時(shí)間：2023-06-07 09:11:17
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病歷書(shū)寫(xiě)制度，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
[關(guān)鍵詞] 病歷； 書(shū)寫(xiě)； 流程； 意義
[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.324[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1005-0515（2011）-03-262-01
Prepare case file writing process in quality control, the important significance
[Abstract] Objective The Regulate case file writing, improve the case file writing quality. Meaning Convenient medical personnel memory the case file writing basic norms and“ core medical system ”. ResultsThrough training after execution, our college each post-anesthesia case file writing quality obviously improved. Conclusion: the procedure applies to level 2 hospital medical staff.
[Keywords] Medical records； writing； process； meaning
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程控制的重點(diǎn)。崇州市第二人民醫(yī)院按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》[1]和13個(gè)《核心醫(yī)療制度》[2]，將病員從首診至出院全過(guò)程編制病歷書(shū)寫(xiě)流程，旨在進(jìn)一步提高二級(jí)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，供同行參考。
1 編制依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《四川省綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》。
2 方法：按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》時(shí)間順序和核心醫(yī)療制度，結(jié)合醫(yī)院歷次接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和專(zhuān)家組督導(dǎo)、檢查中病歷存在的缺陷，將病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程程序化。
2.1 病歷書(shū)寫(xiě)流程：（見(jiàn)圖）
2.2 組織培訓(xùn)：按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，結(jié)合13個(gè)核心醫(yī)療制度，對(duì)照流程講解“下一步”，強(qiáng)調(diào)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限，規(guī)范書(shū)寫(xiě)格式，不斷提高內(nèi)涵質(zhì)量。
2.3 健全院、科質(zhì)量管理組織，加強(qiáng)科室質(zhì)量管理，院級(jí)和科室質(zhì)控組定期和不定期對(duì)在科運(yùn)行病歷進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控。規(guī)范交接班本、術(shù)前討論記錄本、疑難病例討論記錄本、死亡病例討論記錄本等。
3 結(jié)果：醫(yī)院進(jìn)一步健全院、科兩組質(zhì)量管理組織，明確全員質(zhì)量責(zé)任，并通過(guò)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員分期培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員人人知曉核心制度。每月對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷進(jìn)行檢查，甲級(jí)病歷率分別上升0.45%和0.72%，本院各臨床科室病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量明顯提高。
4 結(jié)論：通過(guò)試行，本院醫(yī)務(wù)人員全員知曉核心制度，全院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量得明顯提高。本流程是我院質(zhì)控科首創(chuàng)編制。二級(jí)醫(yī)院管理方法和水平僅適用于同級(jí)醫(yī)院參考。
參考文獻(xiàn)
［1］ 《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》.國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司編.(2010年版).
隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，人們對(duì)法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，病歷作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要文書(shū)已逐步走向公開(kāi)，這也是在病歷管理上對(duì)我們提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)建設(shè)普遍有所加強(qiáng)，雖然生化學(xué)、細(xì)菌學(xué)、x 線、超聲波、同位素及電子計(jì)算機(jī)等已廣泛應(yīng)用于臨床，但病歷書(shū)寫(xiě)的地位不可動(dòng)搖，仍是建立診斷的主要依據(jù)，所以在整個(gè)醫(yī)療行為過(guò)程中，病歷管理顯得尤為重要，因此應(yīng)在加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理和質(zhì)量控制基礎(chǔ)上，加大對(duì)病歷質(zhì)量控制方面的力度，要把病歷管理作為諸多醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重中之重。
1規(guī)范、及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷是醫(yī)療質(zhì)量管理中主要環(huán)節(jié)病歷書(shū)寫(xiě)的項(xiàng)目繁多、內(nèi)容復(fù)雜、技術(shù)及理論性較強(qiáng)，其在整個(gè)醫(yī)療工作的環(huán)節(jié)中所占比重越來(lái)越重要，書(shū)寫(xiě)完整規(guī)范的病歷是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)能力的重要途徑。病歷的書(shū)寫(xiě)要求是使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、要有邏輯性和科學(xué)性、文字通順、真實(shí)完整、不得隨意涂改，只有在病案形成的過(guò)程中統(tǒng)一實(shí)施規(guī)范化的書(shū)寫(xiě)，才是控制問(wèn)題病歷的關(guān)鍵。運(yùn)用規(guī)范、統(tǒng)一的疾病名稱(chēng)，便于我們了解和掌握疾病的變化動(dòng)態(tài)，組織臨床醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)新的國(guó)際疾病分類(lèi)，并制定相關(guān)科室的專(zhuān)業(yè)名稱(chēng)，為規(guī)范疾病的臨床診斷及治療，建立科學(xué)的網(wǎng)絡(luò)體系創(chuàng)造良好的條件。由于臨床醫(yī)生在患者出現(xiàn)危重病情的情況下首要任務(wù)是搶救患者的生命，因此不可能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，可以在搶救結(jié)束以后及時(shí)補(bǔ)記、認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，完整記錄有關(guān)搶救過(guò)程等有關(guān)資料，并注明搶救完成的時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，這符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點(diǎn)和規(guī)律，也避免了因病歷書(shū)寫(xiě)的不及時(shí)和缺漏而影響醫(yī)療質(zhì)量，更重要的是避免因發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)出現(xiàn)被動(dòng)局面。
2加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)基本功是提高病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)
作為第一線的臨床科室，是病歷的重要來(lái)源，病歷書(shū)寫(xiě)是否符合規(guī)范病案將直接影響醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。如何提高下級(jí)醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)基本功和質(zhì)量與科主任及上級(jí)醫(yī)師的帶教和督促有關(guān)。科主任及上級(jí)醫(yī)師在查房后，可根據(jù)疾病案例對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生講解本專(zhuān)業(yè)病歷的正規(guī)書(shū)寫(xiě)及本專(zhuān)業(yè)病歷的特點(diǎn)、要點(diǎn)和難點(diǎn)，上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷負(fù)責(zé)檢查，對(duì)不合格的病歷限期修改，對(duì)于書(shū)寫(xiě)基本功不夠扎實(shí)的醫(yī)師要多提指導(dǎo)性和引導(dǎo)性意見(jiàn)，對(duì)典型、疑難、臨床少見(jiàn)病例的實(shí)例進(jìn)行分析和講解，避免因措詞、用句不當(dāng)而引發(fā)為醫(yī)療糾紛，要把病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量當(dāng)作醫(yī)療質(zhì)量考核體系中一項(xiàng)重要指標(biāo)，從而提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷的意識(shí)。
3規(guī)范、認(rèn)真、嚴(yán)格下工夫抓好病歷質(zhì)量
3.1建立健全門(mén)、急診病案管理機(jī)制：在新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺(tái)后，門(mén)、急診病歷作為患者初診時(shí)情況和治療經(jīng)過(guò)的描述與住院治療過(guò)程病歷的可信度和法律效力是一樣的，都能給司法部門(mén)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供可靠的依據(jù)。門(mén)診病歷的特殊性表現(xiàn)為患者就診時(shí)間集中，醫(yī)生更替頻繁，有的檢查當(dāng)天不能出來(lái)，由自己保存原始的門(mén)診病歷有時(shí)忘帶，影響門(mén)診病案的完整性。在有限的時(shí)間里診斷和檢查前來(lái)就診的大量患者，又要結(jié)合檢查書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷，還要出具治療方案和措施，這的確是一項(xiàng)強(qiáng)腦力和體力的勞動(dòng)，更是智慧和經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，同樣具有一定的醫(yī)學(xué)價(jià)值。急診病案的管理僅限于對(duì)留觀和死亡病人的資料有所記錄和保存。急診病案的特殊性表現(xiàn)為晝夜患者多為急、危、重者和突發(fā)事件如中毒、車(chē)禍、打架斗毆等。在繁忙的搶救工作后，還要及時(shí)、完整、準(zhǔn)確的完成急診病案，這些都給門(mén)、急診醫(yī)生提出了更高的要求。
制定相應(yīng)的考核制度作為制約和考核的標(biāo)準(zhǔn)。建立健全相應(yīng)的門(mén)、急診病歷管理制度，收集和保存醫(yī)師在診斷和治療過(guò)程中付出的辛勤勞動(dòng)，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)整理、存檔，設(shè)置固定統(tǒng)一的模式，運(yùn)用計(jì)算機(jī)進(jìn)行系統(tǒng)管理，豐富門(mén)、急診臨床資料，便于給科研教學(xué)、傳染病疫情、季節(jié)性疾病發(fā)病期跟蹤調(diào)查提供科學(xué)有力的數(shù)據(jù)。這不僅有利于提高病歷的質(zhì)量，也是醫(yī)院發(fā)展的需要。
3.2強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員崗前病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)：從上崗前的病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)開(kāi)始，臨床作為理論與實(shí)踐相結(jié)合教學(xué)基地，每年都有很多新分配和進(jìn)修、實(shí)習(xí)的醫(yī)生，除了學(xué)習(xí)臨床醫(yī)療方面的知識(shí)，還應(yīng)將病歷的書(shū)寫(xiě)納入到教學(xué)質(zhì)量中，抓上崗前的病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，意在培養(yǎng)一種良好的病歷書(shū)寫(xiě)習(xí)慣，不僅臨床醫(yī)生要書(shū)寫(xiě)規(guī)范，而且護(hù)士也應(yīng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，規(guī)范各種護(hù)理表格和護(hù)理記錄，并制定相關(guān)考核辦法、采取定期和不定期抽查方式，確保做到醫(yī)護(hù)記錄相符一致。對(duì)新分配和進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)實(shí)行有計(jì)劃、有步驟、長(zhǎng)期和短期的方式進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范的基本功練習(xí)是抓好病歷質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)。
3.3 強(qiáng)化各級(jí)負(fù)責(zé)人員職責(zé)需層層把關(guān)：嚴(yán)格按規(guī)范統(tǒng)一的病歷書(shū)寫(xiě)模式進(jìn)行分級(jí)審閱，使各級(jí)醫(yī)師有法可依、有章可循，上級(jí)醫(yī)師是否能夠指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)好病歷，是否認(rèn)真負(fù)責(zé)審閱，修改，提出相應(yīng)合理的意見(jiàn)，直接影響科內(nèi)病歷的質(zhì)量，應(yīng)明確責(zé)任、層層把關(guān)，由臨床科室來(lái)抓，科室主任經(jīng)常并逐份檢查病歷，及時(shí)給予修改、糾正，嚴(yán)禁半成品和問(wèn)題病史出科室。
