時(shí)間：2023-12-25 14:32:06
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的措施，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的不斷加快，老年人的日常生活照料服務(wù)和醫(yī)療康復(fù)護(hù)理逐漸成為他們最為迫切的需求。然而我國(guó)的養(yǎng)老保障制度和醫(yī)療保障制度分屬于不同的行政管理機(jī)構(gòu)，互不銜接，老年人患病就需要在家庭、養(yǎng)老院和醫(yī)院三者之間來回奔波，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。在我國(guó)“未富先老”、“未備先老”的特殊國(guó)情下，《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》提出，要“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式應(yīng)打破養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)各自孤立的現(xiàn)狀，以實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)和家庭等多部門相關(guān)資源整合的效用最大化。
在資源整合的過程中，政府應(yīng)該積極倡導(dǎo)各部門發(fā)揮自身特色，而不應(yīng)當(dāng)蜂擁而上，不然就會(huì)造成資源的浪費(fèi)而違反了整合資源的初衷――節(jié)約資源。我國(guó)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式研究還處于起步階段，大多集中于當(dāng)前的發(fā)展現(xiàn)狀、存在的問題、資源整合、解決對(duì)策等。社會(huì)工作以其在社區(qū)和家庭養(yǎng)老服務(wù)中的專業(yè)優(yōu)勢(shì)介入，能夠互補(bǔ)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的缺陷和不足，在政府購(gòu)買養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，鏈接、整合養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)資源，提供專業(yè)的、穩(wěn)定的、高效的綜合服務(wù)，降低醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在人力資源匱乏的短板，促進(jìn)我國(guó)養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的快速健康發(fā)展。
二、我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的現(xiàn)狀及問題分析
（一）我??的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合現(xiàn)狀
我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)獨(dú)立運(yùn)行，隸屬系統(tǒng)不一，養(yǎng)老院不方便就醫(yī)，醫(yī)院里又不能養(yǎng)老，真正需要就醫(yī)的人住不了院，而不需要住院的人卻霸占著病床，造成了醫(yī)和養(yǎng)的資源系統(tǒng)紊亂，缺乏有效地部門溝通和協(xié)調(diào)，導(dǎo)致社會(huì)資源的嚴(yán)重浪費(fèi)和社會(huì)資源不合理分配，這不僅增加了老年人養(yǎng)老和就醫(yī)的成本，更增加了整個(gè)社會(huì)的負(fù)擔(dān)。已經(jīng)有不少養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開始以發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為核心的服務(wù)模式。
另外主管部門交叉重疊，責(zé)任邊界不清晰，因養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自成系統(tǒng)，相互獨(dú)立，在部門溝通和協(xié)作上效率低下，存在著多頭管理、崗位重疊等問題，導(dǎo)致權(quán)責(zé)不清晰、無人問責(zé)的混亂局面，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)互相推諉的踢皮球等問題。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)定位存在偏誤，阻礙自身發(fā)展，我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)主要界定為社區(qū)養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和家庭養(yǎng)老三部分。由于我國(guó)老齡化不斷加劇，家庭的小型化4-2-1模式，老年人更愿意選擇在家庭安享晚年，接受一系列養(yǎng)老和日間照料等個(gè)性化服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)定位嚴(yán)重偏離了我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)老年人選擇的主流模式，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康發(fā)展。
（二）問題分析
“看病的地方不養(yǎng)老，養(yǎng)老的地方看病難”，這是目前我國(guó)養(yǎng)老和醫(yī)療的現(xiàn)狀，而近年提出的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)質(zhì)上是對(duì)養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的優(yōu)勢(shì)整合，不是簡(jiǎn)單的“養(yǎng)老院+醫(yī)院”。
1.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長(zhǎng)效動(dòng)力不足。首先表現(xiàn)在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展上，我國(guó)的起步較晚，存在制度、政策等層面的欠缺，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機(jī)構(gòu)數(shù)量還較少，國(guó)家層面對(duì)此沒有具體的指導(dǎo)文件，也沒有相應(yīng)的專項(xiàng)資金規(guī)劃和特定項(xiàng)目扶持文件。其次，國(guó)家購(gòu)買社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老服務(wù)難以滿足老年人對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)化、多元化需求，沒有充分利用社會(huì)工作服務(wù)機(jī)構(gòu)的各種資源，發(fā)揮社會(huì)工作者在為老服務(wù)和長(zhǎng)期醫(yī)療照護(hù)方面的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，還存在社會(huì)資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。
2.社會(huì)團(tuán)體、組織參與程度較低。我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是以政府為主導(dǎo)推行的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有機(jī)結(jié)合，市場(chǎng)參與明顯不足，社會(huì)企業(yè)或組織對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合大多持觀望態(tài)度。一方面是因?yàn)獒t(yī)養(yǎng)結(jié)合在我國(guó)起步晚，根基淺，沒有形成規(guī)模體系的新型模式，存在對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)知偏差；另一方面是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合門檻比較高，一般組織難以達(dá)到其構(gòu)建的標(biāo)準(zhǔn)，不僅對(duì)養(yǎng)老方面、醫(yī)療方面都有其嚴(yán)格的要求，包括軟硬件設(shè)施、專業(yè)人員配置、醫(yī)療衛(wèi)生執(zhí)業(yè)師、相應(yīng)的行業(yè)牌照等等。這些都制約著社會(huì)組織人力、物力的資本投入和參與度。
3.自我定位不清，邊界不清晰。不少機(jī)構(gòu)盲目拓展“養(yǎng)+醫(yī)”業(yè)務(wù)，加速不同機(jī)構(gòu)之間的級(jí)別分化，致使資源過分集中呈現(xiàn)區(qū)域性，不利于醫(yī)養(yǎng)服務(wù)實(shí)現(xiàn)均等化，盲目定位高端市場(chǎng)、高端人群，沒有很好的契合當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、消費(fèi)水平和人口結(jié)構(gòu)等。從業(yè)務(wù)范圍來看，醫(yī)療保障業(yè)務(wù)涉及的主管部門除了主管養(yǎng)老保障業(yè)務(wù)的民政廳及人力資源與社會(huì)保障部門外，還有各級(jí)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等部門；在管理機(jī)構(gòu)、管轄內(nèi)容等都存在不同程度的混淆。部門的交叉管理直接導(dǎo)致“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”處于多頭領(lǐng)導(dǎo)，不僅效率低下，溝通比較困難；部門之間權(quán)責(zé)不清晰，容易出現(xiàn)爭(zhēng)權(quán)奪利、互相推諉的情況。
三、社會(huì)工作介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的路徑
（一）加強(qiáng)政策層面扶持力度
我國(guó)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式目前仍處于探索階段，面臨著政策、結(jié)構(gòu)、資金、機(jī)制以及人才等多方面的困境。要充分發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控功能，完善頂層設(shè)計(jì)，從國(guó)家層面開展立法工作，提供制度層面的保障。綜合分析，主要有以下幾點(diǎn)：
1.政府興建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機(jī)構(gòu)。一方面，政府可直接通過財(cái)政撥款興建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、場(chǎng)地、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的各種資源，在整合養(yǎng)老和醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源上起到關(guān)鍵性的引導(dǎo)作用，不僅在生活方面，還涉及在醫(yī)療復(fù)健、日常照護(hù)服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練、以及陪伴和生活照料等方面的需求。購(gòu)買醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的資金可以來源于：一是政府可設(shè)立專項(xiàng)資金支持，統(tǒng)一為老年人購(gòu)買服務(wù)；二是政府發(fā)放醫(yī)養(yǎng)服務(wù)補(bǔ)助津貼。政府直接向符合“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的老年人發(fā)放醫(yī)養(yǎng)服務(wù)補(bǔ)助津貼，由老年人向非營(yíng)利組織購(gòu)買醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，從而獲得專業(yè)性、針對(duì)性的服務(wù)。
2.加大政府購(gòu)買醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的力度。政府給予企業(yè)一定的稅收優(yōu)惠、減免等政策或者其他激勵(lì)性政策，即政府通過資助社會(huì)團(tuán)體或者非營(yíng)利組織興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為老年人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，三方共同承擔(dān)老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的各種費(fèi)用、資源等。政府應(yīng)當(dāng)秉持“大市場(chǎng)、小政府”的宏觀調(diào)控者的角色定位，簡(jiǎn)政放權(quán)，讓社會(huì)組織代替政府去做這些普惠性的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，政府以招投標(biāo)項(xiàng)目模式向機(jī)構(gòu)購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)、日間照料服務(wù)、醫(yī)療照護(hù)等醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，機(jī)構(gòu)再向社區(qū)老年人提供社區(qū)醫(yī)養(yǎng)、家庭醫(yī)養(yǎng)服務(wù)等。而在這個(gè)過程中，政府只是充當(dāng)監(jiān)管人、大管家的角色，社會(huì)組織滿足社區(qū)老年人個(gè)性化的服務(wù)需求。
3.加大對(duì)弱勢(shì)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)的扶持力度。建議從政策和資金等方面入手：一是依據(jù)相關(guān)政策，積極引入社會(huì)資本對(duì)其進(jìn)行提質(zhì)改造，充實(shí)和完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)所具備的條件，允許社會(huì)資本獲取合理的投資回報(bào)，明確界定它的服務(wù)范圍；二是適當(dāng)降低民營(yíng)、小型社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門檻。在申辦條件不具備的情況下，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就近與公立或民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系或引導(dǎo)和支持公立、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)就近的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)。
（二）積聚社會(huì)各界的支持力量
1.提升社會(huì)認(rèn)知度及公眾的保健意識(shí)。首先，應(yīng)當(dāng)加大對(duì)社會(huì)工作理念、價(jià)值、服務(wù)模式的宣傳，讓更多的人了解社會(huì)工作，認(rèn)同社會(huì)工作的價(jià)值理念，在遇到問題的時(shí)候，能夠首先想到向社會(huì)工作者尋求專業(yè)的幫助服務(wù)。其次，在社會(huì)工作介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)中，爭(zhēng)取老年人對(duì)社會(huì)工作者及其機(jī)構(gòu)的信任和支持，愿意接受和配合社會(huì)工作提供的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)。最后，老年人自身也應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)健康及儲(chǔ)蓄意識(shí)的學(xué)習(xí)和培養(yǎng)，在觀念上認(rèn)同，在行動(dòng)上踐行，經(jīng)常參加健康保健知識(shí)講座和健康知識(shí)展覽等，積極參與社區(qū)和機(jī)構(gòu)舉辦的活動(dòng)。
2.鼓勵(lì)社會(huì)組織、非營(yíng)利組織參與支持。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式市場(chǎng)化運(yùn)作機(jī)制中，不同程度要涉及到“產(chǎn)業(yè)化”的問題。產(chǎn)業(yè)化是集規(guī)模體系的品牌化運(yùn)營(yíng)模式，與福利性互不沖突。政府應(yīng)當(dāng)出臺(tái)相應(yīng)的鼓勵(lì)性政策，大力引導(dǎo)社會(huì)各界資源和民營(yíng)資本共同參與到醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系的建設(shè)中來，同時(shí)整合社會(huì)潛在的資源投入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的創(chuàng)建中，吸納更多的社會(huì)非營(yíng)利組織參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中，充當(dāng)參與者和服務(wù)者角色，共同創(chuàng)建新型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。
3.建立支持社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的工作機(jī)制。正面引導(dǎo)、鼓勵(lì)支持社會(huì)力量舉辦非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，加快完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的規(guī)劃布局；制定出臺(tái)有利于社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的配套政策；支持企業(yè)圍繞老年人的預(yù)防保健、醫(yī)療衛(wèi)生、康復(fù)護(hù)理、生活照料、精神慰藉等方面需求，積極開發(fā)安全有效的食頻藥品、康復(fù)輔具、日常照護(hù)、文化娛樂等老年人用品用具和服務(wù)產(chǎn)品，為老年人的日常娛樂生活提供設(shè)施健全的硬件設(shè)施和器具。
（三）服務(wù)機(jī)構(gòu)的定位與協(xié)作
1.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)+醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式有很強(qiáng)的針對(duì)性，機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)合理定位、改革機(jī)構(gòu)設(shè)置。首先要不斷提高服務(wù)機(jī)構(gòu)的軟硬件設(shè)施，一是軟件方面，要具備大量?jī)?yōu)質(zhì)的、受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師和護(hù)工，明確各級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在老年人服務(wù)體系中的權(quán)利和義務(wù)；二是硬件方面，要有足夠的空間、基礎(chǔ)器具設(shè)施和水平先進(jìn)的醫(yī)療器械、復(fù)健訓(xùn)練、康復(fù)室等。其次，要拓寬服務(wù)供給渠道，倡導(dǎo)多元化的參與主體準(zhǔn)確定位，充分整合多維度的醫(yī)養(yǎng)資源，并提供專業(yè)化的個(gè)性化服務(wù)。在建立健全醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，政府部門要嚴(yán)格制定出準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入資質(zhì)，不允許不符合資格者進(jìn)入，嚴(yán)格把控服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的準(zhǔn)入流程，嚴(yán)格考核，并做好對(duì)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的全程監(jiān)管。
2.健全醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)作模式。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同合作，在嚴(yán)格規(guī)范管理的前提下，改進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)資質(zhì)審批管理方式，加快行政許可和審批速度，提高審批效率，簡(jiǎn)政放權(quán)，明確權(quán)責(zé)劃分，厘清養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)責(zé)任。政府部門應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)監(jiān)督，權(quán)力下放，合理充當(dāng)大管家的角色，對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策規(guī)劃及支持，頂層設(shè)計(jì)與宏觀布局，關(guān)注“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的相互銜接，不斷調(diào)整其規(guī)模、數(shù)量和功能定位等方面的相互匹配度，從而提高老年人醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。
3.加強(qiáng)多部門合作，建立聯(lián)手共推及監(jiān)管機(jī)制。一是消除部門之間存在的涇渭分明，互不交叉的機(jī)制性障礙，加強(qiáng)相關(guān)部門之間的溝通與合作，構(gòu)建多部門聯(lián)手共推及監(jiān)管工作機(jī)制，建立由相關(guān)部門共推組成的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合?I導(dǎo)小組及工作機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的指導(dǎo)和監(jiān)管；二是建立聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開會(huì)議，通報(bào)并協(xié)調(diào)解決有關(guān)重要問題，建立各部門良好溝通的調(diào)節(jié)機(jī)制，及時(shí)處理存在的問題，確保部門之間明確權(quán)利和責(zé)任，在制度上保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系的健全發(fā)展。
【關(guān)鍵詞】協(xié)同治理理論 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合 民生保障 【中圖分類號(hào)】C913 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式可以同任一傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相結(jié)合，是一個(gè)典型的開放系統(tǒng)
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種新型養(yǎng)老服務(wù)模式，就是從老年人的醫(yī)療衛(wèi)生需求和養(yǎng)老服務(wù)需求出發(fā)，將醫(yī)療服務(wù)和生活照料結(jié)合起來，為老年人提供持續(xù)性的照顧服務(wù)。
