時(shí)間：2023-11-17 11:24:35
開(kāi)篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療持續(xù)改進(jìn)措施，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1資料與方法
1．1一般資料
2015年1月—2016年12月我院兒科實(shí)施以醫(yī)護(hù)一體化為基礎(chǔ)的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理模式，將其作為觀察組，2013年1月—2014年12月單純實(shí)施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理模式，將其作為對(duì)照組。觀察組護(hù)理人員中高級(jí)職稱1人，中級(jí)職稱5人，初級(jí)職稱18人；本科學(xué)歷6人，大專學(xué)歷18人；年齡20歲～45歲（26．4歲±5．6歲）。對(duì)照組高級(jí)職稱1人，中級(jí)職稱5人，初級(jí)職稱17人；本科學(xué)歷6人，大專學(xué)歷17人；年齡20歲～44歲（27．4歲±6．1歲）。兩組護(hù)理人員在年齡、學(xué)歷、人員職稱構(gòu)成等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。
1．2方法
對(duì)照組采取傳統(tǒng)模式的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式，即由護(hù)理長(zhǎng)為主的護(hù)理人員組成質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)相關(guān)方案的制定、實(shí)施、監(jiān)督、改進(jìn)。主要有如下措施：創(chuàng)建整潔、溫馨、安靜、適宜患兒身心需求的病房環(huán)境；護(hù)理人員在患兒住院治療期間熱情、主動(dòng)，實(shí)施人性化關(guān)懷；加強(qiáng)護(hù)理技能培訓(xùn)與考核，提高靜脈穿刺技能與兒科專科護(hù)理水平；由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行定期檢查與不定期抽查，對(duì)執(zhí)行中反饋的問(wèn)題由質(zhì)量控制小組進(jìn)行討論、分析，制定解決方案以不斷提高護(hù)理質(zhì)量。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上組建由護(hù)士長(zhǎng)、科主任、主治醫(yī)師、主管護(hù)師及責(zé)任護(hù)士組成護(hù)理質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案的制定與改進(jìn)，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)方案的實(shí)施、監(jiān)督與日常管理，具體如下：①患兒入院時(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士共同對(duì)患兒進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，共同制訂患兒治療、護(hù)理計(jì)劃。②護(hù)理人員與醫(yī)生共同交班、查房，及時(shí)了解患兒病情變化與實(shí)驗(yàn)室檢查情況，治療方案變更的原因，以便更好地執(zhí)行醫(yī)囑；參與臨床疑難病例、危重病例的討論、分析，根據(jù)病人病情、醫(yī)生意見(jiàn)及護(hù)理專業(yè)知識(shí)，及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。③患兒出院時(shí)由醫(yī)護(hù)人員共同制定健康教育內(nèi)容與出院指導(dǎo)，使得健康教育與出院指導(dǎo)更專業(yè)，病人更信賴，執(zhí)行依從性更高。④每月召開(kāi)有醫(yī)生參與的研討會(huì)，對(duì)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行討論，提出改進(jìn)措施，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施、改進(jìn)與監(jiān)督；同時(shí)護(hù)理人員積極參與臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高兒科專業(yè)知識(shí)，持續(xù)提高專科護(hù)理水平與護(hù)理質(zhì)量［3］。
1．3觀察指標(biāo)
比較兩組護(hù)理模式的護(hù)理質(zhì)量與病人滿意度的差別。護(hù)理質(zhì)量量考核包括護(hù)理人員技術(shù)水平、工作責(zé)任心、護(hù)理文書質(zhì)量、出院指導(dǎo)，每項(xiàng)滿分為100分，評(píng)分越高表示護(hù)理質(zhì)量越高。通過(guò)本院滿意度問(wèn)卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)患兒家屬對(duì)診療護(hù)理工作的滿意度，分為非常滿意、滿意與不滿意，非常滿意與滿意計(jì)入滿意度。
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
3討論
護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理工作的基礎(chǔ)與核心，與醫(yī)療質(zhì)量、病人滿意度直接相關(guān)。比較成年病人，兒科病人往往不能充分表達(dá)自己的意愿與感受，且自控能力差，加之患兒家長(zhǎng)往往存在焦慮心理，對(duì)醫(yī)療期望值過(guò)高，一旦病情發(fā)生變化，很容易誘發(fā)醫(yī)療糾紛。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)由全面質(zhì)量管理發(fā)展而來(lái)，更注重質(zhì)量控制的過(guò)程與細(xì)節(jié)。臨床研究顯示，在兒科實(shí)施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式，可以有效提升護(hù)士整體素質(zhì)與護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)可以保證護(hù)理安全，提高病人滿意度［4－6］。但單一護(hù)理人員組成的質(zhì)量控制小組，由于缺少臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)生參與，制定的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案難免缺乏專業(yè)性與全面性，且質(zhì)量改進(jìn)是一持續(xù)的研究過(guò)程，不斷的探索更新、效率更高的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法是護(hù)理工作者永恒追求的目標(biāo)［7－8］。醫(yī)護(hù)一體化作為新型的診護(hù)模式，充分整合了醫(yī)護(hù)資源，在充分溝通、協(xié)調(diào)、相互尊重的前提下，發(fā)揮各自專業(yè)特長(zhǎng)，組成診療、護(hù)理共同體，克服了原醫(yī)護(hù)分開(kāi)，各負(fù)其責(zé)，溝通不足的缺陷，使得醫(yī)護(hù)間溝通更有效、配合更默契，醫(yī)療過(guò)程更連貫，服務(wù)更優(yōu)質(zhì)。由于醫(yī)生參與護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)方案制定，使得護(hù)理工作更專業(yè)、全面、系統(tǒng)；同時(shí)護(hù)理人員參與臨床診療工作，使其工作更主動(dòng)、積極、責(zé)任感更強(qiáng)，對(duì)病人信息掌握更及時(shí)、詳細(xì)、全面，專科護(hù)理技能提高更快［9］；醫(yī)生參與到病人健康教育與出院指導(dǎo)，使得出院指導(dǎo)更專業(yè)，病人更信賴，執(zhí)行依從度更高［10］。余春艷等［11－12］在兒科實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，護(hù)理人員專科知識(shí)合格率、護(hù)理評(píng)估準(zhǔn)確率、病情知曉率明顯提高，護(hù)理并發(fā)癥、患兒住院時(shí)間與費(fèi)用明顯降低。張軍花等［13］在手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中采用醫(yī)護(hù)一體化模式，使手術(shù)室護(hù)理管理更全面、規(guī)范，不良事件明顯減少，確保了手術(shù)病人的安全。在本研究中采用醫(yī)護(hù)一體化的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案后，護(hù)理人員技術(shù)水平、工作責(zé)任心、護(hù)理文書質(zhì)量明顯提高，出院指導(dǎo)更專業(yè)，病人滿意度明顯增高［14－15］。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；病歷；質(zhì)量控制
病歷作為醫(yī)療文書檔案，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的綜合評(píng)價(jià)依據(jù)，具有法律效應(yīng)[1]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)保"第三方付費(fèi)"模式的運(yùn)行，病歷成為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用是否規(guī)范的重要依據(jù)[2]。為減少醫(yī)保審核扣款，確保醫(yī)、保、患三方的利益，我院針對(duì)醫(yī)保監(jiān)管審核制度建立了病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，取得了一定成效。
1 醫(yī)保病歷存在的問(wèn)題
2009～2012年，醫(yī)保主管部門對(duì)我院2568份醫(yī)保病歷進(jìn)行了抽檢，指出缺陷病歷160份，存在的主要缺陷有。
1.1基本信息缺陷 受地區(qū)條件限制，我院尚未完全實(shí)行身份證掛號(hào)制，病員入院姓名使用同音字、曾用名、小名等情況時(shí)有發(fā)生。醫(yī)生在電子病歷書寫過(guò)程中，因復(fù)制粘貼操作導(dǎo)致病員性別、籍貫、住址錯(cuò)誤也不少見(jiàn)。
1.2病程記錄缺陷 ①病情描述過(guò)于簡(jiǎn)單與醫(yī)囑等級(jí)護(hù)理級(jí)別不吻合；②上級(jí)醫(yī)師查房次數(shù)與病程記錄不一致；③手術(shù)記錄、護(hù)理記錄未全面反映醫(yī)用材料的使用；④理療記錄不完善，理療醫(yī)囑與治療時(shí)間不吻合。
1.3醫(yī)囑相關(guān)缺陷 ①漏下檢查、治療等醫(yī)囑，造成無(wú)醫(yī)囑實(shí)施了相關(guān)檢查治療；②有專科檢查醫(yī)囑，病程記錄未詳細(xì)反映出每天專科檢查的結(jié)果。
1.4輔助檢查相關(guān)缺陷 ①特殊檢查報(bào)告單報(bào)告的檢查部位與收費(fèi)不一致；②病歷中缺相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單，尤為突出的問(wèn)題是檢驗(yàn)報(bào)告單未按檢查順序粘貼歸檔。
2 病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法
醫(yī)保監(jiān)管審核賦予了醫(yī)保病歷更多的內(nèi)涵要求，為適應(yīng)醫(yī)保監(jiān)管要求，確保醫(yī)院正常的利益，醫(yī)院采取了加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，強(qiáng)化自控意識(shí)，突出環(huán)節(jié)質(zhì)控，終末質(zhì)量管理評(píng)價(jià)等措施，實(shí)現(xiàn)了病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高。
2.1加強(qiáng)政策培訓(xùn) 通過(guò)全院講課、崗前培訓(xùn)、科室早交班、制定醫(yī)保宣傳手冊(cè)、網(wǎng)上專欄等多種形式開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)，掌握醫(yī)保監(jiān)管審核重點(diǎn)，積極主動(dòng)參與到病歷的質(zhì)量控制中來(lái)。
2.2規(guī)范就醫(yī)流程 ①針對(duì)病歷首頁(yè)基礎(chǔ)信息錯(cuò)誤和不完善的問(wèn)題，入院登記時(shí)認(rèn)真核對(duì)并填寫身份證號(hào)碼或醫(yī)保證號(hào)碼，個(gè)別未帶證件者，要求及時(shí)按證補(bǔ)填，以利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正姓名，年齡等錯(cuò)誤；②建立了輔助檢查科室與臨床科室各類報(bào)告單簽收手續(xù)，督促主管醫(yī)生及時(shí)將報(bào)告單歸入病歷，減少報(bào)告單丟失；③完善各類記錄簽字手續(xù)。如自費(fèi)或單筆費(fèi)用超過(guò)500元以上的部分支付費(fèi)用均按要求由患者本人或委托人簽字留病歷保存被查；④規(guī)范設(shè)計(jì)各類治療記錄單，如理療記錄單、血糖監(jiān)測(cè)記錄單等。做到醫(yī)囑單、報(bào)告單、各類記錄單和收費(fèi)單的一致性。
2.3加強(qiáng)病歷質(zhì)量監(jiān)控 ①不斷提高病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院按照醫(yī)保監(jiān)管審核辦法，不斷添加完善病歷書寫規(guī)范，強(qiáng)調(diào)病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行單要充分反映醫(yī)囑內(nèi)容和收費(fèi)事項(xiàng)，保證病歷的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、連續(xù)性、及時(shí)性、規(guī)范性，盡力減少有操作、有收費(fèi)無(wú)記錄的情況；②強(qiáng)化病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。科室主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)隨時(shí)監(jiān)控科室在院病歷的質(zhì)量，督促主管醫(yī)生及時(shí)書寫完成病歷和檢查報(bào)告單的歸檔，且科室主任、副主任每月完成的網(wǎng)上病歷質(zhì)控?cái)?shù)質(zhì)量與科主任考評(píng)掛鉤。質(zhì)控科對(duì)在院病歷實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)在網(wǎng)上發(fā)出整改通知，限期改正，逾期不改納入綜合目標(biāo)考評(píng)；③嚴(yán)把病歷終末質(zhì)控關(guān)。質(zhì)控科按照病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)歸檔病歷進(jìn)行詳細(xì)檢查，按月考評(píng)，并將結(jié)果通報(bào)各科室，達(dá)到病歷質(zhì)量的反饋控制，促進(jìn)病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
2.4以監(jiān)管審核促進(jìn)質(zhì)量提升 ①認(rèn)真對(duì)待監(jiān)管審核。由于疾病診療過(guò)程往往在前期進(jìn)行，而醫(yī)保監(jiān)督審核是回顧性審查，兩者之間存在差異[3]。所以，每次現(xiàn)場(chǎng)抽查，科室均抽調(diào)專人配合，積極與醫(yī)保檢查審核人員進(jìn)行溝通，對(duì)相關(guān)事項(xiàng)給予解釋，尤其是專科用藥、檢查包括耗材的使用方面的問(wèn)題；②不斷完善改進(jìn)措施。醫(yī)院醫(yī)保辦對(duì)監(jiān)管審核中提出的問(wèn)題進(jìn)行分析匯總，及時(shí)向醫(yī)院匯報(bào)，制定改進(jìn)措施。同時(shí)，將檢查結(jié)果反饋相關(guān)科室，并督促改進(jìn)措施落實(shí)。
3 改進(jìn)效果
通過(guò)不斷完善內(nèi)控措施，醫(yī)院醫(yī)保病歷資料明顯完善，病歷內(nèi)涵質(zhì)量有了顯著提升，缺陷病歷數(shù)量明顯減少，缺陷率持續(xù)降低（見(jiàn)表1）。收到了在本市同級(jí)醫(yī)院中，抽檢病歷次數(shù)最少，病歷份數(shù)最少，審核扣款最少的良好效果，樹立了醫(yī)院管理規(guī)范的良好形象，連續(xù)多年評(píng)為醫(yī)保優(yōu)秀定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
4 結(jié)論
