時(shí)間：2023-07-17 17:22:06
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇icu護(hù)理存在的問(wèn)題，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
目的 探討icu危重病人使用微量注射泵的護(hù)理方法及使用中存在的問(wèn)題，尋找相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。方法 回顧分析200例ICU病人應(yīng)用微量注射泵的臨床護(hù)理資料。結(jié)果 ICU病房中應(yīng)用微量注射泵最常見的問(wèn)題有操作規(guī)程不熟練，用藥量計(jì)算方法不統(tǒng)一導(dǎo)致泵入藥物劑量精確度不夠，護(hù)士專業(yè)知識(shí)缺乏、責(zé)任心不強(qiáng)，微量泵管理不完善及有滲漏和堵管現(xiàn)象發(fā)生。結(jié)論 針對(duì)存在問(wèn)題，規(guī)范微量注射泵的操作步驟，掌握使用的注意事項(xiàng)和相關(guān)用藥知識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心。
【關(guān)鍵詞】 重癥監(jiān)護(hù)病房；微量注射泵；護(hù)理
微量注射泵是一種用少量液體將微量藥液泵入體內(nèi)的儀器，具有精確、均勻、持續(xù)泵注的特點(diǎn)，成為ICU治療危重病人的常用儀器。2002年1月～2008年4月，我院ICU應(yīng)用微量注射泵泵注血管活性藥、鎮(zhèn)靜藥、胰島素、腦垂體后葉素、阿托品、納洛酮等藥物2300余人次，使用時(shí)間最長(zhǎng)20天。微量泵在控制血壓、控制血糖、保證最佳血藥濃度等方面取得了良好的治療效果，但使用微量注射泵也存在一些如操作程序不夠熟練、脫管、儀器中斷泵入等不容忽視的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)將使用中存在的一些問(wèn)題進(jìn)一步分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，以提高搶救成功率和護(hù)理質(zhì)量，確保病人安全。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機(jī)選擇2007年1月～2008年4月入住ICU患者中使用微量注射泵的患者200例，男130例，女70例，年齡2個(gè)月～93歲。其中多器官功能障礙51例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒31例，腦血管意外25例，重型顱腦損傷20例，頸椎骨折并高位截癱15例，晚期產(chǎn)后大出血18例，心跳驟停復(fù)蘇術(shù)后19例，慢性阻塞性肺部疾病21例。
1.2 方法
采用國(guó)產(chǎn)WZ-50系列微量注射泵及日本產(chǎn)泰爾茂注射泵、配套延伸管、50ml一次性注射器；血管通路常采用深靜脈置管或上肢較大血管；常用藥物包括各類血管活性藥、鎮(zhèn)靜劑、胰島素、氨茶堿、納洛酮、腦垂體后葉素、肝素等，使用微量注射泵持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h，最長(zhǎng)20天，使用過(guò)程中更換藥液一次以上及調(diào)整使用藥物速率一次以上，所有病例均用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸、血氧飽和度。
2 存在的問(wèn)題及分析
2.1 操作規(guī)程不規(guī)范、不熟練
個(gè)別護(hù)士特別是剛進(jìn)入ICU的護(hù)士對(duì)微量注射泵操作程序不熟練，不按程序進(jìn)行操作，缺乏對(duì)某個(gè)環(huán)節(jié)的設(shè)定。并且，目前使用的各種微量注射泵包括國(guó)產(chǎn)的微量注射泵在內(nèi)，其使用的界面多為英文提示，這對(duì)護(hù)士盡快掌握其性能、使用方法、步驟造成一定的障礙，從而影響使用功能，導(dǎo)致用藥過(guò)遲，耽誤治療。
2.2 微量注射泵的附件不配套
微量注射泵泵注的液體量少，靈敏度高，附件不配套常常會(huì)影響到微量泵的靈敏度，如一次性注射器大小不適，會(huì)出現(xiàn)針管夾固定不牢，導(dǎo)致針管滑脫或藥液剩余較多而儀器就開始報(bào)警，另外，如果使用的延伸管過(guò)軟可使靜脈通路阻塞，但微量泵因不敏感而未能報(bào)警，以致影響藥物泵注。
2.3 藥物計(jì)量單位與計(jì)算單位方法不統(tǒng)一
目前臨床常用給藥劑量單位有μg/(kg·min)與μg/(kg·h)兩種［1］。但如何將藥物合理配置、及時(shí)方便地調(diào)整藥物泵入的濃度，不同的醫(yī)院有不同的計(jì)算方法，某些方法計(jì)算復(fù)雜且易出錯(cuò)，不便于藥物劑量調(diào)整，易造成計(jì)量不準(zhǔn)，不適于搶救治療的要求。
2.4 對(duì)微量泵使用中回血處理不當(dāng)
個(gè)別護(hù)士專業(yè)知識(shí)欠缺，對(duì)患者的病情及泵入的藥物作用不了解，當(dāng)微量注射泵的管路發(fā)生回血，這種情況往往是發(fā)生在使用微量注射泵開始或中間更換注射器時(shí)，若不考慮注射藥物的性質(zhì)和劑量，盲目采用快進(jìn)鍵處理回血或用傳統(tǒng)方法用生理鹽水加速推注，會(huì)致使短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入患者體內(nèi)的藥量過(guò)多，產(chǎn)生不良后果［2］。
2.5 藥物滲漏
應(yīng)用微量注射泵泵入的藥物多為血管活性藥物，藥物濃度高、刺激性大，微量泵使用時(shí)間長(zhǎng)，一旦藥物漏至皮下組織，可引起局部血管強(qiáng)烈收縮而致組織壞死或血管的通透性增大致皮下淤血、靜脈炎等發(fā)生。
2.6 堵管
長(zhǎng)時(shí)間泵入極微量藥液，如果使用單靜脈通道，在病人躁動(dòng)、咳嗽、吸痰時(shí)，很容易造成堵管。
2.7 護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)
微量注射泵有靈敏的自動(dòng)報(bào)警提示，包括電源不足報(bào)警、余量報(bào)警、藥液泵完報(bào)警、堵塞報(bào)警、注射器與推動(dòng)器接觸不良報(bào)警等，這些使護(hù)士在使用微量泵時(shí)對(duì)報(bào)警產(chǎn)生了依賴心理，不定時(shí)巡視、檢查各管路接頭情況，認(rèn)為微量泵不報(bào)警就是在正常運(yùn)轉(zhuǎn)。以致延伸管、三通接頭或輸液針頭連接處脫落、輸液部位腫脹等都未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
2.8 微量注射泵管理不完善、不規(guī)范
連續(xù)及長(zhǎng)時(shí)間使用的微量注射泵，沒(méi)有定時(shí)檢修和調(diào)試，造成機(jī)械故障而不能正常使用。另外，使用過(guò)程中及用后未及時(shí)清潔儀器，微量泵的推進(jìn)器和電源插頭處黏附有藥液、其他液體及塵埃，易影響藥物泵注速度，并可引起漏電危險(xiǎn)。
3 對(duì)策
3.1 熟練掌握微量注射泵的性能
微量注射泵帶有蓄電池，充電后轉(zhuǎn)送病人時(shí)可連續(xù)使用2～5h，連接交流電可自由充電，國(guó)產(chǎn)WZ-50注射泵泵入范圍可在0.01～0.99ml/h選擇，日本產(chǎn)泰爾茂注射泵泵入范圍可在0.1～1 200ml/h選擇，注射器通常選擇用一次性50ml注射器。微量注射泵有靈敏的報(bào)警系統(tǒng)，包括管道受壓、阻塞，滑座與注射器分離，余量，低電池容量報(bào)警等，要熟練掌握、識(shí)別各種報(bào)警顯示及處理方法。
3.2 規(guī)范微量注射泵的操作步驟
①使用前向患者做好解釋工作，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，配置藥液遵守?zé)o菌操作原則；②將微量泵固定于支架，接通交流電并打開電源，檢查微量泵的電源及儀器性能；③用50ml注射器吸取藥液并連接延伸管，排氣后置于微量泵的針管夾，固定牢固；④延伸管與靜脈通道連接，根據(jù)醫(yī)囑選擇泵入的速度，按啟動(dòng)鍵“STAT”可見注射指示燈閃動(dòng)，即為注射開始，微量泵進(jìn)入工作狀態(tài)；⑤微量泵使用結(jié)束，先按停止鍵，斷開延伸管與靜脈通道的連接，關(guān)閉電源，整理清潔注射器與微量泵。并做好微量泵的消毒工作。
3.3 掌握微量注射泵使用的注意事項(xiàng)
①護(hù)理人員要熟練掌握專業(yè)知識(shí)及藥物作用和不良反應(yīng)，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)特殊藥物準(zhǔn)確換算；②嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，微量泵上要注明藥物名稱、劑量、配置時(shí)間、泵入速率等，交接班做到三清即口頭講清、書面寫清、床邊看清，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。 ③加強(qiáng)巡視，藥物泵注后注意觀察輸液管道是否通暢，藥液有無(wú)滲漏、脫管，血管走向有無(wú)條索狀紅線出現(xiàn)，特別是給病人翻身、排背、吸痰時(shí)尤其要注意管道的情況，一旦微量泵發(fā)生報(bào)警，及時(shí)找出原因，并做出相應(yīng)處理；④妥善處理管道回血，更換注射器或病人躁動(dòng)、咳嗽管道有回血時(shí)，嚴(yán)禁按快進(jìn)鍵處理回血，可用另外一副注射器將液體回抽，再用生理鹽水沖注，并將延伸管內(nèi)有血的液體排除，調(diào)節(jié)微量泵后連接；⑤應(yīng)用期間不能隨意中斷泵入藥物，提前配好藥物備用，當(dāng)殘留報(bào)警燈亮?xí)r立即更換，更換動(dòng)作要迅速、準(zhǔn)確，血管活性藥物更換前后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；⑥加強(qiáng)微量泵保養(yǎng)，定期檢查儀器的性能，使用完后要及時(shí)清潔除塵，特別是推進(jìn)器與軌道、針管夾，要用棉簽蘸汽油擦洗后，再用清水擦干。如微量泵接電源后顯示器不亮，泵速有誤差，報(bào)警失靈，嚴(yán)禁給病人使用，應(yīng)及時(shí)維修。
3.4 用一種簡(jiǎn)單系數(shù)進(jìn)行藥物劑量與泵速換算
①使用50ml容量注射器，計(jì)算公式：配置藥物總劑量=患者體重（kg）×系數(shù)(k)；②將常用的藥物如血管活性藥物按給藥的劑量分為三類，一類：多巴胺、多巴酚丁胺，二類：硝普鈉、硝酸甘油、立其丁，三類：腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素，常數(shù)(k)：一類為3，二類為0.3，三類為0.03；③將上述公式計(jì)算的藥物總劑量加生理鹽水或葡萄糖稀釋至50ml，如調(diào)節(jié)微量泵注藥速度為1ml/h，相當(dāng)于給藥的速率為1μg/(kg·min)，例如患者體重50kg，用多巴胺5μg/kg·min，因此，藥物總劑量=50(kg)×3=150mg，將多巴胺150mg（相當(dāng)于15ml）加生理鹽水35～50ml，調(diào)節(jié)微量泵注藥速度為5ml/h，即相當(dāng)于給藥的速率5μg/(kg·min)。其他藥物依同理進(jìn)行計(jì)算；④臨床使用證明，此方法簡(jiǎn)便、快捷、易學(xué)，只需以患者體重為基礎(chǔ)數(shù)值進(jìn)行計(jì)算，值得應(yīng)用和推廣。
3.5 預(yù)防感染
加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格無(wú)菌操作，三通和延伸管每天更換，注射器為一次性使用，深靜脈置管處每天換藥，穿刺點(diǎn)粘貼透明敷料，泵管、三通處用無(wú)菌巾覆蓋。
3.6 加強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任心
ICU患者病情復(fù)雜，變化快，大部分患者需要用微量注射泵維持用藥，使用微量泵雖方便、快捷、省時(shí)，但操作中稍有差錯(cuò)都有可能發(fā)生嚴(yán)重的后果，甚至危及患者生命。尤其是使用血管活性藥、胰島素、阿托品等藥物時(shí)，必須在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用，因此，護(hù)士必須要有高度責(zé)任感、嚴(yán)格要求自己，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，保證用藥安全、有效。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】質(zhì)控小組； ICU； 質(zhì)量控制
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2012）10-0070-02ICU是 醫(yī)院的核心科室，其工作質(zhì)量的好壞直接影響病員的生命安全，它既是衡量全院醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，也是評(píng)價(jià)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力的一個(gè)重要標(biāo)志。所以ICU里應(yīng)該有嚴(yán)密的護(hù)理管理知識(shí)，健全的制度和嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)管理，才能高標(biāo)準(zhǔn)地完成日益復(fù)雜的搶救任務(wù)。如何提高ICU的護(hù)理質(zhì)量，成為護(hù)理管理中的核心問(wèn)題。
護(hù)理在醫(yī)院治療過(guò)程中起著很重要的作用，而護(hù)理的質(zhì)量更是重中之重。護(hù)理工作涉及到很多方面，護(hù)理的質(zhì)量也是受到諸多因素的影響，每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量產(chǎn)生決定了護(hù)理終末質(zhì)量。我科作為二級(jí)甲等醫(yī)院的綜合ICU，現(xiàn)今對(duì)ICU質(zhì)量管理模式進(jìn)行了改革，有原先的護(hù)士長(zhǎng)一人統(tǒng)一抓管理轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的質(zhì)控小組管理，要求護(hù)士人人參與護(hù)理質(zhì)量管理，提高了管理效率，降低了管理成本，對(duì)各級(jí)護(hù)理人員實(shí)現(xiàn)了全面考核，現(xiàn)將具體做法介紹如下：
1ICU護(hù)理質(zhì)量管理方案
1.1指導(dǎo)思想：按照國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》和醫(yī)院管理體系質(zhì)檢標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，不斷完善我科護(hù)理質(zhì)量管理體系，突出"以病人為中心"的護(hù)理概念，體現(xiàn)科學(xué)的管理內(nèi)涵，力求管理標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，管理方法更簡(jiǎn)便、易行，管理效果達(dá)到病人滿意。
1.2組織結(jié)構(gòu)
1.2.1人員組成
組長(zhǎng)：王秀花
成員： 楊站穩(wěn) 王巧菊 王志紅 李記芬
1.2.2小組職責(zé)
①嚴(yán)格檢查督促本病區(qū)護(hù)理人員執(zhí)行護(hù)理工作程序標(biāo)準(zhǔn)和流程。②定期（每周）和不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量及考核情況進(jìn)行抽查和評(píng)價(jià)。③定期（每月25日）召開質(zhì)控會(huì)議，對(duì)共性和有爭(zhēng)議的問(wèn)題進(jìn)行討論，布置質(zhì)控重點(diǎn)。④對(duì)護(hù)理質(zhì)控會(huì)議上確定的意見，組織全科護(hù)理人員執(zhí)行。⑤每月向護(hù)理部報(bào)告護(hù)理監(jiān)控結(jié)果，及獎(jiǎng)罰意見，提出整改措施并對(duì)整改效果進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證.
