時間：2023-06-07 09:28:53
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇外科護理綜述，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1資料與方法
1．1一般資料
隨機抽取開展優質護理服務前、開展后我科手術患者各200例做電話回訪，開展前200例(對照組)，男117例，女83例；年齡8～69歲，平均年齡39．5歲；開展后200例(觀察組)，男97例，女103例；年齡6～63歲，平均年齡45．5歲。2組性別比、年齡差異無統計學意義(P>0．05)。
1．2回訪內容
主要針對患者滿意程度作為電話回訪主要內容，具體為手術環境評價、是否熱情接待微笑服務、安排是否及時、是否全程細致服務，提供術后方便物品；術畢是否扶您下床并告知注意事項，能否為您解答疾病相關問題，對回答您是否滿意等共8項內容，最后總結滿意度，≥95分為非常滿意，90一94分為較滿意，<90分為不滿意。
1．3優質護理實施方案
1．3．1深入理解、正確認識新型護理模式2010年7月我院許多臨床科室相繼開展了“優質護理服務工程”活動，尤其呼吸內科、泌尿外科、血管外科等科室開展較早，筆者最早學習時，認識較為膚淺，認為就是住院部臨床護士從以治療性護理到深化基礎護理的的轉變，而門診手術室因患者所做都是門診小手術，基本不涉及基礎護理問題，所以認為此項活動與門診手術室關系不大。通過進一步學習，才逐步加深對此項活動的認識，認識到此項活動的開展是社會發展、人們生活水平提高的必然要求，先進的護理服務理念是提升服務品質的基礎性J。護理人員只有具備了正確的認識，才能更大發揮個人的主觀能動性，工作的成效才更高。
1．3．2主動熱情接待患者，微笑服務：護士應具備服務主動熱情、說話耐心細致，微笑服務的服務理念，給患者以親切可信任之感，這是改善護患關系的前提。
1．3．3充分發揮溝通的重要作用：語言是一門心靈的藝術，具術室有無窮的魅力，是人們交流思想、傳遞信息的重要工具更是一種護理手段。美好的語言能給人以溫暖、安慰、鼓勵、平等的心理感受，能解除患者的心理負擔及不良心理刺激，使身心處于最佳狀態，促進早日康復舊J。
1．3．4合理排班，以患者為中心，實行彈性排班制度。多年來，遵照固定的排班方式，可適應一般狀態的工作安排。若有工作量的變化，則不能周全安排。現在的排班則有一定的靈活性，依據手術多少靈活機動掌握，以患者為中心，力求為患者提供全程關懷細致的服務。
1．3．5依據患者需求，為患者準備毛巾、梳子、發圈、拖鞋等。患者術畢，體表難免會有血跡污漬，工作人員為其擦拭后，若患者有更高要求可提供毛巾等。而腳部手術患者術后因包扎多數不能穿進自己的鞋子，科室應備有拖鞋等。科室從患者實際需求出發，為患者準備小毛巾、發套、一次性水杯等，患者術畢有專門休息區，待患者無任何不適可離院。
1．3．6進行科室專業知識學習，提高自己的理論文化水平。護士具有良好的技術和全面的知識才更容易得到患者的信任，是實現和諧護患關系的橋梁。門診手術室要求科室護士能掌握常見手術如：乳腺纖維瘤、包皮過長、小兒包莖、體表脂肪瘤、淋巴結活檢、腱鞘囊腫等的疾病的診斷、鑒別診斷、手術要點、常見并發癥、護理要點等知識。只有具備豐富的專業文化知識才能夠與患者進行更有效地溝通，才能為患者盡快恢復正常工作和生活發揮重要作用。
1．3．7與時俱進，學習新的手術及傷口護理方法。時代在發展，患者的需求也相應在發展，患者不僅要求順利手術，對于術畢敷料的舒適性、方便性、傷口美觀等都有更高要求。根據實際情況，科室護士學習新型傷口護理方法，運用新型敷料等對患者康復起到重要作用。
1．3．8所有手術患者術畢均在病歷上留有手術室工作電話，要求每一位工作人員認真接受患者咨詢聽取患者需求，若有不懂的問題應及時請教各專業專家，為患者排憂解難提供方便快捷的服務。
1．4統計學分析應用sAs8．0統計軟件，計量資料以孟±s表示，采用￡檢驗，尸<0．05為差異有統計學意義。
2結果
觀察組的總滿意度為98．5％高于對照組的87．5％，差異有統計學意義(尸<0．05)。見表l。
3討論
3．1優質護理服務是護理學科及社會發展的需要。通過開優質護理服務示范工程活動，促進了護士的主動服務意識，使來診患者身心處于愉悅狀態接受手術，增強對科室及醫護人員的信任，增強戰勝疾病信心，促進患者康復。
3．2促進了科室護士的學習熱情，提高了護士的綜合素質。活動的開展促使護士積極學習專業理論知識，改善服務態度，通過為患者解決問題也提高了自己的成就感，最大限度體現護士的價值，，使護士能感受工作的快樂，而患者更是直接受益，從而達到一個良性運轉過程。
3．3促進了護患和諧，扭轉了原來有事就把患者指給醫生的行為，改善了因護士對相關專業知識不熟悉、不了解而不能為患者就相關問題解釋到位等原因造成的不良護患關系。
3．4提高了患者的滿意度。開展此項活動以來，接受門診手術患者及家屬對我科滿意度均在98％以上。
1文獻的概念及其分類
文獻是通過載體記錄的知識，載體是文字語言附著物，是物質形態。從古至今，載體有竹簡、紙張、磁帶、磁盤、光盤等。科技文獻是記錄、保存、交流和傳播科學知識和思想的一切著作的總稱。其分類包括：①一次文獻即原始文獻。②二次文獻。在一次文獻基礎上加工而成，常稱為“檢索工具”，如目錄、索引、摘要等。③三次文獻。通過檢索工具（二次文獻）收集原始資料（一次文獻），加工整理成的綜合性文獻資料，如綜述、述評、年評、指南等。④零次文獻。
未成文的口頭傳遞的信息，或手稿之類的資料，即還沒有傳播載體。
從上可以看出，綜述既不同于原始論文，不屬一次文獻，也不是論文的摘要、索引或書目，不屬二次文獻，而是一次文獻高度濃縮的產物，是把多篇相關文獻綜合加工而寫成的三次文獻。因此，綜述包容的信息量大、反映學術動態快，是獲取信息、促進科研、指導實際工作的有效途徑。
2文獻綜述的特點
綜述包括現狀綜述——成就性綜述、回顧性綜述——動態性綜述和專題爭鳴性綜述三種。其特點如下：①資料來源是拿別人的文章做自己的文章。②研究對象是文獻資料，不是人或動物。③內容涉及面廣，信息濃縮、精煉。④敘述性的表現手法，以事實為基礎，在充分占有資料的基礎上進行適當的評論。⑤引文多，有很強的參考性。
3撰寫文獻綜述的必要性與重要性
信息時代的特點如文獻數量多、增長快，內容分散，重復交叉，語種增加，知識老化加速，質量下降，時滯嚴重等，呼喚著護理綜述文章的出現，使其顯得非常必要。此外，綜述是知識再創造的研究（科研分為創造知識、修改知識、綜合利用知識），寫作綜述是科學研究的重要步驟，是促進護理學科發展、成熟，促進人才成長的重要環節。再則，綜述提供回溯檢索文獻線索等，以上說明文獻綜述的撰寫顯得非常重要。
4寫作步驟
4.1選題
①選取護理工作中急需研究、解決的問題。②選取位于學科前沿，有一定超前性，能反映新成果、新技術、新動向或矛盾焦點的問題。③選取自己熟悉或有一定研究基礎的題目。④選題要大小適度。⑤希望在雜志發表的綜述，應注意期刊的要求。總之，選題要實事求是，量力而行，掌握四個相符：與個人主觀條件相符、與自身客觀條件相符、與護理進展現實相符、與自己今后的研究方向相符。
轉貼于
4.2收集文獻資料
4.2.1對文獻數量和質量的要求：①數量要求。>40篇，有人提出初始收集資料最好>100篇。②質量要求。年代分析，文獻發表的年代越近越好，近3年最好，至多不超過5年；專業分析，資料來自本專業學術期刊、核心期刊的論著性文章；國別分析，資料來自本課題研究的先進國家、權威機構、有威望的專家；主題分析，引用資料的主題與自己的選題相同或相近。
