時間：2023-06-05 09:58:45
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇慢性病工作管理總結，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：項目工作首先項目管理HIV感染者
項目管理在我國發展較晚,雖然項目管理的思想滲透到各行各業,成為政府和企業提高效率的手段。但迄今為止,只有為數不多的醫藥企業、少數公共衛生項目在采用項目管理,且管理水平不高,很多項目仍然在運用傳統的管理模式。
項目檔案是項目執行過程中所形成的信息資料,貫穿整個項目管理的過程,從項目的執行、計劃、執行、控制到結束,包括項目綜合管理檔案、范圍管理檔案、進度管理檔案、成本管理檔案、質量管理檔案、人力資源管理檔案、風險管理檔案和采購管理檔案等。我們嘗試將檔案管理的模式應用于公共衛生體系中的慢性病預防與控制項目,現將體會介紹如下。
1具體做法
1.1健全網絡,加強檔案管理硬件建設
要做好慢性病防治工作,首先必須有一個健全、強有力的檔案管理網絡。載止2003年,全市6個區均成立慢性病防治機構,各鎮成立了防保所,綜合醫院成立了防保科,全市共建289個社區健康服務中心。
在慢性病防治工作中,現已形成以市慢性病防治院為龍頭,各區慢性病防治機構為樞紐,社區健康服務中心和防保所(科)為依托的慢性病防治工作網。各慢性病防治機構都有自己的檔案室和檔案管理人員。
1.2領導重視,保證項目檔案的建立和使用
為了落實各單位項目檔案管理的人員和經費,特別是區一級項目執行單位,領導應大力支持和高度重視。自1992年世界銀行貸款結核病控制項目啟動,到2007年我市共有16個公共衛生項目(見表1),并采用項目管理模式,進行項目管理,建立了檔案室,2002年我院順利通過了“國家二級科技事業單位檔案管理”驗收。
表1深圳市公共衛生項目管理檔案
項目名稱
深圳市HIV感染者結核病控制項目
深圳市初治涂陰活動性肺結核病人免費治療醒目
深圳市學校結核病控制項目
深圳市結核病控制項目
第五輪中國全球基金耐多藥結核病防治項目
深圳市耐藥結核病控制項目
深圳市流動人員結核病控制項目
深圳市預防與控制梅毒母嬰傳播項目
深圳市男性同性戀人群性病艾滋病防治項目
深圳市公共服務場所高危人群干預項目
深圳市社區-醫院一體化糖尿病管理項目
深圳市高血壓、糖尿病社區綜合防治項目
深圳市社區中小學校學生及幼兒園兒童齲病與牙周病防治項目
深圳市實施子宮頸癌早診早治項目
深圳市傷害監測項目
深圳市性病規范化實驗室建設與質量控制
1.3導入項目管理經驗,促進項目檔案規范化
根據我市慢性病特點和每年慢性病防治工作情況,組織專家每年對全區慢性病防治工作按照年初考核方案進行考核,第二年重新修訂《深圳市慢性病綜合考核方案》,該考核方案包括項目資料、記錄、計劃和總結等各種檔案資料,使我市慢性病防治工作日益程序化、規范化和科學化。每年年底將各項目資料分類整理,送檔案室歸檔保存。
結核病防治項目檔案包括各級政府有關結核病防治文件,市區組織機構、各級政府經費投入文件等。市、區衛生行政部門與各區醫療衛生單位領導簽訂了責任書,領導任期目標考核內容、各級結核病防機構工作計劃和總結。
“結核病耐藥性監測”、“固定劑量復合制劑(FDC)的應用”、“流動人口肺結核控制的研究”及“DOTS2PLUS策略的實施性研究”等項目手冊。
性病防治項目檔案包括“預防與控制梅毒母嬰傳播”、“西太平洋亞太地區淋球菌耐藥監測”“發廊人群性病/艾滋病行為干預”“男性同性戀人群性病/艾滋病預防與控制”等項目手冊。市預防與控制梅毒母嬰傳播項目辦工作計劃和總結,暗、客、吸毒人群和獻血員等高危人群STD/AIDS主動監測記錄。男性同性戀人群、暗、客和吸毒人群等進行性病艾滋病健康教育及行為干預記錄。
慢性非傳染性疾病防治項目檔案有:“深圳市社區高血壓、糖尿病綜合防治項目”“深圳市社區/醫院一體化糖尿病管理項目”“深圳市惡性腫瘤、腦卒中項目”“學校學生口腔疾病綜合防治項目”等項目手冊,規范整個操作過程而統一設計、印制的“口腔保健知識問卷調查表”“口腔保健手冊”等。目前已建立了口腔衛生健康檔案,到2006年已有20857份。采用ICD210編碼的統計程序,保證了惡性腫瘤、腦卒中報病監測工作統計結果的準確性和權威性。加強對社區的督促和檢查,現場考察慢性非傳染性疾病
醫生診療技能的記錄以及隨訪資料。
根據年初工作重點,對考核指標進行修改,每次修改后都保持一份歸檔。
1.4加強培訓
通過市、區兩級的培訓,提高了全市慢病防治專業人員和項目檔案管理人員的專業技能和綜合素質,進一步明確慢性病防治機構項目檔案管理與各級醫療機構在慢病防治工作中的職能,探索合適的協調機制,建立團結、高效的慢性病防治項目檔案管理工作體系。
2體會
為迎接信息知識和創新經濟時代,我市在項目檔案管理工作中,充分利用計算機等現代化手段,采用網絡直報系統,通過全市網絡通報慢性病防治信息,方便快捷,具有較好實效性。
但仍存在一些問題,如少數人不重視資料歸檔,檔案管理人員不積極主動收集檔案資料,檔案管理人員沒有經過專業培訓等。
為此,必須加強檔案管理人員業務培訓,包括項目知識培訓、檔案管理培訓、計算機能力培訓,提高其素質。同時加大檔案管理的投入,完善網絡基礎設施建設,實現項目檔案管理現代化,適應創新時代的要求。
Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.
關鍵詞： 社區；慢性病；檔案；管理；督導；評估
Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）23-0319-02
0 引言
慢性非傳染性疾病，主要指常見的四類病：心腦血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病。目前中國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導致的死亡占總死亡的85%。慢性病的高發正在快速消耗社會積累的財富，占中國醫療費用的80%，加強慢性病防治已成為我國醫療衛生工作當務之急。社區慢性病防治工作已經開展幾年，如何使慢病防治檔案在慢性病防治中發揮作用，是現階段慢性病檔案管理的主要任務。目前重點慢性病（高血壓和糖尿病）檔案管理還不規范，影響了基本公共衛生服務質量與效率。怎樣才能做好慢性病防治檔案督導評估呢？根據我近幾年對慢病檔案管理工作的體會，提出以下幾點
意見。
1 制定社區慢病檔案督導評估方案
根據衛生部《規范居民健康檔案管理指導意見》、《國家基本公共衛生服務規范》、《基本公共衛生服務項目績效考核指導意見》等相關政策文件要求，制定自貢高血壓/糖尿病（重點慢性病）管理督導評估方案。
2 隨機抽查
2.1 采用系統抽樣的方法，對啟用了“四川省社區衛生管理信息系統”、建立了計算機管理檔案的社區衛生服務機構，在慢性病檔案管理列表中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計算機管理檔案的機構，仍然用系統抽樣的方法，從紙質檔案中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，檢查檔案管理的質量，重點抽查檔案內容記載的真實可靠性、治療有效性、完整性（是否有年檢）。
2.2 隨機抽取有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區衛生服務是否滿意等。通過患者的回答判斷慢性病檔案隨訪記錄的真實性。
3 針對不同社區存在的問題，加強督導
3.1 因慢病防治隊伍不穩定、兼職、難以保證慢病防治檔案規范化管理等問題，應嚴格按照建立社區衛生服務機構人員配置的要求來執行，穩定隊伍，解決兼職問題，加強慢病檔案的規范化管理。
3.2 加強對慢性病管理醫務人員的專業培訓，完成知識更新。《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》，對各公共衛生服務項目的服務對象、內容、流程、考核指標等提出了明確要求，將“規范”作為對基層醫務人員的培訓計劃，使其掌握服務技能，規范提供服務，保證服務質量。
3.3 堅決杜絕一味追求建檔率現象，減少“死檔”。
3.4 堅持標準，嚴格督導。堅持標準是督導工作的前提。檔案的完整性、真實性與連續性，是督導工作的主要內容。隨機抽查，對慢病病人進行電話訪問，判斷病人對社區衛生服務是否滿意？是否按國家標準進行了隨訪？社區慢病防治最薄弱的環節就是隨訪，不按要求隨訪則很難保證轄區內所管理的慢性病病人的隨訪檔案的記載，勢必造成“動態活檔”變為“靜態死檔”，甚至會出現應付上級督導檢查而產生大量虛假隨訪記錄檔案。不真實的隨訪記錄無法對病人的全身狀況進行評價，甚者會延誤治療。
