時間：2023-12-25 14:32:06
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫養結合的措施，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
隨著我國老齡化進程的不斷加快，老年人的日常生活照料服務和醫療康復護理逐漸成為他們最為迫切的需求。然而我國的養老保障制度和醫療保障制度分屬于不同的行政管理機構，互不銜接，老年人患病就需要在家庭、養老院和醫院三者之間來回奔波，費時費力。在我國“未富先老”、“未備先老”的特殊國情下，《關于加快發展養老服務業的若干意見》提出，要“積極推進醫療衛生與養老服務相結合”。“醫養結合”服務模式應打破養老服務系統和醫療服務系統各自孤立的現狀，以實現養老機構、醫療機構、社區和家庭等多部門相關資源整合的效用最大化。
在資源整合的過程中，政府應該積極倡導各部門發揮自身特色，而不應當蜂擁而上，不然就會造成資源的浪費而違反了整合資源的初衷――節約資源。我國的“醫養結合”養老模式研究還處于起步階段，大多集中于當前的發展現狀、存在的問題、資源整合、解決對策等。社會工作以其在社區和家庭養老服務中的專業優勢介入，能夠互補醫養結合的缺陷和不足，在政府購買養老、醫療服務的同時，鏈接、整合養老和醫療服務資源，提供專業的、穩定的、高效的綜合服務，降低醫養結合在人力資源匱乏的短板，促進我國養老醫療服務的快速健康發展。
二、我國醫養結合的現狀及問題分析
（一）我??的醫養結合現狀
我國醫療機構和養老機構獨立運行，隸屬系統不一，養老院不方便就醫，醫院里又不能養老，真正需要就醫的人住不了院，而不需要住院的人卻霸占著病床，造成了醫和養的資源系統紊亂，缺乏有效地部門溝通和協調，導致社會資源的嚴重浪費和社會資源不合理分配，這不僅增加了老年人養老和就醫的成本，更增加了整個社會的負擔。已經有不少養老機構開始以發展“醫養結合”為核心的服務模式。
另外主管部門交叉重疊，責任邊界不清晰，因養老機構和醫療機構自成系統，相互獨立，在部門溝通和協作上效率低下，存在著多頭管理、崗位重疊等問題，導致權責不清晰、無人問責的混亂局面，經常會出現互相推諉的踢皮球等問題。養老機構服務定位存在偏誤，阻礙自身發展，我國的養老服務主要界定為社區養老、機構養老和家庭養老三部分。由于我國老齡化不斷加劇，家庭的小型化4-2-1模式，老年人更愿意選擇在家庭安享晚年，接受一系列養老和日間照料等個性化服務，養老機構的服務定位嚴重偏離了我國的養老服務老年人選擇的主流模式，嚴重阻礙了醫養結合的健康發展。
（二）問題分析
“看病的地方不養老，養老的地方看病難”，這是目前我國養老和醫療的現狀，而近年提出的醫養結合實質上是對養老資源和醫療資源的優勢整合，不是簡單的“養老院+醫院”。
1.醫養結合的長效動力不足。首先表現在“醫養結合”機構養老服務模式的發展上，我國的起步較晚，存在制度、政策等層面的欠缺，醫養結合的機構數量還較少，國家層面對此沒有具體的指導文件，也沒有相應的專項資金規劃和特定項目扶持文件。其次，國家購買社會工作服務機構的養老服務難以滿足老年人對于養老服務和醫療服務的專業化、多元化需求，沒有充分利用社會工作服務機構的各種資源，發揮社會工作者在為老服務和長期醫療照護方面的專業優勢，還存在社會資源的嚴重浪費。
2.社會團體、組織參與程度較低。我國醫養結合是以政府為主導推行的養老機構和醫療機構的有機結合，市場參與明顯不足，社會企業或組織對于醫養結合大多持觀望態度。一方面是因為醫養結合在我國起步晚，根基淺，沒有形成規模體系的新型模式，存在對醫養結合的認知偏差；另一方面是醫養結合門檻比較高，一般組織難以達到其構建的標準，不僅對養老方面、醫療方面都有其嚴格的要求，包括軟硬件設施、專業人員配置、醫療衛生執業師、相應的行業牌照等等。這些都制約著社會組織人力、物力的資本投入和參與度。
3.自我定位不清，邊界不清晰。不少機構盲目拓展“養+醫”業務，加速不同機構之間的級別分化，致使資源過分集中呈現區域性，不利于醫養服務實現均等化，盲目定位高端市場、高端人群，沒有很好的契合當地的經濟發展水平、消費水平和人口結構等。從業務范圍來看，醫療保障業務涉及的主管部門除了主管養老保障業務的民政廳及人力資源與社會保障部門外，還有各級衛生和計劃生育委員會等部門；在管理機構、管轄內容等都存在不同程度的混淆。部門的交叉管理直接導致“醫養結合”處于多頭領導，不僅效率低下，溝通比較困難；部門之間權責不清晰，容易出現爭權奪利、互相推諉的情況。
三、社會工作介入醫養結合的路徑
（一）加強政策層面扶持力度
我國的“醫養結合”模式目前仍處于探索階段，面臨著政策、結構、資金、機制以及人才等多方面的困境。要充分發揮政府的宏觀調控功能，完善頂層設計，從國家層面開展立法工作，提供制度層面的保障。綜合分析，主要有以下幾點：
1.政府興建“醫養結合”服務機構。一方面，政府可直接通過財政撥款興建“醫養結合”養老服務機構，提供基礎醫療服務設施、場地、醫養服務的各種資源，在整合養老和醫療機構資源上起到關鍵性的引導作用，不僅在生活方面，還涉及在醫療復健、日常照護服務、康復訓練、以及陪伴和生活照料等方面的需求。購買醫養服務的資金可以來源于：一是政府可設立專項資金支持，統一為老年人購買服務；二是政府發放醫養服務補助津貼。政府直接向符合“醫養結合”服務標準的老年人發放醫養服務補助津貼，由老年人向非營利組織購買醫養服務，從而獲得專業性、針對性的服務。
2.加大政府購買醫養服務的力度。政府給予企業一定的稅收優惠、減免等政策或者其他激勵性政策，即政府通過資助社會團體或者非營利組織興辦養老機構為老年人提供醫養服務，三方共同承擔老年人的醫養服務的各種費用、資源等。政府應當秉持“大市場、小政府”的宏觀調控者的角色定位，簡政放權，讓社會組織代替政府去做這些普惠性的醫養服務，政府以招投標項目模式向機構購買養老服務、日間照料服務、醫療照護等醫養服務，機構再向社區老年人提供社區醫養、家庭醫養服務等。而在這個過程中，政府只是充當監管人、大管家的角色，社會組織滿足社區老年人個性化的服務需求。
3.加大對弱勢醫養機構的扶持力度。建議從政策和資金等方面入手：一是依據相關政策，積極引入社會資本對其進行提質改造，充實和完善醫養結合服務所具備的條件，允許社會資本獲取合理的投資回報，明確界定它的服務范圍；二是適當降低民營、小型社區養老機構申辦醫療機構的門檻。在申辦條件不具備的情況下，支持養老機構就近與公立或民營醫療機構建立合作關系或引導和支持公立、民營醫療機構對就近的養老機構提供醫療服務。
（二）積聚社會各界的支持力量
1.提升社會認知度及公眾的保健意識。首先，應當加大對社會工作理念、價值、服務模式的宣傳，讓更多的人了解社會工作，認同社會工作的價值理念，在遇到問題的時候，能夠首先想到向社會工作者尋求專業的幫助服務。其次，在社會工作介入醫養結合的服務中，爭取老年人對社會工作者及其機構的信任和支持，愿意接受和配合社會工作提供的醫養照護服務。最后，老年人自身也應當加強健康及儲蓄意識的學習和培養，在觀念上認同，在行動上踐行，經常參加健康保健知識講座和健康知識展覽等，積極參與社區和機構舉辦的活動。
2.鼓勵社會組織、非營利組織參與支持。在醫養結合服務模式市場化運作機制中，不同程度要涉及到“產業化”的問題。產業化是集規模體系的品牌化運營模式，與福利性互不沖突。政府應當出臺相應的鼓勵性政策，大力引導社會各界資源和民營資本共同參與到醫養服務體系的建設中來，同時整合社會潛在的資源投入到醫養結合模式的創建中，吸納更多的社會非營利組織參與到醫養結合養老服務中，充當參與者和服務者角色，共同創建新型的醫養結合服務模式。
3.建立支持社會力量興辦醫養結合機構的工作機制。正面引導、鼓勵支持社會力量舉辦非營利性養老機構，加快完善醫養結合機構的規劃布局；制定出臺有利于社會力量興辦醫養結合機構的配套政策；支持企業圍繞老年人的預防保健、醫療衛生、康復護理、生活照料、精神慰藉等方面需求，積極開發安全有效的食頻藥品、康復輔具、日常照護、文化娛樂等老年人用品用具和服務產品，為老年人的日常娛樂生活提供設施健全的硬件設施和器具。
（三）服務機構的定位與協作
1.養老機構+醫療機構。醫養結合養老服務模式有很強的針對性，機構應當合理定位、改革機構設置。首先要不斷提高服務機構的軟硬件設施，一是軟件方面，要具備大量優質的、受過專業訓練的醫師和護工，明確各級養老機構和醫療機構在老年人服務體系中的權利和義務；二是硬件方面，要有足夠的空間、基礎器具設施和水平先進的醫療器械、復健訓練、康復室等。其次，要拓寬服務供給渠道，倡導多元化的參與主體準確定位，充分整合多維度的醫養資源，并提供專業化的個性化服務。在建立健全醫養服務機構時，政府部門要嚴格制定出準入標準和準入資質，不允許不符合資格者進入，嚴格把控服務機構工作人員的準入流程，嚴格考核，并做好對醫養服務的全程監管。
2.健全醫養結合協作模式。應當加強機構之間的協同合作，在嚴格規范管理的前提下，改進“醫養結合”機構資質審批管理方式，加快行政許可和審批速度，提高審批效率，簡政放權，明確權責劃分，厘清養老機構和醫療機構的權利和義務責任。政府部門應當給予適當監督，權力下放，合理充當大管家的角色，對“醫養結合”服務機構進行政策規劃及支持，頂層設計與宏觀布局，關注“醫養結合”服務機構與醫療機構和養老機構的相互銜接，不斷調整其規模、數量和功能定位等方面的相互匹配度，從而提高老年人醫療衛生資源的利用效率。
3.加強多部門合作，建立聯手共推及監管機制。一是消除部門之間存在的涇渭分明，互不交叉的機制性障礙，加強相關部門之間的溝通與合作，構建多部門聯手共推及監管工作機制，建立由相關部門共推組成的醫養結合?I導小組及工作機構，對醫養結合工作進行實質性的指導和監管；二是建立聯席會議制度，定期召開會議，通報并協調解決有關重要問題，建立各部門良好溝通的調節機制，及時處理存在的問題，確保部門之間明確權利和責任，在制度上保障醫養結合體系的健全發展。
【關鍵詞】協同治理理論 醫養結合 民生保障 【中圖分類號】C913 【文獻標識碼】A
“醫養結合”的養老模式可以同任一傳統養老模式相結合，是一個典型的開放系統
醫養結合作為一種新型養老服務模式，就是從老年人的醫療衛生需求和養老服務需求出發，將醫療服務和生活照料結合起來，為老年人提供持續性的照顧服務。
協同治理理論是自然科學中的協同論和社會科學中的治理理論交叉形成的一種新興理論，主要用于解釋社會系統協同發展的問題。協同治理理論作為一種新興理論，還未形成完整的理論框架和體系，綜合國內外協同治理的論述，其內涵包括四個核心要義：第一，治理主體的多元化和治理權威的分散化。政府、民間組織、企業、家庭乃至公民個人都可以成為治理主體，并在治理過程中發揮和體現自己的權威性。第二，各治理主體之間的自愿平等與協作。相互信任是多元主體協同的基礎，共同目標則是動力源泉。第三，治理主體之間的協同性和權變性。協同治理的過程是權力和資源的互動過程，協同治理各主體之間是相互協作的平等關系，各主體應自覺調整自身的利益、權責關系，讓系統在動態中達到平衡。第四，共同規則的制定與自組織的協調性。作為一種集體行動，各行為主體在競爭與協作的過程中形成和制定共同認可的行為規則。自組織作為協同治理過程中的重要行為體，要求實現自主，通過自組織間的協同實現社會系統功能的發揮。由此可見，協同治理的本質是通過在共同處理復雜社會公共事務過程中的相互關系協調，實現共同行動、耦合結構和資源共享，從根本上彌補政府、市場和社會單一主體治理的局限性。
醫養結合養老模式同傳統的家庭養老、機構養老以及社區養老相比，沒有確定的責任主體，其責任歸屬主體是多元化的。這一方面讓“醫養結合”的養老模式可以作為一種服務供給方式，同任一傳統養老模式相結合，是一個典型的開放系統，另一方面，不同的主體和多種因素之間錯綜復雜的關系，構成了一個復雜系統，也在系統內部形成大量的非線性作用，依靠傳統的政府單一治理模式難以有效應對這些問題，再造治理結構和優化機制必然導致該系統遠離平衡狀態，因此運用系統理論分析和探索醫養結合養老模式具有可行性和必要性。
“醫養結合”養老服務面臨的實踐難題
