時間：2023-05-29 17:33:41
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病歷檔案管理，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
病案是醫療活動中臨床多學科相互配合、相互作用的全部原始記錄，是醫院管理中最主要的信息資料。隨著“醫療舉證責任倒置”和《醫療事故處理條例》的實施，病歷檔案作為醫療事故鑒定的主要文件，在醫療訴訟中具有舉足輕重的作用。病歷檔案作為醫院一個信息資源，具有特殊的作用，病歷檔案的管理和使用水平，反映了一個醫院的管理水平。
隨著病案成為重要的法律依據，我們病案管理人員在管理病案中遇到了許多新問題，感覺肩頭的法律責任越來越大。
一、病歷管理責任重大
按照《醫療機構病歷管理規定》中第六條、第十二條、第十三條的內容，凡申請復印患者的病歷資料，都應按要求提供患者本人自己的身份證或有關證明材料。所以，嚴格審核提出復印病歷申請人的材料，是保障合法復印病歷的關鍵環節。我院是秦皇島市最大的集醫療、急救、教學、科研為一體的綜合性三級甲等醫院，每天都有許多來自本市、周邊及外地的患者前來就醫或住院。病歷是患者來院就診、住院或手術的唯一的有效憑據，病歷又關系到患者報銷、醫療保險以及醫療糾紛處理、傷殘鑒定、訴訟案件調查的重要依據及出國人員的出生證明等各個方面，都無一不需要病歷檔案所提供的資料得以佐證。同時它也是維護醫護人員合法權益的重要依據，因此，保管好病歷檔案十分重要。
二、堅持原則依法辦事
《醫療機構病案管理規定》為患者獲得病歷提供了方便，可不少患者及家屬對復印病歷的要求并不是很理解，這就給管理工作帶來了很多困難。如有位患者家屬要求復印病歷，卻只帶了自己的身份證，我們就耐心細致的給他講明復印病歷的有關規定和要求，手續必須齊全，才能復印病歷，這樣就能更好地維護患者的合法權益。同時病歷也是重要的訴訟依據，前來查閱、復印病歷的法律界人士越來越多。我們遇到一些律師，他們認為是患者的律師，就不需要委托書了，其實不然，這種情況只能按“申請查閱人為人”來處理，而復印病歷仍須有患者的委托書。一次，我們要求一位律師出具患者的委托書，這位律師竟這樣說：“委托書我馬上就給你寫一個出來”。既然是委托書就應該是患者本人簽字認可的書面材料。還有一位律師，因身份證不符合規定，我們告知他無權查閱，他問道：“我有律師事務所采集證據的介紹信和身份證，為什么不能查閱？”對此，我們也耐心地加以解釋，直到明白滿意為止?？傊?，不管什么人來復印患者的病歷，我們均做到堅持原則，依法辦事。
三、警惕騙取病歷行為
由于，《醫療機構病案管理規定》，查閱病歷的相關證明材料要求非常嚴格，一些人就想出各種方法來獲取病歷，有的自稱是患者的妹妹，有的說是患者的母親、妻子等，類似這樣的情況也不少，按規定這些情況均不能也無權復印病歷，有位患者的妹妹和妹夫來復印病歷，由于沒帶患者的身份證和與患者關系的法定證明材料，我們告訴他按規定不能復印患者病歷，他們又是解釋又是說情，每次遇到這樣的情況，我們都是耐心細致的做好解釋工作，直到來人明白為止。第二天，患者本人來了，見到我們立即用請求的口吻說，如果有人調我的病歷，千萬不要調出，據她講，她們正在跟我打官司，聽完之后，我們更感到自己工作的責任多么的重大，如果稍有不慎，就會給患者造成傷害。
四、病歷檔案是看病的記錄
病歷檔案是醫患臨床治療實踐的原始記錄，是醫務人員對疾病正確診斷和決定治療方案所不可缺少的重要依據。由于病歷檔案記載了醫護人員在臨床工作中收集和占有的第一手資料，它記載了醫務人員對患者病情變化程度、治療效果、用藥療效及診斷治療的全過程。因此，它將為后來的診斷治療工作提供重要依據。
五、病歷檔案管理的要求
要及時、科學地整理、分類、歸檔。醫院的病案數量很龐大、時間性強，加上病種復雜，而且病種又多。病案整理、分類、歸檔的任務很重，時間緊，要求高，必須做到及時科學，明確分工，落實責任。要建立和健全病歷書寫制度和病歷質量檢查評比制度，定期進行檢查。還要建立和健全醫院內部對病歷檔案管理的借閱、查閱制度。這些制度都是有非常嚴格要求的。
六、病歷管理仍需完善
1、領導重視不夠。部分醫院領導對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認識，認為病歷檔案管理工作十分簡單，技術性不高，利用價值不大，忽視了病歷在醫療、教學、科研、醫療糾紛、醫療質量控制及醫院管理等方面的重要作用。
2、醫務人員認識不到位，病案質量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫務人員病案意識淡薄，對病案工作存在偏見，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價值。其主要表現在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認，記流水賬，診斷依據缺乏，質量低，主次診斷不準確，醫學術語使用不規范，不按病歷書寫規范進行書寫，造成病歷檔案存在諸多質量問題。
3、病案管理人員老化，素質不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應配備專職病案管理人員1名，目前很多醫院根本達不到要求，也就達不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫院的病歷檔案管理人員多數是其他人員改行的，專業知識缺乏，專業素質普遍偏低，制約著病歷檔案管理工作開展。
4、缺乏統一的標準化管理。目前很多醫院都沒有把病歷檔案管理納入醫院檔案管理體系中，醫院檔案管理部門對醫院檔案的管理僅限于文書、財會、基建、醫療設備檔案上，而對病歷檔案完全分家，未起到指導和管理作用。我國雖然早就提出統一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實際工作中至今沒有得到很好的統一?，F在我國各地在病案管理的內容、手段和方法上沒有形成統一的規范化管理模式。如病案索引，至今都沒有統一更不用說通過網絡互聯系統以達到共享的目的了。
另外，我國基層醫院的病歷檔案管理大多是以手工管理為主，病歷檔案管理者對病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對庫藏檔案的報導，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價值得不到充分體現。
5、法律意識淡漠。病歷檔案的證據地位越來越重要，隨著社會的進步也被賦予了更多的社會功能?！肚謾嘭熑畏ā泛汀夺t療事故處理條例》及配套文件的頒布和實施，對醫護人員及醫療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數醫護人員法律意識淡漠，缺乏自我保護意識和證據意識，平時不按規章制度辦，在醫療糾紛的處理中由于病歷檔案管理不完善造成舉證不能，使工作陷于被動。
應對之策
1、加強領導，提高認識。醫院領導必須高度重視病案信息資源的真實完整，依法管理病案。病歷檔案是醫院檔案中的重中之重，是病人最真實的記錄，反映了醫院醫療業務和管理水平的高低，是醫院解決醫療糾紛重要的法律證據，是臨床科研的第一手資料。一定要高度重視病歷檔案管理工作，要列入醫院議事日程，發現問題及時解決。質控部門對病案質量檢查登記表要進一步細化，增加質量檢查項目，同時適當增加病案抽查率，對其質檢結果進行評分，予以公布并制定獎懲辦法。同時要加大基礎設施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時俱進，開拓進取。
2、提高醫護人員的責任心，制定相關制度進行約束。臨床醫生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責任心，按照《病歷書寫基本規范》的要求，認真翔實地書寫病案。必須將化驗及檢查報告單及時完整歸人病案，力求每份病案整潔，表達出邏輯性、科學性和完整性。同時完善質量監督、檢查機制。根據質量“三要素”原則，建立以基礎質量管理、環節質量控制和終末質量審核的病案質量監督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫患雙方的合法權益。
3、強化病歷檔案管理人員的素質培養。根據衛計委2013年《醫療機構病歷管理規定》和《醫院工作人員職責》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統保管型轉向病案信息管理，由單純為醫療、科研和教學服務拓展為衛生、經濟、調節、評價、決策、管理以及預防等多方面的服務。這種功能的轉換，強化了病案管理的質量監督、檢查職能作用，決定了病案室在醫院管理中的職能作用、管理權限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉變為“醫院信息管理員”，因此病案管理人員首先應當具有扎實的業務功底，同時具有一定的法律素養，應充分認識到病歷檔案在業務上、法律上的重要性，及時主動做好病歷的檔案接收、保管和開放工作。
