時間：2022-02-18 11:19:07
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床用藥，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
中圖分類號：R969.3 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2010）12-0119-02
內羅畢國際合理用藥專家會議提出合理用藥的要求是：對癥開藥，供藥適時，價格低廉，配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤，藥品必須有效，質量合格，安全無害。（1985）
1WHO提出合理用藥（Rational drag use）的標準是：（1987）
1.1處方的藥應為適宜的藥物
1.2在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應
1.3正確地調劑處方
1.4以準確的劑量，正確的用法和用藥日數服用藥物
1.5確保藥物質量安全有效
2合理用藥標準
2.1人均用藥品種
2.2注射藥物次數
2.3基本藥物使用率
2.4通用名使用率
2.5醫生與病人接觸的次數
2.6藥師與病人接觸的次數
3合理用藥的基本要素
目前尚無一個公認明確的合理用藥定義。絕對合理用藥也是難以達到的，一般所指的合理用藥只是相對的，當今比較公認的合理用藥是應包含安全、有效、經濟與適當這4個基本要素。
4開展臨床藥學與藥學監護促進合理用藥
合理用藥是一個涉及面廣，難度高的復雜性工作。藥物品種在隨著醫藥科學的發展而迅速增加，現在國內常用的處方藥物已達7000種之多。有人預言21世紀藥物仍然是醫療中的重要手段，但臨床藥物治療水平許多方面并未伴隨著藥品的增加而提高，如浪費藥品，延誤治療，藥療事故，藥源性疾病等，不合理用藥現象在國內極為嚴重，藥害危及人類健康與生命安全，濫用藥物增加了有限的社會資金和人類生存空間日益匱乏的資源負擔，有報道上市藥物中的70%被諸多原因而浪費，我國每年死于藥物不良反應者近20萬人，若能大力推動合理用藥，使用藥做到安全、有效、經濟、適當，則可減少60%的浪費和大量藥害。新世紀中醫生的職責不僅是治病，更主要的是治病人；藥師的職責不僅是給病人發藥，更主要的是給病人用藥。臨床藥學的核心是研究藥物的合理應用，要求藥師從以藥物為中心轉變為以病人為中心上來，而藥學監護使臨床藥學提高到一個新的水平。
不合理用藥包含的內容較多，可表現在用藥全過程的各個環節，因此其危害也是多方面的。如治療效果不佳，延長病程，增加痛苦，使藥物不良反應增加或加重，增添意味的痛苦或致殘，甚至危害生命；造成社會資源的浪費和國家和個人的經濟損失等。
用藥不合理現象如果出在不能對癥下藥、給藥量不足、隨便延長用藥時間間隔，均不能獲得良好的治療作用。其結果會延誤病程，使病情惡化而造成嚴重后果，必須引為教訓。例如：一8月男嬰，因腹瀉每日4-5次，便中查出大腸桿菌，診斷腸炎，給予阿莫西林合用復方新諾明，連用兩周。結果導致腸炎未治愈，有激發了霉菌感染。此例用藥不合理之處在于選藥品種不好，合并用藥不當，給要時間過長。一是阿莫西林對大腸桿菌性腸炎效果不好，且容易產生耐藥性；二是不宜合用復方新諾明，更不該連用兩周，磺胺類藥物連用一周以上就可以破壞嬰兒的腸道菌群平衡。這兩種藥物聯合用于腸道感染也是不適當的，況且兩藥均不是首選藥。其結果是在原發病的基礎上又增加了繼發病。使得病程延長，還增加了痛苦。
本文作者：劉曉嵐工作單位：貴州省腫瘤醫院
藥歷應包括以下內容：(1)一般資料；(2)既往疾病史與用藥史；(3)查體記錄；(4)建議藥物治療計劃，是藥歷最重要的組成部分；(5)藥程錄；(6)療效分析與藥歷小結。對于治療窗較窄而毒副作用較大的藥物,動態監測患者的血藥濃度尤為重要,以便及時調整藥物劑量,避免和減少不良反應的發生。如在檢測中發現某些患者在環孢素A(CsA)用量不變的情況下,CsA血藥濃度較前次有大幅度的升高,出現雙手顫抖、全身燥熱、頭暈、乏力等臨床不適癥狀,血肌酐轉氨酶也有所上升。仔細詢問病史,得知患者為省藥費,未經醫生許可將兩種提升CsA濃度的藥物(黃連素、恬爾心)同時加量服用,且不按時監測血濃度。可見TDM可以正確調整用藥方案,減少ADR的發生。(ADR)監測國外文獻資料顯示，住院患者中有1.5%～35%的患者發生ADR,高達11%的患者因此面臨延長住院天數,增加醫療費用的情況[3]。但臨床用藥不良反應監測的信息主要來源于患者向醫生或護士的反饋,通過每日查房,臨床藥師可協助醫師早期發現ADR,并做適當的處理(停止使用該用藥,更改其他適當的替代藥物)。臨床藥師對ADR表進行收集、統計、整理、分類并儲存入電腦。在所收集到的ADR中,對一些嚴重、罕見的病例上報省藥物不良反應監測中心，做進一步的評價。
在門診設藥物咨詢窗口,由高職稱或高學歷藥師輪流值班,建立藥師與患者面對面的直接聯系,及時解答患者在用藥方面的疑問及相關的藥物信息,用藥后出現的一些副反應等。對于前來咨詢者，隨時記錄在案,用于統計患者咨詢情況,了解患者用藥方面存在的問題。通過開展藥物咨詢服務,及時而準確地發現門診患者的藥物不良反應情況。護理服務是醫療衛生服務的重要組成部分之一,護士是醫囑的直接執行者。包括藥療方案在內的許多診療措施都由護理工作者執行,其效果也直接由護士首先觀察得到。要達到理想的藥物治療效果,不僅依靠臨床藥師與臨床醫師制訂理想的給藥方案,更依靠于護士科學嚴格地執行給藥方案。筆者在臨床實踐中,通過與他們的溝通與交流,結合實際,根據藥代動力學的原理,按照個體化給藥和時辰藥理學的理論,針對每個患者的具體情況,對其給藥間隔、給藥時間進行個體化調整。雖然目前尚做不到完全執行,但加強護士這方面的知識和意識,無疑會給藥物治療的效果帶來益處。在治療藥物監測中,取樣是由護士負責完成的,取樣過程雖然簡單,但頗有講究,根據所測藥物及其采用的測定方法,對樣品的種類、取樣的多少、是否抗凝、取樣時間、取樣部位都有一定的要求,而很多護士對此不甚了解。如心功能不全患者的地高辛濃度檢測報告為4.5mg•mL-1,而該患者臨床表現尚可,腎功能良好。經調查,因護士取血并不是在服藥后8～18h,而剛好在服藥后2h的峰濃度時間。經重新檢測,濃度為1.3mg•mL-1。在藥品不良反應監察方面,取得護理工作者的協作是很有意義的。