一致性目標形成的困難。參與系統的各方形成一致性的目標選擇是協同治理達成的重要前提。醫養結合養老服務模式中，由政府主導，將醫院、養老機構、社區、社會組織、企業、老人及其家屬共同協同到“為老年人提供多元化的養老服務”這一框架中開展活動，但問題是養老服務成效的測量和評估機制并不明確，這一目標的實現也是一個漫長的過程，在這一過程中，參與者們不可避免地出現對初始目標的忽怠或偏離，更為復雜的是，各成員的利益和使命并不完全一致，各參與主體在協同的同時，還存在相互競爭，力圖讓自身利益最大化，從而使得達成目標的一致性顯得格外困難。
參與主體之間信息溝通的不暢。良好的溝通和協調是協同治理有效性的重要保證。我國的醫療和養老長期分屬于不同的系統，老年人獲取醫療服務最重要的資金渠道――醫療保險則屬于社會保障系統。醫療、養老和社保三大系統相對獨立，由于體制制度、行政劃分和行業差異等原因，三大系統之間信息溝通系統互不兼容，即使是在這些系統內部，其信息溝通渠道也不是完全暢通，例如大醫院和社區醫院之間、異地醫保之間、公立和私營養老服務機構之間都存在信息溝通不暢的問題，這將會影響醫養結合各主體之間的協同效果。
正式規范制度不健全、協調性不強。作為協同治理過程的醫養結合養老服務，是一個多元主體共同參與、共同行動的連續性過程，為保證服務過程的有序和服務目標的實現，需要建立起正式的規章制度和規范。2013年至今，國家各部委關于醫養結合的重要政策約有12個，各地根據自己的實際情況，也陸續出臺了很多相關政策法規，為醫養結合的發展提供了政策依據。尤其是關于機構養老的醫養結合方面，有的地方如北京，其政策發展得相對完整，對于醫療服務提供者、提供方式、組織保障都有較為明確的規定。但是面向居家養老和社區養老老人的醫養結合政策，僅有方向性意見，具體的落實措施很少，影響了政策的完整性。同時長期的“條塊分割”的管理方式，讓醫、養相關政策的制定者是不同部門，政策調控的對象也不同，導致各部門的政策協調性較差。此外醫養結合過程中，各參與主體的職責、運行等方面還缺少必要的制度規范，尤其是監督評估體系不健全，增加了實現醫養結合的難度。
“醫養結合”養老服務模式建設的路徑選擇
規范“醫養結合”養老服務主體的權責體系。協同治理各子系統之間相互關聯、相互依存的關系，決定了協同治理結構的核心問題是各參與主體之間的權責分配問題，這也是形成協同效應的前提之一。在醫養結合的框架下，需要明確各主體的權責劃分：首先，政府是該協同系統中的核心，多元主體的參與并不能削弱政府的職責，政府應做到不缺位，不越位，應在完善醫養結合規劃、創新購買服務理念、完善監督管理、強化部門間協同等方面承擔其自己的責任；其次，對于參與醫養結合的其他主體包括社會組織、企業、個人應按照權責一致的原則，同時考慮到成本與收益對等的原則，合理劃分權力、責任和角色定位；最后，建立責任考評和激勵機制，根據各參與主體的責任履行情況進行考核評價和獎勵懲罰，促使各參與主體各司其職、各盡其責。
完善“醫養結合”養老服務的政策制度。在建設醫養結合服務體系時，完善相關的法律法規和政策體系，是形成各參與主體協同合作的關鍵。對此，我們需要首先根據醫養結合實際需要，完善相關的政策法規的內容，尤其是面向社區和居家養老老人的醫養結合政策，并強化政策可操作性；其次，制定標準規范和管理制度，尤其是要建立起監督評估管理體系，保證醫養結合養老服務的質量和成效；第三，修訂民政部門和衛計部門關于養老和醫療相關的政策法規規定，尤其是現行的醫保政策，將更多的養老機構或社區中的醫療、養老服務納入t保范圍，解決老人、養老機構及社區基礎衛生機構的資金問題。
健全“醫養結合”養老服務的運行網絡。對于醫養結合來說，打破原有體制的阻礙，拓寬多元主體參與的渠道和網絡，實現醫與養之間的雙向互通銜接是實現“醫養結合”的前提。首先應建立起醫養結合中多主體協同參與的決策機制。醫養結合中的多元主體應該打破原有的“條塊分割”管理，和政府單一主體管理的狀況，以平等的身份，積極參與決策的制定過程，讓決策在科學、民主的基礎上兼顧各主體的利益，提高決策執行的成功可能性；其次要建立利益協調機制，通過建立合理的成本分擔機制和利益補償機制，實現各參與主體之間的利益平衡，提高醫院、社會組織、企業參與的積極性；最后實現各參與主體之間的資源優勢互補。我國醫、養服務資源總量不足，各項服務資源融合度不夠，造成資源的浪費，不利于資源的優化配置，可以通過建立規章制度或者充分利用現代信息技術的方式，促進各參與主體之間的資源分享和交流，強化資源的協同和聚合效應。
（作者分別為華北理工大學文法學院講師；華北理工大學副教授）
【注：本文系2016年度河北省社科基金“基于醫養結合的河北省社區居家養老模式研究”（項目編號：HB16SH039）的階段性研究成果】
【參考文獻】
無高差地面、無障礙通道、走廊扶手、隨處可見的休息座椅，完備的中央供氧系統、營養美味的餐點、健康舒適的娛樂生活、綠意盎然的露天花園……這是一家養老院的設計和呈現。當《小康》記者第一次踏入，乍一看仿佛進入了年輕人的自由空間，但它處處體現著充分以長者為中心的適老化建設理念。
這家樂善居頤養院，位于珠三角佛山順德區，是廣意醫療養生科技旗下，佛山首家醫養結合的高級養老品牌，致力于服務半自理、不能自理和失智的長者。醫養結合的模式關注失能與半失能老人生理機能恢復，臨終關懷的服務讓彌留老人有尊嚴走完人生最后一程。
人口老齡化加速，傳統家庭養老服務功能日益弱化，老年人特別是高齡老人對養老服務中心的需求不斷增加。今年兩會期間，人社部部長尹蔚民談到要加強養老機構的建設，放開養老市場，鼓勵社會力量參與。醫養結合，全產業鏈布局的健康養老新模式也成為養老市場一大熱點。樂善居頤養院便是致力于養老領域醫養模式的一個樣本。
“醫養結合”的醫療背景和市場剛需
“醫養結合”是一種有病治病、無病療養、醫療和養老相結合的新型養老模式，其優勢在于整合醫療和養老兩方面的資源，提供持續性的老年照顧服務，能夠滿足高齡、失能、空巢、患病老人的醫療與養老多重需求，是一種創新型的養老模式。
樂善居頤養院采用醫養結合的養老模式，依托于臨近的新容奇醫院，為長者提供優質的醫療、護理、康復和心理關懷服務。設計床位130張。五星級酒店式裝修、配套齊全的監護設施和康復設備、醫護人員24小時值班。
這種模式如何探索得來？原新容奇醫院業務院長、呼吸內科主任醫師，樂善居頤養院院長陳亞利接受《小康》記者采訪談到，2013年規劃做養老院時，通過對國內養老院大量的市場調查，他們發現當時的現實是，養老院床位基本滿負荷，供不應求，提供的是一種低端的服務，滿足人們基本需求的養老，而不愿接受不能自理的L者。
“我們做了市場調查后，覺得這些不能自理的老人是剛需，他們在人生最后階段是很無助很無奈的，這塊我們可以做點事情。第一我們有這個能力，醫療背景，搶救重危病人的能力;第二，我們有這個客觀條件，跟醫院挨這么近;第三，市場的剛需。所以我們就定位在醫養結合的模式上。”陳亞利說。
溫暖：“主動相助、用心服務”
參觀樂善居的過程中，《小康》記者偶遇前去洗浴的82歲楊婆婆。她入住樂善居兩個多月， 剛來時下肢截癱，大小便失禁，輾轉了2家三甲醫院住院治療不見好轉。來到樂善居后，經驗豐富的陳亞利院長仔細詢問病情后當即判斷，楊婆婆突發的嚴重病情不是外院專家診斷的“腰肌勞損”。陳院長馬上聯系了新容奇醫院的骨科主任會診，征得家屬同意后立即手術。術后又轉回樂善居進一步調理。
隨后的一個多月時間里，在醫護人員的精心治療和護理下，楊婆婆的病情一天天好轉了起來。而今，楊婆婆已經能站起來做康復鍛煉，她對樂善居的服務贊不絕口：“多虧了她們呀，我現在已經好了很多啦。這里環境很好，醫生護士很貼心，還安慰我慢慢來。”一旁陳亞利撫弄著楊婆婆的頭發微笑著說：“你看，楊婆婆的頭發也開始變黑了！” 樂善居通過全體工作人員“主動相助，用心服務”，讓長者感受到家一樣的溫暖。
原來，有這么神奇的現象：來樂善居百分之八十以上的老人，待一個月以上頭發開始變黑，一年以上頭發全黑。“開始很奇怪，怎么一來就變黑？后來左看右看這個開始變黑那個也在變黑。我們沒有做過深入研究，究竟哪個因素占了主導。”但陳亞利堅定地認為，除了環境好、心情好，“營養是一大亮點”。
樂善居非常注重營養，每天采購新鮮食材，每頓三菜一湯一周不重樣，葷素搭配，果蔬搭配，粗糧搭配。“老人用餐時間規矩，食量都有看護，如果中間需要加餐，我們冰箱隨時都備有不同口味的包子點心。”陳亞利說，“正常情況下軟飯硬飯粥都有，過節時候會包粽子煮湯圓。”
“紅燒肉、花生燜豬腳，理論上對他們不太好，但一周給他們吃一次，也就吃兩三口，讓他們有個盼頭。”除了每周都不重樣，餐飲還隨著季節而變化。包括鼻飼那塊，把飯菜弄在一起攪拌，注重營養搭配。
《小康》記者了解到，院長陳亞利帶領著“八師”團隊：內科醫師、康復醫師、康復技師、心理咨詢師、營養師、護理師、廚師和理發師，現有員工40人。他們為長者提供一站式的VIP服務，從生活護理到門診、住院一條龍服務，從開藥、取藥到發藥、打針，從鼻飼、導尿、褥瘡換藥到氣管切開護理、氣管鏡吸痰，無創通氣、心肺復蘇現場急救，從康復治療到心理關懷等等。
陳亞利告訴《小康》記者，樂善居旨在通過全體工作人員“主動相助、用心服務”，讓長者感受到家一樣的溫暖。真正做到：人無我有，人有我優。徹底解決了長者和家屬的后顧之憂。
“仁愛”核心：有醫療，有專業，有愛心
來到樂善居露天花園，這是一個2000平米的頂層空間，空氣清新、環境優美。工作人員黃丹告訴《小康》記者，天氣好的時候，每天早上八點多老人們吃完早餐吃完藥，就會被推到這里進行活動。“伴著音樂做早操，讓他們拋球，鍛煉反映能力，很多長者進步很大。”
“我們的服務對象大部分是不能自理或是失智的長者，相比較身體狀況要差一些，很豐富的娛樂活動他們沒有能力來參與，但是會帶他們做做基本鍛煉。”黃丹介紹說，11點吃過午飯，老人們睡醒下午起來可自由活動，打打麻將，聽聽樂曲，或是推到訓練室進行鍛煉。
采訪當日是母親節前一天。李阿姨來到樂善居看望老人，她母親是樂善居第一位入住的老人。“他們的服務非常貼心，我媽媽在這住直到過世，過世后他們還拉著她的手為她清洗換衣，過來祭拜。”基于這樣的信任，李阿姨把妹妹的家婆也介紹進來療養。
樂善居還通過建立服務監督體系和落實責任制護士管理，使長者的醫療護理和生活護理做到無縫隙管理，保障了各種醫療活動和生活護理措施的落實。醫護人員與長者家屬建立微信平臺，每天匯報長者的狀況，與家屬保持良好的溝通。一年來沒有一起醫療糾紛發生。
“醫養”模式旨在解決養老所面臨的“養老的不治病，治病的不養老”等諸多尷尬。記者從珠海市衛計局了解到，珠海其實也開展“醫養”模式試點工作，目前運作情況良好。
老年醫療資源不足
據介紹，珠海現有老年人社會福利機構24家，實際床位3335張，這也意味著每千名戶籍老人擁有的實際床位數僅為27.2張。不僅如此，珠海老年醫療資源嚴重不足，全市沒有一家老年醫院，只在幾所綜合醫院開設老年病門診或老年特色門診。
據農工黨珠海市委會介紹，珠海目前老年患者人均住院費用遠遠超過非老年患者人均住院費用，但醫保及新農合政策主要是按病種制定報銷制度，并未針對老年人這一年齡段的特殊群體制定報銷比例。
同時，由于醫保住院報銷政策要求配套隊伍及設施條件甚高，導致絕大多數養老機構難以承擔相應成本而無法提供老人住院醫保待遇，再加上老人長期醫療照護成本費用較大，致使老人及其家庭難以承受。
專業醫護人員缺乏
除了上述情況外，專業醫護人員缺乏也制約了珠海養老產業的發展。據農工黨珠海市委會稱，珠海婦聯家政服務公司以及其它保姆服務中心等調查顯示，在所有家政服務項目中，老年人護理特別是失能老人護理工作很少人愿意做，其流失率達到50%以上，甚至有些機構達到60%-70%。即便是從事老年人護理的人員，也絕大多數屬于文化層次以及專業知識較低的人員，能提供的也只是打掃、做飯等基本家政服務，難以勝任養老的真正需求。
記者獲悉，雖然目前一些高職院校有開設養老等相應的課程，但采用的教材偏重于理論且無統一標準，任職養老服務專業的教師也大多缺乏職業教育所必需的行業工作經歷和素質。
目前，珠海絕大多數家庭都是以自我保障和家庭保障為基礎的傳統養老模式。而珠海現在的社區養老服務覆蓋率非常低，很多服務在很大程度上只能依靠義工，不僅服務能力亟待提高，而且由于服務設施配備不全，功能尚不完善，使得能受惠的老年人群數量極其有限。
