操作（如呼吸機、除顫儀的使用），必須對護士定期指導，尤其是新入科或新上崗的護士要重點培訓，避免操作不當給病人帶來負面影響和對儀器設備造成損害。
1.4.2 加強醫護人員的安全意識培養。ICU的醫護人員應加強工作責任心。在使用中觀察儀器設備的運作狀況，不能只看儀器設備顯示的數值，還要注意儀器的聲音和病人反應。若發現問題應及時解決，必要時更換另一臺儀器，并及時請工程師解決。另外定期考核ICU護士對儀器性能的掌握情況，采用理論和實際、操作相結合的辦法，提高正確鑒別各種儀器所發出的各種信息的能力，有效提高ICU護士安全意識和知識層面[5]。
1.5 統一儀器應用標準
1.5.1 設立迎接新病人的評估準備記錄表，保證搶救患者儀器呈一級備用狀態。
1.5.2 制定所有儀器的操作流程，匯編成冊，操作流程簡單易懂。
1.5.3 規范儀器的保管存放：科室設立專門的儀器間，房間布局進行功能劃分，指定不同儀器的存放位置。落實醫護人員自覺做到儀器使用后及時放回原位。并在所有儀器指定放置點明確標識儀器設備的名稱，以方便大家在取用時一目了然，避免因找不到儀器而延誤病人搶救。1.6 儀器的日常維護
在日常運行的情況下，避免強力磁場的干擾；不在監護區使用移動電話；使用中的儀器每天清潔一次，如有污跡及時清潔。如呼吸機的濾網做到每天消毒清潔一次。
1.7 三級檢查控制
在質量控制中形成圈員、圈長、護士長三級檢查制度，圈長每天登記督查，護士長每周檢查，并結合存在問題在圈會上進行解讀，并題出整改意見。
2 結果
統計2013年1月至2013年6月年，采取此方法對ICU儀器管理比對活動前2012年7月至2012年12月年各種數據，如表1可見，活動前后的檢查備用儀器合格率明顯上升，問題發生率明顯減少，及時發現問體及時處理明顯升高，儀器去向可追溯。品管圈活動前后儀器管理檢查數據均有統計學意義（P
3 討論
品管圈管理模式在ICU病房儀器科學管理上提高了管理質量，直接影響到危重患者的搶救質量和整個病區的管理質量，在臨床工作中，我們要發動和利用全科人員的力量，各司其職，各盡所能，探索更科學的ICU儀器管理方法，使各種急救儀器做到專人保管，完好率100%。通過品管圈活動強調的是讓員工主動自發地參活動，使自己享有更高的自、參與權和管理權。
通過活動我科在儀器管理中品管圈一系列的活動，不僅提高了儀器的利用率和延長使用壽命，而且保障了搶救工作順利進行，同時也減輕了護士長的工作壓力，增加了護理人員的工作責任感和成就感，培養了人人參與管理的主人翁意識。
儀器管理信息化的探索，做到無紙化，而且不會資料丟失，管理上一目了然，追溯性強。
質量管理是我們永恒追求的主題，需要不斷提高不斷改進的過程，通過品管圈管理讓我們找到了提高品質管理的方向，在實踐中總結經驗不斷提高。
參考文獻
[1] 潘瑤，李靜，吳曉冰.重癥監護病房儀器的管理體會[J].南方護理學報，2000，7（5）：40-41
[2] 史蘇霞，周立.ICU護士使用急救儀器的安全管理現狀 [J].護理雜志2010，4（27）4B
作者簡介:張曉波,護士長,大專,副主任護師。
【摘要】目的:探討護士評判性思維在重癥患者護理中的應用效果。方法:正確運用評判性思維的特點對患者實施全面的護理。結果:評判性思維能提高護士病情觀察力和解決問題能力。結論:應用評判性思維能提高護理質量和住院患者的滿意度。
【關鍵詞】評判性思維;ICU患者;護理
“優質護理服務”是2010年開展的示范工程,對護理質量提出了更高要求,對護士的業務水平也是一種考驗。ICU作為醫院重點示范病房,護理對象病情危重,復雜,變化快,常伴有多臟器功能失調,容易混淆臨床護理判斷。因此,ICU護士的業務水平,評判性思維能力直接影響著護理效果,關系著護理質量。自開展優質護理服務以來,我科著力培養護士評判性思維能力,提高護士臨床綜合能力,并應用到護理工作中,收到了顯著的成效,現報告如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料:自2010年4月-2010年6月,我科共收治了150名病人,其中男90人,女 60 人,年齡9-90歲 ,內科病人45人,術后病人105人 。
1.2 方法
1.2.1 組織理論學習:由護士長和小組長以業務學習的方式授課進行理論學習。
1.2.2 晨會病例討論:每天晨會口頭交班后,利用10分鐘的時間對新入ICU的重癥患者進行分析、討論。如該患者觀察的重點是什么?主要的護理措施是那些?每位護士都發表個人的見解,然后由護士長點評,對概念性的問題提問。如1例49歲溺水16小時患者,入ICU時意識不清,呼吸困難,氧飽和度70%,血壓60/40mmHg 面部多處開放性創口,雙眼腫脹無法觀察瞳孔,按ARDS,低血容量性休克進行搶救,迅速建立靜脈通路快速補液,同時通知麻醉科行氣管插管呼吸機輔助呼吸,在治療過程中患者出現煩躁,吐管而導致呼吸機沒法正常工作,通知醫生,根據醫囑給予咪達唑侖持續靜脈泵入后患者安靜。在晨會對病例分析、討論時,認為護士在該病例護理中,能密切觀察病情,判斷準確,急救措施及時得當,但在鎮靜藥物的使用時,未能提醒醫生使用不易蓄積,代謝快(如丙泊酚)的鎮靜藥,而導致無法判斷患者的意識是昏迷還是鎮靜,延長了拔管時間,影響了病情的觀察。通過討論,將護士所學的知識運用于臨床,真正做到理論結合臨床,有利于培養評判性思維,為患者更好的服務。