1.2.3分工
①考試考核：王志紅
②消毒隔離：李記芬
③護(hù)理文書：楊站穩(wěn)
④病房管理：王巧菊
⑤病人質(zhì)量：王秀花
1.3檢查方法：按護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查。
1.3.1周查：每周小組各成員按分工項(xiàng)目按月計(jì)劃?rùn)z查一次，有記錄。
1.3.2隨機(jī)查：平時(shí)醫(yī)院各個(gè)部門，醫(yī)院各領(lǐng)導(dǎo)，科室主任及護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，有記錄。
1.3.3周查、隨機(jī)查結(jié)果計(jì)入個(gè)人評(píng)價(jià)表，每人出現(xiàn)3次同樣錯(cuò)誤應(yīng)寫出書面檢查。
1.4考評(píng)要求
1.4.1檢查者要嚴(yán)格按照各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)檢查，體現(xiàn)公平公正和公開的原則。
1.4.2對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)通報(bào)當(dāng)事人，督促其改正。
1.4.3對(duì)周查、隨機(jī)查情況于當(dāng)月末（25日以后）由組長(zhǎng)匯總交護(hù)理部（月質(zhì)量分析記錄）
1.4.4 實(shí)施： 首先護(hù)士長(zhǎng)在全科中選拔優(yōu)秀的ICU護(hù)理人員，她們即要有扎實(shí)的專科理論知識(shí)和過(guò)硬的技術(shù)操作技能，而且要有一定的責(zé)任心及洞察分析能力，能敢于指正，不。然后護(hù)士長(zhǎng)對(duì)選的全體質(zhì)控小組成員進(jìn)行質(zhì)量管理及質(zhì)控理念的培訓(xùn)，明確標(biāo)準(zhǔn)，掌握方法，質(zhì)控小組每月按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)對(duì)自己負(fù)責(zé)的質(zhì)控小組的護(hù)理質(zhì)量全面考核[1]，分析原因，提出整改措施。每月底再由護(hù)士長(zhǎng)匯總組織召開全科的護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，各小組匯報(bào)考核結(jié)果，指出問(wèn)題存在的原因和整改措施，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)各小組工作進(jìn)行評(píng)價(jià)，讓全體護(hù)理人員都知道本月發(fā)生的事件，從而吸取教訓(xùn)，提醒今后的工作。質(zhì)控小組在下月進(jìn)行質(zhì)控時(shí)不僅要對(duì)本月進(jìn)行質(zhì)控，而且要對(duì)上月發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行追蹤質(zhì)控，并在月底分析會(huì)上 總結(jié)指出且應(yīng)在指控本上有所體現(xiàn)。對(duì)管理好和工作好的小組和同志給予表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)，但對(duì)連續(xù)發(fā)生的差錯(cuò)要追蹤責(zé)任人，并與獎(jiǎng)金和年初的聘任掛鉤。對(duì)差錯(cuò)易發(fā)生環(huán)節(jié)應(yīng)集全體人員智慧，積極討論和分析，舉一反三，指出有效的防范和整改措施，及時(shí)修正考核標(biāo)準(zhǔn)，確保質(zhì)量控制管理的持續(xù)改進(jìn)。
2結(jié)果
實(shí)施了這一質(zhì)控模式，大大提高了ICU護(hù)理質(zhì)量，特別是服務(wù)態(tài)度，規(guī)章制度的執(zhí)行力，護(hù)理帶教，溝通技巧，工作主動(dòng)性和責(zé)任心，自身修養(yǎng)等方面有明顯改善，如ICU無(wú)菌包合格率達(dá)100%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率小于0.05%，空氣、醫(yī)務(wù)人員手、手術(shù)器械的消毒滅菌質(zhì)量在各種檢查中全部合格，鞏固了護(hù)士的基礎(chǔ)理論和專科理論知識(shí)，提高了技術(shù)操作水平，特別是專科配合的熟練程度大為提高，得到了手術(shù)醫(yī)生的一致好評(píng)，手術(shù)間布置規(guī)范統(tǒng)一，杜絕了過(guò)去物品用后隨意放置使用時(shí)找不到卻無(wú)法確定責(zé)任人的現(xiàn)象，降低了質(zhì)控管理難度，提高了管理效率，使質(zhì)量控制的各個(gè)環(huán)節(jié)得到了管理[2]，更有效地防范了醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，加強(qiáng)了護(hù)理安全。
3體會(huì)
3.1實(shí)施質(zhì)量控制，掌握標(biāo)準(zhǔn)，高質(zhì)量完成護(hù)理工作：科室每位護(hù)士都參與到護(hù)理質(zhì)量管理中，提高了護(hù)士的質(zhì)量管理意識(shí)，問(wèn)題意識(shí)，改進(jìn)意識(shí)及全員參與質(zhì)量管理的意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)她們的積極性和主動(dòng)性。同時(shí)通過(guò)質(zhì)控小組每月的檢查，將存在的問(wèn)題作詳細(xì)記錄，使其他護(hù)士及時(shí)了解自己在護(hù)理質(zhì)量方面存在的缺點(diǎn)與不足，然后在以后的護(hù)理工作中會(huì)采取更有效的改進(jìn)措施。這樣就會(huì)使護(hù)理工作時(shí)刻處于一個(gè)受控的狀態(tài)。不斷完善各項(xiàng)質(zhì)控管理措施，使每位護(hù)士在工作中有章可循，各項(xiàng)規(guī)范要求養(yǎng)成了護(hù)士良好的工作習(xí)慣，會(huì)使護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)完成護(hù)理工作，不斷提高自己的護(hù)理質(zhì)量，最后使得ICU的護(hù)理質(zhì)量管理不斷的完善加強(qiáng)，是護(hù)理工作逐漸走上科學(xué)化、規(guī)范化的道路。
3.2強(qiáng)化了護(hù)理人員參與管理的意識(shí)： 業(yè)務(wù)素質(zhì)得到加強(qiáng) 護(hù)士在參與管理后，發(fā)揮了她們?cè)谫|(zhì)控中的骨干作用，也促進(jìn)了她們加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。同時(shí)請(qǐng)她們負(fù)責(zé)培養(yǎng)幫助年輕護(hù)士提高業(yè)務(wù)水平，進(jìn)行傳幫帶，能互相促進(jìn)，互相監(jiān)督，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)指正，加強(qiáng)護(hù)士的主觀能動(dòng)性及協(xié)作精神，促進(jìn)了護(hù)護(hù)關(guān)系。同時(shí)也減輕了護(hù)士長(zhǎng)部分繁重事務(wù)。通過(guò)實(shí)施用護(hù)士參與管理質(zhì)量控制的方法，激發(fā)了護(hù)士的積極性和創(chuàng)造性，增加了護(hù)士的成就感，有利于護(hù)士的成長(zhǎng)與提高，改變了管理者和被管理者的關(guān)系，增加了管理透明度，將質(zhì)量的重點(diǎn)放在查找護(hù)理缺陷，分析原因和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)上，從而使護(hù)理質(zhì)量得到提高。
3.3護(hù)理質(zhì)量得到提高： 滿足了患者的健康需要 科室質(zhì)控組在實(shí)施質(zhì)量控制過(guò)程中，注重質(zhì)量的自我控制[3]，保證了各項(xiàng)制度及護(hù)理措施的有效落實(shí)。在工作中將病人的滿意度來(lái)衡量護(hù)士工作的標(biāo)準(zhǔn)，能使護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，時(shí)刻將病人是否得到最佳護(hù)理作為工作指標(biāo)，工作中主動(dòng)與病人溝通，提供人性化的服務(wù)，從而使病人的滿意度提高。
參考文獻(xiàn)
[1]王念堅(jiān)，陳立梅.質(zhì)控小組在ICU護(hù)理質(zhì)量控制中的作用[J].中外醫(yī)療，2010，29（6）：162.
護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院內(nèi)病人在護(hù)理過(guò)程中有可能發(fā)生的一切不安全事件[1]。ICU是一種現(xiàn)代化的先進(jìn)醫(yī)療護(hù)理組織形式，主要作用是應(yīng)用現(xiàn)代化的儀器設(shè)備來(lái)監(jiān)護(hù)患者，以便及時(shí)地發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)(主要是心、肺、肝、腎方面)包括可危及生命的或可導(dǎo)致患者殘廢的嚴(yán)重變化[2]。由于護(hù)士是與病人接觸最密切的醫(yī)務(wù)人員，因此風(fēng)險(xiǎn)事件大多發(fā)生在護(hù)理工作中，及時(shí)識(shí)別發(fā)現(xiàn)工作中潛在的風(fēng)險(xiǎn)事件，對(duì)提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保障病人醫(yī)療、護(hù)理的安全，將起到積極作用。如何保證護(hù)理安全，發(fā)現(xiàn)護(hù)理潛在風(fēng)險(xiǎn)和降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)是每個(gè)護(hù)理工作者的重要任務(wù)。本文結(jié)合我院綜合性ICU護(hù)理中存在的或潛在性護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題對(duì)ICU風(fēng)險(xiǎn)的防范探討如下。
1 ICU護(hù)理安全的影響因素
1.1 護(hù)理人力資源安排不合理 目前ICU護(hù)理人員數(shù)量與床位比例未達(dá)到衛(wèi)生部“醫(yī)院管理年”的要求，醫(yī)院ICU護(hù)士缺編嚴(yán)重，超負(fù)荷工作，不能保證正常休息，常此以往造成身心疲憊，精神壓力過(guò)大，處于亞健康狀態(tài)，出現(xiàn)身體疲憊、精神倦怠、注意力分散等現(xiàn)象，無(wú)法避免護(hù)理操作過(guò)程可能出現(xiàn)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，安全隱患也隨之增加。
1.2 護(hù)理人員工作經(jīng)驗(yàn)不足 隨著現(xiàn)代ICU的發(fā)展，各種新技術(shù)、新設(shè)備的引進(jìn)運(yùn)用，護(hù)理工作中高技術(shù)含量的內(nèi)容日益增多。由于ICU個(gè)別新護(hù)士上崗時(shí)間短，不能熟練掌握呼吸機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的操作，臨床搶救經(jīng)驗(yàn)欠缺，導(dǎo)致?lián)尵炔∪藭r(shí)手忙腳亂，不知所措，影響搶救質(zhì)量。由于業(yè)務(wù)水平欠缺或工作不負(fù)責(zé)任忽視對(duì)病人的醫(yī)療保護(hù)入住ICU病人大多病情危重需要建立多輸液通道長(zhǎng)時(shí)間輸液，如何選擇建立靜脈通道及如何保護(hù)是護(hù)士容易忽略的一個(gè)重要問(wèn)題，除了由醫(yī)生建立中心靜脈通道外，護(hù)士多數(shù)喜歡使用外周靜脈留置針，由于外周靜脈淺表、細(xì)小，對(duì)藥物及留置針的刺激敏感，容易引起外周靜脈炎或靜脈血栓，對(duì)病人造成疼痛或血管的破壞，缺乏保護(hù)外周靜脈的觀念。由于工作忙或思想懶散不能及時(shí)更換輸液部位及留置針，經(jīng)常看到直至病人出現(xiàn)液體外滲或外周靜脈留置針無(wú)法使用后才予以更換。
1.3 規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán) ICU作為封閉式管理病區(qū)，沒(méi)有家屬或陪護(hù)的監(jiān)督，若護(hù)士在工作中責(zé)任心不強(qiáng)，注意力不集中，執(zhí)行醫(yī)囑及進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前未能認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)，將給病人帶來(lái)不安全的后果，甚至威脅病人的生命。此外，護(hù)理人員言語(yǔ)、行為不當(dāng)或過(guò)失給患者造成不安全感或不安全的后果。例如工作中昏迷、癱瘓臥床病人，護(hù)士在工作中翻身不到位，造成病人皮膚破損或壓瘡等;導(dǎo)尿管不通暢未及時(shí)發(fā)現(xiàn)造成病人不適等;患者神志不清時(shí)意外墜床;躁動(dòng)患者給予約束帶固定造成被動(dòng)不舒服引起患者的奮力掙扎或謾罵;氣管插管脫出;輸液外漏等等，均會(huì)給病人帶來(lái)潛在的致命的危險(xiǎn)或引起患者及家屬的不滿。
1.4 環(huán)境因素 ICU是醫(yī)院急、重、危等病人集中的場(chǎng)所，也是發(fā)生院內(nèi)感染的高危科室，如護(hù)理人員在工作中不能嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，極易引起病人之間的交叉感染，使院內(nèi)感染率上升，嚴(yán)重影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。此外，多種藥物的運(yùn)用、特殊檢查與緊急醫(yī)療措施增多、患者特異體質(zhì)出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料意外、輸血輸液反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、各種侵入性操作失敗或?qū)е虏涣己蠊约按嬖谥颊呒凹覍賹?duì)轉(zhuǎn)入ICU的高期待值與醫(yī)療結(jié)果的矛盾等方面，都會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)隱患。
1.5 管理因素 護(hù)理管理者是質(zhì)量管理的核心，如管理制度不健全，業(yè)務(wù)培訓(xùn)不到位，質(zhì)量監(jiān)控不力等都是增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的組織管理因素，不僅是發(fā)生糾紛和事故的主要原因，也是對(duì)患者安全的最大威脅。如患者剛?cè)隝CU時(shí)，未及時(shí)與患者及其家屬進(jìn)行必要的心理溝通，或交代各種相關(guān)規(guī)定不清楚;入ICU患者如有佩帶首飾等貴重物品，家屬取走是未簽字證明，或家屬與家屬之間交接不清，造成患者及家屬不滿意;護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)或由于工作繁忙，患者轉(zhuǎn)科時(shí)管床護(hù)士在護(hù)送患者到轉(zhuǎn)入科室與責(zé)任護(hù)士交接患者病情、病歷及其它資料等交接不清;病歷及檢查資料等遺失或被患者家屬拿走;轉(zhuǎn)出ICU時(shí)將患者私人物品遺漏或拿錯(cuò);特殊的外出檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)心跳、呼吸的停止的風(fēng)險(xiǎn);護(hù)理人員不注意交談方式泄漏患者病情及隱私，給患者的治療與護(hù)理帶來(lái)負(fù)面影響等等。上面列舉種種情況都可能影響部分患者及家屬的心理，使他們?cè)诳床 ⒅委熤袑?duì)醫(yī)護(hù)人員持有懷疑態(tài)度，不信任護(hù)理人員，個(gè)別人甚至故意制造糾紛，成為潛在風(fēng)險(xiǎn)。
1.6 護(hù)理記錄存在的風(fēng)險(xiǎn) 護(hù)理記錄記載了對(duì)患者治療護(hù)理及搶救的全過(guò)程，是重要的法津依據(jù)，也是澄清事實(shí)的有力武器，因此，護(hù)理記錄書寫不正規(guī)都是導(dǎo)致各種風(fēng)險(xiǎn)的潛在因素。通常會(huì)出現(xiàn)與醫(yī)療記錄內(nèi)容、事件或病情描述不符;護(hù)理記錄中出現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容無(wú)記載或書寫不及時(shí)，對(duì)主要病情變化無(wú)記載等現(xiàn)象;危重患者搶救未及時(shí)記錄，事后做回顧性描述，導(dǎo)致事實(shí)與記錄的出入;ICU患者轉(zhuǎn)出入科頻繁，往往涉及轉(zhuǎn)出入科記錄時(shí)間不符，存在很大時(shí)間差，容易給患者家屬造成患者處于“真空狀態(tài)”;平時(shí)由于工作繁忙，責(zé)任心差，忽略了記錄或忘記記錄某項(xiàng)目，使護(hù)理記錄不完整存在缺陷，或者主觀分析記錄明顯等。
護(hù)理文件書寫要求明確規(guī)定護(hù)理記錄書寫字跡應(yīng)清晰，嚴(yán)禁涂改、偽造病歷資料。如果護(hù)理記錄書寫字跡不清晰，涂改嚴(yán)重，尤其是對(duì)一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)出現(xiàn)涂改或模糊，—旦發(fā)生醫(yī)療糾紛將失去其可信度。另外簽名不規(guī)范或代簽名現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這種病歷在法庭上將失去證據(jù)力。
2 對(duì) 策
2.1 合理安排人力資源 根據(jù)《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)建設(shè)與管理指南(2006)》意見，ICU專科護(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5～3:1以上。目前我院ICU床護(hù)比為1：1.2，明顯低于指南規(guī)定的比例。因此，如何合理安排ICU人力資源，以改善超負(fù)荷工作狀態(tài)，保證護(hù)理工作的安全，成為管理者的頭等大事。我科護(hù)士長(zhǎng)采取彈性排班與分組排班相結(jié)合的方法，并根據(jù)不同時(shí)間段護(hù)理工作量的變化，由治療小組組長(zhǎng)靈活排班。有搶救病人時(shí)加強(qiáng)人力，保證護(hù)理工作的安全，并從多渠道解決護(hù)士的超負(fù)荷工作。另外，科室領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)常根據(jù)本地特點(diǎn)組織護(hù)理人員進(jìn)行春游、聚會(huì)等群體性精神文化活動(dòng)，借以增強(qiáng)科室凝聚力，強(qiáng)健體魄，豐富業(yè)余生活，釋放心理壓力等，更好地全心投入到工作中去。