3.4病歷首頁(yè)的微機(jī)管理也是病案質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)：除了抓一線醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)的資料外，還要抓病歷的微機(jī)管理，這樣才使得病歷管理體系更完整。病歷一旦進(jìn)入病案室后，病案管理人員將對(duì)病歷進(jìn)行疾病分類(lèi)和微機(jī)輸入，輸入的重點(diǎn)就是病歷的首頁(yè)。病案首頁(yè)是病歷中信息最集中、最重要的部分，對(duì)病歷的主要內(nèi)容和重要信息的高度概括，無(wú)論是統(tǒng)計(jì)疾病分類(lèi)、醫(yī)院管理、科研病案檢索都離不開(kāi)病歷首頁(yè)通過(guò)微機(jī)處理的結(jié)果，因此病歷首頁(yè)的準(zhǔn)確性、可靠性、真實(shí)性顯得尤為重要，這就要求我們的病歷首頁(yè)項(xiàng)目必須完整、病歷書(shū)寫(xiě)清晰可辨、疾病名稱(chēng)準(zhǔn)確無(wú)誤、如有疑點(diǎn)，及時(shí)反饋進(jìn)行補(bǔ)救、修改，這無(wú)疑對(duì)病歷資料的“三性”即客觀真實(shí)性、合法性及與案件的關(guān)聯(lián)性做最后的把關(guān)和審核，這對(duì)病歷歸檔及時(shí)，提高微機(jī)對(duì)病歷管理的準(zhǔn)確性是不可缺少的。 總之，病歷管理是全面的醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，必須根據(jù)02年衛(wèi)生部關(guān)于《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》的要求，抓好病歷在形成過(guò)程中的質(zhì)量，要求各項(xiàng)記錄、及時(shí)、準(zhǔn)確、項(xiàng)目齊全、真實(shí)可靠，以達(dá)到規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化，以維護(hù)病案的“三性”對(duì)防范醫(yī)療事故糾紛具有深遠(yuǎn)的意義。
目前,醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為一個(gè)全球化問(wèn)題,在我國(guó)隨著公眾法律意識(shí)的加強(qiáng)也有逐漸上升之勢(shì)。在醫(yī)療事故爭(zhēng)議中,病歷資料是醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)之一,是判定是否承擔(dān)責(zé)任的重要依據(jù),所以對(duì)于病歷資料的真實(shí)性必須得到切實(shí)的保證。2002年9月1日國(guó)務(wù)院開(kāi)始實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范》等相關(guān)配套文件更是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷資料的書(shū)寫(xiě)、保存等進(jìn)一步提出了具體的要求,這些規(guī)定的目的都在于保證病歷資料的真實(shí)、完整,更好地客觀公正地維護(hù)醫(yī)患雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益,現(xiàn)從以下幾個(gè)方面對(duì)病歷資料進(jìn)行簡(jiǎn)要分析:
1 病歷書(shū)寫(xiě)缺乏真實(shí)性和準(zhǔn)確性
病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中隨意涂改,字跡潦草難以辨認(rèn);醫(yī)師之間互相模仿簽字或代替簽字以及代替患者簽字;個(gè)別醫(yī)師不深入病房,憑經(jīng)驗(yàn)、憑印象杜撰病歷,這些都造成了病歷的失真。病歷中的錯(cuò)字、別字、漏字也屢見(jiàn)不鮮,語(yǔ)言文字不嚴(yán)謹(jǐn),前后描述不一致,倘若患者對(duì)療效不滿,這很可能成為患方的有利證據(jù):
2 病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)
有些醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡薄,在工作中只重視治療,不重視病歷書(shū)寫(xiě),認(rèn)為只要把病人治好就行了。因此在搶救病人時(shí)能全力以赴,盡心竭力,對(duì)于搶救記錄卻不能及時(shí)書(shū)寫(xiě),對(duì)危重病人在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一些重要病情記錄也只是倉(cāng)促簡(jiǎn)單的補(bǔ)上,從而失去病案記錄的時(shí)效性,極易引起醫(yī)療糾紛。
3 病歷內(nèi)容不完整
(1)病歷首頁(yè) ①首頁(yè)上診斷不全;②診斷依據(jù)不足;③診斷和治療不符合;④字跡不清,簽名不正,難以辨認(rèn)。
(2)出院小結(jié) ①診治經(jīng)過(guò)記述不詳;②出院時(shí)情況記述不詳;③出院小結(jié)過(guò)于簡(jiǎn)單,以致不能供病人復(fù)診、隨診,在醫(yī)療糾紛時(shí)“舉證責(zé)任倒置”面前顯得十分被動(dòng)。
(3)死亡討論 ①未寫(xiě)明參加者姓名、職業(yè)、發(fā)言者。②記錄不詳,缺病歷摘要、病情變化、診治經(jīng)過(guò)和搶救措施等。③死亡診斷不全,漏診。
(4)入院記錄 ①入院不足24h病歷不完整規(guī)范。②再次入院記錄不規(guī)范。③現(xiàn)病史記述不詳。④既往史缺曾患疾病的診治記錄。⑤弄虛作假。
(5)病程記錄 ①病程記錄應(yīng)重分析,應(yīng)結(jié)合病史、癥狀、體征、病情變化、重要化驗(yàn)、特殊檢查及診斷治療等綜合分析。②定期做出階段小結(jié),定期歸納、分析病情及診療計(jì)劃,對(duì)原診斷及主要醫(yī)囑的修改應(yīng)說(shuō)明理由。
(6)缺少醫(yī)患溝通記錄單部分醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中沒(méi)有執(zhí)行相關(guān)規(guī)定,未將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者,及時(shí)解答其咨詢。由于醫(yī)務(wù)人員疏忽大意,改變治療方案或手術(shù)方案時(shí)只是口頭征求病人意見(jiàn),使用貴重藥品未征得病人同意,危重病人可能已多次向家屬交待病情,卻沒(méi)有危重患者病情告知書(shū),病程記錄中也缺乏交待,造成不必要的醫(yī)療糾紛。
根據(jù)以上病歷資料存在的主要問(wèn)題,我們應(yīng)采取以下防范措施:
(1)提高醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)經(jīng)常組織職工學(xué)習(xí)法律知識(shí)和醫(yī)德規(guī)范及相關(guān)工作制度,并有針對(duì)性地選擇一些醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論,從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),做到警鐘長(zhǎng)鳴。
(2)抓病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,從源頭把好質(zhì)量關(guān) ,制定病案書(shū)寫(xiě)制度,醫(yī)囑制度,疑難、危重病例討論制度,死亡病例討論制度。健全醫(yī)療質(zhì)量三級(jí)控制網(wǎng)絡(luò),成立院醫(yī)療質(zhì)量專(zhuān)家督促組,加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育,病案室設(shè)有專(zhuān)職質(zhì)控醫(yī)師對(duì)全院出院病案每份進(jìn)行質(zhì)量檢查,不合格病案及時(shí)催補(bǔ)修改。
3 正確使用簽字制度,確保醫(yī)療文書(shū)簽字的法律效力
(1)在病歷書(shū)寫(xiě)中任何情況下都嚴(yán)禁代替簽字或模仿簽字,各種醫(yī)療同意書(shū)必須在患者就診當(dāng)時(shí)由患者本人或患者的委托人親筆簽名。(2)病歷中18周歲以下患者簽字無(wú)效,就醫(yī)過(guò)程中如需簽字必須由其法定監(jiān)護(hù)人進(jìn)行。(3)患者拒絕合理醫(yī)療時(shí),除在病程記錄中注明外還必須由患者或委托人簽字。(4)搶救記錄由住院醫(yī)師和參與搶救的上級(jí)醫(yī)師雙簽字,猝死病人必須有兩個(gè)醫(yī)生在場(chǎng)同時(shí)簽字。(5)緊急避險(xiǎn)不用簽字,但緊急情況下改變手術(shù)方案的必須做好手術(shù)記錄,術(shù)后要告知病人并讓其簽字。
4 嚴(yán)格病案借閱制度,把好病案借閱關(guān)
為進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳《關(guān)于開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)實(shí)施方案》，結(jié)合“崗位大練兵、技術(shù)大比武”活動(dòng)，市衛(wèi)生局決定在全市開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：
一、參評(píng)范圍
市直各醫(yī)院，各縣區(qū)縣醫(yī)院、中醫(yī)院、婦幼保健院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。
二、病歷選擇
1、出院病歷。抽取2008年7月-2009年6月的出院病歷?？h級(jí)以上醫(yī)院隨機(jī)從所有臨床專(zhuān)業(yè)科室抽取每月出院病歷各1份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機(jī)抽取內(nèi)、外、婦科出院病歷各4份。
2、運(yùn)行病歷。縣級(jí)以上醫(yī)院隨機(jī)從每個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)科室抽取1份運(yùn)行病歷。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院隨機(jī)抽取內(nèi)、外、婦科運(yùn)行病歷各4份。
3、死亡病例。抽取2008年7月-2009年6月的死亡病例?？h級(jí)以上醫(yī)院隨機(jī)抽取內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科死亡病例各2份。
三、評(píng)審組織
市、縣（區(qū)）衛(wèi)生局均要成立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)比專(zhuān)家評(píng)審組。市級(jí)專(zhuān)家評(píng)審組負(fù)責(zé)對(duì)二級(jí)以上醫(yī)院的病歷評(píng)審，縣級(jí)專(zhuān)家組負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和其他縣級(jí)醫(yī)院的病歷評(píng)審。
四、活動(dòng)安排
（一）自評(píng)階段（2009年7月25日～8月15日）。各縣區(qū)衛(wèi)生局按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則》等有關(guān)要求，組織轄區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行自評(píng)；市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照以上要求開(kāi)展自評(píng)工作。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將自評(píng)情況形成文字材料（分別統(tǒng)計(jì)甲級(jí)、乙級(jí)及丙級(jí)病歷率）報(bào)市局醫(yī)政科。
（二）評(píng)比階段（2009年8月16日～8月31日）。在各縣區(qū)和市直各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自評(píng)的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局組織專(zhuān)家對(duì)全市二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行復(fù)評(píng)，縣區(qū)衛(wèi)生局對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和其他縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)評(píng)。市衛(wèi)生局根據(jù)評(píng)比結(jié)果，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的醫(yī)院進(jìn)行表彰，并推薦排位前2名的醫(yī)院參加全省評(píng)選活動(dòng)。
五、活動(dòng)要求
（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。病歷質(zhì)量管理是保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的基礎(chǔ)工作之一。開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，周密組織，認(rèn)真開(kāi)展病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)。
關(guān)鍵詞：電子病歷檔案；規(guī)范管理；開(kāi)發(fā)利用
一、電子病歷檔案的規(guī)范管理
針對(duì)目前電子病歷檔案管理的狀況，闡述了病歷檔案管理規(guī)范和開(kāi)發(fā)利用的必要性，提出了病歷檔案管理模式和開(kāi)發(fā)利用工作，為醫(yī)院病案管理工作、提高病歷質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量起到很好的促進(jìn)作用。
病歷檔案的規(guī)范管理與監(jiān)控是病歷管理中最重要的一環(huán)，它能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療運(yùn)行中環(huán)節(jié)病歷存在的問(wèn)題，最大限度地減少醫(yī)療缺陷的發(fā)生，提高醫(yī)療安全。醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)應(yīng)按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等相關(guān)法律中，規(guī)定的三級(jí)查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例和死亡病例討論記錄、手術(shù)分級(jí)管理制度等去審核和抽查各科在院病人的環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量。檢查病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、醫(yī)療質(zhì)量、上級(jí)醫(yī)師審檢病歷等情況。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療缺陷的病歷及時(shí)糾正，有效地提高了醫(yī)療安全，保證病歷質(zhì)量。
病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人診治過(guò)程結(jié)束后的歸檔病歷，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化。終末病歷質(zhì)量監(jiān)控是對(duì)歸檔病歷認(rèn)真履行職責(zé)，嚴(yán)把入庫(kù)關(guān)工作。對(duì)病歷中存在的缺陷，及時(shí)給科室反饋信息，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的病歷書(shū)寫(xiě)缺陷，必須在不影響病歷資料的原始性、真實(shí)性的情況下進(jìn)行選擇性的補(bǔ)充和完善。監(jiān)控措施分兩步：①各科室主任全面負(fù)責(zé)本科室已完成歸檔前的電子病歷的質(zhì)檢、評(píng)分、簽署等質(zhì)量管理。②歸檔后由醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室的質(zhì)控部門(mén)對(duì)終末病歷分病案首頁(yè)、病歷記錄、病程記錄和其他四個(gè)方面，按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和各種法規(guī)進(jìn)行全面質(zhì)檢，對(duì)于病歷存在不足之處督促書(shū)寫(xiě)人及時(shí)整改，并將在病歷中反映出的醫(yī)療或管理中的缺陷及時(shí)反饋給科室，提高臨床醫(yī)生“記錄所做的事，做所記錄的事”的意識(shí)，提高各種記錄的有效價(jià)值；杜絕和預(yù)防丙級(jí)病歷的存在。
