時(shí)間：2022-06-21 23:13:41
開(kāi)篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇死亡醫(yī)生論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】腦卒中；抗血栓；預(yù)防
急性腦血管病是指一組發(fā)病非常快的的腦血管障礙疾病，它的致病原因有很多，可以是腦血管突然形成血栓，腦栓塞致缺血性腦梗塞，也可以是腦血管破裂導(dǎo)致腦溢血，該病的常見(jiàn)癥狀包括：肢體偏癱，失語(yǔ)，精神癥狀，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，嗆咳，嚴(yán)重者昏迷及死亡，臨床上又稱腦血管意外，卒中或中風(fēng)。急性腦卒中主要特點(diǎn)就是患病率高，死亡率高，致殘率也高，因其三高的特點(diǎn)而備受患者和醫(yī)生的關(guān)注【2】。但是隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)在急性腦卒中的死亡率已經(jīng)有明顯的下降，但是仍然是現(xiàn)在大眾致殘的主要因素。現(xiàn)在已經(jīng)有非常多的研究人員關(guān)注并且進(jìn)入到這個(gè)領(lǐng)域， 多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，抗血栓藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)有一定的促進(jìn)作用，因此美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)建議缺血性腦卒中的患者應(yīng)該規(guī)律服用抗血栓藥物。本研究的目的就是調(diào)查門診就診的缺血性腦卒中幸存者二級(jí)預(yù)防用藥情況，并初步分析了其相關(guān)影響因素。
1資料與方法
1.1研究對(duì)象我院就診的腦梗死或短暫性腦缺血的患者200例。
1.2研究方法本研究為現(xiàn)況調(diào)查，2011年7月―9月在我院就診的患者進(jìn)行分析。樣本量為200例，根據(jù)是否使用抗血栓藥物分為用藥組和未用藥組。
2 結(jié)果
該調(diào)查中，共有患者200例，其中男性90例，女性110例，平均年齡(59.11±9．74)歲。200例患者中年齡>70歲的患者26例(13.0％)。這些患者中腦梗死患者170例(85．0％)，其余為短暫性腦缺血患者。這些患者中患有合并高血壓的例數(shù)為140例（70%），2型糖尿病58例（29%），脂代謝紊亂90例（45%），冠心病32例（16%）、心房顫動(dòng)的例數(shù)分別為140例(70.0％),60例(30.0％)，90例(45.0％)，32例(16.0％)、8例(4.0％)。調(diào)查人群中，使用阿司匹林者146例(73.0％)。
本調(diào)查人群中有54例(27.0％)患者未接受任何一種抗血栓藥物。不同年齡段接受抗血栓藥物患者比例數(shù)不同，69歲各年齡段中，使用任何一種抗血栓藥物的百分率分別為69％、67％、68％(P=0.299)，只使用阿司匹林的患者百分率分別為69.33％、67.34％和66.44％(P=0．499)，不同年齡對(duì)于是否使用抗血栓藥物未見(jiàn)有顯著性影響，但本調(diào)查結(jié)果顯示高齡患者接受藥物治療比例數(shù)較低。
3討論
腦卒中是我國(guó)老年人中第一或第二位的致死、致殘的原因，并且需要花費(fèi)巨大醫(yī)療費(fèi)。急性腦血管病是指一組發(fā)病非常快的的腦血管障礙疾病，它的致病原因有很多，可以是腦血管突然形成血栓，腦栓塞致缺血性腦梗塞，也可以是腦血管破裂導(dǎo)致腦溢血，該病的常見(jiàn)癥狀包括：肢體偏癱，失語(yǔ)，精神癥狀，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，嗆咳，嚴(yán)重者昏迷及死亡，臨床上又稱腦血管意外，卒中或中風(fēng)。急性腦卒中主要特點(diǎn)就是患病率高，死亡率高，致殘率也高，因其三高的特點(diǎn)而備受患者和醫(yī)生的關(guān)注【3】。
對(duì)于腦卒中康復(fù)者來(lái)說(shuō)，復(fù)發(fā)是最大的危險(xiǎn)，因而二級(jí)預(yù)防成為腦卒中治療中重要的環(huán)節(jié)。現(xiàn)在對(duì)于腦卒中幸存者預(yù)防中使用抗血栓藥物的使用情況調(diào)查很少，在我們本項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中幸存者使用抗血栓藥物的比例為70%【4】。
在本項(xiàng)調(diào)查中，大約有三分之一的患者使用阿司匹林的量偏低，國(guó)際上通用的建議腦卒中患者使用阿司匹林最佳劑量為50―325mg/d,因此在臨床治療中，以上應(yīng)更多的使用醫(yī)學(xué)證據(jù)，來(lái)指導(dǎo)腦卒中患者對(duì)抗血栓藥物的使用【5】。
我們本次調(diào)查僅限于本院患者作為調(diào)查對(duì)象，只能說(shuō)明部分腦卒中患者的抗血栓藥物使用情況，可能有一定的局限性，但是我們本次研究對(duì)于進(jìn)一步改進(jìn)腦卒中患者的預(yù)防情況，以及對(duì)于以后的調(diào)查可以提供一定的參考經(jīng)驗(yàn)【6】【7】。
目前我們臨床的診治過(guò)程中，醫(yī)生對(duì)于臨床證據(jù)的重視還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，從而降低了臨床上證據(jù)所帶來(lái)的好處，因此，臨床工作者要更多的使用臨床證據(jù)是我們應(yīng)該引起重視的問(wèn)題。
參考文獻(xiàn)
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1、病人收容情況：去年11月至今年10月共收容病人402人，其中地方病人391人，***，經(jīng)濟(jì)毛收入290萬(wàn)，與去年同期相比多收容病人42人，經(jīng)濟(jì)毛收入多90萬(wàn)。搶救病重、病危47人，無(wú)一例死亡，全部搶救成功，搶救成功率100%，治愈好轉(zhuǎn)率100%。同時(shí)我們還成功治愈了一批燒傷病人。特護(hù)1人，護(hù)理天數(shù)4天，一級(jí)護(hù)理150人，護(hù)理天數(shù)840天，二級(jí)護(hù)理479人，護(hù)理天數(shù)4064天，輸液3613次，輸血226次，無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。
2．科研論文：全科共3篇。
3．獲得醫(yī)院獎(jiǎng)勵(lì)：3月份我科被評(píng)為“三學(xué)”先進(jìn)單位，7月份我科支部被評(píng)為“先進(jìn)黨支部”。護(hù)士操作考核中，***護(hù)士獲第二名，***護(hù)士獲第三名，全院護(hù)士理論考核總評(píng)成績(jī)第二名。
二、好的方面：
1、愛(ài)崗敬業(yè)，強(qiáng)化職業(yè)道德和無(wú)私奉獻(xiàn)精神。
醫(yī)護(hù)人員常講：金眼科、銀外科，又臟又臭燒傷科。雖然我科工作人員生活在這種經(jīng)常與臟臭累打交道的環(huán)境中，但是大家卻從來(lái)不叫苦、不叫累，都能端正工作態(tài)度，發(fā)揚(yáng)愛(ài)崗敬業(yè)和無(wú)私奉獻(xiàn)的精神，始終保持良好工作作風(fēng)，全心全意為傷病員服務(wù)。特別是電擊傷大面積肌肉壞死病人和創(chuàng)面感染的病人，創(chuàng)面惡臭，有時(shí)連陪護(hù)都忍不住離開(kāi)病房，但是我們醫(yī)生和護(hù)士還堅(jiān)持及時(shí)治療和護(hù)理。夏天天氣炎熱，但病人卻因?yàn)槠つw屏障破壞、散熱較多而怕冷，換藥時(shí)不敢開(kāi)空調(diào)，我們的醫(yī)生在又悶又熱的病房里給病人換藥，常常累得滿身是汗，連工作衣都濕透了，卻一聲怨言也沒(méi)有，病人及家屬多次表?yè)P(yáng)醫(yī)生工作認(rèn)真、細(xì)心，視病人如親人。5月12日我科收治一名百分之百燒傷、三度傷達(dá)90%以上的病人陳××，病情特別危重，主管醫(yī)生為了把病人從死亡線上拉回來(lái)，連續(xù)幾天幾夜吃住在科里，直至病人出院還親自護(hù)送其回家。當(dāng)時(shí)護(hù)理組只有6人上班，既要負(fù)責(zé)20多個(gè)普通病人的治療和護(hù)理，又要上特護(hù)，護(hù)士們超負(fù)荷地加班加點(diǎn)、連續(xù)作戰(zhàn)，圓滿完成了搶救任務(wù)。
2、端正服務(wù)態(tài)度、樹(shù)立“病人至上”的思想。
隨著醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療體制改革的不斷深入，新的護(hù)理理念已轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶楸尽⒁圆∪藶橹行摹薄Ｎ覀兛谱o(hù)士們緊跟時(shí)代步伐，在科室護(hù)理人員少，工作量大的情況下，逐步開(kāi)展整體護(hù)理，從單純的技術(shù)型護(hù)理過(guò)渡到包括生理、心理、社會(huì)全方位的護(hù)理方式，并在工作中針對(duì)各種不同程度的燒傷病人逐個(gè)制定相應(yīng)的護(hù)理措施。為了讓患者享受優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，早日康復(fù)，科室把病患滿意度作為檢驗(yàn)工作成效的最高標(biāo)準(zhǔn)，在每季度護(hù)理部組織的護(hù)理工作滿意度調(diào)查中，優(yōu)秀率達(dá)90%以上。我科收治的病人大部分是突發(fā)事件，90%以上家庭都非常貧困，但是只要病人來(lái)到我科治療，我們都是一視同仁對(duì)待。年初我科收治一名叫李××的3歲患兒，三度傷達(dá)33%，入院時(shí)病情危重，隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)，同時(shí)其家庭經(jīng)濟(jì)困難，治療難度大。全科人員齊心協(xié)力，通過(guò)多次植皮及整形手術(shù)后，患兒燒傷創(chuàng)面治愈，肢體功能得到最大程度地恢復(fù)。5月12日我科收治一名燙傷面積達(dá)90%的病人陳××，經(jīng)濟(jì)條件差，繳納住院費(fèi)一拖再拖，給治療上帶來(lái)了許多困難。科里根據(jù)病人的情況想了很多辦法，經(jīng)過(guò)四十余天的精心治療和護(hù)理，病人最終痊愈出院。
3、互幫互助，團(tuán)結(jié)協(xié)作，培養(yǎng)優(yōu)秀的“團(tuán)隊(duì)精神”。
燒傷科作為一個(gè)整體科室，雖然個(gè)人職責(zé)分明，但是工作時(shí)大家相互配合，齊心協(xié)力完成各項(xiàng)任務(wù)。全科室人員只要聽(tīng)說(shuō)科室有搶救病人，都能立即趕到科里，團(tuán)結(jié)一致投入搶救工作。我科共4名醫(yī)生值班，遇到個(gè)人休假、出差時(shí)，就得三人輪流值班，明顯人手不夠，但從來(lái)沒(méi)有誰(shuí)發(fā)過(guò)一句牢騷。有時(shí)醫(yī)生上午做手術(shù)沒(méi)時(shí)間給住院病人換藥，他們就利用下午或晚上為病人換藥。每次給大面積燒傷患者換藥時(shí)，三四個(gè)醫(yī)生就要花費(fèi)幾個(gè)小時(shí)時(shí)間忙來(lái)忙去，這時(shí)候無(wú)論是誰(shuí)主管的病人，大家都能主動(dòng)請(qǐng)戰(zhàn)、齊心協(xié)力完成任務(wù)。護(hù)士組人員也少，上夜班時(shí)間多，但她們也從不叫苦，護(hù)士*****是我科一名年輕的***，他年齡雖小，但時(shí)刻起到一名***的模范帶頭作用，醫(yī)療隊(duì)訓(xùn)練期間，她刻苦訓(xùn)練，參訓(xùn)結(jié)束后，本來(lái)應(yīng)該在家休息，但她主動(dòng)向護(hù)士長(zhǎng)提出來(lái)上班，以減輕其他同志的工作負(fù)擔(dān)。平時(shí)大家服從領(lǐng)導(dǎo)，不拉幫結(jié)派，不搞小動(dòng)作，真誠(chéng)協(xié)作，互相幫助，團(tuán)隊(duì)精神得到充分的體現(xiàn)。
4、加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。
科主任通過(guò)每周查房，經(jīng)常提問(wèn)年輕醫(yī)生專業(yè)理論知識(shí)，督促其加強(qiáng)平時(shí)積累。遇到大面積燒傷及危重病人時(shí)，科里還組織病危（重）病例討論，使全科醫(yī)護(hù)人員在對(duì)大面積燒傷病人的救治上有了一套整體治療方案，對(duì)危重患者的搶救成功率不斷提高，9月份我科共收治4名特重度燙傷患兒，最大面積達(dá)百分之六十多，經(jīng)過(guò)精心的治療護(hù)理，使患兒平穩(wěn)度過(guò)休克期，病情逐漸穩(wěn)定。作為護(hù)理人員僅有微笑和體貼入微的關(guān)懷還不夠，要達(dá)到優(yōu)質(zhì)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，更要有精湛的護(hù)理技術(shù)做保障。全科護(hù)士除了每月的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)之外，還不斷加強(qiáng)“三基“學(xué)習(xí)，強(qiáng)化各項(xiàng)技能培訓(xùn)，做到人人達(dá)標(biāo)，個(gè)個(gè)爭(zhēng)先。6月份護(hù)理部組織心肺復(fù)蘇操作考核，我科平均分?jǐn)?shù)達(dá)93.3分，兩名護(hù)士參加全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)考試，全部通過(guò)。參加中級(jí)職稱考試，兩名干部也全部通過(guò)。工作之余，醫(yī)護(hù)人員不斷學(xué)習(xí)專業(yè)書(shū)籍，努力撰寫論文，先后有多篇論文在醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表。
三、不足之處：
1、政治學(xué)習(xí)不深入：少數(shù)人簡(jiǎn)單地認(rèn)為政治學(xué)習(xí)是領(lǐng)導(dǎo)的事，與平時(shí)工作無(wú)關(guān)。
2、學(xué)習(xí)氛圍不夠濃：對(duì)專業(yè)學(xué)習(xí)還存在欠缺，外語(yǔ)學(xué)習(xí)的積極性不高，學(xué)習(xí)上壓力不夠，缺乏爭(zhēng)先意識(shí)，學(xué)術(shù)論文撰寫少，層次不高。
3、實(shí)際操作水平有待提高：我科手術(shù)中各種厚度的皮片移植、中厚大塊皮縫合時(shí)很講究技巧，要求醫(yī)生手巧心細(xì)，然而手術(shù)實(shí)際操作量有限，光靠臺(tái)上練習(xí)是不夠的，年輕醫(yī)生在臺(tái)下缺少動(dòng)手練習(xí)。
四、下步打算：
