時間：2023-06-01 09:47:15
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨終護理綜述，希望這些內容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
擴張型心肌病（Dilatedcardiomyopathy，DCM）簡稱擴心病易導致心力衰竭、心律失常、心包積液等嚴重并發(fā)癥，使患兒反復入院，該病病程長、預后差[1]，給患兒及家庭帶來巨大的經(jīng)濟及心理壓力，使患兒及家屬生活質量差，因此臨終關對擴心病患兒及家屬生活質量，使其幸福感提高更加重要，下面就DCM患兒的臨終關懷展開綜述。
1.相關概念
1.1 擴張型心肌病 DCM是以左心室或雙心室擴大，心室收縮功能障礙、心室壁變薄為主要特點的一種原發(fā)性心肌病，常伴有心律失常，是導致心源性猝死和心衰的主要原因，也是導致心臟移植的第一位原因[2]。
1.2 臨終關懷 臨終關懷是一種照護方法，通過早期確認、準確評估和完善治療身體病痛及心理和精神疾患來干預并緩解病人痛苦，并以此來提高罹患威脅生命疾病的病人及其家屬的生活質量[3]。
2.擴張型心肌病患兒臨終關懷的護理進展
2.1 心衰的臨終護理 ACC/AHA分級法[4]分為四級，其中D級：為終末期心衰，休息時有嚴重的癥狀，需要特殊的治療措施如心臟移植，此期采取終末護理。心衰患者采取絕對臥床休息，給予半臥位或坐位，限制探視，避免刺激。心衰是發(fā)生壓瘡的高危人群，終末期心衰患者水腫嚴重，全身營養(yǎng)狀況差、皮膚抵抗力、彈性差，應保持床單的整潔干燥，及時更換衣被，選擇寬松、柔軟內衣，使用氣墊床或臀部墊水墊；注意保護骨隆突部位，局部可貼減壓敷料；陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，防止破潰；建立翻身卡，定時翻身，避免局部組織長期受壓。
2.2 心律失常的臨終護理 加強心電監(jiān)護在擴張型心肌病中應用，研究表明，擴張型心肌病患兒出現(xiàn)的室速，不論是否伴有癥狀，都具有較高的猝死危險性[5]。我們應密切觀察患者的心律、心率、呼吸、血壓、意識和患兒的自覺癥狀。熟練掌握各種心電圖知識，及時判斷并隨時做好床旁搶救工作。
2.3 心理護理
2.3.1 給患兒情感上的交流 英國兒科腫瘤治療中心調查表明，[6]娛樂作為一種治療方法，幫助臨終兒童應付焦慮和悲傷，使兒童重拾自信和自尊，對于心理支持有著不可替代的重要作用。
2.3.2 對家長的心理護理
醫(yī)護人員與患兒父母進行開放式交流，明確他們的需求；認真回答患兒父母的問題，告訴他們患兒病情，目前所接受的治療和護理措施，以及患兒的現(xiàn)狀、生存的可能性等，糾正患兒父母對患兒病情的誤解[7]。
在臨終護理工作中，要尊重患兒及患兒父母，尊重患兒及患兒父母有自己的信仰、價值觀、習慣和傳統(tǒng)，在患兒死亡時，醫(yī)護人員要盡力為他們提供獨處的環(huán)境，與患兒進行告別[8]。
在患兒臨終時，父母心理是極其脆弱的，醫(yī)護人員要理解他們的悲傷。醫(yī)護人員根據(jù)家屬的不同背景制訂出個性化的關懷計劃，讓父母慢慢接受現(xiàn)實。
在患兒去世后，護理人員或社會工作者與父母的聯(lián)系減少，患兒父母希望能夠得到連續(xù)性的護理，醫(yī)護人員可通過電話給予父母指導，會讓父母感到很欣慰[8]。
2.4 提高舒適度 1998年臺灣蕭豐提出了“蕭氏雙C舒適護理模式”[9]，強調護理人員除日常護理活動外，應加強對患兒的舒適護理。舒適護理能使人在生理、心理、社會、靈性上達到最愉快的狀態(tài)[10]。由于擴張性心肌病患兒長期受疾病困擾，精神狀態(tài)較差，在舒服度方面應營造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，護理操作集中進行，保證病人充足睡眠，患者在飲食時應盡量少食多餐，選擇易于消化、清淡的飲食，適量增加粗纖維食物，避免便秘。
2.5 藥物護理的應用 擴張性心肌病患兒均有不同程度的心功能減低，常規(guī)抗心力衰竭治療：藥物給予強心藥、利尿藥和擴血管藥時，應監(jiān)測電解質、血壓、心律變化[11]。患兒接受藥物治過程，重視患兒藥物治療的遵醫(yī)程度。講解各種藥物的作用、不良反應，指導病人遵醫(yī)囑服藥，避免隨意增減藥量，并向病人及其家屬介紹服藥注意事項，異常時及時報告醫(yī)務人員。
2.6 減輕疼痛 疼痛是一種復雜、表現(xiàn)多樣的主觀體驗，包括了生理、心理、感覺、情緒、認知及行為等各方面，臨終兒童的疼痛主要包括操作性疼痛和疾病本身引起的疼痛。針對操作性疼痛，應選擇穿刺技術好、有經(jīng)驗的護士為患兒服務，盡量減輕護理操作帶來的痛苦。操作前后分散患兒注意力減輕患兒的痛苦；大一些的患兒要多與其交流，不要讓患兒封閉在病房的小空間里。在控制疼痛的過程中，同步做好心理護理[12]。
小結與展望
擴張型心肌病患兒患病率逐年上升，國內仍以支持治療為主，兒童心臟移植術相對不成熟，而且供體缺乏，導致擴張型心肌病患兒最后的結局是由于心力衰竭等嚴重并發(fā)癥致死。提高擴心病患兒生活質量尤為重要，我們要明確擴張型心肌病兒童臨終關懷的迫切性和特殊性，借鑒國外發(fā)展兒童臨終關懷的經(jīng)驗，積極主動、勇于創(chuàng)新、爭取探索出成功的發(fā)展模式。
參考文獻：
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關鍵詞:老年護理;碩士教育;專業(yè)學位;實踐模式
我國于2000年成為老年型國家，社會對高層次、高質量的老年專科護理服務需求日益增長。老年護理碩士專業(yè)學位可培養(yǎng)從事臨床工作的高層次、應用型、有影響力的老年護理專科人才。其培養(yǎng)模式以臨床實踐為主，輔以一定的課程學習和科研訓練。但目前的臨床實踐多實行統(tǒng)一輪轉，缺乏專業(yè)特點，難以滿足老年護理碩士研究生專業(yè)能力培養(yǎng)的要求［2］。依據(jù)國家要求，課題組根據(jù)老年護理專業(yè)學位研究生培養(yǎng)特點，結合國內外老年護理專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀，采用Delphi法對我國老年護理專業(yè)學位碩士研究生臨床實踐模式指標進行了2輪函詢，構建了以能力本位的老年護理碩士專業(yè)學位研究生臨床實踐模式，包括6項一級指標、45項二級指標、64項三級指標［3］。經(jīng)過2年實踐，取得了較好的效果，為老年護理專業(yè)性人才培養(yǎng)奠定了一定基礎，為我國完善老年護理專業(yè)學位碩士研究生臨床實踐模式提供了參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。
1研究生的基本情況及學業(yè)安排
研究生均為統(tǒng)招全日制，學制3年。學業(yè)安排采取“前期趨同，后期分方向”的原則。前期趨同指所有研究生第一學期均在校完成公共必修課、專業(yè)必修課和專業(yè)課的學習，如醫(yī)學統(tǒng)計學、流行病學、文獻檢索、醫(yī)學科研方法、老年護理理論與實踐等，并取得規(guī)定學分。后期分方向指第二至第六學期，研究生根據(jù)自己的專業(yè)進行相應護理專科實踐和護理科研訓練。目前共有4名老年護理專業(yè)碩士學位研究生按照此模式進行實踐。
2實踐模式管理
最終通過完成64個三級指標進行臨床實踐模式管理。
2.1實踐目標
專業(yè)學位碩士研究生應具備理論指導實踐、研究臨床實際問題并提出解決方案的能力，在這一培養(yǎng)目標定位下，結合老年護理方向特點，制定了如下具體培養(yǎng)目標:要求學生掌握老年護理相關的理論知識，如老年病防治、老年保健康復、老年心理護理、家庭護理、臨終關懷等;具備嫻熟的專業(yè)技能，如治療護理、生活照顧、康復技能、鎮(zhèn)痛技能等;具備臨床思維的能力，能發(fā)現(xiàn)并分析解決老年問題;具有有效溝通交流的能力，如口頭表達，護理文書書寫等;在老年領域具備基本的科研能力，如科研設計及實施、成果推廣、循證護理等;具備進行教育的能力，具備如臨床帶教、護理查房、健康教育等;具備醫(yī)院及老年機構管理的能力;與其他老年護理相關人員合作的能力;能為自身制定專業(yè)發(fā)展的能力，如職業(yè)規(guī)劃、自主學習等。
2.2實踐基地與時間
為體現(xiàn)老年護理專業(yè)特點，重點在老年病多發(fā)的科室及老年人聚集的相關機構進行實踐。總時間為22～28個月，具體安排見表1。
2.3實踐內容及形式
實踐內容主要包括:老年人日常護理工作，如老年護理基本操作與技能、老年急救護理、心理護理、健康評估、健康教育、保健與康復、營養(yǎng)與膳食管理、家庭訪視與居家護理、臨終關懷等;行政工作，如病區(qū)管理、運行管理、健康檔案管理等;此外還有護理門診、護理查房、護理會診、護理講座、病例討論、循證讀書報告會、臨床帶教等內容。
2.4導師
學生培養(yǎng)過程中，成立指導小組，其成員包括，雙導師及實踐指導老師。雙導師為學院導師和臨床導師，均為在老年護理方面有影響力，副高及以上職稱。2.4.1實踐指導老師選取依據(jù)各實踐基地不同情況，實踐指導老師選取方式亦不同。醫(yī)院實踐導師要求:本科以上學歷、3年以上帶教經(jīng)歷、主管護師以上職稱;社區(qū)實踐導師要求:專科以上學歷、3年以上帶教經(jīng)歷的社區(qū)護士以及本科以上學歷、3年以上帶教經(jīng)歷的社區(qū)醫(yī)生;老年機構及臨終關懷機構實踐導師要求:專科以上學歷、3年以上帶教經(jīng)歷的護士。2.4.2指導小組職責校內導師和臨床導師共同對研究生全面負責，包括政治思想、臨床工作能力、臨床帶教及管理、科研各環(huán)節(jié)的質量。實踐指導老師主要負責研究生實踐期間的指導。
2.5實踐過程
2.5.1制定個性化的實踐方案學生進入臨床實踐前，導師小組及研究生通過座談會，根據(jù)實踐要求、研究生特點等，為其制定個性化的實踐方案，集中完成在機動時間6個月。2.5.2指導方法整個實踐過程中，采取學生為主，老師為輔的方法。臨床指導形式為分管床位制，要求每個輪轉科室管理床位數(shù)不少于5張，整個過程中做到放手不放眼。指導方法主要為討論法、講授法。此外，要求研究生組織護理查房、病例討論，參加科室學術活動、醫(yī)療查房等。在社區(qū)醫(yī)療機構實踐時，主要是在指導老師的指導下，采用家庭訪視、居家護理、社區(qū)健康教育等形式進行實踐。
2.6考核
2.6.1臨床實踐考核實行“出科考核與結業(yè)考核并重”，即每結束一個科室，均要根據(jù)培養(yǎng)標準和實踐考核標準對其綜合素質和輪轉科室的實踐技能水平進行考核。結業(yè)考核于第六學期進行，考核思想品德素質、臨床實踐能力。其中，臨床實踐能力考核內容包括病歷答辯、病歷資料評價及護理技術操作考核。2.6.2科研要求實踐期間要求學生掌握系統(tǒng)的科研思路與方法，獨立完成學位論文。學位論文要求針對臨床工作中存在的問題通過調研或循證方式設計解決方案，提出對策;類型為含文獻綜述的病例分析報告或結合臨床實踐的調研報告。