病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性的規(guī)范管理是病歷質(zhì)量符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的要求。住院、入院記錄應(yīng)當(dāng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；手術(shù)記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄，患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)當(dāng)在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；出院病歷檔案72小時(shí)內(nèi)完成和歸檔等；這些對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)限的具體規(guī)定是病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)必須遵守的。但在臨床醫(yī)療過(guò)程中，由于受繁瑣的醫(yī)療工作和教學(xué)任務(wù)的沖擊，有些醫(yī)務(wù)人員也重治療而沒(méi)有及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷，事后憑印象去補(bǔ)寫(xiě)，有可能造成記憶的遺漏或混淆，影響其真實(shí)性和可信度；病歷書(shū)寫(xiě)按時(shí)限完成是保證病歷質(zhì)量的重要一舉。
二、電子病歷檔案的開(kāi)發(fā)利用
設(shè)計(jì)醫(yī)院電子病歷（EMR）與病案統(tǒng)計(jì)模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)交換的網(wǎng)絡(luò)接口，從EMR提取病歷檔案信息內(nèi)容到病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，病歷內(nèi)容就是醫(yī)院業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)重要的原始資料，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的可靠依據(jù)。經(jīng)過(guò)編輯、整理、分析的病歷檔案資料：①可為醫(yī)院管理和上級(jí)部門(mén)提供報(bào)表服務(wù)；為臨床業(yè)務(wù)開(kāi)展、專(zhuān)科的建設(shè)、病床的分布、人員的安排等制訂切實(shí)可行的工作計(jì)劃，改善管理方式，提高工作效率提供依據(jù)。②與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)銜接，可在醫(yī)院的局域網(wǎng)內(nèi)查詢到醫(yī)療動(dòng)態(tài)、臨床經(jīng)驗(yàn)、病人診療過(guò)程及病人基本情況等資料，為醫(yī)院管理和臨床診療提供了必要的內(nèi)容。③據(jù)病歷資料可篩選病種輸出至Excel表中進(jìn)行量化后，入SPSS中分析某疾病的發(fā)生發(fā)展、變化趨勢(shì)、密切關(guān)系、危險(xiǎn)因素的相關(guān)關(guān)系、設(shè)計(jì)某疾病的診療模型和鑒別診斷服務(wù)于臨床。
在臨床教學(xué)中，需要利用大量病歷檔案作為生動(dòng)的示范教材，通過(guò)各種形式的病例討論如疑難病例、術(shù)前病例、死亡病例討論等，使學(xué)生們理論聯(lián)系實(shí)際，提高感性認(rèn)識(shí)，鞏固理論知識(shí)。特別是對(duì)典型病例或罕見(jiàn)病例的討論，一份科學(xué)的、完整的病歷檔案往往起著教科書(shū)無(wú)法替代的作用。
電子病歷檔案是病人接受醫(yī)療診治過(guò)程中的詳細(xì)記載，它不僅是病人住院期間疾病診療的真實(shí)反映，還是確立疾病診斷和擬定治療方案必不可少的依據(jù)。尤其對(duì)再次入院病人的診治，病情的追蹤，更要參考以往的病歷檔案。它還可成為診斷疑難病癥、搶救危重病癥的重要參考資料。也是臨床實(shí)踐最直接的記錄，通過(guò)分析、總結(jié)，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，評(píng)價(jià)醫(yī)療業(yè)務(wù)能力、發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起到極其重要的作用。有些在治療過(guò)程中還可發(fā)現(xiàn)某些特殊的規(guī)律，從而提示醫(yī)務(wù)人員及時(shí)修正治療方案，使治療更趨正確、合理，縮短病程，提高治愈率，為醫(yī)學(xué)研究提供可靠依據(jù)，推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
隨著社會(huì)醫(yī)療保障體制改革的深化，法律制度的不斷完善和人民法律意識(shí)的增強(qiáng)，病歷檔案的使用范圍日益擴(kuò)大，社會(huì)化的利用比例日趨上升。在解決醫(yī)療糾紛中，病歷檔案作為真實(shí)有效的憑證和判定責(zé)任的重要依據(jù)，處理各類(lèi)肇事、事故、傷殘等刑事、民事案件，司法機(jī)構(gòu)往往是根據(jù)病歷檔案的原始記錄來(lái)處理或判明責(zé)任。隨著人們思想觀念的改變和醫(yī)療制度改革的深化，大病保險(xiǎn)和其他商業(yè)性的疾病保險(xiǎn)，病歷檔案為醫(yī)療保險(xiǎn)、保險(xiǎn)公司補(bǔ)償或理賠提供真實(shí)信息。故病案檔案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實(shí)情況的證據(jù)和重要依據(jù)。
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【關(guān)鍵詞】病歷質(zhì)量；醫(yī)患糾紛
【中圖分類(lèi)號(hào)】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2012）13-0637-01
病歷記載著疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，是病人住院期間診療過(guò)程的見(jiàn)證，病歷資格是解決醫(yī)患糾紛，進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)。近年來(lái)，隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們物質(zhì)文化生活程度的提高，法律意識(shí)、維權(quán)意識(shí)、健康意識(shí)的增強(qiáng)，各級(jí)醫(yī)院醫(yī)患糾紛，病人投訴現(xiàn)象呈上升趨勢(shì)。當(dāng)發(fā)生醫(yī)患糾紛或爭(zhēng)議時(shí)，作為判定責(zé)任重要依據(jù)之一的病歷資格內(nèi)容，立即就會(huì)成為醫(yī)患雙方關(guān)注的焦點(diǎn)。但是，就目前病歷質(zhì)量管理或多或少的還存在著一定的問(wèn)題，不利于醫(yī)患糾紛的防范和解決。因此，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)，加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，已成為醫(yī)院管理工作中急需認(rèn)真解決的問(wèn)題。
1 目前，病歷質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題及原因
1.1 法律意識(shí)和衛(wèi)生保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印自己的有關(guān)客觀病歷資料，這一舉措有利于保護(hù)患者的合法權(quán)益，增強(qiáng)法律的公證性，同時(shí)也從另一角度對(duì)病案的屬性及內(nèi)容提出了新的概念和要求，但部分醫(yī)務(wù)人員并未充分認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生保護(hù)意識(shí)淡薄，沒(méi)有從思想上把病案質(zhì)量與醫(yī)療安全問(wèn)題緊密結(jié)合起來(lái)，認(rèn)識(shí)不到對(duì)患者診療過(guò)程進(jìn)行準(zhǔn)確、完整記錄，是對(duì)醫(yī)患雙方負(fù)責(zé)，是醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)的具體體現(xiàn)。在診療過(guò)程中只重視實(shí)際操作，忽視病程記錄或不按病歷規(guī)范的要求書(shū)寫(xiě)，致使病歷出現(xiàn)不少缺陷，成為醫(yī)療安全問(wèn)題的隱患。
1.2 病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。有些臨床醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，格式欠規(guī)范，語(yǔ)句不通順，字跡潦草，或用非國(guó)際通用中英文混寫(xiě)，特別是在病案首頁(yè)填寫(xiě)上，出現(xiàn)的問(wèn)題較為嚴(yán)重，如患者姓名、年齡、戶口地址與本人身份證不符，入院診斷和轉(zhuǎn)歸填寫(xiě)不準(zhǔn)確，損傷和中毒的外部原因填寫(xiě)籠統(tǒng)不明確，許多項(xiàng)目漏填等，這些問(wèn)題常成為糾紛的焦點(diǎn)，病歷書(shū)寫(xiě)修改，填補(bǔ)現(xiàn)象也比較普遍，一方面由于部分醫(yī)務(wù)人員平時(shí)不注意基本功訓(xùn)練，病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，使病案有價(jià)值部分得不到有效體現(xiàn)，形成缺陷病歷，經(jīng)檢查不合格而需要增補(bǔ)、修改。另一方面，實(shí)習(xí)醫(yī)生由于在實(shí)習(xí)期間需要進(jìn)行一定數(shù)量的病歷書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練，并要求上級(jí)醫(yī)師修改后簽名。然而修改過(guò)的病歷易被誤認(rèn)為是偽造病歷，或者認(rèn)為是醫(yī)療行為不確性的表現(xiàn)，為醫(yī)患糾紛埋下隱患。
1.3 病程記錄不及時(shí)，內(nèi)容不詳細(xì)。一方面隨著醫(yī)療體制的改革，患者的就診和住院模式發(fā)生了改變，患者住院天數(shù)縮短，床位周轉(zhuǎn)快，醫(yī)師工作量大，使病程記錄不及時(shí)，然后靠回憶補(bǔ)寫(xiě)記錄，這樣就很難把握住病程記錄的準(zhǔn)確性，有可能出現(xiàn)病程記錄不連貫或者是錯(cuò)記和漏記。另一方面，有些醫(yī)師對(duì)病程記錄的完整性認(rèn)識(shí)不夠，病程記錄往往流于形式，記錄簡(jiǎn)單空洞，缺乏分析，使病程記錄內(nèi)容不完整不詳細(xì)，許多重要的關(guān)鍵性的問(wèn)題沒(méi)有記錄在案，不利于醫(yī)療缺陷的防范和解決。
1.4 病案質(zhì)量管理力度不夠。其一，在醫(yī)療改革和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)效益，只注重醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的治療過(guò)程，放松了對(duì)病案質(zhì)量的管理要求。其二，各科室在病案形成過(guò)程中，各環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控力度不夠。上級(jí)醫(yī)師不注意病歷質(zhì)量把關(guān)，科主任對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房制度及本科室病案書(shū)寫(xiě)檢查監(jiān)督制度不夠重視，沒(méi)有形成病案監(jiān)控制度化和規(guī)范化。其三，病案質(zhì)控部門(mén)在總體病案質(zhì)量把關(guān)上，質(zhì)控制度不夠嚴(yán)格，考評(píng)、獎(jiǎng)優(yōu)罰劣措施不很得力，使病案質(zhì)量提高成效較慢。
另外，隨著醫(yī)院電子計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的發(fā)展，現(xiàn)代信息技術(shù)在病案管理中得到廣泛利用，它不僅提高了病案管理的工作效率，而且為實(shí)現(xiàn)病案信息共享創(chuàng)造了條件。但是，在傳統(tǒng)病歷與電子病歷的交替使用中，對(duì)保持病案信息的原始性和真實(shí)性，確保電子病案的安全構(gòu)成了一定威脅，存在國(guó)家、部門(mén)對(duì)電子病歷的立法滯后問(wèn)題，在這樣缺乏法律依據(jù)下的信息行為，一旦遇到醫(yī)患糾紛，將很難用法律武器維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
2 防范與對(duì)策
2.1 加強(qiáng)普法教育，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要始終把普法教育同醫(yī)院的發(fā)展及醫(yī)療安全緊密結(jié)合起來(lái)，組織廣大醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)，使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)到病案在解決和防范醫(yī)患糾紛中的重要作用。定期開(kāi)展醫(yī)療安全教育活動(dòng)，針對(duì)有關(guān)糾紛案例進(jìn)行深入分析討論，查找原因，充分揭示在病案上存在的問(wèn)題，指出病案缺陷存在的危險(xiǎn)性，提高醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任感和法律意識(shí)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，做到人人知法、懂法、守法、用法，防患于未然。
2.2 加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量教育，搞好崗位培訓(xùn)，醫(yī)院要結(jié)合本院實(shí)際對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行基礎(chǔ)理論，知識(shí)技能的培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)的基本功訓(xùn)練，組織學(xué)習(xí)病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范，提高醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)能力，定期進(jìn)行病案質(zhì)量講評(píng)，對(duì)病案缺陷及時(shí)反饋，針對(duì)普遍問(wèn)題舉辦講座。尤其是對(duì)病案首頁(yè)的所有項(xiàng)目，一定要按規(guī)定嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、全面完整地填寫(xiě)，確保信息的準(zhǔn)確性。另外，對(duì)于剛畢業(yè)開(kāi)始接觸臨床的醫(yī)師，進(jìn)修人員或?qū)嵙?xí)的醫(yī)學(xué)士，上崗前要進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量教育，通過(guò)多種形式使他們盡快掌握病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。力求每一份病案書(shū)寫(xiě)都符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療缺陷時(shí)，都能夠?qū)嵤虑笫恰⒖陀^公正地作為處理醫(yī)患糾紛問(wèn)題的法律依據(jù)。
2.3 病程記錄要做到全面、詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)。病程記錄是病案的核心，記錄著患者在住院后的病情發(fā)展情況和治療前后的對(duì)比情況，包括上級(jí)醫(yī)師的查房指示、術(shù)前小結(jié)、疑難病例會(huì)診記錄、病例討論、搶救記錄等重要資料，這些病程記錄往往會(huì)成為鑒定醫(yī)患糾紛中最重要的法律依據(jù)。因此，廣大醫(yī)務(wù)工作者在治病救人的同時(shí)，還要完成大量的具有法律意義的病程記錄工作，以保證每一個(gè)醫(yī)療行為都記錄在案，確保病案的完整性和準(zhǔn)確性，絕對(duì)不允許在病案中出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療行為的遺漏。尤其對(duì)急、危、重患者，他們的搶救成功率難以保證，極易發(fā)生醫(yī)患爭(zhēng)議，而記錄患者生命狀態(tài)和搶救過(guò)程的急救記錄是判定醫(yī)療事故責(zé)任的重要依據(jù)。因此，臨床醫(yī)師在搶救完成后應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)、完整地記錄有關(guān)病歷資料，為防范和減少醫(yī)患糾紛提供真實(shí)、準(zhǔn)確的科學(xué)依據(jù)，以更好地保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
