時間：2023-07-07 17:23:59
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇失業保險管理辦法，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第一條為保障企業職工在年老、失業、工傷、生育和疾病情況下獲得必要的經濟補償和物質幫助，促進經濟發展，維護社會安定，根據國家有關法律、法規，結合*經濟特區（以下簡稱特區）實際，制定本條例。
第二條本條例所稱的社會保險，包括養老保險、失業保險、工傷保險、生育保險和醫療保險。
第三條本條例適用于特區范圍內所有企業、個體經濟組織（以下統稱用人單位）及其所屬全體職工。
法律、法規另有規定的，從其規定。
第四條用人單位和職工必須依照本條例參加社會保險，繳納社會保險費，承擔規定的社會保險責任。
第五條特區企業職工社會保險實行統一制度、統一標準、統一管理、統一調劑使用基金的原則，保障企業職工的基本生活需求。政府可根據實際情況建立地方補充保險；用人單位可采取多種形式建立單位補充保險。
第六條政府運用法律、經濟和行政手段，監督和保證社會保險基金的征集和社會保險待遇的給付。社會保險基金不敷使用時，由同級財政給予補貼。
第七條市社會保險管理機構主管特區企業職工社會保險工作，負責本條例的實施。
各區社會保險管理機構負責本區企業職工社會保險的具體管理工作。
第八條各級財政、稅務、審計、勞動、工商、銀行等部門和工會組織，按照各自職責，協助實施本條例。
第二章社會保險基金征集
第九條社會保險基金按照以支定收、部分積累的原則征集。養老保險、醫療保險的費用由國家、用人單位和職工合理負擔；工傷保險、生育保險的費用由國家和用人單位合理負擔。
第十條用人單位和職工應繳納的社會保險費由地方稅務機關負責征收。
第十一條用人單位和職工必須按時、足額繳納社會保險費。職工以本人上年度月平均工資收入作為繳費工資基數，按一定比例繳納養老、失業和醫療保險費。用人單位以單位職工月繳費工資總額的一定比例繳納養老、失業、工傷、生育和醫療保險費。社會保險費具體征繳比例由市人民政府決定，報市人大常委會備案。
第十二條職工本人上年度月平均工資收入超過特區上年度職工月平均工資百分之三百的部分，免征社會保險費；職工本人上年度月平均工資收入低于特區上年度職工月平均工資的，按特區上年度職工月平均工資計征社會保險費。
第十三條職工個人繳納的養老、醫療保險費的全部和用人單位繳納的養老、醫療保險費的一部分計入職工個人帳戶。
第十四條用人單位因經濟嚴重困難，不能按照特區最低工資標準支付職工工資的，可以向社會保險管理機構申請緩繳社會保險費。任何單位和個人均無權減免應繳納的社會保險費。
第十五條本條例實施前尚未參加社會保險的用人單位和職工應當自本條例實施之日起六十日內，向社會保險管理機構辦理社會保險手續；新成立的用人單位應在取得營業執照之日起三十日內，向社會保險管理機構辦理社會保險手續；用人單位變更或終止（撤銷）時，應于當月向社會保險管理機構辦理變更、終結社會保險關系手續。
第十六條用人單位被兼并時，兼并方必須承擔職工的社會保險責任；被租賃、承包時，必須明確社會保險責任。
用人單位破產、解散、撤銷或因其他原因終止經營清產核資時，應當按法律、法規規定，先向社會保險管理機構清償欠繳的社會保險費和利息。
第三章社會保險待遇
第十七條按本條例規定參加養老保險的職工，同時符合下列條件的，可以享受養老保險待遇：
(一)達到國家法定退休年齡或條件的；
(二)已辦理退（離）休手續的；
(三)繳費年限累計滿十五年以上的。
本條例實施前，職工已參加社會養老保險的年限計算為繳費年限。全民所有制和縣級以上集體所有制單位的原固定職工，按照《*經濟特區職工社會養老保險試行辦法》的規定參加養老保險的，其以前按國家規定計算的連續工齡視同繳費年限。
第十八條養老保險待遇包括下列各項：
(一)養老金：由基礎養老金和個人帳戶養老金兩部分組成。基礎養老金月標準為特區上年度職工月平均工資的百分之二十，個人帳戶養老金月標準為個人帳戶儲存額除以一百二十；
(二)喪葬補助費：以特區上年度職工月平均工資為基數，按三個月計發；
(三)一次性撫恤金：以特區上年度職工月平均工資為基數，按三個月計發；
(四)供養直系親屬一次性救濟費和生活困難補助金：以特區上年度職工月平均工資為基數，按六個月計發；
(五)法律、法規規定的其他待遇。
第十九條本條例實施前已經退（離）休的職工，按原有水平發給養老金。
本條例實施前參加養老保險、實施后退（離）休的職工，繳費年限累計滿十年的，在發給基礎養老金和個人帳戶養老金的基礎上再發給過渡性養老金；繳費年限累計不滿十年的，只能領取一次性老年津貼和個人帳戶儲存額，并終結養老保險關系。過渡性養老金和一次性老年津貼從養老保險基金中支付，具體辦法由市人民政府規定。
第二十條按本條例規定參加失業保險的職工，符合下列條件之一的，可以享受失業保險待遇：
(一)依法宣告破產企業的職工；
(二)瀕臨破產企業在法定整頓期間被精簡的職工；
(三)按照有關規定被撤銷、解散單位的職工；
(四)按照有關規定停產整頓企業被精簡的職工；
(五)終止或者解除勞動合同的職工；
(六)單位辭退、除名或者開除的職工；
(七)法律、法規規定的其他職工。
第二十一條失業保險待遇包括下列各項：
(一)失業救濟金：月標準為特區上年度職工月平均工資的百分之四十。職工領取失業救濟金的期限，最長不超過二十四個月；
(二)醫療補助金：職工在領取失業救濟金期間，每月按特區上年度職工月平均工資的百分之三計發醫療補助金；
(三)生活困難補助金：職工夫妻雙方均失業或生活有特殊困難的，可一次性申請領取不超過本人四個月失業救濟金的生活困難補助金；
(四)喪葬補助費、一次性撫恤金、供養直系親屬救濟費：職工在領取失業救濟金期間死亡的，按國家和省有關規定計發；
(五)法律、法規規定的其他待遇。
第二十二條按國家和省人民政府規定，社會保險管理機構應從失業保險基金中提取轉業訓練費和生產自救費，劃轉勞動部門管理，作為促進失業職工再就業的專項費用。
第二十三條按本條例規定參加工傷保險的職工，在下列情況下負傷、殘疾或死亡的，應當認定為工傷，可以享受工傷保險待遇：
(一)從事日常生產、工作的；
(二)參加搶險、救災、救人等維護國家、社會和公眾利益的；
(三)患職業病的；
(四)因公外出或者在上下班時間必經路線上發生非本人主要責任的意外事故的；
(五)法律、法規規定的其他情形。
第二十四條工傷保險待遇包括下列各項：
(一)工傷醫療費：在規定醫療期內，符合規定的醫療費用，由社會保險管理機構支付百分之七十，用人單位支付百分之三十：
(二)傷殘撫恤金：職工因工致殘被鑒定為完全喪失勞動能力的，辦理殘疾退休手續后，以特區上年度職工月平均工資的百分之七十五至百分之九十按月計發傷殘撫恤金，直至死亡；
(三)傷殘補助金：職工工傷醫療終結確定為殘疾的，依據傷殘等級，以特區上年度職工月平均工資為基數，一次性計發六個月至三十個月的傷殘補助金；
(四)護理費和傷殘輔助器具費：職工工傷醫療終結后需要護理和配備傷殘輔助器具的，費用按省規定計發；
(五)工亡補助金、喪葬補助費和供養直系親屬撫恤金：職工因工死亡的，按國定和省有關規定計發；
(六)法律、法規規定的其他待遇。
第二十五條按本條例規定參加生育保險的女職工，同時符合下列條件的，可以享受生育保險待遇：
(一)符合計劃生育政策生育的；
(二)工作年限滿一年以上或在領取失業救濟金期間生育的。
第二十六條生育保險待遇包括下列各項：
(一)生育津貼：女職工按規定享受產假，產假期間的生育津貼按用人單位職工月繳費工資為基數計發；
(二)醫療補助金：以特區上年度職工月平均工資為基數，正常生育的按兩個月計發，剖腹產或多胞胎的按四個月計發，屬計劃生育懷孕七個月以上死胎的按兩個月計發；
(三)法律、法規規定的其他待遇。
第二十七條按本條例規定參加醫療保險的職工，符合下列條件之一的，可以享受醫療保險待遇：
(一)因疾病、非因工負傷住院或特殊病種門診治療的；
(二)按規定進行保健檢查的。
第二十八條醫療保險待遇包括下列各項：
(一)基本用藥目錄的藥品費用；
(二)基本醫療服務項目的治療費用；
(三)規定標準的住院費用；
(四)按規定進行特殊檢查、特殊治療、轉院和異地就醫的費用；
(五)法律、法規規定的其他待遇。
第二十九條職工符合規定的醫療費用分別在社會統籌醫療基金、個人醫療帳戶基金和單位補充醫療金中支付，具體比例由市人民政府規定。
第三十條參加社會保險的職工死亡時，其個人帳戶保險基金連同利息由其法定繼承人繼承；非因工死亡時，其遺屬可按規定領取遺屬津貼。
第三十一條職工或其親屬享受的社會保險待遇發生變更或失去享受社會保險待遇條件的，應于當月向社會保險管理機構報告，變更或終結社會保險關系。
第三十二條隨著特區經濟和社會的發展，本章規定的社會保險待遇的各項給付標準需要調整時，由市人民政府作出決定，并報市人大常委會備案。
第四章社會保險基金管理與監督
第三十三條社會保險基金按不同保險項目分別實行統籌，分別立帳，獨立核算，專款專用，任何單位和個人不得截留、挪用。
社會保險基金管理辦法按國家有關規定執行。
第三十四條社會保險管理機構有權對用人單位和職工參加社會保險、繳費及社會保險待遇給付等情況進行稽查；有權對定點醫療機構診斷、治療過程中執行工傷保險和醫療保險規定的情況及病歷資料、費用收據等進行檢查、審驗。
第三十五條特區設立社會保險監督組織，依法對社會保險基金的收支、管理和營運進行監督。
社會保險監督組織由政府代表、用人單位代表、退（離）休和在職職工代表、工會代表組成。
社會保險管理機構應當建立和健全社會保險基金財務、統計、內部審計等制度，定期向社會保險監督組織報告。
第三十六條審計機關依法對社會保險基金收支情況和社會保險管理機構財務收支以及用人單位繳納社會保險費情況進行審計。
第三十七條每年7月1日至次年6月30日為社會保險基金預、決算年度。市社會保險管理機構應當在每年8月底前，將上年度社會保險基金的征集、給付、結存等基本情況在《*日報》公布，接受社會監督。
第五章法律責任
第三十八條用人單位和職工違反本條例規定，不參加社會保險的，由社會保險管理機構通知其限期參加，追繳其應參加社會保險之日起的社會保險費，并按日加收應繳社會保險費千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。逾期拒不參加的，可由社會保險管理機構申請人民法院強制執行，并可對單位法定代表人和直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。
第三十九條用人單位和職工違反本條例規定，欠繳或拒繳社會保險費的，由社會保險管理機構責令其限期繳納，從滯納社會保險費之日起，按日加收應繳社會保險費千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。逾期仍不如數繳納的,由社會保險管理機構或者地方稅務機關申請人民法院強制征繳,并可由社會保險管理機構對單位法定代表人和直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。
第四十條用人單位違反本條例規定，瞞報職工人數或社會保險繳費工資基數的，由社會保險管理機構追回應繳的社會保險費，并可對直接責任人員處1000元以上5000元以下罰款；情節嚴重的，可處5000元以上10000元以下罰款。
第四十一條單位和個人違反本條例規定，截留、扣發、挪用撥付的社會保險待遇費用的，由社會保險管理機構責令其限期如數發放，并由其主管部門或上級行政機關對其法定代表人和直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究其刑事責任。
第四十二條違反本條例規定，以冒領等違法手段獲取社會保險待遇的，由社會保險管理機構追繳其全部違法所得，并處以違法所得金額一倍以上三倍以下的罰款；構成犯罪的，由司法機關依法追究其刑事責任。
一、基本情況
我局負責社會保險基金征繳和支付的單位共有個，即市就業服務中心、社會保險基金管理中心、機關事業單位社會保險中心和職工醫療保險管理中心和新型農村合作醫療管理中心。
目前，全市企業養老保險參保人，工傷保險參保人，生育保險參保人，失業保險參保人。機關事業單位參加養老保險人，參加失業保險人，參加生育保險人，參加工傷保險人。醫療保險參保人（其中，城鎮居民基本醫療保險參保人，參保率為%）。
今年上半年，共征繳社會保險費萬元（其中，征繳企業養老保險費萬元、工傷保險費萬元、生育保險費萬元、失業保險費萬元，征繳機關事業單位養老保險費萬元、工傷保險費萬元、生育保險費萬元、失業保險費萬元，征繳醫療保險費萬元），支付各項社會保險金萬元（其中，支付企業養老保險金萬元、工傷保險金萬元、生育保險金萬元、失業保險金萬元，支付機關事業單位養老保險金萬元、失業保險金萬元、生育保險金萬元、工傷保險金萬元，支付醫療保險金萬元）。
年，有人參加了新型農村合作醫療（含低保、五保人），參合率為農村常住人口的.%。籌集新型農村合作醫療基金萬元，已有人次住院就醫，支付住院醫療費補助萬元,人均補助元。
二、自查工作
（一）提高思想認識，加強組織領導
社會保險基金是社會保險的生命線，基金安全關乎廣大參保人員的切身利益，影響社會和諧穩定，也事關黨和政府的執行力和公信力。我局高度重視社會保險基金自查整改工作，接到《通知》后，立即召開專題會議進行安排部署。會上，主要領導向經辦機構主要負責人和財務科長會議傳達了《通知》精神，并將任務逐一分解，明確責任，落實任務。同時，成立社會保險基金自查整改工作領導小組，局長任組長，各副局長任副組長，各經辦機構負責人和相關科室科長為成員。根據《通知》要求，各經辦機構結合自身實際情況，制定了自查計劃和整改方案，重點圍繞社會保險基金的征繳、管理和支付等方面，認真開展自查和整改工作。
（二）健全規章制度，嚴格規范管理
一是建立財務、會計制度。為規范和加強社會保險基金的管理使用，各經辦機構認真貫徹執行國家有關法律法規，并通過ISO質量管理體系認證，進一步健全了財務管理制度，實行收支兩條線，對征收的各項社會保險費均單獨核算，分開管理，專款專用，沒有社會保險基金之間相互串用問題。在銀行建立社會保險資金財政專戶，各經辦機構征繳的社會保險基金全部存入財政專戶，做到專款專用，沒有挪用問題。設立財務管理機構，配備具有專業技術水平的管理人員，建立健全統計臺賬，加強財務管理，做到日清月結。嚴格執行社會保險基金會計制度，規范會計核算，做到社會保險基金會計報表編報及時、數字真實、內容完整、說明清楚、手續齊備。努力做好社保基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況。
二是建立內部監督制度。各經辦機構建立內部控制制度，防止出現紕漏。機關事業單位社會保險中心建立層層報批制度。職工基本醫療保險管理中心在基金征繳和支付方面建立了部門間相互監督機制，征繳科與基金科每天核對應收款項與開出的票據，保證了票款賬相符，并建立了領取、收回簽章負責制。市就業服務中心失業保險科制定了計算機收繳管理制度、基金上繳制度、審核認定發放制度，銀行進賬單全部實行計算機網絡化管理。
三是建立基金及時上解制度。各經辦機構社保基金收入及時上解到財政專戶，定期與財政專戶對賬，保證了賬賬相符。
四是建立投訴舉報制度。為維護參保人員的切身利益，建立投訴舉報制度，各經辦機構公開投訴舉報電話號碼，設舉報箱，隨時接受監督。對舉報的問題進行調查，業經查實，實行責任追究制度，嚴肅處理。
五是建立定期自查制度。各經辦機構定期對社保基金運行情況進行監督檢查，對易出現問題的崗位實行隨時檢查和定期輪崗制度，嚴肅基金紀律。對檢查中發現的問題，及時、認真加以整改。同時，分析查找在機制、制度、管理中存在的薄弱環節，采取有效措施，規范管理，嚴格監督。
（三）強化基金征繳，嚴把支出關口
為做好基金征繳，嚴把支出關口，我們不斷加大基礎工作，設立了征繳、審核、支付、監察、審計、財務、微機管理等科室，安排業務能力強、具有專業知識的人員。同時，通過業務學習、崗位培訓和業務競賽，加強干部隊伍建設，提高經辦能力，逐步實現社會保險經辦管理的專業化。
．嚴把收入關，確保基金征繳應收盡收。一是加強政策宣傳，做好擴面工作。通過送法到企、政策宣傳周、就業洽談會、舉辦培訓班、在新聞媒體開設專欄、發宣傳單、張貼標語等形式，廣泛宣傳社會保險的目的、意義及政策規定，使更多的人了解政策，從而提高勞動者和企業法人的參保意識，擴大社會保險覆蓋面，實現應保盡保的目標，增強基金保障能力。二是加強領導，落實責任，將指標任務層層分解落實到每個工作人員，與工資、評優掛鉤，做到人人有指標，充分調動全員收繳的積極性。三是大力清欠，實現顆粒歸倉。社會保險基金管理中心成立清欠小組，組成專門科室，抽調專門人員，深入欠費企業和企業主管部門進行稽查，對少繳、漏繳的單位，敦促及時補繳。失業保險科定期對繳費單位進行稽查，核對企業參保人數，核實繳費基數。機關事業單位加大清欠征繳力度，通過政策宣傳、電話催繳等行政和法律手段進行催繳。醫保中心建立基金欠繳備查賬，每月月末由征繳科提供當月基金欠費明細，根據明細，及時催收，保證了基金足額征繳。各經辦機構對欠費個月單位由主任調度，欠費個月由主管局長調度，欠費個月的報局長親自調度，有效地敦促了企業及時繳費，產生了較好的效果。
．嚴把支出關，確保基金合理使用。一是建立網絡系統基礎數據和信息臺賬，采取電腦操作業務，業務流程按市基金監督規定執行，實現社會保險經辦管理的信息化。各經辦機構建立信息網絡系統，嚴格工作程序，規范業務流程。社會保險基金管理中心嚴格追款沖賬業務手續，凡是重復繳費的，需提供繳費收據原件，由窗口審核打印，注明原因，助理審核簽字，主管領導審批方可返款。機關事業單位社會保險中心常年堅持報批制度，凡涉及新增參保人員的保險費征繳、合同制人員的保險費補繳、新增退休人員的養老金支出、死亡離退休人員的喪葬費、撫恤金支出、個人賬戶的轉移支出等方面，全部經由初審、復審后上報局里，審批后執行等等。職工基本醫療保險管理中心在網絡系統建立數據庫的基礎上，又建立一套系統人工賬臺，記載參保、征繳、支付等各項內容，隨時更新，以備查驗。二是與社區勞動保障平臺、公安戶籍管理等部門共同把關，每年做好兩次離退休人員生存信息認定，杜絕養老金冒領，從源頭上防止基金流失。三是做好待遇核準，認真做好失業職工的接收和檔案審驗認定，做好工齡認定和失業保險待遇標準核定工作。四是加強醫療服務監督，重點是對定點醫院和定點零售藥店的管理，落實好各項規章制度，定期檢查和考核，杜絕不合理支出。五是嚴格失業救濟金發放程序，對失業保險申領登記的失業職工實行逐級審批制度，對申請住院的失業職工實行定期走訪制度。經自查，各項社會基金均嚴格執行國家和省、市社會保險基金支付政策，沒有擅自擴大使用范圍，沒有貪污、截留、擠占、挪用社會保險基金情況發生，也沒有采取欺詐手段套取、騙取社會保險基金現象。
（四）健全監督體系，實行全方位監督
基金監督體系是社會保障體系不可或缺的組成部分。隨著社會保障事業的發展，社會保險基金規模不斷擴大，對于保證基金的安全性、提高收益率提出了更高的要求。為保證監督的有效性，我們主動接受行政監督、專門監督、社會監督，充分發揮社會監督、媒體監督的作用。
一是嚴格規范社保基金的管理與運行，絕不出現套取或挪用現象。實行“錢賬分離、管用分開”的管理辦法，做到經辦機構管賬不管錢、銀行管錢不管賬，確保基金封閉運行。二是嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金的安全。每月日前將上月報表報局養老保險科，接受監督檢查。三是市審計局、財政局加強日常監管，并將基金的使用情況列入年度審計計劃，務必要把老百姓的“保命錢”管好、用好。四是監察局對社保基金使用實行通報制度，市人大和市政協也加強對社保基金的監督檢查力度，確保社保基金安全運行，健康發展。
二、存在問題
盡管我們在社會保險基金管理使用方面做了大量工作，取得了一定成效，但一些工作環節仍有不足之處。如原事業單位轉為企業前欠繳的社會保險費仍有未補繳；社會保險費有當期欠繳現象發生；機關事業單位社會保險中心計算機系統軟硬件建設不能適應當前復雜的業務需要等。
三、下步打算
加強社保基金的監督管理，確保基金安全，是社會保障體系正常運行的前提條件。我們認為，領導重視是做好社會保障基金安全工作的關鍵，規范業務操作、落實目標責任制是做好社會保障基金自查與整改工作的基礎，實行社保基金信息化監管是做好監督工作的保障，積極開展各項檢查是做好社保基金行政監督工作的重要手段。根據自查情況，下步重點做好三個方面的工作：
（一）落實協議，催繳欠費具體情況問事保。
（二）加大征繳力度，確保應收盡收
各經辦機構都成立稽查科，并派專人深入企業，定期、不定期對繳費情況進行檢查，檢查各參保單位是否有漏繳漏報現象發生，做到應收盡收。對當期欠費或拒不繳費單位，勞動保障局采取行政、法律、輿論措施，強制催繳，減少社會保險費當期欠費現象的發生。
（三）安裝財務軟件，提高經辦能力
一、積極開展創業扶持工作
全市各級勞動保障部門圍繞創業富民，根據“政府推動，市場運作，搞好服務，注重效果”的工作理念，著重在政策引導和提升服務方面，積極實施創業帶動就業的戰略，鼓勵創業、引導創業、扶持創業、促進創業，為我市的創業富民營造了良好氛圍，創業促就業工作的政策扶持體系和服務管理體系已初步建成，自主創業的理念已為越來越多的*市民所接納,使更多勞動者成為創業者走上了創業求富之路。預計*年，全市建立了60個創業基地，向社會征集推介100個創業項目，建立了1個創業網絡；全市創業培訓7157人，完成年度指標4000人的180％，其中創業意識培訓2863人，創業能力培訓4294人（SYB培訓3564人）；創業培訓合格已有7*1人，其中成功創辦企業的1288人，自謀職業1503人，新創造就業崗位7943個，較好發揮了創業致富、創業帶動就業的效應。
1．制定實施了鼓勵勞動者創業的政策。建立起城鄉創業推動政策機制，出臺了《*市區創業引導性資金使用管理試行辦法》、《關于進一步完善小額擔保貸款運作機制的實施意見》，及一系列的貫徹實施意見，市本級建立了創業引導性資金。各市、區也都建立了相應的創業引導性資金，相繼出臺了創業基地認定、創業引導性資金管理、創業實體補貼等規范創業富民工作的政策措施；適當放寬了創業貸款對象，將貸款額度提高到最高為10萬元，創業促就業工作的政策扶持體系已初步建成。并對制定《關于鼓勵市民創業促進就業的意見》進行了調研和準備。
2．開展了創業推進活動。建立起城鄉創業推進協調機制，市政府于4月份召開了全市創業促就業現場推進會，以建立創業資金、開發創業載體、加大創業培訓、推介創業項目、宣傳創業典型為關鍵舉措，積極推進創業，實現富民強市。同時首次舉辦了創業項目推介活動，現場推介的93個創業項目，達成有意向人員的項目數有78個，項目意向率達84%。這次推進會后，各地區創業促就業工作全面展開，積極引入社會中介力量，定期舉辦創業項目推介活動，加大各街道創業孵化基地建設力度。滄浪區“第一起點”網上創業培訓學院成為其中的一個亮點。
3.建立完善了創業服務體系。通過積極開展制定實施創業政策、調整小額擔保貸款、建立創業孵化基地、組織進行創業培訓和創業項目推介及專家評估等活動，以及個性化和互助式服務，已初步形成了融政策扶持、資金資助、創業培訓、開業指導、項目推介、專家評析、融資服務、創業孵化、跟蹤服務于一體的創業服務體系。
二、積極促進了城鄉居民充分就業
全市各級勞動保障部門圍繞就業利民，積極推進實施城鄉統籌就業試點工作，進一步加大政策促進就業的力度，全面長效開展了創建“充分就業社區”和“充分就業村”活動，有效地促進了城鄉居民充分就業。全市實現新增就業崗位32萬個，其中面向本地勞動力15萬個，分別完成年度指標30萬個、14萬個的1*.7%、1*.14%；失業人員就業11.6萬人，其中失業人員實現再就業6.3萬人,分別完成年度指標8萬人、2.6萬人的145%、242.3%；全市開發公益性崗位9000個，完成年度指標8000個的112.5%；援助就業困難人員就業2.25萬人，完成年度指標1萬人的225%；全市城鎮登記失業人員為4.85萬人，登記失業率為3.0%左右，低于控制目標4%；促進本市農村勞動力轉移就業7.8萬人，完成年度指標7萬人的111.4%；吸納對口掛鉤地區農村剩余勞動力2.5～3萬人，完成年度指標2萬人的125%～150%。
