時(shí)間：2022-06-28 20:06:47
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇超聲副主任醫(yī)師工作，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
一、首診負(fù)責(zé)制度
(一)、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。
(二)、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見;對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。
(三)、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。
(四)、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送;如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。
(五)、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。
二、三級(jí)醫(yī)師查房制度
(一)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。
(二)、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次;主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。
(三)、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時(shí)檢查患者。
(四)、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。
(五)、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
(六)、查房?jī)?nèi)容：
1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者;檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見;核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑;詢問(wèn)、檢查患者飲食情況;主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。
2、主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見;傾聽患者的陳述;檢查病歷;了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見;核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房，要解決疑難病例及問(wèn)題;審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作;決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。
三、疑難病例討論制度
(一)、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。
(二)、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
(三)、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。
(四)、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
四、會(huì)診制度
(一)、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。
(二)、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間(具體到分鐘)。
(三)、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。
(四)、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。
(五)、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科同意或由醫(yī)政(務(wù))科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)政(務(wù))科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政(務(wù))科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)政(務(wù))科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)政(務(wù))科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。
(六)、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號(hào)令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
五、危重患者搶救制度
(一)、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。
(二)、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。
(三)、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時(shí))或書面告知病危并簽字。
(四)、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。
(五)、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行五定，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。
六、手術(shù)分級(jí)管理制度
(一)、手術(shù)分類
根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：
1、四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。
2、三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù);
3、二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù);
4、一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。
(二)、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)
所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。
1、住院醫(yī)師
2、主治醫(yī)師
3、副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。
4、主任醫(yī)師
(三)、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍
1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。
2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。
3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。
4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。
5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。
(四)、術(shù)審批權(quán)限
1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。
2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。
(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的;
(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的;
(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù);
(4)本單位新開展的手術(shù);
(5)無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù);
(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等;
(7)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。
七、術(shù)前討論制度
(一)、 對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。
(二)、 術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。
(三)、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù);手術(shù)適應(yīng)證;手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng);手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施;是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字);麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求;術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等;檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。
(四)、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。
八、查對(duì)制度
一、臨床科室
1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。
2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行三查七對(duì)：操作前、操作中、操作后;對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。
3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。
4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史;使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì);靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫;給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。
5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度(見護(hù)理核心制度--六、查對(duì)制度)確保輸血安全。
二、手術(shù)室
1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。
2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。
3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。
4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。
三、藥房
1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。
2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期;查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。
四、血庫(kù)
1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次。
2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。
五、檢驗(yàn)科
1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。
3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。
4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。
5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
六、病理科
1、 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。
2、 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
3、 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。
4、 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。
七、放射線科
1、 檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。
2、 治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。
3、 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。
八、理療科及針灸室
1、 各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。
2、 低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。
3、 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。
4、 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。
九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)
1、 檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>
2、 診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。
3、 發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。
其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。
九、醫(yī)生交接班制度
一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。
二、 病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。
三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。
四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務(wù))科。
五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。
六、 值班醫(yī)師不能一崗雙責(zé)，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。
七、 每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。
十、新技術(shù)準(zhǔn)入制度
一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。
二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)政(務(wù))科。
三、醫(yī)政(務(wù))科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。
四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。
