時間：2022-04-23 11:56:38
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇外科論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1．1一般資料
本組研究對象共124例，均為在本院治療的泌尿外科患者。隨機把患者分為對照組及觀察組各62例。其中男79例，女45例;年齡35～69歲，平均年齡為(51．5±5．5)歲;病程8～22年，其中泌尿系結石56例，良性前列腺增生48例，腎結核20例。2組患者在性別、年齡、病情等方面比較差異均無顯著意義(P＞0．05)，具有可比性。
1．2護理方法
對照組實行常規護理，觀察組在對照組基礎上實施優質護理服務，具體方法如下。
1．2．1培養優質的護理觀念
通過組織講座、發放宣傳資料等形式讓護理人員學習優質護理服務的各種相關文件精神及內容。建立宣傳欄，建立健全的臨床護理工作規章制度、疾病護理常規和臨床護理工作規章制度標準，并督促護理人員將觀念落到實處，給患者帶去全新的護理理念。
1．2．2合理分配人力資源
重新調整原有的人力資源配置，根據泌尿科手術的特點及當日的手術量來安排人力，彈性排班。成立護理責任小組，實行責任制護理，由一名責任組長帶兩名責任護士，分管一定量的床位，確保每個組的高年資護士與低年資護士合理搭配，分工明確，及時滿足患者需要。
1．2．3完善管理模式
根據基礎護理的情況，重新安排合理的護理時間表。同時告知患者及家屬醫院的服務項目、時間及目的，以獲得患者及家屬的配合。如患者對服務質量不滿意，一定要調查清楚并給患者一個滿意的交代。實行流動護士站，將護理操作所需的器械及用品備好放于流動護士站的治療車上，可節省護士往來護士站與病房的次數，節約時間，提高工作效率。
1．2．4加強常規護理
為患者提供舒適的病房環境，同時與患者建立良好的護患關系，讓患者保持良好的精神狀態;治療期間，叮囑患者按時按量服藥，密切觀察患者各項生命指征及并發癥的發生情況，術后患者需重點觀察導尿管情況，確保通暢，如有異常，立即報告主治醫生。
1．3觀察指標
比較2組患者的平均住院時間、護患糾紛率、對護士工作的滿意程度。
1．4統計學方法
將所收集的資料采用SPSS13．0軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。
2結果
2組患者的平均住院時間、護患糾紛率、并發癥發生率、護理缺陷、對護士滿意程度的情況。
3討論
當前，優質護理服務已成為護理模式轉變中的一項重要內容，大力推廣優質護理服務是進一步提高醫院護理質量的關鍵，而認真落實基礎護理是實施優質護理服務的前提條件。因此，在醫院泌尿外科中開展優質護理服務是醫院管理中的一項重要工作，除了需要護理人員的全力配合之外，還需要國家、政府、醫院及各臨床總務后勤部門的支持、理解與配合。本組研究結果顯示，實施優質護理服務后，患者滿意度明顯提高，護患糾紛及護理缺陷明顯降低。為患者提供優質服務時，一方面可使患者對護理工作的高度滿意提高，另一方面護理人員自身素質也不斷在提升，對護理理念的理解也逐漸深入，使其自身價值得到了充分的體現。
4小結
關鍵詞：外科感染手術感染腹部外科感染治療
一診斷
根據典型的局部癥狀和體征，位置表淺的外科化膿性感染的診斷一般不困難。波動征表示存在膿腫。局部壓痛是深部化膿性感染，特別是軟組織深部化膿性感染的重要體征之一，往往可以憑此做出診斷。必要時可在壓痛最劇處作診斷性穿刺，但有些深部感染如膈下、腸間、腹膜后感染等，由于缺乏早期的定位癥狀，診斷有時會發生困難。又如深部感染，特別是經過大劑量抗生素的治療后，即使已存在巨大膿腫，也可無明顯的發熱、壓痛或白細胞計數增加。因此，對這些患者必須仔細詢問病史和做體格檢查以及進行必要的輔助檢查，才能確定感染是否存在和確定感染的位置。
二治療
(一)治療
原則治療外科感染的原則，是消除感染病因和毒性物質(膿骸⒒鄧雷櫓?，增強人體的抗感染和修復能力。感染較輕或范圍較小的淺部感染可用外用藥、熱敷和手術等治療；感染較重或范圍較大者，同時內服或注射各種藥物。深部感染一般根據病菌種類作治療。全身性感染更需積極進行全身療法，必要時應做手術。
(二)治療方法
1.局部療法
(1)患部制動、休息可減輕疼痛，而且有利于炎癥局限化和消腫。感染在肢體的，可抬高患肢，必要時，可用夾板或石膏夾板固定。
(2)外用藥有改善局部血液循環，散瘀消腫、加速感染局限化，以及促使肉芽生長等作用，大多適用于淺部感染，但有時也用于深部感染。①熱敷。炎癥在早期可局部作熱敷，腫脹明顯者用50%硫酸鎂溶液濕熱敷。②藥物外敷。有消腫、止痛等作用。方法新鮮蒲公英、紫花地丁、馬齒莧、敗醬草等搗爛外敷，在淺部感染初期有效；b.硫酸鎂溶液濕敷，可用于蜂窩織炎、淋巴結炎等；c.金黃散、玉露散、雙柏散等用醋調外敷，適用于淺部或稍深的感染初期或中期；d.鯽魚膏、千捶膏等，或魚石脂軟膏，適用于癤等較小的感染中期；e.已破潰后，可用八二丹、生肌玉紅膏、紅油膏等。
(3)物理療法有改善局部血液循環，增加局部抵抗力，促進炎癥吸收或局限化的作用。耳癤、鼻癤等可用超短波或紅外線。
(4)手術治療包括膿腫的切開引流和發炎臟器的切除。膿種必須切開引流，才能在全身療法的輔助下促進炎癥的消退。手術前須先明確膿腫的部位、大小。深部膿腫在切開前可先作穿刺抽膿，根據穿刺針的方向和進針的深度作切開引流。
膿腫切開或自行潰破后，應根據具體情況處理。一般可用等滲鹽水或1:5000呋喃西林溶液清洗傷口，用凡士林紗布填人，以起引流、止血和保護創面的作用；如傷口腐爛、多膿、惡臭，可用1:5000高錳酸鉀溶液沖洗、浸泡或用2%優瑣溶液沖洗、浸泡，以加速壞死組織的脫落；厭氧性細菌感染的傷口可用3%過氧化氫溶液沖洗；傷口如有綠膿桿菌感染，可用4%硼酸溶液或1%苯氧乙醇溶液清洗、濕敷，也可用10%甲磺滅膿濕敷；如創面肉芽生壬過多或不健康，可用10%～20%硝酸銀腐蝕，再用等滲鹽水拭凈；創面過大者，可待肉芽健康后進行植皮，以加速愈合。
某些發炎的臟器也應施行手術，予以切除，例如急性闌尾炎可作闌尾切除術，急性膽囊炎可做膽囊切除術。
2.全身療法
全身療法主要用于感染較重，特別是全身性感染的患者，包括支持療法和抗菌藥物等。
(1)支持療法目的是改善患者全身情況和增加抵抗力，使各種療法可以通過人體防御功能而發揮作用。
①保證患者有充分的休息和睡眠，必要時用鎮靜、止痛藥物。②高熱量和易消化的飲食，補充多種維生素，尤其是維生素B、維生素C。③高熱患者，宜用物理降溫法(冷敷、冰袋、乙醇擦浴)或針刺曲池穴降溫，以減少身體的消耗。④高熱和不能進食的患者，應經靜脈輸液，補充所需的液體和熱量，并糾正水、電解質和酸堿平衡失調。⑤有貧血、低蛋白血癥或全身性消耗者，應予以輸血。特別是膿毒癥時，多次適量的輸入鮮血，可補充抗體、補體和白細胞等，對增強抵抗力、恢復體質有很大幫助。⑥有條件時，嚴重感染的患者可給予胎盤球蛋白、丙種球蛋白或康復期血清肌肉注射，以增加免疫能力。⑦對嚴重感染，可考慮應用腎上腺皮質激素，以改善患者的一般情況，減輕中毒癥狀。但腎上腺皮質激素有使感染擴散的危險，并能掩蓋臨床癥狀，使用時必須同時給予足量有效的抗生素并進行嚴密觀察。
(2)抗菌藥物應用這類抗菌藥物必須有一定的適應證。要正確應用抗菌藥物，盲目使用抗生素或磺胺類藥物。不僅浪費藥物，且可引起細菌的耐藥性，影響療效。全身化膿性感染或深部組織感染一般需用抗生素治療。局部急性化膿性感染，全身癥狀不明顯者可不用抗生素。一般可根據細菌培養的結果來選用有效的磺胺類藥物或抗生素，如無條件作細菌培養或細菌培養尚無明確結果時，可根據臨床表現、膿液性狀、感染來源和膿液涂片檢查等來估計病原
