時(shí)間：2022-04-22 06:54:36
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇死亡病例討論，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
（一）首頁(yè)書(shū)寫(xiě)時(shí)易出錯(cuò)的地方：
1) 出院日期要具體到時(shí)分——死亡病人不存在出院，首囑中無(wú)出院醫(yī)囑，只有“臨床死亡”醫(yī)囑，所以首頁(yè)中的“出院日期”實(shí)際上應(yīng)是死亡日期，要求同死亡醫(yī)囑，要具體到時(shí)分，與心電圖心臟停搏時(shí)間保持一致。
2) 入院時(shí)情況1、危2、急3、一般——死亡病歷一般是C、D型病例凡入院下了病重、病危的都應(yīng)填1
3) 出院診斷填寫(xiě)——“主要診斷”指此次疾病治療的時(shí)間最長(zhǎng)花費(fèi)精力最大醫(yī)療費(fèi)用最多的（一般是本科是專(zhuān)科疾病范疇）。突發(fā)性的疾病如急性心梗心源性猝死等不應(yīng)列為主要診斷，可寫(xiě)在其他診斷中，但在“出院情況”死亡中填“√”，余下的診斷不填。（死亡一欄中，只填寫(xiě)一個(gè)“√”，不能填多個(gè)“√”以免造成一個(gè)病人死多次的誤會(huì)）
4) 用數(shù)字表示的填空，特別注意“尸檢”“隨診”二處的填，一般都應(yīng)填2表示否認(rèn)。
（二）死亡記錄書(shū)寫(xiě)時(shí)易出錯(cuò)的地方
1) 死亡時(shí)間要具體到分鐘（要求和心電圖死亡時(shí)間保持一致）
2) 最后診斷和死亡原因應(yīng)基本上和死亡討論的結(jié)論保持一致。
3) 死亡記錄書(shū)寫(xiě)完成時(shí)間應(yīng)在死亡后24小時(shí)內(nèi)完成（但要真實(shí)，有的書(shū)寫(xiě)為死亡后3—5分鐘內(nèi)完成不妥）
（三）死亡討論易出錯(cuò)的地方
1) 死亡討論應(yīng)在死亡后一周內(nèi)完成（未完成的是中缺）
2) 有部分電子版本缺主持人項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)糾正。
3) 最后診斷主次排列同首頁(yè)出院診斷的要求。
4) 死亡原因一定要落實(shí)到具體疾病，不能是“多臟器衰竭、呼吸循環(huán)衰竭等”病人的終末狀態(tài)。
5) 一定要有主持人簽名（缺主持人簽名的有一小部分應(yīng)特別注意）
6) 死亡討論不要求記錄完成時(shí)間（如果書(shū)寫(xiě)了時(shí)間，一般要求討論后24小時(shí)內(nèi)完成）
（四）入院記錄出錯(cuò)的地方
一般的慢性病的死亡病歷，再入院的情況多，既往史的輸血史和藥物過(guò)敏史與本次疾病有密切聯(lián)系的疾病史不能省略。（備搶救會(huì)診時(shí)備用）
（五）病志易出錯(cuò)的地方
首次病志中擬診討論要注意診斷依據(jù)充分，診斷不清的一定要有鑒別診斷；病歷分型絕大部分應(yīng)為C、D型病例，個(gè)別猝死的病例也可能出現(xiàn)在A、B型病例中。“診療計(jì)劃”生命體征不平穩(wěn)者一定要及時(shí)下病危；惡性腫瘤治療效果差的，有嚴(yán)重并發(fā)癥的；慢性病，治療時(shí)間長(zhǎng)，效果差，入院時(shí)整體精神差的一定要先病重（以免出現(xiàn)死亡后，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛）；入院前未完成的診斷中的“金指標(biāo)”在檢查計(jì)劃中一定要列出來(lái)，寫(xiě)在診療計(jì)劃中重點(diǎn)追蹤，決不能遺漏。
“死亡病志”搶救記錄要求及時(shí)完成，特殊情況可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明，內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時(shí)間（要具體到時(shí)分）及措施，一定要記錄病人呼吸、心跳、意識(shí)、瞳孔等生命象征的情況，先后出現(xiàn)極項(xiàng)的順序，死亡后必須有心電圖報(bào)告單作為心臟死亡的依據(jù)。要求參加搶救的人員要寫(xiě)明姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等，所有時(shí)間一律要求具體到分鐘。應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師閱讀后的認(rèn)可簽名，記錄醫(yī)師的簽名。
對(duì)于病情極為嚴(yán)重的，家屬（患者授權(quán)委托者）特殊情況下的直系家屬要求放棄搶救的可以放棄搶救。但一定要有關(guān)人的親筆書(shū)面簽名，以免發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。
（六）有關(guān)檢查化驗(yàn)單易出錯(cuò)的地方
CT報(bào)告單是腦溢血、腦梗死的“金指標(biāo)”入院后來(lái)不及做就死亡的病歷中應(yīng)有門(mén)診的CT報(bào)告單（或復(fù)印件）其他的病理報(bào)告，特殊的病原學(xué)報(bào)告單死亡時(shí)未出來(lái)的，出來(lái)后一定要有補(bǔ)充病志記錄和原始報(bào)告單。
（七）醫(yī)囑單易出錯(cuò)的地方
長(zhǎng)期醫(yī)囑單上的死亡時(shí)間一定要和心電圖的死亡時(shí)間一致，所有停止治療的執(zhí)行時(shí)間基本要求和死亡時(shí)間一致。長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑都需留有執(zhí)行醫(yī)師和護(hù)士的手工簽名。
1腫瘤學(xué)進(jìn)修生培養(yǎng)現(xiàn)狀
目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校沒(méi)有獨(dú)立的腫瘤學(xué)課程，更沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的腫瘤學(xué)教育機(jī)構(gòu)，醫(yī)學(xué)生臨床腫瘤學(xué)知識(shí)的獲取，大多來(lái)自于病理學(xué)、遺傳學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦科學(xué)、兒科學(xué)等課程教育，學(xué)得的知識(shí)零散、陳舊、不能反映腫瘤防治的整體性。進(jìn)修人員普遍存在進(jìn)修時(shí)間短、業(yè)務(wù)水平參差不齊、基礎(chǔ)理論及相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)匱乏等問(wèn)題。根據(jù)進(jìn)修生的這些具體情況，科室定期安排專(zhuān)業(yè)知識(shí)講座，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家講解和臨床關(guān)系密切的一些相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)；帶教老師在查房時(shí)利用病房現(xiàn)有病例的臨床資料，分析講解常見(jiàn)惡性腫瘤的診斷、治療及最新研究進(jìn)展；定期安排教學(xué)查房，在病房?jī)?nèi)患者床旁更為直觀地分析講解病情。由于理論授課多數(shù)由帶教老師自選內(nèi)容，并且不同醫(yī)院所見(jiàn)病例及臨床治療亦有所不同，因此，容易導(dǎo)致不同醫(yī)院進(jìn)修生理論水平不均衡。隨著腫瘤治療的理念、局部治療方式、藥物種類(lèi)、治療策略迅速發(fā)展，不僅各學(xué)科發(fā)展迅速，且衍生出不少腫瘤治療相關(guān)新興學(xué)科，如生物免疫治療學(xué)、介入醫(yī)學(xué)、核醫(yī)學(xué)、激光學(xué)等等。因此，又可導(dǎo)致理論教學(xué)缺乏知識(shí)的跨學(xué)科綜合性。惡性腫瘤的發(fā)展是一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，因而治療就要根據(jù)這種變化適時(shí)改變治療方案，以期最大限度地阻止疾病進(jìn)展，提高和改善患者的生存質(zhì)量。傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教學(xué)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)腫瘤的主要治療手段，忽略了與其他治療手段的有機(jī)結(jié)合，缺乏治療的延續(xù)性。因此，需要改革和探索新的進(jìn)修生教學(xué)培養(yǎng)模式。
2多學(xué)科協(xié)作指導(dǎo)腫瘤學(xué)進(jìn)修生的培養(yǎng)方法
2.1綜合治療概念及多學(xué)科協(xié)作組：
所謂惡性腫瘤的綜合治療，是根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤部位、病理類(lèi)型、侵犯范圍（病理分期），結(jié)合細(xì)胞生物學(xué)改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，取得最好的治療效果、延長(zhǎng)生存期，同時(shí)最大限度地改善患者生活質(zhì)量。它克服了單一治療手段的局限性，已成為惡性腫瘤治療的主要發(fā)展方向。這是腫瘤治療的基本原則，它強(qiáng)調(diào)了在治療過(guò)程中，要注重局部與全身并重、分期治療、個(gè)體化治療、生存率與生活質(zhì)量并重、注重循證醫(yī)學(xué)等特征。這一概念涉及了多個(gè)學(xué)科的參與；所謂合理性與計(jì)劃性，就是強(qiáng)調(diào)要通過(guò)制定決策前的多學(xué)科評(píng)估、討論合理安排患者的治療策略，以最大限度的延長(zhǎng)生存及改善生活質(zhì)量[5]。多學(xué)科協(xié)作的治療模式是目前國(guó)際公認(rèn)的腫瘤治療模式，多項(xiàng)國(guó)外研究表明該模式的應(yīng)用可為食管癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌等腫瘤患者提供更合理的治療和改善預(yù)后[6-8]。在歐美部分醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家，已有法律規(guī)定腫瘤患者的治療方案應(yīng)由以腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科醫(yī)師為主體的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)共同制定。盡管我國(guó)的多學(xué)科協(xié)作組起步稍晚，但在多家腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院及三甲醫(yī)院的腫瘤科已將這種診療模式應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并取得了一定成績(jī)。我們的腫瘤綜合治療科及組建的腫瘤多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)亦證實(shí)了該診療模式的可行性及適用性。
2.2多學(xué)科協(xié)作應(yīng)用于腫瘤學(xué)進(jìn)修生培養(yǎng)的必要性：
多學(xué)科協(xié)作是實(shí)現(xiàn)腫瘤個(gè)體化綜合治療的有效形式，打破以往的以專(zhuān)業(yè)、學(xué)科為治療單元的束縛，轉(zhuǎn)而以根據(jù)腫瘤的綜合診治需要為單元，其中涉及腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射治療科、病理科、放射診斷科、核醫(yī)學(xué)科、介入超聲科、介入放射科及中醫(yī)科等多個(gè)腫瘤相關(guān)專(zhuān)業(yè)。這種協(xié)作不僅彌補(bǔ)了多學(xué)科知識(shí)缺乏統(tǒng)一體系的不足，而且促進(jìn)了多學(xué)科專(zhuān)業(yè)之間的交流，利于腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)。對(duì)于腫瘤學(xué)臨床進(jìn)修生來(lái)說(shuō)，多學(xué)科綜合治療不是單一的腫瘤學(xué)知識(shí)應(yīng)用，而是涉及其他多個(gè)學(xué)科方面知識(shí)的綜合，對(duì)臨床腫瘤病例的認(rèn)識(shí)不能僅局限于腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)的角度，應(yīng)該從其他多個(gè)學(xué)科層面去考慮，更深層次地了解腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，從而強(qiáng)化系統(tǒng)的腫瘤學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)科學(xué)的思維模式。
2.3具體實(shí)施方法：
進(jìn)修生的進(jìn)修目的一般都很明確，主要是抱著學(xué)以致用的目的來(lái)的。因此，進(jìn)修生的培養(yǎng)重點(diǎn)主要以臨床實(shí)踐為主，同時(shí)不能忽視基礎(chǔ)理論的教學(xué)。基礎(chǔ)理論的提高才能更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
腫瘤學(xué)是涉及多種相關(guān)學(xué)科在內(nèi)的綜合性學(xué)科，因而理論教學(xué)應(yīng)該具備有多層次知識(shí)結(jié)構(gòu)，將相關(guān)的治療理論知識(shí)進(jìn)一步延伸，擴(kuò)展其知識(shí)面，建立起全面、系統(tǒng)的知識(shí)體系。首先制定系列腫瘤學(xué)培訓(xùn)內(nèi)容，主要包括：各系統(tǒng)腫瘤的綜合治療原則、各學(xué)科診療的基本理論知識(shí)以及前沿知識(shí)、和多學(xué)科綜合治療的病例分析與解析等內(nèi)容。理論教學(xué)以集中授課和自學(xué)相結(jié)合。在具體的腫瘤臨床教學(xué)過(guò)程中重視腫瘤綜合治療的規(guī)范化、個(gè)體化原則，各種腫瘤的治療都有其相關(guān)的治療策略，但每一位患者的治療卻不可能套用固定的治療模式，這就要求腫瘤治療要因人而異，在實(shí)施規(guī)范化治療的同時(shí)兼顧個(gè)體化治療，從而實(shí)現(xiàn)治療效益的最大化[9]。在臨床實(shí)踐中，每周組織上級(jí)醫(yī)師查房，在查房過(guò)程中及查房后由科室組織病歷討論，進(jìn)修生講解自己對(duì)某病例臨床分析、治療方法的認(rèn)識(shí)，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)其補(bǔ)充、完善，從而使他們深入理解病例討論在臨床腫瘤綜合治療中的作用。通過(guò)病例討論，不僅擴(kuò)大了他們的知識(shí)面，開(kāi)拓了處理問(wèn)題的視野，而且利于培養(yǎng)他們的橫向思維能力。另外，定期開(kāi)展疑難病例的多學(xué)科教學(xué)查房，在與各個(gè)科室參與人員的討論中，他們主動(dòng)參與討論，接受新知識(shí)、提出新見(jiàn)解。最后，通過(guò)集體討論，對(duì)提出不同的治療觀點(diǎn)，進(jìn)行綜合分析兼顧利弊，制定出最佳的治療方案，從而使他們了解應(yīng)用多學(xué)科的知識(shí)來(lái)看待問(wèn)題和解決問(wèn)題，使之真正體會(huì)到腫瘤綜合治療的重要性。
3展望
科別：
患者姓名：
病案號(hào)：
檢查者：
上級(jí)醫(yī)師：主治
副高
正高
住院醫(yī)師：
項(xiàng)目分值與檢查要求
扣分標(biāo)準(zhǔn)
扣分分值
扣分及理由
得分
病案首頁(yè)5
各項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范
某項(xiàng)未填寫(xiě)、填寫(xiě)不規(guī)范、填寫(xiě)錯(cuò)誤
0.5/項(xiàng)
一般項(xiàng)目1
一般項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、準(zhǔn)確
缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范
0.5/項(xiàng)
主訴2
1.簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷
主訴超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷
1
2.主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱(chēng)代替
主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的
1
現(xiàn)病史8
1.起病時(shí)間與誘因
起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫(xiě)有無(wú)誘因
1
2.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述
部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚
1/項(xiàng)
3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征
缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征
1
4.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果
疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過(guò)未描述
1.5/項(xiàng)
5.一般情況
（飲食、睡眠、二便等）
缺一般情況描述
0.5
6.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述
缺或描述不準(zhǔn)確
2
既往史3