要實施藥學服務,藥師可授權參與用藥決策,負責監控給藥過程,觀察患者用藥反應并實行必要調整,追蹤藥物使用的最后結果,進行必要的評價。臨床藥師素質不高，沒有進行正規的臨床藥學專業訓練高年資藥師知識老化,需要更新；青年藥師受以化學為主線的高等藥學教育,缺乏臨床醫學知識,與醫生共同語言較少。臨床藥師知識尚缺乏廣度和深度，不夠專、精。醫院領導重視不夠臨床藥學工作短期無經濟效益,但長遠來看，可改善醫院的服務質量和治療水平。臨床藥學工作必須得到醫院領導的支持,醫院應在人力、物力、財力方面予以保障。
不合理用藥是威脅人類健康的頭號殺手，同時也是對有限的醫療資源的極大浪費，因此世界衛生組織于1985年明確了基本藥物的概念：基本藥物是能夠滿足人們日常衛生保健需要的藥物，同時也是能夠被合理使用的藥物。實施基本藥物政策、開展臨床藥學服務是醫療工作順利開展、保障人們健康的一項基礎舉措。臨床藥師是醫院藥學服務的主要力量，藥師運用自己的專業知識，參與臨床治療工作，開展藥學服務，通過與醫護人員的知識互補，達到保證臨床安全使用藥物的目的，這是醫院藥學發展的新模式。2009年以來，本院在藥師促進臨床合理用藥工作中進行了以下實踐，現報道如下：
1促進醫院對基本藥物的管理
根據WHO關于基本藥物的理念，基本藥物制度的目標可以歸納為兩點：一是提高貧困人群對基本藥物的可及性；二是促進合理用藥。前一目標對于維護“人人都享有健康”具有重要意義；后一目標則是提高藥品使用的科學性。因此臨床工作中一定要避免藥物濫用。目前我國存在最嚴重的抗菌藥物濫用問題，據統計，抗菌藥物不合理使用比例高達40%～50%，以住院患者應用居多，并且存在抗菌藥物聯合應用、以靜脈給藥為主、病毒感染使用抗生素等問題，增加了細菌耐藥和藥物不良反應的發生率[1]。為促進抗菌藥物的合理應用，本院制定了藥品分級管理制度，并分派藥師深入臨床科室向醫護人員宣傳基本藥物的合理使用，以科內業務學習的形式講解藥物動力學與藥效學方面的相關知識，加大基本藥物的使用力度，嚴格控制新藥、貴藥的使用，提高合理用藥水平。此外，藥師要嚴把藥品采購關，從源頭上制止不合理用藥的問題。
2協助臨床醫生完善具體給藥方案
醫生在臨床用藥時往往根據經驗或用藥習慣開具處方，有的盲目追求用新藥、用貴藥而忽略了對基本藥物的使用，因此藥師就要更多地關注藥物的有效性、安全性等問題，并通過運用自己的專業知識，加強與臨床醫生的有效溝通，對藥物療效、不良反應、患者身體條件差異等因素進行綜合分析，提出合理的、個體化的用藥指導方案，在安全有效使用藥物的同時降低患者的醫療費用，促進基本藥物的臨床合理應用[2]。藥師為了更好地勝任本職工作，需要不斷學習相關專業知識，及時了解新藥的用藥進展，嚴格把握用藥原則，在提高藥物治療質量中發揮作用。藥師通過用藥前咨詢、用藥過程中指導、用藥后不良反應監測等工作切實把握藥物特性，并做好記錄，及時整理并反饋給臨床，最大程度地發揮藥物的作用，并避免藥物不良反應的發生。通過建立不合理用藥監管機構和監管制度，全面負責醫院藥物使用的指導和監督工作[3]。
3開展與患者面對面的用藥指導和教育
臨床藥師開展與患者面對面的用藥指導和教育，包括藥品類別、服藥方法、服藥時間、藥物對肝腎功能的影響等內容，用通俗易懂的語言跟患者講明藥物的有效成分及代謝過程，讓患者明白并非新藥、貴藥才一定好，避免盲目相信廣告，只有根據病癥選擇最合適的藥物，效果才是最好的。此外新藥上市時間短，可能會發生不曾預料到的惡性不良反應。所以用藥盡量選擇國家基本藥物，因為基本藥物是經過長期觀察、證明療效肯定、不良反應少的藥物，是國家為了保證患者用藥安全而專門制定的用藥目錄[4]。臨床藥師通開展合理的用藥咨詢服務，加強對患者的用藥宣教，提升了患者對藥師的信任程度，提高患者的用藥依從性。
綜上，臨床藥師提供的藥學服務是提供直接的、負責的藥物治療，目的是讓患者達到一個明確的治療目標，進而改善提高患者生存質量的確定結果[5-6]。為了確保患者的用藥安全和有效，臨床藥師應與臨床醫生緊密配合，根據每個患者的具體情況，選擇適宜的藥物、適宜的劑量、適宜的療程，制定個體化的治療方案，以達到治愈患者疾病、降低不良反應發生、防止藥源性疾病的目的。同時降低患者的經濟負擔，節省了國家有限的醫療資源，為促進和諧的醫患關系作出貢獻，這是廣大臨床藥師努力的方向。
在臨床領域中，對消化道疾病患者治療時一般都主要選擇預防復發、促進愈合、緩解癥狀等藥物。在門診處方中也有很多藥物都是用于治療胃炎，如雷貝拉唑、氫氧化鋁以及奧美拉唑等.近些年來，隨著臨床研究的深入及幽門螺桿菌的發現，臨床上關于胃炎治療的藥物也有所增加。本文主要對我院120例喂養患者臨床處方用藥的相關資料進行回顧分析，旨在為臨床合理用藥提供依據，現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
將我院2014年10月至2015年6月收治的120例胃炎患者作為研究對象，其中男63例，女57例，年齡27~68歲，平均(46.7±4.3)歲;營養不良性胃炎患者34例，十二指腸潰瘍26例，胃炎伴糜爛15例，萎縮性胃炎9例，淺表性胃炎36例。
1.2研究方法
對120胃炎患者處方用藥的相關臨床資料進行回顧性分析，并結合藥物使用的相關書籍、藥物使用相關臨床文獻與說明書對其進行分類歸納。
2結果
120例胃炎患者用藥處方中，胃黏膜保護劑藥物68例(56.67%)，影響胃酸分泌藥物19例(15.83%)，胃動力藥18例(15.00%)，抗酸藥6例(5.00%)，抗菌藥物4例(3.33%)，其他藥物5例(4.17%)。由此可見，在所有處方用藥當中，排在前3位的藥物種類分別為胃黏膜保護劑藥物、影響胃酸分泌藥物、胃動力藥。這提示在對胃腸疾病患者進行治療時，醫護人員應當充分了解患者的疾病癥狀，做到合理用藥，從而減輕藥物帶來的副作用，將藥物療效充分發揮出來。
3討論
在臨床領域中，關于胃炎治療藥物可謂五花八門，其中常見的藥物有黏膜保護劑類藥物，碳酸氫鈉中和胃酸藥物，抑制胃酸形成藥物以及消除發病機理方面的藥物[2].在胃炎治療方面，選擇用藥時多以保護黏膜、預防病變為根本之策，因而胃黏膜保護劑類藥物使用頻率最高。而影響胃酸分泌類藥物的選擇，則主要是為了改善患者的胃部環境，幫助促進消化道損傷修復[3].很多胃炎患者均伴有脹氣、噯氣等臨床癥狀，這些癥狀都表明患者胃排空異常，因而胃動力藥物的使用頻率也較為頻繁。除此之外，抗酸藥物與抗菌藥物的應用范圍主要局限于少數的危重病癥中，所以在處方中一般都是通常幾種藥物聯合應用實現治療的目的。
3.1胃黏膜保護劑類藥物的臨床應用分析
胃黏膜保護劑能已經受損的黏膜表層再次覆上保護膜，從而加速受損創面的愈合，使胃黏膜實現再生。通常該類藥物包括次硝酸鉍、果膠鉍、生胃酮等藥物，大多數的鉍劑都是復方藥劑，其中應用最廣泛的藥物就是樂得胃與胃鉍治，這兩種藥物在治療輕度胃炎方面能起到良好的臨床療效，但由于二者會產生二氧化碳氣體，所以可能會誘發患者胃腸穿孔[4].