1.2.3 護理查房:每周組織一次護理病例查房,由護士長主持,全科護士參加。查房前,護士先了解病例資料;查房時,由責任護士介紹患者的總體情況及對患者的整體評估,存在的護理問題、護理措施、護理措施實施的效果,然后逐項討論。例如:對一位跳樓至頸椎,胸椎,腰椎,骨盆等多處骨折患者的病例查房,護士紛紛提出質疑:“護理診斷前面嗎?”“評估方法正確嗎?這樣的評估方法是否更適合腦外傷的患者?”討論時,護士長適時給予提示和啟發,有目的、有意識的圍繞主題鼓勵護士大膽提出疑問,提出假設推理,激發護士積極思維、參與討論的興趣,活躍討論氣氛,提倡各抒己見,集思廣義。
2 效果評價
通過理論學習,病例討論,分析,質疑,評價等互動活動,使護士更關心患者,對病情觀察更密切,也提高了發現問題和解決問題的能力,并能在思考,推理,分析和總結的基礎上拓展思路,增強了護士學習新知識,新技術的主動性和積極性,有效的提高ICU護士的整體素質及重癥患者的搶救成功率。培養護士評判性思維并應用于護理工作中以來,護士主動、及時發現問題較以前提高至96%,搶救成功率曾至90%。
3 討論
3.1 評判性思維是對做什么和相信什么作出合理決策的能力[1],是發現問題、解決問題的基礎,是護士能夠成功運用護理程序所必須具備的思維技巧[2]。培養護士評判性思維能力可提高護士的學習興趣,增強其主動學習的能力,促進交流溝通和實際運用能力。評判性思維能力強的人應具有理性,善于反思,積極進取,并能獨立思考。而評判性思維能力差,則缺乏從不同角度觀察,分析問題的能力,對患者存在的問題難以作出正確的判斷和決定,影響患者的治療和康復,在搶救中關系到患者的生死。因此,護士評判性思維在護理工作中有著不可否缺的作用,為實現我科“優質示范病房”打下了基礎。
3.2 護士是醫療工作中直接與患者打交道的群體,擔任著病情觀察、醫囑執行、治療護理等重任。ICU護士將豐富的理論知識和技能運用到臨床實踐中,應用現代護理理念,研究、發現護理工作中的特點和規律,對臨床護理進行計劃,組織,指導,控制,評價,全面提高自身素質,優化護理效應,因此,評判性思維能力是護士臨床綜合能力的重要組成部分。
3.3 評判性思維不僅是一種理論,更是一種思維方式,即護士對評判性思維的接受態度。它往往與反思,質疑,否定等認識環節相關聯,與創造性思維有著密切的關系。評判性思維促進了護士對知識的整合,連接和遷移,培養了ICU護士在護理工作中善于發現護理難點,矛盾點;敢于對不科學,不合理的內容提出異議;增進了對新知識,新技術的學習要求;提升了處理問題的計劃性和預見性,同時增強了自我意識和解決問題的能力,提高了護理質量和患者的滿意度,促進了ICU的發展。
參考文獻
[1] 陳松里,吳曉.批判性思維的護理教學進展[J].國外醫學護理學分冊,2000,19(11):500-502
關鍵詞：ICU綜合征；影響因素；護理對策
危重患者在ICU接受先進的醫療設備和技術支持的同時，也容易產生對ICU緊張環境相對應的精神應激反應，最常見的就是ICU綜合征，是危重患者在ICU監護治療過程中出現以精神障礙為主，兼具其他表現的一組臨床綜合征。它不僅加重患者的病情，還明顯延長患者的住院時間，影響患者的預后。現回顧性分析第三軍醫大學附屬大坪醫院重癥醫學科2014年1月～2015年8月收治的106例患者的病歷資料，報道如下：
1 資料與方法
1.1一般資料 2014年1月～2015年8月入我院重癥醫學科的106例患者，其中男55例，女51例，年齡18～83歲，平均年齡（55.84±15.85）歲，病程1～9年，平均病程（2.1±1.01）年，患者情緒障礙見表1。
1.2方法 ①所有患者在入住ICU即刻，由當班護士收集相關治療，新入院患者填寫入院評估表，轉科患者由專科填寫，包括性別、年齡、文化程度、等。②疾病危重情況：由經治醫師每日行急性生理及健康評分Ⅱ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，APACHEⅡ）評對患者進行身體暴露，睡眠情況等，其中睡眠情況的評估參照模擬視覺疼痛評分法。③治療數據：包括是否有手術史，住ICU期間的住院時間，是否使用呼吸機治療。
2 結果
本組患者中有14例在ICU治療期間死亡，另有7例患者在結束ICU治療時意識未恢復，實際進入本研究患者106例，其中有18例發生ICU綜合征，發生率16.98%。
3 相關因素
3.1個人因素 ①年齡：疾病危重程度與年齡成正相關；②對疾病認識不足：患者對于危重的病情缺乏心理準備，認為自己瀕臨死亡，易產生抑郁、絕望及輕生的念頭；③睡眠障礙的患者發病率增加：因為睡眠障礙可成為顯著的應激源，使患者產生發怒、恐懼、焦慮及緊張情緒。
3.2疾病危重程度及治療因素 ①患病時間：患病時間和患者發病率成正比；②住ICU時間：APACHEⅡ評分和患者病情以及ICU綜合征成正比。
