時間：2023-05-29 17:38:31
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇專科醫(yī)生，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1 全科醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的范疇各異
1.1 全科醫(yī)學(xué)研究范疇 全科醫(yī)學(xué)是以健康為中心。以所有社區(qū)居民為對象，以家庭為單位。以預(yù)防疾病和促進(jìn)健康為導(dǎo)向，強(qiáng)調(diào)提供綜合衛(wèi)生服務(wù)為特點的一門臨床二級學(xué)科，以解決社區(qū)居民主要健康問題，滿足基本衛(wèi)生需求為目的，融預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)、基本醫(yī)療為一體的有效、經(jīng)濟(jì)、安全、方便、綜合、連續(xù)性的基本衛(wèi)生服務(wù)。
1.2 以患者為中心的臨床醫(yī)學(xué)研究范疇 把人的機(jī)體分解為各個區(qū)塊和若干個組織器官，用局部的、個體的、細(xì)胞的、分子的方法、觀點來觀察疾病，以疾病為主要研究領(lǐng)域，關(guān)注的是已病的個體如何恢復(fù)健康，更關(guān)心患者身上的病而不是一個社會人，對已發(fā)生了疾病的患者身上的病加以施治。以恢復(fù)某個組織器官的功能為己任，對疾病的發(fā)生發(fā)展過程如何防控往往顯得被動無力。
2 全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的區(qū)別
2.1 全科醫(yī)生的工作范圍 服務(wù)人口較少而穩(wěn)定，為居民解決社區(qū)主要常見健康問題，為居民提供方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、有效、連續(xù)、綜合、適宜技術(shù)的衛(wèi)生服務(wù)，注重于人、倫理生命的質(zhì)量和患者的需求，為社區(qū)所有居民服務(wù)，以滿足患者基本衛(wèi)生需求為目標(biāo)。以維護(hù)患者的最佳利益為準(zhǔn)則。
2.2 專科醫(yī)生的工作范圍 服務(wù)人口多而流動性強(qiáng)，處理疑難重癥，應(yīng)用高新技術(shù)，價格昂貴，只為就診的患者服務(wù)，注重于疾病的病理診斷和治療，提供片斷的專科服務(wù)。根據(jù)全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的異同，全科醫(yī)生應(yīng)發(fā)揮橋梁作用，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生應(yīng)主動與專科醫(yī)生聯(lián)系，利用雙向轉(zhuǎn)診與專科醫(yī)生互動，全科醫(yī)生應(yīng)親自介紹患者到指定專科醫(yī)生處應(yīng)診，利用義診機(jī)會請專科醫(yī)生參加。擴(kuò)大專科醫(yī)生的知名度和影響力，利用健康教育的契機(jī)請專科醫(yī)生授課，專科醫(yī)生直接零距離與患者互動。實行開放式問診，收到很好的效果。使上級醫(yī)院的專科醫(yī)生為患者服務(wù)的連續(xù)性得以延續(xù)，全科醫(yī)生應(yīng)在居民中間經(jīng)常宣傳上級綜合醫(yī)院診療范圍和特色醫(yī)療，供患者自由選擇。
3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的協(xié)調(diào)作用
醫(yī)學(xué)的最大目的應(yīng)是如何保持健康，而不是單純治病，醫(yī)學(xué)必須從單純研究疾病轉(zhuǎn)到也研究健康上來。發(fā)展全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是彌補(bǔ)多年來疾病治療(臨床醫(yī)學(xué))、疾病預(yù)防(公共衛(wèi)生)之間脫節(jié)的最佳選擇和最好辦法，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生應(yīng)廣泛與社區(qū)居民、患者、社區(qū)行政管理干部、上級綜合醫(yī)院的專科醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)系，保持醫(yī)療信息互通，醫(yī)療資源共享，把上級綜合醫(yī)院的醫(yī)療特色介紹給社區(qū)居民和患者，使他們不盲就醫(yī)，綜合醫(yī)院把適合自己特色的患者收上來，以人為本，人性化服務(wù)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和從事全科醫(yī)學(xué)的全科醫(yī)生將是彌補(bǔ)臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生之間的裂痕使者，使其協(xié)調(diào)發(fā)展。
4 全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的互動作用
本人從醫(yī)40余年，前一半時間做的是大內(nèi)科的醫(yī)療工作，后一半時間方真正進(jìn)人風(fēng)濕免疫專業(yè)的教學(xué)和研究工作。在進(jìn)人專科的歲月里我更認(rèn)識到大內(nèi)科訓(xùn)練的重要性。各專科的成立和發(fā)揮功能是醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展的需要，要求一位醫(yī)生以有限的空間、時間、精力來掌握無邊的醫(yī)學(xué)知識是難以實現(xiàn)的，因此說，專科的出現(xiàn)和風(fēng)行是時代的需要，它有利于提高人們的健康水平和生活質(zhì)量。
怎樣才是一位合格的專科醫(yī)生呢?我認(rèn)為除了高尚的職業(yè)道德和為人民服務(wù)的思想外，必須要有扎實的大內(nèi)科基礎(chǔ)，有大內(nèi)科基礎(chǔ)的專科醫(yī)生才能成為一位有成就的專科醫(yī)生。人是由多個系統(tǒng)和多個器官組成的整體，病人不可能只有某一系統(tǒng)癥狀，而往往向醫(yī)生反映其他系統(tǒng)的、模糊的癥狀，醫(yī)生要有抓住關(guān)鍵問題的敏感性。例如，1例50歲的男性病人因手指關(guān)節(jié)痛而就診于風(fēng)濕專科門診，年輕的醫(yī)生按照專科思路作了一套與關(guān)節(jié)病相關(guān)的檢查，還包括了骸骼關(guān)節(jié)的CT，只是未考慮血常規(guī)的檢查，結(jié)果病人是急性白血病而引起的關(guān)節(jié)痛。我想這位專科醫(yī)生缺乏的是任何系統(tǒng)疾病都可以引起關(guān)節(jié)腫痛的內(nèi)科基本概念，更缺少對病人臨床表現(xiàn)的全面了解和抓關(guān)鍵問題的能力，說通俗些就是他陷人了頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳的誤區(qū)。作為某科的專科醫(yī)生，對其他專科的知識不可能精通，但必須掌握一些常見病或與本專科相關(guān)的基本知識，以便及時做出鑒別診斷和采取必要的措施。幾年前，我曾為一位有反復(fù)肺部感染、病變遷延不愈的年輕病人會診，在沒有看到病人時感到病情復(fù)雜，病因不明，診治很困難。待見到并檢查病人時看到病人骨瘦如柴，明顯惡液質(zhì)，我立即想到他是一個嚴(yán)重免疫缺陷者，經(jīng)血清證實為艾滋病，立即接受相應(yīng)處理，這讓我認(rèn)識到專科醫(yī)生的內(nèi)科知識也必須與時俱進(jìn)。常見的現(xiàn)象是，在專科時間長的專科醫(yī)生其知識面雖精深但狹窄。以我自己而言，我對抗生素臨床應(yīng)用的熟悉程度遠(yuǎn)不如住院醫(yī)生，有必要更新這方面的知識。
由于內(nèi)科學(xué)涉及面很廣，新知識的涌現(xiàn)日新月異，只有通過專業(yè)的分工，依賴不同專科來提高內(nèi)科總體的知識水平，并帶給病人福音。在風(fēng)濕免疫專科的醫(yī)生經(jīng)常會遇到一些因長期低熱、全身痛、血沉快的病人，輾轉(zhuǎn)于各醫(yī)院，他們不僅接受了有關(guān)腫瘤、結(jié)核等各種檢查，甚至接受不同的試驗性治療;而最后診斷是風(fēng)濕性多肌痛，給予相應(yīng)治療就獲得良好的效果。如果類似專科知識能夠普及，其他內(nèi)科醫(yī)生能對這種病有一定認(rèn)識，則可以減少病人及其家屬的經(jīng)濟(jì)、時間和精神負(fù)擔(dān)。人是一個整體，雖說是一種專科疾病，但往往涉及多個系統(tǒng)。以系統(tǒng)性紅斑狼瘡(S比)為例，在疾病過程中可以累及人體的所有器官，因此能夠恰當(dāng)處理S硯病人的專科醫(yī)生，必定具有扎實的內(nèi)科學(xué)基礎(chǔ)。糖尿病亦如此，晚期可合并有動脈硬化、高血壓、心腎病變等，需要多個專科共同進(jìn)行診治，通過各專科對其本專業(yè)的探討研究，達(dá)到新的治療水平，同時也總結(jié)出糖尿病的早期診治和預(yù)防方案，廣義地講使內(nèi)科治療糖尿病的水平提高了。
大內(nèi)科知識也有助于臨床研究。肝病專科醫(yī)生必須運用其內(nèi)科知識來探討因不同病因引起的肝病，進(jìn)一步鑒別肝病變是否為某多系統(tǒng)疾病的一種表現(xiàn)抑或是一獨立的疾病。例如，出現(xiàn)在原發(fā)性干燥綜合征者的原發(fā)性膽汁性肝硬化或反之亦然的情況下，就要考慮該病人得了兩種自身免疫病抑或只是一種病但同時累及兩個器官。猶如肺間質(zhì)性病變可以是多種彌漫性結(jié)締組織病的肺部表現(xiàn)，但也可能是僅有肺疾病的特發(fā)性肺間質(zhì)性病變。這需要不同專科醫(yī)生相互商量和共同協(xié)作，以摸索出其中規(guī)律，從而填補(bǔ)以往內(nèi)科學(xué)中尚缺的內(nèi)容。我對大內(nèi)科知識重要性的認(rèn)識來自我做內(nèi)科醫(yī)生時的內(nèi)科主任，著名內(nèi)科學(xué)家張孝鴦教授。他對每個病人都耐心地聽取病史，全面而重點地體檢，周密思考和分析后方提出他的診斷或下一步診治的方向。他教導(dǎo)我們:一位醫(yī)生如不親自看到病人，不親自作體檢，他就沒有對這個病人診治的發(fā)言權(quán)。他這樣要求自己，也這樣要求我們下級醫(yī)生。輔助檢查固然重要，但只有結(jié)合臨床表現(xiàn)后的分析才對病人的診治更有價值。多年來大內(nèi)科的訓(xùn)練和實踐使我學(xué)會了:(l)要以整體眼光看待每個病人;(2)抓住每個病人特點;(3)不要忽視一些內(nèi)科基礎(chǔ)檢查如血壓、體檢、血尿常規(guī)等。