1．政策促進就業的作用進一步顯現。繼續全面貫徹國務院、省政府和市政府已出臺的新一輪就業再就業政策措施，把靈活就業人員、用人單位社保補貼及公益性崗位兩項補貼落到實處；制定了《*市區增設公益性崗位和完善公益性崗位管理的工作意見》，將公益性崗位由社區向社會延伸，增加了11個大類的公益性的服務崗位、管理崗位和事業崗位，為促進就業困難群體再就業提供了更大的空間。至年末，我市社會公益性崗位吸納大齡失業人員及其他靈活就業人員近14萬人，成為再就業工作的一大亮點。根據社保繳費基數的調整，及時調整了社保補貼享受標準，公益性崗位社保補貼和靈活就業社保補貼分別上調至402元•人/月和210元•人/月。至年末，全市累計發放《再就業優惠證》16.78萬份，其中大齡下崗失業人員11.68萬份，約占總數的69.6%；全年全市籌集再就業資金2.45億元，全市實施社會保險補貼金額達1.31億元，其中對吸納就業困難人員的企業實體、各類企業給予社保補貼金額達792.4萬元；全年全市公益性崗位補貼金額達2488萬元，公益性崗位社會保險補貼金額達3182.9萬元，其中市本級1-12月共發放社保補貼10377萬元，崗位補貼2488萬元。
2．城鄉統籌就業試點工作全面推進。根據《*市統籌城鄉就業試點工作實施方案》，加強鄉鎮勞動保障平臺建設，改善了農村勞動者進城就業環境；統籌城鄉勞動力資源，實施了大規模、地毯式的農村勞動力資源調查工程，推進了城鄉勞動力資源信息并庫；積極探索社會登記失業率的統計工作，常熟、昆山、太倉、高新區四個試點地區實施社會登記失業率已進入試運行；大力開展創建農村勞動力充分轉移鄉鎮活動，以推動農村勞動力轉移就業。與此同時，積極開展了失地農民充分就業工作，建立被征地農民就業動態管理制度；對凡符合條件的被征地勞動力，均納入再就業援助的范圍，對持有《就業登記證》的被征地農民享受城鎮登記失業人員的就業扶持政策。加大了對統籌城鄉就業的資金投入，*年，僅市本級財政就增加了年度1000多萬元，用于統籌城鄉就業工作試點。
3．“充分就業社區、行政村”創建工作向縱深發展。在全市全面長效開展了創建“充分就業社區”工作，并逐步向“充分就業村”延伸，分別出臺了《關于促進零就業家庭就業和進一步創建充分就業社區、村的意見》和《關于做好零就業家庭就業援助工作的通知》，重點開展了對改制企業大齡失業職工、社會就業弱勢群體和零就業家庭的再就業援助，對零就業家庭真正做到“出現一戶，幫扶一戶、解決一戶、穩定一戶”，實現動態清零。至年末，通過各類服務型和商貿企業、社會公益性崗位、再就業援助基地等多種渠道，全市共幫助13萬多人次的困難對象實現了再就業；實現全市建成充分就業達標的社區已有380個，市區充分就業社區達標率80%、城關鎮充分就業社區達標率60%的目標。
4．勞動力市場建設和社區（村）平臺建設水平進一步提升。根據勞動力市場“新三化”建設要求，出臺了《完善公共就業服務功能實施方案》，繼續開展了勞動力市場創星級達標活動，全市公共職業介紹機構90％以上達到省三星級標準，2家達到四星級標準，市本級“就業服務大廳”于6月1日起正式運行，成為我市就業再就業工作的綜合基地；同時，加強了公共就業服務隊伍建設，充分發揮公共職業介紹機構在促進城鄉勞動者充分就業中的主渠道作用，認真開展好“再就業援助”行動、“春風行動”、就業服務周等大型、專項招聘活動，積極做好網上“公共職介超市”、職業指導工作室和技能崗位對接等體現公共職介品牌的工作。全年市本級開設各類招聘專場88場；辦理單位招聘登記4827家，提供各類招聘崗位45345個；網上“公共職介超市”共推薦7190人次，介紹成功1711人（占23.80%），跟蹤反饋率88%。充分發揮民營職業介紹機構在勞動力市場中的作用，全市民營職業介紹機構已達729家，全年中介（含勞務派遣）20余萬人，其中本地城鎮失業人員3.16萬人。與此同時，繼續按“六到位”要求健全和完善社區平臺基礎建設，為失業人員提供失業登記、就業登記證申領、再就業優惠證申領、失業金申領、職業培訓指導、求職咨詢、政策咨詢和組織用工招聘活動“零距離”服務；在全面實現“鎮鎮通”的基礎上，“村村通”工程進展順利，至年末已達90%以上。
5．勞務合作交流和農民工管理服務工作進一步加強。我市積極開辟更多的勞務基地，重點加強與宿遷市的對口掛鉤協作關系，滿足我市經濟社會持續快速發展對勞動力資源的需求；建立了勞動力輸入地與輸出地信息數據庫，完善登記和分類查詢工作；認真落實對跨省農民工實行就業補助的政策。與此同時，我市加強了以拓展服務面為主體的入境就業管理服務工作，年末境外來蘇就業人員達到2.7萬人，完成了省廳要求的年度納入管理的境外人員就業數比上年增長的工作目標。
三、創新完善了覆蓋城鄉的社會保障體系
社會保障是民生之需，也是保障人民基本生活的重要組成部分。*年，全市各級勞動保障部門圍繞保障惠民，按照“統籌城鄉，協調發展，全力推進，全民保障”的指導思想，進一步完善了我市統籌城鄉全面覆蓋的多層次的社會保障體系，進一步擴大了社會保險覆蓋面，不斷提升基金支撐能力，提高了各類人員社會保障水平，努力使保障制度惠及最廣大城鄉居民。到年末，全市養老、醫療、失業、工傷、生育五個險種的覆蓋面均達到96%以上，參保人數均突破或達到200萬，社會保險基金征繳率均達99%以上。其中：全市城鎮企業職工養老保險繳費人數達232萬，凈增26萬人，增長12.6%；全市城鎮職工基本醫療保險參保人數達到300萬，凈增32萬人，增長11.9%；全市城鎮職工失業保險參保人數201萬，凈增21萬人，增長11.7%；全市城鎮職工工傷保險參保人數達到227萬，凈增24萬人，增長11.8%；全市生育保險參保人數達到210萬，凈增24萬人，增長12.9%；全市農村勞動力參加社會基本養老保險人數達到182萬，覆蓋率達到95%；全市農村老年居民按月享受社會養老待遇或農村社會養老補貼的人數達到83萬人。全市有95萬名被征地農民納入基本生活保障。
1．養老保險制度得到全面鞏固與完善。一是覆蓋全民的養老保障體系基本建立。隨著城鎮非就業老年居民每月150元養老補貼制度的全面實施，填補了*市養老保障制度上的最后一塊空白，標志著我市真正構筑起了多層次、廣覆蓋的社會保障體系。二是在全省率先完成了*年企業退休人員養老金的調整和補發工作，市區月人均養老金增加139.5元，平均養老金達到了1197元。三是突出關注特殊群體的社會保障，逐步研究解決歷史遺留問題。出臺了《市區環衛職工參加社會保險的實施辦法》，為共計2740名在職或退休職工，尤其是大批環衛臨時工解決了后顧之憂；研究落實了市區“協保”人員資金帳戶出現空帳后的資金解決渠道和具體處理意見；根據國家及省市的統一部署，會同民政部門研究了部分軍隊退役人員勞動保障政策的落實和維穩工作。四是積極推進企業年金市場化運作工作。五是進一步完善養老保險政策，積極做好企業職工養老金計發辦法改革的前期準備工作。
2．醫療保險制度創新繼續領先于全國。一是在全國率先以地方規章立法的形式出臺了《*市社會基本醫療保險管理辦法》，從制度層面上統籌解決了醫療保險覆蓋城鄉居民的問題，特別是將沒有能力參加職工醫療保險的失業人員納入居民醫保，將大學生納入學生醫保，將新農合轉入居民醫保，將醫療救助整合到勞動保障部門，真正實現了醫療保險對參保人員在時間與空間上的全覆蓋。二是調整完善醫保政策，穩步提高各類人群的整體醫療保障水平。通過增加個人賬戶金額、提高醫療費用結付比例、擴大醫療保險基金結付范圍等措施，使市區參保人員醫療費自負率下降至24.37%；同時，降低了市區居民醫保住院起付標準，并在享受住院大病醫保待遇的同時，建立了門診醫療費用補助制度，參保居民在自己選定的社區衛生服務機構發生的符合醫療保險結付范圍的門診醫療費用，在600元以內可享受50%的補助。三是加強醫保定點單位的監管力度，嚴格把好定點單位資格認定關，進一步提升定點單位的管理服務水平，嚴格查處醫保定點單位的違規行為。四是舉行了“企業退休人員免費健康體檢啟動儀式”，全市組織8萬名納入社會化管理的企業退休人員參加了免費健康體檢。
3．失業保險制度通過調整進一步完善。一是進一步提高失業人員的生活水平。年內兩次上調失業保險金的最低享受標準，從最低300元調到最低400元。二是出臺了《*市市區適當延長大齡失業人員享受失業保險金期限的實施辦法》。規定市區戶籍失業保險金在領人員，同時具備男滿58周歲、女滿48周歲;按規定參加失業保險，累計繳納失業保險費滿10年;有求職愿望、非本人原因無法實現就業這3項條件，自失業金領取期滿當月起，可申請延長享受期限，延長享受失業保險金期限最長不超過24個月。三是充分發揮失業保險金“保生活、促就業、求穩定”的作用。全年從節余基金中提取1.6億元，用于促進就業再就業工作，對市區特困失業職工1741人實施了生活補助近172.7萬元。四是積極申請爭取到適當擴大失業保險基金范圍的試點。五是制訂了外來人員的失業保險金享受期可接續的操作辦法。
4．工傷保險制度向工傷預防和工傷康復延伸。一是全力推進農民工參加工傷保險。下發了《關于進一步推進*市農民工社會保險擴面工作的通知》。二是加強企業安全生產和工傷預防工作。與有關部門聯合進行了多次全市范圍內的安全生產、職業危害等工作的督查工作，認真排查安全隱患，落實作業場所職業危害治理措施，強化勞動保護，切實保障職工的職業健康權益。三是出臺了《*市工傷認定員管理暫行辦法》，進一步提高工傷認定效率和質量。四是出臺了《工傷職工配置或更換輔助器具管理辦法》，保障了傷殘職工工傷保險待遇。
5．生育保險實施了社會化管理。組織實施了《*市職工生育保險管理辦法》，進一步明確了生育保險參保對象、基金支付范圍、就醫管理程序、女職工享受生育保險待遇的條件和標準。在全省率先對參保職工實施了社會化管理，除生育津貼由單位發放外，新增的營養補貼和圍產保健補貼由社保部門直接發放，生育醫療費用在醫院直接劃卡結付，確保了職工生育保險待遇的落實。
關鍵詞：社保基金投資管理問題對策
一、社保基金運營過程中存在的問題
隨著我國社會保障事業的發展，社會保障基金的規模日益擴大，如何加強投資管理使其保值增值，是現階段必須解決的一大課題。筆者在實際工作中體會到現階段社保基金運營過程中存在以下問題：
1.統籌層次不同，基金管理主體分散，影響了基金的存量規模，削弱了基金運營的規模效益。目前地方保險基金的統籌層次也不盡相同，中央和省屬企業養老保險、失業保險實行了省級統籌，醫療、生育、工傷保險實行地市級統籌或縣級統籌，統籌的層次還處在較低的水平。一些企業還建立了補充醫療保險和補充養老保險，企業是補充保險基金的管理主體。這樣的管理體制，使基金節余分散，管理難度增大。
2.基金管理制度的約束。在保險基金的管理上，前一時期，確實存在大量基金被擠占和挪用的現象，在這種情況下，國家嚴格限制了基金的投資渠道，只允許投資國債和銀行定期存款。在資本市場發育的初期，防范風險的能力較小，對社保基金的投資范圍作出限制是必要的，但是不應當成為一個長期的政策選擇。就目前講，只有國家級社會保險基金有投資管理的辦法，詳細規定了投資的渠道和管理方法，地方結余保險基金的投資渠道還沒有打開。
3.基金運營不規范。社會保險基金運營主體的非專業性以及過多的行政干預導致基金運營的低效率、高風險并存。從目前社會保險基金的管理機構設置來看，社會保險的事務性管理和基金的運營都是由政府組建的事業性機構即社會保險管理局（中心）來管理，其管理模式是政府行政命令式的管理，而非市場指導下的商業化運作，這使基金在運營過程中存在很大弊病。
二、目前應采取的具體措施
1.國家應盡快制定保險基金的投資管理辦法，依法管理和規范基金投資。盡管有中央管理的社會保險基金投資管理辦法，但還不是全部保險基金的投資管理辦法，對其他保險基金的投資管理還是空白。社保基金關系到廣大人民群眾根本利益，需要以立法的形式加以保證。因此，應盡快對社會保險基金投資立法，依法管理基金的投資，財務風險的防范都應制度化、法制化，使社會保險基金在運行過程中真正做到有章可循、有法可依，防止出現管理混亂的現象，給國家經濟和社會的穩定造成不利影響。2.建立社會保險基金的投資管理機構和監管機構。國家、省、市應建立起保險基金的投資管理機構和監督管理機構，明確各自的工作職責，按照基金投資管理辦法進行投資和監督管理。投資管理部門和監管部門應相互制約，有各自的職責，互不隸屬。投資管理部門內部要嚴格遵守國家投資法規和政策進行投資管理，監管部門還應具有較強的獨立性，按照法律規定的投資辦法進行獨立的監督和檢查，確保基金按照規定去運轉。同時，應建立分權制衡的運作機制，基金的運用決策系統、執行系統、考核監控系統，由此形成相互協調，相互制約的分權制衡機制。
3.社保基金的投資應明確規定為委托理財。目前社會保險經辦機構專業理財人員還不多，也沒有資本市場投資經驗，直接投資風險比較大，考慮到社保基金的收益目標和風險，通過委托和關系，簽訂合同，實現進入資本市場是比較好的選擇。
4.在基金投資過程中，應處理好投資組合問題。目前，全國社會保險基金的投資限制是，銀行存款和國債的比例不得低于50%，企業債券、金融債券不得高于10%，證券基金、股票投資比例不得高于40%.當前我國金融市場還不發達，保險基金還存在較大的隱性債務，對于股票和證券基金的投資應保持較低比例。
5.在基金的運作過程中，可以考慮以下幾種投資形式：投資開放式基金；發行定期保險基金的國債；委托銀行抵押貸款；公司或企業債券。
一、抓好就業再就業工作，注重統籌城鄉就業，完善促進就業的長效機制
圍繞就業困難群體的再就業、大中專畢業生的就業、農村勞動力的轉移就業三個重點，完善工作機制，努力營造穩定、和諧、有序的就業環境。
（一）切實落實好新一輪就業再就業優惠政策。認真貫徹落實《國務院關于進一步加強就業再就業工作的通知》精神，結合我省實際，加強與有關部門的協調和溝通，正確把握前后政策的關系和銜接，制定出臺配套政策。加強督促檢查，把中央和省的各項再就業政策落到實處。加大對再就業工作的資金投入，爭取形成制度性安排，不斷提高資金使用效益。
（二）多渠道開發就業崗位。堅持在經濟發展中解決就業問題，推動第三產業和個體、私營等非公有制經濟組織吸納就業人員，注重發展具有比較優勢的勞動密集型行業和中小企業，增加就業容量，努力實現促進經濟增長與擴大就業的良性互動。推進跨地區的勞務協作和對外勞務輸出，引導農村勞動力轉移就業。鼓勵勞動者通過多種形式實現就業，為靈活就業人員提供幫助和服務。
（三）全面推進城鄉統籌就業。按照“五統一”的要求，加快推進統籌城鄉就業的步伐，在對首批城鄉統籌就業試點地區進行評估驗收的基礎上，總結經驗，擴大城鄉統籌就業的覆蓋面，逐步形成統一、開放、競爭、有序的城鄉勞動力市場，不斷改善進城務工人員的就業環境，促進城鄉勞動者平等就業，在有條件的地區開展城鄉一體化勞動力市場的試點工作。完善被征地農民的轉移就業的幫扶措施，加大職業培訓力度，切實做好被征地農民的就業服務工作。加快省內發達地區與欠發達地區的對口勞務協作和省際勞務合作。
（四）加快就業服務“新三化”建設。按照制度化、專業化和社會化的要求，全面推進“以人為本”的就業服務。各級公共就業服務機構要對持《再就業優惠證》人員、城鎮其他登記失業人員，以及進城登記求職的農村勞動者，提供免費的職業介紹服務。發展和規范各種專業性職業中介機構和勞務派遣、職業咨詢指導、就業信息服務等社會化服務組織，鼓勵社會各類職業中介機構為城鄉勞動者提供誠信、有效的就業服務。加快實現各級公共就業服務機構的信息聯網，定期分析和職業供求和工資水平信息，完善網上職業介紹功能，提高勞動力市場供求匹配效率。
（五）進一步做好失業調控工作。建立失業預警機制，制定預案和相應措施進行調控。規范企業裁員行為，避免集中失業。重視提高就業質量，通過簽訂勞動合同、規范勞動關系、嚴格執行最低工資標準、督促參加社會保險等切實可行的措施，增強就業和再就業的穩定性。
（六）建立促進就業的聯動機制。建立就業與失業保險、城市居民最低生活保障工作的聯動機制，促進和幫助享受失業保險和城市居民最低生活保障的人員盡快實現就業，并妥善處理好其就業后的生活保障和社會保險問題。充分發揮街道（鄉鎮）社區勞動保障工作平臺的職能作用，加強與民政等部門的溝通合作，及時掌握失業人員和城市居民最低生活保障對象的就業及收入狀況，實施有針對性的幫助和服務。
二、不斷擴大社會保障覆蓋面，注重完善政策體系，協調平衡好各類社會群體的利益關系
繼續深化社會保障制度改革，按照“一個率先、一個加快”的目標，致力于進一步建立健全體系更加完備、制度更加健全、覆蓋面更加寬廣、運行更加安全的社會保障體系，加大進城務工人員參加社會保險工作的力度，讓更多的人享有社會保障。
（一）養老保險。一是繼續鞏固并發展“抓兩頭”的工作成效，切實做到思想不能松，力度不能減，步子不能停。建立健全26個經濟發達縣市的擴面保面長效機制，創新對13個困難市縣的考核激勵辦法。同時，大力推進“促中間”工作，參保人數達到896萬人。二是做好貫徹《國務院關于完善企業職工基本養老保險制度的決定》的各項準備工作，研究制定做實個人賬戶的方案，在調查研究的基礎上，提出做實個人賬戶的思路、原則、目標、比例和基金的管理運營等操作意見，并啟動做實個人賬戶工作。按照勞動保障部的部署，改革養老金計發辦法，做好新老辦法平穩銜接工作。三是進一步完善“低門檻準入、低標準享受”的養老保險參保辦法，為實現“雙低政策”與“統一制度”的并軌打好基礎；研究進城務工人員、城鎮個體工商戶和靈活就業人員的養老保險參保問題，建立統一的參保辦法和流轉機制。四是研究公務員工資制度改革后企業退休人員養老金的調整，按照國家政策規定和調整水平，結合我省實際，采取普遍調整與適當傾斜的辦法，提高企業退休人員基本養老金待遇。與此同時，適當調整企業精減退職人員、計劃外長期臨時工和職工死亡后其供養直系親屬的生活困難補助費標準。在國家統一指導下，積極探索事業單位養老保險制度改革，逐步規范企業年金操作管理辦法。五是切實做好企業退休人員社會管理服務工作，鞏固100%的社會化發放成果，企業退休人員社會化管理服務率保持在95%以上，并在此基礎上積極推進社區管理服務工作。
（二）醫療保險。以非公有制企業、靈活就業人員和進城務工人員為擴面重點，努力將城鎮各類從業人員逐步納入醫療保障范圍，力爭全省基本醫療保險參保人數達到667萬人。在完善藥品目錄管理制度的基礎上，全面實施診療項目和醫療服務設施目錄管理政策，協同有關部門積極推進醫療衛生體制和藥品流通體制改革。進一步加大政策支持力度、資金投入力度和工作力度，妥善解決部分困難企業特別是破產關閉解散和改制企業退休人員的醫療保障問題，并探索解決基本醫療覆蓋范圍以外城鎮居民特別是未成年人醫療保障問題，建立完善我省覆蓋城鎮的醫療保障體系。以加強醫療保險“三個目錄”管理為重點，建立醫療服務的標準化管理體系，逐步實行醫療服務標準化管理。健全醫療保險醫、藥服務市場競爭機制，建立定點醫療機構、定點零售藥店的準入、退出機制和信用等級制度，加大抽查和考核工作力度，促進其提高管理和服務水平。
（三）失業保險。以股份制企業和城鎮私營企業及其職工為重點，加大擴面力度，力爭參保人數達到470萬人。落實《浙江省失業保險基金促進再就業經費管理使用辦法》等配套政策，積極推進擴大失業保險基金支出范圍試點，進一步發揮失業保險基金在保生活、促就業兩方面的作用。加快建立統一、高效的失業保險管理信息網絡系統。
（四）工傷、生育保險。進一步貫徹落實國務院《工傷保險條例》和《浙江省生育保險暫行規定》，繼續完善相關配套政策，按照勞動保障部的統一部署，認真做好機關、事業單位工傷保險制度改革工作，著力加強建筑、礦山等高風險行業企業和農民工等群體參加工傷保險的工作力度，爭取實現工傷保險、生育保險參保人數分別達到500萬人和285萬人。進一步推動工傷認定、勞動能力鑒定、工傷保險業務經辦三套機構的建設，以適應工傷保險工作形勢發展的需要。
（五）被征地農民基本生活保障和新型農村社會養老保險制度。繼續貫徹省政府《關于深化完善被征地農民社會保障工作的通知》精神，加大工作督導力度，切實做到“即征即保”，確保政府承擔部分保障資金的足額到位，抓好被征地農民就業、培訓等扶持政策的落實。研究制定浙江省被征地農民社會保障管理工作規則，加強對被征地農民基本生活保障資金的監督和管理。結合我省實際，研究提出建立新型農村社會養老保險制度的指導意見，積極探索建立與我省農村經濟社會發展水平相適應、與城鎮職工基本養老保險相銜接的新型農村社會養老保險制度，指導有條件的地區開展新型農村社會養老保險工作試點。
（六）社保基金監督。一是健全基金監管體系，建立部門協同監管機制。一方面，要加強縣級勞動保障部門基金監督機構建設，形成全省基金行政監督工作網絡；另一方面，要積極推進各地社會保障監督委員會的建設，要發揮審計、財政、銀行、地稅等部門的監督職能，建立以行政監督為主導、多部門共同監督的協同監管機制。二是要加強內部監督，以制度管人管事。制定勞動保障部門的內部監督制度，并通過省社會保障監督委員會督促有關部門制定相應的內部監督制度，做到依法監督，確保基金安全。三是有重點地組織對全省社保基金管理情況的抽查和全面檢查，規范基金管理，防止違紀違規行為。
三、抓好維權和維穩工作，注重構建和諧穩定的勞動關系，規范和指導企業工資分配
依法加強勞動合同制度建設，重點在非公企業、國有改制企業和建設等農民工相對集中的行業推進勞動合同簽訂工作，爭取將勞動合同簽訂率提高到85%以上。研究解決非全日制、臨時性、季節性、彈性工作等用工方式以及派遣就業、家庭就業、社區就業等多種就業形式的勞動合同簽訂和管理問題。積極組織全省開展創造和諧勞動關系先進企業活動，在勞動關系領域扎實推進平安浙江建設。加大勞動爭議處理工作力度，完善勞動爭議預防和調解體系，大力構筑企業內部調解、區域性行政調解和仲裁調解相結合的調解網絡體系，進一步加強對鄉鎮勞動關系協調機構的業務指導，規范鄉鎮協調委員會調處勞動爭議的行為。以《法律援助條例》的頒布實施為契機，建立法律援助與勞動仲裁的銜接機制，為特殊困難群體提供法律援助。要探索建立勞動爭議案件處理的簡易程序，提高案件處理的效率。進一步推進勞動爭議仲裁機構實體化建設。全面貫徹落實國務院《條例》，探索完善勞動保障工作新機制，切實加強勞動保障穩控工作的制度化、規范化建設，建立完善重大緊急事件的排查調處機制和涉及勞動保障方面的應急預案。積極開展勞動保障復查、復核聽證試點及終結工作，努力解決事關群眾切身利益的事項。
規范企業工資分配秩序，平抑分配不公，要突出抓好三個方面：一是加強企業工資收入分配宏觀調控體系建設，引導企業隨著經濟效益增長逐步提高職工工資水平，逐步擴大中等收入勞動者比重。認真落實最低工資保障制度，保障低收入勞動者收入水平逐步提高；二是加大對企業工資收入分配的監管和調節力度，繼續改進工資分配調控手段，探索建立企業工資合理增長機制；三是不斷完善工資集體協商談判制度，在中小企業集中的地區和使用農民工集中的行業，推行區域性、行業性工資集體協商談判制度，指導企業通過集體協商確定企業內部分配。
四、加強職業技能培訓工作，更加注重高技能人才隊伍建設，不斷提升勞動者的素質
認真貫徹落實《國務院關于大力發展職業教育的決定》，全面實施“職工技能素質工程”。按照“加強規范指導、完善政策措施、充分合理使用、促進崗位成才”的原則，加快形成“政府指導、企業主抓、行業配合、社會支持、個人努力”的技能人才建設新格局，推動技術工人隊伍的整體建設，力爭實現全年培養高技能人才7萬人，技師1.5萬人；職業技能鑒定55萬人；再就業培訓15萬人；農村勞動力轉移培訓60萬人。圍繞實現這一目標任務，要“完善一個體系，建設一批基地，出臺兩個辦法”，即完善技能人才評價體系，建設一批形式多樣的職工技能培訓基地，出臺《浙江省高技能人才評選獎勵辦法》和《浙江省“首席技師”評選辦法》。加大力度開展工人大練兵、大比武，提升一線職工的技能水平和素質，選擇從業人員多，具有一定技術含量，與我省先進制造業基地建設密切相關的職業工種開展技能大比武，2006年將開展車工、鉗工、電焊工、數控銑床、加工中心等8個職業工種的技能大賽。進一步擴大國家職業資格證書的覆蓋面，提高職業技能鑒定質量和職業資格證書的技術含量。加強再就業培訓和農村勞動力轉移培訓工作，落實責任，健全資金保障機制，形成培訓網絡體系。抓好技工學校建設，挖掘技師學院在高技能人才培養方面的潛力，充分發揮其作用。
五、加強勞動保障法制建設，注重加大勞動保障監察執法力度，提高依法行政水平
深入貫徹落實《浙江省勞動保障監察條例》，充實勞動保障監察執法力量，加強鄉鎮勞動保障監察派出機構建設，進一步做好勞動保障監察執法規范化建設。繼續開展勞動保障專項整治活動，重點打擊和堅決糾正非法職業中介、使用童工、拖欠工資、不簽勞動合同、超時加班、拒交社會保險費等違法行為。建立健全企業勞動保障誠信制度，進一步擴大誠信制度的覆蓋面，并建立用人單位分類監管機制。建立健全工資支付保障的長效機制，制訂《浙江省特種行業農民工欠薪保障金管理辦法》，把工資支付保障制度逐步從建筑施工領域擴展到裝潢業、交通水利施工業、租用廠房企業和已發生拖欠工資的企業。全面暢通勞動者舉報投訴渠道，進一步完善“12333”勞動保障特服電話的舉報投訴和咨詢服務功能。