針對(duì)以上優(yōu)點(diǎn)和不足，我科醫(yī)護(hù)工作人員準(zhǔn)備謙虛謹(jǐn)慎、不驕不躁，發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)、克服不足，在今后工作中，重點(diǎn)做好以下幾個(gè)方面，使我科各項(xiàng)工作再上一個(gè)新臺(tái)階：
論文關(guān)鍵詞 重型肝炎 死亡 終末期肝病模型 評(píng)分
論文摘要 目的: 探討終末期肝病模型（MELD）評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)重型型肝炎患者短期預(yù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)重型肝炎死亡患者M(jìn)ELD評(píng)分情況進(jìn)行分析。方法:回顧性分析我院2002年1月～2005年12月住院的143例重型肝炎死亡患者的臨床資料，進(jìn)行MELD評(píng)分，觀察MELD分值的變化。結(jié)果: 143例重型肝炎死亡患者M(jìn)ELD評(píng)分≥20分有104例(87.39%)，并且MELD評(píng)分越高死亡率越高。結(jié)論：MELD評(píng)分系統(tǒng)可以用于我國(guó)終末期肝病患者預(yù)后評(píng)判。
對(duì)象與方法
病例資料 ：采集首都醫(yī)科大學(xué)附屬佑安醫(yī)院2002年1月～2005年12月住院的慢性肝病患者26 416例， 其中死于重型肝炎者192例，病死率為0.73%（平均年齡50.77歲，男139例，女53例，男∶女為2.6∶1）。排除臨床資料不完整者64例，對(duì)143例重型肝炎死亡患者進(jìn)行MELD評(píng)分情況分析。重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照：2000年全國(guó)病毒性肝炎防治方案診斷標(biāo)準(zhǔn)。
方法：①統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：性別、年齡、住院時(shí)間、住院天數(shù)、肝功能、凝血項(xiàng)、腎功能、甲胎蛋白等共計(jì)37項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。由專人核對(duì)數(shù)據(jù)，并建立病例數(shù)據(jù)庫(kù)。②肝臟生化指標(biāo)的測(cè)定：應(yīng)用OLYMUS-AU640全自動(dòng)生化分析儀，常規(guī)方法測(cè)定，質(zhì)量控制由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心負(fù)責(zé)。③統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法：應(yīng)用SSS for windows 11.5軟件。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用 X±S表示，t檢驗(yàn)。
結(jié) 果
MELD評(píng)分系統(tǒng)由血清總膽紅素、血清肌酐、凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和病因?qū)W定值4項(xiàng)因素組成，MELD評(píng)分計(jì)算公式為:分值=3.8×Log膽紅素mg/dl+11.2×LogINR+9.6Log 肌酐mg/dl+64×病因?qū)W（膽汁性或酒精性為0，其他為［1］）。
本組結(jié)果顯示，143例重型肝炎死亡患者M(jìn)ELD評(píng)分20～29分者13例(9.09%)，30～39分者54例(37.76%)，≥40分者58例(40.55%)。重型肝炎死亡患者M(jìn)ELD評(píng)分128例(89.51%)，其中慢性重型肝炎死亡患者M(jìn)ELD評(píng)分20～29分者9例(7.56%)，30～39分者43例(36.13%)，≥40分者52例(43.69%)。慢性重型肝炎死亡患者M(jìn)ELD評(píng)分≥20分者者104例(87.39%)，并且MELD評(píng)分越高死亡率越高。
討 論
目前對(duì)于終末期肝病進(jìn)行肝移植的最佳時(shí)機(jī)仍很難確定，對(duì)患者進(jìn)行短期預(yù)后判斷可有助于肝移植時(shí)機(jī)的選擇［2］，對(duì)此許多學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究［3］。
臨床終末期肝病死亡患者重型肝炎比例較高，有文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)72.9%［4］，本組資料得出重型肝炎病死率為0.73%，與既往文獻(xiàn)基本一致。因此及時(shí)準(zhǔn)確判斷患者預(yù)后及采取更有效的治療手段十分重要。影響重型肝炎預(yù)后的因素是多樣而復(fù)雜的，血生化指標(biāo)中血清膽紅素、凝血項(xiàng)、腎功能指標(biāo)對(duì)病情的進(jìn)展及預(yù)后十分重要，尤其對(duì)慢性重型肝炎更具有價(jià)值。終末期肝病模型（MELD）是Kamath等［1］在2001年提出的新的評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)系統(tǒng)。MELD評(píng)價(jià)系統(tǒng)采用了血清肌酐、總膽紅素和凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值以及肝病原發(fā)病因進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高危險(xiǎn)性越大，短期內(nèi)死亡的可能性越大。
Kamath等［1］使用MELD評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)終末期肝病患者3個(gè)月的病死率的資料顯示，Meld評(píng)分≤9者為4%，10～19分者為27%，20～29分者為76%，30～39分者為83%，≥40分者為100%。但是實(shí)際死亡患者的MELD評(píng)分情況還未見(jiàn)報(bào)道。本組資料顯示，MELD評(píng)分越高死亡率越高，MELD評(píng)分可以作為評(píng)估患者終末期肝病存活的指標(biāo)，以便外科醫(yī)生迅速做出是否行肝移植術(shù)的判斷。 轉(zhuǎn)貼于
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2 崇雨田．重型肝炎內(nèi)科治療的思路及策略．廣東醫(yī)學(xué)，2005，26(8):1024-1025
一、職業(yè)道德
我之所以選擇先匯報(bào)職業(yè)道德是因?yàn)椋阂胱鲆幻细竦尼t(yī)生，首先要求要有較高的道德素質(zhì)修養(yǎng)，一名醫(yī)生可以技術(shù)上不高，但起碼的職業(yè)道德必須具備。就像對(duì)年感動(dòng)中國(guó)年度人物之一陳曉蘭的評(píng)價(jià)“既然身穿白衣，就要對(duì)生命負(fù)責(zé)。在這個(gè)神圣的崗位上，良心遠(yuǎn)比技巧重要的多”。三個(gè)方面的匯報(bào)我看重的也是職業(yè)道德。所以平時(shí)我認(rèn)真學(xué)習(xí)鄧小來(lái)理論、認(rèn)真學(xué)習(xí)三個(gè)代表，并把它作為思想的綱領(lǐng)，行動(dòng)的指南;時(shí)刻牢記為人民服務(wù)的宗旨，明白自己所肩負(fù)的責(zé)任。始終保持嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度和一絲不茍的工作作風(fēng)，勤勤懇懇，任勞任怨。時(shí)刻牢記黨員的責(zé)任和義務(wù)，嚴(yán)格要求自己，在任何時(shí)候都要起到模范帶頭作用。努力學(xué)習(xí)做一名象華益慰、鐘南山、陳曉蘭一樣的好醫(yī)生。
二、業(yè)務(wù)水平
年疾控中心成立后，我就被分到傳染病防制科工作，先后承擔(dān)了疫情信息統(tǒng)計(jì)、傳染病平臺(tái)報(bào)病、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)、傳染病和死亡病例漏報(bào)調(diào)查、報(bào)告質(zhì)量調(diào)查，出血熱、布病監(jiān)測(cè)工作，學(xué)校傳染病防制等項(xiàng)工作。親身經(jīng)歷了傳染病實(shí)行直報(bào)的三個(gè)歷程，從手工填卡報(bào)告到建立了大疫情報(bào)病平臺(tái)到目前的中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)，傳染病報(bào)告的及時(shí)性、準(zhǔn)確性大大提高。傳染病報(bào)告方式的提高也印證了我國(guó)疾病預(yù)防控制工作取得的巨大成績(jī)。經(jīng)過(guò)五年的工作磨練，我已經(jīng)可以獨(dú)立或者和其他科室人員配合的完成科室各方面工作。
三、工作成績(jī)
1、在工作上，圍繞中心的全盤工作思路，對(duì)照科室自己分管工作的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)以律己。獨(dú)立或配合完成了自己分管的工作。
a、單獨(dú)或配合完成傳染病管理、漏報(bào)、報(bào)告質(zhì)量、居民回顧性調(diào)查工作；
b、完成醫(yī)院傳染病監(jiān)測(cè)工作；
c、布病監(jiān)測(cè)工作；
d、出血熱防制工作；
e、學(xué)校傳染病防制工作；
f、流感樣病例監(jiān)測(cè)工作；
2、利用六年來(lái)布病監(jiān)測(cè)資料編寫了布病疫情六年資料匯編。
3、撰寫了題為“市學(xué)校傳染病防制工作現(xiàn)狀與防制思路”，在中國(guó)學(xué)校衛(wèi)生雜志發(fā)表。
【論文摘要】368例腎活檢術(shù)患兒的護(hù)理，其包括術(shù)前的準(zhǔn)備，術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理。認(rèn)為現(xiàn)階段腎活檢術(shù)作為常用腎臟病專科檢查的手段，對(duì)于護(hù)理的要求也是越來(lái)越高，作好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理在手術(shù)中起到重要的作用。
1 臨床資料
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.1 護(hù)理 “腎臟”被穿刺普遍存在恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)對(duì)身體的損害和術(shù)后造成不良后果等。首先，向病人及家屬介紹腎臟的結(jié)構(gòu)和再生能力；腎臟穿刺的目的、方法、意義及術(shù)中、術(shù)后配合的要點(diǎn)和重要性；并說(shuō)明情緒緊張可使血壓升高而增加術(shù)后出現(xiàn)血尿的機(jī)會(huì)，屏氣不當(dāng)會(huì)給手術(shù)成功帶來(lái)困難等。努力解除病人的思想負(fù)擔(dān)，獲取病人的有效配合。 2.1.3 配合醫(yī)生完成常規(guī)術(shù)前檢查：三大常規(guī)、肝腎功能、血全套、肝炎全套、腎臟B超等以便取得客觀的檢查結(jié)果。如有泌尿系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病者治愈1周后再行穿刺術(shù)。
2.1.4 專人示范，病人練習(xí)床上大小便，做呼吸運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練其有效的屏氣等。術(shù)前保證病人充足的睡眠，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止術(shù)前感染。
2.1.5 征得病人及家屬的簽字同意，術(shù)前要排空膀胱，更換手術(shù)衣褲并予術(shù)前30分鐘應(yīng)用立止血防止術(shù)中出血。
2.2 術(shù)中護(hù)理
2.2.1 腎活檢術(shù)是B超室內(nèi)進(jìn)行的無(wú)菌操作，無(wú)家屬陪護(hù)，病人難免心情緊張并俯臥在沙袋上可引起胃腸不適，此時(shí)護(hù)士應(yīng)給予心理支持，安慰病人，利用肢體及言語(yǔ)增加病人的安全感和勇氣，配合醫(yī)生使手術(shù)順利進(jìn)行。
2.2.2 當(dāng)穿刺針進(jìn)入腎臟時(shí)要保持腎臟相對(duì)固定是避免大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。
2.2.3 穿刺完畢迅速用無(wú)菌敷料包扎穿刺點(diǎn)并用鹽袋加壓腹帶固定，平車送回病房。
2.3 術(shù)后護(hù)理 2.3.2 注意觀察患兒面色和有無(wú)腹痛，腰痛的現(xiàn)象，以及有無(wú)肉眼血尿的情況，如有肉眼血尿應(yīng)臥硬板床至消失(三次小便澄清即血尿消失)；如有輕微腰、腹痛，一般1周內(nèi)可消失不必過(guò)于恐慌。若患兒有尿少、尿中帶有血塊、腹痛明顯及其他特殊不適，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 2.3.4 術(shù)后24小時(shí)用周林頻普義照射穿刺處30分鐘。每天1次，有利于傷口愈合和減輕疼痛感。
2.3.5 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血、抗感染、蘇打堿化尿液等治療3天左右，感染和出血的發(fā)生。
2.3.6 術(shù)后6小時(shí)可解開(kāi)腹帶和左、右側(cè)臥床翻身，24小時(shí)后可以起床，嚴(yán)禁腎臟扣診。術(shù)后3天內(nèi)不能淋浴或盆浴以免傷口感染，1周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)、咳嗽、噴涕等。
3 小結(jié)
腎活檢是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，可發(fā)生多種并發(fā)癥如血尿、腎周血腫、腰痛、動(dòng)脈瘺、損傷其他臟器、感染、死亡等[4]，有效的護(hù)理措施可以明顯降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。而且兒科患者的特點(diǎn)是表達(dá)能力、情緒控制能力、自我能力均較差。因此，護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)與病人的溝通，取得病人及家屬的信任和合作，術(shù)前準(zhǔn)備要充分，術(shù)中操作熟練、準(zhǔn)確，術(shù)后嚴(yán)密觀察和護(hù)理。在此基礎(chǔ)上，護(hù)士的言語(yǔ)、表情行動(dòng)、神志均能對(duì)病人發(fā)揮作用，可取得良好的護(hù)理效果。
《中國(guó)婦幼保健》雜志的作者群主要為婦幼衛(wèi)生系統(tǒng)的工作人員，該系統(tǒng)工作任務(wù)之一，就是對(duì)全國(guó)孕產(chǎn)婦、兒童死亡進(jìn)行監(jiān)測(cè)、預(yù)防、管理并上報(bào)死亡情況。《中國(guó)婦幼保健》雜志收到的論文中報(bào)告各省、市、縣、鄉(xiāng)村婦女、兒童死亡率的文章占有相當(dāng)大的比例，準(zhǔn)確填報(bào)死亡報(bào)告卡和正確計(jì)算死亡率，對(duì)政府了解全國(guó)孕產(chǎn)婦、兒童死亡情況，制定相應(yīng)政策，采取科學(xué)措施起決定性作用。
