時(shí)間：2023-07-04 17:08:35
開(kāi)篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇保險(xiǎn)公司健康管理，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
一、各種商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的比較
世界各國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)形式通常有幾種類型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)種類上看，一是人身保險(xiǎn)公司，在辦理人壽保險(xiǎn)與年金保險(xiǎn)以外，也辦理健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；二是財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)公司，在辦理財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)，也提供健康保險(xiǎn)服務(wù)；三是專門的健康及意外傷害保險(xiǎn)公司，專門辦理健康保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營(yíng)利性的股份有限保險(xiǎn)公司和非營(yíng)利性的相互保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)合作社、健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補(bǔ)充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式體系[1][2].
（一）由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式
1.附加壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的形式。這種經(jīng)營(yíng)形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)初期成本較低，可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源，如營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上，而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營(yíng)規(guī)律都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同，產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn)，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，且由于業(yè)務(wù)的開(kāi)展要分拆到壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。
2.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專門的健康保險(xiǎn)部來(lái)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場(chǎng)推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)者和管理者。其優(yōu)勢(shì)在于：具有相對(duì)獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)規(guī)模的擴(kuò)大和利潤(rùn)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)等。其不足為：健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門如營(yíng)銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開(kāi)展會(huì)受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效率。
3.保險(xiǎn)公司子公司形式。即保險(xiǎn)公司以設(shè)立子公司的形式來(lái)專門經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)。其優(yōu)勢(shì)為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系，且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營(yíng)者的積極性和主動(dòng)性，有利于健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。同時(shí)，可以充分共享保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無(wú)需另行申報(bào)、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開(kāi)展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時(shí)，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營(yíng)觀念上存在矛盾。
（二）專業(yè)健康保險(xiǎn)公司形式
由保險(xiǎn)公司專門進(jìn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)決策，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況，充分實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，容易擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)質(zhì)量。而劣勢(shì)在于：無(wú)法分享其他保險(xiǎn)公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營(yíng)初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險(xiǎn)公司可以采取股份有限公司和相互保險(xiǎn)公司等組織形式。
依股份有限公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，有利于提高經(jīng)營(yíng)管理效率，并且由于同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈，更能開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種，并采用相適應(yīng)的新方法和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來(lái)源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營(yíng)，降低了企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，且能夠通過(guò)上市進(jìn)一步實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要。其四，資金實(shí)力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費(fèi)制，使投保人保費(fèi)負(fù)擔(dān)確定，符合現(xiàn)代保險(xiǎn)的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開(kāi)展提供了便利。其劣勢(shì)在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的利潤(rùn)壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營(yíng)的短視和短期行為，加大經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護(hù)投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國(guó)GAO的報(bào)告，健康保險(xiǎn)賠付金額的10%是保險(xiǎn)欺詐，而在我國(guó)，有關(guān)政府部門估計(jì)這一比例至少為30%.
依相互保險(xiǎn)公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，相互保險(xiǎn)公司的投保人同時(shí)為保險(xiǎn)人，社員的利益也即被保險(xiǎn)人的利益，因此可以有效避免保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人的不當(dāng)經(jīng)營(yíng)和被保險(xiǎn)人的欺詐行為，比較適用于健康保險(xiǎn)這種道德風(fēng)險(xiǎn)較大的業(yè)務(wù)。其二，保險(xiǎn)費(fèi)內(nèi)不包括預(yù)期利潤(rùn)，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險(xiǎn)人的福利和保障，保險(xiǎn)成本相對(duì)較低，保險(xiǎn)費(fèi)低廉，為經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的人們尋求健康保險(xiǎn)保障提供了機(jī)會(huì)。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵(lì)投保人關(guān)心保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢(shì)在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場(chǎng)的能力有限。因此，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費(fèi)采用課賦制，如遇經(jīng)營(yíng)不善，無(wú)法獲得足額的賠償。
（三）合作性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織
依合作社的形式建立的健康保險(xiǎn)組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來(lái)，為大眾提供醫(yī)療與健康保險(xiǎn)服務(wù)。如美國(guó)的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會(huì)進(jìn)行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險(xiǎn)人直接介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中的保險(xiǎn)公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營(yíng)機(jī)制。其優(yōu)勢(shì)在于：其一，合作社屬于社團(tuán)法人，是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，故保費(fèi)較為低廉，能解決低收入階層的健康保險(xiǎn)保障問(wèn)題，另外，在經(jīng)營(yíng)中產(chǎn)生的利潤(rùn)基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險(xiǎn)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，提高利潤(rùn)；其三，有助于減少逆選擇行為帶來(lái)的損失，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險(xiǎn)人的正常利益；其四，投保人無(wú)需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢(shì)在于：對(duì)被保險(xiǎn)人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變小；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。
二、我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇
（一）我國(guó)現(xiàn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的分析[3][4]
目前，我國(guó)人壽保險(xiǎn)公司全部開(kāi)展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其經(jīng)營(yíng)形式主要有兩種類型：一是附加壽險(xiǎn)形式，這是健康保險(xiǎn)發(fā)展初期各家壽險(xiǎn)公司普遍采用的經(jīng)營(yíng)形式。這種經(jīng)營(yíng)形式下，保險(xiǎn)公司并沒(méi)有明確的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，開(kāi)展健康險(xiǎn)主要是為了配合壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，險(xiǎn)種多為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)，條款責(zé)任簡(jiǎn)單，契約操作容易，風(fēng)險(xiǎn)管理上實(shí)行簡(jiǎn)單控制。二是壽險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，我國(guó)第一個(gè)健康保險(xiǎn)部于1996年7月在平安保險(xiǎn)公司成立，此后，中國(guó)人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)公司等也相繼成立健康保險(xiǎn)部，組建了專業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍，初步實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)作和專業(yè)化管理。但由于各公司對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還沒(méi)有完全統(tǒng)一，健康險(xiǎn)盡管設(shè)立了健康保險(xiǎn)部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r不容樂(lè)觀。
由于以上兩種經(jīng)營(yíng)形式都在一定程度上將健康保險(xiǎn)定位于壽險(xiǎn)的從屬和輔助地位，以管理壽險(xiǎn)的方式來(lái)管理健康險(xiǎn)，忽視了健康保險(xiǎn)的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營(yíng)規(guī)律，因此，都難以實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。
（二）我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇[5]
由于各種健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)形式各具特點(diǎn)，有利有弊，沒(méi)有普遍適用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式，因此我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營(yíng)形式；另一方面，各種經(jīng)營(yíng)形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要。目前，我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：
1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)
根據(jù)《保險(xiǎn)法》修正案，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，因此，我國(guó)以后會(huì)存在人壽保險(xiǎn)公司以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的狀況。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獨(dú)特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進(jìn)行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式，而這又必須以獨(dú)立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。
獨(dú)立、完善的組織架構(gòu)是各項(xiàng)政令及專業(yè)化管理措施順暢實(shí)施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織保證。這種獨(dú)立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險(xiǎn)公司的專業(yè)子公司，也可以是保險(xiǎn)公司事業(yè)部，但無(wú)論如何，都要賦予它獨(dú)立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對(duì)健康險(xiǎn)的市場(chǎng)調(diào)研、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、培訓(xùn)、銷售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險(xiǎn)控制中心、技術(shù)支援中心、市場(chǎng)推動(dòng)中心和利潤(rùn)產(chǎn)生中心。