歸根結(jié)底，我認(rèn)為大內(nèi)科是各專科的磐石，也是一所醫(yī)院綜合實力中的重要部分。而各專科是在這一個牢固的基礎(chǔ)上建立、發(fā)展和壯大。為保證這個磐石的牢固，應(yīng)保持年輕醫(yī)生在完成醫(yī)科大學(xué)理論學(xué)習(xí)后，不論要進(jìn)人哪個專業(yè)，都應(yīng)按以內(nèi)科臨床實習(xí)為主的教學(xué)傳統(tǒng)，接受更扎實的基本功訓(xùn)練，只有這樣才能培養(yǎng)為一位合格的專科醫(yī)生。我堅信內(nèi)科是專科的基礎(chǔ)，兩者相互促進(jìn)，缺一不可。
【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死； 血管介入治療； 左室射血分?jǐn)?shù)； 肌酸磷酸激酶同工酶
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是威脅人類健康和引起死亡的主要疾病之一。盡早、持久、充分開通梗死相關(guān)血管（infarction related artery，IRA）可挽救更多的存活心肌，改善患者的預(yù)后。筆者通過分析急性心肌梗死癥狀發(fā)作-球囊擴(kuò)張時間（symptom-onset-to-balloon，SOTB）和癥狀發(fā)作-進(jìn)導(dǎo)管室時間（symptom-onset-to-lab，SOTL）與左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）的關(guān)系，探討如何進(jìn)一步完善急性心肌梗死綠色通道的運轉(zhuǎn)機(jī)制。
1 資料和方法
1.1 一般資料 本研究共入選急性心肌梗死患者394例行急診冠狀動脈造影，男314例，女80例，年齡25~82歲，平均（61±12）歲。僅進(jìn)行急診冠脈造影78例，行急診經(jīng)皮冠脈介入（percutanceous coronary intervention，PCI）的有316例，其中直接PCI的為306例，溶栓后未進(jìn)行補(bǔ)救性PCI的有10例。2001年共進(jìn)行244例急診冠脈造影，2002年1~7月共進(jìn)行150例急診冠脈造影。
1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 患者為2001年1月1日~2002年7月31日來院的ST段抬高的急性心肌梗死，發(fā)病時間在12 h內(nèi)，行急診冠脈造影和急診PCI。
1.3 相關(guān)概念 癥狀發(fā)作-球囊擴(kuò)張時間（SOTB）指持續(xù)性胸痛開始發(fā)作到首次球囊擴(kuò)張的時間。癥狀發(fā)作-進(jìn)導(dǎo)管室時間（SOTL）指持續(xù)性胸痛開始發(fā)作到進(jìn)入導(dǎo)管室的時間。癥狀發(fā)作-進(jìn)入醫(yī)院急診室時間（SOTD）指持續(xù)性胸痛開始發(fā)作到進(jìn)入醫(yī)院急診室的時間。急診室到導(dǎo)管室時間（DTL）指患者從進(jìn)入醫(yī)院急診室到進(jìn)入導(dǎo)管室的時間。急診室到球囊擴(kuò)張時間（DTB）指患者從進(jìn)入醫(yī)院急診室到首次球囊擴(kuò)張的時間。導(dǎo)管室到球囊擴(kuò)張時間（LTB）指患者進(jìn)入導(dǎo)管室到首次球囊擴(kuò)張的時間。急診室到會診時間（DTC）指患者進(jìn)入醫(yī)院急診室到心血管專科醫(yī)生會診的時間。會診到簽字時間（CTC）指心血管專科醫(yī)生會診到患者及家屬簽字同意的時間。簽字到進(jìn)入導(dǎo)管室時間（CTL）指患者及家屬簽字同意到進(jìn)入導(dǎo)管室的時間。
1.4 急性心肌梗死綠色通道運轉(zhuǎn)流程 患者自行就診或呼叫急救中心（120）前往醫(yī)院急診科（2002年度急救中心對于ST段抬高的急性心肌梗死在轉(zhuǎn)運途中直接呼叫心臟中心專科醫(yī)生）急診科或急救中心呼叫心臟中心專科醫(yī)生前往接診對于適當(dāng)?shù)幕颊咝呐K中心專科醫(yī)生向患者家屬交代病情及治療計劃，選擇急診冠狀動脈造影+急診冠狀動脈介入治療（PCI）或進(jìn)行靜脈溶栓+90min冠脈造影（部分患者入選其他的靜脈溶栓課題）患者及家屬同意上述治療方案后立即呼叫冠脈介入組全體值班人員（不等辦理住院手續(xù)）冠脈介入組值班人員到場后由心臟中心專科醫(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行冠狀動脈造影及PCI冠狀動脈造影及PCI結(jié)束后由冠脈介入醫(yī)生護(hù)送患者進(jìn)入冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）。
1.5 行經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架的標(biāo)準(zhǔn) （1）對于靜脈溶栓的患者，如果IRA開通且前向血流達(dá)到TIMI 3級則不進(jìn)行急診PCI，2周左右進(jìn)行擇期PCI。如果IRA未開通或前向血流未達(dá)到TIMI 3級則進(jìn)行急診PCI。（2）對于單支或雙支血管病變，如果IRA的前向血流達(dá)到TIMI 3級且殘余狹窄
1.6 觀察指標(biāo) 觀察住院期間患者的LVEF、左室舒張末期直徑（LVEDD）、CK和CK-MB的峰值濃度，以及有無死亡、再發(fā)心肌缺血、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。
1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用t檢驗和χ2檢驗。
2 結(jié)果
2.1 兩年中平均SOTB，2001年度和2002年度分別為（296.6±175.6） min和（271.1±153.3） min。SOTL 2001年度和2002年度分別為（270.1±175.6） min和（253.2±160.3） min。兩年比較，2002年度無論SOTB、SOTL均較2001年度有所縮短。見表1。
2.2 SOTB≥360 min組與0.05）。見表2。
2.3 SOTL≥300 min組與≤300 min組LVEF(%)分別為（58.3±11.2）%和（60.1±16.7）%，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.015）。CK-MB峰值濃度分別是（127.3±134.0） U/L,(101.0±75.9) U/L,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008）。但CK、LVEDD兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。
3 討論
盡早、充分、持久地開通梗死相關(guān)血管能夠縮小梗死范圍，改善心功能，降低死亡率，從而改善心肌梗死患者的預(yù)后［1，2］。Cannon等［3~5］對27080例急性心肌梗死的回顧分析表明，SOTB與死亡率、LVEF、CK-MB顯著相關(guān)。在本組資料中，進(jìn)行緊急PCI的316例患者中，SOTB≥360 min與
針對急性心肌梗死綠色通道的各個環(huán)節(jié)，麻城市人民醫(yī)院心臟中心與相關(guān)機(jī)構(gòu)和科室采取了一系列的措施，以期進(jìn)一步完善急救體制，縮短SOTB與SOTL，結(jié)果2002年的SOTB與SOTL較2001年均有所縮短。
SOTD的影響因素較為復(fù)雜。在本組資料中，有133例（33.8%）為患者自行就診；有261例（66.2%）為急救中心轉(zhuǎn)運，包括從胸痛發(fā)作到患者呼救急救中心，以及急救人員趕赴急救現(xiàn)場進(jìn)行初步的診斷和處理，并立即轉(zhuǎn)運到醫(yī)院（120-door）。由于麻城急救網(wǎng)絡(luò)和急救設(shè)備的不斷完善和急救水平的不斷提高以及近10年急救人員對急性心肌梗死時“時間就是生命”的認(rèn)識不斷加深，在現(xiàn)有的條件下，120-door的時間已經(jīng)較為固定，在短時間內(nèi)很難縮短急救轉(zhuǎn)運時間。因此，如何提高患者對胸痛癥狀的重視，縮短患者從發(fā)病到?jīng)Q定就診的時間，就成為進(jìn)一步縮短SOTD的關(guān)鍵。針對這個關(guān)鍵問題，麻城醫(yī)院心臟中心采取了如下措施：生命網(wǎng)、義診、廣播電視的宣教、大型社區(qū)講座、相關(guān)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)急救醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)等。
DTC指患者來到醫(yī)院急診科到心血管專科醫(yī)生會診的時間。在2001年，筆者采取的是急診科呼叫專科醫(yī)生的方法，平均DTC為（4.3±1.3） min；2002年通過與相關(guān)的急救中心密切合作，采用了急救中心呼叫專科醫(yī)生的方法，專科醫(yī)生在急救車到達(dá)之前就已經(jīng)在急診科等候，在本組資料中，2002年的平均DTC為（2.1±2.6） min。
CTC指心血管專科醫(yī)生向患者及其家屬闡明進(jìn)行急診PCI的必要性到患者及其家屬同意并簽字的時間。患者對疾病和急診PCI的常識、專科醫(yī)生的正確引導(dǎo)是影響這個時間段的關(guān)鍵。在本組資料中，平均CTC為（36.6±44.3） min。
CTL指患者及其家屬同意進(jìn)行急診PCI到進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行動脈穿刺的時間，這個時間段反映了手術(shù)組全體成員的集體反應(yīng)速度和綠色通道機(jī)制的作用。2001年的CTL為（31.1±10.3） min，2002年的CTL為（30.3±11.5） min。自麻城市人民醫(yī)院心臟中心開展急診介入手術(shù)以來，由于手術(shù)組成員的急救意識不斷加強(qiáng)，以及綠色通道機(jī)制的完善，患者同意手術(shù)后可以先進(jìn)行介入手術(shù)再補(bǔ)辦住院手續(xù)，因此CTL不斷縮短，由最初的近1 h縮短至近幾年的0.5 h，但由于手術(shù)組成員均在家中聽班，居住地點與醫(yī)院的距離固定，因此目前CTL已處于相對穩(wěn)定的階段。如果能夠保證一組人員常駐醫(yī)院，CTL可望大大縮短。
LTB指手術(shù)醫(yī)生開始穿刺到首次球囊擴(kuò)張的時間，這個時間段反映了手術(shù)醫(yī)生介入操作的熟練程度。在本組資料中，平均LTB為（24.8±10.2） min。
在本組資料中，盡管2002年的SOTB與SOTL較2001年均有所縮短，但無統(tǒng)計學(xué)意義。究其原因，是因為決定SOTB與SOTL的主要因素――SOTD與DTL沒能顯著縮短所致。因此，將來在不斷提高患者醫(yī)療常識的同時，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提高急救人員對急診PCI的認(rèn)識，在急救車轉(zhuǎn)運途中，由急救人員向患者及家屬闡明進(jìn)行急診PCI的必要性，如果患者同意進(jìn)行急診PCI，急救人員則通知心血管專科醫(yī)生呼叫急診手術(shù)人員，急救車不經(jīng)過急診科而直接前往導(dǎo)管室，從而消除了全部DTC和CTC時間和部分CTL時間，進(jìn)而達(dá)到縮短SOTB與SOTL，并真正完善急性心肌梗死綠色通道的目的。