醫(yī)院是實(shí)施醫(yī)保制度下尋求各方利益的匯交點(diǎn)，并與醫(yī)保制度存在著相互依賴相互制約的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系[4]。病案管理是醫(yī)保工作的重要基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。嚴(yán)格的病案管理，真實(shí)完整的病案資料是醫(yī)保理賠的前提[5]。病歷的書寫記錄質(zhì)量直接影響著國(guó)家、醫(yī)院、患者三方的利益。病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)貫穿于患者就醫(yī)的整個(gè)過(guò)程，使醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫過(guò)程中，更加注重政策的落實(shí)，使醫(yī)保病歷管理工作更加規(guī)范化，確保了醫(yī)保政策落實(shí)到位，提高了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保管理水平，使醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)利益實(shí)現(xiàn)了最大化。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞口腔科;復(fù)用醫(yī)療器械;清洗質(zhì)量;持續(xù)改進(jìn)
世界衛(wèi)生組織曾在醫(yī)用器械清潔消毒原則中推薦指出，在消毒滅菌之前必須經(jīng)過(guò)清洗干燥的程序［1］。清洗是指除去醫(yī)療器械上的血液、組織、蛋白質(zhì)等污染物的過(guò)程［2］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療器械的復(fù)雜與精細(xì)程度日益增加，清洗過(guò)程難度逐漸加大，也對(duì)清洗質(zhì)量提出更高的要求。口腔科所含醫(yī)療設(shè)備眾多、價(jià)格昂貴，且大多為復(fù)用器械，清洗不當(dāng)會(huì)影響隨后的消毒滅菌質(zhì)量，進(jìn)而造成交叉感染［3］。而口腔科醫(yī)療器械的特殊性在于檢查過(guò)程中不僅會(huì)沾上患者的唾液、血液等體液，還極易沾染口腔內(nèi)的各種細(xì)菌，對(duì)清洗過(guò)程提出了更高要求。為提高清洗質(zhì)量，提升器械清洗質(zhì)量水平，我院于2014年下半年對(duì)口腔科復(fù)用醫(yī)療器械進(jìn)行一系列管理措施、方法的改進(jìn)，檢測(cè)清洗質(zhì)量并與上半年對(duì)比，取得較滿意效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下:
1材料與方法
1．1材料
將我院口腔科所有復(fù)用醫(yī)療器械列入本次研究，包括彎盤、拔牙鉗、持針鉗、止血鉗、線剪、骨挫，水門汀充填器，根管充填器械等，于2014年7月至2014年12月做醫(yī)療器械清洗質(zhì)量改進(jìn)。其中全效多酶清洗液產(chǎn)自德國(guó)，全自動(dòng)清洗消毒機(jī)產(chǎn)自德國(guó)瑞典。
1．2方法
主要從清洗人員、操作過(guò)程和監(jiān)管力度三個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，具體措施如下:1．2．1清洗人員培訓(xùn)清洗過(guò)程需由專職護(hù)士完成，上崗前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。首先需學(xué)習(xí)國(guó)家相關(guān)清洗消毒標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)識(shí)醫(yī)療器械清洗過(guò)程的重要性;其次加強(qiáng)口腔科常用醫(yī)療器械的辨認(rèn)與了解，熟知器械名稱、構(gòu)造與用途，并告知器械的重點(diǎn)污染物與清洗部位，有針對(duì)性的提高專業(yè)知識(shí);最后根據(jù)廠家提供的器械知識(shí)對(duì)其進(jìn)行拆卸、分類、規(guī)范清洗流程的培訓(xùn)，并及時(shí)對(duì)培訓(xùn)者作現(xiàn)代清洗技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)和理念的宣傳更新。1．2．2規(guī)范清洗操作清洗過(guò)程通常包括手工清洗和機(jī)械清洗兩種方式。清洗流程為:預(yù)清洗、浸泡、酶洗、漂洗。簡(jiǎn)單器械可直接按程序手工清洗或機(jī)械清洗，復(fù)雜器械需首先拆卸至最小器件，器械關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)打開(kāi)至90°，使用軟化水沖洗掉肉眼可見(jiàn)污染物，置于1∶200多酶稀釋液中浸泡5～10min，水溫保持30～40℃，以專用清潔刷于酶洗液中刷洗，然后放入全自動(dòng)噴淋清洗消毒機(jī)清洗。1．2．3加強(qiáng)質(zhì)量控制清洗組內(nèi)設(shè)置組長(zhǎng)，并在科室中設(shè)置質(zhì)檢員崗位。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)每日清洗質(zhì)量的監(jiān)督，對(duì)清洗情況做日常記錄與反饋，對(duì)清洗過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出并督促組員改正。質(zhì)檢員對(duì)口腔科器械清洗情況進(jìn)行不定期抽查，評(píng)估清洗質(zhì)量并與組長(zhǎng)討論做進(jìn)一步技術(shù)改進(jìn)。
1．3評(píng)估指標(biāo)
口腔科內(nèi)所有復(fù)用器械中隨機(jī)抽取進(jìn)行清洗質(zhì)量評(píng)估。采用目測(cè)法和帶光源放大鏡觀察法，觀察器械表面及關(guān)節(jié)、軸節(jié)處有污漬、水垢、銹斑的發(fā)生情況，計(jì)算各自所占比例。
1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS11．0數(shù)據(jù)包做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2．12014年口腔科復(fù)用器械清洗效果2014下半年抽查檢測(cè)中污漬、水垢和銹斑發(fā)生率均顯著低于2014上半年(P＜0．05)。
3討論
醫(yī)療器械使用后的清洗是醫(yī)院感染質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)，清洗是否徹底與滅菌質(zhì)量密切相關(guān)，尤其是重復(fù)使用的醫(yī)療器械，必須經(jīng)過(guò)徹底的清洗，才可以達(dá)到最佳的消毒滅菌效果。殘留在器械上的任何污染物都會(huì)在表面形成一層保護(hù)膜，妨礙滅菌因子與污染物的直接接觸，降低殺菌劑的活性［4］，因此清洗質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療器械消毒滅菌過(guò)程的成敗。國(guó)家衛(wèi)生部于2009年頒布了《消毒供應(yīng)中心清洗消毒技術(shù)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》以控制醫(yī)院清洗消毒質(zhì)量［5］，引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。口腔是人體中細(xì)菌、病毒等微生物含量最多的部位［6］，診療過(guò)程中會(huì)不可避免的轉(zhuǎn)移至醫(yī)療器械上，口腔復(fù)用器械若清洗不徹底便會(huì)大大增加患者醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致乙肝、艾滋病的傳播。而口腔醫(yī)療器械通常構(gòu)造精細(xì)、形態(tài)復(fù)雜，增加了清洗的難度，若一次清洗不到位，污染物長(zhǎng)時(shí)間附著于器械上，再次清洗難度更大，還可能腐蝕器械表面，減少使用壽命，因此需實(shí)施嚴(yán)格管理，提高清洗質(zhì)量。目前口腔復(fù)用器械清洗主要問(wèn)題為人員不專業(yè)、清洗過(guò)程不規(guī)范，導(dǎo)致質(zhì)量管理和提升困難。針對(duì)上述問(wèn)題，為進(jìn)一步提升我院口腔科復(fù)用醫(yī)療器械的清洗質(zhì)量，本研究于2014年下半年開(kāi)始采取以培訓(xùn)專業(yè)清洗人員、規(guī)范清洗操作和加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管為主的措施，嘗試改進(jìn)清洗質(zhì)量，并通過(guò)抽查了解整體效果與清洗合格率。在眾多檢測(cè)醫(yī)療器械清潔程度的方法中，目測(cè)和帶光源放大鏡觀察法為最常用的手段之一，其簡(jiǎn)單、快速、便捷的特點(diǎn)使實(shí)際應(yīng)用十分廣泛，以目測(cè)配合帶光源放大鏡檢測(cè)，可更仔細(xì)地觀察關(guān)節(jié)、齒牙等目測(cè)法檢測(cè)困難處，使抽查結(jié)果更加可靠，因此本研究中采用該檢測(cè)方法作為判斷手段。研究結(jié)果顯示，與上半年的抽查結(jié)果相比，下半年的污漬、水垢和銹斑發(fā)生率有了明顯降低，表明經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)和過(guò)程的規(guī)范，口腔科診療器械清洗不徹底的情況得到了有效的控制，清洗質(zhì)量明顯提升。此前有研究表明［7］，在清洗之前加入多酶液浸泡的環(huán)節(jié)，可有效提升清洗效果，也從側(cè)面證實(shí)了本文結(jié)果。總之，在日常工作中從人員專業(yè)化、過(guò)程規(guī)范化和質(zhì)量控制日常化三方面對(duì)口腔科醫(yī)療器械的清洗做持續(xù)改進(jìn)，可顯著提升清洗合格率，降低不良情況發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)復(fù)用醫(yī)療器械清洗質(zhì)量的有效提升，為醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量的改善提供堅(jiān)實(shí)保障。
參考文獻(xiàn)
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一、樹立顧客滿意經(jīng)營(yíng)理念
顧客滿意是質(zhì)量的最終標(biāo)準(zhǔn)，也是醫(yī)療服務(wù)組織生存和發(fā)展的先決條件。概括而言，其內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面。
1、理念滿意。這是醫(yī)療服務(wù)組織經(jīng)營(yíng)理念帶給顧客的滿意狀態(tài)。
2、行為滿意。它是醫(yī)療服務(wù)組織的全部運(yùn)行狀態(tài)帶給顧客的滿意度。
3、視聽(tīng)滿意。這是醫(yī)療服務(wù)組織可視性和可聽(tīng)性等外在形象帶給其內(nèi)外顧客的滿足狀態(tài)。
4、產(chǎn)品滿意。這是醫(yī)療服務(wù)組織醫(yī)療服務(wù)功能帶給顧客的滿意狀態(tài)。
5、服務(wù)滿意。這是醫(yī)療服務(wù)組織醫(yī)療功能以外的服務(wù)所帶給顧客的滿意狀態(tài)。主要表現(xiàn)為，在醫(yī)療服務(wù)提供的每一個(gè)環(huán)節(jié)上都能設(shè)身處地的為顧客著想，做到有利于顧客、方便顧客。
二、實(shí)施有效的質(zhì)量策劃
目前質(zhì)量策劃的方法很多，對(duì)醫(yī)療服務(wù)組織來(lái)說(shuō)，應(yīng)用目前最為流行的6SIGMA管理法是一個(gè)較好的選擇。
6SIGMA是一種突破性管理策略，實(shí)施6SIGMA管理的醫(yī)療服務(wù)組織可通過(guò)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程設(shè)計(jì)并監(jiān)控其改進(jìn)與日常活動(dòng)，減少過(guò)程缺陷，以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與經(jīng)營(yíng)績(jī)效。醫(yī)療服務(wù)組織導(dǎo)入6SIGMA管理模式大致包含八個(gè)步驟。每個(gè)步驟之間并非依次遞進(jìn)的關(guān)系，而是可齊頭并進(jìn)。
為使6SIGMA管理能為醫(yī)療服務(wù)組織創(chuàng)造生機(jī)或帶來(lái)轉(zhuǎn)機(jī)，并與醫(yī)療服務(wù)組織的發(fā)展目標(biāo)相一致，必須整合醫(yī)療服務(wù)組織的戰(zhàn)略規(guī)劃、6SIGMA策略規(guī)劃、醫(yī)療服務(wù)組織的質(zhì)量方針和年度質(zhì)量目標(biāo)，才能創(chuàng)造醫(yī)療服務(wù)組織所追求的效益。
三、再造醫(yī)療服務(wù)流程
任何使用資源將輸入轉(zhuǎn)化為輸出的活動(dòng)或一組活動(dòng)可視為一個(gè)過(guò)程。為使醫(yī)療服務(wù)組織有效運(yùn)行，必須識(shí)別和管理許多相互關(guān)聯(lián)和相互作用的過(guò)程。通常，一個(gè)過(guò)程的輸出將直接成為下一個(gè)過(guò)程的輸入。因此，以過(guò)程為基礎(chǔ)的質(zhì)量管理體系強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)地識(shí)別和管理組織所應(yīng)用的過(guò)程，特別是這些過(guò)程之間的相互作用。因此，運(yùn)用業(yè)務(wù)流程再造思想，再造醫(yī)療服務(wù)流程是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系運(yùn)行效率的有效途徑。
以醫(yī)院為例，醫(yī)院運(yùn)行流程可分為服務(wù)流程和管理流程。服務(wù)流程包括醫(yī)療、護(hù)理核心流程及圍繞核心流程的各種技術(shù)性、生活性、教育性、研究性支持流程。管理流程包括行政、黨務(wù)、人力資源、財(cái)務(wù)流程，內(nèi)含計(jì)劃、組織、控制流程。
流程的構(gòu)成有四大要素。一是人員，即活動(dòng)執(zhí)行者；二是活動(dòng)，人在流程中做了什么，如何去做：三是活動(dòng)之間的連接方式、起點(diǎn)、終點(diǎn)，串聯(lián)、并聯(lián)與交叉，還有反饋結(jié)構(gòu)；四是活動(dòng)的技術(shù)方式，是否使用高新技術(shù)及計(jì)算機(jī)工具。流程的運(yùn)行效果取決于流程設(shè)計(jì)、合格的執(zhí)行人員與適合的運(yùn)行環(huán)境。
醫(yī)療服務(wù)流程再造一般采取如下步驟：一是思想發(fā)動(dòng)；二是發(fā)動(dòng)員工找不足，大膽提出“再造”課題；三是成立“再造”小組；四是通過(guò)新舊流程(圖)的比較分析，再造流程。
通過(guò)以上步驟再造業(yè)務(wù)流程，可以實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程清晰化，提高醫(yī)療服務(wù)組織質(zhì)量管理體系績(jī)效。具體表現(xiàn)在：
(1)可以調(diào)整醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度
(2)可以降低醫(yī)療費(fèi)用，增加收益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙贏
(3)可以提高救治效果，實(shí)現(xiàn)為大眾服務(wù)的宗旨
(4)可以吸引人才，形成醫(yī)療服務(wù)組織人力資源優(yōu)勢(shì)
四、建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息管理系統(tǒng)
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息管理系統(tǒng)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量活動(dòng)中的各種數(shù)據(jù)、報(bào)表、資料和文件及相關(guān)視聽(tīng)信息進(jìn)行收集、運(yùn)用和處理的數(shù)據(jù)化管理系統(tǒng)。
信息是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)組織管理的重要資源。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息管理系統(tǒng)的建設(shè)能為醫(yī)療服務(wù)組織管理層、業(yè)務(wù)層提供大量的醫(yī)療信息、管理信息和醫(yī)學(xué)咨詢信息。這些信息是醫(yī)療服務(wù)組織管理層決策的重要依據(jù)，也是醫(yī)療服務(wù)組織獲取最大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的重要保障。因此，建立高效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息管理系統(tǒng)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)化的重要對(duì)策。
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息管理系統(tǒng)由各質(zhì)量信息系統(tǒng)模塊及其流程構(gòu)成。以醫(yī)院為例，圖1是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息系統(tǒng)各大模塊的基本內(nèi)容。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量信息管理系統(tǒng)通過(guò)各大模塊之間協(xié)調(diào)運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)了對(duì)整個(gè)質(zhì)量信息的系統(tǒng)化、智能化和流程化管理。
五、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量