3.3環境因素 ①光線：ICU內的治療和監護沒有“時間性”，晝夜不滅的燈光，讓患者沒有時間概念，日夜顛倒，患者睡眠受到嚴重干擾；②噪聲：噪聲可以刺激交感神經，使心率加快，血壓升高，壓力感和焦慮感加重；③隔離：ICU需要控制感染，患者缺少與親友溝通，易發生分離性焦慮。
4 護理對策
凡ICU綜合征患者易感因素評分>15分者，均應進行積極的早期護理干預。
4.1加強護患溝通 這個過程能夠減少患者的焦慮和憂郁，并從感情上激發患者，增加患者的安全感和歸宿感。①做好病房介紹：因ICU患者常常是術后患者或病情危重患者，這一特殊性使患者不能提前熟悉環境，所以當患者術后清醒或危重患者入室時，護士應為患者介紹ICU的環境。②加強入住后交流：應盡可能地有針對性地為其提供滿意的環境，做好解釋，按醫療護理常規進行治療和護理。③提高患者對疾病的認知能力：對進入ICU的患者，護士應用通俗易懂的語言向患者講解有關的ICU醫學知識，幫助患者客觀地看待自己的病情，使患者在對ICU的了解中自然地減輕心理壓力，對自己的病情有正確認識。④加強非語言溝通：病情許可的情況下，可增加視覺信息傳遞，以掌握其生理及心理動態，增強患者對外界刺激的反應，促進腦功能的恢復。
4.2鼓勵家屬參與心理護理 家屬探視可以降低患者及家屬的焦慮程度，增加患者的信息，減輕患者的孤獨感和對遺棄和分離的恐懼。家屬不僅僅是探視者，還應逐漸成為醫護人員的合作伙伴，應根據治療護理的具體情況，適度地開放ICU探視，讓家屬親友多親近患者，給患者以心理上的支持和安慰。通過心理護理，大大降低了老年患者的ICU綜合征的發病率，也減少了護患糾紛。
5 討論
臨床工作中，ICU綜合征患者日益受到醫務人員的關注，越來越多的學者提出ICU綜合征的防治措施，并強調預防干預的重要性。護理人員是最密切接觸患者的，應注意評估患者的心理需求，根據不同的情緒障礙提前為患者提供耐心、個性化的護理， 減少患者情緒障礙發生的頻率和嚴重程度。護士應加強與患者溝通，多方面收集他們的心理信息，根據患者的不同心理特點，宣傳不同的心理支持。為了防止ICU綜合征的發生，分析ICU綜合征患者發生的主要原因及影響因素，制定合理的護理計劃，采取相應的護理措施，控制危險因素的最低點，充分發揮患者的心理防御機制，使其盡快恢復。建立良好的護患關系，提高護士的職業素質，創造舒適的病史環境，增進患者對醫護人員的信任，這些因素在預防ICU綜合征的發生中也發揮著相當重要的作用。
總之，早期發現，早期干預，明確診斷，對癥治療，縮短ICU患者住院時間，提高生存質量，是預防ICU綜合征的關鍵，是ICU的目標。
參考文獻：
[1]齊艷.危重癥患者的心理護理[M].北京：人民軍醫出版社，2003：165-179.
[2]Kane RL，Bershadsky B，Rockwood T，et al.Visual Analog Scale pain reporting was standardized[J].Journal of Clinical Epidemiology，2005，58（6）：618-623.
[3]杜鵬，姚梅芳.ICU綜合征的防治與護理[J].護理雜志，2002，19（1）：27-29.
[4]凌莉萍，馮瑞霞.重癥監護室患者并發ICU綜合征的危險因素及護理防治措施分析[J].國際t藥衛生導報，2016，22（5）：726-728.
[5]降擁曲珍.重癥監護室患者ICU綜合征發生的相關因素分析及護理對策探討[J].醫藥，2016（10）：57.
[6]梅海燕.重癥監護室患者ICU綜合征發生的相關因素分析及護理對策[J].心理醫生，2016，22（25）.
半年來，在護理部的領導下，在科護士長的業務指導下，在各質控小組的督導下，在全科護士姐妹們的共同努力下，走過了忙忙碌碌的半年，圓滿完成了年初工作計劃，現將我科半年的工作情況匯報總結如下：
一、 在工作中成長
回顧過去的一年，護士姐妹們忙碌的身影不時地在眼前晃動，想說的話太多太多。寫總結要言簡意賅，將個人感情參雜在里面不合適我知道，但此時此刻，我還是想把這一年來大家的真實表現、特別是年輕護士的成長歷程展現給各位領導。
護士們的工作態度，還體現在服從分配方面。今年四月份，全國百日安全大檢查期間，我科重患是最多的時候，為了支援ICU工作，將我科最優秀的護士借調至ICU支持兄弟科室的工作；甲流病房成立，一個月內，我們科去了兩名護士，同時期，另一名主力護士又調到骨外科工作，給我科分配一名新人，不能獨立值班！人員的短缺程度可想而知了，但我們的護士們毫無怨言，將上級的人員調動當作一種使命來完成，做到了：大敵當前，大局為重！所有人員都放棄了休息時間，加班加點的才能完成本班次的工作任務。這期間，甲流病房最重的患者排除甲流后轉至我們病房，重患一個接一個的到來，天使們因為疲憊，面容憔悴，有時候夜班護士工作16個小時才能放心的下班回家！我更是時刻準備著：每當年輕護士遇到技術性問題的時候，無論幾點，接到求援電話，即刻前往科室。
今年，我院落實了帶薪休假制度，這對職工是個好消息，而對科室管理者是個難題。我們科除了年薪假，今年還有三位休婚假的，再加上病事假及借調人員、不能獨立值班的新人，我初略統計一下：相當于一年內，始終有一個半人在休息，而我們的病人數，卻比去年增加了300多人，工作負荷可以想象的出！今年下半年，我科新病房裝修、搬遷期間，正值主任外出，我真的怕非常時期，科里出錯——怎么搬這個家，大動了一番腦筋啊！那些日子天天失眠，睡了也象睜只眼睛似的。我們的護士真的好可愛呀，搬家那兩天，全都到科室：看東西的，搬東西的、跟車的、擺放物品的，值班的，就像自己家搬遷一樣，病了也不和我請假，堅持上班，怕我著急上火,使我們的患者個個安全到達新病室。