菌的種類，以選用適當的抗菌藥物。總的來說，葡萄球菌對芐星青霉素、半合成青霉素、紅霉素、麥迪霉素、頭孢菌素、氯林可霉素等敏感；鏈球菌對磺胺類藥物、芐星青霉素、氨芐西林、紅霉素、麥迪霉素等敏感；大腸桿菌對氨基甙類抗生素、氨芐西林、頭孢菌素等敏感；綠膿桿菌對慶大霉素、氨芐西林、多黏菌素等敏感；變形桿菌對芐星青霉素、氨芐西林、氨基苷類抗生素敏感；克雷白細菌、沙雷細菌對氨基苷類抗生素、頭孢菌素等敏感；類桿菌對氯林可霉素、甲硝唑、頭孢菌素、芐星青霉素、氯霉紊等敏感。
(3)中藥一般可用清熱解毒的蒲公英、紫花地丁、野、金銀花等煎劑，或用銀、清熱消炎片、解毒消炎丸等成藥。對較嚴重的感染應辯證論治。
三預防
總的預防原則是增強人體的全身和局部抵抗力，減少致病菌進入人體的機會。
(1)開展衛生宣傳，注意個人衛生，及時治療各種瘙癢性皮膚病，以防止體表化膿性感染的發生。
(2)做好勞動保護工作，預防創傷的發生；及時和正確處理傷口，包括做好清創術。
(3)糖尿病、尿毒癥、白血病、大劑量激素療法和抗癌療法等均可消弱人體抵御感染的能力。要加強對這些患者的醫療和護理。以防嚴重感染的發生。
(4)注意手術時的無菌技術，操作輕柔，愛護組織，徹底止血，防止積液。
(5)換藥、氣管切開、靜脈內插管、留置導尿管，以及燒傷患者的護理，均應遵守無菌操作規則，以預防或減少感染的發生。
一、中外科技學術期刊出版及其數據庫的模式對比
到目前為止，西方先進國家的科技學術期刊的出版一般有下述三種主要的模式。
第一種模式是編輯部與出版社合作的模式，首先由主辦單位的期刊編輯部負責收稿、稿件審理和修改、決定稿件錄用與否等工作。一旦稿件定稿，則以后的排版、版權認定、校對、出版、（網絡）單行本寄送、紙本期刊發行、數據庫收錄發行等工作全部由出版社負責，包括與作者的聯系和互動。一般來說，一個出版社與很多期刊社或編輯部簽訂合作協議，其中網絡投稿軟件的開發通常由出版社統一負責開發，交給期刊社或編輯部使用，因此通常可以看到，由同一家出版社出版的不同期刊有著類似的投稿系統和主頁，它們都在出版社的主頁下有鏈接。
第二種模式是學術團體式的出版形式，有些大的學術團體或研究所，同時主辦好幾份期刊，學術團體同時兼備出版社的資格和功能，專門出版相應的科技期刊，這些期刊通常由學術團體負責審稿和出版的全過程，例如，美國電氣電子工程師協會（IEEE）、美國化學會（ACS）、美國數學會（AMS）、英國皇家學會（RS）和英國皇家化學會（RSC）等都有自己的科技期刊及數據庫。
第三種是期刊社把所有的流程都包攬了，這種模式通常是一些電子版期刊，他們實行網絡化出版和OpenAccess（OA）的模式，讓讀者免費下載瀏覽。
與上述三種模式相對應的數據庫通常是：第一種模式的全文數據庫就在出版社，這個數據庫是出版社的商業盈利資源，如SpringerLink數據庫、ElsevierScienceDirect數據庫；第二種模式的全文數據庫在學術團體如學會，雖然學會是非營利機構，但是數據庫也是盈利資源；第三種模式的全文數據庫就在期刊社，通常主要以交流被引用為目的，不以營利為目的。目前，也有一些出版社旗下的部分期刊實行OA模式，例如，HandawiPublishingCorporation旗下就有不少實行OA的期刊。
至于二次文摘數據庫，通常與學會、信息研究所（公司）、科技情報研究所等研究單位相聯系在一起，如美國數學學會（AMS）的MR、美國化學文摘服務社（CAS）的CA、美國工程信息公司（EngineeringInformationInc.）的EI、美國科學研究所（ISI）的SCI和ISTP、德國數學文摘社的ZBLMATH、英國機電工程師學會（IEE）的INSPEC、俄羅斯全俄科學技術信息研究所（VINITI）的《文摘雜志》AJ。這類數據庫主要提供一次文獻的摘要、評論、索引信息、檢索，旨在為科學研究者和工程技術人員提供專業、實用的數據、知識等信息服務，支持最新的研究。
科技期刊數據庫的發展是伴隨科學技術的發展而發展的，數據庫產品的傳播由紙本、磁帶、軟盤、光盤等發展到今天的網絡數字化傳播，西方發達國家的學術期刊出版和數據庫已經形成了成熟的模式，嚴格遵循版權保護的基本原則，除了OA期刊，全文數據庫和二次文獻數據庫基本是商業操作的模式。
長期以來，中國的科技學術期刊的出版基本上停留在編輯部負責審稿出版的全過程（各自為政）的階段，當然有些編輯部把排版印刷工作交給一些專業的排版公司和印刷廠，發行方面一般是郵局發行、代辦發行、自辦發行3種形式。目前，已經有一些英文版的中國科技學術期刊與國外的出版社合作，走上述的第一種模式的路子，但是這只占很小的比例，因為中文期刊畢竟占絕對多數。
我國的科技期刊數據庫始于1989年由重慶維普資訊有限公司（其前身為中國科技情報所重慶分所數據庫研究中心）創建的以軟盤形式發行的中文科技期刊篇名數據庫，后發展成為網路版的中文期刊數據庫（簡稱維普）。維普與中國知網（CNKI）、萬方數據化期刊合稱為3大中文電子期刊數據庫。其中中國知網是中國知識基礎工程（NationalKnowledgeInfrastructure,CNKI）中的一個重要組成部分，由1995年立項的清華大學《中國學術期刊（光盤版）》發展而來，是目前國內最大的網上期刊信息資源之一。萬方數據化期刊是科技部“九五”重點科技攻關項目“科技期刊網絡服務系統”的一個組成部分，由中國科技信息研究所主辦，1990年建成并出版了涵蓋1.6萬家企業的中國第一家商業化商情類數據庫。3家中文科技期刊數據庫的主體都是針對科技期刊的全文收錄，其操作模式基本上是由期刊編輯部提供期刊的紙本或電子資源，再制作成數據庫的資源。與國外文獻數據庫載體的發展模式相同，我國的文獻數據庫同樣經歷了從磁帶—光盤—網絡的發展過程，且目前網絡型數據庫已成為中文科技期刊數據庫的主要形式。
與國外科技期刊數據庫的發展不同，中國的國情決定了我國的全文數據庫與西方發達國家的學術期刊全文數據庫有明顯的不同。
首先，中文科技期刊數據庫與其所收錄的科技期刊之間不存在從屬關系，這是與外文科技期刊數據庫的巨大差別。上面提到的國外科技期刊第一種和第二種出版模式，它們與科技期刊數據庫有明顯的從屬關系和統一的操作模式。但我國的科技期刊數據庫的服務商是由各情報所、研究院所和高等院校衍生出的公司，數據庫的內容是由各科技期刊社（編輯部）所出版的科技期刊，兩者間不存在從屬關系。公司要以經濟效益為首要目的。而數據庫的建設要借助于各家獨立于這些公司的科技期刊社（編輯部），其協調過程的困難性可想而知。
其次，我國科技期刊數據庫所收錄的期刊具有很大的重復率。無序競爭、政企不分、以權代法是造成這一現象的重要原因。另一方面，全社會知識產權意識不強，沒有形成尊重知識的社會氛圍，是這種現象產生的社會根源。中文科技數據庫建設初期，由于各數據庫的建設單位多為情報所、研究院所和高等學校等國家事業單位，缺乏市場經濟的體制規范和競爭意識，各個數據庫并沒有在信息資源建設上爭取各家科技期刊社（編輯部）的獨家授權。而各科技期刊社（編輯部）對被哪家數據庫的收錄所產生的知識產權等方面的問題并不太在意，任由各大數據庫對期刊文章進行收錄、整理和分類，甚至以進入數據庫的多寡作為期刊的評價指標，似乎進入越多數據庫就越“高檔”和光榮。在這樣的背景下，形成了中文科技期刊數據庫所自身特有的一個不同于外文科技期刊數據庫的怪現象，這就是數據庫所收錄期刊的高重復率，尤其以三大中文科技期刊數據庫最為明顯。
三大中文科技期刊數據庫雖然所收錄期刊不完全相同但存在相當高的重復率。這一方面造成了資源的大量浪費；一方面也為使用者帶來巨大的不便。由于各數據庫均為收費數據庫，各圖書館在購買時往往需要購買2到3種，而其中一大部分都是相互重復的。針對這種情況，一些文章試圖從各個數據庫的異同進行比較來對圖書館的購買進行指導。
二、中文科技學術期刊數據庫發展現狀和挑戰
由于中文科技期刊數據庫必然走向商業化之性質，數據庫商之間的競爭其實從各自成立的那天起就已經存在。只是數據庫建設之初，由上所述各種原因，表現得不甚明顯。進入21世紀以來，隨著數據庫產品移市場中所展現的巨大盈利能力和產品開發的逐漸完善，各數據庫商之間的競爭日益激烈。尤其在數據庫內容的爭奪上表現得尤其明顯。2000年某數據庫公司被多家期刊雜志社因著作權問題，這當然是由各期刊社日益增加的版權意識所導致的必然結果，但更深層次的是數據庫商之間的競爭結果。