3對該模式的評價
研究生臨床實踐結束后，將評價表發(fā)放給實踐機構、臨床實踐研究生、研究生導師三類人群，主要采取開放式問題收集對該模式的評價，包括該模式特點，能否滿足老年護理專業(yè)學位研究生的需要、學生實踐能力水平、臨床實踐結束后學生存在的不足。
3.1研究生評價
研究生認為該模式最大特點，增加了老年護理實踐場所，特別針對社區(qū)、老年養(yǎng)老公寓、老年臨終關懷安康醫(yī)院，服務的老年人群包括正常老年人護理、慢性病老人護理、臨終關懷護理，體現(xiàn)老年護理特色，實踐時間安排合理，對提高其臨床能力起到了非常重要的作用，尤其是分管床位過程中，學到了很多知識和技能。但研究生反映在社區(qū)醫(yī)療機構和臨終關懷機構實踐時，由于我國社區(qū)醫(yī)療發(fā)展緩慢，尚未形成一定模式，老年護理的專業(yè)性還沒有體現(xiàn)出來，真正開展老年社區(qū)護理工作難度較大，因此建議這兩個地方的實踐時間可相應縮減。
3.2實踐機構評價
實踐機構認為該模式總體能體現(xiàn)老年專業(yè)特點，滿足老年專業(yè)研究生臨床實踐能力的提高，但感覺研究生對各種老年人護理的專業(yè)理論知識和實踐護理手段不夠，特別是社區(qū)護理場所應增加老年養(yǎng)生、老年慢性病中醫(yī)護理手段，如按摩、食療、艾灸等。這些手段對老年病人的居家護理更容易開展。希望在臨床實踐強化之前把老年專業(yè)理論課程體系適當調整。增加老年人心理護理理論知識，強化老年人護理的專業(yè)理論知識。
3.3導師評價
指導老師認為在增加老年護理實踐場所的同時，又保證了學生科研臨床實踐的需要，同時還結合學生興趣安排實踐場所，總體對研究生水平的提高有了實踐的保證。但學生普遍缺乏總體職業(yè)規(guī)劃，所以對機動實踐安排還沒有合理的選擇，主要考慮了科研的需要。通過臨床實踐后，學生病歷答辯、病歷資料評價考核明顯得到提高，老年專業(yè)研究生的臨床思維能力有明顯的提高。這種病歷答辯的方式對導師的要求也高，有助于教學相長。
4討論
4.1轉變觀念，把老年專業(yè)研究生實踐能力的提高放在首位
有研究顯示:護理碩士專業(yè)學位研究生認為帶教老師不能滿足其實習需求，實踐收獲與護士長的重視程度相關［4］。為避免學生過度注重外界因素，在實踐前與學生講明情況:臨床實踐過程中的老師，學歷不是很高，不一定達到其理想的指導狀態(tài)。因此在實踐時，要培養(yǎng)研究生具有批判性思維，在臨床實踐中善于發(fā)現(xiàn)問題，提出改進意見，不斷主動的提高自身的實踐能力。在臨床實踐安排中可以針對中醫(yī)養(yǎng)生、中醫(yī)護理實踐增加一對一跟師學習。4.2加強監(jiān)管實踐過程中，實行兩周向校內導師匯報，一個月向實踐科室指導老師匯報，一學期向導師小組匯報的形式，內容包括護理工作中的問題、解決方法、國內外的做法等。研究生表示該方法對科研題目的選擇及提高實踐能力起到了積極作用。
4.3加強師資培養(yǎng)
雖然充分發(fā)揮研究生的主觀能動性可在一定程度上提高實踐質量，但臨床實踐指導老師普遍存在:臨床經(jīng)驗豐富，但理論水平欠佳、科研能力匱乏等問題。因此在師資方面，應組織專門機構定期對臨床實踐指導老師進行培訓、考核，要求其為雙師型教師。此外還需加強國內外交流，共同探討研究生培養(yǎng)策略，促進導師隊伍的成熟，提高專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)質量。
4.4進一步完善實踐模式
老年護理專業(yè)學位碩士研究生培養(yǎng)中的專業(yè)必修課課程較少，如缺乏老年護理理論與實踐、老年心理護理理論與實踐、傳統(tǒng)體育保健與中醫(yī)等，尚不能凸顯研究方向特色，因此還需進一步借鑒國內外課程設置。對于研究生反映的實踐時間方面的問題進行調整，一是把醫(yī)院臨終關懷1個月調整為艾灸科室臨終關懷和艾灸科室各0.5個月，二是把社區(qū)門診和家庭護理各縮短1個月，增加營養(yǎng)食療搭配、制作2個月。目前尚無專門的研究生質量評價體系，還需進一步借鑒國內外做法，建立完善的評價體系。目前，我國護理碩士專業(yè)學位研究生教育仍處于初始階段，課題組針對老年護理碩士專業(yè)學位研究生實踐模式進行了嘗試，由于實踐模式應用范圍較小，還需要增加實踐范圍，調整和完善實踐模式。
參考文獻
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關鍵詞： 老年護理現(xiàn)狀 展望
世界衛(wèi)生組織把60歲以上的老年人口占總人口數(shù)的10%或者65歲以上人口占總人口數(shù)7%稱為人口老齡化，人口老齡化是指老年人口占總人口比例不斷上升的過程。我國人口年齡結構已經(jīng)進入老年型，正面臨著人口老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)。人口老齡化也正席卷全球，老齡化社會的到來是現(xiàn)代社會發(fā)展的必然趨勢，是人類文明不斷提升（注重人口數(shù)量到注重人口質量）的體現(xiàn)［1］。老齡化社會的到來,必然給社會、家庭、醫(yī)療保健帶來巨大的壓力，同時也對老年護理事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)。本文就我國老年護理現(xiàn)狀與展望綜述如下。
1 人口老齡化現(xiàn)狀
2000年第5次人口普查顯示，我國人口為12.95億，60歲及以上達總人口的10.23％，65歲及以上達總人口的6.96％［2］。預計2000～2025年，老年人口會占到總人口的19.3%。2025～2050年，老年人口將占到總人口的25.2%。
1950年，全世界60歲以上的老年人約有2億，1970年達到3億，2002年達到6億多，占全世界總人口的10%。聯(lián)合國預測，到2050年老年人數(shù)量將增加到世界總人口的21%［1］。中國甚至于全世界都正面臨人口老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)。
2 人口老齡化對健康的影響
隨著年齡的增長，機體功能的下降，患急慢性病的幾率增加，就診率、住院率因此上升。老年人由于生理上的衰老變化和外界環(huán)境的改變，在思想、情緒、生活習慣和人際關系等方面，往往不能適應而產(chǎn)生不同程度的心理變化。老年人也常出現(xiàn)腦衰弱綜合征、焦慮、憂郁癥、離退休綜合征、空巢綜合征、高樓住宅綜合征等心理和精神問題［3］。
3 老年護理的現(xiàn)狀
3.1 老年護理的概念
3.1.1 傳統(tǒng)觀念 人們往往將老年護理與老年病護理相提并論。長期以來，人們認為老年護理是針對老年人的某種疾病而采取的相應護理措施，大多數(shù)疾病對老年人的影響與對其他年齡組人群的影響并沒有太大的區(qū)別。然而，實踐證明，對老年人群的護理有別于對其他年齡段人群的護理。這些因素包括老年人對疾病的反應，各種疾病癥狀在這類人群中的不同表現(xiàn)，以及這些疾病所導致的身體、心理的反應及所產(chǎn)生的后果等。目前老年護理工作的重點在于幫助老年人應付實際或潛在的健康問題。因此老年護理有別于傳統(tǒng)觀念的老年病護理［4］。
3.1.2 新的觀念 老年護理是以老年人為主體，從老年人身心、社會、文化的需要出發(fā)，去考慮他的健康問題及護理措施，解決老年人的實際需要。讓老年人及其照顧者共同參與護理活動，以護理程序為框架，滿足老年人的護理需求，適時給老年人及其照顧者以護理知識技能的教育及監(jiān)督指導，而不是讓老年人被動接受護理，從而避免心理上產(chǎn)生“無用”的壓力，由于老年人及其照顧者的參與，使老年人出院回歸社會后仍能獲得連續(xù)的自我護理及家人的護理。研究表明，絕大多數(shù)老年患者（非臥床者）表示不需要護士提供更多的生活護理，充分反映了老年人自我護理的需要，經(jīng)由自我照顧而滿足自身生活需求則有助于老年人生理、心理及社交的健康。因此，老年護理應重視強化個體自我照顧能力，在盡可能保持個人獨立及自尊的情況下提供協(xié)助，適時給予全補償、部分補償?shù)淖o理服務［5］。
3.1.3 沒有統(tǒng)一的概念 老年護理在德國沒有統(tǒng)一的概念，其特點是尊重老年人的宗教信仰、生活習慣及個性，注重老年人的心理護理。使老年人的精神、心理、身體三者合一，強調回歸自然、貼近自然；對護理人員強調更多的是耐心與獻身精神［6］。
3.2 國內外的老年護理機構發(fā)展史 1870年荷蘭成立了第一支家居護理組織，以后家居護理在荷蘭各地相繼建立起來［1］。德國的老年護理始于18世紀，1900年老年護理成為一種正式職業(yè)［6］。英國1859年開始地段訪問護理，19世紀末創(chuàng)建教區(qū)護理和家庭護理，1967年創(chuàng)辦世界第一所臨終關懷醫(yī)院。日本1963年成立了老人養(yǎng)護院。我國于1985年在天津成立了第一所臨終關懷醫(yī)院，1988年在上海建立了第一所老年護理醫(yī)院，1996年5月中華護理學會倡導要發(fā)展和完善我國的社區(qū)老年護理，1997年在上海成立老人護理院，隨后深圳、天津等地成立了社區(qū)護理服務機構［7］。截至2004年底，全市共有養(yǎng)老院（老年福利院）439家。根據(jù)醫(yī)療保險部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2004年我市家庭病床共有2.1萬，根據(jù)市民政局調查數(shù)據(jù)，上海市有95%的街道（鎮(zhèn)）開展了居家養(yǎng)老護理服務，每月接受服務的老人有2.6萬［8］。目前上海市的老年護理機構主要有：老年護理院、養(yǎng)老院、家庭病床和居家養(yǎng)老4個方面。
3.3 老齡化所帶來的觀念轉變
關鍵詞：老年護理現(xiàn)狀展望
世界衛(wèi)生組織把60歲以上的老年人口占總人口數(shù)的10%或者65歲以上人口占總人口數(shù)7%稱為人口老齡化，人口老齡化是指老年人口占總人口比例不斷上升的過程。我國人口年齡結構已經(jīng)進入老年型，正面臨著人口老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)。人口老齡化也正席卷全球，老齡化社會的到來是現(xiàn)代社會發(fā)展的必然趨勢，是人類文明不斷提升（注重人口數(shù)量到注重人口質量）的體現(xiàn)［1］。老齡化社會的到來,必然給社會、家庭、醫(yī)療保健帶來巨大的壓力，同時也對老年護理事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)。本文就我國老年護理現(xiàn)狀與展望綜述如下。
1人口老齡化現(xiàn)狀
2000年第5次人口普查顯示，我國人口為12.95億，60歲及以上達總人口的10.23％，65歲及以上達總人口的6.96％［2］。預計2000～2025年，老年人口會占到總人口的19.3%。2025～2050年，老年人口將占到總人口的25.2%。