4.2.2收集方法：①順查法。順年查找，由遠及近。②逆查法。由近及遠，從當前開始，倒查近3年或5年的文獻。③追溯法。又稱篇后文獻檢索法，是利用已發表綜述后的參考文獻進行追溯查找的方法。
4.2.3檢索工具：有目錄、索引、文摘等類型。①中文工具。《中文科技資料目錄》（醫藥衛生）、《國外科技資料目錄》（醫藥衛生）、《全國報刊索引》（自然科學技術）、《中國醫學文摘》和《國外醫學》等。②英文工具。美國《醫學索引》（IM）、荷蘭《醫學文摘》（EM）、美國《生物學文摘》（BA）、美國《化學文摘》（CA）等。③聯機與光盤。中國生物醫學光盤數據庫（CBMDISC）、中國學術期刊（光盤版）、美國國立醫學圖書館聯機數據庫（MEDLINE）等。④網上檢索。中國生物醫學數據庫、美國國立醫學圖書館數據庫、中醫藥信息檢索系統網上數據庫等。
4.2.4檢索途徑：①題名途徑（主要按書名、刊名檢索）。②著者途徑（按作者姓名檢索）。③分類途徑（按文獻所屬學科類查）。中國圖書分類法規定，“R”是醫藥衛生，如R4為臨床醫學，R47為護理學，R248為中醫護理學，R5為內科學等。④主題途徑（按規范化術語即主題詞查）。
4.3整理加工文獻
①閱讀（瀏覽、粗讀、精讀；應確定優先閱讀的文獻）。②整理、分類、篩選。③綜合組織（可按主論點、分論點組織論證材料，確定論證方法，安排層次結構）。④擬定提綱，完成全文。
近年來，隨著人們健康觀念的不斷增強，越來越多的人對外科護理質量有更高的要求，這就需要醫院積極尋找合適的方法來提高外科護理質量。2021年，我國衛生健康委員會開展了“患者滿意、社會放心”的系列活動。這一活動體現了國家對護理事業的重視，但我國目前護理服務的質量仍存在一定問題，需要醫院及時采取措施進行改進。在本次研究中，主要通過期望值和感知值對醫院管理服務進行評價，具有一定的可靠性和保障性。對肝膽外科護理質量進行研究，不僅有助于縮小感知值和期望值之間的差距，增強住院患者的良好感受，還有助于提高現有護理能力，提高患者滿意度。本次研究采取問卷調查法，對300名肝膽外科住院患者進行調查。研究內容是尋找影響護理質量的因素，并提出具體化解決策略。在研究過程中通過對期望值和感知值的分析，發現肝膽護理過程中存在的問題，以提升肝膽護理的效率和能力。在對期望值和感知值進行測評時，主要從以下三方面入手：肝膽護理是否具有可靠性；肝膽護理能否滿足患者實際需要；肝膽護理能否有助于患者身體康復。通過對這三方面的研究不僅可以增強肝膽外科護理的專業性，也可以更好地促進肝膽外科護理事業的健康快速發展。本研究主要包括：查閱文獻，撰寫綜述；確定課題，設計研究方案；設計問卷，確定量表；開展相關調查；回收整理問卷；統計學分析；撰寫論文。通過此種研究設計可以使研究內容更全面，研究結果更科學準確，可以更好地為肝膽外科護理發展提供理論指導。
肝膽外科護理質量的現狀
本文通過抽樣調查的方法對護理質量發展現狀進行了分析，分析結果表明，在被調查的300名住院患者中，有71.2%的女性患者對護理質量不滿意，有28.8%的男性患者對護理質量不滿意。由此可見，女性患者對護理質量的要求遠高于男性患者。肝膽外科護理質量是多方面相互作用的結果，一旦護理過程中一方面出現問題，會直接影響肝膽外科整體護理質量的提高。但是在研究過程中，相關研究人員往往只看到了某一方面因素對護理質量的影響，而忽視了其他因素的作用，這在一定程度上導致了研究結果覆蓋性較差，很難滿足患者的實際需要。
哪些因素影響著肝膽外科護理質量
肝膽外科護理質量的影響因素包括：①醫護人員業務能力較弱。現階段主要面臨的問題是肝膽護理人員專業性較差，缺乏專業護理知識。②醫護人員數量較少。肝膽患者在治療期間往往需要全天進行護理，但由于醫護人員數量較少，難以進行合理的調配，很難滿足每位肝膽住院患者的個性化需求。在專業化護理過程中，也經常會出現少數護理人員照料整個肝膽科室患者的情況，這會使患者產生不良心理情緒。③醫護環境不理想。在護理過程中，可能由于醫院的基礎設施不夠完善，出現墻壁沒有扶手、病床沒有護欄的情況，這會直接影響患者對護理的滿意程度。④缺乏和患者之間應有的交流。由于專業醫護人員較少，所以在實際護理過程中，可能會出現未經患者允許就直接治療的情況，此種情況不利于建立良好的醫患關系。患者對護理質量的期望值期望值指的是患者對護理服務的滿意程度，在患者的護理認知過程中起著關鍵作用。通過對住院患者期望值的分析可以發現，住院患者主要關心服務內容是否正確、是否給予病人足夠的尊重、藥物分發是否及時。以上三者在一定程度上直接影響護理質量和水平，所以需要從這三方面入手采取策略進行研究。同時，護士對患者病情的關心程度、護士服務的時間長短、護士的護理專業度，對護理質量的影響較小，患者的關注度不高，但醫院方面也應給予相應的重視。患者期望值過高可能會造成與原有的心理預期不符，這就給醫院和醫護人員提出了更高的要求。醫院應緊跟醫療技術發展步伐，引進相應醫療設備器械，加強基礎設施建設，不斷提高肝膽外科護理質量。醫護人員在進行肝膽護理的過程中，需要及時關注患者身體疾病的發展狀態，關心患者的心理健康，避免患者出現煩躁、焦慮等不良情緒，多和患者進行交流，為患者排憂解難。
患者對護理質量的感知值
感知值指的是患者對護理質量的心理感受，是影響護理質量提高的重要方面。通過對住院患者感知值的分析可以發現，住院患者主要關心護士衣著是否干凈得體、服務內容是否正確無誤、護士服務過程中態度如何，以上三者是住院患者最關心的部分，是影響護理質量的關鍵因素。同時，護士是否會給予患者個性化關心、護士是否及時了解患者病情發展、護士是否服務禮貌，對感知值的影響較小，患者的關注度不高。肝膽外科住院患者在實際住院過程中，往往會出現期望值和感知值之間差別較大的情況，導致患者不滿意現有的護理方式和護理質量。基于此問題，醫院要從多方面入手，對管理服務過程進行調整，要不斷提高醫療服務管理策略，增加服務接觸，簡化服務流程，提高護理質量和水平。護理質量改進策略為了更好地改進肝膽護理質量，可采用以下幾個策略：①提高醫護人員的專業化水平。醫院要定期開展專業化培訓，教授醫療器械的使用方法，不斷提高醫護人員的理論水平和專業技術能力。②要對人員進行合理分配。醫院在護理人員分配過程中要堅持宏觀調控的原則，要從醫護人員充分的科室中調出部分人員到其他科室，實現人力資源的合理分配。③要增加護理人員的數量。醫院中肝膽外科護理質量不高與該科室護理人員較少有關，應不斷引進相關人才，提高醫護人員比重，解決原有的護理過程中所存在的問題。④要改善護理環境。醫院要不斷引進先進醫療設備，建立護理保障體系，改善患者住院環境。護理質量提升方向提高護理質量需從宏觀層面上進行調整，具體可從以下方向入手：①加強有關護理質量的宣傳教育。醫院要定期組織護士學習優質護理工作服務方案，提高其護理意識和護理素養。②以患者護理質量的滿意度為目標。在肝膽外科護理質量提升過程中，要結合患者實際需要，從多維度制定提升策略，不斷滿足患者心理需要。③實行責任負責制度。在肝膽外科護理質量提升過程中，要將責任具體到個人，一旦發生意外情況，應追究相關負責人的責任。④完善相關醫療制度。醫院為更好地提高肝膽外科護理質量，應制定明確的規章制度，對原有醫療條款進行詳細化處理，不斷豐富護理制度的內容，提高護理的專業化程度，滿足患者的實際需要。肝膽外科護理是醫療管理過程中的重要組成部分,提高肝膽外科護理質量對肝膽患者具有重要的意義和價值。因此,本文已對其影響因素和改進策略進行了相關論述,相信在不遠的將來,醫護人員可以不斷提高自身專業化水平,為肝膽外科護理提供高質量服務,不斷滿足肝膽患者的護理需要,促進肝膽外科護理事業的健康繁榮發展。
作者：王娟 單位：白銀市第一人民醫院
關鍵詞: 護士;防護;職業危害