在大家的努力下，一年來，無一例差錯事故發生，無投訴糾紛事件，這對于我們這種重患多、病人周轉快的大科室來講，取得這樣的成績是非常難能可貴的！
2、三基三嚴方面：提到這個話題，心情總是很復雜。院里、護理部和科里組織的理論學習、技術考核，大家都積極參加。只是每次迎檢，看著孩子們無助的眼神，仿佛要崩潰的神經，都讓我這個當護士長的格外心疼！她們都怕因為自己影響了醫院和科室的驗收和成績，我每看到她們如此，就安慰她們：做的如何是咱們的能力問題，不行再努力。只要盡力了，領導會理解的，不會怪你們的，這么重視檢查，說明咱們態度是認真的，對醫院是負責的，別緊張，咱是七仙女呀！但說心里話：就技術操作來看，護士們完成的還可以，但就理論知識的掌握和迎檢能力來講，年輕護士肯定不占優勢的，我心里還真沒底！不過經過這一年的努力，大家的進步還是很明顯的：大科第一季度理論考試：四個人沒及格；在就是這次半年的理論考試有一名不及格的，及格率還是在提高的；而且這一年里，我們科有四名護士被院考核組選中，去為全院護士做示教，這給年輕護士很大的鼓勵！至于“三基三嚴”的培訓次說，我認為準確的數字一定是虛假的，是按年初計劃數出來的，我覺得我們的培訓隨時隨地都在進行，是計數不出來的。“一對一”補課，也是常有的事，所以就不計數這個數字了，覺得沒實際意義。
近年來服務行業均將以人為本作為本行業的服務理念，強調尊重被服務對象的個人權利和法律責任。醫療服務作為一個特殊的服務行業—服務的對象是患有身心疾病的患者，更要求圍繞人來開展全方位服務。從護理理念的角度來看護理服務的意義與目的:傳統護理理念要求護士協助醫生完成醫療治療工作，幫助患者達到自理與自立;現代護理理念在秉承傳統的基礎上更強調在護理過程中充分發揮護士的主動性和創造性，即以個性化護理作為工作重點，本著人權、人本、人性的原則進行護理服務，使護理服務雙方均享受服務過程的快樂。風險管理又名危機管理，是指如何在一個有風險的環境里把風險系數減至最低的管理過程。ICU是一個充滿高風險系數的醫療場所，先進監護設施廣泛應用于危重患者的搶救，使護士對患者的服務不僅僅局限在對服務理念、服務態度和服務技術上的轉變，更關鍵的是要有應對風險的管理意識和方法，即對風險的量度、評估和應變策略，要“杞人憂天”，要有承擔、迎接風險的勇氣，回避、逃避風險只能使自己處于落后、挨打的境地。理想的風險管理程序是一連串排好優先次序的過程，即對可以引致最大損失及最可能發生的風險事件進行優先處理，管理者對風險處理的決策直接關系著企業的生存、關系著患者的生命。作為ICU資源調配者，要以能級管理作為工作的重點，在人力資源、物力資源、信息資源管理中，使全體護士了解ICU進行風險管理的益處，可以積極地迎接風險，使風險管理不致陷于盲目，使護理實踐能夠以最小代價應對風險，使責權劃分更加明確。最重要的是要讓大家知道：風險永遠存在(也理應存在)，但你可以管理它們。
人力資源管理的原則是知人善任、唯才是舉、又紅又專、能級對應。醫院持續發展的根本動力是要重新構建具有突破傳統的激勵機制和最大限度地發揮員工的積極性和創造性，ICU管理者應該從文化、制度與人三個角度來做好風險管理。
1 ICU人力資源管理中存在的風險
1.1 人力資源與文化 ICU勞動強度大，監護人員承擔的壓力也高于普通病區，在目前無法完全將經濟利益與勞動付出完全掛鉤的情況下，管理者就需要借助強大的“企業文化”力量來增強ICU的吸引力和凝聚力，使監護人員愿為“大家”做出適度的個人讓步乃至“犧牲”。
1.2 人力資源與制度 ICU管理制度的缺陷、管理者的主觀性、管理過程的不公平現象使員工抱怨。
2 ICU物力資源管理中存在的風險
(1)ICU的床位數，占醫院總床位數的l%～2%。(2)對ICU的收容與轉出制度必須有明確規定，否則就無法保障ICU有限的床位的正常周轉和合理利用。(3)對救治預后差或不屬于ICU適應證的應嚴格禁止收入，避免大量人力、物力資源浪費。(4)病人與護士之比失衡(應為1：4.25)。(5)在ICU病人暫不充足時將醫護人員調離，使監護人員無休整/學習的機會。
3 ICU信息資源管理中存在的風險
ICU是醫療護理的重點，人力、物力投入的主要目標，經驗教訓積累的主要過程，科研教學的主要對象，更是出文章和成果的主要場所。危重疾病信息(無形資產)是臨床經驗總結、科研和教學的資源，是醫務人員智慧、創造、成功和失敗的信息庫。對資源的利用有利于提高專業水平和發展。信息系統對管理決策的支持，經濟管理、成本核算是最重要的內容。 管理的過程就是提高信息的利用度和價值，同時使信息的利用更方便。 (1)電子病歷并未獲得法律承認，任何臨床記錄只能以紙介質經手工簽字才能生效。(2)醫療管理部門與高年資醫生在使用電子病歷上的心理障礙，如對醫療質量、病歷“克隆”、復制，低年資醫生病歷書寫能力培養負面影響的擔憂等等。(3)我國臨床醫學知識庫領域研究、開發、應用上的落后狀況。