盡管兩個(gè)死亡監(jiān)測(cè)網(wǎng)運(yùn)行多年，但各地漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)仍然存在，論文中疾病統(tǒng)計(jì)存在錯(cuò)誤。筆者針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行了分析、歸納、總結(jié)，認(rèn)為主要原因是對(duì)幾個(gè)疾病統(tǒng)計(jì)的指標(biāo)掌握不準(zhǔn)確，導(dǎo)致錯(cuò)報(bào)；其次是論文作者責(zé)任心不強(qiáng)，未對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行核查；再次是基層?jì)D幼醫(yī)生有意隱瞞、漏報(bào)。本文僅對(duì)論文中常用的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)闡述，以供作者參考。
1 測(cè)量死亡水平的指標(biāo)
1．1 嬰兒死亡率(infant mortality rate,IMR) 嬰兒死亡率指某年平均每千名活產(chǎn)中不滿1周歲(嬰兒)的死亡數(shù)。其算式為:
嬰兒死亡率=（同年內(nèi)不滿1周歲嬰兒死亡數(shù)/某年活產(chǎn)總數(shù)）×1 000‰
嬰兒對(duì)外環(huán)境的抵抗能力差，常因肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良和傳染病等疾病而死亡，嬰兒死亡率的高低對(duì)于平均壽命有重要的影響，它是反映社會(huì)衛(wèi)生狀況和嬰兒保健工作的重要指標(biāo)，也是死亡統(tǒng)計(jì)指標(biāo)中較敏感的指標(biāo)。在嬰兒時(shí)期(生命的第1年)，第1個(gè)月所占比重較大，通常出生后28 d以內(nèi)的死亡率往往高于出生后28 d至不滿1歲的死亡率，因而將嬰兒死亡率分為新生兒死亡率與嬰兒后期死亡率兩部分。
嬰兒死亡率不受年齡的影響，可以直接進(jìn)行比較。
1．2 新生兒死亡率(neonatal mortality rate,NMR) 新生兒死亡率指某地某年平均每千名活產(chǎn)數(shù)中未滿28 d的新生兒死亡數(shù)，其算式為:
新生兒死亡率=（同年未滿28 d的新生兒死亡數(shù)/某年活產(chǎn)總數(shù)）×1 000‰
新生兒死亡率與嬰兒死亡率同樣是反映婦幼衛(wèi)生工作質(zhì)量的重要指標(biāo)。新生兒死亡數(shù)在嬰兒死亡數(shù)中占很大比重，在嬰兒死亡人數(shù)中，新生兒死亡約占嬰兒死亡人數(shù)的一半以上，因此降低新生兒死亡率是降低嬰兒死亡率的關(guān)鍵。但是，新生兒死亡漏報(bào)現(xiàn)象是人口資料收集中值得重視的問(wèn)題，有的邊遠(yuǎn)地區(qū)漏報(bào)率高達(dá)100%。目前，國(guó)家已采取措施盡可能防止漏報(bào)，以提高該指標(biāo)的準(zhǔn)確性。
1．3 圍生兒死亡率(perinatal mortality) 圍生期是指胎兒體質(zhì)量達(dá)到1 000 g及以上，或孕期滿28周至嬰兒出生后7 d以內(nèi)的時(shí)期，在此期間內(nèi)的死亡稱為圍生兒死亡。其算式為:
圍生兒死亡率=（同年圍生期死胎數(shù)+死產(chǎn)數(shù)+出生7 d內(nèi)死亡數(shù)/某年圍生期死胎數(shù)+死產(chǎn)數(shù)+活產(chǎn)數(shù)）×1 000‰
死胎指妊娠28周及以上，臨產(chǎn)前胎兒死于宮內(nèi)，出生后無(wú)生命征兆者；死產(chǎn)指妊娠28周及以上，臨產(chǎn)前胎兒存活，產(chǎn)程中胎兒死亡，出生后無(wú)生命征兆者。
圍生期死亡率是衡量孕前、孕期、產(chǎn)期、產(chǎn)后保健工作質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一。它不能從出生報(bào)告及死亡報(bào)告直接計(jì)算必須利用產(chǎn)科病例紀(jì)錄做分析。
1．4 5歲以下兒童死亡率(child mortality under age 5) 許多發(fā)展中國(guó)家，由于嬰兒死亡率的資料不易準(zhǔn)確，而5歲以下兒童死亡水平又很高，故用5歲以下兒童死亡率來(lái)反映嬰幼兒的死亡水平。其算式為:
5歲以下兒童死亡率=（同年5歲以下兒童死亡數(shù)/某年活產(chǎn)總數(shù)）×1 000‰
此為近些年來(lái)國(guó)際組織推薦并應(yīng)用較多的綜合反映兒童健康水平和變化的主要指標(biāo)。
1．5 孕產(chǎn)婦死亡率(maternal mortality rate) 孕產(chǎn)婦死亡率指某年中由于懷孕和分娩及并發(fā)癥造成的孕產(chǎn)婦死亡人數(shù)與同年出生活產(chǎn)數(shù)之比，以萬(wàn)分率或十萬(wàn)分率表示，其計(jì)算式為:
孕產(chǎn)婦死亡率=（同年孕產(chǎn)婦死亡數(shù)/某年活產(chǎn)總數(shù)）×100 000/10萬(wàn)
國(guó)際疾病分類第10版(ICD-10)對(duì)孕產(chǎn)婦死亡定義為:
“婦女在妊娠期至產(chǎn)后42 d以內(nèi)，由于任何與妊娠有關(guān)的原因所致的死亡稱為孕產(chǎn)婦死亡，但不包括意外事故死亡。”與妊娠有關(guān)的原因可以分為兩類:①直接產(chǎn)科原因:包括對(duì)妊娠合并癥(妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期)的疏忽、治療不正確等；②間接產(chǎn)科原因:妊娠之前已存在的疾病，由于妊娠使病情惡化引起的死亡。由此定義可知孕產(chǎn)婦死亡率的計(jì)算，必須具有醫(yī)療部門的診斷資料。這一指標(biāo)不僅可以評(píng)價(jià)婦女保健工作，而且間接反映一個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生文化水平。
1．6 死因別死亡率(cause-specific death rate) 死因別死亡率指因某種原因(疾病)所致的死亡率。其算式為:
某死因死亡率=（同年內(nèi)某種原因死亡人數(shù)/某年平均人口數(shù)）×100 000/10萬(wàn)
死因別死亡率是死因分析的重要指標(biāo)，它反映各類病傷死亡對(duì)居民生命的危害程度。
2 反映死因構(gòu)成及死因順位的指標(biāo)
2．1 死因構(gòu)成或相對(duì)死亡比(proportion of dying of a specific cause) 死因構(gòu)成或相對(duì)死亡比指全部死亡人數(shù)中，死于某死因者所占的百分比，說(shuō)明各種死因的相對(duì)重要性。其算式為:某類死因構(gòu)成比=（同年內(nèi)某種原因死亡人數(shù)/同年總死亡人數(shù)）×100%
2．2 死因順位 死因順位是指按各類死因構(gòu)成比的大小由高到低排列的位次，說(shuō)明各類死因的相對(duì)重要性。科學(xué)地進(jìn)行死因分類，是應(yīng)用這一指標(biāo)的先決條件。在同一地區(qū)人口變動(dòng)不大的情況下，死因構(gòu)成比可以反映因各種死因所致死亡的嚴(yán)重程度。
關(guān)鍵詞：內(nèi)科；護(hù)理工作；組織和管理；疾病護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R471【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2012）11-0466-02
1引言
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及文明程度的提高， 患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理安全提出更高的要求， 醫(yī)患糾紛呈上升趨勢(shì)， 成為困擾醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的難題之一。因此， 減少護(hù)理不安全因素，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量， 已成為當(dāng)前醫(yī)院護(hù)理管理面臨的迫切問(wèn)題。做好安全隱患的防范管理機(jī)制， 是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 防止發(fā)生醫(yī)療糾紛的重要保證。分析護(hù)理安全隱患的原因， 探討減少差錯(cuò)發(fā)生， 保障患者安全的措施， 是護(hù)理人員尤其是護(hù)理管理人員面臨的嚴(yán)峻課題， 具有較大的臨床意義。
2內(nèi)科護(hù)理中存在的安全隱患
2.1由于護(hù)理人員工作不到位可能帶來(lái)的安全隱患：就從內(nèi)科護(hù)理人員的工作來(lái)看其隱患主要是因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的護(hù)理操作不規(guī)范、專業(yè)技術(shù)不過(guò)硬、缺乏應(yīng)有的責(zé)任心或者對(duì)病人的人文關(guān)懷比較缺乏以及醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)比較淡薄等等這些都是帶來(lái)安全隱患的原因。其中醫(yī)務(wù)人員不規(guī)格的操作行為主要表現(xiàn)在沒(méi)有按照醫(yī)生的要求來(lái)嚴(yán)格的執(zhí)行工作，發(fā)生越級(jí)代簽的情況，或者沒(méi)有及時(shí)、準(zhǔn)確的記錄病人的情況，沒(méi)有及時(shí)的反映病人的病情。有的醫(yī)務(wù)人員缺乏責(zé)任感甚至擅自的修改護(hù)理記錄，導(dǎo)致記錄不清晰帶來(lái)護(hù)理的麻煩。法律意識(shí)淡薄主要表現(xiàn)在缺乏應(yīng)有的衛(wèi)生法律意識(shí)和醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)意識(shí)，由于護(hù)士過(guò)多的關(guān)注病人的病情，而忽視了病人的感受以及病人的合法權(quán)力，比如隱私權(quán)、知情權(quán)等等造成對(duì)病人的傷害。
2.2由于管理不善導(dǎo)致的安全隱患：內(nèi)科護(hù)理的管理制度直接影響到護(hù)理質(zhì)量和安全，如果醫(yī)院的管理者相對(duì)缺乏護(hù)理管理的意識(shí)，管理者自身的管理經(jīng)驗(yàn)和素質(zhì)不夠，那么必然缺乏應(yīng)有的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，這樣就會(huì)使得醫(yī)院的安全管理工作非常的薄弱。這樣就會(huì)使得醫(yī)院制定的護(hù)理管理制度也不會(huì)健全，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理工作無(wú)法有效的控制和監(jiān)督，其管理上的漏洞會(huì)使護(hù)理工作的安全隱患無(wú)法得到有效的控制。
2.3由于患者自身缺乏相應(yīng)的知識(shí)導(dǎo)致安全隱患的存在：一般而言患者以及患者家庭或是社會(huì)都會(huì)對(duì)醫(yī)院給予較高的期望，如果出現(xiàn)患者或者患者的家屬對(duì)其醫(yī)院的治療表示不滿意，那么他們往往會(huì)失去對(duì)醫(yī)務(wù)人員以及護(hù)士的信任，這樣他們就很可能不按照醫(yī)生的要求來(lái)進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。正是因?yàn)檫@樣不規(guī)范和不科學(xué)的自我行為導(dǎo)致了安全隱患的存在。我們知道對(duì)于患者而言由于其疾病的原因往往會(huì)導(dǎo)致其心理發(fā)生相應(yīng)的變法，往往會(huì)出現(xiàn)患者對(duì)自己的疾病的認(rèn)識(shí)不足，心理的承受能力差，這樣就極容易產(chǎn)生焦慮不安的心理，導(dǎo)致做什么事都是心煩意亂，無(wú)法鎮(zhèn)定，從而給護(hù)理工作帶來(lái)無(wú)限的隱患。
3安全隱患的消除及防范措施
3.1努力提高內(nèi)科護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平和綜合理論知識(shí)。一般而言內(nèi)科患者的病程是比較長(zhǎng)的，大多的內(nèi)科患者都需要長(zhǎng)時(shí)間的住院治療，這樣的話就對(duì)護(hù)理人員提出更高的要求，需要護(hù)理人員有足夠的耐心、愛(ài)心以及責(zé)任感，只有這樣才能給患者始終如一的照顧和護(hù)理。在工作中要不斷的提高護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)能力，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，要不斷的學(xué)習(xí)，不斷的更新觀念，不斷的擴(kuò)展自己的知識(shí)，只有這樣才能有能力面對(duì)各種突發(fā)狀況，更好的完成護(hù)理工作。
3.2不斷的加強(qiáng)和提高內(nèi)科護(hù)理的管理水平。通過(guò)研究表明，內(nèi)科護(hù)理的管理水平的高低直接影響到了安全隱患發(fā)生的次數(shù)。醫(yī)院的管理者必須要不斷的加強(qiáng)安全防范意識(shí)教育，規(guī)范管理工作，對(duì)醫(yī)護(hù)人員提供必要的培訓(xùn)和法律法規(guī)教育，提高其安全意識(shí)。同時(shí)可以采用績(jī)效考核與獎(jiǎng)懲制度結(jié)合的管理方法，定期的組織護(hù)理理論與技術(shù)的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理人員的水平。同時(shí)要不斷的致力于護(hù)理規(guī)章制度的建立健全工作，努力建立健全護(hù)理管理制度，加強(qiáng)控制與監(jiān)督工作，只有這樣才能保證各個(gè)崗位的工作人員各司其職，做好本職工作，有效的減少醫(yī)療安全事故的發(fā)生。
3.3不斷的加強(qiáng)患者以及患者家屬的教育指導(dǎo)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。護(hù)理人員和患者良好的溝通與配合可以有效的減少安全隱患的發(fā)生，在這個(gè)過(guò)程中護(hù)理人員必須要轉(zhuǎn)變思想觀念，必須要樹(shù)立良好的服務(wù)意識(shí)，做到以患者為本。要尊重患者以及患者家屬的知情權(quán)、隱私權(quán)等等。必須一絲不茍的把本質(zhì)工作做好，注重護(hù)理工作中的語(yǔ)言行為的適當(dāng)，要努力為患者創(chuàng)造一個(gè)良好和諧的就醫(yī)環(huán)境。給予患者以及家屬溫暖與關(guān)懷，只有在這樣融合的護(hù)理關(guān)系中才能降低安全隱患，才能保證患者的早日康復(fù)。