在管理體系上，健康保險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)和設(shè)計(jì)、費(fèi)率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開(kāi)拓等。同時(shí)，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢(shì)和信息平臺(tái)等。如在銷售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售網(wǎng)絡(luò)，并輔助以健康保險(xiǎn)銷售資格的管理與銷售人員的培訓(xùn)。
2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司
專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司可以將全部精力用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)、產(chǎn)品的營(yíng)銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效地促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有公司加快健康保險(xiǎn)體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。
3.從實(shí)際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險(xiǎn)公司
當(dāng)前我國(guó)國(guó)民保險(xiǎn)意識(shí)普遍不強(qiáng)，人口素質(zhì)尚待提高，誠(chéng)信制度缺位，在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)上存在嚴(yán)重的被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的問(wèn)題，在很大程度上造成了市場(chǎng)秩序的混亂，而相互形式的健康保險(xiǎn)公司可以在一定程度上解決此問(wèn)題。相互保險(xiǎn)公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的發(fā)生，同時(shí)其非營(yíng)利性的經(jīng)營(yíng)目的使其更好地體現(xiàn)健康保險(xiǎn)服務(wù)的社會(huì)公共性，因此在實(shí)踐上應(yīng)盡快嘗試。
4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織建立的可能性
一方面，健康保險(xiǎn)中的供方風(fēng)險(xiǎn)一直構(gòu)成健康保險(xiǎn)管理上的難題，而我國(guó)由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機(jī)制不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏費(fèi)用控制意識(shí)，對(duì)傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來(lái)的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購(gòu)買費(fèi)率過(guò)高的營(yíng)利性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織可以解決以上問(wèn)題。在此種健康保險(xiǎn)組織中，可以實(shí)行醫(yī)療服務(wù)供方與保險(xiǎn)方的一體化，從而控制醫(yī)療費(fèi)用和供方風(fēng)險(xiǎn)，而其合作性及非營(yíng)利性使其能夠滿足低收人人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵(lì)其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險(xiǎn)保障問(wèn)題，而保險(xiǎn)公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營(yíng)方式的可能性。
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一、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)后，必須為經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)投入大量的前期成本
前期投入的成本也使得商業(yè)保險(xiǎn)公司面臨巨大的經(jīng)營(yíng)壓力。第三、大病保險(xiǎn)奉行的是非盈利性的“保本微利”的原則，這與商業(yè)保險(xiǎn)公司以盈利為主要目的的經(jīng)營(yíng)原則存在出入。利潤(rùn)最大化是企業(yè)生存發(fā)展的動(dòng)力，長(zhǎng)期而言，大病保險(xiǎn)利潤(rùn)空間不足，商保機(jī)構(gòu)缺乏持續(xù)經(jīng)營(yíng)的動(dòng)力。第四、集中精力經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)會(huì)扭曲商保公司的經(jīng)營(yíng)模式，擠壓其他權(quán)利義務(wù)對(duì)等的健康險(xiǎn)產(chǎn)品的生存空間，若不加以控制，可能商保公司會(huì)成為專營(yíng)社會(huì)保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)，扮演著“人”的角色，對(duì)商保公司的發(fā)展不利，限制商業(yè)保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)和自主性。第五、利用有限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余購(gòu)買大病保險(xiǎn)難以長(zhǎng)久。利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合基金中的結(jié)余向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)，基金不足之地可在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源。但基本醫(yī)保結(jié)余部分隨著社會(huì)需求的提高和老齡化的加劇，醫(yī)療費(fèi)用支出每年也在快速的增長(zhǎng)之中，僅依靠現(xiàn)有基金結(jié)余，難以支撐大病保險(xiǎn)所需。一旦保費(fèi)基金失去了來(lái)源，對(duì)保險(xiǎn)公司是滅頂之災(zāi)。
二、對(duì)策與建議
有鑒于此，筆者認(rèn)為，要想在現(xiàn)有的資源下實(shí)現(xiàn)更好的社會(huì)效益，商保機(jī)構(gòu)必須進(jìn)行制度創(chuàng)新，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，克服相關(guān)弊端，做到以下幾點(diǎn):第一，加強(qiáng)與社保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多方面的合作，正確處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系，建立聯(lián)合辦公機(jī)制。根據(jù)大病保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)通過(guò)與政府醫(yī)保部門建立聯(lián)合辦公平臺(tái)，借助政府的力量，搭建全流程的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。在做好傳統(tǒng)的事后報(bào)銷審核服務(wù)的基礎(chǔ)上，將風(fēng)險(xiǎn)控制節(jié)點(diǎn)前移，通過(guò)加大對(duì)不合理醫(yī)療行為和不合理醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控力度，保障參保群眾得到合理治療。第二，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控，實(shí)施病前健康管理。全流程的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制包括“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核査”三個(gè)部分。其中，病前健康管理是很重要的一步。病前健康管理是將健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制延伸到包括事前預(yù)防在內(nèi)的全過(guò)程健康管理，從而達(dá)到降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高被保險(xiǎn)人健康水平的目的。病前健康管理服務(wù)不僅可以有效化解大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，還可以提高全民的保健意識(shí)，充分發(fā)揮健康保險(xiǎn)的社會(huì)管理職能。保險(xiǎn)公司可以從管理服務(wù)角度出發(fā)，形成專屬的增值服務(wù)工作的人員隊(duì)伍，幫助被保險(xiǎn)人群提升健康水平、加強(qiáng)引導(dǎo)預(yù)防疾病、注重飲食健康等，改變?nèi)藗児逃械闹刂委熭p保健的觀念，從根源發(fā)揮公司的服務(wù)作用，樹(shù)立保險(xiǎn)公司的多元化服務(wù)理念。
從而，從源頭上降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從而使商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)更加穩(wěn)健。第三，利用自身雄厚的資本、靈活的投資方式、覆蓋全國(guó)的經(jīng)營(yíng)網(wǎng)點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)，提供更加豐富的健康險(xiǎn)產(chǎn)品，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、健康管理服務(wù)、保險(xiǎn)市場(chǎng)的開(kāi)拓和經(jīng)營(yíng)方面的優(yōu)勢(shì)，提供大病保險(xiǎn)尚未涵蓋的護(hù)理保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)等保險(xiǎn)保障。同時(shí)，保險(xiǎn)公司在與政府部門合作合作的過(guò)程中，逐步轉(zhuǎn)變政府的想法，使其了解保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)規(guī)律，適當(dāng)放寬對(duì)保險(xiǎn)公司的限制，使保險(xiǎn)公司擁有更多的自。力爭(zhēng)在政府力爭(zhēng)在政府政策的扶持下，使商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)辟出自身獨(dú)立的市場(chǎng)。
作者：邵境賽 康錦熙
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；保險(xiǎn)政策；經(jīng)營(yíng)模式；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；保險(xiǎn)產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對(duì)策
在許多國(guó)家的國(guó)民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)都是一個(gè)不可或缺的組成部分。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險(xiǎn)在健全我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系，在滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來(lái)越重要的作用。同時(shí)，作為商業(yè)保險(xiǎn)中的一類重要業(yè)務(wù)，健康保險(xiǎn)也越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)各家保險(xiǎn)公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)潛力巨大。為此，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)階段的基本國(guó)情和商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律，筆者對(duì)中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)目前的狀況進(jìn)行了描述，分析存在的問(wèn)題，并提出了商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)采取的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。
一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀
我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)開(kāi)始于上世紀(jì)80年代初國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期，經(jīng)過(guò)二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：
（一）覆蓋人群逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長(zhǎng)
據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年，商業(yè)健康保險(xiǎn)承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達(dá)到了1 .36億元，當(dāng)年保費(fèi)收入達(dá)320 .96億元，比上年增長(zhǎng)44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來(lái)，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入持續(xù)增長(zhǎng)，在非典最為嚴(yán)重的5、6月份，保費(fèi)收入分別達(dá)37. 19億元和59.42億元，大大高于上年26 .75億元的月均保費(fèi)收入水平。
（二）經(jīng)營(yíng)主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富
目前，已有29家壽險(xiǎn)公司和8家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，提供的險(xiǎn)種已經(jīng)超過(guò)300種。除了傳統(tǒng)的費(fèi)用補(bǔ)償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司也開(kāi)始涉足收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域。
（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大
商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險(xiǎn)業(yè)快速行動(dòng)，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，在抗擊非典的特殊時(shí)期，樹(shù)起了保險(xiǎn)業(yè)良好的社會(huì)形象，有力支援了國(guó)家抗擊非典斗爭(zhēng)，贏得了社會(huì)的普遍贊譽(yù)。
（四）對(duì)于國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)的需求市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)潛力巨大
全國(guó)50個(gè)城市的保險(xiǎn)需求調(diào)查顯示，49 .9%的城市居民考慮在未來(lái)3年內(nèi)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，其中預(yù)期購(gòu)買健康保險(xiǎn)的比例高達(dá)76%，在人身保險(xiǎn)各類業(yè)務(wù)中占居第一位。
二、目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的障礙
（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善
商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)等。
2002年12月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，提出了加快發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，建立適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的健康保險(xiǎn)發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國(guó)的健康保險(xiǎn)已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險(xiǎn)公司在商業(yè)健康保險(xiǎn)方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是保險(xiǎn)公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實(shí)施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰，存在社會(huì)保障機(jī)構(gòu)開(kāi)辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)奪業(yè)務(wù)的情況；三是對(duì)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的訴訟案件，在審理及新聞媒體報(bào)道時(shí)，也往往存在偏袒被保險(xiǎn)人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展面臨困難。
