時間：2023-05-06 18:32:05
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療機構(gòu)論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
調(diào)查結(jié)果顯示，所有的二級以上醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療廢物的分類收集、專用包裝袋(容器)、交接記錄、集中處置和簽訂處置協(xié)議方面均符合要求，社區(qū)服務站和個體醫(yī)療機構(gòu)存在一定的問題;在醫(yī)療廢物外包裝中文標簽方面所有的醫(yī)療機構(gòu)均不符合要求;在運送工具和運送工具的清洗消毒發(fā)那個面鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務站(村衛(wèi)生室)均不符合要求(表2)。
2醫(yī)療廢物暫存情況
調(diào)查結(jié)果顯示，二級以上醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療廢物暫存點的選址、存儲設施、有門上鎖、警示標識方面均符合要求，不符合的主要問題為:醫(yī)療廢物暫存間內(nèi)混有生活垃圾，無門無鎖無警示標識，可開啟門窗未裝紗門紗窗，無防鼠、防蚊蠅、防蟑螂等安全措施;廢物暫存間設在工作區(qū)域，無警示標識，內(nèi)有大量工作人員個人物品混放;檢查時醫(yī)療廢物暫存場所無人，但醫(yī)療廢物暫存間并未上鎖;醫(yī)療廢物暫存間內(nèi)有生活垃圾混放。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、社區(qū)服務站(村衛(wèi)生室)及個體醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物暫存時長平均符合率較低，調(diào)查顯示最長暫存時間達到15天(表3)。
3問題分析
3．1主要存在問題
此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，丹陽市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理的主要問題集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、社區(qū)服務站(村衛(wèi)生室)及個體醫(yī)療機構(gòu)，存在法律意識不強、醫(yī)廢管理人員相關(guān)知識欠缺、醫(yī)療廢物收集、處置工作不夠規(guī)范、處置人員未開展健康體檢，整體隊伍水平不高、無專用轉(zhuǎn)運工具、運送工具未清洗消毒、暫存間及衛(wèi)生設施不符合要求、登記交接記錄不完備，醫(yī)療廢物暫存時間偏長等問題。
3．2原因分析
(1)認識不足、意識淡漠。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)管理人員缺少法律意識，對法律法規(guī)了解不夠，對醫(yī)療廢物的危害性認識不夠，對所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務站(村衛(wèi)生室)醫(yī)護人員培訓不夠;部分個體診所負責人只盲目追求經(jīng)濟效益，認為醫(yī)療廢物和生活垃圾沒什么區(qū)別，只顧著日常的診療，而對醫(yī)療廢物缺少相應的認識和管理。(2)硬件限制、先天不足。小型醫(yī)療衛(wèi)生單位場地規(guī)模較小，沒有空間設立獨立隔離的醫(yī)療廢物暫存點［5］，有的是醫(yī)療廢物暫存點設置的位置不符合要求，沒能遠離醫(yī)療人員活動區(qū)，有的和生活垃圾存放處混在一起。(3)處置壟斷、能力不夠。環(huán)保部門規(guī)定，每個地市級原則上只設一家工業(yè)廢物集中處置中心，醫(yī)療廢物處置所占業(yè)務比例遠遠少于工業(yè)廢物，因此處置中心對醫(yī)療廢物處置的重視程度不夠。作為本市唯一的一家醫(yī)療廢物處置單位來說，在做好市區(qū)大醫(yī)院醫(yī)療廢物集中處置的同時，要按時做好所管轄縣(市、區(qū))及鄉(xiāng)鎮(zhèn)的其他小型醫(yī)療內(nèi)的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)送工作客觀上存在一定的難度，尤其是農(nóng)村的基層醫(yī)療機構(gòu)，即便與處置中心簽訂了合同，處置中心也無法及時運送醫(yī)療廢物［6］。
4對策
4．1專長結(jié)合科學監(jiān)管
規(guī)范醫(yī)療廢物處置管理是醫(yī)療機構(gòu)預防和控制傳染病及降低院內(nèi)感染的重要措施。對醫(yī)療廢物的監(jiān)管除了專項監(jiān)督檢查，還需要逐步建立和完善醫(yī)療衛(wèi)生單位醫(yī)療廢物長效管理機制和衛(wèi)生行政部門監(jiān)管的長效機制。完善醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物處置防護措施和應急保障制度，做好暴露后的預防措施、醫(yī)學觀察及預防性用藥等，采取有效的職業(yè)防護措施，定期進行健康體檢和免疫接種［7］，才能有效提升醫(yī)療廢物處置管理效果，規(guī)范管理行為。
4．2細化法規(guī)強化服務
《醫(yī)療廢物管理條例》對如何做好醫(yī)療廢物的管理、處置工作進行了全面的規(guī)定，但只是原則性的條款，例如“建立健全醫(yī)療廢物管理制度”，日常監(jiān)督檢查時也發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療廢物管理人員常常對該建立哪些醫(yī)療廢物管理制度不知曉，只是從網(wǎng)上下載一些制度應付檢查。因此在開展監(jiān)督檢查的同時，應加強指導服務，幫助醫(yī)療機構(gòu)建立符合自身實際情況的管理制度。例如“對有關(guān)人員進行相關(guān)法律法規(guī)和知識的培訓”，可以幫助醫(yī)療機構(gòu)確定培訓的內(nèi)容和周期，用細化的指南指導醫(yī)療機構(gòu)組織培訓。同時應要求各級各類醫(yī)療衛(wèi)生單位制定符合自身實際的工作指南，認真執(zhí)行。
4．3嚴格執(zhí)法加大處罰
本次檢查，我們對16家醫(yī)療衛(wèi)生單位實施了行政處罰，并提出整改期限和要求，在整改復查環(huán)節(jié)，這16家醫(yī)療衛(wèi)生單位對存在問題均進行了整改，醫(yī)療廢物管理和硬件設施配備上了一個臺階。可見，在醫(yī)療廢物處置監(jiān)管工作中，我們需要加強執(zhí)法力度，加大處罰力度，對醫(yī)療衛(wèi)生單位違反醫(yī)療廢物管理法律條款的行為，采取行政處罰手段，對今后醫(yī)療衛(wèi)生單位重復類似違法行為起到震懾作用，不斷規(guī)范其守法行為。
4．4普及宣傳實施公益
檢查中發(fā)現(xiàn)，不僅是有些醫(yī)護人員對醫(yī)療廢物知識不了解，甚至不清楚哪些是屬于醫(yī)療廢物，而且?guī)缀鯖]有醫(yī)護人員會告知患者哪些物品屬于醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物該如何處置，因此，加強對醫(yī)療廢物收集處置的社會化普及化宣傳尤為重要。衛(wèi)生監(jiān)督部門應加大在新聞媒體上的宣傳力度，提高全社會對醫(yī)療廢物及其危害的認識，增強公眾法制觀念和污染預防的意識。醫(yī)療廢物規(guī)范化處置有利于環(huán)境保護，防止疾病傳播，具有明確的社會效益，是一項利國利民的公益性事業(yè)，應當?shù)玫秸叨戎匾?。建議政府加大投入，加大對基層醫(yī)療機構(gòu)增加醫(yī)療廢物處置的專項資金投入，引入市場機制，在縣級市增加設立相應規(guī)模的醫(yī)療廢物集中處置單位，確保農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物的安全集中處置。
4．5強化協(xié)調(diào)全程管理
關(guān)鍵詞：新式剖宮產(chǎn)娩頭困難處理措施
新式剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的一種重要手段，作為當今產(chǎn)科最常用的手術(shù)之一，廣為人知，合理應用可降低高危孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的死亡率。新式剖宮產(chǎn)具有較多優(yōu)點但也存在許多潛在的不安全因素，術(shù)中的并發(fā)癥常使你始料不及。它對麻醉要求高，應使腹直肌衣前鞘充分松馳，對手術(shù)人員還要有一定的操作技巧及應變能力，否則影響胎頭娩出，造成胎兒損傷甚至死亡。本文重點探討新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難相關(guān)因素及處理措施。
1資料與方法
1.1臨床資料收集我院2005年8月—2009年8月行新式剖宮產(chǎn)320例，其中頭位剖宮產(chǎn)220例，凡按樂杰主篇《婦產(chǎn)科學》第四版介紹的方法取胎頭，即破膜后以一手伸入宮腔繞過胎頭最低點后用手掌上托胎頭，另一手在子宮底部加壓協(xié)助，＞15s茨苊涑鎏ネ氛呶渫防?，?20例，占37.5%。該組孕婦年齡22—37歲，平均29.5歲，孕周37—42周，均為單胎頭位第一次剖宮產(chǎn)。
1.2手術(shù)方法與麻醉新式剖宮產(chǎn)術(shù)按照馬彥彥[1]的手術(shù)步驟和方法。采用硬外麻40例，腰麻80例。
2結(jié)果
120例中有2例發(fā)生子宮下段切口撕裂，全部切口甲級愈合，產(chǎn)后42d隨訪無并發(fā)癥發(fā)生。本組新生兒娩出時間38—145s，平均42s。發(fā)生新生兒輕度窒息7例，重度窒息1例（為過期妊娠，術(shù)前存在慢性胎兒窘迫），窒息率6.7%，其中重度窒息者出生時Apgar評分3分，輕度窒息者評分最低的2例，Apgar評分分別為4分和5分，均轉(zhuǎn)新生兒科治療。其余經(jīng)一般處理后痊愈出院。
3討論
剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)最有效的手段，其目的是母嬰安全，尤其是胎兒安全，并力求減少母嬰損傷等并發(fā)癥。近年來社會因素（無手術(shù)指征孕婦堅決要求擇期剖宮產(chǎn)）剖宮產(chǎn)增多，剖宮產(chǎn)率有增多趨勢，取出健康無損傷的新生兒是手術(shù)目的，胎頭娩出是手術(shù)關(guān)鍵步驟，若出現(xiàn)娩頭困難，處長了胎兒娩出時間，將對胎兒造成較大損傷，如娩頭時間超過150s，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發(fā)率明顯增加[2]。為避免娩頭困難，術(shù)者前對產(chǎn)婦分娩條件、胎兒大小、胎頭位置、高低、產(chǎn)程情況作全面分析、估計，術(shù)前做好充分準備如產(chǎn)鉗準備，助產(chǎn)士臺下配合準備等，使術(shù)中處理及時、得當。
3.1避免腹壁切口及子宮切口相對過小。切口大小與胎頭關(guān)系是相對的，術(shù)前應根據(jù)胎兒大小，腹壁肥胖程度及彈性決定腹壁切口長度，若胎兒過大或子宮下段過窄，估計子宮下段橫切口娩出困難者，應行子宮上下段縱形切口，當子宮下段橫切口相對小引起“梗阻”時，可向上弧形處長子宮切口或向一側(cè)宮體部上處成偰形切口。本組資料顯示44.2%的娩頭困難是屬于切口小及麻醉效果不佳，巨大兒所致切口梗阻，新式剖宮部提倡腰麻，術(shù)中也發(fā)現(xiàn)腰麻效果比硬外麻效果好，腹直肌松馳好，使腹直肌間隙相對增寬，從而能充分地暴露子宮切口，故應盡可能選擇腰麻。但無論采取何種麻醉，在切開之間必須判斷麻醉效果好,對于麻醉不理想者,應果斷取下腹縱形切口,避免橫切口梗阻所致娩頭困難。
3.2本組資料胎頭高浮和深嵌分別占32.5%與23.3%，說明胎頭高浮比深嵌更易發(fā)生取頭困難。對于胎頭高浮者，首先選擇較高的子宮下段橫切口，如切口過小時，適當向上弧形處長切口或向一側(cè)延成偰形切口，多面手靜滴催產(chǎn)素加強宮縮后，助手在腹部宮底部推壓，術(shù)者左手持腹部拉鉤在子宮切口上緣輕下壓胎頭或左手四指提子宮切口上緣，指關(guān)節(jié)抵住胎兒頭部，右手伸入宮腔借助杠桿原理將胎頭娩出，占50%，效果良好，對胎兒無損傷，值得同行推廣。對胎頭深嵌者，用食中兩指在胎頸兩側(cè)提拉胎肩以便胎頭從盆腔解脫，再行手娩胎頭。經(jīng)陰道上推胎頭方法，效果尚可，但值得注意的是此法有可能會引起胎兒腦幕撕裂，顱首骨折，故操作要小心。遇胎頭深嵌緊卡于骨盆內(nèi)者宜取子宮縱切口，已行橫切口時可做一側(cè)必要時雙側(cè)偰形上延切口以足牽引娩出胎兒。再有，因剖宮產(chǎn)術(shù)中無骨盆的限制，沒有必要把枕橫位的胎頭旋轉(zhuǎn)成枕前或枕后位再上產(chǎn)鉗。予宮下段切口為橫行，橫徑大于縱徑，在枕橫位娩頭其徑線適應切口，使娩出更容易，且不易造成切口裂傷。而對于胎位為枕前或枕后位的，亦不必把其轉(zhuǎn)成枕橫位，順著胎頭位置上產(chǎn)鉗可爭取時間娩頭。
新式剖宮產(chǎn)具有手術(shù)時間短、胎兒娩出快、術(shù)中出血少、組織損傷少、術(shù)后恢復快的優(yōu)點。由于手術(shù)步驟簡化,省去了結(jié)扎止血、縫合腹膜及皮下組織的時間,使手術(shù)時間明顯縮短,特別是從切皮到胎兒娩出時間短,術(shù)中出血量少,手術(shù)時間短,腹腔內(nèi)臟器暴露時間短,減少了手術(shù)操作對腸管及網(wǎng)膜的刺激,術(shù)后排氣時間早,離床活動早,減少了患者的痛苦。術(shù)后恢復快,進食早,有利于母乳喂養(yǎng)。拆線時間短,縮短了患者住院天數(shù),降低了醫(yī)療費用,減輕了患者經(jīng)濟負擔。而且手術(shù)方法簡單易學,適合在基層醫(yī)療機構(gòu)推廣應用。
參考文獻
[1]馬彥彥.新式剖宮產(chǎn)[M].北京:科學技術(shù)出版社，1997.44.