協(xié)同治理理論是自然科學(xué)中的協(xié)同論和社會(huì)科學(xué)中的治理理論交叉形成的一種新興理論，主要用于解釋社會(huì)系統(tǒng)協(xié)同發(fā)展的問題。協(xié)同治理理論作為一種新興理論，還未形成完整的理論框架和體系，綜合國(guó)內(nèi)外協(xié)同治理的論述，其內(nèi)涵包括四個(gè)核心要義：第一，治理主體的多元化和治理權(quán)威的分散化。政府、民間組織、企業(yè)、家庭乃至公民個(gè)人都可以成為治理主體，并在治理過程中發(fā)揮和體現(xiàn)自己的權(quán)威性。第二，各治理主體之間的自愿平等與協(xié)作。相互信任是多元主體協(xié)同的基礎(chǔ)，共同目標(biāo)則是動(dòng)力源泉。第三，治理主體之間的協(xié)同性和權(quán)變性。協(xié)同治理的過程是權(quán)力和資源的互動(dòng)過程，協(xié)同治理各主體之間是相互協(xié)作的平等關(guān)系，各主體應(yīng)自覺調(diào)整自身的利益、權(quán)責(zé)關(guān)系，讓系統(tǒng)在動(dòng)態(tài)中達(dá)到平衡。第四，共同規(guī)則的制定與自組織的協(xié)調(diào)性。作為一種集體行動(dòng)，各行為主體在競(jìng)爭(zhēng)與協(xié)作的過程中形成和制定共同認(rèn)可的行為規(guī)則。自組織作為協(xié)同治理過程中的重要行為體，要求實(shí)現(xiàn)自主，通過自組織間的協(xié)同實(shí)現(xiàn)社會(huì)系統(tǒng)功能的發(fā)揮。由此可見，協(xié)同治理的本質(zhì)是通過在共同處理復(fù)雜社會(huì)公共事務(wù)過程中的相互關(guān)系協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)共同行動(dòng)、耦合結(jié)構(gòu)和資源共享，從根本上彌補(bǔ)政府、市場(chǎng)和社會(huì)單一主體治理的局限性。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式同傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老以及社區(qū)養(yǎng)老相比，沒有確定的責(zé)任主體，其責(zé)任歸屬主體是多元化的。這一方面讓“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式可以作為一種服務(wù)供給方式，同任一傳統(tǒng)養(yǎng)老模式相結(jié)合，是一個(gè)典型的開放系統(tǒng)，另一方面，不同的主體和多種因素之間錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，也在系統(tǒng)內(nèi)部形成大量的非線性作用，依靠傳統(tǒng)的政府單一治理模式難以有效應(yīng)對(duì)這些問題，再造治理結(jié)構(gòu)和優(yōu)化機(jī)制必然導(dǎo)致該系統(tǒng)遠(yuǎn)離平衡狀態(tài)，因此運(yùn)用系統(tǒng)理論分析和探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式具有可行性和必要性。
“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)面臨的實(shí)踐難題
一致性目標(biāo)形成的困難。參與系統(tǒng)的各方形成一致性的目標(biāo)選擇是協(xié)同治理達(dá)成的重要前提。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式中，由政府主導(dǎo)，將醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)、社會(huì)組織、企業(yè)、老人及其家屬共同協(xié)同到“為老年人提供多元化的養(yǎng)老服務(wù)”這一框架中開展活動(dòng)，但問題是養(yǎng)老服務(wù)成效的測(cè)量和評(píng)估機(jī)制并不明確，這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)也是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，在這一過程中，參與者們不可避免地出現(xiàn)對(duì)初始目標(biāo)的忽怠或偏離，更為復(fù)雜的是，各成員的利益和使命并不完全一致，各參與主體在協(xié)同的同時(shí)，還存在相互競(jìng)爭(zhēng)，力圖讓自身利益最大化，從而使得達(dá)成目標(biāo)的一致性顯得格外困難。
參與主體之間信息溝通的不暢。良好的溝通和協(xié)調(diào)是協(xié)同治理有效性的重要保證。我國(guó)的醫(yī)療和養(yǎng)老長(zhǎng)期分屬于不同的系統(tǒng)，老年人獲取醫(yī)療服務(wù)最重要的資金渠道――醫(yī)療保險(xiǎn)則屬于社會(huì)保障系統(tǒng)。醫(yī)療、養(yǎng)老和社保三大系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立，由于體制制度、行政劃分和行業(yè)差異等原因，三大系統(tǒng)之間信息溝通系統(tǒng)互不兼容，即使是在這些系統(tǒng)內(nèi)部，其信息溝通渠道也不是完全暢通，例如大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院之間、異地醫(yī)保之間、公立和私營(yíng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)之間都存在信息溝通不暢的問題，這將會(huì)影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合各主體之間的協(xié)同效果。
正式規(guī)范制度不健全、協(xié)調(diào)性不強(qiáng)。作為協(xié)同治理過程的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，是一個(gè)多元主體共同參與、共同行動(dòng)的連續(xù)性過程，為保證服務(wù)過程的有序和服務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要建立起正式的規(guī)章制度和規(guī)范。2013年至今，國(guó)家各部委關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要政策約有12個(gè)，各地根據(jù)自己的實(shí)際情況，也陸續(xù)出臺(tái)了很多相關(guān)政策法規(guī)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展提供了政策依據(jù)。尤其是關(guān)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面，有的地方如北京，其政策發(fā)展得相對(duì)完整，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)提供者、提供方式、組織保障都有較為明確的規(guī)定。但是面向居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老老人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，僅有方向性意見，具體的落實(shí)措施很少，影響了政策的完整性。同時(shí)長(zhǎng)期的“條塊分割”的管理方式，讓醫(yī)、養(yǎng)相關(guān)政策的制定者是不同部門，政策調(diào)控的對(duì)象也不同，導(dǎo)致各部門的政策協(xié)調(diào)性較差。此外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中，各參與主體的職責(zé)、運(yùn)行等方面還缺少必要的制度規(guī)范，尤其是監(jiān)督評(píng)估體系不健全，增加了實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的難度。
“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式建設(shè)的路徑選擇
規(guī)范“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)主體的權(quán)責(zé)體系。協(xié)同治理各子系統(tǒng)之間相互關(guān)聯(lián)、相互依存的關(guān)系，決定了協(xié)同治理結(jié)構(gòu)的核心問題是各參與主體之間的權(quán)責(zé)分配問題，這也是形成協(xié)同效應(yīng)的前提之一。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的框架下，需要明確各主體的權(quán)責(zé)劃分：首先，政府是該協(xié)同系統(tǒng)中的核心，多元主體的參與并不能削弱政府的職責(zé)，政府應(yīng)做到不缺位，不越位，應(yīng)在完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)劃、創(chuàng)新購(gòu)買服務(wù)理念、完善監(jiān)督管理、強(qiáng)化部門間協(xié)同等方面承擔(dān)其自己的責(zé)任；其次，對(duì)于參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的其他主體包括社會(huì)組織、企業(yè)、個(gè)人應(yīng)按照權(quán)責(zé)一致的原則，同時(shí)考慮到成本與收益對(duì)等的原則，合理劃分權(quán)力、責(zé)任和角色定位；最后，建立責(zé)任考評(píng)和激勵(lì)機(jī)制，根據(jù)各參與主體的責(zé)任履行情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)勵(lì)懲罰，促使各參與主體各司其職、各盡其責(zé)。
完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的政策制度。在建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系時(shí)，完善相關(guān)的法律法規(guī)和政策體系，是形成各參與主體協(xié)同合作的關(guān)鍵。對(duì)此，我們需要首先根據(jù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)際需要，完善相關(guān)的政策法規(guī)的內(nèi)容，尤其是面向社區(qū)和居家養(yǎng)老老人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，并強(qiáng)化政策可操作性；其次，制定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和管理制度，尤其是要建立起監(jiān)督評(píng)估管理體系，保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量和成效；第三，修訂民政部門和衛(wèi)計(jì)部門關(guān)于養(yǎng)老和醫(yī)療相關(guān)的政策法規(guī)規(guī)定，尤其是現(xiàn)行的醫(yī)保政策，將更多的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或社區(qū)中的醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)納入t保范圍，解決老人、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及社區(qū)基礎(chǔ)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金問題。
健全“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的運(yùn)行網(wǎng)絡(luò)。對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合來說，打破原有體制的阻礙，拓寬多元主體參與的渠道和網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)與養(yǎng)之間的雙向互通銜接是實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的前提。首先應(yīng)建立起醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中多主體協(xié)同參與的決策機(jī)制。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的多元主體應(yīng)該打破原有的“條塊分割”管理，和政府單一主體管理的狀況，以平等的身份，積極參與決策的制定過程，讓決策在科學(xué)、民主的基礎(chǔ)上兼顧各主體的利益，提高決策執(zhí)行的成功可能性；其次要建立利益協(xié)調(diào)機(jī)制，通過建立合理的成本分擔(dān)機(jī)制和利益補(bǔ)償機(jī)制，實(shí)現(xiàn)各參與主體之間的利益平衡，提高醫(yī)院、社會(huì)組織、企業(yè)參與的積極性；最后實(shí)現(xiàn)各參與主體之間的資源優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。我國(guó)醫(yī)、養(yǎng)服務(wù)資源總量不足，各項(xiàng)服務(wù)資源融合度不夠，造成資源的浪費(fèi)，不利于資源的優(yōu)化配置，可以通過建立規(guī)章制度或者充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)的方式，促進(jìn)各參與主體之間的資源分享和交流，強(qiáng)化資源的協(xié)同和聚合效應(yīng)。
（作者分別為華北理工大學(xué)文法學(xué)院講師；華北理工大學(xué)副教授）
【注：本文系2016年度河北省社科基金“基于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的河北省社區(qū)居家養(yǎng)老模式研究”（項(xiàng)目編號(hào)：HB16SH039）的階段性研究成果】
【參考文獻(xiàn)】
無高差地面、無障礙通道、走廊扶手、隨處可見的休息座椅，完備的中央供氧系統(tǒng)、營(yíng)養(yǎng)美味的餐點(diǎn)、健康舒適的娛樂生活、綠意盎然的露天花園……這是一家養(yǎng)老院的設(shè)計(jì)和呈現(xiàn)。當(dāng)《小康》記者第一次踏入，乍一看仿佛進(jìn)入了年輕人的自由空間，但它處處體現(xiàn)著充分以長(zhǎng)者為中心的適老化建設(shè)理念。
這家樂善居頤養(yǎng)院，位于珠三角佛山順德區(qū)，是廣意醫(yī)療養(yǎng)生科技旗下，佛山首家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的高級(jí)養(yǎng)老品牌，致力于服務(wù)半自理、不能自理和失智的長(zhǎng)者。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式關(guān)注失能與半失能老人生理機(jī)能恢復(fù)，臨終關(guān)懷的服務(wù)讓彌留老人有尊嚴(yán)走完人生最后一程。
人口老齡化加速，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老服務(wù)功能日益弱化，老年人特別是高齡老人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)中心的需求不斷增加。今年兩會(huì)期間，人社部部長(zhǎng)尹蔚民談到要加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)，放開養(yǎng)老市場(chǎng)，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，全產(chǎn)業(yè)鏈布局的健康養(yǎng)老新模式也成為養(yǎng)老市場(chǎng)一大熱點(diǎn)。樂善居頤養(yǎng)院便是致力于養(yǎng)老領(lǐng)域醫(yī)養(yǎng)模式的一個(gè)樣本。
“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的醫(yī)療背景和市場(chǎng)剛需
“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一種有病治病、無病療養(yǎng)、醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，其優(yōu)勢(shì)在于整合醫(yī)療和養(yǎng)老兩方面的資源，提供持續(xù)性的老年照顧服務(wù)，能夠滿足高齡、失能、空巢、患病老人的醫(yī)療與養(yǎng)老多重需求，是一種創(chuàng)新型的養(yǎng)老模式。
樂善居頤養(yǎng)院采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，依托于臨近的新容奇醫(yī)院，為長(zhǎng)者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和心理關(guān)懷服務(wù)。設(shè)計(jì)床位130張。五星級(jí)酒店式裝修、配套齊全的監(jiān)護(hù)設(shè)施和康復(fù)設(shè)備、醫(yī)護(hù)人員24小時(shí)值班。
這種模式如何探索得來？原新容奇醫(yī)院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師，樂善居頤養(yǎng)院院長(zhǎng)陳亞利接受《小康》記者采訪談到，2013年規(guī)劃做養(yǎng)老院時(shí)，通過對(duì)國(guó)內(nèi)養(yǎng)老院大量的市場(chǎng)調(diào)查，他們發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)的現(xiàn)實(shí)是，養(yǎng)老院床位基本滿負(fù)荷，供不應(yīng)求，提供的是一種低端的服務(wù)，滿足人們基本需求的養(yǎng)老，而不愿接受不能自理的L者。
“我們做了市場(chǎng)調(diào)查后，覺得這些不能自理的老人是剛需，他們?cè)谌松詈箅A段是很無助很無奈的，這塊我們可以做點(diǎn)事情。第一我們有這個(gè)能力，醫(yī)療背景，搶救重危病人的能力;第二，我們有這個(gè)客觀條件，跟醫(yī)院挨這么近;第三，市場(chǎng)的剛需。所以我們就定位在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式上。”陳亞利說。
溫暖：“主動(dòng)相助、用心服務(wù)”
參觀樂善居的過程中，《小康》記者偶遇前去洗浴的82歲楊婆婆。她入住樂善居兩個(gè)多月， 剛來時(shí)下肢截癱，大小便失禁，輾轉(zhuǎn)了2家三甲醫(yī)院住院治療不見好轉(zhuǎn)。來到樂善居后，經(jīng)驗(yàn)豐富的陳亞利院長(zhǎng)仔細(xì)詢問病情后當(dāng)即判斷，楊婆婆突發(fā)的嚴(yán)重病情不是外院專家診斷的“腰肌勞損”。陳院長(zhǎng)馬上聯(lián)系了新容奇醫(yī)院的骨科主任會(huì)診，征得家屬同意后立即手術(shù)。術(shù)后又轉(zhuǎn)回樂善居進(jìn)一步調(diào)理。
隨后的一個(gè)多月時(shí)間里，在醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理下，楊婆婆的病情一天天好轉(zhuǎn)了起來。而今，楊婆婆已經(jīng)能站起來做康復(fù)鍛煉，她對(duì)樂善居的服務(wù)贊不絕口：“多虧了她們呀，我現(xiàn)在已經(jīng)好了很多啦。這里環(huán)境很好，醫(yī)生護(hù)士很貼心，還安慰我慢慢來。”一旁陳亞利撫弄著楊婆婆的頭發(fā)微笑著說：“你看，楊婆婆的頭發(fā)也開始變黑了！” 樂善居通過全體工作人員“主動(dòng)相助，用心服務(wù)”，讓長(zhǎng)者感受到家一樣的溫暖。
原來，有這么神奇的現(xiàn)象：來樂善居百分之八十以上的老人，待一個(gè)月以上頭發(fā)開始變黑，一年以上頭發(fā)全黑。“開始很奇怪，怎么一來就變黑？后來左看右看這個(gè)開始變黑那個(gè)也在變黑。我們沒有做過深入研究，究竟哪個(gè)因素占了主導(dǎo)。”但陳亞利堅(jiān)定地認(rèn)為，除了環(huán)境好、心情好，“營(yíng)養(yǎng)是一大亮點(diǎn)”。
樂善居非常注重營(yíng)養(yǎng)，每天采購(gòu)新鮮食材，每頓三菜一湯一周不重樣，葷素搭配，果蔬搭配，粗糧搭配。“老人用餐時(shí)間規(guī)矩，食量都有看護(hù)，如果中間需要加餐，我們冰箱隨時(shí)都備有不同口味的包子點(diǎn)心。”陳亞利說，“正常情況下軟飯硬飯粥都有，過節(jié)時(shí)候會(huì)包粽子煮湯圓。”
“紅燒肉、花生燜豬腳，理論上對(duì)他們不太好，但一周給他們吃一次，也就吃兩三口，讓他們有個(gè)盼頭。”除了每周都不重樣，餐飲還隨著季節(jié)而變化。包括鼻飼那塊，把飯菜弄在一起攪拌，注重營(yíng)養(yǎng)搭配。
《小康》記者了解到，院長(zhǎng)陳亞利帶領(lǐng)著“八師”團(tuán)隊(duì)：內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)技師、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)理師、廚師和理發(fā)師，現(xiàn)有員工40人。他們?yōu)殚L(zhǎng)者提供一站式的VIP服務(wù)，從生活護(hù)理到門診、住院一條龍服務(wù)，從開藥、取藥到發(fā)藥、打針，從鼻飼、導(dǎo)尿、褥瘡換藥到氣管切開護(hù)理、氣管鏡吸痰，無創(chuàng)通氣、心肺復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)急救，從康復(fù)治療到心理關(guān)懷等等。
陳亞利告訴《小康》記者，樂善居旨在通過全體工作人員“主動(dòng)相助、用心服務(wù)”，讓長(zhǎng)者感受到家一樣的溫暖。真正做到：人無我有，人有我優(yōu)。徹底解決了長(zhǎng)者和家屬的后顧之憂。
“仁愛”核心：有醫(yī)療，有專業(yè)，有愛心
來到樂善居露天花園，這是一個(gè)2000平米的頂層空間，空氣清新、環(huán)境優(yōu)美。工作人員黃丹告訴《小康》記者，天氣好的時(shí)候，每天早上八點(diǎn)多老人們吃完早餐吃完藥，就會(huì)被推到這里進(jìn)行活動(dòng)。“伴著音樂做早操，讓他們拋球，鍛煉反映能力，很多長(zhǎng)者進(jìn)步很大。”
“我們的服務(wù)對(duì)象大部分是不能自理或是失智的長(zhǎng)者，相比較身體狀況要差一些，很豐富的娛樂活動(dòng)他們沒有能力來參與，但是會(huì)帶他們做做基本鍛煉。”黃丹介紹說，11點(diǎn)吃過午飯，老人們睡醒下午起來可自由活動(dòng)，打打麻將，聽聽樂曲，或是推到訓(xùn)練室進(jìn)行鍛煉。
采訪當(dāng)日是母親節(jié)前一天。李阿姨來到樂善居看望老人，她母親是樂善居第一位入住的老人。“他們的服務(wù)非常貼心，我媽媽在這住直到過世，過世后他們還拉著她的手為她清洗換衣，過來祭拜。”基于這樣的信任，李阿姨把妹妹的家婆也介紹進(jìn)來療養(yǎng)。
樂善居還通過建立服務(wù)監(jiān)督體系和落實(shí)責(zé)任制護(hù)士管理，使長(zhǎng)者的醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理做到無縫隙管理，保障了各種醫(yī)療活動(dòng)和生活護(hù)理措施的落實(shí)。醫(yī)護(hù)人員與長(zhǎng)者家屬建立微信平臺(tái)，每天匯報(bào)長(zhǎng)者的狀況，與家屬保持良好的溝通。一年來沒有一起醫(yī)療糾紛發(fā)生。
“醫(yī)養(yǎng)”模式旨在解決養(yǎng)老所面臨的“養(yǎng)老的不治病，治病的不養(yǎng)老”等諸多尷尬。記者從珠海市衛(wèi)計(jì)局了解到，珠海其實(shí)也開展“醫(yī)養(yǎng)”模式試點(diǎn)工作，目前運(yùn)作情況良好。
老年醫(yī)療資源不足
據(jù)介紹，珠海現(xiàn)有老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)24家，實(shí)際床位3335張，這也意味著每千名戶籍老人擁有的實(shí)際床位數(shù)僅為27.2張。不僅如此，珠海老年醫(yī)療資源嚴(yán)重不足，全市沒有一家老年醫(yī)院，只在幾所綜合醫(yī)院開設(shè)老年病門診或老年特色門診。
據(jù)農(nóng)工黨珠海市委會(huì)介紹，珠海目前老年患者人均住院費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過非老年患者人均住院費(fèi)用，但醫(yī)保及新農(nóng)合政策主要是按病種制定報(bào)銷制度，并未針對(duì)老年人這一年齡段的特殊群體制定報(bào)銷比例。
同時(shí)，由于醫(yī)保住院報(bào)銷政策要求配套隊(duì)伍及設(shè)施條件甚高，導(dǎo)致絕大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以承擔(dān)相應(yīng)成本而無法提供老人住院醫(yī)保待遇，再加上老人長(zhǎng)期醫(yī)療照護(hù)成本費(fèi)用較大，致使老人及其家庭難以承受。
專業(yè)醫(yī)護(hù)人員缺乏
除了上述情況外，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員缺乏也制約了珠海養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。據(jù)農(nóng)工黨珠海市委會(huì)稱，珠海婦聯(lián)家政服務(wù)公司以及其它保姆服務(wù)中心等調(diào)查顯示，在所有家政服務(wù)項(xiàng)目中，老年人護(hù)理特別是失能老人護(hù)理工作很少人愿意做，其流失率達(dá)到50%以上，甚至有些機(jī)構(gòu)達(dá)到60%-70%。即便是從事老年人護(hù)理的人員，也絕大多數(shù)屬于文化層次以及專業(yè)知識(shí)較低的人員，能提供的也只是打掃、做飯等基本家政服務(wù)，難以勝任養(yǎng)老的真正需求。
