時(shí)間：2022-08-29 01:20:42
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇精神科醫(yī)師總結(jié)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1 臨床資料
1.1 資料來(lái)源 12例病例均為2001年1月至2011年1月在我院住院的診斷為該病的患者，經(jīng)主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)生各1名，按照CCMD3中的肝豆?fàn)詈俗冃运戮裾系K的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷成立的病例。
1.2 一般資料 12例中男9例，女3例，年齡10~45歲，平均(19±4.3)歲；病程在1年以下者7例，1年以上者5例，平均病程(4.0±1.5)年。婚姻狀態(tài)：已婚5例占41.6%，未婚7例占58.4%。職業(yè)：農(nóng)民5例占41.6%，工人和干部各4例，3例，分別占33.4%，25%。文化程度：文盲3例，小學(xué)2例，初中3例，高中2例，大專以上1例。有陽(yáng)性家族史者1例。
1.3 在確診之前的診斷 為精神分裂癥的7例，情感障礙2例，人格障礙1例，其他器質(zhì)性精神病2例。
1.4 體征 肌張力增高12例次，KF環(huán)陽(yáng)性12例次，吐詞不清10例次，共濟(jì)失調(diào)9例次，震顫10例次，流涎5例次。1.5 精神癥狀 有感知覺(jué)障礙，其中幻聽(tīng)6例次，幻視和感知覺(jué)綜合障礙各2例次，思維聯(lián)想障礙5例次；思維內(nèi)容障礙：其中關(guān)心妄想7例次，被害妄想6例次，夸大妄想4例次，被控制感3例次，嫉妒妄想2例次，思維邏輯障礙1例次；情感障礙：強(qiáng)制性苦笑3例次，欣快5例次，易激惹4例次；動(dòng)作行為障礙：興奮躁動(dòng)5例，表情呆滯活動(dòng)減少3次，作態(tài)2例次；輕度智能障礙7例次，人格改變6例次，無(wú)自知力11例次。
1.6 輔助檢查 銅藍(lán)蛋白異常12例次，肝功能異常(主要為
轉(zhuǎn)氨酶增高)8例次，B超示肝硬化4例，腎功能異常3例次。
1.7 精神癥狀的治療及療效 利培酮片(維思通)5例次，治療劑量2~4 mg/d；使用奮乃靜片4例次，治療劑量8~24 mg/d；奧氮平片3例次，治療劑量5~15 mg/d，合并興奮躁動(dòng)者給予氟哌啶醇針5~10 mg肌內(nèi)注射。出院時(shí)療效：顯進(jìn)7例，好轉(zhuǎn)3例，無(wú)效2例。
2 討論
肝豆?fàn)詈俗冃砸愿尾∽儼Y狀及神經(jīng)癥狀為主者較多見(jiàn)，而以精神障礙為首發(fā)癥狀者僅占1/5~1/4［2］，臨床上易被誤診。通常因精神科醫(yī)生對(duì)肝豆?fàn)詈俗冃缘恼J(rèn)識(shí)不足而致。另外肝豆?fàn)詈俗冃缘木癜Y狀大多復(fù)雜多樣，類似于功能性精神病的癥狀，容易混淆，而精神科醫(yī)師在臨床工作中往往只注重精神檢查，忽視體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，這樣容易造成本病的誤診。因而有人曾建議在精神科專科醫(yī)院將血清銅藍(lán)蛋白的測(cè)定列為常規(guī)檢查。
文獻(xiàn)報(bào)道肝豆?fàn)詈俗冃猿霈F(xiàn)精神癥狀的類型主要有情感障礙、智能障礙、人格改變、精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制、妄想和幻覺(jué)、痙攣發(fā)作食欲異常亢進(jìn)等［3］。本組資料中大多數(shù)患者有幻覺(jué)、妄想、情感障礙、智能障礙、人格改變、行為異常等癥狀，且癥狀內(nèi)容豐富，部分為精神分裂癥的核心癥狀，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，未發(fā)現(xiàn)痙攣發(fā)作、食欲異常亢進(jìn)、意識(shí)障礙的病例，這與我們收集資料的局限性有關(guān)，但是本組資料中發(fā)現(xiàn)有兩位患者有感知綜合障礙，這是目前文獻(xiàn)報(bào)道中沒(méi)有報(bào)道的。
本病精神癥狀的治療可根據(jù)精神癥狀選用錐體外系副作用較少的抗精神病藥，如奧氮平、維思通。同時(shí)給予驅(qū)銅、青霉胺治療后精神癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，生活能夠自理，表明治療越早，腦損害越輕，預(yù)后越好。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 賈建平.神經(jīng)病學(xué).第6版.人民衛(wèi)生出版社，2008,6:P283.
【關(guān)鍵詞】 綜合醫(yī)院；會(huì)診；精神科
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，綜合醫(yī)院對(duì)會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)的需要日益迫切。精神科的工作重點(diǎn)是在綜合醫(yī)院開(kāi)展臨床、教學(xué)和科研工作，為院內(nèi)各臨床科室所遇到的精神醫(yī)學(xué)問(wèn)題提供會(huì)診、咨詢和協(xié)助處理，開(kāi)展會(huì)診—聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)工作。為總結(jié)這方面的工作經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就我院2006年9月—2009年4月臨床各科邀請(qǐng)精神科會(huì)診220 例患者的臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2006年9月—2009年4月，我院臨床各科邀請(qǐng)精神科會(huì)診的患者220 例，其中2006年9月—2007年9月71 例，2007年9月—2008年9月88 例，2008年10月—2009年4月61 例；男94 例(42.7％)，女126 例(57.3％)；年齡分布：＜20 歲10 例(4.54％)，20～29 歲24 例(10.91％)，30～39 歲17 例(7.73％)，40～49 歲36 例(16.36％)，50～59 歲58 例(26.36％)，≥60 歲75 例(34.09％)。
1.2 方法
會(huì)診后患者的診斷采用(CCMD3)診斷標(biāo)準(zhǔn)。用SPSS軟件對(duì)會(huì)診患者的來(lái)源科室、要求會(huì)診的原因、年會(huì)診率比較、原發(fā)病構(gòu)成比、會(huì)診后診斷及治療情況等進(jìn)行分析。
2 結(jié) 果
2.1 申請(qǐng)科別分布情況
(見(jiàn)表1)表1 申請(qǐng)科別分布（略）
2.2 原發(fā)疾病構(gòu)成(見(jiàn)表2)表2 220 例精神科會(huì)診原發(fā)疾病構(gòu)成（略）
2.3 申請(qǐng)理由
申請(qǐng)會(huì)診的科室邀請(qǐng)會(huì)診的理由見(jiàn)表3。表3 會(huì)診理由（略）
2.4 精神障礙構(gòu)成
邀請(qǐng)副主任醫(yī)師以上職稱的精神科醫(yī)生會(huì)診，采用CCMD3診斷標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)診后精神障礙的診斷結(jié)果見(jiàn)表4。表4 經(jīng)會(huì)診確診的精神障礙（略）
表4所示，綜合醫(yī)院邀請(qǐng)精神科會(huì)診中最常見(jiàn)的精神科診斷為腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病伴發(fā)焦慮抑郁及精神障礙、神經(jīng)癥(焦慮障礙、軀體形式障礙)、失眠癥，其次為原有精神分裂癥伴發(fā)軀體疾病、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、癔癥、抑郁障礙、藥物中毒等，也有暫無(wú)精神癥狀無(wú)需處理者及一些非精神科疾病和需要觀察、暫無(wú)法明確診斷者。內(nèi)科心血管疾病多見(jiàn)的有焦慮障礙、抑郁障礙，這些患者往往以心慌、胸悶、胸痛、氣緊、心煩等心血管系統(tǒng)癥狀住院，經(jīng)各種相應(yīng)的檢查未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性證據(jù)，才考慮有精神方面的問(wèn)題而要求會(huì)診。這些患者絕大多數(shù)可追溯到一定的心理因素與癥狀明顯有關(guān)，或可以查到焦慮、抑郁的心境，只不過(guò)是軀體癥狀掩蓋了動(dòng)機(jī)的沖突而已。臨床各科疾病引起心理反應(yīng)者當(dāng)然不止會(huì)診例數(shù)，只是因?yàn)榍榫w障礙的嚴(yán)重程度較輕，未影響患者的社會(huì)功能，或因主管他們的醫(yī)生未引起足夠的重視而已。神經(jīng)內(nèi)科以腦器質(zhì)性精神障礙為多，急診科被診斷為驚恐發(fā)作、急性應(yīng)激障礙及藥物中毒較多。請(qǐng)2次以上會(huì)診的17 例，最多的1 例共請(qǐng)會(huì)診5次。
2.5 會(huì)診處理
220 例住院會(huì)診患者，通過(guò)精神檢查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者需精神科醫(yī)生進(jìn)行藥物治療和心理治療干預(yù)，常用抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥物等治療。對(duì)器質(zhì)性疾病伴發(fā)精神障礙者，其癥狀輕微，又不影響診斷，一般建議對(duì)癥處理，適當(dāng)輔以小劑量抗精神藥物、抗抑郁藥治療及抗焦慮藥物治療。反之，則轉(zhuǎn)精神科治療。對(duì)非器質(zhì)性精神障礙均建議轉(zhuǎn)精神科治療。對(duì)焦慮障礙和抑郁障礙患者，均給予簡(jiǎn)短的心理治療，包括解釋、支持、安慰和必要保證。對(duì)軀體疾病所致精神障礙者，根據(jù)患者情況，給予精神藥物治療，其中66 例使用了小劑量的抗精神病藥物，主要為舒必利、奮乃靜、喹硫平、利培酮、奧氮平、氟哌啶醇、氯丙嗪等；80 例使用抗抑郁藥物，主要為帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀等；84 例使用催眠鎮(zhèn)靜藥，如阿普唑侖、氯硝西泮等。
在綜合醫(yī)院會(huì)診中，多數(shù)患者不愿接受轉(zhuǎn)精神科治療。我院2006年9月—2007年9月會(huì)診71 例，轉(zhuǎn)精神科4 例(占5.63％)，2007年10月—2008年9月會(huì)診88 例，轉(zhuǎn)精神科6 例(占6.82％)，2008年10月—2009年4月會(huì)診61 例，轉(zhuǎn)精神科10 例(占16.39％)，但真正需要轉(zhuǎn)精神科的人數(shù)要遠(yuǎn)高于實(shí)際轉(zhuǎn)科的患者數(shù)。
3 討論
