時間：2023-06-29 17:14:39
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇慢性病的預防策略，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：社區；老年人；體檢；慢性病；預防措施
在全世界范圍內，慢性病是除最貧窮發展中國家外其他國家的主要疾病負擔，是死亡和致殘的主要原因。據統計，目前我國約有1.3億高血壓患者（去醫院檢查而知道的）；心血管患者1995年 約為1500萬人；腦血管患者900多萬人；糖尿患者 1995年約1500萬，1997年3500萬；惡性腫瘤每年新發160萬人，當年死亡20萬。病毒1.3億乙肝病毒攜帶者；心身壓力綜合癥（亞健康）等慢性疾病普遍。
1資料與方法
1.1一般資料淮安市缽池山社區衛生服務中心轄區為水渡口街道，總人口21708例，60歲以上2664例，2013年我院安排為60歲以上老人共700例進行了體檢。體檢項目：身高、體重、腰圍，體格檢查。腹部B超肝膽脾腎，心電圖、胸透、血液檢查包括血常規、肝功能、腎功能、血脂、血糖。
1.2方法對社區700例老年人進行身高、體重、腰圍，體格檢查，并免費為他們測量血糖、血脂、血壓，以及血常規、肝功能的檢驗。
2結果
根據體檢結果總結發現，在這700例60歲以上的老年人中，患有慢性高血壓并的老人有316例，患有糖尿病的患者85例，體檢前不知道自己有異常的老年人有299例，測量血壓收縮壓≥140mmHg和或舒張壓≥90mmHg者有99例。患有冠心病的患者22例，患有高血壓伴有糖尿病的患者18例，患有高血壓并伴有冠心病的患者6例。說明當前社區老年人患有慢性病的情況十分普遍。
3社區老年慢性病預防措施
3.1社會的關注和宏觀調控
3.1.1當地衛生主管部門要根據當地老年人患病的特點與普遍的危險因素制定慢性病的衛生策略，對整個慢性病的患病區域進行衛生規劃，合理的分配有關慢性病的衛生資源人才，積極推進全人群與高危人群尤其是老年人的慢性病的防治工作，建立健全有關慢性病的衛生和監督政策。
3.1.2衛生主管部門必須加強老年人慢性病信息管理。加強對老年人慢性病的信息的收集，加工、儲存及維護，隨時使老年人慢性病的信息保持最新狀態，隨時供有關部門使用，以支持衛生部門及時取針對性的管理活動和制定相應的政策。
3.1.3衛生主管部門應該加強老年人慢性病專項資金投入及基礎設施建設。當前很多社區衛生主管部門的專項資金投入太少，無法緩解老年人的經濟負擔，造成老年人因病致貧和因病返貧的惡性循環，其投入專項資金應與新型農村合作醫療制度相結合，同時拓寬慢性病的籌資方式，積極發動非政府組織、企業和各方面的社會力量，并且加強基礎設施建設主要是建設有助于減徑和防治老年人慢性病的一些基礎的娛樂設施，體育鍛煉設施和活動場所。
3.2社區的醫護人員自我管理與完善
3.2.1社區的醫護人員要通過自身的學習，積極參加醫學學歷教育，使醫護人員在依法取得各種醫師資格的同時按照專業對口的原則積極參加成人教育和自學考試，增強自己的醫療專業的素質，特別是加強老年人慢性病方面知識的學習。
3.2.2在平時的生活中主動向社區的老年人進行健康宣教，尤其是患病老年人宣傳喝酒吸煙等不良的生活行為方式對身體的影響，平時加強與老百姓的互動，在不知不覺中增加老年人的慢性病的意識和認知。
3.2.3加強對患病老年人的心理護理和心理干預，幫助他們消除焦慮，與他們進行良好的心理溝通，做好慢性病的健康教育，幫助患者樹立戰勝慢性病的信心，在治病和護理的過程中為他們創造良好的住院環境，合理安排病房，診斷、開藥。
3.3社區老年人慢性病的自我管理
3.3.1當地患病老年人要認識慢性病的普遍的危險因素，針對這些普遍的危險因素進行健康行為的培養，對不良生活行為方式(吸煙、喝酒、飲食、睡眠等)進行糾正。同時自己主動進行對慢性病知識的了解，主動去獲得慢性病的認識，積極的去進行與醫生進行交流，正確認識自己患的慢性病，要時常進行慢性病的全面體檢。對自己患有的慢性病要早期發現、早期診斷、早期治療，要主動去治療疾病，不要拖延。同時消除自己的負面情緒，讓自己保護樂觀積極的心態，去輕松開心的過完每一天。
3.3.2加強體育鍛煉，消除體力勞動就等于體育鍛煉的錯誤思想，老年人可以通過給自己制定一個體育鍛煉的計劃表，保持每天自己的鍛煉的強度，從而讓自己的身體和精神達到一個健康的狀態。
3.3.3患病的老年人要與老伴、子女、鄰居、醫生等保持積極的溝通，.讓別人知道你的慢性病的情況，從而得到家庭和社區的支持與幫助，同時減輕自己和家人的心理負擔。
3.3.4由于患病的老年人需要長期的服藥，因此老年人每天必須按時服藥，遵循醫生的醫囑服藥，同時不要亂用藥物，避免藥物過敏癥和藥物副作用的出現。
3.4建立老年人慢性病的三級預防體系
3.4.1一級預防又稱病因預防，是在慢性病尚未發生時針對普遍危險因素采取措施，在上述研究中本人已經分析了當地患病老年人普遍存在的危險因素，因此慢性病的一級預防的目的就是消除當地這些慢性病的普遍危險因素，預防慢性病的發生和促進老年人的健康，其具體內容為：①針對慢性病危險因素進行健康行為的培養，對不良生活行為(吸煙、酗酒等)進行糾正，普及科學營養膳食，進行適度的體育鍛煉，積極改善睡眠質量。②認識和收集慢性病的危險因素和慢性病的知識，認識到積極進行慢性病預防與治療的重要性。
3.4.2二級預防亦稱發病前期的預防，二級預防的核心是早期診斷，而早期診斷的基礎是早期發現。而做好老年人的二級預防需要：①向群眾宣傳慢性病的防治知識和有病早治療的好處；②提高醫務人員對老年人慢性病"三早"的業務水平；③開發適宜老年人慢性病篩查的檢測技術。④老你人在平時也要進行必要的慢性病的體檢，積極就醫。
3.4.3三級預防是疾病的臨床期階段，為了減少慢性病的危害而采取的措施，其目的的防止傷殘和促進功能恢復，提高生命質量，延長壽命，降低病死率。慢性病三級預防一般由住院治療和家庭康復兩個階段組成，住院治療的目的在于積極治療慢性病、促進康復，防治病情惡化，減少合并癥，防治傷殘，爭取患病者不殘。
參考文獻：
[1]王麗.延邊地區老年人健康素養和健康狀況的現況調查研究[D].延邊大學，2013.
【關鍵詞】慢性非傳染性疾病；社區管理；模式；現狀
【中圖分類號】R18 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）10―0056―02
慢性非傳染性疾病（以下稱慢性病）不是特指某種疾病， 而是對一類起病隱匿， 病程長且病情遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據， 病因復雜且有些尚未完全被確認的一些疾病的概括性總稱， 包括心腦血管、疾病 腫瘤 糖尿病 慢性阻塞性肺疾患疾病等[1]，已成為 21 世紀危害人們健康的主要問題。目前82.5%的死亡和70%的殘疾是由慢性病造成的[2]，探索一條適合我國國情的慢性病患者管理方法，廣泛開展健康促進和群體預防，從而有效遏制慢性病的患病和死亡是新的醫改形勢下緩解衛生資源配置不合理，緩解看病難看病貴的當務之急[3]。本文就我國慢性病社區管理現狀綜述如下：
1 我國慢性病防控現狀及策略
慢性病社區管理必須要在發展高新技術同時，大力發展和應用適宜技術，以我國主要慢性病及其共同危險因素為預防控制重點，促進行為改善，以人群為健康需求為導向，能夠為基層普遍應用和推廣的有效技術，這些技術應符合成本效益原則，與當地社會經濟相適應[4]。2011 年，衛生部部長陳竺在衛生工作會議上強調，心腦血管疾病、惡性腫瘤和糖尿病等慢性非傳染性疾病對健康的危害出現“井噴”式變化，要求在衛生宏觀思路和工作策略上必須做出相應調整和改變，做出長期性、戰略性安排。國家也已經將防治慢病寫進了“十二五”規劃[5]。目前我國對于慢性疾病的管理主要是三級預防，做好臨床醫學和公共衛生的整合，從而真正實現一、二、三級預防的結合。
2 慢性病社區管理成功模式
2.1 慢性病的自我管理[6] 中國本土化的慢性病自我管理健康教育項目-上海慢性病自我管理項目：以“專業人員集中授課、病人管理技能訓練+病友交流防病經驗、相互教育”為模式的自我管理教育。1998年起復旦大學公共衛生學院與上海市部分社區衛生服務中心合作開展了“社區高血壓自我管理項目”，成功實施并取得較好的效果。傅東坡[7]等1999年在上海5個社區開展慢性病自我管理研究，6個月后，在患者自我管理行為、自我效能、健康狀況等方面有明顯改善。2009年，在全國6個試點開展高血壓自我管理項目，干預半年后，高血壓患者知識知曉、健康行為形成和自我效能等方面同樣有顯著改善。杜孝奔等[8]對糖尿病患者的社區管理方案探究結果，通過科學、正規、合理的社區管理和健康教育等對患者在自身檢測、護理防治、生活習慣改變等方面進行指導，幫助患者盡快擺脫不良的生活方式，更好地配合藥物治療，提高身體功能，可以達到有效控制血糖以及減少并發癥發生的目的。
2.2 團隊式社區健康管理模式
2.2.1專科團隊管理模式 設置慢性病管理科室，組建慢性病患者健康管理專科團隊，團隊由2 名全科醫師、1 名全科護士組成，公衛醫師參與。團隊對所有慢性病患者進行管理，包括慢性病患者的確診、建立慢性病管理專案、隨訪、轉診、追蹤等； 其他全科醫師只負責篩查，不負責管理、隨訪等工作，其他全科護士也不參與慢性病管理工作。
2.2.2 全科醫生團隊式的社區管理模式 在全科診療活動中，以全科醫師為主、全科護士為輔，公衛醫師參與，合理使用社區資源和適宜技術，以“慢性病患者篩查、管理、隨訪及轉診服務等”為主要工作內容，實施首診全科醫師全程負責的社區管理模式[9]。
多項研究[10-12]表明，團隊式社區健康管理在慢性病患者健康管理方面效果顯著，提升了居民在高血壓認知、自我控制及治療的意識 從而達到減少心腦血管性疾病發病的目的。全科醫師團隊規范管理對糖尿病患者血糖、血脂指標控制良好，提高了臨床療效。
2.3 同伴教育