[2]楊孟君，李娟，秦莉.新式剖宮手術(shù)的術(shù)式探討[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1998，14(5):301．
1醫(yī)療機構(gòu)要依托自己的特長開創(chuàng)發(fā)展新局面
在眾多不同級別的醫(yī)院中，即便是在二級或一級醫(yī)院，甚至在社區(qū)衛(wèi)生服務站，有很多類似省級市級重點專科或特色?？频膶ｉL。因此，這些醫(yī)療機構(gòu)應依托自己的特長，搞醫(yī)學科學研究，開發(fā)和挖掘中醫(yī)藥寶藏。例如：某一醫(yī)院有治療燒傷的特長，就有條件和機會開展與燒傷醫(yī)學科學相關(guān)的研究。首先可依靠燒傷專業(yè)醫(yī)療技術(shù)特色，研發(fā)新的醫(yī)療器械。一則燒傷專業(yè)醫(yī)療技術(shù)比較特殊，燒傷病人的安置和環(huán)境的處理直接影響著病人的治療效果，因此，從這些方面下手，研發(fā)新的醫(yī)療器械，將會有新的突破。二則可借助人工設置的環(huán)境，如燒傷病房溫度和空氣流及滅菌的調(diào)控，大有文章可做。三則燒傷病人病變大都在體表，通過物理的方法，預防和治療感染、促進患處愈合、減少和治療瘢痕等領(lǐng)域，很有希望出新產(chǎn)品。其次，可依靠醫(yī)院燒傷專業(yè)醫(yī)療技術(shù)特色，研發(fā)新的燒傷膏。燒傷治療中西醫(yī)結(jié)合已很普遍，燒傷病人比較集中在有燒傷治療經(jīng)驗特長的醫(yī)院，為研發(fā)新的燒傷膏奠定了基礎(chǔ)?？衫脤＜业尿灧綖榛A(chǔ)，設計燒傷膏的成分，然后，進行臨床研究，把濕潤燒傷膏作為對照組，判斷新燒傷膏的療效。科學地治療燒傷病人和嚴格的實驗研究是研發(fā)新燒傷膏成功的基礎(chǔ)和根本。又若醫(yī)院有治療心腦血管病的特長，就有條件和機會開展與心腦血管病學科相關(guān)的研究?？梢揽吭撫t(yī)院有治療心腦血管病的特長，開展治療心腦血管病新藥的研發(fā)?，F(xiàn)在治療心腦血管病的新藥不斷涌現(xiàn)，中藥博大精深，配伍后效能千變?nèi)f化，總結(jié)治療經(jīng)驗，選擇最佳中藥配伍，進行臨床藥學研究，新藥是很有希望研發(fā)出來的。再若醫(yī)院有治療腰椎病的優(yōu)勢品牌，即可開展治療椎間盤病的研究應用，像辦學習班，網(wǎng)上會診等。若醫(yī)院有治療椎間盤病的微創(chuàng)技術(shù)，還可在此基礎(chǔ)上，配合開發(fā)中醫(yī)藥促進病變的愈合和康復。醫(yī)學和衛(wèi)生學有眾多專業(yè)，我們可以舉一反三，開創(chuàng)醫(yī)學發(fā)展的新局面。
2開發(fā)和挖掘醫(yī)學人才
在很多醫(yī)療機構(gòu)中，有優(yōu)秀的專業(yè)人才，有關(guān)領(lǐng)導應該發(fā)現(xiàn)和利用人才，使這些優(yōu)秀的專業(yè)人才有用武之地，并千方百計創(chuàng)造條件，使其早出成果，快出成果。這方面的例子很多，在此不再一一敘述。
3醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合
搞醫(yī)學科學研究很多二級或一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務站，有自己的專長和初步或早期研究，但無條件進行進一步臨床應用研究，因此可聯(lián)合上級醫(yī)療機構(gòu)或有條件的醫(yī)療機構(gòu)，進行一些初步和早期研究的臨床應用研究開發(fā)。例如對于癌癥的診斷，據(jù)筆者研究可利用放射免疫的方法，就可以檢測Rb蛋白質(zhì)和p53蛋白的結(jié)構(gòu)和功能是否異常，若Rb蛋白質(zhì)和p53蛋白的結(jié)構(gòu)和功能異常，就說明被檢組織已處于癌變狀態(tài)。因癌變過程是一個長期的、多步驟的、從分子水平到肉眼病理結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)展變化的過程，因此，利用簡易的放射免疫方法，從癌變最早階段的分子水平檢測Rb蛋白質(zhì)和p53蛋白的結(jié)構(gòu)和功能異常，就能做出癌變的最早階段的診斷。［1－3］這個有價值的初步和早期研究，若聯(lián)合上級醫(yī)療研究機構(gòu)或有條件的醫(yī)療研究機構(gòu)，進行進一步的研究開發(fā)，前景和效益是巨大的。
4吸收利用國外先進的醫(yī)學科學技術(shù)
吸收利用國外先進的醫(yī)學科學技術(shù)也是科學研究的重要方法。因此要快速提高外語水平，開展英語翻譯，引進國外權(quán)威機構(gòu)的先進知識和技術(shù)。目前醫(yī)療機構(gòu)的外語水平大都很差，應該快速提高。有翻譯人才的醫(yī)療機構(gòu)，可組織英語或其他語種的翻譯研究組，開展英語或其他語種的翻譯，引進國外權(quán)威醫(yī)學機構(gòu)的先進知識，供本單位使用。也可無償或有償供其他單位使用，公開開展英語或其他語種的翻譯服務業(yè)務，有利于發(fā)展醫(yī)學科技。
5力求使研究成果產(chǎn)業(yè)化
本醫(yī)療機構(gòu)工作人員歷年已發(fā)表很多論文，其中不乏有重要價值者，值得進一步研究和開發(fā)，形成產(chǎn)品使其產(chǎn)業(yè)化，或作為臨床診療模式及規(guī)律供其他醫(yī)務人員使用。筆者建議，由醫(yī)療機構(gòu)專家組對歷年已發(fā)表的所有論文進行審核，找出有重要價值的論文，進一步研究開發(fā)，促進研究成果的轉(zhuǎn)化。
中國藥學會全國青年藥學工作者最新科研成果交流會每2年舉辦1次，從1986年至今已舉辦十一屆，歷屆會議對推動我國青年藥學工作者創(chuàng)新發(fā)展，著力培養(yǎng)青年人才，提升創(chuàng)新能力，推動國家藥物創(chuàng)新體系建設發(fā)揮了重要作用。當今活躍在我國重點高等院校、科研機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等領(lǐng)域的骨干藥學專家，大多參加過以往會議并獲獎。
由中國藥學會主辦，中國藥科大學、江蘇省藥學會承辦，國邦藥業(yè)協(xié)辦的第十二屆全國青年藥學工作者最新科研成果交流會定于2014年6月初在江蘇省南京市召開，會議將邀請兩院院士作特邀報告，并就我國青年藥學科技領(lǐng)域最新研究進展及新技術(shù)、新成果進行廣泛交流和探討，同時進行優(yōu)秀論文評選活動。現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下。
1 征文及評獎
①征文范圍：藥物化學、中藥與天然藥物、藥理、藥劑、藥物分析、生化與生物技術(shù)藥物、生物藥品與質(zhì)量、海洋藥物、老年藥學、制藥工程、抗生素、醫(yī)院藥學、藥事管理、軍事藥學、藥物流行病學、藥物經(jīng)濟學、藥物安全評價、藥物臨床評價、醫(yī)藥知識產(chǎn)權(quán)、藥學史等藥學領(lǐng)域研究論文，以及近年最新科研成果論文均在應征范圍。論文要求立題明確、條理清晰、實驗方法科學、具有創(chuàng)新性和前瞻性，并沒有在科技期刊公開發(fā)表。②征文要求：面向高等院校、科研院所、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等青年工作者征文，論文第一作者必須是年齡在45歲以下（1969年1月1日以后出生）。論文格式請參照《中國藥學雜志》。應征論文字數(shù)限3 000字以內(nèi)（包括參考文獻）。③論文評審：由學會組織專家進行論文評審合格的論文將收載在大會論文集中。遴選出50篇論文作會議報告交流，每人12分鐘以內(nèi)，并參加優(yōu)秀論文評選。會議將設一等獎2名、二等獎6名、三等獎10名，獎勵金額（含稅）分別為2 000元、1 000元、600元人民幣，并為獲獎者頒發(fā)獲獎證書。③其他事項：請將論文電子稿以Word格式編輯后發(fā)E-mail至：，并注明稿件所屬專業(yè)，以便于論文評審；文責自負。我們收到每篇稿件后，將及時給作者郵件回復。會議獲獎論文推薦在《中國藥學雜志》、《藥學學報》、《中國中藥雜志》、《中國臨床藥理學雜志》等學會主辦期刊發(fā)表。⑤征文截止日期：2014年5月9日。
2 會議情況查詢
會議時間和地點，請參見2014年4月底發(fā)出的第二輪通知?？蓮闹袊帉W會網(wǎng)站（.cn）查詢會議情況。
關(guān)鍵詞：商業(yè)醫(yī)療保險；道德風險；防范
一、商業(yè)醫(yī)療保險的特殊性
相對于一般的保險產(chǎn)品而言，商業(yè)醫(yī)療保險具有自身的特殊性，表現(xiàn)為保險服務過程涉及到保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機構(gòu)三方。投保人（被保險人）通過向保險人繳納保險費而獲得醫(yī)療機構(gòu)提供的服務，保險人通過向投保人收取保險費對醫(yī)療機構(gòu)進行補償，醫(yī)療機構(gòu)則通過向被保險人提供醫(yī)療服務而獲得保險人的補償。保險人、投保人（被保險人）和醫(yī)療機構(gòu)處于同一個醫(yī)療服務和保險運行系統(tǒng)當中。一方面，保險人、醫(yī)療機構(gòu)均以保障被保險人（病人）的醫(yī)療需求為社會目標；另一方面，又要維持各自的生存與發(fā)展，以利潤（或價值）最大化為內(nèi)在的經(jīng)濟目標，產(chǎn)生相互利益制約。商業(yè)醫(yī)療保險獨特的市場關(guān)系，使得保險人除與被保險人關(guān)系緊密外，與醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系也非常緊密。
在保險公司沒有介入之前，醫(yī)患矛盾可謂由來已久。在醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務數(shù)量相聯(lián)系的情況下，由于利益的驅(qū)動，醫(yī)生給患者開大處方、小病大醫(yī)的情況司空見慣。一方面，由于信息的不對稱，醫(yī)生和病人在醫(yī)療過程中處于不同的信息層面上。病人對醫(yī)療診斷和治療，與醫(yī)生相比顯然知之甚少，而醫(yī)療是人命關(guān)天的大事，病人不可能冒生命危險對醫(yī)生的診斷治療方案提出質(zhì)疑。從表面上看病人可以自由選擇醫(yī)生、醫(yī)院以及醫(yī)療處理方案。而事實上，病人在就診時往往只能任醫(yī)生擺布。另一方面，醫(yī)生既是患者的顧問又是醫(yī)療服務提供者，這種雙重角色是一個矛盾。醫(yī)生不可能完全從患者利益出發(fā)提供治療方案，醫(yī)生在決定提供哪種治療方案上存在經(jīng)濟利益。當病人缺乏醫(yī)療知識時，醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟利益，很可能利用其特殊身份，創(chuàng)造醫(yī)療服務的額外需求。
醫(yī)療保險的介入，改變了醫(yī)療服務供需雙方的關(guān)系，切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾。患者不太在乎醫(yī)療費用的多少，醫(yī)院也沒有了財路變窄的危機，患者和醫(yī)院都皆大歡喜?？墒聦嵣厦懿]有消失，而是將大部分轉(zhuǎn)移到了保險公司。保險公司的介入使得醫(yī)療服務雙方的直接經(jīng)濟關(guān)系消失或退居次要地位，而保險人和醫(yī)療機構(gòu)、被保險人的經(jīng)濟關(guān)系上升到了主導地位。此時保險公司作為醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的外行，作為支付醫(yī)療服務費用的第三方，不僅要控制醫(yī)療機構(gòu)的過度服務行為，而且還要面對眾多的被保險人在投保之后濫用醫(yī)療服務的現(xiàn)實，以及醫(yī)患雙方合謀騙取保險賠償?shù)目赡?。所以，保險公司介入醫(yī)療保險領(lǐng)域，表面上是解決了醫(yī)患雙方的矛盾，而事實上只是把原來的雙方交易關(guān)系演變成了保險公司－被保險人－醫(yī)療機構(gòu)的三方關(guān)系，這只是矛盾存在的另一種形式而已。
二、商業(yè)醫(yī)療保險中的道德風險
（一）投保人(被保險人)的道德風險
投保人的道德風險可以分為事前道德風險和事后道德風險，事前道德風險是指投保后，被保險人受傷或生病之前，他們可能會以一種更為危險的方式生活。例如，被保險人將更有可能抽煙，或者繼續(xù)保持更易患病或受傷的生活方式。當然這種道德風險在醫(yī)療保險領(lǐng)域并不是特別明顯，畢竟人的身體（或生命）是無法用貨幣來衡量的。一個理性的人是不會因為投保而不在乎自己的健康的，因此，本文將事前道德風險忽略不計。事后道德風險是指被保險人患病或受傷以后，對醫(yī)療服務的過度利用。事后道德風險在醫(yī)療保險領(lǐng)域表現(xiàn)得尤為突出，服務付費方式下的醫(yī)療保險意味著投保人患病時基本不承擔醫(yī)療費用。結(jié)果，在不需要特別關(guān)注成本的情況下，投保人傾向于要求更多的醫(yī)療服務，使得醫(yī)療費用極度膨脹。
來自被保險人的事后道德風險主要表現(xiàn)為：（1）醫(yī)療服務消費的選擇性問題。一般來說，疾病發(fā)生之后，使患者恢復健康的治療方案可以有多種選擇，這要取決于醫(yī)生的偏好和患者個人的意愿，就患者個人而言，當然都希望在醫(yī)療保險的賠付限額之內(nèi)享受盡可能多的醫(yī)療服務，而且我國有不少投保人有“如果繳了費，用不完賠付額度就吃虧”的想法。所以被保險人往往放棄“便宜”的治療方案而選擇“昂貴”的治療方案。事實上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。這種形式的道德風險對于醫(yī)療費用的影響非常大。（2）被保險人的保險欺詐行為。在商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域，保險欺詐率一直居高不下，被保險人故意制造假門診、假住院來騙取保險公司的賠付，給保險公司造成了巨大的損失。在我國，商業(yè)保險公司在理賠的時候不易得到醫(yī)療機構(gòu)的配合，取證調(diào)查困難，難以制止被保險人騙取保險賠付的行為。
（二）醫(yī)療機構(gòu)的道德風險
來自醫(yī)療機構(gòu)的道德風險表現(xiàn)為醫(yī)療機構(gòu)的“過度供給”行為，也就是“小病大醫(yī)”和“開大處方”等隨意加大醫(yī)療費用的行為。從經(jīng)濟利益驅(qū)動分析，醫(yī)療機構(gòu)和保險人的目標是不一致的。在傳統(tǒng)的按實際服務收費制度下，醫(yī)療機構(gòu)的收入與它提供服務的多少成正比，為了追求更多的經(jīng)濟利益，醫(yī)療機構(gòu)自然愿意提供更多、更昂貴的醫(yī)療服務。很顯然，這和保險人控制被保險人過多的濫用醫(yī)療花費的目標是不一致的。來自醫(yī)療機構(gòu)的道德風險在很大程度上與“第三方支付”的制度設計有關(guān)，也就是醫(yī)療服務的費用不是由被保險人直接支付，而是由保險人來買單。從心理上來講，患者（被保險人）和醫(yī)生在交易過程中的感受都是“免費的”。從被保險人的角度來看，在保險賠付額度范圍之內(nèi)，接受醫(yī)療服務都是免費的；從醫(yī)療機構(gòu)的角度來看，在被保險人出現(xiàn)過度消費的同時，醫(yī)生及其所在醫(yī)療機構(gòu)都能夠得到更多的經(jīng)濟利益。因此，在這樣的機制下，被保險人的過度消費和醫(yī)療機構(gòu)的過度供給都是一種必然。在“第三方支付”制度下，醫(yī)生事實上既是被保險人的人，也是保險人的人，在這復雜的三角的委托—關(guān)系中，由于信息不對稱，保險人根本無法全面掌握被保險人的健康信息和醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療信息，加上醫(yī)療服務的特殊性，保險人很難有足夠的證據(jù)證明醫(yī)療機構(gòu)的過度供給行為。
三、商業(yè)醫(yī)療保險中道德風險的防范
（一）投保人道德風險的防范
遏制投保人道德風險較為有效的方式是建立醫(yī)療服務費用的共付制。當參保者分擔了部分醫(yī)療費用后,相應也加強了其醫(yī)療費用成本意識，促使其關(guān)注醫(yī)療費用，合理有效地使用醫(yī)療服務。而且，參保者對醫(yī)療服務的理性消費客觀上也形成了一種對醫(yī)療機構(gòu)道德風險的制約機制。具體操作上可采用免賠條款、共保條款和保單限額等方法。通過醫(yī)療服務費用的共付制將風險在投保人與保險人之間進行合理分擔，可以有效降低投保人產(chǎn)生道德風險的程度。
（二）醫(yī)療機構(gòu)的道德風險防范
目前，醫(yī)療費用的控制已經(jīng)是世界性的難題，而在所有導致醫(yī)療費用上漲的因素中，醫(yī)療機構(gòu)的道德風險可以說是最重要的因素。醫(yī)療保險費用的支付方式從付費的時間上來看，可分為預付制和后付制。雖然預付制可以降低醫(yī)療服務機構(gòu)的道德風險，但也有不足。另外保險公司通過對醫(yī)療機構(gòu)提供給病人的醫(yī)療服務的審查，可以減少保險公司與醫(yī)療機構(gòu)二者之間的信息不對稱程度，增加對醫(yī)療服務機構(gòu)提供醫(yī)療服務全過程的了解，在一定程度上抑制醫(yī)療服務機構(gòu)道德風險的產(chǎn)生。