1950年，全世界60歲以上的老年人約有2億，1970年達到3億，2002年達到6億多，占全世界總人口的10%。聯(lián)合國預測，到2050年老年人數(shù)量將增加到世界總人口的21%［1］。中國甚至于全世界都正面臨人口老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)。
2人口老齡化對健康的影響
隨著年齡的增長，機體功能的下降，患急慢性病的幾率增加，就診率、住院率因此上升。老年人由于生理上的衰老變化和外界環(huán)境的改變，在思想、情緒、生活習慣和人際關系等方面，往往不能適應而產(chǎn)生不同程度的心理變化。老年人也常出現(xiàn)腦衰弱綜合征、焦慮、憂郁癥、離退休綜合征、空巢綜合征、高樓住宅綜合征等心理和精神問題［3］。
3老年護理的現(xiàn)狀
3.1老年護理的概念
3.1.1傳統(tǒng)觀念人們往往將老年護理與老年病護理相提并論。長期以來，人們認為老年護理是針對老年人的某種疾病而采取的相應護理措施，大多數(shù)疾病對老年人的影響與對其他年齡組人群的影響并沒有太大的區(qū)別。然而，實踐證明，對老年人群的護理有別于對其他年齡段人群的護理。這些因素包括老年人對疾病的反應，各種疾病癥狀在這類人群中的不同表現(xiàn)，以及這些疾病所導致的身體、心理的反應及所產(chǎn)生的后果等。目前老年護理工作的重點在于幫助老年人應付實際或潛在的健康問題。因此老年護理有別于傳統(tǒng)觀念的老年病護理［4］。
3.1.2新的觀念老年護理是以老年人為主體，從老年人身心、社會、文化的需要出發(fā)，去考慮他的健康問題及護理措施，解決老年人的實際需要。讓老年人及其照顧者共同參與護理活動，以護理程序為框架，滿足老年人的護理需求，適時給老年人及其照顧者以護理知識技能的教育及監(jiān)督指導，而不是讓老年人被動接受護理，從而避免心理上產(chǎn)生“無用”的壓力，由于老年人及其照顧者的參與，使老年人出院回歸社會后仍能獲得連續(xù)的自我護理及家人的護理。研究表明，絕大多數(shù)老年患者（非臥床者）表示不需要護士提供更多的生活護理，充分反映了老年人自我護理的需要，經(jīng)由自我照顧而滿足自身生活需求則有助于老年人生理、心理及社交的健康。因此，老年護理應重視強化個體自我照顧能力，在盡可能保持個人獨立及自尊的情況下提供協(xié)助，適時給予全補償、部分補償?shù)淖o理服務［5］。
3.1.3沒有統(tǒng)一的概念老年護理在德國沒有統(tǒng)一的概念，其特點是尊重老年人的、生活習慣及個性，注重老年人的心理護理。使老年人的精神、心理、身體三者合一，強調回歸自然、貼近自然；對護理人員強調更多的是耐心與獻身精神［6］。
3.2國內外的老年護理機構發(fā)展史1870年荷蘭成立了第一支家居護理組織，以后家居護理在荷蘭各地相繼建立起來［1］。德國的老年護理始于18世紀，1900年老年護理成為一種正式職業(yè)［6］。英國1859年開始地段訪問護理，19世紀末創(chuàng)建教區(qū)護理和家庭護理，1967年創(chuàng)辦世界第一所臨終關懷醫(yī)院。日本1963年成立了老人養(yǎng)護院。我國于1985年在天津成立了第一所臨終關懷醫(yī)院，1988年在上海建立了第一所老年護理醫(yī)院，1996年5月中華護理學會倡導要發(fā)展和完善我國的社區(qū)老年護理，1997年在上海成立老人護理院，隨后深圳、天津等地成立了社區(qū)護理服務機構［7］。截至2004年底，全市共有養(yǎng)老院（老年福利院）439家。根據(jù)醫(yī)療保險部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2004年我市家庭病床共有2.1萬，根據(jù)市民政局調查數(shù)據(jù)，上海市有95%的街道（鎮(zhèn)）開展了居家養(yǎng)老護理服務，每月接受服務的老人有2.6萬［8］。目前上海市的老年護理機構主要有：老年護理院、養(yǎng)老院、家庭病床和居家養(yǎng)老4個方面。
3.3老齡化所帶來的觀念轉變
3.3.1傳統(tǒng)老年歧視觀的改變傳統(tǒng)觀念一直把老人看成是衰弱、無價值、貧困的社會邊緣人群，是社會和家庭的沉重負擔。這種負面、消極的老年歧視觀也嚴重影響著醫(yī)療護理服務業(yè)，表現(xiàn)為治療護理環(huán)境較差、資金投入不足、設備簡陋、醫(yī)護人員素質低，老年人受歧視、被忽視，得不到公正的待遇和應有的尊重，更談不上優(yōu)先權和高質量的醫(yī)療護理。1991年第46屆聯(lián)大提出了老年人“獨立、照顧、自我實現(xiàn)、尊嚴”四大原則。明確指出老年人的健康要在既符合人道又安全可靠的環(huán)境中得到保護和康復，老年人有權利對照顧的方式和生活質量作出自己的選擇，老年人應當享有人道關懷、遠離歧視，過著尊嚴、健康的生活。老年歧視觀念的積極、正向轉變，強烈要求老年護理執(zhí)業(yè)者改變對待老年人的態(tài)度：從歧視、忽視老年人，提供低質量的護理，轉變?yōu)樽鹬亍⒅匾暲夏耆耍峁└哔|量、個性化的老年護理，真正提高老年人的生活質量［7］。
3.3.2老年護理模式的轉變針對全球人口老齡化趨勢，1990年WHO提出健康老齡化戰(zhàn)略。健康老齡化不僅體現(xiàn)為壽命跨度的延長，更重要的是生活質量的提高。健康老齡化使老年護理的內涵發(fā)生了重大轉變：護理對象從個體老年病人擴大到全體老年人，護理內容從老年疾病的臨床護理擴大到全體老年人的生理、心理、社會、生活能力和預防保健，工作范圍從醫(yī)院擴展到了社會、社區(qū)和家庭。護理模式由“以病人為中心的整體護理模式”轉向了“以人為中心、以健康為中心的全人護理模式”。傳統(tǒng)醫(yī)療護理活動的目標在于診斷、治療及治愈疾病。病人康復的速度和程度是護理活動成效的評判標準［8］。現(xiàn)代老年護理的目標是：延緩衰老及惡化，增強自我照顧能力，支持瀕死病人并保持其舒適及尊嚴，提高老年人的生活質量。許多發(fā)達國家如日本，已經(jīng)把“提高老年人的生活質量”作為老年護理的最終和最高目標，同時也作為老年護理活動效果評價的一個有效判斷標準［9］。
3.3.3對健康需求、老年護理需求的改變根據(jù)世界衛(wèi)生組織的健康概念；健康不僅僅是沒有疾病或不虛弱，而是身體的、精神的健康和社會幸福的完美狀態(tài)。人們不僅希望壽命延長，更希望生命質量的提高，對健康的需求也就隨之上升。隨著社會的發(fā)展、生活水平的提高，人口平均壽命的延長，老年人口逐年增加，相對于年輕人，老年人有更多患慢性病的機會。據(jù)有關調查顯示，79.1％的老年人有一種或一種以上的慢性病。如：肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、高血壓、聽力障礙、慢性支氣管炎、氣喘等。衰老及疾病使老年患者大部分或全部失去自我照顧能力，據(jù)有關調查顯示，65歲以上的老年人中有80%～90％反映有不同程度的日常活動障礙，對護理的需求增加［10］。許多老年人需要的是照顧。而不僅僅是治療，對慢性患者來說更是如此。老年人照顧需要連續(xù)性（如醫(yī)院外的預防性照顧、理療、精神護理、家庭護理等），為老年人提供居住選擇的需求也不斷增加（起居協(xié)助中心、日間照護中心、老人院、寧養(yǎng)院等）。由于中國人口基數(shù)大，老年人口增長速度快，家庭作為基本照顧者的能力可能因獨生子女政策而降低，老年人醫(yī)療保健需求急劇增加［11］。
3.3.4人口老齡化對老年護理的挑戰(zhàn)人口老齡化的趨勢，使老年人問題成為我們這個時代的重要現(xiàn)象。老年人處于特殊的年齡階段，如何全方位地護理老年人，提高其生活質量，老年人生活自理能力狀況對護理是一個挑戰(zhàn)。進入老年期后，由于生理、心理的變化，對社會、生活的適應能力下降，同時面臨退休、喪偶、慢性病折磨、身體功能下降、經(jīng)濟狀況改變等人生大事，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、孤獨等心理問題，使得老年人的心理狀況更為復雜。保持老年人的心理健康對護理也是一個挑戰(zhàn)。老年人是一個特殊的群體，老年疾病有其自身的特點：發(fā)病率高、慢性病多；病情復雜、住院時間長；醫(yī)療需求高、住院花費多。因此，長壽之后如何促進其保持良好的健康功能是今后面臨的重大挑戰(zhàn)。臨終關懷是護理老年人安詳、尊嚴、無憾地走完生命的最后一站。我國的經(jīng)濟狀況、傳統(tǒng)的文化思想及醫(yī)務人員長期形成的道德價值觀與發(fā)展臨終關懷有著強烈的沖擊。護理人員不可避免面臨倫理的挑戰(zhàn)：尊重生命；關注護理而非治療；注重生命質量；尊重死亡是一個自然過程，不加速也不延遲死亡；協(xié)助病人安靜地、有尊嚴地死去，去者能善終，留者能善留［12］。
3.4老年護理各方面的保障
3.4.1老年人養(yǎng)老服務的有關政策上海在1998年出臺了我國第一個地方性法規(guī)（上海市養(yǎng)老機構管理辦法），以法制的形式規(guī)范養(yǎng)老結構的運作，鼓勵引導社會力量興辦養(yǎng)老機構，努力形成政府支持、社會參與的社會福利社會化的新模式［13］。2006年2月9日國務院辦公廳轉發(fā)全國老齡委辦公室和發(fā)展改革委等部門關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的意見的通知。大力發(fā)展老年社會福利事業(yè)、社會養(yǎng)老服務機構；鼓勵發(fā)展居家老人服務業(yè)務；支持發(fā)展老年護理、臨終關懷服務業(yè)務；促進老年用品市場開發(fā)和加強教育培訓，提高養(yǎng)老服務人員素質。目前歐洲是世界上人類壽命最長的地區(qū)，也是人口老化現(xiàn)象發(fā)生最早的地區(qū)。在北歐，瑞典人平均壽命已達80歲以上，位于該地區(qū)的瑞典、丹麥、芬蘭等國政府和衛(wèi)生行政機構非常重視老年護理服務，不僅投入相當數(shù)目的經(jīng)費，還建立了完善的服務網(wǎng)絡。如瑞典在20世紀90年代初期就建立了健康護理管理委員會［14］。
3.4.2老年人醫(yī)療護理需要的獲得根據(jù)老齡委的老年人口數(shù)據(jù)，2004年底，我市60歲以上老人中生活不能自理或部分不能自理的人口有17.5萬人。根據(jù)復旦大學護理學院2001年對徐匯區(qū)3個居委會65歲以上老人的入戶調查，有20%左右老人需要不同程度護理［15］。以此推算，上海65歲以上老人中有40萬左右需要老年護理服務。然而，隨著老齡化進程的加速與當前老年護理醫(yī)院衛(wèi)生機構的設置、發(fā)展水平不相適應，難免出現(xiàn)醫(yī)療服務的不平衡。雖然城市退休老人有養(yǎng)老金、醫(yī)療保險保障，醫(yī)保政策又允許他們自由選擇入住養(yǎng)老機構，門診就醫(yī)不呈現(xiàn)突出問題。但是病員疾病因素及功能減退、加上家庭照護能力的削弱，則需長期住院獲得醫(yī)療和護理，就會受到經(jīng)濟限制而帶來住院困難，有的則產(chǎn)生住院依賴，從而發(fā)生住院時間延長或將“養(yǎng)老”并入“醫(yī)老”現(xiàn)象，病情穩(wěn)定后不愿轉向缺乏醫(yī)保、醫(yī)療護理力量的養(yǎng)老院、家庭病床和居家的養(yǎng)老造成床位的周轉受滯，使本來有限的老年護理機構失去最有效的利用。農村地區(qū)老齡化的居高、經(jīng)濟條件與醫(yī)療保障的有限，還由于農村醫(yī)療技術服務欠缺的影響，老年人的醫(yī)療護理需要更顯得望而不及。