同伴教育是20 世紀70 年代末由英國學者提出并在世界范圍內發展的一種同伴互助式健康教育方式，被世界衛生組織確認為是改變人們行為的有效方式。是指具有相同背景、共同經歷或由于某些原因使其具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實現教育目標的一種教育形式[13]。這種教育方式的核心是交流，目的不是要教會別人什么，而是在彼此討論之后，得出解決問題的辦法或者改變態度，利用人們趨眾的心理，對患者和家屬進行疾病教育，解決在日常生活中遇到的共同問題，如治療信心不足、家屬不當干預、治療不依從等。如：社區最多的慢性病為高血壓，鎖定幾個經常監測血壓 說話有威信 比較注重生活保健 有一定文化背景的人對其進行重點的飲食 運動以及睡眠等方面的指導，在其取得一定成效后，讓其與其他患者進行宣傳，通過這種實例宣傳能夠使其余患者更加信服，從而取得很好的教育效果[14]。韋微光[15]等的研究表明，在社區管理的糖尿病患者中同時實施同伴教育，可讓患者更了解這個疾病，利于心理調適，改善應對方式，幫助其掌握糖尿病自我管理的技巧，以防止急性并發癥的發生和減低慢性并發癥的風險，是一種較好的糖尿病健康教育方式。
3 慢性病社區管理相關研究
1 對象與方法
1.1 調查對象 采用多階段分層抽樣的方法，將王佐地區根據村委會共分為8層，每層隨機抽取1~2個自然村，每村隨機抽取50~100戶居住半年以上的居民通過入戶調查的方式，了解居民慢性病患病情況及相關影響因素。
1.2 調查方法 北京市統一制作的家庭健康檔案調查表，內容包括：（1）基本情況 。（2）個人行為習慣 。（3）慢性病患病情況 。（4）家族史 。調查人員經統一培訓，采取集中調查和入戶調查相結合的方法，填寫調查表。
1.3 診斷標準 按照《中國高血壓防治指南》高血壓診斷標準：收縮壓≥140 mm Hg，舒張壓≥90 mm Hg，或近2周內服用降壓藥［2］。冠心病、糖尿病、腦卒中、哮喘二級或二級以上醫院診斷。
1.4 統計學處理 原始數據經對比、邏輯判斷查錯及核實糾正，然后采用x2進行統計學檢驗。
2 結果
2.1 一般情況本次共抽樣調查3659人，有效應答率100%，調查人群性別比例1：1.01（男1759人，女1900人）。各年齡組人口所占比例：29歲及以下年齡組的為800人，30~44歲年齡組為1094人，45~59歲年齡組為1189人，60歲以上年齡組為576人。小學及以下文化的有1105人，中學程度的有1856人，大專及以上文化程度的有698人。
2.2 常見慢性病現患情況 此次調查的3659人中，患慢性病1885例，總患病率為51.52%。其中，自報高血壓病人933例，冠心病人331例，糖尿病人298例，腦卒中118例，哮喘病人57例，自報患病率分別為25.50%、9.05%、8.14%、3.22%、1.58%。我們還發現近年中青年慢性病發病率大幅攀升，發病年齡不斷走低。
2.2.1 不同性別慢性病患病率情況 男性慢性病總患病率為42.98%（756/1759）,女性總患病率為59.42%（1129/1900），男女性別之間有統計學意義（P≤0.05）。就各類疾病分類對比分析：高血壓、糖尿病、冠心病女性高于男性，差異有統計學意義；腦卒中、哮喘男女差異有統計學意義。見表1。
2.2.2 不同文化程度慢性病患病情況 小學及以下文化程度人群中高血壓、冠心病、腦卒中的患病率較高，并且不同文化程度自報高血壓和冠心病患病率有顯著差異，但不同文化程度糖尿病、哮喘和腦卒中患者無統計學意義。見表2 。
2.2.3 不同年齡慢性病的患病情況 五種主要慢性病的增長呈上升趨勢，各年齡段之間患病率差異有統計學意義。見表3。
2.3 常見慢性病的患病特點
2.3.1 高血壓的患病概況 高血壓自報現患率為25.50%，在所有慢性病位居第一。男性高血壓為23.31%，女性為27.53%，兩者差異有統計學意義（P＜0.05）。現職人員中，高血壓現患率最高的前二種職業依次為家務（36.85%）和司機（21.13%）。其次，這類人群醫學常識缺乏，生活方式不健康，很少自愿做健康體檢。例如司機工作時必須注意力失調，腎上腺素能活性增加，使節后交感神經去甲腎上腺素分泌增多，引起外周血管阻力增高，血壓上升。高血壓病人占全部病人數的49.50%。能規律服藥的僅為56.25%。
2.3.2 糖尿病的患病概況 糖尿病自報現患率為8.14%，男性為6.59%，女性為9.58%，男女糖尿病現患率差異有統計學意義。已知糖尿病病人在全部病人數的15.81%，隨著年齡增大，糖尿病的患病率不斷攀升，OR值明顯上升。現職人員中，個體經營者和干部職員患病率較高，分別為12.76%和11.13%。但干部職員患病率不高，這可能與他們能定期接受健康體檢，對相關疾病及早發現、及早治療有很大關系，可見定期開展健康體檢是減少慢性病發生的有效手段。糖尿病人中規律服藥率為86.86%，其中，60歲以上人群有近30%的老人從未測過血糖。
2.4 生活行為方式及相關危險因素水平
2.4.1 吸煙與飲酒 男性經常吸煙的為34.16%，偶爾吸的為21.25%，已戒煙1年以上的4.86%；女性經常吸煙的為3.51%，偶爾吸的為9.67%。40歲以前的年輕人中上升的趨勢更明顯。有23.85%的男性、29.54%的女性經常被動吸煙（每天超過15 min）。男性經常喝酒的為17.86%，偶爾喝的為35.64%，已戒酒1年以上的2.56%；女性經常喝酒的為0.98%，偶爾喝的為13.20%。
2.4.2 體力活動和體育鍛煉 職業性體力活動以“不太活動”和“輕中度活動”為主。鍛煉類型以有氧運動為主，“每天鍛煉”、“每周1~2次”、“每周3次及以上”的比例分別為36.55%、24.53%、38.92%，每次鍛煉時間“＜30分鐘”、“30~60分鐘”、“60分鐘及以上”的比例為38.24%、47.62%、14.14%。
2.4.3 飲食習慣與肥胖 居民口味一般、偏油、偏咸、偏甜、偏辣的比例分別為44.15%、25.16%、19.53%、8.62%、2.54%。居民肉、蛋白、奶消費增多，超重者占38.97%，標化率為37.81%。
3 討論
3.1 慢性病已成為危害我社區居民健康的主要疾病 本次調查顯示，王佐社區主要慢性病現患率依次為高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中、哮喘。不同慢性病患病率與性別、年齡、文化程度等均有關，這些慢性病已成為危害我社區居民健康的主要疾病。我們應針對這些疾病發生的人口學特征，對社區人群尤其是高危人群采取有效的干預措施，加強健康教育，培養健康需求，增強健康意識。
3.2 常見慢性病的主要危險因素 幾種常見的慢性病均表現為年齡增加而患病率升高及明顯的陽性家族史。這種增齡性趨勢可能是由于治病因子的長期作用，逐步積累致器官損傷；陽性家族史是慢性病重要的易患因子之一。高血壓的危險因素為冠心病、糖尿病、肥胖、睡眠質量等，糖尿病的危險因素為年齡、冠心病、高血壓、肥胖等。我國是冠心病低發、腦卒中高發的地區, 腦卒中發病率約為冠心病的1倍［3］。本次調查人群中腦卒中（3.22%）患病率低于冠心病（9.05%）, 可能與腦卒中死亡率較高有關。腦卒中多發生于老年人, 年齡越大腦卒中的發病率與死亡率越高［4］。慢性病患者用藥依從性較差，尤其是高血壓、冠心病、糖尿病患者，往往有自覺癥狀才服藥，無明顯不適即自行停藥。因此，我們要立足社區，利用電視、廣播、報紙、科普讀物、講座、咨詢等形式大力宣傳慢性病的知曉率和防治知識, 提高全民自我保健意識和能力。
3.3 慢性病相關因素廣泛存在 WHO宣布，在影響健康的因素方面，行為因素占60%［5］。本次調查發現社區老年人高血壓患者不同程度存在一些危險因素，他們并沒有因為患慢性病而自覺改變自己的生活方式，這在文化程度相對較低的老年人中尤其明顯，未采取控制措施，飲食不合理，不經常運動、超重、肥胖者占相當大的比例。部分患者在吸煙、飲酒的同時還存在高鹽、高脂飲食。可見老年人許多慢性病是長期不良生活習慣等多種因素引起的，慢性病的主要危險因素在社區老年人中普遍存在，臨床實踐證明，只要進行合理的藥物治療及改變自己的生活方式（如高鹽、肥胖、吸煙、飲酒等），控制血壓和其他危險因素就可以使慢性病發病率大大降低，甚至避免發生。因此有必要在社區開展戒煙、控酒、體育鍛煉、平衡膳食等健康促進活動，從而降低人群中的危險因素水平，改變人們的不健康行為和生活方式，進一步降低慢性病的患病率。
3.4 慢性病的防治策略和措施 國外發達國家的經驗表明, 只要制定正確的防治策略和方法, 慢性病是可以得到控制的。美國和芬蘭的成功經驗即說明了這一點［6］。加強慢性病的領導，建立以政府為主導、社區為基礎、個人和部門共同參與的社區慢性病防治衛生服務體系，調整衛生服務資源與方向，制訂公共衛生策略和中遠期防治規劃。通過各種宣傳形式，深入社區、站段、工廠開展衛生宣傳教育活動，提倡勞逸結合，消除精神緊張，積極參加健身活動、低鹽飲食、戒煙限酒、努力做好“一級預防”。對于40歲以上人群，尤其是高危人群應定期進行健康體檢，做到早發現、早診斷、早治療，做好“二級預防”。積極治療并發癥，對已確診的慢性病患者建立個人健康檔案，糾正其不良生活習慣，提高用藥依從性，對已有并發癥患者積極治療，防止病情惡化，提高其生活質量，做好“三級預防”。
總之，提高社區居民的文化素質，加強衛生宣傳教育，指導養成良好的飲食習慣，定期體檢、隨訪，提高精神狀態是預防控制慢性病得力有效的措施。
參考文獻：
［1］Yach D，Hawkes C，Gould CL,et a1.The global burden of chm―nic diseolses：overcoming impediumevhs to prevention and contro1［J］.JAMA，2004，29（4）：2616-2622.
［2］中國高血壓防治指南修訂委員會．2004年中國高血壓防治指南（實用本）［J］.高血壓雜志，2004，12（3）：483.
［3］姚崇華，劉淑倩，左惠娟.我國心血管病的流行概況［J］.心腦血管病雜志，1999，18（4）：241-244.
［4］李世綽.我國心血管病流行病學分析［J］.中國循環雜志，1993，8（10）：577-578.
［5］劉靜，趙冬，姚崇華，等.1984~1993年北京市城鄉心血管病危險因素變化趨勢研究［J］.中華心血管病雜志， 2000，28（4）：3008-3111.