這一時期，各家中文科技期刊數據庫服務商為了擴大規模從而取得更大的經濟效益，開始了針對科技期刊的“爭奪戰”。這個階段的特點主要有幾方面：
首先，以內容爭奪為主，通過內容爭奪實現經濟效益最大化。由于數據庫技術的普遍性和成熟性，數據庫服務商所提供的服務業趨同化，即通過對所收錄的各種科技期刊整理成數據庫（網絡版和光盤版）來提供文獻檢索和閱讀的服務。因此，數據庫的內容建設變得重要起來，從而形成了數據庫服務商對信息資源——科技期刊的全文信息這一資源的爭奪，而且各數據庫商更加傾向于對科技期刊的獨家收錄。2008年下半年，多家科技期刊社（編輯部）收到了某數據庫商關于獨家收錄的協議（征求意見版），競爭的激烈性由此可見一斑。目前，部分期刊社已實行獨家授權的方式，這無疑會調整現有產業鏈中的關系，且迫使數據庫商和刊社加強合作，從期刊內容的單純數字化和網絡向深層次的網絡出版和信息服務拓展。科技期刊全文信息資源獨家授權的爭奪將是這段時期最顯著的特征。
其次，過程中更重視著作權問題的處理。各個數據庫在建設之初，我國關于數據庫的版權問題尚無相應的法律法規，使得數據庫商在信息資源建設過程中缺乏法律觀念，忽視甚至侵害著作權人的著作權。為日后科技期刊數據庫的發展帶來了諸多隱患。隨著我國法治化進程的加快，各家科技期刊著作權意識不斷增強，且對科技期刊數據庫重復收錄的利弊有了更加深刻的認識。各數據庫服務商也更加重視其所收錄期刊文章的著作權問題。因此，在競爭過程不論是數據庫商還是各種科技期刊都更加重視法律法規，通過運用法律法規來維護自身權益。
再次，數據庫商以合作協商的姿態與各科技期刊社（編輯部）進行溝通。在尊重科技期刊社（編輯部）的意愿上，本著互利互惠、合作共贏的精神爭取各科技期刊的全文收錄。例如，中國知網將全年的財務收支情況公開發給各科技期刊社（編輯部），并通過提供各種有益信息，提供各種服務（如召開編輯培訓會議）等方式來與各科技期刊社（編輯部）維護相互之間的關系，使各社（編輯部）對其增深了解、增進感情，贏取各社（編輯部）的信任和支持。
這一時期，各數據庫商把主要精力放在數據庫的內容建設上，通過各種方式爭取更多科技期刊的收錄直至獨家收錄。由于科技期刊社（編輯部）與數據庫商的非從屬關系，這個過程將是漫長、曲折的。實際上，早期一些英文版的科技學術期刊曾經被國內的這幾家全文數據庫所收錄，隨著它們投于Springer或Elsevier出版社麾下，它們所屬的論文已經全部撤出中文數據庫。那么，可以想象得到，如果要做到像國外一樣，全部科技期刊獨家收錄，中國的全文數據庫將經歷一場痛苦的重組。
中文科技期刊數據庫的發展也面臨著諸多挑戰。
首先，是來自國外科技期刊數據庫的挑戰。雖然隨著我國科技實力的不斷增強和科研人員數量的不斷增多，各科技期刊的稿件資源比較充沛。但由于國外科技期刊影響力大，大部分國內科研人員的優秀稿件都被國外期刊吸引過去，這一現實直接影響了國內科技期刊的質量，進而間接影響了中文科技期刊數據庫的質量。
其次，一些先進的出版理念也給科技期刊數據庫甚至整個出版行業帶來挑戰，如OA出版。OA出版理念是一種新的出版理念，并在實踐中被積極探索。OA是OpenAccess的縮寫，國內翻譯為開放存取或開放獲取。其倡導為促進學術交流而進行文獻的免費獲取。OA文獻的出版是通過一些官方機構及非營利組織建立的開放存取網站或其他形式的出版物，出版成本一般由作者、政府及出版機構等提供。目前，已形成一些有較大規模的網絡OA出版項目，如美國學術出版與資源聯盟項目（SPARC）、科學公共圖書館項目（PLoS）等。國內也有一部分高校學報實行免費全文下載，教育部科技發展中心所建立的科技論文在線網站也已頗具規模。這種新的出版模式無疑將挑戰現有的科技期刊數據庫的利益鏈條。
三、關于中文科技期刊全文數據庫發展的思考
數據庫資源的爭奪自始至終無論在國內國外都在進行著，但國外的競爭多是在稿件（上游）資源的爭奪上，而國內則是在期刊（下游）資源收錄的爭奪上。因此，中文科技期刊數據庫的各服務商必須在合理處理與各科技期刊社（編輯部）的關系上多下工夫。尤其重要的是，各數據庫服務商和各科技期刊社（編輯部）要有明確定位。
首先，數據庫服務商定位。
針對中文科技期刊數據庫的特點，數據庫服務商要合理定位，結合自身優勢，發掘數據庫自身特色。一定要認識到數據庫向精專細化發展的大趨勢，例如做好某些學科期刊的數據庫，專門收錄某一學科的期刊。另外，要密切聯系各中文科技期刊社（編輯部），爭取收錄更多的優秀刊物；同時，要把握市場規律，積極探索合理的市場化道路。積極開拓國內外市場，擴大數據庫在國內外市場的影響力，這不僅能為數據庫商帶來更多的利潤，而且也為中文科技期刊擴大影響力作出貢獻，這將是中文科技期刊社（編輯部）在是否接受被該數據庫獨家收錄時所考慮的一個重要因素。另外，必須明確把獨家收錄作為數據庫收錄的原則，不能一味遷就期刊社，必要時必須擯棄違反原則的期刊入庫。實際上，各全文數據庫必須明確意識到，放棄部分期刊，是勢在必行的事情，除非有哪家數據庫全面倒閉，不然你總得有所舍棄，讓所有的數據庫都能生存下去。
其次，中文科技期刊自身定位。
中文科技期刊的自身定位是中文科技期刊數據庫發展的另一個關鍵環節。各期刊必須充分了解全文數據庫收錄的原則和版權的重要性，要形成關于數據庫獨家收錄的統一認識。要結合本刊的辦刊宗旨，從提高刊物質量和影響力的角度進行思考。不要盲目服從于被動的收錄，應在認識到數據庫收錄重要性的基礎上與各個數據庫進行積極溝通，從而解決刊物是否要被收錄、需要被具有何種特色的數據庫收錄以及收錄方式等問題。
再次，政府在加強針對數據庫發展的法制建設，規范數據庫的發展，為數據庫發展提供系列、持續的指導意見也是必不可少的。
政府有關部門應該積極探討，協調各方利益關系，使我國的中文科技期刊數據庫形成科學良性的發展和有序合理的競爭，避免資源的浪費。其中引入市場機制和制定相應法律法規是重要的手段。可喜的是，數據庫發展這種無序競爭、政企不分、以權代法所帶來的不良社會影響，已引起國家有關部門的高度重視，并相繼出臺了一些政策法規。強調“激勵創造、有效運用、依法保護、科學管理”。引導各數據庫商遵紀守法，有序競爭，自由重組。實際上，據我們上面的分析，數據庫的調整、合并、重組，應該是不可避免的。
值得提到的是：中國科技論文的各大數據庫已經意識到上述的問題，一些措施正在逐步醞釀或實施中，例如合并調整，收錄期刊精專細化等等。
（1）普通外科學專業性強，名詞繁多，信息量大，雖然學生對臨床課程興趣較濃，但傳統的教學方式中學生處于被動接受的狀態，參與意愿不高，對教師指導依賴程度大；
（2）臨床病例涉及內容廣，如頸部、乳腺、腹部等部位，不同部分獨立性較強，但在水電酸堿平衡失調、器官功能不全、術前術后處理等方面有共性；
（3）教學和臨床脫軌,教材各章節編排缺乏有機聯系，學生最初接觸時會感到難度較大，從而對普通外科專科知識的學習產生畏懼心理，一定程度上影響了學生學習的積極性和主動性，無法為下一步臨床實習打下堅實的基礎。
2、PBL在普通外科學教學中的實施
帶教老師根據教學大綱、教學內容選取具有代表性的病例，在授課前一周發給學生，要求從病因、機制、臨床診斷、治療與預防等方面去思考。以學習小組為單位，利用學校圖書館書籍資料、數據庫和網絡資源，查詢相關資料，在充分討論的基礎上解答問題。最后由授課教師對內容進行點評，有針對性地講解存在的共性問題，總結出需掌握的知識點，進一步強化本次課程的基本內容及學習要點。課程結束后進行測試，包括基礎知識、病例分析等。具體選擇病例時，要掌握以下原則：
（1）選取普通外科的常見和多發病例；
（2）病例設計不能太過復雜，學生運用已學知識能夠基本診斷；
（3）每一個病例盡量向學生指明可供參考的書目，避免學生查閱資料太困難而逐漸失去興趣和信心。例如急性胰腺炎和腸梗阻是普外科教學的重點，是較為合適PBL教學的病案。
3、PBL應用于普通外科學教學中的優勢