3.5 建立督導評估制度。建立督導評估制度是促進慢病防治檔案規范管理的保證。實行督導制度的實踐證明，督導制度的實施與完善可使社區受益，病人受益，社區醫護人員受益。每年兩次督導評估進行社區公共衛生服務績效考核，通過查閱資料，隨機抽檢，電話訪談的方法按考核標準打分評估，得出各社區慢病檔案管理工作考評結果。
4 認真履責，做一名合格的慢性病防治檔案管理督導員
4.1 督導員的工作是用眾人的智慧，集眾人的力量以達成一組織的任務和目標。作為負有公共衛生服務指導責任的疾病預防控制中心慢病防治督導工作者，要熟悉業務，熟練和靈活掌握政策，堅持標準，使被督導單位的慢病防治有所改進與提高。
4.2 督導也是表率，在要求慢病管理人員怎么做的同時，自身應具備醫學知識，檔案知識，協調與管理能力。不斷充實自己，不斷掌握新標準，新知識，時刻保持學習的心態，了解各地的情況，借鑒他們的優勢。
4.3 督導也是訊息傳達者：深入基層，“沉下去”做好對社區慢病防治進行現場指導，采用現場培訓、集中培訓方式，確保社區全科醫生及時掌握防治標準，使其明白要做的事情及原因，對照標準開展工作或進行有效彌補。
4.4 善于溝通
4.4.1 與機構負責人溝通 在督導中發現因社區機構人力、物力、時間上的安排不科學，或一味追求建檔率期望獲得更多財政撥款等因素，則與社區負責人進行溝通，指出必須按國家公共衛生服務規范進行科學配置達到要求的指標。
4.4.2 與全科醫生溝通 掌握全科醫生的心理變化，針對慢病隨訪工作“采集難、動態難”努力為他們爭取工作開展的必須條件，為他們排憂解難，從而更好的開展慢病防治工作。如因人員更換，醫生不熟悉公共衛生服務規范的，督導員應及時進行培訓，使其盡快掌握工作方法和工作目標。如果是經辦醫生個人行為，在安排的時間內不如實下居民住宅區入戶隨訪，而在慢病檔案中隨意“編造”隨訪記錄，則對醫生進行批評，糾正錯誤的工作態度；對屢教不改的，導致病人失訪現象嚴重的，則應將督導評估結果明確告知社區負責人，將醫生的收入與績效考核掛鉤。
4.5 “督”與“導”相結合。督則察，通過督察，及時發現社區慢性病檔案管理存在的問題。工作中，我們應淡化“督”的角色，強化“導”的意識，明確指出改進的目標與方向。在督與導的過程中，遵循“到位不越位，建議不決策，指導不領導，參與不指揮”的一般處事原則，營造寬松和諧的督導環境和氛圍。積極引導，推進自我完善。
導則疏，善于督導是慢病檔案管理督導工作的落腳點。發現不足甚至失誤，不是督導的最終目的。督導員應就這些不足或失誤，以謙虛、平和的心態，與社區醫生進行平等的開誠布公的溝通、交流和切磋，對照慢病防治規范標準商討克服這些不足或失誤的辦法和措施。要仔細分析造成慢病檔案不規范的原因。熱情誠懇地幫助和督促社區衛生服務機構搞好慢病檔案的規范化管理是善導的目的所在。甘為人梯，與社區醫生交朋友，特別是對新來的醫生，更應該具體指出要盡快熟悉和掌握哪些具體的規劃與標準，從而更好的進入角色，擔當起社區全科醫生的職責。應把自己多年積累的經驗毫無保留地給予傳授。
4.6 書寫督導記錄，指出問題與不足，明確改進目標。通過對不同轄區社區慢病防治情況和財政投入情況，對不作為或多次督導提出整改意見的責任人或機構，應該糾正其低劣工作表現。對工作中有改進的責任人或機構，要充分予以肯定，并指出下一步工作目標。
4.7 做好信息反饋。督導的職責除收集基層信息，還應及時將督導中發現的問題進行總結分析并及時向上級疾控機構反饋，為制訂來年的督導方案提供科學依據，從而使督導方案科學易行。
5 更新觀念，與時俱進，做一名合格慢病防治檔案督導員
督導員，要不斷完善自我，更好地履行慢性病督導的職責和義務，為慢性病防治達到國家新防治標準做出應有貢獻。
參考文獻：
[1]童慶華.盡職盡責做好教學督導工作.華中師范大學武漢傳媒學院網頁，2009-11-24.
【關鍵詞】慢性疾病管理；健康教育模式；社區
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0267-02
慢性病是由多種因素長期作用引起的各類疾病，也是社區的常見病、多發病，包括高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、高血脂、慢性氣管炎等等，具有很高的發病率、致殘率和死亡率[1]。誘發的危險因素主要是與患者不健康的生活方式和不良的行為習慣有關，給患者的生活質量造成了一定的影響，并增加了患者和社會的醫療費用開支[2]。本次研究對我社區內存在的慢性病管理工作問題進行了總結和分析，并結合公共衛生的管理考核要求采取了相應的解決對策，獲得了很好的效果，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料。選取本轄區各社區于2012年4月～2013年5月就診的1300例慢性病患者，其中男性患者748例，女性552例，年齡60～86歲，平均年齡68.6歲。所有病例均通過醫院確診，其中高血壓患者676例，糖尿病患者211例，腦卒中患者158例，冠心病患者139例，高血脂患者69例，慢性氣管炎47例。實施健康教育前的一般資料均無顯著性差異，可進行比較分析（P>0.05）。
1.2管理方法。由經驗豐富、專業技術全面和醫學知識熟悉的社區責任醫師（包括臨床醫師和護理人員）建立慢性病管理檔案，同時進行統一管理。針對存在的危險因素給予實施針對性的健康教育，定期對患者的情況進行評估，主要包括年齡。收入情況、醫療開支等，為健康管理提供主要的參考依據；根據患者對保健知識的了解程度和疾病類型，給予制定針對性的健康教育方案，可以在社區內舉辦專題宣傳欄、開展慢性病知識講座、發放健康教育材料和不定期更新健康教育欄內容等方式改善慢性疾病中的存在的危險意識，針對患者提出的慢性病相關問題給予耐心詳細的解答，并加強宣傳疾病保健知識，進行一對一的個性化輔導[3]。根據患者的體質狀況、飲食愛好制定數字化、個性化的飲食和運動方案，使患者逐漸形成量良好的運動習慣和固定的飲食結構，增強患者的機體免疫力，提高生活質量。同時醫護人員需加強與患者之間的溝通交流，提高患者對慢性疾病的防治積極性，針對出現心理問題患者進行有效的心理調節和放松訓練，讓患者了解綜合治療和長期治療慢性病的有效性，提升患者對治療的信心[4]。
針對糖尿病、高血壓、腦卒中、冠心病。慢性氣管炎、高血脂等患者在實施健康教育前后進行問卷調查，相關人員負責進行發放、回收，并指導患者填寫調查內容。本次研究共發生1300份問卷，實際回收1300份，回收率100.00%。
1.3 統計學處理。
2 結果
通過調查后，社區慢性病管理中主要存在的危險包括使用煙草、飲酒過量、運動量不足、飲食不潔、高脂飲食、高脂飲食等行為，在實施健康教育后，各項危險行為與實施前均顯著降低，差異有統計學意義（P
表1：實施健康教育前后的危險行為改善情況對比（n/%）
3 討論
社區醫療機構應根據轄區內慢性病發病情況及死因譜，積極開展慢性非傳染性級別的監測和干預。尤其重點要掌握轄區內60歲以上老年人基本情況，篩選重點人群實現專冊管理。建立規范化的檔案，為健康促進和干預提供良好基礎。社區醫師開展針對性健康教育，提高患者自我保護能力。堅持預防為主、防治結合的方針，以循證醫學為依據，從如何控制危險因素、早診早治和病人的規范化管理入手，強化社區的健康教育及慢性病的非藥物干預措施，以真正保障人民身體健康，提高平均期望生命及生活質量。
近些年來，隨著人們生活水平的不斷提高和飲食結構的改變，慢性疾病的發生率呈逐年上升趨勢。根據相關研究證實，針對慢性病患者需在長期內要得到相應幫助，并提供相關咨詢服務、教育服務和心理支持。若在社區衛生服務體系中給予提供相應的需求，可在一定程度上提高患者的生活水平，但在社區慢性病管理中仍存在需要改善的方面[5]。本次研究結果顯示，針對社區慢性疾病管理中存在的使用煙草、飲酒過量、運動量不足、飲食不潔、高脂飲食、高脂飲食等行為，給予實施健康教育，且實施后的效果明顯優于實施前，差異比較有統計學意義（P
參考文獻：
[1]謝巍.2012年無錫市崇安區慢性病監測情況分析[J].中外健康文摘， 2013，20：98-99.
[2]陳紅東.淺談社區慢性病管理中存在的問題及對策[J].求醫問藥（下半月刊），2013，11（7）：341-342.
[3]梁春琦，石光.我國慢性病挑戰與防控對策[J].中華醫院管理雜志，2013，29（7）：534-537.
