時(shí)間：2023-06-01 09:47:15
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨終護(hù)理綜述，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
擴(kuò)張型心肌病（Dilatedcardiomyopathy，DCM）簡(jiǎn)稱擴(kuò)心病易導(dǎo)致心力衰竭、心律失常、心包積液等嚴(yán)重并發(fā)癥，使患兒反復(fù)入院，該病病程長(zhǎng)、預(yù)后差[1]，給患兒及家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)及心理壓力，使患兒及家屬生活質(zhì)量差，因此臨終關(guān)對(duì)擴(kuò)心病患兒及家屬生活質(zhì)量，使其幸福感提高更加重要，下面就DCM患兒的臨終關(guān)懷展開綜述。
1.相關(guān)概念
1.1 擴(kuò)張型心肌病 DCM是以左心室或雙心室擴(kuò)大，心室收縮功能障礙、心室壁變薄為主要特點(diǎn)的一種原發(fā)性心肌病，常伴有心律失常，是導(dǎo)致心源性猝死和心衰的主要原因，也是導(dǎo)致心臟移植的第一位原因[2]。
1.2 臨終關(guān)懷 臨終關(guān)懷是一種照護(hù)方法，通過早期確認(rèn)、準(zhǔn)確評(píng)估和完善治療身體病痛及心理和精神疾患來干預(yù)并緩解病人痛苦，并以此來提高罹患威脅生命疾病的病人及其家屬的生活質(zhì)量[3]。
2.擴(kuò)張型心肌病患兒臨終關(guān)懷的護(hù)理進(jìn)展
2.1 心衰的臨終護(hù)理 ACC/AHA分級(jí)法[4]分為四級(jí)，其中D級(jí)：為終末期心衰，休息時(shí)有嚴(yán)重的癥狀，需要特殊的治療措施如心臟移植，此期采取終末護(hù)理。心衰患者采取絕對(duì)臥床休息，給予半臥位或坐位，限制探視，避免刺激。心衰是發(fā)生壓瘡的高危人群，終末期心衰患者水腫嚴(yán)重，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差、皮膚抵抗力、彈性差，應(yīng)保持床單的整潔干燥，及時(shí)更換衣被，選擇寬松、柔軟內(nèi)衣，使用氣墊床或臀部墊水墊；注意保護(hù)骨隆突部位，局部可貼減壓敷料；陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，防止破潰；建立翻身卡，定時(shí)翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。
2.2 心律失常的臨終護(hù)理 加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)在擴(kuò)張型心肌病中應(yīng)用，研究表明，擴(kuò)張型心肌病患兒出現(xiàn)的室速，不論是否伴有癥狀，都具有較高的猝死危險(xiǎn)性[5]。我們應(yīng)密切觀察患者的心律、心率、呼吸、血壓、意識(shí)和患兒的自覺癥狀。熟練掌握各種心電圖知識(shí)，及時(shí)判斷并隨時(shí)做好床旁搶救工作。
2.3 心理護(hù)理
2.3.1 給患兒情感上的交流 英國(guó)兒科腫瘤治療中心調(diào)查表明，[6]娛樂作為一種治療方法，幫助臨終兒童應(yīng)付焦慮和悲傷，使兒童重拾自信和自尊，對(duì)于心理支持有著不可替代的重要作用。
2.3.2 對(duì)家長(zhǎng)的心理護(hù)理
醫(yī)護(hù)人員與患兒父母進(jìn)行開放式交流，明確他們的需求；認(rèn)真回答患兒父母的問題，告訴他們患兒病情，目前所接受的治療和護(hù)理措施，以及患兒的現(xiàn)狀、生存的可能性等，糾正患兒父母對(duì)患兒病情的誤解[7]。
在臨終護(hù)理工作中，要尊重患兒及患兒父母，尊重患兒及患兒父母有自己的信仰、價(jià)值觀、習(xí)慣和傳統(tǒng)，在患兒死亡時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要盡力為他們提供獨(dú)處的環(huán)境，與患兒進(jìn)行告別[8]。
在患兒臨終時(shí)，父母心理是極其脆弱的，醫(yī)護(hù)人員要理解他們的悲傷。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)家屬的不同背景制訂出個(gè)性化的關(guān)懷計(jì)劃，讓父母慢慢接受現(xiàn)實(shí)。
在患兒去世后，護(hù)理人員或社會(huì)工作者與父母的聯(lián)系減少，患兒父母希望能夠得到連續(xù)性的護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員可通過電話給予父母指導(dǎo)，會(huì)讓父母感到很欣慰[8]。
2.4 提高舒適度 1998年臺(tái)灣蕭豐提出了“蕭氏雙C舒適護(hù)理模式”[9]，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員除日常護(hù)理活動(dòng)外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒的舒適護(hù)理。舒適護(hù)理能使人在生理、心理、社會(huì)、靈性上達(dá)到最愉快的狀態(tài)[10]。由于擴(kuò)張性心肌病患兒長(zhǎng)期受疾病困擾，精神狀態(tài)較差，在舒服度方面應(yīng)營(yíng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，護(hù)理操作集中進(jìn)行，保證病人充足睡眠，患者在飲食時(shí)應(yīng)盡量少食多餐，選擇易于消化、清淡的飲食，適量增加粗纖維食物，避免便秘。
2.5 藥物護(hù)理的應(yīng)用 擴(kuò)張性心肌病患兒均有不同程度的心功能減低，常規(guī)抗心力衰竭治療：藥物給予強(qiáng)心藥、利尿藥和擴(kuò)血管藥時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血壓、心律變化[11]。患兒接受藥物治過程，重視患兒藥物治療的遵醫(yī)程度。講解各種藥物的作用、不良反應(yīng)，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑服藥，避免隨意增減藥量，并向病人及其家屬介紹服藥注意事項(xiàng)，異常時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。
2.6 減輕疼痛 疼痛是一種復(fù)雜、表現(xiàn)多樣的主觀體驗(yàn)，包括了生理、心理、感覺、情緒、認(rèn)知及行為等各方面，臨終兒童的疼痛主要包括操作性疼痛和疾病本身引起的疼痛。針對(duì)操作性疼痛，應(yīng)選擇穿刺技術(shù)好、有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士為患兒服務(wù)，盡量減輕護(hù)理操作帶來的痛苦。操作前后分散患兒注意力減輕患兒的痛苦；大一些的患兒要多與其交流，不要讓患兒封閉在病房的小空間里。在控制疼痛的過程中，同步做好心理護(hù)理[12]。
小結(jié)與展望
擴(kuò)張型心肌病患兒患病率逐年上升，國(guó)內(nèi)仍以支持治療為主，兒童心臟移植術(shù)相對(duì)不成熟，而且供體缺乏，導(dǎo)致擴(kuò)張型心肌病患兒最后的結(jié)局是由于心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥致死。提高擴(kuò)心病患兒生活質(zhì)量尤為重要，我們要明確擴(kuò)張型心肌病兒童臨終關(guān)懷的迫切性和特殊性，借鑒國(guó)外發(fā)展兒童臨終關(guān)懷的經(jīng)驗(yàn)，積極主動(dòng)、勇于創(chuàng)新、爭(zhēng)取探索出成功的發(fā)展模式。
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關(guān)鍵詞:老年護(hù)理;碩士教育;專業(yè)學(xué)位;實(shí)踐模式
我國(guó)于2000年成為老年型國(guó)家，社會(huì)對(duì)高層次、高質(zhì)量的老年專科護(hù)理服務(wù)需求日益增長(zhǎng)。老年護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位可培養(yǎng)從事臨床工作的高層次、應(yīng)用型、有影響力的老年護(hù)理專科人才。其培養(yǎng)模式以臨床實(shí)踐為主，輔以一定的課程學(xué)習(xí)和科研訓(xùn)練。但目前的臨床實(shí)踐多實(shí)行統(tǒng)一輪轉(zhuǎn)，缺乏專業(yè)特點(diǎn)，難以滿足老年護(hù)理碩士研究生專業(yè)能力培養(yǎng)的要求［2］。依據(jù)國(guó)家要求，課題組根據(jù)老年護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)特點(diǎn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外老年護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀，采用Delphi法對(duì)我國(guó)老年護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐模式指標(biāo)進(jìn)行了2輪函詢，構(gòu)建了以能力本位的老年護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐模式，包括6項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、45項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、64項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)［3］。經(jīng)過2年實(shí)踐，取得了較好的效果，為老年護(hù)理專業(yè)性人才培養(yǎng)奠定了一定基礎(chǔ)，為我國(guó)完善老年護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床實(shí)踐模式提供了參考依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。
1研究生的基本情況及學(xué)業(yè)安排
研究生均為統(tǒng)招全日制，學(xué)制3年。學(xué)業(yè)安排采取“前期趨同，后期分方向”的原則。前期趨同指所有研究生第一學(xué)期均在校完成公共必修課、專業(yè)必修課和專業(yè)課的學(xué)習(xí)，如醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)、文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)科研方法、老年護(hù)理理論與實(shí)踐等，并取得規(guī)定學(xué)分。后期分方向指第二至第六學(xué)期，研究生根據(jù)自己的專業(yè)進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理專科實(shí)踐和護(hù)理科研訓(xùn)練。目前共有4名老年護(hù)理專業(yè)碩士學(xué)位研究生按照此模式進(jìn)行實(shí)踐。
2實(shí)踐模式管理
最終通過完成64個(gè)三級(jí)指標(biāo)進(jìn)行臨床實(shí)踐模式管理。
2.1實(shí)踐目標(biāo)
專業(yè)學(xué)位碩士研究生應(yīng)具備理論指導(dǎo)實(shí)踐、研究臨床實(shí)際問題并提出解決方案的能力，在這一培養(yǎng)目標(biāo)定位下，結(jié)合老年護(hù)理方向特點(diǎn)，制定了如下具體培養(yǎng)目標(biāo):要求學(xué)生掌握老年護(hù)理相關(guān)的理論知識(shí)，如老年病防治、老年保健康復(fù)、老年心理護(hù)理、家庭護(hù)理、臨終關(guān)懷等;具備嫻熟的專業(yè)技能，如治療護(hù)理、生活照顧、康復(fù)技能、鎮(zhèn)痛技能等;具備臨床思維的能力，能發(fā)現(xiàn)并分析解決老年問題;具有有效溝通交流的能力，如口頭表達(dá)，護(hù)理文書書寫等;在老年領(lǐng)域具備基本的科研能力，如科研設(shè)計(jì)及實(shí)施、成果推廣、循證護(hù)理等;具備進(jìn)行教育的能力，具備如臨床帶教、護(hù)理查房、健康教育等;具備醫(yī)院及老年機(jī)構(gòu)管理的能力;與其他老年護(hù)理相關(guān)人員合作的能力;能為自身制定專業(yè)發(fā)展的能力，如職業(yè)規(guī)劃、自主學(xué)習(xí)等。
2.2實(shí)踐基地與時(shí)間
為體現(xiàn)老年護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)，重點(diǎn)在老年病多發(fā)的科室及老年人聚集的相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)踐。總時(shí)間為22～28個(gè)月，具體安排見表1。
2.3實(shí)踐內(nèi)容及形式
實(shí)踐內(nèi)容主要包括:老年人日常護(hù)理工作，如老年護(hù)理基本操作與技能、老年急救護(hù)理、心理護(hù)理、健康評(píng)估、健康教育、保健與康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)與膳食管理、家庭訪視與居家護(hù)理、臨終關(guān)懷等;行政工作，如病區(qū)管理、運(yùn)行管理、健康檔案管理等;此外還有護(hù)理門診、護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理講座、病例討論、循證讀書報(bào)告會(huì)、臨床帶教等內(nèi)容。
2.4導(dǎo)師
學(xué)生培養(yǎng)過程中，成立指導(dǎo)小組，其成員包括，雙導(dǎo)師及實(shí)踐指導(dǎo)老師。雙導(dǎo)師為學(xué)院導(dǎo)師和臨床導(dǎo)師，均為在老年護(hù)理方面有影響力，副高及以上職稱。2.4.1實(shí)踐指導(dǎo)老師選取依據(jù)各實(shí)踐基地不同情況，實(shí)踐指導(dǎo)老師選取方式亦不同。醫(yī)院實(shí)踐導(dǎo)師要求:本科以上學(xué)歷、3年以上帶教經(jīng)歷、主管護(hù)師以上職稱;社區(qū)實(shí)踐導(dǎo)師要求:專科以上學(xué)歷、3年以上帶教經(jīng)歷的社區(qū)護(hù)士以及本科以上學(xué)歷、3年以上帶教經(jīng)歷的社區(qū)醫(yī)生;老年機(jī)構(gòu)及臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)實(shí)踐導(dǎo)師要求:專科以上學(xué)歷、3年以上帶教經(jīng)歷的護(hù)士。2.4.2指導(dǎo)小組職責(zé)校內(nèi)導(dǎo)師和臨床導(dǎo)師共同對(duì)研究生全面負(fù)責(zé)，包括政治思想、臨床工作能力、臨床帶教及管理、科研各環(huán)節(jié)的質(zhì)量。實(shí)踐指導(dǎo)老師主要負(fù)責(zé)研究生實(shí)踐期間的指導(dǎo)。
2.5實(shí)踐過程
2.5.1制定個(gè)性化的實(shí)踐方案學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐前，導(dǎo)師小組及研究生通過座談會(huì)，根據(jù)實(shí)踐要求、研究生特點(diǎn)等，為其制定個(gè)性化的實(shí)踐方案，集中完成在機(jī)動(dòng)時(shí)間6個(gè)月。2.5.2指導(dǎo)方法整個(gè)實(shí)踐過程中，采取學(xué)生為主，老師為輔的方法。臨床指導(dǎo)形式為分管床位制，要求每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室管理床位數(shù)不少于5張，整個(gè)過程中做到放手不放眼。指導(dǎo)方法主要為討論法、講授法。此外，要求研究生組織護(hù)理查房、病例討論，參加科室學(xué)術(shù)活動(dòng)、醫(yī)療查房等。在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐時(shí)，主要是在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下，采用家庭訪視、居家護(hù)理、社區(qū)健康教育等形式進(jìn)行實(shí)踐。