病歷檔案目前存在的主要問(wèn)題
書(shū)寫(xiě)病歷作為醫(yī)護(hù)人員的基本功，在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，作為主體的病人是無(wú)緣接觸到自己的病歷的，病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與否，除非醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行病歷檢查、展評(píng)及醫(yī)療事故發(fā)生后可能被人評(píng)頭論足，絕大部分只是作為病人資料供醫(yī)護(hù)人員內(nèi)部參考。隨著人們法律意識(shí)的增強(qiáng)、醫(yī)療糾紛的不斷增加，以及新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的出臺(tái)，多年來(lái)，“默默無(wú)聞”的病歷檔案終于從后臺(tái)走到前臺(tái)，成為醫(yī)患雙方、醫(yī)療保障部門(mén)、保險(xiǎn)公司、司法機(jī)關(guān)等隨時(shí)都可復(fù)印、研究并提出疑問(wèn)的資料。病歷檔案存在的問(wèn)題也就逐步暴露出來(lái)，主要表現(xiàn)在：
一、病歷首頁(yè)基本信息填寫(xiě)混亂
病歷首頁(yè)是病歷信息的綜合反映，是工作報(bào)表的原始資料，也是國(guó)家法定的醫(yī)療數(shù)據(jù)的來(lái)源。因此，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范地填寫(xiě)病歷首頁(yè)，提高醫(yī)院病歷首頁(yè)質(zhì)量，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。而事實(shí)上，病歷首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)卻未能引起醫(yī)務(wù)人員的足夠重視，常出現(xiàn)的問(wèn)題有：缺領(lǐng)導(dǎo)簽字，出入院時(shí)間與住院天數(shù)不符，確診時(shí)間、手術(shù)醫(yī)師、麻醉、切口、手術(shù)名稱(chēng)及日期以及過(guò)敏史書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或漏填病理診斷和主要診斷，郵政編碼亂編，聯(lián)系人瞎寫(xiě)等，使病歷首頁(yè)很不嚴(yán)謹(jǐn)。
二、住院病歷缺頁(yè)、缺項(xiàng)
住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。每一頁(yè)、每一項(xiàng)都規(guī)定了具體的內(nèi)容，缺頁(yè)、缺項(xiàng)都不是一份完整的病歷。一般情況下，缺頁(yè)、缺項(xiàng)不會(huì)帶來(lái)什么問(wèn)題，只要病人能治愈出院，雙方均皆大歡喜，但到了涉及糾紛或訴訟時(shí)，可能會(huì)帶來(lái)致命的后果，即導(dǎo)致院方敗訴或病歷失去真實(shí)性。
三、缺簽字
對(duì)照有關(guān)規(guī)定，需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊手術(shù)、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)，患者不具有完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字：為搶救患者，在法定人或近親屬無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬或近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者法定人或關(guān)系人簽署同意書(shū)，這是《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》中需患方知情的同意書(shū)簽字。同樣，醫(yī)師也必須履行自己的簽字義務(wù)，誰(shuí)書(shū)寫(xiě)，誰(shuí)簽名；誰(shuí)修改，誰(shuí)簽名，任何代替書(shū)寫(xiě)者簽名或不簽名的行為都應(yīng)視為不嚴(yán)肅的表現(xiàn)。在日常病歷書(shū)寫(xiě)中，無(wú)患方簽名或無(wú)醫(yī)務(wù)人員簽名的現(xiàn)象屢有發(fā)生，由此導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛更是數(shù)不勝數(shù)。
四、缺檢查項(xiàng)目
很多病歷檔案中缺少必要的檢查項(xiàng)目，有的醫(yī)師為了給病人節(jié)約費(fèi)用，隨意減少檢查項(xiàng)目，如艾滋病、梅毒等，還有的沒(méi)有病理診斷就盲目給病人做手術(shù)、做治療，這樣往往好心做不了好事，反而埋下了醫(yī)療隱患。
五、順序排列不當(dāng)
完整的病歷，排列的次序也有統(tǒng)一的規(guī)定，依次為住院目錄頁(yè)(在本院2次以上住院者用)、病案首頁(yè)(包括住院證)、死亡者死亡報(bào)告單、入院記錄和入院病歷、住院期間資料、醫(yī)囑記錄、體溫單、其他等。沒(méi)有規(guī)矩不成方圓，盡管你的病歷內(nèi)容書(shū)寫(xiě)工整，項(xiàng)目齊全，在糾紛中不影響舉證，但卻因雜亂無(wú)章，沒(méi)有條理，同樣也為你的醫(yī)療水平大打折扣。
六、隨意涂改
病歷的修改與病歷的涂改不同，按照醫(yī)院的工作制度規(guī)定，上級(jí)醫(yī)師可以審查修改下級(jí)醫(yī)師的病歷。正常情況下，醫(yī)師因筆誤或上級(jí)醫(yī)師審查需對(duì)病歷做出修改時(shí)，應(yīng)保持原記錄清楚、可辨認(rèn)，修改時(shí)可以使用不同顏色墨水書(shū)寫(xiě)，注明修改時(shí)間并簽名。假如醫(yī)師遺漏重要內(nèi)容需要補(bǔ)記，應(yīng)該與上次位置緊鄰，注明補(bǔ)記時(shí)間并簽名，也可以與上級(jí)醫(yī)師同時(shí)簽名。但實(shí)際情況是，目前，在許多醫(yī)院里，醫(yī)師為了片面追求病歷的整潔、清晰，凡是出現(xiàn)錯(cuò)誤一律用手術(shù)刀刮掉，在原位置用新的文字代替，給患者和家屬造成了涂改病歷的假象。
把好“入口關(guān)”的對(duì)策
醫(yī)院病案室作為病歷檔案資料的接收與管理機(jī)構(gòu)，把好“入口關(guān)”是不得已而為之，但在目前的形勢(shì)下，也不失為一種維護(hù)雙方權(quán)益的好辦法。
一、加強(qiáng)對(duì)廣大醫(yī)務(wù)工作者依法行醫(yī)的教育。組織大家反復(fù)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》，以現(xiàn)代法制的標(biāo)準(zhǔn)，高標(biāo)準(zhǔn)做好日常病員的管理、診療常規(guī)及病歷書(shū)寫(xiě)工作，奠定醫(yī)療應(yīng)訴的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
二、病歷管理關(guān)口前移。建立健全三級(jí)醫(yī)師查房制度，充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)師在病歷管理中的作用，上級(jí)醫(yī)生對(duì)下級(jí)醫(yī)生及實(shí)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷要認(rèn)真閱讀和修改，三級(jí)醫(yī)師層層把關(guān)，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。
三、對(duì)新分配的醫(yī)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)。要將病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范作為主要內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，使新分配的醫(yī)生從開(kāi)始就養(yǎng)成一個(gè)良好的習(xí)慣，單位也要有組織地每年開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)競(jìng)賽活動(dòng)，大張旗鼓獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，在全院形成一種重視病歷書(shū)寫(xiě)的濃厚氛圍。
四、加強(qiáng)歸檔前的檢查指導(dǎo)工作。病案室設(shè)病案專(zhuān)職質(zhì)控專(zhuān)家，對(duì)每一份回收病歷進(jìn)行質(zhì)控，不合格病歷一律不許上架排列，科室通知有關(guān)責(zé)任人到病案室進(jìn)行修改和補(bǔ)充。堅(jiān)持一月一通報(bào)制度，每月將評(píng)審情況按科室、以報(bào)表的形式通報(bào)全院。
五、加強(qiáng)行政干預(yù)。制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)罰措施，讓臨床科室的主任、護(hù)士長(zhǎng)都加入到病歷質(zhì)量控制的行列，輪流到病案室對(duì)按時(shí)歸檔和超期問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)控，按百分制與各科室經(jīng)濟(jì)掛鉤。對(duì)不合格病歷除全院通報(bào)外，還要加大處罰力度，真正起到警示作用。
六、與時(shí)俱進(jìn)，不斷推進(jìn)病歷內(nèi)容改進(jìn)。病歷內(nèi)容不可能一成不變，隨著時(shí)代的發(fā)展，病歷內(nèi)容也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，該刪減的刪減，該增加的增加，既要客觀全面，又要注意邏輯性，一些疑難或科研手術(shù)，必須經(jīng)過(guò)家屬的同意或公證，在挽救患者生命的同時(shí)，確保醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的利益不受侵害。
[關(guān)鍵詞] 電子病歷；管理；初級(jí)階段
[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）06（c）-0147-02
醫(yī)療信息系統(tǒng)發(fā)展分為三個(gè)階段，即醫(yī)院管理信息化階段、臨床管理信息化階段和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)階段，目前我國(guó)醫(yī)院的信息系統(tǒng)處在由管理信息系統(tǒng)向臨床信息系統(tǒng)過(guò)渡的時(shí)期，我國(guó)醫(yī)院電子病歷建設(shè)與發(fā)展尚處于初級(jí)階段[1-2]。在前期試運(yùn)行的基礎(chǔ)上，本院從2010年10月起在全院實(shí)行電子病歷，電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔?，F(xiàn)根據(jù)本院電子病歷運(yùn)行的實(shí)際情況，對(duì)電子病歷初級(jí)階段的病案管理進(jìn)行總結(jié)和分析。
1 電子病歷初級(jí)階段病案管理的實(shí)踐
1.1 單循環(huán)的病歷質(zhì)控流程是現(xiàn)階段病案管理的要求
在實(shí)行電子病歷前，本院病歷質(zhì)控流程采取“大小循環(huán)”模式，“大循環(huán)”即患者入院后產(chǎn)生病歷，在住院期間各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷進(jìn)行質(zhì)控，患者出院后病歷送到病案室?！靶⊙h(huán)”即出院病歷在病案室停留一段時(shí)間，由醫(yī)院病案管理專(zhuān)家對(duì)病歷進(jìn)行檢查，合格病歷及時(shí)歸檔上架，不合格病歷由醫(yī)務(wù)處通知相關(guān)人員到病案室進(jìn)行二次質(zhì)控，直到合格后再歸檔上架。在單一紙質(zhì)病歷階段，“大小循環(huán)”模式對(duì)本院病歷質(zhì)量的提高發(fā)揮了重要作用。在現(xiàn)階段司法實(shí)踐中，電子病歷作為證據(jù)的條件有待完善，紙質(zhì)病歷仍是重要書(shū)證，因此，需要及時(shí)、客觀、完整和科學(xué)地書(shū)寫(xiě)。對(duì)出院病歷反復(fù)進(jìn)行質(zhì)量控制可行性不強(qiáng)，特別是出院后電子病歷的修改痕跡有可能影響到病歷作為證據(jù)的可信度，鑒于此，本院及時(shí)取消了“小循環(huán)”，要求送達(dá)病案室的病歷均為合格病歷，同時(shí)規(guī)定在病案室不允許進(jìn)行病歷質(zhì)控。單循環(huán)的病歷質(zhì)控流程與電子病歷的高效率和司法實(shí)踐高要求相適應(yīng)，也大大促進(jìn)了本院病案質(zhì)量的提高。
1.2 加強(qiáng)運(yùn)行病歷督查是病案管理的關(guān)鍵
電子病歷能夠有效提高病歷書(shū)寫(xiě)速度和質(zhì)量[3]，但仍有少部分醫(yī)師由于種種原因不能及時(shí)完成病歷。本院電子病歷系統(tǒng)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性有較完善的監(jiān)控功能，但該系統(tǒng)是根據(jù)醫(yī)師是否創(chuàng)建病歷來(lái)判斷病歷是否及時(shí)完成，而對(duì)具體病歷質(zhì)量難以監(jiān)控。本院在運(yùn)行病歷督查的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，少數(shù)醫(yī)師在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)創(chuàng)建了一些不完整的病歷，甚至入院錄僅寫(xiě)一個(gè)主訴，病程錄只寫(xiě)一個(gè)日期，以規(guī)避電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)的及時(shí)性監(jiān)控。部分醫(yī)師將病歷在出院時(shí)集中打印，在較短的時(shí)間內(nèi)，上級(jí)醫(yī)師不可能仔細(xì)閱讀病歷，審簽病歷只是單純簽名了。因各個(gè)科室的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)不同，內(nèi)涵質(zhì)量的提高主要依靠所在科室，科主任、醫(yī)療組長(zhǎng)和主治醫(yī)師均為主要責(zé)任人。為督促下級(jí)醫(yī)師及時(shí)完成病歷和上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審簽病歷，確保病歷質(zhì)量，同時(shí)為了發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)病歷封存的需要，本院要求運(yùn)行病歷實(shí)時(shí)打印并及時(shí)審簽，至少做到滿頁(yè)打印和及時(shí)審簽。未滿頁(yè)打印和及時(shí)審簽病歷的當(dāng)事人將受到扣除部分績(jī)效工資的處罰。嚴(yán)格的運(yùn)行病歷督查，促使科室擠出時(shí)間用于提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量，下級(jí)醫(yī)師在科主任或上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下及時(shí)糾正病歷中的一些缺陷，保證了出院病歷的合格率。
1.3 嚴(yán)格出院病歷考核是病案管理的重要手段