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【正文】
2020年醫療保障局脫貧攻堅工作總結
對照市委十二屆十次全會暨全市經濟工作會議和《2020年政府工作報告》中關于脫貧攻堅工作的決策部署,聚焦《呼和浩特市2020年高標準高質量打贏脫貧攻堅戰行動方案》(呼扶組發〔2020〕2號)明確的目標任務,結合我局實際工作，對今年以來重點工作推進完成情況，以及典型經驗匯報如下：
一、建檔立卡貧困人口應保盡保情況
根據市扶貧辦提供的建檔立卡貧困人口數據，建立醫療保障參保清單，實時動態更新、調整參保人數，全面落實建檔立卡貧困人口參保狀態核查責任，逐戶、逐人摸準參保狀態，對未參保的逐一動員，及時納入醫療保障范圍，切實解決因人口流動等原因導致的斷保、漏保問題，確保建檔立卡貧困人口參保全覆蓋。
截至12月31日，我市建檔立卡貧困人口為55565人，已脫貧享受政策26623人，已脫貧不享受政策28829人，邊緣戶113人，其中，市域內參保54722人，省域內參保423人，省域外參保325人，累計參保55470人。除95人因死亡、服刑、服役、無有效身份信息等原因無法參保外，均已落實應保盡保工作。
二、“三重制度”綜合保障落實、費用報銷情況及集中救治大病專項救治情況
（一）“三重制度”綜合保障落實情況
一是在《呼和浩特市人民政府關于印發呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險實施辦法的通知》的基礎上，按照自治區醫療保障局要求及時調整城鄉居民基本醫療保險政策，先后印發《關于調整呼和浩特市城鄉居民大病補充保險籌資及待遇標準的通知》和《關于進一步明確醫療救助有關事項的通知》及時調整大病補充保險待遇以及將非民政救助對象的建檔立卡貧困人口納入醫療救助范圍，確保建檔立卡貧困人口“三重制度”全覆蓋。
二是出臺《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法》、《關于進一步簡化基本醫療保險門診特殊慢性病申辦流程有關事宜的通知》、《關于印發呼和浩特市城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制實施細則的通知》大幅度提高門診統籌待遇，簡化審批手續、優化門診流程，實現居民參保患者持《社會保障卡》享受普通門診、“兩病”、乙類慢性病就醫，無需申請，無需辦理直接結算，在自治區范圍內尚屬首家，并且作為先進經驗在全區范圍內推廣。
截至12月31日，我市通過醫保系統登記在冊管理的慢性病患者56648人，其中13種甲類慢性病31824人，建檔立卡貧困人口8163人，高血壓、糖尿病24824人，建檔立卡貧困人口7470人。
三是深化醫藥改革持續發力，為保障藥品及時配送到基層醫療機構，方便常見病、慢性病患者在家門口就能買藥、報銷，不斷加強職能建設，對基層醫療機構藥品配送情況進行多次調研，分析研判，創新思路，與衛健部門聯合印發《關于進一步規范基層醫療衛生機構藥品配送工作的通知》（呼醫保發〔2020〕17號），改變藥品配送模式，要求藥品配送企業將各級基層醫療機構所需藥品集中配送到旗縣醫院，旗縣醫院承擔域內基層醫療機構采購藥品的驗收和分發工作，加快基層藥品配送速度，為藥品配送企業減負，努力解決基層醫療機構藥品配送不到位的問題，確保基層醫療機構常見病、慢性病藥品品種全，數量足，滿足患者用藥需求。
（二）費用報銷情況
截至12月31日我市建檔立卡貧困人口普通門診報銷29213人次，報銷123.89萬元；特殊慢性病報銷6981人次，報銷534.61萬元；住院報銷6447人次，報銷3513萬元；大病補充保險報銷1506人次，報銷474.37萬元；醫療救助報銷6368人次，報銷771.26萬元；其他保障政策報銷3376人次，報銷396.93萬元。
建檔立卡貧困人口政策范圍內住院費用平均報銷比例為79.5%，綜合實際報銷比例為86.51%。
（三）集中救治大病專項救治情況
按照《關于進一步擴大農村貧困人口大病專項救治病種范圍的通知》文件精神，并結合全區疾病編碼更新工作，我市出臺《呼和浩特市醫療保障局關于城鄉居民基本醫療保險單病種付費管理有關事宜的通知》及時增加大病專項救治病種，調整支付標準，依托城鄉居民醫療保障結算系統實現大病專項救治的待遇支付工作。
截至12月31日，享受大病集中救治513例，其中腦卒中258例、慢性阻塞性肺氣腫128例、肺癌18例、直腸癌10例、胃癌13例、終末期腎病179例、急性心肌梗死11例、乳腺癌12例、白內障28例、宮頸癌5例、食道癌4例、重性精神病3例、結腸癌1例、肝癌1例、兒童白血病1例。
三、盟市域內“一單制”結算情況
為方便建檔立卡貧困人口就醫結算，充分保障扶貧政策精準落實，市醫保局不斷優化政策措施，對醫保結算系統升級改造，并將其他部門的各類信息整合其中，積極建設了城鄉居民“一單制”結算系統，在全自治區首家實現市級統籌范圍內“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”功能。
“一單制”結算系統在城鄉居民醫療保障結算系統的基礎上，通過整合城鄉居民基本醫療保險人員信息、民政救助人員信息、建檔立卡貧困人口信息、殘疾人信息，上述人員信息在“一單制”結算系統中進行了標識，在患者就診結算時，自動提取人員信息，符合傾斜政策的人員，及時得到保障。
“一單制”結算系統目前可以對城鄉居民基本醫療保險政策、醫療救助政策、建檔立卡貧困人口傾斜政策、“12345”兜底保障起付線政策、建檔立卡貧困人口兜底保障政策、大病集中專項救治等多項政策實現“一單制”結算。各項醫療保障政策和扶貧政策得以精準計算，解決了長久以來存在的因多部門、多系統信息不暢通，數據共享不及時導致的政策落實不精準、不及時、不到位的問題，既避免了重復保障、過度保障，也避免了保障不充分的問題，各項醫療保障扶貧政策得以精準落實。
四、主要成效
（一）組織各旗縣區醫療保障局再次對貧困戶慢病卡發放情況進行排查,按照自治區統一模板要求,及時印制發放到位,確保“應發盡發”。
一是與衛健部門聯合發放慢病卡。結合脫貧攻堅摸底排查工作，逐戶逐人收回原有的各類沒有作用和僅發揮政策宣傳作用的慢病管理（證）卡，重新統一制作、規范宣傳內容，集中發放新的慢性病管理卡。在發放慢性病管理卡的同時集中開展政策宣講，有針對性地宣講慢性病政策，讓貧困人口知曉醫保政策，明白慢性病管理卡作用。二是結合家庭醫生簽約服務工作，建立慢病追蹤機制，對已發放的慢病卡和新增慢性患者進行動態追蹤，確保慢病卡隨患者所患疾病同步，新增慢病患者及時發放到位，確保“應發盡發”。
截至目前我市入戶排查13801戶，制作慢病卡11671張，新增慢病患者111人，已發放11467張。
（二）全面推進基層衛生醫療機構建檔立卡貧困人口醫療費用直接結算,做好城鄉居民醫保、大病保險、醫療救助和兜底保障等信息共享和服務一體化。
一是提高門診醫療待遇，簡化慢性病審批手續。出臺《呼和浩特市城鄉居民基本醫療保險門診統籌實施辦法》（呼醫保發〔2019〕35號），年度支付限額由原來的200元提高到2000元（60歲以下參保人員）和2400元（60歲及以上老年參保人員），實現居民參保患者門診在所有定點機構就醫直接結算，在自治區范圍內尚屬首家。取消乙類慢性病審批環節，擴大甲類慢性病范圍，除 13 種特殊慢性病需要依申請進行審核外，其余病種患者持 《社會保障卡》 即可通過劃卡在醫保定點醫療機構享受門診待遇，并且無病種限制，無需申請、無需辦理慢性病審批。通過簡化審批手續、優化軟件流程，方便貧困人口享受醫療保障待遇。為進一步提高醫療保障服務質量和效率，方便參保患者申請辦理門診特殊慢性病，及時享受待遇，不斷優化辦事流程，精簡審批程序。印發《關于進一步簡化基本醫療保險門診特殊慢性病申辦流程有關事宜的通知》（呼醫保發〔2020〕18號），在原城鄉居民基本醫療保險門診特殊慢性病相關政策規定的基礎上進一步簡化參保人員門診特殊慢性病申辦流程，將門診特殊慢性病備案下放到定點醫療機構，經定點機構醫保科審核后，符合申辦條件的由定點機構醫保科錄入醫保系統，慢性病患者即可在定點醫療機構直接享受相應門診特殊慢性病待遇，實現慢性病患者申報、備案、待遇享受“一站式”完成。
二是加強慢性病信息化建立“一站式”結算，系統自動提取慢病患者信息。為方便建檔立卡貧困人口就醫結算，充分保障扶貧政策精準落實，市醫保局不斷優化政策措施、對醫保結算系統升級改造，在此基礎上，將其他部門的各類信息整合其中，建立城鄉居民“一站式”結算系統，在全自治區首家實現市級統籌范圍內“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”功能。建檔立卡貧困慢病患者就醫購藥僅需持二代社保卡即可即時直接結算報銷，享受待遇。
三是實現基層醫療機構門診直接報銷結算，打通基本醫療門診待遇結算“最后一公里”。為方便鄉鎮、村城鄉居民（包括建檔立卡貧困戶）就近就醫購藥，讓城鄉居民在家門口就可享受便捷的醫療服務，充分發揮縣、鄉、村醫療服務一體化管理制度優勢，通過多次調研、系統調試，實現了村衛生室門診通過系統線上直接結算，打通了基本醫療待遇結算“最后一公里”，確保了城鄉居民及建檔立卡貧困戶“小病不出村、常見病、慢病不出鄉、大病不出縣”，建檔立卡貧困患者持卡就可在村衛生室、鄉衛生院就醫購藥直接結算報銷。