在進行配伍用藥時應促排空藥，從而降低副作用的發生率。
3.2影響胃酸分泌類藥物的臨床應用分析
大多數的胃炎疾病都是因患者胃腸粘膜喪失或降低了抵抗力而引發，有的胃炎是由藥物或食物的作用導致，這些致病因素往往會破壞患者的黏膜壁，從而誘發病變[5].而通過影響胃酸分泌藥物的使用可以對侵襲黏膜壁因子產生有效的抑制作用，但臨床醫療人員需要充分掌握藥物的具體作用機理，從而進行多種藥物的聯合應用，提升臨床治愈率，減少胃部疾病的復發率。
3.3胃抗酸藥物的臨床應用分析
抗酸藥物是一種堿性化合物，該類藥物能夠與胃酸發生中和反應，從而使胃蛋白酶的活性減弱，減輕胃壁組織損傷及胃黏膜刺激。常見的幾種抗酸藥物主要有碳酸氫鈉、氫氧化鋁以及三硅酸鎂等，該類藥物一般含在復方制劑中，發揮著胃炎輔助治療的效果。
3.4抗菌藥物的臨床應用分析
胃炎疾病的發展程度與患者胃部細菌數量之間有著密不可分的聯系，所以治療胃炎的關鍵就是將胃中的幽門螺桿菌充分殺死。通常都將鉍劑與抗菌類藥物聯合用于重癥頑固性的消化性潰瘍的治療中。鉍劑不僅能夠有效保護機體胃腸黏膜，還能吸附大量的毒物與廢物，并促使其排除體外。
應用抗菌藥物聯合泵抑制劑進行細菌殺滅，在綜合治療下幫助患者盡快愈合胃黏膜，從而有效提升了臨床治愈率。莫西沙星聯合阿莫西林、泮托拉唑等藥物對幽門螺桿菌感染具有顯著的療效。
3.5其他藥物
胃蛋白酶合劑、多酶片、康復新液、葉酸片等，多種藥物聯合應用也能發揮一定的療效。本次研究中，在所有處方用藥當中，排在前3位的藥物種類分別為胃黏膜保護劑藥物68例(56.67%)、影響胃酸分泌藥物19例(15.83%)、胃動力藥18例(15.00%)。因此，對胃腸疾病患者進行臨床用藥的時候，醫護人員應當充分掌握患者的臨床病癥，采取最合理的用藥方案，從而使藥物發揮出最佳的治療效果。
參考文獻：
[1]趙廣聚.胃炎、胃潰瘍不合理用藥分析[J].中國傷殘醫學,2013,08:254-255.
[2]吳芳,王瑋,張紅果,等.胃炎治療藥物用藥處方的合理使用分析[J].中國醫藥導刊,2014,06:1057-1058.
[3]劉維海,楊文科.從胃炎用藥處方分析談其治療藥物的合理使用[J].中國藥業,2012,18:74-75.
【摘要】藥物治療是臨床護理工作中的重要內容，護士作為藥物治療的直接執行者和觀察者，在整個過程中始終處于第一線，護理人員在給藥過程中如果對藥物的劑量、使用的方法、給藥的時間、用藥的注意事項不能正確掌握，會直接影響藥物的療效，甚至導致意想不到的危險。護士作為各種藥物治療的實施者和監護者，應認識到自己在合理用藥中的重要地位。現就如何提高護士臨床用藥能力，避免用藥差錯談幾點體會：
中圖分類號：R47文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）2-259-01
1 藥物使用應嚴格遵循藥品說明。藥品說明書是藥品使用的法律依據，護士在用藥前應仔細閱讀藥品說明書，特別是溶媒的選擇，溶媒劑量均可能造成意外，復配中嚴格執行查對制度，復配輸液應現配現用，配藥針頭要適當，復配后應檢查澄明度，對有滴速要求或配伍禁忌等內容的藥物以及當發現兩種藥物先后接瓶時出現乳白色渾濁時，應及時記錄下來，以引起注意。但隨著新藥層出不窮，配伍禁忌表已經遠遠不能滿足臨床應用，由于不了解藥物配伍禁忌，就造成藥物浪費，這就要求護理工作使用新藥慎之又慎。
2 避免因交叉過敏反應致用藥差錯：將臨床上易引起過敏反應的藥物專門列表，對有藥物過敏史的病人可在其床頭掛一個藥物標志的警示牌以提醒注意，用藥過程中執行二人查對制度，制定與之相關的制度，并告知所有工作人員。
3 護士與藥物的不良反應。要全面了解藥物的不良反應，才能判斷患者在用藥過程中是否屬于正常的藥物不良反應，如使用鹽酸克林霉素時病人會出現口苦，手癢，惡心等癥狀，這都屬于藥物正常的不良反應，應與病人做好解釋工作，減輕病人的心理壓力。
4 護士與注射劑藥物。安全正確用藥、合理掌握給藥時間、方法、藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低，護士身處一線，不僅應該了解和熟悉藥物的適應癥，還應及時觀察和報告病人病情變化。
5 護士在參與藥療工作時，要嚴格按照醫囑給藥，但不是盲目的執行醫囑，而是要主動參與。碰到有疑問的醫囑和對藥師發的藥有疑問時，應及時與醫師或藥師聯系，在開處方、配藥、用藥的各個環節做到處處把關，這樣就可以有效地減少用藥差錯的發生。
總之，護士只有掌握各類藥物的使用說明書及臨床應用新進展、各種給藥途徑、藥物配伍禁忌及配藥中的注意事項，了解藥理學的相關知識，不斷提高臨床用藥能力，方能避免用藥差錯的發生。
論文摘要:臨床上對抗菌素種種不良的用藥習慣“非一日之寒”，其后果是影響了藥物的療效、增加了細菌的耐藥，直接和間接增加了醫療費用。而國家宏觀政策的調整應該做到了與臨床實踐相統一，求得相對平衡和合理。
達爾文在《物種起源》一書中指出，自然界中的生物都要面臨選擇壓力，即適者生存，不適者淘汰。為了維持其種屬生命，生物在長期進化過程中建立了各種形式的適應機制，細菌也不例外。抗生素的出現使許多菌株瀕臨滅絕，不耐藥的敏感菌株被淘汰了，但因突變而產生的耐藥菌株卻通過巧妙的機制適應了新的選擇壓力而得以生存下來，于是人類與耐藥菌株之間的斗爭也變得越來越艱難，而濫用抗生素無疑是雪上加霜，幫了人類的倒忙。
關于抗生素的不合理應用，近年來無論政府部門還是學術界，專家和公眾對此都比以前有了更深刻的認識。為了遏制抗生素耐藥性的上升趨勢，規范臨床醫生合理使用抗生素，近年來國家出臺了一系列的行政干預政策。最早以衛生部文件出臺的行政干預政策莫過于2004年7月1日實施的《抗菌藥物臨床應用指導原則》，要求醫院合理使用抗生素，同時社會藥店須憑處方才能銷售400多種未列入非處方藥的抗生素。2006年為全國醫院管理年，其中抗生素管理也被作為一項重要的考核指標納入管理工作中。同年年底，上海市衛生局出臺《抗菌藥物臨床應用指導細則》，以進一步細化到可操作的原則。2007年5月，新的《處方管理辦法》出臺，通過“一品兩規”為抗生素的不合理使用又加了一道緊箍咒。但近期全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測顯示，個別地區和部分醫療機構仍然不同程度地存在抗菌藥物不合理應用的現象，影響了醫療效果，加重了細菌耐藥程度。因此衛生部于2008年4月再次就進一步加強外科圍手術期的抗菌藥物預防應用和氟喹諾酮類等藥物的管理，逐步建立抗菌藥物臨床應用預警機制的有關要求了相關通知（衛生部48號文件）。雖然上述政策的出臺確實收到了一定效果，但應該看到，部分宏觀政策的落地執行還遠遠沒有達到預期的效果，其原因撇開醫療體制問題不說，主要是一方面部分政策與臨床的實踐情況不夠統一，另一方面則是臨床醫生對于政策的理解和認識還不到位。
宏觀政策須與臨床實踐相統一
在復旦大學中山醫院質控中心主任何禮賢教授看來，國家制訂這些抗菌藥物宏觀政策的出發點和初衷都是勿庸置疑的，“但從臨床應用的技術角度看，這些政策還需要更加完善”，比如把抗生素在臨床上的合理用藥簡化為“限制”或“控制”。何禮賢認為，宏觀政策全面或完整的理解應當是“限制和禁止在缺乏指征者的應用，促進和推動在有指征者應用得更完滿”。另外，某些地方在根據政府的指導原則對抗生素應用情況進行醫院督察或醫保檢查時規定，如果醫生在沒有病原學診斷和藥敏實驗結果的情況下使用了三代頭孢菌素或“更高級”一類的抗菌藥物就要受到相應的處罰（“扣分”或“罰款”的形式），在何禮賢看來，這是對病原學診斷和藥敏實驗的理解片面或絕對化造成的。