2.2 嚴(yán)格上崗培訓(xùn)制度 ICU護(hù)理工作是一項(xiàng)技術(shù)含量很高、工作量繁重的醫(yī)療性工作，因此要求護(hù)士具有扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)，精湛的監(jiān)護(hù)急救技術(shù)，良好的心理素質(zhì)和溝通技巧，敏銳的觀察和應(yīng)變能力及高度的法律意識(shí)。我院ICU取得醫(yī)院應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)重視后優(yōu)先選拔高學(xué)歷的優(yōu)秀年輕護(hù)士，經(jīng)過(guò)內(nèi)外科、心電圖室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)后再到ICU學(xué)習(xí)，由高年資護(hù)師帶教經(jīng)考核合格后才能獨(dú)立上班，確保了護(hù)理工作的安全性。經(jīng)常進(jìn)行加強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心教育，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，落實(shí)三查七對(duì)制度，交接班制度和無(wú)菌操作規(guī)程，使各項(xiàng)護(hù)理工作做到制度化、程序化、規(guī)范化，各項(xiàng)操作有章可循，有法可依，用制度管人，不斷提高病人的滿意度，保證安全護(hù)理工作落到實(shí)處。
2.3 完善各種風(fēng)險(xiǎn)管理制度 通過(guò)幾年的摸索實(shí)踐，我們先后建立了危重病人護(hù)理查房制度、儀器檢查登記制度、毒麻藥物管理制度、消毒隔離制度、護(hù)理人員培訓(xùn)制度、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度等等。同時(shí)規(guī)范各種操作流程。例如：遇到搶救病人時(shí)，按照搶救流程，有條不紊地進(jìn)行，避免了大家一哄而上，雜亂無(wú)序，同時(shí)忽視了其他病人的監(jiān)護(hù)。針對(duì)以前轉(zhuǎn)出入病人出現(xiàn)很多容易忽視或易引起一些非治療方面的小糾紛，設(shè)置《患者轉(zhuǎn)入、出交接班記錄本》，我們規(guī)定了轉(zhuǎn)出病人前必須再次評(píng)估患者的病情、生命體征，并及時(shí)做好記錄，提前通知所到科室及家屬做好接受病人準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)出前核對(duì)病人的私用品，不要出現(xiàn)遺漏、拿錯(cuò)等現(xiàn)象;危重病人轉(zhuǎn)出時(shí)要防范途中可能發(fā)生的意外，必要時(shí)要主管醫(yī)生陪同等。由于對(duì)這些細(xì)小環(huán)節(jié)稍微加以重視，我們就避免了很多不必要的糾紛。
2.4 以人為本，誠(chéng)信服務(wù) 我院ICU實(shí)行封閉的管理模式，由于ICU患者病情多是危重的，且患者沒(méi)有家屬陪伴，患者及家屬精神上也承受著巨大的壓力，往往表現(xiàn)為性情急躁、不配合治療或提出不合理要求，稍有不滿意就會(huì)引發(fā)糾紛，針對(duì)這種情況，我們重點(diǎn)加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)工作。患者從進(jìn)入ICU開始，醫(yī)護(hù)人員就要向患者及家屬告知ICU規(guī)章制度及患者病情，向家屬講解ICU不能留陪伴及探視時(shí)間、制度，探視時(shí)由主管醫(yī)生或值班醫(yī)生陪同，負(fù)責(zé)介紹病情及治療情況，解答家屬疑問(wèn)，對(duì)患者及家屬提出的任何不滿和問(wèn)題，或醫(yī)患雙方發(fā)生分歧、產(chǎn)生矛盾、出現(xiàn)糾紛要及時(shí)回應(yīng)，由上級(jí)醫(yī)生出面妥善處理解決，將矛盾化解在萌芽狀態(tài)。此外，對(duì)于不同患者及家屬可根據(jù)他們的病情、社會(huì)地位、文化背景等因素選擇合適的交流方式，準(zhǔn)確判斷患者及家屬所要表達(dá)的意圖及時(shí)給予解答，減輕他們的精神負(fù)擔(dān)和疾病痛苦，讓他們感覺自己就是“上帝”。同時(shí)對(duì)一些特殊患者及家屬的不滿或投訴要注意收集資料，留下有利證據(jù)。
2.5 提高護(hù)理記錄水平，加強(qiáng)護(hù)士的法律學(xué)習(xí)和自我保護(hù)意識(shí) (1)提高護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫重要性的認(rèn)識(shí)，必須在護(hù)理書寫記錄中遵循“三個(gè)隨時(shí)、三個(gè)重點(diǎn)、三個(gè)不能有”的原則，即有問(wèn)題隨時(shí)記、病情變化隨時(shí)記、特殊檢查治療用藥及手術(shù)前后隨時(shí)記。重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)、重點(diǎn)記錄護(hù)理行為、重點(diǎn)記錄護(hù)士確實(shí)做過(guò)的事情。主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其詞的記錄不能有[1]。(2)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，避免出現(xiàn)記錄不符 醫(yī)療護(hù)理記錄的不符主要是因?yàn)獒t(yī)護(hù)雙方對(duì)患者資料來(lái)源的誤差及醫(yī)護(hù)溝通不及時(shí)造成。對(duì)于關(guān)鍵性的語(yǔ)名及數(shù)字護(hù)士應(yīng)先同醫(yī)生核查后再記錄。發(fā)現(xiàn)書寫記錄中存在不一致時(shí)，應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄相沖突。書寫時(shí)應(yīng)做到客面、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，禁止出現(xiàn)遺漏、涂改現(xiàn)象。(3)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量管理常抓不懈 ICU成立護(hù)理質(zhì)量安全檢查小組，護(hù)士長(zhǎng)和組長(zhǎng)要經(jīng)常檢查護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，尤其是急危重癥患者的護(hù)理記錄，隨時(shí)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改正，將不安全因素消滅于萌芽中。
總之，在ICU護(hù)理工作中，根據(jù)“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)處不在”的特點(diǎn)，運(yùn)用科學(xué)的方法，建立健全的各項(xiàng)制度，嚴(yán)把護(hù)理質(zhì)量關(guān)，提高護(hù)理人員的素質(zhì)，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，善于發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題，做到“盡早盡快預(yù)見、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)、鑒定、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)[2]”，切實(shí)做到“以病人為中心”，才能減少人為因素造成的錯(cuò)誤，降低事故的發(fā)生率，減少和避免護(hù)理不安全因素的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
ICU集中收治各類重癥病人，搶救機(jī)會(huì)多，急救儀器復(fù)雜，護(hù)理人員操作多，存在諸多不安全因素，尤其在目前ICU存在嚴(yán)重護(hù)理人力不足及護(hù)士缺少常規(guī)化、系統(tǒng)化的崗前和在崗培訓(xùn)的情況下，同時(shí)隨著病人自我保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)的不斷增強(qiáng)，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，風(fēng)險(xiǎn)管理在醫(yī)療、護(hù)理管理中的重要性日益彰顯，我科在遵循持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)基礎(chǔ)上，實(shí)施ICU風(fēng)險(xiǎn)管理，取得良好效果。具體介紹如下：
1 方法
1.1 確認(rèn)和識(shí)別ICU常見存在的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題：組織各級(jí)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理識(shí)別。進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理識(shí)別，可以防患于未燃，對(duì)可能出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)見。通過(guò)不斷培訓(xùn)，讓護(hù)士了解自己在目前工作中以及隨著時(shí)代的發(fā)展可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，時(shí)常在其出現(xiàn)前警鐘長(zhǎng)鳴，降低風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生［1］。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)主要包括：科內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)滯后；護(hù)理人員應(yīng)急處理能力低；急救儀器的操作不熟練、儀器保養(yǎng)維修不善；搶救藥物不熟悉；護(hù)理記錄不及時(shí)、不仔細(xì)；各種管道處置不合理；新藥的不斷出現(xiàn)；危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)存在風(fēng)險(xiǎn)；搶救物資設(shè)施管理不善等不安全因素。
1.2 針對(duì)存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題，制定防范措施
1.2.1 健全和建立完善的風(fēng)險(xiǎn)管理制度，如：危重病人護(hù)理查房制度、儀器檢查登記制度、藥物管理制度、消毒隔離制度、護(hù)理人員培訓(xùn)制度、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度等等。同時(shí)規(guī)范各種操作流程。例如：在以前科內(nèi)遇到搶救病人，大家一哄而上，顯得雜亂無(wú)序，同時(shí)延誤病人搶救時(shí)機(jī)。針對(duì)這種狀況，護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織大家討論，制定搶救定位流程，現(xiàn)在通過(guò)對(duì)搶救定位的培訓(xùn)，人人皆能熟練掌握該項(xiàng)技能，提高搶救成功率。
1.2.2 組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)管理制度、責(zé)任心教育、新知識(shí)、新技術(shù)、新理論學(xué)習(xí)。科內(nèi)建立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度、外出學(xué)習(xí)報(bào)告制度。凡外出學(xué)習(xí)的人員回來(lái)后均要組織講課和示范，每月組織考核，與獎(jiǎng)懲掛鉤。
1.2.3 作為管理者要組織科內(nèi)護(hù)理人員一起討論和調(diào)查分析，確認(rèn)存在問(wèn)題，做到全員參與，集體制定相應(yīng)措施。人人明確本月或本季度科內(nèi)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的護(hù)理問(wèn)題是什么，如何執(zhí)行。
1.2.4 提高管理者本身的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，管理者本身要通過(guò)多種渠道學(xué)習(xí)相關(guān)的醫(yī)療法律法規(guī)，醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)，同時(shí)通過(guò)繼續(xù)教育和自學(xué)相結(jié)合，加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。
1.2.5 管理者要有預(yù)警計(jì)劃，在人力安排和醫(yī)護(hù)協(xié)同服務(wù)等方面協(xié)調(diào)管理。發(fā)生缺陷及時(shí)查找原因，落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施［2］。
1.2.6 采取走動(dòng)式管理，對(duì)責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)能力較差的護(hù)士、新護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士等到高危人群尤其要加強(qiáng)檢查、督促、指導(dǎo)。對(duì)潛在和存在的安全隱患及時(shí)快速制定簡(jiǎn)易操作的措施，防止風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。每天提前和推遲半小時(shí)上下班，檢查下級(jí)護(hù)士對(duì)科內(nèi)制定的制度措施落實(shí)執(zhí)行情況。同時(shí)利用晨間大交班的時(shí)間，了解各危重病人的病情，對(duì)潛在和存在的安全隱患及時(shí)指出并提出防范措施。如我們?cè)?jīng)遇到給一位氣管切開并行機(jī)械通氣的病人翻身和肺部物理治療時(shí)，氣管套管突然滑出，造成病人窒息，經(jīng)搶救挽回生命。事實(shí)上在操作前評(píng)估到竇道未形成的病人，護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)利用晨間大交班的時(shí)間，提出防范措施，同時(shí)與醫(yī)生溝通，引起大家重視。與此同時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)利用場(chǎng)景訓(xùn)練，培養(yǎng)年輕護(hù)士的評(píng)判性思維。
1.2.7 充分借鑒他科科學(xué)管理的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)每季度護(hù)理部各科護(hù)理質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題與科內(nèi)自查的問(wèn)題，進(jìn)行歸納終結(jié)，查漏補(bǔ)缺，制定防范措施。如在以前護(hù)士使用心電監(jiān)護(hù)儀時(shí)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)病人電極片長(zhǎng)時(shí)間不換、使用血管活性藥時(shí)自動(dòng)測(cè)量血壓袖帶與氧飽和度放在同一肢體測(cè)量，影響數(shù)值準(zhǔn)確性等等。現(xiàn)在通過(guò)培訓(xùn)后人人明確使用心電監(jiān)護(hù)儀的注意事項(xiàng)。
1.2.8 重視家屬探視機(jī)會(huì)，利用此時(shí)間與病人及家屬進(jìn)行交流溝通，由于ICU病人病情重、變化多、各種侵襲性操作頻繁，有時(shí)病情需要須用約束帶固定。家屬會(huì)不理解我們的做法，往往會(huì)提出異議，這就需要做好溝通工作，取得理解與配合。
1.2.9 著重抓好低年資護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指定高年資護(hù)士做好傳幫帶工作。低年資護(hù)士值夜班后，在人員不足的情況下，實(shí)行彈性排班制。
1.2.10 成立六個(gè)質(zhì)控小組，如：儀器檢查維護(hù)小組、藥物檢查登記小組、院感控制小組、管理小組、病歷檢查小組、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、帶教小組。制定各小組職責(zé)及建立檢查登記制度，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次各小組工作落實(shí)情況。
2 效果評(píng)價(jià)
我科自對(duì)ICU常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則以來(lái)，取得病員和護(hù)士互利的效果。各級(jí)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)有了明顯提高：責(zé)任心加強(qiáng)了，病情觀察到位了，近年來(lái)醫(yī)療糾紛發(fā)生率也下降了；護(hù)理人員在進(jìn)行各種有創(chuàng)操作時(shí)均能事先告知家屬或病人該操作的危險(xiǎn)性，并記錄在病歷上；醫(yī)療收費(fèi)投訴率為零；在崗的護(hù)理人員對(duì)ICU儀器操作和檢測(cè)熟練；交接班制度落實(shí)到位。
3 討論
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是一個(gè)永恒的目標(biāo)。是一種新的管理模式，它通過(guò)計(jì)劃、執(zhí)行、監(jiān)督和評(píng)價(jià)的方法，不斷評(píng)價(jià)措施效果并提出新的方案，使護(hù)理質(zhì)量循環(huán)上升。“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)處不在”的特點(diǎn)，決定我們?nèi)绾握J(rèn)識(shí)和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，盡早盡快預(yù)見、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，鑒定、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。努力減少人為因素造成的錯(cuò)誤，從根本上堵塞醫(yī)療差錯(cuò)和事故的發(fā)生渠道，健全管理機(jī)制。完整的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，可以有效避免醫(yī)療事故、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，有效地降低醫(yī)療事故的發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。在全體護(hù)理人員的支持和參與下，完成對(duì)整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程，提高護(hù)理質(zhì)量，保證病人和護(hù)士安全。作為護(hù)理管理者要明確ICU存在的各種風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)。參照醫(yī)療護(hù)理流程和規(guī)范進(jìn)行檢查，不斷改進(jìn)和制定風(fēng)險(xiǎn)管理措施，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。
