時間：2023-05-30 10:17:09
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇典型病例分析，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
兒科學(xué)是一門專門研究兒童生長發(fā) 育、衛(wèi)生保健及疾病預(yù)防和治療的臨床 醫(yī)學(xué)課程，是為培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才 設(shè)置的重要職業(yè)能力課之一，對于學(xué)生 的臨床診療思維方式及兒科理論知識和 技能培訓(xùn)具有重要作用[|]。近年來，隨著 醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及社會公共 衛(wèi)生條件的巨大進步，社會對醫(yī)學(xué)院校 培養(yǎng)的專業(yè)人才提出了新的要求，傳統(tǒng) 教學(xué)模式已難以滿足社會需求。針對兒 科學(xué)教學(xué)過程中存在的問題，本次研究 將臨床典型病例視頻及輔助檢査隨堂分 析應(yīng)用于兒科學(xué)教學(xué)過程中，取得了滿 意的效果，現(xiàn)報告如下。
資料與方法
選取2014級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科班學(xué) 生作為研究對象，隨機抽取A、B兩班， 其中，A班52人，男21人，女31人，年 齡 18~21 歲，平均(19.2 ±2.6)歲，B 班50 人，男22人，女28人，年齡18~21歲， 平均(18.9 ± 2.2)歲，兩班學(xué)生的性別、年 齡及平常成績等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P > 0.05)。
方法：B班采用傳統(tǒng)的講授教學(xué)方 法，A班在B班基礎(chǔ)上應(yīng)用臨床典型病例 視頻及輔助檢査隨堂分析方法，即教師 利用多媒體技術(shù)，將開發(fā)成熟的臨床典 型病例視頻應(yīng)用到教學(xué)過程中，使課堂 教學(xué)做到圖、文、聲并茂，并根據(jù)學(xué)生 需求，隨即進行課前預(yù)習(xí)及課后復(fù)習(xí)， 同時，針對教學(xué)內(nèi)容，隨堂分析輔助檢 査方法，包括檢査操作方法、步驟、要 點以及其他注意事項[2]。
觀察指標(biāo)：學(xué)期結(jié)束后向?qū)W生發(fā)放 調(diào)査問卷，就教學(xué)進度、重點突出、雙向 互動、教學(xué)民主、啟發(fā)激勵、課堂氛圍及 專注教學(xué)等內(nèi)容進行1 ~ 10分評定[3]，并 同時比較兩班學(xué)生的考試成績。
統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué) 軟件處理數(shù)據(jù)，計量單位采用f ± s)表示， 組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較經(jīng) X2檢驗，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié)果
兩班學(xué)生調(diào)査問卷評分比較：兩班 學(xué)生在教學(xué)進度及重點突出方面比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，A班在雙 向互動、教學(xué)民主、啟發(fā)激勵、課堂 氛圍及專注教學(xué)等方面的評分明顯優(yōu) 于B班，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 05)，見表 1。
兩班學(xué)生期末兒科學(xué)考試成績比較： A班學(xué)生成績明顯優(yōu)于B班，差異具有統(tǒng) 計學(xué)意義(t=6.899，P<0.05)，見表2。
討論
近年來，隨著醫(yī)學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn) 變，患者的自我保護意識增強，特別是 兒科學(xué)領(lǐng)域，更容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，這 對臨床專業(yè)技術(shù)人才有了更高的要求。 醫(yī)學(xué)教育其目的主要是培養(yǎng)具備相關(guān)專 業(yè)技術(shù)的醫(yī)學(xué)人才。在醫(yī)學(xué)科技迅速發(fā) 展的今天，傳統(tǒng)教學(xué)方法已難以滿足現(xiàn) 代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，傳統(tǒng)教學(xué)方法只注 重對學(xué)生傳授知識，而缺乏對學(xué)生診療 能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生只是機械化地接 受，缺乏積極性，無法發(fā)揮學(xué)生的主體 作用，難以適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)療工作的需求。針對日益增大的就醫(yī)需求和現(xiàn)有醫(yī) 療條件之間的矛盾、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)療方法 與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新思路之間的矛盾等，如何 深化教學(xué)改革，順應(yīng)新的醫(yī)學(xué)教育發(fā) 展，培養(yǎng)高素質(zhì)、實用型人才，巳成為 現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)院校需要認(rèn)真思考的課題'近年來多媒體技術(shù)在教學(xué)應(yīng)用中的 迅速發(fā)展，利用多媒體視頻、音頻技術(shù) 等開發(fā)成熟的電子課件，不僅可以將書 本內(nèi)容系統(tǒng)地搬到計算機屏幕上，還可 充分發(fā)揮計算機的文本、音像、網(wǎng)上交 流等功能技術(shù)優(yōu)勢，突破了傳統(tǒng)課堂教 學(xué)的局限性和單一性，能夠充分調(diào)動學(xué) 生的學(xué)習(xí)興趣，增加教學(xué)互動性，使學(xué) 生從原來的被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W(xué)習(xí)。 在課堂上觀看視頻、展開討論、總結(jié)、 分析等多種方式，活躍課堂氣氛，提高 教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效率。
在教學(xué)過程中，通過增加臨床典型 病例視頻及輔助檢查隨堂分析，能夠充 分地模擬真實患病兒童的就醫(yī)場景，在 講解患兒疾病時，可以將疾病的典型癥 狀、體征真實地展現(xiàn)給學(xué)生，便于學(xué)生 理解，彌補了教科書的不足。同時，由 學(xué)生自主進行分析、診斷，授課教師為 學(xué)生提供必要的技術(shù)指導(dǎo)，這樣的教學(xué) 模式能夠使學(xué)生在學(xué)習(xí)時更具有真實 感，也與現(xiàn)實更為結(jié)合，充分發(fā)揮了學(xué) 生在課堂理論教學(xué)過程中的自覺性和創(chuàng) 造性，提高學(xué)生對疾病的診療能力[6。
病歷摘要 患者,女,68歲,因反復(fù)喘咳20年加重伴氣促3天就診。患者反復(fù)喘咳20年,并多發(fā)于每年季節(jié)交替時,吸入花粉、油漆味亦可誘發(fā)本病,發(fā)作時活動量少,伴咳嗽,咳痰,喘憋、出汗,夜間常有憋醒,喘鳴,喘憋嚴(yán)重時可呈端坐呼吸,入院前診斷為過敏性哮喘,發(fā)作時采取口服哮喘靈,百喘朋、茶堿類、甘草片等藥物治療,均無明顯療效,且每次發(fā)作時持續(xù)時間為3～6天,9年前患者曾出現(xiàn)重癥哮喘持續(xù)發(fā)作2次,并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭1次。
入院后查體:神清,一般情況尚可,呼吸困難,唇甲無紫紺,呼吸30次/分,氣喘胸悶,胸廓前后徑略增寬,呼氣時間延長,雙肺呼吸音減弱,可聞及散在呼氣為主的哮鳴音,心率100次/分,各辦膜末及雜音,BP 140/90 mm Hg,入院后診斷:支氣管哮喘急性發(fā)作。給予靜脈激素,磷霉素鈉(因青霉素過敏)氨茶堿,5%碳酸氫鈉,維生素K1的基礎(chǔ)上,對癥治療,但效果不佳。
輔助檢查 胸片顯示:雙肺紋理增粗,透明度稍增加,肋間隙稍寬;WBC 10.3×109/L,EOS 8%。肺功能顯示FVC 1.83 L,占預(yù)計值的58.4%,1秒鐘用力呼氣容積FEVE 0.94 L占預(yù)計值的38.4%,支氣管舒張試驗顯示FEVI增加200 ml,效果不佳時,必用β2受體激動劑萬托林氣霧劑。
方法 使用萬托林氣霧劑[葛蘭素史克制藥(重慶)有限公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字H10940001,規(guī)格100 mg:20 ml/瓶]的方法:在排除對其他β2激動劑、酒精過敏患者,予萬托林氣霧劑,每次吸入100～200 μg即1～2噴,嚴(yán)重時可隔4～8小時重復(fù)吸入1次,但24小時內(nèi)不宜超過8噴,連續(xù)應(yīng)用8周,觀察萬托林氣霧劑對哮喘急性發(fā)作的療效。自測最大呼氣流量PEF,4周后進行1次ACT測試評估。若無病情反復(fù),1個月后隨訪。
療效判定標(biāo)準(zhǔn)
臨床控制 哮喘癥狀完全緩解,即使偶有輕度發(fā)作,不需用藥即可緩解或治療后FEVE或PEF達預(yù)計值的80%～89%,PEF晝夜波動率(變異率)
顯效 哮喘發(fā)作較治療前明顯減輕,或治療后FEVI或PEF達到預(yù)計值的60%～79%,PEF晝夜波動率(變異率)
好轉(zhuǎn) 哮喘癥狀有所減輕,或治療后FEVI(或)PEF達到預(yù)計值的40%～59%,PEF晝夜波動率(變異率)>20%,仍需用糖皮質(zhì)激素和(或)支氣管擴張劑。
無效 臨床癥狀和FEVI或PEF測定值無改善或加重。
結(jié)果
1個月隨訪 患者自述咳喘癥狀減輕,且無癥狀加重,活動耐量增加,夜間偶有憋醒。復(fù)查肺功能FEVI 1.80 L,占預(yù)計值73.5%;PEF變異率22%,占預(yù)計值75.6%,ACT評分升到19分。
2個月隨訪 患者癥狀得到進一步改善,夜間癥狀消失,活動及運動不受限,偶有輕度喘咳,
4個月隨訪 患者病情穩(wěn)定,白天和夜間,均無喘咳癥狀不需便用萬托林氣霧劑,可正常工作和生活,測FEVI 2.10 L,占預(yù)計值86%,ACT評分25分,患者已達到并維持哮喘控制2個月,可以孝慮予求最低級別的控制治療如激素或支氣管擴張劑的應(yīng)用。
討論
萬托林(硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑,葛蘭素史克制藥重慶有限公司生產(chǎn))是β2受體激動劑中的一種,具有明顯的支氣管舒張作用外,還可抑制中性粒細(xì)胞聚集和活化,抑制肥大細(xì)胞,嗜酸細(xì)胞脫顆粒,使炎性介質(zhì)釋放減少具有明顯抗炎作用,降低血管通透性,減少滲出以減輕氣道的腫脹,促進支氣管黏液分泌,和增加纖毛運動,減少過敏原引起的氣道高反應(yīng)性。
該病例給予萬托林氣霧劑8周后觀察其對支氣管哮喘急性發(fā)作的作用療效,可知萬托林氣霧劑在治療支氣管哮喘急性發(fā)作、支氣管哮喘時,臨床控制好,顯效率高,無明顯毒副作用及不良反應(yīng),是治療哮喘值得臨床推廣的有效藥物。
【關(guān)鍵詞】
典型病例;整形外科;教學(xué)
【Abstract】 Plastic surgery is a professional and wide-ranging disciplines. The application of typical case approach in the teaching process,can stimulate students interest, improve their self-learning initiative, active classroom atmosphere, and further to improve the students to think problem-solving ability,to explores the feasible mode1 of reformation in teaching.