4 先進監護技術管理中存在的風險
ICU患者病情危重，每一治療措施都是超“常規的”。各種先進監護技術的應用，提高了搶救效率，同時也增加了發生醫療問題的風險。危重患者時刻處于病情變化中，需要護士時時刻刻象呵護嬰兒一樣關懷照顧患者，稍有不慎就會給患者造成生命威脅。
4.1 超常規治療中存在的風險
4.1.1 案例1 對于一低鉀、心衰的患者，要求在快速補充鉀離子的同時不能增加心肺負擔。治療方案：利用微量泵技術，采取高濃度、低速度的補鉀(15%KCl30ml+NS20ml，5ml/h)，在1～2h內迅速提升血鉀濃度，保證了治療需要。風險管理措施：護士首先要嚴格按醫囑要求配制液體、泵注速度，并且要在注射器上標注醫囑內容，在中心導管端三通處標注液體品名，使所有當班者都掌握。
4.1.2 案例2 ICU有50%以上的患者都存在血流動力學的失衡，利用微量泵技術輸注血管活性藥物，采取高濃度、低速度、中心靜脈給藥原則、連續監測血流動力學變化等措施來維持患者穩定血流灌注的保證。當醫囑暫停輸注血管活性藥物時，護士只將三通閥門關閉而未將微量泵停止，在一定的壓力限度內微量泵管內就會積聚超過正常容量數倍的血管活性藥物，如果此時醫生又下達了繼續給藥的命令，積聚在泵管內的藥液就會象“脫韁野馬”飛奔到中心循環，造成血流動力學的“醫源性”失衡。風險管理措施:臨床護士在進行微量泵操作培訓過程中就要強化“兩關兩開”意識，確實做到微量泵輸注過程中的“令行禁止”。對于可劇烈影響血流動力學的血管活性藥物不能等到報警才開始配制液體，可能在短時間內造成血壓的驟然起落，這對于動脈瘤、動脈畸形、腦出血的患者是致命性的過失。
4.2 先進儀器設備管理中的風險因素
4.2.1 案例1，呼吸機濕化措施不落實，護士在準備監護床時只根據患者情況將呼吸機基本參數調好而未加濕化液或過早打開濕化開關(過早打開會造成呼吸機管路積水)。當給病人應用呼吸機時患者吸入了未經加濕加溫的氣體，造成“干吹”事件的發生。風險管理措施：接診護士在給病人應用呼吸機時，不僅要檢查管路是否密閉，濕化液是否到位，而且要打開濕化開關，將溫度調整到相應檔位，原則是白天濕化量大于夜間，杜絕“干吹”事件的發生。
4.2.2 案例2，失血性休克患者搶救過程中血管收縮劑對皮膚的損傷 在局部微循環障礙的情況下，泵控輸注的血管活性藥物加重了局部血管的缺血，使藥液滲出而導致局部皮膚壞死。風險管理措施：選用中心靜脈輸注血管活性/刺激性強烈的藥物。(腎上腺素、鈣劑)對使用過血管活性藥物的外周靜脈血管采取保護性措施。發現局部皮膚問題要根據情況采取對癥處理。
4.2.3 案例3，過度依賴監護設備，忽略基本的監護手段 當監護儀監測數據與臨床表現有差異時不能迅速發現問題進行糾正。風險管理措施：使用前要檢查監護設備的功能，使其處于良好運行狀態。結合臨床體征綜合判斷監測數據的準確性，避免測量誤差(零點校準)。發現誤差要采用人工法進行數據監測，如采用手法測量血壓方法。
4.2.4 案例4，對異常監護數據和治療結果缺乏分析和判斷 對應用藥物后的患者臨床體征的觀察：如甘露醇的脫水利尿效果評價-尿量與意識的觀測，腎毒性反應等在一段平緩的監護數據曲線中出現異常記錄的原因分析。
5 基礎護理技術管理中的風險因素
[關鍵詞] ICU；急危重癥；護理
[中圖分類號] R472.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）11（b）-0136-02
Intensive clinical care of patients in ICU
ZHONG Xin
The Nursing Department，Mishui Street Health Center of Gaomi City in Shandong Province，Gaomi 261522，China
[Abstract] Objective To discuss and summarize the comprehensive nursing experience of patients with ICU.Methods 60 cases of critically ill patients were used science and reasonable comprehensive nursing，for example basic nursing，comfort nursing，enteral nutrition nursing，catheter nursing and psychological nursing，to observe curative effect.Results 60 cases patients showed obvious improvement.Conclusion Science and reasonable comprehensive nursing，which can effectively reduce the incidence of complications，improve the life quality of patients.