全面推進勞動保障依法行政工作。要按照國務院《全面推進依法行政實施綱要》和省政府貫徹意見的要求，進一步推進勞動保障政務公開。繼續做好有關地方性法規、規章的調研和立法銜接工作，爭取出臺《浙江省職業技能鑒定辦法》；積極做好《浙江省工傷保險條例》等地方性法規的起草準備工作；修訂出臺《浙江省禁止使用童工實施細則》；總結《浙江省企業工資支付管理辦法》的實踐經驗，著手《浙江省企業工資支付條例》起草工作；積極做好《浙江省社會保險基金監督條例》的立法調研工作。要不斷規范行政執法行為，推行行政執法案卷評查制度，深化勞動保障行政執法責任制。加強行政復議工作，建立健全勞動保障突發事件應急機制。繼續深化行政審批制度改革，健全勞動保障依法行政配套工作制度，強化監督檢查。同時，切實加強勞動保障基層法制機構建設。
六、加強勞動保障基礎建設，注重調查研究，不斷提高處理社會利益關系的能力
今年，我們重點要抓好以下幾項重點工作：
一、深入貫徹落實全國再就業工作會議精神，積極引導，開拓渠道，努力為下崗職工實現再就業創造條件。
今年再就業工作的主要特點是數量大、問題多、任務重。一是下崗職工、失業人員、適齡勞動力人數進一步增加。二是再就業資金有存在一定缺口。為了確保完成省市下達的再就業各項指標任務，確保社會的穩定，我們準備從以下三方面著手：
1、足額籌集再就業資金，確保下崗職工的基本生活。
到今年年底，所有進再就業服務中心托管的下崗職工，將全部出中心，轉入失業。因此，為積極穩妥地做好這項工作，我們首先要保證再就業資金足額籌集到位。計劃今年要實現籌資300萬的目標，以確保下崗職工出中心時經濟補償金等項費用有足夠的資金來源，同時還要確保出中心后的下崗職工按月領到生活費，從而確保下崗職工出中心工作的順利進行，確保這部分人員的穩定。
2、加強宣傳引導，轉變就業觀念，確保下崗職工再就業率達到75%以上。
為實現這個目標，我們準備采取以下措施：
一是加強宣傳，引導下崗、失業人員樹立正確的就業觀念。具體要采取領導訪談、典型報道等多種形式，教育引導下崗失業人員要認清形勢，正視現實，自己地轉變就業觀念。同時，要積極鼓勵他們通過非國有制、非全日制、非固定單位、臨時性、彈性等靈活多樣的方式實現就業。
二是強化就業培訓，努力提高下崗、失業人員實現再就業的本領。今年計劃舉辦各類技能培訓班10期，培訓下崗職工1000人，真正形成以培訓促創業，以創業促就業的漸進就業局面，確保再就業率逐年增加。
三是積極開展再就業援助行動。計劃聯合街道辦、縣總工會、縣婦聯、共青團、廣播電視局等單位組織開展“再就業援助行動”。通過采取在公共場所開設就業專場、社區開發公益性崗位等措施，努力使那些年齡偏大、技能偏低、競爭力較弱的下崗、失業人員盡早實現再就業。
四是抓住我縣項目建設大發展、大投入的有力契機，積極宣傳，引導用人單位吸納下崗、失業人員，為下崗、失業人員創造就業崗位，進一步拓寬他們的就業領域。
3、加大力度、落實對下崗職工的各項優惠政策。
根據國家、省、市再就業的有關精神，今年準備制定出臺《關于下崗、失業人員自謀職業的實施辦法》，對自謀職業的下崗職工從政策上給予支持和優惠。調動和鼓勵下崗失業人員利用政策，自我創業。同時，還要做好《再就業優惠證》的發放和管理工作。以規范對下崗、失業人員再就業的管理，這項工作我們在調查摸底的基礎上，已起草了初步方案，準備再進一步修改完善，爭取四月底出臺實施。此外，為使上級制定的各項下崗職工再就業的優惠政策得到貫徹落實，我們還準備聯合財政局等有關部門，加強對下崗、失業人員優惠政策落實情況的檢查和督導，確保上級各項優惠政策落到實處，為下崗、失業職工實現再就業創造寬松環境。
二、以實現“兩個確保”為重點、不斷完善和加強社會保障體系建設。
今年的社會保險工作，我們準備緊緊圍繞確保離退休費和失業保險金按期足額發放這個目標，努力做好五項工作：
1、進一步擴大社會保險覆蓋范圍，努力實現廣覆蓋的目標。在鞏固現有參保人數的基礎上，進一步加強宣傳和規范管理工作。抓宣傳，重點是抓好城鎮個體工商戶和私營企業參保的宣傳工作，努力提高參保對象對參加社會保險重要意義的認識，逐步增強他們的參保意識。今年爭取在城鎮個體工商戶和私營企業的參保數量上，得到進一步擴大，為今后的擴面工作創造一個良好的社會氛圍。抓規范管理，一是要抓好為中斷養老保險關系的職工辦理"接續卡"工作，為他們繼續參保創造便利條件；二是要認真做好社會保險登記工作，及時向地稅局提供情況，為擴面征繳提供依據。今年，我們爭取新納入參保人數要達到1000人以上；機關事業單位社會保險覆蓋率繼續鞏固在100%；國有、集體企業養老保險覆蓋率達要到96%以上；城鎮個體工商戶、私營企業養老保險覆蓋率要達到市局規定指標；失業保險覆蓋率鞏固在100%。
2、抓好離退休職工養老保險費的發放工作，社會化發放率保持在100%。從工作程序上，我們要堅持做到年初搞好各月份養老金支付的預測，每月20日前做出當月的發放計劃，25日資金到位，確保按時足額發放。同時，要認真做好對養老金發放的跟蹤調查工作，堅決杜絕人員死亡后繼續領取養老金現象的發生，確保養老保險金發放工作萬無一失。
3、認真做好征繳基數的核定和稽核工作，努力實現社會保險費的征繳與支出基本平衡。今年要繼續把對參保單位和個人繳費基數的核定和稽核工作當做一個重要環節來抓。通過核定和稽核確定出準確的繳費基數，為地稅部門征繳社會保險費提供及時可先輩的依據，防止少繳、漏繳現象的發生，切實保證社會保險費的征繳工作做到應收盡收。年內對參保單位的核定面要達到100%，稽核面要達到35%以上。努力爭取實現全年社會保險金的征繳與支付達到大體平衡。
4、鞏固城鎮職工醫療保險制度改革成果，進一步完善各項規章制度。在總結上年醫療保險制度運行情況的基礎上，要從中吸取經驗教訓，進一步健全和完善機制，并認真抓好落實。同時，我們還要采取措施，進一步加強醫療保險費的征繳工作。年內，醫療保險基金征繳額要爭取達到1200萬元，以保證醫療保險制度的正常運行，并為今后平衡的工作打下良好的基礎。此外。進一步擴大醫保工作的覆蓋范圍，年內使參保的人數達到18000人，做到應保盡保。為了實現上述目標，我們還要在服務管理和降低開支方面進一步做好工作。一是要抓好對定點醫療機構和藥品零售藥店的管理工作，要加強對他們的監督，努力使他們提高服務質量，今后還要進一步引入競爭機制，通過競爭改善服務，降低開支。二是要加強對醫保工作的稽核和嚴格外地轉診的管理。在嚴格管理程序，堵塞工作中的漏洞，把堅決防止不應有的醫療費"流失"現象的發生，從而達到降低開支，保證治療的目的。三是加強對享受公費醫療的離休人員、二等以上傷殘榮軍、省以上勞模醫療費的開支管理，認真做好烈屬及帶病還鄉傷殘軍人醫療費減免工作，使兩項費用的支出比上年度降低10%和控制在15萬元以內。
5、繼續做好失業保險征繳和管理工作，確保失業人員失業保險金的及時足額發放，社會化發放率保持在100%。今年在失業保險工作中，我們主要抓好以下工作：一是要建立失業保險個人繳費登記制度，對符合享受失業保險待遇的失業人員做到"無障礙接收"。二是保證失業人員失業保險金的及時足額發放，確保他們的生活。三是根據市場需求和失業人員的愿望，有針對性的開展失業人員職業技能培訓，提高他們再就業競爭能力。四是要做好信息服務工作。上半年準備對失業人員再就業情況進行一次跟蹤調查，根據失業人員的實際需要，通過人才勞動力市場等各種渠道，定期為失業人員提供就業信息，努力幫助他們盡快實現再就業。
三、拓寬渠道，廣開門路，努力解決高層次人才匱乏與低層人才過剩的問題，努力維護社會穩定，為縣域經濟發展提供強有力的人才保障。
1、在開發、引進高層次人才方面，主要采取以下措施：
一是加強規劃，有針對性實施人才戰略。今年，我們準備，在調查研究的基礎上，結合我縣實際研究制定我縣的《人才規劃》，明確今后五年人才工作指導方針、目標規劃和相關的配套政策措施，使人才工作做到有計劃、有目標、循序漸進地開展，使其真正成為我縣“人才戰略”的基本規范，以保證現在人才與經濟的發展大體相適應。
二是政策引導，努力培養和招攔有用人才。在高層次人才工作上，我們將堅持開發與培養為主、引進與吸納為輔的原則。引進人才要緊緊圍繞服務縣域經濟發展的客觀需要，本著“政策引導，引進急需，放眼未來”的原則，重點吸納和引進教育、農業、工業和管理方面的本科以上的人才。培養人才，要著眼于各行業的未來需求，通過聯合辦學、成人教育、脫產學習等多種形式，有計劃、有針對性地培養有一定基礎和實踐經驗的現有人才，使他們在原有的基礎上，進一步增長知識，成為我縣經濟和社會發展所需的高層次人才。根據我縣實際，近期內要把培養人才，作為解決我縣人才匱乏問題的主要途徑。
三是立足我縣實際，大力開發鄉土人才。作為農業大縣，我縣在今后一個時期，還將需要大量的基層實用型農業人才。因此，我們還要繼續堅持開發鄉土人才。在建立鄉鎮人才勞動力服務站的基礎上，要進一步完善其功能，切實發揮其承上啟下的作用，努力在我縣建設一個以縣為龍頭、鄉鎮為樞紐、村為觸角的三級鄉土人才網絡體系。同時，加大對鄉土人才的宣傳力度，充分發揮他們的典型示范帶動作用，促進我縣農業家村經濟快速發展。
2、在解決低層次人才和社會富余勞動力就業方面，努力做好以后工作：
一是強化就業服務功能，大力開展人才交流和職業介紹，努力解決大中專畢業生和社會富余勞動力的就業問題。積極開展求職登記、就業指導和招聘洽談活動，增加市場集日，由現在的每月8日、18日兩次，增加到每月8日、18日、28日三次市場集日。盡可能多地為求職人員創造機會。
二是提高服務質量和辦事效率。把合同簽訂、鑒證、社會保險、就業培訓、勞動人事等業務與市場用工、求職溶為一體，使人才勞動力市場成為“一站式”服務機構，以方便用人單位和求職人員辦事。
三是加強對外聯絡，廣辟就業門路，努力擴大勞務輸出。在鞏固現有國內外輸出客戶的基礎上，進一步開拓新渠道，爭取年增輸出量達到10%以上，以緩解縣內就業壓力。
四是積極開展就業指導與培訓。逐步建立公共就業服務制度，今年主要對下崗、失業人員、大中專、技校畢業生實施重點幫扶，實行免費就業培訓，力爭幫扶上崗率達到80%以上。
四、進一步加強公務員和專業技術人員隊伍建設，規范管理、強化培訓，不斷提高整體素質。
1、認真貫徹落實《國家公務員條例》、《干部任用條例》和《考核獎懲暫行辦法》，嚴格按程序做好股級干部任免、公務員和專業技術人員的考核工作，通過嚴格考核規范工作人員的行為，調動各類人員的工作積極性，努力建設一支“善謀事、會干事、干成事”干部隊伍。
2、加強公務員和專業技術人員的培訓工作。年內主要抓好四項培訓：一是新任股級干部培訓，培訓率要達到100%；二是公務員骨干培訓，按上級需要完成培訓任務；三是公務員英語培訓，年底前，全面完成45周歲以下公務員的初級培訓任務，并爭取98以上通過考試達到合格標準；四是法律知識培訓，與有關部門配合，爭取全面完成市下達培訓任務。
3、嚴格政策、程序，認真做好專業技術人員的資格評審與聘任工作。繼續堅持兩個回避的考核、評審原則，堅持量化考核與述職答辯相結合的考核、評審辦法，確保考核評審結果的客觀公正。同時要嚴格按程序組織好各類職稱的資格考試工作，使那些有真才實學的人員盡快走上相應崗位。
五、加大以個體私營企業為重點的執法監察力度，進一步規范勞動合同的管理。
1、加強對非法中介組織的檢查，維護勞動力市場秩序。今年要對非法中介組織進行不定期的檢查，嚴厲打擊非法職業中介和欺詐行為，對干擾市場秩序的非法中介組織，要給予行政處罰，對屢糾不改的要堅決給予取締，確保我縣良好的用工環境和秩序。
2、繼續深入開展就業證、勞動合同簽訂與履行情況和推行職業資格證書制度的專項檢查，全年檢查各類企業不少于300家。努力規范用工行為，維護勞動者和用人單位的合法權益，促進勞動關系的和諧與穩定。
3、繼續貫徹落實《河北省勞動合同管理辦法》，全力推進勞動合同制度實施，按省市要求力爭實現全縣勞動合同制度在我縣各類企業的全覆蓋。主動與工商部門搞好配合，努力使新增私營企業、個體經濟組織用工的勞動合同簽訂率達到95%以上。同時，要繼續抓好職業技能培訓與鑒定工作，進一步規范社會力量辦學的管理。
4、充分發揮仲裁員隊伍的作用，加大勞動爭議案件的調解力度。進一步加強仲裁員隊伍的建設，根據需要調整專兼職仲裁員，同時要搞好業務培訓，不斷提高他們的辦案水平和辦案質量，確保全年勞動爭議仲裁結案率達到95%以上。小陳老師工作室原創
做好上述工作的主要措施
（一）加強自身建設，全面提高全員綜合素質。按照“善謀事、會干事、干成事”的要求，我們要進一步加強強全局干部職工隊伍素質和作風的建設。一是以落實“十六大"精神為契機，在干部職工中大力倡導勤奮務實、開拓進取、爭先創優的良好精神風貌。二是加強行風建設。在全系統深入開展以“優化發展環境、做誠信樂亭人”為主題的行風建設活動。通過開展活動使全員進一步樹立宗旨觀念、大局意識和服務意識，樹立人事勞動部門的應有的良好形象。三是繼續堅持開展業務技能練兵活動，通過抓業務訓練、基本技能訓練，相關知識培訓，使全體工作人員的業務素質能夠跟上時代的發展，適應新形勢下人事勞動和社會保障工作提出的新要求。
一、主要工作完成情況
（一）統籌城鄉就業卓有成效。全縣城鎮新增就業4435人完成年目標任務4300人的103%，其中失業人員實現再就業人數2583人，就業困難人員實現就業987人。全縣新增農村勞動力轉移就業人8582人，完成年目標任務8000人的106%，其中跨省輸出5063人，省內就業3519人。全縣城鎮零就業家庭扶持安置率100%。換領、申請辦理全國通用《就業失業登記證》9132本。一是就業培訓全面加強。根據勞動力市場需求設置培訓專業，以需求為導向，以應用促發展，強化就業再就業的針對性、實用性和有效性，發揮培訓促就業作用，共培訓9519人，完成全年目標任務9310人的102%。其中：農民工和農村預備制培訓3642人，失業人員再就業培訓1465人，企業職工培訓3655人，創業培訓747人。二是職業中介作用充分發揮。堅持定期在人力資源市場舉辦企業用工招聘會，搭建勞動力供需服務平臺。共舉辦招聘會13場，接待進場招聘單位365家，提供空崗21000個，接待求職人員18850人，達成就業意向3098人。三是全民創業有力推進。扎實開展省級創業型城市創建工作，著力以創建推動就業，落實鼓勵和扶持創業的各項優惠政策，加大對高校畢業生、返鄉農民工等重點群體的創業培訓和創業扶持，放寬小額擔保貸款辦理門檻，簡化放貸手續，簡化擔保手續，充分發揮小額擔保貸款促進創業作用，切實以創業促進就業，效果明顯。共發放小額擔保貸款7500萬元，創業培訓學員747人，創業成功率達50%以上。
（二）社會保障覆蓋面不斷擴大。一是社會保障實力進一步提升。全縣養老、醫療、生育、工傷、失業五大社會保險參保總人數達67萬人，1-10月共征繳五大社會保險基金2.2億元，完成全年目標任務1.8億元的122%，其中企業養老保險征繳基金11737萬元，為年目標任務9813萬元的120%，機關事業養老保險征繳基金1911萬元（不包括財政代扣），為年目標任務2210萬元的86%，醫療保險征繳基金6682萬元，為年目標任務4724萬元的141%，工傷保險征繳基金1265萬元，為年目標任務800萬元的158%，失業保險征繳基金462萬元，為年目標任務462萬元的100%，五大基金累計結余達4億元。強力推進城鄉居民社會養老保險，完成了454510人的信息采集、整理和上報，于8月16日在沾溪鎮舉行了養老金首發儀式，目前全縣享受待遇人員12.69萬人，實現了按月發放，7-9月共發放退休人員待遇2056.24萬元，已有30.9萬人參保，征繳基金3405萬元。從3月份開始，扎實開展被征地農民社會養老保險清理核查，核查人數4191人，清理不合格人數665人，為縣財政挽回損失1100萬元，9月份重新啟動了被征地農民養老保險。全面落實《湘政辦發[2013]18號》文件，解決小集體工、五七工、家屬工的養老保險遺留問題，至目前有1100人參保。繼續實施《湘政辦發[2009]4號》文件，進一步推進靈活就業人員參保，今年新增參保126人。貫徹落實《湘人社發[2011]91號》和益人社發[2013]5號文件，于9月份啟動了企業職工因病完全喪失勞動能力提前退休工作，已有67人上報市里審批。加大立項爭資工作力度，目前已完成立項爭資1.15億元，為年目標任務9200萬元的125%，切實增強了社會保障實力和保障水平，覆蓋全縣的社會保障體系已基本形成。二是社會保障水平進一步提高。連續第8年調整了企業退休人員基本養老金，13254名企業退休人員人均月增養老金181.94元，全縣企業退休職工月平均養老金已達到1284元。全年共支付企業退休人員養老金21798萬元，保證了15864人離退休人員養老金按時足額支付。機關事業社保共支付離退休人員養老金4144萬元，及時足額保證了6907名離退休人員養老金的發放。城鎮職工基本醫療保險平均報銷比例達73%，同時，進一步完善了特殊病種醫療補助工作，方便廣大特殊病患者。工傷保險參保單位和工傷工亡人員待遇均及時得到了支付，參保單位
708家，累計參保人數41336人，支付各項工傷待遇996萬。5月份起，提高失業保險金發放標準，由320元/月提高至504元/月，1250人次符合享受失業保險待遇，發放失業保險金90萬元。
（三）基金監管得到進一步加強。順利通過了今年國家社保基金的專項審計，進一步建立健全了定期和不定期檢查，社保基金集體研究分配等監管機制。同時，加強了對基金重點環節的監管，加強了生存驗證，防止虛報冒領社保基金；開展了對機關事業單位的清欠清繳，已清欠到位100萬元；調整了城鎮職工基本醫療保險管理辦法，實行在本縣范圍內自愿選擇醫保定點醫院就醫，方便了廣大參保患者，同時，加強了參保病人轉診轉院審批管理；加強工傷和職業病預防工作，嚴格工傷認定，至目前，工傷認定252起，比去年同期下降10%，工亡申報8起，比去年同期下降50%。
（四）人事人才工作規范有序。一是人事考試規范有序。全面實行人事考試公開報名、異地命題、異地閱卷、異地聘請面試考官，紀檢監察全程參與，確保選人用人公開、公平、公正。今年已組織各類人事考試4次，為全縣機關事業單位補充163人。二是人事人才管理有效到位。完成了全縣340個事業單位的崗位設置和150個單位的崗位聘任實施工作。機關事業單位工作人員按年度考核結果正常調資17000多人，公務員管理、機關事業單位考核、工人等級考試、流動人員人事檔案管理、人才供求信息等工作進一步規范。三是其他事業單位績效工資即將啟動。完成了全縣381個事業單位基本情況的調查摸底，包括單位、人員、類別、津補貼發放情況，進行了多種方案測算，研究制定了初步實施方案并報縣政府，做好了其他事業單位績效工資實施準備基本工作。
（五）和諧勞動關系總體穩定。堅持“維民權、維民利、保民生”的指導思想，創新維權方式，為民眾解難，為政府解憂。建立了農民工工資保障金制度，于9月份正式啟動實施。加大了勞動保障監察執法，大力開展清理非法用工和拖欠農民工工資等專項行動，檢查、督查用人單位212家，為勞動者追討回工資1200多萬元。提高勞動爭議仲裁效能，1-9月勞動爭議仲裁立案46起，結46起，案外調解32起。落實工資集體協商制度，今年全縣共簽訂各類工資集體協議620份，涉及職工14000多人。取締非法勞務中介機構5家，規范了勞務市場，有效維護了勞動者合法權益。
（六）維穩工作扎實有效。健全包干責任機制，每周一由局長公開親自接訪，其他工作日由班子成員輪流接訪，零距離貼近群眾，面對面解決問題。1-9月，共接待各類上訪300多次，其中群訪30多次，完成各級領導交辦件20多件，回復縣長、市長熱線100多條，群眾滿意度較高。積極爭取政策支持，重點化解了礦山企業亦工亦農傷殘人員和職業病人相關待遇落實等歷史遺留問題，將國有企業老工傷人員納入了工傷保險統籌管理，解決了如張玉成等一些特殊個體問題。做到了“不因為解決一個人的問題，引發一群人的問題”、“不因為解決一個問題，引發一系列的問題”、“不因為本部門工作不力，引發越級上訪”，切實化解了社會矛盾，維護了社會和諧穩定。
二、存在的主要困難和問題
一是就業“兩難”問題突出。因勞動力素質不能滿足企業需求，和企業不愿提高勞動者薪酬和社保待遇，“有事找不到人”和“有人找不到事”的就業總量矛盾與結構性矛盾“兩并存”。城鎮新增勞動力、失業人員、農村剩余勞動力同時出現、相互交織的“三碰頭”困局短期難以破解，就業再就業工作任務十分艱巨。
二是企業社保擴面難。企業社保基金近幾年雖然增收比較多，但增收的質量不高，收入的主要來源是清欠和補繳補建，沒有穩定的、充滿活力的養老保險費源。主要因為費基持續攀升，費率不減，而我縣民營企業都是本小利微的勞動密集型中小企業，而其他個體工商戶以及城鎮居民，大部分參保對象無力承受，加之自身參保意識不強，使得擴面形勢更加嚴峻。
三是三大基金收支平衡困難。醫療保險繳費基數不足，基金增支因素多，監管漏洞堵不勝堵，虧損呈增大趨勢。機關社保由于參保人員年齡結構老化，新增參保人員少，導致收不抵支，今年教育系統離退休人員養老金由社保所直接發放，養老金發放基數增大，收支缺口更大，其他事業單位績效工資啟動后，支付壓力將進一步增大。工傷工亡事故頻發，加上按政策全面啟動老工傷人員納入工傷保險統籌管理工作，年所需資金約540.8萬元，而中央僅去年一次性補助了591萬元，沒有新的補助，工傷保險基金收支平衡困難。
四是平臺建設相對滯后。部分鄉鎮人員、經費、辦公條件滯后，很多鄉鎮勞管站工作人員不穩定，隨著人社工作不斷向基層延伸，特別是城鄉居民養老保險工作的開展，目前的工作體制機制不適應工作需要。縣人力資源市場建設前期工作雖取得了一定進展，但選址還沒有確定，籌資、拆遷等許多前期準備工作還沒有開始，壓力很大。
一、信息系統發展現狀和系統建設的必要性
1.發展現狀和存在的主要問題
隨著我國養老保險制度改革的深入，特別是1993年一些地區進行社會統籌與個人賬戶相結合的養老保險制度改革以后，業務量急劇增長，一些地區建立了計算機管理信息系統，對于深化改革、規范管理、提高業務工作效率等產生了積極的促進作用。目前已有相當一部分城市開始使用計算機進行前臺業務處理，一些較發達的城市實現了全市聯網。但由于各地的經濟狀況不同，系統建設的規模、水平差異也較大。系統建設面臨的主要問題有：現有的信息系統已無法更好地滿足業務處理和管理決策的更高要求；缺乏全國統一標準和組織指導，各地自行建設信息系統，一些地區未按系統工程的要求進行方案設計和論證，造成硬件和系統軟件的浪費，應用軟件重復開發現象比較普遍，網絡互聯困難；信息系統建設資金渠道沒有明確，各級信息系統建設經費明顯不足；缺乏組織與人員保證，許多地區社會保險經辦機構內部沒有專門的信息管理組織機構，全國社會保險經辦機構的計算機人員配備不足。這種狀況嚴重制約著各地信息系統建設和發展。
2.系統建設的必要性
養老保險管理信息系統建設是促進養老保險改革、完善養老保險制度的需要，是規范管理、提高工作效率和實現決策科學化的需要。系統建設能使我們利用現代化的手段規范業務，提高管理水平，從而改變管理理念和管理方式，優化管理的組織結構，加速養老保險管理科學化的進程。形成全國統一的網絡管理和信息服務體系，不僅能更好地完成信息的收集、整理和上傳下達，為制定養老保險政策的決策者和社會公眾提供更好的服務，而且對各級政府全面、準確、及時掌握養老保險信息，提高決策的科學性具有重要意義。
二、指導方針和建設原則
3.指導方針
養老保險管理信息系統的建設要緊密結合各級勞動和社會保障部門的業務需求，遵循信息工程的理論和方法進行。總的指導方針是：“統一規劃、統一標準、城市建網、網絡互聯、分級管理、分步實施”。
勞動和社會保障部負責制定系統建設的整體規劃，省、市級勞動和社會保障部門負責制定系統建設方案并須報上級備案或批準，市級以下不再進行規劃工作。所有系統采用相同的數據項標準、信息分類編碼標準和數據接口標準，省、市級可在相同的編碼規則下進行適當擴充；在中心城市協調建設市域網和資源數據庫，并逐步實現省內和全國的網際互聯；信息系統建設由各級勞動和社會保障部門分別負責，并按系統工程的方法分階段進行。
4.投資原則
實行基本養老保險制度是政府行為，屬社會公益性事業，信息系統建設應以政府投資為主。根據國家現行財政體制，養老保險管理信息系統的建設和維護費用應由各級政府分別負責，并按照少投資多辦事的原則，力求投入產出的最佳組合。
5.技術原則