【Key words】
Typical case;Plastic surgery; Approach
在醫(yī)學(xué)教育深化改革的今天，整形外科學(xué)的臨床教學(xué)也同樣需要不斷地改變舊的教學(xué)方法，探索適合現(xiàn)代教學(xué)的新方法，提高教學(xué)質(zhì)量。
1 整形外科教學(xué)的特點
整形外科學(xué)是一門專業(yè)性強、涉及面廣泛的三級學(xué)科,它包括整形和美容兩大部分,診治范圍涉及全身［1］, 與很多學(xué)科既有交叉又有聯(lián)系。它不僅要求有扎實外科基礎(chǔ),而且要求理論知識與臨床密切結(jié)合，可以因地制宜設(shè)計不同的手術(shù)、治療方案。在整形科專業(yè)的教學(xué)中,其教學(xué)時間短,而內(nèi)容繁多,盡量使學(xué)生在有限的教學(xué)時間里掌握更多的專科知識,培養(yǎng)適應(yīng)新世紀(jì)的高等醫(yī)學(xué)實用型人才,是我們一直為之努力的目標(biāo)。
2 傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的問題
整形外科具有很強的實踐性。既往的教學(xué)中多采用灌輸式教學(xué)法，注重知識的傳授、累積和記憶，學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中疏于思考，死記硬背，導(dǎo)致理論與臨床實踐的脫節(jié)，出現(xiàn)疲于背書而無法勝任解決臨床實際問題的現(xiàn)象。
3 典型病例教學(xué)法
典型病例教學(xué)法是通過對典型病例進行分析、推理和判斷，來學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的一種方法。這種方法是一種理論聯(lián)系實際的教學(xué)方法，因而生動、易理解、便于記憶［2］。典型病例內(nèi)容完整，形式多樣，可以是多媒體、書面或電子文檔等［3］。
3.1 目的
“典型病例教學(xué)法”就是在教學(xué)過程中，把我們選擇、整理、加工后的典型病例，運用于課堂教學(xué)中，使學(xué)生雖然身在課堂，但是可以接觸到臨床中的實際病例，以加強學(xué)生對基本理論的理解和掌握，提高學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實際、分析和解決臨床實際問題的能力，使整形外科教學(xué)收到好的效果。
3.2 方法
在理論大課的適當(dāng)位置典型病例，或作為教學(xué)舉例，或用于提出臨床問題制造懸念，或用于組織學(xué)生進行分析和討論，以保障我們基本教學(xué)內(nèi)容的高質(zhì)量完成。它要求教師在教學(xué)大綱要求的范圍內(nèi)選擇具有代表性的臨床病例，進行整理和加工，突出“典型性”，以恰當(dāng)?shù)姆绞接枰哉故荆⒃O(shè)計出高質(zhì)量的臨床問題，組織同學(xué)進行分析和討論。其中最主要的形式是通過Power Point制作的幻燈演示插入文本、圖片、聲音和視頻等教學(xué)媒體，使幻燈片變得具有藝術(shù)性、直觀性和感染力，打破過去理論授課的傳統(tǒng)模式
3.3 優(yōu)點
3.3.1 一方面要求教師有明確的教學(xué)主題，對教師的個人素質(zhì)提出了更高的要求。
在“典型病例”教學(xué)過程中，教師的作用至關(guān)重要。首先需要教師在教學(xué)大綱要求的范圍內(nèi)選擇具有代表性的臨床病例，進行整理和加工，使其突出病例的“典型性”和“實用性”，又要以最恰當(dāng)?shù)姆绞綄?dǎo)入，并設(shè)計出高質(zhì)量的臨床問題。所以，教師不但課前要認(rèn)真?zhèn)湔n，熟知典型病例內(nèi)容以及與病例內(nèi)容相關(guān)的解剖、生理和病理等基礎(chǔ)知識，還要有較豐富的臨床經(jīng)驗，這無疑對教師提出了更高的要求。
3.3.2 另一方面提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，將被動記憶轉(zhuǎn)變成主動探索，是具有實效的教學(xué)方法。
“典型病例教學(xué)法”是教師選擇已發(fā)生的典型病例為引導(dǎo)，病例真實、客觀、生動，能夠用于印證臨床某個疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、辨別診斷、輔助檢查［4］。將講授的理論與實踐相結(jié)合，將事實擺在學(xué)生的眼前，更加能夠激發(fā)學(xué)生的興趣，引發(fā)學(xué)生的求知欲，提高教師和學(xué)生的“教”與“學(xué)”的主觀能動性，活躍教學(xué)氣氛，在課堂教學(xué)中營造出生動、活潑、愉快、和諧的良好氛圍，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和思維能力，提高學(xué)習(xí)效果。在2009年對“典型病例教學(xué)法”的評估調(diào)查中，有97％的學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)方法很好，希望在以后的授課中能更多地應(yīng)用。
3.3.3 利用典型病例培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力
這種教學(xué)模式從解決現(xiàn)實問題出發(fā)，提供給學(xué)生客觀的病例作為討論對象，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨立的臨床思維能力，訓(xùn)練學(xué)生思考、解決臨床問題的能力，使理論與實踐更好地結(jié)合。能明顯幫助學(xué)生更好地理解和掌握基本臨床理論知識，促進理論聯(lián)系實際，提高分析和解決臨床實際問題的能力。同時，幫助學(xué)生認(rèn)識到醫(yī)生責(zé)任的重大，使學(xué)生豎立認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，這也是一種職業(yè)素質(zhì)教育。
4 存在問題
4.1 學(xué)生方面問題
由于個人素質(zhì)、理解能力、基礎(chǔ)知識及課前準(zhǔn)備不同，故病例的接受程度及提出問題情況也不同，指導(dǎo)教師在該模式應(yīng)用的初始階段，可以適當(dāng)引導(dǎo)，使同學(xué)了解這種授課模式，逐漸接受。
4.2 教師方面問題
這種教學(xué)模式對教師的要求非常高，如果病例的選取不具有代表性或者在課堂與學(xué)生沒有充分互動,那么授課效果也不盡滿意。這就要求教師不僅要有豐富的學(xué)科知識,而且還要具有良好的組織、協(xié)調(diào)能力，善于從學(xué)生的評論和觀點中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題,使課程進展順利,保證良好的效果。請有該種教學(xué)經(jīng)驗的老師做介紹和示范，科內(nèi)組織教師集體收集和整理典型病例，制成電子教學(xué)課件，都可以有效解決這些問題。
5 結(jié)論
綜上所述，與傳統(tǒng)的課堂講授相比，典型病例導(dǎo)入法不僅可以圓滿完成教學(xué)任務(wù)，而且有利于提高學(xué)生的興趣并促進學(xué)生主動學(xué)習(xí)，也能培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力和解決問題能力，從而提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，是臨床教學(xué)方法中的一種較好的形式，但仍有其局限性和需要改進、探討的地方。為使“典型病例教學(xué)法”能夠更好地實施下去，這就要求我們教師不僅要不斷豐富自己的臨床經(jīng)驗，更應(yīng)該大力完善和推廣應(yīng)用。促進教師由“教會”到“會教”、學(xué)生由“學(xué)會”到“會學(xué)”的轉(zhuǎn)變，符合現(xiàn)代素質(zhì)教育思想的新特點［5］。
參考文獻
［1］ 楊超，邢新，薛春雨,等.Seminar教學(xué)模式在整形外科碩士研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用.中國高等教育，2009,3：68-69.
［2］ 邵學(xué)謙，張文華，魯砷，等.典型病例庫的建立及其在普外科見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用.齊齊哈爾學(xué)報，2009，30(18)：2305.
［3］ 黃文，鄭健.“典型病例導(dǎo)入式”在臨床醫(yī)學(xué)八年制醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)中的應(yīng)用. 重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(6)： 740-741.