（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式的風(fēng)險(xiǎn)控制存在缺陷
我國(guó)現(xiàn)在采用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式是投保人（被保險(xiǎn)人）向保險(xiǎn)公司繳付保費(fèi)，然后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)工作者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，而后被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。簡(jiǎn)而言之，就是“被保險(xiǎn)人看病，醫(yī)院治病收錢，保險(xiǎn)公司買單”。這相當(dāng)于保險(xiǎn)公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，是補(bǔ)償性按服務(wù)付費(fèi)的健康保險(xiǎn)模式，我們把它簡(jiǎn)稱為買單式健康保險(xiǎn)模式。
買單式健康保險(xiǎn)模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)，保險(xiǎn)公司僅僅參加了保險(xiǎn)服務(wù)，無(wú)法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免地在風(fēng)險(xiǎn)控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機(jī)制，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟(jì)利益，進(jìn)而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。
（三）保險(xiǎn)公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏，不能滿足市場(chǎng)的需要
根據(jù)我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險(xiǎn)市場(chǎng)上可以購(gòu)買的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。但是市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計(jì)還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷售上，各個(gè)層面的產(chǎn)品缺乏互補(bǔ)性。
一方面，基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)都存在一定的缺點(diǎn)，即個(gè)人投保須附加于一定保額的主險(xiǎn)之上。結(jié)果導(dǎo)致了實(shí)際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險(xiǎn)根據(jù)投保人選定的保險(xiǎn)金額承保，長(zhǎng)期壽險(xiǎn)固定利率分定期保險(xiǎn)和終身保險(xiǎn)兩種，實(shí)際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風(fēng)險(xiǎn)極高。這些都無(wú)疑增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的困難。另一方面，近年來(lái)，各保險(xiǎn)公司都設(shè)計(jì)了許多保單，但普遍存在著保險(xiǎn)責(zé)任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時(shí)開(kāi)辦的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和生活津貼保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限太短（只有一年），使被保險(xiǎn)人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場(chǎng)的需求。
（四）商業(yè)健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅(jiān)實(shí)
商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，包括醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是商業(yè)健康保險(xiǎn)的軟硬件基礎(chǔ)，我國(guó)保險(xiǎn)公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強(qiáng)。
在人才資源方面，我國(guó)的保險(xiǎn)公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。首先，各保險(xiǎn)公司都缺乏合格的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員；因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)涉及醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)和管理等多個(gè)領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識(shí)面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險(xiǎn)公司的精算管理、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)、核保理賠和市場(chǎng)營(yíng)銷等崗位都急需熟悉健康保險(xiǎn)的專業(yè)人才。最后，保險(xiǎn)公司還缺乏合格的健康保險(xiǎn)專業(yè)營(yíng)銷人員。
在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險(xiǎn)公司還沒(méi)有建立起健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備。現(xiàn)有的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)大多依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理。這樣導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無(wú)法實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無(wú)法記錄統(tǒng)計(jì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料。沒(méi)有健康保險(xiǎn)的專業(yè)電腦平臺(tái)，健康保險(xiǎn)的專業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管理也就無(wú)從談起，所以加強(qiáng)健康保險(xiǎn)的專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。
（五）健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位
我國(guó)已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險(xiǎn)業(yè)在挑戰(zhàn)和機(jī)遇面前，保監(jiān)會(huì)應(yīng)適時(shí)地調(diào)整和完善保險(xiǎn)監(jiān)管，以使我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)在得到一定程度的保護(hù)下得到發(fā)展，同時(shí)使我國(guó)的保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)一步向世界各國(guó)開(kāi)放，從而達(dá)到雙贏。
目前，各保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款和費(fèi)率都由總公司報(bào)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)一備案，報(bào)備的條款和費(fèi)率沒(méi)有彈性。但是健康保險(xiǎn)的地域性要求很強(qiáng)，各地的自然情況和經(jīng)濟(jì)形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任、免賠額限度、以及費(fèi)率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達(dá)地方后很難完全適應(yīng)當(dāng)?shù)氐那闆r，不易得到市場(chǎng)的認(rèn)同。現(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險(xiǎn)公司因地制宜地設(shè)計(jì)和調(diào)整健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)拓展。
三、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策
（一）爭(zhēng)取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境
隨著醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)一步深化，我國(guó)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺(tái)了一系列有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會(huì)將繼續(xù)加強(qiáng)與財(cái)政部、稅務(wù)總局的聯(lián)系，爭(zhēng)取減免個(gè)人購(gòu)買健康保險(xiǎn)的所得稅，進(jìn)一步鼓勵(lì)和吸納更多的居民個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)化進(jìn)程；同時(shí)，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)地位，準(zhǔn)確界定與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，規(guī)范市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)環(huán)境。因此，目前中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展還受到來(lái)自經(jīng)營(yíng)環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務(wù)方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，特別是醫(yī)療服務(wù)成本的變化對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)所造成的影響，各家保險(xiǎn)公司必須有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)。
（二）完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司形成合作機(jī)制
如何建立對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制體系，是發(fā)展健康保險(xiǎn)必須認(rèn)真考慮的問(wèn)題。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開(kāi)衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要的籌資手段和市場(chǎng)化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動(dòng)和促進(jìn)力量。從這個(gè)角度出發(fā)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)攜起手來(lái)，開(kāi)展一些試點(diǎn)，進(jìn)行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財(cái)政部協(xié)商，在財(cái)務(wù)報(bào)表上增加一個(gè)科目，用于核算保險(xiǎn)公司與醫(yī)院“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的費(fèi)用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系不可缺少的補(bǔ)充。
（三）設(shè)計(jì)合理的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系
產(chǎn)品是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中最重要的工具。根據(jù)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求情況，制定正確的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營(yíng)成功的基礎(chǔ)。目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計(jì)2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬(wàn)人，絕大部分居民沒(méi)有得到醫(yī)療保障。各保險(xiǎn)公司可以大力推出針對(duì)低收入且無(wú)保障人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼補(bǔ)助保險(xiǎn)等險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中，保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種，對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)結(jié)合國(guó)家醫(yī)改動(dòng)向，開(kāi)發(fā)能長(zhǎng)期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，爭(zhēng)取長(zhǎng)期的盈利空間；重視對(duì)廣大農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)，滿足農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，使商業(yè)健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)密度上更進(jìn)一步。
（四）建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)
信息管理系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)平臺(tái)，對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)期發(fā)展至關(guān)重要。各保險(xiǎn)公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)。
人才培養(yǎng)是健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險(xiǎn)公司應(yīng)制定健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險(xiǎn)專業(yè)人才，特別是要重點(diǎn)培養(yǎng)高級(jí)管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。
（五）加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境
保監(jiān)會(huì)應(yīng)抓緊出臺(tái)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。
鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開(kāi)展合作，進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)，健全服務(wù)方式和經(jīng)營(yíng)模式，為健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，還鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司結(jié)合當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)特點(diǎn)，與有關(guān)部門、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)，制定出適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的步伐。
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1商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)分工