4、把病歷檔案納入醫院檔案管理體系，優化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業性較強，故長期以來醫院都是獨立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協調一致，從實際出發，就應該納入醫院檔案管理的總體系，才能做到統一領導、整理、保管、利用，醫院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應現代醫療衛生事業的不斷發展和現代化建設的需要。同時，加強網絡化建設，通過計算機聯網，設計適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時、完整和準確，實現網絡共享的目標，不斷探索電子病案的實用性、科學性、法律性。
1 病歷檔案的基本構成
一份完整的病歷檔案一般包括15項內容：1、病歷首頁。門（急）診與住院病歷首頁均應注明患者的基本信息以及主訴等內容。2、出院記錄。是經治醫師對患者本次住院期間診療情況的總結，由經治醫師在患者出院以后24小時內完成。3、住院志。這是患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。4、專科病歷。根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。5、病程記錄。是繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。6、特殊診療記錄。包括手術同意書、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄等。7、會診記錄（含會診意見）。指患者在住院期間需要其他科室或其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄材料。8、護理記錄。具體分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。9、輸血協議書。10、輔助檢查報告單。指患者住院期間所做的各項檢驗、檢查結果的記錄。11、醫囑材料。即醫師在醫療活動中下達的醫學指令。12、體溫記錄。13、住院病歷質量檢查評定、護理病歷質量檢查評定材料。14、院內感染發病率調查情況材料。15、其他應歸檔的病歷檔案材料。
2 病歷檔案存在的主要問題
2.1 病歷書寫不及時。部分科室由于人員少、工作量大，醫生忙于應對診療，在一定程度上影響到病歷書寫的及時性。
2.2 首頁填寫常出錯。由于書寫者認知的差異，在收集病人資料填寫環節出錯成為普遍問題。
2.3 醫師簽字不嚴謹。簽字不及時，甚至存在代簽現象。在臨床工作中上級對下級指揮多、帶教少，疏于審查和指導下級提高病歷質量，甚至將個人密碼公開，代簽現象時有存在。
2.4 病歷記錄不準確。電子病歷模板中保存部分病歷資料，以作為參考。然而，個別醫師圖省事省時，只是對模板進行簡單的復制、粘貼，并未認真加以修改，造成患者電子病歷資料記錄不準確，甚至是雷同，在很大程度上影響醫院病歷的質量，甚至引起糾紛。
3 如何做好病歷檔案工作
3.1 提高病歷書寫法律意識。要提高全體醫師對依法執業重要性的認識，樹立“寫病歷就是寫證據”的思想，同時要組織學習《執業醫師法》《醫療事故處理條例》等法律法規，高度重視病案質量。堅持客觀、真實、正確書寫病歷的原則，推行全員、全程質量監督。
3.2 建立科學的檔案管理體系，健全病歷檔案管理制度。醫院要結合本單位工作實際，根據《檔案法》等有關法律、法規，制訂了一套比較科學、完整、系統、切實可行的病歷檔案管理制度。對各科室的病歷檔案材料進行集中統一管理、統一考核，使病歷檔案管理與醫療業務同步考核評價，同步發展。
3.3 要切實把好病歷檔案的形成和歸檔關，確保病歷檔案的完整、準確和系統。要按照《病歷書寫基本規范》，加強對病歷檔案書寫質量的管理和簽署審批管理，做到病歷書寫內容準確完整，文字簡潔明了，記錄及時，手續齊全，書寫整潔。同時，當一個病人診療結束并取得相應結果后，應及時將記錄診療全過程及其結果的材料整理歸檔。
一、電子病歷檔案中存在的安全性風險因素
（一）外部環境
在電子病歷檔案管理環境中，各種因素下產生的自然災害、磁場干擾以及溫度變化都會對計算機儲備載體性能造成影響，從而使計算機結構發生變質，導致數據丟失以及圖像失真。因醫院電子病歷檔案中包含的內容較多，每天的信息流動量也較大，使得電子病歷檔案管理的儲備電腦一直處在擾的狀態下，若是沒有對其采取有效手段進行防護，就較易使電子病歷檔案遭到損壞。
（二）電子技術
這里所說的電子技術，并不是人為控制下的電子技術因素，雖然醫院在實施電子病歷檔案管理后，使病歷檔案管理工作變得十分便捷，但是因電子信息技術本身存在較多缺陷以及漏洞，會使醫院電子檔案存在被盜用以及非法增刪的危險。電子病歷檔案主要是依賴計算機系統所存在的，另一方面，因電子信息技術發展速度較快，唯有不斷對計算機硬件以及軟件進行更新，且運用高級程序對其進行保護，才能保證電子病歷檔案可以得到有效的保護。
（三）管理手段
管理手段指的是電子病歷檔案的管理人員以及相應操作人員對病歷的篡改以及破壞等情況。在一般情況下，發生此種狀況的主要原因主要可以包括以下幾種：蓄意破壞、操作不規范以及管理疏忽。其中蓄意破壞是因操作人員可以從中獲得較大利益，進而通過一些非法手段對電子病歷載體以及系統進行的惡意破壞。
二、針對電子病歷檔案的安全防范手段
（一）優化外部環境
首先要做好前端的外部控制工作。前端控制管理手段具有現代化的管理理念，在對前端控制管理有效實施后，可以快速提升管理效率，優化功能配置。同時前端控制也可同樣建立在文件保存生命周期的理論上，即將電子檔案保存、形成以及銷毀等階段融合在一起。具體管理過程為在對電子檔案實施管理時，結合具體要求或是目標對管理手段進行科學、規范的整合，從而使電子病歷檔案在形成階段所需功能盡量通過前端管理手段實現，還要將各個環節下的不同業務需要實施重復性操作，使其能夠提前實施。依靠這些方法不但可以減少滯后作業以及重復作業量，還能有效提升工作效率。
第二，實施支出以及風險平衡式管理在對電子病歷檔案管理過程中，本身就會存在較多的風險性因素，但是我們要明確一點，無論我們怎樣降低風險發生幾率，風險都會存在，也就是說，我們若想將風險性幾率降低到零是幾乎不可能的。因此，在實施風險管理過程中，要充分保障支出以及風險因素之間的平衡性，其中主要表現在以下幾個方面：第一，在對風險控制過程中，是需要消耗一定成本的，維護成本消耗有時比電子病歷檔案管理受到損壞的費用更大，此時說明電子檔案管理是非常不恰當的；第二，因絕對保證電子病歷檔案的安全性是幾乎不可能實現的，因而要有選擇性地對電子病歷檔案實施風險控制，并將剩余風險控制在合理范圍之內。在對電子病歷檔案承受風險性進行考量的過程中，首先要對其成本預期進行控制，若是風險控制成本比損傷成本大的話，可以適當考慮接受風險。
（二）提升電子技術水平
在對電子技術水平提升過程中，要采取靜態保護以及動態管理相結合的方式。對系統管理理念進行明確，并重視電子檔案周期中各項活動之間的銜接性，使電子檔案管理的總體性以及整體性可以充分結合在一起。其中電子檔案風險管理主要包括靜態以及動態兩種風險管理方式。靜態風險管理是指對傳統檔案實施的安全維護工作，具體指的是在對傳統檔案實施安全維護的過程中，強化對電子檔案載體的管理以及庫房管理工作；動態風險管理是指將電子病歷檔案從檔案庫中逐步延伸到庫房之外，因此更加重視對電子病歷檔案的風險管理工作。
（三）管理手段控制
電子檔案管理人員可以對數據內容進行更改，同時具有不同權限的管理人員也能對病歷實施調取和更改，但是因人為操作具有不可避免性，因而這就需要我們要不斷加強對檔案管理人員的培訓力度，提高其對風險的防范意識以及抵御外來誘惑的能力，防止出現違反職業道德行為的出現，第一我們要強化對檔案管理人員的培訓力度，多學習一些相關專業知識以及法律文獻，有效提高檔案管理人員的專業素質以及道德水平；第二，加強各個醫院間的人員交流，培養復合型人才。
【摘要】筆者針對信息化環境下醫學病歷檔案的管理建設進行了全方位分析與探討，闡述了病歷檔案對醫院的重要性，并結合實際病案對如何加強醫學病歷檔案信息化管理建設進行了深刻研究。
【關鍵詞】信息化環境 病歷檔案 信息化管理
一、信息化背景下醫學病歷檔案管理的重要性分析
醫學病歷檔案是指醫院臨床醫學中的檔案資料，是對醫療診斷人員對患者檢查及診斷等過程的詳細記錄，對醫院醫療工作的開展具有重要意義。因此醫院進行醫學病歷檔案管理十分必要。
1.醫學病歷檔案是醫院不可或缺的信息資料庫
病歷檔案是醫院進行臨床實踐的原始數據，通過病歷檔案資料在一定程度上能夠看出當時患者疾病狀況及治療的整個過程，可以說病歷檔案是醫院不可或缺的信息資料庫。首先，在醫學教學中，可以將其作為重要的參考書，以此來增加醫學理論的說服力；其次，它在一定意義上能夠真實反映醫師的醫療水平及服務態度，是對醫師考核與管理的關鍵因素，因此對其進行科學合理的管理尤為必要，對醫院而言具有多重意義。
