時間：2023-06-19 16:15:35
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨終關(guān)懷研究，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關(guān)鍵詞：臨終關(guān)懷；重癥監(jiān)護室；護理
當(dāng)疾病嚴重到危及患者生命時，患者及其家屬的焦慮是不能被預(yù)防的[1]，這就需要我們護理人員提供必要的臨終關(guān)懷護理，同時，也為患者家屬提供社會和精神上的支持，使其適應(yīng)并接受這樣的現(xiàn)實狀態(tài)。而這些在重癥監(jiān)護室如何展開，以滿足各方需要，是當(dāng)前ICU護理工作者必須認真對待的一個新挑戰(zhàn)。筆者選取2012年3月～2013年12月在本院重癥監(jiān)護室接受治療并預(yù)計生存時間少于6個月的68例患者為研究對象并進行了一些研究，效果不錯，現(xiàn)概述如下：
1資料與方法
1.1一般資料 選取2012年3月～2013年12月在本院重癥監(jiān)護室接受治療并預(yù)計生存時間少于6個月的68名患者作為研究對象，所有患者確診無誤[2]，男性43例，女性25例，年齡34～91歲，平均（67±2.9）歲，所患病種中，顱腦損傷8例，多發(fā)傷9例，有機磷農(nóng)藥中毒4例，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭16例，心血管系統(tǒng)疾病15例，多器官功能衰竭16例。
1.2臨終關(guān)懷
1.2.1患者方面 為患者提供精心的護理是護士的職責(zé)，不能因為患者處于昏迷狀態(tài)，而家屬又不是時時刻刻呆在旁邊而懈怠，應(yīng)加強慎獨修養(yǎng)[3]，護理服務(wù)方面，要定時翻身、拍背，及時清理床位，以保持床鋪干凈、整潔。保證根據(jù)心電監(jiān)測或聽覺反應(yīng)判斷患者的病情變化，詢問患者有無想做又沒做的事或者想說而沒說的話，盡可能讓患者與家人待在一起，甚至可趁患者意識清楚，多見見家人。總之，應(yīng)盡量考慮到患者的自尊心，使其處于舒適、安靜的狀態(tài)。
1.2.2家屬方面 對于家屬提出的各種問題要耐心解釋，告知家屬患者可能隨時死亡，即使寸步不離的護理也可能出意外，即使家屬親自護理有時也可能看不到患者斷氣而后悔，這些都要和家屬說清楚。在護理過程中，應(yīng)以人為本，向家屬介紹監(jiān)護室的探陪制度，提供探視時間以滿足家屬的探視需求，縮短患者與家屬的距離。注意和家屬的溝通，讓其了解死亡是不可抗拒性，以達到能夠接受事實的可能，盡量尊重患者的生活習(xí)慣，滿足合理要求。
2結(jié)果
本研究中對68例臨終患者及其家屬實施關(guān)懷，其中49例患者在院死亡（10例征得患者同意轉(zhuǎn)普通病房一直陪伴），19例待患者或家屬簽字同意并在護理人員指導(dǎo)下護理后正常死亡，所有家屬對于護士的臨終關(guān)懷護理服務(wù)都給予理解，對護理人員的服務(wù)態(tài)度表示滿意，特別是患者臨終時提供的一些表達內(nèi)心感情的指導(dǎo)。
3討論
臨終關(guān)懷并非治愈療法，而是進行適當(dāng)?shù)尼t(yī)療及護理，以達到減輕其癥狀、舒緩其心理，讓患者相對較舒適地、有尊嚴而沒有遺憾的走完生命最后一程[4]。臨終階段一般認為是患者在經(jīng)過積極治療后仍無生存希望，直至生命結(jié)束之前這段時間。人在這個階段必然需要護理，此階段患者病情較重，因有多重潛在因素存在，突發(fā)死亡的可能性大，而ICU不同于普通病房，封閉式管理讓患者和家屬沒有一直在一起的機會，這些都導(dǎo)致患者的最后照料、對家屬的安慰成為ICU護理人員最重要的任務(wù)。
在整個臨終關(guān)懷護理中，護理人員承擔(dān)著一個"死亡教育者"的角色[5]，這也是臨終關(guān)懷的重要部分，通過指導(dǎo)家屬坦然地對待死亡，幫助患者保留最后的一份尊嚴意義重大，他們是與臨終患者及家屬接觸最多的人，肩負著盡可能滿足患者及家屬的心理、生理需求的任務(wù)。臨終患者往往住院時間較長，出現(xiàn)了多器官功能衰竭，雖然無治愈的可能，但護理人員也要積極地配合醫(yī)生治療和護理，耐心、細致地觀察病情，以盡量延長患者生命。對于腦血管疾病患者進入臨終階段時，多以處于昏迷狀態(tài)，但資料顯示[6]，患者渴望親情，渴望各種非語言交流來安慰，護理人員在治療、護理時，應(yīng)視其一個完整的個體，使其有尊嚴地走到生命的終點。當(dāng)然，臨終患者都希望子女及家屬陪伴在身邊，畢竟，家屬才是最了解患者的各種心理狀態(tài)和生活習(xí)慣的人，再專業(yè)的人也不能代替的，在家人旁邊，也減少了對死亡的恐懼；同時，患者在彌留之際，家屬床旁團聚和告別，也可減輕家屬失去親人的悲痛。
傳統(tǒng)上[7]，許多患者愿意"在家死亡"，強調(diào)子女竭力送終，但因家屬沒有醫(yī)療知識，導(dǎo)致患者疾病的最后階段受了很多苦，這與護理人員進行臨終關(guān)懷是不同的，在醫(yī)院，以患者為中心，在醫(yī)生和護士的共同幫助下協(xié)助患者渡過臨終期，經(jīng)驗更加豐富，同時給予家屬相關(guān)指導(dǎo)而充分盡到義務(wù)，也保證了精神上的慰藉。
總之，臨終關(guān)懷護理服務(wù)是一項高尚而艱巨的工作，為保證人道主義精神，它需要護理人員有崇高的職業(yè)道德、責(zé)任感和熟練的技術(shù)，為臨終患者提供生理、心理、社會等全方位的服務(wù)。
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關(guān)鍵詞 臨終關(guān)懷 養(yǎng)老院 服務(wù)體系
生老病死是生命的必然過程，21世紀人類社會發(fā)展的一個顯著特征就是人口“老齡化”，人們在追求有質(zhì)量地開始生命的同時也逐漸關(guān)注到了要有尊嚴地告別生命，這為臨終關(guān)懷提供了潛在的市場需求。核心家庭模式的增加及家庭經(jīng)濟水平的上升，使需要社會養(yǎng)老的老人越來越多，養(yǎng)老院則是老年人養(yǎng)老的首要選擇。但通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，72%的養(yǎng)老院都重視前期的宣傳體驗和中期的服務(wù)過程控制，而忽視后期臨終關(guān)懷。針對此現(xiàn)狀，本組提出養(yǎng)老院“2+1”服務(wù)體系，在前期和中期這“2”方面的基礎(chǔ)上，倡導(dǎo)引入并完善后期臨終關(guān)懷這“1”部分，從而健全養(yǎng)老院服務(wù)體系，提高養(yǎng)老院的服務(wù)質(zhì)量。
一、臨終關(guān)懷定義及發(fā)展
臨終關(guān)懷的主要對象是生存期限有限（6個月或者更少）的人，包括對患者及其家屬進行生理、精神和經(jīng)濟方面的全方位服務(wù)，不以治愈疾病、延長生命為目的，而是通過緩解病痛來給患者安慰，提高人生最后一站的生活質(zhì)量，讓他們有尊嚴地離開。
英國在1967年建立了世界上第一家臨終關(guān)懷院，目前，英國實行全民免費醫(yī)療，所有費用由政府承擔(dān)；澳大利亞有完善的社會公共照料系統(tǒng)及專業(yè)的社區(qū)團隊；美國在1982年就將臨終關(guān)懷納入醫(yī)療保險領(lǐng)域，截至2011年，美國年去世人口中有42.14%的人接觸過臨終關(guān)懷。但在我國，臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展舉步維艱。據(jù)中國生命關(guān)懷協(xié)會的數(shù)據(jù)顯示，我國臨終關(guān)懷機構(gòu)有200余家，服務(wù)覆蓋率僅為12%，而西方發(fā)達國家均在80%以上。讓每個將死之人獲得善終，這是健康者對同伴的一種責(zé)任，也應(yīng)該是整個社會要做出的承諾。
二、天津養(yǎng)老院臨終關(guān)懷現(xiàn)狀調(diào)查及數(shù)據(jù)分析
天津是繼上海、北京之后的中國第三大老齡化城市，綜合近年來人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，天津老齡化程度仍在不斷加劇，有較大的老年市場。且天津臨終關(guān)懷事業(yè)的起步較早，1988年，天津醫(yī)學(xué)院就成立了我國第一個臨終關(guān)懷研究中心，并隨即籌建了第一個臨終關(guān)懷病房，有良好的經(jīng)濟條件和社會基礎(chǔ)。故本組以天津為例，開展養(yǎng)老院臨終關(guān)懷調(diào)研。
針對天津市內(nèi)六區(qū)及四郊五縣有代表性的26家養(yǎng)老院的老人、親屬、護工及志愿者等相關(guān)人群，采取隨機分層抽樣的方法，進行臨終關(guān)懷態(tài)度、養(yǎng)老院服務(wù)滿意程度及知識了解度進行調(diào)查。調(diào)查時間為2015年2～11月，以發(fā)放調(diào)查問卷和訪談的形式進行情況的了解與數(shù)據(jù)的收集。本組共發(fā)放兩套問卷，各400份。第一套對臨終關(guān)懷知識的了解程度進行調(diào)研，問卷包括10道臨終關(guān)懷相關(guān)基礎(chǔ)問題，及10道對臨終關(guān)懷態(tài)度取向問題，調(diào)研對象包括養(yǎng)老院院內(nèi)老人、老人親屬、護工及志愿者，獲得有效樣本量379份，問卷有效率為94.75%。其中養(yǎng)老院內(nèi)老年人89份，老人親屬97份，護工95份，志愿者98份。第二套對養(yǎng)老院內(nèi)老人對臨終關(guān)懷態(tài)度及對養(yǎng)老院滿意度調(diào)研，獲得有效樣本量386份，問卷有效率為96.5%。
（一）對臨終關(guān)懷知識的了解程度
養(yǎng)老院內(nèi)老人對臨終關(guān)懷知識了解度為34%，老人親屬對臨終關(guān)懷知識了解度為67%，護工對臨終關(guān)懷知識了解度為52%，志愿者對臨終關(guān)懷知識了解度為49%。由以上統(tǒng)計結(jié)果可知，相關(guān)人員對臨終關(guān)懷知識了解度普遍偏低，對其概念、內(nèi)容、護理的基本把握較差，特別是護工及志愿者方面，更應(yīng)加大對死亡教育的理解，從而實現(xiàn)專業(yè)服務(wù)。
（二）是否有必要在養(yǎng)老院內(nèi)引入臨終關(guān)懷服務(wù)
64.6%的被調(diào)查者認為有必要，21.87%的被調(diào)查者認為沒有必要，13.53%的被調(diào)查者持無所謂的態(tài)度。由此可證明將臨終關(guān)懷引入養(yǎng)老院有市場需求。
（三）老年人對待死亡及瀕死的態(tài)度
91.2%的老年人認為死亡是不可避免的事實，63.7%的老年人認為自己面臨死亡時會和別人討論有關(guān)死亡的話題，81.3%的老年人覺得自己得了致命的疾病親屬應(yīng)該告訴自己，但42.9%的老年人害怕瀕死過程中的疼痛。說明隨著社會的發(fā)展，死亡不再是一個避諱的話題，越來越多的人能以客觀的態(tài)度看待死亡。但對臨終關(guān)懷實施方面仍需加大力度。
（四）對養(yǎng)老院志愿者的滿意度
41.19%的老人反映經(jīng)常有志愿者來養(yǎng)老院做志愿服務(wù)，47.15%的老人反映偶爾有志愿者來養(yǎng)老院做志愿服務(wù)，6.99%的老人反映幾乎沒有志愿者來養(yǎng)老院做志愿服務(wù)，4.67%的老人反映從未見過志愿者來養(yǎng)老院做志愿服務(wù)。關(guān)于對志愿服務(wù)的滿意度方面，有15.02%的老人認為非常滿意，29.01%的老人認為比較滿意，20.47%的老人認為一般，35.5%的老人認為仍有進步空間。調(diào)查結(jié)果顯示，志愿者服務(wù)的質(zhì)量與數(shù)量不成正比，故在志愿服務(wù)方面應(yīng)做進一步探究，提高服務(wù)質(zhì)量。
（五）養(yǎng)老院環(huán)境及設(shè)施方面的滿意度
32.76%的老人認為非常滿意，7.19%的老人認為比較滿意，47.95%的老人認為一般，12.1%的老人認為仍需改進。針對養(yǎng)老院服務(wù)設(shè)施不合理的地方應(yīng)進行相應(yīng)的整改，使其更符合老年人及臨終老人生理及心理需求。
三、養(yǎng)老院臨終關(guān)懷發(fā)展中存在的問題
（一）臨終關(guān)懷概念普及度不夠
通過對天津市各大養(yǎng)老院的調(diào)研，筆者得出大多數(shù)老年人都能夠接受臨終關(guān)懷這一理念，并對其持以積極態(tài)度，但真正能夠參與臨終關(guān)懷教育以及自我評估的情況并不樂觀。社會理解程度不夠，一是缺乏對死亡的了解，臨終傳統(tǒng)文化強調(diào)孝順的觀念，如果將老人送去臨終關(guān)懷機構(gòu)，就會被認為是拋棄老人，推卸責(zé)任而受到輿論譴責(zé)。二是缺乏對臨終關(guān)懷的了解。臨終關(guān)懷是一個舶來品，少有問津，聽說過臨終關(guān)懷的只有寥寥數(shù)人。因此，臨終關(guān)懷在中國的發(fā)展舉步維艱。
（二）護工缺失及專業(yè)化程度不高
老齡化的不斷加劇使津城養(yǎng)老院的數(shù)量不斷增加，但護工缺乏與流失的現(xiàn)象始終制約著養(yǎng)老院臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。由于臨終關(guān)懷方面工作者普遍需要承受較大的心理壓力，且勞動強度大、工資待遇差、風(fēng)險責(zé)任重，多方面的原因?qū)е赂鞔箴B(yǎng)老院特別是民營養(yǎng)老院頻頻招不到人。現(xiàn)有的臨終關(guān)懷整體素質(zhì)整體不高，行業(yè)工作者普遍年齡偏大，文化程度不高，缺乏科學(xué)的臨終關(guān)懷及死亡教育相關(guān)知識，從而造成行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨終關(guān)懷行業(yè)也不易于吸引醫(yī)科院校畢業(yè)的專業(yè)人才，工作環(huán)境及性質(zhì)的考慮使大多高校畢業(yè)生將此行業(yè)排除在職業(yè)規(guī)劃之外。故目前，服務(wù)隊伍整體與臨終關(guān)懷需求嚴重不匹配。
（三）志愿者服務(wù)工作持續(xù)性較低
目前，天津市72%的臨終關(guān)懷志愿者為天津市內(nèi)各高校大學(xué)生。由數(shù)據(jù)反饋得知，目前臨終關(guān)懷志愿者的服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量存在很大差異。大學(xué)生群體普遍有著高漲的服務(wù)熱情和樂于奉獻的精神，但臨終關(guān)懷方面缺乏相應(yīng)的專業(yè)知識且人生閱歷尚淺，又面對生與死的嚴肅問題，使得眾多大學(xué)生在臨終關(guān)懷服務(wù)中僅出現(xiàn)一次，因無法處理自身在面對死亡時的壓力和痛苦而選擇終止志愿服務(wù)，缺乏一個長期穩(wěn)定的服務(wù)過程，而短期的志愿服務(wù)并不能從實質(zhì)上起到其應(yīng)有的作用。
（四）臨終病房生活環(huán)境較為簡陋