【關鍵詞】 慢性病；減壽率；疾病負擔；城鄉居民
research on burden of chronic disease among residents in xuzhou lin jingde,zhang lei,yu jiaxi,et al.xuzhou centre for disease control and prevention (xuzhou 221006,china)
abstract： objective to investigate the burden of chronic isease among residents in xuzhou,and to provide basic information for strategy making.methods life lost and direct treatment cost of the main chronic disease among the residents were analysed.results the standardized mortality rates of cancers,diabete mellitus,cardiopathy,cerebrovascular related diseases among urban residents in 1997～2006 were 130.13,18.33,109.08 and 111.03 per hundred thousand and that of rural residents were 164.05,3.41,56.65 and 85.14 per hundred thousand,respectivly.the standardized rate of potential life lost of cancers,diabete mellitus,cardiopathy,cerebrovascular related diseases among urban residents was 11.95‰,0.80‰，4.93%,4.10‰；that of rural residents was 14.9‰,0.33‰,2.86‰,2.84‰,respectively.the direct treatment cost of main chronic disease was 99 yuan rmb per patient for urban residents and 48 yuan rmb for rural residents in 2006.conclusion chronic disease was the main death cause and brought heavy burdens to residents in xuzhou.the preventive and control measures should be strengthened.
key words： chronic disease；rate of potential life lost；burden of diseases;urban and rural residents
隨著人類社會的發展,疾病譜發生變化，慢性非傳染性疾病成為全球疾病的主要負擔〔1〕。為了解徐州市城鄉居民慢性病的疾病負擔狀況，為政府部門制定相應的控制對策提供科學依據，對徐州市城鄉居民慢性病的健康(壽命)損失和直接醫療費用負擔進行分析。現將結果報告如下。
1 對象與方法
1.1 資料來源 1997～2006年死因資料來自徐州市疾病預防控制中心死因監測統計年報；2002～2006年出院病人等有關資料來自徐州市各級醫院年報數據；徐州市社會經濟數據從徐州市統計局獲得。
1.2 方法 死亡率用2000年全國第五次人口普查的人口構成進行標化。以1～70歲為早死年齡域，計算潛在減壽年數、減壽率及標化減壽率〔2〕。
1.3 統計分析 采用spss 11.5統計軟件進行分析。由于住院費用呈非正態分布，以中位數表示平均水平并進行秩和檢驗。
2 結 果
2.1 城鄉慢性病死亡率比較(表1) 1997～2006年徐州市居民惡性腫瘤、糖尿病、心臟病、腦血管病平均粗死亡率分別為151.12／10萬，7.72／10萬，77.68／10萬，103.96／10萬；標化率分別為150.25／10萬，9.48／10萬，77.99／10萬，95.67／10萬；占總死亡人數的比例分別為27.18％，1.39％，13.97％，18.70％，合計61.23％。城市居民惡性腫瘤、心臟病、腦血管病分別占死亡總數的23.24％，18.55％，19.19％；農村居民惡性腫瘤、心臟病、腦血管病分別占總死亡的29.74％，10.99％，18.37％。農村惡性腫瘤標化死亡率顯著高于城市(χ2=488.4，p=0.00)，而城市糖尿病、心臟病、腦血管病標化死亡率顯著高于農村(χ2=1495.9，p=0.00；χ2=2247.5，p=0.00;χ2=446.9，p=0.00)。
2.2 城鄉慢性病潛在減壽年數及減壽率(表2) 城市居民惡性腫瘤、糖尿病、心臟病、腦血管病標化減壽率分別為11.95‰，0.80‰，4.93‰，4.10‰，農村居民分別為14.99‰，0.33‰，2.86‰，2.84‰。農村惡性腫瘤(食管癌、胃癌、肝癌、肺癌)標化減壽率高于城市，而城市糖尿病、心臟病、腦血管病標化減壽率高于農村。
2.3 城鄉慢性病患者住院費用 2006年徐州市三級綜合醫院出院病人63 832例，其中惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病分別占7.65％，2.36％，2.58％，4.40％，5.15％；縣級綜合醫院(二級)出院病人54 125例，其中惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病分別占3.56％，0.78％，0.55％，3.26％，5.67％。三級綜合醫院慢性病平均住院費，城市居民顯著高于農村居民(p<0.05)。縣級綜合醫院惡性腫瘤、冠心病、腦血管病平均住院費，城市居民高于農村居民，差異有統計學意義(p<0.05)。2002～2006年徐州市三級綜合醫院惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病例平均住院費用年均增長率分別為6.2％，7.01％，6.02%，表1 1997～2006年城鄉慢性病死亡率(1／10萬)及構成比注：與城市比較，* p<0.05。表2 1997～2006年城鄉慢性病潛在減壽年數與減壽率
5.77％，0.18％，低于全部出院病人平均住院費年均增長率(8.21％)、同時期城市居民人均可支配收入年均增長率(13.94％)及農村居民人均純收入年均增長率(9.62％)。2002～2006年徐州市縣級綜合醫院惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病例平均住院費用年均增長率分別為11.32％，10.91％，12.19%，14.82％，11.15％，與全部出院病人平均住院費年均增長率(11.44％)相近，高于同時期農村居民人均純收入年均增長率；僅冠心病高于同時期城市居民人均可支配收入年均增長率，其他慢性病低于其增長。
2.4 城鄉居民慢性病直接醫療費用負擔測算 2006年徐州市各級醫院門診1 431.6萬人次，出院病人45.8萬人次；按照出院病人構成和例均醫療費用測算，惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病直接醫療費用(包括住院費用和門診費用)分別為1.96，0.36，0.52，1.65，1.58億元，合計6.07億元，占全市各級醫院醫療總收入的16.4％，占徐州地區生產總值的4.2‰；城鄉居民5種主要慢性病人均直接醫療費用負擔分別為99元和48元。
3 討 論
第三次全國死因調查結果表明，慢性非傳染性疾病死亡率占總死亡率的比例從20世紀90年代初的76.5％上升到82.5％；腦血管病、惡牲腫瘤分別占死亡總數的22.45％和22.32％。本次調查顯示，1997～2006年徐州市惡性腫瘤、心腦血管疾病己成為徐州城鄉居民最主要的死亡原因。應結合徐州市實際，制定慢病防治規劃和策略，預防和控制慢病的發生和發展。慢性病不僅嚴重威脅居民的生命和健康，也直接拉動了醫療費用的增長，給社會、家庭、個人帶來了沉重的經濟負擔〔3，4〕。劉克軍的研究結果顯示，2003年我國5類慢性病的直接醫療費用為1 209.42億元〔5〕。本文采取的穩健保守方法，測算了2006年徐州市城鄉居民5種慢性病人均直接醫療費用負擔，實際負擔可能更大，這給徐州市農村居民和城市低收入人群帶來極大的經濟壓力。為此，應積極推進醫藥衛生體制和醫療保障制度改革進程〔6〕，提高徐州市農村居民、低收入家庭的醫療保障水平以及慢性病患者的醫療保險待遇，從而減輕徐州居民慢性病的疾病負擔。
【參考文獻】
1〕 劉健，楊曉麗，那軍，等.我國慢性病信息監測模式及選擇探討［j］.中國公共衛生，2006，22(3)：383-384.
〔2〕 陸艷，張永紅，張鈞，等.2002-2005年蘇州市居民死亡譜和減壽年數分析［j］.中國慢性病預防與控制，2007，15(3)：284-285.
項目在內容由“機構發展和政策改革”“人力資源開發”“監測”與“干預活動”四大板塊構成，四大板塊彼此銜接、相互促進。在策略設計上采取“健康促進為核心的屬地化”“針對特定危險因素的干預策略和針對不同目標人群的干預”和“強調建立綜合干預的執行框架”原則。不僅取得了顯著的直接效果，同時，成功引入了一種國際健康促進防控慢性病的先進理念和技術并本土化、創新地形成了一個慢性病綜合控制的成功模式和執行框架及技術路線，并有效地培養了一支慢性病綜合防控精英隊伍并成為慢病防控戰線之骨干。
從可持續考慮，對慢性病綜合防控中應著力推廣的五個重要環節和可持續發展的三個要素，以及健康教育與健康促進如何融入疾病控制的具體實踐提出若干建議。
關鍵詞：衛Ⅶ項目；健康促進；慢性病預防控制；疾病監測；干預模式
1背景
1996年中國政府針對慢性非傳染性疾病已逐步成為致殘、致死主要原因，并將給國家帶來嚴重的社會與經濟負擔。健康促進的意識和相關技能還沒有在慢性病防控中得到有效運用、以健康促進為基本手段預防控制慢性病尚未納入到常規衛生防病工作的現狀。決定利用世界銀行貸款第七個衛生項目“疾病預防項目”的機會，增設一個“疾病預防健康促進子項目”。
項目時間5年至2002年，項目執行范圍為北京、天津、上海、成都、洛陽、柳州、威海、云南省（僅STD/AIDS）。項目旨在引進并運用國際先進的健康促進方法，從病因學的角度，針對慢性非傳染性疾的行為危險因素開展預防與控制工作。
2上海項目的執行
2.1范圍框架
全市在靜安、黃埔、浦東、長寧、虹口、閘北、寶山、原南市、原盧灣、嘉定、徐匯、閔行等13個區組成上海項目執行區域。還包括試點醫院26家，試點學校42所，試點工廠11家。
2.2內容框架