本院根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合本院實(shí)際，制訂出本院出院病歷考核評(píng)分細(xì)則，對(duì)每份出院病歷進(jìn)行考核，特別對(duì)18個(gè)重點(diǎn)缺陷項(xiàng)目實(shí)行零容忍。極少數(shù)有重度缺陷的不合格病歷，由醫(yī)務(wù)處收回并通知當(dāng)事人到醫(yī)務(wù)處進(jìn)行質(zhì)量控制，醫(yī)務(wù)處對(duì)不合格病歷進(jìn)行登記，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行通報(bào)批評(píng)和經(jīng)濟(jì)處罰，嚴(yán)重者作待崗處理。醫(yī)務(wù)處建立各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)檔案，對(duì)優(yōu)秀者在評(píng)先評(píng)優(yōu)、晉級(jí)和職稱(chēng)評(píng)定等方面予以傾斜，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題較多的醫(yī)師進(jìn)行戒免談話，舉辦病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)班，同時(shí)對(duì)這部分醫(yī)師的運(yùn)行病歷重點(diǎn)督查，出院病歷重點(diǎn)考核。在嚴(yán)格的出院病歷考核制度下，各級(jí)醫(yī)師努力書(shū)寫(xiě)病歷，醫(yī)院病歷質(zhì)量明顯提高，也取得了可喜成績(jī)。
2 電子病歷初級(jí)階段病案管理的思考
電子病歷初級(jí)階段本院在改善病歷質(zhì)控流程、加強(qiáng)運(yùn)行病歷督查和嚴(yán)格出院病歷考核等方面進(jìn)行了一些積極有益的探索，病案管理水平上了一個(gè)新臺(tái)階，但病案管理存在的一些突出問(wèn)題應(yīng)引起足夠的重視。
2.1 電子病歷與紙質(zhì)病歷的一致性問(wèn)題
病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書(shū)，一旦形成即具有證據(jù)效力。由于現(xiàn)階段電子簽名技術(shù)尚不成熟，電子病歷的法律效力在學(xué)術(shù)界仍在討論[4]，醫(yī)患雙方手工簽名后的紙質(zhì)病歷檔案仍是重要的，甚至是唯一的書(shū)證。因此，目前大部分醫(yī)院是電子病歷檔案與手工簽名的紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔。病案管理允許對(duì)有缺陷病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，但部分醫(yī)師直接在紙質(zhì)病歷上修改，而電子病歷內(nèi)容未進(jìn)行同步修改，紙質(zhì)病歷與電子病歷內(nèi)容不一致，紙質(zhì)病歷的法律效力受到影響，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)患雙方均不利。因此，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)，避免反復(fù)修改，電子病歷內(nèi)容與紙質(zhì)病歷內(nèi)容必須一致。
2.2 歸檔電子病歷取消歸檔屬性問(wèn)題
歸檔電子病歷只能閱讀不能修改和打印，而病歷質(zhì)量控制又需要對(duì)缺陷病歷進(jìn)行修改，需要取消電子病歷歸檔屬性（即開(kāi)通電子病歷）。開(kāi)通歸檔電子病歷必須由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)面提出申請(qǐng)，所在科室負(fù)責(zé)人簽名同意，醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后才能由具有開(kāi)通權(quán)限的人員開(kāi)通并備案。在單一紙質(zhì)病歷階段，醫(yī)療、社會(huì)保險(xiǎn)等需要病歷資料時(shí)，患者或保險(xiǎn)人員只能到病案室復(fù)印病歷，在電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案共存階段，患者或保險(xiǎn)人員為圖方便，往往通過(guò)“關(guān)系”開(kāi)通電子病歷，直接打印電子病歷，甚至為了醫(yī)療保險(xiǎn)的需要有意修改電子病歷后再打印。開(kāi)通電子病歷為惡意修改病歷創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，是醫(yī)療安全的一大隱患。因此，歸檔電子病歷取消歸檔屬性的權(quán)限必須嚴(yán)格限制，僅限于病歷質(zhì)量控制，而且開(kāi)通的電子病歷應(yīng)為近期的出院病歷，而對(duì)出院時(shí)間較長(zhǎng)的病歷原則上不予開(kāi)通，患者或保險(xiǎn)人員需要病歷資料，只能到病案室復(fù)印紙質(zhì)病歷。如何避免惡意開(kāi)通電子病歷，值得深入研究，因此，一方面要增強(qiáng)法律意識(shí)、制度意識(shí)，養(yǎng)成遵紀(jì)守法，按制度辦事的良好習(xí)慣；另一方面進(jìn)行技術(shù)攻關(guān)，在技術(shù)層面上進(jìn)行限制。
2.3 電子病歷內(nèi)容雷同問(wèn)題
電子病歷賦予臨床醫(yī)師高工作效率的同時(shí)也帶來(lái)了諸多質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，如錯(cuò)別字、冗余病程記錄、張冠李戴等[5]。本院電子病歷通用模板和專(zhuān)科模板，以及同一份病歷內(nèi)容復(fù)制粘貼功能大大提高了臨床醫(yī)師的工作效率，但在電子病歷運(yùn)行初期病歷內(nèi)容雷同現(xiàn)象嚴(yán)重。主要表現(xiàn)：將現(xiàn)病史和體格檢查內(nèi)容復(fù)制粘貼后進(jìn)行簡(jiǎn)單的修改就形成了首次病程錄，首次病程錄過(guò)度冗余，缺少醫(yī)師對(duì)病史特點(diǎn)的歸納總結(jié)。階段小結(jié)、會(huì)診申請(qǐng)、出院小結(jié)等內(nèi)容與首次病程錄高度雷同。盡管本院電子病歷系統(tǒng)限制了不同病歷之間內(nèi)容復(fù)制粘貼，但臨床醫(yī)師仍可以通過(guò)Word文檔的轉(zhuǎn)換進(jìn)行不同病歷之間的復(fù)制粘貼，不同病歷之間內(nèi)容雷同現(xiàn)象同樣較為嚴(yán)重。為加強(qiáng)管理，醫(yī)務(wù)處請(qǐng)三位病案管理專(zhuān)家分別對(duì)同一份病歷進(jìn)行評(píng)判，如有兩位以上專(zhuān)家認(rèn)為該病歷雷同現(xiàn)象嚴(yán)重，該病歷等級(jí)將在原來(lái)評(píng)分的基礎(chǔ)上降一個(gè)等級(jí)。電子病歷內(nèi)容雷同問(wèn)題嚴(yán)重地影響了病歷內(nèi)涵質(zhì)量，也阻礙了年輕醫(yī)師的成長(zhǎng)，應(yīng)引起管理部門(mén)的高度重視。因此，在加大獎(jiǎng)懲力度的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)教育年輕醫(yī)師重視病歷的書(shū)寫(xiě)，使他們認(rèn)識(shí)到病歷書(shū)寫(xiě)不但可以了解患者的病情，還可以養(yǎng)成科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維習(xí)慣，與醫(yī)師的成長(zhǎng)關(guān)系密切。寫(xiě)好病歷應(yīng)當(dāng)成為每一位醫(yī)師的自覺(jué)行為。
2.4 電子病歷頂層設(shè)計(jì)問(wèn)題
國(guó)外電子病歷發(fā)展對(duì)我國(guó)的啟示：①制定和引進(jìn)相應(yīng)的信息標(biāo)準(zhǔn)；②通過(guò)小范圍試點(diǎn)逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍的電子病歷的共享；③注重電子病歷的安全，加強(qiáng)對(duì)病人隱私的保護(hù)[2]。目前，我國(guó)電子病歷處于初級(jí)階段，不同醫(yī)院不同公司開(kāi)發(fā)的電子病歷間，同一醫(yī)院電子病歷與HIS、LIS、PACS等其他醫(yī)院信息系統(tǒng)間不能進(jìn)行無(wú)縫對(duì)接，絕大部分醫(yī)院的電子病歷只具有部門(mén)間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持功能，離高級(jí)醫(yī)療決策支持功能尚有不小的差距，更沒(méi)有達(dá)到完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療共享的要求。近幾年，衛(wèi)生部相繼出臺(tái)了電子病歷管理和電子病歷書(shū)寫(xiě)等一系列文件和規(guī)范，促進(jìn)了電子病歷的發(fā)展。因此，現(xiàn)階段信息標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題是制約電子病歷發(fā)展的瓶頸問(wèn)題，解決信息標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題顯得尤為迫切，需要在國(guó)家層面甚至國(guó)際間的頂層協(xié)作集中各方力量科技攻關(guān)，避免低水平重復(fù)勞動(dòng)和信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一導(dǎo)致“信息孤島”。“無(wú)紙化存儲(chǔ)、一體化展現(xiàn)、智能化應(yīng)用”是電子病案建設(shè)的目標(biāo)[6-10]，我國(guó)以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)任重道遠(yuǎn)。
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[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院; 檔案管理; 發(fā)展
[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-102-02
隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)模式的初步建立,醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展也處在一個(gè)非常時(shí)期,因而醫(yī)院的檔案管理也面臨新的問(wèn)題:國(guó)有非營(yíng)利的事業(yè)單位性質(zhì)與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)模式下的企業(yè)管理,使醫(yī)院檔案增添了新的內(nèi)容;全民公益性的醫(yī)院服務(wù)與患者以消費(fèi)者身份出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾,使醫(yī)院病例成為雙方?jīng)_突爭(zhēng)執(zhí)的焦點(diǎn);同時(shí)由于先進(jìn)科技手段的應(yīng)用,我國(guó)加入WTO與國(guó)際衛(wèi)生行業(yè)的接軌,也對(duì)醫(yī)院的檔案管理提出新的內(nèi)涵。因此,準(zhǔn)確把握新時(shí)期醫(yī)院發(fā)展的特點(diǎn),加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理,是醫(yī)院檔案實(shí)行現(xiàn)代化管理的根本任務(wù)。
1 當(dāng)前醫(yī)院檔案管理面臨的新問(wèn)題
1.1 檔案管理內(nèi)容復(fù)雜
我國(guó)醫(yī)院多屬國(guó)有非營(yíng)利機(jī)構(gòu)。由于我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)狀,政府無(wú)力承擔(dān)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的巨大經(jīng)費(fèi)支出,只能在政策上給予扶持,因而醫(yī)院大多實(shí)行企業(yè)化管理,自收自支以此維系醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展。這種關(guān)系決定了醫(yī)院的檔案管理兼?zhèn)淞似笫聵I(yè)機(jī)構(gòu)管理的內(nèi)容。醫(yī)院檔案管理既有籍貫事業(yè)單位相關(guān)內(nèi)容,也有企業(yè)內(nèi)容,如醫(yī)院進(jìn)行的成本核算、醫(yī)院達(dá)標(biāo)以及采購(gòu)照多邊內(nèi)容,而實(shí)行企業(yè)管理過(guò)程形成的文件、文案、決議、實(shí)施效果或招標(biāo)方法、標(biāo)書(shū)、協(xié)議、合同是以往醫(yī)院檔案管理所沒(méi)有的。如何將這些生產(chǎn)活動(dòng)的原始記錄完整歸檔,真實(shí)反映醫(yī)院的發(fā)展,是很有價(jià)值的歸檔材料。
1.2 醫(yī)患關(guān)系的變化,使醫(yī)療法律知識(shí)的宣傳得到重視
醫(yī)療活動(dòng)是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的探索性工作,醫(yī)生不能包治百病,病人對(duì)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)不了解,醫(yī)療期望值過(guò)高,對(duì)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的局限性和高風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不清,對(duì)一些治療方案,病人(及其家屬)未必了解,加之醫(yī)生缺乏解釋,很容易造成醫(yī)患雙方?jīng)_突。一方面,由于醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用品普遍上漲,超出了普通群眾的承受能力,患者對(duì)醫(yī)院存在戒心;另一方面,常規(guī)意義上的消費(fèi)者觀念被引用在醫(yī)院活動(dòng)中,當(dāng)治療效果不甚理想時(shí),就怪罪醫(yī)院要求賠償。這其中病案往往成為雙方爭(zhēng)奪控制的焦點(diǎn)。但在過(guò)去相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間,許多醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案資料不以為然,不按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)、保存。病案缺陷主要有以下三個(gè)方面:一是記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不連貫;二是記錄和各種檢查單缺項(xiàng)漏項(xiàng);三是記錄憑印象甚至張冠李戴。針對(duì)以上問(wèn)題,醫(yī)院當(dāng)務(wù)之急要填補(bǔ)過(guò)去管理的“空白”點(diǎn),對(duì)所有不相適應(yīng)的環(huán)節(jié)、運(yùn)行模式等進(jìn)行改革,加強(qiáng)醫(yī)患之間溝通,利用多種方式宣傳醫(yī)療知識(shí),提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,完善病案管理也就成了迫切的任務(wù)。
1.3 高科技的發(fā)展,使醫(yī)院檔案增添新的內(nèi)容
首先,醫(yī)院檔案門(mén)類(lèi)較多,即黨群工作類(lèi)、行政工作類(lèi)、綜合類(lèi)、科研工作類(lèi)、醫(yī)療衛(wèi)生工作類(lèi)、財(cái)務(wù)工作類(lèi)、設(shè)備儀器類(lèi)、基本建設(shè)類(lèi)、聲像類(lèi)、審計(jì)類(lèi)等10個(gè)類(lèi)目。尤其較繁忙的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng),須保留大量的業(yè)務(wù)歸檔材料。如病案、影像資料,每年幾萬(wàn)份,全部以傳統(tǒng)的方法儲(chǔ)存,將占有很大的庫(kù)房。其次,高科技的發(fā)展,也使檔案載體更加豐富多樣。如今醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理十分普遍,有的醫(yī)院甚至嘗試應(yīng)用電子病歷。雖然,電子病歷由于缺乏法律效用,它的信息與載體的相對(duì)分離,如何保證原始真實(shí)性,尚有待探討,但它以數(shù)據(jù)庫(kù)的形成,以電子文件進(jìn)行儲(chǔ)存、調(diào)閱,不失一種值得嘗試的方法。因而使用數(shù)據(jù)庫(kù)的形式進(jìn)行歸檔也是發(fā)展中的必經(jīng)之路。
2 加強(qiáng)醫(yī)院檔案管理,促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)的發(fā)展
2.1 提高檔案管理人員素質(zhì),改進(jìn)檔案管理方法,充實(shí)內(nèi)容