？？實用性。養老保險管理信息系統作為應用系統，以滿足養老保險工作的業務需求為首要目標，避免盲目追求最新技術。？？可靠性。采用穩定可靠的成熟技術，保證系統長期安全運行。系統中的硬、軟件及信息資源要滿足可靠性設計要求。？？先進性。在實用性的前提下，盡可能跟蹤國內外先進的計算機硬軟件技術、信息技術及網絡通信技術，使系統具有較高的性能價格比。采用先進的體系結構和技術發展的主流產品，保證整個系統高效運行。？？開放性。技術上立足于長遠發展，堅持選用開放性系統。？？安全性。遵循有關信息安全標準，具有必要的安全保護和保密措施，以及對計算機犯罪和病毒的防范能力，確保數據永久安全。？？可擴充性。應充分考慮到聯網用戶增加和業務擴展的情況，留有必要的擴充能力及接口。？？可維護性。應用軟件開發的模塊化程度高，對不同業務流程和管理方式的適應能力強，軟件維護方便。？？易操作性。貫徹面向最終用戶的原則，建立友好的用戶界面，操作簡單，直觀靈活，易于學習掌握。
三、總體目標
6.建立計算機系統
完成宏觀決策和業務管理兩個部分的應用軟件開發和規范化工作，推動養老保險業務的計算機管理，以城市網建設為重點帶動全國網建設。？？業務處理計算機化。各級社會保險經辦機構實現養老保險前臺業務處理計算機化。？？建設城市網。在中心城市的各社會保險經辦機構實現局域網的基礎上，構建養老保險管理信息系統市域網。？？構建省網和全國網。在城市聯網基礎上，初步形成各級養老保險管理信息系統框架；利用國家公網，實現省與中心城市之間的互聯；通過部？省網絡互聯和部？中心城市的聯網，構建養老保險管理信息系統全國網。
7.建設資源數據庫
以中心城市為基礎，按照《勞動和社會保險管理信息系統建設規劃要點》（勞社部函〔1998〕138號）設計的三種模式建設養老保險資源數據庫，以支持業務前臺的運轉，為省級和部級的宏觀決策提供支持，為養老保險信息社會化查詢服務。
8.建立宏觀決策系統
在資源數據庫的基礎上，通過網絡掃描進行信息采集，按宏觀決策要求進行加工處理，從而達到輔助決策的目的。該系統的另一重要作用是對養老保險基金管理狀況進行監測，對基金調劑進行指導，為制定政策提供依據，對政策執行情況進行評估和分析預測。
四、養老保險管理信息系統結構
養老保險管理信息系統的結構可分為信息結構、管理結構和網絡結構三個方面：
9.信息結構
主要內容包括：？？政策信息（政策參數、政策法規等）；？？基本信息（單位基本情況、在職人員基本情況、離退人員基本情況等）；？？業務信息（包括登記、申報、繳費、個人賬戶、支付、離退人員待遇等信息）；？？財務信息（基金收入、基金支出、基金結余等信息）；？？統計信息（人員信息、繳費基數信息、職工工資信息、費率信息、基金繳撥計劃執行情況信息、替代率信息等）；？？社會保險經辦機構管理信息（機構情況、人員情況、經費情況等）；
養老保險管理信息系統與其他社會保險管理信息系統共用相同的基本信息，各系統的專用信息遵循相同的編碼規則。結合已有的國家標準和行業標準，最終將指標體系以部頒標準下發。
10.管理結構
根據養老保險管理信息系統的業務內容和使用對象的不同，可劃分為宏觀決策系統和業務管理系統兩個部分：？？宏觀決策系統。包括：統計性數據的采集、整理、分析和的統計信息管理系統；對基金管理狀況進行監控的基金監測系統；利用已有的統計性數據、監測數據和政策參數，對基金調劑進行指導、對政策進行敏感性分析、對基金支撐能力進行中長期預測的決策支持系統。？？業務管理系統。可分為事務處理層和管理決策支持層。事務處理層或稱養老保險業務前臺，主要功能是各級社會保險經辦機構各項業務的計算機處理，并將采集到的信息存入資源數據庫中。管理決策支持層或稱后臺，主要功能是對資源數據庫進行加工處理，通過統計分析和模擬決策過程的專用模型等方法提供分析預測報告，為管理決策提供支持。同時，對前臺發送控制性反饋信息，并由前臺進行響應。
事務處理層是管理決策支持層的基礎，其網絡規模比管理決策支持層龐大，實時性要求高，軟硬件和通信設備的投資相對較大。事務處理層和管理決策支持層通過資源數據庫進行銜接。資源數據庫是各類數據存放、交換、管理和處理的集散地，通過對資源數據庫進行網絡掃描，可以獲得準確及時的統計信息，是宏觀決策的重要數據來源。
業務管理系統還要具有與外部系統（如銀行、稅務、郵政、公安等）的數據接口功能。
參保單位管理平臺是勞動和社會保險管理信息系統數據采集的重要來源。為此，養老保險管理信息系統與參保單位管理平臺之間的數據接口必須遵循勞動和社會保障部的有關數據接口標準。按照《勞動和社會保險管理信息系統建設規劃要點》的設計要求，參保單位管理平臺將由勞動和社會保障部統一組織推薦，參保單位可選擇使用。
11.網絡結構
養老保險管理信息系統采用城市網、省網和國家網三級分布式體系結構：？？城市網：連接市與本市所轄范圍內各結點的實時計算機網絡系統。用于前臺服務和本市養老保險管理狀況監測，采集、處理、存貯參保單位和個人的基本信息、基本養老保險業務信息、財務信息、統計信息和其他相關數據，對統籌基金和個人賬戶進行管理，對離退休人員養老金的社會化發放提供支持，在建設資源數據庫的基礎上對養老保險信息社會化查詢提供支持、對基金管理狀況進行監測。同時，對省網的控制性信息進行響應，并將綜合數據和報告傳送省網、國家網。
省級社會保險經辦機構直接建設的業務管理系統屬城市網范籌。？？省網：連接省與省內城市網的非實時計算機網絡系統。主要用于對省內養老保險管理狀況進行監測，采集、處理、存貯市網的綜合數據和相關數據，建立用于宏觀決策的綜合數據庫，全省綜合數據和分析預測報告，為省內基金的即期調劑提供支持。同時，對國家網的控制性信息進行響應，并將綜合數據和報告上報國家網。？？國家網：連接部與省網、城市網的非實時計算機網絡系統。主要用于對全國養老保險管理狀況進行監測，采集、處理、存貯城市網、省網的綜合數據和相關數據，建立用于宏觀決策的綜合數據庫，全國綜合數據和分析預測報告，對省級統籌提供支持。
五、技術實施
12.網際互聯
養老保險管理信息系統采用分布式體系結構，國家網監測中心為主結點，省網監測中心為二級網絡結點，城市網網絡中心為三級網絡結點。各級網絡結點間的互聯主要通過國家公用數據通訊網實現，包括公用分組交換網（X.25）、公用數字數據網（DDN）、公用電話交換網（PSTN）、公用幀中繼（Frame Relay）和綜合業務數字網（ISDN）等。
網際互聯提供兩種模式：內部網方式是在采用相同應用軟件系統的子網之間，通過遠程登錄完成異地應用和查詢。虛擬網方式是通過內聯網或互聯網，訪問省網或城市網的Web站點，達到異地應用和查詢。
13.應用軟件系統
（1）應用軟件系統組成
應用軟件可分以下幾類：？？宏觀決策類軟件：統計信息管理系統、基金監測系統、決策支持系統。？？業務管理類軟件：按登記、申報、繳費核定、費用征集、費用記錄處理、待遇核定、待遇支付、基金會計核算和財務管理等基本環節，設置軟件的業務前臺功能；后臺主要包括養老保險信息社會化查詢系統、統計分析系統、系統管理、自服務系統、互聯網訪問服務和辦公管理系統等。
（2）應用軟件系統的技術實現方式
應用軟件系統盡可能采用成熟、穩定和先進的技術，其體系結構大多采用技術上較成熟的客戶／服務器方式、集中式或多層結構，并與Web技術相結合。
（3）應用軟件系統建設
使用統一的應用軟件系統對建立統一的養老保險管理信息系統具有重要作用。這些軟件系統將基于不同軟硬件平臺、適于不同數據規模，采用相同的部頒數據分類標準和接口標準，具有相近的功能，并對其他社會保險管理信息系統留有接口。已經自行開發應用軟件系統的單位有責任解決自用系統與勞動和社會保障部推薦應用軟件的接口程序，在軟件升級時，向勞動和社會保障部統一推薦軟件過渡，并在過渡當中切實保護現有資源。
14.養老保險管理信息系統的網絡支撐平臺
（詳見附件《城鎮基本養老保險管理信息系統網絡技術方案》）
15.互聯網訪問服務
充分發揮互聯網技術在信息方面的優勢，將互聯網訪問服務作為社會保險經辦機構提供信息服務的重要手段。
（1）入網應選擇電信部門的全國骨干網，即163（中國公用計算機互聯網）或169（中國公眾多媒體通信網）。域名按勞動和社會保障部的統一標準辦理，可在當地申請，并統一在gov.cn下。
（2）主要服務內容：社會保險經辦機構主頁導航；系統內用戶對基金收繳和發放信息、基金運行情況、分析預測報告等信息的查詢；社會公眾對個人賬戶信息、勞動和社會保險法規等信息的查詢。
（3）市網主頁應與省網主頁相鏈接，省網主頁應與部網主頁相鏈接。
16.使用IC卡
勞動保障IC卡作為勞動和社會保險管理信息系統的一個重要組成部分，其應用對于推動系統建設，實現一體化管理有著重要意義，勞動保障IC卡已被列為國家金卡工程的重要項目之一。勞動和社會保障部將對勞動保障IC卡統一規劃、統一規則、統一信息標準和數據結構，在全國勞動和社會保險各業務領域通用。
養老保險基金繳撥、社會化發放和憑卡查詢等業務將依托于勞動保障IC卡。
六、制度建設
17.養老保險管理信息系統建設管理制度
勞動和社會保障部近期內制定以下管理制度：？？養老保險管理信息系統建設規劃和實施方案的專家論證制度；？？養老保險管理信息系統建設規劃審批制度；？？應用軟件推薦審批制度；？？招標采購制度；？？養老保險管理信息系統應用軟件基本功能規范；？？養老保險管理信息系統安全運行管理規定；？？養老保險管理信息系統運行評估辦法；？？勞動保障IC卡管理辦法；？？地級以上城市養老保險管理信息系統建設年度調查登記制度。
各地可在這些制度的基礎上，結合本地區的實際，制定本地區的實施細則。
18.應用軟件的推薦審批制度
勞動和社會保障部將統一組織養老保險管理信息系統應用軟件的開發工作，并向全國推薦使用，建立應用軟件的推薦審批制度，積極開展應用軟件的技術研討。
推薦的應用軟件系統應具備以下條件：符合養老保險的業務發展要求；符合勞動和社會保障部統一的數據項要求、信息分類編碼標準和數據接口標準；符合勞動和社會保險管理信息系統一體化要求；承擔該軟件技術開發和技術支持的機構應是有技術實力、信譽良好的信息技術注冊公司，并有能力在數年內承擔該系統的技術支持和升級維護；該應用軟件系統在一個以上大、中城市使用成功。
審批程序：成立臨時的軟件評審委員會，委員會由勞動和社會保障部業務、技術部門負責人和用戶代表、有關專家組成。由應用軟件系統的委托開發單位提出申請和提交有關資料。評審委員會就軟件、資料和采購成本進行討論并提交評審意見。評審意見經報勞動保障部審批，推薦為養老保險管理信息系統使用的應用軟件。
七、保障措施
為貫徹落實《**市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（**市人民政府令第191號，以下簡稱《暫行辦法》），現提出以下實施意見，請遵照執行。
一、關于城鎮居民參保范圍問題
㈠《暫行辦法》所稱“中等以下學校”、“托幼機構”是指經教育、勞動、衛生、民政等部門批準設立的所有小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校、職校、托兒所、幼兒園。
㈡《暫行辦法》所稱“駐青高校以及高等職業技術學校”是指經教育、勞動等部門批準設立的駐青各類專科以上高等教育及高等職業技術學校。
㈢各類學校、托幼機構的全日制在校學生（含借讀生）、在冊兒童不受戶籍限制，均可參加本市城鎮居民基本醫療保險。其他非在校（托幼機構）未滿18周歲的少年兒童參加本市城鎮居民基本醫療保險，必須具有本市城鎮戶籍。
㈣各類學校、托幼機構的外國籍全日制在校學生、在冊兒童，可自愿參加本市居民基本醫療保險，享受本市居民同等待遇。
㈤《暫行辦法》所稱“重度殘疾人員”，是指具有本市城鎮戶籍、持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達到1級和2級的殘疾人員。
㈥《暫行辦法》所稱“城鎮非從業人員”，是指具有本市城鎮戶籍、在法定勞動年齡以內未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業保險待遇以及享受失業保險待遇期滿的失業人員。
㈦嶗山、黃島、城陽三區已經參加新型農村合作醫療的中小學校、托幼機構的非城鎮戶籍的學生兒童，暫不納入城鎮居民基本醫療保險參保范圍；其他符合參加城鎮居民基本醫療保險條件已參加新型農村合作醫療的人員，應在本周期新型農村合作醫療結束后參加城鎮居民基本醫療保險。
㈧《暫行辦法》所稱“本市城鎮戶籍”，在城鎮居民基本醫療保險沒有實現全市統籌前，在市本級統籌范圍內暫指七區城鎮戶籍。
二、關于城鎮居民參保登記問題
根據《暫行辦法》規定，各區政府負責本轄區內城鎮居民的參保組織工作。各街道辦事處、居委會負責本轄區內城鎮居民的參保登記工作。各類學校、托幼機構負責本校（園）學生兒童的參保登記工作。
㈠各類街道居民的參保登記
1、為方便居民首次參保登記，各街道辦事處應根據居民居住分布情況設立參保登記點，原則上每個社區不少于一個登記點，每個登記點不少于3個工作人員。
2、凡在本社區居住的居民，不受戶口所在轄區限制，均可就近到登記地點辦理登記手續，各登記點不得以任何理由拒絕辦理登記手續。
3、參保人登記時應攜帶身份證、戶口簿等相關材料，認真填寫《**市城鎮居民基本醫療保險個人信息登記表》（以下簡稱登記表）。對以下人員，還應附加提供以下有效證件：
（1）屬重度殘疾人員的，需提供殘聯核發的《殘疾人證》；
（2）屬獨生子女的，需提供計生部門核發的獨生子女證件；
（3）屬低保家庭的，需提供民政部門核發的《城市居民最低生活保障證》；
（4）屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發的《困難職工生活幫扶證》；
（5）屬優撫對象的，需提供民政部門核發的優撫對象證件。
上述證件如丟失，應由發證部門補發或出具證明。此前參保人可按一般居民辦理參保登記。在年度繳費截止日前提供補發證件或有效證明的，可按相應人員類別變更登記并繳費；未及時提供補發證件或有效證明的，當年度只能按一般居民繳費并享受待遇。
4、參保登記表一般應由參保人或其供養、監護人填寫，填寫有困難的可有工作人員代填。填寫完成后，參保人或其監護人應在登記表上簽字確認；登記工作人員應認真復核，查看是否存在遺漏或錯誤，有問題的應及時補充更正，確認沒有問題后由復核人員簽字確認。
5、對低保家庭、優撫對象、特困職工，應留存相關資料的復印件，同時以上人員的信息登記材料應單獨存放。
6、各登記點的參保登記表及相關材料應及時報街道辦事處，街道辦事處應當認真審核，對不符合要求的登記表及相關材料應退回原登記點重新填寫，符合要求的登記表及相關材料，移交街道勞動保障服務中心審核簽收。
7、街道勞動保障服務中心負責居民參保登記信息的錄入工作，錄入時應復核檢查，對發現的問題，要及時與信息登記工作人員聯系落實解決。信息的錄入應與信息登記工作同步進行，錄入和復核工作應分崗設置，確保信息錄入工作的準確性。
㈡各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記
1、各類學校、托幼機構學生兒童的參保登記工作，由所在學校、托幼機構負責集中登記。小學生、幼兒的登記信息應由監護人或學校工作人員協助填寫。
2、參保人、監護人或協助填寫人員應在登記表上簽字確認。獨生子女、低保家庭、優撫對象、特困職工的相關證件，應有專人審核。登記工作人員應認真審核，有問題的應及時補充更正，確保參保登記信息準確完整。
3、各類學校、托幼機構負責將參保登記表及相關材料匯總錄入，錄入時應復核檢查，發現問題及時更正，確保信息錄入工作的準確性。
4、各類學校、托幼機構將參保登記表匯總錄入完成后，打印參保人員花名冊并蓋章，連同信息報盤、參保登記表及相關材料就近向社會保險經辦機構申報。
三、關于城鎮居民繳費業務管理問題
㈠市社會勞動保險辦公室負責全市老年居民、重殘人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構少年兒童的繳費業務的管理工作，街道勞動保障中心作為城鎮居民醫療保險基層收繳單位，街道辦事處、居委會協助做好基金收繳相關工作。
市機關事業單位保險辦公室負責各類學校、托幼機構學生兒童的繳費管理工作。所在學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童基本醫療保險費的收繳工作。其中，民辦或私立學校、托幼機構的繳費管理由市社會勞動保險事業辦公室負責。
㈡老年居民、重度殘疾人員、非從業人員、未入學或未入托幼機構的少年兒童，不局限于本人戶口所在轄區，可到就近的街道勞動保障服務中心辦理繳費手續。各類學校、托幼機構按照社會保險登記所屬社會保險經辦機構辦理繳費手續。
㈢城鎮居民醫療保險費按年度收繳，每年8月1日至9月30日為繳費期。啟動當年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費的個別城鎮居民，繳費截止日放寬到**年12月31日。
年度繳費截止日后新出現的符合參保條件的各類城鎮居民，可即時到居住地街道勞動保障服務中心辦理參保繳費，繳費次月起享受基本醫療保險待遇，也可到下一保險年度繳費，本年度的基本醫療保險費不用補繳。
㈣街道勞動保障服務中心應按規定為參保人辦理參保繳費手續，并為繳費人員打印繳費憑據。每保險年度，街道勞動保障服務中心要對轄區內的參保繳費人員信息進行復核，確保參保繳費信息準確完整。
各類學校、托幼機構的學生兒童，于每年度繳費截止后，由社會保險經辦機構打印繳費憑據，發給繳費人。
㈤在街道勞動保障服務中心參保繳費的人員，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，街道勞動保障服務中心應嚴格審驗其相關資料，確認其符合參保條件首次應參保的時間，計算其滯后或中斷參保的年限，報各區社會保險經辦機構核準后，再行辦理補繳手續。市社會保險經辦機構要對各區社會保險經辦機構、街道勞動保障中心辦理補繳的情況進行監督檢查。
各類學校、托幼機構的學生兒童，因滯后或中斷參保需要辦理補繳的，由所在學校、托幼機構向社會保險經辦機構申報，社會保險經辦機構應嚴格審核把關。
㈥街道勞動保障服務中心負責本轄區城鎮居民醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每月20日前，街道勞動保障中心應攜帶本月參保人員變更花名冊等相關材料，連同收繳的社會保險費到區社會勞動保險經辦機構辦理上解手續。
各類學校、托幼機構負責本校（所、園）學生兒童醫療保險收繳資金的對帳和匯總工作。每年9月30日前，攜帶《基本醫療保險繳費花名冊》、《參保信息登記表》及相關材料，連同微機信息報盤，向社會保險經辦機構繳納學生兒童基本醫療保險費。
㈦社會保險經辦機構為全部參保城鎮居民統一制作《**市城鎮居民基本醫療保險卡》（以下簡稱“居民醫保卡”），由各收費單位發給參保人。
㈧市勞動和社會保險辦公室、機關事業單位保險辦公室應將各類城鎮居民的財政應補助資金情況，于每年繳費期截止后1個月內匯總報市醫療保險管理中心，由市醫療保險管理中心報市財政局。
四、關于城鎮居民醫療保險待遇管理問題
㈠住院管理
城鎮居民的住院結算管理，原則上參照現行城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。特殊情況規定如下：
1、少年兒童的住院病種、藥品及診療項目目錄，在現行城鎮職工基本醫療保險相關目錄的基礎上適當補充，具體另行制定。
2、根據衛生部門相關規定及臨床管理實際，確定14周歲以下少年兒童的住院定點醫療機構（見附件）。
3、參保人憑本人居民醫保卡和身份證即時辦理住院手續。其中，沒有身份證的少年兒童，可憑學生證或所在學校（所、園）證明、參保登記時的供養（監護）人身份證、居委會證明等辦理。證件材料不全的，應在住院5日內補辦確認手續。
4、醫保經辦機構對定點醫院城鎮居民住院醫療費的結算，納入現行城鎮職工住院結算管理體系。
㈡老年居民、重度殘疾人員和非從業人員門診大病管理
老年居民、重度殘疾人員和非從業人員的門診大病病種審定、就診管理及結算方式等參照現行城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。特殊情況規定如下：
參保人患尿毒癥透析治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤及白血病放化療等4種實行計賬管理的門診大病，可在定點醫院范圍內自主選擇一家作為本人門診大病定點醫療機構；其他實行報銷管理的門診大病病種患者，凡享受普通門診醫療費報銷待遇的人員，其門診大病定點原則上應與本人普通門診定點一致，特殊情況不適宜在社區衛生服務機構定點治療的，經本人申請，社區衛生服務機構出具證明，醫療保險經辦機構審核同意后可選擇上一級定點醫院。門診大病定點醫療機構確定后，一個醫療年度內原則上不得變更。
實行報銷管理的門診大病病種，在一個醫療年度內的最高支付限額為2000元。
㈢學生兒童門診大病醫療費管理
門診大病病種范圍：限定白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病等8個病種。
結算管理：前四個病種實行記帳管理，不實行病種限額，在一個醫療年度內門診大病不需單獨支付一次起付標準；后四個病種實行限額報銷管理，一個醫療年度內門診大病需單獨支付一次起付標準，在一個醫療年度內的最高支付限額為2000元。
㈣意外傷害事故醫療費管理
《暫行辦法》中所稱“意外傷害事故”，是指排除打架斗毆、酗酒滋事、吸毒、自殺自殘等行為，參保人發生的意外傷害事故。意外傷害事故醫療費納入基本醫療保險支付范圍的具體條件、審批程序和醫療費結算管理辦法另行制定。
㈤在一個醫療年度內，老年居民、重度殘疾人、非從業人員的最高支付限額10萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病等各項醫療費；學生兒童的最高支付限額12萬元，包括基本醫療保險基金支付的住院、門診大病、意外傷害門急診等各項醫療費。
五、關于城鎮居民門診統籌金與社區醫療服務管理問題
㈠對老年居民、重度殘疾人，按照每人每年120元的標準建立門診統籌金，由參保人自主選擇一家社區醫保定點衛生服務機構（以下簡稱“社區醫保定點”）作為本人的普通門診醫療定點單位。
㈡按照“小病在社區、大病上醫院”的原則，針對一般常見病、多發病，制定基本醫療保險社區普通門診藥品目錄。
㈢老年居民、重度殘疾人在本人社區醫保定點發生的符合統籌金支付范圍的普通門診醫療費，在一個保險年度內累計超過100元以上的部分，由門診統籌金支付30%。老年居民、重度殘疾人在非本人社區醫保定點發生的普通門診醫療費，門診統籌金不予支付。
市醫療保險經辦機構對在各社區醫保定點發生的普通門診醫療費，實行按定點人數定額包干預算管理。社區醫保定點在每季度結束后10日內，應將本季門診費用匯總報醫保經辦機構結算，在預算定額包干標準之內的據實撥付，結余定額可結轉下季度使用；超過預算定額部分，不予撥付。市醫療保險經辦機構可根據定點人數多少對各社區醫保定點預撥適當的周轉金。
㈣老年居民、重度殘疾人應當與本人選擇的社區醫保定點簽訂《基本醫療保險社區醫療服務協議》。服務協議一年一簽，期滿可續簽或轉簽。在協議期內，因特殊原因要求變更定點單位的，原則上應滿一個季度后再辦理變更手續。
㈤實行家庭醫生聯系人制度。社區醫保定點應當將具備家庭醫生聯系人資質的在崗醫師予以公示，由老年居民、重度殘疾人自主選擇一名作為自己的家庭醫生聯系人，并在服務協議中注明。老年居民、重度殘疾人要求變更家庭醫生聯系人的，社區衛生服務機構應當予以辦理。
社區醫保定點應當為家庭醫生聯系人配備相應的助理醫護人員，家庭醫生聯系人代表社區醫保定點為老年居民、重度殘疾人及其家庭提供預防保健、慢性病干預、出診巡診、雙向轉診以及辦理門診大病、家庭病床、老年醫療護理等服務。
㈥醫保社區醫療服務實行首診制度。老年居民、重度殘疾人患病首先在本人社區醫保定點就診，因病情需要轉診的，社區醫保定點應當及時為患者辦理轉診登記手續。未經社區醫保定點辦理轉診登記手續而發生的住院醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，應當在住院7日內到本人社區醫保定點補辦轉診手續。
㈦雙向轉診管理。
1、社區醫保定點向住院醫療機構轉診時，應根據病人病情，并征得病人或其家屬同意，幫助選擇適宜的轉診醫院、科室和接診的轉診醫師，并向病人解釋轉診原因，介紹轉診醫院和接診醫生的情況，取得病人的合作。家庭醫生聯系人要填寫雙向轉診記錄單和轉診卡，幫助聯系轉診醫院，必要時護送轉診。
社區醫保定點應將轉診病人的基本信息、疾病和轉診意見等內容錄入醫保網絡系統備案。