參 考 文 獻(xiàn)
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在國外，全科醫(yī)生已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“半邊天”：全科醫(yī)生們所受的訓(xùn)練和經(jīng)驗使之能夠從事內(nèi)外科等若干領(lǐng)域的服務(wù)；必要時，全科醫(yī)生也適度地利用社會資源及專科咨詢，為個人及其家庭提供連續(xù)性的醫(yī)療保健服務(wù)。
老年人的社交場所
2013年8月初的上海，平均溫度達(dá)到 40. 8攝氏度，在熱得誰都不愿意出門的天氣里，上海徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心仍接待了1800名左右的患者掛號。
這里的患者90%左右都是老人。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的自助掛號機(jī)從早上7點15分開始工作，老人經(jīng)常穿著拖鞋睡衣，先過來掛個號，然后提著購物袋去周圍的菜場買菜買早點，8點左右再回醫(yī)院看病。
康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有30名全科醫(yī)生，管理著住在這里的9萬多社區(qū)居民，基本上平均每千人有3名全科醫(yī)生負(fù)責(zé)。
“我們這里平時門診掛號大約有每天2000人左右，有一年過春節(jié)的前一天，達(dá)到4000多人。” 康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科副主任醫(yī)師李震宇對《瞭望東方周刊》介紹，老年人有備藥的習(xí)慣，而常用的老年人用藥這里幾乎都有。
李震宇提供的上海市有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，上海老年人每年看病20～30次。老年人一般患有慢性病的居多，再加之行動不便等特點，讓他們更傾向于選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。“這里有點像老年人的社交場所。”李震宇形容。
上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的前身一般都是地段醫(yī)院，“當(dāng)時地段醫(yī)院的用藥自比現(xiàn)在大得多，可以使用1400多種藥。”但如今，用藥限制已經(jīng)成為影響到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的可見因素了。“現(xiàn)在PCI圍手術(shù)期的用藥70%不能在社區(qū)得到滿足，慢性肝炎抗病毒用藥100%不能在社區(qū)得到滿足，這樣的用藥環(huán)境肯定會導(dǎo)致病患倒流。”李震宇補(bǔ)充。
目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心里，連透析腎病的治療也無法進(jìn)行。李震宇介紹，有一次他去臺灣地區(qū)學(xué)習(xí)，看到一家私人診所都能開展透析服務(wù)，每個月可以為50名患者治療，他感到很震驚。
“現(xiàn)在大醫(yī)院專科門診做的工作和社區(qū)門診差別不大，不能體現(xiàn)專科的價值。”李震宇說。
首都醫(yī)科大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系主任崔樹起教授告訴《瞭望東方周刊》，“全科醫(yī)生服務(wù)的應(yīng)該是全部人群，而不僅僅是老年人，全科醫(yī)生的作用基本上是負(fù)責(zé)預(yù)防、治療以及保健。專科醫(yī)生坐等病人是無法充當(dāng)預(yù)防疾病的主力軍的。” 他認(rèn)為，在中國看病難看病貴的國情下，全科醫(yī)生的功能還未完全發(fā)揮。
全科醫(yī)生的培養(yǎng)途徑
根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，每2000人擁有一名全科醫(yī)生才能夠滿足新世紀(jì)的健康需求。
中國在“十二五”計劃中明確指出，到2015年，將通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)和規(guī)范化培養(yǎng)等多種途徑，培養(yǎng)15萬名全科醫(yī)生，使每萬名城市居民擁有2名以上全科醫(yī)生，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均有全科醫(yī)生。
而中國目前的全科醫(yī)生和助理醫(yī)生只有7. 8萬人，而且學(xué)歷整體偏低，如果要達(dá)到《指導(dǎo)意見》中的相關(guān)目標(biāo)，即2020年基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3個合格全科醫(yī)生，至少需要27萬到41萬名高素質(zhì)的從業(yè)者。
不過，有關(guān)部門正在通過多種方式“整編”出一支全科醫(yī)生隊伍。
多數(shù)全科醫(yī)生眼下都是由內(nèi)科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗而來，一般通過600個學(xué)時的崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)，考試合格再參加全科醫(yī)師資格考試，通過考試經(jīng)過批準(zhǔn)注冊后，方可成為全科醫(yī)生。
“專科醫(yī)生專業(yè)訓(xùn)練面很窄，對于門診的全面應(yīng)診能力受限，而全科醫(yī)生的主要功力是在門診，即使在很簡單的設(shè)備條件下也應(yīng)能判斷病人病情的輕重，這正是現(xiàn)在我國大部分全科醫(yī)生缺少的。”崔樹起說。
2010年開始，我國的全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+ 3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。“我們醫(yī)院只有3個這種模式培養(yǎng)的全科醫(yī)生。這種人才少，領(lǐng)導(dǎo)也重視，希望之后每年能夠引進(jìn)2～3名。”李震宇說。
崔樹起透露，門診教學(xué)嚴(yán)重不足已成為全科醫(yī)生培養(yǎng)的一大問題。他介紹，在國外，全科醫(yī)生的培養(yǎng)要求通過醫(yī)學(xué)院的通識教育后，再經(jīng)過3年的全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育/職業(yè)教育才能成為全科醫(yī)生；這3年中，要在全科醫(yī)學(xué)門診經(jīng)過帶教醫(yī)生直接指導(dǎo)、監(jiān)管，直至獨立接診病人三個階段的訓(xùn)練，并完成數(shù)千病人的門診接診數(shù)，達(dá)到獨立行醫(yī)的水平后，才可畢業(yè)。“只有本身是全科醫(yī)生的人才能勝任帶教老師，靠專科醫(yī)生是無法培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)的思維和門診技能的。”
除此以外，在缺醫(yī)少藥地區(qū)還有更大一批類似全科醫(yī)生的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”，而他們大多沒有醫(yī)生執(zhí)照。“他們實際上還是農(nóng)民，但是中國缺醫(yī)少藥的地區(qū)還得依靠他們提供醫(yī)療服務(wù)。”崔樹起說，“其中只有10%～15%的鄉(xiāng)村醫(yī)生考上了助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師。”
2011年， 《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》到期，越來越少的人愿意做鄉(xiāng)村醫(yī)生，這也使得農(nóng)村缺醫(yī)少藥的情況更加突出。
“村衛(wèi)生院要做到全部配備，是有一定困難的。按照國家要求，社會人員需要通過國家的全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，然后才能去村診所和衛(wèi)生院當(dāng)全科醫(yī)生，但現(xiàn)實情況是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所醫(yī)生往往達(dá)不到這個要求。” 江蘇省鹽城市建湖縣近湖鄉(xiāng)醫(yī)院副院長薛正清對《瞭望東方周刊》坦言。
中國科學(xué)院院士、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長、協(xié)和醫(yī)科大學(xué)副校長曾益新曾經(jīng)透露過一組數(shù)據(jù)：在法國每千人擁有1. 6名全科醫(yī)生，1. 7名專科醫(yī)生；在美國每千人擁有1. 0名全科醫(yī)生，1. 5名專科醫(yī)生；澳大利亞每千人擁有1. 4名全科醫(yī)生，1. 4名專科醫(yī)生。
但我國的現(xiàn)實是，衛(wèi)生人力資源不足，平均每千人的醫(yī)生數(shù)都還不夠多，地區(qū)之間差別也很大，全科醫(yī)生就更加匱乏了。
醫(yī)生和病人都難留住
一些醫(yī)學(xué)院正在開始培養(yǎng)全科醫(yī)生隊伍，但并不一定留得住人才。薛正清說，“大學(xué)生畢業(yè)喜歡往城市里面鉆。雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院給大學(xué)生以正式的編制，但是在具體選擇的時候，也是喜歡靠近縣城區(qū)的醫(yī)院就業(yè)。”
全科醫(yī)生留不住的原因還有編制。“我曾經(jīng)接觸過一個社區(qū)，只有三個編制，卻要管理幾萬人口的健康問題。與大醫(yī)院相比，社區(qū)醫(yī)院明顯處于不利地位。”崔樹起說。全科醫(yī)生有專門的職稱晉升途徑。李震宇稱，“每年晉升副高的名額是70個，上海有副高職稱的全科醫(yī)生有500人左右，徐匯現(xiàn)有80個副高職稱的全科醫(yī)生，我們醫(yī)院有9個。”在他看來，即便這樣，與大醫(yī)院相比，晉升的途徑更加難一些。
在上海康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，一個全科醫(yī)生的稅后年薪大約在9萬元。“上海全科醫(yī)生的工資水平算是高的，有些地區(qū)，即使有編制的全科醫(yī)生，工資也低于當(dāng)?shù)仄骄べY水平。”崔樹起說。