2.6考核
2.6.1臨床實(shí)踐考核實(shí)行“出科考核與結(jié)業(yè)考核并重”，即每結(jié)束一個(gè)科室，均要根據(jù)培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)踐考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其綜合素質(zhì)和輪轉(zhuǎn)科室的實(shí)踐技能水平進(jìn)行考核。結(jié)業(yè)考核于第六學(xué)期進(jìn)行，考核思想品德素質(zhì)、臨床實(shí)踐能力。其中，臨床實(shí)踐能力考核內(nèi)容包括病歷答辯、病歷資料評(píng)價(jià)及護(hù)理技術(shù)操作考核。2.6.2科研要求實(shí)踐期間要求學(xué)生掌握系統(tǒng)的科研思路與方法，獨(dú)立完成學(xué)位論文。學(xué)位論文要求針對(duì)臨床工作中存在的問題通過調(diào)研或循證方式設(shè)計(jì)解決方案，提出對(duì)策;類型為含文獻(xiàn)綜述的病例分析報(bào)告或結(jié)合臨床實(shí)踐的調(diào)研報(bào)告。
3對(duì)該模式的評(píng)價(jià)
研究生臨床實(shí)踐結(jié)束后，將評(píng)價(jià)表發(fā)放給實(shí)踐機(jī)構(gòu)、臨床實(shí)踐研究生、研究生導(dǎo)師三類人群，主要采取開放式問題收集對(duì)該模式的評(píng)價(jià)，包括該模式特點(diǎn)，能否滿足老年護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生的需要、學(xué)生實(shí)踐能力水平、臨床實(shí)踐結(jié)束后學(xué)生存在的不足。
3.1研究生評(píng)價(jià)
研究生認(rèn)為該模式最大特點(diǎn)，增加了老年護(hù)理實(shí)踐場(chǎng)所，特別針對(duì)社區(qū)、老年養(yǎng)老公寓、老年臨終關(guān)懷安康醫(yī)院，服務(wù)的老年人群包括正常老年人護(hù)理、慢性病老人護(hù)理、臨終關(guān)懷護(hù)理，體現(xiàn)老年護(hù)理特色，實(shí)踐時(shí)間安排合理，對(duì)提高其臨床能力起到了非常重要的作用，尤其是分管床位過程中，學(xué)到了很多知識(shí)和技能。但研究生反映在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)實(shí)踐時(shí)，由于我國(guó)社區(qū)醫(yī)療發(fā)展緩慢，尚未形成一定模式，老年護(hù)理的專業(yè)性還沒有體現(xiàn)出來，真正開展老年社區(qū)護(hù)理工作難度較大，因此建議這兩個(gè)地方的實(shí)踐時(shí)間可相應(yīng)縮減。
3.2實(shí)踐機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)
實(shí)踐機(jī)構(gòu)認(rèn)為該模式總體能體現(xiàn)老年專業(yè)特點(diǎn)，滿足老年專業(yè)研究生臨床實(shí)踐能力的提高，但感覺研究生對(duì)各種老年人護(hù)理的專業(yè)理論知識(shí)和實(shí)踐護(hù)理手段不夠，特別是社區(qū)護(hù)理場(chǎng)所應(yīng)增加老年養(yǎng)生、老年慢性病中醫(yī)護(hù)理手段，如按摩、食療、艾灸等。這些手段對(duì)老年病人的居家護(hù)理更容易開展。希望在臨床實(shí)踐強(qiáng)化之前把老年專業(yè)理論課程體系適當(dāng)調(diào)整。增加老年人心理護(hù)理理論知識(shí)，強(qiáng)化老年人護(hù)理的專業(yè)理論知識(shí)。
3.3導(dǎo)師評(píng)價(jià)
指導(dǎo)老師認(rèn)為在增加老年護(hù)理實(shí)踐場(chǎng)所的同時(shí)，又保證了學(xué)生科研臨床實(shí)踐的需要，同時(shí)還結(jié)合學(xué)生興趣安排實(shí)踐場(chǎng)所，總體對(duì)研究生水平的提高有了實(shí)踐的保證。但學(xué)生普遍缺乏總體職業(yè)規(guī)劃，所以對(duì)機(jī)動(dòng)實(shí)踐安排還沒有合理的選擇，主要考慮了科研的需要。通過臨床實(shí)踐后，學(xué)生病歷答辯、病歷資料評(píng)價(jià)考核明顯得到提高，老年專業(yè)研究生的臨床思維能力有明顯的提高。這種病歷答辯的方式對(duì)導(dǎo)師的要求也高，有助于教學(xué)相長(zhǎng)。
4討論
4.1轉(zhuǎn)變觀念，把老年專業(yè)研究生實(shí)踐能力的提高放在首位
有研究顯示:護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生認(rèn)為帶教老師不能滿足其實(shí)習(xí)需求，實(shí)踐收獲與護(hù)士長(zhǎng)的重視程度相關(guān)［4］。為避免學(xué)生過度注重外界因素，在實(shí)踐前與學(xué)生講明情況:臨床實(shí)踐過程中的老師，學(xué)歷不是很高，不一定達(dá)到其理想的指導(dǎo)狀態(tài)。因此在實(shí)踐時(shí)，要培養(yǎng)研究生具有批判性思維，在臨床實(shí)踐中善于發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)意見，不斷主動(dòng)的提高自身的實(shí)踐能力。在臨床實(shí)踐安排中可以針對(duì)中醫(yī)養(yǎng)生、中醫(yī)護(hù)理實(shí)踐增加一對(duì)一跟師學(xué)習(xí)。4.2加強(qiáng)監(jiān)管實(shí)踐過程中，實(shí)行兩周向校內(nèi)導(dǎo)師匯報(bào)，一個(gè)月向?qū)嵺`科室指導(dǎo)老師匯報(bào)，一學(xué)期向?qū)熜〗M匯報(bào)的形式，內(nèi)容包括護(hù)理工作中的問題、解決方法、國(guó)內(nèi)外的做法等。研究生表示該方法對(duì)科研題目的選擇及提高實(shí)踐能力起到了積極作用。
4.3加強(qiáng)師資培養(yǎng)
雖然充分發(fā)揮研究生的主觀能動(dòng)性可在一定程度上提高實(shí)踐質(zhì)量，但臨床實(shí)踐指導(dǎo)老師普遍存在:臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，但理論水平欠佳、科研能力匱乏等問題。因此在師資方面，應(yīng)組織專門機(jī)構(gòu)定期對(duì)臨床實(shí)踐指導(dǎo)老師進(jìn)行培訓(xùn)、考核，要求其為雙師型教師。此外還需加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外交流，共同探討研究生培養(yǎng)策略，促進(jìn)導(dǎo)師隊(duì)伍的成熟，提高專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量。
4.4進(jìn)一步完善實(shí)踐模式
老年護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)中的專業(yè)必修課課程較少，如缺乏老年護(hù)理理論與實(shí)踐、老年心理護(hù)理理論與實(shí)踐、傳統(tǒng)體育保健與中醫(yī)等，尚不能凸顯研究方向特色，因此還需進(jìn)一步借鑒國(guó)內(nèi)外課程設(shè)置。對(duì)于研究生反映的實(shí)踐時(shí)間方面的問題進(jìn)行調(diào)整，一是把醫(yī)院臨終關(guān)懷1個(gè)月調(diào)整為艾灸科室臨終關(guān)懷和艾灸科室各0.5個(gè)月，二是把社區(qū)門診和家庭護(hù)理各縮短1個(gè)月，增加營(yíng)養(yǎng)食療搭配、制作2個(gè)月。目前尚無專門的研究生質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，還需進(jìn)一步借鑒國(guó)內(nèi)外做法，建立完善的評(píng)價(jià)體系。目前，我國(guó)護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育仍處于初始階段，課題組針對(duì)老年護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生實(shí)踐模式進(jìn)行了嘗試，由于實(shí)踐模式應(yīng)用范圍較小，還需要增加實(shí)踐范圍，調(diào)整和完善實(shí)踐模式。
參考文獻(xiàn)
［1］國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)關(guān)于印發(fā)金融碩士等19種專業(yè)學(xué)位設(shè)置方案的通知，學(xué)位［2010］15號(hào)，國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)．
［2］馬玉萍．護(hù)理學(xué)碩士研究生培養(yǎng)中存在的問題與對(duì)策［J］．護(hù)理研究，2009，23(10):2200-2202．
［3］張璐，孫建萍，宋丹，等．運(yùn)用Delphi法構(gòu)建老年護(hù)理專業(yè)學(xué)位碩士臨床實(shí)踐模式的研究［J］．中華護(hù)理教育，2014，4(11):269-272．
關(guān)鍵詞： 老年護(hù)理現(xiàn)狀 展望
世界衛(wèi)生組織把60歲以上的老年人口占總?cè)丝跀?shù)的10%或者65歲以上人口占總?cè)丝跀?shù)7%稱為人口老齡化，人口老齡化是指老年人口占總?cè)丝诒壤粩嗌仙倪^程。我國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)已經(jīng)進(jìn)入老年型，正面臨著人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。人口老齡化也正席卷全球，老齡化社會(huì)的到來是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，是人類文明不斷提升（注重人口數(shù)量到注重人口質(zhì)量）的體現(xiàn)［1］。老齡化社會(huì)的到來,必然給社會(huì)、家庭、醫(yī)療保健帶來巨大的壓力，同時(shí)也對(duì)老年護(hù)理事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)。本文就我國(guó)老年護(hù)理現(xiàn)狀與展望綜述如下。
1 人口老齡化現(xiàn)狀
2000年第5次人口普查顯示，我國(guó)人口為12.95億，60歲及以上達(dá)總?cè)丝诘?0.23％，65歲及以上達(dá)總?cè)丝诘?.96％［2］。預(yù)計(jì)2000～2025年，老年人口會(huì)占到總?cè)丝诘?9.3%。2025～2050年，老年人口將占到總?cè)丝诘?5.2%。
1950年，全世界60歲以上的老年人約有2億，1970年達(dá)到3億，2002年達(dá)到6億多，占全世界總?cè)丝诘?0%。聯(lián)合國(guó)預(yù)測(cè)，到2050年老年人數(shù)量將增加到世界總?cè)丝诘?1%［1］。中國(guó)甚至于全世界都正面臨人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
2 人口老齡化對(duì)健康的影響
隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體功能的下降，患急慢性病的幾率增加，就診率、住院率因此上升。老年人由于生理上的衰老變化和外界環(huán)境的改變，在思想、情緒、生活習(xí)慣和人際關(guān)系等方面，往往不能適應(yīng)而產(chǎn)生不同程度的心理變化。老年人也常出現(xiàn)腦衰弱綜合征、焦慮、憂郁癥、離退休綜合征、空巢綜合征、高樓住宅綜合征等心理和精神問題［3］。
3 老年護(hù)理的現(xiàn)狀
3.1 老年護(hù)理的概念
3.1.1 傳統(tǒng)觀念 人們往往將老年護(hù)理與老年病護(hù)理相提并論。長(zhǎng)期以來，人們認(rèn)為老年護(hù)理是針對(duì)老年人的某種疾病而采取的相應(yīng)護(hù)理措施，大多數(shù)疾病對(duì)老年人的影響與對(duì)其他年齡組人群的影響并沒有太大的區(qū)別。然而，實(shí)踐證明，對(duì)老年人群的護(hù)理有別于對(duì)其他年齡段人群的護(hù)理。這些因素包括老年人對(duì)疾病的反應(yīng)，各種疾病癥狀在這類人群中的不同表現(xiàn)，以及這些疾病所導(dǎo)致的身體、心理的反應(yīng)及所產(chǎn)生的后果等。目前老年護(hù)理工作的重點(diǎn)在于幫助老年人應(yīng)付實(shí)際或潛在的健康問題。因此老年護(hù)理有別于傳統(tǒng)觀念的老年病護(hù)理［4］。
3.1.2 新的觀念 老年護(hù)理是以老年人為主體，從老年人身心、社會(huì)、文化的需要出發(fā)，去考慮他的健康問題及護(hù)理措施，解決老年人的實(shí)際需要。讓老年人及其照顧者共同參與護(hù)理活動(dòng)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽瑵M足老年人的護(hù)理需求，適時(shí)給老年人及其照顧者以護(hù)理知識(shí)技能的教育及監(jiān)督指導(dǎo)，而不是讓老年人被動(dòng)接受護(hù)理，從而避免心理上產(chǎn)生“無用”的壓力，由于老年人及其照顧者的參與，使老年人出院回歸社會(huì)后仍能獲得連續(xù)的自我護(hù)理及家人的護(hù)理。研究表明，絕大多數(shù)老年患者（非臥床者）表示不需要護(hù)士提供更多的生活護(hù)理，充分反映了老年人自我護(hù)理的需要，經(jīng)由自我照顧而滿足自身生活需求則有助于老年人生理、心理及社交的健康。因此，老年護(hù)理應(yīng)重視強(qiáng)化個(gè)體自我照顧能力，在盡可能保持個(gè)人獨(dú)立及自尊的情況下提供協(xié)助，適時(shí)給予全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償?shù)淖o(hù)理服務(wù)［5］。
3.1.3 沒有統(tǒng)一的概念 老年護(hù)理在德國(guó)沒有統(tǒng)一的概念，其特點(diǎn)是尊重老年人的宗教信仰、生活習(xí)慣及個(gè)性，注重老年人的心理護(hù)理。使老年人的精神、心理、身體三者合一，強(qiáng)調(diào)回歸自然、貼近自然；對(duì)護(hù)理人員強(qiáng)調(diào)更多的是耐心與獻(xiàn)身精神［6］。
3.2 國(guó)內(nèi)外的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展史 1870年荷蘭成立了第一支家居護(hù)理組織，以后家居護(hù)理在荷蘭各地相繼建立起來［1］。德國(guó)的老年護(hù)理始于18世紀(jì)，1900年老年護(hù)理成為一種正式職業(yè)［6］。英國(guó)1859年開始地段訪問護(hù)理，19世紀(jì)末創(chuàng)建教區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理，1967年創(chuàng)辦世界第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院。日本1963年成立了老人養(yǎng)護(hù)院。我國(guó)于1985年在天津成立了第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院，1988年在上海建立了第一所老年護(hù)理醫(yī)院，1996年5月中華護(hù)理學(xué)會(huì)倡導(dǎo)要發(fā)展和完善我國(guó)的社區(qū)老年護(hù)理，1997年在上海成立老人護(hù)理院，隨后深圳、天津等地成立了社區(qū)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)［7］。截至2004年底，全市共有養(yǎng)老院（老年福利院）439家。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2004年我市家庭病床共有2.1萬，根據(jù)市民政局調(diào)查數(shù)據(jù)，上海市有95%的街道（鎮(zhèn)）開展了居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，每月接受服務(wù)的老人有2.6萬［8］。目前上海市的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)主要有：老年護(hù)理院、養(yǎng)老院、家庭病床和居家養(yǎng)老4個(gè)方面。