護理人員因工作性質、工作環境的特殊性,常常暴露于各種現存或潛在的危險因素中,容易造成突發性或慢性職業危害,成為職業暴露中的高危群體。隨著人們對院內感染及職業性危害認識的逐漸提高,護士職業防護問題普遍受到重視,只有充分認識職業危害因素并進行有效的防護,才能降低對護士的自身傷害。醫院中外科護理工作的特點是:急診多、搶救多和工作強度大。因而外科護士所面對的職業危害,筆者感受頗深,現將外科護士常見的職業危險因素及防護對策介紹如下:
1 外科護士常見的職業危險因素
1.1 生物因素:大量存在的生物因素是自然環境的組成部分,但其中某些生物或其產生的生物活性物質,可以作為致病因素或傳播途徑,對外科護理人員的職業健康產生不利影響。目前主要的有害因素為細菌和病毒。
1.1.1 細菌:葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌等廣泛存在于各種分泌物、排泄物及患者用過的器具中,從而通過開放的傷口、呼吸道、血液、皮膚等途徑感染外科護理人員。
1.1.2 病毒:常見有肝炎病毒、艾滋病病毒(HIV)、冠狀病毒,以呼吸道及血液傳播最為常見、多見。外科患者往往情況緊急,病情危重,開放傷口多。護士常在未明確有無潛在傳染病前即投入對患者的搶救和處置;術后患者病情不穩定,變化快,在爭分奪秒搶救患者的危急時刻,忽略了自身的防護;外科病房日常工作中,輸血、采集血液標本、體液引流、引流等較多,使外科護士頻繁接觸患者的血液、體液、分泌物及排泄物,這些均使外科護士極易被感染,不僅造成自身感染,還會成為疾病傳播媒介。其中乙肝、丙肝、艾滋病是最常見、最危險的感染性疾病。上述三種病毒可通過輸血、血制品,或使用被病毒感染的注射器針頭、采血用具而發生感染。另外,乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、HIV還可在唾液、膽汁、尿液、乳汁、汗液、陰道分泌物及胸腹水中檢出。感染途徑常見于:針刺傷及通過黏膜或非完整性皮膚接觸引起的感染,進行日常護理操作后手部的帶菌等。
1.2 物理性因素:
1.2.1 利器傷:臨床護理工作中最常見的多是針刺傷和安瓿割傷。有臨床報道,在西安市3所三級綜合醫院對680名臨床護士進行調查,發現臨床護士被銳器刺傷年人均3?5次,其中74?5%被污染針頭所刺傷。
1.2.2 噪聲的影響:外科病房的噪聲主要來自多參數監護儀的機器聲、電話鈴聲、電動吸引器、機械車輪的摩擦、器皿的碰撞、金屬門窗的開關、床頭呼叫器的報警聲、工作人員的談話等。根據研究,幾個人大聲談話,距離5 m所產生室內噪聲的生壓級為80 dB,砰然關門聲為82 dB,醫院病房的國際噪聲標準容許生壓級為38 dB。噪聲強度在50～60 dB時即能產生相當大的干擾,正常人在>45 dB的環境中長期工作,聽力系統、內分泌系統、心血管系統均遭受不同程度的損傷,導致疲勞、煩躁、頭痛、聽力下降、血壓升高等反應。
2 防護
2.1 加強護士的職業安全教育,提高護士防護意識,是減少職業損傷的關鍵。加強對護理人員的管理和教育是減少職業危害的有效措施之一,加強職業損傷防護知識的宣傳教育,提高護理人員的自我防護意識,建立完善操作規程,督促檢查預防措施的執行情況,安全操作,從根本上減少危害的發生。嚴格執行護理操作常規和消毒隔離制度,執行全面性防護措施,規范操作行為,培養良好的操作素質。在此基礎上,建立護理人員健康檔案,定期為護理人員進行體檢,并接種相應的疫苗。
2.2 血源性疾病感染的防護:工作中要嚴格執行各項護理技術操作規程,遵守消毒隔離制度,堅持標準預防原則,遵守醫院有關醫療垃圾管理的規定。護士在進行護理操作時,把護理對象作為傳染病患者看待;當預料可能有血液、體液迸濺時,要帶好個人防護用品,同時嚴格按規定處置銳器,減少及避免銳器傷意外發生;嚴格管理醫療費棄物,所有醫療費棄物都應分類放入有標識的塑料袋,統一處理。
2.2.1 利器傷的預防:防止利器傷的關鍵在于:加強對護理人員預防利器傷的特殊教育,使護理人員養成良好的工作習慣,增強護理人員的自我防護意識,糾正導致利器傷的危險行為。處理針頭時要仔細、認真,針頭、注射器使用后立即放入醫院統一使用的耐刺、防滲漏的利器盒內,不能亂丟;禁止將使用的污染針頭重新套上針頭套,禁止用手直接接觸使用后的污染針頭;禁止用手分離污染的針頭和注射器;靜脈輸液完畢后,將頭皮靜脈針頭分離,置于利器盒內,避免自傷;鋸、掰安瓿時注意掌握力度,以免用力過猛掰碎安瓿自傷,必要時可用紗布保護。
2.2.2 規范洗手:正確洗手是預防感染傳播最經濟有效的措施。在護理工作中,存在以下情況時均要認真洗手:接觸患者前后;脫手套后;被血液、分泌物污染后;接觸被污染的器械后。2000年衛生部頒布布的《醫院消毒技術規范》對洗手的指征、方法均有明確規定,護士要養成洗手的習慣。
2.2.3 提倡戴手套:外科護士進行各種護理操作時,均有可能接觸到患者具有傳染性的血液、體液,必須戴手套、口罩、防護眼鏡;若手部有破損時,在接觸患者的血液、體液護理時,應用防水膠布包扎傷口,帶雙層手套。研究表明:如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套,醫務人員接觸的血量要比未戴手套時減少50%以上。這足以說明戴手套的重要性。
2.3 噪聲的預防:工作中盡量減少噪音,操作迅速、輕柔;選擇噪聲小、功能好的儀器設備,并定人定期檢查、維護;及時解除報警的原因;工作人員做到四輕:說話輕、走路輕、關門輕、操作輕;電話鈴聲設置在合適的音量并及時接聽;做好患者和家屬的心理護理,使他們配合治療。
3 討論
針對外科護理的工作特點,護士面對的多是外傷患者,病情復雜多變,經常接觸患者開放性傷口、血液、體液、分泌物等,而各種理化因素與不良的工作習慣對外科護士的健康有直接的損傷及潛在影響。護理人員要客觀正確認識職業性質,不斷學習,更新知識,了解本專業業務發展趨勢,理論與實踐相結合,在平凡的崗位上實現自我價值。提高自我防護意識,做好日常防護措施,讓危害杜絕在萌芽狀態,從而使外科護理中的職業性損害降到最低限度。
總之,外科護理中的職業危害是多因素的,重在防護,應從提高自我防護意識,增進防護知識和技巧,改善工作環境三方面著手。這三方面,不僅是個人行為,還應得到醫院管理者和相關部門及科室領導的重視,使防護措施從個人行為上升為組織行為,使各項防護措施落實到實處,才能促進外科護士的身心健康。
參考文獻
[1] . 骨科及普外科護理糾紛的原因分析及對策[J]護
理管理雜志,2004, (06)
目的探討責任制整體護理在胃腸外科優質護理服務中應用的效果。方法選取重慶巴南區人民醫院胃腸外科2014年6月至2015年11月收治的568例患者為研究對象。以2014年12月至2015年4月收治的279例患者為對照組，以2015年5～11月收治的289例患者為觀察組。對照組實施胃腸外科常規護理，觀察組患者實施責任制整體護理。對比兩組患者責任事件、差錯事件的發生率，基礎護理質量評分及危重患者護理質量評分及對護理服務的滿意度。結果對照組責任差錯事件發生率為3.9%，技術缺陷事件發生率為2.5%，基礎護理質量為（83.2±5.4）分，危重患者護理質量為（82.9±6.7）分；觀察組分別是0、0、（94.7±3.5）分及（92.6±1.7）分，兩組比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論責任制整體護理可以提高基礎護理及危重患者的護理質量，提高護理滿意度，減少差錯事件發生，值得臨床應用。
【關鍵詞】
整體護理；護理工作；胃腸外科手術；責任制；優質護理