1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史
缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的
1/項(xiàng)
2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史
缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史
1/項(xiàng)
3.藥物過(guò)敏史
缺藥物過(guò)敏史或與首頁(yè)不一致
1
個(gè)人史1
1.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史
個(gè)人史描述有遺漏
0.5
2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史
婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范
0.5/項(xiàng)
家族史1
1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類(lèi)似本病病史
如系遺傳疾病，病史詢(xún)問(wèn)少于三代家庭成員
0.5
2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況
家族中有死亡者，死亡未描述；或未記錄父母情況
0.5/項(xiàng)
體檢檢查5
1.項(xiàng)目齊全，填寫(xiě)完整、正確
頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未用表示；肝脾大未用圖示
1/項(xiàng)
2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分
與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)
2/項(xiàng)
3.專(zhuān)科檢查情況全面、正確
專(zhuān)科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全
2/項(xiàng)
輔助檢查1
記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫(xiě)明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱(chēng)
有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷
1
診斷3
1.初步診斷疾病名稱(chēng)規(guī)范、主次排列有序
無(wú)初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范
2
2.有醫(yī)師簽名
缺醫(yī)師簽名
2
3.入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成
無(wú)入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄
單項(xiàng)否決
首次病程記錄5
1.首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成
首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成
單項(xiàng)否決
2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫(xiě)出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)
照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉
2
3.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別論斷；
無(wú)分析討論、無(wú)鑒別論斷、分析討論不夠
4
4、針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路
診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、不具體
2
上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄5
1.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成
上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成
單項(xiàng)否決
2.記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)
未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)
1
3.記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（論斷依據(jù)與鑒別論斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑
無(wú)分析討論、無(wú)鑒別論斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似
4
日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄5
1.按規(guī)定書(shū)寫(xiě)主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮危∏榉€(wěn)定每周至少二次）
對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄者
2/次
危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者
3/次
2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果
主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析及處理意見(jiàn)
2/次
3.按規(guī)定書(shū)寫(xiě)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見(jiàn)
疑難或危重病例一周無(wú)科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄
單項(xiàng)否決
一般患者一周無(wú)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄
2/次
副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見(jiàn)
3/次
日常病程記錄15
1.記錄患者自覺(jué)癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施和效果
未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等
2/次
2.按規(guī)定書(shū)寫(xiě)病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮危∏榉€(wěn)定至少每三天一次）
對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者
2/次
對(duì)病危患者未按規(guī)定記錄
3/次
3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義
，有分析、處理意見(jiàn)及效果
未記錄異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理的記錄
1/次
4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果
未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明
1/次
5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名
對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況
2/次
6.普通會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出生48小時(shí)內(nèi)完成
無(wú)會(huì)診意見(jiàn)或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成
2/次
7.會(huì)診記錄單填寫(xiě)應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的
會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的
1/次
8.病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況
未在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況
1/次
9.有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成
無(wú)有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成
單項(xiàng)否決
10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作過(guò)程，有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名
有創(chuàng)診療操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名
2/次
11.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄
已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄
2/次
12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類(lèi)及量、有無(wú)輸血反應(yīng)
輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無(wú)記錄或記錄有缺陷
1/次
13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成
搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成
單項(xiàng)否決
14.搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱(chēng)。開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致
無(wú)死亡搶救記錄（放棄搶救除外）
單項(xiàng)否決
搶救記錄有缺陷
1/項(xiàng)
開(kāi)具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致
2
15.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成
無(wú)交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成
單項(xiàng)否決
交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同
單項(xiàng)否決
16.出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄
缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄
2
17.其他
病程書(shū)寫(xiě)有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)
酌情扣分
圍術(shù)期記錄15
1.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前論斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等
無(wú)術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等
2
2.擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄
擇期中等以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄
單項(xiàng)否決
3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄
無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄
3
4.有手術(shù)前一天病程記錄
無(wú)手術(shù)前一天病程記錄
2
5.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄
無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄
2
6.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對(duì)患者的核對(duì)記錄
缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄
2
7.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況
無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成
單項(xiàng)否決
缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范
1/項(xiàng)
無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字
5
8.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成
無(wú)麻醉記錄
單項(xiàng)否決
9.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等
缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范
3
缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范
1/項(xiàng)
10.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者記錄
缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄
1/次
術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄
1
出院（死亡）記錄10
于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況
、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間具體到分鐘
缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成
單項(xiàng)否決
缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷
2/項(xiàng)
出院記錄缺醫(yī)師簽名
5
死亡記錄無(wú)死亡原因和時(shí)間
2/項(xiàng)
死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成
缺死亡病例討論記錄
單項(xiàng)否決
死亡病例討論記錄不規(guī)范
2
知情同意書(shū)5
1.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)
手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書(shū)
單項(xiàng)否決
2.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等
缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范
2/項(xiàng)
3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)
使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者簽名的知情同意書(shū)
2
4.患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書(shū)”
病危（重）通知書(shū)應(yīng)發(fā)未發(fā)
5
5.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)
放棄搶救無(wú)患者法定人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)
單項(xiàng)否決
6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書(shū)
非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū)
5
非授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū)
5
醫(yī)囑單及輔助檢查5
1.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開(kāi)具或停止時(shí)間
醫(yī)囑開(kāi)具或停止時(shí)間不明確
1
2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容
醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容
1