4結(jié)束語(yǔ)
護(hù)理安全是指在實(shí)施護(hù)理的全過(guò)程中， 患者不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙或死亡。在護(hù)理安全管理中， 必須抓好護(hù)理人員的安全質(zhì)量教育， 提高護(hù)士對(duì)護(hù)理安全重要性的認(rèn)識(shí)， 增強(qiáng)護(hù)理人員的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)， 加強(qiáng)質(zhì)量控制， 嚴(yán)格控制護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。我科通過(guò)對(duì)存在隱患因素的認(rèn)真分析， 并制定有針對(duì)性的防范措施， 加強(qiáng)護(hù)理安全隱患的干預(yù)能力與預(yù)見(jiàn)能力， 建立長(zhǎng)效防范管理機(jī)制， 持續(xù)整改， 防患于未然， 大大降低了醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：貝克特戲劇；神經(jīng)敘事；荒誕效果
中圖分類號(hào)：I561.073 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-2596（2017）02-0110-03
一、引言
廣義上說(shuō)，神經(jīng)敘事屬于與人的心理活動(dòng)相關(guān)的認(rèn)知科學(xué)。從文學(xué)的視角來(lái)看，神經(jīng)敘事是指文學(xué)作品（小說(shuō)、詩(shī)歌、戲劇等）中神經(jīng)疾病的敘述，或精神病作者自述。實(shí)際上，神經(jīng)疾病敘事早在古希臘就初見(jiàn)端倪。荷馬在《伊利亞特》中描述了阿波羅神因反對(duì)阿伽門農(nóng)而而使人世間遭受瘟疫的情形。后來(lái)，希波克拉底在《神圣的疾病》中說(shuō)明了當(dāng)時(shí)流行的癲癇病。由此可知，荷馬首次將敘事引入醫(yī)學(xué)，而希波拉底對(duì)癲癇病的敘述構(gòu)成了西方醫(yī)學(xué)重要文本，因?yàn)樗撾x了荒謬的、基于信念的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。20世紀(jì)中葉，一種新的基于敘事的醫(yī)學(xué)（NBM）取代了曾經(jīng)流行的基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)（EBM）。基于敘事醫(yī)學(xué)是最新發(fā)現(xiàn)，彌補(bǔ)了源自于醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域的基于證據(jù)醫(yī)學(xué)的不足。它提供了意義、語(yǔ)境以及病人困境的敘述視角[1]。19世紀(jì)中葉，現(xiàn)代神經(jīng)學(xué)之父讓-馬丁?夏爾科（Jean-Martin Charcot）開(kāi)始觀察敘事在神經(jīng)學(xué)和神經(jīng)精神病學(xué)中的作用。英國(guó)醫(yī)生詹姆斯?帕金森關(guān)于中風(fēng)的敘述，喬治?亨廷頓（George Huntington）關(guān)于舞蹈病（chorea）的敘述均是神經(jīng)敘事的最佳例子。在這之后，俄國(guó)神經(jīng)心理學(xué)家亞歷山大?魯利亞（Alexander Luria）將神經(jīng)敘事推向了新的水平。他在《記憶的心理》中描述了一位名叫S.V.舍利什維斯基（S. V. Shereshevskii）的俄國(guó)記者的經(jīng)歷。他具有五倍于常人的痛感和無(wú)限記憶力[2]。在另外一本《破碎世界的人》中敘述了一位由于炸彈在頭部附近爆炸而致使大腦受傷的名叫Zazetsky的士兵。該士兵的頭部受傷導(dǎo)致記憶、語(yǔ)言和知覺(jué)的紊亂和一系列不相關(guān)聯(lián)的生活片段。魯里亞對(duì)二戰(zhàn)歸來(lái)的士兵的研究和描述奠定了現(xiàn)代神經(jīng)心理學(xué)研究的基礎(chǔ)。當(dāng)代神經(jīng)學(xué)家?jiàn)W利佛?薩克斯（Oliver Sacks）發(fā)展了魯里亞的研究。在《錯(cuò)把妻子當(dāng)坐帽子》一書(shū)中，他把神經(jīng)病人寫活了。在另一本《心靈的眼睛》中，他探討了神經(jīng)精神病怎樣改變個(gè)人敘事的。其他的神經(jīng)敘事集中于教育民眾關(guān)于大腦功能。譬如，拉馬錢德蘭（1998）（Ramachandran）的《大腦幻影》（Phantoms in the Brain），多伊奇（2007）（Doidge）的《自我改變的大腦》，薩契戴夫（2010）（Perminder Sachdev）的《嗷嗷的老虎》（The Yipping Tiger）以及其他來(lái)自神經(jīng)精神病臨床的故事。這些書(shū)從經(jīng)典神經(jīng)描述到教育方法充分利用了敘事功能。
貝克特本人早年就因壓力過(guò)大而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病。曾于1934年赴倫敦接受心理醫(yī)生的治療。事實(shí)上，貝克特的醫(yī)生一直間斷性地接受心理治療。在倫敦進(jìn)行心理治療期間接觸大量患有精神疾患的病人，這無(wú)疑對(duì)他后來(lái)的戲劇創(chuàng)作起著潛移默化的影響。所以，貝克特在其戲劇創(chuàng)作中，很好地借鑒了神經(jīng)敘事的功能。他筆下的喜劇人物或多或少帶有精神不正常的表現(xiàn)，下面嘗試對(duì)這些人物的神經(jīng)敘事類型進(jìn)行分類，并探討其形成的動(dòng)因，從而揭示貝克特獨(dú)特的敘述手法和荒誕的戲劇風(fēng)格。
二、貝克特戲劇沉默敘事
貝克特大多戲劇人物由于出于特殊的生存環(huán)境，如高度的精神壓抑，心里空虛，對(duì)社會(huì)產(chǎn)生厭倦的情緒。常常造成兩種結(jié)果，一種是主觀上的厭語(yǔ)，即便想表達(dá)自己的想法，也找不到合適的詞語(yǔ)，干脆保持沉默；二是神經(jīng)一直處于高度緊張的狀態(tài)導(dǎo)致大腦控制語(yǔ)言的神經(jīng)中樞受損而失語(yǔ)，即失語(yǔ)癥。《等待戈多》的第二幕的幸運(yùn)兒（Lucky）在其暴君式的主人波佐（Pozzo）的長(zhǎng)期壓制下，人格發(fā)生了變異，精神幾近崩潰的邊緣，最終導(dǎo)致其失語(yǔ)（啞巴），儼如一頭搖尾乞憐的忠實(shí)的狗一般。這種沉默有其深層的哲學(xué)意蘊(yùn)；一方面揭示出生活在所謂“自由、平等、博愛(ài)”的資本主義社會(huì)其實(shí)并無(wú)平等而言，有的只是生活在社會(huì)底層人的痛苦、悲慘的人生掙扎和無(wú)言的抗?fàn)帹D―沉默。整個(gè)《啞劇Ⅰ》（Act Without WordsⅠ）中的人物――小丑般的礦工都是通過(guò)沉默敘事――失語(yǔ)的方式來(lái)表演的。他連續(xù)兩次被扔到舞臺(tái)又被扔回。他站在一個(gè)立方體上，借助一條繩子想要接觸頭頂上的大水缸，然而，每當(dāng)他快要接觸到時(shí)，水缸便升高了。礦工的行為看似無(wú)知，好像被一種無(wú)形的、神祗般的力量控制著，但貝克特卻借希臘神話坦特羅斯（Tantalus）諷喻那些貪婪的人。人們能看到的東西很多，但不一定能得到，如果非要自不量力去做非分之想，只能是自找痛苦，同時(shí)，這種敘事蘊(yùn)含著豐富的“靜以養(yǎng)身”的道家思想。電視劇《電影》（Film）也是一部沉默敘事劇。在一個(gè)鏡頭中，人們成對(duì)沿著街道照著同一方向行走。但有個(gè)叫做O的人在夏日卻穿著大衣，戴著帽子，沿著墻壁朝著相反方向行進(jìn)。慌亂中，他撞著了一對(duì)老年夫婦。老年夫婦停下腳步回頭看著他，但他們卻被另外一個(gè)叫做E的人看著。O進(jìn)入了一個(gè)黑暗的門廊，躲在臺(tái)階后面，發(fā)現(xiàn)一位賣花的女人也被E注視著。因此，她們都體驗(yàn)者“被感知的痛苦”。接著，O上了樓進(jìn)入了一個(gè)空房子，里面有一只大貓、一只小狗，一只裝在籠子里的鸚鵡和一條放在碗里的金魚(yú)。這些動(dòng)物的眼睛威脅性地看著他時(shí)，O趕緊將它們的眼睛蒙住，逃離出去。最后他坐在搖椅上，手抱著頭回顧著他的人生經(jīng)歷。這些人物行動(dòng)詭異，恰似一群夢(mèng)游的、患失語(yǔ)癥的人。他們通過(guò)沉默敘事，借用視覺(jué)感知的方式，一來(lái)解釋出失語(yǔ)癥人群的語(yǔ)言表達(dá)的痛苦，同時(shí)也揭示出普通人的人生挫折和失敗經(jīng)歷。沉默敘事在貝克特戲劇《三重奏》（Ghost Trio）表現(xiàn)得很突出。觀眾只能看見(jiàn)男性人物F的身影，卻聽(tīng)不見(jiàn)他說(shuō)話的聲音。第一幕中，一位孤獨(dú)的F坐在一個(gè)寬敞的、暗灰色的房間里，手里拿著個(gè)磁帶。第二幕中，F(xiàn)緊張地等待著，兩次到門邊，一次到窗邊向外看。第三幕中，F(xiàn)在音樂(lè)的陪伴下仍然在沉默等待，在向外看。最后，F(xiàn)打_門，看見(jiàn)一位小男孩搖晃兩次頭，然后離開(kāi)了。這些沉默敘事，同樣借助視覺(jué)表達(dá)的方式，運(yùn)用認(rèn)知詩(shī)學(xué)上的套疊方法，即外層是電視屏幕本身，這個(gè)層面呈現(xiàn)的是一個(gè)女人的聲音；第二層面是視覺(jué)敘事；第三個(gè)層面是人物內(nèi)心的表露。這種套疊的敘事方式揭示出作者的心里，人的出生、交媾和死亡等主題，如進(jìn)入房間喻為出生，夜晚窗外下雨喻為，而調(diào)色板，形同棺材則喻為死亡。
簡(jiǎn)言之，貝克特戲劇中的失語(yǔ)癥很普遍，反映出高度工業(yè)化的西方社會(huì)人們的心中憤懣而進(jìn)行無(wú)言的抗?fàn)幎@得無(wú)奈的心態(tài)。
三、貝克特戲劇精神分裂型敘事
根據(jù)臨床表現(xiàn)，精神分裂癥分為：偏執(zhí)型分裂癥，青春型分裂癥，緊張型分裂癥，單純型分裂癥，末定型分裂癥；根據(jù)所處疾病的病期和預(yù)后分為：精神分裂癥后抑郁，精神分裂癥緩解期，精神分裂癥殘留期，慢性精神分裂癥，精神分裂癥衰退期。貝克特戲劇中人物或多或少都帶有神經(jīng)性疾病。下面分類闡述。
《快樂(lè)時(shí)光》（Happy Days）中的主人公維尼（Winnie）在炙烤的陽(yáng)光下土慢慢埋到脖子處，但她卻若無(wú)其事地忙著做他的事情：祈禱、刷牙、回憶往事。如果按臨床表現(xiàn)，維尼表現(xiàn)可歸為青春型分裂癥。患這種精神病的人對(duì)生活總是抱著樂(lè)觀的態(tài)度，哪怕死亡就要到來(lái)。劇作家貝克特通過(guò)維尼這種青春型精神分裂敘事，首先告知讀者公平享受人類的無(wú)用感，無(wú)法忍受生命的冗長(zhǎng)和無(wú)意義以及人類活著的痛苦和不能死亡的苦惱；其次，隱含著人們對(duì)人類生存狀況的擔(dān)憂。《等待戈多》中波佐和幸運(yùn)兒是一對(duì)乞丐。雖說(shuō)在普通人眼里是懶散和晦氣的代名詞，但是就波佐而言，他也擁有自己的快樂(lè)，這就是他對(duì)幸運(yùn)兒的絕對(duì)統(tǒng)治權(quán)。為了顯示這種感號(hào)力又不想仍由幸運(yùn)兒離開(kāi)他這種矛盾而苦惱的心態(tài)，波佐發(fā)表的支離破碎的、誰(shuí)也不明白的長(zhǎng)篇大論，無(wú)疑是偏執(zhí)型精神分裂的表現(xiàn)。再看在貝克特的廣播劇《灰燼》（Embers），主人公亨利（Henry）對(duì)著在大海淹死的已經(jīng)死亡的父親說(shuō)話。他回想起兩個(gè)老人：巴爾頓（Bolton）和霍洛韋（Holloway）。在一個(gè)寒冷的夜晚，他們站在一堆火旁。巴爾頓貧困而苦惱，但是故事并沒(méi)有結(jié)束。亨利的妻子與他會(huì)話，但聲音很低顯得遙遠(yuǎn)，觀眾不知她是否在場(chǎng)。像火堆一樣，他們會(huì)話的聲音減小為灰燼。最終，只有亨利自言自語(yǔ)，回想起在痛苦中奄奄一息的男人。亨利無(wú)疑患的是一種精神分裂癥后抑郁癥。亨利由于父親的意外溺死于大海而郁郁寡歡，終日處在恍惚之中，無(wú)意度日，只能以自言自語(yǔ)來(lái)打發(fā)終生。貝克特借這種神經(jīng)敘事來(lái)探索人的心理迷宮以及亨利的多層次的人生現(xiàn)實(shí)：回憶、縈繞、情緒、對(duì)自己自我背叛和道德逃逸的愧疚。神經(jīng)敘事在貝克特的獨(dú)白劇《一句獨(dú)白》（A Piece of Monologue）得到充分的闡釋。一位老人穿著白色的白色睡衣和襪子，在死寂的夜晚，站在燈光暗淡的舞臺(tái)上不斷獨(dú)白著。“出生即是死亡”是獨(dú)白的基調(diào)和主題。這位老人采用第三人稱敘述，從一個(gè)葬禮到另一個(gè)葬禮。每晚醒來(lái)，點(diǎn)上燈，站著面對(duì)墻壁，茫然。然后，他一個(gè)一個(gè)地撕下墻上貼的他的“情人”的圖像。他的記憶不斷回到一個(gè)女人的葬禮，最后思緒又回到他的房間：“幽靈般的光，幽靈般的房間，幽靈般的墳?zāi)埂！崩先藦氐紫萑牍陋?dú)當(dāng)中，自己幾近幽靈了。老人的言行儼然一個(gè)精神分裂癥殘留期的表現(xiàn)，突出的行為是失憶癥，即反復(fù)回憶同一事件――葬禮。老人獨(dú)白式的神經(jīng)敘述是對(duì)生命短暫的挽歌和對(duì)死亡臨近的悲@。《夜與夢(mèng)》（Nacht und Traume）中唯一的男人――夢(mèng)患者A。他長(zhǎng)著灰色的頭發(fā)，坐在桌旁不斷地做夢(mèng)，夢(mèng)見(jiàn)自我，夢(mèng)見(jiàn)自己的手。當(dāng)燈光聚焦到原來(lái)的夢(mèng)患者，夢(mèng)逐漸褪去。這是典型的精神分裂夢(mèng)游癥。這種神經(jīng)敘事呈現(xiàn)出孤獨(dú)、衰老、焦慮的老人的心里。
還有很多神經(jīng)敘事被劇作家貝克特運(yùn)用在他的戲劇里。譬如《搖擺》（Rockaby）中的孤獨(dú)的老女人早在一個(gè)木椅子上不停地用詩(shī)意般的句子講述著一個(gè)女人的故事。《什么地方》（What Where）的四個(gè)人物（Bam， Bom， Bim， Bem）不斷重復(fù)同一行為等等。這不僅與劇作家貝克特的個(gè)人經(jīng)歷有關(guān)，也是受到后現(xiàn)代主義寫作風(fēng)格影響的結(jié)果。
四、結(jié)語(yǔ)
敘事學(xué)以其前所未有的發(fā)展勢(shì)頭衍生了許多新的研究方向，并經(jīng)過(guò)全球敘事家們的潛心探索，從中體會(huì)總結(jié)出一些新的理論，如認(rèn)知敘事學(xué)、繪本敘事學(xué)等。神經(jīng)敘事學(xué)正在學(xué)者醞釀和探索之中，雖然取得了一些成就，但尚未上升到理論的高度。還需要學(xué)者不斷持續(xù)的努力。本論文就是在這樣的前景下，基于已有的研究成果，嘗試對(duì)貝克特戲劇中神經(jīng)敘事進(jìn)行探討。研究主要集中在失語(yǔ)癥和精神分裂兩種神經(jīng)敘事。通過(guò)研究分析總結(jié)，本論文認(rèn)為神經(jīng)敘事是貝克特戲劇普遍存在的現(xiàn)象，對(duì)揭示人物的獨(dú)特性格和人生遭際起到了別的寫作風(fēng)格無(wú)法取代的作用；其次，因?yàn)樵撜撐膶儆谡J(rèn)知語(yǔ)言學(xué)范疇的神經(jīng)敘事與文學(xué)結(jié)構(gòu)起來(lái)，所以，它是跨學(xué)研究的一次嘗試，在某種程度上對(duì)神經(jīng)敘事的研究有所裨益。