在德國，凡需住老年護理院的老人，須先本人或家屬向保險公司提出申請，保險公司根據(jù)老人身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)、生活自理能力及社會交往能力等定出護理級別,進行評估。護理機構（老年護理院或家庭護理中心）根據(jù)保險公司提出的護理級別和信息資料查看病人，明確護理診斷，制訂護理計劃。澳大利亞經(jīng)過長期的探索形成了比較完備并獨具特色的老年醫(yī)療保健評估制度，其實質就是根據(jù)老年人的不同身體狀況進行分級分流，保證真正需要住院護理的老人的需求［16］。
3.4.3老年護理的醫(yī)護力量衛(wèi)生人力是衛(wèi)生資源中最重要的資源，對于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有決定性作用。上海市衛(wèi)生局在1998年對護理院中衛(wèi)生人員的數(shù)量、結構等現(xiàn)狀進行了調查分析。調查顯示：22個護理院共有衛(wèi)生人員1262人，醫(yī)生310人，護士303人，另有護工393人。22個護理院共開設床位1922張，由此得知：醫(yī)生與床位比為1∶6.2，護士與床位比為1∶6.3，護工與床位比為1∶4.9。而由1997年上海市衛(wèi)生年鑒資料了解，本市所有醫(yī)院中醫(yī)生與床位比為1∶1.9，護士與床位比為1∶2；街道醫(yī)院醫(yī)生與床位比為1∶0.93，護士與床位比為1∶2。護理院的病床使用率很高，達103.2％，因此，護理院的醫(yī)護人員數(shù)量比較緊張。醫(yī)生的學歷構成以中專和大專為主。護士的學歷構成以中專為主，醫(yī)生的職稱結構高、中、初之比為1∶5∶13.3。護士的職稱結構高、中、初之比為1∶9∶130。護理院醫(yī)護人員的年齡：醫(yī)生以20～39、40～49歲組為多，50歲以上的也占了約25％。護士中20～29歲組最多，占了1/3，30～39歲組占了1/4之多。護理院醫(yī)護人員年齡構成（％）護工來源結構：22個護理院393名護工中，下崗、退休職工占5.3％，外地民工占59.2％，其他占35.5％［17］。
2002年對上海市67所老年護理醫(yī)院的現(xiàn)狀進行調查和分析：共有醫(yī)護人員2293人，其中醫(yī)師1181人，護士1112人。40歲以下的醫(yī)技人員占49.38％，護理人員占73.29％。中青年比例較高。學歷結構：醫(yī)技人員中本科學歷的為205人，占17.36％，中專及中專以下學歷者占41.40％。護理人員中中專學歷者達970人，占87.23％，醫(yī)護人員的學歷層次總體偏低。職稱結構：醫(yī)技人員中中級以上職稱占29.85％，醫(yī)（技）師占45.32%；護理人員中中級以上職稱僅占7.65％，護師占39％；護士及以下職稱占53.35％，超過護理人員總數(shù)的1/2。護理人員中中高級職稱比例低。醫(yī)療護理人員與床位之比以核定床位比例，醫(yī)生與床位之比為1∶4.93，以實際開放床位比例，醫(yī)生與床位之比為1∶6.54，護士與床位之比為1∶6.95，醫(yī)護之比為1∶0.94。護工概況：62所老年護理醫(yī)院共有護工1581人，男性占15.75％，女性占84.25％。外地戶籍護工占54.92％。年齡在30～49歲的護工占69.70％。文化程度小學及文盲比例達67.05％，護工總體文化素質偏低［18］。總之目前護理人員人數(shù)和質量，均不能適應老年護理的發(fā)展需要。
3.4.4老年護理保險所謂老年護理保險，又稱長期護理保險，是將因病或衰老而需護理的有關費用由保險系統(tǒng)來支付的一種保險制度。保險人在投保人交納保險費后，承擔被保險人在醫(yī)院、康復中心等專門護理機構或家中因接受個人護理服務而發(fā)生的相關護理費用。老年護理保險于20世紀70年代在美國率先出現(xiàn)。此后，其他發(fā)達國家（如歐洲和日本）相繼推出這一保險。這一保險制度之所以在發(fā)達國家出現(xiàn)，主要是有以下幾方面原因：第一，人口老齡化。第二，家庭護理功能弱化。第三，醫(yī)療費用急劇上漲。為規(guī)避道德風險，社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險經(jīng)營者就希望建立專門的老年護理保險。日本于2000年4月實施了強制性護理保險，也是具有社會保險性質的保險［19］。
我國現(xiàn)有的保險體系尚缺乏護理保障，雖然城鎮(zhèn)的社會基本養(yǎng)老保障體系正在初步形成，并已初步建立起社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合的基本醫(yī)療保險制度，但它們并未將老年護理費用包含在保障范圍之內。而目前的商業(yè)人壽和健康保險市場上，老年護理保險基本上仍是空白。因此，老年護理風險尚缺乏保險保障，正虛位以待。在有關老年人的社會保險方面，基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險都存在覆蓋面窄、保障程度低等問題。以基本醫(yī)療保險為例，2003年我國參加這一保險的人數(shù)只占全國人口的8.43％，計入暫時還保留公費醫(yī)療的公務員和部分事業(yè)單位的人員，醫(yī)療保障比例也不過10.8％。在有關老年人的商業(yè)保險方面，已有少數(shù)壽險公司涉足。例如美國友邦保險有限公司于2002年5月就在上海推出了我國首個針對中老年人的保險產(chǎn)品——友邦永安保綜合個人意外傷害保險，將投保人鎖定在50～75周歲的中老年群體；新華人壽也于2002年12月推出名為“美滿人生”的老年保險產(chǎn)品。但相對于需求不盡相同的廣大老年保險消費者而言，現(xiàn)有的老年商業(yè)保險體系存在缺陷，乏善可陳。因此，適時開發(fā)老年護理保險產(chǎn)品，對完善我國老年保險體系無疑會起到促進作用［19］。
3.4.5老年護理教育和專業(yè)老年護理人員的培養(yǎng)老年護理教育滯后，專業(yè)人才嚴重短缺，我國1994年才增設社區(qū)護理學課程，1998年以后，老年護理學課程才在華西醫(yī)科大學等幾所高等護理學院開設，尚未在全國普及。《老年護理學》本科教材于2000年12月才正式出版。目前雖然在許多高等院校已調整課程設置，增設了老年護理學以及相關的人文學科，但專科護士的培養(yǎng)仍是一片空白。我國護理教育的最高學歷是碩士，但至今尚無一人獲得老年護理方面的碩士學位。從事社區(qū)護理和老年護理的護士學歷低、人數(shù)少，且沒有接受過社區(qū)護理和老年護理的系統(tǒng)教育，知識結構老化，她們不能稱為老年護理的專業(yè)人才。老年護理的專業(yè)人才嚴重短缺，高級專業(yè)人才更是奇缺［7］。
1967年美國護理協(xié)會規(guī)定從事老年護理的執(zhí)業(yè)者必須具備學士以上學歷，社區(qū)開業(yè)護士要具備碩士以上學歷，目前已形成了學士、碩士、博士等多層次老年護理人才梯隊。英國RCN（RoyalCollegeofNursing）提出“老年護理專家計劃”，旨在培養(yǎng)老年護理專家，以提高老年人的護理質量。而日本于1994年成立了看護福利專門學校，培養(yǎng)介護福利士從事老年護理工作［7］。
德國的老年護理教育為職業(yè)培訓性質，主要培訓“老年護士”和“老年護士助手”，凡年滿16歲，相當于普通高中畢業(yè)（10年教育），身心健康者均可申請參加培訓，沒有入學考試，學生經(jīng)過為期1年半的法定學時學習與考試，畢業(yè)后可得到國家認可的“老年護士助手資格，能在德國境內的護理院做老年護士助手”。通過3年法定學時學習和考試，畢業(yè)獲得國家認可的“老年護士”資格，可在歐盟的任何一個國家的護理院、醫(yī)院和社區(qū)家庭護理中心工作。1年半制的老年護士助手的培養(yǎng)主要以老年基礎護理教育為主。其課程設置包括4個方面：人文政治、社會-心理、醫(yī)藥及護理、工作方法及管理。其特點是突出社會性、實踐性和服務意識［20］。
4老年護理的發(fā)展
我國老年護理起步晚，發(fā)展滯后，老齡化的到來不同于先進發(fā)達國家，他們是“先富后老”，而我國正處于發(fā)展中，是“將老未富”。同時，由于社會生活節(jié)奏的明顯加快，家庭小型化趨勢，家庭的養(yǎng)老、護老功能正在弱化。面對老年醫(yī)療保健體系不完善、國家經(jīng)濟不富裕、醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏、護理保障空缺的特點，我們應借鑒國外先進經(jīng)驗。
4.1將老齡人的預防保健作為醫(yī)療體系的基礎工作納入政府衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)劃中加強老年人群健康教育，增強老年人的自我保健意識和能力，提倡科學、文明、健康的生活方式，用可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略眼光建立和完善系統(tǒng)的老年護理模式，建成醫(yī)院-社區(qū)-家庭護理連續(xù)服務機構，不斷提高老年護理質量，適應老齡化社會的需求［14］。
4.2提高國家對護理工作者的重視度，減少人力資源的大量流失加強媒介宣傳，加強人們敬老意識和對老年護理工作的認識，改變對護理工作者的歧視。有計劃地培養(yǎng)一批適應社會和市場經(jīng)濟發(fā)展的需求老年專科護理工作者，派遣去發(fā)達國家引監(jiān)護理方面的成功經(jīng)驗，選擇適合我國老年護理的先進護理觀點和技術，拓寬老年服務的思路。積極開展老年護理研究，培養(yǎng)老年專業(yè)人才，促進我國老年護理事業(yè)的開拓與發(fā)展。
4.3以法律、制度的形式建立系統(tǒng)的老年醫(yī)療保障制度和服務體系，確保老有所醫(yī)日本于1963年頒布了“老年福利法”，1987年制訂了老年保健法，1996年出臺了推動高齡者福利的十年計劃，經(jīng)過30余年的發(fā)展，已形成了集保健、醫(yī)療、護理、教育系列化的老年福利服務體系。美國1965年通過老年醫(yī)療保險（medicare）和貧困醫(yī)療補助（medicaid）的立法。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，美國在長期護理、家庭護理和臨終關懷（hospic）等方面取得了巨大成就［21］。我國須抓緊建立和發(fā)展與國情相匹配的老年醫(yī)療保障制度和服務體系。