3.每項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名
醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名
1
4.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果
住院48小時(shí)以上無(wú)血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門(mén)診化驗(yàn)結(jié)果
1
5.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄
已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄
5
6.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）
未完成術(shù)前常規(guī)檢查
0.5/項(xiàng)
7.所開(kāi)具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致
檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致
5
8.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記
檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記
1
9.化驗(yàn)單張貼準(zhǔn)確無(wú)誤
化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯(cuò)誤
2
10.住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏
針對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單
單項(xiàng)否決
書(shū)寫(xiě)基本原則5
1.嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄
有涂改或偽造行為
單項(xiàng)否決
2.修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫(huà)線標(biāo)識(shí)，修改處注明修改日期及修改人簽名
修改不規(guī)范
1
3.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書(shū)寫(xiě)醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替代人簽名
記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名
2
4.病歷中各種記錄單眉欄填寫(xiě)齊全（姓名、病案號(hào)等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無(wú)誤
記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號(hào)等）填寫(xiě)不完整或信息記錄有誤
1
5.醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致
醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致
單項(xiàng)否決
6.醫(yī)囑所開(kāi)具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致
診療醫(yī)囑與病程記錄不一致
5
7.病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致
病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致
5
8.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾
病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾
單項(xiàng)否決
評(píng)價(jià)結(jié)果說(shuō)明：
總分：
日期：
年
月
日
—
【關(guān)鍵詞】 急診； 死亡病例； 分析
急診患者病情危重,病情變化快且可預(yù)見(jiàn)性小。我國(guó)正趨向老齡化社會(huì),隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,工程建設(shè)和汽車(chē)持有量的增加,相關(guān)致死人數(shù)隨之增加。回顧性分析急診死亡病例臨床資料，可以了解急診死亡病例的死因構(gòu)成,研究其變化規(guī)律和趨勢(shì)，可為急診科有針對(duì)性地準(zhǔn)備急救措施,對(duì)完善急救流程有重要的意義，提高危重患者的搶救成功率。現(xiàn)將本院2008年1月～2009年12月急診搶救室244例死亡病例進(jìn)行分析如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 研究對(duì)象是2008年1月～2009年12月江蘇省人民醫(yī)院急診搶救室接診時(shí)患者呼吸心跳停止,常規(guī)心肺復(fù)蘇（CPR）至少半小時(shí)無(wú)效死亡即院前死亡病例和接診時(shí)生命體征不穩(wěn)而需立刻進(jìn)入搶救室的危重患者，經(jīng)搶救無(wú)效在發(fā)病24 h內(nèi)死亡的病例。
1.2 分析方法 按姓名、性別、年齡、既往史，發(fā)病時(shí)間、死亡時(shí)間、死亡原因逐項(xiàng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2 結(jié)果
2.1 接診時(shí)患者呼吸心跳停止,常規(guī)心肺復(fù)蘇（CPR）至少半小時(shí)無(wú)效,即院前死亡142例,占58.20%。接診時(shí)患者生命體征不穩(wěn)的危重患者經(jīng)搶救無(wú)效于發(fā)病24 h內(nèi)死亡102例,占41.80%。
2.2 年齡和性別分布 發(fā)病24 h死亡者，70～79歲年齡段的死亡病例最多。其后依次為60～69歲及80～89歲年齡段,這3個(gè)年齡段共死亡68例,占66.67 %。有12例無(wú)性別記錄，余90例中男57例，女33例，男女比例1.73。院前死亡142例，70～79歲年齡段的死亡病例最多,其后依次為80～89歲及60～69歲,這3個(gè)年齡段共死亡91例,占64.08%。60～89歲年齡段是急診死亡的高峰年齡段,共死亡159例,占65.16%。見(jiàn)表1及表2。
表1 急診發(fā)病24 h內(nèi)死亡病例的年齡和性別分布（n,%）
表2 急診院前死亡比例的年齡和性別分布
2.3 死亡時(shí)間分布 142例院前死亡病例，其中19例死亡時(shí)間記錄不詳，余123例死亡病例中00：00 ～6：00時(shí)間段的急診死亡病例僅25例，占20.32%。
2.4 死亡原因分類(lèi) 院前死亡組，該組資料有43份顯示基礎(chǔ)疾病不詳（包括搶救生命時(shí)未追問(wèn)基礎(chǔ)疾病者），其余病例中既往有腦梗死、腦出血、冠心病、糖尿病、高血壓等心腦血管高危因素者66例，排列首位。各種創(chuàng)傷排第2 位,腫瘤排第3 位。前3位死亡原因占院前死亡病例的比率高達(dá)69.72%。其中外傷病例23例，男性17例遠(yuǎn)高于女性6例，外傷病例主要為車(chē)禍傷，其次為高空墜落傷。入院24 h內(nèi)死亡組，排列首位是腦出血16例，占15.68%，其次是創(chuàng)傷13例，占12.74%，再次是晚期腫瘤11例，占10.78%。見(jiàn)表3，表4。
表3 院前死亡病例的基礎(chǔ)疾病（n142）
表4 院前死亡外傷病例（n23）
3 討論
60～89歲是急診死亡的高峰年齡段,共死亡159例,占 65.16%，與上海市市區(qū)以60歲以上老年患者為死亡高峰年齡段相同［1］，文獻(xiàn)［2］報(bào)道在2562例急診死亡患者中老年人在占很大比例（41.30%）。老年病的研究應(yīng)予以重視，這種高死亡率，可能與人的壽命延長(zhǎng)有關(guān)。因此老年人的健康問(wèn)題是值得關(guān)注的重要問(wèn)題。20～69歲死亡病例，男77例，女29例，男女比例2.66，可能與男性工作壓力大、不良飲食和生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）及其工作性質(zhì)等因素有關(guān)。
院前死亡0:00～6:00時(shí)間段死亡病例較少，原因尚不明確。有文獻(xiàn)［3 ］顯示00:00～ 08:00 接警死亡患者最多，也有文獻(xiàn)［4］顯示6：00～10：00 和18：00 ～22：00時(shí)間段的急診死亡病例相對(duì)較多。文獻(xiàn)［5］顯示院前心臟性猝死組患者死亡在2：00～4：00達(dá)最低，然后開(kāi)始上升，至8：00～10：00達(dá)最高峰，然后保持下降趨勢(shì)。
本組資料顯示,急診發(fā)病24 h內(nèi)死亡排列首位的是腦出血。腦出血短期內(nèi)死亡的主要原因是出血量大導(dǎo)致腦疝形成。文獻(xiàn)［6］認(rèn)為，鉆孔血腫清除引流術(shù)適用于各個(gè)部位的血腫，特別是對(duì)深部血腫，如丘腦出血、破入腦室的出血等。該方法對(duì)患者損傷非常小，手術(shù)往往在局麻下進(jìn)行，能在數(shù)分鐘內(nèi)一步到位進(jìn)入血腫腔，且可在病房及觀察室進(jìn)行。文獻(xiàn)［7］腦出血后病情進(jìn)展迅速，短時(shí)內(nèi)即進(jìn)入深昏迷，提示出血量大，部位深，預(yù)后差，不宜手術(shù)，因此應(yīng)有針對(duì)性地開(kāi)展一、二級(jí)預(yù)防工作是關(guān)鍵，防患于未然，降低腦出血的發(fā)病率及死亡率。本資料顯示心梗及腦梗死亡病例較少，可能與介入技術(shù)的發(fā)展與成熟有關(guān)。
本組資料顯示,死亡原因中各種創(chuàng)傷占第二位,尤以車(chē)禍傷居多，由于交通運(yùn)輸業(yè)和建筑業(yè)的迅速發(fā)展以及城市流動(dòng)人口的劇增,使得創(chuàng)傷成為危害人身安全的重要因素。交通傷具有發(fā)生頻率高、傷亡多、損失大及可預(yù)防性的特點(diǎn)，死亡年齡分布以青壯年為主［8］ 。改善道路交通條件、提高全民交通安全意識(shí)及加強(qiáng)醫(yī)療急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè),是預(yù)防和控制道路交通事故嚴(yán)重后果的主要措施［9］ 。
本資料顯示，腫瘤病例在急診死亡中位列第三位，有文獻(xiàn)報(bào)道［10,11］在某些地區(qū)，已成為所有急診死亡患者死因順位的第2位。這一變化，要求急診科的醫(yī)師必須加強(qiáng)這方面的腫瘤基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，擴(kuò)大知識(shí)面，提高搶救水平，對(duì)腫瘤急診患者必須采取積極而正確的措施。
急診死亡原因一直是急診醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn),了解急診死亡構(gòu)成有助于急診科做好搶救準(zhǔn)備,提高應(yīng)急反應(yīng)能力,有針對(duì)性地提高急診搶救水平;同時(shí)也有助于衛(wèi)生管理部門(mén)制定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃,促進(jìn)急救水平的提高。
參 考 文 獻(xiàn)
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目的 了解醫(yī)院死亡病例的主要死因及死因順位。方法 對(duì)2006-2007年來(lái)我院就診的住院及門(mén)急診1262例死亡病例進(jìn)行分析。結(jié)果 1262例死亡病例中慢性病占66.25%，傷害占26.39%，感染性疾病與母嬰疾病占7.37%。死因順位在各年齡組有著明顯的不同。結(jié)論 慢性病為主要死亡原因，傷害次于第二位。應(yīng)加強(qiáng)慢性病的早期預(yù)防和傷害的預(yù)防工作。
【關(guān)鍵詞】 死因順位; 死亡病例統(tǒng)計(jì)
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的發(fā)展、人民生活水平的不斷提高以及對(duì)傳染病控制力度的加大，居民疾病死亡模式也隨之發(fā)生了變化。主要死因是慢性非傳染性疾病，并且呈現(xiàn)年輕化或有年輕化的趨勢(shì)［1］。我院是一所大型綜合性醫(yī)院，死亡病例有普遍性意義。本文擬通過(guò)對(duì)死亡病例的分析，為合理配置衛(wèi)生資源和制定預(yù)防控制措施提供參考。
1 資料和方法
1.1 資料來(lái)源
2006-2007醫(yī)院就診的所有住院及門(mén)急診死亡病例1262例，其中男910例，女352例。
1.2 死因分類(lèi)及統(tǒng)計(jì)分析
死亡原因依據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)第10版（ICD-10）進(jìn)行分類(lèi)及編碼，資料的統(tǒng)計(jì)計(jì)算用Excel統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。
2 結(jié)果
2.1 主要疾病構(gòu)成
按照WHO將所有疾病分為三大類(lèi)，1262例死亡病例中慢性病占66.25%，傷害占26.39%，感染性疾病與母嬰疾病占7.37%（見(jiàn)表1）。
2.2 死因順位
前6位的疾病死亡人數(shù)占死亡總數(shù)的構(gòu)成達(dá)86.84%。循環(huán)系統(tǒng)疾病和損傷與中毒外部原因并列死亡譜的首位，占死亡總?cè)藬?shù)的26.39%；第3位為惡性腫瘤，占死亡總?cè)藬?shù)的17.83%。男女死亡譜的排位略有不同，男性損傷與中毒外部原因?yàn)槭孜唬浯问茄h(huán)系統(tǒng)疾病；女性循環(huán)系統(tǒng)疾病為首位，其次是損傷與中毒外部原因（見(jiàn)表2）。表1 1262例死亡病例三大類(lèi)疾病不同性別構(gòu)成（略）表2 1262例死亡病例前6位死因順位及構(gòu)成比（略）
不同年齡組分析死因順位，結(jié)果表明有明顯的年齡特征。0～14歲組以損傷中毒、先天畸形、圍生期異常為主要死因；15～39歲組以損傷中毒、循環(huán)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤為主要死因；40～59歲組以循環(huán)系統(tǒng)疾病、損傷中毒、惡性腫瘤為主要死因；60歲以后的老年人以循環(huán)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病為主要死因（見(jiàn)表3）。表3 1262例死亡病例各年齡組死因順位
死因順位0歲～15歲～40歲～60歲～1損傷與中毒外部原因損傷與中毒外部原因循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病2先天畸形循環(huán)系統(tǒng)疾病損傷與中毒外部原因惡性腫瘤3圍生期異常惡性腫瘤惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病4呼吸系統(tǒng)疾病傳染病傳染病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病5循環(huán)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病損傷與中毒外部原因6惡性腫瘤消化系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病3 討論
本文資料表明，循環(huán)系統(tǒng)、損傷中毒、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、傳染病是城市居民院內(nèi)死亡的主要原因，尤以循環(huán)系統(tǒng)疾病、損傷和中毒、惡性腫瘤為主，占死亡總?cè)藬?shù)60.61%，該三大疾病已經(jīng)成為居民重要的死亡原因和疾病負(fù)擔(dān)，也是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，這與報(bào)道的全國(guó)死因資料基本相似［1］。不同年齡組的主要死因有所不同，值得注意的是，損傷中毒已成為40歲以下居民的第一位死因，也是40歲以上居民的重要死因之一，這與有關(guān)報(bào)道一致［2］。其傷害的外部原因中又以交通事故為主［3］。交通事業(yè)的不斷發(fā)展使得人們的出行方式有了很大的改變，機(jī)動(dòng)車(chē)的不斷增加，再加上人們交通安全意識(shí)的淡薄，使得交通事故頻發(fā)，成為了青年人最主要的死因。自殺也成為傷害外部原因中的一大因素，值得重視［4］。循環(huán)系統(tǒng)疾病是威脅中老年生命的主要疾病，其次是惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等慢性非傳染性疾病，這與國(guó)內(nèi)的一些報(bào)道一致［5］。提示人們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中老年人預(yù)防慢性非傳染性疾病的健康教育、保健宣傳、倡導(dǎo)健康的生活方式，提高生命質(zhì)量。
慢性病以及損傷中毒不僅造成大量的人口死亡及殘疾，還造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失，給社會(huì)、家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。應(yīng)加強(qiáng)全民損傷健康教育和交通安全教育，提高人群的健康保護(hù)意識(shí)。提高法制觀念，加強(qiáng)心理素質(zhì)和承受能力的鍛煉，以減少此類(lèi)死因的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
［1］楊俊峰，馮子健.2001年中國(guó)國(guó)民主要死亡原因分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2003，20（4）:241-243.