保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作過(guò)程中，政府與保險(xiǎn)公司應(yīng)明確各自的責(zé)任與分工，在醫(yī)保體制管理中政府其主導(dǎo)作用，政府的主要職能是醫(yī)保制度的建立與規(guī)劃，在政策，法律法規(guī)層面上總體規(guī)劃社會(huì)醫(yī)保的總體要求及制度安排，并制定商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，在政策上扶持管理社會(huì)醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展，在業(yè)務(wù)上協(xié)助商業(yè)保險(xiǎn)公司完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作并監(jiān)督其實(shí)施效果，引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展。保險(xiǎn)公司在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中應(yīng)本著保本微利的原則經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)保。實(shí)務(wù)中負(fù)責(zé)醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)操作。制定業(yè)務(wù)操作流程及實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)建立參保人檔案，保費(fèi)的收取及醫(yī)保待遇的支付，負(fù)責(zé)根據(jù)每年醫(yī)保收支狀況反饋醫(yī)保基金的使用情況，以使政府部門及時(shí)調(diào)控醫(yī)保資金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理性，提高醫(yī)保基金的有效利用率。
2完善招標(biāo)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范招標(biāo)工作
根據(jù)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》遼寧省各市積極利用市場(chǎng)機(jī)制和保險(xiǎn)公司的專業(yè)優(yōu)勢(shì)通過(guò)招標(biāo)方式向保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)和委托經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，為確保專業(yè)能力強(qiáng)的保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理與經(jīng)營(yíng)，在招標(biāo)選擇保險(xiǎn)公司的過(guò)程中，政府作為主導(dǎo)力量應(yīng)積極作為，向有意參選保險(xiǎn)公司提供參保人數(shù)，籌資水平，風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，賠付率等真實(shí)的數(shù)據(jù)資料，以利于保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定，起付標(biāo)準(zhǔn)，賠付限額和風(fēng)險(xiǎn)的分擔(dān)等方面有客觀的數(shù)理基礎(chǔ)為參考。確保保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)在可控制范圍。其次招標(biāo)工作全程清晰透明，應(yīng)堅(jiān)持使公民的醫(yī)保權(quán)益最大化原則，以民生為導(dǎo)向，嚴(yán)格制定招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，確保專業(yè)實(shí)力強(qiáng)，資源優(yōu)勢(shì)明顯的保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。作為競(jìng)標(biāo)一方的保險(xiǎn)公司應(yīng)積極與政府部門溝通信息，掌握標(biāo)的的風(fēng)險(xiǎn)狀況，獲得真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)資料，科學(xué)預(yù)測(cè)擔(dān)負(fù)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。其次可與政府部門談判爭(zhēng)取擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的范圍，比如可將職工的生育險(xiǎn)與工傷險(xiǎn)的服務(wù)項(xiàng)目同大病醫(yī)療險(xiǎn)業(yè)務(wù)打包招標(biāo)，這樣既有利于保險(xiǎn)公司規(guī)模效益的實(shí)現(xiàn)，又有利于保險(xiǎn)公司為創(chuàng)新產(chǎn)品積累經(jīng)驗(yàn)并可以拓展保險(xiǎn)公司的客戶資源，促進(jìn)公司相關(guān)業(yè)務(wù)開(kāi)展，多方共進(jìn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。
3保險(xiǎn)公司經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理流程的優(yōu)化
3.1業(yè)務(wù)操作
保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)與社保機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)共享數(shù)據(jù)信息，形式上可采取合署辦公共同完成公民的醫(yī)保管理工作，但應(yīng)確保信息的封閉性，以保護(hù)參保人的個(gè)人隱私。同時(shí)保險(xiǎn)公司還應(yīng)建立相關(guān)的數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)及計(jì)算機(jī)管理軟件的開(kāi)發(fā)保障信息的銜接與即時(shí)轉(zhuǎn)換，可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立一站式的網(wǎng)上即時(shí)結(jié)算服務(wù)系統(tǒng)，建立異地結(jié)算平臺(tái)，方便參保人及時(shí)得到醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。
3.2風(fēng)險(xiǎn)的管控
風(fēng)險(xiǎn)管控是保險(xiǎn)公司能否持續(xù)性經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障技術(shù)，保險(xiǎn)公司應(yīng)建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理制度及可行性措施，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，在所經(jīng)辦的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面應(yīng)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商建立風(fēng)險(xiǎn)的比例分?jǐn)倷C(jī)制與費(fèi)率聯(lián)動(dòng)調(diào)整機(jī)制，確保保險(xiǎn)公司在可控制風(fēng)險(xiǎn)范圍內(nèi)經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)保業(yè)務(wù)。
3.3研發(fā)相關(guān)延伸與補(bǔ)充產(chǎn)品
由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)建立的特點(diǎn)是廣覆蓋，低水平，醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，因此商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得的利潤(rùn)較低，保險(xiǎn)公司除了與政府部門協(xié)商獲得更大范圍的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理和政策支持外，還應(yīng)該積極運(yùn)用經(jīng)營(yíng)管理社會(huì)醫(yī)保時(shí)積累的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握疾病的風(fēng)險(xiǎn)狀況，熟悉社保的保障范圍，保障程度及參保者與醫(yī)療服務(wù)供給者的相關(guān)信息，保險(xiǎn)公司通過(guò)這些數(shù)據(jù)資料能更準(zhǔn)確的測(cè)算健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)的費(fèi)率，研發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接或補(bǔ)充產(chǎn)品，創(chuàng)新公司的健康險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，如住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)，門診保險(xiǎn)，住院津貼保險(xiǎn)，護(hù)理保險(xiǎn)及重大疾病保險(xiǎn)。充分開(kāi)發(fā)多樣性的產(chǎn)品，在險(xiǎn)種，保障范圍，保障額度等方面滿足客戶對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次需求。
3.4保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)建立
股東實(shí)力與背景
目前國(guó)內(nèi)的保險(xiǎn)公司多為股份有限公司，相對(duì)而言，股東經(jīng)濟(jì)實(shí)力越強(qiáng)、注冊(cè)資本金越雄厚，該家保險(xiǎn)公司則較穩(wěn)定。但要注意，不能一味追求資本金高，還要考慮公司規(guī)模。有些剛成立的保險(xiǎn)公司，規(guī)模小，資本金自然比不上經(jīng)營(yíng)很久的老牌公司。
如果保險(xiǎn)公司的股東本身具有保險(xiǎn)背景，則該保險(xiǎn)公司會(huì)相對(duì)專業(yè)，在經(jīng)營(yíng)管理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)，服務(wù)經(jīng)驗(yàn)方面也會(huì)較為完善、先進(jìn)。
需要注意的是，國(guó)家信用等級(jí)最高，在我國(guó)尤其如此。有業(yè)內(nèi)人士表示，有國(guó)企背景的保險(xiǎn)公司，比如中國(guó)人壽，更容易享受政策傾斜的優(yōu)惠，在投資渠道等方面更容易得到放行，所以那些有國(guó)企背景的股東會(huì)在很大程度上穩(wěn)定該保險(xiǎn)公司的發(fā)展，信譽(yù)也相對(duì)較好。
財(cái)務(wù)、經(jīng)營(yíng)狀況
保險(xiǎn)公司同銀行一樣屬于負(fù)債經(jīng)營(yíng)，因此，保險(xiǎn)公司的償付能力非常重要，它可以為實(shí)際資產(chǎn)減實(shí)際負(fù)債后的數(shù)額，也可以是二者的比例。該指標(biāo)最能代表保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)、經(jīng)營(yíng)狀況。一般來(lái)說(shuō)，償付能力充足率至少要在100％以上，否則會(huì)被保監(jiān)會(huì)亮紅燈。
由于信息嚴(yán)重不對(duì)稱，普通大眾要想獲得保險(xiǎn)公司有效完整的財(cái)務(wù)信息極為困難，尋求專業(yè)人士的幫助不失為有效途徑。如果是上市公司。可以查看保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)報(bào)表，分析保險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入，賠款、費(fèi)用、利潤(rùn)等財(cái)務(wù)指標(biāo)，從而了解其財(cái)務(wù)狀況。另外，關(guān)注保險(xiǎn)新聞或者登陸保監(jiān)會(huì)的網(wǎng)站，也可以查詢到哪些保險(xiǎn)公司有違規(guī)現(xiàn)象，或者經(jīng)營(yíng)狀況出現(xiàn)問(wèn)題，這都可以幫助我們避免那些風(fēng)險(xiǎn)較高的保險(xiǎn)公司。
風(fēng)格導(dǎo)向
一般來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司的風(fēng)格可以分為產(chǎn)品導(dǎo)向和品牌導(dǎo)向。雖然保險(xiǎn)公司的宗旨都是為了銷售獲利，但在銷售上，風(fēng)格卻不盡相同。比如有些公司為了擴(kuò)大銷售額，經(jīng)常靠“產(chǎn)品退市”或者“司慶特惠”等噱頭來(lái)宣傳，吸引消費(fèi)者投保；而有些公司則會(huì)通過(guò)舉辦一些公益活動(dòng)、為投保人提供一些附加服務(wù)，來(lái)塑造公司品牌，吸引消費(fèi)者投保。與前者的很容易擴(kuò)大短期的銷售量的宣傳方式相比，后者雖然投入大、見(jiàn)效緩慢，卻從另一個(gè)側(cè)面顯示了保險(xiǎn)公司呵護(hù)市場(chǎng)、希望培育客戶，長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)的理念。
產(chǎn)品線
很多人買保險(xiǎn)喜歡在一個(gè)公司，既有購(gòu)買慣性也因怕買得零散不好統(tǒng)一管理的麻煩。因此，一家各種產(chǎn)品齊備的保險(xiǎn)公司就有優(yōu)勢(shì)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，要能提供意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)和壽險(xiǎn)3大類產(chǎn)品。同一類產(chǎn)品最好既有消費(fèi)型又有返還型(或投資型)，既有附加險(xiǎn)可選，又有主險(xiǎn)可挑。這樣方便我們根據(jù)需求選擇、組合。當(dāng)然，也有特例，那就是目前我國(guó)已經(jīng)成立多家專門的健康險(xiǎn)、養(yǎng)老險(xiǎn)公司，這些公司的產(chǎn)品雖然不能面面俱到，但在自己經(jīng)營(yíng)的領(lǐng)域內(nèi)，可能會(huì)有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。比如健康險(xiǎn)公司可能會(huì)提供健康管理服務(wù)、與醫(yī)療機(jī)會(huì)的合作更深入、產(chǎn)品設(shè)計(jì)上有所創(chuàng)新等。
售后服務(wù)
要從兩個(gè)方面了解保險(xiǎn)公司的服務(wù)質(zhì)量：一是從人處獲得的服務(wù)水平；二是從公司本部獲得的服務(wù)，如理賠、繳費(fèi)提示、報(bào)單變更、孤兒保單善后、增值服務(wù)等。前者的服務(wù)質(zhì)量，可以推斷保險(xiǎn)公司對(duì)人的培訓(xùn)力度與管理水平，后者對(duì)于投保長(zhǎng)期險(xiǎn)的投保人尤為重要，保險(xiǎn)公司在服務(wù)方面的任何一點(diǎn)不足，都可能影響投保人幾十年。
2017年1月13日，網(wǎng)絡(luò)大V“急癥科女超人”于鶯在微信朋友圈轉(zhuǎn)發(fā)診所招聘信息時(shí)，透露其管理的一家綜合門診，于2016年12月接診患者突破1800人次。這個(gè)數(shù)字對(duì)于一家中高端全科診所來(lái)說(shuō)，頗為不錯(cuò)。
于鶯預(yù)估隨著保險(xiǎn)的加強(qiáng)，“客流量仍會(huì)持續(xù)上升”，這不是空穴來(lái)風(fēng)。中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)似乎正在迎來(lái)一個(gè)高速成長(zhǎng)期。
波士頓咨詢公司2016年中的報(bào)告顯示，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)2010年-2015年復(fù)合成長(zhǎng)率高達(dá)29%；按這一速度成長(zhǎng)，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)到2020年或?qū)⒔咏f(wàn)億元規(guī)模。
隨著北上廣地區(qū)大型公立醫(yī)院高端服務(wù)部門逐漸發(fā)展起來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院在全科和部分專科優(yōu)勢(shì)較為明顯，部分高收入階層的全科到專科高端消費(fèi)流程已經(jīng)打通，一些新款的商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生，但在現(xiàn)有醫(yī)療體系下，能否發(fā)展壯大，還待觀察。 健康新險(xiǎn)種盯住高端客戶
鄭是美中宜和國(guó)際保險(xiǎn)部副經(jīng)理，是公司2015年從保險(xiǎn)公司挖來(lái)的專業(yè)人士之一。隨著鄭和其他同事的加入，美中宜和在2016年底聯(lián)合平安保險(xiǎn)公司，推出了一個(gè)新的高端保險(xiǎn)計(jì)劃。
這是一款面向兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。家長(zhǎng)繳納8000多元年度保費(fèi)，獲得一個(gè)美中宜和全科醫(yī)生初診服務(wù)的服務(wù)包，比如體檢、電話咨詢等。每管理一名參保者，美中宜和每年從保險(xiǎn)公司接受一筆固定診療費(fèi)用，就是所謂按人頭付費(fèi)。即使患者一年之內(nèi)沒(méi)在醫(yī)院就診，保險(xiǎn)公司依然給付這筆費(fèi)用。