3.3 老齡化所帶來的觀念轉(zhuǎn)變
關(guān)鍵詞：老年護(hù)理現(xiàn)狀展望
世界衛(wèi)生組織把60歲以上的老年人口占總?cè)丝跀?shù)的10%或者65歲以上人口占總?cè)丝跀?shù)7%稱為人口老齡化，人口老齡化是指老年人口占總?cè)丝诒壤粩嗌仙倪^程。我國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)已經(jīng)進(jìn)入老年型，正面臨著人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。人口老齡化也正席卷全球，老齡化社會(huì)的到來是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，是人類文明不斷提升（注重人口數(shù)量到注重人口質(zhì)量）的體現(xiàn)［1］。老齡化社會(huì)的到來,必然給社會(huì)、家庭、醫(yī)療保健帶來巨大的壓力，同時(shí)也對(duì)老年護(hù)理事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)。本文就我國(guó)老年護(hù)理現(xiàn)狀與展望綜述如下。
1人口老齡化現(xiàn)狀
2000年第5次人口普查顯示，我國(guó)人口為12.95億，60歲及以上達(dá)總?cè)丝诘?0.23％，65歲及以上達(dá)總?cè)丝诘?.96％［2］。預(yù)計(jì)2000～2025年，老年人口會(huì)占到總?cè)丝诘?9.3%。2025～2050年，老年人口將占到總?cè)丝诘?5.2%。
1950年，全世界60歲以上的老年人約有2億，1970年達(dá)到3億，2002年達(dá)到6億多，占全世界總?cè)丝诘?0%。聯(lián)合國(guó)預(yù)測(cè)，到2050年老年人數(shù)量將增加到世界總?cè)丝诘?1%［1］。中國(guó)甚至于全世界都正面臨人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
2人口老齡化對(duì)健康的影響
隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體功能的下降，患急慢性病的幾率增加，就診率、住院率因此上升。老年人由于生理上的衰老變化和外界環(huán)境的改變，在思想、情緒、生活習(xí)慣和人際關(guān)系等方面，往往不能適應(yīng)而產(chǎn)生不同程度的心理變化。老年人也常出現(xiàn)腦衰弱綜合征、焦慮、憂郁癥、離退休綜合征、空巢綜合征、高樓住宅綜合征等心理和精神問題［3］。
3老年護(hù)理的現(xiàn)狀
3.1老年護(hù)理的概念
3.1.1傳統(tǒng)觀念人們往往將老年護(hù)理與老年病護(hù)理相提并論。長(zhǎng)期以來，人們認(rèn)為老年護(hù)理是針對(duì)老年人的某種疾病而采取的相應(yīng)護(hù)理措施，大多數(shù)疾病對(duì)老年人的影響與對(duì)其他年齡組人群的影響并沒有太大的區(qū)別。然而，實(shí)踐證明，對(duì)老年人群的護(hù)理有別于對(duì)其他年齡段人群的護(hù)理。這些因素包括老年人對(duì)疾病的反應(yīng)，各種疾病癥狀在這類人群中的不同表現(xiàn)，以及這些疾病所導(dǎo)致的身體、心理的反應(yīng)及所產(chǎn)生的后果等。目前老年護(hù)理工作的重點(diǎn)在于幫助老年人應(yīng)付實(shí)際或潛在的健康問題。因此老年護(hù)理有別于傳統(tǒng)觀念的老年病護(hù)理［4］。
3.1.2新的觀念老年護(hù)理是以老年人為主體，從老年人身心、社會(huì)、文化的需要出發(fā)，去考慮他的健康問題及護(hù)理措施，解決老年人的實(shí)際需要。讓老年人及其照顧者共同參與護(hù)理活動(dòng)，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽瑵M足老年人的護(hù)理需求，適時(shí)給老年人及其照顧者以護(hù)理知識(shí)技能的教育及監(jiān)督指導(dǎo)，而不是讓老年人被動(dòng)接受護(hù)理，從而避免心理上產(chǎn)生“無用”的壓力，由于老年人及其照顧者的參與，使老年人出院回歸社會(huì)后仍能獲得連續(xù)的自我護(hù)理及家人的護(hù)理。研究表明，絕大多數(shù)老年患者（非臥床者）表示不需要護(hù)士提供更多的生活護(hù)理，充分反映了老年人自我護(hù)理的需要，經(jīng)由自我照顧而滿足自身生活需求則有助于老年人生理、心理及社交的健康。因此，老年護(hù)理應(yīng)重視強(qiáng)化個(gè)體自我照顧能力，在盡可能保持個(gè)人獨(dú)立及自尊的情況下提供協(xié)助，適時(shí)給予全補(bǔ)償、部分補(bǔ)償?shù)淖o(hù)理服務(wù)［5］。
3.1.3沒有統(tǒng)一的概念老年護(hù)理在德國(guó)沒有統(tǒng)一的概念，其特點(diǎn)是尊重老年人的、生活習(xí)慣及個(gè)性，注重老年人的心理護(hù)理。使老年人的精神、心理、身體三者合一，強(qiáng)調(diào)回歸自然、貼近自然；對(duì)護(hù)理人員強(qiáng)調(diào)更多的是耐心與獻(xiàn)身精神［6］。
3.2國(guó)內(nèi)外的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展史1870年荷蘭成立了第一支家居護(hù)理組織，以后家居護(hù)理在荷蘭各地相繼建立起來［1］。德國(guó)的老年護(hù)理始于18世紀(jì)，1900年老年護(hù)理成為一種正式職業(yè)［6］。英國(guó)1859年開始地段訪問護(hù)理，19世紀(jì)末創(chuàng)建教區(qū)護(hù)理和家庭護(hù)理，1967年創(chuàng)辦世界第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院。日本1963年成立了老人養(yǎng)護(hù)院。我國(guó)于1985年在天津成立了第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院，1988年在上海建立了第一所老年護(hù)理醫(yī)院，1996年5月中華護(hù)理學(xué)會(huì)倡導(dǎo)要發(fā)展和完善我國(guó)的社區(qū)老年護(hù)理，1997年在上海成立老人護(hù)理院，隨后深圳、天津等地成立了社區(qū)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)［7］。截至2004年底，全市共有養(yǎng)老院（老年福利院）439家。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)部門統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2004年我市家庭病床共有2.1萬，根據(jù)市民政局調(diào)查數(shù)據(jù)，上海市有95%的街道（鎮(zhèn)）開展了居家養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，每月接受服務(wù)的老人有2.6萬［8］。目前上海市的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)主要有：老年護(hù)理院、養(yǎng)老院、家庭病床和居家養(yǎng)老4個(gè)方面。
3.3老齡化所帶來的觀念轉(zhuǎn)變
3.3.1傳統(tǒng)老年歧視觀的改變傳統(tǒng)觀念一直把老人看成是衰弱、無價(jià)值、貧困的社會(huì)邊緣人群，是社會(huì)和家庭的沉重負(fù)擔(dān)。這種負(fù)面、消極的老年歧視觀也嚴(yán)重影響著醫(yī)療護(hù)理服務(wù)業(yè)，表現(xiàn)為治療護(hù)理環(huán)境較差、資金投入不足、設(shè)備簡(jiǎn)陋、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)低，老年人受歧視、被忽視，得不到公正的待遇和應(yīng)有的尊重，更談不上優(yōu)先權(quán)和高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理。1991年第46屆聯(lián)大提出了老年人“獨(dú)立、照顧、自我實(shí)現(xiàn)、尊嚴(yán)”四大原則。明確指出老年人的健康要在既符合人道又安全可靠的環(huán)境中得到保護(hù)和康復(fù)，老年人有權(quán)利對(duì)照顧的方式和生活質(zhì)量作出自己的選擇，老年人應(yīng)當(dāng)享有人道關(guān)懷、遠(yuǎn)離歧視，過著尊嚴(yán)、健康的生活。老年歧視觀念的積極、正向轉(zhuǎn)變，強(qiáng)烈要求老年護(hù)理執(zhí)業(yè)者改變對(duì)待老年人的態(tài)度：從歧視、忽視老年人，提供低質(zhì)量的護(hù)理，轉(zhuǎn)變?yōu)樽鹬亍⒅匾暲夏耆耍峁└哔|(zhì)量、個(gè)性化的老年護(hù)理，真正提高老年人的生活質(zhì)量［7］。
3.3.2老年護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變針對(duì)全球人口老齡化趨勢(shì)，1990年WHO提出健康老齡化戰(zhàn)略。健康老齡化不僅體現(xiàn)為壽命跨度的延長(zhǎng)，更重要的是生活質(zhì)量的提高。健康老齡化使老年護(hù)理的內(nèi)涵發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變：護(hù)理對(duì)象從個(gè)體老年病人擴(kuò)大到全體老年人，護(hù)理內(nèi)容從老年疾病的臨床護(hù)理擴(kuò)大到全體老年人的生理、心理、社會(huì)、生活能力和預(yù)防保健，工作范圍從醫(yī)院擴(kuò)展到了社會(huì)、社區(qū)和家庭。護(hù)理模式由“以病人為中心的整體護(hù)理模式”轉(zhuǎn)向了“以人為中心、以健康為中心的全人護(hù)理模式”。傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的目標(biāo)在于診斷、治療及治愈疾病。病人康復(fù)的速度和程度是護(hù)理活動(dòng)成效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)［8］。現(xiàn)代老年護(hù)理的目標(biāo)是：延緩衰老及惡化，增強(qiáng)自我照顧能力，支持瀕死病人并保持其舒適及尊嚴(yán)，提高老年人的生活質(zhì)量。許多發(fā)達(dá)國(guó)家如日本，已經(jīng)把“提高老年人的生活質(zhì)量”作為老年護(hù)理的最終和最高目標(biāo)，同時(shí)也作為老年護(hù)理活動(dòng)效果評(píng)價(jià)的一個(gè)有效判斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。
3.3.3對(duì)健康需求、老年護(hù)理需求的改變根據(jù)世界衛(wèi)生組織的健康概念；健康不僅僅是沒有疾病或不虛弱，而是身體的、精神的健康和社會(huì)幸福的完美狀態(tài)。人們不僅希望壽命延長(zhǎng)，更希望生命質(zhì)量的提高，對(duì)健康的需求也就隨之上升。隨著社會(huì)的發(fā)展、生活水平的提高，人口平均壽命的延長(zhǎng)，老年人口逐年增加，相對(duì)于年輕人，老年人有更多患慢性病的機(jī)會(huì)。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，79.1％的老年人有一種或一種以上的慢性病。如：肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、高血壓、聽力障礙、慢性支氣管炎、氣喘等。衰老及疾病使老年患者大部分或全部失去自我照顧能力，據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，65歲以上的老年人中有80%～90％反映有不同程度的日常活動(dòng)障礙，對(duì)護(hù)理的需求增加［10］。許多老年人需要的是照顧。而不僅僅是治療，對(duì)慢性患者來說更是如此。老年人照顧需要連續(xù)性（如醫(yī)院外的預(yù)防性照顧、理療、精神護(hù)理、家庭護(hù)理等），為老年人提供居住選擇的需求也不斷增加（起居協(xié)助中心、日間照護(hù)中心、老人院、寧養(yǎng)院等）。由于中國(guó)人口基數(shù)大，老年人口增長(zhǎng)速度快，家庭作為基本照顧者的能力可能因獨(dú)生子女政策而降低，老年人醫(yī)療保健需求急劇增加［11］。
3.3.4人口老齡化對(duì)老年護(hù)理的挑戰(zhàn)人口老齡化的趨勢(shì)，使老年人問題成為我們這個(gè)時(shí)代的重要現(xiàn)象。老年人處于特殊的年齡階段，如何全方位地護(hù)理老年人，提高其生活質(zhì)量，老年人生活自理能力狀況對(duì)護(hù)理是一個(gè)挑戰(zhàn)。進(jìn)入老年期后，由于生理、心理的變化，對(duì)社會(huì)、生活的適應(yīng)能力下降，同時(shí)面臨退休、喪偶、慢性病折磨、身體功能下降、經(jīng)濟(jì)狀況改變等人生大事，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、孤獨(dú)等心理問題，使得老年人的心理狀況更為復(fù)雜。保持老年人的心理健康對(duì)護(hù)理也是一個(gè)挑戰(zhàn)。老年人是一個(gè)特殊的群體，老年疾病有其自身的特點(diǎn)：發(fā)病率高、慢性病多；病情復(fù)雜、住院時(shí)間長(zhǎng)；醫(yī)療需求高、住院花費(fèi)多。因此，長(zhǎng)壽之后如何促進(jìn)其保持良好的健康功能是今后面臨的重大挑戰(zhàn)。臨終關(guān)懷是護(hù)理老年人安詳、尊嚴(yán)、無憾地走完生命的最后一站。我國(guó)的經(jīng)濟(jì)狀況、傳統(tǒng)的文化思想及醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期形成的道德價(jià)值觀與發(fā)展臨終關(guān)懷有著強(qiáng)烈的沖擊。護(hù)理人員不可避免面臨倫理的挑戰(zhàn)：尊重生命；關(guān)注護(hù)理而非治療；注重生命質(zhì)量；尊重死亡是一個(gè)自然過程，不加速也不延遲死亡；協(xié)助病人安靜地、有尊嚴(yán)地死去，去者能善終，留者能善留［12］。
3.4老年護(hù)理各方面的保障
3.4.1老年人養(yǎng)老服務(wù)的有關(guān)政策上海在1998年出臺(tái)了我國(guó)第一個(gè)地方性法規(guī)（上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法），以法制的形式規(guī)范養(yǎng)老結(jié)構(gòu)的運(yùn)作，鼓勵(lì)引導(dǎo)社會(huì)力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，努力形成政府支持、社會(huì)參與的社會(huì)福利社會(huì)化的新模式［13］。2006年2月9日國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)全國(guó)老齡委辦公室和發(fā)展改革委等部門關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見的通知。大力發(fā)展老年社會(huì)福利事業(yè)、社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)；鼓勵(lì)發(fā)展居家老人服務(wù)業(yè)務(wù)；支持發(fā)展老年護(hù)理、臨終關(guān)懷服務(wù)業(yè)務(wù)；促進(jìn)老年用品市場(chǎng)開發(fā)和加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高養(yǎng)老服務(wù)人員素質(zhì)。目前歐洲是世界上人類壽命最長(zhǎng)的地區(qū)，也是人口老化現(xiàn)象發(fā)生最早的地區(qū)。在北歐，瑞典人平均壽命已達(dá)80歲以上，位于該地區(qū)的瑞典、丹麥、芬蘭等國(guó)政府和衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)非常重視老年護(hù)理服務(wù)，不僅投入相當(dāng)數(shù)目的經(jīng)費(fèi)，還建立了完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。如瑞典在20世紀(jì)90年代初期就建立了健康護(hù)理管理委員會(huì)［14］。