五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過(guò)程中由醫(yī)政(務(wù))科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問(wèn)題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測(cè)醫(yī)師完成。
六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政(務(wù))科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。
七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。
十一、病歷管理制度
一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院四級(jí)病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：
1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2、二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。
3、三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。
4、四級(jí)質(zhì)控組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)兵力內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2019]190號(hào))、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2019]193號(hào))及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。
三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。
2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。
5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫出書面會(huì)診意見，存于本院住院病歷中。
四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。
五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或再病案室專人復(fù)印。
六、依據(jù)《省病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個(gè)人病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。
十二、病歷書寫規(guī)范
1、統(tǒng)一用藍(lán)黑墨水，要求內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。
2、使用規(guī)范的漢字;數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字;藥名可用中文、拉丁、英文書寫;度量衡單位采用國(guó)家法定計(jì)量單位。3、病歷書寫不能刪改、剪貼、挖補(bǔ)，個(gè)別錯(cuò)字可以用同樣的筆墨雙線劃在錯(cuò)別字上;上級(jí)醫(yī)師修改一律用紅色墨水筆，簽署修改的日期和全名。每頁(yè)修改3處以上需要重新書寫。
4、普通病人24小時(shí)以內(nèi)完成入院病歷、危重病人6小時(shí)以內(nèi)完成;首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成。5、病程記錄一般1次/2～3天，入院及術(shù)后3天至少每天1次，危重病人1次/天，有病情變化隨時(shí)記錄，慢性病人可以1次/周，階段小節(jié)1次/月。
6、入院前3天有三級(jí)醫(yī)師查房記錄：新入院的普通病人48小時(shí)以內(nèi)有主治醫(yī)師以上查房并記錄，72小時(shí)以內(nèi)有副主任醫(yī)師以上查房并記錄。
7、手術(shù)前有主治醫(yī)師以上查房記錄或討論記錄。
8、疑難危重病人有討論記錄，重大手術(shù)有術(shù)前討論記錄。
9、專科病人要有轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄，并及時(shí)完成。
10、落實(shí)簽字制度：凡是需行手術(shù)、輸血等特殊檢查、特殊治療的，需簽寫知情同意書。
11、凡診療操作，術(shù)前術(shù)后有操作人員的記錄。
12、輔助檢查報(bào)告單24小時(shí)以內(nèi)要貼回病歷，張貼單的楣欄要填寫完整。
十三、臨床用血審核制度
1、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。
2、血庫(kù)必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購(gòu)進(jìn)血液，不得使用無(wú)血站(庫(kù))名稱和許可證標(biāo)記的血液。
3、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。
4、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行三對(duì)后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)、于輸血前一天送血庫(kù)(急癥例外)。
5、血庫(kù)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。
6、血庫(kù)工作人員接受標(biāo)本時(shí)，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后將標(biāo)本收下備血。
7、凡血庫(kù)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。
8、血庫(kù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時(shí)復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封，絕對(duì)無(wú)誤，方可發(fā)出。
9、取血護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)本科受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后方可將血液拿出血庫(kù)。
一、醫(yī)學(xué)一系工作
2012年醫(yī)學(xué)一系 醫(yī)學(xué)教育是一門強(qiáng)調(diào)實(shí)踐性的教學(xué)，由于學(xué)生人數(shù)的增加，我系的實(shí)踐教學(xué)面臨較大困難。為增加實(shí)踐，強(qiáng)化學(xué)生的能力培養(yǎng)。2012年我系克服困難，合理安排，充分挖掘潛力，增添了主干課程的課間見習(xí)，并增加集中見習(xí)和實(shí)習(xí)前技能培訓(xùn)的課時(shí)數(shù)，從教學(xué)安排上保證了學(xué)生有一定的實(shí)踐機(jī)會(huì)。為保證實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，我系在教務(wù)處的指導(dǎo)下堅(jiān)持開展實(shí)習(xí)中期檢查，并逐步增加檢查范圍，加大檢查力度。2012年我系組成了內(nèi)、外、婦、兒教研室的資深專家檢查組，先后對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院、上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院、中國(guó)人民第四一一醫(yī)院、上海市閘北區(qū)北站醫(yī)院、無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院等5所教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)習(xí)中期檢查。本次教學(xué)檢查工作受到了學(xué)校的高度重視，校領(lǐng)導(dǎo)和教務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)親臨教學(xué)檢查現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)工作。通過(guò)此次教學(xué)檢查，有力地促進(jìn)了各教學(xué)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和教學(xué)管理部門對(duì)實(shí)習(xí)帶教工作的重視，進(jìn)一步提高了各教學(xué)醫(yī)院臨床教師的教學(xué)意識(shí)和教學(xué)水平，也增強(qiáng)了皖南醫(yī)學(xué)院在各教學(xué)醫(yī)院的影響力。
作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，適應(yīng)臨床醫(yī)療形勢(shì)發(fā)展的需要，不斷改革教學(xué)模式是我系追求的目標(biāo)。為使臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后順利通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，早日成為一名合格
的醫(yī)生。2012年我系改革了畢業(yè)考試形式，由原來(lái)的單一筆試模式改為筆試和客觀結(jié)構(gòu)化臨床多站式技能考核相結(jié)合的模式。組織附院、蕪湖二院及地區(qū)醫(yī)院三十余名高職稱臨床教師，歷時(shí)7天時(shí)間，逐一對(duì)709名畢業(yè)生，從病史采集與病例分析、體格檢查與技能操作、輔助檢查結(jié)果判讀三個(gè)方面，全面考察了學(xué)生的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能。考試前對(duì)學(xué)生進(jìn)行了廣泛動(dòng)員，使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到畢業(yè)考試改革的必要性，并對(duì)學(xué)生進(jìn)行細(xì)致的考前輔導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真復(fù)習(xí)。結(jié)果709名畢業(yè)學(xué)生僅有8名學(xué)生不及格，經(jīng)過(guò)補(bǔ)考全部通過(guò)。改革之所以取得成功，正如同學(xué)們所說(shuō)的，畢業(yè)考試改革顯示了極大的實(shí)用性，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性和學(xué)習(xí)熱情，達(dá)到了提高教學(xué)質(zhì)量的目的。 二、附院工作
1．教學(xué)工作 為完善各臨床科室實(shí)習(xí)帶教管理，提高教學(xué)質(zhì)量，激活管理機(jī)制，我們一直緊抓各科室實(shí)習(xí)帶教工作，并要求各科室根據(jù)實(shí)際情況，制定本科室實(shí)習(xí)帶教計(jì)劃和出科考核方案。今年組織專家組對(duì)各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行了4次實(shí)習(xí)帶教檢查，專家們均嚴(yán)格按照教學(xué)管理考核評(píng)分表逐項(xiàng)檢查，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)給予糾正和指導(dǎo)，并根據(jù)各科室的工作情況給予了切實(shí)公正的評(píng)價(jià)。通過(guò)檢查，大多數(shù)科室按照實(shí)習(xí)帶教管理制度建立了帶教工作檔案、完成了科室教學(xué)活動(dòng)計(jì)劃、學(xué)生出科理論考試和技能考核。
今年6月起，組織內(nèi)、外、婦、兒教研
室的專家對(duì)臨床專業(yè)的實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行了三輪大出科技能考核，考核的內(nèi)容包括外科無(wú)菌技術(shù)、腹腔穿刺、胸腔穿刺、外科換藥、影像讀片等十幾個(gè)單項(xiàng)的考核，基本上涵概了臨床醫(yī)療常規(guī)操作的內(nèi)容，通過(guò)考核極大提高了實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床綜合技能和適應(yīng)能力，加強(qiáng)了我院實(shí)習(xí)醫(yī)生出科考核管理，全面提升了實(shí)習(xí)質(zhì)量。
為提高我院青年教師課堂教學(xué)水平，增強(qiáng)臨床教師教學(xué)意識(shí) 教學(xué)查房是臨床教學(xué)的重要組成部分，為提高我院副主任醫(yī)師的教學(xué)查房水平，進(jìn)一步規(guī)范教學(xué)活動(dòng)，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，《關(guān)于舉辦“副主任醫(yī)師臨床教學(xué)查房競(jìng)賽”的通知》要求，將醫(yī)院所有副主任醫(yī)師分為3個(gè)年度進(jìn)行教學(xué)查房競(jìng)賽。本年度的教學(xué)查房競(jìng)賽自4月15日起已進(jìn)行了兩個(gè)月，聘請(qǐng)6名教學(xué)督導(dǎo)專家作為評(píng)委，參賽選手為我院21個(gè)臨床科室共30名副主任醫(yī)師。教學(xué)查房實(shí)行全程攝像，由專家現(xiàn)場(chǎng)打分和觀看錄像打分相結(jié)合。查房?jī)?nèi)容為皖南醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)綱要求掌握的常見病、多發(fā)病，入選病例由選手自行提供。此次競(jìng)賽不但強(qiáng)化了我院教師的教學(xué)意識(shí),提高了他們的帶教水平, 激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,促進(jìn)了教學(xué)查房的規(guī)范開展,而且還涌現(xiàn)出一批優(yōu)秀的臨床帶教教師，
2．加強(qiáng)住院醫(yī)師/專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作
為促進(jìn)我院住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)工作的進(jìn)一步發(fā)展，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全院住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)工作，我院于今年9月成立了“住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)管理辦公室”，辦公室在醫(yī)院住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定我院住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)管理辦法、培訓(xùn)計(jì)劃及考核方案，指導(dǎo)、管理全院住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)工作。經(jīng)培訓(xùn)管理辦公室人員的共同努力和各教研室的大力支持，住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)班開始了理論和實(shí)踐授課。本學(xué)期側(cè)重公共知識(shí)和臨床技能培訓(xùn)，共計(jì)93學(xué)時(shí)。
3．學(xué)科建設(shè)及人才培養(yǎng)
年中醫(yī)院組織有關(guān)專家對(duì)我院第三周期省級(jí)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科進(jìn)行了中期檢查。臨床藥理學(xué)、消
化內(nèi)科、性醫(yī)學(xué)科、超聲醫(yī)學(xué)科、普外科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、感染疾病科共九個(gè)學(xué)科負(fù)責(zé)人分別就本周期第一階段學(xué)科建設(shè)情況作了相關(guān)匯報(bào)。通過(guò)檢查，進(jìn)一步了解了各學(xué)科學(xué)科建設(shè)規(guī)劃執(zhí)行情況，為順利完成周期建設(shè)目標(biāo)提供了保證。 4．科研工作 截止2012年12月14日，全院共258篇，其中sci期刊2篇，國(guó)家重點(diǎn)期刊20篇，國(guó)家級(jí)期刊89篇，主編著作2部，參編3部。
5．繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育：