為了強(qiáng)化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的效果，必須確定科學(xué)合理的改進(jìn)程序。依據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的特殊性及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的思想內(nèi)涵，應(yīng)遵循如下程序?qū)嵤┽t(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理中的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。
1、建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系
醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量涉及到許多影響因素，如：醫(yī)療服務(wù)組織的硬件設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)組織的醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)組織周圍的環(huán)境，患者群體的分類及其教育層次、收入水平等等，這些因素的存在都對(duì)醫(yī)療服務(wù)組織是否能提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生重要的影響。因此，應(yīng)建立系統(tǒng)化、規(guī)范化、程序化、制度化的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理體系以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)組織質(zhì)量管理所追求的最終目標(biāo)：向顧客即患者提供滿意的服務(wù)。
2、構(gòu)建持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組織機(jī)構(gòu)
完善、高效的質(zhì)量管理組織是進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的保證，而醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理是涉及到許多人都參與的一項(xiàng)系統(tǒng)活動(dòng)。因此，必須構(gòu)建一個(gè)高效運(yùn)作的組織機(jī)構(gòu)，盡可能把影響醫(yī)療服務(wù)組織運(yùn)作的不同要素協(xié)調(diào)并控制起來(lái)，以達(dá)到滿足患者需要，提升患者滿意度，提高醫(yī)療服務(wù)組織自身競(jìng)爭(zhēng)力的最終目的。
構(gòu)建組織機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)則應(yīng)該是：保持醫(yī)療服務(wù)組織能夠動(dòng)態(tài)的、持續(xù)的改進(jìn)，并形成一個(gè)不斷向更高層次發(fā)展的良性運(yùn)作體系。我國(guó)醫(yī)療服務(wù)組織可嘗試構(gòu)建以下組織機(jī)構(gòu)：
(1)醫(yī)療服務(wù)組織內(nèi)部構(gòu)建三級(jí)質(zhì)量管理組織。
(2)醫(yī)患結(jié)合的質(zhì)量管理體系。即由醫(yī)護(hù)人員和患者以及與患者相關(guān)的人員(家庭陪護(hù)人員、探病人員等)共同組成，主要是對(duì)日常的醫(yī)療診治活動(dòng)，探病活動(dòng)等進(jìn)行有效控制。 (3)構(gòu)建一個(gè)開(kāi)放式的質(zhì)量管理組織。主要是通過(guò)加強(qiáng)和兄弟醫(yī)療服務(wù)組織以及國(guó)際醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息、技術(shù)、管理等多方面的交流，多方獲取信息，加強(qiáng)同行合作，使醫(yī)療服務(wù)組織能在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中獲得一個(gè)比較有利的位置。
3、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀，確定改進(jìn)目標(biāo)及方案
醫(yī)療服務(wù)組織在建立以上組織機(jī)構(gòu)以后，為了實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，就必須分析和評(píng)價(jià)目前醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的現(xiàn)狀。這里的評(píng)價(jià)應(yīng)包括外部評(píng)價(jià)(病人評(píng)價(jià)、同行評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)等)和內(nèi)部評(píng)價(jià)。內(nèi)部評(píng)價(jià)指醫(yī)療服務(wù)組織內(nèi)部自身的評(píng)價(jià)，主要是對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。依據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的特殊性，醫(yī)療服務(wù)組織可通過(guò)病案、病程記錄、手術(shù)成功率、日門診人數(shù)等資料和指標(biāo)進(jìn)行定量或定性分析，判斷目前醫(yī)療服務(wù)組織的質(zhì)量管理是否已經(jīng)達(dá)到了質(zhì)量方針和目標(biāo)的要求。通過(guò)分析找出影響質(zhì)量的有利或不利因素，然后制定改進(jìn)計(jì)劃和措施以消除不利因素的影響。
4、實(shí)施改進(jìn)措施。監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)實(shí)施效果
按照已經(jīng)確認(rèn)的改進(jìn)計(jì)劃和改進(jìn)措施，醫(yī)療服務(wù)組織應(yīng)實(shí)施全面的質(zhì)量改進(jìn)。在改進(jìn)的過(guò)程中，應(yīng)監(jiān)測(cè)改進(jìn)的有效性和醫(yī)療服務(wù)組織總體的業(yè)績(jī)。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，當(dāng)持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，預(yù)期目的已經(jīng)達(dá)到時(shí)，本階段的改進(jìn)方才結(jié)束。然后，進(jìn)入下一個(gè)分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)過(guò)程，如此循環(huán)不斷推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理水平的提高。
5、總結(jié)改進(jìn)過(guò)程、改進(jìn)目標(biāo)及方法
1計(jì)劃制定原則與管理工具
我院利用六何分析法(5W1H)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)行計(jì)劃安排。作為影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素(WHY)，我院以醫(yī)務(wù)處為執(zhí)行主體，各科室病歷質(zhì)控員(WHO)參與運(yùn)行病歷質(zhì)量的持續(xù)整改，制定運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃表(HOW、WHAT)，利用1～2年的時(shí)間(WHEN)對(duì)各臨床科室(WHERE)的病歷質(zhì)量進(jìn)行督查與改進(jìn)。
2運(yùn)行病歷質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn)運(yùn)行
病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的計(jì)劃制定應(yīng)有重點(diǎn)的實(shí)施。我院從運(yùn)行病歷質(zhì)控重點(diǎn)制定、規(guī)范科室病歷質(zhì)量管理行為、持續(xù)開(kāi)展多方位的運(yùn)行病歷質(zhì)量督查以及電子病歷應(yīng)用、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)教育等多方面實(shí)施運(yùn)行病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
2.1標(biāo)準(zhǔn)制定
結(jié)合《江蘇省住院病歷缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)》和我院運(yùn)行病歷的主要不規(guī)范行為分析，我院2011年制定了11項(xiàng)運(yùn)行病歷質(zhì)量重度缺陷標(biāo)準(zhǔn)，2012年增加至14項(xiàng)。該標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)控的判定標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲依據(jù)，對(duì)存在重度缺陷的運(yùn)行病歷書寫責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)厲獎(jiǎng)懲。
2.2科室病歷質(zhì)量管理的行為管理
科室質(zhì)量安全管理組織作為醫(yī)院質(zhì)量安全管理的基本組成單元，其管理行為必須做到規(guī)范化、同質(zhì)化，能夠真正做到指導(dǎo)科室醫(yī)務(wù)人員日常工作行為，提高科室醫(yī)療質(zhì)量。針對(duì)我院科室病歷管理組織體系不健全、病案管理不到位、病歷質(zhì)控未常態(tài)化開(kāi)展、質(zhì)控員素質(zhì)參差不齊的現(xiàn)象，我院從隊(duì)伍選拔和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定入手，由醫(yī)務(wù)處根據(jù)年資、病歷書寫質(zhì)量、管理知識(shí)儲(chǔ)備等條件對(duì)科室病歷質(zhì)控員進(jìn)行遴選和培訓(xùn)，同時(shí)制定《科室病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表》，對(duì)科室病歷質(zhì)量管理活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)和定期評(píng)價(jià)。
2.3多方位運(yùn)行病歷質(zhì)控
醫(yī)院開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)時(shí)，會(huì)在多個(gè)環(huán)節(jié)接觸運(yùn)行病歷。因此，我院除開(kāi)展定期的運(yùn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)控外，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院各項(xiàng)管理制度，提出不同的運(yùn)行病歷質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)控要求。如手術(shù)室麻醉師必須對(duì)術(shù)前患者評(píng)估質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)檢查，醫(yī)患溝通辦公室必須對(duì)重點(diǎn)病人的醫(yī)患溝通記錄重點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量檢查，手術(shù)前審批必須對(duì)術(shù)前討論和術(shù)前討論質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)檢查，輸血科對(duì)運(yùn)行病歷的輸血評(píng)價(jià)記錄進(jìn)行重點(diǎn)檢查等。
2.4解決導(dǎo)致不及時(shí)完成
病歷書寫、審簽的其它根本問(wèn)題。在重點(diǎn)實(shí)施以上3方面質(zhì)量管理工作外，我院也致力于通過(guò)核心制度督查、人力資源合理調(diào)配、落實(shí)患者安全目標(biāo)、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)等方面入手，從根本上解決導(dǎo)致運(yùn)行病歷質(zhì)量不高的因素。
二運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效和階段目標(biāo)的修訂
1改進(jìn)成效的判斷
通過(guò)1年的培訓(xùn)、督查等管理措施，我院運(yùn)行病歷不及時(shí)書寫、不及時(shí)審簽的比例明顯下降，從占運(yùn)行病歷缺陷的40%左右圖2運(yùn)行病歷不及時(shí)審簽、不及時(shí)書寫情況直方圖下降至8%左右。此外，臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量意識(shí)明顯加強(qiáng)，科室病歷質(zhì)量管理工作也逐步規(guī)范。
2階段目標(biāo)的修訂
在運(yùn)行病歷質(zhì)量改進(jìn)取得初步成效后，應(yīng)對(duì)下一階段質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)進(jìn)行修訂。我院根據(jù)2012年5－7月份運(yùn)行病歷質(zhì)控結(jié)果，將病歷記錄內(nèi)涵質(zhì)量、醫(yī)患溝通記錄問(wèn)題作為下一階段運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)，并先后采取危急值、輸血、會(huì)診病程記錄檢查、患者權(quán)益保護(hù)情況檢查等形式，提高運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量和醫(yī)患溝通記錄水平。
三運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作實(shí)踐的體會(huì)
1學(xué)會(huì)利用質(zhì)量管理工
具運(yùn)行病歷質(zhì)量控制需要尋找主要整改要素，分析導(dǎo)致不規(guī)范書寫行為的根本原因，并有計(jì)劃、有重點(diǎn)地對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，以提高運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量。在此質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中，質(zhì)量管理工具的使用對(duì)改進(jìn)計(jì)劃的科學(xué)制訂至關(guān)重要。通過(guò)對(duì)戴明環(huán)的學(xué)習(xí)和使用，可以更加科學(xué)有效地對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)。
2運(yùn)行病歷質(zhì)量需要持續(xù)地
強(qiáng)化安全規(guī)范保證醫(yī)療管理水平
