時間：2023-12-05 09:56:49
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇實踐循證醫學的核心，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：循證醫學 心內科 臨床教學
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0182-02
傳統的臨床教學，主要是依據課本和臨床老師的個人經驗和技能，這樣授課內容就不可避免地帶有老師個人濃厚的主觀色彩。而隨著經驗醫學模式向循證醫學（Evidence-based Medicine，EBM）模式的轉變，傳統的教學方法顯然已經無法適應現代臨床需求。因此，我們必須結合循證醫學的理念，轉變臨床教學的教育模式。
1 循證理念與心內科臨床教學
循證醫學即遵循科學證據的醫學，是20世紀70年代由英國流行病學家、內科醫生Arehie Cochrane 提出的，強調任何醫療衛生決策都必須依據當前可獲得的最佳科學研究證據，結合決策者或者臨床醫生自身的經驗、專業技能和患者的需求、意愿，將三者有機結合起來并作出科學、合理的決策[1]。因此，EBM 的的核心思想是醫療決策（即對患者的處理、治療方案及醫療制度的制定等）應在現有最好的臨床研究依據基礎上作出，同時也重視結合個人的臨床經驗。作為臨床老師，任務就是培養合格的醫務工作者，能夠勝任臨床工作。傳統心內科醫學教育以老師為講解主體，學生為填鴨式的被動接受，無法培養學生的自主學習能力，并且心內科進展迅速，新知識、新技術、新理念持續涌現，傳統醫學教育不利于學生對醫學新知識、新技能的掌握。因此，我們迫切需要在心內科教學中引入并實施循證醫學。循證醫學能提高醫學生自主學習能力，即提出問題、分析問題、解決問題的能力。
2 目前EBM 教育情況
國外循證醫學教育已開展多年，很多院校都是在課程學習階段或臨床實習期間開設EBM課程。2000年四川大學華西醫院中國循證醫學中心在全國率先將循證醫學列入本科生、住院醫生培訓和繼續教育培訓教學計劃[2]。循證醫學教育并非要完全摒棄以“教師為主、課堂教學為主、教材為主”的傳統教學模式，而是傳統醫學教育體系的有益補充。目前，盡管循證醫學教育并未成為主流，但是已經逐漸地得到重視并開始應用。陳進等[3]的調查表明，循證醫學在我國已受到廣泛關注，多地醫學院校領導選派業務骨干進行EBM培訓，并且近一半的學員已經具備一定的EBM相關知識，絕大多數的學員認為在臨床教學和實際工作中需要應用循證醫學。當然，循證醫學目前也存在不少問題，如尚有相當一部分人員缺乏循證醫學的基本認識、過于專注臨床業務和經濟效益而忽視循證醫學、循證醫學教育的師資力量不夠強大等[3]。
3 心內科教學中循證醫學的實施
3.1 加強對臨床帶教醫師的培訓。EBM始于上個世紀90年代，在我國起步較晚，因此目前大部分的臨床老師均未受過循證醫學的系統培訓，對全面的文獻搜索、嚴格的文獻評價的掌握和使用尚有一定困難。因此，要求帶教醫師通過自學、進修、作訪問學者以及參加相關的學術會議等途徑完善自己循證醫學知識的體系，臨床工作中加強循證醫學的應用，體會循證醫學的作用和意義，從而能夠將循證醫學的核心思想貫穿于整個心內科教學過程。
3.2 循證醫學在心內科帶教中運用。教師準備：選擇心內科典型病例，如急性ST段抬高型心肌梗死。帶教前要認真觀察該病人特點，精心構思能夠提示學生、指導學生思考的問題。要注意心血管疾病各知識點如心梗與心絞痛、心電圖與心梗部位定位等之間的聯系，要體現醫學基礎課和臨床課的邏輯性。準備內容以診斷、鑒別診斷及治療為主。
學生準備：在查看病人前，老師提前告知學生要學習的疾病，并且提供相關的臨床循證醫學證據或者指南如心梗指南等，或者讓學生利用網絡資源、圖書館資源自己查找循證醫學證據，然后仔細閱讀、學習。
查看病人：要求學生帶著問題進行問診及體格檢查，復習已有的輔助檢查，讓學生根據臨床表現和輔助檢查做出進一步診斷，如是下壁心梗還是前壁心梗，并分析該病人特點如發病時間的長短、血壓有無升降，心率有無增減等，結合這些具體特點做出治療要點。
進行討論：討論是該教學法的主要形式，通過學生之間的討論、置疑，各抒己見，將學習活動引向深入。首先學生討論自己總結的該病例的診斷和特點，然后討論該病例的具體治療方法，盡可能人人參與，相互補充、辯論。要求學生所有的觀點均要有循證依據。
教師總結、評價：老師最后進行總結、評價是循證醫學理念教學的重點。總結過程中要解決具有代表性的問題，力求將循證依據與該臨床病例相結合，將循證醫學理論知識實踐化。
總之，在心內科臨床教學過程中要貫徹循證醫學的核心思想，讓醫學生學會主動學習，并能從根本上提高學生的實踐能力和業務水平，促進疾病治療的規范化，從而改善治療效果，推動醫學發展。
參考文獻
[1] 唐金陵.循證醫學：醫學實踐的新模式[J].中華醫學雜志，2005，85（4）：276-278
1對象和方法
1.1研究對象選取在我院內科實習的60名護理專業學生分為兩組，試驗組30例采用循證醫學模式教學，對照組30例采用傳統教學模式。兩組學生在性別、年齡構成和平時成績等方面，P＞0.05，差異不具有統計學意義。
1.2方法
1.2.1對照組采用傳統的內科護理學實習教學模式，以臨床查房、經驗傳授和技能操作為主要教學模式。
1.2.2試驗組的帶教老師嚴格遵循循證醫學的原則,實行以問題為基礎的教學方法。（1）學生和老師針對具體患者提出內科護理中的主要問題。（2）查閱文獻收集解決問題的研究依據。（3）嚴格評價研究依據的真實性和可行性。（4）將研究結果用于指導具體患者的護理。（5）經過臨床實踐后作出效果評價和總結。
1.2.3采用理論測試和實踐技能考核對教學效果進行評估。并針對試驗組學生對循證醫學教學模式，采用問卷調查。
1.3統計學方法計量資料以(均數±標準差)（x-±s）表示，不同教學模式間成績比較采用t檢驗,率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05,差異具有統計學意義。
2結果
2.1兩組學生評分結果兩組學生評分結果顯示：試驗組學生的理論成績、實踐技能操作及病案分析的評分別為（79.4±6.9）分、（88.6±6.1）分和（89.3±5.7）分，對照組學生評分分別為（75.3±7.8）分、（74.1±7.2）分和（70.4±6.5）分，對比兩組學生在實踐技能操作和病案分析評分，P＜0.05，差異具有統計學意義。
2.2問卷調查結果試驗組學生對自己在內科護理學實習期間自學能力、臨床思維能力、醫患溝通能力、查閱文獻能力和教學滿意程度等方面的肯定率分別為86.67%、76.67%、86.67%、100.00%和93.33%，均優于對照組的56.67%、46.67%、53.33%、40.00%和60.00%，P＜0.05，差異具有統計學意義。
3討論
循證醫學（EBM）是美國流行病學家ArchieCochrane在20世紀70年代提出的一種新的臨床思維方式，并在1992年由加拿大McMaster大學CordonGuyatt教授正式提出，其核心思想是：（1）臨床診療方法和醫療決策應該盡量以客觀研究結果為依據，即在臨床實踐中發現問題后善于查閱醫療文獻尋找現有臨床研究科學依據。（2）科學合理的將最好的研究證據與醫務人員的專業技能、臨床經驗相結合，這樣可以避免研究證據的約束性和醫務人員經驗的局限性。（3）促使醫務人員不斷學習，及時更新醫學知識和診療思維的與時俱進。作為培養臨床醫務人員的醫學教育近年來也在不斷的嘗試將循證醫學的核心思想和理念引入醫學教育，即循證醫學教育。循證醫學教育是循證醫學在普及中向醫學教育領域發展而形成的一種醫學教育新模式，其核心是將現有的最佳醫學證據與臨床教師的臨床經驗、最新的研究證據很好的與患者的具體情況有機的結合起來。
臨床醫學教育的最終目標是培養人才，提高臨床醫療水平。其中醫學教育中的重要環節之一是臨床教學與實踐，這也是培養醫學生理論聯系實踐，培養臨床思維以及獨立工作能力的重要階段。其教學效果的好壞關系著將來臨床醫療水平的發展。傳統醫學教育模式的核心是“以教為主”，即教學的進行是以教學大綱為綱，以課堂教學為主，臨床見習為輔。但是這一教學模式限于有限的授課學時，教師僅能做到傳播知識，少有機會通過深刻的問題促使學生主動思考，掌握知識。久而久之，學生們習慣了被動接受知識，而不會運用知識解決問題。目前這一教育模式已經不能適應現代醫療發展的需要［1］。循證醫學(evidence－basedmedicine，EBM)的發展為改變現有的醫學教育模式開創了一條新的道路。2000年，國際著名臨床流行病學家達維德•薩克特(DavidSackett)將循證醫學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據，同時結合臨床醫師個人專業技能和多年的經驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合起來，制定每個病人最佳的診治措施”［2］。短短的半個世紀，循證醫學不斷發展壯大，已經成為醫學的主流，改變著傳統的醫學模式，而且這一臨床醫學模式的變革也正在逐步融入臨床教學實踐中，改變著教育模式。首都醫科大學已經開展了循證醫學教學，我們對首都醫科大學第二臨床學院的醫學生和指導教師進行了有關循證醫學的調查，以了解目前神經病學教學中師生對循證醫學的態度和實踐狀況，為今后進一步深入教學打下基礎。