發展具有珠海特色的“醫養”模式
去年11月，國家向有關部門轉發了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》。農工黨珠海市委會認為，珠海應借助這一契機，發展具有珠海特色的“醫養”模式推動養老產業發展。
其表示，“醫養”結合的模式包括了“整合照料”、“聯合運行”、“支撐輻射”等多個模式。比如“整合照料”模式，即由單一機構提供醫養結合服務，既有配建醫療機構或衛生室的養老機構，也有具備養老功能、開展老年護理的醫療機構。
而“聯合運行”模式則是指養老機構與醫療機構合作，建立雙向轉診機制，由綜合性醫院提供醫療服務，養老機構提供康復期或穩定期的護理服務。“支撐輻射”模式則是社區養老服務中心與醫療機構或社區衛生服務機構合作，為居家社區老年人提供健康服務。
農工黨珠海市委會相關人士表示，珠海養老現在面臨最大的問題之一，就是“養老的不治病，治病的不養老”。“現有養老機構難以提供相應的醫療服務，而我們珠海很多民營醫療機構以及社區衛生服務中心‘吃不飽’，不僅處于虧損狀態，醫護人員工資待遇也低。”該人士表示，珠海可以基于上述矛盾將兩者結合，開展相應的養老“醫養”模式。
其建議稱，珠海應盡快制定引導民營醫院、基層醫療機構，甚至是公立醫院進入養老服務業的政策和措施，同時制定相應的激勵機制，并在一些養老機構設立醫保定點。
去年4月，中國老基會浩天健康醫療專委會設立華南頤養專區，覆蓋廣東、廣西和海南，基地則設在珠海。中國老基會浩天健康醫療專委會副主任陳泳樺透露，今年，他們將協助申報國家醫療設備扶助，解決醫療機構因為資金問題而無法更換或新購必需的醫療設備的問題。同時，將推動建設大型的醫療養老基地，實行家庭性養老、家族性養老等。
試點醫療機構入住率近半
養老的“醫養”模式，珠海是否也會開展呢？昨日，記者從市衛計局了解到，其實“醫養”模式的養老方式已經在珠海開展試點，一家為公立醫院，另一家則為民營醫療機構。
據市衛計局介紹，上述開展試點的醫療機構分別為市第五人民醫院以及慈安護老中心。從目前的情況看，兩家醫療機構在養老方面運作較為良好。
據珠海市第五人民醫院負責人介紹，由于平沙鎮福利院運作情況不太好，再加上無人愿意接管等原因，作為區屬二級綜合醫院的珠海市第五人民醫院根據政府要求在2014年接管該福利院，由此開始了養老“醫養”模式的試點。
記者獲悉，該院托管該養老院后，其醫護人員采取輪班制進駐養老院，不僅如此，還有專職護士長期進駐其中，專業醫護人員看護再加上對養老院硬軟件方面的提升，從而提升了養老院的服務質量和水平。
同時，養老院的老人如果涉及看病等問題，輕癥可直接在養老院就診，同時醫院也可以派專車或者救護車接送老人到醫院就診，并在就診過程當中開設綠色通道方便老人就診。而當老人出現嚴重疾病時，醫院可馬上啟動轉診程序，通過120急救系統直接將老人轉診至上級醫院。這樣一方面解決了“養老的不治病，治病的不養老”的尷尬，同時也大大縮短了養老院老人就診的時間。
長期護理保險基金征繳標準和服務模式
基金征繳標準
巨鹿縣長期護理保險項目實現了城鄉居民、城鎮職工等所有群體的全覆蓋。長期護理保險基金按年度隨基本醫療保險費一同繳納，巨鹿縣綜合考慮個人、醫保基金和財政的承受能力，科學測算失能老人護理消費水平，從醫保結余基金和福彩公益金中劃撥1080萬元作為啟動基金，將長期護理險繳費標準定為每人每年50元。職工護理險個人、財政、醫保基金統籌額度分別為10元、10元和30元；城鄉居民護理險個人、財政、福彩基金和醫保基金統籌額度分別為3元、3元、4元和40元。
服務模式
2016年8月，巨鹿縣推出長期護理保險時，主要是失能人員入住同時具有醫療衛生和養老服務資質和能力的醫療機構接受護理服務的模式。但隨著制度進行，巨鹿縣發現部分家庭受傳統文化等因素的影響，將老人送至養老機構的意愿不強，居家失能老人護理缺口較大，失能老人得不到專業護理。為滿足這部分失能家庭的需求，2018年5月，巨鹿縣在開展入住醫養機構護理服務的基礎上，在全省率先全面開展了長期護理保險的居家護理服務，形成入住醫養機構護理服務和居家護理服務兩種模式共存的現狀。一是入住醫養機構護理模式。入住醫養機構服務模式是指失能人員入住同時具備養老機構和定點醫療機構資質的醫養護理機構接受醫療護理和生活護理服務。根據失能人員醫療護理需求，分為醫療專護和醫養機構護理（以下簡稱“機構護理”）兩種服務形式。醫療專護是指定點醫療機構單設的醫療專護病房，為參保人員提供長期24小時連續醫療護理服務形式，主要針對重度失能人員。機構護理是指因年老、疾病、傷殘等導致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活不能自理，病情基本穩定，在定點醫養護理機構接受長期醫療護理形式，主要針對中度失能人員。為了加強對長期護理保險定點醫養機構進行規范化、標準化管理，巨鹿縣對定點醫養機構進行“三級九等次”星級管理。根據該縣基本情況，巨鹿縣鼓勵縣、鄉、村三級符合條件的醫養護理機構承辦長期護理服務，并根據醫養服務機構的醫養結合模式、醫護人員配備、地理位置、環境設施、服務能力情況等進行綜合評定，將縣、鄉、村三級醫養機構分別評出三、二、一星級，進行差異化管理，根據等次星級確定醫養服務機構床日定額標準。截至2019年9月，巨鹿縣共有15家醫養機構提供醫養機構護理服務，其中縣級3家、鄉級11家、村級1家。全縣共有175名失能人口入住醫養服務機構。二是居家護理服務模式。居家護理服務模式是指，由專業醫養服務公司安排具有資質的醫護人員，到服務對象家中提供醫療護理和生活照護服務。醫護人員每周為服務對象提供1-2次上門服務，一般一個醫護小組由四人組成，兩名醫護人員負責檢查血壓、血、尿常規、血糖、心電圖等10項醫療護理，兩名護工負責理發、洗頭、剪指甲、整理房間衛生等八項生活照護，每次服務時間不低于一小時。醫護小組結合服務對象病情和家屬意見制定護理方案，指導服務對象合理用藥。如有緊急需要，打電話隨叫隨到。居家護理模式包干標準為20元/日，按每月實際天數計算。截至2019年9月，巨鹿縣引入兩家醫養服務公司提供居家護理服務，全縣參與居家護理服務的失能人口共有1606人，其中建檔立卡貧困人口648人。
長期護理保險制度費用結算、服務管理和考核機制
費用結算
醫養機構護理服務和居家護理服務費用中，應由個人承擔的，經被服務對象家屬確認后，由其家屬按月支付給對應的醫養服務機構；應由長期護理保險基金支付的，醫養服務機構每季度與人保財險公司結算。為有利于長期護理保險工作的平穩運行，人保財險公司與巨鹿縣醫保局實行風險共擔機制。年度長期護理保險基金收入扣除待遇支出、保險公司管理費用工作成本后，如出現赤字，由保險公司先行墊付，經決算審計后由保險公司與醫保局按照1:1比例分擔，保險公司總承擔金額不超過100萬元；其余部分由醫保局下一年度調整政策，予以彌補。若有盈余，按照“保本微利”原則，盈余部分作為保險公司的盈利，其余盈余部分返還基金，流轉下一年度使用。
智能化服務管理
目前，巨鹿縣已經開發了居家護理管理系統和移動APP監控軟件，采取遠程視頻直播、圖像打卡等智能監管方式，初步形成了全流程閉環式管理運營體系。
監督考核機制
為了督促醫養服務機構積極履行職責，巨鹿縣醫保局采取日常考核和年終考核相結合的方式，對其進行監督考核，對于考核優秀的機構，優先扶持其拓展長期護理保險相關業務，對于考核不及格的機構，視情況給予暫停新增業務、限期整改、拒付費用，嚴重的可解除服務協議。
長期護理保險制度運行成效與發展愿景
運行成效
長期護理保險試點工作開展三年來，實現了“政府惠民生，失能群眾有保障，醫養機構增效益”的多方共贏，取得了良好的經濟效益和社會效果。具體體現為三個方面：一是對于參保人：據統計，2019年1-6月享受長護待遇人群住院總費用同比減少9.51%，人均住院費用同比減少19.31%，統籌支付總費用同比減少10.45%，人均統籌費用同比減少20.14%。以入住邢臺市第九醫院（巨鹿縣醫院）醫養中心為例，護理費用經長期護理保險按比例報銷后，由原來的4.3萬元/年降至1.5萬元/年，大大減輕了失能人員的經濟負擔。從享受服務上，家庭或單純的養老機構缺少專業醫療護理知識，無法實現對失能人員，特別是需要醫療護理的氣管插管、胃管等失能人員的專業照護。醫養機構為失能人員提供專業化、科學化、個性化的醫養護理服務，有效改善了失能人員生活質量。從解放勞動力上，專業醫養機構解放了失能人員家庭的勞動力，為家庭增收創造了條件，同時也大大減少了“久病床前無孝子”問題的出現。真正解決了老百姓的操心事、煩心事、揪心事，是應對老齡化社會問題的有效措施之一。二是對于醫療資源：長期護理保險的實施，通過政策杠桿將失能人員引導到養老和護理機構，有效緩解了失能人員長期占用醫療機構床位的問題，增加了醫療機構床位周轉率，優化了醫療資源配置。同時，通過以“醫療養老”取代長期住院，壓縮醫保基金支出，輔之以按病種分值付費等醫保支付方式改革，節約了醫保基金，提高了基金使用效率。三是對于醫養機構：通過大幅降低失能群眾醫療專護和機構護理自負費用負擔，有效增加了定點護理服務機構的業務量，拓寬了收入來源。以巨鹿縣醫院福源居康養中心為例，床位使用率常年保持在100%。同時，不斷增長的失能專業護理需求，進一步刺激了“醫養結合”機構的發展。截至2019年9月，巨鹿縣養老機構達到108家，服務床位2920張，吸納就業200余人。
關鍵詞：醫養結合；“護工荒”；老齡化
目前我國養老事業面臨著人口老齡化和老年人口高齡化兩大主要問題，老年人口規模迅速擴大，空巢老人現象變得日益嚴峻。養老問題已成為我國的重大民生問題，老年人的護理需求最近幾年呈現井噴式增長。為滿足老年人不斷膨脹的護理需求，醫養結合養老服務供給模式通過將醫療資源與養老資源有機整合，成為解決我國老齡化問題的一個重大突破。隨著我國老齡化的不斷加劇，護工在醫養結合養老服務供給模式中扮演著愈發重要的角色。然而，由于目前醫養結合的各項條件尚不成熟，大多數養老機構都無法實現護工隊伍的優化配置，普遍存在護工嚴重短缺現象。
一、目前我國醫養結合養老服務供給的一個主要瓶頸：“護工荒”
醫養結合作為目前一種主導的養老服務供給模式，急需大量的具有專業護理知識的護工，而我國普遍存在的“護工荒”問題，卻逐漸成為阻礙其發展的一個主要瓶頸。筆者根據之前的一些實地調查，將“護工荒”問題分為護工“招不進”、護工“留不住”、護工“素質低”等三個方面進行闡述。
（一）護工“招不進”
以長沙市某個實行醫養結合的養老機構為例，筆者通過調查發現：這家養老機構中有十幾個老人，但卻只有2個護工，平均來說每個護工要照護8個老人。而按照《老年人社會福利機構基本規范》的規定，每4位老人平均需要1名護工。筆者還從該機構的負責人處了解到，他們嘗試了通過護校、婦聯、工會等招工平臺以及在網上招聘信息等各種渠道來招聘護工，但卻很少有人來應聘。
（二）護工“留不住”
除了招聘難，大多數養老機構還面臨著留不住人的困境。據民政部相關部門介紹，由于工作量大、工資低、晉升空間不足等問題，護工年平均流失率高達30%。護工流失的問題主要包括兩個方面：一是職業間的流動性大，大多數護工進入護工行業是為了解決一時的工作問題，只把護工當作是一種過渡性的工作，一旦找到了一個更合適的工作，她們就會選擇跳槽；二是護工職業內的流動性大，一些護工在養老機構經過培訓后，已具備了獨立從事護理工作的能力，她們就會去跳槽到一些收入更高的家政服務工作。
（三）護工“素質低”
按照《老年人社會福利機構基本規范》，護工需要接受崗前培訓，然后在通過省級以上主管機關的培訓考核后，才能持證上崗。但一項全國的數據顯示：我國目前的養老服務人員僅僅只有32萬，其中具有職業資格證的也只有2萬人，比例為6%左右。絕大多數護工來自農村，她們主要集中在50歲以上的年齡段，沒有固定的收入來源，學歷普遍偏低。
二、醫養結合養老服務供給中產生“護工荒”問題的主要原因
（一）高偏見