【參考文獻(xiàn)】
關(guān)鍵詞： ICU；護(hù)士長(zhǎng)；管理
本著“以病人為中心”，以“服務(wù)、質(zhì)量、安全”為工作重點(diǎn)的服務(wù)理念，創(chuàng)新管理方式，不斷提升急危重病人的護(hù)理水平，提高社會(huì)滿意度，并為ICU護(hù)士創(chuàng)造輕松和諧的工作、學(xué)習(xí)環(huán)境。
1 常規(guī)護(hù)理管理工作
1.1 做出合理的周排班表
根據(jù)病房情況和護(hù)士的能力及要求，合理安排班次，爭(zhēng)取各班新老搭配，在滿足護(hù)理工作需要的同時(shí)盡量滿足護(hù)理人員的合理要求。
1.2 督促檢查各項(xiàng)護(hù)理工作的落實(shí)情況
每日主持晨會(huì)交班和床旁交接班，組織并參與危重患者的搶救工作隨同科主任查房，了解所有患者病情，參加疑難、危重、死亡病例討論，及時(shí)幫助解決護(hù)理工作中的疑難問(wèn)題。
1.3 各類儀器檢查維護(hù)
每周定時(shí)對(duì)各種儀器、急救物品藥品進(jìn)行檢查，保證搶救物品藥品的性能良好。經(jīng)常檢查各項(xiàng)護(hù)理表格的記錄情況，保證其完整性與準(zhǔn)確性。經(jīng)常檢查各種消毒物品的消毒情況及醫(yī)療廢物處理情況。
1.4 定期收集意見和建議
定期聽取醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的看法，促進(jìn)醫(yī)護(hù)密切合作；每月召開工休座談會(huì)，聽取患者及家屬的意見，及時(shí)改進(jìn)工作。
2 強(qiáng)化護(hù)理人員理論和技術(shù)的學(xué)習(xí)
2.1 常見病、危重病及疑難病的相關(guān)理論知識(shí)學(xué)習(xí)
ICU護(hù)士長(zhǎng)要定期組織本科室護(hù)理人員對(duì)常見病、危重病及疑難病的相關(guān)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，因?yàn)镮CU的病人來(lái)自不同科室的病人，所以護(hù)理人員要對(duì)這些病要一定的理論知識(shí)；學(xué)習(xí)理論知識(shí)后，并對(duì)這些常見病的基礎(chǔ)護(hù)理實(shí)際操作要進(jìn)行訓(xùn)練，并進(jìn)行考核。
2.2 定期組織本科室人員學(xué)習(xí)
每周召開科周會(huì)議，傳達(dá)醫(yī)院周會(huì)內(nèi)容及上周工作中出現(xiàn)的問(wèn)題，并加以整改，每月組織本科室護(hù)理人員進(jìn)行一次ICU專科常見病、疑難雜癥的治療護(hù)理工作的研討會(huì)，讓大家說(shuō)說(shuō)在實(shí)際護(hù)理工作的經(jīng)驗(yàn)和存在的問(wèn)題，并討論、記錄、總結(jié)提高。
2.3 護(hù)理知識(shí)的考核
對(duì)于ICU的護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，因?yàn)槊鎸?duì)不同的病人，所以掌握各類病的護(hù)理基礎(chǔ)知識(shí)和基本護(hù)理技能是必需的，故護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)該每月組織大家進(jìn)行一次理論和實(shí)踐操作考核，并記錄及分析，對(duì)新來(lái)護(hù)士要派到其他科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)后再合理安排工作。
1 ICU護(hù)理存在的風(fēng)險(xiǎn)
1.1 ICU疾病的嚴(yán)重性及病情變化的復(fù)雜性因疾病的自然發(fā)展和演變導(dǎo)致不幸的情況時(shí)有發(fā)生，容易被患者或其他醫(yī)療人員誤視為醫(yī)療事故。
1.2 ICU醫(yī)療設(shè)備設(shè)施因素 根據(jù)病房的實(shí)際需要，本院ICU科室配備了19臺(tái)監(jiān)護(hù)儀，16臺(tái)呼吸機(jī)，15臺(tái)微量注射泵，每張床都配有2套中心吸引及中心供氧設(shè)備。這些儀器先后購(gòu)置，有的已陳舊，難免會(huì)出現(xiàn)一些故障；當(dāng)護(hù)士在使用這些儀器、醫(yī)用設(shè)施材料時(shí)，若事前未發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題或抱著僥幸心理，就會(huì)引起質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)而引起糾紛。
1.3 醫(yī)院內(nèi)感染 ICU患者全身免疫力低下，侵入性操作多，環(huán)境及醫(yī)療儀器受污染，這些都增加了院內(nèi)感染的幾率。
1.4 護(hù)理技術(shù)因素 由于ICU工作量大，基礎(chǔ)護(hù)理繁重，護(hù)士常過(guò)度疲勞或緊張，會(huì)產(chǎn)生厭倦、失望等情緒，容易導(dǎo)致注意力不集中，責(zé)任意識(shí)下降，而產(chǎn)生如下情況：一是觀察病情不仔細(xì)，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，或突然發(fā)生了病情變化，但因臨床思維片面、主觀臆斷而未及時(shí)匯報(bào)、處理或記錄不及時(shí)而產(chǎn)生質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)；二是有些制度如病房管理制度、意外事件報(bào)告制度不健全或有章不循造成的風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、查對(duì)制度等；三是業(yè)務(wù)水平低，由于科內(nèi)低年資護(hù)士多，護(hù)理業(yè)務(wù)和專業(yè)知識(shí)相對(duì)缺乏、經(jīng)驗(yàn)不足、操作不熟練等，加上新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展和各種各樣的儀器設(shè)備應(yīng)用，護(hù)理工作的難度和復(fù)雜性日趨增加，因而技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也加大，影響護(hù)理安全。
1.5 醫(yī)患溝通問(wèn)題 醫(yī)護(hù)人員與患者及其家屬保持有效溝通，是醫(yī)療程序中極重要的一環(huán)。由于ICU患者的病情特殊性（患者由于意識(shí)不清或人工氣道的建立），喪失了語(yǔ)言表達(dá)能力，增加醫(yī)護(hù)溝通的難度；有些家屬不能理解ICU的有關(guān)管理制度，特別是無(wú)陪人制度；患者家屬對(duì)突然喪失親人會(huì)出現(xiàn)極度悲痛反應(yīng)，出現(xiàn)拒絕、憤怒或抑郁情緒，有些會(huì)因此遷怒于醫(yī)護(hù)人員。親屬對(duì)導(dǎo)致親人死亡的每個(gè)細(xì)節(jié)均十分關(guān)注，而這種強(qiáng)烈的情緒可能進(jìn)一步加深對(duì)醫(yī)護(hù)人員的矛盾。
2 ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的管理和防范
2.1 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，建立預(yù)警機(jī)制 我科的醫(yī)療護(hù)理行為面對(duì)的是病情復(fù)雜、年齡不一、文化背景不同的各種人群，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)具有高風(fēng)險(xiǎn)性。應(yīng)通過(guò)多種渠道的法律教育提高護(hù)士的法律法規(guī)知識(shí)；分析有工作缺陷的病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；全面掌握病情，對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)制定防范措施。患者外出檢查或轉(zhuǎn)科必須有醫(yī)生、護(hù)士陪同；使用鎮(zhèn)靜劑要密切觀察鎮(zhèn)靜分級(jí)并加強(qiáng)呼吸道管理；嚴(yán)格執(zhí)行住監(jiān)護(hù)室患者及家屬告知度、意外事件報(bào)告制度，制定ICU心內(nèi)直視術(shù)后護(hù)理規(guī)范及約束用具使用規(guī)范等，規(guī)范護(hù)理行為。
2.2 做好病人及其家屬的交流溝通工作
a ICU病人病情危急，迅速主動(dòng)接診，以嫻熟的技術(shù)實(shí)施急救措施，消除病人及家屬的緊張情緒。b給語(yǔ)言交流障礙的病人交流表達(dá)的機(jī)會(huì)，對(duì)病人常見問(wèn)題做成文字卡片或圖案卡片給病人看，指出要求。對(duì)一些有創(chuàng)傷性的操作，向病人解釋其必要性，可能出現(xiàn)哪些不適，盡可能取得病人的理解同意，切不可因與病人的交流障礙，而忽視與其交流。C主動(dòng)、熱情地介紹病人當(dāng)天的基本情況，耐心傾聽親屬的詢問(wèn)，圓滿回答親屬提出的問(wèn)題。在病人活動(dòng)受限期間，護(hù)士盡力保持其舒適，減少不適感，讓親屬感到醫(yī)護(hù)人員盡心盡力地照顧關(guān)心和治療病人，盡量滿足他們提出的要求，更好地得到親屬的信任和理解。
2.3 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定護(hù)理記錄是客觀性資料，患者有權(quán)利復(fù)印。這對(duì)廣大護(hù)士來(lái)說(shuō)是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[2]。護(hù)士長(zhǎng)要注意環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查：a患者入院評(píng)估要詳細(xì)，尤其是外傷急診患者有多發(fā)傷包括皮膚損傷，仔細(xì)檢查并準(zhǔn)確記錄，處理及時(shí)，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。b每天檢查護(hù)理記錄，如果有缺陷及時(shí)修正。c發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，所有處置、用藥全部記錄在案，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。如遇到搶救患者或緊急情況下用藥，可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后一定要督促醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑，避免護(hù)理記錄與醫(yī)囑不符。同時(shí)，鼓勵(lì)和培養(yǎng)護(hù)士間的團(tuán)結(jié)合作精神，能夠在繁忙工作中相互提醒、相互監(jiān)督，對(duì)患者的病情、治療操作、處理結(jié)果等多問(wèn)一句話，多進(jìn)行一次關(guān)注，可喚起相互間的深情友誼，彌補(bǔ)工作中的缺陷或漏洞，從而有效地防范護(hù)理差錯(cuò)。
2.4 通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疾病查房、定期培訓(xùn)和考試，使人人掌握危重疑難病例的觀察要點(diǎn)及相應(yīng)的護(hù)理方法，不斷提高業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平。保證各種設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，耗材物資準(zhǔn)備充足。ICU的設(shè)備要專人管理，定期檢查，搶救藥物認(rèn)真交接，以免因物品不足、設(shè)備器械故障等，導(dǎo)致?lián)尵妊诱`或護(hù)理工作受阻引發(fā)醫(yī)療事故。認(rèn)真使用各種藥物警示標(biāo)識(shí)，除了各種敏感藥物標(biāo)識(shí)外，還自制膀胱沖洗標(biāo)識(shí)，胸、腹腔沖洗標(biāo)識(shí)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)標(biāo)識(shí)，當(dāng)這些治療和輸液同時(shí)進(jìn)行時(shí)，可避免護(hù)士接錯(cuò)液體釀成大禍。
2.5 醫(yī)護(hù)人員要有良好的服務(wù)態(tài)度，采用多種溝通方式與氣管插管、氣管切開的患者交流，如寫字板、圖片、規(guī)范化手勢(shì)語(yǔ)（伸大拇指表示大便，伸小指表示小便，伸示指表示有痰，握空心拳形如水杯表示口渴，握實(shí)心拳形如重錘表示疼痛，用手拍床表示想交流，握筆寫字式表示想寫字）。ICU的護(hù)士不能一味依賴監(jiān)護(hù)設(shè)備所監(jiān)測(cè)到的各類數(shù)據(jù)，要學(xué)會(huì)綜合分析判斷，并密切觀察病情變化，認(rèn)真聽取患者的主訴，對(duì)患者的主訴表示理解并給予恰當(dāng)?shù)奶幚怼Ｅ榛颊邉?chuàng)造良好的環(huán)境，根據(jù)患者的具體情況，及時(shí)調(diào)整監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的報(bào)警參數(shù)，減少設(shè)備噪聲，切忌在病房大聲喧嘩。
2.6 合理配置ICU的護(hù)理人員，保持相對(duì)充足，合理排班，盡可能地滿足不同護(hù)理人員的排班需求。改善護(hù)士的工作環(huán)境，上班期間保持良好的心態(tài)。部分優(yōu)秀的護(hù)士送進(jìn)修學(xué)習(xí)，滿足護(hù)士自我實(shí)現(xiàn)的需要。護(hù)士本身注意勞逸結(jié)合，合理營(yíng)養(yǎng)，積極地調(diào)整心態(tài)，做一名有強(qiáng)烈責(zé)任心，工作沉著冷靜，具有獨(dú)立工作，應(yīng)急處理問(wèn)題的能力以及較好的身體素質(zhì)的優(yōu)秀ICU護(hù)士。
參考文獻(xiàn)：
【關(guān)鍵詞】 ICU；隱患因素；安全對(duì)策
【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1008-6455（2012）02-0529-01
重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是危重患者集中監(jiān)護(hù)治療的場(chǎng)所，是醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)最高的科室，因此加強(qiáng)護(hù)理安全管理成為工作重點(diǎn)。隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布，社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及文明程度的提高，患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作提出了更高的要求，醫(yī)患糾紛的數(shù)量急劇上升。現(xiàn)對(duì)我院ICU科2008年1月至2011年1月收到的護(hù)理投訴及滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行綜合分析，探析其隱患因素及對(duì)應(yīng)措施，加以防范。
1 分析方法及結(jié)果
首先根據(jù)患者及家屬投訴的內(nèi)容，認(rèn)真核實(shí)情況情況是否屬實(shí)，在對(duì)情況屬實(shí)的投訴進(jìn)行詳細(xì)的分析，積極采取有效的補(bǔ)救措施及護(hù)理對(duì)策，及時(shí)協(xié)調(diào)溝通糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理行為爭(zhēng)取在患者離院前，對(duì)其投訴內(nèi)容均能得到滿意答復(fù)。再歸納總結(jié)每起投訴所涉及的原因及所蘊(yùn)含的隱患，從患者、家屬、護(hù)士、管理、社會(huì)等多角度思考后，完善ICU護(hù)理管理機(jī)制，提高護(hù)理質(zhì)量。
2 隱患因素
2.1 法律意識(shí)證據(jù)意識(shí)薄弱
長(zhǎng)期以來(lái)的護(hù)理傳統(tǒng)，護(hù)士習(xí)慣處于醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位，更多考慮如何盡快解決影響病人健康的根本問(wèn)題，而忽視潛在的法律問(wèn)題。對(duì)一些可能引發(fā)的護(hù)理糾紛認(rèn)識(shí)不足[1]護(hù)理人員在護(hù)理工作中缺乏自我保護(hù)意識(shí)，缺乏對(duì)患者及家屬的知情同意權(quán)保護(hù)隱私權(quán)等保護(hù)，在患者及家屬面前過(guò)度評(píng)價(jià)其他護(hù)理人員工作中的失誤；多數(shù)護(hù)理人員忙于工作，不注重醫(yī)療法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，不能很好的運(yùn)用法律武器進(jìn)行自我保護(hù)，不能前瞻性預(yù)見一些護(hù)理安全隱患等。
2.2 溝通能力偏低
由于ICU基本為封閉式管理，家屬定時(shí)探視，其他時(shí)間不允許家屬在ICU病房?jī)?nèi)陪護(hù)。ICU病房?jī)?nèi)患者病情危重多變，為了及時(shí)搶救患者生命會(huì)隨時(shí)變更治療和護(hù)理方式，病情變化快沒(méi)能及時(shí)與家屬溝通，造成家屬與患者對(duì)一些有創(chuàng)性的檢查和治療方式的不理解。還有就是ICU的護(hù)理人員工作量大，長(zhǎng)時(shí)間在緊張的環(huán)境中超負(fù)荷工作，情緒波動(dòng)比較大，對(duì)患者及家屬態(tài)度粗暴，缺乏耐心，溝通時(shí)缺乏語(yǔ)言運(yùn)用技巧，引起患者及家屬的不滿而引起投訴。
2.3 文書的書寫
各種護(hù)理文書書寫要求及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范。有時(shí)由于工作忙，臨時(shí)醫(yī)囑出現(xiàn)漏簽、補(bǔ)簽，特別是搶救患者時(shí)出現(xiàn)與醫(yī)生記錄不一致，加之護(hù)理人員的文化水平參差不齊，對(duì)一些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的措辭及描述不能很好把握，未能客觀真實(shí)的反應(yīng)病情變化及護(hù)理措施。搶救完成后未及時(shí)記錄，或隨意篡改病歷等均可造成原始法律依據(jù)缺陷，留下安全隱患。
2.4護(hù)理技術(shù)因素
隨著新技術(shù)新項(xiàng)目的大量引進(jìn)與開發(fā)，護(hù)理工作難度增高，技術(shù)要求高的內(nèi)容日益增多。低年資護(hù)士對(duì)特殊的護(hù)理操作不夠熟練，基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不細(xì)致，搶救病人配合不力等。
2.5 護(hù)理操作中的常見不安全因素
1）違反操作規(guī)程：為重度缺氧患者吸痰前后未按規(guī)程提高氧濃度，導(dǎo)致吸痰時(shí)患者心率下降。2）各種導(dǎo)管未按規(guī)定時(shí)間更換。3）危重患者外出檢查搬運(yùn)途中缺乏連續(xù)性監(jiān)測(cè)治療措施，出現(xiàn)呼吸困難等意外情況等.