臨終關(guān)懷主張讓生命走的溫暖，溫馨舒適的生活環(huán)境能夠給臨終者帶來良好的心理暗示，有效提升生命質(zhì)量。通過對養(yǎng)老院臨終老人的走訪，得出主動入院老人的比例為50.98%，其中16.87%需要全程護理，62.74%能夠生活自理。雖然大多數(shù)老年人能夠自理，但行動較為緩慢，同時其自理能力也在逐漸下降，故臨終關(guān)懷的環(huán)境質(zhì)量的提升刻不容緩，大多數(shù)養(yǎng)老院并沒有設(shè)置有關(guān)臨終關(guān)懷的專用房間。同時，醫(yī)療設(shè)備缺失，飯菜口味單一，多個老人住在簡陋裝修的病房中，臨終患者的基本生活質(zhì)量不能得到滿足，老人的起居環(huán)境急需改善。
四、對策探討
（一）大力宣傳臨終關(guān)懷理念，開展死亡教育
養(yǎng)老院可利用電視、廣播等媒體對老人開展死亡的普適性教育，促進其樹立科學(xué)的死亡價值觀，使其能客觀地面對死亡，有意識地提高生命質(zhì)量。同時，養(yǎng)老院可以舉行一些義賣活動，呼吁社會關(guān)注、參與臨終關(guān)懷，讓人民了解到當(dāng)醫(yī)學(xué)治療不能拯救生命的時候，減輕臨終者的痛苦和恐懼才是最重要的。
（二）提高服務(wù)人員素質(zhì)，倡導(dǎo)志愿者長期幫扶
養(yǎng)老院及相關(guān)養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)從多渠道招聘臨終關(guān)懷服務(wù)人員，建立社會合作機制，與高校簽訂訂單式合約，完善臨終關(guān)懷服務(wù)體系。對現(xiàn)有服務(wù)人員要做好教育與再教育工作，使其在技能、知識、業(yè)務(wù)及奉獻精神方面全面提高。志愿者方面，要倡導(dǎo)其進行臨終關(guān)懷長期幫扶工作并進行必要相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，使其能更好地在服務(wù)社會的同時提高自己的精神境界。院方也要做好護工及志愿者的心理疏導(dǎo)工作，關(guān)心其心理動態(tài)，表現(xiàn)出社會對臨終關(guān)懷服務(wù)的尊重和認可，良好的保障服務(wù)有利于減少服務(wù)人員的流失。
（三）設(shè)立養(yǎng)老院臨終病房，提升生活起居環(huán)境
臨終病房環(huán)境的建設(shè)包括人文環(huán)境和物質(zhì)環(huán)境。因為人文環(huán)境難以量化，所以常常受到人們的忽略。關(guān)于人文環(huán)境的構(gòu)建，養(yǎng)老院院方可以把年輕時有相同經(jīng)歷的老人或有共同話題的老人安排在較近的病房，并倡導(dǎo)其親戚、朋友主動與老人聊天，從而增加老人的心理安全感。物質(zhì)環(huán)境方面，由于臨終老人的感官系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，肌肉系統(tǒng)等反應(yīng)度嚴重下降，并且極易產(chǎn)生失落感、孤獨感與懷舊感，因此，臨終關(guān)懷病房應(yīng)保持陽光充足、空氣流通的房間。老人對光感反應(yīng)較慢，所以應(yīng)選擇合適的夜燈，且可將房間進行個性化布置，使其充滿溫馨氣氛，令老人處于一個熟悉的空間，增加歸屬感。
（四）呼吁政府扶持臨終事業(yè)，給予政策及資金支持
政府通過制定相關(guān)政策、法規(guī)，明確臨終關(guān)懷服務(wù)保障與社會醫(yī)療、養(yǎng)老保險制度的銜接措施，對涉及臨終關(guān)懷的資源進行有效整合。相關(guān)部門在衛(wèi)生部相關(guān)制度下，結(jié)合臨終關(guān)懷的特點，制定收治、護理、轉(zhuǎn)院等各項標(biāo)準(zhǔn)及工作規(guī)范，解決臨終關(guān)懷無章可循的現(xiàn)實問題。政府可通過提取福彩公益金、爭取慈善資金、鼓勵社會資助等方式，籌集設(shè)立專項資金，對于公立醫(yī)院的臨終關(guān)懷病床給予合理的開辦經(jīng)費以及收治病人的資金補貼，保障臨終關(guān)懷機構(gòu)的正常運營。
五、結(jié)語
生命的每一個階段都應(yīng)受到尊重，臨終關(guān)懷的目的，是通過醫(yī)學(xué)和心理上的關(guān)懷，提高人的生命質(zhì)量，呵護生命的最后環(huán)節(jié)。將“2+1”服務(wù)體系引入養(yǎng)老院，實現(xiàn)養(yǎng)老院對院內(nèi)老人晚年生活的全程負責(zé)，減輕即將離世老人心靈及軀體痛苦。
希望本文能夠?qū)ξ覈嚓P(guān)政策的制定和養(yǎng)老院臨終關(guān)懷體系的建設(shè)有所幫助，也希望為提升養(yǎng)老院內(nèi)老人晚年生活的質(zhì)量作出貢獻。因為筆者能力和時間的有限，僅從幾個方面著手研究和提出了相應(yīng)的意見。但是，筆者還將持續(xù)關(guān)注養(yǎng)老院臨終關(guān)懷相關(guān)問題的發(fā)展，為更好地建設(shè)養(yǎng)老院臨終關(guān)懷體系和解決老齡化的社會問題不斷努力！
（作者單位為天津工業(yè)大學(xué)管理學(xué)院）
[課題項目：本文系2015年大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃項目，項目編號：201510058185。]
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摘 要 目的：回顧居家臨終關(guān)懷的服務(wù)實踐，初步探索居家臨終關(guān)懷服務(wù)的意義。方法：臨終關(guān)懷患者36例進行3個月的居家臨終關(guān)懷干預(yù)，采用臨終關(guān)懷問卷分別調(diào)查干預(yù)前后患者及其家屬87人對死亡的認識和對臨終關(guān)懷服務(wù)的知曉度。結(jié)果：與干預(yù)前相比，經(jīng)過3個月的臨終關(guān)懷，患者及其家屬對死亡的恐懼害怕降低（65.52%比27.78%，P
關(guān)鍵詞 臨終關(guān)懷 問卷調(diào)查 服務(wù)模式
中圖分類號：R48 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）18-0035-03
Preliminary study on the hospice care at home in Yanji community health service center
CHEN Rui， YU Yan， JIANG Shiyi
（Yanji Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China）
ABSTRACT Objective： To preliminarily explore the service practice of the hospice care at home and its significance. Methods： Thirty-six patients were provided with three months of the hospice care at home. The awarenesses of death and degree of the hospice care for the patients and their family members were investigated with a questionnaire of the hospice care respectively before and after intervention. Results： After three months of the hospice care service， the fear of death of the patients and their family members reduced （65.52% vs 27.78% P
KEY WORDS hospice care； questionnaire survey； service mode
臨終關(guān)懷是有完整照顧方案的一種特殊服務(wù)，為臨終患者及家屬提供緩解性及支持性的照顧。世界衛(wèi)生組織提出臨終關(guān)懷的6條標(biāo)準(zhǔn)：①肯定生命、認同死亡是一種自然的歷程；②不加速和延長死亡；③盡可能減輕痛苦及其他身體不適癥狀；④支持患者，使他在死亡前能有很好的生活質(zhì)量；⑤給予心理、社會及靈性照顧；⑥支持患者家屬，使他們在親人的疾病期及去世悲傷期中作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。
2013年，本中心組建臨終關(guān)懷（舒緩療護）服務(wù)團隊，包括醫(yī)生1名，護士2名，預(yù)防保健人員2名，進行居家臨終關(guān)懷。服務(wù)對象是貧困的晚期癌癥患者及其家屬。主要服務(wù)內(nèi)容為鎮(zhèn)痛治療、護理照顧、心理輔導(dǎo)、家屬教育、哀傷輔導(dǎo)、寧養(yǎng)知識宣教等。居家臨終關(guān)懷不同于醫(yī)院病房臨終關(guān)懷，易被患者接受。受觀念的影響，患者和家屬更能接受臨終階段在家中，在熟悉的環(huán)境，家人的悉心照料下，能更好的面對死亡。本中心截至2013年12月31日，共對36例患者進行居家臨終關(guān)懷，本文探討臨終關(guān)懷患者及家屬對死亡觀的看法，對臨終關(guān)懷的了解度，以及患者和家屬所希望得到的服務(wù)。
對象與方法
對象
研究對象分為居家臨終關(guān)懷患者的家屬（家屬組）87人和患者組36例。患者組中乳腺癌16例，肺癌10例，結(jié)直腸癌7例（2例分別伴肝轉(zhuǎn)移和肺轉(zhuǎn)移），肝癌3例，男11例，女25例，平均年齡（75.3±7.1）歲，經(jīng)兩級及以上醫(yī)療機構(gòu)診斷，卡式評分（Kaynofsky performance status，KPS）≤50分。
方法
患者家屬的臨終關(guān)懷干預(yù)及對死亡認識的測評
臨終關(guān)懷服務(wù)團隊對家屬組進行心理輔導(dǎo)教育、哀傷輔導(dǎo)、寧養(yǎng)知識宣教。在知情同意下，于干預(yù)前調(diào)查家屬組對死亡的看法，分為：①恐懼害怕；②拒絕回避；③接受。干預(yù)3個月后，再次調(diào)查對死亡的看法。
問卷調(diào)查
自行設(shè)計調(diào)查問卷，對兩組進行調(diào)查，內(nèi)容包括對臨終關(guān)懷（8項內(nèi)容）的知曉度（分值范圍0～10分，0分為不知曉，10分為完全知曉）、知曉途徑和最需解決的問題。
臨終關(guān)懷所涉及的問題
在居家臨終關(guān)懷時，開展鎮(zhèn)痛治療，護理照顧，心理輔導(dǎo)，家屬教育，哀傷輔導(dǎo)，寧養(yǎng)知識宣教等。在團隊服務(wù)過程中，患者和家屬提出需要解決的問題。
統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P
結(jié)果
干預(yù)對死亡認識的影響
干預(yù)3個月后，患者組死亡10例。在知情同意情況下測評家屬組干預(yù)前（87人）和干預(yù)3個月后（54人）對死亡的認識。結(jié)果顯示，家屬組對死亡恐懼的認識從干預(yù)前的65.52%下降到干預(yù)后的27.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
問卷調(diào)查
共發(fā)放123份問卷調(diào)查（家屬組87份，患者組36份），所有被調(diào)查者對臨終關(guān)懷8項內(nèi)容的知曉度均值為（7.47±2.11）分。知曉途徑來自街道或醫(yī)院、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站宣傳（櫥窗和宣傳，健康教育等）占39.00%，媒體占23.00%，網(wǎng)絡(luò)占19.00%，綜合醫(yī)院占11.00%，親友間傳遞的信息占8.00%。臨終關(guān)懷最需解決的問題中，需求鎮(zhèn)痛占67.62%，醫(yī)學(xué)支持占24.00%，心理支持占7.40%，創(chuàng)傷性過度治療及化療占0.98%。
居家臨終關(guān)懷所涉及的問題
在居家臨終關(guān)懷團隊服務(wù)中，患者組與家屬提出需要隨時隨地提供臨終關(guān)懷服務(wù)的占58.00%，患者有些未了心愿、希望臨終關(guān)懷工作團隊來解決的占47.00%，患者對于能有宗教協(xié)會參與居家臨終關(guān)懷的需求占33.00%，家屬對臨終患者在臨終階段營養(yǎng)問題的需求占65.00%。
討論
臨床判斷疾病末期，或意外傷害導(dǎo)致進入不可逆性生命末期，至臨床死亡的這段時間視為臨終期。患者要求鎮(zhèn)痛治療，患者本人和（或）家屬常主動接受居家式臨終關(guān)懷服務(wù)，社區(qū)居家臨終關(guān)懷受到患者的歡迎[1]。患者在熟悉的環(huán)境中更能享受到家人、朋友溫馨的親情和家人無微不至的照顧。在居家環(huán)境中，患者更能感受到家屬的愛，同時更能接受臨終關(guān)懷團隊給予的心理疏導(dǎo)。臨終關(guān)懷是現(xiàn)今老年社會重視的問題，需要社會參與和國家政策扶持，使整個社會提升尊老、敬老的氛圍[2]。同時，作為在社區(qū)工作并深入居家參與臨終關(guān)懷的工作人員認識到人員培訓(xùn)不是臨時性，而需要從教學(xué)開始規(guī)范培訓(xùn)，從最基本的理論開始，使之成為一門學(xué)科，這樣才會使臨終患者有扎實的依托[3]。
本調(diào)查顯示，居家臨終關(guān)懷可為家屬提供心理支持，幫助家屬減輕精神壓力，將精神心理和靈性的關(guān)懷融為一體，幫助家屬正確對待患者的死亡過程，提供哀傷輔導(dǎo)，重建新的生活模式，對患者家庭提供全方位照顧。經(jīng)過3個月的團隊式服務(wù)，家屬的死亡觀得到正面疏導(dǎo)，說明居家臨終關(guān)懷對家庭成員有利。同時顯示，社區(qū)居民通過街道和社區(qū)醫(yī)院及醫(yī)療站點獲得信息是最便捷、迅速的途徑。居家臨終關(guān)懷有其薄弱之處，患者和家屬對于能提供24 h服務(wù)給予希望，這是機構(gòu)服務(wù)難以完成、也是居家臨終關(guān)懷不能達到的目標(biāo)。本調(diào)查顯示本市居民30%以上有，參與社會團體和宗教協(xié)會，使患者獲得身心平安，有利于患者；47%的患者有未了心愿，這需要社會、社區(qū)的大力協(xié)助。因此，需要深入社區(qū)，開展宣教活動，推動寧養(yǎng)理念，合作推動對晚期癌癥患者的積極照顧。
居家臨終關(guān)懷的團隊模式能更貼近癌癥患者身心，充分體現(xiàn)對晚期癌癥患者的“五全”（全人、全隊、全家、全程、全社區(qū)）照顧[4]，對生命的尊重和對生命全程的介入照顧。該服務(wù)模式得到貧困家庭及大多數(shù)老年患者的強烈需求，同時能減輕患者家屬的精神壓力和經(jīng)濟負擔(dān)，也可解決晚期癌癥患者對機構(gòu)的臨終需求壓力，即可整合醫(yī)療資源，減少費用支出，利國利民，是現(xiàn)今比較理想的臨終關(guān)懷模式。實踐證明，居家臨終關(guān)懷是臨終關(guān)懷的重要組成部分，是社會一種新型的關(guān)懷模式，已得到患者和家屬的好評，贏得了社會的支持。
參考文獻
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施永興， 王光榮. 中國城市臨終關(guān)懷服務(wù)現(xiàn)狀與政策研究[M]. 上海 ：上海科技教育出版社， 2010： 30.