2、醫保住院醫療機構在接收社區醫保定點轉診病人時，應簡化就診程序，建立接收轉診病人的“綠色通道”，為轉診病人在掛號、檢查、住院等方面提供適當的優先服務，做好接診病人的院內分診。接診經治醫生在進行診斷治療期間，有義務接受社區經治醫生的咨詢，將病人的治療情況反饋給社區，并根據社區經治醫生的要求和病人需要提供相應的檢查。
當病人病情穩定進入康復期，住院醫療機構應將符合條件的病人及時轉入社區醫保定點繼續治療，按規定辦理門診大病、家庭病床或老年醫療護理。轉診時，經治醫生應當填寫雙向轉診記錄單回執，說明處理過程、繼續治療的建議和注意事項，并根據需要對轉入社區的病人繼續進行治療和康復指導。
㈧社區管理考核。
社區醫保定點應當不斷提高醫務人員素質，切實保證醫療服務質量。對一些疑難雜癥要舉行定期不定期的集體會診，必要時外聘專家會診，對需要轉診的患者要及時轉診，不得延誤，防止醫療事故發生。
社區醫保定點應遵循因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，不得對參保人設定人均報銷定額，也不得開大處方，誘導消費，過度治療。
第一條為保障全體社會成員的基本醫療需求，統籌城鄉醫療保障，建立與全面小康社會相適應的可持續發展的社會醫療保險制度，促進經濟社會和諧發展，根據有關法律、法規，結合本市實際，制定本辦法。
第二條社會醫療保險由政府負責組織與實施，遵循以下原則：社會醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應；用人單位及其職工和其他社會成員應當參加社會醫療保險；社會醫療保險實行屬地管理；社會醫療保險費根據用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔；建立以基本醫療保險為基礎，補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次社會醫療保險制度。
第三條市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障行政部門）負責全市社會醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查。縣級市勞動保障行政部門負責本行政區域醫療保險管理工作。市、縣級市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經辦機構）具體承辦社會醫療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫療保險事務。
第四條衛生、食品藥品監督部門應當配合醫療保險制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，探索按病種結付和精神病預付制度，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，滿足參保人員的基本醫療服務需求。
第五條社會保障監督委員會由財政、審計等部門和人大代表、政協委員、工會代表、參保人員代表等組成，依法對醫療保障政策執行、基金管理等情況實施監督。衛生、食品藥品監督、財政、物價、民政、公安等部門按照各自職責，做好社會醫療保險管理工作。
第二章參保范圍與對象
第六條根據參保對象及其繳費水平的不同，社會醫療保險分為職工醫療保險、居民醫療保險、學生醫療保險。
第七條職工醫療保險是強制性社會保險。本市行政區域的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應當按照屬地管理原則，依法參加職工醫療保險。
用人單位的在職職工、自謀職業者等靈活就業人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應當依法參加職工醫療保險。
六級以上殘疾軍人（以下簡稱殘疾軍人）參加職工醫療保險的，可以按規定享受職工醫療保險優撫政策。
在本市辦理就業登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以按規定參加職工醫療保險。
第八條居民醫療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結合的醫療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）具有本市戶籍，未享受職工醫療保險待遇，男年滿60周歲、女年滿50周歲以上的城鎮居民（以下簡稱老年居民）。
（二）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內，持有《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。
（三）本市1957年底前參加工作，1961年至1965年期間精減退職，20世紀80年代初已辦理社會救濟證的人員（以下簡稱精減退職人員）。
（四）按照被征地農民基本生活保障的有關規定，按月領取生活補助費和征地保養金的人員（以下簡稱征地保養人員）。
（五）具有本市戶籍，在勞動年齡范圍內參加職工醫療保險確有困難的失業人員（以下簡稱失業人員）。
第九條學生醫療保險是由政府組織，家庭繳費，財政及用人單位共同補助的醫療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）在本市托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校（不含大專段）就讀的學生、兒童（以下簡稱中小學生）；
（二）在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生和非在職研究生、高職高專學生、技校與職校的大專段學生（以下簡稱大學生）；
（三）具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，子女在外地學校（不包括國外及港澳臺地區學校）就讀的學生（以下簡稱少兒）。
第十條離休干部醫療保障按國家和省市有關規定執行，由社保經辦機構實行統籌管理。
第三章職工醫療保險
第十一條職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大額醫療費用社會共濟基金。（一）基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位統一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照職工醫療保險繳費基數的11%按月繳納。職工醫療保險繳費基數的上下限由市勞動保障行政部門會同財政部門提出，報經市政府批準后每年公布。（二）地方補充醫療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業單位）繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經辦機構從基本醫療保險費率中劃出1%，按月轉入地方補充醫療保險統籌基金；各社會保險統籌地區（以下簡稱統籌地區）本級財政按退休人員每人每年100元標準列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數的1%按月繳納。（三）大額醫療費用社會共濟基金來源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個人繳納。
由財政全額撥款的機關事業單位和人員在參加基本醫療保險的基礎上按有關規定享受國家公務員醫療補助。企業在按規定參加本統籌地區基本醫療保險的基礎上，可以建立企業補充醫療保險，用于本單位參保人員個人負擔過重部分的補助。企業補充醫療保險費在工資總額3%以內的部分，可以從成本中列支。
第十二條基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。（一）社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標準和使用范圍為：
1．在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的職工按本人繳費工資總額的3%記入；45周歲以上（含45周歲）的職工，按本人繳費工資總額的4%記入。
2．退休人員個人賬戶按年齡段分別確定為：70周歲以下按全年800元記入；70周歲以上（含70周歲）按全年950元記入；建國前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業退休的勞動模范個人賬戶在以上標準基礎上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級勞動模范每人每年增加200元。
3．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規定的門診醫療費用。往年個人賬戶既可以用于支付符合規定的門診費用，也可以用于支付住院醫療費用中的自負部分。
4．參保職工個人賬戶往年結余金額超過3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經辦機構提出申請，申領市全民健身活動中心的健身卡。往年賬戶結余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過500元的個人賬戶資金轉入健身卡；往年賬戶結余在6000元以上的，可以將不超過1000元的個人賬戶資金轉入健身卡。健身卡僅限在定點運動場館進行健身時使用，不得用于健身以外的其他消費。
5．凡養老金實行異地社會化發放、已辦理長期居住外地醫療手續、且未申請門診特定項目的退休人員，每年4月經社保經辦機構核準，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。（二）用人單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保經辦機構統一管理，統籌使用。基本醫療保險統籌基金主要用于支付參保職工在定點醫療機構住院以及門診特定項目的醫療費用。
第十三條參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在2500元以內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。
第十四條門診特定項目包括：尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、老年性白內障以及家庭病床。以上門診特定項目經定點醫療機構診斷，社保經辦機構確認后，在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付：（一）尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在2000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。（三）老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在2400元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。（四）家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標準為400元，超過起付標準累計在3000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
第十五條在結算年度內，參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：（一）參保職工住院起付標準按不同等級醫院確定：市級及市級以上醫院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元；區（縣）級醫院、專科醫院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員500元；鄉鎮等基層醫院首次住院起付標準為在職職工與退休人員均為400元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標準統一為200元。職工連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內的醫療費用由參保職工個人自負。（二）參保職工住院費用超過起付標準，在最高支付限額10萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。
第十六條參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。
第十七條殘疾軍人參加職工醫療保險個人不繳費，由用人單位按每人每年8000元標準，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專項基金，單獨核算、專款專用。（一）社保經辦機構應當為殘疾軍人建立模擬個人賬戶，每人每年1500元，殘疾軍人門診發生的符合規定的醫療費用，先由個人賬戶支付，個人賬戶用完后再發生的費用由殘疾軍人專項基金結付90%，個人自負10%。模擬個人賬戶不屬于個人所有，不能繼承，當年結余可結轉下年使用。（二）殘疾軍人發生的符合規定的住院醫療費用，由殘疾軍人專項基金按95%的比例結付，個人自負5%。（三）殘疾軍人因舊傷復發而發生的醫療費用，按工傷保險有關規定結付。
第四章居民醫療保險
第十八條參加居民醫療保險的人員統稱參保居民。居民醫療保險籌資標準由各統籌地區根據當地經濟社會發展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個人繳費不得高于40%，其余部分由財政予以補助。（一）**市區居民醫療保險繳費標準為550元。其中老年居民由個人每年繳納200元，財政按每人每年350元予以補助；2007年1月1日后戶籍遷入本市不足10年，無養老金與醫療保障的老年居民，可以參加居民醫療保險，醫療保險費由個人全額繳納。（二）征地保養人員由國土管理部門在征地時按每人10000元標準一次性從征地成本中劃撥。（三）精減退職人員由用人單位按政府規定的資金渠道，按每人10000元標準一次性繳納。（四）失業人員由個人按居民醫療保險繳費標準全額繳納。
各統籌地區應當建立居民醫療保險制度，積極推行新型農村合作醫療保險制度向居民醫療保險制度過渡，具體實施辦法由各統籌地區制定。
第十九條參保居民在本人選定的定點社區醫療機構就診，發生的符合規定的門診醫療費用，在600元以內可享受居民醫療保險基金50%的醫療補助。
第二十條參保居民結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由居民醫療保險基金按以下比例結付：（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，在10萬元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付；（二）重癥精神病在門診使用規定的治療精神病藥品時所發生的費用，在1000元以內的部分，由居民醫療保險基金按90%的比例結付。
第二十一條參保居民在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由居民醫療保險基金和參保居民按以下比例結付：（一）參保居民住院起付標準按職工醫療保險在職職工標準執行；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，居民醫療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，居民醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，居民醫療保險基金按80%的比例結付。（二）參保居民在結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以10萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，居民醫療保險基金不再支付。
第五章學生醫療保險
第二十二條參加學生醫療保險的人員統稱參保學生。學生醫療保險基金的來源分別為：
（一）中小學生和少兒家庭按每人每年100元繳納；財政按每人每年100元的標準予以補助。
（二）大學生按每人每年80元繳納醫療保險費，其中學生個人繳納40元，學校繳納40元，市屬學校交納的部分由財政列入預算安排，其他學校由學校統籌解決。
（三）社保經辦機構按月從基本醫療保險基金中按繳費工資基數的5‰劃轉。
本市用人單位的職工為其子女繳納的學生醫療保險費，可以由參保學生父母雙方單位各報銷50%。
第二十三條參加學生保險的中小學生和少兒享受門診、門診特定項目與住院醫療保險待遇；大學生享受門診特定項目與住院醫療保險待遇。
第二十四條參保中小學生和少兒在定點醫療機構門診發生的符合規定的醫療費用，在600元以內享受學生醫療保險基金50%的醫療補助。
第二十五條參保學生結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由學生醫療保險基金按以下比例結付：
（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內的部分，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。
（二）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在1000元以內的部分，由學生醫療保險基金按90%的比例結付。
（三）再生障礙性貧血、血友病使用專科藥物治療時所發生的費用，在6000元以內的部分，由學生醫療保險基金按70%的比例結付。
第二十六條參保學生在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由學生醫療保險基金和參保學生按以下比例結付：
（一）參保學生住院起付標準為500元；超過起付標準，在2萬元（含2萬元）以下的部分，學生醫療保險基金按60%的比例結付；2萬元以上至4萬元（含4萬元）的部分，學生醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，學生醫療保險基金按80%的比例結付；10萬元以上至20萬元（含20萬元）的部分，學生醫療保險基金按90%的比例結付。
（二）參保學生在一個結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以20萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，學生醫療保險基金不再支付。
第二十七條本市職工子女（不含大學生）在享受本辦法規定的學生醫療保險待遇的同時，其門診和住院自負費用享受職工子女醫療費用補助待遇。具體辦法由財政部門會同有關部門另行制定。
第六章社會醫療救助
第二十八條社會醫療救助對象是指經民政部門、總工會、殘聯與勞動保障行政部門審定的城鄉困難人群，包括：
（一）持有民政部門核發的《**市城市（鎮）居民最低生活保障救濟（補助）金領取證》的人員（以下簡稱低保人員）。
（二）持有民政部門核發的《**市低保邊緣困難人群生活救助領取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。
（三）持有民政部門核發的《**市三無對象救助證》的人員（以下簡稱三無對象）。
（四）持有民政部門核發的《**市農村五保戶供養證》的人員（以下簡稱五保人員）。
（五）持有總工會核發的《**市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。
（六）重癥殘疾人。
（七）參保人員中個人自負費用負擔過重的大病和重病患者。
（八）市政府確定的其他救助對象。
第二十九條社會醫療救助資金的來源為：
（一）政府財政每年預算安排。
（二）社會醫療保險統籌基金上年度結余部分按不高于5％的比例劃轉。
（三）福利彩票公益金資助。
（四）公民、法人及其他組織捐贈。
（五）殘疾人就業保障金資助。
（六）其他來源。
第三十條市紅十字會、市慈善總會負責接受公民、法人及其他組織社會醫療救助資金的捐贈，捐贈款應當根據捐贈人的意愿及時轉入醫療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發放慈善捐贈榮譽證書。社會醫療救助資金實行財政專戶管理，專款專用，嚴禁擠占和挪用。
第三十一條醫療救助對象應當按照規定在同一統籌地區參加相應的社會醫療保險，在此基礎上可以享受相應的醫療救助待遇。
（一）本市城鄉低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生，在按規定參加居民醫療保險和學生醫療保險時，個人免繳醫療保險費，其醫療保險費由各統籌地區本級財政全額補助，直接劃撥到居民醫療保險和學生醫療保險財政專戶。
（二）本辦法第二十八條第一項至第五項規定的特困人員，在本市各級各類定點醫療機構就醫時，免收普通門診掛號費、診療費；其到政府指定的公惠醫療機構就醫時，在享受相應的社會醫療保險待遇的基礎上，自負醫療費用同步享受政府醫療救助待遇。具體辦法由勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。
（三）勞動保障行政部門應當會同財政等部門，于每年年初根據上年度正常參保人員（不含享受公務員醫療補助的人員）個人自負情況和社會醫療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫療救助標準。社會醫療救助金由勞動保障行政部門組織發放。
第三十二條公惠醫療機構由衛生行政部門會同勞動保障、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫、服務優良的原則在公立醫療機構中選擇確定后向社會公布。
第七章醫療保險基金管理
第三十三條用人單位醫療保險費的列支渠道為：行政機關和由財政全額撥款的事業單位列入單位部門預算，資金列入地方財政預算安排；其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決；企業從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。
第三十四條職工醫療保險費由地方稅務機關和社保經辦機構按月征繳。
用人單位及其職工應當按照規定，按時足額繳納醫療保險費。用人單位應當定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監督。
企業發生撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續經營者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納職工醫療保險費。破產企業應當按照規定優先清償欠繳的醫療保險費。
靈活就業人員的職工醫療保險費采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無法正常扣繳的，按當月中斷繳費處理。
用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳醫療保險費的，由征繳部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫療保險統籌基金。
第三十五條社區勞動保障服務站、學校及托幼機構為居民和學生醫療保險的代辦單位，負責參保登記和醫療保險費的收繳工作。其中社區勞動保障服務站為本社區居民和少兒醫療保險的代辦單位；學校及托幼機構為學生醫療保險的代辦單位。