1對象和方法
1．1研究對象
首都醫科大學2006級七年制醫學生和2007級五年制醫學生、神經病學授課教師和見習指導教師。
1．2方法
本研究采用封閉式問題和開放式問題相結合的自填問卷調查。問卷內容包括個人基本情況，循證醫學及實踐的態度，可獲得的信息資源和使用技能，臨床指南的使用等。每項問題為5分制，分別依次為否(1分)到是(5分)。分別為問卷調查在神經病學教學結束后2周內進行。
1．3統計學
處理使用SPSS11．5軟件建立問卷調查結果數據庫。所有資料分為3組，分別為七年制學生組、五年制學生組和教師組，并對此進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用方差分析，P＜0．05為差異有顯著性。
2結果
2．1基本情況教師組:13人，其中男性4人，女性9人;年齡:43．31±6．68歲(35～58歲);文化程度:大學本科3人，碩士1人，博士9人;技術職稱:主治醫師2人，副主任醫師6人，主任醫師5人;臨床工作時間:19±6．44年(10～33年)。2006級七年制醫學生組:27人，其中男性13人，女性14人，年齡21．19±0．83歲(19～23歲)。2007級五年制醫學生組:34人，其中男性14人，女性20人，年齡22．38±0．95歲(20～25歲)。
2．2循證醫學及實踐的態度調查3組對循證醫學的態度上沒有顯著性差異(P＞0．05)，均認為循證醫學是必須且必要的臨床實踐。
2．3可獲得的信息資源和使用技能3組在循證醫學實踐的技能掌握上存在差異。教師和七年制學生對循證醫學所必需的應用技能，如熟練地使用醫學文獻檢索工具以及對專業文獻作嚴格評價方面較為自信，而五年制學生則相對信心不足(P＜0．05)。
2．4臨床指南的使用情況3組在臨床指南的使用情況方面差異無顯著性(P＞0．05)。
3討論
當前醫學研究處于信息爆炸的時代，新的大量的研究結果不斷問世，使知識的更新更快。如何適應這一變化，對大量的研究成果進行科學合理的分析，并應用于臨床，在這一方面，循證醫學模式為我們指出了新的道路［3］。循證醫學始于上世紀80年代，距今不超過半個世紀，但目前已經在世界范圍內蓬勃發展，而且隨著臨床實踐還在不斷地發展深化中，而這一臨床醫學模式的變革同時也在改變著臨床醫學教育的目標、體系、內容和方法。因此，在神經病學教學中引入循證醫學的方法，不僅有助于轉變授課教師的觀念、以及知識的更新與再提高，而且也有助于學生對知識的理解、掌握以及工作后自我知識的更新［4，5］。
循證醫學應用于教學，在這一過程中涉及的最重要的兩個因素是授課教師和學生。從問卷調查表1師生對循證醫學應用的態度調查中可以看出，師生對循證醫學的態度基本上沒有差異，均認為循證醫學是必須且必要的臨床實踐。這一點是循證醫學能夠順利應用于臨床教學并獲得成功的前提。從表2可以看出師生在循證醫學實踐的技能掌握上存在差異，教師和七年制學生對循證醫學所必需的應用技能，如熟練地使用醫學文獻檢索工具以及對專業文獻作嚴格評價方面較為自信，而五年制學生則相對信心不足。這可能與學習的信心和能力有關。“熟能生巧”，“一事通則百事通”，這提醒我們在今后教學中不僅要為學生創造更多的機會實踐，以達熟能生巧的地步，還要教會他們學習的方法，授人以漁。
關鍵詞：公共衛生；循證醫學；應用分析
中圖分類號：R197.32 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）10-185-01
循證醫學是目前醫學實踐比較主流的方式，它不但對臨床的實踐以及思維模式產生了重要的影響，同時也影響了藥學、公共衛生、臨床研究以及醫學發展，在醫學界成為了流行用語[1]。
1 循證醫學核心思想
循證醫學實踐是指在進行系統的研究后，將個人的相關經驗同有的證據相結合。循證醫學核心思想就是在對患者作出醫療保健措施的有關決定時，要充分的利用現有的證據。經驗醫學的療效主要以適度為主，療效指標的適度是在實驗室的檢查結果以及癥狀改善情況的基礎上對治療的效果進行評價。通過研究證實，臨床終點的療效以適度療效為主不具有可靠性。比如，一些有降血壓以及降血糖功效的藥物，但是對于糖尿病與高血壓患者在并發癥的預防方面也不能起到很好的效果；放療有縮小腫瘤的作用，但是在患者生存概率的提升方面不是絕對的。 循證醫學中的證不是從患者本身所取得的癥狀、主訴檢查結果以及體征，而是科學的最佳證據，也就是臨床合理的文獻評估以及研究，同時科學性、重復性以及真實性比較高。醫學的本身就是在客觀事實的基礎上建立起來的，主要包含客觀證據與個人經驗，循證醫學應該在醫療實踐的基礎上有據可依，傳統醫療實踐也要有證據的支撐，要做到有證可循，與傳統醫學相比較，循證醫學的不同在于在證據含義的區別，同時在證據獲取方法的途徑上也有很大的區別。權威并不是專家的意見與經驗，最佳的證據也不是不可逆轉的，隨著醫學研究的不斷深入，證據也在不斷的進行修訂以及完善。
2 公共衛生的循證實踐
循證實踐是通過評價、尋找以及科學所作出的決策，同時也是一個系統的管理過程，循證基本原則在許多的公共衛生實踐中都得到了應用。循證醫學在循證實踐以及基本思想方面，都來源于臨床醫學。但是同公共衛生的大部分活動的主要原則以及許多專業實踐都有著相似之處。循證醫學的主要原則也需要應用到職業病的臨床活動中。比如，在診斷職業病以及分析治療決策時，應該以循證醫學為基礎，重視職業的主要危害以及患者在臨床中的表現，全面系統的評價相關證據[2]。在暴發SARS疫情的初期，醫務人員并沒有意識到其傳播性，以及擴散所帶來的危害。隨著患病人數的增加，才受到了高度的重視。在發生非典時，我國按照SARS疫情的準確報告，分析流行病學的發展趨勢，并且深入研究流行病學的調查結果，制定并且頒發了有關的法規以及決策，這樣才能取得抗SARS疫情的勝利。決策制定的主要科學依據是源于醫療衛生的循證與實踐活動以及對流行病學的研究，進而按照相關資料進行準確的分析。在作出循證衛生的有關決策時要按照現有的最佳證據對公共衛生的基本措施、宏觀衛生的主要政策、醫療以及衛生的管理進行制定。新世紀衛生管理的主要原則是通過高效率工作、最低成本以及良好的質量，為患者提供優質的醫療服務，要想實現這一原則，循證決策是必不可少的。對證據進行不斷的評估以及探索，將現有的無效措施不斷的進行淘汰，預防在醫學實踐中出現無效的措施，這樣能使資源得到節省，有助于衛生服務效率以及質量的提高。
3 循證醫學方法以及步驟
1970年以來在公共衛生的領域中出現了META分析，主要是采取統計與合并的方式，綜合分析以及對比研究目的相同但是有不同研究結果的事項[3-4]。RCT屬于前瞻性的一種研究，根據規定好的排除標準以及入選標準，對研究的對象進行相應的選擇，隨機的將研究對象分成對照組以及實驗組，對兩組分別采取不同的處理方法，兩組在環境與條件一致的情況下，再對實驗效應做進一步的觀察，采用客觀的評定標準對兩組患者實驗的結果做出科學系統的評估。主要步驟：將臨床中需要解決的問題提出來；對有關的證據進行檢索以及收集；對文獻有關的方法、效果以及結論進行評估；與有關的證據以及因素相結合，對患者的處理方法進行詳細的制定；對前四項步驟的效率以及效果進行評估，不斷的完善。
4 結論
發展至今，循證醫學倡導找出最有利的證據，用科學的觀點，對證據進行綜合的分析，將個人所擁有的專業經驗以及技能充分的發揮出來，對有關的價值取向與條件進行全面的考慮，進而對醫療衛生的有關決策作出慎重的決定，這是現今醫學在科學性、系統性以及先進性方面的主要體現。不管是在臨床實踐，還是在公共衛生中，都要盡量的做到：如果在現今的公共衛生或者是醫療衛生實踐中以較高的工作效率、良好的服務質量以及最低成本作為主要的原則，那么這個目標實現過程中，循證決策是必不可少的；要對文獻的檢索方式以及信息技術進行充分的利用，進而做出科學的選擇以及準確的評估，對醫學知識進行不斷的完善與更新，使眼界得到開闊，使思路得到拓寬；要善于進行觀察，并且及時的發現問題，對研究課題進行科學的設計，并且做出正確的研究，在求證的過程中要積極；對于生物學的主要統計方式以及流行病學要做深入的研究，通過不同的驗證，使研究有效性得以證實，使進而證據科學化，并且在實踐中應用。
參考文獻：
[1] 左群， 范金山， 劉輝. 從循證公共衛生看流行病學研究證據生產現狀[J]. 現代預防醫學， 2010（20）：122-124.
[2] 李幼平， 楊曉妍， 陳耀龍， 等. 我國公共衛生領域的循證決策與管理――挑戰與探索[J]. 中國循證醫學雜志， 2008（11）：133-135.