在醫(yī)療機構(gòu)道德風險防范體系的構(gòu)建上，筆者認為最為根本的問題在于借鑒國外的經(jīng)驗，改變我國目前的買單式醫(yī)療保險模式，建立和發(fā)展管理型醫(yī)療保險模式。買單式醫(yī)療保險模式是我國商業(yè)醫(yī)療保險目前采用的經(jīng)營模式。所謂買單式醫(yī)療保險就是投保人向保險公司繳納保險費后被保險人到醫(yī)療服務提供者那里接受醫(yī)療服務，醫(yī)療服務提供者按照提供的醫(yī)療服務收費，被保險人付費后用付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務提供者的服務進行付費。買單式醫(yī)療保險模式導致醫(yī)療服務和保險服務是兩個獨立的過程，保險公司作為支付醫(yī)療費用的第三方，僅僅參與了保險服務，沒有介入醫(yī)療服務，導致道德風險的控制無法得到醫(yī)療機構(gòu)的配合。因此，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險模式是導致保險公司難以控制道德風險的根本原因。管理型醫(yī)療是把醫(yī)療服務的提供與提供醫(yī)療服務所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)，通過保險公司參股醫(yī)院或投資醫(yī)院及醫(yī)療費用包干模式將保險公司和醫(yī)療機構(gòu)形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫(yī)院、醫(yī)院與被保險人合謀的道德風險。管理型醫(yī)療保險是一種集醫(yī)療服務提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式，具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫(yī)院，然后由醫(yī)院完全承擔被保險人的健康風險，醫(yī)療費用超支的部分由醫(yī)院自己承擔，贏余歸醫(yī)院所有，從而達到控制醫(yī)療費用的目的。
參考文獻：
[1]李飛，商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域的信息不對稱問題研究，西南財經(jīng)大學碩士學位論文。
論文關(guān)鍵詞:市場營銷;醫(yī)療機構(gòu);戰(zhàn)略
論文摘要:隨著我國市場經(jīng)濟體制的不斷完善，醫(yī)療市場競爭日趨激烈。樹立正確的營銷戰(zhàn)略管理理念，越來越受到醫(yī)療機構(gòu)的重視。本文分析了當前我國醫(yī)療機構(gòu)進行市場營銷的戰(zhàn)略，探討在市場營銷中創(chuàng)建醫(yī)療機構(gòu)競爭性優(yōu)勢，促進醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)性發(fā)展。
醫(yī)療機構(gòu)市場營銷是以滿足就醫(yī)顧客生理、心理及精神等各方面的需求為出發(fā)點，科學規(guī)范地實施醫(yī)療機構(gòu)的各種技術(shù)與管理活動，為就醫(yī)顧客提供滿意的醫(yī)療服務并保證醫(yī)療機構(gòu)目標實現(xiàn)的過程。醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營管理者只有及時轉(zhuǎn)變思路，正視經(jīng)營管理中存在的困難，采取有效的策略，才能在市場競爭中立于不敗之地。醫(yī)療機構(gòu)的市場營銷觀念是指醫(yī)療機構(gòu)在組織、策劃醫(yī)療機構(gòu)營銷活動時，所依據(jù)的指導思想和行為準則。
1、醫(yī)療市場和醫(yī)療服務產(chǎn)品的特殊性
市場營銷是市場經(jīng)濟的必然產(chǎn)物，醫(yī)療市場又是一個特殊的市場，醫(yī)療產(chǎn)品服務的對象是人，服務產(chǎn)品質(zhì)量是人的身體保健和身體康復質(zhì)量。醫(yī)療服務產(chǎn)品和工廠產(chǎn)品不同，沒有固定的生產(chǎn)模板和規(guī)定的產(chǎn)品合格質(zhì)量及各種檢驗方法。因此，對醫(yī)療服務產(chǎn)品質(zhì)量的評定，就沒有一個固定的模式和衡量標準。醫(yī)療服務產(chǎn)品質(zhì)量的標準會隨著社會進步出現(xiàn)相應的變化，消費者對醫(yī)院產(chǎn)品的要求也會隨之提高。在市場經(jīng)濟條件下，正因為醫(yī)療市場和醫(yī)療服務產(chǎn)品的特殊性，市場營銷的規(guī)律性決定了醫(yī)療機構(gòu)市場營銷的客觀性和必然性。
我國醫(yī)療服務行業(yè)的格局、價格定位和經(jīng)營管理理念均發(fā)生深刻的變化。醫(yī)療行業(yè)的格局，從單一的公有制變成了以公有制為主體多種所有制并存和競爭發(fā)展的局面。醫(yī)療的價值定位，打破了專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院一二三級醫(yī)院分級管理模式，變成了非經(jīng)營和營利性醫(yī)院、公立醫(yī)院或合資合作醫(yī)院、民營醫(yī)院及個體診所的分類管理模式。醫(yī)院的經(jīng)營管理的理念，既要給患者提供價格比較低廉的優(yōu)質(zhì)服務，滿足患者的要求;又要確保醫(yī)院的生存和發(fā)展，保證醫(yī)務人員應享受到的待遇。因此，在醫(yī)院樹立正確的營銷戰(zhàn)略觀念是適應市場經(jīng)濟的當務之急。
2、影響醫(yī)療市場營銷戰(zhàn)略的因素
2.1外部環(huán)境因素隨著我國加入世界貿(mào)易組織，國內(nèi)醫(yī)療服務市場逐步開放，國外醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)進人我國醫(yī)療市場，使我國原有的公立醫(yī)院處于劣勢，尤其是缺少特色的中小醫(yī)院難免會受到?jīng)_擊，在不同程度上影響了我國醫(yī)療機構(gòu)的穩(wěn)定。同時，我國醫(yī)療市場也正在積極轉(zhuǎn)型，通過合資合作、改制轉(zhuǎn)型、聯(lián)合兼并等多種形式，逐步實現(xiàn)以公有制為主體、多種所有制與經(jīng)營方式并存，公開競爭的格局。
2. 2自身內(nèi)部實力分析醫(yī)療機構(gòu)本身技術(shù)力量較強而營銷能力較差，則可考慮運用低成本營銷戰(zhàn)略;相反，企業(yè)營銷能力強而技術(shù)力量相對較弱，則可考慮運用差異化營銷戰(zhàn)略，以充分發(fā)揮其銷售能力強的長處;其技術(shù)力量與營銷能力都很強，則可以考慮在服務上采取低成本戰(zhàn)略，而在銷售上采取差異化營銷戰(zhàn)略。對于規(guī)模較小的醫(yī)療機構(gòu)，如?？漆t(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道、衛(wèi)生院等，由于其技術(shù)與營銷能力都比較薄弱，所以應該選擇專一化營銷戰(zhàn)略，以便集中自身優(yōu)勢瞄準某些特定人群，特定地區(qū)實行?？苾?yōu)勢和特色服務。
2. 3服務種類醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)療機構(gòu)最根本最核心的，其它一切服務都是從醫(yī)療技術(shù)服務中延伸出來的，因此，沒有突出的技術(shù)優(yōu)勢，醫(yī)院的市場營銷無從談起。另外，醫(yī)療設施的數(shù)量及先進程度等，也均為定位該醫(yī)院競爭實力的基本標準。目前我國醫(yī)療機構(gòu)實行政府指導價，醫(yī)療機構(gòu)在政府指導下制定實際銷售價格。新醫(yī)療體制的建立、各類醫(yī)療機構(gòu)的迅速發(fā)展，使得滿足各類患者的需求成為醫(yī)療機構(gòu)提高競爭力的必要條件。
患者選擇醫(yī)療機構(gòu)常以醫(yī)療服務質(zhì)量的高低為準繩，廣義的醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量理念不僅包括醫(yī)療質(zhì)量，還包括醫(yī)療技術(shù)水平、服務質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療成本等多方面的內(nèi)容，注重的是患者的需求，提高患者的生存質(zhì)量，重視患者的評價和滿意度。因此，追求百分百質(zhì)量的營銷戰(zhàn)略，既使醫(yī)療機構(gòu)保持了良好的發(fā)展勢頭，又保證了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量，還讓民眾得到了實惠。目前，醫(yī)療機構(gòu)的管理逐步進人以患者滿意度、信任度和醫(yī)院知名度、美譽度為中心的品牌經(jīng)營時代，創(chuàng)建品牌已成為醫(yī)療機構(gòu)生存發(fā)展的戰(zhàn)略問題。醫(yī)療機構(gòu)實行品牌營銷戰(zhàn)略，不是少數(shù)管理者的事，是一項系統(tǒng)工程，需要全體人員特別是各級領(lǐng)導的支持配合，在醫(yī)療服務、技術(shù)、質(zhì)量及各項保障服務方面，樹立自己的特色。努力創(chuàng)造自己的品牌，塑造良好的品牌形象，是醫(yī)療機構(gòu)立于不敗之地的關(guān)鍵。
醫(yī)療機構(gòu)的中心工作是醫(yī)療服務，醫(yī)療服務是醫(yī)療和服務的有機融合，醫(yī)療服務不僅包括對患者疾病的診斷、治理、護理和康復等服務，還包括滿足患者生理和心理需要的服務。我國的醫(yī)療機構(gòu)原來基本上由政府開辦，醫(yī)療機構(gòu)往往站在自身的立場上而不是站在患者的立場上提供醫(yī)療服務，使醫(yī)療機構(gòu)和患者的關(guān)系本末倒置。醫(yī)療體制改革后，面臨醫(yī)療市場供過于求的形勢，我國的醫(yī)療機構(gòu)必須及時轉(zhuǎn)變觀念，為進行營銷活動掃清思想障礙。
3、醫(yī)療市場營銷戰(zhàn)略的意義
關(guān)鍵詞：SCIE數(shù)據(jù)庫；揚州；統(tǒng)計分析
Abstract：For database from 2006 to 2012 collected by SCIE Yangzhou region of secondary and tertiary hospitals of scientific papers，from the aspects of quantity，quality，subject distribution statistical analysis，to explore the region in recent years the development of medical scientific research level and academic situation，and puts forward management，discipline construction and talent cultivation of science and technology and so on，to promote the development of medical and health undertakings in the region more healthy.
Key words：SCIE database；Yangzhou；Statistical analysis
醫(yī)學科研論文是記錄醫(yī)學科研成果的主要載體，是反映醫(yī)療科研機構(gòu)影響力與科技發(fā)展水平的重要標志[1]。統(tǒng)計分析醫(yī)院發(fā)表的科技論文，有助于了解醫(yī)院的整體診療技術(shù)水平、醫(yī)學科研水平，對促進學科發(fā)展、增強醫(yī)院科研實力，具有十分重要的意義。SCIE（Science Citation Index Expanded）是Science Citation Index（SCI，科學引文索引）的擴展版，是由美國湯森路透科技集團出版的大型綜合性引文檢索數(shù)據(jù)庫，它收錄報道并標引了數(shù)學、物理學、化學、醫(yī)學、生物科學等150多個學科領(lǐng)域約8700種重要期刊所發(fā)表的論文信息。SCIE數(shù)據(jù)庫被公認為世界范圍內(nèi)最權(quán)威的覆蓋學科面廣，源期刊篩選標準嚴格，是國際通行的一種對自然科學的基礎(chǔ)研究成果進行評價的比較客觀、定量和易操作的指標[2]。本文對SCIE數(shù)據(jù)庫2006～2012年收錄揚州地區(qū)二、三級醫(yī)院的論文進行統(tǒng)計分析，旨反映揚州地區(qū)二、三級醫(yī)院的科研現(xiàn)狀及趨勢，為推動該地區(qū)醫(yī)學科研持續(xù)發(fā)展提供參考與借鑒。
1資料與方法
選擇SCIE數(shù)據(jù)庫，檢索字段選擇地址，分別以"地址=yangzhou same hosp"、"地址=jiangdu same hosp"、"地址=gaoyou same hosp"、"地址=baoying same hosp"，文獻類型選擇Article、Review、Letter和Editorial，入庫時間選擇2006～2012年進行檢索。結(jié)果篩選去除含有揚州名稱但非揚州地區(qū)的醫(yī)院，如揚州大學醫(yī)學院附屬泰州醫(yī)院、揚州大學醫(yī)學院附屬南通醫(yī)院等。
2結(jié)果與分析
2.1各醫(yī)院發(fā)文情況 SCIE數(shù)據(jù)庫2006～2012年收錄揚州地區(qū)二、三級醫(yī)院的科技論文共計190篇，其中江蘇省蘇北人民醫(yī)院和江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院最多占分別占論文的62.63%和23.16%，南京醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院、江蘇省五臺山醫(yī)院等8家醫(yī)院在2006～2012期間相繼有所突破，但論文的持續(xù)產(chǎn)出能力，參差不齊還有待觀察。揚州市江都人民醫(yī)院等9家醫(yī)院沒有，見表1。
2.2論文增長情況 2006～2012年揚州地區(qū)二、三級醫(yī)院在國際期刊發(fā)表的SCIE論文190篇；前4年CSIE論文增長遲緩，后3年SCIE論文增長迅速，其中2010發(fā)表SCIE論文40篇，環(huán)比增長率高達263.64%，2011和2012年分別發(fā)表SCIE論文47篇和66篇環(huán)比增長率為17.5%和40.43%，見圖1。
2.3 SCIE論文類型分析 2006～2012年，揚州地區(qū)二、三級醫(yī)院在國際期刊發(fā)表科技論文共計190篇，Articles（研究論文）182篇占論文95.79%，Review（綜述）4篇占2.11%，見表2。
2.4論文被引情況 截至到統(tǒng)計日期，有157篇論文被引（被引率為82.63%），累計被引1072次，篇均被引5.64次，H指數(shù)16。各年度間，被引論文逐年增加，從2006年的9篇發(fā)展到2012的48篇，年均增長率為32.18%；篇均被引次數(shù)方面，各年度間，存在顯著性差異，經(jīng)過2008年13.64次高峰后，逐年梯減到2012年的1.79次，見表3。
2.5論文被引頻次分段統(tǒng)計分 將被引頻次按范圍分成6段進行統(tǒng)計分析，被引頻次比重最高的頻段是1～2，49篇比重為25.79%，被引頻次比重最低的頻段是≥20，10篇論文，比重為5.26%，但累計被引頻次293其比重27.33%，見表4。
2.6論文來源期刊分區(qū)情況 190篇SCIE論文刊登在168種期刊上，根據(jù)中國科學院文獻情報中心SCI期刊分區(qū)表劃分，揚州地區(qū)二、三級醫(yī)院發(fā)表在4區(qū)期刊的論文最多，達92篇，其次3區(qū)期刊有72篇，1區(qū)期刊的論文最少僅有6篇（僅占3.16%）。從年平均增長率看，3區(qū)論文增長速度最快達45.10%，高于總體年平均增長率（36.96%），4區(qū)論文增長率21.93%低于總體平均增長率（36.96%），見表5。
2.7論文學科分布分析 SCIE論文的學科分類參照Web of Science的學科分類，2006-2012年揚州地區(qū)二、三級醫(yī)院發(fā)表了190篇CSIE論文，幾乎涉及了所有醫(yī)藥衛(wèi)生類學科領(lǐng)域，其中最多的三個學科分別是GASTROENTEROLOGY HEPATOLOGY、ONCOLOGY、BIOCHEMISTRY MOLECULAR BIOLOGY，分別發(fā)表了29篇、28篇、24篇。本文選取排名前10的學科進行統(tǒng)計分析，見表6。
3討論與建議