本文結(jié)果顯示，請(qǐng)求精神科會(huì)診患者的軀體疾病的覆蓋面很廣，各系統(tǒng)疾病的患者均可能出現(xiàn)精神障礙。而發(fā)生的精神障礙也是多種多樣，但以器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、焦慮障礙及抑郁障礙最常見(jiàn)，這同近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道一致［1～3］。同時(shí)也表明綜合性醫(yī)院精神病學(xué)的臨床工作與專科精神病院的臨床側(cè)重點(diǎn)不完全一樣。器質(zhì)性精神障礙和軀體疾病所致精神障礙是內(nèi)外科醫(yī)師請(qǐng)求精神科會(huì)診的最主要原因，表明器質(zhì)性精神障礙是臨床醫(yī)師處理較困難的環(huán)節(jié)。心血管疾病的患者經(jīng)會(huì)診診斷焦慮障礙的比例很高，說(shuō)明焦慮障礙的一些軀體化癥狀，如心慌、心悸、胸悶等，很容易與循環(huán)系統(tǒng)疾病混淆，經(jīng)藥物治療和心理治療后取得滿意的療效，因此正確認(rèn)識(shí)精神障礙的軀體化表現(xiàn)，對(duì)通科醫(yī)師非常必要［4］。本文結(jié)果還顯示除軀體疾病和腦器質(zhì)性疾病的患者易伴發(fā)精神障礙外，各種精神障礙如精神分裂癥、心境障礙、神經(jīng)癥等患者也可患有軀體疾病和器質(zhì)性疾病。患者是身心統(tǒng)一體，為提高部分疾病臨床診治水平，改善患者的生活質(zhì)量，會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)的介入是很有必要的。國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)［5，6］顯示，綜合性醫(yī)院請(qǐng)求精神科會(huì)診的比例在上升。本研究結(jié)果與此一致，會(huì)診比例逐年上升，反映綜合醫(yī)院對(duì)會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)的需要日益迫切。21世紀(jì)是行為醫(yī)學(xué)時(shí)代，精神疾病將成為危害人類健康的主要疾病。通科醫(yī)生掌握精神衛(wèi)生知識(shí)，改善知識(shí)結(jié)構(gòu)，提高綜合素質(zhì)是適應(yīng)疾病譜變化、全面滿足患者需求的重要保障。
本研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)科的常見(jiàn)原因?yàn)榫癜Y狀(幻覺(jué)、妄想)加重而出現(xiàn)的沖動(dòng)傷人、毀物或自傷自殺行為，通常內(nèi)外科醫(yī)生無(wú)法處理。原因是這類患者起初多羞于去精神病專科醫(yī)院或我院精神科就診，而在其他醫(yī)院或我院臨床各科以各種軀體癥狀就診或住院。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者不接受轉(zhuǎn)科治療，真正需要轉(zhuǎn)科的人數(shù)要遠(yuǎn)高于實(shí)際轉(zhuǎn)科的患者數(shù)，本研究顯示實(shí)際轉(zhuǎn)科人數(shù)占會(huì)診人數(shù)的5％～16％，他們不愿承認(rèn)自己患有精神疾病，與袁有才報(bào)道一致［7］。對(duì)于不接受轉(zhuǎn)科的患者仍需要以會(huì)診的方式給予藥物治療和心理治療，使其慢慢轉(zhuǎn)變觀念，最終接受治療。在會(huì)診過(guò)程中，精神科醫(yī)生特別要注意與其他科醫(yī)務(wù)人員良好協(xié)作，要適應(yīng)該科特點(diǎn)，幫助該科醫(yī)生認(rèn)識(shí)軀體疾病與精神癥狀的關(guān)系，協(xié)助解決患者的心理問(wèn)題，精神科醫(yī)生應(yīng)自覺(jué)地居于輔助地位，主要任務(wù)限于精神衛(wèi)生問(wèn)題的診斷和處理。
為此，提出以下幾點(diǎn)看法：第一，在綜合醫(yī)院內(nèi)開(kāi)設(shè)精神醫(yī)學(xué)科或心身醫(yī)學(xué)科或臨床心理科，并為精神衛(wèi)生工作的可持續(xù)發(fā)展提供政策上的保障；第二，在綜合性醫(yī)院建立精神科的基礎(chǔ)上，結(jié)合會(huì)診－聯(lián)絡(luò)深入臨床各科，并建立定點(diǎn)聯(lián)系方式，結(jié)合應(yīng)用生物學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等方式和手段，共同處理臨床問(wèn)題。積極開(kāi)展會(huì)診－聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)的教學(xué)與科研工作，以提高綜合性醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)精神障礙的識(shí)別能力；第三，通過(guò)精神科醫(yī)師不斷與臨床各科的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流或培訓(xùn)，使綜合性醫(yī)院臨床各科的醫(yī)務(wù)人員真正樹(shù)立現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式觀念，在醫(yī)療工作中運(yùn)用適當(dāng)?shù)男睦碜稍儭⑿袨橹委熂记珊驼w醫(yī)療護(hù)理方法，提高醫(yī)療服務(wù)水平；第四，加大精神醫(yī)學(xué)教育力度，如肖世富等［8］發(fā)現(xiàn)，在同一所綜合性醫(yī)院中，經(jīng)過(guò)精神科指導(dǎo)和培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生對(duì)神經(jīng)癥的識(shí)別率大大高于未經(jīng)培訓(xùn)的內(nèi)科醫(yī)生。因此，有必要將綜合性醫(yī)院醫(yī)生精神病學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)納入臨床繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的范疇，這將有助于對(duì)常見(jiàn)精神疾病的早期識(shí)別、有效處理和及時(shí)轉(zhuǎn)診。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】老年；前列腺電切術(shù)；認(rèn)知功能障礙；護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004―7484（2013）10―0184―02
外科術(shù)后認(rèn)知功能障礙是指術(shù)前無(wú)精神異常的患者受圍術(shù)期各種因素影響，手術(shù)麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的意識(shí)、認(rèn)知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面的紊亂，是一種可逆的、具有波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征[1]。常發(fā)生于術(shù)后前3 -5d。術(shù)后如果不能及時(shí)得到正確的診斷和處理，將可能導(dǎo)致延遲康復(fù)等一系列后果。2011年9月至2012年4月，我老年病房前列腺電切術(shù)共有97例，其中16例發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，現(xiàn)將護(hù)理工作總結(jié)如下。
1臨床資料
1.1一般資料
本組16例，11例男性，5例女性；年齡為62～78歲，平均68.3歲；既往均無(wú)精神病史，無(wú)精神病家族史，術(shù)前未使用影響精神活動(dòng)的藥物。l6例患者術(shù)前意識(shí)清楚，手術(shù)方式均為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，全部采用氣管插管全身麻醉，其中術(shù)中輸血6例。
1.2臨床表現(xiàn)
10例男性和4例女性患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)為狂躁不安、胡言亂語(yǔ)、雙手無(wú)意識(shí)抓摸、與人溝通障礙等，其中3例患者出現(xiàn)幻視幻聽(tīng)，導(dǎo)致極度緊張進(jìn)而產(chǎn)生攻擊、破壞行為。另外l例男性患者和l例女性患者，表現(xiàn)為情緒極度低落，沉默少語(yǔ)，對(duì)周圍的人和事全部失去興趣，對(duì)治療失去信心。16例患者均伴有嚴(yán)重的睡眠障礙。
1.3結(jié)果
16例患者術(shù)后第1～2天發(fā)生認(rèn)知功能障礙，請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診確認(rèn)。經(jīng)過(guò)精神科醫(yī)師正確的治療，護(hù)士精心護(hù)理，異常癥狀1-5d后消失，對(duì)患者的整體康復(fù)未造成不良影響。
2原因分析
2.1心理因素 患者術(shù)前均伴有焦慮情緒，加上手術(shù)創(chuàng)傷及因治療需要暴露隱私部位，產(chǎn)生較大心理壓力，這些心理性應(yīng)激源阻礙患者主動(dòng)與人溝通，出現(xiàn)焦慮思維紊亂。
2.2高齡 手術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率隨年齡增加而增加，這與老年人血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控能力差及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退存在腦損害有關(guān)[2]。大部分老年患者因手術(shù)創(chuàng)傷后出血過(guò)多而補(bǔ)液不及時(shí)或不足易致腦血流量減少，是認(rèn)知功能障礙發(fā)生的誘因。
2.3疼痛 疼痛引起焦慮、緊張等情緒反應(yīng)，直接影響睡眠時(shí)間和質(zhì)量。睡眠剝奪促使了認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[3]。
2.4麻醉和鎮(zhèn)靜藥物的因素 術(shù)前使用抗膽堿藥物如阿托品，術(shù)中使用氯胺酮都與認(rèn)知功能障礙有關(guān)[4]。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵內(nèi)常置入較多量的芬太尼，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)使用，易引起阿片類藥物的緩慢蓄積，產(chǎn)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙。
2.5環(huán)境因素 術(shù)后環(huán)境影響患者的睡眠質(zhì)量，如治療護(hù)理操作過(guò)多，心電監(jiān)護(hù)、輸液泵等儀器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)的噪音令人焦慮。
2.6合并其他慢性疾病 糖尿病、心功能不全、嚴(yán)重呼吸功能障礙等疾病對(duì)于高齡患者更具有潛在的致命性風(fēng)險(xiǎn)[5]。術(shù)后容易并發(fā)腦缺氧、腦水腫等，從而發(fā)生認(rèn)知功能障礙。
2.7水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 術(shù)中血容量丟失、術(shù)后消耗增加、禁食、惡心、嘔吐等導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。易發(fā)生神經(jīng)-肌肉應(yīng)激性降低、腦水腫、腦組織能量不足，表現(xiàn)出認(rèn)知功能障礙。
3護(hù)理
3.1心理護(hù)理 術(shù)前主動(dòng)與患者溝通，采取熱情而積極的態(tài)度向患者說(shuō)明術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的配合方法和疾病相關(guān)知識(shí)，介紹周圍成功病例，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的耐心解釋，細(xì)致周到的照顧，否定所看到的幻覺(jué)，幻視，用親切的語(yǔ)言說(shuō)明目前的真實(shí)情況，使患者感受到醫(yī)務(wù)人員及家人都很關(guān)心他們，阻止癥狀的延伸，減輕癥狀。
3.2術(shù)后改善腦缺氧 由于老齡患者肺泡壁變薄，彈性下降，術(shù)后肺活量下降，功能殘氣量上升，則術(shù)后反應(yīng)遲鈍。為改善腦缺氧，術(shù)后給予持續(xù)低流量氧氣吸入，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，盡量維持血氧飽和度在95% 以上。
3.3重視病情觀察 密切觀察老年患者的神志意識(shí)，瞳孔，生命體征，肢體運(yùn)動(dòng)情況，必要時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)。