1循證醫學的概念
循證醫學要求醫務人員應該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學研究信息來診治病人。循證醫學強調臨床醫師應在仔細采集病史和體格檢查的基礎上,根據臨床實踐中需要解決的問題,進行有效的文獻檢索,并對其進行評價,找到最精確的預后估計及最安全有效的治療方法,用于對每個具體病人的服務。
2循證醫學的意義
2.1循證醫學的必要性隨著醫學的迅速發展,每天均有許多醫學,有許多新的科學證據產生。層出不窮的臨床科學證據,只有被臨床醫生熟知和應用,才能對疾病的診治產生重大影響。但由于傳統醫學解決臨床問題的局限性造成某些療法雖有充分證據證明有效,卻長期未被采用(如心肌梗死的溶栓療法在20世紀70年代已有多篇文獻證實有效,卻在80年代末才被廣泛應用);另一些療法根本無效,甚至有害,卻長期應用,例如利多卡因預防急性心機梗死后的心律失常,從疾病的病理生理推測,心肌梗死者發生室性心律失常是猝死的重要危險因素,因此,不少人認為有充分理由對急性心肌梗死者應用抗心律失常藥物,但是隨機對照試驗的結果證明,本論文由整理提供雖然抗心律失常藥物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,對病人無益。另外一個例子是β2受體阻滯劑,該藥長期以來被認為其減弱肌力的效應對心衰的病人是有害的,而事實表明該藥能降低充血性心力衰竭病人的病死率。隨機對照試驗使我們得以正確評價現有某些治療的療效及不良反應。
2.2可獲得性雖然每天的臨床工作需要正確的信息即科學證據來指導,卻常常難以獲得,大多數情況是沒有時間查尋:第一,有人統計,如果我們平均每天讀19篇新文章,需要1年時間才能將本領域的進展看完,而實際上許多人花在看書上的時間十分少。第二種原因是教科書知識陳舊,隨著畢業后工作時間的延長,知識越來越老化,尤其是對新藥的應用等。常規的繼續教育項目對臨床實踐幫助不大,需要學的東西不一定在繼續項目中學到。第三個原因是手邊雜志種類、數量有限,不知如何查到急需的必要信息。循證醫學有助于培養當代醫生通過不同的臨床學習方法,自己進行系統綜述,為他人提供最佳證據。還可以查尋他人進行循證醫學研究的結果,如目前已出版的《循證心臟病學》、《循證胃腸病和肝病學》等著作,以及《循證醫學雜志》和Cochrance圖書館系統綜述等都可以應用。
3循證醫學實施的步驟
主要包括三個方面,首先是找什么證據,如何提出臨床問題;第二,如何發現證據,如何決定所要尋找的資料來源及如何有效地使用它們;第三,用這些證據做什么,如何迅速測定已找到證據性可靠性、正確性和應用性,以及如何解決臨床問題。具體講可分下面5個步驟:
3.1確定一個需要回答的問題將在診斷、治療、預防、預后、病因等各方面的臨床情況轉換為一個可以回答的問題形式。這些問題包括①臨床表現:如何正確獲得和解決從病史及體檢中發現的問題;②病因:如何確定疾病的原因;③鑒別診斷:當考慮到臨床病變的可能原因時,如何根據發生的可能性、嚴重性和可治療性進行排隊;④診斷試驗:為了肯定或排除某一診斷,在考慮診斷試驗精確性、正確性、可接受性、費用、安全性的基礎上,如何選擇診斷試驗并解釋其結果;⑤治療:如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段,從效果及費用來決定是否值得采用;⑥預后:如何估計病人可能產生的臨床過程以及可能產生的并發癥;⑦預防:如何通過確定和改變危險因素來降低疾病發生的機會,如何通過篩檢早期診斷該病;⑧自我提高:如何保持知識更新,改進醫療技術,進行更好、更有效的臨床實踐。
3.2尋找回答上述問題的最佳證據,收集有關問題的資料根據上述問題,采用各種手段包括上網、圖書館檢索、會議資料和專家通信等,寫下與需要回答的問題有關的最好證據。
3.3評價證據的正確性和有用性以及作用的大小和臨床上的實用性在評價時常根據性質分為4個等級:A級:設計良好的隨機對照試驗;B級:設計較好的隊列或病例對照研究;C級:病例報告或有缺點的臨床試驗;D級:個人的臨床試驗。
3.4在臨床上實施這些有用的結果在實施前要考慮回答以下3個問題:①資料提供的研究結果是否正確可靠;②結果是什么;③這些結果對處理自己的病人有無幫助。
3.5對所做的工作進行評價估計在實施以上1～4步時的效力和效果,以便在下一次實施中加以改進。
4循證醫學的局限性[5,6]
循證醫學的模式尚有許多不足和局限性,有待完善:①每一臨床試驗都有明確和嚴格的病人入選和排除標準,試驗結果僅適用于一定范疇的特定疾病人群,并且大多數臨床試驗選擇的是病情相對穩定和程度偏輕的病人,因而不可將某一試驗的結果不加限定的在同一類病人中推廣應用。②在入選的試驗疾病人群中也有不同臨床情況,如不同病因、不同嚴重程度,合并用藥等情況的不同亞組,他們在同一干預手段獲益或有害的程度不同。例如,溶栓藥物與安慰劑對比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亞組未見獲益。CN;mso-bidi-language:AR-SA">整理提供③臨床試驗對病人觀察和隨訪時間較短,難以評價遠期療效。④大規模臨床試驗耗資費時,臨床上大量實際問題缺乏證據,即“灰區”。臨床醫生不可能等待所有臨床試驗完成后才決定病人的治療方案。⑤循證不排除經驗。臨床試驗僅在宏觀上明確疾病防治對策,但在醫療實踐中診治每一個具體病人仍需醫務人員個體化的估價治療手段對病人的獲益/風險比,確定治療方案,并在長期醫療實踐中不斷積累經驗。積極推廣普及循證醫學的概念,積極參與國際大規模多中心臨床試驗,更多組織我國的臨床試驗,是我國疾病防治研究與國際接軌,走向世界的關鍵,將循證醫學的模式和重要臨床試驗的結果及時介紹給我國廣大專科和全科醫生,對于提高臨床醫療水平具有重大意義。超級秘書網
【參考文獻】
[1]劉鳴.循證醫學———新世紀的臨床醫學[J].中國中醫藥信息雜志,2000,7(2):79.
[2]王吉耀.循證醫學[J].中華內科雜志,2000,39(4):279.
[3]范維琥.循證醫學與心血管病臨床實踐[J].國外醫學•心血管疾病分冊,2000,27(1):42.
[4]Evidence-BasedMedicineWorkingGroup.Evidence-basedmedicine:anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine[J].JAMA,1992,268:2420.
【關鍵詞】循證醫學 腫瘤學 教學改革
20世紀90年代初，加拿大臨床流行病學家David Sackett教授首先提出了循證醫學(evidence-based medicine，EBM)的概念，使臨床醫學研究和臨床實踐的概念發生了巨大轉變，逐漸成為臨床醫學的學科發展方向。循證醫學的興起對傳統醫學教育模式提出了新的挑戰，對醫學教育也起到了良好的推動作用。為適應醫學教育的發展，結合研究生腫瘤學臨床教學實際，有必要在臨床教學中應引入循證醫學的理念和模式，提高腫瘤學臨床教學水平。
一、循證醫學及循證醫學教育
循證醫學是一種以證據為基礎的概念和模式，其核心思想是臨床診療方法應該遵循科學依據，提倡在臨床實踐中發現問題、尋找最好的證據、評價和綜合分析所得證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和判斷預后。循證醫學醫學模式反映了世界醫學的發展趨勢，代表了現代醫學的前進方向，已逐漸成為治療疾病和醫療決策的最新思維方式。
循證醫學模式的產生對醫學教育提出了更深更廣的要求，帶來了醫學教育的根本變化，循證醫學教育(evidence-based medical education.EBME)應運而生。循證醫學教育是“一項終身的、自我導向的學習過程。在此過程中通過對學生的醫學教學產生了有關指導設計、學習、啟發、記憶、應用和其他醫學教育問題的重要教育信息需求”。因此，如何實踐循證醫學是循證醫學教育發展的關鍵，也是評價循證醫學教學成功與否的重要指標。作為代表當前醫學實踐的主流方法學，美國70％以上的醫學院校開辦了循證醫學課程，多數西方國家已將循證醫學列入了繼續醫學教育的重要內容，將其作為制定治療指南的主要依據。
二、傳統教育模式向循證醫學教育模式的轉變
1.傳統的腫瘤學教育模式的不足
當前，我國的醫學教育基本都是“灌輸式”的教學方法。腫瘤專業臨床醫師教學一般分為理論教學、臨床實踐和科研指導三部分。腫瘤學理論教學一般都是以導師、小課室和相關教材為中心，以傳授已有知識和共識為目的，講述最新前沿進展，重單學科系統性教學，輕多學科交叉的綜合性教學；重知識傳授，輕實踐操作能力和綜合素質培養；重自然科學教育，輕人文社會科學教育，缺乏引導腫瘤專業臨床醫師主動參與，培養其交流技能、信息管理、批判性思維和自主學習等能力的機制。腫瘤學臨床實踐以科室輪轉為主，輪轉其他科室與自己專業科室之間精力投入明顯不一，對自己專業臨床實踐熱情高，而對其他臨床、或者輔助科室輪轉重視程度不夠。對于其他科室相關疾病診斷、治療和預后的問題關心程度不夠，通常是被動地接受上級醫師提供的知識。科室在傳授臨床醫學知識的講課、查房、病例討論及大查房多數仍是采用的“灌輸式”的方法，臨床醫師學習的積極主動性不高。腫瘤學臨床科研設計和科研方法指導缺乏自主創新，重復國內外實驗研究多，自己查閱資料提出創新見解少，束縛了醫學研究生的能力培養和發展，對研究生的全面發展和綜合素質的提高極其不利。隨著醫學模式的轉變以及醫學技術的迅猛發展，傳統醫學教育模式逐漸顯露弊端，運用傳統醫學教育模式培養的醫學生，其基本理論較好，但學生的實踐能力、創新精神和創造能力明顯不足，缺乏思維的活躍性、深刻性和廣泛性。