四是規范基層醫療機構藥品配送，充分保障常見病、慢病患者用藥。為切實解決基層醫療衛生機構藥品配送不到位，藥品串換等問題，保障鄉鎮、村城鄉居民在基層醫療衛生機構就醫購藥時常見病、慢病藥品品種全，數量足，能夠滿足患者用藥需求，要求各旗縣區基層醫療衛生機構嚴格執行網上集中采購藥品和藥品購銷“兩票制”，嚴禁外網采購藥品；各旗縣二級醫院承擔域內基層醫療衛生機構采購藥品的驗收和分發工作，鄉鎮衛生院凡有二級及以上醫療衛生機構對口幫扶開展住院醫療業務的，用藥目錄參照二級醫療衛生機構執行。對藥品配送企業提出新配送要求，藥品配送企業按照縣、鄉、村醫療服務一體化管理制度將縣、鄉、村各級基層醫療機構所需藥品集中配送到縣醫院，解決因配送成本高、數量少、時間長等問題導致基層醫療機構無藥可用。
（三）進一步核實建檔立卡貧困人口醫療保障待遇落實情況,重點排查符合普通門診和門診慢性病病種的建檔立卡貧困人口是否及時享受醫療保障待遇，確保“應報盡報”。
一是采取多種宣傳方式加大政策宣傳與引導，讓建檔立卡貧困人口盡量在醫保定點醫療機構就診，享受“一站式”結算服務帶來的便捷服務同時減少不必要的經濟損失。二是與人社部門合作提升建檔立卡貧困人員持卡率。對未持有二代社保卡的建檔立卡貧困人員，要盡快督促辦卡、領卡。對人數較多的地區，要積極協調駐村書記、幫扶干部、當地金融機構，組織統一辦卡。三是繼續對建檔立卡貧困人員未報銷的醫療費用以鄉鎮為單位進行定期排查、梳理，確保建檔立卡貧困人員的未報銷的醫療費用落實到位。對所有票據再進行梳理登記，逐張錄入醫療保障待遇清單臺賬。對于符合保障政策的票據要及時兌現待遇，并在醫療保障待遇清單中進行標注；對于未提交材料無法享受醫療救助、其他保障待遇的建檔立卡貧困人員，要及時協調村醫、駐村干部督促盡快報送材料；對于不符合保障政策的票據加蓋“鑒定背書章”。對發現執行醫療保障扶貧政策不到位，存在過度保障或保障不充分等問題要立行立改，確保醫療保障各項政策精準落實。
五、存在的問題
由于困難人員流動性大，精準掌握全部困難人員的醫療保障情況難度較大。不享受政府代繳政策人員中，部分青壯年認為自身身體健康不愿意繳納保費,部分農村高齡群體沒有經濟來源且為給子女減輕負擔，不愿意繳納保費情況。動員參保工作難度較大，難以對全部貧困人群形成有效的預防措施。
六、下一步工作計劃
(一) 結合國家“全民參保”計劃將全部戶籍人口納入醫療保障范圍，通過參加基本醫療保險建立防反貧致貧機制。尤其是推進建檔立卡貧困人口、低保、特困、孤兒、重殘等困難人群的動態參保。與相關部門聯合制定動態參保規則，動態為困難人群隨時參保，及時享受醫保待遇，防止因病致貧、因病返貧現象發生。計劃以各旗縣區政府牽頭，鄉鎮為單位進行布置，逐村進行摸排，了解情況，掌握流動人口的異地參保和未參保情況，通過深度摸排動員，確保所有困難人群參加基本醫療保險，落實“基本醫療有保障”以及防返貧預防措施。
(二)提升基本醫療、大病補充保險、醫療救助的市級統籌層次，優化醫療保障綜合保障服務水平；提升基本醫療、大病補充保險、醫療救助的待遇保障水平，讓困難人群“看的起病、看得好病”。提升醫療保障信息化水平，實現困難人群在家門口就能享受 “一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，減少困難人群跑腿墊資，為困難人群提供便捷服務。
方法：隨機選取2010年12月-2011年12月于我社區服務中心進行治療的300例老年慢性病患者，對這300例老年患者進行護理干預，包括家庭護理、健康教育、保健護理、心理護理等措施，對護理干預前后老年患者的生活質量情況進行比較分析，并設計調查問卷了解其滿意度。
結果：經過社區護理干預后，300例老年患者的生活質量得到了明顯的改善，自身的防護意識有了顯著的提高，對護理的滿意度為100%。
結論：社區護理干預有效的保證了老年的生命健康，幫助他們樹立自我保健意識，大大改善生活質量，降低病死率，值得社區推廣應用。
關鍵詞：社區護理干預老年慢性病生活質量
【中圖分類號】R4【文獻標識碼】A【文章編號】1008-1879（2012）12-0020-02
調查研究顯示我國目前正在面臨著老齡化逐漸變大的趨勢，隨著社區老齡化的不斷深入，老年人的免疫力和身體機能下降，慢性疾病漸漸成為困擾老年人的重要因素[1]。老年慢性疾病指那些因長期積累而形成損害的一類疾病，會導致其他并發性疾病，該病具有發病率較高、病程較長等特點，嚴重影響了老年人的正常生活質量。老年慢性病患者大多不需要進行住院治療，通常應用自我保健和良好的生活習慣來調理，這就體現出社區護理干預的價值[2]。通過對社區護理干預應用于老年慢性病患者的生活質量情況進行研究，以期探討最佳護理干預方法，為老年慢性病患者提供最佳的服務，現總結如下。
1資料與方法
1.1臨床資料。2010年12月-2011年12月于我社區服務中心進行治療的300例老年慢性病患者，男性患者160例，女性患者140例，年齡在62-80歲之間，平均年齡72.5±2.8歲。其中冠心病患者68例，高血壓患者126例，腦血栓后遺癥患者24例，糖尿病患者72例，其他10例，患者的其他基本資料對本次調查研究工作不造成影響。
1.2試驗方法。對300例老年慢性病患者進行相應的護理干預，主要包括家庭護理、健康教育、保健護理、心理護理等措施，然后對護理干預前后老年患者的生活質量情況進行比較分析，并設計調查問卷了解其滿意度。
1.3社區護理干預。
1.3.1健康教育。首先要讓患者和家屬了解相關疾病的知識。調查研究發現造成慢性病死率主要原因包括患者對相關健康知識的缺乏和日常的不良生活方式，因此社區服務中心要做好以下的宣教工作：制定教育計劃和內容、安排患者及其家屬接受正規的疾病知識培訓、按時舉辦專題講座、免費發放相關的疾病材料、鼓勵患者自行學習、設立求助咨詢熱線、隨時解疑答惑。
1.3.2保健護理。保健對于慢性疾病患者的作用重大，因此社區護理人員要鼓勵幫助患者樹立自我保健意識。對飲食及營養情況進行評估，幫助患者調整飲食結構，科學安排進食時間，使其合理飲食；保證老年患者的作息時間，形成正確的生活方式；睡前鼓勵其洗漱，促進血液循環，以便保證最佳睡眠；加強生活環境的管理，保持環境清潔；根據患者自身興趣，合理安排運動，促進其功能鍛煉，增強免疫力。
1.3.3心理護理。心理護理工作是社區護理干預中的一個重要組成部
分，社區護理人員要加強對老年患者的心理護理，多和患者后天交流，了
解患者的身心需求，發現有心理問題的要及時通知家屬，并進行相應的心理疏導，幫助患者樹立積極向上的心理，保持良好的心態，使其能夠積極的配合社區治療和護理工作。
1.4統計學方法。所得數據應用SPSS13.0軟件進行統計處理，對比較材料行方差分析和X2檢驗，P
2結果
經過社區護理干預后，300例老年患者的生活質量得到了明顯的改善，患者的生活自理能力和自身的防護意識都有了顯著的提高，94.67%的患者養成了正確的生活習慣；本次調查問卷的回收率為100%，患者對護理的滿意度為100%。300例慢性病老年患者的滿意度調查情況見表1。
3討論
目前世界老齡化人口越來越高，已經變成了世界性的社會問題。身體機能隨著年齡的逐漸消退，因此老年人是疾病的多發人群，而慢性疾病是老年患者最為常見的一類疾病[3]。調查研究顯示老年人慢性病發病率是全年齡段的4倍，且往往會伴隨著其他并發癥，慢性病的病程長、治療周期長，該病已經成為威脅老年患者生命健康的又一大殺手。
社區慢性病護理干預是以社區為單位，針對杜區內老年慢性病患者，通過進行有計劃和組織的預防、宣傳、護理工作來降低社區老年慢性病的致死率，提高治愈率有效管理方法。本研究選取了300例老年慢性病患者，對他們實施了想用的社區護理干預，取得了非常顯著的效果。通過相應的社區護理干預后，老年患者及其家屬對高血壓、糖尿病等各種慢性疾病的知識了解加深，94.67%的患者養成正確的生活習慣，患者大多都能夠進行自我功能鍛煉，這些結果說明有效的社區護理干預大大改善了患者的生活質量，使患者學會自己照顧自己，減少了不良并發癥的發生，降低了慢性病的病死率。
綜上，社區護理干預有效的保證了老年的生命健康，幫助他們樹立自我保健意識，大大改善生活質量，降低慢性病的病死率，值得社區內推廣應用。
參考文獻
[1]荊淑杰，焦輝，王波.社區慢性病護理干預中的健康教育研究[J].醫學信息，2011，24（1）：267-268
公共衛生第一季度工作總結一衛生監督協管工作在縣衛生監督所的精心指導下，我院認真貫徹落實上級有關文件精神，緊緊圍繞以保證人民群眾食品安全、學校衛生、公共場所衛生、非法行醫等工作出發點，根據上級文件精神認真實施產品質量和食品放心工程，加大產品質量和食品安全專項整治力度，對中心學校開展傳染病防治、健康教育、突發公共衛生事件應急預案處置，到各村巡查非法行醫，排查公共場所單位和個人，結合我鄉實際并制訂了實施方案;各項工作取得了顯著成績，切實保障人民群眾身體健康和生命安全，現將我院本季度的衛生監督協管工作總計如下：
一、落實各項措施，切實做好衛生監督協管工作