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參考文獻(xiàn)：
不吃不喝能活多久
沒(méi)有水和食物人類能生存多久?理論上，如果你最后耗光了脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化合物，你的身體就會(huì)因能量耗盡而停止工作。在美國(guó)魔術(shù)師大衛(wèi)挑戰(zhàn)人體極限，進(jìn)行了44天的饑餓實(shí)驗(yàn)之后，指導(dǎo)其絕食后恢復(fù)飲食的臨床醫(yī)師杰里米認(rèn)為，人類在能量耗盡之前，“很有可能就已經(jīng)餓死了。”肥胖者體內(nèi)如有足夠多的脂肪，承受饑餓存活時(shí)間將會(huì)更長(zhǎng)些，這也正是一個(gè)死于饑餓的人有可能看上去還很胖的原因。
不進(jìn)食活得最長(zhǎng)的記錄者是愛(ài)爾蘭絕食抗議者基蘭于1981年創(chuàng)立的，他在絕食73天后死亡。“這是30年前曾流行一時(shí)的減肥方式。”杰里米說(shuō)。
在補(bǔ)充維生素和水的情況下，不吃東西最長(zhǎng)生存期可超過(guò)1年。如果只有維生素而沒(méi)有水，生存時(shí)間將大為縮短。一個(gè)人可以不吃東西生存數(shù)周，但沒(méi)有水喝只能存活幾天。
大腦能連續(xù)工作多久
大多數(shù)人都有過(guò)挑戰(zhàn)大腦工作時(shí)間極限的體驗(yàn)：在最后期限之前完成論文、在辦公室里加班到深夜，在長(zhǎng)途開(kāi)車時(shí)努力克服困倦……那么，我們的大腦連續(xù)工作的極限時(shí)間是多少?大腦工作多久就一定需要休息?
對(duì)卡車司機(jī)、發(fā)電廠操作人員、飛機(jī)航班飛行員等來(lái)說(shuō)，12小時(shí)是最高極限。但對(duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，一個(gè)復(fù)雜外科手術(shù)的時(shí)間可能會(huì)超過(guò)這一極限好幾個(gè)小時(shí)(盡管時(shí)間很長(zhǎng)的手術(shù)往往是由幾個(gè)醫(yī)生共同分擔(dān)完成的)。
2004年之前，英國(guó)上周末班的醫(yī)生要從周五早晨一直上到周日晚上，總共要工作80個(gè)小時(shí)，其間至多只能睡上幾個(gè)小時(shí)，最糟糕的情況下，甚至80個(gè)小時(shí)無(wú)法合眼。而這樣做的結(jié)果，則導(dǎo)致了醫(yī)生們思想集中程度和工作效率的逐步下降，從而影響他們正常的判斷能力。
人類不睡覺(jué)能堅(jiān)持多久?
美國(guó)加利福尼亞州圣地亞哥的17歲男孩加德納在1963年12月28日早晨醒來(lái)起床后，直到1964年1月8日上午為止，一直沒(méi)有睡覺(jué)，創(chuàng)造了11天不睡覺(jué)的記錄。
加德納264小時(shí)不睡覺(jué)是得到科學(xué)驗(yàn)證的最長(zhǎng)不眠時(shí)間，研究專家德門特在加德納264小時(shí)不睡覺(jué)的最后三天累一直和他在一起。據(jù)德門特描述，在這最后三天里，加德納出現(xiàn)了情緒波動(dòng)、記憶力和注意力方面的失誤，失去協(xié)調(diào)能力，說(shuō)話含糊并出現(xiàn)幻覺(jué)，但其他方面還不錯(cuò)。加德納在11天連續(xù)未眠之后的第一次睡眠只睡了14個(gè)小時(shí)。
據(jù)德門特說(shuō)，加德納沒(méi)有服用任何能讓人保持清醒的藥物，但卻讓自己身邊一直有人，以幫助他保持清醒，否則，人一般在36小時(shí)之后就很難抵御困倦的感覺(jué)，而在48小時(shí)后，睡眠的欲望幾乎是不可抗拒的。
沒(méi)有人類有意識(shí)不睡眠能存活多久的紀(jì)錄，但某種致命家族性遺傳失眠表明，因這種疾病而被剝奪睡眠的病人一般在3個(gè)月內(nèi)死亡。人類究竟可以登上多高的地方?
大腦對(duì)血液中的氧氣量非常敏感，這也正是為什么高原反應(yīng)最初會(huì)出現(xiàn)頭痛眩暈的原因。長(zhǎng)時(shí)間停留在海拔5000米以上的地方，會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮退化，致命的肺和大腦積液的危險(xiǎn)也都會(huì)增大，而在7500以上的海拔高度，大量缺氧可導(dǎo)致意識(shí)喪失，以致死亡。
那么，長(zhǎng)期居住在高海拔地區(qū)的人會(huì)怎樣呢?比如，玻利維亞有一半人口住在這個(gè)國(guó)家海平面4000米以上的高原地區(qū)。在更高的海拔高度，還會(huì)產(chǎn)生一些問(wèn)題，如智利的采礦工人在海拔5800米高處要呆上幾個(gè)星期，在這樣的高海拔環(huán)境中，他們的生育能力可能會(huì)暫時(shí)性地受到抑制。
大多數(shù)人在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后就能夠漸漸適應(yīng)高原環(huán)境。但一個(gè)人如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)一段適應(yīng)期就突然被送上海拔8844米的珠穆朗瑪峰頂，他在兩分鐘內(nèi)就有可能斃命。只有一小部分人是在不需要補(bǔ)充氧氣的情況下登上珠穆朗瑪峰頂?shù)摹１热缦臓柊腿似胬锉３至怂?999年創(chuàng)立的紀(jì)錄：不帶氧氣在珠穆朗瑪峰頂停留了21小時(shí)。
事實(shí)上，珠穆朗瑪峰頂?shù)母叨纫逊浅＝咏祟惸軌虺惺艿臉O限。英國(guó)科學(xué)家認(rèn)為，這個(gè)極限應(yīng)在9000米左右。
人類能忍受的低溫是多少?
人類喜暖畏寒是很有道理的，較長(zhǎng)的四肢容易散熱，而不易保存熱量，這非常適宜于非洲熱帶草原上酷暑的環(huán)境，因?yàn)槿祟惥褪瞧鹪从诜侵薮蟛菰系摹Ｈ绻麤](méi)有先進(jìn)的御寒手段來(lái)適應(yīng)寒冷，如衣物服飾、取暖設(shè)備、棚帳房子等，人類也許至今仍然不得不滯留在非洲大草原上。
在寒冷中的生存之道就是要將人的核心體溫保持在37℃左右。寒冷時(shí)，人會(huì)顫抖，血液會(huì)停止流向四肢，如果核心體溫下降2℃，人就開(kāi)始進(jìn)入體溫過(guò)低狀態(tài)，首先會(huì)開(kāi)始失去知覺(jué)，然后心跳失常，通常提問(wèn)下降到24℃時(shí)，心臟停止跳動(dòng)，引起死亡。
但是，人類也不乏超低溫生存的奇跡。有一位叫安娜的女子在不幸跌人部分冰凍的河流80分鐘后，創(chuàng)造了體溫降到13.7℃低溫仍幸存的記錄。
關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué)；預(yù)防醫(yī)學(xué)；教學(xué)改革
近年來(lái)，全球化發(fā)展加速給公共衛(wèi)生帶來(lái)很多挑戰(zhàn)，突發(fā)公共衛(wèi)生事件和各種傳染病的發(fā)生逐漸增加，引起人們的廣泛關(guān)注[1]。當(dāng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件或傳染病發(fā)生時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的知識(shí)和技能、傳染病防護(hù)知識(shí)和技能、健康教育知識(shí)等對(duì)保護(hù)人民及自身的健康至關(guān)重要，這些相關(guān)知識(shí)和技能都與預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)科相關(guān)。臨床醫(yī)學(xué)生是未來(lái)奮戰(zhàn)在第一線治病救人的醫(yī)務(wù)人員主力，其學(xué)生時(shí)期所學(xué)知識(shí)對(duì)未來(lái)的臨床工作具有深遠(yuǎn)的意義。目前我國(guó)絕大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的預(yù)防醫(yī)學(xué)課程仍然以預(yù)防醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生學(xué)等為主[2]，內(nèi)容僅包括醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)、“三大衛(wèi)生”等學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)，而突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防控教育、傳染病防護(hù)教育、健康教育學(xué)等內(nèi)容在教學(xué)中涉及極少，但突發(fā)公共衛(wèi)生事件的知識(shí)和技能、傳染病防護(hù)知識(shí)和技能、健康教育知識(shí)等對(duì)臨床醫(yī)生至關(guān)重要。課題組對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，從臨床醫(yī)生的視角，探討未來(lái)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生預(yù)防醫(yī)學(xué)課程教學(xué)內(nèi)容的改革。
1對(duì)象與方法
1.1調(diào)查對(duì)象與方法
1.1.1調(diào)查對(duì)象
2020年8月，課題組以各級(jí)醫(yī)院的臨床醫(yī)生作為調(diào)查對(duì)象，共發(fā)放問(wèn)卷73份，回收有效問(wèn)卷70份，回收率95.89%。1.1.2調(diào)查方法采用自制問(wèn)卷、以無(wú)記名的方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查問(wèn)卷形成初稿后先反復(fù)討論，再進(jìn)行預(yù)調(diào)查，不斷修改完善。調(diào)查內(nèi)容包括臨床醫(yī)生的一般情況、自身預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)水平、對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)的看法以及對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生預(yù)防醫(yī)學(xué)課程的建議等。
1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。
2結(jié)果
2.1調(diào)查對(duì)象的一般情況
70名臨床醫(yī)生中，男性20人（占28.6%），女性50人（占71.4%）；三級(jí)醫(yī)院42人（占60%），二級(jí)醫(yī)院15人（占21.4%），一級(jí)醫(yī)院8人（占11.4%），民營(yíng)醫(yī)院2人（占2.9%），村衛(wèi)生室3人（占4.3%）；高級(jí)職稱1人（占1.4%），副高級(jí)職稱8人（占11.4%），中級(jí)職稱24人（占34.3%），初級(jí)職稱25人（占35.7%），無(wú)職稱者12人（占17.2%）；內(nèi)科醫(yī)生17人（占24.3%），外科醫(yī)生9人（占12.9%），婦產(chǎn)科醫(yī)生5人（占7.1%），其他科室醫(yī)生39人（占55.7%）。
2.2臨床醫(yī)生對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)及自我評(píng)價(jià)
被調(diào)查醫(yī)生中，95.7%的人認(rèn)為預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)同樣重要，98.6%的人認(rèn)為預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床工作有幫助，85.7%的人會(huì)在工作中有意識(shí)地告訴患者預(yù)防疾病的重要性，51.5%的人所在科室會(huì)對(duì)患者開(kāi)展健康教育講座，50%的人只有在撰寫論文時(shí)才用到預(yù)防醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)。臨床醫(yī)生對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)情況見(jiàn)表1。如表2所示，結(jié)合在學(xué)校學(xué)習(xí)到的預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)，認(rèn)為醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)、健康教育與健康促進(jìn)技能對(duì)臨床有用的醫(yī)生分別為78.6%、81.4%、57.1%。如表3所示，對(duì)于自身的預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)與技能，認(rèn)為自己缺乏數(shù)據(jù)分析能力、流行病學(xué)分析方法、流行病學(xué)調(diào)查能力、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理能力、其他預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能的醫(yī)生分別為78.6%、74.3%、55.7%、60%、47.1%。
2.3臨床醫(yī)生對(duì)預(yù)防醫(yī)學(xué)課程的建議
如表4所示，92.9%的醫(yī)生認(rèn)為有必要定期對(duì)臨床醫(yī)生開(kāi)展預(yù)防醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐知識(shí)的培訓(xùn)；92.9%的醫(yī)生認(rèn)為有必要將預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)貫穿臨床醫(yī)學(xué)生生產(chǎn)實(shí)習(xí)的始終；認(rèn)為有必要增加臨床醫(yī)學(xué)生預(yù)防醫(yī)學(xué)課程中實(shí)踐技能授課內(nèi)容和健康教育學(xué)授課內(nèi)容的醫(yī)生分別為91.4%和94.3%。
3討論
我和很多癌癥患者以及家庭都有來(lái)往，發(fā)現(xiàn)患者家屬做得好不好，真的事關(guān)重大。關(guān)系到患者的生活質(zhì)量，關(guān)系到康復(fù)，關(guān)系到一個(gè)生命最后的歷程是否美好、是否安詳。有的家屬在患者走后陷入無(wú)法自拔的痛苦，就是因?yàn)樽载?zé)。比如有一位媽媽曾給我留言：“直到孩子去世前，我都在要求他考大學(xué)。”而孩子臨走時(shí)說(shuō)：“我真對(duì)不起你，沒(méi)能考上大學(xué)。”這個(gè)孩子帶著遺憾走了，這位媽媽同樣因?yàn)檫z憾而深受折磨。
怎樣才能成為好的病人和病人家屬呢?