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué);生理學(xué);典型病例;教學(xué)
[中圖分類號] G424.21[文獻標(biāo)識碼] B[文章編號] 1673-7210(2010)05(a)-147-03
生理學(xué)是醫(yī)學(xué)中的一門非常重要的基礎(chǔ)學(xué)科,是多門后續(xù)課程,如病理生理學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等的重要基礎(chǔ)。然而由于多種客觀原因,醫(yī)學(xué)院校普遍存在著生理學(xué)成績難以提高、學(xué)生認(rèn)為生理學(xué)難學(xué)以及難以將生理學(xué)知識與后續(xù)的臨床課程銜接等問題。將典型病例教學(xué)策略應(yīng)用于生理學(xué)教學(xué),可明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,不僅可以有效地提高醫(yī)學(xué)生對生理學(xué)知識的理解、運用能力,還可以通過生理學(xué)的學(xué)習(xí),培養(yǎng)其在以后的臨床及科研工作中正確分析、解決問題的思維方式和良好的素質(zhì)。
病例教學(xué)法源于19世紀(jì)70年代美國哈佛大學(xué)法學(xué)院院長蘭德爾首創(chuàng)的案例教學(xué)法(case method),是一種以實踐為中心的教學(xué)模式,其特點主要是在教學(xué)過程中選擇一個或若干個典型的具體病例,經(jīng)教師精心設(shè)計一系列程序后,引入不同的教學(xué)環(huán)節(jié),引導(dǎo)學(xué)生層層深入地展開討論分析,從中概括出知識要點,從而加強學(xué)生對知識要點的理解和把握,并培養(yǎng)其運用所學(xué)的知識分析、解決問題的能力[1]。該方法近年來越來越多地被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué),但在生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用尚不成熟。
1 醫(yī)學(xué)生理學(xué)典型病例教學(xué)策略的提出
醫(yī)學(xué)生理學(xué)是研究人體及其各組織器官正常功能活動規(guī)律的一門學(xué)科,它是關(guān)于疾病的理論研究、診斷、治療的基礎(chǔ),反過來,臨床實踐中出現(xiàn)的各種癥狀、實驗室檢查結(jié)果、治療原理、治療效果也是對生理學(xué)知識的驗證和引申。因此,對生理學(xué)的理解和掌握是做好臨床工作的重要基礎(chǔ),對臨床病例的分析則可有力促進對生理學(xué)的學(xué)習(xí)[2-4]。
同時,對醫(yī)學(xué)院校教學(xué)規(guī)律的調(diào)查顯示,生理學(xué)課程通常在二年級開設(shè),此時學(xué)生剛剛結(jié)束公共課的學(xué)習(xí),對人體、疾病的認(rèn)識和理解還不完整,因此,在學(xué)習(xí)生理學(xué)時存在著較大的盲目性,具體表現(xiàn)包括:①由于缺乏對某一生理活動與整個機體活動關(guān)系的理解,在學(xué)習(xí)時很難把握重點;②由于缺乏對生理活動在病理因素存在時可能出現(xiàn)的變化規(guī)律的認(rèn)識,難以在學(xué)習(xí)過程中培養(yǎng)臨床辯證分析的能力;③由于缺乏對所學(xué)知識與臨床工作關(guān)系的認(rèn)識,難以對所學(xué)知識產(chǎn)生興趣,而是代之以機械地死記硬背式的學(xué)習(xí),學(xué)過之后容易忘記,在學(xué)習(xí)后續(xù)的臨床課程時難以與生理學(xué)知識銜接。
基于以上教學(xué)現(xiàn)狀,為了有效提高教學(xué)質(zhì)量,我課題組提出典型病例教學(xué)策略,即:根據(jù)生理學(xué)重點教學(xué)內(nèi)容和知識點,在資深教師的指導(dǎo)下,選擇有代表性的典型病例,經(jīng)整理、加工建立教學(xué)用典型病例庫,在教學(xué)過程中,根據(jù)教學(xué)需要引入不同的教學(xué)環(huán)節(jié)。
2 生理學(xué)典型病例教學(xué)策略的制訂與應(yīng)用
在制訂生理學(xué)典型病例教學(xué)策略的過程中,首先根據(jù)多年的教學(xué)經(jīng)驗和對學(xué)生的問卷調(diào)查,由資深教師組織教研小組確立生理學(xué)中擬引入典型病例的知識點和病例選擇標(biāo)準(zhǔn),之后由專管教師負(fù)責(zé)篩選病例,并根據(jù)教學(xué)需要對病例進行必要的加工整理,每個知識點準(zhǔn)備若干可供選擇的病例,形成教學(xué)用典型病例庫。最后教師在課前準(zhǔn)備導(dǎo)入的方法與課堂討論的內(nèi)容與重點。
在制訂生理學(xué)典型病例教學(xué)策略的過程中,首先根據(jù)多年的教學(xué)經(jīng)驗和對學(xué)生的問卷調(diào)查,由資深教師組織教研小組確立生理學(xué)中擬引入典型病例的知識點和病例選擇標(biāo)準(zhǔn),之后由專管教師負(fù)責(zé)篩選病例,并根據(jù)教學(xué)需要對病例進行必要的加工整理,每個知識點準(zhǔn)備若干可供選擇的病例,形成教學(xué)用典型病例庫。最后教師在課前準(zhǔn)備導(dǎo)入的方法與課堂討論的內(nèi)容與重點。生理學(xué)典型病例教學(xué)策略研究路線見圖1。
圖1 生理學(xué)典型病例教學(xué)策略研究路線
生理學(xué)典型病例教學(xué)策略如下:
2.1 授課前懸疑病例導(dǎo)入法
授課前根據(jù)授課內(nèi)容針對性地提出病例,引導(dǎo)學(xué)生帶著懸念和疑問進入授課內(nèi)容,激發(fā)學(xué)生對授課內(nèi)容的興趣,提高學(xué)生主動聽課和思考的積極性。
例如在講授第十一章第六節(jié)腎上腺內(nèi)分泌時,可針對本次課教學(xué)重點糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids,GC),在課前簡要介紹庫欣綜合征(Cushing's syndrome,即皮質(zhì)醇增多癥)和阿狄森病(Addison's disease,即慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥)的臨床表現(xiàn),并根據(jù)GC的作用提出如下問題:
2.1.1 針對GC對物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)作用提出問題為什么腎上腺皮質(zhì)功能亢進時出現(xiàn)向心性肥胖、骨質(zhì)疏松、多血質(zhì)外貌、血糖升高,而腎上腺皮質(zhì)功能減退時,出現(xiàn)不耐饑餓和空腹低血糖?
2.1.2 針對GC對水鹽代謝的調(diào)節(jié)作用提出問題為什么腎上腺皮質(zhì)功能亢進時出現(xiàn)血Na+升高,血K+降低,而腎上腺皮質(zhì)功能減退時出現(xiàn)尿鈉增多、血Na+減少、水中毒、血K+升高?
2.1.3 針對GC對血液系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用提出問題為什么腎上腺皮質(zhì)功能亢進時紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板及中性粒細(xì)胞均增多,而淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞減少?為什么GC可用于治療多種血液系統(tǒng)疾病?
2.1.4 針對GC的應(yīng)激作用提出問題 為什么實驗中切除小鼠腎上腺皮質(zhì)后,小鼠受到寒冷、感染等傷害性刺激會很快死亡?
“學(xué)起于思,思起于疑”。以上問題將抽象的GC的生理作用落實到實實在在的臨床現(xiàn)象,學(xué)生很快消除了對教學(xué)內(nèi)容的畏難情緒,并產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣,課堂氣氛活躍。由于學(xué)習(xí)的主觀能動性被調(diào)動起來,學(xué)生注意力集中,在分析解答上述問題的過程中很快抓住教學(xué)重點,并對GC的廣泛、重要的生理作用形成深刻的理解和記憶。
2.2 授課中病例舉例法
在講授生理學(xué)基礎(chǔ)理論過程中,引入相關(guān)病例,利用課堂所學(xué)知識探討疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律與治療方法,促進學(xué)生對相關(guān)知識點的理解、記憶及運用能力。
如在講授第十一章內(nèi)分泌的第三節(jié)甲狀腺內(nèi)分泌時,可在授課甲狀腺激素(thyroid hormones,TH)的作用過程中提出如下問題:
2.2.1 在講授了TH的合成與代謝后,針對甲狀腺過氧化物酶(TPO)的作用提問為什么可用硫脲類藥物治療甲亢?
2.2.2 在講授了TH促進生長作用后,針對其促進生長作用的特點提問 為什么幼年時期缺乏生長素(growth hormone,GH)導(dǎo)致侏儒癥,而缺乏TH導(dǎo)致呆小癥?
2.2.3 在講授了TH調(diào)節(jié)新陳代謝的作用后提問為什么甲亢患者會出現(xiàn)怕熱喜涼及食量大卻反而消瘦的癥狀?
以上問題可啟發(fā)學(xué)生對相關(guān)重點內(nèi)容進行深入徹底的思考,從而增強了學(xué)生對知識點的理解、記憶及基礎(chǔ)理論聯(lián)系醫(yī)療實踐的能力。
2.3 授課結(jié)束病例提問法
理論內(nèi)容教授結(jié)束后,根據(jù)課堂重點,選取1～2個病例,列舉其臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果,要求學(xué)生根據(jù)課堂所學(xué)知識解釋臨床現(xiàn)象發(fā)生的機制,并提出治療原則,從而加深學(xué)生對所學(xué)知識的理解和記憶。
如在講授第十一章第五節(jié)胰島內(nèi)分泌時,在講授結(jié)束后針對重點內(nèi)容胰島素(insulin)的作用提問:為什么糖尿病患者可出現(xiàn)“三多一少(多食、多尿、多飲、體重減輕)”的臨床表現(xiàn)?對該問題的解答需要全面掌握胰島素對三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)作用,因此,在討論過程中行之有效地促進了學(xué)生對本次課的消化、理解、記憶,并拓展了學(xué)生的視野。
2.4 課下小組病例討論法
有時由于學(xué)時限制,課堂上沒有充足的時間對導(dǎo)入病例進行討論,此時可在授課結(jié)束后,將課前選好的病例和要討論的問題留給學(xué)生作為課后作業(yè),引導(dǎo)學(xué)生用本節(jié)課所學(xué)到的知識、查閱參考書或通過相互討論準(zhǔn)備答案,教師在下次課前,或在課外興趣小組組織學(xué)生進行討論解答。
如在第八章第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)講授結(jié)束時,可根據(jù)重點內(nèi)容抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)的作用,聯(lián)系上一節(jié)的內(nèi)容“尿液濃縮和稀釋”提出思考題:為什么ADH分泌障礙可出現(xiàn)尿崩癥?在對該問題的討論過程中,學(xué)生不僅可加強對ADH作用的理解,并可將其與尿液濃縮稀釋的機制聯(lián)系起來,起到將尿生成及其調(diào)節(jié)的多個機制融會貫通的作用。
3 應(yīng)用生理學(xué)典型病例策略的優(yōu)勢與問題
應(yīng)用典型病例策略后,我院對生理學(xué)有畏學(xué)情緒的學(xué)生數(shù)量明顯減少,生理學(xué)成績顯著提高,更主要的是學(xué)生對生理學(xué)產(chǎn)生了濃厚的興趣,對人體的整體觀形成了初步認(rèn)識,同時激發(fā)了學(xué)生對于相關(guān)臨床課程的求知欲。
3.1 生理學(xué)典型病例教學(xué)策略的優(yōu)勢
概括生理學(xué)典型病例策略的優(yōu)勢主要有以下幾個方面:①將抽象的生理學(xué)理論與具體病例相結(jié)合,顯著提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,使學(xué)習(xí)過程由被動、茫然變?yōu)橹鲃雍陀械姆攀?有效促進學(xué)生對所學(xué)知識的理解和消化;②有效提高與后續(xù)課程銜接的效果,為后續(xù)課程打下良好基礎(chǔ);③通過對典型病例機制及癥狀的剖析,促進學(xué)生對生理學(xué)的理解、運用能力,培養(yǎng)其正確分析問題、解決問題的能力,為形成良好的醫(yī)學(xué)思維方式以及臨床、科研工作素質(zhì)建立扎實的基礎(chǔ);④可促進教師理論聯(lián)系實際的能力,拓寬教師的知識面,提高教師的教學(xué)水平。
3.2 生理學(xué)典型病例策略的問題與思考
由于多年來形成的教學(xué)習(xí)慣,我國的生理學(xué)教學(xué)與病例教學(xué)法尚有一些不相適應(yīng)的方面,具體表現(xiàn)在:①在教學(xué)理念的層次上對病例教學(xué)的認(rèn)識不夠,因此在國內(nèi)的生理學(xué)教學(xué)中病例教學(xué)法應(yīng)用尚不廣泛;②生理學(xué)學(xué)時數(shù)較少,對應(yīng)用病例法教學(xué)的空間有一定的限制,如在西方國家,生理學(xué)的教學(xué)一般在一個學(xué)年內(nèi)完成,理論課共計約200個學(xué)時,而國內(nèi)生理學(xué)全部在一個學(xué)期內(nèi)完成,一般理論課只有72個學(xué)時左右,這就使課堂上導(dǎo)入病例的時間非常有限,因此與國外相比,病例教學(xué)的比例仍然偏少;③在缺少系統(tǒng)的組織和規(guī)范的情況下,應(yīng)用病例教學(xué)的過程中將不可避免地出現(xiàn)病例選擇過于隨意及導(dǎo)入的方法不盡合理的現(xiàn)象,因此,組織資深教師進行病例篩選、建立規(guī)范的病例庫以及制訂合理的病例導(dǎo)入策略是將典型病例法應(yīng)用于教學(xué)的重要基礎(chǔ)。
大學(xué)教育的特殊性就在于大學(xué)教育不僅在一般意義上重視學(xué)科知識的傳播,還重現(xiàn)對某些問題的探究過程,培養(yǎng)學(xué)習(xí)者發(fā)現(xiàn)、創(chuàng)造新知識的能力[5]。典型病例教學(xué)法使學(xué)習(xí)者對知識的掌握不僅僅停留在記住一些概念、原理及應(yīng)付課本上的典型習(xí)題等水平上,而是幫助學(xué)習(xí)者切入某個知識主題,根據(jù)已經(jīng)具備的知識結(jié)構(gòu),對有關(guān)現(xiàn)象作出自己的解釋、判斷,作出合理的推論,形成自己的見解,從而對知識形成深刻的、真正的理解,并在此過程中培養(yǎng)學(xué)生依據(jù)自身的知識體系來學(xué)習(xí)探索新知識的能力。病例教學(xué)法是國際醫(yī)學(xué)界倡導(dǎo)的一種教學(xué)方法[3],醫(yī)學(xué)生理學(xué)的典型病例教學(xué)策略的研究和應(yīng)用將對于提高生理學(xué)教學(xué)質(zhì)量,提高醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)和能力具有重要意義。
[參考文獻]
[1]王光弟,馬驥超,夏吉勇,等.典型病例教學(xué)法在臨床神經(jīng)外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2004,3(1):35-36.