3.4用藥護(hù)理 保持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。避免使用或大量使用一些可能引起神癥狀的藥物，對(duì)高齡患者使用鎮(zhèn)痛劑時(shí)要嚴(yán)格控制用量密切觀察有無(wú)精神癥狀出現(xiàn) 。治療用的胞磷膽堿、甲氯芬酯等均為腦代謝改善藥物，促進(jìn)腦內(nèi)能量代謝，從而改善精神障礙癥狀，促進(jìn)腦功能恢復(fù)[6]。對(duì)于譫妄患者根據(jù)醫(yī)囑使用藥物如靜安、力月西等，目的為鎮(zhèn)靜、改善睡眠、控制情緒，注意需避免藥物劑量過(guò)大，觀察用藥效果。對(duì)于疼痛劇烈的患者，要評(píng)估患者的疼痛程度及時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物。本組病例中4例術(shù)后當(dāng)天即出現(xiàn)狂躁型精神癥狀，根據(jù)臨床表現(xiàn)的輕重程度，遵醫(yī)囑使用抗精神類口服藥物，服用藥物期間嚴(yán)密觀察患者的神志狀態(tài)以及病情轉(zhuǎn)歸。5例患者術(shù)后當(dāng)天以昏睡為主，第2天開(kāi)始出現(xiàn)不同程度的狂躁癥狀，其中2例患者出現(xiàn)攻擊性癥狀，在口服抗精神類藥物的同時(shí)肌內(nèi)注射東莨菪堿和氟哌定醇針鎮(zhèn)靜治療，密切觀察血壓及氟哌定醇針對(duì)呼吸抑制的情況；其中一例患者出現(xiàn)遵醫(yī)囑使用抗抑郁藥物。
3.5 音樂(lè)療法 侯莉等研究認(rèn)為音樂(lè)療法，對(duì)緩解負(fù)性情緒具有重要意義[2]。
3.6環(huán)境及安全護(hù)理 本組患者年齡較大，術(shù)后監(jiān)護(hù)儀器的光亮和噪音造成患者精神緊張和睡眠不足等有關(guān)。據(jù)此，在不影響醫(yī)護(hù)人員獲取報(bào)警信息的前提下，調(diào)低各種監(jiān)護(hù)儀器的光亮和聲音，減少光源和噪音污染，盡量為其營(yíng)造一個(gè)安靜祥和的場(chǎng)所。期間，對(duì)于躁動(dòng)、雙手無(wú)意識(shí)抓摸的患者，為防止其墜床或自行拔管，啟用護(hù)欄，并在家屬的理解支持下適當(dāng)約束四肢。另外，合理優(yōu)化各項(xiàng)護(hù)理安排，盡量減少對(duì)患者的干擾。叮囑該病房所有的探視人員注意避免喧嘩，并在不影響其他工作的基礎(chǔ)上，增多對(duì)患者的巡視次數(shù)。
3.7調(diào)整睡眠障礙 16例患者均不同程度出現(xiàn)睡眠時(shí)間的顛倒，白天嗜睡，夜間狂躁興奮。因此，制定個(gè)性化的探視安排，通過(guò)親人的親近給患者心理上安慰和鼓勵(lì)。對(duì)于發(fā)生譫妄的老年患者應(yīng)安排專人看護(hù)，握住患者的手輕聲交談，給予安慰，穩(wěn)定煩躁不安情緒，避免自主拔管道，通過(guò)指導(dǎo)家人與患者的溝通調(diào)整患者的睡眠時(shí)間，減輕夜間的認(rèn)知功能障礙。
4小結(jié)
進(jìn)入老年期，多種器官開(kāi)始出現(xiàn)衰老與退化，同時(shí)常合并多種內(nèi)科疾病，給老年患者的手術(shù)及護(hù)理帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。其中，術(shù)后并發(fā)急性認(rèn)知功能障礙越來(lái)越引起人們的重視。術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為是多種因素協(xié)同的結(jié)果。據(jù)現(xiàn)有資料，老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙總發(fā)生率高達(dá)17.89%[6]。所以，對(duì)術(shù)前存在易發(fā)因素的患者特別是老年患者進(jìn)行及時(shí)、正確的心理護(hù)理。當(dāng)確認(rèn)為術(shù)后認(rèn)知功能障礙后，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，在用氧、藥物、調(diào)整心理、播放音樂(lè)、改善環(huán)境和調(diào)整睡眠等方面進(jìn)行正確治療和精心護(hù)理，早日消除老年患者的術(shù)后認(rèn)知功能障礙。以促進(jìn)老年患者的康復(fù)，減少并發(fā)癥、病死率，減輕患者經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)，最終達(dá)到提高老年人生活質(zhì)量的目的。
參考文獻(xiàn)：
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[2] 殷秀玲.護(hù)理干預(yù)在心胸外科術(shù)后精神障礙中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（7）：41―42.
[3] Fan L，Wang TL，Xu YC，eta1.Mi―nocycline may be useful to prevent/treat postoperative cognitive decline inelderly patients[J].Med Hypothe―ses，2011，76（5）：733-736.
[4] Fan L，Wang TL，Xu YC，eta1.Mi―nocycline may be useful to prevent/treat postoperative cognitive decline inelderly patients[J].Med Hypothe―ses，2011，76（5）：733-736.
精神病人具有精神癥狀復(fù)雜多變、情緒敏感不穩(wěn)定、對(duì)自身疾病/處境和周圍環(huán)境的認(rèn)知片面、歪曲等特點(diǎn)，沖動(dòng)、傷人、毀物等行為非常普遍。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，急診科就診的精神病人中60%的患者曾出現(xiàn)過(guò)暴力行為，強(qiáng)制住院治療的精神病人中82%的患者曾有過(guò)暴力行為。面對(duì)暴力行為如此高風(fēng)險(xiǎn)的精神病人，了解暴力行為發(fā)生的臨床特征，以進(jìn)行有效的規(guī)避和應(yīng)對(duì)，是減少工作場(chǎng)所暴力行為的有效方法。
選取我院2014-2015年工作場(chǎng)所暴力行為實(shí)際發(fā)生的工傷案例，分析暴力行為發(fā)生的臨床特征，了解與暴力行為發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素，提高對(duì)高危因素的認(rèn)識(shí)，并從護(hù)理制度和醫(yī)療政策上尋找規(guī)避和有效應(yīng)對(duì)暴力事件的方法，從根本上減少工作場(chǎng)所暴力事件的發(fā)生。
一、資料
北京回龍觀醫(yī)院2014年1月1日至2015年12月31日的實(shí)際工傷案例74例，其中工作場(chǎng)所暴力行為68例納入研究。對(duì)工作場(chǎng)所暴力行為的臨床特征進(jìn)行分析，收集數(shù)據(jù)包括：患者性別、患者疾病類別、既往住院次數(shù)（僅限住院患者）、患者住院時(shí)間（僅限病房患者）、護(hù)理人員工作時(shí)間、暴力行為實(shí)際發(fā)生地、暴力行為類型。其中，患者疾病類別按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第10版（ICD-10）分為：精神分裂癥、雙相情感障礙躁狂發(fā)作、雙相情感障礙抑郁發(fā)作、抑郁癥、其他等5大類；既往住院次數(shù)按照患者是否為首次住院分為：首次入院（既往住院次數(shù)為0）和多次入院（既往住院次數(shù)大于0）；患者住院時(shí)間按照暴力行為實(shí)際發(fā)生時(shí)間分為≤7天、7天-1月、≥1月；護(hù)理人員工作時(shí)間按照北京回龍觀醫(yī)院護(hù)理人員工作時(shí)間分為白班發(fā)生、交接班發(fā)生、夜班發(fā)生；暴力行為實(shí)際發(fā)生地按照暴力行為實(shí)際發(fā)生地點(diǎn)分為：門診、病房、室外；暴力行為類型按照精神科護(hù)理工作特點(diǎn)分為：暴力-常規(guī)（常規(guī)護(hù)理時(shí)發(fā)生的暴力行為）、暴力-約束（約束患者時(shí)發(fā)生的暴力行為）、暴力-無(wú)事由（患者突然對(duì)護(hù)理人員實(shí)施的暴力行為）。
二、方法
采用自制的社會(huì)人口學(xué)和臨床特征調(diào)查表，對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行收集。描述性分析后再以SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)工作場(chǎng)所暴力行為的患者人口學(xué)和臨床特征進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用X2檢驗(yàn)。
三、結(jié)果
1.患者性別
男性患者發(fā)生暴力攻擊行為34例，女性患者為34例，各占50%。
2.患者疾病類別
精神分裂癥42例，占61.7%，為工作場(chǎng)所暴力行為的患者主體疾病分類首位。其中偏執(zhí)型精神分裂癥14例，未分化型精神分裂癥27例，殘留型精神分裂癥1例。
雙相情感障礙躁狂發(fā)作16例，占23.5%。
雙相情感障礙抑郁發(fā)作5例，占7.4%。
抑郁癥1例，占1.5%。
其他（包括癲癇、急性而短暫的精神病性障礙等）4例，占5.9%。
3.既往住院次數(shù)
首次入院患者27例，占40%；多次入院患者41例，占60%。
4.患者住院時(shí)間
發(fā)生工作場(chǎng)所暴力攻擊行為的患者，入院7天內(nèi)的34例，占50%。
住院時(shí)間7天到1個(gè)月之間的13例，占19.1% 。
住院1個(gè)月以上的21例，占30.9%。
5.護(hù)理人員工作時(shí)間
白班發(fā)生34例，其中8：30-9：3018例，占52.9%；13：00-14：3010例，占26.3%；其他時(shí)間段發(fā)生6例，占15.8%。
夜班共發(fā)生31例，其中早6：30-8：00 發(fā)生10例，占32.25%； 18：30-8：3011例，占35.5%；其他時(shí)間10例，占32.25%。
交接班發(fā)生3例。
6.發(fā)生地點(diǎn)
病房發(fā)生64例，門診1例，室外3例。
7.暴力行為種類
暴力-常規(guī)17例，占25%；暴力-約束24例，占35%；暴力-無(wú)事由27例，占40%。
根據(jù)描述性分析結(jié)果，采用X2檢驗(yàn)的方法評(píng)估人口學(xué)和臨床特征中與暴力行為類型相關(guān)的影響因素（見(jiàn)表1）。
由X2檢驗(yàn)結(jié)果可見(jiàn)，北京回龍觀醫(yī)院2014至2015年的工作場(chǎng)所暴力行為發(fā)生類型在患者疾病類別（X2=9.501，p=0.050）和護(hù)理人員工作時(shí)間（X2=6.598，p=0.037）上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。精神分裂癥在暴力-常規(guī)（常規(guī)護(hù)理時(shí)發(fā)生的暴力行為）和暴力-無(wú)事由（患者突然對(duì)護(hù)理人員實(shí)施的暴力行為）所占比例較高，而雙相情感障礙和其他疾病在暴力-約束中（約束患者時(shí)發(fā)生的暴力行為）所占比例較高。在暴力行為與護(hù)理人員的工作時(shí)間關(guān)系上，白班的暴力-常規(guī)（常規(guī)護(hù)理時(shí)發(fā)生的暴力行為）發(fā)生比例較低。其它結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>.05）。
四、討論