何禮賢指出，目前我國臨床微生物學發展滯后，不能滿足臨床需要的狀況并未得到重視，從采集標本到給臨床以明確的細菌學檢驗結果（病原學診斷和抗菌藥物敏感試驗）一般需要2～3d，有些需要更長的時間。幾天后細菌室給臨床確實提供了一份準確、可靠的病原學檢驗報告，而此時病人的病情可能已發生變化，這份準確的檢驗報告對于病人治療而言已經過時，失去了其應有的價值。而且臨床上對細菌培養時，經常會有一些誤差存在，比如痰標本，很容易被口腔中的雜菌感染，這種不合格標本做出的檢驗結果，就更談不上病原學檢驗的臨床指導價值了，甚至可能誤導臨床進行抗菌治療，導致抗生素濫用。因此，如果沒有病原學診斷就不能應用抗菌藥物，或者說只能用“低檔”藥物，勢必貽誤治療，只能說是一種形而上學的做法。中國藥品生物制品檢定所常務副所長金少鴻也指出，目前在國內的醫院，使用抗生素前做過病原學及藥敏試驗的比例非常少，主要原因是缺乏全面執行的必要條件，金少鴻說：“一方面藥敏實驗要產生經費，消費者不能普遍接受，另一方面做病原學及藥敏實驗的人才和技術條件缺乏，第三目前不少消費者反映看病難，特別是大城市的大醫院，做這些藥敏實驗意味著不少門診病人看完病必須過幾天才能拿藥，造成了一定的不便和困難。”金少鴻指出，宏觀政策應該做到與臨床實踐相統一，求得相對平衡和合理，“這就是宏觀規范和指導微觀，而微觀服從宏觀，同時反饋和修正宏觀。”
政策理解誤區導致用藥的過度與不足
而北京大學臨床藥理研究所副所長肖永紅則認為，目前抗菌藥物的臨床實際應用的不規范與臨床醫師的相關知識缺乏，對政策的理解不到位關系密切。
肖永紅指出，目前由于系統培訓和繼續教育的不足，臨床醫師獲取新知識的途徑有限，導致一部分醫師不按照規章指南使用抗生素。“按習慣處方，是目前存在的最普遍和最嚴重的問題，由于缺乏相關的教育和自身學習意識的缺乏，不少臨床醫師不懂得遵照抗菌藥物使用指導原則去用藥，而是按照過去自己的處方習慣用藥，超范圍、超劑量、使用不合適抗生素的情況時有發生。”金少鴻則指出憑經驗處方是臨床醫師不理解不學習合理用藥政策與指南的一個直接結果。“現在年輕一代的醫生在抗生素上使用的方向都是聽取一些學術報告，而不少報告更多是介紹如何解決一些疑難的病例，其中難免用到很多高級的抗生素。年輕醫生聽取報告后不加思考就照搬經驗，導致了一些殺雞用牛刀的狀況，浪費了好的抗生素，大量使用還會導致濫用，因此對于抗生素合理使用政策的理解學習的普及教育非常重要。”
何禮賢也認為目前抗菌藥物的臨床實際應用存在一定程度的“過度”，不利的醫療大環境和輿論也導致部分醫師不堅持原則，例如，有些患者點名要開抗生素，有的醫生擔心醫患關系受影響，對患者的要求聽之任之。另外，為了安全起見，避免可能的醫患糾紛，一些缺乏責任心的醫師常常加大保險系數，動輒為患者用廣譜抗生素，或聯合用藥，延長療程。部分人則因為利益驅動，對高檔的抗菌素家族新貴極其熱衷。而圍手術期的預防用藥也是一個比較嚴重的問題。還有缺少依據的頻繁更換用藥，在門、急診常常是換一位接診(當班) 醫師就換一套抗菌治療藥物，急診留院觀察病人中每天換藥的現象屢見不鮮。何禮賢認為，這些行為都在無形之中造成了抗菌素的過度處方，在浪費國家寶貴的醫療資源之余，還為耐藥細菌的日益強大推波助瀾。
關鍵詞：兒童合理用藥
按照我國習慣一般年齡為0～14歲的稱為兒童。兒童處于生理和代謝過程迅速變化的階段，對藥物具有特殊的反應，同時更要注意藥物對新生兒的影響。一旦使用藥物不當，就會造成對兒童的損害，輕者發生藥物不良反應，重者引起組織器官功能性、器質性的改變并引起致殘甚至引起死亡。因此，兒童用藥必須慎之又慎，必須合理用藥、安全用藥。
1兒童不同發育階段的用藥特點
兒童是一個特殊的群體，其解剖、生理和生化功能，特別是肝、腎、神經和內分泌功能與成年人（>18歲）相比有相當大的差異性，在就是兒童的生長發育是一個循序漸進、連續不斷的過程。兒童發育可分為新生兒期、嬰幼兒期和兒童期3個階段。出生后28 d為新生兒期，出生后1個月～3歲為嬰幼兒期，3～12歲為兒童期。小兒在不同的生長發育階段存在不同的用藥特點。
1.1新生兒用藥的特點 由于新生兒的組織器官及生理功能尚未成熟，體內酶系統亦沒有健全，因而對藥物的吸收、分布、代謝、排泄等體內過程，不同于其他的年齡組兒童、更不同于成人。
1.1.1從藥物的吸收來看，局部用藥透皮吸收快而多，如果局部用藥過多可致中毒，例如：硼酸、水楊酸、萘甲唑啉；口服吸收多、代謝慢、排泄慢；皮下或肌注由于新生兒周圍血液循環不足而影響吸收，多不采用。靜脈給藥吸收快藥效可靠，但要注意液體容量、藥物制劑和液體的理化性質以及輸液的速度。
1.1.2從藥物的分布來看，影響藥物分布的最重要因素是血漿蛋白與藥物的結合的程度。新生兒血漿蛋白與藥物的結合力低，藥物游離型較多，濃度高，易發生藥物中毒。例如，苯巴比妥很容易中毒。
1.1.3從藥物代謝來看，由于新生兒酶系統尚未成熟，藥物代謝緩慢，血漿半衰期長，易出現毒性反應。例如，氯霉素引起新生兒灰嬰綜合征，新生霉素引起高膽紅素血癥，磺胺藥、硝基呋喃類藥物引起新生兒溶血，都是因為體內缺乏葡萄糖醛酸轉移酶。
1.1.4從藥物的排泄來看，新生兒腎臟有效循環血量及腎小球濾過率較成人低30%-40%，很多藥物因新生兒的腎小球濾過能力低而影響排泄，使血漿藥物濃度高，半衰期延長，而易出現毒性反應。因此，一般新生兒用藥量宜少、用藥間隔時間宜適當延長。
1.2嬰幼兒用藥的特點 嬰幼兒期的藥物代謝相對新生兒期來講要成熟得多，但從解剖生理特點來看，發育仍然尚未完全，用藥仍要注意。
1.2.1口服給藥時以糖漿劑為宜，口服混懸劑在使用前要充分搖勻，維生素AD滴劑絕對不能給熟睡、哭吵的嬰兒喂服，以免引起油脂吸入性肺炎。
1.2.2注射給藥，由于嬰兒吞咽能力差，同時大多數不配合家長喂藥，在必要時或垂危的患兒采用此種給藥方法（因肌內注射局部血液循環不足而影響藥物吸收，多采用靜脈注射和靜脈滴注）。
1.2.3嬰幼兒神經系統發育尚未成熟，患病后常有煩躁不安、高熱、驚厥，可適當加用鎮靜劑。但對鎮靜劑的用量，年齡越小，耐受力愈大，劑量則相對偏大。但禁用品如嗎啡、哌替啶等，因易引起呼吸抑制。同時，慎用氨茶堿（因興奮神經系統）。
1.3兒童用藥特點（>3歲）
1.3.1兒童處在生長發育階段，新陳代謝旺盛，對一般藥物的排泄比較快。
1.3.2注意預防水、電解質平衡紊亂。兒童對水及電解質的代謝功能較差，如長期或大量使用酸堿類藥物，更易引起平衡失調，應用利尿藥劑后也容易出現低鈉、低鉀現象，故應間歇給藥，同時，劑量不宜過大。
1.3.3糖皮質激素類藥物也應慎用。一般情況下盡量避免使用腎上腺皮質激素，如可的松、潑尼松等，雄激素的長期應用使骨骺閉合過早，影響生長發育。
1.3.4 骨和牙齒發育易受藥物影響。四環素可引起牙釉質發育不良和牙齒著色變黃，妊娠、哺乳期婦女有及
2小兒用藥注意事項
2.1嚴格掌握劑量、注意間隔時間。由于小兒的年齡、體重逐年增加，體質比較弱各不相同，用藥的適宜劑量也有較大的差異。因此，必須嚴格掌握用藥劑量。同時，還要注意延長間隔時間，切不可給藥次數過多、過頻。
2.2根據小兒特點，選好給藥途經。一般來講，口服給藥較安全，應盡量口服給藥。但不適用于新生兒，較大的嬰幼兒，循環較好，可用肌內注射。嬰幼兒靜脈給藥，一定要按規定速度滴注，切不可過快過急，要防止藥物滲出引起的組織壞死，同時，要注意不斷變換注射部位，防止反復使用同一血管而引起的血栓性靜脈炎。另外，嬰幼兒皮膚角化層薄，藥物很容易透皮吸收，甚至中毒，切不可涂敷過多過厚，用藥時間不宜過長。
3兒童禁用的藥物
3.1 17歲以下兒童禁用的藥物：氟喹諾酮類、氟哌啶醇等。
3.2 14歲以下兒童禁用的藥物：地西泮。
3.3 8歲以下兒童禁用的藥物：四環素類。
3.4 3歲以下幼兒禁用的藥物：硫噴妥鈉。
3.5 2歲以下幼兒禁用的藥物：左旋多巴、依他尼酸。
3.6 1歲以下幼兒禁用的藥物：芬太尼。
3.7 6個月內嬰幼兒禁用的藥物：丙磺舒。
3.8 3個內嬰幼兒禁用的藥物：吲哚美辛、羥嗪、苯海拉明、甲氧氯普胺。
3.9 新生兒、早產兒禁用的藥物：氯霉素、去甲萬古霉素、呋喃妥因、酚酞、阿米妥、苯巴比妥、茶堿、氨基糖苷類、林可霉素、異煙肼、地高辛、毒毛花苷K、新生霉素、水溶性維生素K、西地蘭、磺胺類藥物、水楊酸鹽、苯甲酸鈉咖啡因、抗瘧藥、呋喃類、對氨基水楊酸、阿司匹林、非那西丁等。
參考文獻：
[1]羅玉瑤，金梅，周遠志，等.我院2262例門診兒童處方用藥分析[J].中國藥事，2009，（04）.