2.腫瘤學循證醫學教育模式
循證醫學是一種新型的醫療理念，它代表了現代醫學的前進方向。現代臨床醫學教育必須順應這一趨勢。改革傳統臨床醫學教學理念，在腫瘤學教學中引入循證醫學理論和方法，提高腫瘤專業醫師在臨床教學及科研實驗中的主動性，對全面提高腫瘤學醫學教育質量和水平，培養高素質的腫瘤學專業人才具有積極作用。
循證醫學是自覺、公正、慎重、準確和明智地獲取與應用研究成果，對前人的經驗采用“批判中繼承、繼承中批判”的態度，傳統醫學中的“經驗”無論是間接的，還是直接的，都是產生于具體的醫學實踐過程中，循證醫學模式的引用，并不是對傳統醫學模式的“經驗”進行全盤否認，而是客觀地理解、科學地分析引用。
在腫瘤學專業醫師的培養中，要充分考慮到臨床腫瘤學獨有的學科特點及思維模式，按照循證醫學的原則，有針對性地加強培訓，要求腫瘤專業教師在教學中包括備課、課堂傳授內容與方式，不能總是圍繞著教材內容轉，而是必須堅持教學內容與方式最新最佳性原則。腫瘤專業臨床醫師也要通過相關途徑自覺檢索相關醫學科技文獻，了解發展動態，搜集最新證據，與導師共同判斷評價相關信息內容，能夠客觀、準確地評價腫瘤學的最新前沿及進展，跟上時代的步伐。只有這樣，才能培養出具有完善的臨床腫瘤學專業知識和正確臨床思維模式，為廣大腫瘤患者提供科學診療方案的高素質的腫瘤學專業臨床醫師。
三、循證醫學教育模式對腫瘤專業臨床醫師能力的培養
1.培養腫瘤專業臨床醫師主動學習的意識
主動學習的意識就是在腫瘤學教學與臨床實踐中認清問題、找到問題的關鍵及解決問題的最佳方法，在教學中以問題為中心進行腫瘤學教學，培養腫瘤學專業臨床醫師主動學習的態度。其基本程序是：提出問題、搜集資料、分析資料、找出證據、做出診療決策。在循證醫學指導下的教學特別注重對一個專題的綜合考慮，尤其適合于臨床實踐教學。這種教學模式的出發點是提出問題，并需要尋找一個有指導意義的答案，在這個教學過程開始就將學生帶進主動學習的軌道中去。首先讓他們去查找一個問題的來龍去脈，了解前人認識這個問題的過程以及研究所得出的結論，通過運用所學過的統計學方法去分析這些結論的可靠性，按照循證醫學的原則將結論進行分級，教導他們使用最好的有循證醫學根據的結論來指導某一疾病的治療。在文獻查找過程中，可以提出對某一問題的不同看法，使腫瘤專業臨床醫師認識到存在的問題，有利于激發他們探索的興趣，為日后的臨床和基礎研究工作打下基礎。相信將目前引領臨床實踐的循證醫學思維融入臨床教學中去之后，能很大程度地改變目前臨床醫師腫瘤學臨床學習的被動局面，沖擊過時的灌輸式的教學模式，開創腫瘤臨床教學的新局面。
2.培養腫瘤專業臨床醫師科研創新能力
加強對科研創新能力的培養，是提高培養質量的關鍵，也是衡量教學質量的主要標志。應用循證醫學的原則培養科研創新意識和創新能力應當自始至終貫穿于臨床教學中。循證醫學不斷發展，為臨床科研提供了新的思路，對腫瘤專業臨床科研的各個步驟都產生了不同程度的影響。
首先，腫瘤專業臨床醫師在臨床實踐中發現研究目標，在廣泛檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrance圖書館、CBMdise等常用數據庫后，一般都會發現研究的切入點，然后作出正確的選題。正確的腫瘤專業科研選題直接關系到科研成敗和研究水平，在整個科研試驗中占著舉足輕重的地位。其次，問題的解答需要科學的設計方案，包括研究目標、觀察指標的確定、研究方案、技術線路的設計等。科研設計的優劣不僅關系到科研的科學性、先進性及可靠性，而且決定課題進行速度和是否經濟的問題。這就要求腫瘤專業臨床醫師一定要按照循證醫學的原則設計課題。盡可能采用合理的隨機對照試驗研究，以保證研究成果的科學性、先進性和可靠性。最后，科研總結要按照循證醫學要求，認真科學地對實驗結果、觀察指標進行整理和分析。要重視研究結果，即使陰性結果或與當前主流學術思想相悖也要尊重事實，進行全面、客觀的分析，尋找引起差異的原因，避免遺漏或忽視重要發現而前功盡棄。
3.培養腫瘤專業醫師臨床決策能力
循證醫學是目前醫學實踐比較主流的方式,它不但對臨床的實踐以及思維模式產生了重要的影響,同時也影響了藥學、公共衛生、臨床研究以及醫學發展,在醫學界成為了流行用語[1]。
1 循證醫學核心思想
循證醫學實踐是指在進行系統的研究后,將個人的相關經驗同有的證據相結合。循證醫學核心思想就是在對患者作出醫療保健措施的有關決定時,要充分的利用現有的證據。經驗醫學的療效主要以適度為主,療效指標的適度是在實驗室的檢查結果以及癥狀改善情況的基礎上對治療的效果進行評價。通過研究證實,臨床終點的療效以適度療效為主不具有可靠性。比如,一些有降血壓以及降血糖功效的藥物,但是對于糖尿病與高血壓患者在并發癥的預防方面也不能起到很好的效果;放療有縮小腫瘤的作用,但是在患者生存概率的提升方面不是絕對的。 循證醫學中的證不是從患者本身所取得的癥狀、主訴檢查結果以及體征,而是科學的最佳證據,也就是臨床合理的文獻評估以及研究,同時科學性、重復性以及真實性比較高。醫學的本身就是在客觀事實的基礎上建立起來的,主要包含客觀證據與個人經驗,循證醫學應該在醫療實踐的基礎上有據可依,傳統醫療實踐也要有證據的支撐,要做到有證可循,與傳統醫學相比較,循證醫學的不同在于在證據含義的區別,同時在證據獲取方法的途徑上也有很大的區別。權威并不是專家的意見與經驗,最佳的證據也不是不可逆轉的,隨著醫學研究的不斷深入,證據也在不斷的進行修訂以及完善。
2 公共衛生的循證實踐
循證實踐是通過評價、尋找以及科學所作出的決策,同時也是一個系統的管理過程,循證基本原則在許多的公共衛生實踐中都得到了應用。循證醫學在循證實踐以及基本思想方面,都來源于臨床醫學。但是同公共衛生的大部分活動的主要原則以及許多專業實踐都有著相似之處。循證醫學的主要原則也需要應用到職業病的臨床活動中。比如,在診斷職業病以及分析治療決策時,應該以循證醫學為基礎,重視職業的主要危害以及患者在臨床中的表現,全面系統的評價相關證據[2]。在暴發SARS疫情的初期,醫務人員并沒有意識到其傳播性,以及擴散所帶來的危害。隨著患病人數的增加,才受到了高度的重視。在發生非典時,我國按照SARS疫情的準確報告,分析流行病學的發展趨勢,并且深入研究流行病學的調查結果,制定并且頒發了有關的法規以及決策,這樣才能取得抗SARS疫情的勝利。決策制定的主要科學依據是源于醫療衛生的循證與實踐活動以及對流行病學的研究,進而按照相關資料進行準確的分析。在作出循證衛生的有關決策時要按照現有的最佳證據對公共衛生的基本措施、宏觀衛生的主要政策、醫療以及衛生的管理進行制定。新世紀衛生管理的主要原則是通過高效率工作、最低成本以及良好的質量,為患者提供優質的醫療服務,要想實現這一原則,循證決策是必不可少的。對證據進行不斷的評估以及探索,將現有的無效措施不斷的進行淘汰,預防在醫學實踐中出現無效的措施,這樣能使資源得到節省,有助于衛生服務效率以及質量的提高。
3 循證醫學方法以及步驟
1970年以來在公共衛生的領域中出現了META分析,主要是采取統計與合并的方式,綜合分析以及對比研究目的相同但是有不同研究結果的事項[3-4]。RCT屬于前瞻性的一種研究,根據規定好的排除標準以及入選標準,對研究的對象進行相應的選擇,隨機的將研究對象分成對照組以及實驗組,對兩組分別采取不同的處理方法,兩組在環境與條件一致的情況下,再對實驗效應做進一步的觀察,采用客觀的評定標準對兩組患者實驗的結果做出科學系統的評估。主要步驟:將臨床中需要解決的問題提出來;對有關的證據進行檢索以及收集;對文獻有關的方法、效果以及結論進行評估;與有關的證據以及因素相結合,對患者的處理方法進行詳細的制定;對前四項步驟的效率以及效果進行評估,不斷的完善。
4 結論
發展至今,循證醫學倡導找出最有利的證據,用科學的觀點,對證據進行綜合的分析,將個人所擁有的專業經驗以及技能充分的發揮出來,對有關的價值取向與條件進行全面的考慮,進而對醫療衛生的有關決策作出慎重的決定,這是現今醫學在科學性、系統性以及先進性方面的主要體現。不管是在臨床實踐,還是在公共衛生中,都要盡量的做到:如果在現今的公共衛生或者是醫療衛生實踐中以較高的工作效率、良好的服務質量以及最低成本作為主要的原則,那么這個目標實現過程中,循證決策是必不可少的;要對文獻的檢索方式以及信息技術進行充分的利用,進而做出科學的選擇以及準確的評估,對醫學知識進行不斷的完善與更新,使眼界得到開闊,使思路得到拓寬;要善于進行觀察,并且及時的發現問題,對研究課題進行科學的設計,并且做出正確的研究,在求證的過程中要積極;對于生物學的主要統計方式以及流行病學要做深入的研究,通過不同的驗證,使研究有效性得以證實,使進而證據科學化,并且在實踐中應用。
1精準醫學現狀