3 安全對(duì)策
3.1 加強(qiáng)安全意識(shí)和法制教育
增強(qiáng)ICU護(hù)士的法律意識(shí)和法律知識(shí)，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，遵守法律法規(guī)的同時(shí)并能學(xué)會(huì)用法律保護(hù)自己的合法權(quán)益。準(zhǔn)重病人及家屬的隱私權(quán)、知情同意權(quán)等。
3.2 加強(qiáng)安全管理
完善制度，規(guī)范護(hù)理行為，確保護(hù)理安全。包括嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、交接班制度、消毒隔離制度、患者外出檢查或轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的注意事項(xiàng)等[2]。
3.3 護(hù)理人員素質(zhì)的提高
素質(zhì)時(shí)人在從事某種工作時(shí)，本來(lái)具有或必須具有的基本條件，能力是掌握和運(yùn)用知識(shí)的本領(lǐng)是在平時(shí)工作中歷練出來(lái)的[3]。專業(yè)知識(shí)和相關(guān)知識(shí)掌握的越是深廣，技術(shù)才能的能量?jī)?chǔ)備就越雄厚，素質(zhì)就越高。因此護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和相關(guān)知識(shí)培養(yǎng)和技能的提高，能使護(hù)士在繁忙的工作中游刃有余，在業(yè)務(wù)水平提高的同時(shí)注意語(yǔ)言溝通能力的鍛煉，科室可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行情景模擬演練等。
3.4 提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平
良好的護(hù)理技能和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)是防范護(hù)理隱患發(fā)生的基礎(chǔ)和保證。通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、疾病查房、定期培訓(xùn)和參加考試，來(lái)掌握危重疑難病例的觀察要點(diǎn)及相應(yīng)的護(hù)理方法，不斷提高業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平，注意保證各種設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，耗材物質(zhì)準(zhǔn)備充足。ICU的設(shè)備要專人管理定期檢查，搶救藥物認(rèn)真交接。以免因物品不足、設(shè)備器械故障等導(dǎo)致?lián)尵妊诱`或護(hù)理工作受阻引發(fā)醫(yī)療事故[4]。
3.5 加強(qiáng)安全質(zhì)量教育
定期組織認(rèn)真學(xué)習(xí)安全質(zhì)量管理知識(shí)，樹立高度的護(hù)理安全防護(hù)意識(shí)，牢固樹立安全第一、質(zhì)量第一的意識(shí)。對(duì)于存在的安全隱患及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)整改,開展護(hù)理安全討論會(huì)，對(duì)容易發(fā)生的護(hù)理缺陷與差錯(cuò)利用晨會(huì)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，從思想上堵住差錯(cuò)事故的源頭；針對(duì)已經(jīng)發(fā)生的差錯(cuò)事故，認(rèn)真組織討論，提出合理的改進(jìn)意見，制定整改措施，及時(shí)制止盡早排除，把差錯(cuò)事故的發(fā)生率降到最低限度。
參考文獻(xiàn)：
[1] 占建華，從舉證倒置談護(hù)士自律行為[J]中華護(hù)理雜志，2003，38（5）：350-351.
[2] 朱喜鳳，崔健明，規(guī)范護(hù)理行為防范護(hù)患糾紛[J]，實(shí)用醫(yī)技雜志，2005，12（12），3535.
【摘要】目的：評(píng)估ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)環(huán)節(jié)并加強(qiáng)監(jiān)控規(guī)避護(hù)理糾紛、投訴和差錯(cuò)事故發(fā)生。方法：通過(guò)對(duì)ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行分析并加以實(shí)施針對(duì)地科學(xué)管理方法。結(jié)果：在科護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防患意識(shí)普遍得到提高，無(wú)護(hù)理糾紛、護(hù)理投訴和護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生，護(hù)理質(zhì)量普遍提高。結(jié)論：利用有限的人力監(jiān)控，重點(diǎn)加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)環(huán)節(jié)的監(jiān)控，在ICU起到了事半功倍的作用。
【關(guān)鍵詞】護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)環(huán)節(jié)監(jiān)控ICU 護(hù)理安全管理
重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）是無(wú)家屬陪護(hù)的病房，收入ICU的病人病情均為各科急、危、重癥、大手術(shù)、高齡、病程長(zhǎng)而反復(fù)合并有基礎(chǔ)病者，臨床表現(xiàn)基本存在生命體征不平穩(wěn)和不同程度的意識(shí)障礙，故理解和配合度差。而該科病人不同于普通病房病人的另一個(gè)方面是：侵入性操作置入各種管道也特別多，新儀器設(shè)備和新技術(shù)使用引領(lǐng)醫(yī)學(xué)前緣，隨之而來(lái)的護(hù)理安全管理的高風(fēng)險(xiǎn)也名列前茅，甚至出現(xiàn)院際科間轉(zhuǎn)入病人的醫(yī)療糾紛致醫(yī)療賠償或多或少都要分配一定的比例。在ICU病房管理中如何規(guī)避高風(fēng)險(xiǎn)？三年來(lái)我們不斷持續(xù)改進(jìn)，重點(diǎn)強(qiáng)化了護(hù)理問(wèn)題高風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)環(huán)節(jié)處的監(jiān)控，頗有成效，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 護(hù)理問(wèn)題高風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)環(huán)節(jié)及監(jiān)控的方法：
1.1 合理使用人力資源，保證病人安全。
1.1.1 實(shí)行彈性排班，根據(jù)不同的時(shí)間段、護(hù)理工作量來(lái)動(dòng)態(tài)安排人力，實(shí)行分組排班制，綜合考慮人員綜合素質(zhì)搭配合理，班班由經(jīng)驗(yàn)豐富的高資歷護(hù)士負(fù)責(zé)，統(tǒng)管病人的病情的識(shí)別，綜合分析病人的病情及各項(xiàng)指標(biāo)，了解病人替在的危險(xiǎn)及處治，負(fù)責(zé)檢查并指導(dǎo)低處資護(hù)士的操作及記錄。
1.1.2 節(jié)假日：必須有組長(zhǎng)在班，要求嚴(yán)格執(zhí)行代護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)，統(tǒng)管合全科護(hù)理質(zhì)量及安全管理工作，并解決技術(shù)疑難問(wèn)題，絕對(duì)禁止護(hù)士長(zhǎng)在不在兩個(gè)樣，絕對(duì)不允許放松工作責(zé)任心，護(hù)士打堆、閑聊、打電話、二私事、離開病人床旁，忽視病人的自訴及表現(xiàn)，致病情變化報(bào)告處理不及時(shí)者，甚至遲到早退，私自調(diào)班，換班等，組長(zhǎng)有權(quán)予以處置并及時(shí)上報(bào)。達(dá)到薄弱環(huán)節(jié)的護(hù)理水平能維持高質(zhì)量，形成良性循環(huán)。
1.2 搶救藥品、物品、儀器設(shè)備隨時(shí)維持完好備用狀態(tài)。建立人工氣道的、氣管插管用物，氣管切開包及清創(chuàng)縫合包，除顫儀、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、吸引器iv泵、深iv穿刺包以及搶救車風(fēng)各用物等，專人專職管理，清潔保養(yǎng)，定期檢修，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)標(biāo)識(shí)清楚并及時(shí)維修到位并登記。
1.3嚴(yán)格遵守臨床用藥各環(huán)節(jié)控制，做到規(guī)范、準(zhǔn)確用藥，護(hù)士在用藥過(guò)程中要有心神合一，認(rèn)真查對(duì)，不能粗心大意，看漏一個(gè)字，同時(shí)在用藥過(guò)程中密切監(jiān)控用藥效果及不良反應(yīng)，在用兩種不同藥物時(shí)，中途用少量生理鹽水過(guò)渡沖管，以保證兩種藥物間有配伍禁忌。
1.4 強(qiáng)化安全防患措施：ICU病人因O2指數(shù)下降等，大多存在不同程度的意識(shí)障礙，理解和能力降低，還因氣管插管或切開，呼吸機(jī)支持呼吸，留置各種引流管吸痰等，有的病人鎮(zhèn)靜藥耐受而鎮(zhèn)靜不顯效，病人十分難受，即使加床欄，約束肢體病人仍會(huì)發(fā)生非計(jì)劃拔除氣管管道或意外墜床等。臨床上還存在為防止病人拔管，約束帶通過(guò)胸前壁雙腋下約束在床頭，在床旁護(hù)欄上，結(jié)果因病人燥動(dòng)而力量十分強(qiáng)大，到病情緩解時(shí)雙腋下和雙前臂皮膚破損或青紫，而又增加了護(hù)理隱患。在護(hù)理上我們實(shí)施了改進(jìn)措施，不強(qiáng)力約束病人，首先確認(rèn)燥動(dòng)的原因，再對(duì)癥處理，必要時(shí)適當(dāng)約束或給病人戴上自制的防抓脫管道的手套，遵醫(yī)囑更換鎮(zhèn)靜藥或聯(lián)合應(yīng)用其它鎮(zhèn)靜藥，持續(xù)泵入待生命體征趨于穩(wěn)定時(shí)，再逐漸減量停止，結(jié)果收到預(yù)期的效果。
1.5 優(yōu)化溝通技巧：堅(jiān)決禁止科內(nèi)工人等亂解釋，由護(hù)士或組長(zhǎng)專人專時(shí)進(jìn)行在規(guī)定地點(diǎn)，貫穿于入住ICU的全過(guò)程中，入住ICU時(shí)的皮膚列為第一個(gè)告之重點(diǎn)，因很多病人在象邪臥床數(shù)日，家屬?zèng)]有方面的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)，常常已發(fā)生大面積的褥瘡或燙傷而不知道，溝通時(shí)要很委婉地并如實(shí)地告之，并規(guī)范著裝入室整容確認(rèn)。于內(nèi)我們及時(shí)上報(bào)并填寫褥瘡申報(bào)表。告之的第二個(gè)內(nèi)容才是ICU的各項(xiàng)管理制度及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，病情由主管醫(yī)生及主任統(tǒng)一口經(jīng)后專人告之家屬。護(hù)士不了解病情不能隨意亂講解或過(guò)于自信地給家屬以承諾。
1.6 提高護(hù)理文件書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，嚴(yán)防因護(hù)理記錄書寫缺陷引起糾紛發(fā)生，護(hù)理記錄作為法律文件已逐步被護(hù)士認(rèn)同，實(shí)習(xí)進(jìn)修生規(guī)培生等的記錄主管帶教老師必須確認(rèn)后簽字，違者一次罰款20元，逐次遞加，依次類推，要求及時(shí)如實(shí)實(shí)時(shí)記錄病情變化及生命體征，護(hù)士必須要有豐富的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，掌握各種指標(biāo)的正常范圍，各項(xiàng)檢查的陽(yáng)性體征，以及各種疾病的病理生理，臨床表現(xiàn)，才能不做機(jī)械護(hù)士，了解病人的潛在危險(xiǎn)，做到護(hù)理有預(yù)見性，記錄才會(huì)體現(xiàn)科學(xué)性，合理性，才不會(huì)成為文字奴隸，成為有內(nèi)涵質(zhì)量的護(hù)理記錄者。我們從護(hù)士入ICU室開始，重點(diǎn)加強(qiáng)了這方面的能力培訓(xùn)，要求護(hù)士管一個(gè)病人，掌握該病種的相關(guān)知識(shí)，護(hù)士長(zhǎng)利用晨交班或床旁提問(wèn)的方式進(jìn)行考查，直到全面掌握為此。還要求記錄書寫護(hù)理計(jì)劃與處治要吻合，合乎邏輯。書寫不合格者可隨時(shí)通知限時(shí)改寫、重寫。
1.7 強(qiáng)化醫(yī)院感染管理：因很多病人院外濫用抗生素和激素，病人入ICU后即行痰培養(yǎng)加藥敏，必要時(shí)行血培養(yǎng)。在科內(nèi)專人規(guī)范進(jìn)行預(yù)防ICU院內(nèi)感染的工作，特殊感染病人重點(diǎn)標(biāo)識(shí)清楚，嚴(yán)格執(zhí)行ICU消毒隔離制度，出入制度，洗手制度，盡量使用一次性物品，嚴(yán)防院內(nèi)感染，未經(jīng)允許絕不允許非本定級(jí)工作人員擅自撞入，必要時(shí)酌情規(guī)范著裝入室。歷年來(lái)我科無(wú)3例以上同種菌株同時(shí)感染的發(fā)生。
1.8 突發(fā)意外按應(yīng)激程序進(jìn)行，病人病情突然加重，心跳呼吸驟停，搶救的同時(shí)及時(shí)通知家屬。尤其是來(lái)時(shí)有特殊要求者，在不違背原則的情況下，盡量滿足病人及家屬的宗教禮儀習(xí)俗，酌情開放陪伴探視通道，體現(xiàn)人性化的臨終關(guān)懷之情，讓家屬滿意。
2 結(jié)果
2.1 提高了在科護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防患意識(shí)，歷年來(lái)通過(guò)對(duì)ICU護(hù)士護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的強(qiáng)化和護(hù)理差錯(cuò)事故的嚴(yán)重性教育，增強(qiáng)了自身的法律保護(hù)意識(shí)，提高了在科護(hù)士從業(yè)的責(zé)任心和工作的嚴(yán)謹(jǐn)性，護(hù)理記錄的科學(xué)合理性，護(hù)理態(tài)度更加良好，病人滿意度持續(xù)居高達(dá)90%以上，深得病人家屬及各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的好評(píng)。
2.2 提高了在科各級(jí)護(hù)士的業(yè)務(wù)水平，杜絕了護(hù)理差錯(cuò)事故和護(hù)理糾紛的發(fā)生，我科全部參加護(hù)理本科教程的學(xué)習(xí)，3年來(lái)醫(yī)院理論考試和技能考核全部合格，無(wú)護(hù)理糾紛，護(hù)理投訴和護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。
3 體會(huì)
護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指有組織、有系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的危害和經(jīng)濟(jì)損失，通過(guò)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的分析，加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防患措施，盡可能地減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。［1］規(guī)避ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)監(jiān)控ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)環(huán)節(jié)，尤其是在ICU病人病情危重、變化快，無(wú)家屬陪護(hù)，新儀器設(shè)備和新開展技術(shù)多，治療護(hù)理復(fù)雜，緊急事件多，工作量大而繁鎖，護(hù)理力量相對(duì)不足時(shí)，在ICU病房護(hù)理安全管理中起到事半功倍的作用。與大家共勉。