[2]楊建萍，曾銀霞.我院門診兒童不合理用藥情況分析[J]，中國藥事，2009，（05）.
[3]譚家風.談兒童的合理用藥[J]，江蘇藥學與臨床研究，2005，（01）.
[4]方芳.淺談兒童合理用藥[J]，黑龍江醫藥，2010，（04）.
[5]胡德榮.兒童用藥存在的問題及建議[J]，咸寧學院學報（醫學版），2009，（01）.
[6]李濤.兒科合理用藥與臨床藥學[J]，兵團醫學，2010，（01）.
[7]楊棟梁，謝紅光，周宏灝.少兒合理用藥的現狀與對策[J]，湖南醫學，1995，（02）.
[8]東星月，安薇薇.兒童合理用藥探討[J]，中國預防醫學雜志，2004，（02）.
關鍵詞：臨床用藥 監察系統 不合理用藥
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.491
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）07-0428-02
在我國當前的醫療現實環境下，醫生用藥的規范化和相關評價、監察機制的建立對于保障醫療服務質量、杜絕臨床不合理用藥具有非常重要的現實意義。為此，臨床用藥電子監察系統應運而生。這一系統是一種將計算機技術、數據庫技術與現代網絡通信技術相結合而建立的臨床用藥監督、評價體系。它可以通過對用藥數據的統計、分析、公示，實現對醫務人員的用藥行為的追蹤監控及前瞻性干預[1]。
1 系統的軟硬件結構與運行設計
臨床用藥電子監察系統采用數據聯網分析技術和數據抽取技術，可對臨床診療數據進行高效的分析和重組，提取出綜合數據統計信息，進而準確、快捷地統計出藥品使用情況。本系統的軟件基礎是基于對多維信息進行共享，并對特定類別的聯機數據進行甄別和統計分析的聯機分析處理軟件。它通過對數據的各項觀察模式，對其進行快速、準確和交互性的存取，對信息進行深入統計分析。
這一技術支持各種復雜數據信息的分析統計，并可根據使用者的具體需求對大量復雜數據進行快速、靈活的查詢處理，最后以一種簡單而直觀的形式將統計分析結果提供給系統使用人員。同時，該系統終端在任何能上網的地方均可登陸，不用在終端電腦上安裝任何專門的軟件，具有較好的便捷性[2]。
2 系統對減少臨床不合理用藥的作用
臨床用藥電子監察系統主要由不規范用藥即時警示、抗生素運用控制和國家基本藥物使用控制，以及處方藥物限種類、限用量控制，住院病歷抽檢，處方質量評價等幾大監控功能組成，分別對處方責任人的不規范用藥、抗生素及基本藥物的運用、藥物劑量控制、處方合理性評估及病歷書寫質量等情況給予信息化監控。
2.1 藥品使用的信息統計與排名。“陽光用藥”電子監察系統可以日、周、月或任意時間段為單位，統計該時間段內醫院用藥量最大的前幾種藥物，同時列出使用這些藥物量最大的前幾名醫生或前幾大科室，并統計出這些醫生所開藥品的金額與藥占比。據此可對超過控制指標的醫生或科室采取通報、提示或警告等措施。
該電子監察系統也可針對臨床抗生素使用是否規范，進行特別督查。系統能夠充分借助軟件對抗生素的智能篩選與用量自動統計的功能，實現對臨床醫生抗生素使用情況的及時監控，對不符合抗生素分級使用規范，超量、超限使用抗生素的處方醫生予以提示、質詢或警示，督促處方醫生規范、合理使用抗生素。
2.2 對臨床不合理用藥進行有效干預。醫院管理人員可借助臨床用藥電子監察系統的智能化監測功能，對系統提示的臨床不合理用藥處方給予提示和警告，并通過對危害程度的評價分別給予不同層級的警告，提示管理人員及時介入，對不合理用藥進行及時、有效的制止，從而保障患者的用藥安全。這一功能的運行機制是將該系統無縫嵌入到醫院信息系統（HIS）中，使該系統在住院和門診醫師工作站、臨床藥學工作站上運行，實現臨床醫囑的實時監控，并進一步完成合理用藥的事前警示、實時記錄與事后存檔點評。
3 系統對提升住院病歷和處方質量的作用
3.1 住院病歷質量抽檢。醫院病歷監察人員可通過電子監察系統，根據實際需要設置查詢條件，對臨床醫生的病歷進行自動化監察，系統可依據查詢條件迅速調取患者姓名、住院號、主管醫師、所在科室、入院時間、住院天數、住院花費等數據，同時患者的具體醫囑以及費用明細等也可根據需要進一步調閱。
3.2 處方質量監控。通過臨床用藥電子監察系統，醫院管理者可對門診病歷及醫囑信息進行隨機統計、抽查。開啟“抽查”頁面后，系統將自動顯示、匯總該醫師的處方記錄。頁面信息主要包括兩方面的內容：一是處方藥物記錄，系統可實時對所提取醫囑信息依據《處方點評管理規范》（試行）[3]規定的“處方評價表”各項條目進行匯總和分析；二是處方的合理性審查[4]。
3.3 電子監察系統對遏制醫藥購銷領域不正之風的作用。“大處方”以及由此帶來的高額醫藥費，不僅損害了整個醫療衛生行業和醫護人員的形象，同時也挫傷人民群眾對政府的信任。而醫藥購銷領域所有腐敗成本，都直接或間接地轉嫁到患者頭上。臨床用藥電子監察系統的開發、運行與推廣，無疑將從醫院運行機制上提高藥品使用監管效率，使醫生的用藥行為得以規范化、透明化，提高其合理用藥的自覺性，從根本上減少“大處方”，緩解患者看病貴的難題。同時杜絕或減少醫療衛生從業人員的商業賄賂犯罪，遏制醫藥購銷領域的不正之風。
通過臨床用藥電子監察系統，所有獲得授權的單位都可以對臨床醫生的藥品使用行為進行實時在線監督，極大地拓寬了監督面。同時，臨床用藥電子監察系統還可以實現對異常現象進行及時的提示、警告、質詢、糾錯和查處。有助于醫藥衛生主管部門、醫院相關的監察部門對醫生用藥行為進行的常態化的有效監管[5]。
總體而言，筆者認為開通臨床用藥電子監察系統將更好地滿足人民群眾的醫療衛生需求，也是落實“醫務公開”的現代化舉措。該系統在各級醫院的運行，有助于克服醫療衛生部門的保護主義與利益驅動，杜絕或減少醫療職務犯罪，更好地保障人民群眾對醫藥衛生工作的知情權、監督權。
參考文獻
[1] 黃健.陽光用藥網上監控系統的設計與應用[J].醫療裝備，2012，25（2）：25-27
[2] 陳飛燕.應用陽光用藥電子監察系統的體會[J].現代醫院，2009，9（10）：131-132
[3] 衛生部.處方點評管理規范[Z].衛醫管發[2010]28號，2010
據美國流行病學資料顯示,因高血壓危象來急診就診的患者中,1/3是高血壓急癥。在中國高血壓患者中約5%可發生高血壓急癥。
臨床表現