制度化、規(guī)范化管理是各項(xiàng)醫(yī)療工作正常有序開(kāi)展的基礎(chǔ)，是醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展的保障。通過(guò)健全和完善各項(xiàng)醫(yī)療工作制度，筑起一道嚴(yán)密的質(zhì)量、安全防線，使醫(yī)務(wù)人員能夠有法可依、有章可循，醫(yī)院整體管理狀態(tài)和服務(wù)水平能得到顯著提高[8]。因此，為不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全和質(zhì)量管理水平，主要從制度執(zhí)行、績(jī)效實(shí)施和手術(shù)監(jiān)控三方面，我院積極探索與實(shí)踐醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度建設(shè)。制度執(zhí)行全員遵循，落實(shí)有力近年來(lái)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)主要做了以下幾項(xiàng)工作：修訂了全院《醫(yī)療制度匯編》，使醫(yī)療工作的每個(gè)環(huán)節(jié)均有法可依，有章可循；開(kāi)展了主干醫(yī)療制度學(xué)習(xí)考核，全面強(qiáng)化了全院醫(yī)務(wù)人員的制度觀念和安全意識(shí)；落實(shí)了醫(yī)療質(zhì)量檢查講評(píng)制度，做到年有總結(jié)分析，季有講評(píng)通報(bào)，月有點(diǎn)評(píng)反饋，周有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)態(tài)監(jiān)控、系統(tǒng)分析、適時(shí)反饋和持續(xù)改進(jìn)；開(kāi)展了系列醫(yī)療質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，如病歷書寫質(zhì)量講評(píng)、處方點(diǎn)評(píng)、醫(yī)護(hù)技能比武等，提高了醫(yī)療實(shí)踐工作質(zhì)量。績(jī)效考核全面實(shí)施，成效明顯為促進(jìn)人才價(jià)值實(shí)現(xiàn)，我院形成一套以績(jī)效為主導(dǎo)的激勵(lì)機(jī)制，制定了新的績(jī)效管理辦法，引進(jìn)更為科學(xué)、客觀的績(jī)效考核理念，以最大績(jī)效為目的，引進(jìn)病例分型理念（CD型率），改變了過(guò)去以處罰為主、過(guò)程為主、效益為主的管理思路，轉(zhuǎn)變?yōu)橐约?lì)為主處罰為輔，結(jié)果為主過(guò)程為輔，效率為主效益為輔的心模式，并建立一套考核指標(biāo)體系，包括臨床、醫(yī)技、麻醉三大模塊和七個(gè)亞模塊，對(duì)科室進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控與季度考核相結(jié)合的方式考評(píng)，極大地調(diào)動(dòng)了全院人員的積極性，經(jīng)濟(jì)效益明顯[9]。手術(shù)管理全程監(jiān)控，規(guī)范有效針對(duì)我院外科專科醫(yī)院的特點(diǎn)，為了強(qiáng)化手術(shù)安全管理，努力做到：嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)人管理，制定下發(fā)了《手術(shù)準(zhǔn)入制度》，對(duì)各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍進(jìn)行準(zhǔn)入管理；嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理，制定下發(fā)了《臨床技術(shù)管理規(guī)范》，規(guī)范了對(duì)二類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入管理和三類臨床技術(shù)的申請(qǐng)嚴(yán)格把關(guān)；實(shí)施“手術(shù)分級(jí)管理”，將各種類型的手術(shù)按照難度大小進(jìn)行分類，嚴(yán)格控制各類患者的手術(shù)適應(yīng)癥；加強(qiáng)“手術(shù)環(huán)節(jié)管理”，如對(duì)于易發(fā)生“二進(jìn)宮”手術(shù)的病例，術(shù)前必須由科室組織全科術(shù)前討論，對(duì)病情做出全面診斷，術(shù)中必須嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)程，避免手術(shù)中的疏漏，術(shù)后必須及時(shí)做好動(dòng)態(tài)監(jiān)控，注意觀察病情變化。
注重思維創(chuàng)新改進(jìn)醫(yī)療管理方法
圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的特點(diǎn)規(guī)律與現(xiàn)實(shí)需要，我們加大管理創(chuàng)新力度，積極主動(dòng)地探索醫(yī)療安全管理工作新方法和新舉措，在重點(diǎn)、難點(diǎn)、熱點(diǎn)上增強(qiáng)了醫(yī)院在安全管理上破解難題能力。選準(zhǔn)重點(diǎn)，開(kāi)展“缺陷分析”及時(shí)查找、分析及改進(jìn)缺陷，是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)，對(duì)持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平具有重要的作用。為此，我院選取醫(yī)療糾紛和高并發(fā)癥手術(shù)等病例進(jìn)行缺陷分析。比如，2008年先后發(fā)生8例ERCP治療嚴(yán)重并發(fā)癥，醫(yī)院立即組織院內(nèi)專家一起分析討論，尋找根源，在討論中對(duì)治療適應(yīng)癥形成共識(shí)。此后3年ERCP嚴(yán)重并發(fā)癥僅發(fā)生1例，取得良好效果。2010年，針對(duì)胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥高的情況，開(kāi)展了專題分析研討會(huì)，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在以后的手術(shù)中也達(dá)到了降低并發(fā)癥的目的。瞄準(zhǔn)難點(diǎn)，開(kāi)展“課題研究”醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是一項(xiàng)系統(tǒng)、復(fù)雜工程，需要形成一套完整的管理體系和管理平臺(tái)。2010年，為探索醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的規(guī)律，我院向申康中心申報(bào)了以“基于病例分型理論的醫(yī)療安全預(yù)警與控制信息管理平臺(tái)構(gòu)建研究”為題的課題研究。試圖運(yùn)用病例分型理論，分析醫(yī)療安全現(xiàn)狀，明確影響醫(yī)療安全的危險(xiǎn)因子；通過(guò)專家咨詢和比較統(tǒng)計(jì)分析，確定醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；最后構(gòu)建醫(yī)療安全預(yù)警與控制信息管理平臺(tái)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療糾紛苗頭的采集分析和自動(dòng)提醒，盡早采取措施，達(dá)到降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的目的。把準(zhǔn)熱點(diǎn)，開(kāi)展“專項(xiàng)調(diào)研”就我院自身而言，“醫(yī)療不良欠費(fèi)”、“二進(jìn)宮”手術(shù)等都是醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療安全管理的熱點(diǎn)問(wèn)題[11]。為提高醫(yī)療質(zhì)量，提升醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，我們針對(duì)“二進(jìn)宮”手術(shù)進(jìn)行了5年的回顧性統(tǒng)計(jì)調(diào)查分析，探討了“二進(jìn)宮”手術(shù)發(fā)生的手術(shù)類型、原因和特點(diǎn)，開(kāi)展了針對(duì)性管理，并取得良好效果，二次手術(shù)發(fā)生率明顯下降。最近我們還對(duì)“醫(yī)療不良欠費(fèi)”開(kāi)展專項(xiàng)調(diào)研，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，尋找“醫(yī)療不良欠費(fèi)”發(fā)生的原因，并果斷采取有效措施，降低了醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少了醫(yī)院損失。
本文作者：樊震林涂平安楊晶程傳苗工作單位：上海東方肝膽外科醫(yī)院
一、完善管理保安全
我科根據(jù)達(dá)標(biāo)上等專家指導(dǎo)意見(jiàn)，逐條落實(shí)了整改措施，完善各項(xiàng)規(guī)章制度。進(jìn)一步落實(shí)各級(jí)醫(yī)療操作規(guī)程，做到服務(wù)規(guī)范化，操作規(guī)程化，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化。婦產(chǎn)科是個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療臨床科室，人員的工作責(zé)任心和業(yè)務(wù)技能關(guān)系到兩代人的健康和生命安全，因此，要在科室內(nèi)切實(shí)建立起醫(yī)療安全責(zé)任制，從科主任、護(hù)士長(zhǎng)具體落實(shí)到人。醫(yī)療安全天天抓，堅(jiān)持每月專業(yè)知識(shí)、急救知識(shí)、技術(shù)操作培訓(xùn)，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，急救意識(shí)。確保患者就醫(yī)安全、防患醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
二、培訓(xùn)學(xué)習(xí)強(qiáng)隊(duì)伍
我科在2011年將進(jìn)一步加強(qiáng)婦產(chǎn)科隊(duì)伍業(yè)務(wù)素質(zhì)的培訓(xùn)，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及考試，急救知識(shí)的培訓(xùn)，操作技能培訓(xùn)及考核，提高產(chǎn)科應(yīng)急能力，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)專科急救，做好建立精干的產(chǎn)科應(yīng)急搶救小組，加強(qiáng)婦產(chǎn)科業(yè)務(wù)力量，要求科室人員積極參加上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，開(kāi)闊醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)面，學(xué)習(xí)新的業(yè)務(wù)知識(shí)，切實(shí)提高婦產(chǎn)科人員的業(yè)務(wù)水平。
三、服務(wù)考核促營(yíng)銷
要切實(shí)加強(qiáng)服務(wù)就必須有考核，要宣傳營(yíng)銷沒(méi)有后續(xù)好的服務(wù)反而是浪費(fèi)資源，所以2011年人事科、服務(wù)部要建立科學(xué)的考核機(jī)制促進(jìn)這方面的工作，并利用達(dá)標(biāo)升等之加大宣傳營(yíng)銷力度。
我科在明年的工作中繼續(xù)加強(qiáng)全體人員服務(wù)意識(shí)的教育，加強(qiáng)服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，切實(shí)為病員做實(shí)事，如繼續(xù)為病員提供免費(fèi)接送，病員有合理的需求盡可能提供幫助，同時(shí)還要加大宣傳力度，走進(jìn)社區(qū)及家屬區(qū)、附近醫(yī)院、診所、藥店做好宣傳工作，把科室的宣傳資料及一些優(yōu)費(fèi)政策、科室電話、科室骨干電話送到他們手中，讓他們有機(jī)會(huì)聯(lián)系我們，并取得病員的信任。
四、全面建設(shè)樹形像
醫(yī)院計(jì)劃2011年2月20日左右起動(dòng)醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)，我科積極配合醫(yī)院，認(rèn)真科學(xué)地做好新建產(chǎn)房的基建規(guī)劃，解決產(chǎn)房布局流程不合理的問(wèn)題，改造產(chǎn)科門診和計(jì)劃生育門診，解決面積未達(dá)要求、業(yè)務(wù)用房不夠、通道不規(guī)范的問(wèn)題，建設(shè)成為一個(gè)科學(xué)的、規(guī)范的、符合院感要求的、現(xiàn)代的溫馨的產(chǎn)房及病房。
五、專科突破有所長(zhǎng)
尋找、培育、練就一技之長(zhǎng)，專科突破是醫(yī)院2011年一項(xiàng)重要工作，婦科在2011年要重點(diǎn)發(fā)展。
我科將重點(diǎn)發(fā)展婦科各種手術(shù)及檢查手段，（陰道成形術(shù)、婦科微創(chuàng)手術(shù)、如經(jīng)陰道子宮肌瘤剝除術(shù)、會(huì)陰整形術(shù)、慢性盆腔炎的綜合治療手段、各種宮頸病變的治療等。），護(hù)理工作必須緊緊跟上新業(yè)務(wù)發(fā)展需要。
保持達(dá)標(biāo)上等成果，持續(xù)改進(jìn)相關(guān)八項(xiàng)工作,我科將繼續(xù)保持上等達(dá)標(biāo)成果，以達(dá)標(biāo)上等的二甲標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)做好各項(xiàng)工作，重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)管理工作：
六、科室管理
（一）組織管理
1、依法執(zhí)業(yè)，我科認(rèn)真落實(shí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及護(hù)士管理?xiàng)l例，做到依法執(zhí)業(yè)，無(wú)證醫(yī)生及護(hù)士由具有醫(yī)院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師及護(hù)師帶教，并做好各種醫(yī)療文書的審簽。
2、科學(xué)規(guī)劃，2011年將認(rèn)真做好新建產(chǎn)房的規(guī)劃，合理的布局及安排，新建產(chǎn)科將按照科學(xué)管理進(jìn)行規(guī)劃。為醫(yī)院及科室長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展做好合理規(guī)劃。
3、組織架構(gòu)。2011年，我科繼續(xù)保持醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理小組、院感管理小組、帶教小組、急救小組、科研小組，制定各管理小組職責(zé)及工作制度，并進(jìn)行合理分工。
4、人力資源。
（1）我科的人力資源結(jié)構(gòu)：保證主管護(hù)師1名、護(hù)師、護(hù)士11名，以滿足臨床護(hù)理需要。
（3）建立完善人事分配制度：我科實(shí)行職工雙向選聘制，不合格的決不聘用，同時(shí)在分配上實(shí)行按崗定酬、按任務(wù)定酬、按業(yè)績(jī)定酬、一崗一薪、易崗易薪，把護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度與獎(jiǎng)金掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，進(jìn)一步激發(fā)員工的積極性。
（4）人員培訓(xùn)：繼續(xù)保持臨床帶教小組，分級(jí)分組針對(duì)性進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，專科知識(shí)學(xué)習(xí)，技能操作培訓(xùn)及考核，急救知識(shí)及技術(shù)培訓(xùn)，做好傳幫帶工作，提高醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平。
（二）信息管理
1、2011年，我科人員積極參加區(qū)、市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開(kāi)闊我們的視野，吸收醫(yī)療新的信息。
2、區(qū)域協(xié)同醫(yī)療2011年我科將繼續(xù)與龍?zhí)端箩t(yī)院建立了技術(shù)指導(dǎo)協(xié)作醫(yī)療，與成都市第二人民醫(yī)院建立了技術(shù)協(xié)作，及雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。同時(shí)與周邊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、診所、藥店建立協(xié)作關(guān)系。
（三）物資管理
2011年我科要加強(qiáng)物資消耗管理，加強(qiáng)成本核算，合理利用資源，做到增收節(jié)資。
（四）醫(yī)學(xué)教育科研，我科積極開(kāi)展科研項(xiàng)目，保持原有的科研成果繼續(xù)發(fā)展，同時(shí)積極開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。鼓勵(lì)護(hù)理人員積極撰寫科研論文。
（五）護(hù)理質(zhì)量
1、基礎(chǔ)質(zhì)量
2011年，我科將結(jié)合上等達(dá)標(biāo)與質(zhì)量萬(wàn)里行的檢查工作中存在的問(wèn)題，認(rèn)真分析整改，認(rèn)真做好護(hù)理質(zhì)量管理，做好病人的基本醫(yī)療服務(wù)，各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理工作落實(shí)到位，各項(xiàng)安全措施落實(shí)到位，以保證患者最基本的就醫(yī)安全。
2、環(huán)節(jié)質(zhì)量
①、2011年，我科繼續(xù)保持醫(yī)療質(zhì)量管理小組，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，保持醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；
②、科室用血。2011年，我科繼續(xù)加強(qiáng)用血管理、嚴(yán)格按照用血管理要求進(jìn)行規(guī)范管理，做到合理用血，及時(shí)登記，報(bào)廢血液管理等，并定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
③、醫(yī)院感染。我科繼續(xù)保持院感管理小組，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度，定期對(duì)科室人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)考核，院感管理小組定期或不定期進(jìn)行院感質(zhì)量檢查，進(jìn)行原因分析，及時(shí)反饋并進(jìn)行整改，并認(rèn)真按照醫(yī)院編寫的院感管理手冊(cè)落實(shí)各項(xiàng)院感規(guī)范操作。
3、護(hù)理質(zhì)量管理保障措施