4.4調整醫(yī)療保險支付政策，促進資源利用的效率與公平一是通過調整醫(yī)療保險家庭病床結算政策，將部分老年護理費用納入報銷范圍，進一步促進居家護理和居家養(yǎng)老；二是通過明確老年護理院的出入院標準和適當提高長期住院病人的費用分擔水平，提高老年護理院的服務效率；三是通過增加養(yǎng)老院內部醫(yī)療機構的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)數(shù)量，方便養(yǎng)老院住養(yǎng)老人就醫(yī)，同時由醫(yī)療保險基金支付一定比例的老年護理費用，提高養(yǎng)老院住養(yǎng)老人的護理保障水平［8］。超級秘書網(wǎng)
4.5鼓勵和扶持社會、企業(yè)、個人興辦老年護理機構和福利設施借鑒國外發(fā)達國家所形成和收到成效的老年護理中心、臨終關懷、托老所、家庭護理、老年公寓等多層次、多種形式的老年護理服務網(wǎng)絡管理體系，適應我國醫(yī)療保健市場的需要，滿足老年護理需求。
總之，在人口老齡化進程中，如何維護好老年人的健康、提高老齡人群的生活質量、為老年人提供全面、系統(tǒng)、規(guī)范、完善的服務是我國護理人員研究的主要課題，是對我國老年護理事業(yè)的巨大挑戰(zhàn)，是我國政府的有關部門和研究機構應當積極關注的一個重大社會問題，相信有了政策、法律、制度和保障體系的建立，我國的老年護理事業(yè)必將有著美好的前景和廣闊的發(fā)展空間。
【參考文獻】
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doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.08.008
癌癥是威脅人類生命安全最嚴重的疾病之一。晚期癌癥患者需要得到長期照護，照顧者主要為家屬，家屬以配偶、父母、子女、其他親戚為主。晚期癌癥患者以老年患者居多，所以照顧者的年齡也相對較大。由于受到經(jīng)濟壓力、衛(wèi)生資源配置等多種因素的限制，患者和照顧者大多選擇居家養(yǎng)病，長期繁重的照護工作下放至各個家庭［1］。對患者進行適當?shù)淖o理干預，教會照顧者實用的疾病知識、照護技能，并作適當?shù)男睦砀深A和自我心理調適，使其對晚期癌癥患者進行正確的照護，并且可減輕照顧者的照護負擔，提高患者的生活質量，改善患者的舒適度。現(xiàn)將晚期癌癥患者主要照顧者的護理干預研究進展綜述如下。
1主要照顧者的概念
1.1主要照顧者的定義近年來，國內外專家對主要照顧者的定義［2，3］主要為：（1）具有照顧責任而在照顧過程中沒有酬勞的人。（2）同患者生活在一起并照顧患者生活起居及處理醫(yī)療相關問題的主要親屬。（3）患者的家庭成員，包括父母、配偶、子女和兄弟姐妹，且與患者同住。由此可見，主要照顧者定義的3個
關鍵詞 是照顧責任、沒有酬勞和家庭成員。在我國，患者不管是在住院期間，在社區(qū)服務中心支持治療，或是在家中休養(yǎng)，均需要照顧者的陪同和照護，目前絕大多數(shù)的照顧責任主要由其親人來承擔，部分由護工、保姆等非家庭成員承擔，可見家庭是患者基本的社會支持體系。
1.2主要照顧者的結構國外一項研究分析顯示［4］，主要照顧者84%為患者的配偶，16%為患者的子女、兄弟姐妹、其他家庭成員或朋友，61%為女性，平均55歲。2012年一項對300名對象的研究結果顯示［5］，男性照顧者占38.3%，女性占61.7%；平均年齡46.9歲；照顧者中，配偶占55%，子女占27.7%，父母占16.7%，其他占0.6%。說明主要照顧者的年齡普遍偏大，其中配偶占較大部分，且均以女性照顧者居多。
2主要照顧者照護需求
2.1主要照顧者面臨的問題照護晚期癌癥患者，照顧者必將承擔巨大的壓力。研究顯示［1］，癌癥患者的照顧者在生理、心理、經(jīng)濟方面均存在著一定程度的壓力。照顧者必須要承擔繁重的經(jīng)濟壓力，長期照護的過程中會身心疲憊、力不從心，同時還將承擔著親人即將離去的痛苦等，且主要照顧者的負荷狀況與患者的病情發(fā)展、嚴重程度、疾病分期及病程長短及自理能力呈正相關；與患者的軀體癥狀增多（如疼痛）及日常生活能力下降正相關［6］。同時在照護過程中，照顧者會不同程度的面臨以下問題：對疾病不了解、對醫(yī)療系統(tǒng)不熟悉、對社會資源不了解、家人對疾病治療和照顧方式看法不一、照顧責任的分擔不均、家庭財產(chǎn)分配沖突、對工作的沖擊、對家庭及婚姻生活的沖擊、角色間沖突、失落與哀傷、患者的情緒反應、角色反轉、與患者的沖突、對自己性格的挑戰(zhàn)、體力的耗損、心力耗損、心理壓力過重、照護知識缺乏、照護任務繁重、社會活動受到影響、經(jīng)濟負擔沉重等。
2.2照顧者的需求陳海燕等［7］的一項研究顯示，對患者進行適當?shù)淖o理干預，教會照顧者對晚期癌癥患者進行正確的照護，可減輕照顧者的照顧負擔，提高患者的生活質量，期望交流時間平均為22.8 min。需求的內容包括病程的發(fā)展與轉歸、協(xié)助達成患者心愿、出院后的繼續(xù)支持、自我照顧知識與方法、疾病相關知識、定期咨詢、情感支持、患者疼痛的護理與控制、陪伴、聆聽、保護個人隱私、臨終輔導等。
患者從患病之日起，會影響整個家庭正常的生活與工作，會對照顧者帶來巨大的沖擊。照顧者在照護晚期癌癥患者的同時，忍受著患者病情變化帶來的煎熬。人們往往較多關心處于弱勢的患者，而忽視了照顧者的感受。事實上，照顧者往往比患者存在更大的壓力，而造成他們的焦慮、抑郁甚至憤怒，形成不良情緒，從而給患者的治療和護理帶來負面影響。照顧者希望護士可以協(xié)助其與患者溝通交流，宣泄內心情緒，得到心理支持；希望得到護士參與指導日常護理，教會家屬居家護理，尊重家屬意愿，保護其隱私，使患者真正接受到人性化的臨終關懷，從而減少照顧者的自責與不安；同時也希望護理人員能夠加強個性化的健康指導。
3對晚期癌癥患者主要照顧者的護理干預研究現(xiàn)狀
國外對晚期癌癥患者照顧者干預方法主要是以心理教育培訓、技能訓練及治療咨詢干預為主，干預形式采用個體或群體干預、電話及綜合干預。主要從照顧負荷、生活質量、應對方式3個領域進行測評，并報道取得的良好效果。1項Meta分析顯示［4］，對癌癥患者照顧者的干預可顯著降低照顧負荷，改善照顧者的應對能力，提高照顧者的自我效能及改善照顧者的生活質量。國外也較多采用技能訓練干預，包括應對技能、交流技巧及問題解決技能訓練，同時強調行為的改變。McMillan［8］應用應對技能訓練，對晚期癌癥患者照顧者進行為期4周的干預，結果表明，干預有效地減輕了照顧負荷，改善了照顧者的生活質量。Hudson等［9］對106例接受家庭姑息護理的終末期癌癥患者的主要照顧者，進行心理教育干預，收集3個時點的數(shù)據(jù)（姑息照護開始、第5周、患者死亡后的第8周），結果顯示，干預組照顧者的積極感受在后2個時點顯著高于對照組。
近年來，國內外關注主要照顧者群體的研究日益增多，國外干預性研究多針對安寧機構的專業(yè)照顧者，而關于非專業(yè)主要照顧者的干預性研究較少。國內研究多在患者住院期間開展，對在家接受照顧的群體及其照顧者關注較少。有研究對阿爾茨海默病患者的照顧者進行為期8～14周的照護干預，形式為集體干預和個體干預，內容包括相關知識培訓，以家庭為基礎進行活動、幫助改善家居環(huán)境、教會照護技巧、相互支持、放松運動等，同時利用社區(qū)資源對照顧者進行干預，結果顯示［10］，集體干預和個體干預對照顧負擔、照顧者的健康、抑郁狀態(tài)都有積極的效果。Ross［11］以患者為中心的姑息護理干預對晚期癌癥患者照顧者的護理負擔的影響研究中，采用心理學方法教育、癥狀管理、自我照護、資源共享等多方面的干預，結果顯示，姑息性的護理干預對改善照顧者的焦慮和抑郁有效，但對減輕照顧者的負擔無效。
國外的多項研究表明［10-15］，國外學者對癌癥患者照顧者的護理干預多采用群體和個體相結合的方式，形式多樣，如對照顧者進行照護技巧的指導時，會采用現(xiàn)場指導，電話指導，發(fā)放宣傳小冊子，教會照顧者利用網(wǎng)絡資源，甚至采用遠程視頻的方式使照顧者得到更多的信息。國外學者也充分利用社區(qū)資源，綜合醫(yī)院與社區(qū)對接，在患者住院期間即將資料與社區(qū)中心共享，社區(qū)醫(yī)師和護士可盡早了解患者情況，使對患者和照顧者的社區(qū)和家庭干預保持連貫，不間斷，達到更好的效果。
4小結
癌癥的發(fā)生不僅對患者本身造成了極大的痛苦，也增加了照顧者的負擔。今后可參照國內外相關文獻并通過質性研究、專家咨詢、實驗研究等方法構建有效的、可行的家庭照護干預方案，為形成科學有效的晚期癌癥患者從醫(yī)院到社區(qū)至居家整體照護提供理論依據(jù)，從而提升晚期癌癥患者主要照護者的認知及照護技能，減輕其照顧負擔，提高晚期癌癥患者康復、生存質量和舒適度。
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〔關鍵詞〕老齡化；養(yǎng)老模式；醫(yī)養(yǎng)結合；新常態(tài)
隨著我國的經(jīng)濟文化水平的不斷提高的同時，人們對如何改善現(xiàn)有的生活狀態(tài)和質量也產(chǎn)生了更高的要求，對于如何更好的改善老年人的晚年生活被社會各界所關注。在新常態(tài)下，對于醫(yī)養(yǎng)結合這一養(yǎng)老模式也得到各級政府的支持，高度重視現(xiàn)在人口老齡化的狀況和老年人現(xiàn)在的生活質量，并且先后出臺了多項政策和意見[1]。
1醫(yī)養(yǎng)結合的界定與標準
1.1醫(yī)養(yǎng)結合的界定
我們所說的醫(yī)養(yǎng)結合，“醫(yī)”就是指的是老人所能享受的醫(yī)療衛(wèi)生服務方面，其中包括對老人身體的健康檢查，疾病的提前預防和診斷，以及對老人的照顧護理等；所謂的“養(yǎng)”就是指的是老人的日常生活方面，包括個人的精神和物質等方面。醫(yī)養(yǎng)結合可以將老年人的身體以及心理的醫(yī)療養(yǎng)護方面與老年人的日常生活起居，有機地融合在一起，從而使老年人在余生的身體以及心理等方面得到更好的醫(yī)療服務和養(yǎng)護，也能解決一些患病老人的治療和日常養(yǎng)護的難題。
1.2醫(yī)養(yǎng)結合的標準
為了能夠讓醫(yī)養(yǎng)結合的效率得到全面性的提升，需要采用多種方式，對其養(yǎng)老標準進行細化。在新常態(tài)下的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式是一種更能體現(xiàn)現(xiàn)代養(yǎng)老模式變化的重要模式，既可以實現(xiàn)老年人的日常生活需求，同時也能在生病的時候能及時對老人進行治療和照顧，是使老年人得到更充實的新常態(tài)下的現(xiàn)代養(yǎng)老模式，實現(xiàn)老年人能夠有病治病，沒病養(yǎng)老，是使得老年人能夠實質性感受到養(yǎng)老與醫(yī)療完美結合的醫(yī)養(yǎng)養(yǎng)老模式，同時還能夠充實老年人的日常生活需求和質量[2]。