本年度我院主辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目6項(xiàng)，共參加人數(shù)750人；主辦安徽省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目共23項(xiàng)，共參加人數(shù)2600余人。同時(shí)組織了院內(nèi)及院外專家共舉辦學(xué)術(shù)講座20余場(chǎng)，內(nèi)容涵蓋了內(nèi)科、外科、醫(yī)學(xué)影像、衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、心理衛(wèi)生、醫(yī)療衛(wèi)生法律、醫(yī)學(xué)信息等各個(gè)方面的新理論、新方法和新進(jìn)展，并兼顧了醫(yī)院各學(xué)科的特點(diǎn)。平均每場(chǎng)講座聽課人次達(dá)到100余人，除本院醫(yī)務(wù)人員外還有來(lái)自蕪湖及周邊地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，在醫(yī)學(xué)教育方面真正起到了三級(jí)甲等醫(yī)院作為教學(xué)中心的典范作用，在蕪湖市及皖南片引起了強(qiáng)烈反響。
今年我院“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)計(jì)劃中，除傳染病防治知識(shí)及的培訓(xùn)外，把臨床急救技能的培訓(xùn)放在重點(diǎn)，組織了6次有
唐都醫(yī)院是第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，其前身為延安中央醫(yī)院，創(chuàng)建于1939 年。第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院座落在古城西安的東郊，擁有45個(gè)學(xué)科，其中臨床學(xué)科32個(gè)，醫(yī)技學(xué)科13個(gè)；有博士、碩士授權(quán)學(xué)科26個(gè)，其中9個(gè)同時(shí)為博士授權(quán)學(xué)科專業(yè)點(diǎn)。該院神經(jīng)內(nèi)科、骨科、優(yōu)生圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)為全軍專科中心；心律失常治療、腦血管病介入治療、胸腔外科為校院級(jí)專科中心。其骨腫瘤微波滅活保肢術(shù)、微電極引導(dǎo)治療帕金森氏病、食管和肺疾病的外科治療、喉氣管狹窄人工再造術(shù)、心律失常射頻治療、出血熱診斷與治療、心腦血管疾病的介入治療等，在全國(guó)或全軍處于一流水平，有的達(dá)到國(guó)際水平。此外，在偏頭痛、脊柱彎曲、兒童弱視、肝膽疾病、婦科腫瘤、糖尿病、白血病、皮膚贅生物等疾病的診治方面,已形成一定特色，在西北地區(qū)有較大影響。
特色科室――神經(jīng)內(nèi)科中心
唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于1991年被評(píng)為中國(guó)人民神經(jīng)內(nèi)科中心，系國(guó)內(nèi)知名神經(jīng)專病診治單位之一。該中心現(xiàn)由病房、門診及神經(jīng)電生理實(shí)驗(yàn)室、神經(jīng)免疫實(shí)驗(yàn)室、心身疾病診治室、神經(jīng)康復(fù)工作站及睡眠障礙診斷中心組成。該科設(shè)備先進(jìn)齊全，堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)和三級(jí)檢診制度，實(shí)行整體護(hù)理，開展健康教育，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)常見及疑難病癥的診斷及治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。其在腦血管病（腦血管病的一、二級(jí)預(yù)防，缺血性腦血管病溶栓治療，經(jīng)顱穿刺腦內(nèi)出血碎吸術(shù)），神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病（帕金森病、老年性癡呆、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病），神經(jīng)免疫性疾病（重癥肌無(wú)力、多發(fā)性硬化、多發(fā)性肌炎、急慢性感染性脫髓鞘性多神經(jīng)病），神經(jīng)系統(tǒng)感染（細(xì)菌性感染、病毒性感染、寄生蟲感染），以及頭痛、眩暈、癲癇，睡眠障礙等疾病的治療上，已形成特色，居國(guó)內(nèi)一流水平。
知名專家
李柱一
教授、主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)病專科中心主任。先后在英國(guó)、美國(guó)從事重癥肌無(wú)力發(fā)病機(jī)制研究。擅長(zhǎng)診治神經(jīng)免疫性疾病，如重癥肌無(wú)力、多發(fā)性硬化、格林巴利綜合征。門診時(shí)間：周一下午和周三上午。聯(lián)系電話：029-83377443。電子信箱：tdneuro@fmmu.省略
林宏
副教授、副主任醫(yī)師，全軍神經(jīng)病專科中心副主任。曾在英國(guó)牛津大學(xué)從事神經(jīng)藥理學(xué)研究。主治：帕金森病、老年性癡呆和腦血管病。門診時(shí)間：每周一上午、每周四下午。電話：029－83377693。電子信箱：tdneuroa@fmmu.省略
醫(yī)院地址：西安市灞橋區(qū)新寺路
郵政編碼：710038
乘車路線：42路、401路、508路公共汽車終點(diǎn)站(唐都醫(yī)院)下車
醫(yī)院24小時(shí)服務(wù)熱線：029-83377743、83377741
專家咨詢電話： 029-83377443、 83377693、 83377643
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健為一體的現(xiàn)代化大型綜合性教學(xué)醫(yī)院。該院設(shè)有國(guó)家級(jí)臨床藥品研究基地、國(guó)家教育部感染性疾病分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、重慶市生物醫(yī)學(xué)工程重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、重慶醫(yī)科大學(xué)病毒性肝炎研究所和重慶醫(yī)科大學(xué)超聲影像研究所。擁有國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科傳染病學(xué)1個(gè)，重慶市重點(diǎn)學(xué)科11個(gè)，市級(jí)治療中心8個(gè)，其醫(yī)療技術(shù)水平、研究水平均處于國(guó)內(nèi)前沿。
特色科室――婦產(chǎn)科
該院婦產(chǎn)科為重慶市重點(diǎn)學(xué)科、國(guó)家藥監(jiān)局臨床藥理基地、重慶市“愛嬰醫(yī)院”。該科室以頭位難產(chǎn)、婦科腫瘤、生殖醫(yī)學(xué)、超聲醫(yī)學(xué)、孕產(chǎn)婦保健、宮頸病變防治六個(gè)學(xué)科為中心，經(jīng)過(guò)多年深入研究，已形成一個(gè)獨(dú)具特色的科室。由該科王智彪教授自主研發(fā)的“高強(qiáng)度聚焦超聲刀（海極星）”在治療宮頸炎、外陰白色病變、尖銳濕疣等方面具有獨(dú)到之處；“頭位難產(chǎn)”學(xué)說(shuō)，為降低孕產(chǎn)婦、新生兒死亡率作出了巨大的貢獻(xiàn)；率先引入遠(yuǎn)程胎心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，為孕婦提供家庭化保健服務(wù)，開展了新生兒游泳，舉辦“準(zhǔn)媽媽學(xué)習(xí)班”；建立了宮頸病變?cè)\治中心，用于早期發(fā)現(xiàn)宮頸惡性病變、阻止慢性宮頸炎向?qū)m頸癌發(fā)展。近年來(lái)該科承擔(dān)了多項(xiàng)國(guó)家重點(diǎn)科研項(xiàng)目。
知名專家
胡麗娜
教授、博士生導(dǎo)師，婦產(chǎn)科主任、教研室主任。任重慶市藥監(jiān)局新藥評(píng)審委員、重慶市抗癌協(xié)會(huì)婦瘤專業(yè)委員會(huì)委員；《現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展》、《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)雜志》等雜志編委，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼。專業(yè)特長(zhǎng)：婦科腫瘤、生殖內(nèi)分泌、臨床藥理。門診時(shí)間：每周一下午、每周四上午。
蔡漢中
教授、碩士生導(dǎo)師，資深專家，任《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》編委。擅長(zhǎng)婦科腫瘤診治。門診時(shí)間：每周一、二、四全天。
楊錫蒂
教授，碩士生導(dǎo)師。擅長(zhǎng)圍產(chǎn)保健及妊娠合并癥、高危妊娠的診治。門診時(shí)間：每周一、五全天。
劉維超
教授、碩士生導(dǎo)師，任《重慶醫(yī)學(xué)》雜志編委。在圍產(chǎn)監(jiān)護(hù)和圍絕經(jīng)期病人骨質(zhì)疏松方面有較深的造詣。門診時(shí)間：每周三、五全天，周四下午。
李小木
教授、碩士生導(dǎo)師。主攻婦科內(nèi)分泌疾病。門診時(shí)間：每周一、二、五全天。
劉其芬
教授，擅長(zhǎng)婦科炎癥、絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥診治。門診時(shí)間：每周一至五全天。
鐘 玲
教授、碩士生導(dǎo)師，婦產(chǎn)科副主任。擅長(zhǎng)婦科腫瘤診治、婦科內(nèi)窺鏡的應(yīng)用。門診時(shí)間：每周一下午。
劉 建
教授、碩士生導(dǎo)師，婦產(chǎn)科副主任。擅長(zhǎng)高危妊娠監(jiān)護(hù)、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)及治療。門診時(shí)間：每周一全天。
咨詢電話：023-63849075轉(zhuǎn)2071(婦科)
023-63734375(產(chǎn)科)
一、醫(yī)學(xué)一系工作
2010年醫(yī)學(xué)一系承擔(dān)了學(xué)校10個(gè)專業(yè)，14門臨床課程的教學(xué)任務(wù)。共完成教學(xué)8197學(xué)時(shí)，其中理論課4768學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)課342時(shí)。加強(qiáng)教學(xué)管理是保證教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵，我們進(jìn)一步完善了學(xué)生信息員制度和教學(xué)督導(dǎo)制度，并根據(jù)學(xué)校的統(tǒng)一安排，按質(zhì)按量地完成了兩個(gè)學(xué)期的期初、期中、期末教學(xué)檢查工作，定期編寫教學(xué)簡(jiǎn)報(bào)，將正反兩方面信息及時(shí)反饋給各教研室和教師本人，并督促教研室提出整改措施，形成了封閉的教學(xué)監(jiān)控環(huán)路。良好的教學(xué)管理，有效地保證了教學(xué)秩序和教學(xué)質(zhì)量。我系2010屆畢業(yè)生709人，報(bào)考碩士研究生并達(dá)到國(guó)家錄取分?jǐn)?shù)線有178人，占25.11%，實(shí)際錄取122人，占17.21%，創(chuàng)我系歷史上最好成績(jī)。這充分反映出通過(guò)教學(xué)評(píng)估，我系的教學(xué)質(zhì)量達(dá)到了一個(gè)新的水平。醫(yī)學(xué)教育是一門強(qiáng)調(diào)實(shí)踐性的教學(xué)，由于學(xué)生人數(shù)的增加，我系的實(shí)踐教學(xué)面臨較大困難。為增加實(shí)踐，強(qiáng)化學(xué)生的能力培養(yǎng)。2010年我系克服困難，合理安排，充分挖掘潛力，增添了主干課程的課間見習(xí)，并增加集中見習(xí)和實(shí)習(xí)前技能培訓(xùn)的課時(shí)數(shù)，從教學(xué)安排上保證了學(xué)生有一定的實(shí)踐機(jī)會(huì)。為保證實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，我系在教務(wù)處的指導(dǎo)下堅(jiān)持開展實(shí)習(xí)中期檢查，并逐步增加檢查范圍，加大檢查力度。2010年我系組成了內(nèi)、外、婦、兒教研室的資深專家檢查組，先后對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院、上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院、中國(guó)人民第四一一醫(yī)院、上海市閘北區(qū)北站醫(yī)院、無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院等5所教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行了實(shí)習(xí)中期檢查。本次教學(xué)檢查工作受到了學(xué)校的高度重視，校領(lǐng)導(dǎo)和教務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)親臨教學(xué)檢查現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)工作。通過(guò)此次教學(xué)檢查，有力地促進(jìn)了各教學(xué)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和教學(xué)管理部門對(duì)實(shí)習(xí)帶教工作的重視，進(jìn)一步提高了各教學(xué)醫(yī)院臨床教師的教學(xué)意識(shí)和教學(xué)水平，也增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)院在各教學(xué)醫(yī)院的影響力。作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，適應(yīng)臨床醫(yī)療形勢(shì)發(fā)展的需要，不斷改革教學(xué)模式是我系追求的目標(biāo)。為使臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后順利通過(guò)國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，早日成為一名合格的醫(yī)生。2010年我系改革了畢業(yè)考試形式，由原來(lái)的單一筆試模式改為筆試和客觀結(jié)構(gòu)化臨床多站式技能考核相結(jié)合的模式。組織附院、二院及地區(qū)醫(yī)院三十余名高職稱臨床教師，歷時(shí)7天時(shí)間，逐一對(duì)709名畢業(yè)生，從病史采集與病例分析、體格檢查與技能操作、輔助檢查結(jié)果判讀三個(gè)方面，全面考察了學(xué)生的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能。考試前對(duì)學(xué)生進(jìn)行了廣泛動(dòng)員，使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到畢業(yè)考試改革的必要性，并對(duì)學(xué)生進(jìn)行細(xì)致的考前輔導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)真復(fù)習(xí)。結(jié)果709名畢業(yè)學(xué)生僅有8名學(xué)生不及格，經(jīng)過(guò)補(bǔ)考全部通過(guò)。改革之所以取得成功，正如同學(xué)們所說(shuō)的，畢業(yè)考試改革顯示了極大的實(shí)用性，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性和學(xué)習(xí)熱情，達(dá)到了提高教學(xué)質(zhì)量的目的。高等學(xué)校教學(xué)質(zhì)量工程建設(shè)是國(guó)家教育部為提高高等學(xué)校教學(xué)質(zhì)量而實(shí)施的一項(xiàng)重大計(jì)劃，是提升高校教學(xué)水平的一條重要途徑。2010年我系在教務(wù)處的指導(dǎo)下，積極參加學(xué)校的教學(xué)質(zhì)量工程建設(shè)。在作好省級(jí)示范實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)中心工作的同時(shí)，作為主要單位參加了學(xué)校申報(bào)國(guó)家級(jí)示范實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)中心的工作。2010年我系內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)被評(píng)為校級(jí)精品課程，外科學(xué)被評(píng)為省級(jí)精品課程。顯示我系的課程建設(shè)走上了一個(gè)新臺(tái)階。