（1）2011年，我科繼續(xù)保持護(hù)理質(zhì)量管理小組，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，保持護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、特、一級(jí)護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件的書寫、急救物品管理、護(hù)理安全管理等，，每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核并進(jìn)行分析，制定相應(yīng)的整改措施。
（2）、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)督及時(shí)糾正護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，對(duì)問(wèn)題突出的在晨會(huì)上進(jìn)行通告，讓護(hù)士知道存在的問(wèn)題及解決的方法。
（3）、每月定期對(duì)各種物品及藥品，急救車進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)期物品及藥品。以保證醫(yī)療護(hù)理安全。
（4）、建立有效的護(hù)理質(zhì)量管理體系，組建了一組具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員參與護(hù)理質(zhì)控，以保障護(hù)理工作質(zhì)量。
（5）、實(shí)行以護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理組長(zhǎng)為科室質(zhì)控員的質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實(shí)人人參與質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。
（6）、發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點(diǎn)問(wèn)題的整改效果追蹤。實(shí)行平時(shí)檢查與每月檢查相結(jié)合，重點(diǎn)與全面檢查相結(jié)合的原則。
（7）、加大落實(shí)、督促、檢查力度，注意對(duì)護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。抓好質(zhì)控管理，做到人人參與，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施。
（8）、加強(qiáng)對(duì)護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。
（9）、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，依法從護(hù)，保護(hù)病人及護(hù)士的自身合法權(quán)力。
（10）、每月進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理操作培訓(xùn)，加強(qiáng)護(hù)理人員正規(guī)操作，并進(jìn)行考核。及時(shí)發(fā)現(xiàn)操作中存在的問(wèn)題并及時(shí)糾正。
（11）、各班護(hù)士每班對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行大查對(duì)，以保證正確執(zhí)行醫(yī)囑。
（12）、辦公護(hù)士每日對(duì)護(hù)理文件書寫進(jìn)行檢查，出院病歷由辦公護(hù)士初審，護(hù)士長(zhǎng)最后復(fù)審后交病案室。
（13）、建立護(hù)理安全管理，每月進(jìn)行護(hù)理安全知識(shí)培訓(xùn)，講解院內(nèi)院外護(hù)理問(wèn)題，以強(qiáng)化護(hù)理人員的安全意識(shí)，并健全安全預(yù)警工作，及時(shí)查找護(hù)理安全隱患并進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。
4、護(hù)理各項(xiàng)指標(biāo)：
（1）、基礎(chǔ)護(hù)理合格率》90%
（2）、特、一級(jí)護(hù)理合格率》90%
（3）、急救物品完好率達(dá)100%
（4）、護(hù)理文件書寫合格率》90%
（5）、護(hù)理人員三基考核合格率達(dá)100%
（6）、常規(guī)器械消毒滅菌合格率達(dá)100%
（7）、年褥瘡發(fā)生率為0（除難以避免性褥瘡）
七、醫(yī)療服務(wù)
我科積極組織學(xué)習(xí)醫(yī)院服務(wù)規(guī)范，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)，樹立以病人為中心的服務(wù)理念，做到人性化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，為病員排憂解難。
社會(huì)公益性
2011年我科將繼續(xù)走進(jìn)社區(qū)積極參加政府組織的社會(huì)公益性活動(dòng)，積極開(kāi)展健康教育、科普宣傳，普及防病知識(shí)，不斷提高公民健康意識(shí)。
關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)法；病歷；書寫質(zhì)量；效果研究
病歷書寫質(zhì)量是反映醫(yī)師治療思路，是醫(yī)師醫(yī)療水平的書面體現(xiàn)，是有法律依據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣反映整個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，具有相當(dāng)重要的意義。目前因住院醫(yī)師多為大學(xué)應(yīng)屆本科畢業(yè)生或研究生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致病歷質(zhì)量偏低。
1收集資料
1.1 F階段--查找、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 收集我科2014年1月、2月、3月三個(gè)月運(yùn)行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級(jí)病案率僅75～85%，見(jiàn)圖1。
1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫(yī)師、病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組成員做病案質(zhì)量分析。
1.3 C階段--明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，查找最新知識(shí)和信息。
2現(xiàn)行病歷書寫工作流程
2.1住院醫(yī)師采集病史
2.1.1患者入院后由住院醫(yī)師核對(duì)患者基本信息，詳細(xì)詢問(wèn)病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。
2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號(hào)、職業(yè)、住址、患者及家屬聯(lián)系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對(duì)自身疾病的了解情況。
2.2歸納、整理思路，住院醫(yī)師開(kāi)始書寫病歷。
2.2.1根據(jù)采集的病史，整理思路，理清順序，對(duì)已有的檢查、檢驗(yàn)，缺哪些檢查，對(duì)目前的診斷還需哪些進(jìn)一步檢查。
2.2.2外院的檢查、檢驗(yàn)時(shí)間、是否為1個(gè)月內(nèi)，如超過(guò)時(shí)間或病情發(fā)展快的需重新檢查。
2.2.3病理是否需會(huì)診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當(dāng)，是否滿足要求。
3上級(jí)醫(yī)師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路
3.1上級(jí)醫(yī)生對(duì)住院醫(yī)師的病史采集提出補(bǔ)充完善病史，爭(zhēng)取獲得更多有價(jià)值的線索，以簡(jiǎn)化診療程序，減少病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并能更早確診及治療。
3.2對(duì)住院醫(yī)師的診療思路進(jìn)行分析判斷，指出一些遺漏的問(wèn)題，治療的方向，修正一些錯(cuò)誤。通過(guò)調(diào)查了解到在病歷書寫流程中存在以下一些影響因素：
3.2.1患者周轉(zhuǎn)快（主要為復(fù)查患者較多導(dǎo)致），電子病歷系統(tǒng)不完善，手術(shù)醫(yī)師：開(kāi)晨會(huì)、學(xué)習(xí)傳達(dá)文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門診患者、換藥、示教等，簽字單據(jù)太多，流程太多，太繁瑣，優(yōu)化流程；
3.2.2住院醫(yī)師太少，經(jīng)管患者數(shù)太多，醫(yī)師管的具體事務(wù)太多，如新農(nóng)合、醫(yī)保都要醫(yī)師開(kāi)好落實(shí)（本來(lái)可以由出入院處完成）。甚至主治醫(yī)師副主任醫(yī)師都做住院醫(yī)師用，仍在書寫病歷。問(wèn)病史不夠耐心、不仔細(xì)。
3.2.3上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷中存在的沒(méi)及時(shí)指出。上下級(jí)醫(yī)師配合默契度不夠。上下級(jí)醫(yī)師在對(duì)一些具體問(wèn)題的理解存在差異，難以統(tǒng)一思想。
3.2.4患者主訴表達(dá)不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報(bào)告單，部分醫(yī)師聽(tīng)不懂患者當(dāng)?shù)胤窖裕赡苷`解等。
3.2.5設(shè)備 打印機(jī)及醫(yī)用電腦故障、電子病歷信息系統(tǒng)不好使用及故障等。
3.2.6環(huán)節(jié) 住院醫(yī)師寫好后需待上級(jí)醫(yī)生審核，上級(jí)醫(yī)生把關(guān)不嚴(yán)，醫(yī)療文書越來(lái)越繁瑣，工作量較以往明顯增加。
3.2.7方法：監(jiān)管不力、無(wú)相關(guān)管理制度、未與績(jī)效考評(píng)掛鉤、缺培訓(xùn)宣教等。
3.2.8年輕住院醫(yī)師病歷問(wèn)題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書問(wèn)題較突出..
4 U階段--問(wèn)題的根本原因分析
找出導(dǎo)致問(wèn)題的根本原因是電子病歷系統(tǒng)不完善，住院醫(yī)師太少，經(jīng)管病人數(shù)太多，住院醫(yī)師寫好后需待上級(jí)醫(yī)生審核，上級(jí)醫(yī)生把關(guān)不嚴(yán)，醫(yī)療文書越來(lái)越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監(jiān)管不力、無(wú)相關(guān)管理制度、未與績(jī)效考評(píng)掛鉤、缺培訓(xùn)宣教等各種原因進(jìn)行分析。
5 S階段--選擇流程改進(jìn)的方案
通過(guò)頭腦風(fēng)暴法，擬定并選擇改進(jìn)方案：①科室全體醫(yī)師開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)；②醫(yī)務(wù)科出臺(tái)《病歷書寫質(zhì)量檢查及獎(jiǎng)懲相關(guān)規(guī)定》；③科室制定書寫時(shí)間規(guī)定及上級(jí)醫(yī)師審核時(shí)間規(guī)定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫(yī)師應(yīng)多掌握當(dāng)?shù)胤窖裕瑴?zhǔn)確把握患者提供的信息；⑤建立完善的績(jī)效考核機(jī)制；⑥各級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)技能培訓(xùn)；⑦醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)監(jiān)管力度；⑧醫(yī)院加大引進(jìn)醫(yī)務(wù)人員，優(yōu)化人員配置。
6運(yùn)用PDCA管理基本理論
PDCA（是英語(yǔ)單詞Plan計(jì)劃、Do執(zhí)行、Check檢查和Action處理的第一個(gè)字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行科學(xué)程序）管理方法的特點(diǎn)進(jìn)行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書寫質(zhì)量不斷提高應(yīng)用中的意義[1]。
P階段--計(jì)劃階段：F發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計(jì)劃階段；C、3月份確定流程，調(diào)研現(xiàn)狀；U、3月份繪制魚骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進(jìn)計(jì)劃D實(shí)施改進(jìn)方案C檢驗(yàn)效果A流程標(biāo)準(zhǔn)化，持續(xù)改進(jìn)）
D階段--實(shí)施階段：①召集全體醫(yī)師召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)，加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫(yī)務(wù)科出臺(tái)《病歷書寫質(zhì)量檢查及獎(jiǎng)懲相關(guān)規(guī)定》，抽出固定時(shí)間學(xué)習(xí)《病歷書寫管理規(guī)定》；③規(guī)定：上下級(jí)醫(yī)師有意見(jiàn)分歧時(shí)無(wú)條件遵守上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)；④績(jī)效考評(píng)內(nèi)容加入病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行考評(píng)。
C階段--檢查階段：①前期醫(yī)務(wù)科派專人不定時(shí)到科室或病案室抽查；②后期t務(wù)科可根據(jù)科室病歷書寫質(zhì)量評(píng)定扣除績(jī)效工資，評(píng)分高的可適當(dāng)激勵(lì)，見(jiàn)圖2。
A階段--處理階段：①經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)，甲級(jí)病案率逐步提高，明顯提高了病歷書寫質(zhì)量，提高了工作效率；②在整個(gè)改進(jìn)過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)上下級(jí)醫(yī)師之間的協(xié)調(diào)配合仍需加強(qiáng)；③人員不足和熟練醫(yī)師不足存在于整個(gè)流程的始終。
7結(jié)論
醫(yī)院日常管理中，運(yùn)行病歷的監(jiān)控是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措[2]，實(shí)施干預(yù)措施后我院病歷質(zhì)量得到明顯改善，甲級(jí)病案率明顯提高，PDCA循環(huán)的應(yīng)用對(duì)病歷質(zhì)量的提高有明顯的推動(dòng)作用，醫(yī)院逐步形成了制度完善、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、監(jiān)控多元的病歷質(zhì)控體系，病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果明顯。
參考文獻(xiàn)：
醫(yī)院的產(chǎn)品是服務(wù)
圖中顯示：輸入的是患者要求，輸出的是患者滿意，中間所有環(huán)節(jié)均是為著一個(gè)目標(biāo)而運(yùn)轉(zhuǎn)―那就是服務(wù)。
國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)把產(chǎn)品分為4種
服務(wù)、軟件、硬件和流程性材料（如油）。而醫(yī)院的產(chǎn)品就是對(duì)疾病的治療結(jié)果和患者對(duì)您治療的滿意程度。即醫(yī)療服務(wù)，也就是醫(yī)療活動(dòng)或醫(yī)療過(guò)程的結(jié)果。這種結(jié)果當(dāng)然也會(huì)受到醫(yī)學(xué)水平、護(hù)理水平、檢驗(yàn)水平等的限制，但只要醫(yī)院展現(xiàn)出了當(dāng)代的醫(yī)療水平，竭盡全力來(lái)滿足患者的要求，就會(huì)產(chǎn)生滿意的結(jié)果，讓患者享受高水平的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)醫(yī)患也共享了醫(yī)療科技成果。
醫(yī)療過(guò)程