第一，病人家屬要理性。首先，積極地探索治療方法，讓病人接受恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｋ^恰當(dāng)?shù)闹委煟褪羌炔贿^(guò)度治療，也不放棄治療。其次，病人要調(diào)整人生的方向，過(guò)充實(shí)的生活，滿足心愿。最后，病人和病人家屬要共同面對(duì)病痛、生死、情感、意志、耐力等考驗(yàn)，一起成長(zhǎng)。兒子的手術(shù)很難做，病灶環(huán)境太復(fù)雜，有可能下不了手術(shù)臺(tái)。為此，我們做過(guò)很仔細(xì)的研究，閱讀世界各國(guó)的相關(guān)論文，并將其提供給醫(yī)生。我們要用我們的決心和信任鼓勵(lì)醫(yī)生一起往前走。最后，手術(shù)成功了。術(shù)后第四天，我才告訴兒子這次手術(shù)有多難，有多危險(xiǎn)。記得當(dāng)時(shí)他特別激動(dòng)，對(duì)我說(shuō)：“上帝準(zhǔn)備送一個(gè)金燦燦的腫瘤給一個(gè)人，但是送給誰(shuí)呢?他怕膽小的人扛不住，所以他要將腫瘤送給一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的人。可是，堅(jiān)強(qiáng)的人只會(huì)挺著，也很沒(méi)勁，所以他要將腫瘤送給一個(gè)樂(lè)觀的人。而樂(lè)觀的人只有笑，沒(méi)有回味，也不行。所以，上帝最后決定將腫瘤送給我。”這是15歲兒子說(shuō)的話。
兒子說(shuō)：“我覺(jué)得每一天都特別美好，我這十幾年都過(guò)得很好，我特別滿足。所以當(dāng)我在生死間行走，在種種苦難前開(kāi)始回憶時(shí)，我開(kāi)始寫作，銘記一切或美或丑的事。一年都躺在床上，我沒(méi)有遺憾，我將它看作財(cái)富。”生病期間，兒子出版了他的作品集。
第二，家屬要和醫(yī)生溝通。治病不只是醫(yī)生的事，還是病人和家屬的事。當(dāng)疾病來(lái)臨時(shí)，我們首先面對(duì)的是死亡的恐懼，未知前途的無(wú)限憂慮，家庭秩序被打亂。接下來(lái)我們要拿出勇氣，面對(duì)一段全然不同的人生道路。權(quán)衡去哪個(gè)醫(yī)院看病?咨詢什么樣的醫(yī)生?
病人和病人家屬要知情。病人只有充分了解病情后，才能充分地配合醫(yī)生治療。當(dāng)然，我們還要知道關(guān)鍵時(shí)刻我們的權(quán)利，比如腫瘤病人到了最后階段要不要插管子。因?yàn)槟[瘤和其他疾病不同，它的治療過(guò)程很痛苦，前景又不確定，時(shí)間還比較長(zhǎng)。這些醫(yī)生都要告訴病人和病人家屬，讓他們心里有底。
病人家屬要了解相關(guān)疾病的知識(shí)，以便做治療決策。在很多關(guān)鍵的治療面前，都需要病人家屬簽字。我們憑什么簽字呢?這就要求我們掌握盡可能多的信息，保持良好的判斷力和清醒的頭腦。
很關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，就是和醫(yī)生溝通。當(dāng)我作為病人家屬和醫(yī)生交談時(shí)，我的一個(gè)角色是母親，另一個(gè)角色是病人家屬。但我盡量不讓一個(gè)母親的傷感和焦慮來(lái)影響我的理性，影響我和醫(yī)生的討論。
第三，始終要有良好的心態(tài)。必要時(shí)尋求心理援助。很多人在生病后會(huì)說(shuō)：“我怎么這么倒霉啊?上帝怎么對(duì)我這么不公平啊?”但很少有人會(huì)對(duì)病人說(shuō)：“你怎么那么倒霉呀!”如果人注定要生病的話，為什么病生在自己身上就是倒霉，生在別人身上就不是呢?對(duì)于健康人來(lái)說(shuō)，我們應(yīng)該覺(jué)得幸運(yùn)，應(yīng)該好好惜福，并伸出援手。
通過(guò)第一章燒傷科技論文表達(dá)類型的講解，我們對(duì)科技論文的概念應(yīng)當(dāng)有這樣的認(rèn)識(shí)：科技論文是討論或研究某種問(wèn)題的文章，也稱之科學(xué)的論證性文章。其意義在于把研究的成果用文字表達(dá)出來(lái)，可以推廣，可以傳世。然而，撰寫論文并非是件容易的事，形形的問(wèn)題可以發(fā)生在論文的各個(gè)部分，或者說(shuō)從論文題目到文章結(jié)尾，無(wú)處不無(wú)毛病錯(cuò)誤出現(xiàn)。從本章開(kāi)始，試圖通過(guò)對(duì)某些燒傷科技論文的分析，找出存在的問(wèn)題，提出正確或恰當(dāng)?shù)募m正方法，供廣大作者參考。但是論文所要表達(dá)的問(wèn)題有許多，本章重點(diǎn)討論樣本問(wèn)題。
一、燒傷樣本與總體
對(duì)于醫(yī)學(xué)研究來(lái)說(shuō)，樣本就是病人、健康人或某個(gè)單位、或受試動(dòng)物。為使論文撰寫與科研設(shè)計(jì)、實(shí)施及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理等工作緊密結(jié)合，這里采用“樣本”一詞。在臨床與基礎(chǔ)研究中，我們經(jīng)常通過(guò)一定數(shù)量的病人與健康人或動(dòng)物進(jìn)行科學(xué)研究，從中推論出同一性質(zhì)的全體觀察對(duì)象的某些情況。如我們連續(xù)觀察了500例燒傷病人的深Ⅱ度創(chuàng)面愈合后疤痕生長(zhǎng)情況，傷后3個(gè)月內(nèi)有100例病人的深Ⅱ度創(chuàng)面出現(xiàn)疤痕增生，即該組病人深Ⅱ度創(chuàng)面3個(gè)月的疤痕形成率為20%。其中500例觀察的病人都是樣本。然而研究的目的不僅是了解我們所治療的這500例病人，更重要的是用這個(gè)結(jié)果推論所有深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面3個(gè)月內(nèi)的疤痕形成率。即這500例病人所代表的所有燒傷病人為總體。所有燒傷病人究竟包含多少，可分兩種情況，一種是無(wú)限的，一種是有限的。假如欲了解的病人不分種族，不分國(guó)際，不論現(xiàn)在還是未來(lái)的病人皆適用，病人的范圍數(shù)量是不定的，稱無(wú)限總體。假如所了解的只是某一種方法治療后的疤痕形成情況，不包括其它療法，這個(gè)總體為有限總體。以上例子可以說(shuō)明，總體指的是試驗(yàn)結(jié)論所適用的全部個(gè)體。也可以說(shuō)，研究的目的決定了什么是總體。僻如，我們要研究某種燒傷外用藥在防治燒傷敗血癥中的作用，所用的樣本最起碼應(yīng)是易發(fā)生敗血癥的患者，如50%體表面積以上的燒傷患者。假如我們選用的樣本燒傷面積不足30%，或Ⅲ度面積不足10%，因?yàn)檫@些病人不具備研究總體的最基本條件，即他們發(fā)生敗血癥的機(jī)會(huì)本來(lái)就很少，故研究結(jié)果不會(huì)也不可能說(shuō)明總體的本質(zhì)。又如，有人試圖研究某種燒傷創(chuàng)面外用藥對(duì)燒傷病人血液流變學(xué)的影響，但他選用的樣本平均燒傷面積明顯低于30%TBSA，而國(guó)內(nèi)外資料都報(bào)道，30%TBSA燒傷病人不會(huì)出現(xiàn)明顯的血液流變學(xué)異常。因此，本研究目的說(shuō)明不了總體，是樣本選擇的一大失誤。
二、燒傷樣本的特殊性
眾所周知，燒傷是創(chuàng)傷疾病的一種特殊類型。說(shuō)其特殊在于致傷原因諸多，燒傷面積相差懸殊，燒傷深度不一，部位分布廣泛，病程較長(zhǎng)等。它雖然具有較固定的演變過(guò)程，但每個(gè)過(guò)程中都蘊(yùn)藏著許多特殊問(wèn)題。老年人、小兒即使與成人燒傷面積相同，但病程與嚴(yán)重程度卻不相同。1%燒傷面積的Ⅲ度創(chuàng)面如發(fā)生在軀干、預(yù)后多為良好；若發(fā)生在面部，有可能導(dǎo)致五官功能障礙，或有毀容的危險(xiǎn)。因此，有些燒傷病人的燒傷創(chuàng)面愈合了，但燒傷疾病未必完全被治愈。由于燒傷樣本具有以上特殊性，欲要證明燒傷總體的變化特點(diǎn)，試圖用幾例或幾十例病人進(jìn)行研究是得不出正確結(jié)論的。選50例病人進(jìn)行臨床研究，這在一般情況下是可行的，但燒傷研究卻嫌不足。因?yàn)?0例病人需要按其特殊性分開(kāi)研究，如年齡、傷因、面積、傷情等，其結(jié)果是被劃在一個(gè)等級(jí)內(nèi)的樣本數(shù)量可能是了了無(wú)幾，從而失去了樣本的代表性。有人報(bào)道，采用新療法的前10年，燒傷治愈率為62%(62/100)，新療法的治愈率為80%(80/100)，認(rèn)為新療法能顯著提高治愈率。暫且不講兩者之間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。就表達(dá)方式而言，也不能說(shuō)明事物的內(nèi)在關(guān)系，因?yàn)閮烧咧g的樣本特殊性均未交待。如果新法治療前的100例病人均為特重度燒傷，而新法治療的100例中有部分病人為中小面積燒傷，這樣的對(duì)比完全沒(méi)有意義。最好的研究方法是根據(jù)樣本特性分別進(jìn)行研究，如50例手部電燒傷的治療經(jīng)驗(yàn)，100例燒傷面積大于50%T小兒燒傷的臨床治療體會(huì)，20例瓦斯爆炸燒傷的臨床特點(diǎn)，100例深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面疤痕生長(zhǎng)情況的調(diào)查，兩種不同療法防治深Ⅱ度燒傷疤痕增生的對(duì)比觀察，MEBO治療30例面部深Ⅱ度燙傷的療效觀察等等。
通過(guò)以上分析，每位燒傷專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，掌握好燒傷樣本的特殊性是最基本的要求，因?yàn)?%燒傷面積的燒傷與50%燒傷面積的燒傷其病理變化截然不同；50%Ⅲ度燒傷比50%淺Ⅱ度燒傷的傷情也嚴(yán)重的多。有人說(shuō)燒傷科的醫(yī)生一年365天就治一種病(燒傷)，然而燒傷與燒傷不一樣，100%燒傷面積者診斷為燒傷，1%燒傷面積者也診斷為燒傷，但前者的傷情比后者可能嚴(yán)重不知多少倍。50%TBSA以上燒傷面積的病人在治療過(guò)程中，有可能或不可避免的要發(fā)生燒傷休克，水與電解質(zhì)失調(diào)，酸堿平衡紊亂、急性腎功衰竭、腦水腫、肺水腫、低白蛋白血癥，應(yīng)激性潰瘍合并上消化道大出血，全身或局部彌漫性血管內(nèi)凝血，局部或全身感染，多系統(tǒng)器官功能衰竭等。因此說(shuō)，燒傷病人并非只患燒傷一病，共性中包含著特殊性，矛盾的普遍性寓于矛盾的特殊性之中。那種“燒傷專科醫(yī)生一年只治一個(gè)病”的說(shuō)法是缺乏辯證觀點(diǎn)的。熱液燙傷的診斷應(yīng)當(dāng)說(shuō)夠具體了，但工業(yè)用廢水燙傷的嚴(yán)重性比一般飲用水燙傷嚴(yán)重的多，前者的燙傷機(jī)制也有一定的特殊性，即燙傷時(shí)，工業(yè)用廢水中的某些有害物質(zhì)會(huì)借助擴(kuò)張的毛細(xì)血管、毛囊、汗腺進(jìn)入體內(nèi)、引起致命性損傷。假如遇到燒傷面積不大，而本來(lái)不該死亡的患者卻死亡了，面對(duì)這種情況應(yīng)在致傷原因，發(fā)病特點(diǎn)等方面尋找其特殊性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，更好的豐富燒傷專業(yè)理論，指導(dǎo)臨床，提高治愈率。
三、樣本燒傷面積的表達(dá)