二、附院工作
1．教學(xué)工作2010年附院共接收各專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生623人，1月6日臨床專業(yè)實(shí)習(xí)生正式進(jìn)入我院實(shí)習(xí)，為使同學(xué)們很快實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生向臨床實(shí)習(xí)生轉(zhuǎn)變，在吸取去年評(píng)建期間的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，我們精心組織了十三個(gè)理論講座，包括醫(yī)院介紹、醫(yī)療流程、實(shí)習(xí)管理規(guī)范、院感知識(shí)、醫(yī)療文書的書寫、臨床技能操作、無(wú)菌技術(shù)、影像診斷原則等內(nèi)容，由醫(yī)院的臨床專家和管理人員主講，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行上崗前的系統(tǒng)培訓(xùn)，崗前培訓(xùn)歷時(shí)十天，收到了良好的效果，培訓(xùn)結(jié)束進(jìn)行了結(jié)業(yè)考試。為完善各臨床科室實(shí)習(xí)帶教管理，提高教學(xué)質(zhì)量，激活管理機(jī)制，我們一直緊抓各科室實(shí)習(xí)帶教工作，并要求各科室根據(jù)實(shí)際情況，制定本科室實(shí)習(xí)帶教計(jì)劃和出科考核方案。今年組織專家組對(duì)各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行了4次實(shí)習(xí)帶教檢查，專家們均嚴(yán)格按照教學(xué)管理考核評(píng)分表逐項(xiàng)檢查，對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)給予糾正和指導(dǎo)，并根據(jù)各科室的工作情況給予了切實(shí)公正的評(píng)價(jià)。通過(guò)檢查，大多數(shù)科室按照實(shí)習(xí)帶教管理制度建立了帶教工作檔案、完成了科室教學(xué)活動(dòng)計(jì)劃、學(xué)生出科理論考試和技能考核。
今年6月起，組織內(nèi)、外、婦、兒教研室的專家對(duì)臨床專業(yè)的實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行了三輪大出科技能考核，考核的內(nèi)容包括外科無(wú)菌技術(shù)、腹腔穿刺、胸腔穿刺、外科換藥、影像讀片等十幾個(gè)單項(xiàng)的考核，基本上涵概了臨床醫(yī)療常規(guī)操作的內(nèi)容，通過(guò)考核極大提高了實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床綜合技能和適應(yīng)能力，加強(qiáng)了我院實(shí)習(xí)醫(yī)生出科考核管理，全面提升了實(shí)習(xí)質(zhì)量。為提高我院青年教師課堂教學(xué)水平，增強(qiáng)臨床教師教學(xué)意識(shí)，于2010年8月組織舉辦了“醫(yī)院2010年青年教師課堂教學(xué)競(jìng)賽”，本次競(jìng)賽共49名青年教師參加。本屆教學(xué)競(jìng)賽分為臨床醫(yī)技組和護(hù)理組兩組同時(shí)進(jìn)行，采取集中競(jìng)賽，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分，專家組與學(xué)生組評(píng)分相結(jié)合的方式。每位參賽者均積極準(zhǔn)備，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)專家及評(píng)委認(rèn)真評(píng)分和評(píng)議，共評(píng)選出一等獎(jiǎng)4名，二等獎(jiǎng)6名，三等獎(jiǎng)10名。教學(xué)查房是臨床教學(xué)的重要組成部分，為提高我院副主任醫(yī)師的教學(xué)查房水平，進(jìn)一步規(guī)范教學(xué)活動(dòng)，提高臨床教學(xué)質(zhì)量，《關(guān)于舉辦“副主任醫(yī)師臨床教學(xué)查房競(jìng)賽”的通知》要求，將醫(yī)院所有副主任醫(yī)師分為3個(gè)年度進(jìn)行教學(xué)查房競(jìng)賽。
本年度的教學(xué)查房競(jìng)賽自4月15日起已進(jìn)行了兩個(gè)月，聘請(qǐng)6名教學(xué)督導(dǎo)專家作為評(píng)委，參賽選手為我院21個(gè)臨床科室共30名副主任醫(yī)師。教學(xué)查房實(shí)行全程攝像，由專家現(xiàn)場(chǎng)打分和觀看錄像打分相結(jié)合。查房?jī)?nèi)容為醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)綱要求掌握的常見病、多發(fā)病，入選病例由選手自行提供。此次競(jìng)賽不但強(qiáng)化了我院教師的教學(xué)意識(shí),提高了他們的帶教水平,激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,促進(jìn)了教學(xué)查房的規(guī)范開展,而且還涌現(xiàn)出一批優(yōu)秀的臨床帶教教師，
2．加強(qiáng)住院醫(yī)師/專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作為促進(jìn)我院住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)工作的進(jìn)一步發(fā)展，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全院住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)工作，我院于今年9月成立了“住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)管理辦公室”，辦公室在醫(yī)院住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)制定我院住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)管理辦法、培訓(xùn)計(jì)劃及考核方案，指導(dǎo)、管理全院住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)工作。經(jīng)培訓(xùn)管理辦公室人員的共同努力和各教研室的大力支持，住院醫(yī)師/專科醫(yī)師培訓(xùn)班開始了理論和實(shí)踐授課。本學(xué)期側(cè)重公共知識(shí)和臨床技能培訓(xùn)，共計(jì)93學(xué)時(shí)。
3．學(xué)科建設(shè)及人才培養(yǎng)年中醫(yī)院組織有關(guān)專家對(duì)我院第三周期省級(jí)臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科進(jìn)行了中期檢查。臨床藥理學(xué)、消化內(nèi)科、性醫(yī)學(xué)科、超聲醫(yī)學(xué)科、普外科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、感染疾病科共九個(gè)學(xué)科負(fù)責(zé)人分別就本周期第一階段學(xué)科建設(shè)情況作了相關(guān)匯報(bào)。通過(guò)檢查，進(jìn)一步了解了各學(xué)科學(xué)科建設(shè)規(guī)劃執(zhí)行情況，為順利完成周期建設(shè)目標(biāo)提供了保證。今年，我院和同志被省人事廳確認(rèn)為第六批省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選。2010年10月，經(jīng)個(gè)人申請(qǐng)、科室推薦、教授委員會(huì)及專家評(píng)審、院長(zhǎng)辦公會(huì)會(huì)議研究，確定我院第一周期（第二批）學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人后備人選12人，第一周期青年骨干醫(yī)師10人，至此，我院共選拔第一周期學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人16人，后備人選19人，青年骨干醫(yī)師10人，培養(yǎng)周期為3年。為加快我院高層次人才的培養(yǎng)，給醫(yī)院引進(jìn)的高層次人才的培養(yǎng)創(chuàng)造良好的科研條件和環(huán)境，醫(yī)院出臺(tái)了《醫(yī)學(xué)院醫(yī)院引進(jìn)人才專項(xiàng)科研基金管理辦法》，鼓勵(lì)其早出成果。
4．科研工作2010年度我院獲國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目1項(xiàng)，省科技廳自然科學(xué)基金項(xiàng)目1項(xiàng)；省教育廳自然科學(xué)研究項(xiàng)目13項(xiàng)，其中省教育廳自然科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目2項(xiàng)；省教育廳優(yōu)秀青年人才基金2項(xiàng)；省衛(wèi)生廳臨床應(yīng)用技術(shù)項(xiàng)目28項(xiàng)，省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研項(xiàng)目1項(xiàng)；市科技計(jì)劃項(xiàng)目10項(xiàng)，醫(yī)學(xué)院中青年及人文社科科研基金項(xiàng)目45項(xiàng)，醫(yī)學(xué)院教學(xué)研究項(xiàng)目4項(xiàng)，本年度共獲科研經(jīng)費(fèi)99.60萬(wàn)元。組織1項(xiàng)科技成果鑒定，已在科技廳登記科技成果共3項(xiàng)。截止2010年12月14日，全院共258篇，其中SCI期刊2篇，國(guó)家重點(diǎn)期刊20篇，國(guó)家級(jí)期刊89篇，主編著作2部，參編3部。
__，1962年11月出生，1982年7月參加工作，大專學(xué)歷，副主任醫(yī)師。
__，平時(shí)待人平和、誠(chéng)懇的她，對(duì)待工作卻是執(zhí)著、認(rèn)真、努力。對(duì)病人耐心負(fù)責(zé)。從業(yè)三十余年來(lái)，她用自己生命的奉獻(xiàn)，贏得了廣大患者信任與肯定，經(jīng)過(guò)三十多年的臨床實(shí)踐，她積累了豐富超聲診斷資料，以對(duì)她所從事的職業(yè)的那份熱忱，她不斷奮進(jìn)和鉆研，發(fā)表省級(jí)乃至國(guó)家級(jí)學(xué)術(shù)論文十余篇，使整個(gè)超聲診斷理論與實(shí)踐更好的結(jié)合，為超聲檢測(cè)界的廣大學(xué)者提供了更好的學(xué)習(xí)資料。
對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，尤其是女性，超聲檢測(cè)這個(gè)名詞并不陌生。自這項(xiàng)技術(shù)問(wèn)世以來(lái)，它以最小的傷害度，幫助我們直觀得了解到我們?nèi)梭w內(nèi)部的構(gòu)造及其變化活動(dòng)，臨床醫(yī)學(xué)檢測(cè)中應(yīng)用廣泛。正由于它無(wú)不良反應(yīng)，所以更加適用于孕期婦女和嬰幼兒的疾病監(jiān)測(cè)和排查。在婦幼保健方面，__市婦幼保健醫(yī)院一直深受廣大患者的青睞和信任。每天科室還尚未開門，從四面八方慕名而來(lái)的患者就已經(jīng)排起長(zhǎng)隊(duì)，翹首企盼。像這樣的長(zhǎng)隊(duì)，持續(xù)時(shí)間不是幾分鐘、幾小時(shí)，而是每天從早到晚。她的工作量是龐大的，她所面對(duì)的檢測(cè)群體是特殊的，而在這日復(fù)一日辛苦的耕耘中，耐心、愛心和責(zé)任心卻一直與她相伴。我們說(shuō)凡事難再堅(jiān)持，她對(duì)生命的關(guān)愛，正成就了她的堅(jiān)持，澆灌了祖國(guó)多少希望田野上的花朵。
除了那份難得的堅(jiān)持，她高超的檢測(cè)技術(shù)和那臨危不亂的鎮(zhèn)定更為難能可貴。在面對(duì)情勢(shì)復(fù)雜的疑難雜癥，她總能細(xì)心發(fā)現(xiàn)并分析，化解困難。面對(duì)病危的患者，她總能鎮(zhèn)定自若并及時(shí)快速的得出正確診斷結(jié)論。面對(duì)要馬上手術(shù)的病人，她總是能發(fā)現(xiàn)潛在危險(xiǎn)，提供是否手術(shù)準(zhǔn)確信息，為手術(shù)的成功打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。而這些高貴品質(zhì)的背后，是她不懈努力的錘煉和診斷技巧不斷精進(jìn)，通過(guò)不斷地學(xué)習(xí)交流、臨床實(shí)踐，她對(duì)診斷早早孕、早期宮外孕、子宮畸形及子宮、附件實(shí)性占位，具有豐富的超聲診斷經(jīng)驗(yàn)；在開展超聲介入治療中，如卵巢囊腫穿刺、宮腔鏡監(jiān)護(hù)、聚焦刀介入治療子宮肌瘤、人工流產(chǎn)超聲監(jiān)護(hù)有著一定診斷經(jīng)驗(yàn)；對(duì)小兒幽門肥厚、腸套疊、腸系膜淋巴結(jié)病變、闌尾炎、先天性斜頸等，經(jīng)過(guò)二十多年的臨床實(shí)踐，形成獨(dú)特操作方法，積累了豐富超聲診斷資料，形成我院超聲專業(yè)特長(zhǎng)。
從醫(yī)的近30年中，對(duì)工作認(rèn)真、執(zhí)著，她非常注重臨床與超聲診斷的相結(jié)合，病例追蹤隨訪成了她工作的重要組成部分，經(jīng)常與臨床大夫溝通交流，甚至親自進(jìn)手術(shù)室觀摩一整的手術(shù)，以此來(lái)印證并提高自己的超聲診斷水平。也正是這種兢兢業(yè)業(yè)的工作態(tài)度和一絲不茍的職業(yè)精神使得她在
乳腺、胎兒系統(tǒng)檢查方面取得了院內(nèi)及廣大患者的認(rèn)可。曾經(jīng)有人這么開玩笑的評(píng)價(jià)過(guò)她：找老賈做乳腺省下做病理了。已經(jīng)成為一項(xiàng)自己超聲診斷特色的她來(lái)說(shuō)，對(duì)早期乳腺癌，特別直徑小于6mm，不典型的實(shí)性占位，通過(guò)不懈的努力和鉆研，運(yùn)用超聲診斷的手法技巧，達(dá)到診斷符合率90%以上。在胎兒系統(tǒng)檢查方面，包括：胎兒顱腦、心臟、大動(dòng)脈、消化系統(tǒng)畸形，尤其診斷復(fù)雜的少見的胎兒發(fā)育異常及發(fā)育變異。她更是有著自己一套獨(dú)特的診斷思路，她對(duì)胎兒每個(gè)系統(tǒng)的細(xì)小異常之處都保持著高度的敏感性，動(dòng)態(tài)觀察一個(gè)疾病在整個(gè)孕期中的變化，并將它們收集整理成資料在科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中無(wú)私的同行們分享。
出于對(duì)工作的熱忱和負(fù)責(zé)，她總是犧牲小我，工作占據(jù)了她大量的時(shí)間和精力。而對(duì)于家庭，她卻有著些許深埋在心底的歉意。父親病危期間，她強(qiáng)忍著沒有請(qǐng)過(guò)一天假，而是利用工作間隙，奔走照料。
人間正道是滄桑，三十多年的從業(yè)生涯，憂愁與喜悅相依相伴。醫(yī)者的仁心與關(guān)懷，給了多少生命無(wú)私的愛，這點(diǎn)點(diǎn)滴滴不簡(jiǎn)單的匯聚，凝聚成她的大愛。
患者，女，64歲。因反復(fù)心悸、氣短10月，加重半月于2005年9月8日入院。患者于去年11月開始出現(xiàn)勞力性心悸、氣短，休息后能緩解，伴有胸悶，無(wú)胸痛。以后癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。今年4月出現(xiàn)雙下肢水腫，胃納差。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，癥狀反復(fù)，為進(jìn)一步診治收住本院。起病以來(lái)無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咯痰，近10個(gè)月來(lái)體重減輕15kg，小便量少，大使正常。既往無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)慢性關(guān)節(jié)炎病史，否認(rèn)有遺傳性疾病家族史。