過(guò)程的表現(xiàn)形式為“輸入”和“輸出”醫(yī)院的每一項(xiàng)活動(dòng)，每一項(xiàng)工作都是一個(gè)過(guò)程，包括醫(yī)療管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)、技術(shù)開(kāi)發(fā)、科研教學(xué)。將先進(jìn)的醫(yī)療管理體系、先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)、人員資金、設(shè)施設(shè)備、方法等“輸入”到醫(yī)院，經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)換，服務(wù)于（輸出）患者，不僅滿足患者的要求，解除患者的痛苦，而且?guī)?lái)了醫(yī)院的效益、醫(yī)院的發(fā)展和聲譽(yù)提高。醫(yī)院的每一項(xiàng)質(zhì)量活動(dòng)都包含著“過(guò)程”，從患者入院掛號(hào)，到住院診治、外科手術(shù)、病情治愈出院，都在不斷地運(yùn)行著。其中每一項(xiàng)工作，都直接影響到過(guò)程的延續(xù)。如化驗(yàn)結(jié)果，對(duì)疾病的診治以及治療都起著關(guān)鍵的作用。在醫(yī)院實(shí)施質(zhì)量管理體系，就必須對(duì)每一個(gè)過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)督，制定相應(yīng)的管理過(guò)程的程序文件，規(guī)范和控制過(guò)程。
醫(yī)院所立項(xiàng)目要有項(xiàng)目的目的、國(guó)際國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)、可行性、可靠性、市場(chǎng)潛力、完成時(shí)間、各階段評(píng)審時(shí)間、職責(zé)分工、經(jīng)營(yíng)成本圖及各部門協(xié)調(diào)工作等。
項(xiàng)目
其定義是：由一組有起止日期的，相互協(xié)調(diào)的受控活動(dòng)組成的獨(dú)特過(guò)程，該過(guò)程要達(dá)到符合包括時(shí)間、成本和資源的約束條件在內(nèi)的規(guī)定要求的目標(biāo)。醫(yī)院確立的醫(yī)療項(xiàng)目，要充分考慮到相互協(xié)調(diào)中受控活動(dòng)組成獨(dú)立過(guò)程，確定起止日期，計(jì)算時(shí)間、成本和資源及項(xiàng)目的可行性。還需考慮是否給醫(yī)院帶來(lái)兩個(gè)效益。
服務(wù)提供
服務(wù)通常是無(wú)形的，并且是在醫(yī)院與患者接觸面上至少需要完成一項(xiàng)活動(dòng)的結(jié)果。
醫(yī)院的“服務(wù)提供”就在于全體醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員（如財(cái)會(huì)、醫(yī)政、后勤人員等）為患者的診療過(guò)程所提供的一切活動(dòng)之中。醫(yī)療服務(wù)是一科技產(chǎn)品，即醫(yī)護(hù)活動(dòng)或過(guò)程的結(jié)果。醫(yī)院與患者接觸中的服務(wù)提供就是為患者診療過(guò)程的結(jié)果。而在醫(yī)院內(nèi)部，各科室之間，醫(yī)生與護(hù)士之間，臨床醫(yī)師與檢驗(yàn)醫(yī)師之間的接觸中，也相互提供服務(wù)，保持每一個(gè)環(huán)節(jié)的銜接。這些活動(dòng)是以滿足患者需求為目的的，是有序而合作的。這些活動(dòng)最終完成醫(yī)院內(nèi)的診療過(guò)程，成為醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品。
程序
醫(yī)院在建立質(zhì)量管理體系中，必須對(duì)整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的“途徑”（way）或“步驟”（approch）有具體的程序。這種程序應(yīng)用文件的形式規(guī)定出來(lái)，稱為書面程序或“程序文件”。如《內(nèi)科控制程序》、《外科控制程序》、《診療服務(wù)過(guò)程控制程序》、《護(hù)理控制程序》、《人力資源和培訓(xùn)控制程序》，這些程序文件，包含某一部門工作的總流程及規(guī)定，包括很多具體的活動(dòng)，并且使每一位員工都熟記這些程序并按照這些程序去做。
特性
醫(yī)院必須辦得有特色，要體現(xiàn)醫(yī)院的品牌和優(yōu)勢(shì)，要讓社會(huì)公認(rèn)醫(yī)院的品牌效應(yīng)。如北京阜外心血管病醫(yī)院，同仁醫(yī)院的眼科、耳鼻喉科，天壇醫(yī)院的神經(jīng)外科，宣武醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科，積水潭醫(yī)院的骨科、燒傷科，使人一提起這些醫(yī)院就知道其固有的特征。
在醫(yī)院的產(chǎn)品中應(yīng)體現(xiàn)出這種特征。在感官上，在親身體驗(yàn)中也能體現(xiàn)出這種特征。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造優(yōu)良的社會(huì)環(huán)境，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括醫(yī)護(hù)人員的言行舉止、服務(wù)態(tài)度、誠(chéng)信、工作效率、患者的醫(yī)療安全和隱私保護(hù)等，都要體現(xiàn)出個(gè)性特征。
質(zhì)量特征
醫(yī)院的產(chǎn)品、醫(yī)療質(zhì)量活動(dòng)及整個(gè)質(zhì)量體系都是為了給患者提供醫(yī)療服務(wù)。這種醫(yī)療服務(wù)也是一永久的特征，不可能改變。它包括提供放射、化驗(yàn)、手術(shù)、治療、護(hù)理等過(guò)程，都體現(xiàn)了質(zhì)量的特征。
醫(yī)院的價(jià)格不屬于質(zhì)量特征。
可信性
誠(chéng)信，為每一個(gè)醫(yī)院接待患者完成醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的先決條件，有誠(chéng)信才能有可信性。
醫(yī)院可信性體現(xiàn)在治療水平、醫(yī)療效果、社會(huì)信譽(yù)、信賴程度等各方面，尤其是醫(yī)療承諾的實(shí)現(xiàn)。當(dāng)然，由于現(xiàn)代醫(yī)療水平的限制、人類疾病的個(gè)體差異、還有一些病不能認(rèn)知和治愈，以及患者突然病情變化的突發(fā)事件等，并不能使每一位患者都能得到滿意的結(jié)果，但這些是與醫(yī)院的可信性無(wú)直接關(guān)系的。
醫(yī)院內(nèi)部相互之間可信性必須體現(xiàn)在檢驗(yàn)報(bào)告、化驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)效果、護(hù)理能力等方面。
增強(qiáng)可信性、可增加患者的依賴程度，增強(qiáng)醫(yī)師和護(hù)士在醫(yī)療實(shí)踐中的自信心及醫(yī)療質(zhì)量的保證。
可追溯性
醫(yī)院的可追溯性可同時(shí)存在每一個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，對(duì)患者發(fā)病狀態(tài)、診斷、手術(shù)、治療操作、藥品應(yīng)用、護(hù)理操作會(huì)診治療情況、搶救經(jīng)過(guò)都應(yīng)有記錄及簽名，此外，患者病程記錄、醫(yī)囑、護(hù)理記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄等均可提供這種追溯能力。
對(duì)已出院的患者應(yīng)進(jìn)行回訪，追溯治療效果，指導(dǎo)康復(fù)等。
患者一旦建立病理檔案，可作為下一次住院治療的追溯內(nèi)容來(lái)源。
合格
醫(yī)院“合格”產(chǎn)品，應(yīng)以符合法律法規(guī)，滿足患者的需求為標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束后，還可以使用醫(yī)療療效評(píng)價(jià)（如痊愈、好轉(zhuǎn)等），也可對(duì)整個(gè)質(zhì)量體系評(píng)審，并進(jìn)行滿意度調(diào)查，對(duì)目標(biāo)值達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。
不合格
醫(yī)院在質(zhì)量活動(dòng)中，如醫(yī)療活動(dòng)、護(hù)理活動(dòng)、生活護(hù)理、財(cái)務(wù)及醫(yī)療環(huán)境等未滿足患者的需求，未滿足國(guó)家法律法規(guī)的要求。
醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，如技術(shù)操作、搶救措施、化驗(yàn)檢驗(yàn)等未達(dá)到質(zhì)量的要求或醫(yī)療與護(hù)理常規(guī)等要求。
不合格應(yīng)由質(zhì)量醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)等部門加以控制。常見(jiàn)的不合格有落實(shí)體系文件類不合格、醫(yī)院物品藥品等不合格、醫(yī)療設(shè)備設(shè)施類不合格、醫(yī)技護(hù)理了不合格等。對(duì)于各種不合格應(yīng)加以識(shí)別。
缺陷
在醫(yī)院未滿足某個(gè)預(yù)期的要求或合理的期望，其結(jié)果常為不合格產(chǎn)品，但與單純的不合格產(chǎn)品又不同，其中包含著法律、法規(guī)內(nèi)容。醫(yī)院的產(chǎn)品就是醫(yī)護(hù)服務(wù)，服務(wù)的對(duì)象是人。其服務(wù)過(guò)程中所產(chǎn)生的醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員再醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》可將醫(yī)療事故分為四級(jí)：
一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡，重度殘疾的；
二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾的，器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；
三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾的，器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；
四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的；
醫(yī)療事故應(yīng)移交醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。醫(yī)療事故的發(fā)生可能是人為造成的，也可能是意外情況（如設(shè)備、儀器失靈）所致。因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)質(zhì)量管理，嚴(yán)格各項(xiàng)制度，加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任心，消除存在或潛在的不合格產(chǎn)品，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。
病人的含義
“病人”是一類特殊的弱勢(shì)人群，他們包含“病”與“人”兩方面的特點(diǎn)：“病”的痛苦使他們?cè)V求于高超的診療技術(shù)；“人”的本性使他們更需要溫暖的關(guān)心。疾病往往發(fā)生在身體的某一個(gè)臟器，但隨著疾病的進(jìn)展會(huì)累及其他相關(guān)臟器，而藥物治療在促進(jìn)疾病康復(fù)的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生千差萬(wàn)別的治療矛盾。因此影響疾病轉(zhuǎn)歸的因素是復(fù)雜而難以預(yù)料的。
醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)中發(fā)揮主導(dǎo)作用，影響其治療高低的因素是多種多樣的。從“面”來(lái)看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分工日趨細(xì)致，醫(yī)療、護(hù)理、后勤、行政等各個(gè)部門都會(huì)直接或間接地接觸病人，各部門服務(wù)水平的高低、部門間銜接的流暢程度都會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生不同的影響；從“點(diǎn)”來(lái)看，所有參與診療工作的人員都會(huì)對(duì)病人病情的轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生作用，但他們的教育背景、從醫(yī)經(jīng)歷、經(jīng)驗(yàn)和水平、責(zé)任心、服務(wù)意識(shí)均極具個(gè)性，甚至其心理和情緒變化等都會(huì)直接影響工作質(zhì)量。
國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建立醫(yī)院管理體系的特點(diǎn)
采用ISO9000標(biāo)準(zhǔn)建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系，它具有適應(yīng)醫(yī)院質(zhì)量管理和醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的特點(diǎn)。
強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)管理
按ISO9001標(biāo)準(zhǔn)建立質(zhì)量管理體系，要求是建立系統(tǒng)化管理，需要有一個(gè)整體化的觀念。從確定患者的需求和期望，建立醫(yī)院的質(zhì)量方針和目標(biāo)，確定醫(yī)療服務(wù)過(guò)程和職責(zé)，在過(guò)程實(shí)施中確定測(cè)量方法來(lái)檢驗(yàn)先行過(guò)程的有效性預(yù)防過(guò)程中發(fā)現(xiàn)不合格項(xiàng)，尋求改進(jìn)方法，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療行為本身就是體現(xiàn)一個(gè)整體觀念，如何科學(xué)、細(xì)致、周到地為患者服務(wù)，不僅僅是醫(yī)師或護(hù)士的責(zé)任，還需要設(shè)施、環(huán)境、后勤及醫(yī)療費(fèi)用等等的配合。患者在追求治好病的情況下，還追求好的服務(wù)態(tài)度，溫馨的就醫(yī)環(huán)境和合理透明的醫(yī)療費(fèi)用。要提供這樣全方位的服務(wù)，需要一個(gè)科學(xué)的系統(tǒng)化的管理。如何根據(jù)醫(yī)院自身的人力、設(shè)施、環(huán)境資源提供全方位地滿足患者服務(wù)的需求，這需要醫(yī)院最高管理者對(duì)本院如何建立和改進(jìn)質(zhì)量管理體系進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的策劃。
以患者為中心
醫(yī)院依存于患者，醫(yī)院若想獲得良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，最終需要患者不斷增加。患者選擇醫(yī)院就醫(yī)，一方面使醫(yī)護(hù)臨床經(jīng)驗(yàn)不斷提高，另一方面促進(jìn)醫(yī)院不斷發(fā)展。因此，按ISO9001標(biāo)準(zhǔn)建立質(zhì)量管理體系，要求醫(yī)院應(yīng)以患者為中心，調(diào)查患者的需求和期望，將此期望要求轉(zhuǎn)化為質(zhì)量要求，并采用有效措施使其實(shí)現(xiàn)。也就是說(shuō)要真正把患者的要求放在第一位。
強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)管理
醫(yī)療服務(wù)提供，是通過(guò)醫(yī)療服務(wù)流程來(lái)完成的。應(yīng)明確所有重要的醫(yī)療過(guò)程，如住院、測(cè)試、治療、護(hù)理，如何對(duì)待病人及其家屬，如何對(duì)待即將死亡的病人，病人的運(yùn)送、轉(zhuǎn)接，使用的儀器設(shè)備，用藥，社會(huì)關(guān)懷，飲食，管理職責(zé)，管理程序，財(cái)務(wù)控制，病案及對(duì)廢棄物的處理等。對(duì)其過(guò)程控制，常規(guī)要求如法律、法規(guī)的執(zhí)行情況；安全工作的要求，如傳染病、X射線等；通過(guò)主觀或客觀的證據(jù)如：ICU時(shí)間、并發(fā)癥、死亡率、人員更換等，主觀證據(jù)如：病人滿意度、人員能動(dòng)性等。標(biāo)準(zhǔn)是將管理職責(zé)、資源趕里、產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)、測(cè)量分析和改進(jìn)作為體系的四大主要過(guò)程，更具有系統(tǒng)性和邏輯性。
不斷改進(jìn)
不斷改進(jìn)是ISO9000族標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)重要的內(nèi)容，建立一個(gè)與醫(yī)院發(fā)展相適宜的質(zhì)量管理體系，最重要的就是要根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)行經(jīng)營(yíng)管理和發(fā)展情況，不斷改進(jìn)和完善，與時(shí)俱進(jìn)。既然提出持續(xù)改進(jìn)，就需要日常檢測(cè)、月質(zhì)量工作分析、年度內(nèi)部審核、年度管理評(píng)審等，提出對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療行為是否有更改，把更改納入文件等活動(dòng)。通過(guò)持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到質(zhì)量管理體系的有效性、適應(yīng)性和科學(xué)性，更好地為患者服務(wù)。
八項(xiàng)質(zhì)量管理原則在醫(yī)院的應(yīng)用