論文對(duì)燒傷面積的表達(dá)問(wèn)題可歸納二個(gè)方面即燒傷面積評(píng)估的準(zhǔn)確性和燒傷面積大小的概念。對(duì)于燒傷面積的表達(dá)似乎不易出現(xiàn)偏差，因?yàn)橐褜?duì)各部位的體表面積進(jìn)行了量化。然而盡管如此，評(píng)估中的誤差依然存在，而多數(shù)情況下是對(duì)燒傷面積高估，其后果又會(huì)影響科研的準(zhǔn)確性。有人要了解燒傷面積30～50%TBSA病人的臨床特點(diǎn)，假如對(duì)每個(gè)樣本燒傷面積的評(píng)估出現(xiàn)高估現(xiàn)象，這就有可能使那些本來(lái)不足30%TBSA的中度燒傷病人晉升到重度燒傷的等級(jí)內(nèi)，最終又勢(shì)必出現(xiàn)用中度燒傷病人的臨床特點(diǎn)推導(dǎo)重度燒傷，從而得出錯(cuò)誤結(jié)論。如果所研究的目的是了解重度燒傷病人的并發(fā)癥或死亡率，上述結(jié)果肯定要低于其真正的研究結(jié)果。在討論時(shí)，又會(huì)錯(cuò)誤的提出本組的并發(fā)癥或病死率低于它人的治療結(jié)果的論斷。因此，對(duì)于燒傷面積的評(píng)估應(yīng)做到相對(duì)準(zhǔn)確，即不高估，也不低估，讓所用樣本的代表性真實(shí)的代表總體。
燒傷面積的大小是個(gè)模糊概念，說(shuō)其大小應(yīng)有一個(gè)參照物體對(duì)照。然而有些文章的中心目的之一是總結(jié)大面積燒傷的某些變化特點(diǎn)，如“40例大面積燒傷的臨床救治體會(huì)”。當(dāng)然這40例病人的燒傷面積不會(huì)完全相同，有的可能大到100%TBSA，有的可能為30%TBSA。100%TBSA者屬于大面積燒傷肯定無(wú)疑，但30%TBSA淺Ⅱ度燒傷而又不出現(xiàn)休克者是否屬于大面積燒傷有待于繼續(xù)研究探討。國(guó)內(nèi)有人把燒傷的嚴(yán)重程度足引起全身癥狀者謂之大面積燒傷；反之為中等或小面燒傷。就此人們又習(xí)慣地把重度和特重度燒傷列為大面積燒傷范疇；中度燒傷者為中等面積燒傷；小面積燒傷多指10%TBSA以下的Ⅱ度燒傷。特大面積燒傷也是一個(gè)模糊概念，因?yàn)槌?00%TBSA者可認(rèn)定為特重度燒傷以外，其它情況均應(yīng)有參照物體對(duì)照，而國(guó)內(nèi)多數(shù)文獻(xiàn)是指90%以上體表面積燒傷患者。因90%TBSA以上僅指燒傷面積，未說(shuō)明燒傷深度，90%TBSA淺Ⅱ度燒傷的嚴(yán)重程度不抵50%的Ⅲ度燒傷，故這樣描述方法也不能完全代表總體的真實(shí)性。鑒于以上情況，作者建議少用或盡量不用這些尚未定論的名詞，用現(xiàn)行的燒傷面積、深度或傷情分類 等級(jí)表達(dá)較妥。假如采用特大或大面積燒傷診斷，應(yīng)在文章中說(shuō)明他們的傷情，便于讀者參考。
四、樣本燒傷部位的表達(dá)
多數(shù)情況下燒傷病人的燒傷部位是多發(fā)的，單一的僅一個(gè)部位被燒傷的機(jī)會(huì)較少，除非是極小面積的燒傷。10%燒傷面積的燒傷部位，除了雙下肢、前胸后背及小兒頭部外，恐怕其它任何一個(gè)部位都容納不下，因?yàn)檫@些部位的體表面積都小于10%。有人介紹過(guò)這樣兩組病例：治療組70例，全組平均燒傷面積23.9±4.8%TBSA，面積最大者為61%TBSA，頭面部燒傷20人，頸部18人，軀干20人，四肢12人。對(duì)照組70例，頭面部燒傷19人，頸部17人，軀干20人，四肢14人，全組平均燒傷面積24.3±4.8%TBSA。初看起來(lái)兩組燒傷部位總和都是70，與病例樣本數(shù)完全相符，似乎沒(méi)有錯(cuò)誤。其實(shí)，它已失去了樣本的本來(lái)狀況，更不能代表燒傷面積在20～30%TBSA之間的這個(gè)龐大總體。且不講燒傷面積達(dá)61%TBSA的那個(gè)樣本，也不講本組樣本的平均燒傷面積，就燒傷機(jī)制而言，只燒面部不燒頸部，或只燒頸部不燒上胸部等情況是十分罕見(jiàn)的，除非是個(gè)案報(bào)道。故兩組共140例病人的燒傷部位都是單發(fā)是不符合燒傷發(fā)病規(guī)律的。再看燒傷面積超過(guò)60%TBSA的病人，四肢部位的總體表面積占59%，下余部分傷在何處應(yīng)予交待。會(huì)陰、臂部燒傷的機(jī)會(huì)并不少，尤其是小兒，在統(tǒng)計(jì)時(shí)且不可忘掉。由此可見(jiàn)，燒傷部位分布多數(shù)情況下是復(fù)數(shù)或多處分布，分布部位總和應(yīng)大于樣本數(shù)，它不同于致傷原因分布。作為某一部位來(lái)說(shuō)，如面部燒傷的分布次數(shù)只能小于或等于樣本數(shù)，絕不能大于樣本數(shù)。燒傷專科病歷表達(dá)燒傷部位的方法是以通用燒傷面積分布圖表標(biāo)示，應(yīng)按原始記錄如實(shí)匯總、統(tǒng)計(jì)、哪怕一個(gè)樣本有七、八個(gè)部位都被燒傷，均應(yīng)匯總在內(nèi)。寧夏石嘴山市第一人民醫(yī)院李傳吉等在“MEBO燒傷臨床中的應(yīng)用與療效評(píng)價(jià)(附217例報(bào)告)”一文中(中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，1995，4：19)，對(duì)燒傷部位的分布是這樣表達(dá)的：面部50例，面、頸部39例，面、上肢16例，面、上、下肢2例，面、頸、胸7例，面、頸、胸、上肢12例，面、頸、胸、上、下肢13例(以下省略)。作者認(rèn)為，這種表達(dá)方式即完整又真實(shí)，值得借鑒。
五、樣本燒傷深度的表達(dá)
在樣本燒傷深度表達(dá)方面所存在的問(wèn)題大體上講也有兩個(gè)，一是診斷，二是部位分布。目前我國(guó)現(xiàn)行的燒傷深度判斷標(biāo)準(zhǔn)是以皮膚不同層次燒傷后所呈現(xiàn)的臨床或病理特點(diǎn)制定的。“三度四分法”是國(guó)內(nèi)沿用較久的方法，即、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度燒傷，其中Ⅱ度又分為淺深兩型。“三度六分法”是徐榮祥在燒傷濕潤(rùn)暴露療法實(shí)踐中提出的一種新的燒傷深度判定方法。因?yàn)棰蚨葻齻牟±碜兓瘡?fù)雜，臨床發(fā)生率高，且治療困難，他將其分為三種情況，即淺Ⅱ度、深Ⅱ度淺型與深Ⅱ度深型。Ⅲ度燒傷被分為兩個(gè)級(jí)別，即Ⅲ度淺與Ⅲ度深。鑒于后一種判定方法是根據(jù)濕潤(rùn)暴露療法的理基礎(chǔ)而提出的，故建議大家在總結(jié)METB/MEBO臨床經(jīng)驗(yàn)時(shí)應(yīng)采用“三度六分法”，放棄傳統(tǒng)療法所采用的“三度四分法”，以改變目前的混用狀況。正確而統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)是診斷疾病的依據(jù)，也是對(duì)疾病基本特征的概括。假如同一份雜志不采用統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，又如何判斷其療效高低。回顧以往的文章，有人說(shuō)深Ⅱ度愈合時(shí)間為24天，卻有人說(shuō)是16天，為何出現(xiàn)這種差別，分度方法不統(tǒng)一是主要原因之一，但也不能排除人為的判斷錯(cuò)誤。為此，對(duì)Ⅱ度燒傷的臨床特點(diǎn)加以概述，供燒傷深度判斷參考。眾所周知，Ⅱ度燒傷局部的突出特征之一是水泡，但水泡特征不一。淺Ⅱ度燒傷水泡出現(xiàn)時(shí)間多在傷后2小時(shí)之內(nèi)，水泡大小不等，泡皮也較薄。泡皮脫落處的皮膚組織濕潤(rùn)、微紅，有滲出，感覺(jué)敏感，彈性良好。深Ⅱ度淺型早期表現(xiàn)與淺Ⅱ度有些相似，燙傷創(chuàng)面也有大小不等水泡，但泡皮脫落后的皮膚組織不是微紅色，而是蒼白，滲出較多。24小時(shí)后蒼白色創(chuàng)面上出現(xiàn)密集散在小紅點(diǎn)，疼痛也敏感。深Ⅱ度深型早期一般無(wú)水泡，或有遲發(fā)的小水泡。燙傷創(chuàng)面表皮無(wú)水泡者其真皮已分離，并貼敷于真皮上；火焰燒傷創(chuàng)面的腐皮多有黑色碳化物，去除后創(chuàng)面蒼白，且干燥或有少許滲出。就其皮膚微循環(huán)受損程度而言，淺Ⅱ度燒傷的皮膚微循環(huán)已遭到損傷，但沒(méi)有淤滯帶皮膚組織，皮膚結(jié)構(gòu)大部被保留；深Ⅱ度淺型的皮膚微循環(huán)在真皮層已發(fā)生淤滯，表皮結(jié)構(gòu)已消失，但大部分皮膚附件保留；深Ⅱ度深型的皮膚微循環(huán)損傷發(fā)生在真皮網(wǎng)狀層，僅殘留少部分皮膚附件。燒傷深度判定是一項(xiàng)即科學(xué)又嚴(yán)肅的工作，切不可草草了事。因?yàn)樵\斷依據(jù)全憑醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，所以要求每位臨床醫(yī)生應(yīng)掌握好燒傷創(chuàng)面不同深度的診斷要點(diǎn)，在臨床實(shí)踐中發(fā)展提高。從科研角度出發(fā)，為減少診斷誤差，可采用臨床醫(yī)生會(huì)診方式，集思廣議，統(tǒng)一診斷認(rèn)識(shí)，為后來(lái)的論文表達(dá)打下基礎(chǔ)。特殊情況下，或有意義的樣本，可做影像記錄，為研究工作提供更確鑿的證據(jù)。然而，燒傷深度判斷確實(shí)是件不容易的事，即使做了多年專科醫(yī)師，也難免會(huì)出現(xiàn)某些偏差。但我們的最終目的是減少誤差，讓樣本更符合實(shí)際，更能代表總體。
不同深度創(chuàng)面分布的表達(dá)也常出現(xiàn)失真，最常見(jiàn)的情況是燒傷深度單發(fā)，即一個(gè)樣本只發(fā)生相同深度的燒傷，哪怕是大面積燒傷也是如此，某作者研究?jī)煞N不同療法對(duì)燒傷患者的免疫學(xué)影響，治療組與對(duì)照組各60例。治療組淺Ⅱ度26例，深Ⅱ度24例，Ⅲ度10例；對(duì)照組淺Ⅱ度24例，深Ⅱ度26例，Ⅲ度10例。顯然，這種表達(dá)方式不符合燒傷發(fā)病學(xué)規(guī)律。除非是單純的淺Ⅱ度燒傷，而多數(shù)燒傷病人的創(chuàng)面是由淺入深變遷發(fā)生的，即使只有一處創(chuàng)面，也常是深淺不一。按著上組病人的記錄，Ⅲ度燒傷(各10例)都是純粹的，它不攙雜其它任何深度的創(chuàng)面；深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面也然，都是青一色的Ⅱ度。假如改換另一種表達(dá)方式，可能會(huì)增加資料確實(shí)來(lái)于每個(gè)樣本的真實(shí)程度，即治療組單純淺Ⅱ度燒傷者26例，有深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷者分別為24和10例(對(duì)照組表達(dá)方式同上)。作者曾在“山莨菪堿(654-2)防治燒傷休克作用機(jī)理”一文中對(duì)燒傷深度分布是這樣表達(dá)的：654-2組成人64例，燒傷總面積61.0±18.7%TBSA；有Ⅲ度者44例，他們的Ⅲ度平均面積為21.1±10.1TBSA(中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志，1992，1：23～28)。這種表達(dá)方式即能客觀的反映樣本傷情，還可供讀者推敲分析。全組樣本燒傷總面積超過(guò)51%TBSA，有Ⅲ度者的Ⅲ度平均面積大于20%TBSA，完全可以反映特重度燒傷病人的某些特點(diǎn)。
六、樣本研究日期及年齡、體重的表達(dá)
論文的主體部分包括許多內(nèi)容，而研究日期患病年齡、體重都是燒傷研究所涉及的主要內(nèi)容。許多論文在文章的開(kāi)頭首先介紹該研究的起止日期，但仍有些作者卻忽略了這一點(diǎn)，即不注明研究起于何時(shí)，也不說(shuō)明何時(shí)截止，結(jié)果給讀者留下某些疑惑。研究工作具有其明顯的時(shí)間性，如某作者于×年×月×日開(kāi)始，采用某種療法治療某病，獲得令人鼓舞的好效果。時(shí)隔幾年后，另一位作者采用同種方法治療同一疾病，并取得相同的效果。即使他們是不謀而合，首創(chuàng)人應(yīng)屬于前者。由此可見(jiàn)，注明研究日期的重要意義在于必要時(shí)刻供查對(duì)有關(guān)線索之用。此外，這也是評(píng)價(jià)對(duì)研究工作是否嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊环N表現(xiàn)。作者在審稿過(guò)程中曾發(fā)現(xiàn)某基層醫(yī)院在一年內(nèi)采用某方法治療褥瘡××例并同傳統(tǒng)療法××例作對(duì)照。我們暫且不談其療效，某單位在一年內(nèi)發(fā)生或收治了如此大量褥瘡病人的背后又說(shuō)明了什么問(wèn)題，自然是不言而喻了。