1、加強對衛生監督協管工作的領導，將衛生監督協管工作列入工作日程。
2、由縣衛生監督所領導、我院衛生協管員積極配合，全面落實了衛生協管工作責任制。
3、由衛生院協管員負責協管工作及相關信息報告工作。
6、本季度末我院衛生協管員對轄區內16個村衛生所(室)、1個衛生院，8所小學，2所中學，6家餐館，2家旅社，2家歌廳，4家理發室總共進行了2次巡查工作，預防安全事故的發生，下達監督意見書82份，對發現的問題進行反饋，并責令其及時整改。
二、存在的問題。
1、部分村衛生所(室)藥品擺放不規范。
2、處方書寫不規范，抗生素未標注皮試或免試。
3、全鄉所有村衛生所(室)一次性醫療廢物未及時處理。
4、理發室及歌廳尚未辦理衛生許可證及從業人員健康證明。
5、大部分營養餐食堂生產加工流程欠規范，環境衛生差。
三、 整改意見：
1、提高認識。從領導到協管員，都要在思想上對協管工作重要 性引起高度的重視。
2、繼續學習。不斷提高衛生法律法規及業務知識和工作水平。
3、加強宣傳。讓老百姓和從業單位認可我們，接受我們。
4、加強督查力度，落實存在問題的整改
公共衛生第一季度工作總結二我院在縣衛生局的正確領導下，我院公共衛生科按照指導中心的工作安排，嚴抓公共衛生服務工作，通過開展對流動兒童調查摸底、麻疹的強化免疫、健康教育的下隊宣傳、慢病隨訪的登門入戶等工作，力爭提高轄區居民的健康水平、實現人人享有公共衛生均等化服務的目標。現將我院20xx年度公共衛生各項工作開展情況匯報如下：
一、居民健康檔案
今年，我中心發揮鄉村醫生的作用，由2個家庭醫生團隊，以包村的形式入戶進行建檔工作，確保了檔案的真實性。截止11月底，居民健康檔案完成90%，電子檔案錄入率50%。
二、慢性病患者管理
1、高血壓患者管理
通過在門診及村衛生所室開展35歲及以上居民首診測血壓;居民診療過程測血壓;健康體檢測血壓;和健康檔案建立過程中詢問等方式發現高血壓患者。
對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面或電話隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。
截止11月底，我中心共篩查并登記高血壓患者登記率95%，
規范化管理率88%。
2、糖尿病患者健康管理
通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖;建立居民健康檔案過程中詢問等方式發現患者。
對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。
截止11月底，篩查糖尿病患者登記率97%，，規范化管理率90%。
三、健康教育工作
1、20xx年度共舉辦宣傳欄12期。主要針對慢性病人、婦女兒童等重點人群疾病預防保健知識以及中醫等進行宣傳，收到了良好的效果。
2、今年中心制作了針對常見病、慢性病、傳染病防治、食品安全等健康教育宣傳資料12余種。發放各種宣傳資料約5000余份，受益人數約15000人次。
3、健康教育工作人員共準備6種音像播放資料，每天不固定時間為就診患者播放健康教育知識。通過不懈努力使我轄區居民提高了衛生意識、改善個人生活習慣。
四、 重性精神病患者管理
截止11月份，對轄區內重型精神疾病患者建立檔案，并進行系統化規范管理，定期電話和面對面隨訪，給與用藥、康復、心理治療等方面的指導，使得病人有了回歸社會的信心。
公共衛生第一季度工作總結三在縣衛生局、縣疾控中心、縣婦幼站的監督指導下，嚴格執行《國家基本公共衛生服務規范(20xx年版)》公共衛生項目并且認真完成基本公共衛生服務項目工作，充分利用鄉村醫生對本社區地形及人員的熟悉，配合公共衛生專干取得了較好效果，現將我院基本公共衛生服務項目工作總結匯報
一、基本公共衛生服務項目開展落實情況
(一)、居民健康檔案工作
根據《20xx年基本公共衛生服務建立居民健康檔案項目工作方案》要求，我院于今年x月份開展了20xx年建立居民健康檔案工作。
組織各項目實施以婦女、兒童、老年人、慢性病人、精神病人等人群為重點，通過組織下隊入戶等形式，為轄區常駐人口建立統一，規范的居民健康檔案，做到了健康檔案內容詳實、填寫較規范。截止20xx年x月底，社區居民建立家庭健康檔案紙質檔案達98%，并把紙質居民健康檔案完善合格錄入居民電子健康檔案系統。
(二)、老年人健康管理工作
一、結合建立居民健康檔案對65歲及以上老年人進行登記管理，并對所有登記管理的老年人免費進行一次健康危險因素調查和一般體格檢查及空腹血糖測試，并提供自我保健及傷害預防、自救等健康指導。
二、開展老年人健康干預。對發現已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應的慢性病患者進行管理;對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年居民進行定期隨訪，并告知該居民一年后進行下一次免費健康檢查。共登記管理65歲及以上老年650人。
(三)、慢性病管理工作
為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，對我社區居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作，掌握高血壓、2型糖尿病等慢性病發病、死亡和現患情況。
1、高血壓患者管理
一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓;居民診療過程測血壓;健康體檢測血壓;和健康檔案建立過程中詢問等方式發現高血壓患者。
二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。
三是對已經登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢。 截止20xx年x月，共登記管理并提供隨訪高血壓患者為230人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。
2、2型糖尿病患者管理
一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖;建立居民健康檔案過程中詢問等方式發現患者。
二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。
三是對已經登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢。
截止20xx年x月，共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為28人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。
(四)、健康教育工作
一是嚴格按照健康教育服務規范要求，認真貫徹落實區衛生局及上級部門的各項健康教育項目工作。采取了發放宣傳材料、開展健康宣教、設置宣傳欄的各種方式，針對重點人群、重點疾病和主要衛生問題和危險因素開展健康教育和健康促進活動。
【關鍵詞】敬老院老人社區護理經驗體會
根據國家醫改政策，2006年6月我院被定為濟困醫院試點單位，目的是在一定程度上解決貧困人員“看病難、看病貴”的問題。濟困醫院成立后，我們收住了很多來自農村敬老院的孤寡老人。在臨床治療和護理這些老人過程中，我們了解到，農村敬老院的衛生保健條件不盡人意，照護人員專業水平不高，為老人提供的服務基本上就是吃、住，很難根據老人的身體狀況進行健康照護，缺乏保健和康復等專業性照護，一些疾病不能及時預防，老年人一旦疾病纏身，或者重病重傷不能治好，就很容易癱瘓，甚至是離世[1]。
為實現WHO提出的健康老齡化，提高老年人生活質量及有效地節約國家衛生資源，從2007年10月—2008年10月，我院對本市的10所鄉鎮敬老院的老人開展了社區衛生服務，取得了良好的效果。現將一年來我們對農村敬老院老人護理的經驗和體會總結如下。
1制定計劃和措施
我們制定了詳細的服務計劃和護理措施：成立社區服務小組，小組由醫生、護士、檢驗士和其他工作人員組成。服務時間一年（2007.10-2008.10。護理對象是本市10所敬老院的老人。小組定期輪流到這10所鄉敬老院進行下鄉服務。
2護理方法及內容
2.1健康狀況調查摸底
為全面掌握敬老院老人的健康狀況，我們對10所敬老院的258位老人進行了問卷調查，調查內容主要有：老人的基本情況、健康狀況、病史、患病治療情況等，并建立個人健康檔案和慢病管理檔案，這有助于提高服務的針對性和高效性。在258位老人中65歲以上的有229人，男性占45%,女性占55%。
2.2護理內容。
2.2.1飲食保健指導包括飲食衛生、飲食習慣、飲食分類（如預防性飲食、適合基本健康老年人代謝特征的飲食、針對老年疾病的飲食[2]。
2.2.2睡眠保健如睡眠有規律，睡前泡熱水腳等。
2.2.3優化老年人的居住環境、居室明亮、通風、清潔，居室環境的安全，防意外措施。
2.2.4老年人運動保健選擇適合老年人的運動項目，注意運動時間，防運動時意外。