3.1各級政府加大科技投入，繼續(xù)實施"科教興衛(wèi)工程"，依托基礎(chǔ)好，科研水平高的醫(yī)療機構(gòu)帶動地區(qū)醫(yī)學科技發(fā)展 2006～2012年揚州地區(qū)二、三級醫(yī)院科研工作總體呈現(xiàn)快速發(fā)展的態(tài)勢。SCIE論文增長迅猛，由2006年10篇增長至2012年的66篇，年均增長率達36.95%，這與各級政府的大力支持是分不開的。2006年8月，江蘇省政府辦公廳《關(guān)于深入實施醫(yī)學重點學科建設和人才戰(zhàn)略工程的意見》簡稱"科教興衛(wèi)工程"。科技興衛(wèi)實施5年來，揚州市建成省重點學科共建單位2個、省重點?？?0個、市重點專科60個，引進和培養(yǎng)博士96人，碩士478人，此外，有2人被江蘇省衛(wèi)生廳確認為"科教興衛(wèi)工程"重點人才[3]。回顧總結(jié)全市"科教興衛(wèi)工程"所取得的成績，明確了解新時期衛(wèi)生科技的指導思想、工作原則和規(guī)劃目標，要以新一輪"科教興衛(wèi)工程"為載體，繼續(xù)深入實施醫(yī)學重點學科內(nèi)涵建設與人才梯隊培養(yǎng)戰(zhàn)略，推動地區(qū)醫(yī)學科技創(chuàng)新和進步。本文數(shù)據(jù)顯示，江蘇省蘇北醫(yī)院和江蘇省揚州市人民醫(yī)院是該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的龍頭，這些機構(gòu)集中了揚州地區(qū)優(yōu)秀醫(yī)學科研人員，科研實力雄厚，代表著揚州地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生科技水平，對揚州地區(qū)醫(yī)學科研發(fā)展起著中流砥柱的作用。該地區(qū)可以依托上述強勢醫(yī)療機構(gòu)，集中優(yōu)勢資源，構(gòu)建揚州醫(yī)學人才高地，發(fā)揮其科研優(yōu)勢，聚焦力量瞄準公關(guān)既定目標，將該地區(qū)的醫(yī)療科技水平上升到一個新的高度。
3.2具有國際水準的高水平論文有所突破，但論文的總體質(zhì)量還有待進一步提高 盡管2006～2012年揚州地區(qū)醫(yī)院已有在國際頂級期刊上，但論文整體質(zhì)量還有待提高。根據(jù)Essential Science Indicators（簡稱ESI）數(shù)據(jù)查詢，目前揚州地區(qū)尚無一家醫(yī)療機構(gòu)在基礎(chǔ)醫(yī)學、臨床醫(yī)學進入國際學科排名全球前1%行列。發(fā)表在SCI期刊1區(qū)、2區(qū)論文分別是6篇和20篇只占SCIE論文13.69%。SCIE論文高被引情況不容樂觀，具有高被引頻次的論文（≥10）只有39篇（僅占論文20.53%）。在今后的科研工作中，應把提高論文質(zhì)量定為科研發(fā)展的目標，可以依托該地區(qū)的優(yōu)勢學科以及重點實驗室，抓住機遇，強化轉(zhuǎn)化醫(yī)學意識，為基礎(chǔ)和臨床構(gòu)建互通交流的平臺，以此促進提升醫(yī)學研究，發(fā)表更多高水準的科技論文。
3.3加強區(qū)域內(nèi)、國際間科研合作，對促進揚州地區(qū)人才培養(yǎng)、提高論文質(zhì)量有重要作用 從目前揚州地區(qū)各二、三級醫(yī)院科研合作情況看，多數(shù)醫(yī)院科研合作仍局限于本院內(nèi)部和揚州本地區(qū)域，與非本地機構(gòu)合作論文數(shù)比例相對較少。揚州地區(qū)的醫(yī)療核心機構(gòu)，應依托其高校的科研平臺優(yōu)勢，積極開展區(qū)域內(nèi)和國際間的科研合作。充分發(fā)揮高校的學術(shù)資源，重視國內(nèi)、國際學術(shù)會議論文的交流，積極開展機構(gòu)間學術(shù)研討、人員互訪活動。醫(yī)務科研人員還需要更多地加強與國際科技管理部門或組織的聯(lián)系，利用組織的幫助，以尋求更多的合作機會，從而形成多層次、多渠道、多形式的全方位國際合作交流局面，實現(xiàn)資源共享、資金共籌、技術(shù)互通、風險分擔，更好地應對醫(yī)學領(lǐng)域的挑戰(zhàn)[5]。
3.4改進論文管理，促進高水平學術(shù)論文的產(chǎn)出 地區(qū)各級科技管理部門必須制定出一系列管理措施來促進高質(zhì)量的論文的產(chǎn)出。鼓勵引導科技人員向國際高水準的雜志投稿，采用有效的物質(zhì)、精神獎勵措施，在加大物質(zhì)獎勵力度時，注意拉開獎勵檔次，不搞"大鍋飯主義"，對SCI論文按JCR分區(qū)或影響因子大小給予獎勵。加強指導和督促課題申報工作，沒有高水平的科研課題作依托，不能高質(zhì)量地開展課題研究。樹立為一線科研人員主動服務理念，積極參與和聯(lián)合公關(guān)項目，主動了解課題進展情況和科研困難，給予及時解決，保障課題順利完成，對高質(zhì)量的課題論文，科研管理部門應該協(xié)調(diào)英語專業(yè)人員對論文進行翻譯，以便在國際SCI期刊發(fā)表。
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[關(guān)鍵詞]SCI論文；醫(yī)院；價值定位；評價指標
[中圖分類號]R-05[文獻標識碼]A[文章編號]1674-4721（2016）12（b）-0162-03
《科學引文索引》（ScienceCitationIndex，SCI）是享譽全球的文獻檢索工具[1]，其作用是幫助科技人員查閱最新科技文獻，跟蹤最新學術(shù)前沿，了解最新學術(shù)動態(tài)。然而，近年來相關(guān)文獻[2-3]紛紛報道我國科技領(lǐng)域逐漸把SCI泛化、異化，以SCI收錄論文數(shù)量來衡量單位或個人科研學術(shù)水平的高低，并作為職稱晉升的重要評價指標，出現(xiàn)了前所未有的“SCI熱潮”。就連國外Nature雜志也報道SCI在中國學術(shù)界存在不良現(xiàn)象和弊病[4]。本文就SCI在醫(yī)院的價值定位進行相關(guān)調(diào)查和討論。
1資料與方法
其一，選擇河南和山東14所醫(yī)院、2所療養(yǎng)院、2所衛(wèi)生研究機構(gòu)為單位調(diào)查對象，采用電話咨詢所在單位是否將SCI論文列為職稱晉升的重要指標，是否對SCI論文有重獎措施。其二，選擇上述兩省4所三甲醫(yī)院221名醫(yī)療技術(shù)人員為個人調(diào)查對象，采用匿名問卷調(diào)查，內(nèi)容包括對SCI論文的看法、對SCI論文引入評價指標（職稱、學術(shù)、獎勵）的看法、對SCI論文收錄數(shù)量與醫(yī)療水平關(guān)系的認知、SCI論文能否實踐轉(zhuǎn)化的認知。
2結(jié)果
2.1單位調(diào)查結(jié)果與分析
18所醫(yī)療單位均將SCI論文定為職稱晉升的重要指標。在獎勵措施上，18所醫(yī)療單位在2013年前全部有經(jīng)濟獎勵。之后，14所醫(yī)院取消了經(jīng)濟獎勵，而是在職稱晉升上加大了分值，說明純潔學術(shù)風氣正在醫(yī)院興起，4所醫(yī)療單位仍有經(jīng)濟獎勵。
2.2個體調(diào)查結(jié)果與分析
4所三甲醫(yī)院發(fā)放問卷240份，收回有效問卷221份，回收率92.1%。其中，本科42人，碩士141人，博士38人，分別占19.0%、63.8%、17.2%；醫(yī)類152人，藥類21人，技類48人，分別占68.8%、9.5%、21.7%。
2.2.1對SCI論文的看法從選項統(tǒng)計看，“為職稱晉升做準備”占50.7%，與單位調(diào)查中“SIC論文列入職稱晉升指標”相符，說明被調(diào)查人員在某種程度上背負著單位指標的壓力。其次是“為醫(yī)院科研做貢獻”占12.7%、“為臨床服務”占7.7%、“提升自己能力”占4.6%，其他為多選次數(shù)占24.3%。
2.2.2對SCI引入評價指標的看法從選項統(tǒng)計看，選擇“有合理性但不是唯一”占59.3%，說明多數(shù)被調(diào)查人員能理性看待SCI。其次是“不合理”占13.2%，“合理”占7.2%，“不做評判”占4.5%，其他為多選次數(shù)占15.8%。
2.2.3對SCI論文數(shù)量與醫(yī)療技術(shù)水平關(guān)系的認知從選項統(tǒng)計看，“SCI論文數(shù)量不能反映醫(yī)療技術(shù)高低”占45.2%，“SCI論文數(shù)量與技術(shù)無關(guān)”占39.3%，說明多數(shù)被調(diào)查人員明白SCI論文與臨床實踐的區(qū)別。其次是“SCI論文數(shù)量能反映醫(yī)療技術(shù)高低”占6.8%，“SCI論文數(shù)量多技術(shù)越好”占4.2%，其他為多選次數(shù)占4.5%。
2.2.4對SCI能否實踐轉(zhuǎn)化的認知從選擇統(tǒng)計看，“不知道”占49.7%，說明多數(shù)人對SCI的認知還停留在只是發(fā)文，沒有理解其實踐轉(zhuǎn)化的意義?！皼]有轉(zhuǎn)化”占19.9%，說明SCI論文并沒有完全運用于臨床實踐。其次是“轉(zhuǎn)化”占17.3%，“個別轉(zhuǎn)化”占13.1%。
3討論
3.1SCI論文在醫(yī)院價值認知調(diào)查反映出的問題
其實，“SCI熱”之現(xiàn)象是全球性的，并逐漸蔓延和加劇[5]。但是，在SCI論文價值認知上，國外多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)沒有刻意將SCI論文設定為指標，而是更加注重通過SIC論文對某種疾病、某項研究的評估，注重其實踐轉(zhuǎn)化[6]。本次調(diào)查并結(jié)合相關(guān)文獻報道，發(fā)現(xiàn)以下問題。
3.1.1以SCI論文論英雄國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)把SCI推到“至高無上”的地位，醫(yī)院之間的競爭、個人進步的評價，都與SCI緊緊捆綁，把SCI論文列為“剛性指標”[7]。在臨床上有相當一部分能看病、能解決疑難病癥的醫(yī)生，只是沒有SCI收錄的論文，在職稱晉升中被甩在后面，嚴重挫傷了積極性。這種以SCI論文論英雄，必然在醫(yī)院造成本末倒置的現(xiàn)象。
3.1.2對SCI基本概念的認識不足不少醫(yī)院盲目“崇拜”SCI，對其發(fā)展歷史、收錄特點、評價方法并不了解。本次調(diào)查中的某院對全院科主任進行考評，把SCI列為評價指標，結(jié)果管理、信息、情報、工程等科主任排在末尾。這就暴露醫(yī)院管理者對SCI基本概念認識不足。SCI是一種文獻檢索工具，收錄的重點是自然科學，也就是基礎(chǔ)研究和應用研究，而信息學、情報學、管理學屬于社會科學。這種“一刀切”式的評價不科學、不合理、不公平。
3.1.3SCI價值本質(zhì)的扭曲2013年前多數(shù)醫(yī)院對SCI論文給予經(jīng)濟獎勵，吳咸中院士報道有的醫(yī)院SCI論文可得到幾萬乃至十幾萬、二十幾萬的年終獎勵[8]。此外，也有根據(jù)影響因子系數(shù)進行獎勵，如影響因子系數(shù)0.3獎勵3000元，系數(shù)1獎勵1萬元，以此類推。這種誘惑式獎勵條件，扭曲了SCI的科學價值定位，把醫(yī)務人員引向金錢的誤區(qū)，最終導致醫(yī)院以救死扶傷為己任的價值觀的滑坡。
3.1.4優(yōu)質(zhì)論文相繼外流國家自然基金成果都是以論文形式呈現(xiàn)，各類基金成果對SCI收錄的論文給予優(yōu)先，加之各醫(yī)院優(yōu)厚的獎勵條件，導致優(yōu)質(zhì)論文大量外流，造成國家花錢資助的研究成果被外國人享受，受益的首先不是中國人[9]，導致國內(nèi)核心期刊高質(zhì)量論文組稿困難，影響力較低，最終使國家科技實力受到影響。
3.1.5由SCI論文引發(fā)的學術(shù)造假在國內(nèi)把SCI論文過度化的影響下，帶來的是SCI產(chǎn)業(yè)鏈，出現(xiàn)了一批打著知識創(chuàng)新的網(wǎng)站，明碼標價提供從、翻譯、刊用“一條龍”服務。于是，造假、剽竊成風，學術(shù)腐敗、欺騙泛濫成災。有報道2009年國內(nèi)銷售額達10億元[10]。試想，脫離了臨床實踐的論文，談何促進醫(yī)學創(chuàng)新的發(fā)展。
3.2SCI的價值定位
3.2.1充分肯定SCI在醫(yī)院的作用價值其一，我國科研成果產(chǎn)出形式之一是，所以，醫(yī)院SCI論文產(chǎn)生得越多，科研成果獲獎率相對就高，對醫(yī)院科研發(fā)展有一定的促進作用。其二，把論文投向被SCI收錄的國外醫(yī)學期刊，既可得到國際專家對論文的指導，也有助于英文寫作水平的提高[11]，對提升個人素質(zhì)有一定的幫助。其三，在同等條件下選拔人才，必須有一套評價系統(tǒng)為依據(jù)，以體現(xiàn)公平公正，SCI作為評價指標之一具有合理性。
3.2.2SCI論文要有但不是唯一國家應積極推進科技政策導向的改制，SCI論文要有，但不是唯一。不能將SCI論文成為逐利的工具，作為衡量醫(yī)務人員的砝碼。提倡開展醫(yī)療績效評價方式，SCI要有，但臨床實踐、業(yè)務能力和醫(yī)療安全不能忽視，才能充分調(diào)動各層次醫(yī)務人員為臨床服務的積極性。
3.2.3科學了解和評價SCI2014年，韓啟德、吳孟超、吳咸中等33名國內(nèi)著名醫(yī)學專家聯(lián)合倡議“正確對待SCI，盲目熱衷有弊病”[12]。其實，SCI自身也存在弱點和缺陷，如影響因子就是造成評價偏倚和失真的例子。影響因子是指該期刊被引用情況的相對均值，并不是某篇論文的影響因子。期刊影響因子為4，并不代表論文的影響因子為4。因此，在正確了解和認識SCI的同時，取其精華，融合本國特色制訂出更加科學、合理、公正的評價標準，使評價機制回歸本源。
3.2.4遏制由SCI引發(fā)的學術(shù)造假2014年某網(wǎng)站報道了《科學美國人》雜志對國際期刊進行抄襲調(diào)查，結(jié)果所調(diào)查的百人名單中，96篇來自中國[13]。當然，學術(shù)不端的行為并非我國特例，國外學者報道2047篇被撤銷論文中，抄襲和偽造占撤銷論文總量的67%[14]。上述現(xiàn)象應該引起我國科技領(lǐng)域的深思和注意。首先，醫(yī)院要加強科研的規(guī)范化管理，遵循科研倫理，注重醫(yī)務人員的學術(shù)道德教育，對學術(shù)不端行為進行有效預防。其次，政府要整頓網(wǎng)絡，取締論文中介組織，堅決遏制學術(shù)造假的不良風氣。
3.2.5明確SCI論文與醫(yī)療實踐的相互關(guān)系SCI論文的終極目標不是獎勵刺激，而是能否將研究成果轉(zhuǎn)化為醫(yī)療實踐，在臨床上得到推廣應用、解決疑難病例，為人類生命健康作出新的貢獻。如果只是為了SCI論文去科研、去提升職稱，就是混淆了SCI論文與醫(yī)療實踐的相互關(guān)系。因此，SCI論文在醫(yī)院的價值定位關(guān)鍵在于將研究成果進行醫(yī)療實踐轉(zhuǎn)化，提高臨床疑難病例的診治和預防水平。
“SCI之父”Garfield博士曾說，SCI是一個國際標準數(shù)據(jù)庫，用這個標準衡量科研人員，或以收錄論文數(shù)量評價科學研究不合適[15]。雖然SCI對促進我國科研學術(shù)、衡量醫(yī)務人員學術(shù)水平具有參照價值，但是國家科技領(lǐng)域應注重政策導向宣傳，醫(yī)院也要辯證看待SCI利弊，制訂出科研與臨床績效相結(jié)合、定量和定性相結(jié)合、成果與轉(zhuǎn)化相結(jié)合的具有科學性、合理性、多維性的評價體系。值得欣慰的是，隨著國家反腐倡廉的深入，醫(yī)療機構(gòu)正在逐步整頓，通過調(diào)查筆者看到不少醫(yī)院取消了對SCI論文的重金獎勵，而是更加注重臨床實踐與成果轉(zhuǎn)化。“以SCI論英雄”的局面必將得到改善，醫(yī)院的學術(shù)風氣也將逐漸正本清源。
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[論文摘要] 分析不合理用藥的深層次原因，指出構(gòu)建我國合理用藥的社會促進體系必須從政策的完善入手，對用藥實施全過程控制，對于相關(guān)學科要加大研究力度，為促進合理用藥提供強有力的技術(shù)支持和保降。
合理用藥應包含安全、有效、經(jīng)濟、適當4個基本要素。世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查指出，全球的病人有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身。我國醫(yī)院的不合理用藥情況也相當嚴重，不合理用藥占用藥總數(shù)的12%~32%，目前我國患者使用的藥物絕大多數(shù)來自醫(yī)院(約90%)，因此對醫(yī)院用藥狀況的分析尤其值得關(guān)注。
1 不合理用藥因素
1.1國家衛(wèi)生保健體制和藥品監(jiān)督體制不健全
現(xiàn)階段我國很多醫(yī)療機構(gòu)，依靠藥品作為主要收入來源，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象依然存在。我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以前長期在計劃經(jīng)濟體制下運作，醫(yī)務人員收入和醫(yī)療服務的價格處于較低水平，卻要保證大眾能夠享受基本的醫(yī)療保健服務。而在市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)變過程中，政府已經(jīng)不能從財政上繼續(xù)維持這種保健體制，醫(yī)療機構(gòu)又缺乏適應轉(zhuǎn)變的有效機制，有些醫(yī)生甚至不顧病人的實際負擔能力，開大處方牟取經(jīng)濟利益。我國政府相關(guān)部門雖已陸續(xù)出臺了一系列重大政策措施，有力地提高了合理用藥的水平，但筆者認為還遠遠不夠。
1.2藥物使用不當
近年來，抗菌藥物品種的繁多在很大程度上導致了藥品濫用?？咕幬餆o指征使用，使得近年來耐藥菌株不斷增加，給臨床上對微生物感染疾病的治療帶來了許多困難?？咕幬锊缓侠硎褂貌粌H造成細菌耐藥性逐年增長，且使一些有效的抗菌藥不斷減效甚至失效，而新型抗菌藥物的研究開發(fā)遠不及細菌耐藥產(chǎn)生的速度。在國家藥品不良反應監(jiān)測中心監(jiān)測到的病例報告中，抗菌藥物不良反應報告數(shù)占所有中西藥物病例報告數(shù)的近50%，其數(shù)量和嚴重程度都排在各類藥品之首。