記者獲悉，雖然目前一些高職院校有開設(shè)養(yǎng)老等相應(yīng)的課程，但采用的教材偏重于理論且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，任職養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)的教師也大多缺乏職業(yè)教育所必需的行業(yè)工作經(jīng)歷和素質(zhì)。
目前，珠海絕大多數(shù)家庭都是以自我保障和家庭保障為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式。而珠海現(xiàn)在的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)覆蓋率非常低，很多服務(wù)在很大程度上只能依靠義工，不僅服務(wù)能力亟待提高，而且由于服務(wù)設(shè)施配備不全，功能尚不完善，使得能受惠的老年人群數(shù)量極其有限。
發(fā)展具有珠海特色的“醫(yī)養(yǎng)”模式
去年11月，國(guó)家向有關(guān)部門轉(zhuǎn)發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》。農(nóng)工黨珠海市委會(huì)認(rèn)為，珠海應(yīng)借助這一契機(jī)，發(fā)展具有珠海特色的“醫(yī)養(yǎng)”模式推動(dòng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展。
其表示，“醫(yī)養(yǎng)”結(jié)合的模式包括了“整合照料”、“聯(lián)合運(yùn)行”、“支撐輻射”等多個(gè)模式。比如“整合照料”模式，即由單一機(jī)構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，既有配建醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生室的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，也有具備養(yǎng)老功能、開展老年護(hù)理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
而“聯(lián)合運(yùn)行”模式則是指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，由綜合性醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供康復(fù)期或穩(wěn)定期的護(hù)理服務(wù)。“支撐輻射”模式則是社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，為居家社區(qū)老年人提供健康服務(wù)。
農(nóng)工黨珠海市委會(huì)相關(guān)人士表示，珠海養(yǎng)老現(xiàn)在面臨最大的問題之一，就是“養(yǎng)老的不治病，治病的不養(yǎng)老”。“現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)難以提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，而我們珠海很多民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心‘吃不飽’，不僅處于虧損狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員工資待遇也低。”該人士表示，珠海可以基于上述矛盾將兩者結(jié)合，開展相應(yīng)的養(yǎng)老“醫(yī)養(yǎng)”模式。
其建議稱，珠海應(yīng)盡快制定引導(dǎo)民營(yíng)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，甚至是公立醫(yī)院進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的政策和措施，同時(shí)制定相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，并在一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)保定點(diǎn)。
去年4月，中國(guó)老基會(huì)浩天健康醫(yī)療專委會(huì)設(shè)立華南頤養(yǎng)專區(qū)，覆蓋廣東、廣西和海南，基地則設(shè)在珠海。中國(guó)老基會(huì)浩天健康醫(yī)療專委會(huì)副主任陳泳樺透露，今年，他們將協(xié)助申報(bào)國(guó)家醫(yī)療設(shè)備扶助，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)橘Y金問題而無法更換或新購(gòu)必需的醫(yī)療設(shè)備的問題。同時(shí)，將推動(dòng)建設(shè)大型的醫(yī)療養(yǎng)老基地，實(shí)行家庭性養(yǎng)老、家族性養(yǎng)老等。
試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)入住率近半
養(yǎng)老的“醫(yī)養(yǎng)”模式，珠海是否也會(huì)開展呢？昨日，記者從市衛(wèi)計(jì)局了解到，其實(shí)“醫(yī)養(yǎng)”模式的養(yǎng)老方式已經(jīng)在珠海開展試點(diǎn)，一家為公立醫(yī)院，另一家則為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
據(jù)市衛(wèi)計(jì)局介紹，上述開展試點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為市第五人民醫(yī)院以及慈安護(hù)老中心。從目前的情況看，兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老方面運(yùn)作較為良好。
據(jù)珠海市第五人民醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，由于平沙鎮(zhèn)福利院運(yùn)作情況不太好，再加上無人愿意接管等原因，作為區(qū)屬二級(jí)綜合醫(yī)院的珠海市第五人民醫(yī)院根據(jù)政府要求在2014年接管該福利院，由此開始了養(yǎng)老“醫(yī)養(yǎng)”模式的試點(diǎn)。
記者獲悉，該院托管該養(yǎng)老院后，其醫(yī)護(hù)人員采取輪班制進(jìn)駐養(yǎng)老院，不僅如此，還有專職護(hù)士長(zhǎng)期進(jìn)駐其中，專業(yè)醫(yī)護(hù)人員看護(hù)再加上對(duì)養(yǎng)老院硬軟件方面的提升，從而提升了養(yǎng)老院的服務(wù)質(zhì)量和水平。
同時(shí)，養(yǎng)老院的老人如果涉及看病等問題，輕癥可直接在養(yǎng)老院就診，同時(shí)醫(yī)院也可以派專車或者救護(hù)車接送老人到醫(yī)院就診，并在就診過程當(dāng)中開設(shè)綠色通道方便老人就診。而當(dāng)老人出現(xiàn)嚴(yán)重疾病時(shí)，醫(yī)院可馬上啟動(dòng)轉(zhuǎn)診程序，通過120急救系統(tǒng)直接將老人轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。這樣一方面解決了“養(yǎng)老的不治病，治病的不養(yǎng)老”的尷尬，同時(shí)也大大縮短了養(yǎng)老院老人就診的時(shí)間。
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金征繳標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)模式
基金征繳標(biāo)準(zhǔn)
巨鹿縣長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工等所有群體的全覆蓋。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金按年度隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一同繳納，巨鹿縣綜合考慮個(gè)人、醫(yī)保基金和財(cái)政的承受能力，科學(xué)測(cè)算失能老人護(hù)理消費(fèi)水平，從醫(yī)保結(jié)余基金和福彩公益金中劃撥1080萬元作為啟動(dòng)基金，將長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定為每人每年50元。職工護(hù)理險(xiǎn)個(gè)人、財(cái)政、醫(yī)保基金統(tǒng)籌額度分別為10元、10元和30元；城鄉(xiāng)居民護(hù)理險(xiǎn)個(gè)人、財(cái)政、福彩基金和醫(yī)保基金統(tǒng)籌額度分別為3元、3元、4元和40元。
服務(wù)模式
2016年8月，巨鹿縣推出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)，主要是失能人員入住同時(shí)具有醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資質(zhì)和能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)的模式。但隨著制度進(jìn)行，巨鹿縣發(fā)現(xiàn)部分家庭受傳統(tǒng)文化等因素的影響，將老人送至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的意愿不強(qiáng)，居家失能老人護(hù)理缺口較大，失能老人得不到專業(yè)護(hù)理。為滿足這部分失能家庭的需求，2018年5月，巨鹿縣在開展入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)上，在全省率先全面開展了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的居家護(hù)理服務(wù)，形成入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)和居家護(hù)理服務(wù)兩種模式共存的現(xiàn)狀。一是入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理模式。入住醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)模式是指失能人員入住同時(shí)具備養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理服務(wù)。根據(jù)失能人員醫(yī)療護(hù)理需求，分為醫(yī)療專護(hù)和醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理（以下簡(jiǎn)稱“機(jī)構(gòu)護(hù)理”）兩種服務(wù)形式。醫(yī)療專護(hù)是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單設(shè)的醫(yī)療專護(hù)病房，為參保人員提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)形式，主要針對(duì)重度失能人員。機(jī)構(gòu)護(hù)理是指因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致人身某些功能全部或部分喪失，長(zhǎng)年臥床，生活不能自理，病情基本穩(wěn)定，在定點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理形式，主要針對(duì)中度失能人員。為了加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，巨鹿縣對(duì)定點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行“三級(jí)九等次”星級(jí)管理。根據(jù)該縣基本情況，巨鹿縣鼓勵(lì)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)符合條件的醫(yī)養(yǎng)護(hù)理機(jī)構(gòu)承辦長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)，并根據(jù)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、醫(yī)護(hù)人員配備、地理位置、環(huán)境設(shè)施、服務(wù)能力情況等進(jìn)行綜合評(píng)定，將縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)分別評(píng)出三、二、一星級(jí)，進(jìn)行差異化管理，根據(jù)等次星級(jí)確定醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)床日定額標(biāo)準(zhǔn)。截至2019年9月，巨鹿縣共有15家醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)，其中縣級(jí)3家、鄉(xiāng)級(jí)11家、村級(jí)1家。全縣共有175名失能人口入住醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)。二是居家護(hù)理服務(wù)模式。居家護(hù)理服務(wù)模式是指，由專業(yè)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)公司安排具有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員，到服務(wù)對(duì)象家中提供醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員每周為服務(wù)對(duì)象提供1-2次上門服務(wù)，一般一個(gè)醫(yī)護(hù)小組由四人組成，兩名醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)檢查血壓、血、尿常規(guī)、血糖、心電圖等10項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理，兩名護(hù)工負(fù)責(zé)理發(fā)、洗頭、剪指甲、整理房間衛(wèi)生等八項(xiàng)生活照護(hù)，每次服務(wù)時(shí)間不低于一小時(shí)。醫(yī)護(hù)小組結(jié)合服務(wù)對(duì)象病情和家屬意見制定護(hù)理方案，指導(dǎo)服務(wù)對(duì)象合理用藥。如有緊急需要，打電話隨叫隨到。居家護(hù)理模式包干標(biāo)準(zhǔn)為20元/日，按每月實(shí)際天數(shù)計(jì)算。截至2019年9月，巨鹿縣引入兩家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)公司提供居家護(hù)理服務(wù)，全縣參與居家護(hù)理服務(wù)的失能人口共有1606人，其中建檔立卡貧困人口648人。
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度費(fèi)用結(jié)算、服務(wù)管理和考核機(jī)制
費(fèi)用結(jié)算
醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)和居家護(hù)理服務(wù)費(fèi)用中，應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的，經(jīng)被服務(wù)對(duì)象家屬確認(rèn)后，由其家屬按月支付給對(duì)應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)；應(yīng)由長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付的，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)每季度與人保財(cái)險(xiǎn)公司結(jié)算。為有利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)工作的平穩(wěn)運(yùn)行，人保財(cái)險(xiǎn)公司與巨鹿縣醫(yī)保局實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。年度長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金收入扣除待遇支出、保險(xiǎn)公司管理費(fèi)用工作成本后，如出現(xiàn)赤字，由保險(xiǎn)公司先行墊付，經(jīng)決算審計(jì)后由保險(xiǎn)公司與醫(yī)保局按照1:1比例分擔(dān)，保險(xiǎn)公司總承擔(dān)金額不超過100萬元；其余部分由醫(yī)保局下一年度調(diào)整政策，予以彌補(bǔ)。若有盈余，按照“保本微利”原則，盈余部分作為保險(xiǎn)公司的盈利，其余盈余部分返還基金，流轉(zhuǎn)下一年度使用。
智能化服務(wù)管理
目前，巨鹿縣已經(jīng)開發(fā)了居家護(hù)理管理系統(tǒng)和移動(dòng)APP監(jiān)控軟件，采取遠(yuǎn)程視頻直播、圖像打卡等智能監(jiān)管方式，初步形成了全流程閉環(huán)式管理運(yùn)營(yíng)體系。
監(jiān)督考核機(jī)制
為了督促醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)積極履行職責(zé)，巨鹿縣醫(yī)保局采取日常考核和年終考核相結(jié)合的方式，對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督考核，對(duì)于考核優(yōu)秀的機(jī)構(gòu)，優(yōu)先扶持其拓展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)，對(duì)于考核不及格的機(jī)構(gòu)，視情況給予暫停新增業(yè)務(wù)、限期整改、拒付費(fèi)用，嚴(yán)重的可解除服務(wù)協(xié)議。
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)行成效與發(fā)展愿景
運(yùn)行成效
長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作開展三年來，實(shí)現(xiàn)了“政府惠民生，失能群眾有保障，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)增效益”的多方共贏，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效果。具體體現(xiàn)為三個(gè)方面：一是對(duì)于參保人：據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年1-6月享受長(zhǎng)護(hù)待遇人群住院總費(fèi)用同比減少9.51%，人均住院費(fèi)用同比減少19.31%，統(tǒng)籌支付總費(fèi)用同比減少10.45%，人均統(tǒng)籌費(fèi)用同比減少20.14%。以入住邢臺(tái)市第九醫(yī)院（巨鹿縣醫(yī)院）醫(yī)養(yǎng)中心為例，護(hù)理費(fèi)用經(jīng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)按比例報(bào)銷后，由原來的4.3萬元/年降至1.5萬元/年，大大減輕了失能人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從享受服務(wù)上，家庭或單純的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺少專業(yè)醫(yī)療護(hù)理知識(shí)，無法實(shí)現(xiàn)對(duì)失能人員，特別是需要醫(yī)療護(hù)理的氣管插管、胃管等失能人員的專業(yè)照護(hù)。醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)為失能人員提供專業(yè)化、科學(xué)化、個(gè)性化的醫(yī)養(yǎng)護(hù)理服務(wù)，有效改善了失能人員生活質(zhì)量。從解放勞動(dòng)力上，專業(yè)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)解放了失能人員家庭的勞動(dòng)力，為家庭增收創(chuàng)造了條件，同時(shí)也大大減少了“久病床前無孝子”問題的出現(xiàn)。真正解決了老百姓的操心事、煩心事、揪心事，是應(yīng)對(duì)老齡化社會(huì)問題的有效措施之一。二是對(duì)于醫(yī)療資源：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施，通過政策杠桿將失能人員引導(dǎo)到養(yǎng)老和護(hù)理機(jī)構(gòu)，有效緩解了失能人員長(zhǎng)期占用醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位的問題，增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置。同時(shí)，通過以“醫(yī)療養(yǎng)老”取代長(zhǎng)期住院，壓縮醫(yī)保基金支出，輔之以按病種分值付費(fèi)等醫(yī)保支付方式改革，節(jié)約了醫(yī)保基金，提高了基金使用效率。三是對(duì)于醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)：通過大幅降低失能群眾醫(yī)療專護(hù)和機(jī)構(gòu)護(hù)理自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效增加了定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)量，拓寬了收入來源。以巨鹿縣醫(yī)院福源居康養(yǎng)中心為例，床位使用率常年保持在100%。同時(shí)，不斷增長(zhǎng)的失能專業(yè)護(hù)理需求，進(jìn)一步刺激了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)的發(fā)展。截至2019年9月，巨鹿縣養(yǎng)老機(jī)構(gòu)達(dá)到108家，服務(wù)床位2920張，吸納就業(yè)200余人。
關(guān)鍵詞：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；“護(hù)工荒”；老齡化
目前我國(guó)養(yǎng)老事業(yè)面臨著人口老齡化和老年人口高齡化兩大主要問題，老年人口規(guī)模迅速擴(kuò)大，空巢老人現(xiàn)象變得日益嚴(yán)峻。養(yǎng)老問題已成為我國(guó)的重大民生問題，老年人的護(hù)理需求最近幾年呈現(xiàn)井噴式增長(zhǎng)。為滿足老年人不斷膨脹的護(hù)理需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給模式通過將醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源有機(jī)整合，成為解決我國(guó)老齡化問題的一個(gè)重大突破。隨著我國(guó)老齡化的不斷加劇，護(hù)工在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給模式中扮演著愈發(fā)重要的角色。然而，由于目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的各項(xiàng)條件尚不成熟，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都無法實(shí)現(xiàn)護(hù)工隊(duì)伍的優(yōu)化配置，普遍存在護(hù)工嚴(yán)重短缺現(xiàn)象。
一、目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給的一個(gè)主要瓶頸：“護(hù)工荒”
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為目前一種主導(dǎo)的養(yǎng)老服務(wù)供給模式，急需大量的具有專業(yè)護(hù)理知識(shí)的護(hù)工，而我國(guó)普遍存在的“護(hù)工荒”問題，卻逐漸成為阻礙其發(fā)展的一個(gè)主要瓶頸。筆者根據(jù)之前的一些實(shí)地調(diào)查，將“護(hù)工荒”問題分為護(hù)工“招不進(jìn)”、護(hù)工“留不住”、護(hù)工“素質(zhì)低”等三個(gè)方面進(jìn)行闡述。
（一）護(hù)工“招不進(jìn)”