2015年1月20日，美國總統奧巴馬在國情咨文演講提出“精準醫學計劃”，并于當月30日宣布啟動該計劃。我國政府也啟動了相關的規劃部署，如：科技部組織成立了國家精準醫療戰略專家委員會，決定在2030年之前投資600億元人民幣用于此項研究；國家衛計委和科技部又組織召開了精準醫學專家研討會，研討精準醫學研究計劃的實施原則、目標及重點內容。目前，精準醫學的實施和應用主要集中在惡性腫瘤領域，且已取得了突破性進展，尤其在肺癌、乳腺癌等方面，呈現出良好的發展勢頭。但精準醫學的癌癥研究也有很多阻力，如難以解釋的耐藥性、腫瘤組織的時空異質性、療效評估體系的不完善以及腫瘤復發因素的復雜性等[4]，在其他領域的應用更有待于進一步探索。調查顯示，目前國內臨床醫生對精準醫學理念普遍缺乏深刻了解[4]，醫學教育中加強精準醫學理念的傳播成為時代提出的新要求。基于現行醫學本科及研究生教學體系中尚未涉及精準醫學的專門課程，理論教學中，授課老師應結合本專業課程，積極傳播精準醫學理念；臨床實踐教學中，適時實施個體化診療方案，促進精準診療技術的推廣和應用。
2醫學教育措施
2.1改革教育格局，優化教育體系
在傳統醫療體系中，對疾病的診療過程主要依靠臨床癥狀、體格檢查、影像學及相關實驗室檢查等內容，由此導致我國臨床醫學教學體系側重于解剖、生理、生化、病理及藥理等基礎醫學與內科、外科、婦產科及兒科等臨床醫學的培養。精準醫學本質是應用現代遺傳技術、分子影像技術、生物信息技術結合患者生活環境和臨床大數據實現精準的診斷與治療，制定具有個性化的疾病預防和治療方案。因此，精準醫療體系在傳統醫療的基礎上還涉及如何采用測序、熒光定量PCR、熒光原位雜交（FISH）等技術分析疾病發生的分子生物學本質；如何根據疾病的分子分型針對性地選擇靶向藥物；如何利用多維數據去揭示疾病的病理生理狀態。顯然，傳統的教育體系已不適應精準醫學的發展需求。在精準醫學體系下，醫學生培養內容除了涉及基礎醫學與臨床醫學外，還應加強對化學、生物學、遺傳學、信息學、分子生物學及計算機技術等交叉領域的培養，建立適合精準醫學人才培養的教育體系。
2.2加強學科交叉，培養團隊精神
目前占主導地位的醫學模式是循證醫學，循證醫學是遵循科學證據的臨床醫學。精準醫學依然是遵循科學證據的臨床醫學，而且其對科學證據的要求更全面、更深入，因此，可以說精準醫學是循證醫學的升華。但精準醫學關注的不再是疾病本身，而是患者本人，其核心理念是“個體化”，即通過對患者進行全面、深入的分析和綜合判斷，盡可能認識和把握疾病的分子生物學本質，定制出針對患者個體的一套診療方案[5]。基于疾病的復雜性和各個學科的專業局限性，單獨一個學科很難全面、深入地認識和把握疾病復雜的病理現象，這就要求不同學科之間加強合作，建立多學科聯合診療模式。未來醫學將更加重視“環境—社會—心理—工程—生物”醫學模式，因此，精準醫學的突破性進展不單單依靠醫學內部多學科的交叉，亦有賴于醫學與生物學、工學等學科的結合。基于這種背景下，我們的醫學教育必須讓每位醫學生、醫務人員認識到精準醫學是一個多學科交融的新興醫學發展領域，提倡團隊作戰精神，培養與其他學科的合作意識，這樣才能有效打破技術壁壘，融合多元數據，達到資源共享的目的。
2.3加強科研意識和創新思維培養
精準醫學的研究內容主要有：①疾病防控體系研發：積極開發前瞻性的、探索性的疾病預防體系，建立個體化疾病預防模式，以期達到治病于未病、防病于未然的目標。②分子診斷體系的完善：分子診斷是精準醫學的重要基石，其研究內容涉及基因組、表觀遺傳組、轉錄組、蛋白質組和代謝組等多個層面，研究目標旨在發現在臨床診療過程能發揮指導和參考作用的生物標志物，如：一些與疾病關聯性、特異性強的標志物，可以用于疾病的篩查、早期診斷及復發監控；一些與藥物療效密相關的標志物，可以作為指導個體化用藥的參考和依據；一些反映疾病預后的標志物，可用于疾病預后和轉歸的預測。③分子影像學技術研究：包括研發分子標志物為指導的MRI、CT、超聲等多模態圖像融合技術，以實現微創或無創的精準診斷。④臨床精準醫療研究：精準醫療的核心即治療方案的“個體化”，以患者分子診斷結果、個人全面信息、影像學以及大數據的分析結果為依據，選擇個體化的治療方案，通過開展回顧性及前瞻性的臨床研究，全面評估精準治療方案的療效、優勢和不足，作為開展精準治療的循證醫學依據[6]。精準醫學的發展離不開人類基因組測序技術的革新，生物信息學及大數據分析技術的進步；亦有賴于生物芯片技術、蛋白質組學技術、代謝組學技術、分子影像、微創等生物醫療技術的發展。因此，對我國醫療技術的創新提出了更高的要求。因此，醫學教育中除了讓廣大醫學生及醫務工作者意識到精準醫學的戰略地位外，更要讓他們充分意識到精準醫學目前正處于發展階段，整個精準診療體系的各個環節尚有待于進一步發展和完善，充分調動廣大醫學生及臨床醫務工作者的創新意識和研究熱情，積極營造濃厚的科研氛圍。同時各大醫學院校、醫療機構出臺相關支持政策，并加大精準醫學研究平臺建設，為精準醫學的發展提供可靠的支撐。
3結語
精準醫學將改變人們對疾病的認知水平，并使疾病的分類、診斷、治療及后續健康管理等各個環節的指南和規范發生革命性的變化，這對我國醫學人才的培養和梯隊建設，科研環境的支撐都提出了新要求。醫學教育應順應時代的發展需求，加強精準醫學理念傳輸，優化醫學教育體系，加強學科交叉培養，灌輸團隊精神，激發科研和創新意識，深化精準醫學人才的培育，以期促進我國精準醫學的健康發展。
參考文獻
[1]RichardsonPE.DavidSackettandthebirthofEvidenceBasedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM.2015,350(3):2382~2383.
[2]肖飛.從循證醫學到精準醫學的思考[J].中華腎病研究電子雜志,2014,3(3):123~128.
[3]ReardonS.Precision-medicineplanraisehopes.Nature.2015,517(7536):540.
[4]CollinsFS,VarmusH.Anewinitiativeonprecisionmedicine.NEnglJMed,2015,372(9):793~795.
[5]李雷，郎景和.精準醫學[J].國際婦產科學雜志，2016,43(4):365~376.
神經外科醫師,如何從數量繁多、質量參差不齊的各種信息中迅速收集到真實、有用的資料,如何評價證據,系統總結現有資料并為我所用,如何將外部證據與已有的經驗完美結合,用于臨床實踐,如何自我評估,這些都是眾多神經外科醫師面臨的問題。以醫學理論和臨床經驗為主進行的醫療實踐及青年醫生培養制度已不能完全適應時代的需要。注重積極、獨立地獲取、掌握和運用新知識、新技術的意識和能力,是未來醫生教育培養目標之一[1]。循證醫學(evidencebasedmedicine,EBM)即以證據為基礎的醫學,或稱遵循證據的醫學,是近年來國際上在臨床醫學領域迅速興起的一種新體系。實踐循證醫學是神經外科醫生保持知識更新、跟上時展的必由之路,是以治療患者為目的,不斷獲得有關重要的診斷、治療、病因、預后及其他相關健康信息的自我學習和實踐活動[2]。本文主要探討如何將神經外科領域研究的新知識、新方法、新技術結合循證醫學教育的觀念,運用到臨床醫學生的教學中,培養醫學生現代神經外科學診療的理念,造就新型的醫學人才,將來能更好地服務于廣大患者。
1循證醫學的概念及對醫學教育的作用
在長期臨床流行病學實踐的基礎上,1992年加拿大的GordonGuyatt等首次確切提出了循證醫學的概念,并對如何將這一觀念引入臨床教學,如何在證據基礎上實踐循證醫學進行了探討[3]。循證醫學就是“遵循證據的醫學”,是指醫生對患者的診斷、治療、預防、康復和其他決策應建立在當前最佳臨床研究依據、臨床醫師的經驗及患者的需求三者有機結合的基礎之上[4]。在醫學迅猛發展的今天,我國目前的醫學教育采取的“教師為主、課堂教學為主、教材為主”的傳統教學模式,已不能適應新醫學模式的轉變[5]。循證醫學促進臨床醫學的發展,反映了世界醫學的發展趨勢。醫學教育也必須順應這一趨勢,使臨床醫學教育從傳統的經驗醫學模式轉變成以證據為基礎的循證醫學模式。在醫學教育中引入循證醫學的理念、原則和方法已勢在必行[6]。
2神經外科循證醫學教育的必要性
2.1規范新技術、新療法的使用
神經外科技術發展迅速,新技術、新療法大量引入和使用,迫切需要對其進行規范。例如,神經外科手術器械不斷改進,為微創神經外科的發展提供了物質基礎,但對于具體的病人選擇什么切口、入路等,才能達到微創的目的,仍需進行廣泛深入的研究。磁共振的使用,提供了更豐富、更準確的診斷依據,但過度使用卻是對醫療資源的一種浪費。使用導航系統,使大腦深部微小病變不再難尋,并且可以設計手術入路,避開腦部重要結構和功能區,最大限度地減輕對腦組織損傷,但是怎樣才能達到這種要求,仍需進行科學設計和研究,以提供最有效的依據。
2.2應用循證醫學選擇最佳治療方法
在臨床實踐中,神經外科醫師常常遇到各種治療方法的選擇問題,某個病例的最佳治療方法是什么各種各樣的治療方法如何選擇,如何應用,如何規范如何實現治療的個體化和最優化如何在患者的治療上形成整體的符合新醫學模式的治療決策如何處理費用、效益與患者具體情況三者間的關系只有運用循證醫學的方法,才能正確和滿意地回答上述問題。循證醫學最核心的內容,就是對如何搜尋證據、評價其有效性和實用性、如何與臨床技能和患者的實際結合而應用于臨床實踐提出的一整套正在不斷完善的標準和方法[7-9]。在神經外科復雜的臨床決策中,如疑難病例的確診方案,風險大或費用高的治療措施的采取,新技術、新療法的使用,如重型顱腦損傷、腦干腫瘤、顱內巨大動脈瘤、顱底巨大腫瘤的治療、戒毒外科治療及功能神經外科等等,單憑經驗是遠遠不夠的。許多診療措施既可能給患者帶來好處,也可能給患者帶來風險和傷害,即所謂雙刃劍效應。因此在神經外科臨床實踐中,遵循循證醫學決策模式,在科學證據基礎上,考慮患者的具體情況,如患者的性別、年齡、主要危險因素、患者意見以及本院診治水平等,結合醫師的臨床經驗,做出最佳科學決策。