2.2.5豐富老年人的精神生活。精神寂寞仍是老年人揮之不去的心病[1]。指導敬老院工作人員創造條件，積極努力組織老年人參加文體鍛煉等各種活動，緩解老年人的悲觀情緒，減輕老年人被社會邊緣化和排斥的感覺，使生活充滿樂趣。
2.2.6培訓敬老院的照護人員，使他們掌握老年人的一般保健知識及老年照護技術，指導他們為老人提供服務。
3護理效果
為了解對敬老院老人實施社區護理一年來的效果，我們設計了《敬老院老人實施社區護理前后的健康狀況及滿意度調查表》，內容有被調查人基本情況；前后健康狀況；患病情況；病后治療情況；醫療費用的支付情況；對實施社區護理此項衛生保健滿意度共6個項目內容，并就實施社區護理前后的健康狀況、醫療費用支出情況進行比較。
從調查表發現老人身心健康狀況大有改善，患病次數減少，特別一些老年慢性病如慢性支氣管炎、高血壓、冠心病復發及住院次數明顯減少，醫療費用支出也比上一年降低25.8%。大大提高了老年人的生活質量。
4經驗與體會
4.1提高了老人的生活質量，有效地節約了國家衛生資源。危害老年人健康的主要因素之一是老年慢性病，慢性病是老年人殘疾和死亡的主要原因[3]，慢性病常常持續或反復發作數年，難以治愈，使患者正常生活受到嚴重限制，而吸煙、飲酒、缺乏鍛煉、高鹽飲食是老年慢性病危險因素[4]。通過健康教育、衛生宣傳、合理飲食、控制體重、鼓勵體育鍛煉以及定期健康檢查等社區護理措施，提高了老年人預防保健知識，使敬老院的老人養成良好的生活方式，降低了老年慢性病的發生率，從根本上提高老年人的健康水平，提高了生活質量。大部分老年人需要的是照顧，而不是單純的治療，對慢性病患者來說更是如此，開展此種服務方式既可以滿足敬老院老人的健康保健的需要，又通過減少就醫率和住院率降低了衛生資源耗費。
4.2老人的健康觀念需要提高。我國80%的老年人處在身心健康的臨界點或已處于亞健康狀康[5]，經濟狀況造成一部分孤寡老人就醫難，而健康觀念又使一部分老人不愿就醫。沒有平時保健、預防疾病的措施，小病積成重病或大病的情況經常性發生。如何提高老人的保健觀念和健康水平是我們這次敬老院老人護理服務的工作內容之一，收到了很好的效果。
4.3農村敬老院的照護水平有待提高。敬老院的工作人員多是在農村臨時雇用的，人文化程度偏低，也沒有經過專門培訓，缺乏照護老年人的技能，在老人保健、常見病和慢性病預防等工作方面缺乏基本的經驗和常識。所以，要提高敬老院老人的健康水平，敬老院工作的照護水平是關鍵，在敬老院護理中，我們現場給這10所敬老院的照護人員進行了培訓和指導，在一定程度上增長了他們的照護知識，提高了他們的技能。新晨：
參考文獻
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關鍵詞 老年人慢性疾病 服藥護理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.219
調查顯示:老年人慢性病的發病率是整個人群的1.7～4.2倍。目前我國人口老齡化傾向日趨嚴重,社區慢性病的發生率也逐年升高。由于社會因素或其他原因使家庭結構發生改變,家庭責任淡化,獨居、雙居老人占相當大的比例。由于老人受家庭背景、文化程度、經濟狀況、所患疾病種類等不同因素的影響,對疾病的認識、治療目的、用藥依從性各不相同;同時,由于老年人年齡大記憶力下降、認識能力和分辨力差,經常出現常用藥物的誤服、漏服和多服的現象。這樣,不但影響治療效果,還可能引發用藥風險,給家庭和社會增加不必要的負擔。幾年來,我們社區服務站深入居民家中,了解他們的需求,生活上給予幫助、指導治療和用藥,經過探討總結出如下護理經驗。
心理護理
老人的性格、認知、情緒各不相同。作為社區護士不能像大醫院的護士一樣,一切按醫囑去工作,我們要像親人一樣了解他們的喜、怒、哀、樂,在精神方面給予老人關心和愛護,在治療方面予以用藥和康復指導。
在接診過程中,耐心傾聽病人的述說,從中了解他們的病情、用藥情況和需求。結合以往病史,認真分析提出護理問題,制定具體的護理方法,鼓勵用積極的心態對待疾病,主動配合治療和護理,護患共同完成護理管理目標。
建立有效方法,防止常用藥物的漏服、誤服和多服,建立個人家庭服藥卡,式樣如下。
護士在巡診時,把該患者常用的藥物,按卡上的內容認真填寫,并教會卡的使用方法。然后把他所要服用的全部藥物連同卡片一起放在一個固定容器內,把該容器放在飯桌上或其他容易看到的地方,便于提醒服用,并指導病人每次服藥后在卡片的背面寫上服藥時間。
排藥法幫助服藥:老年人慢性病用藥品種和劑量如果沒有新的病情發生一般變化不大,可采用排藥的方式。方法是:準備7～10個紙杯,用粗筆在紙杯上寫日期,把老人慢病常用藥物按早、中、晚應服劑量用紙包好,并寫上早、中、晚放入1個紙杯,1次分包7～10杯。如果老人不識字,早、中、晚可改畫成剛出地平線的太陽代表早晨,又紅又大的太陽代表中午和月亮代表晚上,日期可用橫道或豎道表示。把杯子一字排放在飯桌一側,并告訴他每天1杯,每次按標示服1包,可防止誤服,漏服和多服。
呼喚器補助提醒法:對記憶力差的慢病老人,病情需要特殊用藥、時間用藥時,可用補助呼喚器。如鬧鐘定鬧,手機設定提醒,家人或同室居住者提醒等。
佩戴飾物提醒法:打印一個“藥”字,進行過塑。然后用線繩栓在第二個衣扣上,當老人穿脫衣服時可起到提醒服藥。
特殊情況的服藥管理
對生活不能自理的老人,要教育家人和保姆正確喂藥的方法,講解藥物治療的重要性,喂老人藥時要有耐心,一次不可喂過多的藥片,防止誤入氣管,引起嗆咳或其他危險事件發生。對吞咽困難的老人,可以把藥片研碎,調成糊狀,適量溫水送下,并檢查是否完全咽下。
對一些慢性病病人需要特殊用藥、時間用藥時,要告知可能出現的不良反應,做好自我監護,采取正確的防范措施,如降壓藥、降糖藥、抗凝藥等。
1內科學臨床教學現有模式存在的問題
1．1臨床教學模式局限性
1992年世界衛生組織衛生人力開發教育處Bo－elen博士提出了“五星級醫生”［2］的概念，1999年制定的本科醫學教育“全球醫學教育最低基本要求”［3］，均確定醫生不只是診療疾病，更應承擔健康教育的任務，主動、有效地增強群體的健康保護意識，能參與社區保健決策，平衡與協調個人、社區和社會對衛生保健的需求。21世紀醫學教育專家委員會于2010年12月在《柳葉刀》雜志提出未來的醫學教育要求［4］，所有醫學衛生人才都應掌握運用知識、批判性思維和注重倫理行為的能力。對于醫學生而言，既要培養其專業的醫學知識和臨床操作技能以及一定的實踐能力，還需培養為患者和人群服務、與人溝通、關懷他人和管理疾病的能力。一直以來，醫學教育的著眼點放在疾病診治方面，因此，傳統的完全依賴教學醫院的臨床實踐教學方式，注重基本理論、基本知識和床邊診療技術的訓練，為醫學生提供了理論與臨床實踐相結合的學習場所，其作用是不用置疑的。但是，這種模式容易忽略對醫學生臨床職業勝任力的培養，尤其是社區保健能力、意識及慢性病管理能力的培養，社區實踐教學幾乎為零，使醫學生自我保健、家庭保健和社區保健方面了解甚少，醫學生多數缺乏公共衛生觀念，缺乏預防為主和群體觀念。隨著醫學模式轉變和現代社會對臨床醫生要求的轉變，暴露出傳統的臨床教學模式的局限性。
1．2臨床教學資源局限性
師資力量不足。教學醫院臨床教師在醫院中不僅是一名教師，更是一名醫務工作者，并且需要完成科研任務，當前醫患關系緊張、醫療糾紛屢屢發生、醫鬧現象不斷涌現，致使醫務人員面臨的壓力和風險越來越大，如何在完成繁忙醫療及科研工作的同時，高質量地完成臨床教學任務并不是每一位臨床教師都可以做到的。目前，我國大多數教學醫院臨床教師接受的均是傳統的教學模式，關于社區保健及慢性病管理方面的教學意識不強，使得內科學現行臨床教學關注的重點仍為實踐技能學習，例如：病歷規范化書寫、體格檢查、病歷匯報、腰穿、腹穿、骨穿、胸穿等每個醫學生必須掌握的基本功訓練。醫患溝通能力以及相關的法律法規學習通常停留在理論授課及學生在臨床學習過程中觀摩感悟，關于社區保健、慢性病管理能力及群體健康保護意識的培養幾乎為零。教學病種不足。教學醫院每天面臨大量從各基層轉診的危急重癥患者，醫學生從急性病診治中獲得的知識、技能和態度并不完全適用于慢性病的評估和管理，這個矛盾隨著醫學生進入社區醫療機構工作而凸顯出來。處理急、慢性病的策略完全不同，比如對于急性疾病強調的是病人的疾病及其對疾病的診斷和治療。相比較而言，對于慢性病則更加強調患病的人和對病人的評估與管理，評估是一個比診斷含義更寬廣的概念，包含了對病人的生理、心理、社會以及構成健康危害狀態的其他因素的綜合評價。
2社區實踐教學融合內科學臨床教學模式的必要性
社區醫學是確認和解決有關社區群眾健康問題的一門科學，是以人為中心、家庭為單位、社區為基礎、預防為導向服務的學科，是以社區為立足點，關注常見病、多發病，應用人類學、流行病學、社會學等多學科的方法和技術，以達到預防疾病，促進健康的目的。
2．1社區實踐教學補充內科臨床教學資源不足
社區醫院與教學醫院的服務目標、對象、診斷依據、治療措施及預后評估均不相同。社區醫院更多接觸常見病、多發病，更多依賴臨床癥狀、體征、體格檢查作出診斷、鑒別診斷，對常見急癥的處理原則和院前急救的基本知識要求較高；對慢性疾病的管理、預防有更多經驗，可使學生樹立預防為主的思想和大衛生觀念，為將來在專科醫療實踐過程中開展全科醫療協調打好知識、能力、素質基礎；社區醫院的危重癥患者相對較少，醫患關系比較融洽，患者往往樂于配合教學工作，學生可以獲得很多親自動手實踐的機會，其實習效果遠非模擬人和標準化病人所能達到。