體格檢查：T36．7℃、P56次／分、R20次／分、BP90／50mmHg。頸靜脈怒張，右肺呼吸音低，左肺有少許濕口音，心界向左下擴(kuò)大，心率56次／分，律齊，心尖部第一心音亢進(jìn)，胸骨左緣4―5肋間可聞及收縮期2／6級(jí)雜音。肝肋下2cm，劍突下3cm，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢無(wú)浮腫。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿糞常規(guī)均正常，血沉12mm／小時(shí)，BIIN7．4ramol/L，Crl28umol／L，AST61U/L，肌鈣蛋白、ClOtB、肌紅蛋白進(jìn)行性升高分別由入院時(shí)0．104μg／ml、4．73μg／ml，146．3μg／ml上升至0．593μg／ml、15．98μg／ml、267．8μg／ml，甲功五項(xiàng)正常，肝炎病毒標(biāo)記物陰性。胸部X片提示：心臟增大呈普大型并間質(zhì)性肺水腫，右胸積液。外院心臟超聲心動(dòng)圖：左房、右房、右室增大，二尖瓣關(guān)閉不全(中度)，三尖瓣關(guān)閉不全(中度)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全(輕度)，左心室收縮功能正常低限。
入院后給予美卡素、地高辛、速尿、安體舒通口服，靜脈點(diǎn)滴米力農(nóng)后因血壓低而停用，改用多巴胺、多巴酚丁胺靜滴。
第一次查房
進(jìn)修醫(yī)師 匯報(bào)病歷如上。
副主任醫(yī)師 根據(jù)目前資料，本病例具有以下特點(diǎn)：①64歲女性患者，病程10個(gè)月，呈進(jìn)行性加重的呼吸困難，乏力，反復(fù)發(fā)作雙下肢輕度凹陷性水腫，多次按心力衰竭治療，除水腫消退外，其他臨床癥狀改善不明顯。②既往身體健康，無(wú)咳血史。③發(fā)病后體重減輕15kg。④查體：查頸靜脈怒張，右肺呼吸音低，左肺可聞及少許濕鳴，肝肋下3cm，質(zhì)韌、有壓痛，蛙狀腹，移動(dòng)性濁音(+)，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及高調(diào)腸鳴音，雙下肢未見水腫。⑤胸片示心影向兩側(cè)增大，雙側(cè)均可見少量胸腔積液，以右胸較多。心臟超聲示左房、右房、右室增大，瓣膜關(guān)閉正常，室壁不厚，無(wú)運(yùn)動(dòng)異常，EF值59．7％。心電圖變化較大，在未使用抗心律失常藥物及洋地黃的情況下，由入院時(shí)2：l房速，變成交界性逸博心律，以后又演變?yōu)槭倚砸莶┬穆伞＂迣?shí)驗(yàn)室檢查血、尿、糞常規(guī)均正常，甲功、肝功正常，肌鈣蛋白呈進(jìn)行增高，CK―MB最高達(dá)15．98ll g／ml。⑦血壓和心率最低至40～60／30～40mmHg和40次／分，多巴胺、多巴酚丁胺靜滴使血壓及心率維持在80～90／40―50mmHg和62次／分。病人惡心、嘔吐比較嚴(yán)重。根據(jù)上述特點(diǎn)，需考慮以下疾病。
縮窄性心包炎：慢性縮窄性心包炎在臨床上多表現(xiàn)為頸靜脈怒張、肝大、腹水，而四肢水腫往往不明顯，該病人正好具有這些特點(diǎn)，但是縮窄性心包炎以結(jié)核性和化膿性感染為最常見原因。病人沒有這些方面的病史，從胸片看也沒有心包鈣化征，心臟彩超也未提示有心包增厚、回聲增強(qiáng)現(xiàn)象。因此暫不能診斷該疾病。
限制性心肌病：是心內(nèi)膜和(或)心內(nèi)膜下心肌纖維化，或心肌浸潤(rùn)性疾病導(dǎo)致心臟舒張和充盈受限的一種少見心肌病。本病以心臟舒張功能嚴(yán)重受損，而收縮功能保持正常或僅輕度受損為特征。左心受累為主者有心悸、氣短、咳嗽、咯血等癥狀。右心受累為主者有惡心嘔吐，腹痛腹?jié)q，尿少等表現(xiàn)且體征酷似縮窄性心包炎，不過(guò)心臟彩超突出表現(xiàn)為心腔狹小、室壁運(yùn)動(dòng)減弱。該病人雖具有以右室受累為主的限制性心肌病的特征，但心臟彩超結(jié)果不支持診斷。
擴(kuò)張性心肌病：本病的特點(diǎn)是起病緩慢，以中青年多見，臨床表現(xiàn)多為左心衰竭，心臟彩超顯示心腔明顯增大，以左室腔為主，心室壁變薄，室壁運(yùn)動(dòng)呈普遍性降低。而該病人已64歲，病程短，心臟彩超結(jié)果不支持該病的診斷。
右室心肌梗死：病人心率慢、血壓低、有右心衰竭表現(xiàn)，而肺部噦音較少，肌鈣蛋白進(jìn)行性增高，酶學(xué)也高于正常值3倍以上，故要考慮右室心梗的可能性。但單純性右室心梗很少見，多合并下壁及正后壁心肌梗死，該病人入院后曾多次做18導(dǎo)聯(lián)心電圖均沒有ST―T改變，故也有待進(jìn)一步觀察。
致心律失常性右室心肌病：臨床多表現(xiàn)為右心衰竭及各種類型心律失常，但其典型改變是由于右室發(fā)育不良伴室壁變薄， 故又稱“羊皮紙心”，本病例超聲心動(dòng)圖未提示這方面的報(bào)告。
甲亢性心臟病：病人可以右心衰竭作為首發(fā)表現(xiàn)，心律失常也以房性心律失常多見，但該病人沒有甲亢的典型癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查也不支持，故不考慮該病。
主任醫(yī)師 同意副主任醫(yī)師上述分析。該病人病情比較復(fù)雜，一時(shí)難以確定病因。
值得注意的是，在臨床工作中我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，很多心衰病人肌鈣蛋白也呈陽(yáng)性反應(yīng)。因此肌鈣蛋白超過(guò)正常值，不一定就是心肌梗死的表現(xiàn)。病人目前惡心嘔吐癥狀比較明顯，心電圖表現(xiàn)為室性逸搏心律，要考慮洋地黃中毒的可能性，可暫停用地高辛。病人血壓低，尿少，要鑒別是血容量不足還是急性腎功能衰竭所致。可采用適當(dāng)補(bǔ)液法加以鑒別：即適當(dāng)補(bǔ)液后血壓上升，尿量增多，而肺部濕噦音并沒有增多，因此可以判定是血容量不足所致。繼續(xù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能和心肌標(biāo)志物的變化，觀察腹水增減情況。抽胸水和腹水，了解其性質(zhì)，尋找癌細(xì)胞和抗酸桿菌，盡快明確病因。第二次查房
進(jìn)修醫(yī)師 上次查房后我們已停用了洋地黃，并給予了適當(dāng)補(bǔ)液，日入總量第一天2500ml、第二天1400ml、第三天1200ml，酌情使用白蛋白和速尿，但尿量并沒有增多，連續(xù)三天尿量均在300mL左右。病人仍以右心衰竭的臨床表現(xiàn)為主，右肺呼吸音更低，左肺濕噦音沒有增多，腹圍由79cm增致85cm。胸片提示右側(cè)大量胸腔積液，左側(cè)少量積液，心臟增大呈普大型。BUN和Cr呈進(jìn)行增高，分別由入院時(shí)的7．4mm01／L和128um01／L，增高至19．9mm01／L和470um01/L。血無(wú)機(jī)離子N／124um01/L，CL-87mm01／L，Ca2+1．92mrn01/L。做右側(cè)胸腔穿刺，抽出淡紅色胸水600ml，胸水送檢為漏出液，未找到抗酸桿菌，涂片未見到癌細(xì)胞，腹穿不順利，僅抽出腹水10ml。兩次D二聚體檢查陰性。目前病因仍未明確，請(qǐng)主任指導(dǎo)下一步如何
治療。
主任醫(yī)師 病人目前仍以右心衰竭為主要臨床表現(xiàn)，尿少，腎功能進(jìn)行惡化，胸片提示心臟呈普大型增大。鑒于目前情況，請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診，病人行人工透析，這樣才能贏得時(shí)間將病因搞清楚。從目前的臨床表現(xiàn)來(lái)看，我們還要考慮有無(wú)多發(fā)性骨髓瘤引起的心肌淀粉樣變以及心臟腫瘤等其他少見病的可能性。病人沒有牙齦增生和舌體肥大，心臟彩超也沒有提示心肌密度增高和心肌肥厚等心肌淀粉樣變的表現(xiàn)，因此應(yīng)再行胸部和心臟CT檢查，以排除心臟腫瘤的可能性。
第三次查房
進(jìn)修醫(yī)師 患者于9月15日行24小時(shí)連續(xù)性血液透析，共透出液體3．000ml。復(fù)查BUN和Cr分別為13．8mmol/L和348um01／L幾，較前有所下降。復(fù)查心臟彩超提示右房、右室和左房增大，右房?jī)?nèi)可見3個(gè)橢圓形、回聲稀疏的塊影，提示心臟黏液瘤可能性大。胸部CT提示：①右心房增大，內(nèi)見多個(gè)類圓形充盈缺損，考慮為右心房?jī)?nèi)腫瘤(黏液瘤)可能性大。②右側(cè)腹腔中量積液，左側(cè)胸腔少量積液合并右中、下肺及左下肺部分壓縮性肺不張，肺動(dòng)脈高壓。③縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大，性質(zhì)待定。④主動(dòng)脈硬化，胸椎骨質(zhì)增生。從上述兩項(xiàng)檢查結(jié)果來(lái)看，診斷傾向于心臟黏液瘤，請(qǐng)主任介紹一下心臟黏液瘤的一些知識(shí)。
主任醫(yī)師 可以肯定該患者的病因就是心臟黏液瘤。心臟黏液瘤是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，占心臟原發(fā)性腫瘤的30％～50％，女性多見，常見于30～60歲，約9096發(fā)生于左心房。臨床上可因腫瘤生長(zhǎng)的位置不同，表現(xiàn)也不相同。若黏液瘤位于左心房，可使左房增大、食道受壓，引起吞咽困難：若左房黏液瘤太大，可阻塞二尖瓣口，出現(xiàn)類似于二尖瓣狹窄的表現(xiàn)。右房黏液瘤可致頸靜脈怒張，肝腫大，下肢水腫等表現(xiàn)。由于腫瘤組織質(zhì)脆易破，所以在臨床上常有栓塞的表現(xiàn)。腫瘤栓子大小不同，導(dǎo)致栓塞范圍、癥狀輕重不一，輕者僅有一過(guò)性暈厥，重者可產(chǎn)生昏迷、癱瘓、肢體壞死，甚至死亡。右房黏液瘤多引起肺栓塞，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心衰竭的發(fā)生。該病診斷除心臟彩超特異性較高之外，也可行心導(dǎo)管檢查、核素心血池掃描、MRI和CT檢查。該病應(yīng)與風(fēng)心病、右房血栓和心肌病等疾病相鑒別。一旦確診，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療，切除腫瘤。本病例合并有心衰，一時(shí)難以手術(shù)治療，應(yīng)先采取積極的內(nèi)科處理，為手術(shù)的進(jìn)行創(chuàng)造條件。
一、對(duì)象與方法
教學(xué)效果評(píng)估方法:(1)主觀評(píng)價(jià):臨床教學(xué)課程結(jié)束后，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表對(duì)參訓(xùn)醫(yī)生進(jìn)行教學(xué)模式效果調(diào)查，以此作為評(píng)價(jià)的主觀指標(biāo)，調(diào)查采用無(wú)記名問(wèn)卷方式。(2)理論考核:試題題型為名詞解釋、多選題及問(wèn)答題，覆蓋神經(jīng)眼科理論知識(shí)、查體、輔助檢查結(jié)果的判讀，包括視野、視覺電生理檢查、眼底熒光素血管造影、相干光斷層掃描、眼科超聲生物顯微鏡、眼科超聲等。(3)臨床思維能力考核:由5位副主任醫(yī)師以上資歷教師組成考核小組，選取神經(jīng)眼科病例，讓參訓(xùn)醫(yī)生獨(dú)立進(jìn)行病例分析，提出診斷與鑒別診斷，并制定治療方案，以考核小組成員評(píng)分的平均分計(jì)為考核成績(jī)。
二、結(jié)果
臨床問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示:97%醫(yī)師對(duì)PBL結(jié)合案例分析的教學(xué)模式非常滿意，學(xué)習(xí)興趣明顯提高。理論考核成績(jī)?nèi)亢细瘢渲?0%學(xué)員成績(jī)達(dá)到85分以上。臨床思維考核環(huán)節(jié)中，參訓(xùn)醫(yī)生能夠?qū)Σ±M(jìn)行詳細(xì)合理的診斷和治療分析，87%考核成績(jī)達(dá)優(yōu)秀，13%為良好。
三、討論
1．神經(jīng)眼科的學(xué)科特點(diǎn)。神經(jīng)眼科是介于眼科學(xué)和神經(jīng)科學(xué)之間的邊緣學(xué)科，專業(yè)性和實(shí)踐性都很強(qiáng)，涉及內(nèi)容廣泛，包括臨床神經(jīng)病學(xué)、眼科學(xué)、放射學(xué)、眼科診斷技術(shù)、內(nèi)科學(xué)、超聲診斷學(xué)等［3］。近年來(lái)，由于相關(guān)專業(yè)的迅猛發(fā)展，神經(jīng)眼科領(lǐng)域知識(shí)更新速度較快，許多疑難病例需要結(jié)合多學(xué)科知識(shí)綜合分析，這就要求神經(jīng)眼科專科醫(yī)師具有很強(qiáng)的自學(xué)能力、分析判斷能力及科研能力［4］。“以教師為主題，以講授為中心”的傳統(tǒng)教學(xué)模式主要以灌輸為主，難以發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，在教學(xué)實(shí)踐中效果欠佳。因此迫切需要探索適應(yīng)學(xué)科發(fā)展的新的教學(xué)模式。2．我國(guó)神經(jīng)眼科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀。神經(jīng)眼科專科醫(yī)師培訓(xùn)屬于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育范疇，與歐美國(guó)家相比，我國(guó)神經(jīng)眼科專科醫(yī)師培訓(xùn)還在探索之中。在北美，各大學(xué)醫(yī)院的眼科和神經(jīng)內(nèi)科均擁有自己的神經(jīng)眼科培訓(xùn)項(xiàng)目，準(zhǔn)備從事神經(jīng)眼科工作的醫(yī)師需要先完成住院醫(yī)師的培訓(xùn)，此后再經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的神經(jīng)眼科專科培訓(xùn)后才能成為神經(jīng)眼科專科醫(yī)師。神經(jīng)眼科醫(yī)師主要由具備神經(jīng)病學(xué)和眼科學(xué)雙重教育背景的專職醫(yī)師構(gòu)成，同時(shí)還包括其他相關(guān)專科的兼職醫(yī)師［5］。在我國(guó)，就醫(yī)師整體隊(duì)伍總體而言，從事神經(jīng)眼科的醫(yī)師來(lái)源以眼科醫(yī)師為主，眼科醫(yī)生缺乏神經(jīng)科醫(yī)生縝密的邏輯思維，需要加強(qiáng)對(duì)疾病進(jìn)行定性、定位、定因等的系統(tǒng)診斷能力訓(xùn)練。因此，普通眼科醫(yī)生在診治神經(jīng)眼科疾病方面會(huì)存在一定的困難，從一名眼科醫(yī)生成長(zhǎng)為神經(jīng)眼科醫(yī)生需要接受系統(tǒng)的培訓(xùn)。目前國(guó)內(nèi)少數(shù)綜合性醫(yī)院開設(shè)了神經(jīng)眼科門診和病區(qū)，但系統(tǒng)的專科醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)制尚形成。3．PBL教學(xué)法應(yīng)用于神經(jīng)眼科醫(yī)師培訓(xùn)的優(yōu)勢(shì)。以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)方法是1969年由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)的，是一種以學(xué)生為中心的教育方式，目前已成為國(guó)際上較流行的教學(xué)方法。與傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的教學(xué)法不同，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是傳統(tǒng)教學(xué)中的以教師講授為主;PBL將學(xué)習(xí)與更大的任務(wù)或問(wèn)題掛鉤，使學(xué)習(xí)者投入于問(wèn)題中;它通過(guò)學(xué)習(xí)者的自主探究和合作來(lái)解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)隱含在問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力［6］。在神經(jīng)眼科的教學(xué)中，我們采用以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法收到了較好的效果。一方面，在教學(xué)中營(yíng)造了輕松、主動(dòng)的學(xué)習(xí)氛圍，提高了醫(yī)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。例如許多眼科醫(yī)生一遇到涉及顱腦神經(jīng)解剖的問(wèn)題就感到非常困難。在PBL教學(xué)模式下，參訓(xùn)醫(yī)師對(duì)神經(jīng)解剖實(shí)現(xiàn)了循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)過(guò)程。在對(duì)病案分析中，許多疑難病例涉及視覺的傳導(dǎo)通路、瞳孔的反射通路及神經(jīng)眼科相關(guān)的顱神經(jīng)等問(wèn)題，學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)，結(jié)合病例熟悉了相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，并逐步過(guò)渡到與神經(jīng)眼科相關(guān)的顱腦解剖知識(shí)的學(xué)習(xí)中。另一方面，在PBL教學(xué)中，參訓(xùn)醫(yī)師能夠抓住病例分析中的一個(gè)難點(diǎn)，不斷地深究，不斷提出問(wèn)題，通過(guò)回顧病例和查閱相關(guān)資料自主解決問(wèn)題，有利于在臨床工作中發(fā)現(xiàn)科學(xué)問(wèn)題，培養(yǎng)了臨床科研能力。同時(shí)，通過(guò)進(jìn)行學(xué)術(shù)討論，鍛煉了邏輯推理、口頭表達(dá)的能力，為今后獨(dú)立開展臨床工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。綜上所述，PBL教學(xué)方法作為一種富有生命力的教學(xué)模式，為參訓(xùn)醫(yī)師提供了一個(gè)開放式的學(xué)習(xí)過(guò)程，鍛煉了醫(yī)師的自主學(xué)習(xí)能力，使之學(xué)會(huì)整理、歸納并利用信息，解決臨床中的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，培養(yǎng)了研究性學(xué)習(xí)的思維習(xí)慣，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式比較有明顯的優(yōu)勢(shì)，收到了較好的教學(xué)效果，值得進(jìn)一步推廣。