[2]Toy EC. Case files: physiology [M]. Beijing: People's Medical Publishing House,2007:3.
[3]Cliff WH, Nesbitt CL. The directed case method: teaching concept and process in a content-rich course [J]. J Coll Sci Teach,2000,30:64-66.
[4]彭華,陳建軍.以循證醫(yī)學(xué)為切入點,提高生理學(xué)教學(xué)質(zhì)量[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(4):131-132.
1方法
1.1帶教方法對照組：采用傳統(tǒng)帶教模式對學(xué)生進行臨床帶教。觀察組：采用案例教學(xué)法進行臨床教學(xué)，首先帶教老師選取皮膚科典型病例資料，采用幻燈片、影像資料等圖文形式將典型病例制作成課件與光盤。其次組織學(xué)生集中學(xué)習(xí)，討論皮膚科典型病例，提出問題由老師進行深入講解。第三，老師在臨床診治病人過程中，注重向?qū)W生講解典型病例，同時加強學(xué)生與患者之間的溝通，熟悉診治疾病的過程，通過預(yù)留問題查找不足，將皮膚科專科知識深入化和擴大化，培養(yǎng)獨立思考的能力，讓學(xué)生盡快進入到臨床醫(yī)師的狀態(tài)。1.2評價指標(biāo)實習(xí)結(jié)束后由教研室統(tǒng)一命題進行理論知識考核，成績滿分為100分。同時從學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)效率、主動學(xué)習(xí)能力、分析與解決問題能力、邏輯思維能力、人際溝通能力、合作意識、醫(yī)德修養(yǎng)、師生關(guān)系和課堂氣氛等8個方面進行調(diào)查問卷，1分表示“差”，2分表示“一般”，3分表示“好”，總分為24分，得分越高表示對教學(xué)滿意度越高。1.3統(tǒng)計方法使用SPSSl9.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量數(shù)據(jù)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間資料比較用t檢驗。
2結(jié)果
觀察組學(xué)生出科考試成績高于對照組，學(xué)生對教學(xué)滿意度優(yōu)于對照組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組學(xué)生出科考試成績和帶教滿意度得分情況，見表1。
3討論
在我國大多數(shù)的醫(yī)學(xué)院校仍采用傳統(tǒng)的帶教模式，實習(xí)學(xué)生一般處在被動學(xué)習(xí)的狀態(tài)，常發(fā)生理論和實踐相脫離，在過程上一般是程式化、僵硬化的教學(xué)方式，學(xué)生屬于被動在吸收，對于學(xué)生創(chuàng)造力與求知欲望無法滿足。在剛進入臨床學(xué)習(xí)的學(xué)生其臨床知識仍屬于概念式的，常是抽象和籠統(tǒng)的，因此臨床實習(xí)的教學(xué)目標(biāo)應(yīng)是如何將學(xué)生腦海中的抽象理論還原成真實的病例[2-3]。現(xiàn)代的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)理念是強調(diào)醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，讓學(xué)生能夠獲得主動獲取知識的能力與欲望，通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。這需要臨床帶教不斷的更新教育的理念，改進教學(xué)模式。該院實施了案例教學(xué)模式應(yīng)用在皮膚科臨床帶教過程中，案例教學(xué)法可以讓實習(xí)生對臨床學(xué)習(xí)產(chǎn)生濃厚的興趣，通過典型病例的還原，采用直觀、生動的影像資料豐富學(xué)生對疾病的認(rèn)識，讓學(xué)生在病例的情景中主動思考問題，調(diào)動學(xué)習(xí)主動性和積極性，發(fā)揮不同層次學(xué)生的優(yōu)勢；案例教學(xué)模式還能夠提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，通過開放式教學(xué)的方法，通過師生共同參與探討最終讓學(xué)生對皮膚科典型病例加深理解和掌握運用；此外，還能夠增強老師與學(xué)生之間的互動，提高教學(xué)質(zhì)量，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中積極主動，老師在帶教過程中既是組織者，又是參與者，根據(jù)學(xué)生層次不同對教學(xué)的內(nèi)容深淺進行調(diào)整，及時發(fā)現(xiàn)學(xué)生在教學(xué)過程中存在的問題，通過正確的方法和引導(dǎo)讓學(xué)生可以正確分析問題[4-5]。案例教學(xué)模式的實施還對帶教老師提出了更高的要求，帶教老師要熟悉涉及的理論知識，對典型病例進行加工、分析，提出問題，教學(xué)方法基于情景，重視學(xué)習(xí)和教學(xué)的可視性與問題的解決，有助于提高帶教老師的理論水平與綜合素質(zhì)，同時要求老師具備較強的責(zé)任心，深刻的認(rèn)識帶教工作中的重點與難點，可以讓帶教老師之間互相溝通交流，提高整體的臨床帶教教學(xué)水平[6-7]。案例教學(xué)法改善了老師和學(xué)生之間的關(guān)系，達到了教學(xué)相輔、師生互補的優(yōu)點，學(xué)生在教學(xué)過程中積極地參與，老師按照教學(xué)的內(nèi)容選擇合適的典型病例，通過完整的病理將醫(yī)學(xué)知識串在一起，讓學(xué)生在實際的病例中找到學(xué)習(xí)的知識，通過皮膚可的常見病、多發(fā)病作為主線，盡量不選擇疑難雜癥或者罕見病例，老師通過案例教學(xué)提高了應(yīng)變與判斷能力，及時分析解決教學(xué)中心的問題，又可以對學(xué)生的分析方法與結(jié)論進行客觀評定和引導(dǎo)，讓學(xué)生充分發(fā)揮主觀能動性。案例教學(xué)法讓課堂教學(xué)更富有針對性與時效性，規(guī)范了皮膚科教學(xué)的流產(chǎn)，增強了教學(xué)內(nèi)容系統(tǒng)性，有效的提高了臨床教學(xué)的質(zhì)量，同時也有助于提高帶教老師綜合的素質(zhì)與學(xué)生獨立獲取醫(yī)學(xué)知識的能力和臨床思維能力。該研究顯示，觀察組學(xué)生出科考試成績高于對照組，學(xué)生對教學(xué)滿意度優(yōu)于對照組，組間資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，采用案例教學(xué)法應(yīng)用在皮膚科臨床帶教中能夠提高教學(xué)效果，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，是一種較好的皮膚科臨床帶教模式，值得在臨床大力推廣使用。
作者：羅麗 楊瑩 胡潔 雷微 單位：貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科
關(guān)鍵詞：川崎病；不典型川崎病；分析
川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種原因不明的小兒急性發(fā)熱出疹性疾病，1967年由日本的川崎富首次報道。其基本病理改變?yōu)槿硇匝苎祝饕址复蟆⒅醒埽跔顒用}病變是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，重者可導(dǎo)致缺血性心臟病、心肌梗死和猝死。目前，川崎病已成為兒童獲得性心血管病的主要病因[1]，在我國該病有逐年增多的趨勢。該病嚴(yán)重影響兒童的生長發(fā)育，早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療顯得尤為重要。但由于該病早期臨床表現(xiàn)常不典型，容易造成誤診。本研究對我院2010至今收治的川崎病病例進行回顧性分析，為臨床醫(yī)師早期診斷該病提供依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料 我院2010年至今收治的典型川崎病例及不典型川崎病例臨床資料，共19例，年齡在2月～7歲，平均年齡2.4歲，男12例，女7例，男女比例1.7：1。
1.2方法 回顧性分析這些病例的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，總結(jié)川崎病的臨床特點。
1.3川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：發(fā)熱5d以上，伴下列5項臨床表現(xiàn)中4項者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎病：①四肢變化：急性期掌跖紅斑，手足硬性水腫；恢復(fù)期指趾端膜狀脫皮；②多形性紅斑；③眼結(jié)合膜充血，非化膿性；④唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌突起、充血呈草莓舌；⑤頸部淋巴結(jié)腫大。如臨床表現(xiàn)中不足四項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，亦可確診為川崎病。
2結(jié)果
在川崎病的各種臨床表現(xiàn)中，發(fā)熱及四肢改變最常見，其次是口及唇變化和眼瞼結(jié)合膜充血，淋巴結(jié)腫大及多形皮疹相對少見，與報道相符[3]。詳細(xì)結(jié)果見表1。
輔助檢查中外周血白細(xì)胞、血沉及C反應(yīng)蛋白升高均較顯著，血小板升高病例也較常見；部分病例出現(xiàn)中性粒細(xì)胞比例、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及CK-MB升高；不同年齡按不同標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計，有47.4%的患者發(fā)生貧血表現(xiàn)；心臟瓣膜功能異常、心房增大及冠脈擴張等心臟病變發(fā)生率為46.2%；合并肺炎、支氣管炎者占52.6%。見表2。
3討論
川崎病分典型川崎病及不典型川崎病，本研究中不典型川崎病例為4例，發(fā)生率為21.1%，與文獻報道一致[4]。典型川崎病及不典型川崎病均以發(fā)熱及四肢改變最常見，其次是口及唇變化和眼瞼結(jié)合膜充血，淋巴結(jié)腫大及多形皮疹相對少見。本研究中雖然發(fā)熱、四肢改變、口及唇變化及眼瞼結(jié)合膜充血癥狀比較多見，但因病初表現(xiàn)不明顯，入院后有13例被誤診為其他疾病，誤診率為68.4%。顯然，只靠臨床癥狀診斷川崎病是遠遠不夠的。
臨床出現(xiàn)較高誤診率的原因之一考慮與本病早期表現(xiàn)不明顯，且常常合并呼吸道感染有關(guān)；另外，不典型川崎病的存在大大提高了早期診斷該病的難度。不典型川崎病的臨床癥狀雖比典型病例較少，但其實驗室診斷指標(biāo)是一致的。2004年美國心臟病協(xié)會制定的不典型川崎病指南中提出C反應(yīng)蛋白大于30mg/L，血沉大于40mm/h，以及病程7d后血小板大于450×109、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血常規(guī)白細(xì)胞升高、貧血低于同齡正常值、血漿白蛋白小于30g/L及尿WBC10個/HP等都提示川崎病可能， 如同時具備上述實驗室指標(biāo)中3項以上對診斷不完全性川崎病更有意義。
既往川崎病心臟病變多指冠脈病變，但川崎病除可累及冠狀動脈外，還可累及心包、心肌、心臟瓣膜等，本研究中除冠脈病變外，還有心房增大及二尖瓣、三尖瓣病變病例，總心臟病變發(fā)生率為46.2%，較以往研究中冠脈病變發(fā)生率高；三尖瓣反流多為輕到中度，是否與本病有直接關(guān)系，還需加大樣本量進一步研究。
呼吸系統(tǒng)有豐富的血管和結(jié)締組織， 是易患結(jié)締組織病的部位。呼吸系統(tǒng)臨床癥狀多數(shù)較輕，胸片結(jié)果多表現(xiàn)為類間質(zhì)性肺炎樣改變。推測川崎病呼吸系統(tǒng)癥狀可能是血管炎的一部分，并非感染；肺部體征多在2 w內(nèi)消失，預(yù)后良好[5]。本研究呼吸系統(tǒng)受累率達73.3，與文獻報道不一致[6]，考慮與樣本量小及合并感染有關(guān)。
有文獻報道，關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、抽搐、皮膚黃染、腹瀉、嘔吐、腹痛、枕后淋巴結(jié)腫大、腋下淋巴結(jié)腫大、耳后淋巴結(jié)腫大、腹股溝淋巴結(jié)腫大、卡瘢紅等是川崎病的少見臨床表現(xiàn)[7]。如果川崎病患兒以上述癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，常常被誤診為其他疾病。有研究表明[8]KD 對冠狀動脈的損害與治療措施的及時與否，特別是與人丙種球蛋白的使用有密切關(guān)系。故此，只有做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，才能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床中，即便患兒只出現(xiàn)一個川崎病的典型表現(xiàn)，甚至是不典型表現(xiàn)時，在排除其他疾病之后，都應(yīng)考慮到川崎病的可能性另外，實驗室檢查中外周血白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞比例升高、血小板升高、血沉增高、C反應(yīng)蛋白升高、貧血等常可提供輔助診斷依據(jù)。
參考文獻：
[1]焦富勇， 嚴(yán)曉華， 藺婧 . 川崎病治療新進展[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2012， 4（ 20） ： 9- 11.