四大板塊彼此銜接相互促進。⑴機構發展和政策改革：對相應機構進行有效的改革并完善健全慢性病控制有關政策、提出綜合的健康促進規劃，推進已有政策的落實，加速新的政策開發；⑵人力資源開發：引進國際先進理論和方法進行強化培訓；⑶監測；完善并建立監測系統，首次在國內建立行為危險因素監測系統（BRFSS）；⑷干預活動；以健康促進為基本手段以社區綜合防治為基本模式的強化干預，以“關口前移”為準則，降低相關危險因素水平并逐步控制慢性疾病。
2.3策略設計：健康促進為靈魂的屬地化原則
健康促進是有效的；健康促進策略能發展和改變生活方式以及決定健康的社會、經濟環境；健康促進是實踐人人享有健康的手段；渥太華倡導的5大行動領域是非常成功的；5種策略的綜合性應用比單一的手段對促進健康更為有效，但應屬地化有所側重。
運用健康促進理論，包括個體、群體、組織和社區行為改變的相關理論。以及健康信念模型、階段變化模型、組織發展理論、傳播理論（社會市場學）、創新與擴散理論。針對特定危險因素的干預策略和針對不同目標人群的干預技巧： 針對不同危險因素、目標人群和在不同的場所的干預。項目策略的具體描述為：⑴制訂政策并依此營造良好的政策支持環境；⑵營造良好的人際氛圍；⑶提供個人和家庭各種健康技能；⑷實行人群分類指導；⑸逐步建立綜合干預的執行框架：強調六大因素的綜合：①三大人群的綜合、②疾病和危險因素的綜合、③部門的綜合、④干預策略的綜合、⑤三級預防的綜合、⑥三大醫學知識和技能的綜合；⑹建立多部門合作機制；⑺多方位衛生服務的提供。
2.4項目特點：既富有創意也促進成效
①項目的綜合性。項目倡導使用多種策略干預一個危險因素，同時也倡導在一個場所干預多個危險因素；②項目設計中強調多部門協作，動員全社會參與；③爭取獲得政府和高層支持---政治承諾，確保持續發展；④監測作為制訂干預計劃和評價干預效果的手段和基礎；⑤項目的評價采用時間序列評價方法并強調過程評價；⑥人力培養作為保證項目質量和項目持續性發展。
2.5策略活動既富有創意也促進成效
上海項目出國培訓與考察46人次、組織參加全國項目辦培訓128人次、本市市級培訓68期、培訓總人次數5，474人次、基層培訓總人次數44，708人。發展了促進健康的公共政策，建立了有利于形成健康行為的政策環境。項目執行期間，共出臺慢病控制相關政策106 件，在項目結束后，繼續有效的 75 件， 占 70.75%。其余項目活動主要包括：
①強化全市公共場所控煙執法，使合格率逐步上升為96 %以上；②全市共計各類宣傳資料入戶發放8，284，579份，人均占有6份；③舉辦各類居民慢病知識系列培訓為2556期，有102046戶社區居民家庭（個人）接受了慢性控制知識培訓；④創建無煙單位活動：309個無煙居委會；2645戶無煙家庭；71所無煙學校；無煙醫院超過100家；⑤開展社區血壓免費測量活動：共設測量點385個，四年來測量血壓近200萬人次，新高血壓的檢出率逐年下降；⑥開展醫院35歲以上首診患者測量血壓：26所試點醫院全部執行，測量總數達到50萬人次，高血壓的檢出率逐年下降至2.48%；⑦建立了容量為近9萬信息的社區高血壓數據庫并逐步進入動態管理，333個試點居委會已經將社區高血壓工作納入三級管理范圍；⑧開展權威人士（醫生、教師）控煙活動：醫生控煙1142人、戒煙218人，教師控煙893人、戒煙286人；⑨開展煙草的有限銷售活動，占試點區范圍80%以上的748家商店與項目簽約執行并承諾“不向18歲以下未成年人出售煙草產品”，執行合格率逐步上升至52.81%；在一定程度上控制了青少年學生對煙草的可獲得性；⑩其他諸如創建一批健康促進場所等。
3項目的主要成效
衛Ⅶ項目是上海首次實施的由國際組織資助的以健康促進為主題的衛生項目，通過健康促進達到疾病預防，在我國公共衛生領域是一個具有開創性、示范性和先進性的項目。從根本上顛覆了我國傳統的慢性病防控的手段與方法，很多內容在中國都是第一次開展。該項目的意義在于引進國際先進的理論和方法，探索適合中國國情的通過健康促進達到預防與控制NCD、STD/AIDS和意外傷害的模式與方法，獲得并提供有效的經驗，以在更大的范圍推廣和擴散項目成果。具體干預效果可以表述為：
3.1干預的間接效果
3.1.1 成功引入了一種國際健康促進防控慢性病的先進理念和技術并本土化
衛VII項目充分運用了國際以健康促進控制慢病的先進理念，并在大面積范圍的執行中獲得了比較成功的效果和經驗。不僅開創了健康促進在控制中有效運用的先河，同時在健康促進理論和技能上得到有效驗證，并逐步形成本土化效應。主要表現在：逐步建立以健康促進為核心理念的疾病預防與控制的工作模式、建立新的健康促進系統工作方法、重視并創造了新的政策支持性環境、初步形成了國家與項目市健康促進人力資源開發的持久能力、開創并建立了以場所為基礎的健康促進行為危險因素綜合干預模式。
3.1.2創新地形成了一個慢性病綜合控制的成功模式與執行框架以及技術路線
衛Ⅶ項目產生的對慢病防控的格局、理念與策略影響持久且深刻。衛VII項目的執行模式和以往所不同的是：強調以一級預防為主的社區綜合防治、強調以健康促進為基本手段控制各類危險因素為關鍵策略、強調從設計到執行甚至到評價全過程的綜合控制。這種國際先進的疾病綜合控制模式在試點區范圍本土化執行中得到了充分應用和驗證，并在各項目市逐步得到推廣及應用。尤其是初步形成新的疾病預防與控制的工作體系與工作機制、嘗試在慢性疾病控制工作中建立的多部門合作機制、開創并建立了科學及運轉良好的行為危險因素監測系統與人文環境監測系統等方面更為顯著。
健康促進的理論和策略作為疾病預防控制體系中的基本工作模式。在中國首次開展了行為危險因素監測和社區環境監測，并為項目效果評價提供了客觀堅實的證據。
3.1.3有效地培養了一支慢性病綜合防控精英隊伍并成為慢病防控戰線之骨干
項目的人力資源開發獲得了很大的成功，個人和機構能力的變化，形成了有效健康促進活動的基礎。衛VII項目給上海建立了一支既能熟練運用健康促進理論，又能在疾病控制實際工作中能實際運用健康促進技能的精英隊伍。
3.2干預的直接效果
3.2.1控制吸煙方面 社區人群控制吸煙的知識知曉比例達到96%以上；社區人群中良好信念的形成率達90%；社區居民、教師和醫務人員的吸煙率均下降了近10個百分點；能拒絕吸第一支煙的學生比例達到93%；能主動參與到勸阻他人吸煙的學生比醫務人員的比例也有明顯的提高。在2001年開展的上海醫務人員戒煙大行動中，有344家醫療單位、2078名醫務人員參加了戒煙戒煙活動，取得了預期的成功，有1336名醫務人員及醫療行政管理人員戒煙獲得成功，戒煙率達到64.3%。
3.2.2控制高血壓方面 社區人群知曉正常血壓值和35歲以上人群應每年測量血壓的比例分別達到83%和91%；能按標準定期測量血壓的比例高達95%；而不能堅持按照醫囑采取自我保健的比例逐年下降至4.65%；社區高血壓納入三級管理范圍已經達到164個群（居委會），管理率達到89%，控制率達到69%。
3.2.3提倡合理營養方面 社區人群對合理營養的知識知曉率也有明顯的改變；人均鹽的日攝入量也從9.7克下降到9.23克；對高脂飲食和高鹽攝入有了比較大的改善。
3.2.4強化體育鍛煉方面 人群靜坐生活方式比例從21.4%下降到18.6%，規律體育參與比例由28.6%上升到34.3%。規律體育活動參與比例，男性從28.9%上升到33.7%，女性由28.4%上升到34.9%。
3.2.5人群中超重和肥胖比例的變化趨勢 人群超重率有輕微上升，從23.6%上升到24.8%，其中男性由22.2%上升到27.0%、女性由24.8%下降到22.9%。肥胖率由8.3%上升到8.6%，其中男性由5.3%上升到6.6%，女性由10.6%下降到10.3%。分析影響超重和肥胖的因素很多，很難把超重和肥胖的變化與干預效果直接聯系。
3.2.6控制STD/AIDS方面 在知曉艾滋病和性病的傳播流行及預防的知識方面，知曉水平均達到90%左右，但改善明顯的是關于使用的知識和觀念改變的比例
4項目的可持續建議
（1）在慢性疾病預防與控制工作中可以著力推廣的的五個重要環節，①選擇有效的干預策略；②確定合理的干預人群；③控制項目活動有效執行；④通過貫徹始終的社會動員，提高目標人群的依從性；⑤項目活動應達到相當的覆蓋率，是保證項目效果的5個關鍵點。
關鍵字：膳食 慢性病 患病風險 膳食結構 健康 預防
中圖分類號：R821.4+1 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）11-026-01
近年來，包括中國在內的許多發展中國家隨著經濟發展，居民膳食營養模式發生了轉變，膳食更傾向于高能量、高脂肪、高蛋白質、低膳食纖維。因此，從慢性病防控的公共衛生策略考慮，一些膳食因素與主要慢性病的相關證據意義重大。
一、能量、脂肪與主要慢性病
有證據表明，大量攝入高能量密度食物可導致肥胖；脂肪的類型與2型糖尿病和心血管疾病有關。能量密度指單位重量膳食提供的能量數。高能量密度食物的特點為高脂肪、高糖、高蛋白、低水分含量。食物中的碳水化合物、脂類和蛋白質為機體能量的主要來源，在體內氧化實際產生能量分別為16.7kJ/g（4kcal/g）、37.7kJ/g（9kcal/g）和16.7kJ/g（4kcal/g），脂肪的能量系數最高，因此脂肪含量對能量密度的影響最大，食物的脂肪含量越高，能量密度也越高。
大量證據證實，膳食脂肪中的飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇可增加心血管疾病患病風險。一項對11個隊列研究的綜合分析顯示，將飽和脂肪酸供能的5%用多不飽和脂肪酸代替，冠心病患病和死亡的風險都可明顯下降。另外，如果將反式脂肪酸供能的2%分別用飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸、多不飽和脂肪酸替代，可分別使冠心病患病風險下降17%、21%和24%。證據還顯示，膳食脂肪攝入過多可使糖調節受損和2型糖尿病的患病風險增加，是糖尿病的重要危險因素。中國的研究也顯示，攝入脂肪的供能比由20%增至25%～30%時，可增加37%的超重肥胖、10%的糖尿病和31%的高膽固醇血癥患病風險。
基于攝入過多脂肪可能引起的健康風險，WHO建議膳食中來自脂肪的能量不應超過30%。中國居民膳食指南建議每天烹調油的攝入量不超過25g或30g，盡量少食用動物油。2002年中國居民營養與健康調查顯示，我國城市和農村居民脂肪提供的能量比例分別為35%和28%，城市的脂肪供能比已超過30%的上限。2002年中國居民平均脂肪攝入為76.2g/標準人口（標準人口指18歲從事輕體力勞動的男性，每天能量需要量為2400kcal，即10041.6kJ），食用油的攝入量為41.6g/標準人口。中國居民食用油的實際攝入量已經超過每日推薦量。因此，有必要通過各種措施降低居民每日食用油的攝入量。
二、水果蔬菜、膳食纖維與主要慢性病
水果蔬菜和膳食纖維能夠降低肥胖、2型糖尿病和心血管疾病的患病風險，水果蔬菜還很可能降低某些癌癥的患病風險。