這確實是個普遍存在的問題。薛正清說，“全科醫(yī)生工資完全依賴財政撥款，相對來說待遇比較低，從而導(dǎo)致了工作人員普遍積極性不太高。”而在國際上，瑞典的全科醫(yī)生收入是社會平均收入的2. 2倍；英國的全科醫(yī)生收入是社會平均收入的4. 2倍；美國全科醫(yī)生收入是社會平均收入的3. 3～3. 7倍。
留不住醫(yī)生的另一面是留不住患者。
“上海的醫(yī)保卡使用范圍有很大的自由度，一家社區(qū)醫(yī)院硬件、軟件條件好，患者自然愿意來。”李震宇對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心很有信心，但并不是每個社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都能有這樣的底氣。
云南省鎮(zhèn)沅縣人民醫(yī)院外一科 云南省鎮(zhèn)沅縣 666500
【摘 要】目的：調(diào)查分析外傷性重型顱腦損傷手術(shù)護(hù)理配合中流程管理的應(yīng)用效果。方法：選取從2013 年6 月至2014 年5 月來我院接受治療的外傷性重型顱腦損傷患者80 例，在手術(shù)護(hù)理配合行流程管理。結(jié)果：經(jīng)進(jìn)一步的治療和護(hù)理，治愈27 例，好轉(zhuǎn)33 例，未愈7 例，死亡13 例。結(jié)論：在護(hù)理配合中的流程管理使得搶救工作更加的簡化、規(guī)范，能有效提升搶救效率。
關(guān)鍵詞 外傷性重型顱腦損傷；手術(shù)護(hù)理配合；流程管理；應(yīng)用效果
對于外傷性重型顱腦損傷患者，及時有效的手術(shù)治療非常關(guān)鍵。相關(guān)的研究表明[1]，規(guī)范的流程管理能使得搶救工作更加的簡化、規(guī)范，提升搶救效率。為了驗證上述觀點，本文以80 外傷性重型顱腦損傷患者為例進(jìn)行調(diào)查分析。現(xiàn)報告如下。
1 資料
選取從2013 年6 月至2014 年5 月來我院接受治療的外傷性重型顱腦損傷患者80 例，其中男54 例，女26 例，年齡9-64 歲。
腦內(nèi)血腫53 例，硬腦膜下血腫20 例，開放性頭部外傷伴顱內(nèi)血腫7 例；合并開放性四肢骨折24 例，合并其他部位損傷15 例。
均因交通事故致傷。
2 流程管理
2.1 建立院內(nèi)醫(yī)療急救與院前急救銜接的流程
2.1.1 院前患者信息預(yù)先獲取
院前120 醫(yī)生事先提供信息，預(yù)檢護(hù)士從“急診120 接診信息平臺”的屏幕提示，獲取患者相關(guān)信息如病因、目前病情、發(fā)病時間、估計到達(dá)時間等，通知專科醫(yī)生及搶救室護(hù)士作好迎接準(zhǔn)備。
2.1.2 醒目的120 救護(hù)專用通道
救護(hù)車通道是“生命的航線。但醫(yī)院門口道路擁堵是國內(nèi)大醫(yī)院普遍面臨的問題。120 進(jìn)入醫(yī)院急診室應(yīng)該有所屬專用通道，而且標(biāo)記必須醒目，避免其他車輛占道而影響搶救時速。可在醫(yī)院正門前緊鄰搶救室的車道兩端豎立醒目“急救通道”的路標(biāo)，路面做有黃色引導(dǎo)標(biāo)記，有醒目的區(qū)塊劃分作為救護(hù)車專用停車道，從停車道至急診室標(biāo)記醒目的路標(biāo)以及殘疾人專用通道。只要是120 急救車，24h 值崗的保安人員立即予以開放通道，使急診患者能快速、有序地進(jìn)入救護(hù)車專用區(qū)域。120 救護(hù)車到達(dá)后，預(yù)檢護(hù)士到急診室門口迎接，根據(jù)《急診預(yù)檢分診制度》對患者進(jìn)行分區(qū)、分科安置。專科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士與120 醫(yī)生做好患者病情交接，填寫《120 交接單》以及《急診患者院前一院內(nèi)病情交接單》，并作為急診病歷的一部分存檔保存。
2.1.3 患者自行來院的流程
患者到達(dá)急診預(yù)檢臺，預(yù)檢護(hù)士對患者進(jìn)行預(yù)檢分診，根據(jù)《急診預(yù)檢分診制度》對患者進(jìn)行分區(qū)、分科安置。
2.1.4 基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者流程
基層醫(yī)院醫(yī)生電話聯(lián)系預(yù)檢臺，預(yù)檢護(hù)士實行首接負(fù)責(zé)制，在《院前患者送入前電話聯(lián)系登記本》上做好相關(guān)登記，獲取患者相關(guān)信息如病因、目前病情、發(fā)病時間、估計到達(dá)時間等，通知專科醫(yī)生及搶救室護(hù)士作好迎接準(zhǔn)備。若基層醫(yī)院醫(yī)生電話聯(lián)系本院急診專科醫(yī)生，該專科醫(yī)生實行首接負(fù)責(zé)制，告知預(yù)檢護(hù)士患者相關(guān)信息并做好信息登記，通知搶救室護(hù)士作好迎接準(zhǔn)備。
2.2 急診預(yù)檢分級及分區(qū)就診流程
2.2.1 國際預(yù)檢標(biāo)尺實現(xiàn)有序分診
預(yù)檢分診是急診工作的第一關(guān)，關(guān)系到整個急診工作的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。采用的五級國際預(yù)檢標(biāo)尺，其中心思路是預(yù)檢護(hù)士視病情輕重將患者分為5 個等級，表示病情由重到輕：I 級為危重癥，立即開通綠色通道送入復(fù)蘇室搶救；Ⅱ級為立即由護(hù)士接診處理，10min 之內(nèi)醫(yī)生接診；Ⅲ級為<30min 接診處理；Ⅳ級和V 級的患者在診療區(qū)等待就診安排。不同等級患者等待就診的時間不同，充分體現(xiàn)危重患者優(yōu)先救治宗旨。
2.2.2 建立急診患者分級分區(qū)規(guī)范
在應(yīng)用國際預(yù)檢標(biāo)尺實現(xiàn)有序分診后，預(yù)檢護(hù)士根據(jù)不同等級安排相應(yīng)的急診區(qū)域。2011 年衛(wèi)生部的《急診患者病情分級指導(dǎo)原則（征求意見稿）》，將急診室分為A 區(qū)（復(fù)蘇區(qū)）、B 區(qū)（搶救留觀區(qū)）、C 區(qū)（診療區(qū)）3 個區(qū)域。A 區(qū)放置I 級患者；B 區(qū)放置Ⅱ級和部分Ⅲ級患者；C區(qū)放置部分III 級患者以及Ⅳ和V級患者。
3 結(jié)果
術(shù)后，經(jīng)進(jìn)一步的治療和護(hù)理，治愈27 例，好轉(zhuǎn)33 例，未愈7 例，死亡13 例。
術(shù)中麻醉時間、手術(shù)時間、術(shù)中輸液及輸血量如表1 所示。
4 討論
流程管理能力是衡量一家醫(yī)院醫(yī)療水平的重要標(biāo)志。規(guī)范的流程管理對醫(yī)院急診服務(wù)流程有明確的要求，醫(yī)院可以根據(jù)自身的實際，制定相應(yīng)的措施。對員工進(jìn)行培訓(xùn)，確保每一位員工規(guī)范采用相應(yīng)的流程來指導(dǎo)急診服務(wù)，最大限度降低相關(guān)風(fēng)險。筆者從建立院內(nèi)醫(yī)療急救與院前急救流程銜接開始，分析不同患者急診就診需求，對自行來院、基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診、120 護(hù)送等不同入院途徑的患者建立規(guī)范有序的接診流程，使危重患者第一時間得到救治，人力資源得到合理應(yīng)用。據(jù)一項調(diào)查顯示[2]，急診患者的分診失誤率達(dá)到8.371%。合理使用有效的預(yù)檢標(biāo)尺對提高急診分診的準(zhǔn)確性和醫(yī)療護(hù)理搶救水平都至關(guān)重要。在本次調(diào)查分析中，由于行流程管理，我院的急診分診的準(zhǔn)確性達(dá)到100%，所有的急癥患者均得到了及時的手術(shù)治療。
參考文獻(xiàn)
隨著現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)的專科化發(fā)展，對手術(shù)室護(hù)理提出了更高更專的要求，使傳統(tǒng)的手術(shù)室護(hù)士全而不精的通科模式面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，近些年來外科發(fā)展迅速，大量的先進(jìn)儀器和設(shè)備應(yīng)用，形成高、精、尖的手術(shù)特點。因而對手術(shù)室護(hù)士的配合工作提出更高要求。結(jié)合我院實際情況，建立和發(fā)展了手術(shù)室護(hù)理專科組，提高了手術(shù)室護(hù)理專業(yè)技術(shù)，使手術(shù)配合能力大大提高，得到了專科醫(yī)生的認(rèn)可，現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料:我院手術(shù)室共有護(hù)理人員31人。根據(jù)我院外科手術(shù)的性質(zhì)和特點，將護(hù)理人員分設(shè)為神經(jīng)外科組、骨外科組、肝膽外科組、普外科組、泌尿外科組及腔鏡器械組。
1.2 手術(shù)室專科護(hù)士標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)室專科護(hù)士必須經(jīng)過嚴(yán)格篩選，在成為專科護(hù)士之前，需進(jìn)行相應(yīng)的專科知識的強(qiáng)化培訓(xùn)及考核，使其達(dá)到具有實踐、教育、協(xié)調(diào)和研究等方面的能力，具備有6～10年手術(shù)室工作經(jīng)驗，職稱為主管護(hù)師或業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的護(hù)師。熱愛護(hù)理事業(yè)，有敏銳的觀察能力和解決問題的能力，具有一定的科研能力和管理協(xié)調(diào)能力
1.3 手術(shù)室專科護(hù)士的職能和作用
1.3.1 專科護(hù)士要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，積極參加專科手術(shù)的護(hù)理配合，提高手術(shù)配合質(zhì)量，利用豐富的專業(yè)知識和技術(shù)專長為病人和手術(shù)醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)的、高效的護(hù)理服務(wù)，指導(dǎo)和幫助本專科護(hù)士提高護(hù)理配合質(zhì)量。
1.3.2 專科護(hù)士應(yīng)積極參加本專科新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，向新護(hù)士傳授手術(shù)配合經(jīng)驗，知曉專科手術(shù)發(fā)展特點及思路，根據(jù)手術(shù)發(fā)展特點開闊思路，帶動其他成員一起完成本專科手術(shù)配合工作，利用專業(yè)知識和工作經(jīng)驗，促進(jìn)專科的不斷發(fā)展。