高血壓急癥的臨床表現包括了血壓的急劇升高及靶器官損傷,因此癥狀復雜多樣。常見的癥狀有頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、氣短、視力模糊等。靶器官損害視不同的臟器而有相應的臨床表現。據文獻資料,高血壓急癥靶器官損害的發生率腦病16.3%,顱內或蛛網膜下腔出血4.5%,腦梗死24.5%,急性心衰、肺水腫36.8%,心肌梗死/心絞痛12%,子癇4.5%,主動脈夾層2%。
高血壓腦病 腦血流有自動調節閾值,腦血流與血壓有關;平均動脈壓在60～140 mm Hg,腦血流量可保持恒定,140 mm Hg或血壓突然升高超過腦血流自動調節的閾值,可以導致高灌注,毛細血管壓力過高,滲透性增強,可出現腦水腫;臨床上除血壓嚴重增高外,可出現神志改變,視水腫。但隨著血壓的下降,腦部癥狀可得到改善,中樞神經系統功能也有所恢復。高血壓腦病需要與其他腦血管疾病相鑒別,如顱內出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死、一過性腦供血不全。這些腦血管疾病均有相應的臨床表現,也可參考實驗室檢查和影像學檢查。
急性心衰/肺水腫 高血壓急癥可并發急性心力衰竭,臨床表現為肺水腫,尤其見于老年患者和女性,長期高血壓病史而治療又不充分的患者。血壓急劇增高,心臟后負荷增加,可引起心臟功能嚴重受損,心排血量明顯降低,肺靜脈壓力及肺毛細血管楔壓顯著增高,血管內液體滲入到肺間質和肺泡內,形成急性肺水腫。患者感到嚴重的呼吸困難,呼吸急促,不能平臥,大汗淋漓,煩躁不安,發紺,咳粉紅色泡沫痰,血BNP/NT-proBNP水平升高,胸部影像顯示急性肺水腫征象。如不及時搶救則導致心源性休克,死亡率甚高。
主動脈夾層 是各種原因造成的主動脈壁內膜破裂,與中、外層之間縱行剝離而形成的壁內血腫。70%～80%的主動脈夾層由高血壓所致,當血壓急劇增高時可促發此種病理變化,而成為臨床高、危的急癥。胸背腹部劇烈或撕裂樣疼痛、血壓升高,也可出現休克樣表現。治療上除處理主動脈夾層外,快速的降壓治療十分重要。
高血壓急癥所并發的靶器官損害,根據相應的受累臟器而有相應的臨床表現,在此不一一羅列。
高血壓急癥的治療
治療原則 這類患者應進入加強監護病房,持續監測血壓和盡快應用適當的降壓藥物。需要在短期內緩解病情,預防靶器官的進行性損害,降低心血管事件及死亡率。
常需靜滴降壓藥物,既能使血壓迅速下降至安全水平,又不能過度或過快的降壓,以避免出現局部或全身灌注不足(尤其是腎、腦或冠狀動脈缺血)。
降壓目標 1小時內平均動脈壓下降≤25%,以后2～6小時血壓降至160/100～110 mm Hg。如果患者能耐受這樣的血壓水平,臨床表現穩定,在以后24～48小時可逐步降低血壓達到正常水平。但主動脈夾層應將收縮壓迅速降至100 mm Hg左右,前提是患者可耐受。高血壓降壓速度參考,見表1。
合理選擇降壓藥物應選擇起效迅速、短時間內達到最大作用,作用持續時間短,不良反應小,降壓過程不影響心率、心輸出量、腦血流量。
有些患者也可用口服短效降壓藥(如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定);有些患者不宜緊急迅速降壓,如腦卒中,可進行控制性降壓,避免短時間內急驟降壓,造成血流灌注減少、腦損傷。具體降壓措施參考腦血管病的相應指南。
常用的靜脈降壓藥物
硝普鈉 血管擴張劑,硝普鈉中的亞硝基是它的擴血管基團,可分解為NO引起血管擴張;但NO極不穩定,停止滴注1～2分鐘血壓即可回升。其優點為起效快,作用時間短,降壓作用強,降壓反應率可高達95%～100%,但肝腎功能不全的患者慎用,并需注意氰化物中毒。不良反應為惡心、嘔吐、肌顫、出汗。常用劑量0.25～10 μg/(kg?分)。
尼卡地平 雙氫吡啶類鈣通道阻斷劑,通過抑制血管平滑肌的收縮而擴張外周血管、冠狀動脈、腎小動脈及腦血管。其降壓作用快速、明顯,起效時間5～10分鐘,持續時間1～4小時;用量5～15 mg/小時。它可引起反射性心率增快,對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全者禁用;心功能不全、顱內高壓或腦水腫也需慎用。不良反應有心動過速、頭痛和潮紅。
烏拉地爾 對外周血管的作用是選擇性阻斷突觸后α1受體而擴張血管,對中樞作用是興奮延髓的5-羥色胺-1A受體,抑制延髓中樞的反饋調節而降低外周血管阻力。本藥以擴張動脈為主,降低交感活性、降低肺動脈楔壓,改善心功能。起效時間15分鐘,持續2～8小時;治療高血壓急癥時可12.5 mg稀釋后靜注,15分鐘后效果不明顯可重復應用,必要時還可加大劑量25 mg靜注,待血壓降低后以100～400 μg/分的速度靜滴。不良反應有惡心、頭暈和疲倦。
艾司洛爾 是超短時作用的β受體阻滯劑,選擇性作用于β1受體,起效快1～2分鐘,持續10～20分鐘。先以250～500 μg/ (kg?分)靜注,以后以50～100 μg/(kg?分)滴注。不良反應有低血壓、頭暈和惡心。但停藥后在短時間內可消失。
地爾硫 是非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,能擴張外周血管,降低全身血管阻力,而降低血壓。用法是5～15 μg/(kg?分)靜滴。不良反應有心功能抑制,可能出現房室傳導阻滯,低血壓、心動過緩。
幾種高血壓急癥并發癥(靶器官損傷)的處理
高血壓腦病 治療上需降低過高的血壓,恢復腦血流的自動調節,但血壓不能驟降以免引起腦缺血。高血壓腦病的降壓時間為2～4小時,將舒張壓降至100～110 mm Hg,或降低10～15 mm Hg,以后再進一步下降至正常范圍。也有主張在2～3小時內降幅25%,24小時達160/100 mm Hg。所選的藥物可用烏拉地爾、尼卡地平、硝普鈉。舒張壓降至95～110 mm Hg后可以改為口服藥物。高血壓腦病經合適的治療可以恢復。
高血壓急癥合并急性心力衰竭/肺水腫 急性肺水腫治療的目標是減輕左室前、后負荷,改善心肌缺血,維持足夠通氣,消除肺水腫。肺水腫高血壓急癥需立即降壓,數分鐘內使血壓降低30 mm Hg,或收縮壓下降10%～15%,再進一步降壓治療。可選用硝普鈉等靜脈用藥,但藥物不能增加心肌耗氧量。
【摘要】藥物的自身性質決定了其服用后起效時間不同，因此臨床用藥時間與臨床療效具有一定的相關性。本文根據臨床藥物的特點，對抗心絞痛藥、他汀類調脂藥、降壓藥、降糖藥、解熱鎮痛藥、強心苷類藥、糖皮質類激素、H2受體拮抗劑、平喘藥、抗生素進行分析，比較用藥時間與療效的相關性，指導患者按時間用藥，使藥物達到最佳療效，同時減少藥品帶來的不良反應.