研究顯示，大量攝取膳食纖維很可能對降低肥胖、2型糖尿病、心血管疾病的患病風險具有不同程度的保護作用。例如，每天額外攝入1g水溶性膳食纖維，膳食總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇分別下降0.028mmol/L和0.029mmol/L，甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇則沒有明顯變化。雖然沒有得到一致的證據，但從生理學上考慮，膳食纖維具有增加大便水分與體積，促進腸道蠕動，防止便秘，減少腸道癌的重要作用。為此，WHO建議每日攝入至少5份水果和蔬菜（相當于400g），美國心臟協會建議成年人每日攝入膳食纖維25～30g。中國居民膳食指南建議每日攝入蔬菜300～500g，最好深色蔬菜能占50%，水果200～400g，并注意增加薯類的攝入。中國居民膳食參考攝入量（DRIs）確定膳食纖維適宜攝入量為30.2g/10041.6kJ（2400kcal）。2002年調查顯示，我國居民平均每標準人口日蔬菜的攝入量為276.1g，其中深色蔬菜90.7g；水果的攝入量為45g/標準人口；平均每標準人口總膳食纖維攝入量為18.7g，僅達到推薦量的61.9%。可見居民水果蔬菜和總膳食纖維的實際攝入量與推薦量還有很大差距。
三、鹽與高血壓
高血壓本身是心血管疾病，同時也是冠心病和腦卒中的重要危險因素。許多膳食因素與高血壓有關，證據最多的是鈉鹽與高血壓的關系。充分的證據表明，鹽的高攝入量是血壓升高的重要原因，而限制鹽攝入量對健康的益處很大。
有研究顯示，對普通膳食組和富含水果蔬菜的低脂食物的食物模式――控制高血壓膳食組（Dietary Approaches to Stop Hypertension， DASH）進行30d低鈉膳食干預，均可使其收縮壓下降，并且對高血壓患者、血壓正常現象、黑人和其他種族、女性和男性都有作用。多項Meta分析顯示，通過4周以上限鹽飲食（減少食鹽攝入量的50%），對高血壓患者，減少食鹽攝入4.6g/d對應收縮壓和舒張壓分別下降5.06mmHg（1mmHg=0.133kPa）和2.70mmHg；對血壓正常現象，減少食鹽攝入4.4g/d對應收縮壓和舒張壓分別下降2.03mmHg和0.99mmHg。中國的數據顯示，與每日食鹽攝入量
四、預防慢性病的措施
健康膳食食譜可根據性別；年齡；勞動強度和自己身體的實際狀況，按照我國居民膳食指南食物要多樣，饑餓要適當，油脂要適量，粗細要搭配，食鹽要限量，甜食要少吃，飲酒要節制，三餐要合理的原則，對食物可進行適當調整或同類互換。對慢性病患者，如高脂血癥者，每天烹調用油可降至20g以下，以脫脂牛奶替代全脂牛奶，以禽肉替代畜肉，吃雞肉時把皮丟棄，有利于減少脂肪的攝入量；高膽固醇者，可每兩天吃一個雞蛋；高血壓患者，應控制鹽的攝入量，降低烹調用鹽、限制醬油、咸菜、味精和各種腌制食品的攝入量。美國心臟學會建議每天鹽的攝入量不超過3g，以減少鈉的攝入量，這對防治高血壓、心臟病等慢性疾病均有益處。肥胖者可適當減少畜肉的攝入量，增加海魚、蔬菜和膳食纖維的攝入量。研究表明：海魚中含有豐富的不飽和脂肪酸，對營養失衡導致的各種慢性病具有重要的預防作用。流行病學研究發現，大量食用水果和蔬菜能夠降低冠心病的危險性。
膳食對健康的影響是長期的，應堅持平衡膳食，參加適量運動，預防慢性病的發生，確保自己的身體始終處于健康狀態。
參考文獻：
【1】姜培珍，施愛珍，顏敏.健康膳食與預防慢性病
【2】趙法，郭俊生.膳食結構與慢性病
慢性病不僅給患者造成軀體上的痛苦,影響人們的生活質量,還給患者及整個社會帶來了沉重的經濟負擔。因此,控制慢性病的發展,延緩并發癥的發生,提高患者的生活質量是疾病控制工作的當務之急。上海市閔行區的慢性病管理工作2008年已全部下沉至社區衛生服務團隊,結合社區衛生信息工作平臺的推進,在管理人數上已大大超過上海市平均水平。現對2008年閔行區高血壓、糖尿病的管理現狀進行分析,為進一步提高管理效果提供依據。
1 對象與方法
1.1 對象
社區衛生服務中心建卡管理的高血壓、糖尿病患者和社區衛生服務中心高血壓、糖尿病的隨訪醫生。
1.2 方法
病例隨訪信息來源于“閔行區衛生服務信息平臺系統”。邀請11家社區衛生服務中心的代表參加小組訪談,其中包括4名防保院長、4名防保科負責人及3名團隊長,他們均參與了慢性病的管理或隨訪工作,了解他們對隨訪現狀的評價和建議。每月由區疾病預防控制中心(CDC)工作人員以隨機的方法抽取各社區已建卡管理的高血壓、糖尿病患者做滿意度調查,全年共完成調查720名。
滿意度調查問題設計:① 對您的高血壓(糖尿病),他們是否關心過您,訪問過您或者您在社區門診看病的時候,他們是否對您提出過建議。② 社區衛生服務中心多長時間為您提供一次隨訪服務(核對回答與管理組別的要求是否一致)。③ 您覺得他們的服務態度如何。④ 您覺得他們的服務對控制您的高血壓/糖尿病是否有幫助。⑤ 以后他們還要繼續為您提供這樣的服務,您看如何。
1.3 評價標準
依據《上海市社區糖尿病防治工作指南》和《上海市社區高血壓防治工作指南》進行評價。
2 結果
2.1 高血壓、糖尿病管理現狀
2008年閔行區平均人口數為868 579人,15歲以上人口數為785 145人。
按照上海市CDC的統一統計標準,高血壓、糖尿病患病率按照15歲以上人口17.65%和6.0%估算。目前全區高血壓、糖尿病管理覆蓋率分別達到92.2%和76.4%。2008年高血壓、糖尿病新建卡管理分別占42.7%、34.3%(表1)。
2.2 社區高血壓糖尿病隨訪人力資源的配備
12個社區全部開展社區團隊服務,每個社區有近100人下沉團隊,其中以臨床醫生、護士、鄉村醫生、防保醫生為主,占89.5%。分攤到每位專業醫務人員每年要隨訪698人次,以每年260個工作日計算,每天隨訪2.7人次(表2)。
2.3 社區高血壓、糖尿病隨訪方式
高血壓、糖尿病的隨訪方式中,門診和群組隨訪占57.1%,2種疾病3種隨訪方式的構成比亦不同(表3)。
2.4 社區高血壓、糖尿病患者滿意度調查
對高血壓、糖尿病患者各360名進行了滿意度調查。對5項問題完全不滿意的都在5.0%以下。對慢性病管理隨訪間隔時間完全知曉率在5項問題中最低,分別為46.0%和55.0%,完全認可隨訪醫生對控制血壓、血糖有幫助的占53.6%和77.9%(表4)。
2.5 社區隨訪醫生的評價
在小組訪談中他們普遍認為,隨著慢性病管理量的逐年增大,原來以條為主的工作模式已不能適應,大團隊建立之后,具有明顯的人力優勢,既可以保證量的要求,又可以保障質量,信息平臺的搭建又使社區醫療和慢性病管理進行了有效的整合。但大家也談到一些存在的問題:① 管理對象面廣量大,隨訪醫生素質參差不齊,隨訪醫生的均次隨訪時間壓縮,隨訪難以達到預期效果。另外,隨訪醫生管理的患者還有不固定的情況,難以連續跟蹤掌握患者的病情,也使隨訪的質量打了折扣。② 部分患者與隨訪醫生之間存在信任危機。部分隨訪醫生缺乏工作的責任感和敬業精神,在隨訪中缺乏對患者的關懷和交流,因此隨著病人數量越來越多,每次的隨訪時間越來越短。隨訪醫生應付隨訪表格的填寫,患者拒絕訪視的情況時有發生。醫生做隨訪工作有挫折感,對隨訪開始抵觸,更是流于應付了事,而病人對隨訪的滿意度低,也越來越不歡迎這種每月“抄表式”的隨訪,拒訪率增高,久而久之形成了惡性循環。③ 質量和數量的均衡性把握也面臨著挑戰。目前社區內部質量控制的結果與獎金分配密切掛鉤,團隊和條線層面的質控負責人也承受了一定的心理壓力,質控過于嚴格不利于工作開展,放松質控又使質量難以保證,質控的尺度難以把握,直接影響到工作人員的心理和工作質量。
3 討論
上海市以控制高血壓,控制吸煙,控制糖尿病并發癥,癌癥早發現為慢性病防治主要措施[1],而社區綜合干預是有效預防和控制慢性病的最佳手段[2,3]。近年來,在政府的大力推進下,上海市衛生系統已先后在多家社區衛生服務中心開展了組建全科服務團隊,落實“六位一體”綜合服務等改革試點工作[4] 。閔行區社區衛生服務也初步形成了以塊為主、社區團隊式服務的社區綜合防治模式,改變了以往傳統的以條為主、條線分明的社區預防保健工作模式。
閔行區慢性病防治工作得到了閔行區衛生行政部門的高度重視,2004年開始實施社區衛生服務經費項目撥款,慢性病防治經費的比重也在逐年加大,2008年每例高血壓、糖尿病管理經費達到了100元,每隨訪1次為10元。此項政策直接調動了社區衛生服務中心在管理慢性病工作上的積極性, 2008年閔行區高血壓、糖尿病管理覆蓋率達到92.2%和76.4%,新建卡率分別為42.7%和34.3%。
2007年起在社區衛生服務中心開始推行社區衛生信息工作平臺,為社區居民建立電子健康檔案,高血壓、糖尿病管理工作也與社區衛生信息工作平臺緊密結合,對所有的建卡管理病人實行刷卡面對面隨訪。隨著社區團隊式服務的推進,有近千名專業醫務人員參與到慢性病管理工作中,2008年隨訪方式中有36.0%為門診隨訪,57.1%為門診和群組隨訪。社區醫療和慢性病管理的有效整合使慢性病管理在人力資源上得到了保證,也大大提高了工作效率。
中老年慢性病患者在疾病診治過程中,都存在不同程度的心理障礙,主要表現為擔憂、恐懼、焦慮等。國內外已有大量資料表明,心理治療可以減少機體對外界刺激的過度反應,降低交感神經張力,降低血液黏稠度,改善糖代謝紊亂。建立良好的醫患關系,采取支持性心理及行為干預措施,促進患者與全科醫師的合作配合,會有利于社區慢性病管理,防止慢性病復發[5]。但在對管理對象的滿意度調查中發現,管理對象對社區衛生服務中心的服務間隔時間告知滿意度只達到46.0%和55.0%,完全認可隨訪醫生對控制血壓、血糖有幫助的也只占53.6%和77.9%。隨著管理對象的不斷擴大,隨訪質量的參差不齊也是必須正視的問題,這也可能是我們在對隨訪醫生的小組訪談中發現的隨訪醫生的均次隨訪時間壓縮,隨訪醫生的專業知識欠缺,缺乏工作的責任感和敬業精神而造成的問題。重視提高慢性病工作人員的專業知識和管理實踐水平,是提高慢性病管理的關鍵因素[6],如果社區慢性病防治管理工作者知識仍舊停留在原來的水平上,則不能勝任現在的慢性病項目管理要求[7]。
針對上述問題,閔行區衛生局在政策上加以調整,建立了全科醫生培養機制,在2009年衛生服務經費項目撥款的慢性病防治經費中,增加質量考核的比重,另外,對一些關鍵指標通過軟件程序加以質量控制,如血糖儀及實驗室的數據與信息軟件的關聯等措施。加強隨訪過程的質量控制,以此來引導隨訪醫生注重隨訪的實效。
4 參考文獻
[1]吳凡,盧偉,林松柏,等.上海市慢性非傳染性疾病防治策略初探[J].上海預防醫學,2000,12(6):253-256.
[2]嚴迪英.健康促進干預-方法與應用[M].北京:北京醫科大學,中國協和醫科大學聯合出版社,1999:1-8.
[3]Puska P,Nissinen A,Tuomilehto J.The community-based strategy to prevent coronary hart disease:conclusions from the ten tears of the North Karelia project [J].Ann Rer Public Health,1985,6:147-193.
[4]權菁,張煥生,郭燕.上海社區衛生服務的發展現狀與面臨的挑戰[J].上海預防醫學,2005,17(12):582-584.
[5]吳曉秋.社區慢性病管理工作概述[J].中國廠礦醫學,2008,21(1):122-123.
[6]程穎鏈. 社區慢性病防治的全科醫療服務及成效[J].中國全科醫學, 2004, 7(21):1587-1589.