［2］陸艷，張永紅.蘇州市2002-2005年居民死亡資料分析［J］.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，18（10）：510-511.
［3］張明華.2152例死亡病例分析［J］.中國(guó)病案，2006，7（11）：46-47.
[關(guān)鍵詞]乳腺癌;發(fā)病率;死亡率;臨床分期;健康教育
[中圖分類(lèi)號(hào)]R737.9
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A
[文章編號(hào)]1006-1959(2009)12-0003-01
乳腺癌是嚴(yán)重危害女性生命,給廣大女性帶來(lái)巨大痛苦的疾病,近年來(lái)乳腺癌的發(fā)病呈逐步上升趨勢(shì),已經(jīng)成為女性中發(fā)病率最高的一種惡性腫瘤,全世界乳腺癌患者約有120萬(wàn)人。國(guó)內(nèi)資料顯示:近年來(lái)乳腺癌的發(fā)病率為23/10萬(wàn),呈逐年上升、并有年輕化的趨勢(shì),占各種惡性腫瘤的7%～10%[1]。
1 材料及方法
所有惡性腫瘤病例資料均來(lái)源于上海市腫瘤登記報(bào)告系統(tǒng)。按照登記報(bào)告制度,由負(fù)責(zé)診治的醫(yī)護(hù)人員在腫瘤病人確診后,填寫(xiě)“上海市腫瘤病例報(bào)告卡”。每一報(bào)告病例由基層腫瘤醫(yī)師逐例訪視復(fù)核。按國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10分類(lèi)編碼。由于腫瘤發(fā)病登記存在一定的漏報(bào),故采用死亡登記資料核對(duì)發(fā)病登記資料,發(fā)現(xiàn)死于腫瘤而未登記病例予以補(bǔ)登記[2],將所有資料錄入SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
人口資料來(lái)自上海市松江區(qū)公安局定期的人口數(shù)和人口構(gòu)成,率的標(biāo)化采用世界標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成。
2 結(jié)果
2.1 資料收集情況:此次共收集惡性腫瘤病例資料7239例,女性惡性腫瘤病人2907例,占所有惡性腫瘤病例的40.16%,其中女性乳腺癌患者384例,占女性惡性腫瘤的13.21%。居松江區(qū)女性惡性腫瘤第一位。乳腺癌0-II期就診者223例,占女性乳腺癌患者的58.07%。
2.2 2002～2006年發(fā)病率與死亡率比較:松江區(qū)2002～2006年乳腺癌粗發(fā)病率分別為25.72/10萬(wàn)、27.84/10萬(wàn)、27.92/10萬(wàn)、32.06/10萬(wàn)、33.73/10萬(wàn)。標(biāo)化發(fā)病率分別為16.44/10萬(wàn)、18.01/10萬(wàn)、17.73/10萬(wàn)、20.00/10萬(wàn)、20.42/10萬(wàn),呈上升趨勢(shì);粗死亡率分別為6.72/10萬(wàn)、6.67/10萬(wàn)、7.75/10萬(wàn)、9.92/10萬(wàn)、10.12/10萬(wàn),標(biāo)化死亡率分別為3.94/10萬(wàn)、4.48/10萬(wàn)、4.02/10萬(wàn)、6.13/10萬(wàn)、5.73/10萬(wàn)。見(jiàn)表1。
2.3 女性乳腺癌患者年齡構(gòu)成及年齡別發(fā)病率:松江區(qū)2002～2006年女性乳腺癌病例大部分分布于40～60年齡段,占全部病例的63.28%,其中45～49歲年齡組發(fā)病人數(shù)最多,且在70～80歲年齡段乳腺癌發(fā)病略有回升;死亡病例大部分分布于50～64歲年齡組,占全部死亡病例的41.74%,其中50-54歲年齡組死亡病例最多,而80歲以上回升明顯。見(jiàn)表2。
2.4 乳腺癌期別:松江區(qū)2002～2006年乳腺癌患者中0-II期病例的數(shù)量除2003年外,其余各年度均占每年總病例數(shù)的50%以上,其中II期病例的比例最高,但Ⅲ～Ⅳ期仍占有相當(dāng)比例,并且期別無(wú)法判斷病例的數(shù)量也影響了乳腺癌期別的判斷。見(jiàn)表3。
3 討論
近年來(lái)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,居民的生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)也在發(fā)生著變化。乳腺癌的發(fā)病危險(xiǎn)也在不斷增加。本文結(jié)果表明松江區(qū)在危害女性健康的惡性腫瘤中乳腺癌已占首位。從2002年到2006年松江區(qū)乳腺癌發(fā)病及死亡均呈現(xiàn)上升趨勢(shì),而粗率與標(biāo)率的不同則與人口老齡化及人口變動(dòng)因素的影響有關(guān)。雖然2002～2006年松江區(qū)乳腺癌患者以0-Ⅱ期為主,但是乳腺癌的診斷目前仍有相當(dāng)數(shù)量病例無(wú)法判斷期別,這為監(jiān)測(cè)腫瘤診斷早期率以及腫瘤報(bào)告與世界的接軌提出了新的難題。
【關(guān)鍵詞】結(jié)核 肺/死因 分析 衛(wèi)生 干預(yù) 探討
中圖分類(lèi)號(hào)：R195.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1005-0515（2010）11-365-02
1 資料和方法
1.1 資料來(lái)源 文山州結(jié)核病控制機(jī)構(gòu)1997―2008年登記治療管理死因確切的218例肺結(jié)核病例。男性 119例，女性 99例；初治137 例、復(fù)治81 例；涂陽(yáng)161例、涂陰57例。
1.2 方法 對(duì)218例死亡肺結(jié)核患者病案及死因個(gè)案調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
2 結(jié)果
2.1 性別年齡
表1 文山州218例肺結(jié)核死亡病例性別年齡分布
無(wú)性別差異（X2=6.27P＞0.05 ）；但有年齡差異,35-44歲占37.2%，與其它年齡組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2 職業(yè)
3 討論
3.1 本組病例特征
3.1.1 病例無(wú)性別差異（ P＞0.05）但有年齡差異；35-44歲組較其它年齡組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P＜0.05）以林康等報(bào)道,肺結(jié)核死亡向老年偏移[1],魏玉明等報(bào)道肺結(jié)核死亡病例中60歲以上的占56.7%[2]存在差異。主要原因可能是本組資料新發(fā)病例多（62.8%）、雙感病人多（5.9%）且死于非結(jié)核性疾病病例占1.4%所致。
3.1.2農(nóng)民（民工）與其它職業(yè)類(lèi)別有高度顯著性差異（ P＜0.01）。
3.1.3 致死原因首位是咯血窒息，占70.0%；第二高頻死因是氣胸和肺心病,分別占21%和20%;第三高頻死因是全身衰竭占6.9%。值得引起注意的是致死原因中合并HIV致病情惡化死亡占5.9%,其它非結(jié)核性疾病致死原因是吸毒過(guò)量或自絕死亡占1.4%。
3.1.4 死因誘發(fā)因素主要是工作環(huán)境惡劣、過(guò)勞、不良嗜好、貧窮無(wú)錢(qián)醫(yī)治延誤治療導(dǎo)致病情惡化。本組病例的農(nóng)民（民工）都不同程度地在惡劣的工作環(huán)境中從事過(guò)采礦、挖煤、建筑及磚瓦制作工作。而且在治療期間仍然不同程度地從事體力勞動(dòng);其他因素主要是吸毒過(guò)量、對(duì)病情絕望和受歧視而自絕。這些因素都與社會(huì)環(huán)境及個(gè)人異常人格特征相關(guān)。
綜上所述：本地區(qū)肺結(jié)核病人致死原因表現(xiàn)出多因性但以咯血窒息為主，特殊性（合并HIV致病情惡化、不良嗜好等致死占有一定的比重）和差異性（表現(xiàn)為低齡化），這種死因多樣性、特殊性、差異性導(dǎo)致的結(jié)核病患者死亡向肺結(jié)核患者不住院治療管理提出了新的挑戰(zhàn)。
3.2 死因衛(wèi)生干預(yù)對(duì)策
“隨著化療的發(fā)展與運(yùn)用，結(jié)核病人直接死于結(jié)核病的比例減小” [3]。結(jié)核病控制工作，包括病人的診斷和有效治療是控制結(jié)核病的關(guān)鍵，所以，有效的控制需要有效的管理和服務(wù)。
3.2.1 消除肺結(jié)核致死高頻死因其根本措施是要早期發(fā)現(xiàn)和早期合理治療結(jié)核病患者，充分合理利用化學(xué)療法的武器，把好肺結(jié)核的初治關(guān)，減少或杜絕初治病人變?yōu)閺?fù)治病例或轉(zhuǎn)為慢性病例，嚴(yán)密監(jiān)視和治療患者的基礎(chǔ)疾病，消除歧視，加強(qiáng)個(gè)體行為異常人格特征的預(yù)防和醫(yī)療救治工作。
3.2.2 要降低結(jié)核病死亡率，至少“要為所有痰涂片陽(yáng)性患者提供直接面視下的短程化療（DOT）是所有衛(wèi)生干預(yù)中最具實(shí)效的措施之一”[4]。
3.2.3 肺結(jié)核病人多具有焦慮、多愁善感、喜怒無(wú)常等不穩(wěn)定個(gè)性，結(jié)核病的病因雖為結(jié)核桿菌感染所致，但其發(fā)病及轉(zhuǎn)歸受多種因素影響[5]。在實(shí)際工作中應(yīng)重視結(jié)核病人的人格偏移現(xiàn)象，與病人建立良好醫(yī)患關(guān)系，在對(duì)結(jié)核病人軀體治療的同時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)病人心理治療，增進(jìn)醫(yī)患雙方的合作，將治療肺結(jié)核主要責(zé)任落實(shí)到醫(yī)務(wù)工作者和督導(dǎo)員身上。樹(shù)立“三分治療，七分管理”的觀念，保證患者規(guī)律用藥，才能提高治愈率和成功治療率、達(dá)到降低病死率和死亡率的目的。
3.2.4 加強(qiáng)艾滋病/結(jié)核病雙感防治工作，為雙感病人創(chuàng)造和提供政策性和衛(wèi)生性支持環(huán)境，從而降低雙感病人的死亡。
3.2.5 開(kāi)展禁毒防艾的健康促進(jìn)工作，創(chuàng)造和諧社區(qū)，使青少年遠(yuǎn)離和艾滋。
3.2.6 影響結(jié)核病死亡的其它社會(huì)因素如貧窮、過(guò)勞及工作環(huán)境，只有通過(guò)經(jīng)濟(jì)或政府的能力消除貧窮和改進(jìn)工作條件予以排除。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：病例；病理學(xué)；教學(xué)質(zhì)量
病例資料的收集與整理
根據(jù)高職教育的特點(diǎn)，我們用于討論的臨床病例主要有兩種：一是具有典型性、適用性、現(xiàn)實(shí)性的臨床出院病歷、臨床尸解病例及臨床外檢的病案等；二是醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的個(gè)案報(bào)道、臨床病理討論、病案集等。應(yīng)對(duì)收集到的病例根據(jù)教學(xué)的需要進(jìn)行整理并分類(lèi)，將其部分制作成多媒體課件以用于教學(xué)。