1.3.3 專科護(hù)士負(fù)責(zé)制訂和實施專科培訓(xùn)計劃，并對教學(xué)計劃的組織、落實、協(xié)調(diào)和管理起著重要的作用，與護(hù)士長一起負(fù)責(zé)本專科護(hù)理質(zhì)量的考核。
1.3.4 專科護(hù)士負(fù)責(zé)定期與專科醫(yī)生溝通，請各專科的手術(shù)醫(yī)生講解手術(shù)步驟、器械用途、手術(shù)要求；請麻醉科醫(yī)生講解專科手術(shù)麻醉的配合要求。聽取醫(yī)生對專科護(hù)士工作能力和工作態(tài)度的評價，以及對儀器設(shè)備的要求，與手術(shù)室工程師一起及時發(fā)現(xiàn)儀器、設(shè)備的問題，及時維修，以免因為儀器設(shè)備出現(xiàn)的問題而影響手術(shù)的進(jìn)行。
2 專科護(hù)士的培訓(xùn)
2.1 由專科護(hù)士負(fù)責(zé)人和護(hù)士長一起制定專科護(hù)士培訓(xùn)計劃，并且對培訓(xùn)計劃的組織、落實、實施和管理實行專人負(fù)責(zé)，同時進(jìn)行培訓(xùn)效果的評價。
2.2 培訓(xùn)中采取理論授課、教學(xué)錄象、實踐操作相結(jié)合的方法，指導(dǎo)她們善于發(fā)現(xiàn)專科手術(shù)中配合的要點，鼓勵她們參與思考、實踐，不斷學(xué)習(xí)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，不斷促進(jìn)專科護(hù)理的進(jìn)步和發(fā)展。
2.3 培訓(xùn)方法是由專科護(hù)士骨干以一帶一法進(jìn)行跟班帶教，一段時間后根據(jù)個人情況而定是否能獨立配合專科手術(shù)，培訓(xùn)期內(nèi)要掌握專科手術(shù)配合，專科儀器、設(shè)備的使用及維護(hù)，了解該專科醫(yī)生個人的手術(shù)習(xí)慣。培訓(xùn)期結(jié)束后被培訓(xùn)護(hù)士要做個人總結(jié)，專科護(hù)士負(fù)責(zé)人要對她們進(jìn)行考核,考試方法可采用筆試、口試、實際操作等方法，考試成績要歸檔保存。
3 體會
關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生體系 雙向轉(zhuǎn)診 保障措施
澳大利亞在世界衛(wèi)生組織2000年對191個國家調(diào)查中其衛(wèi)生總體水平排在第2位（中國第144位），其中衛(wèi)生系統(tǒng)資金提供公平指數(shù)排第26位（中國第188位）。筆者主要就澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生體系情況加以介紹，希望對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的推廣和運用起到借鑒作用。
1.澳大利亞的醫(yī)療衛(wèi)生體系簡介
1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)
澳大利亞醫(yī)療服務(wù)主要由全科醫(yī)生診所、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心三部分組成相互補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。
1.1.1全科醫(yī)生診所：全科醫(yī)生診所由私人開業(yè)，其醫(yī)生稱為全科醫(yī)生（簡稱GP）。大約90％的初級衛(wèi)生保健問題由全科醫(yī)生解決。全科醫(yī)生日常的診療工作中，還承擔(dān)社區(qū)健康教育、健康促進(jìn)與健康管理工作，開展預(yù)防保健服務(wù)。
1.1.2醫(yī)院：主要有公立和私立醫(yī)院兩種，它們分工協(xié)作。公立醫(yī)院由政府建立，所有權(quán)歸政府，主要接受急診、GP或?qū)？漆t(yī)生介紹的病人。絕大多數(shù)高年資醫(yī)生、專科醫(yī)生和一部分護(hù)士是自由職業(yè)者，流動性較大，常常是兼職的。私立醫(yī)院有贏利和非贏利性兩類，通常由私人建立，非贏利性私立醫(yī)院通常由公益團(tuán)體（如教會）所有。贏利私立醫(yī)院以盈利為目的，由于效益最大化的利益驅(qū)動，只接受短期治療有效的、低成本病人，從事非急診性醫(yī)療服務(wù)，但服務(wù)范圍和公立醫(yī)院的大致相同。
1.1.3社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：一般根據(jù)地域劃分，服務(wù)區(qū)域建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相對固定，主要提供預(yù)防保健服務(wù)。工作人員以護(hù)士為主，還包括物理治療師、心理治療師、社會工作者等其他衛(wèi)生技術(shù)人員。此外，還有老年保健中心、護(hù)理之家、社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心等其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
1.2雙向轉(zhuǎn)診模式
1.2.1GP是整個醫(yī)療體系的“守門人”，在其職責(zé)范圍內(nèi)不能處理或者處理不了的患者，由GP介紹到專科醫(yī)生診所、醫(yī)院或其他專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，專科醫(yī)生會對實施轉(zhuǎn)診GP回信，告知檢查的結(jié)果或住院的安排，病情穩(wěn)定后有需要的病人又轉(zhuǎn)回全科診所。在這一過程中全科醫(yī)生起著重要的協(xié)調(diào)作用。
1.2.2澳大利亞并不強(qiáng)制首診到GP處，病人可以經(jīng)過GP介紹到醫(yī)院找專科醫(yī)生就醫(yī)，也可以提前到門診預(yù)約就診，急癥患者可以直接去醫(yī)院急診室就診，但是門診醫(yī)生通常是低年資醫(yī)生，急診順序不是按時間順序就診，而是依靠分診護(hù)士根據(jù)病情輕重緩急安排進(jìn)行就診，一方面，病人就醫(yī)等待時間較長，另一方面，專科醫(yī)生基于專業(yè)意識，不愿意接受未經(jīng)GP轉(zhuǎn)診的病人，且專科醫(yī)院的收費顯著高于全科醫(yī)生診所，病人一般不愿意直接去醫(yī)院就醫(yī)。
1.2.3醫(yī)院是為了節(jié)約成本，盡可能縮短病人住院時間，在澳大利亞擇期手術(shù)病人通常在住院前將各項檢查和準(zhǔn)備做好，術(shù)前一天或手術(shù)當(dāng)日辦理入院手續(xù)，手術(shù)后很快出院到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行治療。
1.3醫(yī)療服務(wù)保障體系
1.3.1醫(yī)療保險制度：澳大利亞的醫(yī)療保險制度（Medicare），其醫(yī)療保險有國民醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險兩種。國民醫(yī)療保險覆蓋全體國民，所有澳大利亞居民均可享受免費醫(yī)療服務(wù)。藥物津貼計劃（PBS）是國民醫(yī)療保險的一項內(nèi)容，聯(lián)邦政府把常規(guī)藥品作為國民醫(yī)療保險的基本藥物，這些藥品的價格低于市場價，差額部分由醫(yī)療保險管理部門報銷，借此以減輕個人藥費的負(fù)擔(dān)。
私人醫(yī)療保險保障在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院就診時還可享受多項優(yōu)惠，政府鼓勵居民購買私人醫(yī)療保險，并出臺多項措施鼓勵民眾參加私人保險。
1.3.2雙向轉(zhuǎn)診的保障措施：第一，澳大利亞有詳細(xì)的轉(zhuǎn)診服務(wù)質(zhì)量評價體系；第二，患者的轉(zhuǎn)診是在病人與GP充分溝通的前提下實施的，一般由患者或GP提出轉(zhuǎn)診意向；第三，有醫(yī)保福利咨詢委員會等機(jī)構(gòu)對轉(zhuǎn)診工作實施監(jiān)督；第四，專科醫(yī)生專注于為住院病患治療和專科疾病研究，愿意接受轉(zhuǎn)診制度，從而有精力對專科或危急病人提供高效服務(wù)；第五，醫(yī)院方面，由于政府對醫(yī)院按病例組合管理（DRG）來核算撥款，醫(yī)院為了控制成本，提高床位的周轉(zhuǎn)率，更加注重與GP合作關(guān)系，有出院管理員負(fù)責(zé)患者出院業(yè)務(wù)，主動尋求將術(shù)后病人或確診的病人轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療。
2.借鑒澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)體系給中國的啟示
“他山之石，可以攻玉”，雖然中國與澳大利亞在社會制度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度上有很大差異，但是澳大利亞醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)過幾十年的發(fā)展，已日臻成熟，在世界舞臺上已向人類展示出其強(qiáng)大的生命力。其雙向轉(zhuǎn)診制度尤其值得我國學(xué)習(xí)和借鑒。
2.1雙向轉(zhuǎn)診制度
是國際對各國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展經(jīng)驗的總結(jié)，也將是我國衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的方向，要解決我國衛(wèi)生發(fā)展存在的資源配置不合理以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展滯后問題，推行雙向轉(zhuǎn)診制度是解決老百姓“看病難、看病貴的問題”的重要舉措。
2.1.1兩國有相似雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)基礎(chǔ)：澳大利亞有社區(qū)服務(wù)中心、全科醫(yī)生診所、公立和私立醫(yī)院相互補(bǔ)充的醫(yī)療服務(wù)體系，我國無論在城市還是在農(nóng)村都建成了三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)彼此間建立有協(xié)作、支援和技術(shù)指導(dǎo)關(guān)系。