（1）學生通過獨立收集資料，分析問題，發揮了自己的主觀能動性，提高了學生獲取、甄選、評價信息的能力，鍛煉了學生的組織和協調能力；
（2）教師為了完成教學任務，必須提前準備病例資料，閱讀大量文獻，熟悉相關學科知識。促進了教師對本專業醫學知識的復習和再提高；
（3）同時通過與學生間的教學互動鍛煉了交際能力、應變能力、邏輯思維能力及概括總結能力。
4、PBL應用于普通外科學教學中的問題
（1）受傳統教學模式的影響,學生養成了被動接受知識的習慣，對PBL教學法不適應，過分依賴教師最后的學結而不主動參與學習；
（2）PBL教學法中教師的工作量較傳統教學法大，花費時間多；
（3）欠缺能夠勝任PBL教學的老師。
5、討論
1.1對象
選擇2011級護理專業兩個班共計98名學生，其中男生18名，女生80名。將兩班隨機分組，1班50名學生為實驗組，2班48名學生為對照組。兩組學生在性別、年齡、課程設置、學習成績等方面均無顯著性差異（P>0.05）。
1.2方法
對照組采用傳統講授法，以病例為載體，以護理程序為框架，以設定問題為引導。授課前展示病例、設定問題引出新課，將課程內容按照護理程序講授完畢，學生對之前設定問題進行分組討論，討論結束后每組推薦一名學生匯報結果，教師再對學生的討論予以評價。
1.2.1健康教育路徑表設計
筆者結合外科護理學課程內容特點，將課程內容整合為入院、手術及出院3個階段，并制定各個階段的健康教育知識內容。
1.2.2教學實施
（1）課前準備：①成立外科護理教學組，教師共4名，其中1名為實驗教師。任課教師主要負責健康教育路徑表的設計及課程內容開展；實驗教師主要負責教學設備、環境準備與專業技能操作指導。課前4名教師進行集體備課，討論課程內容、課程環節及操作細節等。②在實驗組授課時，將學生分組（6人一組）。每組設3名學生為“病人”組，3名學生為“護士”組。③授課前發放健康教育路徑表，任課教師列出課程開展所需相關知識清單，安排學生利用健康評估教材、圖書館資料及網絡視頻等學習相關知識。④利用課余時間，4名教師對“病人”組和“護士”組分別進行專業技術培訓和指導，將護理評估方法予以梳理，讓學生明確護理操作手法及病理學意義。（2）教學過程：課前學生分組，教師組織課堂教學、展示病例，以護理程序為框架，以病人入院—手術—出院為時間流程，以角色扮演為主要形式，以開展健康教育為主要手段進行。①“護士”健康知識指導：每位護士對3位“病人”同時進行健康知識指導，每組共完成3個周期；②“護士”評估操作：“護士”與“病人”一對一，每位“護士”對“病人”進行操作，另外兩位“病人”隨旁監測，待護理操作結束后，換其他兩組依次進行，一次完成3個周期。3個周期結束后，學生進行角色對換。雙方對彼此在健康知識指導或操作中出現的失誤進行記錄，4名教師進行現場指導、糾正及評價。
1.2.3效果評價
根據課程及學生特點自行設計問卷，在課程結束后，對兩組的教學效果以問卷調查和閉卷考試方式進行評價。調查問卷內容包括學習興趣（4條）、團隊合作能力（2條）、溝通能力（1條）、操作能力（2條）、思維能力（4條），共5個維度13個條目。每個條目均采用Likert5級評分法進行評分，5分為滿意，4分為較滿意，3分為一般滿意，2分為不太滿意，1分為不滿意。現場共發放98份問卷，有效回收率為100.0%。考試均采用閉卷形式，采用百分制，共25題，每題4分。
1.2.4統計學方法
將理論考核成績及調查問卷結果輸入SPSS19.0軟件進行分析。
2結果
實驗組理論考核成績及格率為93.8%，對照組為80.8%，兩組比較差異有顯著性。
3討論
3.1應用意義
健康教育是一門涉及醫學、教育學、心理學、行為學等多學科的邊緣學科，護理人員在實際工作中承擔著教育者的角色，必須掌握健康教育的理論知識與相關技能。而臨床上部分護理人員缺乏系統的護理健康教育知識，影響其深入、有效地開展健康教育，而這對病人的病情改善是不利的，也是迫切需要解決的臨床問題。針對這個問題，國內學者將臨床路徑這一工作方法應用于病人健康教育工作中，使護士的健康教育程序化、目標化、具體化。張國娣等研究表明，通過流程化的健康教育，有針對性地為病人提供幫助，契合了病人渴望獲取醫學知識的心理，融洽了護患關系，增加了護患雙方的互動性，提高了病人滿意度。健康教育路徑表的實施不僅需要護士在臨床工作中不斷練習與實踐，而且也需要護生在校學習護理專業課程中體會與練習，便于日后更好地適應臨床工作。外科護理學專業性較強，與學生以往所學知識聯系緊密，學生普遍覺得理解及記憶知識有困難，學習興趣不高，教師課堂組織困難，長此以往將不利于學生專業課的學習。將健康教育路徑表引入外科護理學教學中，不僅是護士工作方法、教學方法的嘗試，更有利于培養學生的思維能力、溝通能力、操作能力，最終提高外科護理學教學質量及學生的臨床適應能力。研究結果表明，將健康教育路徑表引入外科護理學教學，有利于學生綜合能力的提高。
3.2應用優勢
3.2.1有利于增強學生的整體護理觀念
長期以來，教師習慣于提出問題給學生，接收學生答案，并和標準答案進行比較，給出評判。教師看似在啟發學生發現問題、解決問題，實質是學生在按照教師設計好的問答模式尋找標準答案，學生沒有自己的空間想象。本研究將健康教育路徑表引入教學中，一方面使學生能夠了解到目前臨床護士進行健康教育的新方法；另一方面，健康教育路徑實際上就是對病人進行健康教育的時間表和計劃表。學生結合病例進行分組活動時，通過整合護理知識來對“病人”進行從入院到出院的健康教育，不僅保證了時間上的連續性，而且增強了學生的整體護理觀念。
3.2.2有利于提高學生的學習積極性
長期以來，受傳統教育觀念的影響，教師在外科護理學教學過程中的主導地位非常突出。部分教師采用了以多媒體教學為框架的傳統教學，即以講授為主要形式，以多媒體替代板書和模型進行教學。即使在授課過程中使用病例，絕大多數也是以病例為載體來展開新課，講授結束后再針對病例進行分析。如今在教學中引入健康教育路徑，不論是“護士”還是“病人”，學生都能積極參與教學。3個周期結束后的角色對換，更保證了學生對所有知識的全面掌握，不僅能激發學生的思維能力，使其在活動中體會到學習的樂趣，還增強了合作意識。
3.2.3有利于提高學生的護患溝通能力
教師在課堂上應充分調動學生的主觀能動性，采用多種形式的教學活動，如分組討論、演示、角色扮演等為學生創造動口、動手、動眼、動腦的實踐機會，提高其語言和非語言交際能力。本研究在外科護理學教學中使用健康教育路徑表，可指導護理人員按計劃和時間向病人進行健康教育，逐項落實，以防遺漏，克服了以往健康教育的隨意性和盲目性。此外，由于存在真實的“病人”，在分組角色扮演過程中，學生能理解“病人”就醫時的心理狀態，并結合情境思考解決護患溝通中存在的矛盾與問題，同時在實踐中也鍛煉了非語言溝通的技巧，如眼神、手勢等，為學生以后走上臨床崗位進行護患溝通做好準備。
3.2.4有利于提高學生的護理實踐能力
由于外科護理本身的專業性，在校開展外科護理專業操作很少甚至沒有，以致學生對于外科護理的操作了解甚少。如今將健康教育路徑表引入外科護理學教學后，由于“護士”需要對“病人”進行護理評估操作及功能鍛煉指導等，學生需要通過技能培訓掌握必要的專業操作，不僅理論水平得到提升，而且實踐能力也得到提高。
3.3小結
【關鍵詞】教學方法;臨床實習;教學查房
醫學院學生通過系統理論學習，進入臨床實習階段，接觸到各種實際問題。如:如何接診、收集病史；如何將書本上學到的理論知識與實際上碰到的臨床上各種診療措施的應用有機地結合起來；如何樹立刻苦敬業、團結協作、態度文明、嚴于律己的職業道德觀；如何成為一個醫術精湛、作風正派的合格醫生。這些都是臨床帶教醫師所要承擔的義務及責任［1，2］。筆者在胸外科帶教就自身查房體會做如下報道。
1充分重視教學查房制度