作者：董瑩 魏世輝 皮裕琍 郭青 單位：總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 總醫(yī)院
關(guān)鍵詞：心內(nèi)膜下心肌缺血的超聲診斷
一、資料與方法：
1、一般資料： 將9只開胸犬左前降支血流減少造成中度（截面積減少50%-70%）、重度截面積減少>75%心肌缺血模型，其中中度為心內(nèi)膜下心肌缺血。
2、診斷方法：使用Sequoia-512型彩色多普勒診斷系統(tǒng)，探頭頻率3.5MHZ，二維及心尖兩腔切面上超聲檢查，，觀察左室前壁底段、中間段、心尖段在不同程度缺血時(shí)等容收縮期峰值收縮早期峰值速度和收縮中期速度的變化。左室短軸肌水平切面上，分別檢測(cè)不同程度缺血時(shí)左室前壁心內(nèi)膜下心肌和心外膜下心肌收縮期峰值速度，并計(jì)算出收縮期應(yīng)變率。
3、觀察指標(biāo)：1、中度缺血時(shí)左室前壁運(yùn)動(dòng)幅度和收縮期室壁增厚率無(wú)明顯變化（運(yùn)動(dòng)幅度6.8±2.1mm vs9 7.1±1.2 mm，p>0.05：室壁增厚率35.4%±11?3% Vs 39.8%±9.4%，p>o.05）。2、缺血導(dǎo)致收縮早期心肌組織峰值速度迅速顯著地降低（中度缺血時(shí)基底段、中間段、，心尖段分別由基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)的5.8±2.3cm/s、5.2±1.9cm/s、4.1±1.8cm/s降低至4.1±1.Ocm/s、3.2±0.6cm/s、2.1±0.7cm/s，p<0.01）;等容收縮期心肌組織峰值速度由基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)以正向波為主變?yōu)橹兄囟热毖獣r(shí)以負(fù)向波峰為主，變化具有顯著意義（中度缺血）時(shí)基底段、中間段、心尖段分別 由基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)的-0.2±5.2cm/s、0.1±3.3cm/s、-0.1±2.9cm/s變化為-3.8±2.4cm/s，-2.9±1.6cm/s、-3.1±1.7cm/s，P<O.05）;收縮中期速度隨缺血也有所減低，但部分節(jié)段變化不明顯（中度缺血時(shí)基底段、中間段分別由基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)的2.2±0.9cm/s.1.9±0.8cm/s變化為1.7±1.7cm/s、1.2±1.7cm/s，P>0.05）。
4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：1、基礎(chǔ)狀態(tài)下，心內(nèi)膜下心肌速度高于心外膜下心肌速度（一3.25±2.14cm/s vs -2.23±2.03cm/s， P<O.05）。2、中、重度缺血導(dǎo)致左室前壁心內(nèi)膜下心肌收縮期峰值運(yùn)動(dòng)速度Vsendo、心內(nèi)膜下心肌舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度Veendo、心內(nèi)膜下心肌舒張?jiān)缙诜逯颠\(yùn)動(dòng)速度Veepi和舒張?jiān)缙趹?yīng)交率SRe均顯著下降（中度vs基礎(chǔ)：Vsendo：-1.55±0.89cm/s vs -3.25±2.14cm/s，P<o.05;Veendo：1.07±0.20cm/s vs 2.48±0.36cm/s， P<0.05：Veepi： 0.61±0.26cm/s vs 1.41±0.25cm/s，P<O. 05：SRe：-1. 55±0.89s? vs 2. 96±2.07 s-?，P<O.05。重度vs基礎(chǔ)：Vsendo：-1.16±0.57cm/s vs -3.25±2.14cm/s，P<0.05;Veendo：0.66±0.2lcm/s vs 2.48±0.36cm/s， P<O.0l; Veepi： 0.42±o.26cm/s vs l.41±0.52cm/s p<0.01; SRe：0.66±0.74s-? vs 2.96±2.07s?，P<O. 05），盡管心外膜下心肌收縮期峰值運(yùn)動(dòng)速度Vsepi降低不明顯（中度vs基礎(chǔ)：-1. 35±0.91cm/s vs -2.23±2.03cm/s，P>0.05;重度vs基礎(chǔ)：-1.12±0.77cm/s vs - 2.23±2.03cm/s，P>0.05），但收縮期應(yīng)變率SRs降低顯著（中度vs基礎(chǔ)：-0.56±0.29s-?，vs -2. 61±1.41s-?，P<O.05：重度vs基礎(chǔ)：-0.14±0.61svs - 2.61±1.41s-? ，P<O. 01）。
二、結(jié)果：心肌缺血的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)主要包括室壁運(yùn)動(dòng)異常和室壁收縮期增率異常。室壁運(yùn)動(dòng)和室壁收縮期增厚率主要反映中層環(huán)狀心肌纖維在短軸方向上的運(yùn)動(dòng)，對(duì)心肌缺血判斷的特異性高，但敏感性較低。它不能很好地反映心內(nèi)膜下縱向心肌纖維在長(zhǎng)軸方向上的運(yùn)動(dòng)情況。當(dāng)心肌缺血位于心內(nèi)膜下或心肌缺血比較輕時(shí)，室壁運(yùn)動(dòng)和室壁收縮期增厚率可無(wú)明顯改變。
三、討論 中度心肌缺血時(shí)，反映中層環(huán)狀心肌纖維運(yùn)動(dòng)的室壁短軸方向上運(yùn)動(dòng)幅度和室壁增厚率無(wú)明顯變化;而反映心內(nèi)膜下縱向心肌纖維長(zhǎng)軸方向上的運(yùn)動(dòng)速度及心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)速度明顯下降。提示應(yīng)用組織速度成像這一技術(shù)所獲得的心肌長(zhǎng)軸方向上的運(yùn)動(dòng)速度和心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)速度能反映心內(nèi)膜下心肌供血狀態(tài)。 【參考文獻(xiàn)】： 戴建平、姜玉新主編，由《中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)》編輯部出版，
國(guó)際醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志、2005年6月。 周永昌、郭萬(wàn)學(xué)主編，《超聲醫(yī)學(xué)第四版》，科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版
社2002年7月。
作者簡(jiǎn)介：
大家都看過(guò)春節(jié)晚會(huì)上的小品《賣拐》、《買車》的節(jié)目，趙本山把范偉“忽悠”得令人捧腹大笑。現(xiàn)實(shí)生活中許多類似“忽悠”的人與事枚不勝舉。時(shí)下全國(guó)上下私人醫(yī)院像雨后春筍，大城市里的私營(yíng)醫(yī)院比廁所還多，“農(nóng)民企業(yè)家”大搞“廣告醫(yī)院”、“報(bào)紙醫(yī)院”，還有“電臺(tái)醫(yī)院”，大肆宣傳招攬病源。高薪聘請(qǐng)“忽悠”醫(yī)生，大搞義診獻(xiàn)愛心活動(dòng)，什么免費(fèi)檢查、優(yōu)惠體檢、平價(jià)購(gòu)藥等“忽悠”病人。筆者原是一家“二甲”醫(yī)院的超聲副主任醫(yī)師。因病術(shù)后致殘?zhí)崆巴诵荩撕笕陙?lái)曾應(yīng)聘過(guò)九家私營(yíng)醫(yī)院臨床工作，深感不安，用我的良知忠告人們有病看醫(yī)生防“忽悠”，免受其害。
防免費(fèi)檢查 這是私營(yíng)醫(yī)院招攬病人就診的誘餌，是誘使病人上鉤的第一招，對(duì)許多病人來(lái)說(shuō)，免費(fèi)檢查是求之不得的事，然而一旦查出問(wèn)題，就是這些庸醫(yī)獵取的目標(biāo)。如乙肝病毒攜帶者或病人，他們會(huì)建議你做HBV―DNA檢查，看你的病毒載量是否超標(biāo)，就連復(fù)雜的HBV―DNA也當(dāng)天出結(jié)果，迫使你立即就范，免得夜長(zhǎng)夢(mèng)多。
防夸大病情 這是“忽悠”的第二招，是把沒病說(shuō)成有病，小病說(shuō)成大病“忽悠”你，迫使你接受治療。他們聳人聽聞大談癌變可能，大談?lì)A(yù)后不好。他們不依病情選藥。而是從言談舉止上來(lái)了解病人的經(jīng)濟(jì)狀況，若是條件尚可，每月用藥都在3～5千元，需用幾個(gè)療程，還得定期隨訪。提醒廣大就診病人要提高自我保護(hù)意識(shí)。俗話說(shuō)：“沒有免費(fèi)的午餐”。首先要了解相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，避免上當(dāng)受騙。
看病防“忽悠” 就診看病，要看醫(yī)院等級(jí)、品牌、信譽(yù)度，不要看廣告，任憑他說(shuō)得天花亂墜，也不要為之心動(dòng)；要選擇信譽(yù)高的大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，這些醫(yī)院管理嚴(yán)格、設(shè)備先進(jìn)。要認(rèn)準(zhǔn)醫(yī)德高尚的醫(yī)生，慎防一些診所或中心等私營(yíng)醫(yī)院，醫(yī)生不乏濫竽充數(shù)。有些是退休的防疫站醫(yī)生、醫(yī)學(xué)院校的教員，也有不少護(hù)士等自費(fèi)衛(wèi)校的畢業(yè)學(xué)生，憑一知半解或現(xiàn)學(xué)現(xiàn)賣坐診。故在接觸醫(yī)生時(shí)要聽其言觀其行，不要輕易開藥；就診時(shí)要仔細(xì)聽醫(yī)生的病情分析。許多醫(yī)生都給病人大談?dòng)盟乃幬锏暮锰帲欢ㄒ穯?wèn)失敗的可能性，逼迫醫(yī)生說(shuō)真話。并要求醫(yī)生寫詳細(xì)病歷，包括檢查結(jié)果、治療方案、詳細(xì)用藥情況及治療反應(yīng)；如對(duì)治療有異議，要大膽據(jù)理力爭(zhēng)。若得不到解決，要向有關(guān)部門申述，維護(hù)自身的健康權(quán)利。
產(chǎn)后能拔牙嗎？
Q我今年32歲，上個(gè)月剛剛剖腹產(chǎn)。最近幾日，因智齒疼痛，每晚都不能入眠。我想要把這顆智齒拔掉，請(qǐng)問(wèn)大夫，產(chǎn)后能拔牙嗎？這會(huì)影響哺乳嗎？有哪些需要特別注意的？
建議你盡快到醫(yī)院，請(qǐng)牙醫(yī)做個(gè)檢查，看看是否需要立即拔除這顆患牙。如果這顆智齒不能保留，還是建議你盡早拔除。一般情況下，產(chǎn)后不宜馬上拔牙。由于此時(shí)產(chǎn)婦處于身體恢復(fù)階段，并處于哺乳期，而拔牙也是手術(shù)，需要打麻藥。與此同時(shí)，拔牙后個(gè)人的反應(yīng)也不同，有些患者的疼痛感較強(qiáng)。特別是智齒，牙根變異大，屬于復(fù)雜性拔牙，因此要盡量避免這一期間拔牙。產(chǎn)后子宮恢復(fù)大約需要40天的時(shí)間，所以，最好一個(gè)月或者40天后再拔牙。另外也想提醒一下所有孕期女性，隨著懷孕期間內(nèi)分泌改變，很容易患牙周疾病。最好孕前去醫(yī)院做一次口腔檢查，在牙齒健康的狀況下備孕對(duì)母子都好。
韓永成
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院口腔預(yù)防科主任
主任醫(yī)師
腎結(jié)石影響生育嗎？
Q我今年29歲了，原本打算要孩子，可忽然發(fā)現(xiàn)了腎結(jié)石。早在2002年，我曾被確診為右側(cè)輸尿管結(jié)石伴有右腎積水，結(jié)石有6mm大小。經(jīng)體外超聲碎石后緩解，十年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，腎功能正常。不久前，突發(fā)腹痛，醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)右腎積水，輸尿管下段有一個(gè)4mm結(jié)石，經(jīng)輸液解痙治療兩天后，復(fù)查腎積水消失，石頭排出，腎功能正常。但是雙腎內(nèi)還有多個(gè)小結(jié)石，最大的4mm，偶有右側(cè)腎區(qū)鈍痛。我近期很想要小孩，請(qǐng)問(wèn)大夫，像我這種情況該如何治療呢？
從您所敘述的病史獲悉，目前診斷是雙腎多發(fā)結(jié)石。一般來(lái)說(shuō)，患有結(jié)石并不影響患者生育。如果你考慮近期生育，要注意的是，結(jié)石自腎盂內(nèi)排出進(jìn)入輸尿管所引起的梗阻，導(dǎo)致腎積水以及腎絞痛、感染的出現(xiàn)。由于妊娠期孕婦的生理變化很大，其檢查、治療均兼顧胎兒的安全，防止引發(fā)流產(chǎn)。腎絞痛對(duì)于妊娠的影響比較大，而有些常規(guī)影像學(xué)檢查（如腹部平片、CT等）在孕早期有可能致畸，不宜應(yīng)用，不恰當(dāng)?shù)闹委煏?huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)等嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以在目前還沒有懷孕時(shí)，考慮先進(jìn)行泌尿系統(tǒng)檢查，進(jìn)一步明確結(jié)石大小以及部位。治療方法有：藥物排石、體外沖擊波碎石、輸尿管下取石以及經(jīng)皮腎鏡等。取出結(jié)石進(jìn)行分析并在平時(shí)注意預(yù)防。根據(jù)結(jié)石分析結(jié)果調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，預(yù)防結(jié)石再生。含鈣結(jié)石病人應(yīng)少吃牛奶等含鈣高的飲食；草酸鹽結(jié)石病人應(yīng)少吃菠菜、馬鈴薯、豆類等；磷酸鹽結(jié)石病人宜低磷、低鈣飲食；尿酸鹽結(jié)石病人應(yīng)少吃含嘌呤的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、肉類及豆類，口服碳酸氫鈉使尿液堿化，亦利于尿酸鹽結(jié)石的溶解。如果結(jié)石較多無(wú)法徹底取凈，殘留結(jié)石較小（
李景敏
民航總醫(yī)院
北京大學(xué)民航臨床
醫(yī)學(xué)院
大外科主任
泌尿外科主任
主任醫(yī)師
男性健康問(wèn)答
“水皰型腳氣”能根治么？
Q我老公最近腳心部位出現(xiàn)一些小水皰，開始他也沒在意，過(guò)了些日子，他感覺有些癢。因單位工作忙，就沒有去醫(yī)院就診。我咨詢了藥店的人，說(shuō)他是腳氣，買了一些藥，又是洗又是擦。可是好了沒多久，他腳底又開始長(zhǎng)水皰，不停地反復(fù)。請(qǐng)問(wèn)大夫，他是得了水皰型腳氣么？如果是，能根治么？
根據(jù)您的描述，考慮您老公的疾病應(yīng)該是水皰型足癬，與您說(shuō)的“水皰型腳氣”基本一致。
足癬是致病性的皮膚癬菌在足部皮膚引起的一種皮膚病。一般在我國(guó)南方濕熱地區(qū)或是經(jīng)常穿膠鞋的人群中容易發(fā)生。水皰型足癬一般表現(xiàn)為聚集或分散的小水皰，并伴有較為劇烈的瘙癢，水皰好轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)皰液減少、表面脫皮的現(xiàn)象。
您老公的足癬表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，這在人群中是比較常見的。足癬之所以容易復(fù)發(fā)，主要是由于2個(gè)原因：1.皮膚表面的致病性癬菌沒有清除干凈；2.毛巾、襪子、鞋等部位的致病性癬菌再次感染皮膚。針對(duì)這種情況，首先建議您和家人一定要注意衛(wèi)生，襪子、毛巾要定期消毒曬晾，殺滅殘存的真菌；不使用賓館、游泳館等公共場(chǎng)所提供的拖鞋、毛巾等物品。此外，在使用外用藥物治療足癬時(shí)，一定要保證足夠的療程，一般水皰型足癬的用藥時(shí)間為4～6周，若皮膚表現(xiàn)為厚皮、角化過(guò)度者，則用藥時(shí)間應(yīng)更長(zhǎng)。即使水皰及瘙癢癥狀均消失，也不能立即停用外用藥物，應(yīng)該至少接著使用10～15天，從而避免再次復(fù)發(fā)。
朱威