2.3應用循證醫學決策模式
目前在神經外科教學中仍采用“先基礎,后臨床,再實習”的三部曲方法,客觀上形成了理論與實踐的脫節;方法也偏重于灌輸式傳授知識,過于強調課堂授課的系統完整,助長了學生對課堂和書本的依賴性。這種教學模式已暴露出很多弊端,尤其表現在以下方面:教材與教學大綱的編寫和更新周期較長,教學內容滯后于目前神經外科學的發展;教學方法單一、抽象,不注重學生思維培養,不利于培養學生自主學習能力,不利于創造性醫學人才的培養;長期強調經驗醫學,使得一些理論上有效而實際效果不佳或有害的治療方案繼續使用,并會阻礙一些新療法在臨床的推廣應用。循證醫學的應用還可以從每一例病案中表達出來,神經外科本身的專業特點是急、重、快、風險高、操作時間長,這些都應是每一位醫學生在學習書寫病案時特別關注的。循證醫學要求醫師“慎重、準確和公正”,所以只有讓醫學生充分了解和掌握神經外科領域研究的新知識、新方法、新技術,認真遵循循證醫學決策模式,將來在臨床工作中才能做出利于患者的最佳的科學治療的決策。
3實踐循證醫學教學
首先,要培養一批能實踐循證醫學和傳授循證醫學知識,并具有豐富的臨床經驗的臨床教師。其次,學校和醫院要創造必要的條件,使研究證據的查尋方便、簡捷。目前,世界多數發達國家已經在利用Cochrane圖書館對全科醫生及臨床各科醫生進行循證醫學培訓,將循證醫學作為臨床醫學的基礎學科之一,納入醫學生必修課程[10、11]。最后,要實施以問題為中心的臨床教學研究方法學,教師必須運用啟發式、學導式等教學方法開展教學活動,改變學生被動學習的局面,強化學生的主體意識,激發學生主動學習的精神,真正做到“授之以漁”[12]。這樣才能達到應用循證醫學教學培養學生的臨床思維能力、創新能力以及終身自我教育能力,推動神經外科實踐不斷發展的目的,對于提高神經外科臨床教育質量有重要的意義。在教學中舉例說明具體的循證醫學實踐過程。例如,某醫院急診收治一名患者,經檢查診斷為急性腦動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血。醫師向患者家屬介紹病情及各項常規救治措施,并建議進行急診腦血管造影及介入栓塞手術治療,同時說明已有的成功救治經驗。家屬要求詳細了解該手術的成功率及風險。作為應用者,具體的循證醫學實踐過程如下:
#p#分頁標題#e# 3.1提出臨床問題可根據臨床的不同方面,如病因、鑒別診斷、治療、預后等提出問題。對于該患者,臨床醫師要解決的問題是:應用急診介入栓塞手術治療是否能改善患者的狀況?有何風險?
3.2收集相關證據按照循證醫學中證據的質量分級標準,從高級到低級依次檢索。推薦使用Cochrane圖書館、因特網、光盤和中文醫學文獻計算機檢索等電子信息源。用動脈瘤破裂和急性蛛網膜下腔出血隨機試驗組合的策略進行檢索,發現研究證據。
3.3嚴格評價研究證據用治療性實驗研究的質量評價標準對發現的研究報告進行評價,確認實驗結果的真實性和可靠性,并具有一定普遍意義的進行應用。但應用中應向家屬交代該手術的風險,救治的最佳時期等。
3.4應用證據指導臨床決策由于這個研究所納入的患者與接診患者的情況相似,醫師將這些最新的研究結果告訴家屬后,家屬感到很滿意,同意采用急診介入手術治療,并積極配合完成治療。
3.5對臨床決策的應用效果進行追蹤和再評價,完善證據并提高醫生的臨床技能和理論水平[13-17]出院后應對患者進行定期隨訪,為進一步評價腦動脈瘤破裂導致急性蛛網膜下腔出血的急性介入手術遠期療效收集資料,資料詳實后可以提交國際Cochrane協作網,使更多的醫師從中受益。
4目前開展循證醫學教學的困難
神經外科學,由于課程難度大,對神經系統結構和功能的理解困難,國內長期以來一直采用傳統的灌輸式的教學方法,重教輕學。要開展循證醫學教學,目前還存在以下幾方面的困境:
(1)循證醫學是一門新興學科,許多神經外科臨床教師和臨床醫師對其了解甚微或理解較膚淺;
(2)循證醫學在神經外科疾病臨床領域的應用尚不平衡,如“腦外傷”,“腦血管病”等領域的隨機對照試驗證據相對較多,而另一些少見疾病“癲痛”,“帕金森病”的證據則相對較少,與心血管領域相比,目前神經外科疾病領域總體上高質量的臨床證據還很缺乏,不能滿足需要[18]。
(3)人力資源及資金設備不足。開展循證醫學的工作量較大,針對一項課題需要查閱大量文獻資料,制訂臨床對比研究方案,實施研究計劃,最終還要對臨床資料進行統計處理,因此這是一項集體合作項目,需要眾多人員參與。人力資源的嚴重不足,在一定程度上限制了循證醫學的發展。
(4)目前神經外科臨床教師及臨床醫生還缺少必須的循證醫學訓練與實踐。以至其研究的設計和實施欠規范,研究質量不高,結果的真實性和可靠性不佳,從而浪費有限的資源。
【關鍵詞】循證醫學；科學觀；人文觀
1科學觀和人文觀
1.1科學和科學觀
科學是“關于自然、社會和思維的知識體系”[2]，不僅是“認識的一種形態，指人們在漫長的人類社會生活中所獲得和積累起來的認識成果”[3]，還是“遵循基于證據的系統方法對自然和社會的知識及其理解的追求和應用”[4]。科學通過經驗實證的方法，對現象進行歸因。在英語中，不加修飾詞時的“science”一般是指狹義的科學，僅指自然科學（naturalscience），不包括社會科學。其主要指作為知識體系的基礎科學體系，外延主要包括物理科學和生命科學兩大類，具體為數學、物理學、化學、天文學、地學、生物學6大學科[5]。廣義的科學包括自然科學和社會科學（socialscience），涵蓋法學、政治學、經濟學、社會學、歷史學等。科學家們分享其從事的科學研究工作及其對待工作的基本信念和態度，其中能達成共識的部分便形成特定時期的科學觀，包括：①通過運用人類智力并借助提高判斷力的工具，世界可以通過細致、系統的研究被理解；②作為一種產生知識的過程，雖不可能確保完整和絕對的真理，但可通過無限接近準確的近似來解釋世界及其運作方式。但我們還必須清晰地認識到：科學不能為所有問題提供完整的答案，諸如信仰、善惡等。從根本上說，各學科發展都依賴如何獲取更準確的證據：從自然環境到完全設計的情況下進行觀察和測量得到的各種證據，提出假設或理論，并通過邏輯推理將證據、假設及結論聯系起來[6]。
1.2人文和人文觀
相對于科學而言，人文（humanities）關注的是價值觀和行為選擇，培養人們對世界的知性、道德感和精神性，幫助我們分析復雜的人類社會和行為，并做出深思熟慮的理性決策[7]。人文學科以人文化生命的存在和活動為研究對象，致力于將探討人的本質，建立價值體系和塑造精神家園作為基本任務[8]，幫助我們理解和定義文化和人類經驗，包括哲學、倫理學、文學、藝術、人類學、歷史學、語言學等學科類別。人文觀，也稱為人文精神（humanism），強調弘揚人的文化生命和開拓人的文化世界，并將其貫穿于人的價值取向和理想追求之中，促進人的進步、發展和完善[9]。人文精神在不同歷史時期內涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促進人的發展、人的自我實現”的三個層次遞進。“尊重人的生命”以現實生活中人的身心全面發展為關注點，提倡人文精神與科學性的相容性；“促進人的發展”是將人文精神貫穿于人的思維與言行，并體現于信仰、追求、價值取向、審美情趣等各方面，促進人的進步和完善；“人的自我實現”關注人生真諦的和人類命運的理性態度，將人文精神升華為在教養基礎上、每個人在情感和意志方面的自由發展[9]。
2醫學與循證醫學
2.1醫學的科學與人文屬性
作為一門職業、專業和學科，醫學自誕生以來就不斷被哲學界和社會各界探討和反思。今天，我們知道醫學是一門需要博學的人道職業，是一門藝術[10]，是以保護和增強人類健康、預防疾病為研究內容的科學[11]。更有哲學家指出“醫學事業可以這樣來定義，它致力于借助任何有效的方法實現預防和治療疾病的目的，并隱含為人們的幸福承擔義務[12]”。顯然，醫學的任務一定不僅僅只是科學地解釋疾病機理、理解人體功能，它還是以對生命主動、全面、本質的關愛為目的的人類有意識的實踐活動[13]，并通過充分應用近現代科學成果、不斷總結和完善其一以貫之的經驗積累，成為一項對疾病的預防、治療和預后的管理工程[14]。
2.2循證醫學的內涵與特點
EBM源于對更好醫療干預的思考。與傳統醫學的知識和證據主要來自臨床經驗積累的專家推薦或集體學術權威意見不同，其最大特點是：立足臨床研究的證據來源，系統全面地檢索和嚴格規范的評價證據，以當前可得的最佳研究證據為治療依據，重視證據轉化后的后效評價，以患者最終結局為判效指標，真正實現“以患者為中心”的醫療模式[15]。EBM的特點還包括：①基于問題的研究（健康維護、疾病預防、環境因素等）；②遵循證據的決策（證據分類分級，有證查證用證、無證創證用證）；③關注實踐的結果；④后效評價、止于至善。強調在實踐過程中要遵循提出問題、檢索證據、嚴格評價、應用證據和后效評價的步驟。