在2000版ISO9000標(biāo)準(zhǔn)中新增加了八項(xiàng)質(zhì)量管理原則，經(jīng)多年的實(shí)踐，已公認(rèn)為ISO9000的理論基礎(chǔ)，并作為最基本、最通用、最直觀的一般原則，成為醫(yī)院管理者進(jìn)行質(zhì)量管理的基本準(zhǔn)則，其根本宗旨就是為為患者提供滿意的服務(wù)。這八項(xiàng)原則是：一、以顧客為焦點(diǎn)；二、領(lǐng)導(dǎo)作用；三、全員參與；四、過(guò)程方法；五、管理的系統(tǒng)方法；六、持續(xù)改進(jìn)；七、基于事實(shí)的決策方法；八、與供方的互利關(guān)系。其中第一原則以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)和第六原則持續(xù)改進(jìn)被稱為質(zhì)量管理的兩個(gè)核心原則；第二原則領(lǐng)導(dǎo)作用為質(zhì)量管理的關(guān)鍵原則；第四原則過(guò)程方法、第五原則管理系統(tǒng)方法和第七原則基于事實(shí)的決策方法被認(rèn)為是質(zhì)量管理的三個(gè)通用方法；而第三原則全員參與與第八原則與供方互利的關(guān)系是實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的兩個(gè)根本途徑。下圖可顯示其中的關(guān)系。
以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)
“顧客”在醫(yī)院理解物為“患者”、“患者家屬”和“相關(guān)團(tuán)體”（如集中體檢者）。醫(yī)院應(yīng)把“患者”放在第一位，了解和明確患者的要求，包括當(dāng)前和未來(lái)的需求，并盡最大能力去滿足之，甚至爭(zhēng)取超越患者的期望。確保患者的需求，是醫(yī)院每個(gè)員工生存的基礎(chǔ)，醫(yī)院依存于患者，“以病人為中心”就是基于此要求。此項(xiàng)原則是質(zhì)量管理的核心思想，也是醫(yī)院文化的重要組成部分。
領(lǐng)導(dǎo)作用
領(lǐng)導(dǎo)是與有決策和指導(dǎo)各個(gè)級(jí)別部門作用的最高管理者。因此，必須由最高管理者建立醫(yī)院質(zhì)量管理方針和質(zhì)量目標(biāo)，建立和實(shí)施高效的管理體系，確保患者要求得到滿意，確保全體員工的參與，確保人才的利用和資源的利用，關(guān)鍵是領(lǐng)導(dǎo)者創(chuàng)造并保持一個(gè)使員工充分參與和實(shí)現(xiàn)醫(yī)院目標(biāo)的良好的內(nèi)部環(huán)境。
全員參與
全體員工是醫(yī)院之根本。只有充分發(fā)動(dòng)全體人員參加醫(yī)院的質(zhì)量活動(dòng)，并充分發(fā)揮集體的工作熱情和持續(xù)干勁，才能創(chuàng)造效益。
過(guò)程方法
醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)治療、護(hù)理活動(dòng)和技術(shù)操作、臨床檢查、檢驗(yàn)、物料供應(yīng)、血液、藥品、患者食品以及收費(fèi)和出院后的追蹤等等都是過(guò)程。對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的各個(gè)過(guò)程的標(biāo)識(shí)和管理，特別是對(duì)過(guò)程接口的標(biāo)識(shí)和管理就稱為“過(guò)程方法”的管理。醫(yī)院把相關(guān)的資源和活動(dòng)作為過(guò)程進(jìn)行策劃，并納入質(zhì)量管理體系的控制之下運(yùn)行，可保證醫(yī)院質(zhì)量達(dá)到提高和增值的目的。把患者的要求作為輸入，為患者提供服務(wù)及結(jié)果作為輸出，整個(gè)過(guò)程納入管理體系之中，加以控制。通過(guò)患者滿意度反饋的信息對(duì)質(zhì)量管理體系業(yè)績(jī)進(jìn)行測(cè)量、分析、改進(jìn)，形成一個(gè)良性循環(huán)并螺旋式的不斷提高，實(shí)現(xiàn)過(guò)程的增值。上述這些的測(cè)量、分析、改進(jìn)等過(guò)程之間既有聯(lián)系又有制約，從而形成一個(gè)過(guò)程網(wǎng)絡(luò)。因此，以過(guò)程為基本單位（要素）是建立質(zhì)量管理體系的一種基本思路。
管理的系統(tǒng)方法
針對(duì)設(shè)定的目標(biāo)，識(shí)別、理解并管理一個(gè)由相互關(guān)聯(lián)的過(guò)程所組成的體系，有助于提高組織的有效性和效率。醫(yī)院施行管理的系統(tǒng)方法，包括如下內(nèi)容：確定顧客的需求與期望，建立醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，確定過(guò)程和職責(zé)，確定過(guò)程的有效性，確定測(cè)量方法，評(píng)價(jià)結(jié)果，防止不合格，實(shí)施改進(jìn)，評(píng)審改進(jìn)措施和確定糾正措施等。
持續(xù)改進(jìn)
持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)院的一個(gè)永恒的主題，和永遠(yuǎn)追求的目標(biāo)，醫(yī)院在實(shí)施質(zhì)量管理體系中，可獲得最大的效率。但在質(zhì)量管理體系運(yùn)行中，隨著患者的要求和環(huán)境的改變以及目標(biāo)的提升，必須不斷地進(jìn)行改進(jìn)，使醫(yī)院的質(zhì)量呈螺旋式上升。醫(yī)院主要對(duì)質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)達(dá)到結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采取糾正和預(yù)防措施，并進(jìn)行管理評(píng)審來(lái)促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)，保證質(zhì)量管理體系的有效性。主要內(nèi)容有：了解醫(yī)院質(zhì)量運(yùn)行的現(xiàn)狀，修改和提升質(zhì)量目標(biāo)，尋找評(píng)價(jià)和實(shí)施解決辦法，測(cè)定、驗(yàn)證和分析結(jié)果，判定更改文件等，還包括創(chuàng)新性（突破性）的改進(jìn)。
基于事實(shí)的決策方法
決策是管理的基本職能。通俗地講，決策是針對(duì)問(wèn)題作出決定；嚴(yán)格地講，就是提出問(wèn)題，調(diào)研，搜集信息，掌握數(shù)據(jù)，確定目標(biāo)，進(jìn)行預(yù)測(cè)，擬定方案，比較方案，評(píng)價(jià)和選擇最優(yōu)方案的過(guò)程。因此，決策必須科學(xué)化，才能保證質(zhì)量體系的有效運(yùn)行。對(duì)數(shù)據(jù)和信息的邏輯分析或直覺(jué)判斷是有效決策的基礎(chǔ)。以事實(shí)為依據(jù)可避免主觀盲目的決策，防止決策失誤給醫(yī)院帶來(lái)?yè)p失。
要了解事實(shí)，必須收集各種渠道來(lái)源的信息，并加以分析。通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析醫(yī)院質(zhì)量管理體系過(guò)程的有效性、效率和業(yè)績(jī)，測(cè)定醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的變異性。即對(duì)信息進(jìn)行收集、分析、匯總和溝通，最后給予科學(xué)的決策。
與供方互利關(guān)系
供方向醫(yī)院提供的產(chǎn)品對(duì)醫(yī)院向患者提供的產(chǎn)品―也就是服務(wù)會(huì)產(chǎn)生重要的影響，特別是在當(dāng)代的專業(yè)化和協(xié)作化日益發(fā)展的情況下，供應(yīng)鏈也將日趨復(fù)雜化，任何一家醫(yī)院都會(huì)有自己的供方和合作伙伴。為快速靈活地反映醫(yī)療市場(chǎng)的變化，現(xiàn)代醫(yī)院都在努力營(yíng)造一個(gè)清晰和公開(kāi)的溝通渠道，建立與供方的合作伙伴關(guān)系，共同提高創(chuàng)造價(jià)值的能力，以便取得“雙贏”利益，這將進(jìn)一步體現(xiàn)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)一體化的特點(diǎn)。
【關(guān)鍵詞】子宮肌瘤;腹腔鏡;護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)
子宮肌瘤屬于良性腫瘤，育齡期婦女是此疾病高發(fā)人群，占比高達(dá)30%以上。臨床治療子宮肌瘤通常一次性子宮全切除（子宮全切除術(shù)或次全切除術(shù)）、傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及藥物治療等。在腹腔鏡下行子宮肌瘤剔除術(shù)，不僅能保留患者子宮，而且可維持患者月經(jīng)正常、保證患者生育能力不受損害，加之科學(xué)合理護(hù)理措施，可有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生[1]。我科在為子宮肌瘤患者提供腹腔鏡剔除術(shù)的同時(shí)，配合護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，收到良好治療效果。為進(jìn)一步探討護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在子宮肌瘤護(hù)理中的臨床應(yīng)用效果，本文選擇71例子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
選擇我院2012年1月至2013年12月87例子宮肌瘤患者作為觀察對(duì)象，年齡28～49歲，平均年齡（38.5±2.3）歲，術(shù)前患者通過(guò)B超檢查和婦科常規(guī)檢查確診為子宮肌瘤，排除子宮內(nèi)膜出現(xiàn)惡性病變者，所有患者均符合子宮肌瘤剔除手術(shù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。其中黏膜下肌瘤2例、肌壁間肌瘤54例、漿膜下肌瘤31例;入選患者均為首次患子宮肌瘤者，62例患者有伴隨癥狀，其中痛經(jīng)72例，經(jīng)量增多53例，經(jīng)期延長(zhǎng)45例，便秘10例，尿頻31例，貧血42例。隨機(jī)將患者分為1組（44例）和2組（43例），兩組患者年齡、病因、病情等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2護(hù)理方法
2組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理方法，在此基礎(chǔ)上給予1組患者護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，具體內(nèi)容如下：
1.2.1加強(qiáng)護(hù)理人員思想教育。開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施前，要在思想上進(jìn)一步明確此項(xiàng)工作必要性，使全體兒科輸液室（婦產(chǎn)科）護(hù)理人員充分了解和掌握優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的重要意義;護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)以循序漸進(jìn)、由淺入深為原則，應(yīng)制定工作實(shí)施細(xì)則，包括服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)流程、崗位設(shè)置、崗位要求以及績(jī)效考核方法等，進(jìn)一步明確各個(gè)崗位人員具體職責(zé)，將護(hù)理責(zé)任落實(shí)到個(gè)人;
1.2.2簡(jiǎn)化工作流程。根據(jù)子宮肌瘤護(hù)理特征，經(jīng)過(guò)科室成員討論和研究，設(shè)計(jì)出適合實(shí)際護(hù)理工作的記錄單（表格形式）。充分減少護(hù)理人員護(hù)理文件書寫時(shí)間，逐漸取消周評(píng)估，并減少書寫交班的次數(shù)，提升工作效率[2];同時(shí)，優(yōu)化排班模式，減少交班次數(shù)，保證護(hù)理人員為我科提供連續(xù);
1.2.3完善分工模式。將護(hù)理責(zé)任落實(shí)到每個(gè)護(hù)理人員身上，提供全面化、精細(xì)化服務(wù)。根據(jù)子宮肌瘤患者實(shí)際情況（如理解能力、文化程度等），護(hù)理人員通常會(huì)采取比較通俗易懂的溝通方式對(duì)患者開(kāi)展健康教育;保持病區(qū)良好衛(wèi)生環(huán)境，并保證新鮮空氣流通。嚴(yán)格落實(shí)輸液、物品消毒、隔離等要求，進(jìn)一步減少不良事件發(fā)生率;
1.2.4完善輔助系統(tǒng)和考核機(jī)制。改善基礎(chǔ)設(shè)施，淘汰陳舊護(hù)理工具，進(jìn)一步滿足護(hù)理服務(wù)工作需求;子宮肌瘤患者所用到的醫(yī)療器械在接收和下送時(shí)，由我輸液室（科）專人負(fù)責(zé);我院護(hù)理人員績(jī)效考核管理辦法規(guī)定，績(jī)效考核應(yīng)以護(hù)理人員實(shí)際工作任務(wù)、專業(yè)技術(shù)難度、完成質(zhì)量和日常出勤等指標(biāo)為依據(jù)。績(jī)效考核要充分體現(xiàn)出護(hù)理人員的勞動(dòng)價(jià)值，激發(fā)相關(guān)人員工作積極性，但注意要做到賞罰有度。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
將兩組數(shù)據(jù)錄入到SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件中，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，當(dāng)P
2.結(jié)果
2.1治療效果比較
兩組患者手術(shù)均獲得成功，1組1例患者術(shù)后發(fā)生出血現(xiàn)象，并發(fā)癥發(fā)生率為2.3%，明顯低于2組（8例，%），P
表1 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較
組別
疾病
心理
生理
社會(huì)
觀察組
94.9±21.5
82.6±23.9
80.1±35.8
60.2±28.7
對(duì)照組
85.5±21.6
62.9±18.6
70.1±25.6
50.8±23.6
2.2護(hù)理質(zhì)量比較
開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)后，1組基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理安全性、消毒隔離、護(hù)理文書書寫以及急救物品等方面改善程度顯著高于2組，P
表2 兩組患者護(hù)理質(zhì)量比較（分）
組別
例數(shù)
基礎(chǔ)護(hù)理
護(hù)理安全性
消毒隔離
文書書寫
急救物品
1組
44
98.3±2.4①
97.5±10.0①
97.4±4.0①
98.1±8.0①
99.3±4.8①
2組
43
90.1±1.3
89.1±3.9
90.5±3.1
90.9±6.1
91.6±3.7
注：與2組比較，①P
3.討論
子宮肌瘤屬于育齡期婦女常見(jiàn)良性腫瘤，主要臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)量、白帶增多，腹部存在包塊，患者經(jīng)期往往被延長(zhǎng)，且常伴有貧血癥狀。由于子宮肌瘤臨床癥狀表現(xiàn)無(wú)特殊性，患者不易察覺(jué)，因此子宮肌瘤發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于臨床報(bào)道[3]。目前，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在企業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)等環(huán)節(jié)中，是一種高效快捷的質(zhì)量管理工具。將此種模式與醫(yī)學(xué)臨床護(hù)理工作相結(jié)合，可通過(guò)實(shí)時(shí)性監(jiān)測(cè)，不斷提升臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，并及時(shí)反饋意見(jiàn)和建議。我院開(kāi)展護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)，以患者實(shí)際需求為基礎(chǔ)，以提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和不斷改善護(hù)患關(guān)系為目標(biāo)。在完善基礎(chǔ)服務(wù)的前提下，不斷強(qiáng)化護(hù)理人員自身技能，從服務(wù)內(nèi)容、技術(shù)要求等方面入手，進(jìn)一步提升我院護(hù)理工作質(zhì)量。
本研究顯示，我院在實(shí)際工作中不斷強(qiáng)化護(hù)理工作內(nèi)涵，提升護(hù)理水平，加強(qiáng)和完善護(hù)理模式，不僅能夠提升護(hù)理人員工作積極性，也在規(guī)范護(hù)理人員自身行為上取得進(jìn)步。對(duì)構(gòu)建我院和諧醫(yī)患關(guān)系、提升護(hù)理滿意程度具有推動(dòng)作用。
參考文獻(xiàn)：
[1]鄧健，徐廷惠，等.高強(qiáng)度聚焦超聲在骨腫瘤保留肢體治療中的應(yīng)用及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2012，5（4）：123.