由研究結(jié)果可見(jiàn)，在暴力行為相關(guān)的人口學(xué)特征方面，男女比例各占50%。關(guān)于暴力行為發(fā)生的患者主體的性別差異， Biancosino等對(duì)1324名意大利精神疾病患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，男性患者發(fā)生暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)性更高，與本文研究結(jié)果不一致。因男性患者身體素質(zhì)好于女性患者，暴力行為的危險(xiǎn)程度可能更高，故對(duì)男性精神疾病患者應(yīng)注意護(hù)理技巧，盡量防范暴力行為的發(fā)生及減輕暴力行為危險(xiǎn)度。
對(duì)暴力行為的臨床特征的研究結(jié)果顯示，精神分裂癥患者更容易發(fā)生工作場(chǎng)所暴力行為，其次是雙相情感障礙躁狂發(fā)作。既往也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，精神癥狀支配下的暴力行為最常見(jiàn)。精神分裂癥相對(duì)其他精神疾病，其精神癥狀豐富，疾病嚴(yán)重程度更重，發(fā)生暴力攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)更高。在既往住院次數(shù)的比較上，本研究分為首次入院和多次入院兩類，多次入院患者的暴力行為發(fā)生率更高。多次入院是疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)之一，多次入院患者受疾病本身影響和對(duì)住院環(huán)境的片面/歪曲的認(rèn)知，可能更容易發(fā)生暴力攻擊行為。在患者的住院時(shí)間方面，入院7天內(nèi)的暴力行為發(fā)生率最高，占50%，這與既往的研究結(jié)果一致。精神科護(hù)理一般對(duì)入院7天內(nèi)的患者實(shí)行特殊護(hù)理，為最高級(jí)別護(hù)理，這對(duì)于及時(shí)觀察患者病情變化和暴力行為傾向具有重要意義。本研究結(jié)果提示，護(hù)理人員白班和精神科病房，是最常發(fā)生暴力行為的時(shí)間和地點(diǎn)。
精神科患者由于疾病性質(zhì)的特殊性，無(wú)事由發(fā)生暴力行為的比例最高。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果，疾病分型和發(fā)生時(shí)間與暴力行為類型有關(guān)：精神分裂癥的暴力-常規(guī)（常規(guī)護(hù)理時(shí)發(fā)生的暴力行為）和暴力-無(wú)事由（患者突然對(duì)護(hù)理人員實(shí)施的暴力行為）發(fā)生比例高，雙相情感障礙和其他疾病的暴力-約束（約束患者時(shí)發(fā)生的暴力行為）發(fā)生比例高。精神分裂癥患者受其精神癥狀支配，暴力行為發(fā)生往往沒(méi)有預(yù)見(jiàn)性，而雙相情感障礙患者和其他疾病患者的精神癥狀和自知力受損嚴(yán)重程度往往輕于精神分裂癥患者，其暴力行為往往發(fā)生于違背患者意愿，如約束患者時(shí)，這一結(jié)果與疾病的臨床特征一致。在暴力行為與護(hù)理人員的工作時(shí)間關(guān)系上，白班常規(guī)護(hù)理時(shí)發(fā)生暴力行為的比例較低。
五、結(jié)論及措施
本研究對(duì)北京回龍觀醫(yī)院2014至2015年1年內(nèi)的暴力行為事件進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者、多次住院、住院時(shí)間少于7天的患者發(fā)生暴力攻擊行為多見(jiàn)，白班和病房是最長(zhǎng)發(fā)生暴力行為的時(shí)間和地點(diǎn)。精神分裂癥的暴力-常規(guī)（常規(guī)護(hù)理時(shí)發(fā)生的暴力行為）和暴力-無(wú)事由（患者突然對(duì)護(hù)理人員實(shí)施的暴力行為）發(fā)生比例高。雙相情感障礙和其他疾病的暴力-約束（約束患者時(shí)發(fā)生的暴力行為）發(fā)生比例高。白班常規(guī)護(hù)理時(shí)發(fā)生暴力行為的比例較低。
精神專科醫(yī)院因其服務(wù)群體的特殊性，在了解了暴力行為的相關(guān)因素后，應(yīng)對(duì)防范措施加以制度性的調(diào)整與完善。具體建議如下：
第一，詳細(xì)了解病史。精神分裂癥、雙相情感障礙躁狂發(fā)作兩類疾病發(fā)生暴力行為的比例為85.3%，是臨床護(hù)理時(shí)須格外重視的病人。對(duì)于這些病人要有防范意識(shí)，對(duì)潛在的暴力危險(xiǎn)要采取積極干預(yù)措施。對(duì)于精神分裂癥患者常規(guī)護(hù)理中和無(wú)事由的攻擊行為要有心理預(yù)期，與其接觸過(guò)程中要提高警惕。
第二，護(hù)理人員要正確認(rèn)識(shí)疾病特點(diǎn)，了解疾病治療規(guī)律。在新病人入院第一周內(nèi)，重點(diǎn)看護(hù)。
第三，6：30-8：00，8：30-9：30，13：00-14：30，三個(gè)時(shí)段是攻擊行為高發(fā)時(shí)段，配合護(hù)理部門查看護(hù)理記錄，分析病房的環(huán)境因素。這三個(gè)時(shí)段分別是早飯前、后、午飯后，跟病人早起洗漱、集中飯廳這種密集型活動(dòng)有關(guān)。該時(shí)間段護(hù)理人員工作繁忙，人手相對(duì)不足，且密集型的環(huán)境因素使病人情緒波動(dòng)，更易發(fā)生暴力攻擊行為。建議護(hù)理部門梳理流程，必要時(shí)安排彈性排班，保證以上三個(gè)時(shí)間段的護(hù)理人員數(shù)量。
【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；心理障礙；原因分析；臨床護(hù)理
【中圖分類號(hào)】R473【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
【文章編號(hào)】2095-6851（2014）05-0275
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是一種治療膝關(guān)節(jié)損傷的新技術(shù)，其能有效改善和恢復(fù)受損關(guān)節(jié)功能，減輕病人關(guān)節(jié)疼痛，提高患者生活質(zhì)量。患者采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，常常容易產(chǎn)生感知障礙、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、失眠以及恐懼等術(shù)后譫妄（POD）癥狀[1]，針對(duì)患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后容易產(chǎn)生心理障礙，筆者分析自2011年1月至2013年12月我院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的58例患者發(fā)生術(shù)后心理障礙的臨床情況，為臨床護(hù)理工作提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1研究對(duì)象
選擇我院自2011年1月至2013年12月行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的58例患者為研究對(duì)象，其中男33例，女25例；年齡56～87，平均（69.91 ± 4.23） 歲。所有患者術(shù)前均經(jīng)確認(rèn)無(wú)精神病史以家族遺傳精神病史。術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)5例患者出現(xiàn)心理障礙，其診斷是由精神科醫(yī)師根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以及體檢結(jié)果，按照中國(guó)精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）確診，將這5例患者設(shè)為觀察組，其中男4例，女1例；年齡63～83，平均（71.31 ± 4.51） 歲。其余53例無(wú)心理障礙患者設(shè)為對(duì)照組，其中男30例，女23例；年齡56～87，平均（ 66.13 ± 4.31） 歲。
1.2方法
1.2.1心理障礙產(chǎn)生因素分析
分析兩組患者的臨床資料，例如對(duì)年齡，性別，術(shù)前基礎(chǔ)疾病，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，術(shù)前總蛋白含量，患者術(shù)前術(shù)后血糖水平、電解質(zhì)狀況、血氧分壓水平和血紅蛋白含量，以及術(shù)后ICU監(jiān)控時(shí)間等因素進(jìn)行分析研究。
1.2.2護(hù)理干預(yù)措施
根據(jù)患者的各項(xiàng)生化指標(biāo)狀況，進(jìn)行科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)，例如對(duì)于血氧分壓較低的患者給予吸氧，對(duì)于電解質(zhì)紊亂，血糖水平、蛋白含量失常以及酸堿失衡患者給予適當(dāng)?shù)闹委熂m正，對(duì)于有輕度失眠、煩躁患者給予服用鎮(zhèn)靜類藥物以及相應(yīng)的心理治療，對(duì)于精神障礙嚴(yán)重的患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，給予藥物進(jìn)行治療，并進(jìn)行心理治療，防止發(fā)生意外事故。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2 檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
2.1患者術(shù)后心理障礙發(fā)生情況
58例患者中，有5例患者術(shù)后出現(xiàn)心理障礙，術(shù)后心理障礙發(fā)生率為8.62%；觀察組7例患者中術(shù)后發(fā)生心理障礙時(shí)間為3 h～60 h，平均為11.59 h。患者經(jīng)護(hù)理干預(yù)后在7～10 d，平均8.5 d，心理障礙癥狀基本消除。
2.2心理障礙產(chǎn)生因素分析
兩組患者在性別、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)前總蛋白含量以及術(shù)后ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間方面的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。在年齡、術(shù)前基礎(chǔ)疾病、術(shù)后血糖代謝紊亂、術(shù)后電解質(zhì)紊亂、術(shù)后血氧分壓以及術(shù)后血紅蛋白量的比較中，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3討論
在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者平均年齡偏大，術(shù)前多伴有其它基礎(chǔ)疾病，術(shù)后血糖代謝以及電解質(zhì)發(fā)生紊亂的幾率較高，術(shù)后血氧分壓以及血紅蛋白量較低，以上幾個(gè)方面均為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生心理障礙的危險(xiǎn)因素。