2.醫學病歷檔案是醫療教學的重要參考資料
醫學病歷檔案不僅僅是患者治療的詳細記錄，更是醫師進行科學診斷及治療的重要依據，對病歷檔案進行有效管理，能夠確保檔案信息的準確性，從而為醫師開展醫療工作提供合理的治療手段，為患者提供更好的服務。一份真實完整的病歷檔案完全可以當作醫療教學的參考書，它是醫療診斷的真實再現，能夠提高醫療教學水平，促進了醫療教學的發展。對其進行制度化管理，能夠提高病歷檔案資料的使用價值與經濟價值。
二、信息化背景下醫學病歷檔案管理建設中的不足之處
信息化背景下的醫學病歷檔案管理建設與傳統病例檔案管理存在較大的差異性，其給病歷檔案管理帶來一定機遇的同時也伴隨著挑戰，以下是筆者結合某市對病歷檔案管理的實際情況進行了如下分析：
1.病歷檔案管理體系不夠完善
本文論述中所選取的某市一所保健院的病歷檔案管理進行了分析，就該市的醫院檔案管理整體格局而言，其管理方式為多部門進行病歷檔案管理，這種管理方式較為混亂，因為每個部門在管理中所采取的管理方式不同，在病歷檔案記錄中也有所區別，多部門病歷檔案管理極易丟失部分病歷信息資料，造成病歷檔案的不完整性，阻礙了信息化背景下醫學病歷檔案管理建設的腳步。
2.在病歷檔案管理建設中沒有充分發揮信息技術的作用
隨著計算機信息技術的快速發展，諸多醫院在病歷檔案管理中運用了信息化技術，但是部分醫院并沒有真正貫徹落實到病歷檔案管理中，只是流于形式，就案例該市中一所保健院的病歷檔案信息化管理建設而言，該醫院檔案管理人員在記錄管理中并沒有過多利用信息網絡技術，更是通過手動的方式進行一系列操作，大大降低了病歷檔案管理效率，沒有發揮信息技術在病歷檔案管理建設中的積極作用。
3.病歷檔案管理軟件系統開發利用較為落后
病歷檔案管理建設中雖應用了信息技術，但是相對于計算機硬件技術相比，病歷檔案管理建設中軟件系統開發利用較為落后，隨著我國病例種類的不斷多發，對病歷檔案信息化管理也提出了更高的要求，然而目前大部分醫院包括本文案例醫院中所運用的信息技術較為單一，缺乏一定的兼容性與可擴張性，那么在信息化背景下對病歷檔案管理建設軟件系統進行科學升級與更新。
三、信息化背景下加強醫學病歷檔案管理建設的有效策略
1.建立完善規范的醫學病歷檔案管理體系
在信息化環境下，要建立完善規范的醫學病歷檔案管理體系，應結合我國相關規定建立較為規范的病歷檔案管理檔案，運用信息化系統在一定程度上能夠確保病歷檔案的完整性與規范性。在管理過程中可以運用多種存儲格式對病歷檔案進行信息化管理，實現病歷檔案的收集、整理、存儲及借閱等一體化管理，充分發揮信息化技術在病歷檔案中的作用，提高病歷檔案管理工作效率。
2.強化病歷檔案信息傳輸的信息化，實現病案資源共享
傳統的病歷檔案人工管理模式，存在諸多弊端，且工作效率較低，在醫院病歷檔案管理中，利用信息化技術在醫院內部建立專門用于病歷檔案管理的信息網站，通過網絡信息傳輸，及時新的病例信息，讓醫院內部人員及時了解相關知識，實現病案資源共享，這一做法不僅能夠有效管理病歷檔案，還極大發揮了病歷檔案的作用，醫師可以隨時查看最新病例消息，全面了解醫療狀況及醫療水平。除此之外，還可以利用網絡開醫療咨詢平臺，為患者提供更多的醫療服務渠道，對醫院醫療事業的發展具有一定的促進作用。
3.及時升級病歷檔案管理軟件系統
我國計算機技術發展較為迅速，在信息環境下，要提高醫院病歷檔案管理水平，就要保持病歷檔案管理與計算機信息技術發展相一致，及時升級與更新病歷檔案管理軟件系統，從而更好的對病歷檔案進行快速收集、整理、歸檔等操作，大大提高工作效率，為從事醫療事業的工作人員提供更多高質量的病歷檔案及資料，確保病歷資料的完整性、正確性與時效性。另外要強化病歷檔案管理人員的專業素養及信息化水平，原因在于病歷檔案需要對多種病案進行詳細記錄與整理，在管理中吸納復合型人才，有利于病歷檔案管理軟件的技術更新及病歷檔案管理水平的提升。
四、總結
總而言之，在醫學病歷檔案管理建設中廣泛應用信息化技術，能夠實現病歷檔案的有效收集與整理，并能夠準確歸納，對病歷信息資料進行合理化分類，提高了病歷資料的完整性與準確性。另外信息網絡技術涉及范圍較廣，在信息環境下，能夠實現病歷檔案的資源共享，醫療工作人員及時了解先進醫療手段及相關程序，促進了醫療事業的可持續發展。
參考文獻
[1] 張宇星.病歷檔案的信息化管理途徑研究[J].醫學信息，2013，2（31）：126-128
[2] 王健.淺談對加強醫療檔案信息化管理的思考[J].環球市場信息導報，2012，11 （10）.152-153
關鍵詞:醫院;病歷檔案;管理
病歷檔案是整個醫療過程的文字記載,國家對病歷檔案書寫有統一的標準,質量要求特別嚴格。在醫院,病歷檔案是醫師決定診斷和治療的重要依據;是教學、科研、統計、分析的重要資料,同時反映了醫院的規模和醫療水平;在社會,處理醫療糾紛、訴訟案件、傷殘鑒定、醫療及人身保險等,都要以病歷檔案記錄為憑據,具有處理或判明責任的法律效用。由于病歷檔案記載了醫院醫療活動的信息,因而其在醫療、教學、科研及醫院管理方面具有重大的意義。
一、病歷檔案的基本構成
(一)門診病歷檔案
門診病歷檔案包括首頁、副頁及各種檢查報告書。在病員初診時,門診醫師簡明扼要地從病人主訴、現病史、過去病史、檢查、診斷、治療等方面建立門診病歷檔案。
(二)住院病歷檔案
病人入院后24小時內要建立起病歷檔案,并按要求規范填寫。對每一項內容必須做到確切、清晰,不可漏項。住院病歷檔案是醫院病歷檔案管理的主要對象,一般分為三部分:一是醫療部分:是有關病人病情記載的資料,是住院醫師對疾病進行診斷、治療所做的各種記錄;該部分主要有住院醫師根據病人住院期間的各項臨床癥狀及發展變化情況負責建立。二是檢驗檢查記錄部分:各臨床、醫技科室對病人進行各種檢查化驗所做的檢查記錄和報告單,是對疾病進行正確診斷治療的重要參考依據,由住院醫師根據一定的規則認真粘貼后構成醫院病歷檔案的重要組成部分。三是護理記錄部分:是護理人員密切觀察病人病情及治療護理所做的各項記錄,是醫師全面掌握病人病情變化,決定診治實施的重要資料。
二、完善病歷檔案管理機構
病歷檔案是醫院的信息寶庫,在醫院管理中已顯示出越來越重要的作用。醫院應成立以業務院長為首,醫務科領導下的質控室;病區副主任和管理人員組成的病歷檔案管理委員會,全面負責醫院病歷檔案質量管理。并設立以下科室:編碼輸入工作室、疾病分類編目工作室、病歷檔案庫。配備微機、ICD-10軟件、打印機、復印機。以上科室應配備相應的專業技術人員,實行崗位分工,并加強人員業務素質培養,以便更好地進行病歷檔案管理工作。
三、病歷檔案歸檔的操作流程
每份病歷檔案要求病人出院后24小時內由病區初步檢查合格后收集到質控室,然后由質控人員認真審核無誤后轉交病歷檔案室。由病歷檔案管理人員認真進行整理、裝訂、分類編目、目錄核對,發現問題及時與質控室或整理者聯系,及時更正。然后再按國際疾病分類編碼(ICD-10)錄入計算機,錄完后再登記、建卡、裝袋,按病歷檔案號歸檔上架保存。在整理過程中要做到病歷檔案分類清楚、不交叉、不重疊。
四、建立健全病歷檔案的庫房保管及借閱制度
(一)病歷檔案的庫房保管
病歷檔案保管的溫度,總的原則是寧低勿高,在我國一般認為溫度控制在14度-18度,濕度控制在50%-60%最為適宜。庫房的設計要通風,特別是春季及梅雨季節,更要保證庫房內的相對濕度,檔案存放量大的單位可安裝排風扇、干燥機,以防霉變。為減少紫外線照射,庫房的窗子要少,東西向不宜開窗,南北向可開窗,但窗子要窄而小。庫房內使用人工光源時,以白熾燈為最好。要保持庫房內的清潔衛生,經常打掃庫房、病歷檔案和病歷檔案架上的灰塵,必要時可使用大功率吸塵器吸塵。庫房內要嚴禁吸煙及明火取暖,要配備滅火器防止火災發生。架內放置樟腦球,防止病歷檔案蟲蛀。庫房內放置滅鼠藥,防止病歷檔案鼠咬。庫房應安裝防盜門、防盜窗,確保病歷檔案的安全和完好無損。
(二)病歷檔案的借閱
隨著醫院病歷檔案應用范圍的不斷擴大,醫院病歷檔案的使用對象不單是醫院內部醫護人員及醫院醫療質量管理部門,還擴大到社會各部門。這就需要醫院在制定滿足醫院相關人員的借閱需求的醫院病歷檔案借閱制度的同時,還需采取一系列措施對外借病歷檔案進行管理。
1、院內病歷檔案借閱的管理。醫院為滿足內部醫護人員、醫療質量管理部門的需要,應專門設置病歷檔案保管室,并設專職病歷檔案管理人員進行管理,設立病歷檔案借閱登記簿,并做到認真填寫、責任到人。加強院內醫護、質檢等人員制度學習,提高其對醫院病歷檔案管理重要性的認識,從而更好地做到病歷檔案借閱制度的貫徹執行。病歷檔案借閱人員在閱完檔案后,要及時歸檔,一般不允許將病歷檔案帶出病歷檔案保管室。在病歷檔案歸檔時,病歷檔案管理人員必須認真仔細清查、核對,防止錯號、重號、錯檔及漏檔的發生。如有確因工作需要將病歷檔案帶出檔案保管室的,必須經醫院病歷檔案管理負責人在病歷檔案借閱登記簿上簽字后方可借閱,原則上必須當天歸還。
2、社會各部門借閱醫院病歷檔案的管理。各級醫療保險、新農合管理機構、司法機關、醫療鑒定部門、保險公司等因工作需要借閱病歷檔案時,原則上不允許將醫院病歷檔案原件帶出院外。如社會各相關部門僅限于在醫院借閱病歷檔案的,可參照院內病歷檔案借閱管理的有關規定,如需將病歷檔案復印件帶出院外的,必須經醫院病歷檔案管理部門同意;并設立專人接待、登記、復印,以保證病歷檔案的使用規范、合法。