2.1.2建立雙向轉(zhuǎn)診制度，可以優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)病人合理分流：其根源有我國衛(wèi)生體制問題，衛(wèi)生資源配置不合理是導(dǎo)致“看病難，看病貴”的重要因素，長期以來，受計劃經(jīng)濟(jì)的影響，衛(wèi)生資源配置存在絕對不足和過度浪費并存的現(xiàn)象。我們應(yīng)該借鑒澳大利亞經(jīng)驗，依靠全科醫(yī)生的“守門人”作用和有效的政府費用控制機(jī)制在三級衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間建立雙向轉(zhuǎn)診體系，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理配置，提高現(xiàn)有衛(wèi)生資源的利用率，促進(jìn)病人合理分流，減少病人就醫(yī)的盲目性，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療保健滿足居民大量的基本醫(yī)療需求，使衛(wèi)生服務(wù)供求關(guān)系趨于平衡，形成了“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的格局，從而根本減輕大醫(yī)院過高的診療壓力。
2.1.3建立雙向轉(zhuǎn)診制度，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能明確，利于各自機(jī)構(gòu)的發(fā)展：我國的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)定位不清，職能不明現(xiàn)象較普遍。國務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等聯(lián)合頒布的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》指出：建立健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織、綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院合理分工的醫(yī)療服務(wù)體系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織主要從事預(yù)防、保健、健康教育、計劃生育和常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療和康復(fù)；綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院主要從事疾病診治，其中大型醫(yī)院主要從事急危重癥、疑難病癥的診療，并結(jié)合臨床開展教育、科研工作。無論哪一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)都會缺少某種職能，因而機(jī)構(gòu)自身難以滿足居民所有衛(wèi)生需求，必須經(jīng)過轉(zhuǎn)診來加強(qiáng)醫(yī)療上的協(xié)作，發(fā)揮全科醫(yī)生“守門人”的作用。
2.1.4建立雙向轉(zhuǎn)診制度，可以降低醫(yī)療服務(wù)成本：目前我國居民普遍選擇大型綜合性醫(yī)院首診就醫(yī)，顯然這類醫(yī)院醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量無疑優(yōu)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但大型綜合性醫(yī)院的就診掛號費、檢查等門診費用也因技術(shù)含量高、儀器設(shè)備精密上漲。資料表明，門診費用通常約占總醫(yī)療費用的60.00％，節(jié)約了門診費用就明顯節(jié)約醫(yī)療成本。據(jù)報導(dǎo)，2001年全國大型綜合醫(yī)院每張?zhí)幏狡骄M用為93.60元，而社區(qū)服務(wù)中心為36.30元，可見，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)費用是經(jīng)濟(jì)的，明顯減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了醫(yī)療成本。一些研究表明，居民70％以上的健康問題都可以在基層解決，而解決這一問題的方法就是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間建立雙向轉(zhuǎn)診制度。而大型綜合醫(yī)院門診病例中64.8％是屬于可以在社區(qū)解決的常見病，如能實現(xiàn)病人的合理分流，則可以節(jié)省40％的醫(yī)療費用。因此，學(xué)習(xí)澳大利亞經(jīng)驗，建立雙向轉(zhuǎn)診制度，做到“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的就醫(yī)新格局，可以在很大程度上控制醫(yī)療費用，解決老百姓“看病貴”的問題。
洗牙對身體有害嗎
Q：我今年38歲，一咬硬的東西（如脆蘋果）就牙齦出血，我牙齒較黃，部分地方有黑點，聽說洗牙可以清除牙齒上的污垢，但是會導(dǎo)致牙齒松動，想知道洗牙對身體真的有害嗎？
四川蔡先生
A方廣云（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院口腔科教授）：您目前的情況可以確診有牙周炎，應(yīng)盡早找專科醫(yī)生，在敏感抗菌藥物的保護(hù)下進(jìn)行洗牙（潔治和刮治），并做好以后的口腔衛(wèi)生保健。
牙周病是從牙齦到整個牙周的病變，危害很大，其治療屬于國際性難題，唯有從預(yù)防入手。菌斑和牙石是導(dǎo)致牙周病的禍根，定期洗牙是對付牙周病最有效的方法。這是因為，我們有一部分牙間隙是刷牙刷不到的，細(xì)菌及食物的細(xì)小殘渣就在牙面上日積月累，并逐漸層層礦化，最終形成牙石。實驗證明菌斑24小時就可以鈣化，這就是為什么每天應(yīng)至少刷兩次牙。菌斑和牙石會形成粗糙表面，對牙齦形成機(jī)械刺激，先導(dǎo)致牙齦炎，隨后擴(kuò)展到整個牙周組織，造成牙槽骨破壞，牙齦退縮，牙根暴露。
洗牙是靠超聲波的高頻振動來擊碎牙石，由正規(guī)的專科醫(yī)生操作是不會損傷牙齒的。有些人在洗牙過程中和洗牙后覺得牙齒酸痛、出血、牙縫變大和牙齒松動，那是因為這些人本身就患有牙周病，牙齦萎縮了，平時牙縫被牙石包裹，而洗牙后牙石被清理掉了，自然就有牙縫變大和松動的感覺。這樣的病人如果不及時除去牙石，牙齦會進(jìn)一步萎縮，牙周病進(jìn)一步發(fā)展，最終導(dǎo)致牙齒脫落。
尿頻就是尿路感染嗎
Q：我今年63歲，從去年開始經(jīng)常尿路感染，最近半個月每晚起夜3-5次，導(dǎo)致睡眠不足。醫(yī)生說是尿道綜合征，讓我服用哈樂，但是這個藥不能徹底治愈，經(jīng)常復(fù)發(fā)。請問有根治的方法嗎？
浙江王先生
A王忠（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科主任）：從患者的描述來看，所患并非尿路感染，而是下尿路癥狀（LUTs）。結(jié)合患者的癥狀及年齡，首先應(yīng)考慮良性前列腺增生伴有膀胱過度活動癥。建議患者到泌尿外科門診檢查尿流率、前列腺超聲、殘余尿、血PSA、fPSA等相關(guān)指標(biāo)，并認(rèn)真做排尿日記，就是把自己24小時的排尿時間和每次的尿量進(jìn)行記錄，至少連續(xù)2天。目前應(yīng)繼續(xù)服用哈樂，等檢查結(jié)果齊全，結(jié)合排尿日記再綜合分析，決定下一步治療方案。很多人都以為，小便次數(shù)多、小便急就是尿路感染。尿路感染也有尿頻尿急等下尿路癥狀，與膀胱過度活動癥相似，若后者按尿路感染治療，效果往往不理想。另外，老年男性前列腺增大，堵塞尿道腔后會引起后尿道壓力升高，為了克服這種阻力，膀胱代償性收縮，到一定程度也會出現(xiàn)上述癥狀。因此在排除尿路感染的同時，還應(yīng)該考慮到是否存在其他疾病，如前列腺增生、膀胱結(jié)石、前列腺癌、尿道狹窄、尿路結(jié)核等。
普通的尿路感染治療起來比較簡單，使用抗生素的同時增強(qiáng)抵抗力、適量多飲水及注意個人衛(wèi)生，可有效預(yù)防感染復(fù)發(fā)。但導(dǎo)致下尿路癥狀的病因較復(fù)雜，治療須個體化，應(yīng)在專科醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，切不可自行診治。
也許是嘗盡了看病貴、醫(yī)保不健全的苦，國人對加拿大的“看病不要錢”推崇備至，一些移民中介也往往拿醫(yī)保當(dāng)做招徠客戶的金牌幌子，且屢試不爽。
天下沒有免費年餐
實話說，加拿大的醫(yī)保體制有許多優(yōu)點，諸如覆蓋面廣泛，負(fù)擔(dān)輕，對窮人照顧周到等等。2004年加拿大CBC廣播公司評選過“史上最偉大加拿大人”，前薩斯喀徹溫省長湯米?道格拉斯成為唯一的當(dāng)選者，而他當(dāng)選的理由正是一手締造了全民醫(yī)保體制，被稱為“加拿大醫(yī)保之父”。幾天前，加拿大聯(lián)邦政府宣布將削減給各省的醫(yī)保撥款時，絕大多數(shù)省份群起反對，民眾更是怨聲載道，可見醫(yī)保制度在加拿大是何等深入人心。
但正所謂天下無免費午餐，“覆蓋面廣”和“看病不花錢”可是需要付出代價的。
筆者剛到溫哥華時，和太太雙雙得了感冒，找到剛經(jīng)人介紹的家庭醫(yī)生，卻被告知“需打電話預(yù)約”。當(dāng)時還沒買手機(jī)的我們只得借了個電話預(yù)約，排上隊后那位醫(yī)生趕集般匆匆檢查，簡單問了3個問題，便指著紙上“問題一次不得過3個”的一行字不作一聲。開的藥方不過尋常感冒藥。由于醫(yī)藥分家，筆者只得自己去藥房買，藥費只有10加元，“服務(wù)費”反收了11加元。
值得一提的是，加拿大的處方藥不是論瓶賣，而是需要幾片就給幾片，一切照醫(yī)生處方來，多一片也沒有，這倒有效避免了藥品過期等浪費現(xiàn)象。
那天回家后跟朋友抱怨，朋友笑道，你們算走運的，要知道加拿大全國僅3000多萬人口，卻有500萬人口沒有家庭醫(yī)生，而加拿大實行的是層級醫(yī)療體系，病人要先看家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生覺得需要，才會推薦專科醫(yī)生，而專科醫(yī)生覺得需要才會送去專業(yè)醫(yī)院。除了急診室，加拿大的醫(yī)院一概沒有門診部，你們能及時看到醫(yī)生，得到處方，已經(jīng)是很走運的了。
2009年的一天，當(dāng)時年僅兩歲多的大兒子頑皮，在光滑的瓷磚地上撒米。筆者追他時不慎“中招”，摔壞了膽囊，熬到半夜11點多，實在忍不住痛，只得打起急救的主意。此時筆者一家移民已有多年，多少對醫(yī)保體制有所了解，知道倘自己沖去醫(yī)院，會被晾在急診室很久。曾經(jīng)遇到一個同鄉(xiāng)，稱他因急性闌尾炎發(fā)作，頭天下午到的急診室，第二天晚上才吃上止疼片，還是因?qū)嵲谌滩蛔∵B聲呼痛，被護(hù)士“特殊照顧”。其實，捷徑莫過于打電話給“911”求救，讓他們派救護(hù)車來，可以省卻很多排隊的功夫。電話撥通后，接線員不顧我連聲慘叫，慢悠悠地反復(fù)核對諸如姓名年齡、電話住址，以及是一按就痛還是不按也痛之類重要信息，然后總算來了輛車，把我拉到醫(yī)院。
進(jìn)等候室后約40分鐘，來了個中年護(hù)士，見是華人，便一撇嘴，道“會說漢語的值班醫(yī)生明早9點上班，等著吧”，正疼得精神恍惚的我急得大喊“我說法語!法語可是官方語言!”