參考文獻(xiàn)
關(guān)鍵詞：護(hù)理；ICU；不安全因素；防范措施
隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)日益復(fù)雜，患者在醫(yī)院接受治療護(hù)理過(guò)程中所面臨的不安全因素也隨之增加。ICU是醫(yī)院重癥患者和手術(shù)后高危患者的集中管理單位，患者病情危重和家屬過(guò)高的期望值，使ICU成為醫(yī)患糾紛的高發(fā)科室，因此，護(hù)理不安全因素的管理就顯得尤為重要。為了更加全面了解ICU護(hù)理工作中存在的不安全因素，以便有針對(duì)性地進(jìn)行防范，本文對(duì)我院ICU護(hù)理工作中存在的護(hù)理不安全因素進(jìn)行總結(jié)分析，并提出相應(yīng)的防范措施，對(duì)加強(qiáng)護(hù)理管理，減少醫(yī)患糾紛具有積極的意義。
1 常見的護(hù)理不安全因素
1.1管理因素
1.1.1質(zhì)量監(jiān)控管理不力 護(hù)理安全管理的重點(diǎn)是質(zhì)量管理體系，沒(méi)有健全的管理制度，只在形式上進(jìn)行質(zhì)量管理，應(yīng)付檢查和監(jiān)督不到位是當(dāng)前護(hù)理不安全的主要原因所在[1]。規(guī)章制度不完善，部份工作流程不清晰，責(zé)任不明確，以致護(hù)士在工作時(shí)隨意性大，發(fā)生事故后無(wú)章可循或有章難循。管理者不認(rèn)真履行管理職責(zé)，對(duì)護(hù)理不安全環(huán)節(jié)缺乏管理措施，把關(guān)不嚴(yán)，部份管理內(nèi)容有專人管理但流于形式，各種培訓(xùn)走過(guò)場(chǎng)，考核落實(shí)不到位，不主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件。搶救車內(nèi)藥品、物品擺放混亂，甚至有過(guò)期現(xiàn)象，未根據(jù)ICU科室的特點(diǎn)備用搶救藥物，各種醫(yī)療儀器設(shè)備疏于管理，在搶救患者時(shí)出現(xiàn)故障無(wú)法使用等，存在很大的安全[患。
1.1.2科間協(xié)作差 臨床科室未嚴(yán)格按ICU收治標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)入患者，醉酒抗醫(yī)者時(shí)常收治入ICU，影響工作秩序。不提前通知，直接將患者轉(zhuǎn)入ICU，有時(shí)幾個(gè)科室同時(shí)向ICU轉(zhuǎn)入危重患者，引起一陣混亂，容易引發(fā)不安全事件。
1.2護(hù)理人員因素
1.2.1護(hù)理人力資源配備不合理 護(hù)士/床位比例未達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，處于嚴(yán)重的短缺狀態(tài)。因產(chǎn)假、病假、排班不考慮人崗匹配和人員搭配等原因，人力資源更顯嚴(yán)重不足。隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)的拓展，大量新項(xiàng)目、新技術(shù)的開展，需到ICU監(jiān)護(hù)的患者數(shù)量日益增多，監(jiān)護(hù)床位數(shù)增加，但醫(yī)院對(duì)此未相應(yīng)增加護(hù)理人力，加之科室重視成本核算，局限了人力資源的補(bǔ)充。長(zhǎng)期高強(qiáng)度、高壓力、超負(fù)荷的工作將對(duì)護(hù)士的身心健康造成損害，構(gòu)成護(hù)理不安全的一個(gè)重要因素。
1.2.2業(yè)務(wù)能力不強(qiáng) 我院ICU護(hù)士的學(xué)歷以大中專為主，初級(jí)職稱占93%，理論知識(shí)缺乏，技術(shù)水平低下，經(jīng)驗(yàn)欠缺，對(duì)錯(cuò)誤發(fā)生估計(jì)和判斷不足，急救器械使用不熟練，與其他人員配合差，在搶救危重患者時(shí)，往往是分工不明，手忙腳亂，容易造成護(hù)理不安全事件發(fā)生。學(xué)歷低、年資短的護(hù)士是發(fā)生護(hù)理不安全事件的主體。
1.2.3法律知識(shí)淡薄，安全防范意識(shí)差 責(zé)任心不強(qiáng)，，工作積極性不高，主動(dòng)服務(wù)意識(shí)差，缺乏慎獨(dú)精神，上班注意力不集中，觀察病情不仔細(xì)，不嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對(duì)護(hù)理工作中存有的不安全因素缺乏預(yù)見性和洞察力，不規(guī)范使用保護(hù)性約束帶等，導(dǎo)致了不安全事件發(fā)生，如藥物外滲、約束不當(dāng)致患者皮膚損傷、意外拔管或脫管等，這是我院ICU護(hù)理不安全的主要因素，是患者安全的最大威脅。
1.3護(hù)理文件書寫因素 護(hù)理記錄與醫(yī)生的病程記錄不一致，因各種原因提前書寫護(hù)理記錄，涂改記錄，重抄記錄等真實(shí)性欠缺現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，為醫(yī)療糾紛埋下禍根。
1.4物資因素 部份醫(yī)療設(shè)備性能落后，售后服務(wù)及維修不及時(shí)，影響搶救及護(hù)理工作，甚至成為不安全因素。一次性用品質(zhì)量差，常見的現(xiàn)象是保留導(dǎo)尿的患者發(fā)生漏尿，導(dǎo)致護(hù)士工作量增加，患者發(fā)生壓瘡的幾率增加。
1.5環(huán)境因素 病房布局不合理，通道多，四周為玻璃幕墻，對(duì)狂躁和有自殺傾向患者的管理帶來(lái)較大風(fēng)險(xiǎn)。各種儀器的報(bào)警聲、晝夜長(zhǎng)明的燈光也會(huì)影響患者情緒，出現(xiàn)焦慮或躁動(dòng)，導(dǎo)致護(hù)理不安全事件發(fā)生。如抓管、呼吸機(jī)對(duì)抗等。
1.6醫(yī)院感染因素 ICU患者病情重，抵抗力差，侵入性操作多，導(dǎo)致醫(yī)院感染高發(fā)，增加患者的痛苦和死亡率，也對(duì)護(hù)理人員的健康產(chǎn)生威脅。
2 防范措施
2.1建立健全護(hù)理質(zhì)量管理體系和完善各項(xiàng)規(guī)章制度 現(xiàn)今的醫(yī)療管理體系對(duì)于患者安全之議題重視程度日漸上升，醫(yī)療服務(wù)是團(tuán)隊(duì)?wèi)?zhàn)，且醫(yī)療過(guò)程中存在很多風(fēng)險(xiǎn)及不確定性，許多問(wèn)題不是個(gè)人能力所及[2]。針對(duì)管理現(xiàn)狀，醫(yī)院管理者也一直在探討ICU最佳的管理模式，保障每位患者和醫(yī)務(wù)人員的安全，定期召開科間協(xié)作聯(lián)誼會(huì)，協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，解決科間矛盾和困難，促進(jìn)救護(hù)質(zhì)量的改善。ICU結(jié)合實(shí)際情況，優(yōu)化護(hù)理工作流程，制定和完善相應(yīng)的預(yù)防和管理措施，明確各級(jí)各類人員崗位職責(zé)、目標(biāo)任務(wù)，使護(hù)理安全工作制度化、程序化、規(guī)范化。
關(guān)鍵詞：ICU環(huán)境 改善
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0318-02
隨著以現(xiàn)代化護(hù)理觀為指導(dǎo)、以“以病人為中心”為宗旨的系統(tǒng)化整體護(hù)理的深入開展，環(huán)境與健康的重要性已經(jīng)被人們愈加重視。醫(yī)院環(huán)境中是否強(qiáng)調(diào)為患者提供良好的治療性環(huán)境，不僅可影響患者在就醫(yī)期間的心理感受，影響個(gè)體疾病恢復(fù)的程度與進(jìn)程[1]。鑒于此，結(jié)合現(xiàn)在ICU環(huán)境存在的問(wèn)題提出自己的一些想法：
1 從ICU的服務(wù)對(duì)象感觀ICU環(huán)境
ICU病房主要收治那些經(jīng)過(guò)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和積極治療有可能康復(fù)的各種重危病人。就ICU的環(huán)境狀況，我們隨機(jī)調(diào)查了住過(guò)ICU病房的60名患者及家屬和40名本院工作人員，普遍認(rèn)為ICU環(huán)境：①儀器設(shè)備多；②噪音大；③危重及搶救病人多；④睡眠差；⑤無(wú)隱私。另外有73.5%的人認(rèn)為病室不留陪伴一定程度上使病人有種孤獨(dú)感，對(duì)ICU有恐懼心理，缺乏溝通與交流。本院工作人員還認(rèn)為ICU病房?jī)?nèi)病情危重的病人、特殊的治療及護(hù)理、高精尖的儀器設(shè)備、緊張窒息的氣氛、快節(jié)奏的工作效率、積極嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)護(hù)活動(dòng)等這些ICU特有的因素在無(wú)形中均會(huì)使患者在心理上產(chǎn)生不同程度的壓抑和恐懼。目前ICU環(huán)境的單調(diào)、緊張、缺乏信息交流與精神支持的種種弊端，對(duì)病人疾病的恢復(fù)極為不利。
2 護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU環(huán)境的改善
2.1 ICU病房物理環(huán)境的改善。①ICU每張床位占地面積至少20㎡，以保證各種搶救措施的實(shí)施[2]。②溫濕度、光線均可調(diào)控。③護(hù)士站放置中心監(jiān)護(hù)儀，電腦等，以便護(hù)士對(duì)病人生命體征的觀察及處理醫(yī)囑。④每個(gè)床單位之間用幔簾隔開，形成單獨(dú)的空間。處理病人大小便或搶救時(shí)拉幔簾遮擋，以保護(hù)病人隱私，和減少搶救危重患者時(shí)對(duì)其他病人的心理不良刺激。⑤安裝視頻系統(tǒng)，避免家屬到病房?jī)?nèi)探視，減少交叉感染。⑥簡(jiǎn)化病室的設(shè)施；搶救及監(jiān)護(hù)儀盡量放在不顯眼的地方。減少病人被儀器包圍的感覺。⑦減少儀器的噪音（將儀器報(bào)警盡量用視覺效果表現(xiàn)，減少聽覺干擾）。⑧白天病室應(yīng)寬敞、明亮、空氣流通，夜間盡量降低病房的照明度，可盡量使用地?zé)簟?/p>
2.2 ICU病房社會(huì)環(huán)境的改善。
2.2.1 在病情允許的情況下，讓病人做其愛好的事（如看書報(bào)雜志、聽?zhēng)Ф鷻C(jī)的收音機(jī)），以此調(diào)節(jié)緊張的ICU氣氛，引導(dǎo)病人放松，忘卻病痛，減輕心理壓力。這樣即使是語(yǔ)言交流困難者也能達(dá)到非語(yǔ)言交流的目的，使病人在輕松、舒適的優(yōu)良環(huán)境下早日康復(fù)。有研究表明，對(duì)重癥腦損傷病人定時(shí)播放他所熟悉的音樂(lè)，每次1小時(shí)，每日3次，能提高大腦皮層的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)能力[3]。
2.2.2 改善探視制度，適當(dāng)放寬探視制度或者實(shí)行彈性探視制度，使病人感覺到他沒(méi)有被孤立，沒(méi)被家人遺棄，減少恐懼和孤獨(dú)心理，并減少由此帶來(lái)的不良影響。
2.2.3 護(hù)士與病人建立良好的人際關(guān)系和溝通方式。生活中人們總是希望得到外界的支持，對(duì)身患重病的ICU病人來(lái)說(shuō)，他們少有親友的陪伴，與之相處最近時(shí)間最長(zhǎng)的就要算醫(yī)護(hù)人員了，特別是護(hù)士。護(hù)士是監(jiān)護(hù)環(huán)境下主要的支持因素，在調(diào)節(jié)病人情緒、減輕病人痛苦方面起著重要作用。身處ICU的患者常因疾病或使用呼吸機(jī)而無(wú)法言語(yǔ)，有溝通困難，因此護(hù)士除與病人進(jìn)行語(yǔ)言溝通處還應(yīng)加強(qiáng)非語(yǔ)言溝通，多與病人進(jìn)行思想交流，理解、同情病人，細(xì)致地觀察病人的心理反應(yīng)，針對(duì)性地采取心理護(hù)理措施，消除病人的心理障礙，切不可只重視疾病本身的監(jiān)護(hù)而忽視了對(duì)病人的精神支持。
2.2.4 集中治療，為病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。研究顯示，重癥患者至少需要1小時(shí)才能進(jìn)入深睡期，但往往在淺睡期就被醫(yī)護(hù)工作人員所打擾，影響睡眠的繼續(xù)，因此多數(shù)患者無(wú)法有較好的睡眠質(zhì)量[4]。護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)合理安排治療時(shí)間，不要頻繁打擾患者，如確為治療需要，應(yīng)提前與患者做好溝通，指導(dǎo)患者利用治療間歇抓緊時(shí)間休息。
3 ICU護(hù)士的分配及素質(zhì)要求
3.1 護(hù)士的分配。現(xiàn)在國(guó)內(nèi)大多醫(yī)院ICU都存在人員不足的情況。而工作的繁重、休息的不足使得護(hù)士也有一定的心理壓力和精神障礙，而表現(xiàn)為情緒波動(dòng)、工作機(jī)械。因此，護(hù)理隊(duì)伍人員要充足，ICU每班、每位護(hù)士負(fù)責(zé)1～2位病人，對(duì)大手術(shù)或特別需要監(jiān)護(hù)的病人則是一對(duì)一的護(hù)理模式[5]。要求ICU護(hù)士與床位比例為4.2∶1[6]。
3.2 護(hù)士的素質(zhì)。ICU是一個(gè)集中了先進(jìn)的醫(yī)療儀器設(shè)備、集中了危重的患者、聚集了掌握精湛技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理單元，ICU專科護(hù)士的培養(yǎng)也逐步邁向成熟、完善。但是ICU護(hù)士不僅要經(jīng)過(guò)專門的專科培訓(xùn)使其具有豐富的專業(yè)知識(shí)，還要其知識(shí)面廣、全，這樣才能與形形的ICU病人進(jìn)行交流。因此ICU護(hù)士更應(yīng)做到博學(xué)多才、德才兼?zhèn)洌瑢?shí)現(xiàn)技術(shù)與道德的完美統(tǒng)一[7]。
4 討論
根據(jù)現(xiàn)在ICU環(huán)境所普遍存在的問(wèn)題分析，改善ICU環(huán)境已勢(shì)在必行。改善ICU的整體環(huán)境要“以病人為中心”，把病人的感受放在首位，從有助于病人康復(fù)的目的出發(fā)，創(chuàng)造出優(yōu)良的ICU整體環(huán)境，從而最大限度地減少病人的生理和心理不適，促使病人早日恢復(fù)健康。
參考文獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞 ICU 瓣膜病術(shù)后 心理護(hù)理 護(hù)理程序
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.276
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.276
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，心理護(hù)理成為臨床護(hù)理工作不可缺少的一部分。心臟瓣膜病在我國(guó)的患者多，而病變較復(fù)雜或病情較重以及經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)的患者占的比重大。為了明確診斷和尋求治療，常需就診多家醫(yī)院，費(fèi)盡周折才能實(shí)現(xiàn)其治療的心愿，大大增加了患者的心理壓力和精神上的痛苦。在整個(gè)治療過(guò)程中，患者在入住ICU期間的心理反應(yīng)尤為強(qiáng)烈。心理因素的生理效應(yīng)可產(chǎn)生致病或治病兩種相反的作用。