目前，社會上對護工普遍存在著一定的歧視，甚至認為護工就要低人一等。在很多養老機構中，老人及其家屬和護工發生矛盾的事情時有發生。這些事實客觀上加深了人們對護工職業的偏見，偏見又進一步降低了護工留在養老機構工作的意愿。這種社會上廣泛存在的對護工的高度偏見，一方面會使養老機構招收不到更多的護工，給護工的供給造成了巨大缺口；另一方面導致養老機構的在職護工體驗不到工作的樂趣，覺得一直生活在他人的歧視中，從而大量流失。
（二）低待遇
幾乎所有的護工對護工行業的評價都是工資低、工作累。護工職業的低待遇主要表現為以下三個方面：一是護工的工資福利待遇低。據了解，目前長沙地區養老機構的護工的工資大都在2000元左右。而且大多數養老機構都只是把護工當作臨時工在用，很少和她們簽訂正規的勞動合同，更不會為她們購買一些相關的社會保險。二是護工的工作時間長、工作強度大。大多數養老機構中，一個護工同時照顧六七個老人的現象普遍存在，大多數護工一個月只有兩三天的休息時間。三是護工行業缺乏良好的發展前景。從我國目前狀況來看，護工職業基本看不到提升的渠道。
（三）“零”門檻
目前我國護工行業沒有相關的從業資格方面的政策限制，可以f屬于“零”門檻。一方面，我國目前缺乏針對護工行業的職業準入制度，導致了沒有相應職業資格證書的人也能夠輕松上崗。另一方面，全國護工極度短缺的現狀使得上崗資格證等變得不再需要，養老機構為了保證護工數量，只好招收一些“零技術”的護工。
（四）輕培訓
養老機構普遍存在的護工“素質低”的問題，究其本質，就是對護工培訓的不重視。大多數養老機構都只是把護工當作是照顧老人吃喝拉撒的角色，認為他們不需要掌握什么護理技能。而且，高昂的培訓費用和護工的高流失率也使得養老機構不愿意出資對護工進行培訓。對護工培訓不重視的表現主要為三個方面：一是培訓數量不足。二是培訓內容不全。三是培訓質量不佳。在培訓數量方面，總體來說，很少有護工接受過專業培訓，即使有一些護工接受過專業培訓，她們也大都表示培訓周期太短。在培訓內容方面，目前僅有的一些培訓中，內容也主要是規章制度和護理知識方面，護工職業道德和心理調節等方面的培訓卻很少。在培訓質量方面，大多數養老機構都不重視護工培訓師資隊伍的組建，老護工帶新護工、邊學邊做的培訓方式最為常見。這種培訓方式使得養老機構內部存在著大量低水平重復培訓，進而使得護工難以學習新的護理知識和技能，養老機構也無法實現護工隊伍的優化。
三、有效化解醫養結合養老服務供給中“護工荒”困境的對策
（一）矯正社會偏見
社會上廣泛存在的對護工的偏見是造成“護工荒”的主要原因，為了解決“護工荒”問題，矯正這種偏見已經迫在眉睫。要想矯正這種社會偏見，一個行之有效的方法就是加強社會輿論宣傳。首先，可以借鑒“感動中國人物”評選活動，在全國范圍內進行“最美養老護理員”評選，評選結束后還要舉行頒獎典禮，并在全國各大新聞媒體上進行直播。其次，可以在全國范圍內組織并大力推廣“一日護工”體驗活動，鼓勵人們尤其是老人家屬進入養老院當一天護工，爭取讓他們都體驗到護工工作的艱辛，從而增強大家對護工的理解和尊重。
（二）建設企業文化
社會上對護工的偏見可能一時半會很難扭轉，但是養老機構自身卻可以通過建設自己的企業文化來進行糾正。形成內部尊重在建設企業文化的過程中至關重要。內部尊重分為“自我尊重”和“他人尊重”。“自我尊重”是指護工要意識到自己工作的意義，認同自己的行為。要加強“自我尊重”，可以建立護工持股計劃。護工持股可以鼓勵護工參與機構決策，使得養老機構利益與護工個人利益有機結合起來，真正實現護工個人與養老機構共同發展。“他人尊重”是指養老機構的管理人員和其他工作人員要保持對護工的充分尊重。一方面，機構管理人員需要經常與護工進行交流溝通，關注其在工作和生活中遇到的難題，并盡力幫助其解決。另一方面，通過組織機構全體成員進行聯誼會等娛樂活動，加強護工與醫生、護士等其他工作人員之間的聯系。
（三）提高工作待遇
為了進一步化解“護工荒”問題，必須提高護工待遇。第一，要提高工資福利待遇。一方面，各級政府應該將護工的工資和福利列入其每年的財政預算當中去，并積極鼓勵廣大社會慈善機構成立針對護工的專項基金。另一方面，要完善養老機構內部考核體系。要對護工的工作績效、服務態度等方面進行定量和定性考核，τ諛切┰誑己酥寫锏接判愕幕すぃ給予一定獎勵。第二，要強化社會保障。首先，養老機構在招聘護工的過程中，要嚴格按照我國《勞動法》的規定，與護工簽訂正式的勞動合同。其次，可以借鑒日本等一些發達國家的經驗，建立一套專門針對護工的保險體系，為護工購買配套的社會保險。第三，要改善工作環境。一方面，要合理安排護工的作息時間，鼓勵護工錯峰休假。另一方面，要盡量減少其保潔等非護理性質工作的數量。第四，要實施護工的職業晉升計劃。養老機構首先可以讓一些表現優異的護工成為更合格的護士助理，然后經過適當培訓，還可以逐漸轉正為正式的護士。這樣一種從護工到護士的晉階渠道，必然會吸引一些年輕人成為護工。
（四）成立護工協會
護工行業普遍存在著責任不明晰、勞動關系混亂、利益難以保障等問題，有必要加強對護工行業的規范管理。而成立護工行業協會、實現行業自律是規范護工管理的一個有效手段。首先，護工協會要盡快建立護工的職業準入制度，在護工行業實行持證上崗制度。其次，護工協會應積極配合各地養老機構建立針對護工的風險責任金制度，護工在養老機構工作期間需要繳納一定的保證金，以提高其責任意識。最后，護工協會要明確界定護工的工作內容。護工的工作應僅限于生活護理層面，不得輕易參與醫療技術方面的工作，從而進一步提高護理服務的質量和效率。
（五）加強專業培訓
第一，要加大培訓力度。可以建立一批示范性護工培訓基地，大力開展護工的繼續教育和遠程教育，對現有護工進行崗前和在職培訓。首先，養老機構需要對新護工進行短期的崗前培訓，主要包括規章制度、工作職責、護理基本技能等方面，并在培訓結束后進行考核，考核通過后才能正式錄用。其次，要定期組織在職的護工參加一些護理講座，使她們的護理知識和專業技能不斷得到更新。第二，要建立護工分層培訓體系。具體來說是根據護工不同的職稱、年齡、學歷、護齡等對其進行分層培訓管理，目的是為了使不同層次的護工得到其所需的專業知識與護理技能。目前國家也出臺了一些使護工規范化的政策法規， 來對護工進行晉級培訓，包括初級、中級、高級、技師。第三，要完善培訓內容。對護工的培訓不應該僅僅局限于專業知識和護理技能的培訓，還要加強護工的職業道德和心理調節等方面的培訓。
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我國已進入人口老齡化快速發展的階段，人口老齡化對我國的社會保障體系建設、養老服務模式、就業及人口政策等提出了嚴峻挑戰，積極應對老齡化對我國全面建成小康社會具有重要的現實意義。
一、問題的緣起
黨的十報告提出，要“積極應對人口老齡化，大力發展老齡化服務事業和產業”。十八屆三中全會提出，要“積極應對人口老齡化，加快建立社會養老服務體系和發展老年服務產業”。十八屆五中全會再次指出，要“促進人口均衡發展，堅持計劃生育基本國策，全面實施一對夫婦可生育兩個孩子的政策，積極開展應對人口老齡化行動”。十及歷次全會精神表明，我國政府高度重視人口老齡化問題，老齡化作為我國當前及今后一個重要的社會發展特征，如何有效應對對促進我國經濟社會的良性發展和全面建成小康社會具有重要的現實意義。
針對人口老齡化對我國經濟社會發展的影響，學術界、政府相關部門及各級智庫均對此進行了全面深入的研究分析探討，研究成果非常豐富。其中，“人口紅利”衰竭、“未富先老”等觀點以及如何調整完善我們現行的人口和計劃生育政策、加快社會保障制度、醫療衛生體制改革等問題一度成為學界爭論關注的焦點，這些研究成果對推動我國政府有效應對老齡化挑戰，解決老齡化引發的一系列問題起到了積極的作用。
根據國家老齡委的預測，2013-2021年是我國老齡化快速發展的階段，屆時將年均增加700萬老人；2022-2030年是老齡化急速發展階段，屆時將年均增加1 260萬老人，接近當前的2倍；2040年前后，我國將進入超級老齡化階段。人口老齡化發展的嚴峻態勢迫切要求我們必須有效開展應對人口老齡化行動，實施積極的老齡化社會政策。“十三五”時期是我國全面建成小康社會的決勝階段，如何有效應對老齡化帶給我們的諸多挑戰，對我國全面建成小康社會這一奮斗目標是一個巨大考驗。
二、當前我國人口老齡化發展的現狀和特征
我國人口老齡化發展的特征主要體現在以下五個方面。
（一）老年人口數量龐大，高齡、獨居空巢、失能半失能等弱勢老年人口增長較快，照料養老的需求不斷增大
根據民政部《2015年社會服務發展統計公報》，截至2015年底，我國60周歲及以上人口2.22億，占總人口的16.1%，65周歲及以上人口1.43億，占總人口的10.5%，其中2.22億的老齡人口使我國成為世界上第一個老年人口突破2億的國家。此外，高齡老年人口以年均增長100萬的態勢上升到2 400萬；失能半失能老年人口增長到3 500萬；我國老年人口慢性病平均患病率為74.80%，目前有1.4億的老人患有至少一種慢性病；部分大城市老年人空巢率高達70%，①慢性病老年人和空巢老年人規模持續上升，均已突破1億大關。“銀發潮”不僅對我國的養老服務體系建設帶來嚴峻挑戰，而且對我國經濟、社會、政治、文化和生態建設等諸多方面發展都產生了深遠影響。
（二）人口老齡化發展速度快，老年人口增速全球第一
從人口增速來看，我國已屬于人口增速最慢的國家之一。“六普”數據顯示，同2000年第五次全國人口普查的12.66億人相比，十年共增加7 390萬人，增長5.83%。平均每年增加739萬人，年平均增長率僅為0.58%。我國已進入低出生率、低死亡率的階段，人口的紅利期已經結束。如今我國人口的增速已非常緩慢，如果低生育水平持續下降至2027年，我國人口將轉為負增長。而從老年人口的數量和速度發展來看，我國已居全球之最。根據中國老齡委和聯合國人口基金會等方面的預測，到2025年前后，我國60歲及以上老年人口占總人口的比例將超過20%，65歲及以上老年人口比例將達到14%左右，進入到深度老齡化社會。到2050年時，中國60歲及以上老人將達36.5%，高于美國等大部分發達國家。也就是說，從2000年進入老齡化社會算起，西方發達國家經歷的上百年的人口老齡化進程，而我國也許將僅用25年左右的時間來完成。如此迅猛發展的人口老齡化進程，對我國政府的財政投入能力、社會保障制度建設及其他相關政策體系構成了嚴峻挑戰。
（三）未富先老、未備先老，應對老齡化的能力建設受到極大制約
一個國家應對老齡化的能力與其經濟社會發展水平密切相關。從絕大多數發達國家進入老齡化社會的情況來看，人均國內生產總值一般都在5 000-10 000美元或更高水平，而我國在2000年進入老齡化社會時，人均國內生產總值剛剛超過1 000美元。也就是說，我國是在一個經濟社會發展的較低階段進入老齡化社會的，所以，“未富先老”和“未備先老”的特征非常突出。未富先老的國情，使得我們面臨著社會保障體系不完善、保障水平不高、養老事業投入不足等問題，應對老齡化的能力建設迫切需要我國加快構建科學系統完善的社會政策體系予以支撐。
（四）城鄉發展不平衡，農村養老問題十分突出
我國老齡化發展趨勢總體呈現出城鄉倒置的現象，即農村老齡化程度更高。“六普”及相關數據表明，目前我國農村人口老齡化的程度比全國的平均水平高出兩個百分點，即農村人口老齡化水平遠高于城鎮。農村地區的失能比例高于城鎮地區，整體上城市老年人口中生活失能的比例為2.45%，而農村老年人口失能比例則高達3.32%。此外，由于農村老人普遍缺乏穩定的收入來源，養老保險金領取的水平還較低，導致老年貧困問題尤為突出。同時，農村老人特別是失能半失能老人往往得不到來自家庭或社會的有效服務和照料，部分老人患嚴重疾病或喪失生活能力得不到及時治療，使得農村人口老齡化問題尤為突出。
（五）家庭規模小型化，家庭養老功能弱化
計劃生育作為我國的一項基本國策，在改革開放三十多年的歷程中，對人們的生育意識和理念產生了深遠影響，對控制我國人口數量發揮了重要作用。但同時受計劃生育政策的影響，家庭規模呈現日趨小型化趨勢，“四二一”結構模式的家庭日益普遍。家庭規模小型化直接導致家庭的養老功能不斷弱化，家庭傳統代際支持的能力逐步削弱，居家養老模式面臨著如何加強和創新的問題。
三、人口老齡化的挑戰及機遇