1.3給藥方法不當
在使用青霉素藥物時將1日劑量1次靜滴，這種療法造成1天中有大部分時間達不到有效血藥濃度，且藥物分解失效多。R-內(nèi)酞胺類為時間依賴性殺菌劑，應間歇給藥，即每日劑量分2~3次，每次以適當溶媒1 h內(nèi)滴完。鹽酸氟桂利嗓膠囊[1]，有些處方1日2次給藥，而此藥每1次口服可維持有效濃度達24 h。
2 對不合理用藥的預防對策
2.1進一步完善合理用藥政策
2.1.1制定《促進合理用藥管理辦法》近年來，國家已經(jīng)頒布了一系列促進合理用藥的法規(guī)和條例，如2002年施行的《貫徹落實醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，2004年9月1日起施行的《處方管理辦法(試行)》，2004年10月頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》等。加強合理用藥的監(jiān)管是衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局等政府部門的基本職責，其可規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員臨床用藥行為，使合理用藥有章可循[2]。
2.1.2探索政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)的補償機制問題現(xiàn)在不少醫(yī)療機構(gòu)對合理用藥存有顧慮，對促進合理用藥不敢嚴格監(jiān)管，怕管得過嚴影響醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的收人，影響醫(yī)療機構(gòu)本身的穩(wěn)定。國家應研究與制定政策，鼓勵在促進合理用藥方面做出成績的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員。
2.2合理用藥的全程控制
2.2.1加強對公眾的合理用藥宣傳教育通過多種形式的宣傳教育活動對公眾進行基本用藥知識的普及，可以有效預防不合理用藥的發(fā)生。醫(yī)院可在門診設藥物咨詢窗口，開展門診窗口藥物咨詢服務，建立藥師與患者面對面的直接聯(lián)系。藥師要對社會公眾負責，不能只關(guān)在醫(yī)院藥房里，也不能只待在社會藥店，應該通過深人社區(qū)提供藥物咨詢服務等渠道，舉辦形式多樣的活動，向公眾宜傳和普及合理用藥知識，以增強公眾的合理用藥意識。
2.2.2促進醫(yī)院合理用藥水平的提高醫(yī)院是促進合理用藥的主要陣地，應該設立負責推進合理用藥工作的專門機構(gòu)，健全醫(yī)院藥事管理委員會制度，并在其指導下制定醫(yī)院用藥指導原則和用藥處方規(guī)范，開展用藥調(diào)查工作，加強藥品信息的交流和用藥監(jiān)督。醫(yī)院藥事管理委員會還應監(jiān)督職工藥學培訓、醫(yī)院藥品費用控制等工作，不斷促進合理用藥水平的提高。合理用藥行為還需要醫(yī)師、藥師、護理人員的通力合作?，F(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)藥物預防或臨床治療用藥方案的制定是臨床醫(yī)師說了算，藥師基本未參與臨床用藥方案的制定，未發(fā)揮應有的作用。實際上藥師下臨床跟隨醫(yī)生查房，可以根據(jù)患者病情的變化向醫(yī)生提出藥學方面的建議，并通過給患者建立藥歷的追蹤記錄和系統(tǒng)分析，及時發(fā)現(xiàn)藥物應用不合理現(xiàn)象，為群體藥物動力學研究提供可靠的臨床數(shù)據(jù)，為藥物利用與評價、藥物療效與不良事件分析提供綜合記錄，可全面提升合理用藥的水平。藥師加強與護理人員的溝通，可以更好地實施安全、有效、適當?shù)挠盟幏结榌3]。
3 結(jié)語
國家已經(jīng)針對性地進行了多方面改革，如實施城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，實施新的《中華人民共和國藥品管理法》，處方藥與非處方藥分類管理，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理、總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整等一系列配套政策和措施。醫(yī)院應加強合理用藥意識，加大藥物知識宣傳，多渠道收集用藥信息，介紹新藥，提供藥物不良反應等信息，提供用藥咨詢服務，指導患者正確選用藥物。合理利用有限的衛(wèi)生資源，以最小的經(jīng)濟投人解決最大多數(shù)人疾病的痛苦，是醫(yī)院藥學的重要目標和責任。合理用藥是人類社會對藥物治療的理想與追求。
[參考文獻]
[1]陸利生，陸云飛，廖清華，等.規(guī)范化圍手術(shù)期抗菌藥物的臨床應用[J].廣西醫(yī)科大學學報，2001，18(1)：77.
【中圖分類號】d922．16； r05
【文獻標識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__)02—0076—03
五、醫(yī)療事故責任保險
為維護受害人的利益和分擔、轉(zhuǎn)移危險損失，保
險制度已為各國所廣泛采納。目前國外醫(yī)療事故的賠
償都是依靠醫(yī)療責任保險來實現(xiàn)，為了保護醫(yī)生、律
師等專業(yè)人員對社會提供服務，保險公司為其提供職
業(yè)責任險。①我國臺灣地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)療責任保險
(僅限于過失責任)，主要由醫(yī)師自行購買，當其出現(xiàn)
醫(yī)療過失時由保險公司代為支付所需費用．同時保險
公司還向投保人提供律師顧問等服務。②‘‘在我國現(xiàn)有
的法律框架內(nèi)，為了實現(xiàn)及保護廣大人民群眾合法民
事權(quán)益，又能夠為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的
進步創(chuàng)造有利環(huán)境的雙重目的，醫(yī)療機構(gòu)可以通過投
醫(yī)療損害責任險或者設立損害賠償基金的方式．以分
散因醫(yī)院過錯行為造成的風險．減輕醫(yī)療機構(gòu)承擔的
損害賠償責任”，③實現(xiàn)患者與醫(yī)療機構(gòu)“雙贏”。20__
年中國人民保險公司經(jīng)保監(jiān)委核準備案．就出臺了
《醫(yī)療責任保險條款》，這是我國出臺的第一個醫(yī)療責
任保險條款。
(一)醫(yī)療責任保險概述
保險是分散危險和消化損失的制度。責任保險具
有分散責任的功效，可以做到損害賠償社會化，實際
增強了加害人損害賠償?shù)哪芰Γ梢杂行У乇苊馐芎?/p>
人不能獲得實際賠償?shù)那闆r。醫(yī)療事故責任保險是醫(yī)
療責任保險的一種，醫(yī)療責任保險又是專家責任保險
的一種(為論述方便，下文均以醫(yī)療責任保險論述)。
所謂專家責任是指提供專門技能或知識服務的人員
(如律師、醫(yī)生、注冊會計師、評估師等)，因其服務的
疏忽或過失致人損害而應當承擔的民事責任。④專家
責任保險(professional liability insurance，professional
indemnity insurance)又可稱之為職業(yè)責任保險．是指
以提供專門職業(yè)服務的被保險人，因?qū)＜倚袨?pro．
fessional s activity)致第三人損害而應當承擔的賠償
責任為標的的責任保險。⑤可見，專家責任保險以專家
對其當事人或第三人應當承擔的民事賠償責任為保
險標的。專家責任保險為一個相對較為具有時代性的
保險(modem type of insurance)o⑥
所謂醫(yī)療責任保險又稱為醫(yī)療職業(yè)責任保險或
醫(yī)療職業(yè)保險．是按照權(quán)利義務對等的原則．由保險
公司向被保險人收取一定的保險費．同時由保險公司
承擔醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在從事與其資格相符的
診療護理活動中．因過失造成患者人身損害而依法應
承擔的民事賠償責任。該險種既可由醫(yī)生個人投保，
也可由醫(yī)療機構(gòu)投保 ⑦
1．醫(yī)療責任保險與醫(yī)療保險的區(qū)別
盡管醫(yī)療責任保險與醫(yī)療保險都與醫(yī)務人員的
醫(yī)療活動有密切關(guān)系，但兩者卻有著本質(zhì)的區(qū)別。
(1)醫(yī)療責任保險承保的是被保險人的損害賠償
責任，屬于職業(yè)責任保險范疇。醫(yī)療保險承保的是被
保險人的身體和健康，屬于人身保險范疇。
(2)醫(yī)療責任保險的風險責任是被保險人的醫(yī)務
人員工作中的失職或過失行為。醫(yī)療保險的風險責任
則主要取決于被保險人的年齡及投保前的身>，！
狀況。
(3)醫(yī)療責任保險必須由醫(yī)院等各種醫(yī)療機構(gòu)集
體投保(個體診所只能投保個人醫(yī)療責任保險)，以在
投保單位任職的工作人員為保障對象。醫(yī)療保險允許
任何自然人投保，保障的也是被保險人自己。
(4)醫(yī)療責任保險的賠償須經(jīng)受害方向被保險方
索賠并通過醫(yī)療機構(gòu)才能獲得賠償金，保險人的賠款
實質(zhì)上是對被保險人利益損失的相應補償；醫(yī)療保險
的賠償卻由被保險人直接索賠并歸其所有。①
【作者簡介】武毅(1970-)，山西省運城市鹽湖區(qū)人民法院庭長．山西大學法學院20__屆法律碩士。
tel：+86-359-2025125： e-mail：ycfywu@yahoo．com ．ca， wy516688@sina．com
① 羅志堅《醫(yī)療事故損害賠償?shù)姆蛇m用及建議》載于《法律適用)20__年第l期(總第214期)
② 穆書芹《試論舉證責任倒置在醫(yī)療事故案件中的適用》載于《當代法學)20__年第7期
③ 最高人民法院民一庭負責人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問題答記者問載于《人民法院報)20o4年4月10日
④ 鄒海林《責任保險論》法律出版社1999年版第106頁
( w．i．b enright．professional indemnity insurance law。sweet＆ maxwel1．1996。p．80
( w．i．b endght，professional indemnity insurance law．sweet& maxwel1．1996，p．81
⑦ 參見宋敏《醫(yī)療責任保險功能分析》載于http：／ ／www．a(chǎn)llbrighflaw．tom．crdyiliao／
法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第2期)
2．醫(yī)療責任保險的作用和意義
醫(yī)療行業(yè)屬于高風險范疇．誤診誤治是客觀存
在。有風險，就有保險。醫(yī)療責任保險通過保險杠桿的
作用及其風險轉(zhuǎn)嫁機制，實現(xiàn)醫(yī)療保險承擔的社會
化。一方面可以及時轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員的從
業(yè)風險。醫(yī)療機構(gòu)出險后．由保險公司出面處理相關(guān)
的問題，并在盡量短的時間內(nèi)，使患者獲得保險賠償，
從而使醫(yī)療機構(gòu)免受經(jīng)濟損失，保持經(jīng)營的穩(wěn)定和營
業(yè)秩序的正常。另一方面．可以解除醫(yī)療機構(gòu)后顧之
憂，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。醫(yī)務人員可
以從繁多的醫(yī)療糾紛案件中解脫出來．專心致志地提
高自身的醫(yī)療水平．從而提高醫(yī)療機構(gòu)的信譽和市場
競爭力。醫(yī)療責任保險的推出．受益的不僅是醫(yī)療機
構(gòu)．還有患者與醫(yī)務人員。②其意義主要在于：
(1)保護醫(yī)務人員的利益。目前大眾越來越多地
關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛等問題．由于醫(yī)療服務的特
殊性．社會輿論傾向于相對“弱小”的患者是可以理解
的。也正因為如此．當糾紛發(fā)生時．醫(yī)務人員的權(quán)利往
往也會受到忽視和侵犯，患者家屬毆打醫(yī)務人員、打
砸醫(yī)療機構(gòu)的事情時有發(fā)生。如果建立一整套完善的
醫(yī)療責任保險制度，就能相對客觀、公正、公開地處理
醫(yī)療糾紛問題。避免了醫(yī)務人員被誤解和利益被侵
犯。
(2)保護患者的利益。一方面，如果有健全的保險
制度，當醫(yī)療事故發(fā)生后，則能最大限度地使患者得
到賠償，保障了患方的利益。另一方面，由于醫(yī)療診治
過程中，有許多不確定因素。如果醫(yī)務人員為了自我
保護而選擇對自己最安全的保守治療方案，甚至是不
治療．反而對患方不利。
(3)符合社會保險的原則。醫(yī)療行業(yè)是個高風險
的行業(yè)，建立醫(yī)療責任保險制度可降低社會總風險，
符合社會保險的目的。
(4)符合社會利益。目前大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)屬國有
非贏利性質(zhì)。隨著醫(yī)改的深入，wro的沖擊，在可預見
的未來中外合資、股份制以及私立醫(yī)院將陸續(xù)出現(xiàn)，
且比例會越來越高。如果醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)療事故賠償而
破產(chǎn)．對其所服務的社區(qū)居民的健康服務則有巨大的
影響．不利整體社會利益。
在西方國家．醫(yī)療責任保險是職業(yè)責任保險中最
重要的業(yè)務來源．它幾乎已與醫(yī)生的職業(yè)責任融為一
體，即沒有醫(yī)療責任保險，醫(yī)院或醫(yī)生就不敢開業(yè)。如
在西方發(fā)達國家的責任保險市場上就有醫(yī)療事故責
①
②
③
④
⑤
http：／／www．jininfo．eom／eont
http：／／www．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
http：／／v~rw．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
李憲德《醫(yī)療職業(yè)責任保險保險責任范圍》載于http：／／www．a(chǎn)llbrighflaw
《醫(yī)療責任保險>載于http：／／liwenshen0513．51．net／1ws56．htm
· 159 ·
任保險、醫(yī)師業(yè)務責任保險、藥劑師責任保險、內(nèi)科醫(yī)
生責任保險、外科醫(yī)生及牙科醫(yī)生責任保險、護士及
護理員責任保險、理療師責任保險、美容院業(yè)務過失
責任保險等眾多與醫(yī)務人員職業(yè)有關(guān)的險種．由于服
務廣泛，險種眾多，醫(yī)療責任保險已獨成體系，在法律
制度健全和索賠意識高昂的國家有著廣闊的市場．其
中又以實行絕對責任原則的美國更為普及化．賠償額
也極高。醫(yī)療責任保險的發(fā)展成了各國保險業(yè)尤其是
責任保險業(yè)發(fā)展及其社會保障制度、民事法律制度完
善程度的重要標志。③
(二)醫(yī)療責任保險的保險范圍
醫(yī)療責任保險的保險范圍通常有以下幾個方面：
(1)因醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的醫(yī)療過失造成患
者人身傷亡而對患者應承擔的損害賠償責任。包括醫(yī)
療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補
助費、殘疾用具費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、交通費、
住宿費、精神損害撫慰金和參加醫(yī)療事故處理的患者
近親屬所需交通費、誤工費、住宿費。值得注意的是．
只有那些在保險單上提到了的醫(yī)療手段才屬于醫(yī)療
責任保險的責任范圍。
(2)因被保險人供應的藥物、醫(yī)療器械或儀器有
問題并造成患者的傷害而應承擔的損害賠償責任，但
只限于與醫(yī)療服務有直接關(guān)系的，并且只是使患者受
到傷害。
(3)因賠償引起糾紛的仲裁或訴訟費用(案件受
理費、勘驗費、鑒定費、律師費等)及其他事先經(jīng)保險
人同意支付的費用。④
(4)被保險人為縮小或減少對患者人身傷亡的賠
償責任所支付的必要的、合理的費用，保險人也負責
賠償。⑤
醫(yī)療責任保險承保的危險，以被保險人因其工作
疏忽或者醫(yī)師業(yè)務過失行為而應承擔的損害賠償責
任為限。故醫(yī)師所為不屬于其醫(yī)師業(yè)務范圍內(nèi)的行為
所造成的損害， 以及為犯罪行為而造成他人的損害，
不屬于醫(yī)療責任保險的范圍。所以，被保險人的賠償
責任如果系其醫(yī)務人員的犯罪行為或者其他不誠實
的行為(如不構(gòu)成犯罪的故意)所導致的，則“醫(yī)療責
任保險不能服務于這樣的目的”?！爱斒氯讼蜃鳛楸槐?/p>
險人的專家索賠，被保險人應當承擔的責任是專家責
任還是屬于專家責任保險(筆者注：醫(yī)療責任保險)的
范圍．依賴于索賠案件所查明的事實。索賠案件的事
實為被保險人承擔責任的基礎(chǔ)，若被保險人對當事人