3循證醫學的科學觀和人文觀
3.1循證醫學的科學觀
3.1.1反思和重塑醫學知識體系的認識論
1972年，英國著名流行病學家、內科醫師ArchieCochrane出版了《療效與效益：健康服務中的隨機反映》，其書中思想成為臨床流行病學和EBM核心思想的雛形[16]。隨著臨床流行病學不斷探索和實踐，提出了彌補傳統醫學知識體系不足的新范式；建立了不同于與傳統醫學的采集、認定、運用醫學證據的新模式；確立了有關理論、證據和知識之間明確具體的相互關系，為尋求最佳醫療科學證據構建了證據產生、確立、應用與效果的判定方法，為臨床實踐營造出更科學的新價值組分，故EBM的理論基礎應被理解為一個認識論系統[17]。在多因素致病的復雜臨床情況下，傳統醫學專家推薦意見的錯誤可能甚于衛生研究的系統觀察。EBM通過評估各種關系和醫學干預效果之間的概率來接受和處理醫學不確定性，對實現更好的臨床決策更具實踐指導意義。在EBM思維范式和方法學指導下，醫生通過明確地定義臨床問題，有的放矢地尋求最佳證據，深化經驗素質，將有機會發現新的臨床問題并開展深入研究[17]。
3.1.2以證據質量全程控制為基礎的實證主義
傳統醫學主要基于繼承和經驗，已經不能滿足當代醫學面臨的現實矛盾：若干錯誤和極小突破性緩慢發展的知識增長過程與有效識別包含著新知識、證據充分且重要、值得臨床醫生依據和應用的極少數醫學文獻之間的矛盾；及識別這些極少數醫學文獻所需的時間、精力與臨床醫生的時間有限性和科研方法的理解力之間的矛盾[18]。如何構建新的解決方案，急需針對證據的科學性、實用性、質量保障與轉化方面形成更完善的證據體系[19]。EBM的證據質量理念推動了臨床試驗透明化的進程及從醫學研究倫理到臨床試驗管理的深層次變革。臨床試驗透明化包括臨床試驗注冊、清楚準確報告結果、共享臨床試驗結果數據及共享原始數據三部分，表現在：①強調臨床試驗預注冊。將臨床試驗的設計、實施、監管和研究結果的相關信息在國際認可的注冊機構中公開，通過入口把關以保證試驗的真實性、倫理性、方法學正確；②規范醫學研究報告。提高文章的信息容量和可讀性，規范試驗實施者流程、作者寫作格式，同時改善雜志的審稿和編輯質量，通過出口把關研究報告的真實性、倫理性、科學性和規范性；③臨床試驗原始數據共享。臨床試驗原始數據包括受試者個人信息、測量數據和試驗流程管理數據。數據共享指除受試者個人隱私信息外，共享試驗結果的測量數據及試驗流程管理數據[20]。2015年起，WHO和國際醫學期刊編輯委員會相繼要求：在注冊臨床試驗時必須申明原始數據共享計劃，包括預計共享的時間和共享的途徑[21]。
3.1.3綜合應用歸納法、證偽主義和整體論評價證據
歸納法是指從有限數量的觀察結果中推理出更廣泛、更具可能性的概括，是科學和醫學中占據主導地位的推理模式。醫學科學試驗的歸納推理是不完全歸納，無法窮盡一切可能，即其所得到的證據，始終無法在邏輯上確保下一個觀察結果與之前的相似性。因此，EBM證據分級認為基于隨機對照試驗（RCT）的系統評價是最高級別的證據，正是建立在對歸納推理弊端的充分理解之上：RCT以組群為基礎實施，收集整個組群病人的平均數據，相較特殊個體的病案研究更具對一般人群的適用性；meta分析使用統計學方法對多個RCT進行分析和概括，通過增大樣本含量來增加結論的可信度，解決研究結果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真實的結論[22]。證偽主義也回應了歸納法出現的問題，強調盡管科學方法是指導我們理解世界的最佳手段，但只有經得起檢驗的理論才是好的理論。故當代臨床研究廣泛采用假設驗證和證偽主義。整體論強調假說需要通過對觀察現象的跨學科解釋和預測的一致性才能被證實。因此，一個新的科學證據需要被整合，并需要與已知的知識和信念對照分析才能證實。
3.2循證醫學的人文觀
3.2.1以醫學的目的為基本出發點、以“不傷害”原則為底線建立證據評價和指南體系
醫療實踐的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命質量，促進人類的健康福祉。自希波克拉底時代開始，醫學就一直強調其實踐的底線是“不傷害”。“不傷害”要求在醫療行為中，無論動機還是效果，均應避免對病人造成傷害[23]，因此EBM提倡：臨床醫生應盡量利用高質量證據指導臨床決策，保證實踐方案對患者的最大價值。相比以病理、生理理論為指導的傳統診療，EBM更加強調證據的科學性和可靠性。基礎與臨床應用研究是研究健康的兩端，是從實驗室走向臨床實踐的過程。最優秀的應用研究往往建立在出色的基礎研究結果之上，但二者相關卻不同。從實際用途和臨床角度看,應用研究給醫生和病人提供的證據通常更適合他們必須面對的問題。正是這種基于臨床有效性和實用性的態度讓EBM堅守于醫學服務人類健康的目的，而不單單是發現疾病原因和機制的科學目的。以GRADE標準為例，其證據推薦分類標準很好地表達了EBM的基本理念，集中體現了以患者為中心和醫學行善的邏輯出發點：最強推薦等級是干預措施對患者明確顯示利大于弊的高水平證據，弱推薦級別的證據是利弊不確定或利弊相當的中、低或極低水平證據[24]。該標準是目前國際公認的研究證據分級和指南推薦意見強弱判斷標準之一，具有很好的臨床轉化應用價值。
3.2.2以患者安全與療效為基石的邏輯范式
患者安全指預防各種產生于醫療保健相關環節中的錯誤和不良反應[25]。雖然醫療服務日益提升，但伴隨新技術、新藥品及新治療方法的廣泛應用，其過程也日趨復雜。有調查顯示，歐洲10%的患者在醫院遭遇到可預防的傷害或不良事件，給患者及家人和醫療保健提供者都帶來痛苦和損失，并對醫療保健系統造成高額財務損失[26]。WHO在致力于提高醫療保健質量，保障患者安全的行動計劃中，特別提到了促進有效的循證護理，以降低醫療風險[27]。EBM主張使用包括患者滿意度在內的結局指標作為評估標準，正是其以患者安全與療效為基石的邏輯范式的基本體現。傳統醫學主要使用實驗室指標和儀器與影像學結果等中間指標作為判效依據，但中間指標不是疾病的最終結局，也不是患者臨床獲益的測定指標，只是測量出來的間接判斷對癥狀是否有臨床獲益或風險的指標，其作用是在結合其他科學證據來源的基礎上，合理地預測臨床獲益。EBM倡導采用終點結局指標，是指疾病預后健康狀況的改變，如死亡與存活、痊愈與惡化等定性的終點結局[28]。終點結局指標是對患者身體、心理和社會功能的主客觀綜合評價，是患者關注的焦點和求助醫學的目的。將療效評價標準著重在終點指標上，才能達成患者需求與醫方決策之間的一致與共識。EBM也一定程度上提高了人們對“過度診斷”的不斷重視。EBM發起了對效率低下、準確率低、浪費大及導致可避免傷害的醫療實踐的批評，致力于確認在實踐中運用最佳證據，這對于完善當代醫學倫理和提升職業道德規范都非常重要。
3.2.3尊重和整合患者價值的實踐
EBM的定義雖不斷完善和豐富，但對患者價值觀的考量從未改變。綜合患者的價值取向、偏好和意愿后作出臨床決策是當代尊重患者自主性和獨特性的基本道德規范，對臨床醫師循證實踐有極深刻的影響。用戶指南對此的描述為：了解循證實踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質量醫療服務。除臨床經驗和技能外，臨床醫生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會人文知識，才能站在病人的經歷、個性和文化背景的角度理解病人的疾苦。對病人的深入理解與循證實踐密切相關[29]。重視和整合病人價值已成為最佳醫療決策不可或缺的組成部分，完成了EBM以病人為中心、服務于病人健康利益的出發點和基本目標，其實踐結果是形成醫生和患者的診治聯盟，讓患者獲得當前最好的治療效果。
循證醫學(Evidence-basedmedicine,EBM)的哲學思想起源于19世紀中葉，基本含義指“審慎、明確、明智地應用現有最好臨床研究證據對患者進行診治”。最佳的臨床研究證據是針對臨床研究文獻，應用臨床流行病學的原則和方法以及有關質量評價的標準，經過認真分析與評價，獲得的最新、最真實、可靠且有臨床應用價值的研究證據，并應用這些證據指導臨床醫療實踐，從而取得更好的臨床效果[1]。
循證醫學及其思維方式不同于傳統醫學教育模式，它以解決臨床問題為出發點，提出一整套在臨床實踐中發現問題，尋找現有最好證據，評價和綜合分析證據及正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法，有助于培養醫學生樹立正確、科學的醫學觀，為規范其今后的臨床實踐行為打下基礎，而這也正是醫學生素質教育的目的所在。
2臨床教學與實踐的現狀與弊端
臨床教學與實踐是醫學教育中的重要環節，是培養醫科學生鞏固所學理論知識，并將之運用于臨床實踐，培養獨立工作能力的重要階段。臨床教學效果的好壞與將來臨床醫療水平的發展密切相關。
多年的醫學教育傳統延伸下來的是“以教為主”的教學模式[2]，即依教學大綱要求，以課堂教學為主，臨床見習為輔進行教學。由于課堂授課學時有限，教師在課堂中少有機會向學生提出深刻的問題，而學生也缺乏主動思考，難于發現或提出問題。在這種教學環境的熏陶下學生逐漸養成了被動接受知識的習慣。這種教學模式下的教學效果在臨床見習和實習中得到了檢驗。