此前，高端醫(yī)療保險(xiǎn)的簽約醫(yī)院主要采用按項(xiàng)目服務(wù)，服務(wù)量越大收入越高。按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)院有動(dòng)力做大服務(wù)量，從保險(xiǎn)公司多獲得費(fèi)用賠付。而且，很大一部分高端醫(yī)療險(xiǎn)是個(gè)人投保。有些投保者等到疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的時(shí)候才去投保，出險(xiǎn)概率高，這提高了保險(xiǎn)公司的賠付成本。
為了保證利潤(rùn)，高端保險(xiǎn)公司選擇持續(xù)上漲保費(fèi)。這導(dǎo)致中國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)近年水漲船高，三五萬(wàn)元的保費(fèi)，讓很多高收入階層也望而卻步。投保人數(shù)少，使一些保險(xiǎn)公司干脆選擇部分放棄市場(chǎng)，不再接受個(gè)人投保高端醫(yī)療保險(xiǎn)，專注于公司團(tuán)體市場(chǎng)。
和睦家網(wǎng)絡(luò)管理總監(jiān)司偉塔告訴《財(cái)經(jīng)》記者，根據(jù)醫(yī)院與保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期合作的情況來(lái)看，中國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上并沒(méi)有開(kāi)拓出太多的新客戶。
合理控制保費(fèi)價(jià)格和診療費(fèi)用，高端醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該能夠在中國(guó)中高收入階層中吸引更多客戶。
2015年，和睦家聯(lián)合永安保險(xiǎn)推出針對(duì)成人、兒童共同投保的家庭保險(xiǎn)。這一保險(xiǎn)計(jì)劃過(guò)去一年吸引到1000多參保者，八成以上都屬于國(guó)內(nèi)消費(fèi)者。
上述兩種新保險(xiǎn)產(chǎn)品的特點(diǎn)是，由保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合開(kāi)發(fā)，共同管控患者就醫(yī)流程；保險(xiǎn)公司適當(dāng)降低保費(fèi)，吸引更多客戶投保；醫(yī)院適當(dāng)控制費(fèi)用，犧牲客單價(jià)，獲得更多患者；患者投保成本適當(dāng)降低，而且有一家固定機(jī)構(gòu)專門管理自己健康，也就是患者看病先到固定機(jī)構(gòu)進(jìn)行初診，建立健康檔案。如果患者確有需要，則由該機(jī)構(gòu)聯(lián)系預(yù)約轉(zhuǎn)診到大型公立醫(yī)院就診。
這跟已有的主流高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不一樣。在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，投保患者在高端民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院高端病房看病，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院結(jié)算。患者選擇范圍比較寬，只要是保險(xiǎn)公司認(rèn)可的機(jī)構(gòu)就能去，高端醫(yī)療保險(xiǎn)公司甚至以服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)眾多來(lái)吸引客戶。
新產(chǎn)品的前景還待觀察。哈佛大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后李明強(qiáng)指出，消費(fèi)者在這一新模式下首診選擇受到限制，與過(guò)去的就醫(yī)模式相比可能會(huì)不適應(yīng)。當(dāng)然，合理轉(zhuǎn)診和健康管理也許會(huì)讓消費(fèi)者耳目一新。
不過(guò)，重要的是，這種模式下可以使保費(fèi)維持在一個(gè)合理的區(qū)間，起始保費(fèi)在1萬(wàn)元左右。
鄭認(rèn)為新保險(xiǎn)產(chǎn)品“在商業(yè)邏輯上是通的”。類似新型保險(xiǎn)產(chǎn)品借鑒的是美國(guó)管理式醫(yī)療的理念。早年間，美國(guó)保險(xiǎn)公司向醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)醫(yī)療服眨也是按項(xiàng)目支付。隨著費(fèi)用不斷上漲，保險(xiǎn)公司和患者不勝其擾，出現(xiàn)不同形式的管理式醫(yī)療。在管理式醫(yī)療模式下，保險(xiǎn)公司甚至直接投資醫(yī)院，參與到醫(yī)療流程中；保險(xiǎn)公司適當(dāng)限制患者就醫(yī)，強(qiáng)化預(yù)約轉(zhuǎn)診流程控制，引入按人頭付費(fèi)等結(jié)算方式，從而控制保費(fèi)和就醫(yī)費(fèi)用失序增長(zhǎng)。
這樣的探索并不是毫無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。早年間，部分保險(xiǎn)公司曾經(jīng)聯(lián)合高端牙科診所探索管理式醫(yī)療模式，但是最終因?yàn)闊o(wú)法拓展市場(chǎng)而黯然退出。
時(shí)機(jī)很重要，中國(guó)的高端醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)2015年規(guī)模約在30億元左右，在保險(xiǎn)市場(chǎng)走熱、人們的觀念改變的大背景下，新型險(xiǎn)種的試水，很有可能會(huì)把一部分中端消費(fèi)者也吸引進(jìn)來(lái)。波士頓咨詢公司合伙人羅英就指出，部分中等收入階層也許不會(huì)給自己購(gòu)買高端保險(xiǎn)，但是在公立醫(yī)院兒科就醫(yī)難背景下，他們可能會(huì)給孩子在一定時(shí)間內(nèi)購(gòu)買合適的中高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。 社保缺口正是商險(xiǎn)機(jī)會(huì)
2015年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用超過(guò)4萬(wàn)億元，全社會(huì)個(gè)人衛(wèi)生支出更是超過(guò)1.2萬(wàn)億元；而商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入規(guī)模僅有0.24萬(wàn)億元，總體依然偏小，潛力較大。盡管政府統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還未正式公布，2016年中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入應(yīng)該能夠超過(guò)4000億元，增速超過(guò)70%。“我自己承保的業(yè)務(wù)增加了230%。”保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)李杰告訴《財(cái)經(jīng)》記者，從業(yè)15年第一次見(jiàn)到這樣的景象。
市面上，部分保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售提成已高達(dá)10%到40%。這意味著，包括李杰在內(nèi)的整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的從業(yè)者，2016年的個(gè)人收入應(yīng)該非常不錯(cuò)。
中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)可謂一片繁榮，堪比2016年中的房市。
在李杰拿到的業(yè)務(wù)單子中，九成以上都是重大疾病保險(xiǎn)（下稱重疾險(xiǎn)）。重疾險(xiǎn)的常見(jiàn)模式為，投保人一旦被診斷為事先約定的可涵蓋的少數(shù)重大疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司將會(huì)一次性給予大額補(bǔ)償款。此外，中國(guó)市場(chǎng)上的商業(yè)重疾險(xiǎn)普遍具有返還功能：如果在約定保險(xiǎn)年限內(nèi)，投保人沒(méi)有患病，保險(xiǎn)公司還會(huì)將本金和利息返還。
盡管基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，但是中國(guó)政府舉辦的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有限，實(shí)際報(bào)銷比例偏低。福建泉州白血病患兒的家長(zhǎng)莊龍章告訴《財(cái)經(jīng)》記者，自己孩子治病花費(fèi)了超過(guò)25萬(wàn)元左右費(fèi)用，實(shí)際報(bào)銷也只有8萬(wàn)元，這還不包括誤工造成的家庭收入損失。
因?yàn)榭床≠F，很多人選擇商業(yè)重疾險(xiǎn)，一旦生病可以從商業(yè)保險(xiǎn)公司直接補(bǔ)償一筆費(fèi)用，避免因病致貧。2015年，重疾險(xiǎn)保費(fèi)收入規(guī)模為1690億元，占整個(gè)商業(yè)健康險(xiǎn)的三分之二強(qiáng)，超過(guò)98%都是由個(gè)人消費(fèi)者購(gòu)買的。
重疾險(xiǎn)市場(chǎng)利好，也催生該險(xiǎn)種的各類銷售服務(wù)企業(yè)出現(xiàn)。丁云生曾經(jīng)是一家跨國(guó)保險(xiǎn)公司高管，2016年他自己創(chuàng)辦了一家重疾險(xiǎn)銷售培訓(xùn)企業(yè)，出版兩本重疾險(xiǎn)銷售的培訓(xùn)教材。他告訴《財(cái)經(jīng)》記者，商業(yè)健康險(xiǎn)分為報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、失能險(xiǎn)和護(hù)理險(xiǎn)等。目前，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)主要是前兩者。
前述中的兩個(gè)新保險(xiǎn)產(chǎn)品屬于報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)。不同于重疾險(xiǎn)，這類保險(xiǎn)不返還本息，投保者看病，保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)約定進(jìn)行賠付。業(yè)內(nèi)人士也稱之為“消費(fèi)型保險(xiǎn)”。
波士頓咨詢數(shù)據(jù)顯示，2015年報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)收入720億元，其中，80.8%近600億元來(lái)源于團(tuán)體保險(xiǎn)，主要由企業(yè)為員工集體購(gòu)買，大部分來(lái)自于所謂“商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”。
由于社會(huì)醫(yī)療待遇有限，大量藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目不能完全報(bào)銷，還需要患者自付一部分；完全自費(fèi)的也不在少數(shù)。為了提升員工的醫(yī)保待遇，一些企業(yè)就購(gòu)買與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
在北上廣，很多企業(yè)招聘員工時(shí)，都會(huì)特別提出，員工福利包括補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以吸引優(yōu)秀員工。一般來(lái)說(shuō)，享有這一商業(yè)保險(xiǎn)的員工，門診起付線實(shí)際下調(diào)到500元，即他們看門診只要超過(guò)500元就可以報(bào)銷。而且，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)僅部分報(bào)銷的藥品、耗材、服務(wù)項(xiàng)目等，保險(xiǎn)公司則會(huì)支付剩下的部分。
這類商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由于購(gòu)買企業(yè)比較多，市場(chǎng)比較透明，成本和費(fèi)用信息越來(lái)越公開(kāi)。太平洋保險(xiǎn)公司一位內(nèi)部人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者，年輕人比較多的科技公司，人均保費(fèi)在五六百元；中老齡員工占比較高的國(guó)企，人均保費(fèi)可能到兩三千元；一部分公司可能給部分中高層管理者追加部分保費(fèi)，再報(bào)銷一些自費(fèi)藥品和自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目。 保險(xiǎn)體系結(jié)構(gòu)失衡
在歡慶2016年保險(xiǎn)市場(chǎng)一片繁榮時(shí)，仍有必要審視中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)問(wèn)題。
返還本息的重疾險(xiǎn)，設(shè)計(jì)借鑒了壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)，現(xiàn)在長(zhǎng)年占據(jù)商業(yè)健康險(xiǎn)的三分之二份額。李明強(qiáng)告訴《財(cái)經(jīng)》記者，此類保險(xiǎn)在東南亞比較多見(jiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家市場(chǎng)主要見(jiàn)于前英聯(lián)邦國(guó)家，市場(chǎng)份額相對(duì)較小。
因?yàn)榘l(fā)展較晚，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)長(zhǎng)期依附在壽險(xiǎn)之下，曾長(zhǎng)期由壽險(xiǎn)公司銷售，專業(yè)健康險(xiǎn)公司發(fā)展緩慢，是壽險(xiǎn)公司做大的。“有病看病，無(wú)病養(yǎng)老”看似是重疾險(xiǎn)的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)際上也存在一些問(wèn)題。
國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心研究員朱俊生就指出，“在保單設(shè)計(jì)中，保險(xiǎn)企業(yè)列出一系列重大疾病；只要投保人患有其中任何一種疾病，保險(xiǎn)公司就向投保人支付約定的賠付金額。至于患病投保人是否治療，賠償金是否足夠支付醫(yī)療費(fèi)用，都與保險(xiǎn)公司無(wú)關(guān)。”
而且，一旦患者遭遇一次約定大病以后，商業(yè)保險(xiǎn)公司通常就不再接受再投保。因此，這類保險(xiǎn)實(shí)際上無(wú)法為患者提供持續(xù)的費(fèi)用補(bǔ)償。
因?yàn)檫@一類保險(xiǎn)部分具有的儲(chǔ)蓄和投資功能，市場(chǎng)看重的其是其返回本利的保險(xiǎn)設(shè)計(jì)，而不是保險(xiǎn)本該具有的對(duì)沖風(fēng)險(xiǎn)的功能。
國(guó)內(nèi)報(bào)銷型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為主，長(zhǎng)期與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)綁定，保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)相對(duì)單一。社會(huì)基本醫(yī)保由政府主導(dǎo)、強(qiáng)制參與。對(duì)企業(yè)和個(gè)人而言，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)已花去不小的開(kāi)支，再購(gòu)買中高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)形成雙重成本，壓力較大。
除了受社保擠壓，大型公立醫(yī)院在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中不斷走強(qiáng)，也讓保險(xiǎn)公司的生意不好做，因?yàn)殚T庭若市的大型公立醫(yī)院缺乏和保險(xiǎn)公司配合的意愿。波士頓咨詢公司的報(bào)告稱，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)企業(yè)“與大型公立醫(yī)院之間的合作關(guān)系依舊薄弱，進(jìn)而導(dǎo)致其無(wú)法獲取必要的患者信息，為成功的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)提供支持”；同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)提供商“與醫(yī)生之間的互動(dòng)也十分有限，使之難以制定有效的風(fēng)險(xiǎn)和賠付率降低舉措”。
民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量雖多，但服務(wù)能力普遍偏低；部分中小型公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院逐漸劣質(zhì)化，始終無(wú)法從醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上被淘汰，這使保險(xiǎn)企業(yè)可以信任的民營(yíng)醫(yī)院比較少。
朱俊生分析，“由于醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的滯后，掌握大量患者資源的社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用控制尚且困難重重。商保承保的患者只是醫(yī)院患者的一小部分，根本無(wú)法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成談判格局，自然無(wú)法控制費(fèi)用。費(fèi)用控制完全掌握在供給方手中，這就會(huì)讓保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)費(fèi)用報(bào)銷型產(chǎn)品非常被動(dòng)。”