1 基本情況
中心建筑面積7 616 m2，占地面積10 253 m2，核定床位50張（涵蓋舒緩療護床位10張），下設(shè)2個醫(yī)療服務(wù)站、1個村衛(wèi)生室。中心坐落于三林世博家園東北角，緊鄰北蔡鎮(zhèn)，服務(wù)范圍為5 km2，肩負著轄區(qū)內(nèi)5.2萬居民的預(yù)防保健、基本醫(yī)療、計劃免疫、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)、康復(fù)“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)。中心設(shè)置全科、中醫(yī)科、口腔防治室、預(yù)防保健科、臨終關(guān)懷科、臨床心理科及5個醫(yī)技科室。
近年來，中心成功創(chuàng)建為“上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”、“上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”；榮獲“上海市衛(wèi)生系統(tǒng)文明單位”、“上海市平安單位”、“健康促進示范單位”、“上海市關(guān)愛生命奉獻愛心先進集體”和全國“關(guān)愛生命奉獻愛心先進集體”等榮譽稱號。殊榮的獲得離不開醫(yī)務(wù)人員的辛勞付出，中心涌現(xiàn)了一批又一批先進工作者們，他們是愿做患者“人生最后一公里拐杖”的全國舒緩療護工作先進個人、新區(qū)十佳杰出青年蔣申貞；以“平凡的腳步”走著醫(yī)改“偉大行程”的上海市十佳家庭醫(yī)生徐高潔；為社區(qū)護理，尤其是老年護理、舒緩療護工作做出杰出貢獻的第二屆“左英護理”提名獎劉穎顏以及2016年上海市舒緩療護先進個人，在基層衛(wèi)生工作中愛崗敬業(yè)、任勞任怨的主任醫(yī)師劉榮輝等。
中心秉承“以人為本、關(guān)愛為懷、精中融西、興院惠民”的服務(wù)宗旨，堅持“仁者愛人、和諧共謙、精研醫(yī)術(shù)、誠實守信”的醫(yī)院文化，希望更好地守衛(wèi)社區(qū)居民健康的“大門”。
2 中心臨終關(guān)懷工作開展情況介紹
為落實《2012年市政府要完成的與人民生活密切相關(guān)的實事》[滬府辦發(fā)（2012）6號]和《關(guān)于做好2012年市政府實事臨終關(guān)懷項目的通知》[滬衛(wèi)基層（2012）10號]的文件精神，作為全市18家臨終關(guān)懷試點單位之一的迎博社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會、浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會、浦東新區(qū)紅十字會等各級領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，于2012年6月注冊臨終關(guān)懷科，2012年10月科室正式運行。
中心的臨終關(guān)懷科建筑面積350 O，設(shè)有臨終關(guān)懷科門診及臨終關(guān)懷病區(qū)，臨終關(guān)懷科門診共30 O，臨終關(guān)懷病區(qū)設(shè)3個功能區(qū)，分別為生活輔助區(qū)、服務(wù)區(qū)和管理區(qū)。病室3間共10張病床，關(guān)懷室1間共1張病床，護士站、治療室、處置室、活動室、談心室（評估室）、關(guān)懷室、家屬陪伴室、醫(yī)務(wù)人員辦公室、配膳室和沐浴室各1間。
2 . 1 合理布局充分體現(xiàn)人文關(guān)懷
臨終關(guān)懷科在裝修裝飾上充分體現(xiàn)了臨終關(guān)懷的特色。科室布局緊湊，合理設(shè)置臨終關(guān)懷三大功能分區(qū)，室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合臨終關(guān)懷的溫馨特點和衛(wèi)生要求。
病房裝飾注重環(huán)境建設(shè)，通過內(nèi)部裝飾和宣傳傳播臨終關(guān)懷知識，介紹臨終關(guān)懷方法，體現(xiàn)樸素、溫馨、幽靜的服務(wù)特點，營造良好的臨終關(guān)懷教育氛圍。
科學(xué)設(shè)計人流和物流通道，合理確定進口和出口路線，走廊寬暢；病區(qū)設(shè)置電梯，病房走道符合消防法及有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，設(shè)有扶手、欄桿；樓梯、走道及浴廁使用防滑地板，并有防滑措施。
2 . 2 就診流程合理，隱私保護措施完善
就診時臨終關(guān)懷科醫(yī)生會介紹臨終關(guān)懷的內(nèi)容和服務(wù)方式，根據(jù)患者病情確定是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)。有床位時臨終關(guān)懷科工作人員會及時與患者家屬進行電話聯(lián)系，約定辦理住院手續(xù)。中心的居家舒緩服務(wù)對象榫幼詒鞠角內(nèi)、具有上海戶籍或上海居住證的晚期惡性腫瘤患者。依據(jù)中心預(yù)防保健科腫瘤防治網(wǎng)提供的患者名單，居家舒緩人員還會上門征求家屬意見（家屬知情同意書），了解患者病情，進行“生活質(zhì)量調(diào)查”及腫瘤患者生存質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（KPS）評分。居家臨終關(guān)懷服務(wù)為符合居家臨終關(guān)懷條件的癌癥晚期患者上門提供基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)，包括上門查房、了解病情、進行疼痛評分、調(diào)整治療方案和提供鎮(zhèn)痛藥物，并對家屬的護理進行指導(dǎo)和心理支持。
2 . 3 轉(zhuǎn)介制度完善，實現(xiàn)全程無縫管理
中心與上級醫(yī)院之間建立了臨終關(guān)懷轉(zhuǎn)介制度，對惡性腫瘤患者實行全程無縫管理，通過腫瘤卡和卡式評分法對晚期惡性腫瘤患者進行轉(zhuǎn)介、居家和住院臨終關(guān)懷雙向轉(zhuǎn)介制度。
規(guī)范轉(zhuǎn)介轉(zhuǎn)診服務(wù)，如遇有疑難、急重癥或受條件限制需要轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)診療的患者，家庭醫(yī)生及時為契約家庭成員提供轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)內(nèi)醫(yī)學(xué)專科各級專家的轉(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)診服務(wù)，讓契約家庭享受到快捷、方便、專業(yè)的就診及健康保健服務(wù)。
2 . 4 團隊人員配置合理，照護能力出眾
臨終關(guān)懷科配備科主任1名、護士長1名、獲得上海市臨終關(guān)懷崗位培訓(xùn)合格證書的執(zhí)業(yè)醫(yī)師6名和執(zhí)業(yè)護士5名。臨終關(guān)懷科由不同學(xué)科相互整合，團隊人員由臨終關(guān)懷科醫(yī)生、臨終關(guān)懷科護士、心理咨詢師、心理護理師、營養(yǎng)師、臨終關(guān)懷社會工作者、志愿者和臨終關(guān)懷科護理員等組成。
2 . 5 試點示范效應(yīng)突出，特色工作贏得各方好評
中心先后選派7名醫(yī)生和8名護士參加了中國生命關(guān)懷協(xié)會和上海市臨終關(guān)懷崗位培訓(xùn)，并選派業(yè)務(wù)骨干赴中國香港、中國臺灣、芬蘭、加拿大等地進行參觀考察培訓(xùn)；2014―2016年，中心作為中國生命關(guān)懷協(xié)會、上海市臨終關(guān)懷崗位培訓(xùn)臨床實習(xí)基地開展了實習(xí)培訓(xùn)；2014―2015年參與對浦東新區(qū)第二批臨終關(guān)懷13家單位醫(yī)護人員的培訓(xùn)；同期對上海交大護理學(xué)院見習(xí)生和上海健康醫(yī)學(xué)院志愿者進行了臨終關(guān)懷知識培訓(xùn)，并與社會組織合作培訓(xùn)臨終關(guān)懷社會志愿者60名。
通過連續(xù)3年參加上海市臨終關(guān)懷崗位職業(yè)資格培訓(xùn)，中心培養(yǎng)了一批優(yōu)秀的帶教老師，蔣申貞被聘為浦東新區(qū)臨終關(guān)懷質(zhì)控組成員；總護士長劉穎顏受邀分別在上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會、上海市醫(yī)院協(xié)會、上海市護理學(xué)會等主辦的國家級一類繼續(xù)教育“社區(qū)老年護理新進展研修班”、“社區(qū)護理科研能力建設(shè)學(xué)習(xí)班”上進行了“社區(qū)臨終關(guān)懷的進展與實踐”授課，并受邀在胡錦華健康教育促進中心、中國社區(qū)健康聯(lián)盟護理中心主辦的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與護理適宜技術(shù)”培訓(xùn)班上進行“臨終關(guān)懷理論與實踐”授課；主任醫(yī)師劉榮輝參加國家級一類繼續(xù)教育項目―社區(qū)臨終關(guān)懷新進展和適宜技術(shù)并進行“癌癥疼痛與護理”授課，同時受邀擔(dān)任上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會全科醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員、深圳市抗癌協(xié)會第一屆姑息治療年會大會顧問。
2 . 6 科研常抓不懈，創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展前進
中心臨終關(guān)懷科在臨終關(guān)懷事業(yè)上努力工作，不斷開拓和總結(jié)工作經(jīng)驗，展示工作碩果。近幾年科室醫(yī)務(wù)人員發(fā)表了醫(yī)學(xué)論文3篇，課題立項3項；參編全國高等醫(yī)藥院校護理系列教材“社區(qū)護理”臨終關(guān)懷章節(jié)、《上海市社區(qū)安寧舒緩療護（臨終關(guān)懷）狀況一次性抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)分析》和《2012年上海市政府實事及舒緩療護（臨終關(guān)懷）項目試點單位現(xiàn)狀與政策研究》。中心的“舒緩愛心家園―親善之家社區(qū)臨終關(guān)懷服務(wù)建設(shè)”科技創(chuàng)新項目榮獲2013年浦東新區(qū)總工會“先進操作法”入圍獎。
摘要：近二十年來社會工作在臨終關(guān)懷方面取得了很大的發(fā)展，本文對臨終關(guān)懷的主要服務(wù)對象和服務(wù)內(nèi)容以及干預(yù)方法進行了探究，并結(jié)合社會工作在實際的臨終關(guān)懷中出現(xiàn)的問題，進行了詳實的反思。
關(guān)鍵詞：老年社會工作；臨終關(guān)懷；反思