臨床醫學是一門需要將理論與實踐密切結合、實踐性極強的學科。而醫學院實習醫生在學校內通過了系統理論學習。但在臨床實習中碰到的各種疾病的病情變化、各種診療技術合理應用、實際操作的規范性等多方面問題均需要臨床醫師的指導。而教學查房制度能更好地指導實習生掌握如何收集病人資料、分析病人心理狀態及病情變化，如何進行評估，培養學生在真實感知中理解知識、發現和解決臨床實際問題，增強獨立性和創造性，促進實習生綜合素質的提高。
2明確教學查房的目的、形式和內容
教學查房的目的：醫生與病人的交流，是促進和諧醫患關系的重要前提；同時也是病史的采集以及對病情的評估的必需手段。這是學生在課堂上難以學到的。只有通過一些具體的病人教學查房，言傳身教，提高實習醫生對某種疾病的認識，從而提高他們對疾病的觀察能力，臨床思維、綜合分析能力和臨床操作能力，才能培養實習醫生掌握人際交流的方法和技巧。教學查房的內容：以實習醫生的實綱內容為主，檢查實習醫生對“三基”的掌握情況，針對“三基”進行教學，適當介紹某種疾病的最新發展，利用國內外診療動態，培養學生的科學思維方法，規范的實踐操作技能［3］。根據查房的對象和流程，將教學查房的形式分為四類：（1）整個教學查房過程在床邊進行，其順序是由實習醫生匯報病歷，介紹、分析病情，教師現場示范問診，體格檢查，學生觀摩練習，教師分析、講解、提問、綜合分析，帶教老師講解提問應交叉進行，并注意糾正實習醫生回答中的錯誤和操作中存在的問題。（2）先在床邊匯報病史及進行體檢，然后到辦公室由帶教老師講解、提問，參閱有關資料系統地結合病例加以復習。（3）針對某一特殊病例，由帶教老師直接進行示范操作，并進行講解、提問。（4）老師指導學生組織專題討論。
3教學準備
（1）選擇適當的查房病例：以實綱為基礎，以常見病為主，也可選擇一些典型及少見病例為查房對象，通過對該病例的視、聽、查，增加學生的感性認識。（2）確定查房的形式和流程。帶教者查房前應當確定查房的形式和流程。（3）認真備課。雖然教師對各種常見病、多發病非常了解，但在查房前仍應閱讀書籍及文獻，思考查房時應向病人詢問什么，檢查什么，提問什么，講解及示范什么，做到心中有數，有的放矢。（4）掌握查房病例的第一手資料，以便發現并糾正實習醫生在匯報中的錯誤。（5）做好病人工作，取得病人合作和支持。（6）并指導實習醫生做好以下準備：①熟悉查房病例的病史、病情變化、各項輔助檢查結果，這些資料要求實習醫生在教學查房中能背誦出來。②檢查病人的各種化驗檢查資料是否齊全，不完全時應及時補充。③針對查房病例，參閱有關教科書了解該病病因、臨床表現、診斷、鑒別診斷及治療等，結合該病例相互對照，了解其共性和特殊性，準備回答帶教老師的提問及向帶教老師請教。
4教學查房過程中注意要點
教學查房是一種以現有臨床住院病例為基礎的教學，在指導思想上以啟發式為主。在功能上教給學生知識，同時教會學生學習、探索、發揮。在教學方法上強調方法的多樣性和靈活性及多種方法的配合性，并為學生提供有利于創造性發揮的環境。整個教學活動中，教師要尊重關心病人，舉止文明，時時為學生樹立醫生優秀的職業道德風范。在臨床實際操作和觀察中，需要注意培養他們各種操作方法、步驟、動作的規范，觀察的注意點及膽大心細的作風，培養嚴謹的工作作風。
5結論
實習醫生剛進入臨床時，臨床思維能力差，臨床操作不熟練、不規范，臨床觀察不仔細，欠準確，教學查房可發現他們不足之處，啟發和訓練他們的臨床思維能力和技巧。有目的地向他們提出問題，讓他們思考和回答，促使他們在思維和理解中找出規律和特點。而實習生過臨床實踐，切實體會到了理論與臨床的緊密結合，為他們以后的學習和工作打下了堅實的基礎。并且通過此種教學方法更形象、直觀，有利于學生學習動機的激發，打破了教師單一在課堂上進行疾病講解的授課模式，使學生臨床課的學習真正走進臨床。從查房前就出示病案，給學生留出懸念，激發他們探索未知領域的好奇心，充分發揮實習生學習的主體地位，激發了學習興趣，加深了對以往所學基本理論的理解和應用，鍛煉了臨床思維能力，促進了護生自身素質的提高。
【參考文獻】
1冼利青,湯美安,吳少林,等.淺談高等醫學院校教學醫院教師的教學能力的結構和內涵.醫學教育,2004,5（19）：34.
1.1心理護理
患者入院前由于受到疼痛的折磨，出現焦慮、煩躁的臨床癥狀，再加上患者對于自己的病情缺乏臨床了解，往往出現拒絕治療的臨床表現，特別是對于年齡較大的臨床患者，此時，臨床護理人員要在第一時間對患者進行勸慰，告訴患者的病情，對于文化水平較低的臨床患者，可以以圖畫或者宣傳冊的形式進行教育，為了增強患者的信心，可以帶領患者到隔壁病房進行參觀一些已經手術治療并且康復較好的患者。
1.2術前護理
手術前臨床護理人員配合臨床醫生做好術前查體，對患者的身體狀況做一個初步的臨床評估，評估患者對于手術的耐受力，對患者進行血常規以及生化、血型、心電圖檢查，做好臨床術前護理。術前應用一定的廣譜抗菌藥物，預防患者術后出現感染的可能。
1.3預防術后感染
患者術后，臨床護理人員一定要時刻注意患者切口的變化，注意有無滲血以及滲液，定期為患者進行敷料更換，注意保持切口周圍的清潔與干燥；對于采用引流的患者，時刻注意引流管液體的顏色改變，并對引流液體的量、引流時間以及引流液體的顏色做好記錄，如果發生改變，及時報告給上級臨床醫生；注意患者有無黃疸癥狀，避免術后出現膽管阻塞。
1.4呼吸道護理
由于是全麻手術，患者術后要平臥，患者清醒后，可以根據患者的臨床情況，由平臥狀態改為半臥位；對于年齡較大的老年患者，一定要注意翻身，這樣有利于痰液的排除，同時，護理人員一定要協助患者進行咳嗽，對于痰液咳出較為困難的患者可以進行霧化吸入，避免患者因為咳嗽過度，造成傷口撕裂。
1.5飲食護理
患者術后6h內嚴禁進食進水，等患者排氣后，可以適量給予患者流質食物，等患者臨床癥狀恢復一定程度后，可以給予半流質食物，患者完全恢復后可以改為普通食物，食物一定要高能量、高纖維、低脂肪飲食，同時多吃新鮮的蔬菜水果，避免出現大便干燥，影響患者傷口的康復。
1.6出院指導
患者出院后，囑咐患者一定要養成良好的生活習慣，禁止吸煙喝酒以及長時間熬夜等，鼓勵患者多進行體育鍛煉，保持積極樂觀向上的心態，定期進行體檢復查，如果發現問題及時進行就醫。
2結果
42例患者經過臨床積極治療與有效護理，40例患者完全康復，2例患者生活質量明顯改善，2例患者主要是出現膽管內結石，導致術后無完全康復。
3臨床體會
1.1干預方法
事中控制:
①需要外出檢查時，護士應與電梯房和檢查科室提前聯系，預約檢查時間，盡量縮短外出時間，降低風險發生系數;
②做好患者及家屬的健康宣教和心理疏導，避免患者緊張等不良情緒;
③護送途中盡量減少顛簸，上下坡時注意的要求，搬動時注意管道的固定、輸液的通暢等，動作應輕柔，避免強烈的震動，以免引起患者的不適和其他情況的發生;
④隨行的護送人員應陪伴在患者頭部左右，密切觀察患者的神志、瞳孔、呼吸、皮膚顏色、血氧飽和度、引流管、監護儀等情變化，做到應對有數，一旦發生情況及時采取措施，直到風險解除，方可進行檢查;
⑤保證儀器、設備安全，攜帶的簡易呼吸囊、血氧飽和度監測儀，心電監測儀的設備應保持與床單位行動一致，以免發生牽拉，造成風險，保證各儀器設備運轉正常;⑥患者返回病房后安置舒適，觀察神志、生命體征、血氧飽和度等情況，及時記錄，妥善固定各引流管，松開夾畢胸腔閉式引流管的血管鉗，檢查各管道是否通暢，檢查輸液是否通暢，患者檢查過程中的藥物輸入是否符合要求，檢查各儀器、設備是否完好無損后，放歸原位。事后的評價:科室風險管理小組定期或不定期監察護理風險，定時召開風險管理會，討論風險的危害因素及動態，提出整改措施，當月召開安全工作會議，通報檢查情況及進一步防范措施，做到護理質量的持續改進，防止風險事件的發生。
1.2觀察指標
觀察兩組患者風險事件的發生情況以及風險管理的實施效果，統計兩組患者對護理人員的糾紛發生率、意外事件發生率及綜合滿意度。綜合滿意度的評定是采用問卷調查的方法，在研究期間內，對胸外科需外出檢查患者發放問卷，120份問卷全部收回。
1.3統計學處理
應用SPSS14.0軟件分析，計量數據采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用百分比(%)表示，數據對比采取χ2檢驗，P＞0.05為差異無統計學意義，P＜0.05為差異具有統計學意義。