[Key words] ICU；Emergency and severe；Nursing
危重癥已嚴重危及生命，是一個或多個器官與系統功能受累的疾病，它的臨床情況存在不穩定的狀態[1]。危重患者變化迅速、病情復雜、并發癥多，家屬的心理承受力差、心理壓力大，情緒容易失控，因此，對危重癥醫學的理論、技術及護理工作提出較高的要求。改善護理服務是減少并發癥、維持患者生命體征穩定的重要條件。ICU集中了醫院內的危重患者，因此，本科對60例危重癥患者及時采取有效的措施，現將效果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2011年10月～2012年11月收治的60例危重癥患者作為研究對象，男33例，女27例，年齡23～65歲。其中12例失血性休克，10例急性心肌梗死，11例多發傷，20例肺部感染并呼吸衰竭，6例急性重癥胰腺炎，10例腦血管意外，4例心肺復蘇術后，11例急性腎功能衰竭。
1.2 護理體會
1.2.1 基礎護理 ①患者進入ICU后，應為患者迅速清潔皮膚，更換棉質、寬松的病員衣褲，全身用溫水擦浴2次/d；排大便后，應立即用溫水擦洗臀部，用熱水浸泡清洗手和足；對危重癥患者應做好預見性的預防措施，加強巡視和觀察病情[2]。②患者抵抗力低下，感染嚴重，易導致皮膚損傷，皮膚護理對于防止壓瘡發生及加重感染非常重要；保持床單清潔、整齊、柔軟，翻身拍背每2小時進行1次，用溫水擦澡2次/d，及時更換汗濕衣褲，減少骨突部位受壓，給予降溫毯、冰帽等降溫時，防止凍傷；對于大小便失禁患者，應加強會護理，保持其清潔、干燥。③口腔念珠病很常見，可使用制霉菌素漱口液治療[3]，清除口腔內唾液、碎屑、痰液和保持口腔濕化。④患者因使用鎮靜劑、機械通氣易引起眼部疾患，預防措施為使用膠帶封閉眼瞼或經常滴眼藥水，可避免結膜水腫，防止眼部干澀。⑤對長期臥床者，應床上洗頭1次/周，患者應保持頭發清潔；對長發患者，為滿足患者美觀和舒適的需求，每天應為患者梳理合適、個性的發辮或發束。⑥每天清洗、消毒會及尿道口2次；細心觀察病情，消除不適誘因。⑦合理規范使用約束帶，約束帶使用前應準確評估患者耐受程度及性格特征，對術后麻醉未清醒、躁動不安及留置管道的患者采取約束雙上肢的方法，松緊應適宜，并保持肢體功能位置，密切觀察約束部位的皮膚顏色，如有必要局部按摩約束部位，促進血液循環，以保證患者舒適和安全[4]。⑧各種搶救儀器，如呼吸機等應擺放有序，避免雜亂；根據患者具體情況，調整好參數和報警范圍，盡量將報警音量調至最小，以免影響患者。⑨護理管理者應通過加強培訓，提高護士對危重癥相關知識的掌握程度，鼓勵護士主動參與危重癥患者的護理實踐；加強機械通氣患者的護理，主要是對行機械通氣的患者，如無禁忌，取俯臥位或半臥位，頭部可抬高45°[5]，每24～48小時更換消毒呼吸機濕化瓶、螺紋管和接頭。⑩工作人員進入ICU時，換鞋、穿規定的工作服、戴好帽子和口罩；及時做咽拭子及痰培養，減少人員探視，加強空氣及病室的消毒處理；操作前后用消毒液涂擦雙手或正確洗手，在床尾做好隔離標記，對有傳染性的感染給予隔離，謝絕家屬探視。
1.2.2 舒適護理 根據患者具體情況，提供整體、有效、針對性的舒適服務。對睡眠紊亂者，為患者創造良好的睡眠環境，如看報、聽音樂和溫水泡腳等，盡量滿足患者個性化睡眠需求。對口唇干燥者，早晚進行口腔護理，用棉簽濕潤嘴唇或溫開水漱口。對床鋪不適者，應保持床單干燥整潔，根據患者習慣來改變氣墊床的狀態，及在病情許可下幫助患者取舒適。調控病房環境，病室保持整潔、空氣新鮮等。工作中做到四輕。做好輸液管理，要隔開輸入刺激性的幾種液體，合理安排輸液順序，對由輸液刺激引起局部不適者，可將輸液速度減慢，并給予濕敷。及時緩解疼痛，消除生理不適等。經常給予患者擦身，促進舒適。
1.2.3 腸內營養的護理 危重癥患者的營養支持采用腸內營養是相對安全和普遍有效的，根據患者不同情況選擇合理的腸內營養劑，可改善患者營養狀況，降低并發癥的發生率，提高治療效果，促進患者康復。①腸內營養前護理：在鼻飼前每次應確定胃管在胃內，如病情允許，應采取半臥位，避免食物反流；鼻飼前應抬高床頭15°～30°；當患者抵抗力低下時，鼻飼時應嚴格清潔消毒，每日應進行口腔護理（生理鹽水棉球擦2～3次），每天應更換用物1次，避免引起腸道感染。②腸內營養期間的護理：每2～4小時用10～20 ml溫開水或等滲鹽水沖洗導管1次，以保持胃管通暢；飲食溫度一般為35～37℃；遵循“速度由慢到快，量由少到多，濃度由低到高”的原則調整營養液的量和濃度。
1.2.4 管道的護理 妥善固定各種管道，保持各管道通暢，并觀察引流液的質、色、量，準確記錄。為防止管道識別錯誤以及加強管道安全，采用管道警示標識[3]。更換引流管處敷料時，應注意適度按壓，動作輕柔，避免拉、拖、推等。規范各管道的操作程序及固定方法。嚴格掌握拔管指征，爭取盡早拔管。