2．2促使醫學生綜合能力提高
臨床教學需全方位接觸臨床，早起臨床教學階段以社區醫院為主，教學醫院補充，進行問診、體格檢查、醫患溝通和交流技巧等訓練。結合社區病例、病種特點，將內科學中部分常見病、老年病、慢性病以及惡性腫瘤等病例的學習及管理放到社區進行；而對內科學中的危重、急癥病的診療常規以及醫院醫療常規、日常工作常規等技能的掌握、熟悉和了解安排在教學醫院進行。目前，我國多所醫學院校嘗試社區醫學教育與教學醫院相結合［5－6］，我國醫科大學醫學本科生實行2周社區實習，90％以上的學生認為實習有助于了解我國社區衛生服務和全科醫學發展的現狀，有助于增強對慢性病和三級預防觀念的理解，有助于培養醫患溝通能力、團隊協作能力、健康宣教能力和動手操作能力。社區醫院與教學醫院、臨床技能培訓中心強化訓練相結合的臨床實踐教學模式可使臨床理論與臨床實踐有機結合，既有利于訓練臨床思維及技能，也有利于提高溝通技能、信息獲取與管理能力、職業態度與法規知識、危急重癥病人的確認和救治等方面的能力，成為合格的醫學人才。
3社區醫院與教學醫院相融合的臨床教學模式的實踐
從2009年9月起，武漢大學醫學院與美國芝加哥大學醫學院合作進行的醫學教學改革，對新入校的臨床醫學專業本科生實行臨床病理生理及治療（Clinicalpathophysiologyandtherapeutics，CPPT）教學模式，理論學習階段結束后，總結發現學生綜合素質明顯提高。目前這些學生已進入臨床學習階段，作者借助教學改革的契機，結合本院具體情況，探索了構建社區醫院與教學醫院相結合的臨床教學模式。
3．1建立社區實踐教學基地，培養基地骨干教師
采用衛生主管部門與教研室推薦相結合的方式確定了7個社區實踐教學基地，并組織教學基地的主管領導、教學秘書、骨干師資進行培訓，培訓內容包括教學基地管理制度、本科生實習管理制度、全科醫學教育現狀、社區師資培養、社區基地建設、全科社區師資應具備的基本素質和能力等內容。學校根據社區實踐教學基地的規模和師資情況，在每個教學基地安排5－15名學生。
3．2制定教學計劃及考核方式
將社區實習作為畢業實習的部分內容，每名學生到社區醫院實習2周，根據臨床基礎技能（問診、體格檢查）、臨床資料分析能力、臨床溝通能力、實際解決問題能力、臨床科研能力五方面制定教學內容。根據教學內容制定考核方式，開放式考核方式為主，采用現場考察、調查報告、臨床資料分析、實習體會等方式。帶教教師應熟悉每次實踐的目的、內容，本校教師定期與社區教師聯系，現場共同做好實習的業務指導，檢查并考核學生學習情況，以提高社區實踐的帶教質量。
3．3教學形式多樣性，提高學生積極性
以講座形式開展社區健康教育與衛生宣傳工作，促使學生團隊合作、收集醫學資料及提高表達能力；參與流行病學調查與預防接種工作，學習如何與社區人群進行交往、如何收集調查資料及統計分析調查資料；參與社區常見病、多發病、慢性病的門診及預防保健工作，查閱社區居民健康檔案，居民常見病、多發病、慢性病的門診及預防接種卡片等資料；運用社區醫學理論發現社區居民常見衛生問題，了解社區居民健康狀況及影響因素，應用循證醫學的觀點和方法為社區居民解決衛生問題，提高醫學生作為“醫生”的職業榮譽感。
4結語
【關鍵詞】壓瘡；護理；老年慢性病
【文章編號】1004-7484（2014）06-3740-01
我國人口老齡化日趨明顯，且大多數老年人都存在慢性病，而慢性病的治療是一個漫長的過程，患者的護理多在家庭護理的模式下進行，但是由于家庭護理的缺陷，往往導致如腦血管病致偏癱、慢性肺心病等需長期臥床的患者出現護理不當而引起的并發癥――壓瘡，從此而加重病情，嚴重者可因繼發感染引起敗血癥而危及生命[1]。本文總結社區醫院2013年1月至2014年1月30例老年慢性病患者入院治療過程，針對壓瘡的危險因素進行預防，對發生壓瘡的30例患者采取積極的治療和護理。現將老年慢性病患者壓瘡護理體會總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取本人筆者所在的社區2013年1月-2014年1月的30例長期臥病患者，其中男16例，女14例，年齡69-86歲，病程3-21年，因腦血管病致偏癱12例，II型糖尿病10例、慢性肺心病4例，其它（外傷致截癱等）原因所致壓瘡4例，探討患者壓瘡的護理方法。
1.2 護理方法
1.2.1 皮膚護理
每日溫水擦浴，按摩受壓部位，促進血液循環。對大小便失禁患者，要及時清除引流液，保持皮膚干燥、保持床鋪清潔、平整、無渣屑。加強口腔護理，預防感染，鼓勵患者多飲水，指導其有效咳嗽[2]，預防呼吸道感染，每間隔2小時翻身拍背一次，為患者減輕局部壓力[3]，防止局部再受壓，縮短軟組織受壓時間，減少摩擦力和剪力[4]，以積極預防壓瘡的發生。護士應每班進行床邊交接患者局部皮膚情況及護理措施執行情況。
促進血液循環是最有效的預防措施。常規采取2～3h翻身、叩背1次，對于水腫、出汗、感覺麻木等患者需30～60min翻身1次。翻身時盡量將患者身體抬起，避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。使用電動防壓瘡氣墊床，減輕局部皮膚受壓迫，防止血液循環障礙。
經常進行溫水擦浴、局部按摩，定時用搽紅花酒精、10%樟腦酒、50%乙醇或紅花油按摩全背或受壓處，達到通經活絡，促進血液循環，改善局部營養狀況，增強皮膚抵抗力的作用。
1.2.2 心理護理
由于長期疾病的困擾，患者的心理負擔會加重。因此，需要進行一定的心理護理。護理人員應該主動熱情地與患者進行有效的溝通，掌握病人消極的心理因素，對待病人要誠懇、關心、體貼，言語溫和，要尊重他們的生活習慣，理解他們因病痛而做出的一些違背常理的現象，對于他們的過失和不配合要有所諒解。另一方面還要向他們介紹壓瘡對疾病康復的影響，耐心講解壓瘡形成的因素和預防措施。對溝通不便的患者，可用手勢、精辟字等方式盡快與病人溝通，增加病人對護理人員的信任感。承認護理技術的重要性和必要性。通過交流，了解其情緒變化，使其情緒穩定，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療和護理。
2 治療與結果
對30例發生壓瘡的患者，給予局部用藥，應用中藥清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌，能夠促進新肉芽組織生成必要時給予積極清創和濕敷、換藥等治療，得到家人的積極配合，很快壓瘡痊愈。在30例患者中7例I度、15例II度、18例III度，通過護理干預，治愈16例、好轉10例。壓瘡發生情況及治療見表1。
3 討論
預防壓瘡主要在于根除發生的原因，因此要求家庭護理、照料人員做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤按摩。如果患者出現皮膚發紅或已有壓瘡，除采取以上措施外，還要根據壓瘡的嚴重程度，及時采取相應措施。如局部皮膚出現紅、腫、熱、麻木或觸痛，此期應在皮膚受壓處用碘伏消毒，待干后，貼上壓瘡專用的透明貼膜保護皮膚[5]。提高機體抵抗力飲食應以高蛋白、高維生素膳食為主，以增強機體抵抗力和組織修復能力，補充機體熱量和足量蛋白質，營養支持對壓瘡的預防和愈合是很重要的。根據老人的胃口，合理膳食，少食多餐，積極補充飲食營養，預防和減少壓瘡的發生。
老年病人的壓瘡護理一直是護理中的難點和重點。經常翻身是間歇性解除壓力的有效方法，是老年病人壓瘡預防的關鍵措施。潮濕也是皮膚護理主要克服的問題，過度潮濕引起皮膚軟化，削弱皮膚屏障功能，使皮膚的抵抗力下降，加重壓瘡繼發感染的發生。在護理過程中應該給予充分的重視，減少壓瘡的發生。
受長期疾病的困擾以及經濟上的負擔，使得患者心理負擔過重，護理人員應多與患者進行交流，鼓勵患者把自己的擔心說出來，多巡視病房，了解患者的需求，給予患者細致體貼的關懷，加強心理護理，鼓勵家人多陪伴，盡量滿足患者的合理要求，以穩定其情緒，取得治療上的配合才會收到更好的療效。
4 結論
壓瘡的主要預防在于加強支持療法和健康教育，消除危險因素，注意局部護理和與患者全身情況相結合的綜合預防。尤其對待老年慢性病患者，積極的健康教育，并取得家人的積極配合，給予患者全面、細心的護理和治療，不僅可減輕患者的身心痛苦，還能促使患者的家庭親和力，更加調動了護理人員的工作積極性。
護理人員應轉變觀念，走出醫院，深人社區，擴展服務市場，逐步向預防、保健、康復方向發展，才能適應我國社會日趨形成的人口老齡化和家庭療養康復所需求的醫療服務模式，從而提高家庭護理質量，改善老年慢性病患者的生活質量。
參考文獻
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[2] 王泠：《壓瘡的管理（二）》.中國護理管理，2009，6（2）：62-64..
[3] 蘇春燕：《ICU患者壓瘡危險因素及其評估工具》.護理研究，2009，19（9）：1695-1697.