居民及學生醫療保險費按年收繳。每年1月至3月份為居民醫療保險申報繳費期；9月至11月為學生醫療保險申報繳費期。新生兒應當在出生3個月以內，由父母持新生兒戶口簿到戶籍所在社區勞動保障服務站辦理參保手續，在同一結算年度內，繳費標準不變。經有關部門新審核發證的醫療救助對象，可在結算期內到戶籍所在社區勞動保障服務站辦理醫療保險參保、救助登記手續。
第三十六條用人單位與職工形成勞動關系期間，應當按照規定參加職工醫療保險，繳納醫療保險費。用人單位未按規定繳納醫療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫療保險待遇，凍結社會保險卡，社會保險卡內賬戶余額不能使用，暫停期間所發生的醫療費用由用人單位和職工按規定承擔。居民自按規定參加居民醫療保險后，應當連續不間斷繳費。參保居民中斷繳費期間，凍結社會保險卡，暫停享受醫療保險待遇；再次續保時，應保未保期間的醫療保險費由個人按規定標準補繳。
第三十七條社會醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。居民醫療保險基金與學生醫療保險基金并為同一財政專戶管理，社會醫療保險當年基金不足支付時，由風險準備金予以調劑使用，風險準備金不足支付時，由統籌地區本級財政負責承擔。
財政部門負責本行政區域內社會醫療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監督；審計部門依法對社會醫療保險基金進行審計監督。
第三十八條建立社會醫療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為社會醫療保險基金收入的5%。風險準備金列入財政專戶管理，專款專用。
風險準備金的用途為：突發性疾病流行或者自然災害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫療費用；社會醫療保險基金收不抵支時，予以調劑使用。風險準備金的使用由統籌地區勞動保障行政部門提出，財政部門審核后，報同級人民政府備案。具體辦法由勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。
第三十九條社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，于每一結算年度初按規定為參保人員預先記入當年個人賬戶金額，并于結算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉和使用情況進行清算；個人賬戶實際結余金額按國家規定計息，可以結轉使用和依法繼承。社保經辦機構應當免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務。
職工與居民醫療保險的結算年度為每年4月1日至次年3月31日，學生醫療保險結算年度為每年1月1日至12月31日。
第四十條用人單位與參保職工解除或者終止勞動關系的，用人單位應當按照有關規定，及時到社保經辦機構辦理醫療保險關系保留或者轉移手續。（一）參加職工醫療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關系后，社保經辦機構應當根據本人意愿，給予保留、轉移、接續醫療保險關系。社保經辦機構在辦理醫療保險關系跨統籌地區轉移手續時，應對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內個人賬戶實際結余部分隨同養老保險個人賬戶一并轉移至轉入地社保經辦機構；轉入地尚未實行基本醫療保險的，經本人申請，由社保經辦機構將個人賬戶實際結余金額一次性結付給職工本人，終止醫療保險關系。（二）職工在本市社會保險統籌地區（包括所轄縣級市、吳中區、相城區）與實行公積金制度的**工業園區之間流動時，可以隨養老保險關系一并轉移醫療保險關系，醫療保險個人賬戶實際結余金額和公積金醫療賬戶結余金額應進行清算轉移，其醫療保險（公積金）實際繳費年限和視同繳費年限可以接續計算。（三）從外地轉入本市各統籌地區的參保職工，社保經辦機構應根據轉出地社保經辦機構確認的參保情況，辦理醫療保險關系接續手續，有醫療保險個人賬戶實際結余額轉入的，到賬后于本結算年度末個人賬戶清算時予以結轉使用，復員轉業軍人首次在地方參保時其軍隊醫療保險個人賬戶余額按本項接轉。距法定退休年齡不滿5年的參保人員跨統籌地區流動的，仍應當在原參保地或者轉移至戶籍所在地繼續參保。（四）參保人員于結算年度內因死亡、出國定居等原因終止醫療保險關系的，由社保經辦機構對其個人賬戶進行清算，其實際結余額可以按規定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。
第四十一條參保職工享受醫療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：（一）按月領取基本養老金或者退休金；（二）職工醫療保險最低繳費年限：男滿30年、女滿25年；（三）外地轉入人員在本市行政區域醫療保險實際繳費年限必須滿10年。
符合前款規定的人員，自社保經辦機構辦理退休手續后次月起，享受退休人員醫療保險待遇；繳費年限不符合前款規定的人員在辦理退休手續時，應當由參保職工和用人單位按規定一次性補繳（補繳金額＝退休時上年全市職工平均工資×6%×不足繳費年限）后，方可享受退休人員醫療保險待遇，補繳的醫療保險費全部進入基本醫療保險統籌基金；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，終止職工醫療保險關系。
在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養老保險繳費年限可視作職工醫療保險的視同繳費年限；2002年7月1日后的醫療保險繳費年限僅指醫療保險實際繳費年限。
第四十二條參保人員只能享受一種社會醫療保險待遇。失業人員可以以靈活就業人員身份參加職工醫療保險，以靈活就業人員身份繳費確有困難的，可以按規定參加居民醫療保險。
失業人員參加居民醫療保險后，除在用人單位重新就業外，在一個結算年度內參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業后參加職工醫療保險的，自正常繳費次月起按規定享受職工醫療保險待遇，同時中斷享受居民醫療保險待遇；連續繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規定的，可以享受退休人員醫療保險待遇；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，社保經辦機構應當對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結余額可以清退給本人，職工醫療保險關系隨之終止；符合居民醫療保險參保條件的人員，可以按規定參加居民醫療保險。
第四十三條各級政府有關部門應當依法對醫療保險欺詐行為進行防范與調查，及時糾正和查處醫療保險欺詐行為，保證醫療保險基金的安全運行。
本辦法所稱醫療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫療保險基金的行為。
社保經辦機構負責對享受醫療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調查、取證并責令退回非法所得，對情節嚴重的欺詐案件，移交勞動保障行政部門處理。
勞動保障行政部門會同有關部門負責查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關當事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。
公安部門應當對勞動保障行政部門移交的涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件及時立案處理。
第四十四條任何單位與個人都有權舉報定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員以及相關部門工作人員的醫療保險違規、違法行為。舉報內容屬實的，由勞動保障行政部門按查實違規、違法金額的20%予以獎勵，獎勵金額最低300元，最高1萬元，舉報獎勵等經費由同級財政安排。
第八章醫療保險定點單位管理
第四十五條社會醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點單位）管理制度。
本辦法所稱定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可，并經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的醫療機構。
本辦法所稱定點零售藥店，是指經食品藥品監督部門批準取得經營資格，并經勞動保障行政部門審核取得醫療保險定點資格的零售藥店。
第四十六條勞動保障行政部門應當根據城鄉格局變化、行政區劃設置和參保人員分布等實際情況，制定醫療保險定點單位設置規劃，優先選擇公立醫院和社區衛生服務機構予以定點。定點單位的管理辦法，由勞動保障行政部門會同相關部門另行制定。
第四十七條社保經辦機構應當與定點單位簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利、義務與責任。
第四十八條參保人員在定點社區衛生服務中心（站）用藥享受政府補貼與醫療機構主動讓利，政府補貼專項資金列入各級政府預算安排。
參保職工在具有地方補充醫療保險服務資格的社區衛生服務機構（包括定點社區衛生服務中心和站、門診部、診所、衛生所）就醫，地方補充醫療保險統籌基金補助比例相應提高10%。
參保居民應當自主選擇一所社區醫療機構作為本人門診定點醫療機構，社區醫療機構應當與參保居民簽訂醫療服務協議，建立參保居民健康檔案，實行首診負責制和雙向轉診制，由家庭醫師為參保居民提供門診基本醫療服務和健康指導。
第四十九條定點醫療機構的執業醫師可以為參保人員提供醫療保險服務。執業醫師應當按照《處方管理辦法》的規定開具處方，參保職工可以在定點醫療機構配藥或持醫療保險專用處方到定點零售藥店購藥。非處方藥，參保職工可持就醫憑證直接到定點零售藥店劃卡購買；醫療保險藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點醫療機構醫師開具的醫療保險專用處方方可到定點零售藥店購買。
第五十條醫療保險藥品目錄和醫療保險醫療服務項目實行準入制度。勞動保障行政部門應當會同衛生、食品藥品監督管理部門根據有關規定制定《**市社會醫療保險用藥范圍》和《**市社會醫療保險醫療服務項目結付范圍》。并根據本地定點醫療機構的用藥習慣，將療效確切、應用廣泛、價格低廉的藥品及預防免疫藥品增補入本市地方補充醫療保險結付范圍。
定點單位應當執行社會醫療保險用藥范圍、社會醫療保險醫療服務項目結付范圍和地方補充醫療保險藥品目錄；執行醫療收費標準和藥品、醫用材料政府集中采購中標價格規定。
第五十一條勞動保障行政部門會同有關部門，根據定點單位的執業范圍、醫療保險管理水平和定點服務信譽等，將定點單位分為A、B、C三級，明確各級定點單位可以使用相應范圍的社會醫療保險基金，實行升、降級的動態管理。（一）A級定點單位：可以按規定使用職工基本醫療保險基金、大額醫療費用社會共濟基金、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金。（二）B級定點單位：B級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金、職工醫療保險統籌基金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金、居民醫療保險基金和學生醫療保險基金；B級定點零售藥店可使用參保職工個人賬戶資金、各類社會醫療保險基金對門診特定項目的補助、地方補充醫療保險統籌基金。（三）C級定點單位：C級定點醫療機構可以按規定使用參保職工個人賬戶資金和居民、學生醫療保險基金中的門診醫療補助部分；C級定點零售藥店可以使用參保職工個人賬戶資金。
前款A級與B級定點單位中的公惠醫療機構可以按規定使用醫療救助基金。
第五十二條勞動保障行政部門可以對服務優良、管理完善、合理控制醫療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。
第九章醫療費用結算管理
第五十三條社保經辦機構應當為參保人員發放《社會醫療保險病歷》、《社會醫療保險證》和《社會保險卡》（以下統稱就醫憑證），其中參保大學生不發放《社會保險卡》。參保居民與參保學生首次參保時的就醫憑證由社保經辦機構免費發放。
第五十四條參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應的醫療保險待遇。參保人員持就醫憑證按規定的就醫范圍在定點單位門診就診或配藥時發生的醫療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現金結付，其他屬于社會醫療保險基金結付的，由社保經辦機構與定點單位結算。參保居民在本人選定的社區衛生服務機構門診就診發生的醫療費用，按以上方法結付。參保居民經本人選定的社區衛生服務機構轉診，在定點醫院門診發生的醫療費用由個人現金結付后，持本人就醫憑證、原始發票、費用明細清單等在結算年度內到選定的社區衛生服務機構按規定報銷。
參保人員住院費用中除應當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現金結付外，其余費用由社保經辦機構與定點醫療機構進行結算；精神病人在精神病專科醫院住院治療不設起付標準，住院費用直接由社會醫療保險基金按規定比例結付。
第五十五條門診特定項目費用按照以下規定結付：器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫療費用，由參保人員個人墊付后，憑有效票據、費用明細清單、本人就醫憑證到社保經辦機構按規定審核結付；其他門診特定項目費用，參保人員可以持本人就醫憑證按規定在B級（含B級）以上定點醫療機構和定點零售藥店劃卡結付。
社保經辦機構應當加強對門診特定項目患者的跟蹤服務管理，并定期對重癥患者組織體檢和專家會診，及時優化治療方案，提高重癥患者治療效果。
第五十六條定點醫療機構在與社保經辦機構和參保人員結算醫療費用時，需同時向付費方提供有關檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應當對患者或親屬履行書面告知義務，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務。
第五十七條社保經辦機構與定點單位實行按月結算。社保經辦機構對定點單位提交的結算單據經審核確認無誤后，對符合規定的醫療費用結付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應撥付。對收治參保人員較多、業務量較大的定點單位，可給予適量的周轉金。住院費用結算辦法由勞動保障行政部門另行制定。
第五十八條參保人員發生以下醫療費用，由個人現金墊付后，持本人就醫憑證、病歷記錄、費用明細清單和結算單據到社保經辦機構按結算年度累計審核結付：（一）已辦理長期居外醫療手續的參保人員，居外期間在指定醫療機構發生的醫療費用；因患限于本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經市級以上醫院診斷并辦理轉往上海、北京、南京三級以上醫院就診手續后發生的住院醫療費用。參保人員轉外居外醫療管理辦法由勞動保障行政部門另行制定。（二）因急診在非定點醫療機構發生的醫療費用。（三）外出期間發生的急診和急救醫療費用。
第五十九條參保職工在領取失業保險金期間，依照有關規定享受失業醫療補助待遇。各級勞動就業管理機構負責失業醫療補助待遇的審核與發放工作。
第六十條參保人員的就醫憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現《社會保險卡》遺失或者損壞的，應當憑本人身份證或者戶口簿、護照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續，銀行在與社保經辦機構核實后于7個工作日內補發，補發《社會保險卡》的費用由參保人員個人負擔。
第十章罰則
第六十一條定點單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動保障行政部門可以給予警告、降級、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規情節嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫療保險服務，并交相關行政主管部門按照有關規定處理：（一）與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥或者掛名住院的。（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。（三）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫療保險基金浪費的。（五）非法獲取和開具醫療保險專用處方，騙取醫療保險基金的。（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。（八）重復收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。（九）搭車配藥，收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。（十）使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫療保險基金的。（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的。（十二）轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的。（十三）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
第六十二條用人單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。勞動保障行政部門可以責令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：（一）不如實申報用工人數、醫療保險費數額等資料的。（二）將與本單位沒有勞動關系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫療保險，騙取醫療保險待遇的。（三）將參保人員就醫憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫，騙取醫療保險基金的。（四）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
用人單位不繳或者少繳職工醫療保險費的，由地方稅務機關或者勞動保障行政部門依法處理。
第六十三條有下列行為之一的，應當追回違規費用、暫停參保人員享受醫療保險待遇。勞動保障行政部門對非經營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：（一）冒用他人《社會保險卡》就醫配藥的。（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等資料，騙取醫療保險基金的。（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫療保險基金的。（四）短期內大量重復配藥，造成醫療保險基金浪費的。（五）將本人身份證明和就醫憑證轉借他人使用，騙取醫療保險待遇的。（六）使用醫療保險就醫憑證配取藥品轉手倒賣，騙取醫療保險基金的。（七）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
第六十四條有關部門及其經辦機構工作人員有下列行為之一的，由相關行政部門給予行政處分：（一）工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的。（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫療費用列入醫療保險基金結付的。（三）征收醫療保險費或者審核醫療費用時的。（四）利用職權或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。（五）其他嚴重違反醫療保險規定，侵害參保人員利益的行為。
第十一章附則
第六十五條各統籌地區勞動保障行政部門、財政部門可以按照“以收定支，收支平衡”的原則，結合統籌地區實際，對社會醫療保險繳費標準和相關待遇提出調整意見，報同級人民政府批準后適時調整。
第六十六條參保職工因工負傷的醫療費按工傷保險的有關規定結付，生育與計劃生育手術費用按生育保險有關規定結付，圍產期檢查費用按醫療保險有關規定結付。
關鍵詞：城鄉統籌 社會保障體系 均衡發展 制度設計 路徑選擇
社會保障工作是事關改革開放和社會主義和諧社會建設的關鍵。我國政府從構建和諧社會的戰略高度，提出要加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系。云南省昆明市作為西部地區的重要城市，在國家西部大開發的歷史性機遇中，經濟社會得到了快速發展，但社會保障的城鄉二元結構突出、體制建設落后、發展水平不均衡。城鄉社會保障發展的失衡與人民群眾不斷增長的需求是構建和諧社會的矛盾之一。因此，加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系建設，推進城鄉社會保障均衡發展，是“十二五”時期昆明市經濟社會工作的重要目標。
昆明市城鄉社會保障非均衡發展現狀
經過多年的探索與改革，昆明市城鄉社會保障體系建設取得了長足發展，實現了從傳統社會保障制度向新型社會保障制度轉型，覆蓋范圍由城鎮向農村普及，保障水平逐步提高，制度建設不斷完善，適應經濟社會發展的城鄉社會保障體系框架初步形成。但發展過程中城鄉社會保障非均衡發展狀況還明顯存在。
（一）城鄉社會保障水平差異明顯
2005到2010年間，昆明社會保障事業經費增長了1.3倍，平均每年增加資金投入2億元以上，平均增速43%，2010年達到109.81億元。但在城鄉居民人均社會保障支出方面存在差距，城鄉差距在9倍以上。在養老保障方面，昆明市城鎮社會養老保險繳費水平是根據工資水平的比例提取，養老保險的領取標準平均約在600元/月左右；而農村社會養老保障自2008年開始推行以來，每年繳費檔次僅設100元、200元、300元、400元、500元五個檔次，目前養老保險的領取平均標準僅為120元/月左右，城鄉差別是5：1。農村的養老保險水平較低導致農村居民仍然沒有擺脫依靠土地和家庭養老的基本養老模式。另外，昆明市城鄉之間的最低生活保障水平差異懸殊，2010年城鎮居民低保的領取標準為每人207元/月，而農村低保水平僅為85元/月，城市是農村的2.4倍。同時，城鄉居民的醫療保障水平也有較大差異，農村居民新農合的住院費最高支付限額分別為城鎮居民的70%和城鎮職工的10%，門診補償最高限額為年人均300元，僅為城鎮居民的1%。
（二）城鄉社會保障項目和覆蓋面差距大
昆明市城鎮的社會保障起步較早，而且項目齊全，于1986年到2001年先后建立起了城鎮職工養老、失業、工傷、醫療、生育五大險種為主要內容的社會保險體系。除了以上的五大保險外，昆明市已經建立了老年人、兒童、殘疾人等社會福利制度，低保、流浪乞討人員救助、醫療救助、教育救助、災害救助等社會救助制度，經濟適用房、廉租房、公租房等住房保障制度，基本包括了社會保障的所有項目。而農村社會保障僅包含養老、醫療等社會保險及五保、低保、特困戶生活救助等社會救濟制度，其他的社會保障項目基本沒有啟動。在覆蓋面方面，城鄉之間也存在較大差距，2010年城鎮職工五大保險的參保覆蓋率分別達到98%、98%、89.6%、90%和93%，而占戶籍總人口50%以上的農業人口基本養老保險制度尚未建立；190多萬進城務工人員沒有享受城鎮養老、醫療等社會保障；60多萬被征地農民身份轉換進入城鎮后，養老未能得到有效保障；農村各類殘疾人獲得保障的比例不高。