臨終關(guān)懷（hospice care）一詞在古希臘和古羅馬時期就出現(xiàn)了，臨終關(guān)懷最開始的意思是指朝圣者或旅途中路人用來休息的驛站。臨終關(guān)懷（Hospice）有多種譯法，在中國內(nèi)地，我們的學(xué)者大多采用“臨終關(guān)懷”的譯法；在香港研究者多采用“寧養(yǎng)服務(wù)”或“善終服務(wù)”這些詞語；臺灣則把臨終關(guān)懷稱為“安寧照護”。中國的學(xué)者和研究者對臨終關(guān)懷進行了多種釋義，其中在界內(nèi)影響比較廣泛的是李義庭和孟憲武對臨終關(guān)懷的定義，李義庭等對臨終關(guān)懷的定義為：臨終關(guān)懷指的是對救治無望的患者的臨終照護，以提高患者的生命質(zhì)量為服務(wù)宗旨，而不以延長患者的生存時間為工作目的。臨終關(guān)懷采取生活照護、心理疏導(dǎo)、姑息療等治療手段，著重于控制和緩解痛苦，減少或消除患者及家屬對死亡的焦慮和恐懼，使患者“活得尊嚴，死時安逸”。臨終關(guān)懷還應(yīng)為家屬提供包括居喪期在內(nèi)的心理、生理關(guān)懷，咨詢及其他項目服務(wù)[1]。孟憲武對臨終關(guān)懷定義為：臨終關(guān)懷是一種特殊的衛(wèi)生保健服務(wù)，指由多學(xué)科、多方面的從業(yè)人員組成的臨終關(guān)懷團隊，為當(dāng)前醫(yī)療條件下尚無治愈希望的臨終及其家屬提供全面的舒緩療護，以使臨終緩解極端的病痛，維護臨終的尊嚴，得以舒適安寧地度過人生最后旅程[2]。仝利民在《老年社會工作》一書中的表述為：臨終關(guān)懷是指社會各階層人士（醫(yī)生、護士、社會工作者、宗教人士、志愿者以及政府和慈善團體人士等）為腫瘤晚期、各種疾病末期、治療不再生效、生命即將結(jié)束的及其家屬所提供的生理、心理和社會的全面支持與照護。其目的是盡可能地減輕臨終生理及精神、心理上的痛苦，維護人的尊嚴，使他們安寧平靜地度過人生最后旅程。它不以延長生存時間為重點，而以提高臨終階段的生命質(zhì)量為目的[3]。
雖然不同的學(xué)者對臨終關(guān)懷進行了不同的定義，但是從這些定義的理解來看，臨終關(guān)懷的服務(wù)對象不但包括瀕臨生命終結(jié)的老人，也包括臨終老人的親屬。臨終關(guān)懷的社會工作者，不但要做好臨終老人的關(guān)懷服務(wù)，同時也要做好老人家屬的關(guān)懷工作，因為老人的家屬在陪伴老人臨終階段也會面臨許多經(jīng)濟、心理精神等方面的問題。特別是在老人去世后，更要幫助老人家屬進行心理調(diào)適，盡快度過親屬去世所帶來的痛苦期，調(diào)節(jié)身心健康，迎接新的生活。
一、臨終關(guān)懷服務(wù)的主要內(nèi)容
因為臨終關(guān)懷的對象不僅僅是臨終的老人，同時也包括臨終老人的家屬，針對這兩類服務(wù)對象，要向做好臨終關(guān)懷工作就要做好兩方面的工作。一：社會工作者要協(xié)助臨終老人做好面對死亡的工作，死亡是老年群體面臨的一個主要問題，臨終關(guān)懷社會工作也是老年社會工作的一個主要方面。不管是對服務(wù)對象或者是社會工作者本人來講，瀕臨死亡，面對死亡都是一個很難處理的問題，也是我們無法回避的問題。正因為如此，臨終關(guān)懷中協(xié)助案主認識死亡，接受死亡這個工作本身就具有很大的挑戰(zhàn)性。二：幫助案主及其家人親屬面對臨終老人的死亡問題，以及一些去世后的相關(guān)事宜的辦理。
社會工作者接案以后，其主要工作內(nèi)容分為三個部分，一是為臨終老人提供病情、相關(guān)治療方面以及其他的一些信息；二是為臨終老人及其親屬提供情感支持，幫助他們應(yīng)對危機事件；三是為親屬提供“喪親”輔導(dǎo)，幫助臨終老人家屬在老人去世后能盡快調(diào)試身心，迎接新的生活。臨終關(guān)懷不僅僅需要醫(yī)護人員，同時還需要心理專家和社會工作者的協(xié)助，社會工作者在臨終關(guān)懷的過程中，既要關(guān)注臨終老人的身體更要關(guān)注老人的心理需求。臨終關(guān)懷不但要關(guān)注瀕臨死亡的老人的一系列身體、精神、心理等問題，同時也要關(guān)注老人的家人親屬心理精神方面的問題。
二、服務(wù)對象需求分析：
（一）臨終老人的需求
老年人在得知自己病入膏肓后，即將面對死亡時，其心理一般分為五個階段：拒絕、憤怒、掙扎、沮喪最后是接受。在臨終老人即將走向死亡的最后一段時光里，老人不僅需要忍受身體的病痛，而且還可能面對嚴重疾病所帶來的一系列心理問題。因此，我們要對臨終老人的各個方面都進行關(guān)注，，一般來講，臨終老人的需求可以分為身體健康方面、心理壓力緩解方面、精神關(guān)懷方面還有社會功能方面等四大類需求。
（二）臨終老人親屬的需求
常言道：久病床前無孝子，臨終老人的家屬在陪伴老人最后的時光中，他們也同樣經(jīng)歷著一系列的壓力，面對老人的疾病，醫(yī)藥支出，情感支持等等，他們的心理也會產(chǎn)生一系列的變化，從接受老人生病的事實，到老人走向死亡的過程直至老人去世后的喪親悲痛。這一系列的問題對老人的親屬而言都是很大的壓力。因此臨終老人的親屬同樣面臨著各個方面的需求。他們同樣需要支持和幫助。臨終老人家屬心理和精神方面需要得到社會的支持，幫助他們緩解壓力和負擔(dān)，另外我們需要開展臨終死亡教育，幫助臨終老人家屬正確面對老人的患病和死亡。
（三）臨終關(guān)懷服務(wù)中社會工作者所起的作用
社會工作者在臨終關(guān)懷服務(wù)中發(fā)揮著很重要的作用，在整個服務(wù)過程中社會工作者扮演的角色有：情感支持者、組織者、協(xié)調(diào)者、資源整合者等。
第一，社會工作者要為臨終老人及其家屬提供情感上的支持，這種情感支持伴隨著從接案到老人死亡及其死亡后相關(guān)事宜的處理，因此情感支持是一個長期的工作。伴隨整個案例的始終。為了使這種情感支持達到預(yù)期的效果，社會工作者必須取得臨終老人及其家屬的信任。只有臨終老人及其親屬信任社會工作者，社會工作者所提出的建議才更容易被老人及親屬所采納，也會在服務(wù)過程中更好的配合社會工作者開展服務(wù)。在臨終關(guān)懷服務(wù)開展的整個過程中，社會工作者需要處理的一個最大問題是臨終老人及其家屬的心理問題。社會工作者的首要任務(wù)是幫助瀕臨死亡的老人及其親屬認識死亡，接受死亡。要協(xié)助臨終老人坦然面對死亡，在家屬對老人的護理過程中要緩解悲傷情緒等等。
第二，社會工作者需要搭建一個平臺，為臨終老人及其家屬搭建一個社會支持網(wǎng)絡(luò)平臺，包括臨終老人與醫(yī)療結(jié)構(gòu)的溝通平臺，老人與其他社會服務(wù)機構(gòu)的聯(lián)系等，例如患癌癥晚期的臨終老人可以讓他參加抗癌小組，家屬也同樣需要和其他病患家屬溝通交流，互相交流護理知識，緩解心理壓力等等。在臨終關(guān)懷服務(wù)中，社會工作者要對每一位服務(wù)對象進行臨終關(guān)懷理念的培養(yǎng)，讓臨終老人能有尊嚴的走向死亡。讓各方面相互協(xié)調(diào)，使臨終老人最后的時光可以活著自信，有尊嚴，盡量提高其最后生命歷程的生活質(zhì)量。
第三，社會工作者要在臨終老人和臨終老人親屬之間開展死亡教育，普及死亡知識，死亡教育是為了使臨終老人和老人家屬更好的了解死亡方面的知識，正確認識生命和死亡，改變對死亡恐懼的心理。幫助臨終老人做好迎接死亡的準(zhǔn)備，減輕臨終老人和家屬面對死亡時精神方面的痛苦。
在臨終關(guān)懷開展期間，社會工作者可以采用懷舊法，來幫助老人回憶年輕時候最重要、最難忘的時刻，讓老人重新回憶起以前的快樂時光，從而在回憶中獲得快樂，重新體驗成就感，找回尊嚴和驕傲。懷舊法可以有效的幫助老人調(diào)節(jié)心態(tài)，緩解患病后期的痛苦。在懷舊法運用的過程中，社會工作者可以和臨終老人家屬一起幫助老人回憶過去，在家屬的協(xié)助下更好的引導(dǎo)老人找回信心和勇氣，勇敢的面對病痛，面對即將走向的死亡。社會工作者也要有效的干預(yù)臨終老人的心理，不但要關(guān)注老人對疾病和死亡的恐懼心理，同時也要關(guān)注臨終老人因自己患病給家人造成的負擔(dān)和內(nèi)疚的心理問題。另外社會工作者要積極的和家屬溝通，緩解家屬的情緒，可以讓家屬參加相類似病人家屬的小組，讓家屬的壓力能在小組傾訴中得以釋放，大家互相配合，達到好的干預(yù)效果。在臨終關(guān)懷后期，老人去世后，社會工作者要針對老人的家屬提供“喪親”服務(wù)，幫助家屬緩解老人離世所帶來的悲傷情緒，做好善后事宜，幫助家屬迎接新的生活。
總而言之，社會工作者在開展老年臨終關(guān)懷服務(wù)時，要幫助瀕臨死亡的老人樹立正確的死亡觀，使臨終老人能坦然的面對死亡，減少死亡的恐懼，提高生命質(zhì)量。對家屬的關(guān)懷主要體現(xiàn)在心理情緒干預(yù)，和老人離世后的喪親輔導(dǎo)方面，幫助其緩解壓力，盡快的走出喪親之痛，恢復(fù)到正常的生活軌跡上來。
三、對臨終關(guān)懷中社會工作的反思
臨終關(guān)懷服務(wù)是針對瀕臨死亡的老年人及其家屬的一項有效的干預(yù)措施，臨終關(guān)懷服務(wù)可以幫助臨終老人緩解病痛，減少面對疾病和死亡的恐懼情緒，提高臨終老人生命中最后一段歷程的生活質(zhì)量。但是在服務(wù)開展期間，社會工作者會面對很多的突發(fā)問題。
第一，在服務(wù)開展過程中，因為涉及到很多人，包括臨終老人，老人家屬，醫(yī)護人員等等，所以不可避免的會出現(xiàn)一些意見分歧，所以社會工作者要進行很好的溝通，協(xié)調(diào)，消除不利因素，使服務(wù)能取得最好的效果。
第二，死亡教育和死亡知識的普及還很不到位，所謂死亡教育，就是引導(dǎo)人們科學(xué)地系統(tǒng)地認識死亡，藝術(shù)地客觀地對待死亡，利用死亡的相關(guān)知識來服務(wù)自我，服務(wù)他人[4]。目前由于中國傳統(tǒng)文化的影響，大多數(shù)人對死亡都是避而不談的，說到死亡，很多人是忌諱的，我們從小到大學(xué)的課程中也沒有任何關(guān)于死亡教育科目的開展。所以我們對死亡的認識還很不到位。這也就導(dǎo)致大家對死亡沒有一個真正的認識，對死亡充滿了恐懼的心理。僅僅依靠社會工作者進行臨終關(guān)懷時所教授的死亡知識教育是遠遠不夠的，所以我們要在全民加強死亡教育，加大宣傳臨終關(guān)懷方面的知識。
第三，加強臨終關(guān)懷服務(wù)人員的培訓(xùn)，目前臨終關(guān)懷服務(wù)的蓬勃開展也就是近20多年的事情，我們還缺少一批專業(yè)的人才和一套系統(tǒng)的理論知識，我們迫切的需要加強相關(guān)人才隊伍建設(shè)，發(fā)展一套適合中國國情的臨終關(guān)懷理論。既要學(xué)習(xí)西方的理論和實務(wù)經(jīng)驗，但是絕不能把西方的理論直接運用到我們的實際中，要具體情況具體分析，因人而宜，因病而異的摸索一套在我們實際生活中切實可行的服務(wù)方案。
臨終關(guān)懷體現(xiàn)了以人為本的理念，讓臨終老人可以在最后有限的生命中獲得自信，讓臨終者活的更有尊嚴，同時，臨終關(guān)懷使臨終者家屬也獲得了幫助，緩解了心理和精神壓力，使他們能順利度過臨終者患病期和喪親期；盡快調(diào)節(jié)身心開始新的生活，我們要在不斷的摸索發(fā)展中，總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)展適合我們中國國情的理論體系，培養(yǎng)專業(yè)的人才隊伍，使臨終關(guān)懷服務(wù)得到更快更好地發(fā)展。（作者單位：蘇州大學(xué)）
參考文獻：
[1]李義庭、李偉、劉芳.臨終關(guān)懷學(xué)[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，2000.
[2]孟憲武， 崔以泰.臨終關(guān)懷[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2002.
關(guān)鍵詞：臨終關(guān)懷；社會保障制度；倫理觀
中圖分類號：?R052?