人口老齡化對我國經濟社會發展帶來了一系列嚴峻挑戰，主要表現在以下幾個方面。
第一，對就業結構和產業結構的影響。人口老齡化在改變人口結構的同時，也改變了勞動力的供給結構，導致適齡勞動人口大量減少。此外，對我國傳統的依靠廉價勞動力和低附加值產品的發展模式帶來較大影響，倒逼我國的產業結構盡快實現轉型升級。
第二，挑戰我國醫療衛生服務及健康管理體系。目前，我國老年人口中有近4 000萬失能和部分失能老人，老年人口慢性病平均患病率為74.80%，有1.4億的老人患有至少一種慢性病。由于醫療資源短缺和分布不均衡，醫療保障體系不健全，老年人的醫療衛生服務需求不能得到有效及時的保障，對我國的醫療衛生服務和健康管理體系建設提出新的課題。
第三，養老服務模式的挑戰。老年人不僅需要得到生活照料，還需要得到精神慰藉和醫療衛生服務，需求疊加的趨勢越來越明顯，對傳統養老模式和理念提出了挑戰，迫切需要為老年人提供醫養結合的服務。
第四，對社會保障體系建設的挑戰。人口老齡化程度的加深，使老年人的公共支出急劇增長，尤其是養老、醫療保險基金支出壓力越來越大。此外，家庭規模的小型化也導致對養老服務需求大幅攀升，養老服務供給的壓力與日俱增。“十三五”時期，能否為快速發展的人口老齡化、高齡化做好養老金制度的財務準備并保持長期精算平衡，能否為老年人醫療養老服務需求提供足夠的人力資源，是我國將要面對的一個嚴峻挑戰。
第五，對人口及計劃生育政策的挑戰。迅猛發展的人口老齡化態勢，使我國老年人口的比重目前高于世界平均水平，勞動年齡人口開始絕對減少，目前，這一狀況有進一步加劇的趨勢，這對我國的人口均衡發展戰略和全面建成小康提出了新課題。目前，為應對這一局面，我國已開始全面實施兩孩政策，“十三五”時期，如何在促進人口均衡發展的基礎上，適時調整計劃生育政策、適時實施延遲退休政策等，對完善人口發展戰略、保障國家人口安全是一個全新的問題。
當然，人口老齡化也蘊藏著巨大的發展機遇。人口老齡化將促進老齡產業的發展，老齡產業也被稱為“銀色產業”，“銀色浪潮”的到來，使得老年群體的衣、食、住、行、樂、醫等各方面需求快速增加，只有大力發展以老年服務業為主導的老齡產業，才能更好地滿足老年人口對這些產品和服務的需求。老年服務業的大發展，相應地也會提升對勞動力的需求，將為社會創造大量的就業機會，改變現有的就業結構，進而形成更多新的經濟增長點。
四、實施應對老齡化的社會政策的對策建議
為應對日益嚴峻的人口老齡化態勢，我國政府堅持民生導向，不斷調整完善人口政策及其他各項社會政策，取得了良好的社會效益。“十三五”時期，要有效應對嚴峻的人口老齡化態勢，不僅需要加強現有社會政策制度體系建設，更需要對一系列事關民生的社會政策予以創新，需要從以下三個方面考慮。
（一）構建以社會救助為保底層、社會保險為主體層，以企業（職業）年金和商業保險為補充的多層次社會保障體系
健全完善的社會保障體系是有效應對人口老齡化的最重要的制度安排。目前，必須在以下方面取得突破。
一是優化基本養老保險和醫療保險制度。當前，要加大城鄉統籌的力度，提高統籌層次和保障水平。逐步做實養老保險個人賬戶，實現職工基礎養老金全國統籌。根據經濟社會發展實際，合理確定養老保障水平，建立綜合考慮收入增長、物價變動等主要因素的基本養老保險待遇正常調整機制，有序提高退休人員基本養老金標準和替代率水平、城鄉居民基礎養老金標準。出臺漸進式延遲退休年齡政策，加快發展企業年金、職業年金，鼓勵個人建立儲蓄性養老保險，形成多層次的養老保障體系。加快城鎮職工養老保險和城鄉居民養老保險、城鎮職工醫療保險與城鄉居民醫療保險的制度整合，全面實施城鄉居民大病保險制度。
二是完善社會救助體系，健全社會福利制度。通過醫療救助、住房救助、急難救助等救助制度建設，為老年人提供必要幫扶。探索醫養結合的養老模式，建立由政府主導的長期照護保險制度，將醫療護理納入基本醫療保險支付范圍，支持建立以社區醫療機構和護理院（站）為依托的基層醫療護理體系；探索社會化養老模式，打破城鎮公辦養老福利院與農村敬老院城鄉分割現狀，使老年福利事業的公共資源在城鄉間能夠得到均衡配置。建立高齡老人津貼制度、高齡失能老人護理補貼制度，并將所需經費列入財政預算。完善失獨家庭救助政策，加大對失獨家庭的經濟救助和精神慰藉。
三是推進基金投資運營。劃轉部分國有資本充實社保基金，對社會保障基金收支平衡進行精算預測。探索建立社會保險基金投資運營制度，在確保當期養老金發放和基金安全的前提下，積極穩妥推進基金市場化、多元化投資。
四是提升商業保險的供給和服務能力。第一，支持商業保險機構針對老年人的養老保障需求開發各類適老保險產品，支持具備條件的保險機構投資養老服務產業。第二，推進發展商業健康保險。貫徹國務院辦公廳印發的《關于加快發展商業健康保險的若干意見》，鼓勵商業保險機構以出資新建等方式新辦醫療機構等健康服務機構，完善健康保險有關稅收政策，鼓勵社會資本投資設立專業健康保險公司，營造良好社會氛圍，為發展商業健康保險提供完善的政策支持。
（二）提升基層醫療機構醫療服務和健康管理能力
應對老齡化既要滿足老年人的生活需求，又要滿足老年人的健康需求。不同年齡段的老年人，身體狀況及相應的健康需求也有差別，需要差別對待，要依據不同的健康狀況采取有效措施，做出多種制度安排，滿足不同要求。基層醫療機構要針對社區的重點人群，高齡、重病、失能、部分失能以及有特殊困難家庭的老人提供定期體檢，上門巡診，建設家庭病床，進行社區護理，開展健康管理等一系列基本服務。推進在基層的醫療衛生機構和醫護人員與老年人家庭建立簽約服務關系，為居家老年人提供連續性的健康管理服務，并著重在一、二級醫院和城鄉社區衛生服務機構實施。醫療衛生服務延伸至社區、家庭，需要進一步探索服務內容、項目、收費標準等，把服務內容和流程規范化，使無論是機構助養，還是在家養老的老年人，都能夠便捷地獲得服務，對于符合規定的醫療費用要納入醫保支付的范圍，實現醫養結合的目標。
（三）建立多層次的養老服務制度體系，加快養老產業發展
一是加大對居家養老和社區養老的支持力度，合理發展養老機構。首先，要重視居家養老和社區養老。居家養老和社區養老是我國老年人口普遍認可的具有本土特色的傳統養老模式，近年來，一些地方將養老服務體系建設等同于養老機構建設，導致很多居家養老的老年人得不到合適的服務，一定程度上影響了老年人的生活質量。因此，各地迫切需要完善居家養老的服務系統，加大對居家養老和社區養老的場所以及適老化設施的建設和改造投入，提高我國居家養老的服務水平。按照誰投資、誰經營、誰受益的原則，穩步發展機構養老，弱化養老機構床位數考核，注重服務能力提升。另一方面，要加強社區為老服務信息平臺建設，為老年人提供方便、快捷、優質的服務。同時，要大力推進政府向社會力量購買服務。其次，拓展農村養老服務發展空間。依托行政村、較大自然村，充分利用農村閑置房屋，采取政府、集體、社會和個人出資的辦法，建立小型老年居住生活區、小型托老所和農村幸福院等互助式養老服務設施。有閑置學校、衛生院等資源的，鼓勵支持個人、社會團體、企事業單位建設供老年人集中居住生活的老年互助養老院；沒有閑置資源的，可將村委會辦公場所進行改造建設，也可以利用農村閑置房屋建設農村幸福院、老年飯桌。同時也可以整合危房改造資金，采取個人拿一點、政府補一點、社會捐一點的辦法，建設供老年人集中居住的互助養老院，解決目前農村留守老人的現實生活困境。
【關鍵詞】 醫療服務市場 供給短缺 要素流動 市場機制
一、引言
新醫改自2009年開始以來已經歷經四年，改革力度在逐年加大，我國財政對醫療衛生的投入也在逐年增加，四年的累積投入達到22427億元。目前已實施的醫改主要有兩方面的政策，第一是對相關藥品調價政策，目的是控制過快上漲的藥品費用，第二是推行試點對公立醫院進行改革。前一階段這兩個政策的著力點在于破除“以藥養醫”機制、降低患者就醫費用。但群眾“看病難、看病貴”的問題還沒有得到有效解決，患者就醫費用在增加，醫藥費用、檢查費等費用仍然維持在高位，各地醫院不時發生的暴力事件也反映醫患關系依然緊張。看病就醫，依然是群眾生活中的一個難題。
對于目前中國醫療服務市場的狀況，有一種觀點認為是醫療服務市場過度商品化導致的，表現為財政投入少、公立醫院趨利性明顯、政府沒有承擔起應承擔的責任等。因此，政府應該加大對衛生醫療服務的投入，只要投入增加，看病貴的問題就能解決。使公立醫院回歸公益性、增加政府投入的方向是正確的，但能夠從根本上解決醫藥市場的問題嗎？我國醫療服務市場的問題的根源是什么？如何理順醫療服務市場？本文從經濟學的角度，著重分析了醫療服務市場中非市場化的機制。
二、醫療服務市場問題及非市場化機制分析
我國推行市場化改革后，雖然很多領域的價格機制仍然不暢，但是價格反映市場信息的作用已經顯現出來，醫療領域也不例外。醫療資源高價格集合了醫療服務市場上的信息，反映了市場狀況。高價反映的就是資源稀缺，從供需關系上看，是因為相對于民眾的醫療資源需求而言，醫療資源的供給相對較少，其價格就升高了。進一步講，醫療資源的需求是具有剛性特點的，需求量不會因為價格引起較大變化，并且需求比較穩定。那么導致高價的力量就是供給因素，也就是因為醫療資源供給不足而導致該資源的非均衡高價。
目前醫療服務市場需求多供給少，市場力量會引起價格的進一步上漲。但是漲價趨勢并不會一直持續，醫療領域的非均衡的高價，必定會吸引更多要素進入該領域，行業內部的競爭加劇，生產效率就會提高，從而醫療服務的供給就會增加。供給增加，其價格就會下降，最終價格逐漸趨于均衡。目前我國醫療服務市場的非均衡高價是存在的，為什么沒有吸引更多要素進入？原因在于要素流通渠道是阻塞的，要素流動不暢，就達不到有效配置，生產效率不高，從而最終形成了供給總體不足的狀況，從醫療服務質量的角度來看更是如此。為什么要素流通渠道是阻塞的？本文認為原因在于，我國醫療服務市場中存在非市場化機制，主要表現在兩個方面，市場流動性較弱和相關價格信號失真。
1、醫療服務市場的流動性較弱
（1）醫療服務市場存在對社會資本準入壁壘。在國際范圍內，越來越多的國家認識到社會資本在醫療服務市場中的作用。Mary Foley在分析和預測2020年公私合作的醫療保健系統時指出：我們在為2020年設計有效率的醫療保健系統時，必須使公立醫院醫療資源和社會資本辦醫資源充分競爭，以適應人口老齡化的需要和日益增加的慢性病疾病負擔。
近年來民營醫院發展迅速，其占醫院總量的比例已由2005年的17.2%提升到2011年的38.4%。目前國家政策是鼓勵社會辦醫的，沒有對社會資本的歧視，但實際中，社會資本要進入醫療領域依然要面對進入壁壘。雖然國家鼓勵社會資本投入到非盈利醫療機構或專科醫院領域，但對盈利性醫院的準入依然存在政策限制。審批時，民營資本在辦理經營許可證時，政府衛生行政機構都對其每一個環節進行嚴格審查。與此相反，政府在新建醫院時，管理機構都會一路敞開綠燈。另外，我國對醫療機構實行等級管理，醫療機構的設立還是要服從政府的區域醫療規劃。
（2）醫療服務市場競爭性較弱。由于籌資制度的不完善，公立醫院要通過營業收入維持生存和發展，醫療服務商品化較為嚴重，在市場上是與民營醫院一樣的競爭者。然而民營醫院在發展過程中，在籌資、土地、財政稅收政策上面臨著與公立醫院不一樣的待遇，導致兩個主體在同一個市場上無法平等競爭，擁有政策優勢的公立醫院已經在醫療服務市場上形成某種程度的壟斷。例如高端醫療服務市場中，公立醫院為了搶占該市場，紛紛興辦特需醫療。這一部分的社會需求應該由民營資本來解決，而不是擠占本來就短缺的國家衛生資源，靠政府投入。另外還有一個重要的方面，目前醫保制度并不對民營醫院開放，這一制度的目的在于保證醫保資源的合理利用，但是無形中成為了政府對公立醫院的保護性政策。
（3）人力資本難以運轉流動。醫院最為重要的資源是醫生，我國醫生管理屬于“定位管理”，而國際上的醫生管理普遍屬于“自我管理”。醫院實行封閉式的醫生管理體制，嚴格限制醫生的執業自由。醫生一旦離開了他所供職的醫院，在其他任何診療機構內，都不具備診療資格，等于是被取消了處方權和診療權，這顯然限制了醫生作為一種極具價值的人力資本進行合理配置的可能性。同時公立醫院實行產學研相結合的方式，擁有學科建設和科研項目的資源，并且擁有體制內的上升通道，民營醫院則沒有相應資源。醫師管理體制導致新設立的醫院很難獲得優質醫師資源，很多新設立的民營醫院只能聘用公立醫院的退休醫生來解決優秀醫師短缺的問題。