以長(zhǎng)沙市某個(gè)實(shí)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為例，筆者通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)：這家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中有十幾個(gè)老人，但卻只有2個(gè)護(hù)工，平均來說每個(gè)護(hù)工要照護(hù)8個(gè)老人。而按照《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》的規(guī)定，每4位老人平均需要1名護(hù)工。筆者還從該機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人處了解到，他們嘗試了通過護(hù)校、婦聯(lián)、工會(huì)等招工平臺(tái)以及在網(wǎng)上招聘信息等各種渠道來招聘護(hù)工，但卻很少有人來應(yīng)聘。
（二）護(hù)工“留不住”
除了招聘難，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還面臨著留不住人的困境。據(jù)民政部相關(guān)部門介紹，由于工作量大、工資低、晉升空間不足等問題，護(hù)工年平均流失率高達(dá)30%。護(hù)工流失的問題主要包括兩個(gè)方面：一是職業(yè)間的流動(dòng)性大，大多數(shù)護(hù)工進(jìn)入護(hù)工行業(yè)是為了解決一時(shí)的工作問題，只把護(hù)工當(dāng)作是一種過渡性的工作，一旦找到了一個(gè)更合適的工作，她們就會(huì)選擇跳槽；二是護(hù)工職業(yè)內(nèi)的流動(dòng)性大，一些護(hù)工在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)經(jīng)過培訓(xùn)后，已具備了獨(dú)立從事護(hù)理工作的能力，她們就會(huì)去跳槽到一些收入更高的家政服務(wù)工作。
（三）護(hù)工“素質(zhì)低”
按照《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》，護(hù)工需要接受崗前培訓(xùn)，然后在通過省級(jí)以上主管機(jī)關(guān)的培訓(xùn)考核后，才能持證上崗。但一項(xiàng)全國(guó)的數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)目前的養(yǎng)老服務(wù)人員僅僅只有32萬，其中具有職業(yè)資格證的也只有2萬人，比例為6%左右。絕大多數(shù)護(hù)工來自農(nóng)村，她們主要集中在50歲以上的年齡段，沒有固定的收入來源，學(xué)歷普遍偏低。
二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給中產(chǎn)生“護(hù)工荒”問題的主要原因
（一）高偏見
目前，社會(huì)上對(duì)護(hù)工普遍存在著一定的歧視，甚至認(rèn)為護(hù)工就要低人一等。在很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，老人及其家屬和護(hù)工發(fā)生矛盾的事情時(shí)有發(fā)生。這些事實(shí)客觀上加深了人們對(duì)護(hù)工職業(yè)的偏見，偏見又進(jìn)一步降低了護(hù)工留在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作的意愿。這種社會(huì)上廣泛存在的對(duì)護(hù)工的高度偏見，一方面會(huì)使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)招收不到更多的護(hù)工，給護(hù)工的供給造成了巨大缺口；另一方面導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的在職護(hù)工體驗(yàn)不到工作的樂趣，覺得一直生活在他人的歧視中，從而大量流失。
（二）低待遇
幾乎所有的護(hù)工對(duì)護(hù)工行業(yè)的評(píng)價(jià)都是工資低、工作累。護(hù)工職業(yè)的低待遇主要表現(xiàn)為以下三個(gè)方面：一是護(hù)工的工資福利待遇低。據(jù)了解，目前長(zhǎng)沙地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)工的工資大都在2000元左右。而且大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都只是把護(hù)工當(dāng)作臨時(shí)工在用，很少和她們簽訂正規(guī)的勞動(dòng)合同，更不會(huì)為她們購(gòu)買一些相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)。二是護(hù)工的工作時(shí)間長(zhǎng)、工作強(qiáng)度大。大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，一個(gè)護(hù)工同時(shí)照顧六七個(gè)老人的現(xiàn)象普遍存在，大多數(shù)護(hù)工一個(gè)月只有兩三天的休息時(shí)間。三是護(hù)工行業(yè)缺乏良好的發(fā)展前景。從我國(guó)目前狀況來看，護(hù)工職業(yè)基本看不到提升的渠道。
（三）“零”門檻
目前我國(guó)護(hù)工行業(yè)沒有相關(guān)的從業(yè)資格方面的政策限制，可以f屬于“零”門檻。一方面，我國(guó)目前缺乏針對(duì)護(hù)工行業(yè)的職業(yè)準(zhǔn)入制度，導(dǎo)致了沒有相應(yīng)職業(yè)資格證書的人也能夠輕松上崗。另一方面，全國(guó)護(hù)工極度短缺的現(xiàn)狀使得上崗資格證等變得不再需要，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為了保證護(hù)工數(shù)量，只好招收一些“零技術(shù)”的護(hù)工。
（四）輕培訓(xùn)
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍存在的護(hù)工“素質(zhì)低”的問題，究其本質(zhì)，就是對(duì)護(hù)工培訓(xùn)的不重視。大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都只是把護(hù)工當(dāng)作是照顧老人吃喝拉撒的角色，認(rèn)為他們不需要掌握什么護(hù)理技能。而且，高昂的培訓(xùn)費(fèi)用和護(hù)工的高流失率也使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不愿意出資對(duì)護(hù)工進(jìn)行培訓(xùn)。對(duì)護(hù)工培訓(xùn)不重視的表現(xiàn)主要為三個(gè)方面：一是培訓(xùn)數(shù)量不足。二是培訓(xùn)內(nèi)容不全。三是培訓(xùn)質(zhì)量不佳。在培訓(xùn)數(shù)量方面，總體來說，很少有護(hù)工接受過專業(yè)培訓(xùn)，即使有一些護(hù)工接受過專業(yè)培訓(xùn)，她們也大都表示培訓(xùn)周期太短。在培訓(xùn)內(nèi)容方面，目前僅有的一些培訓(xùn)中，內(nèi)容也主要是規(guī)章制度和護(hù)理知識(shí)方面，護(hù)工職業(yè)道德和心理調(diào)節(jié)等方面的培訓(xùn)卻很少。在培訓(xùn)質(zhì)量方面，大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都不重視護(hù)工培訓(xùn)師資隊(duì)伍的組建，老護(hù)工帶新護(hù)工、邊學(xué)邊做的培訓(xùn)方式最為常見。這種培訓(xùn)方式使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部存在著大量低水平重復(fù)培訓(xùn)，進(jìn)而使得護(hù)工難以學(xué)習(xí)新的護(hù)理知識(shí)和技能，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也無法實(shí)現(xiàn)護(hù)工隊(duì)伍的優(yōu)化。
三、有效化解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給中“護(hù)工荒”困境的對(duì)策
（一）矯正社會(huì)偏見
社會(huì)上廣泛存在的對(duì)護(hù)工的偏見是造成“護(hù)工荒”的主要原因，為了解決“護(hù)工荒”問題，矯正這種偏見已經(jīng)迫在眉睫。要想矯正這種社會(huì)偏見，一個(gè)行之有效的方法就是加強(qiáng)社會(huì)輿論宣傳。首先，可以借鑒“感動(dòng)中國(guó)人物”評(píng)選活動(dòng)，在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行“最美養(yǎng)老護(hù)理員”評(píng)選，評(píng)選結(jié)束后還要舉行頒獎(jiǎng)典禮，并在全國(guó)各大新聞媒體上進(jìn)行直播。其次，可以在全國(guó)范圍內(nèi)組織并大力推廣“一日護(hù)工”體驗(yàn)活動(dòng)，鼓勵(lì)人們尤其是老人家屬進(jìn)入養(yǎng)老院當(dāng)一天護(hù)工，爭(zhēng)取讓他們都體驗(yàn)到護(hù)工工作的艱辛，從而增強(qiáng)大家對(duì)護(hù)工的理解和尊重。
（二）建設(shè)企業(yè)文化
社會(huì)上對(duì)護(hù)工的偏見可能一時(shí)半會(huì)很難扭轉(zhuǎn)，但是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身卻可以通過建設(shè)自己的企業(yè)文化來進(jìn)行糾正。形成內(nèi)部尊重在建設(shè)企業(yè)文化的過程中至關(guān)重要。內(nèi)部尊重分為“自我尊重”和“他人尊重”。“自我尊重”是指護(hù)工要意識(shí)到自己工作的意義，認(rèn)同自己的行為。要加強(qiáng)“自我尊重”，可以建立護(hù)工持股計(jì)劃。護(hù)工持股可以鼓勵(lì)護(hù)工參與機(jī)構(gòu)決策，使得養(yǎng)老機(jī)構(gòu)利益與護(hù)工個(gè)人利益有機(jī)結(jié)合起來，真正實(shí)現(xiàn)護(hù)工個(gè)人與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共同發(fā)展。“他人尊重”是指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理人員和其他工作人員要保持對(duì)護(hù)工的充分尊重。一方面，機(jī)構(gòu)管理人員需要經(jīng)常與護(hù)工進(jìn)行交流溝通，關(guān)注其在工作和生活中遇到的難題，并盡力幫助其解決。另一方面，通過組織機(jī)構(gòu)全體成員進(jìn)行聯(lián)誼會(huì)等娛樂活動(dòng)，加強(qiáng)護(hù)工與醫(yī)生、護(hù)士等其他工作人員之間的聯(lián)系。
（三）提高工作待遇
為了進(jìn)一步化解“護(hù)工荒”問題，必須提高護(hù)工待遇。第一，要提高工資福利待遇。一方面，各級(jí)政府應(yīng)該將護(hù)工的工資和福利列入其每年的財(cái)政預(yù)算當(dāng)中去，并積極鼓勵(lì)廣大社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)成立針對(duì)護(hù)工的專項(xiàng)基金。另一方面，要完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部考核體系。要對(duì)護(hù)工的工作績(jī)效、服務(wù)態(tài)度等方面進(jìn)行定量和定性考核，τ諛切┰誑己酥寫锏接判愕幕すぃ給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。第二，要強(qiáng)化社會(huì)保障。首先，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在招聘護(hù)工的過程中，要嚴(yán)格按照我國(guó)《勞動(dòng)法》的規(guī)定，與護(hù)工簽訂正式的勞動(dòng)合同。其次，可以借鑒日本等一些發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，建立一套專門針對(duì)護(hù)工的保險(xiǎn)體系，為護(hù)工購(gòu)買配套的社會(huì)保險(xiǎn)。第三，要改善工作環(huán)境。一方面，要合理安排護(hù)工的作息時(shí)間，鼓勵(lì)護(hù)工錯(cuò)峰休假。另一方面，要盡量減少其保潔等非護(hù)理性質(zhì)工作的數(shù)量。第四，要實(shí)施護(hù)工的職業(yè)晉升計(jì)劃。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)首先可以讓一些表現(xiàn)優(yōu)異的護(hù)工成為更合格的護(hù)士助理，然后經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)，還可以逐漸轉(zhuǎn)正為正式的護(hù)士。這樣一種從護(hù)工到護(hù)士的晉階渠道，必然會(huì)吸引一些年輕人成為護(hù)工。
（四）成立護(hù)工協(xié)會(huì)
護(hù)工行業(yè)普遍存在著責(zé)任不明晰、勞動(dòng)關(guān)系混亂、利益難以保障等問題，有必要加強(qiáng)對(duì)護(hù)工行業(yè)的規(guī)范管理。而成立護(hù)工行業(yè)協(xié)會(huì)、實(shí)現(xiàn)行業(yè)自律是規(guī)范護(hù)工管理的一個(gè)有效手段。首先，護(hù)工協(xié)會(huì)要盡快建立護(hù)工的職業(yè)準(zhǔn)入制度，在護(hù)工行業(yè)實(shí)行持證上崗制度。其次，護(hù)工協(xié)會(huì)應(yīng)積極配合各地養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立針對(duì)護(hù)工的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任金制度，護(hù)工在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作期間需要繳納一定的保證金，以提高其責(zé)任意識(shí)。最后，護(hù)工協(xié)會(huì)要明確界定護(hù)工的工作內(nèi)容。護(hù)工的工作應(yīng)僅限于生活護(hù)理層面，不得輕易參與醫(yī)療技術(shù)方面的工作，從而進(jìn)一步提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和效率。
（五）加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)
第一，要加大培訓(xùn)力度。可以建立一批示范性護(hù)工培訓(xùn)基地，大力開展護(hù)工的繼續(xù)教育和遠(yuǎn)程教育，對(duì)現(xiàn)有護(hù)工進(jìn)行崗前和在職培訓(xùn)。首先，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要對(duì)新護(hù)工進(jìn)行短期的崗前培訓(xùn)，主要包括規(guī)章制度、工作職責(zé)、護(hù)理基本技能等方面，并在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核通過后才能正式錄用。其次，要定期組織在職的護(hù)工參加一些護(hù)理講座，使她們的護(hù)理知識(shí)和專業(yè)技能不斷得到更新。第二，要建立護(hù)工分層培訓(xùn)體系。具體來說是根據(jù)護(hù)工不同的職稱、年齡、學(xué)歷、護(hù)齡等對(duì)其進(jìn)行分層培訓(xùn)管理，目的是為了使不同層次的護(hù)工得到其所需的專業(yè)知識(shí)與護(hù)理技能。目前國(guó)家也出臺(tái)了一些使護(hù)工規(guī)范化的政策法規(guī)， 來對(duì)護(hù)工進(jìn)行晉級(jí)培訓(xùn)，包括初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)、技師。第三，要完善培訓(xùn)內(nèi)容。對(duì)護(hù)工的培訓(xùn)不應(yīng)該僅僅局限于專業(yè)知識(shí)和護(hù)理技能的培訓(xùn)，還要加強(qiáng)護(hù)工的職業(yè)道德和心理調(diào)節(jié)等方面的培訓(xùn)。
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我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展的階段，人口老齡化對(duì)我國(guó)的社會(huì)保障體系建設(shè)、養(yǎng)老服務(wù)模式、就業(yè)及人口政策等提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，積極應(yīng)對(duì)老齡化對(duì)我國(guó)全面建成小康社會(huì)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
一、問題的緣起
黨的十報(bào)告提出，要“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，大力發(fā)展老齡化服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)”。十八屆三中全會(huì)提出，要“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，加快建立社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系和發(fā)展老年服務(wù)產(chǎn)業(yè)”。十八屆五中全會(huì)再次指出，要“促進(jìn)人口均衡發(fā)展，堅(jiān)持計(jì)劃生育基本國(guó)策，全面實(shí)施一對(duì)夫婦可生育兩個(gè)孩子的政策，積極開展應(yīng)對(duì)人口老齡化行動(dòng)”。十及歷次全會(huì)精神表明，我國(guó)政府高度重視人口老齡化問題，老齡化作為我國(guó)當(dāng)前及今后一個(gè)重要的社會(huì)發(fā)展特征，如何有效應(yīng)對(duì)對(duì)促進(jìn)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的良性發(fā)展和全面建成小康社會(huì)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
針對(duì)人口老齡化對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的影響，學(xué)術(shù)界、政府相關(guān)部門及各級(jí)智庫(kù)均對(duì)此進(jìn)行了全面深入的研究分析探討，研究成果非常豐富。其中，“人口紅利”衰竭、“未富先老”等觀點(diǎn)以及如何調(diào)整完善我們現(xiàn)行的人口和計(jì)劃生育政策、加快社會(huì)保障制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等問題一度成為學(xué)界爭(zhēng)論關(guān)注的焦點(diǎn)，這些研究成果對(duì)推動(dòng)我國(guó)政府有效應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)，解決老齡化引發(fā)的一系列問題起到了積極的作用。
根據(jù)國(guó)家老齡委的預(yù)測(cè)，2013-2021年是我國(guó)老齡化快速發(fā)展的階段，屆時(shí)將年均增加700萬老人；2022-2030年是老齡化急速發(fā)展階段，屆時(shí)將年均增加1 260萬老人，接近當(dāng)前的2倍；2040年前后，我國(guó)將進(jìn)入超級(jí)老齡化階段。人口老齡化發(fā)展的嚴(yán)峻態(tài)勢(shì)迫切要求我們必須有效開展應(yīng)對(duì)人口老齡化行動(dòng)，實(shí)施積極的老齡化社會(huì)政策。“十三五”時(shí)期是我國(guó)全面建成小康社會(huì)的決勝階段，如何有效應(yīng)對(duì)老齡化帶給我們的諸多挑戰(zhàn)，對(duì)我國(guó)全面建成小康社會(huì)這一奮斗目標(biāo)是一個(gè)巨大考驗(yàn)。
二、當(dāng)前我國(guó)人口老齡化發(fā)展的現(xiàn)狀和特征
我國(guó)人口老齡化發(fā)展的特征主要體現(xiàn)在以下五個(gè)方面。
（一）老年人口數(shù)量龐大，高齡、獨(dú)居空巢、失能半失能等弱勢(shì)老年人口增長(zhǎng)較快，照料養(yǎng)老的需求不斷增大
根據(jù)民政部《2015年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截至2015年底，我國(guó)60周歲及以上人口2.22億，占總?cè)丝诘?6.1%，65周歲及以上人口1.43億，占總?cè)丝诘?0.5%，其中2.22億的老齡人口使我國(guó)成為世界上第一個(gè)老年人口突破2億的國(guó)家。此外，高齡老年人口以年均增長(zhǎng)100萬的態(tài)勢(shì)上升到2 400萬；失能半失能老年人口增長(zhǎng)到3 500萬；我國(guó)老年人口慢性病平均患病率為74.80%，目前有1.4億的老人患有至少一種慢性病；部分大城市老年人空巢率高達(dá)70%，①慢性病老年人和空巢老年人規(guī)模持續(xù)上升，均已突破1億大關(guān)。“銀發(fā)潮”不僅對(duì)我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，而且對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、政治、文化和生態(tài)建設(shè)等諸多方面發(fā)展都產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。
（二）人口老齡化發(fā)展速度快，老年人口增速全球第一
從人口增速來看，我國(guó)已屬于人口增速最慢的國(guó)家之一。“六普”數(shù)據(jù)顯示，同2000年第五次全國(guó)人口普查的12.66億人相比，十年共增加7 390萬人，增長(zhǎng)5.83%。平均每年增加739萬人，年平均增長(zhǎng)率僅為0.58%。我國(guó)已進(jìn)入低出生率、低死亡率的階段，人口的紅利期已經(jīng)結(jié)束。如今我國(guó)人口的增速已非常緩慢，如果低生育水平持續(xù)下降至2027年，我國(guó)人口將轉(zhuǎn)為負(fù)增長(zhǎng)。而從老年人口的數(shù)量和速度發(fā)展來看，我國(guó)已居全球之最。根據(jù)中國(guó)老齡委和聯(lián)合國(guó)人口基金會(huì)等方面的預(yù)測(cè)，到2025年前后，我國(guó)60歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤龑⒊^20%，65歲及以上老年人口比例將達(dá)到14%左右，進(jìn)入到深度老齡化社會(huì)。到2050年時(shí)，中國(guó)60歲及以上老人將達(dá)36.5%，高于美國(guó)等大部分發(fā)達(dá)國(guó)家。也就是說，從2000年進(jìn)入老齡化社會(huì)算起，西方發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)歷的上百年的人口老齡化進(jìn)程，而我國(guó)也許將僅用25年左右的時(shí)間來完成。如此迅猛發(fā)展的人口老齡化進(jìn)程，對(duì)我國(guó)政府的財(cái)政投入能力、社會(huì)保障制度建設(shè)及其他相關(guān)政策體系構(gòu)成了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
（三）未富先老、未備先老，應(yīng)對(duì)老齡化的能力建設(shè)受到極大制約
一個(gè)國(guó)家應(yīng)對(duì)老齡化的能力與其經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平密切相關(guān)。從絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)入老齡化社會(huì)的情況來看，人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值一般都在5 000-10 000美元或更高水平，而我國(guó)在2000年進(jìn)入老齡化社會(huì)時(shí)，人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值剛剛超過1 000美元。也就是說，我國(guó)是在一個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的較低階段進(jìn)入老齡化社會(huì)的，所以，“未富先老”和“未備先老”的特征非常突出。未富先老的國(guó)情，使得我們面臨著社會(huì)保障體系不完善、保障水平不高、養(yǎng)老事業(yè)投入不足等問題，應(yīng)對(duì)老齡化的能力建設(shè)迫切需要我國(guó)加快構(gòu)建科學(xué)系統(tǒng)完善的社會(huì)政策體系予以支撐。