樣本的患病年齡對(duì)于燒傷疾病來(lái)說(shuō)更有其特殊意義，其中最主要的還是小兒年齡的劃分界限。國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界對(duì)小兒年齡的劃分標(biāo)準(zhǔn)是：出生后28天內(nèi)為新生兒期，至生后1周年為嬰兒期(乳兒期)，出生后第2和第3年為幼兒期，3～6或7歲為學(xué)齡前期，相當(dāng)于目前“幼兒園”的階段，自6～7歲至11～12歲為學(xué)齡期，此后過(guò)渡到成人的發(fā)育階段稱之青春期，或青春發(fā)育期。所有燒傷教課書(shū)中均闡明，12歲以下的燒傷謂之小兒燒傷，無(wú)論從燒傷面積的評(píng)估或休克的尿量判定標(biāo)準(zhǔn)都可證明這個(gè)論點(diǎn)。小兒頭部與雙下肢的體表面積估計(jì)，以12作為調(diào)整系數(shù)。小兒休克期的尿量以每小時(shí)、每公斤體重1ml為基準(zhǔn)，12歲小兒的計(jì)算體重為31(2×12+7)kg，其尿量應(yīng)為，31ml/h*kg體重。這個(gè)數(shù)字又是成人每小時(shí)尿量的最低要求值，故13歲者理應(yīng)不在小兒年齡段內(nèi)。如果要研究13～21歲患者的燒傷特點(diǎn)，建議用青春期或青春發(fā)育期表達(dá)，因?yàn)榇似诩床煌耆Ａ粜旱哪承┨攸c(diǎn)，也未完全達(dá)到成人的生理標(biāo)準(zhǔn)。燒傷科技論文在樣本年齡表達(dá)方面存在的主要問(wèn)題是模糊了小兒年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)獒t(yī)學(xué)中的小兒年齡上限與其它部門的某些劃分有所不同。雜志中曾刊登過(guò)以下類似文章，如某作者企圖了解當(dāng)?shù)責(zé)齻牧餍胁W(xué)，某年齡分組為＜6、7～17、18～30、31～50、＞50歲；也有人分為＜3、4～6、7～10、11～15、16～20、21～30、31～40、41～50、51～60、61～70歲；更令人費(fèi)解的是，有人在總結(jié)小兒燒傷救治經(jīng)驗(yàn)時(shí)根本不談患兒的年齡。因上述年齡分組不是以小兒各期年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)劃分的，所得出的結(jié)果(如7～17歲、11～15歲的結(jié)果)究竟代表患兒的哪個(gè)時(shí)期，論文的質(zhì)量及價(jià)值應(yīng)如何評(píng)定，都是讓人迷惑不解的。
測(cè)量樣本體重對(duì)疾病診治與病情分析均有重要意義，如根據(jù)體重計(jì)算休克期補(bǔ)液量，了解回收期出現(xiàn)時(shí)間，協(xié)助分析水平衡，評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況等。一般認(rèn)為，如果水平衡正常，體重進(jìn)行性下降，多為營(yíng)養(yǎng)不良造成。然而多數(shù)文章不涉及病人體重問(wèn)題，可能是由于測(cè)量工作繁瑣，尤其是對(duì)成人，沒(méi)有認(rèn)真的做好這項(xiàng)工作。據(jù)了解，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)燒傷專科治療單位對(duì)患者不是通過(guò)實(shí)測(cè)得來(lái)的。可想而知，休克期的補(bǔ)液量盡管采用公式計(jì)算，其誤差是不可避免的，使本來(lái)的估計(jì)值又加大了偏差程度。假如采用估計(jì)體重所獲得的休克期補(bǔ)液量推導(dǎo)新的補(bǔ)液公式，其準(zhǔn)確性不能不令人置疑。在多數(shù)單位尚無(wú)理想的測(cè)量體重的情況下，作者建議可否用以下方法補(bǔ)正。1.兒童體重用普通磅稱直接測(cè)量。2.成人體重有條件的單位也應(yīng)直接稱量，對(duì)無(wú)法測(cè)量者應(yīng)以傷前最近一次稱量結(jié)果為依據(jù)，并去除當(dāng)時(shí)衣著重量。一般情況下，冬季測(cè)量結(jié)果扣除2.5～3.5kg，春秋季節(jié)扣除1～2kg，夏季可不扣除。當(dāng)遇到病人可能合并水平衡障礙時(shí)，或嚴(yán)重病人必須了解體重時(shí)，應(yīng)克服困難，進(jìn)行實(shí)際稱量，為臨床病情分析與治療提供依據(jù)。
七、樣本休克處理過(guò)程中的表達(dá)
燒傷休克處理過(guò)程中有許多內(nèi)容要進(jìn)行表述，這里僅就預(yù)防和治療休克，何謂平穩(wěn)渡過(guò)休克期，尿量滿意或標(biāo)準(zhǔn)尿量表達(dá)問(wèn)題作如下評(píng)述。
翻開(kāi)有關(guān)燒傷休克臨床處理方面的文章，不外有以下提法，即抗休克治療，糾正休克，預(yù)治休克等等。究竟采用哪種表達(dá)方式最能反映樣本的真實(shí)情況，確實(shí)需要進(jìn)一步探討。燒傷休克是否發(fā)生不僅取決于燒傷面積、深度、合并傷、伴隨疾病及患病年齡，更為重要的一點(diǎn)是，是否采用了積極有效地?fù)尵却胧Ｑ酝庵猓械牟∪嗽谌朐簳r(shí)未必一定都發(fā)生休克，對(duì)這類病人的處理原則應(yīng)是預(yù)防休克的發(fā)生；若病人已呈現(xiàn)出休克的某些特征，積極地?fù)尵刃菘水?dāng)然是最基本的處理原則；但有時(shí)尚難以做出準(zhǔn)確地判定，而防治休克一詞卻成了普遍的表達(dá)方式。休克的防治包括兩個(gè)概念，一是病人尚未發(fā)生休克，預(yù)先采用有效地預(yù)防治療措施使之不發(fā)生休克。臨床實(shí)踐證明，這種處理措施可使本應(yīng)發(fā)生休克的患者不發(fā)生休克。二是病人已處于休克狀態(tài)，積極投入有效地治療搶救措施，使之逆轉(zhuǎn)，并為以后的治療贏得時(shí)間與創(chuàng)造條件。值得提出的是，預(yù)防休克和治療休克這兩個(gè)概念雖然都是依靠靜脈補(bǔ)液為其主要手段，但兩者之間卻有著根本不同。燒傷早期尚未發(fā)生休克的病人，內(nèi)環(huán)境狀態(tài)是相對(duì)恒定的，如果預(yù)防措施扼制了病情的發(fā)展，穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境就可以維持生命生存，能對(duì)抗不良環(huán)境和病源的侵襲。相反，若病人一旦發(fā)生了休克，就意味著機(jī)體不僅發(fā)生了血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)、微循環(huán)功能等方面的變化，還說(shuō)明細(xì)胞代謝功能、補(bǔ)體、細(xì)胞因子、氧自由基等都發(fā)生了變化。盡管采用的同是靜脈補(bǔ)液治療，后者的療效肯定不如前者，積極地防治休克的主要目的大概就在于此。
“病人平穩(wěn)渡過(guò)了休克期”是多年來(lái)人們慣用的一句話，并逐漸被引用到論文中。其原意是指病人渡過(guò)了傷后的48～72小時(shí)，因?yàn)檩^好地保住了生命，與死亡相比謂之“平穩(wěn)”并不過(guò)分。然而從燒傷病程全局考慮，休克期平穩(wěn)渡過(guò)的含義需要重新評(píng)價(jià)。過(guò)去的多數(shù)文章認(rèn)為，只要經(jīng)過(guò)補(bǔ)液等措施治療，在休克期結(jié)束時(shí)不呈現(xiàn)臨床休克，就意味著已平穩(wěn)渡過(guò)了休克期，而且這種認(rèn)識(shí)一直影響著許多低資醫(yī)師。他們認(rèn)為，嚴(yán)重?zé)齻蟀l(fā)生嚴(yán)重休克的病人，只要按公式計(jì)算量補(bǔ)充液體，使血壓得到回升，病人一般情況尚好，并延緩至休克結(jié)束時(shí)，就可稱之平穩(wěn)渡過(guò)休克期。所以，對(duì)有些論文述說(shuō)休克期渡過(guò)平穩(wěn)，傷后又發(fā)生了早期敗血癥等別扭的詞句我們卻都信以為然了。這種認(rèn)識(shí)的錯(cuò)誤是沒(méi)有把燒傷休克期當(dāng)作疾病的一個(gè)過(guò)程看待，而把休克期誤作一道門坎，只要過(guò)了這道坎，就可稱之取得了一個(gè)勝利，全然沒(méi)有想到除早期之外，還有中期，乃至后期，休克過(guò)程對(duì)它們所施加的壓力。上邊已說(shuō)過(guò)，休克一旦發(fā)生，機(jī)體就已經(jīng)承受了諸多不穩(wěn)定因素的干擾。由此可知，凡臨床已確診為休克，就可斷定臨床經(jīng)過(guò)并不是平穩(wěn)的，而完全可以作出休克期渡過(guò)不平穩(wěn)的結(jié)論，休克期渡過(guò)平穩(wěn)只能說(shuō)明由于給予積極地正確治療，使病人免于發(fā)生臨床休克，細(xì)胞代謝等方面沒(méi)有發(fā)生明顯變化，機(jī)體內(nèi)環(huán)境也沒(méi)發(fā)生明顯的干擾。
尿量滿意或達(dá)標(biāo)準(zhǔn)尿量也是論文中常出現(xiàn)的一個(gè)“術(shù)語(yǔ)”然而每小時(shí)多少尿量為滿意尿量或標(biāo)準(zhǔn)尿量；尚難讓人一語(yǔ)道明。有人在總結(jié)“防止休克期體液過(guò)度稽留可加重組織水腫”經(jīng)驗(yàn)時(shí)，主張成人每小時(shí)尿量不少于30ml，但不超過(guò)50ml；另有人主張，“為防止嚴(yán)重?zé)齻l(fā)腎臟損傷”，每小時(shí)尿量應(yīng)大于50ml，但大到多少，并無(wú)嚴(yán)格界限。由于沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，所以有人發(fā)現(xiàn)不少燒傷休克病人在執(zhí)行公式計(jì)算補(bǔ)液量的情況下，每小時(shí)尿量明顯超出了100ml，但又畏怕他人提出置疑卻順從潮流作失真表達(dá)。其實(shí)，健康成人24小時(shí)尿量在2500ml以內(nèi)尚屬正常(不少于400ml)，燒傷后有大量毒性物質(zhì)及代謝產(chǎn)物需從腎臟排出，每小時(shí)平均尿量在100ml或偏多于此值可能不是件壞事。然而近年來(lái)不少學(xué)者主張以適中為度，即每小時(shí)平均尿量以50～70ml的折中標(biāo)準(zhǔn)為宜。平均尿量是單位時(shí)間的尿量對(duì)于那些時(shí)有時(shí)無(wú)、時(shí)多時(shí)少的異常情況，或依靠利尿劑獲得的大量尿液應(yīng)另當(dāng)別論。在這種情況下求出的均值盡管達(dá)到了30ml或50ml、也不能稱為滿意尿量。尿量多少還有一個(gè)人為因素干預(yù)，就是經(jīng)常用它來(lái)調(diào)整輸液速度，如果調(diào)整不佳，勢(shì)必要出現(xiàn)補(bǔ)液量與尿量之間交替出現(xiàn)的大起大落現(xiàn)象。總之，尿量表達(dá)也是一個(gè)十分復(fù)雜的問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)因人而異，因傷情而異，真實(shí)記錄，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以求得每個(gè)樣本的合適尿量。
八、樣本吸入性損傷的表達(dá)