3.4.2老年人醫(yī)療護(hù)理需要的獲得根據(jù)老齡委的老年人口數(shù)據(jù)，2004年底，我市60歲以上老人中生活不能自理或部分不能自理的人口有17.5萬人。根據(jù)復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院2001年對(duì)徐匯區(qū)3個(gè)居委會(huì)65歲以上老人的入戶調(diào)查，有20%左右老人需要不同程度護(hù)理［15］。以此推算，上海65歲以上老人中有40萬左右需要老年護(hù)理服務(wù)。然而，隨著老齡化進(jìn)程的加速與當(dāng)前老年護(hù)理醫(yī)院衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)置、發(fā)展水平不相適應(yīng)，難免出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的不平衡。雖然城市退休老人有養(yǎng)老金、醫(yī)療保險(xiǎn)保障，醫(yī)保政策又允許他們自由選擇入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，門診就醫(yī)不呈現(xiàn)突出問題。但是病員疾病因素及功能減退、加上家庭照護(hù)能力的削弱，則需長(zhǎng)期住院獲得醫(yī)療和護(hù)理，就會(huì)受到經(jīng)濟(jì)限制而帶來住院困難，有的則產(chǎn)生住院依賴，從而發(fā)生住院時(shí)間延長(zhǎng)或?qū)ⅰ梆B(yǎng)老”并入“醫(yī)老”現(xiàn)象，病情穩(wěn)定后不愿轉(zhuǎn)向缺乏醫(yī)保、醫(yī)療護(hù)理力量的養(yǎng)老院、家庭病床和居家的養(yǎng)老造成床位的周轉(zhuǎn)受滯，使本來有限的老年護(hù)理機(jī)構(gòu)失去最有效的利用。農(nóng)村地區(qū)老齡化的居高、經(jīng)濟(jì)條件與醫(yī)療保障的有限，還由于農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)服務(wù)欠缺的影響，老年人的醫(yī)療護(hù)理需要更顯得望而不及。
在德國(guó)，凡需住老年護(hù)理院的老人，須先本人或家屬向保險(xiǎn)公司提出申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司根據(jù)老人身體各系統(tǒng)功能狀態(tài)、生活自理能力及社會(huì)交往能力等定出護(hù)理級(jí)別,進(jìn)行評(píng)估。護(hù)理機(jī)構(gòu)（老年護(hù)理院或家庭護(hù)理中心）根據(jù)保險(xiǎn)公司提出的護(hù)理級(jí)別和信息資料查看病人，明確護(hù)理診斷，制訂護(hù)理計(jì)劃。澳大利亞經(jīng)過長(zhǎng)期的探索形成了比較完備并獨(dú)具特色的老年醫(yī)療保健評(píng)估制度，其實(shí)質(zhì)就是根據(jù)老年人的不同身體狀況進(jìn)行分級(jí)分流，保證真正需要住院護(hù)理的老人的需求［16］。
3.4.3老年護(hù)理的醫(yī)護(hù)力量衛(wèi)生人力是衛(wèi)生資源中最重要的資源，對(duì)于衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展具有決定性作用。上海市衛(wèi)生局在1998年對(duì)護(hù)理院中衛(wèi)生人員的數(shù)量、結(jié)構(gòu)等現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查分析。調(diào)查顯示：22個(gè)護(hù)理院共有衛(wèi)生人員1262人，醫(yī)生310人，護(hù)士303人，另有護(hù)工393人。22個(gè)護(hù)理院共開設(shè)床位1922張，由此得知：醫(yī)生與床位比為1∶6.2，護(hù)士與床位比為1∶6.3，護(hù)工與床位比為1∶4.9。而由1997年上海市衛(wèi)生年鑒資料了解，本市所有醫(yī)院中醫(yī)生與床位比為1∶1.9，護(hù)士與床位比為1∶2；街道醫(yī)院醫(yī)生與床位比為1∶0.93，護(hù)士與床位比為1∶2。護(hù)理院的病床使用率很高，達(dá)103.2％，因此，護(hù)理院的醫(yī)護(hù)人員數(shù)量比較緊張。醫(yī)生的學(xué)歷構(gòu)成以中專和大專為主。護(hù)士的學(xué)歷構(gòu)成以中專為主，醫(yī)生的職稱結(jié)構(gòu)高、中、初之比為1∶5∶13.3。護(hù)士的職稱結(jié)構(gòu)高、中、初之比為1∶9∶130。護(hù)理院醫(yī)護(hù)人員的年齡：醫(yī)生以20～39、40～49歲組為多，50歲以上的也占了約25％。護(hù)士中20～29歲組最多，占了1/3，30～39歲組占了1/4之多。護(hù)理院醫(yī)護(hù)人員年齡構(gòu)成（％）護(hù)工來源結(jié)構(gòu)：22個(gè)護(hù)理院393名護(hù)工中，下崗、退休職工占5.3％，外地民工占59.2％，其他占35.5％［17］。
2002年對(duì)上海市67所老年護(hù)理醫(yī)院的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查和分析：共有醫(yī)護(hù)人員2293人，其中醫(yī)師1181人，護(hù)士1112人。40歲以下的醫(yī)技人員占49.38％，護(hù)理人員占73.29％。中青年比例較高。學(xué)歷結(jié)構(gòu)：醫(yī)技人員中本科學(xué)歷的為205人，占17.36％，中專及中專以下學(xué)歷者占41.40％。護(hù)理人員中中專學(xué)歷者達(dá)970人，占87.23％，醫(yī)護(hù)人員的學(xué)歷層次總體偏低。職稱結(jié)構(gòu)：醫(yī)技人員中中級(jí)以上職稱占29.85％，醫(yī)（技）師占45.32%；護(hù)理人員中中級(jí)以上職稱僅占7.65％，護(hù)師占39％；護(hù)士及以下職稱占53.35％，超過護(hù)理人員總數(shù)的1/2。護(hù)理人員中中高級(jí)職稱比例低。醫(yī)療護(hù)理人員與床位之比以核定床位比例，醫(yī)生與床位之比為1∶4.93，以實(shí)際開放床位比例，醫(yī)生與床位之比為1∶6.54，護(hù)士與床位之比為1∶6.95，醫(yī)護(hù)之比為1∶0.94。護(hù)工概況：62所老年護(hù)理醫(yī)院共有護(hù)工1581人，男性占15.75％，女性占84.25％。外地戶籍護(hù)工占54.92％。年齡在30～49歲的護(hù)工占69.70％。文化程度小學(xué)及文盲比例達(dá)67.05％，護(hù)工總體文化素質(zhì)偏低［18］。總之目前護(hù)理人員人數(shù)和質(zhì)量，均不能適應(yīng)老年護(hù)理的發(fā)展需要。
3.4.4老年護(hù)理保險(xiǎn)所謂老年護(hù)理保險(xiǎn)，又稱長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，是將因病或衰老而需護(hù)理的有關(guān)費(fèi)用由保險(xiǎn)系統(tǒng)來支付的一種保險(xiǎn)制度。保險(xiǎn)人在投保人交納保險(xiǎn)費(fèi)后，承擔(dān)被保險(xiǎn)人在醫(yī)院、康復(fù)中心等專門護(hù)理機(jī)構(gòu)或家中因接受個(gè)人護(hù)理服務(wù)而發(fā)生的相關(guān)護(hù)理費(fèi)用。老年護(hù)理保險(xiǎn)于20世紀(jì)70年代在美國(guó)率先出現(xiàn)。此后，其他發(fā)達(dá)國(guó)家（如歐洲和日本）相繼推出這一保險(xiǎn)。這一保險(xiǎn)制度之所以在發(fā)達(dá)國(guó)家出現(xiàn)，主要是有以下幾方面原因：第一，人口老齡化。第二，家庭護(hù)理功能弱化。第三，醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲。為規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)者就希望建立專門的老年護(hù)理保險(xiǎn)。日本于2000年4月實(shí)施了強(qiáng)制性護(hù)理保險(xiǎn)，也是具有社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的保險(xiǎn)［19］。
我國(guó)現(xiàn)有的保險(xiǎn)體系尚缺乏護(hù)理保障，雖然城鎮(zhèn)的社會(huì)基本養(yǎng)老保障體系正在初步形成，并已初步建立起社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但它們并未將老年護(hù)理費(fèi)用包含在保障范圍之內(nèi)。而目前的商業(yè)人壽和健康保險(xiǎn)市場(chǎng)上，老年護(hù)理保險(xiǎn)基本上仍是空白。因此，老年護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)尚缺乏保險(xiǎn)保障，正虛位以待。在有關(guān)老年人的社會(huì)保險(xiǎn)方面，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)都存在覆蓋面窄、保障程度低等問題。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，2003年我國(guó)參加這一保險(xiǎn)的人數(shù)只占全國(guó)人口的8.43％，計(jì)入暫時(shí)還保留公費(fèi)醫(yī)療的公務(wù)員和部分事業(yè)單位的人員，醫(yī)療保障比例也不過10.8％。在有關(guān)老年人的商業(yè)保險(xiǎn)方面，已有少數(shù)壽險(xiǎn)公司涉足。例如美國(guó)友邦保險(xiǎn)有限公司于2002年5月就在上海推出了我國(guó)首個(gè)針對(duì)中老年人的保險(xiǎn)產(chǎn)品——友邦永安保綜合個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)，將投保人鎖定在50～75周歲的中老年群體；新華人壽也于2002年12月推出名為“美滿人生”的老年保險(xiǎn)產(chǎn)品。但相對(duì)于需求不盡相同的廣大老年保險(xiǎn)消費(fèi)者而言，現(xiàn)有的老年商業(yè)保險(xiǎn)體系存在缺陷，乏善可陳。因此，適時(shí)開發(fā)老年護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，對(duì)完善我國(guó)老年保險(xiǎn)體系無疑會(huì)起到促進(jìn)作用［19］。
3.4.5老年護(hù)理教育和專業(yè)老年護(hù)理人員的培養(yǎng)老年護(hù)理教育滯后，專業(yè)人才嚴(yán)重短缺，我國(guó)1994年才增設(shè)社區(qū)護(hù)理學(xué)課程，1998年以后，老年護(hù)理學(xué)課程才在華西醫(yī)科大學(xué)等幾所高等護(hù)理學(xué)院開設(shè)，尚未在全國(guó)普及。《老年護(hù)理學(xué)》本科教材于2000年12月才正式出版。目前雖然在許多高等院校已調(diào)整課程設(shè)置，增設(shè)了老年護(hù)理學(xué)以及相關(guān)的人文學(xué)科，但專科護(hù)士的培養(yǎng)仍是一片空白。我國(guó)護(hù)理教育的最高學(xué)歷是碩士，但至今尚無一人獲得老年護(hù)理方面的碩士學(xué)位。從事社區(qū)護(hù)理和老年護(hù)理的護(hù)士學(xué)歷低、人數(shù)少，且沒有接受過社區(qū)護(hù)理和老年護(hù)理的系統(tǒng)教育，知識(shí)結(jié)構(gòu)老化，她們不能稱為老年護(hù)理的專業(yè)人才。老年護(hù)理的專業(yè)人才嚴(yán)重短缺，高級(jí)專業(yè)人才更是奇缺［7］。
1967年美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)規(guī)定從事老年護(hù)理的執(zhí)業(yè)者必須具備學(xué)士以上學(xué)歷，社區(qū)開業(yè)護(hù)士要具備碩士以上學(xué)歷，目前已形成了學(xué)士、碩士、博士等多層次老年護(hù)理人才梯隊(duì)。英國(guó)RCN（RoyalCollegeofNursing）提出“老年護(hù)理專家計(jì)劃”，旨在培養(yǎng)老年護(hù)理專家，以提高老年人的護(hù)理質(zhì)量。而日本于1994年成立了看護(hù)福利專門學(xué)校，培養(yǎng)介護(hù)福利士從事老年護(hù)理工作［7］。
德國(guó)的老年護(hù)理教育為職業(yè)培訓(xùn)性質(zhì)，主要培訓(xùn)“老年護(hù)士”和“老年護(hù)士助手”，凡年滿16歲，相當(dāng)于普通高中畢業(yè)（10年教育），身心健康者均可申請(qǐng)參加培訓(xùn)，沒有入學(xué)考試，學(xué)生經(jīng)過為期1年半的法定學(xué)時(shí)學(xué)習(xí)與考試，畢業(yè)后可得到國(guó)家認(rèn)可的“老年護(hù)士助手資格，能在德國(guó)境內(nèi)的護(hù)理院做老年護(hù)士助手”。通過3年法定學(xué)時(shí)學(xué)習(xí)和考試，畢業(yè)獲得國(guó)家認(rèn)可的“老年護(hù)士”資格，可在歐盟的任何一個(gè)國(guó)家的護(hù)理院、醫(yī)院和社區(qū)家庭護(hù)理中心工作。1年半制的老年護(hù)士助手的培養(yǎng)主要以老年基礎(chǔ)護(hù)理教育為主。其課程設(shè)置包括4個(gè)方面：人文政治、社會(huì)-心理、醫(yī)藥及護(hù)理、工作方法及管理。其特點(diǎn)是突出社會(huì)性、實(shí)踐性和服務(wù)意識(shí)［20］。
4老年護(hù)理的發(fā)展
我國(guó)老年護(hù)理起步晚，發(fā)展滯后，老齡化的到來不同于先進(jìn)發(fā)達(dá)國(guó)家，他們是“先富后老”，而我國(guó)正處于發(fā)展中，是“將老未富”。同時(shí)，由于社會(huì)生活節(jié)奏的明顯加快，家庭小型化趨勢(shì)，家庭的養(yǎng)老、護(hù)老功能正在弱化。面對(duì)老年醫(yī)療保健體系不完善、國(guó)家經(jīng)濟(jì)不富裕、醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏、護(hù)理保障空缺的特點(diǎn)，我們應(yīng)借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。
4.1將老齡人的預(yù)防保健作為醫(yī)療體系的基礎(chǔ)工作納入政府衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)劃中加強(qiáng)老年人群健康教育，增強(qiáng)老年人的自我保健意識(shí)和能力，提倡科學(xué)、文明、健康的生活方式，用可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略眼光建立和完善系統(tǒng)的老年護(hù)理模式，建成醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理連續(xù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，不斷提高老年護(hù)理質(zhì)量，適應(yīng)老齡化社會(huì)的需求［14］。
4.2提高國(guó)家對(duì)護(hù)理工作者的重視度，減少人力資源的大量流失加強(qiáng)媒介宣傳，加強(qiáng)人們敬老意識(shí)和對(duì)老年護(hù)理工作的認(rèn)識(shí)，改變對(duì)護(hù)理工作者的歧視。有計(jì)劃地培養(yǎng)一批適應(yīng)社會(huì)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需求老年專科護(hù)理工作者，派遣去發(fā)達(dá)國(guó)家引監(jiān)護(hù)理方面的成功經(jīng)驗(yàn)，選擇適合我國(guó)老年護(hù)理的先進(jìn)護(hù)理觀點(diǎn)和技術(shù)，拓寬老年服務(wù)的思路。積極開展老年護(hù)理研究，培養(yǎng)老年專業(yè)人才，促進(jìn)我國(guó)老年護(hù)理事業(yè)的開拓與發(fā)展。