· 160 ·
承擔的賠償責任的基礎(chǔ)．足以認定被保險人的責任非
專家責任．則保險人不承擔專家責任保險(筆者注：醫(yī)
療責任保險)約定賠償責任”。①
醫(yī)療責任保險的保險人對被保險人的賠償責任
的確定具有索賠參與權(quán)．并依照誠實信用原則承擔抗
辯與和解的義務．所以在患者對醫(yī)療機構(gòu)的索賠的問
題上．醫(yī)療機構(gòu)對于患者的抗辯與和解的立場，可能
會與保險人的立場發(fā)生沖突，這是醫(yī)療責任保險的一
大特點。
(三)醫(yī)療責任保險的除外責任
醫(yī)療責任保險的除外責任，除不予承保的法定情
形之外．主要取決于保險單的明確約定。法定情形主
要有：
(1)被保險人任何犯罪行為(包括未構(gòu)成犯罪的
故意行為)。
(2)戰(zhàn)爭、地震、雷擊、暴雨、洪水、火災等不可抗
力。
(3)未經(jīng)國家有關(guān)部門認定合格的醫(yī)務人員進行
的診療護理 工作。
(4)被保險人所從事的未經(jīng)國家有關(guān)部門許可的
診療護理工作。
(5)被保險人被吊銷執(zhí)業(yè)許可證或被取消執(zhí)業(yè)資
格以及受停業(yè)、停職處分后仍繼續(xù)進行的診療護理工
作。
(6)被保險人在醉酒或麻醉情況下施行的醫(yī)療行
為。
(7)被保險人使用偽劣藥品、醫(yī)療器械或被感染
的血液制品．使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準使用的藥
品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。
(8)被保險人在正當?shù)脑\斷、治療范圍外使用麻
醉藥品、醫(yī)療使用毒性藥品、和放射性藥品。
(9)被保險人采用的不是治療所必須的醫(yī)療措施
與手段。
(10)在發(fā)生意外時為緊急救護所支付的費用，因
為緊急救護是醫(yī)療機構(gòu)理所當然的義務，保險人不負
責償付該項費用。
(11)被保險人及工作人員所受到的人身傷亡和
財產(chǎn)損失。②
醫(yī)療行業(yè)是高風險行業(yè)，用購買保險的方式轉(zhuǎn)
嫁、化解醫(yī)療風險是國際上通行的做法。③《規(guī)定》與
《條例》的出臺，無形中提高了對醫(yī)務人員的要求。使
醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員進一步感到執(zhí)業(yè)風險加大，缺
①
②
③
④
⑤
鄒海林《責任保險論》法律出版社1999年版第l11頁
法律與醫(yī)學雜志20__年第12卷(第2期)
乏安全保障。此種情勢下，為降低風險，一些醫(yī)療機構(gòu)
及其醫(yī)務人員無奈地選擇了自我消極保護：能保守治
療的就不做手術(shù)；必須手術(shù)的，盡量選用安全度高的
傳統(tǒng)手術(shù)方法．避免用風險大的新技術(shù)? ?盡管后者
的療效可能優(yōu)于前者；這既不利于對患者的治療，也
制約了新療法、新技術(shù)的應用，不利于醫(yī)學科學的發(fā)
展。在我國．醫(yī)療風險社會承擔機制的建立和醫(yī)療責
任保險市場的開發(fā)剛剛起步，為了更好地改變這一狀
況．維護醫(yī)患雙方的正當權(quán)益，及時妥善處理醫(yī)療糾
紛．確保醫(yī)療機構(gòu)正常的醫(yī)療秩序，減少醫(yī)療糾紛對
醫(yī)院工作的干擾．各保險公司相繼推出了醫(yī)療責任保
險險種．在北京、上海、武漢、深圳、江蘇、云南等許多
地方已經(jīng)啟動了醫(yī)療責任保險。④筆者從規(guī)范我國醫(yī)
療責任保險的角度出發(fā)．縱觀我國目前的有關(guān)法律、
法規(guī)，除《中華人民共和國保險法》第49條、第50條
規(guī)定了責任保險外．再未有相關(guān)的法律、法規(guī)。但該法
條文表述過于簡單，可操作性不強，這不能不說是一
大憾事。在歐美地區(qū)，醫(yī)療機構(gòu)投保醫(yī)療責任保險幾
乎高達100％ ．醫(yī)療責任保險幾乎已與醫(yī)生的職業(yè)生
涯融為一體。⑤最近實施的《中華人民共和國道路交通
安全法》第98條就對違反強制投保機動車第三者責
任保險的行為后果做出明文規(guī)定，這為醫(yī)事法律的修
改完善提供了一個借鑒。所以筆者認為，醫(yī)事法律應
對醫(yī)療責任保險做出強制投保的規(guī)定，在民事立法中
也應明確民事賠償制度和強制保險制度相結(jié)合的原
則．建議在民法典修訂過程中或者在《醫(yī)療損害賠償
法》的制定中應對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療責任保險做出相關(guān)
規(guī)定．并在保險法中明確保險責任范圍和除外責任，
從而完善我國的醫(yī)療損害賠償?shù)姆审w系。
結(jié)語
筆者因工作關(guān)系選擇了這一論題，但在寫作過程感
覺此論題甚大．且論文資料太少．雖然有些資料對醫(yī)
療事故損害賠償問題有所提及，但因涉及醫(yī)學知識，
都比較簡略。所以筆者有些問題未敢涉及，如舉證責
任、因果關(guān)系、法律適用、醫(yī)事糾紛仲裁制度、能否適
用公平原則分擔責任等問題。最終選擇了幾個審判實
踐中的突出問題與難點加以分析研究，文章吸收了學
者一些有益的觀點，也提出了一些自己的拙見，旨在
強化對患者的司法救濟．分散醫(yī)療機構(gòu)的風險，消化
醫(yī)療機構(gòu)的損失．平衡醫(yī)患雙方的利益沖突，構(gòu)筑完
整的醫(yī)療事故損害賠償體系，但文中有些觀點還不很
成熟．有待于進一步的研究完善。
李憲德《醫(yī)療職業(yè)責任保險保險責任范圍》載于http：／／www．a(chǎn)llbrig}ldaw．corn．en／yiliao／04／030303j．htm
范又《醫(yī)療責任保險：誰為醫(yī)院分擔風險》載于http：／／fpon．cri．corn．en／773／20__—1-20／118@141507．htm
同①
內(nèi)容提要: 我國《侵權(quán)責任法》第59條規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)同藥品生產(chǎn)者連帶承擔藥品缺陷引起的責任，而不論醫(yī)療機構(gòu)有無過錯。醫(yī)療機構(gòu)不是單純的藥品銷售者，其主要職責在于提供專業(yè)化的診療服務；醫(yī)療機構(gòu)連帶承擔無過錯責任與無過錯責任立法目的相悖，醫(yī)療機構(gòu)不能成為受害患者的保險人。我國應將醫(yī)療機構(gòu)對藥品瑕疵責任限定于醫(yī)療過錯責任范疇，醫(yī)療機構(gòu)可能因違反診療和組織義務而承擔基于藥品缺陷的過錯責任。
一、問題的緣起
藥品缺陷是指藥品制造者在藥品設計、生產(chǎn)、加工以及藥品說明或警示等方面，沒有達到當時醫(yī)藥發(fā)展水平下合理期待的安全性。[1]近年來我國發(fā)生了多起因藥品缺陷而導致的侵權(quán)案件，如“齊二藥”案中的亮菌甲素注射液、“欣弗”案中的欣弗注射液、“龍膽瀉肝丸”事件等，[2]嚴重威脅了群眾的生命健康安全。藥品缺陷引發(fā)的侵權(quán)責任，一般由成品的制造者、原材料的生產(chǎn)者以及將其名字、商標或其他標識特征示于產(chǎn)品之上的產(chǎn)品準生產(chǎn)者、進口商等承擔，藥物的銷售者僅對未盡到合理和謹慎注意義務導致的人身損害承擔賠償責任。[3]醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務的專業(yè)提供者，并不對藥品的生產(chǎn)者或準生產(chǎn)者的無過錯責任承擔連帶責任，無過錯的產(chǎn)品責任不能擴大到醫(yī)療專業(yè)服務領(lǐng)域。[4]
與此不同的是，我國《侵權(quán)責任法》將藥品已知缺陷的風險分配給藥品的生產(chǎn)者‘銷售者和醫(yī)療機構(gòu)。該法第59條規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償?！崩碚摻缙毡檎J為，該條規(guī)定的是醫(yī)療產(chǎn)品損害責任，適用的是無過錯責任原則。醫(yī)療機構(gòu)應視為藥品銷售者，是責任主體之一，承擔的是不真正連帶責任。[5]其立法目的在于防止醫(yī)療機構(gòu)和產(chǎn)品的制造者和銷售者之間互相推諉責任，以切實保障患者權(quán)益的實現(xiàn)。[6]從實踐上角度觀察，即便醫(yī)療機構(gòu)自身以過錯為歸責原則，但因其連帶承擔藥品生產(chǎn)者責任，導致醫(yī)療機構(gòu)首先應按藥品生產(chǎn)者的無過錯責任擔責，患者也僅需要依據(jù)無過錯責任起訴醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)自身的過錯責任是退居其次的。
醫(yī)療機構(gòu)對藥品導致的損害承擔無過錯連帶責任不但與醫(yī)療行為的性質(zhì)不符，也與其他國家立法和司法實踐相悖，更無助于提高醫(yī)療機構(gòu)的服務水準和促進醫(yī)學進步，其基本立場值得進一步反思。
二、我國醫(yī)療機構(gòu)承擔基于連帶的無過錯責任之檢討
在我國侵權(quán)責任法立法之前，國內(nèi)理論界[7]和實務界[8]一致認為，醫(yī)療機構(gòu)是藥品和消毒藥劑的銷售者，應按《產(chǎn)品質(zhì)量法》甚至《消費者權(quán)益保護法》的相關(guān)規(guī)定承擔連帶責任。作為藥品的銷售者，醫(yī)療機構(gòu)應依法與藥品生產(chǎn)者一道向外承擔第一性的無過錯責任，這是連帶責任的法律效果，而非作為藥品的銷售者本身即存在無過錯責任。《侵權(quán)責任法》第59條的規(guī)定，無非是上述理論和實踐的法律化。但醫(yī)療機構(gòu)是否為銷售者，是否必須連帶承擔藥品缺陷的無過錯責任，醫(yī)療機構(gòu)承擔連帶責任是否可以提高藥品安全水平或者分散風險等，則值得進一步研究。
（一）醫(yī)療機構(gòu)不是或者主要不是藥品的銷售者
藥品在多數(shù)情況下雖通過醫(yī)療機構(gòu)最終到達患者，但醫(yī)療機構(gòu)不是藥品銷售者?；颊咦鳛椴∪藖淼结t(yī)院不是為了買藥，也不是要買繃帶或碘酒、血清或血漿，而是懷著能夠治愈的希望，通過一個治療的過程來擺脫病痛。醫(yī)院的主要功能在于提供各種專業(yè)診療服務以竭力恢復患者的健康，最終達到治療效果的目的，提供藥品或者醫(yī)療設備只是輔助行為。簡言之，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員通過自己的專業(yè)診療服務，將患者的具體病情和具體藥物相結(jié)合，為患者選擇對癥藥物，以實現(xiàn)診療活動的目的。在Carmichael v. Alexian BrothersHops.一案中，法院認為醫(yī)師所提供的是疾病治療服務，而該服務系基于專業(yè)知識、技術(shù)與經(jīng)驗，與一般產(chǎn)品出售人所提供的內(nèi)容迥然有別。[9]在“齊二藥”案件中，法院認為，醫(yī)院為患者提供診療服務，將涉案假藥所有權(quán)轉(zhuǎn)讓給患者，患者付錢，兩者形成買賣合同關(guān)系，其行為雖與藥品經(jīng)營企業(yè)通過賣藥獲得收入的銷售行為在表現(xiàn)形式上有所不同，但并無本質(zhì)區(qū)別；更重要的是，在目前我國“以藥補醫(yī)”的機制下，醫(yī)療機構(gòu)通過對藥品進行加價銷售的方式獲取大量的收益，卻不欲作為藥品銷售者對因劣藥、假藥等缺陷產(chǎn)品造成的患者損害承擔賠償責任顯然于理不合，也與權(quán)利和義務相統(tǒng)一的法律原則相悖。[10]該判決忽略了醫(yī)療機構(gòu)提供專業(yè)化服務的社會價值，無限放大醫(yī)療機構(gòu)在藥品銷售上所獲取的經(jīng)濟利益，將治病救人的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)及其專業(yè)醫(yī)師等同為普通的藥品銷售者，這既是醫(yī)療機構(gòu)和專業(yè)醫(yī)師的悲哀，更是整個社會的不幸。
即便認為醫(yī)療機構(gòu)和專業(yè)醫(yī)師是藥品的銷售者，也不應該要求其承擔連帶責任。美國法上占主導地位的觀點認為，產(chǎn)品責任規(guī)則不適用于服務提供者。雖然在Newmark v. Gimbel，s Inc一案[11]中，法院將產(chǎn)品責任擴展到服務領(lǐng)域，但法官在該案中首先將服務提供者區(qū)分為專業(yè)領(lǐng)域與非專業(yè)領(lǐng)域兩大類，并通過引入“銷售與服務混合交易”（sales-service hybrid transaction）的概念，將非專業(yè)服務提供者歸類為廣義上的銷售者（如美容美發(fā)），進而對其適用產(chǎn)品責任，[12]而對專業(yè)服務提供者拒絕適用產(chǎn)品責任。1979年美國公布的《統(tǒng)一產(chǎn)品責任示范法》第102條在對銷售者的解釋中指出，產(chǎn)品銷售者不包括“在法律規(guī)定的業(yè)務范圍內(nèi)使用或銷售產(chǎn)品的專業(yè)服務提供者?！泵绹ㄔ赫J為，醫(yī)院及其醫(yī)師與《第二次侵權(quán)法重述》第402A條所指的產(chǎn)品銷售者、供應者、廠商或者分銷商并不相同，即便醫(yī)療服務的提供者可以被合理地認定為銷售者，也沒有適用嚴格責任的政策理由。[13]1998年的《侵權(quán)責任法重述第三版：產(chǎn)品責任》第19條規(guī)定，“服務，即使是通過商業(yè)方式提供的服務，也不是產(chǎn)品?！睆膶崉战嵌葋砜矗绹^大多數(shù)州認定醫(yī)院和醫(yī)生提供的是服務即醫(yī)學治療，應免除他們就醫(yī)療過程中適用的缺陷產(chǎn)品所導致的傷害承擔嚴格責任，無論該產(chǎn)品是被移植到病人身上，或是借給病人使用，抑或只是作為一項工具?！搬t(yī)療服務的性質(zhì)、效用及對它們的需要，牽涉到許多人的健康甚至生存，對總體福利是如此重要，以至于超過了任何需要對醫(yī)生課以嚴格責任的政策尺度。”[14]
由上可知，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員是處方藥品的必經(jīng)環(huán)節(jié)，但無論其是否扮演“銷售者”的角色，均不應連帶承擔無過錯責任。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的首要職責在于利用自身的專業(yè)知識、技術(shù)、經(jīng)驗和服務，努力達到使患者早日康復等治療效果，藥物、器械等只不過是達到上述目的的手段。醫(yī)療機構(gòu)有銷售行為也好，沒有也罷，對醫(yī)療行為與用藥的關(guān)系定位都應如此。法國2002年3月4日《關(guān)于患者權(quán)利和衛(wèi)生體系質(zhì)量的法律》(Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et a la qualite du systeme de sante)第98條規(guī)定，衛(wèi)生制品缺陷造成的損害應適用無過錯責任，適用的對象包括藥品、疫苗或者醫(yī)療器械等衛(wèi)生產(chǎn)品，也包括來自于人體的產(chǎn)品如血液和血液制品、器官和組織，但原則上它僅僅針對“生產(chǎn)者”，衛(wèi)生制品缺陷的責任人不是衛(wèi)生行業(yè)的專業(yè)人員，也不是衛(wèi)生機構(gòu)。[15]在我國現(xiàn)階段，由于允許醫(yī)療機構(gòu)包括非營利性醫(yī)療機構(gòu)在對藥品予以加價后將其出售給患者，因此醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品的事實是客觀存在的。不過，即便醫(yī)院和醫(yī)師有銷售行為，也還是應該看到醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員的用藥目的是在運用自身的專業(yè)知識和經(jīng)驗挽救病人的生命或使其恢復健康，它是服務和銷售的結(jié)合，主體部分是提供診療服務而不是簡單的藥品銷售。我國目前理論界和實務界中對此的認識存在“只見樹木，不見森林”的片面性。美國法上的“銷售與服務混合交易”概念彰顯了醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)的價值，其更深層次的原因在于對生命倫理的尊重。我國《侵權(quán)責任法》的前述規(guī)定將會影響到醫(yī)療機構(gòu)治病救人的基本立場，這是對個體生命價值和人類生命尊嚴的極大漠視。
（二）醫(yī)療機構(gòu)承擔無過錯責任不符合無過錯責任的立法宗旨
無過錯責任不是對不法行為的制裁，而是基于分配正義的理念對“不幸損害”所做的合理分配。無過錯責任的理論基礎(chǔ)主要有：[16](1)危險來源說或危險開啟說，即因危險企業(yè)、物品或裝置的所有人或持有人制造了危險來源，應對因危險造成的損害承擔賠償責任。(2)危險控制說。從事危險活動或者占有、使用危險物品的人最能控制這些危險，由這些人承擔因危險引起的損害可以有效防止或者減少損害的發(fā)生。(3)報償理論。該理論源于羅馬法“獲得利益的人負擔危險”的法諺，認為從事危險活動或者占有、使用危險物品的人從這一活動中獲得了利益，基于享受利益者承擔風險的原則，其應當承擔責任，即所謂的“利之所得，損之所歸”。(4)損害分散理論。一般因危險責任而生的損害賠償，可經(jīng)由商品服務的價格機能及保險予以分散。上述理論旨在為危險責任提供正當性基礎(chǔ)。若將醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員視為“銷售者”，并通過連帶方式課以無過錯責任，上述幾種政策上的考量能否實現(xiàn)，值得進一步思考。