加強(qiáng)《檔案法》和《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的學(xué)習(xí),增強(qiáng)法制觀念,提高法律意識(shí),使他們能夠?qū)⑺鶎W(xué)的知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際工作中,用各項(xiàng)法律、法規(guī)來(lái)指導(dǎo)檔案管理工作。醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)為根本任務(wù),長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)醫(yī)院檔案尚缺乏嚴(yán)格的考核,因而在實(shí)際工作中往往出現(xiàn)檔案管理可有可無(wú)的模糊認(rèn)識(shí)。并且由于受到人員、設(shè)施、經(jīng)費(fèi)等方面的限制,檔案管理很容易受到冷遇,提高各級(jí)部門(mén)對(duì)檔案的認(rèn)識(shí)和重視,才能使檔案工作順利開(kāi)展。
2.2 醫(yī)院檔案管理
醫(yī)院檔案管理從收集信息、資料到最終的儲(chǔ)存,要經(jīng)過(guò)很多的環(huán)節(jié),這就要求整個(gè)過(guò)程要遵循一定的程序,做到各個(gè)環(huán)節(jié)和步驟各有特點(diǎn)。醫(yī)院由于處于一種特定非條件下,面臨諸多新的問(wèn)題。因此,方案歸檔范圍,加強(qiáng)有關(guān)內(nèi)容的收集是檔案工作的新課題。如醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方面,有的科室所進(jìn)行租賃、承包、成本核算等應(yīng)實(shí)行歸檔收集。又如提倡采購(gòu)招標(biāo),其招標(biāo)方法、程序、協(xié)議、合同也應(yīng)進(jìn)入歸檔材料之中。所以,要進(jìn)一步加強(qiáng)檔案管理,要求科主任抓好歸檔的收集、整理、促進(jìn)檔案管理的規(guī)范化。
2.3 加強(qiáng)檔案管理規(guī)范化,是醫(yī)院檔案的重要內(nèi)容
首先,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)的教育及時(shí)準(zhǔn)確和提高書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。對(duì)病歷嚴(yán)肅認(rèn)識(shí),從思想上重視,嚴(yán)格要求自己,形成嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作作風(fēng),切忌粗心大意,絕不允許有絲毫的懈怠。各科醫(yī)生辦公室都應(yīng)有貼有本專(zhuān)業(yè)病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分細(xì)則,做到有章可循,有法可依。其次,落實(shí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)章制度,加強(qiáng)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范化的培訓(xùn),要實(shí)行專(zhuān)人負(fù)責(zé)。當(dāng)前,在病歷書(shū)寫(xiě)中存在代上級(jí)醫(yī)師簽名的現(xiàn)象,反映了各級(jí)有醫(yī)師對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的嚴(yán)肅性缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí),要強(qiáng)化管理,抓好落實(shí)。再次,實(shí)行檔案管理監(jiān)督制度。要建立醫(yī)院檔案管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)。由專(zhuān)人負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作,對(duì)病歷實(shí)行抽查,嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)打分、評(píng)級(jí),并將病歷質(zhì)量評(píng)審結(jié)果與個(gè)人獎(jiǎng)金及職稱(chēng)晉升掛鉤。人人重視,層層把關(guān),是保證病歷質(zhì)量的有效措施。病歷質(zhì)量低下,很有可能由此引起醫(yī)患糾紛。
2.4 對(duì)影像及其他數(shù)字資料嘗試運(yùn)用先進(jìn)的管理手段
醫(yī)院檔案信息量大、類(lèi)別多、綜合性強(qiáng),可采取相應(yīng)的高科技手段,為數(shù)據(jù)庫(kù)無(wú)紙化創(chuàng)造契機(jī)。對(duì)CT、X線機(jī)、彩超等一些常規(guī)檢查設(shè)備實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集與圖像存儲(chǔ)管理,可大大減少庫(kù)房的儲(chǔ)存量,并方便檢索。再如病理圖像可以先通過(guò)顯微鏡下照影或掃描技術(shù)實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)管理,心電圖與心音同步實(shí)現(xiàn)圖(波)與聲音的結(jié)合管理,用紙作為載體的病歷也可以實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化病歷管理等等。隨著社會(huì)的發(fā)展、工作的深入,傳統(tǒng)的病歷管理思維已不適應(yīng)今后病案大量的要求,雖然電子文檔目前尚存在很大爭(zhēng)議,但影像資料如CT、DR其依附現(xiàn)代化科技手段,由復(fù)雜、特定的影像信息構(gòu)成,其原始性、真實(shí)性是不容置疑的。
總之,隨著醫(yī)療制度改革的不斷深入,檔案管理工作的發(fā)展,檔案已經(jīng)成為醫(yī)院行政機(jī)構(gòu)管理的重要組成部分,并起著舉足輕重的作用,從醫(yī)學(xué)方面的學(xué)術(shù)研究、科技交流到醫(yī)院行政管理、法律糾紛、無(wú)不依賴于醫(yī)院檔案管理工作。所以,必須高度重視醫(yī)院檔案管理工作,更好地發(fā)揮檔案工作在醫(yī)院管理中的作用。
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南京市的吳女士因頭部不適，到市內(nèi)的一家三級(jí)甲等醫(yī)院就診，醫(yī)生聽(tīng)了她的簡(jiǎn)要病情介紹后，就匆忙讓她去作CT檢查，拿到檢查報(bào)告后，隨即開(kāi)出處方讓她去取藥。吳女士連檢查帶藥費(fèi)，一共花了600多元，卻沒(méi)能從醫(yī)生那里獲知自己到底得了什么病。回到家后她拿出病歷想好好看看，可一家人左看右看，也看不懂病歷上到底寫(xiě)了什么。不是吳女士及家人文化低，而是病歷書(shū)寫(xiě)得太潦草，簡(jiǎn)直就像“天書(shū)”。
交涉無(wú)果之下，吳女士被激怒了，她以醫(yī)院未能履行合同義務(wù)為由，將其告上南京市鼓樓區(qū)人民法院，要求醫(yī)院重新書(shū)寫(xiě)病歷，并返還已收取的161元檢查費(fèi)。吳女士的消息一經(jīng)披露，頓時(shí)引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。2006年7月4日，法院就此案作出一審判決。法院認(rèn)為，原告要求被告重新書(shū)寫(xiě)病歷的訴訟請(qǐng)求不屬于民法調(diào)整的范圍，故駁回了原告的訴訟請(qǐng)求。吳女士不服，表示要上訴，誓與“天書(shū)病歷”較真到底。
“天書(shū)病歷”引發(fā)醫(yī)患糾紛
現(xiàn)年51歲的吳女士，是江蘇省南京市人，在一家皮鞋廠上班。2006年2月11日下午，吳女士因感覺(jué)頭暈不適，在丈夫楊季南的陪同下到南京市中大醫(yī)院就診，該醫(yī)院是一家響當(dāng)當(dāng)?shù)娜?jí)甲等醫(yī)院。
吳女士拿著掛號(hào)單到門(mén)診就診，一位姓李的醫(yī)生接待了她，吳女士簡(jiǎn)要陳述完病情后，李醫(yī)生既沒(méi)問(wèn)其年齡、工作性質(zhì)，也沒(méi)了解她既往頭昏病史，就開(kāi)出CT檢查單，讓她去繳費(fèi)做檢查。楊季南要求先給妻子測(cè)量血壓后再拍片，醫(yī)生表現(xiàn)得不太耐煩。當(dāng)他問(wèn)醫(yī)生CT檢查的目的是什么時(shí)，李醫(yī)生回答說(shuō)：“懷疑是癲癇?！薄拔覐膩?lái)沒(méi)得過(guò)這種病，怎么會(huì)懷疑我有這種病呢？”聽(tīng)了醫(yī)生的話，吳女士感覺(jué)有點(diǎn)不可思議，但又不好多作解釋?zhuān)屡冕t(yī)生不高興。
大約1個(gè)小時(shí)后，李醫(yī)生拿到了吳女士的CT報(bào)告，報(bào)告單上寫(xiě)著“正?！钡淖謽?，李醫(yī)生在這份報(bào)告單上掃了幾眼后，既沒(méi)告訴診斷結(jié)果，也沒(méi)提出注意事項(xiàng)以及是否需要復(fù)診，就快速開(kāi)出了處方遞給吳女士，要她去交錢(qián)取藥。吳女士批價(jià)后發(fā)現(xiàn)藥品價(jià)格高達(dá)350多元，便找到李醫(yī)生要求更換便宜些的藥，但李醫(yī)生稱(chēng)其它藥效果不佳，沒(méi)答應(yīng)吳女士的要求。
花了500多元錢(qián)，買(mǎi)回5盒“安神補(bǔ)腦液”、 5盒“心通口服液”、5盒“腦安膠囊”， 除了這一大袋子藥，吳女士連醫(yī)生的診斷結(jié)果也不知道，夫妻倆越想越納悶?；氐郊液?，他們便拿出病歷想好好看看醫(yī)生到底寫(xiě)了些啥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷潦草得像“天書(shū)”，左看右看、邊看邊猜，可就是無(wú)法看懂。
為了弄明白醫(yī)生在病歷上到底寫(xiě)了些什么內(nèi)容，夫妻倆請(qǐng)教了多人幫助辨認(rèn)，可大家看了病歷后也都直搖頭。當(dāng)晚，楊季南找到兩名做醫(yī)生的朋友，請(qǐng)他們幫助辨認(rèn)妻子的病歷，可兩位醫(yī)生依然看不明白。
“醫(yī)生開(kāi)出的病歷居然人人都看不懂，那這個(gè)病歷開(kāi)得還有什么意義呢？”吳女士越想越窩火，做律師的丈夫更是感到不可思議。兩天后他們?nèi)フ裔t(yī)院交涉，但醫(yī)院方面既不答應(yīng)重寫(xiě)病歷，又不愿意為他們作解釋。面對(duì)醫(yī)院的冷漠及不負(fù)責(zé)任，吳女士和丈夫都感到無(wú)法容忍，經(jīng)過(guò)一番討論，夫妻倆決定打一場(chǎng)官司，叫板醫(yī)院的“天書(shū)病歷”，討回患者應(yīng)該獲得的知情權(quán)。
2006年3月25日下午，吳女士在丈夫楊季南的陪同下，走進(jìn)了南京市鼓樓區(qū)人民法院的立案大廳，向法院遞交了訴狀。在這份訴狀中，吳女士請(qǐng)求法院判令被告中大醫(yī)院履行對(duì)原告的問(wèn)診、介紹病情及醫(yī)囑的義務(wù)；重新書(shū)寫(xiě)病歷；向原告賠償已收取的CT費(fèi)用161元。法院當(dāng)即受理了案件。
吳女士較真“天書(shū)病歷”的消息很快被當(dāng)?shù)氐囊患颐襟w所掌握，這家媒體從法院立案后的第4天起，便進(jìn)行連續(xù)報(bào)道。醫(yī)生在患者的病歷上寫(xiě)“天書(shū)”由來(lái)已久，許許多多的人都遭遇過(guò)這樣的煩惱，正是因?yàn)檫@一原因，吳女士的消息一經(jīng)傳開(kāi)，頓時(shí)引起廣泛關(guān)注。那段時(shí)間報(bào)社的熱線電話幾乎被打爆，讀者紛紛聲援吳女士，批評(píng)醫(yī)院對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的態(tài)度，強(qiáng)烈要求法院支持原告的訴訟主張。
醫(yī)院不同意重新寫(xiě)病歷
2006年5月18日上午，法院公開(kāi)開(kāi)庭審理此案，原、被告均出庭應(yīng)訴。吳女士坐在原告席上，表情嚴(yán)肅，她的身邊坐著丈夫楊季南，作為職業(yè)律師的楊季南，在此案中是妻子的訴訟人。
庭審中，吳女士堅(jiān)持自己的訴訟主張，她認(rèn)為，原、被告之間構(gòu)成醫(yī)患服務(wù)合同關(guān)系，原告已經(jīng)履行全部的合同義務(wù)，被告應(yīng)當(dāng)履行問(wèn)診、介紹病情及醫(yī)囑等義務(wù)，被告只有在全面正確履行義務(wù)后，其開(kāi)出的藥品及選用的檢查手段才有針對(duì)性，才能實(shí)現(xiàn)原被告之間的醫(yī)療目的，然而被告出具的“天書(shū)病歷”對(duì)履行醫(yī)療義務(wù)存在重大瑕疵，致使原告的合同目的不能實(shí)現(xiàn)，被告的行為已經(jīng)構(gòu)成根本性違約，應(yīng)對(duì)此承擔(dān)責(zé)任。
針對(duì)原告的訴訟主張，被告中大醫(yī)院則辯稱(chēng)：被告醫(yī)院已經(jīng)按照診療規(guī)范和常規(guī)對(duì)原告進(jìn)行了問(wèn)診、診斷及相應(yīng)的處理，原告要求被告重新書(shū)寫(xiě)病歷的主張違反法律規(guī)定，沒(méi)有法律依據(jù)。原、被告就CT檢查已經(jīng)達(dá)成協(xié)議，被告收取CT檢查費(fèi)不存在任何過(guò)錯(cuò)。被告醫(yī)生整個(gè)診療過(guò)程中按照操作規(guī)范進(jìn)行，也不存在任何過(guò)錯(cuò)。被告已經(jīng)全面履行了醫(yī)療服務(wù)合同，不存在違約之說(shuō)。
被告中大醫(yī)院請(qǐng)求法院依法駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
對(duì)于被告醫(yī)院的辯稱(chēng)，原告方進(jìn)行了有力的回?fù)?。雙方圍繞醫(yī)方是否對(duì)患者盡到了合同義務(wù)等焦點(diǎn)問(wèn)題，展開(kāi)了一輪又一輪的激烈辯論，誰(shuí)也不愿作出讓步。
在原告看來(lái)，贏得這場(chǎng)官司的勝利自然重要，但弄清病歷上到底寫(xiě)了什么同樣重要。庭審中，吳女士要求被告逐字逐句地把病歷內(nèi)容念給她聽(tīng)，以便留下記錄。被告醫(yī)院無(wú)法拒絕吳女士的要求，出庭應(yīng)訴的李醫(yī)生表情尷尬地在法庭上念起了那份他手書(shū)的“天書(shū)病歷”，眾多的旁聽(tīng)者們一個(gè)個(gè)豎起了耳朵。
“2006－2－11頭昏數(shù)日未吐神清語(yǔ)利顱神經(jīng)（一）頸軟雙側(cè)肢體肌力正常肌張力適中小腦征陰性頭顱CT平掃VBI腦安2TID心通口服液3／1日李XX”。
爭(zhēng)議病歷念完后，法庭內(nèi)一陣唏噓，以李醫(yī)生念的這段話，即使用電腦打來(lái)，相信也還有人看不懂，因?yàn)檎麄€(gè)文字連一個(gè)標(biāo)點(diǎn)符號(hào)都沒(méi)有，怎么聽(tīng)都感覺(jué)別扭。值得一提的是，審理此案的法官陳正山畢業(yè)于湖北醫(yī)學(xué)院，曾做過(guò)10年的主治醫(yī)生，接手此案后他也無(wú)法看懂病歷上到底寫(xiě)了什么，今天聽(tīng)了李醫(yī)生念的病歷內(nèi)容，讓他有點(diǎn)哭笑不得的感覺(jué)。
楊季南責(zé)問(wèn)被告，為什么要寫(xiě)如此難以辨識(shí)的“天書(shū)病歷”，是否有其他目的？被告人稱(chēng)，李醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷字跡潦草，這是他的個(gè)人習(xí)慣，是他字寫(xiě)得不好，并不是他故意將病歷寫(xiě)成這樣。根據(jù)李醫(yī)生解讀的病歷內(nèi)容，可見(jiàn)他在接治原告時(shí)，已經(jīng)對(duì)原告進(jìn)行了相應(yīng)診治，這在病歷上都有所體現(xiàn)。字寫(xiě)得怎么樣，與醫(yī)生的個(gè)人書(shū)寫(xiě)習(xí)慣有很大關(guān)系，但不能說(shuō)字寫(xiě)得不好就不能當(dāng)醫(yī)生了。
“寫(xiě)‘天書(shū)病歷’居然還有這么多理由！”吳女士和丈夫在聽(tīng)了被告方的上述言論后，雙方的訴爭(zhēng)再次出現(xiàn)。
針對(duì)吳女士要求重新書(shū)寫(xiě)病歷的請(qǐng)求，被告認(rèn)為是違法的。病歷是原始的記錄，書(shū)寫(xiě)病歷應(yīng)該及時(shí)，不能改動(dòng)，更不能重寫(xiě)，事后重寫(xiě)病歷違反規(guī)定。被告醫(yī)院請(qǐng)求法院駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
當(dāng)天的庭審持續(xù)了兩個(gè)多小時(shí)，由于吳女士不愿接受調(diào)解，法院沒(méi)有當(dāng)庭作出宣判。