[2]沈曉明，王衛(wèi)平，等.兒科學(xué)[M]. 第七版.人民衛(wèi)生出版社，2012：184-187.
[3]不典型川崎病早期誤診分析[J].中國民間療法，2013，21（3）.
[4]申琰軍，不典型川崎病診療進展[J].華夏醫(yī)藥，vol.26 No.1 Feb.2013.
[5]張寶紅，陳曉波，杜軍保.川崎病并多器官損害202 例[J].實用兒科臨床雜志.2009，2（1）：31-32.
[6]鄭代明，孟曉慧，高志偉，等.川崎病患兒多器官損害及其冠狀動脈瘤的發(fā)生[J].醫(yī)學(xué)研究雜志， 2008， 37（1）： 84-86.
關(guān)鍵詞：病例導(dǎo)入法；外科護理學(xué)；應(yīng)用策略
臨床護理學(xué)科是護理學(xué)教育中的主干課程。隨著社會對護理人才的能力和素質(zhì)要求越來越高，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)很難滿足本門課程的教學(xué)需要。病例導(dǎo)入法以臨床病例為中心，讓學(xué)生通過自主解決問題來得到啟發(fā)，能夠使學(xué)生得到更多的學(xué)習(xí)體悟。
一、病例導(dǎo)入法在外科護理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用步驟
1.確定病例，提出問題外科護理學(xué)的教材一般每一章節(jié)只會詳細(xì)講述某一種臟器的具體病例，因此，教師可以據(jù)此來確定某一臟器病種的典型臨床病例，然后向?qū)W生提出問題，讓學(xué)生依據(jù)書中的教學(xué)內(nèi)容和案例分析來熟悉和了解病例。例如，教師在向?qū)W生講述急性闌尾炎病例時，可以引入以下病例：“一位病人，性別為男，26歲。在吃完午餐后不久就出現(xiàn)了臍周隱痛的癥狀；到晚上后，腹痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹部，并且伴隨著持續(xù)劇烈的陣痛和惡心嘔吐癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)病人體溫37.8℃，脈搏84次/min，且右下腹的麥?zhǔn)宵c壓痛明顯，且有反跳痛。”據(jù)此病例，向?qū)W生提出以下問題：“該患者目前最主要的護理診斷是什么，依據(jù)是什么？如果你是值班護士，遇到這樣的病人，對病人的臨床初步診斷是什么，依據(jù)又是什么？在非手術(shù)治療過程中應(yīng)該如何觀察病人的病情變化情況？”這種典型案例的引入，能使學(xué)生留有更深的印象，從而達到教學(xué)目的。2.布置病例，指導(dǎo)預(yù)習(xí)護理學(xué)涉及極為復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識，因此，教師要積極引導(dǎo)學(xué)生進行課前預(yù)習(xí)。教師可以在新課教學(xué)的前一周，就將案例資料和問題發(fā)放給學(xué)生，讓學(xué)生帶著問題去看案例，并通過查找有關(guān)資料來尋找解決問題的辦法。這種辦法可以使學(xué)生對案例中涉及的醫(yī)藥知識有一個初步的認(rèn)識，并且在預(yù)習(xí)過程中認(rèn)識到自己的差距，從而更加努力地學(xué)習(xí)。3.導(dǎo)入病例，講解分析在課堂學(xué)習(xí)過程中，教師要結(jié)合外科護理學(xué)的主要內(nèi)容和具體病例，對學(xué)生進行講解分析。首先，可向?qū)W生展示具體病例并提出具體問題，然后給學(xué)生分組，讓各組學(xué)生經(jīng)過討論后總結(jié)自己的想法并與其他小組分享。在這個過程中，教師要鼓勵學(xué)生提出不同的想法和意見，但暫時不予點評，要讓學(xué)生帶著疑問來聽課學(xué)習(xí)，從而得到更多的感悟。4.學(xué)生討論，教師總結(jié)通過上一環(huán)節(jié)的小組討論，教師能夠基本掌握學(xué)生的預(yù)習(xí)情況和學(xué)習(xí)程度。對于學(xué)生已經(jīng)掌握的內(nèi)容，教師可以略講或不講，而對于在學(xué)生討論過程中出現(xiàn)的共性問題和難度較大的知識點，教師要圍繞教學(xué)大綱，對病例進行詳細(xì)分析，深入淺出地講解，使學(xué)生更進一步掌握該部分知識內(nèi)容。在講授結(jié)束后，教師要再次組織學(xué)生進行討論，并將之前的病例和問題重新展示給學(xué)生，讓學(xué)生根據(jù)授課后補充的知識來重新解釋問題，加深對知識的理解。5.布置作業(yè)，進行點評教師要在課后布置作業(yè)讓學(xué)生完成，并通過學(xué)生作業(yè)中所反饋的信息來了解掌握其知識情況。在修改完作業(yè)后，教師可以對學(xué)生的作業(yè)進行點評，點評時不僅要肯定其成績，也要對作業(yè)中出現(xiàn)的問題進行指正。另外，教師還可以讓學(xué)生在課后查找疾病的相關(guān)資料和目前的診治情況，讓學(xué)生通過閱讀資料和鞏固知識來進一步提高臨床診斷能力。
二、采用病例導(dǎo)入法時應(yīng)注意的問題
在采用病例導(dǎo)入法開展教學(xué)活動時，教師要注意以下問題：首先，病例要和教學(xué)內(nèi)容及目標(biāo)緊密結(jié)合，不能偏離教學(xué)大綱，且案例要具有一定的典型性、真實性；其次，根據(jù)教學(xué)病例所提出的問題要合乎邏輯，且問題的內(nèi)容要逐漸深入，循序遞進，貫穿整個課堂教學(xué)活動；再次，要體現(xiàn)以學(xué)生為本的教學(xué)理念，積極發(fā)揮學(xué)生的課堂主體性，教師除了講解分析、給出答案，還要注重培養(yǎng)學(xué)生的參與度。
三、小結(jié)
病例導(dǎo)入法是學(xué)生在外科護理學(xué)學(xué)習(xí)中的重要手段，是一種以學(xué)生為主，教師為輔的學(xué)習(xí)方法。教師要將教學(xué)從一個“設(shè)問”的過程轉(zhuǎn)移到“解疑”的過程，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生在課堂上能夠更加集中精力學(xué)習(xí)，進而取得更好的成績。
參考文獻：
[1]張麗英,張紅,尚少紅.病例導(dǎo)入教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)理論教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].繼續(xù)藥學(xué)教育,2015(9).