2結果
2.1觀察組和對照組患者的護理糾紛和意外事件發生率比較
對照組患者的護理糾紛和意外事件發生率明顯高于觀察組，其差異具有統計學意義(P＜0.05)
2.2觀察組和對照組患者風險管理的實施效果比較
觀察組患者的綜合滿意度明顯優于對照組，其差異具有統計學意義(P＜0.05)，兩組患者風險管理的實施效果:觀察組64例，綜合滿意度98.4%;對照組56例，綜合滿意度80.4%。
3討論
陰陽為綱，貴在明辨
譚師認為古代的哲學思想陰陽學說被引人中醫后，便成為具有醫學特色的理論原則。中醫學中的陰陽學說，無論從人體的組織結構、生理、病理，到臨床的辨證、處方、用藥等方面，均有陰陽之分。因此，譚師常告誡我們，外科臨證必須詳審陰陽，陰陽辨證是一切外科疾病辨證的綱領。認為陽證多由火毒蘊結，其毒淺而來勢暴急；陰證者多為陽虛痰凝瘀阻，其病位深而來勢緩慢。臨證時既要分陰陽之常，又要辨陰陽之變。臨床上，陰中有陽，陽中有陰；有由陽轉陰，由陰轉陽；亦有陽證似陰，陰證似陽，因此，必須明辨陰陽。在治療上同樣也須隨著陰陽變化而靈活權變。他曾謂：“外科之癥，千變萬態，首先須明辨陰陽，陰陽分清，才能藥證合應”。
謹守病機，審證論治
譚師臨證，遵循《素問•至真要大論》所云：“謹守病機，各司其屬”。在補瀉溫涼治法的運用方面，總是謹守病機，審證論治。中醫治病是在整體觀念指導下進行辨證論治，譚師強調臨證時要多思善變，具體病情，具體分析，謹守病機，即使病證相仿也不能一概而論，應因人而異，辨證為本。譚師常說：“治病不僅應知其常證，更應知其變證、轉證、兼證，酌見其初始至終，臨床治療方能有的放矢，知常達變”。如精濁(慢性前列腺炎)，其病因雖較多，但因其病史一般較長，且反復發作，其病機多責之于腎虛、濕熱、瘀滯等方面，多為虛實夾雜之證，譚老常用自制前炎清方治療，方取女貞子、旱蓮草滋陰補腎，萆薜以分清濁，上3藥滋陰、泄濁為君藥；菟絲子、山茱萸補腎固精以輔之；虎杖、紫花地丁之苦寒，金錢草之利濕熱，協萆薜以清下焦之濕熱而堅陰；穿山甲、玄胡、丹參、紅藤補血、活血以祛瘀滯，此3組藥是為輔君之臣藥；病久氣弱，選黃芪益氣作為佐藥；膀胱乃州都之官，氣化則能出焉，故用烏藥、石菖蒲行氣通溺竅為使藥。全方共奏補腎、固精、泄濁、化瘀之功【lJ，用以治療腎虛濕熱挾瘀證的慢性前列腺炎，常獲滿意療效。譚老曾治療一“腦積水”患者，在某西醫院診斷為“病毒性腦炎”，癥見劇烈頭疼，神志清楚，舌暗紫，脈沉。西醫擬行“腦室引流術”，其家人拒做手術，要求服中藥治療。后求治于譚師，中醫診為頭痛，辨證當屬瘀血阻竅，治擬活血化瘀、通竅止痛。處以通竅活血湯化裁，藥用黃芪30g，赤芍10g，蔥白3根，麝香(沖服0．5g，桃仁10g，紅花6g，生地黃15g，當歸lOg，炙穿山甲¨中服5g，川芎10g。7劑，水煎服，每日1劑。服藥后頭痛明顯好轉，續予原方加減，約服100多劑，諸癥皆除，頭部CT復查示：腦積水消失。譚老諄諄告誡后學者，辨證不明不細，不僅投藥罔效，反而加重病情，使病情趨于復雜，臨證時只有謹守病機，辨證準確，才能獲得良效。
內外并治，標本兼顧
徐靈胎在《醫學源流論》中云：“凡言外科者，未有不本于內科者也，若不深明內科之旨而徒抄襲舊方，以為酬應，鮮有不蹈橐駝腫背之消矣”。外科雖有外癥，然其機制與內科相通。內外科雖分為二，但不能截然分割，因臨床上常有外科見內證，內科變外證，辨證不明，很易誤診。譚老認為：“外科醫生務必精于內科，且尤擅外科”，其臨證常遵循“外之癥實根于內”的理論，如譚師認為，“瘡瘍雖發于表而病根則在于里，若治外而不治其內，舍本求末，病焉能除”?臨床上要獲全效，不僅要有深厚的內科基礎治法，而且還必須精于外治法。正如《醫學源流論》說：“外科之法，最重外治”。《理瀹駢文》云：“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳”。外治在表，而作用于內，治在皮腠而內通臟腑，治在局部而調節整體。因此，治~g~f-科疾病，必須內外并治，標本兼顧。如譚老認為前列腺增生癥的基本病機是腎虛氣化不利和前列腺病理性增生的瘀血內阻，據此譚老提出治療本病以補腎祛瘀、通關利水為大法。自創尿癃康，藥用熟地黃、山茱萸、菟絲子補腎固精為君；山藥補益脾陰，亦能固精，茯苓、牡丹皮、澤瀉以利濕濁，蒲黃、五靈脂、莪術、牛膝、穿山甲活血祛瘀為臣藥，散結消瘀，病久氣弱，選黃芪益氣、金錢草之利濕熱而堅陰為佐藥。諸藥合用補腎而不礙破瘀，祛瘀而不傷正氣，瘀去而尿竅通暢，氣化則小便通利，標本兼顧，共奏補腎祛瘀、通關利水之功皿]。
重視二天，顧護胃氣
脾胃為后天之本，五臟之大源，人體所需之氣血、營衛、精津皆生于脾胃。《素問•太陰陽明論》日：“脾者，土也土者，生萬物而法天地”。脾氣健運，水谷精微上輸于心肺，“心肺化赤”，以營養全身。腎為先天之本，主藏精，主生長發育生殖，為“全身陰陽之根”。張介賓云：“腎為精血之海，為元氣之根。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發”(《景岳全書•命門余義》)。然元氣強弱，脾胃為本，《脾胃論•脾胃虛實傳變論》中云：“元氣之充足，皆有脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。譚老結合自己長期的臨床實踐，提出了外科病證多根于脾腎二天的學術理論，如陰疽流痰，癥發于外，是由脾’腎先衰于里；腦疽可見諸腎火內伏，煎灼真陰而發；疔瘡則由膏粱厚味、脾胃蘊毒而成p】。譚老認為外科病的診治應以內科為基礎，“外科大癥、危癥根于脾腎，治療尤應固護根本”。如瘡瘍大癥，倘若脾腎未敗，尚有一線轉機；若脾腎衰敗，則百藥難施，病多兇險。同時在外科疾病的治療中，譚教授常把健補脾胃之氣作為調治疾病的大法。如在辨治慢性前列腺炎、少弱癥、遺精等男科疾病以及瘥后調理方面，譚教授靈活把調補脾胃的方法運用于上述疾病的治療。常用健脾方如四君子湯、補中益氣湯、參苓白術散、八珍湯、歸脾湯等。譚教授將常用藥物如人參、茯苓、山藥、薏苡仁、芡實、蓮肉等作為“補脾胃上藥”，尤喜用甘、微溫的黃芪，正如《本草正義》所云：“黃芪，補益中土，溫養脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜。其皮直達人之膚表肌肉，固護衛陽，充實表分，是其專長，所以表虛諸病，最為神劑”。
久病入絡，蟲蟻搜剔
久病人絡是指某些慢性疾患遷延日久，病邪深入，血絡受病。葉天士云：“初病濕熱在經，久則瘀熱人絡”(《臨證指南醫案•痹》)；“其初在經在氣，其久入絡人血”(《臨證指南醫案•瘧》)。在治療用藥上，葉天士指出：“病久則邪正混處其間，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐，以搜剔絡中之邪”。譚新華教授對一些慢性疾患，往往從“久病人絡”去辨證，善用蟲類藥物治療外科疑難病癥。邪氣一旦人絡，就會形成絡脈瘀阻。譚老治療絡病，認為“通血脈，攻堅壘，佐以辛香行氣，是絡病大旨”。通血脈、攻堅壘是治療絡病的主要方法，用藥與一般的活血化瘀藥有所不同，須借助蟲蟻搜剔，如水蛭、土鱉蟲、蜈蚣、穿山甲、露蜂房、地龍、全蝎等，譚師尤喜用穿山甲、露蜂房、蜈蚣。《醫學衷中參西錄》謂：“穿山甲，味淡性平，氣腥而竄，其走竄之性，無微不至，故能宣通臟腑，貫徹經絡，透達關竅，凡血凝血聚為病，皆能開之。以治疔癰，放膽用之，立見功效”。《本草綱目》云：“露蜂房陽明藥也。外科齒科及他病用之者，亦皆取其以毒攻毒，兼殺蟲之功耳”，《滇南本草》亦云：“治一切虛證，陽痿無子”。《醫學衷中參西錄》謂“蜈蚣，走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開之。性有微毒，而專善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之．一為其性能制蛇，故又治蛇癥及蛇咬中毒”，且蜈蚣治療陽痿有獨特療效，近年已被作為專藥而應用]。同時，辛香行氣也是治療絡病所不可或缺的，“非辛香無以人絡”。辛香之品，宜通氣機，具有將諸藥引入絡中的作用，藥如小茴香、青皮、川楝子、延胡索、丹參等。故治療絡病，選藥常常以通為用，如辛潤之品當歸須、桃仁等，具流通之性，善能人絡通脈；辛溫善散絡中沉寒，如肉桂、小茴香等；辛成善能人絡軟堅散結，如鱉甲、全蝎等。又有“絡虛則熱”，治宜通絡之法，佐以養陰清熱之品，宣絡中之熱而肅余邪。