文獻標(biāo)識碼：A
文章編號：1674-1723（2012）06-0052-04
隨著臨終關(guān)懷引入中國，中國的臨終關(guān)懷事業(yè)得以起步和發(fā)展。臨終關(guān)懷對于中國人而言，不僅僅是一個新名詞的引入，它對于中國人的傳統(tǒng)倫理觀、價值觀、死亡觀念、醫(yī)療觀念都是一個革命性的轉(zhuǎn)變。正是這種轉(zhuǎn)變，使臨終關(guān)懷事業(yè)在中國舉步維艱。中國社會保障制度中關(guān)于臨終關(guān)懷的現(xiàn)行政策，正是中國目前倫理價值觀的體現(xiàn)。這是我們討論現(xiàn)行政策和未來政策發(fā)展時所不能回避的。
一、影響我國臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的倫理因素
（一）傳統(tǒng)死亡觀的影響
在中國傳統(tǒng)文化中，無論是先秦百家，還是后來傳入的對中國人思想影響很大的佛教，都不愿意直面死亡。無論是儒家的“天命論”還是道家的“天人合一”還是佛家“輪回說”，實際都把死亡這一問題淡化回避。死亡理論是中國科學(xué)理論的盲區(qū)。人們一般認為死亡是不幸和恐懼的象征，因此，對死亡采取消極、逃避的負面態(tài)度，尤其忌諱在言語中提及。直到今天大多數(shù)人對死亡仍然諱莫如深，無法在日常生活中接受死亡、善待死亡。“1991年天津醫(yī)學(xué)院在南開大學(xué)等一些大學(xué)生中統(tǒng)計，對死亡有正確認識的僅占22％，許多人對死亡的認識還很原始，停留在恐懼和孤獨痛苦的層次上。可見，調(diào)查的對象換成其他人群，那么對死亡有正確認識的比例可能會更少。實際上，許多醫(yī)護人員同樣受到傳統(tǒng)文化的深刻影響，也沒有樹立正確的死亡觀，楊晶等對北京某2所三級甲等醫(yī)院從事臨床工作的436名醫(yī)護人員進行死亡觀的調(diào)查顯示，在家中能‘很公開’地談?wù)撍劳銮闆r的僅占37％。”（邱高會，2008）而臨終關(guān)懷的理念和宗旨要求真正的臨終關(guān)懷必然是幫助患者積極面對死亡，使死亡在患者、家屬、醫(yī)務(wù)人員之間公開化，對情感的強烈沖擊使人們難以適應(yīng)。因此，傳統(tǒng)的死亡觀或多或少與“不以延長生命為目的，而以減輕身心痛苦為宗旨”的臨終倫理原則相沖突，這勢必影響臨終關(guān)懷在我國的深入發(fā)展。
（二）生命神圣論的影響
“腦死亡標(biāo)準(zhǔn)的推行、安樂死的立法和實施、器官移植的發(fā)展、生殖輔助技術(shù)的應(yīng)用、人類胚胎干細胞的研究過程中遇到的一系列倫理難題，歸根結(jié)蒂在于‘生命神圣’這一不可逾越的命題。”（程新宇，2003）由于生命是無比神圣的，是不允許侵犯的，因此病人的生命利益和健康利益高于一切，“生命至重，貴于千金，一方濟之，德逾于此”的醫(yī)學(xué)信條一直指導(dǎo)醫(yī)生要無條件的維持人的生命。畢達哥拉斯(約公元前582～前493年)曾說：“生命是神圣的，因此我們不能結(jié)束自己和別人的生命”。這句話集中反映了生命神圣的人道主義論者對于生命的態(tài)度：不允許對生命和死亡有任何的觸動、侵犯，也不允許對自然形成的神圣的人體進行任何改進和修補。“生命神圣論是一種道德主義。它的直接后果就是偏重生命的數(shù)量，而不顧及生命的價值和質(zhì)量。如果過分強調(diào)這種觀點就會和臨終關(guān)懷的宗旨即不以延長臨終患者生存時間為目的，而是以提高患者臨終前的生命質(zhì)量相違背，就會嚴重影響臨終關(guān)懷的實施和開展。”（邱高會等，2006）
（三）傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)人道主義的影響
無論是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)還是倫理學(xué)，“救死扶傷”一直是醫(yī)務(wù)人員所恪守和維護的宗旨。無論在任何的情況下，維系病人的生命，只要有一絲活下來的希望就要進行百分百的搶救是一個醫(yī)生所應(yīng)盡的義務(wù)。而臨終關(guān)懷卻不以維系病人生命為目的，它的存在就是讓病人平靜而又有尊嚴的去面對死亡。這對醫(yī)務(wù)人員來說本身就是一個不小的價值觀方面的挑戰(zhàn)。這對以救死扶傷為宗旨的醫(yī)務(wù)人員的心理不可避免地產(chǎn)生一定程度地震撼，從而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員潛意識里對臨終關(guān)懷的抵觸情緒。
（四）傳統(tǒng)倫理“孝道”的影響
中華文化中對于“孝道”的實施不外乎集中于老，病，死三個方面。贍養(yǎng)老人，生病陪護，死后重葬，一直都被認為是盡孝的最佳體現(xiàn)。特別是生病時，對孝的宣揚近乎極端和變態(tài)：“如《太倉州志》載：某孝子為治母病，‘刺左脅割肝和藥以進母’(肝本在右側(cè)，卻云刺左脅，疑其不實)。類似的記載還有《宋史·孝義傳》所載的王翰摳跟，《資縣志》所載的宋代龍海孫剔肺，《嘉興府志》所載的宋代陳四剖心等等。做出此種舉動的“孝子”或因其愚昧無知，或由于某種喪失理智的反常心態(tài)。”（李祖揚，2001）送老人進臨終關(guān)懷醫(yī)院，無異于給他們判死刑，這對于處在社會輿論壓力下的子女而言是很難接受的。他們情愿花費高昂的代價進行無用的治療。而醫(yī)護人員往往順應(yīng)這種“孝道”的“善意”,只把病情告訴家屬，對患者則避重就輕，以避免更多的心理打擊。這就造成了患者的求醫(yī)動機較為主動迫切，使家屬更加難以決定放棄治療改為臨終關(guān)懷。這既不利于臨終關(guān)懷的開展，也不利于提升患者臨終階段的生存質(zhì)量。
綜上可見，發(fā)展臨終關(guān)懷所面臨的倫理問題，相當(dāng)尖銳而發(fā)人深省。而我國關(guān)于臨終關(guān)懷現(xiàn)行的相關(guān)保障政策，脫離不了中國目前的倫理價值觀。
二、中國現(xiàn)行的臨終關(guān)懷社會保障制度
[關(guān)鍵詞] 老年人;臨終關(guān)懷;臨終關(guān)懷病房;模式;發(fā)展趨勢
[中圖分類號] R197.323 [文獻標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)10-80-02
隨著人口老齡化的發(fā)展,人們更加注重生命質(zhì)量,人們不但要優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)活,而且要優(yōu)逝。因此老年護理,特別是臨終關(guān)懷護理已成為無法回避的社會問題,人們希望在臨終時能減輕甚至避免痛苦,維護生命的最后尊嚴,同時能減輕病人家屬的各種壓力,提供全方位的科學(xué)服務(wù)。臨終關(guān)懷就是實現(xiàn)這些目標(biāo)的重要手段。因此,老年臨終關(guān)懷得到日益廣泛的支持和實踐,老年臨終病人將成為臨終關(guān)懷的一大特殊群體而越來越受到人們的關(guān)注。世界衛(wèi)生組織把60歲以上的老年人口占總?cè)丝跀?shù)的10%或者65歲以上人口占總?cè)丝跀?shù)7%稱為人口老齡化;人口老齡化則是指老年人口占總?cè)丝诒壤粩嗌仙倪^程。嘉定區(qū)早在1982年就進入老齡化行列,1982～2000年全區(qū)老齡化處于平緩期,2000年60歲以上老人93 159人,占人口的19.4%;到2007年底全區(qū)戶籍人口537 931人,60歲以上老人126 904人,占人口總數(shù)的23.5%;農(nóng)村老人18 456人,占全區(qū)老人總數(shù)的14.54%。80歲以上高齡老年人占老年人口的15.4%,比重較大且逐年增加,嘉定區(qū)人口年齡結(jié)構(gòu)已經(jīng)進入老年型。老齡化社會的到來必然給社會、家庭、醫(yī)療保健帶來巨大的壓力,同時也對老年護理服務(wù)提出了新的挑戰(zhàn),因此亟待發(fā)展老年臨終關(guān)懷機構(gòu)。
1臨終關(guān)懷的發(fā)展和社會意義
1.1臨終關(guān)懷的發(fā)展
在國際上,現(xiàn)代臨終關(guān)懷起源于英國,從1967年起英國成立了第一家臨終關(guān)懷機構(gòu)。在基礎(chǔ)理論、醫(yī)學(xué)倫理、政策法規(guī)、機構(gòu)管理等方面不斷完善,臨終關(guān)懷走上了專業(yè)化、制度化道路。 在我國,從1988年7月天津醫(yī)學(xué)院崔以泰教授率先倡導(dǎo)成立了我國第一家臨終關(guān)懷研究中心;1988年10月成立了全國第一家臨終關(guān)懷醫(yī)院---上海南匯護理院。20多年來,臨終關(guān)懷醫(yī)院、病區(qū)及病房在許多城市紛紛涌現(xiàn),越來越受到重視,我國的臨終關(guān)懷事業(yè)正在不斷發(fā)展,目前大約已有臨終關(guān)懷機構(gòu)100多家。
1.2老年臨終關(guān)懷的社會意義
臨終關(guān)懷是古老而又新興的學(xué)科,是社會發(fā)展和人口老齡化的需要,是生命終末期的優(yōu)化工程。人口老齡化對社會的影響在各國是相通的,不僅在發(fā)達國家,而且在發(fā)展中國家,同樣有臨終關(guān)懷的需求。隨著我國人口老齡化的發(fā)展,特別是城市獨生子女的大量涌現(xiàn),社會對臨終關(guān)懷的需求將越來越強烈。臨終關(guān)懷是一個節(jié)省費用的有效照料方法,是解決瀕危病人家庭照料困難的重要途徑。鑒于計劃生育已成為我國的一項基本國策,社會在提倡優(yōu)生、優(yōu)育的同時,也要注重臨終關(guān)懷,使瀕危老人盡量獲得善終的關(guān)懷,有尊嚴和安詳?shù)馗鎰e人生。臨終關(guān)懷就決不僅僅是對臨終患者最后生命時光的醫(yī)療、照護,其本質(zhì)應(yīng)該是廣義的對大眾的死亡教育,是人類在基本解決“生存”問題之后,進一步去解決“死亡”問題的一種最新的發(fā)展與努力,這才是其真正的意義所在。
2臨終關(guān)懷與一般醫(yī)療服務(wù)本質(zhì)的區(qū)別
醫(yī)學(xué)由過去單純的生物學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的生物-心理-社會學(xué)模式,由過去單純的診斷、治療、護理觀點轉(zhuǎn)向從生理學(xué)角度去關(guān)心患者,減輕患者精神和身體上的痛苦,使其在有限的日子里過得舒適、有意義;從心理學(xué)角度緩解、解除患者對死亡的恐懼和不安,使其從容地面對死亡;從社會學(xué)角度指導(dǎo)患者理解自己生命彌留之際生存的意義;從生命倫理學(xué)角度使患者認識到生命的價值,體會到在瀕死之際受到了社會和親人的關(guān)注。臨終關(guān)懷正與之相適應(yīng)。臨終關(guān)懷是向臨終患者及其家屬提供整體的照護,包括軀體的、心理的、社會的等方面,使臨終患者的生命得到尊重,癥狀得到控制,痛苦得到減輕,生命質(zhì)量得到提高,家屬的身心健康得到維護和增強,使患者在臨終時能夠坦然地、舒適地走完人生最后的生命旅程[1]。
臨終關(guān)懷與一般醫(yī)療服務(wù)相比,最本質(zhì)的區(qū)別是:前者關(guān)心的是患者而不是疾病,它不以治療疾病為主,而是以支持患者、控制癥狀、姑息治療和全面照護為主,不以延長患者的生存時間為職責(zé),而以提高臨終患者的生存質(zhì)量為宗旨[2]。尊重臨終患者的尊嚴和權(quán)利;注重臨終患者和家屬的心理支持,幫助家屬渡過哀傷期,重新面對生活。
3臨終關(guān)懷的模式
3.1臨終關(guān)懷的模式
臨終關(guān)懷的模式是多樣的,可以是專門的臨終關(guān)懷醫(yī)院、附屬醫(yī)院內(nèi)的臨終關(guān)懷病房、家庭臨終關(guān)懷護理模式等。臨終關(guān)懷從病房開始,可以綜合利用醫(yī)院的現(xiàn)有病房、醫(yī)護人員和儀器設(shè)備,但要對醫(yī)護人員進行專業(yè)的教育培訓(xùn),掌握臨終關(guān)懷的價值理念。
3.2老年臨終關(guān)懷的團隊服務(wù)模式
臨終關(guān)懷是一種以患者和家屬為中心的照顧模式。這項服務(wù)是通過多元化的專業(yè)團隊,從臨終患者實際和特殊需求出發(fā),提供“全人”關(guān)懷,包括生理照顧、癥狀控制、心理疏導(dǎo)、社會支持和靈性關(guān)懷,同時幫助家屬渡過哀傷期,重新面對生活。參加服務(wù)的人員包括醫(yī)生、護士、精神心理專家、營養(yǎng)師、康復(fù)師、社會工作者、志愿者、、牧師(有時還應(yīng)包括神職人員)等。這種服務(wù)是多學(xué)科的相互配合和各種專業(yè)人員的集體合作,共同實施完成臨終患者的照護方案。
4老年臨終關(guān)懷病人的護理特點
4.1基礎(chǔ)護理
體現(xiàn)人性化護理,包括給病人拍背、定時翻身、觀察病情、鼻飼護理,保持床褥干燥整潔,清理呼吸道分泌物,預(yù)防褥瘡和肺炎的發(fā)生。
4.2飲食護理
要耐心解釋必要的營養(yǎng)對疾病的重要性,并指導(dǎo)家屬如何做好飲食搭配,來提高病人的食欲。
4.3疼痛護理
藥物止痛法采用WHO癌癥三階梯止痛治療方案;非藥物止痛法:逐步放松法、意念法、音樂療法、撫摸式護理。
4.4心理護理
①臨終病人的心理護理:耐心聽取病人的傾訴,贊揚和鼓勵病人,使其重塑生存的信心,空閑時多與病人交流。②臨終病人家屬的心理護理:盡量滿足家屬提出的對病人治療、護理、生活等方面合的理要求,指導(dǎo)家屬間相互扶持、共同分擔(dān)照顧責(zé)任,教育家屬正確面對哀傷,給予哀傷輔導(dǎo)。
5我院開展臨終關(guān)懷優(yōu)勢
5.1我院的現(xiàn)狀
臨終關(guān)懷事業(yè)已在我國走過了21年的歷程,但嘉定區(qū)內(nèi)至今尚無一家正式開展臨終關(guān)懷的機構(gòu)。因此有必要亟待在嘉定區(qū)內(nèi)設(shè)立臨終關(guān)懷機構(gòu)。我院早在1999年就開設(shè)了老年病房,對老年護理有著豐富的臨床經(jīng)驗。經(jīng)過十年的發(fā)展,如今我院已成為嘉定區(qū)內(nèi)最大的老年護理醫(yī)院,現(xiàn)有床位350張。我院現(xiàn)有醫(yī)技護人員120多人;基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備、儀器完善;有三名心理咨詢師;我院兼有新成路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能。
5.2我院老年病人的特點
我院老年病房收治的病人為老年患者。老年患者的特點是:多患慢性疾病;其病程長;病因復(fù)雜;病情呈進行性加重;不可逆轉(zhuǎn)趨勢。當(dāng)同一病房內(nèi)某位病人病情加重,醫(yī)護人員的緊張搶救,病人家屬的絕望、恐懼、悲傷等場景會給同病室病友帶來驚嚇和刺激,影響其正常休息和治療,產(chǎn)生嚴重的負面心理;病人在臨終前忍受著過度醫(yī)療的痛苦;病人家屬在護理病人過程中,經(jīng)濟、體力、精力大量消耗,以至整個家庭生活、學(xué)習(xí)、工作等方面受到嚴重影響。本院已對老年病人及家屬進行了問卷調(diào)查,40%左右的人選擇減輕病人的痛苦及恐懼。所以目前最經(jīng)濟而快捷的方法就是在病區(qū)內(nèi)設(shè)立老年臨終關(guān)懷病房,當(dāng)病人生命體征只能維持一周左右時,將其轉(zhuǎn)入該病房,這意味著病人走到生命的最后一程時能夠得到臨終關(guān)懷。一改過去對任何病人無一例外一律實施醫(yī)治的做法,承認醫(yī)治對某些瀕死病人來說是無效的客觀事實,通過對他們提供舒適的照顧來代替衛(wèi)生資源的無謂消耗,使病人在溫馨、安靜的環(huán)境中坦然、安詳、有尊嚴、無痛苦地離去。
5.3老年臨終關(guān)懷病房的設(shè)立與展望
在我院開設(shè)老年臨終關(guān)懷病房,可有效利用我院現(xiàn)有病房、儀器、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護人員;同時我院有三名心理咨詢師,可為病人及家屬提供心理輔導(dǎo);我院兼有新成路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能,可對社區(qū)老年人及家屬進行臨終關(guān)懷教育,使臨終關(guān)懷的理念不斷被患者、親屬理解和接受,使更多的患者得到臨終關(guān)懷照護,達到臨終關(guān)懷知識的普及,使人們認同死亡是生命的自然過程。患者是否需要臨終關(guān)懷,應(yīng)根據(jù)患者病情、患者本人或家屬有無特殊需求以及臨終關(guān)懷專業(yè)醫(yī)護人員對病人病情的評估情況來決定。開設(shè)老年臨終關(guān)懷病房是滿足老年人“老能善終”的最好舉措;是解決臨終老人家庭照料困難的一個重要途徑;為節(jié)約醫(yī)療資源、有效利用有限的資源提供了可能。減輕甚至避免我區(qū)老年臨終患者的痛苦,維持生命的最后尊嚴,為臨終老年病人及家屬提供心理上的關(guān)懷與安慰,消除其對死亡的恐懼;認同死亡是生命的自然過程,注重病人的安適,使臨終者坦然地面對死亡,安然地離去;使臨終生命的質(zhì)量得到提高;家屬的身心得到維護。
開展臨終關(guān)懷,可以合理分配利用有限的衛(wèi)生資源,以保證衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性,是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)、提高衛(wèi)生服務(wù)效率、完善醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)的重要一環(huán),體現(xiàn)了對病人及大多數(shù)人真正的人道主義精神,臨終關(guān)懷不僅是社會發(fā)展與人口老齡化的需要,也是人類文明發(fā)展的標(biāo)志。臨終關(guān)懷服務(wù)具有社會性、公益性和福利性,以社會效益為首位,體現(xiàn)政府的責(zé)任和主體性,也是我國衛(wèi)生事業(yè)不可缺少的組成部分,是人類一項有崇高目標(biāo)的事業(yè),也標(biāo)志著社會文明程度的提高,可以直接或間接地促進社會經(jīng)濟的發(fā)展,對于構(gòu)建穩(wěn)定和諧社會起著積極的作用。
[參考文獻]
[1] 殷磊. 護理學(xué)基礎(chǔ)[M]. 第3版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:418- 419.