2、醫療領域價格機制不健全導致市場信號失真
（1）醫療服務價格管制。我國為了實現醫療服務的“廣覆蓋”，將醫療服務價格限制在低水平。醫療服務價格是對人力資本的定價，雖然國家多次調整標準，但是多數價格仍低于醫療服務的實際成本，技術勞務價格和價值存在嚴重背離。國家對醫院的補償較少，醫療機構按照國家的收費標準無法彌補支出，就要通過醫生進行創收，醫生依靠自己的技術也得不到相應的工資，就會通過藥品銷售和檢查收費增加醫院和自己的收入。總之，當存在醫療服務價格管制，且最高限價低于均衡價格時，若監管機構無法解決醫生與患者之間的信息不對稱問題，則必定會產生“以藥養醫”和“以設備養醫”的現象。紅包、高價藥方、多重檢查等，其實質是對人為壓低價格的補償。
（2）藥品集中采購政策扭曲藥品價格。1999年開始實施公立醫療機構藥品集中采購政策，目的是要降低成本，促進公平交易。但是在我國實踐中，招標者只招不采，不負責采購和付款，只負責定價，和藥品采購沒有直接利益關系，而要用藥的醫療機構是和藥品采購有直接利益關系的，卻無權確定藥品采購價格。藥品市場的買主和賣主之間不能進行正當、合法、公開的交易，由集中采購形成的價格就是非均衡的。而藥品企業為了賣出藥品，就會采取隱形競爭，通過“二次議價”給醫院讓利，醫院和醫生能夠通過買藥獲得較高收入，這種利益驅動醫院和醫生多開藥、開高價藥。藥品集中采購政策違背了基本市場價格形成規則，扭曲了藥品價格。失真價格的根源在于價格是人為制定，不是經過市場供需力量形成的。失真的價格體系扭曲了醫療服務市場，大量的資源投入到隱形無序的競爭中，并沒有促進醫療服務供給的增加，反而造成了效率損失。
三、政策建議
上文分析，由于我國醫療服務市場的非市場化機制，導致了要素流動渠道不暢，從而很大程度上導致供給短缺，最終導致我國醫療服務陷入價格高、供給不足、質量有待提高的局面。由此，進一步深化改革的關鍵一點就是要理順醫療服務市場機制，使市場作用得到發揮，增強市場活力，從而推動供給的增加。
1、提高市場競爭程度
（1）鼓勵社會辦醫，降低進入壁壘，提高市場競爭程度。我國在十八屆三中全會決定中提出鼓勵社會辦醫，優先支持舉辦非營利性醫療機構。社會資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務領域，多種形式參與公立醫院改制重組。應建立基于政府控制和自由市場競爭之間的準市場機制，建立準入性的競爭醫療體系，制定相應政策，鼓勵、吸引社會資金進入醫療服務市場。推行“非禁即入”的政策，法律沒有明令禁止的領域就應該對社會資本開放，審批過程中對民營資本應該平等對待。同時，探索社會資本參與公立醫療的形式，吸引社會資本參與公立醫院改制。
（2）營造公平的競爭環境。首先是要繼續加大公立醫院的改革力度，管辦分開、政事分開，同時限制公立醫院的盈利性，應該讓由社會資本來滿足多層次的醫療需求尤其是高端需求。其次減少在土地、融資、財政、稅收政策上對社會資本的限制，減少對非公立醫院的干預。另外還有至關重要的一點是，允許民辦醫療機構納入醫保定點范圍。
（3）促進人力資本流動。推進醫師多點執業政策的實施，使醫生成為自由職業人。同時非公立醫院在職位評定、人才培訓等方面應與公立醫院享有同等待遇，科研立項上也應一視同仁，并逐步取消公立醫院的行政級別。通過這些促進人力資本自由流動的措施來實現人力資本優化配置。
（4）大力建設醫療聯合體。醫療聯合體能夠實現醫聯體各單位雙向轉診，在整合供給方力量基礎上，引導需求合理流動。醫療聯合體建立后，患者的檢查結果各醫院都承認，從而降低重復檢查的費用，同時患者也可以在各機構中得到聯合體內部的醫師資源，緩解大醫院消費擁擠導致的看病難問題。
2、完善醫療服務市場的價格體系
（1）醫療服務價格市場化。我國的醫療服務價格改革一直是遲緩的，人為壓低的醫療服務價格降低了醫生憑借技術提供優質服務的積極性，并且一定程度上也助長了“以藥養醫”和“以設備養醫”的形成和發展。深化改革，必須推進醫療服務價格市場化。國務院在《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》中提出，非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節價，取消對非公立非營利性醫療機構的醫療服務價格管制。要在此基礎上進一步放開醫療服務價格，構建市場價格形成機制，最終使醫療服務中的人力資本能夠得到合理的補償。
（2）改革藥品集中采購，理順藥品價格。改革的目標應該是建立政府部門間接調控、引導市場價格形成的價格管理形式。取消政府定價權，藥品價格基礎應該由藥品購銷雙方通過市場競爭形成。企業定價、醫院購買、患者選擇，都應該有自。但同時，政府應該制定藥品基準價格，供患者參考和醫保部門制定參保收費及報銷比例。
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“勤于預測、善于計劃、厲行節簡”乃是“中國人的三大特質”。
我們的祖先早就學會了“仰則觀象于天，俯則取法于地”，悟出“觀天”是為了“類地”的真諦，意識到天地的生成和演化，與人類的生活息息相關。
氣象條件對人類的健康與疾病有著非常重要的影響，這與祖國醫學“天人合一”的理論是相通的。
春秋時期，秦國有個醫術高明的醫生提出了著名的“六氣致病說”，正確地闡明了自然界氣候異常變化和人體疾病的關系，這是中醫學陰陽學說和病因學說的最早雛形。
在《左傳》中就有這樣一段有關醫和為晉平公診病的記載： 晉平公生病后向秦王求治，秦王便派了醫和前往。醫和診病之后說：“您的病是因過度親近女色造成的。您患的是類似于心志惑亂一類的疾病，不是鬼神作祟，也不是飲食不當，而是因過分迷戀女色，而喪失了心志。”晉平公問道：“難道女色是不能接近的嗎？”醫和回答：“什么事過度都應該罷手，否則將招致疾患。自然界有六氣，降于地就化生成了五味，表現出五種顏色等等，而這六氣一旦過度，就會生出疾病。六氣是指陰、陽、風、雨、晦、明，任何一氣太過都會造成災禍。陰太過會生寒疾，陽太過會生熱疾，風太過會得頭部肢端疾病，雨濕太過就會消化失常，夜晚過于房勞就會心志惑亂，白天則會心力交瘁。女色屬于隨陽之物，相近應該在夜間，過分親近也會產生內熱、蠱惑之類的病。您既不節制又不按時，如何能不病呢？”
一番話令晉平公和他的下屬十分欽佩。這一段論述不僅涉及了深刻的陰陽學說，而且將人與自然界相互感應的關系闡述得相當精辟，醫和在醫理上的精深造詣令人驚嘆。
《素問?四氣調神大論》根據四季“春生”、“夏長”、“秋收”與“冬藏”的規律，提出了“春夏養陽，秋冬養陰”的養生原則。《素問?至真要大論》指出：“百病之生也，皆生于風寒暑濕燥火”，認為風寒暑濕燥火是自然界的“六”，“”就包含“過多”、“過甚”之意，當它們正常變化時，萬物才得以化生不息，正常運轉；但當其異常變化時就會成為致病之因。
中醫學經過幾千年的實踐經驗總結，認為春季多風病，盛夏多暑病，雨夏多濕病，秋季多燥病，冬季多寒病，這一規律至今仍然指導著臨床辨證用藥。
中醫學中“用熱遠熱，用寒遠寒”的理論也體現了醫學與氣象的重要關系，認為在夏季炎熱季節，要避免使用過于溫熱的藥物，冬季寒冷季節，要避免使用過于寒涼的藥物。現在各大醫院每年還針對季節性發病，開展“冬病夏治”、“三伏灸”等治療，也是將氣象與醫療相結合的產物。這種方法是選擇夏季三伏天炎熱時間，配合相應的藥物，來治療冬季多發的一些虛寒性的疾病，往往能夠取得較為滿意的療效。
現在的天氣預報更加準確，有誤差，但很小，所以我們要定時收聽天氣預報，根據天氣預報的提示，合理地安排衣食住行，減少氣象因素對人體的不利影響，如冬季注意防寒保暖，夏季注意防暑降溫。在寒冷季節或溫度急劇下降時，要注意及時增添衣服，采取御寒保暖措施，盡量減少外出。遇到大風大霧或霧霾天氣時，要注意戴口罩、帽子、減少有害物質和污染對人的侵害。暑天應減少高溫作業或者是避免日光暴曬。春季呼吸道流行病高發時，應盡量減少到人多的公共場合，加強房間的通風。過敏體質患者在春天花粉較多的時候減少野外活動時間，尤其應當避免在有風的天氣外出，減少過敏原的刺激。
人們還可以針對不同的季節氣候特點，安排合理的飲食，起到強身健體，預防疾病的效果。如夏天炎熱季節宜飲食清淡爽口、少油膩易消化的食物，此外，夏季致病微生物極易繁殖，食物極易腐敗、變質，腸道疾病多有發生。因此，必須講究飲食衛生，謹防“病從口人”。冬季宜進食羊肉、牛肉、蛋類、豆制品、核桃、栗子等冬季應季養生食品，提高防寒抗病能力；秋季濕度較低，空氣干燥，宜常吃養陰潤肺、清熱生津的食物，如梨、甘蔗、柑橘、紅棗、蓮子、白果、芝麻、百合、山藥、白木耳、蜂蜜、牛奶、泥鰍、鰣魚、鴨肉等都是秋季最好的食品，防止“上火”的發生。春季萬物復蘇，一般宿疾如高血壓、哮喘、皮膚病等容易在此時復發，所以在飲食上應忌發物，諸如蝦、雄雞、海鮮等應盡量少吃。
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世界最早的風向儀――相風銅鳥
中國古老的農業文明、中醫學和天文氣象學，它們結伴而生，相互交織，同步發展。我們的祖先曾創造過輝煌燦爛的古代文明，他們創造出一系列巧奪天工的技術手段，來從事精測妙算。
我國是最早發明和使用測風儀的國家。真正具有科學意義的測風儀是公元132年，東漢張衡發明的世界上最早的風向儀――相風銅鳥。針對風災，在發明地動儀的同時，張衡還感到需要觀測氣象，需要發明一種測風儀，防止風暴襲擊，起到科學預報作用。
張衡在五丈高的竿上，立起一只可靈活轉動的銜花的銅鳥，每當風來臨的時候，銅鳥便旋轉起來，銅鳥嘴里銜的花朵旋轉，使銅鳥頭向風來的方向站住不動，這是世界上最早用來觀測風向的氣象儀器，與西方裝置在屋頂上的候風儀十分相似。不過，西方在12世紀時才有候風儀的記載，比張衡制造的相風銅鳥晚了1000多年。
為全面掌握河南省人口老齡化現狀，找到制約養老服務發展的瓶頸，進一步提升養老服務質量，河南省民政廳通過實地走訪、會議座談、代表訪談等方式，先后到鄭州市、信陽市等多地的農村敬老院、社會辦養老機構、農村幸福院等進行了比較深入的調研，對河南省積極應對人口老齡化問題進行了認真的思考。
一、河南省人口老齡化主要特征
河南省從2000年開始進入人口老齡化社會。第五次全國人口普查數據顯示：2000年末全省65歲及以上老年人口為644萬人，占總人口比重達到6.96%（60歲及以上老年人口比重達到10%）。2010年“六普”時65歲及以上人口比重為8.36%，2019年為11.2%。從總體上看，河南省人口老齡化呈現以下幾個特點：一是老年人口規模大，增量多。河南是全國第一人口大省，老年人口規模大，每年增加的老年人口數量也多。2010年，河南65歲及以上老年人口786萬人，到2019年增加到1076萬人，平均每年增加32.2萬多人，相當于一個較小縣的人口規模。二是老年人口比重增速快，呈加速增長態勢。河南65歲及以上老年人口占總人口比重2000年為6.96%，2010年增長到8.36%，2019年達到11.2%。可見，全省老年人口比重呈加速增長態勢。三是地區不均衡，城鄉差異大。南部和東部人口老齡化程度較重，中部和北部人口老齡化程度較輕。信陽、漯河、駐馬店老齡化率較高，65歲以上老年人口均超過9%；鄭州、安陽、新鄉、焦作、濮陽市均超過7%，但在8%以下；濟源、鶴壁相對較低，還未超7%。城鄉差異大，農村人口老齡化程度高于城鎮。四是不同老年人口群體面臨困難多。高齡老年人口增長快。從2000年到2017年，全省高齡老人比重上升3.1個百分點，80歲以上高齡老人增加77萬人，增長81%。女性老年人口占比大。2017年，60-69歲男女性別比為34.2%，女性老人數量明顯高于男性。如鄭州市，275名百歲以上老人，其中女性220人，男性僅55人。老年人口文化素質整體偏低。全省65歲及以上的老年人口中，絕大多數都是初中及以下文化水平。老年人口健康狀況較差，失能老年人數量多。獨居、空巢老人增多。2017年，全省有60歲以上老年人口1534萬人，其中空巢老人約600萬人，特困供養人員50萬人。