關鍵詞：院前急救病歷記錄檔案管理
【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）11-0574-02
1院前急救的病例單檔案管理中存在的問題
1.1檔案意識薄弱，領導對檔案工作的重視程度有待加強。部分院前急救單位領導有“重業務，輕檔案”的傾向，認為急救業務才是“硬道理”，檔案管理是“可有可無”的崗位，忽視檔案工作在現實中的作用。遇有上級檢查，才突擊應付，簡單了事，使檔案工作長期處于被動狀態，也影響了檔案工作者的積極性。
1.2檔案管理“分散多頭”，規范化程度不高。綜合檔案由辦公室負責管理，但主要保管文書、科研、人事、會計、聲像及部分實物檔案。而院前急救病歷及病歷分析（紙質和電子檔案）等由患者就診形成的急救醫療檔案材料，則由醫務部門等各科室保管，單獨存放，形成多個部門管理檔案的無序格局，缺乏統一的管理標準和模式，沒有統一到一個部門集中管理。
1.3檔案收集不完整，文件的系統性和完整性遭到破壞。系統性和完整性是檔案管理的重要內容，雖然一直強調歸檔的齊全、完整，但文件漏歸現象仍然時有發生。當前，相當部分的院前急救單位檔案管理普遍存在收集不完整、不齊全、不及時等情況。有些業務科室經辦人員為了自己工作方便，常常將自己形成的材料自己保管，沒有提交檔案室存檔，影響了檔案的系統性和完整性。
2加強院前急救病例單的檔案管理對策
2.1科學規劃，合理建設院前急救病歷管理系統。
2.1.1院前急救病歷文件的管理。
（1）病歷的形成院前急救病歷是指醫務人員在院前醫療活動過程中按照《院前急救病歷書寫基本規范的書寫要求形成的文字、符號、圖表等資料的記錄。
（2）病歷的收集根據我中心的實際工作情況，要求醫生在當班內完成并上交急救科，由急救科負責根據個人統計報表的登記情況進行清點、核對。
（3）病歷的整理院前急救病案形成的特點是時間短、數量大、病種復雜，為保證病歷管理工作的準確性、保護病案和保持病案的整齊，對收回的病案按照出診醫生及出診時間順序作初排后，病案室工作人員按院前急救病歷質量管理評價標準單項否決的條件，認真逐一檢查病歷內各個組成部分是否符合規定；對有紙張破損脫落的，隨時給予修復，以保證病歷資料的完整性、準確性。使病歷的組織統一化、內容系統化，便于使用時能快速地找到所需要的資料。
（4）病歷的錄入院前急救病歷類似于院內病案的單頁資料，無病案首頁，在錄入計算機時，根據病歷記錄頁面提供的信息，我們設想制作急救病案管理系統的病案首頁，其內容包括：流水號、出車車號、派車時間、出車時間、到達時間、完成時間、患者姓名、性別、年齡、籍貫、職業、往救地點、送往地點、轉送情況、院前診斷、現場及途中處置、CPR結果、出診人員等。
2.1.2計算機管理系統的應用。應用計算機管理院前急救病歷將會優于以往的管理方法，對病案的管理更加簡單、方便、快捷，病案的使用也比以往更全面。
（1）啟用管理系統電子病歷檔案歸檔應本著便利、安全、廣泛的原則，充分利用電子病歷歸檔的軟件。病案信息是醫療信息和管理信息的基礎，是最活躍的信息，計算機應用于病案管理，由存儲密度大、存儲量大、檢索速度快等特點。我們初步設想制作的急救病歷管理系統包括：病歷錄入、病歷信息索引、病歷信息查詢、病歷信息統計。
（2）建立相應索引除保存電子病歷標準PDF格式的文件外，必須同時建立必要的內容索引，并對應保存電子病歷主要內容的結構化信息建立相應的索引，用于檢索和系統管理統計分析。根據各種條件幫助使用人員快速定位到需要的病人電子病歷，檢索的條件包括出車時間、病案號、往救地點、送往醫院、人員姓名、疾病類型等。
（3）重視同步歸檔采用電子病歷和紙質病歷同步歸檔，提高管理質量。目前，電子病歷還處理探索試用階段，尚不能取代紙質病歷檔案的存在，但電子病歷文件的便捷和資源共享度又是紙質病歷所不可替代的。因此，采用電子病歷檔案與紙質病歷檔案同步歸檔的“雙軌制”，顯得尤為重要。這樣，既解決了歸檔病歷檔案的憑證依據問題，又解決了電子病歷檔案的提供利用和資源共享問題，達到互補的目的。
2.2多措并舉，切實強化病歷的安全管理。
2.2.1強化安全意識。切實加強組織領導，制定計算機管理、信息安全保密等相關制度；加強對病歷檔案歸檔工作的監督和指導。
2.2.2實施數據備份。數據備份就是將備份文件安全的保存，實行物理歸檔。它是指經過計算機處理的電子病歷檔案，通過拷貝到移動U盤或刻錄載到載體上，即將數據刻錄成只讀光盤，把數據轉換到安全的存貯載體上去。該方法便于電子病歷檔案的長期保存。
2.2.3妥善保管存放。對于備份的光盤加以編號編目，存放在專門場所。該場所除了要保證符合介質要求的溫度和濕度條件之外，對于灰塵和靜電干擾等情況也要有所考慮。因為根據存儲介質的不同，各種干擾條件有可能加速介質的老化，甚至破壞介質上的內容。
2.3加強檔案干部隊伍建設，提高檔案工作者的素質。檔案工作者的素質直接關系到檔案工作的質量，加強檔案干部隊伍建設至關重要。一是要選配好檔案管理員。檔案管理員要有較高的政治素質、文化素質和業務水平。同時，要保持檔案人員的相對穩定，確保檔案工作的穩定發展。二是要多層次、多渠道地培訓檔案人員，加強檔案專業知識和技術的培養教育，尤其是對新的檔案工作理論、技術方法和經驗以及檔案相關知識的教育。
3結束語
隨著全國醫療衛生體制改革的實施，院前急救事業起步比較晚，發展得還不夠成熟，院前急救病歷的檔案管理是急救中心建設及進行科研的重要資料。如何做好院前急救病歷檔案管理工作是也當前急救中心開展服務的關鍵，我們要加強對院前急救病歷檔案的保護、歸檔管理問題的研究與探索，確保急救事業的發展需求。
參考文獻
[1]普潔雁，普麗芬.院前急救病歷管理方法探討[J].中國病案，2005，12：14-15
（一）實現檔案無紙化辦公
電子病歷檔案實現了無紙化辦公，方便醫務工作者查閱。1960年，美國電子病歷EMR,1991年產生，國外早于我國的醫院病歷檔案信息化建設。檢查申請與結果的無紙化傳遞，降低醫療成本、縮短醫療時間，可以加快結果的匯報速度，病歷電子化可以是實現病人信息隨時隨地可得，醫生可以在任何有網絡的地方查閱病人信息。
（二）病歷檔案信息化完整性，提高甲級病歷合格率和醫療工作效率
建立醫院病歷檔案信息化是計算機應用向臨床發展的需要，將健康檔案信息錄入計算機化，它可以顯著的提高醫療工作效率，為醫生護士提供日常工作有力支持，輔助醫師寫病歷，將醫生從繁重的醫療文書工作中解放出來。解脫出來醫護人員，集中精力關注病人的診療，通過模板書寫的病歷更加完整、規范，同時有利于醫生更多精力用于自身的業務提高。提高病歷規范化，避免了紙質病歷的自由文本形式，采用病歷檔案信息化對提高病案質量電子病歷，提供完整、權威、規范、嚴謹的病歷模板，避免了書寫潦草、缺項、漏項、模糊不清等常見問題。通過可行的電子病歷技術途徑整合各種資源，提高醫院對病案質量的管理能力，通過統計、分析、預警、三級治療評定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫務人員按時、按質完成病歷歸檔工作，提高甲級病歷合格率。
（三）減少病歷檔案信息出錯率，提高診療水平
計算機自動處理醫囑，減少了不必要的轉抄工作，降低出錯概率，避免嚴重的醫療事故，檔案集中管理，數據化管理，減少空間，即使病人多，檔案資料多，也可把門診病人信息資料做到及時收集整理。
（四）加強病歷檔案質量提升，是確保醫療質量的重要環節，為醫院管理服務
傳統的醫療管理主要是終末式管理，也就是各種醫療指標在事后統計出來，然后再反饋回醫療過程管理，而這樣的管理相對滯后，電子病歷檔案的實施使得各種原始數據可以在醫療過程中及時地采集，形成管理指標，并及時反饋，達到控制的目標。
（五）病歷檔案信息化為國家醫療宏觀管理提供了豐富的原始數據庫，為醫療科研教學提供第一手資料
從宏觀醫療管理服務，在醫學統計、科研方面，通過病歷檔案信息化平臺不僅可以快速檢索各種病歷，而且把醫學統計做到非常的簡單快捷。通過病歷電子版原始數據的積累，臨床和科研人員從中獲得豐富的知識和經驗，在循證醫學上有重要的意義。
（六）提高醫療糾紛舉證能力
病歷是具有法律效力的醫學記錄，為醫療事故鑒定、醫療糾紛爭議提供醫療行為事實的法律書證。較為全面、清楚的提供規范的病歷記錄，維護醫院和醫務人員合法權益。
（七）病人信息達到異地共享實現遠程會診
隨著遠程醫療的快速發展，有效集成區域，集中控制數據，快速實現共享，一站式管理，進行遠程會診。在共享病人的全部信息同時，也避免檢查的重復性，避免浪費，獲得授權者在任何地方、任何時候都可以調閱病人的保健信息系統。減少某一醫生依賴對某一局部的癥狀孤立或片面的診斷，不同的醫院也可以共享病人信息，使診療工作更加簡便和快捷。根據醫院病歷檔案的特殊性，醫院擁有病人信息資源，對穩定和擴大病源提供支持，病歷檔案信息化為患者提供長期的健康記錄，快速檢索，為醫務工作者的決策提供更多的病史參考資料，提高患者對診斷的認可度，確保醫療質量和病歷質量，大大減少醫療差錯和事故。