闡述了冠心病患者自我管理現狀、影響因素,通過分析影響冠心病患者自我管理的影響因素,探討建立有效的冠心病自我管理支持模式和策略,以提高患者的自我效能,增強患者的治療依從性,改變行為生活方式,從而達到控制病情發展,提高生活質量的目的。
關鍵詞:
冠心病;自我管理;研究進展
0引言
由于冠心病無法通過臨床治療手段而治愈,需要終身治療和管理,并且需要將這種治療和管理融入患者的日常生活中,因此冠心病患者自身必須承擔一部分自我管理和自我保健任務,即為冠心病患者的自我管理。現將冠心病患者自我管理研究進展綜述如下。
1自我管理的概念及其理論發展
BarloN等將自我管理定義為:患者在應對慢性疾病的過程中發展起來的一種管理癥狀、治療、生理、心理社會變化以及做出行為改變的能力。簡而言之,自我管理就是指患者“在衛生保健人員的協助下,個人承擔一些預防性或治療性的衛生保健活動。
2慢性病患者自我管理能力提升策略研究
歐美等國家對于慢性病的防控研究已多年,并經過多方面證實,積極有效的自我管理對于慢性疾病的康復可以起到積極作用,并且已將這種衛生服務覆蓋在所有社區中,作為一種常規工作。澳大利亞“快樂生活俱樂部”是一種慢性病自我管理新模式,它以跨理論模型為基礎,采用動機談話技術與患者有效溝通,把社區衛生人員培養成“健康教練”,利用相關技能幫助患者建立良好的生活方式,促進健康。
3冠心病患者自我管理的現狀
3.1冠心病患者的自我管理現狀分析。冠心病患者的自我管理水平較差,危險因素的控制不理想。EUR以Sp瑯Ell研究顯示,70歲以下冠心病患者中約50%患者的血壓和58%患者的血清膽固醇未得到有效控制,吸煙、肥胖和糖尿病患者群大部分未得到控制。
3.2冠心病患者自我管理的影響因素分析。冠心病患者的自我管理水平受多方面的影響,主要包括患者的文化程度、病程長短、病情嚴重程度、負性情緒、經濟因素、自我效能、社會支持和健康素養等,其中自我效能和社會支持被認為是影響自我管理的重要因素。自我效能是指個體運用自身所有技能完成某件事情的自信程度,以及按照期望能達到目標的信心程度。社會支持是指個體受到的來自社會、家庭、朋友、同事等各方面的情感和物質上的支持和援助,也是患者應對疾病和治療過程中最有潛力的資源之一。健康素養是指人們獲取、理解、采納健康信息和服務并利用這些信息和服務做出正確判斷和決定,促進自身健康的過程。提高患者的健康素養,能改變患者不良健康行為,促進冠心病的自我管理,從而達到減緩疾病進程的目的,提高生活質量。
3.3冠心病患者自我管理干預研究措施發展。據文獻報道,在美國慢性病自我管理干預主要為經過培訓的某種慢性病病人或志愿者作為授課小組長在社區中以小組形式與其他病人一起分享有益于健康的知識、觀念或行為、技能。在澳大利亞則開展了網絡在線非同步慢性病自我管理課程,對患者進行自我管理教育。我國臺灣地區主要采用自我管理知識手冊,自我管理技能培訓以及電話隨訪的方式對患者進行自我管理干預。在國內也已開展了冠心病自我管理干預的研究。干預的措施有建立個人健康檔案、安排經驗豐富的專業人員集中授課,組織疾病管理技能培訓;組成同盟小組,組員相互交流,同伴互相教育;并采用多媒體試聽材料、科普網站、發放宣傳材料、定期隨訪;同時邀請家屬參與其中江家屬給予患者精神上的支持和鼓勵。通過開展多種多樣的健康教育,讓患者掌握了科學的預防、用藥和自我救護知識,改變了不良的生活習慣,提高了患者的自我效能,增強了患者的治療依從性,改善了生存質量。
4結論
隨著冠心病發病率和患病率的上升,冠心病患者自我管理對控制危險因素有著重要意義,除教會患者各種自我管理的技能,還應在社區啟動1級預防,宣傳冠心病的知識,傳授急救技能,根據影響冠心病自我管理和疾病進展的因素對社區危險人群進行篩查,倡導健康的生活方式,減少冠心病的發生。
參考文獻：
關鍵詞健康檢查疾病農民
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.133
資料與方法
2008年6月20日～2009年12月我院根據浙江省衛生廳的要求,對全鎮參加新型合作醫療的農民進行了免費健康體檢。
參加2008年度谷來鎮新型合作醫療的農民進行免費體檢,共8517人,其中男3773人,女4774人,男:女=1:1.26,年齡18～102歲。
方法和內容:詢問病史,物理體檢(內、外科),心電圖、B超(肝、膽),血脂, 血糖,乙肝表面抗原,GPT等。
結果
一般情況:全鎮共有參加新型合作醫療人員20 329人,共有8517名成人參加體檢,占應檢者的41.90%。所作項目未檢出任何陽性結果者4127人,占體檢總人數的48.46%;檢出各種陽性結果者4390人,占體檢總人數的51.54%。
單病種檢出情況:因體檢設計中為政府支付的免費體檢,體檢工作主要由鄉鎮衛生院承擔,故體檢項目以查常見病、慢性病為主,而非全面的全身體檢。本次檢出常見病、多發病較為集中,疾病檢出率前七位依次為:高血壓、乙肝表面抗原陽性、膽囊炎膽石癥、糖尿病、高脂血癥、良性腫瘤、GPT升高。
檢出的前七位疾病與性別、年齡的關系,見表1。
討論
高血壓已居各慢性病的首位,發病率40～49歲13.73%、50～59歲24.46%、60歲以上超過了30%。糖尿病的總發病率也已達到4.18%。這是目前對人類健康危害最大的慢性病,已波及到農村,需有針對性加強對農村衛技人員的培訓,提高他們干預、診斷和治療這些慢性病的能力。
根據我國疾病譜的變化,國家疾病預防控制策略的重心,已經開始轉到慢性非傳染性疾病的防治上來。但是,要取得良好的疾病預防和控制效果,必須是政府部門、醫療單位和個人共同參與的三級預防。其中,政府的角色更重要,采取的措施更有力。因此,我們建議政府采取強有力的行政措施:①加強疾病預防與控制;②倡導新的幸福觀、財富觀;③倡導新的生活方式;④改變健康飲食理念;⑤倡導新的交際應酬方式;⑥保障2年一度的體檢,建立完整的、連續的個人健康檔案,建立良好的個人與醫療專家的信息互動,及早發現問題,及時解決問題;⑦鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構也應轉變觀念,改變服務模式:實現由“病人為中心”向以“健康人為中心”的轉變,從有病治病向無病防病的轉變,從單純的健康體檢向全面的健康管理的轉變。政府部門、企事業單位、醫療機構應將農民的健康當成一種資源、一種財富來管理,避免人力資源的過早流失,以保障社會生產力的健康和活力。
參考文獻
1張曉梅,于幕真,王麗君,等.門診健康體檢管理初探.中國現代醫學雜志,2002,(11):99.
關鍵詞：自我管理；腦卒中；綜述
隨著社會經濟的發展和醫療水平的提高，慢性非傳染性疾病已經成為嚴重威脅著我國人民健康的重大疾病，并成為重要的社會公共問題和影響醫療經濟增長的主要原因。傳統的醫療保健服務系統在解決慢性病問題時，作用有限且費用昂貴，很多慢性病人的預防和康復保健是在家庭或社區中進行，病人和家庭將不可避免地成為預防和管理慢性病的主要責任承擔者，即成為慢性病的自我管理者[1]。通過健康教育項目提高患者及其家庭的自我管理能力，促進慢性病患者進行自我管理的方法在我國早已引起了廣大醫務工作者的注意，并不斷地探索和研究，現將其在腦卒中領域的研究進展綜述如下。
1自我管理的定義
“自我管理”方法根源于心理行為治療領域，隨后被引用到了很多慢性疾病的健康教育中。Barlow 等[2]將自我管理定義為：在應對慢性疾病的過程中發展起來的，患者對疾病引起的癥狀、治療活動和所帶來的心理社會的變化，依靠自己進行管理，并在過程中做出生活方式改變的行為。在自我管理模式下，患者與醫務人員是合作關系，衛生保健專業人員對其進行專業知識、技能的協助，而患者個人對自身健康承擔主要責任，承擔預防性或治療性的衛生保健活動[3]，持之以恒地治療自身疾病。疾病給患者帶來各種各樣的癥狀和問題，Barlow通過有效的自我管理方法和技能，使患者能夠監測其身體狀況，改變其認知、行為和情感模式，最終實現一種滿意的生活質量。美國加州大學護理學院Juliet M、Corbin 和Anselm L認為自我管理的目標是讓患者具備應對和解決這些癥狀和問題的能力，這些能力主要包括了服從醫囑、遵守治療程序，控制癥狀，減少不適，調整角色、適應社會，健康行為生活方式的積極改變等[4]。
2自我管理的干預策略
目前，學術界認可并推薦的自我管理策略主要包括下列幾種形式[5]：①健康教育：對患者進行針對性的指導，通過各種形式（口頭宣教、健康手冊、光碟）為其提供疾病相關信息。②動機面談：醫務人員有目的性的同患者進行交談，主要內容為探討其行為改變的利弊，并進而影響患者做出決定，制定目標。③健康日記：指導患者記錄簡單有用的健康管理信息，既幫助患者進行自我監督，又有利于醫務工作人員更好的監測其健康狀況。④同輩支持：在醫院或社區內，有相似興趣或需求的患者自行組成的團體共同開展活動，如康復健身活動、飲食營養搭配、生活技能訓練等，或是由特定組織為有共同疾病的患者舉辦的活動項目，促進患者在共同活動中相互支持、鼓勵和監督。⑤由非專業人士指導的自我管理項目：主要是由志愿者、同樣患病經歷的患者開展的項目，如英國衛生部提出的有經驗患者計劃，通過患者間進行相互教育和保健活動的督促。這些自我管理策略值得在腦卒中患者的自我管理項目的應用中進一步的驗證、完善和推廣應用。
3自我管理在腦卒中患者中的應用
近年來，隨著經濟水平的提高，生活方式的改變，腦卒中的發病率不斷呈上升趨勢，嚴重影響了患者的健康，同時給家庭、社會帶來了沉重的負擔。腦卒中又稱中風、腦血管意外，指的是一組由不同病因引起的急性腦血管循環障礙。我國2011年的 《卒中宣言》指出，腦卒中已經成為我國第一致死疾病，發病率高居世界首位，發病人群致殘率為86.5%[6]，肢體功能上的殘疾和障礙，嚴重影響了腦卒中患者的生活質量。隨著醫學模式的轉變，人們對醫療護理提出了更高的需求，不僅要提高生存率，同時更加重視患者生活質量的提高，而中風后患者生活狀況除了需要及時有效的治療護理和良好的康復技術，更需要中風患者終生良好的自我管理。中風后患者常有自卑心理，自我管理模式的應用，鼓勵和指導患者做力所能及的事，減少對他人的依賴，通過自己的努力盡早獲得全部或部分生活的自理能力，有利于減少患者功能殘疾，增強其重返家庭、社會的信心，改善其生活質量。
關于腦卒中患者的自我管理行為研究較少，但已有研究[7]顯示，以自我管理教育形式的干預有助于提高腦卒中偏癱患者的日常生活能力、痙攣治療、心理社會康復水平。蘇曉霞等研究顯示[8]自我管理行為可幫助老年短暫性腦缺血發作患者建立健康相關行為，減少腦卒中的發生率。李艷玲等的研究表 明[9]，出院早期采用自我管理干預可協助腦卒中病人避免某些功能的下降，在9個月末，兩組差異尤為明顯。目前，中醫對腦卒中的治療和康復的研究趨于深入，提出來了很多的康復方法包括：中藥浴足、推拿按摩、情志護理、飲食調護、養生保健等措施，在降低并發癥，促進患者肢體功能的恢復，提高生活質量等方面，具有較好的輔助效果[10]。將中醫特色的康復護理加入中風恢復期患者自我管理項目中非常值得嘗試和探索，腦卒中患者的中醫特色自我管理有很大發展空間需要我們進一步的拓展。
4自我效能在腦卒中自我管理中的應用
自我效能最早由Albert Bandura[11]提出，指個體在執行某一操作行為之前，首先對以往各種經驗進行判斷，分析自己能在什么程度上執行該行為活動，即對自己所具有的能力水平的主觀感受、判斷和信念。目前，自我效能感已經成為糖尿病、關節炎、心血管疾病等多種慢性病自我管理中預測病人健康行為和生活質量的一個強預測指標[12]。有研究表明[13]，出院早期采用自我管理干預可協助腦卒中病人避免某些功能的下降，而有效的自我管理干預課程應包括提高自我效能的策略。周群[14]研究顯示中風恢復期患者的自我效能水平和生活質量的各維度成正相關，但患者對控制疾病和疾病帶來的不適癥狀自我效能較低。提高自我效能水平，有利于自我管理行為的采取、維系，因此，應在中風自我管理項目的構建中加強對這2個方面的自我效能訓練，通過健康教育對患者自身疾病的發展、轉歸，不適癥狀的產生原因及預防緩解措施做出科學的解釋，減輕病人的思想負擔，通過各種方式增強患者與對抗疾病的信心。
5結論
為適應疾病模式的轉變和新的健康保健需求，國內醫學學者不斷對適合我國國情的慢性病防治體系和模式進行積極探索，對于國外成功經驗的引用、試點、本土化，創新及推廣，已經經歷了十余年的時間。目前，對慢性病人開展的自我管理，多是在傳統知識教育中增加自我管理技能的培訓，自我管理的健康教育內容設計也缺乏科學性和系統性。另外，從所開展的腦卒中自我管理項目的研究來看，其評價指標有很大的差異，缺乏標準的方法學評價體系和較長期的評估，所以此項研究還有待于進一步深入。目前國內外對糖尿病、高血壓、哮喘、冠心病、腎移植的自我管理研究相對較多，而特異性針對腦卒中的自我管理研究還處于描述性階段，缺乏科學系統的研究，未見對自我效能、自我管理和生活質量的全面探討，且目前關于腦卒中的研究多偏重于日常生活自理和簡單的功能訓練，科研設計不夠嚴密，缺乏系統性及對臨床護理的指導性和實用性，自我管理在腦卒中患者中的應用有很大發展空間，需要我們進一步拓展。
參考文獻：
[1]傅東波，傅華.慢性病自我管理[J].中國慢性病預防與控制，2002，10（2）：93-94.
[2]Barlow J， Wright C， Sheasby J， et al. Self-management approaches for people with chronic conditions： A review[J].Patient Educ Couns， 2002，48：177-187.
[3]Kenneth A， Ho lroyd， Thomas L. Creer. Self-management of chronic disease： Handbook of clinical interventions and research [M].0rlando：A cademic Press，Inc，1986.