二、河南省養老服務工作現狀
河南省高度重視養老服務工作，把發展養老服務業作為高質量發展的主攻方向，建立居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系。一是養老服務政策法規體系不斷完善。修訂出臺了《河南省老年人權益保障條例》，提出了不少在全國有引領作用的條款。將制定河南省《養老服務條例》列入2021年省人大立法計劃。省政府先后出臺《關于加快發展養老服務業的意見》《關于全面放開養老服務市場提升養老服務質量的實施意見》《河南省推進健康養老產業轉型發展方案若干政策和產業布局規劃》等一系列文件，對全省養老服務業發展進行統籌部署、頂層設計，為養老服務發展提供了政策依據。二是社區居家養老服務基礎不斷夯實。要求新建居民住宅區應當按照每百戶不低于30平方米的標準配建區居家養老服務設施，已建成居民住宅區按照每百戶不低于20平方米的標準完善社區養老服務設施。連續三年將社區養老服務設施建設列入年度重點工作，為全省日間照料中心配備設施設備11047件，2018年新建城市老年人日間照料中心557個，2019年新建1000個，2020年又新建1000個社區老年人日間照料中心。加大資金投入，省民政廳、省財政廳、省人力資源社會保障廳聯合出臺《關于財政支持城鎮社區養老服務體系建設發展的實施意見》，提出6大類24項財政支持政策，3年內支持資金將達到33億元。三是農村養老服務供給不斷擴大。建設農村幸福院8000多個。建立農村留守老人關愛服務體系，將留守老人關愛服務工作列入各地平安建設年度考核。實施全省1900多家敬老院改造提升工程和安全、清潔、溫暖、文化、醫療康復“五大工程”，加快建設縣級特困供養機構，提升對失能半失能特困人員的照護能力，基本完成敬老院法人登記。四是養老機構建設不斷加強。放開養老服務市場，從2019年起取消養老機構設立許可，實行備案制。建設了養老機構網上備案系統。支持社會力量舉辦養老機構，落實養老機構用地、稅費優惠等扶持政策，養老機構用電、用水、用氣、用熱按居民生活類價格執行。建立了養老機構建設補貼、運營補貼政策，并對依法設立的營利性和非營利性養老機構實施同等的補貼政策。加強監管，連續4年組織開展民政服務機構大走訪大調研及暗訪活動，實施為期4年的養老院服務質量建設專項行動，實施民辦養老機構消防安全達標提升工程，持續開展養老機構安全隱患排查整治。五是老年人福利制度不斷完善。2019年，全省全面建立了80歲以上老人高齡津貼制度，對80-89歲、90-99歲和100歲以上老年人分別按照每人每月不低于50元、100元和300元的標準發放高齡津貼。同時，建立了經濟困難的高齡、失能老人養老服務補貼制度，實施老年人照顧服務項目。
三、積極應對河南人口老齡化的對策
河南養老服務在質量穩步提升的同時，也存在老年人收入來源渠道窄、社會保障體系不健全、養老設施較差、養老模式單一、養老服務供給缺口較大、法規政策滯后等問題。為此，省民政廳在科學調研的基礎上，提出了以下幾點對策。（一）推動制度改革和創新，促使社會保障支出效用最大化一是完善養老保險制度，提高老年人收入水平。基本養老保險發揮兜底保障功能，是確保老年人“老有所養”的基本保障。河南省需要進一步完善基本養老保障制度，提高保障水平。一方面要鼓勵企業自覺、主動參與，提高企業員工養老金繳納水平；另一方面，政府要發揮轉移支付的功能，加大財政對養老保險的轉移支付力度，緩解社會養老保險的債務危機，并合理運營實現保值增值。推動基本養老保險盡快實現全省、全國統籌，充分發揮養老保險互助共濟作用，促進養老保險制度可持續發展。二是建立健全老年醫療保障體系，做到老有所醫。一方面，由單一的社會醫療保險，轉變為構建以社會醫療保險為主體、地方附加醫療保險為輔助、多種醫療保障方式為補充、醫療社會救助為托底的多層次的老年醫療保障體系；另一方面，著力解決基層醫療資源不足的問題，合理配置公共衛生服務和醫療服務資源，積極發展社區衛生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛生服務網絡，保證老年人得到就近、及時、便捷、質優的醫療衛生服務。三是建立長期護理保險制度，切實增強對失能老年人的服務保障。積極探索建立長期護理保險制度，對評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供服務或資金保障。同時，鼓勵商業保險公司開發商業護理保險，滿足多樣化、多層次的長期護理保障需求。（二）推進養老服務供給側結構性改革，加快建立多元化養老服務體系。一是以居家為基礎、社區為依托，大力發展居家社區養老服務。要大力發展居家社區養老服務，使老年人既能享受到子女的生活照料和情感慰藉，又能享受到社區帶來的便利服務。其一，加強居家社區養老服務設施建設。要推動各地加快編制養老服務設施空間布局規劃，確保養老服務項目有的放矢。著力解決制約社區養老服務發展的用房問題。鼓勵發展社區連鎖化、嵌入式養老服務設施、小微養老機構。其二，提升服務質量，拓展服務內容。不斷完善養老服務功能，整合家政、物業、餐飲、醫療等資源，將服務項目擴展到生活照料、醫療保健、長期照護、法律援助、文體教育、精神慰藉等。其三，加強專業人才保障。鼓勵高等院校和職業院校增設與養老服務相關的專業學科，培養專業人才。完善養老護理員培訓制度，健全人才激勵政策。二是實行分類管理，優化機構養老模式。首先，對公辦養老機構，要強化托底保障職責，優先保障經濟困難的孤寡、失能、高齡等老年人的服務需求。開展公辦養老機構基礎設施改造升級，強化護理照料功能，為入住老年人提供標準化、多樣化、個性化的養老服務。其次，對于社會辦養老機構的布局，遵循市場化原則，全面放開養老服務市場，取消養老機構設立許可，實行備案制。再次，優化養老床位結構。合理配置保障特困老人、低收入老人以及為工薪階層服務的保障性和普通型床位。重點發展具有失能老年人照護能力的養護型、醫護型養老機構，通過政府補貼和稅收優惠措施，引導養老機構向高齡老年人和自理能力差的老年人傾斜。最后，從抓機制、建標準、重信用三方面入手，加快建立統一的養老服務質量標準體系，健全評估機制，加強養老領域社會信用體系建設，建立綜合監管機制，不斷提高養老服務專業化、規范化、科學化水平。三是完善機制，推進醫養融合發展。隨著老齡化速度加快，失能、半失能老年人口大幅增加，發展“醫養結合”模式成為養老服務必然選擇。首先，鼓勵醫療衛生機構開展養老服務，支持養老機構設置醫療機構。其次，積極探索“兩院一體”醫養結合模式,大型醫療機構與養老機構建設醫養聯合體，提供治療期住院、康復期護理、穩定期生活照料的一體化健康和養老服務。最后，鼓勵城鄉養老服務設施與醫療機構開展多種形式的協議合作，如，由醫療機構為附近社區的嵌入式養老機構派駐團隊服務、網絡問診、開設綠色通道等；農村鄉鎮衛生院、村衛生室與敬老院、幸福大院統籌規劃、就近建設、便利服務，實現醫生上門可服務，老人院內可看病，讓老年人安享健康晚年。四是推進“互聯網+養老服務”，發展智慧養老服務新模式。一方面，構建居家社區養老服務網絡平臺，利用互聯網、物聯網、人工智能等信息技術，整合社區周邊各類服務資源，為轄區老年人提供緊急救援、家政服務、康復護理、精神慰藉等多樣化養老服務，建設智慧養老示范社區；另一方面，鼓勵和支持老年人智能軟硬件產品開發，如智能腕帶、智能藥盒等。同時，加快養老服務信息共享，依托省電子政務公共服務平臺，實現與人口、醫療、社保、養老等行業信息資源共享，實現養老服務管理信息化、科學化、精細化。（三）重視老年健康和精神文化生活，支持積極參與經濟社會活動一是實施全民終身健康促進戰略，提高全民老年期健康水平。首先，加快推進“健康中原”建設，實施預防為主的健康促進戰略。完善健康教育與健康促進工作體系，改善公共政策和支持環境，開展終身健康教育，增強健康意識和自我保健能力，從源頭上降低老年病的發生率。其次，加快推進醫療衛生服務發展。加快建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，健全公共衛生和基本醫療服務體系，實現人人享有醫療衛生服務，不斷提高人民健康水平。最后，充分發揮國家基本公共衛生服務項目的帶動作用，落實老年人常見病、慢性病預防等基本健康教育服務，普及健康知識，促進養成健康行為，提高健康素養。二是加強老年文化建設，豐富老年人精神文化生活。隨著人口老齡化的進程不斷加快，老年文化建設在社會主義文化建設總體布局中的地位和作用越來越重要。第一，加強老年人文體場所設施建設，廣泛開展老年文體活動。加大投入，完善覆蓋城鄉的公共文化設施網絡，增加適合老年人的特色文化服務項目，廣泛開展老年人康復健身體育活動。第二，加快老年大學建設，鼓勵開展多種形式、不限場地的課程教學，幫助老年人增長知識、開闊視野、充實精神。第三，加強老年人網絡培訓。鼓勵社區、老年教育機構、養老服務機構等開展老年人網絡培訓，使老年人掌握互聯網技能，學會使用微博、微信、手機客戶端等新媒體，學會網上學習、網上就醫看病等。三是提升老年人社會參與度，使老年人“老有所為”。要重視老年人力資源開發，擴大老年人社會參與度。第一，構建老年人社會參與平臺。各部門要制定相應的配套政策支持老年人參與社會活動，從完善制度、健全服務、暢通渠道入手，為老年人的社會參與創造更好的條件，為老年人提供展示自我、參與社會的機會。第二，鼓勵和支持老年人參與經濟活動。老年人群蘊藏著經驗、技能和智慧，是重要的人力資源。老年人積極參與經濟活動，既為社會創造了財富，減輕社會對老年人供養成本，也是對老年人社會價值的尊重，有利于老年人身心健康和健康長壽。第三，鼓勵和支持老年人在社會公益事業中發揮積極作用，引導老年人參加基層老年協會等各類基層社會組織。
作者:鮑常勇
一、當前農地資源利用存在著一些較為突出的問題：
1、舊觀念根深蒂固，承包土地流轉困難。農民習慣于靠種地養活自己，擔心流轉土地后會失去生活的依靠，大部分農民對土地流轉有后顧之憂，不愿流轉；農閑時從事二、三產業，兼職從事農業的農戶，想留些土地來補充家庭收入，對土地流轉的意愿不強；已經脫離農業或長期在外務工經商的農戶，把土地作為今后生活的退路，對土地流轉費收入感覺無所謂，寧可粗放種植也不肯把承包地轉給別人或者無償流轉；不少農戶怕政策多變，擔心土地流轉后，以后征用土地時得不到補償費。
2、操作不規范。主要表現在：一是大多數農戶之間的土地流轉，只有口頭約定，沒有書面合同，即使有書面合同，其內容不完整，在某些方面不具有法律效力。有的未經村社集體經濟組織審查同意；二是土地流轉有的不按規范簽訂合同，合同條款、標的不明確，甚至與現行法規相沖突，如租用土地的時間超過了二輪承包期規定的時間等。有的曲線炒作地皮，實行耕地“農轉非”；三是有的合同未經縣鄉合同管理機構審查、簽證或公證機關公證。目前，還沒有一個鄉(鎮)有比較完整的土地流轉合同檔案，農村土地流轉資料檔案缺乏。
3、政策不具體，監管措施難有力。提倡土地使用權的合理流轉，一直是中央農村政策的主要內容之一，這在中央一系列農村政策中均有涉及，但比較原則。對土地流轉的管理，從上到下的農業行政主管部門沒有具體實施細則，在流轉程序、流轉手段、流轉檔案管理等方面缺乏統一規定，這是當前農村土地流轉不規范的一個重要原因。
4、開發業主引進難。由于農業收益比較低，高收益項目農業難以選擇，農業開發又面臨市場和自然雙重風險。因此，業主對投資農業開發極為慎重，真正有實力的民營企業或業主參與土地流轉、規模經營農業的比較少。目前，全縣引進從事農業開發的業主中真正堅持下來并實實在在取得較好效益的不多。有的依賴性大，只想靠政府支持；有的管理水平低，科技含量不高；有的項目選擇不準，產業趨同，品種單一；有的盲目追求規模，管理粗放；也有的缺乏經濟實力和經營能力。
二、推動農村土地流轉的措施
1、建立健全社會保障機制。加快建立城鄉一體化的社會保障體系，要逐步完善城鄉社會保障體系，保障被流轉土地農民“學有所教、勞有所得、病有所醫、老有所養、住有所居”。一是要建立農民社會保險制度。二是要建立城鄉養老保險制度。三是建立城鄉居民合作醫療保險制度。