（八）病歷檔案信息化統計，有助于發現疾病暴發或生化襲擊為建立公共衛生事件預警系統的功能，提供了資料庫的支持。
二、醫院病歷檔案信息化管理中存在的不足
受到各方面經濟條件因素的影響，加上對人民健康信息保存的重視不足，我國的病歷檔案信息化起步較晚，跟國外仍有較大的差距，對于病歷檔案信息化在我國的發展，存在以下瓶頸。
（一）電子病歷檔案的安全性不強
病歷檔案的安全問題是醫患雙方共同關心重視的，病歷記錄了患者的病情和整個診療過程，是患者的個人隱私，其內容具有法律效應，但由于個別人員的法律意識淡薄，病歷檔案資料的保存中易出現修改，泄密等情況。
（二）信息化系統存儲硬件、軟件不夠完善
電子病歷不易管理和保存，有電子漏洞的存在，同時網絡病毒和網絡安全是對醫院病歷檔案信息最大的威脅。電子病歷以數據庫的形式進行存儲，這些信息的存儲管理是以支持日常業務管理為目的，對數據庫效率和容量管理方面也要提出一定的要求。信息的處理量和信息的交叉使用對信息的硬件、軟件要求更高。
（三）電子病歷檔案的法律效力
目前尚未得到法律足夠的認可與保障電子病歷檔案容易更改且不留痕跡的特點，對其安全性沒有統一的法規，對病歷的所有權授權范圍沒有統一明確的界定，尤其在處理醫療事故的時候，舉證倒置制度的實施，醫患雙方圍繞病歷舉證的真實完整性將會引發更多的醫療糾紛。這也是醫療病歷檔案資源的特有性。
（四）電子檔案管理標準存在差異
電子病歷檔案所涉及的部門比較多，所執行的電子病歷檔案管理要求不一致，電子病歷檔案的整合緊靠檔案室無法獨立完成，受制約因素比較多，在電子文件收集、整理、歸檔、信息處理每個環節都要涉及，建議一套統一可行的電子病歷檔案管理制度勢在必行。
（五）檔案信息化管理人員業務能力不強
醫院病歷檔案管理人員學歷知識能力參差不齊，在計算機應用及自然科學基礎知識等需要得到及時地補充，對現代化信息檔案理解也不夠充分。
三、討論及建議
檔案信息化建設是一項復雜的系統工程，通過對醫院病歷電子檔案利弊探析，到底醫院病歷檔案信息化能走多遠，能多有用，能用多久，能存多久，該怎么管，有誰來管？需要根據實際情況，逐步完善電子檔案信息化。
（一）正確處理紙質檔案與電子檔案管理的關系
電子和紙質病歷檔案統一管理，既要重視傳統紙質檔案技術的保留和改造，也要強化檔案信息化管理觀念，兩者合并使用，確保醫院病歷檔案信息的完整性，建立一套完整的統一檔案管理制度，為醫患雙方保駕護航。
（二）注重電子檔案管理人才的培養
檔案信息的內容數字化，文、檔處理一體化，需加強培養一批電子檔案管理人員，這是當務之急。許多國家的實踐證明，對電子文件的“單套制”歸檔需求已經是一件“剛性需求”。國外發達國家逐步或已經實現了電子文件的“單套制”歸檔管理模式，對我國來說是迫在眉睫。培養出檔案管理需要的復合型人才，以滿足醫院檔案信息化建設的需要。
（三）完善信息化設施建設是實現檔案信息化建設的基礎
重點抓數據庫建設，數據庫是存放信息資源的倉庫，是整個計算機信息網絡的核心，網絡安全將成為影響檔案信息化管理的主要問題。檔案信息的上網管理及其安全性，可靠性等問題，日益突出。制定嚴格的檔案信息化安全保密制度，強化從業人員的安全保密意識和安全防范技能。
（四）檔案管理提前介入為檔案質量控制提供保證
信息化建設的培訓和信息化管理意識提升，打破原有的思維模式，樹立檔案信息化觀念，對信息化檔案的管理奠定基礎。同時加強電子檔案的倫理道德意識。
（五）建立醫院檔案信息一體化管理模式是實現規范化管理的根本
檔案管理落實到每一個環節，層層遞進，保證電子文件的形成部門、檔案部門、計算機與信息管理部門三結合的方法，確保檔案信息化管理不露項，合理配置與科學管理，強化體制變革問題，將檔案信息化管理上升到國家戰略管理的層面，統一制度、統一規范、統一要求、實現電子公文處理程序化、標準化、制度化。
（六）病歷檔案信息化開發利用
通訊作者：孫安琪
【摘要】 隨著計算機、網絡通信技術在醫院的廣泛深入應用，醫院病歷檔案管信息理與服務也進入了管理自動化、資源數字化、信息傳遞網絡化的新階段。在網絡環境下，醫院病歷檔案室應如何充分利用計算機和網絡技術等現代技術，做好病歷檔案的管理與服務，滿足不同使用者的需求，推動醫院病歷檔案事業的管理和發展。本文從現代技術應用下，病歷檔案管理特點、病歷檔案信息應注意的問題等方面進行敘述。認為網絡環境下病歷檔案信息管理與服務，便利、高效、優質，是當今和將來的發展方向。
【關鍵詞】 現代技術； 管理； 病歷檔案
隨著計算機、網絡通信等技術在醫院廣泛深入應用，一些中大醫院在醫院信息系統（HIS）應用到臨床、醫技、藥劑等科室與患者醫療相關的各個環節后。醫學影像系統（PCAS）、檢驗系統（US）相繼應用。并對HIS的功能進行擴充升級及與PCAS、LIS等進行集成互聯，開發應用互聯網環境下集文字、符號、圖形、聲像等于一體的電子病歷檔案系統（簡稱電子病案EMR）。電子病歷檔案是醫務人員對患者進行問診、查體、檢查、診斷、治療、護理等醫療過程中形成的文字資料的總和。它不僅是患者住院期間診療過程的真實反映，具有法律效用的原始材料，而且還是醫療機構臨床、教學、科研的寶貴財富以及綜合評價醫療質量、技術水平、管理水平的依據［1］。
1 傳統的病歷檔案管理存在的主要問題
1.1 舊觀念的影響 病歷檔案是醫院的重要信息，逐漸受到醫學界的重視。我國病案管理起步較晚，在管理方面存在欠缺，部分工作者對病案工作存在不同程度的偏見，多數認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等任何人都能勝任的簡單勞動而隨意安排人員。有些人雖然有醫學專業知識基數，但缺乏計算機和檔案管理方面的知識，致使病案管理的內涵無從體現，直接影響了病案管理質量。
1.2 病歷檔案質量不高 部分醫務人員受社會上大氣候的影響，重經濟效益，輕社會效益，書寫病歷不認真、醫療記錄像記流水賬、主次診斷排列錯誤、沒有明確的診斷、字跡潦草、使用不規范的醫學術語、不按規定及時記錄病情和治療情況等，致使病歷檔案存在多方面的質量問題［2］。目前，我國不同地區的病案管理方法不同，沒有統一的規范化標準模式，如同名同姓的病案、姓名索引卡上用四角號碼還是用漢語拼音來索引，至今都沒有統一的標準，對于借病歷不還和遺失者沒有統一的處理措施。另外，病案管理人員之間缺乏交流和互相學習的機會，信息閉塞，有礙病案管理水平的提高。
1.3 管理手段落后 目前雖許多醫院實現了微機管理病案，但微機的運用只是進行病案首頁的輸入和管理，病案管理工作仍以手工操作為主，微機管理為輔。而對微機管理的其它功能諸如查詢檢索等功能沒有充分開發和應用。病歷檔案庫沒有嚴格的借閱管理制度。雖然病歷檔案庫有相應的登記及計算機錄入等管理措施，但由于病歷檔案的利用率較大，紙質病歷檔案原件在利用過程中的取用、歸檔、復印等工作繁瑣，手工勞動量大，歸檔錯放，損壞現象經常發生，某些使用者不注意愛護、保管不當，這類情況發生后的損失是無法補救。病歷檔案因各種原因不能按時歸檔，有些檢查報告單，化驗單，特別是病理檢查結果不能及時粘貼在病歷檔案中，影響了及時的調閱。臨床醫師不能根據自己的具體情況使用病歷檔案。一旦某患者住院或其他醫生借閱此份病歷檔案，其他人就無法再看到，醫療資源無法共享。占有空間大，庫房空間有限。目前，我國各級各類醫院的病歷檔案絕大多數是采用紙質病歷檔案，部分有條件醫院從20世紀80年代開始進行了病歷檔案膠片縮放，而縮微方法的費用高，采用這種方法的醫院也僅選擇部分縮微的方式，使資料的完整性受到影響。
2 電子病歷檔案涉及的問題及解決方法
電子病歷檔案是新生事物，涉及到很多方面的問題，是一項龐大復雜的系統工程，它的研制、應用和完善需要較長的時間。
2.1 電子病歷檔案系統，不僅要保證患者信息的長期保存，而且在系統發生故障時還需保證信息都不能丟失；同時由于醫院的統計系統和醫療影像系統必須隨時響應對數據、影像訪問的要求，因此系統應提供訪問兩臺以上的服務器，當一臺服務器出現故障時，另一臺服務器自動及時接管所有任務，在最大程式度上避免了服務器的單點故障［3］。備份措施是電子病歷檔案系統必需的，除了定時對數據進行異地備份外，還可以用在線復制或冷備份的方式提高數據的安全性。
2.2 電子病歷檔案信息的法律問題。因為電子病歷修改后不留痕跡，目前我國尚未對電子病歷檔案的法律效力做出立法規定，法律保護的滯后性給電子病歷檔案的合法性、醫療糾紛、司法取證等帶來諸多問題。首先要對電子病歷進行電子加密和權限內的修改及電子簽署，使其應有法律的保障，成立《病歷檔案法》確認電子病歷檔案在法律上的有效性，該律法應對電子病歷檔案應用的各個方面進行明確而詳細的規范，使電子病歷檔案成為有效的法律文書［4］。
2.3 電子病歷檔案使用權限。用戶對數據的訪問應有不同的權限，一旦病歷檔案完成提交，就只能為只讀文件，如需修改須專門機構同意并予授權。使每份病歷檔案最大限度地服務于臨床與科研教學，電子病歷檔案的安全問題，由于電子病歷檔案可以提供網絡共享，易遭到電腦黑客的惡意侵入。為了更好保證電子病歷檔案的安全，構建一個安全可靠的局域網，豎立一道堅實牢固的防火墻，并針對醫院各用戶端電腦做到臺臺有防毒，殺毒性能強的殺毒軟件。