【關(guān)鍵詞】傳染病醫(yī)院；環(huán)節(jié)質(zhì)量管理；對(duì)策
【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）06-0286-02
醫(yī)療質(zhì)量管理包括基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和終末質(zhì)量管理，醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然會(huì)產(chǎn)生良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理是對(duì)各環(huán)節(jié)的具體工作實(shí)踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，是全員管理，也是整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理的關(guān)鍵。醫(yī)院管理應(yīng)從追求終末質(zhì)量控制向注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變，變被動(dòng)管理為主動(dòng)管理[1]。
1.影響傳染病醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的主要因素
我院自2008年年底整體搬遷被江蘇省蘇北人民醫(yī)院托管以來(lái)，醫(yī)院收治和經(jīng)濟(jì)運(yùn)行穩(wěn)步持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)也在不斷提升，但與蘇南和周邊地區(qū)專科醫(yī)院仍然存在較大差距，特別是我們?cè)卺t(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理中還存在如下諸多問(wèn)題。
1.1規(guī)章制度不健全 部分規(guī)章制度過(guò)于陳舊沒(méi)有及時(shí)更新或修訂，存在管理人員分工職責(zé)不明確，有的地方甚至有沖突，使得部門或科室在執(zhí)行制度過(guò)程中遇到很多困難。由于制度的不健全，導(dǎo)致各項(xiàng)工作不能有據(jù)可尋，有法可依，影響醫(yī)療工作正常開(kāi)展，工作效率得不到明顯提高，存在嚴(yán)重的醫(yī)療隱患，2009年我院史無(wú)前例發(fā)生了十余起醫(yī)療糾紛。
1.2制度落實(shí)不到位 雖然醫(yī)院制訂了不少切實(shí)可行的規(guī)章制度和辦法，但到了各部門科室沒(méi)有及時(shí)組織學(xué)習(xí)，造成一些規(guī)章制度停留在書本上，形同擺設(shè)，員工知曉率低，致使制度執(zhí)行不力；做不到有令必行，有令必止，從而導(dǎo)致管理混亂，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全得不到保障。
1.3科室主動(dòng)管理意識(shí)不強(qiáng) 醫(yī)務(wù)人員日常工作往往疲于應(yīng)對(duì)醫(yī)院和上級(jí)部門的各種檢查，科室沒(méi)有嚴(yán)格有效的持續(xù)改進(jìn)措施，致使一些科室或個(gè)別人員同一問(wèn)題屢屢發(fā)生；科主任不能履行職責(zé)，不能完全知曉醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，醫(yī)務(wù)人員常常認(rèn)為是科主任和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)或職能部門的事，事不關(guān)已，缺乏主人翁意識(shí)。
1.4對(duì)醫(yī)療文書的書寫重視不夠 部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為只要把患者的疾病治好了就行，病歷質(zhì)量好壞無(wú)所謂，因?yàn)槊τ谑罩尾∪耍v書寫經(jīng)常出現(xiàn)拷貝、書寫不及時(shí)、各種記錄過(guò)于簡(jiǎn)單、各項(xiàng)溝通及知情同意書出現(xiàn)已溝通未簽名等一系列問(wèn)題，安全意識(shí)薄弱，醫(yī)療安全隱患頻現(xiàn)，導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)“舉證不能”而不能勝訴。
1.5職能部門協(xié)調(diào)管理不到位 有的管理部門同志缺乏虛心學(xué)習(xí)和深入臨床一線工作刻苦研究的精神，滿足于例行檢查，生搬硬套，致使臨床工作存在諸多問(wèn)題，如三級(jí)醫(yī)師查房不規(guī)范、交接班過(guò)于簡(jiǎn)單、關(guān)鍵時(shí)間管理和應(yīng)急演練不到位、臨床路徑流于形式以及對(duì)違反“三合理”，藥占比超標(biāo)的科室和個(gè)別人員處罰力度不夠，還有部分制定的考核目標(biāo)脫離實(shí)際從而限制了個(gè)別科室病種的收治等等；職能部門之間各自為政，溝通不足，支持協(xié)調(diào)不到位，從而導(dǎo)致手術(shù)不能如期安排、藥品斷貨、儀器維修不及時(shí)等現(xiàn)象，以至于不利于工作的順利實(shí)施[2]。職能部門工作不和諧，直接造成多頭部門領(lǐng)導(dǎo)，出現(xiàn)問(wèn)題，科室間互相推諉，直接影響到醫(yī)療安全和醫(yī)院整體利益，工作無(wú)法開(kāi)展或不能按時(shí)完成，效率低下。
2.傳染病醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的對(duì)策與建議
2.1加強(qiáng)職能部門管理人員理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，特別是法律法規(guī)以及衛(wèi)生行業(yè)規(guī)定等，開(kāi)展法律法規(guī)以及衛(wèi)生行業(yè)規(guī)定知識(shí)競(jìng)賽。適時(shí)修訂或歸類整理適宜于本院相關(guān)規(guī)章制度和有關(guān)規(guī)定；根據(jù)醫(yī)院發(fā)展，可以借鑒他院成熟的管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本院特點(diǎn)研制先進(jìn)的管理措施，以適應(yīng)臨床管理工作需求，
2.2定期組織職能部門管理人員和科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)工作，適時(shí)選派管理人員赴外地單位學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，參加各類管理類知識(shí)學(xué)習(xí)班，進(jìn)一步提升各級(jí)管理人員管理水平。加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理部門之間的溝通與合作，改變各部門之間“單打獨(dú)斗”的管理模式，提升科室內(nèi)部的學(xué)習(xí)氛圍，使得每個(gè)員工能及時(shí)了解醫(yī)院的發(fā)展動(dòng)態(tài)；管理人員要深入基層一線及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，找出存在問(wèn)題的根本環(huán)節(jié)，同一線人員深入交流，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，拿出解決問(wèn)題的辦法，組織相關(guān)人員開(kāi)展培訓(xùn)工作。
2.3針對(duì)在各項(xiàng)檢查過(guò)程中屢次發(fā)生的問(wèn)題要組織相關(guān)人員和當(dāng)事人進(jìn)行集中點(diǎn)評(píng)或個(gè)別交談，及時(shí)拿出整改措施與整改進(jìn)度，必要時(shí)予以經(jīng)濟(jì)和行政處罰；開(kāi)展經(jīng)典案例分析、優(yōu)秀病歷評(píng)比，爭(zhēng)優(yōu)秀，學(xué)典型，鼓勵(lì)先進(jìn)。
2.4強(qiáng)調(diào)醫(yī)療文書在整個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理中的重要性，職能部門要花更多時(shí)間和精力對(duì)急危重?fù)尵炔∪恕⑿氯朐翰∪恕中g(shù)期病人以及死亡病人密切關(guān)注，檢查以上病人病歷文書書寫的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性，還要?jiǎng)討B(tài)檢查臨床路徑病例真正實(shí)施情況；對(duì)照江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2015版）對(duì)病歷中存在的隱患，告知當(dāng)事人及時(shí)整改，杜絕安全隱患，避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。醫(yī)療文書的書寫水平直接關(guān)系到醫(yī)院等級(jí)和診療水平，是醫(yī)院發(fā)展的生命線，侵權(quán)責(zé)任法的實(shí)施，其中很重要的部分就是體現(xiàn)醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量。
2.5建立健全新的考核機(jī)制，根據(jù)各科室收治病種的實(shí)際情況制定出切實(shí)可行的考核方案，不要采用三級(jí)綜合醫(yī)院目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)來(lái)考核傳染病專科醫(yī)院的一些弱小扶持的科室如內(nèi)外科等，要調(diào)動(dòng)他們收治的積極性。另外，我們還要在有創(chuàng)操作、“三合理”執(zhí)行情況以及合理輸血等環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)管。將醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量考核與醫(yī)師定期考核、醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、績(jī)效考核掛鉤，通過(guò)制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施，通過(guò)在檢查中整改，整改后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，總結(jié)問(wèn)題，解決問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療質(zhì)量管理，應(yīng)該是在整改醫(yī)療過(guò)程中通過(guò)緊抓環(huán)節(jié)質(zhì)量，做到及時(shí)預(yù)測(cè)、預(yù)防、監(jiān)控、警示和糾正[3]。只有這樣，才能保證醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)發(fā)展，進(jìn)一步提升傳染病醫(yī)院的整體服務(wù)水平。
參考文獻(xiàn)：
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一、領(lǐng)導(dǎo)重視，組織健全，宣傳教育形式多樣
為了加強(qiáng)對(duì)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生局及各醫(yī)療單位成立了以書記、院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院管理年活動(dòng)的督導(dǎo)檢查、考核評(píng)價(jià)和信息通報(bào)等工作，以保證管理年活動(dòng)順利開(kāi)展，各項(xiàng)工作落到實(shí)處。
動(dòng)員大會(huì)后，各單位及時(shí)傳達(dá)上級(jí)相關(guān)精神，組織系統(tǒng)學(xué)習(xí)，為活動(dòng)開(kāi)展奠定組織和理論基礎(chǔ)。縣衛(wèi)生局制定了《關(guān)于開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案》，醫(yī)院也制定了本院管理年實(shí)施方案，召開(kāi)了“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的動(dòng)員布置大會(huì)，讓醫(yī)院全體干部、職工人人知曉醫(yī)院管理年活動(dòng)的目的、意義、目標(biāo)和要求，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)該項(xiàng)活動(dòng)的重要性，營(yíng)造良好輿論氛圍。
利用衛(wèi)生局《蒙山衛(wèi)生簡(jiǎn)報(bào)》、《蒙山信息》對(duì)“醫(yī)院管理年”進(jìn)行宣傳報(bào)道，醫(yī)院也利用宣傳欄宣傳，以及印發(fā)宣傳資料等形式進(jìn)行“醫(yī)院管理年”的宣傳。醫(yī)院以“假如我是一個(gè)病人”的討論內(nèi)容，為“醫(yī)院管理年”營(yíng)造氣氛，使醫(yī)院管理年活動(dòng)深入人心。
二、精心組織，周密部署，狠抓落實(shí)
一是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子和“醫(yī)院管理年”領(lǐng)導(dǎo)小組成員按照責(zé)任分工，各司其現(xiàn)，科室負(fù)責(zé)人為科室“醫(yī)院管理年”活動(dòng)責(zé)任人，形成一級(jí)抓一級(jí)，層層抓落實(shí)的責(zé)任體系，切實(shí)加強(qiáng)以“醫(yī)院管理年”活動(dòng)工作的領(lǐng)導(dǎo)。
二是將實(shí)施方案中的措施、指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，逐條分解到各科室相關(guān)人員，使管理年活動(dòng)深入到每個(gè)科室、每個(gè)崗位、每個(gè)環(huán)節(jié)，深入到醫(yī)院工作的各個(gè)方面。
三、依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強(qiáng)化管理
嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān) 法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，醫(yī)院按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)，無(wú)擅自擴(kuò)大診療科目、無(wú)聘用無(wú)證人員、無(wú)違規(guī)醫(yī)療廣告、無(wú)對(duì)外出租或承包科室等現(xiàn)象。所有聘用人員均經(jīng)衛(wèi)生局審批，無(wú)非衛(wèi)生人員從事診療活動(dòng)現(xiàn)象。做到有證執(zhí)業(yè)，杜絕非法行醫(yī)，確保醫(yī)療安全。
四、狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，樹立良好形象
堅(jiān)持“以病人為中心”，切實(shí)轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，不斷創(chuàng)新服務(wù)模式，改進(jìn)服務(wù)流程，改善服務(wù)態(tài)度，努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。各醫(yī)療單位開(kāi)展“以病人為中心”的服務(wù)理念教育和廉潔自律教育等醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育活動(dòng)，教育醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨。大力弘揚(yáng)白求恩精神，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)，加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，樹立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅(jiān)持發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神。認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》及《八項(xiàng)行業(yè)紀(jì)律》，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請(qǐng)。嚴(yán)厲打擊各種形式的回扣、開(kāi)單提成等違規(guī)行為。同時(shí)，建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號(hào)碼，及時(shí)受理、處理病人投訴。定期收集病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)中的意見(jiàn)，并及時(shí)改進(jìn)。定期召開(kāi)社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)，收集患者對(duì)醫(yī)院工作意見(jiàn)，制訂整改措施，并督促落實(shí)到位。
實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，醫(yī)院將醫(yī)生簡(jiǎn)介、專家專科介紹、藥品價(jià)格、大型設(shè)備檢查均在醫(yī)院醒目位置讓患者明明白白消費(fèi)。病房設(shè)立價(jià)格咨詢和費(fèi)用查詢處，主動(dòng)接受社會(huì)和病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督。落實(shí)便民措施，設(shè)立導(dǎo)醫(yī)咨詢，提供人性化服務(wù)等，配合“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的開(kāi)展。通過(guò)這些活動(dòng)的開(kāi)展，體現(xiàn)了患者為中心的服務(wù)理念，提高了服務(wù)水平，得到廣大患者的普遍認(rèn)可，樹立了醫(yī)院形象，創(chuàng)造了良好就醫(yī)環(huán)境。
五、提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全
醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)健全。醫(yī)院有以院長(zhǎng)為第一責(zé)任人的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，各科室有醫(yī)療質(zhì)控小組，每季度末均進(jìn)行綜合質(zhì)量檢查，檢查情況及時(shí)反饋、及時(shí)整改。
建立三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，保證和鞏固基礎(chǔ)醫(yī)護(hù)質(zhì)量。醫(yī)務(wù)科注重醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，落實(shí)三級(jí)查房制度，加大病歷和處方的檢查力度，病歷、處方合格率達(dá)到規(guī)定要求。定期檢查臨床、醫(yī)技科室、各門診部的規(guī)章制度執(zhí)行情況。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全責(zé)任追究制，
提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全。
醫(yī)院通過(guò)以“病人為中心、以質(zhì)量為核心”管理年活動(dòng)，全方位提升了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，樹立了良好的社會(huì)形象。通過(guò)此次活動(dòng)，不僅改善了服務(wù)態(tài)度，也規(guī)范了醫(yī)療行為，降低了醫(yī)療費(fèi)用。不但提高醫(yī)療質(zhì)量，而且確保了醫(yī)療安全。
六、加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)
加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，完善經(jīng)濟(jì)核算與分配辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費(fèi)用。
財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。建立了規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批，分清級(jí)次，責(zé)任到人。
加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。
七、存在問(wèn)題
在這次自查中，我們發(fā)現(xiàn)了工作中一些薄弱環(huán)節(jié)，如：⑴有的醫(yī)療、護(hù)理制度尚需進(jìn)一步完善；⑵抗菌藥物管理力度仍需進(jìn)一步加強(qiáng)；⑶醫(yī)院感染管理方面未開(kāi)展消毒環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。
八、今后打算
1．在今后的“醫(yī)院管理年”活動(dòng)工作中，我們將不斷總結(jié)“醫(yī)院管理年”活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)，力求將經(jīng)驗(yàn)規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，以建立長(zhǎng)效醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，把管理質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作長(zhǎng)久地延續(xù)下去，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
2．我們繼續(xù)把“醫(yī)院管理年”活動(dòng)落實(shí)到關(guān)心患者利益的實(shí)際工作中去，走質(zhì)量效益型的發(fā)展道路。還要堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥；完善醫(yī)療質(zhì)量和安全的控制體系，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安全責(zé)任制和責(zé)任追究制，嚴(yán)防醫(yī)療事故，減少醫(yī)患糾紛，保障醫(yī)療安全。還要主動(dòng)接受社會(huì)和病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴；還要認(rèn)真執(zhí)行藥品“集中招標(biāo)”和“藥品價(jià)格管理”的有關(guān)規(guī)定；要切實(shí)糾正不合理檢查、不合理用藥、不合理收費(fèi)等問(wèn)題。