于鶯預(yù)估隨著保險(xiǎn)的加強(qiáng)，“客流量仍會(huì)持續(xù)上升”，這不是空穴來(lái)風(fēng)。中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)似乎正在迎來(lái)一個(gè)高速成長(zhǎng)期。
波士頓咨詢公司2016年中的報(bào)告顯示，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)2010-2015年復(fù)合成長(zhǎng)率高達(dá)29%；按這一速度成長(zhǎng)，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)到2020年或?qū)⒔咏f(wàn)億元規(guī)模。
隨著北上廣地區(qū)大型公立醫(yī)院高端服務(wù)部門逐漸發(fā)展起來(lái)，民營(yíng)醫(yī)院在全科和部分專科優(yōu)勢(shì)較為明顯，部分高收入階層的全科到專科高端消費(fèi)流程已經(jīng)打通，一些新款的商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生，但在現(xiàn)有醫(yī)療體系下，能否發(fā)展壯大，還待觀察。
健康新險(xiǎn)種盯住高端客戶
鄭是美中宜和國(guó)際保險(xiǎn)部副經(jīng)理，是公司2015年從保險(xiǎn)公司挖來(lái)的專業(yè)人士之一。隨著鄭和其他同事的加入，美中宜和在2016年底聯(lián)合平安保險(xiǎn)公司，推出了一個(gè)新的高端保險(xiǎn)計(jì)劃。
這是一款面向兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。家長(zhǎng)繳納8000多元年度保費(fèi)，獲得一個(gè)美中宜和全科醫(yī)生初診服務(wù)的服務(wù)包，比如體檢、電話咨詢等。每管理一名參保者，美中宜和每年從保險(xiǎn)公司接受一筆固定診療費(fèi)用，就是所謂按人頭付費(fèi)。即使患者一年之內(nèi)沒(méi)在醫(yī)院就診，保險(xiǎn)公司依然給付這筆費(fèi)用。
此前，高端醫(yī)療保險(xiǎn)的簽約醫(yī)院主要采用按項(xiàng)目服務(wù)，服務(wù)量越大收入越高。按項(xiàng)目付費(fèi)下，醫(yī)院有動(dòng)力做大服務(wù)量，從保險(xiǎn)公司多獲得費(fèi)用賠付。而且，很大一部分高端醫(yī)療險(xiǎn)是個(gè)人投保。有些投保者等到疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的時(shí)候才去投保，出險(xiǎn)概率高，這提高了保險(xiǎn)公司的賠付成本。
為了保證利潤(rùn)，高端保險(xiǎn)公司選擇持續(xù)上漲保費(fèi)。這導(dǎo)致中國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)近年水漲船高，三五萬(wàn)元的保費(fèi)，讓很多高收入階層也望而卻步。投保人數(shù)少，使一些保險(xiǎn)公司干脆選擇部分放棄市場(chǎng)，不再接受個(gè)人投保高端醫(yī)療保險(xiǎn)，而專注于公司團(tuán)體市場(chǎng)。
和睦家W絡(luò)管理總監(jiān)司偉塔表示，根據(jù)醫(yī)院與保險(xiǎn)公司長(zhǎng)期合作的情況來(lái)看，中國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際上并沒(méi)有開(kāi)拓出太多的新客戶。
合理控制保費(fèi)價(jià)格和診療費(fèi)用，高端醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該能夠在中國(guó)中高收入階層中吸引更多客戶。
2015年，和睦家聯(lián)合永安保險(xiǎn)推出針對(duì)成人、兒童共同投保的家庭保險(xiǎn)。這一保險(xiǎn)計(jì)劃過(guò)去一年吸引到1000多參保者，八成以上都屬于國(guó)內(nèi)消費(fèi)者。
上述兩種新保險(xiǎn)產(chǎn)品的特點(diǎn)是，由保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合開(kāi)發(fā)，共同管控患者就醫(yī)流程；保險(xiǎn)公司適當(dāng)降低保費(fèi)，吸引更多客戶投保；醫(yī)院適當(dāng)控制費(fèi)用，犧牲單價(jià)，獲得更多患者；患者投保成本適當(dāng)降低，而且有一家固定機(jī)構(gòu)專門管理自己健康，也就是患者看病先到固定機(jī)構(gòu)進(jìn)行初診，建立健康檔案。如果患者確有需要，則由該機(jī)構(gòu)聯(lián)系預(yù)約轉(zhuǎn)診到大型公立醫(yī)院就診。
這跟已有的主流高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不一樣。在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間，投保患者在高端民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)院高端病房看病，由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院結(jié)算。患者選擇范圍比較寬，只要是保險(xiǎn)公司認(rèn)可的機(jī)構(gòu)就能去，高端醫(yī)療保險(xiǎn)公司甚至以服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)眾多來(lái)吸引客戶。
新產(chǎn)品的前景還待觀察。哈佛大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)博士后李明強(qiáng)指出，消費(fèi)者在這一新模式下首診選擇受到限制，與過(guò)去的就醫(yī)模式相比可能會(huì)不適應(yīng)。當(dāng)然，合理轉(zhuǎn)診和健康管理也許會(huì)讓消費(fèi)者耳目一新。
不過(guò)，重要的是，這種模式下可以使保費(fèi)維持在一個(gè)合理的區(qū)間，起始保費(fèi)在1萬(wàn)元左右。
鄭認(rèn)為新保險(xiǎn)產(chǎn)品“在商業(yè)邏輯上是通的”。類似新型保險(xiǎn)產(chǎn)品借鑒的是美國(guó)管理式醫(yī)療的理念。早年間，美國(guó)保險(xiǎn)公司向醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)醫(yī)療服務(wù)，也是按項(xiàng)目支付。隨著費(fèi)用不斷上漲，保險(xiǎn)公司和患者不勝其擾，出現(xiàn)不同形式的管理式醫(yī)療。在管理式醫(yī)療模式下，保險(xiǎn)公司甚至直接投資醫(yī)院，參與到醫(yī)療流程中；保險(xiǎn)公司適當(dāng)限制患者就醫(yī)，強(qiáng)化預(yù)約轉(zhuǎn)診流程控制，引入按人頭付費(fèi)等結(jié)算方式，從而控制保費(fèi)和就醫(yī)費(fèi)用失序增長(zhǎng)。
這樣的探索并不是毫無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。早年間，部分保險(xiǎn)公司曾經(jīng)聯(lián)合高端牙科診所探索管理式醫(yī)療模式，但是最終因?yàn)闊o(wú)法拓展市場(chǎng)而黯然退出。
時(shí)機(jī)很重要，中國(guó)的高端醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)2015年規(guī)模約在30億元左右，在保險(xiǎn)市場(chǎng)走熱、人們的觀念改變的大背景下，新型險(xiǎn)種的試水，很有可能會(huì)把一部分中端消費(fèi)者也吸引進(jìn)來(lái)。波士頓咨詢公司合伙人羅英就指出，部分中等收入階層也許不會(huì)給自己購(gòu)買高端保險(xiǎn)，但是在公立醫(yī)院兒科就醫(yī)難背景下，他們可能會(huì)給孩子在一定時(shí)間內(nèi)購(gòu)買合適的中高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。
社保缺口正是商險(xiǎn)機(jī)會(huì)
2015年中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用超過(guò)4萬(wàn)億元，全社會(huì)個(gè)人衛(wèi)生支出更是超過(guò)1.2萬(wàn)億元；而商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入規(guī)模僅有0.24萬(wàn)億元，總體依然偏小，潛力較大。盡管政府統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)還未正式公布，2016年中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入應(yīng)該能夠超過(guò)4000億元，增速超過(guò)70%。“我自己承保的業(yè)務(wù)增加了230%。”保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)李杰說(shuō)，從業(yè)15年第一次見(jiàn)到這樣的景象。
市面上，部分保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售提成已高達(dá)10%到40%。這意味著，包括李杰在內(nèi)的整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的從業(yè)者，2016年的個(gè)人收入應(yīng)該非常不錯(cuò)。
中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)可謂一片繁榮，堪比2016年中的房市。
【關(guān)鍵詞】健康保險(xiǎn) 健康保險(xiǎn)公司 保險(xiǎn)監(jiān)管
一、引言
（一）基本概念
健康保險(xiǎn)（Health insurance）是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。按照保險(xiǎn)責(zé)任的不同，健康保險(xiǎn)可以分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等類別；而按照給付方式的不同，健康保險(xiǎn)可以分為給付型、報(bào)銷型、津貼型三種類別。
健康保險(xiǎn)有其自身所獨(dú)有的特點(diǎn)。與其他壽險(xiǎn)產(chǎn)品相比，健康保險(xiǎn)主要保障的是疾病與失能風(fēng)險(xiǎn)，采用疾病發(fā)生率、住院費(fèi)用率等經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)定價(jià)，逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，對(duì)保險(xiǎn)公司的承保、理賠等經(jīng)營(yíng)技術(shù)要求較高，且牽扯的利益主體較多（包含醫(yī)療服務(wù)提供方）。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)健康險(xiǎn)附屬于壽險(xiǎn)而發(fā)展，經(jīng)營(yíng)理念和經(jīng)營(yíng)方式大都沿用壽險(xiǎn)模式，產(chǎn)品設(shè)計(jì)雷同，有效供給不足，難以滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求。只有實(shí)行專業(yè)化發(fā)展，不斷拓寬服務(wù)領(lǐng)域，提高服務(wù)水平，健康保險(xiǎn)制度才能更好地服務(wù)于社會(huì)保障體系建設(shè)。
（二）我國(guó)的健康險(xiǎn)市場(chǎng)
二十世紀(jì)八十年代，我國(guó)實(shí)行公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度，人民保險(xiǎn)意識(shí)較差，而保險(xiǎn)市場(chǎng)上，人保一家獨(dú)大，以產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)作為主要經(jīng)營(yíng)對(duì)象，健康保險(xiǎn)僅限于在局部地區(qū)為團(tuán)體提供一定的保障。
二十世紀(jì)末，在傳統(tǒng)的醫(yī)療體系逐漸被打破的背景下，商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展迅速，人民保險(xiǎn)意識(shí)有了一定的提高，重疾險(xiǎn)等產(chǎn)品獲得市場(chǎng)認(rèn)可，健康保險(xiǎn)發(fā)展初見(jiàn)曙光。
1998年，國(guó)務(wù)院公布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；2003年，保監(jiān)會(huì)公布《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，推動(dòng)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。2005年和2006年間，人保健康、平安健康、和諧健康、昆侖健康四家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司相繼成立，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的主體數(shù)量進(jìn)一步增加。2006年，保監(jiān)會(huì)頒布第一部專門規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的部門規(guī)章《健康保險(xiǎn)管理辦法》。
進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模不斷擴(kuò)大。2002年，我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)僅有122億元，到了2009年，此數(shù)字已經(jīng)增加到了574億元。但是，健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)的比例一直停留在7%到8%左右，占總保費(fèi)的規(guī)模在5%到6%左右，相對(duì)規(guī)模仍然較小。
（三）專業(yè)健康保險(xiǎn)公司現(xiàn)狀
我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)的飛速發(fā)展為市場(chǎng)主體提供了擴(kuò)張的良機(jī)，但專業(yè)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展勢(shì)頭卻不甚強(qiáng)勁。
人保、平安、昆侖、和諧四家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司相繼于2005、2006兩年中成立。以規(guī)模最大的人保健康為例，成立初期的三年間，公司保費(fèi)收入呈現(xiàn)爆炸式增長(zhǎng)，而2009年至2012年四年期間，公司保費(fèi)收入一度呈負(fù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，波動(dòng)幅度較為劇烈，2012年保費(fèi)收入同比增長(zhǎng)9.7%的成績(jī)已屬不易。從市場(chǎng)占有率來(lái)看，2012年全國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入共計(jì)862.72億元，人保健康以46.9億元排名第五，市場(chǎng)占有率僅為5.44%，而前十名中專業(yè)健康保險(xiǎn)公司僅此一家。自2006年以來(lái)，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的數(shù)量停留在了4家，市場(chǎng)主體似乎都對(duì)參與健康險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)抱有一定的疑問(wèn)。
可以說(shuō)，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的規(guī)模、數(shù)量均證明了其正處于“瓶頸期”，如何轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，借健康服務(wù)業(yè)發(fā)展之東風(fēng)，實(shí)現(xiàn)專業(yè)突破，是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司以及政府應(yīng)當(dāng)思考的問(wèn)題。
二、政府參與扶持專業(yè)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展的必要性
（一）健康保險(xiǎn)邊界分析
健康保險(xiǎn)的定義及分類標(biāo)準(zhǔn)是按照保險(xiǎn)標(biāo)的和保險(xiǎn)責(zé)任來(lái)區(qū)分的，也就是說(shuō)，健康保險(xiǎn)這一概念之內(nèi)涵并不包括有關(guān)其社會(huì)性、政策性、商業(yè)性的概念。但是，要實(shí)現(xiàn)政府對(duì)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的扶持，則應(yīng)當(dāng)理清健康保險(xiǎn)在社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和政策性保險(xiǎn)之間的交叉、從屬關(guān)系，以確定政策扶持的力度和范圍。
商業(yè)保險(xiǎn)的定義是從經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的角度出發(fā)，若經(jīng)營(yíng)一種險(xiǎn)種的最主要目標(biāo)就是贏利，那么該險(xiǎn)種就屬于商業(yè)保險(xiǎn)。按照此種定義，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的目的顯然是贏利，那么其就應(yīng)當(dāng)具有商業(yè)保險(xiǎn)的性質(zhì)。對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)，政府監(jiān)管者必須明確自身定位，除了必要的監(jiān)管行為外，不能對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)保險(xiǎn)的行為施加過(guò)多影響。