胃腸外科手術患者眾多，并且患者多合并嚴重營養不良，而護理人員趨于年輕化，業務水平、專業技能參差不齊，導致科室護理質量一時難以保障在高水平并持恒[1]。在競爭越來越激烈，由以往的“以病為主”已轉化為“以人為本”的今天，如何科學安排護理工作、合理利用現有護理人力資源、充分激發護理人員的工作熱情，切實提高護理質量，成為亟待解決的首要問題[2]。重慶市巴南區人民醫院積極響應2010年衛生部印發的《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》的要求，在病房實施責任制整體護理的優質護理服務收到良好效果，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取重慶市巴南區人民醫院胃腸外科2014年6月至2015年11月收治的568例患者為研究對象。另將2014年12月至2015年4月收治的279例患者作為對照組，其中男150例，女129例；手術患者209例，非手術患者70例。將2015年5～11月收治的289例患者作為觀察組，其中男156例，女134例；手術患者213例，非手術患者76例。兩組患者在性別、手術類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1護理方法
1.2.1.1對照組
對照組根據手術患者或非手術患者分別實施胃腸外科常規護理。
1.2.1.2觀察組
觀察組患者實施責任制整體護理。（1）組建護理小組：在病區護士長指導并直接領導下，根據全科護士資歷、職稱、學歷、專業知識、護理操作技能、協調組織能力及本科病床數，將所有護士分為責任組長、責任護士、輔助護士、護理學員4個等級，分屬3個責任護理小組。（2）制訂護理組長責任：組長由本科護理骨干、護師以上職稱、護理經驗在5年以上、大專以上文憑、責任心強、理論知識扎實、業務技能熟練、組織管理能力強、并通過科室考核的護士擔任。組長負責分管本小組護理人員的排班及護理質量。組長固定上白班，保證8h在崗，24h負責。組長在患者入院后做出護理診斷、評估并制訂相應的護理計劃，負責分管所在護理組患者的所有治療、護理及搶救過程。負責定期組織本小組護理人員進行學習護理知識、技能，給予技術指導、及時解決疑難問題，負責嚴把管理質量，并定期向護士長匯報工作。（3）制訂各級護士崗位職責。①由胃腸外科有一定護理工作經驗、通過科室培訓考核的中年資護士擔任責任護士，在組長指導下負責本小組患者的治療、護理、搶救過程。②由本科培訓并通過考核的低年資護士擔任輔助護士，負責清點本組患者的用藥、并配置輸液中藥物，參與患者搶救工作。③由新入職的護理人員擔任護理學員，在輔助護士指導下完成本小組患者的生活指導及基礎護理。（4）實行APN排班制度。APN排班總體思路是按A班（8：00~16：00）、P班（16：00~0：00）、N班（0：00~8：00）三班的原則安排班次，并對護士進行層級管理。護士長每周四排好下周排班，表明各組分管床號即可，由責任組長及責任護士分管病床，由責任組長制訂每天小組內的排班表，并每天提前10min到達病房，了解本小組患者情況、巡視病房，與組內醫生、當班責任護士進行溝通，并根據患者病情、危重程度、數量分至各個責任護士。
1.2.2觀察指標
（1）對比兩組患者護理質量：包括責任事件、差錯事件的發生概率，基礎護理質量評分及危重患者護理質量評分。（2）對比兩組患者對護理服務的滿意度，護理滿意度調查問卷由護理部設計并經相關專家審定，分為不滿意（0分）、基本滿意（5分）、滿意（10分）3個等級，在兩組患者實施護理后發放問卷，共發放568份，全部收回，有效回收率為100.0%。
1.3統計學處理
所有數據均采用Excel2007整理，應用SPSS22.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者護理質量比較
觀察組責任差錯事件發生率、技術缺陷事件發生率、基礎護理質量及危重患者護理質量評分明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。
2.2兩組患者護理滿意度比較
觀察組護理滿意度各項目評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
3討論
責任制整體護理模式是一種近年新型的護理模式，根據科室患者情況及護理人員自身素質分為不同小組，并在組內配置不同級別的人員，分責任到組，由護理小組責任組長全權負責，實行APN排班，不僅彌補護理人力資源配置不足、年輕護理經驗不足、中晚班人力不足的缺點，并通過定期學習、上級指導下降等方式，提高護理人員業務水平，進而提高護理質量[3]。本研究結果顯示，觀察組責任差錯事件發生率、技術缺陷事件發生率、基礎護理質量及危重患者護理質量評分明顯優于對照組，且觀察組患者護理滿意度較對照組高。提示這可能與責任到人，分工明確，減少交班變動，護士工作態度改變，由過去的被動服務改變為主動服務有關[4-5]。責任組長主動深入病房，與患者溝通，了解本組內患者病情及需求，并與醫生及責任護士溝通，對所負責小組的患者治療和護理掌握在心，及時主動為患者服務，故差錯事件減少，護理滿意度得到提高[6]。
綜述所述，責任制整體護理模式體現了護理價值觀，在一定程度上不僅提高護理工作整體水平，而且完善了護理服務體系，在一定程度上深化了護理服務內涵，推動了優質護理服務示范工程的開展和實施，責任制整體護理可以提高基礎護理及危重患者的護理質量，提高護理滿意度，減少差錯事件發生，值得臨床應用。
作者：柏玉華 徐蘭 單位：重慶市巴南區人民醫院神經外科 重慶市璧山區人民醫院老年科
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中國現代藥物應用(期刊級別:國家級期刊 ) issn:1673-9523 cn:11-5581/r 郵發代號:80-705 周期:半月刊 出版地:北京 主管單位:中華人民共和國衛生部 主辦單位:中國水利電力醫學科學技術學會 中國現代藥物應用期刊簡介 《中國現代藥物應用》是中華人民共和國衛生部、中國醫院協會編輯出版的學術期刊，半月刊，設有論著、短篇論著、專家論壇、專題報道、綜述、臨床醫學、藥物與臨床、實驗與基礎研究等多個欄目，讀者對象為從事臨床和醫學基礎研究的醫務工作者。
欄目設置
論著、短篇論著、專家論壇、專題報道、綜述、臨床醫學、藥物與臨床、實驗與基礎研究；臨床研究、臨床案例、中醫中藥、藥物研究與鑒定、藥物質量控制、藥品檢驗、藥物經濟學、衛生論壇、檢驗論壇、診治分析、誤診分析、醫學影像技術、醫院建設與管理、醫藥教學、康復論壇；內科疾病、外科疾病、婦產科疾病、兒科疾病、五官科疾病、腫瘤科疾病、血液內分泌疾病；醫技檢查與臨床診斷、神經系統疾病、結核病、呼吸系及胸部疾病、老年疾病、骨科疾病、 循環系統疾病、皮膚性病；藥學進展、藥物制劑、藥事管理、呼吸系統用藥專欄、神經科藥物專欄、循環系統用藥專欄、感染科用藥專欄、 兒科用藥專欄、中藥及天然藥物專欄、婦產科用藥專欄、消化系統用藥專欄、泌尿系統用藥專欄、精神科用藥專欄、五官科用藥專欄、皮膚性病科用藥專欄、代謝疾病及內分泌系統疾病用藥專欄、男科及泌尿系統用藥專欄、抗病毒藥物專欄、傳染病藥物專欄、抗結核病藥物專欄、老年病藥物專欄、心血管系統藥物專欄、中西醫結合用藥專欄、抗艾滋病及感染性疾病藥物專欄、生物制品專欄、抗微生物藥物專欄、激素及影響內分泌的藥物專欄、用藥指南、藥事組織、制劑技術、調查研究與分析、臨床醫學信息學、醫院數字化、臨床與護理工程、醫療設備維修與管理、醫學圖書與情報、護理園地、醫院建設與管理、經驗薈萃等.