4.3以法律、制度的形式建立系統(tǒng)的老年醫(yī)療保障制度和服務(wù)體系，確保老有所醫(yī)日本于1963年頒布了“老年福利法”，1987年制訂了老年保健法，1996年出臺(tái)了推動(dòng)高齡者福利的十年計(jì)劃，經(jīng)過30余年的發(fā)展，已形成了集保健、醫(yī)療、護(hù)理、教育系列化的老年福利服務(wù)體系。美國(guó)1965年通過老年醫(yī)療保險(xiǎn)（medicare）和貧困醫(yī)療補(bǔ)助（medicaid）的立法。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，美國(guó)在長(zhǎng)期護(hù)理、家庭護(hù)理和臨終關(guān)懷（hospic）等方面取得了巨大成就［21］。我國(guó)須抓緊建立和發(fā)展與國(guó)情相匹配的老年醫(yī)療保障制度和服務(wù)體系。
4.4調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策，促進(jìn)資源利用的效率與公平一是通過調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床結(jié)算政策，將部分老年護(hù)理費(fèi)用納入報(bào)銷范圍，進(jìn)一步促進(jìn)居家護(hù)理和居家養(yǎng)老；二是通過明確老年護(hù)理院的出入院標(biāo)準(zhǔn)和適當(dāng)提高長(zhǎng)期住院病人的費(fèi)用分擔(dān)水平，提高老年護(hù)理院的服務(wù)效率；三是通過增加養(yǎng)老院內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)數(shù)量，方便養(yǎng)老院住養(yǎng)老人就醫(yī)，同時(shí)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付一定比例的老年護(hù)理費(fèi)用，提高養(yǎng)老院住養(yǎng)老人的護(hù)理保障水平［8］。超級(jí)秘書網(wǎng)
4.5鼓勵(lì)和扶持社會(huì)、企業(yè)、個(gè)人興辦老年護(hù)理機(jī)構(gòu)和福利設(shè)施借鑒國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家所形成和收到成效的老年護(hù)理中心、臨終關(guān)懷、托老所、家庭護(hù)理、老年公寓等多層次、多種形式的老年護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理體系，適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療保健市場(chǎng)的需要，滿足老年護(hù)理需求。
總之，在人口老齡化進(jìn)程中，如何維護(hù)好老年人的健康、提高老齡人群的生活質(zhì)量、為老年人提供全面、系統(tǒng)、規(guī)范、完善的服務(wù)是我國(guó)護(hù)理人員研究的主要課題，是對(duì)我國(guó)老年護(hù)理事業(yè)的巨大挑戰(zhàn)，是我國(guó)政府的有關(guān)部門和研究機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極關(guān)注的一個(gè)重大社會(huì)問題，相信有了政策、法律、制度和保障體系的建立，我國(guó)的老年護(hù)理事業(yè)必將有著美好的前景和廣闊的發(fā)展空間。
【參考文獻(xiàn)】
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癌癥是威脅人類生命安全最嚴(yán)重的疾病之一。晚期癌癥患者需要得到長(zhǎng)期照護(hù)，照顧者主要為家屬，家屬以配偶、父母、子女、其他親戚為主。晚期癌癥患者以老年患者居多，所以照顧者的年齡也相對(duì)較大。由于受到經(jīng)濟(jì)壓力、衛(wèi)生資源配置等多種因素的限制，患者和照顧者大多選擇居家養(yǎng)病，長(zhǎng)期繁重的照護(hù)工作下放至各個(gè)家庭［1］。對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，教會(huì)照顧者實(shí)用的疾病知識(shí)、照護(hù)技能，并作適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)和自我心理調(diào)適，使其對(duì)晚期癌癥患者進(jìn)行正確的照護(hù)，并且可減輕照顧者的照護(hù)負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的舒適度。現(xiàn)將晚期癌癥患者主要照顧者的護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展綜述如下。
1主要照顧者的概念
1.1主要照顧者的定義近年來，國(guó)內(nèi)外專家對(duì)主要照顧者的定義［2，3］主要為：（1）具有照顧責(zé)任而在照顧過程中沒有酬勞的人。（2）同患者生活在一起并照顧患者生活起居及處理醫(yī)療相關(guān)問題的主要親屬。（3）患者的家庭成員，包括父母、配偶、子女和兄弟姐妹，且與患者同住。由此可見，主要照顧者定義的3個(gè)
關(guān)鍵詞 是照顧責(zé)任、沒有酬勞和家庭成員。在我國(guó)，患者不管是在住院期間，在社區(qū)服務(wù)中心支持治療，或是在家中休養(yǎng)，均需要照顧者的陪同和照護(hù)，目前絕大多數(shù)的照顧責(zé)任主要由其親人來承擔(dān)，部分由護(hù)工、保姆等非家庭成員承擔(dān)，可見家庭是患者基本的社會(huì)支持體系。
1.2主要照顧者的結(jié)構(gòu)國(guó)外一項(xiàng)研究分析顯示［4］，主要照顧者84%為患者的配偶，16%為患者的子女、兄弟姐妹、其他家庭成員或朋友，61%為女性，平均55歲。2012年一項(xiàng)對(duì)300名對(duì)象的研究結(jié)果顯示［5］，男性照顧者占38.3%，女性占61.7%；平均年齡46.9歲；照顧者中，配偶占55%，子女占27.7%，父母占16.7%，其他占0.6%。說明主要照顧者的年齡普遍偏大，其中配偶占較大部分，且均以女性照顧者居多。
2主要照顧者照護(hù)需求
2.1主要照顧者面臨的問題照護(hù)晚期癌癥患者，照顧者必將承擔(dān)巨大的壓力。研究顯示［1］，癌癥患者的照顧者在生理、心理、經(jīng)濟(jì)方面均存在著一定程度的壓力。照顧者必須要承擔(dān)繁重的經(jīng)濟(jì)壓力，長(zhǎng)期照護(hù)的過程中會(huì)身心疲憊、力不從心，同時(shí)還將承擔(dān)著親人即將離去的痛苦等，且主要照顧者的負(fù)荷狀況與患者的病情發(fā)展、嚴(yán)重程度、疾病分期及病程長(zhǎng)短及自理能力呈正相關(guān)；與患者的軀體癥狀增多（如疼痛）及日常生活能力下降正相關(guān)［6］。同時(shí)在照護(hù)過程中，照顧者會(huì)不同程度的面臨以下問題：對(duì)疾病不了解、對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)不熟悉、對(duì)社會(huì)資源不了解、家人對(duì)疾病治療和照顧方式看法不一、照顧責(zé)任的分擔(dān)不均、家庭財(cái)產(chǎn)分配沖突、對(duì)工作的沖擊、對(duì)家庭及婚姻生活的沖擊、角色間沖突、失落與哀傷、患者的情緒反應(yīng)、角色反轉(zhuǎn)、與患者的沖突、對(duì)自己性格的挑戰(zhàn)、體力的耗損、心力耗損、心理壓力過重、照護(hù)知識(shí)缺乏、照護(hù)任務(wù)繁重、社會(huì)活動(dòng)受到影響、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重等。
2.2照顧者的需求陳海燕等［7］的一項(xiàng)研究顯示，對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，教會(huì)照顧者對(duì)晚期癌癥患者進(jìn)行正確的照護(hù)，可減輕照顧者的照顧負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量，期望交流時(shí)間平均為22.8 min。需求的內(nèi)容包括病程的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸、協(xié)助達(dá)成患者心愿、出院后的繼續(xù)支持、自我照顧知識(shí)與方法、疾病相關(guān)知識(shí)、定期咨詢、情感支持、患者疼痛的護(hù)理與控制、陪伴、聆聽、保護(hù)個(gè)人隱私、臨終輔導(dǎo)等。
患者從患病之日起，會(huì)影響整個(gè)家庭正常的生活與工作，會(huì)對(duì)照顧者帶來巨大的沖擊。照顧者在照護(hù)晚期癌癥患者的同時(shí)，忍受著患者病情變化帶來的煎熬。人們往往較多關(guān)心處于弱勢(shì)的患者，而忽視了照顧者的感受。事實(shí)上，照顧者往往比患者存在更大的壓力，而造成他們的焦慮、抑郁甚至憤怒，形成不良情緒，從而給患者的治療和護(hù)理帶來負(fù)面影響。照顧者希望護(hù)士可以協(xié)助其與患者溝通交流，宣泄內(nèi)心情緒，得到心理支持；希望得到護(hù)士參與指導(dǎo)日常護(hù)理，教會(huì)家屬居家護(hù)理，尊重家屬意愿，保護(hù)其隱私，使患者真正接受到人性化的臨終關(guān)懷，從而減少照顧者的自責(zé)與不安；同時(shí)也希望護(hù)理人員能夠加強(qiáng)個(gè)性化的健康指導(dǎo)。
3對(duì)晚期癌癥患者主要照顧者的護(hù)理干預(yù)研究現(xiàn)狀
國(guó)外對(duì)晚期癌癥患者照顧者干預(yù)方法主要是以心理教育培訓(xùn)、技能訓(xùn)練及治療咨詢干預(yù)為主，干預(yù)形式采用個(gè)體或群體干預(yù)、電話及綜合干預(yù)。主要從照顧負(fù)荷、生活質(zhì)量、應(yīng)對(duì)方式3個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行測(cè)評(píng)，并報(bào)道取得的良好效果。1項(xiàng)Meta分析顯示［4］，對(duì)癌癥患者照顧者的干預(yù)可顯著降低照顧負(fù)荷，改善照顧者的應(yīng)對(duì)能力，提高照顧者的自我效能及改善照顧者的生活質(zhì)量。國(guó)外也較多采用技能訓(xùn)練干預(yù)，包括應(yīng)對(duì)技能、交流技巧及問題解決技能訓(xùn)練，同時(shí)強(qiáng)調(diào)行為的改變。McMillan［8］應(yīng)用應(yīng)對(duì)技能訓(xùn)練，對(duì)晚期癌癥患者照顧者進(jìn)行為期4周的干預(yù)，結(jié)果表明，干預(yù)有效地減輕了照顧負(fù)荷，改善了照顧者的生活質(zhì)量。Hudson等［9］對(duì)106例接受家庭姑息護(hù)理的終末期癌癥患者的主要照顧者，進(jìn)行心理教育干預(yù)，收集3個(gè)時(shí)點(diǎn)的數(shù)據(jù)（姑息照護(hù)開始、第5周、患者死亡后的第8周），結(jié)果顯示，干預(yù)組照顧者的積極感受在后2個(gè)時(shí)點(diǎn)顯著高于對(duì)照組。
近年來，國(guó)內(nèi)外關(guān)注主要照顧者群體的研究日益增多，國(guó)外干預(yù)性研究多針對(duì)安寧機(jī)構(gòu)的專業(yè)照顧者，而關(guān)于非專業(yè)主要照顧者的干預(yù)性研究較少。國(guó)內(nèi)研究多在患者住院期間開展，對(duì)在家接受照顧的群體及其照顧者關(guān)注較少。有研究對(duì)阿爾茨海默病患者的照顧者進(jìn)行為期8～14周的照護(hù)干預(yù)，形式為集體干預(yù)和個(gè)體干預(yù)，內(nèi)容包括相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以家庭為基礎(chǔ)進(jìn)行活動(dòng)、幫助改善家居環(huán)境、教會(huì)照護(hù)技巧、相互支持、放松運(yùn)動(dòng)等，同時(shí)利用社區(qū)資源對(duì)照顧者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示［10］，集體干預(yù)和個(gè)體干預(yù)對(duì)照顧負(fù)擔(dān)、照顧者的健康、抑郁狀態(tài)都有積極的效果。Ross［11］以患者為中心的姑息護(hù)理干預(yù)對(duì)晚期癌癥患者照顧者的護(hù)理負(fù)擔(dān)的影響研究中，采用心理學(xué)方法教育、癥狀管理、自我照護(hù)、資源共享等多方面的干預(yù)，結(jié)果顯示，姑息性的護(hù)理干預(yù)對(duì)改善照顧者的焦慮和抑郁有效，但對(duì)減輕照顧者的負(fù)擔(dān)無效。
國(guó)外的多項(xiàng)研究表明［10-15］，國(guó)外學(xué)者對(duì)癌癥患者照顧者的護(hù)理干預(yù)多采用群體和個(gè)體相結(jié)合的方式，形式多樣，如對(duì)照顧者進(jìn)行照護(hù)技巧的指導(dǎo)時(shí)，會(huì)采用現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，電話指導(dǎo)，發(fā)放宣傳小冊(cè)子，教會(huì)照顧者利用網(wǎng)絡(luò)資源，甚至采用遠(yuǎn)程視頻的方式使照顧者得到更多的信息。國(guó)外學(xué)者也充分利用社區(qū)資源，綜合醫(yī)院與社區(qū)對(duì)接，在患者住院期間即將資料與社區(qū)中心共享，社區(qū)醫(yī)師和護(hù)士可盡早了解患者情況，使對(duì)患者和照顧者的社區(qū)和家庭干預(yù)保持連貫，不間斷，達(dá)到更好的效果。
4小結(jié)
癌癥的發(fā)生不僅對(duì)患者本身造成了極大的痛苦，也增加了照顧者的負(fù)擔(dān)。今后可參照國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并通過質(zhì)性研究、專家咨詢、實(shí)驗(yàn)研究等方法構(gòu)建有效的、可行的家庭照護(hù)干預(yù)方案，為形成科學(xué)有效的晚期癌癥患者從醫(yī)院到社區(qū)至居家整體照護(hù)提供理論依據(jù)，從而提升晚期癌癥患者主要照護(hù)者的認(rèn)知及照護(hù)技能，減輕其照顧負(fù)擔(dān)，提高晚期癌癥患者康復(fù)、生存質(zhì)量和舒適度。
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〔關(guān)鍵詞〕老齡化；養(yǎng)老模式；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；新常態(tài)
隨著我國(guó)的經(jīng)濟(jì)文化水平的不斷提高的同時(shí)，人們對(duì)如何改善現(xiàn)有的生活狀態(tài)和質(zhì)量也產(chǎn)生了更高的要求，對(duì)于如何更好的改善老年人的晚年生活被社會(huì)各界所關(guān)注。在新常態(tài)下，對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一養(yǎng)老模式也得到各級(jí)政府的支持，高度重視現(xiàn)在人口老齡化的狀況和老年人現(xiàn)在的生活質(zhì)量，并且先后出臺(tái)了多項(xiàng)政策和意見[1]。
1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的界定與標(biāo)準(zhǔn)
1.1醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的界定
我們所說的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，“醫(yī)”就是指的是老人所能享受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面，其中包括對(duì)老人身體的健康檢查，疾病的提前預(yù)防和診斷，以及對(duì)老人的照顧護(hù)理等；所謂的“養(yǎng)”就是指的是老人的日常生活方面，包括個(gè)人的精神和物質(zhì)等方面。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可以將老年人的身體以及心理的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)方面與老年人的日常生活起居，有機(jī)地融合在一起，從而使老年人在余生的身體以及心理等方面得到更好的醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)護(hù)，也能解決一些患病老人的治療和日常養(yǎng)護(hù)的難題。