社會(huì)保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)在保險(xiǎn)責(zé)任等方面屬于健康保險(xiǎn)的范疇，且我國(guó)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司所開(kāi)展的社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)充業(yè)務(wù)為社保中的大病保險(xiǎn)提供了經(jīng)營(yíng)主體。但是，社會(huì)保險(xiǎn)不應(yīng)當(dāng)是以贏利為目標(biāo)的，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)社保補(bǔ)充業(yè)務(wù)的目的，歸根結(jié)底是為了賺取利潤(rùn)，所以健康保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)之間的邊界應(yīng)當(dāng)做出明確的區(qū)分。在保險(xiǎn)公司的角度而言，健康保險(xiǎn)毫無(wú)疑問(wèn)是一種商業(yè)保險(xiǎn)；而在政府的角度看健康保險(xiǎn)，其在社會(huì)保險(xiǎn)中的補(bǔ)充作用使得它帶有一定的社會(huì)保險(xiǎn)的性質(zhì)。對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)，政府管理者（如人社部門、衛(wèi)生部門等）應(yīng)當(dāng)承擔(dān)絕大部分管理責(zé)任，要為其盈虧負(fù)責(zé)。
首筆保險(xiǎn)保障基金將于3月31日前打入保險(xiǎn)保障基金賬戶。此舉意味著保險(xiǎn)救濟(jì)機(jī)制已經(jīng)正式啟動(dòng)。昨天，中國(guó)保監(jiān)會(huì)發(fā)出通知，要求各家保險(xiǎn)公司在本月末繳納應(yīng)繳保險(xiǎn)保障基金的50%。業(yè)內(nèi)人士估算，這筆資金的數(shù)額大約30億元左右。保監(jiān)會(huì)要求，其余的50%保險(xiǎn)公司應(yīng)在2005年12月31日之前繳清。
今年1月1日起開(kāi)始實(shí)施的《保險(xiǎn)保障基金管理辦法》規(guī)定，保險(xiǎn)公司應(yīng)繳納財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、意外險(xiǎn)和短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自留保費(fèi)的1%，有保證利率的長(zhǎng)期壽險(xiǎn)和長(zhǎng)期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)自留保費(fèi)的0.15%，無(wú)保證利率的長(zhǎng)期壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)自留保費(fèi)的0.05%繳納保險(xiǎn)保障基金。
當(dāng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司、綜合再保險(xiǎn)公司和財(cái)產(chǎn)再保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)保障基金余額達(dá)到公司總資產(chǎn)6%，人壽保險(xiǎn)公司、健康保險(xiǎn)公司和人壽再保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)保障基金余額達(dá)到公司總資產(chǎn)1%時(shí)可暫停繳納。
根據(jù)測(cè)算，保險(xiǎn)公司如果全額繳納保險(xiǎn)保障基金，最大規(guī)模大概有60多億元。其中，中國(guó)人壽股份有限公司2005年繳納的保障基金總額能達(dá)到2億元。
保險(xiǎn)保障基金賬戶分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司保障基金和人壽保險(xiǎn)公司保障基金兩個(gè)專戶，開(kāi)設(shè)在中國(guó)工商銀行。財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司、綜合再保險(xiǎn)公司和財(cái)產(chǎn)再保險(xiǎn)公司要將保險(xiǎn)保障基金繳入財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司保障基金專戶，人壽保險(xiǎn)公司（含養(yǎng)老金公司）、健康保險(xiǎn)公司和人壽再保險(xiǎn)公司應(yīng)將保險(xiǎn)保障基金繳入人壽保險(xiǎn)公司保障基金專戶。
該保險(xiǎn)救濟(jì)機(jī)制啟動(dòng)后，如果保險(xiǎn)公司破產(chǎn)，投保人最多損失20%.在非壽險(xiǎn)領(lǐng)域，個(gè)人保單持有人，損失5萬(wàn)元以內(nèi)予以100%救濟(jì)。
北京現(xiàn)代商報(bào)·王方琪
【關(guān)鍵詞】健康保險(xiǎn)，法制，改革意見(jiàn)
健康保險(xiǎn)及其立法，是壟斷資本主義時(shí)期才出現(xiàn)并日益得到國(guó)家和社會(huì)關(guān)注的問(wèn)題。西方國(guó)家，尤其是美國(guó)的健康保障法律制度，是西方文化發(fā)展的制度展現(xiàn)。美國(guó)健康保險(xiǎn)法制，不僅實(shí)務(wù)性較強(qiáng)，更涉及諸多理論問(wèn)題，與多門學(xué)科不無(wú)聯(lián)系。探究其思想淵源和理論基礎(chǔ)，厘清健康保險(xiǎn)法制領(lǐng)域里的基本范疇，無(wú)疑是有必要的。
進(jìn)入21世紀(jì)以后，美國(guó)對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)又有新的變化，強(qiáng)調(diào)“健康保險(xiǎn)”通常是指由私營(yíng)保險(xiǎn)公司、政府基金支付的社會(huì)保險(xiǎn)或者非保險(xiǎn)性質(zhì)的社會(huì)福利計(jì)劃。從美國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度實(shí)施的現(xiàn)實(shí)來(lái)看，健康保險(xiǎn)主要包括了健康險(xiǎn)、保健險(xiǎn)和健康福利。從醫(yī)療技術(shù)上看，“健康保險(xiǎn)，又常常是指疾病保險(xiǎn)，從而它包括了美國(guó)老年人和殘障健康保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)計(jì)劃和私人保險(xiǎn)計(jì)劃，但不包括社會(huì)福利計(jì)劃。除了醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)之外，美國(guó)的健康保險(xiǎn)還包括了殘障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等項(xiàng)目。
在中國(guó)，雖然健康保險(xiǎn)立法的起步較晚，但也已經(jīng)有了一批國(guó)家法律和政府行政管理法規(guī)，如1995年的《保險(xiǎn)法》以及之后的兩次修訂，2010年的《社會(huì)保險(xiǎn)法》，以及國(guó)務(wù)院于2006年頒布的《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》，2007年頒布的《人體器官移植條例》，2009年頒布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，2010年2月2日通過(guò)的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，2010年12月的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見(jiàn)》和《關(guān)于建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，衛(wèi)生部等部門先后頒布的《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見(jiàn)》，《關(guān)于開(kāi)展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》，中國(guó)保監(jiān)會(huì)頒布實(shí)施的《健康保險(xiǎn)管理辦法》、《保險(xiǎn)集團(tuán)公司管理辦法》等。這些法律和法規(guī)，也初步構(gòu)成了一個(gè)健康保險(xiǎn)的法律體系。但我國(guó)健康保險(xiǎn)法制仍然很不健全，需要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改革：
1、充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)社保的補(bǔ)充
社會(huì)保險(xiǎn)是由國(guó)家法律規(guī)定強(qiáng)制實(shí)施的、由政府舉辦的、由社會(huì)集中建立基金，以使勞動(dòng)者在年老、患病、工傷、失業(yè)、生育等喪失勞動(dòng)能力的情況下能夠獲得國(guó)家、社會(huì)補(bǔ)償和幫助的一種社會(huì)保障制度，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是投保人根據(jù)合同約定向保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)費(fèi)，當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時(shí)給付，保險(xiǎn)公司承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)行為，具有社會(huì)成員個(gè)人的經(jīng)濟(jì)交易（消費(fèi)）性質(zhì)。在社會(huì)的保險(xiǎn)體系中，社保就像金字塔的底層，只是保險(xiǎn)的基礎(chǔ)，而商業(yè)保險(xiǎn)則可以將保障體系搭建得更為牢固。因此，對(duì)于已經(jīng)享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人來(lái)說(shuō)，商業(yè)健康保險(xiǎn)是一種有效的補(bǔ)充方式。
那么，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具體如何對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)起補(bǔ)充作用呢？首先，從補(bǔ)償?shù)摹俺潭壬稀边M(jìn)行探討。其次，積極建設(shè)保險(xiǎn)公司信息與社保系統(tǒng)對(duì)接平臺(tái)。目前，部分客戶帶病投保，小病大養(yǎng)、涂改病歷等問(wèn)題屢屢出現(xiàn)。保險(xiǎn)公司無(wú)法掌握全面的核保和理賠信息，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司賠付率居高不下，運(yùn)營(yíng)成本不斷攀升。保險(xiǎn)公司為了維持經(jīng)營(yíng)，被迫提高健康險(xiǎn)費(fèi)率，但提高保險(xiǎn)費(fèi)率又必然導(dǎo)致很多身體健康、疾病預(yù)期低的客戶退保或者不再購(gòu)買健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，迫使保險(xiǎn)公司再次提高健康險(xiǎn)費(fèi)率，從而造成惡性循環(huán)，其結(jié)果就是保險(xiǎn)公司盈利能力低下，普遍對(duì)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)缺乏信心，使很多保險(xiǎn)公司認(rèn)為經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)就是虧本生意。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，當(dāng)事人的信息不對(duì)稱是“劣幣驅(qū)逐良幣”這現(xiàn)象存在的基礎(chǔ)。再次，引入商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)管理機(jī)制，來(lái)管理好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)。在這方面，中國(guó)人保和中國(guó)人壽等都進(jìn)行了非常有益的探索。如2006年，中國(guó)人壽等多家保險(xiǎn)公司，又在江蘇等8個(gè)省（區(qū)）的66個(gè)縣（市、區(qū)）開(kāi)展了“新農(nóng)合”的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)共作，共籌集“新農(nóng)合”資金10.99億，為736萬(wàn)人次提供醫(yī)療補(bǔ)償服務(wù)，補(bǔ)償金額達(dá)9.65億，并創(chuàng)造了“征、管、辦”相分離的長(zhǎng)效機(jī)制，涉及參合農(nóng)民2213萬(wàn)人，試點(diǎn)地區(qū)平均參保率達(dá)到910%，高于全國(guó)平均水平。
2、深入醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革
完善健康保險(xiǎn)法制，首要的就是要進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，尤其是公立醫(yī)院的配套改革，并將改革的成果用法律的形式鞏固下來(lái)。而在這方面，深化改革仍然是最為重要的。對(duì)此，各地政府在貫徹落實(shí)中央醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的過(guò)程中都進(jìn)行了許多探索，理論界也提出不少有價(jià)值的建議，值得好好總結(jié)提煉。
3、建立健康保險(xiǎn)的信息化管理體系
為了解決上述因信息、不對(duì)稱而引起的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，我們必須形成家庭醫(yī)生、電子病歷檔案以及信息化管理的法律體系。建立家庭醫(yī)生和病人病歷檔案制度，是美國(guó)健康保障體系的重要組成部分，而在法律上慢慢形成關(guān)于家庭醫(yī)生和病歷檔案的一整套法律體系，確立各種管理機(jī)制，則是完善健康保險(xiǎn)法制的重要任務(wù)。
4、控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快上漲
探索消除健康保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)、改變醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲局面的立法措施，不僅是美國(guó)，也是世界各國(guó)都面臨著的一個(gè)難題。美國(guó)學(xué)者在分析醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲的原因時(shí)闡述道：一方面，在理想市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，雖然可以有不同的經(jīng)濟(jì)模式，但供求雙方可以說(shuō)是互相牽制的，買方對(duì)價(jià)格很敏感，而且有能力對(duì)抗賣方。但是在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)扛，這種互相牽制和對(duì)價(jià)格的敏感，由于第三方（即政府或保險(xiǎn)公司等買單者）的介入，在供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）和買方（患者，即投保者、被保險(xiǎn)人）雙方之間被消融掉了。這樣，投保當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格的敏感度大大降低。由此，美國(guó)學(xué)界認(rèn)為，在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，要控制日益上漲的醫(yī)療費(fèi)用，政府的規(guī)制必不可少。
參考文獻(xiàn)：
關(guān)鍵詞：中小型保險(xiǎn)公司；發(fā)展?fàn)顩r；地位；建議
中小型保險(xiǎn)公司是一個(gè)相對(duì)模糊的概念，國(guó)際上對(duì)一個(gè)企業(yè)的劃分標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)一個(gè)公司的從業(yè)人數(shù)、實(shí)收資本、一定時(shí)段（一般為一年）的經(jīng)營(yíng)額這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)具體劃分。如長(zhǎng)江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司按以上三個(gè)條件來(lái)劃分就屬于中小型保險(xiǎn)公司。
1.中小型財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司發(fā)展現(xiàn)狀
1.1中小型保險(xiǎn)公司發(fā)展地域性明顯。東西部差異巨大
中小型保險(xiǎn)公司由于產(chǎn)業(yè)規(guī)模有限，數(shù)量種類多，受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展程度等原因，在我國(guó)從東部到西部逐漸減少。以長(zhǎng)江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司為例，該公司在武漢設(shè)立總公司，在湖北境內(nèi)以武漢為中心向西周輻射發(fā)展。在各個(gè)地級(jí)市里，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r不同，所設(shè)立的分支公司規(guī)模大小也不同。在接下來(lái)幾年里逐步向外省發(fā)展，選擇的地點(diǎn)也是先東部城市，后西部城市，這也體現(xiàn)出中小型保險(xiǎn)公司發(fā)展的地域差異。