關(guān)鍵詞：病例式教學(xué)；臨床寄生蟲學(xué)檢驗；應(yīng)用與實踐
中圖分類號：G642.0 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）45-0148-02
當(dāng)前，寄生蟲病仍在嚴(yán)重危害人類健康和影響社會、經(jīng)濟的發(fā)展。就全球而言，寄生蟲病在很多國家和地區(qū)仍未得到有效控制，甚至有的又出現(xiàn)再燃。我國是寄生蟲病流行較為嚴(yán)重的國家。臨床寄生蟲學(xué)檢驗也稱診斷寄生蟲學(xué)，是人體寄生蟲學(xué)與實驗診斷學(xué)的有機結(jié)合，重點研究人體寄生蟲的分類、形態(tài)特征、寄生蟲病的實驗診斷，為寄生蟲感染與寄生蟲病的診斷提供科學(xué)的實驗依據(jù)。醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的學(xué)生要求在掌握寄生蟲學(xué)相關(guān)理論知識的基礎(chǔ)上，還要掌握常用的寄生蟲病檢驗技術(shù)，從而提高實驗診斷水平。培養(yǎng)嚴(yán)肅認(rèn)真的科學(xué)態(tài)度和獨立自主的工作能力，為將來的工作與學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的理論教學(xué)是以教師為主導(dǎo)填鴨式的授課方式為主，這樣容易造成學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，主動性差。為激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加強課堂理論與臨床實踐的溝通，提高臨床寄生蟲學(xué)檢驗的教學(xué)質(zhì)量，兩年來，作者對該課程理論部分進行了病例式教學(xué)方法的應(yīng)用與實踐，取得了一定的效果和經(jīng)驗。
一、對象與方法
1.研究對象：醫(yī)學(xué)檢驗本科學(xué)生2012級82人，2013級80人，共計162人。
2.病例選擇：選取典型的肝吸蟲病、肺吸蟲病、細(xì)粒棘球絳蟲病例，包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、實驗室檢查等，采用病例教學(xué)法的嘗試，設(shè)為實驗組。同時，在吸蟲綱在日本血吸蟲章節(jié)、絳蟲綱豬帶絳蟲、牛帶絳蟲章節(jié)采用傳統(tǒng)教學(xué)法，設(shè)為對照組。
3.研究方法：理論課上，教師先對按對寄生蟲的生活史、形態(tài)、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查方法進行逐一講解，然后引出一個由該寄生蟲引發(fā)的典型病例，提出問題，讓學(xué)生進行思考并分析該病例特點，針對所提問題進行回答。最后老師再對學(xué)生的回答做補充和糾正，然后就本節(jié)課的重難點和再加以總結(jié)分析，從而達到加深學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的理解與記憶。
4.教學(xué)效果評價：（1）單元自測題：課堂上給學(xué)生發(fā)放10道自測題，當(dāng)堂做完后將答卷交給老師，老師統(tǒng)計所得成績，設(shè)立傳統(tǒng)教學(xué)對照組和病例教學(xué)實驗組。（2）發(fā)放學(xué)生問卷調(diào)查，對學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、知識理解能力、分析解決問題能力、臨床應(yīng)用能力進行調(diào)查，回收調(diào)查表進行統(tǒng)計分析。
5.統(tǒng)計學(xué)方法：通過SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件進行兩個樣本的t檢驗，比較差異有無統(tǒng)計學(xué)意義。
二、結(jié)果
1.單元測試結(jié)果。如表1所示，通過單元測試成績可以看出，病例教學(xué)成績和傳統(tǒng)教學(xué)成績相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明適當(dāng)適時地采用病例教學(xué)方式，教學(xué)效果要好于傳統(tǒng)教學(xué)方式。
2.學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果。我們通過學(xué)生調(diào)查問卷的形式想了解通過病例教學(xué)學(xué)生的感受和收獲。由表2可以看出，大部分學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)，同時，對知識的理解力、分析問題解決問題的能力、臨床運用能力都明顯好于傳統(tǒng)教學(xué)。
三、討論
教學(xué)的目的不單是“授人以魚”，更重要的是“授人以漁”，即培養(yǎng)學(xué)生分析問題和解決問題的能力。病例教學(xué)法是一種利用典型病例作為教學(xué)媒介的一種教學(xué)方法。在病例討論的整個環(huán)節(jié)中，學(xué)生自己分析病例，對病例報告做出判斷和決策，避免了由教師代替學(xué)生歸納總結(jié)的弊病，鍛煉了自我綜合運用各種理論知識和經(jīng)驗分析和解決問題的能力。老師在教學(xué)過程中通過典型病例啟發(fā)學(xué)生積極進行分析和討論問題，促使學(xué)生在具體的病例中積極思考，從而培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。由于病例教學(xué)法具有生動、有趣、易理解，便于記憶的特點[1]，被應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教育的多個教學(xué)領(lǐng)域，并取得了較好的教學(xué)效果[2-4]。臨床寄生蟲學(xué)檢驗是醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的主干課程之一，同時也是醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的必修課程。以往的理論教學(xué)采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即從線蟲綱、吸蟲綱、絳蟲綱、醫(yī)學(xué)原蟲到醫(yī)學(xué)節(jié)肢動物，所有理論課都是以老師講授為主，學(xué)生為輔，學(xué)生獲得的是背誦、機械記憶、按標(biāo)準(zhǔn)答案答題的知識，并且長期下去，使學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動性均有所下降。并且在多年的教學(xué)實踐中我們還發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)生的綜合應(yīng)用能力、知識的理解能力、分析解決問題的能力以及臨床應(yīng)用能力均所欠缺。鑒于此，我們把部分章節(jié)改為病例教學(xué)，通過單元測試和學(xué)生問卷調(diào)查的形式進行教學(xué)效果評價。通過單元測試成績可以看出，病例教學(xué)成績和傳統(tǒng)教學(xué)成績相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明適當(dāng)適時地采用病例教學(xué)方式，教學(xué)效果要好于傳統(tǒng)教學(xué)方式。本研究我們還想獲知這樣的教學(xué)方式下學(xué)生自身感受如何，通過學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果顯示大部分學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，并且對知識的理解力、分析問題解決問題的能力都明顯好于傳統(tǒng)教學(xué)。另外，作為一門操作性很強的學(xué)科，臨床寄生蟲學(xué)檢驗不但要求學(xué)生掌握理論基礎(chǔ)，更要求將理論知識運用到實際工作中；不但要能得到準(zhǔn)確的實驗結(jié)果，還要能給出相應(yīng)的診斷以及治療和進一步檢驗的建議。病例教學(xué)法把書本上枯燥無味的病史、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷以及防治等知識，與實際的病例聯(lián)系起來，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，豐富了教學(xué)內(nèi)容；通過與病例的接觸，拉近了實踐與理論的距離，增強了醫(yī)學(xué)檢驗知識與臨床醫(yī)學(xué)知識的銜接，為臨床的實踐打定了堅實的基礎(chǔ)。總而言之，病例教學(xué)是一種非常有效的帶啟發(fā)性質(zhì)的教學(xué)法，能夠提高學(xué)生的綜合運用知識的能力，對臨床思維能力的培養(yǎng)也有著重要的意義，有廣泛的應(yīng)用前景，效果良好，可以加以推廣。
參考文獻：
[1]韋忠廳.病例教學(xué)法在高職血液學(xué)檢驗教學(xué)中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，36（13）.
[2]李玉萍，彭朗鳴，賈曉江，等.案例-學(xué)導(dǎo)式教學(xué)法在內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用[J].第一軍醫(yī)大學(xué)分校學(xué)報，2002，25（2）.
肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤，有少數(shù)病例由于各種原因而不能及時做出正確診斷。肖長生［1］103例肺癌誤診中，誤診率為21.4％。閆培華［2］53例肺癌誤診中，誤診率為26．8％。張文華［3］16例肺癌誤診中，誤診率為12．4％。我院經(jīng)上級醫(yī)院CT、手術(shù)、活檢等病理證明實的35例肺癌中，X線誤診10例，誤診率為28．6％。現(xiàn)將誤診情況分析如下。
1臨床資料
10例中男7例，女3例，年齡40～68歲，病史短者7天~6個月，1～3個月者占70％。均經(jīng)CT、手術(shù)、病理證實。鱗癌5例，腺癌4例，小細(xì)胞癌1例。中心型6例，周圍型4例。誤診時間最短7天，最長兩個月。誤診為炎癥（包括肺膿腫）6例，肺結(jié)核3例，良性腫瘤1例。
2典型病例
病例 男，64歲，住院號2003024，因發(fā)熱、咳嗽、胸疼、咳膿臭痰7天入院，胸片示，左上肺有一約8 cm×10 cm的巨大空洞，液平近一半，周圍有炎性浸潤，經(jīng)抗生素治療3周，癥狀明顯減輕，體溫正常，基本無膿痰，復(fù)查胸片左上空洞明顯縮小，無液平面，周圍無炎性浸潤，但外下緣上移，左肺門上提，為肺不張表現(xiàn)，后經(jīng)上級醫(yī)院CT手術(shù)證實為鱗癌。
3討論
根據(jù)以上10例病例，對肺癌X線誤診原因討論分析如下：
3.1臨床表現(xiàn)不典型肺癌一般有咳嗽、胸疼、咯血及全身惡病質(zhì)等常見癥狀，但非特異性，也可是肺部其它疾病的癥狀，本組病例發(fā)熱咳嗽者5例，占50％；胸疼者3例占30％；咯血者3例，占30％。一般情況肺癌早期并不發(fā)熱，往往是在繼發(fā)感染時發(fā)熱。作為初診者，除非X線表現(xiàn)很典型，否則是容易誤診為炎癥，所以，對40歲以上患者反復(fù)咳血或胸疼者，應(yīng)首先高度懷疑肺癌的可能。
3.2X表現(xiàn)不典型大多數(shù)肺癌具有特征性X線表現(xiàn)，故診斷不難。但少數(shù)病例X線表現(xiàn)很不典型是誤診的主要原因。
3.2.1片狀浸潤陰影本組5例，4例誤診為肺炎，1例誤診為肺膿腫。周圍型肺癌直徑在1 cm以內(nèi)的斑片狀陰影2例，1例誤診為結(jié)核，1例誤診為肺炎。中央型肺癌引起的阻塞性肺炎鑒別較困難，需動態(tài)觀察，或體層、CT等檢查。
3.2.2邊緣模糊的腫塊本文中有1例誤診為球形肺炎，經(jīng)抗生素治療兩周復(fù)查，腫塊不但不縮小，反而增大。因此，應(yīng)結(jié)合臨床，跟蹤檢查，盡早做出正確診斷。
3.2.3空洞性病變本文有1例誤診為肺膿腫，經(jīng)抗生素治療臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，胸片示空洞縮小，周圍炎性浸潤消失，并有肺不張表現(xiàn)，認(rèn)為是肌化引起，其誤診原因是只重視了臨床好轉(zhuǎn)及病灶縮小，而忽略了肺癌的間接征象，如肺膿腫、肺不張等以致誤診。一般較大的空洞并不是肺癌液化壞死形成的，而是肺癌壓迫堵塞支氣管形成遠端肺組織的化膿性空洞。
3.3肺癌與肺結(jié)核
3.3.1肺癌與肺結(jié)核并存肺癌與肺結(jié)核并存時很容易誤診。本文有2例在肺結(jié)核鈣化的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了增殖性結(jié)節(jié)陰影，因未能全面分析了解病情而出現(xiàn)誤診。因此，對已好轉(zhuǎn)鈣化的肺結(jié)核若出現(xiàn)新的小節(jié)陰影，應(yīng)高度懷疑肺癌的發(fā)生。
3.3.2肺癌誤診為結(jié)核球本組有1例位于左肺門上方，約2cm×3 cm似多個病灶堆積且似鈣化，因而誤診為結(jié)核球，在周圍型肺癌的鑒別診斷時，首先想到結(jié)核球，結(jié)核球邊緣光滑，有衛(wèi)星灶，并有引流支氣管纖維化及鈣化影，而肺癌邊緣不規(guī)則，有毛刺和分葉，很少鈣化，這對鑒別診斷很有幫助。
肺癌在發(fā)展過程中，間接征象有時可掩蓋直接征象，因而在分析X線片時，只抓住了次要矛盾，而忽視了主要矛盾，是誤診的重要原因。總之，肺癌的X線表現(xiàn)各種各樣，典型者診斷不難，不典型者應(yīng)全面利用X線檢查手段，密切結(jié)合臨床，綜合分析，短期隨訪，是提高肺癌診斷水平的重要手段。
參考文獻
［1］肖長生.103例肺癌誤診分析［J］.中華結(jié)核和呼吸系統(tǒng)雜志，1982，5：229.