筆者針對(duì)術(shù)后出現(xiàn)心理障礙的高危因素，對(duì)護(hù)理干預(yù)總結(jié)出一些幾點(diǎn)：首先術(shù)前根據(jù)患者的臨床資料，對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，掌握患者的心理狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生狀況、病情進(jìn)展?fàn)顩r以及患者的既往病史等高危因素存在情況；然后根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定針對(duì)性的護(hù)理措施。其主要包括：（1）加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后心理護(hù)理，與患者進(jìn)行認(rèn)真的交流溝通，取得患者的信任和配合，幫助患者樹(shù)立治療信心；（2）術(shù)后加對(duì)患者生命體征、傷口狀況以及精神狀態(tài)的觀察，在患者麻醉蘇醒時(shí)，及時(shí)了解患者是否出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻視、譫妄、多語(yǔ)[3]等心理障礙的先兆，對(duì)患者的病情進(jìn)行密切的觀察，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早康復(fù)；（3）對(duì)患者術(shù)后各項(xiàng)生化指標(biāo)進(jìn)行檢查，及時(shí)糾正患者的酸堿以及電解質(zhì)紊亂，維持患者穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力；（4）對(duì)患者的其它基礎(chǔ)疾病進(jìn)行同步治療，改善患者的內(nèi)科狀況，防止其它并發(fā)癥的發(fā)生；（5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，提高患者機(jī)體抵抗力，增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力；（6）輔助使用鎮(zhèn)靜催眠類藥物，改善患者的生活質(zhì)量，減輕患者的心理障礙。護(hù)理人員應(yīng)本著術(shù)前積極預(yù)防，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后制定針對(duì)性的護(hù)理措施，積極的進(jìn)行預(yù)防治療，促進(jìn)患者早日康復(fù)。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】抗精神病藥物；門診精神病患者；用藥分析
【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0350-03
精神病（psychosis）是指嚴(yán)重的心理障礙，患者的認(rèn)識(shí)、情感、意志、動(dòng)作行為等心理活動(dòng)均可出現(xiàn)持久的明顯的異常；不能正常的學(xué)習(xí)、工作、生活等；在病態(tài)心理的支配下，有自殺或攻擊、傷害他人的動(dòng)作行為。隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷發(fā)展，工作和生活的壓力不斷增大，精神病患者逐漸增多。精神病大多在青壯年時(shí)期發(fā)病，之后逐漸趨于慢性化，具有復(fù)發(fā)率高、致殘率高等特點(diǎn)。如果不積極治療，可出現(xiàn)精神衰退和人格改變，不能適應(yīng)社會(huì)生活，難以完成對(duì)家庭和社會(huì)應(yīng)擔(dān)負(fù)的責(zé)任[1]。目前臨床上對(duì)精神病的治療主要依靠藥物治療，根據(jù)世界精神學(xué)會(huì)（WPA）的分類方法，將抗精神病藥物分為典型抗精神病藥物和非典型抗精神病藥物。為探討本院抗精神病藥物使用情況并為更合理用藥提供參考，現(xiàn)對(duì)本院2013年度抗精神病藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并對(duì)抗精神病藥物使用現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估。
1.資料與方法
1.1病歷資料
資料為隨機(jī)抽取我院2013年門診應(yīng)用抗精神病藥物處方不論年齡、性別、就診次數(shù)，去除住院、無(wú)效記錄者（只記錄姓名、年齡、地址，無(wú)用藥記錄）和其他無(wú)精神病患者等共計(jì)共3312張。男性1560張（47.10%），女性1752張（52.90%），男女比例為0.89：1，年齡9―80歲，平均年齡45.53±14.60歲。其中65歲（老年組）1020例（30.80%）。
1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
用Microsoft Excel統(tǒng)計(jì)并列出抗精神病藥物使用情況，包括用藥處方張數(shù)、用藥種類、用藥方案、不同藥品的使用頻率。
2.結(jié)果
在3312張?zhí)幏街校瑑深惪咕癫∷幬锏奶幏接昧拷y(tǒng)計(jì)如下：
（1）單用1種抗精神病藥物的處方2115張（63.86%），涉及十種方案。見(jiàn)表1：
表1 使用一種抗精神病藥物治療方案
（2）聯(lián)用2種抗精神病藥物的處方1068張（32.25%），以抗精神病藥物+抗抑郁藥使用比例最高（12.11%），其次是抗精神病藥+心境穩(wěn)定藥（7.91%），再次為兩種抗精神病藥聯(lián)用（5.59%）。見(jiàn)表2：
表2使用二種抗精神病藥物治療方案
（3）聯(lián)用3種抗精神病藥物處方有169張（5.10%），涉及5種聯(lián)合方案，見(jiàn)表3：
表3使用三種抗精神病藥物治療方案
3 討論
3.1性別因素：
在本次統(tǒng)計(jì)的3312張?zhí)幏街校行蕴幏秸?7.10%，女性處方占52.90%，男性處方數(shù)量與女性處方數(shù)量基本一致，略少于女性處方。有文獻(xiàn)指出，精神疾病的總患病率幾乎沒(méi)有性別差異【2】。但同時(shí)也有資料指出【3】，女性患精神病的比例大于男性。原因是女性在對(duì)待壓力突發(fā)刺激時(shí)會(huì)伴隨更明顯的恐懼、焦慮、悲傷、且自我調(diào)節(jié)能力較差，而男性在壓力情境下較女性樂(lè)觀，調(diào)節(jié)能力較好。本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果基本證明以上觀點(diǎn)。
3.2 年齡因素
在本次統(tǒng)計(jì)中，年齡范圍9―80歲，平均年齡45.53歲。其中65歲（老年組）占30.80%。可以看出，成年人組比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于兒童組，在成人組中，65歲以下組大于65歲以上組，是65歲以上組的2.14倍。筆者認(rèn)為，引發(fā)精神病的原因中包括社會(huì)心理因素，環(huán)境因素，遺傳因素等，其中社會(huì)心理因素在精神病發(fā)病中起決定性作用，15-65歲年齡段的人群多數(shù)正處于學(xué)業(yè)壓力和工作壓力之下。因此，這可能是該年齡段精神病患病率高的主要原因。當(dāng)然，環(huán)境因素與遺傳因素也是精神病致病原因，但由于其與年齡沒(méi)有直接關(guān)系，本文在此不予討論。
3.3單一用藥
《中國(guó)精神分裂癥防治指南》明確寫(xiě)明抗精神病藥以單一用藥為原則，在臨床治療上對(duì)于單一效果不好或針對(duì)同一疾病的不同機(jī)制藥物合用可能有互補(bǔ)作用以及患者同時(shí)有幾種精神癥狀時(shí)均可主張聯(lián)合用藥【4】。本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示我院抗精神病治療方案符合這個(gè)原則。根據(jù)列表結(jié)果，我院?jiǎn)我皇褂每咕癫∷幬锉壤秊?3.85%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于聯(lián)合用藥的比例，也證明了臨床治療上給予一種抗精神病藥物可以達(dá)到滿意的治療效果。
另外，從單一抗精神病藥物品種及其用量上分析，使用非典型性抗精神病藥物有6種，構(gòu)成比為58.97%，典型性抗精神病藥物4種，構(gòu)成比為3.69%，非典型性抗精神病藥物的品種和構(gòu)成比遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于典型性抗精神病藥物，其中非典型性抗精神病藥物中奧氮平的使用比例最大，達(dá)到29.53%，利培酮為15.79%，喹硫平為8.12%。越來(lái)越多的研究表明[5][6]，非典型性抗精神病藥物與典型性抗精神病藥物相比，具有獨(dú)特的認(rèn)知改善作用，對(duì)隱形癥狀更為有效，對(duì)難治性患者療效佳，并且很少引起錐體外系反應(yīng)和遲發(fā)型運(yùn)動(dòng)障礙等運(yùn)動(dòng)功能的損害，對(duì)物質(zhì)濫用也有一定療效。本次統(tǒng)計(jì)顯示了在本院抗精神病治療藥物中，非典型性抗精神病藥物已經(jīng)成為臨床治療的首選藥物。但是由于非典型性抗精神病藥物的價(jià)格較典型性抗精神病藥物高，因此，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，長(zhǎng)期使用可能存在一定困難。由于本文主要是從合理用藥角度分析，對(duì)于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，留待以后探討。
3.4聯(lián)合用藥
3.4.1二聯(lián)用藥
根據(jù)表2顯示，本院在二聯(lián)用藥方面，以抗精神病藥物聯(lián)合抗抑郁癥藥物方案為主要治療方案，達(dá)12.11%。筆者認(rèn)為其聯(lián)用目的主要是針對(duì)患者精神病癥狀得到基本控制之后的情緒變化問(wèn)題。患者在其自制力逐漸恢復(fù)之后，對(duì)于周圍環(huán)境的變化和人群的評(píng)論比較敏感，可能會(huì)產(chǎn)生抑郁的癥狀，因此在必要時(shí)可能需要給予抗抑郁治療。
二聯(lián)用藥方案中抗精神病藥物與心境穩(wěn)定劑聯(lián)用也占據(jù)一定比例，達(dá)7.91%。這種給藥方案可能是由于精神病患者服藥后期多數(shù)會(huì)出現(xiàn)不同程度的躁狂癥狀，因此臨床上采用聯(lián)合心境穩(wěn)定劑來(lái)緩解患者的躁狂癥狀。
聯(lián)合用藥雖然有協(xié)同作用，不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)也隨即增加，同時(shí)增加了患者自行服藥的復(fù)雜性，使用藥依從性降低。從抗精神病藥物聯(lián)合抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑及其他藥物的比例數(shù)據(jù)可以看出，臨床醫(yī)師更加關(guān)注藥物的安全性和患者的內(nèi)心感受【7】【8】，從用藥方案上也可以體現(xiàn)出這一點(diǎn)。
3.4.2三聯(lián)用藥
三聯(lián)用藥的比例在本次統(tǒng)計(jì)中只占很小的比例，大約為5.09%。臨床上采用三聯(lián)用藥主要是由于藥物間有互補(bǔ)作用或患者同時(shí)有幾種精神癥狀【4】。根據(jù)本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，本院三聯(lián)用藥中，抗精神病藥+抗抑郁藥+心境穩(wěn)定藥與抗精神病藥+抗抑郁藥+抗焦慮藥為主要聯(lián)用方式。筆者推測(cè)可能是由于患者同時(shí)有幾種精神狀態(tài)，或是與二聯(lián)用藥類似，在主要的精神病癥狀逐漸減弱的同時(shí)，出現(xiàn)了新的抑郁或焦慮狀態(tài)。從構(gòu)成比上來(lái)看，這類用藥的比率極小，只出現(xiàn)在個(gè)別患者身上。
3.5 總結(jié)
通過(guò)對(duì)我院3312例門診應(yīng)用抗精神病藥物的處方統(tǒng)計(jì)分析，可見(jiàn)非典型性抗精神病藥物的使用比例較大，正逐漸廣泛適用于臨床。抗精神病藥物處方多數(shù)合理，但仍然存在少數(shù)不合理使用的處方，需要對(duì)專業(yè)精神科醫(yī)師進(jìn)行正規(guī)培訓(xùn)，以進(jìn)一步提高其合理用藥水平。隨著抗精神病藥物用藥人數(shù)的不斷增加，如何為精神病患者提供有效、合理、安全、經(jīng)濟(jì)的治療藥物，提高精神病人的生存質(zhì)量，是構(gòu)建和諧社會(huì)不能忽視的問(wèn)題。