這下可熱鬧了，值班醫(yī)生、值班護(hù)士一下出來五六個，都來看我這個“長東方人臉卻說法國話的怪物”，檢查和透視即刻被安排，鑒定為“急癥、必須盡快動手術(shù)”后，一個曾在非洲法語區(qū)工作6年的美國籍大夫和我交談20分鐘，然后主動提出“見縫插針”，手術(shù)就安排在第二天下午4點。
住院時跟大夫們閑談，得知我當(dāng)時情況很緊急，若不及時送醫(yī)或耽誤手術(shù)，后果不堪設(shè)想。據(jù)加拿大安大略省衛(wèi)生廳的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2011年安省省民從家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)專科醫(yī)生，平均要等7，2周，由專科醫(yī)生轉(zhuǎn)醫(yī)院動手術(shù)，平均要等7.1周，也就是說走“正常醫(yī)保渠道”，動個手術(shù)要等14.3周(也就是3個半月)。更要命的是，安省其實是全加拿大輪候時間最短的省(全國平均等候時間為19周)。我能在1天內(nèi)完成手術(shù)，不能不說，“非法語區(qū)說法語的中國人”這個“小概率事件”幫了我不小的忙。
應(yīng)該指出，盡管醫(yī)院“門檻高”，不容易住進(jìn)去，不過一旦住進(jìn)去條件是很好的：三餐和醫(yī)院內(nèi)用藥費用全免，醫(yī)生護(hù)士十分認(rèn)真負(fù)責(zé)，不過也正因為外面排隊的人多，所以這張病床是不能“霸”的。我因為屬于重癥，在醫(yī)院不過住了3天(連手術(shù)的1天)。我太太生孩子的那一次，凌晨5點趕到醫(yī)院，護(hù)士見“情況不急”竟要我們“回家再說”，只是因為值班醫(yī)生未到，怕?lián)?zé)任而沒有馬上趕人。40分鐘后值班醫(yī)生到時，太太已經(jīng)陣痛不止，又20分鐘后大兒子降生，當(dāng)時我們的住處離醫(yī)院開車也要近1小時，若當(dāng)真“回家再說”后果不堪設(shè)想。分娩第二天上午，醫(yī)院便通知“必須出院”，此時距分娩僅27個小時――生孩子同樣“費用全免”，既然沒花錢，那就理應(yīng)為其它需要住院的人讓床位。
有錢也沒處花
有人也許會說，那就花錢吧，為什么不花錢買效率?問題是，在加拿大有錢也沒處花。
在加拿大，公立和私立醫(yī)療體系是互不交錯的：牙科、眼科、理療等自費項目政府不會投資，而一般醫(yī)院不允許商業(yè)資本進(jìn)入，如果您愿意多掏些錢，可在醫(yī)院里享受好一點的病房，但您仍需跟住普通病房的患者排同樣的隊，也就是說，加拿大幾乎沒有可花錢買效率的私營普通醫(yī)院。
其實近年來改革醫(yī)保的呼聲也不低，方向也有人指明：改變?nèi)珖鵂I醫(yī)療體系，允許高價私立醫(yī)院開業(yè)，以減少等候時間；改變?nèi)赓M醫(yī)療制度，允許家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生門診適當(dāng)收費，以減少財政壓力，改善醫(yī)療設(shè)備條件，提高醫(yī)生積極性。問題是說來容易做卻難。
一家民調(diào)公司曾做過調(diào)查，80％的受訪醫(yī)生希望醫(yī)改，而加拿大醫(yī)療協(xié)會更宣稱“醫(yī)改非做不可”，普通民眾則不以為然，大多數(shù)普通加拿大人寧可忍、等，也不愿喪失醫(yī)保的“平等、福利與公平”，讓部長、總理跟自己一起排隊就醫(yī)，是許多加拿大人感到十分自豪的事。
不僅如此，加拿大對資格證書要求很嚴(yán)，醫(yī)生、護(hù)士都需持醫(yī)護(hù)協(xié)會所頒發(fā)的證書才能上崗。為確保自身利益，醫(yī)護(hù)協(xié)會始終拒絕吸收私立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員為會員，也不允許持有本協(xié)會證書的醫(yī)護(hù)人員去私立醫(yī)院工作，否則吊銷證書，開除出會。正因如此，曾出現(xiàn)的個別私立醫(yī)院試點均很快夭折，因為他們既招不到醫(yī)生，也招不到護(hù)士。
關(guān)鍵詞：全科醫(yī)生；知識；技能
The Knowledge and Skills of General Practitioners from the Perspective of Teaching Management
ZHANG Xue-qin
（Daxing District People's Hospital，Beijing 102600，China）
Abstract：Objective Describes the general practitioners should have what knowledge and skills.Methods As the author of the two general hospitals of base of community practice base for teaching， the base has received standardized training of general practitioners， general practitioners training interns， nearly 80 cases， through group interviews， combined with my 10 years of practical experience were summarized and analyzed.Results If you want to become a qualified， welcome by residents of the area of general practitioners， must have a more comprehensive knowledge and skills， but also should be emphasized， such as the diagnosis and treatment of common diseases， medical diagnosis and treatment of common mental disorders， critical recognition and referral， team cooperation ability etc..Conclusion Only with the noble occupation morality and good professional qualities， comprehensive grasp of knowledge and skills， in order to provide basic health care services for comprehensive， continuous， personalized for the residents， residents of the area become a popular welcome and trust of general practitioners.
Key words：General practitioner；Knowledge；Skills
1全科醫(yī)生應(yīng)具備的知識
1.1醫(yī)學(xué)知識 全科醫(yī)生是接受過全科醫(yī)學(xué)專門訓(xùn)練，為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)有效、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，對生命、健康與疾病的全過程、全方位負(fù)責(zé)式管理的醫(yī)生[1]。全科醫(yī)生是接觸患者第一線的醫(yī)生，是首診醫(yī)生。要求他們具備較為全面的的醫(yī)學(xué)知識，包括全科醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、急診醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、藥理學(xué)、流行病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)等學(xué)科知識。在以上學(xué)科中，應(yīng)有所側(cè)重，必須掌握內(nèi)科，其次是急診、外科、皮膚科、藥理學(xué)知識點，其他學(xué)科做到熟悉、了解。
1.2人文社會科學(xué) 全科醫(yī)學(xué)體現(xiàn)的是生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，要求全科醫(yī)生必須熟悉醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)法學(xué)、醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的知識，才能給居民提供全方位的健康管理服務(wù)。
2全科醫(yī)師應(yīng)具備的的能力
2.1疾病（癥狀）的診斷處理能力
2.1.1快速識別、診斷危、急、重癥，并給予初步處理 在社區(qū)，一些急癥患者往往在第一時間想到的是轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，是全科醫(yī)生；即使是在接診、治療一般患者時，也可能會出現(xiàn)病情突變，這就需要全科醫(yī)生能正確判斷病情，以便及時識別、初步處理。如在胸痛、腹痛患者中能識別出急性心梗、急腹癥等情況。
2.1.2能診斷和治療社區(qū)常見病、多發(fā)病 對于慢性疾病，尤其是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中四種慢病，全科醫(yī)生能夠根據(jù)生理、心理和社會因素以及病人家庭和社區(qū)環(huán)境，制訂全面、連續(xù)性、個體化治療方案，并對方案定期評估。
2.1.3掌握臨床常規(guī)輔助診斷方法 如三大常規(guī)、X線、心電圖等。
2.1.4掌握心肺復(fù)蘇，熟悉下胃管、導(dǎo)尿技術(shù)。
2.1.5正確把握會診、轉(zhuǎn)診時機(jī)的能力 全科醫(yī)生在對患者的急癥初步處理后，就要考慮是否請專科醫(yī)生會診或轉(zhuǎn)送醫(yī)院住院治療；對慢性患者，在治療中遇到專科性問題，也需要專科醫(yī)生幫助。如果轉(zhuǎn)診時機(jī)把握不佳，不必要的轉(zhuǎn)診可能會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、思想壓力，而延誤轉(zhuǎn)診可能會耽誤患者的病情。
2.2處理常見心理問題的能力 了解從兒童到老年各年齡段的心理特點，正確評價和處理各種心理和行為問題，幫助就醫(yī)對象調(diào)整心理狀態(tài)，如焦慮、抑郁等。
2.3處理家庭問題的能力 家庭是個人健康和疾病發(fā)生、發(fā)展的最重要背景，可以通過遺傳、環(huán)境、感情、支持、社會化等途徑來影響個人的健康，個人的疾患也可以影響家庭的各方面功能[2]。幫助家庭處理不可預(yù)見的突發(fā)事件和家庭成員意外死亡、離婚、失業(yè)；能對有臨終患者的家庭在醫(yī)療、情感、家庭生活等方面予以特別關(guān)心和照顧；夫妻關(guān)系問題、子女教育問題和老人贍養(yǎng)問題是自始至終貫穿于家庭的核心問題，全科醫(yī)生要具有處理這些問題的能力。
2.4團(tuán)隊合作精神和管理能力[3]
2.4.1全科醫(yī)生應(yīng)該與社區(qū)其他衛(wèi)生和政府部門保持良好的合作關(guān)系，并充分利用這些資源為患者服務(wù)；具有很好的合作精神，和同事保持融洽的工作關(guān)系；了解本地區(qū)衛(wèi)生資源狀況并參與管理工作；能組織和開展社區(qū)調(diào)查，協(xié)調(diào)政府部門落實各項衛(wèi)生改革措施。
2.4.2熟悉社區(qū)衛(wèi)生績效考核、財務(wù)、信息化管理
2.4.3熟悉與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的衛(wèi)生法律、法規(guī)（如醫(yī)師法、食品衛(wèi)生法、藥品管理法、傳染病防治法等）
2.5社區(qū)健康教育能力 與綜合醫(yī)院專科醫(yī)生不同，全科醫(yī)生工作在社區(qū)，直接面對居民及其家庭，要具備開展不同層面健康教育活動的能力，如對個體或?qū)】等巳骸⒒疾∪巳骸⒏呶Ｈ巳旱热后w，加強(qiáng)人們的健康意識，協(xié)助居民建立良好的生活方式和行為習(xí)慣，如限鹽、戒煙、限酒等，改變不健康的行為如嗜咸吸煙、酗酒、藥物成癮等。
2.6科學(xué)態(tài)度、自我發(fā)展、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育能力 與其他專科醫(yī)生相比，全科醫(yī)生橫向知識面更要廣博，必須孜孜不倦的對待業(yè)務(wù)工作，抓緊任何繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的機(jī)會，能運用循證醫(yī)學(xué)方法，批判性地評價新知識和信息，并將其結(jié)合于日常服務(wù)實踐中。善于通過自學(xué)、質(zhì)量保證活動，學(xué)習(xí)評價自身技能與行為等，不斷獲得自我發(fā)展[4]。
2.7從事教學(xué)、科研工作能力 全科醫(yī)生至少要掌握一門外語如英語，能查閱文獻(xiàn)資料，開展相關(guān)的科研工作，促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展。
綜上所述，只有具有了高尚的職業(yè)道德和良好的專業(yè)素質(zhì)，掌握較為全面的知識和技能，才能為居民提供綜合性、連續(xù)性、個性化的基本醫(yī)療保健服務(wù)，成為深受轄區(qū)居民歡迎、信任的全科醫(yī)生，讓有不同健康需求的人們，足不出戶，就能享受到優(yōu)質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，真正形成"小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院"的診療格局！
參考文獻(xiàn)：
[1]王家驥，王培席，牛玉杰，等.全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：北京科學(xué)出版社，2010：276.