2.4 實行分級保密管理。設立查閱、輸入、修改和使用的分級授權，以保證電子病歷檔案的使用價值和安全性、電子病歷檔案的生成及技術處理。病歷檔案的內容有文字、數據、圖形、圖像方面，文字包括病歷檔案首貞、病情記錄、手術記錄、護理記錄、醫囑單、體溫單、其它檢查報告單等；圖像主要是CT、MRI、核醫學、超聲波，X線照片等［5］。數據主要為各種檢驗記錄，醫療費用；圖形主要是心電圖、腦電圖等電生理檢查；將這些文字、圖形、圖像、數據等方面的信息調入HIS，生成一份完整的電子病歷檔案。目前計算機及網絡通迅技術對文字數據的處理很容易，圖形圖像的處理較為復雜，大多數現代醫療設備都有數據接口，可以通過這些接口把信息調入HIS網絡服務器。
2.5 電子病歷檔案的管理人員問題。電子病歷檔案的管理人員不僅需要一定的醫學知識，病歷檔案管理和質量控制知識，還需要計算機及其相關知識。針對這種情況，對原有的病歷檔案管理人員要加強計算機及相關知識的培訓，并主動吸收病歷檔案管理的專業人才。
3 現代化手段管理病歷檔案
3.1 現代信息技術為檔案管理工作開辟了新的天地，利用計算機技術管理檔案已成為大勢所趨，病案管理也應當充分利用計算機技術。利用計算機的縮微存儲功能可以將較小的病案以光盤的形式存儲起來，銷毀原件，從而減少庫存。計算機檢索技術使查找病案的速度和準確性大大提高，但是必須建立在有明晰的分類目錄，否則即使有計算機技術，也會陷人大量信息的漩渦。病案管理網絡并入檔案網絡還可以使醫院管理者同時了解到醫院各個方面的情況，有益于加強醫院管理和醫療數據的統計工作。
3.2 當前，計算機技術已廣泛地用于醫學領域，除處理科研數據、自動分析、仿生學的研究等外，還廣泛地用于臨床診斷、治療、監護、各種醫療儀器和醫院自動化管理等方面?，F在醫院的自動化管理，首先必須使病歷檔案的管理現代化，同時還要使各項檢查、實驗室數據現代化。
3.3 只有嚴格執行醫療管理方面的各項規章制度，才能交出滿意的病歷檔案。當一份份完整的病歷檔案在臨床醫療的流程中形成后，進人病案庫即病歷檔案自身管理階段，可以稱其為病歷檔案管理的終點。在病歷檔案方面，經過專業管理人員與臨床醫師協同提煉、分析、歸納和總結，把病歷檔案原始記錄轉化為活的可用信息后，便成為病歷檔案管理的接力棒，進入下一個信息開發利用周期和醫療、教學、科研流程。
參考文獻
［1］ 張曉蕓.試論新時期的病案素質量管理.中國病案，2003，4（6）：29-30.
［2］ 李洪喜.知識服務背景下檔案從業者素質培養的思考.齊齊哈爾醫學院學報，2010,31（13）：2137-2138.
［3］ 楊曉燕，劉銳，段煒，等.電子病歷應用中優劣與對策.武警醫學，2005，（14）：314-315.
［4］ 陳金雄.電子病案應用的四個關鍵問題.計算機世界報，2005-05-19（C14）.
[關鍵詞] 網絡環境;病歷檔案;管理與服務
[中圖分類號] R197.322[文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210(2010)06(b)-109-03
Medical records management and service under the network environment
LI Weiming1, WANG Shaijun2, ZHANG Yajin1, ZENG Yuhe1
(1.Huizhou Central People's Hospital, Guangdong Province, Huizhou516001, China; 2.Huizhou Branch, Guangdong Mobile Co., Ltd., Huizhou 516001, China)
[Abstract] With the extensive applications in computer and network communication technology in the hospital, the hospital medical records management and service have entered a new stage of management automation, resource digitization and transmission network. Under the network environment, the hospital medical records department should make full use of computer and network technology as well as improve information management and medical records services to meet the different needs of customers and promote the development of the hospital medical records. This paper explores, under the network environment, the characteristics of medical records management and service, medical archival management and services and what should be paid attention to in medical archival services. It concludes that medical records management and services under the network environment are convenient and efficient and high-quality, which directs the way for current and future development.
[Key words] Network environment; Medical archival; Management and services
隨著計算機、網絡通信等技術在醫院廣泛深入應用,一些中大醫院在醫院信息系統(HIS)應用到臨床、醫技、藥劑等科室與患者醫療相關的各個環節后,醫學影像系統(PCAS)、檢驗系統(LIS)相繼應用,并對HIS的功能進行擴充升級及與PCAS、LIS等進行集成互聯,開發應用互聯網環境下集文字、符號、圖形、聲像等于一體的電子病歷檔案系統(簡稱電子病案 EMR)。雖然目前處于電子病歷檔案與紙質病歷檔案并存雙軌制應用階段,但對病歷檔案的管理和服務產生了深刻的影響。本文就網絡環境下,對病歷檔案信息的管理與服務進行探討。
1 傳統的病歷檔案管理與服務
1.1 管理方面
傳統的病歷檔案是以紙質為載體書寫和儲存,數量多、體質大從檔案資料的收集整理、編碼索引、歸檔入庫等需要耗費很多的人力、時間,工作效率低,常因患者出院后一些檢查檢驗報告不全,而不能按時歸檔。紙質病歷檔案不僅怕水、怕火、怕蟲、怕霉,而且怕散、怕亂、怕損、怕丟,儲存保管工作要求很高,醫院的病歷檔案一般都沒有恒溫防潮設備,儲存保管工作難度大、安全性差。
1.2 服務方面
傳統的病歷檔案信息的服務,一般僅是在醫療機構的病案室向需求者提供資料檢索統計、借閱紙質病歷檔案資料、復印或摘抄規定允許的病歷內容,這種方式下病歷檔案信息資源利用的時間和地域空間受到很大的限制,病歷檔案信息利用社會成本高、利用效能低。
2 病歷檔案信息服務對象
病歷檔案信息服務對象,按服務范圍可分為醫療機構內部服務和對外社會服務。
2.1 對內服務
主要是為醫療管理、教學科研活動、醫療護理質量控制、開展臨床合理用藥研討、藥品和醫療服務物價檢查等提供服務。近年,隨著醫院醫療改革的深入,醫療法規的健全,醫院管理走向規范化,教學科研能力的提升,加強質量管理防范醫療風險意識的提高,醫院內部對病歷檔案信息的各種需求日趨增多。
2.2 對外服務
一般是為社會和商業保險機構的保險理賠給付、司法機構的刑事民事案件取證、醫學鑒定機構進行醫學、患者異地診療、居民辦理與健康和疾病有關的事項等提供服務。近年,隨著社會經濟的發展,醫療改革的深入,社會醫療保險向城鎮和農村廣大居民覆蓋及對大病、特種病保險病種范圍擴大,人們經濟生活水平提高對預防保健需要增多,公民法律和維權意識不斷增強,社會群體及個人對病歷檔案信息的需求越廣越深。
3 網絡環境下病歷檔案管理與服務特點
由于我國至今還沒有確定電子病歷檔案法律效力的有關法律,電子病歷檔案在民事、刑事活動中不具有法律效力。《電子文件歸檔與管理規范》規定“凡在網絡中予以邏輯歸檔的電子文件,均應定期完成物理歸檔。把帶有歸檔標識的電子文件集中,拷貝至耐久性好的載體上,一式三套,一套封存保管,一套供查閱使用,一套異地保存”。目前,應用電子病歷檔案的醫療機構,都是采取紙質病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制管理方法應用。因此,對現階段的網絡環境下的病歷檔案管理工作要求更高,既要將電子病歷檔案打印成紙質病歷檔案,按紙質病歷檔案管理規范進行整理索引、歸檔入庫、儲存保管工作,又要按《電子文件歸檔與管理規范》規定,對基于網絡環境下的電子病歷檔案進行邏輯和物理歸檔并拷貝至耐久性好的載體上保管。