作者：黎鵬程 何清湖 賀慧娥 單位：湖南中醫藥大學
1.1一般資料
本院2012年9月至2013年12月共收治62例胃大部切除術患者，其中男32例，女30例；年齡40～78歲，平均（59.5±11.5）歲；體質量44～86kg，平均（64.5±13.7）kg；14例為胃癌，38例為胃潰瘍，10例為胃穿孔。術前未采取化療等抗腫瘤治療，且均無重癥心肺等臟器疾病。將患者分成觀察組與對照組，各31例。觀察組男15例，女16例；年齡38~76歲，平均（60.2±10.8）歲；體質量43~84kg，平均（63.9±6.2）kg；胃癌11例，胃潰瘍10例，胃穿孔10例。對照組男16例，女15例；年齡40~78歲，平均（59.5±11.5）歲；體質量44~86kg，平均（64.5±5.7）kg；胃癌10例，胃潰瘍10例，胃穿孔11例。兩組患者性別、年齡、體質量、病情以及術式等方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2護理方法
1.2.1對照組
對照組實施傳統護理措施，術前24h對患者及家屬開展術前健康宣教，常規開展術前腸道準備，要求患者禁食、禁飲12h，手術當日早晨置鼻胃管，術后應用自控靜脈鎮痛泵，待腸道開始排氣后方可飲水進餐，術后72～96h可下床活動。
1.2.2觀察組
1.2.2.1心理護理
術前24h對患者及家屬開展術前健康宣教，掌握其當前身體狀況、既往病史、心理狀況以及日常習慣等，針對患者心理狀況以及實際病情實施護理干預。陪同患者及其家屬在15：00～16：00參觀次日即將入住的病房，盡可能消除其陌生感，護士應熱情地與家屬交流，指導其準備好日常用品，講解圍術期治療及護理常識，介紹加快康復進程的方法，提倡盡早進食并下床活動，使患者能主動配合治療。
1.2.2.2術前護理
按照FTS理念，不實施常規腸道準備，亦不備皮；術前晚可以進食，但主要進食半流或全流質飲食，口服1000mL濃度為10%葡萄糖溶液；術前3h可口服500mL葡萄糖溶液。
1.2.2.3術后護理
（1）密切關注病情。患者進監護病房后即取平臥位，通過心電監護對生命體征進行動態監測，輕呼患者與其進行交流，觀察患者神情并通過自我介紹來盡量消除其陌生感與緊張感；嚴密注視其是否有嘔吐或誤吸等現象。（2）給予充分鎮痛。采取持續硬膜外鎮痛，注意患者對疼痛的反應，調整鎮痛泵給藥量，保持合理的鎮痛狀態，在保證患者能夠早日下床活動的同時，又要降低手術應激反應。（3）加強保溫措施。溫度過低可刺激機體產生并釋放腎上腺素與兒茶酚胺類物質，使機體的氧消耗及缺氧程度加重。低溫還可能造成凝血功能異常，使出血更為嚴重。保持室溫在24～26℃，嚴密觀察生命體征變化，特別是體溫改變，量體溫后應用保溫毯進行保溫并升至38℃，0.5h后重復測量體溫，避免體溫降低，靜脈滴注溫度應為37℃。（4）飲食護理。術后5～6h患者清醒后，指導其少量飲水，每次20～40mL，4h1次。術后24h可進食少量流質飲食，飲水500mL，術后48h飲水1000mL，術后72h飲水1500mL，在4d內結束靜脈滴注。按照患者的生理需要及胃腸耐受程度，以逐漸增量為原則開展術后早期進食，防止出現惡心、嘔吐或腹脹。（5）康復訓練。護士同患者一起制訂每天的活動內容，按時聽診腸鳴音，每天4次，并做好記錄，6h1次。在開展腹部按摩過程中，患者取平臥位，每次以不超過5min為宜，每天2次，順時針圍繞肚臍按摩，切勿觸及切口，沿切口兩旁自下而上，力度以患者能夠耐受為宜。不可增大切口垂直方向的按摩張力，防范切口撕裂。在開展床上功能訓練時，上肢訓練可舉啞鈴，每天2次，每次30下；在做抬臀訓練時，以雙腳撐床，臀應高出床面20cm距離，每天至少2次；為防范發生深靜脈血栓，術后第1天可應用梯度壓力治療儀，每天2次，每次0.5h。在下床活動過程中，患者首先從床上坐起，逐步過渡到床邊站立，再逐漸扶床行走，分別于術后第1天07：00、15：00及21：00進行，護理人員攙扶患者進行活動，時間以患者可以耐受為佳，首次離床活動時間不應超出10min，逐漸延長離床活動時間及次數，并要求護理人員填寫FTS護理措施單，以保證護理措施的落實。
1.2.3評價方法
觀察并記錄下述指標：（1）體質量減少量；（2）首次排氣時間；（3）恢復腸鳴音時間；（4）靜脈滴注時間；（5）術后住院時間；（6）并發癥發生率：主要觀察嘔吐、腹脹、肺部感染、吻合口漏、吻合口出血、切口裂開及滲液等。
1.3統計學處理
應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1兩組患者術后各項指標比較
經治療，本研究62例患者均治愈出院，且觀察組患者術后體質量減少量、首次排氣時間、腸鳴音恢復時間、靜脈滴注時間及住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01或0.05）。
2.2兩組患者術后并發癥發生率比較
兩組患者術后腹脹，嘔吐，吻合口出血，吻合口漏，切口滲液，切口裂開，肺部感染等并發癥發生率相比，差異均無統計學意義（P>0.05）。
3討論
1．1一般資料
選擇外科作為護理管理實施績效考核的科室，床位45張。2013年護士13名，年齡18～45歲;主管護師2名，護師4名，護士7名;本科學歷1名，大專學歷4名，中專學歷8名;2012年護士12名，年齡20～45歲，主管護師2名，護師4名，護士6名;本科學歷1名，大專學歷4名，中專學歷7名，2013年與2012年比較，護士人數、年齡、職稱、學歷方面差異無統計學意義(p﹥0．05)，具有可比性。1．2方法
1．2．1管理標準化
按照有關標準，設置好適宜外科護理工作的績效考核標準，從護理服務、勞動紀律、護理質量管理、五常法管理以及消毒隔離管理等多方面進行考核，每一項均列出詳細的考核明細與加減分數量。同時，組織全體護理人員進行業務學習，讓其明確績效考核的詳細內容，將所有加分與減分的內容通過學習和講解，讓護理人員知曉
1．2．2績效考核表的制定
績效考核表由護理部制定，人手一張，每月登記1次，并將其作為獎金分配的標準，年終統計總分和平均分，將其作為重要評優條件。
1．2．3評價內容
護理人員要嚴格遵守各項規章制度，積極的參與到科室的質量控制工作中，按照規章制度著裝，嚴禁遲到早退，積極參與業務培訓與學習;保證病房環境的整潔和舒適，將儀器、藥物按照規定來擺放，保證藥物放置整齊，污物間無生活垃圾和私人物品，醫療垃圾按照規定進行放置，庫房物品擺放合理。對于治療室，要嚴格進行無菌操作。做好每項護理與治療后及時的更換手套、洗手，將無菌與非無菌物品分開擺放，無菌包在開啟后，標注好開啟的時間;此外，落實操作流程、護理常規以及工作規范，嚴格執行三查七對的制度，服從上級安排，加強與同事之間的協作，保證護理工作的正常進行。
1．2．4評價指標
每月進行1次日常護理質量考評及護理人員工作滿意度調查，取12個月的平均成績及平均滿意度;護理部采取定期和不定期的檢查方式進行質量考評。考評內容由基礎護理、整體護理、醫院感染、危重患者護理、患者滿意度、護理文件書寫、病房管理等項目組成，各項質量評分滿分為100分，采用護理部統一的調查問卷進行打分;患者對護理工作滿意度包括滿意和不滿意2個選項，2012年和2013年分別隨機抽取86名和82名患者進行了調查。
1．2．5績效考核方式