關(guān)鍵詞：晚期肝癌;疼痛控制;臨終關(guān)懷護理
肝癌是一種較為惡性的腫瘤疾病，病情發(fā)展迅速，絕大多數(shù)患者在確診時都已經(jīng)是肝癌晚期。由于腫瘤轉(zhuǎn)移引起的疼痛，以及化療造成的嘔吐、惡心、營養(yǎng)不良等，給患者帶來了巨大的、難以忍受的痛苦。因此，加強晚期肝癌患者的疼痛控制和臨終關(guān)懷護理就顯得尤為重要，現(xiàn)報道如下：
1.資料與方法
1.1 一般資料
選取我院2013年1月至2013年4月所收治的晚期肝癌患者40例，平均年齡為62.6歲，最大年齡為78歲，最小年齡為52歲，女13例，男27例。隨機分為兩組，分別是研究組（20例）和對照組（20例）。兩組患者的年齡、性別、病情程度等一般資料具有可比性，不存在著較為明顯的差異（P>0.05）。
1.2 方法
對照組采用常規(guī)的護理方式，而研究組在對照組的基礎(chǔ)上加以疼痛控制和臨終關(guān)懷護理，具體作法如下：
1.2.1綜合評估患者身體狀況
不同的老年人，往往會存在著不同的身體狀況，有的老年患者身體很差，有的老年患者身體較好;有的老年患者還合并患有多種老年性疾病，如肺氣腫、心臟病、高血壓、糖尿病等。為了更好地執(zhí)行疼痛控制和臨終關(guān)懷護理計劃，應(yīng)該綜合評估患者身體狀況。
1.2.2 心理護理
護士應(yīng)該以親切、友善的態(tài)度向患者介紹肝癌治療的原理、方法及優(yōu)點，醫(yī)生的資質(zhì)以及檢查中的配合方法、檢查后可能出現(xiàn)的問題和不適（如疼痛、出血等），耐心解答患者擔(dān)憂的問題，傾聽患者的訴說，了解患者的心理動向，取得患者的信任，使其認識檢查的重要性，放松心情，主動配合[2]。同時，要注意引導(dǎo)患者勇敢面對死亡，以坦然、樂觀的心態(tài)迎接每一天的到來。
1.2.3 疼痛護理
陣發(fā)性的劇痛和持續(xù)的疼痛都會對晚期肝癌患者的日常生活造成嚴重影響，甚至還有可能會讓他們失去活下來的勇氣。護理人員要及時掌握患者病情的變化，對患者疼痛強度進行主動測量，從信仰、社會、生理、心理4個方面來促進患者舒適。同時，基于患者的疼痛部位、疼痛程度、持續(xù)時間、疼痛性質(zhì)來采取有針對性的護理措施，包括穴位針刺止痛、放松治療、安慰劑療法、音樂治療、心理治療等，此外，還要指導(dǎo)患者在疼痛時以轉(zhuǎn)移注意力、舒適、深呼吸等方法來將疼痛予以減輕或者消除。
1.2.4 飲食護理
晚期肝癌患者由于消耗大、食欲差，通常都會存在營養(yǎng)不良的情況。因此，要基于患者的飲食習(xí)慣。口味愛好來給他們提供色、香、味俱全的半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食，以滿足患者機體的需要，給患者提供充足的蛋白質(zhì)、維生素及熱量。
1.3用面部表情量表測定疼痛
為了能夠真正地提高患者的生存質(zhì)量，應(yīng)該在臨床工作中對患者的疼痛情況用簡單易行的記錄表格、評估工具來準(zhǔn)確記錄和評估[5]。本文測定疼痛采用面部表情量表，由六張從微笑或幸福直到流淚的不同表情的面部表情圖組成。
1.4 護理滿意度
通過問卷調(diào)查表來對護理滿意度進行了解，護理滿意度評分為十分制，分別為不滿意（0～3分）、比較滿意（4～7分）、滿意（8～10分）。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示;兩組計量資料的差別比較采用t檢驗，計數(shù)資料差別比較采用X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.結(jié)果
2.1疼痛評分
入院護理后，與對照組相比，研究組的疼痛感覺得到了較為明顯減輕，具有較為明顯的差異，存在著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
2.2 護理滿意度
治療組總滿意率98%，對照組總滿意率80%;兩組患者間的滿意率存在著較為明顯的差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。
表1 臨床治療效果[n（%）]
例數(shù)
滿意
比較滿意
不滿意
滿意率
研究組
20
33（66）
16（32）
1（5）
95%
對照組
20
9（45）
7（35）
4（20）
80%
P
<0.05
3.討論
疼痛控制和臨終關(guān)懷護理是人性化護理的產(chǎn)物，對晚期肝癌患者實施疼痛控制和臨終關(guān)懷護理，能夠讓他們平靜、安詳、無遺憾、有尊嚴地走過人生最后旅程。疼痛控制和臨終關(guān)懷護理需要醫(yī)護人員、家屬、患者、社會的相互協(xié)調(diào)和共同配合，這就是臨終關(guān)懷的價值具體體現(xiàn)。總之，對晚期肝癌患者進行疼痛控制和臨終關(guān)懷護理，能夠讓留者能善留、逝者能善終，，值得推廣。
參考文獻：
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摘要：隨著老齡化的日益臨近生活環(huán)境的不斷惡化各種癌癥發(fā)病率逐漸提高但限于現(xiàn)有的診療水平很多癌癥特別是晚期癌癥尚無有效的治療辦法作為生物人難免生、老、病、死然而面對目前醫(yī)學(xué)界無能為力的癌癥任何人都難免感到悲傷和痛苦甚至“談癌色變”此時人們所關(guān)心的是患者在有生之年的生活質(zhì)量其中包括生理上的舒適和心理上的健康。對比告知患者病情，了解自己病情的患者更容易配合治療，坦然地與醫(yī)護人員溝通自己的病情，其生存期與生活質(zhì)量也更高
關(guān)鍵詞： 癌癥患者，晚期 知情權(quán)
一般由于疾病末期或意外事故造成人體的主要器官的生理功能趨于衰竭，生命活動走向完結(jié)，死亡不可避免的將要發(fā)生的時候，可稱為臨終，是生命活動的最后階段。死亡是生命活動不可逆的終止，是生命功能的最終停止。目前人類主要死于循環(huán)系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，癌癥.我國1990年開始，癌癥死亡率城市第一位，農(nóng)村第二。目前癌癥已成為威脅人類生命與健康的常見病，多發(fā)病，現(xiàn)在醫(yī)療手段尚難攻克癌癥患者死亡率占很大比例，每死亡3～4人中就有一人死于癌癥。據(jù)報道，80%癌癥患者愿意在醫(yī)院接受臨終關(guān)懷護理[2]。 臨終關(guān)懷的宗旨是減少臨終患者的痛苦，增加患者的舒適程度，提高患者的生命質(zhì)量，維護臨終患者的尊嚴，同時，給予患者家屬精神上的支持.
國外研究現(xiàn)狀：現(xiàn)代臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀60年代，創(chuàng)始人為桑得斯博士。1967年，桑德斯博士在英國創(chuàng)辦了第一所圣克里斯多福臨終關(guān)懷院，被譽為點燃了世界臨終關(guān)懷運動的燈塔，隨后美國、法國、日本、加拿大等多個國家相繼出現(xiàn)臨終關(guān)懷服務(wù)[8]。以加拿大、英國、美國為首的發(fā)達國家經(jīng)過多年的發(fā)展，已構(gòu)建了較為完善的臨終關(guān)懷護理服務(wù)體系，并形成了大量理論和實踐成果，目前國外臨終關(guān)懷研究多涉及醫(yī)療、護理、教育、倫理、心理、組織模式、經(jīng)濟來源等多個方面，其研究重點在于了解臨終者及醫(yī)務(wù)工作者對臨終關(guān)懷的態(tài)度、通過護理干預(yù)改善臨終者的生命質(zhì)量等。同時將研究興趣延伸到醫(yī)患和護患溝通技巧、死亡教育、倫理和道德問題、臨終關(guān)懷護理人員的職責(zé)和角色等方面，臨終關(guān)懷研究的疾病由腫瘤延伸到心臟、呼吸、消化、神經(jīng)血管等其他嚴重慢性病。
現(xiàn)今我國癌癥患者人數(shù)每年呈增高的趨勢，對于他們的心理護理也引發(fā)了人們的廣泛關(guān)注，目前我們有很多癌癥患者確診后醫(yī)護人員及其家屬對其隱瞞病情，生怕患者知道后悔心理崩潰，沒被疾病嚇?biāo)老缺蛔约簢標(biāo)溃鋵嵅蝗唬蠖鄶?shù)人得知自己患病時都會經(jīng)歷否認期，憤怒期，平靜期，接收期，大多數(shù)患者得知自己患病會手打極大的心理沖擊，出現(xiàn)恐懼絕望萬念俱焚，甚至出現(xiàn)情緒休克，當(dāng)確認癌癥不可更改的事實后，表現(xiàn)為焦慮憤怒，情緒低落和暴躁，同時還有不同程度的抑郁，有些患者表面異常平靜，內(nèi)心卻活動劇烈，甚至有自殺傾向，痛苦過后逐漸面對現(xiàn)實，強烈的生存欲望促使患者主動求醫(yī)，遵守醫(yī)囑配合治療，盡管目前國內(nèi)外專家在是否告訴患者真實信息這個問題上有不同的看法，，但大多數(shù)學(xué)者包括世界衛(wèi)生組織將軍主張在恰當(dāng)?shù)臅r機給癌癥患者提供診斷和治療計劃的真實信息，這樣既有利于患者了解自己的病情，又有利于病人配合治療，對治療中的各種副作用并發(fā)癥及預(yù)后有心理準(zhǔn)備，主動參與各種治療，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員及家屬對患者隱瞞病情時，患者對自己的病情沒有正確的認識，醫(yī)生為其做治療是不能正確配合，認為醫(yī)生小題大做，我可原來有一個住院病人就很典型，他被確診為肺癌晚期，家屬怕他知道后承受不住就騙他說肺炎，他都真不當(dāng)回事，抽煙喝酒一樣不少，怎么勸也不聽，認為沒什么大不了，當(dāng)患者病情加重就開始咒罵醫(yī)生，不能配合治療，深甚至自己私自用藥，結(jié)果病情很快惡化。相反當(dāng)醫(yī)務(wù)人員告知患者真實病情時，一開始患者可能會產(chǎn)生否認憤怒的情緒，這時就需要心理醫(yī)生對其進行正確的心理干預(yù)，允許其發(fā)泄自己的不良情緒，正確引導(dǎo)，保持良好的心態(tài)，最大化的激發(fā)免疫系統(tǒng)的潛能，而不是讓其產(chǎn)生免疫抑制，多為其講述一些康復(fù)案例，讓其始終有康復(fù)的希望和信心，能夠正確的表達和疏泄生活中的負性情緒，經(jīng)常參加有意義和有快樂干的活動，幫助其指定正確的飲食和休息方案，親朋好友和強大的社會支持非常重要，其實告知患者真實的病情也有助于調(diào)整患者的生活計劃，活三十年想干的事情與活三年肯定不一樣，他可以適當(dāng)?shù)淖鞒稣{(diào)整，而不是把時間全都浪費在醫(yī)院里
綜上所述在癌癥患者的治療和康復(fù)過程中存在著不同階段的心理問題和心理需要并且隨著病情的變化而不斷改變這就要求我們要有敏銳的觀察能力、判斷能力、分析能力、解決問題的能力等只有具備這些能力才能觀察和了解到患者的心理變化和心理需要經(jīng)過分析、判斷找出心理問題的關(guān)鍵所在然后通過有效的護理措施去準(zhǔn)確地解決患者的心理問題和滿足其心理需要從而促進患者的心理平衡使患者保持一種積極向上的心態(tài)有信心的對待病情由絕望走向樂觀樹立戰(zhàn)勝疾病的信心配合治療提高疾病的治愈率并能按時接受化療術(shù)后隨訪達到理想的治療效果從而提高生命價值延長生存期限。
【關(guān)鍵詞】晚期癌癥；臨終關(guān)懷；心理支持
【中圖分類號】R48 【文獻標(biāo)識碼】A 文章編號：1004-7484（2012）-04-0476-02
隨著科學(xué)的發(fā)展和人類文明的進步，臨終和死亡問題越來越受到人們的關(guān)注，臨終階段的生命質(zhì)量及臨終和死亡給患者和家屬所帶來的影響也備受重視。臨終關(guān)懷包括對癥治療、家庭護理、緩解癥狀、控制疼痛、減輕或消除患者的心理負擔(dān)和消極情緒。所以臨終關(guān)懷工作常由醫(yī)師、護士、社會工作者、家屬、志愿者以及營養(yǎng)學(xué)和心理學(xué)工作者等多方面的人員共同參與。隨著惡性腫瘤發(fā)病率的逐年上升，針對晚期癌癥患者的臨終關(guān)懷和腫瘤預(yù)防、治療一樣，成為癌癥研究中不可忽視的方面。臨終關(guān)懷的工作主要包括①控制癥狀，緩解或消除患者的痛苦；②幫助末期患者了解新陳代謝的規(guī)律，消除對臨終的恐懼；③給予患者及家屬心理上及精神上的支持［1］。
1.臨終關(guān)懷的內(nèi)容
1.1 臨終關(guān)懷的概念：臨終關(guān)懷是指對生存時間少于6月或更少的患者，進行適當(dāng)?shù)尼t(yī)院或家庭的醫(yī)療及護理，以使其在余下的時間里獲得盡可能好的生活質(zhì)量。“hospice”一詞原意為旅游者中途休息的地方，醫(yī)學(xué)上譯為臨終關(guān)懷，其目的是為那些暫停于生命旅途最后一站的人們奉獻愛心和提供控制癥狀的照顧，使其安然離開人世［2］。臨終關(guān)懷的重點不再是延長壽命，而是豐富生命，追求生命品質(zhì)，提供安全、舒適、有意義的生活服務(wù)。