（四）城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，農(nóng)村養(yǎng)老問題十分突出
我國(guó)老齡化發(fā)展趨勢(shì)總體呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)倒置的現(xiàn)象，即農(nóng)村老齡化程度更高。“六普”及相關(guān)數(shù)據(jù)表明，目前我國(guó)農(nóng)村人口老齡化的程度比全國(guó)的平均水平高出兩個(gè)百分點(diǎn)，即農(nóng)村人口老齡化水平遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)。農(nóng)村地區(qū)的失能比例高于城鎮(zhèn)地區(qū)，整體上城市老年人口中生活失能的比例為2.45%，而農(nóng)村老年人口失能比例則高達(dá)3.32%。此外，由于農(nóng)村老人普遍缺乏穩(wěn)定的收入來源，養(yǎng)老保險(xiǎn)金領(lǐng)取的水平還較低，導(dǎo)致老年貧困問題尤為突出。同時(shí)，農(nóng)村老人特別是失能半失能老人往往得不到來自家庭或社會(huì)的有效服務(wù)和照料，部分老人患嚴(yán)重疾病或喪失生活能力得不到及時(shí)治療，使得農(nóng)村人口老齡化問題尤為突出。
（五）家庭規(guī)模小型化，家庭養(yǎng)老功能弱化
計(jì)劃生育作為我國(guó)的一項(xiàng)基本國(guó)策，在改革開放三十多年的歷程中，對(duì)人們的生育意識(shí)和理念產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響，對(duì)控制我國(guó)人口數(shù)量發(fā)揮了重要作用。但同時(shí)受計(jì)劃生育政策的影響，家庭規(guī)模呈現(xiàn)日趨小型化趨勢(shì)，“四二一”結(jié)構(gòu)模式的家庭日益普遍。家庭規(guī)模小型化直接導(dǎo)致家庭的養(yǎng)老功能不斷弱化，家庭傳統(tǒng)代際支持的能力逐步削弱，居家養(yǎng)老模式面臨著如何加強(qiáng)和創(chuàng)新的問題。
三、人口老齡化的挑戰(zhàn)及機(jī)遇
人口老齡化對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展帶來了一系列嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。
第一，對(duì)就業(yè)結(jié)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的影響。人口老齡化在改變?nèi)丝诮Y(jié)構(gòu)的同時(shí)，也改變了勞動(dòng)力的供給結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致適齡勞動(dòng)人口大量減少。此外，對(duì)我國(guó)傳統(tǒng)的依靠廉價(jià)勞動(dòng)力和低附加值產(chǎn)品的發(fā)展模式帶來較大影響，倒逼我國(guó)的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)盡快實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)型升級(jí)。
第二，挑戰(zhàn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及健康管理體系。目前，我國(guó)老年人口中有近4 000萬失能和部分失能老人，老年人口慢性病平均患病率為74.80%，有1.4億的老人患有至少一種慢性病。由于醫(yī)療資源短缺和分布不均衡，醫(yī)療保障體系不健全，老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求不能得到有效及時(shí)的保障，對(duì)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理體系建設(shè)提出新的課題。
第三，養(yǎng)老服務(wù)模式的挑戰(zhàn)。老年人不僅需要得到生活照料，還需要得到精神慰藉和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，需求疊加的趨勢(shì)越來越明顯，對(duì)傳統(tǒng)養(yǎng)老模式和理念提出了挑戰(zhàn)，迫切需要為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)。
第四，對(duì)社會(huì)保障體系建設(shè)的挑戰(zhàn)。人口老齡化程度的加深，使老年人的公共支出急劇增長(zhǎng)，尤其是養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出壓力越來越大。此外，家庭規(guī)模的小型化也導(dǎo)致對(duì)養(yǎng)老服務(wù)需求大幅攀升，養(yǎng)老服務(wù)供給的壓力與日俱增。“十三五”時(shí)期，能否為快速發(fā)展的人口老齡化、高齡化做好養(yǎng)老金制度的財(cái)務(wù)準(zhǔn)備并保持長(zhǎng)期精算平衡，能否為老年人醫(yī)療養(yǎng)老服務(wù)需求提供足夠的人力資源，是我國(guó)將要面對(duì)的一個(gè)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
第五，對(duì)人口及計(jì)劃生育政策的挑戰(zhàn)。迅猛發(fā)展的人口老齡化態(tài)勢(shì)，使我國(guó)老年人口的比重目前高于世界平均水平，勞動(dòng)年齡人口開始絕對(duì)減少，目前，這一狀況有進(jìn)一步加劇的趨勢(shì)，這對(duì)我國(guó)的人口均衡發(fā)展戰(zhàn)略和全面建成小康提出了新課題。目前，為應(yīng)對(duì)這一局面，我國(guó)已開始全面實(shí)施兩孩政策，“十三五”時(shí)期，如何在促進(jìn)人口均衡發(fā)展的基礎(chǔ)上，適時(shí)調(diào)整計(jì)劃生育政策、適時(shí)實(shí)施延遲退休政策等，對(duì)完善人口發(fā)展戰(zhàn)略、保障國(guó)家人口安全是一個(gè)全新的問題。
當(dāng)然，人口老齡化也蘊(yùn)藏著巨大的發(fā)展機(jī)遇。人口老齡化將促進(jìn)老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，老齡產(chǎn)業(yè)也被稱為“銀色產(chǎn)業(yè)”，“銀色浪潮”的到來，使得老年群體的衣、食、住、行、樂、醫(yī)等各方面需求快速增加，只有大力發(fā)展以老年服務(wù)業(yè)為主導(dǎo)的老齡產(chǎn)業(yè)，才能更好地滿足老年人口對(duì)這些產(chǎn)品和服務(wù)的需求。老年服務(wù)業(yè)的大發(fā)展，相應(yīng)地也會(huì)提升對(duì)勞動(dòng)力的需求，將為社會(huì)創(chuàng)造大量的就業(yè)機(jī)會(huì)，改變現(xiàn)有的就業(yè)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而形成更多新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。
四、實(shí)施應(yīng)對(duì)老齡化的社會(huì)政策的對(duì)策建議
為應(yīng)對(duì)日益嚴(yán)峻的人口老齡化態(tài)勢(shì)，我國(guó)政府堅(jiān)持民生導(dǎo)向，不斷調(diào)整完善人口政策及其他各項(xiàng)社會(huì)政策，取得了良好的社會(huì)效益。“十三五”時(shí)期，要有效應(yīng)對(duì)嚴(yán)峻的人口老齡化態(tài)勢(shì)，不僅需要加強(qiáng)現(xiàn)有社會(huì)政策制度體系建設(shè)，更需要對(duì)一系列事關(guān)民生的社會(huì)政策予以創(chuàng)新，需要從以下三個(gè)方面考慮。
（一）構(gòu)建以社會(huì)救助為保底層、社會(huì)保險(xiǎn)為主體層，以企業(yè)（職業(yè)）年金和商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次社會(huì)保障體系
健全完善的社會(huì)保障體系是有效應(yīng)對(duì)人口老齡化的最重要的制度安排。目前，必須在以下方面取得突破。
一是優(yōu)化基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度。當(dāng)前，要加大城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的力度，提高統(tǒng)籌層次和保障水平。逐步做實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，實(shí)現(xiàn)職工基礎(chǔ)養(yǎng)老金全國(guó)統(tǒng)籌。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際，合理確定養(yǎng)老保障水平，建立綜合考慮收入增長(zhǎng)、物價(jià)變動(dòng)等主要因素的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇正常調(diào)整機(jī)制，有序提高退休人員基本養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)和替代率水平、城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)。出臺(tái)漸進(jìn)式延遲退休年齡政策，加快發(fā)展企業(yè)年金、職業(yè)年金，鼓勵(lì)個(gè)人建立儲(chǔ)蓄性養(yǎng)老保險(xiǎn)，形成多層次的養(yǎng)老保障體系。加快城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的制度整合，全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。
二是完善社會(huì)救助體系，健全社會(huì)福利制度。通過醫(yī)療救助、住房救助、急難救助等救助制度建設(shè)，為老年人提供必要幫扶。探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式，建立由政府主導(dǎo)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，將醫(yī)療護(hù)理納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，支持建立以社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和護(hù)理院（站）為依托的基層醫(yī)療護(hù)理體系；探索社會(huì)化養(yǎng)老模式，打破城鎮(zhèn)公辦養(yǎng)老福利院與農(nóng)村敬老院城鄉(xiāng)分割現(xiàn)狀，使老年福利事業(yè)的公共資源在城鄉(xiāng)間能夠得到均衡配置。建立高齡老人津貼制度、高齡失能老人護(hù)理補(bǔ)貼制度，并將所需經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。完善失獨(dú)家庭救助政策，加大對(duì)失獨(dú)家庭的經(jīng)濟(jì)救助和精神慰藉。
三是推進(jìn)基金投資運(yùn)營(yíng)。劃轉(zhuǎn)部分國(guó)有資本充實(shí)社保基金，對(duì)社會(huì)保障基金收支平衡進(jìn)行精算預(yù)測(cè)。探索建立社會(huì)保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營(yíng)制度，在確保當(dāng)期養(yǎng)老金發(fā)放和基金安全的前提下，積極穩(wěn)妥推進(jìn)基金市場(chǎng)化、多元化投資。
四是提升商業(yè)保險(xiǎn)的供給和服務(wù)能力。第一，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對(duì)老年人的養(yǎng)老保障需求開發(fā)各類適老保險(xiǎn)產(chǎn)品，支持具備條件的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)。第二，推進(jìn)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)。貫徹國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以出資新建等方式新辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，完善健康保險(xiǎn)有關(guān)稅收政策，鼓勵(lì)社會(huì)資本投資設(shè)立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，營(yíng)造良好社會(huì)氛圍，為發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)提供完善的政策支持。
（二）提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和健康管理能力
應(yīng)對(duì)老齡化既要滿足老年人的生活需求，又要滿足老年人的健康需求。不同年齡段的老年人，身體狀況及相應(yīng)的健康需求也有差別，需要差別對(duì)待，要依據(jù)不同的健康狀況采取有效措施，做出多種制度安排，滿足不同要求。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對(duì)社區(qū)的重點(diǎn)人群，高齡、重病、失能、部分失能以及有特殊困難家庭的老人提供定期體檢，上門巡診，建設(shè)家庭病床，進(jìn)行社區(qū)護(hù)理，開展健康管理等一系列基本服務(wù)。推進(jìn)在基層的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，為居家老年人提供連續(xù)性的健康管理服務(wù)，并著重在一、二級(jí)醫(yī)院和城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，需要進(jìn)一步探索服務(wù)內(nèi)容、項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，把服務(wù)內(nèi)容和流程規(guī)范化，使無論是機(jī)構(gòu)助養(yǎng)，還是在家養(yǎng)老的老年人，都能夠便捷地獲得服務(wù)，對(duì)于符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用要納入醫(yī)保支付的范圍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的目標(biāo)。
（三）建立多層次的養(yǎng)老服務(wù)制度體系，加快養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展
一是加大對(duì)居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的支持力度，合理發(fā)展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。首先，要重視居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老。居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老是我國(guó)老年人口普遍認(rèn)可的具有本土特色的傳統(tǒng)養(yǎng)老模式，近年來，一些地方將養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)等同于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)，導(dǎo)致很多居家養(yǎng)老的老年人得不到合適的服務(wù)，一定程度上影響了老年人的生活質(zhì)量。因此，各地迫切需要完善居家養(yǎng)老的服務(wù)系統(tǒng)，加大對(duì)居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老的場(chǎng)所以及適老化設(shè)施的建設(shè)和改造投入，提高我國(guó)居家養(yǎng)老的服務(wù)水平。按照誰投資、誰經(jīng)營(yíng)、誰受益的原則，穩(wěn)步發(fā)展機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，弱化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)考核，注重服務(wù)能力提升。另一方面，要加強(qiáng)社區(qū)為老服務(wù)信息平臺(tái)建設(shè)，為老年人提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。同時(shí)，要大力推進(jìn)政府向社會(huì)力量購(gòu)買服務(wù)。其次，拓展農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展空間。依托行政村、較大自然村，充分利用農(nóng)村閑置房屋，采取政府、集體、社會(huì)和個(gè)人出資的辦法，建立小型老年居住生活區(qū)、小型托老所和農(nóng)村幸福院等互助式養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。有閑置學(xué)校、衛(wèi)生院等資源的，鼓勵(lì)支持個(gè)人、社會(huì)團(tuán)體、企事業(yè)單位建設(shè)供老年人集中居住生活的老年互助養(yǎng)老院；沒有閑置資源的，可將村委會(huì)辦公場(chǎng)所進(jìn)行改造建設(shè)，也可以利用農(nóng)村閑置房屋建設(shè)農(nóng)村幸福院、老年飯桌。同時(shí)也可以整合危房改造資金，采取個(gè)人拿一點(diǎn)、政府補(bǔ)一點(diǎn)、社會(huì)捐一點(diǎn)的辦法，建設(shè)供老年人集中居住的互助養(yǎng)老院，解決目前農(nóng)村留守老人的現(xiàn)實(shí)生活困境。
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng) 供給短缺 要素流動(dòng) 市場(chǎng)機(jī)制
一、引言
新醫(yī)改自2009年開始以來已經(jīng)歷經(jīng)四年，改革力度在逐年加大，我國(guó)財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入也在逐年增加，四年的累積投入達(dá)到22427億元。目前已實(shí)施的醫(yī)改主要有兩方面的政策，第一是對(duì)相關(guān)藥品調(diào)價(jià)政策，目的是控制過快上漲的藥品費(fèi)用，第二是推行試點(diǎn)對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行改革。前一階段這兩個(gè)政策的著力點(diǎn)在于破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制、降低患者就醫(yī)費(fèi)用。但群眾“看病難、看病貴”的問題還沒有得到有效解決，患者就醫(yī)費(fèi)用在增加，醫(yī)藥費(fèi)用、檢查費(fèi)等費(fèi)用仍然維持在高位，各地醫(yī)院不時(shí)發(fā)生的暴力事件也反映醫(yī)患關(guān)系依然緊張。看病就醫(yī)，依然是群眾生活中的一個(gè)難題。
對(duì)于目前中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的狀況，有一種觀點(diǎn)認(rèn)為是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)過度商品化導(dǎo)致的，表現(xiàn)為財(cái)政投入少、公立醫(yī)院趨利性明顯、政府沒有承擔(dān)起應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任等。因此，政府應(yīng)該加大對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的投入，只要投入增加，看病貴的問題就能解決。使公立醫(yī)院回歸公益性、增加政府投入的方向是正確的，但能夠從根本上解決醫(yī)藥市場(chǎng)的問題嗎？我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的問題的根源是什么？如何理順醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)？本文從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，著重分析了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中非市場(chǎng)化的機(jī)制。
二、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)問題及非市場(chǎng)化機(jī)制分析
我國(guó)推行市場(chǎng)化改革后，雖然很多領(lǐng)域的價(jià)格機(jī)制仍然不暢，但是價(jià)格反映市場(chǎng)信息的作用已經(jīng)顯現(xiàn)出來，醫(yī)療領(lǐng)域也不例外。醫(yī)療資源高價(jià)格集合了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上的信息，反映了市場(chǎng)狀況。高價(jià)反映的就是資源稀缺，從供需關(guān)系上看，是因?yàn)橄鄬?duì)于民眾的醫(yī)療資源需求而言，醫(yī)療資源的供給相對(duì)較少，其價(jià)格就升高了。進(jìn)一步講，醫(yī)療資源的需求是具有剛性特點(diǎn)的，需求量不會(huì)因?yàn)閮r(jià)格引起較大變化，并且需求比較穩(wěn)定。那么導(dǎo)致高價(jià)的力量就是供給因素，也就是因?yàn)獒t(yī)療資源供給不足而導(dǎo)致該資源的非均衡高價(jià)。
目前醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需求多供給少，市場(chǎng)力量會(huì)引起價(jià)格的進(jìn)一步上漲。但是漲價(jià)趨勢(shì)并不會(huì)一直持續(xù)，醫(yī)療領(lǐng)域的非均衡的高價(jià)，必定會(huì)吸引更多要素進(jìn)入該領(lǐng)域，行業(yè)內(nèi)部的競(jìng)爭(zhēng)加劇，生產(chǎn)效率就會(huì)提高，從而醫(yī)療服務(wù)的供給就會(huì)增加。供給增加，其價(jià)格就會(huì)下降，最終價(jià)格逐漸趨于均衡。目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的非均衡高價(jià)是存在的，為什么沒有吸引更多要素進(jìn)入？原因在于要素流通渠道是阻塞的，要素流動(dòng)不暢，就達(dá)不到有效配置，生產(chǎn)效率不高，從而最終形成了供給總體不足的狀況，從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的角度來看更是如此。為什么要素流通渠道是阻塞的？本文認(rèn)為原因在于，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中存在非市場(chǎng)化機(jī)制，主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面，市場(chǎng)流動(dòng)性較弱和相關(guān)價(jià)格信號(hào)失真。
1、醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的流動(dòng)性較弱
（1）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)存在對(duì)社會(huì)資本準(zhǔn)入壁壘。在國(guó)際范圍內(nèi)，越來越多的國(guó)家認(rèn)識(shí)到社會(huì)資本在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的作用。Mary Foley在分析和預(yù)測(cè)2020年公私合作的醫(yī)療保健系統(tǒng)時(shí)指出：我們?cè)跒?020年設(shè)計(jì)有效率的醫(yī)療保健系統(tǒng)時(shí)，必須使公立醫(yī)院醫(yī)療資源和社會(huì)資本辦醫(yī)資源充分競(jìng)爭(zhēng)，以適應(yīng)人口老齡化的需要和日益增加的慢性病疾病負(fù)擔(dān)。