慢性病全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據，病因復雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱，主要指腫瘤、高血壓、糖尿病等的一類慢性非傳染性疾病。慢病的發生、發展一般依從正常人群高危人群（亞臨床狀態）疾病嚴重并發癥的過程[1]。影響慢病發生、發展的主要原因大致可分為年齡、性別、遺傳等不可控因素，吸煙、酗酒、不合理膳食和缺乏體力活動等生活行為方式，醫療衛生服務及社會經濟、文化環境等，其中生活方式是慢病發生的主要原因[2]。國內外研究結果一致表明，從慢病發生、發展的任何一個階段實施生活方式干預，都將產生明顯的效果，干預越早，效果越好[3]。
據調查【4】，我國慢病死亡占總死亡的比例在持續上升，2000 年已高達 80.9%，死亡數近 600 萬，高血壓、心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病等慢病，已成為嚴重威脅我國居民健康的重要公共衛生問題，解決慢病問題迫在眉睫。大量的臨床研究表明有效地干預自身的生活行為方式，增加促進健康行為的頻度，減少不良生活行為，是提高健康水平，減少疾病，特別是慢性非傳染性疾病的根本途徑。國內外的經驗都已證明，健康的生活方式、健康教育和健康促進是當代預防控制慢性非傳染疾病和某些傳染病、促進人類健康的首要戰略。健康教育是目前開展慢病防治最經濟、最有效的疾病防治措施。
2.家庭健康教育
2.1 健康教育
指在幫助對象人群或個體改善健康相關行為的系統的社會活動[5]。其目的是消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康，提高生活質量。其實質是一種干預，
提供行為改變所必需的知識、技術和服務等，使人們在面臨健康促進、疾病的預防、治療、康復等各個層次的健康問題時，有能力做出行為抉擇。健康教育的知-信-行模式（KABP）認為：衛生保健知識是建立積極、正確的信念與態度，進而改變健康相關行為的基礎，而信念和態度則是行為改變的動力[6]。因此，健康教育在改變人們不良行為方式、預防疾病方面具有舉足輕重的作用。《阿拉木圖宣言》指出：健康教育是所有衛生問題、預防方法及控制措施中最為重要的，是能否實現初級衛生保健任務的關鍵。
2.2 家庭及其作用
是指在同一處居住的，靠婚姻血緣或收養聯系在一起的，兩個或更多的人所組成的基本社會單位。國內家庭醫學理論認為[7]家庭功能是家庭作為一個整體滿足家庭成員各種需求的能力，體現在家庭成員間相互愛護、相互支持、彼此間情感溝通以及共同承擔生活事件和壓力的能力等方面，具有情感、生育、社會化、經濟、撫養和贍養、衛生保健等功能。家庭是社會生活的一個最基本的單位，就像一個人，人體的一個細胞一樣，所以人體的這個細胞健不健康關系到整個人體的健康；家庭是否和諧，是否健康，關系到社會的和諧和健康；家庭是推動科學生活方式，調整膳食結構，改善國民營養不良的一個關鍵環節。
2.3 家庭在健康教育中的地位
家庭對健康的影響涉及到家庭成員的生理、心理或行為的各個方面，是個人健康或疾病發生發展的最重要的背景因素。健康教育的實施需要一個場所，而家庭作為社會的基本單位，是個體身心發展的重要場所。家庭健康教育是以家庭健康為目標，對家庭成員進行有計劃、有組織、有系統的教育活動，促使家庭成員自覺地采取有利于健康的行為和生活方式，消除和降低影響健康的危險因素，以便預防疾病，促進健康，提高生活質量。其包括家庭居住環境衛生、生活方式、心理健康、體育鍛煉、防病知識和家庭重點成員健康教育。良好生活方式的健康教育包括飲食與營養、家庭及個人行為習慣、休閑與健身運動。盡力營造良好的家庭生活氛圍，科學對待家庭不良生活事件，促進家庭成員的心理健康。人們在家庭中可以憑借“一家人”的身份，獲得外人所不能或不易提供的建議、幫助或關心[8]。
以家庭為一個集體進行健康教育可有效的改善家庭中不良的行為與生活方式，從而達到預防和治療疾病的作用。糖尿病是一種多因果的現代生活方式病，普遍認為良好的生活習慣利于控制血糖。因此，利用家庭的特殊功能對糖尿病患者進行健康教育，同時利用心理學、社會學、行為醫學知識，對患者實施心理、行為等一系列綜合干預措施，可以幫助患者去除危險因素，改善人們對糖尿病的認知態度，改變不良行為與生活方式，把血糖控制在理想水平，且提高糖尿病患者的生活質量。
3. 家庭健康教育在臨床工作中的應用
3.1家庭健康教育在干預慢病危險因素中的重要性
慢性疾病的危險因素有年齡、性別、遺傳、超重和肥胖、不健康膳食、缺乏身體活動、吸煙、精神壓力過大、過量飲酒等，除年齡、性別和遺傳背景無法改變外，其他危險因素都是可以干預的。因此，不良的生活行為習慣是發生慢性疾病最主要的危險因素。在疾病尚未發生時針對主要危險因素采取措施，對于人群來說，這是最經濟亦三最有效的措施。在家庭健康教育中重視生活方式教育，如控煙限酒、合理營養、適度鍛煉、心情舒暢等，通過家庭成員之間的相互教育，相互影響和相互監督，比起其他形式的健康教育，更有利于良好生活方式行為習慣的建立。
3.2 家庭健康教育在慢病臨床前期的重要性
慢病的大多病因不完全清楚，因此完全做到病因預防是不可能的，但由于慢病的發生大都是致病因素長期作用的結果，因此做到早期發現、早期診斷、早期治療是可行的。家庭成員中相互傳播健康相關知識，有利于掌握常見慢性疾病的早期癥狀和體征，并提高家庭成員自我監護和對一些疾病早期發現和處理的家庭保健能力。通過定期體檢和篩查以發現家庭成員中疾病初期（亞臨床型）患者，并使之得到及時合理的治療。
3.3 家庭健康教育在慢性病臨床期和康復期的重要性
對于慢性病臨床期和康復期病人，力求做到病而不殘、殘而不廢，促進康復。而病人的心理支持、自我管理和護理工作需要由本人和家人共同承擔，如：督促或者協助高血壓和糖尿病病人按時服藥和測血壓、血糖，幫助癱瘓者翻身按摩，以防褥瘡、墜積性肺炎的發生等等，在漫長的病程中對病人和家庭成員的心理疏導能讓臨床期和康復期病人在生理、心理調節都處于穩定狀態，更有利于病情的恢復。再者慢性病是一項經濟投入大，見效慢的疾病，我們通過家庭教育讓家庭成員來承擔恢復期的護理工作，在一定程度上減輕了家庭的經濟負擔，更有利于病人延長生命。
目前我國糖尿病發病率約9.7%， 且有逐年增高趨勢， 農村地區也不例外， 近年來患者也越來越多。自糖尿病納入基本公共衛生服務重點慢性病管理以來， 患者從開始的幾十例增加到現在的300多例。隨著管理人數的不斷增加， 管理要求不斷提高和管理制度完善規范， 從而對基層慢性病管理人員素質、業務知識、管理水平有了更高的要求。現以本地2013年的316例糖尿病患者管理情況進行分析總結， 以便提高管理水平， 提高控制率， 減少危害， 改善生活質量。現報告如下。
1 臨床資料
2013年本地有316例糖尿病患者納入重點慢性病管理。其中男144例， 女172例；老年組（≥60周歲）152例， 中年組（45～59歲）133例， 青年組（
2 結果
2013年316例糖尿病患者全部納入管理， 其中納入常規管理289例， 強化管理的27例。參照基本公共衛生服務規范， 規范管理率64.7%， 最近一次血糖控制率27.2%。
3 討論
本組患者以中老年人居多， 占總數的90.2%。女性患者占半數以上， 又是山區， 患者的文化程度普遍偏低甚至是文盲、半文盲， 造成一些生活方式難以改變， 不僅不能很好地進行自我學習， 掌握一定的糖尿病相關知識， 提高認知， 甚至存在一些錯誤的認識， 因而， 目前在確診的糖尿病患者中仍然存在2/3的患者病情控制不理想或根本沒有控制， 且存在患病率高、死亡率高、致殘率高、知曉率低、治療率低、控制率低的現象[1]。
在本組316例患者中雖然絕大多數患者采取了綜合治療措施， 可是從血糖檢測數據來看， 只有86例患者血糖值控制在正常范圍， 其控制比例僅占27.2%。在這86例患者中采取胰島素或加降糖藥物的有41例；采取2種降糖藥物聯合應用治療的有26例， 采取1種降糖藥物治療的有19例。本組患者的控制率是按照最近一次血糖值來計算的， 參照基本公共衛生服務規范的糖尿病管理規范標準[2]， 雖然基本達到了管理要求和目的， 但是從全年4次免費或門診血糖檢測的數據來看， 大多數患者血糖值控制仍欠理想， 而且波動大， 特別是受攝入量、飲食結構等因素影響明顯， 餐后血糖控制更加不理想， 往往存在當檢測的血糖控制在正常范圍時， 患者對自己的管理就會放松， 增加攝入量而引起血糖波動， 甚至部分患者認為只要吃了藥或無明顯癥狀就沒事的現象。
316例糖尿病患者由13名不同工作經驗的責任醫生管理， 部分患者還由鄉村醫生管理， 因為不是專科醫生， 受個人專業知識、文化程度、素質等綜合因素影響， 不同的醫生對現代糖尿病綜合治療的知識掌握也有明顯差別， 對同一個患者或同一表現情況， 不同的醫生就可能有不同理解、解釋和指導， 有時會造成不同的后果或影響。大多數責任醫生身兼數職， 平時工作以門診為主， 沒有更多時間來管理慢性患者， 對糖尿病相關知識也沒有進行系統學習， 往往是簡單扼要的培訓， 其自身素質的提高主要依靠自學， 但是糖尿病與其他疾病不同， 它是一個隨著病程的進展變化而不斷改變的復雜疾病， 病程進展受諸多生活因素影響。一個身兼數職的責任醫生要較全面系統掌握糖尿病知識存在不少困難， 以基層現有人員配備情況來看， ①可能通過自學相關知識來提高專業水平和學識；②從工作實際出發， 重點掌握健康教育、飲食治療、運動治療等重點知識來提高素質。患者的具體用藥可由專科醫生完成， 責任醫生重點負責健康教育、飲食、運動、自我監測指導管理。
糖尿病是一種復雜的慢性終身非傳染性疾病， 治療是一項長期并隨病程的進展不斷調整的管理過程。糖尿病教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、自我監測是糖尿病現代綜合治療主要手段。應通過采取綜合防治措施， 才能逐步提高“三率”， 減少危害， 但是要減少危害， 仍然需要醫患雙方共同努力。
參照基本公共衛生服務規范， 在目前糖尿病規范管理工作中還存在的一些問題或不足， 受自身的經濟、文化、觀念等因素影響， 農村與城市社區的患者會存在一些差別， 如對疾病的危害性認識不足、認知程度不一 ， 從而引起一些認知上的錯誤；又如對血糖控制不良的患者， 按照強化管理的要求每次都要建議轉上級醫院治療， 患者就會認為醫生水平不夠、對患者不負責或是推諉患者， 而重新選擇就診醫生；也可能受家庭經濟條件、患者自身情況等因素影響不愿到上級醫院， 因而存在現實情況與規范化管理要求上的矛盾。