首都醫(yī)科大學(xué)
皮膚病與性病學(xué)系
副主任
首都醫(yī)科大學(xué)
宣武醫(yī)院
皮膚性病科主任
主任醫(yī)師、教授
碩士研究生導(dǎo)師
別把胸部不適當(dāng)胃病治
Q3個(gè)月來(lái)胸部不適一直伴隨著我老公，他已經(jīng)去過(guò)好幾家醫(yī)院就診了，還住過(guò)院，但病情卻一直不見好轉(zhuǎn)。主要癥狀是食管處悶 ，輕輕按壓，會(huì)感覺有點(diǎn)疼；兩肩酸，前胸后背酸痛，有時(shí)候整個(gè)上半身至頸部都麻麻的，反正是很不舒服。兩個(gè)月內(nèi)他已經(jīng)做了兩次胃鏡，第一次診斷為淺表胃炎并出血、食管炎；第二次診斷為潰瘍、急性淺表胃炎。服用了洛塞克、嗎丁啉、鋁碳酸鎂，也未見效。請(qǐng)問(wèn)大夫，我老公究竟得了什么病？該如何治療呢？
您所說(shuō)的這些癥狀與所作出的診斷并不相符，胃鏡所顯示的食管炎及潰瘍，所用的藥物是正確的。建議再到正規(guī)醫(yī)院做心電圖及胸部X線等相關(guān)檢查，一定不能掉以輕心，誤以為是普通胃病進(jìn)行治療。
牟方宏
航天中心醫(yī)院
消化科
主任醫(yī)師
醫(yī)學(xué)碩士
碩士研究生導(dǎo)師
老年健康問(wèn)答
治療房顫必須手術(shù)嗎？
Q我外婆今年79歲了。從2008年出現(xiàn)早搏后，一直在服用藥物控制，但控制得不太理想。不久前去醫(yī)院做了檢查，檢查結(jié)果為竇性心律、異位心律、頻發(fā)房性早搏伴短陣性房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心房纖顫及心房撲動(dòng)（呈蟬聯(lián)現(xiàn)象）、ST-T呈異常改變。請(qǐng)問(wèn)大夫，照現(xiàn)在的檢查結(jié)果看，我外婆是否需要手術(shù)治療？她年紀(jì)大了，自身比較排斥手術(shù)治療。如果不做手術(shù)的話，該如何治療？
為了能夠全面解析這個(gè)問(wèn)題，先介紹一下心房顫動(dòng)的相關(guān)知識(shí)。心房顫動(dòng)，簡(jiǎn)稱房顫，它是指讓心臟跳動(dòng)的電活動(dòng)失去了規(guī)律，致使心房?jī)?nèi)各部分肌纖維發(fā)生極不協(xié)調(diào)的無(wú)序顫動(dòng)，因此喪失了有效的收縮功能，在醫(yī)學(xué)上的全稱是“心房纖維顫動(dòng)”。絕大多數(shù)房顫是繼發(fā)于心臟疾病，如高血壓、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等。在正常情況下，心房電活動(dòng)由竇房結(jié)（心臟電活動(dòng)的司令部）規(guī)律發(fā)放電沖動(dòng)，使心房肌肉有規(guī)律地順序收縮。心房、心室順序收縮（心肌規(guī)律的收縮需要規(guī)律的心電刺激），使血液從心房向心室再到全身流動(dòng)。因此當(dāng)房顫發(fā)生時(shí)，心房失去了主動(dòng)驅(qū)使血液向心室灌注的能力，導(dǎo)致心室每次收縮所輸出的血量將會(huì)較正常時(shí)減少20%～30%。房顫患者的癥狀多因房顫引起心跳過(guò)快所致，如心慌、心悸、胸悶、氣短及活動(dòng)耐力下降等。
房顫的治療因房顫的類別不同而異。對(duì)繼發(fā)其它疾病的房顫，首先應(yīng)積極治療原發(fā)病。對(duì)陣發(fā)性房顫及持續(xù)性房顫治療的目的是盡快終止房顫，恢復(fù)正常的竇性心律；對(duì)永久性房顫治療的原則是控制心室率、預(yù)防血栓栓塞性疾病及改善心功能。近年來(lái)，有人采用射頻消融來(lái)治療房顫，也取得了良好的效果。對(duì)于一個(gè)房顫患者來(lái)說(shuō)，只要能在專科醫(yī)師的正確指導(dǎo)下，按照房顫治療指南的原則。進(jìn)行合理的治療，一般來(lái)說(shuō)預(yù)后還是良好的，完全不必要緊張。對(duì)于你外婆來(lái)說(shuō)，如果她不愿手術(shù)治療，可以采用房顫的其它治療手段進(jìn)行治療。
和渝斌
總醫(yī)院
心肺血管中心
副主任
副主任醫(yī)師
副教授
治哮喘先戒煙
Q我爸今年58歲，有30多年的煙齡了。最近一周咳嗽得很嚴(yán)重，尤其是夜里。痰也很多，呈白色。去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后，醫(yī)生說(shuō)他得了咳嗽變異性哮喘。請(qǐng)問(wèn)大夫，這究竟是啥病？能否根治呢？怎樣治療比較好？日常生活中應(yīng)該多注意些什么？
長(zhǎng)期吸煙會(huì)造成氣道的慢性炎癥以及肺功能的逐漸下降。慢性咳嗽、痰多、咽部異物感等是吸煙的人群很常見的癥狀，吸煙的人容易增加哮喘和慢性支氣管炎的發(fā)病，病情遷延會(huì)出現(xiàn)肺氣腫，也會(huì)大大增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。建議你的父親首先下決心把煙戒掉，戒煙后的咳嗽咳痰癥狀會(huì)改善很多。再就是通過(guò)胸片和肺功能等檢查排除肺部器質(zhì)性病變，評(píng)價(jià)肺功能的損害程度，確診是否為哮喘或者慢阻肺。如果肺功能激發(fā)試驗(yàn)或者支氣管舒張?jiān)囼?yàn)為陽(yáng)性，則支持哮喘的診斷。哮喘和重度慢阻肺的患者目前均主張使用吸入糖皮質(zhì)激素加長(zhǎng)效支氣管舒張劑聯(lián)合治療，通過(guò)規(guī)律抗炎來(lái)抑制氣道炎癥，緩解慢性喘息、咳嗽等癥狀。有明顯過(guò)敏和鼻炎癥狀的也可以加用孟魯司特口服治療，有些病人口服茶堿緩釋片會(huì)有一定效果。除戒煙以外，平時(shí)應(yīng)注意預(yù)防感冒，避免粉塵、顆粒物和空氣中、食物中過(guò)敏原的刺激。
張永明
中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)
呼吸醫(yī)師分會(huì)
副總干事
衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院
呼吸內(nèi)科
博士
親子健康問(wèn)答
孩子越來(lái)越難對(duì)付了！
Q我兒子3歲3個(gè)月，什么事都有自已的主見了。大部分事不講理由，非要堅(jiān)持已見去做。家長(zhǎng)不同意就哭鬧，面對(duì)此問(wèn)題，家長(zhǎng)該如何處理？
你的寶寶非常棒，是個(gè)有主見的孩子，這是孩子自發(fā)性良好的表現(xiàn)。當(dāng)孩子長(zhǎng)到2～3歲的時(shí)候，無(wú)論什么事情都要用“不”來(lái)反抗，許多事情要自己來(lái)做，很難“對(duì)付”，與其他小朋友玩耍也易發(fā)生爭(zhēng)吵。其實(shí)，孩子這個(gè)階段表現(xiàn)出來(lái)的“反抗性”、“任性”，正是他獨(dú)立意識(shí)日趨形成的時(shí)期，孩子已經(jīng)進(jìn)入了心理上的“第一個(gè)反抗期”，這正是一個(gè)自發(fā)性正在順利發(fā)展的小孩兒的正常表現(xiàn)。自發(fā)性就是自己思考、自己行動(dòng)的能力，自發(fā)性的順利發(fā)育是培養(yǎng)孩子創(chuàng)造性的前提。受到父母過(guò)度保護(hù)、過(guò)度干涉的孩子，其自發(fā)性發(fā)育遲緩，往往被培養(yǎng)成“老實(shí)的好孩子”。2歲多的孩子已不愛在媽媽的懷里呆著，他們不滿足于窄小的空間和天地，喜歡到處亂跑、四處亂動(dòng)，去探索未知的世界。而家長(zhǎng)卻覺得孩子太小，需要保護(hù)和照顧，總是跟在孩子后面大聲呼叫：“別亂跑，別亂動(dòng)！”或給予各種幫助，而孩子卻難以忍受大人的管教和約束，極力想擺脫大人的監(jiān)護(hù)。父母一定要了解這樣一個(gè)事實(shí)：孩子并不是存心反抗，因?yàn)檫@樣小的孩子還不懂得忍讓和克制。孩子這時(shí)的“反抗”，并不意味著不依戀父母、疏遠(yuǎn)父母，也不能僅僅用淘氣來(lái)解釋。這是孩子自發(fā)性、獨(dú)立性萌芽的表現(xiàn)，是一種“積極的反抗行為”。我們?cè)谌粘Ｉ钪胁灰幪幖s束、管制孩子，不要講不能如何如何，而要給孩子講清應(yīng)該如何如何。如果在這一時(shí)期父母過(guò)分壓制孩子的反抗心，會(huì)使他們的判斷力無(wú)法培養(yǎng)。對(duì)這個(gè)年齡段的孩子出現(xiàn)的反抗現(xiàn)象，成人應(yīng)給予支持和理解，讓孩子感到“我的獨(dú)立是被承認(rèn)的”，并創(chuàng)造條件讓孩子“自己的事情自己做”，從小培養(yǎng)孩子的自我意識(shí)和獨(dú)立生活能力。愛護(hù)和培養(yǎng)孩子“自己來(lái)做”的熱情，應(yīng)該成為家長(zhǎng)育兒的基本方針之一。
王玉瑋
山東大學(xué)
齊魯醫(yī)院
兒科
教授、博士生導(dǎo)師
寶寶為什么站不穩(wěn)？
Q我家女寶剖宮早產(chǎn)，體重4斤半，身高46cm。現(xiàn)在剛到七個(gè)月，20斤重，身高68cm。抬頭很好，喜歡翻身趴著，可以連續(xù)翻身。會(huì)自己抓握東西、喜歡大聲笑，不會(huì)坐。不喜歡吃母乳，一直喝配方奶粉。感覺她身體很軟，抱著有些費(fèi)勁，腿站立不穩(wěn)。請(qǐng)問(wèn)為什么會(huì)這么軟？會(huì)不會(huì)有大問(wèn)題呢？
你的孩子長(zhǎng)得不錯(cuò)，多多練習(xí)坐（拉坐訓(xùn)練，練習(xí)腰部力量），多扶著她跳一跳。現(xiàn)在應(yīng)該讓她多爬，你還可以這樣幫助她練習(xí)爬——前面有一個(gè)人拿著玩具逗引，另外一個(gè)人頂住她的腳，幫助她練習(xí)爬。平時(shí)要多跟她說(shuō)話，可以多做一做藏貓貓游戲。
鮑秀蘭
先天性心臟病簡(jiǎn)稱先心病，是一種常見的心臟病。在北京先心病已連續(xù)10年成為5歲以下兒童除意外死亡外的第一位疾病死因。近日，北京市衛(wèi)生局出臺(tái)了《0～6歲兒童先天性心臟病篩查管理辦法》，辦法規(guī)定篩查機(jī)構(gòu)將在新生兒入戶訪視以及0～6歲兒童定期健康體格檢查時(shí)，免費(fèi)開展兒童先天性心臟病篩查工作，以早期發(fā)現(xiàn)，治療先天性心臟病患兒。
那么上海的新生兒中先心病的現(xiàn)狀如何?現(xiàn)在擁有哪些治療手段?怎樣及時(shí)地發(fā)現(xiàn)先心病?日常護(hù)理應(yīng)該注意些什么?日前，記者走訪了上海市兒童醫(yī)院的心內(nèi)科副主任醫(yī)師沈捷，請(qǐng)他為爸爸媽媽們作個(gè)系統(tǒng)、專業(yè)的介紹。
先心病的現(xiàn)狀
上海每年有上千名先心病新發(fā)病例
在上海，每年大約有16萬(wàn)左右的新生兒，按照先天性心臟病發(fā)病率占活產(chǎn)嬰兒的0.7％～0.8％計(jì)算，估計(jì)每年有1200名左右的新發(fā)病例。據(jù)報(bào)道，在流產(chǎn)或夭折胎兒中，大多數(shù)都伴有先心病。
上海市兒童醫(yī)院心臟內(nèi)科門診每天約有20～30位先天性心臟病患兒前來(lái)就醫(yī)，一周的門診量在100余例，除了本市的病人外，有一半以上為外地患兒。其中。0～3歲的嬰兒患者占了90％以上。位于浦東的上海兒童醫(yī)學(xué)中心心臟中心是上海市先天性心臟病臨床中心，每天有更多來(lái)自全國(guó)各地的先心病患兒前去就醫(yī)。
發(fā)病率因檢出率的提高而有所上升
近年來(lái)，3歲以下兒童先天性心臟病的檢出率比以前明顯增高。發(fā)病率上升的主要原因是現(xiàn)在的診斷技術(shù)比以往更加先進(jìn)，先天性心臟病比以前更加容易檢出。
先心病的起因
先心病具有遺傳的因素
先心病作為一種多因素的遺傳性疾病，遺傳因素占有相當(dāng)重要的地位。但絕大多數(shù)先心病被認(rèn)為是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。在環(huán)境因素方面，有可能是在母親懷孕的第四周至第八周之間，也就是在胎兒心臟發(fā)育的關(guān)鍵過(guò)程中，母親受到病毒感染，干擾了胎兒正常的心臟發(fā)育，從而導(dǎo)致先天性心臟病。病毒感染大致包括患風(fēng)疹、腮腺炎、流感等。其他環(huán)境因素包括孕期缺乏營(yíng)養(yǎng)、服用致畸藥物、照射放射線和環(huán)境污染等。
TIPS 先心病的預(yù)防
先心病的預(yù)防關(guān)鍵是在孕期。孕婦在孕期應(yīng)該盡量避免照射放射線，不能亂吃藥，患了感冒要及時(shí)就診，做好定期的產(chǎn)檢工作。有些先心病是可以在胎兒期就進(jìn)行治療的，盡早發(fā)現(xiàn)可盡早治療。此外，有研究表明在懷孕期間補(bǔ)充葉酸對(duì)部分先心病有預(yù)防的作用。
先心病的標(biāo)志性癥狀
嬰兒先天性心臟病主要癥狀有：
*出生后即刻或生后逐漸出現(xiàn)青紫，在口唇、指(趾)甲、鼻尖最明顯
*體檢發(fā)現(xiàn)心臟有雜音
*生長(zhǎng)發(fā)育緩慢
*吃奶時(shí)吸吮無(wú)力、吃吃停停、喂奶困難，體重不增
*平時(shí)易反復(fù)患呼吸道感染
青紫與心臟雜音等癥狀經(jīng)常在寶寶出生后體檢時(shí)，被醫(yī)生所發(fā)現(xiàn)。家長(zhǎng)在日常生活中應(yīng)該多留心觀察，一旦發(fā)現(xiàn)有以上類似癥狀或其他異常表現(xiàn)，就必須提高警惕，及時(shí)到醫(yī)院做進(jìn)一步的檢查。
先心病的治療
大多數(shù)先心病可以徹底治愈
“近年來(lái)，由于小兒心臟外科和心導(dǎo)管介入技術(shù)的不斷進(jìn)展，只要及時(shí)治療，大多數(shù)先心病都是可以治愈的”，沈醫(yī)生表示：從簡(jiǎn)單的房間隔缺損、室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉到較復(fù)雜的法樂(lè)氏四聯(lián)癥等病癥，都可以通過(guò)外科手術(shù)或者介入治療等方法進(jìn)行治療。當(dāng)然，目前仍有少數(shù)非常復(fù)雜的先心病尚未找到理想的治療方法。
可分成內(nèi)外科治療方法
先心病的治療方法主要分為外科治療和非外科治療。
外科治療適用于一切可治療的先心病，包括根治手術(shù)和姑息治療。很多先心病可以通過(guò)根治手術(shù)一次治愈。也有一些無(wú)法一次根治的復(fù)雜先心病，可以采取姑息手術(shù)，讓患兒生存下來(lái)，等待進(jìn)一步的治療。外科手術(shù)的缺點(diǎn)是往往需要體外循環(huán)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)，還可能遺留手術(shù)疤痕。
TIPS 盡早發(fā)現(xiàn)、盡早就醫(yī)
有些先心病錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)還可以彌補(bǔ)，但是有些先心病一旦錯(cuò)過(guò)治療時(shí)機(jī)，就永遠(yuǎn)不會(huì)再有手術(shù)機(jī)會(huì)，只會(huì)向更加惡化的方向發(fā)展。
非外科治療包括導(dǎo)管介入和藥物治療，介入治療的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷比較小，病人恢復(fù)很快，但對(duì)其適應(yīng)癥選擇要求比較嚴(yán)格。對(duì)于一些特殊的先天性心臟病，比如早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，及時(shí)給予消炎痛治療，可促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管早期關(guān)閉。但對(duì)于某些特殊類型的復(fù)雜先心病，動(dòng)脈導(dǎo)管是患兒賴以生存的生命線，則需要使用藥物使它保持開放。
TIPS 醫(yī)院的檢查手段
心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片是先心病篩查的常規(guī)方式。必要時(shí)可能用核磁共振、心血管造影或者高速螺旋CT做進(jìn)一步的檢查。
先心病的手術(shù)
手術(shù)時(shí)機(jī)根據(jù)疾病類型來(lái)定
沈醫(yī)生表示：手術(shù)時(shí)機(jī)是根據(jù)不同的疾病來(lái)定的，比如有些先心病患兒在出生后就需要立即做手術(shù)以挽救生命，有些則可以等到體重增加一些后再進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)安全性會(huì)更高一些。通常情況下，建議早期治療，可根據(jù)不同的先心病類型來(lái)定。
手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)但寶寶可以承受
先心病不同的類型及其嚴(yán)重程度決定了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)程度。沈醫(yī)生說(shuō)：“由于是對(duì)心臟進(jìn)行的手術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)總是存在的。但是，寶寶是可以承受心臟手術(shù)的。如果手術(shù)成功修復(fù)了心臟結(jié)構(gòu)，那么寶寶今后的生長(zhǎng)不會(huì)有任何影響，和正常人一樣。但是比較復(fù)雜的疾病，手術(shù)后還是會(huì)對(duì)以后的生活有一定的影響。”