第一，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員沒有開啟或者制造不合理危險。藥品的合理安全性取決于藥品設計、開發(fā)、生產(chǎn)等相關(guān)聯(lián)的人，而對于藥品研制的安全性檢測、監(jiān)督和許可是政府的特定職責。由此，藥品危險的開啟或者制造者首先是制藥企業(yè)，他們應盡高度的注意義務避免已知的設計、制造和指示缺陷的出現(xiàn)，并對已知缺陷藥品導致的損害承擔無過錯責任。而依據(jù)《藥品管理法》的規(guī)定，國務院藥品監(jiān)督管理部門主管全國藥品監(jiān)督管理工作，應對藥品的研制、開發(fā)、生產(chǎn)、流通、進口等層層把關(guān)，杜絕已知瑕疵藥品進入市場。如果違反上述義務導致已知缺陷藥品流入市場并造成損害，藥品監(jiān)督管理部門應依法承擔國家賠償責任。這種責任位居制藥企業(yè)之后，是一種間接、次要和補充性的責任。[17]國家的地位決定了它是藥品品質(zhì)的保證人，應承擔保證責任，而醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員不應代替國家承擔檢測、監(jiān)督市場上的藥品品質(zhì)的職責。從這個意義上看，在“齊二藥”案件中，法院判決醫(yī)療機構(gòu)承擔的連帶責任，無非是對監(jiān)管機構(gòu)補充責任的替代，但將本來應由國家和政府承擔的職責轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療機構(gòu)，其缺乏合理性和正當性。
第二，醫(yī)療機構(gòu)對缺陷藥品并無控制能力。雖然絕大部分藥品是由有處方權(quán)的合格醫(yī)療機構(gòu)的合格醫(yī)師開具，但其并沒有決定市場的權(quán)力。我國實行藥品集中招標采購制度，[18]根據(jù)有關(guān)規(guī)定，縣及縣以上人民政府、國有企業(yè)（含國有控股企業(yè)）等所屬的非營利性醫(yī)療機構(gòu)必須全部參加藥品集中采購，對于其他醫(yī)療機構(gòu)鼓勵其參加藥品集中采購活動，集中采購周期原則上一年一次。與此同時，各地也都成立了省級的藥品招標采購中心統(tǒng)管轄區(qū)的藥品采購工作，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員本身對藥品流通沒有話語權(quán)。法律課以藥品生產(chǎn)者無過錯責任，目的在于提高危險產(chǎn)品的安全水準，但規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)承擔無過錯責任，顯然不能提高用藥安全水準。
第三，醫(yī)療機構(gòu)通過藥品銷售可能獲得了收益，這也是目前我國司法理論和實踐中認定醫(yī)療機構(gòu)適用基于連帶產(chǎn)生的無過錯責任的主要原因。如在“齊二藥”案件中，法院認定醫(yī)院作為一個非營利性醫(yī)療機構(gòu)，以36元／支的價格購入“亮菌甲素注射液”，然后以46元／支的價格提供給患者，加價幅度高達28％，其行為與藥品經(jīng)營企業(yè)通過賣藥獲得收入的銷售行為并無本質(zhì)區(qū)別，因此應連帶承擔齊二藥廠的無過錯賠償責任。[19]法院顯然是以報償理論作為其判決的基礎(chǔ)。但在目前我國醫(yī)藥不分家且國家規(guī)定的診療費用偏低的情況下，國家允許醫(yī)療機構(gòu)對藥品加價15％進行銷售和獲得利益，這部分利益應視為對偏低的診療費用的一種制度性彌補。隨著醫(yī)藥分家的逐步推行，[20]醫(yī)療機構(gòu)將不再從事藥品銷售，不再從藥品銷售中獲得利益，屆時報償理論也將無法作為醫(yī)療機構(gòu)連帶承擔無過錯責任的正當性基礎(chǔ)。
第四，醫(yī)療機構(gòu)不存在分散風險的機制。產(chǎn)品制造者通?？梢酝ㄟ^價格機制或者保險機制分散風險，但醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員既不能決定藥品的價格，也沒有藥品責任保險予以保障，其無法轉(zhuǎn)嫁因藥品缺陷所導致的賠償風險。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員只能通過提高醫(yī)療服務的價格水平以緩解藥品缺陷損害帶來的沖擊。如果要求醫(yī)院對藥品承擔基于連帶的無過錯責任，則防御性醫(yī)療必然大行其道。這必然會增加醫(yī)療成本，許多消費者無法得到足夠數(shù)量和水準的醫(yī)療服務，并極大阻礙醫(yī)學和藥學的進步。[21]由此，醫(yī)療機構(gòu)不能成為藥品缺陷責任的保險人。
（三）醫(yī)療機構(gòu)就藥品缺陷承擔無過錯責任不符合我國的國情，不利于我國醫(yī)療事業(yè)的進步
我國目前醫(yī)療水平遠落后于其他國家，世界衛(wèi)生組織的一份報告稱，我國的醫(yī)藥衛(wèi)生總體水平排在世界第144位，衛(wèi)生公平性被排在世界第188位，全世界倒數(shù)第四位。[22]老百姓看病難、看病貴問題仍然是困擾我國經(jīng)濟社會全面發(fā)展的一大難題，我國的醫(yī)療整體水平亟待提高，課以醫(yī)療機構(gòu)就藥品缺陷承擔無過錯責任，會阻礙我國醫(yī)療水平的進步：一方面，一旦藥品缺陷而發(fā)生醫(yī)療事故，不管醫(yī)療機構(gòu)在藥品的管理與使用方面有沒有盡到相應的注意義務，醫(yī)療機構(gòu)都應當承擔相應的侵權(quán)責任，反而不利于鼓勵醫(yī)療機構(gòu)在相關(guān)方面加強管理，提高管理水平。另一方面，我國藥品生產(chǎn)水平相對落后，藥品生產(chǎn)監(jiān)管不嚴，藥品缺陷事故頻繁發(fā)生，事故發(fā)生后通常由醫(yī)療機構(gòu)埋單，這就過分加重了醫(yī)療機構(gòu)的負擔，使醫(yī)療機構(gòu)時刻面臨突發(fā)的損害賠償責任，不利于醫(yī)療機構(gòu)的長期穩(wěn)定發(fā)展，嚴重制約我國醫(yī)療水平的進步。
三、醫(yī)療機構(gòu)就藥品缺陷承擔侵權(quán)責任的應然定位
我國《侵權(quán)責任法》第54條規(guī)定了醫(yī)療損害的過錯歸責原則。過錯的認定既是《侵權(quán)責任法》中醫(yī)療損害侵權(quán)的結(jié)構(gòu)主線，也是醫(yī)療損害侵權(quán)責任的核心問題。醫(yī)療機構(gòu)就藥品缺陷承擔的也應僅限于過錯責任。從醫(yī)療活動本身的性質(zhì)和規(guī)律來看，《侵權(quán)責任法》第55～63條規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療活動中的注意義務主要有診療活動中的技術(shù)性注意義務（以下簡稱診療義務）、職業(yè)活動中產(chǎn)生的倫理性注意義務（以下簡稱倫理義務）和作為醫(yī)療活動組織者的組織性注意義務（以下簡稱組織義務）。[23]其中涉及藥品的診療風險，如醫(yī)師在診療行為中出現(xiàn)藥品名稱、劑量錯誤等，應歸入診療過錯的范疇，該風險雖由醫(yī)療機構(gòu)承擔，但與藥品缺陷無關(guān)。醫(yī)療機構(gòu)就藥品缺陷產(chǎn)生的責任，可能來自于診療義務和組織義務的違反。
（一）醫(yī)療機構(gòu)違反診療義務產(chǎn)生的過錯責任
醫(yī)療機構(gòu)的診療義務要求醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員應充分說明藥物的效用、適用人群、禁忌癥、毒副作用、替代藥品、用法用量等。醫(yī)療機構(gòu)對藥品的說明和警示義務，是醫(yī)療職業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德的要求，也是其扮演的“習得居間人”的角色所決定的。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員處于患者和藥品之間，作為專業(yè)人士應為患者選擇對癥的藥物。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員作為習得居間人，應適用“習得居間人規(guī)則”(learned intermediaryrule)。所謂習得居間人規(guī)則，是指只有專業(yè)的醫(yī)護人員才有能力理解所涉及風險的重要性，對特定形式的治療進行優(yōu)劣評估，因此向病人提供特定情形下適當信息的義務就轉(zhuǎn)移到了醫(yī)護人員的身上，病人據(jù)此能夠?qū)χ委熥鞒鲋楹蟮耐狻?/p>
我國《藥品管理法》將對藥物的說明和警示的義務分配給了藥品的生產(chǎn)者，[24]醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員是否需要確立上述義務，不無疑問。從理論上可以認為，如果政府部門負責對新研制的藥品進行了充分審查，藥品制造者對醫(yī)療機構(gòu)進行了充分的告知，醫(yī)療機構(gòu)就能夠保證對癥下藥；而只要醫(yī)療機構(gòu)對藥品進行了充分的說明和警示，則不會發(fā)生藥品缺陷侵權(quán)事件。我國現(xiàn)行體制與西方國家大體相同，整個藥品銷售體系建立在由專業(yè)醫(yī)生肩負開具處方的責任之上，[25]醫(yī)護人員對藥品和疾病之間的相關(guān)適應性以及“藥品風險-收益”作出最佳的評估。[26]因此，確立單獨的醫(yī)療機構(gòu)的說明和警示義務還是有必要的。
醫(yī)師作為習得居間人的身份決定了其應對藥物進行充分的說明和警示。我國《侵權(quán)責任法》并沒有明確規(guī)定醫(yī)師對藥物的說明和警示義務，但可以從該法第55條[27]的規(guī)定中推導出來。第55條說明的對象雖被限定為“說明病情和醫(yī)療措施”，但可將藥物的說明視為醫(yī)療措施的組成部分。對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員履行藥物的說明和警示義務的判斷，應以當時的醫(yī)療水準為基準。醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員違反上述藥物的說明和警示義務的，屬于診療過錯，應依據(jù)《侵權(quán)責任法》第54條規(guī)定承擔過錯責任，而不能將其作為銷售者而依據(jù)該法第42、59條的規(guī)定連帶承擔生產(chǎn)者的無過錯責任。
（二）醫(yī)療機構(gòu)違反組織義務產(chǎn)生的過錯責任
組織義務是指要求義務人以某種特定的方式來有計劃地形成、安排其所支配領(lǐng)域的義務。[28]醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療活動中藥品的組織者，應合理組織藥品的管理、使用和監(jiān)督等，并最有能力控制此類管理風險，因此應負擔一般交易安全注意義務。藥品管理和安全是醫(yī)療機構(gòu)組織性義務的核心內(nèi)容。依據(jù)《藥品管理法》第26條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)購進藥品，必須建立并執(zhí)行進貨檢查驗收制度，驗明藥品合格證明和其他標識；不符合規(guī)定要求的，不得購進和使用。該法第27條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)的藥劑人員調(diào)配處方，必須經(jīng)過核對，對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。對有配伍禁忌或者超劑量的處方，應當拒絕調(diào)配；必要時，經(jīng)處方醫(yī)師更正或者重新簽字，方可調(diào)配。該法第28條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)必須制定和執(zhí)行藥品保管制度，采取必要的冷藏、防凍、防潮、防蟲、防鼠等措施，保證藥品質(zhì)量?！端幤饭芾矸▽嵤l例》第25～27條則對醫(yī)療機構(gòu)的組織義務作了進一步的規(guī)定。
違反組織義務造成的損害通常以過錯為歸責要件，醫(yī)療機構(gòu)對藥品的組織義務也不例外。如果醫(yī)療機構(gòu)盡到當時醫(yī)療水準下合理藥品管理人應盡的注意義務，就應該否定其存在醫(yī)療過錯，因而不承擔醫(yī)療過錯責任。判斷其是否盡到組織注意義務，應該以一個合理的藥品管理人的身份予以衡量。這既是患者的信賴和期待使然，也是醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療專家的職業(yè)所要求的。我國《侵權(quán)責任法》將醫(yī)療機構(gòu)視為銷售者，在其違反組織義務的情形下，要求醫(yī)療機構(gòu)連帶承擔生產(chǎn)者的無過錯責任，加重了醫(yī)療機構(gòu)的注意義務。醫(yī)療機構(gòu)是否盡到其應盡的注意義務，并不影響其承擔連帶責任?；颊咧灰驗樗幤啡毕菔艿綋p害，即可請求醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)療機構(gòu)與生產(chǎn)、銷售藥品的企業(yè)承擔連帶責任，而患者請求醫(yī)療機構(gòu)以及藥品生產(chǎn)者、銷售者承擔的是無過錯責任，無需就醫(yī)療機構(gòu)的過錯舉證。醫(yī)療機構(gòu)只有在承擔連帶責任后，才能以自身無過錯為由，向藥品的生產(chǎn)、銷售企業(yè)追償，但這已為另外一個問題。由此，在醫(yī)療機構(gòu)和患者之間就藥品產(chǎn)生損害賠償責任時，患者沒有舉證醫(yī)療機構(gòu)負有過錯的動機和必要。而醫(yī)療機構(gòu)即便證明了自身盡到了合理藥品管理人的注意義務，還是不能免除連帶責任，因此也缺乏足夠的激勵舉證自身的無過錯?？梢姡瑢︶t(yī)療機構(gòu)課以藥品瑕疵的無過錯責任超越了其應有的職責和能力范疇，由于醫(yī)療機構(gòu)無論是否盡到注意義務都無法免責，這反而會使其減少在管理上的投入以降低不必要的成本損耗。由此也可看出，《侵權(quán)責任法》規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)承擔連帶的無過錯責任是欠妥當?shù)摹?/p>
綜合兩種情況可知：醫(yī)療損害案件中若醫(yī)療機構(gòu)存在相應的過錯，則對損害承擔過錯責任；若醫(yī)療機構(gòu)可證明它在管理、使用方面無過錯的，無需承擔責任，更遑論對損害承擔基于無過錯的連帶責任；若醫(yī)療機構(gòu)使用保管存在過錯而造成藥品缺陷，且與生產(chǎn)者的藥品缺陷造成同一損害的，構(gòu)成無意思聯(lián)絡的數(shù)人侵權(quán)行為，可依《侵權(quán)責任法》第11、12條的規(guī)定處理，而非一般性地與缺陷藥品的生產(chǎn)者連帶擔責。
四、結(jié)語
我國《侵權(quán)責任法》雖未明確將醫(yī)療機構(gòu)對藥品缺陷產(chǎn)生的侵權(quán)責任界定為無過錯責任，但鑒于理論和實踐中將醫(yī)療機構(gòu)視同為藥品的銷售者，醫(yī)療機構(gòu)承擔連帶責任的后果，實際上是由其先行承擔了對外的無過錯賠償責任。在藥品生產(chǎn)企業(yè)發(fā)生大規(guī)模藥害侵權(quán)不足以承擔賠償責任時，醫(yī)療機構(gòu)可能無法承受無過錯賠償責任之重?！肚謾?quán)責任法》將醫(yī)療機構(gòu)視為完全意義上的產(chǎn)品銷售者，忽視了醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員提供專業(yè)醫(yī)療服務的本質(zhì)，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員既不是藥品已知缺陷危險的開啟者，也無法控制和分散損害風險，不宜先行承擔無過錯責任。醫(yī)療行為具有探索性、高風險性和高度的不確定性，醫(yī)療機構(gòu)只能在可預見的范圍內(nèi)承擔藥品缺陷的風險。因此，醫(yī)療機構(gòu)既不是藥品的單純銷售者，更沒有理由成為藥品缺陷受害人的保險人。醫(yī)療機構(gòu)只能因為違反診療、倫理和組織活動中對藥品的合理注意義務之違反而承擔過錯責任?！肚謾?quán)責任法》第59條中關(guān)于藥品缺陷侵權(quán)責任中醫(yī)療機構(gòu)先行連帶承擔無過錯責任的規(guī)定，將本應該由政府藥品監(jiān)督管理部門的職責和藥品生產(chǎn)企業(yè)應承擔的監(jiān)督責任，部分移轉(zhuǎn)到了不應承擔如此嚴格責任的醫(yī)療機構(gòu)身上，必將增加醫(yī)療成本、阻礙醫(yī)學進步，使“看病難”問題更加突出。我國應及時修正醫(yī)療機構(gòu)對藥品缺陷侵權(quán)承擔連帶責任的做法，回歸到醫(yī)療機構(gòu)僅就醫(yī)療過錯引起藥品缺陷而擔責的軌道。
注釋:
[1]See D. M. Davies，R. E. Ferner， H. de Glanville，Davies’s Textbook of Adverse Drug Reactions， 5th edition， Chapman＆Hill， 1998，pp. 40-64.