2、多管齊下，鼓勵正常流轉。政府部門要采取多種措施鼓勵農民以多種形式對土地進行流轉。在流轉過程中。要大膽地采用轉包、轉讓、互換、出租、入股等多種形式，變被動流轉為主動流轉，變自發流轉為依法流轉。要鼓勵進城農民自愿放棄承包土地。對這些農民，各地可結合養老保險，最低生活保障等政策措施給予補償、互助。正確引導各類經營主體參與農村土地流轉。
3、完善管理機制。第一，建立機構。建立土地流轉服務中心。大力培育土地流轉的中介組織。通過建立“土地銀行”等形式為農民承包地流轉提供中介服務。“土地銀行”通過建立土地儲備庫等形式，將所有農戶轉出的土地集中起來，吸引各類投資主體進行投資。第二。管理秩序。政府在土地流轉中的職能定位一制訂政策、引導、服務、執法和管理等。第三，建檔建卡。土地流轉的方式、土地流轉的過程、土地流轉發揮的效益、土地流轉合同執行期間有無違約違規行為等。都要有完整的記錄記載。第四。完善承包。按照《農村土地承包法》的規定進一步完善，做到土地承包面積、地塊、承包合同、經營權證書“四到戶”。
4、加快培育農村市場主體，增強對流轉土地的承接能力。一是培育土地流轉規模經營大戶，通過村委會協調、農戶自愿協商相結合的辦法，將農戶經營的地塊互換集中，發展規模特色農業。鼓勵采取土地流轉的方式把土地向種田能手集中，逐步培養種植專業大戶。二是大力扶持農村專業合作組織，探索“專業合作組織+農戶”的產業化經營模式。要制定更加優惠的政策，加大引導扶持力度，不斷提高農民組織化程度，加快農村土地流轉步伐。既發展松散型的農村專業協會，又鼓勵發展緊密型的農民專業合作社；既發展生產服務型的專業合作組織，又鼓勵發展生產加工銷售結合型的專業合作組織。
關鍵詞：醫療體制改革；社區醫療
全國城市社區衛生工作會議的召開，為今后醫療衛生事業發展指明了方向，同時，也使我們感到新一輪醫療改革的大幕開啟了。在5年內，北京市將構建起醫療服務體系的新格局。長期以來，我國公立醫療機構占90%的絕對壟斷地位是在計劃經濟條件下形成的，不僅享有免稅的優惠條件，還能在“以藥養醫”的體制內獲得財政補貼，加之多年形成的品牌、人才和設備優勢，以及定點醫療的保險政策，目前，占有大部分市場份額。在這種情形下，任何簡單的改革措施都難以打破這種格局；加之保守勢力和部門利益，使本應與社會發展同步的醫療體制改革步履艱難、收效甚微，百姓看病難和看病貴的呼聲日漸高漲。醫療保險體系長期以來難以健全配套，更使得公立醫院的改革成為無本之木，無源之水。2006年，政府將把嚴控大型公立醫院發展規模和發展速度作為衛生工作的重點。即將推出的一系列改革舉措是對醫院現行機制的變革和挑戰，醫院管理者必須認清形勢、轉變觀念并充分做好準備，才可能在這次調整中立于不敗之地。
1政府大力發展社區衛生，構建新型城市醫療服務體系
從宏觀公共衛生層面上看，社區醫療站點建立并完善后，病人首先在社區醫生處就診，如診治不了，則向上一級醫院也就是社區中心醫院轉診，遇疑、難、重癥才向三級或專科醫院轉診。大醫院根據病人病情分類加以治療，使有限的醫療資源發揮出最大的效益，這種醫療格局在建立高效率、低費用的醫療體系中具有重要意義。多年以來，我國社區醫療建設一直處于試點的初級階段。目前，全國社區衛生服務中心和服務站僅占城鎮醫療衛生機構總數的8.9%，衛生技術人員數占2.7%［1］。
在三級醫院則有不同的境遇，隨著社區醫療站點的建立和功能不斷完善，大醫院的病員和醫生資源將向社區大量分流。作為付費方的醫療保險公司對醫院施行分級管理，在社區就診享受優惠付費比例，社區病人到大醫院就診須經社區醫生轉診；近期，北京市將全面推行三級醫院對口支援社區醫院的管理模式，選派大批專家到社區衛生站坐診。其結果，在社區醫療快速發展的同時，三級醫院自身的醫療市場份額將逐漸縮小，資源利用率下降、收入減少，資源配置和醫院規模也隨之萎縮。盡管目前北京市大醫院40%～60%的病人來自外地，但是，隨著全國范圍內社區醫療的建立和完善，也將面臨同樣的挑戰。
在現行體制下，大醫院的生存和經濟來源主要靠以藥養醫、薄利多銷、實驗室檢查、大型設備和特需服務。現有的運行機制是醫院長期以來為適應社會轉型期的各種矛盾和生存挑戰而逐漸形成的。社區分流病人后，使大醫院的藥品收入下降、多銷渠道堵塞、實驗室檢查減少、設備利用率下降，其規模和效益都難以維持。調整的結果并非像某些媒體所言，社區醫療服務與大醫院之間并非競爭關系，而是一種合理分工、密切協作、優勢互補的關系。相反，在社區謀求發展的同時，大醫院為了生存必然采取相應對策，如果大醫院得不到適當的價格和財政補償，這種競爭將難以避免。但是，社區醫療發展的初期，在大醫院和小社區都需要資金支持的情況下，政府更可能將資源配置向社區傾斜。從經濟學角度來看，醫院和醫療服務本身是競爭性產品，具有排他性和競爭性。政府如果明確把大型公立醫院辦成公益性機構，就應首先解決醫院的補償機制。
社區醫療建立和發展的同時必然要伴隨著公立醫院的改革。政府只有正確處理好大醫院和小社區之間的利益關系，漸進式轉變大醫院已經形成的補償和運行機制，才能使城市衛生服務體系和諧發展。如果脫離實際，將可能出現社區醫療服務站難以建立或者大型公立醫院生存面臨危機的兩難局面。
2公立醫院分配制度改革遵循事業單位改革原則
高強部長指出，解決看病貴的問題光靠價格不行，要轉換機制：一是要改革醫院的收支體制，二是改革人事和分配制度。今年將出臺的改革對國家舉辦的非營利性醫院在分配制度指導和總量控制下，實行以崗位績效工資為主、形式多樣的分配方法；按崗位、按任務、按業績定工資。雖然在評估的基礎上，分別采用收益提成、風險報酬、貢獻獎勵等形式，實現生產要素參與分配，但是，終將改變目前在大醫院中廣泛采用的科室和個人獎金與醫療收入直接掛鉤的分配模式。與以往獎金占個人收入比例大且激勵作用有效的傳統分配機制相比，事業單位的固定分配模式加少量獎金的舊方式將使醫院現有的工作量和收入同步下降，難怪有些院長對改革疑慮重重。如果同時實行財務收支兩條線管理，醫院的自主分配權將進一步受到限制，科室主動收治病人的動機將明顯減弱。
當然，這種改革模式還要在試點的基礎上展開，改革能否獲得成功，一是看政府的財力能否維持醫院的運行，二是看這種分配機制能不能調動醫務人員的工作積極性。任何一項改革的成敗，不僅是對大醫院的挑戰也是對政府執政能力的檢驗。
3政府舉辦醫院堅持低收費，逐步縮小自主經營空間
新近推出的一系列舉措，如醫院大型設備檢查、藥品和輸血降價，在三級醫院中開辟平民病房，各項收費給予優惠，壓縮公立醫院需醫療的比例在10%以下，各醫院間檢驗、影像檢查互認，取消點名手術費等，試圖用降價作為改革的主要措施來破解看病貴的難題。如果政府不同時增加投入，醫院為了生存仍要尋找新的補償途徑，為彌補降價造成的經濟損失而選擇增加數量；其結果會使醫院經費補償不足的矛盾更加激化，不僅會挫傷公立醫院發展的積極性，更難以解決百姓看病貴和看病難的問題，還會削弱已經形成并日益增長的高端醫療消費市場，致使更多的公眾對公立醫院和政府不滿。
平價醫院亦稱惠民醫院，醫務人員待遇與醫院的收入不掛鉤，政府加大投入力度，醫院收入上繳，支出由政府核撥［2］。平價醫院是政府確保基本醫療服務最有效、最理想的組織形式，但不應成為大城市中唯一的醫療組織形式。從設計原理講，它改變了目前公立醫院以藥養醫的舊機制和通過醫療服務創收的利益驅動，滿足了低收入群體的基本醫療需求。但是，平價醫院與大醫院有著太多的不同，新起點、新人員，專家靠支援、資金有保障，以及病人對其不高的期望值。可以預見，如果城市一流的大醫院都辦成這種機制和水平，不僅政府財力難以支撐，其服務水平也很難令廣大群眾滿意。
4系列醫改措施顯現歷史積淀深層次矛盾
上述系列改革的最終結果將直接導致三級醫院收入和員工分配減少，繼而，在計劃經濟時期遺留的各種暫時掩蓋的深層次矛盾就會因此而突顯出來；如離退休人員的經費和待遇需不斷提高，大批陳舊甚至是破舊的房屋、設備需要維修、更新，高水平人才的待遇難以維持，在門診和病房樓使用率下降的同時還須支付高額的物業費用，大批高齡且低素質的冗員難以安置，一些大醫院背負著大量貸款和債務等；這些問題都需要在經費不斷增長的同時逐步加以解決，如果沒有適當增加財政投入，醫院內部穩定將成為最大的問題；甚至，個別醫院將面臨破產的危機。在群眾看病難和看病貴呼聲高漲的壓力下，個別人不顧歷史事實，一味指責大型公立醫院是產生問題的根源，甚至認為平價醫院才是真正的公立醫院，這種說法缺乏公正性和客觀性。“以藥養醫”的公立醫院運行機制是在政府指導下多年形成的，政府在財政無力的歷史條件下，為使醫院獲得補償，允許在藥品進價的基礎上加成10%～15%；雖然有總量控制，但醫院為了生存和發展就要從主動銷藥中獲得補償，事實上就是從病人那里獲得補償；因此，在研究和解決看病貴的問題時，不應當忽略其歷史成因。衛生部門應首先會同相關政府部門做好公立醫院改革與發展規劃并建立新型補償機制，少一些指責。歷史已經證明，我國醫療行業不僅是市場失靈的領域，同樣也表現出單純政府調控的失靈。在政府投入不足和財力有限的條件下，應將政府主導資金用于確保城鄉居民的基本醫療，用市場調節的民營資本和外資來滿足不同層次醫療服務的多樣化需求。只有將政府主導與市場調節的兩種機制正確結合，動態協調兩者比例關系才能最終解決百姓看病難和看病貴的問題。只有壟斷沒有競爭和只有計劃沒有市場的醫療體制都將必然導致“看病貴”的社會問題。我國的醫療服務供給制度在相當長的時期內要發揮政府和市場的雙重作用，政府不可能也不應該全部承擔起醫療服務供給的社會責任。在從目前僅一億人口享有醫療保險的現實向人人都享有醫療保險的轉變中，政府應更多地發揮和培育市場體系。隨著時間推移，不能主觀超越這一相當長的歷史發展階級，只有隨著經濟不斷發展，保險覆蓋增加和市場體系的逐步完善，才可能不斷提高政府主導和醫療福利的水平。
5大型公立醫院要為醫療體制改革做貢獻
按照目前醫療改革與發展的新趨勢，大型綜合醫院將不再享有以藥養醫和財政補償的雙重機制。政府將從嚴控制公立醫院建設規模和發展速度，控制醫院擅自利用銀行貸款和社會融資購置大型醫療設備，嚴格醫院高新技術準入，抑制醫療范圍盲目擴張，著力發展農村和社區衛生，著力發展基本醫療和適宜技術，實現醫療服務供需總量和結構的基本平衡。有學者認為，目前大醫院無限擴張的行為本質是對利潤的追求，必須嚴格約束大型醫院的無限發展未來，公共衛生體系、農村醫療衛生和社區醫療服務將成為政府的主要責任和資源配置方向。城市居民的基本醫療服務主要在社區醫療機構中獲得，社區醫療中心主要由政府舉辦的
一、二級醫院和企事業單位所屬的機構轉型或改造設立。在今后5～10年中，大醫院的改革方向和發展定位最有可能是除傳染病、精神病和婦幼保健院等與公共衛生密切相關的專科醫院外，多數綜合醫院和非公共衛生相關的專科醫院將逐步實行產權制度改革，引進民營資本，在董事會的領導下，在醫療保險付費制度和政府行業主管部門的監督下，自主經營、自負盈虧、自我發展，逐步走上由政府主導與市場機制相結合的發展道路。
從這個意義上講，大型公立醫院應當做好各種必要準備，承擔起在社會轉型和經濟轉軌時期歷史賦予的重任，適時調整醫院經營和管理模式，配合政府做好職工的思想轉變工作。從表面上看，一系列出臺的改革措施妨礙甚至傷害了大醫院目前的發展和利益，而這一切也正是醫院必須承受的轉型期艱難歷程的必然階段。如果政府不首先從宏觀上抑制大醫院的發展速度和規模，就無法推進醫療體制改革，更無法建立起適應社會主義市場經濟的醫療衛生服務體系。
6專科醫院面臨良好的發展機遇
在綜合醫院面臨困難的同時，三級專科醫院卻面臨著發展的新機遇。以往，在專科與綜合醫院的競爭中，因綜合醫院擁有廣闊的醫療市場，更適應市場經濟初期的政策環境，收入高且發展快。隨著國家醫療新體系的逐步建立和不斷完善，社區醫療必將在基本醫療領域中發揮出越來越大的作用。醫療格局調整的結果是，綜合醫院的病人、醫生和設備資源將隨市場需求的轉變而轉移。與此同時，專業市場的劃分更加明確，市場對專科的需求更加細化；因存在雙向需求，專科醫院將逐步建立起與社區醫院雙向轉診的綠色通道和互惠制度，主動建立與社區醫生的業務聯系，雙向互動，探索成立社區（院外）醫療部，制定方便可行的轉診制度，豐富網站宣傳內容并深入社區加大宣傳，甚至擴展至周邊省市，以確保持續、穩定的病人來源。
參考文獻