近年來民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展迅速，其占醫(yī)院總量的比例已由2005年的17.2%提升到2011年的38.4%。目前國(guó)家政策是鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)的，沒有對(duì)社會(huì)資本的歧視，但實(shí)際中，社會(huì)資本要進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域依然要面對(duì)進(jìn)入壁壘。雖然國(guó)家鼓勵(lì)社會(huì)資本投入到非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院領(lǐng)域，但對(duì)盈利性醫(yī)院的準(zhǔn)入依然存在政策限制。審批時(shí)，民營(yíng)資本在辦理經(jīng)營(yíng)許可證時(shí)，政府衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)都對(duì)其每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格審查。與此相反，政府在新建醫(yī)院時(shí)，管理機(jī)構(gòu)都會(huì)一路敞開綠燈。另外，我國(guó)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行等級(jí)管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立還是要服從政府的區(qū)域醫(yī)療規(guī)劃。
（2）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性較弱。由于籌資制度的不完善，公立醫(yī)院要通過營(yíng)業(yè)收入維持生存和發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)商品化較為嚴(yán)重，在市場(chǎng)上是與民營(yíng)醫(yī)院一樣的競(jìng)爭(zhēng)者。然而民營(yíng)醫(yī)院在發(fā)展過程中，在籌資、土地、財(cái)政稅收政策上面臨著與公立醫(yī)院不一樣的待遇，導(dǎo)致兩個(gè)主體在同一個(gè)市場(chǎng)上無法平等競(jìng)爭(zhēng)，擁有政策優(yōu)勢(shì)的公立醫(yī)院已經(jīng)在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上形成某種程度的壟斷。例如高端醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，公立醫(yī)院為了搶占該市場(chǎng)，紛紛興辦特需醫(yī)療。這一部分的社會(huì)需求應(yīng)該由民營(yíng)資本來解決，而不是擠占本來就短缺的國(guó)家衛(wèi)生資源，靠政府投入。另外還有一個(gè)重要的方面，目前醫(yī)保制度并不對(duì)民營(yíng)醫(yī)院開放，這一制度的目的在于保證醫(yī)保資源的合理利用，但是無形中成為了政府對(duì)公立醫(yī)院的保護(hù)性政策。
（3）人力資本難以運(yùn)轉(zhuǎn)流動(dòng)。醫(yī)院最為重要的資源是醫(yī)生，我國(guó)醫(yī)生管理屬于“定位管理”，而國(guó)際上的醫(yī)生管理普遍屬于“自我管理”。醫(yī)院實(shí)行封閉式的醫(yī)生管理體制，嚴(yán)格限制醫(yī)生的執(zhí)業(yè)自由。醫(yī)生一旦離開了他所供職的醫(yī)院，在其他任何診療機(jī)構(gòu)內(nèi)，都不具備診療資格，等于是被取消了處方權(quán)和診療權(quán)，這顯然限制了醫(yī)生作為一種極具價(jià)值的人力資本進(jìn)行合理配置的可能性。同時(shí)公立醫(yī)院實(shí)行產(chǎn)學(xué)研相結(jié)合的方式，擁有學(xué)科建設(shè)和科研項(xiàng)目的資源，并且擁有體制內(nèi)的上升通道，民營(yíng)醫(yī)院則沒有相應(yīng)資源。醫(yī)師管理體制導(dǎo)致新設(shè)立的醫(yī)院很難獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源，很多新設(shè)立的民營(yíng)醫(yī)院只能聘用公立醫(yī)院的退休醫(yī)生來解決優(yōu)秀醫(yī)師短缺的問題。
2、醫(yī)療領(lǐng)域價(jià)格機(jī)制不健全導(dǎo)致市場(chǎng)信號(hào)失真
（1）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制。我國(guó)為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的“廣覆蓋”，將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格限制在低水平。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是對(duì)人力資本的定價(jià)，雖然國(guó)家多次調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，但是多數(shù)價(jià)格仍低于醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際成本，技術(shù)勞務(wù)價(jià)格和價(jià)值存在嚴(yán)重背離。國(guó)家對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償較少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)無法彌補(bǔ)支出，就要通過醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)收，醫(yī)生依靠自己的技術(shù)也得不到相應(yīng)的工資，就會(huì)通過藥品銷售和檢查收費(fèi)增加醫(yī)院和自己的收入。總之，當(dāng)存在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制，且最高限價(jià)低于均衡價(jià)格時(shí)，若監(jiān)管機(jī)構(gòu)無法解決醫(yī)生與患者之間的信息不對(duì)稱問題，則必定會(huì)產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。紅包、高價(jià)藥方、多重檢查等，其實(shí)質(zhì)是對(duì)人為壓低價(jià)格的補(bǔ)償。
（2）藥品集中采購(gòu)政策扭曲藥品價(jià)格。1999年開始實(shí)施公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)政策，目的是要降低成本，促進(jìn)公平交易。但是在我國(guó)實(shí)踐中，招標(biāo)者只招不采，不負(fù)責(zé)采購(gòu)和付款，只負(fù)責(zé)定價(jià)，和藥品采購(gòu)沒有直接利益關(guān)系，而要用藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是和藥品采購(gòu)有直接利益關(guān)系的，卻無權(quán)確定藥品采購(gòu)價(jià)格。藥品市場(chǎng)的買主和賣主之間不能進(jìn)行正當(dāng)、合法、公開的交易，由集中采購(gòu)形成的價(jià)格就是非均衡的。而藥品企業(yè)為了賣出藥品，就會(huì)采取隱形競(jìng)爭(zhēng)，通過“二次議價(jià)”給醫(yī)院讓利，醫(yī)院和醫(yī)生能夠通過買藥獲得較高收入，這種利益驅(qū)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)生多開藥、開高價(jià)藥。藥品集中采購(gòu)政策違背了基本市場(chǎng)價(jià)格形成規(guī)則，扭曲了藥品價(jià)格。失真價(jià)格的根源在于價(jià)格是人為制定，不是經(jīng)過市場(chǎng)供需力量形成的。失真的價(jià)格體系扭曲了醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，大量的資源投入到隱形無序的競(jìng)爭(zhēng)中，并沒有促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給的增加，反而造成了效率損失。
三、政策建議
上文分析，由于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的非市場(chǎng)化機(jī)制，導(dǎo)致了要素流動(dòng)渠道不暢，從而很大程度上導(dǎo)致供給短缺，最終導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療服務(wù)陷入價(jià)格高、供給不足、質(zhì)量有待提高的局面。由此，進(jìn)一步深化改革的關(guān)鍵一點(diǎn)就是要理順醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)機(jī)制，使市場(chǎng)作用得到發(fā)揮，增強(qiáng)市場(chǎng)活力，從而推動(dòng)供給的增加。
1、提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度
（1）鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，降低進(jìn)入壁壘，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度。我國(guó)在十八屆三中全會(huì)決定中提出鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。應(yīng)建立基于政府控制和自由市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)之間的準(zhǔn)市場(chǎng)機(jī)制，建立準(zhǔn)入性的競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療體系，制定相應(yīng)政策，鼓勵(lì)、吸引社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。推行“非禁即入”的政策，法律沒有明令禁止的領(lǐng)域就應(yīng)該對(duì)社會(huì)資本開放，審批過程中對(duì)民營(yíng)資本應(yīng)該平等對(duì)待。同時(shí)，探索社會(huì)資本參與公立醫(yī)療的形式，吸引社會(huì)資本參與公立醫(yī)院改制。
（2）營(yíng)造公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。首先是要繼續(xù)加大公立醫(yī)院的改革力度，管辦分開、政事分開，同時(shí)限制公立醫(yī)院的盈利性，應(yīng)該讓由社會(huì)資本來滿足多層次的醫(yī)療需求尤其是高端需求。其次減少在土地、融資、財(cái)政、稅收政策上對(duì)社會(huì)資本的限制，減少對(duì)非公立醫(yī)院的干預(yù)。另外還有至關(guān)重要的一點(diǎn)是，允許民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。
（3）促進(jìn)人力資本流動(dòng)。推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的實(shí)施，使醫(yī)生成為自由職業(yè)人。同時(shí)非公立醫(yī)院在職位評(píng)定、人才培訓(xùn)等方面應(yīng)與公立醫(yī)院享有同等待遇，科研立項(xiàng)上也應(yīng)一視同仁，并逐步取消公立醫(yī)院的行政級(jí)別。通過這些促進(jìn)人力資本自由流動(dòng)的措施來實(shí)現(xiàn)人力資本優(yōu)化配置。
（4）大力建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體。醫(yī)療聯(lián)合體能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)聯(lián)體各單位雙向轉(zhuǎn)診，在整合供給方力量基礎(chǔ)上，引導(dǎo)需求合理流動(dòng)。醫(yī)療聯(lián)合體建立后，患者的檢查結(jié)果各醫(yī)院都承認(rèn)，從而降低重復(fù)檢查的費(fèi)用，同時(shí)患者也可以在各機(jī)構(gòu)中得到聯(lián)合體內(nèi)部的醫(yī)師資源，緩解大醫(yī)院消費(fèi)擁擠導(dǎo)致的看病難問題。
2、完善醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的價(jià)格體系
（1）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格市場(chǎng)化。我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革一直是遲緩的，人為壓低的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低了醫(yī)生憑借技術(shù)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的積極性，并且一定程度上也助長(zhǎng)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”的形成和發(fā)展。深化改革，必須推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格市場(chǎng)化。國(guó)務(wù)院在《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》中提出，非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，取消對(duì)非公立非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制。要在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，構(gòu)建市場(chǎng)價(jià)格形成機(jī)制，最終使醫(yī)療服務(wù)中的人力資本能夠得到合理的補(bǔ)償。
（2）改革藥品集中采購(gòu)，理順?biāo)幤穬r(jià)格。改革的目標(biāo)應(yīng)該是建立政府部門間接調(diào)控、引導(dǎo)市場(chǎng)價(jià)格形成的價(jià)格管理形式。取消政府定價(jià)權(quán)，藥品價(jià)格基礎(chǔ)應(yīng)該由藥品購(gòu)銷雙方通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成。企業(yè)定價(jià)、醫(yī)院購(gòu)買、患者選擇，都應(yīng)該有自。但同時(shí)，政府應(yīng)該制定藥品基準(zhǔn)價(jià)格，供患者參考和醫(yī)保部門制定參保收費(fèi)及報(bào)銷比例。
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“勤于預(yù)測(cè)、善于計(jì)劃、厲行節(jié)簡(jiǎn)”乃是“中國(guó)人的三大特質(zhì)”。
我們的祖先早就學(xué)會(huì)了“仰則觀象于天，俯則取法于地”，悟出“觀天”是為了“類地”的真諦，意識(shí)到天地的生成和演化，與人類的生活息息相關(guān)。
氣象條件對(duì)人類的健康與疾病有著非常重要的影響，這與祖國(guó)醫(yī)學(xué)“天人合一”的理論是相通的。
春秋時(shí)期，秦國(guó)有個(gè)醫(yī)術(shù)高明的醫(yī)生提出了著名的“六氣致病說”，正確地闡明了自然界氣候異常變化和人體疾病的關(guān)系，這是中醫(yī)學(xué)陰陽(yáng)學(xué)說和病因?qū)W說的最早雛形。
在《左傳》中就有這樣一段有關(guān)醫(yī)和為晉平公診病的記載： 晉平公生病后向秦王求治，秦王便派了醫(yī)和前往。醫(yī)和診病之后說：“您的病是因過度親近女色造成的。您患的是類似于心志惑亂一類的疾病，不是鬼神作祟，也不是飲食不當(dāng)，而是因過分迷戀女色，而喪失了心志。”晉平公問道：“難道女色是不能接近的嗎？”醫(yī)和回答：“什么事過度都應(yīng)該罷手，否則將招致疾患。自然界有六氣，降于地就化生成了五味，表現(xiàn)出五種顏色等等，而這六氣一旦過度，就會(huì)生出疾病。六氣是指陰、陽(yáng)、風(fēng)、雨、晦、明，任何一氣太過都會(huì)造成災(zāi)禍。陰太過會(huì)生寒疾，陽(yáng)太過會(huì)生熱疾，風(fēng)太過會(huì)得頭部肢端疾病，雨濕太過就會(huì)消化失常，夜晚過于房勞就會(huì)心志惑亂，白天則會(huì)心力交瘁。女色屬于隨陽(yáng)之物，相近應(yīng)該在夜間，過分親近也會(huì)產(chǎn)生內(nèi)熱、蠱惑之類的病。您既不節(jié)制又不按時(shí)，如何能不病呢？”
一番話令晉平公和他的下屬十分欽佩。這一段論述不僅涉及了深刻的陰陽(yáng)學(xué)說，而且將人與自然界相互感應(yīng)的關(guān)系闡述得相當(dāng)精辟，醫(yī)和在醫(yī)理上的精深造詣令人驚嘆。
《素問?四氣調(diào)神大論》根據(jù)四季“春生”、“夏長(zhǎng)”、“秋收”與“冬藏”的規(guī)律，提出了“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”的養(yǎng)生原則。《素問?至真要大論》指出：“百病之生也，皆生于風(fēng)寒暑濕燥火”，認(rèn)為風(fēng)寒暑濕燥火是自然界的“六”，“”就包含“過多”、“過甚”之意，當(dāng)它們正常變化時(shí)，萬物才得以化生不息，正常運(yùn)轉(zhuǎn)；但當(dāng)其異常變化時(shí)就會(huì)成為致病之因。
中醫(yī)學(xué)經(jīng)過幾千年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為春季多風(fēng)病，盛夏多暑病，雨夏多濕病，秋季多燥病，冬季多寒病，這一規(guī)律至今仍然指導(dǎo)著臨床辨證用藥。
中醫(yī)學(xué)中“用熱遠(yuǎn)熱，用寒遠(yuǎn)寒”的理論也體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)與氣象的重要關(guān)系，認(rèn)為在夏季炎熱季節(jié)，要避免使用過于溫?zé)岬乃幬铮竞浼竟?jié)，要避免使用過于寒涼的藥物。現(xiàn)在各大醫(yī)院每年還針對(duì)季節(jié)性發(fā)病，開展“冬病夏治”、“三伏灸”等治療，也是將氣象與醫(yī)療相結(jié)合的產(chǎn)物。這種方法是選擇夏季三伏天炎熱時(shí)間，配合相應(yīng)的藥物，來治療冬季多發(fā)的一些虛寒性的疾病，往往能夠取得較為滿意的療效。
現(xiàn)在的天氣預(yù)報(bào)更加準(zhǔn)確，有誤差，但很小，所以我們要定時(shí)收聽天氣預(yù)報(bào)，根據(jù)天氣預(yù)報(bào)的提示，合理地安排衣食住行，減少氣象因素對(duì)人體的不利影響，如冬季注意防寒保暖，夏季注意防暑降溫。在寒冷季節(jié)或溫度急劇下降時(shí)，要注意及時(shí)增添衣服，采取御寒保暖措施，盡量減少外出。遇到大風(fēng)大霧或霧霾天氣時(shí)，要注意戴口罩、帽子、減少有害物質(zhì)和污染對(duì)人的侵害。暑天應(yīng)減少高溫作業(yè)或者是避免日光暴曬。春季呼吸道流行病高發(fā)時(shí)，應(yīng)盡量減少到人多的公共場(chǎng)合，加強(qiáng)房間的通風(fēng)。過敏體質(zhì)患者在春天花粉較多的時(shí)候減少野外活動(dòng)時(shí)間，尤其應(yīng)當(dāng)避免在有風(fēng)的天氣外出，減少過敏原的刺激。
人們還可以針對(duì)不同的季節(jié)氣候特點(diǎn)，安排合理的飲食，起到強(qiáng)身健體，預(yù)防疾病的效果。如夏天炎熱季節(jié)宜飲食清淡爽口、少油膩易消化的食物，此外，夏季致病微生物極易繁殖，食物極易腐敗、變質(zhì)，腸道疾病多有發(fā)生。因此，必須講究飲食衛(wèi)生，謹(jǐn)防“病從口人”。冬季宜進(jìn)食羊肉、牛肉、蛋類、豆制品、核桃、栗子等冬季應(yīng)季養(yǎng)生食品，提高防寒抗病能力；秋季濕度較低，空氣干燥，宜常吃養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清熱生津的食物，如梨、甘蔗、柑橘、紅棗、蓮子、白果、芝麻、百合、山藥、白木耳、蜂蜜、牛奶、泥鰍、鰣魚、鴨肉等都是秋季最好的食品，防止“上火”的發(fā)生。春季萬物復(fù)蘇，一般宿疾如高血壓、哮喘、皮膚病等容易在此時(shí)復(fù)發(fā)，所以在飲食上應(yīng)忌發(fā)物，諸如蝦、雄雞、海鮮等應(yīng)盡量少吃。
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世界最早的風(fēng)向儀――相風(fēng)銅鳥
中國(guó)古老的農(nóng)業(yè)文明、中醫(yī)學(xué)和天文氣象學(xué)，它們結(jié)伴而生，相互交織，同步發(fā)展。我們的祖先曾創(chuàng)造過輝煌燦爛的古代文明，他們創(chuàng)造出一系列巧奪天工的技術(shù)手段，來從事精測(cè)妙算。
我國(guó)是最早發(fā)明和使用測(cè)風(fēng)儀的國(guó)家。真正具有科學(xué)意義的測(cè)風(fēng)儀是公元132年，東漢張衡發(fā)明的世界上最早的風(fēng)向儀――相風(fēng)銅鳥。針對(duì)風(fēng)災(zāi)，在發(fā)明地動(dòng)儀的同時(shí)，張衡還感到需要觀測(cè)氣象，需要發(fā)明一種測(cè)風(fēng)儀，防止風(fēng)暴襲擊，起到科學(xué)預(yù)報(bào)作用。
張衡在五丈高的竿上，立起一只可靈活轉(zhuǎn)動(dòng)的銜花的銅鳥，每當(dāng)風(fēng)來臨的時(shí)候，銅鳥便旋轉(zhuǎn)起來，銅鳥嘴里銜的花朵旋轉(zhuǎn)，使銅鳥頭向風(fēng)來的方向站住不動(dòng)，這是世界上最早用來觀測(cè)風(fēng)向的氣象儀器，與西方裝置在屋頂上的候風(fēng)儀十分相似。不過，西方在12世紀(jì)時(shí)才有候風(fēng)儀的記載，比張衡制造的相風(fēng)銅鳥晚了1000多年。
為全面掌握河南省人口老齡化現(xiàn)狀，找到制約養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的瓶頸，進(jìn)一步提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，河南省民政廳通過實(shí)地走訪、會(huì)議座談、代表訪談等方式，先后到鄭州市、信陽(yáng)市等多地的農(nóng)村敬老院、社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、農(nóng)村幸福院等進(jìn)行了比較深入的調(diào)研，對(duì)河南省積極應(yīng)對(duì)人口老齡化問題進(jìn)行了認(rèn)真的思考。
一、河南省人口老齡化主要特征
河南省從2000年開始進(jìn)入人口老齡化社會(huì)。第五次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)顯示：2000年末全省65歲及以上老年人口為644萬人，占總?cè)丝诒戎剡_(dá)到6.96%（60歲及以上老年人口比重達(dá)到10%）。2010年“六普”時(shí)65歲及以上人口比重為8.36%，2019年為11.2%。從總體上看，河南省人口老齡化呈現(xiàn)以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是老年人口規(guī)模大，增量多。河南是全國(guó)第一人口大省，老年人口規(guī)模大，每年增加的老年人口數(shù)量也多。2010年，河南65歲及以上老年人口786萬人，到2019年增加到1076萬人，平均每年增加32.2萬多人，相當(dāng)于一個(gè)較小縣的人口規(guī)模。二是老年人口比重增速快，呈加速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。河南65歲及以上老年人口占總?cè)丝诒戎?000年為6.96%，2010年增長(zhǎng)到8.36%，2019年達(dá)到11.2%。可見，全省老年人口比重呈加速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。三是地區(qū)不均衡，城鄉(xiāng)差異大。南部和東部人口老齡化程度較重，中部和北部人口老齡化程度較輕。信陽(yáng)、漯河、駐馬店老齡化率較高，65歲以上老年人口均超過9%；鄭州、安陽(yáng)、新鄉(xiāng)、焦作、濮陽(yáng)市均超過7%，但在8%以下；濟(jì)源、鶴壁相對(duì)較低，還未超7%。城鄉(xiāng)差異大，農(nóng)村人口老齡化程度高于城鎮(zhèn)。四是不同老年人口群體面臨困難多。高齡老年人口增長(zhǎng)快。從2000年到2017年，全省高齡老人比重上升3.1個(gè)百分點(diǎn)，80歲以上高齡老人增加77萬人，增長(zhǎng)81%。女性老年人口占比大。2017年，60-69歲男女性別比為34.2%，女性老人數(shù)量明顯高于男性。如鄭州市，275名百歲以上老人，其中女性220人，男性僅55人。老年人口文化素質(zhì)整體偏低。全省65歲及以上的老年人口中，絕大多數(shù)都是初中及以下文化水平。老年人口健康狀況較差，失能老年人數(shù)量多。獨(dú)居、空巢老人增多。2017年，全省有60歲以上老年人口1534萬人，其中空巢老人約600萬人，特困供養(yǎng)人員50萬人。
二、河南省養(yǎng)老服務(wù)工作現(xiàn)狀