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，心理護(hù)理成為臨床護(hù)理工作不可缺少的一部分。心臟瓣膜病在我國(guó)的患者多，而病變較復(fù)雜或病情較重以及經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)的患者占的比重大。為了明確診斷和尋求治療，常需就診多家醫(yī)院，費(fèi)盡周折才能實(shí)現(xiàn)其治療的心愿，大大增加了患者的心理壓力和精神上的痛苦。在整個(gè)治療過(guò)程中，患者在入住ICU期間的心理反應(yīng)尤為強(qiáng)烈。心理因素的生理效應(yīng)可產(chǎn)生致病或治病兩種相反的作用。
為探討心臟瓣膜病人術(shù)后入住ICU期間的心理護(hù)理，根據(jù)影響瓣膜病人心理的因素，制定合理的心理護(hù)理程序并對(duì)患者實(shí)施有效的心理護(hù)理。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行程序化的心理護(hù)理，很好的控制了患者的應(yīng)激情緒，克服了消極的心理反應(yīng)，使患者平穩(wěn)的接受治療，縮短了入住ICU的時(shí)間。者實(shí)施有效的心理護(hù)理。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行程序化的心理護(hù)理，很好的控制了患者的應(yīng)激情緒，克服了消極的心理反應(yīng)，使患者平穩(wěn)的接受治療，縮短了入住ICU的時(shí)間。
資料與方法
資料與方法
選擇2009～2010年術(shù)后住ICU的患者218例，男76例，女142例；年齡34～76歲，平均45歲。
選擇2009～2010年術(shù)后住ICU的患者218例，男76例，女142例；年齡34～76歲，平均45歲。
原因分析：①疾病因素：循環(huán)系統(tǒng)疾病往往有腦供血不足，使患者發(fā)生不同程度的精神神志改變。電解質(zhì)紊亂以及有毒的中間代謝產(chǎn)物蓄積，也能引起情緒不穩(wěn)定、憂郁、疲倦、萎靡、乏力等癥狀。②個(gè)體因素：多數(shù)瓣膜病人，患病前是成年的壯勞力，家庭里的支柱。隨著癥狀的加重，勞動(dòng)力逐漸減弱，而需要手術(shù)置換瓣膜或瓣膜成形。他們的心理反應(yīng)及情緒變化極為復(fù)雜，對(duì)植入身體內(nèi)的瓣膜存在一種莫名的恐懼，同時(shí)對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性也存在一定的擔(dān)憂，術(shù)后患者需要定期服用抗凝藥和抽血查凝血酶原時(shí)間，也給他們?cè)黾恿艘恍┍^心理。部分患者由于經(jīng)濟(jì)的原因?qū)е赂咏箲]擔(dān)心。③環(huán)境因素：患者對(duì)ICU環(huán)境陌生，加上ICU氣氛嚴(yán)肅。各種醫(yī)療儀器發(fā)出的警報(bào)聲，醫(yī)務(wù)人員頻繁的走動(dòng)，其他患者的，以及與家屬隔離和缺乏心理交流，均增加了患者的不安全感和孤獨(dú)感。④治療因素：術(shù)后鎮(zhèn)靜藥和肌松藥等影響肌力或腦功能的使用，使患者產(chǎn)生不良的心理反應(yīng)。人工氣道的建立，使患者失去語(yǔ)言交流能力，產(chǎn)生恐懼感。各種引流管、有創(chuàng)導(dǎo)管的植入約束帶的應(yīng)用、刀口的疼痛，強(qiáng)迫等都給患者帶來(lái)痛苦，從而又發(fā)不良心理反應(yīng)。
原因分析：①疾病因素：循環(huán)系統(tǒng)疾病往往有腦供血不足，使患者發(fā)生不同程度的精神神志改變。電解質(zhì)紊亂以及有毒的中間代謝產(chǎn)物蓄積，也能引起情緒不穩(wěn)定、憂郁、疲倦、萎靡、乏力等癥狀。②個(gè)體因素：多數(shù)瓣膜病人，患病前是成年的壯勞力，家庭里的支柱。隨著癥狀的加重，勞動(dòng)力逐漸減弱，而需要手術(shù)置換瓣膜或瓣膜成形。他們的心理反應(yīng)及情緒變化極為復(fù)雜，對(duì)植入身體內(nèi)的瓣膜存在一種莫名的恐懼，同時(shí)對(duì)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性也存在一定的擔(dān)憂，術(shù)后患者需要定期服用抗凝藥和抽血查凝血酶原時(shí)間，也給他們?cè)黾恿艘恍┍^心理。部分患者由于經(jīng)濟(jì)的原因?qū)е赂咏箲]擔(dān)心。③環(huán)境因素：患者對(duì)ICU環(huán)境陌生，加上ICU氣氛嚴(yán)肅。各種醫(yī)療儀器發(fā)出的警報(bào)聲，醫(yī)務(wù)人員頻繁的走動(dòng)，其他患者的，以及與家屬隔離和缺乏心理交流，均增加了患者的不安全感和孤獨(dú)感。④治療因素：術(shù)后鎮(zhèn)靜藥和肌松藥等影響肌力或腦功能的使用，使患者產(chǎn)生不良的心理反應(yīng)。人工氣道的建立，使患者失去語(yǔ)言交流能力，產(chǎn)生恐懼感。各種引流管、有創(chuàng)導(dǎo)管的植入約束帶的應(yīng)用、刀口的疼痛，強(qiáng)迫等都給患者帶來(lái)痛苦，從而又發(fā)不良心理反應(yīng)。
心理護(hù)理程序：分為術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)后入ICU期間的心理護(hù)理和出ICU后心理護(hù)理。
心理護(hù)理程序：分為術(shù)前心理護(hù)理、術(shù)后入ICU期間的心理護(hù)理和出ICU后心理護(hù)理。
個(gè)性化的心理護(hù)理措施由ICU護(hù)士完成：①術(shù)前心理護(hù)理：術(shù)前患者往往有焦慮不安、憂郁絕望恐的心理，對(duì)手術(shù)是否成功、預(yù)后狀況如何以及昂貴的醫(yī)療費(fèi)的擔(dān)心等。護(hù)士以聊天的形式先了解患者疾病概況、文化程度、家庭狀況、個(gè)性特征、生活習(xí)性，以充分獲取安撫患者所需信息，解除患者的孤獨(dú)感和壓抑感。向患者介紹病情、手術(shù)方法、主刀醫(yī)生及其資質(zhì)、責(zé)任護(hù)士及護(hù)理人員，減少患者的陌生感，樹立手術(shù)成功的信心。介紹術(shù)后清醒后可能發(fā)生的狀況以及術(shù)后監(jiān)護(hù)期間可能發(fā)生的問(wèn)題(特別是主動(dòng)咳嗽的配合)；使醫(yī)患關(guān)系建立在“指導(dǎo)-合作的共同參與的模式”的基礎(chǔ)上。②術(shù)后入ICU期間的心理護(hù)理：術(shù)后入ICU后，患者會(huì)出現(xiàn)恐懼孤單感，目睹了醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)肅的表情和緊張的工作，同室友的搶救或病友的死亡，聯(lián)想到自己，加之身上各種管道的制約，尤其是氣管插管、胸腔引流管等，而患者此時(shí)大腦清醒而不能言語(yǔ)內(nèi)心會(huì)十分恐懼。對(duì)此類患者我們應(yīng)在麻醉清醒后，護(hù)士首先自我介紹，消除患者的陌生感和孤單感。告知患者現(xiàn)在的時(shí)間、地點(diǎn)及家人的情況，病情的演變(好的方面)，滿足患者對(duì)信息的需要，準(zhǔn)確判斷患者所要表達(dá)的意圖，及時(shí)給予解答，減輕患者精神負(fù)擔(dān)和疾病痛苦。講解有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)告知患者身體所處的狀態(tài)，此時(shí)全身帶著各種導(dǎo)管，如連接監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的導(dǎo)管和動(dòng)脈測(cè)壓管、輸液管、導(dǎo)尿管、引流管等，均是監(jiān)測(cè)及維持生命的重要導(dǎo)管，千萬(wàn)不能拔除，所以將雙手暫時(shí)固定在床緣氣管插管期間，由于氣管插管、患者不能用言語(yǔ)表達(dá)自己的要求和感受，要用手部來(lái)表達(dá)，有要求可用手輕輕敲打床緣，護(hù)士24小時(shí)在床旁監(jiān)護(hù)。講解術(shù)后深呼吸并盡力咯痰的重要性。除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征外，還要及時(shí)處理患者的傷口疼痛及退熱等，酌情使用鎮(zhèn)靜劑，減少患者痛苦。不能談?wù)摶颊卟∏椋悦饧又鼗颊叩目謶指小２⒖芍貜?fù)術(shù)前心理護(hù)理的內(nèi)容，加強(qiáng)心理暗示。③出ICU后心理護(hù)理：轉(zhuǎn)出ICU后，患者表現(xiàn)出不適應(yīng)。此時(shí)患者適應(yīng)ICU的環(huán)境，認(rèn)為只有留在ICU才有安全感，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的悉心照顧產(chǎn)生了依賴心理，不愿離開監(jiān)護(hù)室。有的患者還會(huì)對(duì)藥物產(chǎn)生依賴。對(duì)于依賴心理，向患者解釋現(xiàn)在的病情處于恢復(fù)階段，在病區(qū)完全可以完成后續(xù)的治療。告訴患者藥物產(chǎn)生依賴的危害性，必要時(shí)將一些有關(guān)檢查結(jié)果告訴患者，使他們相信手術(shù)很成功，病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)。
個(gè)性化的心理護(hù)理措施由ICU護(hù)士完成：①術(shù)前心理護(hù)理：術(shù)前患者往往有焦慮不安、憂郁絕望恐的心理，對(duì)手術(shù)是否成功、預(yù)后狀況如何以及昂貴的醫(yī)療費(fèi)的擔(dān)心等。護(hù)士以聊天的形式先了解患者疾病概況、文化程度、家庭狀況、個(gè)性特征、生活習(xí)性，以充分獲取安撫患者所需信息，解除患者的孤獨(dú)感和壓抑感。向患者介紹病情、手術(shù)方法、主刀醫(yī)生及其資質(zhì)、責(zé)任護(hù)士及護(hù)理人員，減少患者的陌生感，樹立手術(shù)成功的信心。介紹術(shù)后清醒后可能發(fā)生的狀況以及術(shù)后監(jiān)護(hù)期間可能發(fā)生的問(wèn)題(特別是主動(dòng)咳嗽的配合)；使醫(yī)患關(guān)系建立在“指導(dǎo)-合作的共同參與的模式”的基礎(chǔ)上。②術(shù)后入ICU期間的心理護(hù)理：術(shù)后入ICU后，患者會(huì)出現(xiàn)恐懼孤單感，目睹了醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)肅的表情和緊張的工作，同室友的搶救或病友的死亡，聯(lián)想到自己，加之身上各種管道的制約，尤其是氣管插管、胸腔引流管等，而患者此時(shí)大腦清醒而不能言語(yǔ)內(nèi)心會(huì)十分恐懼。對(duì)此類患者我們應(yīng)在麻醉清醒后，護(hù)士首先自我介紹，消除患者的陌生感和孤單感。告知患者現(xiàn)在的時(shí)間、地點(diǎn)及家人的情況，病情的演變(好的方面)，滿足患者對(duì)信息的需要，準(zhǔn)確判斷患者所要表達(dá)的意圖，及時(shí)給予解答，減輕患者精神負(fù)擔(dān)和疾病痛苦。講解有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)告知患者身體所處的狀態(tài)，此時(shí)全身帶著各種導(dǎo)管，如連接監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的導(dǎo)管和動(dòng)脈測(cè)壓管、輸液管、導(dǎo)尿管、引流管等，均是監(jiān)測(cè)及維持生命的重要導(dǎo)管，千萬(wàn)不能拔除，所以將雙手暫時(shí)固定在床緣氣管插管期間，由于氣管插管、患者不能用言語(yǔ)表達(dá)自己的要求和感受，要用手部來(lái)表達(dá)，有要求可用手輕輕敲打床緣，護(hù)士24小時(shí)在床旁監(jiān)護(hù)。講解術(shù)后深呼吸并盡力咯痰的重要性。除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征外，還要及時(shí)處理患者的傷口疼痛及退熱等，酌情使用鎮(zhèn)靜劑，減少患者痛苦。不能談?wù)摶颊卟∏椋悦饧又鼗颊叩目謶指小２⒖芍貜?fù)術(shù)前心理護(hù)理的內(nèi)容，加強(qiáng)心理暗示。③出ICU后心理護(hù)理：轉(zhuǎn)出ICU后，患者表現(xiàn)出不適應(yīng)。此時(shí)患者適應(yīng)ICU的環(huán)境，認(rèn)為只有留在ICU才有安全感，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的悉心照顧產(chǎn)生了依賴心理，不愿離開監(jiān)護(hù)室。有的患者還會(huì)對(duì)藥物產(chǎn)生依賴。對(duì)于依賴心理，向患者解釋現(xiàn)在的病情處于恢復(fù)階段，在病區(qū)完全可以完成后續(xù)的治療。告訴患者藥物產(chǎn)生依賴的危害性，必要時(shí)將一些有關(guān)檢查結(jié)果告訴患者，使他們相信手術(shù)很成功，病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)。
結(jié) 果
結(jié) 果
由于病情需要，218例中，有20例不能在常規(guī)時(shí)間2～3天內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU，需要繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。2例長(zhǎng)達(dá)14天，其余均2～3天。
由于病情需要，218例中，有20例不能在常規(guī)時(shí)間2～3天內(nèi)轉(zhuǎn)出ICU，需要繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。2例長(zhǎng)達(dá)14天，其余均2～3天。
討 論
討 論
護(hù)理活動(dòng)是科學(xué)、藝術(shù)、人道主義的結(jié)合。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到，良好的心理護(hù)理可以消除患者的不良情緒，調(diào)動(dòng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的適應(yīng)能力，使患者主動(dòng)配合治療，有利于疾病的康復(fù)。
護(hù)理活動(dòng)是科學(xué)、藝術(shù)、人道主義的結(jié)合。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到，良好的心理護(hù)理可以消除患者的不良情緒，調(diào)動(dòng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的適應(yīng)能力，使患者主動(dòng)配合治療，有利于疾病的康復(fù)。
參考文獻(xiàn)
參考文獻(xiàn)
1 陳愛華.心理護(hù)理療效評(píng)價(jià)與影響因素探索.實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(5):41-42.
1 陳愛華.心理護(hù)理療效評(píng)價(jià)與影響因素探索.實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(5):41-42.
2 甘元瓊.心理護(hù)理在當(dāng)代護(hù)理工作中的運(yùn)用和作用［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(15):117-118.
2 甘元瓊.心理護(hù)理在當(dāng)代護(hù)理工作中的運(yùn)用和作用［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(15):117-118.
3 李健桃.系統(tǒng)心理護(hù)理干預(yù)對(duì)心臟介入手術(shù)患者術(shù)前負(fù)性情緒的影響［J］.中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2005,4(9):967-968.