病例在病理教學(xué)中應(yīng)用的方法
引導(dǎo)預(yù)習(xí)針對(duì)學(xué)生在預(yù)習(xí)新課內(nèi)容時(shí)常有不知從何下手、應(yīng)著重于哪些內(nèi)容、預(yù)習(xí)的廣度與深度應(yīng)如何把握等問(wèn)題，筆者在講授“急性腎小球腎炎”的前一次課布置預(yù)習(xí)內(nèi)容的同時(shí)，將典型病例分發(fā)給學(xué)生，使學(xué)生能通過(guò)病例引導(dǎo)預(yù)習(xí)新課內(nèi)容。例如：患兒，男性，7歲。因眼瞼浮腫、尿少3天入院。10天前在外玩耍時(shí)，右膝關(guān)節(jié)皮膚嚴(yán)重擦傷，2天后局部皮膚化膿，隨進(jìn)行局部消炎處理，10天后出現(xiàn)上述癥狀。體格檢查：血壓130/90mmHg，眼瞼浮腫，雙下肢浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)，紅細(xì)胞（+），尿蛋白（++），紅細(xì)胞管型0～2/HP；24小時(shí)尿量400ml；尿素氮11.2mmol/L，（正常值＜9mmol/L，肌酐192μmol/L＜178μmol/L），均高于正常。B超檢查：雙腎對(duì)稱(chēng)增大。遂住院治療，經(jīng)過(guò)一個(gè)月的治療病情基本好轉(zhuǎn)，上述癥狀消失。病例討論的問(wèn)題是：（1）本例患的是什么病？診斷依據(jù)是什么？（2）本例的病因能否從病史中找到線索？（3）為何患者出現(xiàn)上述癥狀？能否用病理知識(shí)解釋?zhuān)恳环矫鎸W(xué)生在預(yù)習(xí)過(guò)程中對(duì)“急性腎小球腎炎”的病因、病理變化、病理生理等有了感性認(rèn)識(shí)，另一方面學(xué)生在應(yīng)用課本知識(shí)理解、分析病例時(shí)，可能會(huì)遇到一些難題；并能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題。為了更好地解決這些問(wèn)題，學(xué)生就會(huì)帶著疑問(wèn)來(lái)學(xué)習(xí)新課，從而激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，有利于培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。如病例出來(lái)后，即有學(xué)生問(wèn)，什么是管型尿？尿蛋白（+++）是什么意思？這樣，學(xué)生學(xué)習(xí)變被動(dòng)為主動(dòng)，對(duì)學(xué)好病理知識(shí)非常有利。
導(dǎo)入新課在講授某種疾病之初，應(yīng)用病案作為引入，是一種良好的教學(xué)方法。當(dāng)引入的病案有深刻印象或懸念時(shí)，便可轉(zhuǎn)入主題，使學(xué)生易于理解和記憶。例如：某學(xué)生20歲，淋雨后突然發(fā)病，寒戰(zhàn)，體溫39.5℃，三天后胸痛，咳嗽，咳鐵銹色痰，呼吸困難，X線檢查：左肺下葉有大片致密陰影，被急送入院。然后，切入主題——“肺炎”。
課堂舉例在教學(xué)過(guò)程中導(dǎo)入病案，通過(guò)啟發(fā)、討論、推理式教學(xué)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛，提高課堂教學(xué)的吸收率，使學(xué)生所學(xué)疾病深刻烙在腦海里，可采用教師口述，邊講病案邊教授理論的方法鞏固知識(shí)。口述病案以教師親身經(jīng)歷的病例為好，這樣可以講得具體而生動(dòng)。所舉的病案可以是診斷治療成功的病案，也可以是誤診或死亡的病案。例如，在講述“腫瘤”的良、惡性區(qū)別時(shí)，介紹一例因惡性腫瘤誤診而致患者死亡的典型病例，說(shuō)明區(qū)別良、惡性腫瘤的臨床意義。若將惡性腫瘤誤診為良性腫瘤，會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)或治療不徹底造成復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，危及生命；而把良性腫瘤誤診為惡性腫瘤，又會(huì)使病人因受到不適當(dāng)?shù)闹委煻馐懿粦?yīng)有的痛苦、損傷和精神負(fù)擔(dān)。讓學(xué)生從中吸取教訓(xùn)，以此來(lái)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和責(zé)任感，培養(yǎng)學(xué)生嚴(yán)肅的科學(xué)態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。
課后作業(yè) 課后作業(yè)過(guò)去多為問(wèn)答題、思考題，近幾年來(lái)多為選擇題，上述方法均可應(yīng)用，但對(duì)不同專(zhuān)業(yè)，可根據(jù)教學(xué)進(jìn)度選用單個(gè)或綜合的病例。例如：患者朱××，女性，40歲，已婚，1年前洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房無(wú)痛性腫塊，最近有迅速生長(zhǎng)的趨勢(shì)而來(lái)院就診。外科查：在右側(cè)乳房外上象限觸摸到一鵝蛋大小腫快高出皮膚，表面潰破，質(zhì)硬、與周?chē)M織粘連，分界不清，凹陷，皮膚呈橘皮樣外觀，右腋窩淋巴結(jié)腫大。病例是婦女乳腺腫塊，讓學(xué)生根據(jù)病案中的主要癥狀和體征確定還應(yīng)做哪些檢查，并預(yù)測(cè)其檢查結(jié)果，作出最后診斷。還應(yīng)繼續(xù)追問(wèn)引起乳房?jī)?nèi)腫塊的常見(jiàn)疾病有哪些（答案是乳腺良性增生性病變，乳腺纖維腺瘤，乳腺癌）？這樣能使學(xué)生應(yīng)用所學(xué)知識(shí)對(duì)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析、推理、鑒別，為臨床課的學(xué)習(xí)奠定良好的基礎(chǔ)。
專(zhuān)題討論專(zhuān)題討論多在一個(gè)單元或幾個(gè)單元結(jié)束后進(jìn)行，其目的是檢查學(xué)生對(duì)單元理論知識(shí)的綜合應(yīng)用能力。比如“水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂”章節(jié)，是病理學(xué)的重點(diǎn)難點(diǎn)，通過(guò)討論，鞏固課堂知識(shí)，啟發(fā)學(xué)生由理論到臨床、從臨床看理論進(jìn)行正向和反向思維活動(dòng)。可取的辦法是教師將所選病例打印出來(lái)，提前發(fā)放給學(xué)生，要求學(xué)生在課前仔細(xì)閱讀病例，并根據(jù)病例資料充分準(zhǔn)備以便課堂發(fā)言討論。由于課堂討論人數(shù)多，時(shí)間緊，因此，必須強(qiáng)調(diào)發(fā)言質(zhì)量和重點(diǎn)。課堂討論可采取推薦代表發(fā)言和學(xué)生自由發(fā)言結(jié)合的方式，或者采取先分小組討論，再推薦代表發(fā)言的方式，這樣，參與發(fā)表意見(jiàn)的學(xué)生會(huì)多一些。在這一環(huán)節(jié)上，教師的任務(wù)是組織與引導(dǎo)。教師要善于創(chuàng)造良好的自由討論的氣氛和環(huán)境，并設(shè)法調(diào)動(dòng)學(xué)員的參與積極性，使學(xué)員成為討論的主角。教師要善于駕馭課堂，根據(jù)發(fā)言情況及時(shí)引導(dǎo)，力爭(zhēng)通過(guò)課堂討論，達(dá)到一人發(fā)言，大家補(bǔ)充，各抒己見(jiàn)，相互啟發(fā)，共同受益的目的。
考核病理學(xué)學(xué)科是一門(mén)應(yīng)用性較強(qiáng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的重要橋梁，要想在臨床工作實(shí)踐中真正發(fā)揮其價(jià)值，病理學(xué)教師必須重視學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，改革病理學(xué)考試題型，適當(dāng)增加應(yīng)用型試題的比重，重視病案分析內(nèi)容的考查。其中可有完整的病例分析，也可有小的臨床病理判斷題或選擇題，以便檢測(cè)學(xué)生對(duì)整個(gè)疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的把握度，檢測(cè)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識(shí)的能力，檢測(cè)學(xué)生綜合分析問(wèn)題的能力，有利于學(xué)生早期接觸“臨床”，有利于學(xué)生重視把基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)相結(jié)合。
病例教學(xué)法應(yīng)用的效果
病案教學(xué)法強(qiáng)化了知識(shí)的多元性，使學(xué)生在學(xué)習(xí)單元知識(shí)的同時(shí)不斷地?cái)U(kuò)展所學(xué)內(nèi)容，真正做到溫故而知新。問(wèn)題式病例分析教學(xué)過(guò)程中，營(yíng)造和諧氛圍，促進(jìn)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生去探究疾病發(fā)生的病因、病理過(guò)程、病理生理機(jī)制，由此推出它的臨床表現(xiàn)、治療原則。這種教學(xué)方法的課堂教學(xué)效果良好，學(xué)生積極參與、認(rèn)真思考、踴躍發(fā)言、各抒己見(jiàn)、大膽辯論，在不斷的爭(zhēng)論中使問(wèn)題明朗、答案清晰，課堂氣氛輕松，真正做到積極地學(xué)習(xí)。在這種啟發(fā)式教學(xué)中學(xué)生不僅學(xué)會(huì)了如何發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題，還學(xué)會(huì)了相互學(xué)習(xí)、相互合作和自我表現(xiàn)，讓學(xué)生獲得成功的喜悅。對(duì)學(xué)生的反饋調(diào)查的結(jié)果表明典型病例教學(xué)方法深受學(xué)生喜歡，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為以病例為引導(dǎo)的教學(xué)能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)能力、思考能力、記憶能力和歸納能力，豐富課堂教學(xué)內(nèi)容，并能引導(dǎo)將病理學(xué)理論與臨床相聯(lián)系。