【關鍵詞】護理記錄；問題；對策
【中圖分類號】r47【文獻標識碼】a【文章編號】1004-4949（2013）01-0067-02
外科手術患者多，危重患者多，護理記錄內容多，時間長， 歷經各班護士之手，客觀上造成護理記錄單質量不統一，因此，保證護理記錄單書寫質量尤為重要，是減少醫療糾紛的重要環節。現將外科護士在書寫護理記錄中的主要問題與對策綜述如下。
1護理記錄中存在的問題
1.1護理評估不確切：缺乏對患者全身情況的深入了解及全面掌握，以致入院評估不準確，甚至錯誤。只注重外科情況，沒有記錄同時存在的內科疾患（如未記述是否有高血壓、糖尿病病史等），因而不能正確全面地反映患者的病情。對于新入院患者院外帶入的褥瘡，接診護士未如實填寫部位、大小、深度并與患者或家屬溝通。不正確的評估，既與病情或治療要求不相符，也使我們在制定護理措施時忽略本來存在的一些護理問題，失去針對性。
1.2基礎護理內容少：護士主要記錄的是醫囑的執行情況， 而對于基礎護理的記錄很少。例如昏迷患者，長期臥床患者無皮膚情況的記錄，留置導尿的患者無更換尿管的記錄等。普遍存在著只重視記錄患者的病情和治療，跟著醫療活動在記流水賬，沒有反映出護理活動的行為。如為患者更換引流袋、擠壓引流管、做健康宣教、指導功能鍛煉、協助患者翻身等，在書寫護理記錄時沒有詳細、及時記錄這些護理行為，從記錄中不能體現出護士付出的勞動及價值。
1.3護理記錄缺乏連貫性：包括對急診的患者未記錄入院原因，入院后的病情。對患者病情的變化、診療情況、護理效果、活動情況缺乏及時、連續、動態的追蹤記錄。
1.4護理記錄缺乏客觀性：對患者的病情進行主觀性的描述，在記錄中使用諸如“病情尚平穩”、“呼吸困難較前減輕” 等等無法衡量和模棱兩可的語言。再如描述：患者行胃大部切除術，術中順利，出血不多，安返病房。護士所描述的就不是客觀資料，因為病房護士未參與手術過程，未見到術中情況。應該按要求記錄麻醉方式、手術名稱、術中出血量、輸血輸液量、麻醉清醒時間、返回病房時間、臥位、傷口引流情況、生命體征及注意事項。
1.5護理記錄缺乏及時性：當患者發生病情變化時未及時記錄，待病情進一步惡化時再進行回憶性描述。常見臨下班時回顧性的將各時間段的病情及落實的護理措施進行補記， 記錄不及時，出現關鍵的內容漏記，由此導致記錄與實際的出入。
1.6護理記錄缺乏完整性：往往對重點細節缺乏有效記載： 如患者出現病情變化時通知醫生的時間及處理措施；患者私自外出時發現的時間及通知醫生的時間；患者拒絕做某種治療、檢查時未記載或有記載但未引用患者的原話等等。同時， 護理告知缺乏體現：如患者術前注意事項、禁食時間、留置尿管、胃管的意義等，均應給患者詳細說明，同時做好記錄。否則，術晨患者因進食影響手術而責怪護士未交代清楚，必然引起糾紛。
1.7護理記錄與醫療記錄不相符：由于資料收集的渠道不同，判斷能力的差異，部分患者與家屬提供資料的不準確性， 導致醫護記錄矛盾。在住院、主訴、甚至診斷等各方面不一致，外科患者的手術方式，以及行何種手術等記錄不一致，手術時間、病情變化等有出入。危重患者記錄單執行處置的時間與臨時醫囑不一致，病情描述有分岐，例如患者意識的描述，護士形容的是譫妄，而醫生記錄的是淺昏迷。醫護記錄相沖突，這些都會在醫療糾紛中引起評議。
2對策
2.1強化外科護士法律觀念與防范意識：加大護理病歷法律地位的宣傳力度，增加護士的法律風險意識、證據意識及自我防范意識，使其認識到一旦出現護患糾紛，護士要面對患者訴訟，書寫護理記錄不單純是記錄病情為患者建檔，還是訴訟時的法律依據。要從法律的角度規范護理記錄的書寫，遵照科學性、及時性、真實性、完全性的原則，要求護士做到3個隨時、3個重點、3個不能有。即有病情變化隨時記，發現護理問題隨時記，特殊檢查，治療用藥及手術前后隨時記；重點記錄客觀事實，重點記錄護理行為，重點記錄確實做過的事；主觀描
、判斷、結論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其詞記錄不能有。使護士從觀念上轉變，思想上重視，行動上落實，樹立醫療糾紛重在防范的意識。
2.2加強學習，培養護士臨床專科護理能力的觀察：外科是手術科室，要加強對專科理論、病情觀察內容的培訓，護士要熟練掌握好本專業的理論知識和操作技術（如心肺復蘇術， 呼吸機，監護儀的使用方法），尤其要提高觀察發現、分析和解決問題的能力。對于手術患者，危重患者應結合患者的臨床表現，根據專科特點規范護理記錄的書寫程序，對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄。護理觀察貫穿于護理工作的每個環節，要掌握觀察的方法、內容、范圍和途徑，記錄真實、可靠、及時清楚，病情描述確切、簡要、重點突出、層次分明、認真、準確、規范地記錄，養成隨時觀察、隨時記錄的習慣。
【關鍵詞】 骨筋膜室綜合征； 預防； 護理
Abstract：Osteofascial compartment syndrome (OFCS) occurs at earthquake，war and calamity accidents of exploitation or shipping as a sudden trauma.In earthquake，especially，the incidence rate is 3%-20% in all wounded patients，it is up to 40% at highrise collapse accidents.It is one of the most serious complications of the skeletal trauma.It will induce AFR(acute renal failure)，AMP(amputated extremity) or even death without early and correct treatment.OFCS is reviewed in this paper about its prevention and nursing，combined with correlative data，reports and technical views in recent years，for the purpose of improving the correctness and validity of the treatment，and reducing the incidence rate.
Key words：osteofascial compartment syndrome;
prevention;
nursing
骨筋膜間室綜合征(又稱擠壓綜合征)，是創傷骨科領域中最嚴重的并發癥之一。嚴重者可致急性腎功能衰竭甚至危及生命［1］。資料報道，地震傷中此綜合征占地震傷員比例的3％～20％；在高層建筑倒塌中，發生率高達40％［2］。我國5. 12汶川大地震造成該并發癥較多，為此就骨筋膜間室綜合征的預防和護理作以下綜述。
1
骨筋膜綜合征預防
骨筋膜室綜合征(osteofascicl compartment syndrome，OCS或OFCS)形成，是一個連續的進行性的病理過程，對于擠壓傷和嚴重創傷者，應立即給予護理干預處理。
傷后懷疑本征者，應松解一切敷料及外固定物。因為只要肌肉組織處于腫脹或受壓狀態，即會發生微循環減弱，就會發生缺血、缺氧，只是程度不同而已，重者將發展為OFCS。
(1)冷療
損傷早期可局部冷敷，低溫可降低毛細血管通透性，減少滲出，減輕局部組織的充血、出血，減少局部組織耗氧量，達到減輕腫脹、阻止形成嚴重的肢體腫脹的目的。但要注意，冷敷時間不得超過30 min，一般為15～ 30 min［3］。同時，注意觀察皮膚的溫度、感覺、顏色。
(2)熱療
損傷后3～ 4 d后可采用熱敷或其他熱療方法［3］，促進局部的血液循環，減輕疼痛，改善供血。
(3)抬高患肢，引流
腫脹持續不消退，極易導致OFCS的發生，采用抬高患肢的方法，使患肢抬高15°～ 30°，利于血液、淋巴液回流。但抬高時間不宜過長，防止因性供血不足而加重缺血。如果出現患肢末端皮膚顏色變蒼白時，說明動脈供血不足，應放平患肢。筆者經臨床實踐證實，在抬高患肢的同時，做患肢肌肉主動或被動收縮運動，利用肌肉收縮和舒展功能，促進血液回流，增加供血能力，可防止肢體抬高時造成的供血不足以加快消除肢體腫脹。
(4)應用藥物