1.2.5 心理護理 導致危重癥患者不良心理反應的原因如下。①由疾病直接導致：相當一部分危重癥患者，伴有不同程度的心理活動異常或精神異常，例如休克患者，由于急性有效循環血量急劇減少，導致組織器官的血液灌流不足致腦缺血缺氧；心腦血管疾病患者，由于心功能代償不良而致繼發性腦供血不足及腦缺氧或腦自身的疾病所致。②由疾病認知所致：主要與患者文化程度及對疾病的認知有關，更多地取決于個人對疾病的體驗和對外界刺激的認識和評價，護士與患者建立良好護患關系，深入了解患者心理狀態是心理過程的必要條件[6]；隨著生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，在疾病診治過程中，伴隨生理改變而出現的患者心理變化越來越受到重視；心理護理是建立在護士與患者相互溝通的基礎上，護士通過各種方式和途徑（包括主動運用心理學的理論和技能），積極影響患者的心理狀態，以達到其自身的最佳身心狀態[7]，其必要條件是護士要與患者建立良好互相信任治療性的人際關系；同時，護士對患者存在心理問題要有較深入的了解和準確評估，并且對危重患者實施有效的護理干預，使患者有安全感、自信心，才能有利于患者的早期康復；在護理全過程中，護士應通過各種途徑和方式，主動與患者溝通，關心患者，幫助患者達到最佳的身心狀態。主要措施：①通過精湛嫻熟的護理技術給予患者可信賴感，用單純的語言安慰患者，從而穩定患者情緒，使患者主動配合治療[8-9]；②向患者說明有關疾病的知識，提高患者認知程度，消除患者的消極情緒，使患者以最佳狀態積極配合治療，為搶救贏得時間；③家屬因缺乏對疾病的了解，表現出擔憂、焦急等不良情緒，常常會加重患者的心理負擔，從而加重病情，因此，應做好家屬的思想工作[10]；④護士要以熱情關懷的態度，真誠關注的表情，親切和藹的語言、主動體貼的護理措施為患者解除痛苦，使患者能感受到來自護士的心理援助，增加安全感和歸屬感，起到心理支持的作用。
1.2.6 嚴格無菌技術操作規程 在深靜脈置管、吸痰及導尿時嚴格執行無菌操作，隔日消毒靜脈穿刺皮膚，更換敷貼2次/周，密切觀察全身癥狀，如白細胞升高、發熱等，以及穿刺處皮膚有無紅腫熱痛，如有炎癥出現時，應細菌培養導管皮下段。吸痰時，使用一次性吸痰管，戴無菌手套，保持尿路系統的密閉性，盡量將留置導尿時間縮短，做好會陰護理，保持尿道口清潔。
2 結果
對60例急危重癥患者采取基礎護理、舒適護理、腸內營養護理、導管護理、心理護理等科學、合理的綜合護理后，20例治愈，37例好轉，3例出現并發癥，經及時治療和科學護理后均好轉。
3 小結
ICU護理工作雖發展較快，但隨著醫學模式的不斷轉變，新護士不斷增多，醫院不斷擴大，安全隱患也不斷增加。ICU風險性極高，危重患者生活質量和搶救成功率直接受護理質量的影響。急危重癥患者病情重、起病急，患者多缺乏心理準備，往往會感到無助和恐懼，從而影響治療[11]。因此，管理人員應重視ICU的護理管理和專業技術培訓。
急危重患者是指因慢性病或急性病急性發作、意外損傷和急性中毒等，直接威脅患者生命，需立刻明確診斷和治療。患者進入ICU，感到恐懼和震驚，為患者提供舒適護理是必要的。護理工作在患者促進康復的過程中發揮著重要作用。本研究以優化ICU的臨床護理，從而改善護理服務為主線。基礎護理是護理的關鍵，是護理人員與患者進行溝通的橋梁[12-13]。人性化護理作為一種新型的護理模式，可提高護理質量、滿足患者的需求，完善和修訂ICU的臨床護理水平，加強基礎護理操作技能的培訓，強化服務理念及護理意識等。
危重癥患者以發病快、病情變化快為特點，護士應對危重患者進行搶救與監護，實施基礎護理、腸道營養護理等全身心的整體護理，可有效降低并發癥的發生率，提高患者的生存質量。
[參考文獻]
[1] 劉大為.重癥醫學的發展與面臨的挑戰[J].中華外科雜志，2006，44（17）：1153-1155.
[2] 唐維新.實用臨床護理三基理論篇[M].南京：東南大學出版社，2004：3.
[3] 龐文霞.未足月胎膜早破臨床分析及護理[J].護理實踐與研究，2010，7（14）：63-64.
[4] 戴曉艷.精細管理在口腔科護理安全中的應用[J].當代護士·專科版，2009，2（1）：109-110.
[5] 李佳.急危重癥患者的心理護理[J].中國煤炭工業醫學雜志，2009， 12（12）：1954-1955.
[6] 劉凡珍，閆煥霞，張秀華.腸瘺13例護理體會[J].齊魯護理雜志，2007，13（22）：79-80.
[7] 謝屹紅.護士排班方式與護理人力資源的合理利用[J].中國實用護理雜志，2004，20（7）：65.
[8] 顧海杰.現代護理藝術性簡論[J].實用護理雜志，2000，16（3）：l-2.
[9] 劉蘇君.基礎護理——護士的專業內涵[J].中華護理雜志，2005，40（4）：243.
[10] 丁炎明.注重護理服務承諾的導向作用[J].中華護理雜志，2003，38（10）：801-803.
[11] Tebbitt Bv.Demystifying organizational emprowerment[J].J Nur Adm，1993，23（1）：18-23.
[12] 曲振瑞.ICU危重癥患者的心理評估及心理護理干預[J].中國誤診學雜志，2005，5（14）：2730-2731.