［2］閆培華.53例肺癌誤診分析［J］.沂蒙醫(yī)藥雜志，1983，7：248.
[關(guān)鍵詞]病例教學(xué)法；兒科；臨床教學(xué)
[DOI]1013939/jcnkizgsc201615167
臨床病例教學(xué)法，又稱病例教學(xué)法（Case-based Study，CBS），起源于1910年，是在教師指導(dǎo)下，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，學(xué)生運用所學(xué)知識對標(biāo)準(zhǔn)化病例進行討論，并提出初步診斷依據(jù)及治療計劃，是引導(dǎo)學(xué)生進行自主學(xué)習(xí)和研討的教學(xué)方法。[1-2]該方法于20世紀(jì)80年代引入我國，其教學(xué)對象多為具有一定實踐經(jīng)驗和理論素養(yǎng)的應(yīng)用型專業(yè)碩士研究生。在本科兒科專業(yè)臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究寥寥無幾，研究深度還有待加強，特別是如何建立兒科臨床病例教學(xué)法體系，以及該教學(xué)體系如何在實踐中的合理應(yīng)用，還沒有形成完整的成果以供參考。
1病例教學(xué)法在兒科臨床教學(xué)中應(yīng)用的必要性
我院為遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，作為臨床教學(xué)醫(yī)院，本科兒科學(xué)臨床教學(xué)仍以傳統(tǒng)的填鴨式、灌輸式教育為主。根據(jù)筆者對本院2011級30名學(xué)生和兒科教研室任課教師的問卷調(diào)查和座談，絕大部分學(xué)生和教師認(rèn)為，兒科臨床教學(xué)以任教老師講解為主，學(xué)生處于被動接受狀態(tài)，學(xué)習(xí)主動性和積極性較低，缺乏獨立的臨床思維過程和主動參與意識，造成教與學(xué)的脫節(jié)，并無法滿足對學(xué)生創(chuàng)新能力、適應(yīng)能力和應(yīng)變能力的培養(yǎng)，在這種教學(xué)模式下，學(xué)生只能發(fā)展成為知識型、經(jīng)驗型和模仿型人才，與培養(yǎng)具有獨立工作能力和創(chuàng)新思想的專門人才的目標(biāo)偏離較遠。
臨床病例教學(xué)法以典型病例為基礎(chǔ)，教學(xué)過程以學(xué)生為中心，教師只需負(fù)責(zé)引導(dǎo)和協(xié)助，學(xué)生通過與患兒及其家長面對面的交流，逐步提升醫(yī)患溝通能力，通過病史詢問、體格檢查等了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，在此基礎(chǔ)上，教師鼓勵學(xué)生大膽思考、發(fā)散思維，最終解決問題。其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下幾個方面：
①教學(xué)過程以學(xué)生為主體，可以充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性；②病例均是真實臨床病例，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣濃厚；③一個完整的病例有利于與臨床結(jié)合，典型癥狀及體征直觀地呈現(xiàn)在學(xué)生面前，印象深刻，有利于其對疾病特征和治療過程的掌握；④有利于培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；⑤在保障臨床教學(xué)質(zhì)量的同時，能有效緩解臨床教學(xué)醫(yī)院任課教師的工作壓力。
2兒科臨床教學(xué)應(yīng)用病例教學(xué)法存在的問題
現(xiàn)階段，病例教學(xué)法在兒科臨床教學(xué)應(yīng)用中存在問題主要表現(xiàn)在如下兩個方面。
21教學(xué)資源不足
教學(xué)資源不足是采用病例教學(xué)法（CBS）進行兒科臨床教學(xué)主要限制因素之一，主要表現(xiàn)在師資隊伍建設(shè)滯后和臨床典型病例缺乏兩個方面，其中：首先，學(xué)生規(guī)模與師資數(shù)量矛盾突出。由于歷史原因，兒科醫(yī)生缺口較大，加之高等醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模擴大，學(xué)生人數(shù)增多，而師資隊伍建設(shè)進程緩慢。臨床教學(xué)醫(yī)院教師在承擔(dān)繁重醫(yī)療任務(wù)的同時，還需增加教學(xué)任務(wù)以滿足教學(xué)需求，師資數(shù)量與學(xué)生規(guī)模的矛盾日益突出；其次，臨床典型病例缺乏。一方面，某些疾病季節(jié)性較強，而臨床教學(xué)時間與內(nèi)容安排較固定，授課時，病房沒有與課程內(nèi)容相符的典型病例。另一方面，隨著兒童保健工作的廣泛開展、健康教育知識的普及、基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的提升，兒科典型病例也在逐漸減少，給臨床病例教學(xué)法在兒科臨床教學(xué)中的應(yīng)用造成困擾。
22教師擅長領(lǐng)域不能涵蓋兒科臨床教學(xué)全部內(nèi)容
通常情況下，一個教學(xué)班級的兒科臨床教學(xué)任務(wù)由一名教師承擔(dān)，受限于知識結(jié)構(gòu)，任課教師擅長領(lǐng)域并不能涵蓋兒科臨床教學(xué)的全部內(nèi)容，在擅長領(lǐng)域，教師專業(yè)優(yōu)勢突出，教學(xué)效果好，教學(xué)質(zhì)量得以保障；而在其他領(lǐng)域，雖然也能完成教學(xué)任務(wù)規(guī)定內(nèi)容，但教學(xué)效果和質(zhì)量均達不到其擅長領(lǐng)域水平。
3完善兒科臨床教學(xué)病例教學(xué)法的途徑
針對現(xiàn)階段病例教學(xué)法在兒科臨床教學(xué)中存在的問題，筆者提出以下幾點意見和建議。
31加強兒科臨床教學(xué)師資隊伍建設(shè)
隨著本科兒科專業(yè)逐步恢復(fù)招生，兒科臨床教學(xué)師資隊伍的建設(shè)首先要加強人才的引進，只有師資數(shù)量與學(xué)生規(guī)模協(xié)調(diào)一致，才能使臨床教學(xué)醫(yī)院的任課教師在不影響正常醫(yī)療任務(wù)的同時較好完成臨床教學(xué)任務(wù)。另外，臨床教學(xué)醫(yī)院的任課教師具備豐富的臨床經(jīng)驗，但在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的掌握及運用方面與專業(yè)教師相比存在著較為明顯的差距，可以通過規(guī)范化培訓(xùn)、教學(xué)能手傳幫帶等方式，逐步提高臨床教學(xué)醫(yī)院帶課教師的教學(xué)能力，使之成為具有扎實的基礎(chǔ)理論、嫻熟的臨床技能、豐富的教學(xué)方法的臨床教師。
32不斷完善臨床教學(xué)病例庫建設(shè)
病例教學(xué)法（CBS）實現(xiàn)的最經(jīng)典的模式是典型病例床旁示教[3]，但受限于上述典型病例的缺乏，難以保障教學(xué)質(zhì)量，而多元化臨床教學(xué)病例庫的建設(shè)及其在臨床教學(xué)上的應(yīng)用，是對典型病例床旁示教的重要補充。臨床教學(xué)病例庫建設(shè)可通過典型病例影像資料收集和多媒體課程資源開發(fā)建設(shè)兩種途徑得以實現(xiàn)，其中又以典型病例影像資料的收集最為主要，在患兒家屬同意的基礎(chǔ)上，通過錄像或拍照，記錄患有典型疾病、少見疾病和傳染性、原發(fā)性等不適宜進行床旁示教疾病的患兒各個階段典型體征，并將每一典型病例的影像資料按時間順序進行編號，輔以文字說明，存儲于同一位置。臨床教學(xué)病例庫的建設(shè)不僅是臨床病例教學(xué)的一個有效補充手段，還可為教師的科研工作提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
33改單一教師授課為教學(xué)團隊授課
根據(jù)臨床任課教師知識結(jié)構(gòu)將本科室?guī)熧Y分成若干教學(xué)團隊，每個教學(xué)團隊由一名臨床工作和教學(xué)經(jīng)驗豐富的高年資、高職稱教師負(fù)責(zé)，成員專業(yè)特長覆蓋臨床教師內(nèi)容。根據(jù)教學(xué)計劃，將教學(xué)任務(wù)分解給教學(xué)團隊成員，在同一班級教學(xué)中，教師各自承擔(dān)其擅長領(lǐng)域，并收集所承擔(dān)部分的典型病例。改單一教師授課為教學(xué)團隊授課，既能提高教師工作效率，又能保障教學(xué)質(zhì)量，同時可有效降低教師勞動強度。
4結(jié)論
隨著我國二孩政策的放開，兒科醫(yī)生缺口將進一步增大，在承擔(dān)繁重的醫(yī)療任務(wù)的同時，要保障和提高臨床教學(xué)的質(zhì)量，必須在加強兒科臨床教學(xué)師資隊伍建設(shè)的基礎(chǔ)上，積極探索新的臨床教學(xué)模式，而臨床病例教學(xué)法在兒科臨床教學(xué)中的運用將逐步取代傳統(tǒng)教學(xué)模式，再輔以多種教學(xué)模式，將為兒科臨床教學(xué)的改革發(fā)展提供有效的途徑。
參考文獻：
[1]尹飛，彭鏡，鄭湘榕，等在兒科教學(xué)中開展以病例為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2006，14（6）：663-665
【關(guān)鍵詞】
不典型葡萄胎；超聲診斷
葡萄胎亦稱水泡狀胎塊，是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，終末絨毛轉(zhuǎn)變成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄得名。葡萄胎的發(fā)生率有明顯地域差異，東南亞國家葡萄胎的發(fā)生率較高，約500~600次妊娠中有1次葡萄胎，而歐美國家則1500~2000次妊娠中才有1次。患過一次葡萄胎，1%~2%病例可第二次發(fā)病，較第一次葡萄胎的發(fā)病率幾乎高40倍 ［1］。不典型部分性葡萄胎為僅部分胎盤絨毛發(fā)生水泡狀變性的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，胎盤的水泡樣變性程度較完全性葡萄胎輕，由于不典型部分性葡萄胎的病理狀態(tài)較復(fù)雜，常無典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查特征，常被誤診為不全流產(chǎn)。現(xiàn)對本院診斷為不典型葡萄胎的15例病例進行分析。