（三）城鄉社會保障統籌不對接
昆明市城鄉社會保障實行地方統籌和屬地管理，使社會保障在城鄉及區域內封閉運作，統籌層次低；社會保障繳費條件和比例在不同地區、不同人群之間不同，城鄉參保人員跨統籌地區或人群身份難以轉移；市級統籌的失地人員養老在各縣區分為多個等級，繳費和待遇也各不相同。同時，昆明市社會保障的籌資機制也呈現出明顯的二元格局。例如，昆明市現行農村社會養老保險實行“個人繳費為主，集體補助為輔，政府政策扶持”相結合的籌資方式。但是，在實際操作過程中，由于農民收入水平不高，集體經濟欠發達，政府投入不足，是完全的個人積累制，農民投保意愿不強、投保檔次較低和投保時間較短，養老標準極低。昆明市城鄉養老保障制度對比，如表1所示。這樣事實上還是農民自我保障，沒有發揮社會保障的作用，也違背了社會保險調節社會分配，促進社會公平的宗旨。因此，農村居民向來較少感受到國家社會保障制度的安全可靠性，以至于社會保障制度在一定程度上成了中國城鎮居民的專利（鄭功成，2002）。
（四）城鄉社會保障管理體制不均衡
昆明市社會保障在管理體制上依然是城鄉分割、部門分割、多頭管理、各自為政，缺乏統一的管理機構和管理辦法，部門間的管理和利益沖突不斷。城市社會保障管理服務能力建設近幾年有了明顯改善，現基本實現由人力資源與社會保障部門統一管理，其制度化、規范化、社會化程度有了很大提高。農村社會保障管理服務能力很弱，基本沒有專業化的管理隊伍和技術，并且職能分散在勞動保障、民政、衛生等部門，相互之間缺乏協同配合，無法形成工作合力。農村新型合作醫療保險由衛生部門管理，農村養老和優撫救濟歸民政部門負責。由此導致農村管理體制分散，使基金監管比較困難，而且不利于資金的調配使用和不同社會保障項目的相互銜接，制約了農村社會保障事業的發展。同時，城鄉社會保障信息化管理水平也存在差別，城市社會保障基本實現信息化、數字化和“一卡通”的現代化管理水平；很多農村的養老和醫療保障還停留在人工造冊登記的狀態，給地處山區、交通不便的農民保費繳納、資金管理和結算帶來很大不便。這在一定程度上也影響了農民參保的積極性。
昆明市城鄉社會保障均衡發展的制約因素
（一）區域公共服務供給能力及城鄉居民收入差距大
政府提供社會保障的能力與當地政府的財政能力有很大關系，地方政府財政能力的強弱影響著社會保障的供給總量和效率，在很大程度上決定著政府提供基本公共服務的能力。近年來，昆明市14個縣（市）區區域經濟發展都實現了不同程度的增長，但區域間差異明顯，其提供社會保障能力的差距也較為顯著。
城鄉居民之間的收入差距也是影響社會保障均衡發展的關鍵因素。從圖1可以看出，昆明市從2005年到2010年城鄉居民收入差距呈逐漸拉大態勢。2010年昆明市城鎮居民人均可支配收入是18076元，農村居民人均純收入只有5810元。不考慮物價的影響，收入絕對差距為12266元，相對比為3.11：1。增長速度與基數上的雙重差距造成了昆明市城鄉收入差距的繼續擴大，從而造成城鄉社會保障水平的差距不斷拉大。
（二）公共資源配置“城市偏向”的制度化束縛
城鄉之間的社會保障供給不足和供求結構的失衡主要是制度安排缺位作用的結果。制度安排上的不均等是政府制定政策的方向偏向城市，具體表現為公共資源配置在城市和鄉村間的不平衡，造成了城鄉社會保障制度最基礎層面的“斷裂化”。近年來，昆明市政府加大了對“三農”的支持力度，“十一五”期間，市財政支農大幅度增加，但用于農業的支出占財政總支出的比重呈下降狀態，還未形成穩定的支農公共資源配置機制，與農業在國民經濟中的比重和作用不相對應。由于城鄉公共資源配置制度的不均衡，導致了農村社會保障事業發展滯后，城鄉發展失衡。
（三）農民“理性”態度的制約
要想實現私人物品和公共物品“帕累托”最優，必須在公共服務提供的公共決策過程中充分顯示農民的偏好并對費用支出做出必要監督。但現實情況是，政府的供給和農民的需求并不一致。政府的社會保障服務供給是一種典型的自上而下的供給決策程序，農民對該公共產品的價值并不了解，現實訴求沒有被采納。其結果是很難反映農民的真實需求，造成供求關系的偏差。農民對社會保障的態度就比較冷淡，甚至存在懷疑的態度，再加上農民要承擔很大一部分的社會保障投入成本，在集體經濟較薄弱的西部農村，農民的社會保障負擔較為沉重。因此，農民在社會保障投入上就表現出現實“理性”的態度。而且，受到“二元社會”和傳統觀念的影響，農民認為社會保障是城里人的特權，離自己很遙遠。長期的農村社保缺位導致了農民社保意識的淡薄和社保投入的“理性”選擇。
城鄉社會保障均衡發展的制度設計
在我國長期施行的二元經濟社會格局下，城鄉基本公共服務資源的配置是“區別對待”的策略，處于城鄉分割的狀態。因此，作為公共產品組成部分之一的社會保障顯現出城市偏向的制度安排，對于城鄉居民的普惠性和一致性的重要內涵沒有體現出來。這說明我國城鄉社會保障體系建設尚處于初級階段，需要經過長時間的發展才能使制度設計不斷成熟。那么，當前城鄉社會保障均等化的制度設計要把握幾個方面的認識：一是要以“底線公平”為基本理念，以公民的“基本需求”為基礎，對社會發展過程中處于困難群體整體利益的保障，是一種社會整體制度下的“適度公平”；二是要體現“國家責任主體”地位，城鄉基本社會保障體系要保障廣大保障范圍內的人能夠實現適度的“保障基本生活”的公平，它明確了政府與社會成員之間的責任關系，社會保障標準及其以下水平是政府“兜底”保障責任，這個保障水平是保障所有參保人員享有一致的權利，體現了政府在社會保障制度中最主要的責任和關注重點（梅哲，2009）；三是制度設計要正確處理“均等化”與“平均化”的關系，進行城鄉社會保障均等化建設，并不是要在現階段對城鄉公共資源進行簡單的份額等同的平均分配，而是從公民權利的角度出發，關注機會均等和結果的相對均等并逐步縮小城鄉差距，實現動態和諧。因此，昆明城鄉社會保障體系設計應是：以城鄉社會救助為基礎、社會保險為主體、社會福利服務為補充，逐步實現城鄉均衡發展目標模式。
（一）以城鄉社會救助為基礎
以社會救助為基礎設計社會保障制度，適合昆明市農村人口多、城鄉差距大、山區及少數民族貧困人口多、城市流動人口數量大、被征地人員再就業任務重等基本情況。應加快建立政府責任為主體、維持最基本生存為目標，以山區及少數民族貧困人口、城市流動人口和被征地人員等困難群體為重點，以城鄉最低生活保障為核心，以災民救助制度、救助利服務制度、社會補助制度、扶貧開發制度為主要內容，以醫療、教育、住房、就業、司法等專項救助和臨時救濟為補充，以城鄉統一的社會救助服務網絡為基本載體的社會救助制度體系。實施社會救濟，應以政府救助為主體，以社會互助為補充，以最低生活保障為核心，并以多種其他救助制度為配套，實現救助體制“各方聯動”、救助對象“全覆蓋”、救助標準“動態化”、救助內容“全面化”、救助工作“制度化”的目標（袁文全、邵海，2010）。
（二）以城鄉社會保險為主體
昆明市城鄉社會保障體系建設以社會保險為主體，應以維持城鄉居民基本的生活為目標，以基本養老、醫療、失業、生育、工傷保險為主要內容，以豐富化的其他保險為補充，逐步建立覆蓋城鄉、多層次的社會保險制度。因此，當前應以大幅度提高農村居民和被征地人員的養老保險覆蓋率為重點，遵循“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的原則，積極開展試點工作，建立健全新型農村社會養老保險體系；以進城務工經商的農村居民為重點，制定適應城鎮化過程中遷移人口就業特點和需求的政策，逐步將他們納入城鎮養老、醫療、工傷等社會保險體系；以逐步提升農村居民醫療保險保障水平為重點，切實解決農村居民“因病致貧、因病返貧”的問題。
（三）以城鄉社會福利服務為補充
社會福利服務旨在為提高和改善人們的生活質量及人們的全面發展而提供的服務。隨著國家西部大開發戰略的深入推進和“橋頭堡”戰略的實施，昆明市的經濟社會將得到快速發展，人們對高質量生活的需求將不斷增長，社會福利服務在未來將具有非常重要的作用。因此，應把社會福利服務作為社會保障制度不可或缺的組成部分，建立起覆蓋城鄉包括職業福利、家庭服務、社區服務和公益服務等基本內容的社會福利服務制度，使社會福利服務的保障范圍、準入條件、福利水平和資金管理等方面能適應新時期經濟社會發展的需要。
（四）進行配套制度安排以統籌城鄉
為了建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，昆明市社會保障需要進行相關配套制度安排：一是盡快制定城鄉居民社會養老保險和醫療保險的相關制度；二是積極探索保障基金籌集、管理、保值、增值的高效運營方式；三是建立城鄉低保標準和農村五保供養標準增長機制；四是加快促進社會慈善事業和商業保險發展；五是建立健全覆蓋城鄉的就業普惠、就業培訓、創業扶持等公共就業服務制度和貧困地區的扶貧開發制度；六是積極探索建立社會保障一體化管理模式。
城鄉社會保障均衡發展的路徑選擇
昆明市社會保障體系建設在總體上應與國家經濟社會發展戰略目標同步，與國家社會保障事業的整體建設相協調，與最終實現全國社會保障體系城鄉一體化的進程相適應。因此，首先應以農村社會保障建設為重點，以保障農村居民基本生活為目的，以制度建設為核心，與農村社會保障服務網絡建設相配套，社會基本保障與集體保障、家庭保障、土地保障及其他補充保障相結合，逐步建立多層次的農村社會保障體系；在城郊及經濟相對發達的區縣，可以借鑒城鎮社會保障體系建設經驗，全面開展養老、醫療、工傷、生育及失業保險；在傳統農業占主導及經濟基礎相對薄弱的地區，重點推行最低生活保障制度與新型合作醫療制度；在貧困地區，重點推行社會救助和最低生活保障制度；與此同時，要特別突出城鄉居民社會養老保險統籌，可先行制定適用于全市居民的社會養老保險條例，積極開展先行先試工作，構建城鄉對接的路徑（袁文全、邵海，2010）。
（一）創新體制機制，加快城鄉社會保障制度建設
創新體制機制，是加快城鄉社會保障體系建設，促進城鄉社會保障均衡發展的當務之急。一是加快建立城鄉居民基本養老保險制度。按“低繳費標準、保障基本水平”的原則，針對城市低收入非就業人群和進城務工人員實行按年繳納或一次性補交基本養老費，由財政給予一定補貼的辦法實行；積極開展新型農村養老保障制度的試點工作，建立健全包括被征地農村居民、村辦企業職工、村社干部、民辦教師在內的農村養老保障體系。二是建立統籌城鄉的醫療保障體系。統籌由勞動保障部門管理的城鎮職工和居民基本醫療保險、衛生部門管理的新農合、民政部門管理的城鄉醫療救助，從管理機構上實現城鄉保障管理機制“三合一”，從制度上建立城鄉一體的基本醫療保障制度，形成統籌城鄉、覆蓋全民的“大醫保”格局。三是加快社會保險經辦機構改革。改屬地管理為系統垂直管理，建立社會保險管理中心，實行養老、失業、醫療、工傷、生育保險五保合一等辦法，解決好多頭管理問題。四是促進慈善事業和商業保險加速發展。完善財稅補貼和減免政策，激勵社會慈善組織積極參與社會保險和社會福利服務，鼓勵商業保險參與“農保”業務，建立多元化、社會化的社會保障供給制度，以滿足城鄉居民高層次的社會保障需求。
（二）提高社會保障基金運營管理水平，增強城鄉社會保障能力
社會保障基金的保值增值，是社會保障制度可持續發展的關鍵所在。一要堅持以人為本，以公共服務均等化為目標，加快社會保障機制由補貼供方向補貼需方、由定點供應向自主選擇、由實物補貼向貨幣補貼、由暗補向明補的“四個轉變”；二要建立規范的社會保障預算管理制度，形成與經濟社會發展相適應的投入機制，逐步加大財政對社會保障的資金投入；三是創新部分社會保障項目籌資機制，進一步明確社會保障中政府、企業、個人等責任主體的職責，多渠道、多主體籌措社會保障基金，調動社會資源，最大限度地擴大社會保障統籌基金的規模。
（三）加強組織領導，構建高效運作的社會保障服務機構
一是切實加強對社會保障工作的領導，建立健全社會保障議事協調機構。按照“信息向中央集中，服務向社區終端派送”的原則，再造社會保障管理體制，解決好社會保障地區分割、標準各異等問題；二是積極探索建立社會保障城鄉一體化管理模式。實行機構整合，在市級統收、統一標準、統一核定、統一監管，建立政策“通道”和制度“接口”，健全社會保障關系轉移接續機制，使統一險種體系內可以隨參保人員身份的變化而轉移接續；三是增強提供社會保障的能力建設。其核心是推進社會保障規范化、信息化和專業化建設，健全街道、社區和農村鄉鎮的社會保障服務功能，不斷提高管理效率和服務水平。
（四）構建需求表達機制，提高農民的參保積極性
城鄉社會保障服務的失衡不僅表現在總量供給的不均等上，還表現在農民參保意識不高和供給與需求錯位上。這主要是由于在服務供給決策中采取政府“自上而下”的集中決策模式造成的。發達國家的實踐表明，社會公眾的有序參與是政府提供一視同仁公共服務的重要制度保障（王瑋，2009）。一是要為公眾參與決策提供多種便利暢通的渠道，建立雙向的溝通機制，使公眾需求和政府供給能有機銜接；二是要加大宣傳力度，消除農民對社會保障的片面認識，增強農民的參保意識，提高其參保積極性。
參考文獻：
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2.梅哲.重慶市城鄉統籌的社會保障體系研究[J].探索，2009（2）
第一條 為保障全體社會成員的基本醫療需求，統籌城鄉醫療保障，建立與全面小康社會相適應的可持續發展的社會醫療保險制度，促進經濟社會和諧發展，根據有關法律、法規，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 社會醫療保險由政府負責組織與實施，遵循以下原則：社會醫療保險水平與經濟社會發展水平相適應；用人單位及其職工和其他社會成員應當參加社會醫療保險；社會醫療保險實行屬地管理；社會醫療保險費根據用人單位、個人和財政的承受能力合理分擔；建立以基本醫療保險為基礎，補充醫療保險和社會醫療救助相結合的多層次社會醫療保險制度。
第三條 市人力資源和社會保障局（以下簡稱人社行政部門）負責全市社會醫療保險政策的制定、組織實施、監督管理以及醫療保險基金的征繳管理和監督檢查。市社會保險基金管理中心（以下簡稱社保經辦機構）具體承辦社會醫療保險基金的征收、使用、管理、檢查等醫療保險事務。
第四條 衛生、食品藥品監督部門應當配合醫療保險制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，探索按病種結付和精神病預付制度，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，滿足參保人員的基本醫療服務需求。
第五條 成立市社會基本醫療保險監督委員會，依法對醫療保障政策執行、基金管理等情況實施監督。委員會由市人社、財政、衛生、民政、審計、食品藥品監督、物價、公安、教育、總工會等部門和市人大有關工委、政協有關專委會組成，按照各自職責，做好社會醫療保險管理工作。
第二章 參保范圍與對象
第六條 根據參保對象及其繳費水平的不同，社會醫療保險分為職工醫療保險、居民醫療保險、大學生醫療保險。
第七條 職工醫療保險是強制性社會保險。本市行政區域的國家機關、事業單位、社會團體、企業、民辦非企業單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應當按照屬地管理原則，依法參加職工醫療保險。
用人單位的在職職工、自謀職業者等靈活就業人員和退休人員（以下簡稱參保職工），應當依法參加職工醫療保險。
第八條 居民醫療保險是由政府組織引導，個人繳費與財政補助相結合的醫療保險制度。參保對象為下列人員：
（一）除已參加城鎮職工基本醫療保險外的所有本市在籍居民（含本市在校中、小學生及在外地各類全日制高等學校中接受普通高等學歷教育的全日制本、專科學生）。
（二）新居民：持暫住證，由本人提出申請，并經所在鎮（區）居民醫療保險經辦單位批準。
（三）中途參保者：新生兒（出生后）、婚嫁（登記后）、退伍軍人（到地方后）、外地遷入人員（戶口遷入后）、市城鎮職工基本醫療保險退保及中斷人員要求參加居民醫療保險者，在一個月之內由本人申請并經所在鎮（區）居民醫療保險經辦單位批準后方可參加。
第九條 大學生醫療保險是由政府組織，個人繳費與財政補助相結合的醫療保險制度。參保對象為在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本、專科學生。
第十條 離休干部醫療保障、一至六級殘疾軍人醫療保障按國家和省市有關規定執行，由社保經辦機構實行統籌管理。
第三章 職工醫療保險
第十一條 職工醫療保險基金包括基本醫療保險基金、地方補充醫療保險統籌基金和大病補充醫療保險基金。
（一）基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。機關事業單位按照在職職工工資總額的8%繳納，企業按照在職職工工資總額的7%繳納；在職職工按本人繳費工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數（職工醫療保險繳費基數下限）的9%按年繳納。職工醫療保險繳費基數的下限由人社行政部門公布。
精減退職人員由用人單位按政府規定的資金渠道，按每人10000元標準一次性繳納，劃入職工基本醫療保險基金。
（二）地方補充醫療保險費由用人單位繳費、靈活就業人員繳費和財政補貼組成。在職職工由用人單位按照職工工資總額的1%按月繳納；退休人員按每人每年100元標準由市財政列入當年財政預算，直接劃撥到地方補充醫療保險統籌基金專戶。靈活就業人員由個人按照靈活就業人員醫療保險繳費基數的1%按年繳納。
（三）大病補充醫療保險費由用人單位繳費、個人繳費和基本醫療保險統籌基金劃轉組成。機關事業單位按照全部職工繳費工資總額的2%（包括退休人員）繳納；企業在職職工（含靈活就業人員）由個人按每人每年60元標準繳納；企業退休人員按每人每年60元標準于每年初從基本醫療保險統籌基金中一次性劃轉。
第十二條 基本醫療保險基金劃分為醫療保險個人賬戶和基本醫療保險統籌基金兩部分。
（一）社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，個人賬戶的記入標準和使用范圍為：
1．參加“7+2”模式的企業在職職工（含靈活就業人員）個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的在職職工按本人繳費工資總額的3.5%記入；45周歲（含45周歲）以上的在職職工，按本人繳費工資總額的4%記入。企業退休人員按年齡段直接記入絕對額。其中：70周歲以下按全年900元記入；70歲以上（含70周歲）按全年1100元記入。
2．參加“8+2”模式的機關事業單位參保職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例記入。其中：45周歲以下的在職職工按本人繳費工資總額的3.5%記入；45周歲（含45周歲）以上的在職職工，按本人繳費工資總額的4%記入，退休人員按本人繳費工資總額的4.5%記入。在此基礎上再由大病補充醫療保險基金記入1.5%。
3．已退休的勞動模范個人賬戶在以上標準基礎上另行增加，其中：國家級勞動模范每人每年增加400元，省級勞動模范每人每年增加300元，市級（不含縣級市）勞動模范每人每年增加200元。
4．參保職工個人賬戶主要用于支付符合規定的門診醫療費用，包括到本市或轉外定點醫療機構發生的門診費用和到本市定點零售藥店發生的購藥費用。
5．參加“7+2”模式的企業參保職工（含靈活就業人員）個人賬戶上年度累計超過2000元、參加“8+2”模式的機關事業單位參保職工個人賬戶上年度累計超過8000元的，可以按自愿原則，于每年4月向社保經辦機構提出申請，申領超額部分的50%（申領金額以2000元封頂，限每人每年一次），用于預防保健或為直系親屬繳納醫療保險費。
6．凡養老金實行異地社會化發放、已辦理長期居住外地醫療手續、且未申請門診特定項目的企業退休人員，每年4月經社保經辦機構核準，通過養老金社會化發放渠道，一次性發放其醫療保險當年預劃個人賬戶和往年賬戶余額。
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費除記入個人賬戶以外的部分，作為基本醫療保險統籌基金，由社保經辦機構統一管理，統籌使用。基本醫療保險統籌基金主要用于支付參保職工在定點醫療機構住院以及門診特定項目的醫療費用，符合條件的企業退休人員體檢費用也在該項基金中列支。
第十三條 參保職工在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，個人賬戶用完后在定點醫療機構發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元、退休人員累計自負400元后，在職職工在2500元、退休人員在3000元以內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標準予以補助。在社區衛生服務機構（定點社區衛生服務中心及其分站，具體名單由人社行政部門另行公布）發生的門診費用，補助比例提高20%。
第十四條 門診特定項目是指：在門診治療的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、血友病、再生障礙性貧血、老年性白內障、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）以及家庭病床。以上門診特定項目經定點醫療機構診斷，社保經辦機構確認后，在結算年度內發生的符合門診特定項目結付規定的費用，由基本醫療保險統籌基金按以下比例結付：
（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用累計在4萬元（含4萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按95%的比例結付。
患惡性腫瘤的參保職工門診使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片時所發生的費用，在8000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
（二）血友病、再生障礙性貧血使用專科藥物治療時所發生的費用，在8000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
（三）老年性白內障的醫療費用在3500元限額內的部分（其中白內障超聲乳化手術費用限價2500元，人工晶體費用限價1000元），由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。白內障超聲乳化手術費用包含檢查、麻醉、用藥、治療、材料等全部費用，定點醫院不得再分解收費和另立收費項目。
（四）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在3000元以內的部分，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。（重癥精神病需在三級專科醫院進行認定）
（五）家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標準為300元，超過起付標準累計在4000元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付。
第十五條 在結算年度內，參保職工在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由基本醫療保險統籌基金和參保職工按比例結付：
（一）參保職工住院起付標準按不同等級醫院分別確定：三級醫院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員700元；二級醫院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員400元；一級醫院首次住院起付標準為在職職工300元，退休人員200元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%；當年第三次（含）以上住院的起付標準統一為100元。職工連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。起付標準內的醫療費用由參保職工個人自負。