河南省高度重視養(yǎng)老服務(wù)工作，把發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)作為高質(zhì)量發(fā)展的主攻方向，建立居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。一是養(yǎng)老服務(wù)政策法規(guī)體系不斷完善。修訂出臺(tái)了《河南省老年人權(quán)益保障條例》，提出了不少在全國(guó)有引領(lǐng)作用的條款。將制定河南省《養(yǎng)老服務(wù)條例》列入2021年省人大立法計(jì)劃。省政府先后出臺(tái)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的實(shí)施意見》《河南省推進(jìn)健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型發(fā)展方案若干政策和產(chǎn)業(yè)布局規(guī)劃》等一系列文件，對(duì)全省養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展進(jìn)行統(tǒng)籌部署、頂層設(shè)計(jì)，為養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展提供了政策依據(jù)。二是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)不斷夯實(shí)。要求新建居民住宅區(qū)應(yīng)當(dāng)按照每百戶不低于30平方米的標(biāo)準(zhǔn)配建區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，已建成居民住宅區(qū)按照每百戶不低于20平方米的標(biāo)準(zhǔn)完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。連續(xù)三年將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)列入年度重點(diǎn)工作，為全省日間照料中心配備設(shè)施設(shè)備11047件，2018年新建城市老年人日間照料中心557個(gè)，2019年新建1000個(gè)，2020年又新建1000個(gè)社區(qū)老年人日間照料中心。加大資金投入，省民政廳、省財(cái)政廳、省人力資源社會(huì)保障廳聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于財(cái)政支持城鎮(zhèn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)發(fā)展的實(shí)施意見》，提出6大類24項(xiàng)財(cái)政支持政策，3年內(nèi)支持資金將達(dá)到33億元。三是農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給不斷擴(kuò)大。建設(shè)農(nóng)村幸福院8000多個(gè)。建立農(nóng)村留守老人關(guān)愛服務(wù)體系，將留守老人關(guān)愛服務(wù)工作列入各地平安建設(shè)年度考核。實(shí)施全省1900多家敬老院改造提升工程和安全、清潔、溫暖、文化、醫(yī)療康復(fù)“五大工程”，加快建設(shè)縣級(jí)特困供養(yǎng)機(jī)構(gòu)，提升對(duì)失能半失能特困人員的照護(hù)能力，基本完成敬老院法人登記。四是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)不斷加強(qiáng)。放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，從2019年起取消養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可，實(shí)行備案制。建設(shè)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)網(wǎng)上備案系統(tǒng)。支持社會(huì)力量舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，落實(shí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用地、稅費(fèi)優(yōu)惠等扶持政策，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)用電、用水、用氣、用熱按居民生活類價(jià)格執(zhí)行。建立了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)補(bǔ)貼、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼政策，并對(duì)依法設(shè)立的營(yíng)利性和非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)施同等的補(bǔ)貼政策。加強(qiáng)監(jiān)管，連續(xù)4年組織開展民政服務(wù)機(jī)構(gòu)大走訪大調(diào)研及暗訪活動(dòng)，實(shí)施為期4年的養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項(xiàng)行動(dòng)，實(shí)施民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消防安全達(dá)標(biāo)提升工程，持續(xù)開展養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全隱患排查整治。五是老年人福利制度不斷完善。2019年，全省全面建立了80歲以上老人高齡津貼制度，對(duì)80-89歲、90-99歲和100歲以上老年人分別按照每人每月不低于50元、100元和300元的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放高齡津貼。同時(shí)，建立了經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老人養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，實(shí)施老年人照顧服務(wù)項(xiàng)目。
三、積極應(yīng)對(duì)河南人口老齡化的對(duì)策
河南養(yǎng)老服務(wù)在質(zhì)量穩(wěn)步提升的同時(shí)，也存在老年人收入來源渠道窄、社會(huì)保障體系不健全、養(yǎng)老設(shè)施較差、養(yǎng)老模式單一、養(yǎng)老服務(wù)供給缺口較大、法規(guī)政策滯后等問題。為此，省民政廳在科學(xué)調(diào)研的基礎(chǔ)上，提出了以下幾點(diǎn)對(duì)策。（一）推動(dòng)制度改革和創(chuàng)新，促使社會(huì)保障支出效用最大化一是完善養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，提高老年人收入水平。基本養(yǎng)老保險(xiǎn)發(fā)揮兜底保障功能，是確保老年人“老有所養(yǎng)”的基本保障。河南省需要進(jìn)一步完善基本養(yǎng)老保障制度，提高保障水平。一方面要鼓勵(lì)企業(yè)自覺、主動(dòng)參與，提高企業(yè)員工養(yǎng)老金繳納水平；另一方面，政府要發(fā)揮轉(zhuǎn)移支付的功能，加大財(cái)政對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移支付力度，緩解社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的債務(wù)危機(jī)，并合理運(yùn)營(yíng)實(shí)現(xiàn)保值增值。推動(dòng)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)盡快實(shí)現(xiàn)全省、全國(guó)統(tǒng)籌，充分發(fā)揮養(yǎng)老保險(xiǎn)互助共濟(jì)作用，促進(jìn)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。二是建立健全老年醫(yī)療保障體系，做到老有所醫(yī)。一方面，由單一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，轉(zhuǎn)變?yōu)闃?gòu)建以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、地方附加醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助、多種醫(yī)療保障方式為補(bǔ)充、醫(yī)療社會(huì)救助為托底的多層次的老年醫(yī)療保障體系；另一方面，著力解決基層醫(yī)療資源不足的問題，合理配置公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)資源，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，保證老年人得到就近、及時(shí)、便捷、質(zhì)優(yōu)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。三是建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，切實(shí)增強(qiáng)對(duì)失能老年人的服務(wù)保障。積極探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，對(duì)評(píng)估達(dá)到一定護(hù)理需求等級(jí)的長(zhǎng)期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障。同時(shí)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)，滿足多樣化、多層次的長(zhǎng)期護(hù)理保障需求。（二）推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，加快建立多元化養(yǎng)老服務(wù)體系。一是以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托，大力發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。要大力發(fā)展居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，使老年人既能享受到子女的生活照料和情感慰藉，又能享受到社區(qū)帶來的便利服務(wù)。其一，加強(qiáng)居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施建設(shè)。要推動(dòng)各地加快編制養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施空間布局規(guī)劃，確保養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目有的放矢。著力解決制約社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的用房問題。鼓勵(lì)發(fā)展社區(qū)連鎖化、嵌入式養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、小微養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。其二，提升服務(wù)質(zhì)量，拓展服務(wù)內(nèi)容。不斷完善養(yǎng)老服務(wù)功能，整合家政、物業(yè)、餐飲、醫(yī)療等資源，將服務(wù)項(xiàng)目擴(kuò)展到生活照料、醫(yī)療保健、長(zhǎng)期照護(hù)、法律援助、文體教育、精神慰藉等。其三，加強(qiáng)專業(yè)人才保障。鼓勵(lì)高等院校和職業(yè)院校增設(shè)與養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的專業(yè)學(xué)科，培養(yǎng)專業(yè)人才。完善養(yǎng)老護(hù)理員培訓(xùn)制度，健全人才激勵(lì)政策。二是實(shí)行分類管理，優(yōu)化機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式。首先，對(duì)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，要強(qiáng)化托底保障職責(zé)，優(yōu)先保障經(jīng)濟(jì)困難的孤寡、失能、高齡等老年人的服務(wù)需求。開展公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施改造升級(jí)，強(qiáng)化護(hù)理照料功能，為入住老年人提供標(biāo)準(zhǔn)化、多樣化、個(gè)性化的養(yǎng)老服務(wù)。其次，對(duì)于社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的布局，遵循市場(chǎng)化原則，全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，取消養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可，實(shí)行備案制。再次，優(yōu)化養(yǎng)老床位結(jié)構(gòu)。合理配置保障特困老人、低收入老人以及為工薪階層服務(wù)的保障性和普通型床位。重點(diǎn)發(fā)展具有失能老年人照護(hù)能力的養(yǎng)護(hù)型、醫(yī)護(hù)型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，通過政府補(bǔ)貼和稅收優(yōu)惠措施，引導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向高齡老年人和自理能力差的老年人傾斜。最后，從抓機(jī)制、建標(biāo)準(zhǔn)、重信用三方面入手，加快建立統(tǒng)一的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，健全評(píng)估機(jī)制，加強(qiáng)養(yǎng)老領(lǐng)域社會(huì)信用體系建設(shè)，建立綜合監(jiān)管機(jī)制，不斷提高養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化、規(guī)范化、科學(xué)化水平。三是完善機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。隨著老齡化速度加快，失能、半失能老年人口大幅增加，發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式成為養(yǎng)老服務(wù)必然選擇。首先，鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其次，積極探索“兩院一體”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式,大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，提供治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料的一體化健康和養(yǎng)老服務(wù)。最后，鼓勵(lì)城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多種形式的協(xié)議合作，如，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為附近社區(qū)的嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)派駐團(tuán)隊(duì)服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)問診、開設(shè)綠色通道等；農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室與敬老院、幸福大院統(tǒng)籌規(guī)劃、就近建設(shè)、便利服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生上門可服務(wù)，老人院內(nèi)可看病，讓老年人安享健康晚年。四是推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老服務(wù)”，發(fā)展智慧養(yǎng)老服務(wù)新模式。一方面，構(gòu)建居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等信息技術(shù)，整合社區(qū)周邊各類服務(wù)資源，為轄區(qū)老年人提供緊急救援、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉等多樣化養(yǎng)老服務(wù)，建設(shè)智慧養(yǎng)老示范社區(qū)；另一方面，鼓勵(lì)和支持老年人智能軟硬件產(chǎn)品開發(fā)，如智能腕帶、智能藥盒等。同時(shí)，加快養(yǎng)老服務(wù)信息共享，依托省電子政務(wù)公共服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與人口、醫(yī)療、社保、養(yǎng)老等行業(yè)信息資源共享，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)管理信息化、科學(xué)化、精細(xì)化。（三）重視老年健康和精神文化生活，支持積極參與經(jīng)濟(jì)社會(huì)活動(dòng)一是實(shí)施全民終身健康促進(jìn)戰(zhàn)略，提高全民老年期健康水平。首先，加快推進(jìn)“健康中原”建設(shè)，實(shí)施預(yù)防為主的健康促進(jìn)戰(zhàn)略。完善健康教育與健康促進(jìn)工作體系，改善公共政策和支持環(huán)境，開展終身健康教育，增強(qiáng)健康意識(shí)和自我保健能力，從源頭上降低老年病的發(fā)生率。其次，加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。加快建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，健全公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高人民健康水平。最后，充分發(fā)揮國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的帶動(dòng)作用，落實(shí)老年人常見病、慢性病預(yù)防等基本健康教育服務(wù)，普及健康知識(shí)，促進(jìn)養(yǎng)成健康行為，提高健康素養(yǎng)。二是加強(qiáng)老年文化建設(shè)，豐富老年人精神文化生活。隨著人口老齡化的進(jìn)程不斷加快，老年文化建設(shè)在社會(huì)主義文化建設(shè)總體布局中的地位和作用越來越重要。第一，加強(qiáng)老年人文體場(chǎng)所設(shè)施建設(shè)，廣泛開展老年文體活動(dòng)。加大投入，完善覆蓋城鄉(xiāng)的公共文化設(shè)施網(wǎng)絡(luò)，增加適合老年人的特色文化服務(wù)項(xiàng)目，廣泛開展老年人康復(fù)健身體育活動(dòng)。第二，加快老年大學(xué)建設(shè)，鼓勵(lì)開展多種形式、不限場(chǎng)地的課程教學(xué)，幫助老年人增長(zhǎng)知識(shí)、開闊視野、充實(shí)精神。第三，加強(qiáng)老年人網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)。鼓勵(lì)社區(qū)、老年教育機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)等開展老年人網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，使老年人掌握互聯(lián)網(wǎng)技能，學(xué)會(huì)使用微博、微信、手機(jī)客戶端等新媒體，學(xué)會(huì)網(wǎng)上學(xué)習(xí)、網(wǎng)上就醫(yī)看病等。三是提升老年人社會(huì)參與度，使老年人“老有所為”。要重視老年人力資源開發(fā)，擴(kuò)大老年人社會(huì)參與度。第一，構(gòu)建老年人社會(huì)參與平臺(tái)。各部門要制定相應(yīng)的配套政策支持老年人參與社會(huì)活動(dòng)，從完善制度、健全服務(wù)、暢通渠道入手，為老年人的社會(huì)參與創(chuàng)造更好的條件，為老年人提供展示自我、參與社會(huì)的機(jī)會(huì)。第二，鼓勵(lì)和支持老年人參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。老年人群蘊(yùn)藏著經(jīng)驗(yàn)、技能和智慧，是重要的人力資源。老年人積極參與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，既為社會(huì)創(chuàng)造了財(cái)富，減輕社會(huì)對(duì)老年人供養(yǎng)成本，也是對(duì)老年人社會(huì)價(jià)值的尊重，有利于老年人身心健康和健康長(zhǎng)壽。第三，鼓勵(lì)和支持老年人在社會(huì)公益事業(yè)中發(fā)揮積極作用，引導(dǎo)老年人參加基層老年協(xié)會(huì)等各類基層社會(huì)組織。
作者:鮑常勇
一、當(dāng)前農(nóng)地資源利用存在著一些較為突出的問題：
1、舊觀念根深蒂固，承包土地流轉(zhuǎn)困難。農(nóng)民習(xí)慣于靠種地養(yǎng)活自己，擔(dān)心流轉(zhuǎn)土地后會(huì)失去生活的依靠，大部分農(nóng)民對(duì)土地流轉(zhuǎn)有后顧之憂，不愿流轉(zhuǎn)；農(nóng)閑時(shí)從事二、三產(chǎn)業(yè)，兼職從事農(nóng)業(yè)的農(nóng)戶，想留些土地來補(bǔ)充家庭收入，對(duì)土地流轉(zhuǎn)的意愿不強(qiáng)；已經(jīng)脫離農(nóng)業(yè)或長(zhǎng)期在外務(wù)工經(jīng)商的農(nóng)戶，把土地作為今后生活的退路，對(duì)土地流轉(zhuǎn)費(fèi)收入感覺無所謂，寧可粗放種植也不肯把承包地轉(zhuǎn)給別人或者無償流轉(zhuǎn)；不少農(nóng)戶怕政策多變，擔(dān)心土地流轉(zhuǎn)后，以后征用土地時(shí)得不到補(bǔ)償費(fèi)。
2、操作不規(guī)范。主要表現(xiàn)在：一是大多數(shù)農(nóng)戶之間的土地流轉(zhuǎn)，只有口頭約定，沒有書面合同，即使有書面合同，其內(nèi)容不完整，在某些方面不具有法律效力。有的未經(jīng)村社集體經(jīng)濟(jì)組織審查同意；二是土地流轉(zhuǎn)有的不按規(guī)范簽訂合同，合同條款、標(biāo)的不明確，甚至與現(xiàn)行法規(guī)相沖突，如租用土地的時(shí)間超過了二輪承包期規(guī)定的時(shí)間等。有的曲線炒作地皮，實(shí)行耕地“農(nóng)轉(zhuǎn)非”；三是有的合同未經(jīng)縣鄉(xiāng)合同管理機(jī)構(gòu)審查、簽證或公證機(jī)關(guān)公證。目前，還沒有一個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))有比較完整的土地流轉(zhuǎn)合同檔案，農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)資料檔案缺乏。
3、政策不具體，監(jiān)管措施難有力。提倡土地使用權(quán)的合理流轉(zhuǎn)，一直是中央農(nóng)村政策的主要內(nèi)容之一，這在中央一系列農(nóng)村政策中均有涉及，但比較原則。對(duì)土地流轉(zhuǎn)的管理，從上到下的農(nóng)業(yè)行政主管部門沒有具體實(shí)施細(xì)則，在流轉(zhuǎn)程序、流轉(zhuǎn)手段、流轉(zhuǎn)檔案管理等方面缺乏統(tǒng)一規(guī)定，這是當(dāng)前農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)不規(guī)范的一個(gè)重要原因。
4、開發(fā)業(yè)主引進(jìn)難。由于農(nóng)業(yè)收益比較低，高收益項(xiàng)目農(nóng)業(yè)難以選擇，農(nóng)業(yè)開發(fā)又面臨市場(chǎng)和自然雙重風(fēng)險(xiǎn)。因此，業(yè)主對(duì)投資農(nóng)業(yè)開發(fā)極為慎重，真正有實(shí)力的民營(yíng)企業(yè)或業(yè)主參與土地流轉(zhuǎn)、規(guī)模經(jīng)營(yíng)農(nóng)業(yè)的比較少。目前，全縣引進(jìn)從事農(nóng)業(yè)開發(fā)的業(yè)主中真正堅(jiān)持下來并實(shí)實(shí)在在取得較好效益的不多。有的依賴性大，只想靠政府支持；有的管理水平低，科技含量不高；有的項(xiàng)目選擇不準(zhǔn)，產(chǎn)業(yè)趨同，品種單一；有的盲目追求規(guī)模，管理粗放；也有的缺乏經(jīng)濟(jì)實(shí)力和經(jīng)營(yíng)能力。
二、推動(dòng)農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)的措施