吳女士和丈夫楊季南較真被告醫(yī)院的“天書(shū)病歷”態(tài)度堅(jiān)決。休庭期間，他們上書(shū)衛(wèi)生部，反映被告醫(yī)生在病歷書(shū)寫(xiě)上嚴(yán)重違反衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，給患者出具的病歷像“天書(shū)”，嚴(yán)重侵犯了患者的知情權(quán)，且拒不改正。他們希望這一在醫(yī)療部門(mén)普遍存在的問(wèn)題，能夠引起衛(wèi)生部的重視，并切實(shí)加以解決。
吳女士之所以如此較真“天書(shū)病歷”，用她自己的話說(shuō)，“我這樣做不僅僅是為了自己，而是為更多的人主張權(quán)利，醫(yī)生的‘天書(shū)病歷’害苦了太多的人，這一違背醫(yī)生職業(yè)準(zhǔn)則的現(xiàn)象必須扭轉(zhuǎn)！”
法院沒(méi)有支持原告主張
由于吳女士提起的是違約訴訟，因此本案中確定被告醫(yī)院在醫(yī)療契約中的義務(wù)，從而確定被告醫(yī)院是否違約是審理本案的關(guān)鍵。
2006年7月4日上午，鼓樓區(qū)法院公開(kāi)開(kāi)庭對(duì)案件作出一審宣判，不少市民獲知消息后紛紛到庭旁聽(tīng)。9時(shí)整，陳正山法官敲響了開(kāi)庭宣判的法槌。
法院審理認(rèn)為：在調(diào)整上述醫(yī)患糾紛中，通常依據(jù)法律、法規(guī)、行業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定、醫(yī)學(xué)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理制度等來(lái)確定醫(yī)師的注意義務(wù)之具體內(nèi)容，醫(yī)師違反注意義務(wù)則構(gòu)成違約。從侵權(quán)之訴而言，醫(yī)師違反注意義務(wù)則構(gòu)成過(guò)失。事實(shí)上醫(yī)患糾紛的侵權(quán)責(zé)任和違約責(zé)任，最終都是基于“違反注意義務(wù)”這一事實(shí)。
本案中，原被告之間的醫(yī)療契約關(guān)系成立。原告的門(mén)診病歷記錄，足以證明被告醫(yī)院完成了對(duì)原告的門(mén)診診療義務(wù)。頭暈數(shù)日的患者，經(jīng)一般檢查后再作CT檢查，診斷為椎基底動(dòng)脈供血不足，并對(duì)此開(kāi)出治療藥物，從門(mén)診診療階段分析，醫(yī)師未違反其注意義務(wù)。
衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中，對(duì)于病歷文字書(shū)寫(xiě)有原則性的要求。一般而言，醫(yī)療行政管理法規(guī)可以作為設(shè)定醫(yī)師注意義務(wù)的依據(jù)，但由于行政管理法規(guī)與民法規(guī)則在調(diào)整的對(duì)象和目的以及價(jià)值評(píng)價(jià)上不同，所以兩者又不盡一致?；谝陨峡紤]，本案不應(yīng)把行政管理法規(guī)中病歷文字書(shū)寫(xiě)的原則性要求，作為醫(yī)師的注意義務(wù)，其理由是：文字書(shū)寫(xiě)好壞的判斷主觀性很強(qiáng)，民事法律已給醫(yī)師在醫(yī)療行為中設(shè)定了高度的注意義務(wù)，如果再給這種危害較小的次要給付義務(wù)設(shè)定過(guò)于嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際上是超出了民法價(jià)值判斷而苛求醫(yī)師。
醫(yī)師有權(quán)根據(jù)患者的病情決定做何檢查和治療。原告頭暈就診，被告醫(yī)院讓原告進(jìn)行CT檢查是其履行診療義務(wù)的行為，不違反醫(yī)療原則，原告可以根據(jù)自身的情況決定是否接受CT檢查，也可以要求被告作其它的檢查，原告交費(fèi)接受CT檢查視為原告同意，因此被告不存在違約行為。
法院根據(jù)查明的事實(shí)，依據(jù)《民法通則》第五條、民事訴訟法第六十四條之規(guī)定，判決駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
當(dāng)聽(tīng)到法院的判決結(jié)果時(shí)，吳女士顯得不能接受，表示會(huì)提起上訴，依法繼續(xù)與“天書(shū)病歷”較真到底。
判決強(qiáng)調(diào)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)易于辨認(rèn)
法院雖然沒(méi)有支持原告的主張，但這并不等于法院認(rèn)同醫(yī)生書(shū)寫(xiě)“天書(shū)”病歷。在本案判決文書(shū)中，筆者注意到，法院就病歷的書(shū)寫(xiě)有著特別的強(qiáng)調(diào)。
“門(mén)診病歷是門(mén)診診治過(guò)程的簡(jiǎn)要記錄，它為患者轉(zhuǎn)診、繼續(xù)治療及將來(lái)治療提供病史及治療資料，病歷是重要的醫(yī)療文件。醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷文字應(yīng)當(dāng)清晰，字體盡量端正，盡可能使絕大多數(shù)人都能清楚地辯認(rèn)。被告醫(yī)院盡管未違反醫(yī)師的注意義務(wù)，但存在著對(duì)原告的診斷過(guò)程過(guò)于簡(jiǎn)單，病歷文字書(shū)寫(xiě)過(guò)于潦草，與患者缺乏必要的溝通等問(wèn)題，這也正是引發(fā)本次糾紛的直接原因，教訓(xùn)值得吸取”。
法院沒(méi)有支持原告，那么患者遇到這類(lèi)問(wèn)題又該如何解決呢？主審法官陳正山認(rèn)為，醫(yī)療關(guān)系可以通過(guò)多種途徑進(jìn)行調(diào)整，民事法律關(guān)系不可能調(diào)整醫(yī)療關(guān)系中的全部問(wèn)題，對(duì)于超出民法調(diào)整范圍之外的問(wèn)題，患者應(yīng)通過(guò)醫(yī)療行政管理部門(mén)等途徑尋求解決。
【關(guān)鍵詞】舉證責(zé)任倒置；醫(yī)療糾紛；病案管理
隨著我國(guó)法律制度的不斷完善，衛(wèi)生法律法規(guī)不斷健全，人們的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷加強(qiáng)，醫(yī)療糾紛日益增多。病案管理在舉證責(zé)任倒置實(shí)施下面臨前所未有的壓力，對(duì)質(zhì)量和水平的要求日益高漲。病案作為真實(shí)記錄醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)療文件資料，它的作用和功能已經(jīng)發(fā)生了質(zhì)的變化。它不僅局限于臨床醫(yī)學(xué)、教學(xué)、科研等方面的作用，還是進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，解決醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要證據(jù)。
一、病案是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)
2002年4月1日開(kāi)始實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”即一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，在舉證責(zé)任的分配上實(shí)行的是舉證責(zé)任倒置原則。在此種機(jī)制下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿出證據(jù)證明自己不存在過(guò)錯(cuò)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。舉證責(zé)任倒置的結(jié)果既加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，又加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)訴訟的風(fēng)險(xiǎn)。而在醫(yī)療糾紛中，病案作為書(shū)證，是最具有說(shuō)服力的原始證據(jù)資料。
病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中所收集的醫(yī)療信息的集合體，它客觀完整地記載了病人病情、診療過(guò)程與結(jié)果，是記錄醫(yī)療全過(guò)程的醫(yī)學(xué)文件資料。在醫(yī)療糾紛訴訟中，病案既可以證明醫(yī)患之間的診療關(guān)系，又可以真實(shí)反映整個(gè)醫(yī)療行為的客觀過(guò)程，從而可以判定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。它為正確審理醫(yī)療糾紛訴訟，判定醫(yī)療責(zé)任提供法律依據(jù)，具有非常重要的證據(jù)作用。
二、舉證責(zé)任倒置下對(duì)病案客觀的質(zhì)量要求
根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的規(guī)定，民事訴訟證據(jù)具有三個(gè)基本特征，即客觀性、合法性和關(guān)聯(lián)性。病案記錄了醫(yī)療的全過(guò)程，是醫(yī)療糾紛訴訟中最重要的原始證據(jù)，也必須具備以上三個(gè)特征，這對(duì)病案質(zhì)量提出了更高的要求。
（一）病案的客觀性要求病案的書(shū)寫(xiě)必須符合客觀性的要求。根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄病人的病情及整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。
（二）病案的合法性要求病歷的制作、收集及書(shū)寫(xiě)具有合法性。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料。病案必須按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中的相關(guān)要求，合法地修改病歷，病歷必須有具有資質(zhì)的醫(yī)師的合法簽名，不得偽造簽名或代簽。
（三）病案的關(guān)聯(lián)性要求病案的記錄內(nèi)容必須能確定病人的身份。應(yīng)能支持醫(yī)生的診療及能夠證實(shí)醫(yī)療行為的合理性，內(nèi)容必須與是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系具有一定的聯(lián)系。這要求病案必須做到客觀、真實(shí)和完整。
病案作為解決醫(yī)療糾紛，判定醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)及醫(yī)療活動(dòng)與損害結(jié)果之間關(guān)系的重要法律依據(jù)。客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的病案記錄是應(yīng)對(duì)舉證責(zé)任倒置，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)最有利的證據(jù)之一。只有強(qiáng)化病案管理，規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)，才能發(fā)揮其證據(jù)作用。
三、病案管理中存在的問(wèn)題
廣州中院2010-2014年醫(yī)療糾紛審判《白皮書(shū)》對(duì)5年間的醫(yī)療糾紛案件暴露的問(wèn)題進(jìn)行了深入剖析。其中問(wèn)題病歷是引發(fā)醫(yī)患矛盾的一大原因，法官在審理醫(yī)療糾紛案件過(guò)程中，病歷是非常重要的證據(jù)。一位以打醫(yī)療官司著稱(chēng)的律師說(shuō)“把一份有缺陷的病案擺在法官面前，無(wú)異于自己證明自己的工作存在不足，在印象上給法官一個(gè)錯(cuò)誤的導(dǎo)向?！彼裕瑥哪撤N程度上說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書(shū)寫(xiě)及保管情況將決定審判結(jié)果對(duì)你是否有利。
在醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方關(guān)于病案的爭(zhēng)議非常激烈。引發(fā)爭(zhēng)議的病歷問(wèn)題包括：
（一）記錄不及時(shí)。病歷病案是有很強(qiáng)的時(shí)效性的，無(wú)特殊情況不能事后補(bǔ)記病情、查房意見(jiàn)和手術(shù)記錄等。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)完成。病歷的書(shū)寫(xiě)未按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定的時(shí)限完成的現(xiàn)象很普遍，使得病歷的內(nèi)涵質(zhì)量很難保證，并且一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病人此時(shí)要求封存病歷，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療記錄不在封存的病歷里，會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于很被動(dòng)的位置，甚至?xí)袚?dān)舉證不能的法律責(zé)任。
（二）記錄不真實(shí)。醫(yī)療糾紛訴訟中，患者對(duì)病歷真實(shí)性提出質(zhì)疑的情況非常普遍。病歷的真?zhèn)螁?wèn)題成為醫(yī)療賠償糾紛訴訟中一個(gè)至關(guān)重要的爭(zhēng)議點(diǎn)。對(duì)真實(shí)性有爭(zhēng)議的問(wèn)題病歷包括：病歷前后矛盾、醫(yī)務(wù)人員違規(guī)修改病歷、增刪頁(yè)碼、涂抹、篡改甚至偽造病歷等。這些問(wèn)題病歷不僅不會(huì)使病歷更加完善，反而會(huì)使病歷的真實(shí)性受到質(zhì)疑。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，患者有損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料情形的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將為這些問(wèn)題病歷承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
（三）書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。病歷不規(guī)范主要表現(xiàn)在：字跡潦草，出現(xiàn)“天書(shū)病歷”、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng)，疾病名稱(chēng)簡(jiǎn)化、缺少醫(yī)生規(guī)范簽名、不按照規(guī)范修改病歷。在醫(yī)療訴訟中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為病案書(shū)寫(xiě)不規(guī)范買(mǎi)單的案例并不少見(jiàn)。不規(guī)范的病歷，一旦上了法庭，就成了醫(yī)院敗訴的證據(jù)。
（四）病歷有缺項(xiàng)，不完整。主要表現(xiàn)為：病歷記載不清、不全或沒(méi)有記錄。常見(jiàn)的有：未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、麻醉未記錄劑量、缺少臨床檢查檢驗(yàn)報(bào)告、遺漏重要的病程記錄、缺少醫(yī)生簽名、缺少有患者或合法家屬簽字的知情同意書(shū)、病歷資料丟失等。不完整的病歷將會(huì)使鑒定委員會(huì)的鑒定以及法院認(rèn)定重要事實(shí)造成阻礙，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)因舉證不能使自己陷入不利的局面。
存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅不能證明自己的醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或其家屬證實(shí)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為確實(shí)存在問(wèn)題。
四、建議及對(duì)策
病歷中各種各樣的缺陷都會(huì)使醫(yī)療鑒定和醫(yī)療糾紛處理帶來(lái)極大的隱患，會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)因舉證不能而敗訴。從訴訟角度說(shuō)，完整的病案資料是醫(yī)療機(jī)構(gòu)贏得訴訟的關(guān)鍵，因此，強(qiáng)化病案管理成為舉證責(zé)任倒置下醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常重要的工作。