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學(xué)校心理咨詢室的各種配置中,需考慮到心理圖書(shū)的配備,這在各級(jí)教育主管部門關(guān)于學(xué)校心理咨詢室建設(shè)要求中都有體現(xiàn),如《北京市教育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)北京市中小學(xué)校和職業(yè)學(xué)校心理咨詢室建設(shè)基本要求的通知》(2006-03-31)中明確提出:“閱覽區(qū)(室)應(yīng)配備書(shū)柜、閱覽架、桌椅、心理方面的圖書(shū)、報(bào)刊和雜志等。”南京市教育技術(shù)裝備辦公室即將出臺(tái)的《南京市中小學(xué)心理咨詢室建設(shè)規(guī)范(0807)》中也明確指出示范級(jí)心理咨詢室需配備至少100本“心理學(xué)雜志、教育心理期刊、與心理學(xué)相關(guān)的文學(xué)藝術(shù)、音樂(lè)和影視資料等”“包括心理學(xué)基礎(chǔ)理論、新心理治療流派、教師、學(xué)生、家長(zhǎng)閱讀等多個(gè)層面(副本不得超過(guò)2本)”的圖書(shū),合格級(jí)心理咨詢室需配備至少60本“心理學(xué)基礎(chǔ)理論及學(xué)生自助讀本(副本不得超過(guò)3本)”的圖書(shū)。可見(jiàn),圖書(shū)配備是學(xué)校心理咨詢室建設(shè)的有機(jī)組成部分。
讀心理方面的書(shū)可以緩解或消除生理、心理疾患,促進(jìn)身心健康,增進(jìn)自信、改善個(gè)人行為和人際關(guān)系,是自我心理調(diào)適的良藥。心理咨詢室配備圖書(shū)的主要作用:其一,前來(lái)咨詢的學(xué)生通過(guò)閱讀可以豐富有關(guān)知識(shí),增進(jìn)對(duì)自身心理健康狀況的了解,獲得生活、學(xué)習(xí)等方面的指導(dǎo);其二、咨詢老師可以隨時(shí)翻閱,了解其他咨詢案例,學(xué)習(xí)其他咨詢老師的有益經(jīng)驗(yàn),以便更好地開(kāi)展本校咨詢工作;其三,學(xué)校的其他教師通過(guò)這些資料可以擴(kuò)展心理健康方面的知識(shí),更好地了解自己、尤其是了解教育對(duì)象――學(xué)生的身心發(fā)展規(guī)律,以便改進(jìn)教育教學(xué)方法,使之更加適應(yīng)中學(xué)生的特點(diǎn)。
二、學(xué)校心理咨詢室圖書(shū)配備的選擇
學(xué)校心理咨詢室圖書(shū)的配備應(yīng)根據(jù)閱讀對(duì)象的不同而要有所選擇。
1.對(duì)專業(yè)心理咨詢教師,建議配備以下方面的圖書(shū),這些書(shū)籍為咨詢理論書(shū)籍,專業(yè)性比較強(qiáng):
(1)心理學(xué)導(dǎo)論
心理學(xué)發(fā)展至今,內(nèi)容已經(jīng)極為豐富。為了對(duì)心理學(xué)有全面的了解,最好從一本心理學(xué)導(dǎo)論或普通心理學(xué)入手。
《心理學(xué)與生活》(人民郵電出版社,2003)是一本優(yōu)秀的、經(jīng)典的心理學(xué)教科書(shū),不僅在美國(guó),在全世界許多國(guó)家的心理學(xué)界都有著極高的知名度。這本書(shū)寫(xiě)得深入淺出,貼近生活,同時(shí)其內(nèi)容又都包含最新研究成果和學(xué)科前沿信息。
《普通心理學(xué)》(北京大學(xué)出版社,2003年),這本由孟昭蘭主編的教材自1994年第一版問(wèn)世后,迄今已多次印刷,是深受歡迎的國(guó)內(nèi)普通心理學(xué)教材之一。
(2)心理學(xué)流派
西方現(xiàn)代心理學(xué)在發(fā)展過(guò)程中,產(chǎn)生了眾多的流派和學(xué)說(shuō),迄今為止,多途徑研究仍是現(xiàn)代心理學(xué)的現(xiàn)狀。這其中以精神分析學(xué)派、行為主義、人本主義心理學(xué)影響最大,被稱為心理學(xué)的三大主要?jiǎng)萘Α?/p>
①精神分析學(xué)派
弗洛伊德:
精神分析由弗洛伊德開(kāi)創(chuàng),其后被不斷修正與發(fā)展,影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出心理學(xué),主要著作有《精神分析引論》(商務(wù)出版社,1995),《釋夢(mèng)》(商務(wù)出版社,2001)。
榮格與榮格學(xué)派:
《東洋冥想的心理學(xué)――從易經(jīng)到禪》(社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社,2000),是榮格幾篇文章的合集。《分析心理學(xué)的理論與實(shí)踐》(三聯(lián)書(shū)店,1991),《尋求靈魂的現(xiàn)代人》(貴州人民出版社,1987)出版時(shí)間都較早。前者是榮格的演講集,是了解榮格前期思想的不錯(cuò)的入門書(shū)。
阿德勒•弗洛姆•霍妮:
《自卑與超越》(作家出版社,1987)是阿德勒最有影響的著作,在國(guó)內(nèi)曾被多家出版社出版。較近的阿德勒譯著有貴州人民出版社的《理解人性》(2004)。
弗洛姆的重要著作有《逃避自由》(中國(guó)工人出版社,1987)《愛(ài)的藝術(shù)》(華夏出版社,1987)《為自己的人》(三聯(lián)書(shū)店,1988)《健全的社會(huì)》(貴州人民出版社,1994)《人類的破壞性剖析》(中央民族大學(xué)出版社,2000)等。
近幾年,霍妮的著作推出不少。貴州人民出版社“現(xiàn)代社會(huì)與人”名著譯叢中收入了她的《自我分析》《我們內(nèi)心的沖突》《我們時(shí)代的神經(jīng)癥人格》(2004)。上海文藝出版社也出過(guò)幾本有關(guān)霍妮的重要著作,如《我們的內(nèi)心沖突》(1998年)《精神分析新法》(1999年)《神經(jīng)癥與人的成長(zhǎng)》(1996),后者是霍妮晚年代表作,是其思想集大成之作。《與命運(yùn)的交易》(上海文藝出版社,1997),一書(shū)則是使用霍妮的理論對(duì)莎士比亞四大悲劇人物作的嶄新闡釋,很有啟發(fā)性。《一位精神分析家的自我探索》(1997),是對(duì)霍妮的人生經(jīng)歷、內(nèi)心沖突、思想演變的全面審視,實(shí)為了解霍妮及其思想的不可多得之作。
②行為主義
華生創(chuàng)立的行為主義心理學(xué)理論體系在20世紀(jì)20年代風(fēng)行一時(shí),深刻地影響了心理學(xué)的進(jìn)程。在其后,行為主義得到不斷發(fā)展,以斯金納最有影響。《行為主義》(浙江教育出版社,1998)是華生對(duì)其行為主義觀點(diǎn)的最好概括。《超越自由與尊嚴(yán)》(貴州人民出版社,1988)是斯金納很有影響的一本普及性讀物。《兒童行為的塑造與矯正》(北京師范大學(xué)出版社,1999)一書(shū)既有對(duì)行為主義原理的系統(tǒng)闡述,更佐之以生動(dòng)實(shí)例說(shuō)明原理的應(yīng)用,理論與應(yīng)用結(jié)合很好,是了解行為主義的很好選擇。
③人本主義
有關(guān)人本主義心理學(xué)家的著作,有一本非常好的選集《人的潛能與價(jià)值》(華夏出版社,1987)。《人本主義心理學(xué)》(浙江教育出版社,2002),是國(guó)內(nèi)全面系統(tǒng)介紹人本主義心理學(xué)的專著。《三種心理學(xué)》(中國(guó)輕工業(yè)出版社,2000)一書(shū)介紹了弗洛伊德、斯金納、與羅杰斯的學(xué)說(shuō),書(shū)不厚,介紹簡(jiǎn)捷明了,可作了解這三方面的不錯(cuò)的入門書(shū)。
除上述三大勢(shì)力外,認(rèn)知心理學(xué)于上個(gè)世紀(jì)下半葉開(kāi)始興起,并逐漸成為西方心理學(xué)的主流。在這方面,有最新引入的《認(rèn)知心理學(xué)》(華東師范大學(xué)出版社,2004),國(guó)內(nèi)王、汪安圣等編的《認(rèn)知心理學(xué)》(北京大學(xué)出版社,2003)是比較流行的一種。
情緒心理學(xué)方面有遼寧人民出版社引進(jìn)的《情緒心理學(xué)》(1987)與國(guó)內(nèi)著名心理學(xué)者孟昭蘭著的《人類情緒》(上海人民出版社,1989)可做推薦。
香港李中瑩先生的《情緒疏導(dǎo)學(xué)》與《NLP――幫助人生變得更成功快樂(lè)的學(xué)問(wèn)》是比較實(shí)用并且在個(gè)別輔導(dǎo)中見(jiàn)效較快的介紹心理疏導(dǎo)技巧方面的書(shū)。
在社會(huì)心理學(xué)方面,時(shí)蓉華著的《現(xiàn)代社會(huì)心理學(xué)》(華東師范大學(xué)出版社,1997)是比較流行的教材之一。
教育心理學(xué)方面已有了一本相當(dāng)出色的引進(jìn)書(shū):《教育心理學(xué):理論與實(shí)踐》(2004),人民郵電出版社引入的是原著第7版。
(3)心理咨詢與心理治療
國(guó)內(nèi)出版的心理咨詢或心理治療類書(shū)籍已比較可觀。這方面的案例類圖書(shū)以《西方心理咨詢經(jīng)典案例集》(上海教育出版社,2003)為首薦,此書(shū)收入了西方心理學(xué)大師的一些經(jīng)典心理咨詢案例,值得認(rèn)真研讀。中國(guó)輕工業(yè)出版社2000年出版的《心理治療與咨詢的理論及案例》(上、下)、《心理咨詢與心理治療》等書(shū)內(nèi)容也都很好。社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2000年出版了一套“心理保健與治療叢書(shū)”,作者系德國(guó)著名心理醫(yī)療醫(yī)師佩塞施基安,包括《天堂與地獄》等四本,介紹了他的積極心理治療法。心理咨詢類科普讀物則以《登天的感覺(jué)――我在哈佛大學(xué)做心理咨詢》(上海人民出版社,2004)為首選,該書(shū)記述了作者在哈佛大學(xué)心理咨詢中心實(shí)習(xí)期間經(jīng)手的10個(gè)心理咨詢個(gè)案,以生動(dòng)的文筆對(duì)咨詢心理學(xué)的基本理論和方法做了深入淺出的介紹。
鄭維康翻譯的《高明的心理助人者》是一本介紹心理咨詢基本方法的書(shū)籍,本書(shū)既適合心理咨詢師、精神科醫(yī)師等正式的助人者閱讀,也可供教師、醫(yī)師、護(hù)士、社區(qū)工作者及監(jiān)管人員等非正式的助人者閱讀。
2.對(duì)一般教師,從以下方面去考慮配備
現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快,職場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈,由此導(dǎo)致的壓力、抑郁、焦慮等心理不適問(wèn)題日益凸顯,這就造成了社會(huì)上對(duì)心理自助讀物的巨大需求。這方面的書(shū)籍也非常之多,我這里僅列出部分書(shū)目?jī)H供參考:
《減壓》人民郵電出版社,2003,《你被壓力壓扁了嗎?》(上海人民出版社,2004),《放慢生活的速度》(機(jī)械工業(yè)出版社,2004),“精神健康系列”(三聯(lián)書(shū)店,2003,包括《不要恐懼抑郁癥》等4本),等等。總的來(lái)說(shuō),這方面圖書(shū)數(shù)量實(shí)在是太大了,其內(nèi)容、主旨、特點(diǎn)也各有不同。
還有大量的成功學(xué)、勵(lì)志類的圖書(shū)也包含不少心理學(xué)的內(nèi)容。
愛(ài)作為一個(gè)有魅力的字眼,與它有關(guān)的心理學(xué)書(shū)籍頗受市場(chǎng)青睞。這方面的重要著作是弗洛姆所著的《愛(ài)的藝術(shù)》。另一本這方面的重要著作是羅洛•梅的名著《愛(ài)和意志》(國(guó)際文化出版公司,1987)。更為大眾化的讀物有:《愛(ài)是一種選擇》(團(tuán)結(jié)出版社,2000)、《是真愛(ài)還是迷戀》(海南出版社,2000)、《愛(ài)情方程式》(北方文藝出版社,2002)、《你真得懂得愛(ài)嗎?》(內(nèi)蒙古人民出版社,1999)、《羅曼蒂克心理學(xué)》(文匯出版社,2003)等。
釋夢(mèng)類書(shū)籍也是受歡迎的一類。這方面的入門書(shū)推薦《夢(mèng):內(nèi)心的聲音》(京華出版社,1996),此書(shū)雖薄,但對(duì)了解如何通過(guò)精神分析釋夢(mèng)卻有清晰的介紹。王溢嘉所著的《夜間風(fēng)景夢(mèng)》(遠(yuǎn)方出版社,1998)一書(shū)有對(duì)各種釋夢(mèng)理論的總結(jié),很值一看。