①早期可應用20％甘露醇藥物，消除組織水腫，減輕腫脹，減輕壓力。為保護腎臟功能，對甘露醇用量有學者做了研究，結論：應用甘露醇125 ml／8 h，半量甘露醇(125 ml)與全量甘露醇(250 ml)療效相同，并顯著降低了并發急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)的發病率［4］，值得借鑒。但若患者無尿不得使用甘露醇［5］；②快速靜脈輸注生理鹽水已被推薦用于預防壓傷所引起的ARF。補液量不足、補液速度慢等成為汶川地震救治積壓傷綜合征傷員中腎功能損害發病率較高的原因之一［2］。
2
OFCS癥狀與體征
Harry發現，OFCS臨床發現最快可在創傷發生30 min后出現，并將其概括為“6P征”，即：感覺異常、被動牽拉痛、壓力增高、皮膚蒼白、麻痹、無脈，但有學者認為不一定無脈。
創傷后持續性劇烈疼痛且進行性加重，肢體出現與原發損傷不符的劇痛，這是骨筋膜室內神經受壓和缺血的早期信號。當骨筋膜室內壓力繼續升高時，組織受壓嚴重，缺血加劇，神經纖維功能喪失，遠端肢體疼痛可減輕，甚至消失。
骨筋膜室內壓力增高到一定程度時，供給肌肉血液循環的小動脈關閉，但壓力遠低于患者的收縮壓，還不足以影響患肢主要動脈血液，此時肢體遠端脈搏雖然存在，趾毛細血管充盈時間仍屬正常，但肌肉可能已發生缺血，所以肢體遠端動脈搏動的存在并非是無OFCS形成的標志。即OFCS發生后大動脈的搏動不一定會阻斷消失，不能把遠端動脈搏動的存在或消失作為判斷OFCS是否發生的指標［6］。
OFCS是一種進展性疾病，初始期，即剛發生時癥狀不明顯，僅表現局部疼痛、腫脹，隨病情發展，出現相應區域麻木、感覺異常、運動障礙。特征性或有意義的表現是兩點分辨覺、輕觸覺和被動牽拉試驗陽性。
3
判斷標準
損傷肢體出現進行性腫脹，肢體直徑增大，皮膚張力增大，隨之皮膚變硬，皮膚發亮或有水皰形成，疼痛加劇，皮膚蒼白、發紺、感覺過敏或遲鈍，被動伸展引起劇烈牽拉痛，多普勒探查肢體動脈減弱或消失，即可診斷為OFCS。
4
護理原則及具體措施
4. 1
一般處理
(1)制定護理計劃;(2)盡快建立靜脈通道;(3)抗炎，抗中毒性休克護理;(4)必要時吸氧，注意保暖;(5)患肢制動，減少搬動，防止在搬運過程中，再次增加損傷血管和組織的可能性;(6)立即留置導尿，觀察每小時尿量。
4. 2
手術治療和非手術治療護理準備
(1)行深筋膜切開減壓是關鍵的治療措施，原則是應早期、徹底減壓，消除失活肌組織。護士應盡快準備好皮膚與手術相關的各項檢查。（2）對骨筋膜室內壓力相對較小，疼痛較輕的患者，可采用保守治療，但有多數學者認為，OFCS唯一的治療手段就是在其加重之前，在肌肉發生缺血性改變尚可逆轉之前即給予有效的減壓治療。一旦發生嚴重缺血持續超過6 h即無逆轉可能，此時無論采取任何方法都無效。因此，要嚴密觀察、果斷處理、不能拖延等待觀察時間［6］。
4. 3
監測骨筋膜室內壓力
Schwartaz認為，對懷疑本征者，應監測筋膜室內壓，如壓力為30～ 40 mmHg時應嚴密觀察，壓力>40 mmHg時應診斷為本病。并立即解除患肢局部壓。
4. 4
凡為OFCS者，應立即置患肢與心臟水平制動，放松包扎的外敷料，不可抬高患肢，以免降低肢體內動脈的血壓，加重血循環障礙。
4. 5
手術過程護理注意點與切口管理護理
（1）確診為OFCS者，護士應快速做好術前準備，協助醫生行切開減壓術；（2）手術切開減壓應在無菌條件下進行；（3）特別注意不用止血帶的情況下行切開手術；（4）勿縫合皮膚，可用凡士林條或0. 9％氯化鈉加慶大霉素紗條覆蓋傷口；（5）注意保護切口，密切觀察切口及周圍情況，有無顏色改變、有無滲液及滲液性質；（6）保持周圍環境清潔，病室每日照射或使用消毒液噴灑地面；（7）定期做切口分泌物培養，合理應用抗生素。
4. 6
手術后觀察內容與護理
（1）觀察患肢動脈搏動情況，皮膚溫度、感覺及肢體運動情況，特別注意做好記錄；（2）若出現皮膚溫度仍有降低趨勢，皮膚紫紺，肢體麻木，疼痛不緩解甚至加重，應考慮是否減壓不徹底、不充分或遲發性筋膜室內壓力增高，應立即報告醫生采取治療措施和護理措施；（3）密切觀察尿量、尿的顏色及性質。因為OFCS形成后和行切開減壓后的局部血液循壞改善后，大量壞死組織的毒素可被吸收進入血液循環，可引起腎臟損害，可造成水電解質紊亂、酸中毒、高血鉀等并發癥。
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【關鍵詞】 PDCA;臨床護理;質量管理
美國質量管理專家戴明(W.EdwardsDeming)于20世紀50年代提出的質量管理工作循環(PDCA循環)又稱“戴明環”是全面質量管理的基本方法。由于其運轉程序嚴謹,管理層次多樣,適用于各類管理,被國內外各行業在強化內部管理中證明是一種行之有效的方法。這一規范化的科學管理程序,已被諸多領域所采用,也被我國廣大護理工作者應用于護理領域的各個方面,包括臨床護理,護理教學,護理管理,社區護理和健康教育等諸多方面。我們通過查閱文獻,將PDCA理論在臨床護理中的應用進展綜述如下。
1PDCA理論的具體內容[1]
1.1PDCA理論的4個階段PDCA理論的4個階段包括:①計劃階段P(Plan)。包括分析現狀,找出問題;分析產生問題的原因;找出影響問題的主要因素;制定措施計劃4個步驟。②實施階段(Do),實施措施計劃。③檢查階段(Check),調查效果。④處理階段(Action),包括:標準化已取得的成果;提出未解決的問題,轉入下一個PDCA循環。
1.2PDCA理論的特點
1.2.1周而復始PDCA循環過程的4個階段不是運行一次就完結,而是周而復始地進行。一個循環結束了,解決了一部分問題,可能還有問題沒有解決,或者又出現了新的問題,再進行下一個PDCA循環。
1.2.2大環帶小環類似行星輪系,一個公司或組織的整體運行體系與其內部各子體系的關系,是大環帶動小環的有機邏輯組合體。
1.2.3階梯式上升PDCA循環不是停留在一個水平上的循環,不斷解決問題的過程就是水平逐步上升的過程。
2PDCA理論在臨床護理中的具體應用
2.1基礎護理基礎護理是護士特有專業理論、專科知識、專業技能的具體體現。護士職業道德的核心是“利他”和“助人”[2]。大部分治療性護理均不能給患者帶來愉悅與舒適,而基礎護理能給患者帶來愉悅感受[3]。陳玉萍等[4]將PDCA循環應用于基礎護理質量中,對4個病區實施PDCA循環管理,實施前基礎護理總合格率及患者總滿意率分別為70.0%、67.4%,實施后分別為98.7%、96.7%,實施前后比較,差異有統計學意義(均P
2.2預防和控制趙書敏等[6]將PDCA循環應用于預防腎移植術后患者肺部感染中,對實施腎移植手術的患者隨機分為PDCA組和對照組,PDCA組腎移植術后6個月內肺部感染率顯著低于對照組,χ2=7.40,P
2.3疼痛管理劉志霞等[13]將PDCA循環應用于癌癥患者疼痛的管理中,具體做法是:計劃階段分析患者對疼痛用藥的心態以及在用藥中存在的不足,強化學習疼痛的評估方法,明確三階梯止痛法的護理,對疼痛用藥做出個性化及有針對性和科學性的管理。使患者能正確認識疼痛規范用藥的重要性,配合用藥,大大提高了止痛效果,減輕了患者痛苦,護患關系更加融洽。
2.4控制血液透析期間體重的增長崔銀杰等[14]將PDCA循環用于控制血液透析(HD)患者2次透析期間體質量的增長。由2次透析期間體質量增長>5%的占50.2%降到應用PDCA管理法后的21.3%(P
2.5促進腦血管病患者康復護理李小云等[16]為了提高腦血管病患者急性期后的生活質量,尋找腦血管病康復護理的新途徑,對80例腦血管病患者進行PDCA循環康復護理。結果80例患者機能障礙明顯改善,提高了生活質量,減輕了家庭與社會負擔。在檢查階段[15]所應用的檢查方法是:首先自我檢查,其次進行住院中與出院評估,與入院時進行對比;最后請康復及神經科專家親臨檢查、指導,肯定成績,指出問題,由患者和家屬評選出優秀的康復護士,以全面了解患者康復情況及康復護理實施情況。
2.6圍術期導管管理張空等[17]將PDCA循環用于圍術期導管管理,將患者分為對照組和PDCA組,比較兩組患者導管脫落的發生率,導管脫落發生率由4.66%降至0.59%,差異有統計學意義(P
2.7急救藥品管理楊俊華等[18]將PDCA循環運用于臨床急救藥品管理中,實施階段采取的方法主要是:進行人員培訓;確定階段目標;由護士長和總務護士將急救藥品編號并將失效期寫于包裝盒的開口處,按照變更登記本的順序依次放于搶救車內,已使用的藥品,及時補充并進行變更登記,始終保持藥品的基數和定位,每日由總務護士檢查急救藥品,并與夜班護士交接做好記錄。運用PDCA管理急救藥品,縮短了工作流程,提高了護理管理工作效率,改善了護患關系,提高了患者滿意度,使急救藥品管理更加科學化、規范化、程序化。保證了急救藥品的用藥安全,提升了護理質量。