2“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老服務現(xiàn)狀
2.1我國人口老齡化現(xiàn)狀
我國現(xiàn)在已經(jīng)進入處于人口老齡化的快速發(fā)展階段，資料顯示，截至2014年底，我國60歲及以上的老年人口已達2.12億，占總人口的15.5%，空巢和獨居老年人近1億人，其中，一些老人處于失能和半失能狀態(tài)，達3700萬余人；人們進入老年后，對于一些易發(fā)、常發(fā)的老年病使得老年人喪失生活自理的能力，對于這些老人的看護和照顧一直影響著千家萬戶。然而對于人們常參與的傳統(tǒng)的養(yǎng)老院服務模式過分單一，只是單純的提供一些生活護理等，而且部分人員專業(yè)性欠缺，經(jīng)驗不足，難以滿足老年人的日常生活的護理和照顧，更重要的是難以滿足老年人的醫(yī)療需求。見封三圖1為我國人口老齡化趨勢：根據(jù)國家衛(wèi)生部門的調查報告顯示[3]，在我國60歲以上的老人患有慢性疾病發(fā)生率的占53.9%，并且基本上人均得患有2到3種不同的疾病，這種慢性疾病患病時間長，需要長期的醫(yī)療護理。而現(xiàn)狀中許多地方的偏中小型的醫(yī)院越來越難以生存，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的衛(wèi)生院、社區(qū)里的醫(yī)院等基層醫(yī)院、醫(yī)療機構中具有閑置的醫(yī)療設備和病床等，這些設備的利用率較低，以及一些醫(yī)務人員的超額和給予薪資不高等現(xiàn)象。假設將這些醫(yī)院或者醫(yī)療機構的資源整合，適當?shù)挠糜陴B(yǎng)老機構，既能解決設備的限制問題和醫(yī)院生存問題，同時也能實現(xiàn)與養(yǎng)老機構的有機結合，實現(xiàn)在新常態(tài)下的醫(yī)養(yǎng)結合。
2.2新常態(tài)下養(yǎng)老服務趨勢
對于新常態(tài)下醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展趨勢也是刻不容緩，急需一套完善的養(yǎng)老模式。2013年國務院出臺的《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》中提出，要推動“醫(yī)養(yǎng)結合”發(fā)展，探索醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構合作新模式。在2016年3月的“兩會”期間，養(yǎng)老話題的關注度更是名列關注度的前列，多次在人大代表和政協(xié)委員中的提案中涉及，現(xiàn)在多個地方也陸續(xù)出臺了相關政策，對于現(xiàn)如今醫(yī)養(yǎng)分離的模式急需解決，醫(yī)養(yǎng)結合的出現(xiàn)才是未來老人享受晚年生活的最佳良策。為了破解養(yǎng)老這一當下全社會廣泛關注的重大民生問題，實現(xiàn)“養(yǎng)”和“醫(yī)”無縫對接，促進養(yǎng)老服務業(yè)健康有序發(fā)展，“醫(yī)養(yǎng)結合”應運而生。醫(yī)養(yǎng)結合是實現(xiàn)全面建設小康社會這一目標的現(xiàn)實路徑，它打通了健康養(yǎng)老的“最后一公里”，化解了“供需矛盾”，優(yōu)化和盤活了醫(yī)療和養(yǎng)老資源，是積極有效應對人口老齡化的長久之計，是我國經(jīng)濟發(fā)展新常態(tài)下重要的經(jīng)濟增長點，是養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的一盞明燈，必將推動養(yǎng)老服務業(yè)向更深層次發(fā)展。
3醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式在新常態(tài)下的思路和分析
3.1結合養(yǎng)老政策，做好體制創(chuàng)新
當前我國社會中新常態(tài)已經(jīng)成為發(fā)展的一個重要依據(jù)，同樣新常態(tài)也將在我國各個方面的新舊交替中發(fā)揮作用。對于在新常態(tài)下發(fā)展我國的醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式，其重點需要解決的便是在養(yǎng)老和醫(yī)療的資源分配的問題。針對此系列問題，我國在發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務模式的同時，應該指明醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展方向，在醫(yī)養(yǎng)結合的體制和政策中加強我國在著重推動養(yǎng)老問題上的制度和政策的努力。結合國家政策，我們應該在體制上不斷完善以及創(chuàng)新。新常態(tài)下實施醫(yī)養(yǎng)結合須從這些固有的機制中入手，搭建出適合我國新常態(tài)下的醫(yī)養(yǎng)結合的體制，只有這樣才能使我國的醫(yī)養(yǎng)結合能得到長足發(fā)展，使得醫(yī)療衛(wèi)生機構和養(yǎng)老機構可以一起為老年人的生活發(fā)揮作用。對于此種問題，相關部門應該出臺一些有利且具有實際作用的法律法規(guī)意見等。規(guī)范相關職責，整合其管理制度，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老事業(yè)的長足發(fā)展，從而為新常態(tài)下的醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老模式創(chuàng)造良好的整合和法規(guī)。
3.2提升醫(yī)養(yǎng)服務水平
在新常態(tài)下的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的發(fā)展下，對于這種新興的養(yǎng)老服務模式必須積極出臺嚴格的標準。醫(yī)養(yǎng)結合所涉及的內容非常的寬廣，包含著醫(yī)療、護理、起居、康復、文化生活照顧、醫(yī)療保險的運用等多方面，其體現(xiàn)了多樣性和綜合性。在實際運作過程中，需要醫(yī)療和養(yǎng)護的雙重融合，達到相互配合的狀態(tài)，實現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)護的相互作用和共同發(fā)展[4]。對于此方面，有關部門應該針對其制定有利于新常態(tài)下的醫(yī)養(yǎng)結合規(guī)范與標準，在“養(yǎng)”的過程中“醫(yī)”的界定，從而能夠對現(xiàn)在的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式進行規(guī)范化和制度化。從而在實現(xiàn)改善老年人生活水平和生活質量的前提下能夠對于醫(yī)養(yǎng)結合有個良好的評估和管理，無論在操作還是責任方面能夠有章可循。
3.3創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結合的服務模式
要想醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務模式能夠取得成功，并在實踐中得到落實和響應，還需要掌握相關的理論知識。理論方面包括對于制度的制定，醫(yī)養(yǎng)結合的系統(tǒng)分析，醫(yī)療衛(wèi)生機構和養(yǎng)老結構的相關規(guī)劃，醫(yī)養(yǎng)結合方面的最適合的模式，以及在管理、行業(yè)標準和技術等方面的相互結合。除了理論知識的提高，更需要引進相關第三方的監(jiān)督與評估，以免出現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機構和養(yǎng)老結構之間的合作不暢通，相關人員的不作為，從而導致醫(yī)養(yǎng)結合模式的推行運行受阻，影響醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展和資源浪費。其次要專注醫(yī)護專業(yè)人員的培養(yǎng)，從而提高醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務模式的融合和質量。同時為了保障醫(yī)養(yǎng)結合模式中醫(yī)護人員的穩(wěn)定性等，要建立健全相關醫(yī)護人員的相關制度，從而保證在醫(yī)養(yǎng)結合下的養(yǎng)老模式能有一個穩(wěn)定良好的隊伍進行支撐，實現(xiàn)新常態(tài)下醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的長足發(fā)展。
3.4提升醫(yī)養(yǎng)服務人員素質養(yǎng)
老機構要注重提升服務質量，不光注重日常生活照料，還要增加休閑項目促進老人的身心愉悅；要注重人力資源管理，不僅在招聘時嚴格要求，在平時也要搞好培訓，設立服務標準，搞好標準化服務；要做好基礎設施的配套服務，提升硬件設施質量，搞好服務環(huán)境，提升在群眾中的口碑。對于床位空閑率和就診率較低的一、二級醫(yī)院和社區(qū)服務中心，鼓勵其轉型為醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老機構，比如康復院、護理院、臨終關懷院等，充分發(fā)揮其技術優(yōu)勢，提供醫(yī)療養(yǎng)老雙重服務，這樣可以降低成本，人盡其才，物盡其用[5]。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構還可以在內部設置不同的功能區(qū)，比如慢性病護理區(qū)、失能護理區(qū)、臨終關懷區(qū)等，通過服務需求評估，將老人分配在不同的功能區(qū)里，可以實現(xiàn)因人而異，優(yōu)質服務。
4討論
總而言之，新常態(tài)大力實施醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老服務模式將是有效解決我國逐漸加重的人口老齡化問題的關鍵舉措。在整個的準備和推行中，要積極借鑒國外相關案例，學習其優(yōu)秀的工作經(jīng)驗，結合我國的情況，制定更加符合我國國情和現(xiàn)狀的良策。一個政策的實施和一個模式的推廣不是一蹴而就的，需要時間的積累和不斷地改善，從而能從體制，制度和政策等發(fā)面得到完善且有效的解決方法.