著名作家畢淑敏的《心靈7游戲》(北京十月文藝出版社,2004),作者在書(shū)中發(fā)揮了她從醫(yī)、寫(xiě)作、讀心理學(xué)博士班、創(chuàng)辦心理咨詢所等多重知識(shí)經(jīng)驗(yàn),用散文的筆法給讀者開(kāi)出一道心靈保健處方。讀者可以通過(guò)完成書(shū)中的游戲進(jìn)行自我心理分析及心理自助。
《學(xué)生心理健康輔導(dǎo)完全手冊(cè)》(中央民族大學(xué)出版社出版)全面討論了學(xué)習(xí)心理輔導(dǎo)、行為能力輔導(dǎo)、青春期心理輔導(dǎo)的方法和原則,并詳細(xì)介紹了各級(jí)教師進(jìn)行心理輔導(dǎo)的常用技術(shù),也是比較實(shí)用的系列叢書(shū)。
婚姻方面可以去看黃維仁的《窗外依然有藍(lán)天:婚姻傷害醫(yī)治》、也可以去看杜布森博士的著作, 杜布森博士是兒童和青少年問(wèn)題的專家。
更多的親子關(guān)系書(shū)籍歸類在發(fā)展教育欄目下。可以參考兒童青少年心理輔導(dǎo)叢書(shū)中的書(shū)目,目前比較熱的是《父母效能培訓(xùn)手冊(cè)》和《豆豆媽媽的成長(zhǎng)》。
對(duì)學(xué)生,從下列方面去考慮配備:
首推華東師范大學(xué)出版社的“中小學(xué)心理健康教育系列教材”(2004,分為小學(xué)、初中、高中的學(xué)生用書(shū)和教師用書(shū),共6冊(cè))是介紹中小學(xué)生和大學(xué)生的心理健康輔導(dǎo)方面的圖書(shū)。
其次,寫(xiě)給青少年看的心理自助方面的書(shū)有很多如《紅處方》《青春期心理檢閱》《同學(xué),咱們聊一聊心理障礙》《學(xué)生心理健康》《人成長(zhǎng)中必須知道的20個(gè)故事》《 青少年心理疾病案例分析》《青少年生活策略》《青澀時(shí)光―青少年性心理咨詢》《走出孤獨(dú)的世界》 • 心雨:中學(xué)生心理輔導(dǎo)
最后,吉林省青少年報(bào)刊總社出版的《中學(xué)生心理》(月刊)是學(xué)生比較愛(ài)看的雜志,它能貼近學(xué)生生活,有許多案例可供學(xué)生參考。
三、學(xué)校心理咨詢室圖書(shū)配備的使用
有條件的話,建議設(shè)立心理健康專題閱覽室,營(yíng)造一個(gè)舒適的閱讀環(huán)境。優(yōu)雅安靜的環(huán)境有利于消除心理疾患,促進(jìn)身心健康。心理健康專題閱覽室應(yīng)注意營(yíng)造溫馨、寧?kù)o、舒適、色彩淡雅的環(huán)境,使青少年一走進(jìn)閱覽室就能放松心情,緩解壓力,得到愉悅。心理閱覽室的功能在于可以讓學(xué)生選擇自己所需要的資料,從而得到幫助和啟示。心理閱覽室還可以為教師提供有關(guān)的各種心理教育方法、現(xiàn)代教育思想、各種心理輔導(dǎo)技術(shù)方面的資料。需要配備書(shū)柜、閱覽架、閱覽桌椅、有關(guān)的心理圖書(shū)和報(bào)刊、雜志等。
心理閱覽室是心理圖書(shū)資料的專用閱覽室,其面積大小可根據(jù)學(xué)校條件構(gòu)建,一般至少應(yīng)可容納20人以上。心理閱覽室可以集中配備有關(guān)心理方面的報(bào)刊、雜志,同時(shí)集中放置有關(guān)幫助和提高學(xué)生心理品質(zhì)方面的書(shū)籍。
配備一個(gè)具備心理保健知識(shí)的管理員。學(xué)校要把青少年的心理健康教育作為一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作來(lái)抓,有選擇地招聘心理教育專業(yè)的畢業(yè)生或引進(jìn)具有心理健康教育知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人士為青少年開(kāi)展閱讀指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)。
開(kāi)展心理健康知識(shí)宣傳,如心理健康專題講座、創(chuàng)辦心理健康宣傳專欄、舉辦心理健康專題展覽等。
四、學(xué)校心理咨詢室圖書(shū)配備后的管理
學(xué)校心理咨詢室圖書(shū)配備后要加強(qiáng)管理,下面引用“內(nèi)蒙古電子信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院、學(xué)生工作處心理健康咨詢室”的《心理咨詢室圖書(shū)借閱制度》,僅供參考:
借閱時(shí)講究文明禮貌,提倡用文明禮貌語(yǔ)言,尊重管理人員。
在咨詢室閱讀圖書(shū)時(shí),要維護(hù)室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生,保持整潔,不隨地亂丟雜物,嚴(yán)禁在室內(nèi)吸煙、吃零食。
查閱圖書(shū)后請(qǐng)歸還原位。學(xué)生憑學(xué)生證借閱圖書(shū),借閱者在選好自己喜歡讀的書(shū)后,需在借閱登記本上登記相關(guān)信息并簽名,不簽名者一律不得借書(shū)。
每人每次只能借一本,借期一周,如未閱讀完可以續(xù)借一周,逾期不還者,下次停借。教師借閱的資料和書(shū)籍,一次不能超過(guò)兩本,借期為一學(xué)期,放假前還清。
希望全體同學(xué)嚴(yán)格自律,切實(shí)提高自身素質(zhì),共同愛(ài)護(hù)好圖書(shū),不得在書(shū)上圈畫(huà)、批注、撕面、折角。
所借圖書(shū)如若丟失或損壞者,按圖書(shū)定價(jià)兩倍賠償。如不按此規(guī)定執(zhí)行者,一律取消借閱資格。
五、學(xué)校心理咨詢室圖書(shū)配備的資金來(lái)源
摘要:
在臨終關(guān)懷中心理護(hù)理扮演著重要角色，雖然不能解除來(lái)自死亡的威脅和痛苦，但是我們可以運(yùn)用有效的心理護(hù)理緩解臨終患者的痛苦，提高生存質(zhì)量。對(duì)臨終患者心理活動(dòng)及其心理護(hù)理進(jìn)行研究是有必要的，本文結(jié)合大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)討論臨床實(shí)踐中常用的心理護(hù)理方法，總結(jié)出一套方便、可行、有效的臨終患者心理護(hù)理模式，為臨床指導(dǎo)提供參考。
關(guān)鍵詞:
臨終患者;心理護(hù)理;文獻(xiàn)綜述
由于臨終關(guān)懷能提高臨終患者的生命質(zhì)量，使患者在人生的末期安寧舒適，并使家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，近幾年來(lái)一直受到大家的追捧，也是我們醫(yī)護(hù)人員研究的熱點(diǎn)［1］。心理護(hù)理伴隨著臨終護(hù)理的全過(guò)程，是對(duì)臨終患者心理上的照護(hù)。臨終心理護(hù)理以臨終患者的心理需求為基礎(chǔ)，以尊重患者尊嚴(yán)、減輕患者心理負(fù)擔(dān)為宗旨，這既是人道主義精神又是我們捍衛(wèi)生命，履行職責(zé)的義務(wù)［2］。大量臨床案例表明通過(guò)對(duì)臨終患者實(shí)施有效的心理護(hù)理可以減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，緩解或消除患者及家屬的不良心理問(wèn)題等［3－6］。但是目前在臨終關(guān)懷中開(kāi)展心理護(hù)理尚未有統(tǒng)一規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)流程。本文通過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者在臨終關(guān)懷中常用的心理護(hù)理方法進(jìn)行綜述，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，探索出一套臨床方便、可行、有效的臨終患者心理護(hù)理方法，解除臨終患者的痛苦。
1臨終患者的心理特點(diǎn)
臨終意味著將要面臨死亡，給患者身體和精神上帶來(lái)了巨大的壓力，患者在臨終前會(huì)出現(xiàn)不同的心理特征，如性情大變、脾氣暴躁、害怕孤獨(dú)、依賴性增強(qiáng)等［7］。不同年齡、性別、宗教、職業(yè)的人其應(yīng)對(duì)死亡壓力的心理特點(diǎn)也有所不同。美國(guó)精神科醫(yī)師ElizabethKubler－ross的經(jīng)典生死教育理論把臨終病人面對(duì)悲傷的心理反應(yīng)過(guò)程分為五個(gè)階段。
1.1否認(rèn)期
患者在得知自己患不治之癥時(shí)最初的反應(yīng)是極度的驚訝和不敢相信。患者不相信自己身體狀況已病入膏肓，常常會(huì)懷疑診斷是否正確，不斷地進(jìn)行復(fù)查、轉(zhuǎn)院等。多數(shù)病人的這種心理反應(yīng)時(shí)間較短暫，也有個(gè)別患者會(huì)持續(xù)否認(rèn)直至死亡。黃紅艷等［8］對(duì)3例艾滋病患者跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)艾滋病患者在否認(rèn)期會(huì)出現(xiàn)對(duì)病史、病情、死亡的極力否認(rèn)，對(duì)住隔離病房和醫(yī)護(hù)人員實(shí)施嚴(yán)密隔離表現(xiàn)出極大的不滿。在此期醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重患者的想法，并理解這是大多數(shù)人在面對(duì)突如其來(lái)的巨大壓力時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，給予患者和家屬充分的時(shí)間去接受這個(gè)事實(shí)。對(duì)否認(rèn)期患者應(yīng)提供安靜、舒適的環(huán)境，給予患者支持、理解和同情。不要主動(dòng)與患者討論病情，對(duì)患者來(lái)講抱有一絲希望對(duì)治療疾病是有益的。
1.2憤怒期
在短暫的否認(rèn)后，病人很難接受病情惡化的現(xiàn)實(shí)，往往表現(xiàn)為憤怒、怨恨、生氣、痛苦、易激惹等，有時(shí)會(huì)產(chǎn)生“為什么是我，你們都活的好好的”情緒。會(huì)把怨氣遷怒于醫(yī)護(hù)人員和家屬，以把怒氣發(fā)泄于他人來(lái)表示對(duì)疾病的不滿。在此期醫(yī)護(hù)人員應(yīng)理解患者發(fā)怒的原因是源于害怕和無(wú)助，并不是針對(duì)某一個(gè)人。讓患者充分發(fā)泄不良情緒，宣泄情感，對(duì)患者采取寬容、諒解、同情的態(tài)度。此外，醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)做好家屬工作，理解患者并盡力滿足患者一切合理要求。
1.3協(xié)議期
經(jīng)過(guò)否認(rèn)期和憤怒期患者的情緒轉(zhuǎn)為平穩(wěn)，不得已接受已存在的事實(shí)。患者心存希望，積極配合治療和護(hù)理，期待醫(yī)學(xué)上有重大發(fā)現(xiàn)，希望自己能創(chuàng)造奇跡，期望通過(guò)自己好的表現(xiàn)來(lái)?yè)Q取生命的延長(zhǎng)甚至治愈疾病。這個(gè)時(shí)期對(duì)患者是有益的。在此期醫(yī)護(hù)人員可鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心感受，減輕心理壓力，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。
1.4抑郁期
隨著患者病情的不斷惡化，患者逐漸意識(shí)到自己即將失去生命，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和先進(jìn)技術(shù)已無(wú)能為力，往往這時(shí)陷入深深的悲傷和絕望。此時(shí)患者會(huì)表現(xiàn)為痛哭，有時(shí)沉默，對(duì)生活失去信心，情緒低落，渴望家人的陪伴。在此期醫(yī)護(hù)人員要密切關(guān)注患者的情緒變化，多主動(dòng)與患者交流，了解其內(nèi)心痛苦的原因，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行疏導(dǎo)。