1.2醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)
為了能夠讓醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的效率得到全面性的提升，需要采用多種方式，對(duì)其養(yǎng)老標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化。在新常態(tài)下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式是一種更能體現(xiàn)現(xiàn)代養(yǎng)老模式變化的重要模式，既可以實(shí)現(xiàn)老年人的日常生活需求，同時(shí)也能在生病的時(shí)候能及時(shí)對(duì)老人進(jìn)行治療和照顧，是使老年人得到更充實(shí)的新常態(tài)下的現(xiàn)代養(yǎng)老模式，實(shí)現(xiàn)老年人能夠有病治病，沒病養(yǎng)老，是使得老年人能夠?qū)嵸|(zhì)性感受到養(yǎng)老與醫(yī)療完美結(jié)合的醫(yī)養(yǎng)養(yǎng)老模式，同時(shí)還能夠充實(shí)老年人的日常生活需求和質(zhì)量[2]。
2“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀
2.1我國(guó)人口老齡化現(xiàn)狀
我國(guó)現(xiàn)在已經(jīng)進(jìn)入處于人口老齡化的快速發(fā)展階段，資料顯示，截至2014年底，我國(guó)60歲及以上的老年人口已達(dá)2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，空巢和獨(dú)居老年人近1億人，其中，一些老人處于失能和半失能狀態(tài)，達(dá)3700萬余人；人們進(jìn)入老年后，對(duì)于一些易發(fā)、常發(fā)的老年病使得老年人喪失生活自理的能力，對(duì)于這些老人的看護(hù)和照顧一直影響著千家萬戶。然而對(duì)于人們常參與的傳統(tǒng)的養(yǎng)老院服務(wù)模式過分單一，只是單純的提供一些生活護(hù)理等，而且部分人員專業(yè)性欠缺，經(jīng)驗(yàn)不足，難以滿足老年人的日常生活的護(hù)理和照顧，更重要的是難以滿足老年人的醫(yī)療需求。見封三圖1為我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)：根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部門的調(diào)查報(bào)告顯示[3]，在我國(guó)60歲以上的老人患有慢性疾病發(fā)生率的占53.9%，并且基本上人均得患有2到3種不同的疾病，這種慢性疾病患病時(shí)間長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期的醫(yī)療護(hù)理。而現(xiàn)狀中許多地方的偏中小型的醫(yī)院越來越難以生存，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的衛(wèi)生院、社區(qū)里的醫(yī)院等基層醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有閑置的醫(yī)療設(shè)備和病床等，這些設(shè)備的利用率較低，以及一些醫(yī)務(wù)人員的超額和給予薪資不高等現(xiàn)象。假設(shè)將這些醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源整合，適當(dāng)?shù)挠糜陴B(yǎng)老機(jī)構(gòu)，既能解決設(shè)備的限制問題和醫(yī)院生存問題，同時(shí)也能實(shí)現(xiàn)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)在新常態(tài)下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。
2.2新常態(tài)下養(yǎng)老服務(wù)趨勢(shì)
對(duì)于新常態(tài)下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展趨勢(shì)也是刻不容緩，急需一套完善的養(yǎng)老模式。2013年國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中提出，要推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式。在2016年3月的“兩會(huì)”期間，養(yǎng)老話題的關(guān)注度更是名列關(guān)注度的前列，多次在人大代表和政協(xié)委員中的提案中涉及，現(xiàn)在多個(gè)地方也陸續(xù)出臺(tái)了相關(guān)政策，對(duì)于現(xiàn)如今醫(yī)養(yǎng)分離的模式急需解決，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的出現(xiàn)才是未來老人享受晚年生活的最佳良策。為了破解養(yǎng)老這一當(dāng)下全社會(huì)廣泛關(guān)注的重大民生問題，實(shí)現(xiàn)“養(yǎng)”和“醫(yī)”無縫對(duì)接，促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)健康有序發(fā)展，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是實(shí)現(xiàn)全面建設(shè)小康社會(huì)這一目標(biāo)的現(xiàn)實(shí)路徑，它打通了健康養(yǎng)老的“最后一公里”，化解了“供需矛盾”，優(yōu)化和盤活了醫(yī)療和養(yǎng)老資源，是積極有效應(yīng)對(duì)人口老齡化的長(zhǎng)久之計(jì)，是我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)下重要的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)，是養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的一盞明燈，必將推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)向更深層次發(fā)展。
3醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式在新常態(tài)下的思路和分析
3.1結(jié)合養(yǎng)老政策，做好體制創(chuàng)新
當(dāng)前我國(guó)社會(huì)中新常態(tài)已經(jīng)成為發(fā)展的一個(gè)重要依據(jù)，同樣新常態(tài)也將在我國(guó)各個(gè)方面的新舊交替中發(fā)揮作用。對(duì)于在新常態(tài)下發(fā)展我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，其重點(diǎn)需要解決的便是在養(yǎng)老和醫(yī)療的資源分配的問題。針對(duì)此系列問題，我國(guó)在發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式的同時(shí)，應(yīng)該指明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展方向，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的體制和政策中加強(qiáng)我國(guó)在著重推動(dòng)養(yǎng)老問題上的制度和政策的努力。結(jié)合國(guó)家政策，我們應(yīng)該在體制上不斷完善以及創(chuàng)新。新常態(tài)下實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合須從這些固有的機(jī)制中入手，搭建出適合我國(guó)新常態(tài)下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的體制，只有這樣才能使我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能得到長(zhǎng)足發(fā)展，使得醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以一起為老年人的生活發(fā)揮作用。對(duì)于此種問題，相關(guān)部門應(yīng)該出臺(tái)一些有利且具有實(shí)際作用的法律法規(guī)意見等。規(guī)范相關(guān)職責(zé)，整合其管理制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老事業(yè)的長(zhǎng)足發(fā)展，從而為新常態(tài)下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式創(chuàng)造良好的整合和法規(guī)。
3.2提升醫(yī)養(yǎng)服務(wù)水平
在新常態(tài)下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展下，對(duì)于這種新興的養(yǎng)老服務(wù)模式必須積極出臺(tái)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所涉及的內(nèi)容非常的寬廣，包含著醫(yī)療、護(hù)理、起居、康復(fù)、文化生活照顧、醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)用等多方面，其體現(xiàn)了多樣性和綜合性。在實(shí)際運(yùn)作過程中，需要醫(yī)療和養(yǎng)護(hù)的雙重融合，達(dá)到相互配合的狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)護(hù)的相互作用和共同發(fā)展[4]。對(duì)于此方面，有關(guān)部門應(yīng)該針對(duì)其制定有利于新常態(tài)下的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，在“養(yǎng)”的過程中“醫(yī)”的界定，從而能夠?qū)ΜF(xiàn)在的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式進(jìn)行規(guī)范化和制度化。從而在實(shí)現(xiàn)改善老年人生活水平和生活質(zhì)量的前提下能夠?qū)τ卺t(yī)養(yǎng)結(jié)合有個(gè)良好的評(píng)估和管理，無論在操作還是責(zé)任方面能夠有章可循。
3.3創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)模式
要想醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式能夠取得成功，并在實(shí)踐中得到落實(shí)和響應(yīng)，還需要掌握相關(guān)的理論知識(shí)。理論方面包括對(duì)于制度的制定，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的系統(tǒng)分析，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老結(jié)構(gòu)的相關(guān)規(guī)劃，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面的最適合的模式，以及在管理、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)等方面的相互結(jié)合。除了理論知識(shí)的提高，更需要引進(jìn)相關(guān)第三方的監(jiān)督與評(píng)估，以免出現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老結(jié)構(gòu)之間的合作不暢通，相關(guān)人員的不作為，從而導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的推行運(yùn)行受阻，影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展和資源浪費(fèi)。其次要專注醫(yī)護(hù)專業(yè)人員的培養(yǎng)，從而提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式的融合和質(zhì)量。同時(shí)為了保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中醫(yī)護(hù)人員的穩(wěn)定性等，要建立健全相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)制度，從而保證在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下的養(yǎng)老模式能有一個(gè)穩(wěn)定良好的隊(duì)伍進(jìn)行支撐，實(shí)現(xiàn)新常態(tài)下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的長(zhǎng)足發(fā)展。
3.4提升醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人員素質(zhì)養(yǎng)
老機(jī)構(gòu)要注重提升服務(wù)質(zhì)量，不光注重日常生活照料，還要增加休閑項(xiàng)目促進(jìn)老人的身心愉悅；要注重人力資源管理，不僅在招聘時(shí)嚴(yán)格要求，在平時(shí)也要搞好培訓(xùn)，設(shè)立服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，搞好標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)；要做好基礎(chǔ)設(shè)施的配套服務(wù)，提升硬件設(shè)施質(zhì)量，搞好服務(wù)環(huán)境，提升在群眾中的口碑。對(duì)于床位空閑率和就診率較低的一、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)服務(wù)中心，鼓勵(lì)其轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，比如康復(fù)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷院等，充分發(fā)揮其技術(shù)優(yōu)勢(shì)，提供醫(yī)療養(yǎng)老雙重服務(wù)，這樣可以降低成本，人盡其才，物盡其用[5]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還可以在內(nèi)部設(shè)置不同的功能區(qū)，比如慢性病護(hù)理區(qū)、失能護(hù)理區(qū)、臨終關(guān)懷區(qū)等，通過服務(wù)需求評(píng)估，將老人分配在不同的功能區(qū)里，可以實(shí)現(xiàn)因人而異，優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
4討論
總而言之，新常態(tài)大力實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式將是有效解決我國(guó)逐漸加重的人口老齡化問題的關(guān)鍵舉措。在整個(gè)的準(zhǔn)備和推行中，要積極借鑒國(guó)外相關(guān)案例，學(xué)習(xí)其優(yōu)秀的工作經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)的情況，制定更加符合我國(guó)國(guó)情和現(xiàn)狀的良策。一個(gè)政策的實(shí)施和一個(gè)模式的推廣不是一蹴而就的，需要時(shí)間的積累和不斷地改善，從而能從體制，制度和政策等發(fā)面得到完善且有效的解決方法.