【關鍵詞】用藥時間；臨床療效；合理用藥
人體各器官都有各自的生物節律，人體的生物節律對人的生理功能，疾病的發生與轉歸，藥物的治療效應都有十分密切的關系，許多疾病的發作，癥狀的緩解和加重也有明顯的周期性節律變化。本文將臨床常用藥及其服藥時間進行相關性分析，現將結果報道如下：
1心絞痛藥
心絞痛，心機梗死，急性心肌缺血等心臟疾患發作時間多為清晨和上午，因此，擇時給予心血管藥物治療尤為重要。研究證明，三硝酸鹽藥物在午前使用可以明顯擴張冠狀動脈，治療心絞痛，而在午后使用同樣劑量的三硝酸鹽類藥物卻無法擴張冠狀動脈。普奈洛爾若在早晨8：00和中午12：00給予藥物，可以明顯減少患者的心搏數，控制心臟病的發作。
2他汀類藥物
他汀類藥物作用機制為抑制該類藥物通過抑制HMG-CoA還原酶起效，但是HMG-CoA還原酶一方面影響肝內膽固醇的生成，同時增加肝細胞膜低密度脂蛋白受體的表達，促進膽固醇的分解，而膽固醇主要在夜間合成，所以在服用他汀類降脂藥時，最好不要在白天服用，晚上服用能提高藥物療效。
3降壓藥
人的血壓節律波動是“二高一低”，即上午9：00—10：00，下午16：00—19：00最高，然后血壓逐漸下降趨勢，至次日凌晨2：00-3：00最低。一般的降壓藥的作用是在服藥后0.5h出現，2-3小時達峰值.所以，高血壓患者應將服藥時間由傳統的一日3次改為上午7：00和下午14：00兩次為，使藥物作用達峰時間正好與血壓波動的2個高峰期同步化，產生最好的漿壓效應.而輕度高血壓患者切忌在晚上入睡前服藥，中、重度患者入睡前也只能服用白天量的1/3左右[1].
4降糖藥
糖尿病人在空腹時的血糖和尿糖都有晝夜節律性，在早晨有一峰值，而非糖尿病人則無此節律性.即在凌晨4：00對胰島素最敏感，低劑量給藥即可產生效果.胰島素的降血糖作用，對于糖尿病患者來說，上午10：00時降血糖作用較下午強.人體在進食后1h左右體內血糖濃度可達高峰，3h后血糖濃度逐漸趨于正常，因此常規服用磺脲類降糖藥降糖，應該在飯前或飯后半小時服藥[2]。雙胍類促進外周組織對葡萄糖的攝取和利用，可降低糖尿病時的高肝糖生成率。對血清胰島素水平無影響，不會發生低血糖現象，因此服藥時間與臨床療效無影響，但是此類產品對胃腸道刺激作用較大，可改為餐中或餐后服用為佳。a-葡萄糖苷酶一般用于餐后血糖顯著增加，而空腹血糖無改變的患者，所以在進食時即開始服用，可達到最良好的降糖效果。
5解熱鎮痛藥
關節炎患者的疼痛多在早晨發病，將每日總量分服的方法是，早晨劑量增加，給藥間隔可略延長，晚間劑量減少，最好在夜間增加一次服藥.阿司匹林在早晨服藥的生物利用度較晚間服藥者大，在6：00時藥效高，而在18：00時或22：00時服用，效果則較差.
6強心苷類藥
心力衰竭患者對洋地黃，地高辛和毛花苷C等強心苷類藥物的敏感性以凌晨4：00左右最高，比其他時間給藥的療效約高40倍，此時使用小劑量即可獲得良好的療效.另外發現當有暴風雨和氣壓低時人體對強心苷的敏感性顯著增加，如在早晨或遇有暴風雨時，注射強心苷應減少劑量，否則易出現毒性反應.
7糖皮質類激素
人的糖皮質激素分泌具有晝夜節律，峰值在7：00-8：00.對于長期使用糖皮質激素類藥物維持治療的患者，采用7：00-8：00一次給藥或隔日早晨一次給藥的方法.例如，用地塞米松，潑尼松等控制某些慢性疾病時，采用隔日給藥法，把48h用量在早飯后8：00一次服用，其療效較每日用藥好，不良反應小.
8H2受體拮抗劑
胃舒平等抗酸藥于餐后1-2h服用，有利于中和胃酸；因夜間胃酸分泌有一個高峰，故在晚上8：00-22：00臨睡前加服1次，效果更好.西米替丁，雷尼替丁，奧美拉唑等治療胃及十二指腸潰瘍藥，均以睡前服用療效最佳.
9平喘藥
凌晨0：00-2：00是哮喘患者對乙酰膽堿和組胺反應最為敏感的時間，即是哮喘的發作時間，故多數平喘藥以臨睡前服用為佳.而氨茶堿則以早晨7：00應用毒性最低，療效好，可在22：00之后或睡前加服一次，能明顯減輕或避免次晨的哮喘的發作.
10抗生素
青霉素皮試每日亦有節律，陽性反應率在7：00-11：00最低，23：00最高，所以，夜間皮試要警惕發生過敏性休克的可能。一般多數的抗生素的吸收都易受食物的影響，應在餐前空腹服用，達峰時間快，生物利用度高，療效最佳。異煙肼與乙胺丁醇等抗結核藥早晨1次服用比分次服用療效佳。
總之任何藥物都采取固定的每日幾次的用法是不盡合理的，應根據機體對藥物反應的節律性等因素來制定最佳的給藥時間和劑量，真正做到按“時”給藥，合理用藥，以提高療效，減少不良反應和藥物用量。探究人體生理功能的節律和疾病節律可改變藥物治療學的某些觀點，并為臨床合理用藥提供重要的依據。
參考文獻
【關鍵詞】中藥師；合理用藥；主導作用
近年來，臨床不合理用藥導致病例死亡的現象時有發生，造成極其不良的社會影響。隨著醫療水平不斷提高，中藥及其制劑的研究不斷深入，使得中藥臨床應用價值日益凸顯，成為多種疾病的治療藥物[1]。而中藥師是連接醫師和患者的橋梁，在臨床治療中應當充分發揮主導作用，為醫師合理用藥提供科學的指導和建議，才能有效避免不合理用藥帶來的不良影響。中藥師在臨床治療的主導作用主要表現在以下幾個方面：
1 明確工作職責，提高臨床治療效率。
中藥師在中藥臨床治療中發揮不可替代的作用，其主要工作職責包括：提供中成藥品的基本信息、開展與藥物治療相關的技術服務、監督和指導臨床合理用藥以及其他相關用藥工作等，達到臨床治療安全、有效、合理、穩定地進行，確保廣大患者的利益[2]。當前科學技術不斷發展，醫療技術和醫學科研也獲得了較大的突破，新型中成藥品或中藥制劑不斷推陳出新，極大地豐富了臨床用藥品種，但臨床不合理用藥的現象日益突出，不僅影響臨床治療效果，同時危害到患者的生命健康。因此，中藥師應當明確自身的工作職責，做好藥品的管理、監督和指導工作，確保臨床合理高效用藥，提高臨床治療有效率。
2 審核中藥處方，確保臨床用藥質量。
中藥處方通常是由多種藥品組成，其調配制藥是中藥治療的關鍵環節，配藥的質量直接影響治療的效果。因此中藥師應當具備認真審核藥方，按照處方準確無誤調配藥品，確保處方藥物是人非品種齊全、藥劑足量，注意處方配置過程中不得擅自增減藥劑量，杜絕同類藥物代用或“估量”抓藥，以免影響療效或產生其他弊端。同時注意在藥方腳注的事項，做好先煎、后下、包煎、洋化、沖服等事宜，詳細叮囑患者按照規定方法用藥，確保正確的用藥方法才能達到治療效果，并在發藥時再次認真復核，確認無誤后簽字。
3 協助臨床治療，提供合理用藥方案。