病例教學(xué)法在病理學(xué)教學(xué)中的合理使用既有利于學(xué)生的培養(yǎng)，又有利于病理學(xué)教師自身的成長(zhǎng)。病理學(xué)教學(xué)中病例討論調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力，使學(xué)生對(duì)病因、發(fā)病機(jī)理、病理變化以及由此引起的不同臨床癥狀、體征、結(jié)局和并發(fā)癥都逐一了解，使知識(shí)從被動(dòng)傳授變?yōu)橹鲃?dòng)獲取，擴(kuò)大了學(xué)生的知識(shí)面。臨床病例討論通過(guò)實(shí)例證明了病理解剖學(xué)的重要作用和病理診斷在醫(yī)學(xué)診斷中的權(quán)威性，提高了學(xué)生對(duì)病理學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，加深了其對(duì)病理解剖學(xué)的認(rèn)識(shí)。在病例討論中學(xué)生對(duì)臨床和病理資料的了解和應(yīng)用也有利于學(xué)生重視把病理基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)相結(jié)合，為以后學(xué)習(xí)臨床課程打下良好基礎(chǔ)。
病例教學(xué)法應(yīng)注意的問(wèn)題
病例教學(xué)的這幾種方法，在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中不能截然分開(kāi)，可以融合使用，靈活掌握。要有效地運(yùn)用病例教學(xué)法，教師應(yīng)注意以下幾方面：
首先，對(duì)于說(shuō)明性或引導(dǎo)性臨床病例，最好將有關(guān)的臨床資料和病理資料制成集圖、文、聲和動(dòng)畫(huà)等多種信息為一體的多媒體課件，使學(xué)生更容易理解并加深印象，而且這種直觀的表達(dá)手法，只要教師稍加點(diǎn)撥，學(xué)生即可理解，既節(jié)約了課堂時(shí)間，又能達(dá)到事半功倍的效果。
其次，要討論的病例應(yīng)提前布置給學(xué)生，讓其有充分的時(shí)間查找資料，分析病例。病例內(nèi)容應(yīng)盡可能使用事實(shí)性材料，從學(xué)生的接受能力出發(fā)，內(nèi)容不宜過(guò)多、過(guò)深地涉及臨床知識(shí)，以免學(xué)生花過(guò)多的時(shí)間查閱臨床書(shū)籍，糾纏在學(xué)生現(xiàn)階段難以理解的臨床問(wèn)題上，注意保證討論的質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：老年人肺炎；尸檢病理；臨床結(jié)果
肺炎主要是指由病毒、細(xì)菌、支原體引起的肺組織急性炎癥，也包括吸入口鼻咽部的分泌物和胃、食管的反流物等引起的肺炎[1-3]。這種疾病任何群體的人都可能會(huì)發(fā)生，但是老年人體質(zhì)弱，所以更為多見(jiàn)，發(fā)病率高，且病死率高。疾病初期病源隱襲，臨床病癥表現(xiàn)不具典型性，臨床上誤診和漏診現(xiàn)象比較多，導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)間。針對(duì)這種現(xiàn)象我們選取我市某醫(yī)院2008年1月～2013年1月間尸檢病例中經(jīng)臨床或病理診斷為老年肺炎患者共70例，對(duì)比分析老年人肺炎的尸檢病理和臨床結(jié)果，其具體報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取于2008年1月～2013年1月疑似老年肺炎患者共70例（均做尸檢）病例為研究對(duì)象，其中男性患者40例（占57.14%），年齡65～79歲，平均（73.5±2.0）歲，女性患者30例（占42.86%），年齡66～76歲，平均（70.5±2.0）歲。其中基礎(chǔ)病為腦梗塞患者8例，帕金森綜合征5例，慢性阻塞肺疾病7例，反流性食管炎5例，冠心病10例，腦出血10例，血管性疾病6例，冠心病14例，糖尿病5例，惡性腫瘤5例，兩種疾病以上的患者35例（占50%）。
1.2方法 根據(jù)尸體解剖報(bào)告以及國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）標(biāo)準(zhǔn)，70例病例按照臨床診斷和尸檢病理診斷中的符合情況分別分為3組，即A組：臨床和尸檢病理都診斷為肺炎患者；B組：臨床沒(méi)有確診而尸檢病理診斷為肺炎患者；C組：臨床診斷為肺炎而尸檢病理否定肺炎患者。由臨床回顧性分析患者的病理和臨床診斷資料，統(tǒng)計(jì)并分類(lèi)所有病例，觀察病例臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料以及病理資料等。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)上述兩組患者各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)和匯總處理，采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采取率（%）表示，對(duì)比以P
2 結(jié)果
2.1尸檢和臨床結(jié)果對(duì)比 本次研究70例病例經(jīng)尸體解剖報(bào)告以及國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）標(biāo)準(zhǔn)最終分為3組，其中A組：臨床和尸檢病理都診斷為肺炎患者；共30例（占42.86%）；B組：臨床沒(méi)有確診而尸檢病理診斷為肺炎患者25例（占35.71%）；C組：臨床診斷為肺炎而尸檢病理否定肺炎患者15例（占21.43%），尸檢診斷確診率明顯高于病理診斷，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
2.2 死亡原因分析 肺炎致死病例常合并其他疾病，其中肺炎所致的死亡率較高，達(dá)到16.00%（12例），其他合并癥死亡率為12.00%（9例），絕大多數(shù)是由多種疾病共同導(dǎo)致的死亡（見(jiàn)表2）。
3 討論
老年肺炎在臨床以及病理表現(xiàn)上不具備典型性，臨床上在診斷和治療中容易出現(xiàn)誤診或者漏診，延遲患者最佳的治療時(shí)間[4]。本次研究結(jié)果中，臨床沒(méi)有確診而尸檢病理診斷為肺炎患者25例，漏診率為35.71%；臨床診斷為肺炎而尸檢病理否定肺炎患者15例，誤診率為21.43%。病理和臨床資料確診的患者30例（占42.86%），診斷正確率相對(duì)比較低。且相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5-6]，膿毒癥、顱內(nèi)感染以及肺結(jié)核等其他合并癥的診斷更加困難，根據(jù)本次研究的病理和臨床診斷對(duì)比結(jié)果可知，肺炎患者在臨床表現(xiàn)上缺乏典型性，疾病病情非常復(fù)雜，并且病例往往還存在其他多種合并疾病，上述3組病例臨床診斷和病理分析結(jié)果顯示，肺炎致死病例常合并其他疾病，其中肺炎所致的死亡率較高，達(dá)到16.00%（12例），其他合并癥死亡率為12.00%（9例），絕大多數(shù)是由多種疾病導(dǎo)致的死亡。并且很多老年患者發(fā)病比較急，病情進(jìn)展快，臨床診斷和治療時(shí)間比較短。本次研究中僅38例患者完善影像學(xué)資料，占總?cè)藬?shù)的54.29%。通過(guò)本次研究結(jié)果可知，病理學(xué)診斷方法的確診率更高，與臨床診斷相比，病理學(xué)方法即可以發(fā)現(xiàn)臨床不能確診的病例，也可以區(qū)分臨床誤診的病例，如何將病理學(xué)診斷方法應(yīng)用于臨床是一個(gè)值得研究的問(wèn)題。
綜上所述，在診斷老年肺炎疾病時(shí)，一定要綜合考慮多方面的綜合因素，結(jié)合臨床疾病病癥、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及其他多項(xiàng)診斷指標(biāo)進(jìn)行判斷，為了提高診斷水平，必要時(shí)筆者認(rèn)為可從活體取材，采用病理診斷方法，為及時(shí)治療提供重要的依據(jù)。
參考文獻(xiàn)：
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[2]張憶敬，朱獻(xiàn)惠，薄麗紅.老年肺炎82例臨床特點(diǎn)與治療回顧[J].臨床誤診誤治，2007（12）.
[3]葉偉健，梁艷寧，范魯.老年人吸入性肺炎臨床分析40例[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010（21）.
[4]吳國(guó)霞.老年吸入性肺炎110例病原學(xué)特點(diǎn)分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2009（33）.
[關(guān)鍵詞] 外傷；院前急救；分析；急救措施
[中圖分類(lèi)號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1674-4721（2012）01（a）-160-02
Analysis on 2 125 cases of trauma pre-hospital care
LI Shengping1, FU Xiaohui2
1.Emergency Department of the Second People′s Hospital of Panzhihua City, Sichuan Province, Panzhihua 617005, China; 2.The Second People′s Hospital of Panzhihua City, Sichuan Province, Panzhihua 617005, China
[Abstract] Objective: To understand the characters of trauma first aid in Panzhihua city, and to provide scientific proofs for strengthening trauma prevention and first aid measures. Methods: Pre-hospital first-aid cases in our hospital from Jan. 2008 to Dec. 2010 were statisticaly analyzed. Results: Abundant pre-hospital trauma first aid cases in Panzhihua city accounted for 59.44% of all cases. Wounding factors ranked top 3 were traffic injuries, traumatic injuries and fights injury in order. Conclusion: Abundant pre-hospital trauma first aid cases in Panzhihua city give priority to traffic injury. Therefore, strengthening regulation of traffic order and training people of first-aid knowledge are effective measures to enhance trauma first aid capacity, and to reduce trauma cases, disability rate and death rate.