（一）規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)。不能“重治療，輕病歷”或者“光說(shuō)不記”“光做不記”。病歷書(shū)寫(xiě)要嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行，實(shí)事求是。字跡清楚，避免天書(shū)病歷；病歷內(nèi)容、格式、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、病歷的修改要符合衛(wèi)生規(guī)范和專(zhuān)業(yè)技術(shù)規(guī)范；不能篡改、偽造病歷。
（二）加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立四級(jí)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)：一級(jí)監(jiān)控由科主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)組成，從基礎(chǔ)環(huán)節(jié)入手，保證病案基礎(chǔ)質(zhì)量；二級(jí)監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部組成，對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控；三級(jí)監(jiān)控由病案室質(zhì)控人員對(duì)每一份出院歸檔的病歷進(jìn)行終末質(zhì)控；四級(jí)監(jiān)控以醫(yī)院病案管理委員會(huì)為核心，對(duì)全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。
（三）加強(qiáng)病案資料的管理。投入資金，完善軟硬件、網(wǎng)絡(luò)及現(xiàn)代辦公設(shè)備，完善病案庫(kù)和閱覽室的配置，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化管理。健全并嚴(yán)格執(zhí)行病案的復(fù)印、借閱、查閱及保管制度，以最大限度地保證病案的完整和安全。
（四）配備專(zhuān)業(yè)人員，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員、病案管理人員的培訓(xùn)。病案管理是一門(mén)應(yīng)用型邊緣學(xué)科，涉及醫(yī)學(xué)、病案管理、心理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、管理學(xué)、疾病分類(lèi)、手術(shù)分類(lèi)、計(jì)算機(jī)和法律等多學(xué)科知識(shí)，病案室應(yīng)逐步配備病案管理專(zhuān)業(yè)人員，提高從業(yè)人員的素質(zhì)，以適應(yīng)病案管理的需要。應(yīng)重視對(duì)醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員的業(yè)務(wù)及法律知識(shí)培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律及規(guī)范文件，提高對(duì)病案書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)和法律意識(shí)，減少不必要的醫(yī)療糾紛。
病案作為客觀記錄病人診療活動(dòng)的文件資料，在醫(yī)療損害賠償糾紛中起著舉足輕重的證據(jù)作用。舉證責(zé)任倒置要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為的同時(shí)，還應(yīng)強(qiáng)化病案管理，才能充分發(fā)揮病案在醫(yī)療糾紛訴訟中的證據(jù)作用，更好地維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。
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醫(yī)務(wù)科在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，以病人為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和醫(yī)患關(guān)系為目標(biāo)，嚴(yán)抓醫(yī)療規(guī)范化和核心制度的落實(shí)，從源頭防控醫(yī)療隱患，創(chuàng)新思維、轉(zhuǎn)變觀念，使科室的各項(xiàng)工作高效有序的進(jìn)行?，F(xiàn)將**年醫(yī)務(wù)科工作總結(jié)如下：
一、醫(yī)療質(zhì)量管理
不斷提高醫(yī)療質(zhì)量是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的動(dòng)力，嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理，全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)務(wù)科的重要任務(wù)，**年醫(yī)務(wù)科始終以《二級(jí)醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》和“三好一滿意”為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)年初醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理目標(biāo)與考核標(biāo)準(zhǔn)不斷深入，體現(xiàn)以下方面：
1、各項(xiàng)工作指標(biāo)完成狀況（截止年11月30日）
（1）開(kāi)放床位數(shù)：215張 ；
（2）病床使用率：59.37% ；
（3）全年門(mén)診總?cè)舜危?1045人次 ；
（4）住院人數(shù)：4480人；
（5）平均住院日：9.8天 ；
（6）全院實(shí)際占用床日數(shù)：42637天；
（7）病歷甲級(jí)率：88.96%；
（8）處方合格率 ：91.2 %；
（9）門(mén)診/入院診斷符合率： 90.83 %；
（10）入院/出院診斷符合率：93.1 %；
（11）手術(shù)前后診斷符合率：100%；；
（12）急危重癥搶救成功率：93.52 %；
（13）無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率：100 %；
（14）無(wú)菌手術(shù)切口感染率：0 ；
（15）病理診斷準(zhǔn)確率：100 % ；
（16）擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日：7.8天。
（17）CT檢查陽(yáng)性率：95.6 %
2、嚴(yán)抓管理，促進(jìn)各項(xiàng)制度落實(shí)到實(shí)處
醫(yī)務(wù)科繼續(xù)加大十八項(xiàng)核心制度的執(zhí)行和落實(shí)力度，特別是在全院業(yè)務(wù)院長(zhǎng)大查房及參與科室交班工作時(shí)，醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步深入到科室，參與科室交班、三級(jí)查房，對(duì)科室的實(shí)際情況有了更全面的了解，這使我們?cè)诩訌?qiáng)制度落實(shí)的基礎(chǔ)上更加人性化的管理，在面對(duì)科室的危重癥患者的重點(diǎn)督察方面，首先要求科室及時(shí)上報(bào)相關(guān)信息，醫(yī)務(wù)科備案后及時(shí)到科室了解患者病情、查閱病歷后，具體安排全院或科室內(nèi)會(huì)診，組織會(huì)診人員和時(shí)間并參與會(huì)診全程確保會(huì)診質(zhì)量，這樣就為科室節(jié)約了時(shí)間和精力集中于患者的治療和會(huì)診資料收集上，有效提高了科室救治危重患者的成功率和病死率。
3、規(guī)范病歷管理，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量
醫(yī)務(wù)科仍每周不定期到科室抽查環(huán)節(jié)病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷，。在環(huán)節(jié)病歷方面重點(diǎn)督查病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性、三級(jí)查房的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、治療計(jì)劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)反饋、及時(shí)更正；終末病例的抽查中，醫(yī)務(wù)科重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書(shū)寫(xiě)的高質(zhì)量和完整性，包括大中型手術(shù)的術(shù)前討論、為重癥患者討論的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。通過(guò)嚴(yán)抓病歷質(zhì)量，將各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)到工作中的每個(gè)環(huán)節(jié)，并逐步建立院、科、自三級(jí)質(zhì)控。在現(xiàn)場(chǎng)督察反饋的基礎(chǔ)上追蹤更正情況，對(duì)反饋后未及時(shí)更正者嚴(yán)格按照我院制定的“醫(yī)療質(zhì)量管理制度”，針對(duì)不同問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)處罰。截至11月30日醫(yī)務(wù)科共督察環(huán)節(jié)病歷866份、終末病歷725份，發(fā)現(xiàn)甲級(jí)病歷650本，占88.96%。
4、立足自身，加強(qiáng)科室自身建設(shè)
只有不斷提高科室的自身素質(zhì)，才能確?？剖腋黜?xiàng)工作的有效開(kāi)展。根據(jù)2016年縣衛(wèi)生局年終檢查中所提出的問(wèn)題和日常工作中發(fā)現(xiàn)的不足，醫(yī)務(wù)科不斷自我完善、更新，重點(diǎn)包括：轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)工作的時(shí)效性，對(duì)于科室反應(yīng)的各種問(wèn)題及時(shí)上報(bào)，在院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)的指導(dǎo)下快速做出解決方案；統(tǒng)籌安排組織科室院內(nèi)會(huì)診，聯(lián)系院外會(huì)診或轉(zhuǎn)診醫(yī)院，規(guī)范會(huì)診、轉(zhuǎn)診流程使工作規(guī)范化。
二、醫(yī)療安全管理
切實(shí)把“以病人為中心”作為保障醫(yī)療安全相關(guān)工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，最終和理解病人，在此思想基礎(chǔ)上嚴(yán)格醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、工作制度。在日常工作中將核心制度貫穿于整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中，從源頭和細(xì)節(jié)上消除安全隱患，對(duì)危重患者實(shí)行跟蹤式管理，即接到科室上報(bào)信息后，從過(guò)去單一的備案工作擴(kuò)大到親自到科室了解患者情況、醫(yī)療信息，安排、組織和參加會(huì)診，并在終末病例中再次檢查會(huì)診和討論的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。杜絕因病歷書(shū)寫(xiě)失誤而產(chǎn)生的隱患。同時(shí)在總結(jié)出現(xiàn)過(guò)的醫(yī)療爭(zhēng)議中，我們依舊加強(qiáng)對(duì)病情告知的督察力度，嚴(yán)格要求臨床人員在出入院、各種檢查和手術(shù)時(shí)做到詳細(xì)告知的同時(shí)必須將告知內(nèi)容認(rèn)真完整的填寫(xiě)在相應(yīng)的知情告知書(shū)中，對(duì)填寫(xiě)不完整和空白告知書(shū)的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照“醫(yī)療質(zhì)量管理制度”實(shí)行處罰。
三、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理 ：醫(yī)務(wù)科協(xié)助院領(lǐng)導(dǎo)制定適合醫(yī)院的短期和中長(zhǎng)期人才培訓(xùn)計(jì)劃，為醫(yī)院儲(chǔ)備人才。
1、今年我院共派出3名業(yè)務(wù)骨干，分別到湘雅醫(yī)院進(jìn)修心血管科和江華縣人民醫(yī)院手術(shù)室管理。派出各類(lèi)短期學(xué)習(xí)班、研討會(huì)共37余人次，培訓(xùn)人員將學(xué)到的新知識(shí)、新技術(shù)很快應(yīng)用到臨床工作中，對(duì)提高我院的醫(yī)療結(jié)束水平起到較大作用。
2、醫(yī)務(wù)科共組織包括病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全管理，手足口病、新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)、院感防控知識(shí)，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)等10余次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培訓(xùn)人員達(dá)1100余人次；組織全院理論知識(shí)考核、體格檢查操作，新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)操作、心肺復(fù)蘇操作考核共16次，考核400余人次，合格率82.5%。
四、配合醫(yī)院全面開(kāi)展手足口病、甲型h1n7流感等傳染病的救治和防控工作；
五、**年全年患者醫(yī)療投訴4起，無(wú)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故發(fā)生。
六、貫徹落實(shí)國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2016】75號(hào)《國(guó)家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》和湘證發(fā)【2016】12號(hào)《湖南省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點(diǎn)方案》文件精神，推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，緩解群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，
1、與永州市中心醫(yī)院和江華縣人民醫(yī)院建立醫(yī)共體聯(lián)盟，在業(yè)務(wù)上進(jìn)行協(xié)助指導(dǎo)、人才培養(yǎng)、資源共享、遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診、預(yù)約診療、技術(shù)扶持等；
2、根據(jù)江政辦函【**】33號(hào)《江華瑤族自治縣家庭醫(yī)生簽約醫(yī)生簽約服務(wù)工作實(shí)施方案》完成了對(duì)涔天河鎮(zhèn)和橋市鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民的簽約任務(wù)及對(duì)口支援涔天河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和橋市鄉(xiāng)衛(wèi)生院工作。
七、積極開(kāi)展下鄉(xiāng)義診活動(dòng)，本年度先后12次派出醫(yī)療專(zhuān)家144人次開(kāi)展送醫(yī)送藥送健康服務(wù)，免費(fèi)發(fā)放藥品21000多元，宣傳單1800多份，受到廣大人民群眾一致好評(píng)。
八、普及紅十字救護(hù)應(yīng)急救護(hù)知識(shí)和技能培訓(xùn)，為湘江鄉(xiāng)九年制學(xué)校，縣職業(yè)中專(zhuān)，海螺水泥廠、展承文具廠培訓(xùn)：徒手心肺復(fù)蘇、創(chuàng)傷救護(hù)技術(shù)（止血、包扎、固定、搬運(yùn)）以及自救互救知識(shí)等技能達(dá)4000多人次，通過(guò)培訓(xùn)提高廣大師生和工人群眾自救互救能力。
六、存在的不足：