1.2中小型保險(xiǎn)公司機(jī)制健全。與時(shí)俱進(jìn)
一套適合本企業(yè)發(fā)展道路的管理機(jī)制、營(yíng)銷機(jī)制是中小型保險(xiǎn)公司發(fā)展的內(nèi)在要求。管理機(jī)制可以凝聚管理者和員工的力量，形成強(qiáng)大的向心力。營(yíng)銷機(jī)制通過(guò)特色的人性化服務(wù)，提高產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)力，擁有無(wú)盡的外緣力。長(zhǎng)江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司內(nèi)設(shè)綜合管理部、總經(jīng)理室、財(cái)務(wù)部、承保部、客服部和銷售團(tuán)隊(duì)六大板塊，針對(duì)車險(xiǎn)事故發(fā)生后的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合服務(wù)，保證客戶在理賠的任何過(guò)程都能與工作人員接觸，體現(xiàn)公司與客戶的親密感，縮小公司與客戶人員的距離，也提高公司的信譽(yù)度和知名度。
1.3中小型保險(xiǎn)公司大力發(fā)展人才戰(zhàn)略
21世紀(jì)是人才的競(jìng)爭(zhēng)，中小型保險(xiǎn)公司的發(fā)展離不開(kāi)人才的培養(yǎng)。保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的推廣需要員工去實(shí)施，員工的技能和素質(zhì)嚴(yán)重影響保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售。當(dāng)今的營(yíng)銷人員基于傳統(tǒng)理念，主觀能動(dòng)性嚴(yán)重影響營(yíng)銷效率，營(yíng)銷人員、公司和客戶不能進(jìn)行良性溝通，由此導(dǎo)致保險(xiǎn)業(yè)務(wù)鏈中途斷落，營(yíng)銷人員的流動(dòng)性過(guò)高是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)致命缺點(diǎn)。這就要求公司通過(guò)制度約束從業(yè)人員，提高從業(yè)人員的素質(zhì)。
2.中小型保險(xiǎn)公司地位
2.1中小型保險(xiǎn)公司對(duì)推動(dòng)市場(chǎng)繁榮和行業(yè)有序競(jìng)爭(zhēng)具有重要作用
保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的大量同質(zhì)公司，就需要有序競(jìng)爭(zhēng)，以此來(lái)促進(jìn)市場(chǎng)的進(jìn)一步繁榮，而不是惡性競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致的反向發(fā)展。社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)體制的繁榮要求保險(xiǎn)業(yè)保持健康的發(fā)展態(tài)勢(shì)，而中小型保險(xiǎn)公司是推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)健康發(fā)展的重要力量。保險(xiǎn)業(yè)是一個(gè)大的主體市場(chǎng)，而所有中小型保險(xiǎn)公司服務(wù)的區(qū)域是一個(gè)個(gè)小市場(chǎng)，用一個(gè)個(gè)健康的小市場(chǎng)的發(fā)展推動(dòng)大市場(chǎng)的發(fā)展，是繁榮整個(gè)大市場(chǎng)的有效途徑。與此同時(shí)，還需要保證大部分小市場(chǎng)參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的公平性，不斷以提高透明化的標(biāo)準(zhǔn)尋求發(fā)展。
2.2大市場(chǎng)的繁榮與中小型保險(xiǎn)公司創(chuàng)新性緊密相連
市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日新月異，就需要不斷創(chuàng)新與之相適應(yīng)。保險(xiǎn)業(yè)作為金融領(lǐng)域不可或缺的重要組成部分，擁有廣闊的市場(chǎng)。中小型保險(xiǎn)公司創(chuàng)新能力的大小對(duì)保險(xiǎn)業(yè)未來(lái)發(fā)展影響深遠(yuǎn)。一個(gè)公司不僅需要外部的硬件要求，還需要內(nèi)在的創(chuàng)新要求，公司的軟硬實(shí)力相得益彰，才能進(jìn)一步提高公司的競(jìng)爭(zhēng)力。湖北長(zhǎng)江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司堅(jiān)持與時(shí)俱進(jìn)，秉承“誠(chéng)信，合規(guī)，互助，共贏”文化理念，對(duì)內(nèi)注重員工素質(zhì)的培養(yǎng)，對(duì)外樹(shù)立良好企業(yè)形象，保持良好的信譽(yù)，讓客戶享受服務(wù)帶來(lái)的愜意，從而提升客戶對(duì)公司的信任度。這種秘訣讓長(zhǎng)江保險(xiǎn)在隨州地區(qū)獲得巨大成功，對(duì)同行業(yè)公司的發(fā)展有著極其重要的借鑒作用。創(chuàng)新是一個(gè)公司擁抱生命力的靈魂，保險(xiǎn)公司能依據(jù)當(dāng)?shù)卣巍⒔?jīng)濟(jì)、文化背景創(chuàng)造出屬于本公司獨(dú)特的企業(yè)文化，是公司未來(lái)發(fā)展的竭動(dòng)力。
2.3中小型保險(xiǎn)公司對(duì)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的調(diào)整有著積極作用
越來(lái)越多的有特色的中小型保險(xiǎn)公司的成立是完善保險(xiǎn)市場(chǎng)的重要措施，中小型保險(xiǎn)公司有多種不同靈活的經(jīng)營(yíng)理念，可以結(jié)合當(dāng)?shù)匕l(fā)展?fàn)顩r適時(shí)調(diào)整發(fā)展方向，從而壯大中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)。目前保險(xiǎn)市場(chǎng)壟斷程度高，不能充分發(fā)揮市場(chǎng)自由競(jìng)爭(zhēng)帶來(lái)的價(jià)格機(jī)制。形成“一家受難，萬(wàn)家受牽連”的災(zāi)難性局面。而逐年增加的中小型保險(xiǎn)公司將打破保險(xiǎn)市場(chǎng)的集中程度，進(jìn)一步推動(dòng)保險(xiǎn)市場(chǎng)向著自由競(jìng)爭(zhēng)方向發(fā)展。隨州地區(qū)保險(xiǎn)公司數(shù)量逐年增加是推動(dòng)本地區(qū)保險(xiǎn)市場(chǎng)自由化的重要措施，長(zhǎng)江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司作為新興中小型保險(xiǎn)公司正以其獨(dú)特方式在隨州地區(qū)保險(xiǎn)市場(chǎng)不斷發(fā)展。因此，中小型保險(xiǎn)公司的快速健康發(fā)展是完善保險(xiǎn)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)的重要舉措。
3.中小型保險(xiǎn)公司發(fā)展對(duì)策
3.1政府給予一定的優(yōu)惠政策助力中小型保險(xiǎn)公司發(fā)展
公司的發(fā)展離不開(kāi)政府的扶持。政府是公司的最外保護(hù)圈。政府可以通過(guò)降息免租，資金援助，實(shí)時(shí)宣傳等措施解決公司發(fā)展的外部憂慮，營(yíng)造良好的發(fā)展氛圍。長(zhǎng)江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)隨州支公司在成立之初，由于知名度不夠，服務(wù)范圍小等，大大影響它在隨州地區(qū)發(fā)展之路。隨州政府采用采購(gòu)優(yōu)先原則率先出面幫助這家新公司，政府把所管轄范圍內(nèi)車輛的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)統(tǒng)一授予長(zhǎng)江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)隨州支公司，以此來(lái)幫助擴(kuò)大新公司業(yè)務(wù)范圍，同時(shí)達(dá)到擴(kuò)大宣傳，增強(qiáng)影響力的效果。
3.2中小型保險(xiǎn)公司要建立企業(yè)間聯(lián)合協(xié)作制度
為了避免同行業(yè)間的惡性競(jìng)爭(zhēng)，中小型企業(yè)可以通過(guò)建立聯(lián)合協(xié)作制度解決這一難題。中小型保險(xiǎn)公司數(shù)量多，但發(fā)展方向是一致的，在此基礎(chǔ)上，統(tǒng)一研究協(xié)商發(fā)展戰(zhàn)略。這樣，不僅可以相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，各取所需，還可以共同承擔(dān)責(zé)任，在一定條件下也擴(kuò)大了各個(gè)公司承保能力，償付能力和再保險(xiǎn)能力甚至再保險(xiǎn)能力也有所提高。長(zhǎng)江財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司隨州支公司建立伊始，便注重與當(dāng)?shù)卦斜ｋU(xiǎn)公司保持親密聯(lián)系，對(duì)原有發(fā)展經(jīng)驗(yàn)取其精華、去其糟粕并結(jié)合長(zhǎng)江保險(xiǎn)公司自己獨(dú)特發(fā)展模式來(lái)更好完善自身發(fā)展。聯(lián)合協(xié)作制度可以達(dá)到資源共享，提高行業(yè)內(nèi)員工工作效率，這樣間接提高各公司經(jīng)營(yíng)管理水平和人才技術(shù)水平。因此，建立企業(yè)間聯(lián)合協(xié)作制度對(duì)中小型保險(xiǎn)公司發(fā)展起著不可磨滅的重要作用。
(一)我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展存在的問(wèn)題。
健康保險(xiǎn)是指為了人類健康提供保障的保險(xiǎn),是以人的身體作為標(biāo)的,在被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故所致醫(yī)療費(fèi)用的支出或收入損失時(shí),保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任的一種人身險(xiǎn)。隨著我國(guó)國(guó)民生活水平的提高和醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng),人們對(duì)于健康險(xiǎn)的需求越來(lái)越大。另外,我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體制改革的加快,也為商業(yè)健康險(xiǎn)提供了更為廣闊的發(fā)展空間。但由于受多種因素的制約,我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展情況并不理想。
一是總體業(yè)務(wù)規(guī)模不大,保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)總收入中所占的比例一直很低。在國(guó)際上比較成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)中,健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占總保費(fèi)的比例通常在30%左右。而在我國(guó),2006年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入376.9億元,占2006年人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的7.1%;2007年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入超過(guò)384億元,僅占到2007年人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的7.62%。
二是健康險(xiǎn)賠付率居高不下。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),在經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司中,80%以上的公司賠付率超過(guò)80%,其中40%左右的公司賠付率超過(guò)100%,個(gè)別公司甚至高達(dá)200%。加上費(fèi)用和管理費(fèi)用等經(jīng)營(yíng)成本,基本處于虧損狀態(tài)。
(二)原因分析
1、專業(yè)化程度低。從2005年開(kāi)始,保監(jiān)會(huì)批復(fù)了人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司。通過(guò)兩年多的發(fā)展,專業(yè)健康險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入在整個(gè)健康險(xiǎn)保費(fèi)的占比中還是很低。
統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,2007年國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入384.2億元中,4家健康險(xiǎn)公司的貢獻(xiàn)占比不到10%。2006年國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入為376.9億元,其中4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司的貢獻(xiàn)僅占2.7%。
由于健康險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)目前屬于初創(chuàng)時(shí)期,專業(yè)健康險(xiǎn)公司群體進(jìn)入市場(chǎng)的時(shí)間比較短,在經(jīng)營(yíng)模式上仍處在探索階段。另外,健康保險(xiǎn)是以發(fā)病率為依據(jù)而非以死亡率為依據(jù),對(duì)保險(xiǎn)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求較高,而懂醫(yī)學(xué)技術(shù)的管理人員和銷售隊(duì)伍在業(yè)界相當(dāng)匱乏,使得核保核賠能力和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力較差,從而影響了健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。
2、健康險(xiǎn)產(chǎn)品相對(duì)單一。目前,我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)中的健康險(xiǎn)險(xiǎn)種超過(guò)300個(gè),但主要為重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類保險(xiǎn),并且這些產(chǎn)品差異性不大。相比之下,存在極大需求的高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)險(xiǎn)種基本上仍是空白,同一險(xiǎn)種的條款也相差無(wú)幾。對(duì)于需求日益強(qiáng)烈的市場(chǎng)而言,保險(xiǎn)公司所提供的健康險(xiǎn)產(chǎn)品明顯過(guò)于單一。
3、醫(yī)療環(huán)境不規(guī)范,外部環(huán)境有待改善。在現(xiàn)行的管理體制下,我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部缺乏有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng),即在醫(yī)藥不分的前提下,醫(yī)院既擁有處方權(quán),又擁有藥品專賣權(quán),醫(yī)藥合營(yíng)強(qiáng)化了醫(yī)院藥房的壟斷地位,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅缺乏主觀控制醫(yī)療成本的意識(shí),反而在一定程度上濫用醫(yī)療服務(wù)資源;另外,保險(xiǎn)公司和醫(yī)院、醫(yī)生之間缺乏直接緊密的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系,不能有效監(jiān)控醫(yī)療行為。
二、關(guān)于保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的幾點(diǎn)建議
(一)大力推動(dòng)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。專業(yè)化經(jīng)營(yíng)是中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的必由之路,成立專業(yè)的健康險(xiǎn)公司是專業(yè)化進(jìn)程中良好的嘗試。但是,相對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的壽險(xiǎn)公司和經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的財(cái)險(xiǎn)公司,專業(yè)健康險(xiǎn)公司由于沒(méi)有大量的人展業(yè)和相對(duì)成熟的多渠道銷售,業(yè)務(wù)拓展情況不甚理想。這說(shuō)明,組織形式的專業(yè)化并不代表健康險(xiǎn)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了專業(yè)化。實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)專業(yè)化的道路任重道遠(yuǎn),需要提升專業(yè)化技術(shù)水平,建立專業(yè)化的核保、核賠和精算體系。