1 資料與方法
11 一般資料
對本院2006年1月至2010年12月檢查的不典型葡萄胎15例進行回顧性分析，患者年齡20~38歲。其中6例為第一次妊娠，9例為第二次妊娠，臨床均以閉經(jīng)伴陰道不規(guī)則流血病史就診，尿妊娠試驗陽性，或血HCG升高。
12 儀器及檢查方法
使用Acuson Sequoia和Acuson Aspen彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為40 MHz，陰道探頭頻率為50~70 MHz。經(jīng)腹掃查時囑患者平臥位，膀胱適度充盈，于恥骨聯(lián)合上做多切面掃查子宮、附件情況，必要時囑患者排空膀胱，經(jīng)陰道行二維超聲檢查，常規(guī)掃查子宮及附件區(qū)情況。如發(fā)現(xiàn)異常病變，則觀察病變部位與正常結(jié)構(gòu)的關(guān)系，使用彩色多普勒，顯示病變部位血流情況。
2 結(jié)果
所有患者均經(jīng)手術(shù)治療，超聲檢查結(jié)果與病理結(jié)果相對照。在41例診斷為葡萄胎病例中，26例經(jīng)超聲診斷為典型葡萄胎，均由病理證實；15例為不典型部分葡萄胎，其中5例誤診為不全流產(chǎn)，均有病理證實。不典型葡萄胎的聲像圖特點為：①子宮略大于或等于正常妊娠月份，形態(tài)略飽滿，肌層回聲尚均勻；②宮內(nèi)均未見典型葡萄胎之水泡狀暗區(qū)，宮腔內(nèi)可見不規(guī)則的等回聲團或稍高回聲團，大部分周圍伴圓形、條形液性暗區(qū)，輪廓不規(guī)整(積血)，類似不全流產(chǎn)或?qū)m腔內(nèi)積血，未見孕囊及胎心搏動；③經(jīng)彩色多普勒檢查異常回聲團內(nèi)無明顯彩色血流，病灶相鄰肌層內(nèi)可探及豐富的彩色血流，可見五彩血流信號，可記錄到高速低阻的動脈血流頻譜，其阻力指數(shù)RI：025~057，以及靜脈性頻譜。
3 討論
葡萄胎是胎盤絨毛發(fā)生水泡狀變性的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。由于絨毛膜滋養(yǎng)層細(xì)胞不規(guī)則增生，絨毛間質(zhì)水腫變性，呈大小不等的水泡，相互連接成串，形狀極似葡萄，故名葡萄胎。因其增生的程度、有無絨毛及其侵蝕能力等情況，分為完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、葡萄胎與胎兒共存、惡性葡萄胎等。完全性葡萄胎絨毛全部受累，失去吸收營養(yǎng)的功能，胚胎早期死亡，經(jīng)自溶被吸收，水泡充滿整個宮腔。超聲聲像圖表現(xiàn)為子宮增大，明顯大于該孕月應(yīng)有大小；子宮內(nèi)回聲豐富，宮腔內(nèi)充滿閃亮密集的小短光條、光點及大小不等的小暗區(qū)。前者為眾多水泡界面反射，后者為水泡液或水泡間血液［2］，呈均勻小水泡的“蜂窩樣”［3］或中等水泡的“篩網(wǎng)”狀及大小不等水泡狀。部分性葡萄胎系指胎盤部分絨毛水腫，未受累的絨毛形態(tài)正常，肉眼觀僅見部分絨毛呈水泡狀，散布于肉眼觀大致正常的胎盤組織中，且水泡狀絨毛為梭形或分支狀與正常絨毛夾雜在一起［4］。超聲表現(xiàn)常為子宮略大于或等于正常妊娠月份，形態(tài)略飽滿，肌層回聲尚均勻，宮內(nèi)均未見典型葡萄胎之水泡狀暗區(qū)，宮腔內(nèi)可見不規(guī)則的等回聲團或稍高回聲團，部分周圍可見圓形、條形液性暗區(qū)，未見孕囊及胎心搏動。經(jīng)彩色多普勒檢查異常回聲團內(nèi)無明顯彩色血流，病灶相鄰肌層內(nèi)可探及豐富的彩色血流，可見五彩血流信號，可記錄到高速低阻的動脈血流頻譜，由于不典型葡萄胎的病理狀態(tài)較復(fù)雜，常無典型的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查特征，在清宮之前，常先被診斷為過期流產(chǎn)或不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)，同時也須與子宮肌瘤變性、子宮肌腺癥、子宮內(nèi)膜癌等進行鑒別，需結(jié)合血清BHCG生化檢查和宮腔診刮病理綜合分析及隨訪，才能作出正確診斷，提高超聲診斷水平。
參考文獻
［1］ 樂杰婦產(chǎn)科學(xué)，第5版北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：348.
［2］ 吳鐘瑜實用婦產(chǎn)科超聲彩色圖譜，第2版天津：天津科技翻譯出版公司，2001：259264.
1教學(xué)方法
1.1搜集病例
課前由教師搜集典型的、特別是教師親身經(jīng)歷的病例。要求選擇病例時，必須緊緊圍繞教學(xué)大綱和教學(xué)目標(biāo)，病例要求診斷明確，病種單純，病例內(nèi)容完整，包括相應(yīng)的影像學(xué)檢查圖像，要有適當(dāng)?shù)膹?fù)雜性，適于學(xué)生討論和推理，有助于其理清疾病的診治思路，提高綜合運用知識的能力[1]。
1.2課前集體備課，學(xué)方法
授課前行全體教師的集體備課，討論教學(xué)內(nèi)容，逐一篩選病例，對入選的病例進行分析、討論，最終選出最適合的病例。針對入選病例，設(shè)計能突出重點和難點的問題，確定課堂討論方案[2]。
2教學(xué)實施
2.1課前引入典型病例
課堂教學(xué)以病例為引導(dǎo)，采用啟發(fā)式課堂教學(xué)方法，提出本節(jié)講授內(nèi)容和重點，開始即引入典型病例并提出相關(guān)問題，引起學(xué)生的興趣并充分調(diào)動他們的積極性。例如講有機磷農(nóng)藥中毒，首先引入真實病例：男性，23歲，在家里被發(fā)現(xiàn)昏迷，口吐白沫，身邊有嘔吐物和敵敵畏藥瓶。由急救車送入急診科。既往健康，1天前曾與家人爭吵。查體：T35℃，P120次/分，R26次/分，BP160/105mmHg。昏迷，皮膚濕冷。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射遲鈍。口唇發(fā)紺。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸音粗，可聞及多量濕性啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平坦，無腸型及蠕動波，肝脾肋下未及。四肢無畸形，雙下肢無水腫，雙側(cè)病理征陰性。配合一些圖片、化驗單、心電圖等。介紹完病例后引出本章內(nèi)容。
2.2病例分析貫穿整個教學(xué)過程
結(jié)合病例，講授本章節(jié)知識，將病例貫穿到整個教學(xué)過程當(dāng)中，引導(dǎo)學(xué)生通過真實病例，理解疾病的發(fā)生發(fā)展過程和臨床診療思路。例如有機磷農(nóng)藥中毒的病例，和學(xué)生一起討論該患者可能的診斷有哪些，如果是中毒，可能是什么中毒，哪些臨床資料提示該中毒，哪些資料不支持診斷。例如該患者瞳孔4mm，與有機磷中毒的小瞳孔不符，引導(dǎo)學(xué)生仔細(xì)追問病史，了解到急救車醫(yī)生曾給予阿托品治療。然后再由教師系統(tǒng)講解有機磷中毒的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷。再次組織討論，為明確診斷，該患者應(yīng)做哪些檢查，需要和哪些疾病鑒別、如何急救。對于口服農(nóng)藥中毒患者，首要的是洗胃，這時由教師引導(dǎo)學(xué)生，討論昏迷患者洗胃時應(yīng)注意什么，怎樣判斷洗胃是否合適，洗胃后還要做什么。藥物治療方面如何達到阿托品化，觀察病情應(yīng)該注意什么。最后教師就本節(jié)知識進行梳理，就急診特色講解這樣的急危重癥患者，臨床醫(yī)生如何邊診斷邊搶救，邊穩(wěn)定患者生命體征邊尋找更多支持診斷的證據(jù)——這才是臨床醫(yī)生實際工作的狀態(tài)。培養(yǎng)學(xué)生在面對危急重癥患者冷靜處理，忙而不亂，這樣能夠調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，完成學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。
2.3及時總結(jié)歸納
教師在課程過程中要及時總結(jié)歸納，分析講解教學(xué)重點、難點，對討論過程中出現(xiàn)的難點問題進行重點解答，以幫助學(xué)生理清這部分知識內(nèi)容，理解性記憶。課程最后可以向?qū)W生介紹本章節(jié)的最新研究進展和成果，鼓勵學(xué)生在對相關(guān)研究進展進行查閱，從而調(diào)動學(xué)生的研究興趣，加深對本節(jié)內(nèi)容的理解[3]。
2.4課后再次思考討論
通過本章的學(xué)習(xí)，課后由學(xué)生對病例進行再次分析，如有疑惑或不理解及時提出，由老師和同學(xué)通過討論，得出結(jié)論，從而加深對知識的理解，理論和實踐知識全面提高[4]。
3病例導(dǎo)入式教學(xué)法的思考
3.1掌握好理論和病例的平衡關(guān)系
結(jié)合教學(xué)大綱，重視重要的理論知識的講授，不能過于偏重臨床而忽略重要理論和重要概念，必須兼顧理論與病例講授。掌握好理論和臨床病例的平衡。
3.2認(rèn)真選擇熟悉的典型病例
教師必須對教學(xué)內(nèi)容深刻理解與掌握，對選擇的病例熟悉，最好是親身經(jīng)歷的病例，能夠引導(dǎo)學(xué)生對疾病本身及疾病背后隱含的知識進行思考。
3.3有一定的課堂掌控能力
要求教師有一定的課堂掌控能力，合理安排教學(xué)時間，把握課堂節(jié)奏，控制好課堂教學(xué)時間，把握好問題討論的具體環(huán)節(jié)和進度，合理引導(dǎo)學(xué)生，能夠在預(yù)計的時間內(nèi)完成授課內(nèi)容。
3.4及時總結(jié)歸納
教師對教學(xué)內(nèi)容要注意及時總結(jié)歸納，強調(diào)本節(jié)重點和難點，幫助學(xué)生掌握本節(jié)重點內(nèi)容，理解難點內(nèi)容，及時消化課堂知識。
3.5師生互動，注重臨床思維的培養(yǎng)
教師和學(xué)生共同討論，課堂討論可增強學(xué)生的參與意識，活躍課堂氣氛，可以在討論中培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和解決問題能力，培養(yǎng)團隊合作精神。教師要合理引導(dǎo)學(xué)生，激發(fā)學(xué)生的求知欲和思考問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維和解決問題能力[5]。
4結(jié)語