1.2 晚期癌癥患者臨終關(guān)懷的特點：臨終關(guān)懷的與普通醫(yī)療相比，具有明顯的不同特點：一是對象不是普通的患者，而是臨終晚期癌癥患者，這類患者不是以治愈為目的，而是以支持療法，減輕患者的痛苦，對患者進行全面的照顧為主；二是對這類患者照顧是全方位的，不僅要注重解除患者的軀體痛苦，更注重對患者的心理和社會支持，以提高臨終階段患者的生命質(zhì)量為宗旨，在對患者的關(guān)懷的同時，也要做到對家屬的幫助、關(guān)懷等［2］。
2.癌癥晚期患者的心理反應(yīng)
大多數(shù)學(xué)者認為將癌癥晚期瀕死患者的心理反應(yīng)分為5個階段。
2.1 否認期：當(dāng)患者得知自己已是病癥晚期，即將離開人世時，通常會采用否認機制來應(yīng)對這一不幸消息所帶來的驚恐。患者會四處求醫(yī)，希望找到一位醫(yī)生給自己以生的希望，就是一個例證。也有的患者明知自己處境已到晚期，往往通過將病情排斥到腦外，以保持希望。或怕引起親友不安，佯作無事，掩飾內(nèi)心的痛苦，故作愉快。而到了疾病嚴重時，又顯得焦慮和憂郁。面對患者逐漸適應(yīng)死亡的現(xiàn)實，否認機制為患者爭得了時間，但否認機制是有限的。醫(yī)護人員要給予足夠的重視。
2.2 憤怒期：當(dāng)患者意識到死亡已不可避免，即將離開人世，離開自己所愛的一切時，常常會感到憤怒，這種憤怒常常發(fā)泄在對周圍的人和事物上，如醫(yī)護人員或家人，醫(yī)院的環(huán)境、飲食、治療處置等。此時如果醫(yī)護人員或家人不能理解患者此刻的心理，把患者看成是不通情達理，采取回避或不滿的反應(yīng)，就會加重患者的消極情緒反應(yīng)。要知道，這個時候的患者最需要的是理解和允許他自由表達自己的情感，而不必擔(dān)心失去周圍人的尊重。
2.3 協(xié)議期：又稱討價還價階段。痛苦中的患者，為了減輕疼痛、痛苦，推遲死亡，有時會同意配合各種治療承受各種檢查。患者會以做一個“好患者”為代價，來換取生存時間。表現(xiàn)為部分的承認疾病危重，治療無望的現(xiàn)實，內(nèi)心反而表現(xiàn)的平靜、安詳。
2.4 抑郁期：臨終患者的抑郁是屬于晚期的抑郁，是一種將自己與世界分開的抑郁心理，無論別人如何做工作，都難以影響患者走向死亡的過程。但醫(yī)護人員要認識到，這不等于說對臨終患者不需要做心理安慰和親近；事實上，此時的患者，是特別需要親人在身旁，以減輕離開人世前的心理孤獨。同時他們也需要在這一階段時間內(nèi)與親人商量后事，談?wù)勛约旱南敕ê蛻n慮，盡力解決遺留下來的問題等。
2.5 接受期：患者成功地度過了以上幾個階段后，就為自己的死亡作好了準(zhǔn)備，進入臨終過程的最后階段。患者表現(xiàn)出安寧，平靜，不希望外人來看望；但最希望自己最親近的人陪伴在身邊，度過生命的最后時刻。
3.對晚期癌癥患者的臨終關(guān)懷
晚期癌癥患者臨終關(guān)懷服務(wù)始終以患者為中心，有一整套綜合性照護方案圍繞著患者，一切從患者實際出發(fā)，使患者盡可能舒適地度過人生路程的最后日子。
3.1 積極控制疼痛，提高生存質(zhì)量。據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，在全世界每年新發(fā)生的700萬癌癥患者中，30％～50％伴有與癌癥相關(guān)的不同程度疼痛。疼痛本身及其伴隨而來的恐懼感，使患者的身心倍受痛苦，嚴重影響其生活質(zhì)量［3-4］。幾乎所有臨終患者寧可接受旨在讓他們感覺舒服的護理，而不愿再接受治療。大多數(shù)家屬會最大程度減輕患者疼痛，增加其舒適感，作為自我安慰的重要依據(jù)［5］。醫(yī)務(wù)人員可以有針對性的開展止痛知識宣傳教育。鼓勵患者主動向醫(yī)護人員描述疼痛的程度；告訴患者及家屬多數(shù)癌痛可通過藥物治療得到有效控制，患者在醫(yī)師指導(dǎo)下進行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；在癌痛治療時應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見；止痛治療時要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施；有效控制了疼痛，才能真正提高患者的生存質(zhì)量。
3.2 做好知識宣教 關(guān)注生存質(zhì)量。從事臨終護理的醫(yī)務(wù)人員要具備高度的同情心和責(zé)任感，給患者以真誠的關(guān)心，根據(jù)不同對象和不同的心理特點加強患者相關(guān)知識的輔導(dǎo)作用,宣教有關(guān)保健知識,告訴患者目前的身體狀況和必要的治療,講述治療計劃,注意事項及化療的目的、意義,藥物的不良反應(yīng),用藥過程中可能存在的不適感等［6］。當(dāng)晚期癌癥患者出現(xiàn)嚴重惡病質(zhì)時，要做好各項基礎(chǔ)護理，預(yù)防褥瘡及肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并根據(jù)病情給予易消化、富含營養(yǎng)的飲食。
3.3 幫助患者及其家屬擺脫對死亡的恐懼。當(dāng)臨終患者意識到自己的生命即將結(jié)束時，往往會感到極度恐懼，因為死亡是末知的，對于生命的消逝，這是患者和家屬都不想面對的。針對心理承受能力不同的家庭，醫(yī)務(wù)人員可以用不同的方式來給予幫助。采取多種方式，讓患者相信，醫(yī)護人員有能力使其擺脫臨終前的痛苦；對于有限的生命，我們還來得及計劃和安排生命中沒有完成的事，可以選擇從容面對死亡，讓生命的最后時光都過得有意義。從而真正讓患者及家屬面對死亡，放下恐懼，珍惜當(dāng)下。
3.4 醫(yī)護人員對待臨終患者的態(tài)度。當(dāng)一個患者瀕臨死亡時，他們的肉體和精神會出現(xiàn)一系列的變化，同時會感覺對即將發(fā)生在他們身上的事情無法控制，這些變化使患者及家屬在心理上承受強烈的恐懼，會引起家屬的慌亂和害怕，以致出現(xiàn)一些并不合適、行之無效的做法。所以，作為醫(yī)護人員對臨終患者的表現(xiàn)應(yīng)該有所了解，不僅要關(guān)注疼痛治療，同時也要關(guān)注臨終患者及家屬的心理治療，以滿足其歸屬與安撫的需要。在癌癥晚期患者生命臨終一刻的時段，醫(yī)護人員工作應(yīng)認真嚴肅而富有同情心，不能漫不經(jīng)心，有說有笑。搶救室內(nèi)的醫(yī)療設(shè)備、用品應(yīng)齊全，科主任、護士長等層次較高的醫(yī)護人員到場，則明顯增加臨終的莊嚴氣氛，讓人感到對死的從容與無憾。此外，還應(yīng)當(dāng)注意尊重患者的臨終愿望，協(xié)助家屬完成患者想完成的心愿。
4.臨終癌癥患者家屬的心理支持
癌癥患者家屬往往最先知道患者的診斷結(jié)果，他們在面對這一巨大應(yīng)激的同時，還要在是否告知和如何告知患者、選擇何種治療、籌措住院費用、如何更好地照顧患者等方面做出迅速應(yīng)對［7］。
4.1 關(guān)注癌癥患者家屬的心理。當(dāng)被醫(yī)生告知自己的親人罹患癌癥的時候，身為患者家屬必將經(jīng)歷一段心理震蕩的過程，這個過程大致包括震驚、不接受；痛苦、期望；分離焦慮及懷念死去親人；消極麻木；振作恢復(fù)等五個階段。
4.2 建立正確的認知，糾正誤區(qū)提供支持。癌癥患者的家屬是醫(yī)務(wù)人員與患者之間的橋梁，在患者治療中起到很重要的作用。家屬對待疾病了解的程度以及態(tài)度，往往決定了患者能否接受正確的治療方案，對晚期癌癥患者家屬而言，通過正確的渠道獲得正確的治療信息非常重要。國內(nèi)一些研究結(jié)果表明，癌癥患者家屬具備一定的健康知識，但在許多方面仍存在誤區(qū)［8］。導(dǎo)致延誤最佳治療時間，讓患者及家屬都痛苦不堪。因此醫(yī)院可以加強對患者家屬的健康教育，提供多個渠道讓家屬獲得正確科學(xué)的信息，減少錯誤信息的來源，糾正誤區(qū)，讓家屬為臨終患者提供正確的支持，減少負疚感。
4.3 關(guān)注護理需求 做好家屬安撫工作。臨終護理中護士充分照顧到臨終患者及家屬的心理需求的具體表現(xiàn)包括：給患者家屬時間，讓他們陪伴在臨終患者身旁，適當(dāng)指導(dǎo)家屬如何照顧安慰臨終的患者，讓家屬和患者共同面對死亡，得到心理慰籍，有效減少由于親人離世而帶來的自責(zé)與不安。當(dāng)患者死亡，護士則要充分體會理解家屬悲痛的心情，給一些空間讓家屬抒發(fā)悲傷情緒，減輕痛苦，然后再同死者家屬討論患者死后處理的必要手續(xù)和步驟。Smalkin對臨終患者及家屬的關(guān)愛護理個案中介紹，護士利用每次進入患者病房的機會，教家屬怎樣使患者更舒適，并鼓勵家屬多與患者交談，盡管患者已無反應(yīng)，但護士保證患者能聽到家屬對她所說的話，同時，護士也加入到對患者的關(guān)愛中，從而使家屬平靜了許多，并主動期望護士幫助其面對患者的死亡［9］。
4.4 關(guān)注家屬分離焦慮心理，協(xié)助度過痛苦時期。首先家屬對患者病情的進展要有心理準(zhǔn)備，醫(yī)務(wù)人員可以鼓勵家屬說出自己的感受和想法，可以通過尋找專業(yè)的心理咨詢機構(gòu)人員來幫助處理如何面對將要死去的親人。正視悲傷、煩燥、抑郁等負面情緒。使得家屬與患者能在一起共同面對疾病，面對死亡，一起走過最艱難的日子。當(dāng)患者離世后，鼓勵家屬整理親人的遺物，并選擇有意義的物品作為紀念，保存家庭相冊，美好的回憶不會因為親人的離去而變得沒有意義。最后動員家屬換換環(huán)境，多參加一些社會上的集體活動，重新尋找生活的樂趣和意義。
5.結(jié)論
其實，每一個人從出生那一刻起，便開始了自己由新生邁向死亡的路程。所以人們應(yīng)當(dāng)正視死亡。臨終關(guān)懷不僅為臨終者解除痛苦，解除對死亡的恐懼，提供心理和精神上的支持，而且給臨終患者的家屬以心理和社會支持，幫助臨終患者的親人從極度的悲痛中解脫出來，具有巨大的社會意義。
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關(guān)鍵詞：癌癥晚期；臨終關(guān)懷；居家服務(wù)
中圖分類號：11473.7 文獻標(biāo)志碼：B 文章編號：1672-4208(2011)20-0058-02
據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，20世紀80年代全世界每年新患癌癥的患者約700萬，每年死于癌癥者約500萬人。50年代初，我國癌癥死亡占全部死因的第9位或第10位，70年代我國癌癥死亡已躍居第3位。1991年統(tǒng)計資料，我國一些大中城市居民的癌癥死亡已占據(jù)全部死因的第1位。我國每年新患癌癥約160萬人、死于癌癥者約130萬人。2009年松江區(qū)首位死因為腫瘤，死亡率為216／10萬。方松轄區(qū)至2010年已有385例腫瘤患者，其中晚期癌癥患者由于種種原因不能住院在家的較多，他們?nèi)孕枰恍┲委熀完P(guān)懷，家屬需要得到醫(yī)療衛(wèi)生方面的幫助。
臨終關(guān)懷又稱善終服務(wù)、安寧照顧。是向臨終患者及家屬提供一種全面的照料，包括生理、心理、社會等方面，使臨終患者的生命得到尊重，癥狀得到控制，生命質(zhì)量得到提高，家屬的身心健康得到維護和增強，使患者在臨終時能夠無痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。因此，臨終關(guān)懷不僅是一種服務(wù)，而且也是一門以臨終患者的生理、心理發(fā)展和為臨終患者提供全面照料，減輕患者家屬精神壓力為研究對象的新興學(xué)科。它是一門涉及醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)、哲學(xué)等多學(xué)科的邊緣學(xué)科，要求醫(yī)務(wù)人員具有愛心、奉獻精神及豐富的多學(xué)科知識。
2009年1月方松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的“癌癥病人居家臨終關(guān)懷”課題得到衛(wèi)生局的認可并立項。根據(jù)腫瘤防治網(wǎng)提供的名單，上門征求意見，提供服務(wù)，進行初步研究，經(jīng)過將近一年多的工作，取得了一些效果。現(xiàn)就社區(qū)對居家臨終關(guān)懷的服務(wù)方式，實施效果，對策報道如下。
1 對象與方法
1.1對象 確定通過家屬知情同意、診斷明確、治愈無望、預(yù)計生命期不到6個月的晚期癌癥患者，或卡諾夫斯基評分50分以下及80歲以上的癌癥患者列入課題研究的對象，共100例。
1.2方法