與傳統的病歷檔案信息服務方式相比,因電子病歷檔案應用的是計算機信息和網絡通訊技術,病歷檔案資料儲存在網絡服務器,具有信息共享性強、傳輸速度快、易于檢索統計、且不受時間和地域空間限制的特點。各種病歷檔案信息需求者,如醫院內夸科室會診和異地遠程會診、社會保險和司法機構及患者查閱病案(按規定允許的內容)、醫護人員進行科研和撰寫論文借閱病案等,只要在網上進行申請,經過審核授予權限都可以通過網絡(局域網或互聯網)快速獲取所需的病歷檔案信息,為需求者提供方便靈活、高效質優的服務,提高病歷檔案信息的利用價值和社會經濟效益,是當今和將來的發展方向。
4 網絡環境下病歷檔案信息管理與服務措施
4.1 病歷檔案技術創新
網絡環境下病歷檔案信息管理與服務,其前提必須是病歷檔案信息電子化、傳輸網絡化,即需要建立基于互聯網環境下的電子病歷檔案系統。我院與廣州麥德醫像有限公司合作,研究開發實施基于互聯網環境下的電子病歷檔案系統。系統對電子病歷檔案各子系統(HIS、PCAS、LIS、病案統計系統等)進行整合,建立數據庫接口與對接互聯,實現數據的共享,系統在技術上采用BS結構,采用三層架構設計,并采用大型數據庫Oracle 9i,客戶端無需安裝,只需在IE瀏覽器中輸入相應的網址經過受權許可就可以訪問電子病歷檔案系統,進行病歷書寫、查閱、打印、檢索、統計受權許可范圍內病歷檔案資料。
4.2 建立網絡管理與服務制度
網絡環境下的電子病歷檔案及信息服務,對病歷檔案管理與服務,既是技術上的變革,又是管理上的挑戰。為推廣網絡環境下電子病歷檔案的應用和病歷檔案信息服務網絡化,必須建立與之相適應的制度,使管理、服務規范化、標準化、程序化。我國至今還沒有確定電子病歷檔案法律效力的有關法律,在目前醫院采取紙質病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制應用的情況下,必須建立電子病歷書寫、電子病歷檔案歸檔保管和利用制度,保證病歷檔案與電子病歷檔案內容的一致性,確保電子病歷檔案按照《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《電子文件歸檔與管理規范》的規定要求進行書寫、歸檔、保管、查閱、復制。
4.3 建立網絡服務平臺
它是基于互聯網環境下的電子病歷檔案系統中開設面對病歷檔案利用需求者開放的服務平臺,讓需求者在網絡平臺上進行具體需求申請,病歷檔案管理人員在網絡平臺對申請進行受理服務,主要包括以下方面:
4.3.1 需求者符合性審核病歷檔案不同于一般的文書檔案,它在醫學鑒定、醫學證明、民事和刑事訴訟等屬于法律性文件,且涉及患者的隱私,不能隨意提供利用?！夺t療機構病歷管理規定》對病歷檔案利用者的身份作了明確規定:第六條規定“除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷,因科研、教學需要查閱病歷的,需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。”第十二條規定“醫療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請:①患者本人或其人;②死亡患者近親屬或其人;③保險機構?！钡谑臈l規定“公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助?！贬t院病歷檔案管理部門在受理申請時,必須按照規定嚴格進行身份證明審核,身份符合的給予信息利用服務,不符合者及時反饋審核信息。
4.3.2 查閱和下載內容審批及開放時限確定需求者符合性審核通過后,醫院病歷檔案管理部門應根據不同的需求者,審批確定其查閱和下載內容及使用時限,將受理服務信息反饋給申請者,對獲準病歷檔案信息利用者,在規定的時限內提供在線服務。提供的查閱和下載內容,除對患者實施醫療活動的醫務人員、醫療服務質量監控人員、科研教學、公安和司法機關辦理案件外,其他需求者查閱和下載的內容應僅限于《醫療機構病歷管理規定》第十五條規定的范圍:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
更新理念拓展服務范圍:醫院病歷檔案管理工作者應當不斷更新理念,提高服務意識,從被動服務轉為主動服務,不斷拓展服務范圍。充分利用網絡服務平臺,為不同的需求者提供人性化、個性化服務,最大限度地滿足需求者的要求,使信息發揮最大的效用。如:利用電子病歷系統在采集、傳輸和存儲病歷書寫過程的實時信息,對病歷書寫時限進行監控,并通過網絡服務平臺提示醫護人員在規定時限完成病歷書寫;在網絡平臺上及時通告檢查發現的運行病歷和終末病歷檔案存在的質量缺陷,讓醫師、護士糾正;定期在網絡平臺上病種收治、轉歸、住院日、診療費用等信息,使醫院和和科室管理者了解臨床各科工作、疾病發展趨向、治療轉歸等情況,為領導決策、臨床醫療及科研教學工作提供依據;在網絡平臺上通報醫療糾紛案例,對醫療糾紛發生的原因、后果及處理進行分析,使醫護人員從中吸取教訓,減少醫療糾紛的發生,確保醫療安全。
5 網絡環境下病歷檔案信息服務應注意的問題
5.1 隱私權的保護
病歷內容不但記錄了患者本次患病的病情、治療經過及愈后情況,而且對患者的既往身體狀況、家庭健康狀況、家庭關系、個人生活史等信息都作了相應記錄,其中有些內容涉及個人隱私,一旦隱私泄露后果嚴重?！吨腥A人民共和國執業醫師法》第三十七條第九項規定:醫師在執業活動中,泄露患者隱私造成嚴重后果的,由縣級以上人民政府衛生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執業活動;情節嚴重的,吊銷執業證書;構成犯罪的,依法追究刑事責任。因此,醫院病歷檔案工作人員在病歷檔案的服務過程中要增強法律意識,認真做好病歷檔案的保密工作,避免患者隱私的泄露。
5.2 確保病案信息安全
由于計算機網絡技術是一個開放的系統,具有共享性、開放性、復雜性等特征,致使網絡面臨各種安全威脅,盡管在信息安全保密方面有許多成熟的技術,諸如我們已經采用到的網絡防火墻技術、防毒查毒、公共網絡、內部網絡與外部網絡的物理隔離等方法,但在蓄意竊密的黑客面前仍會顯得蒼白無力,病歷檔案信息隨時可能受到破壞和攻擊。因此,我們應清楚地認識到安全保密問題是病歷檔案信息網絡管理的最大障礙,必須認真做好網絡環境下的病歷檔案信息安全保護措施,保證病歷檔案信息網絡安全運行。
[參考文獻]
[1]蔣友好,徐永晉,馬力,等.電子病歷的信息交換接口設計[J].生物醫學工程學進展,2008,29(1):49-52.
[2]黨閏民,寧勇,孔德生,等.電子病歷系統集成的關鍵問題討論與實現[J].醫療管理,2008,5(30):98-99.
[3]張兆國,勘范可.電子病歷信息管理和臨床科研應用系統開發[J].中國數字醫學,2008,3(9):68-69.
[4]王蕾.電子病歷在醫院實際應用中的探索與體會[J].中國醫院管理,2007,27(10):67-68.
摘要：醫療業務檔案是醫院醫療業務管理工作的系列資料記錄，是醫療單位檔案的重要組成部分，是醫院領導決策和制訂規劃的科學依據，也是醫務人員從事臨床科學研究的重要憑證。目前醫院檔案管理普遍存在重視黨政、人事、基建、設備、財務等各類檔案，輕醫療業務檔案管理。因此，檔案員抱怨業務檔案難收，而職能業務部門卻埋怨綜合檔案室管得太多。2001年12月6日最高人民法院規定醫療糾紛實行“舉證責任倒置”［1］以來，加強醫療業務檔案的管理［1］，提高醫療管理水平，對于促進醫療事業的發展具有重要作用，應列入醫院業務管理建設重要的議事日程。
1醫療業務檔案管理探索
1.1加強醫療業務檔案管理根據醫院業務改革歸檔范圍：一般醫院的醫務部、護理部均抓質量、管理，由于兩個部門各自獨立，難以把醫療業務綜合反映。論文百事通隨著醫院管理專業化的要求，綜合業務部門走向專業化之路已成必然趨勢。為此成立專門質量管理部門-質量控制部，把質量控制的職能從醫務部和護理部中分離出來，同時全面監控全院的醫療質量，負責檢查、督促、改進、醫療糾紛事件的管理等，使質量管理工作逐步走向系統化、規范化、標準化。醫務部負責醫療制度的制訂與落實、進修管理、醫務人員調配、各科室業務協調、資源調配等日常醫務管理工作，管理病案室、院感科，醫務部就會形成較全面的相關資料。護理部負責全院護理人員的培訓、護理制度的制訂與落實、流程改造、人力資源調配、護理市場拓展、新技術、新項目開發等?？平滩控撠熑嚎萍忌陥?、報獎，帶教工作、繼續教育管理等工作，主要職能部門形成的資料較全面地反映一家醫院整體醫療業務的管理水平。根據日常工作和職能，職能部門之間需要經常溝通了解，及時變更歸檔范圍。
1.2建立一支高素質的專、兼職檔案管理員