[4]杜世正，袁長蓉.自我管理模式的研究實踐進展及思考[J].中華護理雜志，2009，44（11）： 1048-1050.
[5]Bodenheimer T， Lorig K， Holman H， et al. Patient self-management of chronic disease in primary care [J]. JAMA，2002，288（19）：2469-2475.
[6]中國新聞網.中國每年因腦卒中造成社會經濟負擔逾4OO億元[EB/OL].[2011-l0-29] http：///jk/2011/10-29/3423642.shtm1.
[7] 石鳳英.康復護理學[M].北京：人民衛生出版社，2006：83-98.
[8] 蘇曉霞，辛紅菊，李鐵玲.老年短暫腦缺血發作患者的自我管理與健康行為[J].山東醫藥， 2010，50（36）：62-63.
[9]李艷玲，杜小靜，呂亞靜.自我管理教育在腦卒中心理社會康復中的應用探討[J].護理研究，2011，25（4）：1101-1103.
[10]石藝華，黃旭明，羅云娥，等.自我管理教育在腦卒中患者痙攣治療中的作用[J]. 按摩與康復醫學，2010，4（下）：13-14.
[11]班杜拉.思想和行動的社會基礎：社會認知論[M].林穎，等，譯.上海：華東師范大學出版社，2001：13-259.
[12]李春燕，姜芬，劉柏梅.冠心病患者生活質量與自我效能的相關性研究[J].護理學雜志，2009，24（11）：36-37.
[關鍵詞] 慢性氣道疾病；慢性阻塞性肺疾病；哮喘；慢性病管理
[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）09（b）-0154-04
2008年中國衛生統計年鑒顯示，慢性氣道疾病在城市居民主要疾病死亡構成中排在第4位，全球預計到2030年將上升至第3位。慢性氣道疾病患者逐年增多，如哮喘及慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺，COPD）發病率在全球范圍內都呈現增加趨勢[1-2]，估計我國當前COPD患者可達4300萬左右[3]。近年來，我國加強了對慢性病的管理力度，但仍存在衛生系統慢性病控制職能欠缺、籌資不足、健康教育效果不理想[4-5]，社區慢性病調查管理中多將重心放在心血管疾病、糖尿病、高血壓、腫瘤方面[6-11]，廣安門醫院（以下簡稱“我院”）呼吸科夏季三伏開展冬病夏治消喘膏穴位貼敷，防治慢性氣道疾病工作已有50余年歷史，每年夏季約有2萬余名氣道相關疾病患者前來就診，為了解當前北京地區慢性氣道疾病患者對所患疾病的認知程度、自我評價和防治現狀，本研究借貼敷之際設計了本次調查問卷。
1 對象與方法
1.1 對象選擇
2012年7月10日～7月28日期間，以長期咳嗽、咳痰、氣短、喘憋為主訴，來我院呼吸科進行冬病夏治穴位貼敷的北京常駐人口，有固定聯系方式，具有隨訪可能性的成年患者。
1.2 問卷內容和方法
參考《全國慢性阻塞性肺疾病患者對疾病認知程度的問卷調查》等問卷，根據本市的具體情況和本次調查特點，由多位呼吸科專家參加，設計本次問卷內容有5個方面共計13個條目：①人口學資料。②疾病的診斷情況（病史、確診年限、肺功能檢查等）、急性加重情況（年住院、門急診輸液次數），呼吸困難指數（mMRC）呼吸困難指數評分等。③用藥和治療狀況、是否規范規律藥物治療等。④就診費用類別及經濟負擔狀況等。⑤疾病健康管理狀況等。調查為開放式問卷方式，病名項目未作數量限定，對前來貼敷的本市成年呼吸道疾病患者隨機發放問卷，現場填寫收回為主，少數帶回填寫交回，結果真實有效。
1.3 統計學方法
全部問卷資料整理后采用EpiData 3.1錄入，采用統計軟件SPSS 15.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。基本情況進行描述性分析，多因素分析用多重線性回歸分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 人口學資料
發放問卷3200份，收回2987份，有效率93.3%。其中男914名，女2073名，平均年齡為（55.04±15.95）歲，其中男性年齡為（56.55±17.85）歲，女性年齡為（54.39±14.95）歲，男、女年齡差異有統計學意義（t = 3.18，P = 0.002）。患者居住地涵蓋北京11個區縣，以豐臺區（23%）、宣武區（20%）、西城區（18%）、海淀區（10%）、朝陽區（8%）居多，其他包括郊區縣患者占29%。
2.2 疾病診斷狀況
2.2.1 根據患者自己填寫診斷統計 慢性阻塞性肺病（慢阻肺）210例（7.03%），哮喘1140例（38.17%），慢性支氣管炎1064例（35.62%），慢性咳嗽543例（18.18%），肺氣腫44例（1.47%），鼻炎295例（9.88%）。全部調查對象咳喘病史平均為12.45年，其中男性為11.87年，女性為12.74年，疾病明確診斷史9.87年，發病到確診間隔平均2.58年。男、女病史比較，差異無統計學意義（P = 0.616）。鼻炎患者不列入此次統計分析。
2.2.2 肺功能檢查 患者自訴做過肺功能檢查的人數為60.53%，慢性阻塞性肺疾病全體倡儀（GOLD）肺功能輕、中、重分級比例分別為57.81%、34.45%、7.74%；mMRC呼吸困難指數評分：0分47.10%，評分在1分以上占到52.64%。自我評價現在狀態：良好為30.34%，一般為63.15%，差為6.51%。GOLD分級與住院、急診和門診輸液次數均沒有顯著相關性，而與mMRC評分（r = 0.201，P = 0.036）有顯著正相關。
2.2.3 急性加重情況和疾病控制因素 過去一年中，因呼吸問題住院次數：1.00～5.00次，平均（1.49±0.70）次，急診次數：1.00～6.00次，平均（1.65±0.70）次，門診輸液次數：1.00～5.00次，平均（1.61±0.61）次。住院和門急診輸液患者占各疾病患者的百分比見表1。在疾病健康管理狀況調查項中，患者對病情控制的關鍵因素的認知，選擇為自我鍛煉方式的占有相當比例，見表2。
表1 急性加重比例統計情況[n（%）]
表2 患者認為控制病情的關鍵因素是自我鍛煉的比例分析
2.3 患者治療用藥狀況
對中西醫治療的選擇：中醫藥39.00%選擇，西醫15.60%，中西結合44.40%，其他1.00%。用藥時間：3年27.00%；間斷用藥30.10%。各病種患者用藥分析統計見表3。
2.4 患者對所患疾病治療目標的回答情況
患者對所患疾病治療目標的回答情況見表4。
2.5 患者醫療費用類別及個人經濟負擔狀況
患者平時經常就診的醫院以三甲市級醫院為主占到80.8%，市二級醫院：8.8%，區縣級：5.7%（162例），社區：8.1%，個體診所：0.7%。費用來源：76.01%患者就醫費用來源于醫保，其次14.44%自費，6.29%公費醫療，1.93%農村合作醫療，1.20%是異地醫保，僅0.14%是純商業保險。患者每年治療咳喘病個人負擔的醫藥費用：≤1千元42.5%，>1千～5千元44.4%，>5千～1萬元8.8%，>1萬元4.3%。認為造成的經濟負擔輕度的占73.4%，中度22.6%，重度4.0%。
2.6 患者自我健康管理認知狀況
患者對的治療目標認為是減輕癥狀的占30.30%（790例），減少和預防發作41.70%，能治愈 24.40%，難治愈3.60%。認為治療滿意狀態是不住院的占16.00%，沒有輸液10.40%，能外出18.00%，無咳痰喘憋62.10%，能自理16.40%。治療方式上有27.10%堅持用藥，41.00%間斷用藥，8.80%定期復診，24.50%是加重時就診。認為控制病情的關鍵因素是醫生治療的占39.70%，堅持用藥28.70%，自己鍛煉56.00%，情緒因素12.30%。只有26.50%患者表示愿意參加本研究的慢阻肺、哮喘患者健康俱樂部。了解疾病知識信息來源分別為醫生70.60%，電視報紙25.20%，病友7.00%，醫院健康講座10.10%，其他8.30%。
3 討論
調查為開放式問卷方式，完全以患者自己理解填寫，真實反應出患者對疾病診斷的認識程度。統計時發現很多患者同時選擇了多個疾病名稱，說明相當一部分患者對自身疾病診斷是不明確的，癥狀和病名混淆。其中患者多為老年人，記憶力欠佳，不能正確述說病史；明確診斷病史遠低于咳喘病史，說明慢性氣道疾病患者的早期診斷水平低和措施缺失。人們往往忽視咳嗽、咳痰等早期癥狀，當意識到或感覺到癥狀嚴重就診時，肺功能已有中、重度損害，mMRC評分在1以上的占到52.64%，說明大多患者生活質量已不同程度受到影響。47.10%的患者僅在費力運動時出現呼吸困難，而正是這部分患者忽視疾病的潛在危險，是導致日后疾病發展到中重度患者的潛在群體。因此加強呼吸系統疾病知識普及宣傳是件刻不容緩工作。
相當一部分哮喘患者沒有做過肺功能檢查，大部分患者只做過一次肺功能檢測。2003年調查結果顯示我國城市COPD 診斷中測定肺功能（FEV1/FVC）的比率僅為34%[12]，2007年國內調查的結果為35.1%，僅增加1%左右。此次調查中慢阻肺患者肺功能檢查比例增加，說明北京市呼吸科醫生對于COPD的認知水平較高。但患者對檢查項目和結果意義不了解，不能解讀，很多患者不能敘述檢查結果，故此次肺功能輕中重分級結果不夠真實評價患者病情。說明肺功能檢測這一項目遠沒有在公眾中普及。在基層防治一項調查中77%的社區醫師不了解COPD的病情嚴重程度分級標準[11]。按照GINA 2011和GOLD 2011對于急性加重的定義，哮喘的患者在過去的一年中有急性加重，應屬于疾病未控制的狀態，需要進一步的治療；對于COPD患者而言，減少急性加重是COPD的遠期管理目標之一，頻繁的COPD急性加重加速疾病進展[13]，尤其是COPD年急性加重>2次的患者，屬于高危人群。此次統計肺功能分級與住院、急診和門診輸液次數均沒有顯著相關性，而與mMRC評分（r = 0.201，P = 0.036）有顯著正相關，自我認為現在狀態的良好、一般、差與mMRC評分（r = -0.164，P = 0.029）有顯著負相關，即自認為狀態越好的患者，mMRC的結果越好，這與Hurst等[14]研究顯示COPD急性加重的最佳預測指標是前一年的加重，和由肺活量測定法測得的COPD嚴重程度無關結論一致。因此醫生應重視患者的主訴。
從表2用藥情況反映出患者用藥方面混亂不規范。無論中西藥能堅持的很少，多數患者對帶有激素的藥物還是有抵觸心理，對吸入制劑堅持一年以上規范用藥比例很低。62.10%患者認為治療達到無咳痰喘憋就滿意了，這也是導致患者不能堅持治療，間斷用藥和僅在加重時就診原因之一，不少患者一旦用藥有所好轉則不再進行檢查，而且停止治療，很多患者病情呈現出治療控制—發作—急性加重—發展這樣的惡性循環，進而也導致患者對醫生治療的抱怨，對治療失去信心。從患者對疾病治療目標的認知上也可看出，患者對治療的消極性。56.00%認為自己鍛煉是控制病情的關鍵因素項，說明大家越來越重視自我鍛煉，適當的體育鍛煉都是必要的，但氣道疾病患者的呼吸困難與缺少鍛煉的身體虛弱截然不同，光靠鍛煉是遠不能解除病痛的。
北京醫保的強大覆蓋，使73.4%患者感覺經濟負擔輕度。有研究顯示經濟因素影響其就醫的次數[15]。80.8%慢性病患者選擇市級三甲醫院就診，說明社區衛生服務資源利用率很低。患者對疾病知識信息70.60%來源醫生，而僅有26.50%患者表示愿意參加醫院慢性病患者管理。反映出患者就醫的矛盾心理以及醫務人員在提供診療服務和健康教育中的尷尬處境。一方面患者依賴于醫生的治療和提供的信息，又不依從醫務人員的治療用藥和健康指導，以及對自我健康管理的參與意識很差。
此次調查時間為2012年7月10日～7月28日，患者來源于夏季三伏期間來院進行穴位貼敷患者。此季節氣道疾病患者多為病情穩定期，因此不能反映重度和急性加重患者狀態。患者來自北京各城區縣，但因交通路途等原因更多為西南地區患者，上述結果應視為北京西南城區慢性氣道疾病患者的認知和防治狀況，反映出北京南城區域慢性氣道疾病在防治知識普及和認知度依然較低，疾病早期診斷率不高、用藥依從性差、接受教育的參與性差，自我管理意識和能力低下。部分患者對自身疾病不夠重視；當癥狀不太嚴重時，低收入者可能不到醫療機構就診；大多數患者對肺功能檢查項目和結果意義不了解，不能解讀；缺少有效的監測手段；醫療機構醫務人員正確指導和管理不到位，公眾教育和宣傳明顯不足等諸多因素造成慢性氣道疾病防治不利。我院冬病夏治消喘膏穴位貼敷本是中醫“治未病”的體現，數十年來眾多患者進行夏季貼敷，說明患者更愿尋求簡便有效的預防方式。我院開展冬病夏治消喘膏穴位貼敷已有50余年，對治療慢阻肺、哮喘疾病和對預防慢性咳喘病的急性加重有很好療效[16-17]。在現代醫學向“健康醫學、預防醫學、整體治療、重視人體生態環境改善”未來發展過程中，中醫“治未病”所涵蓋的“綠色保健理念”、“綠色保健方法”以及中醫藥“健康”的醫療方式[18]，將在未來慢性病防治中將發揮積極作用。我們正以中醫整體思想探索中醫院門診慢性病長期管理新模式。建立醫生正確引導下的慢性病管理長效機制任重道遠。
[參考文獻]
[1] 趙學琴，澤明，張香梅.支氣管哮喘診治進展[J].醫學研究與教育，2009，26（2）：74-78.