【關鍵詞】PDCA循環法；ICU；中心靜脈導管相關性血流感染
【中圖分類號】R459 【文獻標識碼】A
隨著重癥醫學的發展，中心靜脈導置管（CVC）已成為搶救危重病人的重要手段，除進行血流動力學監測外，廣泛應用于輸液、輸血、高靜脈營養等。但隨之產生的并發癥也逐漸增多。中心靜脈導管相關性血流感染（CRBSI）是重癥監護病房內患者醫院感染的主要組成部分，11%～37%的醫院感染與中心靜脈置管有關[1]。PDCA循環管理法是持續質量改進的有效手段[2]，2013年我院綜合ICU引入PDCA循環法預防CRBSI的感染率，得到顯著效果，現將方法介紹如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
將2012年1～6月我科綜合ICU有CVC置管的260例作為對照組，其中男性患者138例，女性患者122例，年齡18～79歲。 2013年1～6月入住我科綜合ICU并行CVC置管的250例患者作為實驗組，其中男性患者132例，女性患者118例，年齡17～84歲。兩組資料基本一致，無明顯差異性。調查分析2012年上半年CRBSI感染的原因，運用PDCA循環管理方法對2013年上半年CRBSI進行預防，控制和管理。
1.2方法
1.2.1計劃階段
1.2.1.1現狀調查 自行設計調查表，分析引起我科CRBSI感染率高的原因，調查對象為我科所有醫生和護士，內容包括CRBSI的基本知識，我科CRBSI的發病情況，引起CRBSI的危險因素，CRBSI常用的預防措施以及目前我科CRBSI高發的主要原因。CRBSI的判定標準參照美國感染病協會（ID-SA）[3]和疾病控制中心（CDC）的《血管內導管相關感染處理指南》
1.2.1.2 結果分析 醫護人員對CVC置管的相關知識欠缺，置管的操作流程不當。護士對CVC導管的使用和維護意識欠缺，低年資醫護人員對CRBSI引起的后果認識不足。低年資護士對CRBSI的預防、控制措施不熟悉，同時科室沒有建立相應的質控措施，出現問題不能及時得到整改。
1.2.1.3制定措施 針對上述的調查和原因分析，制定出預防CRBSI的計劃。內容包括：1：提高CVC置管人員操作水平2：提高醫護人員CRBSI相關理論知識，加強全科醫護人員風險意識的培養3：制定規范化的操作流程和導管使用及維護流程。4加強質控，制定質控標準，定期檢查操作流程、規范的執行情況。
1.2.2實施階段
1.2.2.1 加強專業技能培訓 制定相應的培訓教育制度。由本科實醫療組長和護士長組織，定期在科內進行教育培訓，并考核。提高醫護人員對中心靜脈導管集束預防策略的認知性和依從性，集束預防策略[4]：穿刺者在操作前應洗手、穿隔離衣，戴口罩、帽子、無菌手套；操作時應給予充分的無菌屏障；合理有效皮膚消毒液的使用；嚴格執行無菌操作；理想的置管部位；每日評估患者是否需要保留導管。接受專業培訓的醫生方可置管，研究發現，鎖骨下靜脈導管置管
1.2.2.2 建立和完善各項流程、管理制度 參考文獻制定相關流程，如CVC置管操作流程及維護流程，病區內張貼《導管相關血流感染預防感染標準操作流程圖》，《導管相關血液感染監測流程圖》，制定相關的培訓制度，使ICU全體醫護人員能夠知曉引起CRBSI的嚴重后果及相關預防知識，提高醫護人員對CRBSI的重視程度和增強維護導管的意識。
1.2.2.3加強質控 由科主任和護士長進行監控，制定相應的質量管理標準，對操作流程、無菌操作要求、患者的評估、置管時間、導管材質及類型進行管理與監測。并組織定期檢查，評估及考核。對嚴重違反操作規范的與個人績效掛鉤。
1.2.3 檢查階段 依據制定的相應的操作流程，定期督導檢查各項措施的落實情況，對醫護人員不規范的操作及時予以糾正。月底統計當月發生或疑似CRBSI的病例。
1.2.4處理階段 對總結檢查的結果進行處理，是PDCA循環的關鍵階段。將成功的經驗保留，對疑似或發生CBRSI的病例進行分析，查找醫療、護理過程中導致相關感染的危險因素與問題，制定進一步的改進措施，及時修改流程，并將其落實到下一個PDCA循環，不斷提高工作質量，降低CRBSI的發生率。
2結果
結果發現實施PDCA循環法的320例實驗組的患者CRBSI發生率明顯下降，實驗組CRBSI發生率2.5%0，明顯低于對照組9.0%
3 討論
CRBSI是指留置CVC的患者出現菌血癥，經外周靜脈抽取血液培養至少1次結果陽性，同時伴有感染的臨床表現，且除導管外無其他明確的血行感染源，CRBSI不僅增加患者的痛苦，延長住院時間，增加住院費用，降低病床周轉率，還會造成患者病死率的增加[6]。因此，如何預防ICU患者CRBSI的發生是當前醫務工作者一項艱巨的任務。引起患者CRBSI的危險因素有內在因素和外在因素，內在因素是患者的易感性，外在因素即醫源性因素。
預防CRBSI的主要環節就是杜絕醫源性因素，以降低發生率。導致CRBSI的醫源性因素主要有消毒隔離措施不到位、操作不規范、置管技術不熟練、導管維護不當等。我們將PDCA循環管理應用于預防CRBSI管理中，依據制定的相關流程，規范進行嚴格的操作，通過不斷的檢查、發現問題，分析原因，及時改進措施和完善操作管理流程，再進入下一個PDCA循環。通過實施PDCA循環管理法，CRBSI發生率由10.6‰下降為3.4‰。結果顯示PDCA循環管理法預防CRBSI的發生率效果顯著。
參考文獻：
[1] 同俏靜，莊一渝，王文元.ICU導管相關性血流感染危險因素分析及對策[J].中華護理雜志，2008，43（2）：177-179.
[2] 車文方，趙書敏，朱淑群.PDCA循環在年輕護士繼續教育中的應用效果觀察[J].護理研究，2009，23（2C）；559-560.
[3] 劉春華.應用PDCA循環法防控血液透析患者中心靜脈導管相關血行感染[J].中國消毒學雜志，2012，29（6）：525-526.
[4] 竇英茹，潘春芳，單雪芹，等.醫護人員實施中心靜脈導管集束預防策略依從性研究[J].護理學雜志，2012，27（18）：87-88.