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隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展和新藥種類的增多,為臨床治療提供了更多選擇。但如果不合理用藥，則不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且極易造成耐藥菌的產(chǎn)生，給人類健康帶來嚴(yán)重危害。由于喹諾酮類與內(nèi)酰胺類藥物是作為臨床廣泛應(yīng)用的抗感染藥物之中的兩種較成熟的藥物，故對(duì)其聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)狀做出綜述。
1 國(guó)內(nèi)耐藥問題的流行
據(jù)文獻(xiàn)[1]顯示,1993.8～1996.5住院病人下呼吸道感染菌對(duì)三代頭孢如頭孢他啶、頭孢曲松的敏感率很高,特別是舒普深的敏感率高達(dá)96%;對(duì)于金黃色葡萄球菌敏感率為100 %。喹諾酮類抗生素環(huán)丙沙星對(duì)幾種常見致病革蘭陰性桿菌的敏感率都很高,在80%;環(huán)丙沙星對(duì)金黃色葡萄球菌的敏感率也在70%。而08年的調(diào)查中[2]的陰性桿菌對(duì)喹諾酮類環(huán)丙沙星、可樂必妥敏感率為50%,頭孢他啶的敏感率為60%,舒普深的敏感率為70%～80%。細(xì)菌種屬發(fā)生變遷,它的耐藥性增強(qiáng),致使臨床控制感染更困難。目前,尚缺乏既安全又有效的單一抗菌藥物治療。其中,金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和糞腸球菌是最常見的革蘭陽性菌,其耐藥性發(fā)展十分嚴(yán)重,β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率很高,而甲氧西林耐藥葡萄球菌屬更是呈現(xiàn)了多重耐藥。
2 聯(lián)合用藥的意義
對(duì)于以上耐藥問題的日漸流行，專家認(rèn)為大部分院內(nèi)感染致病菌尤其是呼吸道感染致病菌多為條件致病菌。因此,嚴(yán)格控制抗生素的使用尤為重要,同時(shí)也能減少耐藥菌的產(chǎn)生。對(duì)于已發(fā)生感染的病人應(yīng)及時(shí)做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),以選擇有效的抗生素。在應(yīng)用抗生素時(shí),要注意抗生素的合理應(yīng)用，合理的聯(lián)合用藥也是預(yù)防耐藥菌產(chǎn)生的重要手段[3]。
抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的意義在于增強(qiáng)抗菌藥物的協(xié)同作用,提高療效;避免誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性;減少毒性較大藥物劑量,降低不良反應(yīng)。而不合理的聯(lián)用反而降低療效,增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性機(jī)會(huì)。因此要嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。以下5種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗生素的參考指征:1)混合感染。2)嚴(yán)重感染。3)感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。4)抑制水解酶的菌種感染。5)為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長(zhǎng)期使用抗生素類藥物者,而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性如結(jié)核菌。
3 國(guó)內(nèi)兩藥聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)狀
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，在使用抗菌藥物中,單一抗菌藥物治療占32.8% ,聯(lián)合用藥占67.2%，在醫(yī)院抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用現(xiàn)象普遍，如呼吸內(nèi)科常用鹽酸左氧氟沙星注射劑+第3代頭孢菌素。這是由于鹽酸左氧氟沙星注劑對(duì)銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌等有良好的抗菌作用,與頭孢曲松等聯(lián)用,可增強(qiáng)療效。
因現(xiàn)在醫(yī)院的ICU感染中，銅綠假單胞菌感染難以控制已相當(dāng)普遍，再加上二重感染，似已成為臨終前的必然之路。故治療銅綠假單胞菌感染須遵循下列原則[5]：（1）直接應(yīng)用強(qiáng)有力的抗生素，減少不合適的經(jīng)驗(yàn)性抗生素的單用，防止引發(fā)耐藥。（2）降階梯治療，一旦有藥敏報(bào)告，應(yīng)選用最強(qiáng)力的抗生素，注意療程，嚴(yán)防二重感染發(fā)生。（3）聯(lián)合用藥是防止產(chǎn)生耐藥的有益措施。目前對(duì)環(huán)丙沙星與β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合應(yīng)用的體外效應(yīng)研究在各報(bào)道中有所差異。但大部分文獻(xiàn)報(bào)道此類組合主要表現(xiàn)出相加和無關(guān)作用。Lorenzo等[6]報(bào)道環(huán)丙沙星與不同種β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合呈現(xiàn)協(xié)同相加作用,但不同組合的協(xié)同出現(xiàn)率不同,環(huán)丙沙星聯(lián)合頭孢他啶或阿米卡星呈現(xiàn)最好的體外效應(yīng)。宦定才等[7]研究發(fā)現(xiàn),環(huán)丙沙星與哌拉西林聯(lián)用以協(xié)同和相加作用為主,無拮抗效應(yīng)。由于阿米卡星與β-內(nèi)酰胺類藥物的較強(qiáng)的協(xié)同作用, 臨床上常將其作為一種治療多重耐藥銅綠假單胞菌的方案,但由于阿米卡星的腎毒性及其在肺部擴(kuò)散濃度較低等因素限制了它的應(yīng)用, 因此環(huán)丙沙星與β-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合對(duì)抗多重耐藥銅綠假單胞菌為較好的選擇。
據(jù)報(bào)道[8],加替沙星與頭孢美唑聯(lián)用后,體外抗菌活性明顯增強(qiáng)，頭孢美唑與加替沙星聯(lián)合應(yīng)用后對(duì)大腸埃希60%為協(xié)同作用,40%為相加作用,沒有拮抗作用;對(duì)肺炎克雷伯菌53.85%為協(xié)同作用,38.46%為相加作用,7.69%無關(guān)作用。故認(rèn)為這可能由于兩類藥物抗菌機(jī)制不同,分別作用于細(xì)菌的DNA螺旋酶和細(xì)菌的細(xì)胞壁,達(dá)到多靶點(diǎn)協(xié)同殺菌的目的,從而提高抗菌活性。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[9]，頭孢硫脒與氟喹諾酮類3種抗菌藥物環(huán)丙沙星、左氧沙星、加替沙星聯(lián)合應(yīng)用后對(duì)革蘭陽性球菌基本表現(xiàn)為協(xié)同作用和相加作用,并以協(xié)同作用為主,無拮抗作用。從作用機(jī)制來看，頭孢硫脒可抑制細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽合成酶,氟喹諾酮類藥物則抑制DNA 旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶[10],兩類藥物多靶點(diǎn)的殺菌作用可能是兩者具有協(xié)同殺菌效應(yīng)的機(jī)制。
以上為體外數(shù)據(jù)，從臨床上看，我國(guó)CAP患者的常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎衣原體等。重癥CAP入院時(shí),往往沒有病原學(xué)診斷結(jié)果,需根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及時(shí)選用抗生素,若選用不當(dāng),可延誤病情。而且重癥CAP患者一般年齡大,主要由革蘭陽性菌感染引起,如患有糖尿病、COPD等疾病,革蘭陰性菌感染機(jī)會(huì)增多。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》對(duì)住院重癥CAP，抗菌藥物可聯(lián)合用藥，旨在增加抗菌覆蓋面，提高抗菌療效，降低毒副反應(yīng)，聯(lián)合用藥原則上限于2種藥物聯(lián)用。由于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的抗菌譜相對(duì)較小,且肺炎鏈球菌對(duì)其耐藥率較高 ,而β-內(nèi)酰胺類抗生素對(duì)非典型致病原完全無效,故新氟喹諾酮類在抗微生物譜方面占有優(yōu)勢(shì)。
4 兩類藥物間配伍禁忌
關(guān)于二者間的配伍禁忌常有報(bào)道；頭孢哌酮鈉與環(huán)丙沙星存在配伍禁忌[11] ,頭孢哌酮鈉與依諾沙星存在配伍禁忌[12],頭孢哌酮鈉與氧氟沙星存在配伍禁忌[13],現(xiàn)已證明頭孢他啶和環(huán)丙沙星也存在配伍禁忌。由此想到第三代喹諾酮類與第三代頭孢菌類抗生素可能存在配伍禁忌,仍有待于進(jìn)一步探討。
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自1909年美國(guó)IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(xué)(Geriatrics)的概念，一個(gè)世紀(jì)以來，美國(guó)老年醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學(xué)得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學(xué)科。1942年成立全美老年醫(yī)學(xué)會(huì)，1945年成立全美老年學(xué)會(huì)，1965年設(shè)立老年人醫(yī)療保險(xiǎn)，1966年開始老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)，1974豐在美國(guó)國(guó)立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀(jì)0年代，設(shè)立老年醫(yī)學(xué)研究基金開始資助本科醫(yī)學(xué)院校的臨床和科研人員探索改進(jìn)醫(yī)學(xué)生課程中的老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學(xué)教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學(xué)科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。
2美國(guó)新型老年醫(yī)療模式
美國(guó)除了傳統(tǒng)的護(hù)理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務(wù)的老年醫(yī)學(xué)診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費(fèi)。設(shè)置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國(guó)的老年病房一般設(shè)立在大型三級(jí)醫(yī)院，由老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生負(fù)責(zé)，專門收治老年患者，并會(huì)同其他專科醫(yī)生對(duì)老年患者的會(huì)診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設(shè)老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導(dǎo)致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折專科診療流程簡(jiǎn)捷，由老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的術(shù)前評(píng)估、圍手術(shù)期處理和術(shù)后亞急性期診療與康復(fù)，可使老年患者盡快手術(shù)、減少并能及時(shí)處理術(shù)后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復(fù)，降低治療費(fèi)用。實(shí)施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復(fù)，但其住院過久可能會(huì)引起活動(dòng)能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)老年患者的康復(fù)理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務(wù)，并負(fù)責(zé)安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)改善社會(huì)和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務(wù)，有利于患者恢復(fù)。開展全面的老年人服務(wù)項(xiàng)目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務(wù)項(xiàng)目是一種為衰弱老人提供基礎(chǔ)診療、預(yù)防、日問鍛煉與娛樂活動(dòng)、急性病診治及慢病長(zhǎng)期管理等全套醫(yī)療保健服務(wù)模式。老年科醫(yī)生定期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容和方式，對(duì)難以解決的病案邀請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診。同時(shí)，為保證老年患者的自主性和獨(dú)立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護(hù)理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，組織召開家庭會(huì)議，商議護(hù)理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國(guó)將退休老人聚居，對(duì)其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務(wù)與支持。大部分老人加入CCRC時(shí)屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎(chǔ)醫(yī)療保健和預(yù)防、及各種生活服務(wù)支持。隨著老年人年歲增長(zhǎng)及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)根據(jù)每個(gè)老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務(wù)和長(zhǎng)期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。
3美國(guó)老年醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)況
美國(guó)于1988年在全美內(nèi)科資格認(rèn)證中加入老年醫(yī)學(xué)專科資格認(rèn)證考核，1995年設(shè)立老年醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)國(guó)家論壇，發(fā)表老年醫(yī)學(xué)和健康保護(hù)白皮書，包括老年醫(yī)學(xué)訓(xùn)練、分布、應(yīng)用的建議和獲政府健康體系資格認(rèn)證人員所必須具備的條件，詳細(xì)列舉了醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)師、研究生、老年病專科醫(yī)生訓(xùn)練、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和資格認(rèn)證的內(nèi)容等。1998年美國(guó)老年病協(xié)會(huì)發(fā)表老年病專科研究生訓(xùn)練指南，明確了老年醫(yī)學(xué)基本教育目標(biāo)、核心教育內(nèi)容及專業(yè)目標(biāo)嘲。目前全美125所醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了老年醫(yī)學(xué)必修課程，旨在醫(yī)學(xué)生中普及老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，不少醫(yī)學(xué)院校還建立老年醫(yī)學(xué)臨床和研究中心。以及122個(gè)老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)基地。老年科醫(yī)生需要經(jīng)過系統(tǒng)性專業(yè)培訓(xùn)和資格認(rèn)證考核，包括取得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位、3年住院醫(yī)生培訓(xùn)后取得行醫(yī)執(zhí)照，以及1．3年老年醫(yī)學(xué)專科培訓(xùn)并通過資格認(rèn)證考核。
3．1老年醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容
美國(guó)老年醫(yī)學(xué)課程設(shè)置合理而全面，主要包括：①衰老的生物學(xué)：基因、生物化學(xué)、細(xì)胞、衰老進(jìn)程的理論。②衰老的心理社會(huì)問題：正常行為、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)、公共衛(wèi)生和政策問題、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和法律、社會(huì)資源和規(guī)劃、對(duì)老年人的態(tài)度、生物心理因素的相互作用。③老年病及老年相關(guān)臨床問題：衰老過程中的器官組織解剖和生理學(xué)、疾病和衰老相關(guān)障礙的病理及病理生理學(xué)、疾病和衰老相關(guān)障礙的流行病學(xué)和自然轉(zhuǎn)歸、評(píng)估和管理。常見問題有外科手術(shù)的評(píng)估、麻醉的選擇、事故和跌倒、住院相關(guān)損害、醫(yī)源性問題、營(yíng)養(yǎng)問題、行為問題、社會(huì)問題。④老年人的評(píng)估和管理：面談和功能記錄、交流和相處技能、老年人體格檢查、特殊臨床試驗(yàn)、臨床診治的做出、病歷的保存、預(yù)防醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、臨床藥理學(xué)、康復(fù)、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)／科間合作、治療的連續(xù)和機(jī)構(gòu)間交接、人道主義關(guān)懷。⑤老年病教育、管理和研究：規(guī)劃的制定和評(píng)估、基本原則和教學(xué)方法、教學(xué)的技能、研究設(shè)計(jì)和方法、研究技術(shù)、文獻(xiàn)回顧和解讀、規(guī)劃的管理。