1、建立健全社會(huì)保障機(jī)制。加快建立城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保障體系，要逐步完善城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系，保障被流轉(zhuǎn)土地農(nóng)民“學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居”。一是要建立農(nóng)民社會(huì)保險(xiǎn)制度。二是要建立城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。三是建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
2、多管齊下，鼓勵(lì)正常流轉(zhuǎn)。政府部門要采取多種措施鼓勵(lì)農(nóng)民以多種形式對(duì)土地進(jìn)行流轉(zhuǎn)。在流轉(zhuǎn)過程中。要大膽地采用轉(zhuǎn)包、轉(zhuǎn)讓、互換、出租、入股等多種形式，變被動(dòng)流轉(zhuǎn)為主動(dòng)流轉(zhuǎn)，變自發(fā)流轉(zhuǎn)為依法流轉(zhuǎn)。要鼓勵(lì)進(jìn)城農(nóng)民自愿放棄承包土地。對(duì)這些農(nóng)民，各地可結(jié)合養(yǎng)老保險(xiǎn)，最低生活保障等政策措施給予補(bǔ)償、互助。正確引導(dǎo)各類經(jīng)營(yíng)主體參與農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)。
3、完善管理機(jī)制。第一，建立機(jī)構(gòu)。建立土地流轉(zhuǎn)服務(wù)中心。大力培育土地流轉(zhuǎn)的中介組織。通過建立“土地銀行”等形式為農(nóng)民承包地流轉(zhuǎn)提供中介服務(wù)。“土地銀行”通過建立土地儲(chǔ)備庫(kù)等形式，將所有農(nóng)戶轉(zhuǎn)出的土地集中起來，吸引各類投資主體進(jìn)行投資。第二。管理秩序。政府在土地流轉(zhuǎn)中的職能定位一制訂政策、引導(dǎo)、服務(wù)、執(zhí)法和管理等。第三，建檔建卡。土地流轉(zhuǎn)的方式、土地流轉(zhuǎn)的過程、土地流轉(zhuǎn)發(fā)揮的效益、土地流轉(zhuǎn)合同執(zhí)行期間有無違約違規(guī)行為等。都要有完整的記錄記載。第四。完善承包。按照《農(nóng)村土地承包法》的規(guī)定進(jìn)一步完善，做到土地承包面積、地塊、承包合同、經(jīng)營(yíng)權(quán)證書“四到戶”。
4、加快培育農(nóng)村市場(chǎng)主體，增強(qiáng)對(duì)流轉(zhuǎn)土地的承接能力。一是培育土地流轉(zhuǎn)規(guī)模經(jīng)營(yíng)大戶，通過村委會(huì)協(xié)調(diào)、農(nóng)戶自愿協(xié)商相結(jié)合的辦法，將農(nóng)戶經(jīng)營(yíng)的地塊互換集中，發(fā)展規(guī)模特色農(nóng)業(yè)。鼓勵(lì)采取土地流轉(zhuǎn)的方式把土地向種田能手集中，逐步培養(yǎng)種植專業(yè)大戶。二是大力扶持農(nóng)村專業(yè)合作組織，探索“專業(yè)合作組織+農(nóng)戶”的產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式。要制定更加優(yōu)惠的政策，加大引導(dǎo)扶持力度，不斷提高農(nóng)民組織化程度，加快農(nóng)村土地流轉(zhuǎn)步伐。既發(fā)展松散型的農(nóng)村專業(yè)協(xié)會(huì)，又鼓勵(lì)發(fā)展緊密型的農(nóng)民專業(yè)合作社；既發(fā)展生產(chǎn)服務(wù)型的專業(yè)合作組織，又鼓勵(lì)發(fā)展生產(chǎn)加工銷售結(jié)合型的專業(yè)合作組織。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革；社區(qū)醫(yī)療
全國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生工作會(huì)議的召開，為今后醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展指明了方向，同時(shí)，也使我們感到新一輪醫(yī)療改革的大幕開啟了。在5年內(nèi)，北京市將構(gòu)建起醫(yī)療服務(wù)體系的新格局。長(zhǎng)期以來，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)占90%的絕對(duì)壟斷地位是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下形成的，不僅享有免稅的優(yōu)惠條件，還能在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制內(nèi)獲得財(cái)政補(bǔ)貼，加之多年形成的品牌、人才和設(shè)備優(yōu)勢(shì)，以及定點(diǎn)醫(yī)療的保險(xiǎn)政策，目前，占有大部分市場(chǎng)份額。在這種情形下，任何簡(jiǎn)單的改革措施都難以打破這種格局；加之保守勢(shì)力和部門利益，使本應(yīng)與社會(huì)發(fā)展同步的醫(yī)療體制改革步履艱難、收效甚微，百姓看病難和看病貴的呼聲日漸高漲。醫(yī)療保險(xiǎn)體系長(zhǎng)期以來難以健全配套，更使得公立醫(yī)院的改革成為無本之木，無源之水。2006年，政府將把嚴(yán)控大型公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和發(fā)展速度作為衛(wèi)生工作的重點(diǎn)。即將推出的一系列改革舉措是對(duì)醫(yī)院現(xiàn)行機(jī)制的變革和挑戰(zhàn)，醫(yī)院管理者必須認(rèn)清形勢(shì)、轉(zhuǎn)變觀念并充分做好準(zhǔn)備，才可能在這次調(diào)整中立于不敗之地。
1政府大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生，構(gòu)建新型城市醫(yī)療服務(wù)體系
從宏觀公共衛(wèi)生層面上看，社區(qū)醫(yī)療站點(diǎn)建立并完善后，病人首先在社區(qū)醫(yī)生處就診，如診治不了，則向上一級(jí)醫(yī)院也就是社區(qū)中心醫(yī)院轉(zhuǎn)診，遇疑、難、重癥才向三級(jí)或?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診。大醫(yī)院根據(jù)病人病情分類加以治療，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮出最大的效益，這種醫(yī)療格局在建立高效率、低費(fèi)用的醫(yī)療體系中具有重要意義。多年以來，我國(guó)社區(qū)醫(yī)療建設(shè)一直處于試點(diǎn)的初級(jí)階段。目前，全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和服務(wù)站僅占城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的8.9%，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占2.7%［1］。
在三級(jí)醫(yī)院則有不同的境遇，隨著社區(qū)醫(yī)療站點(diǎn)的建立和功能不斷完善，大醫(yī)院的病員和醫(yī)生資源將向社區(qū)大量分流。作為付費(fèi)方的醫(yī)療保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院施行分級(jí)管理，在社區(qū)就診享受優(yōu)惠付費(fèi)比例，社區(qū)病人到大醫(yī)院就診須經(jīng)社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診；近期，北京市將全面推行三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援社區(qū)醫(yī)院的管理模式，選派大批專家到社區(qū)衛(wèi)生站坐診。其結(jié)果，在社區(qū)醫(yī)療快速發(fā)展的同時(shí)，三級(jí)醫(yī)院自身的醫(yī)療市場(chǎng)份額將逐漸縮小，資源利用率下降、收入減少，資源配置和醫(yī)院規(guī)模也隨之萎縮。盡管目前北京市大醫(yī)院40%～60%的病人來自外地，但是，隨著全國(guó)范圍內(nèi)社區(qū)醫(yī)療的建立和完善，也將面臨同樣的挑戰(zhàn)。
在現(xiàn)行體制下，大醫(yī)院的生存和經(jīng)濟(jì)來源主要靠以藥養(yǎng)醫(yī)、薄利多銷、實(shí)驗(yàn)室檢查、大型設(shè)備和特需服務(wù)。現(xiàn)有的運(yùn)行機(jī)制是醫(yī)院長(zhǎng)期以來為適應(yīng)社會(huì)轉(zhuǎn)型期的各種矛盾和生存挑戰(zhàn)而逐漸形成的。社區(qū)分流病人后，使大醫(yī)院的藥品收入下降、多銷渠道堵塞、實(shí)驗(yàn)室檢查減少、設(shè)備利用率下降，其規(guī)模和效益都難以維持。調(diào)整的結(jié)果并非像某些媒體所言，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)與大醫(yī)院之間并非競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，而是一種合理分工、密切協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的關(guān)系。相反，在社區(qū)謀求發(fā)展的同時(shí)，大醫(yī)院為了生存必然采取相應(yīng)對(duì)策，如果大醫(yī)院得不到適當(dāng)?shù)膬r(jià)格和財(cái)政補(bǔ)償，這種競(jìng)爭(zhēng)將難以避免。但是，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的初期，在大醫(yī)院和小社區(qū)都需要資金支持的情況下，政府更可能將資源配置向社區(qū)傾斜。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)本身是競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品，具有排他性和競(jìng)爭(zhēng)性。政府如果明確把大型公立醫(yī)院辦成公益性機(jī)構(gòu)，就應(yīng)首先解決醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制。
社區(qū)醫(yī)療建立和發(fā)展的同時(shí)必然要伴隨著公立醫(yī)院的改革。政府只有正確處理好大醫(yī)院和小社區(qū)之間的利益關(guān)系，漸進(jìn)式轉(zhuǎn)變大醫(yī)院已經(jīng)形成的補(bǔ)償和運(yùn)行機(jī)制，才能使城市衛(wèi)生服務(wù)體系和諧發(fā)展。如果脫離實(shí)際，將可能出現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站難以建立或者大型公立醫(yī)院生存面臨危機(jī)的兩難局面。
2公立醫(yī)院分配制度改革遵循事業(yè)單位改革原則
高強(qiáng)部長(zhǎng)指出，解決看病貴的問題光靠?jī)r(jià)格不行，要轉(zhuǎn)換機(jī)制：一是要改革醫(yī)院的收支體制，二是改革人事和分配制度。今年將出臺(tái)的改革對(duì)國(guó)家舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)院在分配制度指導(dǎo)和總量控制下，實(shí)行以崗位績(jī)效工資為主、形式多樣的分配方法；按崗位、按任務(wù)、按業(yè)績(jī)定工資。雖然在評(píng)估的基礎(chǔ)上，分別采用收益提成、風(fēng)險(xiǎn)報(bào)酬、貢獻(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)等形式，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)要素參與分配，但是，終將改變目前在大醫(yī)院中廣泛采用的科室和個(gè)人獎(jiǎng)金與醫(yī)療收入直接掛鉤的分配模式。與以往獎(jiǎng)金占個(gè)人收入比例大且激勵(lì)作用有效的傳統(tǒng)分配機(jī)制相比，事業(yè)單位的固定分配模式加少量獎(jiǎng)金的舊方式將使醫(yī)院現(xiàn)有的工作量和收入同步下降，難怪有些院長(zhǎng)對(duì)改革疑慮重重。如果同時(shí)實(shí)行財(cái)務(wù)收支兩條線管理，醫(yī)院的自主分配權(quán)將進(jìn)一步受到限制，科室主動(dòng)收治病人的動(dòng)機(jī)將明顯減弱。
當(dāng)然，這種改革模式還要在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上展開，改革能否獲得成功，一是看政府的財(cái)力能否維持醫(yī)院的運(yùn)行，二是看這種分配機(jī)制能不能調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。任何一項(xiàng)改革的成敗，不僅是對(duì)大醫(yī)院的挑戰(zhàn)也是對(duì)政府執(zhí)政能力的檢驗(yàn)。
3政府舉辦醫(yī)院堅(jiān)持低收費(fèi)，逐步縮小自主經(jīng)營(yíng)空間
新近推出的一系列舉措，如醫(yī)院大型設(shè)備檢查、藥品和輸血降價(jià)，在三級(jí)醫(yī)院中開辟平民病房，各項(xiàng)收費(fèi)給予優(yōu)惠，壓縮公立醫(yī)院需醫(yī)療的比例在10%以下，各醫(yī)院間檢驗(yàn)、影像檢查互認(rèn)，取消點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)等，試圖用降價(jià)作為改革的主要措施來破解看病貴的難題。如果政府不同時(shí)增加投入，醫(yī)院為了生存仍要尋找新的補(bǔ)償途徑，為彌補(bǔ)降價(jià)造成的經(jīng)濟(jì)損失而選擇增加數(shù)量；其結(jié)果會(huì)使醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償不足的矛盾更加激化，不僅會(huì)挫傷公立醫(yī)院發(fā)展的積極性，更難以解決百姓看病貴和看病難的問題，還會(huì)削弱已經(jīng)形成并日益增長(zhǎng)的高端醫(yī)療消費(fèi)市場(chǎng)，致使更多的公眾對(duì)公立醫(yī)院和政府不滿。
平價(jià)醫(yī)院亦稱惠民醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員待遇與醫(yī)院的收入不掛鉤，政府加大投入力度，醫(yī)院收入上繳，支出由政府核撥［2］。平價(jià)醫(yī)院是政府確保基本醫(yī)療服務(wù)最有效、最理想的組織形式，但不應(yīng)成為大城市中唯一的醫(yī)療組織形式。從設(shè)計(jì)原理講，它改變了目前公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的舊機(jī)制和通過醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收的利益驅(qū)動(dòng)，滿足了低收入群體的基本醫(yī)療需求。但是，平價(jià)醫(yī)院與大醫(yī)院有著太多的不同，新起點(diǎn)、新人員，專家靠支援、資金有保障，以及病人對(duì)其不高的期望值。可以預(yù)見，如果城市一流的大醫(yī)院都辦成這種機(jī)制和水平，不僅政府財(cái)力難以支撐，其服務(wù)水平也很難令廣大群眾滿意。
4系列醫(yī)改措施顯現(xiàn)歷史積淀深層次矛盾
上述系列改革的最終結(jié)果將直接導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院收入和員工分配減少，繼而，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期遺留的各種暫時(shí)掩蓋的深層次矛盾就會(huì)因此而突顯出來；如離退休人員的經(jīng)費(fèi)和待遇需不斷提高，大批陳舊甚至是破舊的房屋、設(shè)備需要維修、更新，高水平人才的待遇難以維持，在門診和病房樓使用率下降的同時(shí)還須支付高額的物業(yè)費(fèi)用，大批高齡且低素質(zhì)的冗員難以安置，一些大醫(yī)院背負(fù)著大量貸款和債務(wù)等；這些問題都需要在經(jīng)費(fèi)不斷增長(zhǎng)的同時(shí)逐步加以解決，如果沒有適當(dāng)增加財(cái)政投入，醫(yī)院內(nèi)部穩(wěn)定將成為最大的問題；甚至，個(gè)別醫(yī)院將面臨破產(chǎn)的危機(jī)。在群眾看病難和看病貴呼聲高漲的壓力下，個(gè)別人不顧歷史事實(shí)，一味指責(zé)大型公立醫(yī)院是產(chǎn)生問題的根源，甚至認(rèn)為平價(jià)醫(yī)院才是真正的公立醫(yī)院，這種說法缺乏公正性和客觀性。“以藥養(yǎng)醫(yī)”的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制是在政府指導(dǎo)下多年形成的，政府在財(cái)政無力的歷史條件下，為使醫(yī)院獲得補(bǔ)償，允許在藥品進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上加成10%～15%；雖然有總量控制，但醫(yī)院為了生存和發(fā)展就要從主動(dòng)銷藥中獲得補(bǔ)償，事實(shí)上就是從病人那里獲得補(bǔ)償；因此，在研究和解決看病貴的問題時(shí)，不應(yīng)當(dāng)忽略其歷史成因。衛(wèi)生部門應(yīng)首先會(huì)同相關(guān)政府部門做好公立醫(yī)院改革與發(fā)展規(guī)劃并建立新型補(bǔ)償機(jī)制，少一些指責(zé)。歷史已經(jīng)證明，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)不僅是市場(chǎng)失靈的領(lǐng)域，同樣也表現(xiàn)出單純政府調(diào)控的失靈。在政府投入不足和財(cái)力有限的條件下，應(yīng)將政府主導(dǎo)資金用于確保城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療，用市場(chǎng)調(diào)節(jié)的民營(yíng)資本和外資來滿足不同層次醫(yī)療服務(wù)的多樣化需求。只有將政府主導(dǎo)與市場(chǎng)調(diào)節(jié)的兩種機(jī)制正確結(jié)合，動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)兩者比例關(guān)系才能最終解決百姓看病難和看病貴的問題。只有壟斷沒有競(jìng)爭(zhēng)和只有計(jì)劃沒有市場(chǎng)的醫(yī)療體制都將必然導(dǎo)致“看病貴”的社會(huì)問題。我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)供給制度在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)要發(fā)揮政府和市場(chǎng)的雙重作用，政府不可能也不應(yīng)該全部承擔(dān)起醫(yī)療服務(wù)供給的社會(huì)責(zé)任。在從目前僅一億人口享有醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)向人人都享有醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變中，政府應(yīng)更多地發(fā)揮和培育市場(chǎng)體系。隨著時(shí)間推移，不能主觀超越這一相當(dāng)長(zhǎng)的歷史發(fā)展階級(jí)，只有隨著經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，保險(xiǎn)覆蓋增加和市場(chǎng)體系的逐步完善，才可能不斷提高政府主導(dǎo)和醫(yī)療福利的水平。
5大型公立醫(yī)院要為醫(yī)療體制改革做貢獻(xiàn)
按照目前醫(yī)療改革與發(fā)展的新趨勢(shì)，大型綜合醫(yī)院將不再享有以藥養(yǎng)醫(yī)和財(cái)政補(bǔ)償?shù)碾p重機(jī)制。政府將從嚴(yán)控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和發(fā)展速度，控制醫(yī)院擅自利用銀行貸款和社會(huì)融資購(gòu)置大型醫(yī)療設(shè)備，嚴(yán)格醫(yī)院高新技術(shù)準(zhǔn)入，抑制醫(yī)療范圍盲目擴(kuò)張，著力發(fā)展農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生，著力發(fā)展基本醫(yī)療和適宜技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需總量和結(jié)構(gòu)的基本平衡。有學(xué)者認(rèn)為，目前大醫(yī)院無限擴(kuò)張的行為本質(zhì)是對(duì)利潤(rùn)的追求，必須嚴(yán)格約束大型醫(yī)院的無限發(fā)展未來，公共衛(wèi)生體系、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)將成為政府的主要責(zé)任和資源配置方向。城市居民的基本醫(yī)療服務(wù)主要在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得，社區(qū)醫(yī)療中心主要由政府舉辦的
一、二級(jí)醫(yī)院和企事業(yè)單位所屬的機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型或改造設(shè)立。在今后5～10年中，大醫(yī)院的改革方向和發(fā)展定位最有可能是除傳染病、精神病和婦幼保健院等與公共衛(wèi)生密切相關(guān)的專科醫(yī)院外，多數(shù)綜合醫(yī)院和非公共衛(wèi)生相關(guān)的專科醫(yī)院將逐步實(shí)行產(chǎn)權(quán)制度改革，引進(jìn)民營(yíng)資本，在董事會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度和政府行業(yè)主管部門的監(jiān)督下，自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧、自我發(fā)展，逐步走上由政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的發(fā)展道路。
從這個(gè)意義上講，大型公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)做好各種必要準(zhǔn)備，承擔(dān)起在社會(huì)轉(zhuǎn)型和經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時(shí)期歷史賦予的重任，適時(shí)調(diào)整醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和管理模式，配合政府做好職工的思想轉(zhuǎn)變工作。從表面上看，一系列出臺(tái)的改革措施妨礙甚至傷害了大醫(yī)院目前的發(fā)展和利益，而這一切也正是醫(yī)院必須承受的轉(zhuǎn)型期艱難歷程的必然階段。如果政府不首先從宏觀上抑制大醫(yī)院的發(fā)展速度和規(guī)模，就無法推進(jìn)醫(yī)療體制改革，更無法建立起適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
6專科醫(yī)院面臨良好的發(fā)展機(jī)遇
在綜合醫(yī)院面臨困難的同時(shí)，三級(jí)專科醫(yī)院卻面臨著發(fā)展的新機(jī)遇。以往，在專科與綜合醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)中，因綜合醫(yī)院擁有廣闊的醫(yī)療市場(chǎng)，更適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)初期的政策環(huán)境，收入高且發(fā)展快。隨著國(guó)家醫(yī)療新體系的逐步建立和不斷完善，社區(qū)醫(yī)療必將在基本醫(yī)療領(lǐng)域中發(fā)揮出越來越大的作用。醫(yī)療格局調(diào)整的結(jié)果是，綜合醫(yī)院的病人、醫(yī)生和設(shè)備資源將隨市場(chǎng)需求的轉(zhuǎn)變而轉(zhuǎn)移。與此同時(shí)，專業(yè)市場(chǎng)的劃分更加明確，市場(chǎng)對(duì)專科的需求更加細(xì)化；因存在雙向需求，專科醫(yī)院將逐步建立起與社區(qū)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道和互惠制度，主動(dòng)建立與社區(qū)醫(yī)生的業(yè)務(wù)聯(lián)系，雙向互動(dòng)，探索成立社區(qū)（院外）醫(yī)療部，制定方便可行的轉(zhuǎn)診制度，豐富網(wǎng)站宣傳內(nèi)容并深入社區(qū)加大宣傳，甚至擴(kuò)展至周邊省市，以確保持續(xù)、穩(wěn)定的病人來源。
參考文獻(xiàn)