1.5接受期
這是患者最后的心理反應(yīng)，對(duì)自己的病情不再抱有僥幸心理。患者認(rèn)為自己已經(jīng)盡力，死亡也即將來(lái)臨，心理上已有準(zhǔn)備，既不害怕也不恐慌，表現(xiàn)出平靜與接納。在此期醫(yī)護(hù)人員要提供給患者安靜、獨(dú)立的環(huán)境，繼續(xù)陪伴患者，不斷地給予支持。盡量滿足患者未完成的心愿，尊重患者的信仰或需求，如祈禱、念經(jīng)等。適時(shí)給予患者非語(yǔ)言安慰，如輕撫患者的手，溫和的目光接觸等［9－12］。ElizabethKubler-ross認(rèn)為臨終時(shí)患者各期心理反應(yīng)不盡相同，出現(xiàn)的時(shí)間和順序也大有不同。我國(guó)許多學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)臨終病人的心理反應(yīng)分期和ElizabethKubler-ross的劃分不完全相同，有73.2%的患者在否認(rèn)期之前存在一個(gè)明顯的回避期，這可能與中國(guó)人的傳統(tǒng)習(xí)俗、歷史文化等有關(guān)［13］。在對(duì)各期患者進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)應(yīng)結(jié)合各期特點(diǎn)，采用不同的方式方法。
2臨終患者的心理護(hù)理
在認(rèn)識(shí)了臨終患者不同時(shí)期的心理特征后，中外學(xué)者對(duì)采取何種心理護(hù)理的方法進(jìn)行了質(zhì)性研究，下面綜述幾種常見(jiàn)有效的方法。
2.1尊嚴(yán)療法
尊嚴(yán)療法是針對(duì)臨終患者進(jìn)行個(gè)體化心理干預(yù)的一種新型療法。通過(guò)降低臨終患者的心理悲傷情緒，提高尊嚴(yán)水平，增強(qiáng)生存意愿，提高人生價(jià)值感從而提高生活質(zhì)量［14－17］。自2005年加拿大學(xué)者Chochinov提出尊嚴(yán)療法，中外學(xué)者進(jìn)行了研究和運(yùn)用并取到了良好效果，驗(yàn)證了尊嚴(yán)療法對(duì)臨終患者的意義［18－21］。戴宏平［22］對(duì)接受姑息性治療的28例肝癌患者進(jìn)行個(gè)性化尊嚴(yán)療法，1個(gè)月后發(fā)現(xiàn)尊嚴(yán)療法較好地改善了患者由自尊引起的壓力水平，生活質(zhì)量大大提高等。具體實(shí)施方法為由進(jìn)行過(guò)尊嚴(yán)療法培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員、心理治療師或精神學(xué)家對(duì)患者進(jìn)行訪談，訪談提綱包括［15，23］:(1)回憶一下您一生中最美好或最難忘的經(jīng)歷?(2)您有哪些事情想告訴家人或者想讓家人記住什么嗎?分別是什么?(3)在生活中您認(rèn)為您承擔(dān)過(guò)的哪些角色(如家庭、工作或社會(huì)角色)最重要?為什么?在這些角色中，您取得了哪些成就?(4)您這一生中最大的成就是什么?最令您自豪的事是什么?(5)您有哪些特殊的事想要告訴您愛(ài)的人?(6)您對(duì)您愛(ài)的人有什么期望嗎?(7)您想傳授給家人朋友哪些人生經(jīng)驗(yàn)或忠告?(8)您對(duì)家人還有什么需要囑咐的嗎?訪談過(guò)程中訪談?wù)呖梢蛉硕悓?duì)提綱內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。訪談時(shí)間不需要嚴(yán)格控制，要給患者充分思考和表達(dá)的時(shí)間。雖然尊嚴(yán)療法在臨床上取得了較好效果，但是在實(shí)施過(guò)程中仍會(huì)遇到一些阻力，可能與中國(guó)人忌諱“死”及調(diào)查者的資質(zhì)、能力有關(guān)［24］。同時(shí)，國(guó)外學(xué)者對(duì)尊嚴(yán)療法的研究較多，國(guó)內(nèi)研究較少，深入探討在我國(guó)文化背景下構(gòu)建尊嚴(yán)療法模式，進(jìn)而建立尊嚴(yán)療法從業(yè)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)是我們的當(dāng)務(wù)之急［25］。
2.2支持療法
又稱支持性心理療法、一般性心理療法，最早出現(xiàn)于20世紀(jì)初。其特點(diǎn)是醫(yī)護(hù)人員利用建議、忠告、鼓勵(lì)等方式來(lái)維護(hù)患者的自尊，并盡可能地提高患者的適應(yīng)能力，從而防止其罹患更嚴(yán)重的心理疾病，幫助其逐漸擺脫困境，減少或預(yù)防心身疾病的發(fā)生，恢復(fù)心身健康。支持療法取得療效的關(guān)鍵在于治療者和患者之間建立良好的信任關(guān)系。支持療法的干預(yù)方法主要有傾聽(tīng)和疏泄情緒、說(shuō)明與解釋、贊揚(yáng)、給予保證、鼓勵(lì)、合理化和重構(gòu)、建議和教育、預(yù)期性指導(dǎo)、擴(kuò)展患者意識(shí)以及應(yīng)對(duì)壓力和挫折等［9］。韓業(yè)坤等［26］在癌癥患者臨終階段運(yùn)用支持療法使患者大大緩解了恐懼情緒，生活質(zhì)量得到提高;段曉霞［27］等對(duì)圍手術(shù)期全麻患者運(yùn)用支持療法后發(fā)現(xiàn)其可以明顯改善患者的焦慮情緒;王秀云［28］對(duì)糖尿病(心身疾病)患者進(jìn)行支持療法后發(fā)現(xiàn)其有利于疾病的康復(fù)，增加患者信心。國(guó)外學(xué)者對(duì)支持療法進(jìn)行了拓展，有學(xué)者認(rèn)為Meaning－CenteredGroupPsycho-therapyforCancerSurvivors(MCGP－CS)是一項(xiàng)以意義為中心的集體心理支持療法，對(duì)癌癥幸存者進(jìn)行個(gè)性化的集體參與的心理支持療法，引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)人生意義的心理干預(yù)有利于癌癥幸存者適應(yīng)和調(diào)整癌癥后的生活，預(yù)防和減少心理困擾［29］。由此可看出，支持療法能夠改善患者抑郁、恐懼心理，實(shí)施方法簡(jiǎn)單，可以推廣至臨終患者。
2.3人生回顧療法
人生回顧法起源于19世紀(jì)，是一種懷舊心理干預(yù)方法，通過(guò)回顧、評(píng)價(jià)及自我重整一生的經(jīng)歷，使人生歷程中一些未解決的矛盾得以剖析、重整，從而挖掘出新的生命意義［30］。國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者［31－36］已經(jīng)證實(shí)人生回顧法可以提高患者的自尊水平和存在意義，有利于生活質(zhì)量的提高。他們認(rèn)為對(duì)以往生活的回憶可以給自己一個(gè)機(jī)會(huì)提醒自己去感受他們?cè)?jīng)控制自己生活的故事。控制的感覺(jué)會(huì)導(dǎo)致自尊的增加和抑郁的減少。國(guó)外學(xué)者多將人生回顧法應(yīng)用于老年人和臨終患者，我國(guó)對(duì)人生回顧療法的探索還處于初級(jí)階段，多用于癌癥患者。如肖惠敏等［33］將其運(yùn)用于晚期癌癥患者，金麗花等［35］將其運(yùn)用于康復(fù)期癌癥患者，王迎春等［36］將其運(yùn)用于宮頸癌患者等。在進(jìn)行人生回顧時(shí)要注意觀察談及患者挫折、痛苦事件時(shí)患者的反應(yīng)，若引起患者出現(xiàn)負(fù)面情緒，應(yīng)轉(zhuǎn)移話題另?yè)Q時(shí)間再談;引導(dǎo)患者進(jìn)行整個(gè)人生的回憶、評(píng)價(jià)，耐心傾聽(tīng)等。
3臨終患者的希望之光
3.1臨終患者對(duì)心理護(hù)理的渴求
受傳統(tǒng)文化的長(zhǎng)期影響，我國(guó)一直以來(lái)都是重生輕死。近年來(lái)隨著人們物質(zhì)生活的提高和醫(yī)療技術(shù)的突飛猛進(jìn)，人們的思想發(fā)生了很大改變，尤其是自1967年桑德斯博士建立了世界上第一所現(xiàn)代臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)以來(lái)，人們從只重視“優(yōu)生”逐漸開(kāi)始關(guān)注“優(yōu)死”問(wèn)題。在人生的最后旅程，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理方法使患者獲得幸福感、安全感是患者和家屬所盼望的，也是人道主義的體現(xiàn)。龔震曄［37］對(duì)532名醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn):82.5%的人認(rèn)為心理干預(yù)對(duì)臨終病人作用重大。劉小紅等［38］對(duì)16名惡性腫瘤臨終患者死亡認(rèn)知的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)93.75%的患者希望在生命的最后階段減少不必要的搶救和治療，避免過(guò)多有創(chuàng)性的操作與治療，希望安寧舒適的離開(kāi)人世。
3.2我國(guó)對(duì)臨終患者心理護(hù)理的初步探索
國(guó)外臨終關(guān)懷的發(fā)展已相對(duì)成熟，對(duì)臨終患者有多種心理護(hù)理方法，如支持療法、人際關(guān)系療法、認(rèn)知行為療法、意義療法、悲傷療法等［39］。回顧我國(guó)的姑息療法，起步晚，發(fā)展慢，對(duì)這些心理療法尚處于摸索階段，缺乏在臨床上的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。目前國(guó)內(nèi)心理護(hù)理主要通過(guò)減輕患者疼痛、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、積極主動(dòng)與患者溝通、鼓勵(lì)患者增強(qiáng)其信心，建立良好護(hù)患關(guān)系以及患者家屬的心理支持等［40］。也有學(xué)者嘗試將中醫(yī)心理療法［41］運(yùn)用于臨終患者，如五音音樂(lè)療法、放松療法等。中醫(yī)心理療法注重整體觀念，因人而治，不失為一種好的方法。對(duì)臨終患者進(jìn)行心理護(hù)理的方法在國(guó)外開(kāi)展的較好，我們應(yīng)借鑒國(guó)外的先進(jìn)理念，服務(wù)臨終患者，解除臨終患者的痛苦是我們的責(zé)任。
3.3加強(qiáng)專業(yè)護(hù)理人員的培訓(xùn)
臨終護(hù)理的重點(diǎn)由治療轉(zhuǎn)為心理、精神的護(hù)理，這要求護(hù)理人員有豐富的心理學(xué)知識(shí)，良好的溝通交流能力。欒玉紅［42］分析臨終護(hù)理高投訴的原因主要是護(hù)理人員臨終護(hù)理觀念淡薄、護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平低等。因此對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)是極有必要的，培養(yǎng)高水平、高素質(zhì)的專業(yè)人員從而能為臨終患者提供更好的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
4小結(jié)
本文綜述了臨終患者的心理特點(diǎn)和三種心理療法，只有了解患者的心理特點(diǎn)才能“對(duì)癥下藥”。三種心理療法方法簡(jiǎn)單、受益面大、適用范圍廣泛，但這三種療法畢竟是舶來(lái)品，西方國(guó)家與我國(guó)文化背景不同，所以我們應(yīng)根據(jù)我國(guó)臨終患者的心理特點(diǎn)和文化特點(diǎn)對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行修訂。尊嚴(yán)療法、支持療法和人生回顧法在我國(guó)已開(kāi)展，只是缺乏大量的臨床實(shí)踐和研究，是我們亟待研究的重點(diǎn)。
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