（二）參保職工住院費用超過起付標準，在10萬元以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中4萬元（含4萬元）以下的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，基本醫療保險統籌基金都按95%的比例結付。
第十六條 參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過10萬元以上的部分，由大病補充醫療保險基金結付95%，個人自負5%。
第四章 居民醫療保險
第十七條 參加居民醫療保險的人員統稱參保居民。居民個人繳費不高于30%，其余部分由財政予以補助。
居民醫療保險繳費標準暫定為每人每年500元，今后視情況作調整。其中本市行政區域內的參保者，原則上以戶為單位繳納，每人每年繳納140元，其余360元由市鎮（區）兩級財政籌集，當年新增部分按現行財政體制分擔。符合參保條件的新居民及中途參保的市職工醫療保險退保和中斷人員由個人按照各級財政人均補助標準與居民個人繳費標準兩項合計數（500元/人）繳納醫療保險基金。
參加居民醫療保險一律堅持先繳款后享受的原則，不得病后補交。
第十八條 居民醫療保險門診統籌基金按人均100元標準提取，用于參保居民在本市轄區內市級醫院、社區衛生服務中心（鎮衛生院）和社區衛生服務站（村衛生室）門診藥品費用的補償。在本市轄區內市級醫院、社區衛生服務中心（鎮衛生院）就診的每張處方限額70元，在本市轄區內社區衛生服務站（村衛生室）就診的每張處方限額40元，均按30％比例結報。
參保居民每人年內最高補償限額為300元。
為引導和鼓勵參保居民接受中醫藥服務，降低醫療費用支出，對在本市定點醫療機構門診就診的中藥報銷比例在每張處方原有30%的基礎上增加10%。
第十九條 參保居民結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目（尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療、白內障手術）醫療費用，由居民醫療保險基金按住院結報比例補償。
第二十條 居民醫療保險住院統籌基金按人均400元標準提取。參保居民在本市定點醫療單位和經同意轉診的市外二級以上指定醫療單位住院期間發生的符合補償規定的醫療費用，實行“設起付線、按比例補償、累計結算、最高封頂”的辦法。
住院統籌補償每次住院起付線在本市社區衛生服務中心（鎮衛生院）中住院的為300元，在本市市級定點醫療機構、盛澤醫院、九龍醫院住院的為500元，轉市級定點醫療機構住院的為1000元，轉上海市、省、省的定點醫療機構住院的為1200元。最高可報醫療費用為220000元，最高補償支付限額150000元。
在本市社區衛生服務中心（鎮衛生院）等定點醫療機構中住院的，其可報醫療費用按照70%給予補償；在本市市級定點醫療機構、盛澤醫院、九龍醫院住院的，其可報醫療費用按照60%給予補償；轉上海市、省、市定點醫療機構住院的，其可報醫療費用按照45%給予補償；轉省定點醫療機構住院的，其可報醫療費用按照35%給予補償。
跨居民醫療保險年度住院患者的結算標準以入院日期的結算標準執行。
第五章 大學生醫療保險
第二十一條 大學生醫療保險基金的來源為：暫按每人每年420元繳納醫療保險費，其中學生個人繳納120元，財政補助每人300元，今后視情況作調整。省屬公辦高校、民辦高校和獨立學院大學生參保，由省財政按規定予以補助；非省屬高校大學生參保，由地方財政補助。
第二十二條 參保大學生享受門診、門診特定項目與住院醫療保險待遇。
第二十三條 參保大學生在定點醫療機構門診發生的符合規定的醫療費用，在1000元以內享受大學生醫療保險基金30%的醫療補償。
第二十四條 參保大學生結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由大學生醫療保險按以下比例結付：
（一）尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費用，累計在10萬元以內的部分，由大學生醫療保險基金按90%的比例結付。
（二）再生障礙性貧血、血友病使用專科藥物治療時所發生的費用，在8000元以內的部分，由大學生醫療保險基金按90%的比例結付。
（三）重癥精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在2000元以內的部分，由大學生醫療保險基金按90%的比例結付。（重癥精神病需在三級專科醫院進行認定）
第二十五條 參保大學生在定點醫院發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額以內的部分，由大學生醫療保險基金和參保大學生按以下比例結付：
（一）大學生首次住院的起付標準按不同等級醫院分別確定，三級醫院600元，二級醫院400元，一級醫院300元。連續住院超過180天的，每180天作一次計算。當年兩次及以上住院的起付標準為三級醫院500元，二級醫院300元，一級醫院200元。
（二）超過起付段后符合醫保規定的住院費用，在結算年度內，累計在4萬元（含4萬元）以下的部分，大學生醫療保險基金按70%的比例結付；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分，大學生醫療保險基金按80%的比例結付；10萬元以上至22萬元（含22萬元）的部分，大學生醫療保險基金按90%的比例結付。
第二十六條 大學生在一個結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用以22萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫療費用，大學生醫療保險基金不再支付。
第六章 社會醫療救助
第二十七條 社會醫療救助對象是指：按照規定在本市參加相應的社會基本醫療保險，經市民政部門、總工會、殘聯與人社行政部門審定的城鄉困難人群，包括：
（一）持有市民政部門核發的《市最低生活保障金領取證》的人員（以下簡稱低保人員）。
（二）持有市民政部門核發的《市低保邊緣對象救助金領取證》的人員（以下簡稱低保邊緣人員）。
（三）持有市民政部門核發的《農村五保供養證》的人員（以下簡稱五保人員）。
（四）持有民政部門核發的《省重點撫恤優待對象優待證》的人員（以下簡稱重點優撫對象）。
（五）持有市總工會核發的《市特困職工救助證》的人員（以下簡稱特困職工）。
（六）具有本市戶籍，持有縣級以上殘聯核發的《中華人民共和國殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾人員（以下簡稱重癥殘疾人）。
（七）參保人員中個人自負費用負擔過重的大病和重病患者。
（八）市政府確定的其他救助對象。
第二十八條 社會醫療救助資金的來源為：
（一）政府財政每年預算安排。
（二）社會醫療保險統籌基金上年度結余部分按不高于5％的比例劃轉。
（三）福利彩票公益金資助。
（四）公民、法人及其他組織捐贈。
（五）殘疾人就業保障金資助。
（六）其他來源。
第二十九條 市紅十字會、市慈善總會負責接受公民、法人及其他組織社會醫療救助資金的捐贈，捐贈款應當根據捐贈人的意愿及時轉入醫療救助資金財政專戶，并向捐贈單位和個人發放慈善捐贈榮譽證書。社會醫療救助資金實行財政專戶管理，專款專用，嚴禁擠占和挪用。
第三十條 醫療救助視不同對象分為保費補助、實時救助和年度救助。
（一）本市城鄉低保人員、低保邊緣人員、五保人員、重點優撫對象、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生，在按規定參加居民醫療保險和大學生醫療保險時，個人免繳醫療保險費，其醫療保險費由市級財政全額補助，直接劃撥到居民醫療保險和大學生醫療保險財政專戶。
（二）本辦法第二十七條第一項至第五項規定的特困人員，在本市定點醫療機構和指定的救助（公惠）醫療機構就醫時，同步享受相應的實時醫療救助。具體辦法由人社行政部門會同有關部門另行制定。
（三）人社行政部門應當會同財政等部門，于每年年初根據上年度正常參保人員個人自負情況和社會醫療救助基金的實際承受能力，確定對參保人員中個人自負費用過重的大病重病患者的醫療救助標準。社會醫療救助金由社保經辦機構組織發放。
第三十一條 救助（公惠）醫療機構由人社部門會同衛生、財政、民政等部門按照合理布局、方便就醫、服務優良的原則在公立醫療機構中選擇確定后向社會公布。
第七章 醫療保險基金管理
第三十二條 用人單位醫療保險費的列支渠道為：行政機關和由財政全額撥款的事業單位列入單位部門預算，資金列入地方財政預算安排；其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決；企業從成本中列支。參保人員個人繳納的社會保險費不計征個人所得稅。
第三十三條 職工醫療保險費由地方稅務機關和社保經辦機構按月征繳。
用人單位及其職工應當按照規定，按時足額繳納醫療保險費。用人單位應當定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，接受工會組織和職工的監督。
企業發生撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包等情形時，接收或者繼續經營者應當承擔其單位職工的醫療保險責任，及時繳納職工醫療保險費。破產企業應當按照規定優先清償欠繳的醫療保險費。
靈活就業人員的職工醫療保險費采取按年繳納的方式，至指定的銀行營業網點繳納。
用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳醫療保險費的，由征繳部門責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫療保險統籌基金。
第三十四條 居民醫療保險和大學生醫療保險費按年收繳。每年份為居民醫療保險申報繳費期；為大學生醫療保險申報繳費期。新生兒（出生后）、婚嫁（登記后）、退伍軍人（到地方后）、外地遷入人員（戶口遷入后）、市城鎮職工基本醫療保險退保及中斷人員要求參加居民醫療保險者，在一個月之內由本人申請并經所在鎮（區）居民醫療保險經辦單位批準后辦理參保手續。經有關部門新審核發證的醫療救助對象，可在結算期內到戶籍所在鎮（區）勞動保障機構辦理醫療保險參保、救助登記手續。
第三十五條 用人單位與職工形成勞動關系期間，應當按照規定參加職工醫療保險，繳納醫療保險費。用人單位未按規定繳納醫療保險費的，該單位職工從次月起暫停享受醫療保險待遇，醫保個人賬戶余額暫停使用，暫停期間所發生的醫療費用由用人單位和職工按規定承擔。
第三十六條 社會醫療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。社會醫療保險當年基金不足支付時，由風險準備金予以調劑使用，風險準備金不足支付時，由市級財政負責承擔。
財政部門負責本行政區域內社會醫療保險基金的專戶管理，并對基金收支情況進行監督；審計部門依法對社會醫療保險基金進行審計監督。
第三十七條 建立社會醫療保險風險準備金，風險準備金的計提比例為社會醫療保險基金收入的5%。風險準備金列入財政專戶管理，專款專用。
風險準備金的用途為：突發性疾病流行或者自然災害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫療費用；社會醫療保險基金收不抵支時，予以調劑使用。風險準備金的使用由人社行政部門提出，財政部門審核后，報市人民政府備案。具體辦法由人社行政部門會同財政部門另行制定。
第三十八條 社保經辦機構為參保職工建立醫療保險個人賬戶，于每一結算年度初按規定為參保職工預先記入當年個人賬戶金額，并于結算年度末對個人賬戶金額按實際劃轉和使用情況進行清算；個人賬戶實際結余金額按國家規定計息，可以結轉使用和依法繼承。社保經辦機構應當免費為繳費單位、繳費個人查詢繳費記錄或者個人賬戶提供服務。
職工醫療保險與居民醫療保險的結算年度為每年年新型合作（居民）醫療保險的享受期限延長至]，學生醫療保險結算年度為每年。
第三十九條 用人單位與參保職工解除或者終止勞動關系的，用人單位應當按照有關規定，及時到社保經辦機構辦理醫療保險關系保留或者轉移手續。
（一）參加職工醫療保險的人員，在與用人單位終止或者解除勞動關系后，社保經辦機構應當根據本人意愿，給予保留、轉移、接續醫療保險關系。社保經辦機構在辦理醫療保險關系跨統籌地區轉移手續時，應對參保職工個人賬戶進行清算，繳費期內個人賬戶實際結余部分隨同養老保險個人賬戶一并轉移至轉入地社保經辦機構；轉入地尚未實行基本醫療保險的，經本人申請，由社保經辦機構將個人賬戶實際結余金額一次性結付給職工本人，終止醫療保險關系。
（二）從外地轉入本市統籌區的參保職工，社保經辦機構應根據轉出地社保經辦機構確認的參保情況，辦理醫療保險關系接續手續，有醫療保險個人賬戶實際結余額轉入的，到賬后即時予以結轉使用，復員轉業軍人首次在地方參保時其軍隊醫療保險個人賬戶余額按本項接轉。距法定退休年齡不滿10年的參保人員跨統籌地區流動的，仍應當在原參保地或者轉移至戶籍所在地繼續參保。
（三）參保人員于結算年度內因死亡、出國定居等原因終止醫療保險關系的，由社保經辦機構對其個人賬戶進行清算，其實際結余額可以按規定一次性予以支付，超支部分由個人或其家屬補足。
第四十條 參保職工享受醫療保險退休待遇的，必須同時符合下列條件：
（一）按月領取基本養老金或者退休金。
（二）職工醫療保險最低繳費年限：男滿25年、女滿20年。
（三）外地轉入人員在本市行政區域醫療保險實際繳費年限必須滿10年。
符合前款規定的人員，自社保經辦機構辦理退休手續后次月起，享受退休人員醫療保險待遇；繳費年限不符合前款規定的人員在辦理退休手續時，應當按規定一次性補繳不足繳費年限后，方可享受退休人員醫療保險待遇；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，終止職工醫療保險關系。
在前參加工作的參保職工，其基本養老保險繳費年限可視作職工醫療保險的視同繳費年限；后的醫療保險繳費年限僅指醫療保險實際繳費年限。
第四十一條 參保人員只能享受一種社會醫療保險待遇。
參加居民醫療保險的人員，除在用人單位重新就業外，在一個結算年度內參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業后參加職工醫療保險的，自正常繳費次月起按規定享受職工醫療保險待遇，同時中斷享受居民醫療保險待遇，已由個人繳納的居民醫療保險費不予退還；連續繳費至法定退休年齡，符合本辦法第四十條規定的，可以享受退休人員醫療保險待遇，當年度個人賬戶不進行清算；不符合享受退休人員醫療保險待遇的，社保經辦機構應當對其個人賬戶進行清算，個人賬戶實際結余額可以清退給本人，職工醫療保險關系隨之終止；符合居民醫療保險參保條件的人員，可以按規定參加居民醫療保險。
第四十二條 各級政府有關部門應當依法對醫療保險欺詐行為進行防范與調查，及時糾正和查處醫療保險欺詐行為，保證醫療保險基金的安全運行。
本辦法所稱醫療保險欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫療保險、繳納醫療保險費、享受醫療保險待遇過程中，實施弄虛作假，隱瞞真實情況，少繳或者騙取醫療保險基金的行為。
社保經辦機構負責對享受醫療保險待遇人員的資格進行審查，對定點單位進行日常檢查，受理社會保險欺詐行為的舉報與投訴，對涉嫌欺詐行為進行調查、取證并責令退回非法所得，對情節嚴重的欺詐案件，移交人社行政部門處理。
人社行政部門會同有關部門負責查處重大欺詐案件，獎勵舉報人，對欺詐案件相關當事人進行行政處理、處罰；對涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件，移交公安部門進行處理。
公安部門應當對人社行政部門移交的涉嫌構成犯罪的醫療保險欺詐案件及時立案處理。
第四十三條 任何單位與個人都有權舉報定點醫療機構、定點零售藥店、參保人員以及相關部門工作人員的醫療保險違規、違法行為。舉報內容屬實的，由人社行政部門給予一定的獎勵，舉報獎勵等經費由市級財政安排。
第八章 醫療保險定點單位管理
第四十四條 社會醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點單位）管理制度。
本辦法所稱定點醫療機構，是指經衛生行政部門批準取得執業許可，并經人社行政部門審核取得醫療保險定點資格的醫療機構。
本辦法所稱定點零售藥店，是指經食品藥品監督部門批準取得經營資格，并經人社行政部門審核取得醫療保險定點資格的零售藥店。
第四十五條 人社行政部門應當根據城鄉格局變化、行政區劃設置和參保人員分布等實際情況，制定醫療保險定點單位設置規劃，優先選擇公立醫院和社區衛生服務機構予以定點。定點單位的管理辦法，由人社行政部門會同相關部門另行制定。
第四十六條 社保經辦機構應當與定點單位簽訂醫療保險服務協議，明確雙方的權利、義務與責任。
第四十七條 定點醫療機構的執業醫師可以為參保人員提供醫療保險服務。執業醫師應當按照《處方管理辦法》的規定開具處方。
第四十八條 醫療保險藥品庫、醫療保險診療項目庫和醫療保險特殊醫用材料庫統一按市醫療保險“三個目錄”執行。
定點單位應當執行社會醫療保險用藥范圍和社會醫療保險醫療服務項目結付范圍；執行醫療收費標準和藥品、醫用材料政府集中采購中標價格規定。
第四十九條 人社行政部門可以對服務優良、管理完善、合理控制醫療費用、參保人員滿意的定點單位及其工作人員給予表彰與獎勵。
第九章 醫療費用結算管理
第五十條 社保經辦機構應當為參保人員發放《醫療保險證》和社會保障卡（醫療保險卡）（以下統稱就醫憑證）。參保居民與參保大學生首次參保時免費發放就醫憑證。
第五十一條 參保人員從正常繳費次月起，可以享受相應的醫療保險待遇。參保人員持就醫憑證在定點單位門診就診或配藥時發生的醫療費用，屬個人自費和個人自負的部分，由個人現金結付，其他屬于社會醫療保險基金結付的，由社保經辦機構與定點單位結算。
參保人員住院費用中除應當由參保人員個人自費與自負的費用由個人現金結付外，其余費用由社保經辦機構與定點醫療機構進行結算。患重癥精神病的參保職工在精神病專科醫院住院治療不設起付標準。
第五十二條 定點醫療機構在與社保經辦機構和參保人員結算醫療費用時，需同時向付費方提供有關檢查、治療和用藥的明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應當對患者或親屬履行書面告知義務，如患者病情危重急需立即實施救治的，可于救治后履行書面告知義務。
第五十三條 社保經辦機構與定點單位實行按月結算。社保經辦機構對定點單位提交的結算單據經審核確認無誤后，職工醫療保險和大學生醫療保險對符合規定的醫療費用結付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應撥付；居民醫療保險對符合規定的醫療費用結付90%，其余10%部分待年終考核后予以相應撥付，居民醫療保險費用結算辦法由人社行政部門另行制定。
第五十四條 參保人員發生以下醫療費用，由個人現金墊付后，持本人就醫憑證、病歷記錄、費用明細清單和結算單據在結算年度內到社保經辦機構按規定審核結付：
（一）已辦理長期居外醫療手續的參保人員，居外期間在指定醫療機構發生的醫療費用；因患限于本市醫療技術和設備條件不能診治的疑難重癥疾病，經本市指定轉診醫院診斷并辦理轉往、上海、南京或地區指定醫院就診手續后發生的門診和住院醫療費用。
（二）參保職工因急診在非定點公立醫療機構發生的醫療費用。
（三）參保職工外出期間發生的急診和急救醫療費用。
第五十五條 參保職工在領取失業保險金期間，依照有關規定享受失業醫療補助待遇。勞動就業管理機構負責失業醫療補助待遇的審核與發放工作。
第五十六條 參保人員的就醫憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應當妥善管理，不得轉借他人冒名就醫。參保人員發現社會保障卡（醫療保險卡）遺失或者損壞的，應當及時辦理掛失和補辦手續。
第十章 罰 則
第五十七條 定點單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。人社行政部門可以給予警告、暫停定點資格、取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；對違規情節嚴重的定點單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫療保險服務，并交相關行政主管部門按照有關規定處理：
（一）與參保人員串通，發生冒名就醫、配藥或者掛名住院的。
（二）采取不正當手段將應當由參保人員個人負擔的費用列入醫療保險基金結付的。
（三）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的。
（四）分解住院或者超量配藥造成社會醫療保險基金浪費的。
（五）非法獲取和開具醫療保險專用處方，騙取醫療保險基金的。
（六）通過出售假冒、偽劣、過期藥品的手段，騙取醫療保險基金的。
（七）通過提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療費票據等資料的手段，騙取醫療保險基金的。
（八）重復收費，分解收費，多收醫療費用，增加患者負擔或者造成醫療保險基金損失的。
（九）搭車配藥，收取商業賄賂，損害參保人員利益，增加醫療保險基金支出的。
（十）使用醫療保險就醫憑證配售自費藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫療保險基金的。
（十一）進銷存賬物嚴重不符，提供虛假票據，以非法手段返利促銷，套取醫療保險基金的。
（十二）轉借醫療保險POS機（服務終端）給非定點單位使用或者代非定點單位使用醫療保險基金進行結算的。
（十三）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
第五十八條 用人單位有下列行為之一的，應當追回違規費用。人社行政部門可以責令改正，并可處以5000元以上2萬元以下罰款：
（一）不如實申報用工人數、醫療保險費數額等資料的。
（二）將與本單位沒有勞動關系的完全喪失或者大部分喪失勞動能力的患病人員參加醫療保險，騙取醫療保險待遇的。
（三）將參保人員就醫憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫，騙取醫療保險基金的。
（四）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
用人單位不繳或者少繳職工醫療保險費的，由地方稅務機關或者人社行政部門依法處理。
第五十九條 有下列行為之一的，應當追回違規費用、暫停參保人員享受醫療保險待遇。人社行政部門對非經營活動中的違法行為，可處以1000元以下罰款；對經營活動中的違法行為，可處以1萬元以上3萬元以下罰款：
（一）冒用他人就醫憑證就醫配藥的。
（二）偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據等資料，騙取醫療保險基金的。
（三）與定點單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫療保險基金的。
（四）短期內大量重復配藥，造成醫療保險基金浪費的。
（五）將本人身份證明和就醫憑證轉借他人使用，騙取醫療保險待遇的。
（六）使用醫療保險就醫憑證配取藥品轉手倒賣，騙取醫療保險基金的。
（七）其他違反醫療保險規定的欺詐行為。
第六十條 有關部門及其經辦機構工作人員有下列行為之一的，由相關行政部門給予行政處分：
（一）工作失職、瀆職或者違反財經紀律造成醫療保險基金損失的。
（二）與參保人員或者定點單位串通，將自費醫療費用列入醫療保險基金結付的。
（三）征收醫療保險費或者審核醫療費用時的。