TIPS術(shù)后家長(zhǎng)須知
寶寶在手術(shù)后，家長(zhǎng)應(yīng)該保證寶寶的休息；定期帶寶寶回訪，做檢查；遵醫(yī)囑服用藥物；適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，但也不能補(bǔ)充過(guò)度，食物應(yīng)易于消化。
專家小檔案；沈捷
上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師。主要研究先天性心臟病的診斷與治療，臨床主攻方向?yàn)橄刃牟〉男难茉煊芭c介入治療。在小兒肺動(dòng)脈高壓及先天性心臟病臨床遺傳學(xué)研究領(lǐng)域有一定造詣。曾兩次赴美國(guó)進(jìn)行“博士后”及“訪問(wèn)學(xué)者”工作。在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上近20篇。
作者單位：271000 山東省泰安，泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科（湯慶賓）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科（何新華、金銘、魏兵、李春盛）
通信作者：何新華，Email：
1 病例介紹
患者男性，25歲。因“腹瀉、發(fā)熱1周，進(jìn)行性呼吸困難3 d”于2012年10月26日11：45急診。自述1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心、腹部不適，繼而腹瀉，水樣便，色黃，6～7次/ d，量100～200 mL/次，無(wú)膿血便及里急后重，無(wú)嘔吐。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測(cè)體溫37～38 ℃，無(wú)寒顫及肌肉酸痛。給予靜脈點(diǎn)滴抗生素（具體不詳），補(bǔ)充水、電解質(zhì)，口服止瀉藥物，3 d后腹瀉癥狀消失，但出現(xiàn)胸悶、憋氣癥狀，且逐漸加重，活動(dòng)時(shí)明顯。10月25日再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。胸片檢查，考慮“肺炎，急性呼吸窘迫綜合征”（圖1），因病重轉(zhuǎn)入本院。發(fā)病以來(lái)，飲食較以前少，小便無(wú)明顯異常。自覺體質(zhì)量減輕3～5 kg。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性肺部疾病史。無(wú)長(zhǎng)期服藥史、無(wú)煙酒嗜好、無(wú)吸毒史。無(wú)手術(shù)史及輸血史。在北京市某外企工作、否認(rèn)冶游史。未婚，有一女朋友及性生活史。
入院查體：T 37.5 ℃、R 35 次/min、HR 115 次/min、BP 150/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、SpO2 92%（文丘里吸氧，10 L/min，F(xiàn)iO2 50%）。神志清，精神差，急性病容，呼吸急促，半臥位。顏面潮紅，唇輕度發(fā)紺。全身皮膚干燥，未見皮膚黏膜出血及黃染。瞼結(jié)膜輕度充血，雙肺呼吸音粗，可聞及濕音，雙側(cè)語(yǔ)顫稍增強(qiáng)。心率115次/min，律齊，未聞及異常心臟雜音。腹部平軟，肝脾無(wú)腫大。腹股溝可觸及幾枚腫大的淋巴結(jié)，直徑約1 cm，無(wú)壓痛，質(zhì)軟，可推動(dòng)，邊界清。四肢末梢感覺、運(yùn)動(dòng)無(wú)異常，無(wú)浮腫。
2 診療經(jīng)過(guò)
患者入院當(dāng)日檢查，血常規(guī)：WBC 8.18×109 L-1，NE 83.9%，LY 13.0%，PLT 307×109 L-1；糞便常規(guī)+潛血：正常；尿常規(guī)+鏡檢：正常；ECG：竇速，廣泛前壁、下壁T波改變（圖2）；胸部CT檢查：雙肺彌漫性病變，肺孢子菌肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia，PCP）？縱膈內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)，雙側(cè)胸膜局限性增厚（圖3）；動(dòng)脈血?dú)猓ㄎ那鹄锩嬲治酰?0 L/min，F(xiàn)iO2 50%）：LAC 0.90 mmol/L，pH 7.44，PCO2 29.0 mmHg，PO2 68.3 mmHg，HCO3- 20.0 mmol/L，SBC 22.4 mmol/L，氧合指數(shù)（PO2/ FiO2）136.6。肝功、腎功、血沉、凝血功能檢查，示ALB 20.4 g/L，GLB 51.5 g/L，AST 53 U/L，ALT 15 U/L，LDH 735 U/L，HBDH 609 U/L，TBIL 7.35 μmol/L，BUN 5.53 mmol/L，CREA 80.80 μmol/L，Na+ 133.8 mmol/L，GLU 5.6 mmol/L；ESR 64 mm/h；凝血四項(xiàng)：PT 12.4 s，APTT 28.0 s，F(xiàn)BG 469.4 mg/dL；D-二聚體：0.73 mg/L（正常值≤0.55 mg/L）。診斷考慮：（1）發(fā)熱、腹瀉原因待查：病毒感染？細(xì)菌感染？（2）急性呼吸窘迫綜合征：肺孢子菌肺炎？病毒性肺炎？細(xì)菌性肺炎？反復(fù)追問(wèn)病史，患者否認(rèn)不潔飲食史、受涼史、不潔史。給予吸氧、抗感染、抗病毒、口服復(fù)方新諾明抗感染治療，如病情加重，則行無(wú)創(chuàng)通氣甚至有創(chuàng)通氣支持治療。
后續(xù)完成痰涂片：陰性；痰培養(yǎng)：未發(fā)現(xiàn)G-、G+菌；細(xì)菌抗酸染色：未見陽(yáng)性結(jié)果；痰病毒核酸檢查：EB病毒和巨細(xì)胞病毒抗體陽(yáng)性；血培養(yǎng)：未見特殊細(xì)菌生長(zhǎng)。
再次追問(wèn)有無(wú)不潔史，患者仍堅(jiān)決否認(rèn)。考慮患者短期內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，活動(dòng)后明顯加重，不能除外如病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、自身免疫性疾病、腫瘤等。完善HIV檢測(cè)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查、心肌酶檢查、BNP檢查、心臟彩色多普勒、自身免疫十一項(xiàng)檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查。結(jié)果：CTNI 0.30 ng/mL，LDH 735 U/L，CKMB正常；NT-pro-BNP 5592.00 pg/mL；心臟彩色多普勒：右心增大，三尖瓣反流（輕度），肺動(dòng)脈高壓（輕度）估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓54 mmHg；自身免疫十一項(xiàng)檢查均陰性；腫瘤標(biāo)記物均陰性。此時(shí)已行HIV+TP檢查（結(jié)果未回）；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查（結(jié)果未回）；痰找肺孢子菌及肺孢子菌核酸檢測(cè)（結(jié)果未回）。鑒于患者憋氣、心率明顯增快、ECG T波改變、CTNI升高、NT-pro-BNP顯著增高、心臟超聲右心增大、肺動(dòng)脈高壓（輕度）等，證明心臟明顯受損，提示病毒性心肌炎可能性大。積極給予抗病毒、增效聯(lián)磺+磺胺嘧啶治療、保護(hù)心肌、維持水電酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。
2012年10月29日HIV+TP檢查報(bào)告HIV陽(yáng)性，CD4+50個(gè)/μL。痰多次檢查發(fā)現(xiàn)肺孢子蟲以及肺孢子蟲核酸陽(yáng)性。明確HIV陽(yáng)性之后，再一次追問(wèn)患者，承認(rèn)2年前有不潔史。在征得患者本人同意之后向家屬告知病情和預(yù)后，轉(zhuǎn)地壇醫(yī)院行針對(duì)性治療。
出院診斷：獲得性免疫缺陷性疾病（acquired immunodeficiency disease，AIDS）并PCP、心臟病毒性感染和病毒性腸炎。
3 討論
湯慶賓住院醫(yī)師 患者急性起病，以急性水樣腹瀉并發(fā)熱，呼吸困難進(jìn)行性加重為主要表現(xiàn)，既往無(wú)特殊病史。患者呼吸困難，體格檢查雙肺濕性音，外院胸部X線提示“肺部感染”。本院胸部CT顯示雙肺彌漫性病變，肺孢子菌肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia，PCP）？縱膈內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)，雙側(cè)胸膜局限性增厚。結(jié)合患者年齡、臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查，考慮：（1）發(fā)熱、腹瀉原因待查：細(xì)菌感染？病毒感染？（2）急性呼吸窘迫綜合征：肺孢子菌肺炎？細(xì)菌性肺炎？病毒性肺炎？高度懷疑艾滋病病毒感染。入院后患者一再否認(rèn)不潔史，導(dǎo)致確診困難，從而考慮到多種少見疾病相鑒別，并進(jìn)行多種臨床檢查。直至HIV+TP檢查HIV陽(yáng)性，CD4+50個(gè)/μL。痰多次檢查發(fā)現(xiàn)肺孢子蟲以及肺孢子蟲核酸陽(yáng)性，患者承認(rèn)2年前不潔史。肺部、腸道病毒感染只是艾滋病的首發(fā)表現(xiàn)。
魏兵主治醫(yī)師 艾滋病最新流行病調(diào)查顯示我國(guó)大陸累計(jì)報(bào)告感染者和患者37萬(wàn)余，疫情嚴(yán)峻，流行范圍廣，并且逐漸由吸毒、暗等高危人群向一般人群擴(kuò)散[1]。艾滋病主要存在于感染者和患者的血液、、陰道分泌物、胸腹水、腦脊液和乳液中。經(jīng)過(guò)性接觸（包括同性、異性和雙性性接觸）、血液及血制品（包括公用針具靜脈吸毒、介入性醫(yī)療操作等）和母嬰傳播（包括經(jīng)胎盤、分娩時(shí)和哺乳傳播）。艾滋病發(fā)病機(jī)制主要為HIV侵犯人體免疫系統(tǒng)，包括CD4+T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等，主要表現(xiàn)CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，最終導(dǎo)致人體免疫細(xì)胞免疫功能缺陷，引起各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤的發(fā)生。HIV引起的免疫異常還包括CD4+T淋巴細(xì)胞功能障礙和異常免疫激活。艾滋病典型進(jìn)展型可分為急性期、無(wú)癥狀期和艾滋病期，從初始感染HIV到終末期是一個(gè)較為漫長(zhǎng)復(fù)雜的過(guò)程，無(wú)癥狀期一般是6～8年。從患者不潔至此次發(fā)病僅2年，并且出現(xiàn)了典型的艾滋病期表現(xiàn)：發(fā)熱、腹瀉、體質(zhì)量下降、全身淋巴結(jié)腫大、CD4+
何新華副主任醫(yī)師 PCP是艾滋病患者最常見的機(jī)會(huì)性肺炎，在正常人群中也有寄生，但多為不顯性。PCP特點(diǎn)：①起病隱匿或亞急性，干咳，氣短和活動(dòng)后加重，可有發(fā)熱、發(fā)紺，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫；②肺部陽(yáng)性體征少，可聞及少量散在的干濕性音，體征和癥狀往往不成正比；③胸部X線表現(xiàn)可見雙肺彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)，有時(shí)呈毛玻璃狀陰影；④血?dú)夥治鍪镜脱跹Y，乳酸水平往往升高；⑤確診依據(jù)靠病原學(xué)檢查。艾滋病PCP誤診率較高。主要原因：①PCP臨床表現(xiàn)和氣管、支氣管、肺部常見病原體感染相似；②醫(yī)務(wù)人員對(duì)該病警惕性不高和認(rèn)識(shí)程度不足；③由于社會(huì)環(huán)境影響，患者拒絕承認(rèn)不潔史，試圖掩蓋病情；④醫(yī)務(wù)人員影像學(xué)鑒別能力不足和檢測(cè)設(shè)備缺乏。由于艾滋病合并其他機(jī)會(huì)性感染較為常見，造成以其他感染癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的艾滋病在臨床報(bào)道中較為常見，如肺炎、肺結(jié)核、膽道感染、胃腸炎等[2-3]。
金銘副主任醫(yī)師 在確診HIV并發(fā)PCP前，高度懷疑自身免疫功能低下導(dǎo)致該患者病情進(jìn)行性發(fā)展。需與下列疾病鑒別：①風(fēng)濕免疫疾病：通常為慢性病程，在急性發(fā)作時(shí)常出現(xiàn)發(fā)熱，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙以及臟器功能損傷比如風(fēng)濕性心臟病，臨床表現(xiàn)為心肌急性損傷，ECG非特異性改變的等。此類疾病常常容易被忽視，完善免疫學(xué)檢查，該患者自身免疫十一項(xiàng)均陰性，可排除該病；②感染性心內(nèi)膜炎：患者常有前驅(qū)癥狀，短暫的菌血癥引起的發(fā)熱，心臟出現(xiàn)雜音，尤其是主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音。同時(shí)伴有貧血、血尿等，實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增高。血培養(yǎng)陰性，心臟超聲檢查未見明顯贅生物和瓣膜改變，可排除該疾病；③腫瘤：患者沒有腫瘤病史，否認(rèn)工作中接觸特殊的化學(xué)物質(zhì)，未長(zhǎng)期接受特殊藥物治療。查體中發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大，腫瘤標(biāo)記物均陰性，可排除該病。該患者最終診斷艾滋病并PCP、心臟病毒性感染和病毒性腸炎。PCP胸部CT檢查主要表現(xiàn)為非特異性浸潤(rùn)陰影，呈斑點(diǎn)狀、片狀，邊緣模糊，部分融合成大片狀，呈磨玻璃狀改變；可見明顯空氣支氣管征，可見肺大皰，囊壁薄而清晰，內(nèi)無(wú)液-氣平面；在早期類似于肺間質(zhì)性改變，易誤診為間質(zhì)性肺炎[4]。
李春盛主任醫(yī)師 該患者診療過(guò)程清晰，病情分析尤為重要：首先，患者是否存在感染？若存在，其感染病源是什么？患者在輕度受涼的情況下出現(xiàn)腹瀉和發(fā)熱。血常規(guī)WBC總數(shù)不高，中性粒細(xì)胞升高，PCT
結(jié)合文獻(xiàn)，PCP是由肺孢子菌通過(guò)空氣傳播潛伏于體內(nèi)，當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)，肺孢子菌大量繁殖，對(duì)肺部造成嚴(yán)重?fù)p傷的一種炎癥性疾病。本病常出現(xiàn)在艾滋病晚期、接受器官移植手術(shù)后、腫瘤化療術(shù)后、接受免疫抑制劑治療等免疫力低下的患者。一項(xiàng)針對(duì)851例肺炎患者的流行病學(xué)調(diào)查研究表明[6]，免疫功能低下的肺炎患者肺孢子菌檢出率最高，GMS（六胺銀染色法）和PCR（聚合酶鏈反應(yīng)）陽(yáng)性率分別高達(dá)28.2%和39.4%；高齡慢性病患者和無(wú)明確免疫受損肺部感染患者中亦可檢出PCP，GMS陽(yáng)性率分別為8.7%和10.9%，PCR陽(yáng)性率分別為17.5%和19.6%。PCP常見發(fā)熱、干咳、腹瀉、嘔吐、疲乏、呼吸困難等癥狀；疾病早期癥狀較輕且無(wú)特異性，常被誤診為支氣管肺炎、肺結(jié)核等疾病。常規(guī)抗菌治療數(shù)天后癥狀不緩解，反而加重，對(duì)于此類高危人群，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)HIV抗體，以免誤診。而確診PCP，需在肺組織、支氣管肺泡灌洗液或痰液中發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體[7]。一旦高度懷疑此病，應(yīng)盡早對(duì)癥治療。自1983年首次從PCP患者中分離出HIV病毒以來(lái)，明確了PCP是HIV/AIDS的重要相關(guān)感染。盡管應(yīng)用甲氧芐啶-磺胺甲唑預(yù)防，PCP發(fā)病率降低，但仍是AIDS患者致死性的機(jī)會(huì)感染[8]。本例AIDS并PCP感染，合并EB病毒和巨細(xì)胞病毒感染，并出現(xiàn)廣泛心肌損傷及腸道炎癥性反應(yīng)，波及范圍廣泛，進(jìn)展快，對(duì)及時(shí)準(zhǔn)確診斷提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
4 結(jié)語(yǔ)
AIDS表現(xiàn)形式多樣，確診過(guò)程比較艱辛。即使已經(jīng)懷疑HIV，患者還可能盡量隱瞞病史，直到確診后方告知，從而加劇了AIDS診斷難度。另外， 一旦懷疑HIV并發(fā)相關(guān)感染，應(yīng)該盡早使用甲氧芐啶-磺胺甲唑，并及早轉(zhuǎn)專科醫(yī)院接受特異性治療。
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