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隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展和新藥種類的增多,為臨床治療提供了更多選擇。但如果不合理用藥，則不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，而且極易造成耐藥菌的產(chǎn)生，給人類健康帶來嚴重危害。由于喹諾酮類與內酰胺類藥物是作為臨床廣泛應用的抗感染藥物之中的兩種較成熟的藥物，故對其聯(lián)合應用現(xiàn)狀做出綜述。
1 國內耐藥問題的流行
據(jù)文獻[1]顯示,1993.8～1996.5住院病人下呼吸道感染菌對三代頭孢如頭孢他啶、頭孢曲松的敏感率很高,特別是舒普深的敏感率高達96%;對于金黃色葡萄球菌敏感率為100 %。喹諾酮類抗生素環(huán)丙沙星對幾種常見致病革蘭陰性桿菌的敏感率都很高,在80%;環(huán)丙沙星對金黃色葡萄球菌的敏感率也在70%。而08年的調查中[2]的陰性桿菌對喹諾酮類環(huán)丙沙星、可樂必妥敏感率為50%,頭孢他啶的敏感率為60%,舒普深的敏感率為70%～80%。細菌種屬發(fā)生變遷,它的耐藥性增強,致使臨床控制感染更困難。目前,尚缺乏既安全又有效的單一抗菌藥物治療。其中,金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌是最常見的革蘭陽性菌,其耐藥性發(fā)展十分嚴重,β-內酰胺酶產(chǎn)生率很高,而甲氧西林耐藥葡萄球菌屬更是呈現(xiàn)了多重耐藥。
2 聯(lián)合用藥的意義
對于以上耐藥問題的日漸流行，專家認為大部分院內感染致病菌尤其是呼吸道感染致病菌多為條件致病菌。因此,嚴格控制抗生素的使用尤為重要,同時也能減少耐藥菌的產(chǎn)生。對于已發(fā)生感染的病人應及時做痰培養(yǎng)及藥敏試驗,以選擇有效的抗生素。在應用抗生素時,要注意抗生素的合理應用，合理的聯(lián)合用藥也是預防耐藥菌產(chǎn)生的重要手段[3]。
抗菌藥物聯(lián)合應用的意義在于增強抗菌藥物的協(xié)同作用,提高療效;避免誘導細菌產(chǎn)生耐藥性;減少毒性較大藥物劑量,降低不良反應。而不合理的聯(lián)用反而降低療效,增加不良反應和產(chǎn)生耐藥性機會。因此要嚴格控制聯(lián)合用藥。以下5種情況可作為聯(lián)合應用抗生素的參考指征:1)混合感染。2)嚴重感染。3)感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。4)抑制水解酶的菌種感染。5)為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長期使用抗生素類藥物者,而該類細菌極易產(chǎn)生抗藥性如結核菌。
3 國內兩藥聯(lián)合應用現(xiàn)狀
據(jù)文獻報道[4]，在使用抗菌藥物中,單一抗菌藥物治療占32.8% ,聯(lián)合用藥占67.2%，在醫(yī)院抗菌藥物聯(lián)合應用現(xiàn)象普遍，如呼吸內科常用鹽酸左氧氟沙星注射劑+第3代頭孢菌素。這是由于鹽酸左氧氟沙星注劑對銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌等有良好的抗菌作用,與頭孢曲松等聯(lián)用,可增強療效。
因現(xiàn)在醫(yī)院的ICU感染中，銅綠假單胞菌感染難以控制已相當普遍，再加上二重感染，似已成為臨終前的必然之路。故治療銅綠假單胞菌感染須遵循下列原則[5]：（1）直接應用強有力的抗生素，減少不合適的經(jīng)驗性抗生素的單用，防止引發(fā)耐藥。（2）降階梯治療，一旦有藥敏報告，應選用最強力的抗生素，注意療程，嚴防二重感染發(fā)生。（3）聯(lián)合用藥是防止產(chǎn)生耐藥的有益措施。目前對環(huán)丙沙星與β-內酰胺類藥物聯(lián)合應用的體外效應研究在各報道中有所差異。但大部分文獻報道此類組合主要表現(xiàn)出相加和無關作用。Lorenzo等[6]報道環(huán)丙沙星與不同種β-內酰胺類藥物聯(lián)合呈現(xiàn)協(xié)同相加作用,但不同組合的協(xié)同出現(xiàn)率不同,環(huán)丙沙星聯(lián)合頭孢他啶或阿米卡星呈現(xiàn)最好的體外效應。宦定才等[7]研究發(fā)現(xiàn),環(huán)丙沙星與哌拉西林聯(lián)用以協(xié)同和相加作用為主,無拮抗效應。由于阿米卡星與β-內酰胺類藥物的較強的協(xié)同作用, 臨床上常將其作為一種治療多重耐藥銅綠假單胞菌的方案,但由于阿米卡星的腎毒性及其在肺部擴散濃度較低等因素限制了它的應用, 因此環(huán)丙沙星與β-內酰胺類藥物聯(lián)合對抗多重耐藥銅綠假單胞菌為較好的選擇。
據(jù)報道[8],加替沙星與頭孢美唑聯(lián)用后,體外抗菌活性明顯增強，頭孢美唑與加替沙星聯(lián)合應用后對大腸埃希60%為協(xié)同作用,40%為相加作用,沒有拮抗作用;對肺炎克雷伯菌53.85%為協(xié)同作用,38.46%為相加作用,7.69%無關作用。故認為這可能由于兩類藥物抗菌機制不同,分別作用于細菌的DNA螺旋酶和細菌的細胞壁,達到多靶點協(xié)同殺菌的目的,從而提高抗菌活性。國內文獻[9]，頭孢硫脒與氟喹諾酮類3種抗菌藥物環(huán)丙沙星、左氧沙星、加替沙星聯(lián)合應用后對革蘭陽性球菌基本表現(xiàn)為協(xié)同作用和相加作用,并以協(xié)同作用為主,無拮抗作用。從作用機制來看，頭孢硫脒可抑制細菌細胞壁粘肽合成酶,氟喹諾酮類藥物則抑制DNA 旋轉酶和拓撲異構酶[10],兩類藥物多靶點的殺菌作用可能是兩者具有協(xié)同殺菌效應的機制。
以上為體外數(shù)據(jù)，從臨床上看，我國CAP患者的常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎衣原體等。重癥CAP入院時,往往沒有病原學診斷結果,需根據(jù)臨床經(jīng)驗及時選用抗生素,若選用不當,可延誤病情。而且重癥CAP患者一般年齡大,主要由革蘭陽性菌感染引起,如患有糖尿病、COPD等疾病,革蘭陰性菌感染機會增多。依據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》對住院重癥CAP，抗菌藥物可聯(lián)合用藥，旨在增加抗菌覆蓋面，提高抗菌療效，降低毒副反應，聯(lián)合用藥原則上限于2種藥物聯(lián)用。由于大環(huán)內酯類抗生素的抗菌譜相對較小,且肺炎鏈球菌對其耐藥率較高 ,而β-內酰胺類抗生素對非典型致病原完全無效,故新氟喹諾酮類在抗微生物譜方面占有優(yōu)勢。
4 兩類藥物間配伍禁忌
關于二者間的配伍禁忌常有報道；頭孢哌酮鈉與環(huán)丙沙星存在配伍禁忌[11] ,頭孢哌酮鈉與依諾沙星存在配伍禁忌[12],頭孢哌酮鈉與氧氟沙星存在配伍禁忌[13],現(xiàn)已證明頭孢他啶和環(huán)丙沙星也存在配伍禁忌。由此想到第三代喹諾酮類與第三代頭孢菌類抗生素可能存在配伍禁忌,仍有待于進一步探討。
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自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫(yī)學專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫(yī)學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學專科培訓，1974豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫(yī)學研究基金開始資助本科醫(yī)學院校的臨床和科研人員探索改進醫(yī)學生課程中的老年醫(yī)學內容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國新型老年醫(yī)療模式
美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務的老年醫(yī)學診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學專科醫(yī)生負責，專門收治老年患者，并會同其他專科醫(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質虛弱，容易摔倒，且老年人骨質疏松，從而導致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調整服務內容和方式，對難以解決的病案邀請專科醫(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫(yī)療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務。
3美國老年醫(yī)學教育現(xiàn)況
美國于1988年在全美內科資格認證中加入老年醫(yī)學專科資格認證考核，1995年設立老年醫(yī)學教育和培訓國家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學和健康保護白皮書，包括老年醫(yī)學訓練、分布、應用的建議和獲政府健康體系資格認證人員所必須具備的條件，詳細列舉了醫(yī)學生、住院醫(yī)師、研究生、老年病專科醫(yī)生訓練、繼續(xù)醫(yī)學教育和資格認證的內容等。1998年美國老年病協(xié)會發(fā)表老年病專科研究生訓練指南，明確了老年醫(yī)學基本教育目標、核心教育內容及專業(yè)目標嘲。目前全美125所醫(yī)學院校都設置了老年醫(yī)學必修課程，旨在醫(yī)學生中普及老年醫(yī)學基礎知識，不少醫(yī)學院校還建立老年醫(yī)學臨床和研究中心。以及122個老年醫(yī)學專科培訓基地。老年科醫(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓和資格認證考核，包括取得醫(yī)學博士學位、3年住院醫(yī)生培訓后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學專科培訓并通過資格認證考核。
3．1老年醫(yī)學課程相關內容
美國老年醫(yī)學課程設置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學：基因、生物化學、細胞、衰老進程的理論。②衰老的心理社會問題：正常行為、人口統(tǒng)計學和流行病學、公共衛(wèi)生和政策問題、醫(yī)學倫理學和法律、社會資源和規(guī)劃、對老年人的態(tài)度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學、疾病和衰老相關障礙的病理及病理生理學、疾病和衰老相關障礙的流行病學和自然轉歸、評估和管理。常見問題有外科手術的評估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關損害、醫(yī)源性問題、營養(yǎng)問題、行為問題、社會問題。④老年人的評估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗、臨床診治的做出、病歷的保存、預防醫(yī)學、循證醫(yī)學、臨床藥理學、康復、醫(yī)護團隊／科間合作、治療的連續(xù)和機構間交接、人道主義關懷。⑤老年病教育、管理和研究：規(guī)劃的制定和評估、基本原則和教學方法、教學的技能、研究設計和方法、研究技術、文獻回顧和解讀、規(guī)劃的管理。
3．2老年醫(yī)學研究生課程