[2]齊齊哈爾第二制藥廠用有嚴重毒性的工業(yè)用二甘醇代替丙二醇作為溶劑使用，安徽華源生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的“欣弗”則是未按批準的工藝參數(shù)滅菌，二者均為已知制造瑕疵；龍膽瀉肝丸源自古方“龍膽瀉肝湯”，古方中有一味藥材為木通，而在《藥典》中卻變成了關(guān)木通；早在40年前，醫(yī)學界就發(fā)現(xiàn)關(guān)木通中的馬兜鈴酸可造成腎損害，此為已知設計瑕疵（參見程躍華：《醫(yī)療產(chǎn)品責任法律制度研究》，中國政法大學2007年度碩士學位論文，第1～2頁）。
[3]參見[日]植木哲：《醫(yī)療法律學》，冷羅生等譯，法律出版社2006年版，第182頁；美國法律研究院：《侵權(quán)法重述第三版：產(chǎn)品責任》，第2（e）條第（2）項。
[4]美國法律研究院撰寫的《侵權(quán)法重述第三版：產(chǎn)品責任》第19(b)條規(guī)定：“服務，即便是商業(yè)性提供的，也不是產(chǎn)品?！痹摋l官方評論第d條認為，“產(chǎn)品責任法僅適用有形的世界”，官方評論第f條“服務與產(chǎn)品的區(qū)別”中論述道：“法院一致拒絕將商業(yè)性提供的服務歸入到嚴格產(chǎn)品侵權(quán)責任目的下的產(chǎn)品?！眘ee Estate of Hannis v. Ashland State Gen. Hosp. ， 554 A.2d 574(Pa. Cmwlth. Ct. 1989) ;Hoven v. Kelble， 256 N. W. 2d 379(Wis. 1977)
[5]參見奚曉明：《＜中華人民共和國侵權(quán)責任法＞條文理解與適用》，人民法院出版社2010年版，第414～419頁。
[6]參見王勝明：《中華人民共和國侵權(quán)責任法解讀》，中國法制出版社2010年版，第292頁。
[7]參見柳經(jīng)緯、李茂年：《醫(yī)患關(guān)系法論》，中信出版社2002年版，第13頁。
[8]“齊二藥”案件中受害人及家屬將用藥的中山大學附屬第三醫(yī)院以及藥品銷售商和齊齊哈爾第二制藥廠一同訴諸法院。法院判決醫(yī)院連帶賠償受害人共計350多萬元，而法院反復強調(diào)醫(yī)院是藥品的銷售者，與其他兩家藥品銷售商承擔連帶賠償責任。參見廣州市中級人民法院(2008)穗中法民一終字第3082號民事判決書。
[9]參見潘維大：《英美侵權(quán)行為法案例解析》，高等教育出版社2005年版，第390頁。
[10]同注[8]。
[11]See Newmark v. Cimbel's Inc.，54 N. J. 585 ， 258 A. 2d 697(1969)；William L. Prosser， Torts Law Cases and Materials(6th ed.)，The Foundation Press Inc.，1976，pp.822-823.
[12]該案中法官將美發(fā)師的服務與牙醫(yī)等其他醫(yī)生的服務進行了比較，列舉出二者的區(qū)別在于：(1)美發(fā)師從事商業(yè)性活動，醫(yī)生從事的是專職活動。(2)美發(fā)師以提供有審美價值的形象來吸引顧客，其業(yè)務包括非專業(yè)性的服務和出售的商品。醫(yī)生則不能作廣告，只能由人們根據(jù)身體健康狀況決定是否要就醫(yī)，并且醫(yī)生提供的是專業(yè)知識，藥物及其他器械只是輔的方法而已。(3)美發(fā)師的服務是常規(guī)化的，可以反復進行。而醫(yī)生只能對癥下藥，其診斷是不能重復的（轉(zhuǎn)引自何穎：《美國關(guān)于服務提供者產(chǎn)品責任立法的啟示》，載《當代法學》2002年第6期）。
[13][See Pittman v. Upjohn Co.，890 S. W. 2d 425（Tenn.1994）．
[14]美國法律研究院：《侵權(quán)法重述第三版：產(chǎn)品責任》（1998年），第20條“官方評論”d“銷售一服務結(jié)合體”。
[15]參見[法]帕特里斯儒丹：《醫(yī)療事故責任》，載《2008年侵權(quán)法改革國際論壇論文集》（未刊稿）。
[16]參見王澤鑒：《侵權(quán)行為法》，北京大學出版社2009年版，第15頁。
[17]前注[3]，[日]植木哲書，第258、260頁。
[18]參見衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合下發(fā)的《進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購工作的意見》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)[2009]7號）。
[19]同注[8]。
[20]醫(yī)藥分家是指醫(yī)生處方不配藥，藥師（藥劑師）配藥不處方。其理論基礎(chǔ)為醫(yī)生在診斷和處方上有專業(yè)的技能，藥師則在配藥上有專業(yè)的訓練。兩個專業(yè)互相依賴又互相監(jiān)察，并不能混合為一，以防止利益上的沖突，從而使得患者獲得有效而又廉價的醫(yī)療服務。
[21]See Hoven v. Kelble 79 Wis. 2d 444，256 N. W. 2d 379.
[22]http：//lyyep. blog. sohu. com/37444319 . html ， 2010年9月4日瀏覽。
[23]廖煥國：《論醫(yī)療過錯的認定》，載《政治與法律》2010年第5期。
[24]參見《藥品管理法》第54條規(guī)定，藥品包裝必須按照規(guī)定印有或者貼有標簽并附有說明書。標簽或者說明書上必須注明藥品的通用名稱、成份、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)、批準文號、產(chǎn)品批號、生產(chǎn)日期、有效期、適應癥或者功能主治、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、外用藥品和非處方藥的標簽，必須印有規(guī)定的標志。
[25]See Gravis v. Parke Davis＆Co.，502 S. W. 2d 863，870（Tex. App. 1973）．
[26]See West v. Searle＆Co.，806 S. W. 2d 608，613-14 (Ark. 1991)．
【論文摘要】2003年的非典危機暴露出我國公共衛(wèi)生防御系統(tǒng)存在諸多缺失。彌補公共衛(wèi)生領(lǐng)域資源配置中存在的“市場失靈”，必須發(fā)揮政府的公共經(jīng)濟職能，同時培育良性的市場競爭機制。建立健全公共衛(wèi)生保障系統(tǒng)是保障我國經(jīng)濟穩(wěn)定發(fā)展、實現(xiàn)全面建設小康社會宏偉目標的必要條件。
2003年的非典危機暴露出我國公共衛(wèi)生防御系統(tǒng)存在諸多缺失，對我國的公共衛(wèi)生保障體制進行改革勢在必行。公共衛(wèi)生保障體制改革要達到三個目標：其一，要根據(jù)需求（反映收入和健康狀況的需求）分配有限的衛(wèi)生資源，更有效地為整個社會服務；其二，要引入社會效率高的醫(yī)療服務保障體系提高衛(wèi)生醫(yī)療服務的質(zhì)量；其三，建立健全高效運轉(zhuǎn)的公共衛(wèi)生防疫系統(tǒng)。第一和第三個目標更注重公平性，需要適當?shù)恼深A和充足的財政投入，第二個目標更注重效率，需要通過發(fā)揮市場的作用來實現(xiàn)。所以公平與效率的權(quán)衡也體現(xiàn)為政府干預與市場機制的補充。
1建立公共財政體制，加大政府對公共衛(wèi)生保障系統(tǒng)的投入
從1998年起，為應對亞洲金融危機，保障國民經(jīng)濟平穩(wěn)健康增長，我國實施了積極的財政政策。到2002年的5年間累計已經(jīng)發(fā)行長期建設國債6600億元，積極的財政政策體現(xiàn)了經(jīng)濟增長優(yōu)先的目標，對我國國民經(jīng)濟持續(xù)健康快速增長起到了重要作用，但相對忽視了公共健康、社會保障、環(huán)境保護、縮小收入分配差距等社會經(jīng)濟發(fā)展目標。非典疫情的突然出現(xiàn)，不僅使得忽略這些問題的代價在短時間內(nèi)集中顯性化，而且對宏觀經(jīng)濟造成了更大損害。這迫使我們重新評估以前的宏觀經(jīng)濟增長目標模式，財政政策目標轉(zhuǎn)型也就成為必然。今后的財政職能必須向公共財政轉(zhuǎn)變，更多的關(guān)注市場不能有效解決的問題，如公共安全、公共健康、環(huán)境保護等。
2通過政策干預糾正公共衛(wèi)生保障領(lǐng)域中的“市場失靈”
公共衛(wèi)生保障部門是一個不能簡單聽憑市場調(diào)解的領(lǐng)域。這是因為，第一，醫(yī)療保健的需求彈性非常低，價格的高低對需求的影響極小。衛(wèi)生需求的低彈性和服務的隨機性，讓市場需求來確定醫(yī)療的價格將會使衛(wèi)生保健的費用很快超出社會和普通人的承受能力。第二，很多疾病的危害范圍并不僅僅局限于病人本身，而可能是整個社會。就拿非典事件來說，它造成的危害不僅是患者的生命危協(xié)，同時也影響了社會、國家，甚至全球的正常生產(chǎn)和生活秩序，其危害之大，單憑市場調(diào)解是遠遠不夠的，必須要由國家和國際組織做出統(tǒng)一部署和安排。第三，醫(yī)療服務行業(yè)含有專業(yè)條件的限制性，一定范圍內(nèi)的壟斷性，醫(yī)生和病人知識的不平衡性及醫(yī)療效果的不確定性等特點。第四，在以知識經(jīng)濟為特色的21世紀，國家承諾人人享有基本醫(yī)療保健，這不僅可以保護人力資源、改善勞動力整體素質(zhì)，從而可以進一步提高國家競爭力，增強國家的整體實力。由于公共衛(wèi)生醫(yī)療行業(yè)的特殊性，需要通過適當?shù)恼吒深A來糾正其“市場失靈”，并確保醫(yī)療服務利用的社會公平性，以保證社會福利和公平目標的實現(xiàn)。政府介入該領(lǐng)域，實行價格規(guī)制，讓醫(yī)療企業(yè)依法經(jīng)營，可以實現(xiàn)醫(yī)療保障普遍供應的社會公平原則，實現(xiàn)政府保護消費者利益、向弱勢人群提供保障，加大社會福利的政策目標。
3引入市場競爭機制提高公共衛(wèi)生服務效率
公共衛(wèi)生服務領(lǐng)域應由政府來介入這是無可非議的，但如果國家對這一領(lǐng)域進行壟斷經(jīng)營，既會造成一定程度的資源配置失效，同時也會造成該部門的低效率。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域必須引入市場競爭機制。醫(yī)療服務領(lǐng)域既可以由國有企業(yè)經(jīng)營，也應該讓非國有企業(yè)進入。這既可以使有限的衛(wèi)生資源得到充分利用，又提高了效率。我國的公立醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開始了服務收費，這標志著公共衛(wèi)生部門已經(jīng)進行了一定程度的商業(yè)化改革，但我國的醫(yī)療服務市場卻缺少充分的競爭，病人面臨的選擇非常有限，并且醫(yī)療機構(gòu)對公眾提供的基本信息缺少規(guī)范而且非常不充分。要解決這一問題，就要允許病人選擇醫(yī)院和選擇醫(yī)生，引入不同付費方法以及不同所有制和不同組織形式的醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭。在改革付費的方法中，應當加強對醫(yī)院的成本制約機制。各國醫(yī)療保障系統(tǒng)改革的經(jīng)驗表明，成本制約的關(guān)鍵不在于醫(yī)療服務的需求方，而在于供給方。如上所述，我國通行的“按服務付費”的付費辦法，會產(chǎn)生“供給誘導需求”。這種付費方法與醫(yī)療服務機構(gòu)的藥品補償機制相結(jié)合，更成為近年來我國醫(yī)療費用快速上漲，在醫(yī)療服務費用中藥品費用比重不斷升高的主要原因。鼓勵不同所有制的醫(yī)療機構(gòu)開展競爭，能夠提高效率和降低成本。在這些方面，國外有許多成功的經(jīng)驗可供借鑒。
4選擇具有中國特色的公共衛(wèi)生保障模式
由于各個國家的歷史、文化傳統(tǒng)以及經(jīng)濟和政治體制不同，公共衛(wèi)生保障系統(tǒng)的建設具有不同的模式，呈現(xiàn)出多樣性和變動性。OECD1987年的報告曾把各國公共衛(wèi)生保障系統(tǒng)模式簡要分類為以下三種：一是以英國、意大利、西班牙和新西蘭為代表的NHS（NationalHealthService）模式，即國民醫(yī)療制度，其最大特征是醫(yī)療機構(gòu)國有國營，醫(yī)療費用基本上由政府支付。二是以德國、法國和日本為代表的社會保險制度，又稱為陴斯麥模式（BismarckModel），其特征是強制保險，雇傭者和個人共同負擔保險金，醫(yī)療機構(gòu)既有公有又有私有。三是以美國為代表的個人保障模式，又稱消費者模式，其特征是個人和企業(yè)負擔保險金，醫(yī)療機構(gòu)完全私有。我國實行的是以公有制為基礎(chǔ)，多種所有制共同發(fā)展的社會主義經(jīng)濟制度，應實行社會統(tǒng)籌保險與國家財政保障相結(jié)合的公共衛(wèi)生保障模式，醫(yī)療保險由國家、企業(yè)和個人共同負擔，衛(wèi)生防疫系統(tǒng)的建設和疫情的防控主要由政府負擔。
5參考文獻
1李長明.中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展現(xiàn)狀與策略[C].北京：中國衛(wèi)生發(fā)展論談-中國農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展國際研討會,2000-11