關(guān)鍵詞：ICU護(hù)士核心能力培養(yǎng)方式
【中圖分類號(hào)】R-0【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0062-03
ICU是危重癥病人集中監(jiān)護(hù)和治療的重要場(chǎng)所，病人的病情復(fù)雜變化快、醫(yī)療設(shè)備多進(jìn)口醫(yī)療設(shè)備集中、工作強(qiáng)度大、壓力大，因此對(duì)ICU監(jiān)護(hù)人員的能力提出了更高的要求。ICU監(jiān)護(hù)人員能力的高低對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病人的轉(zhuǎn)歸[1]、科室的發(fā)展有直接影響。因此ICU監(jiān)護(hù)人員的能力培養(yǎng)是ICU護(hù)理管理的重點(diǎn)工作，其中又以ICU護(hù)士核心能力培養(yǎng)為重中之重。本文主要對(duì)我國(guó)ICU護(hù)士核心能力培養(yǎng)的概念、現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，思考ICU護(hù)士核心能力的培養(yǎng)方式。
1ICU護(hù)士核心能力的概念和內(nèi)涵
護(hù)士的核心能力是個(gè)人、職業(yè)、專業(yè)能力結(jié)構(gòu)中最為重要的能力，是核心競(jìng)爭(zhēng)力，是護(hù)理教育者應(yīng)著重培養(yǎng)的、護(hù)理專業(yè)人員所需具備的最主要的能力[2]。護(hù)士的核心能力又可稱為核心勝任力[3]，是指ICU護(hù)士所具備的能夠勝任ICU工作崗位要求的一系列知識(shí)、技術(shù)、能力和心理特質(zhì)[4]。喬安花等經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)回顧、理論分析和半結(jié)構(gòu)式訪談，初步構(gòu)建了ICU護(hù)士勝任力結(jié)構(gòu)理論框架，ICU護(hù)士核心勝任力構(gòu)成要素包括四個(gè)方面：專業(yè)知識(shí)（包括監(jiān)護(hù)理論知識(shí)和專業(yè)相關(guān)知識(shí)）、專業(yè)技術(shù)（專科護(hù)理技術(shù)和醫(yī)療儀器使用）、專業(yè)能力（評(píng)判性思維能力、人際交往能力、管理能力和職業(yè)發(fā)展能力）、心理特質(zhì)（責(zé)任心、情緒穩(wěn)定、慎獨(dú)精神、服務(wù)意識(shí)和壓力應(yīng)對(duì)）[3]。
2國(guó)內(nèi)對(duì)ICU護(hù)士核心能力培養(yǎng)的方式的現(xiàn)狀
目前，國(guó)內(nèi)對(duì)ICU護(hù)士核心能力并沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系，培養(yǎng)模式也沒(méi)有一定的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)階段對(duì)ICU護(hù)士的核心能力培養(yǎng)主要有以下方式：
2.1以臨床帶教的方式培養(yǎng)。對(duì)于ICU護(hù)士臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)上主要的模式還是以“師帶徒”式的臨床帶教方式。這種方式培養(yǎng)的臨床護(hù)士可暫時(shí)滿足臨床工作的需要，但只能停留在臨床實(shí)踐的表層，無(wú)法對(duì)ICU護(hù)士所需要掌握的專業(yè)知識(shí)和技能有一個(gè)全面系統(tǒng)的把握，這種方式所培養(yǎng)的護(hù)士也受帶教老師自身能力的影響較大。
2.2通過(guò)的ICU專科護(hù)士資格認(rèn)證制度對(duì)護(hù)士進(jìn)行培養(yǎng)。2005年，衛(wèi)生部在《中國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要》中指出：“至2010年，分步驟在重點(diǎn)臨床專科護(hù)理領(lǐng)域，包括重癥監(jiān)護(hù)、急診急救等專科護(hù)理領(lǐng)域開展專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)，培養(yǎng)一批臨床專業(yè)化護(hù)理骨干，建立和完善以崗位需求為導(dǎo)向的護(hù)理人才培養(yǎng)模式，提高護(hù)士隊(duì)伍專業(yè)技術(shù)水平”。我國(guó)北京、上海、廣東、浙江、湖南等省市已經(jīng)實(shí)施了ICU專科護(hù)士的資格認(rèn)證制度。實(shí)行ICU專科護(hù)士資格認(rèn)證的一般模式為：具備2年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士才有資格申請(qǐng)ICU專科護(hù)士培訓(xùn)和資格認(rèn)證，參與培訓(xùn)的學(xué)員必須修滿規(guī)定的理論和實(shí)踐課程（一般為一個(gè)月的理論授課加兩個(gè)月臨床實(shí)踐）并通過(guò)嚴(yán)格綜合考評(píng)（考評(píng)內(nèi)容包括理論考核、臨床技能考核和論文書寫三部分）方可獲得ICU專科護(hù)士資格認(rèn)證。但當(dāng)前的認(rèn)證培訓(xùn)對(duì)象主要為在崗的ICU護(hù)士，對(duì)于新入的ICU護(hù)士并無(wú)認(rèn)證資格要求，部分新護(hù)士甚至無(wú)臨床工作經(jīng)歷，這與國(guó)外的認(rèn)證崗前要求差距較大。雖然部分省市實(shí)施了認(rèn)證培訓(xùn)，但由于國(guó)內(nèi)對(duì)專科護(hù)士的概念界定不清，導(dǎo)致其要求和培訓(xùn)不盡相同[5]。
2.3通過(guò)各級(jí)別的培訓(xùn)和進(jìn)修。ICU護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響危重病人的搶救成功率和生存質(zhì)量，需要高素質(zhì)的護(hù)士，應(yīng)培養(yǎng)全面的、綜合的、應(yīng)變能力強(qiáng)的全能護(hù)士。由于我國(guó)的醫(yī)學(xué)高等教育還未設(shè)置ICU專科人才的培養(yǎng)課程，ICU護(hù)士的培養(yǎng)都是在崗培養(yǎng)。我國(guó)臨床上不斷增加的病人需求使得ICU護(hù)理人力資源醫(yī)乏，一段時(shí)間內(nèi)邊實(shí)踐邊學(xué)習(xí)的培訓(xùn)模式是切合實(shí)際的，被國(guó)內(nèi)大多ICU管理者所采用[6]。在崗培訓(xùn)的內(nèi)容包括護(hù)理安全、規(guī)章制度、操作規(guī)程、專業(yè)理論和技能、儀器的使用，ICU感染的控制等[7，8]，在崗教育的形式有院內(nèi)輪訓(xùn)、科室培訓(xùn)、院外進(jìn)修、學(xué)術(shù)講座。
3對(duì)ICU核心能力培養(yǎng)的思考
3.1加大培訓(xùn)力度。成守珍等通過(guò)對(duì)我國(guó)16家三甲醫(yī)院的ICU護(hù)士專業(yè)需求的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)所調(diào)查的護(hù)士中曾經(jīng)接受過(guò)ICU系統(tǒng)培訓(xùn)的僅占37.6%，其中以科室?guī)Ы虨橹鞯呐嘤?xùn)為主，只有一小部分護(hù)士參加過(guò)省市級(jí)或國(guó)家級(jí)較大型的培訓(xùn)班[9]，說(shuō)明相當(dāng)一部分護(hù)士進(jìn)入ICU后沒(méi)有接受系統(tǒng)的規(guī)范化的培訓(xùn)，在以后的培訓(xùn)中應(yīng)重視系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)，根據(jù)各地和各個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況盡量讓ICU護(hù)士在接受科室培訓(xùn)的同時(shí)能參加省市級(jí)和國(guó)家級(jí)的一些較大型的培訓(xùn)班，使其能夠接觸到一些國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的技術(shù)技能和學(xué)科理念以提高其核心能力。不同學(xué)歷、年資、職稱的護(hù)士的基礎(chǔ)、專業(yè)水平、學(xué)習(xí)能力和培訓(xùn)需求都不一樣，在培養(yǎng)方式上要根據(jù)不同的培訓(xùn)需求制訂不同的培訓(xùn)課程，分層培養(yǎng)。還可充分利用現(xiàn)代化的工具如網(wǎng)絡(luò)、光碟、多媒體等調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和參與意識(shí)。
3.2在臨床帶教中需采用靈活教學(xué)模式培養(yǎng)護(hù)士評(píng)判性思維。哈佛大學(xué)有句名言：“成功者和失敗者的差異，不是知識(shí)也不是經(jīng)驗(yàn)，是思維能力。”重視臨床思維能力的培養(yǎng)有利于醫(yī)學(xué)教育工作通過(guò)各種形式，提高醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的臨床綜合能力。因此，ICU專科護(hù)士臨床思維能力是推進(jìn)護(hù)理專科化發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是護(hù)理專業(yè)化教育的緊迫任務(wù)，是臨床教師探索的永恒主題，也是培養(yǎng)護(hù)士核心能力最重要的方面。要想促進(jìn)ICU專科護(hù)士臨床思維能力的發(fā)展，就應(yīng)在ICU臨床帶教中加強(qiáng)學(xué)員的臨床思維能力訓(xùn)練。在臨床實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，臨床教師要有意識(shí)地通過(guò)挖掘教學(xué)素材，去設(shè)計(jì)思維的發(fā)散點(diǎn)。比如采用以問(wèn)題為中心的教學(xué)方式，在臨床實(shí)踐中遇到問(wèn)題引導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行思考和文獻(xiàn)查閱，提出解決問(wèn)題的方案。通過(guò)訓(xùn)練，讓學(xué)員學(xué)會(huì)從不同方向、不同側(cè)面去思考問(wèn)題，產(chǎn)生多角度和多層次的思維活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)員應(yīng)用多種途徑和方法探求知識(shí)，提高解決問(wèn)題的能力。既可使學(xué)員提高自學(xué)能力，還可激發(fā)她們的思維靈感，對(duì)今后的臨床工作將大有裨益。因此，思維訓(xùn)練必須是有設(shè)計(jì)的、有內(nèi)容要求的、有機(jī)貫穿于教學(xué)全過(guò)程中的訓(xùn)練，把模仿再現(xiàn)性學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為有意識(shí)的讓學(xué)員主動(dòng)領(lǐng)悟的思維方式，使學(xué)、思有效地結(jié)合[10]。
3.3規(guī)范ICU專科認(rèn)證。實(shí)行ICU護(hù)士專科認(rèn)證制度是培養(yǎng)ICU護(hù)士核心能力的重要途徑。我國(guó)雖然部分省市實(shí)施了認(rèn)證培訓(xùn)，但是各地的培訓(xùn)沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、沒(méi)有統(tǒng)一的教材和考核的指標(biāo)，培養(yǎng)的ICU護(hù)士的能力水平也存在差異。 現(xiàn)狀當(dāng)務(wù)之急是采用大樣本調(diào)查和專家論證方法獲取我國(guó)ICU護(hù)士人崗匹配的本底資料，分析不同等級(jí)醫(yī)院對(duì)專科護(hù)士的需求特點(diǎn)、素質(zhì)要求和使用范圍，確定合理的專科護(hù)士編制比例、使用方法和執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，設(shè)置培訓(xùn)課程，確定理論與實(shí)踐的學(xué)分比例，出版規(guī)范化的統(tǒng)編教材，對(duì)師資和培養(yǎng)基地進(jìn)行資格認(rèn)定，建立專科護(hù)士資格認(rèn)證考核題庫(kù)，研制常用監(jiān)護(hù)技術(shù)多媒體操作模塊，確定理論與實(shí)踐的考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]。
3.4加強(qiáng)對(duì)ICU護(hù)士教學(xué)能力的培養(yǎng)。ICU護(hù)士尤其是教學(xué)醫(yī)院和培訓(xùn)基地的ICU護(hù)士，充當(dāng)者臨床帶教老師角色，對(duì)各類實(shí)習(xí)護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士的臨床教學(xué)任務(wù)較多，但多數(shù)ICU護(hù)士沒(méi)有接受過(guò)有關(guān)健康教育課程的系統(tǒng)規(guī)范的訓(xùn)練，也缺乏護(hù)理臨床教學(xué)的相關(guān)理論知識(shí)和技能水平的指導(dǎo)。這是教學(xué)能力薄弱的主要原因。應(yīng)當(dāng)適當(dāng)安排教學(xué)理論培訓(xùn)，綜合考慮受教育者的不同背景，在多次的講課、示范等教學(xué)實(shí)踐中逐步提高教學(xué)技能、表達(dá)能力[12]。
3.5培養(yǎng)ICU護(hù)士的科研能力和英文能力。張會(huì)芝等的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)ICU科研設(shè)計(jì)和論文寫作能力成為ICU護(hù)士最為需要的綜合能力培訓(xùn)項(xiàng)目[13]科研能力已經(jīng)成為影響護(hù)士個(gè)人發(fā)展的能力之一，同時(shí)護(hù)士的科研能力也可促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。醫(yī)院護(hù)理管理者可適當(dāng)安排科研能力的培養(yǎng)課程，同時(shí)ICU護(hù)士也可在臨床護(hù)理專家（clinic nurse specialists）CNS的指導(dǎo)下進(jìn)行科研工作，促進(jìn)科研能力的提升。
3.6采用分層管理的方法提高ICU護(hù)士核心能力。分層管理是現(xiàn)階段所倡導(dǎo)的一種先進(jìn)的管理模式，將人員按照能力分為不同的層次，形成能級(jí)管理的梯隊(duì)。焦丹丹等報(bào)道根據(jù)ICU護(hù)理人員的職稱、學(xué)歷和工作能力將護(hù)理人員分為護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士，建立護(hù)士長(zhǎng)-組長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士管理模式，比較分析分層管理后的效果，發(fā)現(xiàn)實(shí)施分層管理后，充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性，提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率、護(hù)士的管理能力、個(gè)人的素質(zhì)，說(shuō)明分層管理模式極大培養(yǎng)了ICU護(hù)士的核心能力。因此在ICU護(hù)士的管理中可考慮引入分層管理來(lái)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士能力的培養(yǎng)[14]。
3.7培養(yǎng)ICU臨床護(hù)理專家?guī)?dòng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的發(fā)展。CNS屬于高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士，是在護(hù)理的某一專科或?qū)２☆I(lǐng)域，有較高理論水平和實(shí)踐技能，有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，具有碩士或博士學(xué)位的高級(jí)護(hù)理人才。其主要職能是：①臨床護(hù)理服務(wù)職能，為病人進(jìn)行健康評(píng)估，針對(duì)患者存在或潛在的健康問(wèn)題，做出護(hù)理診斷，制訂護(hù)理措施，預(yù)測(cè)護(hù)理效果。②教育職能，主要承擔(dān)監(jiān)護(hù)技術(shù)的培訓(xùn)和教學(xué)工作，對(duì)專科護(hù)士進(jìn)行帶教和指導(dǎo)，并對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育。③顧問(wèn)職能，為ICU醫(yī)療小組成員和其他專業(yè)人員提供監(jiān)護(hù)信息和建議。④研究職能，針對(duì)ICU護(hù)理中的疑難問(wèn)題和有傾向性的問(wèn)題確立科研課題，并通過(guò)研究手段解決這些問(wèn)題，提高護(hù)理效率。⑤管理職能，直接參與ICU管理委員會(huì)的監(jiān)護(hù)管理工作，考核評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，尤其注意對(duì)護(hù)理結(jié)果管理的評(píng)價(jià)和社會(huì)效益的評(píng)估等[11]。培養(yǎng)CNS可帶動(dòng)科室的護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，可加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的專業(yè)理論和技能的培養(yǎng)，可增強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍的科研能力。護(hù)士在CNS榜樣的作用下有意識(shí)的培養(yǎng)自身的能力，因而能促進(jìn)其核心能力的發(fā)展。
3.8重視全方位的培養(yǎng)。21世紀(jì)醫(yī)療教育改革的趨勢(shì)是培養(yǎng)具有科學(xué)腦、人文心、大健康觀念和具有全球視野的醫(yī)學(xué)生[15]。我們說(shuō)的培養(yǎng)ICU護(hù)士的核心能力和這個(gè)大觀念是吻合的。ICU護(hù)士的培養(yǎng)也不能局限在崗位技能的培養(yǎng)上，而是要注重ICU護(hù)士的各種能力的培養(yǎng)。可借鑒澳門鏡湖護(hù)理學(xué)院“全人護(hù)理”的培養(yǎng)理念，培養(yǎng)“品格與才能并重、關(guān)懷與護(hù)理同行”的ICU護(hù)理專業(yè)人才，增強(qiáng)護(hù)士的職業(yè)自豪感和奉獻(xiàn)精神[16]。針對(duì)ICU護(hù)士面對(duì)的病人病情復(fù)雜多變、工作強(qiáng)度大和作息時(shí)間不規(guī)律而心理壓力大的問(wèn)題，讓ICU護(hù)士能參加一些心理減壓活動(dòng)和講座，提高護(hù)士應(yīng)對(duì)心理壓力的能力，以飽滿、穩(wěn)定的情緒投身工作，高效率、高質(zhì)量地完成工作。
ICU病房的特殊性質(zhì)決定了ICU護(hù)士必須具備核心能力才能更好地適應(yīng)工作的需要。護(hù)理管理者應(yīng)該關(guān)注ICU護(hù)士的核心能力培養(yǎng)，采用多種培養(yǎng)方式提高ICU護(hù)士的核心能力，促進(jìn)ICU護(hù)理行業(yè)的發(fā)展。
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