3．2老年醫(yī)學(xué)研究生課程
研究生課程包括6類內(nèi)容腳。第1類用于達(dá)到BHPr要求的老年病初級(jí)和高級(jí)咨詢專業(yè)人員的質(zhì)量準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。第2類培養(yǎng)教員，保證老年病服務(wù)領(lǐng)域具有合格和優(yōu)秀的師資。第3類培養(yǎng)研究生成為老年醫(yī)學(xué)教育的領(lǐng)導(dǎo)、骨干及學(xué)術(shù)專家。第4類培養(yǎng)研究生成為熟練的老年科醫(yī)師，勝任老年人健康和疾病的診斷和治療。第5類培養(yǎng)研究生的科研能力，包括綜述、制定科研計(jì)劃、科研實(shí)踐及撰寫科研論文等必需技能。第6類培養(yǎng)是為研究生獲得成為醫(yī)學(xué)管理者及從事臨床計(jì)劃、目標(biāo)、評(píng)估等方案制定所必需的知識(shí)和技能，其課程設(shè)置覆蓋了老年醫(yī)學(xué)所必需的所有元素。臨床訓(xùn)練包括初級(jí)醫(yī)療、綜合老年病評(píng)估、院內(nèi)院外患者的咨詢、護(hù)理院的醫(yī)療、家庭醫(yī)療、臨終關(guān)懷和姑息治療、康復(fù)、衰老的心理精神問題、醫(yī)學(xué)倫理、住院患者的救治、老年病的私人門診以及牙科和精神病治療。科研訓(xùn)練包括理論課程和實(shí)驗(yàn)室的實(shí)驗(yàn)、與導(dǎo)師和實(shí)驗(yàn)室成員討論預(yù)實(shí)驗(yàn)問題、復(fù)習(xí)文獻(xiàn)、確定實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、完成實(shí)驗(yàn)內(nèi)容、撰寫論文。管理訓(xùn)練包括健康管理和美國(guó)醫(yī)學(xué)管理者協(xié)會(huì)課程、一些高級(jí)導(dǎo)師課程。
3．3老年病醫(yī)師資質(zhì)證明
老年醫(yī)學(xué)是美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)(AmericanBo．a(chǎn)rdofMedicalSpecialties，ABMS)認(rèn)證的2級(jí)專業(yè)組織。ABMS是美國(guó)醫(yī)師資格監(jiān)督的初級(jí)實(shí)體。主修ABMS認(rèn)證的老年病訓(xùn)練課程的研究生必須完成內(nèi)科學(xué)、家庭醫(yī)學(xué)、或心理／神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師的課程。經(jīng)過1—2年的課程后，通過參加美國(guó)內(nèi)科學(xué)和家庭醫(yī)學(xué)或心理學(xué)和神經(jīng)病學(xué)委員會(huì)組織的考試，可以獲得老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)證書。
4對(duì)我國(guó)老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療和教育的啟示
4．1發(fā)揮現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)與作用
當(dāng)今臨床醫(yī)學(xué)過度的專業(yè)化，不利于身患多系統(tǒng)疾病的老年人，導(dǎo)致他們輾轉(zhuǎn)于各個(gè)專科，得不到及時(shí)、正確、有效的治療，增加了患者、家屬和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，老年科醫(yī)生首先在掌握全科知識(shí)基礎(chǔ)上應(yīng)有側(cè)重的發(fā)展技術(shù)專長(zhǎng)。教師在教育學(xué)生時(shí)，以老年患者整體健康需要為中心，綜合考慮患者生理功能和多種急、慢性病的相互影響，權(quán)衡各種診療措施的預(yù)期效果和不良反應(yīng)，協(xié)調(diào)各專科的會(huì)診意見，多學(xué)科協(xié)作。還要系統(tǒng)考慮患者心理、精神和行為等方面的病癥，以及社會(huì)和家庭環(huán)境因素對(duì)患者健康和功能狀態(tài)的影響。
4．2騎立連續(xù)性健康保障服務(wù)的理念
老年醫(yī)學(xué)在教學(xué)中應(yīng)將醫(yī)學(xué)實(shí)踐從疾病治療延沖割健康管理，使學(xué)生深刻理解健康管理的重要性。時(shí)，注重傳授健康管理知識(shí)、加強(qiáng)學(xué)生健康管理技能的訓(xùn)練。另外，在健康管理中提供連續(xù)性的健康保障服務(wù)至關(guān)重要。老年人常患有多種不可治愈的慢性病，對(duì)其醫(yī)療服務(wù)需要一個(gè)連續(xù)的過程，即老年人在疾病慢性期、康復(fù)期可以在社區(qū)或家中接受繼續(xù)治療或功能康復(fù)訓(xùn)練，如病情反復(fù)再回到醫(yī)院就診。美國(guó)的PACE項(xiàng)目即是一個(gè)比較成功的范例，值得我們參考和學(xué)習(xí)。我國(guó)應(yīng)注重老年人養(yǎng)老保健工作，也需要大力發(fā)展以社區(qū)為基礎(chǔ)的老年健康管理及健康保障體制塒。因此，在教學(xué)中教師還要幫助學(xué)生樹立正確的職業(yè)觀，鼓勵(lì)學(xué)生積極投身基層健康促進(jìn)事業(yè)。
4．3制定合理的老年醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃
老年醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立的學(xué)科，在我國(guó)還沒有得到充分認(rèn)可嘲。雖然，老年醫(yī)學(xué)已納入醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)課程，但教育資源明顯不足，沒有系統(tǒng)完整的教學(xué)組織，理論教學(xué)和實(shí)踐指南不夠完善。因此，高等醫(yī)學(xué)院校必須在政府的支持下，聯(lián)合多方面力量，制定出一套可行、有效的培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)人才的教育計(jì)劃并大力實(shí)施。如在醫(yī)學(xué)院校本科設(shè)置老年醫(yī)學(xué)必修課程，老年醫(yī)學(xué)研究要重點(diǎn)突出老年醫(yī)學(xué)整體特色，在醫(yī)學(xué)生每年度新生招錄時(shí)設(shè)置針對(duì)社區(qū)老年醫(yī)療保健服務(wù)的定向生；在青年醫(yī)生中開展老年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育工作，建立完善的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度“”，加強(qiáng)系統(tǒng)規(guī)范的專科訓(xùn)練，完善老年醫(yī)學(xué)資質(zhì)認(rèn)證制度等。另外，醫(yī)學(xué)院校還應(yīng)重視老年醫(yī)學(xué)課程的設(shè)置，其課程的設(shè)置要符合老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，開發(fā)具有特色的課程，如借鑒美國(guó)的老年醫(yī)學(xué)課程相關(guān)內(nèi)容。
1患者安全流行病學(xué)
2000年美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)“To err is human： building a safer health system”的報(bào)道稱，美國(guó)每年由于醫(yī)療失誤導(dǎo)致醫(yī)療組織有（4.4～9.8）萬患者發(fā)生可以預(yù)防的死亡[1]，成為美國(guó)第8位死亡原因，這引起臨床醫(yī)師、政府管理者、普通公眾的極大關(guān)注，從而打破了人們對(duì)醫(yī)務(wù)人員救死扶傷不犯錯(cuò)誤的神話。對(duì)于ICU而言，由于患者疾病以及治療措施、環(huán)境的復(fù)雜多變導(dǎo)致ICU成為醫(yī)療失誤的高發(fā)病區(qū)，嚴(yán)重失誤竟然可高達(dá)每天39件/100位患者[2-3]。最近一項(xiàng)27個(gè)國(guó)家113家ICU的調(diào)查表明，腸外用藥中用藥錯(cuò)誤發(fā)生率為每天74.5件/100位患者，其中3/4的錯(cuò)誤均為用藥疏漏導(dǎo)致[4]。
ICU超負(fù)荷的工作壓力、各種監(jiān)測(cè)手段和數(shù)據(jù)的解讀等增加了醫(yī)療失誤的風(fēng)險(xiǎn)。例如，藥物的配置和使用、各種輸液管路和引流導(dǎo)管的脫落、人工氣道的阻塞或漏氣、設(shè)備的失靈、設(shè)置的報(bào)警不恰當(dāng)?shù)染浅Ｒ姷氖д`。隨著患者器官衰竭發(fā)生率、監(jiān)護(hù)級(jí)別增高、暴露時(shí)間延長(zhǎng)均會(huì)影響醫(yī)療失誤的發(fā)生[3]。
2患者安全影響因素
2.1職業(yè)倦怠
ICU超負(fù)荷工作以及高壓力的工作狀態(tài)和團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的沖突等因素導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的疲勞、心理應(yīng)激、醫(yī)際關(guān)系不融洽，最終導(dǎo)致ICU醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠的高發(fā)。法國(guó)165個(gè)ICU的2392位護(hù)士（其中80%為護(hù)士，15%為助理護(hù)士，5%為護(hù)士長(zhǎng)）問卷調(diào)查顯示，有嚴(yán)重職業(yè)倦怠的護(hù)士占33%[5]；189個(gè)ICU中978名ICU醫(yī)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重職業(yè)倦怠發(fā)生率更高，占46.5%[6]。ICU護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征發(fā)生率（post-traumatic stress disorder，PTSD）高達(dá)24%（54/230），普通科室護(hù)士發(fā)生率為14%（17/121）（P=0.03）[7]。我國(guó)衛(wèi)生部門調(diào)查結(jié)果顯示醫(yī)務(wù)人員中近1/4有職業(yè)倦怠感；其中公立醫(yī)院的醫(yī)生是職業(yè)倦怠高發(fā)人群，尤其在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生率最高[8]。職業(yè)倦怠的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員抑郁、易怒、情感耗竭、注意力下降、同情心下降，因而會(huì)直接影響工作狀態(tài)和效率，造成醫(yī)療工作失誤發(fā)生，對(duì)患者安全構(gòu)成極大隱患。
2.2團(tuán)隊(duì)合作與溝通
良好的團(tuán)隊(duì)合作和溝通對(duì)患者安全非常重要，良好的團(tuán)隊(duì)合作和患者預(yù)后有明確的相關(guān)性，研究顯示醫(yī)護(hù)合作越密切，對(duì)患者發(fā)生可預(yù)防的負(fù)性事件風(fēng)險(xiǎn)越小[9]；反之，會(huì)對(duì)患者安全構(gòu)成更大的威脅。然而，調(diào)查顯示ICU團(tuán)隊(duì)合作是個(gè)非常突出的問題。調(diào)查24個(gè)國(guó)家共323家ICU的7498名ICU醫(yī)務(wù)人員中發(fā)現(xiàn)，其中71.6%在調(diào)查前一周有沖突經(jīng)歷，其中醫(yī)護(hù)沖突占32.6%，其次為護(hù)士之間（27.3%）、其他沖突占26.6%；有嚴(yán)重沖突經(jīng)歷的高達(dá)53%。多元變量分析顯示沖突的發(fā)生與每周工作時(shí)間、ICU 床位數(shù)、臨終患者的治療、科室內(nèi)部的溝通等因素有關(guān)[10]。
2.3科室的管理和制度
科室的組織以及制度的不完善，各種操作、治療方案沒有規(guī)范化程序化等，均是引起影響患者安全的因素，這些也是導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠的重要影響因素。例如每周工作 小時(shí)數(shù)、每月夜班頻率、休息的安排的不合理，以及團(tuán)隊(duì)內(nèi)部沖突的發(fā)生等，均會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠，影響患者安全[6]。
3加強(qiáng)患者安全問題應(yīng)對(duì)辦法
3.1降低工作負(fù)荷
增加醫(yī)務(wù)人員和床位比例，合理安排一線醫(yī)務(wù)人員排班、休息制度對(duì)保證患者安全是一項(xiàng)非常重要的根本措施。一項(xiàng)納入45名內(nèi)科ICU醫(yī)生和1900名患者的前瞻、隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生半個(gè)月每日值班組和周末休息、同事代查房組相比，患者在ICU的入住時(shí)間、病死率、住院時(shí)間均差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但連續(xù)值班的醫(yī)生組具有更高的職業(yè)倦怠和工作壓力感以及家庭生活的失衡[11]。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登的一項(xiàng)研究顯示，減少ICU一線醫(yī)生的每周工作時(shí)間或輪班周期可顯著減少嚴(yán)重的醫(yī)療事故發(fā)生率[12]。因此，醫(yī)護(hù)人員的休息、睡眠的充分保障對(duì)降低職業(yè)倦怠感非常重要。另外，目前我國(guó)一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的ICU醫(yī)護(hù)人員床位比仍遠(yuǎn)低于指南要求。因此擴(kuò)大醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍對(duì)于減輕工作負(fù)荷和提高患者安全非常重要[13-14]。
3.2提高團(tuán)隊(duì)合作效率和組織管理
團(tuán)隊(duì)的合作和溝通效率與患者安全密切相關(guān)，正規(guī)有效的團(tuán)隊(duì)合作培訓(xùn)非常必要， ICU和航空飛行管理有非常類似之處，因此有人借鑒“crew resource management”（CRM）方案來訓(xùn)練醫(yī)務(wù)人員如何更好地積極參與團(tuán)隊(duì)的決策制定、溝通、表達(dá)自己的觀點(diǎn)等，從而提高團(tuán)隊(duì)合作效率[15]；ICU醫(yī)生的領(lǐng)導(dǎo)和團(tuán)隊(duì)合作能力的重要性在歐洲ICU醫(yī)生資格培訓(xùn)計(jì)劃中已得到充分的體現(xiàn)[16]；另外，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部加強(qiáng)溝通、壓力調(diào)節(jié)培訓(xùn)以及加強(qiáng)組織管理、健康向上的科室文化氛圍建設(shè)，合理排班，改善工作環(huán)境，改進(jìn)管理模式均是提高患者安全的重要舉措[17]。提高各種操作、溝通、治療方案等流程化、標(biāo)準(zhǔn)化的可靠性，減少不必要的變動(dòng)和復(fù)雜化；各種治療、護(hù)理的集束化措施等都是可明顯提高患者安全的手段[18]。
3.3患者安全事故上報(bào)制度
“To err is huma” [1]提示了醫(yī)務(wù)人員要正確面對(duì)和認(rèn)識(shí)自身所犯錯(cuò)誤，建立科學(xué)的患者安全事故上報(bào)反饋制度，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極發(fā)現(xiàn)和匯報(bào)各種失誤或患者安全事件，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)和改進(jìn)[19]是減少各種錯(cuò)誤的有效措施，從而進(jìn)一步減少安全事故的發(fā)生。
3.4提高ICU科主任管理水平
作為ICU科主任，僅僅具有專業(yè)技能和知識(shí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，他們還需要領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)、管理技巧以及團(tuán)隊(duì)內(nèi)外的溝通能力的提高；ICU科主任的領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)對(duì)患者的病死率和預(yù)后有著重要的影響[20]；另外，科主任提高對(duì)患者信息、數(shù)據(jù)的收集、鑒別以及確保團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者信息的有效溝通和把握，減少信息誤差等能力對(duì)患者安全的保證均很重要[21]。因此ICU科主任不僅僅是醫(yī)療的承諾，更重要的是還要加強(qiáng)自身的管理能力和素質(zhì)。
3.5加強(qiáng)多學(xué)科合作
加強(qiáng)和藥師、營(yíng)養(yǎng)師、呼吸治療師等多學(xué)科密切合作和溝通可顯著防范各種ICU安全事件的發(fā)生。其中藥師的參與對(duì)患者安全越來越受重視，ICU患者的病理生理復(fù)雜，因此需要臨床藥師指導(dǎo)藥物的劑量、配伍、滲透性、肌酐清除率等各種個(gè)體化合理用藥方案，提供藥物相互作用等藥物安全建議減少用藥錯(cuò)誤和不良反應(yīng)。重視研究ICU用藥錯(cuò)誤的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施，積極發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤，提高用藥安全[22-23]。
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（收稿日期：2013-07-04）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.12.035