目前兼職檔案員隊伍常不穩定，行政人員實行輪崗制，人員一年半載就會更換。應向各級領導宣傳檔案工作法規，提高員工的法規、責任意識。在人手方面予以支持。綜合檔案室要及時了解人員調動情況，并對新同志進行檔案管理培訓，每年邀請檔案局老師對全院兼職檔案員進行專業培訓，鼓勵檔案員參加繼續教育學習和外出理論研討交流。職能部門是醫院管理的主要部門、日常事務煩瑣，人員少、工作忙，希望把原始材料全部提交綜合檔案室，就不用再管了。檔案員需要不厭其煩地上門指導，有計劃重點幫助整理，從分類、裝訂、整理各個環節進行指導。1.3業務檔案的收集、整理、歸檔
醫療業務檔案的收集和整理，需要制定《醫療業務檔案歸檔制度》，參照文書檔案整理規則，按照年度－問題分類。(1)醫務管理主要有：醫療制度的落實、進修管理、會診協議和記錄、病例討論制度及記錄、學術委員會記錄、技術水平年度考核資料、醫療隊衛生支農工作匯總、下鄉證明、臨床醫療質量與工作效率年度報表、健康教育宣教資料、傳染病報告記錄、醫院內感染管理措施、監測記錄、執業醫師注冊管理，以及藥劑、檢驗、病理、麻醉、放射的管理。質量控制管理主要有：醫療事故爭議登記報告處理、醫療安全報告措施效果評價，安全教育內容會議記錄、服務質量監控組織、病歷書寫質量標準及監控考核方法、年及季度監控匯總。護理管理制度落實檢查記錄、護理查房記錄、護理教學培訓記錄、護士技術操作考核評價記錄、護理書寫質量考核。(2)專業技術人員業務檔案的收集整理：為全面反映員工的專業技能和業務素質，對每一位專業技術人員建立業務檔案。一人一卷，按照姓名拼音排序建立人名索引。事先向各部門說明要提供的材料范圍，讓他們平時有意識地積累資料。向多部門收集，需要較好的溝通協調能力。各部門提供的材料較瑣碎且數量大，每年由各部門派人一起整理。專業技術人員的業務檔案包括四方面主要內容：①基礎材料：個人基本情況，包括個人簡歷、工作經歷；有關學歷、學位證明、證書；從事專項技術工作的年限證明材料；參加各種專業培訓學習的證明、證書、鑒定、成績單；參加支農和衛生下鄉等醫療工作情況。②從事衛生技術工作的成果材料：著作專題研究報告；學術論文；專業技術新成果鑒定書；其他具有備案價值的各種技術工作成績的證明。③專業技術任職、技術資格評聘材料：專業技術職務任職資格申請表、申報表、考評表、審批表、證書復印件、聘任合同、任命書。④其他材料：三基考核材料、先進工作者證書、獎狀；對外合作攻關成果材料；參加專業學會的證明；工作失誤差錯材料。(3)完善的病歷檔案：病歷檔案對醫院有著特殊意義，它是醫療工作的全面記錄，客觀地反映了疾病診斷、治療及其轉歸的全過程。病歷檔案是醫療活動信息的主要載體，教學的極佳教案，科研的良好素材，而且也是評價醫院醫療質量、技術水平、管理水平的依據，同時又是在發生醫療糾紛時醫院舉證的重要依據。特別是近年來，病歷檔案在刑事訴訟、金融保險等服務方面發揮了主要作用。病歷檔案保管完好，能及時地收集、整理、歸檔、利用，并且與醫院管理系統數據接口，使用方便，為臨床研究發揮了很大的作用。
1.4重視利用，加強編研為臨床服務
根據醫院醫療業務管理的需要，檔案管理人員在各部門調研溝通的基礎上，編輯出：《醫院管理制度匯編》、《各部門崗位職責和人員職責》、《基礎數據匯編》、《病歷書寫指南》、《常用藥物手冊》、《醫學論文匯編》、《疾病病種索引》等十余種匯編材料，為醫務人員在平時工作參考提供方便。其中《病歷書寫指南》、《常用藥物手冊》對每位醫生來說都非常重要。
2加強醫療業務檔案管理的建議
醫療業務檔案管理是一個復雜的系統工程，是醫療單位管理工作的一項基礎工作。結合本院工作實踐，作者認為加強醫療業務檔案管理要從以下三個環節入手。（1）領導支持：要通過各種形式向領導（院領導和部門領導）宣傳《檔案法》和有關檔案工作法規，充分認識醫療業務檔案的重要性，提高領導對檔案工作重要性的認識。爭取領導的支持，把檔案工作列入議事日程，納入管理規劃，做到經常研究檔案管理，及時解決檔案工作問題，為提高檔案管理水平創造條件。（2）用標準規范工作：保證醫療業務檔案系統、完整、準確。嚴把收集關是醫療業務檔案的基礎，只有做好收集工作，才能保證完整、準確、系統。因此要進一步明確醫療業務檔案的歸檔范圍。對歸檔不齊全的檔案材料進行復制，對不符合要求的文件材料，不予簽收，保證提高檔案基礎材料的質量。提高全體醫務人員的檔案意識，在各個工作環節形成的文件材料，要及時收集登記，由兼職檔案員收集整理，最后移交檔案室。（3）完善醫療業務檔案管理制度：逐步實施電腦檔案管理，便于儲存、檢索、開發、利用。醫療業務檔案工作要列入各有關科室的部門職責、崗位職責。印發檔案管理標準和檔案鑒定統計等各項規章制度到各科室，使檔案工作走上制度化、規范化、標準化的軌道，促進醫療業務檔案管理工作上一個新臺階。
關鍵詞：醫院檔案；管理；現狀；措施；形象
【中圖分類號】R19【文獻標識碼】A【文章編號】1674-7526(2012)04-0311-01
加強醫院檔案管理，是醫院檔案實行現代化管理的根本任務。檔案不僅涉及到醫院本身歷史發展的全貌，更涉及廣大人民群眾就醫看病的醫療文書檔案、病理切片資料、X線膠片、各種檢查圖文資料等等，關系到人民群眾的健康和醫學科學的發展。因此，加強醫院檔案在醫院管理中有著非常重要的意義。
1醫院檔案管理的概況
1.檔案管理意識不強，檔案利用率低。檔案工作對全社會的各項工作的開展都具有十分重要的作用，檔案信息資源的有效利用可以取得巨大的社會效益和經濟效益。醫院以醫療服務為根本任務，長期以來對醫院檔案缺乏嚴格的考核，在實際工作中往往出現檔案管理可有可無的模糊認識。領導干部對檔案管理意識還較淡薄，并且由于受到人員、設施、經費等方面的限制，檔案管理工作很易受到冷遇。由于對檔案工作重視程度不夠，檔案信息資源開發不足，造成檔案利用率不高。
2.檔案管理機構不健全、管理范圍不明確。醫院檔案管理一般由設在信息管理科的綜合檔案室負責。由于歷史的原因和醫院行業管理的要求，綜合檔案室一般只管理文書檔案、科技檔案、會計檔案、音像檔案等，醫療病歷檔案由病案室管理，而X線膠片檔案、病理切片檔案、各種檢查影像圖文檔案等分屬各個業務科室自己管理，在一個單位內形成多部門管理檔案的格局。
3.檔案管理尚未與醫療業務建設同步規劃、同步發展。在醫院近期和遠期規劃中，一般對醫院規模、醫療設備、技術水平、人員結構等都作了比較詳盡的規則。而對檔案管理、檔案設備投入等考慮較少或完全未納入規劃中，造成檔案管理水平不能與醫療業務同步發展。檔案管理水平的滯后，必將影響醫院管理水平的提高，影響業務技術的發展。
2加強醫院檔案管理的措施
(1)加強檔案法的學習，增強醫院干部、職工的檔案意識，特別是領導干部的檔案管理意識。領導重視是檔案管理的前提，要把檔案管理納入重要議事日程，作為醫院發展的重要內容來抓，與醫院業務建設同步規劃、同步發展;要大力宣傳檔案工作，使醫院領導、醫院管理者、醫院職工充分認識檔案的重要性，認識檔案與自己日常工作和生活的密切關系，更好地支持檔案管理工作。提高各級干部檔案工作認識，才能使檔案工作順利開展。
(2)提高檔案管理人員的素質,增強人們對檔案管理的意識。隨著醫院管理向科學化、現代化和標準化發展,檔案工作已成為醫院管理的重要組成部分,醫院檔案工作人員是醫院檔案工作的管理者,對醫院的檔案工作實施全面的管理,在檔案管理中起著領導、決策、指導、監督作用。因此,建立一支具有堅定理想信念、掌握現代科技知識和專業技能、勝任本職工作、富有創新能力的檔案管理隊伍,并使他們充分意識到檔案的價值及檔案帶來的社會效益和經濟利益,自覺參與檔案管理工作,已經成為我們工作的當務之急。
(3)重視醫院檔案規劃，促進檔案建設與業務建設同步發展。醫院在制定中長期規劃中，應充分考慮檔案管理的設計和建設，要根據醫院發展規模和需要，不斷增加投入，提高檔案管理的建設力度，使檔案管理的用房條件、設備配置、人員配備、業務培訓、管理水平等綜合實力與醫院的業務發展相適應。
3開發檔案資源，實現檔案的現代化管理
檔案資源的開發利用是檔案管理的主要目的，通過深層次、多渠道地開發檔案信息資源，提高檔案的使用價值，為醫院業務、醫院管理及患者服務。使醫院的檔案為臨床醫療、教學、科研工作服務。積極開展多種編研活動，對信息進行開發，編寫各種專題匯編，為利用者提供多方面、有實效的信息。另外，還要加強檔案利用反饋信息的管理，以滿足醫療、教學和科研工作的需求，從而提高檔案的利用率，充分發揮其社會效益。同時，通過利用檔案為醫院創造良好的社會效益和經濟效益，提高檔案在醫院管理中的地位和作用，促進檔案建設。要實現檔案現代化管理。一方面要加強檔案的保管設施，如設置專門的檔案庫房，配備必要的安全保管設施；另一方面要加強檔案現代化管理，用計算機儲存檢索醫院的各種門類和載體的檔案，方便利用者及時查找、閱讀，既節省時間也節省人力、物力和財力，提高了工作效率。
4加強病歷檔案規范化管理，樹立良好的服務形象
(1)加強病案的規范化建設。每一份病案都是醫學臨床實踐的經驗總結，它記錄了醫師診療病人過程中的全部思維和行動，對開展醫學科研、醫學教學具有重要的作用，所以醫院病案管理人員要以事業為重，熱愛自己所從事的工作，不要簡單地認為自己的工作不就是保管那些過時的文字記錄，只有熱愛自己的專業才能忠誠于事業，獻身于事業。熱愛才有追求，追求才能勤奮，勤奮才有成果。因此，病案管理人員要不斷地培養自己胸懷博大，寬廣無量，重事業、輕名利，甘當配角，甘當人梯，勤勤懇懇地做好工作，促進醫學事業向前發展。