[2] Ozqen AA，Yorqancioqiu A，Yilmaz O，et al. Validity and relianility of “asthma quality of life questionnaire” in a sample of Turkish adukt asthmatic patients [J].Tuberk Toraks，2011，59（4）：321-327.
[3] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.
[4] 王洪國，陳紅敬，錢軍程，等.我國慢性病流行趨勢及應對策略[J].中國健康教育，2011，5（27）：390.
[5] 陶麗麗，陳開紅，韓曉燕.北京市某區社區衛生服務站慢性病管理現狀及對策分析[J].中國全科醫學，2011，12（14）：3959-3961.
[6] 黎淑馨.健康教育對社區慢性病管理效果的觀察[J].中國社區醫師：醫學專業，2012，14（311）：396.
[7] 鄭海曙.社區慢性病的管理缺陷及對策[J].求醫問藥：下半月，2012， 10（4）：228.
[8] 郭策.我國慢性非傳染性疾病現狀與社區衛生服務[J].現代預防醫學，2012，3（39）：607-610.
[9] 閆玉英，姜彩肖，馬新顏，等.2008年石家莊市居民主要慢性病現狀調查[J].中國慢性病預防與控制，2009，17（6）：608-610.
[10] 侯剛，王秋月，康健.遼寧省肺功能檢查普及情況及COPD患者對肺功能檢查認知情況的調查分析[J].中國醫科大學學報，2010，6（39）：464-466.
[11] 馮淬靈，徐麗英，于會勇，等.北京城區社區醫生對慢性阻塞性肺疾病的認知及管理狀況調查[J].北京中醫藥大學學報，2011，34（3）：213-216.
[12] 何權瀛，趙倩，葉阮健，等.我國部分省市慢性阻塞性肺部疾病診斷中肺功能測定情況初步調查[J].中華結核和呼吸雜志，2003，26（1）：39-40.
[13] Donaldson GC. Influence of season on exacerbation characteristics in chronic obstructive pulmonary disease [J]. Thorax，2002，57：847-852.
[14] Hurst JR，Vestbo J，Anzueto A，et al. The susceptibility of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease [J]. Journal of Tuberculosis and Respiratory Journal，2010，12（33）：899.
[15] 饒克勤，梁萬年，吳永浩，等.北京市城市居民基本醫療衛生服務研究[J].中國衛生政策研究，2008，12（1）：3.
[16] 李國勤，邊永君，李光熙，等.冬病夏治消喘膏治療慢性肺系疾病的回顧性研究[J].北京中醫藥，2008，11（27）：835-837.
[17] 鄭菲，李國勤，邊永君，等.內外合治法治療慢性阻塞性肺疾病穩定期的療效觀察[J].中國中西醫結合雜志，2010，4（30）：369-372.
關鍵詞：電子健康檔案高血壓治療結果
中圖分類號：R194 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）12-0102-02
21世紀的中國慢性病是一個不斷增長中的問題。以高血壓為代表的一組慢性病已經成為影響我國公共健康水平的重要問題。2006年調查顯示，我國35～74歲的成年人群中，高血壓患病率已高達27.2％，而控制率不足10％。高血壓是心腦血管疾病的重要致病因素，由其引起的死亡約占心腦血管死亡的30％～40％，導致的年直接或間接經濟損失可高達人民幣100億元。由此可見，新修訂的《中國高血壓防治指南》[1]強調，社區開展高血壓防治是控制高血壓日益增長趨勢的關鍵。建立個人電子健康檔案是高血壓社區綜合管理的措施之一。現將上海古美社區衛生服務中心利用電子健康檔案對高血壓管理作用，分析研討如下。
1對象與方法
1.1 調查對象
對象為上海古美社區衛生服務站轄區的高血壓患者，自愿參加高血壓健康檔案管理，承諾配合醫生工作。隨機抽取160名患者作為調研對象，160例患者均為原發性高血壓，其中男80例，女80例，年齡35～74歲。其中35～45歲10例，46～55歲47例，56～65歲63例，66～74歲40例。1級高血壓75例，男40例，女35例；2級高血壓60例，男30例，女30例；3級高血壓25例，男15例，女10例。同時選取院醫務人員（管理層人員、醫務人員、防保人員、團隊人員）160人一起進行調查問卷，從不同層面來分析電子健康檔案對高血壓管理中的作用。
1.2 方法
1.2.1 健康檔案內容采用上海市統一的健康檔案格式，由首診醫生推薦，在患者自愿的原則下，為其建立健康檔案，一般項目有姓名、性別、年齡、住址、電話等，病史部分按照S、0、A、P格式書寫，包括一般情況、高血壓病史及目前相關癥狀、伴發的其他慢性疾病、家族史、不良嗜好、飲食習慣、體格檢查和相關輔助檢查資料、高血壓的分級及危險分層等。確定治療方案時，綜合考慮患者有無心血管病危險因素、靶器官損害、糖尿病、腎功能不全等因素，制定相應個性化的治療目標。建檔后每月上門隨訪或電話隨訪1次，指導患者用藥及改變不良生活習慣。每次隨訪情況均記錄于電子健康檔案。
1.2.2 問卷調查對在我院建立高血壓健康檔案的患者160人進行問卷為自行設計，內容涉及高血壓的基礎知識，生活方式對血壓的影響，高血壓的自我管理以及高血壓的藥物治療。建檔1年后再次回答問卷內容，評估、比較兩次調查結果。同時對古美社區衛生中心我院醫務人員（管理層人員、醫務人員、防保人員、團隊人員）160人進行問卷。內容涉及電子健康檔案建立后對醫務人員是否有益，是否提高了其工作效率。
1.3 統計學方法
采用SPSS 用13.0統計軟件進行統計學分析。
2結果
2.1 高血壓相關知識知曉率
建立電子健康檔案前后，高血壓相關知識知曉率有顯著性差別(P＜0.01)，見表l。
2.2 血壓控制效果
建立電子健康檔案前后患者的血壓控制情況有顯著的差異。 160例高血壓患者中血壓控制優良48例(30.0％)，尚可66例(41.3％)，不良46例(28.8％)，160例患者血壓控制率為71.3％。
2.3 治療費用
建立健康檔案前后治療高血壓的年均費用間的差異。建檔前．社區患者用于治療高血壓的費用為1428+289元。而建檔后，社區患者用于治療高血壓的費用降為812+120元。建檔前后，治療費用間具有顯著性意義（P＜0.01)。
2.4 對醫務人員的影響
建立電子健康檔案前后對醫務人員的工作效率有明顯提高。111例醫務人員表示提高了他們的工作效率，使其對患者的病情更容易及時了解，及時調整治療方案。33例醫務人員表示對他們工作有幫助，易于管理。只有16例醫務人員表示對工作無任何影響。
3討論
隨著醫療事業的發展和疾病譜的改變，我國社區人群疾病逐漸從以傳染病為主轉變為以慢性非傳染性疾病為主，如冠心病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等。而慢性病又是導致我國城市居民身心虛弱、殘疾、死亡和醫藥費用大量支出的主要疾病[2]。國家對于慢性病的策略也由后端治療前移，進行融合預防與治療的系統管理。建立居民健康檔案，開展慢性病防治是社區健康管理的重要內容[3]。 高血壓是心腦血管病的重要危險因素高血壓是心腦血管病的重要危險因素，血壓是決定高血壓并發癥的最基本因素，高血壓治療的獲益主要來自降低血壓[4]。因此，提高血壓的控制率一級預防是減少心腦血管疾病負擔的關鍵措施。電子健康檔案能使一級預防有效、規范地進行。其優點在于連續性、系統性、及時性、主動性，醫生能全面觀察患者癥狀、體征、危險因素、生活方式等方面的改變，及時調整治療方案，患者和醫生互動性良好，治療依從性高[5,6]。
本研究充分表明，隨著信息科學技術的發展，電腦進入千家萬戶，應用電子健康檔案，應用體檢數字化管理系統建立電子健康檔案，通過互聯網進行綜合干預，能有效地進行一級預防，有助于提高高血壓患者的自我保健意識、緩解其病情。這也要求社區醫生必須定期開展家訪，為患者測血壓，詳細詢問、記錄病情，及時為病人調整好個體化治療方案。對于醫務人員而言，電子健康檔案不僅可以使醫生全面掌握高血壓患者病情變化和治療的全過程，為調整治療方案提供有力的依據，提高醫生的工作效率，還有利于醫患溝通，改善醫患關系，提高患者依從性。
由于這項研究，我們也充分了解到目前高血壓電子健康檔案的不足之處：（1）未能做到全民建檔；（2）社區部分居民不理解，不配合，影響了建檔速度；(3)信息軟件上仍有不足，在實際工作中未做成動態檔案；（4）使用率不高。
高血壓是受多方面因素影響的慢性高發病，只有從多方面人手，綜合治療才能達到有效的降低血壓、保持血壓平穩的目的。社區衛生服務中心只有對高血壓患者建立電子健康檔案并進行進一步完善系統化管理，才能更有效，更合理地做好一級預防工作，從而從實質上解決了老百姓看病貴的問題，降低了醫療費用。
參考文獻
[1] 劉力生.中國高血壓防治指南2005年修訂版[M].北京:人民衛生出版社,2006.
[2] 雷松蕙,朱秀娥,李娉.對社區老年慢性病管理的體會[J].中華醫學實踐雜志,2006, 8 (5):12～13.
[3] 鮑勇.健康管理是建設健康城市的重要基石[J].實用全科醫學,2008,6(1):2.
[4] ASCC高血壓協作組．我國部分地區高血壓登記調查及治療達標研究[J]．中國醫學論壇報,2007,5,10(12).