在臨床中醫用藥過程中，中藥師不僅要提供詳細、有效、準確的藥物基本信息，確保臨床各種疾病能對癥用藥治療，達到預期的治療效果，更要協助醫師根據臨床病情的變化情況改變用藥，做到因地制宜，對癥下藥，促進患者病癥的快速治愈。臨床治療過程中，醫師往往比較注重患者病癥的變化情況，容易忽視臨床用藥的辯證關系或配伍作用。中醫用藥是以中醫理論和中醫病癥為基礎，按照理法方藥的原則，注重增加療效或降低毒副作用，選擇合理的藥物配伍，實施有效的治療。比如全蝎和蜈蚣具有抗驚厥作用，單獨用藥時效果均不顯著，兩者配合用藥效果比較顯著；人參和知母均有降低血糖的作用，但兩者合用卻產生拮抗作用，且隨著人參用量增加，其降血糖作用反而遞減或消失。因此，在臨床中醫用藥過程中，中藥師應當充分發揮主導作用，利用自身的中藥理論知識和實踐經驗，向醫師提供合理的用藥方案，確保中藥配伍更加安全有效，才能避免不合理用藥導致副作用的現象。
4 注意臨床辨證用藥，確保中西醫藥合理調配
中西結合療法是臨床中常用的綜合療法，是在采用西醫診斷方法確定疾病類別，同時使用中醫理論進行辨證，是兩種不同的醫學審視角度，其治療過程即重視病因和局部病理改變，又通盤考慮了疾病全過程中的整體反應和動態變化，在某些疾病中具有西醫所不及的治療效果[3]。但在中西醫結合治療的過程中，通常因為中藥與西藥的成分產生相互作用，影響藥效的發揮，甚至會導致嚴重的不良藥物反應。比如小柴胡湯與速效感冒膠囊、感冒清不宜同時服用，其藥物成分均有抗感冒的作用，數藥同時服用會導致用藥超量，極易導致患者不良藥物反應，特別是兒童患者極易出現冒汗、虛脫，甚至對肝臟造成損傷。因此，中藥師應當在臨床中西醫結合用藥中發揮主導作用，明確中藥與西藥的用法與區別，避免中西藥物成分之間的相互作用，而造成不良事件的發生。
5 參與用藥研究，提高臨床用藥質量
在臨床合理用藥中，中藥師的主導作用還表現在參與臨床用藥研究，提高臨床用藥質量。中藥師應當按照三級標準檢查藥品質量，嚴格監督中藥飲片加工炮制過程，確保臨床使用藥品的質量。同時中藥師還應當不斷吸取行業新知識，學習新技術的使用，掌握新藥品使用方法，提高自身的專業素質和職業技能，積極參與臨床治療實踐，為醫師診斷提供中醫理論知識，并根據臨床病理和病情提供相關有效藥物信息，參與臨床醫療方案的設定，促進臨床治療高效實施。此外，中藥師還應當建立臨床中醫用藥資料檔案庫，對相關病癥資料、中醫用藥情況、治療效果、注意事項等進行整理和匯編，為中醫診斷和治療提供參考，提高中醫治療效率。
總之，中藥師是臨床中醫或中西醫結合治療過程中重要的角色，在臨床合理用藥中具有積極主導的作用，主要表現在：為臨床提供中藥的基本信息、優化臨床治療相關服務、監督和指導臨床用藥等各方面，確保臨床中醫或中西醫結合治療的安全、高效、合理進行，對提高臨床治療有效率具有十分重要的意義。
參考文獻
[1]梁文能.淺談醫師、藥師與合理用藥[J].海南醫學，2010，13（23）：98-99.
關鍵詞：藥敏試驗；藥敏紙片法；耐藥性；接種培養
中圖分類號 S854.52 文獻標識碼 A 文章編號 1007-7731（2016）08-111-02
近年來，隨著畜牧業的快速發展，畜禽養殖規模的不斷擴大，動物疾病也隨之增加，呈現出更加復雜化的特點。細菌性疾病作為危害畜牧業發展的一類重要疾病，目前呈現出了多種發病狀態。大多養殖戶由于飼養管理技術不高、動物疫病的預防意識不強，再加上缺乏動物臨床診療知識，對臨床發生的動物疾病很難進行準確診斷和針對性的治療，一旦發病，不能對其發病原因進行有效分析，導致盲目濫用抗生素，不但沒有控制病情，還造成了病情的延誤，而且產生了大量的耐藥菌株，不少耐藥菌株對多種抗生素產生耐藥性。筆者在臨床診療中遇到過很多次應用抗生素治療細菌性疾病無效的情況。為了提高抗生素對細菌性疾病的治療效果，合理使用抗生素，獸醫工作者常用到藥敏試驗來指導我們臨床用藥，而藥敏紙片法是藥敏試驗中最普遍的方法，筆者常在臨床中應用該方法收到了較為滿意的效果。
1 實驗方法
1.1 藥敏紙片的制備 藥敏紙片法中使用的藥敏紙片市場上很容易購買到，但也可自制，具體方法如下：取定性濾紙，用打孔器打成直徑6mm的圓形小紙片，根據實際需要制成相應數量。以制成100片為例，將100片圓片放入清潔干燥的小瓶或小平皿中，包扎，經15磅高壓滅菌15～20min后，置37℃溫箱中使其完全干燥。將供試驗的抗菌藥物按其有效濃度稀釋成1mL，加入上述含有100片紙片的小瓶內，不時翻動，使濾紙片與藥液充分混合，浸泡30min即可，置于37℃溫箱過夜或陰涼處干燥備用。在溫箱中的時間不宜過長，以免藥物失效。干燥完成后密封，放置冰箱中保存，切勿受潮，一般能保存4～6個月。
1.2 接種培養 取發病動物的病料或組織（如心、血、脾、肝臟、淋巴結等）無菌接種到培養基中，在37℃溫箱中培養24h，挑選典型菌落備用。在超凈工作臺中或酒精燈旁，用接種環挑取適量細菌培養物，以劃線方式接種到固體培養基表面，或用無菌生理鹽水稀釋菌落，用蘸有菌懸液的無菌棉簽均勻涂布到固體培養基表面，蓋上平板，室溫放置數分鐘。然后用無菌鑷子將紙片粘貼于固體培養基表面，一定要注意紙片與培養基表面要完全接觸，各紙片中心間距應大于24mm，并記錄每種藥敏紙片的位置。貼完后放置15min，再置于37℃溫箱中培養12～18h后觀察結果。必要時，可做2組平行試驗，以致實驗結果更準確。
1.3 結果判定 用抑菌圈的直徑（φ）表示，抑菌圈的直徑越大，抑菌效果越好。即抑菌圈直徑（φ）≥20mm者為高度敏感；抑菌圈直徑16≤（φ）
2 臨床實例
貴池區梅龍街道某一養雞場飼養肉雞1 100余只，2013年4月12日開始發病，發病當日為36日齡，4月13日上午10：00許，筆者到現場時，約有15%發病，已經死亡8只，病雞表現為采食量下降，體溫升高，精神沉郁，羽毛松亂，離群呆立，縮頸閉眼，頭常縮于翅下，不愿走動，排淡黃色或黃白色稀便，泄殖腔下方羽毛潮濕，污穢粘連，有的呼吸困難，張口伸頸，咳嗽、打嗆。解剖癥狀明顯的兩只雞，發現實質器官充血、淤血；氣囊發炎，氣囊壁渾濁，有黃白色纖維素性滲出物；肝腫脹，有灰白色壞死灶；肺充血淤血；脾、腎臟腫大；心包積液，心外膜有散在出血點；腸炎腹水等癥狀，筆者根據臨床癥狀和病理變化懷疑是大腸桿菌感染（后經實驗室培養和生化實驗證實）。隨后將解剖的兩只雞取其心肝組織，于當日上午11：00在貴池區動物疫病預防與控制中心實驗室做了藥敏試驗（藥敏紙片法），4月15日上午08：00，藥敏試驗結果顯示該菌株對氟苯尼考和硫酸新霉素敏感，筆者隨即告知養殖戶把治療藥物更換為氟苯尼考和硫酸新霉素。治療效果明顯，4月13日10：00到15日08：00共死亡23只雞，15日當天死亡9只雞，15日之后共死亡7只雞。