按照護理部的要求設置好改進登記本，以護師與護士自查為主，護理組長不定期抽查為輔，登記好檢查結果與存在問題，以月為單位進行統計，將加分、減分原因記錄后，將統計結果制作成表格，讓每一位被考核人員進行簽名確認，確認無誤后將其登記在護士的績效考核表之中，并將其與獎金掛鉤。
1．2．6考核結果的反饋
月底召開質量改進會議，分析其中存在的問題，找出問題發生原因，并制定好相應的整改措施，由護理組長記錄，下月檢查改進情況。
1．3統計學方法
采用SPSS13．0統計軟件進行統計，計量資料以均數±標準差(x±s)的形式表示。組間t檢驗，計數資料χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。
2結果
實施績效考核后在基礎護理、整體護理、醫院感染、危重患者護理、患者滿意度、護理文件書寫、病房管理等方面評分均高于實施績效考核前(P＜0．05)。
3討論
3．1我國護理隊伍由于人員相對短缺
整體素質不高，責任心不強，護理差錯時常發生，所以患者的滿意度不高。隨著績效考核在醫院的實施，各科室根據自己的特點，也制定了不同的績效考核標準，大多都取得了較好的效果。自從2013年在外科護理管理中實施績效考核以后，醫院護理部對考核標準、考核的流程以及考核辦法都做了認真審核，并協助作了一些相應的規定，科室也向各級護理人員進行廣泛動員，做到人人知曉，人人都能夠明確績效考核的意義、考核標準、考核的流程及自身的工作職責，在考核完成之后，也將考核的結果反饋給每一位護理人員，并對其本人取得的成績予以肯定，同時也對存在的不足予以指出，并制定了行之有效的激勵措施特別是與獎金分配掛勾，也可以用作判斷護理人員的優劣以及作為晉升、提升、聘任等重點考核依據，從而大大激發了護理人員工作的積極性和主動性。
3．2績效考核作為是一種科學的質量評價方式
有以下優點:①績效考核有利于護理質量管理，按績效考核方法，每班護士自查工作中存在的問題，護士長、護理組長不定期檢查并記錄在質量控制登記本上，使護士養成工作務實的習慣，開展績效考核之前，對于護理部的交叉檢查及上級部門的檢查，護士們都有害怕的心理。開展績效考核后，護理部、上級隨時檢查，工作都變成常態。②績效考核有利于科學分配獎金，我院傳統的獎金分配是按職稱系數分配，不能有效地調動護士工作的積極性。績效考核后，獎金的40%按績效分配，護士在工作中認真負責，未出現不良記錄的不扣分，受到患者表揚的加分。把質量、能力等軟指標轉化為硬指標，用數據說話，可操作性強、靈活性強、獎罰及時，能很快看到效果，充分調動全體護士的積極性，增加了護士的注重護理質量意識，使每位護士明確了工作目標及方向。③績效考核增加了護士謹慎的工作精神，績效考核前，護理管理規定每班前，需要檢查無菌物品，清點器械數量，護士工作時走過場，不按規定做，造成下一班檢查時，可能出現無菌物品過期，器械、藥品數量不對等問題。開展績效考核后，由于每班護士檢查上一班工作，存在問題要記錄在持續質量控制登記本上，故護士都能認真按要求完成自己的工作，認真做好自查。④績效考核提高護理服務滿意度，實施績效考核，提高了服務滿意度，護士主動為患者服務意識不斷增強，患者表揚信不斷增加，護士在工作中不再是板著面孔，而是邊操作，邊與患者進行健康教育，在不斷地溝通中與患者建立了深厚的感情。⑤實施績效考核前后護理差錯發生明顯減少，護士責任心增強了，全面提升了我院的護理服務水平。
3．3實施績效考核中存在問題及改進措施
①許多護士對績效考核缺乏清醒認識，有的還有抵觸情緒，必須加強培訓，提高思想認識。②護理工作難以量化，難以科學的分析評價，因每個患者有個體差異，病情也不相同，沒有客觀的量化依據，不容易準確評價每一項護理操作的分值，考核標準不夠科學，不能很好地反應出全部的工作內容，因此，績效考核的標準每半年要進行1次修改和補充，使其在實際工作中慢慢完善。③不能體現技能熟練程度、職稱，挫傷了高年資業務骨干護士的積極性，為此，我們設立帶教、質控等專項分進行綜合平衡。
4小結
1.臨床醫學外科手術后的自控鎮痛護理
手術前的自動控制鎮痛泵的控制是以消耗手術后的整體控制，防止出現一系列的鎮痛問題，合理的控制整體的循環系統，實現有效化的自動控制鎮痛護理管理，加深綜合性的呼吸監控、循環控制護理，實現合理的綜合性呼吸頻率和幅度控制，逐步加深綜合性的呼吸抑制控制，防止出現低氧血癥，定時加強血氧的飽和度，按照醫生的需求進行合理的血壓控制，監控其脈搏、體溫、呼吸等問題，指導PCA的系統控制結束。由于會造成緊張的問題，會影響患者的整體睡眠問題，按照患者的整體鎮痛問題防止出現疼痛問題，從而有效加深綜合性的鎮痛效果。觀察患者的綜合性的鎮痛泵導管的整體暢通問題，防止出現一定的皮膚紅腫問題，逐步改善患者的整體導管的控制，防止出現扭曲，影響藥物的整體輸入，防止出現鎮痛效果。由于麻醉或鎮痛藥物的控制造成的一系列的不良反應，造成呼吸中樞的抑制問題，影響患者的整體呼吸衰竭問題，PCA的陣痛造成呼吸的抑制比率逐漸降低，造成整體危害逐漸增加，呼吸運動、口唇顏色和整體臨床表現進行合理的控制，手術后需要合理的進行吸氧控制，加強綜合性的臨床護理狀況控制，改善患者的呼吸頻率，觀察患者的整體神智狀態，改善患者的整體表情變化情況。患者一旦出現嗜睡、表情淡漠或呼吸減慢等問題，需要合理的控制整體患者的•綜合性臨床性狀況，加強氧量的給予，停止綜合性的鎮痛泵，及時匯報患者，完成相關的處理過程控制，采用鎮痛藥物完善綜合性的呼吸觀察控制，防止出現綜合性的觀察管理。
2.臨床外科的其他的相關護理過程
在手術中，需要合理的控制血量，逐步改善綜合性的血容量控制，防止出現低血壓問題。術后的護理需要合理的觀察血壓變化問題，改善整體的記錄過程，防止出現血壓的降低，快速地輸液控制速度，實現有效化的血壓下降，造成低血壓的20%降低，采用合理的鎮痛藥控制，逐步完成充分的血容量控制。惡心嘔吐問題的臨床醫學護理過程控制，是采用術后的鎮痛藥物控制，減少患者的整體胃腸道反映問題控制，以防止出現一系列的問題。患者在主觀上會出現一系列的相關心理影響，會出現煩躁、恐懼等問題的心理控制，距離的嘔吐會增加腹部壓力，防止引起上口的初學問題，造成疼痛控制，影響患者的整體食欲。患者一旦出現強烈的嘔吐現象，應該及時告訴匯報醫生，完善整體的協助護理，加強患者的綜合性呼吸狀態控制。尿潴留需要合理的對鎮痛藥進行中樞的神經系統控制，防止出現一系列的反射作用控制，改善患者的綜合性腹肌收縮管理，改善患者的綜合性生理干擾控制，加深綜合性的個體差異管理，防止出現一系列的心理因素的影響，防止出現PCA患者的整體尿滯留問題。在術前需要合理的在控制患者的整體大小便，防止出現一些列的膀胱按摩方法控制管理，采用合理的留置導尿控制。拔管錢需要合理的綜合性•功能鍛煉，需要合理的綜合性尿道管理后進行排尿，做好護理過程控制，改善綜合性的負擔問題，實現合理的綜合性術后排尿時間控制管理，改善患者的綜合性尿管滯留時間，實現有效化的綜合體優化控制。的排氣時間控制采用合理的綜合性胃蠕動抑制控制過程，改善PCA鎮痛的整體效果，實現合理的病人術后活動管理，加深綜合性的護理過程情況分析，實現有效化的術后1過度，加強患者的整體創下活動能力，改善患者的整體地位變化，保護胃腸患者的綜合性恢復能力控制，防止出現一些列的腹部控制問題。改善患者的皮膚狀況，防止出現瘙癢問題，逐步采用的組織釋放完善綜合性的護理過程控制，實現合理的皮膚清潔護理。采用抗組胺藥物進行合理的控制，逐步緩解患者的整體皮膚狀況，病情嚴重的問題需要合理的降低或停止PCA。對于PCEA的綜合性護理主要是對于防止托管問題的護理過程控制，采用合理的鎮痛控制，改善患者的綜合性護理過程控制，護理人員需要和醫生進行合理的溝通，保證三通的效果，實現合理的綜合性治療過程控制，實現合理的藥業滲透靜脈炎控制。
3.結語
綜上所述，合理的控制綜合性的外科手術患者的自控鎮痛泵的整體綜合性觀察的問題分析，改善患者的整體嘔吐問題控制，實現有效化的綜合性治療過程控制，改善患者的整體護理過程，實現合理的綜合性治療過程。
作者：王春芹 單位：黑龍江省海林林業局醫院