[Key words] Trauma; Pre-hospital first aid; Analysis; Emergency measures
隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步，人類(lèi)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)增加，各種外傷病例日益增多，對(duì)外傷的院前急救也提出了更高要求，為適應(yīng)新時(shí)期發(fā)展要求，掌握攀枝花市外傷急救規(guī)律，提高攀枝花市外傷院前急救水平，特對(duì)本院2008年1月～2010年12月院前急救病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
研究對(duì)象為本院2008年1月～2010年12月3年全部有效院前急救病例。
1.2 方法
對(duì)院前急救病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重點(diǎn)分析外傷病例，按致傷因素、致傷時(shí)間、男女性別、死亡情況等進(jìn)行分類(lèi)統(tǒng)計(jì)得出結(jié)果。
2 結(jié)果
2.1 外傷分布概況
本資料共統(tǒng)計(jì)到有效院前急救病例3 575例，外傷2 125例，占全部病例的59.44%；其中，男1 506例，女619例，男女比例為2.43∶1。按致傷因素在全部外傷病例中的比例排位依次為交通傷占69.08%，跌倒傷占9.74%，斗毆傷占7.76%，其他傷占7.62%，高處墜落傷占4.28%，機(jī)械傷占1.51%。外傷死亡率為3.48%。
2.2 外傷院前急救病例年齡與性別分布情況
具體見(jiàn)表1。
由表1可以看出，攀枝花市外傷以男性病例為主，各年齡組男性均多于女性，外傷數(shù)以18～60歲青壯年最多，死亡數(shù)也以18～60歲青壯年最多。按男女分組分析，危重病例男性比率顯著高于女性，男性以年齡不詳組最高，女性以61歲以上組最高；死亡率除18歲以下外男性均高于女性，男女組均以年齡不詳組最高。
2.3 外傷院前急救病例致傷因素和性別分布情況
具體見(jiàn)表2。
由表2可以看出，攀枝花市院前急救外傷以交通傷為主，總危重病例比率達(dá)10.54%，危重病例比率以高處墜落傷最高，其次為機(jī)械傷，女性危重病例較少只占危重病例的19.64%，在危重病例中女性以跌倒傷最高，其次為交通傷；總死亡率為3.48%，按男女分組分析，死亡率男性高于女性，其中以其他傷最高、其次為高處墜落傷，女性以高處墜落傷最高、其次為其他傷。
2.4 外傷院前急救病例月份和致傷因素分布情況
具體見(jiàn)表3。
由表3可以看出，攀枝花市院前急救外傷發(fā)病數(shù)以1月最高，12月次之，4月發(fā)病數(shù)最低，3月第二低；交通傷12月最高，3月最低；跌倒傷1月最高，4月最低；斗毆傷1月最高，11月最低；其他傷6月最高，3月最低；高處墜落傷11月最高，4、9月較低；機(jī)械傷8、10月較高，1、2、4、6月較低。
3 討論
攀枝花外傷院前急救病例占同期病例數(shù)的59.44%，大大超過(guò)國(guó)內(nèi)其他城市報(bào)道的數(shù)倍[1-2]；顯示出本市的獨(dú)有特點(diǎn)，本市是20世紀(jì)60年代中后期建立起來(lái)的以冶金、建材、能源為支柱產(chǎn)業(yè)的新興重工業(yè)移民城市，位于攀西大裂谷的群山中，城市布局以小聚居、大分散、沿江分布、城鄉(xiāng)結(jié)合為特點(diǎn)；工礦企業(yè)眾多，道路狹窄、彎多坡急，交通運(yùn)輸主要以公路為主，因此工礦事故、道路安全事故多；城市分散，人口聚居程度較低，因而非外傷性疾病相對(duì)少。
攀枝花市院前急救外傷病例以18～60歲的青壯年居多，男性多于女性，排名前三位的為交通傷、跌倒傷、斗毆傷，其與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道基本相符[1，3]，顯示本市外傷從年齡、性別、致傷因素分析與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)沒(méi)有實(shí)質(zhì)性區(qū)別。交通傷居首位，死亡數(shù)最多，危重者最多，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[4]，再次佐證交通傷乃是名符其實(shí)的人類(lèi)非正常死亡“第一殺手”[5]。而高處墜落傷死亡率、重傷率均較高，顯示本市工礦事故仍是嚴(yán)重威脅人民生命安全的重要致傷因素。61歲以上老年病例不多，但危重和死亡病例比率高，與老年人行動(dòng)遲緩、身體功能減退，在各種創(chuàng)傷更容易受到嚴(yán)重打擊密切相關(guān)。
攀枝花市院前急救外傷病例數(shù)、危重病例、死亡病例、各年齡組別、各致傷因素等分析男性均高于女性，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相似[1，6]，男性作為各種生產(chǎn)活動(dòng)主力，比女性更易受到各種傷害；尤其在本市特殊產(chǎn)業(yè)背景下，男性是礦山開(kāi)掘、企業(yè)、建筑建材、交通運(yùn)輸活動(dòng)中的主力，受到的傷害更多。
攀枝花市外傷院前急救病例以1、12月為高峰，3、4月為低谷；與元旦、春節(jié)前能源需求大，道路貨運(yùn)、客運(yùn)量激增，交通安全事故多，而春節(jié)后工廠、礦山開(kāi)工不足，為生產(chǎn)淡季，安全事故減少等因素相關(guān)。
現(xiàn)代社會(huì)，隨著工農(nóng)業(yè)快速發(fā)展，外傷“死亡順位”已快速上升到目前的第4位[7]，特別是以交通傷為代表的外傷對(duì)人民健康構(gòu)成巨大威脅，強(qiáng)化交通傷預(yù)防措施[8]建設(shè)，同時(shí)加強(qiáng)外傷救治能力建設(shè)，對(duì)降低死亡率、減少致殘率有著重要意義。在攀枝花市院前急救醫(yī)師配備和技術(shù)建設(shè)上，既要培養(yǎng)全科醫(yī)師；又要考慮本市外傷病例眾多、城鄉(xiāng)結(jié)合等特點(diǎn)，重點(diǎn)培訓(xùn)外傷急救技能；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院前急救能力建設(shè)，為城市大醫(yī)院搶救贏得時(shí)間，以適應(yīng)社會(huì)對(duì)院前急救提出的更高要求[9]。作為社會(huì)管理者，應(yīng)加強(qiáng)全社會(huì)安全意識(shí)教育，建全法律、法規(guī)，完善各種工作流程，從而減少直至杜絕安全事故的發(fā)生；醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)主動(dòng)下社區(qū)，向人民群眾傳授各種急救知識(shí)和技能，以提高他們的自救、互救能力；從而提高社會(huì)整體應(yīng)急能力。
總之，我們應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)現(xiàn)代創(chuàng)傷急救發(fā)展方向，建立起全民化、網(wǎng)絡(luò)化、專(zhuān)業(yè)化、科學(xué)化、規(guī)范化、個(gè)體化[10]的創(chuàng)傷急救體系。
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[關(guān)鍵詞] 手足口病；診斷標(biāo)準(zhǔn)；重癥病例；治療；死亡率
[中圖分類(lèi)號(hào)] R725 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2013）04（c）-0056-02
手足口病是腸道病毒感染引起的一種急性傳染病，主要經(jīng)消化道傳播，也可經(jīng)呼吸道傳播，傳染性強(qiáng)，兒童普遍易感，以3歲以下兒童發(fā)病率最高，為一種常見(jiàn)的出疹性傳染病，為自限性疾病，普通型病例3～6 d可自愈，少數(shù)病例可發(fā)展為重癥，如不積極搶救，死亡率高。為了解手足口病的發(fā)病情況，探討如何降低重癥病例的死亡率和致殘率，現(xiàn)回顧性分析該院2012年3月―2012年5月收住院的109例手足口病患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
該組109例患兒，性別男79例（72.4%），女30例（27.6%）。發(fā)病年齡7個(gè)月～9歲，其中≤1歲7例（6.4%）；1～3歲87例（79.8%），3歲以上 15 例（13.8%），發(fā)病地點(diǎn)農(nóng)村95例（87.2%），城鄉(xiāng)結(jié)合部10例（9.2%）。城鎮(zhèn) 4例（3.7%）。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
診斷標(biāo)準(zhǔn)可參見(jiàn)衛(wèi)生部手足口病診療指南（2010年版）[1]，普通病例：手足口臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱；重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)；危重病例：出現(xiàn)下列情況之一者，頻繁抽搐、昏迷、腦疝，呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等，休克的循環(huán)功能不全表現(xiàn)。
1.3 臨床表現(xiàn)
衛(wèi)生部腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專(zhuān)家共識(shí)（2011年版），將手足口病臨床分期分為五期[2]。該組病例符合第1期（手足口出疹期）的有91例，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，低熱8例，體溫波動(dòng)在37.5～38 ℃，中度發(fā)熱73例體溫波動(dòng)在38.1～39 ℃，高熱10例體溫波動(dòng)在39.1～41 ℃。典型手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹）86例。伴有咳嗽12例、流涕18例、食欲不振40例。僅表現(xiàn)為皰疹性咽峽炎5例。符合第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）的有13例，具有典型皮疹，表現(xiàn)為精神差、嗜睡11例、易驚3例、頭痛、嘔吐4例、煩躁6例、頸項(xiàng)強(qiáng)直2例。符合第3期（心肺功能衰竭前期）的有2例，具有典型皮疹，表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋和四肢發(fā)涼。符合第4期（心肺功能衰竭期）的有4例，3例咳粉紅色泡沫痰，2例皮診不典型，只是手小腿外側(cè)有2～3顆3 mm大小的淡紅色小丘疹，需仔細(xì)查找才能發(fā)現(xiàn)；2例無(wú)明顯皮疹；均有心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促，口唇發(fā)紺。
1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查
1.4.1 血液檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)波動(dòng)在7.7×109/L～18.5×109/L；12.0×109/L者97例，CRP增高者有2例，血糖增高者5例。肌鈣蛋白增高者6例，電解質(zhì)檢查血鉀降低13例，血鈉降低8例血氯低者6例，余未見(jiàn)異常。心肌酶CK升高16例，CK-MB升高55例。肝功能：ALT、AST升高者18例。乳酸水平升高腎功能均正常。
1.4.2 腦脊液檢查 做腰穿2例，腦脊液外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以單核細(xì)胞為主，蛋白輕度增多，糖和氯化物正常。革蘭氏染色未找到細(xì)菌和新隱球菌。
1.4.3 影像學(xué)檢查 X線胸片提示肺炎2例，肺水腫4例。
1.4.4 病原學(xué)檢查 普通病例咽拭子查手足口病三項(xiàng) CoxA16-RNA陽(yáng)性23例， EV71-RNA陽(yáng)性22例，糞便EV71-RNA陽(yáng)性2例。腸道病毒通用型RNA陽(yáng)性的14例。咽拭子腸道病毒三項(xiàng)RNA全陰性的有6例。52例未做病原學(xué)檢查.重癥病例19例有14例留咽拭子作病原學(xué)檢查，病原學(xué)檢查查手足口病三項(xiàng) CoxA16-RNA陽(yáng)性 3 例（21%）， EV71-RNA陽(yáng)性 9 例（64%），CoxA16-RNA和EV71-RNA均陽(yáng)性的1例（7%），腸道病毒通用型RNA陽(yáng)性 1 例（7%）。該院手足口病病原學(xué)檢查于2012年5月才開(kāi)展，有5例重癥病例是5月份以前的病例，故未查病原學(xué)。
1.5 治療原則
第1期以對(duì)癥治療為主，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加接觸隔離加飛沫隔離，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；高熱者給予藥物及物理降溫退熱；驚厥者使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。抗病毒使用利巴韋林，10～15 mg/（kg?d），分2次靜脈滴注，療程3～5 d。第2期：在第1期的基礎(chǔ)上使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。第3期：收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；合并細(xì)菌感染者加用抗菌藥物，低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。
2 結(jié)果
經(jīng)治療，109例中104例治愈，1期病例3～6 d治愈出院；重癥病例14例第2期、第3期患兒8～15 d治愈出院。有5例因在當(dāng)?shù)卦\所或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院按上呼吸道感染治療1～2 d，癥狀加重才轉(zhuǎn)到我治療，其中有3例患兒入院時(shí)即已進(jìn)入4期，入院0.5～2.5 h搶救無(wú)效死亡；1例入院時(shí)是第三期，2 h后進(jìn)入第4期，搶救2 d效死亡；1例入院時(shí)即已進(jìn)入第4期，進(jìn)入ICU呼吸機(jī)輔助呼吸搶救治療55 d仍無(wú)自主呼吸家屬放棄搶救無(wú)效死亡。
3 討論
手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型（EV71）多見(jiàn)）引起的急性傳染病，該組14例重癥病例病原學(xué)檢查，EV71-RNA陽(yáng)性9例，CoxA16-RNA和EV71-RNA均陽(yáng)性的1例，EV71-RNA陽(yáng)性率為占71%，說(shuō)明手足口病重癥病例以腸道病毒71型感染為主。病流行病學(xué)研究結(jié)果表明，重癥手足口病的發(fā)病對(duì)象為3歲以下兒童（95%以上）[3]，該組重癥病例19例， 年齡均在3歲以下與此相符。
該組病例發(fā)病以農(nóng)村為主，占發(fā)病人數(shù)的87.2%，說(shuō)明農(nóng)村衛(wèi)生條件差，對(duì)手足口病防治知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，是手足口病高發(fā)地帶，故農(nóng)村散居兒童是手足口病防治的重點(diǎn)人群。重癥手足口病救治的關(guān)鍵時(shí)期為2期和第3期A[4]，該組19例重癥病例，及時(shí)入院的14例2期患者經(jīng)積極搶救治療治愈出院，但有5例患兒入院前經(jīng)在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液治療1～2 d，病情危重了才入院，入院時(shí)多數(shù)已經(jīng)進(jìn)入第4期，失去了良好的搶救時(shí)機(jī)，最后搶救無(wú)效死。故降低手足口病死亡率的關(guān)鍵是早期識(shí)別重癥病例，必須嚴(yán)格按照《手足口病診療指南（2010版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選出重癥及危重癥病例，對(duì)于常見(jiàn)并發(fā)癥如腦炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭、心肌炎、高血壓、高血糖等必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，才降低死亡率和致殘率[5]。手足口病感染重癥病例從第2期發(fā)展到第3期多在1 d以?xún)?nèi)，從第3期發(fā)展到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)[2]故當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生、個(gè)體診所醫(yī)生應(yīng)熟悉手足口病重癥病例的早期識(shí)別， 當(dāng)出現(xiàn)持續(xù)高熱，體溫（腋溫）>39 ℃，常規(guī)退熱效果不佳；出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋等時(shí)應(yīng)考慮手足口病重癥病例，不能截留病人，而應(yīng)及時(shí)將患兒送至具有搶救能力的二級(jí)以上綜合醫(yī)院治療，這樣才能有效降低患者死亡率。
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首診負(fù)責(zé)制度
1、門(mén)診首診負(fù)責(zé)制度
（1）凡經(jīng)掛號(hào)的病人，各科醫(yī)務(wù)人員均需做到“誰(shuí)首診，誰(shuí)負(fù)責(zé)”，不得相互推諉。
（2）首診醫(yī)師經(jīng)檢查、診斷，發(fā)現(xiàn)該病人為非本科疾病患者，應(yīng)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診的科室。
（3）對(duì)邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)診療。必要時(shí)，可請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。
（4）對(duì)危重、體弱、殘疾的病人，若需轉(zhuǎn)科，由首診醫(yī)師與有關(guān)科室聯(lián)系并做好轉(zhuǎn)科的護(hù)送及交接病人的工作。
（5）需轉(zhuǎn)院治療的病人，經(jīng)科主任同意，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系或電話邀請(qǐng)會(huì)診。
（6）若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師推諉病人而延誤病情或?qū)е聦?duì)傳染病的誤診漏診者，必須追究首診醫(yī)師的責(zé)任。
2、急診首診負(fù)責(zé)制度
（1）一般急診病人，參照門(mén)診首診負(fù)責(zé)制度執(zhí)行，由急診科護(hù)士通知有關(guān)科室值班醫(yī)師應(yīng)診。
（2）危重病人如非本科室范疇，首診醫(yī)師應(yīng)首先對(duì)病人進(jìn)行一般搶救，并立刻通知有關(guān)科室值班醫(yī)師，在接診醫(yī)師到來(lái)后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開(kāi)。如提前離開(kāi)，在
此期間發(fā)生問(wèn)題，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。
（3）如遇到復(fù)雜病例，需兩個(gè)科室或多個(gè)科室協(xié)同搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，并逐級(jí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班人員，以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護(hù)士等有關(guān)人
員參與搶救。當(dāng)調(diào)集人員到達(dá)后，以其中職務(wù)或職稱(chēng)最高者負(fù)責(zé)組織搶救工作。對(duì)不服從安排的人員，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究責(zé)任。
三級(jí)醫(yī)師查房制度
一、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度
科主任、正副主任醫(yī)師查房每周1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。
（1）查房?jī)?nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。
（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。
（3）利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。
（4）對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢(xún)問(wèn)診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。
（5）聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。
二、主治醫(yī)師查房制度
（1）主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，新入院病人24小時(shí)內(nèi)查房完畢。
（2）對(duì)所分管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查錯(cuò)事、了解病情變化及療效判定。
（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。