3總結
PDCA在臨床護理工作中的作用:①改善護患關系,減輕患者痛苦,提高病人滿意度,減輕家庭與社會負擔,提高生活質量。②提高護士工作滿意度,激發工作積極性。③提高護理人員的素質,科學地安排工作內容。④不斷總結經驗,提高工作水平,使護理質量持續改進,形成了質量管理的良性循環體系。
綜上所述,PDCA是一種科學化、規范化、標準化的全面質量管理方法,已被我國諸多護理學者應用,通過實施PDCA可有效提高護理質量,規范護理管理,有助于醫院護理質量的持續提高。
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1 臨床資料
1.1 一般資料 選擇2013年1月-2013年6月本院收治的120例患者，均自愿參加本研究，符合倫理委員會相關要求，年齡20～64歲，平均（46.4±11.6）歲， 治療前病程1月～34月，平均（20.3±5.6）月，其中，男67例，女53例，胃癌患者31例，結腸癌27例，消化道穿孔16例，膽囊結石27例，胰腺炎19例，均排除先天性心臟病、顱內損傷、肺部損傷等其他臟器嚴重損傷 。隨機分組，兩組一般資料比較無差異，P>0.05。
1.2方法 觀察組采取“以人為本”人性化護理，堅持：1）接診時，熱情、大方，照顧周到，態度和藹，親切，對患者提出的問題仔細回答，以笑容緩解患者恐慌、憂慮；2）護理人員查房時，耐心、細致，進行輸液時告知患者及家屬，保持病房干凈、整潔，營造良好的住院環境；3）及時向患者解釋疾病發生原因。進展，以及講述疾病治愈相關事例，提高患者治愈疾病信心，緩解其與家屬緊張、憂慮情緒，促進預后；對照組采取常規護理模式。
1.3效果評價[2]：調查患者及家屬滿意度，并對護理質量進行評分，滿分10分，滿意：9-10分；比較滿意：8-9分；一般滿意：6-8分；不滿意：<6分，總體滿意率=1-（不滿意人數/總調查人數）%；同時觀察患者住院時間、并發癥發生率。
1.4統計學處理：采用SPSS17.0統計軟件對各項觀察指標進行統計分析，P<0.05，差異明顯。
2 結果
2.1兩組患者對護理質量評價比較 觀察組總體滿意度、護理質量評分均優于對照組，P<0.05，差異明顯，具體見表一：
2.2兩組患者住院時間、并發癥發生率比較：觀察組住院時間、并發癥發生情況均優于對照組，，P<0.05，具體見表二：
3討論
護理在疾病治愈過程中發揮重要作用，良好、有效的護理可減輕患者痛苦，促進傷口愈合，有利于疾病治愈。隨著臨床對護理干預措施的愈加重視，相關研究愈加深入，更過有效、有利、先進的護理模式逐漸被重視、采納。“以人為本”的人性化護理模式由Watson提出，重視人性科學，采取人性化護理干預措施研究結果較為一致。綜述：人性化護理可促進患者預后，緩解醫患關系，具有重要價值。
參考文獻：
【關鍵詞】 骨科； 下肢深靜脈血栓； 預防護理
中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2013）32-0150-03
深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內不正常的凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病[1]。是臨床上的常見病、多發病，也是骨折和骨折術后的常見并發癥。特別是髖關節置換術后靜脈血栓栓塞和肺栓塞的發病率為45%～57%，而髖部骨折手術的血栓并發率達36%～60%[2]。嚴重者可導致肺栓塞，甚至死亡，嚴重影響患者的預后和生活質量。因此，有效的預防措施能避免和減少下肢深靜脈血栓的形成，在臨床護理工作中顯得尤為重要，現將從危險因素、基本預防、物理預防及藥物預防并結合近幾年的相關文獻的預防護理做如下綜述。
1 危險因素
DVT是血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態三種因素綜合作用的結果[3]。
1.1 血流滯緩
骨折后由于制動、石膏固定、牽引等引起血流緩慢。手術中脊髓麻醉或全身麻醉導致周圍靜脈擴張，靜脈流速減慢；手術中由于麻醉作用致使下肢肌內完全麻痹，失去收縮功能，術后又因切口疼痛和其他原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態，致使血流滯緩。
1.2 靜脈壁損傷
正常的血管內膜作為一個生理屏障。可防止血小板的聚集以及凝血系統激活，當血管內膜損傷后，血小板發生聚集，釋放活性物質，并進一步加重血小板的聚集和附著，故促進血栓形成。骨科患者大多有外傷患者，創傷可造成血管壁廣泛損傷，加上手術損傷局部組織而傷及靜脈血管壁，輸注各種刺激性強的高滲性溶液，以及在同一靜脈反復穿刺等。
1.3 血液高凝狀態
術前禁食水、術中體液丟失導致血容量較少，血液呈高凝狀態。術中輸血以維持正常的血容量，而庫存血常有相當數量的血塊和碎粒，輸入這些碎粒可誘發血栓形成[4]。術后一些止血藥物的使用也增加了血液的凝固狀態。術后體液不足，進食少也是也使血液處于高凝狀態。
1.4 其他因素
高齡、吸煙、肥胖、女性、口服避孕藥、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、糖尿病、心血管疾病以及有嚴重外傷史的患者其深靜脈血栓形成的風險明顯增高[5]。大面積燒傷、長骨骨折、創傷，其中下肢擠壓傷、髖膝關節手術其誘發深靜脈血栓的發生率高達50%[6]。非O型血的人其深靜脈血栓形成的危險因素比O型血的人群更高[7]。髖關節手術中骨水泥的使用也使深靜脈血栓形成的風險增加[8]。
2 預防護理
2.1 基本預防
2.1.1 護理評估 （1）術前：評估患者既往健康狀況及其對當前狀況的影響，對下肢深靜脈血栓形成的危險因素進行正確評估，詳細詢問病史行血常規、凝血酶原時間、出凝血時間等測定，對血液黏稠度高者應采取必要的預防措施。評估患者心理狀態，對疼痛的耐受性以及了解手術類型，手術時間及疾病等。對高危人群做好術前預防非常重要。（2）術后：術后48 h內對年齡大的患者應特別關注，約50%的深靜脈血栓發生于術后1 d，30%則發生于術后48 h[9]。嚴密觀察患肢的血液循環情況，及肢體的顏色、溫度及肢體的腫脹情況，術后每4 h檢測患肢的周徑與健側對比，如發現明顯增大或患者主訴皮溫升高、腫脹加劇、皮膚紅紺則應提高警惕，必要時行多普勒超聲檢查。在術后2 d，應觀察D-二聚體的變化[10]。
2.1.2 健康宣教 向患者及家屬講解深靜脈血栓形成的因素及后果，引起其重視及提高警惕性，加強心理護理，建立良好的護患關系。及時有效的和患者溝通，了解患者的心理狀態，主動傾聽起主訴，消除其心理障礙，建立良好的信心。
2.1.3 環境 病室環境應安靜、清潔、舒適保持適應的溫濕度有利于靜脈回流，一般溫度在18 ℃～22 ℃，濕度40%左右。衣著應寬松。
2.1.4 指導 抬高患肢并保持患肢抬高，高于心臟20～30 cm。窩旁或小腿下不要再單獨墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，妥善固定傷口引流管，保持引流通暢，止因引流不暢造成傷口出血、腫脹，形成血腫而影響靜脈回流[11]。多協助患者做抬臀翻身等動作。注意衣著要寬松，注意肢體保暖，床上活動是避免運動過大，多做深呼吸，增加膈肌運動，在病情允許的情況下，應盡早下床活動，以利于促進血液回流。
2.1.5 生活指導 飲食要清淡，低鹽低脂高纖維素、維生素、優質蛋白飲食，多食新鮮蔬菜、瓜果、黑木耳等，降低血液黏稠度，多飲水（2000～3000 ml/d），防止血液濃縮既可補充血容量又可降低血黏稠度[12]。保持大便通暢，以免便秘時腹壓增加，影響下肢靜脈回流。吸煙者要戒煙，以免尼古丁刺激血管引起收縮[13]。
2.1.6 保護血管 下肢血栓發生率是上肢的3倍[14]。因此應避免在下肢進行輸液。在進行靜脈穿刺時，應根據患者情況合理的選擇血管，避免在同一血管進行反復的穿刺，盡量減少刺激藥物的輸注，應選擇較粗的血管，輸入速度應緩慢，同一穿刺部位持續滴注不超過48 h[15]。拔針后按壓時間不宜過長，避免局部血栓形成，穿刺部位如出現炎癥反應，立即重新建立靜脈通道。
2.2 物理預防