[2]王家驥，王培席，牛玉杰，等.全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：北京科學(xué)出版社，2010：76.
【關(guān)鍵詞】 手術(shù)室護(hù) 管理
隨著現(xiàn)代外科手術(shù)技術(shù)的專科化發(fā)展，對手術(shù)室護(hù)理提出了更高更專的要求，使傳統(tǒng)的手術(shù)室護(hù)士全而不精的通科模式面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，近些年來外科發(fā)展迅速，大量的先進(jìn)儀器和設(shè)備應(yīng)用，形成高、精、尖的手術(shù)特點。因而對手術(shù)室護(hù)士的配合工作提出更高要求，專科化護(hù)士也因此而生。我院2008年起實施專科護(hù)士培養(yǎng)和專科化工作制度受到了醫(yī)生的認(rèn)可與好評，患者滿意度提高，現(xiàn)將設(shè)立專科組的實踐報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 我院為三級乙等綜合性教學(xué)醫(yī)院。年手術(shù)量10 000多臺，普外3 000多臺、婦產(chǎn)3 000多臺、骨科2 000多臺、神經(jīng)外科近500臺、泌尿、腫瘤800臺、五官科、眼科800臺，在編護(hù)士26人。其中副主任護(hù)師2個，主管護(hù)師4個，護(hù)師8個，護(hù)士11個。
1.2 方法
1.2.1 專科組的設(shè)置 根據(jù)臨床分科及年手術(shù)量分成四個專科組。如心胸外科與婦產(chǎn)科為一組；普外與腫瘤科為一組。每組成員分為三級結(jié)構(gòu)。一級：專科組長；二級：專科護(hù)士；三級：護(hù)士。專科組長和專科護(hù)士固定。三級護(hù)士每年或半年輪轉(zhuǎn)一次，保持專科組的穩(wěn)定性，充分發(fā)揮專科護(hù)士專業(yè)組的技術(shù)優(yōu)勢，適應(yīng)專科化發(fā)展。
1.2.2 專科組長的設(shè)置 （1）專科組長具有護(hù)師及以上職科，本科學(xué)歷。（2）有10年以上工作經(jīng)驗，進(jìn)行過專科手術(shù)配合的進(jìn)修、培訓(xùn)，對專科疾病有充分的了解。（3）工作能力較強(qiáng)，能全面掌握手術(shù)配合、設(shè)備、器械的使用，消毒、保養(yǎng)工作。（4）有較強(qiáng)的管理能力，善于溝通、協(xié)調(diào)，責(zé)任心強(qiáng)。（5）帶教意識濃，帶教能力強(qiáng)。
1.2.3 專科組長的職務(wù) 在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下管理專科組員，制訂專科培養(yǎng)目標(biāo)和計劃。勝任專科高、難、新手術(shù)的配合，能熟練操作大型精密儀器的安裝和使用，及日常養(yǎng)護(hù)，貴重物資的補(bǔ)充，管理專科組的科學(xué)和科研工作。組織組內(nèi)人員討論，解決存在的各種問題，加強(qiáng)與手術(shù)醫(yī)生、麻醉師及組員的溝通，提高專科組主動服務(wù)意識。
1.2.4 專科護(hù)士的設(shè)立與職責(zé) 具有5年以上工作經(jīng)驗，工作責(zé)任心強(qiáng)，熟練專科手術(shù)配合對專科儀器，設(shè)備、器械的使用，消毒、保養(yǎng)工作熟悉，能勝任帶教工作，在護(hù)士長與專科組長的領(lǐng)導(dǎo)下能獨立、出色地完成專科組重大手術(shù)的配合。發(fā)現(xiàn)問題及時向組長、護(hù)士長反映，指導(dǎo)組內(nèi)輪轉(zhuǎn)護(hù)士的工作。
1.2.5 專科的學(xué)習(xí)、培養(yǎng) （1）不定期聘請專科組內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括專科理論、手術(shù)步驟、手術(shù)、特殊器械的正確使用。（2）不定期聘請專科醫(yī)生授課，講述引進(jìn)的新技術(shù)、新術(shù)式及各種復(fù)雜手術(shù)前后的配合要點與注意事項。（3）聘請工程師器械供應(yīng)商講授各種新儀器的操作與管理。（4）不定期選派組員到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，加強(qiáng)交流，共同提高。
1.2.6 專科組的考核 考核分兩個部分：一是專科技術(shù)的量化考核，每月一次，對組內(nèi)成員的理論知識、實踐技能配合關(guān)鍵點、新技術(shù)、新儀器掌握情況；二是滿意度考核，每季一次專科醫(yī)生對專科組的滿意度調(diào)查。
2 結(jié)果
2.1 專科組設(shè)立前后醫(yī)生對手術(shù)配合的滿意情況比較 見表1。
2.2 專科組設(shè)立前后專科技術(shù)考核情況 見表2。表1 專科組設(shè)立前后醫(yī)生對手術(shù)配合工作的滿意表2 專科技術(shù)考核成績轉(zhuǎn)貼于
3 討論
外科手術(shù)專科組的設(shè)立是專科化發(fā)展的需要，是對手術(shù)室護(hù)理提出的更新要求，是必然選擇，同時也是促進(jìn)護(hù)士自身的發(fā)展與提高，取得了滿意的效果，首先使手術(shù)物品準(zhǔn)備充分，配合默契，提高手術(shù)成功率與醫(yī)生滿意度。其次促進(jìn)護(hù)士整體素質(zhì)的提高。（1）賦予專科組長重任權(quán)利，激發(fā)智能，明確的目標(biāo)和適當(dāng)?shù)膲毫Ω苷{(diào)動人的積極性；（2）專科組員在組內(nèi)得到了有計劃、有組織的培訓(xùn)，使專科理論和技能全面得到提高；（3）服務(wù)意識增強(qiáng)，讓患者滿意，讓醫(yī)生滿意，成為工作的目標(biāo)，了解醫(yī)生的習(xí)慣和特殊要求，使配合默契，效率提高；（4）專科護(hù)士在論文書寫科研方面有了長足的發(fā)展，由于專科化護(hù)理有利于同一專科疾病、手術(shù)和護(hù)理知識、經(jīng)驗的積累，充足的臨床資料，使論文撰寫和科研有了堅實的基礎(chǔ)。綜上所述，專科護(hù)理組的設(shè)置和實踐提高護(hù)士手術(shù)配合的主動性、準(zhǔn)確性和默契性，發(fā)揮了團(tuán)隊精神，是培養(yǎng)現(xiàn)代化、專業(yè)化、手術(shù)室護(hù)士的有效途徑［1］。
高血壓患者在住院接受專科治療和出院后接受社區(qū)管理,通常是在不同的環(huán)境和基本情況下進(jìn)行的,了解這些不同之處,對社區(qū)醫(yī)生管理好高血壓患者,使他們血壓和病情不發(fā)生明顯的波動具有重要的意義。
藥物治療執(zhí)行度的不同
高血壓患者在專科病房住院時,有專科醫(yī)生和護(hù)士監(jiān)督病人按時按量接受藥物治療。而高血壓患者出院后回到社區(qū),雖然有社區(qū)醫(yī)生繼續(xù)予以指導(dǎo)和管理,但是服藥由患者本人或家屬幫助完成,不像在專科病房住院時由護(hù)士幫助完成。這樣一來,部分病人由于工作繁忙、記性不好等原因,不能做到按時、按量接受藥物治療,有的病人甚至“偷偷”減少藥物治療,這些患者就容易在出院后出現(xiàn)血壓比住院時升高。
飲食(食鹽攝入)的不同
高血壓患者在專科病房住院時,一般是吃醫(yī)院食堂所提供的高血壓患者的低鹽飲食,會比較嚴(yán)格遵守每日食鹽攝入要求,基本能達(dá)到≤6 g/日。而高血壓病人出院后回到社區(qū),吃自家所做的飯菜,家中的飯菜都要比醫(yī)院食堂所做的可口,故往往在家中吃得要比住院時多,口味也較重,這樣病人很難做到≤6 g/日食鹽,進(jìn)而不利于血壓的控制。
每日運動量的不同
高血壓患者在專科病房住院時,由于醫(yī)院活動范圍有限,往往每日進(jìn)行輕體力活動。高血壓病人出院后回到社區(qū),常會出現(xiàn)兩種情況,一種是回到社區(qū)后能參加舞蹈隊、秧歌隊等文體活動,每日進(jìn)行一定的有氧運動;另一種是回到家后喜歡看電視、聽評書等,較少參加體力活動,每日運動量要比住院時還少。前一種情況有利于病人的血壓控制,而后一種情況不利于病人的血壓控制。
血壓監(jiān)測的不同
高血壓病人在專科病房住院時,專科醫(yī)生或護(hù)士每天會給病人測血壓,并根據(jù)病人血壓情況及時調(diào)整藥物等。而高血壓病人出院后回到社區(qū),雖然還會去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)測血壓,但是一般不會每天去。除了少數(shù)患者家中有血壓儀能繼續(xù)經(jīng)常監(jiān)測血壓外,大部分病人不再像住院時那樣常測血壓了,有的病人甚至錯誤地認(rèn)為住院時已經(jīng)把血壓監(jiān)測得非常好了,出院后就不用再經(jīng)常測血壓了。以上的這些錯誤觀點或行為都不利于出院后病人的血壓管理。
心理情況的不同
高血壓患者在專科病房住院時,身著病號服往往會覺得自己是“病人”,對病情比較重視,也會積極配合醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行治療。但是,高血壓患者出院回到社區(qū)后,生活在自己所熟悉的環(huán)境中,特別是遇見自己的老朋友、老同事說“能吃、能睡,高血壓這點病不算什么”,就會覺得自己不再是病人,進(jìn)而輕視自己的病情,會減低對社區(qū)醫(yī)生慢病管理的依從性,不利于控制好血壓。
下面把以上各方面的不同總結(jié)為表1。