1.2.1醫(yī)療服務(wù) 由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者情況提供醫(yī)療服務(wù)。(1)基礎(chǔ)護理，如口腔護理，插導(dǎo)尿管、鎮(zhèn)痛、吸氧、居室的布置、飲食指導(dǎo)等；(2)心理疏導(dǎo)，放松練習(xí)、冥想或禪定練習(xí)，潛移默化暗示性的死亡教育，讓晚期癌癥患者了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸等知識，使他們對所患癌癥有一個比較正確的認識，明白生、老、病、死是不可抗拒的自然規(guī)律；(3)止痛，減輕疼痛；(4)激發(fā)融洽的親情關(guān)系，讓患者充分感受到家庭的溫馨、親情的可貴，有利于形成良好的心境，安然享受天倫之樂，產(chǎn)生愜意的滿足感，從而減輕或消除身心痛苦。
1.2.2
服務(wù)方式
1.2.2.1團隊式服務(wù)，滿足需求 成立居家臨終關(guān)懷團隊，共12人。第一次有團隊中醫(yī)生護士各1名上門服務(wù)，隨后根據(jù)需要分別由醫(yī)生或護士定期隨訪，提供服務(wù)。患者心理上碰到問題時，有社區(qū)的心理醫(yī)生上門服務(wù)，患者需要中醫(yī)理療時，有社區(qū)的中醫(yī)師上門服務(wù)，患者需要止痛治療時，有社區(qū)的護士上門服務(wù)，患者有需求，就有社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)，給患者及家屬提供團隊式，最優(yōu)的服務(wù)，滿足他們的需求，死者減少痛苦，親屬少留遺憾。患者離開人世后，我們再次上門征求家屬意見，進行家屬滿意度調(diào)查。掌握臨終關(guān)懷工作的真實情況。
1.2.2.2接受事實，平靜離世 一位口腔癌的女性患者，10年前得病，這次復(fù)發(fā)，口臭無比，疼痛之極，已無治療的意義，但家屬抱著僥幸心理，希望我們醫(yī)務(wù)人員天天上門為其輸液，注射干擾素等支持療法，延長她的生存期，是我們的護士長及時與家屬溝通，說明治療已無意義，反而增加痛苦，潛移默化暗示性的死亡教育，促使他們接受事實，只給患者注射止痛劑，避免了醫(yī)療資源的過度浪費，減少患者的痛苦，讓患者較平靜地離開。
1.2.2.3讓死者了卻心愿，讓生者接受教育 一位肝癌患者，當(dāng)我們上門服務(wù)時，他覺得他有很多未了的心愿，我們就及時與他溝通，肯定他為社會、子女、親人所做的一切，從心理上給患者安慰，讓他得到心安。由于他是肝癌患者，所以我們又及時對他的家屬進行健康教育，告知直系家屬、子女“你們是肝癌的高危人群”，每年要定期作健康體檢，肝功能及AFP的檢測，肝臟B超，平時生活中做到：飲食有度、戒煙酒、勞逸結(jié)合、調(diào)暢情感、保持樂觀等，最后患者因門脈高壓大出血離開了人世，家人對我們的工作表示滿意。
1.2.2.4解決實際問題，家屬得到安慰 一位胃癌晚期患者，家中只有老夫婦倆，子女遠在南京，患者天天要注射胸腺肽，我們的護士就天天上門為他服務(wù)，還給予心理護理，家屬得到了最大的安慰和幫助，患者死后，在進行滿意度調(diào)查時，家屬已到南京子女處長住，通過電話隨訪對我們的服務(wù)十分滿意，并愿意將臨終關(guān)懷推薦給他人。
2 結(jié)果
2.1提高了晚期癌癥病人的生存質(zhì)量 居家臨終關(guān)懷是全科團隊的服務(wù)，有醫(yī)生、護士、心理醫(yī)生、中醫(yī)師的全程參與，應(yīng)用基礎(chǔ)護理、心理疏導(dǎo)、三級梯止痛、中醫(yī)中藥等方法，最大限度地延長患者的生命，減輕患者痛苦。家屬得到心理慰藉，體現(xiàn)出完善的人道主義。
2.2提高了全科團隊隊伍的整體素質(zhì) 居家臨終關(guān)懷的實施，要求我們的全科團隊人員掌握更多更新的醫(yī)療技術(shù)和良好的心理素質(zhì)及高尚的天使情操。口腔癌患者惡臭難聞，肝癌患者門脈高壓、腹水，在抽血時難度增加，醫(yī)務(wù)人員都一一克服，對他們的境遇表示同情和理解，提供了最好的服務(wù)，醫(yī)技得到了提高，醫(yī)德得到了提升，所以在他們離世以后，在對家屬滿意度調(diào)查中，滿意率達到了98％。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心先后派遣了8名醫(yī)務(wù)人員參加各級各類關(guān)于“臨終關(guān)懷”的學(xué)術(shù)活動，滿足了大家的求知欲望，提高了整體服務(wù)的水平。
2.3完善了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注的是人的全部，社區(qū)居家臨終關(guān)懷服務(wù)工作的開展，較好體現(xiàn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供出生到臨終死亡全過程可及，完善了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)涵，同樣也提升了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在居民中的地位，順應(yīng)了民心民生，順應(yīng)了社會的發(fā)展需求。
3 結(jié)論與對策
3.1結(jié)論 隨著社會文明程度的進步，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，還應(yīng)當(dāng)包括人人享有“臨終關(guān)懷服務(wù)”，這才是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全部。通過跟蹤隨訪的100名患者家屬，證明百姓需要這樣的服務(wù)，而作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該把“居家臨終關(guān)懷”納入其中，為建立和諧家庭、和諧社區(qū)、發(fā)揮衛(wèi)生資源的最大化承擔(dān)起更多的社會責(zé)任。
我國現(xiàn)有癌癥患者700多萬人，每年新增240萬人，死于癌癥的患者已超過160萬人／年，占全球癌癥死亡患者總數(shù)的26.67％，為我國城市居民死亡原因之首。80％以上的癌癥患者確認時屬中晚期，且95％晚期癌癥的臨終患者沒有得到疼痛的緩解和痛苦癥狀的控制以及生理、心理與心靈的關(guān)懷。2009年上海市松江區(qū)居民出生死亡統(tǒng)計簡析，松江區(qū)戶籍居民家中死亡占68.84％，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該在這方面有所作為，做好社區(qū)“居家臨終關(guān)懷”是衛(wèi)生惠民服務(wù)工程，也是突出公益性的表現(xiàn)，同時還能減少衛(wèi)生資源的浪費。
3.2對策
3.2.1加大政府對社區(qū)衛(wèi)生的人才投及財政補貼在社區(qū)中如果開展大規(guī)模的“居家臨終關(guān)懷”，還存在不少問題，其中較突出的是：社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的相對不足，是制約開展居家臨終關(guān)懷的關(guān)鍵，其此，加大政府對社區(qū)衛(wèi)生的人才投入、財政補貼，建立政府層面的政策保障和系統(tǒng)性制度，在人人享有衛(wèi)生保健的今天，逐步實現(xiàn)人人享有“居家臨終關(guān)懷”。
[關(guān)鍵詞] 癌癥；臨終護理；疼痛護理；臨終關(guān)懷
[中圖分類號] R473.73[文獻標(biāo)識碼]C [文章編號]1674-4721（2011）04（b）-101-02
臨終關(guān)懷系譯自英文Hospice Care其原意為“收容院”、“救濟院”，為僧侶所設(shè)的“招待所”、“安息所”等。Hospice Care被翻譯成中文“臨終關(guān)懷”并在我國采用，1988年我國第一所臨終關(guān)懷研究中心在天津醫(yī)學(xué)院建立[1]。臨終關(guān)懷的宗旨是減少臨終患者的痛苦，增加患者的舒適程度，提高患者的生命質(zhì)量，維護臨終患者的尊嚴，同時希望給予患者家屬精神上的支持[2]。確切地說臨終關(guān)懷，是指對生存時間有限（6個月或更少）的患者進行生理、心理、社會等多方面的照顧，以減輕其疾病的癥狀、延緩疾病發(fā)展的醫(yī)療護理。其特點是強調(diào)對疼痛和癥狀的控制，幫助各種治療無望的臨終患者平靜、安寧地度過生命的最后階段。臨終關(guān)懷的內(nèi)容包括兩方面：身關(guān)懷，通過醫(yī)護人員及家屬之照顧減輕病痛，再配合天然健康飲食提升身體能量；心關(guān)懷，通過理念之建立減輕恐懼、不安、焦慮、埋怨、牽掛等心理，令其安心、寬心、并對未來世界（指死后）充滿希望及信心。臨終關(guān)懷作為近代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中新興的一門邊緣叉學(xué)科，在人類社會和醫(yī)學(xué)科學(xué)迅速發(fā)展的今天，越來越得到社會的認可[3]。晚期癌癥患者作為臨終患者中具有特殊性的人群，對護理工作者的臨床護理水平提出了新的要求。
1 晚期癌癥患者心理特點及護理對策
1.1心理特點
在臨終階段，癌癥患者除了生理上的痛苦之外，更重要的是對死亡的恐懼。癌癥常被視為“不治之癥”，作為目前威脅人類生命的主要疾病之一，帶給人們的是極度恐懼的心理感受。主要表現(xiàn)為恐懼、緊張、擔(dān)心、情緒不穩(wěn)定、焦慮、憂郁。有報道50%的癌癥患者有不同程度的心理壓力，54%感到緊張，68%感到擔(dān)心，54%感到容易動怒，55%出現(xiàn)情緒低落。癌癥患者除了要承受疾病對身體機能產(chǎn)生的不良影響及疼痛或治療帶來的不適癥狀，還要承受不同程度的心理和社會壓力[4]。美國的一位臨終關(guān)懷專家認為“人在臨死前精神上的痛苦大于肉體上的痛苦”[5]。臨終患者的心理反應(yīng)分為五階段，即吃驚與否認，憤懣，有所要求，心情抑郁，對死亡的接受與認可。表現(xiàn)為晚期癌癥患者時則為：開始為心理否認期，這時患者往往不承認自己病情的嚴重，否認自己病入膏肓，希望出現(xiàn)奇跡。當(dāng)患者得知病情確無挽救希望，預(yù)感已面臨死亡時，就進入了死亡恐懼期，表現(xiàn)為恐懼、煩躁、暴怒。當(dāng)患者確信死亡已不可避免，而且瞬間即來，此時患者反而平靜地等待死亡的來臨，即進入接受期。瀕死者的需求可分3個水平：保存生命；解除痛苦；沒有痛苦地死去。因此，臨終患者最大的需求是安寧、避免騷擾，親屬隨和地陪伴，給予精神安慰和寄托，對美（如花、音樂等）的需要，或者有某些特殊的需要，如寫遺囑，見最想見的人等[6]。
1.2護理對策
1.2.1護理人員通過提供給患者相關(guān)的知識，如治療方法、治愈的可能性、疾病程度等，幫助患者以科學(xué)態(tài)度重新認識、適應(yīng)和接受自己，從而接受和認可死亡。當(dāng)患者人生的最后愿望和要求得到滿足后，就會平靜而安寧地接受死亡的到來。
1.2.2改善護患關(guān)系，了解患者的需要，真心地認同、尊重、信任患者，以減輕恐懼與憂慮心理。交談時應(yīng)注意談話內(nèi)容，重視患者情緒，并重視非語言行為的作用，如身體接觸溝通――幫患者交換、握患者手、撫摸輕拍背部，目光接觸溝通、面部表情溝通等。
1.2.3患者通過訴述疏泄情感可以消除壓抑情緒。無論患者說些什么都要耐心去聽，尊重患者的感受，對患者的感受表示理解與認同，讓患者感到被尊重、被關(guān)心。
1.2.4對家屬進行疾病宣教，避免家屬的不良情緒影響患者。盡量滿足家屬提出的對患者有利的要求，為其創(chuàng)造最后盡孝的機會。晚期癌癥患者需要親人的支持安慰，渴望擁有和諧的家庭生活氣氛，為其創(chuàng)造共度時光的安靜環(huán)境，可以減輕患者孤獨無望的悲觀情緒。
2疼痛的治療與護理
2.1疼痛的心理護理
2.1.1幫助患者調(diào)整情緒和行為。
2.1.2放松活動和意念訓(xùn)練。
2.1.3轉(zhuǎn)移注意力，患者要有意識地轉(zhuǎn)移對癌痛及其相關(guān)癥狀的注意力，調(diào)整情緒，如計數(shù)、祈禱、自言自語、鼓勵自己、聽音樂、看電視、與人交談、聽別人朗讀，有節(jié)律地按摩鍛煉、視覺焦點鍛煉等等。
2.1.4宣傳教育。通過語言交流或文字資料向患者宣傳疼痛評估、癌痛的藥物治療和其他治療方面的知識，同時糾正患者對癌痛治療的錯誤概念，克服癌痛治療中的障礙等等。
2.2疼痛的藥物治療原則
近年來倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念是規(guī)范化疼痛治療（good pain management，GPM）。GPM的主要目標(biāo)是：持續(xù)有效地緩解疼痛；避免或減少止痛藥物的不良反應(yīng)；最大限度減輕疼痛及治療給患者帶來的心理及精神負擔(dān)；最大限度地提高癌癥疼痛患者的生活質(zhì)量。實現(xiàn)對癌癥患者的GPM要按照WHO的“三階梯”止痛治療的基本原則進行，但是否要從第一階梯開始給藥，必須明確患者疼痛的程度，對于中度疼痛可以直接進入第二階梯治療，而不必機械地首先從第一階梯藥物開始，并改變過去按時給藥為按需給藥。
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