2.2.1 早期功能鍛煉 靜脈血栓發生時間在傷后或術后1 h～22 d，其中3 d內發病者占53.2%，可見早期活動的重要性[16]。可以根據患者情況進行主動或被動運動，如肌肉的等長收縮，一些關節的屈伸運動，對于一些清醒長期臥床的患者，每天進行下肢肌肉的按摩，由遠端到近端，15～20 min/次，4～6次/d，若踝關節能活動，應盡早進行踝關節的主動活動。病情允許的患者應鼓勵其盡早下床活動。術后早期進行無痛功能鍛煉，術后2～5 h物作用過后，即開始鼓勵做功能鍛煉；根據病情術后當天即開始鼓勵患者行踝關節的背屈和伸屈被動活動，雙側小腿關節伸屈內外翻運動1～2次，3 min/次。逐漸過渡到主動運動，以促進靜脈回流。術后1～2 d，行雙側小腿關節環轉運動，早中晚共3組，每組順逆時針環轉各，30～50次，3～5 min/組。術后3～7 d距小腿關節環轉運動，做3組，5 min/組。完成順逆時針各50次，股四頭肌等長收縮運動，每次收縮持續2～3 s，20～30次/d，共60 min。術后8～14 d在以上的基礎上，根據患者情況適當加大運動量。行功能鍛煉時應觀察和傾聽患者的主訴如有不適應立即停止功能鍛煉[17]。
2.2.2 下肢靜脈加壓泵 肢靜脈加壓泵通過足踝部、小腿或大腿的氣囊充氣對患肢形成規律的壓迫，促進下肢靜脈血流回流，充氣后較長時間的松弛過程有利于動脈血液灌注，改善下肢微循環狀態[18]。使用的時候應注意時間和壓力，并注意觀察局部皮膚的溫度及血供，避免損傷，對于有外周動脈性疾病和急性期的深靜脈血栓應禁用。
2.2.3 足底靜脈泵 底靜脈泵是模仿人正常行走和負重時的情況，由1個可以膨脹的足底緩沖器和1個專用的腳套組成，通過軟管與壓力泵相連，當足底緩沖器膨脹，產生壓力，足底靜脈受到壓迫，血液向足背流動，促進腳和腿的血液循環，增加靜脈血流速度，因此可以降低深靜脈血栓的發生。充血性心力衰竭和深靜脈血栓急性期的患者應禁用。
2.2.4 等級彈力襪 等級彈力襪自下而上對下肢產生循序遞減的壓力，起到下肢靜脈并促進下肢深靜脈回流，提高血流速度減輕淤滯。確保下肢靜脈血液的良好循環，使患肢腫脹、疼痛等癥狀的消失[19]。選擇彈力襪時應根據患者的年齡、手術等級及手術時間進行選擇。
2.2.5 人力擠壓法 進行人力擠壓腓腸肌可加速下肢靜脈血流速度，改善靜脈瘀血狀態，促進下肢血液循環，從而有效的防止深靜脈血栓的發生。腿部肌肉尤其是比目魚肌和腓腸肌存在許多靜脈竇，這些靜脈內的血液幾乎只能依靠肌肉泵的作用才能向心回流，方法簡單，經濟適用，而且效果顯著，患者容易接受[20]。
2.3 藥物預防
2.3.1 低分子肝素 低分子肝素是臨床上目前預防深靜脈血栓運用最廣泛的藥物，其優點半衰期長，出血危險性小，常見方法為低分子肝素0.4 ml皮下注射1次/d，用藥期間應觀察患者全身皮膚，注意有無出血傾向并檢測凝血酶時間，嚴重肝腎功能不全者慎用[21]。對于高DVT風險手術，予以肝素直接抗凝劑，可延緩或阻滯血液凝固，一般使用方法為5000 U肌注術前2 h開始，術后每8 h注射1次，直至出院[22]。
2.3.2 利伐沙班 利伐沙班（10 mg/次，1次/d）在骨科手術患者中預防深靜脈血栓具有效性及安全性。在預防髖膝關節置換術后血栓栓塞療效方面，利伐沙班顯著優于低分子肝素，而其出血發生率較低[23]。
2.3.3 血栓通 髖關節置換術后第1天，靜脈滴注450 mg血栓通，1次/d，療程為兩周[24-25]。
3 小結
綜上所述，深靜脈血栓是多種因素所致，并且易危及生命。近年來也受到了醫護人員的高度重視，作為護士更應熟悉和掌握其相關知識。通過患者及家屬實施有效的健康宣教并采取有效的預防護理措施，降低了深靜脈血栓的發生，讓患者及早康復，提高生活質量。
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【關鍵詞】護士；腰背痛；原因分析；對策
腰背痛是臨床最常見的癥狀之一，是以背部疼痛為代表的一組癥狀群或癥狀綜合征[1]，是成年人常見的疾患，護士患腰背痛現象普遍存在，這與其工作性質和特點有密切的關系。而護理工作在病人的康復過程中起到舉足輕重的作用，護士的身心健康可以直接影響到護理工作的質量，影響到病人的滿意度，并且最終可以影響到護理隊伍的穩定性。本文通過對我院普外科護士腰背痛發生的相關因素進行研究、分析，從而提出相應的對策，以減少護士職業損傷。
1 對象與方法
1.1 調查對象 我院普外科護士50名，樣本納入條件： 1年護齡以上； 排除有內臟器官牽涉痛、 腎疾病、 腫瘤和感染性疾病等引起腰背痛的疾病。均為女性，年齡21-41歲，平均（28.75±2.42）歲。
1.2 調查方法 采用自行設計的問卷調查，問卷內容包括：① 一般資料：年齡、護齡；②發生腰背痛的頻率：從未出現、偶爾出現（每月不超1次）、經常出現（每月1-3次）頻繁出現（超過每月3次）；③腰背痛是否影響工作、生活；④是否因腰背痛就醫；⑤發生腰背痛的因素（含5個小項目 ）；⑥哪些操作容易致腰背痛（含6個小項目 ）；⑦是否接受過力學原理的相關知識培訓。現場發放問卷， 不記名答卷， 現場收回。發放問卷50份，收回 50份， 有效回收率 100 %。
1.3 分析方法：應用 Exce ll軟件進行構成比統計分析。
2 結果
2.1 護士發生腰背痛的頻率 10%護士從未出現腰背痛，而90%護士不同程度出現腰背痛，見表1。
2.6 50名護士中，41名護士表示沒有接受過力學原理的相關知識培訓，占82%，只有9名護士表示接受過力學原理的相關知識培訓，占28%。
3 討論
3.1 護士的腰背痛患病率高于其他職業人群 研究結果顯示， 90%的護士有不同程度的腰背痛，高于工業行業職工 （ 11 . 53% ）、 飛行員（ 32 . 30% ）、 中學生 （ 55 . 10% ）[2]。
3.2 臨床護士腰背痛原因分析
3.2.1 職業特殊性 護理臨床工作具有高度的特殊性，是一項腦力和體力相結合的工作，而重復或靜態的不良姿勢如彎腰或身體扭曲會增加脊柱壓力造成脊柱受力不均是發生腰背痛的主要危險因素，且該因素暴露與腰痛的發生存在效應劑量關系[3]，本研究結果顯示，長時間彎腰工作、工作量大、工作壓力大是護士發生腰背痛的主要因素，搬動病人、翻身、傾倒引流液是普外科護士最容易導致腰背痛的操作，在日常護理操作中，護士每日從事大量需要彎腰的工作，脊柱長期處于彎曲負重狀態， 加劇了腰椎間盤勞損、 退變， 從而大大增加了腰背痛的機會，成為腰背痛的高發人群。
3.2.2 護齡與發病率呈正相關 由于脊柱椎間盤和韌帶隨著年齡的增長而發生退行性變化[4]，護士工作時站立、 彎腰操作較多， 長時間固定姿勢使腰肌疲勞而得不到放松、 肌力減弱，隨著護士從事臨床護理工作年限增加，腰背痛的發生率增加，本研究顯示，護齡5年則發生率為100%，兩者呈正相關，與諸麗萍[5]的研究相一致。
3.2.3 缺乏自我保護意識及相關培訓 在本研究中，36%護士認為腰背痛影響了工作和生活，但只有12%護士因為腰背痛就醫，就醫率低，這說明腰背痛還未引起護士人群的足夠重視， 人們的自我保健意識不強。調查發現有 82% 的護士參加工作后未接受過力學原理相關知識的培訓，在學校教科書中雖有簡短介紹，但并未得到實際應用。這導致臨床護理人員在操作中自我保護意識及知識嚴重匱乏，暴露了醫院在此方面培訓的嚴重不足。護士大多從事較多基礎生活護理工作，但卻因缺乏相關培訓，不會很好地運用人體力學的原理護理患者， 是迫切需要解決的問題。
3.3 對策
3.3.1 醫院管理者及個人應高度重視 醫院管理者要高度重視護士的腰背痛問題，應配備足夠的人力，充足的搬運設備，同時改變病房不合理布局，改變物品放置位置，改善病房設施，豐富護士業余生活，緩解護士超負荷工作及職業緊張狀態。臨床護理人員要重視自我保健意識，有意識地保護腰部，合理利用力學原理， 重視并注意應用正確的工作姿勢， 日常主動加強腰背肌鍛煉，做好腰背痛的防范，同時勞逸結合、注意保暖、增強自身的心理承受和調節能力。
3.3.2 加強培訓 護士發生腰痛與培訓不足有關， 因此預防中的主要措施應為護士提供相關的在職培訓項目[6] ，護士入職時即應該進行職業防護教育及人體工程力學的培訓，注重把培訓地點轉向病房， 加以現場演示， 糾正工作不良姿勢，合理利用力學原理，來減輕自己的勞動強度， 如兩腳分開站立、 屈膝挺胸，運用腹部及大腿較有力的肌肉， 不要將重物遠離身體等， 能夠大大減輕工作中腰背部肌肉的負擔， 避免腰背痛的發生。
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