研究生課程包括6類內容腳。第1類用于達到BHPr要求的老年病初級和高級咨詢專業(yè)人員的質量準入標準。第2類培養(yǎng)教員，保證老年病服務領域具有合格和優(yōu)秀的師資。第3類培養(yǎng)研究生成為老年醫(yī)學教育的領導、骨干及學術專家。第4類培養(yǎng)研究生成為熟練的老年科醫(yī)師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養(yǎng)研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計劃、科研實踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養(yǎng)是為研究生獲得成為醫(yī)學管理者及從事臨床計劃、目標、評估等方案制定所必需的知識和技能，其課程設置覆蓋了老年醫(yī)學所必需的所有元素。臨床訓練包括初級醫(yī)療、綜合老年病評估、院內院外患者的咨詢、護理院的醫(yī)療、家庭醫(yī)療、臨終關懷和姑息治療、康復、衰老的心理精神問題、醫(yī)學倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓練包括理論課程和實驗室的實驗、與導師和實驗室成員討論預實驗問題、復習文獻、確定實驗內容、完成實驗內容、撰寫論文。管理訓練包括健康管理和美國醫(yī)學管理者協(xié)會課程、一些高級導師課程。
3．3老年病醫(yī)師資質證明
老年醫(yī)學是美國醫(yī)學專業(yè)委員會(AmericanBo．a(chǎn)rdofMedicalSpecialties，ABMS)認證的2級專業(yè)組織。ABMS是美國醫(yī)師資格監(jiān)督的初級實體。主修ABMS認證的老年病訓練課程的研究生必須完成內科學、家庭醫(yī)學、或心理／神經(jīng)病學住院醫(yī)師的課程。經(jīng)過1—2年的課程后，通過參加美國內科學和家庭醫(yī)學或心理學和神經(jīng)病學委員會組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學資質證書。
4對我國老年醫(yī)學醫(yī)療和教育的啟示
4．1發(fā)揮現(xiàn)代老年醫(yī)學的特點與作用
當今臨床醫(yī)學過度的專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年人，導致他們輾轉于各個專科，得不到及時、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會的負擔。因此，老年科醫(yī)生首先在掌握全科知識基礎上應有側重的發(fā)展技術專長。教師在教育學生時，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效果和不良反應，協(xié)調各專科的會診意見，多學科協(xié)作。還要系統(tǒng)考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會和家庭環(huán)境因素對患者健康和功能狀態(tài)的影響。
4．2騎立連續(xù)性健康保障服務的理念
老年醫(yī)學在教學中應將醫(yī)學實踐從疾病治療延沖割健康管理，使學生深刻理解健康管理的重要性。時，注重傳授健康管理知識、加強學生健康管理技能的訓練。另外，在健康管理中提供連續(xù)性的健康保障服務至關重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對其醫(yī)療服務需要一個連續(xù)的過程，即老年人在疾病慢性期、康復期可以在社區(qū)或家中接受繼續(xù)治療或功能康復訓練，如病情反復再回到醫(yī)院就診。美國的PACE項目即是一個比較成功的范例，值得我們參考和學習。我國應注重老年人養(yǎng)老保健工作，也需要大力發(fā)展以社區(qū)為基礎的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學中教師還要幫助學生樹立正確的職業(yè)觀，鼓勵學生積極投身基層健康促進事業(yè)。
4．3制定合理的老年醫(yī)學教育計劃
老年醫(yī)學作為獨立的學科，在我國還沒有得到充分認可嘲。雖然，老年醫(yī)學已納入醫(yī)學生的學習課程，但教育資源明顯不足，沒有系統(tǒng)完整的教學組織，理論教學和實踐指南不夠完善。因此，高等醫(yī)學院校必須在政府的支持下，聯(lián)合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養(yǎng)老年醫(yī)學人才的教育計劃并大力實施。如在醫(yī)學院校本科設置老年醫(yī)學必修課程，老年醫(yī)學研究要重點突出老年醫(yī)學整體特色，在醫(yī)學生每年度新生招錄時設置針對社區(qū)老年醫(yī)療保健服務的定向生；在青年醫(yī)生中開展老年醫(yī)學繼續(xù)教育工作，建立完善的住院醫(yī)師培訓制度“”，加強系統(tǒng)規(guī)范的專科訓練，完善老年醫(yī)學資質認證制度等。另外，醫(yī)學院校還應重視老年醫(yī)學課程的設置，其課程的設置要符合老年醫(yī)學發(fā)展的需要，開發(fā)具有特色的課程，如借鑒美國的老年醫(yī)學課程相關內容。
1患者安全流行病學
2000年美國內科學會“To err is human： building a safer health system”的報道稱，美國每年由于醫(yī)療失誤導致醫(yī)療組織有（4.4～9.8）萬患者發(fā)生可以預防的死亡[1]，成為美國第8位死亡原因，這引起臨床醫(yī)師、政府管理者、普通公眾的極大關注，從而打破了人們對醫(yī)務人員救死扶傷不犯錯誤的神話。對于ICU而言，由于患者疾病以及治療措施、環(huán)境的復雜多變導致ICU成為醫(yī)療失誤的高發(fā)病區(qū)，嚴重失誤竟然可高達每天39件/100位患者[2-3]。最近一項27個國家113家ICU的調查表明，腸外用藥中用藥錯誤發(fā)生率為每天74.5件/100位患者，其中3/4的錯誤均為用藥疏漏導致[4]。
ICU超負荷的工作壓力、各種監(jiān)測手段和數(shù)據(jù)的解讀等增加了醫(yī)療失誤的風險。例如，藥物的配置和使用、各種輸液管路和引流導管的脫落、人工氣道的阻塞或漏氣、設備的失靈、設置的報警不恰當?shù)染浅Ｒ姷氖д`。隨著患者器官衰竭發(fā)生率、監(jiān)護級別增高、暴露時間延長均會影響醫(yī)療失誤的發(fā)生[3]。
2患者安全影響因素
2.1職業(yè)倦怠
ICU超負荷工作以及高壓力的工作狀態(tài)和團隊內部的沖突等因素導致醫(yī)務人員的疲勞、心理應激、醫(yī)際關系不融洽，最終導致ICU醫(yī)務人員職業(yè)倦怠的高發(fā)。法國165個ICU的2392位護士（其中80%為護士，15%為助理護士，5%為護士長）問卷調查顯示，有嚴重職業(yè)倦怠的護士占33%[5]；189個ICU中978名ICU醫(yī)生調查發(fā)現(xiàn)，嚴重職業(yè)倦怠發(fā)生率更高，占46.5%[6]。ICU護士創(chuàng)傷后應激綜合征發(fā)生率（post-traumatic stress disorder，PTSD）高達24%（54/230），普通科室護士發(fā)生率為14%（17/121）（P=0.03）[7]。我國衛(wèi)生部門調查結果顯示醫(yī)務人員中近1/4有職業(yè)倦怠感；其中公立醫(yī)院的醫(yī)生是職業(yè)倦怠高發(fā)人群，尤其在三級醫(yī)院發(fā)生率最高[8]。職業(yè)倦怠的發(fā)生會導致醫(yī)護人員抑郁、易怒、情感耗竭、注意力下降、同情心下降，因而會直接影響工作狀態(tài)和效率，造成醫(yī)療工作失誤發(fā)生，對患者安全構成極大隱患。
2.2團隊合作與溝通
良好的團隊合作和溝通對患者安全非常重要，良好的團隊合作和患者預后有明確的相關性，研究顯示醫(yī)護合作越密切，對患者發(fā)生可預防的負性事件風險越小[9]；反之，會對患者安全構成更大的威脅。然而，調查顯示ICU團隊合作是個非常突出的問題。調查24個國家共323家ICU的7498名ICU醫(yī)務人員中發(fā)現(xiàn)，其中71.6%在調查前一周有沖突經(jīng)歷，其中醫(yī)護沖突占32.6%，其次為護士之間（27.3%）、其他沖突占26.6%；有嚴重沖突經(jīng)歷的高達53%。多元變量分析顯示沖突的發(fā)生與每周工作時間、ICU 床位數(shù)、臨終患者的治療、科室內部的溝通等因素有關[10]。
2.3科室的管理和制度
科室的組織以及制度的不完善，各種操作、治療方案沒有規(guī)范化程序化等，均是引起影響患者安全的因素，這些也是導致醫(yī)務人員職業(yè)倦怠的重要影響因素。例如每周工作 小時數(shù)、每月夜班頻率、休息的安排的不合理，以及團隊內部沖突的發(fā)生等，均會導致醫(yī)務人員的職業(yè)倦怠，影響患者安全[6]。
3加強患者安全問題應對辦法
3.1降低工作負荷
增加醫(yī)務人員和床位比例，合理安排一線醫(yī)務人員排班、休息制度對保證患者安全是一項非常重要的根本措施。一項納入45名內科ICU醫(yī)生和1900名患者的前瞻、隨機研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生半個月每日值班組和周末休息、同事代查房組相比，患者在ICU的入住時間、病死率、住院時間均差異均無統(tǒng)計學意義；但連續(xù)值班的醫(yī)生組具有更高的職業(yè)倦怠和工作壓力感以及家庭生活的失衡[11]。《新英格蘭醫(yī)學雜志》刊登的一項研究顯示，減少ICU一線醫(yī)生的每周工作時間或輪班周期可顯著減少嚴重的醫(yī)療事故發(fā)生率[12]。因此，醫(yī)護人員的休息、睡眠的充分保障對降低職業(yè)倦怠感非常重要。另外，目前我國一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的ICU醫(yī)護人員床位比仍遠低于指南要求。因此擴大醫(yī)護人員隊伍對于減輕工作負荷和提高患者安全非常重要[13-14]。
3.2提高團隊合作效率和組織管理
團隊的合作和溝通效率與患者安全密切相關，正規(guī)有效的團隊合作培訓非常必要， ICU和航空飛行管理有非常類似之處，因此有人借鑒“crew resource management”（CRM）方案來訓練醫(yī)務人員如何更好地積極參與團隊的決策制定、溝通、表達自己的觀點等，從而提高團隊合作效率[15]；ICU醫(yī)生的領導和團隊合作能力的重要性在歐洲ICU醫(yī)生資格培訓計劃中已得到充分的體現(xiàn)[16]；另外，團隊內部加強溝通、壓力調節(jié)培訓以及加強組織管理、健康向上的科室文化氛圍建設，合理排班，改善工作環(huán)境，改進管理模式均是提高患者安全的重要舉措[17]。提高各種操作、溝通、治療方案等流程化、標準化的可靠性，減少不必要的變動和復雜化；各種治療、護理的集束化措施等都是可明顯提高患者安全的手段[18]。
3.3患者安全事故上報制度
“To err is huma” [1]提示了醫(yī)務人員要正確面對和認識自身所犯錯誤，建立科學的患者安全事故上報反饋制度，鼓勵醫(yī)務人員積極發(fā)現(xiàn)和匯報各種失誤或患者安全事件，從錯誤中學習和改進[19]是減少各種錯誤的有效措施，從而進一步減少安全事故的發(fā)生。
3.4提高ICU科主任管理水平
作為ICU科主任，僅僅具有專業(yè)技能和知識是遠遠不夠的，他們還需要領導藝術、管理技巧以及團隊內外的溝通能力的提高；ICU科主任的領導藝術對患者的病死率和預后有著重要的影響[20]；另外，科主任提高對患者信息、數(shù)據(jù)的收集、鑒別以及確保團隊成員對患者信息的有效溝通和把握，減少信息誤差等能力對患者安全的保證均很重要[21]。因此ICU科主任不僅僅是醫(yī)療的承諾，更重要的是還要加強自身的管理能力和素質。
3.5加強多學科合作
加強和藥師、營養(yǎng)師、呼吸治療師等多學科密切合作和溝通可顯著防范各種ICU安全事件的發(fā)生。其中藥師的參與對患者安全越來越受重視，ICU患者的病理生理復雜，因此需要臨床藥師指導藥物的劑量、配伍、滲透性、肌酐清除率等各種個體化合理用藥方案，提供藥物相互作用等藥物安全建議減少用藥錯誤和不良反應。重視研究ICU用藥錯誤的危險因素和預防措施，積極發(fā)現(xiàn)用藥錯誤，提高用藥安全[22-23]。
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（收稿日期：2013-07-04）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.035