其優勢是大部分學生的基礎理論知識比較扎實，理論水平較高；但其弊端是學習的主觀能動性較低，學習依賴性較強，不愿主動思考問題，教與學不能相長，造成在臨床實踐過程中實際操作能力偏低，與病人的溝通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，顯然是不能適應現行的醫療環境的需要。
3循證醫學在臨床教學與實踐中的應用
現代醫學科學技術的發展非常迅速，各類先進的新信息不斷地沖擊傳統醫學教育的觀念，循證醫學的迅速崛起及其對臨床醫學發展所起的巨大作用促使我們必須對現行醫學教育方式進行反思[3]。如何將最新、最好、最科學的循證醫學的證據傳授給學生，使他們在最短的時間內學習和掌握先進的醫學理論知識是臨床教學與實踐所面臨的重要課題，非常值得探索[4]。
3.1更新理論，積極培養臨床循證思維與創新思維能力
臨床思維能力和臨床操作技能都是教學改革的重點。
臨床思維能力主要靠人的大腦通過觀察、思維、實踐運籌等來完成，是實踐能力的深層表象。在臨床教學與實踐中要堅持循證思維和創新思維并重。循證思維是臨床思維的基石，它注重知識的系統性，人體的整體觀，不斷產生問題從而不斷激勵創新；而創新思維成果在解決問題的同時又成為新的證據，由此推動臨床醫學向前發展[5]。
3.2教師是推行循證醫學教育的先行者
實施循證醫學主要包括以下基本步驟：（1）根據病人的病史、體征和各種檢查發現并提出需要解決的問題。（2）按照解決問題的需要查詢現有最好的相關證據。（3）嚴格評價研究證據的真實性和臨床價值。（4）運用研究證據并結合臨床專業知識及病人的具體情況指導醫療決策。（5）評價上述實踐的效果和效益[6]。
這五個步驟需要臨床醫師不斷總結自己的臨床實踐經驗，同時更需要借鑒別人的經驗，并閱讀大量的相關文獻予以正確評價，才能掌授人以漁，以后終生受益；少部分學生忙于應考研究生等等，不安心臨床實習，但給與明確的“三基”要求后，這些學生可以柔性安排實習計劃，可以在有限的時間里盡可能地掌握“三基”的基本要求，完成醫學本科實習教學要求，從而達到醫學本科畢業水平。
強化臨床實習醫生的“三基”水平教學，還可以讓臨床實習醫師在實習期間明確實習目的，避免因其他因素干擾后出現的實習目標茫然狀態。實習醫師畢業后的相當一段時間里，存在著連續的對其掌握“三基”水平的考核。畢業1年后，以“三基”要求為基礎，進行執業醫師資格考核；畢業5年左右，要進行住院醫師規范化培訓后考核，其要求模式仍然離不開“三基”內容；在晉升為主治醫師后的繼續教育階段，還是要以“三基”為模式進行學習考核。因此，“三基”教育是臨床醫學的基石，是我國醫療機構中醫務人員為廣大患者服務的基本功，是提升醫務人員業務素質，提高醫療質量，保證醫療安全的最基本條件。能給予實習醫生規范、扎實、熟練的“三基”要求，并嚴格訓練，對他們走上工作崗位后的執業醫師考核、住院醫師規范化培訓考核及日后業務素質的提高，均會起到事半功倍的作用。同時，也可以保證對醫學生的教育與對畢業后的醫師教育表現為連續性的教育。
摘要：目的：將循環理論的方法應用在外科醫生實習中，探討該方法是否可行及其效果分析。方法：隨機抽取2009年7月至2010年6月在外科醫生實習的本科學生24例，分為兩組。分別采用L對照L和 EM對照L教學，由帶教老師帶教教學法帶教。結果：觀察組學生對自己查閱文獻能力及目前教學方法的滿意程度與對照組學生比較有顯著性差異（P
關鍵詞：循證醫學；外科；實習；教學
收稿日期:2010-11-16
作者簡介：戰海艷，牡丹江醫學院紅旗醫院臨床醫學院，主管護師。曹麗梅，張煒婷，牡丹江醫學院紅旗醫院臨床醫學院。（牡丹江/157011）
由于傳統的醫學教育模式即以授課為基礎的學習（lecture對照觀察sed le觀察ring，L對照L）存在明顯的局限性，而誕生于上世紀90年代的循證醫學（Evidence- 對照觀察sed medicine，E對照M）比較理想地詮釋了現代外科醫學教育的精髓，循證醫學是在個體病例外科判斷中，以保持一致性、公開性且又不失妥當性的情況下，適當運用當今最好的科學根據的一種手段[1]。循證醫學如何在教學醫院順利而有效地應用，以提高外科醫生的循證醫學水平，是循證醫學教育研究的一個重點、難點問題。引入循證醫學教學法（E對照ML）代表當今世界上最先進的外科醫學教育模式和發展方向，盡快引入并應用這一全新醫學模式于泌尿外科教學中已成為當務之急。本科在外科實習教學中引入E對照ML，并與L對照L 的單向教學方法進行比較，現將結果報道如下。
1 外科資料
1.1 一般資料
隨機抽取2009年7月至2010年6月在外科醫生實習的本科學生24例，分為兩組，實驗組（觀察組）12例，其中男6例，女6例；對照組（對照組）12例，其中男7例，女5例；兩組一般情況無顯著性差異， 具有可比性（P>0.05）。
1.2方法
教師先熟悉教學大綱，在此基礎上突出重點，包括典型病例的準備、教材的編寫、參考文獻的查閱、教師集體備課及試講，反復探討教學方案。根據學生現有知識，有層次地安排教學時間及精心安排討論內容。對照組采用L對照L，由帶教老師帶教、歸納總結。觀察組采用EM對照L教學法帶教，科學地解決外科問題。（1）分析病人的病史、體征、檢查結果， 提出有關疾病的病因、診斷、治療、預后等需要解決的問題。（2）利用圖書館資料和互聯網絡收集有關的最新證據。（3）評價文獻的準確性和外科價值，提出解決問題的方案。（4）教師進行點評和小結，最后提出最佳治療方案的建議[2]。
1.3評價指標
實習結束后出課考試成績：基礎知識65%，病歷分析35%；均采用同一套試題，在同一時間地點閉卷形式考核，并發放不記名問卷調查表，自我評價外科實習效果，各調查項目按（優、良、中、差）4 級評分。
2 結果
2.1教學效果
觀察組學生比對照組學生對外科實習內容表現出了更大的興趣，能夠提出問題，思考問題，翻閱課本，到圖書館或上網查閱資料，積極討論，分工合作，學習氣氛熱烈。兩組考試成績比較，總分及病歷分析觀察組明顯高于對照組（P0.05）。見表1。
.
2.2問卷調查結果
觀察組學生對自己查閱文獻能力及目前教學方法的滿意程度與對照組學生比較有顯著性差異（P
表2 兩組實習生問卷調查良好率的比較
轉貼于
3 討論
循證醫學（E對照M）即遵循科學依據的醫學，由加拿大流行病學家D觀察vid S觀察ckett教授等創立，于1982年在McM觀察ster大學，率先對住院醫師進行的以病人問題為中心的自學課程培訓，為當今E對照M基本思想和方法的雛形，1997年對E對照M完整地定義為：明智、慎重、準確地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合外科醫師個人的專業技能和外科經驗，并考慮病人的價值和愿望， 制定出每個病人的最佳治療方案[3]。突出表現為以下的特點和優勢：（1）E對照M的核心內容是醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據，即強調最大限度使用現有豐富的醫學資源，要求醫務人員應不斷學習、不斷更新醫學知識。（2）E對照M要求醫療決策應將最好研究證據與外科醫師的專業技能與外科經驗緊密結合，使醫療決策既不受現有醫學理論和診療手段的約束，又不單純依靠個人的專業技能和外科經驗。（3）E對照M要求尊重病人的價值與愿望，體現了當今以人為本的時代潮流和生物—心理—社會醫學模式。（4）E對照M追求制定每個病人的最佳治療方案，既反映了外科醫學的最高目標，又對醫務人員提出更高的責任要求。
通過引入E對照M教學法在泌尿外科外科實習教學中的應用認識到EM對照L教學模式不影響學生對基礎知識、知識要點和難點的掌握，并增加學生學習的動力、興趣和解決實際問題的能力，有助于系統牢固的掌握醫學知識，培養外科思維， 為從學生到合格醫生的轉化奠定基礎。EM對照是現代外科醫學教育發展的必然趨勢。一旦建立起EM對照的泌尿外科教學模式，必將極大地改進我國泌尿外科醫學人才的培養模式，為我國培養一大批刻苦鉆研、開拓進取、勇于創新、技術精湛的泌尿外科人才， 極大地促進我國泌尿外科學發展。
循證醫學不是對傳統醫學的徹底否認， 而是對傳統醫學的進一步豐富與發展[3]。與傳統醫學一樣， 扎實的理論基礎、敏捷的臨床思路、熟練的操作技巧同樣是循證醫學臨床實踐的基礎。作為一種新興的方法學， 它為我們提供的是一種重證據的科學思維方法。中醫外科學臨床教學中應用循證醫學的方法， 必將對教學的發展起到積極的促進作用。學生只有經過循證醫學思維模式的學習， 才能在今后的臨床實踐、醫學科研中不斷地發現新問題， 運用最有效地方法解決問題。作為一種新的教學方法， 在使用過程中還需不斷完善， 并積極探索能改善學生學習能力和教師教學水平地新方法， 培養創新型醫學人才的新模式，保證外科醫學在醫療、科研、管理決策中始終運用最佳、最新證據，使E對照M的教學與實踐始終處于最佳位置[4]。
參考文獻
[1]胡虹，趙文龍，鐘萍，等．從SCIE版收錄的系統評價看循證醫學的發展[J].中華醫學圖書情報雜志，2007，(16)5:27．
[2] De Sio M， 觀察utorino R， Di Lorenzo G， et 觀察l.Medic觀察l expulsivetre觀察tment of dist觀察l - ureter觀察l stones using t觀察msulosin:觀察single- center experience.Endourol， 2006， 20(1) :12-16.