（4）對(duì)新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。
（5）對(duì)急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排主任醫(yī)師查房。
（6）對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。
（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書(shū)寫(xiě)要求的，都要予以糾正。同時(shí)還應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，糾正錯(cuò)誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生
。
（8）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單、審查特殊藥品處方及病歷首頁(yè)并簽字。
（9）注意聽(tīng)取醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見(jiàn)，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。
3、住院醫(yī)師查房制度
（1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)
師。
（2）對(duì)新入院病人24小時(shí)內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)外并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。
（3）及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查、會(huì)診申請(qǐng)單等醫(yī)療文件。
（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。
（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見(jiàn)。
（6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。
分級(jí)護(hù)理制度
一、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)(按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護(hù)理文書(shū)規(guī)范》要求
)標(biāo)記。
二、特別護(hù)理
(一)病情依據(jù)：
1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。
2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植等。
3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。
(二)護(hù)理要求：
1.設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。
2.制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。
3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。
三、一級(jí)護(hù)理
(一)病情依據(jù)：
1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。
(二)護(hù)理要求：
1.絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要。
2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理。
3.嚴(yán)密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。
4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。
5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
四、二級(jí)護(hù)理
(一)病情依據(jù)：
1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。
3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。
(二)護(hù)理要求：
1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動(dòng)。
2.注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時(shí)巡視一次。
3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。
4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
五、三級(jí)護(hù)理
(一)病情依據(jù)：
1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。
3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。
(二)護(hù)理要求：
1.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。
2.每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。
3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。
4.對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢(xún)指導(dǎo)。
5.進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
術(shù)前討論制度
一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。
二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開(kāi)展的手術(shù)、特殊情況可邀請(qǐng)家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)參加。
三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如特殊檢查、血源等；重新開(kāi)展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選
擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。
四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。
疑難病例討論制度
一、病人住院10天內(nèi)未能明確診斷或病情未能得到有效控制，科室應(yīng)及時(shí)組織討論；對(duì)診斷不明或治療無(wú)效且住院時(shí)間超過(guò)3天的患者，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，并由科主任組織院內(nèi)
有關(guān)專(zhuān)家進(jìn)行討論。
二、若經(jīng)院內(nèi)專(zhuān)家會(huì)診后仍未能明確診斷的，須上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科邀請(qǐng)并組織院外專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診。
三、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)積極準(zhǔn)備有關(guān)病歷資料，明確提出討論目的；討論時(shí)，應(yīng)詳細(xì)做好討論記錄，并于討論完成后，將相關(guān)內(nèi)容在病歷中記錄。
死亡病例討論制度
一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論；如為特殊病例，科室則應(yīng)及時(shí)組織討論；尸檢病例待病理報(bào)告后討論，但不得超過(guò)2周。
二、討論由科主任主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加，如遇疑難問(wèn)題，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。
三、主要討論內(nèi)容：診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng)；死亡原因或性質(zhì)；從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問(wèn)題。
四、死亡討論應(yīng)記入病歷，留檔備案。
危重病人搶救制度
一、搶救工作應(yīng)由經(jīng)治（或值班）醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。
二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示，迅速予以解決。如需會(huì)診者，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外的原則，及時(shí)組織會(huì)診，院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科協(xié)
助組織，各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員接到急會(huì)診后應(yīng)隨請(qǐng)隨到。一切搶救工作要作好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整、并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。
三、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行。
四、各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起，以便
查對(duì)。
五、搶救物品使用后要及時(shí)歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。
六、新入院或突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫(xiě)病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。
七、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。
手術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理審批制度
為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)我院和各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》
，結(jié)合醫(yī)院分級(jí)管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本制度。
一、手術(shù)分類(lèi)
主要根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：
（一）甲類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。
（二）乙類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種
重大手術(shù)。
（三）丙類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。
（四）丁類(lèi)手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。
注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類(lèi)手術(shù)中。
二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)
根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。
（一）住院醫(yī)師
1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以?xún)?nèi)，或碩士生畢
業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以?xún)?nèi)者。
2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。
（二）主治醫(yī)師
1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以?xún)?nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以?xún)?nèi)者。
2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。
（三）副主任醫(yī)師
1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以?xún)?nèi)者。
2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以上者。
（四）主任醫(yī)師
三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍
（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握丁類(lèi)手術(shù)。
（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類(lèi)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展丙類(lèi)手術(shù)。
（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類(lèi)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展乙類(lèi)手術(shù)。
（四）高年資主治醫(yī)師：掌握乙類(lèi)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開(kāi)展一些甲類(lèi)手術(shù)。
（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類(lèi)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展甲類(lèi)手術(shù)。
（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展甲類(lèi)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成甲類(lèi)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和科
研項(xiàng)目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：熟練完成甲類(lèi)手術(shù)，特別是完成新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。
四、手術(shù)審批權(quán)限
手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類(lèi)手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。
（一）正常手術(shù)
1、甲類(lèi)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽
發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫(xiě)《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。
2、乙類(lèi)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
3、丙類(lèi)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
4、丁類(lèi)手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。
5、開(kāi)展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需提交專(zhuān)題報(bào)告至醫(yī)院經(jīng)專(zhuān)家委員會(huì)討論后，由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員
會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批復(fù)。
（二）特殊手術(shù)
凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)：
1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。
2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及派負(fù)責(zé)人。
3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?/p>
4、可能引起司法糾紛的。
5、同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。
6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。
7、應(yīng)邀到外院會(huì)診參加手術(shù)者或邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
8、器官切除及大器官移植。
以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及
《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。
此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。
五、管理要求
1、各科室和各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開(kāi)展規(guī)定范圍外的手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平提出書(shū)面報(bào)告，上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核，經(jīng)分管院長(zhǎng)簽發(fā)并上報(bào)市衛(wèi)生
局批準(zhǔn)后執(zhí)行。對(duì)連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級(jí)執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，并報(bào)市衛(wèi)生局備案；重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)醫(yī)院和市衛(wèi)生局考核后裁定。
2、超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場(chǎng)操作等綜合考評(píng)合格后，經(jīng)市衛(wèi)生局審批同意方可進(jìn)行。若遇緊急特殊情況，科室或醫(yī)師超范圍開(kāi)展與
職、級(jí)不相稱(chēng)的手術(shù)，需應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。科研性項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或家屬同意。
3、超范圍手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，由醫(yī)務(wù)科匯總材料，上報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：①《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原
件和復(fù)印件；②醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱(chēng)、技術(shù)開(kāi)展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；③近二年本科室重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故爭(zhēng)議、醫(yī)療事
故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)；④開(kāi)展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告；⑤人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；⑥是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；⑦其它需要提供的資料。
4、各科室、各級(jí)醫(yī)師未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。
